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Int. J. Oral Maxillofac. Cirurg. 2018; 47: 252–261

http://dx.doi.org/10.1016/j.ijom.2017.07.004, disponível online em http://www.sciencedirect.com

Artigo Clínico

Cirurgia pré-implante

J. Bertos Quÿ´lez,
Colocação de implante virtual R. Guijarro-Martÿ´nez, S.
Aboul-Hosn Centenero, F. Herna
´ndez-Alfaro
quad zygoma usando tomografia Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial,
Universidade Internacional da Catalunha,
Sant Cugat del Valle´s, Barcelona, Espanha

computadorizada de feixe
cônico: suficiência do
volume do osso malar,
comprimento do implante
intraósseo e relação com o seio de
acordo com o grau de atrofia do osso alveolar
J. Bertos Quÿ´lez, R. Guijarro-Martÿ´nez, S. Aboul-Hosn Centenero, F. Herna´ndez
Alfaro: Colocação de implante virtual quad zygoma usando tomografia
computadorizada de feixe cônico: suficiência do volume ósseo malar, comprimento do
implante intraósseo, e relação com o seio de acordo com o grau de atrofia do osso
alveolar. Int. J. Oral Maxillofac. Cirurg. 2018; 47: 252–261. ã 2017 Associação Internacional
de Cirurgiões Orais e Maxilofaciais. Publicado pela Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.

Abstrato. O objetivo deste estudo foi investigar o volume e o comprimento do osso malar
que um implante zigomático pode envolver e a relação com o seio de acordo com
o grau de atrofia do osso alveolar. Uma avaliação tridimensional foi realizada usando
tomografias computadorizadas de feixe cônico de 23 pacientes com maxila totalmente
edêntula; implantes quad zygoma foram colocados virtualmente. A variável preditora
foi a quantidade de volume e comprimento do osso malar que um implante
zigomático pode envolver. A variável de desfecho primário foi a relação com o seio de
acordo com o grau de atrofia óssea alveolar. Outras variáveis foram a altura do osso
alveolar residual até o assoalho do seio e a cavidade nasal. O volume médio de osso
malar envolvido nesta amostra de 92 implantes zigomáticos foi de 0,19 0,06 cm3 . O
implante apresentou trajeto extrassinusal em 60,9% dos casos, parasinusal em 25% e
intrassinusal em 14,1%. Os resultados sugerem que o volume médio do osso malar
envolvido por um implante zigomático é constante, independentemente da posição do
implante e do grau de atrofia do osso alveolar. À medida que a atrofia alveolar
aumenta, a trajetória do implante torna-se mais parasinusal e intrasinusal. O

