PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

Formosa-Go/2023
 NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
O plano de segurança do paciente (PSP) da Policlínica Estadual da Região do Entorno -
Formosa GO, é constituído de ações de orientações administrativas com foco primordial em
prevenir a ocorrência de incidentes e eventos adversos relacionados à assistência a pacientes e
aos profissionais da instituição. A Portaria Ministerial 529/2013 institui o Programa Nacional de
Segurança do Paciente (PNSP) com objetivo de contribuir para a qualificação do cuidado em
saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional. Regulamentada pela RDC
36/2013, a qual institui as Ações Para a Segurança do Paciente em Serviços de Saúde, possui
foco em promoção de ações voltadas à segurança do paciente em âmbito da Hemodiálise.

1. PRINCÍPIOS E DIRETRIZES

 A melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde;

 A disseminação sistemática da cultura de segurança;
 A articulação e a integração dos processos de gestão de risco;
 A garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde.

2. COMISSÃO

I. Médico Nefrologista: Drª

Suplente:Dr.

II. Um enfermeiro representante da Divisão de Enfermagem:

Suplente:

III. Um representante da Divisão de Gestão de Cuidados:

Suplente:

IV. Um representante da Gerência Administrativa:

Suplente:
3. REUNIÃO/ ENCONTRO

O Núcleo de Segurança do Paciente se reunirá, no mínimo, mensalmente em reuniões

ordinárias e poderá, de acordo com a urgência da matéria, reunir-se extraordinariamente. As
reuniões extraordinárias podem ser convocadas pelo Coordenador do Núcleo.

Todas as reuniões terão lista de presença assinada pelos participantes e deverá ser
elaborada ata das mesmas.

4.ATRIBUIÇÕES

 Promover ações para a gestão do risco no serviço de saúde;

 Desenvolver ações para a integração e a articulação multiprofissional no serviço de saúde;

 Promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades nos

processos e procedimentos realizados, incluindo aqueles envolvidos na utilização de
equipamentos, medicamentos e insumos, e propor ações preventivas e corretivas, de acordo
com PST 002 (Padrão de Sistema de Trabalho): Identificação e Tratamento de Não
Conformidade;

 Elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o PSP;

 Acompanhar as ações vinculadas ao PSP;

 Implantar os protocolos de segurança do paciente e monitorar regularmente os seus

indicadores;

 Estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes no serviço;

 Desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação em segurança do paciente

e qualidade do serviço;

 Analisar e avaliar os dados sobre incidentes e EAs (Eventos Adversos e Sentinelas),

decorrentes da prestação do serviço de saúde;
 Compartilhar e divulgar a direção e aos profissionais do serviço de saúde os resultados da
análise e avaliação dos dados sobre incidentes e as EAsdecorrentes da prestação do serviço
de saúde;

 Notificar ao SNVS os EAs decorrentes da prestação do serviço de saúde;

 Manter sob sua guarda e disponibilizar a autoridade sanitária, quando requisitado, as

notificações de EAs;

 Acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco divulgadas pelas

autoridades sanitárias.

5.COMISSÃO DE EVENTOS ADVERSOS E SENTINELAS (EAS)

O serviço da Policlínica deve estimular a notificação e investigação dos eventos adversos e
sentinelas, tendo como norteador a busca pela cultura da segurança justa, transparente e não
punitiva.
Identificar os principais riscos, eventos adversos e sentinelas durante o processo dialítico é
importante para estarmos atentos e, de forma a implantar ações de prevenção.

Entre as atividades da EAs estão:

 Elaborar, implantar, atualizar e divulgar o Plano de Segurança do Paciente;

 Promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades nos
processos e procedimentos;
 Propor ações preventivas e corretivas;
 Implantar protocolos de Segurança do Paciente e monitorar os indicadores;
 Analisar e avaliar dados sobre incidentes e eventos adversos.

Riscos Fatores predisponentes Ação de prevenção

(eventos)
Pirogenia Falha no processo de tratamento Atender a RDC 11 (13-3-2014).
da água
Presença de resíduo químico do Atender a RDC 11 (13-3-2014).
processo de desinfecção
Contaminação do acesso vascular Instituir protocolo de prevenção
 de infecção relacionada a
acessos vasculares (incluindo
cateteres).
Soroconversão- Contaminação das linhas e Atender a RDC 11 (13/03/2014)
HIV dialisadores Uso único de linhas e
dialisadores.
Transfusão sanguínea Visita técnica ao fornecedor de
sangue e derivados;
Cumprimento estrito dos
protocolos de hemoterapia.

Riscos (eventos) Fatores predisponentes Ação de prevenção

Manuseio inadequado do Atender a RDC 11 e Portaria 389;
paciente e contaminação das Utilizar sala, máquinas e
linhas, dos dialisadores e do funcionário dedicados ao
ambiente. atendimento destes pacientes,
assim como linhas e dialisadores
Soroconversão – descartáveis;
Hepatite B Atender as recomendações de
controle e prevenção de infecção.
Transfusão sanguínea Visita técnica ao fornecedor de
sangue e derivados;
Cumprimento estrito dos
protocolos de hemoterapia.
Ausência de imunidade para Monitorização do anti-HBs;
hepatite B Vacinação para hepatite B.
Atender a RDC 11 e Portaria 389;
Manuseio inadequado do Atender as recomendações de
paciente e contaminação das controle e prevenção de infecção.
linhas, dos dialisadores e do
Soroconversão – ambiente.
Hepatite C Transfusão sanguínea Visita técnica ao fornecedor de
sangue e derivados;
 Cumprimento estrito dos
protocolos de hemoterapia.
Falha na adesão às rotinas de Instituir protocolo de prevenção de
Infecção prevenção e controle de infecção relacionada a cateteres;
relacionada a infecção; Padronizar materiais, implantado
processo de aprovação tanto
acessos vasculares Material de baixa qualidade; técnico quanto econômico-
(cateter e FAV) Inexperiência do profissional financeiro;
que insere dispositivo. Treinamento continuado.

