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PNEUMONIAS ASSOCIADAS À

38 VENTILAÇÃO MECÂNICA
Domingo Vicente Rodriguez-López
Mestre em Farmacologia, Doutorando pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São
Paulo (UNIFESP). Médico Intensivista, Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Sanatorinhos –
H.S.C.
Lilian Del Alamo
Mestre em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
São Paulo (UNIFESP). Médica Patologista Clínica, Chefe do Laboratório de Patologia Clínica do Hospital
Sanatorinhos – H.S.C.
Osvaldo Shigueomi Beppu
Professor-Assistente e Chefe da Disciplina de Pneumologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade
Federal de São Paulo (UNIFESP). Chefe da Unidade de Terapia Intensiva Respiratória – Hospital São Paulo.

Introdução da à ventilação mecânica, refere-se especificamente


ao quadro pneumônico que ocorre dentro das primei-
As pneumonias nosocomiais (PN), entre elas ras 48 a 72 horas após a intubação traqueal18, des-
as pneumonias associadas à ventilação mecânica cartando-se infecção prévia ao procedimento.
(PAV), permanecem um grande desafio para os clí-
nicos, sendo responsáveis por uma considerável Incidência e Mortalidade
porcentagem da morbidade e mortalidade entre os
pacientes internados nas unidades de terapia inten- As infecções vem sendo reconhecidas como
siva. uma potencial conseqüência da hospitalização de
A despeito dos avanços no entendimento da pacientes. O risco de infecções nosocomiais vem
PAV, a falta de critérios diagnósticos claros e a di- aumentando de forma importante em decorrência
versidade de fatores de risco que se associam a esta do aumento do uso de dispositivos invasivos (son-
condição, tem se tornado as grandes barreiras para das, cateteres intravasculares, etc), do uso cada vez
seu efetivo controle. maior de terapias imunosupressoras e com o au-
Atualmente as pneumonias constituem o segun- mento das internações de pacientes com maior com-
do mais comum grupo de infecção nosocomial e o plexidade, portadores de graves patologias de base
primeiro no âmbito de cuidados intensivos, partici- que irão requerer internações em unidades de tera-
pando com um substancial custo anual para a soci- pia intensiva, inclusive assistência ventilatória me-
edade17 . cânica.
Estima-se que as pneumonias nosocomiais (PN)
Definição ocorram entre 5 a 10 casos para cada 1000 admis-
sões hospitalares e que sua prevalência se eleve de
Pneumonia nosocomial é definida como um seis a vinte vezes nos pacientes que venham requerer
quadro infeccioso pulmonar que se desenvolve após ventilação mecânica8,30 aumentando em três vezes o
48 horas de hospitalização, um subtipo de pneumo- período de intubação traqueal.
nia nosocomial denominada de pneumonia associa- O custo anual estimado nos EUA em pacientes

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com PN provavelmente excedam os $2 bilhões de tes microrganismos é o estômago que embora, nor-
dólares sendo que a PAV participa com importante malmente, seja um local estéril devido ao seu baixo
parcela deste ônus, devido aos gastos associados com pH, nos pacientes críticos pode haver uma redução
internações nas unidades de cuidados intensivos17. desta acidez permitindo uma elevação do pH
As PN são a segunda mais comum causa de in- intraluminal acima de 5,0 e desta maneira ocasionan-
fecção hospitalar, suplantada apenas pelas infecções do a sua potencial colonização por bactérias
do trato urinário, porém, é a que se associa com as patogênicas.
mais altas taxas de morbidade e mortalidade8, sendo a Uma vez colonizadas as secreções gástricas e da
principal causa de morte entre as infecções hospitala- orofaringe as bactérias podem penetrar nos pulmões
res8. através da passagem de pequenas quantidades de se-
A mortalidade global das pneumonias nosocomiais creções pelo “cuff” das sondas endotraqueais.
é variável entre os diversos estudos, oscilando entre O condensado que se forma no circuito dos res-
taxas de 20% a 50%, dependendo da população es- piradores é freqüentemente colonizado por bac-
tudada, do agente causador e da metodologia térias e a manipulação freqüente dos mesmos, está
diagnóstica aplicada19 associada com elevação nas taxas de PAV7, prova-
Os pacientes que receberam ventilação mecâni- velmente por ocasionar derramamento direto do lí-
ca tiveram mais altas taxas de mortalidade do que quido contaminado pela sonda endotraqueal até os
aqueles que não necessitaram de assistência ventilatória, pulmões.
embora outros fatores, como por exemplo, doença de Outra condição que potencialmente se associa
base e falência de múltiplos órgãos sejam mais fortes com a PAV é a placa dentária24 que frequentemente
preditores de mortalidade em pacientes que tenham esta colonizada por patógenos que podem ser aspi-
pneumonias. rados a partir da orofaringe para o interior dos pul-
mões .
Patogenese Embora seja atribuída à rota gastro-pulmonar
importante parcela do desenvolvimento da PAV,
As pneumonias bacterianas podem ser defini- sabe-se que a pneumonia ou a colonização da
das como um complexo processo patológico onde orofaringe ocorrem antes ou mesmo na ausência da
ocorre uma extensa resposta inflamatória nos alvé- colonização gástrica em cerca de 60% dos pacien-
olos, secundária ao afluxo de células inflamatórias tes, este fato levanta a hipótese de que os patógenos
e fluidos em resposta à proliferação de bactérias no podem ser transportados e transmitidos pelos pró-
interior do parênquima pulmonar prios profissionais da área de saúde, através das
A penetração do microorganismo, potencial- mãos, de dispositivos contaminados ou ainda que o
mente patogênico, nos pulmões pode ocorrer atra- patógenos já eram colonizantes antes do paciente
vés de diversos mecanismos que por sua vez não ser submetido à ventilação mecânica.
são igualmente efetivos. Entre estes a
microaspiração de secreções orofaríngeas ou gás- Fatores de Risco Associados a PAV
trica previamente colonizadas com bactérias
patogênicas é a mais comum. Nos últimos anos grande ênfase vem sendo dada
Outros mecanismos também podem estar en- à identificação dos fatores de riscos que se associam
volvidos na etiopatogênese da PAV, entre eles, as ao desenvolvimento da PAV, especialmente pelo fato
bactérias originadas em outros focos à distância, a de que a interferência direta sobre estes fatores pode
inalação de aerossóis infectados, a inoculação potencialmente reduzir sua incidência e/ou a mortali-
transtorácica direta e provavelmente a translocação dade.
bacteriana a partir do trato gastrointestinal (Figura 1). Para fins didáticos os fatores de risco e suas
É bem conhecido o fato de que a orofaringe de estratégias preventivas serão subdivididas em me-
pacientes críticos é rapidamente colonizada por bacilos didas: não farmacológicas e farmacológicas sendo
aeróbicos Gram-negativos. Uma importante fonte des- sumarizadas na Tabela 1 e Figura 2 e discutidas indivi-

