FATURAMENTO

Tânia Regina Fávero

•Enfermeira
•Licenciatura em Enfermagem pela UNICAMP/SP
•MBA em Gestão de Planos de Saúde
•Docente em cursos na ABRAMGE/SP
•Docente em cursos na FEHOSP/SP
• Docente convidada do Núcleo de Pós Graduação São Camilo
•Coordenadora de equipes de enfermeiros auditores
•Responsável pelo serviço de auditoria interna de enfermagem do Setor de
Convênios do Instituto de Ortopedia e do Instituto de Radiologia do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
• Consultora do Instituto de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo
•Consultora do Hospital do Coração de Mato Grosso do Sul
•Diretora Técnica da CONSENSUM Consultoria e Auditoria em Saúde
• O hospital é uma das organizações mais complexas
operadas pelo homem, torna-se imperativo ter um
instrumento que permita tornar mais rapidamente
disponível os dados a respeito do seu funcionamento
de maneira a estruturar a gestão de maneira
sistemática

Malik, A.M, Vecina Neto, G. 2007

Os Planos Privados de Assistência à Saúde
surgiram no Brasil em meados da década de 50
do século passado, como política de Recursos
Humanos das grandes indústrias estrangeiras
que se instalaram na região do ABC Paulista.
•Até a estabilização da moeda brasileira não havia a
preocupação das entidades prestadoras e das
pagadoras com relação ao controle de gastos.

•Ganhos financeiros compensavam as deficiências do

sistema

•Após a derrubada da inflação houve a necessidade de

adequar a aplicação de recursos
•Lei 9656/98
•Reajustes na forma da lei
•Ampliação das coberturas
•Rol de procedimentos
•Novas tecnologias
•Estatuto da criança e do idoso
•Necessidade imperiosa de “controles”
•Eficiência/Eficácia
•Departamentos de auditoria
•Profissionalização da gestão
Nos últimos vinte anos - Aumento das despesas e dos
custos dos sistemas de saúde, provocados pelo
envelhecimento da população, níveis elevados de
doenças crônicas e de invalidez, disponibilidade de
novos tratamentos, de tecnologia e crescente
esperança de vida
• Demografia: queda da mortalidade infantil, redução da
fecundidade e envelhecimento da população. A
população acima de 65 anos demanda até quatro vezes
mais internações que a média da população.

• Perfil epidemiológico: redução da mortalidade por

moléstias infecto-contagiosas e aumento da mortalidade
pelas doenças crônicos degenerativas (DANT – doenças e
agravos não transmissíveis)

• Reaparecimento de enfermidades, tais como: dengue,

tuberculose, febre amarela
• “Novas” doenças infecto-contagiosas tais como: AIDS,
hantaviroses, além de bactérias ultra-resistentes aos
antibióticos (micobacterias, por exemplo)

• Recursos humanos: aparecimento e reconhecimento de

novos profissionais na área da saúde tais como :
psicólogos, biólogos, fisioterapeutas, nutricionistas,
terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, biomédicos e
técnicos de diversas áreas

• Tecnologia: busca contínua por novas drogas,

equipamentos e soluções. Novidades geram sua própria
demanda. Em saúde a existência da inovação não implica
na substituição da tecnologia anterior
• Medicalização: confusão entre o consumo de atos ou
produtos da área da saúde com saúde propriamente dita.
Forte impacto sanitário sobre a sociedade e sobre o custo
da assistência à saúde

• Custos: os preços do setor saúde crescem mais que os da

economia em geral

• Papel do cidadão: constituição brasileira de 1988, código

de defesa do consumidor, ministério público
• Legislação: agências reguladoras

• Equidade: não há mais espaço para filas cartesianas.

Medidas diferenciadas para modificação de
realidades. Respostas diferentes a distintas
necessidades
QUALIDADE VEM DO EQUILIBRIO ENTRE
GESTÃO E ASSISTÊNCIA
Painel da Saúde Supletiva no Brasil
Planos de Saúde
Conceitos e Regulação
 Plano e Seguro Saúde - Conceitos

Planos e seguros saúde seguem, mais ou menos,

os princípios do seguro

▪ Imprevisibilidade individual
▪ Previsibilidade coletiva
▪ Mutualismo e solidariedade (dividir igualmente
os riscos que se materializam desigualmente)

16
 Plano e Seguro Saúde - Conceitos

▪ Sem limitação do risco

Muitos pagam pouco para os poucos afetados

terem patrimônio/saúde preservados

17
Desafios da Saúde Suplementar
Agenda

18
19
 Envelhecimento

Expectativa de vida no Brasil:

 Em 1990 - 67 anos
 Em 2009 - 73 anos
 Em 2050 – 81 anos (o mesmo observado hoje na
China e no Japão)

O Envelhecimento Populacional é um Fenômeno Mundial

20
 Mudança da Estrutura Etária Brasileira
1990/2010/2030

80+

75-79

70-74
% Idosos na
65-69
População Brasileira
60-64
1990 = 6,8%
55-59 2010 = 10,8%
50-54 2030 = 18,7%
45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5- 9

0- 4

6% 4% 2% 0% 2% 4% 6%
21
Evolução da pirâmide etária brasileira

1990 = 6,8%
2010 = 10,8%
2030 = 18,7%

22
Custos em Saúde
Agenda

23
 Custos em Saúde

Inflação médica X Inflação real

24
 Custos em Saúde

R$
3.800
Gasto per capita e % de idosos na população

3.600 2040

3.400

3.200 2030

3.000
2020
2.800

2.600
2009
2.400 %
10 12 14 16 18 20 22 24 26

Fonte: IESS e IBGE; Elaboração: IESS

25
 Desafios e Ações Regulatórias da
Agenda
ANS

26
 Desafios da Saúde Suplementar

SUSTENTABILIDADE

• Envelhecimento e longevidade da população

• Incorporação tecnológica
• Modelo de pagamento a prestadores que
privilegia consumo e utilização de materiais
em detrimento da remuneração do trabalho
médico

27
 Desafios da Saúde Suplementar

SUSTENTABILIDADE

• Cultura de Tratamento de Doenças x

Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças
• Heterogeneidade concorrencial
• Ampliação do mercado (melhoria da renda,
novos consumidores com acesso a planos de
saúde)

28
 Rol de Procedimentos em Saúde

RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 262,

DE 1 DE AGOSTO DE 2011.

