Reabilitacao Rotinas

Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas
Departamento de Psicologia
Laboratório de Neuropsicologia do Desenvolvimento - LND
Rotinas em Reabilitação Neuropsicológica
Compilação
Prof. Vitor Geraldi Haase
Dr. rer.biol.hum.
Belo Horizonte
1999
Sumário
Capítulo 1- Síndromes Decorrentes de Lesões Pré-Frontais
Capítulo 2- Etiologia dos Comprometimentos Pré-Frontais
Capítulo 3- Exame Neuropsicológico
Capítulo 4- Modelos de Reabilitação Neuropsicológica
Capítulo 5- Reabilitação Cognitiva
Capítulo 6- Competências e Compensações
Capítulo 7- Planejamento da Reabilitação
Capítulo 8- Delineamentos Clínicos
Capítulo 9- Principais Estratégias de Intervenção e suas Indicações
Capítulo 10- Intervenções Cognitivas
Capítulo 11- Intervenções Comportamentais
Capítulo 12- Acompanhamento de Caso
Capítulo 13- Intervenções em Grupo
Capítulo 14- Intervenções para a Doença de Alzheimer

Capítulo 1
Síndromes Decorrentes de Lesões Pré-Frontais

Consequências Neuropsicológicas das Lesões Cerebrais
(Gauggel, Konrad & Wietasch, 1998)
As principais consequências motoras, cognitivas, afetivas e comportamentais

decorrentes dos diversos tipos de lesão cerebral são:
1. Distúrbios Motores: paresias tais como hemiparesia, paraparesia,

tetraplegia, distúrbios da sensibilidade, etc.
2. Déficits de Atenção: redução da velocidade de processamento de

informação, restrição da atenção sustendada, aumento da distractibilidade,
cansaço fácil, diminuição da capacidade de concentração, etc.
3. Problemas de Aprendizagem e Memorização: amnésia pós-traumática,

distúrbios da orientação, distúrbios da retenção a curto ou a longo-prazo,
distúrbios de aprendizagem, distúrbios da memória remota e da memória
prospectiva, etc.
4. Distúrbios da Percepção: distúrbios da percepção e da coordenação visuo-

espacial, hemianopsia, agnosia para objetos, prosopoagnosia,
heminegligência, déficits de audição, hiposmia e anosmia, etc.
5. Distúrbios das Funções Executivas: déficits na capacidade de planejamento

e de solução de problemas, falta de monitorização da atividade mental,
"utilization behavior", falta de iniciativa, inflexibilidade, abulia/hipobulia, etc.
6. Distúrbios da Linguagem e da Fala: distúrbios afásicos, dificuldades para

encontrar palavras, disartria, apraxia da fala, etc.
7. Distúrbios da Leitura e da Escrita: alexias, dislexias, agrafias, disgrafias, etc.
8. Distúrbios da Execução de Gestos: apraxias ideomotora e ideatória, etc.
9. Distúrbios Afetivo-Emocionais: embotamento afetivo, desinibição, euforia,

riso e choro patológicos, etc.
10. Distúrbios da Capacidade de Insight sobre a Doença: anosognosia,

anosodiaforia, etc.
Correlação Anátomo-Clínica: Fatores a Serem Considerados
(Damasio & Geschwind, 1985)
Tipo de Processo Patológico
Tamanho e Area da Lesão
Velocidade de Instalação e de Evolucação da Patologia
Época da Avaliação Diagnóstica
Condições de Avaliação Estáveis

Instáveis
Síndromes Pré-Frontais
Dorsolateral
Orbital
Medial/Cingulada
Circuitos Fronto-Subcortico-Frontais
(Cummings, 1995)
Existem cinco circuitoss paralelos, porém específicos, que conectam as áreas

pré-frontais com o estriado, o globo pálido/substantia nigra e tálamo. Dois
circuitos se relacionam à motricidade, somática e ocular e os outros tres
suportam funções cognitivas (dorsolateral), emocionais (orbitofrontal) e
motivacionais (frontal medial).
Os circuitos se iniciam com uma projeção do lobo frontal para o estriado, o

qual pode se dirigir tanto para o caudado quanto para o putamen ou
accumbens.
A partir do estriado se origina então duas vias: a) Uma projeção direta para a
camada interna do globo pálido, b) Uma projeção indireta para a camada
externa do globo pálido e daí para o núcleo subtalâmico. A partir do núcleo
subtalâmico se originam então fibras que retornam para a camada interna do
globo pálido e parra a substantia nigra.
As conexões da camada interna do globo pálido e da substantia nigra se

dirigem para o núcleo médio dorsal do tálamo. Os núcleos talâmicos fecham
então o circuito se projetando de volta para o lobo frontal.
Circuito Motor Area Motora Suplementar -> Putamen
Circuito Oculomotor FEF -> Putamen
Circuito Cognitivo Area Pré-Frontal Dorsolateral ->
Caudado
Circuito Emocional Córtex Orbital -> Caudado anterior
Circuito Motivacional Córtex cingular anterior -> N.
accumbens
Conexões de Alça Aberta do Circuito Pré-Frontal Dorsolateral
(Cummings, 1995)
Estruturas Aferências Eferências

C. dorsolateral C. orbitofrontal C. orbitofrontal
C. parietal assoc. C. parietal assoc.
C. assoc. auditiva C. assoc. auditiva
C. assoc. visual C. assoc. visual
Girus cinguli Cirus cinguli
C. retrosplenial C. retrosplenial
G. parahipocampal G. parahipocampal
Pré-subículo Pré-subículo
Caudado dorsal Cortex parietal

Cortex temporal
Cortex occipital
Substantia nigra
N. MD do tálamo
N. subtalâmico C. assoc. frontal
Núcleos talâmicos Cortex frontal

VA e MD Núcleo caudado
Conexões de Alça Aberta do Circuito Orbitofrontal
(Cummings, 1995)
C. orbitofrontal C. dorsolateral C. dorsolateral
Polo temporal Polo temporal
Amígdala Amígdala
Caudado ventral Amígdala

VTA
SN
Rafe mesencefálica
N. MD do tálamo
Lobo temporal superior
GP medial/SN Amígdala
VTA
Núcleos talâmicos Amígdala Amígdala

VA e MD C. pré-frontal
Conexões de Alça Aberta do Circuito Frontal Medial
(Cummings, 1995)

Cingulo anterior C. dorsolateral C. dorsolateral
Amígdala Amígdala
VTA
N. accumbens C. orbitofrontal med. Septum

Insula posterior N. da stria termin.
Subículo hipocamp. Subst. cinz. periaq.
Hipotálamo lateral Hipotálamo medial
VTA VTA
C. peri- e entorrinal
Amígdala
SN
N. MD do tálamo
N. dorsal da rafe
GP ventral/SN C. insular anterior Estriado ventral

C. temp. anteroventral Habenula lateral
G. cinguli G. cinguli
Hipotálamo Hipotálamo lateral
Amígdala Amígdala
VTA VTA
N. da rafe N. pedúnculo-pontino
Habenula lateral
N. MD to tálamo Amígdala Amígdala

N. accumbens
Neurotransmissores nos Circuitos Fronto-Subcortico-Frontais
(Cummings, 1995)
Os circuitos fronto-subcortico-frontais utilizam tanto neurotransmissores de

ação direta quanto neuromoduladores.
As conexões córtico-estriatais e tálamo-corticais usam projeçes

glutamatérgicas excitatórias.
Na via direta, as conexões estriato-palidais e pálido-talâmicas empregam

GABA.
Na via indireta, GABA é utilizado para as conexões entre o estriado e o pálido

externo e para as projeções entre o pálido externo e o núcleo subtalâmico. A
projeção do subtálamo para o pálido interno é glutamatérgica.
Ao nível do estriado existem neurônios colinérgicos intrínsecos.
Os circuitos sofrem uma modulação peptidérgica, envolvendo a substância P

na via direta e a encefalina na via indireta.
As vias direta e indireta exercem influências antagônicas. Com suas sinapses

GABAérgicas inibitórias consecutivas, a via direta tende a desinibir o tálamo.
Já a via indireta, onde existe uma sinapse glutamatérgica excitatória e duas
sinapses inibitórias GABAérgicas, exerce uma influência inbitória sobre o
tálamo.
Distúrbios Neuropsicológicos Após Lesões Pré-Frontais
Atenção e Percepção Diminuição do Nível de Alertness

Negligência Sensorial
Busca Visual e Controle da Mirada
ATenção Sustentada
Interferência Interna
Atenção Motora (Set)
Motricidade Hipocinesia
Hiperciensia
Memória
Planejamento
Inteligência
Integração Temporal
Linguagem
Afeto e Emoção Apatia

Depressão
Euforia
Comportamento Social e Emocional
Principais Sintomas de Comprometimento Frontal (Kolb & Whishaw, 1996)
Sintoma Locus Lesional Referência Básica

Distúrbios das Funções
Motoras
Perda de movimentos Area 4 Kuypers, 1981

finos
Areas 4, 6 e dorsolateral Leonard et al., 1988
Perda de força
Premotora e Dorsolateral Roland et al., 1980
Déficit na programação Kolb & Milner, 1981
FEF Guitton et al., 1982

Cont. voluntário do olhar
Dorsolateral e premotora Teuber, 1964
Deficit nas descargas
corolárias
Area 44 Brown, 1874
Afasia de Broca
Perda do Pensamento
Divergente
Dim. da Espontaneidade Orbital Jones-Gottman & Milner,

1977
Déficit na Formação de Dorsolateral Shallice & Evans, 1978

Estratégias
Distúrbios Associados a Area da face Taylor, 1979

Lesões na Area da Face
Controle Ambiental do
Comportamento
Déficit na Inibição de Prefrontal Milner, 1964

Resposta
Comportamento de risco Prefrontal MIlner, 1985

e violação de regras
Déficit na aprendizagem Dorsolateral Petrides, 1982

associativa
Déficit na Memória
Temporal
Recenticidade Dorsolateral Milner, 1974
Estimação de frequência Dorsolateral Smith & Mlner, 1985
Recordação auto- Dorsolateral Petrides & Milner, 1982

ordenada
Dorsoalateral Freedman & Oscar-
Resposta retardada Berman, 1986
Deficit no Orbital, dorsolateral Blumer & Benson, 1975

Comportamento Social
Alterações no Orbital Walker & Blumer, 1975

Comportamento Sexual
Déficit na Discriminação Orbital Potter & Butters, 1980

Olfatória
Correlações Anátomo-Clínicas para a Região Frontal
(Tranel, 1995)
Região Cortical Função Cognitiva ou Comportamental
Area Premotora
Area 6 Planejamento e iniciação do

comportamento motor
Area 44 (Broca)
Esquerda Output da fala
Direita Output prosódico
Prefrontal Dorsolateral
Esquerda Capacidades intelectuais verbais

Pensamento verbal criativo, flexível
Fluência verbal
Direita Capacidades intelect. não-verbais

Pensam. não-verbal criativo, flexível
Fluência de desenhos
Mesial Superior Comportamento Emocional

Motivação
Estado adaptativo de arousal e
alertness
Características de personalidade
Ventromedial Conduta social, juízo, planejamento,

Tomada de decisões,
Estados corporais associados a
emoções
Frequência Relativa de Alterações Neuropsicológicas
após Comprometimentos Frontais
(Benton, 1968)
Teste Percentagem do Grupo com Déficit
Esq Dir Bil
Fluência verbal 70 38 71
Aprendizagem verbal 30 13 86
Construção com blocos 10 50 43
Cópia de desenhos 10 38 43
Orientação temporal 0 0 57
Provérbios 20 25 71
Território da Artéria Cerebral Anterior
(Adams & Victor, 1993)
Sinais e Sintomas Estruturas Envolvidas
Paralisia do pé e perna contralaterais Area motora da perna
Paresia discreta do braço contralateral Envolvimento da área para o membro

superior e de suas fibras para a coroa
radiada
Perda sensorial cortical nos artelhos, Area sensorial para o pé e perna

pé e perna
Incontinência urinária Parte póstero-medial do giro frontal

superior bilateralmente
Preensão forçada, voracidade, Superfície medial do lobo frontal

Gegenhalten, tremor frontal posterior (?)
Abulia, mutismo acinético, lentidão, (?) Provavelmente lesões supero-

perda de espontaneidade, inatividade, mediais próximas a áreas subcalosas
distração reflexa
Apraxia da marcha (de Bruns) Fronto-estriatal ínfero medial
Perseveração e amnésia ?
Dispraxia à esquerda Corpo caloso
Afasia tátil à esquerda Corpo caloso
Paraplegia cerebral Area motora da perna bilateralmente

Infartos da Artéria Cerebral Anterior
(Benson & Miller, 1997)
Desvio Conjugado do Olhar para o Lado da Lesão: Os olhos tendem a se

desviar para o hemisfério lesado. O desvio conjugado se deve à lesão da área
8 de Brodmann e se acompanha de negligência frontal. O desvio conjugado do
olhar desaparece após alguns dias, mas a negligência tende a persistir por
mais tempo.
Monoparesia Crural: Uma vez que as porções mediais do córtex motor contém
as fibras que inervam o membro inferior, o comprometimento sensório-motor
tende a se limitar ao membro inferior.
Preensão Forçada: O envolvimento da área motora suplementar causa o

aparecimento da resposta de preensão forçada (forced grasping) na mão
contra-lateral.
Afasia Motora Transcortical: É a síndrome afásica mais comum após a oclusão

da artéria cerebral anterior do hemisfério dominante.
Humor e Comportamento: Os infarto da cerebral anterior causam apatia

profunda e uma síndrome disexecutiva. Uma síndrome maníaca pode ocorrer
em lesöoes agudas, principalmente quando é afetado o hemisfério direito. A
depressão é mais comum com lesões à esquerda, mas pode ocorrer também
com lesões à direita.
Raramente uma artéria cerebral anterior única supre os dois hemisférios

cerebrais. Nestes casos, uma oclusão pode acarretar um infarto bifrontal,
apresentando-se inclusive sob a forma de mutismo acinético.
Um local comum para a ruptura de aneurisma é a artéria comunicante anterior.

