Folha

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO - PROEX

Recredenciada pela Portaria Ministerial no 204 de 08/04/2016 PROJETO DE EXTENSÃO 1 de 3
DOU 11/04/2016
Mantida pela Unibalsas Educacional Ltda

Edital COORDNPPGE Nº ___________ Data Nº Protocolo

TÍTULO DO PROJETO

IDENTIFICAÇÃO DO PROFESSOR PROPONENTE

Nome: Maior Titulação:
e-mail: Celular (Whatsapp):
Link do Lattes:

CARACTERIZAÇÃO DO PROJETO
Área de Atuação do Projeto
[ ] Área 1 – Ciclo de Cursos e Palestras [ ] Área 4 – Educação Ambiental
[ ] Área 2 – Responsabilidade Social [ ] Área 5 – Prática Profissional e Empreendedorismo
[ ] Área 3 - Valorização da diversidade e da Cultura [ ] Área 6 – Grupos de Estudos
Tipo de Evento
[ ] Congresso [ ] Ciclo de Debates [ ] Ação Social [ ] Grupo de Canto
[ ] Seminários [ ] Feira [ ] Ação Ambiental [ ] Evento Esportivo
[ ] Exposição [ ] Grupo de Estudos [ ] Ação Artística Cultural
[ ] Ciclo de Palestras [ ] Curso Presencial [ ] Grupo de Dança
[ ] Workshop [ ] Curso EAD [ ] Grupo de Teatro
[ ] Outros
Data de Início: Data de Término:
Carga Horária Total Sugerida para o Projeto:
Carga Horária Semanal Sugerida de Atividades Docente (hora atividade):
Número de Bolsas Discentes (quando houver):
Justificativa para a Necessidade do Estudante Bolsista

DESCRIÇÃO E JUSTIFICATIVA DO PROJETO

PÚBLICO-ALVO E ESTIMATIVA DE PARTICIPANTES

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PERÍODO E FORMA DE INSCRIÇÕES

PROGRAMAÇÃO DETALHADA

EQUIPE DE TRABALHO
Membros da Equipe Vínculo Institucional* Curso/Departamento Função**

*Professor, Estudante ou Colaborador. ** Membro da equipe organizadora, Palestrante, Conferencista, Estudante Bolsista, Estudante Voluntário, etc.

RECURSOS INSTITUCIONAIS
Recurso Quantidade Período de uso

Listagem de recursos disponíveis na IES necessários para o evento. Ex.: Datashow, 01, X horas, etc

MATERIAL PARA DIVULGAÇÃO (ASCOM)

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Recredenciada pela Portaria Ministerial no 204 de 08/04/2016 PROJETO DE EXTENSÃO 3 de 3
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Descrição do Material Tipo de Mídia Quantidade

Descrição do material que deverá ser solicitado à ASCOM para a divulgação do evento. Ex.: Folder, impresso, 100 cópias.

ORÇAMENTO
Componentes de Receita e de Despesa Valores em R$
I – RECEITAS
Patrocínio
Inscrições
Outras Receitas (descrever):
II – DESPESAS
Horas docentes (nº de horas atividades semanais)
Hospedagem
Transporte
Alimentação
Materiais e impressos
Certificados
Divulgação
Despesas com pessoal e encargos
Ornamentação
Coffe Break
Outras despesas
III – RESULTADOS
TOTAL

OBSERVAÇÕES

Informações adicionais e relevantes.

SUBSCRITOR DO PROJETO
Data Assinatura do Professor Propositor

Parecer da Coordenação do Curso ao qual o Projeto está mais fortemente vinculado

Data Assinatura do Coordenador