Riscos (eventos) Fatores Ação de prevenção

predisponentes
Complicações não Fatores inerentes ao Dispor de protocolo de anti-
infecciosas relacionadas estado clínico do coagulação e revisar regulamento
a acessos vasculares paciente; casos de não conformidade;
(cateter e FAV) Subdose de Corrigir condições do acesso;
anticoagulante; Dispor de recursos para pronto
Formação de coágulos Baixo fluxo de sangue; atendimento de urgência.
Cateter com dobras
inadequadas.
Uso prolongado do Inserir CVC preferencialmente em
Estenose de vasos cateter; veia jugular;
Localização do cateter; Realização de FAV precoce;
Mau funcionamento da Antecipar revisão de FAV.
fístula.
Baixo fluxo de sangue; Implantação de rotina incluindo
Presença de coágulos; definição de competências para
Dificuldade em canulação Estado inerente do enfermeiros e técnico de
de FAV paciente. enfermagem;
Treinamento preventivo e corretivo
dos membros da equipe;
Dispor de orientações para
estimulo e realização dos
exercícios para FAV e dos meios
 para proteger sua integridade;
Estabelecer rotina de avaliação
médica/vascular do acesso.

Riscos (eventos) Fatores predisponentes Ação de prevenção

Fatores ambientais - Atender aos requisitos dispostos
(piso, degraus, escada na RDC 50;
sem corrimão e Dispor de barras de proteção,
antiderrapante, etc). corrimão nas escadas, degraus
Queda das escadas com antiderrapante,
manter piso seco.
Fatores relacionados Instituir um protocolo de
ao estado clínico - Prevençãode quedas, incluindo a
(medicamentoso em uso, definição e sinalização de
diminuição da acuidade pacientes em risco e a
visual, alteração da disponibilização dos cuidados
marcha, mobilidade física adicionais necessários.
prejudicada, estado
mental alterado, etc).
Interação Disponibilizar um manual de
EA relação medicamentosa; interação medicamentosa, e de
á prescrição de Prescrição de ajuste de doses;
medicamentos medicamento errado, Manter rotina sistemática de
dose errada ou para reconciliação medicamentosa, na
paciente errado. admissão, periodicamente, e nas
transições entre serviços de
saúde.
Troca de medicamento Instituir protocolo de uso seguro
EA relacionado á ou paciente; de medicamentos;
administração de Administração de Capacitar profissionais nos 5
medicamento medicamento em via, certos relacionados ao uso de
horário ou dose errada. medicamentos.
 Sangramento do acesso Dispor de checklist para
PCR por deslocamento admissão (em cada sessão);
durante a diálise; Comunicação intersetorial (em
Hipotensão severa; caso de internação hospitalar);
Arritmia; Dispor de recursos para pronto
Embolia gasosa; atendimento de urgência.
AVC.

Riscos (eventos) Fatores Ação de prevenção

predisponentes
Intercorrências
Assistenciais
Administração de Identificar o paciente alérgico;
Reações Alérgicas medicamento ao qual o Manter obstáculos ao uso de
paciente se diz alérgico. medicamento ao qual o indivíduo
seja alérgico;
Dispor de recursos para pronto
atendimento de urgência.
NPO prolongado; Identificar paciente diabético;
Hipoglicemia Estado nutricional do Identificar sintomas precoces;
paciente. Dispor de recursos para pronto
atendimento de urgência.
Falha na máquina Dispor de um checklist prévio á
Embolia gasosa (detector de bolhas); diálise (máquina e
Rompimento de linhas e equipamentos);
capilares. Dispor de recursos para pronto
atendimento de urgência.
Fatores inerentes ao Dispor de um checklist prévio á
Arritmia estado clinico do diálise (avaliação das condições
paciente; clínicas);
Hipotensão arterial. Dispor de recursos para pronto
atendimento de urgência.
6.FERRAMENTAS PARA INVESTIGAÇÃO E TRATAMENTO DOS EVENTOS ADVERSOS E
SENTINELAS

As ferramentas de qualidade são instrumentos fundamentais de apoio para assegurar o

comprometimento com a melhoria contínua dos resultados. Cabe ao NSP o gerenciamento dos
incidentes.
Será utilizado o Diagrama de Ishikawa que permite estruturar de forma gráfica e sintética a
distribuição das diversas causas e sub-causas de determinado problema, e reconhecer
oportunidades de melhoria.
O efeito ou problema é colocado do lado direito do gráfico, e as causas são agrupadas
segundo categorias lógicas listadas á esquerda. Para cada efeito ou problema, existem várias
causas que podem ser agrupadas sob seis categorias, conhecidas como 6M; falhas relacionadas
a Método, Mão de obra, material, meio ambiente, medida e máquina assim representado:

METODO MÃO DE OBRA MATERIAIS

--------------------------------------------------------------------->SINTOMA
OU EFEITO

MADIDAS MEIO AMBIENTE MÁQUINAS

PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

O Sistema de Qualidade da Clínica INEB é um conjunto de programas gerenciais

consagrados que sistematiza o planejamento, a formulação e a operacionalização dos processos
assistenciais e de apoio, necessários para garantir a excelência nos serviços prestados.
O desenvolvimento de uma cultura de segurança nas instituições de saúde passou a ser
considerada uma questão estratégica, com a necessidade de envolvimento de todos os
profissionais, perpassando pelos quatro eixos da POLÍTICA NACIONAL DE SEGURANÇA DO
PACIENTE, a saber: o estímulo à uma prática assistencial segura; o envolvimento do cidadão na
sua segurança; a inclusão do tema no ensino e o incremento da pesquisa sobre o tema.
O sistema de qualidade é dinâmico permitindo que a revisão e atualização dos padrões e
critérios adotados como referenciais, com flexibilidade suficiente para permitir a adequação aos
diferentes negócios da Sociedade.