Após a ruptura deste tipo de aneurisma é comum que ocorra isquemia ou
infarto no território da artéria cerebral anterior.
Território da Artéria Cerebral Média
(Adams & Victor, 1993)
Sinais e Sintomas Estruturas Envolvidas
Paralisia da face, braço e perna contralaterais Area motora somática para a face e braço e
fibras que descem da área da perna para a
coroa radiada
Déficit multisensorial na face, braço e perna Area sensorial somática e projeções tálamo-
contralaterais corticais
Distúrbio motor da fala Area de Broca e regiões adjacentes do

hemisfério dominante
Afasia "central", surdez verbal, anomia, jargão, Area central da linguagem e córtex parieto
alexia, agrafia, acalculia, agnosia digital, occipital do hemisfério dominante
confusão D-E
Apractoagnosia (amorfosíntese), anosognosia, Usualmente lobo parietal não-dominante

hemisomatoagnosia, negligência unilateral,
apraxia para vestir-se, apraxia construtiva,
distorção das coordenadas visuais,
localização inexatano hemicampo E,
dificuldade para julgar distâncias, leitura de
cabeça para baixo, ilusões visuais
Hemianopsia homônima (usualmente Radiações ópticas nas profundidades da

quadrantanopsia superior homônima) segunda circunvolução temporal
Paralisia do olhar conjugado para o lado Area 8 de Brodmann e suas fibras eferentes
oposto
Reação de evitação do membro contralateral Lobo parietal
Ataxia do membro contralateral Lobo parietal
Ataxia da marcha (de Bruns) Lobo frontal bilateral
Distúrbio no nistagmo optocinético Giro supramarginal ou angular
Apraxia melo-cinética Lesão cortical frontal ou temporal
Movimentos em espelho ?
Respiração de Cheynes-Stokes, hiperhidrose ?

contralateral, midríase
Hemiplegia motora pura porção superior do membro posterior da

cápsula interna e coroa radiada adjacente
Distúrbios Comunicacionais Após Lesões Frontais
(Alexander, Benson & Stuss, 1989)
Localização Lateralidade
Esquerda Direita
Córtex Motor Inferior e Afemia Disprosodia Afetiva
Opérculo Posterior
Frontal Dorsolateral Afasia da Area de Broca Disprosodia Afetiva Plus
Frontal Medial Afasia Transcortical Diminuição do Output

Motora
Pré-Frontal Redução da Formulação Formulação
e desordenada,
Empobrecimento do Discurso Tangencial e
Discurso Confabulação
Atividades Comunicacionais Frontais
(Alexander, Benson & Stuss, 1989)
Atividade Localização Lateralização Esquerda Direita

Motora Pósterolateral Forte Articulação e Prosódia afetiva
cortical e prosódia e pragmática
subcortical linguística
Cognitiva Cortical lateral Forte Busca e uso Raciocínio

gramatical de afetivo,
palavras inferências,
habilidades
viso-espaciais
Ativação Cortical Moderada Iniciação da Iniciação da

medial comunicação comunicação
e auto-análise afetiva e auto-
da capacidade análise do afeto
verbal
Formulação Cortical Moderada Narrativa, Auto-avaliação

anterior abstração,hab. crítica, atenção/
verbais e intenção,
funções estrutura
paralinguística suprasegmenta
s r de contenção
Influências Pré-Frontais sobre as Outras Funções Mentais
(Stuss & Benson, 1986)
Pré-Frontal Auto-Análise
Pré-Frontal Controle Executivo (Cognitivo)
Pré-Frontal
Medial/Lateral Drive Sequanciação
Posterior Memória Linguagem Cognição

/Basal Motricidade Percepção Visuo-
Espacial
Alertness Atenção Emoção
Capítulo 2
Etiologia dos Comprometimentos Pré-Frontais

Distúrbios do Desenvolvimento
Deficiência Mental
Distúrbio de Atenção por Atividade
Distúrbio Desafiador Opositivo e Distúrbio de Conduta
Síndrome de Tourette
Transtornos Invasivos do Desenvolvimento Autismo

Asperger
Rett
Epilepsia
Paralisia Cerebral
Esquizofrenia
Alzheimer
Patologias "Adquiridas" ou que se Manifestam
após um Curso de Desenvolvimento Normal
Vasculares Isquêmicas
Hemorrágicas Intraparenquimatosa
s
Subaracnóides
Extradurais
Traumatismo Fechado
Crânio-Encefálico Aberto
Infecciosas e Meningoencefalite
parasitárias Bacteriana
Abscesso
Tuberculose
Encefalites Virais
AIDS
Sífilis
Cisticercose
Demências Multi-Infarto
Parkinson
Huntington
Paralisia Supra-
Nuclear
Pick
Fronto-Temporal
Degeneração
Córtico-
Ganglionar
Leucodistrofia
Metacromática
Hidrocefalia Comunicante
Obstrutiva
Alcoolismo
Tumores Extrínsecos Meningeomas Parasagital

Intrínsecos Gliomas Placa
Cribiforme
Capítulo 3
Exame Neuropsicológico
Testes Clínicos Padronizados para Comprometimento dos Lobos Frontais
(Kolb & Whishaw, 1996)
Função Teste Referência Básica
Inibição de Resposta WCST Milner, 1964
Stroop Perret, 1974
Fluência Verbal Thurstone Milner, 1964

Ramier & Hécaen, 1970
Fluência de Desenhos Gotman-Milner Test Jones-Gotman & Milner,

1977
Motricidade Dinamômetro de mão Taylor, 1979
Finger tapping Reitan & Davidson, 1974
Sequenciação Kolb & Milner, 1981
Compreensão Token test De Renzi & Faglioni, 1978

Linguística
Afasia Token test
Escrita Taylor, 1979
Discrinação fonética Taylor, 1979

Avaliação Neuropsicológica da Capacidade de Solução de Problemas
(von Cramon & Matthes-von Cramon, 1993)
1. Observação do Processo de Resolução de Problemas
2. Escalas Comportamentais
2.1. Executive Functions Behavioral Rating Scale
2.2. Bogenhausener Ratingskala zur Beurteilung von Verhaltensauffälligkeiten

nach erworbener Hirnschädigung
2.3. Presbyterian Hospital Patient Competency Scale
3. Raciocínio Indutivo
3.1. Analogias
3.2. Completação de Séries
3.3. Matrizes
3.4. Categorização e Formação de Conceitos
3.5. Card Sorting Tests
3.6. Teste de Flexibilidade de Goldenberg
3.7. Teste das 20 Pergunts
3.8. Teste de Encontrar Palavras
3.9. Metáforas e Provérbios
3.10. Tarefas de Avaliação Cognitiva
4. Raciocínio Dedutivo
5. Pensamento Divergente e Criatividade
5.1. Fluência Verbal Formal-Lexical

5.2. Fluência Verbal Semântica
5.3. Anagramas
5.4. Usos (Alternativos) de Objetos
5.5. Raciocínio Meios-Fins
5.6. Fluência de Desenhos
5.7. Geração de Padrões Gráficos
5.8. Fluência de Gestos
6. Planejamento
6.1. Labirintos
6.2. Problemas de Transformação (Torres de Hanói e de Londres)
6.3. Subject Ordered Pointing Task
7. Tarefas Próximas à Vida Cotidiana
7.1. Six Elements Test
7.2. Executive Route Finding Task
7.3. Multiple Errands Task

Alterações Comportamentais
Decorrentes de Comprometimentos Frontais
(von Cramon, Matthes-von Cramon & Mai, 1992)
1. Unawareness
2. Apatia (Abulia/Hipobulia)
3. Falta de Idéias
4. Falta de Esforço Mental
5. Inflexibilidade
6. Atitude Concreta
7. Violação de Regras
8. Ações Prematuras
9. Perseverações
10. Falta de Empatia
11. Ausência de Tato
12. Crises de Violência
13. Reações Emocionais às Tarefas
14. Logorréia
15. Redução da Fala
16. Déficit na Exploração do Ambiente
17. Lapsos de Ação
18. Comportamentos de Utilização e de Imitação
19. Euforia
Definição Operacional das Alterações Comportamentais
Decorrentes de Comprometimentos Frontais
(von Cramon, Matthes-von Cramon & Mai, 1992)
1. Unawareness: O paciente é (completamente) incapaz de se dar conta dos

seus déficits cognitivos. O paciente não responde às tentativas de lhe chamar
a atenção para os seus déficits ou os nega explicitamente. Uma impercepção
(unawareness) ocasional significa que o pacientetem apenas uma vaga noção
dos seus déficits cognitivos, memso quando confrontado com seus fracassos.
O paciente não consegue, entretanto, antecipar as suas dificuldades nas
atividades da vida diária.
2. Apatia (Abulia/Hipobulia): Perda completa (abulia) ou parcial (hipobulia) da

motivação e da volição. Acentuada redução nas expectativas (antecipação) e
incentivos (impulsos) com relação às ações egocêntricas. Os pacientes não se
queixam da abulia/hipobulia.
3. Falta de Idéias: Pobreza de imaginação e fantasia que impede o paciente de

produzir um número suficiente de alternativas. Mesmo em tarefas simples da
vida diária, estes pacientes dependem das idéias e propostas dos outros para
atingir determinados objetivos.
4. Falta de Esforço Mental: As ações são imeiatamente abandonadas sem

qualquer intenção de retomá-las quando é colocada uma barreira à mínima à
solução do problema ou quando o objetivo não pode ser atingido
imediatamente. O esforço mental pode aumentar (por um curto período de
tempo) em relação a alguns tópicos ou quando o examinador coloca uma
exigência com autoridade. (Os paciente abúlicos podem exibir um nível normal
de esforço mental, desde que sejam suficientemnte estimulados.)
5. Inflexibilidade: Incapacidade de se adaptar a situações ou tarefas que variam

rapidamente. O paciente não desiste de conceitos, planos ou cursos de ação,
mesmo quando isto é exigido pelas circunstâncias. Os pacientes dão a
impressão de serem rígidos e teimosos.
6. Atitude Concreta: Os pacientes se aferram a pessoas, objetos e eventos

sopbre os quais eles lançaram o olhar. Suas explorações não vão além da
situação imediata. O poder de imaginação está criticamente reduzido.
7. Violação de Regras: Violação de regras que são indispensáveis para a

solução correta da tarefa ou para o jogo. O paciente tende a negligenciaras
regras quando ocorrem barreiras que exigem uma modificação do plano ou
das hipóteses. O comportamento de violação de regras é frequentemente
suscitado por tarefas complexas que não oferecem uma solução simples e
onde uma solução razoável não pode ser encontrada a não ser através de um
processo de busca cuidadosa e sistemática.
8. Ações Prematuras: Ações executadas muito rapidamente e mal planejadas.
O paciente não espera por esclarecimentos ou instruções. Na maioria das
vezes o paciente já tira conclusões sem ter considerado todas as evidências
relevantes. O paciente parece ser forçado a executar suas respostas
comportamentais de imediato.
9. Perseverações: Perseverações de nível superior, em que não são

observados defeitos na execução de atos elementares. Sandson e Albert
(1984) identificam tres tipos de perseverações: "stuck in", "recurrent" e
"continuous".
10. Falta de Empatia: Uma neutralidade de atitude com respeito a uma série de
assuntos e objetos (inanimados) no ambiente do paciente. O paciente pode
declarar, por exemplo, que tem interesse pelos assuntos pessoais de amigos e
familiares (preservação da componente cognitiva), mas não apresenta os
aspectos mais profundos e genuínos da empatia. Neste contexto, a anedodia
se deve à falta de interesse por gratificação ou prazer.
11. Ausência de Tato: O comportamento é dominado por comportamentos

indiscretos, intrusivos ou até mesmo rudes. Os pacientes podem até se dar
conta de que o seu comportamento é socialmente inaceitável, mas não sentem
vergonha ou culpa. Eles obviamente não conseguem inibir este tipo de
comportamento.
12. Crises de Violência: Uma propensão para apresentar episódios de

comportamento agressivo com curta-durzação, a intensidade dos quais é
inteiramente desproporcional ao evento causador. Estes episódios se
manifestam principalmente sob a forma de agressão verbal, mais raramente
como raiva destrutiva. Frequentemente pode acontecer que, algum tempo
após haver terminado o episódio, o paciente se dá conta de que estava errado
e sente remorsos.
13. Reações Emocionais às Tarefas: Os pacientes expressam fortes reações

emocionais, tais como praguejar ou chorar, frente a um teste que não
conseguem resolver e frequentemente se recusam a continuar com a
execução do mesmo. Os paciente podem, por exemplo, dizer que não existe
nenhuma solução possível para a questão ou problema.
14. Logorréia: O paciente experimenta uma compulsão para falar sem parar,
negligenciando as pausas naturais e a troca de turnos durante os diálogos. O
interlecutor é frequentemente obrigado a falar "por cima" do paciente, de
modo a interromper a fala excessiva.
15. Redução da Fala: Emissões verbais espontâneas escassas na ausência de

qualquer tipo de comprometimento afásico, incluindo afasia transcortical
motora. As respostas às perguntas são curtas e contém muito pouca
informação.
16. Déficit na Exploração do Ambiente: O paciente raramente executa

movimentos cefálicos ou oculares para explorar o ambiente. O paciente parece
não se dar conta dos estímulos relevantes, mesmo quando se relacionam a
questões pessoais. A curiosidade diminuida é especialmente conspícua
quando o paciente se encontra em um ambiente com o qual não está
familirizado.
17. Lapsos de Ação: Os pacientes executam as ações sem qualquer controle

consciente aparente. O tipo mais comum de erro é o chamado "capture error"
(norman, 1981). Os pacientes parecem preocupados ou distraídos.
18. Comportamentos de Utilização e de Imitação: Os objetos são utilizados de

acordo com a sua função usual, mesmo quando a situação atual não requer ou
até mesmo exclui a sua utilização. Os gestos e ações são imitados, mesmo
quando a imitação não é solicitada ou até mesmo proibida (Lhermite et al.,
1986).
19. Euforia: Os pacientes se sentem particularmente otimistas, sem qualquer

razão aparente. Os pacientes podem exibir também um comportamento
jocoso, mesmo quando isto é socialmente inapropriado.
Capítulo 4
Modelos de Rabilitação Neuropsicológica

Mechanisms of Recovery
(Zangwill, 1947)
Retraining
Substitution
Compensation
Mecanismos de recuperação funcional apos lesões cerebrais
1- Diaschisis (von Monakow, 1911)
2- Regeneração dos Elementos Neurais por Brotamento Regenerativo e

Colateral (Raisman, 1969)
3- Reativação de Aferentes Inativos - implica em uma melhoria da eficácia

sináptica dependente de treinamento específico (Hebb, 1949)
4- Preservação de Colaterais (Cajal, 1968)
5- Representação Vicária ou Substituição Estrutural (Kennard, 1938)
6- Supersensibilidade (Pós-Sináptica) de Desnervação (Cannon &

Rosenblueth, 1949)
7- Hiperatividade Pré-Sináptica
8- Substituição Comportamental
Diferenças individuais na recuperação funcional
(Meier, Strauman & Thompson, 1987)
Localização da lesão
Extensão e severidade do comprometimento neurológico
Etiologia
Idade de início
Tempo transcorrido desde o início do quadro
Curso de progressão do processo patológico
Variações na organização cerebral das funções

(e.g., grau de lateralização cerebral ou dominância)
Condições ambientais ou estilo de vida pré-mórbido

(e.g., educação, nutrição, profissão, saúde física e mental)
Fatores agravantes internos ou externos

(e.g., alcool, drogas, tabaco, toxinas, psicopatologia funcional)
Taxonomia das Funções Mentais
(Pöppel, 1994)
1. Funções Materiais - “O quê ?”

Recepção de Estímulos Percepção
Processamento de Estímulos Associação,

Aprendizagem
Memória
Avaliação de Estímulos Emoção

Motivação
Resposta aos Estímulos Ação

Reação
2. Funções Formais - “Como ?”

Ativação
Coordenação Temporal Simultânea

Sucessiva
Tese: As funções materiais são localizáeis, enquanto as funções formais não o

são.
Mecanismos de comprometimento neuropsicologico
Pöppel & von Steinbüchel (1992)
1. Uma lesão pode resultar em uma perda parcial de uma área circunscrita
representando uma ou várias funções específicas.
2. Uma lesão pode resultar em uma perda completa de uma área circunscrita
representando uma ou várias funções específicas.
3. Uma lesão pode resultar em uma redução da ativação de toas as áreas

funcionais ou de um conjunto de áreas funcionais circunscritas representando
uma classe particular de funções.
4. Uma lesão pode resultar em uma pertubação (ou mesmo interrupção) da

interação entre as diferentes áreas circunscritas que representam funções
específicas.
COMBINAçÕES DE MECANISMOS (Pöppel & von Steinbüchel, 1992)
1/2 Perda parcial de uma função e perda completa de outra função.
1/3 Perda parcial de uma função e problemas com a ativação.
1/4 Perda parcial de uma função e problemas na interação entre esta e

as funções remanescentes.
2/3 Perda completa de uma função e problemas com a ativação.
2/4 Perda completa de uma função e problemas na interação entre as

funções remanescentes.
3/4 Problemas com a ativação na interação entre diferentes funções.
1/2/3 Perda parcial de uma função, perda completa de outra função e

problemas com a ativação.
1/2/4 Perda parcial de uma função, perda completa de outra função e

problemas na interação entre as funções remanescentes ou
parcialmente poupadas.
1/3/4 Perda parcial de uma função, problemas com a ativação e

problemas na interação entre as funções remanescentes ou
parcialmente poupadas.
2/3/4 Perda completa de uma função, problemas com a ativação e

problemas na interação entre as funções remanescentes.
1/2/3/4 Perda parcial de uma função, perda completa de outra função,

problemas com a ativação e problemas na interação entre as
funções remanescentes ou parcialmente poupadas.
Padrões patologicos e modelos de reabilitação neuropsicologica
Pöppel & von Steinbüchel (1992)
a) Modelo de Deficiência: As lesões parciais de áreas circunscritas do cérebro

podem resultar em uma redução da competência funcional. O modelo de
deficiência sugere nestes casos um treinamento estruturado das funções
comprometidas.
b) Modelo de Ausência: Uma lesão pode resultar na perda total de uma área
representando uma ou mais funções. Neste caso não pode ser esperado que
uma função específica seja recuperada ou melhorada. O modelo de ausência
prescreve então abordagens baseadas na substituição funcional.
c) Modelo de Interferência: Uma lesão pode interromper ou perturbar as

interações entre diferentes áreas circunscritas que representam funções
diversas. A remoção, isolamento ou supressão das atividades interferentes
passa a ser então o objetivo da reabilitação neuropsicológica.
d) Nível de Ativação: Em consequência de processos patológicos cerebrais, o

nível de ativação pode estar aumentado ou reduzido. Neste caso podem ser
empregadas tanto medidas farmacológicas ou modificações ambientais com o
objetivo de reduzir ou aumentar o nível de ativação.
Dominios de reabilitação em neuropsicologia
Pöppel & von Stenbüchel (1992)
----------------------------------------------------------------
1. Restituição de função após após lesões parciais de áreas circunscritas ou
algoritmos neuronais específicos. As tentativas de restituição funcional se
baseiam na prescrição de treinamentos funcionais específicos com vários
graus de complexidade.
2. Substituição de função após lesões completas de áreas circunscritas ou

algoritmos neuronais específicos. Na substituição funcional, o treinamento de
estratégias comportamentais alternativas para compensar a perda funcional
pode ser de utilidade.
3. Ativação de funções após alterações patológicas no nível de ativação,

fazendo com que este fique muito baixo ou muito alto. As estratégias
empregadas com o intuito de melhorar o nível de ativação se baseiam em
psicofármacos, modificação do comportamento e alterações no ambiente.
4. Integração de funções quando as interações entre os módulos funcionais ou

sua relação temporal se encontra perturbada. Com o objetivo de melhorar as
funções integrativas, podem ser empregados psicofármacos ou treinamentos
específicos no domínio temporal. A integração temporal é um pré-requisito
para o sucesso da integração funcional. A integração só pode ocorrer se os
algoritmos funcionam no mesmo domínio temporal.
As diferentes estratégias não devem ser compreendidas como excludentes

mas como alternativas. Na maioria dos casos pode mesmo ser recomendável
uma combinação de estratégias.
Níveis de Diagnóstico e Intervenção em Reabilitação Neuropsicológica
(WHO - ICIDH, 1981)
IMPAIRMENT Prezuízo, dano, lesão,disfunção ou

comprometimento
Nível do órgão ou sistema funcional
DISABILITY Deficiência, déficit

