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QUESTIONÁRIO DE RASTREIO – TRANSTORNO DE

PÂNICO

Nome:___________________________________________ Data:____/____/_________

Marque uma nota de 0 a 10 nas afirmações abaixo, sendo 0 a menor e 10 a maior

intensidade.

NOTA
Palpitações, coração acelerado, taquicardia
Sudorese nas mãos, pés, axilas, etc.
Tremores ou abalos
Sensação de falta de ar ou sufocamento
Sensação de asfixia
Dor ou desconforto torácico
Náusea ou desconforto abdominal
Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio
Calafrios ou ondas de calor
Sensação de anestesia ou sensações de formigamento
Sensações de irrealidade ou de estar se distanciando de si mesmo
Medo de perder o controle ou enlouquecer
Medo de morrer

Nome completo - CRP – 00/00000

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APLICAÇÃO E OBJETIVO

Este questionário auxilia na identificação dos transtornos de ansiedade de seu paciente.

Pode ser feito em sessão ou dar ao paciente como plano de ação.

DICA

Procure discutir cada ponto com o paciente para também fazer uma análise qualitativa.

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