0901-5027/020252 + 010 ã 2017 Associação Internacional de Cirurgiões Orais e Maxilofaciais. Publicado pela Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
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os examinadores foram capazes de encontrar osso suficiente para distribuir adequadamente os implantes em todos
casos.
Desde a introdução dos implantes de zigoma
por Braÿnemark na década de , vários técnicos
19901, modificações técnicas foram propostas
em resposta às desvantagens observadas2–4.
Essas desvantagens dizem respeito ao trajeto
do implante, em que a plataforma emerge na
cortical palatina da crista alveolar, tornando a
reabilitação protética desconfortável, não só
para o clínico, mas também para o paciente. É
bem reconhecido que a emergência palatina
de um implante zigomático implica limpeza e
dicção comprometidas, que por sua vez levam
a uma reabilitação abaixo do ideal para o
paciente5 .
Com o intuito de resolver este problema, a
colocação de implantes zigomas passou a ser
protética, tendo sido modificada a emergência
da plataforma, bem como o percurso que o
implante faz. A colocação da plataforma do
implante em uma posição mais adequada para
a reabilitação tem alterado a relação do
implante com o seio, estando o implante fora
do seio (extrassinus) na maioria dos casos6,7.
Isso também mudou a relação entre a
plataforma do implante e a crista alveolar
residual. De fato, essa relação às vezes é
inexistente dependendo da classe de atrofia
óssea alveolar, conforme descrito na literatura8 .
Vários grupos de estudo têm focado na
técnica cirúrgica e modificações subsequentes4,9,
número de implantes por quadrante e
complicações cirúrgicas e protéticas10, mas
pouco se sabe sobre o trajeto de um implante
zigomático e sua relação com a crista
alveolar11.
Nesse contexto, o principal objetivo do
presente estudo foi investigar a quantidade de
volume e comprimento do osso malar que um
implante zigomático pode envolver e a relação
esperada do implante com o seio dependendo
do grau de atrofia do osso alveolar.
Materiais e métodos
O Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Internacional da Catalunha ap
provou este estudo. Todas as precauções
foram tomadas para proteger a privacidade dos
sujeitos da pesquisa e a confidencialidade de
suas informações pessoais.
Colocação de implante virtual quad zygoma usando CBCT 253
Aceito para publicação
Palavras-chave: implante de zigoma; volume do osso malar Disponível online em 18 de agosto de 2017
comprometido; trajeto do implante do zigoma; relação do
implante do zigoma com o seio.
Amostra radiológica
Os exames de tomografia computadorizada de
feixe cônico (CBCT) de uma amostra de 23
pacientes com maxila totalmente edêntula
foram coletados. Essas varreduras CBCT
foram originalmente feitas para fins de diagnóstico.
Os pacientes foram recrutados a partir das
bases de dados da Universidade Internacional
da Catalunha e do Instituto de Cirurgia
Maxilofacial do Teknon Medical Center
(Barcelona). As varreduras de CBCT foram
obtidas com um dispositivo i-CAT Cone Beam
3D Imaging (Imaging Sciences International,
Fig. 1. Determinação da atrofia óssea
Inc., Hatfield, PA, EUA) com configurações de alveolar segundo a classificação de Cawood
120 kVp, 8 mA, tamanho de voxel 0,4 mm e e Howell: (a) setor anterior; (b) o setor
um campo de visão de 27 14 cm. posterior.
Critério de inclusão de largura e menos de 5 mm de altura sem
perda basilar evidente foi categorizada como
Pacientes com maxila totalmente edêntula e classe V de atrofia óssea alveolar.
com atrofia do osso alveolar devido à perda
dentária correspondente à classe IV ou
V da classificação de Cawood e
Preparação de amostra
Howell foram recrutados12. Pacientes nos
quais a perda dentária ocorreu como resultado de O software Simplant Pro 16.0 (Simplant,
trauma maxilofacial ou cirurgia de ressecção Dentsply Sirona, Iberia) foi usado para simular
oncológica foram excluídos. Além disso, a colocação do implante zigomático. Este
pacientes com atrofia óssea alveolar classe VI processo começa com a seleção de uma
da classificação de Cawood e Howell também máscara de área de interesse e a exclusão dos
foram excluídos. dados CBCT restantes para simplificar o
planejamento virtual do implante.
Os limites da máscara foram definidos da
Determinação do tipo de atrofia óssea seguinte forma (Fig. 2): (1) o limite anterior foi
(classificação de Cawood e Howell) definido no plano coronal e localizado no nível
da espinha nasal anterior (ENA); (2) o limite
posterior foi definido no plano coronal e foi
A classificação da atrofia óssea alveolar foi
localizado imediatamente distal
determinada de acordo com os pontos de
referência utilizados no estudo de Cawood e
Howell12 (fig. 1).
Um ponto variável 'C' (crista do processo
alveolar) e dois pontos constantes marcados
no limite entre o osso basal e o osso alveolar
denominados 'I' (forame incisivo) para a maxila
anterior e 'GP' (forame palatino maior ) para a
maxila posterior foram identificados. A distância
entre 'I' e 'C' e entre 'GP' e 'C' permitiu
determinar com precisão o tipo de atrofia óssea
alveolar.
Uma forma de rebordo residual em forma de
faca que era inadequada em largura e maior
que 5 mm de altura foi categorizada como classe
IV atrofia do osso alveolar e uma forma residual Fig. 2. Delimitação da máscara em modelo
3D.
de rebordo plano que era inadequada
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254 Bertos Quí´lez et al.
para as placas pterigóides; (3) o limite
craniano foi estabelecido no plano axial e
localizado no nasion; (4) o limite caudal foi
estabelecido no plano axial e localizado
imediatamente inferior à crista alveolar da
maxila superior; (5) os limites laterais foram
definidos no plano sagital e foram localizados
nos pontos de ziguezague bilateralmente.
Um tipo específico definido de tecido a ser
incluído na máscara foi definido com o
ferramenta de limite, que usa o nível de
unidade de campo Houns (HU). Esse nível
varia de um mínimo de 250 HU a um máximo
de 3071 HU, que é estabelecido por defeito
como osso. Uma vez definida a máscara e o
tipo de tecido, foi criado um modelo 3D de
alta qualidade.
Planejamento de implante virtual
Quatro implantes de zigoma foram colocados
virtualmente em cada caso. A curva
panorâmica foi usada como base para os
cálculos das vistas panorâmica e seccional
da colocação do implante. Concluída essa
etapa, os implantes de zigomas foram
planejados de acordo com as diretrizes
anatômicas de inserção de Rossi et al. e
Rigo lizzo et al.13,14 (Figs. 3 e 4).
A posição específica (anterior ou posterior)
e o quadrante (primeiro ou segundo) de cada
implante zigomático foram descritos usando
a seguinte nomenclatura: Z1 era o primeiro
quadrante anterior do implante,
correspondendo à posição aproximada do
incisivo lateral superior direito (#12 ) ou
canino superior direito (#13); Z2 era o
implante posterior do primeiro quadrante,
correspondendo à posição aproximada do
primeiro ou segundo pré-molar superior
direito (#14 ou #15); Z3 era o implante do