Nível da pessoa
HANDICAP Desvantagem
Nível social
Uma reabilitação bem sucedida é possível mesmo sem que ocorra a restituição
funcional de déficits específicos.
(Golstein, 1987)
"(...) the goals of rehabilitation might best be formulated in terms of

rehabilitating a person rather than a system, and effective treatment may not
simply be a matter of restoringsome specific mechanism, even such
restoration is possible."
Uma abordagem terapêutica que é aceita pelo cliente e que pode ser
conduzida com algum tipo de resultado é sempre preferível a uma abordagem
"ideal" que é simplesmente ignorada pelo interessado.
Modelos de Reabilitação Pós-Aguda
(Malec & Basford, 1996)
1. Neurobehavioral Programs: Enfase em terapia comportamtal para pacientes

com comprometimento muito severo.
2. Residential Community: Pacientes que em razão da gravidade do

comprometimento ou da distância não conseguem realizar tratamento
ambulatorial. Os pacientes recebem tratamento em ambiente domiciliar,
envolver medidas reabilitativas no âmbito físico, cognitivo, emocional e
ocupacional.
3. Comprehensive Holistic Day Treat Programs: Enfase na percepção das

próprias deficiências e na capacidade de insight.
4. Outpatient Community Reentrant Programs: Enfase nos aspectos

relacionados à reintegração profissional e social.
Capítulo 5
Reabilitação Cognitiva
Treinamento Cognitivo
(Smith & Godfrey, 1995)
O treinamento cognitivo é também conhecido como "cognitive remediation" e

se baseia na hipótese de que a restauração de função pode ocorrer ao nível
neuronal por meio da exercitação de tarefas cognitivas
Usualmente os protocolos de treinamento envolvem a prática repetida de

tarefas, as quais supostamente guardam alguma relação com a área
cognitivamente deficitária (p.ex., memorização de listas para melhorar o
funcionamento da memória=.
O uso de computadores tem se difundido, tanto em virtude do fato de que os

estímulos podem ser apresentados de modo preciso quanto pelo fato de que
os escores podem ser registrados automaticamente.
Os programas de treinamento cognitivo que objetivam o desenvolvimento das

habilidades metacognitivas devemsempre privilegiar os métodos interativos
de ensino.
(Reeve & Brown, 1985)
"Awareness of self-regulatory activity has its roots in social interactions with

others. Others, in the deveveloping child's world, initially take responsability
for articulating metacognitive processes. With time, this responsibility is cede
to the child, who is required to take charge of her or his own thinking
behaviors" (p. 347).
Capítulo 6
Competências e Compensações
Competência & Compensação
O que significa competência ?
O objetivo do programa de reabilitação é a restauração das competências da

vida cotidiana. O que significa isto?
1. Viver de modo mais autônomo e independente possível.
2. Relacionar-se com outras pessoas, como p. ex. as habilidades envovlvidas

em manter uma conversação.
3. Assumir obrigações familiares e profissionais.
4. Desenvolver iniciativas próprias.
5. Tornar-se um perito na própria doença ou problema.
O que significa compensação ?
Compensação significa a procura de um novo equilíbrio entre as habilidades

disponíveis e as exigências expostas, o que é conseguido por meio de
estratégias, artifícios e dispositivos de auxiliares.
Exemplos da vida cotidiana: Bloco de anotações

Cadeira de rodas
Oculos
Aparelho para surdez
Lupa
Escrita Braille
Linguagem dos Sinais
Restauração & Compensação
Restauração Compensação
Conceito Cura Compensação
Forma Treinamento Funcional Treinamento de

Estratégias
Objetivo Normalização Funcional Melhoria da Capacidade.
de Ação
Indicação Precoce Crianças Adultos com Insight
Avaliação Testes Escalas Funcionais

Neuropsicológicos
Incapacitação Impairment Disability
Métodos Treinamento Dispositivos Auxiliares

Medicamentos Estratégias
Mudanças no Ambiente
Apoio Social
Foco Deficiência Funções Preservadas
Pré-Requisitos Aprendizagem Aprendizagem

Comunicação Comunicação
Reconhecimento do
Problema
Estratégias de Compensação: Condições e Pré-Requisitos para o seu Emprego
1. A aceitabilidade das estratégias e auxílios compensadores aumenta quando

elas são simples, econômicas e quando podem ser aplicadas de modo
confortável. A aceitação também aumenta quando a sua eficácia pode ser
facilmente reconhecida ou demonstrada para o paciente.
2. Nos casos de comprometimento severo, principalmente cognitivo, os

dispositivos externos de compensação dão mais resultado que os internos. A
aprendizagem e uso de estratégias internas requer maior capacidade
intelectual (metacognição) e participação ativa por parte do paciente.
3. Os distúrbios das funções cognitivos e outros déficits cognitivas dificultam,

mas não impossibilitam, a aprendizagem e uso de estratégias de
compensação.
4. Quando os déficits são muito severos eles não podem ser compensados
pelos próprios pacientes. Nestes casos impõe-se a reestruturação ambiental e
o treinamento de estratégias para os cuidadores e familiares.
5. A aprendizagem e uso de estratégias de compensação dá melhores

resultados quando o paciente conhece os seus próprios déficits, bem como
suas áreas preservadas. Quanto o paciente percebe a discrepância entre suas
habilidades e as demandas do ambiente, aumenta a disponibilidade para a
compensação ativa.
6. Quando o paciente sempre dispões de ajuda de terceiros em situações

críticas, então ele nunca experimenta oportunidade de usar e treinar as
compensações. Os pacientes recorrem à ajuda de terceiros por que isto é mais
simples, mais fácil e mais confortável. Isto significa, no entanto, que a
introdução de estratégias compensadoras deve ser cuidadosamente refletida.
Não adianta nada tentar introduzir uma compensação interna, quando o
paciente já conta com uma ajuda externa eficaz.
7. Ao serem introduzidos, os auxílios e estratégias compensadores devem ser

explicados e o seu uso deve ser cuidadosamente treinado, uma vez que as
compensações raramente são usadas automaticamente. Isto mais crucial
ainda para as estratégias internas, que exigem um longo e exaustivo período
de adaptação e treinamento.
8. As estratégias mais complexas, como por exemplo o uso de uma agenda

eletrônica, demandam um longo processo de treinamento envolvendo
princípios comportamentais de encadeamento, esvanecimento, etc.
9. As estratégias e dispositivos compensadores não conseguem, na maioria
dos casos, fazer desaparecer as discrepâncias entre as demandas e as
habilidades do cliente. É preciso. portanto, que o paciente e sua família sejam
preparados para o seu uso continuado por um longo tempo, às vezes pelo
resto da vida. Desta forma, é necessário elaborar com o paciente e com a
família a necessidade de modificar suas expectativas e de redefinir seus
objetivos.
10. Inicialmente, a compensação das deficiências é tentada a partir de um

maior investimento de tempo e energia. Quando esta estratégia não funciona é
o momento de tentar mobilizar habilidades latente, ainda não mobilizadas.
Caso esta estratégia também se revele ineficaz, pode ser necessário recorrer a
modificações das expectativas e atitudes ou a modificações no
comportamento, tais como escolher uma outra tarefa. É preciso, entretanto,
reconhecer que as mudanças de expectativas e atitudes ocorram
imediatamente após o reconhecimento da ineficácia de alguma estratégia. Este
processo de adaptação é demorado e pode levar inclusive anos até que um
paciente modifique suas esperanças, reconhecendo suas habilidades reais e,
consequentemente, passando a buscar um novo equilíbrio entre demanda e
possibilidades.
11. O uso de compensações já pode ser articulado e direcionado na fase

hospitalar do tratamento. Mas a sua automatização requer meses de
treinamento. Nos primeiros meses logo após a instalação do déficit, as
esperanças de cura são ainda muito altas. Desta forma, as estratégias
compensadoras precisam ser introduzidas com muito cuidado e lentamente,
de modo a permitir que o paciente e a família se adaptem à idéia de que podem
vir a precisar destas estratégias e dispositivos por muito tempo. A enfatização
excessiva de estratégias de compensação logo de início pode desencadear
resistência. A insegurança quanto ao prognóstico recomenda também que, de
início seja tentativas medidas restauradoras mais diretas (treinamento
funcional).
12. Frequentemente é necessário empregar mais do que uma estratégia ou

dispositivo de compensação para tentar equilibrar a relação entre as
habilidades disponíveis e as exigências ambientais. O sistema complexo de
compensações que se fizer necessário deve ser construído gradual e
successivamente ao longo do curso do tratamento.
13. O emprego de compensações pode também ter consequências negativas

para o cliente e para sua família. Na maioria das vezes, os benefícios
compensam os inconvenientes, mas as consequências negativas devem
idealmente ser antecipadas quando do planejamento.
14. Os pacientes com bom nível intelectual desenvolvem por conta própria
muitas estratégias de compensação, além de terem mais facilidade para
combinar diversas estratégia simultaneamente.
15. As compensações que se baseiam em modificações no ambiente podem

ser empregadas sem a participação ativa do cliente. A sua utilização pode ser
facilmente implementada e demanda pouco esforço. Quando se trata,
entretanto, de algum dispositivo externo portátil ou de estratégias internas,
então é imprescindível a participação ativa do cliente, em como um certo grau
de desempenho cognitivo.
16. A aprendizagem e utilização de compensações acaba sendo sempre

insatisfatória para o cliente, uma vez que implica modificações nas
expectativas de cura. Desta forma a introduço de compensações deve sempre
ser acompanhada de outras medidas psicoterapêuticas visando o manejo
emocional.
Uso de Compensações
Inventário Inicial:
O cliente se dá conta do grau e extensão dos seus problemas?

Qual é a gravidade dos problemas?
Quais as habilidades motoras e cognitivas remanescentes?
Que tipo de ajuda o cliente recebe de outras pessoas?
Quais as exigências cotidianas que precisam ser enfrentadas?
O cliente já se utilizava préviamente de compensações? Quais?
Tres Passos na Implementação de Compensações
(Sohlberg & Mateer, 1989)
1. Identificação da Situação Problemática
Definição operacional do problema em termos comportamentais.
2. Escolha e Desenvolvimento das Estratégias
Adaptação das diversas estratégias existes às necessidade do cliente.
3. Motivação e Treinamento
Experiência de auto-eficácia.
Compensações Cognitivas Frequentemente Empregadas
I - Aprendizagem e Memória
1. Estratégias internas: método PQRST, elaboração, etc.

2. Emprego de mais tempo para decorar um texto: "Eu preciso ler o texto mais
uma vez!"
3. Auílio mnemônicos externos: bloco de anotações, agenda, gravador, etc.
4. Compartilhar a responsabilidade com outra pessoa: "Lembre-me de fazer tal
coisa!"
5. Recepção seletiva de informação: "Eu sei que não vou conseguir me
lembrar de tudo, então me concentro em alguns pontos importantes."
6. Solicitar repetições: "Será que você poderia repetir tudo de novo para
mim?"
II - Atenção e Concentração
1. Realizar as atividades pretendidas de imediato.

2. Realizar sempre uma atividade depois da outra.
3. Organizar rotinas comportamentais: "Ao chegar em casa, colocar pendurar a
chave sempre no gancho apropriado".
4. Usar estratégias de ganhar tempo durante as conversações, para conseguir
refletir e recordar melhor o que vai ser dito.
5. Estruturação ativa das conversas: "Será que você poderia falar um
pouquinho mais devagar?"
6. Fazer regularmente pausas durantes as atividades mais difíceis.
7. Utilizar técnicas de auto-controle: "Será que agora é a minha vez?", "Será
que eu realmente entendi tudo?", "Será que eu esqueci de perguntar alguma
coisa?".
III - Soluçäo de Problemas e Planejamento
Utilizaçäo de heurísticas: visualizaçäo, simplificaçäo, etc.
IV - Percepçäo
1. Utilizaçäo de livros com letras grandes.

2. Utilizaçäo de audio-livros.
3. Sublinhar e marcar na margem dos textos.
V - Comunicaçäo
1. Recitar o alfabeto, como forma de estimular o resgate de palavras.

2. Utilizaçäo de um "livro de comunicaçäo".
3. Uso de uma máquina de escrever ou computador.
Programa de Treinamento de Competências e de Compensação de Déficits:

Indicações e Contra-indicações
Indicações Contra-indicações
Distúrbios Cognitivos Dist. Severos da Linguagem e da

Fala
Distúrbios do Comportamento Necessidade de Cuidados

Médicos
Dificuldades de Adaptação Necessidade de Auxilio nas AVD
Problemas Psicossociais Processo Demencial Avançado
Dificuldades na Acadêmica Capacid. Reduzida de

Reintegração: Profissional Aprendizagem
Programa de Treinamento de Competências e de Compensação de Déficits:
Tarefas Terapêuticas

1. Apoio e Ajuda Criação de um clima de apoio, no qual são trocadas idéias e
perspectivas, as quais podem ser expressadas livremente,
mesmo quando impopulares ou fora do comum.
Incentivo e apoio para os pacientes com graus mais severos

de dificuldade.
2. Confrontação Orientação da atenção para discrepância entre as avaliações

feitas pelo próprio paciente e por outras pessoas.
Tematização de problemas comportamentais.
Teste de realidade.
3. Aconselham. Incentivo e propostas de solução para problemas.
Sugestão de tarefas e atividades.
Monitorização da performance.
4. Revisão Redundância e estrutura.
Acentuação dos aspectos importantes através de resumo e

revisão.
Esclarecimento de dúvidas e problemas não resolvidos
5. Esclarecim. Resolução de incompreensões no relacionamento.
Prevenção de digressões.
6. Hinterfragen Estímulo para reflexão.
Informação adicional.
Esclarecimento preciso das mensagens expressadas no

grupo.
7. Repetição, Elemento de ligação ou ponto de apoio lógico.

