Admin, BJD 324

Brazilian Journal of Development 38106
ISSN: 2525-8761
Viabilidade da utilização da força de preensão palmar para avaliação

de perda de massa magra em pacientes dialíticos
Feasibility of using the palmar pressure force for assessment of loss of

lean mass in dialytic patients
DOI:10.34117/bjdv7n4-324
Recebimento dos originais: 04/03/2021

Aceitação para publicação: 13 /04/2021
Lucas Borges Jalesky

Acadêmico do Curso de Nutrição da UNIANDRADE – PR
Instituição: Centro Universitário Campos de Andrade – UNIANDRADE
Endereço: Rua João Scuissiato, 001 - Santa Quitéria, Curitiba – PR, Brasil.
E-mail: lucasb_jalesky@hotmail.com
Maria Alice Ribas Martins Maciel Baumel

Nutricionista do Instituto do Rim do Paraná
Mestra em Medicina Interna pela Universidade Federal do Paraná
Endereço: Rua Buenos Aires, 792, Água Verde, Curitiba – PR, Brasil.
E-mail: marialicem@gmail.com
Sérgio Ricardo de Brito Belo

Prof. Dr. em Medicina Interna pela Universidade Federal do Paraná
E-mail: sergioricardo_b@yahoo.com.br
Juliana Bonametti Olivato

Prof. Dra. em Ciência de Alimentos pela Universidade Estadual de Londrina
Instituição: Universidade Estadual de Ponta Grossa – UEPG
Endereço: Av. General Carlos Cavalcanti, 4748, Uvaranas, Ponta Grossa – PR, Brasil.
E-mail: jubonametti@gmail.com
Jhonathan Raphael Andrade

Prof. Me. em Alimentação e Nutrição pela Universidade Federal do Paraná
E-mail: jhonathandrade@gmail.com
RESUMO
Introdução: O acompanhamento periódico do estado nutricional do paciente com doença
renal crônica, através da avaliação nutricional se torna fundamental para um diagnóstico
precoce, prevenção e tratamento da desnutrição. Esse estudo objetivou compreender a
viabilidade da utilização do teste força de preensão palmar (FPP) na avaliação da perda
da massa e força muscular em pacientes que realizam hemodiálise. Métodos: Refere-se a
um estudo de revisão integrativa, onde foram pesquisados os descritores no MESH:
Handgrip strength and hemodialysis e DECS: Força de preensão palmar e hemodiálise,
Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.4, p. 38106-38124 apr 2021

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nas bases de dados LILACS, SCIELO e PUBMED, utilizando como critério de inclusão
artigos dos últimos 10 anos, idiomas em inglês, português e espanhol, artigos de acesso
livre e artigos realizados com humanos maiores de 18 anos. Foram selecionados 9 artigos
para análise dessa revisão. Resultados e Discussão: Ainda não se tem uma padronização
do protocolo de aferição da FPP em pacientes renais crônicos e nem valores referências
de adequação para essa população, somente a recomendação da medição na mão oposta
da fístula arteriovenosa. Os estudos analisados demonstraram uma correlação entre a
força muscular estimada pela FPP e variáveis como idade, gênero, estatura, diabetes
mellitus, hipertensão, exames bioquímicos, mediadores inflamatórios e prognostico de
hospitalização e mortalidade. Conclusão: A FPP se mostrou uma ferramenta viável e
confiável na avaliação da função muscular em pacientes renais crônicos, porém, notasse
a necessidade de padronizar um protocolo de aferição nesses pacientes, principalmente
no que se referem à posição do teste, valores referenciais de adequação e tempo de
aplicação.
Palavras-chaves: antropometria, estado nutricional, doença renal crônica.
ABSTRACT
Introduction: Periodic monitoring of the nutritional status of patients with chronic kidney
disease, through nutritional assessment, is essential for an early diagnosis, prevention and
treatment of malnutrition. This study aimed to understand the feasibility of using the
handgrip strength test (HGS) to assess the loss of muscle mass and strength in patients
undergoing hemodialysis. Methods: Refers to an integrative review study, where the
descriptors in the MESH: Handgrip strength and hemodialysis and DECS: Handgrip
strength and hemodialysis were searched in the LILACS, SCIELO and PUBMED
databases, using articles as inclusion criteria over the past 10 years, languages in English,
Portuguese and Spanish, free access articles and articles made with humans over 18 years
old. Nine articles were selected for analysis of this review. Results and Discussion: There
is still no standardization of the HGS measurement protocol in chronic renal patients and
no reference values of adequacy for this population, only the recommendation for
measurement in the opposite hand of the arteriovenous fistula. The analyzed studies
showed a correlation between the muscular strength estimated by the HGS and variables
such as age, gender, height, diabetes mellitus, hypertension, biochemical tests,
inflammatory mediators and prognosis for hospitalization and mortality. Conclusion:
HGS proved to be a viable and reliable tool in the evaluation of muscle function in chronic
kidney patients, however, noted the need to standardize a measurement protocol in these
patients, especially with regard to the test position, reference values of adequacy and
application time.
Keywords: anthropometry, nutritional status, chronic kidney disease.
1 INTRODUÇÃO
A doença renal crônica (DRC) é caracterizada pela perda da função renal de forma
progressiva e irreversível, apresentando marcadores de danos renais e taxa de filtração
glomerular alterada por um determinado tempo, segundo Kidney Disease Outcome

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Quality Initiative (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002; BASTOS,