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Figura 1 - Patogênese das Pneumonias Nosocomiais/PAV

dualmente nos itens subseqüentes. lecendo-se funções determinadas e metas a serem


alcançadas.
MEDIDAS PREVENTIVAS NÃO
FARMACOLÓGICAS Intubação Endotraqueal

Programas de Conscientização e Controle de In- Pacientes submetidos à ventilação mecânica


fecções Intra-Hospitalares tem o risco aumentado de 6 a 21 vezes de adquirir
É de extrema importância que todo o grupo que PAV em comparação aos que não recebem esse su-
presta assistência ao paciente esteja ciente dos riscos porte ventilatório7. O risco de desenvolvimento de
ao qual o mesmo fica exposto quando é submetido à PAV eleva-se em 1% ao dia, esse aumento no risco
ventilação mecânica , para tanto, esforços devem ser é parcialmente atribuído à aspiração de secreções
dirigidos no sentido de que sejam criados programas contaminadas através da sonda de intubação
de aprendizado e reciclagem freqüentes (facilitando o traqueal11.
acesso à informação e uso de novas técnicas), estabe- Vários fatores contribuem com a elevação do risco

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de PAV em pacientes intubados, tais como: a interrup- pneumonias e mortalidade em grupo de pacientes es-
ção de mecanismos protetores da traquéia e orofaringe, pecíficos3.
associação freqüente com depressão imunológica pela
doença de base do enfermo, formação de agregados Decúbito Elevado
no interior da sonda de intubação com formação de
biofilme que protege as bactérias tanto da ação de Estudos realizados com traçadores
drogas antimicrobianas quanto das defesas do hospe- radioisotópicos demonstraram que 45% dos adultos
deiro. saudáveis apresentam algum grau de broncoaspiração7.
A via de intubação nasal deve ser evitada, dan- Pacientes portadores de comprometimento do
do-se preferência à via orofaríngea, uma vez que o nível de consciência intubados, sob ventilação mecâ-
acesso pela via nasal bloqueia a drenagem dos seios nica, com patologias gastro-intestinais específicas ou
paranasais predispondo ao aparecimento de sinusite. que foram submetidos a tratamento cirúrgico, são par-
Estudos clínicos tem observado a associação entre si- ticularmente propensos a desenvolver diferentes níveis
nusite e PAV que provavelmente é decorrente da as- de broncoaspiração.
piração para as vias aéreas de secreções contamina- Os pacientes submetidos à ventilação mecânica
das originadas nos seios contaminados24. devem ser posicionados com elevação do decúbito
para evitar a aspiração de se-
Tabela 1 - Fatores de Risco Associados ao Desenvolvimento de PAV creções contaminadas e des-
ta forma reduzir o risco de de-
1. Instalação de dispositivos invasivos senvolvimento de PAV, uma
a. Uso de sonda naso-gástrica vez que a posição supina é
b. Posicionamento inadequado da sonda naso-enteral
considerada um fator de risco
independente para seu desen-
c. Intubação endotraqueal e uso da via nasal
volvimento 17.
d. Reintubação
2. Ventilação mecânica
Dietas Enterais
a. Uso de estratégias ventilatórias “não protetoras”
b. Troca e manipulação inadequada dos circuitos
Algumas evidências
e do líquido condensado em seu interior apontam para a relação entre
3. Acúmulo de secreções na região subglótica PAV e aspiração de conteú-
4. Cateteres de aspiração de secreções traqueais do gástrico levando a crer que
5. Antibioticoterapia prévia inadequada condutas que evitem a
6. Cirurgias tóraco-abdominais hiperdistensão gástrica e o re-
7. Fatores relacionados ao hospedeiro fluxo gastro-esofagiano pos-
a. Desnutrição sam reduzir este incidência17.
b. Imunodepressão As atuais condutas vol-
8. Alcalinização gástrica tadas para evitar esta
9. Manipulação inadequada dos aerossóis inalados hiperdistensão incluem: o uso
10. Isolamento inadequado dos pacientes com risco d de agentes que melhorem a
e disseminação de patógenos contaminantes. motilidade gástrica, a redução
no uso de narcóticos e agen-
tes colinérgicos, a moni-
Uma opção para se evitar a intubação endotra- torização do volume residual intra-gástrico, o uso de
queal consiste no uso de técnicas de Ventilação Me- sondas enterais e seu posicionamento correto a nível
cânica Não Invasiva (VNI), trabalhos recentes obser- entérico, evitando-se assim a alcalinização do estô-
varam a utilização potencialmente vantajosa do uso mago que também é um mecanismo facilitador da co-
desta modalidade ventilatória na redução da taxa de lonização das secreções gástricas, assim como a ad-