Acentuação,
Paráfrase Acentuação de pontos importantes.
Apoio mnemônico.
8. Feedback Retroalimentação quanto à performance e adequação do

comportamento.
Capítulo 7
Planejamento da Reabilitação
Reabilitação Neuropsicológica como Psicoterapia!
Psicoterapia e Reabilitação Neuropsicológica
O paciente se confronta com a tarefa monumental de adaptar sua auto-imagem

anterior à doença à nova realidade. Os déficits cognitivos e comportamentais
tornam esta readaptação mais problemática ainda. As tentativas que o
paciente faz para se adaptar podem resultar no desenvolvimento de
estratégias inadequadas de manejo. O atendimento psicoterápico pode,
portanto, ser uma peça fundamental no processo de reabilitação.
Contudo, os indivíduos com problemas neuropsicológicos tem sido

tradicionalmente considerados maus candidatos para a psicoterapia, em
função dos efeitos que os déficits comportamentais e cognitivos tem sobre a
capacidade de insight. Atualmente tem sido preconizadas técnicas diretivas de
aconselhamento como uma forma de contornar estas dificuldades.
O grau de sucesso das intervenções não se relaciona tanto com os modelos

teóricos de psicoterapia, mas sim com fatores como empatia, feedback
repetido e habilidade para motivar os clientes.
Análise de Custo e Benefício: Sete Razões para Privilegiar as Terapias
Diretivas e de Eficácia Empiricamente Comprovada
(Petermann & Petermann, 1997)
1. Por razões de ordem ética não é recomendável deixar que a criança sofra
por mais tempo em função dos seus distúrbios de comportamento.
2. A cronificação dos distúrbios comportamentais acarreta diversos tipos de

comprometimento psicológico.
3. Quanto mais cedo se iniciam e quanto mais tempo duram os distúrbios

comportamentais, maiores são as consequências para o desenvolvimento da
criança. As consequências podem se prolongar até a adolescência e além
desta, podendo inclusive se agravar.
4. O prolongamento de uma terapia ineficaz diminui a chance de sucesso de

futuras terapias, uma vey que a criança se torna resistente.
5. Por outro lado, se uma terapia se prolonga por muito tempo, uma possível
melhora não pode ser atribuída aos seus efeitos terapêuticos, uma vey que se
torna difícil diferenciar os efeitos da terapia daqueles causados pelo
amadurecimento. As terapias de curto prazo permitem, portanto, um controle
mais adequado da sua eficácia.
6. Tanto os pais quanto a criança se motivam mais em função de uma terapia

de curto prazo, em função da possibilidade de acompanhar os progressos
obtidos.
7. Do ponto de vista financeiro, as terapias de curto prazo são também mais

defensáveis do que os tratementos que se prolongam por vários anos.
Esquema Diagnóstico para Psicoterapia
(von Cramon, Mai & Ziegler, 1993)
1-. Problemas Médicos e Déficits Neuropsicológicos: Medicação, Influência de

Alterações na Percepção, Memória, Linguagem, Motricidade e Cognição sobre
o Comportamento-Alvo.
2. Análise do Comportamento-Problema: Manifestações em Nível Fisiológico,

Motor, Emocional, Cognitivo e Verbal, considerando Frequência, Intensidade,
Duração, Momento de Início e Consequências para o Funcionamento Social.
3. Análise das Condições Desencadeadoras: Estímulos Discriminativos.
4. Análise das Condições que Estão Contribuindo para a Manutenção do

Comportamento-Alvo: Contingências de Reforçamento.
5. Análise das Condições Ambientais: Família, Rede Social de

Relacionamentos e de Apoio, Trabalho, Interesses, Condições de Moradia,
Finanças, Recursos Materiais e Sociais, Significado do Distúrbio
Comportamental para a Vida do Paciente.
6. Distúrbios Psíquicos Pré-Mórbidos e Experiências Prévias de

Aprendizagem: Estressores, Estratégias de Manejo, Locus de Controle, Auto-
Eficácia).
7. Análise do Auto-Controle e da Motivação: Insight sobre as Deficiências,

Capacidade de Auto-Controle, Motivação Primária e Secundária.
Desenvolvimento Prévio do Paciente e História da Doença Atual
(Faber & Haarstrick, 1996)
a) Determinação do modo como as experiências prévias de aprendizagem do

indíviduos levaram ao desenvolvimento dos sintomas que são relevantes para
a terapia.
b) Informações sobre o crescimento e o desenvolvimento biopsicosocial do

indíviduo, considerando a história familiar, o nível educacional e o status
ocupacional.
c) Determinação de fatores de risco e peculiaridades no desenvolvimento

individual e na situação familiar (condições limiares, condições
desencadeantes).
d) Descrição de fatires na situação social atual (familiar, econômica,

ocupacional, bem como as condições de vida), que possam estar contribuindo
para a manutenção ou melhoria de comportamentos-alvo.
e) Antecedentes médicos, bem como intervenções psicoterapêuticas prévias.

Objetivos Gerais da Terapia
1. Os deficits e problemas presentes devem ser removidos ou pelo menos

diminuídos. Estratégias eficientes de compensação devem ser aprendidas e
exercitadas.
2. O paciente deve aprender avaliar e compreender realisticamente a extensão

dos seus problemas.
3. O paciente deve ser educado para se transformar em um expert na sua

doença ou problema e um solucinador ativo de problemas.
4. Habilidades tais como segurança, auto-confiança e capacidade de se

concentrar por longo tempo em uma tarefas deve ser readquiridas e
exercitadas.
5. O paciente deve aprender a partir da observação do comportamento dos

outros pacientes e também a partir dos seus próprios erros e insucessos.
6. Devem ser ensinadas ao paciente as competências necessárias para que ele

consiga organizar e tocar sua vida cotidiana com o mínimo possível de ajuda
alheia.
7. O sistema "família" deve ser estabilizado. A família deve receber todas as

informações necessária sobre a doença e seu manejo, bem como deve receber
apoio e auxílio emocional para a resolução dos problemas que forem surgindo.
8. Adicionalmente, o cliente e a família deve ser educados do ponto de vista da

saúde, no sentido de prevenir o surgimento de outros problemas.
Planejamento da Terapia: Modelo das Sete Fases
(Kanfer, Reinecker & Schmeizer, 1996)
1. Criação de Condições Iniciais Favoráveis.
2. Promoção de Motivação para Mudança
3. Análise Funcional do Comportamento
4. Definição Conjunta dos Objetivos Terapêuticos
5. Planejamento, Escolha e Execução de Técnicas Específicas
6. Avaliação dos Resultados
7. Fase Final: Optimização dos Resultados e Encerramento da Terapia

Preparação da Terapia
I - Objetivos e Estrutura do Programa de Treinamento de Competências e de

Estratégias de Compensação
a) Por que a compensação é tão importante na fase pós-aguda?
b) Qual é o limite das terapias neuropsicológicas?
c) Que garantias existem de que o sucesso na terapia corresponderá a

benefícios na vida cotidiana?
d) Quais são os objetivos da terapia?

Transmissão de informação
Promoção da adaptação à realidade
Promoção da independência e iniciativa
Novos comportamentos na vida cotidiana
e) Por que o tratamento ocorre principalmente em grupo?
f) Quais são os fundamentos do programa?

Estratégias de compensação
Manejo emocional
Preparação da terapia
Definição dos objetivos
Adaptação à realidade
Psicoeducação
g) Como são organizadas as sessões de grupo?

Definição da agenda
Discussão dos "para casa" e de problemas eventuais
Tarefas e atividades dos diversos módulos
Repetição e resumo da sessão
Terapia funcional
II - Esclarecimento de Questões Administrativas e Introdução da Agenda de
Terapia
Quais são as informações que constam da agenda de terapia;
a) Endereço, mapa e descrição da localização e caminho da clínica.
b) Plano semanal de atividades para toda a duração da terapia (p. ex. para 8
semanas).
c) Agendamento semanal (de segunda a sexta) de todas as sessões de grupo e

de terapia funcional, indicando hora de início e hora de encerramento.
d) Telefone da clínica, para avisar em caso de impossibilidade de

comparecimento.
e) Descrição de todos os exercícios.
f) Regras do grupo.
g) Agenda.
III - Introdução das Regras do Grupo
Regra 1 - Quando uma outra pessoa fala, você deve ouvir em silêncio e
prestando atenção! Você deve permitir que os outros falem! Você deve ter
compreensão pelos problemas e difiiculdades dos seus colegas de terapia!
Regra 2 - Fale pela sua própria pessoa! Isto é, quando você estiver falando
sobre alguma coisa que você sente ou pensa, fale: "Eu acho...!" e não "A gente
acha...!"
Regra 3 - Quando você for dar palpites sobre o que os outros acabaram de
dizer, comece por aquilo que você achou que estava bem e, somente então,
faça alguns comentário sobre o que e como poderia ser melhorado. Quando
você quiser fazer alguma crítica, tome cuidado em deixar bem claro
exatamente o que foi que você não gostou. Diga por exemplo: "Eu acho que
você falou muito baixo" e não: "Não gostei nenhum pouco do que você
disse!". Preste atenção para não ofender os outros com suas críticas.
Regra 4 - Pergunte sempre imediatamente, quando houver alguma coisa que
você não entenda. Não importa se foi falado muito ligeiro, se a informação era
muito complexa ou se você esqueceu mais uma vez qual era a tarefa: você tem
o direito de participar no grupo e de acompanhar todas as atividades. Procure
sempre prestar atenção, se você está acompanhando os acontecimentos no
grupo. Caso você sinta que está perdido, não se acanhe, pergunte!
IV - Roda de Apresentação
O que é precisa considerar durante a rodinha de apresentação?
a) As informações importantes para a auto-apresentação devem ser

registradas por escrito:
1. O que eu quero dizer sobre a minha pessoa? (Nome, idade, família,
profissão, passatempos, etc.).
2. O que eu quero dizers sobre a minha doença? (Tipo, data,
hospitalizações, tratamentos, etc.).
3. Por que estou aqui? ("Meus problemas atuais são...").
4. O que eu aprendi com a minha doença? ("O que foi útil para mim? O
que não me ajudou?"
5. Quais são as minhas expectativas para o futuro?
b) Introdução da câmera de video.
c) Começar pelos pacientes menos comprometidos.
d) Atentar para o cumprimento das regras do grupo durante a expressão de

feedback.
e) Repetição do exercício por diversas vezes.

Estratégias para a Promover a Motivação para a Terapia
(Ehrhardt & Plattner, 1999)
1. Transparência dos Procedimentos Terapêuticos
2. Participação do Paciente na Estruturação de uma Sessão Terapêutica
3. Acentuar e Reforçar as Competências do Paciente
4. Evocar Estados de Animo Propiciadores de Iniciativa
5. Estimulação e Evocação de Expectativas Favoráveis
6. Representar Positivamente os Pequenos Sucessos

Motivação por meio da Definição Consciente de Objetivos
(Locke, 1996)
1. Quanto mais difícil o objetivo estabelecido, maior será o ganho obtido.
2. Quanto mais precisa e concreta for a definição dos objetivos, mais

facilmente será avaliado o desempenho.
3. Os objetivos que são tanto difíceis quanto específicos, são os que permitem
a obtenção de maiores ganhos.
4. A aderência ao objetivo é mais díficil de promover à medida que o mesmo

for mais difícil e mais específico. No entanto, também existe uma relação direta
entre a aderência percebida e a qualidade da performance.
5. A maior aderência aos objetivos depende:
a) Do grau de convencimento que o paciente disponha sobre a importância

dos objetivos.
b) Da crença que a pessoa possua, quanto as suas possibilidades de atingir os
objetivos.
6. O sentimento de auto-eficácia influencia não apenas a qualidade da

performance, mas também o seu grau de dificuldade aceito, a aderência aos
objetivos, a reação ao feedback negativo e/ou insucesso, bem como a escolha
da estratégia a ser empregada.
7. A estratégia de motivar através da definição de objeitvos ("goal setting") é

mais eficaz quando existe reforçamento positivo, quanto à consecução dos
objetivos.
8. Os objetivos optimizam a performance, na medida em que direcionam e

dosam o esforço, bem como o tempo dispendido com uma tarefa.
9. Os objetivos estimulam as funções relacionadas ao planejamento. A
qualidade do planejamento é melhor quando os objetivos são claramente
definidos, do que em caso contrário.
10. Quando as pessoas tentam perseguir objetivos em tarefas muito

complexas, existem algumas situaçäes que podem levar ao insucesso:
a) Quando as pessoas não possuem nenhuma experiência prévia com a tarefa

treinada.
b) Quando existe uma corrida contra o tempo.
c) Quando a tarefa precisa ser executada de modo muito preciso.
11. A técnica de "goal setting" pode ser facilmente aprendida e aplicada na

vida cotidiana.
12. Os objetivos atuam como normas definitórias da auto-realização. Objetivos

mais difíceis demandam mais habilidade do que os objetivos mais fáceis, no
que se refere à auto-realização.
Planejamento e Aplicação de Tarefas “Para Casa”
(Shelton & Levy, 1981)
1. Instruções Concretas: Instruções precisas sobre o que é preciso fazer e

como fazê-lo.
2. Instruções sobre a Freqüência: Quantas vezes o “para casa” precisa ser

repetido, e/ou de quanto em quanto tempo precisa ser realizado.
3. Instruções para a Documentação: Quando, o quê e como anotar.
4. Combinação sobre o que trazer: Materiais que o paciente deve trazer para a
próxima sessão.
5. Estabelecimento das Contingências: Conseqüências comportamentais da

realização e da não realização do “para casa”.
Problemas Metodológicos mais Frequentes nos Estudos sobre Eficácia da
Reabilitação
1. Descrição Vaga das Amostras
2. Uso de Grupos Não-Emparelhados
3. Variações na Duração do Follow-Up
4. Número Reduzido de Medidas de Outcome
5. Ausência de Grupo Controle
6. Definição Idiosincrásica do Outcome

Capítulo 8
Delineamentos Clínicos
Single-Subject Quasi-Experimental Clinical Designs
(Kazdin, 1994)
1. Reversal or ABAB Designs
2. Multiple-Baseline Designs
3. Changing-Criterion Design
4. Alternating or Simultaneous-Treatment Designs
Group Designs
Delineamentos de Grupo
Nos delineamentos de grupo existe um grupo equivalente de sujeitos controle

que não recebe a intervenção em foco. Os dados são coletados tanto com
grupo tratado quanto com o grupo não-tratado. A seguir, são realizados testes
estatísticos para verificar se a diferença de performance entre os grupos pode
ser atribuída ao acaso. O grupo controle age como uma comparação ou
referência e confere validade interna ou credibilidade ao fato de que a
mudança pode ser atribuída à intervenção ou não. A questão colocada é
verificar se a variabilidade entre os grupos é maior do que a variabilidade no
interior de cada grupo.
Desvantagens:
1. Os delineamentos de grupo não são eficazes para captar alterações no

comportamento ao longo do curso temporal. O predomínio dos formatos tipo
pré-teste/pós-teste torna muito difícil captar a dinâmica temporal mais sutil do
processo de recuperação funcional.
2. Os delineamentos de grupo inferem relações funcionais a partir de

inferências sobre as médias nos dois grupos, as quais não são representativas
de nenhum indivíduo em particular. As diferenças individuais podem ser
mascaradas quando são usados grupos muito grandes.
3. Os delineamentos de grupo pressupõem homogeneidade das amostras, o

que é muito difícil de controlar em pacientes cérebro-lesados.
4. Os delineamentos de grupo enfatizam a significância estatística em

detrimento da significância clínica. Um tratamento pode não ser
estatisticamente eficaz em termos de uma amostra, mas pode ser clinicamente
eficaz em termos de um caso particular, e vice-versa.
5. Muitos quadros clínicos podem ser de ocorrência tão rara, que não
permitem a constituição de grupos para comparação.
Single-Subject Designs: Validade Externa ou Generalização
A principal desvantagem atribuída aos delineamentos de sujeito único é a

necessidade de fazer inferências a partir de um caso isolado. Contudo, uma
vez que este sujeito é estudado com profundidade, é possível concluir que ao
menos para um indivíduo com aquelas características bem conhecidas o
estudo pode ser replicável. A replicação é o modo de enfrentar o problema da
generalização.
Replicação Direta: O experimento é replicado com sujeitos e em condições

que compartilham as mesmas características consideradas pertinentes. A
validade externa da demonstração repetida de efeitos similares.
Replicação Sistemática: A validade externa é avaliada demonstrando os efeitos

de tratamento em diferentes indivíduos, condições experimentais e
experimentadores. Paramêtros específicos são alterados, tendo seu efeito
sistematicamente verificado. As replicações sistemáticas são usadas para
caracterizar os limites da validade externa, ou seja, as condições sob as quais
o tratamento é eficaz.
Um procedimento usual é comear estabelecendo os efeitos do tratamento em

um sujeito. O passo seguinte é tentar uma replicação direta para estabelecer a
eficácia do tratamento com indivíduos similares. Finalmente, o processo se
ramifica em replicações sistemáticas, destinadas a verificar os efeitos de
variáveis individuais sobre o tratamento.
Ameaças à Validade Externa ou Generalização
(Kazdin, 1977)
1. Efeitos reativos da testagem ou observação
2. Viés de seleção de sujeitos
3. Efeitos reativos das condições experimentais
4. Interferência de múltiplos tratamento

Generalização de Trasferência
Generalização: Os conteúdos treinados são evocados e/ou aplicados pelo

paciente não apenas na situação de aprendizagem, mas também fora desta. No
contexto da reabilitação isto significa que o paciente consegue aplicar as
estratégias treinadas fora da clínica, no contexto da sua vida cotidiana.
Generalização de Situação(ou de Pessoa): Uma estratégia aprendida em uma

situação é aplicada também em outras situações onde não foi especificamente
treinada. P. ex. quando o paciente com déficit de memória utiliza a agenda não
apenas na clínica, mas também em casa para ajudar a administrar sua vida.
Generalização de Comportamento: Uma estratégia treinada para resolver

determinado tipo de problema é aplicada para a solução de problemas
diferentes. P. ex. quando o paciente com déficit de memória usa uma
mnemotécnica não apenas na clínica, para decorar um artigo de jornal, mas
como estratégia para enfrentar seus problemas cotidianos.
Importante: Generalização não cai do céu, nem dá em árvore, mas precisa ser
arduamente conquistada!
A generalização de situação ocorre quando a estratégia é treinada em

diferentes contextos e ambientes. Para que ocorra a generalização de
comportamento, a estratégia deve ser exercitada em diferentes níveis de
exigência e aplicada a diferentes tipos de problemas. As chances de
generalização aumenta à medida que o paciente participa ativamente e
compreende os objetivos do programa.
Não adianta ficar repetindo mecanicamente uma tarefa!