KIRSZTAJN, 2011).
Esta perda funcional do rim, conforme o estágio da doença pode levar a
tratamentos substitutivos como hemodiálise (HD), diálise peritoneal (DP) e transplante
renal (TXR) (BRASIL, 2014). Dados do censo brasileiro de diálise realizado pela
Sociedade Brasileira de Nefrologia apontam que mais de 133.000 pacientes realizaram
terapia renal substitutiva no Brasil em 2018, sendo que mais de 90% desses encontram-
se no tratamento de hemodiálise (NEVES et al., 2020).
Os tratamentos de hemodiálise além da própria doença podem ocasionar
alterações metabólicas e hormonais nos pacientes, refletindo de maneira expressiva no
estado nutricional desses indivíduos (PINTO et al., 2015). Um dos problemas mais
frequentes nesses pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) é a sarcopenia, sendo essa
uma condição relacionada a um pior prognóstico (SOUZA et al., 2015). A sarcopenia é
definida pela redução da força, massa e função muscular, associada ao processo natural
fisiológico do envelhecimento, porém também pode estar associada ao déficit protéico
ocasionados pela doença renal crônica (SOUZA et al., 2015). A sarcopenia pode estar
presente em todos os estágios da DRC, principalmente no estágio que precisa do
tratamento renal substitutivo. A perda da massa força muscular do paciente renal aumenta
a morbidade e mortalidade, e a presença da sarcopenia pode estar associada a diversos
fatores nesses pacientes, como idade avançada, tratamento, baixo nível socioeconômico,
sedentarismo, baixo consumo de calorias e proteína, entre outros (ISOYAMA et al., 2014;
SOUZA et al., 2015). Com isso Isoyama et al. (2014) coloca o acompanhamento do
paciente por meio de avaliações antropométricas e nutricionais como fundamental para o
diagnóstico e possível resolução dessa problemática.
Os estudos em avaliação nutricional, no que tange a antropometria podem ser
diversos na literatura, porém ter um protocolo fixo ou a avaliação da fidedignidade de
algum método avaliativo, aqui estudada a utilização da força de preensão palmar (FPP)
seria de grande utilidade para os profissionais chegarem em um melhor diagnóstico
nutricional para essa população.
O acompanhamento periódico do estado nutricional do paciente com DRC,
através da avaliação nutricional se torna fundamental para um diagnóstico precoce,
prevenção e tratamento da sarcopenia (BOUSQUET-SANTOS, COSTA, ANDRADE,
2019). Dentre os métodos de avaliação do estado nutricional o teste de força de preensão
palmar (FPP), pode ser usado no auxilio dessa avaliação, ajudando em um melhor

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diagnóstico. Esse método de avaliação é de fácil aplicação, baixo custo e não invasivo,
realizado através de uma força de preensão manual por um dinamômetro, instrumento
utilizado para avaliar força, com objetivo estimar o desempenho muscular ou desnutrição
de um indivíduo, auxiliando assim em uma melhor avaliação da sua capacidade funcional
(EL KIK, 2016; STEEMURGO et al., 2018).
Logo, a realização dessa revisão integrativa objetivou compreender quais
protocolos são utilizados para força de preensão palmar (FPP) em pacientes com doença
renal crônica em tratamento hemodialítico, seus pontos de corte para o diagnóstico de
sarcopenia e a viabilidade do método para esse público.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Na realização dessa revisão integrativa da literatura foram seguidos os seguintes
passos: identificação do problema, busca de artigos científicos por meio de descritores
nas bases de dados da literatura cientifica com aplicação de critérios seleção e exclusão
para a seleção dos artigos, como idioma e ano de publicação, após, avaliação e análise
dos dados contidos nos artigos selecionados. A busca dos estudos ocorreu no período de
julho a setembro de 2020. As bases de dados científicos foram: LILACS, SCIELO e
PUBMED, os artigos utilizados foram aqueles publicados nos últimos 10 anos sendo no
intervalo de tempo 2010 – 2020, nos idiomas, inglês, português e espanhol com acesso
livre, sendo critérios de inclusão os artigos realizados com humanos, maiores de 18 anos
nos os descritores no Mesh: Handgrip strength and hemodialysis e Decs: Força de
preensão palmar e hemodiálise. Após aplicação de filtro de descritores foram
encontrados 164 artigos na base PUBMED para leitura exploratória dos resumos, e então
selecionados 23 artigos para leitura integral. Após a leitura analíticas, foram selecionados
8 artigos para revisão, pois desses 23 artigos selecionados, 11 artigos não permitiram o
acesso livre e foram descartados. Na base LILACS foram encontrados 10 artigos, após
leitura dos resumos, 5 artigos foram selecionados para leitura integral, desses, 2 artigos
entram no escopo desta revisão. Na base SciELO foram encontrados 9 artigos,
selecionados 3 para leitura analítica, 1 artigo foi excluído por não fazer parte dos critérios
de inclusão. Na base PUBMED (2 artigos) e LILACS (1 artigo) apresentaram-se em
duplicata, oriundos da base SciELO. A seleção está descrita no Quadro 1. portanto para
essa revisão integrativa foram utilizados para análise e discussão 7 artigos no total.

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Quadro 1. Distribuição das referências bibliográficas obtidas nas bases de dados
Bases de Descritores Números Referências Selecionados Artigo Total

Dados de selecionadas para Revisão Duplicado de
Referência para Análise Artigos
obtidas
PubMed Handgrip 164 23 8 2 6
strength and
hemodialysis
Lilacs Handgrip 8 4 1 1 0
strength and
hemodialysis
Força de 2 1 1 0 1
preensão
palmar e
hemodiálise
SciELO Handgrip 9 3 2 2 0
strength and
hemodialysis
Fonte: Os autores (2020)
3 RESULTADOS
Os resultados da presente revisão estão demonstrados na tabela 1., separados por
autores, ano, país, sujeitos da pesquisa, tipo de estudos, resultados encontrados
relacionados FPM e conclusão do estudo. Todos os estudos analisados são a respeito de
pacientes em hemodiálise e aplicação do método FPM. Os estudos encontrados foram
realizados principalmente na América do Sul (5), seguido de Europa (2) e Ásia (2).

