Machine Translated by Google

496 PEDIATRIA

UMA B C

D E

FIGO. 28,25 (A–B) Um paciente jovem com espinha bívida estava faltando elementos posteriores de
T11 ao sacro com cifose lombar focal de 103 graus sem escoliose associada. (C) A cifectomia foi
realizada com excisão das vértebras L2 e L3. (D–E) Instrumentação posterior e fusão foram usadas de T7 até a pelve.

um espectro de doenças, e as distinções entre os tipos podem não pacientes, esses pesquisadores encontraram uma progressão da
ser absolutas. Deve-se ser cauteloso ao fazer previsões não curva de 3 graus por ano. Pacientes andando com envolvimento
qualificadas de prognóstico com base no tipo. leve mostraram apenas uma progressão de 0,6 graus por ano. A
Todos os pacientes com AME tipo I desenvolvem curvas maiores curva mais observada na AME é uma curva toracolombar em forma
que 15 graus. A intervenção cirúrgica não se justifica nestes de C. A cifose também pode ser vista com essas deformidades da
pacientes devido ao seu curto tempo de vida; um casaco de corpo coluna vertebral, mas geralmente não é grave.
fornece um bom suporte para uma sessão equilibrada e confortável.
Pacientes com tipo II também desenvolvem curvas maiores que 15
Opções de tratamento
graus, embora o início da deformidade da coluna ocorra mais tarde,
entre 2 e 4 anos de idade. A maioria desses pacientes não deambula
Contraventamento
e provavelmente apresentará escoliose rapidamente progressiva. A
prevalência de deformidade espinhal em pacientes do tipo III é Tal como acontece com outras doenças neuromusculares, a órtese
variada, mas geralmente se desenvolve em cerca de metade dos é principalmente uma medida temporária para ajudar a sentar
pacientes.168 Alguns desses pacientes são caminhantes enquanto os pacientes atingem mais altura do tronco e tamanho
independentes e mais propensos a escapar da deformidade espinhal.166,169,170
vertebral antes da intervenção cirúrgica. A eficácia da órtese
A escoliose na AME tende a progredir. Em 52 casos de AME, depende do tipo de AME, da gravidade da deformidade e do
Granata et al.171 encontraram um aumento na magnitude da curva crescimento remanescente do paciente. Os primeiros estudos
de 8 graus por ano, apesar do uso de colete. Da mesma forma, relataram atraso na progressão em um subconjunto limitado de pacientes com for
mostraram um aumento signiicativo na progressão da curva quando Nenhum estudo documentou a correção da deformidade com órtese
um paciente com envolvimento leve parou de andar. Em 13 SMA sem marcha
dinâmica, no entanto, porque muitos pacientes não

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Capítulo 28 Escoliose Neuromuscular 497

UMA B

FIGO. 28.26 A caixa torácica em forma de sino deste paciente, característica da atrofia muscular espinhal,
foi comprometida ainda mais pela escoliose grave.

tenha o controle muscular para se afastar dos lados da órtese.
As evidências para aplicação de colete ainda são inconclusivas, comprimento da coluna cria um braço de alavanca mais longo
pois nenhum estudo atual estratifica seus resultados com
base na idade e tipo de AME. Quando a órtese é escolhida
para fornecer suporte para sentar confortável e equilibrado
antes ou no lugar da cirurgia, a função pulmonar também deve
ser considerada. Os pacientes com AME são respiradores
abdominais porque a doença afeta a musculatura intercostal
e a função diafragmática. Como a órtese restringe
significativamente o movimento abdominal e o volume
corrente, a função pulmonar pré-tratamento deve ser considerada na
Gerenciamento Cirúrgico
Vários estudos têm apoiado o uso da instrumentação
segmentar da pelve para o manejo definitivo da escoliose na
AME. Brown et al.172 avaliaram 40 pacientes com AME que
foram tratados com fusões posteriores e concluíram que
houve menos complicações e melhor manutenção da correção
com instrumentação Luque em comparação com instrumentação
Harrington. Um estudo de Bentley et al.173 relatou uma taxa
de correção cirúrgica de 51% da deformidade coronal em 33
pacientes com AME com boa manutenção da correção. A
fusão deve ser realizada antes que a curva do paciente fique
muito rígida; filmes de flexão periódicos e exames são
importantes para o momento da fusão.
A fusão espinhal quase sempre resulta em perda de função.
Avaliando 40 pacientes com testes funcionais e de força pré e
pós-operatórios, Furumasu et al.174
descobriu que a coluna reta, mas rígida, nem sempre era uma
vantagem imediata para os pacientes. O aumento do
contra o qual os músculos proximais enfraquecidos precisam
trabalhar. Esses pesquisadores relataram um aumento no uso
de dispositivos assistivos, como suportes móveis para braços,
alcances e lapboards. Neste estudo, os pacientes mais fortes
ainda foram capazes de manter a função, mas os pacientes
mais fracos não tinham força e flexibilidade para mover o
tronco nas atividades diárias. Outros estudos também
observaram perda de função pós-operatória70,164,175,176;
Aprin
escolha
et al.176
dessa
observaram
modalidademaior
de tratamento.167
preservação da função pré-operatória em 2
A fusão espinhal não estabiliza a função pulmonar. Em um
estudo de oito pacientes - 4 com AME tipo II e 4 com AME tipo
III - Chng et al.177 relataram um declínio contínuo na função
pulmonar em 44 meses após a fusão espinhal e instrumentação.
Esses autores notaram que esse declínio foi menos acentuado
do que a história natural da AME e que provavelmente foi
secundário à fraqueza neuromuscular progressiva da doença.
Em última análise, a fusão espinhal limita o declínio
progressivo da deformidade espinhal e da função pulmonar
que caracteriza a AME. A coluna reta sobre a pelve nivelada
permite sentar-se confortavelmente e o uso das extremidades
superiores nas funções diárias, e é, sem dúvida, um grande
benefício para esses pacientes. O momento da fusão deve ser
uma decisão individual que leva em consideração o conforto
do paciente, o estado funcional e a saúde geral. Assim como
na DMD, a fusão precisa ser realizada antes que a função
pulmonar tenha diminuído a um nível em que as complicações
pulmonares sejam proibitivas. Na última década, o tratamento da escoliose c

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
498 PEDIATRIA

formas graves e intermediárias de AME infantil (tipos I e II) têm sido
auxiliadas pelo uso de RGs. A fusão precoce nesses pacientes
demonstrou limitar a altura do tronco e inibir o crescimento pulmonar,
exacerbando as diiculdades pulmonares associadas à AME. Os GRs
proporcionam o crescimento contínuo do tronco e do pulmão, ao
mesmo tempo em que controlam a deformidade da coluna vertebral.
McElroy et al,178 a partir da análise de um banco de dados
multicêntrico, relataram 15 pacientes não ambulatoriais com AME
tratados com RGs e conseguiram mostrar melhora na deformidade da
curva maior, crescimento da coluna (T1 a S1) e volumes pulmonares
com razoável morbidade.
No entanto, os RGs não conseguiram interromper o colapso das costelas nesses pacientes.superam
Mais estudos serão necessários com coortes maiores de pacientes
para determinar completamente quão eficazes e úteis os RGs podem
ser no tratamento de pacientes com esse subtipo debilitante de
escoliose neuromuscular.
Nossas recomendações
Usamos órtese em curvas flexíveis iniciais assim que a progressão é
documentada. O objetivo da órtese é contemporizar, permitindo que
a criança alcance o máximo possível de altura sentada. A fusão
espinhal pode ser retardada até aproximadamente 10 a 12 anos de
idade, a menos que a curva seja incontrolável por órtese e seja maior
que 40 graus. A intervenção cirúrgica com instrumentação espinhal
posterior e fusão à pelve é o método de escolha. Em pacientes muito
jovens de Risser 0, a fusão anterior sem divisão do diafragma
raramente pode ser considerada para prevenir o fenômeno do
virabrequim, mas deve ser ponderada contra o risco pulmonar. A
maioria dos pacientes é tratada apenas por métodos posteriores,
principalmente se os parafusos pediculares puderem ser inseridos.
proteína distrofina resulta em vazamento da membrana celular e
deterioração gradual com infiltração de gordura.179 Esses pacientes
geralmente apresentam fraqueza muscular progressiva aos 3 a 5 anos
de idade. Os pacientes com DMD são meninos com início tardio da
marcha, marcha de base ampla, postura de base ampla com lordose
pronunciada e pseudo-hipertrofia das panturrilhas.
O sinal de Gower da DMD é uma maneira característica pela qual
esses pacientes se levantam do chão usando todos os quatro
membros para entrar em uma “posição de urso” e, em seguida,
empurrando as coxas com as extremidades superiores para forçar a
extensão do quadril e endireitar o tronco. Dessa forma, essas crianças
sua fraqueza muscular proximal. O nível de creatina quinase
elevado (5.000 a 15.000 U/L) é um bom teste de triagem. O diagnóstico
definitivo é estabelecido por uma análise genética ou uma amostra de
biópsia muscular revelando níveis reduzidos ou ausência de
distrofina.180-182
O curso clínico desses pacientes é bastante previsível.
Os pacientes costumam usar uma cadeira de rodas em tempo integral
por 10 a 12 anos de idade. A incidência de deformidade da coluna
vertebral e a taxa de progressão da escoliose nesses pacientes são
controversas. Vários estudos descobriram que a escoliose DMD
aumenta a uma taxa de 15 a 30 graus por ano e pode exceder 100
graus se não tratada (Fig. 28.27).183-186 Em contraste, um estudo
retrospectivo de 10 anos de 123 pacientes com DMD por Kinali e
colegas187 encontraram uma taxa altamente variável da presença e
progressão da escoliose em crianças com DMD. Apesar dessa
inconsistência, pacientes esqueleticamente imaturos com progressão
do ângulo de Cobb para mais de 20 graus geralmente continuam a
progredir. A associação da gravidade da deformidade da coluna
vertebral e declínio da função pulmonar foi bem descrita. A
insuficiência respiratória geralmente leva à morte no final da
adolescência ou início dos 20 anos, embora os avanços no tratamento tenham melh

Distrofia Muscular de Duchenne

Escoliose na Distrofia Muscular de Duchenne
condição neuromuscular hereditária mais comum, a DMD é uma Mais do que qualquer outra forma de distúrbio neuromuscular, a
doença recessiva ligada ao sexo que afeta 1 em 3.500 meninos. Uma função pulmonar e a expectativa de vida estão diretamente
deficiência da estabilização da membrana da célula muscular correlacionadas com a deformidade da coluna vertebral. A CVF começa a declinar n

UMA B

FIGO. 28.27 Dois irmãos com escoliose grave secundária à distrofia muscular. (B) O menino mais novo
foi submetido a uma bem-sucedida instrumentação e fusão espinhal posterior, alcançando um bom equilíbrio
sentado. (A) Seu irmão mais velho já havia perdido muita função pulmonar para tolerar a cirurgia. Ele é incapaz
de sentar-se bem, mesmo com apoio.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Capítulo 28 Escoliose Neuromuscular 499

pacientes param de pé. A partir desse momento, os efeitos por 3 anos de pós-operatório no grupo fundido em comparação
restritivos da deformidade da caixa torácica e a perda da função com um declínio médio de 8% ao ano em pacientes não operados.
muscular respiratória fazem com que a função pulmonar Embora o impacto da cirurgia da coluna na função pulmonar
diminua 4% para cada 10 graus de deformidade e cada ano de seja desconhecido, a relação entre o declínio pulmonar e a
idade (Fig. 28.28).175 Smith e colaboradores186 revisaram a progressão da escoliose foi demonstrada por Kennedy et al.189
história natural da DMD em 51 meninos e constataram que a ser de 3% a 5% ao ano. Quando a progressão da escoliose
taxa de progressão da escoliose estava inversamente atinge 20 a 30 graus, muitos autores recomendam a cirurgia
relacionada à idade do óbito. Embora a maioria dos estudos
tenha falhado em identificar um papel protetor da cirurgia da
(Fig. 28.29).29,191,192 O tratamento com glicocorticóides
parece estar afetando a história natural dessa condição, mas
4
coluna na função pulmonar,187-189 Galasko et al.190 relataram não está claro como as indicações cirúrgicas para fusão
uma estabilização da função pulmonar em 3 anos de seguimento. espinhal devem ser modificadas.
hey comparou 32 pacientes submetidos à fusão espinhal e 23 pacientes que recusaram a cirurgia. a CVF permaneceu estável

Opções de tratamento
100 A avaliação pré-operatória de pacientes com DMD deve levar
em consideração outras comorbidades de sua doença. Testes
80 r = 0,840 de função pulmonar devem ser feitos antes da cirurgia para
60
avaliar a gravidade do comprometimento respiratório pré-
operatório. Embora estudos mais recentes tenham relatado
40 cirurgia espinhal bem-sucedida na CVF inferior a 35%,193
trabalhos anteriores associaram esse valor reduzido de CVF com aumento da
20 Semelhante ao declínio progressivo da função pulmonar ao
0
longo do tempo, a gravidade da disfunção cardíaca também
aumenta com a idade. Pacientes com DMD são propensos a
6 8 10 12 14 16 18 20
desenvolver cardiomiopatia e arritmias na segunda década de
Anos de idade) vida, e um eletrocardiograma, uma radiografia de tórax e um
FIGO. 28,28 Porcentagem de capacidade vital forçada (CVF) vs idade em ecocardiograma devem ser feitos para rastrear problemas
pacientes com distrofia muscular de Duchenne. A porcentagem de CVF foi cardíacos. Apesar do fato de que muitos desses pacientes são
o parâmetro de função pulmonar que mais se correlacionou com a idade e obesos, eles devem ser avaliados quanto à desnutrição porque
a medida do ângulo de Cobb torácico. (De Kurz LT, Mubarak SJ, Schultz P,
complicações na cicatrização de feridas e aumento das taxas
et al. Correlação de escoliose e função pulmonar na distrofia muscular de
de infecção foram relatados.194 A DMD também está associada a uma tendên
Duchenne. J Pediatr Orthop. 1983;3:347.)

UMA B C D

FIGO. 28,29 No pré-operatório, esse menino com distrofia muscular de Duchenne apresentava 20 graus de
escoliose e 30 graus de cifose na região toracolombar. Ele foi submetido a instrumentação posterior e fusão
de T3 a L5 aos 13 anos para retardar a progressão da deformidade espinhal. Tratar o paciente cedo permitiu
parar antes da pelve.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
500 PEDIATRIA
função vasoconstritora deficiente devido à falta de distrofina no
músculo liso dos vasos; deve ser feita preparação para grandes
perdas de sangue operatórias.195 Além disso, pacientes com
miopatias distróficas têm um risco aumentado de hipertermia
maligna.196
Gerenciamento Cirúrgico
Fusões longas de T2 a L5 ou a pélvis são recomendadas. A
extensão distal da fusão tem sido uma área de muita pesquisa e
continua sendo um assunto controverso. Mubarak et al.192
determinaram que a instrumentação e a fusão a L5 foram eficazes
em deformidades leves com obliquidade pélvica menor que 15 graus
em 34 meses de seguimento. Sengupta et al.197 encontraram
resultados semelhantes em sua revisão de fusões posteriores em 50
pacientes e concluíram que a fusão a L5 com instrumentação de
parafusos pediculares é adequada se feita logo após os pacientes
perderem a capacidade de andar. Esses resultados foram
corroborados por McCall e Hayes,74 que descobriram que a fusão
em L5 era uma alternativa viável à fusão na pelve em pacientes com
menos de 15 graus de inclinação de L5.
Takaso et al.198 apoiaram o argumento de que a extensão caudal
da fusão em pacientes com DMD pode ser interrompida em L5 se o
grau de inclinação de L5 for menor que 15 graus.
Dadas as limitações de um tamanho mínimo de curva e
obliquidade pélvica, a fusão à pelve é o método mais comum de
ixação espinhal em pacientes com DMD. As hastes de Luque com a
técnica de Galves ton de ixação pélvica é uma técnica bem estudada
que oferece resultados aceitáveis. Brook e colaboradores199
revisaram os resultados da instrumentação de Luque e Luque-
Galveston em 17 pacientes e encontraram uma média de 63% de
correção, bem como boa manutenção da correção. Bentley e colegas 173
revisaram 64 pacientes tratados com fusão posterior e relataram
uma taxa de correção de 47% com boa manutenção da correção. Os
autores recomendam a fusão a T4, afirmando que o nível mais baixo
de fusão permite maior liberdade de movimento para alimentação e
uso da extremidade superior. As hastes unitárias também foram
avaliadas em pacientes com DMD e fornecem resultados aceitáveis;
no entanto, a colocação das hastes nas asas ilíacas torna essa
técnica desafiadora.199 A técnica de Dunn-McCarthy com hastes em
forma de S enroladas sobre a asa sacral mostrou fornecer bons
resultados em pacientes com DMD. sua técnica ganhou popularidade
por causa de sua fixação confiável em pacientes com osteopenia e
facilidade de colocação na coluna lombar cifótica que é
frequentemente vista em pacientes com DMD.83,191
Avanços mais recentes na fixação de parafusos pediculares
segmentares resultaram em sua promoção como uma alternativa às
técnicas mais tradicionais de gancho-fio e ixação pélvica de Galveston.
Hahn et al.200 relataram resultados de 20 pacientes com DMD
tratados com parafusos pediculares isolados e concluíram que os
parafusos pediculares combinados com parafusos ilíacos forneceram
uma construção estável que eliminou a necessidade de um
procedimento anterior combinado em um seguimento mínimo de 2
anos. Esses autores verificaram que essa técnica limitou a perda
sanguínea em comparação com a fiação sublaminar, não teve soltura
do implante e permitiu a mobilização precoce, não resultando em
complicações pulmonares. Esses achados foram apoiados por
Mehta e colegas,201 que relataram sua coorte de 36 pacientes com DMD instrumentados
aos 5 anos, 40% aos 11 anos e 80% aos 20 anos.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
do nível torácico superior até L5 ou a pelve se a inclinação pélvica
fosse 15 graus ou maior (10 pacientes), diferentemente do estudo
realizado por Hahn et al.,200 que instrumentaram a pelve
independentemente da inclinação pélvica. Todos os pacientes do
grupo foram capazes de alcançar uma postura sentada equilibrada e
uma melhora significativa da lordose lombar. Além disso, os
pacientes submetidos à ixação pélvica tiveram uma inclinação
pélvica significativamente melhorada após a cirurgia em comparação
com as medidas pré-operatórias.201 A fixação com parafusos
pediculares com uma técnica de mão livre mostrou ser tão segura e precisa quant
Nossas recomendações
Em pacientes com DMD, a fusão espinhal é realizada quando as
curvas atingem 20 graus e a CVF é superior a 40%. A CVF pré-
operatória menor que 30% a 35% está correlacionada com alta
incidência de complicações respiratórias maiores. A técnica cirúrgica
recomendada pelos autores é a instrumentação segmentar
(principalmente com parafusos pediculares) e fusão posterior do
nível torácico alto (T2 ou T3 até L5). Normalmente, a permanência na
UTI é de 2 dias e a média de internação é de 8 dias. Se a obliquidade
pélvica for maior que 10 graus ou a curva da escoliose for maior que
40 graus, os autores consideram a instrumentação da pelve para
corrigir essa obliquidade e garantir uma pelve nivelada. O objetivo
final no tratamento da deformidade na DMD é a manutenção do
equilíbrio sentado ereto e a função máxima sem dor. Muitos dos
pacientes dos autores têm agora mais de 20 anos com postura ereta,
diiculdades mínimas em cadeira de rodas e melhor qualidade de vida.
Síndrome de Rett
A síndrome de Rett é um distúrbio do desenvolvimento de etiologia
desconhecida que ocorre em 1 em 20.000 mulheres. A síndrome está
ligada a uma mutação no gene MeCP2 localizado no cromossomo X,
que codifica um desacetilador que regula a transcrição de
determinados genes. Os pacientes parecem normais ao nascimento,
mas começam a deterioração gradual característica da síndrome de
Rett. A síndrome tem quatro estágios. No primeiro estágio,
geralmente ocorrendo quando os pacientes têm 6 a 18 meses de
idade, os sinais da síndrome incluem estagnação do desenvolvimento,
crescimento lento da cabeça e do cérebro e hipotonia generalizada.
De aproximadamente 1 a 3 anos de idade, os pacientes começam a
regredir no desenvolvimento e apresentam sintomas semelhantes
ao autismo. No terceiro estágio, entre 2 e 10 anos, os pacientes
apresentam convulsões, ataxia, retardo mental e gestos
estereotipados, como torcer as mãos repetitivamente. Durante esta
fase, escoliose e espasticidade podem ser observadas. No quarto
estágio, os pacientes exibem sinais do neurônio motor superior e
inferior com aumento da rigidez e perda de massa muscular. É mais
provável que a escoliose se desenvolva neste estágio final (Fig. 28.30).203
Escoliose na Síndrome de Rett
A incidência de escoliose aumenta à medida que os pacientes
envelhecem: 8% das meninas com síndrome de Rett têm escoliose
Machine Translated by Google
UMA
B C
FIGO. 28.30 Uma menina de 9 anos com síndrome de Rett tinha 80 graus de deformidade da coluna vertebral, apesar
da órtese. Como sua cartilagem trirradiada permaneceu aberta, ela foi submetida a liberação toracoscópica anterior
e instrumentação posterior de T2 até a pelve.
rapidamente progressiva; Lidstrom e colaboradores204 relataram
78 pacientes com síndrome de Rett e relataram taxas de progressão
de 20 a 41 graus por ano nos 10 casos mais graves. Como a
escoliose na síndrome de Rett tem esse potencial de progressão, a
avaliação anual da coluna deve ser realizada aos 5 anos de idade.205
O tratamento da síndrome de Rett é semelhante ao tratamento
da PC. A órtese tem um papel limitado no tratamento, embora possa
fornecer suporte para sentar confortável até a cirurgia . A cirurgia
da coluna está indicada quando a curva ultrapassa os 40 graus. O
resultado a longo prazo da cirurgia em pacientes com síndrome de
Rett tem mostrado bons resultados. Em um estudo prospectivo de
23 meninas com síndrome de Rett e escoliose neuromuscular,
Larsson e colaboradores207
encontraram melhor posição sentada e satisfação do paciente em 6
anos de acompanhamento. Esses autores relataram que todos os
pacientes que conseguiam deambular no pré-operatório mantiveram
a deambulação no pós-operatório. Eles também notaram que
pacientes e pais relataram uma melhora geral no bem-estar com
melhor postura sentada e respiração melhorada. Assim como em
todos os pacientes com distúrbios neuromusculares submetidos à
com Instrumentação Cotrel-Dubousset para escoliose neuropática em pacientes
cirurgia de escoliose, recomenda-se o monitoramento da medula espinhal.208
PÉROLAS
1. As deformidades neuromusculares da coluna vertebral são frequentemente
complexas, multiplanares e rígidas.
2. A instrumentação segmentar reduz o risco de progressão.
Ganchos e parafusos aumentam a rigidez da construção em comparação
com os fios sublaminares sozinhos.
3. A hipercifose aumenta o risco de falha do implante ou cifose juncional, ou ambos. A
instrumentação de compressão posterior segmentar reduz esse risco.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 28 Escoliose Neuromuscular 501
D
ARMADILHAS
1. A perda de sangue deve ser antecipada. O cirurgião deve minimizar a perda de
sangue durante a exposição e considerar o uso de um agente farmacológico para
reduzir a perda de sangue durante a cirurgia.
A transfusão deve ser feita precocemente e os fatores de coagulação devem ser
substituídos (plasma fresco congelado) antes que a coagulopatia se desenvolva.
2. O cirurgião precisa estar atento às causas infrapélvicas de obliquidade,
como a contratura do quadril.
3. Suplementação nutricional pré-operatória, muitas vezes por meio de
tubo de gastrostomia com fundoplicatura, deve ser considerado.
4. O suporte pós-operatório da unidade de terapia intensiva é crucial para
negociar cirurgias de grande porte na coluna com segurança nesses
pacientes medicamente comprometidos.
PRINCIPAIS REFERÊNCIAS
1. Park HY, Matsumoto H, Feinberg N, et al. A Classificação para Escoliose de Início
Precoce (C-EOS) correlaciona-se com a velocidade de falha da âncora proximal
de costela de titânio protética expansível vertical (VEPTR). J Pediatr Ortop. 2015;
[Epub antes da impressão].
As hastes de crescimento têm sido empregadas na última década em
pacientes com escoliose neuromuscular. Neste artigo, Park e colegas descrevem
resultados e limitações da tecnologia VEPTR na escoliose neuromuscular.
2. Teli MGA, Pasquale C, Vincitorio F, Lovi A, Grava G, Brayda-Bruno M. Fusão espinhal
com paralisia cerebral. Coluna.
2006;31(14):E441-E447.
Este artigo fornece os resultados da instrumentação segmentar
Cotrel-Dubousset de terceira geração em pacientes com escoliose
neuromuscular.
3. Auerback JD, Spiegel DA, Zgonis MH, et al. A correção da obliquidade pélvica em
pacientes com paralisia cerebral e escoliose neuromuscular: há benefício da
liberação anterior
antes da artrodese espinhal posterior? Coluna.
2009;34(21):E766-E774.
Machine Translated by Google
502 PEDIATRIA
Este artigo descreve como ainda pode haver um papel para a cirurgia anterior
em pacientes com escoliose neuromuscular com curvas muito rígidas.
4. Trivedi J, Thomson JD, Slakey JB, et al. Preditores clínicos e radiográficos de
escoliose em pacientes com mielomeningocele.
J Bone Joint Surg Am. 2002;84:1389-1394.
O risco de escoliose em pacientes com mielodisplasia é substancial.
Este artigo apresenta a correlação com o nível de paralisia.
5. McCarthy RE, McCullough FL. Shilla orientação de crescimento para
escoliose de início precoce: resultados após um mínimo de cinco anos
de acompanhamento. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(19):1578-1584.
O método de orientação de crescimento Shilla também pode ser aplicado
em certos casos de pacientes neuromusculares jovens.
REFERÊNCIAS
1. Majd ME, Muldowny DS, Holt RT. História natural da escoliose na população
de paralisia cerebral adulta institucionalizada. Coluna. 1997;22:1461-1466.
2. Wadman RI, Bosboom WM, van der Pol Wl, et al. Tratamento
medicamentoso para atrofia muscular espinhal tipos II e III.
Sistema de banco de dados Cochrane Rev. 2012;(4):CD006282.
3. Mercuri E, Bertini E, Messina S, et al. Randomizado,
estudo duplo-cego, controlado por placebo de fenilbutirato na atrofia
muscular espinhal. Neurologia. 2007;68:51-55.
4. Miller RG, Moore DH, Dronsky V, et al. Um estudo controlado por placebo de
gabapentina na atrofia muscular espinhal. J Neurol Sci. 2001;191:127-131.
5. Tzeng AC, Cheng J, Fryczynski H, et al. Um estudo de
Hormônio liberador de tireotropina para o tratamento da atrofia
muscular espinhal: Um relatório preliminar. Am J Phys Med Reabil.
2000;79:435-440.
6. Kolb SJ, Kissel JT. Atrofia muscular espinhal. Neurol Clin.
2015;33:831-846.
7. Ade-Hall RA, Moore AP. Toxina Botulínica tipo A no
tratamento da espasticidade dos membros inferiores na paralisia cerebral.
Sistema de banco de dados Cochrane Rev. 2000;(2):CD001408.
8. Lukban MB, Rosales RL, Dressler D. Eficácia do
toxina botulínica A para espasticidade de membros superiores e
inferiores em crianças com paralisia cerebral: um resumo das evidências. J
Transm. Neural. 2009;116:319-331.
9. Gerszten PC, Albright AL, Johnstone GF. Infusão intratecal de baclofeno e
cirurgia ortopédica subsequente em pacientes com paralisia cerebral
espástica. J Neurocirurgia. 1998;88:1009-1013.
10. Ginsburg GM, Lauder AJ. Progressão da escoliose em pacientes com
tetraplegia espástica após a inserção de uma bomba de baclofeno intratecal.
Coluna. 2007;32:2745-2750.
11. Caird MS, Palanca AA, Garton H, et ai. Resultados de
Fusão espinhal posterior e instrumentação em pacientes com
bombas de infusão contínua de baclofeno intratecal. Coluna.
2008;33:E94-E99.
12. Shilt JS, Lai LP, Cabrera MN, et al. Impacto do baclofeno intratecal na
história natural da escoliose na paralisia cerebral.
J Pediatr Ortop. 2008;28:684-687.
13. Scannell B, Yaszay B. Escoliose, fusão espinhal, intratecal
implantação de bomba de baclofeno. Phys Med Rehab Clin N Am.
2015;26(1):79-88.
14. Manzur AY, Kinali M, Muntoni F. Atualização sobre o manejo da distrofia
muscular de Duchenne. Arco Dis Criança. 2008;93:986-990.
15. Manzur AY, Kuntzer T, Pike M, et al. Glicocorticóide
corticosteróides para distrofia muscular de Duchenne. Sistema de banco
de dados Cochrane Rev. 2008;(1):CD003725.
16. Markham LW, Kinnett K, Wong BL, et al. O tratamento com
corticosteróides retarda o desenvolvimento de disfunção ventricular
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
na distrofia muscular de Duchenne. Distúrbio Neuromuscular.
2008;18:365-370.
17. Shapiro F, Zurakowski D, Bui T, Darras BT. Progressão
de deformidade da coluna vertebral em pacientes dependentes de
cadeira de rodas com distrofia muscular de Duchenne que não são
tratados com esteróides. Bone Joint J. 2014;96-B:100-105.
18. Lebel DE, Corston JA, McAdam LC, Biggar WD, Alman BA.
Tratamento com glicocorticoide para prevenção de escoliose em
crianças com distrofia muscular de Duchenne: seguimento a longo
prazo. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(12):
1057-1061.
19. Kotwicki T, Durmala J, Czubak J. Bracing para escoliose neuromuscular:
construção de órtese para melhorar a função do paciente. Disabil Rehabil
Assist Technol. 2008;3:161-169.
20. Shoham Y, Meyer S, Katz-Leurer M, et al. ele inluencia de
ajuste do assento e órtese tóraco-lombar-sacral na distribuição da pressão
do assento corporal em crianças com escoliose e obliquidade pélvica.
Deficiente Reabilitação. 2004;26:21-26.
21. Miller A, Temple T, Miller F. Impacto das órteses na taxa de progressão da
escoliose em crianças com paralisia cerebral. J Pediatr Ortop. 1996;16:332-335.
22. Olafsson Y, Saraste H, Al-Dabbagh Z. Brace tratamento na
deformidade da coluna neuromuscular. J Pediatr Ortop.
1999;19:376-379.
23. Letts M, Rathbone D, Yamashita T, et al. Ortótese Sot Boston no tratamento
da escoliose neuromuscular: um relatório preliminar. J Pediatr Ortop.
1992;12:470-474.
24. Berven S, Bradford DS. Escoliose neuromuscular: causas de deformidade
e princípios para avaliação e tratamento.
Semin Neurol. 2002;22:167-178.
25. Bunnell WP, MacEwen GD. Tratamento não operatório da escoliose na
paralisia cerebral: relato preliminar do uso de jaqueta plástica. Dev
Med Child Neurol. 1977;
19:45-49.
26. Winter RB, Carlson JM. Órteses modernas para deformidades da
coluna vertebral. Clin Orthop Relat Res. 1977;126:74-86.
27. Nakamura N, Uesugi M, Inaba Y, et al. Uso de órtese dinâmica no tratamento
da escoliose neuromuscular: um relato preliminar. J Pediatr Orthop B.
2014;23(3):
291-298.
28. Holmes KJ, Michael SM, Horpe SL, et al. Manejo da escoliose com assento
especial para a população de paralisia cerebral espástica não ambulante
- um estudo biomecânico. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2003;18:480-487.
29. Distrofia muscular de Sussman M. Duchenne. J Am Acad
Ortop Surg. 2002;10:138-151.
30. Bridwell KH, Baldus C, Ifrig TM, et al. Medidas de processo e avaliação do
paciente/pais no tratamento cirúrgico das deformidades da coluna vertebral
em pacientes com escoliose neuromuscular láctea progressiva (distrofia
muscular de Duchenne e atrofia muscular espinhal). Coluna. 1999;24:1300-1309.
31. Comstock CP, Leach J, Wenger DR. Escoliose na paralisia cerebral com
envolvimento total do corpo: análise do tratamento cirúrgico e satisfação
do paciente e cuidador. Coluna. 1998;23:
1412-1424.
32. Sink EL, Newton PO, Mubarak SJ, et al. Manutenção do alinhamento
do plano sagital após correção cirúrgica da deformidade da coluna
vertebral em pacientes com paralisia cerebral. Coluna.
2003;28:1396-1403.
33. Lonstein JE, Akbarnia A. Tratamento cirúrgico de deformidades da
coluna vertebral em pacientes com paralisia cerebral ou retardo
mental: uma análise de cento e sete casos.
J Bone Joint Surg Am. 1983;65:43-55.
Machine Translated by Google
34. Askin GN, Hallett R, Hare N, et al. O resultado da cirurgia de escoliose
na criança com deficiência física grave: uma avaliação objetiva e
subjetiva. Coluna. 1997;22:44-50.
35. Mercado E, Alman B, Wright JG. Faz fusão espinhal
inluenciar a qualidade de vida na escoliose neuromuscular? Coluna.
2007;32:S120-S125.
36. Wright JG, Einhorn TA, Heckman JD. Notas de
recomendação. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:1909-1910.
37. Cheuk DK, Wong V, Wraige E, Baxter P, Cole A. Cirurgia para
escoliose na distrofia muscular de Duchenne. Sistema de banco de
dados Chochrane Rev. 2015;10:CD005375.
38. Farhat G, Yamout B, Mikati MA, et al. Efeito de drogas antiepilépticas na
densidade óssea em pacientes ambulatoriais. Neurologia.
2002;58:1348-1353.
39. Sheth RD, Wesolowski CA, Jacob JC, et al. Efeito de
carbamazepina e valproato na densidade mineral óssea.
J Pediatr. 1995;127:256-262.
40. Kumandas S, Koklu E, Gumus H, et ai. Efeito de
carabamezapina e ácido valpróico na densidade mineral
óssea, IGF-I e IGFBP-3. J Pediatr Endocrinol Metab.
2006;19(4):529-534.
41. Finsterer J, Pelzl G, Hess B. Trombocitopenia grave, isolada sob politerapia
com carbamazepina e valproato.
Psiquiatria Clin Neurosci. 2001;55:423-426.
42. Gerstner T, Teich M, Bell N, et al. As coagulopatias associadas ao
valproato são frequentes e variáveis em crianças.
Epilepsia. 2006;47:1136-1143.
43. Koenig S, Koeni T, Keller A, et al. Alta incidência de
Distúrbios da coagulação induzidos por vaproato em crianças recebendo
ácido valpróico: um estudo prospectivo. Fibrinólise do Coágulo
Sanguíneo. 2008;19:375-382.
44. Manohar C, Avitsian R, Lozano S, Gonzalez-Martinez J, Cata JP.
Efeito das drogas antiepilépticas na coagulação e sangramento
no pré-operatório de cirurgia de epilepsia: a experiência da
Cleveland Clinic. J Clin Neurosci. 2011;18(9):1180-1184.
45. Chambers HG, Weinstein CH, Mubarak SJ, et al. Efeito do ácido valpróico
na perda sanguínea em pacientes com paralisia cerebral.
J Pediatr Ortop. 1999;19:792-795.
46. Gill I, Eagle M, Mehta JS, et al. Correção da escoliose neuromuscular em
pacientes com insuficiência respiratória preexistente. Coluna.
2006;31:2478-2483.
47. Chong HS, Moon ES, Park JO, et al. Valor do teste de função pulmonar
pré-operatório na cirurgia de escoliose neuromuscular láctea. Coluna.
2011;36(21):E1391-E1394.
48. Pruijs JE, van Tol MJ, van Kesteren RG, et al. Escoliose neuromuscular:
avaliação clínica pré e pós-operatória. J Pediatr Orthop B. 2000; 9:217-220.
49. Soudon P, Hody JL, Bellen P. Cardiopulmonar pré-operatório
Avaliação na criança com escoliose neuromuscular.
J Pediatr Orthop B. 2000; 9:229-233.
50. Winter S. Avaliação pré-operatória da criança com escoliose
neuromuscular. Orthop Clin North Am. 1994;25:239-245.
51. Jevsevar DS, Karlin LI. Relação entre estado nutricional pré-operatório e
complicações após cirurgia de escoliose em pacientes com paralisia
cerebral. J Bone Joint Surg Am. 1993;75:880-884.
52. Lapp MA, Bridwell KH, Lenke LG, et al. Prospectivo
randomização da hiperalimentação parenteral para fusões longas
com deformidade espinhal; seu efeito nas complicações e na
recuperação da desnutrição pós-operatória. Coluna.
2001;26(7):809-817.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 28 Escoliose Neuromuscular 503
53. Shapiro F, Sethna N. Perda de sangue em cirurgia de coluna pediátrica.
Eur Spine J. 2004;13(suppl 1):S6-S17.
54. Kannan S, Meert KL, Mooney JF, et al. Alterações de
sangramento e coagulação durante a cirurgia de fusão
espinhal: uma comparação de pacientes com escoliose
neuromuscular e idiopática. Pediatr Crit Care Med. 2002;3:364-369.
55. Meert KL, Kannan S, Mooney JF. Preditores de glóbulos vermelhos
transfusão em crianças e adolescentes submetidos à cirurgia de
fusão espinhal. Coluna. 2002;27:2137-2142. 4
56. Neilipovitz DT, Murto K, Hall L, et al. Um ensaio randomizado
de ácido tranexâmico para reduzir a transfusão de sangue para escoliose
cirurgia. Anesth Analg. 2001;93:82-87.
57. Gill JB, Chin Y, Levin A, et al. o uso de antiibrinolítico
agentes em cirurgia da coluna vertebral: uma meta-análise. J Bone Joint
Surg Am. 2008;90:2399-2407.
58. Dhawale AA, Shah SA, Sponseller PD, et al. São
antiibrinolíticos úteis para diminuir a perda de sangue e
transfusões durante a cirurgia de fusão espinhal em crianças com
escoliose de paralisia cerebral? Coluna. 2012;37(9):E549-E555.
59. Verma K, Errico T, Diefenback C, et al. A eficácia relativa dos
antiibrinolíticos na escoliose idiopática do adolescente: um estudo
prospectivo randomizado. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(10):e80.
60. Gupta MC, Wijesekera S, Sossan A, et al. Confiabilidade de
Parâmetros radiográficos na escoliose neuromuscular. Coluna.
2007;32:691-695.
61. Haas S. Escoliose espástica e obliquidade da pelve. J Cirurgia da
Articulação Óssea. 1942;24:774-780.
62. Sullivan JA, Conner SB. Comparação de Harrington
instrumentação e instrumentação segmentar da coluna vertebral no
tratamento da deformidade neuromuscular da coluna vertebral.
Coluna. 1982;7:299-304.
63. Luque ER. Instrumentação segmentar da coluna vertebral para correção
da escoliose. Clin Orthop Relat Res. 1982;163:192-198.
64. Herring JA, Wenger DR. Instrumentação segmentar da coluna vertebral:
relato preliminar de 40 casos consecutivos. Coluna. 1982;7:285-298.
65. Tadônio RF. Instrumentação espinhal segmentar no manejo da
deformidade espinhal neuromuscular. Coluna. 1982;7:305-311.
66. Allen BL Jr, Ferguson RL. Técnica de Galveston para instrumentação
com haste L da coluna escoliótica. Coluna. 1982;7:276-284.
67. Gupta MC, Wijeseka S, Sossan A, et al. Confiabilidade de
Parâmetros radiográficos na escoliose neuromuscular. Coluna.
2007;32:691-695.
68. Bell DF, Moseley CF, Koreska J. Unidade de haste segmentar
Instrumentação da coluna vertebral no manejo de pacientes
com deformidade neuromuscular progressiva da coluna vertebral.
Coluna. 1989;14:1301-1307.
69. Dias RC, Miller F, Dabney K, et al. Correção cirúrgica da deformidade
da coluna vertebral usando uma haste unitária em crianças com
paralisia cerebral. J Pediatr Ortop. 1996;16:734-740.
70. Bulman WA, Dormans JP, Ecker ML, et al. Posterior
fusão espinhal para escoliose em pacientes com paralisia cerebral:
uma comparação da instrumentação Luque rod e Unit Rod.
J Pediatr Ortop. 1996;16:314-323.
71. Tsirikos AI, Lipton G, Chang WN, et al. Correção cirúrgica da escoliose
em pacientes pediátricos com paralisia cerebral utilizando a
instrumentação de haste unitária. Coluna. 2008;33:1133-1140.
72. Tsirikos AI, Chang WN, Shah SA, et al. Preservar
potencial ambulatorial em pacientes pediátricos com paralisia cerebral
submetidos à fusão espinhal usando instrumentação de haste unitária.
Coluna. 2003;28:480-483.
Machine Translated by Google
504 PEDIATRIA
73. Erickson MA, Oliver T, Baldini T, et al. Biomecânica
avaliação da ixação de haste unitária convencional versus uma unidade
construção do parafuso pedicular da haste: um estudo em cadáver
humano. Coluna. 2004;29:1314-1319.
74. McCall RE, Hayes B. Resultado a longo prazo na escoliose neuromuscular
fundida apenas na lombar 5. Coluna. 2005;30:2056-2060.
75. Guidera KJ, Hooten J, Weatherly W, et al. Instrumentação Cotrel-
Dubousset: resultados em 52 pacientes. Coluna. 1993;18:427-431.
76. Neustadt JB, Shulebarger HL, Cammisa FP. Espinhal
fusões na pelve aumentadas por instrumentação Cotrel-
Dubousset para escoliose neuromuscular. J Pediatr Ortop. 1992;12:465-469.
77. Wimmer C, Wallnofer P, Walochnik N, et al. Avaliação comparativa da
instrumentação Luque e Isola para o tratamento da escoliose
neuromuscular. Clin Orthop Relat Res. 2005;439:181-192.
78. Yazici M, Asher MA, Hardacker JW. segurança e eficácia da
instrumentação e artrodese Isola-Galveston no
tratamento das deformidades neuromusculares da coluna vertebral. J
Bone Joint Surg Am. 2000;82:524-543.
79. Pritchett JW. quadril instável não tratado em paralisia cerebral grave.
Clin Orthop Relat Res. 1983;173:169-172.
80. Broom MJ, Banta JV, Renshaw TS. Fusão espinhal aumentada por
instrumentação segmentar Luque-rod para escoliose neuromuscular. J
Bone Joint Surg Am. 1989;71:32-44.
81. Gau YL, Lonstein JE, Winter RB, et al. Luque-Galveston
procedimento para correção e estabilização da escoliose neuromuscular
e obliquidade pélvica: uma revisão de 68 pacientes. J Distúrbio da
Coluna. 1991;4:399-410.
82. Allen BL Jr, Ferguson RL. Técnica de Galveston de ixação pélvica com
instrumentação da coluna em L-rod. Coluna. 1984; 9:388-394.
83. McCarthy RE, Brufett WL, McCullough FL. Fixação da haste ao sacro em
pacientes com deformidades neuromusculares da coluna vertebral.
Clin Orthop Relat Res. 1999;364:26-31.
84. Warner WC Jr., Fackler CD. Comparação de dois
Técnicas de instrumentação no tratamento da cifose lombar na
mielodisplasia. J Pediatr Ortop. 1993;13:704-708.
85. McCall RE. Ater de instrumentação Luque modificado
mielomeningocele cifectomia. Coluna. 1998;23:1406-1411.
86. Early S, Mahar A, Oka R, et al. Comparação biomecânica
de ixação lombossacral com ixação sacropélvica de Luque-Galveston e
Colorado II: vantagem do uso de ixação proximal bloqueada. Coluna.
2005;30:1396-1401.
87. Schwend RM, Sluyters R, Najdzionek J. conceito de pilão
de ancoragem pélvica para instrumentação espinhal no cadáver
humano. Coluna. 2003;28:542-547.
88. Tsuchiya K, Bridwell KH, Kuklo TR, et al. Mínimo de 5 anos
análise da fusão L5-S1 usando ixação sacropélvica (bilateral S1 e
parafusos ilíacos) para deformidade da coluna vertebral. Coluna. 2006;31:
303-308.
89. Phillips JH, Gutheil JP, Knapp DR Jr. Fixação do parafuso ilíaco na
escoliose neuromuscular. Coluna. 2007;32:1566-1570.
90. Peelle MW, Lenke LG, Bridwell KH, et al. Comparação de
técnicas de ixação pélvica na correção de deformidades neuromusculares
da coluna vertebral: haste de Galveston versus parafusos ilíacos e lombossacrais.
Coluna. 2006;31:2392-2398.
91. Stevens DB, Beard C. Instrumentação espinhal segmentar
para deformidade neuromuscular da coluna vertebral. Clin Orthop
Relat Res. 1989;242:164-168.
92. Kebaish KM. Ixação sacropélvica: técnicas e complicações.
Coluna. 2010;35(25):2245-2251.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
93. Whitaker C, Burton DC, Asher M. Tratamento de selecionado
pacientes neuromusculares com instrumentação posterior e artrodese
terminando com ancoragem do parafuso pedicular lombar.
Coluna. 2000;25:2312-2318.
94. Funk S, Lovejoy S, Mencio G, Martus J. A instrumentação rígida para
escoliose neuromuscular melhora a correção da deformidade sem
aumentar as complicações. Coluna. 2015;41(1):46-52.
95. Takeshita K, Lenke LG, Bridwell KH, et al. Análise de pacientes
com escoliose neuromuscular não ambulatorial tratados
cirurgicamente na pelve com tração halofemoral intraoperatória.
Coluna. 2006;31:2381-2385.
96. Patrocinador PD, Zimmerman RM, Ko PS, et al. A ixação pélvica de
baixo perfil com a técnica sacral alar ilíaca na população pediátrica
melhora os resultados em seguimento mínimo de dois anos. Coluna.
2010;35(20):1887-1892.
97. Patrocinador PD, Yang JS, hompson GH, et al. Ixação pélvica de hastes
em crescimento. Coluna. 2009;34(16):1706-1710.
98. Newton PO, White KK, Faro F, et al. ele sucesso de
fusão anterior toracoscópica em uma série consecutiva de 112 casos
pediátricos de deformidade da coluna vertebral. Coluna. 2005;30:392-398.
99. Keeler KA, Lenke LG, Good CR, et al. Fusão espinhal para
escoliose neuromuscular espástica. Coluna. 2010;35(10):427-433.
100. Auerbach JD, Spiegel DA, Zgonis MH, et al. correção da obliquidade
pélvica em pacientes com paralisia cerebral e escoliose neuromuscular:
há benefício da
liberação antes da artrodese espinhal posterior? Coluna.
2009;34(21):E766-E774.
101. Smucker JD, Miller F. Efeito Crankshat após a coluna vertebral posterior
fusão e instrumentação de haste unitária em crianças com
paralisia. J Pediatr Ortop. 2001;21:108-112.
102. de Haan P, Kalkman CJ, de Mol BA, et ai. Eicidade de
Potenciais miogênicos evocados por motores transcranianos para
detectar isquemia medular durante cirurgias de aneurismas
toracoabdominais. J Horac Cardiovasc Surg. 1997;113:87-100.
103. Tokala DP, Lam KS, Freeman BJ, et al. Existe um papel para
Instrumentação anterior seletiva na escoliose neuromuscular?
Eur Spine J. 2007;16:91-96.
104. Excluído em revisão.
105. Schwartz DM, Auerbach JD, Dormans JP, et al.
Detecção neurofisiológica de lesão medular iminente durante a
cirurgia de escoliose. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:2440-2449.
106. Salem KM, Goodger L, Bowyer K, Shafafy M, Grevitt MP.
A estimulação transcraniana para potenciais evocados motores
(TcMEP) piora as convulsões em pacientes epilépticos após cirurgia de
deformidade da coluna vertebral? Eur Spine J. 2016;10:3044-3048.
107. Reames DL, Smith JS, Fu KMG, et al. Complicações em
o tratamento cirúrgico de 19.360 casos de escoliose pediátrica: uma
revisão do banco de dados de morbidade e mortalidade da Scoliosis
Research Society. Coluna. 2011;36:1484-1491.
108. Mo AZ, Asemota AO, Venkatesan A, et al. Por que não há sinais?
A anatomia cerebral prediz o sucesso do neuromonitoramento
intraoperatório durante a correção da escoliose secundária à paralisia
cerebral. J Pediatr Ortop. 2015;[Epub antes da impressão].
109. Leung YL, Grevitt M, Henderson L, et al. Alterações no monitoramento
do cordão e ligadura do vaso segmentar no cordão “em risco” durante
a cirurgia de deformidade da coluna anterior. Coluna. 2005;30:1870-1874.
110. Tsirikos AI, Howitt SP, McMaster MJ. Vaso segmentar
Ligadura em pacientes submetidos à cirurgia de deformidade da
coluna anterior. J Bone Joint Surg Br. 2008;90:474-479.
111. Winter RB, Lonstein JE, Denis F, et al. Paraplegia resultante da ligadura
do vaso. Coluna. 1996;21:1232-1233.
Machine Translated by Google
112. Sarwark J, Sarwahi V. Novas estratégias e tomada de decisão
no tratamento da escoliose neuromuscular. Orthop Clin North Am.
2007;38:485-496.
113. Patrocinador PD, LaPorte DM, Hungerford MW, et al. Infecções
de feridas profundas após cirurgia de escoliose neuromuscular:
um estudo multicêntrico de fatores de risco e resultados do tratamento.
Coluna. 2000;25:2461-2466.
114. Glotzbecker MP, Riedel MD, Vitale MG, et al. Qual é a evidência?
Revisão sistemática da literatura sobre fatores de risco e
estratégias preventivas para infecção de sítio cirúrgico após
cirurgia de coluna pediátrica. J Ortopedia Pediátrica. 2013;33(5):479-487.
115. Yazici M, Asher MA. Alograt liofilizado para fusão espinhal
posterior em pacientes com deformidades espinhais
neuromusculares. Coluna. 1997;22:1467-1471.
116. Tsirikos AI, Chang WN, Dabney KW, et al. Comparação da fusão
espinhal anteroposterior de um estágio versus dois estágios em
pacientes pediátricos com paralisia cerebral e escoliose
neuromuscular. Coluna. 2003;28:1300-1305.
117. Mohamad F, Pai S, Pawelek J, et al. Perioperatório
complicações após a correção cirúrgica da escoliose
neuromuscular. J Pediatr Ortop. 2007;27:392-397.
118. Yamin S, Li L, Xing W, et al. Tratamento cirúrgico encenado para
escoliose severa e rígida. J Orthop Surg. 2008;3:26.
119. Newton PO, Upasani VV, Lhamby J, et al. Tratamento cirúrgico da
escoliose torácica principal com instrumentação anterior
toracoscópica: um estudo de seguimento de cinco anos. J Bone
Joint Surg Am. 2008;90:2077-2089.
120. Tobert DG, Vitale MG. Estratégias para o tratamento da escoliose
em crianças com atrofia muscular espinhal. Am J Orthop (Belle
Mead NJ). 2013;42(11):E99-E103.
121. Hell AK, Heti F, Campbell RM Jr. [Tratamento da escoliose congênita
com o implante de costela de titânio protético expansível vertical].
Ortopédico. 2004;33:911-918.
122. Latalski M, Fatyga M, Gregosiewicz A. ele vertical
costela protética expansível de titânio (VEPTR) no tratamento de
escoliose e deformidades torácicas: relato preliminar.
Orthop Traumatol Reabilitação. 2007;9:459-466.
123. Akbarnia BA, Emans JB. Complicações da preservação do crescimento
cirurgia na escoliose de início precoce. Coluna. 2010;35(25):2193-2204.
124. Park HY, Matsumoto H, Feinberg N, et al. A Classificação para
Escoliose de Início Precoce (C-EOS) correlaciona-se com a velocidade
de falha da âncora proximal de costela de titânio protética expansível
vertical (VEPTR). J Pediatr Ortop. 2015;[Epub antes da impressão].
125. Excluído em revisão.
126. Benson ER, homson JD, Smith BG, et al. Resultados e
morbidade em uma série consecutiva de pacientes submetidos
à fusão espinhal para escoliose neuromuscular. Coluna.
1998;23:2308-2317.
127. Boachie-Adjei O, Lonstein JE, Winter RB, et al. Tratamento das
deformidades neuromusculares da coluna vertebral com
instrumentação segmentar Luque. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:548-562. 148. Jankowski PP, Bastrom T, Ciacci JD, et ai. Intraespinal
128. Keeler KA, Lenke LG, Good CR, et al. Fusão espinhal para
escoliose neuromuscular espástica. Coluna. 2010;35(10):427-433.
129. Crot LD, Pottinger JM, Chiang HY, et al. Fatores de risco para
infecções do sítio cirúrgico após cirurgias pediátricas da coluna. Coluna.
2015;40(2):E112-E119.
129a. Alessia S, Parsons D, Grant J, et al. Infecção profunda da ferida
pós-operatório de cirurgia de escoliose pediátrica: incidência e análise
de fatores de risco. Pode J Surg. 2011;54:263-269.
129b. Mackenzie WGS, Matsumoto H, Williams B, et al. Infecção do sítio
cirúrgico após instrumentação da coluna vertebral para escoliose:
uma análise multicêntrica de taxas, fatores de risco e patógenos. J
Bone Joint Surg Am. 2013;95:800-806.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 28 Escoliose Neuromuscular 505
130. Borkhuu B, Borowski A, Shah SA, et al. Allograt carregado com
antibióticos diminui a taxa de infecção aguda da ferida profunda
após a fusão espinhal na paralisia cerebral. Coluna. 2008;33:
2300-2304.
131. Mikhael MM, Huddleston PM, Nassr A. Infecções pós-operatórias
positivas no sítio cirúrgico após o uso de allograt irradiado, allograt
não irradiado ou autograt para fusão espinhal. Coluna.
2009;34(22):2466-2468.
132. Canavese F, Gupta S, Krajbich JI, et al. Assistido a vácuo 4
fechamento para infecção profunda após instrumentação
espinhal para escoliose. J Bone Joint Surg Br. 2008;90:377-381.
133. Excluído em revisão.
134. Excluído em revisão.
135. Kalen V, Conklin MM, Sherman FC. Escoliose não tratada em
paralisia cerebral grave. J Pediatr Ortop. 1992;12:337-340.
136. Madigan RR, Wallace SL. Escoliose no Institucionalizado
população de paralisia cerebral. Coluna. 1981;6:583-590.
137. Saito N, Ebara S, Ohotsuka K, et al. História natural da
escoliose na paralisia cerebral espástica. Lanceta. 1998;351:
1687-1692.
138. hometz JG, Simon SR. Progressão da escoliose após a maturidade
esquelética em adultos institucionalizados com paralisia cerebral.
J Bone Joint Surg Am. 1988;70:1290-1296.
139. Westerlund LE, Gill SS, Jarosz TS, et al. Unidade somente posterior
instrumentação e fusão de hastes para escoliose neuromuscular.
Coluna. 2001;26:1984-1989.
140. Teli M, Elsebaie H, Biant L, et ai. Escoliose neuromuscular tratada
por fusão espinhal instrumentada segmentar de terceira geração.
J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2005;18:430-438.
141. Teli MGA, Pasquale C, Vincitório F, et al. Fusão espinhal com
Instrumentação Cotrel-Dubousset para escoliose neuropática em
pacientes com paralisia cerebral. Coluna. 2006;31(14):E441-E447.
142. Vialle R, Delecourt C, Morin C. Tratamento cirúrgico de
Escoliose com obliquidade pélvica na paralisia cerebral: a influência
da tração intraoperatória. Coluna. 2006;31:1461-1466.
143. Dunteman RC, Vankoski SJ, Dias LS. Derrotação interna
osteotomia da tíbia: análise da marcha pré e pós-operatória em
pessoas com mielomeningocele sacral alta. J Pediatr Ortop.
2000;20:623-628.
144. Trivedi J, homson JD, Slakey JB, et al. Preditores clínicos
e radiográficos de escoliose em pacientes com
mielomeningocele. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:1389-1394.
145. Dias MS. Causas neurocirúrgicas de escoliose em pacientes com
mielomeningocele: uma revisão da literatura baseada em evidências.
J Neurocirurgia. 2005;103:24-35.
146. Greenberg MS. Anomalias do desenvolvimento: mielomeningocele.
In: Greenberg MS, ed. Manual de Neurocirurgia. Nova York: Hieme
Publishers; 2010:249-250.
147. Malformações de Osborn AG Chiari. In: Cérebro de Osborn. Sal
Lake City, UT: Amirsys Publishing Inc; 2013:1060-1069.
patologia associada à escoliose pediátrica: uma revisão de
dez anos analisando o efeito da neurocirurgia na progressão da
curva da escoliose. Coluna. 2016;41:1600-1605.
149. Sarwark JF, Weber DT, Gabrieli AP, et al. Síndrome do
cordão umbilical em crianças com baixo nível motor
com mielomeningocele. Neurocirurgia Pediátrica. 1996;25:295-301.
150. Pierz K, Banta J, homson J, et ai. Efeito da liberação do cordão
amarrado na escoliose na mielomeningocele. J Pediatr Ortop.
2000;20:362-365.
151. Chern JJ, Dauser RC, Whitehead WE, et al. ele efeito de
liberação do cordão amarrado no equilíbrio espinal coronal no ilum
terminale apertado. Coluna. 2011;36:E944-E949.
Machine Translated by Google
506 PEDIATRIA
152. Muller EB, Nordwall A. Tratamento com cinta de escoliose em
crianças com mielomeningocele. Coluna. 1994;19:151-155.
153. Patrocinador PD, Young AT, Sarwark JF, et al. Apenas anterior
Fusão para escoliose em pacientes com mielomeningocele. Clin
Orthop Relat Res. 1999;364:117-124.
154. Basobas L, Mardjetko S, Hammerberg K, et al. Seletivo
fusão anterior e instrumentação para o tratamento de
escoliose neuromuscular. Coluna. 2003;28:S245-S248.
155. Banit DM, Iwinski HJ Jr, Talwalkar V, et al. Fusão espinhal posterior
na escoliose paralítica e mielomeningocele. J Pediatr Ortop.
2001;21:117-125.
156. Parsch D, Geiger F, Brocai DR, et al. Tratamento cirúrgico da escoliose
paralítica na mielomeningocele. J Pediatr Orthop B. 2001;10:10-17.
157. Lindseth RE, Dias LS, Drennan JC. Mielomeningocele. Instr
Curso Lec. 1991;40:271-291.
158. Wild A, Haak H, Kumar M, et al. A instrumentação sacral é obrigatória
para abordar a obliquidade pélvica na escoliose neuromuscular
toracolombar devido à mielomeningocele? Coluna.
2001;26:E325-E329.
159. homsen M, Lang RD, Carstens C. Resultados da cifectomia com a
técnica de Warner e Fackler em crianças com mielodisplasia. J
Pediatr Orthop B. 2000; 9:143-147.
160. Geiger F, Parsch D, Carstens C. Complicações da cirurgia de
escoliose em crianças com mielomeningocele. Eur Spine J.
1999;8:22-26.
161. Ward WT, Wenger DR, Roach JW. Correção cirúrgica da
escoliose da mielomeningocele: uma avaliação crítica de
vários sistemas de instrumentação da coluna vertebral. J Pediatr
Ortop. 1989;9:262-268.
162. Nolden MT, Sarwark JF, Vora A, et al. Uma técnica de cifectomia
com morbidade perioperatória reduzida para cifose de
mielomeningocele. Coluna. 2002;27:1807-1813.
163. Ko AL, Song K, Ellenbogen RG, et al. Revisão retrospectiva da fusão
espinhal multinível combinada com transecção da medula espinhal
para o tratamento da cifoescoliose em pacientes pediátricos com
mielomeningocele. Coluna. 2007;32:2493-2501.
164. Kocaoglu B, Erol B, Akgulle H, et ai. Combinação da instrumentação
Luque com parafusos poliaxiais no tratamento da cifose da
mielomeningocele. J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral.
2008;21:199-204.
165. Dubowitz V. Atrofia muscular espinhal infantil benigna. Dev Med Child
Neurol. 1974;16:672-675.
166. Evans GA, Drennan JC, Russman BS. Classificação funcional e tratamento
ortopédico da atrofia muscular espinhal.
J Bone Joint Surg Br. 1981;63:516-522.
167. Tangsrud SE, Carlsen KC, Lund-Petersen I, et ai. Pulmão
medidas de função em crianças pequenas com atrofia muscular
espinhal: uma pesquisa transversal sobre o efeito da posição e órtese.
Arco Dis Criança. 2001;84:521-524.
168. Sucato DJ. Deformidade da coluna vertebral na atrofia muscular espinhal.
J Bone Joint Surg Am. 2007;89(supl 1):148-154.
169. Merlini L, Granata C, Boniglioli S, et al. Escoliose na coluna
atrofia muscular: história natural e manejo. Dev Med Child Neurol.
1989;31:501-508.
170. Schwentker EP, Gibson DA. aspectos ortopédicos da atrofia muscular
espinhal. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:32-38.
171. Granata C, Merlini L, Magni E, et ai. Atrofia muscular espinhal: história
natural e tratamento ortopédico da escoliose. Coluna. 1989;14:760-762.
172. Brown JC, Zeller JL, Swank SM, et al. Resultados cirúrgicos e funcionais
da fusão da coluna vertebral na atrofia muscular espinhal. Coluna.
1989;14:763-770.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
173. Bentley G, Haddad F, Bull TM, et al. ele tratamento de
escoliose na distrofia muscular usando instrumentação modificada
de Luque e Harrington-Luque. J Bone Joint Surg Br. 2001;83:22-28.
174. Furumasu J, Swank SM, Brown JC, et al. Atividades funcionais em
pacientes com atrofia muscular espinhal após fusão espinhal. Coluna.
1989;14:771-775.
175. Phillips DP, Roye DP Jr, Farcy JP, et al. Tratamento cirúrgico da
escoliose em uma população de atrofia muscular espinhal. Coluna.
1990;15:942-945.
176. Aprin H, Bowen JR, MacEwen GD, et al. Fusão da coluna em
pacientes com atrofia muscular espinhal. J Bone Joint Surg Am.
1982;64:1179-1187.
177. Chng SY, Wong YQ, Hui JH, et al. Função pulmonar e
escoliose em crianças com atrofia muscular espinhal tipos II e III. J
Pediatra Saúde Infantil. 2003;39:673-676.
178. McElroy MJ, Shaner AC, Crawford TO, et al. Hastes de
crescimento para escoliose na atrofia muscular espinhal,
efeitos estruturais, complicações e internações hospitalares.
Coluna. 2011;36(16):1305-1311.
179. Miller F, Moseley CF, Koreska J, et al. Função pulmonar e escoliose
na distrofia de Duchenne. J Pediatr Ortop. 1988;8:133-137.
180. Ashton EJ, Yau SC, Deans ZC, et al. Mutação simultânea
varredura para deleções grosseiras, duplicações e mutações pontuais
no gene DMD. Eur J Hum Genet. 2008;16:53-61.
181. Biggar WD, Klamut HJ, Demacio PC, et al. Duchenne
distrofia muscular: conhecimento atual, tratamento e perspectivas
futuras. Clin Orthop Relat Res. 2002;401:88-106.
182. McDonald CM, Abresch RT, Carter GT, et al. Perfis de
doenças neuromusculares: distrofia muscular de Duchenne. Am J Phys
Med Reabil. 1995;74:S70-S92.
183. Cambridge W, Drennan JC. Escoliose associada à distrofia
muscular de Duchenne. J Pediatr Ortop. 1987;7:436-440.
184. Miller F, Moseley CF, Koreska J. Fusão espinhal em Duchenne
distrofia muscular. Dev Med Child Neurol. 1992;34:775-786.
185. Robin GC, Breve LP. Escoliose na distrofia muscular infantil.
J Bone Joint Surg Am. 1971;53:466-476.
186. Smith AD, Koreska J, Moseley CF. Progressão da escoliose na
distrofia muscular de Duchenne. J Bone Joint Surg Am.
1989;71:1066-1074.
187. Kinali M, Messina S, Mercuri E, et al. Gerenciamento de
escoliose na distrofia muscular de Duchenne: um grande estudo
retrospectivo de 10 anos. Dev Med Child Neurol. 2006;48:513-518.
188. Kurz LT, Mubarak SJ, Schultz P, et al. Correlação da escoliose e função
pulmonar na distrofia muscular de Duchenne.
J Pediatr Ortop. 1983;3:347-353.
189. Kennedy JD, Staples AJ, Brook PD, et al. Efeito da espinha
cirurgia na função pulmonar na distrofia muscular de Duchenne.
horax. 1995;50:1173-1178.
190. Galasko CS, Delaney C, Morris P. Estabilização da coluna vertebral
na distrofia muscular de Duchenne. J Bone Joint Surg Br.
1992;74:210-214.
191. Karol LA. Escoliose em pacientes com músculo de Duchenne
distrofia. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(supl 1):155-162.
192. Mubarak SJ, Morin WD, Leach J. Fusão espinhal na distrofia muscular
de Duchenne — ixação e fusão na sacropelve?
J Pediatr Ortop. 1993;13:752-757.
193. Harper CM, Ambler G, Edge G. O valor prognóstico da capacidade
vital forçada predita pré-operatória na cirurgia corretiva da coluna
vertebral para a distrofia muscular de Duchenne.
Anestesia. 2004;59:1160-1162.
Machine Translated by Google
194. Ramirez N, Richards BS, Warren PD, et al. Complicações após fusão
espinhal posterior na distrofia muscular de Duchenne. J Pediatr
Ortop. 1997;17:109-114.
195. Noordeen MH, Haddad FS, Muntoni F, et al. Perda de sangue na
distrofia muscular de Duchenne: disfunção do músculo liso
vascular? J Pediatr Orthop B. 1999;8:212-215.
196. Flick RP, Gleich SJ, Herr MM, et al. risco de hipertermia maligna em
crianças submetidas a biópsia muscular por suspeita de distúrbio
neuromuscular. Pediatra Anaesth. 2007;17:22-27.
197. Sengupta DK, Mehdian SH, McConnell JR, et al. Ixação pélvica ou
lombar para o tratamento cirúrgico da escoliose na distrofia
muscular de Duchenne. Coluna. 2002;27:2072-2079.
198. Takaso M, Nakazawa T, Imura T, et al. A extensão caudal da fusão no
tratamento cirúrgico da escoliose na distrofia muscular de Duchenne
pode ser interrompida na lombar 5? Eur Spine J. 2010;19(5):787-796.
199. Brook PD, Kennedy JD, Stern LM, et al. Fusão espinhal na
distrofia muscular de Duchenne. J Pediatr Ortop.
1996;16:324-331.
200. Hahn F, Hauser D, Espinosa N, et al. Correção de escoliose com
parafusos pediculares na distrofia muscular de Duchenne. Eur Spine
J. 2008;17:255-261.
201. Mehta SS, Modi HN, Srinivasalu S, et al. Parafuso pedicular somente
construções com ixação lombar ou pélvica para
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 28 Escoliose Neuromuscular 507
estabilização em pacientes com distrofia muscular de Duchenne.
J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2009;22(6):428-433.
202. Modi HN, Suh SW, Fernandez H, et al. Precisão e segurança da
colocação do parafuso pedicular na escoliose neuromuscular com
técnica de mão livre. Eur Spine J. 2008;17:1686-1696.
203. Guidera KJ, Borrelli J Jr, Raney E, et al. Manifestações
ortopédicas da síndrome de Rett. J Pediatr Ortop.
1991;11:204-208.
204. Lidstrom J, Stokland E, Hagberg B. Escoliose na síndrome
de Rett: aspectos clínicos e biológicos. Coluna.
4
1994;19:1632-1635.
205. Bassett GS, Tolo VT. incidência e história natural da escoliose
na síndrome de Rett. Dev Med Child Neurol. 1990;32:963-966.
206. Keret D, Bassett GS, Bunnell WP, et al. Escoliose em Rett
síndrome. J Pediatr Ortop. 1988;8:138-142.
207. Larsson EL, Aaro S, Ahlinder P, et al. Acompanhamento a longo
prazo do funcionamento após cirurgia da coluna vertebral em
pacientes com síndrome de Rett. Eur Spine J. 2009;18:506-511.
208. Mestre DL, hompson GH, Poe-Kochert C, et al. Espinhal
monitoramento do cordão para cirurgia de escoliose na síndrome de
Rett: esses pacientes podem ser monitorados com precisão? J
Pediatr Ortop. 2008;28:342-346.
Machine Translated by Google
Esta página foi intencionalmente deixada em branco