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ministração da dieta enteral de forma intermitente e inferiores, uma vez que estas secreções poderiam ser
infundida em pequenas alíquotas. aspiradas sempre que houvesse um fator que reduzis-
Uma nova estratégia vem sendo advogada para se as pressões/volume do “cuff” (p.ex. perfuração,
prevenção da colonização orofaríngea em pacientes extubação, etc).
recebendo dieta enteral, esta consiste na acidificação Existem atualmente no mercado sondas
da mesma, embora, tenha sido confirmado que não endotraqueais que possuem uma via separada, cuja
houve crescimento bacteriano gástrico com o uso desta abertura se faz imediatamente acima do balonete e logo
estratégia, seus efeitos sobre a incidência na PAV ne- abaixo da glote possibilitando a aspiração das secre-
cessitam de maiores estudos18. ções que se acumulam neste local. O uso deste tipo de
sonda tem demonstrado ser capaz de reduzir a inci-
Circuitos do Ventilador e Dispositivos dência de PAV, principalmente as de instalação mais
Associados precoce31.
Entre os cateteres de aspiração traqueal utiliza-
A colonização dos circuitos do ventilador é ob- dos rotineiramente na prática clínica, com sistema aber-
servada dentro das primeiras 24 horas após o iní- to (uso único) e o de sistema fechado (usado várias
cio de seu uso. Devido a este fato, não foram encon- vezes), não há evidências de que haja vantagem entre
trados benefícios na realização de trocas rotineiras dos um dos dois sistemas em relação à incidência de PAV,
mesmos, estando a troca precoce apenas indicada em sendo atribuído ao sistema fechado menores custos e
decorrência de problemas de vazamentos, presença redução da contaminação cruzada.
de sangue ou vômitos em seu interior.
Os umidificadores deverão ser preenchidos com Fisioterapeuta na Área Respiratória
água destilada estéril uma vez que a água destilada não
estéril pode conter diversos patógenos como a Embora não haja até o momento nenhum estudo
Legionella sp que em geral é mais resistente às tempe- que comprove o papel dos fisioterapeutas na redução
raturas encontradas neste tipo de dispositivo4 . das incidências de PAV ou de NP, a função e os cui-
Uma alternativa para os tradicionais umidi- dados específicos que estes profissionais oferecem aos
ficadores é o uso de umidificadores/ cambiadores de pacientes necessitam ser melhor avaliados, sendo, pro-
calor (HMEs - Humidification with Heat and Moisture vavelmente, mais bem apreciados os resultados quan-
Exchangers). do forem levadas em conta as condições de cada hos-
O uso destes dispositivos - HMEs, teoricamen- pital e as atribuições específicas a eles dirigidas.
te, proveria uma redução do líquido condensado nos
circuitos do respirador, levando a uma redução nas MEDIDAS PREVENTIVAS
taxas de PAV. Poucos estudos clínicos foram capazes FARMACOLÓGICAS
de demonstrar a vantagem destes dispositivos em re-
duzir o número de pneumonias, quando comparados Profilaxia para Sangramento por Úlceras de
com os umidificadores tradicionais. Estresse
Seu uso tem sido considerado como uma alter-
nativa para a umidificação custo-efetiva, embora re- A administração de medicações antiácidas e
comendado para uso clínico, seu papel na redução da bloqueadores de receptores tipo 2 da histamina
PAV ainda não está bem estabelecido17,18. (bloqueadores H2) está associada com a colonização
bacteriana gástrica devido à elevação do pH7,9, em-
Aspiração Subglótica Contínua e bora sua importância como fonte de patógenos para o
Cateteres de Aspiração surgimento de pneumonia ainda seja controversa.
Sucralfate, um agente citoprotetor que tem um
O acúmulo de secreções acima da região do pequeno efeito sobre o pH gástrico e que pode ter
“cuff” das sondas endotraqueais (região subglótica) é uma atividade bactericida, vem sendo considerado
uma provável fonte de contaminação das vias aéreas como um vantajoso substituto dos bloqueadores H2,