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Tabela 1. Evidências cientificas utilizadas nesta revisão integrativa
Autores (ano) País Pesquisados Tipo do Estudo Resultado do Estudo Conclusão do Estudo
Lin et al., 2020 Taiwan 126 pacientes de HD, Estudo de coorte Pacientes com FPP baixa: 51,6% dos Conclui que o
maiores que 20 anos, em HD prospectivo pacientes usando os critérios taiwaneses e diagnóstico da
por pelo menos três meses. 64,3% usando os critérios europeus. sarcopenia pode ignorar
Pacientes com baixa FPP, comparados com pacientes com fraqueza
pacientes com FPP normal, apresentaram muscular isolada, uma
associações significativas com hospitalização vez que esses não
e mortalidade. Pacientes que não apresentam redução de
apresentavam sarcopenia, porém a FPP baixa massa muscular, porém,
foi associado a um aumento na nesta população
hospitalização. específica, os riscos de
hospitalização e
mortalidade
permanecem elevados
Hasheminejad et al., Irã 83 pacientes em HD, de 18 a Análise Os valores de FPP dos pacientes identificados A FPP pode ser
2016 70 anos e em hemodiálise há Transversal como levemente desnutrido e incorporada como uma
pelo menos 2 meses. moderadamente desnutrido foram 22,6 ± 9,6 confiável ferramenta
kg e 16,9 ± 7,04 kg, respectivamente. A para avaliar a massa
pontuação total da FPP foi significativamente muscular em relação à
associada a MIS, porém, após ajuste para nutrição em pacientes
idade, diabetes mellitus, peso corporal e que realizam HD. Porém,
altura, a FPP não houve correlação com a a poucos estudos
MIS. propondo valores de
referências para
avaliação da perda
muscular.
Isoyama et al., 2014 Suécia 330 pacientes (18 a 75 anos) Análise 36% apresentaram baixa força muscular, total Os resultados da FPM
em diálise incidente (203 transversal post de 118 pacientes. Comparados com pacientes com os braços dominante
homens), recrutados entre hoc com com força muscular adequada, os pacientes e não dominante não
1994 e 2010 e acompanhado acompanhamento com baixa força muscular eram mais velhos e apresentou diferença
prospectivamente por até 5 prospectivo de tinham mais comorbidades, como também significativa entre o
anos, ou até a morte, uma coorte apresentaram IMC, creatina sérica e albumina ensaio 1 e ensaio 2. As
transplante renal.

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sérica significativamente menor. Quando médias para o braço

massa muscular e força muscular foram dominante no ensaio 1 e
comparadas, 20% dos pacientes foram 2 ensaios foram 26,9 ±
considerados sarcopênicos. Pacientes com 7,3 kg e 25,9 ± 7,1
baixa força muscular apresentaram maior respectivamente, e para
risco de mortalidade, independentemente se os braços não dominante,
sua massa muscular estava adequada ou não. as médias no ensaio 1 e 2
foram 23,8 ±6,6 kg e
23,4 ± 7,1 kg,
respectivamente. A
localização da fístula não
afetou a FPP, segundo
resultados.
Segura-Ortí et al., 2011 Espanha 39 pacientes recrutados de 2 Estudo de A baixa força muscular foi associada com Resultados do estudo
clínicas de hemodiálise em investigação envelhecimento, comorbidades, perda de demonstrou excelente
Valência, Espanha, de 2006 a metodológica energia e proteína, inatividade física e confiabilidade teste e
2008. Dos 39 participantes, prospectiva, não inflamação, como também, esta condição reteste para FPM em
apenas 12 realizaram o teste experimental e apresentou um maior risco de mortalidade do pacientes que realizam
de FPM. descritiva. que a baixa massa muscular. A avaliação da hemodiálise. Além da
funcionalidade muscular pode contribuir com FPM, outros métodos de
informações adicionais no diagnóstico e avaliação foram testados,
prognóstico da avaliação da massa muscular, e também apresentaram
como também, adotar condutas dietéticas não excelente confiabilidade.
apenas pautada na manutenção e aumento da
massa muscular, mas também direcionar o
tratamento num melhor funcionamento físico
e redução da fragilidade.
Callegari et al., 2018 Argentina 139 pacientes, >18 anos e Estudo do tipo A média da FPP entre homens (82 Os fatores associados à
pelo menos 6 meses de observacional de participantes) foi de 26,9 ± 10 kg e em FPP publicados nesse
hemodiálise. corte transversal mulheres (39 participantes) 15.7 ± 8 kg. estudo são similares a
prospectivo Pacientes com diabetes tiveram a média de resultados reportados
16.47 ± 7.5 e não diabéticos 24.85 ± 11 kg. previamente a outros
Também se observou correlação negativa estudos, e o magnésio

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entre FPP e idade, quando maior a idade, sérico é um fator que

menor a FPP. Índice de Massa Magra, IMC, influência na força
albumina sérica e magnésio apresentaram muscular do paciente em
correlações positivas e estatisticamente hemodiálise, porém são
significantes para com a FPP. necessários mais estudos
para uma melhor
comprovação.
Pinto et al., 2015 Brasil 156 pacientes, > 18 anos, em Estudo Os resultados da FPP antes da sessão de HD O processo de
tratamento de HD há pelo Transversal foram de 28,6 ± 11,4kg, sendo que 44,9% dos hemodiálise afeta
menos três meses e que não pacientes apresentaram valores de FPP negativamente o
possuíam limitações físicas menores que o percentil 30 e 29,5% menor resultado da FPP. O
ou cognitivas para realização que o percentil 10. Em relação aos resultados melhor momento para
da FPM. da FPP após a sessão de HD, houve uma aplicação da FPP é no
redução significativa de 28,6± 11,4kg para início da HD, permitindo
27,7 ±11,7 kg, observando um aumento ao paciente desempenhar
significativo na frequência de pacientes com sua força máxima sem
FPP menor que o percentil 30 (pré-dialise: influências negativas que
44,9% e pós-dialise: 55,1%). Em relação à são ocasionadas após
aferição pós-diálise, apenas a diminuição da uma sessão de
pressão arterial média se associou com a hemodiálise.
diminuição da FPP, indicando que mesmos
pequenas reduções na pressão pode afetar
negativamente a função muscular.
Sostisso et al., 2020 Brasil 238 pacientes, entre 18 e 87 Estudo transversal Foi analisada a curva de Roc para estabelecer O ponto de corte para
anos, fazem hemodiálise a o melhor ponto de corte para FPP capaz de FPP capaz de identificar
pelo menos três meses, sem identificar pacientes com maior risco de pacientes em risco de
limitações cognitivas ou desnutrição e inflamação. O melhor ponto de desnutrição e inflamação
físicas para realizar o teste corte de FPP para homens foi 23,5 kg e 14,5 foi 23,5 kg para homens
kg para mulheres. Partindo desse ponto, 36% e 14,5 kg para mulheres.
das pacientes mulheres e 39% dos homens Conclui que a FPP é uma
analisados nesse estudo, foram ferramenta válida para
diagnosticados com desnutrição. Média da identificar o risco de
FPP do estudo foi 20,5 kg (15,7;28,4), desnutrição e inflamação
e segundo a classificação

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homens 26,6 kg (20,10; 30,92) e mulheres do escore de desnutrição-

15,9 kg (13; 19,6). inflamação (MIS), a FPP
foi associada a
desnutrição de forma
significativa em ambos
os gêneros.