- Segurança do paciente

Redução a um mínimo aceitável do risco de dano desnecessário associado à atenção da

saúde.

-Dano ao paciente

É definido como prejuízo temporário ou permanente da função ou estrutura do corpo físico

emocional ou psicológico,seguida ou não de dor, requerendo uma intervenção.

- Assistência forçada ao paciente

Prover assistência que atenda e respeite as preferências, necessidades e valores dos

pacientes.

- Prover assistência no tempo adequado

Reduzir esperas e atrasos, por vezes prejudiciais, àqueles que recebem e prestam os
cuidados.

- Eficiência

Evitar desperdícios e mal uso de suprimentos, equipamentos, ideias e energia.

- Equidade
 Respeito à igualdade de direito de cada um. Prover assistência cuja qualidade não varie
em função de características pessoais, como gênero, etnia, condições socioeconômicas ou
localização geográfica.

- Efetividade 

Prover serviços adequados àqueles que deles se beneficiarão; uso responsável dos
recursos - evitar uso excessivo ou insuficiente.

- Segurança do paciente 

Evitar que a assistência prestada resulte em dano ao paciente.

A clínica tem como prioridade absoluta a Qualidade do Atendimento e a Segurança do
Paciente.
A partir de 24/04/17, a Segurança do Paciente passou a ser uma questão estratégica, com
um compromisso firme e visível de toda a liderança na eliminação ou mitigação de riscos na
assistência ao paciente, na prática dos profissionais e no ambiente.
A liderança da instituição estabeleceu o Decálogo da Segurança, firmando o compromisso
de todos com a segurança do paciente, dos profissionais e do ambiente:
- Decisão e interesse do nível mais estratégico;
- Responsabilidade da supervisão;
- Refletida como prioridade - no cotidiano, nas reuniões e discussões; nas políticas e
procedimentos, que refletem padrões de qualidade e excelência;
- Metas e resultados mensurados;
- Eventos adversos notificados, analisados e recomendações retro – alimentadas;
- Comunicação aberta e frequente;
- Bons resultados comemorados, incentivados e premiados;
- Suporte qualificado;
- Treinamento permanente.
Nosso objetivo é identificar oportunidades de melhorias nos processos assistenciais e de
apoio e utilizar ferramentas da qualidade para a identificação, correção e prevenção de novas
ocorrências. A responsabilidade pela segurança é de todos os colaboradores, mas especialmente
das lideranças.
1.IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Todo paciente deve ser identificado pelo crachá, pelo nome completo e data de
nascimento.Deve-se conferir a identidade antes do tratamento, ele tem direito de ser identificado
e tratado pelo seu nome e sobrenome, não devendo ser identificado por números ou códigos.

1.1 Os pacientes terão crachá nos prontuários identificados porcores:

Crachá de cor azul- Portadores de germes resistentes

Crachá de cor amarela - Portadores de alergias:
Crachá de cor verde - Risco de quedas e agitação psicomotora, acuidade visual, cadeirante,
pacientes que necessitam de auxilio na deambulação.
Crachá branco - Pacientes sem riscos.

2.COMUNICAÇÃO EFETIVA

Garantir a correta identificação da informação recebida, verbalmente, e do paciente ao qual

ela se refere de forma efetiva, completa, sem ambiguidade e compreendida pelo receptor.

Abrange todas as áreas da clínica que geram e recebem informações verbais referentes a
resultados críticos de exames e prescrições verbais com relação aos pacientes.

Todos os profissionais são responsáveis pela atividade,pois recebem informações verbais

referentes aos pacientes.

2.1 Funcionários que recebe a informação

Ao receber uma informação verbal referente ao paciente,como,resultado ou solicitação ou

cuidados deve-se proceder conforme segue:

- Escrever a informação recebida e a identificação do paciente ao qual se refere;

- Identificar o paciente pelo nome completo;

- Ler a informação recebida e a identificação do pacienteem voz alta, para a pessoa que está
passando a informação, para confirmá-la;

- Identificar quem passou a informação;

- Após as confirmações e a identificação de quem passou as informações, registrar no prontuário
do paciente as informações clinica de forma completa;

2.2 Funcionários que transmite a informação

Solicitar que o receptor confirme a informação recebida, lendo-a de volta, em voz alta para
ele;

Nos casos de urgência em que a informação verbal referente ao paciente não fica
registrada, o interlocutor deve passar a informação e solicitar que o receptor conforme e repita em
voz alta;

As informações devem ser registradas no prontuário do paciente, sempre que necessário;

A informação mal conduzida pode gerar um erro de processo ou evento adverso.

3.HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

Tem como objetivo promover a pratica efetiva de higiene das mãos, visto que as mãos constituem
a principal via de transmissão de microorganismos durante a assistência prestadaaos
pacientes.Lembrar e estimular os pacientes a lavarem o braço da FAV na entrada a sala
hemodiálise, lavar com água e sabão e secar com papel toalha suave e que não libere partículas.
Alavagem das mãos devem ser realizadas de acordo com o POP 001/2017 Lavagem das Mãos;
as normas da ANVISA e utilizar lixeira de fácil limpeza com tampa articulada,com acionamento de
abertura com o pé. O não cumprimento desta norma aumenta o risco de infecção hospitalar, bem
como, da propagação de agentes infecciosos, junto aos colaboradores, pacientes e familiares.

