SÍNTESE CADASTRAL

NOME FANTASIA:

ENDEREÇO COMPLETO:

RUAS TRANSVERSAIS:

PONTOS DE REFERÊNCIA:

LINHAS DE ÔNIBUS:

TELEFONES PARA CONTATO:

CELULAR DO RESPONSAVEL PELA CLINICA/CONSULTÓRIO:

E-MAIL DO RESPONSAVEL PELA CLINICA/CONSULTÓRIO:

HORÁRIO DE ATENDIMENTO DA CLÍNICA:

HORÁRIO DE ATENDIMENTO DO MÉDICO:

IDADE LIMITE PARA O ATENDIMENTO:

MÍNIMO: MÁXIMO:

CLÍNICA / CONSULTÓRIO POSSUI ACESSO PARA CADEIRANTES:

( ) SIM ( ) NÃO

CLÍNICA / CONSULTÓRIO POSSUI ACESSO PARA MACA:

( ) SIM ( ) NÃO

CLÍNICA / CONSULTÓRIO ATENDE PACIENTES INTERNADOS:

( ) SIM ( ) NÃO

CLÍNICA / CONSULTÓRIO ATENDE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS:

( ) SIM ( ) NÃO

PRAZO DE RETORNO DADO PELO MÉDICO:

OBS: EM CASO DE PARCERIA PARA REALIZAÇÃO DE EXAMES ENCAMINHAR À PARTE

ANEXO CONTENDO O PREPARO DE CADA EXAME, PRAZO DE ENTREGA DO
RESULTADO, QUEM PODE REALIZAR O EXAME E CONDIÇÕES ESPECIAIS PARA
REALIZAÇÃO DO EXAME.