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
29
CAPÍTULO
Abordagem toracoscópica para coluna vertebral
Liberação Anterior Toracoscópica e Fusão
Mack et al.1 e Rosenthal et al.2 introduziram pela primeira vez a
cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA) como modalidade
terapêutica para vários distúrbios da coluna vertebral, como
liberação anterior para deformidades, discectomia e biópsia do
corpo vertebral na década de 1990. Desde então, a VATS foi
amplamente desenvolvida para realizar reconstrução torácica
anterior ou toracolombar em casos de tumores ou fraturas da
coluna vertebral, drenagem de abscesso vertebral e fusão anterior
instrumentada para o tratamento de escoliose idiopática e outras
deformidades da coluna.1-3 Os objetivos da VATS são
dominimamente
fundamentalmente as mesmas da cirurgia aberta, mas realizada de forma adolescente (EIA) tratada com liberação anterior de VATS e
A adoção da cirurgia toracoscópica na escoliose idiopática
visa melhorar o alinhamento e o equilíbrio da coluna vertebral em
todos os planos comparável ao obtido com a toracotomia aberta.
Além da escoliose idiopática, a VATS também tem sido usada para
realizar a liberação anterior da coluna vertebral (discectomia) na
escoliose e cifose, bem como hemiepifisiodeses ou
hemivertebrectomias na escoliose congênita. Assim, a VATS pode
ser executada isoladamente ou como adjuvante da cirurgia
posterior.
A abordagem toracoscópica oferece potencialmente várias
vantagens em relação à abordagem anterior aberta, incluindo
redução da dor pós-operatória, diminuição da perda sanguínea
intraoperatória, menor morbidade pulmonar, acesso a múltiplos
níveis vertebrais e melhor cosmese devido à sua natureza menos
invasiva. No entanto, é evidente que, mesmo após várias séries
relatadas, a VATS continua sendo tecnicamente exigente e está
associada a uma significativa curva de aprendizado. essa pode ser
a razão pela qual o VATS permanece em uso limitado entre os
cirurgiões de coluna. Embora a abordagem posterior continue
sendo o acesso mais familiar para o tratamento cirúrgico na
maioria das doenças da coluna vertebral, a VATS pode ter um papel importante
-instrumentação
Indicações
Escoliose
A cirurgia da coluna anterior tem sido frequentemente usada como
meio para discectomias múltiplas e fusão em escoliose grave ou
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Condições 4
Peter O. Newton
Kuan Wen Wu
Burt Yaszay
cifose, com o objetivo de trazer maior lexibilidade das curvas e
prevenir o fenômeno “crankshat” em pacientes imaturos.
Embora não tenham sido estabelecidas diretrizes definidas sobre
a magnitude e a flexibilidade da curvatura da coluna necessária
para a liberação anterior, é geralmente aceito que curvas com um
ângulo de Cobb maior que 70 a 75 graus e uma correção de flexão
menor que 50% são consideradas apropriadas indicações. Quando
a mobilidade segmentar suficiente da vértebra liberada for
alcançada, a instrumentação posterior e a fusão são realizadas
para fazer a correção final da deformidade (Fig. 29.1).
Em 2003, Lenke4 relatou os resultados da escoliose idiopática
invasiva.
fusão seguida de instrumentação posterior. A curva pré-operatória
média foi de 82 graus (variação de 41 a 125 graus) e foi corrigida
para uma curva pós-operatória média de 28 graus (variação de 5 a
60 graus), resultando em uma taxa média de correção de 70%. Em
outra série consecutiva estudada por Newton e colaboradores,5
112 casos pediátricos de deformidade da coluna vertebral com
uma curva pré-operatória média de 80 graus que foram submetidos
a uma fusão combinada anterior liberada e cirurgia de
instrumentação posterior mostraram evidência radiográfica de uma
artrodese anterior sólida em 75% dos espaços do disco. A taxa de
correção da escoliose mostrou uma diferença não significativa
entre os três grupos diagnósticos, embora a escoliose idiopática
pareça ter uma tendência de maior porcentagem de correção (67%)
em comparação com pacientes com diagnósticos neuromusculares
(52%) e outros (50%).
Com o aprimoramento moderno das técnicas de instrumentação
posterior da coluna vertebral e o aumento da popularidade das
osteotomias de Ponte, autores mais recentes começaram a
questionar a necessidade e indicação da liberação anterior.6,7 Suk
et al.6 encontraram uma correção média de 66% com posterior
em um subgrupo
de parafuso
de pacientes
pedicular da
para
coluna
tratarvertebral.
escoliose grave até 110 graus.
Embora as construções modernas de parafusos pediculares
ofereçam uma correção poderosa, ainda acreditamos que a
liberação anterior toracoscópica continua sendo valiosa para
otimizar a correção dos planos coronal e axial e melhorar o
alinhamento sagital, aumentando a cifose torácica nos casos mais graves de esco
A escoliose progressiva em crianças com cartilagem trirradiada
aberta é conhecida por estar em risco de deformidade em cambota quando
509
Machine Translated by Google
510 PEDIATRIA

UMA B

C D

FIGO. 29.1 Radiografias pré-operatórias (A) posteroanterior e (B) perfil de grande curva rígida.
Radiografias pós-operatórias (C) posteroanterior e (D) perfil. A liberação e a discectomia da coluna
anterior por toracoscopia e a instrumentação e a fusão da coluna posterior combinada fornecem uma correção aceitável.

tratados apenas com uma fusão posterior.9 O fenômeno foi mais sem evidência de fenômeno do virabrequim em quatro pacientes.
comumente encontrado em crianças que usaram ixação com No entanto, eles também encontraram um leve aumento do
gancho e fio, mas menos naquelas com instrumentação moderna ângulo da curva em um paciente e um aumento significativo do
de parafusos pediculares. Sarlak et al.10 relataram uma série de ângulo de rotação do tronco (ATR), sugerindo fenômeno de
acompanhamento de 5 anos em sete crianças com escoliose virabrequim em dois pacientes.10 Dada a falta de evidências
idiopática (idade média, 7,4 anos) que foram tratadas com claras sobre o tratamento adequado desses casos, a fusão
instrumentação de parafusos pediculares todo-posteriores. autores encontraram uma taxa depode
anterior toracoscópica correção de 57%
ser uma opção viável para limitar o crescimento a

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
deformidade de apresentação tardia nestes pacientes mais jovens.11-14 por Roaf,24 a hemiepifisiodese foi detalhada mais recentemente
Além disso, o procedimento toracoscópico tem sido utilizado em
outros diagnósticos para prevenir a pseudoartrose. Estudos
anteriores sugeriram fusão circunferencial com osso autógeno para
certas síndromes, como síndrome de Marfan, neuroibromatose e
irradiação espinhal prévia, porque essas condições são suscetíveis
a um risco aumentado de pseudoartrose após a fusão posterior
isolada.5,8
Cifose
A cifose de Scheuermann costumava ser uma indicação comum
para fusão espinhal anterior e instrumentação.15–17 Papagelopou
los et al.18 e Sturm et al.19 descobriram que a fixação posterior
com gancho ou construções híbridas sozinhas não produzia força
adequada para manter a correção em pacientes com cifose
progressiva. por isso, abordagens anteriores e posteriores
combinadas têm sido investigadas para tratar tal deformidade
cifótica. Em uma análise retrospectiva de 32 pacientes com cifose
de Scheuermann, Lowe e Kasten20 verificaram que uma abordagem
combinada resultou em uma correção de 51% da deformidade sem
maiores complicações pós-operatórias. Posteriormente, Herrera-
Soto et al.21 investigaram especificamente o uso de VATS em
pacientes com cifose e encontraram benefícios semelhantes aos
de pacientes com escoliose, incluindo perda sanguínea reduzida e
menor morbidade, em comparação com a toracotomia aberta.
Dados os benefícios da instrumentação posterior moderna, Lee
et al.16 realizaram um estudo comparativo entre a construção do
parafuso pedicular segmentar torácico posterior e uma abordagem
anteroposterior combinada em uma série de 39 pacientes. Os
autores encontraram uma taxa de correção semelhante entre as
duas técnicas; no entanto, encontraram maiores complicações no
grupo de técnica combinada. Em nossa instituição, com a crescente
utilização das osteotomias de Ponte e técnicas aprimoradas de
instrumentação e ixação da coluna vertebral, gradualmente
adotamos o método apenas posterior e temos indicações limitadas
para uma abordagem anteroposterior combinada para aqueles com
a forma rígida não-angular severa da cifose.8
Deformidade Congênita
Vários métodos operatórios têm sido utilizados para o manejo da
escoliose congênita, dependendo dos tipos de anomalia vertebral,
localização, condições associadas e idade do paciente. Ainda mais
preocupante neste grupo de pacientes mais jovens do que crianças
mais velhas com EIA, os relatos identificaram o fenômeno do
virabrequim, uma progressão da deformidade escoliótica em uma
região de artrodese posterior sólida, como um problema
particularmente difícil no tratamento cirúrgico de doenças
congênitas. deformidade.9 Em um estudo com 12 anos de
seguimento em pacientes com escoliose congênita, Kesling et al.22
verificaram que 15% de 54 pacientes que receberam artrodese
apenas posterior desenvolveram posteriormente uma deformidade em virabrequim.
Como resultado dos resultados desfavoráveis com cirurgia
apenas posterior no passado, a VATS tem sido preconizada no
tratamento da escoliose congênita.5,13,23 A artrodese anterior e a
hemiepifisiodese modificadora do crescimento são ambas
tecnicamente possíveis por meio de uma abordagem endoscópica. Introduzido pela primeira
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 29 Abordagem Toracoscópica para Condições da Coluna Vertebral 511
por Samdani e Storm,25 que sugeriram que uma hemiepifisiodese
anterior e posterior convexa é idealmente realizada em crianças
maiores de 5 anos com uma curva curta menor que 40 graus
envolvendo cinco ou menos vértebras. Nesse procedimento de
hemiepifisiodese combinada, as metades convexas dos discos
foram removidas anteriormente, seguida de artrodese posterior e
gesso.26 Além disso, hemivértebras em nível torácico inferior
podem ocasionalmente ser indicadas para excisão. Em tal situação,
4
a excisão da hemivértebra anterior por cirurgia toracoscópica é
viável de forma combinada.
Deve-se notar que para crianças menores de 5 anos que necessitam
de fusão anterior em poucos níveis da coluna, o benefício de uma
abordagem toracoscópica pode ser limitado. O uso de VATS nesses
pequenos pacientes deve ser considerado individualmente.
Contra-indicações
Como mencionado, o pequeno tamanho do paciente é uma contra-
indicação relativa à toracoscopia. A delação pulmonar é mais difícil
nesses casos porque os tubos endotraqueais de duplo lúmen e
bloqueio brônquico de tamanho padrão são muito grandes. Outra
restrição é a distância de trabalho marcadamente reduzida entre a
parede torácica e a coluna. Em casos graves de escoliose, a
distância reduzida limita o campo de visão (na medida em que o
endoscópio está muito próximo da coluna para obter qualquer
perspectiva) e a manobrabilidade dos instrumentos de trabalho. É
necessária uma distância mínima de 2 a 3 cm de espaço de trabalho
entre a caixa torácica e a coluna vertebral para proporcionar uma
visualização adequada. Se a distância for inferior a 2 cm, a
toracoscopia não é recomendada. O peso corporal inferior a 30 kg
é uma contraindicação relativa porque os benefícios relativos da
VATS parecem ser reduzidos em pacientes pequenos.27
A visualização do campo cirúrgico é obrigatória em todas as
abordagens cirúrgicas e pode ser comprometida na VATS por
delação incompleta do pulmão ou aderências pleurais que impedem
o colapso da parede torácica e da coluna. As aderências pleurais
(Fig. 29.2) podem ser antecipadas em pacientes com história de
cirurgia torácica ipsilateral prévia ou
FIGO. vezendoscópica das aderências pleurais (setas).
29.2 Visão
Machine Translated by Google
512 PEDIATRIA

infecção pulmonar, ambos os quais podem impedir o cirurgião de
usar com segurança a abordagem toracoscópica.
Técnica Cirúrgica
aqui estão uma série de necessidades de equipamentos especiais
para o desempenho seguro da cirurgia toracoscópica. Endoscópios
de alta qualidade (diâmetro de 10 mm e ópticas angulares de 0, 3
e 45 graus), câmera de vídeo, fonte de luz e monitor tornaram-se
padrão em quase todas as salas de cirurgia modernas. Preferimos
que o cirurgião e os assistentes fiquem à frente do paciente.
Um dispositivo endoscópico de sucção-irrigação, um dissecador
ultrassônico e eletrocautério são posicionados na cabeceira da
mesa de operação. A mesa cirúrgica deve ser compatível com o
uso do intensificador de imagem.
O paciente é fixado em posição lateral direta sobre um rolo
axilar com o lado convexo da escoliose para cima (Fig. 29.3).
Alguns autores sugeriram que o posicionamento em decúbito
ventral pode ser possível em casos selecionados, o que evita a
necessidade de reposicionamento do paciente para o procedimento
posterior e permite liberação anterior e instrumentação posterior simultaneamente.28–30
Embora a capacidade de converter para uma abordagem aberta possa
ser restrita, foi demonstrado que a posição prona não afeta
adversamente a função pulmonar pós-operatória. excisão.
ventilação pode ser tolerada. O cirurgião e o anestesiologista
devem estar cientes do risco aumentado de desenvolver tampões
mucosos pós-operatórios como resultado da ventilação monopulmonar.
Após a dilatação pulmonar, portais tubulares plásticos são
estabelecidos através da parede torácica (Fig. 29.4). A orientação
desses portais pode variar dependendo da patologia, embora na
maioria dos casos de liberação e fusão da deformidade, eles
sejam melhor colocados em uma relação linear ao longo da linha axilar anterior
Devido ao local de inserção do diafragma, os portais inferiores
requerem uma colocação um pouco mais posterior para manter
uma posição intratorácica. A exposição inicial da coluna muitas
vezes requer retração suave do pulmão, pelo menos até que se
torne completamente atelectásica (Fig. 29.5). Um retrator em leque
é frequentemente necessário no início do procedimento antes que
a atelectasia completa do pulmão ocorra. A vasculatura, incluindo
a veia ázigos e a artéria subclávia, é identificada antes da
introdução de instrumentos cirúrgicos para prevenir lesão inadvertida (fig.
29.6). Os níveis vertebrais são selecionados pela identificação da
primeira costela parcialmente escondida sob a artéria subclávia,
contagem regressiva distalmente (Fig. 29.7) e confirmando com uma radiografia

O papel do anestesiologista é crucial para o sucesso e

segurança da cirurgia toracoscópica.32 A monitorização da
medula espinhal é aconselhada usando potenciais evocados
somatossensoriais e motores transcranianos. A delação pulmonar
ipsilateral completa é essencial para evitar lesão do parênquima
pulmonar pela passagem de instrumentos e para permitir a
visualização da coluna vertebral. Os tubos endotraqueais de
duplo lúmen são preferidos em pacientes grandes o suficiente
(>45 kg) para aceitar esses dispositivos. Em crianças (<45 kg), a
intubação seletiva de um único pulmão é frequentemente
FIGO. 29.4 A colocação adequada dos portais é necessária para discectomias
necessária como alternativa. Um pequeno balão avançado no multiníveis com o paciente em decúbito lateral.

brônquio da haste principal bloqueia a ventilação do pulmão no lado cirúrgico. Em quase todos os pacientes com função pulmonar pré-operatória nor

Esfregar

Vídeo

UMA

B
Cirurgião Assistente

FIGO. 29.3 A configuração esquemática na sala de cirurgia mostra a posição do cirurgião, FIGO. 29.5 Visão endoscópica intraoperatória de um retrator em leque (A) colocado no
assistentes, instrumentador e monitor para cirurgia endoscópica. pulmão (B) para auxiliar na delação completa.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
*
FIGO. 29.6 A visão endoscópica da cavidade torácica mostra a coluna vertebral
(asterisco), vasos segmentares, veia ázigos (seta) e pulmão atelectático.
B UMA
FIGO. 29.7 Um dissecador de amendoim é usado para palpar a primeira costela (A). A
segunda costela (B) é mais óbvia.
marcador. A divisão da pleura que recobre a coluna pode ser realizada
longitudinalmente, ao longo do comprimento da coluna a ser fundida,
ou transversalmente, em cada espaço discal.
O tratamento dos vasos segmentares (Fig. 29.8) pode ser
individualizado com divisão ou preservação, dependendo da
necessidade do caso ou da preferência do cirurgião. Na maioria dos
casos, preferimos a exposição pleural longitudinal com divisão dos
vasos segmentares por coagulação harmônica. A divisão dos vasos
segmentares permite maior exposição anterior da coluna vertebral para
liberação anular circunferencial mais completa. A dissecção romba da
pleura para o lado contralateral da coluna é realizada, expondo
aproximadamente 270 graus do perímetro do disco. Após a divisão da
pleura, qualquer tecido areolar remanescente é dividido e as esponjas
de enchimento são usadas para criar um espaço entre a coluna anterior
e a pleura.
Os níveis acessíveis através da toracoscopia são T2–L1.
A exposição do disco T12-L1 e do corpo vertebral L1 requer a divisão
de um pequeno segmento da inserção do diafragma que pode ser
realizada estendendo a incisão pleural distalmente no diafragma. coluna
torácica proximal à direita
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 29 Abordagem Toracoscópica para Condições da Coluna Vertebral 513
4
UMA
FIGO. 29.8 Após a divisão da pleura (A), são aplicadas tesouras de
coagulação laparoscópicas HARMONIC (Ethicon) no vaso segmentar (B).
o tórax é frequentemente coberto pela conluência das veias
segmentares, que podem parecer assustadoras nos níveis T3 e T4.
Com o uso lento e cauteloso dos dispositivos ultrassônicos, esses
vasos podem ser selados e seccionados com segurança, expondo a coluna torácica su
As técnicas de excisão de disco são semelhantes às técnicas usadas
na cirurgia aberta. Uma anulotomia é realizada com o eletrocautério ou
bisturi ultrassônico. Um rongeur é uma excelente ferramenta para a
maior parte da excisão do disco. As pinças endoscópicas especialmente
projetadas estão disponíveis em comprimentos estendidos com vários
ângulos (reto, para cima, para a direita, para baixo) para atingir as
profundidades de cada espaço do disco (Fig. 29.9).
O conhecimento do trajeto da discectomia é vital para evitar danos
aos elementos neurais e evitar a excisão óssea em excesso que pode
causar aumento do sangramento e visualização subótima. Uma cureta
angulada também pode ser usada para remover a cartilagem residual
da placa terminal e expor a superfície óssea esponjosa necessária para
a fusão. O sangramento do osso pode ser limitado usando o plano
avascular de dissecção entre a placa terminal da cartilagem e o corpo
vertebral em pacientes imaturos. A chave para uma discectomia
abrangente é a visualização ideal no espaço do disco; isso não apenas
permite a remoção completa de todo o tecido do disco, mas também
evita lesões no ligamento longitudinal posterior e nos elementos
neurais.
Quando a discectomia estiver completa, uma grade de osso
alogênico esponjoso ou autógeno (costela ou crista ilíaca) é colocada
no espaço do disco com um êmbolo tubular endoscópico (Fig. 29.10).
O método e o tipo de grade óssea também parecem ser importantes
para o sucesso da artrodese. isso pode ser crucial apenas em casos
selecionados. No entanto, todos os pacientes apresentam algum risco
de pseudoartrose após instrumentação posterior e procedimentos de
fusão. Em um estudo de 112 pacientes tratados com liberação anterior
seguida de instrumentação posterior, Newton et al.5
compararam o grau de artrodese entre pacientes que receberam
enxerto ósseo autógeno versus alogênico. Os autores descobriram que
o espaço do disco foi fundido em 88% do grupo autograt em comparação
com 72% do grupo allograt em 2 anos de acompanhamento.5 Se o
autograt não estiver disponível, tanto osso allograt quanto matriz óssea
desmineralizada podem ser usados porque eles demonstraram resultar
em taxas de fusão semelhantes.5,33
Machine Translated by Google
514 PEDIATRIA

UMA B

FIGO. 29.9 (A) A discectomia pode ser feita com pinça ou cureta ou ambos, com remoção completa do ânulo
ibroso, núcleo pulposo e ambas as placas terminais de cartilagem. (B) Aparência após discectomias multiníveis
concluídas. O espaço vazio do disco pode ser temporariamente preenchido com Surgicel para controle da
hemostasia antes da aplicação do enxerto ósseo.

abordagens em vários modelos animais.35-38 A extensão da

exposição óssea da placa terminal também se mostrou semelhante
com as duas abordagens experimentalmente.35,39
Os resultados clínicos da liberação e fusão anterior do VATS

* em pacientes com deformidade espinhal têm sido geralmente

favoráveis, mas mal controlados . instrumentação segmentar
posterior do parafuso pedicular. Luhmann et al.6 e Suk et al.7

investigaram a escoliose severa e rígida com curva torácica

FIGO. 29.10 Enxerto ósseo morcelizado (seta) é introduzido no espaço discal
usando um êmbolo tubular (asterisco).
Resultados
Devido ao seu caráter minimamente invasivo, a abordagem
toracoscópica da coluna para uma liberação e fusão anterior tem
várias vantagens sobre a abordagem de toracotomia aberta mais
tradicional, ao mesmo tempo em que alcança resultados
semelhantes em mãos experientes. Essas vantagens incluem
menor morbidade pulmonar, período de recuperação reduzido e
cosmese melhorada. No entanto, a curva de aprendizado parece
ser íngreme e os tempos operatórios significativamente mais longos quando comparados
questão
para curvas
Vários estudos foram realizados para avaliar a curva de aprendizado
associada à VATS.13,34,35 Newton et al.13 verificaram que houve
uma pequena diminuição no tempo operatório ao longo dos
primeiros 65 pacientes atendidos em sua instituição e concluíram
que VATS teve uma curva de aprendizado íngreme, mas não
proibitiva. Em um estudo mais recente de Son-Hing e colaboradores,34 nível de disco excisado é em média de 20 a 40 minutos em mãos experientes.13,
a curva de aprendizado mostrou-se curta com treinamento
adequado e resultou na excisão de uma maior quantidade de tecido
discal e diminuição do tempo operatório, proporcionando correção
da curva semelhante a uma toracotomia aberta.
Vários estudos experimentais foram feitos para analisar a
extensão da excisão do disco possível com técnicas toracoscópicas.
As avaliações biomecânicas da instabilidade resultante da
discectomia foram equivalentes entre cirurgia aberta e endoscópica.
principal entre 70 graus a 100 graus e uma flexibilidade média de
45%. Ambos os autores concluíram que a fixação do parafuso
pedicular segmentar posterior sem liberação anterior na escoliose
grave teve correção satisfatória da deformidade e evitou perda
significativa da correção da curva. No entanto, esses estudos não
abordaram as deformidades extremamente grandes e rígidas, como
curvas superiores a 100 graus e menos de 25% de lexibilidade. Em
um estudo mais recente de 21 pacientes com ângulo de Cobb pré-
operatório médio maior que 110,5 graus e lexibilidade de 13%,
Yamin et al.41 encontraram procedimento anteroposterior estagiado
para proporcionar tratamento seguro e eficaz com taxa média de
correção de 65,2%. Esses autores recomendam que pacientes com
ângulo de Cobb maior que 80 graus e lexibilidade menor que 20%
devem ser tratados com liberação anterior encenada e
instrumentação de parafuso pedicular posterior com tração pélvica
halo adjuvante para correção gradual da deformidade.41 Apesar de
estudos recentes chamarem a necessidade dessa técnica em
com
a técnica
grandes aberta anterior
e rígidas, ou posterior.14
provavelmente há um
subconjunto de pacientes que continua se beneficiando desse
procedimento, principalmente se uma osteotomia de três colunas puder ser evita
O tempo para realizar a liberação anterior do VATS variou de 90
minutos a 4 horas, com diminuição do tempo operatório à medida
que os cirurgiões ganham familiaridade. O tempo operatório por
ele relatou perda de sangue e drenagem do dreno torácico foram
comparáveis aos procedimentos abertos, com perda de sangue
geralmente inferior a 300 mL.13,34,42,43 Em casos de perda
excessiva de sangue, às vezes a conversão para cirurgia aberta
pode ser necessária. A incidência de complicações maiores para
VATS ou toracotomia aberta é inferior a 1%.13,34,44 As
complicações mais comuns associadas à liberação anterior de
VATS são pulmonares, como atelectasia, derrame pleural, pneumotórax,

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
e drenagem excessiva do dreno torácico.13,34,43,44 Como em toda
cirurgia da coluna anterior, esses riscos existem e devem ser
minimizados. aqui estão alguns estudos que comparam o efeito de
abordagens cirúrgicas variáveis da coluna torácica na função
pulmonar. Faro et al.45 compararam a função pulmonar após
cirurgia aberta versus VATS e verificaram que a função pulmonar
se recuperou mais rapidamente com VATS; essa diferença foi
mantida após 2 anos de seguimento. Uma grande série de Newton
e colaboradores46 também mostrou que 2 anos após a correção da
escoliose torácica anterior, o grupo VATS foi superior em relação
aos volumes absolutos de teste de função pulmonar e valores
percentuais previstos em comparação com o grupo de toracotomia
aberta que incluiu uma toracoplastia. Embora a instrumentação,
técnicas e suporte para VATS continuem a melhorar, o treinamento
adequado é essencial para o sucesso desse procedimento.
Escoliose Anterior Toracoscopia
Instrumentação
A instrumentação da escoliose anterior e a cirurgia de fusão têm
sido reconhecidas como uma alternativa à cirurgia posterior em
curvas torácicas isoladas porque tem o potencial de salvar os
níveis de fusão distais, prevenir o fenômeno do virabrequim,
aumentar a restauração da cifose torácica e melhorar a correção
espontânea da região lombar não fundida. e curva torácica cefálica.5,44,47,48
Com base nos princípios da instrumentação anterior torácica
aberta, a instrumentação anterior VATS foi desenvolvida para
combinar simultaneamente as vantagens da abordagem anterior e
da cirurgia minimamente invasiva. Desde que a primeira fusão
toracoscópica instrumentada da escoliose idiopática foi realizada
em 1996, essa técnica atraiu considerável atenção para o tratamento
da escoliose idiopática torácica.
Mais tarde, vários autores também relataram boa correção de
escoliose (média, 55–65%) e resultados estéticos por meio dessa
técnica minimamente invasiva.48–51 No entanto, a superioridade
da cirurgia instrumentada VATS sobre a cirurgia convencional não
foi claramente comprovada devido a preocupações com relação à
falha do implante, pseudoartrose e complicações pulmonares. Além
disso, dada a curva de aprendizado, a instrumentação VATS tem
tempos operatórios significativamente maiores.48,49
Embora a abordagem toracoscópica tenha mostrado vantagens
sobre a abordagem anterior aberta devido à menor dor pós-
operatória e comprometimento pulmonar, essas vantagens são
menos distintas em comparação com as técnicas posteriores
atuais. deformidade. No entanto, a seleção cuidadosa do paciente
e os potenciais benefícios e riscos devem ser ponderados antes de
tal cirurgia.
Indicações
Acredita-se que a fusão instrumentada anterior permite maior
restauração do alinhamento sagital e pode ser benéfica para
escoliose torácica com hipocifose significativa. Em geral, AIS com
curva torácica simples direita (curvas tipo 1 de Lenke) e aqueles
padrões de curva dupla em que apenas a curva torácica
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 29 Abordagem Toracoscópica para Condições da Coluna Vertebral 515
componente é estrutural pode ser considerado para fusão
instrumentada anterior toracoscópica seletiva (Fig. 29.11).48,49 Os
casos ideais são de magnitude relativamente pequena a moderada
e curvas flexíveis que requerem instrumentação apenas torácica
entre T4 e T12.48-52 os limites superiores de a magnitude e a rigidez
da curva para a qual a abordagem toracoscópica pode efetivamente
ser realizada é desconhecida, embora geralmente seja recomendado
limitar o procedimento a pacientes com curva de escoliose
estrutural menor que 70 graus e cifose torácica menor que 40
4
graus.48,49 De fato , esses casos também são candidatos a uma
técnica posterior de todos os parafusos pediculares pelos critérios
atuais. A decisão relativa à melhor abordagem para cada assunto
permanece discutível e requer pesquisas mais substanciais.
Contra-indicações
As contraindicações gerais para instrumentação toracoscópica
são semelhantes às descritas anteriormente para liberação anterior
e fusão. O procedimento é contra-indicado se os pacientes tiverem
doença pulmonar restritiva substancial, particularmente em
pacientes com hipocifose acentuada ou sintomas pulmonares.
Abscesso prévio, pneumonia e cirurgia torácica ipsilateral podem
resultar em extensas aderências pleurais que obstruiriam a
visualização toracoscópica. Além disso, curvas grandes e rígidas
(escoliose >70 graus ou flexão torácica >35 graus) são contra-
indicações relativas. Pacientes com estoque ósseo vertebral pobre
ou tamanho vertebral insuficiente para acomodar os parafusos
anteriores também são inadequados para esta técnica. Pacientes
com distúrbios convulsivos ou pacientes com deficiência mental
que provavelmente não cumprirão as instruções pós-operatórias
são candidatos ruins devido a preocupações com o afrouxamento
do implante com uma construção de haste única. Como o campo
visual da toracoscopia é limitado de T4 a L1, curvas estruturais
secundárias nas regiões cefálica torácica e toracolombar que
possam exigir instrumentação além desses pontos finais devem
ser descartadas.52–54
Técnica Cirúrgica
A configuração da sala de cirurgia e os instrumentos cirúrgicos
são semelhantes ao procedimento liberado do VATS. O paciente é
mantido em decúbito lateral direto sobre um rolo axilar com o lado
convexo da escoliose para cima. Após o posicionamento adequado
do paciente, uma unidade de luoroscopia portátil é colocada em
posição para garantir que a visualização radiográfica adequada seja
possível. Antes da preparação, a luoroscopia é usada para planejar
a posição das incisões na pele para a colocação do toracoporto. Os
três portais posteriores são colocados na linha axilar posterior que
permite a colocação do parafuso na face posterior dos corpos
vertebrais. Duas ou três vértebras são acessíveis através de cada
portal. Um ou dois portais anteriores são colocados na linha axilar
anterior para permitir o acesso aos discos para discectomia e para
o endoscópio, bem como para auxiliar na aplicação da
instrumentação espinhal.
Depois que os portais são colocados, uma discectomia completa
e a preparação da placa terminal são realizadas conforme descrito
anteriormente para a técnica de fusão liberada por VATS. A
instrumentação da coluna vertebral e a correção da curva são realizadas sob a orie
Machine Translated by Google
516 PEDIATRIA

UMA B

C Pré-operatório Pós-operatório

FIGO. 29.11 (A) Radiografias pós-operatórias pós-operatórias e laterais de um paciente com escoliose idiopática do adolescente. (B) Radiografias pós-operatórias

em posteroanterior e perfil após instrumentação toracoscópica de T5 a T12 com correção da deformidade. (C) Aspecto clínico do paciente antes e após a

instrumentação anterior toracoscópica e fusão com excelente equilíbrio do tronco e simetria do ombro.