4.PREVENÇÃO DE QUEDAS

Objetivo de padronizar condutas de prevenção e quedas para os pacientes com risco

identificado,bem como,padronizar as condutas para o manejo de queda que venham a ocorrer
com o paciente dentro das dependências da clínica, todos somos responsáveis por essa atividade
(enfermeiros, técnicos de enfermagem,equipe médica e demais funcionários envolvidos na
assistência ao paciente.), conforme disposto no POP 113/2017 Mecanismos de Prevenção de
Quedas do Paciente.
 O paciente terá crachá com identificação de cor verde nos prontuários com risco de quedas
e risco de agressão.

O paciente será avaliado pelo enfermeiro, conforme os critérios da Escala Morse de

quedas (Anexo A) com seguinte escore de risco:

 0-24 sem risco: nenhuma ação pela equipe assistencial

 25-50 risco baixo: implementa-se precauções padronizadas para prevenção de
quedas.Orientar medidas para prevenção de quedas com a entrega e leitura de um folder
para paciente e/ou familiar para garantir de que todas as orientações sejam entendidas e
adotadas.
 Maior ou igual a 51 alto risco:Implementar intervenção para prevenção de quedas tais
como:colocar o crachá verde no seu prontuário, contenção mecânica na cadeira protegendo
os pulsos com uma compressa antes de colocar a atadura.

A aplicação da escala Morse será realizada nos dias de hemodiálise do paciente, pelo
enfermeiro ou sempre que houver mudança no quadro clínico do paciente. O escore deve constar
no item de prescrição padrão“Atenção: risco de Quedas” para facilitar o acesso da informação
pela equipe assistencial.

É importante manter um folder em cada sala com as orientações dos itens de prevenção
de quedas para que todos possam ler e retomar as informações contidas.

Orientamospaciente e familiar quanto aos riscos de quedas e ações de prevenção.

Avaliamos risco de hipotensão postural pós-hemodiálise. Indicamos avaliação

oftalmológica quando necessário.

Realizamos capacitação, educação continuada e motivação da nossa equipe assistencial.

4.1 Como proceder em caso de queda

Em caso de ocorrência do evento adverso de queda os profissionais devem comunicar o

enfermeiro e agir conforme segue:

 O enfermeiro deve solicitar avaliação médica;

 Notificar e preencher ficha do evento adverso de queda(Anexo B);
 Registrar o evento no prontuário do paciente e na passagem de plantão;

Em caso de queda assistida em qualquer área da clínica onde a cinemática do evento

possa trazer risco para trauma importante como traumatismo craniano,lesão da coluna ou
fraturas,estando associada ou não a queixas do paciente, a imobilização do paciente deve ser
realizada até a liberação médica mediante exame físico.

Em caso de necessidade de realizar exames raio X, tomografia computadorizada o

paciente será encaminhado a emergência do Hospital Municipal Professor Magalhães
Neto,solicitando-se ao médico plantonistaque dê o encaminhamento para o mesmo e o paciente
permanecerá em avaliação na emergência conforme conduta médica.

5.GERENCIAMENTO E USO DE MEDICAMENTOS

Tem como objetivopossibilitar, em toda a clínica a rápida identificação dos medicamentos de alta
vigilância e alto risco.

Administrar medicamentos é um processo complexo que se indica com a prescrição, passa pela
liberação até chegar a etapa de preparo e administração no paciente.Compreende uma série de
decisões e ações inter-relacionadas envolvendo profissionais de várias áreas, por isso a
comunicação é um fator chave para evitar a ocorrência de eventos adversos.

Os medicamentos controlados estão guardados em um caixa de emergência lacrada contendo

data e assinatura do enfermeiro e somente liberado após ordem médica e/ ou enfermeiro. Contém
uma folha de checklistonde deve ser preenchida após aberta a caixa de emergência sob
responsabilidade do enfermeiro do turno.

Desenvolvemos um protocolo de uso seguro de medicamentos, incluindo todas as etapas

do processo,deverá estar na sala de diálise onde estão descritos protocolos para medicamentos
injetáveis; como insulina, heparina,vitaminaD, eritropoietina e antibióticos como
ceftriaxone,gentamicina,vancomicina, cefazolina,com as vias de acesso e doses usuais.

O carro de parada será revisado a cada 30 dias ou se for usado no momento do uso, para
rastrear validade e integridade dos estoques. (Anexo C)
5.1 Cuidados no preparo e administração de medicamentos

Implantamos os “5 certos” relacionados ao uso de medicamento: para garantir que o

medicamento certo seja administrado no paciente certo, na dose certa, na via certa e no horário
certo.

O paciente tem um papel importante na prevenção de eventos adversos relacionado à

administração de medicamentos, devendo ser estimulado a tomar conhecimento da medicação
administrada e a relatar qualquer reação adversa.

Todo mês é solicitado ao paciente para trazer a receita para conferirmos medicamentos em
uso para avaliarmos a segurança do uso e seu nível de entendimento.

6.CHECK-LIST DE SEGURANÇA

É para garantir a realização de procedimento no paciente correto.

O uso do check-list serve para sistematizar os passos de etapas da rotina, como preparo
de material de hemodiálise, admissão do paciente a sala, iniciar procedimento, administração de
medicações, reuso do sistema extracorpóreo, etc. Deve-se ter clareza de que o não cumprimento
de check-list é uma não conformidade que deve ser tratada corretivamente e ser elencado nos
momentos de treinamento da equipe. (Anexo D)

7.USO SEGURO DE EQUIPAMENTOS E MATERIAIS

No tratamento de água são realizados testes diariamente pelo auxiliar da manutenção. (AnexoE)

Limpeza das membranas e desinfecção das tubulações do tratamento da água é realizada

de 30/30 dias por um serviço terceirizado.