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Figura 2 - Fatores de Risco e Medidas Preventivas na PAV

Imunodepressão; Neutropenia

Antibioticoterapia adequada; Drenagem de


focos; Administração de GCSF*
*(Granulocyte Colony Stimulating Factor)

Antibioticoterapia inadequada Intubação via nasal

Evitar antibioticoterapia desnecessária Preferir via orotraqueal

Desnutrição Posição supina

Suporte nutricional Manter decúbito elevado

Alcalinização Gástrica Circuito/ Respirador

Evitar profilaxia para úlcera de estresse; Rotina de troca e manipulação adequada


Posiciona SNE em posição entérica dos circuitos respiratórios; Uso de HMEs**
** (Humidification with Hest and Moisture Exchangers)

Pressão de “cuf” S. naso-gátrica e endotraqueal

Rotina de avaliação das condiçòes do Retirar sondas assim que possível; Evitar
“cuff” (pressões, volume e perfurações) extubações acidentais; Evitar reintubações;
Higiene oral; Aspiração subglótica

especialmente devido à sua associação com baixa in- dos para desenvolvimento de pneumonias23.
cidência de PAV quando são comparados. As evidências clínicas demonstradas pelos diver-
Estes resultados são ainda conflitantes9, princi- sos estudos apontam para a necessidade de se restrin-
palmente quando se leva em conta as pesquisas reali- gir o uso de alcalinizantes gástricos, como profiláticos
zadas quando se comparam os bloqueadores H2 ad- para as úlceras de estresse, sendo que sua utilização
ministrados por via endovenosa. deve ser limitada aos pacientes de alto risco de desen-
Em estudo prospectivo multicêntrico de PAV du- volverem sangramentos digestivos2. Não foi demons-
rante a síndrome de desconforto respiratório agudo trado benefício no uso rotineiro desta profilaxia em
(SDRA), observou-se que os pacientes submetidos pacientes com baixo risco. O tempo de internação,
ao uso de sucralfate apresentavam riscos mais eleva- episódios de sangramento clinicamente significantes e

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mortalidade não diferiram entre os pacientes deste gru- A rotação de diferentes classes de antimicro-
po que receberam ou não a profilaxia2. bianos no tratamento empírico dos casos suspeitos de
infecções hospitalares demonstrou-se efetiva na redu-
Antibioticoterapia ção da resistência bacteriana em determinadas áre-
as25, assim como nos casos de PAV.
O uso de antibióticos nas unidades de terapia in- A utilização de antibióticos não absorvíveis no
tensiva tornou-se um capítulo crucial no atendimento intuito de levar a descontaminação digestiva seletiva
do paciente crítico. O aparecimento e disseminação (DDS) para evitar a translocação bacteriana é um as-
de diversos patógenos resistentes a vários sunto, ainda, bastante controverso. Metanálises de es-
antimicrobianos levam a um aumento da morbidade e tudos clínicos randomizados demonstraram que a DDS
mortalidade assim como dos custos durante a foi eficaz na redução da PAV29, embora tenham sido
internação. Sabe-se que pacientes infectados com ce- descritos potenciais efeitos na emergência de patógenos
pas multirresistentes tem pior prognóstico e maior tem- multirresistentes30. Não se conseguiu demonstrar be-
po de internação do que aqueles com isolados sus- nefícios em relação à mortalidade, tempo de internação
ceptíveis. A forte associação entre a administração ou custos30.
prévia de antibióticos e a emergência de PAV ou NP A descontaminação orofaríngea com o uso de
causada por bactérias resistentes aos antimicrobianos clorexedina oral parece ter um efeito positivo, estudos
foi largamente reportada27,28. demonstraram ser efetiva no controle da colonização
A exposição prévia aos antimicrobianos, parece dos circuitos e da PAV causada por germes
acelerar o desenvolvimento de infecções por patógenos multirresistentes, assim como em pacientes submeti-
com multirresistência, provavelmente pela seleção de dos à cirurgias cardíacas. Nestes estudos os pacientes
bactérias portadoras de algum dos diversos mecanis- tratados com clorexedine tiveram mais baixas taxas
mos de resistência22 . de infecções nosocomiais, inclusive pneumonias17.
Pacientes em UTIs tem um elevado risco de con-
trair infecções por germes multirresistentes25, em grande Diagnóstico
parte devido à administração de antimicrobianos e tam-
bém por que os pacientes mais críticos concentram-se Classicamente suspeita-se de PAV quando paci-
nestas áreas restritas. entes sob ventilação mecânica desenvolvem um novo
A criação de padronizações para a escolha dos e progressivo infiltrado pulmonar nas radiografias
antibióticos baseadas nos critérios de surgimento da torácicas, associado a um quadro de leucocitose, fe-
pneumonia e do perfil bacteriano do hospital devem bre e secreção purulenta.
ser incentivadas, assim como prescrições restritas quan- A falta de especificidade dos critérios diagnósti-
to ao uso de antimicrobianos, liberação de cos é um importante fator limitante para estabeleci-
antibiogramas com sensibilidade seletiva, evitando-se mento correto do diagnóstico de PAV33. Diversas cau-
a liberação de resultados de drogas com largo espec- sas não infecciosas podem estar associadas com a pre-
tro de ação, a menos que a resistência a outros agen- sença de febre e infiltrados pulmonares ao exame ra-
tes seja documentada. diológico20 (Tabela 2).