Entrou em vigor no dia 1º de janeiro de 2012.

29
 Rol de Procedimentos em Saúde

Válido para as
apólices
regulamentadas
e/ou adaptadas

30
 E O SERVIÇO DE FATURAMENTO...

COMO VAI?

ENFERMEIRA TÂNIA FÁVERO DRA. GOLDETE PRISZKULNIK

 VAMOS AGORA DESCASCAR...

ENFERMEIRA TÂNIA FÁVERO DRA. GOLDETE PRISZKULNIK

 ...O ABACAXI NOSSO DE CADA DIA!

ENFERMEIRA TÂNIA FÁVERO DRA. GOLDETE PRISZKULNIK

Faturamento é a soma dos valores das faturas
emitidas em determinado período de tempo
comercial.
É o resultado financeiro da venda de produtos
ou serviços de uma empresa.
 O QUE É FATURAR ?

Transformar serviços prestados em valores

financeiros.

O faturamento de um hospital transforma

PAPÉIS em DINHEIRO.
 Faturamento em Saúde

DIFICULDADES EM VÁRIAS ESFERAS

SITUAÇÕES COMUNS NO FATURAMENTO

❑ Falta de treinamento
❑ Inexistência de padronização de conduta
❑ Grande volume de retrabalho
❑ Desmotivação da equipe
 SITUAÇÕES COMUNS NO FATURAMENTO

❑ Programas deficitários
❑ Escassez de equipamentos em boas condições
❑ Layout inadequado ao fluxo de informações
❑ Espaço físico inadequado
❑ Informações insatisfatórias nos prontuários
❑ Entrega das contas fora da competência
MUITAS TABELAS E MUITAS COBRANÇAS!!!!
Grande parte da solução está em

SISTEMATIZAR
 SISTEMATIZAR É

Estabelecer um método de trabalho.

 POR QUE É IMPORTANTE SISTEMATIZAR?

1 – A falta de padrão formal leva a erros, atrasos, alta

variabilidade nos resultados, desgastes e desperdícios;
2 – Através da padronização estabelecem-se critérios
uniformes de busca de informações para a confecção de
contas;
3 – A sistematização permite avaliar sob o mesmo
padrão o desempenho técnico dos profissionais;
4 – O método estabelece um padrão de cobrança;
5 – Os resultados são mais confiáveis quando se
estabelece um método de trabalho;
6 – A sistematização das atividades permite otimizar o
tempo disponível;
7 - A sistematização permite compreender como a
experiência desenvolveu-se, qual a razão de seu sucesso
ou de seu fracasso com conclusões focadas levando ao
aprimoramento da qualidade do trabalho;
8 – A utilização de sistemática gera um trabalho
participativo com divisão de tarefas e cronograma de
atividades coordenadas;
9 – A constância no padrão de cobrança auxilia nas
negociações com os auditores das operadoras;

10 - É possível fazer análises periódicas dos

procedimentos de faturamento e alterá-los parcial ou
integralmente, de acordo com a necessidade do
momento
O ato de sistematizar requer um método
específico que estabelece conceitos,
critérios, procedimentos e etapas do
processo.
 PORTANTO É NECESSÁRIO:

1 – Definir os conceitos de trabalho que serão

aplicados;

2 – Estabelecer os critérios para faturamento

(prioridade, prazos, forma de
distribuição,etc.);
 PORTANTO É NECESSÁRIO:

3 – Descrever o passo-a-passo do processo

de faturamento;

4 – Avaliar periodicamente os processos de

trabalho.
 PORTANTO É NECESSÁRIO:

5 – Criar instrumentos (planilhas) para

levantar os dados dos prontuários;

6 – Organizar e disponibilizar as fontes de

consulta ( tabelas, cronogramas de
entrega, prazos de vencimento).
FATURAMENTO: INSTRUMENTOS
ENFERMEIRA TÂNIA FÁVERO DRA. GOLDETE PRISZKULNIK
 INSTRUMENTOS

❑Prontuário Clínico
❑Prontuário Contábil
❑Contrato e Anexos
❑Tabelas de Honorários Médicos
❑Outras Tabelas
❑Legislação
❑Protocolos baseados em evidências
❑Conhecimento Técnico
❑Instrumento de coleta de dados (planilhas)
 PRONTUÁRIO

• Apresentação

• Qualidade dos Registros

 REGISTROS DEVEM SER

❑ Legíveis
❑ Assinados e carimbados ou
❑ Assinados e com o nome legível do profissional e sua
respectiva inscrição no Conselho.

NÃO HÁ LEI QUE OBRIGUE O USO DO CARIMBO PELOS

MÉDICOS .
O USO DO CARIMBO É OBRIGATÓRIO PARA ENFERMEIROS E
DEMAIS MEMBROS DA EQUIPE NO ESTADO DE SÃO PAULO.
 O QUE NÃO PODE SER FEITO NO PRONTUÁRIO

1. Escrever à lápis

2. Usar corretivo ("branquinho“)

3. Deixar folhas em branco

4. Fazer anotações que não se referem ao paciente

 NÃO ESQUECER
O PRONTUÁRIO
é do PACIENTE
 Prontuário Contábil

❑ Solicitações de procedimentos e SADT

❑ Relatórios médicos
❑ Notas de débitos de materiais e medicamentos, serviços
e taxas
❑ Cotações
❑ Autorizações de diárias, procedimentos, SADT,
materiais e medicamentos
 CONTRATO E ANEXOS

• Atualizações

• Observância das regras estabelecidas

• Suporte do Credenciamento
 CONTRATO

•Deriva do latim “contractu”

•É um acordo entre duas ou mais pessoas.