Critérios para Verificação de Mudança
(Kazdin, 1994)
1. Sobrepodição: Verificar se existe sobreposição entre os níveis de

desempenho durante a intervenção em relação à linha de base.
2. Tendência: Verificar qual é a tendência de evolução dos dados (inclinação

da curva).
3. Médias: Verificar se a média aritmética dos níveis de desempenho varia

entre a linha de base e a fase de intervenção.
Advertência:
"A change in means across phases may be difficult to evalutae, depending, of

course, on the degree of change. Also, if it is not obvious that a change has
taken place, this probably indicates that a more potent intervention is needed
to help the client with the target goals of the program. As a general rule,
evidence that the means have changed across phases, when the other criteria
regarding overlap and trend have not been met provides only a tenuous
demonstration of the reliable effects of the program" (Kazdin, 1994; pp. 125-
126).
Delineamentos de Sujeitos Unicos
As principais características dos delineamentos de sujeito único dizem

respeito à particularização individual e a o uso de medidas repetidas.
A performance de um indivíduo é medida ao longo do tempo. Os dados são

apresentados individualmente para cada sujeito, apesar de diversos sujeitos
poderem ser incluíduos em único estudo.
A validade interna - confiabilidade para a relação funcional entre intervenção e

modificação comportamental - é assegurada através da replicação.
As tentativas de replicação se baseiam na variabilidade intraindividual. As

medidas repetidas são obtidas em função do número de sessões, tentativas ou
do tempo decorrido e permitem uma avaliação longitudinal dos efeitos da
terapia.
Os delineamentos de sujeito único permitem que o clínico distinga entre os

efeitos do tratamento e aqueles efeitos da recuperação espontânea, que
ocorreriam mesmo na ausência de qualquer medida específica.
O comportamento da variável independente na ausência de qualquer

intervenção específica é caracterizado na linha de base. O tratamento só é
introduzido após as medidas de base e quaisquer diferenças em relação a
estas podem ser atribuídas ao tratamento.
Delineamento de Retirada ou ABAB
O tipo mais simples de delineamento quase-experimental de sujeito isolado é

conhecido como ABAB, reversão, retirada, operante ou replicação com o
próprio sujeito. A característica é a alternação sucessiva das condições A e B,
onde A representa a linha de base e B representa a intervenção. O controle
experimental é demonstrada por uma mudança no nível ou tendência dos
dados, dependendo da introdução ou retirada do tratamento. A credibilidade e
a confiança aumentam em função da nitidez dos efeitos causados pelas
mudanças de fase.
Vantagens: Apenas um comportamento precisa ser estudado e a replicação

dos efeitos do tratamento fornece evidência sólida quanto a sua eficácia.
Desvantagens: O comportamento-alvo precisa ser reversível e a performance

deve retornar à linha de base após sua retirada. Por outro lado, a retirada do
tratamento coloca questões éticas. Finalmente, o design ABAB é susceptível
aos efentos de sequência.
Delineamento de Linha de Base Múltipla
Diversos comportamentos ou sujeito são medidos cocomitantemente. A linha

de base múltipla consiste em um "time-lag design" que requer medidas
repetidas de mais de um comportamento em um único sujeito (across
behaviors) ou de um único comportamento em diversos sujeitos (across
individuals). O tratamento pode tembém ser introduzido em apenas um setting,
enquanto a linha de base continua sendo monitorada em diversos settings
diferentes, como p.ex. casa, clínica e escola (across settings).
No delineamento de linha de base múltipla, cada linha de base tem uma

duração diferente, sendo o tratamento introduzido em diferentes momentos
para cada linha de base. A partir da introdução do tratamento é observada
qualquer modificação nos parâmetros avaliados. O controle é estabelecido
quanto a modificação é observada apenas na linha de base para a qual o
tratamento foi introduzido. Todas linhas de base são monitoradas desde o
início até o fim do tratamento.
Vantagens: Não requer a retirada do tratamento e permite a observação dos

efeitos de uma intervenção específica sobre múltiplos comportamentos.
settings ou sujeitos.
Desvantagens: A logística é mais complicada, pois o delineamento requer a

medida de múltiplos comportamentos, exigindo maior número de observações
e maior gasto de tempo e de energia.
Delineamento de Critério Variável
O delineamento de critério variável é uma modificação do delineamento de

linha base múltipla, mas envolve apenas um comportamento. Medidas
repetidas são feitas durante a linha de base, até que ocorra uma estabilização
na performance. O tratamento é introduzido de maneira escalonada e o
objetivo é fazer com que a performance vá se aprimorando, na medida em que
cada mudança introduz critérios mais exigentes. O comportamento deve
ocorrer a uma frequência estável em cada nível de critério, antes que o sujeito
passe para o patamar seguinte. O controle experimental é demonstrado pelas
mudanças consistentes na frequência do comportamento após cada mudança
sucessiva de critério.
Vantagens: Não requer a retirada do tratamento nem a medida de múltiplas

linhas de base.
Desvantagens: Pode ser muito difícil decidir quanto tempo um sujeito deve
permanecer em cada patamar e quão grande deve ser a mudança de critério de
um patamar para outro.
Delineamento de Tratamentos Simultâneos ou Alternados
A eficácia relativa de duas ou mais intervenções é avaliada pela sua introdução

simultânea na mesma fase do tratamento. As intervenções são implantadas
concomitantemente mas sob condições ou em horas diferentes. Os diferentes
padrões de performance sob diferentes condições são utilizados para verificar
se uma das variantes é mais eficaz. O controle experimental é demonstrado
pelas diferenças consistentes entre os dados colhidos nas duas ou mais
condições.
Vantagem: Pode usar níveis diferentes de tratamento ou comparar a eficácia

relativa de diferentes intervenções.
Desvantagem: Difícil de implementar e de avaliar. Cada condição de tratamento

precisa ser muito bem diferenciada das outras, e não pode haver transferência
de aprendizagem.
Referências Bibliográficas
Hartmann, D.P. & Hall, R.V. the changin criterion design, Journal of Applied
Behavior Analysis 9:527-532, 1977.
Horner, R.D. & Baer, D.M. Multiple-probe technique: a variation of the multiple
baseline, Journal of Applied Behavior Analysis 11:189-196, 1978.
Kazdin, A.E. Artifact, bias, and complexity of asessment: the ABC's of

reliability, Journal of Applied Behavior Analysis 10:141-150, 1977.
Delineamento de Medidas Múltiplas
O delineamento de medidas múltiplas é uma variação da linha base múltipla

que não exige uma medida contínua de cada uma das linhas de base. No ínicio
do tratamento são definidos os comportamentos (ou sujeitos) que vão ser
objeto do tratamento. A seguir são realizadas medidas ou ensaios em uma
única sessão de cada um dos comportamentos (ou para cada um dos
sujeitos).
As medidas continuadas da linha de base são então realizadas apenas para o

comportamento (ou sujeito) sobre o qual a intervenção vai incidir em primeiro
lugar. Na sequência são realizadas medidas de uma sessão para todos os
comportamentos (ou sujeitos) imediatamente antes do introdução do
tratamento para uma linha de base específica. Medidas repetidas são então
realizadas por algumas sessões na linha de base específica para a qual vai ser
introduzida sequencialmente o tratamento.
Este delineamento é especialmente aplicável para habilidades complexas que

podem ser decompostas em diversos passos e nas quais cada etapa é pré-
requisito para um desenvolvimento posterior.
O controle experimental é demonstrado da mesma forma que na linha de base

múltipla, ou seja, quando o comportamento responde apenas em função da
introdução do tratamento.
Capítulo 9
Principais Estratégias de Intervenção e Suas

Indicações
Principais Estratégias de Intervenção:
1- Déficits Cognitivos
2- Competência Social
3- Funcionamento Comportamental
4- Adaptação Familiar
5- Adaptação Emocional
Principais Estratégias de Intervenção: Déficits Cognitivos
I - Déficits de Memória
a) Estratégias Externas de Compensação

b) Estratégias Internas de Compensação
c) Treinamento em Habilidades Sociais
II - Dificuldades de Concentração
a) Alternância de Tarefas Fáceis e Difíceis

b) Restrição do Número de Tarefas Executadas Simultaneamente
III - Dificuldades com a Aprendizagem de Novas Informações
a) Treinamento de Estratégias de Aprendizagem

b) Prática Supervisionada
IV - Dificuldades com a Resolução de Problemas e Tomada de Decisões
a) Treinamento em Solução de Problemas

b) Habilidades de Priorização
V - Distúrbios do Planejamento
a) Treinamento em Auto-Instrução
b) Uso de Inventários
Manejo Ambiental dos Problemas Atencionais
1. Alternar tarefas que impõem meior exigência cognitiva com tarefas mais
fáceis, de natureza mais mecânica.
2. Diminuir o número de tarefas ou informação que devem ser executadas ou

armazenadas simultaneamente.
3. Pausas frequentes para descanso.
4. Evitar que o olhar fique divagando pelo ambiente em que a pessoa se

encontra.
5. Diminuir o número de estímulos concorrentes (p.ex., música, rádio, TV, etc.).

Classificação das mnemotécnicas
(Camp et al., 1993)
Tipo de Memória Tipo de Reservatório Inicial
Externo Interno
Explícita Armazenador Externo Visual Imagery
Método dos Loci
Implícita Prompts Priming
Spaced Retrieval
Principais Estratégias de Intervenção: Competencia Social
I - Déficit nas Habilidades Interpessoais
a) Treinamento de Habilidades Interpessoais
II - Interação Social Insuficiente
a) Educação
b) Definição de Objetivos
c) Estratégias Cognitivas
III - Participação Insuficiente em Atividades de Lazer
a) Educação
b) Solução de Problemas
c) Definição de Objetivos
IV - Adaptação Profissional
a) Avaliação Vocacional
b) Treinamento Pré-Profissional
c) Colocação Profissional
Principais Estratégias de Intervenção: Funcionamento Comportamental
I - Excessos Comportamentais
a) Educação
b) Técnicas de Controle de Antecedentes
c) Manejo de Contingências
d) Estratégias Cognitivas
II - Comportamentos Aditivos
a) Educação
b) Revisão das Consequências Negativas
c) Evitação de Situaçõe Desencadeadoras
d) Pré-Agendamento de Atividades Alternativas
e) Apoio Social
f) Manejo de Contingências
g) Prevenção de Recaídas
III - Déficits Comportamentais
a) Treinamento em Auto-Instrução
b) Definição de Objetivos
c) Manejo de Contingências
Principais Estratégias de Intervenção: Adaptação Familiar
I - Falta de Conhecimento
a) Programa Educacional
II - Desgaste nas Relações Familiares
a) Apoio
b) Expressão de Sentimentos
c) Agendamento de Atividades Agradáveis
d) Treinamento de Habilidades Comunicacionais
e) Treinamento em Solução de Problemas
f) Estratégias Cognitivas
III - Sobrecarga do Cuidador
a) Acesso a Recursos da Comunidade

b) Serviços de Intervenção em Crises
c) Apoio
d) Acompanhamento de Caso
e) Treinamento em Habilidades de Manejo Comportamental
f) Grupos de Apoio
Principais Estratégias de Intervenção: Adaptação Emocional
I - Ansiedade
a) Treinamento de Relaxação
b) Agendamento de Atividades
c) Exposição Gradual
d) Estratégias Cognitivas
e) Minimização de Riscos
II - Depressão
a) Estratégias Cognitivas
b) Estratégias Comportamentais
c) Estratégias Preventivas
III - Luto
a) Representação e Expressão dos Sentimentos

b) Exposição Gradual
IV - Conceito Negativo do Self
a) Conceito de "Novo Self"

b) Melhoria da Auto-Avaliação
V - Irritabilidade
a) Evitação de Situação Desencadeadoras

b) Modificação Ambiental
c) Treinamento de Respostas de Manejo
d) Educação Familiar
VI - Reações Catastróficas
a) Educação
b) Intervenção em Crise
c) Vínculo com a Família e com outros Profissionais de Saúde
VII - Falta de Percepção do Problema (Awareness)
a) Educação
b) Questionamento Hierárquico
c) Feedback
d) Auto-Descoberta Planejada
Capítulo 10
Intervenções Cognitivas
Diferentes Abordagens na Reabilitação da Síndrome Disexecutiva
(Gauggel, 1997)
1. Treinamento de Habilidades
2. Treinamento de Processos Cognitivos Básicos
3. Modificação de Distúrbios Comportamentais Específicos
4. Modificação do Ambiente (Cognitivo) ou Utilização de Apoios Externos

(Próteses Cognitivas)
5. Psicofármacos
6. Diferentes Combinaçöäes de Abordagens
Avaliação e Tratamento das Funções Executivas
Estrutura: A organização e estruturação são elementos-chave para todas as

funções executivas: antecipação, seleção de objetivos, iniciação,
planejamento, auto-monitorização e utilização de feedback.
Técnicas Enfatizadas: Auto-Instrução em Solução de Problemas e Auto-

Regulação
Procedimentos: Avaliação do desempenho do paciente em função de uma

Executive Funcion Behavioral Rating Scale (Sohlberg & Geyer, 1986), que
estabelece critérios para performance nas seguintes áreas: Seleção e
Execução de Planos Cognitivos, Administração do Tempo, Auto-Regulação. A
seguir, os comportamentos isolados envolvidos em cada uma destas áreas
complexas são exaustivamente treinados utilizando técnicas de modelação,
modelagem e encadeamento.
Compensação: Se não ocorre generalização do treinamento, então é

necessário estruturar o ambiente ou modificar variáveis situacionais, de modo
que o problema seja compensado. Uma alternativa é definir problemas
específicos e priorizá-los, treinando rotinas específicas para cada um.
Seleção e Execução de Planos Cognitivos
Os comportamentos necessários para selcionar, executar e finalizar ações

intencionais visando objetivos compreendem seis subcomponentes:
1. Conhecimento dos Passos Apropriados
2. Sequenciação
3. Iniciação
4. Habilidades de Alto-Nível: Planejamento e Orquestração dos

Comportamneots Componentes
5. Auto-Correção e Uso de Feedback
6. Velocidade de Resposta
Atividades Instrumentais da Vida Diária
(Fillenbaum, 1985)
1. Uso correto de medicações