Tabela 2 - Causas de Infiltrados Pulmonares Não Infecciosos ao Exame Radiológico


• Atelectasisa • Tumores
• Embolia pulmonar • Pneumonia química
• SDRA • Vasculite
•Bronco-aspiração sem infecção • Edema pulmonar cardiogênico
• Linfangite carcinomatosa • Reações às drogas

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Fagon et al.12, observaram que apenas 30% a não haja disponibilidade de métodos broncoscópicos20.
35% dos pacientes ventilados mecanicamente que Não existe uma concordância de opniões em re-
desenvolvem secreção purulenta e um novo infiltrado lação a real validade do uso desta técnica. Recente
pulmonar ao exame radiográfico (a maioria também revisão da literatura, avaliando cerca de 600 pacien-
com leucocitose e febre) tinham pneumonia compro- tes não obteve resultados consistentes, devido a gran-
vada pelas culturas colhidas com emprego de escova- de variação de resultados e metodologias utilizadas.
do brônquico com cateter protegido (PSB). Os dados obtidos pela técnica de aspirado traqueal
Confirmando estes dados, Wunderink et al.32, demonstraram uma ampla margem de variação com
através da análise comparativa com autopsias obser- uma sensibilidade oscilando entre 38% a 100% e uma
vou que em menos de 60% dos pacientes sob VM especificidade de 14% a 100% 6.
com sinais radiológicos de infiltrados alveolares e Embora esta técnica ainda seja preconizada em
broncogramas aéreos tinham evidências de pneumo- larga escala para o diagnóstico de PAV, cuidados
nia ao exame “post mortem”. especiais devem ser tomados na interpretação de
Apesar das dificuldades, não há um consenso entre seus resultados. O grande número de dados inconsis-
os autores de que o diagnóstico clínico de PAV seja tentes podem gerar falhas no diagnóstico infeccioso,
menos preciso que as demais formas diagnósticas. valorizando germes colonizantes e levando ao uso
Devido às dificuldades encontradas no estabele- abusivo de antimicrobianos, aumentando os custos e
cimento de uma metodologia precisa, diversas técni- o risco de emergência de patógenos multirresistentes.
cas vêm sendo usadas para auxiliar no diagnóstico da
PAV, estas incluem diferentes formas de coleta de se- Métodos Broncoscópicos
creções pulmonares como o aspirado traqueal e os
métodos que utilizam ou não broncoscópios (técnicas Uma vez que a coleta de secreções nas vias
invasivas e não invasivas). aéreas mais altas (p.ex. aspirado traqueal) sofrem uma
grande interferência decorrente dos microrganismos
Aspirado Traqueal colonizadores, criou-se uma metodologia na qual atra-
vés da visualização direta do local suspeito, pelo uso
A facilidade técnica e o baixo custo envolvido de broncoscópicos, colhe-se material de forma dirigida.
em sua realização tem tornado o aspirado traqueal uma Embora segura e atraente esta metodologia tem sua
metodologia atraente e bastante difundida. aplicabilidade restrita devido ao custo elevado e a ne-
Devido à colonização encontrada, freqüente-men- cessidade de um profissional treinado para este fim.
te, neste local nos pacientes críticos é considerado um A coleta dirigida pelo uso de broncoscópios pode
exame pouco específico10. Segundo alguns autores sua ser realizada com emprego de escovado brônquico
precisão e especificidade podem ser aumentadas pelo com cateter protegido (PSB) ou através de lavado
uso concomitante de culturas quantitativas10, colora- broncoalveolar (BAL), ambos têm sido considerados
ção com hidróxido de potássio à 40% (que evidencía como os métodos de maior precisão na ausência de
a presença de fibras de elastina, encontradas na necrose exame histológico.
pulmonar) e a detecção de anticorpos recobrindo as O escovado protegido (PSB) permite a coleta
bactérias. de material no local dirigido pela broncoscopia com a
Em recente avaliação baseada em evidências, vantagem de dispor de um envoltório protetor que evita
porém, estas duas últimas técnicas não foram reco- a contaminação do material colhido com a de outros
mendadas para o diagnóstico clínico de rotina6. locais durante sua passagem, sua desvantagem está
Em pacientes que desenvolveram PAV após um no custo adicional do cateter usado para o escovado.
período longo de VM os resultados da aspiração O lavado broncoalveolar, por sua vez, é realiza-
traqueal correlaciona-se com os obtidos através de do pela aspiração de solução salina estéril, previamente
escovados bronco-alveolares protegidos e dirigidos infundida através do broncoscópio no brônquio do
por broncoscopia, podendo nesses casos, ser empre- segmento suspeito de PAV.
gada para orientação da terapia antimicrobiana, caso Os pontos de corte considerados para diagnósti-