segundo quadrante anterior, correspondendo
à posição aproximada do incisivo lateral
superior esquerdo (#22) ou canino superior
esquerdo (#23); Z4 foi o segundo quadrante
posterior do implante, correspondendo à
posição aproximada do primeiro ou segundo
pré-molar superior esquerdo (#24 ou #25).
Volume de osso malar envolvido pelo implante
A ferramenta 'desenhar um volume' permitiu
o alinhamento do perímetro do implante nos
planos axial, sagital e coronal ao longo da
porção do implante zigoma localizado dentro
do osso malar. Depois que cada seção do
implante foi alinhada, um modelo 3D de alta
qualidade (a mais alta qualidade possível
que o software pode criar) representando o
volume do osso malar envolvido pelo implante
zigoma (em centímetros cúbicos, cm3) foi
gerado . O macio
Fig. 4. Modelo 3D da máscara. Visão oclusal, na
qual o surgimento ideal dos implantes protéticos
é no rebordo alveolar. Os implantes anteriores Z1
e Z3 emergem em uma posição de incisivo/canino
lateral superior e os implantes posteriores Z2 e
Z4 emergem em uma posição de primeiro ou
segundo pré-molar superior.
A ferramenta 'see the centric implant image'
possibilitou a avaliação do implante em seu
eixo longitudinal e sua relação com o seio
Fig. 3. Modelo 3D da máscara. (a) Vista frontal de maxilar.
quatro implantes de zigoma colocados, dois por As linhas de referência em uma imagem
quadrante, de acordo com as diretrizes de 2D são mostradas na Fig. 7. Elas incluem o
inserção anatômica de Rossi et al. 2008. Para os eixo longitudinal do implante e linhas
implantes anteriores (Z1 e Z3), o ponto de paralelas ao plano axial.
perfuração inicial é o ponto mais inferior da crista
Os pontos de referência são mostrados
alveolar, traçando uma linha a partir da margem
na figura 8. Estes foram Za, correspondendo
lateral da incisura nasal; o ponto de perfuração
final é o ponto mais baixo na margem lateral do ao ápice do implante; Zb, seguindo o im
soquete orbital. Para os implantes posteriores (Z2
e Z4), o ponto de perfuração inicial é o ponto mais
inferior da crista alveolar, traçando uma linha
tangente à margem lateral do forame infraorbitário;
o ponto final da perfuração está localizado a um
terço da distância entre o ponto mais baixo da
margem lateral do alvéolo orbital e o ponto mais
baixo da sutura zigomático-maxilar. (b)
Visão de três quartos dos implantes do primeiro
quadrante Z1 e Z2 de acordo com as diretrizes
anatômicas e corais de Rigolizzo et al. 2005.
As seções 5, 6, 8 e 9 são descritas como as
seções com melhor potencial para ancoragem do
implante. Neste caso, os implantes são ancorados
nas seções 8 e 9.
ware também forneceu o valor médio de HU
para essa porção de osso (Figs. 5 e 6).
Relação do implante do zigoma com o seio de
acordo com o grau de atrofia do osso alveolar
Ao longo de seu trajeto, o implante associa-
se ao seio maxilar de diversas formas.
Pontos de referência específicos foram
definidos para estabelecer quais porções do
implante estavam associadas ao seio e de
que maneira. Esses pontos foram localizados Fig. 5. Imagens 2D nos planos (a) frontal, (b) axial
na interseção de dois eixos ou linhas (Figs. e (c) sagital, nas quais pode ser vista a
7 e 8). delimitação (em verde) de cada seção dos
Todas as medições foram realizadas em implantes zigomas. Estes foram usados para
imagens CBCT bidimensionais (2D). O calcular o volume do osso malar envolvido.
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Fig. 6. Sequência de imagens 3D mostrando o
volume do osso malar envolvido pelos implantes
zigomas. (a) Os implantes colocados e o volume
do osso malar encaixado destacados em verde,
circundando aproximadamente o terço apical.
(b) Para determinar o volume do osso malar
inserido, os implantes são primeiro ocultos. (c)
A máscara é então escondida para que apenas
o volume do osso malar envolvido pelos
implantes de zigoma possa ser visto.
trajeto de inserção da planta, correspondendo
à interseção entre seu eixo longitudinal e uma
linha paralela ao plano axial no nível onde o
implante penetra no osso malar; Zc, seguindo
o trajeto de inserção do implante,
correspondendo à interseção entre seu eixo
longitudinal e uma linha paralela ao plano
axial no nível
Fig. 7. Referências lineares em imagem 2D:
eixo longitudinal do implante (azul) e linhas
paralelas ao plano axial (verde). (Para
interpretação das referências a cores nesta
legenda de figura, o leitor deve consultar a
versão web deste artigo.)
Colocação de implante virtual quad zygoma usando CBCT 255
Fig. 8. Pontos de referência em uma imagem
2D: ponto Za (ponto azul), ponto Zb (ponto
vermelho), ponto Zc (ponto laranja), ponto Zd
(ponto verde) e ponto Ze (ponto marrom). (Para
interpretação das referências a cores na
legenda desta figura, o leitor deve consultar a
versão web deste artigo.)
onde o implante penetra no seio maxilar; Zd,
seguindo o trajeto de inserção do implante,
Fig. 9. Implantes Z1 e Z2 com trajeto extrasinusal:
correspondendo à interseção entre seu eixo
(a) Implante Z1 sem relação com a parede
longitudinal e uma linha paralela ao plano
lateral da maxila superior; (b)
axial no nível onde o implante sai do rebordo
Implante Z2 mostrando relação com a parede
alveolar; e Ze, correspondente à plataforma
lateral da maxila superior e também com o seio
da planta. maxilar.
O comprimento intramalar (comprimento
do implante dentro do osso malar) foi definido Medição da altura óssea residual até o
como a distância entre Za e Zb. assoalho do seio maxilar e da cavidade nasal
O comprimento intrasinus foi definido como a
distância entre Zb e Zc. O comprimento do
Foi identificado um corte transversal no qual
parasinus foi definido como a distância entre
toda a plataforma do implante pode ser
Zb ou Zc e Zd ou Ze. O comprimento extra- visualizada adequadamente. A ferramenta
sinus foi definido como a distância entre Zb 'medir distância' foi usada para medir a distância linear
ou Zc e Zd ou Ze.
distância entre o ponto mais caudal da crista
Ao categorizar o trajeto de cada implante
alveolar e o ponto mais caudal da
como intrassinus, parasinus ou extra sinus,
estabeleceu-se que o implante deveria ter
pelo menos 50% de seu diâmetro associado
ao seio maxilar da seguinte forma: (1) trajeto
extrassinus: o implante fica fora o seio maxilar
e não tem contato com a parede lateral, ou
esse contato é no máximo menor que 50%
lateral do seu diâmetro (Figs. 9 e 10); (2)
trajeto parasinusal: o implante está em contato
com a parede lateral do seio maxilar em 50%
(seja lateral ou medial) de seu diâmetro (Figs.
11 e 12); (3) trajeto intrassinusal: o implante
fica dentro do seio maxilar sem nenhum
contato com a parede lateral ou no máximo
com menos de 50% de seu diâmetro (Figs.
13 e 14).
Após a medição das porções intrasinus,
parasinus e/ou extrasinus do implante, a
porção mais longa determinou a categoria de
trajeto do implante zigomático (Fig. 15). Fig. 10. Imagem 3D dos implantes Z1 e Z2
vistos na Fig. 9.
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256 Bertos Quí´lez et al.