Vinculo jurídico é o acordo de vontades, capaz de:

•Criar
•Modificar ou
•Extinguir direitos
 RN 71

Resolução Normativa da ANS

17 DE MARÇO DE 2004.
 Estabelece os requisitos dos instrumentos jurídicos
a serem firmados entre as operadoras de planos
privados de assistência à saúde ou seguradoras
especializadas em saúde e profissionais de saúde ou
pessoas jurídicas que prestam serviços em
consultórios
 CLÁUSULAS OBRIGATÓRIAS

• Registro da Operadora na ANS ;

• Registro da entidade hospitalar no Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde (CNES);
• Definição detalhada do objeto;
• Perfil assistencial e especialidade contratada, serviços
contratados, inclusive o Apoio ao Diagnóstico e Terapia;
• Procedimento para o qual a entidade hospitalar é
indicada, quando a prestação do serviço não for
integral;
• Regime de atendimento oferecido pela entidade:
hospitalar,ambulatorial, médico- -hospitalar e
urgência 24horas;
• Padrão de acomodação;
• Definição de prazos e procedimentos para
faturamento e pagamento do serviço prestado;
• Rotina para auditoria técnica e administrative;
• Rotina para habilitação do beneficiário junto à
entidade hospitalar;
• Prazo de início e de duração do acordado;
• Regras para prorrogação ou renovação;
• Prazo mínimo para a notificação da data pretendida para a
rescisão do instrumento jurídico ou do encerramento da
prestação de serviço;
• Identificação por parte da entidade hospitalar dos pacientes
em tratamento continuado, pré-natal, pré-operativo ou que
necessitam de atenção especial; Informação da produção
assistencial - A rede hospitalar deve disponibilizar às
operadoras contratantes os dados assistenciais dos
atendimentos prestados aos beneficiários;
• Definição dos valores dos serviços contratados e insumos
(anexo de contrato).
 TABELA DE DIÁRIAS E TAXAS

Anexo contratual: detalhes do serviço contratado

• Tabela de conceitos
• Tabela contratada para Honorários Médicos
• Coeficiente de remuneração (CH)
• Hemoterapia
• Taxa de comercialização
• Tabelas de materiais e medicamentos
• Outras tabelas

•
 TABELAS DE CONCEITOS

Estabelecem os critérios para a utilização da tabela de

diárias e taxas nas cobranças.
Incluem além da definição do objeto, os serviços a ele
agregados e o cabimento de sua aplicação.

Essa tabela deverá ser aceita pelo comprador de

serviços para sua utilização
DESCRIÇÃO DAS ACOMODAÇÕES
. Apartamento luxo: aposento com banheiro privativo,
acomodação para acompanhante, telefone, televisão,
etc.
. Apartamento Simples: composto de quarto com
acomodação para acompanhante e banheiro privativo.
. Apartamento Standart: composto de quarto com
acomodação para acompanhante, banheiro privativo,
com telefone.
. Suíte: aposento com banheiro privativo, ante-sala,
acomodação para acompanhante, telefone, televisão,
etc.
www.abramge.com.br
 DIÁRIA HOSPITALAR – CONCEITO

É a permanência de um paciente por um período

indivisível de até 24 horas em uma instituição hospitalar.
A definição de hora início/fim do período é de
competência da instituição hospitalar.
GRUPO 80.01.000-8 DIÁRIAS
80.01.100-4 = APARTAMENTOS
80.01.101-2 Apartamento luxo
80.01.102-0 Apartamento simples
80.01.103-9 Apartamento standart
80.01.104-7 Apartamento suite
80.01.105-5 Apartamento c/alojamento conjunto
 COMPOSIÇÃO DE DIÁRIAS
1 - DIÁRIAS NORMAIS DE ENFERMARIA, QUARTO, APARTAMENTO,
SUITE,
BERÇÁRIO NORMAL DE RN
HOSPITAL DIA (até 12 h.)
1 - Leito próprio (cama. berço)
2 - Troca de roupa de cama e banho do paciente e acompanhante
quando em apartamento.
3 - Cuidados e materiais de uso na higiene e desinfecção ambiental
4 - Dieta do paciente de acordo com a prescrição médica, exceto dietas
especiais (enterais, por sonda nasogástrica, gastrostomia, jejunostomia
ou ileostomia)
5 - Cuidados de enfermagem
5.1 - Administração de medicamentos por todas as vias;
5.2 - Preparo, instalação e manutenção de venoclise e
aparelhos;
5.3 - Controle de sinais vitais;
5.4 - Controle de diurese;
5.5 - Curativos;
5.6 - Sondagens;
5.7 - Aspirações, inalações;
5.8 - Mudança de decúbito;
5.9 - Locomoção interna do paciente;
5.10 - Preparo do paciente para procedimentos médicos
(enteroclisma, lavagem gástrica,
tricotomia, etc.)
5.11 - Cuidados e higiene pessoal do paciente
5.12 - Preparo de corpo em caso de óbito;
5.13 - Orientação nutricional no momento da alta;
5.14 - Transporte de equipamentos (Raio X,
Eletrocardiógrafo, Ultra-som, etc.)
6 - Taxa Administrativa
 TABELAS DE HONORÁRIOS MÉDICOS

TABELA AMB (Tabela da Associação Médica Brasileira)

1ª edição em 1967
Versão mais utilizada = 1990
Outras versões 1992, 1996, 1999.
Registra e classifica todos os possíveis procedimentos
médicos disponíveis, e é utilizada como base de
contratualização entre prestadores e planos privados
de saúde.
 TABELA CIEFAS
Comitê de Integração de Entidades Fechadas de
Assistência à Saúde

Atualmente UNIDAS

Tabela de procedimentos médicos emitida pelo CIEFAS

utilizada como base de contratualização entre
prestadores e seus associados.