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co de PAV é de 103 UFC/mL (unidades formadoras broncoscópicos, encontrando valores de sensibilida-
de colônias) quando a coleta é feita por PSB e acima de de 100% e especificidade de 82% em relação ao
de 104 UFC/mL nos casos de coletas realizadas atra- PSB que obteve valores de 65% e 94% respectiva-
vés de BAL , estes valores foram validados pela aná- mente.
lise de tecido pulmonar em necropsias onde encon- Devido aos resultados encontrados em diver-
trou-se uma sensibilidade de 82%, especificidade de sos estudos, com equivalência dos métodos não
89%, valor preditivo negativo de 85% e positivo de broncoscópicos, aliados à facilidade técnica e bai-
74% para PSB e sensibilidade de 91%, especificidade xos custos, diversos autores tem indicado esta téc-
de 78%, valor preditivo negativo de 87% e positivo o nica como método de escolha no diagnóstico da
de 83% quando o método utilizado foi BAL5. PAV20.
O uso de pontos de corte mais baixos podem ser
usados em casos com forte suspeita de PAV. Na prá- Aspectos Microbiológicos
tica clínica valores em culturas quantitativas entre 102
e 103 UFC/mL e entre 103 e 104 UFC/mL colhidas O conhecimento das características microbio-
através de BAL tem sido valorizadas para a orienta- lógicas de cada local é imprescindível para que o
ção da antibioticoterapia. clínico possa dar início a abordagem terapêutica
Recentemente o “PAV Trial Groups”13 relatou a empírica de seu paciente, para tanto as pneumonias
superioridade do uso de métodos broncoscópicos nosocomiais são subdivididas em dois grupos, pre-
(PSB e BAL) na coleta de secreção pulmonar em coces e tardias, de acordo com o período de seu
comparação com o aspirado traqueal, demonstrando aparecimento1.
que esses métodos associam-se com uma menor taxa A PAV precoce ocorre durante os primeiros qua-
de mortalidade em 14 dias, redução no uso de tro dias de ventilação mecânica e provavelmente re-
antimicrobianos e melhor evolução nos quadros de sulte da infecção causada por patógenos que coloni-
falência orgânica. zam previamente as vias aéreas superiores e a ofaringe.
Luna et al.21, avaliando 132 pacientes com PAV Os microrganismos mais comumente isolados
não observou redução significativa da mortalidade como infectantes nesta fase são: Streptococcus
nos pacientes submetidos aos métodos de coleta de pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphyloco-
secreção pulmonar guiados por broncoscopia. ccus aureus oxacilina-sensível (OSSA) e Moraxella
catarrhalis, e com menor frequência bacilos Gram-
Métodos Não Broncoscópicos negativos entéricos1,8,12,15, sendo incomum o isola-
mento de patógenos anaeróbicos como agentes cau-
Devido às dificuldades técnicas e o sais22.
questionamento do valor da utilização de métodos Entre os pacientes que permanecem hospitali-
broncoscópicos, principalmente quando o paciente esta zados ou estão recebendo ventilação mecânica por
sob uso de antimicrobianos, desenvolveram-se técni- longos períodos (acima de 5 dias) a PAV tem como
cas não broncoscópicas no intuito de reduzir custos e principais agentes causais: Pseudomonas aeruginosa,
facilitar a realização do procedimento, agilizando sua Acinetobacter sp, Staphylococcus aureus oxacilina-
realização antes da introdução de drogas resistente (ORSA), Enterobacter sp1,27.
antimicrobianas. Um importante dado é a demonstração de que
Várias técnicas não broncoscópicas tem sido cerca de 50% dos pacientes com PAV tem etiologia
empregadas como o uso de cateteres protegidos in- polimicrobiana, sendo esta provavelmente uma das
troduzidos às cegas, mini lavado-broncoalveolar (mini causas de insucesso terapêutico em muitos casos1,12.
BAL) além de vários outros dispositivos para obten-
ção de escovado das vias aéreas inferiores e coleta de Uso de Antimicrobianos na PAV
material para culturas quantitativas.
Resultados bastante positivos foram descritos por Um importante consenso aceito atualmente é o
Pham et al.26, comparando o uso de métodos não de que a emergência cada vez mais freqüente de mi-