Na máquina de diálise é feita desinfecção entre os turnos com ácido cítrico e no final do
turno ácido cítrico+ hipoclorito de sódio.
A terminal nas máquinas de hemodiálise é realizada a cada 08 dialisato quando necessário por
técnico de enfermagem responsável.(AnexoC)

EQUIPAMENTO PREVENTIVA DATA DA DATA DA

FEITA PREVENTIVA PREVENTIVA
A CADA
Desfibrilador cardíaco 12 meses
Monitor cardíaco 12 meses
Esfignomanômetro 12 meses
Torpedo de oxigênio 12 meses
Estetoscópio 12 meses
Ar Condicionado 12 meses
Balanças 12 meses
Caixas d´água 6 meses
Extintor de Incêndio 12 meses
Aparelho nebulizador: 12 meses
Torpedos e válvulas de 12 meses
02
Gerador 12 meses
B. BraunDialog 12 meses
NS:41262
Gambro 29141 12 meses
Fresenius 12 meses
Fresenius 12 meses
Fresenius 9V5A1031 12 meses
8.PREVENÇÃO DE RISCOS RELACIONADOS AOS ACESSOS VASCULARES

No que diz respeito aos cateteres de hemodiálise(passagem de cateter) usaremos

Precauções de Barreira Máxima: na sala de emergência.

- Higienizar as mãos

- Emprego do gorro

- Máscara

- Luvas e campos estéreis que cubram a área do paciente a ser manipulada

- Avental estéril.

.- Preparo da pele do paciente e preparo das mãos do médico com soluçãoiodopovedine e/ou
clorexidine 0,05 %.

- Após passagem do cateter é realizada limpeza geral na sala.

8.1 Recomendações ao ligar o paciente com cateter venoso

- Higiene das mãos antes e após o manuseio do acesso venoso;

- Colocar campo esterilizado para cobrir a região manipulada e as extremidades do cateter, que
serão abertas e conectadas ao sistema extracorpóreo;

- Utilizar os equipamentos de proteção individual;

- Desinfecção dos conectores com clorexidine 0,5%;

- Troca do curativo a cada hemodiálise, ou quando sujo ou úmido;

- Utilizar no óstio clorexidine 0,5%;

- Avaliar sempre e registrar suas considerações a respeito das condições do cateter, em especial
quanto a sinais de perda da integridade, de infecção ou de presença de coágulos.

O planejamento do acesso vascular deve ser individualizado e constituir prioridade com vistas
á redução máxima do período de uso de acesso vascular temporário.
9.PRESCRIÇÃO E EVOLUÇÃO

Toda prescrição deve ser registrada e validada pelo profissional responsável pelo Registro
em questão, mediante nome, número do conselho, categoria profissional e assinatura. O
registro é feito no prontuário eletrônico uso do sistema MV.

10.CONSENTIMENTO INFORMADO

As informações transmitidas ao paciente devem ser detalhadas, claras e objetivas,

esclarecendo os limites, riscos e desconfortos inerentes a cada procedimento proposto antes da
assinatura do termo de consentimento.

A clínica entende ser da mais alta relevância, que no prontuário do paciente seja colocado
qualquer registro de exames externos que contenham tal informação. O entendimento
institucional é de fortalecer a integração entre profissional de saúde e paciente visando assegurar
o seu pleno entendimento sobre a proposta terapêutica.

11.GESTÃO DE DOCUMENTOS

Todos os documentos utilizados para definir uma política ou diretriz, realizar uma atividade
e registrar o resultado desta atividade devem ser controlados de maneira centralizada, de modo a
garantir o sistema de gestão de qualidade e apoiar uma operação eficaz,segura e eficiente dos
processos de organização, devem ser arquivados no prontuário do paciente e estarem
atualizados e em ordem.

12.CUIDADO AO PACIENTE

Os pacientes são atendidos de maneira uniforme, sendo identificados os procedimentos,

protocolos e fluxogramas que orientam o plano individual de cuidados por equipe coordenada e
integrada a partir de dados da avaliação inicial, e visa planejar e assistir, monitorar o paciente
quanto aos resultados, modificar o cuidado quando necessário, complementar o cuidado e
planejar o acompanhamento.Cada profissional reconhece suas responsabilidades no processo do
cuidado do paciente e identifica necessidades especiais como:

12.1 Contenções física e química

 Garantimos a segurança do paciente sob restrição física e química, estes recursos
terapêuticos são indicados apenas quando o paciente encontra-se confuso e agitado,
oferecendo risco a si mesmo e/ou as outras pessoas, devendo esta indicação ser reavaliada.

12.2 Necessidade de ressuscitação

É atendido primeiramente na sala de hemodiálise, após levado para sala de emergência. Os

profissionais estão treinados para identificar uma situação de provável PCR e para responder
apropriadamente, iniciando as medidas de suporte básico e após a estabilização do paciente pela
equipe o mesmo será encaminhado para emergência do Hospital Municipal Professor Magalhães
Netopara continuar avaliação e cuidados necessários.

12.3 Transfusões de hemocomponentes

Os pacientes são orientados quanto aos riscos antes da administração de hemocomponentes.

Respeitamos o direito do paciente e na impossibilidade deste, seu responsável legal, consentir ou
recusar o ato transfusional, exceto em situações de risco iminente de óbito. Os pacientes
submetidos à transfusão de sangue são acompanhados e monitorizados para garantir uma
conduta e cuidados adequados

12.4 Idoso e portadores de deficiência

Oferecemos ambiente de respeito, dignidade e instalações físicas adequadas as

necessidades especificas dos pacientes, assegurando acesso e atendimento prioritário e
especializado aos idosos, portadores de deficiência física, mental,auditiva,visual ou múltipla e
outros pacientes sob risco de abuso(confusos e comatoso) respeitando seus direitos e garantias
legais.