Variação da Tabela AMB/92

 TABELAS PRÓPRIAS

• Via de regra são variações da Tabela AMB,

incorporando procedimentos não contemplados
nas diversas versões.

• Muito utilizadas por seguros, autogetões e

administradoras
 TABELA AMB

• Tem como objetivo estabelecer valores

referenciais para os procedimentos médicos,
viabilizando a criação de um padrão de cobrança.
• Utiliza o CH (coeficiente de honorário) para
remuneração
• Está organizada Segundo as pespecialidades
médicas
 ORGANIZAÇÃO DA TABELA AMB
51.O5.001-3 (Adenoidectomia)

51

ESPECIALIDADE 05
ÓRGÃO
001-3
PROCEDIMENTO
 Tabela CBHPM
Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos

• Trabalho realizado por AMB, CFM e FIPE com o

objetivo de criar um referencial extinguindo a
diversidade de tabelas usadas no mercado, corrigindo
distorções, e criando novos procedimentos.
• Está dividida em quatro capítulos: procedimentos
gerais, clínicos, cirúrgicos e invasivos, diagnósticos e
terapêuticos.
• Atos médicos organizados de acordo com sua
complexidade e remunerados proporcionalmente ao
trabalho físico, mental e ao tempo gasto.
 ORGANIZAÇÃO DA TABELA CBHPM
3.02.05.04 -2
02 3
CAPÍTULO

GRUPO MACRO REGIÕES

ANATOMICAS
04
05 NOMENCLATURA DOS
PROCEDIMENTOS

SUB GRUPO MICRO

REGIÕES ANATOMICAS
2
DÍGITO VERIFICADOR
 BRASÍNDICE

Publicação periódica (quinzenal) de atualização para a

farmácia comercial e hospitalar.

• Preço fábrica / Preço consumidor

Diferença de aproximadamente 42,86%

 SIMPRO

Pesquisa e divulgação de preços de materiais e

medicamentos com o propósito de referência de
valores.
 LEGISLAÇÃO

• Documentos básicos

• Códigos de deontologia (atribuições)

• Estatutos
• Código do consumidor
• Anvisa
 PROTOCOLOS

• Fundamentação

• Aplicabilidade
CONTAS HOSPITALARES
COMPOSIÇÃO
❑Diárias
❑Taxas
❑Material
❑Medicamentos
❑Honorários Médicos
❑SADT
❑Hemoterapia
❑Gasoterapia
❑Serviços
CONTA VALOR MAT MED TAXA HM EXAME GASO FISIO HEMO DIARIA
1 8.198,05 5.785,17 503,04 98,00 1.582,24 44,30 34,50 30,80 120,00
2 6.339,57 469,18 3.692,78 0,00 431,52 109,26 920,25 192,50 44.08 480,00
3 7.497,35 1.865,37 1.194,78 148,00 1.804,96 268,04 241,50 277,20 565,50 1.132,00
4 6.235,63 255,74 5.860,99 118,90
5 6.240,79 290,96 5.830,93 118,90
6 7.131,40 2.017,67 1.650,25 251,00 1.789,02 262,66 49,50 61,60 37,70 1.012,00
7 8.595,83 1.555,98 1.589,23 970,92 492,10 297,10 130,90 417,60 3.142,00
8 20.154,63 4.278,80 4.832,25 37,50 1.092,48 1.663,30 238,70 2.331,60 5.680,00
9 14.092,55 2.595,15 2.473,14 301,00 2.066,26 749,80 276,00 1.328,20 4.303,00
10 18.211,29 4.896,95 4.755,90 133,00 827,96 1.467,78 1.027,50 431,20 4.671,00
11 13.341,12 4.637,33 2.719,50 92,00 510,98 475,76 806,25 246,40 408,90 3.444,00
12 23.301,02 5.390,77 9.784,01 189,00 2.343,20 1.332,84 862,50 46,20 1.609,50 1.743,00
13 11.098,29 157,50 10.892,07 48,72
14 9.635,62 1.175,72 5.486,16 100,00 879,28 207,16 338,80 768,50 680,00
15 6.699,68 73,78 6.577,18 48,72
16 23.048,08 1.605,53 15.071,07 270,00 1.958,66 1.369,52 405,00 708,40 379,90 1.280,00
17 11.423,73 1.511,98 5.377,07 77,00 539,40 417,08 258,00 123,20 3.120,00
18 8.048,39 1.100,10 1.949,16 52,50 395,56 274,42 386,35 91,00 890,30 2.909,00
19 7.189,91 1.161,42 4.345,46 321,00 503,44 19,94 82,65 196,00 560,00
20 15.067,76 2.182,90 6.065,51 59,00 1.778,28 167,62 2.243,45 651,00 1.920,00
21 3.568,02 248,53 2.252,87 18,00 395,96 4,06 109,00 140,00 400,00
22 8.065,36 5.753,99 552,65 98,00 1.450,00 59,02 24,00 7,70 120,00
23 6.675,32 83,19 6.592,13
24 7.179,33 135,45 6.597,86 48,72 397,30
25 6.715,41 74,79 6.591,90 48,72
26 11.809,12 1.170,04 7.084,44 22,00 987,16 239,18 523,10 177,10 606,10 1.000,00
27 21.000,02 3.022,22 4.415,63 182,00 1.298,62 1.377,90 1.143,05 246,40 2.256,20 7.058,00
28 9.735,07 2.331,35 1.734,00 1.474,36 567,76 429,00 417,60 2.781,00
29 9.524,40 6.109,66 700,40 103,00 2.252,14 44,30 21,00 53,90 240,00
30 12.728,15 10.108,77 628,74 98,00 1.582,24 26,90 45,00 38,50 200,00
31 17.719,94 4.390,75 5.853,41 2.650,00 393,20 410,48 1.559,20 331,10 208,80 4.573,00

346.270,83 76.436,74 143.654,51 5.300,00 28.648,04 11.480,36 13.407,20 4.758,60 12.623,70 52.568,00

POR ITEM 22% 41% 2% 8% 3% 4% 1% 4% 15%

 IMPORTÂNCIA DE CONHECER A COMPOSIÇÃO DAS CONTAS

• Objetividade na análise
• Facilidade de identificação de ofensores
• Efetividade no subsídio ao credenciamento
(orientação para negociação)
 OFENSORES

Para a definição dos ofensores há a necessidade

de estabelecer critérios prévios de análise.