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crorganismos multirresistentes aos antimicro-bianos Várias destas propriedades podem ser trans-
determina piora no prognóstico dos pacientes interna- feridas entre os microorganimos através de
dos em unidades de terapia intensiva, provavelmente plasmídios ou transposons, facilitando a dissemina-
este fato seja reflexo da seleção de cepas de maior ção da resistência aos antimicrobianos dentro das
virulência11,27,28. unidades e do hospital22.
Uma maior taxa de mortalidade hospitalar tem Deve-se considerar, para fins práticos, o uso
sido observada entre os pacientes portadores de PAV criterioso de antimicrobianos de largo espectro de
que receberam terapia antimicrobiana inadequada, ação, na terapia empírica inicial dos pacientes com
iniciada antes da obtenção dos resultados das cul- suspeita de PAV tardia. Após o recebimento dos
turas (secreções respiratórias, sangue ou líquido resultados das culturas e de acordo com o micror-
pleural) em relação àqueles que receberam uma ganismo e sensibilidade encontrados, estes dados
cobertura antimicrobiana apropriada contra os agen- devem ser utilizados para aplicação de uma tera-
tes causais encontrados nas culturas. pêutica antimicrobiana mais específica.
Em estudo realizado21,em 132 pacientes com
suspeita clínica de PAV sob ventilação mecânica em Tratamento da PAV Bacteriana
uma unidade de terapia intensiva clínico-cirúrgica,
além da elevação da taxa de mortalidade hospitalar O uso precoce de uma antibioticoterapia adequa-
este autor observou que a mudança de da é uma condição crítica para determinação de um
antimicrobianos baseada nos resultados das cultu- prognóstico favorável nos pacientes portadores de NP.
ras recebidas (BAL) não modificaram o prognósti- Devido à elevada mortalidade que esta condição se
co dos pacientes que haviam recebido previamente associa e a impossibilidade de se poder contar com
a terapia antibiotimicrobiana inadequada. auxílio laboratorial imediato para identificação do agen-
Kollef 19, em sua revisão sugeriu que os dados te causal, a terapia empírica deve ser instaurada o mais
obtidos a partir de culturas de secreções respirató- precoce possível visando a cobertura dos possíveis
rias podem não ser clinicamente úteis em melhorar patógenos associados.
o prognóstico de pacientes com PAV. Diversas variáveis devem ser levadas em con-
O questionamento quanto a utilidade clínica des- ta na escolha da terapia mais adequada, dentre elas
tes dados, provavelmente seja decorrente da demora a duração da hospitalização, fatores intrínsecos do
na disponibilidade das culturas e do perfil de sensibili- hospedeiro (gravidade, estado imunológico e do-
dade antibiótica destes patógenos. Assim sendo, po- enças associadas), uso prévio de antimicrobianos e
demos inferir a importância de padronizações que ori- o padrão de sensibilidade dos patógenos no hospi-
entem o clínico quanto à abordagem antimicrobiana tal e na unidade em questão.
empírica inicial mais apropriada baseada na prevalência Nos casos de NP que se desenvolvem dentro
dos patógenos e de sua resistência aos antimicrobianos. dos primeiros 4 dias de internação hospitalar em
Rello et al.27, demonstrou que o uso prévio ina- pacientes sem fatores de risco associados, não é
dequado de antimicrobianos foi a única variável que preconizado o uso de drogas antimicrobianas que
influenciou significativamente o risco de morte nos ofereçam cobertura contra cepas de Pseudomonas
casos portadores de PAV. sp ou mesmo outros germes potencialmente
A exposição prévia à terapia antimicrobiana multirresistentes. A cobertura com drogas de am-
inadequada, parece ter a capacidade de acelerar o plo espectro de ação, incluindo estes patógenos, esta
desenvolvimento de infecções por patógenos indicada nos casos de pacientes críticos em UTIs
multirresistentes que pode ocorrer através de di- que venham requerer períodos prolongados de VM
versos mecanismos como a seleção de bactérias ou que receberam antibioticoterapia prévia.
portadoras de b-lactamases constitutivas ou indu- A utilização rotineira de cefalosporinas de ter-
zíveis, enzimas inativadoras dos aminoglicosídeos ceira geração e de aztreonam devem ser evitadas,
e a alteração à permebilidade às drogas por altera- devido à sua forte associação com a emergência de
ções nas porinas. cepas com ESBL(extended-spectrum β-lactamases)14.

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Drogas como piperacilina/ Figura 3 - Algoritmo para Classificação dos Pacientes com Suspeita de
tazobactam tem demonstrado resul-
tados positivos, sendo referido am-
plo espectro de ação contra
patógenos aeróbicos (Gram-positi-
vos e negativos) e anaeróbicos14.
Observou-se que seu uso associado
à tobramicina foi mais eficaz (menor
mortalidade) do que o a associação
ceftazidime/tobramicina16.
Vários protocolos para uso de
antimicrobianos na PAV podem ser
utilizados, como o sugerido na Figu-
ra 3 e Tabela 2, baseado nas reco-
mendações da ATS (American
Thoracic Society)1, onde são leva-
dos em conta a gravidade da doen- Níveis de Recomendação – Vide Tabela 3
ça, fatores de risco associados e seu (Baseado na classificação determinada pela American Thoracic
período de aparecimento. Figura 3 e
Tabela 3.