luoroscopia e endoscopia. Um sistema de haste única ou haste dupla
pode ser usado dependendo do tamanho das vértebras, preocupações
com a quebra da haste e experiência do cirurgião.
Os sistemas de haste única oferecem uma maior facilidade de implantação. em cada nível desejado paralelamente às placas terminais superior e
No entanto, estudos biomecânicos sugeriram que construções de
haste dupla são mais estáveis do que construções de haste única.55,56
O comprimento do parafuso mais cefálico é modelado na radiografia
pós-operatória pré-operatória (geralmente 27,5 ou 30 mm); este
parafuso é colocado primeiro. Um trajeto do parafuso é iniciado com
um furador e uma torneira, com o local de entrada no meio do corpo
vertebral apenas 1 a 2 mm anterior à cabeça da costela e
aproximadamente 10 graus de angulação anterior. A penetração do
córtex distante aumenta muito a ixação e é obrigatória em
os níveis proximais para reduzir o risco de arrancamento do parafuso.
Os portais posteriores são ajustados a cada interespaço, permitindo
que os parafusos (tipicamente 6 mm de diâmetro) sejam colocados
inferior da vértebra (Fig. 29.12). Deve-se ter cuidado para evitar a
colocação de parafusos sucessivos cada vez mais anteriores no corpo
vertebral, pois isso pode afetar negativamente a ixação e restauração
da cifose. Ele também potencialmente coloca a aorta em risco
aumentado de lesão iatrogênica.57 Embora tenha havido preocupações
em relação aos parafusos do corpo vertebral colocados toracoscopicamente, Qiu et
mostraram que não há diferença estatisticamente significativa na
precisão da colocação do parafuso do corpo vertebral nas abordagens
toracoscópica versus minitoracotomia aberta.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
FIGO. 29.12 Os parafusos são colocados ao longo do caminho paralelo às placas terminais.
FIGO. 29.13 Deve-se tomar cuidado na colocação dos parafusos para garantir que os
parafusos estejam alinhados para aceitar a haste.
Após a colocação de todos os parafusos (Fig. 29.13), o
comprimento da haste é determinado com um medidor de haste
calibrado. Uma haste de comprimento apropriado é cortada e
contornada para o nível desejado de escoliose e cifose pós-
operatória. A haste é carregada sequencialmente nos parafusos
e fixada com porcas de travamento (Fig. 29.14). O assentamento
completo da haste nos parafusos pode ser feito com um
empurrador de haste ou com o uso de um dispositivo de redução.
Vários estilos de compressores foram desenvolvidos para
comprimir entre os níveis. sua compressão é um componente
importante para a correção anterior da escoliose, mas deve ser
realizada de maneira suave, principalmente nos níveis superiores, onde
permanência
a fixação dohospitalar
parafuso pode
A raspagem óssea é crucial para o sucesso deste procedimento.
Conforme mencionado anteriormente na seção sobre liberação
toracoscópica, o grat autógeno fornece a base ideal para uma
fusão sólida e é recomendado.5,33
Após a conclusão do procedimento de instrumentação, o
fechamento da ferida é iniciado. Um dispositivo de sutura
endoscópica é utilizado para realizar um fechamento contínuo
(sutura 2-0) da pleura. O tórax é irrigado e um dreno torácico é
colocado antes do fechamento das incisões na pele. O paciente é instruído
fusãoaespinhal
usar um posterior na qualidade dos pacientes
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 29 Abordagem Toracoscópica para Condições da Coluna Vertebral 517
FIGO. 29.14 Visão endoscópica de um parafuso anterior de haste única bloqueada e haste
construir.
órtese toracolombosacral quando fora do leito por 3 meses no
pós-operatório.
Resultados
Em 1998, Picetti et al.59 foram os primeiros a relatar um caso
clínico de correção de escoliose anterior multinível realizada
toracoscopicamente. Os primeiros estudos relataram altas taxas
de pseudoartrose, falha do implante e perda de ixação.54,60,61
Após o aumento da experiência cirúrgica, resultados comparáveis
foram relatados entre procedimentos toracoscópicos anteriores
e técnicas abertas anterior e posterior.47–50,62 Em um Em uma
série de 45 pacientes com EIA, Norton et al.3 encontraram uma
correção geral da curva de 87,3% (51,6 graus no pré-operatório a
6,6 graus no pós-operatório), média de internação de 2,9 dias e
retorno à escola em 2 a 4 semanas. Newton et al.48,49 relataram
que os achados radiográficos, função pulmonar e medidas
clínicas permaneceram estáveis entre 2 e 5 anos de seguimento
em sua série de 23 pacientes tratados com fusão instrumentada
VATS. Ambas as séries não encontraram perda significativa de
correção após um seguimento médio de 4,6 anos (série de Norton) e 5,3 anos (s
Embora o tempo operatório seja maior em casos de VATS em
comparação com um procedimento aberto anterior ou posterior,
o tempo operatório diminui com a experiência. Lonner et al.62
relataram redução significativa do tempo operatório de 6 horas
nos primeiros 28 casos para 4 horas e 30 minutos nos últimos 15
casos. Estudos de Lonner et al.14 e Wong et al.63 compararam
VATS com procedimento posterior padrão e encontraram
diminuição da perda sanguínea intraoperatória e redução da
no estudo
ser tênue.
de Lonner e redução da permanência na unid
Quando a função pulmonar é avaliada, a VATS mostrou resultar
em melhor recuperação da função pulmonar em comparação com
a técnica aberta e retorno à função semelhante à técnica posterior
padrão.14,45 Da mesma forma, em relação à função da cintura
escapular, Ritzman et al. 64 descobriram que a VATS era
comparável à instrumentação posterior, ambas melhores do que
a cirurgia anterior aberta. Comparação adicional por Lonner e
colaboradores65 do impacto do VATS versus instrumentação e
Machine Translated by Google
518 PEDIATRIA
de vida usando o instrumento SRS-22 revelou que os pacientes
submetidos à VATS pontuaram mais nos domínios autoimagem,
saúde mental e total, apesar de correções de curva semelhantes.
Em todos os estudos mencionados, o VATS foi comparado com
uma mistura de âncoras de instrumentação de fusão espinhal
posterior (fios, ganchos, parafusos). Embora muitos desses
estudos anteriores tenham se concentrado nos resultados da
instrumentação toracoscópica em comparação com a instrumentação
híbrida anterior ou posterior aberta, o VATS foi comparado
diretamente mais recentemente com construções de parafusos pediculares
tradicional
segmentares
realizaram uma análise pareada de 34 pacientes com EIA com
curvas torácicas únicas de aproximadamente 50 graus. Os
pacientes tiveram resultados radiográficos equivalentes, resultados
clínicos baseados no paciente e taxas de complicações, exceto
que o grupo de parafusos pediculares torácicos posteriores teve
uma correção de curva principal ligeiramente melhor (63,8% vs
57,3%). Esses autores concluíram que o VATS oferece as vantagens
de perda de sangue reduzida (371 vs 1018 mL), menos níveis totais
fundidos (5,9 vs. 8,9) e preservação de quase um nível de fusão
caudal. As desvantagens incluíram aumento do tempo operatório
(325 vs 246 minutos) e função pulmonar ligeiramente melhorada.
Achados semelhantes foram descritos por Lee et al.66; o grupo
VATS teve uma taxa de correção relativamente menor (66% vs
72%), maior tempo operatório e menor perda de sangue em
comparação com as construções posteriores de todos os parafusos
pediculares. aqui não houve diferença no último acompanhamento
precisas
em termos de pontuação de dor e satisfação entre os grupos, mas a perda
As evidências que sustentam quais pacientes com AIS seriam
os melhores candidatos para VATS não são claras. Desde que a
instrumentação de parafusos pediculares posteriores com
osteotomias Ponte ganhou popularidade, o papel da cirurgia
toracoscópica no tratamento cirúrgico de EIA foi reduzido.66,67 A
melhor indicação hoje parece ser em pacientes selecionados que
desejam fortemente a cirurgia minimamente invasiva.
Tratamento de outras condições da coluna torácica
A abordagem toracoscópica tem sido amplamente aplicada na
reconstrução toracica e toracolombar em casos de tumores
metastáticos, fraturas, hérnias de disco e infecção. Os benefícios
clínicos em comparação com a toracotomia aberta incluem o
seguinte: (1) visualização direta da lesão no intraoperatório, (2)
menos dor pós-operatória, (3) redução do comprometimento da
função pulmonar no pós-operatório imediato, (4) menor tempo de
internação e (5) vantagens estéticas . as exigências técnicas de
tratamento dessas condições podem ser maiores; teoricamente,
no entanto, qualquer lesão anterior que cause compressão da
medula espinhal pode ser tratada com esta técnica.
Tumor
De todos os tumores da coluna vertebral, aproximadamente 70%
estão localizados na coluna torácica; 85% desses tumores invadem
predominantemente o corpo vertebral ventral e o espaço epidural anterior.68,69
posterior, diminuindo as morbidades relacionadas às cirurgias
Com os objetivos de diminuir a dor, manter a função e diminuir a
recorrência do tumor, a vertebrectomia via posterior apenas ou
abordagens anterior e posterior combinadas tem sido
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
defendido por alguns oncologistas cirúrgicos.70–72 Patchell et al.73
descobriram que significativamente mais pacientes submetidos à
descompressão cirúrgica direta seguida de radiação eram capazes
de andar do que os pacientes que receberam apenas radioterapia.
As vantagens da abordagem anterior é que ela oferece uma
exposição extensa para ressecção tumoral com descompressão
direta do cordão, maior área de reconstrução intersomática e
estabilização, e uma taxa menor de complicações da ferida do que
as incisões posteriores.69 A abordagem transtorácica aberta
é a mais
posteriores.
comumente Lonner
usada.
et No
al.47
entanto, está associada
a morbidade significativa, dando oportunidade para técnicas
toracoscópicas em casos selecionados.74
Os avanços tecnológicos em gaiolas intersomáticas expansíveis
tornaram possível a ampla ressecção de tumores e a estabilização
imediata da coluna por meio de uma abordagem VATS.69,75 A
natureza minimamente invasiva beneficia substancialmente esses
pacientes comprometidos, incluindo dor pós-operatória reduzida,
menor tempo de internação, mais rápido retorno à atividade e
menores taxas de complicações pulmonares.69–75 Embora os
dados de grandes séries estejam pendentes, a VATS pode ser uma
modalidade de tratamento valiosa para pacientes com expectativa de vida superi
Além de tumores metastáticos, poucos estudos relatam
experiência de VATS no tratamento de tumores primários da coluna vertebral.76,
Com o advento dos sistemas de navegação (NAVs) para guiar a
orientação anatômica e definir a margem do tumor, a combinação
VATS-NAV pode ter o potencial de obter localização e excisão
do tumor
de correção espinhal sem remoção
foi significativamente maioróssea vertebral
no grupo VATS.66
desnecessária por meio de uma abordagem de acesso minimamente
invasiva. 78
Trauma
Os princípios do tratamento cirúrgico em lesões traumáticas da
coluna torácica (por exemplo, fraturas por compressão, fraturas
por explosão, fraturas de Chance ou luxações) envolvem correção
do alinhamento, descompressão do canal espinhal e estabilização.
No entanto, a perda da correção da cifose e a dor crônica foram
demonstradas em alguns pacientes tratados apenas com
instrumentação posterior.79 Para resolver essas armadilhas, a
estabilização e a fusão adicionais da coluna ventral podem ser
benéficas em alguns casos.80 Beisse et al.81 relataram 371
pacientes que se submeteram a reconstrução anterior de VATS e
fusão com instrumentação para traumatismo raquimedular. A
duração média da cirurgia foi de 6 horas, que diminuiu gradualmente
para uma média de 2,5 a 3 horas à medida que os cirurgiões
ganhavam experiência e habilidade. Uma taxa de fusão de 85% a
90% foi observada pela técnica VATS; Beisse et al.81 acreditavam
que era comparável com a abordagem posterior.
Com a evolução das tecnologias de implantes e ferramentas de
imagem, o uso da corpectomia VATS seguida de instrumentação
percutânea de segmento curto tem sido descrito como uma opção
no manejo de fraturas torácicas e toracolombares.82 teoricamente,
a combinação de duas técnicas minimamente invasivas pode
atingir os objetivos de reconstrução anterior e estabilização
abertas. Vinte e seis pacientes com fratura explosão aguda foram
incluídos na série e 23 de 26 pacientes (88,5%) tiveram fusão
radiográfica em 2 anos de seguimento. aqui não foi caso
Machine Translated by Google
que exigiu cirurgia de revisão devido a falha de metal, afrouxamento
ou problemas de segmentos adjacentes.82
Hérnia de Disco Torácico
Estima-se que a hérnia de disco ocorra em aproximadamente 11% a
37% da população diagnosticada por ressonância magnética (RM) e
tomografia computadorizada pós-mielográfica.83
Apesar de uma incidência relativamente baixa de hérnia de disco na
coluna torácica em comparação com as regiões da coluna cervical
e lombar, uma hérnia de disco torácica sintomática pode apresentar
qualquer combinação de dor nas costas, radiculopatia e mielopatia
por compressão de raiz nervosa e/ou medula espinhal.
A maioria dos pacientes resolve com tratamento não cirúrgico, mas
para aqueles com dor radicular refratária e mielopatia progressiva,
a intervenção cirúrgica pode ser recomendada. As abordagens
atuais para ressecção de hérnia de disco torácica sintomática
incluem posterolateral e anterolateral (toracotomia aberta ou
toracoscopia). Por convenção, a abordagem posterolateral é mais
adequada para a hérnia de disco pequena e lateral, enquanto uma
abordagem anterolateral é ideal para lesões centrais e amplas .
discectomia foram demonstrados na última década.85–89
O endoscópio fornece uma visão ampliada de toda a superfície
ventral da coluna e da medula espinhal. A excisão da cabeça da
costela e da hérnia de disco fornece acesso ao canal espinhal, o que
permite uma visualização clara para garantir a descompressão
adequada. Uma revisão sistemática de 12 artigos relatou resolução
completa dos sintomas em 79% dos pacientes e melhora, mas com
sintomas residuais em 10,2%. A taxa geral de complicações foi de
24%, sendo a neuralgia intercostal (6%) a mais comum, seguida de
atelectasia (2,8%).90
Os autores concluíram que a discectomia toracoscópica foi o melhor
tratamento no disco único e localizado centralmente entre o nível T4
e T11 devido à sua natureza menos invasiva, enquanto aqueles com
grandes discos calcificados, prováveis aderências durais ou
envolvimento multinível são preferencialmente tratados com cirurgia
aberta. cirurgia.90
Infecção
A tuberculose espinhal (doença de Pott), responsável por 50% dos
casos de envolvimento extrapulmonar, ainda continua sendo um
importante problema de saúde tanto em países desenvolvidos
quanto em países em desenvolvimento. A via hematogênica é a via
escoliose envolvida.91
mais comum para inoculação vertebral. A coluna torácica está predominantemente idiopática juvenil. A correção gradual de uma deformidade
Embora os medicamentos antituberculose e a órtese sejam os
pilares do tratamento para a tuberculose espinhal, eles não são
aplicáveis para aqueles com piora do déficit neurológico e
instabilidade espinhal. O efeito de massa do abscesso paraespinhal
e o acentuado desalinhamento sagital devido à extensa destruição
da coluna anterior são responsáveis pela compressão direta e
indireta das estruturas neurais adjacentes. através do desbridamento
radical dos restos ósseos necróticos e drenagem do abscesso, a
intervenção cirúrgica visa obter a confirmação do diagnóstico
tecidual, descompressão neurológica adequada e facilitar a fusão com o osso
abordagem VATS tem vantagens claras sobre a toracotomia aberta.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 29 Abordagem Toracoscópica para Condições da Coluna Vertebral 519
ralar. O método cirúrgico convencional para descomprimir a coluna
torácica tuberculosa é a abordagem pleural extra pleural anterolateral
ou transtorácica aberta. foi relatado.93
Nas últimas 2 décadas, alguns autores sugeriram o VATS como
uma alternativa para tratar infecções tuberculosas da coluna,
relatando resultados encorajadores.92,94–97 objetivos cirúrgicos—
4
incluindo descompressão, grade óssea e até mesmo instrumentação
de parafuso/haste - pode ser alcançado com uma abordagem VATS
e oferece as vantagens de menor morbidade perioperatória e
recuperação precoce devido ao acesso minimamente invasivo. A
taxa de recuperação neurológica para o estado ambulatorial na
literatura disponível varia de 82% a 95%, o que foi considerado
equivalente às taxas após cirurgia aberta.92,94–97
Embora o VATS tenha sido considerado uma abordagem eficaz e
confiável, há uma tendência de aumento da cifose no pós-operatório .
carga sobre a coluna anterior, e nenhum de seus pacientes
encontrou a deformidade cifótica no seguimento de 2 anos.
Excluindo casos inapropriados como aderências pleurais e
instabilidade cifótica grave, a abordagem anterior minimamente
invasiva para o tratamento da tuberculose espinhal tem mostrado
resultados promissores em muitas instituições se realizada por
cirurgiões toracoscópicos experientes.
Futuro da Cirurgia Toracoscópica da Coluna Vertebral
A utilização do VATS no tratamento de patologias da coluna torácica
e lombar superior continua a evoluir desde que surgiu há mais de
25 anos. Atualmente é usado em um amplo espectro de indicações
terapêuticas, incluindo deformidades da coluna vertebral, hérnia de
disco torácica, tumores da coluna vertebral, infecções e outros
processos patológicos se a posição da lesão for passível de
abordagem anterolateral. Avanços tecnológicos recentes, incluindo
agentes hemostáticos tópicos para controle de sangramento e
materiais modificados de tecido ósseo para acelerar a fusão,
melhoraram a segurança e a eficiência dos procedimentos de fusão
VATS. A incorporação bem-sucedida com sistemas de imagem de
alta tecnologia, como navegação intraoperatória, tem sido útil em
conjunto com a técnica VATS para reforçar a precisão da localização.
Embora a fusão instrumentada anterior VATS esteja perdendo seu
papel na correção cirúrgica de AIS, a técnica instrumentada VATS
ainda pode ser valiosa na modulação do crescimento espinhal para
escoliótica foi alcançada com a modulação do crescimento vertebral
anterior usando uma corda espinhal de polietileno de 4,5 mm de
diâmetro, um procedimento no qual a abordagem VATS pode ser preferida.99
Esses casos estão sendo realizados em vários centros (Fig. 29.15).
sua técnica é promissora, mas permanece relativamente cedo no
desenvolvimento. Atualmente, os implantes não são aprovados pela
Food and Drug Administration dos EUA para esta indicação e faltam
estudos de resultados a longo prazo.
Quando bem feita em pacientes adequadamente selecionados, a
Machine Translated by Google
520 PEDIATRIA

©SD PedsOrtho

UMA B C D

FIGO. 29.15 Uma menina de 13 anos com escoliose idiopática do adolescente Curva Lenke 1a, mostrando Risser
0 e um ângulo de Cobb T5-T12 de 53 graus. Ela foi submetida à cirurgia de modulação do crescimento da coluna
vertebral por meio de instrumentação toracoscópica anterior e, em seguida, foi amarrada por um cordão flexível
de polietileno. (A) Radiografia pós-operatória pós-operatória (PA) em pé. (B) Radiografia PA em pé imediatamente após
a cirurgia. (C) Radiografia PA em pé 2 anos após a cirurgia. (D) Radiografia PA em pé 3 anos após a cirurgia. A curva
escoliótica continuou melhorando ao longo do tempo à medida que a coluna crescia.

No entanto, experiência substancial e julgamento abrangente são 5. A pseudoartrose pode ser evitada realizando um exame completo

necessários. Relatórios de médio prazo mostram resultados discectomia e excisão da placa terminal. Enxerto ósseo autógeno completo (se
possível) é recomendado.
favoráveis usando essas técnicas em uma variedade de distúrbios
da coluna vertebral, mas ainda há pesquisas para definir quais
PONTOS CHAVE
patologias e pacientes são os candidatos ideais para um procedimento de VATS.
1. Os procedimentos toracoscópicos da coluna vertebral são tecnicamente exigentes.
PÉROLAS 2. Embora realizado através de incisões relativamente pequenas,
cirurgiões toracoscópicos devem ter experiência substancial para realizar
1. A seleção cuidadosa de pacientes é o primeiro passo para alcançar o sucesso com
IVA. procedimentos semelhantes por meio de uma abordagem mini-aberta em
casos adequadamente selecionados.
2. O posicionamento do paciente é fundamental; caso contrário, o cirurgião pode
3. A visualização é a chave para realizar a cirurgia com segurança e
ser enganado sobre a orientação da coluna e a instrumentação mal posicionada.
eficácia. Isso é crítico na cirurgia toracoscópica também.
4. A adição de um sistema guiado por navegação atual com VATS auxilia na
3. O posicionamento do portal deve ser otimizado para facilitar o trabalho
localização do alvo e é potencialmente aplicável para discectomia torácica,
variedade de instrumentos cirúrgicos.
tumores espinhais, infecção e ossificação do ligamento longitudinal posterior.
4. A visualização adequada pode ser obtida pela delação pulmonar completa
e hemostasia meticulosa.

5. Os cirurgiões devem dominar a discectomia anterior e a fusão antes de

REFERÊNCIAS
tentar usar a instrumentação anterior totalmente endoscópica.
1. Mack MJ, Regan JJ, Bobechko WP, et al. Aplicação da toracoscopia
para doenças da coluna vertebral. Ann Horac Surg. 1993;56:736-738.
ARMADILHAS

1. A lesão pulmonar parenquimatosa pode resultar de atelectasia incompleta.
2. A perda de perspectiva ou orientação dentro do tórax pode ser evitada
olhando diretamente pelo portal.
3. O cirurgião pode controlar o sangramento de vasos segmentares com bisturi
HARMONIC (Ethicon), sangramento ósseo com cera e sangramento de veias
epidurais com cautério bipolar e agentes hemostáticos tópicos.
4. Uma abordagem mini-aberta deve ser um plano de apoio para garantir a
conclusão segura do procedimento.
2. Rosenthal D, Rosenthal R, de Simone A. Remoção de um
disco torácico protruído usando endoscopia microcirúrgica: uma nova
técnica. Coluna. 1994;19:1087-1091.
3. Norton RP, Patel D, Kurd MF, et al. Uso da toracoscopia no manejo da
escoliose idiopática do adolescente. Coluna. 2007;32:2777-2785.
4. Lenke LG. Discectomia endoscópica anterior e fusão para escoliose
idiopática do adolescente. Coluna. 2003;28(15 supl):S36-S43.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Capítulo 29 Abordagem Toracoscópica para Condições da Coluna Vertebral 521
5. Newton PO, White KK, Faro F, et al. ele sucesso de
fusão anterior toracoscópica em uma série consecutiva de 112 casos
pediátricos de deformidade da coluna vertebral. Coluna. 2005;30:392-398.
6. Luhmann SJ, Lenke LG, Kim YJ, et al. adolescente horacic
curvas de escoliose idiopática entre 70 graus e 100 graus: a liberação
anterior é necessária? Coluna. 2005;30:2061-2067.
7. Suk SI, Kim JH, Cho KJ, et al. A liberação anterior é necessária na
escoliose grave tratada pela fixação do parafuso pedicular segmentar
posterior? Eur Spine J. 2007;16:1359-1365.
8. Arunakul R, Peterson A, Bartley CE, et al. ele 15 anos
evolução da liberação anterior toracoscópica: ela ainda tem um papel?
Asian Spine J. 2015;9(4):553-558.
9. Dubousset J, Herring JA, Shulebarger H. fenômeno do virabrequim.
J Pediatr Ortop. 1989;9:541-550.
10. Sarlak AY, Atmaca H, Buluc L, et al. Juvenil idiopático
escoliose tratada com artrodese posterior e instrumentação de
parafusos pediculares segmentares antes dos 9 anos de idade:
seguimento de 5 anos. Escoliose. 2009;4:1.
11. Lapinksy AS, Richards BS. Evitando o virabrequim
fenômeno combinando fusão anterior com instrumentação posterior:
isso funciona? Coluna. 1995;20:1392-1398.
12. Gonzalez Barrios I, Fuentes Caparros S, Ávila Jurado MM.
Epifisiodese toracoscópica anterior no tratamento do fenômeno do
virabrequim. Eur Spine J. 1995;4:343-346.
13. Newton PO, Shea KG, Granlund KF. Definindo a curva de aprendizado
da toracoscopia espinhal pediátrica: sessenta e cinco casos
consecutivos. Coluna. 2000;25:1028-1035.
14. Lonner BS, Kondrachov D, Siddiqi F, et al. horacoscópico
fusão espinhal em comparação com a fusão espinhal posterior para
o tratamento da escoliose idiopática torácica do adolescente. J Bone
Joint Surg Am. 2006;88:1022-1034.
15. Lowe TG, Linha BG. Medicina baseada em evidências: análise de
Cifose de Scheuermann. Coluna. 2007;32(19 supl):S115-S119.
16. Lee SS, Lenke LG, Kuklo TR, et al. Comparação de
Correção da cifose de Scheuermann pela fixação do parafuso pedicular
torácico somente posterior versus fusão anterior/posterior combinada.
Coluna. 2006;31:2316-2321.
17. Bradford DS, Ahmed KB, Moe JH, et al. ele cirúrgico
manejo de pacientes com doença de Scheuermann: uma revisão de vinte
e quatro casos tratados por fusão combinada da coluna anterior e
posterior. J Bone Joint Surg Am. 1980;62:705-712.
18. Papagelopoulos PJ, Klassen RA, Peterson HA, et al. Tratamento
cirúrgico da doença de Scheuermann com instrumentação de
compressão segmentar. Clin Orthop Relat Res. 2001;386:139-149.
19. Sturm PF, Dobson JC, Armstrong GW. ele cirúrgico
tratamento da doença de Scheuermann. Coluna. 1993;18:685-691.
20. Lowe TG, Kasten MD. Análise das curvas sagitais e
Equilíbrio após instrumentação de Cotrel-Dubousset para cifose
secundária à doença de Scheuermann: uma revisão de 32 pacientes.
Coluna. 1994;19:1680-1685.
21. Herrera-Soto JA, Parikh SN, Al-Sayyad MJ, et al. Experiência com
cirurgia toracoscópica videoassistida combinada (CTVA) liberação
espinhal anterior e fusão espinhal posterior na cifose de Scheuermann.
Coluna. 2005;30:2176-2181.
22. Kesling KL, Lonstein JE, Denis F, et al. ele vira-lata
fenômeno após artrodese espinhal posterior para escoliose congênita:
uma revisão de 54 pacientes. Coluna. 2003;28:267-271.
23. Vitale MG, Matsumoto H, Bye MR, et al. Uma retrospectiva
estudo de coorte da função pulmonar, medidas radiográficas e
qualidade de vida em crianças com escoliose congênita: uma avaliação
dos resultados dos pacientes após a fusão espinhal precoce. Coluna.
2008;33:1242-1249.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
24. Roaf R. tratamento da escoliose progressiva por parada de crescimento
unilateral. J Bone Joint Surg Br. 1963;45:637-651.
25. Samdani AF, Storm PB. Outras causas de deformidade pediátrica.
Neurocirurgia Clin North Am. 2007;18:317-323.
26. Inverno RB. ele tratamento cirúrgico da coluna congênita
deformidade: princípios gerais e dicas úteis. Iowa Orthop J. 1995;
15:79-94.
27. Early SD, Newton PO, White KK, et al. viabilidade da cirurgia
toracoscópica anterior da coluna em crianças com menos de 30 4
quilos. Coluna. 2002;27:2368-2373.
28. King AG, Mills TE, Loe WA Jr, et al. Cirurgia toracoscópica
videoassistida em decúbito ventral. Coluna. 2000;25:2403-2406.
29. Lieberman IH, Salo PT, Orr RD, et al. Posição prona
liberação transtorácica endoscópica com instrumentação posterior
simultânea para deformidade da coluna vertebral: uma descrição da
técnica. Coluna. 2000;25:2251-2257.
30. Sucato DJ, Elerson E. Uma comparação entre a posição prona e lateral
para a realização de uma liberação anterior toracoscópica e fusão
para deformidade da coluna vertebral pediátrica. Coluna.
2003;28:2176-2180.
31. Sucato DJ, Erken YH, Davis S, et al. Toracoscópico de bruços
A liberação não afeta adversamente a função pulmonar quando
adicionada a uma fusão espinhal posterior para deformidade grave da coluna.
Coluna. 2009;34:771-778.
32. Lischke V, Westphal K, Behne M, et al. horacoscópico
técnica microcirúrgica para cirurgia vertebral - considerações
anestésicas. Acta Anesthesiol Scand. 1998;42:
1199-1204.
33. Weinzapfel B, Son-Hing JP, Armstrong DG, et al. Fusão
taxas após liberação toracoscópica e substitutos ósseos na escoliose
idiopática. Coluna. 2008;33:1079-1083.
34. Son-Hing JP, Blakemore LC, Poe-Kochert C, et al.
Cirurgia toracoscópica videoassistida na escoliose idiopática:
avaliação da curva de aprendizado. Coluna. 2007;32:703-707.
35. Zhang H, Sucato DJ, Hedequist DJ, et al. Avaliação histomorfométrica da
liberação anterior toracoscopicamente assistida em modelo suíno:
segurança e completude da discectomia discal com curva de
aprendizado do cirurgião. Coluna. 2007;32:188-192.
36. Connolly PJ, Ordway NR, Sacks T, et al. Discectomia torácica videoassistida
e liberação anterior: uma análise biomecânica de uma técnica endoscópica.
Ortopedia. 1999;22:923-926.
37. Wall EJ, Bylski-Austrow DI, Shelton FS, et al. Endoscópico
A discectomia aumenta a flexibilidade da coluna torácica de forma
tão eficaz quanto a discectomia aberta: um estudo mecânico em um modelo suíno.
Coluna. 1998;23:9-15.
38. Newton PO, Cardelia JM, Farnsworth CL, et al. UMA
Comparação biomecânica da liberação espinhal anterior aberta e
toracoscópica em um modelo de cabra. Coluna. 1998;23:530-535.
39. Huntington CF, Murrell WD, Betz RR, et al. Comparação da discectomia
toracoscópica e torácica aberta em um modelo ovino vivo para fusão
espinhal anterior. Coluna. 1998;23:
1699-1702.
40. Arlet V. Liberação da coluna toracoscópica anterior na deformidade
cirurgia: uma meta-análise e revisão. Eur Spine J. 2000;9(suppl 1):S17-
S23.
41. Yamin S, Li L, Xing W, et al. Tratamento cirúrgico encenado para
escoliose severa e rígida. J Orthop Surg. 2008;3:26.
42. Krasna MJ, Jiao X, Eslami A, et al. abordagem horacoscópica para
deformidades da coluna vertebral. J Am Coll Surg. 2003;197:777-779.
43. Levin R, Matusz D, Hasharoni A, et al. Mini-aberto
toracotomia assistida por toracotomia versus cirurgia toracoscópica
videoassistida para liberação anterior na escoliose torácica
Machine Translated by Google
522 PEDIATRIA
e cifose: comparação de resultados cirúrgicos e radiográficos.
Spine J. 2005; 5:632-638.
44. Upasani VV, Newton PO. Cirurgia de escoliose anterior e toracoscópica
para escoliose idiopática. Orthop Clin North Am. 2007;38:531-540, vi.
45. Faro FD, Marks MC, Newton PO, et al. Alterações
perioperatórias na função pulmonar após instrumentação
da escoliose anterior: abordagens toracoscópicas versus abertas.
Coluna. 2005;30:1058-1063.
46. Newton PO, Perry A, Bastrom TP, et al. Preditores de
alteração na função pulmonar pós-operatória na escoliose
idiopática do adolescente: um estudo prospectivo de 254 pacientes.
Coluna. 2007;32:1875-1882.
47. Lonner BS, Auerbach JD, Estreicher M, et al. Fusão espinhal
toracoscópica videoassistida comparada com fusão espinhal
posterior com parafusos pediculares torácicos para escoliose
idiopática torácica do adolescente. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:398-408.
48. Newton PO, Upasani VV, Lhamby J, et al. Tratamento cirúrgico da
escoliose torácica principal com instrumentação anterior
toracoscópica: um estudo de seguimento de cinco anos. J Bone
Joint Surg Am. 2008;90:2077-2089.
49. Newton PO, Parent S, Marks M, et al. Avaliação prospectiva de 50
pacientes consecutivos com escoliose tratados cirurgicamente
com instrumentação anterior toracoscópica. Coluna. 2005;30(17 suprimentos): J Ortopedia Infantil. 2013;7:63-68.
S100-S109.
50. Grewal H, Betz RR, D'Andrea LP, et al. Uma perspectiva
comparação de instrumentação anterior toracoscópica vs aberta e
fusão espinhal para escoliose torácica idiopática em crianças.
J Pediatr Surg. 2005;40:153-156, discussão 156-157.
51. Reddi V, Clarke DV Jr, Arlet V. Toracoscopia anterior
Instrumentação na escoliose idiopática do adolescente: uma revisão
sistemática. Coluna. 2008;33:1986-1994.
52. Lonner BS, Kondrachov D, Siddiqi F, et al. horacoscópico
Fusão espinhal comparada com fusão espinhal posterior para o
tratamento da escoliose idiopática torácica do adolescente: técnica
cirúrgica. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(suppl 2 Pt 1):142-156.
53. Picetti GD, Pang D. Técnicas horacoscópicas para o tratamento da
escoliose. Sistema Nervoso Childs. 2004;20(11-12):802-810.
54. Picetti GD 3º, Pang D, Buef HU. técnicas horacoscópicas para o
tratamento da escoliose: resultados precoces no desenvolvimento
do procedimento. Neurocirurgia. 2002;51:978-984, discussão 984.
55. Fricka KB, Mahar AT, Newton PO. Análise biomecânica da
instrumentação da escoliose anterior: diferenças entre sistemas de
haste simples e dupla com e sem suporte estrutural intersomático.
Coluna. 2002;27:702-706.
56. Lowe TG, Enguidanos ST, Smith DA, et al. Instrumentação anterior
de haste única versus haste dupla para escoliose idiopática: um
estudo biomecânico. Coluna. 2005;30:311-317.
57. Sucato DJ, Kassab F, Dempsey M. Análise da colocação do parafuso
em relação à aorta e canal espinhal após instrumentação anterior
para escoliose idiopática torácica. Coluna. 2004;29:554-559,
discussão 559.
58. Qiu Y, Wang WJ, Wang B, et al. Precisão da inserção do parafuso
vertebral torácico na escoliose idiopática do adolescente: uma
comparação entre as abordagens toracoscópica e mini-toracotomia
aberta. Coluna. 2008;33:2637-2642.
59. Picetti G 3rd, Blackman RG, O'Neal K, et al. Anterior
correção endoscópica e fusão da escoliose. Ortopedia.
1998;21:1285-1287.
60. Picetti GD 3rd, Ertl JP, Buef HU. Instrumentação endoscópica,
correção e fusão de escoliose idiopática. Spine J. 2001;1:190-197.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
61. Sucato DJ. Instrumentação anterior horacoscópica e fusão
para escoliose idiopática. J Am Acad Orthop Surg.
2003;11:221-227.
62. Lonner BS, Scharf C, Antonacci D, et ai. curva de aprendizado
associada à instrumentação toracoscópica da coluna vertebral.
Coluna. 2005;30:2835-2840.
63. Wong HK, Hee HT, Yu Z, et al. Resultados da fusão
instrumentada toracoscópica versus fusão instrumentada
posterior convencional na escoliose idiopática do adolescente
submetida à fusão torácica seletiva. Coluna. 2004;29:
2031-2038.
64. Ritzman TF, Upasani VV, Pawelek JB, et ai. Retorno da função da
cintura escapular após cirurgia de escoliose idiopática anterior
versus posterior do adolescente. Coluna. 2008;33:2228-2235.
65. Lonner BS, Auerbach JD, Estreicher M, et al. Fusão espinhal
anterior toracoscópica videoassistida versus fusão espinhal
posterior: um estudo comparativo utilizando o instrumento de
resultado SRS-22. Coluna. 2009;34:193-198.
66. Lee CS, Park SJ, Chung SS, et al. Um estudo comparativo entre
cirurgia toracoscópica e cirurgia posterior usando construções de
parafusos pediculares no tratamento da escoliose idiopática do
adolescente. J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2013;26:325-333.
67. Helenius I. Cirurgia anterior para escoliose idiopática do adolescente.
68. Byrne TN, Borges LF, Loeler JS. Compressão epidural metastática
da medula espinhal: atualização no manejo. Semin Oncol.
2006;33:307-311.
69. Kan P, Schmidt MH. Toracoscopia minimamente invasiva
abordagem para descompressão anterior e estabilização da
doença metastática da coluna. Foco em Neurocirurgia. 2008;25:E8.
70. McLain R, Lieberman H. Controvérsia. Abordagens endoscópicas
para doença torácica metastática. Coluna. 2000;25:1855-1858.
71. Konno S, Yabuki S, Kinoshita T, et ai. Laminectomia combinada e
ressecção toracoscópica de tumor de medula torácica tipo haltere.
Coluna. 2001;26:E130-E134.
72. Sundaresan N, Rothman A, Manhart K, et al. Cirurgia para
metástases solitárias da coluna vertebral. Coluna. 2002;27(16):
1802-1806.
73. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al. Ressecção cirúrgica
descompressiva direta no tratamento da compressão medular
causada por câncer metastático: um estudo randomizado. Lanceta.
2005;366:643-648.
74. Walsh GL, Gokaslan ZL, McCutcheon IE, et ai. Abordagens
anteriores da coluna torácica em pacientes com câncer:
indicações e resultados. Ann Horac Surg. 1997;64:1611-1618.
75. Dickman CA, Rosenthal D, Karahalios DG, et al. Vertebrectomia
horacic e reconstrução usando uma abordagem toracoscópica
microcirúrgica. Neurocirurgia. 1996;38:279-293.
76. Mori K, Imai S, Saruhashi Y, et al. Extirpação em bloco
horacoscópica para osteoma osteóide subperiosteal do corpo
vertebral torácico: uma variedade rara e sua consideração terapêutica.
Spine J. 2011;11:e13-e18.
77. Gasbarrini A, Cappuccio M, Bandiera S, et al. Osteoma osteóide da
coluna móvel: resultados cirúrgicos em 81 pacientes. Coluna.
2011;36:2089-2093.
78. Campos WK, Gasbarrini A, Boriani S. Osteoma osteoide da coluna
móvel: resultados cirúrgicos em 81 pacientes. Clin Orthop Relat
Res. 2013;471(2):680-685.
79. McLain RF, Burkus JK, Benson DR. Instrumentação segmentar para
fraturas torácicas e toracolombares: análise prospectiva da sobrevida
do constructo e seguimento de cinco anos. Spine J. 2001;1(5):310-323.
Machine Translated by Google
Capítulo 29 Abordagem Toracoscópica para Condições da Coluna Vertebral 523
80. Pfeifer R, Pishnamaz M, Dombroski D, et al. Resultado
estabilização ventral toracoscópica de fraturas da coluna torácica e lombar.
J Trauma Manag Resultados. 2012;6(1):10.
81. Beisse R, Muckley T, Schmidt MH, et ai. Técnica cirúrgica
e resultados da descompressão endoscópica do canal espinhal anterior.
J Neurocirurgia da Coluna. 2005;2:128-136.
82. Shawky A, Al-Sabrout AM, El-Meshtawy M, et al.
corpectomia assistida por horacoscopicamente e instrumentação
transpedicular percutânea no manejo de fraturas torácicas e
toracolombares do tipo explosão. Eur Spine J. 2013;22(10):2211-2218.
83. Espere SD, Fox DJ Jr, Kenny KJ, et al. ressecção horacoscópica
de hérnia de disco torácica sintomática: resultados clínicos em 121
pacientes. Coluna. 2012;37:35-40.
84. Han PP, Kenny K, Dickman CA. abordagens horacoscópicas da coluna
torácica: experiência com 241 procedimentos cirúrgicos.
Neurocirurgia. 2002;51:S88-S95.
85. Rosenthal D. Abordagens endoscópicas da coluna torácica. Eur Spine J.
2000;9:S8-S16.
86. Burke TG, Caputy AJ. Tratamento da hérnia de disco torácica: evolução
para a técnica toracoscópica minimamente invasiva. Foco em
Neurocirurgia. 2000;9:e9.
87. Lidar Z, Lifshutz J, Bhattacharjee S, et al. Abordagem minimamente
invasiva extracavitária para hérnia de disco torácica: relatório técnico e
resultados preliminares. Spine J. 2006;6:157-163.
88. Anand N, Regan JJ. Cirurgia toracoscópica videoassistida para doença
discal torácica: classiicação e estudo de resultados de 100 casos
consecutivos com seguimento mínimo de 2 anos.
Coluna. 2002;27:871-879.
89. Quint U, Bordon G, Preissl I, et ai. tratamento horacoscópico para hérnia de
disco torácica sintomática de nível único: um estudo de coorte prospectivo
seguido em um grupo de 167 casos consecutivos. Eur Spine J.
2012;21:637-645.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
90. Elhadi AM, Zehri AH, Zaidi HA, et al. Eicácia cirúrgica da discectomia
torácica minimamente invasiva. J Clin Neurosci. 2015;22(11):1708-1713.
91. Ferrer MF, Torres LG, Ramirez OA, et al. Tuberculose da coluna.
Revisão sistemática de séries de casos. Int Ortop. 2012;36:221-231.
92. Singh R, Gogna P, Parshad S, et al. Cirurgia torácica videoassistida na
espondilite tuberculosa. Cirurgia Minima Invasiva. 2014;2014:963497.
93. Ikard RW. Métodos e complicações da exposição anterior da coluna
4
torácica e lombar. Arch Surg. 2006;141:1025-1034.
94. Huang TJ, Hsu RWW, Chen SH, et al. Assistido por vídeo
cirurgia toracoscópica no tratamento da espondilite tuberculosa.
Clin Orthop Relat Res. 2000;379:143-153.
95. Jayaswal A, Upendra B, Ahmed A, et al. Assistido por vídeo
Cirurgia toracoscópica anterior para espondilite tuberculosa. Clin Orthop
Relat Res. 2007;460:100-107.
96. Kapoor S, Kapoor S, Agrawal M, et ai. horacoscópico
descompressão na coluna de Pott e seu seguimento a longo prazo.
Int Ortop. 2012;36(2):331-337.
97. Kandwal P, Garg B, Upendra B, et al. Resultado de minimamente
Cirurgia invasiva no tratamento da espondilite tuberculosa.
Indian J Orthop. 2012;46(2):159-164.
98. Sasani M, Ozer AF, Oktenoglu T, et al. abordagens cirúrgicas horacoscópicas
para o tratamento de várias doenças da região da coluna torácica.
Turk Neurocirurgia. 2010;20(3):373-381.
99. Crawford CH, Lenke LG. Modulação do crescimento por meio de
amarração anterior resultando em correção progressiva de escoliose
idiopática juvenil: relato de caso. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(1):202-209.
Machine Translated by Google
Esta página foi intencionalmente deixada em branco

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
30 Cifose Pediátrica: Doença de Scheuermann
CAPÍTULO
A coluna normal do adulto apresenta quatro curvas no plano
sagital: lordose cervical, cifose torácica, lordose lombar e cifose
sacrococcígea. No útero e no nascimento, existem duas curvas
cifóticas primárias na coluna torácica e na região sacrocócica do
cígeo. As curvas lordóticas na coluna cervical e lombar são curvas
compensatórias e se desenvolvem quando a criança mantém a
cabeça ereta e começa a ficar de pé e andar.1
As curvas lordóticas são consideradas secundárias e
compensam o grau de cifose nas curvas primárias para permitir
uma coluna equilibrada no plano sagital. aqui há grande
variabilidade na definição da faixa normal de cifose torácica.
Conforme medido pelo método de Cobb, o intervalo normal da
cifose torácica é de 20 a 45 graus.2,3 A cifose normal aumenta com
a idade e é ligeiramente maior em mulheres.3 A cifose horária é
medida em uma radiografia lateral usando o método de Cobb do
placa terminal superior de T2 a T5 dependendo da visibilidade da
placa terminal inferior de T12. A junção toracolombar é normalmente
neutra ou levemente lordótica (0-10 graus de lordose).
Qualquer grau de cifose na junção toracolombar é considerado
anormal. A lordose lombar é medida da placa terminal superior de
L1 até a placa terminal superior de S1, e os valores normais são de
40 a 65 graus.
A importância de alcançar um equilíbrio sagital neutro tem sido
enfatizada nos últimos anos na avaliação e tratamento de várias
deformidades cifóticas. A linha de prumo C7, ou seja, o eixo vertical
sagital (SVA) é uma linha vertical traçada a partir do ponto médio
do corpo vertebral C7. ele deve passar pelo canto póstero-superior
do espaço do disco L5–S1. Se cair anterior a este ponto, há
equilíbrio sagital positivo; se for posterior a este ponto, há
equilíbrio sagital negativo.
Jackson e McManus4 relataram valores em adultos assintomáticos
com eixo vertical sagital médio de 0,5 cm (± 2,5 cm desvio padrão).
De acordo com esses dados, o deslocamento superior a 2,5 cm
anterior ou posterior é considerado fora da normalidade. Um
equilíbrio sagital positivo é mal tolerado porque as pressões
intradiscais aumentam na coluna lombar e a musculatura espinhal
posterior é colocada em desvantagem mecânica, levando à dor nas
costas.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
e Deformidade Congênita 4
Steven S. Agabegi
Dinesh P. Thawrani
Alvin H. Crawford
Doença de Scheuermann
Em 1921, o radiologista dinamarquês Scheuermann descreveu uma
condição patológica e a distinguiu da corcunda postural
passivamente corrigível quando observou o desenvolvimento de
cifose fixa dolorosa em 105 crianças.5 Scheuermann comparou a
entidade à anormalidade da cabeça femoral descrita por Calvé e
Perthes, e deu-lhe o nome de osteocondrite deformante juvenilis
dorsi. Vários termos foram usados no passado para descrever esta
entidade, incluindo cifose dorsalis juvenilis, mas a doença de
Scheuermann e a cifose de Scheuermann são os mais comuns.6
A doença de Scheuermann é a causa mais comum de cifose
torácica grave em adolescentes, com prevalência relatada de 1% a
8%.7–9 A prevalência é aproximadamente igual em meninos e
meninas. Aproximadamente um terço dos pacientes tem escoliose
concomitante, que geralmente é leve.10
Em 1964, Sorensen11 definiu os critérios radiográficos que se
tornaram amplamente aceitos para o diagnóstico da doença de
Scheuermann: cunha vertebral anterior maior que 5 graus em três
ou mais vértebras consecutivas ou maior que 15 graus combinados
em três vértebras no ápice da curva. Os achados radiográficos
associados incluem irregularidades da placa terminal e nódulos de
Schmorl (hérnia de um disco nas placas terminais vertebrais). Os
nódulos de Schmorl não são específicos da doença de Scheuermann
e podem ser encontrados em várias condições.
A doença de Scheuermann é tipicamente diagnosticada na idade
de 10 a 12 anos. Os critérios de Sorensen geralmente não estão
presentes em pacientes com menos de 10 anos porque a apófise
do anel não ossificou antes dessa idade.
aqui estão dois padrões de curva na doença de Scheuermann.
O tipo torácico é o mais comum e seu ápice está localizado entre
T7 e T9 (Fig. 30.1). O tipo toracolombar também tem sido referido
como doença de Scheuermann “atípica”; seu ápice está localizado
entre T10 e T12, e é mais provável que se torne sintomático na vida
adulta.10 Alterações da placa terminal vertebral, linfonodos de
Schmorl e estreitamento do espaço discal são muito mais comuns
na forma toracolombar da doença de Scheuermann.
525
Machine Translated by Google
526 PEDIATRIA

UMA B C

FIGO. 30.1 (A) Radiografia lateral em pé de uma mulher de 15 anos com os braços em ângulo reto ilustrando a
cifose torácica típica de Scheuermann. (B) Radiografia lateral de hiperextensão em mesa cruzada supina. (C)
Ressonância magnética mostrando alterações típicas da placa terminal na região medioapical com um disco
protuberante indentando a manga dural.

UMA B

FIGO. 30.2 Mulher de 16 anos com dor nas costas e doença de Scheuermann lombar, com alterações
típicas da placa terminal em T12–L1 e L1–L2. (A) Cortes sagitais de ressonância magnética da coluna
lombar. (B) Radiografia simples vista lateral da coluna lombar.