Fig. 14. Imagem 3D dos implantes Z1 e Z2

vistos na Fig. 13.

encaixado pelo implante foi de 0,20 0,06 cm3 .

Fig. 13. (a) implante Z1 e (b) implante Z2
com trajeto intrasinusal. Os implantes viajam
totalmente dentro do seio maxilar para
ancorar no osso malar.
Estratificado de acordo com
classificação de Cawood e Howell
atrofia óssea alveolar, o volume médio de
osso malar envolvido foi de 0,21 0,06 cm3 na
classe IV e 0,19 0,06 cm3 na classe V.

Fig. 11. (a) implante Z1 e (b) implante Z2
com trajeto parasinusal. Os implantes
relacionam-se totalmente com a parede
lateral da maxila superior, passando pelo
seio maxilar para ancorar no osso malar.
do seio maxilar no caso de implante de Z2 ou
Z4, ou da fossa nasal no caso de implante de
Z1 ou Z3 (Fig. 16).
TESTE T: Aceita ou rejeita uma hipótese
Análise estatística
O teste t de Student para amostras
independentes foi utilizado para comparar os
valores médios de uma determinada dimensão
de acordo com o grupo de atrofia óssea.
Antes disso, a normalidade dos dados foi corroborada com o observada aconteça ao acaso
Teste de Kolmogorov-Smirnov. O resultado de
TESTE LEVENE: Verificar a igualdade de variâncias Ao comparar o volume do osso malar
das variáveis para dois ou mais grupos
envolvido entre os casos de atrofia óssea
o teste t foi validado, garantindo a classe IV e classe V, nenhuma diferença
homogeneidade das variâncias com o teste estatisticamente significativa foi encontrada
de Levene; A correção de Welch foi aplicada em geral (P = 0,650), ou para as localizações
no caso de desvio. anterior e posterior separadamente (P = 0,559
O teste de Kruskal-Wallis foi usado para e P = 0,184 para anterior e posterior, re
estudar a distribuição das classes de atrofia KRUSKAL-WALLIS: Testa se as amostras se originam da mesma
óssea alveolar de acordo com os diferentes distribuição; compara 2 ou mais amostras independentes de tamanhos
iguais ou diferentes
trajetos percorridos pelos implantes zigomas.
O teste de associação x2 foi utilizado para
avaliar o grau de dependência entre duas
variáveis categóricas, como trajeto do implante
e grau de atrofia óssea. Para todos os testes,
a significância estatística foi fixada em 0,05.
X²: Testa quão provável é que a diferença
Resultados

Volume de osso malar envolvido por um

Fig. 12. Imagem 3D dos implantes Z1 e Z2
vistos na Fig. 11.
implante de zigoma
Para a amostra de 92 implantes de zigoma, o
volume médio de osso malar envolvido por
um implante de zigoma foi de 0,19 0,06 cm3 .
O volume médio de osso malar engajado de
acordo com a posição do implante (anterior
ou posterior) é mostrado na Tabela 1. No
setor anterior (n = 46 implantes anteriores), o
volume médio de osso malar engajado pelo
implante foi de 0,18 0,05 cm3 .
Estratificado de acordo com a classificação
de osso alveolar de Cawood e Howell na
Fig. 15. (a) Imagem 2D de um implante Z2:
rofia, o volume médio de osso malar envolvido a porção intrasinus de 18,90 mm é maior em
foi de 0,18 0,05 cm3 na classe IV e 0,19 0,06 comprimento do que a porção extrasinus de
cm3 na classe V. No setor posterior (n = 46 14,76 mm. (b) Imagem 3D do mesmo
implantes posteriores), a média volume de implante Z2, que clinicamente parece ter um
osso malar trajeto extra-sinusal.
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Colocação de implante virtual quad zygoma usando CBCT 257

Tabela 2. Volume do osso malar (cm3 ) envolvido pelo implante do zigoma de acordo com o setor (anterior e
posterior) e a classificação de Cawood e Howell de atrofia óssea alveolar (classes IV e V).a

Classe IV Classe V P-valorb

Total 0,19 0,05 (0,18–0,21) 0,19 0,06 (0,17–0,21) 0,18 0,05 (0,16–0,20) 0,650
setor anterior 0,19 0,06 (0,16–0,22) 0,21 0,06 (0,19–0,24) 0,19 0,06 (0,17–0 .21) 0,559
setor posterior aOs resultados são apresentados como o desvio padrão médio 0,184

(intervalo de confiança de 95%).

b
O teste t foi utilizado para comparar as médias de acordo com o grau de atrofia óssea alveolar.

Fig. 17. Volume de osso malar comprometido de acordo com a classificação de Cawood e Howell de atrofia óssea
alveolar (classes IV e V), em centímetros cúbicos.