2. Compras para suprir as necessidades básicas
3. Manejo das finanças pessoais
4. Uso de meios de transporte
5. Uso de telefone
6. Cuidado da casa
7. Nutrição e preparação das refeições
Atividade de Listar os Passos
Liste com detalhes os passos envolvidos na realização de cada uma das

seguintes tarefas. A ordem dos passos não é importante.
1. Ferver leite
2. Descascar uma fruta
3. Montar e decorar uma árvore de Natal
4. Fazer a barba
5. Estourar pipoca
6. Fazer compras nosuper-mercado
7. Descongelar o freezer
8. Preparar café
9. Desmarcar um compromisso
10. Fritar um ovo
11. Acertar o relógio
12. Preencher um chegue
13. Preparar a cama
14. Encontrar um emprego
15. Fazer uma compra pelo crediário
16. Planejar um jardim ou horta
17. Lavar o carro
18. Lavar a caixa d'água
19. Estacionar um carro
20. Varrer o chão
Administração do Tempo
Habilidade de julgar e manipular adequadamente as unidades de tempo e de

julgar e regular adaptativamente o comportamento no domínio temporal. A
administração do tempo consiste de quatro componentes:
1. Estimativa do Tempo
2. Previsão e Agendamento do Tempo Necessário à Execuão de uma Tarefa
3. Execução das Atividades Agendadas no Tempo Previsto
4. Correções
Auto-Regulação
Habilidade de usar feedback interno e externo para controlar a variedade e

qualidade dos comportamentos exibidos. A auto-regulaçä consiste de quatro
componentes:
1. Insight: Juízo crítico sobre o comportamento próprio e alheio e flexibilidade

para modificar o comportamento em função das circunstâncias.
2. Controle de Impulsos: Pensar antes de agir.
3. Perseveração: Comportamentos repetitivos inapropriados, perda da fluidez

no comportamento.
4. Dependência Ambiental: Perda de inibição sobre comportamentos

automáticos, reflexos ou mecânicos, os quais são imediatamente
executadosna presença do estímulo controlador (e.g. utilization behavior).
Capítulo 11
Intervenções Comportamentais
Princípios do Condicionamento Operante
(Kazdin, 1994)
1. Contingências O ABC do Comportamento
2. Reforçamento Reforçamento Positivo

Tipos de Reforçadores Positivos
Princípio de Premack
Reforçamento Negativo
Fuga e Evitação
3. Punição
4. Extinção
5. Aquisição de Comportamentos Modelagem e Encadeamento
Dicas e Esvanecimento
6. Antecedentes do Comportamento Eventos Cenário
Eventos Estímulo
7. Discriminação e Controle de
Estímulos
8. Generalização de Estímulo
de Resposta
Enfases da Análise Aplicada do Comportamento
(Kazdin, 1994)
1. Comportamentos explícitos
2. Comportamentos com significado social (aplicado ou clínico)
3. Intervenções com eficácia claramente demonstrável e que importem em

transformações na vida cotidiana
4. AValiação do comportamento através de medidas diretas, como p.ex. a

contagem de frequência de resposta
5. Avaliação contínua duratne períodos bem definidos de tempo
6. Uso de ventos ambientais (observáveis) para influenciar a frequência de

emissão do comportamento
7. Avaliação e demonstração dos fatores que são responsáveis pela mudança

comportamental
Contingências: O ABC do Comportamento
(Kazdin, 1994)
Os princípios do condicionamento operante descrevem a relação entre o

comportamento e os eventos ambientais (antecedentes e cosnequentes) que o
influenciam.
A relação entre o comportamento e os eventos ambientais que o influenciam é

conhecida como contingência e consiste de tres componentes:
a) Eventos Antecedentes
b) Comportamentos (Behaviors) e
c) Eventos Consequentes
Os eventos antecedentes dizem respeito aos estímulos que ocorreram antes

do comportamento, tais como instruções, gestos ou olhares das outras
pessoas.
Os comportamentos dizem respeito aos próprios atos, isto é, às respostas que

o indivíduo executa.
As consequências são os eventos que se seguem ao comportamento.
Princípios do Condicionamento Operante
(Kazdin, 1994)
A tabela abaixo ilustra os princípios do condicionamento operante

dependendo da natureza (positiva ou negativa) dos eventos e do tipo de
operação executada após a resposta (apresentação ou retirada).
Operação Executada
Após a Resposta Tipo de Evento
Evento Positivo Evento Negativo
Apresentação I - Reforçamento Positivo II - Punição
Remoção III - Punição IV - Reforçamento

Negativo
A tabela é uma simplicação didática, porém incorreta em termos estritatamente

técnicos. A partir da tabela pode ser presumido, por exemplo, que um mesmo
evento pode serusado para reforçar negativamente uma resposta ou para puní-
la, depedendo do fato de ser apresentado ou removido. Isto é usualmente
verdade, mas existem exceções. Nem sempre um memso evento, que ao ser
retiradoeforça negativamente um comportamente, serve também de punição
quando apresentado.
Contigências: Antecedentes e Consequentes
(Kazdin, 1994)
O desenvolvimento de programas efetivos de modificação do comportamento

depende da compreensão do tipo de eventos antecedentes e de
consequências que influenciam o comportamento, bem como do modo como
eles operam.
Na modificação do comportamento, a primeira linha de ataque deve se

constituir na tentativa de alterar os eventos antecedentes. Presumivelmente,
se os eventos antecedentes que controlam o comportamento são
copreendidos e alterados, então deve haver pouca ou nenhuma necessidade
de alterar as consequências.
Apesar de os antecedentes terem prioridade, na maioria dos programas a

ênfase acaba recaindo sobre as consequências. Em parte isto ocorre por que
frequentemente a natturza das influências ambientais e contextual é muito sutil
e, portanto, difícil de ser detectada e alterada Em outros casos os os eventos
antecedentes podem estar relacionados a fatores neuropsicológicos ou
cognitivos do indivíduo. Finalmente, muitos eventos antecedents somente
ganham influência em função de sua associação com determinadas
consequências.
A noção de contingência é importante por que as técnicas comportamentais

somente conseguem alterar o comportamento em função de modificações nas
contigências que os influênciam.
Discriminação e Controle de Estímulos
(Kazdin, 1994)
Quando a presença de um evento-estímulo acarreta um aumento ou

discriminação de um comportamento é indivíduo fez uma discriminação e o
comportamento está controlado pelo estímulo que foi discriminado.
O fenômeno da discriminação se refere ao fato de que os indivíduos

respondem diferentemente sob diferentes condições de controle por
estímulos.
Os fenômeos discriminação e controle por estímulo estão sempre presentes

nos programas de modificação do comportamento. Na medida em que certos
comportamentos são reforçados ou punidos na presença de determinados
indivíduos ou estímulos ambientais e não em outros, os comprotamentos
serão controlados por estes estímulos.
O controle que diferentes estímulos exercemsobre o comportamento explica

por que o comportamento é frequentemente específico a uma determinada
situação. P. ex., os alunos mudam o seu comportamento conforme o professor
esteja presente em sala ou não.
O controle por estímulos pode causar dificuldades quanto à generalização das

mudanças no comportamento quando o cliente só exibe o comportamento
alvo em determinados cenßários na presença de determinadas pessoas.
Modificação de Déficits Comportamentais
A modificação de déficits comportamentais pode ser mais problemática e

menos efetiva do que a modificação de excessos comportamentais.
As habilidades de auto-cuidado podem ser ensinadas com sucesso, mas o

aumento da produtividade comportamental em geral é bem mais complexo.
Os problemas motivacionais frequentemente não respondem ao uso de

recompensas e pode ser muito difícil descobrir quais são os reforçadores
eficazes. Este tipo de problema é mais chamativo no caso de lesões frontais,
que podem reduzir a capacidade de sentir prazer (anedonia).
A anedonia decorrente de lesões frontais faz com que o esforço realizado

paerça desproporcional em relação ao valor intrínnsceo do reforço.
Uma maneira de superar estas dificuldades é desenvovler os hábitos
apropriados através do processo de "overlearning", de modo que a
performance dos comportamentos se associe a dicas externas.
Os comportamentos espontâneos adequados são também recompensados e a

modelagem é usada para ensinar comportamentos mais complexos.
Modificação de Excessos Comportamentais
Comportamentos-Alvo Agressão
Excessos Verbais
Comportamento Perturbador
Comportamento Hiperssexualizado
As crises agressivas não respondem bem às técnicas de extinção.
Limitação: a maior parte dos sucessos relatado ocorreu em ambiente de

internação, caracterizado pelo alto grau de estrutura.
A aplicação no ambiente doméstico pode ser bem mais difícil:
a- Os familiares podem não possuir as habilidades ou os recursos emocionais

necessários para o manejo comportamental.
b- As características psicológicas dos familiares podem resultar em respostas

inconsistentes com relação ao comportamento do paciente, minando assim os
fundamentos da terapia.
Tres Perspectivas sobre a Agressão
1. Psicodinâmica
2. Etológica
3. Aprendizagem Social
Existem pelo menos duas maneiras pelas quais o comportamento adquirido
pode ser adquirido:
a) Por reforçamento
b) Por modelação (aprendizagem social)
A perspectiva da aprendizagem social é a mais otimista, uma vez que, se a

agressão é aprendida também deve ser possível modificá-la por meio de
processos de aprendizagem:
Auto-Controle
Modificação das Condições Desencadeantes

Mantenedoras
Punição Física e Modelação de Comportamento Agressivo
(Barkley, 1997)
O uso de punição física com crianças que já são agressivas serve apenas para
mdoelar mais comportamentos agressivos que serão imitados futuramente
pela criança.
Algumas combinações de reforçamento negativo e positivo podem promover o

desenvolvimento de interações sociais indesejáveis.
(Patterson, Reid & Dishion, 1992)
Nas interações sociais, a resposta de um indivíduo (A) pode às vezes ser

negativamente reforçada desde que ela interrompa um evento ou
comportamento aversivo iniciado por outro indivíduo (B). Ao mesmo tempo, o
comportamento aversivo do indivíduo B pode ser positivamente reforçado.
Por exemplo, se os pais cedem frente a uma birra de uma criancinha, do ponto
de vista dos pais ocorre reforçamento engativo por que o evento aversivo é
interrompido por sua resposta. Contudo, do ponto de vista da criança ocorre
reforçamento positivo, uma vez que ela recebe atenção contingente ao seu
comportamento.
Esta mescla de reforçamento negativo e positivo nas interações sociais ocorre

também quando a vítima cede às exigências do agressor com o intuito de fazer
a agressão cessar. Infelizmente, nesta situação o agressor acaba tendo seu
comportamento reforçado positivamente, fazendo com que a probabilidade de
futuras agressões aumente.
Processos Componentes da Aprendizagem Social
ATENÇÃO Características do Estímulo-Modelo
Capacidade de Suscitar Empatia

Complexidade
Significado
Características do Observador
Capacidade de Observação
Grau de Ativação
Motivação
Atitude
Reforçamento Precoce
MEMÓRIA Codificação Simbólica

Representação Interna
Repetição Simbólica
REPRODUÇÃO Habilidade Física

MOTORA Disponibilidade de Reações Parciais
Feedback quanto à Precisão Observação
Externa
Auto-observação
MOTIVAÇÃO Reforço Externo Direto

Reforço Vicariante
Auto-Reforçamento
Tipos de Agressão
(Feshbach, 1964)
Antagonista
Instrumental
Expressiva
Formas de Manifestação da Agressão
1. Aberta ou Encoberta
2. Física ou Verbal
3. Ativa (Exercida) ou Passiva (Sofrida)
4. Direta ou Indireta
5. Volta para o Exterior ou para o Interior
Condições Favoráveis para a Agressão
Frustração
Anonimidade
Presença de determinadas pessoas
Ordens e instruções
Estímulos desencadeadores de comportamentos agressivos
Modelos de comportamento agressivo (inclusive nos meios de comunicação

de massa)
Objetivos do Programa de Redução da Agressão
1. Relaxamento psíquico e motor
2. Percepção diferenciada
3. Auto-conceito apropriado
4. Cooperação e disponibilidade para ajudar
5. Auto-controle
6. Empatia
Capítulo 12
Acompanhamento de caso
Acompanhamento de Caso: Areas de Avaliação

Contato Social
Performance no Trabalho
Funcionamento Cognitivo
Distúrbios do Humor
Funcionamento Comportamental
Manejo da Família
Acompanhamento de Caso: Contato Social
1. Quantos vezes o cliente compareceu a algum evento social nas duas últimas
semanas?
2. Quantas visitas o cliente recebeu nas duas últimas semanas?
3. Qual é a frequência com que o cliente participa em atividades de lazer?
4. O cliente apresenta deficiências nas habilidades de relacionamento

interpessoal?
5. Quais são os fatores que interferem com a participação do cliente em

atividades sociais?
6. O cliente está envolvido em atividades sociais que podem ser consideradas

inseguras ou não-recomendáveis?
7. Os objetivos estabelecidos para o desenvolvimento dos contatos sociais

estão sendo atingidos?
8. Tem havido conflitos entre o cliente e pessoas com quem mantenha

relacionamento próximo?
9. Como é que o cliente tem contribuído para aumentar a satisfação dos seus
parceiros nos relacionamentos?
10. Existem dificuldades quanto ao relacionamento sexual?

11. O cliente consegue se comunicar adequadamente com a família e com os
amigos?
Acompanhamento de Caso: Performance no Trabalho
1. Quantas horas o cliente trabalhou ao todo nas duas últimas semanas?
2. Qual é a natureza exata da tarefa que o cliente está executando?
3. O cliente está comparecendo regularmente e pontualmente ao trabalho?
4. O cliente está satisfeito com sua atual colocação profissional? Em caso

negativo, por que?
5. Quanto tempo o cliente consegue trabalhar sem evidenciar cansaço?
6. O cliente consegue interagir socialmente com os colegas nas pausas para

lanche, cafezinho, etc.?
7. Quais são as expectativas do cliente quanto a sua performance no trabalho?
8. O cliente recebeu treinamento preparatório para suas novas funções no

trabalho?
9. O cliente está recebendo feedback do chefe ou patrão quanto a sua

performance no trabalho?
10. O cliente consegue completar a realização das tarefas que lhe foram
atribuídas?
11. São necessárias modificações no ambiente de trabalho?
12. Quais as estratégias compensatórias que estão sendo utilizadas no

trabalho?
13. Qual é a percepção que o cliente tem do seu desempenho no trabalho?
Acompanhamento de Caso: Funcionamento Cognitivo

1. Em comparação com uma tarefa simples, quanto tempo o cliente consegue
prestar atenção em uma tarefa complexa?
2. Que fatores ocasionam uma diminuição na capacidade de concentração do

cliente?
3. O cliente está apresentação sinais de diminuição na capacidade de

memória?
4. Há necessidade de realizar uma testagem neuropsicológica?
5. O cliente está utilizando estratégias compensatórias? Em caso negativo por

que?
6. O cliente precisou aprender alguma informação nova nas duas últimas

semans?
7. Em caso afirmativo, como foi o seu desempenho?
8. Que decisões o cliente precisou tomar nas duas últimas semanas? Revisar
estas decisões com o cliente.
9. Utilize a técnica de solução de problemas com o cliente para abordar

qualquer situação problemática que tenha surgido.
Acompanhamento de Caso: Distúrbios do Humor
1. O cliente está demonstrando sinais de depressão?
2. Quão frequentes e intensos são os episódios de depressão?
3. Existe ideação suicida ou houve alguma tentativa de suicídio?
4. Houve alterações nos padrões de alimentação e de sono?
5. O cliente apresenta ruminações sobre como sua vida era boa antes de ficar
doente?
6. O cliente está conseguindo realizar suas expectativas quanto ao

desempenho?
7. Como está a motivação do cliente?