As decisões relativas ao tratamento dos pacientes sem condições de responder pelas

suas ações serão tomadas pelo responsável legal, excetoquando não houver tempo hábil para
consulta ao mesmo.

12.5 Portador de doença transmissível ou imunodeprimido

Nossos profissionais, instalações equipamentos e materiais de consumo são adequados

para prevenir transmissão de patógenos e para fornecer o atendimento necessário aos pacientes
imunodeprimidos e portadores de doença infecciosa.
 13.MONITORAMENTO DE INDICADORES DE QUALIDADE E SEGURANÇA

Os indicadores de qualidade e segurança sugeridos para implantação e monitoramento são:

(Anexo 7- confeccionar) RDC 154irineu ok

13.1 taxa geral de mortalidade

Definição Nª de óbitos em relação ao número de pacientes em programa de
tratamento
Fórmula Nª de óbitos/ Nª de pacientes dialisados-mês*100
Frequência Mensal

13.2 Incidências de pirogenia

Definição Ocorrência de febre (tax>37.5ºC) e/ou episódio

Fórmula Nª de pirogenias/ Nª de pacientes dialisados-mês*100

Frequência Mensal

13.3 Taxa de soroconversão para HEPATITE B

Definição Paciente previamente negativo para hepatite B que adquire Hepatite
B durante o mês considerado.
Fórmula Nª de soroconversão/ Nª de pacientes dialisados-mês*100
Frequência Mensal

13.4 Taxa de soroconversão para HEPATITE C

Definição Paciente previamente negativo para hepatite C que adquire
Hepatite C durante o mês considerado.
Fórmula Nª de óbitos/ Nª de pacientes dialisados-mês*100
Frequência Mensal

13.5 Taxa de soroconversão para HIV

Definição Paciente previamente negativo para HIV que durante o processo de
 diálise adquire HIV.
Fórmula Nª de óbitos/ Nª de pacientes dialisados-mês*100
Frequência Mensal

13.6 Incidências de queda durante a sessão de hemodiálise

Definição Queda do paciente durante a permanência do paciente no serviço
de diálise (pré-trans-pós –sessão de diálise)
Fórmula Nª de quedas/ Nª de pacientes dialisados-mês*100
Frequência Mensal

13.7 Incidências de PCR durante a sessão de hemodiálise

PCR durante a permanência do paciente no serviço de diálise (pré-

Definição trans-pós-sessão de diálise)
Fórmula Nª de PCR/ Nª de pacientes dialisados-mês*100
Frequência Mensal

14. PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA

As ações de educação continuada são feitas uma vez por mês e ou quando necessário,
estão contemplados os assuntos referentes à segurança dos pacientes entre outros assuntos
incluímos os seguintes:

- Prevenção de eventos adversos relacionados a medicamentos;

- Prevenção de quedas;
- Atendimento de PCR;
- Prevenção de deslocamento de agulhas trans- dialises;
- Reconhecimento e manejo de hipotensões;
- Reconhecimento e manejo de crises hipertensivas.

15. ENVOLVIMENTO DO PACIENTE E FAMÍLIA NA CULTURA DA SEGURANÇA

A clínica promove ações para envolver a família e o paciente visando a sua segurança no
processo dialítico, como:
- Esclarecimento, confiança e transparência;

- Estimulá-lo a questionar sobre seus medicamentos, aumentando o conhecimento a respeito do

que está tomando e assim colaborar para que ele se responsabilize pelo seu tratamento fora da
unidade;

- O questionamento que o paciente faz sobre sua doença e seu tratamento deve ser bem
recebido pela equipe, e acolhido como excelente manifestação de seu interesse em compartilhar
conhecimento e responsabilidade. Este conhecimento é eficaz porque contribui para redução de
problemas e potenciais eventos adversos;

- Esclarecimentos e orientações sobre quadros clínicos corriqueiros (câimbra, hipotensões,

sangramento, trombose de acesso) e suas respectivas condutas no domicilio e os sinais de alerta
para comunicação com a equipe, assim como reuniões com os pacientes e familiares, aonde
cada componente da equipe multiprofissional fala sobre sua área. Fazem parte da reunião com
familiares: enfermeiro/ assistente social/ nutricionista/ psicólogo e médico.

16.PROMOÇÃO A CULTURA PELA SEGURANÇA

Os objetivos da organização precisam ser consistentes com a meta de melhoria da

segurança, que passa por uma comunicação aberta e justa sobre os eventos adversos e falhas
de segurança. As características não punitiva ou não acusatória muitas vezes são citadas para
reforçar a ideia de uma avaliação franca e sem o peso de um julgamento com menor prioridade
na responsabilidade individual, ainda que esta deva ser levada em consideração.

É preciso que promovamos uma cultura de segurança, e ela deve ser levada a sério em
todos os níveis de organização, e comprometer-se com a segurança dos pacientes e dos
profissionais. Além disso, significa olhar os incidentes de segurança, não simplesmente como
problemas, evitando culpar aqueles profissionais que cometem erros não intencionais, mas como
forma de poder tratar o assunto como uma oportunidade de aprendizado destinada a melhorar a
assistência a saúde.

Criar uma cultura de segurança significa vencer as barreiras e desenvolver um ambiente

de trabalho colaborativo, no qual os membros da equipe assistencial-administrador, enfermeiros,
médicos, técnicos de enfermagem, psicóloga, nutricionista, assistente social, funcionários dos
serviços gerais, pacientes e seus familiares, interagem todos com o mesmo foco em bons
desfechos, independente da função de trabalho ou título.

A equipe que se comporta como um time conquista o respeito mútuo e a confiança em

cada membro, e tudo isso reforça o objetivo comum pela segurança ao paciente e pela qualidade
da assistência.