mostrado na Tabela 3. No setor anterior (n = 14,78 4,16 mm na classe V. Assim, o

46 implantes anteriores), o comprimento médio comprimento intra-malar médio foi maior na
dos implantes zigomáticos situados no osso classe IV do que nos casos da classe V.
Fig. 16. (a) Distância até o assoalho do seio maxilar a malar foi de 17,42 3,74 mm. Quando Ao comparar o comprimento intramalar do
partir da crista alveolar. (b) Distância do assoalho da categorizado de acordo com a classificação de implante do zigoma entre os casos de atrofia
cavidade nasal à crista alveolar. Cawood e Howell de atrofia óssea alveolar, o óssea classe IV e classe V, foi encontrada
comprimento intra-malar médio foi de 17,97 diferença estatisticamente significativa para o
4,14 mm na classe IV e setor posterior (P = 0,028) e para a amostra
respectivamente) (Tabela 2). Os resultados total (P = 0,011). Esses resultados estão
são ilustrados na Fig. 17. 16,81 3,24 mm na classe V. No setor posterior resumidos na Tabela 4 e são ilustrados na
(n = 46 implantes posteriores), o comprimento Fig. 18.
médio do implante zigomático encontrado no
osso malar foi de 16,48 5,55 mm. Quando
Comprimento do implante intramalar
categorizado de acordo com a classificação de Relação do implante do zigoma com
O comprimento intra-malar médio para a Cawood e Howell de atrofia óssea alveolar, o o seio
amostra total de 92 implantes foi de 16,95 4,73 comprimento intra-malar médio foi de 18,51
mm. O comprimento intra-malar do implante de De acordo com a classificação de
6,36 mm na classe IV e
zigoma de acordo com a posição do implante Cawood e Howell de atrofia óssea alveolar
(anterior ou posterior) é De toda a amostra de 92 implantes, 60,9%
tinham trajeto extrasinusal (n = 56), 25% trajeto
parasinusal (n = 23) e os 14,1% restantes
tinham trajeto intrasinusal (n = 13), de acordo
Tabela 1. Volume do osso malar (cm3 ) envolvido pelo implante do zigoma de acordo com o setor (anterior e com os parâmetros descrito na seção Materiais
posterior) e a classificação de Cawood e Howell de atrofia óssea alveolar (classes IV e V). e métodos
ção (Tabela 5).
Setor
Em relação à classe de atrofia do osso
Total Anterior Posterior alveolar, observaram-se os seguintes achados
(Tabela 5): para a classe IV, de toda a amostra
Total Classe IV Classe V Total Classe IV Classe V Total Classe IV Classe V
de 45 implantes, 77,8% tinham trajeto
Implantes, n 92 45 0,19 47 46 24 22 46 21 25 extrasinusal (n = 35), 15,6% tinham trajeto
Significar 0,19 Desvio 0,19 0,18 0,18 0,19 0,20 0,21 0,19 parasinusal (n = 7), sendo que 6,7% tinham
padrão 0,06 0,05 Mínimo 0,10 0,11 0,06 0,05 0,05 0,06 0,06 0,06 0,06 trajeto intrassinusal (n = 3); para a classe V, de
Máximo 0,39 0,34 Mediana 0,18 0,18 0,10 0,11 0,11 0,12 0,10 0,14 0,10
toda a amostra de 47 implantes, 44,7% tinham
0,39 0,39 0,28 0,39 0,34 0,34 0,32
um trajeto extrassinusal (n = 21), 34,0% tinham
0,17 0,17 0,17 0,17 0,19 0,20 0,17
um trajeto parasinusal (n = 16) e 21,3% tinham um
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258 Bertos Quí´lez et al.
Tabela 3. Comprimento intra-malar do implante zigoma (mm) de acordo com o setor (anterior e posterior) e a
classificação de Cawood e Howell para atrofia óssea alveolar (classes IV e V).
Setor
Total Anterior Posterior
Total Classe IV Classe V Total Classe IV Classe V Total Classe IV Classe V
47 46 24 15,73 17,42 22 46 21 16,81 16,48 25
Implantes, n 92 45 Média 16,95
18,22 Desvio padrão 4,73 5,24 Mínimo 17,97 3,86 3,74 4,14 18,51 3,24 5,55 6,36 14,78
9,26 9,79 Máximo 30,22 30,22 9,26 12,14 12,14 26,43 12,92 9,26 9,79 23,76 4,16
Mediana 15,82 17,70 26,52 26,52 14,50 16,52 30,22 30,22 15,79 9,26
17,19 14,27 19,63 26,43
13,56
trajeto intrasinusal (n = 10). Os resultados são rebordo e pode, portanto, ser subjetivo, foi feita
ilustrados na Fig. 19. uma tentativa de quantificar objetivamente o
O teste de associação x2 confirmou que a osso residual. Para tanto, mediu-se a altura do
diferença no trajeto do implante de acordo com osso alveolar residual até o assoalho do seio
o grau de atrofia do osso alveolar foi maxilar e a cavidade nasal nas respectivas
estatisticamente significativa (P = 0,005). posições dos implantes zigomáticos. Desta
forma, a atrofia óssea alveolar classe IV e
A relação do implante do zigoma com o seio classe V foi relacionada a uma altura específica
(intrassinus, parasinus ou extrassinus) de quantificável do osso alveolar residual.
acordo com o setor (anterior e posterior) é
apresentada na Tabela 6. No setor anterior, Na avaliação da altura óssea residual até o
todos os casos (100% da amostra) classificados assoalho do seio (n = 46 implantes), foi medida
como classe IV (n = 24) com trajeto uma altura óssea alveolar residual média geral
extrassinusal, contra 72,7% (n = 16) dos casos de 5,83 3,00 mm. Quando avaliada pela
classe V; a diferença foi estatisticamente classificação de Cawood e Howell, a altura
significativa (P = 0,025, teste de Kruskal-Wallis). média do osso alveolar residual para a classe
No setor posterior, também foi detectada uma IV foi de 7,85 1,99 mm, enquanto para a classe
tendência muito forte à significância estatística V foi reduzida para 4,05 2,59 mm.
(P = 0,067, teste x2 ): no grupo classe IV,
52,4% tinham trajeto extrassinusal, contra Na avaliação da altura óssea residual até o
apenas 20% no grupo classe V. assoalho da cavidade nasal (n = 46 implantes),
foi encontrada uma altura óssea alveolar
Assim, à medida que aumenta o grau de residual média global de 9,63 4,07 mm. Quando
atrofia do osso alveolar, o implante se relaciona avaliada pela classificação de Cawood e Howell,
mais com o seio maxilar, adquirindo um trajeto a altura óssea residual para a classe IV foi em
parasinusal ou intrassinusal. média 12,64 2,92 mm, enquanto essa altura foi
reduzida para uma média de 6,48 2,33 mm
para a classe V.
De acordo com a classificação de
Cawood e Howell da atrofia do osso Esses dados são exibidos na Tabela 7 e
alveolar e da altura do osso residual até ilustrados na Fig. 20.
o assoalho do seio maxilar e a cavidade nasal Em relação à altura óssea residual, os
trajetos intrasinus e parasinus corresponderam
Desde a classificação de Cawood e Howell
a menores alturas médias de osso residual até
A avaliação da atrofia do osso alveolar é
o seio maxilar
baseada em uma avaliação visual do alvéolo residual.
Tabela 4. Comprimento intra-malar do implante zigoma (mm) de acordo com o setor (anterior e posterior) e a
classificação de Cawood e Howell de atrofia óssea alveolar (classes IV e V).a
Classe IV Classe V P-valorb
Total 18,2 5,2 (16,6–19,8) 17,9 15,7 3,9 (14,6–16,9) 16,8 0,011*
setor anterior 0,297
4,1 (16,2–19,7) 18,5 6,4 3,2 (15,4–18,2) 14,8 4,2
setor posterior (15,6–21,4) (13,1–16,5) 0,028*
* comprimento intra-malar médio é maior nas
Diferença significante.
aOs resultados são apresentados como o desvio padrão médio (intervalo de confiança de 95%). bO
teste t foi utilizado para comparar as médias de acordo com o grau de atrofia óssea alveolar.
(5,39 2,34 mm e 4,74 2,99 mm, respectivamente)
do que as vias extrassinusais (7,34 2,93 mm).
Um teste de Kruskal-Wallis confirmou que a
diferença foi estatisticamente significativa (P
= 0,036).
Resultados semelhantes foram obtidos com
relação à altura óssea residual até o assoalho
da cavidade nasal: um trajeto extra-sinus foi
associado a uma altura óssea residual média
maior (P = 0,005, teste de Kruskal-Wallis).
Com foco na classe de atrofia óssea alveolar,
apenas a altura óssea residual até o assoalho
do seio apresentou resultados semelhantes
para a classe IV, e os resultados não atingiram
significância estatística (P = 0,260, Kruskalÿ
Wallistest). Para classe V, nem a altura óssea
residual até o assoalho do seio (P = 0,486,
teste de Kruskal-Wallis) nem a altura óssea
residual até o assoalho da cavidade nasal (P =
0,230, teste de Kruskal-Wallis) mostraram
resultados significativos .
Assim, as diferenças no trajeto do implante
são percebidas globalmente, mas não dentro
de cada grau de atrofia óssea. Deve-se
reconhecer que as amostras para cada
subgrupo de atrofia óssea foram relativamente
pequenas e, portanto, o poder estatístico é
reduzido. Os dados são exibidos na Tabela 8.
Discussão
O objetivo deste estudo foi investigar a
quantidade de volume e comprimento do osso
malar que um implante zigomático pode
envolver e a relação esperada do implante com
o seio dependendo do grau de atrofia do osso
alveolar. A ausência de estudos semelhantes
na literatura científica dificulta comparações
com as observações de outros grupos de
estudo.
Balshi et ai. avaliaram o contato osso-
implante malar (BIC) em implantes
zigomáticos15. Eles encontraram um BIC de
15,5 6,0 mm em homens e 14,7 5,4 mm em
mulheres. Esses comprimentos em milímetros
correspondem à quantidade de implante dentro
do osso malar. No presente estudo, o
comprimento intra-malar médio para a amostra
total foi de 16,95 4,73 mm.
Nenhuma diferenciação foi feita entre homens
e mulheres; ao contrário, a amostra foi
categorizada de acordo com a classe de atrofia
óssea alveolar. A esse respeito, verificou-se
que o comprimento médio intramalar nos casos
de classe IV foi de 18,22 5,24 mm e nos casos
de classe V foi de 15,73 3,86. Assim, o
posições com atrofia classe IV do que naquelas
com atrofia classe V. No entanto, a significância
estatística foi alcançada apenas
Machine Translated by Google