Os critérios de Sorensen (três vértebras consecutivas em cunha) coluna vertebral (tipicamente L1–L4) sem cunha vertebral ou
são desnecessários para diagnosticar a forma toracolombar da deformidade cifótica significativa (Fig. 30.2). Nós de Schmorl e
doença de Scheuermann. irregularidades da placa terminal são comuns. A doença lombar de
A doença de Scheuermann lombar é uma entidade distinta na Scheuermann é mais comum em homens, especialmente
qual alterações degenerativas significativas estão presentes na região lombar.
trabalhadores que realizam atividades pesadas de iluminação.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Capítulo 30 Cifose Pediátrica: Doença de Scheuermann e Deformidade Congênita 527
Outras causas de cifose incluem cifose congênita, cifose pós-
laminectomia, mielomeningocele, cifose pós-traumática, cifose
neuromuscular, infecções, tumores e várias condições metabólicas.
O principal diagnóstico diferencial em pacientes com doença de
Scheuermann é a cifose postural, ou seja, “dorso redondo juvenil”,
em que a coluna é flexível sem cunha vertebral estrutural.
Etiologia
Embora a etiologia da doença de Scheuermann seja desconhecida,
existem várias teorias. A descrição inicial de Scheuermann sugeria
que a condição resulta de necrose avascular das apófises do anel
vertebral, o que leva a uma parada prematura do crescimento com
conseqüente encurvamento da porção anterior dos corpos
vertebrais, e mencionou que se assemelhava à doença de Legg-
Calvé Perthes do quadril .5,6 Schmorl e Junghans12 levantaram a
hipótese de que a hérnia de material do disco nas placas terminais
do corpo vertebral ocorreu como resultado do enfraquecimento
inerente da placa terminal cartilaginosa, com danos resultantes na
placa terminal causando distúrbio de crescimento e cifose. No
entanto, os nódulos de Schmorl não são específicos para
deformidades cifóticas e são encontrados em espinhos normais.
Fatores genéticos também foram propostos. Foi descrito um
padrão de herança autossômico dominante com penetrância
incompleta e expressão variável em famílias com doença de
Scheuermann.13–15 Três casos de cifose de Scheuermann em
gêmeos monozigóticos foram relatados na literatura inglesa
,11,16,17 apoiando a hipótese de etiologia genética .
Outras etiologias da deformidade têm sido atribuídas a placas
terminais defeituosas, postura ereta, osteoporose juvenil, liberação
aumentada de hormônio do crescimento, formação defeituosa de
fibras de colágeno com subsequente enfraquecimento das placas
terminais vertebrais, trabalho manual extenuante, trauma, deficiência
de vitamina A, epifisite, poliomielite, sentado prolongado e
osteocondrose.18–23 Fatores mecânicos também foram propostos
para desempenhar um papel na patogênese, devido à reversão
parcial da cunha vertebral com tratamento com cinta e espessamento
do ligamento longitudinal anterior.10,24
Avaliação clínica
A avaliação clínica começa com história e exame físico completos.
A deformidade é muitas vezes atribuída à má postura do adolescente,
retardando o diagnóstico e o tratamento.10 Deve-se indagar sobre
o início da deformidade e a localização da dor. Se o paciente tem
dor, geralmente é leve e agravada por longos períodos sentado ou
exercício, e geralmente está próximo ao ápice da deformidade
cifótica . fonte de dor lombar.25 aqui há uma incidência de 50% de
dilólise esponjosa na cifose de Scheuermann, presumivelmente
resultante do aumento do estresse na pars interarticularis na coluna
lombar inferior como resultado de hiperlordose.25 Com deformidade
significativa, a musculatura eretor da coluna é colocados em
desvantagem mecânica, o que também pode contribuir para a dor
comum a essa condição.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
O teste de flexão frontal de Adams é usado para avaliar qualquer
deformidade no plano coronal. No teste de Adams, a deformidade
da doença de Scheuermann é angulada nitidamente em comparação
com a curva harmoniosa de uma cifose postural. A flexibilidade da
deformidade deve ser avaliada com uma manobra de hiperextensão
em decúbito ventral. Normalmente, a cifose é fixa e permanece
visível com a hiperextensão da coluna, e os pacientes não podem
corrigir voluntariamente a deformidade.
O aumento da lordose lombar é frequentemente observado
4
nesses pacientes como compensação da deformidade cifótica para
manter o equilíbrio sagital geral. É importante avaliar o equilíbrio
coronal e sagital. Lowe e Kasten26 estudaram o contorno sagital de
24 pacientes com cifose de Scheuermann e verificaram que a
maioria dos pacientes com cifose de Scheuermann apresenta
balanço negativo antes da cirurgia e um pouco mais negativo após
a cirurgia. A hiperlordose lombar foi reduzida de uma média de 75
graus antes da cirurgia para 55 graus após a cirurgia.
A rigidez e contratura dos músculos peitorais e isquiotibiais são
comuns.27 Deve-se procurar lesões cutâneas, deformidades nos
pés ou contraturas musculares. Estes podem sinalizar um problema
neurológico subjacente. Um exame neurológico completo deve ser
realizado. Embora achados neurológicos sejam raros na doença de
Scheuermann, a compressão da medula espinhal foi relatada.18,28–
31 As causas da compressão da medula incluem hérnia de disco
torácica, cistos durais ou cifose grave.
Estudos de imagem
As radiografias de rotina incluem imagens em pé póstero-anterior e
lateral de 36 polegadas. O critério de Sorensen (três vértebras
consecutivas em cunha de ÿ5 graus) é usado como critério
diagnóstico. Na incidência lateral, as istas são colocadas na fossa
supraclavicular para melhor visualização da coluna torácica superior.
A posição do braço tende a deslocar o fio de prumo C7.
Pacientes com cifose de Scheuermann normalmente têm equilíbrio
sagital normal ou negativo, no entanto. É importante ser consistente
com os métodos utilizados na obtenção de radiografias no pré e
pós-operatório. Uma visão lateral do reforço de hiperextensão
supina é útil na avaliação da lexibilidade da deformidade e pode
ajudar a diferenciá-la da cifose postural.32 Outras anormalidades
radiográficas que podem estar presentes – como espondilólise,
escoliose, estreitamento do espaço discal e irregularidades da placa
terminal – deve ser anotado.
Todos os pacientes com cifose rapidamente progressiva,
anormalidades neurológicas ou qualquer evidência de cifose
congênita devem ser submetidos a ressonância magnética (RM).
Um relato mostrou paraparesia transitória devido à estenose
espinhal torácica e RM pré-operatória recomendada em pacientes
submetidos à correção cirúrgica.33 Sabe-se que as hérnias de disco
horárias ocorrem com maior frequência em pacientes com doença
de Scheuermann . pré-operatório é controverso; nossa prática é
obter ressonância magnética em todos os pacientes antes da
cirurgia para descartar estenose, hérnia de disco ou outras
patologias. Um estudo retrospectivo realizado por Abul-Kasim et al.
mostraram lipomatose epidural espinhal significativamente maior
no nível de T7 em pacientes com cifose de Scheuermann em
comparação com um grupo controle.36
Além disso, o grau de cifose em pacientes com doença de Scheuermann
Machine Translated by Google
528 PEDIATRIA
a cifose foi correlacionada com a quantidade de gordura peridural.
Esses autores concluíram que a ressonância magnética da coluna
deve ser realizada rotineiramente para rastrear cada paciente com
significativamente e estavam normais em pacientes com curvas
cifose de Scheuermann para evitar lesão neurológica iminente durante a cirurgia.36
História Natural
Vários estudos iniciais sugeriram uma história natural sinistra para a
doença de Scheuermann, com dor lombar significativa,
constrangimento com a aparência física, interferência no
funcionamento social e insuficiência cardiopulmonar.11,37–41 Ponte
et al.37 mostraram em sua série que todas as curvas maiores que 45
graus em pacientes esqueleticamente imaturos progrediu durante o
estirão de crescimento adolescente e continuou a aumentar após a
idade de 30 anos. Sorensen11 relatou uma incidência de 50% de dor
durante o estirão de crescimento adolescente, e uma alta taxa de dor
foi observada em pacientes com cifose maior que 60 graus.38
Outros estudos observaram a natureza muitas vezes ininterrupta e
incapacitante da dor, natureza progressiva da deformidade, risco de
insuficiência cardiopulmonar e aparência inaceitável da deformidade
em adultos não tratados.39–41 O tratamento cirúrgico agressivo foi
recomendado para prevenir esses problemas no futuro. 41
Em 1993, Murray e colaboradores18 fizeram o primeiro estudo de
acompanhamento de longo prazo sobre a história natural da doença
de Scheuermann não tratada em pacientes com idade média de 53
anos e cifose média de 71 graus. Esses pesquisadores descobriram
que 64% dos pacientes (em comparação com 15% dos controles)
relataram dor nas costas. A proporção de pacientes com dor que
interferiu em sua vida diária não foi significativamente diferente dos
controles. Seus dados sugerem que, embora os pacientes com
doença de Scheuermann possam apresentar algumas limitações
funcionais, eles não apresentam grande interferência em suas vidas.
Murray e colaboradores18 também constataram que seus pacientes
se adaptaram razoavelmente bem a essa condição e recomendaram
que o tratamento cirúrgico fosse cuidadosamente revisado. Outros
relatos também sugeriram a história natural geralmente benigna
dessa condição.42–44
A história natural é mais favorável quando a deformidade é na
coluna torácica do que na coluna toracolombar. A dor nas costas é
mais comum neste último. Acredita-se que a cifose torácica,
comparada à cifose toracolombar, tenha menor incidência de
progressão devido ao suporte fornecido pela caixa torácica
circundante . , e a dor é comum.45 A coluna toracolombar é
tipicamente neutra a levemente lordótica, e qualquer grau de cifose
pode ser clinicamente aparente. Em adultos, a doença degenerativa
do disco é frequentemente observada nos segmentos apicais da
cifose e pode ser uma fonte de dor nas costas.46,47
Embora a progressão da deformidade possa ser rápida durante o
estirão de crescimento da adolescência, não se sabe se a deformidade
progrediria após a maturidade esquelética ser atingida. curvas
horárias maiores que 80 graus e curvas toracolombares maiores que
55 a 60 graus podem estar em risco de progressão após a maturidade
esquelética, embora a verdadeira incidência de progressão seja
desconhecida . Recomenda-se o acompanhamento até a idade adulta.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
A insuficiência pulmonar secundária a deformidade grave é muito
rara. Murray e colaboradores18 verificaram que o volume pulmonar,
a mecânica pulmonar e a capacidade de difusão não foram afetados
menores que 100 graus. Eles descobriram que, à medida que a
deformidade atinge 100 graus, a doença pulmonar restritiva ocorre
mais frequentemente quando o ápice da curva está entre T1 e T8.
Tratamento não cirúrgico
O tratamento não cirúrgico consiste em observação, exercício e
fisioterapia, ou órtese e gesso. Como é o caso com o manejo de todas
as deformidades da coluna vertebral, a observação diligente é a base
do tratamento não cirúrgico. Em um paciente esqueleticamente
imaturo com uma deformidade leve, a observação periódica a cada 6
meses é recomendada para documentar a progressão. O exercício e
a fisioterapia são úteis para tratar a dor nas costas associada e
melhorar o tônus muscular e a postura. não há evidências de que o
exercício melhore a deformidade cifótica ou reverta as alterações da
placa terminal. Adolescentes com cifose menor que 60 graus são
tratados com fisioterapia e programa de exercícios, com radiografias
periódicas até que o paciente esteja esqueleticamente maduro. A
maioria dos adultos com doença de Scheuermann não tratada
responde bem a um programa de exercícios para as costas se a cifose não for grave
Aplicar um colete a um paciente com cifose de Scheuermann
tende a ser mais desafiador do que aplicá-lo a um paciente com
escoliose idiopática. o ápice de uma cifose de Scheuermann torácica
típica é geralmente igual ou superior a T8; uma órtese
toracolombosacral tradicional (TLSO) não se estende alto o suficiente
para fornecer forças corretivas substanciais. A cinta Milwau kee ou
os moldes de hiperextensão em série são os mais eficazes a esse
respeito, mas são mal tolerados devido a problemas de aparência. A
cinta de Milwaukee é mais eficaz em um paciente esqueleticamente
imaturo com uma cifose flexível maior que 55 a 60 graus, que é
altamente motivado e tem o habitus corporal adequado. Pacientes
com curvas maiores, pacientes com cunha vértebra superior a 10
graus e pacientes esqueleticamente maduros geralmente não
respondem à órtese. Um TLSO nas axilas é indicado quando o ápice
da curva está em ou abaixo de T11, mas na experiência do autor
sênior (AHC), o alívio dos sintomas em oposição à correção é a
principal indicação para um TLSO nesses pacientes.
O uso do colete Milwaukee para o tratamento da escoliose foi
relatado pela primeira vez por Blount e colegas em 1958.48 Em 1959,
Moe começou a tratar a cifose de Scheuermann com o colete
Milwaukee.39 Em 75 pacientes que completaram o tratamento, a
cifose melhorou em 40% e a cunha vertebral melhorou em 42%.
Bradford et al.39 relataram que os fatores que limitavam a quantidade
de correção incluíam cifose maior que 65 graus, maturidade
esquelética e cunha vertebral com média de mais de 10 graus. Sachs
e colegas32 descobriram que curvas inferiores a 74 graus em
pacientes esqueleticamente imaturos podem ser tratadas com
sucesso com uma cinta de Milwaukee. relataram 120 pacientes com
doença de Scheuermann que foram tratados com a cinta de Milwaukee
com mais de 5 anos de seguimento; 76 pacientes tiveram melhora na
cifose, 10 pacientes não tiveram alteração na cifose e 24 pacientes
tiveram piora da deformidade em comparação com os estudos iniciais.
Machine Translated by Google
Capítulo 30 Cifose Pediátrica: Doença de Scheuermann e Deformidade Congênita 529

Um terço dos pacientes com cifose inicial de 75 graus ou mais por 6 semanas, órtese Milwaukee por 6 meses, desmame da órtese
foram submetidos a cirurgia posteriormente. Os resultados por 6 semanas e apenas dormindo na órtese por 6 meses. seu
mostraram que o tratamento com o colete Milwaukee melhorou contrato com pacientes adolescentes resultou em maior adesão e
consistentemente a cifose em aproximadamente 50% durante a resultados satisfatórios.
fase ativa do tratamento, mas ocorreu alguma perda de correção Durante a órtese, radiografias de acompanhamento são feitas
ao longo do tempo. O resultado final mostrou melhora em 69% dos pacientes.
em intervalos de 4 a 6 meses, e os pacientes são acompanhados
Gutowski e Renshaw49 relataram 75 pacientes tratados com até a maturidade esquelética. Pacientes e pais devem esperar uma
órtese Milwaukee ou Boston. Para os pacientes aderentes, a
melhora média da cifose foi de 27% no grupo de órtese de Boston
perda gradual da correção após a suspensão do colete.
4
e de 35% no grupo de órtese de Milwaukee, apesar de os pacientes
Indicações de Cirurgia
do primeiro grupo serem mais jovens e apresentarem curvas
menores e mais flexíveis. A adesão ao uso da órtese foi duas As indicações cirúrgicas para pacientes com cifose de
vezes mais provável com a órtese de Boston (61% de adesão Scheuermann são controversas, pois a verdadeira história natural
versus 29% de adesão para a órtese de Milwaukee). da doença em relação à progressão da curva não foi definida.
Os resultados em pacientes que usavam suas órteses pelo menos Questões controversas são a importância da cosmese, o grau de
16 horas por dia foram iguais aos resultados em pacientes com dor e incapacidade que justifica a intervenção cirúrgica e as
23 horas de uso diário. A órtese Boston proporcionou correção diversas opiniões sobre a história natural das curvas de 65 a 80
satisfatória em curvas menores que 70 graus e apresentou melhor graus. Esses fatores devem ser ponderados em relação aos riscos
da intervenção cirúrgica. As decisões de tratamento devem ser
complacência. Para curvas maiores, uma cinta Milwaukee foi recomendada.
Ponte et al.37 relataram 1.043 pacientes tratados com gesso individualizadas após uma discussão completa com o paciente e os pais.
por 8 a 16 meses, seguidos por uma cinta de Milwaukee e Apesar da controvérsia, as indicações cirúrgicas geralmente
fisioterapia até a maturidade esquelética. Os pacientes tiveram aceitas incluem uma cifose torácica progressiva maior que 75 a
uma curva inicial média de 57 graus e em 3 anos de seguimento 80 graus em um paciente esqueleticamente imaturo ou hipercifose
tiveram uma melhora média de 62% da cunha e 40% de correção da curva.
torácica grave associada à dor; cifose toracolombar superior a 50
Antes de considerar o tratamento com órtese, uma radiografia a 55 graus associada à dor não responsiva ao tratamento
lateral de mesa cruzada de hiperextensão sobre uma almofada conservador; progressão da deformidade apesar da órtese; e
(paciente em decúbito dorsal com a almofada no ápice da deformidade cosmética que o cirurgião, o paciente e a família
deformidade) é útil para avaliar a eficácia potencial de uma órtese. consideram significante e inaceitável. Outros fatores a serem
Se a deformidade for flexível, uma cinta pode ajudar. Se a considerados são a idade do paciente, a localização da cifose e a
deformidade for totalmente rígida, é improvável que uma órtese extensão em que a cifose é aguda e angular. Se o ápice estiver na
seja útil, e o gesso pode ser melhor. Uma radiografia lateral no junção toracolombar, a deformidade geralmente parece mais
colete deve mostrar a correção da cifose dentro da faixa normal (<45 graus).
significativa clinicamente e é mais provável que seja incapacitante
Se a órtese for escolhida, a fisioterapia deve ser iniciada para na idade adulta devido à incapacidade da coluna lombar de
estabilização do tronco e exercícios posturais e para alongar os compensar a deformidade. Se a deformidade for muito aguda e
músculos peitorais e isquiotibiais. A cinta deve ser usada 23 horas angular, mais consideração deve ser dada ao tratamento cirúrgico.
por dia. Para obter uma correção significativa com o tratamento Geralmente, o comprometimento pulmonar ou neurológico não
com cinta na doença de Scheuermann, é necessária a correção da ocorre até que a curva seja maior que 100 graus, e raramente são
deformidade da cunha vertebral por remodelação óssea. Ao indicações para cirurgia.
contrário da escoliose, na qual a órtese não corrige a curva, a O comprometimento neurológico é uma indicação para cirurgia,
órtese na doença de Scheuermann pode ajudar a obter alguma mas raramente ocorre na doença de Scheuermann. A compressão
correção da curva. Após 12 a 18 meses de órtese, a reversão do cordão pode ser devido a hérnia de disco no ápice, cifose
parcial da cunha anterior dos corpos vertebrais é frequentemente grave e cistos extradurais.34 Da mesma forma, o comprometimento
observada.10 A perda da correção pode ocorrer, no entanto, após pulmonar é raro e não ocorre até que a curva seja maior que 100
a descontinuação da órtese. Montgomery e Hall24 relataram uma graus.7,18,41,44
perda média de correção de 15 graus em 21 pacientes 18 meses
ou mais após terem parado de usar a órtese. O tratamento com
Tratamento cirúrgico
colete inicialmente leva a alguma correção pela abertura dos
espaços discais, que se fecham novamente, a menos que haja As opções cirúrgicas para a doença de Scheuermann incluem
tempo suficiente para reverter a cunha dos corpos vertebrais. correção e fusão apenas posterior, fusão anterior e posterior
Consideramos uma órtese para curvas de 55 a 70 graus em combinada e procedimentos apenas anteriores. Historicamente, o
pacientes esqueleticamente imaturos (Risser 0 a 2) com o habitus tratamento cirúrgico da doença de Scheuermann consistia em
corporal adequado e motivação para usar uma órtese Milwaukee. liberação apical anterior e fusão seguida de fusão posterior. sua
Um gesso de hiperextensão preliminar pode ser usado para abordagem originou-se do trabalho de Bradford e colegas50 em
melhorar a lexibilidade antes da aplicação de uma cinta de 1975, no qual encontraram uma taxa inaceitavelmente alta de
Milwaukee. Geralmente consideramos uma cinta ou gesso apenas perda de correção após a fusão apenas posterior com
se a deformidade for flexível o suficiente para permitir pelo menos instrumentação de compressão Harrington. Esses investigadores
40% de correção. Em um paciente esqueleticamente imaturo com relataram uma taxa de pseudoartrose de 9% e risco de 23% de
complicações
deformidades flexíveis, desenvolvemos o programa “quatro 6’s”, que consiste em umna instrumentação.
gesso de Risser deEm 1980, trabalho da mesma instituição
hiperextensão

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
530 PEDIATRIA

mostraram fusão sólida e boa manutenção da correção com
liberação anterior e fusão seguida de instrumentação de
compressão posterior em 24 pacientes.40
A eficácia da combinação de liberação anterior e fusão
posterior está bem documentada na literatura.40,51–53 A
liberação anterior tradicionalmente tem sido recomendada para
pacientes com deformidades severas e rígidas que não
corrigem menos de 50 graus em uma radiografia lateral de
hiperextensão. Com o uso de instrumentação moderna de
parafusos pediculares e osteotomias posteriores, as indicações
para a realização de uma liberação anterior são menos comuns,
no entanto, mesmo deformidades graves estão sendo tratadas com sucesso com uma abordagem apenas posterior.
A liberação anterior pode ser realizada por meio de
toracotomia aberta ou abordagem toracoabdominal, dependendo coluna posterior empregando múltiplas osteotomias e
da localização do ápice da deformidade, ou pode ser realizada
por meio de uma abordagem de cirurgia toracoscópica
videoassistida (CTVA).54,55 O autor sênior obteve excelentes
resultados com liberação toracoscópica simultânea
videoassistida e fusão posterior e instrumentação em decúbito
ventral (Figs. 30.3 e 30.4). Os níveis que requerem liberação
anterior geralmente incluem seis a oito segmentos centrados
em torno do ápice da deformidade. Em geral, as vértebras que
não corrigem sobre a hiperextensão são indicadas para
liberação anterior. O ligamento longitudinal anterior e todo o
disco são removidos e o espaço é preenchido com osso
alogrado estrutural ibular. Em deformidades muito graves, um
período intermediário de tração halofemoral pode ser
considerado entre os procedimentos anterior e posterior.
A liberação e a fusão anteriores garantem que a correção
seja alcançada de forma confiável e a fusão sólida seja obtida.
aqui está, no entanto, a morbidade óbvia do tempo de operação adicional
complicações relatadas, incluindo hemotórax, pneumotórax e
embolia pulmonar.7,51,56 aqui podem ser potenciais efeitos
negativos na função pulmonar, que podem não retornar à linha
de base mesmo em 2 anos de pós-operatório.57–59 Embora a
cirurgia anterior tenha benefícios em alcançar correção de
deformidades graves, a cirurgia adicional não deixa de ter consequências.
Ao longo das últimas 3 décadas, vários estudos mostraram
bons resultados com fusão apenas posterior e instrumentação
com vários construtos . cirurgia posterior é necessária para
pacientes esqueleticamente maduros.
Em 1984, Ponte et al.64 descreveram o encurtamento da
instrumentação de compressão posterior e fusão. A osteotomia
de Ponte (PO) é semelhante à osteotomia de Smith-Petersen,
exceto que é realizada em vários níveis na coluna torácica
(Figs. 30.5 e 30.6). A osteotomia original de Smith-Petersen foi
na coluna lombar, em um nível, em pacientes com artrite
reumatóide.65 A descrição de Ater Ponte em 1984,64 este
procedimento não ganhou popularidade por muitos anos,
especialmente entre os cirurgiões norte-americanos, até mento
tornou-se popular na coluna torácica. À medida que os
parafusos pediculares se tornaram mais amplamente utilizados
e a capacidade de obter uma forte fixação de três colunas na
coluna tornou-se possível, vários estudos documentaram
resultados bem-sucedidos com o tratamento apenas posterior de deformida
O PO abre a coluna anterior (espaço do disco), articula-se
na coluna média e fecha a coluna posterior pela quantidade
que é removida posteriormente. Essencialmente, é necessário
ter umeespaço em disco potencialmente aberto para obter a correção

UMA B C

FIGO. 30.3 Um jovem de 17 anos foi submetido a liberação simultânea de cirurgia toracoscópica videoassistida em
pronação e fusão espinhal posterior com excelente correção da cifose. (A) Imagem intraoperatória mostrando o
FlexiPort no lado direito do paciente adjacente à ferida cirúrgica na linha média. O monitor na parte superior mostra a anatomia torácica. (B)
Radiografias laterais pré-operatórias e (C) pós-operatórias.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Capítulo 30 Cifose Pediátrica: Doença de Scheuermann e Deformidade Congênita 531

UMA B C D E

F G H EU J K

FIGO. 30.4 (A–C) Imagens clínicas pré-operatórias de uma mulher de 14 anos com cifose de Scheuermann.
(D) Radiografia lateral em pé pré-operatória mostrando cifose de Scheuermann típica. (E) Radiografia lateral pós-
operatória de um ano após cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA) juntamente com fusão espinhal posterior
com instrumentação. (F–H) Quadro clínico pós-operatório de um ano. (I–J) Quadro clínico pós-operatório de 20
anos. (K) Radiografia lateral em pé de vinte anos de pós-operatório ilustrando a fusão nos espaços do disco
intervertebral que foram preenchidos com aloenxerto através de VATS.

UMA B

FIGO. 30.5 Um homem de 15 anos com cifose de Scheuermann, dor lombar significativa e progressão
foi submetido a correção apenas posterior com osteotomias Ponte multinível e instrumentação de parafusos pediculares. (UMA)
Radiografias laterais pré-operatórias e (B) pós-operatórias em pé.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
532 PEDIATRIA

UMA B C

FIGO. 30.6 Osteotomias Multiple Ponte realizadas no ápice da curva no paciente mostrado na Fig. 30.5.
(A) Exposição das articulações facetárias. (B) Excisão de toda a articulação facetária (processo articular inferior e
superior) e identificação das raízes nervosas, conforme indicado com instrumento rombudo. (C) Imagem intraoperatória após instrumentação.

com um PO. A revisão crítica de radiografias de pacientes com cifose de
Scheuermann mostrará que mesmo discos no ápice da curva ou
comprometidos em altura têm potencial para abrir com um PO. O ligamento
longitudinal anterior em uma coluna não fundida não é violado na execução
comum de um PO. Isso também reduz o risco de lesão neurológica ou
pode ser desnecessário para obter correção satisfatória mesmo de
deformidades graves se osteotomias segmentares multiníveis forem
realizadas em conjunto com a fixação do parafuso pedicular.67–69 Hosman
et al. uma faixa fisiológica de 40 a 50 graus sem uma liberação anterior.

vascular espinhal anterior. Cada segmento submetido a PO pode contribuir

entre 5 e 15 graus de correção. A PO multinível é considerada um
procedimento ideal para a correção da cifose de Scheuermann. No entanto,
não há consenso quanto ao número de níveis ou localização exata onde o
PO deve ser idealmente realizado. Por exemplo, Geck et al. relataram a
realização de osteotomias em cada nível da instrumentação e fusão
pretendidas.67 Entretanto, dado que cada nível de PO contribui entre 5 e 15
graus de correção, não acreditamos que o PO seja necessário em cada nível
submetido à fusão. Realizamos rotineiramente três a cinco níveis de PO no
ápice da deformidade, mas isso varia dependendo da rigidez da deformidade
e do ângulo da cifose.
A ênfase deve ser dada à realização de um PO verdadeiro em que toda a
articulação facetária, incluindo o processo articular superior da vértebra
inferior, é completamente removida e pode-se visualizar claramente as
raízes nervosas subjacentes em ambos os lados. Além de melhorar o grau
de correção, a remoção do processo articular superior ajuda a evitar
qualquer impacto nas raízes nervosas durante o fechamento da osteotomia.
Deve-se também tomar cuidado para obter uma abertura simétrica no nível
da osteotomia em ambos os lados para evitar qualquer deformidade no
plano coronal pós-operatório.
Lee et al.68 compararam a fusão somente posterior (18 pacientes) com
a fusão anteroposterior combinada (21 pacientes) e encontraram melhor
correção e menos complicações no grupo somente posterior em um
seguimento médio de 2 anos. O grupo anterior posterior não teve
osteotomias de Ponte, e foram usadas construções híbridas de gancho e
parafuso, enquanto o grupo posterior apenas teve osteotomias de Ponte
(em 67%) e teve todas as construções de pedículo-parafuso.
Geck et al.67 obtiveram boa correção em 17 pacientes, empregando
múltiplas osteotomias e parafusos pediculares, com média de 9,3 graus de
correção por osteotomia em todo o ápice. há evidências crescentes de que
a liberação anterior
Em geral, a maioria dos pacientes com cifose de Scheuermann pode
ser tratada apenas com fusão posterior e instrumentação. Um procedimento
combinado ântero-posterior também tem um histórico de sucesso de longa
data. Para deformidades muito graves (> 100 graus) que são rígidas, uma
liberação anterior realizada através de uma abordagem aberta ou
toracoscópica é preferível para obter alguma flexibilidade da coluna.
Uma abordagem alternativa nas deformidades mais severas e rígidas é
o procedimento de decancelamento da casca de ovo, também chamado de
decancelamento da coluna vertebral (VCD; Figs. 30.7
e 30.8) e/ou ressecção da coluna vertebral (VCR; Figs. 30.9
e 30.10) nos segmentos cifóticos apicais.70–72 Os procedimentos de VCD
e VCR são descritos posteriormente neste capítulo. As opções de
instrumentação incluem todos os parafusos pediculares ou uma construção
híbrida de ganchos e parafusos pediculares, dependendo da preferência do
cirurgião. Resultados bem sucedidos foram obtidos independentemente do
tipo de instrumentação. Behrbalk et ai. não encontraram diferenças na
eficiência em construções de parafusos pediculares de baixa ou alta
densidade.73 Preferimos usar parafusos pediculares bilateralmente na
maioria dos níveis acima e abaixo do ápice com correção obtida por forças
de cantilever e por compressão. O encurtamento da coluna posterior é um
componente importante do tratamento cirúrgico.
A pré-curvatura das hastes dependendo do ângulo apical visto nos ilms de
hiperextensão serve como uma orientação aproximada sobre quanto de
correção deve ser direcionada.
Princípios Cirúrgicos
Grau de correção de deformidade
O tratamento cirúrgico da cifose de Scheuermann deve ter como objetivo
corrigir a cifose torácica para a faixa normal alta da cifose torácica (40-50
graus). A hipercorreção de uma deformidade cifótica pode levar a
complicações neurológicas, desalinhamento sagital pós-operatório e cifose
juncional proximal. ele

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Capítulo 30 Cifose Pediátrica: Doença de Scheuermann e Deformidade Congênita 533

UMA 4

B C D

E F G

FIGO. 30.7 (A) Imagem clínica em pronação lateral da mesa cruzada ilustrando a cifose clínica em um homem de 16 anos. (B–C)
Parafuso colocado nas vértebras apicais; observar parafusos redutores nas vértebras lombares e multiaxiais nos níveis torácicos.
(D) Haste única colocada de um lado para permitir o trabalho ósseo do outro lado. (E) Ressecção parcial do corpo
vertebral (descancelação) sob a haste temporária curva. (F) Decancelação completa da vértebra apical mostrando a
medula espinhal dorsalmente, preenchendo a lacuna. (G) Imagem intraoperatória após instrumentação.

última condição pode ocorrer como resultado da transferência de
forças para a junção proximal após uma manobra corretiva
agressiva . ser inferior a 40 graus. Esses autores também
constataram que o equilíbrio sagital negativo é piorado no
pós-operatório, o que pode predispor os pacientes à cifose
juncional.26
Seleção de níveis de fusão
A seleção adequada dos níveis de fusão é crucial para evitar
complicações relacionadas à descompensação juncional. A
extensão proximal da fusão deve ser a vértebra da
extremidade proximal na deformidade cifótica medida.7,26,56,74
aqui tem havido um debate considerável sobre a extensão
distal ideal da fusão. Tradicionalmente, tem sido sugerido
estender o nível de fusão distal ao primeiro disco lordótico
além da vértebra final para minimizar o risco de cifose
juncional.26,61 Alguns autores defendem a inclusão de L120
ou da vértebra neutra inferior, enquanto outros defendem a inclusãona posição
Poolman e colaboradores75 defenderam a inclusão do
segundo disco lordótico abaixo da deformidade cifótica.
Mais recentemente, Cho e colaboradores76 enfatizaram a
importância da vértebra sagital estável, definida como a
vértebra mais proximal tocada pela linha vertical sacral posterior.Quando
A linha vertical sacral posterior é uma linha traçada
verticalmente a partir do canto póstero-superior do sacro na
radiografia lateral ereta. Cho et al.76 descobriram que os
problemas juncionais distais eram mais comuns quando o
nível de fusão estava na primeira vértebra lordótica em vez
da vértebra sagital estável. Eles recomendaram estender a
extremidade distal da fusão até a vértebra que toca a linha
vertical sacral posterior. há evidências crescentes para
incluir a vértebra sagital estável na fusão distal para alcançar
um equilíbrio sagital estável e prevenir a cifose juncional distal.77,78
Alinhamento Espinopélvico
Na última década, a atenção tem sido direcionada ao
alinhamento geral da coluna em relação à pelve e
extremidades inferiores. Para a avaliação e reconstrução do
alinhamento global da coluna, vários parâmetros da coluna
e da pelve podem ser medidos na radiografia lateral obtida
de L2 naortostática
fusão. com os joelhos totalmente estendidos.
Três parâmetros pélvicos comumente usados são inclinação
pélvica (PT), inclinação sacral e incidência pélvica. PT é
definido como um ângulo entre a linha vertical e uma linha
que passa pelo ponto médio da placa terminal sacral até o eixo da cabeça f
ele há desequilíbrio sagital, a retroversão pélvica é uma

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
534 PEDIATRIA

UMA B C D

E F G H

FIGO. 30.8 (A) Radiografia póstero-anterior em pé de um homem de 16 anos cujas imagens

intraoperatórias são mostradas na Fig. 30.7. (B) Radiografia em perfil em pé mostrando cifose
significativa. (C) Radiografia lateral de hiperextensão em mesa cruzada; observe muito pouca correção na
região medioapical. (D) Imagem de ressonância magnética sagital mostrando a ponte entre os espaços
intervertebrais na região medioapical. (E) Imagens intraoperatórias do C-arm mostrando a visão lateral após a
colocação do parafuso antes da correção da curva. (F) Imagem intraoperatória do C-arm mostrando visão lateral após decancelamento da coluna vertebra
(G, H) Radiografias posteroanterior e lateral em pé 6 semanas após a cirurgia.

mecanismo compensatório para melhorar o equilíbrio sagital. PT
mede o grau de retroversão pélvica. A inclinação sacral (SS) é
definida como o ângulo entre a placa terminal horizontal e sacral.
A incidência pélvica (PI) é definida como o ângulo entre a linha
que liga o centro do eixo da cabeça femoral ao centro da placa
terminal S1 e a linha perpendicular à placa terminal S1. PI é um
parâmetro anatômico estável que é único para cada indivíduo
quando a maturidade é alcançada; é constante e não muda com
a posição da pelve.
A IP em pacientes com doença de Scheuermann é menor do
que a relatada para adultos e adolescentes saudáveis e não é
significativamente diferente da IP relatada para crianças
saudáveis. Além disso, o IP de pacientes com doença de Scheuermann atípica é menor do que
IP de pacientes típicos da doença de Scheuermann.79 No entanto,
neste momento, a literatura não autentica se os parâmetros
espinopélvicos prejudicados são a causa ou o resultado da
doença de Scheuermann. No entanto, em geral, PI é a soma de
PT e SS (PI = PT + SS).
Faldini et ai. estudaram pacientes com cifose de Scheuermann
submetidos à fusão espinhal posterior com PO e descobriram
que a fusão espinhal posterior para cifose de Scheuermann
melhorou significativamente a cifose torácica e a lordose lombar,
mas não afetou os parâmetros pélvicos . tomadas para coincidir
com a correção da lordose lombar. Como o IP é constante para
um indivíduo e não vai mudar após a cirurgia,

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Capítulo 30 Cifose Pediátrica: Doença de Scheuermann e Deformidade Congênita 535

UMA B C D

FIGO. 30.9 (A–B) Imagens clínicas sagitais e coronais pré-operatórias de um homem de 26 anos com
cifose de Scheuermann significativa. (C–D) Imagens clínicas pós-operatórias mostrando correção da curva.

UMA B C D

FIGO. 30.10 (A–B) Radiografias póstero-anterior e lateral em pé do paciente mostradas na Fig. 30.9 ilustrando mais
de 100 graus de cifose de Scheuermann. (C–D) Radiografias pós-operatórias em pé posteroanterior e lateral após
ressecção da coluna vertebral em T9 e fusão espinhal posterior com instrumentação de T3 a L3.

Complicações
qualquer descompasso obtido pela correção excessiva de um
sobre o outro levará a um equilíbrio sagital deficiente. Quaisquer A complicação mais preocupante do tratamento cirúrgico da
resultados abaixo do ideal exigirão ações compensatórias de doença de Scheuermann é o déficit neurológico. O Relatório de
níveis adjacentes, levando a problemas juncionais ou Morbidade e Mortalidade de 1999 da Scoliosis Research Society
compensação por flexão de quadris ou joelhos, o que levará à fadiga erelatou
desconforto.
o risco de lesão neurológica durante a cirurgia para

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
536 PEDIATRIA

doença de Scheuermann em 1 por 700 casos. O tratamento cirúrgico
de deformidades cifóticas está associado a uma maior incidência
de complicações neurológicas do que o tratamento de deformidades
coronais porque a medula espinhal é alongada anteriormente após
a correção, o que pode comprometer seu suprimento vascular
anterior.81
As complicações neurológicas durante a cirurgia de deformidade
podem ser causadas por trauma direto aos elementos neurais
(durante a instrumentação ou osteotomias); lesão por estiramento
na medula espinhal durante manobras corretivas; ou um insulto
vascular à medula espinhal, seja secundário ao estiramento ou
interrupção do suprimento vascular ou secundário à hipotensão.82–
84 Uma estenose preexistente do canal espinhal pode aumentar o
risco de lesão neurológica durante a correção,33 e embora
controverso, acreditamos que A ressonância magnética deve ser
obtida para descartar quaisquer lesões compressivas. A
hipercorreção de uma deformidade cifótica é perigosa para os
elementos neurais porque a medula espinhal é alongada; não mais
do que 50% de correção (da cifose pré-operatória) deve ser tentada.
A distração demonstrou induzir lesão da medula espinhal em
estudos em felinos por uma redução na perfusão medular.85,86 As
forças de cantilever usadas durante as manobras corretivas
aumentam o comprimento da coluna anterior, o que pode ter o
mesmo efeito que a distração. Deve-se ter cuidado durante a
correção, que idealmente deve ser uma combinação suave de
forças cantilever e forças compressivas para encurtar a coluna
posterior. Achamos que o uso de parafusos pediculares redutores
em níveis lombares é útil na manobra de correção.
A neuromonitorização intraoperatória é um componente
essencial da cirurgia para diminuir os riscos neurológicos e
executar com segurança a manobra de correção. O monitoramento
multimodal da medula espinhal com algum tipo de avaliação do
trato motor geralmente cria um ambiente intraoperatório mais
seguro e ideal. Cheh et ai. encontraram uma taxa de 35,7% de
verdadeiro-positivo de perda de dados de potencial evocado misto
neurogênico (NMEP) intraoperatório em algum momento durante a
cirurgia de correção da cifose de Scheuermann, enquanto o potencial evocado
combinadas
dentro dos limites aceitáveis dos valores basais.81 A maioria dos
casos apresentou perda de sinais durante o fechamento das osteotomias.
Todos os pacientes tiveram intervenção realizada na forma de
liberação de correção e/ou elevação da pressão arterial. Os dados
do NMEP retornaram após a intervenção variando de 8 a 20 minutos.
Foram relatados resultados normais de exames neurológicos
intraoperatórios (teste de Stagnara wake-up) e pós-operatórios.81
Cifose Juncional
A cifose juncional proximal (PJK) é deinida como cifose medida de
um segmento cefálico até a extremidade superior da vértebra
instrumentada até a vértebra instrumentada proximal, com um valor
anormal definido como 10 graus ou mais (Fig.
30.11).87 Da mesma forma, a cifose juncional distal (DJK) é definida
como cifose medida de um segmento caudal à vértebra
instrumentada final até a vértebra instrumentada distal, com valor
anormal novamente sendo 10 graus ou mais de cifose (Fig. 30.12).
87 Em uma revisão multicêntrica retrospectiva de 78 pacientes com
cifose de Scheuermann tratados cirurgicamente, houve uma
incidência de 32% de PJK e 5% de DJK.87 Os pesquisadores
descobriram que o PJK estava relacionado à interrupção da fusão
caudal à vértebra da extremidade proximal e é influenciado por PI.
DJK sempre esteve associado à fusão cefálica à vértebra sagital
estável. Apesar da alta taxa de PJK, o problema foi clinicamente
problemático ou necessitou de reoperação em apenas 5,1% dos
casos.
Lowe e Kasten26 relataram uma taxa radiográfica de PJK de
30%, variando de 12 a 49 graus e de DJK de 28%, variando de 10 a
30 graus. Em seu estudo, o PJK foi relacionado a uma correção
maior que 50% da magnitude da curva em 5 de 10 pacientes que
desenvolveram PJK. O PJK também foi relacionado à fusão curta
(caudal) das vértebras proximais da extremidade Cobb em um ou
dois níveis. Esses autores recomendaram a correção da cifose para
não menos que 40 graus. Lonner et ai. comparou as abordagens
sensorial
anterior-posterior
somatossensorial
e apenas
(SSEP)
posterior
concomitante permaneceu

UMA B C D

FIGO. 30.11 Uma jovem de 18 anos notou proeminência do pescoço 1 ano após a cirurgia. Ela havia
desenvolvido cifose juncional proximal, que foi revisada com extensão da fusão para a coluna cervical.
(A) Radiografia pré-operatória em perfil em pé. (B) Radiografia lateral pós-operatória em pé. (C) Tomografia
computadorizada mostrando cifose juncional proximal. (D) Radiografias laterais da coluna cervical
mostrando extensão da fusão proximal para C5.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Capítulo 30 Cifose Pediátrica: Doença de Scheuermann e Deformidade Congênita 537

UMA B C

FIGO. 30.12 Um paciente foi submetido a tratamento cirúrgico de cifose de Scheuermann e desenvolveu
cifose juncional distal após a cirurgia. Este caso ilustra a importância de estender a fusão até o nível que
cruza a vértebra sagital estável. (A) Radiografia lateral em pé pré-operatória. (B) Radiografia lateral em pé
no pós-operatório imediato. (C) Radiografia lateral em pé de acompanhamento mostrando cifose juncional distal.

e não encontraram diferença no desenvolvimento de PJK
sintomático entre os grupos.87
Estudos biomecânicos recentes mostraram que o uso de
ganchos de processo transverso no nível de fusão instrumentado
superior em vez de parafusos pediculares fornece uma transição
gradual de uma construção de parafuso pedicular rígido para a
coluna adjacente normal móvel . de uma haste de transição de
menor diâmetro na extremidade proximal de uma construção de
fusão espinhal posterior longa minimiza a patomecânica anormal
do nível adjacente, portanto, possivelmente evitando o
desenvolvimento de PJK.90
Para prevenir a PJK, tomamos as seguintes precauções. (1)
Sempre envolva a vértebra da extremidade proximal na fusão.
Condições radiográficas pré-operatórias quando uma vértebra da
extremidade proximal não é claramente visualizada, recomenda-se
a “melhor linha” proposta por Denis et al.91 . (2) Preservar o
complexo ligamentar interespinhoso e supraespinhoso nos dois
níveis proximais da fusão que funciona como uma banda de tensão parasegmentação
Preferimos colocar os ganchos do processo transverso um nível
acima da vértebra instrumentada final para a transição gradual das
forças para o nível adjacente. Além disso, o uso de ganchos de
processo transverso requer menos dissecção do tecido mole e
produz menos danos à articulação facetária adjacente em
comparação com a inserção do parafuso pedicular. (4) Procure
trazer a correção da curva para a faixa fisiológica normal superior
sem corrigir demais a deformidade. Não faça sobrecorreção.
Embora estudos anteriores tenham relatado uma alta incidência
de pseudoartrose com procedimento apenas posterior,40,50 o uso
de instrumentação e técnicas modernas resultou em uma baixa
taxa de pseudoartrose em adolescentes. As forças de tração
aplicadas a uma deformidade cifótica provavelmente aumentam a
incidência de pseudoartrose em pacientes com doença de
Scheuermann em oposição a pacientes com escoliose idiopática,
mas isso não está comprovado. boa preparação do leito de fusão com decorticação e uso
de osso allograt é recomendado. Não utilizamos o autograt da
crista ilíaca, mas é uma opção viável se existirem outros fatores de
risco para pseudoartrose.
Outras complicações relatadas incluem embolia pulmonar, derrame
pleural, dor nas costas persistente, falha de instrumentação e síndrome
da artéria mesentérica superior.9,26,50,53 Daniels e colaboradores92
relataram um caso de oclusão aguda da artéria celíaca resultando
em necrose do estômago após combinação e posterior fusão com
correção de 50% da curva.
Deformidade Congênita
A primeira descrição de cifose congênita na língua inglesa foi feita
por Greig93 em 1916, que relatou uma criança de 2 anos com
hemivértebra posterior. Em 1932, Van Schrick94
diferenciou falha de formação do corpo vertebral versus falha de
minimizar o PJK.
como (3)causa de cifose congênita em quatro pacientes.
Por definição, uma anomalia vertebral está presente ao
nascimento, mas a deformidade clínica pode não se manifestar até muito mais tard
A cifose congênita se desenvolve no período pré-natal como
resultado de déficits de crescimento do centro que ocorrem durante
os estágios finais de condricação e ossificação, levando à
hipoplasia ou aplasia do corpo vertebral.95,96 Acredita -se que o
defeito seja devido à vascularização inadequada do corpo vertebral.
durante o desenvolvimento fetal. A maioria das malformações
vertebrais ocorre entre os dias 20 e 30 do desenvolvimento fetal.97
A cifose congênita é menos comum que a escoliose congênita,
mas está associada a um risco maior de comprometimento
neurológico e progressão da deformidade se não tratada.98 A
cifose congênita e a cifoescoliose não são entidades separadas,
mas sim um espectro de deformidades da coluna causadas por
anomalias vertebrais
. Se um lado da vértebra estiver envolvido mais de

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
538 PEDIATRIA

o outro, escoliose concomitante pode se desenvolver. Na maioria
dos casos, a deformidade envolve até certo ponto o plano coronal.
Classificação
Van Schrick94 foi o primeiro a classificar essa condição em falha
de formação do corpo vertebral e falha de segmentação.
Winter et al.99 descreveram três tipos em 1973 com base em sua
revisão clássica de 130 pacientes com deformidade cifótica da
coluna devido a anomalias vertebrais congênitas. classificou as
deformidades como tipo I, falha congênita da formação do corpo
vertebral; tipo II, falha congênita de segmentação do corpo
vertebral; e tipo III, falha mista de formação e segmentação. O
tipo I foi o mais comum, com predomínio na região toracolombar,
seguido da região torácica superior e o menos frequente na
coluna lombar. A falha de segmentação foi simétrica e produziu
cifose pura.
A falha na formação do corpo vertebral era muitas vezes
assimétrica, produzindo escoliose e cifose. Na série de McMaster
e Singh100, 65% dos pacientes apresentavam falha anterior da
formação do corpo vertebral, 20% apresentavam defeitos de
segmentação, 10% apresentavam anomalias mistas e 5% não puderamvertebral
ser classificados
congênito(Fig.
(Shapiro
A deformidade do tipo I é devido à falha parcial da
vascularização do centro cartilaginoso do corpo vertebral.100
Essas deformidades são o tipo mais comum. A ausência de duas
placas de crescimento anteriormente com crescimento contínuo
dos elementos posteriores resulta em uma cifose angular
acentuada e pode levar à compressão da medula espinhal. o prognóstico
adjacentes
é consideravelmente
como metadepior
do que o tipo não segmentado (tipo II). A história natural envolve
progressão implacável se não for tratada.
McMaster e Singh100 classificaram ainda as deformidades do
tipo I em quatro padrões de malformações: vértebra do quadrante
posterolateral (35%), hemivértebra posterior (7%), sutiã de
vértebra amanteigada (13%) e vértebra anterior em cunha (5%).
Se a falha de formação é puramente anterior, resulta uma cifose
pura. Mais comumente, o defeito é anterolateral com uma
hemivértebra de canto posterior (tipo quadrante posterolateral),
resultando em cifoescoliose. McMaster e Singh100 observaram
que a vértebra do quadrante póstero-lateral tem o pior prognóstico,
progride implacavelmente e tem uma alta taxa de compressão da
medula espinhal. essa anomalia se deve a uma completa falha de
formação da porção ântero-lateral do corpo vertebral, deixando
um fragmento póstero-lateral de osso de tamanho variável preso
a um pedículo e ao arco neural.100 Defeitos de formação são
tratados cirurgicamente por causa da alta risco de progressão e
potenciais complicações neurológicas se não tratada.
Dubousset101 classificou as deformidades do tipo I em dois
tipos: canal espinhal bem alinhado e canal luxado. Shapiro e
Herring102 e Zeller et al.103 utilizaram os termos deslocamento
30.13).e Herring) e coluna luxada congênita
(Zeller et al.) para descrever deformidades em que os elementos
anteriores e posteriores eram anormais e havia deslocamento
posterior de vértebras anômalas.
Zeller e colaboradores103 descreveram o sinal “step-of” como a
perda de continuidade do córtex posterior de corpos vertebrais
de uma coluna luxada congênita.

Tipo I Tipo II Tipo III

Defeitos do corpo vertebral Defeitos do corpo vertebral Anomalias mistas

formação segmentação

Aplasia anterior e unilateral Aplasia anterior e mediana Parcial

Barra anterolateral
Vértebra do quadrante póstero-lateral Vértebra de borboleta Barra anterior não segmentada
e contralateral
Aplasia anterior Hipoplasia anterior Completo vértebra quadrante

Hemivértebra posterior Vértebra em cunha Bloquear vértebra

FIGO. 30.13 A cifose congênita tipo I resulta de defeitos na segmentação do corpo vertebral e a cifose congênita
tipo III resulta de anomalias mistas. (De McMaster MJ, Singh H. História natural da cifose congênita e cifoescoliose.
J Bone Joint Surg Am. 1999;31:1369.)

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Capítulo 30 Cifose Pediátrica: Doença de Scheuermann e Deformidade Congênita 539
Pacientes com deformidade tipo II têm melhor prognóstico
em termos de taxa de progressão da deformidade e complicações
neurológicas. sua deformidade é secundária à metaplasia óssea
na porção anterior do ânulo ibroso, resultando em uma barra
anterior não segmentada.100 aqui não há crescimento
longitudinal, mas o crescimento posterior continua, resultando
em uma deformidade cifótica. A taxa de progressão é lenta e a
compressão da medula espinhal não ocorre.100 McMaster e
Singh100 subdividiram os defeitos de segmentação do corpo
vertebral em falha parcial (barra anterior não segmentada) ou
completa (vértebras em bloco) de falha de segmentação.
Estudos de imagem
Em crianças menores, as anomalias vertebrais podem ser difíceis
de serem apreciadas em filmes simples devido à ossificação incompleta.
espinhal ocorrem principalmente com falha anterior da formação
As tomografias computadorizadas (TC) com reconstruções
tridimensionais são úteis para definir com precisão a natureza
da deformidade. As radiografias laterais em flexão e extensão
são úteis para avaliar a lexibilidade da deformidade. A RM é
recomendada no pré-operatório em todos os casos para descartar
anomalias intraespinhais, que podem estar presentes em 5% a
37% dos pacientes com cifose congênita e escoliose . cifose
angular.
Avaliação clínica
Inúmeras anomalias associadas podem acompanhar deformidades
espinhais congênitas, incluindo anomalias renais e
cardiopulmonares, deformidades torácicas (pectus carinatum ou
excavatum), anomalias intraespinhais (p. A avaliação adequada
de deformidades congênitas inclui ultrassonografia renal,
ecocardiograma cardíaco e ressonância magnética do cérebro e
da coluna inteira.
A progressão pode ser insidiosa; assim, a cada exame de
acompanhamento, a radiografia inicial, a radiografia anterior e a
radiografia atual devem ser revisadas, utilizando-se os mesmos
níveis para comparação. A falha em reconhecer a progressão
pode levar a uma deformidade grave, exigindo cirurgia mais
extensa e com maiores riscos. Durante os períodos de rápido
crescimento da coluna vertebral (do nascimento aos 5 anos e
durante o estirão de crescimento da adolescência), é aconselhável
uma avaliação mais frequente (a cada 6 meses). Durante a fase
“dormente” de crescimento (5 a 10 anos), a avaliação anual é
adequada. Mesmo que a magnitude absoluta da deformidade
cifótica não esteja aumentando, sua lexibilidade pode piorar com o tempo,
Um exame neurológico completo é crucial. Antes da cirurgia,
o teste urodinâmico deve ser considerado em pacientes com
grandes curvas, pois pode detectar mielopatia preexistente sutil
em pacientes de alto risco (especialmente crianças pequenas).
História Natural
A história natural da cifose congênita depende do tipo de
deformidade, idade do paciente, quantidade de crescimento
remanescente e localização da deformidade. Winter e colegas99
descobriram que as deformidades do tipo I têm o pior prognóstico
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
e progredir rapidamente, seguido pelo tipo III e tipo II.
McMaster e Singh100 encontraram a progressão mais rápida nas
deformidades do tipo III, seguidas das do tipo I e II. A vértebra
do quadrante póstero-lateral tem o pior prognóstico.
A cifose resultante de defeitos de formação progride em
média 7 graus por ano e é mais rápida durante o estirão de
crescimento adolescente.99 A progressão é mais provável de
ocorrer durante períodos rápidos de crescimento (do nascimento
aos 3 anos e estirão de crescimento adolescente). As
4
deformidades do tipo II progridem em média 5 graus por ano.106
A taxa de progressão é mais lenta nas deformidades do tipo II
porque a formação da barra óssea do disco anterior ocorre mais
tarde na infância e a discrepância de crescimento entre os
elementos posterior e anterior não é tão grande quanto o tipo Eu deformidades.
O envolvimento neurológico e a compressão da medula
do corpo vertebral (tipo I ou III) por causa da cifose angular
aguda em um segmento curto. A taxa de envolvimento
neurológico foi estimada em cerca de 18%.100 Sua taxa
provavelmente seria muito maior se todos os pacientes não
fossem tratados. O comprometimento neurológico é mais comum
durante o estirão de crescimento na adolescência, quando a
progressão é mais rápida. O maior risco de compressão medular
ocorre quando o ápice está na região médio-torácica (T4-T9), por
ser uma área de divisor de águas vascular. O início da
compressão medular pode ocorrer em qualquer idade, mas é
mais comum durante o estirão de crescimento na adolescência.
Todos os pacientes que desenvolvem déficit neurológico
progridem para paraplegia se não forem tratados.100 Déficit neurológico progre
As deformidades do tipo II (falha de segmentação) produzem
uma cifose mais arredondada em comparação com a deformidade
gibosa angular que ocorre com a falha de formação.99,106 Essas
deformidades ocorrem mais frequentemente na região torácica
inferior e toracolombar. Eles são menos propensos a progredir e
raramente causam comprometimento neurológico devido à
cifose mais gradual que se espalha por vários segmentos (em
oposição à cifose angular aguda das deformidades do tipo I).
Tratamento não cirúrgico
O tratamento não cirúrgico na cifose congênita consiste
principalmente em observação diligente para documentar a
progressão da deformidade (Fig. 30.14). Acredita-se que órteses
e gesso sejam ineficazes na cifose congênita.99,107 A progressão
pode ser insidiosa e as radiografias podem mostrar pequenos
graus de progressão ao longo de meses que podem ser considerados insignific
No entanto,
o que pode
em um
serperíodo
uma indicação
de 2 a 3 de
anos,
cirurgia
a progressão
mais precoce.
pode ser
muito mais significativa. Em cada avaliação de acompanhamento,
as radiografias atuais devem ser comparadas com as radiografias
iniciais para documentar a progressão com mais precisão. Em
todos os casos de cifoescoliose congênita, especialmente com
deformidades do tipo I, é crucial obter uma radiografia
posteroanterior e uma radiografia lateral em cada consulta,
porque a escoliose pode parecer estável, mas a visão lateral
pode mostrar progressão significativa da cifose devido a uma
hemivértebra. Referimo-nos a tal hemivértebra como uma “cobra na grama” (Fig
importância da observação foi destacada por um relatório
mais recente de Campos e colaboradores,108 que descreveu
Machine Translated by Google
540 PEDIATRIA

UMA B C D

FIGO. 30.14 Hemivértebra T5 diagnosticada inicialmente aos 3 meses de idade. O paciente não foi acompanhado até
os 17 anos, quando se tornou paraplégico e dependente de cadeira de rodas com grave deformidade da coluna
vertebral. (A) Anteroposterior e (B) radiografias laterais de toda a coluna aos 3 meses de idade. (C) Radiografias em
anteroposterior e (D) em perfil de toda a coluna aos 17 anos de idade. (Cortesia R. Maenza, MD, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.)