8. O cliente está dando mostras de ansiedade?
9. O cliente está evitando determinadas situações sociais ou eventos?
10. O cliente está demonstrando raiva, culpa ou sensação de perda com

relação a sua doença?
11. O cliente dispõe de um auto-conceito adequado?
12. Qual é o grau de percepção do cliente sobre as suas deficiências?
13. Com que frequência o cliente está recebendo feedback sobre os seus
déficits e áreas preservadas, ou sobreo seu desempenho?
14. Ocorreram reações catastróficas? Como foram manejadas?
15. O cliente dispõe de familiares ou amigos com quem possa discutir seus
sentimentos?
Acompanhamento de Caso: Funcionamento Comportamental
1. Quais são os excessos comportamentais demonstrados pelo cliente?
2. Quais são os déficits comportamentais demonstrados pelo cliente?
3. O cliente dispõe das habilidades comportamentais que se fazem

necessárias para cuidar das suas necessidades e atingir seus objetivos?
4. O cliente dispõe de atividades adequadas da vida diária?
5. O cliente é capaz de iniciar e completar a execução de tarefas?
6. O cliente se dá conta das situações que desencadeiam seu comportamento

agressivo?
7. O cliente tem consumido alcool ou drogas?
8. O cliente está exibindo comportamentos que podem resultar em dano físico

ou moral para si ou para outrem?
9. A família está planejando outro tipo de arranjo para a vida do cliente, caso o
seu comportamento venha a se tornar muito difícil de manejar?
10. Quais são as áreas com as quais o comportamento do cliente está
interferindo?
11. Como os familiares e amigos estão respondendo ao comportamento do

cliente?
Acompanhamento de Caso: Adaptação Familiar
1. Os familiares estão usufruindo do apoio de amigos ou de parentes?
2. Os familiares estão conseguindo fazer pausas em que se afastam

temporariamente do cliente?
3. Os familiares foram obrigados a reduzir os seus contatos sociais em função

das demandas impostas pelo cuidado do cliente?
4. A família está conseguindo explorar os recursos disponíveis na

comunidade?
5. Os familiares estão recebendo educação apropriada sobre as

consequências cognitivas e psicosociais do problem neuropsicológico exibido
pelo cliente? Quais são as principais dúvidas?
6. Como os filhos do cliente estão vivenciando a situação?
7. A família dispõe de recursos para arcar com o processo de reabilitação?
8. A família está impondo alguma barreira ao processo der reabilitação? Em

caso afirmativo, qual?
9. Qual é o grau de compromisso a longo-prazo do parceiro matrimonial?

Capítulo 13
Intervenções em Grupo
Estrutura das Sessões em Grupo
1- Estabelecimento da agenda
2- Discussão das tarefas “para casa” e de problemas eventuais
3- Realização de atividades dos diferentes módulos do programa
4- Tratamentos funcionais
Tipos de Atividades em Grupo

Atenção: atividades que têm como tema os processos atencionais.
Memória: Atividades de grupo enfocando os processos de memorização.
Raciocínio: Exercícios treinando a capacidade de raciocínio e de solução de

problemas
Processamento Visual: Tarefas de grupo envolvendo habilidades perceptivas

visuais
Educação sobre a Doença: Atividades destinadas a aumentar o conhecimento

sobre assundos relacionados à doença ou problema específico que caracteriza
o grupo.
Atividade de Grupo: Desenho sob Comando Verbal
Unidade: Comunicação
Atividade: Dar/receber instruções consistindo de vários passos e destinadas a

desenhar uma forma.
Objetivos: Aumenar a habilidade de seguir e de dar instruções precisas.
Materiais: Tres folhas de papel em branco por pessoa e duas canetas coloridas
por pessoa.
Preparação: Nenhuma.
Procedimento: Os participantes são divididos em duplas. Um participante de
cada dupla é intruído a fazer um desenho envolvendo tres formas diferentes
(p.ex. retângulos, triângulo e quadrado) e duas cores. A outra pessoa do par
não pode ver os desenhos. O participante que executou os desenhos deve
então instruir o seu parceiro de modo que este possa reproduzir a figura sem
observá-la. Os participantes então comparam os desenhos e decidem se
houve uma boa comunicação e se as instruções forma seguidas prcisamente.
Os pares invertem então os papéis. A pessoa que antes havia instruído o
parceiro, agora deve executar o desenho a partir das instruções do colega. A
seguir, o terapeuta inicia uma discussão sobre a precisãona comunicação. O
terapeuta pode, por exemplo, perguntar aos participantes o que eles acharam
mais difícil na tarefa.
Atividade de Grupo: Rótulo no Chapéu
Atividade: Atividade de comunicação em grupo, na qual as pessoas se dirigem

umas às outras com um estilo pré-especificado de comunicação.
Objetivos: Aumentar as habilidades comunicacionais, aumentar a capacidade

de assumir a perspectiva do outro e promover empatia.
Materiais: Chapéuzinhos de festinha de aniversário onde são colados rótulo

contendo cinco tipos de mensagens: "Converse comigo", "Me ignore", "Me
comprimente", "Me interrompa", "Faça perguntas a meu respeito".
Preparação: Confecção dos rótulos e colocação sobre os chapéus.
Procedimento: O terapeuta passa os chapéus para os participantes, os quais

devem colocá-los sem ler o que está escrito no rótulo. A seguir, é dado algum
tempo para que todos possam ler o que está escrito nos chapéus dos outros.
Um assunto então é introduzido e os participantes começam então a conversar
(e a responder) uns com os outros dependendo do que está escrito no chapéu
do interlocutor. Após cada assunto conversado, cada participante tenta
adivinhar o que está escrito no seu próprio chapéu. O terapeuta direciona
então a disussão para o modo como os indivíduos se sentiram em função das
atitudes que as pessoas tinham com eles. Os chapéus podem então ser
embaralhados e distribuídos mais uma vez e a atividade repetida. Uma variante
é fazer com que duas pessoas usem o chapéu e interajam de acordo com as
mensagens especificadas enquanto o grupo assiste. Uma outra alternativa é
solicitar ao grupo que prepare um chapéu para o terapeuta, de modo que ele
possa participar também.
Atividade em Grupo: Festinha
Unidade: Comunicação e Memória
Atividade: Os indivíduos assumem uma identidade hipotética e representam

uma situação de festa onde tentam interagir com as outras pessoas.
Objetivos: Aumentar a capacidade de comunicação e as habilidades sociais;

treinar a memória para nomes de pessoas.
Materiais: Crachás listando home hipotético, idade, profissão situação familiar

(status matrimonial, n° de filhos) para cada membro do grupo.
Preparação: Confecção dos crachás.
Procedimento: Os participantes recebem os crachás com a idade. Todos então

representam como se estivessem em uma festa e se aprentam uns aos outros.
Os participantes devem enfeitar a sua situação de vida, fornecendo outros
detalhes sobre a personagem e sobre sua vida, que não constam no crachá.
Após o término do intervalo especificado, o grupo se reúne e tenta identificar
os detalhes da identidade e personalidade de cada um. Uma discussão é então
introduzida sobre habilidades sociais e sobre a capacidade de iniciar uma
conversação. O grupo pode discutir também o que foi considerado fácil e o
que foi considerado difícil na tarefa. Uma variação da tarefa, para um grupo
com nível cognitivo melhor é que cada participante escreva uma identidade
para um outro membro do grupo, inclusive para o terapeuta.
Atividade de Grupo: Discurso de Improviso
Atividade: Os participantes fazem um discurso de improviso para o grupo.
Objetivos: Aumentar a capacidade de expressão oral, a velocidade de

processamento e a organização verbal.
Materiais: Nenhum.
Procedimento: O terapeuta ajuda os participantes a prepararem uma lista com
assuntos para discurso. A seguir, cada pessoa escolhe um assunto e tem 4
minutos para preparar um discurso que tome no mínimo dois minutos. Após a
apresentação de cada discurso o grupo dá palpites sobre o que faltou e sobre
o que estava bem no discurso (p.ex. "falou muito né", "precisa fazer melhor
contato ocular com a platéia", etc.). Para tornar a tarefa mais fácil, o terapeuta
apresenta uma estrutura que cada participante deve utilizar para organizar o
seu discurso. O terapeuta pode, por exemplo, escrever o seguinte esquema no
quadro-negro:
1. Introduzir o assunto.
2. Dar as informações sobre o tópico.
3. Resumir a informação.
A seguir o terapeuta pode fornecer exemplos de discursos possíveis sobre

alguns assuntos.
Atividade de Grupo: Lista de Problemas
Unidade: Educação sobre a Doença ou sobre o Problema
Atividade: Os participantes preenchem listas individuais identificando

mudanças que ocorreram na sua vida e que resultaram da lesão cerebral, da
doença de que estão padecendo ou do processo de envelhecimento.
Objetivos: Aumentar a percepção sobre as consequências da lesão cerebral

e/ou problema. Diminuir a negação dos déficits.
Materiais: Listas de problemas.
Procdimentos: O terapeuta conduz uma discussão inicial sobre os efeitos

cognitivos e sociais comumente decorrentes de algum tipo de lesão cerebral,
síndrome ou do próprio processo de envelhecimento. A seguir, os
participantes são solicitados a refletir sobre a sua situação e sobre quais
efeitos eles observam no seu próprio caso. Na sequência é dado um tempo
para que as pessoas preencham o questionário, com ajuda se necessário.
Finalmente, as pessoas podem compartilhar suas informações com o grupo.
Lista de Problemas:
Nome:
Data:
Faça uma cruz no espaço se você apreseta algum dos problemas cognitivos
listados a seguir:
___ Dificuldades com a atenção (capacidade de concentração)

___ Dificuldades com a memória
___ Dificuldades com o raciocínio e a tomada de decisões
___ Lentificação do pensamento
___ Dificuldades para encontrar palavras ao falar
___ Dificuldades para falar
___ Problemas com a organização e planejamento de atividades
___ Outros problemas (descrever)
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
Faça uma cruz no espaço se você apreseta algum dos problemas psicosociais
listados a seguir:
___ Dificuldade para controlar a raiva

___ Irritação fácil
___ Depressão
___ Cansaço
___ Megação (Dificuldade para admitir que você tem problemas)
___ Labilidade (Choro ou riso muito facilmente)
___ Dificuldades para iniciar atividades
___ Dificuldade para se relacionar com outras pessoas
___ Ansiedade
___ Outros problemas (descrever)
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
Lista de Problemas: Resumo
Pontos Fracos Pontos Fortes
----------------------------------------------------------------
Faça uma lista dos Faça uma lista das habilidades
seus problemas cognitivos cognitivas que não foram
afetadas
1. 1.
2. 2.
3. 3.
Faça uma lista dos seus Faça uma lista das habilidades
problemas psicosociais psicosociais que não foram
afetadas
1. 1.
2. 2.
3. 3.
Atividade em Grupo: Sentimentos sobre a Lesão Cerebral
Unidade: Educação sobre a lesão cerebral
Atividade: Completação de sentenças exprimindo sentimentos sobre a lesão

cerebral.
Objetivo: Compartilhar sentimentos sobre a lesão cerebral, desenvolver

empatia pela situação dos outros.
Materiais: Folha de completação de sentenças.
Procedimento: Seguindo uma roda, cada participante deve completar cada

uma das sentenças. As respostas são discutidas e é observado como cada
uma das pessoas experimenta sentimentos diferentes sobre o que aconteceu
consigo.
Complete as sentenças de modo que elas expressem como você realmente se

sente:
1. Desde que eu sofri este acidente, eu sinto...
2. Uma dúvida que eu tenho sobre o traumatismo cerebral é....
3. Uma frustração que eu tenho sobre o traumatismo cerebral é...

4. Uma coisa coa que resultou do meu acidente é...
5. Estar sendo atendido aqui nesta clínica me faz ficar sentindo...
6. Eu decidi vir até a esta clínica porque...
7. Ter que fazer "para casa" e ter que "ir à escola" de novo me faz ficar
sentindo...
8. Quando eu penso em alquém com lesão cerebral, eu penso em...
9. Na terapia, eu gostaria de...
10. Quando os amigos me perguntam por que estou frequentando a terapia, eu

digo...
11. Quando a minha família ouve e fala sobre os meus progressos na terapia
eu sinto...
Atividade em Grupo: Adivinhação de Números ou Objetos
Unidade: Raciocínio
Atividade: Os participantes tentam adivinhar um número ou objeto a partir de

pistas.
Objetivo: melhorar a capacidade de raciocínio indutivo e estratégias de

questionamento.
Materiais: Quadro negro, retroprojetor e transparência de figura com 42

objetos categorizáveis de diferentes maneiras.
Procedimento: Um participante é solicitado a pensar em um número de 1 a 50

e escrever em um papél. O grupo tenta então adivinhar qual é o número
pensado. A pessoa que pensou no número só pode responder "muito alto" ou
"muito baixo", quando alguém do grupo faz uma sugestão. O terapeuta conta
quantos palpites foram necessários para que o grupo descobrisse o número
pensado. O terapeuta ajuda o grupo a desenvolver uma estratégia para
adivinhar o número.
Uma variante da tarefa consiste em solicitar a um participante que pense e

escreva o nome de um dos 42 objetos que aparecem na figura projeta. A seguir
os outros membros do grupo vão fazendo perguntas, mas a pessoa que
escreveu o nome do objeto só pode responder "sim" ou "não". A tarefa do
grupo é formular perguntas que possam gradualmente ir restringindo o campo
de busca, até conseguir identifiar o objeto-alvo.
Atividade em Grupo: Fluência Verbal
Atividade: Os participantes tentam pensar no maior número possível de

palavras pertencentes a uma categoria.
Objetivos: Melhorar a velocidade de processamento de informação e

pensamento divergente (fluência).
Material: Quadro-negro e papel.
Procedimentos: O grupo escolhe uma categoria e os participantes escrevem o

maior número de nomes de integrantes desta categoria que puderem. A lista
deve ser gerada em 1 minuto. Ao longo das diversas tentativas, os
participantes vão tentando melhorar os seus escores. O nível de dificuldade
pode ser aumentando, escolhendo categorias mais abstratas. Uma variante
consiste em solicitar aos participantes que escrevam tudo o que é possível
fazer com um pedaço de corda.
Atividade em Grupo: Rodinha de Continuar Histórias
Atividade: Continuar a contar uma história iniciada por um outro participante.
Objetivos: Melhorar a capacidade de sequenciação improvisada, de

pensamento divergente e de expressão verbal.
Material: Câmara de video.
Procedimento: O terapeuta explica os procedimentos e solicita a um membro

do grupo que comece a contar uma história. A seguir, cada um terá uma
chance de continuar narrando a história e uma pessoa ficará encarregada de
fazer a conclusão. As regras são: a continuação da história deve ser uma
sequência lógica da parte precedente e cada pessoa pode falar por no máximo
4 minutos. A atividade pode ser gravada em video e apresentada para o grupo.
Atividade: Desenhando em Grupo
Atividade: Os participantes se revesam desenham no quadro negro e tentam

criar alguma coisa.
Objetivo: Melhorar o pensamento divergente e a cooperação no grupo.
Material: Giz e quadro-negro.
Procedimento: Um dos participantes inicia traçando uma linha ou curva no

quadro-negro. As pessoas vão então se revezando, cada uma acrescentando
mais uma linha até que o grupo seja capaz de definir alguma figura.
Atividade em Grupo: Olhar Fotos
Atividade: Sugerir o que poderia ter acontecido imediatamente antes das fotos
terem sido tiradas.
Objetivo: Treinamento do pensamento divergente e da capacidade de

expressão oral.
Materiais: Retroprojetor e transparências de fotografias retiradas de revistas.
Procedimento: O terapeuta apresenta as fotos e cada um dos participantes diz

em algumas poucas palavras o que poderia ter acontecido antes que a foto
tivesse sido tirada. A atividade enfatiza a criatividade e habilidade de gerar
idéias. O terapeuta também deve participar na atividade.
Atividade em Grupo: Criar uma História

Atividade: Os participanes criam uma uma história a partir de palavaras não

relacionadas.
Objetivo: Melhorar as habilidades de sequenciação e de pensamento

divergente.
Material: Cartões com nomes.
Preparação: O terapeuta escreve em cada uma cartão uma das palavras

seguintes:
Chave, livro, cadeia, papagaio, sapato, violão, carta, bolsa, moeda
Procedimentos: Os participantes podem arrumar os cartões na ordem em que

desejarem e, a seguir, escrevem uma história que conecta os diversos ítens
em uma sequência de eventos. Os participantes podem ser divididos em
pequenos grupos.
Variações: Embaralhar os cartões e escrever a história exatamente na

sequência em que as palavras forem aparecendo, ou então, embaralhar os
cartões com as palavras viradas para baixo e ir escrevendo a história na
sequência em que as palavras vão aparecendo, à medida que os cartões forem
sendo desvirados.
Atividade em Grupo: Gincana de Sequenciação
Atividade: Os participantes arrumam na ordem correta a sequência de passos

envolvidas na execução de uma atividade.
Objetivo: Melhorar a capacidade de sequenciação.
Material: Cartões de cartolina.
Prparação: Nenhuma.
Procedimento: É escolhida uma das atividades a seguir:
Fazer um sanduíche de margarina com queijo.