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O dinamômetro hidráulico Jamar foi o mais utilizado dentre os artigos analisados

(quatro estudos), seguidos dos dinamômetros mecânicos Smedley (um estudo),
Harpenden (um estudo), Takei 5401 (um estudo), North Coast Medical (um estudo).
Apenas (Sostisso et al., 2020) não especificou o dinamômetro utilizado.
O protocolo de aferição da FPM foi descrito em seis dos sete artigos analisados,
Isoyama et al. (2014) não especificou detalhadamente o protocolo utilizado. Os artigos
que descreveram o protocolo instruíram o sujeito pesquisado a segurar o dinamômetro
com força máxima, e seis dos estudos realizaram o teste em três tentativas com descanso
de pelo menos 1 minuto entre elas. No trabalho de Segura-Ortí et al. (2011) realizaram
três tentativas com 15 segundos de descanso entre elas, já no trabalho de Isoyama et al.
(2014) e Sostisso et al. (2020) esses estudos não descreveram a quantidade de tempo e de
descanso entre as três tentativas. Cinco artigos analisados utilizaram o maior valor das
três tentativas para análise e dois artigos a média entre os três resultados obtidos.
No protocolo de Leal et al. (2011) utilizaram dinamômetro mecânico Jamar, os
sujeitos permaneceram de pé com os dois braços estendidos para os lados do corpo, com
o dinamômetro voltado para o lado oposto ao corpo, a aferição ocorreu no lado que não
apresentava fístula e o maior valor da (FPP) foi utilizado para análise. No estudo de
Hernandez et al. (2020) utilizaram o mesmo protocolo, porém a aferição ocorreu antes da
sessão da HD e apenas no braço direito dos pacientes. No estudo de Lin et al. (2020)
realizou a aferição no lado oposto da fístula, antes da sessão de HD, os pacientes foram
orientados a segurar dinamômetro com força máxima na posição ortostática com o braço
em ângulo reto e o cotovelo na lateral do corpo. A média das três tentativas foi utilizada
para análise, o dinamômetro Jamar foi utilizado para aferição. Os valores de corte para
baixa FPM foram <30kg para homens e <20kg para mulheres, usando os critérios
europeus e critério de Taiwan <26 kg para homens e < 18kg para mulheres.
Com o mesmo protocolo de Lin et al. (2020) no estudo de Sostisso et al. (2020) a
aferição ocorreu após a sessão de HD, e o valor máximo das três tentativas foi escolhida
para análise. Trazendo os dados de Hasheminejad et al. (2016) esses pesquisadores
realizaram a aferição com dinamômetro Jamar, antes da sessão de HD, no lado oposto da
fístula, seguindo a recomendação da The American Society of Hand Therapists em que o
paciente permaneceu sentado, com ombros aduzidos e girados de forma neutra, cotovelo
flexionado a 90 graus, o antebraço entre 0 e 30 graus. O maior valor das três tentativas
foi utilizado para análise.

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Para os pesquisadores Pinto et al. (2015), esses, utilizaram mesmo protocolo que
Hasheminejad et al. (2016), porém a aferição ocorreu antes e após a sessão de HD e para
pacientes com uso de cateter a medida foi realizada no braço dominante. Aferição ocorreu
com dinamômetro manual de pressão hidráulica do tipo Jamar e para a adequação da
FPM, foi empregado um padrão de referência nacional, onde foi calculada com base no
percentil 50 para sexo e idade.
O estudo de Isoyama et al. (2014) não especificou protocolo utilizado para análise,
apenas descreveu que utilizou dinamômetro Harpenden Handgrip e a medida ocorreu na
mão dominante ou na mão sem fístula, e o maior valor das três tentativas foi anotado.
Para diagnóstico de baixa força muscular foram usados os critérios postulados pelo Grupo
de Trabalho Europeu sobre sarcopenia em idosos. Os pontos de corte para baixa força
muscular foram definidos a partir de populações jovens de referência (<30kg em homens
e <20 kg em mulheres).
Já no trabalho de Segura-Ortí et al. (2011) realizou-se o teste antes da sessão de
HD, utilizando um dinamômetro (Takei Physical Fitness Test TKK 5401 Grip
Dynamometer), os pacientes foram posicionados em pé com o cotovelo estendido no
momento do teste, aferição ocorreu nos dois braços, com três repetições de aferição em
cada e o maior valor foi obtido para análise. No estudo de Callegari et al. (2018) realizou
a medida antes da sessão de HD, realizada na mão dominante, utilizou dinamômetro
North Coast Medical, e a aferição ocorreu com o paciente sentado, cotovelo a 90° graus
e o maior das três tentativas foi considerado para os resultados.
Os dados dos estudos apresentados mostram-se em diferentes metodologias para
o entendimento da aplicação da (FPP), essas nuances divergentes nos fazem pensar qual
método seria melhor para aplicabilidade nessa população com DRC.
4 DISCUSSÃO
Com as diferenciações nos protocolos utilizados nos estudos, mostra-se a
importância da compreensão entre os mesmos, assim como a utilização e protocolos. Para
a utilização da (FPP) como uma avaliação fidedigna de sua utilização para pacientes com
(DRC) é relevante saber qual foi o aparelho utilizado, o tipo de dinamômetro, posição do
paciente ao realizar as aferições, escolha da mão, forma de manuseio do equipamento,
intervalo de descanso entre as aferições e instruções realizadas pelo avaliador (El Kik,
2016). El Kik (2016) discute a padronização pela American Society of Hand Therapist
(ASHT) a instituição explana sobre a posição a ser aplicada o teste de FPP sendo,