UMA B

FIGO. 30.15 Hemivértebra causando compressão medular severa. Essa deformidade geralmente não é bem avaliada
na incidência posteroanterior e pode ser perdida se a imagem adequada não for realizada. Referimo-nos a essa
anomalia “oculta” na visão posteroanterior como uma “cobra na grama”. (A) Cortes de ressonância magnética sagital.
(B) Radiografia lateral da coluna.

sete pacientes com cifose toracolombar precoce associada a
hipoplasia vertebral lombar única, que parecia semelhante a
uma falha de formação (Fig. 30.16). Todos os pacientes tiveram
correção espontânea do alinhamento ao longo do tempo. Em
todos os sete pacientes, a anomalia foi limitada a um nível
lombar (L1 ou L2), e o defeito foi limitado à porção superior da
metade anterior do corpo vertebral sem malformações
posteriores. Os pesquisadores recomendaram um breve período
de observação para documentar a progressão versus
correção espontânea. Se a progressão foi documentada ou se
a deformidade persistiu aos 3 anos de idade, uma investigação
adicional foi recomendada.
Tratamento cirúrgico
O princípio orientador do tratamento cirúrgico da cifose
congênita é a fusão precoce para evitar deformidades graves e
permitir alguma correção com o crescimento.98 Se curvas com mau

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Capítulo 30 Cifose Pediátrica: Doença de Scheuermann e Deformidade Congênita 541

UMA B C

FIGO. 30.16 Menino de 6 meses com deformidade em cunha da vértebra L1, que corrigiu espontaneamente ao
longo do tempo. O paciente foi órtese com uma órtese toracolombosacral. As radiografias laterais mostram
deformidade aos (A) 6 meses de idade, (B) 3,5 anos de idade e (C) 4,5 anos de idade. Este caso destaca a
importância da observação diligente de todas as deformidades congênitas e da realização de cirurgia somente se a progressão for documentada.

prognóstico são reconhecidos em idade precoce, o tratamento discutido mais adiante neste capítulo. A fusão in situ pode ser
cirúrgico profilático simples pode prevenir a progressão e feita com ou sem instrumentação, estendendo-se um nível acima
complicações neurológicas. O tratamento cirúrgico da cifose para um nível abaixo da vértebra anormal. Se a deformidade for
congênita pode ser desafiador e muitos fatores devem ser menor que 50 a 55 graus, e houver potencial de crescimento
considerados na decisão sobre o plano operatório, como tipo anterior, a criação de uma corda posterior permite alguma
de anomalia vertebral, idade do paciente e quantidade de correção gradual na presença de crescimento anterior contínuo.
crescimento remanescente, gravidade da deformidade e isso também elimina o risco de compressão da medula espinhal.
presença ou ausência de medula espinhal compressão ou déficits neurológicos,
No início,ou
osambos.98
cirurgiões não usavam instrumentação. As
Todas as operações devem ser realizadas com monitoramento taxas de pseudoartrose foram relativamente altas e a
da medula espinhal, incluindo potenciais evocados motores, reexploração da massa de fusão foi rotineiramente recomendada por esse mot
potenciais evocados somatossensoriais e monitoramento eletromiográfico.
Relatórios anteriores recomendavam repouso prolongado no
A tração sem liberação anterior é contraindicada devido à alta leito (até 6 meses) após a cirurgia. O uso de instrumentação
incidência de complicações neurológicas.99,109 Devido à rigidez espinhal, especificamente a instrumentação com parafusos
da cifose no ápice, a tração causa principalmente a correção pediculares, mostrou-se seguro e eficaz em pacientes muito
das extremidades da curva, que são mais flexíveis. sua correção jovens com deformidades congênitas da coluna110,111 e
alonga a coluna e puxa a medula espinhal contra o osso apical melhora a taxa de fusão, tornando desnecessária a reexploração
implacável, o que pode levar a mais compressão da medula e e repouso prolongado no leito. Preferimos usar osso alogrado
complicações neurológicas resultantes. porque as taxas de fusão tendem a ser altas em pacientes
jovens. Os princípios fundamentais da cirurgia de fusão,
O tratamento das deformidades do tipo I é quase sempre incluindo excisão de facetas e decorticação completa, devem
cirúrgico devido ao alto risco de progressão e sequelas ser seguidos para obter ótimos resultados. No pós-operatório,
neurológicas se as deformidades não forem tratadas. imobilizamos crianças muito pequenas com órtese, dada a sua incapacidade d
A presença de uma vértebra no quadrante póstero -lateral exige O tratamento cirúrgico de crianças mais velhas (> 5 anos)
tratamento cirúrgico profilático precoce antes que a criança com deformidades mais graves (> 55-60 graus) tem sido
tenha 5 anos de idade e antes que a cifose atinja 50 graus. ) tradicionalmente uma fusão anterior e posterior combinada.
hemiepífise iodese. Mais recentemente, a excisão de Vários estudos documentaram a ineficácia da fusão posterior
hemivértebras realizada por abordagem totalmente posterior isolada para esses pacientes,98,112,113 e uma fusão anterior e
tem sido utilizada para essas deformidades, posterior combinada com ou sem instrumentação tem sido recomendada.24,99
Winter e colegas99 fizeram essa recomendação em uma revisão

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
542 PEDIATRIA

de 94 pacientes nos quais a cifose congênita progressiva foi
tratada aos 5 anos de idade. Algum grau de ressecção vertebral é
necessário para obter uma correção satisfatória.
McMaster e Singh98 recomendaram grade de haste anterior e
fusão posterior instrumentada devido à taxa substancial de
pseudoartrose e progressão da deformidade com a fusão posterior
sozinha. Grandes curvas colocam a fusão posterior em
desvantagem mecânica na ausência de fusão anterior, levando a
uma alta taxa de pseudoartrose. Crianças mais velhas (> 5 anos)
também carecem de crescimento espinhal suficiente para produzir umaanteriormente.
correção apreciável.
Outros estudos corroboraram que a fusão posterior isolada, com
ou sem instrumentação, é insuficiente para uma deformidade
cifótica tipo I ou tipo III maior que 50 graus.24,109 McMaster e
Singh98 recomendaram a fusão de toda a deformidade em
pacientes idosos com grandes curvas pacientes mais jovens com
curvas menores).
Os procedimentos anterior e posterior podem ser feitos em 1
dia ou podem ser estadiados, dependendo da preferência do
cirurgião. O procedimento anterior é feito por via transtorácica,
transtorácica-retroperitoneal ou puramente retroperitoneal,
dependendo da localização da deformidade. Quando a exposição
é obtida, os vasos segmentares são ligados e são criados colos
periosteais. Os vasos segmentares devem ser ligados o mais
anteriormente possível para evitar o rompimento da circulação
colateral, que fica mais próxima das regiões foraminal.
Discectomias completas são realizadas. Grades de suporte de
costela são colocadas de vértebra final a vértebra final, criando
ranhuras nos corpos vertebrais.
Esses estudos foram concluídos antes que a instrumentação
com parafusos pediculares se tornasse amplamente utilizada. A
fixação superior de três colunas obtida com parafusos pediculares
pode evitar a necessidade de cirurgia anterior em muitos pacientes,
mesmo em pacientes com deformidades graves.
Uma alternativa à fusão posterior in situ precoce para uma
hemivértebra é a ressecção completa da hemivértebra.
Tradicionalmente, as excisões de hemivértebras têm sido feitas
por meio de exposições anteriores e posteriores combinadas.
Relatos mais recentes mostraram que esse procedimento é seguro
vértebra
e eficaz por meio de uma abordagem apenas posterior,114–116; assim, esta
Shono et al.117 relataram ressecção e fusão de hemivértebra
posterior em um estágio e instrumentação em 12 pacientes de 8 a
24 anos com cifoescoliose. Obteve-se correção satisfatória da
escoliose (de 49 a 18 graus) e da cifose (de 40 a 17 graus), sem
complicações neurológicas ou pseudoartrose. Ruf e Harms 110.114
descreveram uma abordagem semelhante em crianças de 15
meses de idade, principalmente em escoliose congênita, com
resultados bem-sucedidos. A localização de uma hemivértebra na
cifose congênita ou cifo escoliose (no ápice da deformidade
cifótica) torna passível de ressecção por via posterior com
visualização da medula espinhal durante a correção. sua abordagem
permite correção e fusão de segmentos curtos sem preocupação
com o crescimento contínuo da coluna anterior que pode levar à
progressão futura ou fenômeno do virabrequim.
Pacientes com compressão da medula espinhal e déficits
neurológicos requerem descompressão da medula espinhal. sua
descompressão pode ser feita a partir de uma abordagem anterior
pré-operatórios
ou posteriormente de uma abordagem de costotransversectomia. Laminectomias
são contraindicadas porque a compressão é da face ventral da
medula e as laminectomias criam mais instabilidade mecânica. Se
a deformidade for grave e houver compressão da medula espinhal,
o ápice da deformidade pode ser tão posterior que a descompressão
da medula pode ser mais viável a partir de uma abordagem
posterior. Nesses casos, a ressecção do corpo vertebral é realizada
por meio de costotransversectomias bilaterais ou por via
transpedicular. Após a ressecção do corpo, a coluna vertebral é
encurtada nesses casos para obter alguma aposição óssea
Em deformidades gibosas graves, a descompressão
é tecnicamente mais viável a partir de uma abordagem posterior.
Uma gaiola pode ser inserida anteriormente se a deformidade
permitir.
Com o tratamento cirúrgico da cifose, geralmente ocorre algum
alongamento da coluna. o ápice cifótico é rígido; assim, a coluna
normal e flexível corrige e alonga em torno de uma deformidade
relativamente fixa. Isso pode causar estresse significativo na
vascularização da medula espinhal. Todo esforço deve ser feito
para encurtar a coluna com correção.
Uma cifose tipo II não requer tratamento cirúrgico imediato, a
menos que a deformidade já seja suficientemente grave para exigir
correção ou a curva se mostre progressiva sob observação . a
curva não é grave e está dentro dos limites aceitáveis, apenas uma
fusão posterior (um nível acima a um nível abaixo da cifose
congênita) é suficiente para evitar progressão adicional . espaços
discais anteriores. Para curvas mais severas, nas quais é
necessária correção substancial, tradicionalmente tem sido
recomendada a abordagem anterior para realização de osteotomias
das áreas não segmentadas, discectomias e fusão, e posterior
fusão e instrumentação . maturidade porque a adição de vértebras
adicionais acima e abaixo do segmento fundido pode ocorrer
durante o estirão de crescimento adolescente.
Para deformidades relativamente leves, como aquelas de uma
em cunha
é a nossa ou falha na excisão de hemivértebras de
preferência.
formação, uma osteotomia de encurtamento da coluna posterior,
como ponte ou subtração de pedículo, é suficiente. Para
deformidades severas e rígidas, a osteotomia de ressecção de três
colunas, como videocassete, é frequentemente necessária.
Inicialmente, o videocassete foi realizado através de uma
abordagem combinada anterior e posterior. Para minimizar a
morbidade relacionada à abordagem anterior, Suk et al.116
descreveram a execução do videocassete usando a abordagem
apenas posterior. Lenke et ai. então popularizou o videocassete
posterior com uma técnica cirúrgica abrangente.70,72 O objetivo
do videocassete é descomprimir circunferencialmente os elementos
neurais, corrigir a deformidade e fazer a fusão de 360 graus com
instrumentação (ver Figs. 30.9 e 30.10). É um procedimento
altamente exigente tecnicamente. As complicações neurológicas continuam a se
A localização do ápice da deformidade influencia diretamente nas
complicações neurológicas. O ápice torácico (T6–T9) apresenta
maior risco intra e pós-operatório de complicações neurológicas
em comparação com o ápice toracolombar ou lombar.118 Vários
e intraoperatórios
isoladas

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Capítulo 30 Cifose Pediátrica: Doença de Scheuermann e Deformidade Congênita 543
medidas foram consideradas úteis para minimizar complicações e otimizar
os resultados. A compreensão completa da deformidade com TC
tridimensional e/ou com modelo tridimensional da coluna é um passo
essencial no planejamento pré-operatório. A otimização nutricional do
paciente deve ser considerada. Durante o procedimento, altura suficiente de
reconstrução anterior, evitando a translação sagital das vértebras superiores
e inferiores, mantendo sempre uma haste temporária em posição e o
neuromonitoramento intraoperatório, podem ajudar a melhorar a segurança.
Cuidados também devem ser tomados para controlar o sangramento peridural
e manter a pressão arterial média igual ou superior a 80 mm Hg durante a
manobra de correção para evitar complicações neurológicas.
Uma alternativa ao videocassete para deformidades complexas rígidas e
agudas é o procedimento de decancelamento de casca de ovo, também
chamado de decancelamento da coluna vertebral (VCD).119 A técnica de
VCD não requer exposição de 360 graus da medula espinhal; portanto, reduz
as complicações relacionadas à instabilidade, tem baixa perda sanguínea
intraoperatória, requer menos tempo cirúrgico e causa menos complicações
neurogênicas. A decancelação do corpo vertebral é executada pelo pedículo
na ordem de dentro para fora, reduzindo a exposição e danos aos vasos
segmentares.
O VCD é uma técnica de abertura fechada e a articulação da correção é
ajustável, muitas vezes localizada na junção da coluna anterior e média (ver
Figs. 30.7 e 30.8). O osso residual na técnica VCD pode evitar a necessidade
de malha metálica necessária na técnica VCR.119–121 Embora o VCD seja
relativamente mais seguro que o VCR, ele ainda precisa de experiência e
alto conhecimento técnico para ser executado com segurança.119
Complicações
Pseudartrose e deformidade progressiva
Técnicas para obter uma fusão sólida de forma mais confiável incluem fusão
anterior e posterior combinada, uso de instrumentação, decorticação
adequada das facetas e uso de grade óssea autógeno. Com o uso de
instrumentação espinhal moderna e técnica adequada, as taxas de
pseudoartrose são baixas em crianças pequenas, mesmo com fusão alograt
e posterior.111,122 A pseudoartrose geralmente leva à progressão da
deformidade; se for observada alguma progressão no pós-operatório,
recomenda-se a reexploração da massa de fusão. Para curvas severas (>55–
60 graus), o meio mais confiável de evitar essas complicações é realizar uma
fusão anterior e posterior combinada.
Complicações Neurológicas
A taxa de complicações neurológicas é maior no tratamento cirúrgico da
cifose congênita do que em outras deformidades da coluna vertebral,
especialmente em pacientes idosos com grandes deformidades.109
Conforme mencionado anteriormente, a tração é contraindicada no
tratamento da cifose congênita. As complicações neurológicas são mais
prováveis de ocorrer se forem feitas tentativas para obter a correção máxima
da curva com o uso de instrumentação. A correção parcial é preferível; o
objetivo é obter uma coluna equilibrada nos planos coronal e sagital, em vez
de uma correção máxima. O monitoramento da medula espinhal é obrigatório
– o uso do teste de despertar é recomendado se o paciente puder cooperar.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
PÉROLAS
1. A correção cirúrgica da cifose de Scheuermann pode ser
realizado na maioria dos casos por fusão apenas posterior com POs
multiníveis. A remoção completa das facetas inferior e superior e do
ligamento lavum permite que a coluna posterior seja encurtada.
2. Uma combinação de forças de cantilever e compressão é usada para obter a
correção na cifose de Scheuermann. O uso intraoperatório de parafusos de
redução em níveis lombares é frequentemente útil.
4
3. A ressonância magnética é recomendada antes da correção cirúrgica da cifose
de Scheuermann. A presença de estenose ou hérnia de disco pode alterar o
plano operatório.
4. Em uma criança muito pequena com deformidade congênita, a fusão deve ser
a mais curta possível. Em um paciente adolescente, toda a deformidade
deve ser abordada.
5. Embora a órtese e o gesso não sejam muito eficazes em
deformidades congênitas, a alternância com o gesso pode ser
considerada em uma criança muito jovem como uma medida temporária para
permitir um maior crescimento antes da cirurgia ser realizada.
6. A hipercorreção de uma deformidade cifótica pode levar a lesão neurológica
porque a medula espinhal é alongada. Não deve ser tentada correção
superior a 50% (da cifose pré-operatória).
7. A prevenção da hipercorreção, a seleção de níveis de fusão adequados e a
preservação do ligamento supraespinhoso na extremidade proximal do
construto foram úteis para prevenir uma cifose juncional. A possibilidade de
uma cifose juncional deve ser discutida com o paciente e a família no pré-
operatório.
8. Todos os pacientes com cifose congênita requerem cuidadosa
observação. Nem todos os pacientes apresentam progressão, e a cirurgia
precoce na ausência de progressão documentada deve ser evitada.
9. Em pacientes com escoliose congênita, a radiografia lateral
devem ser examinados criticamente. A escoliose pode parecer estável,
mas a cifose pode estar progredindo.
PONTOS CHAVE
1. A história natural da doença de Scheuermann é geralmente benigna, e a maioria
dos pacientes não apresenta incapacidade significativa na idade adulta.
2. Um colete Milwaukee é recomendado em esqueleticamente imaturos
pacientes com curvas de 55 a 70 graus.
3. As indicações cirúrgicas incluem uma cifose torácica progressiva
maior que 75 a 80 graus em um paciente esqueleticamente imaturo; cifose
toracolombar superior a 50 a 55 graus associada a dor que não responde ao
tratamento conservador; progressão da deformidade apesar da órtese; ou
deformidade cosmética que o cirurgião, o paciente e a família considerem
signiicativa e inaceitável.
4. Pacientes com diagnóstico de cifose congênita devem realizar RM de toda a
coluna para descartar anomalias intraespinhais.
5. Observação periódica diligente de todos os pacientes com
a cifose é crucial; sem essa observação, deformidades graves com sequelas
neurológicas podem se desenvolver.
6. A história natural da cifose congênita, particularmente das deformidades
do tipo I, é desfavorável. A progressão insidiosa da deformidade pode
ocorrer com o crescimento, e a cirurgia é recomendada se a progressão for
observada.
7. Os objetivos do tratamento são a fusão precoce para prevenir deformidades
graves, interromper a progressão e alcançar o equilíbrio da cabeça e do tronco.
8. Em uma criança muito pequena, a fusão deve ser a mais curta possível. Toda a
deformidade deve ser abordada em pacientes adolescentes.
Machine Translated by Google
544 PEDIATRIA

9. No pós-operatório, os pacientes devem ser acompanhados até a maturidade 8. Scoles PV, Latimer BM, DigIovanni BF, et al. Alterações vertebrais
esquelética para garantir que não ocorra progressão das curvas primárias na cifose de Scheuermann. Coluna. 1991;16(5):509-515.
ou compensatórias.

9. Tribus CB. Cifose de Scheuermann em adolescentes e

PRINCIPAIS REFERÊNCIAS adultos: diagnóstico e manejo. J Am Acad Orthop Surg. 1998;6(1):36-43.

1. Winter RB, Moe JH. Os resultados da artrodese espinhal de deformidades

10. Lowe TG. Doença de Scheuermann. Orthop Clin North Am.
espinhais congênitas em pacientes menores de cinco anos de idade. J Bone
1999;30(3):475-487.
Joint Surg Am. 1982;64-A:419-432.
11. Cihose juvenil de Sorensen K Scheuermann: clínica
Os autores revisaram os resultados da fusão espinhal para
aparência, radiografia, etiologia e prognóstico. In: Enjar Munksgaard
deformidade congênita em 49 pacientes com menos de 5 anos.
Forlag Copenhague; Munksgaard: 1964.
2. Winter RB, Moe JH, Lonstein JE. O tratamento cirúrgico de
12. Schmorl G, Junghans H. Die Gesunde und Kranle Wirbel-seule in
cifose congênita: uma revisão de 94 pacientes com 5 anos ou mais com 2
Roentgenbild. Leipzig: hieme Verlag; 1932.
anos ou mais de acompanhamento em 77 pacientes. Coluna. 1985;10:224-231.
13. McKenzie L, Sillence D. Doença de Scheuermann familiar: um estudo
genético e de ligação. J Med Genet. 1992;29(1):41-45.
Os autores revisaram os resultados da fusão espinhal para cifose
14. Nielsen OG, Pilgaard P. Duas doenças hereditárias da coluna vertebral
congênita em 77 pacientes com mais de 5 anos de idade.
produzindo cifose durante a adolescência. Acta Paediatr Scand.
3. Murray PM, Weinstein SL, Spratt KF. A história natural e
1987;76(1):133-136.
seguimento a longo prazo da cifose de Scheuermann. J Bone Joint
15. Findlay A, Conner AN, Connor JM. Herança dominante da cifose juvenil
Surg Am. 1993;75:236-248.
de Scheuermann. J Med Genet. 1989;26(6):400-403.
Este foi o primeiro estudo de acompanhamento de longo prazo sobre a história
natural da doença de Scheuermann.
16. Carr AJ. Cifose torácica idiopática em gêmeos idênticos.
4. McMaster MJ, Singh H. História natural da cifose congênita
J Bone Joint Surg Br. 1990;72(1):144.
e cifoescoliose. Um estudo de cento e doze pacientes.
17. Graat HCA, van Rhijn LW, Schrander-Stumpel CTRM, van Ooij A. Doença
J Bone Joint Surg Am. 1999;81:1367-1383.
de Scheuermann clássica em gêmeos monozigóticos masculinos:
Os autores ainda classificaram as deformidades do tipo 1 em quatro
suporte adicional para a hipótese de etiologia genética.
padrões de malformações. Eles observaram que a vértebra do quadrante
Coluna. 2002;27(22):E485-E487.
póstero-lateral tem o pior prognóstico, progride implacavelmente e tem
18. Murray PM, Weinstein SL, Spratt KF. história natural e seguimento a longo
uma alta taxa de compressão da medula espinhal.
prazo da cifose de Scheuermann. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(2):236-248.
5. Lowe TG. Doença de Scheuermann. Orthop Clin North Am.
1999;30:475-487.
19. Ippolito E, Ponseti IV. Cifose juvenil: estudos histológicos e
Este artigo de revisão discute a história natural, diagnóstico e
tratamento da doença de Scheuermann. histoquímicos. J Bone Joint Surg Am. 1981;63(2):175-182.

6. Campos MA, Fernandes P, Dolan LA, Weinstein SL. Infantil

cifose toracolombar secundária a hipoplasia lombar. J Bone Joint Surg Am.
2008;90:1726-1729.
Este é um relato de sete pacientes com cifose toracolombar precoce com
hipoplasia lombar. Todos os casos resolvidos sem cirurgia
tratamento.
REFERÊNCIAS
1. Bernhardt M. Anatomia espinhal normal: alinhamento normal do plano
sagital. In: Bridwell K, DeWald R, eds. Manual de Cirurgia da Coluna
Vertebral. Vol. 1. 2ª edição. Filadélfia: Lippincott-Raven;
1997:185-191.
2. Bernhardt M, Bridwell KH. Análise segmentar do alinhamento do
plano sagital das espinhas torácica e lombar normais e da
junção toracolombar. Coluna. 1989;14(7):717-721.
3. Fon GT, Pitt MJ, hies AC. cifose horária: variação em indivíduos
normais. AJR Am J Roentgenol. 1980;134(5):
979-983.
4. Jackson RP, McManus AC. Análise radiográfica de
alinhamento e equilíbrio do plano sagital em voluntários em pé e
pacientes com dor lombar pareados por idade, sexo e tamanho. Um
estudo clínico prospectivo controlado. Coluna. 1994;19:1611-1618.
5. Scheuermann H. Kyphosis dorsalis juvenilis. Ortop Chir. 1921;41:305.
6. Scheuermann H. clássico: cifose dorsalis juvenilis. Clin
Orthop Relat Res. 1977;128:5-7.
7. Wenger DR, Frick SL. Cifose de Scheuermann. Coluna.
1999;24(24):2630-2639.
20. Ascani E, La Rosa G. Scheuermann cifose. In: Weinstein S, ed. Coluna
Pediátrica: Princípios e Prática. Nova York: Raven Press; 1994:557-584.
21. Lambrinudi C. Cifose adolescente e senil. Br Med J. 1934;2(3852):800-820.
22. Lopez RA, Burke SW, Levine DB, Schneider R. Osteoporose na doença
de Scheuermann. Coluna. 1988;13(10):1099-1103.
23. Bradford DS, Daher YH. Grades de costela vascularizadas
para estabilização da cifose. J Bone Joint Surg Br.
1986;68(3):357-361.
24. Montgomery SP, Hall JE. Cifose congênita. Coluna.
1982;7(4):360-364.
25. Ogilvie JW, Sherman J. Espondilólise na doença de Scheuermann.
Coluna. 1987;12(3):251-253.
26. Lowe TG, Kasten MD. Análise das curvas sagitais e
Equilíbrio após instrumentação de Cotrel-Dubousset para cifose
secundária à doença de Scheuermann. Uma revisão de 32 pacientes.
Coluna. 1994;19(15):1680-1685.
27. Somhegyi A, Ratko I. Aperto dos isquiotibiais e doença de Scheuermann.
Comentário. Am J Phys Med Reabil. 1993;72(1):44.
28. Bhojraj SY, Dandawate AV. Compressão progressiva do cordão
secundária a lesões de disco torácico na cifose de Scheuermann tratada
por descompressão póstero-lateral, fusão intersomática e ixação
pedicular. Uma nova abordagem para o manejo de uma entidade clínica
rara. Eur Spine J. 1994;3(2):66-69.
29. Klein DM, Weiss RL, Allen JE. Cifose dorsal de Scheuermann e compressão
medular: relato de caso. Neurocirurgia. 1986;18(5):628-631.
30. Lesoin F, Leys D, Rousseaux M, et al. hérnia de disco horacic e doença de
Scheuermann. Eur Neurol. 1987;26(3):145-152.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Capítulo 30 Cifose Pediátrica: Doença de Scheuermann e Deformidade Congênita 545
31. Yablon JS, Kasdon DL, Levine H. compressão do cordão horacic na
doença de Scheuermann. Coluna. 1988;13(8):896-898.
32. Sachs B, Bradford D, Winter R, et al. Cifose de Scheuermann.
Acompanhamento do tratamento de Milwaukee-brace. J Bone Joint
Surg Am. 1987;69(1):50-57.
33. Tribus CB. Paraparesia transitória: uma complicação da
tratamento cirúrgico da cifose de Scheuermann secundária à estenose
torácica. Coluna. 2001;26(9):1086-1089.
34. Bradford DS, Garica A. Complicações neurológicas na doença
de Scheuermann. Relato de caso e revisão da literatura. J Bone
Joint Surg Am. 1969;51(3):567-572.
35. Chiu KY, Luk KD. Compressão medular causada por múltiplas hérnias de
disco e cisto intraespinhal na doença de Scheuermann.
Coluna. 1995;20(9):1075-1079.
36. Abul-Kasim K, Schlenzka D, Selariu E, Ohlin A.
Lipomatose epidural espinhal: uma característica de imagem
comum na doença de Scheuermann. J Técnica de Distúrbios da
Coluna Vertebral. 2012;25(7):356-361.
37. Ponte A, Gebbia F, Eliseo F. Tratamento não operatório da
hipercifose do adolescente. Ortop Trans. 1985;9:185.
38. Speck GR, Chopin DC. tratamento cirúrgico da cifose
de Scheuermann. J Bone Joint Surg Br. 1986;68(2):189-193.
39. Bradford DS, Moe JH, Montalvo FJ, Winter RB.
Cifose de Scheuermann e deformidade arredondada. Resultados do
tratamento com cinta de Milwaukee. J Bone Joint Surg Am.
1974;56(4):740-758.
40. Bradford DS, Ahmed KB, Moe JH, Winter RB, Lonstein JE. manejo
cirúrgico de pacientes com doença de Scheuermann: uma revisão de
vinte e quatro casos tratados por fusão combinada da coluna anterior
e posterior. J Bone Joint Surg Am. 1980;62(5):705-712.
41. Bradford DS. Osteocondrose vertebral (cifose de Scheuermann).
Clin Orthop Relat Res. 1981;158:83-90.
42. Travaglini F, Conte M. Progress in patologia vertebrate. Cifosi. 1982;5:163.
43. Travaglini F, Conte M. Cifose não tratada: 25 anos depois. In: Gaggi A,
ed. Cifose. Bolonha: Grupo Italiano de Pesquisa em Escoliose; 1984.
44. Lowe TG. Doença de Scheuermann. J Bone Joint Surg Am.
1990;72(6):940-945.
45. Lowe TG. Cifose da coluna torácica e toracolombar no paciente
pediátrico: tratamento cirúrgico. Curso de Instr. 2004;53:493-500.
46. Harreby M, Neergaard K, Hesselsøe G, Kjer J. As alterações radiológicas
na coluna torácica e lombar de adolescentes são fatores de risco para
dor lombar em adultos? Um estudo de coorte prospectivo de 25 anos
de 640 crianças em idade escolar. Coluna. 1995;20(21):2298-2302.
47. Paajanen H, Alanen A, Erkintalo M, Salminen JJ, Katevuo K.
Degeneração do disco na doença de Scheuermann. Radiol Esquelético.
1989;18(7):523-526.
48. Blount WP, Schmidt AC, Bidwell RG. Fazendo a cinta de Milwaukee. J
Bone Joint Surg Am. 1958;40-A(3):526-528.
49. Gutowski WT, Renshaw TS. A órtese resulta na cifose do adolescente.
Coluna. 1988;13(5):485-489.
50. Bradford DS, Moe JH, Montalvo FJ, Winter RB.
Cifose de Scheuermann. Resultados do tratamento cirúrgico por
artrodese posterior da coluna em vinte e dois pacientes. J Bone
Joint Surg Am. 1975;57(4):439-448.
51. Herndon WA, Emans JB, Micheli LJ, Hall JE. Combinado
Fusão anterior e posterior para cifose de Scheuermann.
Coluna. 1981;6(2):125-130.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
52. Lowe TG. Instrumentação de dupla L-rod no tratamento de
cifose grave secundária à doença de Scheuermann. Coluna.
1987;12(4):336-341.
53. Lim M, Green DW, Billinghurst JE, et al. Cifose de Scheuermann:
tratamento cirúrgico seguro e eficaz com instrumentação
multissegmentar. Coluna. 2004;29(16):1789-1794.
54. Herrera-Soto JA, Parikh SN, Al-Sayyad MJ, Crawford AH.
Experiência com cirurgia toracoscópica videoassistida combinada
(CTVA) liberação espinhal anterior e fusão espinhal posterior na
4
cifose de Scheuermann. Coluna. 2005;30(19):2176-2181.
55. Yang C, Askin G, Yang S. Liberação espinhal anterior toracoscópica
combinada e correção posterior da cifose de Scheuermann. Zhonghua
Wai Ke Za Zhi. 2004;42(21):1293-1295.
56. Papagelopoulos PJ, Klassen RA, Peterson HA, Dekutoski MB.
Tratamento cirúrgico da doença de Scheuermann com instrumentação
de compressão segmentar. Clin Orthop Relat Res. 2001;386:139-149.
57. Vedantam R, Lenke LG, Bridwell KH, Haas J, Linville DA.
Avaliação prospectiva da função pulmonar em pacientes com
escoliose idiopática do adolescente em relação à abordagem cirúrgica
utilizada para artrodese espinhal. Coluna. 2000;25(1):82-90.
58. Graham EJ, Lenke LG, Lowe TG, et al. Avaliação prospectiva da função
pulmonar após toracotomia aberta para fusão espinhal anterior na
escoliose idiopática do adolescente. Coluna. 2000;25(18):2319-2325.
59. Wong CA, Cole AA, Watson L, et al. Função pulmonar antes e após a
cirurgia da coluna anterior na escoliose idiopática do adulto. horax.
1996;51(5):534-536.
60. Taylor TC, Wenger DR, Stephen J, Gillespie R, Bobechko WP.
Tratamento cirúrgico da cifose torácica em adolescentes.
J Bone Joint Surg Am. 1979;61(4):496-503.
61. Sturm PF, Dobson JC, Armstrong GW. tratamento cirúrgico
da doença de Scheuermann. Coluna. 1993;18(6):685-691.
62. Otsuka NY, Hall JE, Mah JY. Fusão posterior para cifose
de Scheuermann. Clin Orthop Relat Res. 1990;251:134-139.
63. Johnston CE, Elerson E, Dagher G. Correção de hipercifose adolescente
com instrumentação de compressão de haste rosqueada somente
posterior: a fusão espinhal anterior ainda é necessária?
Coluna. 2005;30(13):1528-1534.
64. Ponte A, Vero B, Siccardi G. Tratamento cirúrgico de
Hipercifose de Scheuermann. In: Winter RB, ed. Progresso em Patologia
Espinhal: Cifose. Bolonha: Aulo Gaggi; 1984:75-80.
65. Smith-Petersen MN, Larson CB, Aufranc OE. Osteotomia da coluna
vertebral para correção de deformidade da lexão na artrite reumatóide.
Clin Orthop Relat Res. 1969;66:6-9.
66. Ponte A. Encurtamento da coluna posterior para Scheuermann
cifose. In: Haher T, Merola A, eds. Técnicas Cirúrgicas da Coluna
Vertebral. Nova York: hieme Verlag; 2003:107-113.
67. Geck MJ, Macagno A, Ponte A, Shulebarger HL. ele
Procedimento de Ponte: tratamento apenas posterior da cifose de
Scheuermann com encurtamento segmentar posterior e instrumentação
de parafusos pediculares. J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral.
2007;20(8):586-593.
68. Lee SS, Lenke LG, Kuklo TR, et al. Comparação de
Correção da cifose de Scheuermann pela fixação do parafuso pedicular
torácico somente posterior versus fusão anterior/posterior combinada.
Coluna. 2006;31(20):2316-2321.
69. Hosman AJ, Langeloo DD, de Kleuver M, et al. Análise do plano
sagital após tratamento cirúrgico para
Machine Translated by Google
546 PEDIATRIA
Doença de Scheuermann: uma visão sobre a hipercorreção e o uso
de uma liberação anterior. Coluna. 2002;27(2):167-175.
70. Lenke LG, Sides BA, Koester LA, Hensley M, Blanke KM.
Ressecção da coluna vertebral para tratamento de deformidade
grave da coluna vertebral. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(3):687-699.
71. Lenke LG, Newton PO, Sucato DJ, et al. Complicações
após 147 ressecções consecutivas da coluna vertebral por
deformidade da coluna vertebral pediátrica: uma análise multicêntrica.
Coluna. 2013;38(2):119-132.
72. Lenke LG, O'Leary PT, Bridwell KH, et al. Ressecção da coluna
vertebral posterior para deformidade pediátrica grave: seguimento
mínimo de dois anos de trinta e cinco pacientes consecutivos.
Coluna. 2009;34(20):2213-2221.
73. Behrbalk E, Uri O, Parks RM, et al. Correção apenas posterior da
cifose de Scheuermann usando parafusos pediculares: otimização
econômica através da redução da densidade do parafuso. Eur
Spine J. 2014;23(10):2203-2210.
74. de Jonge T, Illés T, Bellyei A. Correção cirúrgica de
Cifose de Scheuermann. Int Ortop. 2001;25(2):70-73.
75. Poolman RW, Estado HD, Ubags LH. Evolução clínica e
radiográfica após tratamento operatório da doença de
Scheuermann. Eur Spine J. 2002;11(6):561-569.
76. Cho KJ, Lenke LG, Bridwell KH, Kamiya M, Sides B.
Seleção do nível de fusão distal ideal na instrumentação
posterior e fusão para hipercifose torácica: o conceito de
vértebra sagital estável. Coluna. 2009;34(8):
765-770.
77. Lundine K, Turner P, Johnson M. hipercifose horacic: avaliação
do nível de fusão distal. Espinha glob J. 2012;2(2):65-70.
78. Mikhaylovskiy MV, Sorokin AN, Novikov VV, Vasyura AS.
Seleção do nível ótimo de ixação distal para correção da hipercifose
de Scheuermann. Folia Med (Plovdiv). 2015;57(1):29-36.
79. Tyrakowski M, Mardjetko S, Siemionow K. Parâmetros
espinopélvicos radiográficos em pacientes esqueleticamente
maduros com doença de Scheuermann. Coluna. 2014;39(18):E1080-E1085. 99. Winter RB, Moe JH, Wang JF. Cifose congênita. Sua história natural e
80. Faldini C, Traina F, Perna F, et al. Faz cirurgia para
A cifose de Scheuermann influencia os parâmetros
espinopélvicos sagitais? Eur Spine J. 2015;24(suppl 7):893-897.
81. Cheh G, Lenke LG, Padberg AM, et al. Perda dos sinais de
monitoramento da medula espinhal em crianças durante a
correção da cifose torácica com osteotomia espinhal: por que ocorre
e o que fazer? Coluna. 2008;33(10):1093-1099.
82. Wilber RG, hompson GH, Shafer JW, Brown RH, Nash CL.
Déficits neurológicos pós-operatórios na instrumentação
segmentar da coluna vertebral. Um estudo usando monitoramento da medula espinhal.
J Bone Joint Surg Am. 1993;75(5):656-662.
J Bone Joint Surg Am. 1984;66(8):1178-1187.
83. Inverno RB. Segurança neurológica na cirurgia de deformidade da coluna vertebral.
Coluna. 1997;22(13):1527-1533.
84. Othman Z, Lenke LG, Bolon SM, Padberg A.
Perda de dados de monitoramento intraoperatório induzida por
hipotensão durante a correção cirúrgica da cifose de Scheuermann:
relato de caso. Coluna. 2004;29(12):E258-E265.
85. Dolan EJ, Transfeldt EE, Tator CH, Simmons EH, Hughes KF. O efeito
da distração espinhal no sangue da medula espinhal regional baixo
em gatos. J Neurocirurgia. 1980;53(6):756-764.
86. Yeoman PM, Gibson MJ, Hutchinson A, et al. Inluência da
hipotensão induzida e distração espinhal nos potenciais
evocados somatossensoriais espinhais de felinos. Br J
Anaesth. 1989;63(3):315-320.
87. Lonner BS, Newton P, Betz R, et al. Tratamento cirúrgico da cifose
de Scheuermann em 78 pacientes: radiográfico
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
resultados, complicações e técnica. Coluna.
2007;32(24):2644-2652.
88. hawrani DP, Glos DL, Coombs MT, Bylski-Austrow DI,
Turma PF. Os ganchos do processo transverso na vértebra superior
instrumentada proporcionam uma transição de movimento mais gradual do
que os parafusos pediculares. Coluna. 2014;39(14):E826-E832.
89. Cammarata M, Aubin C-É, Wang X, Mac-hiong JM.
Fatores de risco biomecânicos para cifose juncional proximal:
uma análise numérica detalhada de variáveis de instrumentação
cirúrgica. Coluna. 2014;39(8):E500-E507.
90. Cahill PJ, Wang W, Asghar J, et al. O uso de uma haste de transição
pode prevenir a cifose juncional proximal na coluna torácica após
cirurgia de escoliose: uma análise do elemento inito. Coluna.
2012;37(12):E687-E695.
91. Denis F, Sun EC, Winter RB. Incidência e fatores de risco para
cifose juncional proximal e distal após tratamento cirúrgico para
cifose de Scheuermann: seguimento mínimo de cinco anos.
Coluna. 2009;34(20):E729-E734.
92. Daniels AH, Jurgensmeier D, McKee J, Harrison MW,
d'Amato CR. Síndrome de compressão aguda da artéria
celíaca após correção cirúrgica da cifose de Scheuermann. Coluna.
2009;34(4):E149-E152.
93. Greig D. Cifose congênita. Edinb Med J. 1916;26:93.
94. Van Schrick F. Die angeboreno cifose. Z Ortop Chir.
1932;56:238-259.
95. Tsou PM. Embriologia da cifose congênita. Clin Orthop Relat Res.
1977;128:18-25.
96. Tsou PM, Yau A, Hodgson AR. Embriogênese e desenvolvimento
pré-natal de anomalias vertebrais congênitas e sua classiicação.
Clin Orthop Relat Res. 1980;152:211-231.
97. Rivard C, Narbaitz R, Uhthof H. Vertebral congênita
malformações: tempo de indução em humanos e camundongos
embrião. Orthop Rev. 1979;8(135).
98. McMaster MJ, Singh H. manejo cirúrgico da cifose
congênita e cifoescoliose. Coluna. 2001;26(19):2146-2155.
tratamento conforme observado em um estudo de cento e trinta
pacientes. J Bone Joint Surg Am. 1973;55(2):223-256.
100. McMaster MJ, Singh H. História natural de
cifose e cifoescoliose. Um estudo de cento e doze pacientes. J
Bone Joint Surg Am. 1999;81(10):1367-1383.
101. Dubousset J. Cifose congênita e lordose. Dentro:
Weinstein S, ed. Coluna Pediátrica. Nova York: Raven Press;
1994:245-258.
102. Shapiro J, Herring J. Deslocamento vertebral congênito.
103. Zeller RD, Ghanem I, Dubousset J. luxação congênita da coluna
vertebral. Coluna. 1996;21(10):1235-1240.
104. Basu PS, Elsebaie H, Noordeen MHH. Espinhal Congênito
deformidade: uma avaliação abrangente na apresentação. Coluna.
2002;27(20):2255-2259.
105. Suh SW, Sarwark JF, Vora A, Huang BK. Avaliando deformidades
congênitas da coluna vertebral para anomalias intraespinhais com
ressonância magnética. J Pediatr Ortop. 2001;21(4):525-531.
106. Mayield JK, Winter RB, Bradford DS, Moe JH. Congênito
cifose devido a defeitos de segmentação anterior. J Bone Joint
Surg Am. 1980;62(8):1291-1301.
107. James JI. Cifoescoliose. J Bone Joint Surg Br.
1955;37-B(3):414-426.
108. Campos MA, Fernandes P, Dolan LA, Weinstein SL. Cifose
toracolombar infantil secundária a hipoplasia lombar.
J Bone Joint Surg Am. 2008;90(8):1726-1729.
Machine Translated by Google
Capítulo 30 Cifose Pediátrica: Doença de Scheuermann e Deformidade Congênita 547

109. Winter RB, Moe JH, Lonstein JE. tratamento cirúrgico da cifose
congênita. Uma revisão de 94 pacientes com 5 anos ou mais,
com 2 anos ou mais de acompanhamento em 77 pacientes.
Coluna. 1985;10(3):224-231.
110. Ruf M, Harms J. Parafusos pediculares em crianças de 1 e 2 anos:
técnica, complicações e efeito sobre o crescimento. Coluna.
2002;27(21):E460-E466.
111. DJ Hedequist, Hall JE, Emans JB. segurança e eficácia da
instrumentação da coluna vertebral em crianças com
deformidades congênitas da coluna. Coluna. 2004;29(18):2081-2086, discussão 2087.Y, Lenke LG. Descancelamento da coluna vertebral para o
119. Wang
112. Kim HW, Weinstein SL. Cifose congênita atípica. Relato de dois
casos com seguimento de longo prazo. J Bone Joint Surg Br.
1998;80(1):25-29.
113. Winter RB, Moe JH. resultados da artrodese espinhal para
deformidade congênita da coluna vertebral em pacientes menores
de cinco anos. J Bone Joint Surg Am. 1982;64(3):419-432.
114. Ruf M, Harms J. Ressecção de hemivértebra posterior com
instrumentação transpedicular: correção precoce em crianças
de 1 a 6 anos. Coluna. 2003;28(18):2132-2138.
115. Nakamura H, Matsuda H, Konishi S, Yamano Y. Único estágio
excisão de hemivértebras apenas por via posterior para deformidade
congênita da coluna: período de acompanhamento superior a dez
anos. Coluna. 2002;27(1):110-115.
116. Suk SI, Kim JH, Kim WJ, et al. Ressecção da coluna
vertebral posterior para deformidades graves da coluna
vertebral. Coluna. 2002;27(21):2374-2382.
117. Shono Y, Abumi K, Kaneda K. Posterior de um estágio
ressecção e correção da hemivértebra com instrumentação
segmentar posterior. Coluna. 2001;26(7):752-757.
118. Sacramento-Domínguez C, Yagi M, Ayamga J, et al. Ápice da
deformidade para osteotomia de três colunas. Isso importa na
ocorrência de complicações? Spine J. 2015;15(11):2351-2359. 4
tratamento da deformidade espinhal angular aguda. Eur Spine J.
2011;20(10):1703-1710.
120. Murrey DB, Brigham CD, Kiebzak GM, Finger F, Chewning SJ.
Descompressão transpedicular e osteotomia de subtração
pedicular (procedimento de casca de ovo): uma revisão
retrospectiva de 59 pacientes. Coluna. 2002;27(21):2338-2345.
121. Wang Y, Zhang Y, Zhang X, et al. Uma única abordagem posterior
para ressecção de coluna vertebral modificada em vários níveis em adultos
com cifoescoliose congênita rígida grave: estudo retrospectivo
de 13 casos. Eur Spine J. 2008;17(3):361-372.
122. Kim YJ, Otsuka NY, Flynn JM, et al. Tratamento cirúrgico da
cifose congênita. Coluna. 2001;26(20):2251-2257.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Esta página foi intencionalmente deixada em branco

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google

31
CAPÍTULO
Espondilólise e Espondilolistese 4
Suken A. Shah

A espondilólise é definida como um defeito na pars
interarticularis do arco vertebral posterior e é uma causa
comum de dor nas costas e incapacidade.1 Além disso, a
espondilólise pode levar à instabilidade da coluna vertebral e
resultar em translação anterior do corpo vertebral relativo ao
nível inferior ao defeito. sua tradução no contexto da espondilólise
é denominada espondilolistese, das raízes gregas, spondylos,
que significa “vértebras”, e olistesis , que significa “escorregar”.
radiculopatia clinicamente significativa e déficits neurológicos
progressivos secundários ao impacto da raiz nervosa. Ambas
as condições variam em suas apresentações e requerem
aplicação criteriosa de estratégias de tratamento conservador
e cirúrgico.
A síndrome clínica da espondilolistese foi descrita pela
primeira vez em 1782 pelo obstetra belga Herbiniaux3
antes do entendimento de sua fisiopatologia. Herbiniaux
relatou uma proeminência óssea anterior ao sacro que criou
um impedimento para o parto vaginal em uma coorte de suas
pacientes. Em 1853, o médico alemão Robert4 relatou defeitos
específicos na pars interarticularis; esses defeitos foram
primeiramente rotulados de espondilólise por Killian em
1854.2 Killian2 propôs que as forças impostas pelo peso do
corpo causavam subluxação das facetas lombossacrais e
subluxação do corpo vertebral subsequente. Pouco tempo
depois, em 1855, estudos anatômicos de Robert e Lambl
revelaram que um defeito do arco neural normalmente
precede a subluxação . ocorrer.6
Em 1881, Neugebauer7 detalhou as manifestações clínicas
e anatômicas da deformidade e sugeriu que a lise, o
alongamento e a angulação da pars interarticularis poderiam
levar à espondilolistese. Em suas viagens pela Europa em
1888, Neugebauer se deparou com 10 espécimes em que
havia deslocamento grosseiro da ª vértebra lombar. Ele
chamou apropriadamente esse fenômeno de espondiloptose,
do grego ptosis, que significa “cair ou cair”, para indicar uma
vértebra que está completamente deslocada. Neugebauer
inicialmente atribuiu a deformidade à lesão traumática; no entanto,deformidade
era devido a uma anomalia congênita de ossificação do arco
neural. sua teoria da ossificação anormal foi questionada por
Lane, que, em 1893, postulou que a espondilolistese se devia
à modificação da parte interarticular da ª vértebra lombar pela
pressão da faceta inferior de L4 superiormente e do processo
sacral superior inferiormente.
Fisiopatologia
À medida que a compreensão da espondilolistese aumentou,
surgiram classificações de subtipos comuns. o sistema de
classificação mais utilizado atualmente foi descrito por
Wiltse.8–11 seu sistema representa um desenvolvimento
adicional da classificação descrita por Newman e Stone,12
que, em 1962, relataram os resultados a longo prazo de 319
pacientes com espondilolistese. Em sua série, a
espondilolistese foi classificada em termos de aparência radiográfica e etio
Wiltse separou a espondilolistese em cinco grupos
principais (Tabela 31.1). O tipo I, também conhecido como
espondilolistese congênita ou displásica, é secundário a um
defeito congênito da faceta sacral superior ou da faceta
inferior L5 ou ambas, com translação anterior gradual da
vértebra L5. O tipo II, também conhecido como espondilolistese
lítica ou ístmica, envolve um defeito no istmo ou na pars
interarticularis. O tipo II é classificado em três subtipos. O
tipo IIA representa uma espondilólise ou uma fratura por
estresse da região pars. O tipo IIB representa uma parte
intacta, mas alongada, causada por estresse repetido e
remodelação óssea. O tipo IIC representa uma fratura traumática aguda da
Não é o defeito da pars em si, mas a translação anterior que
permite que a lesão seja denominada espondilolistese. O tipo
III é de origem degenerativa e é uma doença de idosos que
se desenvolve como resultado de artrite facetária e
remodelação. Essa instabilidade intersegmentar de longa
data pode levar a anterolistese ou posterolistese. À medida
que a doença progride, os processos articulares podem se
tornar mais horizontais, criando também o potencial de
rotacional.
mais tarde ele propôs queO tipo IV é uma ruptura pós-traumática de elemento

549

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
550 PEDIATRIA

TABELA 31.1 Classificação da espondilolistese por Wiltse18 TABELA 31.2 Classificação da espondilolistese por Marchetti e Bartolozzi13

Modelo Descrição
Modelo Características
EU

Displásico Congênito

II Desenvolvimento
Ístmico: defeito na pars interarticularis

IIA Alta displasia Lise interarticular

Espondilolítico: fratura por estresse da pars interarticularis
Alongamento da pars interarticularis
IIB Alongamento da pars interarticularis
Baixo displásico Lise interarticular
CII Fratura aguda ou traumática da pars interarticularis Alongamento da pars interarticularis