Colocação de implante virtual quad zygoma usando CBCT 259

dimensionalmente em termos de contato ósseo

máximo. Determinar esse posicionamento ideal
in vivo não é tão simples.
É bem reconhecido que o comprimento do
implante localizado no osso é um fator chave na
determinação da osseointegração e no sucesso
e sobrevivência do implante.
Os autores referem-se a este fator em termos de um 2D
medição linear de um implante que, no entanto,
tem um tridimensional
(3D) volume e é colocado em uma estrutura
anatômica 3D do osso. Portanto, parece muito
mais razoável falar em termos 3D do que em
termos 2D. É surpreendente, portanto, que o
Fig. 18. Comprimento intra-malar de acordo com a classificação de Cawood e Howell de atrofia óssea alveolar (classes
IV e V), em milímetros. volume de osso envolvido por um implante
zigoma ou um implante convencional não tenha
sido coberto por investigações anteriores na
literatura científica.
Tabela 5. Relação do implante do zigoma com o seio (intrassinus, parasinus ou extrassinus) de acordo com a Os dados deste estudo mostraram que o
classificação de Cawood e Howell de atrofia óssea alveolar (classes IV e V). volume médio de osso malar envolvido por um
Atrofia óssea alveolar implante zigoma foi de 0,19 0,06 cm3 sem ,
diferença estatisticamente significativa se os
Total Classe IV Classe V
implantes foram colocados anteriormente ou
Implantes, n % Implantes, n % Implantes, n % posteriormente (P = 0,559 e P = 0,184,
Total 92 100,0% 45 14,1% 100,0% 47 6,7% 100,0%
respectivamente), e independentemente de o
intrassinusal 13 25,0% 10 15,6% 16 21,3% grau de atrofia óssea alveolar na área a ser
Parasinus 23 60,9% 3 77,8% 21 34,0% tratada (P = 0,650). Pode-se, portanto, concluir
Extrassinus 56 7 35 44,7% que o volume contratado é constante,
independentemente do grau de atrofia ou
posição do osso alveolar. Em outras palavras,
apesar da atrofia óssea alveolar grave, a
quantidade de volume ósseo que o osso malar
para o setor posterior (P = 0,028) e amostra os resultados apresentados em relação ao oferece para a ancoragem do implante zigoma
total (P = 0,011). comprimento do implante intramalar são é estável e, portanto, torna essa opção
Balshi et ai. afirmaram que o BIC do zigoma comparáveis aos publicados por Balshi et al.15, terapêutica razoável e confiável14,16–20 .
varia de acordo com o ângulo em que o implante com uma discrepância de 1,65 mm. Essa
é colocado. À medida que o ângulo de colocação pequena diferença pode ser atribuída a vários Com relação à relação do implante do
do implante muda, o implante entra em contato fatores, que incluem o fato de Balshi et al. zigoma com o seio, apenas um artigo publicado
com diferentes porções anatômicas do zigoma, realizaram medidas na parte mais inferior do por Aparicio relatou a relação deste com a
e isso pode levar a um aumento ou diminuição implante em contato com o osso malar, enquanto parede anterior da maxila11. Foi feita uma
do BIC. No presente estudo, o posicionamento no presente estudo foi utilizado o eixo longitudinal descrição da morfologia da parede anterior da
anterior ou posterior e as diferentes classes de do implante. maxila de acordo com os diferentes graus de
atrofia óssea alveolar alteraram a angulação Além disso, deve-se levar em conta que na concavidade, definida como plana, ligeiramente
do implante e confirmaram esta hipótese com metodologia do estudo o planejamento do côncava, côncava, muito côncava e extrema
evidência estatística. Da mesma forma, o implante foi feito virtualmente e foi possível atrofia óssea alveolar lateral e vertical, no que o
selecionar a posição ideal três autor chamou de zigoma anato minha
classificação de abordagem guiada (ZAGA).
No entanto, apesar do uso generalizado da
classificação de Cawood e Howell de atrofia
óssea alveolar neste campo, nenhuma relação
entre o trajeto do implante e as diferentes
classes de atrofia óssea foi estabelecida. No
presente estudo, um achado importante foi o
fato de que a relação do implante do zigoma
com o seio muda dependendo do grau de atrofia
óssea. De fato, mais trajetos extrasinus/
extramaxilares foram encontrados para os graus
mais baixos de atrofia do que para os graus
mais altos de atrofia (77,8% para Cawood e
Howell classe IV em comparação com 44,7%
para Cawood e Howell classe V).