Via de regra o conceito mais utilizado é o de

participação percentual do ítem na conta, numa
análise histórica.
QUAL A IMPORTÂNCIA DE CONHECER OS OFENSORES?

Entender o que é significativo na conta.

 Pronto Socorro

ITEM QTD VALOR SINIS

CONSULTA 329 8.988,30 10,54%
H. MEDICO 94 2.636,44 3,09%
SADT 757 17.946,94 21,05%
DIARIA 0,00%
TAXA 103 5.554,04 6,51%
GASOTERAPIA 8 100,80 0,12%
MATERIAL 1.135,55 1,33%
MEDICAMENTO 48.901,74 57,35%
TOTAL 1.291 85.263,81
Média por unidade de custo 24,82%
 Atendimento Ambulatorial

SADT P/CONSULTA 2,30

TAXAS P/ CONSULTA 0,31

ITEM QTD VALOR SINIS

CONSULTA 632 18.443,70 58,40%
H. MEDICO 35 720,70 2,28%
SADT 243 4.327,27 13,70%
DIARIA 0,00%
TAXA 298 4.842,55 15,33%
GASOTERAPIA 46 525,60 1,66%
MATERIAL - 1.662,27 5,26%
MEDICAMENTO - 1.061,15 3,36%
TOTAL 1.254 31.583,24
Média por unidade de custo 9,19%
 Internação Cirúrgica

ITEM QTD VALOR SINIS

CONSULTA 0,00%
H. MEDICO 53 10.843,86 10,79%
SADT 92 2.393,56 2,38%
DIARIA 44 15.642,00 15,56%
TAXA 44 13.704,00 13,63%
GASOTERAPIA 127 1.981,20 1,97%
MATERIAL - 48.743,17 48,49%
MEDICAMENTO - 7.209,06 7,17%
TOTAL 360 100.516,85
Média por unidade de custo 29,26%
 Internação Clínica

ITEM QTD VALOR SINIS

CONSULTA 0,00%
H. MEDICO 255 10.136,94 8,61%
SADT 199 4.631,12 3,93%
DIARIA 94 31.662,00 26,88%
TAXA 1.034 7.502,40 6,37%
GASOTERAPIA 1.625 24.338,40 20,66%
MATERIAL - 5.669,39 4,81%
MEDICAMENTO - 33.862,46 28,75%
TOTAL 3.207 117.802,71
Média por unidade de custo 34,29%
 E O QUE É NECESSARIO PARA GARANTIR QUE O
PROCESSO DE FATURAMENTO OCORRA NO TEMPO
CERTO E SEM INTERCORRÊCIAS?
1 – Identificar corretamente o procedimento que será
realizado;
2 – Verificar a necessidade de uso de materiais especiais;
3 – Acompanhar o processo para identificar possíveis
alterações ocorridas;
4 – Documentar adequadamente as solicitações prévias
e necessidades de alterações;
4 – Ter uma estrutura de recepção e autorizações com
foco na prevenção de efeitos adversos;
Qual o papel da instituição hospitalar nesse processo?

▪Padronização dos insumos nas diferentes

cobranças com “kits” apropriados
▪Sincronia com o almoxarifado
▪Sincronia com a área técnica
(padronização feita pela enfermagem)
▪Sincronia com a CCIH
FATURANDO MATERIAIS
QUESTÕES PRÁTICAS
1. EXISTE UMA INFINIDADE DE MATERIAIS
UTILIZADOS NO ATENDIMENTO AOS
CLIENTES NOS AMBIENTES HOSPITALARES
E AMBULATORIAIS

2. CADA MATERIAL TEM UM USO ESPECÍFICO E

QUE NÃO É DO CONHECIMENTO HABITUAL
DO FATURISTA
3 – OS REGISTROS EM PRONTUÁRIO
DIFICULTAM O ENTENDIMENTO DAQUILO
QUE FOI UTILIZADO.

4 – O ACESSO AOS PROFISSIONAIS QUE

DOMINAM O USO DOS MATERIAIS NEM
SEMPRE É FÁCIL
5 – O FATURISTA (POR VÁRIOS MOTIVOS)
ACABA LANÇANDO APENAS O QUE
CONSTA EM NOTA DE DÉBITO E O QUE
ESTÁ EXPLÍCITO OU O QUE FOI DEBITADO
PELO ALMOXARIFADO.

6 – POR CONTA DISSO A QUALIDADE DA

COBRANÇA FICA COMPROMETIDA, GERANDO
PREJUÍZOS E GLOSAS
 COMO RESOLVER ESSAS
QUESTÕES E CONSEGUIR FATURAR
CORRETAMENTE ESSES
MATERIAIS?
SOLUÇÃO
 PADRONIZAÇÃO

• UTILIZAÇÃO DE TABELAS

• UTILIZAÇÃO DE PADRÕES

• UTILIZAÇÃO DE “KITS” DE COBRANÇA

 GRUPOS DE MATERIAIS

• MATERIAIS DE CONSUMO
Insumos de uso rotineiro e que, via de regra
têm curta vida útil.

• ORTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS

• Materiais com funções especiais que têm um
custo significativo agregado.
 MATERIAIS DE CONSUMO

Gerais – utilizados em procedimentos

variados (seringas, agulhas, luvas, etc.)

1. Específicos - relacionados a procedimentos

pontuais realizados com o cliente (sonda
uretral, sonda nasogástrica, suspensório
escrotal, etc.)
MATERIAIS DE CONSUMO
MATERIAIS DE CONSUMO
MATERIAIS DE CONSUMO
MATERIAIS DE CONSUMO
MATERIAIS DE CONSUMO
MATERIAIS DE CONSUMO
MATERIAIS DE CONSUMO
 OPME

OPME é a sigla normalmente utilizada

para os insumos de Órtese, Prótese,
Materiais e Medicamentos Especiais e
Síntese.
 OPME
Órteses

São dispositivos de ação temporária que

melhoram a função ou possibilitam
alcançar um objetivo funcional de um
órgão ou segmentos do corpo.
O P M E - ÓRTESES
 OPME
Próteses

São dispositivos destinados a substituir

estruturas anatômicas e realizar suas
funções.
O P M E - PRÓTESES
 OPME
Sínteses

São dispositivos (placas e parafusos,

hastes, fios, ganchos, fitas, dispositivos
carreadores de enxertos etc.) implantados
através de procedimento cirúrgico e que
têm a finalidade de unir partes.
O P M E - SÍNTESE
 OPME

Materiais Especiais

Materiais que auxiliam no procedimento

diagnóstico ou terapêutico, implantáveis
ou não, de uso individual.
OPME
 OPME

Medicamentos Especiais

Medicamentos de alto custo que precisam

ser administrados ao paciente e que
usualmente requerem autorização prévia.
OPME
 Por que o faturista precisa ter atenção com OPME?

❖Material foi efetivamente utilizado?

❖Houve autorização prévia do convênio?
❖Foi solicitada autorização prévia?
❖Conhecimento do contrato com a operadora(algumas solicitam envio da
etiqueta para comprovação de utilização e nota fiscal)
❖Material está descrito na folha de débito e na descrição cirúrgica?
❖Medicação utilizada está prescrita?
❖Há relatório médico justificando medicação de alto custo?
❖Insumos relacionados com a medicação estão cobrados?
❖A taxa de comercialização foi calculada?
❖Nota fiscal está anexa?

POR QUE PRECISO ME PREOCUPAR COM TUDO ISSO?

“ESSA É A PERGUNTA QUE NÃO

QUER CALAR”

PREVENÇÃO DA GLOSA
Qual o impacto negativo da glosa no trabalho dos faturistas

nas diferentes instituições?

As glosas são responsáveis por um trabalho dobrado em virtude

de ser necessário avaliar um mesmo processo duas ou mais

vezes.
 COMO “EXPURGAR” A GLOSA

1 – Encarar glosa como “anomalia” do processo que

precisa ser debelada.

2 - Buscar conhecimento específico para evitá-la.

3 - Enfretamento direto do problema tendo como objetivo

glosa zero.

PARA ISSO É IMPRESCINDÍVEL CAMINHAR NO

SENTIDO DO “ERRO ZERO”
 ➢Como evitar essa situação recorrente?

➢Que mecanismos e ferramentas usar para

solucionar a questão das glosas?

➢Por onde se inicia esse trabalho nas

instituições de saúde?
•Encarar sempre as glosas como anomalias
pouco prosaicas que precisam ser
debeladas urgentemente.

•Buscar conhecimento específico para

evitá-las a qualquer custos
•O passo decisivo e emblemático é o do
enfretamento direto do problema
atendo-se ao conceito de glosa zero.

•Certificar que a fatura emitida não tem

um erro sequer (papel do faturista)
 •O segredo não está em recuperar glosas, mas sim, EVITA-LAS.

•O outro ponto importante é a qualificação da mão-de-obra das

recepções de clínicas e hospitais.

•92% das glosas ocorrem na recepção e só 8% no setor de

faturamento.

O Fator Humano e a Glosa

 Em Auditoria

Atuação no “varejo” ou caso a caso

CONFLITO e DESGASTE

Atuação no “atacado” ou nos processos

NEGOCIAÇÃO e GESTÃO
• O ideal seria glosa zero e
faturamento sem erros, mas
como o ideal não existe, o
que podemos fazer para
minimizar os efeitos do
faturamento “com defeito”?
• Muito profissionalismo, gestão e
principalmente capacitando todos
os atores desse cenário

• Educação continuada sempre!!!!

 KITS DE COBRANÇA

• ENTUBAÇÃO:

1. EQUIPAMENTO: RESPIRADOR
2. CÂNULA ENDOTRAQUEAL
3. FILTRO DO RESPIRADOR
4. OXIGÊNIO
5. AR COMPRIMIDO (Ventiladores a
volume)
 KITS DE COBRANÇA

• RN NO PARTO (NORMAL OU CESÁREA):

1. 02 PULSEIRAS
2. CLAMP
3. SONDA DE ASPIRAÇÃO
4. ARGIROL
 KITS DE COBRANÇA

• PAI (PRESSÃO ARTERIAL

INVASIVA):

1. JELCO OU CATÉTER ARTERIAL (SE

HOUVER DESCRIÇÃO)
2. TRANSDUTOR DESCARTÁVEL DE
PRESSÃO
3. CONTROLE DE PAI
 KITS DE COBRANÇA

• PVC (PRESSÃO VENOSA

CENTRAL):

1. EQUIPO DE PVC
2. SORO FISIOLÓGICO – 250 ML OU 500
ML
3. TRANSDUTOR DESCARTÁVEL DE
PRESSÃO
4. MEDIDA DE PVC
 KITS DE COBRANÇA

• CURATIVOS:

1. LUVA PROCEDIMENTO ESTÉRIL

2. ANTISSÉPTICO (SE PRESCRITO)
3. GAZE
4. SORO FISIOLÓGICO
5. TAXA
 KITS DE COBRANÇA
• PASSAGEM DE CATÉTER VENOSO
CENTRAL:

1. LUVA CIRÚRGICA ESTÉRIL

2. GAZE
3. PVPI/CLOREXIDINE
4. SERINGA/AGULHA
5. XYLOCAÍNA 2% SEM VC – FR. 20
ML
6. FIO (NYLON 3-0)
7. KIT CATÉTER
 KITS DE COBRANÇA
• CATETERISMO GÁSTRICO (OU
SONDAGEM):

1. SONDA GÁSTRICA
2. LUVA PROCEDIMENTO ESTÉRIL
3. GAZE
4. XYLOCAÍNA GEL
5. SERVIÇO DE ENFERMAGEM -
SONDAGEM GÁSTRICA (Taxa)
 KITS DE COBRANÇA
• CATETERISMO VESICAL DE ALÍVIO

1. SONDA URETRAL
2. LUVA PROCEDIMENTO ESTÉRIL
3. PVPI
4. GAZE
5. XYLOCAÍNA GEL
6. SERVIÇO DE ENFERMAGEM – CATETERISMO OU
SONDAGEM VESICAL (Taxa)
 KITS DE COBRANÇA
• CATETERISMO VESICAL DE DEMORA

1. LUVA PROCEDIMENTO ESTÉRIL

2. GAZE
3. PVPI
4. SONDA FOLEY 2 OU 3 VIAS
5. COLETOR URINA SISTEMA FECHADO
6. XYLOCAÍNA GEL
7. 01 AMPOLA DE SORO FISIOLÓGICO
8. SERINGA DE 20 ML
9. MICROPORE
10. SERVIÇO DE ENFERMAGEM – CATETERISMO OU
SONDAGEM VESICAL
 KITS DE COBRANÇA

• ASPIRAÇÃO:

1. SERVIÇO DE ENFERMAGEM ou
FISIOTERAPEUTA– ASPIRAÇÃO
2. SONDA DE ASPIRAÇÃO
3. LUVA PROCEDIMENTO ESTÉRIL
4. 01 AMPOLA DE SORO FISIOLÓGICO
5. SERINGA
FERRAMENTA DE TRABALHO DO FATURISTA
MODELOS DE PAGAMENTO
 FEE FOR SERVICE (CONTA ABERTA)

O pagamento é feito por procedimento realizado: o

número de atendimentos realizados determina os
recursos do hospital.

Estimula o aumento dos atendimentos

Incentiva eficiência se o custo excede o recebido, mas
não quando ocorre o inverso
 DIÁRIA

O pagamento é realizado segundo a ocupação do leito.

Estimula o aumento de permanência

Custos não relacionado ao cuidado
 PAGAMENTO POR CASO

O pagamento é realizado conforme os casos atendidos

Estimula as internações
Recursos podem ter pouca relação com os custos
 CAPITATION

O pagamento é realizado por atendimento per capita.

Complexo e arriscado para o provedor

Dificuldade em calcular o valor per capita
 ORÇAMENTO GLOBAL (ESTIMATIVA)

O pagamento é fixo para serviços pré-estabececidos e num dado

período de tempo.

Dificuldade para montar o orçamento

 PACOTES

Remuneração com valor fechado por procedimento e

baseados nos valores médios de atendimentos
relacionados .

Não considera as distorções

Não é aplicável a todos os procedimentos
 Procedimentos Gerenciados

Procedimento Gerenciado Cirúrgico é o conjunto de

ações assistenciais e administrativas necessárias e
suficientes para a realização integral de procedimentos
cirúrgicos. É uma evolução do pacote.

Traz os conhecimentos adquiridos e normatizados para

o campo operacional
 Diferença entre Procedimento
Gerenciado e Pacote

PACOTES
FOCO - precificação do serviço baseado em valor
médio de contas

PROCEDIMENTOS GERENCIADOS
FOCO - entendimento dos protocolos assistenciais
bem como dos recursos físicos, humanos e materiais
necessários a sua execução .
 Princípios de Construção

Fundamental

Criar e sistematizar um modelo de análise

Criar instrumento de coleta consistente

Selecionar procedimentos por especialidade

Considerar frequência de realização dos procedimentos

 Método

Definição dos procedimentos objeto

Levantamento retrospectivo de atendimentos

Confecção de contas a partir dos atendimentos

Lançamento das informações em instrumento de coleta

 Método

Análise por grupo de dados

Estruturação de “Padrão”

Definição de composição e exclusões

Formatação de nova conta de acordo com os padrões

Definição de proposta
 Importante

Faturamento na modalidade Procedimentos Gerenciados

economiza tempo e padroniza condutas
Necessidade IMPERIOSA de monitoramento constante
para correção dos desvios e aperfeiçoamento das
cobranças
O envolvimento da área técnica é fundamental para o
sucesso operacional
O QUE É REALMENTE IMPORTANTE?
 COMPETÊNCIA
COMPROMETIMENTO
ÉTICA
"QUEM NÃO SABE O QUE BUSCA NÃO
SABE O QUE FAZER COM O QUE
ENCONTRA".

WILLIAM OSLER
Treinamento: O Impacto Financeiro Do Cuidado De Enfermagem
Nas Contas Hospitalares Da Santa Casa Guaratinguetá.
Facilitadores: Educação Continuada e Gerência de Faturamento

Responsáveis : Pamela Luiza Marque da Silva e

Elissandra Bonachela

O treinamento que planejamos nasceu de uma oportunidade de

melhoria observada a partir de glosas recorrentes na nossa
unidade de terapia intensiva, mesmo depois de treinamentos
realizados pela nossa equipe de Educação Continuada sobre
importância dos Registros de Enfermagem.
Observamos que pela essência da enfermagem ser assistencial
necessitava de uma "vivência" financeira. Tivemos o apoio pleno
da Diretoria Assistencial. Aplicamos "in loco" para facilitar o
acesso.
Treinamento: O Impacto Financeiro Do Cuidado De Enfermagem
Nas Contas Hospitalares Da Santa Casa Guaratinguetá.