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posicionar o indivíduo sentado em uma cadeira com encosto reto e sem apoio para os
braços, ombro aduzido e neutramente rodado, cotovelo flexionado a 90° graus, antebraço
em posição neutra e punho entre 0° a 30° de extensão e 0° a 15° de desvio ulnar.
Dos estudos analisados nessa revisão somente Hasheminejad et al. (2016) e Pinto
et al. (2015) seguiram a padronização orientada pela ASHT. Alguns estudos mostram
outros entendimentos sobre a metodologia de avaliação, como o estudo de Leal et al.
(2011), que defende em sua discussão o uso do protocolo onde o paciente se posiciona
em pé e com os braços estendidos, pois produzem valores maiores de FPP comparados
com protocolos que utilizam cotovelos flexionados a 90°, como também, relata que os
valores de FPP depende do dinamômetro utilizado, calibração do aparelho, números de
repetições, tempo de descanso entre as medições e pratica de aquecimento antes do teste.
Sendo assim, mostra-se necessário um padrão nos protocolos de estudos para avaliação
dessa população com (DRC) em especial aqueles que realizam hemodiálise, conforme as
orientações da Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) (Ikizler et al.,
2020).
No estudo de Segura-Ortí et al. (2011) realizaram a medição nos dois braços e ao
analisar os resultados, descobriram que a presença da fístula não afetou a força de
preensão manual, mostrando um indicativo que a fistula não interfere na (FPP), porém
seriam necessários mais estudos para uma afirmativa. Em contrapartida no estudo de Lin
et al. (2020) aplicaram a FPP no lado oposto do acesso em vez da aplicação da mão
dominante, e relatou que isso foi um dos fatores limitantes da pesquisa, podendo ter
levado a um viés de classificação incorreta da FPP, os dados desse estudo deixam claros
a nossa problemática em avaliar a aplicabilidade e viabilidade, incluindo a escolha da
mão para avaliação do teste.
Em consonância com essa afirmação o estudo de Sostisso et al. (2020) expõe que
a aplicação do teste na mão oposta da fístula é uma limitação do estudo, declarando que
não foi possível avaliar, já que houve diferença nos resultados entre os pacientes que
realizaram o teste com a mão dominante e aqueles que optaram pela aplicação na mão
sem a fistula. Alguns trabalhos realizaram conforme orientado pela Diretriz da prática
clínica Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) o teste de FPP na mão
dominante quando não tinham acesso vascular, ou seja, lado oposto da fístula. Contudo,
até a nossa presente revisão a diretriz não havia sido publicada (Ikizler et al., 2020) e com
isso as pesquisas não poderiam ser norteadas na aplicabilidade sobre a FPP.

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Sobre o tempo de aplicação no estudo de Leal et al. (2011) realizaram a aferição

antes e após a sessão de HD, os valores obtidos não apresentaram diferença e as variáveis
da diálise não teve correlação com os resultados apresentados antes e após a sessão,
concluindo que a FPP pode ser aplicada antes ou após a sessão. Em contraposição Pinto
et al. (2015) também realizaram a medição antes e após a sessão de HD, e concluíram que
o processo de hemodiálise influencia negativamente a FPP pois o objetivo do teste é
avaliar o desempenho máximo do paciente e esse foi obtido antes da sessão, sendo o
melhor momento para a realização. Já no estudo de Sostisso et al. (2020) realizaram a
aferição após a sessão de HD, porém não discutiu se a aferição foi prejudicada por ter
sido medida no final da HD. Alguns dos estudos não discutem sobre a aferição ser melhor
antes ou depois das sessões de hemodiálise (HD).
Mostra-se também que ainda na literatura não há valores de referência de corte do
teste FPP para pacientes com (DRC) e segundo recomendação da Diretriz de prática
clínica Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), são necessários mais
estudos para definição desses valores (Ikizler et al., 2020). Entre os estudos analisados,
apenas Sostisso et al. (2020) realizaram a pesquisa com o objetivo de definir valores
referências da FPP por meio da curva ROC, tendo como referência o escore de
desnutrição e inflamação (MIS).
A análise de Sostisso et al. (2020) definiu como melhor ponto de corte para FPP
capaz de identificar risco de desnutrição e inflamação em pacientes renais que realizam
HD os valores de 23,5 kg para homens e 14,5 kg para mulheres, concluindo que a FPP
foi associada à desnutrição de forma significativa em ambos os sexos, segundo a
classificação do MIS, mas vale ressaltar que o estudo foi realizado em uma única região
geográfica, e não avaliou os resultados pela diferença de faixa etária, sendo algumas das
limitações relatada pelos autores.
O estudo de Lin et al. (2020) utilizaram dois critérios para avaliação da FPP, o
ponto de corte para baixo de <30kg homens e <20kg mulheres, segundo protocolos
europeus para diagnóstico de sarcopenia (Cruz-Jentoft et al., 2010), <26kg homens e
<18kg mulheres, segundo protocolos de diagnóstico de sarcopenia da Ásia (Chen et al.,
2014). Isoyama et al. (2014) também utilizaram os critérios europeus de diagnóstico da
sarcopenia (Cruz-Jentoft et al., 2010), para classificação da adequação da FPP.
Os estudos de Leal et al. (2012), Isoyama et al. (2014), Pinto et al. (2015),
Hasheminejad et al. (2016), Lin et al. (2020), Hernandez et al. (2020) e Sostisso et al.
(2020) observaram a prevalência da inadequação e menores valores da FPP em pacientes