III Degenerativa: instabilidade intersegmentar de longa data Adquirido

4 Pós-traumático: defeitos dos elementos posteriores (além da pars Traumático Fratura aguda ou por estresse

interarticularis) Pós-operatório Efeito direto ou indireto da cirurgia

V Patológico Patologia local ou sistêmica

Patológico
Degenerativo Primário ou secundário

os pars (como no tipo IIC). sua ruptura é um evento gradual
e não uma fratura-luxação aguda, como visto no tipo IIC. O
tipo V envolve a destruição dos elementos posteriores no
contexto de um processo patológico, como malignidade,
doença de Paget, tuberculose ou tumores de células gigantes.
Além disso, uma espondilolistese iatrogênica pode ocorrer após a facetectomia.
Wiltse tipo I e tipo II constituem a maioria dos casos, que certas atividades são fatores de risco para espondilólise
são o foco deste capítulo. Embora os esquemas de
classificação descritos permitam o estudo sistemático dessas
entidades díspares, eles não têm valor prognóstico
comprovado na predição da progressão da deformidade.
A extensão em que a espondilose depende de fatores
genéticos ou de desenvolvimento é controversa. Em 1982,
Marchetti e Bartolozzi13 dividiram a espondilolistese em
subtipos de desenvolvimento e adquiridos. As etiologias do
desenvolvimento incluíam alongamento da pars, lesões
líticas e eventos traumáticos, enquanto as etiologias
adquiridas incluíam condições iatrogênicas, patológicas e
degenerativas. Em 1994, um sistema de classificação revisado
subclassificou ainda mais o grupo de desenvolvimento em
alta ou baixa displasia. Nesses dois subgrupos, a pars
interarticularis foi descrita como sendo osteolítica ou
alongada. As lesões traumáticas foram incorporadas ao
grupo adquirido e a etiologia iatrogênica foi reclassificada
como pós-cirúrgica (Tabela 31.2). Embora as anormalidades
do desenvolvimento do arco posterior sejam tipicamente
insuficientes para causar espondilólise na ausência de outros
fatores desencadeantes, elas podem desempenhar um papel significativo
Uma predisposição genética significativa é sugerida pela
observação de que a espondilólise ocorre em 15% a 70% dos
parentes de primeiro grau de indivíduos com a doença.14-22
A espondilolistese também apresenta forte associação
familiar, com incidência em parentes de primeiro ou segundo
grau de aproximadamente 25% a 30%.5,9,11,23 Um estudo
radiográfico de Wynne-Davies e Scott15 mostrou que a
espondilolistese displásica tem uma incidência familiar de
33%, enquanto a variante ístmica tem uma incidência familiar
de 15%. Comparado com a incidência na população geral,
isso representa um risco familiar quatro e duas vezes maior
em pacientes com espondilolistese displásica e ístmica,
respectivamente. Wynne-Davies e Scott15 sugeriram um
padrão de herança autossômico dominante multifatorial com penetrância
entretanto, que um defeito cartilaginoso nas vértebras pode
ser de herança autossômica recessiva com expressividade variável.
Além disso, a correlação entre spina biida occulta e
espondilolistese reforça a sugestão de uma contribuição
hereditária.
Em combinação com suscetibilidades de desenvolvimento,
devido à natureza dos estresses biomecânicos transmitidos
à pars interarticularis. Análises biomecânicas mostraram que
a hiperextensão e a lordose persistente aumentam as tensões
de cisalhamento no arco neural.24–27 Wiltse e colegas28
levantaram a hipótese de que a maioria dos casos de
espondilólise ístmica deve ser considerada fraturas por
fadiga causadas por carga repetitiva e estresse em oposição
a um único evento traumático, embora um evento traumático pode levar à
Farfan e colaboradores29 levantaram a hipótese de que um
único evento leva à microfratura inicial na pars, ocorrendo
fraturas do anel como resultado de sobrecarga repetitiva.
Como resultado desses dados biomecânicos, atividades que
envolvem hiperextensão da coluna lombar – como ginástica,
levantamento de peso, mergulho, futebol e voleibol – têm
sido implicadas como fatores causais no desenvolvimento de espondilóli
A lordose lombar persistente também pode aumentar a
suscetibilidade à espondilose; Ogilvie e Sherman14 relataram
prevalência de 50% de espondilólise assintomática em
pacientes com cifose de Scheuermann. A tendência à
progressão do deslizamento durante a adolescência e a
observação
na predisposição
de que as meninas
à espondilólise
são váriasevezes
subsequente
mais espondilolistese
propensas a ter um aumento da deformidade também
sugerem um papel hormonal no desenvolvimento da espondilolistese.23
Epidemiologia
A prevalência exata da espondilólise é incerta porque é
assintomática em uma grande proporção de pacientes.
Relatos sobre a prevalência de espondilólise são baseados
principalmente em espondilólise dolorosa ou sintomática ou
casos associados à listese. A prevalência em brancos foi
relatada como de 3% a 6%, com uma razão homem/mulher
de 2: 1,33–35 Roche e Rowe35 examinaram 4.200 espécimes
cadavéricos
incompleta.
e encontraram
Wiltse22uma
sugeriu,
prevalência geral de espondilólise de 4,2