Fig. 19. Trajeto do implante do zigoma (extrassinus, parasinus e intrasinus) de acordo com a classificação de Cawood
e Howell de atrofia óssea alveolar (classes IV e V). Assim, à medida que a atrofia do osso alveolar aumenta,
Machine Translated by Google

260 Bertos Quí´lez et al.

Classe
V

Tabela 7. Altura residual (mm) até o assoalho do seio maxilar e cavidade nasal na localização do implante do
8 (100)
(20)
(48)
(32)
12
525 zigoma segundo a classificação de Cawood e Howell para atrofia óssea alveolar (classes IV e V).

Atrofia óssea alveolar

Total Classe IV Classe V

Altura até o assoalho do seio

Posterior Classe
IV

Implantes, n 46 21 25
Implantes,
Implantes,
n(%)
n(%) (33,3)
(14,3)
(52,4)
(100)
21
11
37
Significar 5,83 7,85 4,05
Desvio padrão 3,00 1,99 2,59
Mínimo 1,00 3,03 1,00
Máximo 11,97 11,97 9,30
Mediana 6,39 7,81 3,86
Altura até a cavidade nasal
46 24 22
Total
Implantes, n
Significar 9,63 12,64 6,48
Desvio padrão 4,07 2,92 2,33
Implantes,
n(%) 19
11
46 (34,8)
(41,3)
(23,9)
(100)
16

Mínimo 1,92 7,53 1,92

Máximo 18,43 18,43 11,77
Mediana 9,02 12,67 6,73

Classe
V

(18,2)
(72,7)
(100)
(9,1)
22
16
24

a relação com o seio tende a um trajeto mais dos casos os examinadores falharam em encontrar
intrasinusal. osso suficiente para distribuir adequadamente os
Setor
Outro fator que influencia a relação do implante implantes. Embora não fosse o objetivo deste
Anterior

zigomático com o seio é a altura do osso alveolar estudo, a partir desta experiência no cenário
Classe
IV

Implantes,
Implantes,
n(%)
n(%) (100)
(100)
(0)
24
(0)
24
00
residual ao assoalho da cavidade nasal e ao seio virtual, pode-se levantar a hipótese de que qualquer
maxilar. Mais trajetos intrasinus/intramaxilares osso malar é realmente adequado para a
foram encontrados para menores alturas ósseas colocação de dois implantes.
alveolares residuais. Assim, à medida que a altura
óssea residual aumenta, a relação do implante À medida que aumenta o grau de atrofia do
Total
com o seio tende a um trajeto mais extrasinus/ osso alveolar, o trajeto do implante zigomático
extramaxilar. torna-se mais parasinusal e intrasinusal.
4
2(87,0)
(100)
(8,7)
(4,3)
40
46

Em conclusão, os resultados deste estudo A ausência de estudos semelhantes no

sugerem que o volume médio de osso malar que a literatura científica limita o estabelecimento
um implante de zigoma envolve é de 0,19 0,06 mento de comparações com outros grupos de
cm3 . Esta quantidade não varia independentemente estudo. Investigações adicionais devem ser
Classe
V
da posição do implante e do grau de atrofia do realizadas em tecnologias corporativas de imagem
(44,7)
(34,0)
(21,3)
(100)
21
47
16
10
osso alveolar. Todos os casos avaliados mostraram de ponta e parâmetros de implante 3D, como o
volume ósseo suficiente ao nível do zigoma para envolvimento mínimo do volume ósseo alveolar
permitir a colocação de implantes quádruplos. em necessário para uma osseointegração bem-
nenhum sucedida.

Total

Classe
IV

Implantes,
Implantes,
Implantes,
n(%)
n(%)
n(%) 3(77,8)
(15,6)
(100)
(6,7)
35
45
7

Total

Implantes,
n(%) (25,0)
(14,1)
(100)
23
92
13

classificação
extrassinus)
(intrassinus,
posterior)
com
do
do
o
6.de
ou
oa
e (classes
alveolar
parasinus
Cawood
(anterior
Howell
atrofia
óssea
implante
Relação
acordo
zigoma
Tabela
setor
com
de
seio
de
eeV).
IV Total
Extrasinus
Intrassinus
Parasinus
(60,9)
56

Fig. 20. Altura óssea residual ao assoalho do seio maxilar e ao assoalho da cavidade nasal de acordo com a
classificação de Cawood e Howell para atrofia óssea alveolar (classes IV e V).
Machine Translated by Google