A dinâmica consistiu em distribuir um valor em

"dinheiro" e solicitar que os técnicos comprassem os
itens da prescrição.

O raciocínio era se eles tinham dinheiro suficiente para

prestar o devido atendimento. Ao final solicitavamos
que o valor fosse "pago" jogando o dinheiro no lixo...e o
assunto glosas vinha a tona.
 SOBRE A OBRIGATORIEDADE DO USO DE CARIMBO
PELO MÉDICO

http://www.scielo.br/pdf/ramb/v57n1/v57n1a09.pdf

SOBRE A OBRIGATORIEDADE DO USO DE CARIMBO

PELO ENFERMEIRO
http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2018/05/Despacho-ASSLEGIS-
n%C2%BA-015-2018-Uso-de-Carimbo-pelos-profissionais-de-Enfermagem.pdf
 SOBRE O SIGILO ACERCA DO PRONTUÁRIO

RESOLUÇÃO CFM nº 1.605/2000

(Publicada no D.O.U. 29 SET 2000, Seção I, pg. 30)
(Retificação publicada no D.O.U. 31 JAN 2002, Seção I, pg. 103)

RESOLUÇÃO CFM nº 1997/2012

(Publicada no D.O.U. de 16 de agosto de 2012, Seção I, p. 149)
Altera a redação do artigo 77 do Código de Ética Médica, aprovado
pela Resolução CFM nº 1.931, de 17 de setembro de 2009.
 SOBRE O SIGILO ACERCA DO PRONTUÁRIO

Auditoria em prontuário deve ser feita ‘in loco’

Consulta pública feita ao Conselho Regional de Medicina de São
Paulo (Cremesp) sob nº 41.879/04, tratando de envio de
prontuários para auditoria em operadoras de planos de saúde.

Parecer
“Os pareceres aprovados nos autos do processo consulta CFM
1.242/89 (50/89) e processo consulta CFM 4.842/93 (02/94) foram
compilados no processo consulta CFM 5.150/95 (26/96),
feita ao Conselho Federal de Medicina e respondida pelo então
conselheiro Nei Moreira da Silva. Esses pareceres têm sido os
balizadores da questão do envio de prontuários médicos por parte
de hospitais
para serem auditados em operadoras de planos de saúde.
 SOBRE O SIGILO ACERCA DO PRONTUÁRIO
Curioso é notar que boa parte dos hospitais tende a entender
prontuário médico apenas como aqueles referentes à internação
hospitalar. Desde 1995 os hospitais não mais enviam os
prontuários médicos de internações ou cópia deles às operadoras,
disponibilizando-os, entretanto, aos médicos e enfermeiros
auditores para que executem suas auditorias em local apropriado
dentro do próprio hospital.
Reduz-se dessa maneira o manuseio do prontuário por pessoas
não comprometidas com o sigilo profissional dentro das
operadoras (técnicos, conferentes, digitadores, etc.).
Outro fato que deve ser lembrado é que profissionais também não
comprometidos com o sigilo hospitalar, manuseiam os prontuários
dentro dos hospitais, sem que sequer exista um termo de
confidencialidade formal assinado por esses profissionais.
 SOBRE O SIGILO ACERCA DO PRONTUÁRIO
“Pressupõe-se” o compromisso com o sigilo; porém, formalmente
esse compromisso não é documentado e entendemos que deveria
sê-lo através da assinatura de um termo de confidencialidade,
quando do ingresso de um faturista, técnico ou digitador em um
hospital para trabalhar.
Mas quem disse que o prontuário médico é apenas o prontuário de
internação hospitalar?
A pergunta faz sentido porque quase todos os hospitais do Estado
de São Paulo e de outros Estados enviam para as operadoras os
prontuários de atendimento em pronto-socorro, ambulatório, bem
como resultados de exames subsidiários. Isto é absolutamente
incorreto, porque o sigilo médico é quebrado nessa situação, uma
vez que é exposto o diagnóstico, o prognóstico e o tratamento, da
mesma forma que quando é enviado o prontuário da internação
hospitalar
 SOBRE O SIGILO ACERCA DO PRONTUÁRIO

Portanto, o correto e eticamente recomendável é que

laboratórios, prontos-socorros, prontos-atendimentos, clínicas e
ambulatórios também disponibilizem a médicos e enfermeiros
auditores seus prontuários
para auditoria in loco e não os enviem às operadoras como é
usualmente feito.
Uma ficha médica de pronto-socorro, um resultado de exame
laboratorial, de imagem ou de anátomo-patologia, podem
quebrar, de maneira mais contundente, o sigilo médico que
envolve todo prontuário de
internação hospitalar.
 SOBRE O SIGILO ACERCA DO PRONTUÁRIO

Vale sempre lembrar que o prontuário médico engloba

consultas eletivas e de urgência, resultados de quaisquer
exames e não apenas as internações hospitalares.”

Aprovado na 3.111ª Reunião Plenária do Cremesp, realizada

em 16/04/2004
O impossível geralmente é o que ainda não experimentamos!
“A melhor maneira que a gente tem de fazer
possível amanhã alguma coisa que não é
possível de ser feita hoje é fazer aquilo que
hoje pode ser feito. Mas se eu não fizer
hoje aquilo que pode ser feito e tentar fazer
hoje o que hoje não pode ser feito,
dificilmente eu faço amanhã o que hoje
também não puder fazer.”
Paulo Freire

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 UFA!!!
ACABOU!!!
BOM DESCANSO!!!
 OBRIGADA!

consensumconsultoria@gmail.com

ENFERMEIRA TÂNIA FÁVERO