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idosos, o que se justifica pela redução da massa magra e força muscular decorrente da
sarcopenia associada ao envelhecimento, e não necessariamente só pela DRC como relata
o estudo de Pinto et al. (2015).
Em questão da avaliação da FPP no que tange o sexo, mulheres tem a FPP menor
que homens, o que se justifica pela diferença de composição corporal e quantidade de
massa muscular em relação fisiológica sobre gêneros (LEAL et al., 2011; PINTO et al.,
2015; HASHEMINEJAD et al., 2016; CALLEGARI et al., 2018; HERNANDEZ et al.,
2020; SOSTISSO et al., 2020).
No estudo de Isoyama et al. (2014) observou que embora o IMC não tenha
apresentado grande diferença entre os pacientes com força muscular adequada e baixa
força muscular, valor médio dos pacientes com baixa força muscular 23,3 kg/m² (18,5-
30,8) e valor médio dos pacientes com força muscular adequada 24,1 kg/m² (20,2- 30,0),
os pacientes com baixa força muscular apresentaram valores menores de IMC, assim
como no estudo de Lin et al. (2020) os pacientes com sarcopenia apresentaram menor
IMC comparados com não sarcopênicos, segundos critérios de Taiwan (CHEN et al.,
2014) e critérios Europeus (CRUZ-JENTOFT et al., 2010), porém na comparação apenas
da FPM, o IMC apresentou pouca diferença entre os pacientes com baixa força muscular
normal e força muscular normal, 24,6 ± 4,7 e 25,9 ± 4,8 respectivamente.
Porém em alguns estudos, observaram que o IMC apresentou uma correlação fraca
com a FPP, podendo ser justificado pela incapacidade desta medida diferenciar massa
magra de massa adiposa (LEAL et al., 2011; PINTO et al., 2015; CALLEGARI et al.,
2018; HERNANDEZ et al., 2020).
É importante ressaltar que outras patologias podem interferir na FPP, como o
diabetes e a hipertensão, no estudo de Hernandez et al. (2020) os pesquisadores fazem
essa correlação, devido algumas doenças terem uma ação catabólica sobre a massa
muscular, assim corroboram com essa afirmação os trabalhos de (ISOYAMA et al., 2014;
PINTO et al., 2015; HASHEMINEJAD et al., 2016; CALLEGARI et al., 2018; LIN et
al., 2020). Os estudos mostram que independente do sexo e idade, pacientes diabéticos
apresentaram menor valores na FPP comparado com pacientes não diabéticos.
Essa observação sobre o diabetes mellitus pode ser explicada por alguns, como as
complicações musculoesqueléticas, fadiga muscular durante hiperglicemia, sinais e
sintomas de disfunções neurológicas chamada de neuropatia diabética que pode
influenciar na diminuição da força muscular e diminuição significativa de massa
muscular.

ISSN: 2525-8761
Em relação aos parâmetros laboratoriais junto a aplicabilidade da FPP e seus

critérios avaliativos, mostrou que valores inadequados de hemoglobina, taxa de filtração
glomerular e creatinina sérica foram correlacionadas a baixa força muscular, na pesquisa
68% dos analisados apresentaram hemoglobina baixa, podendo resultar num impacto
negativo na força muscular desses pacientes (HERNANDEZ et al., 2020). Outros estudos
também fizeram a correlação de parâmetros laboratoriais e FPP no desfecho da perda de
massa magra, Isoyama et al. (2014) e Lin et al. (2020) observaram que os valores de
creatinina sérica são menores em pacientes com baixa força muscular em comparação aos
pacientes com força muscular normal. No trabalho de Lin et al. (2020) ainda observou
que a creatinina sérica foi menor também em pacientes com baixa quantidade de massa
muscular e baixa velocidade de marcha, considerando que a creatinina se mostrou um
preditor independente, sugerindo o marcador confiável para avaliação de perda muscular
nessa população em hemodiálise.
Sobre essa afirmação, do uso independente da creatinina, necessitaríamos de mais
estudos com esse mesmo objetivo, visto que os outros trabalhos utilizados nessa revisão
integrativa não tiveram esse padrão de avaliação.
Em relação aos íons séricos segundo Callegari et al. (2018) os nutrientes potássio,
fósforo e cálcio não apresentaram correlação com a FPP ao contrário do magnésio sérico,
que demonstrou uma correlação positiva, ou seja, a diminuição do magnésio pode
influenciar na qualidade e função muscular do paciente dependendo das características da
população estudada.
Os valores maiores de mediadores inflamatórios como Proteína C-reativa,
Interleucina-6, Fator de Necrose Tumoral e menores valores de albumina sérica foram
relacionados a pacientes com baixa força muscular em comparação com pacientes com
força muscular normal (ISOYAMA et al., 2014). Nesse quesito, somente esse estudo
utilizou esses padrões laboratoriais, mostrando uma carência na literatura sobre os
mediadores inflamatórios e a FPP.
A albumina sérica, é um marcador nutricional bastante utilizado nos parâmetros
da desnutrição e em relação aos pacientes com DRC, nos estudos de Callegari et al. (2018)
e Lin et al. (2020) observaram a relação com menor valores de albumina sérica e baixa
FPP. Porém os valores da albumina sérica podem ser influenciados pelo estado de
hidratação do paciente e inflamação, diferentemente da FPP, o que é sugerido nos estudos
de (LEAL et al., 2011; SOSTISSO et al., 2020).

ISSN: 2525-8761
O estudo de Lin et al. (2020) observou que pacientes com baixa FPP apresentaram
associação significativa com hospitalização e mortalidade, comparados com pacientes
que apresentaram FPP normal, como também, observou que pacientes que não
apresentaram sarcopenia, a qual se baseia na baixa massa muscular, porém apresentaram
baixa FPP e baixa velocidade de marcha manteve-se a associação significativa de
hospitalização e mortalidade, concluindo que a baixa força muscular e a baixa velocidade
de marcha trazem melhores previsões do quadro clínico do paciente crônico em HD, do
que a baixa massa muscular, Assim como no estudo de Isoyama et al. (2014) que notou,
sendo a baixa força muscular assim como a baixa massa muscular apresentaram
associação com maior risco de mortalidade, porém a baixa força muscular apresentou
uma afinidade mais forte com a mortalidade do que a baixa massa muscular. Diante do
exposto, mostra-se que medidas terapêuticas voltadas para prevenção da perda da massa
magra, aumento da massa muscular e exercícios focados na melhora da força, serão
positivos para os pacientes com Doença Renal Crônica.
A Diretriz de prática clínica Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(KDOQI), atualizada em 2020, confirma a confiabilidade do teste de FPP em pacientes
renais crônicos, podendo ser usado como uma medida indireta para avaliar a função
muscular e o estado nutricional em manutenção de pacientes em diálise. O risco e o dano
potencial associado ao método descrito pela diretriz é o lado do corpo avaliado, sendo
necessária a realização da medição no lado oposto do acesso vascular (IKIZLER et al.,
2020).
Contudo a diretriz não definiu um protocolo a ser seguido, apenas recomenda mais
pesquisas sobre FPP em relação ao melhor método para padronização do teste, novos
estudos para definição de valores de corte, e pesquisas que avaliam a confiabilidade e
validade do teste comparando com outros métodos padrão ouro que avaliam função
muscular. Os estudos analisados nesta presente revisão abordaram diversos variáveis
relacionadas ao teste de FPP que contribuem para uma melhor avaliação do teste, o que
demonstra a confiabilidade da FPP em pacientes renais que realizam HD, contribuindo
para uma avaliação nutricional, antropométrica mais eficaz, mesmo que ainda não se
tenha um protocolo padronizado da sua aplicação, mostrando também a importância de
ser ter uma avaliação nutricional completa devido a outros fatores que influenciam na
estado nutricional da massa magra desses pacientes.
5 CONCLUSÃO