Colocação de implante virtual quad zygoma usando CBCT 261

Tabela 8. Relação do implante do zigoma com o seio (intrassinus, parasinus ou extrassinus) de acordo 10. Chrcanovic BR, Nogueira Guimarães Abreu MH.
com a classificação de Cawood e Howell da atrofia óssea alveolar (classes IV e V) e a altura do osso Sobrevivência e complicações de implantes
residual até o assoalho do seio maxilar e o cavidade nasal. zigomáticos: uma revisão sistemática. Oral
Atrofia total do osso Atrofia óssea alveolar Atrofia óssea alveolar Maxillofac Surg 2013;17:81–93.
alveolar classe IV classe V 11. Aparicio C. Uma classificação proposta para
pacientes com implantes zigomáticos com base
Relação com o seio Relação com o seio Relação com o seio na abordagem guiada pela anatomia do zigoma
Total Intra Pará Extra Total Intra Pará Extra Total Intra Pará Extra (ZAGA): uma pesquisa transversal. Eur J Oral
Implantol 2011;4:269–75.
Altura até os implantes 12. Cawood J, Howell R. Uma classificação dos
do assoalho do seio, n 46 11 19 16 Média 21 3 7 11 25 8 12 5
maxilares edêntulos. Int J Oral Maxillofac Surg
5,83 5,39 4,74 7,34 7,85 8,18 6,64 8,53 4,05 4,35 3,53 4,73 Desvio padrão 3,00 2,34 2,99 2,93 1,99
1988;17:232–6.
1,25 1,96 1. 93 2,59 1,67 2,95 3,22 Mínimo 1,00 2,00 1,00 1,00 3,03 6,77 3,03 6,39 1,00 2,00 1,00
13. Rossi M, Duarte LR, Mendonça R, Fer
1,00 Máximo 11,97 9,14 9,30 11,97 11,97 9,14 8,70 11,97 9,30 6,73 9,30 8,64 Médio 6,39 4,90 5,70
nandes A. Bases anatômicas para a inserção
7,22 7,81 8,62 7,69 8,56 3,86 4,69 2,00 5,12 Altura até a cavidade nasal Implantes, n Média 12,64
de implantes zigomáticos. Clin Implant Dent Relat
6,48 5,58 5,18 7,00 Desvio padrão 4,07 2,76 1,10 3,90 2,02 – – 2,92 2,33 2,76 1,10 2,48 Mínimo 1,92
Res 2008;10:271–5.
3,62 3,94 1,92 7,53 – –
46 2 4 40 24 0 0 24 22 2 4 16 9,63 5,58 5,18 10,39 12,64 – – 14. Rigolizzo M, Camilli J, Francischone C, Padovani
7,53 1,92
3,62 3,94 1,92 Máximo 18,43 7,53 6,73 18,43 18,43 – – Média 9,02 5,58 4,82 1 0,17 12,67 – – C, Braÿnemark P. Osso zigomático: bases
anatômicas para ancoragem de implante
osseointegrado . Int J Oral Maxillofac Implants
18,43 11,77 7,53 6,73 11,77 2005;20:441–7.
12,67 6,73 5,58 4,82 7,15 15. Balshi TJ, Wolfinger GJ, Shuscavage NJ, Balshi
SF. Contato osso-implante zigomático em 77
pacientes com maxilas parcial ou totalmente
Financiamento 3. Malo´ M, de Araujo Nobre E, Lopes I. Uma nova
edêntulas. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:2065–
abordagem para reabilitar a maxila severamente
Nenhum. 9.
atrófica usando implantes ancorados
16. Stie´venart M, Malevez C. Reabilitação de maxila
extramaxilares em função imediata: um estudo
totalmente atrofiada por meio de quatro implantes
piloto. J Prosthet Dent 2008;100:354–66.
Interesses competitivos zigomáticos e prótese fixa: seguimento de 6 a 40
4. Ramos Chrcanovic B, Ribeiro Pedrosa A, Neto
Nenhum. meses. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39:358–
Custódio A. Implantes zigomáticos: uma revisão
63.
crítica das técnicas cirúrgicas.
17. Davo´ R, Pons O. Próteses suportadas por quatro
Oral Maxillofac Surg 2013;17:1–9.
Aprovação ética implantes zigomáticos carregados imediatamente :
5. Bothur S, Garsten M. Problemas iniciais de fala
um estudo prospectivo de 3 anos. Eur J Oral
O Comitê de Ética em Pesquisa (CER) da em pacientes tratados com múltiplos implantes
Implantol 2013;6:262–9.
Universidade Internacional da Catalunha zigomáticos. Int J Oral Maxillofac Implants
18. Aparicio C, Manresa C, Francisco K, Ouaz zani
aprovou esta pesquisa (número de referência 2010;25:379–84.
W, Claros P, Potau J, Aparicio A. O uso
CIR-ELM-2013-02). 6. Aparicio C, Ouazzani W, Aparicio A, Fortes V,
prolongado de implantes zigomáticos: relato
Muela R, Pascual A, Codesal M, Bar luenga N,
clínico e radiográfico de 10 anos. Clin Implant
Manresa C, Franch M. Implantes zigomáticos
consentimento do paciente Dent Relat Res 2014;16:447–59.
extrassinus: experiência de três anos de uma
19. Malevez C. Conceito de ancoragem zigomática
nova abordagem cirúrgica para pacientes com
Não requerido. em edentulismo total. Rev Stomatol Chir Maxillo
vestibular pronunciado concavidades na maxila
fac 2012;113:299–306. http://dx.doi.org/10.1016/
edêntula. Clin Implant Dent Relat Res 2010;12:55–
jstomax201206001 .
Reconhecimentos. Agradecimentos especiais a 61.
20. Davo´ R, Pons O. Resultado de 5 anos de
Gemma Puerta Lo´pez-Pastor por sua grande 7. Malo P, Nobre M, Lopes A, Francischone C,
próteses de arco cruzado suportadas por
dedicação e contribuição a este estudo, a Juan Rigolizzo M. Resultado de três anos de um
quatro implantes zigomáticos de carga
Luÿ´s Go´mez Martÿ´nez pela assistência com estudo de coorte retrospectivo sobre a reabilitação
imediata: uma série de casos prospectivos. Eur
a análise estatística, e a Marina Monjo´ e de maxilas atróficas completamente edêntulas
J Oral Implantol 2015;8:169–74.
Simplant (Dentsply Sirona, Iberia) pelo suporte com implantes zigomáticos extramaxilares de

técnico na utilização do software.
Referências
1. Braÿnemark P. Cirurgia e instalação do
aparelho: procedimentos clínicos do aparelho
zigomático. Primeira edição. Gotemburgo,
Suécia: Nobel Biocare AB; 1998.
2. Stella JP, Warner MR. Técnica de slot sinusal
para simplificação e melhor orientação de
implantes dentários zigomáticos: uma nota
técnica. Int J Oral Maxillofac Implants
2000;15:889–93.
carga imediata. Eur J Oral Implantol 2012;5:37– Endereço:
46.
Jorge Bertos Quÿ´lez
8. Aparicio C, Manresa C, Francisco K, Claros P,
Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial
Alandez J, Gonzalez-Martin O, Albrekts filho
T. Implantes zigomáticos: indicações, técnicas Universidade Internacional da Catalunha C/
e resultados, e o código de sucesso zigomático. Josep Trueta s/n
Periodontol 2000 2014;66:41– 58. 08195 Sant Cugat del Valle´s
Barcelona
9. Pen˜arrocha M, Garcÿ´a B, Martÿ´ E, Boronat A.
Reabilitação de maxilares severamente Espanha Tel.: +34 687
atróficos com próteses fixas implantossuportadas 595 482 E-mail: jorgebertos@uic . es
utilizando implantes zigomáticos colocados
pela técnica sinus slot: relato clínico de uma
série de 21 pacientes. Int J Oral Maxillofac
Implants 2007;22:645–50.