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
existe variabilidade étnica na prevalência de espondilólise, com
prevalência menor em negros (1,8%–2,4%) do que em brancos
(5,6%).36–39 A maior prevalência foi relatada na população esquimó,
com taxas de 13% em pacientes adolescentes e 54% em adultos.40
Embora essa prevalência possa sugerir uma predisposição genética,
também foi postulado que os esquimós, que carregam seus bebês
em um colo, colocam um estresse indevido na pars interarticularis.36
ele relatou incidência de espondilolistese ístmica variando de
2,6% a 4,4%.5,41–43 No maior estudo radiográfico prospectivo,
Fredrickson et al.41 avaliaram 500 pacientes aos 6 anos de idade com
seguimento de 20 anos. O defeito de pars foi observado em 4,4% das
crianças de 6 anos. Aos 12 anos, observou-se que 5,2% da coorte
apresentavam o defeito (taxa de participação de 85%). o seu aumentou
para 6% aos 18 anos; no entanto, a maioria dos pacientes não
infectados abandonou o estudo (taxa de participação de 34%). Dor
nas costas havia se desenvolvido em apenas quatro dos pacientes, e
um paciente necessitou de um procedimento cirúrgico para
descomprimir uma hérnia de disco em um nível cefálico à
espondilolistese. Os defeitos da pars em L5 foram bilaterais em 78%
dos casos, com a maioria evoluindo para espondilolistese. Como
corolário deste estudo, Fredrickson e colaboradores41 também
avaliaram 500 recém-nascidos e não encontraram evidências de
espondilólise ou espondilolistese. o único caso relatado de lesão de
pars em recém-nascido foi publicado por Borkow e Kleiger.44 A
espondilolistese ístmica é rara em crianças menores de 5 anos, com
poucos casos relatados.43,45,46
Na espondilólise, o defeito da pars interarticularis pode ser
unilateral ou bilateral. Se o defeito for bilateral, a chance de
progressão para listese é maior. a localização mais comum de um
defeito espondilítico é L5 (85%)47 e o defeito pode ser observado até
L2; defeitos multiníveis são vistos com pouca frequência.
Raramente, vários defeitos podem ser vistos no mesmo nível.
Ariyoshi e colaboradores48 relataram um caso de espondilólise em
três locais em L5 envolvendo a pars interarticularis bilateral e o
centro da lâmina direita.
O local mais comum de espondilolistese ístmica é no nível L5-S1
secundário à osteólise em L5. Estimativas mostram que essa lesão
está localizada na pars interarticularis L5 em 90% dos casos do tipo
II, em L4 em 5% e em mais vértebras cefálicas nos 5% restantes .
mesmo nível em 30% dos pacientes com lesões de pars. A incidência
de espinha biida associada à espondilolistese tem sido relatada como
variando de 24% a 70%.9,23,49,50 A idade de apresentação da
espondilolistese ístmica segue uma distribuição bimodal. Um pico
ocorre entre os 5 e 7 anos, e o segundo ocorre na adolescência .
jogadores de boliche e mergulhadores, é maior do que na população
em geral.52–59
Em pacientes pediátricos, displásico e ístmico são os subtipos
mais comumente encontrados, sendo que este último representa
85% dos casos. Assim como na espondilólise, a espondilolistese
ístmica (tipo II) é duas vezes mais frequente em meninos do que em
meninas.35 A espondilolistese displásica, semelhante à sua
contraparte ístmica, também é mais comumente encontrada na
junção L5-S1. incidência é duas vezes maior em meninas60,62 e, com base
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 31 Espondilólise e Espondilolistese 551
em relatórios publicados mais recentes, é responsável por 14% a
21% do total de casos.61,62
História e Exame Físico
A espondilólise pode ser descoberta incidentalmente ou pode se
manifestar com dor lombar tipicamente na adolescência.63 Em
aproximadamente metade dos casos, o início da dor lombar está
4
associado a uma história de trauma ou um evento
desencadeante.23,64,65 Geralmente , esses pacientes queixam-se de
dor lombar focal, raramente irradiando para as nádegas ou parte
posterior da coxa, que piora com a atividade ou com a hiperextensão da coluna.31,66
Liting e sustentação de peso podem exacerbar a dor, e uma extensão
lombar forçada muitas vezes intensifica os sintomas.
O envolvimento neurológico é raro na espondilólise isolada.
Profissionais médicos com pouca experiência com espondilólise
muitas vezes assumem que o defeito é uma sequela de trauma que
requer imobilização imediata e intervenção cirúrgica. Nesses casos,
é responsabilidade do cirurgião de coluna garantir que o
comprometimento neurológico iminente é altamente improvável.70,71
O exame físico da coluna lombar revela sensibilidade focal nos
casos agudos e desconforto leve nos casos crônicos. Os pacientes
mantêm uma amplitude completa de flexão anterior (a menos que os
isquiotibiais estejam tensos) que geralmente é indolor, mas o
movimento de hiperextensão leva a uma exacerbação dos sintomas,
assim como a flexão lateral ou rotação. Outros sinais físicos
associados são marcha antálgica, aumento da lordose lombar e
rigidez dos isquiotibiais. Um teste de hiperextensão unipodal é usado
para o diagnóstico e diferenciação de espondilólise unilateral de lise
bilateral. este teste é realizado pelo paciente sustentando peso em
uma perna com o quadril e o joelho da outra perna flexionados
enquanto hiperextende a coluna lombar. sua manobra é realizada em
ambos os lados; lombalgia assimétrica indica espondilólise unilateral.
As lesões bilaterais mostram dor simétrica ou assimétrica com esta
manobra.72,73 O exame neurológico na espondilólise isolada é
geralmente normal, com achados radiculares sugestivos de estenose
foraminal por inflamação ou instabilidade.
A espondilolistese pode se manifestar de maneira semelhante,
mas também é tipicamente associada à rigidez dos isquiotibiais. sua
rigidez se manifesta como um espasmo muscular da parte posterior
das coxas associado a uma flexão fixa no quadril e joelhos. Um
aumento do ângulo poplíteo está presente na elevação da perna
estendida. Um ângulo poplíteo aumentado é quase sempre observado
universalmente, mesmo em espondilolistese de baixo grau.
Anormalidades eletromiográficas e neurológicas geralmente estão
ausentes; isso sugere que não há uma base neurológica para o
aperto dos isquiotibiais, mas que provavelmente resulta das tentativas
do paciente de manter o equilíbrio sagital global . e micromovimentos
do segmento envolvido.74–77 Os pacientes geralmente deambulam
e ficam de pé com aumento da flexão nos quadris e joelhos, também
conhecido como sinal de Phalen Dickson.75 sua postura flexionada
aumenta à medida que a quantidade de deslizamento aumenta. O
paciente também pode apresentar uma marcha inclinada ou em
passos curtos.77
Machine Translated by Google
552 PEDIATRIA
Pacientes com espondilolistese podem apresentar inicialmente
déficits neurológicos focais ou radiculopatia, embora isso seja
incomum. Os sintomas radiculares bilaterais são mais
comumente observados do que a radiculopatia unilateral.
Normalmente, a raiz de L5 está envolvida, com dor irradiando
para as nádegas e parte posterior da coxa ou fraqueza do
extensor longo do hálux. A carga constante dos defeitos da pars
pode dificultar a cicatrização óssea, resultando em uma união ibrosa o
que
A expansão local do tecido cicatricial ibrocartilaginoso na área
do defeito da pars pode causar compressão da raiz nervosa.
A tensão na raiz nervosa também aumenta com a progressão da
olistese, aumentando ainda mais a probabilidade de sintomas
radiculares com a progressão da doença.71 Em subluxações de
alto grau, pode existir tração da cauda equina sobre o sacro. sua
tração pode levar a sinais e sintomas de compressão da cauda
equina, como parestesia perineal, diminuição do tônus
esfincteriano e retenção urinária. Além disso, acredita-se que a
tração da cauda crie um espasmo de reflexo dos isquiotibiais.78,79
A espondilolistese de alto grau resulta em um passo palpável
sobre os processos espinhosos. Na espondilolistese ístmica, o
degrau é tipicamente encontrado na junção L4-L5, pois o arco
neural da vértebra L5 não se traduz anteriormente com o corpo,
mas permanece dentro de sua localização geográfica em relação
ao sacro. Na espondilolistese displásica, o arco neural ainda
está ligado ao corpo vertebral e desliza anteriormente com o
corpo, produzindo um degrau palpável que é tipicamente
apreciado na junção lombossacral. A cifose lombo-craniana com
sacro retrovertido resulta em nádegas em forma de coração e
latência. Em casos graves, o tronco parece grosseiramente
encurtado e a caixa torácica fica próxima às cristas ilíacas.
A escoliose também pode estar associada à
espondilolistese.12,25,80–84 A incidência relatada é de 60%.
A escoliose pode resultar de uma combinação de espasmo
muscular dos isquiotibiais e paraespinhais, deformidade
rotacional ou assimetria do tronco. Se a escoliose for secundária
à espondilolistese (não estrutural), geralmente se resolve após
o tratamento da olistese. O paciente também pode ter uma curva
idiopática adolescente com espondilolistese de baixo grau que
foi detectada incidentalmente na avaliação radiográfica.
Avaliação radiográfica
Muitas modalidades de imagem podem ser úteis no diagnóstico
e avaliação da espondilolistese. A avaliação radiográfica da
espondilolistese começa com radiografias simples, incluindo
incidências lateral, anteroposterior e oblíqua.85 A incidência
anteroposterior deve ser angulada 15 graus em relação à
inclinação do disco L5-S1 (visão de Ferguson). sua visão não só
permite a visualização da presença de bíida espinhal sacral, mas
também avalia o tamanho dos processos transversos lombares
e a altura do disco.
O defeito na espondilólise ístmica é visualizado como
lucência na região da pars interarticularis. A lucência é
comumente descrita como tendo a aparência de uma coleira ou
um “pescoço quebrado no cão Scotty” visto em radiografias
oblíquas laterais. Uma visão lateral pontual é capaz de identificar apenas
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
dos defeitos da pars,33,86 enquanto as vistas laterais oblíquas
podem detectar o defeito da pars em 84% dos casos. apenas
uma projeção.
Embora as vistas oblíquas sejam mais sensíveis no
diagnóstico da espondilólise, a vista lateral é ideal para apreciar
grau
pode
de ser
olistese
uma na
fonte
espondilolistese.
persistente de A
dor.
visão lateral deve ser
realizada com o paciente em pé. As visualizações de extensão
de flexão podem avaliar a presença de instabilidade associada.
seu movimento sutil pode ser um importante gerador de dor e é
essencial para o planejamento do tratamento.
Além disso, essas incidências mostram a extensão da redução
postural da angulação e translação lombossacral que pode ser
obtida sem liberação formal.
Como a sensibilidade das radiografias simples é limitada, a
cintilografia óssea (tecnécio-99m) pode ser uma boa opção em
casos de suspeita de espondilólise com radiografias simples
negativas. Uma cintilografia óssea identifica fraturas por estresse
da pars interarticularis que podem ser perdidas em radiografias
oblíquas porque uma reação de estresse pode estar presente
sem um defeito ósseo. Pacientes que tiveram um trauma recente
ou realizaram atividade extenuante e são sintomáticos têm uma
cintilografia óssea mostrando aumento da captação na área
espondilolítica; entretanto, pacientes com dor lombar crônica
podem ter cintilografias ósseas normais se o defeito for crônico,
esclerótico e tiver perdido seu suprimento sanguíneo. A
tomografia computadorizada por emissão de fóton único
(SPECT) é mais sensível e fornece mais detalhes do que
radiografias simples e cintilografia óssea com tecnécio.88,89
Uma varredura “quente” insinua atividade aumentada e o
paciente pode se beneficiar da imobilização ortopédica, enquanto
uma varredura “fria” sugere uma lesão crônica que não é metabolicamente at
A tomografia computadorizada (TC) axial de corte hin-cut é
altamente precisa na visualização da anatomia óssea e é superior
à radiografia simples em sua capacidade de mostrar facetas
displásicas e defeitos da pars. A TC também pode ser usada
após radiografias simples ou cintilografia óssea para avaliar o
potencial de cicatrização de um defeito de pars identificado.90
Além de mostrar a espondilólise com precisão, a TC pode
identificar alterações nas articulações apofisárias associadas
com espondilolistese degenerativa e reversa e pode mostrar
graus espondilolistese pela presença de um disco pseudo-abaulamento.91
A ressonância magnética (RM) é uma técnica de imagem
altamente sensível que permite a visualização adicional do tecido
mole e das estruturas neurais e é recomendada em todos os
casos associados a achados neurológicos. A ressonância
magnética oferece a vantagem distinta de poder visualizar a
coluna em qualquer plano sem exposição à radiação ionizante.
Cortes finos sagitais (espessura de corte de 3 mm para imagens
ponderadas em T1 e espessura de corte de 4 mm para imagens
ponderadas em T2) são capazes de identificar 95% dos defeitos
de pars, sendo as imagens ponderadas em T1 mais sensíveis do
que as ponderadas em T2. 92 No curso inicial da doença, a
ressonância magnética ajuda a identificar a reação de estresse na pars intera
Em apresentações mais agudas nas quais as radiografias
simples podem ser negativas, uma técnica de saturação de
gordura
19% pode ser aplicada para minimizar o sinal da gordura e trazer o sinal d
Machine Translated by Google
TABELA 31.3 Classificação de Meyerdinga
Avaliar Porcentagem de derrapagem (A/B)
0 0 (espondilólise)
0-25%
EU
II 25-50%
III 50-75%
4 75–100%
V Corpo vertebral completamente deslocado (espondiloptose)
aGraus 0 e V foram adicionados posteriormente.
estruturas, como edema ósseo. A RM também permite a avaliação
da medula espinhal e seus elementos associados com maior
detalhe anatômico e sem os riscos do procedimento associados
à mielografia por TC. A RM pode mostrar o grau de impacto dos
elementos neurais por tecido cicatricial ibroso no defeito
espondilolítico. Além disso, o envolvimento de discos adjacentes
deve ser avaliado porque biomecânica anormal pode levar a
alterações degenerativas precoces em níveis adjacentes.
O sistema de classificação radiográfica mais utilizado para
espondilolistese é o proposto por Meyerding em 1932.95
O grau de deslizamento é medido como a porcentagem de
distância que o corpo vertebral translado anteriormente se moveu
para frente. Na radiografia lateral, uma linha é traçada ao longo
da borda sacral posterior. Uma linha perpendicular a esta é
traçada na parte superior do sacro. A translação anterior ou
deslocamento da borda inferior de L5 como proporção da largura
de S1 é expressa em porcentagem. A classificação de Meyerding
graduou as olisteses de I a IV (Tabela
31.3). A espondiloptose, na qual a i-ésima vértebra lombar
deslizou para a frente mais de 100% do plano de deslizamento
além do promontório sacral, é referida como grau V. A
espondilólise sem olistese é referida como grau 0.
Embora o sistema de classificação de Meyerding quantifique
a subluxação translacional no plano anteroposterior, ele não
quantifica a rotação sagital de um corpo vertebral que pode
coexistir na espondilolistese. seu deslocamento angular é
chamado de ângulo de escorregamento e, como no sistema de
graduação de Meyerding, a radiografia lateral ereta é a base para
a medição. O ângulo de escorregamento é calculado medindo-se
o ângulo formado pela interseção de duas linhas: (1) uma linha
perpendicular à cortical posterior do sacro e (2) uma linha paralela
à placa terminal inferior de L5. Na lombada normal, os valores do
ângulo de deslizamento devem ser próximos de zero. O ângulo
de deslizamento quantifica a cifose lombossacral e foi
demonstrado por Boxall e colaboradores62 como a ferramenta
mais útil para determinar o risco de progressão em um paciente
esqueleticamente imaturo. Um ângulo de escorregamento maior
Excelentes
que 55 graus está associado a uma alta probabilidade e aumento da taxa de
progressão.
A inclinação sacral, ou inclinação pélvica, refere-se à posição
vertical do sacro. É o ângulo formado pela intersecção de duas
linhas: (1) uma linha perpendicular ao assoalho e (2) uma linha
paralela à cortical posterior do sacro. Os valores normais são
superiores a 30 graus. Com um deslizamento crescente, a cifose
lombo-craniana aumenta e o sacro é forçado a uma orientação
mais vertical, diminuindo a inclinação pélvica.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 31 Espondilólise e Espondilolistese 553
Em 1983, Wiltse e Winter96 propuseram uma classificação que
separava o movimento tangencial visto em deslizamentos de
baixo grau (graus I e II) do movimento angular e tangencial que
era apreciado em deslizamentos de alto grau (grau III ou superior).
As três medidas que foram fatoradas foram o grau de
escorregamento, a cunha vertebral e o arredondamento sacral.
Esses autores recomendavam que o deslocamento anterior da i-
ésima vértebra lombar em relação ao sacro fosse medido em
porcentagem real, conforme descrito pela primeira vez por
4
Taillard42 e posteriormente recomendado por Laurent e
Osterman.97 Ressaltou-se que mesmo um pequeno grau de
progressão deve ser medido, e isso não foi quantificável na escala
de Meyerding. Inclinação sacral conforme descrito anteriormente
e rotação sagital ou ângulo de deslizamento também foram
usados. O método de medição do ângulo de escorregamento, que
Wiltse e Winter96 denominaram rotação sagital, foi modificado
medindo-se o ângulo formado pela intersecção de duas linhas:
(1) uma linha que se estende da cortical anterior do corpo
vertebral de L5 e (2) uma linha da borda posterior do primeiro
sutiã sacral. Wiltse e Winter96 acreditavam que as placas terminais
dos corpos L5 e S1 eram estruturas ósseas não confiáveis secundárias à hiperp
Gerenciamento Não Operativo
O tratamento da espondilólise se concentra principalmente no
alívio da dor, fortalecimento muscular do núcleo e restauração da
amplitude de movimento lombar completa. Atingir esses objetivos
permite que o paciente retorne à atividade normal sem quaisquer
restrições. O manejo da espondilólise depende da gravidade dos
sintomas e do nível de atividade. O manejo conservador inicial na
forma de restrição de atividade e órtese (para alívio da dor) alivia
os sintomas em pacientes com espondilólise. É provável que a
maioria das lesões não se cure com osso, mas se torne uma união
fibrosa estável que permanece relativamente assintomática.
Na população pediátrica, o manejo não cirúrgico da
espondilólise inclui restrição de atividade, reabilitação com
fortalecimento da musculatura abdominal e paraespinhal,
minimização da inclinação pélvica e talvez órtese antilordótica .
espondilólise vs. espondilolistese), nível e lateralidade do defeito
(defeitos pars unilaterais vs. bilaterais), duração da lesão (aguda
vs. crônica) e idade do paciente.99 Muitos autores preferem usar
um contato total, baixo -órtese de polietileno de perfil, que é
projetada para manter uma postura antilordótica e se estende
desde logo abaixo dos mamilos até 1 polegada acima do tro
chanter maior. A órtese é usada por 23 horas/dia por um período
mínimo de 3 a 6 meses.100 Se os sintomas clínicos melhorarem,
a órtese pode ser desmamada gradualmente durante um período
de uso de meio período.
resultados clínicos foram relatados com um curso
de restrição de atividade e órtese que evita movimentos repetitivos
de hiperextensão na coluna lombar.100–103
Resultados bons a excelentes com terapia com colete foram
mostrados em 80% dos pacientes com espondilolistese grau 0 ou I.100,104,105
Bell e colaboradores104 mostraram prevenção do aumento do
ângulo de escorregamento e redução de 100% da dor em 28
pacientes com espondilolistese grau I ou II após um tratamento médio de 25
Machine Translated by Google
554 PEDIATRIA
meses. Em uma série de 82 pacientes sintomáticos com vários
graus de espondilolistese, Pizzutillo e Hummer105
relataram que o tratamento não cirúrgico de grau II ou menos
demonstrou aliviar a dor de forma confiável em dois terços dos
pacientes. Um estudo de Steiner e Micheli100 mostrou evidências
radiográficas de defeitos de cicatrização em 12 de 67 pacientes
com espondilólise ou espondilolistese grau I após tratamento com
colete Boston modificado. Resultados excelentes ou bons foram
alcançados em 78%, com retorno às atividades plenas. Pacientes
com espondilólise e espondilolistese grau I podem retornar à
atividade e esportes completos com resolução dos sintomas e
ausência documentada de progressão do escorregamento. Existe
controvérsia quanto ao nível de atividade pós-órtese para pacientes
com espondilolistese grau II. O consenso geral é que após o
tratamento bem sucedido com colete, uma criança com
espondilolistese grau II pode retornar a esportes que não envolvem postura
paciente
Pacientes com fraturas agudas da pars interarticularis são mais
bem tratados com o início imediato da órtese para alívio da dor e
restrição da atividade atlética, com mobilização contínua para as
atividades da vida diária. Anderson e colegas106 usaram avaliação
clínica e imagem SPECT para comparar a taxa de resposta ao início
precoce versus tardio da órtese. Neste estudo, os pacientes com
órtese precoce apresentaram alívio rápido dos sintomas, tempo
curto de órtese e rápida redução da razão SPECT.
Os pacientes que apresentavam um defeito espondilolítico na
radiografia simples, mas cujas cintilografias ósseas foram negativas
foram determinados como tendo defeitos espondilolíticos inativos
(terminais), pseudoartrose ou fraturas antigas não cicatrizadas.72,107
Atletas com dor lombar e aumento da captação no SPECT na pars
interarticularis, mas o defeito nas radiografias geralmente responde
a um período de repouso e reabilitação ativa; muito poucos atletas
desenvolvem defeitos ou dores nas costas persistentes.108
À medida que a compreensão da biomecânica da coluna foi
avançando, Panjabi109 postulou o conceito de treinamento
específico da musculatura lombar na lombalgia crônica. De acordo
com seu conceito, o treinamento específico dos músculos ao redor
da coluna lombar melhora a estabilidade dinâmica e controla o
movimento segmentar da coluna. O sistema muscular local que
controla a coluna lombar consiste em multiidus lombar, oblíquo
interno e transverso abdominal.109 Um estudo randomizado de
O'Sullivan de 44 pacientes que foram tratados com dois protocolos
diferentes mostrou que um programa de fortalecimento específico
foi mais eficaz do que exercícios generalizados de fortalecimento
das costas.98 Junto com exercícios que visam grupos musculares
específicos do core com a coluna em posição neutra, o
fortalecimento dos flexores do quadril e o alongamento dos isquiotibiaisesão
Pacientes com espondilolistese displásica de baixo grau são
menos propensos do que pacientes com espondilolistese ístmica
a responder a medidas conservadoras,5 mas a terapia conservadora
ainda é recomendada como modalidade inicial. A importância do
acompanhamento radiográfico e neurológico deve ser ressaltada
para esses pacientes, pois apresentam maior risco de progressão
do escorregamento devido à hipoplasia facetária. O acompanhamento
radiográfico é recomendado pelo menos anualmente até a
maturidade esquelética e mais frequentemente durante o pico de
velocidade de altura antes da puberdade. A documentação da
porcentagem de deslizamento, ângulo, inclinação sacral, cunha e
inclinação pélvica é recomendada como parte da documentação adequada
defeito
da progressão
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Tratamento cirúrgico
A intervenção cirúrgica é indicada para pacientes com dor
persistente, espondilolistese progressiva ou sintomas neurológicos
que falham no tratamento conservador. A abordagem do tratamento
é influenciada pelo nível de maturidade da coluna vertebral, grau
de deslizamento, sintomas, nível de atividade do paciente e
progressão esperada. Em contraste com um adulto comparável,
um adolescente assintomático pode ser um candidato a intervenção
cirúrgica devido à progressão esperada da deformidade em um
deslizamento de alto grau, que pode levar a disfunção mecânica e neurológica.
Em um paciente esqueleticamente imaturo com escorregamento
maior que 50% ou adolescente maduro com escorregamento maior
que 75%, a intervenção cirúrgica é recomendada mesmo que o
hiperlordótica.18,26,27
seja assintomático.111-113 A descompressão cirúrgica
também é indicada quando o paciente apresenta comprometimento
neural, com uma radiculopatia ou disfunção intestinal ou da bexiga.114–116
As opções de tratamento cirúrgico podem ser amplamente
divididas em duas categorias: reparo direto dos defeitos da pars
versus artrodese dos segmentos envolvidos para evitar a
progressão do deslizamento com ou sem descompressão das
estruturas neurais afetadas. Os procedimentos para ixação direta
de defeitos de pars incluem a técnica de Buck,117 fiação de
Scott,118 e reparo com um parafuso pedicular ipsilateral e gancho.119,120
A fusão do nível envolvido tem sido amplamente defendida
como tratamento da espondilólise sintomática.111,121 Os efeitos a
longo prazo da fusão em um paciente jovem devem ser
considerados, no entanto, devido ao potencial de degeneração do
segmento adjacente.122,123 Com base em suas simulações
lombares estudos de fusão em cadáveres, Weinhofer et al.124
concluíram que o aumento da pressão intradiscal no nível da fusão
poderia levar à degeneração acelerada nos discos adjacentes.
Estudos cinemáticos de fusão de vértebras adjacentes mostraram
degeneração do disco, aumento do estresse nas articulações
facetárias, hipertrofia das facetas e hipermobilidade no nível adjacente.123,125,1
Com base nesses estudos cinemáticos e no objetivo de preservar
o movimento quando possível, o reparo isolado do defeito da pars
interarticularis é o tratamento preferido para defeitos sintomáticos
da pars em pacientes sem deslizamento ou degeneração do disco
nesse nível e alívio da injeção diagnóstica. A fusão é uma opção se
uma tentativa de reparo da pars não for bem-sucedida, a lâmina
estiver displásica, o defeito for muito grande ou houver degeneração
ou listese do disco. Alguns autores sustentam que os resultados
para fusão são melhores em L5 por causa da lâmina estreita em L5
do ângulo
importantes
lordótico
e recomendados.100,101,110
acentuado que pode estar presente.127
Para aumentar a probabilidade de resposta ao tratamento
cirúrgico, Wu et al.128 relataram o uso de injeção de pars
diagnóstica pré-operatória no local do defeito. Em sua série de 100
pacientes que falharam no tratamento conservador, o gerador de
dor foi confirmado pela injeção de 1,5 mL de bupiva caína (Marcaína)
na área lítica. A reprodução de dor semelhante e o alívio da dor de
pelo menos 70% da qualidade habitual da dor por mais de 6 horas
foram considerados como resposta positiva; esses pacientes
subsequentemente mostraram um excelente resultado após o
reparo do defeito.128
Buck fusion é uma técnica aberta na qual o tecido fibroso no
da pars é identificado,
da deformidade.
completamente debridado e
Machine Translated by Google
estabilizada com parafuso cortical de aço inoxidável de 4,5 mm
em compressão.117 Buck117 concluiu que essa técnica era
indicada apenas nos casos em que o gap fosse menor que 3 a
4 mm. Vários estudos mostraram 88% a 100% de cicatrização
do defeito e resultados satisfatórios com sua técnica.129–131
O reparo direto com um parafuso é um procedimento exigente,
no entanto; devido à estreiteza da lâmina, um deslocamento
mínimo ou mau posicionamento do parafuso pode levar à falha
do implante ou a complicações como irritação da raiz nervosa,
lesão do arco posterior ou dura-máter ou pseudoartrose.132,133
Na técnica de Scott, um fio de aço inoxidável é amarrado
dos processos transversos ao processo espinhoso do nível
envolvido e apertado em conjunto com o osso da crista ilíaca
local.118 Seu fio cria uma banda de tensão, colocando o defeito
da pars sob compressão, e mantém a grade óssea no lugar.
Bradford e Iza134 relataram 80% de bons a excelentes resultados
e 90% de cicatrização radiográfica dos defeitos. sua técnica
requer maior exposição cirúrgica, com extensa decapagem dos
músculos para expor o processo transverso.
Complicações como quebra de fios são comuns com essa
técnica. Salib e Pettine135 modificaram essa técnica passando
um fio ao redor dos parafusos corticais introduzidos em ambos
os pedículos e apertando-o sob o processo espinhoso. Testes
biomecânicos mostram que a ixação do fio ao parafuso pedicular
não aumenta a rigidez do sistema.136 Ambas as técnicas de
cerclagem apresentam boas taxas de cicatrização de defeitos
de 86% a 100%.118,135,137,138 Songer e Rovin139 modificaram
essa construção substituindo o fio por um cabo amarrado a um
parafuso pedicular e, em seguida, passado e enrolado em torno
da lâmina contralateral. seu sistema fornece fixação sólida; os
autores relataram excelente resultado em cinco de sete pacientes
e 100% de união sólida em todos os pacientes.
Morscher et al.140 introduziram uma nova técnica para
reparar o defeito da pars com um gancho laminar, que é
carregado com compressão por uma mola colocada contra um
parafuso rosqueado no processo articular. As taxas de
cicatrização com essa técnica variam de 56% a 82%.140–144 A
principal desvantagem desse procedimento é a penetração do
parafuso no processo articular inferior da vértebra cefálica, o
que pode levar ao afrouxamento ou quebra do parafuso.145
Gillet e Petit146 introduziram o conceito da construção do
parafuso da haste, na qual a haste está firmemente fixada ao
processo espinhoso, e publicou excelentes resultados em 6 de 10 pacientes.
Taddonio, usando o sistema Cotrel-Dubousset, primeiro
introduziu um reparo usando ixação de parafuso pedicular.146a
Tokuhashi e Matsuzaki127 relataram excelentes resultados com
o sistema ulolaminar pediculo Isola. Kakiuchi147 relatou
resultados semelhantes usando o sistema de instrumentação
do Texas Scottish Rite Hospital; com essa técnica, os ganchos
são fixados na lâmina e conectados com uma haste a um parafuso pedicular
Roca et al.148 relataram 92% de resultados excelentes com seu
novo sistema de construção de gancho de parafuso pedicular
em adolescentes, mas não recomendaram essa técnica para
pacientes com mais de 20 anos. Pellise et al.149 aconselharam
cortes finos de 1 mm para avaliar a anatomia da pars, mas
cortes de 2,5 mm ajudam na avaliação da cicatrização óssea após reparoOdireto
Nossa técnica preferida para reparo de pars é usar tubos de
acesso mínimo ou afastadores para obter a exposição do defeito de pars
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 31 Espondilólise e Espondilolistese 555
e desbridar o tecido ibroso e a pseudoartrose hipertrófica com
broca e curetas até o osso sangrando, mas deve-se tomar
cuidado para não aumentar ainda mais o defeito e desestabilizar
o segmento. O osso da crista ilíaca é colocado no defeito e um
parafuso laminar canulado é colocado percutaneamente sobre
um fio guia pré-perfurado da lâmina inferior ipsilateral através
do defeito para engatar o osso cortical do pedículo ou placa
terminal superior para compressão, evitando a articulação
facetária. Grade adicional (ou substituição de grade óssea) é
4
colocada sobre o defeito, estendendo-se da lâmina até a junção
do processo transverso. O paciente é imobilizado em órtese
toracolombossacral de baixo perfil por 12 semanas (articulação
do quadril travada com extensão da perna nas primeiras 6
semanas) e depois evoluiu para reabilitação. A cura é verificada
aos 6 meses e o paciente pode retomar todos os esportes.
Para um paciente pediátrico com espondilolistese grau I ou
II, espondilolistese displásica na junção lombossacral ou um
deslizamento secundário a um defeito da pars L5 que falhou no
tratamento conservador, a fusão in situ posterior é recomendada
de L5 a S1. Com o uso generalizado de parafusos pediculares e
as inúmeras opções de parafusos disponíveis, vários estudos
foram realizados apoiando o uso da ixação transpedicular.
Foi demonstrado que a ixação transpedicular aumenta a taxa de
fusão, e uma correlação positiva foi relatada entre a fusão bem-
sucedida e o resultado clínico.150–156 Outras séries não
mostraram uma diferença estatisticamente significativa entre
fusões posteriores instrumentadas e não instrumentadas.157,158
Em um estudo de 10 pacientes em uma coorte que teve o
diagnóstico de trabalho de espondilolistese, 5 foram submetidos
à fusão instrumentada, 4 dos quais obtiveram um resultado
excelente ou bom, em comparação com 2 de 5 que foram submetidos a uma fu
Lenke et al.160 realizaram fusões in situ não instrumentadas
em 56 pacientes pediátricos com tese de espondilolis ístmica.
Com base em evidências radiográficas, apenas 50% mostraram
uma massa de fusão sólida, enquanto 33% mostraram alterações
radiográficas altamente improváveis ou sem evidência de uma
massa de fusão. Apesar das baixas taxas de fusão, a melhora
clínica geral foi observada em mais de 80% da coorte com
sintomas pré-operatórios de dor nas costas ou nas pernas ou
rigidez dos isquiotibiais. Foi observada uma tendência de
melhora do resultado clínico com maior rigidez da ixação.151
Os sistemas de fixação de parafusos pediculares demonstraram
ser mecanicamente superiores a outras ixações, ao mesmo
tempo em que permitem a força segmentar seletiva sem
extensão para níveis adjacentes.161 Além disso, o uso de
instrumentação evita a necessidade de gesso pós-operatório
em um paciente complacente. Se a exposição das estruturas da
linha média e a descompressão não forem justificadas, a
abordagem paraespinhal descrita por Wiltse et al.11,162 é
recomendada
ipsilateral
porque
após
evita
a compressão.
defeitos do arco neural, minimiza o
trauma do tecido mole e melhora a visualização das estruturas
póstero-laterais. Também ajuda a manter a posição da grade
óssea e pode promover a fusão. Durante a dissecção cirúrgica,
deve-se ter o cuidado de proteger as facetas em níveis cefálicos
à fusão proposta, pois isso pode gerar instabilidade ou degeneração posterior
métodonade imobilização após uma fusão posterior in situ
espondilólise.
varia de repouso no leito a gessos bilaterais em pantalona por
6 meses. A literatura pode ser encontrada para apoiar ambas as extremidades
Machine Translated by Google
556 PEDIATRIA
do espectro.112,163–169 Boxall et al.62 e Sherman et al.170
compararam pacientes in situ que foram imobilizados em gesso
ou órtese com pacientes que foram tratados com repouso no
leito.62,170 Cada estudo não mostrou diferença estatística na taxa
de fusão com base na imobilização métodos.
A descompressão é necessária em pacientes com achados
neurológicos. Pacientes com espondilolistese de baixo grau
geralmente não apresentam sintomas neurológicos significativos.
Em um paciente adulto com radiculopatia, pode ser aceitável
realizar apenas um procedimento descompressivo, conforme
descrito em 1955 por Gill e colaboradores.114 A remoção de
elementos posteriores soltos e tecido cartilaginoso pode aumentar
a instabilidade da coluna vertebral e a progressão da deformidade,
entretanto— um risco inaceitável na coluna pediátrica.171,172
Embora uma ampla descompressão possa ser justificada, ela deve
ser aumentada com fusão espinhal em uma criança em
crescimento.114 Estudos também mostraram um risco aumentado
de progressão da deformidade em pacientes com laminectomia L5
e posterior fusão versus pacientes com fusão posterior isolada.172–174também correm risco de pseudoartrose.
O tratamento da espondilolistese de alto grau é um tema de
grande debate. Pacientes sintomáticos com espondilolistese de
alto grau tendem a se sair pior com o tratamento não cirúrgico em
comparação com seus homólogos com espondilolistese de baixo
grau.175 Na espondilolistese de alto grau, a correção do ângulo de
deslizamento em vez do grau de listese anterior deve ser abordada.
Embora estudos mostrem que pacientes com mais de 50% de
deslizamento podem não ter um resultado não cirúrgico ruim,176
a fusão é o tratamento geral de escolha entre os cirurgiões de
coluna. Ao determinar o procedimento mais adequado, deve-se
levar em consideração todos os sintomas apresentados, função
neurológica, achados radiográficos, deformidade clínica, idade do
paciente e experiência do cirurgião.
Assim como na espondilolistese de baixo grau, a fusão in situ
foi um tratamento descrito para pacientes pediátricos com
espondilolistese de alto grau; no entanto, a extensão craniana é
recomendada.165 Uma abordagem de Wiltse é sugerida, a menos
que a descompressão seja justificada. Conforme relatado por Pizzutillo falharam.
A colocação de grade óssea no nível ou anterior aos processos
transversos estendendo-se até a asa sacral ajuda a garantir uma
grande massa de fusão póstero-lateral, que pode efetivamente
neutralizar as forças de cisalhamento na junção lombossacral.
Allograt ou autograt (ou ambos) podem ser usados, equilibrando a
taxa de fusão bem-sucedida versus o potencial de dor e morbidade
no local doador.173,178–181
A progressão pós-operatória da deformidade tem sido
apreciada em pacientes e tem sido atribuída a pseudoartrose, falta
de imobilização pós-operatória, falta de consolidação ou maturação
da grade ou deterioração da massa de fusão sólida. A progressão
foi observada em pacientes com uma massa de fusão sólida, como
evidenciado pela radiografia. Pacientes com maior deformidade
pré-operatória têm maior risco.165,168,172,182,183 O avanço do
escorregamento geralmente é menor nesses casos, e estudos
mostraram que a evidência radiográfica de pseudoartrose nem
sempre leva à dor.62,160,184 Estudos com seguimento de longo
prazo de pacientes com espondilolistese de alto grau mostram que
a fusão in situ é uma solução viável na manutenção do alívio dos
sintomas e prevenção da artrose degenerativa de segmentos
espinais cefálicos móveis.163,185–187
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Grzegorzewski e Kumar168 não encontraram pseudoartrose
radiográfica em 21 pacientes com espondilolistese de alto grau
tratados com fusão in situ, imobilização pós-operatória em gesso
pantaloon e 4 meses de repouso no leito. Embora cinco pacientes
tenham apresentado evidência de progressão do escorregamento,
dois dos quais apresentaram aumento do ângulo de escorregamento
no primeiro ano, apenas quatro pacientes apresentaram sintomas
de dor nas costas após acompanhamento pós-operatório de quase
13 anos. Os relatórios gerais mostram evidências radiográficas de
fusão bem-sucedida variando de 71% a 100% e alívio da dor nas
costas e sintomas neurológicos variando de 74% a 100% em
pacientes após a fusão in situ.1.165.170.175 Pacientes com
espondilolistese de alto grau que estão em risco de desenvolver
pseudoartrose requerem uma ampla descompressão secundária à
radiculopatia L5 ou sintomas da raiz sacral, e pacientes com
mobilidade excessiva na junção L5-S1 requerem fusão com
instrumentação de parafuso pedicular. Pacientes com processos
transversos hipoplásicos, espinha bívida e malformação sacral
A fusão transsacral usando uma grade ibular ou uma gaiola de
malha tem se mostrado mais recentemente uma opção de tratamento viável.
Ao fornecer um suporte de coluna anterior e um leito de fusão,
pode-se obter maior estabilidade estrutural. Smith e Bohlman188
sugeriram uma modificação para a fusão posterolateral para
diminuir a incidência de pseudoartrose e progressão da
deformidade. Onze pacientes com espondilolistese de alto grau
foram tratados em um procedimento de estágio único envolvendo
descompressão da coluna vertebral, artrodese póstero-lateral in
situ com grade autóloga da crista ilíaca e artrodese anterior com
grade ibular inserida a partir da abordagem posterior. Uma broca
canulada foi usada para desenvolver um túnel ósseo transsacral
que se estende até o corpo vertebral de L5. Uma grade ibular
mediodiafisária foi colhida, aparada e inserida neste túnel, atuando
como cavilha na junção lombossacral. Os achados neurológicos
pré-operatórios foram déficits sensoriais em todos, exceto um
paciente e síndrome da cauda equina em cinco pacientes. Seis
pacientes tiveram operações anteriores da coluna vertebral que
e colegas,177
A duração média do seguimento foi de 64 meses,
mostrando uma massa de fusão sólida com recuperação
neurológica completa ou importante em todos os pacientes. O tempo médio para
Em um paciente com equilíbrio sagital e espondilolistese de
alto grau, pode-se realizar um procedimento in situ ou redução
parcial, e uma gaiola ou cavilha ibular pode ser inserida
anteriormente de L5 para S1 ou posteriormente com direção
retrógrada de S1 para L5 . A inserção posterior da gaiola
transvertebral ou grade ibular é vantajosa porque dispensa a
necessidade de uma abordagem anterior da região lombossacral,
que tem suas próprias desvantagens. aqui há menos perda de
sangue e menos risco de lesão de grandes vasos. Como todo o
procedimento pode ser feito com o paciente em uma posição e
com uma incisão, o tempo operatório também é bastante reduzido.
Uma redução parcial pode ser realizada com o uso de hastes
côncavas e a fusão deve ser aumentada com instrumentação posterior.
Mahmood et al.189 apresentaram uma série de casos em que
uma gaiola de malha transsacral foi usada no lugar de uma haste
ibular. A redução parcial foi realizada com uma construção de
haste curvada com parafuso pedicular, após a qual foi estabelecido
um túnel ósseo e uma gaiola transsacral impregnada com grade
óssea foi inserida por via posterior. Um benefício distinto
Machine Translated by Google
de usar uma gaiola aumenta a estabilidade biomecânica, pois
estudos mostraram reabsorção, deformação e até fratura da
haste ibular.189–191 Além disso, o uso de uma gaiola evita a
morbidade potencial da área doadora.192,193 O acompanhamento
clínico e radiográfico médio desses pacientes foi de 38 meses,
mostrando evidências de fusão e alívio dos sintomas.
aqui não há indicação clara para quando a redução de uma
espondilolistese de alto grau é necessária em vez de realizar
uma fusão com correção leve do ângulo de deslizamento. Muitos
autores sugerem que uma fusão in situ ou correção leve é
indicada para pacientes que apresentam equilíbrio sagital e
ângulo de deslizamento aceitável. Ao considerar a redução, a
melhoria do ângulo de escorregamento deve ser o objetivo
principal, e não a melhoria do grau de listese. Em pacientes com
deslizamento de alto grau, um ângulo de deslizamento maior se
correlaciona com maior risco de progressão da deformidade.74,76
A redução da espondilolistese resulta em melhora do equilíbrio
sagital, melhora na cosmese e uma massa de fusão
biomecanicamente estável. Além disso, ao reduzir a deformidade,
melhora-se a estenose do canal e reduz-se a tensão nas raízes
nervosas e na cauda equina. A melhoria do alinhamento sagital
geral leva a uma postura melhorada, marcha melhorada e função
aumentada. A redução da espondilolistese em pacientes
esqueleticamente imaturos é recomendada para pacientes com
ângulo de deslizamento alto (>45 graus), pacientes com
desequilíbrio sagital grave e pacientes com alto risco de desenvolver permitindo
Numerosos métodos de redução foram descritos. A primeira
redução relatada foi publicada em 1936 por Jenkins,195
que utilizou tração longitudinal seguida de fusão anterior; no
entanto, a redução não pôde ser mantida. Desde seu relato
inicial, variações da técnica descrita de Jenkins foram
publicadas.163,185,196–206 As técnicas de redução podem ser
tão minimamente invasivas como gesso externo após colocação
de enxerto ósseo ou tão complexas quanto procedimentos em
estágios envolvendo múltiplas abordagens posteriores e anteriores. com posicionamento sob anestesia e uma ampla descompressão
A redução com gesso externo é particularmente benéfica em
pacientes jovens, nos quais a fixação do parafuso pedicular não é viável.
Após um procedimento aberto em que os elementos posteriores
são decorticados e uma grade óssea é colocada ao redor do
local de fusão proposto, a ferida cirúrgica é fechada. O paciente
é colocado em uma armação antilordótica ou mesa de spica com
extensão da coluna para reduzir a cifose lombossacral. O
paciente deve estar acordado nesta parte do procedimento para
relatar quaisquer alterações na função neurológica. Se isso for
impossível, o uso de neuromonitorização pode ajudar na
avaliação neurológica durante a redução. Para segurar a redução,
o gesso deve ser estendido até o tronco e incorporar pelo menos
uma coxa. Burkus et al.166 mostraram que o uso de imobilização
gessada panta loon spica levou a uma diminuição na translação
sagital de mais de 5% em três quartos dos pacientes tratados
com imobilização gessada e uma diminuição no ângulo de
deslizamento de mais de 5% em 58% de pacientes tratados com
imobilização gessada. Dos pacientes que não foram submetidos
à imobilização gessada, 45% tiveram aumento da translação
sagital de mais de 5% e 56% tiveram aumento do ângulo de
escorregamento de mais de 5 graus.
Em pacientes nos quais a instrumentação pode ser colocada,
a redução seguida de instrumentação para estabilidade é recomendada.
in situ, conforme descrito por Smith e Bohlman,188 tem o menor
Os procedimentos publicados incluem halo-femoral ou halo-pélvico risco de lesão iatrogênica do nervo.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 31 Espondilólise e Espondilolistese 557
tração e fusão anteroposterior seguida de aplicação de gesso
pantaloon spica para aplicar pressão direcionada
anteriormente.163,200 Outros autores descreveram liberação
anterior com redução parcial e fusão intersomática anterior,207
redução fechada intraoperatória seguida de fusão posterior
instrumentada,208 e uma procedimento de estágio com
descompressão posterior e tração halo-esquelética seguida de
fusão intersomática.209 As desvantagens desses procedimentos
incluíam longa hospitalização pré-operatória para tração e longa
4
imobilização pós-operatória com gesso. O estudo de Burkus et
al.166 comparou pacientes tratados com fusão pura in situ com
pacientes que foram submetidos à fusão posterior e foram
reduzidos no pós-operatório com gesso pantaloon spica. A
redução foi considerada segura e as taxas de fusão foram
maiores, além de menor chance de escorregamento tardio e
progressão do ângulo de escorregamento em pacientes que foram tratados com
Mehdian e Arun211 publicaram um procedimento de três
estágios usando uma abordagem combinada anterior e posterior
realizada em uma sessão cirúrgica. No primeiro estágio, é
realizada uma laminectomia de L5 com ampla descompressão
das raízes nervosas de L4-S1. A discectomia L5-S1 foi realizada
em seguida, seguida por uma osteotomia da face póstero-
superior de S1. A segunda etapa consistiu em uma abordagem
transperitoneal ao nível L5-S1, permitindo a remoção da
protrusão do disco anterior e anel ibroso espessado associado,
uma pseudoartrose com afusão
efetivamente in situ.62,163,194
translação posterior do corpo superior.
Na fase final, o paciente é reposicionado em decúbito ventral e
instrumentado de L4 a S1. Parafusos pediculares bilaterais são
inicialmente colocados em L4 e S1, e a redução pode ser
realizada com auxílio de hastes curvas, após o que podem ser
estabelecidos pontos bilaterais de fixação pedicular em L5.
Gaiolas podem ser inseridas no interespaço L5-S1 para promover uma artrodes
Nosso método preferido para tratar deslizamentos de alto
grau com cifose lombossacral significativa é a redução postural
das raízes nervosas L5 e S1 bilateralmente. O disco displásico
L5-S1 é removido com uma abordagem transforaminal e a cúpula
do sacro é osteotomizada (sacroplastia) para facilitar a redução
suave. Parafusos pediculares de redução são usados para
reduzir o deslizamento suavemente, uma grade intersomática é
colocada e a construção é comprimida posteriormente para obter lordose.
O tratamento de deformidades graves, incluindo
espondiloptose, pode ser um desafio para o cirurgião de coluna
mais experiente. A história natural da espondiloptose não é clara
devido à sua raridade e porque frequentemente não é relatada
separadamente da espondilolistese de alto grau (graus III e IV).
A maioria dos autores concorda que em um paciente sintomático,
a negligência benigna não é uma opção viável. O manejo
cirúrgico da espondiloptose em crianças é documentado de forma variada na li
Alguns autores propõem que a fusão posterior in situ com ou
sem descompressão é um procedimento seguro e confiável,168
enquanto outros sugerem que a redução da vértebra escorregada
pode prevenir algumas das sequelas adversas da fusão in situ,
que incluem não união, curvatura da massa de fusão e
deformidade lombossacral persistente ou crescente.191,211–214
Muitos pesquisadores defendem uma fusão anterior e posterior
combinada usando instrumentação. Uma fusão circunferencial
Machine Translated by Google
558 PEDIATRIA
A ressecção da vértebra L5 com redução de L4 para S1 foi
inicialmente descrita por Gaines e Nichols em 1985.215
A fase inicial do procedimento envolve uma vertebrectomia
anterior de L5, na qual o corpo de L5 é removido para a base dos
pedículos. A segunda etapa é realizada através de uma abordagem
posterior da linha média envolvendo ressecção dos elementos
posteriores de L5 agora frouxos, descompressão e redução
instrumentada através de instrumentação transpedicular de L4
em S1.214,215 Lehmer et al.216 realizaram uma revisão
retrospectiva avaliando indicações, técnicas, resultados, e
satisfação do paciente. Dos pacientes, 25% necessitaram de
reoperação secundária à consolidação tardia ou falha de
instrumentação. três quartos apresentaram déficits neurológicos
pós-operatórios precoces, mais da metade dos quais estavam
presentes no pré-operatório, e a maioria foi resolvida. Todos os
três pacientes com síndrome da cauda equina pré-operatória se
recuperaram no pós-operatório, e os questionários dos pacientes
revelaram uma alta taxa de satisfação do paciente.
Tal como acontece com outras cirurgias de fusão lombar, a
complicação mais comum de uma intervenção cirúrgica é a pseudoartrose.
As taxas relatadas variam de 0% a 39%,82,164,166,169,217 e a
pseudoartrose ocorre com mais frequência em fusões realizadas
para espondilolistese lítica (tipo IIA) . .
Existem relatos de aumento da espondilolistese mesmo com
artrodese sólida não instrumentada, como mostrado
radiograficamente . muitos desses casos podem ter sido
pseudoartroses. O aumento do deslizamento foi relatado em
fusões não instrumentadas, fornecendo um argumento sólido
para a fusão instrumentada.
De acordo com o relatório de mortalidade e morbidade de
2003 da Scoliosis Research Society, a incidência de complicações
neurológicas com cirurgia de espondilolistese lítica é de 3,1%.219
A radiculopatia é a complicação cirúrgica mais comum após a
redução. A manipulação intraoperatória pode causar trauma
direto da dura-máter, lesando múltiplas raízes nervosas sacrais
e lombares e resultando em déficits pós-operatórios. As raízes
nervosas L5 são mais comumente envolvidas e os relatórios
mostram taxas variáveis de resolução, com o maior risco
associado a reduções agressivas de listese de alto grau.220–222
A síndrome da cauda equina é uma complicação
potencialmente desastrosa que pode ocorrer como resultado da
técnica intraoperatória, como resultado de condições pós-
operatórias ou sem causa antecedente aparente.208,223–226
Schoenecker et al.116 descreveram 12 casos após artrodese in
situ para grau III ou espondilolistese grau IV L5–S1. Durante os
procedimentos, não houve evidência de comprometimento da
cauda equina. Dos 12 pacientes, 5 apresentaram recuperação
completa e 7 apresentaram déficits residuais permanentes
manifestados por disfunção intestinal e vesical. Embora a
etiologia exata seja desconhecida, pode estar relacionada a
fenômenos vasculares, deslocamento anterior transitório de L5
durante a exposição cirúrgica causando impacto laminar na
cúpula sacral ou um período de hiperextensão durante o
posicionamento do paciente.226 Com a redução da deformidade,
o risco é muito maior. Se houver suspeita de síndrome da cauda equina, aatribuível
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
disco adjacente ou lâmina de L5, ou ambos, é recomendado
porque acredita-se que facilite a recuperação neurológica.116
Com os avanços cirúrgicos na técnica e instrumentação,
novos adjuvantes biológicos e mecânicos de fusão,
neuromonitorização e imagens avançadas, espera-se que
reduções adicionais nas taxas de complicações possam ser
alcançadas, apesar dos riscos inerentes a esses procedimentos altamente inv
Resumo
O tratamento de pacientes com espondilolistese pode ser um
desafio para os especialistas em coluna vertebral mais
experientes. Com um número crescente de atletas pediátricos e
melhorias nas técnicas de diagnóstico por imagem, mais
pacientes com espondilolistese estão se apresentando ao
consultório do clínico. Para melhor atender às necessidades do
paciente, primeiro deve-se estabelecer um diagnóstico adequado,
quantificar a deformidade e compreender adequadamente a etiologia da doenç
A maioria dos pacientes pediátricos com escorregamentos de
baixo grau pode ser tratada eficazmente com modalidades não
operatórias, como imobilização, restrição ou modificação de
atividades e esportes, analgesia e fisioterapia. A espondilolistese
grave em adolescentes pode ser estética e funcionalmente
debilitante e representa um desafio para o cirurgião de coluna. O
manejo da espondilolistese de alto grau geralmente requer
procedimentos maiores com riscos associados aumentados.
Além da fusão com ou sem instrumentação, a redução da listese
pode ser benéfica em certas lesões de alto grau. Com o aumento
dos riscos e complexidade do procedimento de redução, critérios
de seleção rigorosos devem ser aplicados para selecionar os
candidatos cirúrgicos adequados. A melhora do ângulo de
escorregamento deve ser o objetivo primário ao considerar um paciente para r
Além disso, o alinhamento sagital e o equilíbrio geral devem ser
considerados durante o processo de tomada de decisão. Todos
os riscos devem ser amplamente comunicados ao paciente e
familiares antes que seja tomada a decisão de prosseguir com a intervenção c
Reconhecimento
Agradeço a Faisal Mahmood, K. Durga Nagraju e Andrew J.
Milby por suas contribuições a este capítulo em edições
anteriores deste texto.
PÉROLAS
1. A espondilólise é frequentemente descoberta acidentalmente. Em casos
assintomáticos, os pacientes podem não precisar de tratamento além do
monitoramento da progressão para espondilolistese.
2. Várias opções cirúrgicas foram descritas para ixação direta da pars interarticularis
na espondilose e para descompressão e fusão para espondilolistese. Os riscos
e benefícios de cada uma dessas opções devem ser cuidadosamente
considerados antes de recomendar o tratamento cirúrgico.
ARMADILHA
1. A espondilolistese pode estar associada a achados neurológicos
descompressão
à estenose docirúrgica
canal ou aoéimpacto
imperativa. Sacroplastia
da raiz nervosa. e ressecção
ressonância magnética é do
Machine Translated by Google
recomendado em casos com achados neurológicos. A
intervenção cirúrgica pode ser necessária mesmo em casos
assintomáticos se for observada translação progressiva.
PONTOS CHAVE
1. A espondilólise é definida como um defeito na pars interarticularis e é
provavelmente de etiologia multifatorial com componentes
relacionados à atividade, degenerativos e genéticos.
2. A espondilólise é uma causa comum de dor nas costas, particularmente
em adultos jovens e atletas envolvidos em atividades repetitivas de
hiperextensão.
3. A maioria dos casos de espondilólise sintomática responde
ao tratamento conservador, incluindo órteses, modificação
da atividade e analgesia.
4. A espondilolistese é definida como a translação anterior de um
corpo vertebral superior em relação a um corpo vertebral inferior e
pode ocorrer como resultado de insuficiência da pars interarticularis
(espondilolistese ístmica), após espondilólise, ou na ausência de
espondilólise (espondilolistese degenerativa).
PRINCIPAIS REFERÊNCIAS
1. Meyerding HW. Espondilolistese. Surg Gynecol Obstet.
1932;54:371-377.
A primeira descrição de uma abordagem sistemática para o
estadiamento radiográfico da espondilolistese.
2. Wiltse LL. A etiologia da espondilolistese. J Bone Joint Surg Am.
1962;44-A:539-560.
Um exemplo inicial de uma série de trabalhos que caracterizam as
etiologias díspares da espondilolistese.
3. Buck JE. Reparo direto do defeito na espondilolistese: relato
preliminar. J Bone Joint Surg Br. 1970;52:432-437.
Descrição da técnica operatória para reparo direto de defeitos na pars
interarticularis.
4. Fredrickson BE, Baker D, McHolick WJ, et al. A história natural da
espondilólise e espondilolistese. J Bone Joint Surg Am. 1984;66:699-707.
Uma visão epidemiológica da espondilólise e taxas de
progressão radiográfica para espondilolistese.
5. Bell DF, Ehrlich MG, Zaleske DJ. Tratamento com cinta para espondilolistese
sintomática. Clin Orthop Relat Res. 1988;236:192-198.
Série clínica mostrando boa resposta ao tratamento conservador da
espondilolistese sintomática de baixo grau com órteses antilordóticas.
6. Panjabi MM. O sistema estabilizador da coluna: Parte I. Função, disfunção,
adaptação e aprimoramento. J Distúrbio da Coluna. 1992;5:383-389.
Uma descrição da biomecânica da coluna vertebral e as
ramificações da espondilolistese.
7. Osterman K, Schlenzka D, Poussa M, et ai. Ístmico
espondilolistese em indivíduos sintomáticos e assintomáticos,
epidemiologia e história natural com referência especial à anormalidade
do disco e modo de tratamento. Clin Orthop Relat Res. 1993;297:65-70.
Análise retrospectiva de 35 anos de dados sobre taxas de progressão de
escorregamento, resposta ao tratamento e indicações para intervenção
operatória na espondilolistese ístmica.
8. Lenke LG, Bridwell KH, Bullis D, et al. Resultados da fusão in situ para
espondilolistese ístmica. J Distúrbio da Coluna. 1992;5:433-442.
Série de fusões não instrumentadas sugerindo uma correlação
incompleta entre as taxas de fusão e melhora sintomática.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 31 Espondilólise e Espondilolistese 559
REFERÊNCIAS
1. Bradford DS, Hu SS. Espondilólise e espondilolistese. In: Weinstein
SL, ed. Coluna Pediátrica: Princípios e Prática.
Nova York: Raven Press; 1994:585-601.
2. Killian HF. Schilderungen neuer beckenformen e ihres
verhaltens im leben. Mannheim: Verlag von Bassermann & Mathy;
1854.
3. Herbiniaux G. Traite sur divers accouchemens labprieux, et sur polypes
de la matrice. Bruxelas: JL DeBoubers; 1782.
4
4. Robert C: Eine cigenthumliche Angeborene lodose,
Wahrscheinlich Bedingt durch eine Verschiebung des Korpers des
letzen Lendenwirbels auf die Vordere iache des ersten
Kreuzbeinwirbels (espondilolistese killian) nebst Bemerkungen uber
die Mechanic diser Bekenformation. Monatsschr Beburtskund
Frauenkrankheiten, 2ª ed. 1853, páginas 429-432.
5. Ganju A. Espondilolistese ístmica. Foco em Neurocirurgia.
2002;13:E1.
6. Newell RL. Espondilólise: Uma revisão histórica. Coluna.
1995;20:1950-1956.
7. Neugebauer FL. Etiologie der sogenannten Espondilolistese.
Arch Gynakol. 1882;20:133.
8. Wiltse L, Newman PH, Macnab I. Classificação de
espondilólise e espondilolistese. Clin Orthop Relat Res.
1976;117:23-29.
9. Wiltse L, Rothman S. Espondilolite: Classificação,
diagnóstico e história natural. Semin Spine Surg. 1989;1:78-94.
10. Wiltse L, Rothman S. Espondilolistese: Classificação,
diagnóstico e história natural. Semin Spine Surg.
1993;5:264-280.
11. Wiltse L, Winter RB. Terminologia e medição da espondilolistese.
J Bone Joint Surg Am. 1983;65:768-772.
12. Newman PH, Stone K. etiologia da espondilolistese: Com uma
investigação especial. J Bone Joint Surg Br. 1963;45:39-59.
13. Marchetti PG, Bartolozzi P. Classificação da espondilolistese como
orientação para o tratamento. In: DeWald RL, Bridwell KH, eds. Manual
de Cirurgia da Coluna Vertebral. Vol. 2. Filadélfia: Lippincott Wilkins
& Williams; 1997:1211-1254.
14. Ogilvie JW, Sherman J. Espondilólise em Scheuermann
doença. Coluna. 1987;12:251-253.
15. Wynne-Davies R, Scott JH. Herança e espondilolistese: Um levantamento
radiográfico da família. J Bone Joint Surg Br. 1979;61:301-305.
16. Friberg S. Estudos sobre espondilolistese. Acta Chir Scand Supl.
1939;55.
17. Albanese M. Pizzutillo PD: Estudo familiar de espondilólise e
espondilolistese. J Pediatr Ortop. 1982;2:496-499.
18. Wiltse LL. Espondilolistese em crianças. Clin Orthop Relacionado
Res. 1961;21:156-163.
19. Wiltse LL, Widell EH, Jackson DW. Fratura por fadiga: lesão
básica na espondilolistese ístmica. J Bone Joint Surg Am.
1975;57:17-22.
20. Laurent LE. Espondilolistese. Acta Orthop Scand.
1958;35(suppl):1-45.
21. Shahriaree H, Sajadi K. Rooholamini SA: Uma família com
espondilolistese. J Bone Joint Surg Am. 1979;61:1256-1258.
22. Wiltse LL. etiologia da espondilolistese. J Bone Joint Surg Am. 1962;44-
A:539-560.
23. Newman PH. Espondilolistese degenerativa. Orthop Clin North Am.
1975;6:197-199.
24. Dietrich M, Kurowski P. ele importância dos fatores mecânicos
na etiologia da espondilólise: uma análise do modelo de cargas
e tensões na coluna lombar humana. Coluna. 1985;10:532-542.
Machine Translated by Google
560 PEDIATRIA
25. Krenz J, Troup JD. estrutura da pars interarticularis das vértebras
lombares inferiores e sua relação com a etiologia da espondilólise,
com relato de fratura cicatricial no arco neural de uma quarta vértebra
lombar. J Bone Joint Surg Br. 1973;55:735-741.
26. Letts M, Smallman T, Afanasiev R, et al. Fratura do par
interarticularis em atletas adolescentes: um estudo clínico-biomecânico
análise. J Pediatr Ortop. 1986;6:40-46.
27. Schulitz KP, Niethard FU. Deformação na distribuição de estresse
interarticular: Medidas relativas ao desenvolvimento de espondilólise.
Arch Orthop Trauma Surg. 1980;96:197-202.
28. Wiltse LL, Widell EH Jr, Jackson DW. Fratura por fadiga: ele
A lesão básica é a espondilolistese ístmica. J Bone Joint Surg Am.
1975;57:17-22.
29. Farfan HF, Osteria V, Lamy C. etiologia mecânica da espondilólise e
espondilolistese. Clin Orthop Relat Res. 1976;117:40-55.
30. Jackson DW, Wiltse LL, Cirincoine RJ. Espondilólise na ginasta
feminina. Clin Orthop Relat Res. 1976;117:68-73.
31. Ciullo JV, Jackson DW. Reação de estresse pars interarticularis,
espondilólise e espondilolistese em ginastas. Clin Sports Med.
1985;4:95-110.
32. Semon RL, Spengler D. Signiicance da espondilólise lombar em
jogadores de futebol universitário. Coluna. 1981;6:172-174.
33. Amato M, Totty WG, Gilula LA. Espondilólise da coluna lombar:
Demonstração de defeitos e fragmentação laminar.
Radiologia. 1984;153:627-629.
34. Fredrickson BE, Baker D, McHolick WJ, et al. história natural da
espondilólise e espondilolistese. J Bone Joint Surg Am.
1984;66:699-707.
35. Roche MB, Rowe GG. incidência de arco neural separado
e variações ósseas coincidentes: Um resumo. J Bone Joint Surg Am.
1952;34:491-494.
36. Yochum TR, et al. História natural da espondilólise e
espondilolistese. In: Yochum TR, Rowe LJ, eds. Fundamentos de
Radiologia Esquelética. Baltimore: Williams & Wilkins; 1987:243-272.
37. Osterman K, Schlenzka D, Poussa M, et ai. Ístmico
espondilolistese em indivíduos sintomáticos e assintomáticos,
epidemiologia e história natural com referência especial à anormalidade
do disco e modo de tratamento. Clin Orthop Relat Res. 1993;297:65-70.
38. Stewart T. idade incidência de defeitos do arco neural em nativos do
Alasca, considerada do ponto de vista da etiologia. J Bone Joint Surg
Am. 1953;35:937.
39. Wong LC. Reabilitação de um paciente com uma rara espondilolistese
ístmica multinível: Relato de caso. JCCA J Can Chiropr Assoc.
2004;48:142-151.
40. Simper LB. Espondilólise em esqueletos de esquimós. Acta Orthop
Scand. 1986;57:78-80.
41. Fredrickson B, Baker D, McHolick WJ, et al. ele é natural
história de espondilólise e espondilolistese. J Bone Joint Surg Am.
1984;66:699-707.
42. Taillard WF. Etiologia da espondilolistese. Clin Orthop Relacionado
Res. 1976;117:30-39.
43. Beguiristin JL, Díaz-de-Rada P. Espondilolistese em
crianças pré-escolares. J Pediatr Ortop. 2004;13(4):225-230.
44. Borkow SE, Kleiger B. Espondilolistese no recém-nascido: Relato de
caso. Clin Orthop Relat Res. 1971;81:73-76.
45. Taillard WF. Etiologia da espondilolistese. Clin Orthop Relacionado
Res. 1976;117:30-39.
46. Turner RD, Bianco AJ Jr. Espondilolistese e espondilólise em crianças
e adolescentes. J Bone Joint Surg Am. 1971;53:
1298-1306.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
47. Patel DR, Nelson TL. Lesões esportivas em adolescentes. Med Clin
North Am. 2000;84:983-1007.
48. Ariyoshi M, Nagata K, Sonoda K, et al. Espondilólise em três
locais na mesma vértebra lombar. Int J Sports Med. 1999;20:56-57.
49. Grobler LJ, Wiltse LL. Classificação, não operatório, e
tratamento cirúrgico da espondilolistese. In: Frymoyer JW, Ducker
TB, eds. Coluna Adulta: Princípios e Práticas. Vol.
2. Nova York: Raven Press; 1991:1655-1704.
50. Saraste H. etiologia da espondilólise: um estudo radiográfico
retrospectivo. Acta Orthop Scand. 1985;56:253-255.
51. Baker DR, McHollick W. Espondilosquise e espondilolistese em crianças.
J Bone Joint Surg Am. 1956;38:933-934.
52. Soler T, Calderon C. ele prevalência de espondilólise no atleta de
elite espanhol. Am J Sports Med. 2000;28:57-62.
53. Wimberly RL, Lauerman WC. Espondilolistese no atleta.
Clin Sports Med. 2002;21:133-145.
54. Stinson JT. Espondilólise e espondilolistese no atleta.
Clin Sports Med. 1993;12:517-528.
55. Standaert CJ. Espondilólise no atleta adolescente. Clin J Sport Med.
2002;12:119-122.
56. Lundin DA, Wiseman DB, Shafrey CI. Espondilólise e
espondilolistese no atleta. Clin Neurocirurgia. 2002;49:528-547.
57. Jackson DW, Wiltse LL, Cirincoine RJ. Espondilólise na ginasta
feminina. Clin Orthop Relat Res. 1976;117:68-73.
58. Herman MJ, Pizzutillo PD, Cavalier R. Espondilólise e
espondilolistese na criança e adolescente atleta. Orthop Clin North
Am. 2003;34:461-467.
59. MacDonald J, D'Hemecourt P. Dor nas costas no atleta adolescente.
Pediatra Ann. 2007;36:703-712.
60. Wiltse L, Jackson DW. Tratamento da espondilolistese e
espondilólise em crianças. Clin Orthop Relat Res.
1976;117:92-100.
61. Newman PH. Tratamento cirúrgico da espondilolistese no adulto. Clin
Orthop Relat Res. 1976;117:106-111.
62. Boxall D, Bradford DS, Winter RB, et al. Manejo da espondilolistese
grave em crianças. J Bone Joint Surg Am. 1979;61:479-495.
63. Arriaza BT. Espondilólise em restos humanos pré-históricos
de Guam e sua possível etiologia. Am J Phys Anthropol.
1997;104:393-397.
64. El Rassi G, Takemitsu M, Woratanarat P, et al. Lombar
espondilólise em jogadores de futebol pediátricos e adolescentes. Am
J Sports Med. 2005;33:1688-1693.
65. Harvey JC Jr, Hanley EN Jr. Espondilólise e
espondilolistese. In: Pang D, ed. Distúrbios da Coluna Pediátrica.
Nova York: Raven Press; 1995:561-574.
66. Hambly MF, Wiltse LL, Peek RD. Espondilolistese. Dentro:
Watkins RG, Williams L, Lin P, et ai., eds. ele Spine em Esportes.
São Luís: Mosby; 1996:157-163.
67. Micheli LJ, Wood R. Dor nas costas em jovens atletas: diferenças
significativas de adultos em causas e padrões. Arch Pediatr Adolesc
Med. 1995;149:15-18.
68. Comstock CP, Carragee EJ, O'Sullivan GS. Espondilolistese no jovem
atleta. Médico Esportivo Med. 1994;22:
39-46.
69. Anderson S. Avaliação e gestão de pediatria e
pacientes adolescentes com dor lombar. Phys Med Rehab Clin North
Am. 1991;2:157-185.
70. Loman Y, Margulies JY, Nyska M, et al. Efeito do axial maior
trauma esquelético em espondilolistese lombossacral preexistente.
J Distúrbio da Coluna. 1991;4:353-358.
Machine Translated by Google
71. Luhmann S, O'Brien MF, Lenke L. Espondilólise e
espondilolistese. In: Morrissy RT, Weinstein SL, eds.
Ortopedia Pediátrica de Lovell e Winter. Vol. 2. 6ª edição.
Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:839-870.
72. Weiker GG. Avaliação e tratamento de problemas comuns de coluna e
tronco. Clin Sports Med. 1989;8:399-417.
73. Ralston S, Weir M. Suspeitando de espondilólise lombar em
adolescentes com dor lombar. Clin Pediatr (Phila).
1998;37:287-293.
74. Barash HL, Galante JO, Lanthert CL, et al. Espondilolistese e
isquiotibiais apertados. J Bone Joint Surg Am. 1970;52:1319-1328.
75. Phalen GS, Dickson JA. Espondilolistese e isquiotibiais
apertados. J Bone Joint Surg Am. 1961;43:505-512.
76. Deyerle WM. Irritação da raiz nervosa lombar em crianças. Clin
Orthop Relat Res. 1961;21:125.
77. Meyers LL, Dobson SR, Wiegand D, et al. Instabilidade
mecânica como causa de distúrbio da marcha na
espondilolistese de alto grau: uma análise tridimensional da marcha
pré e pós-operatória. J Pediatr Ortop. 1999;19:672-676.
78. Guntz E, Schluter K. Displasia do arco neural e sua
manifestações clínicas (espondilolistese). Clin Orthop Relat Res.
1956;8:71-90.
79. Jones PH, Amor JG. Ilum terminale apertado. AMA Arch Surg.
1956;73:556-566.
80. Libson E, Bloom RA, Shapiro Y. Escoliose em homens jovens com
espondilólise ou espondilolistese: Um estudo comparativo em
indivíduos sintomáticos e assintomáticos. Coluna. 1984;9:
445-447.
81. Papagelopoulos PJ, Peterson HA, Ebersold MJ, et al.
Deformidade e instabilidade da coluna vertebral após
laminectomia lombar ou toracolombar para tumores
intraespinhais em crianças e adultos jovens. Coluna. 1997;22:442-451.
82. Seitsalo S, Osterman K, Poussa M. Escoliose associada à
espondilolistese lombar: Uma pesquisa clínica de 190 pacientes
jovens. Coluna. 1988;13:899-904.
83. Lindholm TS, Ragni P, Ylikoski M, et al. ístmico lombar
espondilolistese em crianças e adolescentes. Coluna. 1990;15:
1350-1355.
84. McCarroll JR, Miller JM, Bitter MA. Espondilólise lombar
e espondilolistese em jogadores de futebol universitário. Um estudo
prospectivo. Am J Sports Med. 1986;14:404-406.
85. Lowe RW, Hayes TD, Kaye J, et al. Radiografias em pé na
espondilolistese. Clin Orthop Relat Res. 1976;117:80-84.
86. Libson E, Bloom RA, Dinari G. Sintomático e
espondilólise assintomática e espondilolistese em adultos jovens.
Int Ortop. 1982;6:259-261.
87. Standaert CJ, Herring SA. Espondilólise: Uma revisão crítica. Br
J Sports Med. 2000;34:415-422.
88. Bodner RJ, Heyman S, Drummond DS, et al. Uso da tomografia
computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) no
diagnóstico de lombalgia em pacientes jovens. Coluna.
1988;13:1155-1160.
89. Bellah RD, Summerville DA, Treves ST, et al. Dor lombar em atletas
adolescentes: detecção de lesão por estresse na pars interarticularis
com SPECT. Radiologia. 1991;180:
509-512.
90. Congeni J, McCulloch J, Swanson K. Espondilólise lombar: Um
estudo da progressão natural em atletas. Am J Sports Med.
1997;25:248-253.
91. Teplick JG, Lafey PA, Berman A, et al. Diagnóstico e
avaliação de espondilolistese e/ou espondilólise na TC axial. AJNR
Am J Neuroradiol. 1986;7:479-491.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 31 Espondilólise e Espondilolistese 561
92. Udeshi UL, Reeves D. Ressonância magnética de corte fino de rotina com eficácia
demonstra a pars interarticularis lombar. Clin Radiol.
1999;54:615-619.
93. Harvey CJ, Richenberg JL, Saifuddin A, et ai. investigação radiológica
da espondilólise lombar. Clin Radiol. 1998;53:723-728.
94. Yamane T, Yoshida T, Mimatsu K. Diagnóstico precoce de espondilólise
lombar por ressonância magnética. J Bone Joint Surg Br. 1993;75:
764-768.
4
95. Meyerding HW. Espondilolistese. Surg Gynecol Obstet.
1932;54:371-377.
96. Wiltse LL, Winter RB. Terminologia e medição da espondilolistese.
J Bone Joint Surg Am. 1983;65:768-772.
97. Laurent LE, Osterman K. Tratamento cirúrgico de
espondilolistese em pacientes jovens. Clin Orthop Relat Res.
1976;117:85-91.
98. O'Sullivan PB, Phyty GD, Twomey LT, et al. Avaliação do exercício
estabilizador específico no tratamento da lombalgia crônica com
diagnóstico radiológico de espondilólise ou espondilolistese.
Coluna. 1997;22:2959-2967.
99. Fujii K, Katoh S, Sairyo K, et al. União de defeitos na pars
interarticularis da coluna lombar em crianças e adolescentes:
evolução radiológica após tratamento conservador. J Bone Joint
Surg Br. 2004;86:225-231.
100. Steiner ME, Micheli LJ. Tratamento de sintomas
espondilólise e espondilolistese com o colete Boston modificado.
Coluna. 1985;10:937-943.
101. Blanda J, Bethem D, Moats W, et al. Defeitos de par
interarticularis em atletas: um protocolo para tratamento não
cirúrgico. J Distúrbio da Coluna. 1993;6:406-411.
102. Daniel JN, Polly DW Jr, Van Dam BE. Um estudo do
eficácia do tratamento não cirúrgico de espondilólise traumática
presumida em uma população de pacientes jovens. Mil Med.
1995;160:553-555.
103. Morita T, Ikata T, Katoh S, et al. Espondilólise Lombar em Crianças
e Adolescentes. J Bone Joint Surg Br. 1995;77:
620-625.
104. Bell DF, Ehrlich MG, Zaleske DJ. Tratamento com cinta para
espondilolistese sintomática. Clin Orthop Relat Res.
1988;236:192-198.
105. Pizzutillo PD, Hummer CD III. Tratamento não operatório de
dor na espondilose e espondilolistese do adolescente. J Pediatr Ortop.
1989;9:538-540.
106. Anderson K, Sarwark JF, Conway JJ, et al. Quantitativo
avaliação com imagem SPECT de lesões por estresse da pars
interarticularis e resposta à órtese. J Pediatr Ortop. 2000;20:28-33.
107. Dutton JA, Hughes SP, Peters AM. SPECT no manejo de pacientes com
dor nas costas e espondilólise. Clin Nucl Med. 2000;25:93-96.
108. Takemitsu M, El Rassi G, Woratanarat P, et al. Lombar
Dor em atletas pediátricos com captação unilateral do traçador na
pars interarticularis na tomografia computadorizada de emissão de
fóton único. Coluna. 2006;31:909-914.
109. Panjabi MM. sistema estabilizador da coluna: Parte I.
Função, disfunção, adaptação e aprimoramento. J Distúrbio da Coluna.
1992;5:383-389.
110. Kurd MF, Patel D, Norton R, et ai. Tratamento não cirúrgico da
espondilólise sintomática. J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2007;20:
560-564.
111. Hensinger RN. Espondilólise e espondilolistese em crianças
e adolescentes. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:1098-1107.
Machine Translated by Google
562 PEDIATRIA
112. Harris IE, Weinstein SL. Acompanhamento a longo prazo de pacientes
com espondilolistese grau III e IV: Tratamento com e sem fusão
posterior. J Bone Joint Surg Am. 1987;69:960-969.
113. Bell DL, Ehrlich MG, Zaleske DJ. Tratamento com cinta para
espondilolistese sintomática. Clin Orthop Relat Res.
1988;236:192-198.
114. Gill GG, Manning JG, White HL. Tratamento cirúrgico de
espondilolistese sem fusão da coluna: Excisão da lâmina solta com
descompressão das raízes nervosas. J Bone Joint Surg Am.
1955;37:493-520.
115. Gill GG. Avaliação de acompanhamento a longo prazo de alguns pacientes
com espondilolistese tratada por excisão da lâmina frouxa com
descompressão das raízes nervosas sem fusão espinhal.
Clin Orthop Relat Res. 1984;182:215-219.
116. Schoenecker P, Cole HO, Herring J, et al. Cauda equina
síndrome após artrodese in situ para espondilolistese grave na junção
lombossacral. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:369-377.
117. Buck JE. Reparo direto do defeito na espondilolistese:
Relatório preliminar. J Bone Joint Surg Br. 1970;52:432-437.
118. Nicol RO, Scott JH. Espondilólise lítica: Reparo por fiação.
Coluna. 1986;11:1027-1030.
119. Ivanic GM, Pink TP, Achatz W, et al. Estabilização direta
de espondilólise lombar com um parafuso de gancho: período médio
de acompanhamento de 11 anos para 113 pacientes. Coluna. 2003;28:255-259.
120. Lundin DA, Wiseman D, Ellenbogen RG, et al. Reparo direto da
pars interarticularis para espondilólise e espondilolistese.
Neurocirurgia Pediátrica. 2003;39:195-200.
121. Nachemson A. Reparo do defeito espondilolistético e
fusão intertransversa para pacientes jovens. Clin Orthop Relat Res.
1976;117:101-105.
122. Lehmann TR, Spratt KF, Tozzi JE, et al. Acompanhamento a longo prazo
de pacientes com fusão lombar inferior. Coluna. 1987;12:97-104.
123. Lee CK. Degeneração acelerada do segmento adjacente a uma fusão
lombar. Coluna. 1988;13:375-377.
124. Weinhofer SL, Guyer RD, Herbert M, et al. Intradiscal
medições de pressão acima de uma fusão instrumentada: Um estudo
cadavérico. Coluna. 1995;20:526-531.
125. Axelsson P, Johnsson R, Stromqvist B. he espondilolítico
vértebra e seu segmento adjacente: Mobilidade medida antes e após a
fusão póstero-lateral. Coluna. 1997;22:414-417.
126. Mihara H, Onari K, Cheng BC, et al. efeitos biomecânicos da
espondilólise e seu tratamento. Coluna. 2003;28:
235-238.
127. Tokuhashi Y, Matsuzaki H. Reparação de defeitos em espondilólise por
ixação de gancho de parafuso pedicular segmentar: Um relatório
preliminar. Coluna. 1996;21:2041-2045.
128. Wu SS, Lee CH, Chen PQ. Correção cirúrgica de sintomas
espondilólise após uma resposta positiva à injeção de pars diagnóstico.
J Distúrbio da Coluna. 1999;12:10-16.
129. Buck J. Outras considerações sobre o reparo direto do defeito em
espondilólise. J Bone Joint Surg Br. 1979;61:123.
130. A operação de Beckers L. Buck para tratamento de espondilólise e
espondilolistese. Acta Orthop Belg. 1986;52:819-823.
131. Buring K, Fredensborg N. Osteosynthesis of spondylolysis.
Acta Orthop Scand. 1973;44:91-92.
132. Ebraheim NA, Xu R, Darwich M, et al. Relações anatômicas entre o
pedículo lombar e as estruturas neurais adjacentes. Coluna.
1997;22:2338-2341.
133. Lu J, Ebraheim NA, Biyani A, et al. Colocação do parafuso
no istmo vertebral lombar. Clin Orthop Relat Res. 1997;338:227-230.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
134. Bradford DS, Iza J. Reparação do defeito na espondilólise
ou graus mínimos de espondilolistese por fiação segmentar do fio e
grade óssea. Coluna. 1985;10:673-679.
135. Salib RM, Pettine KA. Reparação modificada de um defeito em
espondilólise ou espondilolistese mínima por parafuso pedicular,
ixação segmentar do fio e grade óssea. Coluna. 1993;18:440-443.
136. Deguchi M, Rapof AJ, Zdeblick TA. Biomecânica
comparação de técnicas de ixação de espondilólise. Coluna.
1999;24:328-333.
137. Johnson GV, hompson AG. Técnica de fiação de Scott para reparo direto
da espondilólise lombar. J Bone Joint Surg Br. 1992;74:426-430.
138. Hambly MF, Wiltse LL. Uma modificação da técnica de fiação Scott.
Coluna. 1994;19:354-356.
139. Songer MN, Rovin R. Reparação do defeito pars interarticularis com uma
construção de parafuso de cabo: Um relatório preliminar. Coluna.
1998;23:263-269.
140. Morscher E, Gerber B, Fasel J. Tratamento cirúrgico de
espondilolistese por grade óssea e estabilização direta da espondilólise
por meio de um parafuso de gancho. Arch Orthop Trauma Surg.
1984;103:175-178.
141. Albassir A, Samson I, Hendricks L. [Tratamento de espondilólise
dolorosa usando gancho de Morscher]. Acta Orthop Belg.
1990;56:489-495.
142. Heti F, Seelig W, Morscher E. Reparação de espondilólise lombar com um
parafuso de gancho. Int Ortop. 1992;16:81-85.
143. Pavlovcic V. Tratamento cirúrgico da espondilólise e
espondilolistese com um parafuso de gancho. Int Ortop. 1994;
18:6-9.
144. Winter M, Jani L. Resultados da osteossíntese do parafuso em
espondilólise e espondilolistese de baixo grau. Arch Orthop Trauma
Surg. 1989;108:96-99.
145. Sales de Gauzy J, Vadier F, Cahuzac JP. Reparação da lombar
espondilólise usando material de Morscher: 14 crianças acompanhadas
por 1-5 anos. Acta Orthop Scand. 2000;71:292-296.
146. Gillet P, Petit M. Reparo direto de espondilólise sem espondilolistese,
usando uma construção de haste-parafuso e grade óssea do defeito
pars. Coluna. 1999;24:1252-1256.
146a. Taddonio RF Jr, McLachlan JE, D'Ambrosia RD.
Espondilólise: fratura aguda versus defeito congênito.
Ortopedia. 1978;1(3):233-235.
147. Kakiuchi M. Reparo do defeito na espondilólise: Fixação durável com
parafusos pediculares e ganchos laminares. J Bone Joint Surg Am.
1997;79:818-825.
148. Roca J, Iborra M, Cavanilles-Walker JM, et al. Reparo direto da
espondilólise usando um novo gancho de parafuso pedicular: estudo
clínico e avaliado por TC: uma análise de 19 pacientes. J Técnica de
Distúrbios da Coluna Vertebral. 2005;18(suppl):S82-S89.
149. Pellise F, Toribio J, Rivas A, et al. Clínica e tomografia computadorizada
Avaliação após reparo direto de defeito em espondilólise usando
ixação segmentar em gancho de parafuso pedicular. J Distúrbio da
Coluna. 1999;12:363-367.
150. Yuan HA, Garin SR, Dickman CA, et al. Uma coorte histórica
Estudo da fixação de parafusos pediculares em fusões da coluna torácica,
lombar e sacral. Coluna. 1994;19(20 supl):2279S-2296S.
151. Zdeblick TA. Um estudo prospectivo e randomizado de fusão lombar:
resultados preliminares. Coluna. 1993;18:983-991.
152. Bjarke Christensen F, Stender Hansen E, Laursen M, et al.
Resultado funcional a longo prazo da instrumentação de
parafusos pediculares como suporte para fusão da coluna póstero-
lateral: estudo clínico randomizado com seguimento de 5 anos. Coluna.
2002;27:1269-1277.
Machine Translated by Google
153. Deguchi M, Rapof AJ, Zdeblick TA. Fusão posterolateral para
espondilolistese ístmica em adultos: Análise da taxa de fusão e
resultados clínicos. J Distúrbio da Coluna. 1998;11:459-464.
154. Bono CM, Lee CK. Análise crítica das tendências de fusão para
doença degenerativa do disco nos últimos 20 anos: Influência da
técnica na taxa de fusão e no resultado clínico. Coluna.
2004;29:455-463.
155. Chang P, Seow KH, Tan SK. Comparação dos resultados
de fusão espinhal para espondilolistese em pacientes que são
instrumentados com pacientes que não são. Singapore Med J.
1993;34:511-514.
156. Ricciardi JE, Plueger PC, Isaza JE, et al. Ixação transpedicular
para o tratamento da espondilolistese ístmica em adultos.
Coluna. 1995;20:1917-1922.
157. Moller H, Hedlund R. Cirurgia versus conservador
manejo na espondilolistese ístmica do adulto - um estudo prospectivo
randomizado: Parte 1. Coluna. 2000;25:1711-1715.
158. Moller H, Hedlund R. Instrumentado e não instrumentado
Fusão posterolateral em espondilolistese adulta - um estudo
prospectivo randomizado: Parte 2. Coluna. 2000;25:1716-1721.
159. de Loubresse CG, Bon T, Deburge A, et al. Fusão posterolateral
para dor radicular na espondilolistese ístmica. Clin Orthop Relat
Res. 1996;323:194-201.
160. Lenke LG, Bridwell KH, Bullis D, et ai. Resultados de in situ
Fusão para espondilolistese ístmica. J Distúrbio da Coluna. 1992;5:
433-442.
161. Shirado O, Zdeblick TA, McAfee PC, et al. Biomecânica
Avaliação de métodos de estabilização posterior da coluna
vertebral e artrodese intersomática lombar posterior para
espondilolistese ístmica lombossacral: Um modelo de panturrilha-
coluna. J Bone Joint Surg Am. 1991;73:518-526.
162. Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH, et al. A abordagem
paraespinhal com divisão sacroespinhal da coluna lombar. J Bone
Joint Surg Am. 1968;50:919-926.
163. Cheung EV, Herman MJ, Cavalier R, et al. Espondilólise e
espondilolistese em crianças e adolescentes: II. Manejo cirúrgico. J
Am Acad Orthop Surg. 2006;14:
488-498.
164. Hensinger RN, Lang JR, MacEwen GD. Tratamento cirúrgico da
espondilolistese em crianças e adolescentes. Coluna. 1976;1:207-216.
165. Poussa M, Schlenzka D, Seitsalo S, et al. Tratamento cirúrgico da
espondilolistese ístmica grave em adolescentes: redução ou fusão
in situ. Coluna. 1993;18:894-901.
166. Burkus JK, Lonstein JE, Winter RB, et al. Avaliação a longo
prazo de adolescentes tratados cirurgicamente para
espondilolistese: Uma comparação de artrodese in situ
apenas com artrodese in situ e redução seguida de
imobilização em gesso. J Bone Joint Surg Am.
1992;74:693-704.
167. Bosworth DM, Fielding JW, Demarest L, et al.
Espondilolistese: Uma revisão crítica de uma série consecutiva de
casos tratados por artrodese. J Bone Joint Surg Am. 1955;37:
767-786.
168. Grzegorzewski A, Kumar SJ. Artrodese in situ da coluna
posterolateral para espondilolistese graus III, IV e V em
crianças e adolescentes. J Pediatr Ortop. 2000;20:506-511.
169. Newton PO, Johnston CE 2º. Análise e tratamento de maus
resultados após artrodese in situ na espondilolistese do
adolescente. J Pediatr Ortop. 1997;17:754-761.
170. Sherman FC, Rosenthal RK, Hall JE. Fusão da coluna
vertebral para espondilólise e espondilolistese em crianças.
Coluna. 1979;4:59-66.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 31 Espondilólise e Espondilolistese 563
171. Wiltse LL, Jackson DW. Tratamento da espondilolistese e
espondilólise em crianças. Clin Orthop Relat Res. 1976;117:
92-100.
172. Seitsalo S, Osterman K, Hyvärinen H, et al. Forte
espondilolistese em crianças e adolescentes: uma revisão de
longo prazo da fusão in situ. J Bone Joint Surg Br. 1990;72:
259-265.
173. Al-Sayyad MJ, Abdulmajeed TM. Fratura anterior
crista ilíaca após grade de osso autógeno. Saudi Med J.
2006;27:254-258.
4
174. Davis IS, Bailey RW. Espondilolistese: Estudo de seguimento a
longo prazo do tratamento com laminectomia total. Clin Orthop
Relat Res. 1972;88:46-49.
175. Frennered AK, et al. Acompanhamento de médio prazo de
pacientes jovens fundidos in situ para espondilolistese. Coluna. 1991;16:409-416.
176. Beutler WJ, Fredrickson BE, Murtland A, et al. história natural da
espondilólise e espondilolistese: avaliação de seguimento de 45
anos. Coluna. 2003;28:1027-1035.
177. Pizzutillo PD, Mirenda W, MacEwen GD. Posterolateral
Fusão para espondilolistese na adolescência. J Pediatr Ortop.
1986;6:311-316.
178. Referência excluída na revisão.
179. Cricchio G, Lundgren S. Morbidade do local doador em duas
abordagens diferentes para a colheita óssea da crista ilíaca anterior.
Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5:161-169.
180. Jenis LG, Banco RJ, Kwon B. Um estudo prospectivo de
Fatores de crescimento autólogos (AGF) na fusão intersomática lombar.
Coluna. 2006;6:14-20.
181. Seiler JG 3rd, Johnson J. Grade óssea autógeno da crista ilíaca:
Complicações do local doador. J South Orthop Assoc. 2000;9:91-97.
182. Silber JS, Anderson DG, Dafner SD, et al. Morbidade do local
doador após a colheita óssea da crista ilíaca anterior para
discectomia cervical anterior de nível único e fusão. Coluna.
2003;28:134-139.
183. Krenz J, Troup JD. estrutura da pars interarticularis das vértebras
lombares inferiores e sua relação com a etiologia da espondilólise,
com relato de fratura cicatricial no arco neural de uma quarta
vértebra lombar. J Bone Joint Surg Br. 1973;55:735-741.
184. Stanton RP, Meehan P, Lovell WW. Fusão cirúrgica na
espondilolistese infantil. J Pediatr Ortop. 1985;5:
411-415.
185. Johnson JR, Kirwan EO. Os resultados a longo prazo da fusão
in situ para espondilolistese grave. J Bone Joint Surg Br.
1983;65:43-46.
186. Ploumis A, Hantzidis P, Dimitriou C. Espondilolistese e
espondiloptose displásica de alto grau: Relato de três casos com
tratamento cirúrgico e revisão da literatura. Acta Orthop Belg.
2005;71:750-757.
187. Smith JA, Hu SS. Tratamento da espondilólise e
espondilolistese na população pediátrica e adolescente.
Orthop Clin North Am. 1999;30:487-499.
188. Smith MD, Bohlman HH. Espondilolistese tratada por uma
operação de estágio único combinando descompressão com
fusão posterolateral e anterior in situ: Uma análise de onze
pacientes que tiveram seguimento de longo prazo. J Bone Joint
Surg Am. 1990;72:415-421.
189. Mahmood F, Emami A, Hwang K, et al.: gaiola de malha trans-
sacral com redução parcial para tratamento de espondilolistese
de alto grau. Apresentado no 13th International Meeting on Advanced
Spinal Techniques, Hong Kong, 2008.
190. Roca J, Ubierna MT, Cáceres E, et al. Um estágio
descompressão e fusão póstero-lateral e intersomática para
Machine Translated by Google
564 PEDIATRIA
espondilolistese grave: uma análise de 14 pacientes. Coluna.
1999;24:709-714.
191. Smith JA, Deviren V, Berven S, et al. Resultado clínico da
fusão intersomática trans-sacral após redução parcial para
espondilolistese L5-S1 de alto grau. Coluna. 2001;26:
2227-2234.
192. Bohlman HH, Cook SS. Descompressão em um estágio e
fusão póstero-lateral e intersomática para espondiloptose
lombossacral por via posterior: relato de dois casos. J Bone
Joint Surg Am. 1982;64:415-418.
193. Lee EH, Goh JC, Helm R, et al. Morbidade da área doadora
após ressecção da íbula. J Bone Joint Surg Br.
1990;72:129-131.
194. Youdas JW, Wood MB, Cahalan TD, et al. Uma análise
quantitativa da morbidade do local doador após a
transferência de íbula vascularizada. J Orthop Res. 1988;6:621-629.
195. Jenkins JA. Espondilolistese. Br J Surg. 1936;24:80-86.
196. Lenke LG, Bridwell KH. Avaliação e tratamento cirúrgico da
espondilolistese displásica ístmica de alto grau. Curso de Instr.
2003;52:525-532.
197. Aota Y, Kumano K, Hirabayashi S, et al. Redução da espondilolistese
lombar usando um sistema de parafusos pediculares CDI. Arch
Orthop Trauma Surg. 1995;114:188-193.
198. Bell GR, Gurd AR, Orlowski JP, et al. ele síndrome de
secreção inapropriada de hormônio antidiurético após fusão
espinhal. J Bone Joint Surg Am. 1986;68:720-724.
199. Boachie-Adjei O, Do T, Rawlins BA. Redução parcial da cifose
lombossacral, descompressão e transixação lombossacral
posterior em espondilolistese ístmica de alto grau: resultados
clínicos e radiográficos em seis pacientes. Coluna.
2002;27:E161-E168.
200. Bridwell KH. Tratamento cirúrgico de alto grau
espondilolistese. Neurosurg Clin N Am. 2006;17:331-338.
201. Dubousset J. Tratamento de espondilólise e espondilolistese em
crianças e adolescentes. Clin Orthop Relat Res. 1997;
337:77-85.
202. Hu SS, Bradford DS, Transfeldt EE, et al. Redução de
espondilolistese de alto grau usando instrumentação Edwards.
Coluna. 1996;21:367-371.
203. Poussa M, Remes V, Lamberg T, et al. Tratamento de graves
espondilolistese na adolescência com redução ou fusão in situ:
resultado clínico, radiológico e funcional a longo prazo.
Coluna. 2006;31:583-590.
204. Rengachary SS. Balabhandra R: Redução de
espondilolistese. Foco em Neurocirurgia. 2002;13:E2.
205. Schwend RM, Waters PM, Hey LA, et al. Tratamento de
espondilolistese grave em crianças por redução e hiperextensão
segmentar posterior de L4-S4. J Pediatr Ortop. 1992;12:703-711.
206. Weisskopf M, Ohnsorge JA, Wirtz DC, et al. [Redução de
espondilolistese por distração temporária do segmento adjacente].
Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2006;144:511-515.
207. Yan DL, Pei FX, Li J, et al. Estudo comparativo do tratamento
PILF e TLIF na espondilolistese degenerativa do adulto. Eur
Spine J. 2008;17:1311-1316.
208. Muschik M, Zippel H, Perka C. Tratamento cirúrgico de
espondilolistese grave em crianças e adolescentes: fusão anterior
in situ versus espondilodese anterior com posterior
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
instrumentação e redução transpedicular. Coluna. 1997;
22:2036-2042.
209. Matthiass HH, Heine J. a redução cirúrgica de
espondilolistese. Clin Orthop Relat Res. 1986;203:34-44.
210. Schoenecker PL, Cole HO, Herring JA, et al. Cauda equina
síndrome após artrodese in situ para espondilolistese grave na
junção lombossacral. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:
369-377.
211. Mehdian S, Arun R. Redução do ístmico adolescente grave
Espondilolistese: Uma nova técnica. Coluna. 2005;30:E579-E584.
212. Al-Sebai MW, Al-Khawashki H. Espondiloptose e
espondilólise de múltiplos níveis. Eur Spine J. 1999;8:75-77.
213. Ferris LR, Ho E, Leong JC. Espondiloptose lombar: um
seguimento a longo prazo de três casos. Int Ortop. 1990;14:139-143.
214. Hilibrand AS, Urquhart AG, Graziano GP, et al. Agudo
espondilolistese espondilolítica: Risco de progressão e
complicações neurológicas. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:
190-196.
215. Gaines RW, Nichols WK. Tratamento da espondiloptose por
vertebrectomia L5 em dois estágios e redução de L4 em S1.
Coluna. 1985;10:680-686.
216. Lehmer SM, Stefee AD, Gaines RW Jr. Tratamento da
espondiloptose L5-S1 por ressecção L5 em estágios com
redução e fusão de L4 em S1 (procedimento de Gaines).
Coluna. 1994;19:1916-1925.
217. Lamberg T, Remes V, Helenius I, et al. Não instrumentado em
fusão situ para espondilolistese ístmica da infância e
adolescência de alto grau: resultado a longo prazo. J Bone Joint
Surg Am. 2007;89:512-518.
218. Lee C, Dorcil J, Radomisli TE. Não união da coluna vertebral:
uma revisão. Clin Orthop Relat Res. 2004;419:71-75.
219. Montgomery D, Comitê de Morbidade e Mortalidade da SRS:
Relatório de mudanças nas tendências de tratamento
cirúrgico para espondilolistese. Apresentado no Scoliosis
Research Society Pre-Meeting Course, Quebec City, Quebec, 2003.
220. Albrecht S, Kleihues H, Gill C, et al. [Lesões de reposicionamento
da raiz nervosa L5 após tratamento cirúrgico de espondilolisteses
de alto grau e espondiloptose - estudos in vitro].
Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1998;136:182-191.
221. Ogilvie JW. Complicações na cirurgia de espondilolistese. Coluna.
2005;30(6 supl):S97-S101.
222. Petraco DM, Spivak JM, Cappadona JG, et al. Um anatômico
Avaliação do estiramento do nervo L5 na redução da espondilolistese.
Coluna. 1996;21:1133-1138.
223. DeWald RL, Faut MM, Taddonio RF, et al. Espondilolistese
lombossacral grave em adolescentes e crianças: redução e fusão
circunferencial encenada. J Bone Joint Surg Am. 1981;63:619-626.
224. Maurice HD, Morley TR. Lesões da cauda equina após fusão
in situ e laminectomia descompressiva para espondilolistese
grave: relato de quatro casos. Coluna. 1989;14:
214-216.
225. O'Brien JP, Mehdian H, Jafray D. Redução de
espondilolistese lombossacral grave: Um relato de 22
casos com um período de acompanhamento de dez anos.
Clin Orthop Relat Res. 1994;300:64-69.
226. Ogilvie J. Complicações na cirurgia de espondilolistese. Coluna.
2005;30:S97-S101.
Machine Translated by Google