17.CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÃO

Considerando que o termo segurança é muito amplo, envolvendo a prevenção e a

identificação das causas mais frequentes de eventos adversos a proposta deste manual é
constituir um instrumento para facilitar na organização do atendimento do paciente renal crônico
em hemodiálise.

O compromisso com a segurança do paciente deve partir da direção da clinica, pois seus
valores, suas atitudes e suas manifestações são os elementos inspiradores para todo o restante
dos colaboradores, parceiros e pacientes. A direção deve propiciar e demonstrar a sua
preocupação com o estabelecimento e continuidade dos trabalhos do NSP, mantendo encontros
sistemáticos com a equipe para investigação e tratamento dos incidentes de sua organização,
fortalecendo a ideia de discuti-los com o recurso da causa-raiz e assim esta análise permitirá por
sua vez evitar novos incidentes.

A equipe de colaboradores e parceiros deve assumir que o sucesso pleno da organização

implica na edificação da segurança como valor, e para isso deve estar preparada para assumir a
ocorrência de erros, discuti-los, e procurar adaptar-se a práticas cada vez mais seguras.

Produzir e manter uma cultura da segurança é um processo contínuo, sistemático e de longo

prazo, que nunca termina e deve ser sempre renovado e revisado.

18.NOMEAÇÃO DO NÚCLEO DE SEGURANÇA

Eu,Drª ,responsável técnica do Serviço de assistência e Nefrologia de Formosa do Núcleo

de Segurança conforme a nominativa abaixo:
1-Dr
2-
3-
3-
4-
5-
6-

Atenciosamente,

Formosa, 01 de Maio de 2023.

ANEXO
 AnexoA

ESCALA DE MORSE

ESCALA DE MORSE Pontos

1- História de quedas
Não 0
Sim 25
 2- Diagnóstico Secundário
Não 0
Sim 15
3- Auxilio na deambulação
Nenhum/acamado/auxiliado por profissional da saúde 0
Muletas/bengala/andador 15
Mobiliário/parede 30
4-Terapia endovenosa/ dispositivo endovenoso salinizado ou
heparinizado 0
Não 20
Sim
5 -Marcha
Normal/sem deambulação/Acamado/ cadeira de rodas 0
Fraca 10
Comprometida/cambaleante 20
6- Estado Mental
Orientado/Capaz quanto a sua capacidade/limitação 0
Superestimista capacidade/Esquece limitações 15
Nível de Risco Pontuação da Escala de Morse:SEM RISCO: 0 – 24 BAIXO RISCO: 25 – 50
ALTO RISCO: > 51

AnexoB
Gerenciamento dos eventos Adversos Graves e Sentinelas, Ficha de Notificação,
Investigação e Condutas Adotadas.

Descrição
 do
Evento

Classificação Adverso Grave Sentinela

Data Do Evento Setor/Leito Horário

Condutas imediatas diante 1-

do EVENTO 2-
3-
4-
Plano de Ação- Corretivo/Preventivo
Analise da causa da raiz
Métodos Mão de ObraMateriais

--------------------------------------------Sintoma
ou efeito

MedidasMeio ambienteMáquinas
Ação Responsável Prazo

Data Notificação
Responsável Notificação Gestor da área NSP

Anexo C
Checklist carrinho de emergência

MEDICAMENTOS VALIDAD QUANTIDAD DATA CHECAGE ASS.ENF

E ES M
ADRENALINA 08
AMINOFILINA 08
AMIODARONA 05
AMPLICTIL 05
ATROPINA 08
BROMOPRIDA 08
DIAZEPAN 05
DIPIRONA 08
DOPAMINA 05
DOBUTAMINA 05
FERNEGAN 05
FENITONINA 05
FUROSEMIDA 05
GENTAMICINA 05
GLICOSE 50% 08
HEPARINA 05
HIDROCORTIZONA 05
HIOSINA 05
MIDAZOLAN 05
MORFINA 05
ISORDIL 05
LIDOCAÍNA 01
SF 0,9% 500 ML 03
SG 5% 03
MANITOL 02
BUSCOPAN COMPOSTO 05
MATERIAIS
AGULHA40X12,13X4,5,27 10 CADA
X0.8
SERINGAS 3,5,10,20ML 10 CADA
CATETER DE O2 03
CANULA DE GUEDEL 06
TUBOS6,6.5,7,7.5,8,8.5 03 CADA
EQUIPO 03
FIO DE SUTURA 08
ESPARADRAPO 01
GAZE 05
JELCO 05
LUVAS ESTERIL 05
SCALP 02
ESCOVA DEGERMANTE 02
SONDA ASPIRAÇÃO 05
ELETRODO 18

EQUIPAMENTOS CHECAGEM DIARIA

DATA: ____________/ _______________/___________________.

CONTROLE DO TESTE DO DESFIBRILADOR MANHÃ ENFERMEIRO:

 Cole aqui a fita de teste do desfibrilador com a data e Hora virada para cima – Manhã

LAMINA RETA LAMINA RETA LAMINA RETA LAMINA RETA LAMINA RETA
Nº DO
HORÁRIO
LACRE
Nº 0 (1) Nº 1 (1) Nº 2 (1) Nº 3 (1) Nº 4 (1)

MANHÃ

LAMINA LAMINA LAMINA LAMINA

CURVA CURVA CURVA CURVA LAMINA
HORÁRIO CABO (1)
CURVA Nº 5 (1)
Nº 1 (1) Nº 2 (1) Nº 3 (1) Nº 4 (1)

MANHÃ

CONDUTA SE DETECTADO AUSÊNCIA,

HORÁRIO BALA DE O2 (01) BALA DE O2(02) PRANCHA RÍGIDA PILHA RESERVA
DEFEITO OU VENCIMENTO

MANHÃ

CONTROLE DO TESTE DO DESFIBRILADOR NOITE ENFERMEIRO:

Cole aqui a fita de teste do desfibrilador com a data e Hora virada para cima – Noite

CONTROLE DE CONFERÊNCIA DE LÂMINAS DE INTUBAÇÃO E O2

LAMINA RETA LAMINA RETA LAMINA RETA LAMINA RETA LAMINA RETA
Nº DO
HORÁRIO
LACRE
Nº 0 (1) Nº 1 (1) Nº 2 (1) Nº 3 (1) Nº 4 (1)

NOITE

LAMINA LAMINA LAMINA LAMINA

CURVA CURVA CURVA CURVA LAMINA
HORÁRIO CABO (1)
CURVA Nº 5 (1)
Nº 1 (1) Nº 2 (1) Nº 3 (1) Nº 4 (1)

NOITE

CONDUTA SE DETECTADO AUSÊNCIA,

HORÁRIO BALA DE O2 (01) BALA DE O2(02) PRANCHA RÍGIDA PILHA RESERVA
DEFEITO OU VENCIMENTO

NOITE

CARIMBO E ASSINATURA DO COORDENADOR

AnexoD

PREVENÇÃO DE QUEDAS
1.EM CASA

- Mantenha telefone, óculos, campainha e demais objetos de uso pessoal ao seu alcance;

- Utilize sapatos e chinelos com solados de borracha (antiderrapantes)e, se necessário, solicite

auxílio para calçá-los;

- Não se apresse ao levantar, e sente na cama por alguns instantes antes de ficar em pé. Este
procedimento evita a queda brusca de pressão, tonturas e o risco de queda;

- Ao tentar sair da cama, verifique se não existe obstáculos no seu caminho e se a iluminação
está adequada ás suas necessidades. Nunca caminhe sobre pisos molhados;

- Lembre-se de ligar as luzes antes de levantar á noite e, se necessário, durma com a luz de
cabeceira ligada.

2 NA UNIDADE DE HEMODIÁLISE

- Algumas medicações podem causar sonolência e facilitar tonturas. Avise a equipe de

enfermagem sobre as medicações de uso contínuo;

- Relate á equipe de enfermagem episódios prévios de quedas e se você possui alguma limitação
para movimentar-se;

- Se você utiliza algum tipo de auxilio para caminhar, como bengala ou andador, mantenha seu
uso quando for á unidade de hemodiálise;

- Após a hemodiálise, aguarde alguns minutos, ainda sentado, antes de levantar-se para então
avaliar se não ocorre tonturas ou hipotensão arterial;

- Se você tem dificuldade para caminhar, não vá até a balança sem acompanhamento de um
membro da equipe de enfermagem.

3. ORIENTAÇÕES E CUIDADOS QUE OS PACIENTES DEVEM TER EM CASA E NA

UNIDADE DE HEMODIÁLISE

3.1Cuidados com Cateter Venoso Central

  Deve ser utilizado somente para sessão de hemodiálise e manipulado somente pela
equipe da hemodiálise;
 O curativo é realizado nas sessões de hemodiálise e não deve ser aberto em casa;
 Manter curativo seco e limpo;
 Não dobrar ou puxar o cateter;
 Manter boa higiene corporal;
 Se apresentar dor no local do cateter ou febre comunicar a equipe da hemodiálise;
 Não dormir sobre o cateter.

3.2 Cuidados com a fístula arteriovenosa

# Verificar diariamente presença do frêmito. Em caso de ausência entrar em contato

imediatamente com o centro de hemodiálise;

# Realizar exercícios diariamente, apertando uma bolinha de borracha para fortalecer a fístula;

# Realizar compressas mornas sobre a fístula nos dias que não vir para hemodiálise.

# Evitar levantar peso e dormir em cima do braço da fístula;

# Ficar no máximo seis horas com o curativo após a hemodiálise para evitar sangramentos;

# Se ocorrer sangramento intenso da fístula utilize toalha limpa para conter o sangramento. Se
persistir entrar em contato com sua clínica de hemodiálise;

# Deve ser puncionada somente pela equipe da hemodiálise;

# Não se deve coletar exame e nem verificar pressão arterial no braço da fístula arteriovenosa;

# Lavar o braço da fístula com água e sabão antes de colocar as agulhas. Isso evita o risco de
infecção no local.

3.3 Hipotensão

Queda da pressão arterial pode causar bocejos frequentes, mal-estar, agitação, sudorese,
palidez cutânea, apatia, tontura, confusão mental. Recomendações: Se estes sintomas
aparecerem em casa, deite-se e eleve as pernas.

Se for na hemodiálise chame os funcionários que estarão lhe atendendo.

3.4 Cãimbras
 As câimbras estão associada á elevada taxa de ultrafiltração durante a diálise e não
indicam, necessariamente, que o paciente atingiu o peso seco.

Entretanto, em situações em que o paciente é ultrafiltrado abaixo do peso seco, as

câimbras são frequentes e podem ocorrer horas após o término da hemodiálise.

Se der câimbras em casa fazer compressão no local da câimbra e massagem ou mude de

posição, fazendo pressão sobre o local da câimbra.Na hemodiálise comunique a equipe de
enfermagem.

3.5 Febre

Em casos de febre em casa, sempre comunicar médico e enfermeira da hemodiálise, nunca se

automedicar,

Sempre relate na clínica todas e quaisquer alterações que venha a ter em casa ou na
hemodiálise.

Formosa, 01 de Maio de 2023.

Anexo E

Anexo F
REFERÊNCIAS
 Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do
Paciente / Ministério da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. –
Brasília : Ministério da Saúde, 2014. 40 p. : il. ISBN 978-85-334-2130-1 1. Segurança. 2. Paciente. 3.
Promoção da Saúde. I. Título. II. Fundação Oswaldo Cruz. III. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
CDU 614 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS
2014/0253.