Lavar o carro.
Trocar o pneu do carro.
Embrulhar um presente para um amigo.
Fazer um omelete.
Dar um banho no cachorro.
Os participantes lista quais são os passos e qual a sequência envolvidos na

atividade escolhida. A atividade deve ser decomposta em no mínimo 7 e no
máximo 12 passos. O terapeuta öosta cada um dos passos em um cartão e os
embaralha, formando uma pilha para cada participante. Os membros do grupo
recebem as pilhas embaralhadas e competem entre si para ver quem consegue
encontrar a sequência correta em menor tempo.
Uma variação consiste em retirar um passo de cada pilha e os participantes

devem descobrir qual é o passo faltando na sua sequência.
Capítulo 14
Intervenções para a Doença de Alzheimer

Fatores de Risco para a Doença de Alzheimer
1. Idade
2. Predisposição Genética
3. H.F. de Parkinson ou Down
4. Antecedentes de: Depressão

Hipotireodismo
Hipertensão
Traumatismo Crânio-Encefálico
5. Baixo Nível de Escolarização
6. Fatores Psicosociais Características de Personalidade

Baixo Nível de Atividade
Deficit no Manejo de Stress
Inferioridade nas Parcerias
Fatores Psicosociais de Risco para a Doença de Alhzeimer
(Bauer et al., 1995)
Personalidade Pré-Mórbida Evitação de Conflitos

Comportamento Subordinado
Sociabilidade
Padrão de Relacionamento Inferioridade nas Parcerias
Eventos Pré-Mórbidos Agravos à Auto-Determinação

Sobrecarga de Trabalho
Supressão de Atividades Motivadoras
Intervenções psicologicas para a doença de Alzheimer
1. Intervenções Neuropsicológicas
a) Treinamento de Funções Específicas

b) Treinamento Cognitivo em Computador
c) Spaced Retrieval
d) Visual Imagery
e) Método dos Loci
f) Auxílios Mnemônicos Externos
2. Ativação Cognitiva
a) Treinamento de Competências Cognitivas (Memory-Klinik Basel)

b) Reality Orientation Training (ROT)
c) Validação
d) Terapia de Auto-Preservação
e) Terapia de Reminiscências
f) Apoio Social
g) 3-Rs (Reality Orientation, Reminescence, Remotivation)
3. Psicoterapias
a) Abordagem Psicoanalítica
b) Terapia Comportamental
c) Psicoterapia Interpessoal
d) Treinamento Terapêutico-Comportamental de Competências
Grupos de Apoio para Doentes de Alzheimer

em Estágio Inicial:
Um Programa de Oito Semanas
(Yates, 1995)
1. Objetivos e Regras do Grupo: Auto-apresentação dos

participantes. Esclarecimento quanto aos objetivos dos
encontros. Identificação dos interesses e fantasias dos
participantes em relação ao grupo. Troca de experiências.
2. Dúvidas e Preocupações sobre Perda de Memória:

Discussão sobre como os participantes vivenciam suas
dificuldades. Disponibilização de Informações sobre doença
de Alzheimer e outros problemas (como é estabelecido o
diagnóstico. qual é a causa dos sintomas. como são feitas as
pesquisas. quais os tratamentos disponíveis).
3. Emoções e Adaptação às Mudanças: Dificuldades e

mudanças no estilo de vida. Trocas de experiência quanto a
estratégias de manejo. Manejo de stress e de reações
emocionais. Preservação de habilidades intactas.
4. Adaptação a Situações Novas: Aceitação da ajuda alheia.

Estratégias efetivas de comunicação. Rebaixamento de
Expectativas. Adaptação a um ritmo mais lento.
5. Relações Familiares e Amizades: Conversando com

familiares e amigos sobre a doença. Aceitação de mudanças
nos papéis sociais e relacionamentos. Manejo das reações
alheias frente aos sintomas.
Grupos de Apoio para Doentes de Alzheimer
em Estágio Inicial:
Um Programa de Oito Semanas
(Yates, 1995)
6. Bem-Estar e Otimismo: Busca de atividades exequíveis e

gratificantes. Manutenção de um bom estado de saúde e da
qualidade de vida. Compreensão do significado das atitudes e
do estado de ânimo.
7. Recursos e Sistemas de Apoio: Busca por fontes alternativas
de apoio e consolo. Informação sobre instituições que atendem
e apoiam doentes em diferentes estágios da doença.
Discussão de questões financeiras. legais e de política de
saúde.
8. Revisão e Encerramento do Grupo: Troca de experiências

sobre o modo como o grupo foi vivenciado pelos participantes.
Expressão de sentimentos mútuos entre os participantes e
sobre o encerramento do grupo. Planejamento de futuras
atividades em grupo ou de outros empreendimentos.
9. Opcional - Convite a Cuidadores: Mediante aprovação dos

participantes do grupo podem ser convidados cuidadores para
participar de uma grande mesa-redonda na segunda metade do
último encontro. Oportunidade de troca de experiências e
vivências para cuidadores, pacientes, bem como para o
terapeuta. Feedback importante para a avaliação constante da
eficácia do programa de apoio.
Objetivos da Terapia Comportamental na Doença de Alzheimer
1. Elevação do nível de atividade e do interesse.
2. Manejo do stress relacionado à própria doença, bem como ao estabelecimento do

diagnóstico. Desenvolvimento de auto-aceitação com relação às próprias
deficiências e limitações das condições de vida, determinadas principalmente pelas
dificuldades com a memória.
3. Permitir-se emoções: reaprender a perceber, expressar e reconhecer o papel que

as emoções desempenham como desencadeadoras do processo de manejo (coping).
4. Mobilização de recursos pessoais. Promoção de atividades gratificantes e

realizadoras, que possam Ser desenvolvidas apesar das dificuldades de memória.
Estabilização das habilidades cognitivas.
5. Treinamento no uso de auxílio mnemônicos externos.

6. Estabilização das funções de mnésicas.
Treinamento Comportamental de Competências para

Doentes de Alzheimer em Estágio Inicial
(Ehrhardt, Hampel, Hegerl & Möller, 1997)
Componente da Terapia Objetivos Técnicas
Planejamento da Terapia e Descrição dos Problemas Exploração Não-Diretiva.

Análise do Seleção dos Objetivos Obs. Comportamento
Comportamento Planejamento da Terapia Anamnese,
Avaliação Resultados Anamnese Familiares
Escalas Comportament.
Modelo das Sete Fases
Psicoeducação Informação sobre Doença Métodos Interativo-
Engajamento Familiares Didáticos
Manejo de Stress Identificação de Técnicas de Manejo de
Estressores Não- Stress
Controláveis Solução de Problemas
Maximização e Desenv. de Mnemônicas Externas
Novas Estratégias de Reforçamento dos
Manejo Esforços de Manejo
Prompting
Programação de Registro Nível Atividade Auto-Observação
Atividades Relação Atividade-Humor Protocolo Diário de
Atividades Gratificantes Atividades
Desenvolvimento Lista de Atividades
Gradativo de Atividades Auto-Reforçamento
Promoção de Tematização de Aspectos Modelação
Competências Sociais Gratificantes e Não-Grat. Representação de Papéis
nos Relacionamentos
Treinamento de
Competências Sociais
Modificação de Cognições Identificação e Análise das Diálogo Socrático
Disfuncionais Cognições Disfuncionais e Teste da Realidade
dos Estilos de Atribuição Reatribuição
Treinamento de Cognições
Adaptativas
Promoção de Atividades
com Doentes de Alzheimer
I - Objetivos
a) Elevação dos níveis de reforçamento positivo

b) Redução das taxas de fracasso
c) Melhora do humor
d) Estruturação do dia-a-dia
e) Exercitação de atividades cognitivas
f) Treinamento de atividades instrumentais da vida cotidiana (IADL)
g) Preservação das atividades da vida cotidiana (ADL)
II - Os Cinco Passos
a) Educação do paciente quanto à necessidade de manter o nível de

atividade elevado
b) Definição do nível de atividade em função dos recursos pessoais do
paciente
c) Incentivo às realização de outras atividades gratificantes
d) Execução das atividades gratificantes escolhidas
e) Reforçamento das atividades
III - Estabelecimento do Nível do Atividade
a) Descrição do transcorrer das atividades diárias do paciente

b) Determinação das atividades que são gratificantes para o paciente
c) Verificação das recursos disponíveis para lazer
d) Relação entre o nível de atividade e o humor
IV - Interrupção de Atividades Previamente Gratificanes
a) Como a doença afetou o cotidiano do paciente

b) Atividades abandonadas ou restritas em função da doença
c) Significado atual destas atividades para o paciente
d) Significado prévio destas atividades para o paciente
Adaptação dos procedimentos
terapeuticos comportamentais
para pacientes com doença de Alzheimer
Adaptação Concretização
Simplificação Conteúdo Simplificado

Pequenos Passos
Linguagem Simples
Estruturação Estruturação da Rotina Diária

Instruções Precisas
Retornar sempre ao Tema
Repetições Fornecer Informação Redundante

Revisão do "Para Casa"
Relevância Cotidiana Amplo Uso de Exemplos

Relevância Prática
Compreensibilidade Perguntas de Volta

Explicação dos Conteúdos pelo
Paciente
Transparência Objetivos Transparentes

Transparência dos Passos, Curso
e Duração do Tratamento
Material Terapeutico Uso Econômico

Apresentação e Visibilidade
"Para Casa" Adequação ao Nível do Paciente
Confrontação Uso muito Cauteloso

Lista de atividades gratificantes
I - CONTATOS SOCIAIS Frequentar um clube, Encontrar com amigos ou
conhecer pessoas, Encontrar com amigos ou
parentes para almoçar ou jantar, Encontrar com
amigos ou parentes para tomar um café, Conversar
com amigos ou com a família, Receber visitas,
Escrever uma carta ou cartão-postal, Jogos de
salão, Rir
II - DIVERSÕES Tomar uma ducha ou banho de imersão, Ouvir

rádio, Observar o céu, Ouvir música, Assistir TV,
Tomar banho de piscina, Ir ao cabelereiro,
manicure ou pedicure
III - MOVIMENTO Dançar, Ginástica, Nadar, Caminhar
IV - REMINISCENCIAS Olhar albuns de retratos, Contar sobre coisas do

passado, Escrever um diário, Retomar contato com
velhos conhecidos
V - HOBBIES Quebra-cabeças, palavras-cruzadas, Canastra,

paciência, truco, Leitura, Cuidar de animais,
Observar animais, Cuidar de vasos de plantas no
quarto, Cantar, Interessar-se por moda
VI - AFAZERES DOMESTICOS Preparar pequenas refeições, Preparar um bolo,

Ajudar outras pessoas no cuidado da casa, Fazer
compras, Fazer arrumação na casa, Jardinagem
VII - PASSEIOS Viajar ou planejar uma viagem, Fazer um picnic ou

tomar uma cerveja com os amigos, Fazer um
passeio no shopping, Fazer um passeio em pontos
interessantes da cidade, Ir a um restaurante, Fazer
uma pequena viagem
VIII - CULTURA Visitar um museu ou exposição, Ir ao teatro, Ir à

igreja, Ir ao cinema, Ir a um jogo de futebol
IX - ATIVIDADES CRIATIVAS Escultura em madeira, Trabalhos de marcenaria,

Desenho ou pintura, Batik, cerâmica, Crochet,
tricot
Psicoeduçação na Doença de Alzheimer
Objetivos
1. Esclarecimento e transmissão de informações sobre a doença.

2. Remoção de insegurança.
3. Motivação do paciente para a terapia.
Os Tres Passos
1. Comunicação do diagnóstico de "Demência de Alzheimer".
2. Comunicação de informações sobre a doença.
3. Revisão das competências.

Intervenções cognitivas para os sintomas
depressivos na doença de Alzheimer
1. Disforia Protocolo de Cognições Disfuncionais

(PCD). Exploração dos Pensamentos,
Viéses e Distorções. Encontrar junto
com o paciente, pensamentos
apropriados para situações relevantes.
2. Retardamento e Agitação Elaborar uma lista de atividades junto
Psicomotora com o paciente. Providenciar
estimulação adequada. PCD
enfatizando pensamento
amendrotadores ou angustiantes.
3. Lamúrias PCD
4. Problemas de Concentração PCD, Pensamentos disfuncionais
podem prejudicar a concentração,
Chamar atenção do paciente para uma
elevação exagerada das expecatativas
em relação a si mesmo, as quais não
podem se concretizar.
5. Perda de Interesse Elaboração de lista de atividades.
Prestar atenção para não solicitar
demais o paciente durante as
atividades.
6. Sentimentos de Desvalia, Ideação PCD enfatizando "Deveres".
Suicida
7. Distúrbios do Sono Elaboração de pensamentos
antecipatórios quanto a problemas
com o sono. Revisão das
preocupações do paciente,
principalmente dos temores.

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Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas

Rotinas em Reabilitação Neuropsicológica

Capítulo 1- Síndromes Decorrentes de Lesões Pré-Frontais

Capítulo 2- Etiologia dos Comprometimentos Pré-Frontais

Capítulo 3- Exame Neuropsicológico

Capítulo 4- Modelos de Reabilitação Neuropsicológica

Capítulo 5- Reabilitação Cognitiva

Capítulo 6- Competências e Compensações

Capítulo 7- Planejamento da Reabilitação

Capítulo 8- Delineamentos Clínicos

Capítulo 9- Principais Estratégias de Intervenção e suas Indicações

Capítulo 10- Intervenções Cognitivas

Capítulo 11- Intervenções Comportamentais

Capítulo 12- Acompanhamento de Caso

Capítulo 13- Intervenções em Grupo

Capítulo 14- Intervenções para a Doença de Alzheimer

Síndromes Decorrentes de Lesões Pré-Frontais

(Gauggel, Konrad & Wietasch, 1998)

As principais consequências motoras, cognitivas, afetivas e comportamentais

1. Distúrbios Motores: paresias tais como hemiparesia, paraparesia,

2. Déficits de Atenção: redução da velocidade de processamento de

3. Problemas de Aprendizagem e Memorização: amnésia pós-traumática,

4. Distúrbios da Percepção: distúrbios da percepção e da coordenação visuo-

5. Distúrbios das Funções Executivas: déficits na capacidade de planejamento

6. Distúrbios da Linguagem e da Fala: distúrbios afásicos, dificuldades para

7. Distúrbios da Leitura e da Escrita: alexias, dislexias, agrafias, disgrafias, etc.

8. Distúrbios da Execução de Gestos: apraxias ideomotora e ideatória, etc.

9. Distúrbios Afetivo-Emocionais: embotamento afetivo, desinibição, euforia,

10. Distúrbios da Capacidade de Insight sobre a Doença: anosognosia,

(Damasio & Geschwind, 1985)

Tipo de Processo Patológico

Tamanho e Area da Lesão

Velocidade de Instalação e de Evolucação da Patologia

Época da Avaliação Diagnóstica

Condições de Avaliação Estáveis

Existem cinco circuitoss paralelos, porém específicos, que conectam as áreas

Os circuitos se iniciam com uma projeção do lobo frontal para o estriado, o

As conexões da camada interna do globo pálido e da substantia nigra se

Circuito Motor Area Motora Suplementar -> Putamen

Circuito Oculomotor FEF -> Putamen

Circuito Cognitivo Area Pré-Frontal Dorsolateral ->

Circuito Emocional Córtex Orbital -> Caudado anterior

Circuito Motivacional Córtex cingular anterior -> N.

Estruturas Aferências Eferências

Caudado dorsal Cortex parietal

N. subtalâmico C. assoc. frontal

Núcleos talâmicos Cortex frontal

Caudado ventral Amígdala

Núcleos talâmicos Amígdala Amígdala

Conexões de Alça Aberta do Circuito Frontal Medial

Estruturas Aferências Eferências

N. accumbens C. orbitofrontal med. Septum

GP ventral/SN C. insular anterior Estriado ventral

N. MD to tálamo Amígdala Amígdala

Os circuitos fronto-subcortico-frontais utilizam tanto neurotransmissores de

As conexões córtico-estriatais e tálamo-corticais usam projeçes

Na via direta, as conexões estriato-palidais e pálido-talâmicas empregam

Na via indireta, GABA é utilizado para as conexões entre o estriado e o pálido

Ao nível do estriado existem neurônios colinérgicos intrínsecos.

Os circuitos sofrem uma modulação peptidérgica, envolvendo a substância P

As vias direta e indireta exercem influências antagônicas. Com suas sinapses

Atenção e Percepção Diminuição do Nível de Alertness

Afeto e Emoção Apatia