Tabela 3 - Tratamento Empírico da PN ou PAV*

Recomendações Principais Agentes Etiológicos Antibioticoterapia


Nível 1 Bacilos entéricos Gram-negativos (não Cefalosporinas 2a ou 3a geração (sem ação
PN ou PAV Pseudomonas, tais como: Enterobacter sp antipseudomonas) ou betalactâmicos com
Moderadas ou Graves sem fator de risco Escherichia coli inibidor de betalactamase
associado Klebsiella sp (se alérgico à penicilina)
Proteus sp Fluorquinolona ou Clindamicina +
Serratia marcescens aztreonam
Hemophilus influenzae) e
Staphylococcus aureus
(oxacilina sensível)
Nível 2 Anaeróbios Clindamicina ou
PN ou PAV Cirurgia abdominal recente betalactâmicos com inibidor de
Moderadas com fator de risco associado Aspiração de conteúdo gástrico betalactamase
confirmada
Pseudomonas aeruginosa Tratar como Grave
Pacientes portadores de pneumopatia Recomendação nível 3
prévia
Hospitalização prolongada
Uso prévio de antimicrobianos ou
esteróides
Staphylococcus aureus + / - Vancomicina
Pacientes em coma ou teicoplanina
Trauma crânio-encefálico
Diabetes mellitus
Insuficiência renal
Nível 3 Pseudomonas aeruginosa Aminoglicosídeo ou fluorquinolona
PN ou PAV Acinetobacter sp associado à:
Graves com ou sem fator de risco Staphylococcus aureus Penicilina com ação antipseudomonas ou
associado em qualquer (oxacilina resistente) Betalactâmicos com inibidor de
período betalactamase ou
Cefalosporinas de 3a (antipseudomonas)
ou 4a geração ou Imipenem ou meropenem
*PN= Pneumonia Nosocomial ou azactam
PAV= Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica +/- Vancomicina ou teicoplanina

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CONSIDERAÇÕES FINAIS 5.Chastre J, Fagon JY, Bornet-Lecso M, et al. Evaluation of
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principal causa de morte entre as infecções intra-hos- diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 117
pitalares e também a infecção de maior prevalência (suppl): 195-197, 2000.
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intensiva. pneumonia and fatality in patients receiving continuous
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Apesar dos grandes avanços conquistados so- 8.Craven DE, Steger KA, Barber TW. Preventing nosocomial
bre seu entendimento nas últimas décadas, grandes pneumonia: state of the art and perspectives for the 1990s.
controvérsias ainda existem em relação ao diagnósti- Am J Med. 91: 44S-53S, 1991.
co, tratamento e prevenção, dificultando a melhor abor- 9.Driks MR, Craven DE, Celli BR, et al. Nosocomial pneumo-
dagem terapêutica desta patologia. nia in intubated patients given sucralfate as compared with
antacids or histamine type 2 blockers: the role of gastric
A PAV é considerada uma complexa condição colonization. N Engl J Med. 317:1376-1382, 1987.
de expressão de uma infecção nosocomial que deter- 10.El-Ebiary M, Torres A, Gonzalez J, et al. Quantitative cultures
mina importantes mudanças no prognóstico do paci- of endotracheal aspirates for the diagnosis of ventilator-
ente sendo, por sua vez, dependente de inúmeras va- associated pneumonia. Am Rev Respir Dis. 148:1552-1557,
riáveis tais como: fatores intrínsecos do hospedeiro, 1993.
11.Fagon JY, Chastre J, Domart Y, et al. Nosocomial pneumo-
virulência dos agentes causais, adequação e tempo de nia in patients receiving continuous mechanical ventilation.
introdução da terapêutica antimicrobiana e da presen- Prospective analysis of 52 episodes with use of a protected
ça de fatores de riscos associados. specimen brush and quantitative culture technique. Am Rev
Significativa melhora dos resultados podem ser Respir Dis. 139:877-884, 1989.
alcançados através de programas de conscientização 12.Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, et al. Detection of
nosocomial lung infection in ventilated patients: use of a
que visem identificar e atuar sobre os fatores de risco protected specimen brush and quantitative culture techniques
através da criação de medidas preventivas assim como in 147 patients. Am Rev Respir Dis. 138:110-116, 1988.
no reconhecimento do perfil microbiológico de cada 13.Fagon J-Y, Chastre J, Wollf M, et al. (VAP Trial Group):
hospital, introdução de terapia antimicrobiana empírica Invasive and noninvasive strategies for management of
adequada, reconhecimento precoce e controle de suspected vaentilator-associated pneumonia. Ann Intern
Med. 132:621-630, 2000.
patógenos multirresistentes possibilitando o tratamen- 14.Fiel S. Guidelines and Critical Pathways for Severe Hospi-
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