CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS:

I. A falta a uma sessão de atendimento, não informada até 24 horas antes, será cobrada uma
consulta no valor de R$40,00 (quarenta reais).
II. Os procedimentos particulares só serão efetuados mediante o acerto prévio com a secretária.
III. Os pagamentos só serão validados quando recebidos diretamente pela recepcionista do
consultório, com a devida anotação no prontuário odontológico.
IV. Todo trabalho terá 6 (seis) meses de garantia em casos de comprovada falha de execução ou
comprometimento pela qualidade do material utilizado pelo dentista, não sendo cobertos os
casos de acidentes ou imprudência sofridos ou provocados pelo paciente.
V. O não comparecimento do paciente sem prévia justificativa, em prazo superior a 30 (trinta)
dias, acarretará na atualização do orçamento contratado e após 60 (sessenta) dias, será
cancelado o contrato, sem direito a devolução do dinheiro já pago.
VI. O paciente tem ciência que a NOME DA CLÍNICA não é credenciada em nenhum convênio nas
especialidades de Periodontia, Cirurgia, Ortodontia e Clareamento e que desta forma,
qualquer procedimento realizado nestas áreas serão cobrados particular.
VII. O paciente compromete-se a informar imediatamente ao profissional responsável pelo seu
tratamento e a direção da Clínica sobre qualquer tipo de suspeita, problema ou alteração que
possam ter relação com os procedimentos realizados durante o tratamento.
VIII. As partes de comum acordo, elegem o Foro de NOME DA CIDADE E ESTADO, para nele se
dirimir sobre qualquer conflito, que por ventura se originar do presente contrato.

DECLARO QUE FUI DEVIDAMENTE INFORMADO SOBRE OS PROPÓSITOS, RISCOS, ALTERNATIVAS E TEMPO DE
DURAÇÃO DO TRATAMENTO, BEM COMO ESTOU CIENTE QUE A ODONTOLOGIA NÃO É UMA CIÊNCIA EXATA E QUE
OS RESULTADOS ESPERADOS A PARTIR DO DIAGNÓSTICO, PELA NATUREZA DO (S) SERVIÇO (S), PODERÃO NÃO SE
CONCRETIZAR EM FACE DE ESTAR EM PLENO GOZO DE MINHAS FACULDADES MENTAIS, LIVRE E
VOLUNTARIAMENTE, CONCORDO COM O PLANO DE TRATAMENTO APRESENTADO E COM OS VALORES PROPOSTOS
EM ORÇAMENTO ANEXO, ASSIM COMO, ESTOU DE PLENO ACORDO COM AS CONDIÇÕES ACIMA CITADAS DO
PRESENTE CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS.

Data:___/___/___

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Assinatura do paciente ou responsável