ISSN: 2525-8761
Portanto essa revisão integrativa mostra por meio dos estudos selecionados que
não há um consenso sobre a relação do melhor protocolo ou uma orientação de qual
protocolo utilizar na avaliação da Força de Preensão Palmar nos pacientes com Doença
Renal Crônica em hemodiálise. Sobre a aplicabilidade a única recomendação que
mostram os estudos é a aplicação do teste ao lado oposto ao acesso vascular,
recomendação essa da Diretriz de Prática Clínica Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative (KDOQI).
Sobre o tempo de aplicação do teste, os estudos mostram conclusões contraditórias
que podem ser devidos as diferentes metodologias aplicadas nesses trabalhos, assim como
a avaliação dos valores de referências para avaliação e aplicabilidade do teste nessa
população, não tendo uma conclusão única.
Os estudos também fazem uma correlação com algumas doenças sendo a
hipertensão e o diabetes como fatores de diminuição da FPP, no que tange a avaliação
bioquímica laboratorial os estudos não seguem o mesmo padrão de avaliação. A baixa
FPP apresentou associação significativa com hospitalização e mortalidade, demonstrando
a importância da aplicação do teste de maneira contínua para um melhor prognostico do
estado de função muscular e nutricional do paciente.
Essa revisão mostra a necessidade da formulação de um protocolo para o teste da
FPP em relação a perda de massa magra e força nos pacientes com (DRC) principalmente
no que se refere a posição da aferição, melhor período em que o teste será aplicado, pré
ou pós hemodiálise e referência de valores de cortes para essa população.
Contudo, apesar de não haver uma padronização do teste em pacientes que
realizam HD, a FPP se mostrou uma ferramenta viável e confiável de triagem na avaliação
da função muscular e na identificação do risco de desnutrição nessa população, sendo
uma ferramenta de fácil aplicação, barata e não sendo afetada pelo estado de hidratação e
inflamação do paciente.

ISSN: 2525-8761
REFERÊNCIAS
Bastos, M. G. & Kirsztajn, G.M. (2011). Doença renal crônica: importância do

diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada
para melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos à diálise. J Bras Nefrol,
33(1): 93-108. doi: https://doi.org/10.1590/S0101-28002011000100013.
Bousquet-Santos, K., Costa, L.G., Andrade J.M.D.L. (2019) Estado nutricional de

portadores de doença renal crônica em hemodiálise no Sistema Único de Saúde. Ciênc.
Saúde Coletiva, 24(3), pp. 1189-119. doi: https://doi.org/10.1590/1413-
81232018243.11192017.
Brasil. (2014). Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao paciente com Doença Renal Crônica
– DRC no Sistema Único de Saúde/ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Atenção Especializada e Temática. – Brasília: Ministério da Saúde.
Callegari, C., Magenta, M., Carosella, L., Laham, G. Baek, I. Castellaro, C. & Díaz,C.
(2018). Predictores de fuerza de presión palmar en hemodiálisis en un centro único en
Argentina. Ver Nefrol Dial Traspl, 38(4), 237-43
Chen, L. K., Liu, L. K., Woo, J., Assantachai, P., Auyeung, T. W., Bahyah, K. S., Chou,
M. Y., Chen, L. Y., Hsu, P. S., Krairit, O., Lee, J. S., Lee, W. J., Lee, Y., Liang, C. K.,
Limpawattana, P., Lin, C. S., Peng, L. N., Satake, S., Suzuki, T., Won, C. W. & Arai, H.
(2014). Sarcopenia in Asia: consensus report of the Asian Working Group for
Sarcopenia. Journal of the American Medical Directors Association, 15(2), 95–101. doi:
https://doi.org/10.1016/j.jamda.2013.11.025
Cruz-Jentoft, A. J., Baeyens, J. P., Bauer, J. M., Boirie, Y., Cederholm, T., Landi, F.,
Martin, F. C., Michel, J. P., Rolland, Y., Schneider, S. M., Topinková, E., Vandewoude,
M., Zamboni, M., & European Working Group on Sarcopenia in Older People (2010).
Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European
Working Group on Sarcopenia in Older People. Age and ageing, 39(4), 412–423. doi:
https://doi.org/10.1093/ageing/afq034
El Kik, R.M. (2016). Manual para utilização da força de preensão palmar no cuidado de
nutrição de adultos e idosos [recurso eletrônico]. Porto Alegre: EDIPUCRS (BR).
Hasheminejad, N., Namdari, M., Mahmoodi, M. R., Bahrampour, A., & Azmandian, J.
(2016). Association of Handgrip Strength with Malnutrition-Inflammation Score as an
Assessment of Nutritional Status in Hemodialysis Patients. Iranian journal of kidney
diseases, 10 (1), 30–35.
Hernández Corona, D. M., González Heredia, T., Méndez Del Villar, M., Pazarin
Villaseñor, L., Yanowsky Escatell, F. G., Topete Reyes, J. F., & Hernández García, S.
(2020). Loss of muscle strength in patients under hemodialysis evaluated by
dynamometry in the Mexican population. Nutricion hospitalaria, 37(5), 964–969. doi:
https://doi.org/10.20960/nh.03076
Ikizler, T.A., Burrowes, J.D., Byham-Gray, L.D et al. (2020) KDOQI Nutrition in CKD
Guideline Work Group. KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020
update. Am J Kidney Dis, 76(3)(suppl 1), 1-107. doi:
https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.05.006

ISSN: 2525-8761
Isoyama, N., Qureshi, A. R., Avesani, C. M., Lindholm, B., Bàràny, P., Heimbürger, O.,
Cederholm, T., Stenvinkel, P., & Carrero, J. J. (2014). Comparative associations of
muscle mass and muscle strength with mortality in dialysis patients. Clinical journal of
the American Society of Nephrology: CJASN, 9(10), 1720–1728. doi:
https://doi.org/10.2215/CJN.10261013/
Leal, V. O., Stockler-Pinto, M. B., Farage, N. E., Aranha, L. N., Fouque, D., Anjos, L.
A., & Mafra, D. (2011). Handgrip strength and its dialysis determinants in hemodialysis
patients. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif.), 27(11-12), 1125–1129.doi:
https://doi.org/10.1016/j.nut.2010.12.012
Lin, Y. L., Liou, H. H., Wang, C. H., Lai, Y. H., Kuo, C. H., Chen, S. Y., & Hsu, B. G.
(2020). Impact of sarcopenia and its diagnostic criteria on hospitalization and mortality
in chronic hemodialysis patients: A 3-year longitudinal study. Journal of the Formosan
Medical Association = Taiwan yi zhi, 119(7), 1219–1229. doi:
https://doi.org/10.1016/j.jfma.2019.10.020
National Kidney Foundation (2002). K/DOQI clinical practice guidelines for chronic
kidney disease: evaluation, classification, and stratification. American journal of kidney
disease: the official journal of the National Kidney Foundation, 39(2 Suppl 1), S1–S266.
Neves, P. D. M. M., Sesso, R.C. C., Thomé, F. S., Lugon, J. R., & Nasicmento, M. M.
(2020). Censo Brasileiro de Diálise: análise de dados da década 2009-2018. Brazilian
Journal of Nephrology, 42(2), 191-200. Epub May 20,
2020.https://doi.org/10.1590/2175-8239-jbn-2019-0234
Pinto, A.P., Ramos, C.I., Meireles, M.S., Kamimura, M.A. & Cuppari, L.(2015). Impacto
da sessão de hemodiálise na força de preensão manual . J Bras Nefrol, 37 (4), 451-457.
doi: 10.5935/0101-2800.20150072.
Segura-Ortí, E., & Martínez-Olmos, F. J. (2011). Test-retest reliability and minimal

detectable change scores for sit-to-stand-to-sit tests, the six-minute walk test, the one-leg
heel-rise test, and handgrip strength in people undergoing hemodialysis. Physical
therapy, 91(8), 1244–1252. doi: https://doi.org/10.2522/ptj.20100141
Sostisso, C. F., Olikszechen, M., Sato, M. N., Oliveira, M., & Karam, S. (2020). Handgrip
strength as an instrument for assessing the risk of malnutrition and inflammation in
hemodialysis patients. Jornal brasileiro de nefrologia, Epub 15 de julho de
2020. https://doi.org/10.1590/2175-8239-jbn-2019-0177
Souza, V.A., Oliveira, D., Mansur, H.N., Fernandes, N.M.S. & Bastos M.G. (2015).
Sarcopenia na doença renal crônica. J. Bras. Nefrol, 37 (1), pp. 98-105.
https://doi.org/10.5935/0101-2800.20150014
Steemurgo, T., Averbuch, N.C., Belin, C.H.S. & Behling, E.B. (2018). Força de preensão
manual e estado nutricional em pacientes oncológicos hospitalizados. Rev. Nutr, 31(5),
pp. 489-499. doi: https://doi.org/10.1590/1678-98652018000500006

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Brazilian Journal of Development 38106

Viabilidade da utilização da força de preensão palmar para avaliação

Feasibility of using the palmar pressure force for assessment of loss of

Recebimento dos originais: 04/03/2021

Lucas Borges Jalesky

Maria Alice Ribas Martins Maciel Baumel

Sérgio Ricardo de Brito Belo

Juliana Bonametti Olivato

Jhonathan Raphael Andrade

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.4, p. 38106-38124 apr 2021

Palavras-chaves: antropometria, estado nutricional, doença renal crônica.

Keywords: anthropometry, nutritional status, chronic kidney disease.

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.4, p. 38106-38124 apr 2021

Quality Initiative (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002; BASTOS,

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.4, p. 38106-38124 apr 2021

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.4, p. 38106-38124 apr 2021

Quadro 1. Distribuição das referências bibliográficas obtidas nas bases de dados

Bases de Descritores Números Referências Selecionados Artigo Total

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.4, p. 38106-38124 apr 2021

Tabela 1. Evidências cientificas utilizadas nesta revisão integrativa

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sérica significativamente menor. Quando médias para o braço

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entre FPP e idade, quando maior a idade, sérico é um fator que

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homens 26,6 kg (20,10; 30,92) e mulheres do escore de desnutrição-

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.4, p. 38106-38124 apr 2021

O dinamômetro hidráulico Jamar foi o mais utilizado dentre os artigos analisados

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.4, p. 38106-38124 apr 2021

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Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.4, p. 38106-38124 apr 2021

Sobre o tempo de aplicação no estudo de Leal et al. (2011) realizaram a aferição

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.4, p. 38106-38124 apr 2021

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.4, p. 38106-38124 apr 2021

Em relação aos parâmetros laboratoriais junto a aplicabilidade da FPP e seus

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Bastos, M. G. & Kirsztajn, G.M. (2011). Doença renal crônica: importância do

Bousquet-Santos, K., Costa, L.G., Andrade J.M.D.L. (2019) Estado nutricional de

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Segura-Ortí, E., & Martínez-Olmos, F. J. (2011). Test-retest reliability and minimal

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