32
CAPÍTULO
Coluna Cervical, Torácica e Lombar
Trauma da Coluna Imatura 4
Jesse E. Bíblia
J. Alex Sielatycki
Joon Yung Lee
Clinton J. Devin

Epidemiologia Anatomia e Biomecânica do Desenvolvimento

As lesões da coluna envolvem 1% a 5% das crianças admitidas
em centros de trauma, tornando essas lesões relativamente
incomuns em pacientes pediátricos.1,2 A verdadeira incidência
pode ser maior devido aos desafios de obter um exame confiável
e imagens necessárias em crianças em comparação com adultos
.1–3 Um alto índice de suspeita é garantido em crianças com
politraumatismo, particularmente aquelas que sofreram
traumatismo craniano, uma vez que 40% a 50% das crianças com
traumatismo craniano também apresentam lesão na coluna cervical.3,4nascimento e se desenvolvem nas massas laterais. o arco anterior
A coluna cervical é mais comumente envolvida em lesões em
pacientes pediátricos. Os níveis de envolvimento e mecanismos
da coluna cervical variam com a idade. Devido a uma cabeça
desproporcionalmente maior e mobilidade inerente, crianças
menores de 8 anos de idade são mais suscetíveis a lesões na
coluna cervical superior. À medida que a coluna vertebral
desenvolve características adultas entre as idades de 8 a 10 anos,
as crianças mais velhas sofrem mais comumente lesões subaxiais
da coluna cervical . características de um adulto.5
Os incidentes relacionados ao Traic são responsáveis por
quase um terço de todas as lesões da coluna pediátrica; no
entanto, outros mecanismos de lesão são exclusivos de
determinadas faixas etárias.5 Em recém-nascidos, o trauma de
nascimento é a causa mais comum de lesão na coluna, com
incidência de 1 em 60.000 nascidos vivos.6 Acredita -se que a
distração excessiva ou hiperextensão da coluna cervical ser o
mecanismo, ocorrendo em partos prematuros e neonatos
grandes.7 A lesão medular deve ser considerada em neonatos
com hipotonia ou instabilidade cardiopulmonar. Em lactentes e
crianças pequenas, lesões específicas também devem levantar a
suspeita de trauma não acidental, incluindo fraturas por avulsão
dos processos espinhosos ou fraturas por compressão multinível
em conjunto com fraturas de costelas, fraturas de ossos longos,
lesões cutâneas e outras lesões características de abuso.8 ,9 Em
crianças mais velhas e adolescentes, lesões relacionadas a esportes e Centros
acidentes de mergulho
A compreensão da anatomia do desenvolvimento permite a
identificação de variantes radiográficas normais e sincondroses
opostas à verdadeira patologia. O atlas (C1) e o axis (C2) passam
por um desenvolvimento único, enquanto a coluna cervical
subaxial, a coluna torácica e a coluna lombar seguem um padrão
de maturação semelhante. O atlas (C1) se desenvolve a partir de
três centros primários de ossificação: o arco anterior e dois arcos
neurais10 (Fig. 32.1). Os dois arcos neurais são visíveis ao
é radiograficamente visível ao nascimento em apenas 20% dos
lactentes; nos demais lactentes, ocorre ossificação ao longo do
ano seguinte. A medição do intervalo atlanto-dens (ADI) não é,
portanto, confiável em bebês com menos de 1 ano de idade.
Posteriormente, a síncondrose entre os dois arcos neurais se
fecha aos 3 anos, enquanto a ossificação entre o arco anterior e
os dois arcos neurais ocorre aos 7 anos.11
O eixo (C2) é formado por cinco centros primários de
ossificação. O processo odontóide é formado por dois centros
de ossificação paralelos que se fundem no útero durante o sétimo mês fetal.
Um centro de ossificação secundário ocorre na ponta do
odontóide, chamado os terminale, surgindo entre as idades de 3
e 6 anos e fundindo-se aos 12 anos. Os três centros primários de
ossificação restantes são o corpo e dois arcos neurais. O corpo
geralmente se funde com o odontóide aos 6 anos, mas essa
sincondrose pode persistir até os 11 anos (Fig. 32.2). Os arcos
neurais fundem-se anteriormente ao corpo aos 6 anos e entre si
posteriormente aos 3 anos, semelhante ao atlas.
A coluna cervical subaxial (C3-C7), a coluna torácica e a coluna
lombar se desenvolvem de maneira semelhante. aqui estão três
centros de ossificação primários: o corpo e dois arcos neurais.
Os arcos neurais normalmente se fundem ao corpo anteriormente
aos 6 anos de idade e entre si posteriormente aos 3 anos de idade.
No entanto, o fechamento das sincondroses neurocentrais pode
permanecer incompleto até o início da idade adulta, principalmente na região torá
secundários detornam-se mais
ossificação frequentes.5
podem existir nas pontas do

565

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
566 PEDIATRIA
FIGO. 32.1 Tomografia computadorizada axial de C2 em uma criança de 18 meses
demonstrando os centros de ossificação do corpo vertebral e arcos neurais pareados.
B
C C
UMA
FIGO. 32.2 Reconstrução coronal por tomografia computadorizada da coluna cervical de
uma criança de 18 meses, mostrando os centros de ossificação do corpo C2 (A), dens
(B) e arco neural (C).
processos transversos, processo espinhoso e aspectos superior e inferior
do corpo vertebral. Essas áreas ossificam no início da idade adulta e podem
ser confundidas com uma fratura.10,11 Os corpos vertebrais da coluna
subaxial cervical, torácica e lombar crescem em altura por ossificação
endocondral que progride na direção posterior para anterior ao longo do
tempo até que o corpo assuma sua forma retangular característica aos 7
anos de idade. Até os 7 anos de idade, é aceitável ter uma cunha anterior
das vértebras cervicais subaxiais, o que não deve ser confundido com
fraturas por compressão anterior. sua cunha normal pode ser mais profunda
em C3.13
A coluna vertebral normalmente assume características e tamanho
adulto por volta dos 8 a 10 anos de idade. portanto, lesões na coluna podem ser tipicamente
aumentada de lesão na coluna em crianças não verbais,
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
QUADRO 32.1 Fatores de risco em crianças <8 anos para desenvolver lesões na
coluna cervical superior
Cabeças desproporcionalmente grandes e músculos do pescoço fracos
Fulcro do movimento centrado em C2-C3
frouxidão ligamentar e da cápsula articular
Juntas de facetas de orientação horizontal
Aumento da relação cartilagem/osso com relativa cunha anterior das
vértebras e ossificação incompleta do processo odontóide
dividido por idade: menores ou maiores de 8 anos. Desde o nascimento até
a idade de 8 anos, as crianças geralmente são mais suscetíveis a lesões na
coluna cervical superior. Além disso, é mais comum que crianças nessa
faixa etária mais jovem tenham uma lesão neurológica e subluxação ou
luxação completa em vez de uma fratura, devido ao aumento da frouxidão
generalizada.2,14–17 Razões propostas para o aumento da incidência de
coluna cervical superior lesões nesta faixa etária mais jovem estão listadas
no Quadro 32-1. Essas características únicas, especialmente o tamanho
desproporcional da cabeça, são importantes para se ter em mente ao
transportar e avaliar uma criança pequena.
Transporte e Avaliação
O cuidado adequado das lesões da coluna pediátrica começa no local do
acidente. Em uma criança com politraumatismo, uma lesão na coluna deve
ser presumida até prova em contrário, e todas as precauções apropriadas e
imobilização devem ser utilizadas. As crianças devem ser inicialmente
colocadas em um colar cervical bem ajustado e imobilizadas em uma prancha
rígida. As coleiras comerciais muitas vezes não o fazem adequadamente,
impedindo a imobilização adequada. Nesse caso, sacos de areia podem ser
colocados em cada lado da cabeça para evitar movimento.
Herzenberg et al.18 foram os primeiros a notar que o transporte de
crianças pequenas (< 8 anos) em uma prancha normal de adulto tendia a
causar flexão excessiva da coluna cervical. Observou-se em todos os casos
que a coluna cervical foi forçada a uma cifose relativa devido à cabeça
desproporcionalmente grande em relação ao tórax. sua posição flexionada
poderia potencialmente comprometer a medula cervical se o mecanismo de
lesão fosse uma força de flexão, o que é frequentemente o caso em acidentes
automobilísticos. Para obter uma posição neutra, Herzenberg et al.18
recomendaram pranchas pediátricas com recorte para o occipital.
Alternativamente, uma prancha rígida padrão pode ser usada com um rolo
de toalha colocado sob os ombros, permitindo que a cabeça caia em
extensão leve (Fig. 32.3).
Vários outros estudos demonstraram que crianças pequenas com suspeita
de lesões na coluna cervical devem ser transportadas com elevação relativa
do tórax para permitir um alinhamento mais anatômico da coluna cervical.
Deve-se avaliar clinicamente a coluna cervical da criança após a imobilização,
olhando de lado para garantir que o meato acústico externo esteja alinhado
com o ombro.19,20
A avaliação clínica de uma criança que se acredita ter uma lesão na
coluna é muitas vezes dificultada pela incapacidade de obter uma história
precisa e um exame físico completo. O clínico deve ter uma suspeita
Machine Translated by Google
Capítulo 32 Trauma Cervical, Torácico e Lombar da Coluna Vertebral Imaturo 567
Transporte de emergência e posicionamento de crianças pequenas
UMA
B pescoço ou no cinto subabdominal estão presentes, ou (7) lesões
FIGO. 32.3 O occipital proporcionalmente maior em crianças requer um recorte da
prancha rígida no transporte de emergência. (De Herzenberg JE, Hensinger RN,
Dedrick DK, et al. Transporte de emergência e posição de crianças pequenas com lesão
na coluna cervical: a tabela padrão pode ser perigosa. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:15–
22 .)
com uma probabilidade 23 vezes maior de perder uma lesão da coluna
cervical relatada neste grupo.21 O mecanismo da lesão deve ser levado
em consideração ao considerar a probabilidade de uma lesão oculta
da coluna. Além disso, a presença de lesões associadas, incluindo
trauma facial, lesões na cabeça, lesões na parede torácica e lesões
abdominais, aumenta a probabilidade de trauma da coluna. coluna
toracolombar.23 As lesões da coluna vertebral podem ocorrer em
vários níveis, com fraturas não contíguas ocorrendo em 16% dos
casos.24
Para fins de exame, o colar cervical deve ser removido
temporariamente, cuidadosamente, com um auxiliar estabilizando a
cabeça e a coluna cervical durante a manobra de log-roll. A tração
cervical em linha deve ser evitada em crianças pequenas devido ao
risco aumentado de lesões ligamentares e atlanto-occipitais. A coluna
inteira é inspecionada visualmente e palpada quanto a desalinhamento,
assimetria, alargamento interespinhoso, sensibilidade, abrasões ou
outras anormalidades. Precauções cuidadosas na coluna devem ser
mantidas até que a lesão seja descartada.
Um exame neurológico de base completo, conforme discutido em
detalhes em outros capítulos, deve ser cuidadosamente documentado.
Se for identificado um déficit neurológico, exames freqüentes devem
ser realizados para detectar uma mudança no déficit. em todo o exame
sensorial, motor e reflexo, a extremidade contralateral deve sempre ser
usada como comparação para detectar lesões sutis. Além disso, dado
que um exame preciso pode ser difícil às vezes devido à idade da
criança ou estado mental alterado, a observação cuidadosa durante
outras partes do trabalho de uma criança pode ser valiosa, como
procurar a retirada de estímulos dolorosos ou respiração diafragmática
sem assistência de acessórios. músculos.
Radiografia Simples da Coluna Cervical
A imagem da coluna cervical deve ser realizada se a criança atender a
qualquer um dos seguintes critérios (Quadro 32.2): (1) a criança não é
verbal secundária à idade ou estado mental alterado, (2) a intoxicação
está presente, (3) um déficit neurológico (persistente ou transitória)
está presente, (4) há dor no pescoço, (5) há uma
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
QUADRO 32.2 Critérios para Imagiologia da Coluna Cervical no Trauma Pediátrico
A criança não é verbal (secundária à idade ou estado mental)
A intoxicação está presente
Déficit neurológico persistente ou transitório
Dor de pescoço
Mecanismo de alta energia
Mecanismo de alto risco (ou seja, queda na cabeça de uma altura)
4
mecanismo de lesão de alto risco, (6) sinais físicos de trauma no
dolorosas de distração estão presentes.25 Além disso, instabilidade
cardiorrespiratória inexplicável pode ser uma indicação de uma lesão
na coluna cervical alta , e deve ser avaliada adequadamente com
imagens da coluna cervical.26
A série de três vistas da coluna cervical pode não ser aplicável em
pacientes pediátricos com politrauma, mas provavelmente ainda tem
um papel em pacientes sem politrauma. A radiografia cervical lateral
em decúbito dorsal tem uma sensibilidade relatada de 79% a 85% em
pacientes pediátricos.27 sua sensibilidade depende da visualização de
todas as sete vértebras cervicais, incluindo a junção occipitocervical
e cervicotorácica. Lally et al.28 descobriram que todas as sete
vértebras cervicais foram vistas em apenas 57% das crianças na série
inicial da coluna cervical. A adição das incidências anteroposterior e
odontóide de boca aberta aumenta a sensibilidade para aproximadamente
94% se as imagens ideais puderem ser obtidas, embora isso possa ser
extremamente desafiador em uma criança não cooperativa.29 Buhs et
al.30 mostraram que o odontóide de boca aberta vista não forneceu
informações adicionais em crianças menores de 9 anos que já não
foram apreciadas nas vistas anteroposterior e lateral. Em seu lugar,
esses autores recomendaram o uso de tomografia computadorizada
(TC) desde o occipital até C2.
O uso de radiografias de lexion e extensão durante a avaliação
inicial tem sido questionado. Ralston e colegas31 contestaram a
necessidade desses estudos dinâmicos no cenário agudo. Esses
pesquisadores fizeram radiologistas cegos revisarem retrospectivamente
as radiografias estáticas e de extensão de lex em 129 crianças. Eles
descobriram que se as radiografias estáticas fossem normais, as
incidências de extensão de lexão não revelariam nenhuma
anormalidade. Estudos adicionais confirmaram esses achados e
recomendaram contra visualizações agudas de extensão de lex.32.
As visualizações dinâmicas ainda podem ser úteis na avaliação da
instabilidade no ambiente ambulatorial subagudo após a dor aguda e
os espasmos musculares terem diminuído.
A interpretação da série da coluna cervical requer uma compreensão
da anatomia normal e das variantes anatômicas da coluna imatura que
podem mimetizar o trauma. Atenção especial deve ser dada à coluna
cervical alta, incluindo a região atlantoaxial e atlanto-occipital, dada a
propensão de lesões nessa área em crianças e os achados radiográficos
sutis . descrito. A “regra dos doze” é considerada o método mais
sensível (Fig. 32.4), pelo qual a distância entre o basião e a ponta do
processo odontóide deve ser de 12 mm ou menos, e uma linha traçada
paralelamente ao longo do aspecto posterior do corpo de C2, incluindo
o odontóide, deve estar dentro
Machine Translated by Google
568 PEDIATRIA

Basião (milímetros)

(milímetros)

C1

Ponta de covas Posterior

linha axial

C2

C3

FIGO. 32.4 Esquema ilustrando as medidas necessárias para a “regra dos dozes” (esquerda). Radiografia lateral de um adolescente
sem lesão na coluna cervical com linhas de medida sobrepostas (direita).

12 mm do basião. A primeira, ponta do odontóide à distância do

basião, não é confiável em crianças menores de 13 anos devido à
ossificação incompleta do odontóide.
No entanto, a linha traçada paralelamente à parte posterior do corpo
de C2 e da cavilha odontóide deve estar a menos de 12 mm do básio.24
QUADRO 32.3 Variantes radiográficas comuns no trauma pediátrico da coluna vertebral
Cunha anterior dos corpos vertebrais em crianças ÿ 7 anos
Pseudosubluxação de C2 em C3 ou C3 em C4
Perda de lordose cervical
Intervalo atlanto-dens <5 mm em vistas de lexion em crianças <8 anos

Além disso, uma lacuna de mais de 5 mm do côndilo occipital à Sincondrose persistente

articulação da faceta C1 também representa uma ruptura da junção
occipitocervical.34
A articulação atlantoaxial é melhor avaliada com o intervalo
atlantodens (ADI). Em crianças, a IDA normal pode ser de até 5 mm.
Se a IDA exceder 5 mm na flexão lateral e 4 mm na extensão lateral, o
ligamento atlantal transverso provavelmente está rompido.35 Quando
a IDA excede 10 a 12 mm, os ligamentos alar e apical falharam, com
alto risco de compressão da medula .36 A extensão da compressão
do cordão na articulação atlantoaxial pode ser determinada usando a
regra dos terços de Steel,37 que se baseia na divisão do diâmetro
interno do anel C1 em terços. Um terço do espaço deve ser ocupado
pelo odontóide, um terço pela medula espinhal e um terço pelo espaço
disponível para a medula. Quando o dens migra posteriormente por
mais de um terço desse espaço, o ligamento transverso foi rompido e
a medula espinhal provavelmente está sendo comprimida.
Muitas variantes anatômicas normais devem ser reconhecidas
para não serem confundidas com uma lesão traumática “verdadeira” (Quadro
Um achado normal em radiografias de extensão em 20% das crianças
é a sobreposição do arco anterior do atlas no odontóide. sua
descoberta representa a ossificação incompleta das tocas.38
Outra variante comum observada nas radiografias da coluna cervical
em uma coluna imatura é a pseudosubluxação de C2 em C3 e menos
comumente C3 em C4. Cattell e Filtzer38 foram os primeiros a
Aumento do espaço retrofaríngeo (ÿ7 mm) na criança chorando
Sobreposição do arco anterior do atlas no odontóide
apreciam esse achado normal em um estudo envolvendo 160
pacientes pediátricos sem histórico de trauma na coluna cervical. A
pseudodosubluxação pode ser diferenciada da subluxação traumática
avaliando a continuidade da linha espinolaminar traçada ao longo do
arco posterior de C1–C3 (também conhecida como linha de Swischuk);
com subluxação fisiológica, essa linha deve passar dentro de 1 mm
da cortical anterior do arco posterior de C2, enquanto uma distância
maior que 1,5 mm deve aumentar a preocupação com lesão (Fig. 32.5).
Nas radiografias dinâmicas, 46% das crianças menores de 8 anos
mostraram 3 mm de movimento anteroposterior de C2 sobre C3; 14%
das crianças apresentaram pseudosubluxação radiográfica de C3 em
C4.38,39 Com base neste estudo e em outros, até 4 mm de translação
é considerado normal.6,31,38,40,41
A ausência de lordose cervical em radiografias laterais estáticas
pode
32.3).
ser um achado normal em 14% das crianças até os 16 anos.24
sua variante normal pode ser diferenciada de um sinal mais sinistro
de lesão ligamentar posterior pela avaliação da distância interespinhosa
posterior. Cada distância interespinhosa não deve ser mais de 1,5
vezes maior que a distância interespinhosa diretamente acima e
abaixo de um determinado nível. A única exceção a esta regra é a
distância interespinhosa C1-C2, que pode ser

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Capítulo 32 Trauma Cervical, Torácico e Lombar da Coluna Vertebral Imaturo 569

FIGO. 32.5 Radiografia em flexão de uma coluna cervical sem lesão em uma criança de 6 anos demonstrando
pseudosubluxação e uma linha espinolaminar C1–C3 congruente (esquerda). Radiografia vertical em uma criança de 3
anos com subluxação traumática de C2 em C3 (direita).

superior a 1,5 vezes a distância do nível abaixo. Acredita-se que
o aumento da mobilidade neste nível seja secundário aos
robustos ligamentos posteriores que ligam C1 ao occipital.42,43
Outro desafio exclusivo da coluna em desenvolvimento é
diferenciar uma sincondrose que ainda não ossificou de uma
fratura verdadeira. Uma sincondrose geralmente mostra margens
escleróticas bem corticadas. Outra ajuda útil para diferenciar
uma fratura sutil de uma sincondrose é a avaliação dos tecidos
moles pré-vertebrais. O espaço retrofaríngeo em C2 deve ser
menor que 7 mm e o espaço retrotraqueal em C6 deve ser menor
que 14 mm em crianças (em oposição a <22 mm em adultos). Em
termos simplistas, o espaço retrofaríngeo deve ser metade da
distância anteroposterior de um corpo vertebral cervical, e o
espaço retrotraqueal pode ser até um corpo vertebral cervical
completo. O tecido mole retrofaríngeo pode ser falsamente
aumentado com a expiração, como em uma criança chorando.44
Tomografia Computadorizada e Magnética
Ressonância da coluna vertebral
O uso da TC helicoidal substituiu a radiografia convencional
como ferramenta de triagem de escolha para a coluna cervical
adulta no cenário de trauma fechado.45,46 TC de tórax, abdome
e pelve, originalmente direcionada para avaliação do conteúdo
torácico e abdominal , mostrou-se muito sensível na triagem de
lesão da coluna toracolombar. Vários estudos prospectivos
mostraram uma maior sensibilidade para TC (93–100%) em
comparação com a radiografia simples (33–74%) com melhor
variabilidade interobservador.39,47-49 Assim, a TC da coluna em
pacientes com trauma de alta energia tem sido apontado como o
padrão de cuidado na literatura adulta.50 suas informações
podem potencialmente ser extrapoladas para pacientes
pediátricos, mas mais estudos precisam ser realizados antes que
a tomografia computadorizada com reconstruções sagitais e
coronais substituam a radiografia convencional para avaliação
da coluna toracolombar em crianças. A partir de 2007, os Critérios
de Adequação do American College of Radiology defendem
imagens radiográficas simples em crianças de 14 anos ou menos comprotocolo de trauma
defendem o uso criterioso da tomografia computadorizada em
crianças, com alguns recomendando a ressonância magnética
(RM) sobre a tomografia computadorizada em crianças menores
de 5 anos com suspeita de lesão medular, dada a taxa
relativamente alta de lesão ligamentar versus óssea em muito
jovens.52,53 Em 2001, Keenan et al. mostraram que a adição de
TC da coluna cervical no cenário de traumatismo craniano
diminuiu a ocorrência de múltiplas radiografias adicionais, principalmente quan
Em 2009, Rana et al. relataram a sensibilidade e especificidade
da TC de 100% e 98%, respectivamente, em comparação com
radiografias simples mostrando sensibilidade e especificidade
de 62% e 1,6%, respectivamente, em uma revisão de 318 pacientes
pediátricos com trauma.55 Seguindo as práticas no adulto
população, o uso da TC como rastreamento de traumatismo
raquimedular em crianças continua a se expandir. Adelgais et ai.
encontraram aumento no uso de TC de coluna cervical em trauma
pediátrico: de 2002 a 2011, o uso de TC de coluna cervical
aumentou de 3,5% para 16,1% dos traumas atendidos em centros
de trauma pediátrico e de 6,8% para 42% em geral departamentos
de emergência.56 Outro estudo mostrou um aumento na
proporção de pacientes pediátricos com queda que receberam
TC de 5,3% em 2001 para 16,6% em 2010. A TC de coluna cervical
é o método de triagem preferido em nossa instituição no cenário de trauma de a
O aumento da exposição à radiação e o aumento do risco de
câncer de tireoide são preocupantes, principalmente na população
pediátrica. Estudos estimam que a TC expõe os pacientes a
quatro vezes a dose de radiação em comparação com as
radiografias simples.57,58 Muchow et al.59 calcularam a
exposição à radiação da tireoide após a TC e estimaram o excesso
médio de risco relativo de câncer de tireoide em 13 % em homens
e 25% em mulheres para tomografia computadorizada versus
0,24% em homens e 0,5% em mulheres após uma radiografia.
Com base nesses dados, o aumento do risco absoluto de câncer
de tireoide após TC em homens é estimado em 5,2 a 5,8 por
100.000 e 15,2 a 19 por 100.000 em mulheres. É importante notar
que a exposição à radiação de qualquer tomografia
computadorizada específica depende do scanner específico e do
suspeita de imagemespinhal.51
usado60; assim, os adicionais
Estudos avanços na tecnologia podem permitir

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
570 PEDIATRIA
Se a especificidade e a sensibilidade da TC são suicientemente
superiores à radiografia para justificar o aumento do custo e do
risco de radiação ainda não foi estabelecido. Estudos em trauma
em adultos estimaram que a relação custo-efetividade (custo por
ano de vida ajustado pela qualidade [QALY]) da TC varia de US$
20.000 a US$ 50.000/QALY em pacientes de alto risco e até US$
80.000/QALY em pacientes de baixo risco .61 Até onde sabemos,
não há estudos de alta qualidade investigando especificamente a
relação custo-efetividade da TC de coluna no trauma pediátrico.
Análises que também explicam o risco adicional de câncer por
exposição à radiação são justificadas na população de trauma pediátrico.
originalmente desenvolvido para adultos. O NEXUS tem sido
Com base nos dados disponíveis, a TC ou a radiografia simples
podem ser usadas para rastrear lesões na coluna cervical.
A ressonância magnética é útil para avaliar um déficit
neurológico e envolvimento de tecidos moles. A RM nessa faixa
etária pode ser difícil porque esses pacientes jovens geralmente
precisam de sedação para evitar movimentos durante a aquisição
dos dados. A ressonância magnética deve ser obtida em pacientes
com evidência de déficit neurológico persistente ou transitório. Um
déficit transitório pode ser uma indicação de uma lesão ligamentar
e neurológica mais grave, portanto, necessidade subsequente de imobilização.62
estudada em um estudo multicêntrico prospectivo. Todas as 30
A ressonância magnética também pode ser especialmente útil
para limpar a coluna cervical em pacientes obnubilados. Frank et
al.63 mostraram a eficácia da RM na diminuição do tempo de
depuração da coluna cervical, tempo na unidade de terapia
intensiva (UTI) pediátrica e tempo no hospital. Em uma meta-análise
de estudos de diagnóstico por imagem, Muchow et al.59 defendem
que uma RM normal é o padrão-ouro para desobstrução da coluna
cervical em pacientes traumatizados obnubilados. Em sua meta-
análise, eles identificaram estudos de nível I, incluindo um total de
464 pacientes traumatizados obnubilados com ressonâncias
magnéticas da coluna cervical pelo menos 72 horas após a
admissão. Pacientes com lesão medular foram excluídos. O exame
clínico de acompanhamento acordado e a imagem foram o padrão-
ouro de comparação com a RM. houve zero falso-negativos,
resultando em um valor preditivo negativo de 100%; o valor
preditivo positivo foi calculado em 90,2%. Assim, eles concluíram
que uma ressonância magnética negativa pode ser usada de forma
confiável para limpar o colar cervical em pacientes obnubilados.
Também neste estudo, 97 (20,9%) dos 464 pacientes tiveram
alterações identificadas pela RM que não foram vistas em
radiografias simples ou TC; infelizmente, a natureza das lesões
perdidas não foi relatada em nenhum dos estudos disponíveis. É
importante notar que 15 dos 464 pacientes tiveram lesões na coluna
que necessitaram de tratamento cirúrgico, embora todas as 15
dessas lesões também tenham sido vistas na TC ou radiografia
simples. Assim, a literatura sugere que a RM pode ser usada para
descartar lesão da coluna cervical no paciente obnubilado. aqui
estão relatos de casos de lesões da medula espinhal em pacientes
cujo colar foi “limpo” por uma tomografia computadorizada
normal64; no entanto, a incidência de lesões significativas da
coluna não detectadas por TC ou radiografias não foi estabelecida
com firmeza. Fisher et ai. realizaram uma revisão retrospectiva de
277 pacientes, relatando que a ressonância magnética detectou
uma lesão que exigia intervenção em 7 (3%) dos pacientes com
tomografia computadorizada negativa . ) apresentavam lesões que
justificavam a estabilização cirúrgica. É importante ressaltar que
4% de seus pacientes tiveram fraturas observadas na TC que não foram observadas na RM, sugerindo que tanto a TC quanto a RM são necessárias para
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Folga da Coluna
A remoção precoce da coluna cervical tem vários benefícios, pois
os colares cervicais têm complicações conhecidas. Estes incluem
ruptura da pele ao redor do pescoço, disfagia, complicações
pulmonares e aumento da pressão intracraniana.40,67,68 Depois
que um colar cervical é colocado em uma criança, a liberação
formal deve ser obtida antes que ele possa ser removido. A
depuração clínica da coluna cervical foi avaliada usando o National
Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS), que foi
utilizado como instrumento de tomada de decisão para determinar
a necessidade de radiografia. Os critérios em adultos para liberação
clínica são ausência do seguinte: dor no pescoço, sintomas
neurológicos, lesões que causam distração ou estado mental
alterado (devido a lesão, idade ou intoxicação). Se qualquer um
desses quatro critérios estiver presente, o paciente é considerado
de alto risco e deve ser liberado radiograficamente. Se nenhum
desses critérios estiver presente, o colar pode ser removido sem imagens adicio
A aplicação dos critérios NEXUS em pacientes pediátricos foi
lesões da coluna cervical foram colocadas corretamente no grupo
de alto risco e, mais importante, nenhuma lesão da coluna cervical
foi observada no grupo de baixo risco. Além disso, o uso dos
critérios NEXUS diminuiu a imagem pediátrica da coluna cervical
em 20%.69 Essas regras não podem ser aplicadas com segurança
em crianças muito jovens para cooperar com um exame, em
crianças na presença de um mecanismo de alta energia ou em
crianças com lesões que aumentam a suspeita de lesão na coluna.
A regra canadense da coluna C (CCR) ganhou popularidade na
literatura adulta, mostrando uma sensibilidade maior do que o
NEXUS (99,4% vs. 90,7%) e uma maior especificidade (45,1% vs.
36,8%).70 De acordo com o CCR , a imagem é recomendada se um
paciente adulto for de alto risco (>65 anos, mecanismo perigoso ou
parestesias de extremidades) e se o paciente for incapaz de girar
ativamente o pescoço 45 graus em cada direção (testado apenas
em pacientes de baixo risco).
Em crianças pequenas, no entanto, a regra canadense da coluna
cervical pode não ser tão sensível devido à cooperação
potencialmente ruim com o exame ou incapacidade de comunicar sintomas impo
A eficácia da regra canadense da coluna C e NEXUS em crianças
pequenas foi investigada por Ehrlich et al. em 2009. Em um estudo
com crianças de 10 anos ou menos, os pesquisadores aplicaram
retrospectivamente as regras NEXUS e CCR com base na história
inicial e no exame físico, e as compararam com os achados de
imagem dos pacientes. Com este método eles relataram que, se
aplicado, o NEXUS teve sensibilidade de 43% e especificidade de
96%, e o CCR mostrou sensibilidade de 86% e especificidade de
94%.72 Não temos conhecimento de nenhum estudo prospectivo
investigando especificamente regras de decisão clínica para
imagem da coluna vertebral em crianças pequenas.
Demonstrou-se que uma abordagem eficiente e multidisciplinar
pode facilitar a desobstrução rápida da coluna cervical, diminuindo
o tempo médio para 7,5 horas em pacientes não intubados e 19,4
horas em pacientes intubados . amigável o suficiente para permitir
que a equipe de admissão primária realize a liberação. Anderson e
colegas73 avaliaram
Machine Translated by Google
Capítulo 32 Trauma da Coluna Cervical, Torácica e Lombar da Coluna Imatura 571

Suspeita de lesão na coluna cervical • O paciente não pode se comunicar

• Estado mental alterado (GCS < 15)

Não Não • Déficit neurológico transitório

TC de coluna cervical com Sim Precisa de TC de cabeça Déficit neurológico • História de déficit transitório
coronal/sagital para traumatismo craniano
reconstruções • Exame não confiável (intoxicação,
sedação, lesão perturbadora)
• Evidência de trauma no pescoço
• Dor
Normal Acordado, alerta, capaz Sim Sim • Sensibilidade na linha média
Anormal participar com
• Deformidade, abrasão,
exame
equimoses
• Outro inexplicável
4
Não
Sim instabilidade cardiopulmonar
Consulte serviço de coluna Anormal • Mecanismo de alta energia
Manter colarinho C e ressonância magnética da coluna cervical • Queda de altura
Liberação clínica
precauções • Colisão de veículo motorizado
• Politraumatismo
Não Normal Anormal
Sim Não
Sim
Normal Acordado, alerta, capaz Deixe o colarinho C no lugar e
Anormal Remova o colar, documento cérebro de ressonância magnética e Trauma não acidental
participar com tentativa de liberação clínica
exame clínico espinha cervical
exame em 2 semanas
Não

TC de coluna cervical com Sim

coronal/sagital Mecanismo de alta energia Não
reconstruções • Queda de altura Idade > 3 anos
• Colisão de veículo motorizado

Sim

Anormal Não

5-Visualizar radiografias Liberação clínica

Deixe o colarinho C no lugar e Normal Dor no pescoço/não pode limpar
da coluna cervical
tentativa de liberação clínica
em 2 semanas

FIGO. 32.6 Algoritmo de desobstrução da coluna cervical em trauma pediátrico. TC, tomografia computadorizada; GCS, Escala
de Coma de Glasgow; ressonância magnética, ressonância magnética.

a porcentagem de espinhas cervicais removidas por especialistas em
coluna antes versus após o início de um protocolo de remoção, observando
um aumento de 60% nas espinhas removidas por médicos que não são da
coluna sem nenhuma lesão tardia detectada.
Um protocolo de remoção da coluna deve incorporar uma história e
exame físico completos com uso criterioso de modalidades de imagem. Se
ocorreu um mecanismo de lesão de baixo risco/baixa energia e há
sensibilidade cervical no exame, a imagem deve começar com radiografias
simples anteroposterior e lateral. Uma visão odontoide de boca aberta deve
ser obtida em crianças com mais de 8 anos que tenham a capacidade de
cooperar; caso contrário, uma tomografia computadorizada do occipital a
C2 deve ser realizada.
Crianças submetidas a uma tomografia computadorizada para avaliação de
traumatismo craniano devem ter a coluna cervical com reconstruções incluídas. dia 2 ou 3 após a lesão . Todos os pacientes obnubilados com tomografia
No cenário de trauma de alto risco/alta energia, recomendamos a
tomografia computadorizada como a ferramenta de triagem de escolha se
houver suspeita de lesão na coluna cervical. Crianças sem evidência de
lesão na radiografia simples ou tomografia computadorizada que apresentam
dor persistente devem permanecer no colar cervical com posterior liberação
na clínica com radiografias dinâmicas. Na presença de déficit neurológico
ou histórico de déficit transitório antes da chegada, deve-se obter
ressonância magnética de toda a coluna. Se houver suspeita de lesão
medular sem anormalidade radiográfica (SCIWORA), o colar cervical deve
permanecer no lugar, os cuidados com a coluna devem ser continuados e
o paciente deve ser admitido para observação para monitorar a possível
deterioração neurológica tardia.74,75
A limpeza da coluna cervical em um paciente inconsciente pode ser
facilitada por um protocolo padrão. Se o paciente retornar a um estado
mental normal, o protocolo para um paciente consciente
pode ser usado. há relatos de deterioração neurológica tardia em pacientes
com estado mental alterado e lesão ligamentar não reconhecida que
subluxou na mobilização.76
As duas modalidades disponíveis para avaliar a lesão ligamentar em um
paciente obnubilado incluem lexion-extensão luoroscópica e ressonância
magnética. O exame de lexionextensão fluoroscópica pode ser trabalhoso
e, em uma série de adultos, foi difícil visualizar a junção cervicotorácica.77
Devido a esses problemas, a RM é superior para avaliar lesão ligamentar.
Fig. 32.6
apresenta um protocolo de desobstrução da coluna cervical de acordo com
as melhores evidências disponíveis até o momento em relação à
desobstrução do colar e imagem da coluna cervical.
A RM foi considerada mais sensível para detectar uma lesão ligamentar no
computadorizada negativa da coluna cervical foram submetidos a
ressonância magnética no dia 3 pós-lesão se não pudessem ser clinicamente
esclarecidos. A ressonância magnética permitiu a remoção do colar cervical
em 60% dos indivíduos e não houve sequela neurológica tardia. Os demais
pacientes foram tratados com colar cervical por 6 semanas sem
complicações.
Resultados equívocos de ressonância magnética podem ser avaliados
com radiografias de extensão de lexão, ou o médico pode renunciar a um
estudo mais aprofundado e tratar o paciente com um colar por 6 semanas.
Ao término do período de 6 semanas, o paciente deve ser submetido a uma
série de extensão de lexão para garantir a cicatrização adequada.
A remoção rápida da coluna toracolombar em uma criança com politrauma
também é muito importante para evitar ruptura da pele, complicações
respiratórias e íleo. Em nossa instituição,

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
572 PEDIATRIA
a tomografia computadorizada de trauma, com reconstruções
sagitais e coronais, é utilizada para complementar o exame clínico
e clarear a coluna toracolombar. Trabalhos futuros são necessários
para investigar prospectivamente a sensibilidade e especificidade
das regras de decisão clínica aplicadas em crianças muito
pequenas. Tais regras devem fazer ajustes para as diiculdades com
história e exame físico em crianças pequenas.71
Lesão da medula espinhal em crianças
Nos Estados Unidos, a incidência anual de lesões da medula
espinhal em crianças foi relatada em 19,9 lesões por um milhão, o
que se traduz em cerca de 1.400 lesões na medula espinhal por
ano.2,80 A lesão medular ocorre mais frequentemente após
acidentes automobilísticos (56 %), quedas (14%), lesões no braço
(9%) e lesões esportivas (7%).80 Em crianças, há uma taxa de
mortalidade de 5% a 10% durante o primeiro ano após lesão
medular e morte no primeiro ano é cinco vezes mais provável em
crianças com idade inferior a 11 anos.81 O mecanismo de lesão da
medula espinhal difere dependendo da idade . lesão ligamentar
sem alterações ósseas perceptíveis. isso contrasta com as crianças
com mais de 8 anos que têm lesões na medula espinhal com
fraturas associadas secundárias à biomecânica da coluna que
espelham mais de perto as de um adulto. Um exame neurológico
completo deve ser realizado para determinar o nível envolvido e se
a lesão está completa ou incompleta. É importante observar se há
preservação sacral conforme indicado pela sensação na junção
mucocutânea anal (dermátomo S4-S5) no lado esquerdo e direito,
capacidade de contrair o esfíncter anal voluntariamente e sensação
anal profunda. sua preservação sacral indica continuidade de
longos tratos com maior probabilidade de retorno da função
neurológica.82 Como em lesões em adultos, a American Spinal
Injury Association (ASIA)
A Impairment Scale é mais frequentemente usada em pacientes
pediátricos para fornecer uma descrição padronizada da lesão.
A lesão da medula espinhal foi categorizada em lesão primária
e secundária. A lesão primária ocorre no momento do trauma,
levando a danos estruturais dos elementos neurais e de suporte
ao suprimento sanguíneo. seu insulto primário é irreversível. A
lesão secundária ocorre minutos após o trauma, desencadeando
uma cascata de eventos que resulta em isquemia, aumento da
permeabilidade da membrana celular, excreção patológica de
eletrólitos, edema e produção de radicais livres . as estratégias
cirúrgicas são direcionadas para mitigar a lesão secundária. Os
tratamentos agudos atuais de interesse incluem suporte de
perfusão da medula espinhal, corticosteroides intravenosos e
descompressão precoce (versus tardia). Muitas terapias
farmacológicas têm sido investigadas para lesão da medula
espinhal, incluindo corticosteróides, gangliosídeo GM1,84
bloqueadores dos canais de sódio (Riluzol),85 minociclina,
antagonistas Rho (Rho é uma molécula sinalizadora para mielina e
inibidores da matriz extracelular da regeneração neural),85 e células-
tronco mesenquimais.86 aqui não existe uma “cura” única para a
lesão da medula espinhal, e a maioria das estratégias de tratamento
disponíveis permanece em investigação, com resultados variados.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Durante o transporte e a avaliação inicial, é crucial prevenir
hipotensão e manter altas saturações de oxigênio em pacientes
com suspeita de lesão medular para otimizar a perfusão medular.
.88–90 As estratégias para esse fim incluem a admissão de
pacientes na UTI e o monitoramento preciso do status do volume e
da pressão arterial. A pressão arterial média deve ser mantida para
promover a perfusão medular. Em nossa instituição, a UTI de
trauma pediátrico utiliza metas de pressão arterial média específicas
por idade para crianças com lesão medular: idade menor que 3
anos = 60 mm Hg; 3 a 12 anos = 70 mmHg; 13 a 16 anos = 75 mmHg;
e maiores de 16 anos = 80 mm Hg.
Os esteróides são agentes estabilizadores; eles atuam como
um poderoso agente anti-inflamatório que diminui o edema e
elimina os radicais livres de oxigênio. A metilprednisolona em altas
doses costumava ser administrada a crianças mais velhas com
base em dados iniciais coletados em adultos (National Acute Spinal Cord Injury S
No entanto, a controvérsia persiste em torno da eficácia dos
esteróides no contexto de uma lesão medular aguda após as
melhorias neurológicas não serem reproduzíveis em estudos
subsequentes. Além disso, complicações significativas estão
associadas a altas doses de esteroides, incluindo sangramento
gastrointestinal, hiperglicemia, sepse, complicações de feridas,
pneumonia, miopatia e insuficiência respiratória . metilprednisolona
no contexto de lesão medular.93–98 Apesar disso, nenhum
consenso foi estabelecido para o uso de metilprednisolona na lesão
medular; como tal, esta terapia só pode ser considerada uma opção
de tratamento. Em 2013, a Associação Americana de Cirurgiões
Neurológicos/Congresso de Cirurgiões Neurológicos recomendou
contra o uso de esteroides para o tratamento de lesão da medula
espinhal, afirmando que a evidência de dano potencial supera a
evidência de potencial de benefício . Note-se que os estudos de
tratamento com esteróides no contexto de lesão da medula espinhal
não foram estratificados pelo nível de lesão para distinguir entre o
efeito do uso de esteróides em lesões cervicais em comparação
com lesões na medula torácica. Além disso, até onde sabemos, não
há estudos controlados randomizados de alta qualidade investigando
o uso de esteróides em lesão medular pediátrica; assim, nessa
faixa etária, o uso de esteróides não é uma evidência baseada no
momento da redação deste artigo.74
As indicações para intervenção cirúrgica precoce para
pacientes pediátricos com lesão medular incluem confirmação
radiográfica de compressão medular no cenário de lesão incompleta
ou déficit progressivo, lesão de coluna aberta e coluna
extremamente instável em pacientes que estão neurologicamente
intactos. Estudos demonstraram melhora da recuperação
neurológica para pacientes adultos submetidos à descompressão
precoce (<24 horas após a lesão) versus tardia (>48 horas após a
lesão) no cenário de lesão medular cervical e compressão
contínua.100,101 Suas informações podem ser extrapoladas para
a população pediátrica. No entanto, até onde sabemos, não há
estudos prospectivos bem desenhados especificamente em
pacientes pediátricos avaliando o efeito e o momento da
descompressão.102
Machine Translated by Google
Capítulo 32 Trauma da Coluna Cervical, Torácica e Lombar da Coluna Imaturo 573
Os resultados funcionais dependem do nível da lesão e se ela
é completa ou incompleta. Pacientes com lesões acima de C4
podem ser dependentes de um respirador, e marca-passos do
nervo frênico podem ser implantados. Pacientes com lesões C3
podem encolher os ombros e muitas vezes têm movimento do
pescoço, permitindo a operação de equipamentos com controles
de gole/puf, ativação de voz, sobrancelha ou piscar de olhos e
controles de cabeça ou queixo. Pacientes com lesões C6
geralmente são capazes de impulsionar uma cadeira de rodas
manual com a ajuda de fusões e transferências de tendões. Pelo
menos a recuperação parcial após uma lesão medular completa
foi relatada em 10% a 25% dos pacientes.24,87,103,104 Em uma
série relatada por Wang e colegas,105 64% dos pacientes
apresentaram recuperação pelo menos parcial após a lesão
medular. Dos pacientes com lesões completas, 25% acabaram se tornando
SCIWORA
As complicações exclusivas de pacientes pediátricos com
lesão medular são a suscetibilidade ao desenvolvimento de
deformidade pós-traumática e interrupção do crescimento.106 As
causas podem ser divididas em fatores intrínsecos, extrínsecos e
iatrogênicos. Os fatores intrínsecos incluem lesão das apófises
vertebrais, resultando em crescimento anormal e alteração na
biomecânica da forma alterada do corpo vertebral e perda do
suporte ligamentar posterior. sua mudança na biomecânica pode
alterar as forças nas apófises vertebrais, exacerbando ainda mais
a deformidade.107 Fatores extrínsecos incluem músculos fracos
do tronco no contexto da gravidade e espasticidade com
contratura. Fatores iatrogênicos incluem segmentos mal
instrumentados e uso de laminectomia sem fusão. O risco de
desenvolver uma deformidade no contexto de uma laminectomia
sem fusão é de aproximadamente 50%, com incidência muito
maior na coluna cervical e torácica.108 O tratamento não cirúrgico
com órtese pode ajudar a retardar a progressão da deformidade e
pode situação para permitir que a criança tenha o máximo de
tempo para crescer antes de se submeter a uma fusão.109 A
realização de correção cirúrgica e fusão precisa levar em
consideração o crescimento remanescente. Uma estimativa do
crescimento remanescente pode ser determinada multiplicando 0,7 mmum
pelo
A fusão posterior em crianças pequenas tem a desvantagem
adicional do fenômeno do virabrequim. esse fenômeno ocorre
com o crescimento contínuo da coluna anterior no contexto de
uma coluna posterior fundida. Com o crescimento anterior
contínuo, o corpo vertebral apical gira, produzindo uma curva escoliótica.111
No entanto, isso é menos problemático agora com o uso de
instrumentação de parafusos pediculares, que teoricamente
captura todas as três colunas espinhais. Os objetivos da cirurgia
incluem interromper a progressão, obter correção e equilibrar a
coluna e a pelve para igualar a pressão da pele sentada. As
indicações incluem uma curva escoliótica superior a 40 graus e
curvas cifóticas superiores a 60 graus. A liberação anterior pode
ser necessária se a deformidade for rígida, como mostrado nos
filmes de flexão. A inclusão do sacro na construção de fusão é
recomendada se existir obliquidade pélvica.
Lesão da medula espinhal sem radiografia
Anormalidade (SCIWORA)
As diferenças biomecânicas na coluna vertebral de crianças
menores de 8 anos as colocam em risco de SCIWORA.24 sua entidade forma de taça e a articulação é mais horizontal, explicando potencialmente a
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
foi descrito pela primeira vez por Pang e Wilberger112 em 1982
antes do uso da RM. O termo SCIWORA foi desenvolvido para
descrever lesões da medula espinhal sem ruptura evidente da
coluna vertebral, conforme exibido por radiografias convencionais,
tomografias computadorizadas, mielogramas e radiografias dinâmicas de extensã
O SCIWORA exclui lesões secundárias a trauma penetrante,
secundárias a choque elétrico, secundárias a complicações
obstétricas e associadas a anomalias congênitas. A incidência de
SCIWORA em pacientes com lesão medular desde o nascimento
4
até 17 anos foi relatada em 35% na literatura anterior . .5 sua
mudança provavelmente reflete uma melhoria na qualidade da
imagem e a capacidade de detectar lesões sutis anteriormente
perdidas, em vez de uma mudança no tipo de lesão real. Mais
recentemente, Bosch e colaboradores113 constataram que
ambulatórios.
recorrente
A recuperação
era uma entidade
foi observada
incomum,atéque
1 ano
ocorria
após a lesão.
apenas em lesões esportivas de baixa energia, resultando em
sintomas neurológicos transitórios, com recuperação total em
todos os casos.
A RM é o estudo de escolha para avaliação de pacientes com
suspeita de SCIWORA. Na RM, há tanto alterações extraneurais do
tecido mole quanto alterações intraneurais. As alterações
observadas na RM são secundárias ao edema e à metemoglobina,
uma forma processada de hemoglobina. O edema é visto como
isointenso em T1 e hiperintenso em T2; a metemoglobina
extracelular é vista como hiperintensa em T1 e hiperintensa em
T2. As alterações da ressonância magnética nos tecidos
extraneurais podem ser detectadas horas após a lesão porque o
sangue é rapidamente metabolizado em uma forma facilmente
vista na ressonância magnética. As alterações intraneurais podem
levar dias para serem detectadas devido ao metabolismo retardado
de uma hemorragia para uma forma visível na RM.114,115
Recomenda-se que a RM seja obtida no momento da apresentação
para descartar uma lesão compressiva que precise ser tratada
cirurgicamente e em 6 a 9 dias após a lesão para melhorar a detecção de lesões in
A duração recomendada da imobilização com órtese tem sido
tanto
número
controversa,
de segmentos
com afundidos
preocupação
pelo número
com a deterioração
de anos de crescimento reman
neurológica tardia ou reinjugação motivando a recomendação de
uma órtese. Uma meta-análise de Launay e colegas74 mostrou
que pacientes imobilizados por 8 semanas tiveram 17% de chance
de desenvolver SCIWORA recorrente, enquanto nenhum paciente
imobilizado por 12 semanas apresentou SCIWORA recorrente.
Luxação Atlanto-Occipital
As luxações atlanto-occipitais eram anteriormente consideradas
lesões raras que eram fatais e geralmente encontradas na autópsia.116,117
Mais recentemente, essa lesão tem sido identificada com maior
frequência com maior sobrevida, principalmente entre crianças.
O aumento da sobrevida é possivelmente devido à resposta mais
rápida do pessoal de emergência, melhor imobilização cervical e
diagnóstico mais rápido na chegada ao departamento de emergência.117–122
A articulação atlanto-occipital é uma articulação condilar com
estabilidade óssea mínima que é estabilizada principalmente por
ligamentos. Em crianças, os côndilos occipitais são menos em
Machine Translated by Google
574 PEDIATRIA
maior incidência de luxação em crianças em comparação com
adultos.33,34,120 A estabilidade ligamentar é fornecida principalmente
pela membrana tectorial, ligamento longitudinal anterior, ligamento nucal
e ligamentos alares pareados.
A luxação da articulação atlanto-occipital geralmente se deve a um
mecanismo de desaceleração, como um acidente automobilístico ou um
acidente pedestre-veículo, em que a cabeça se move violentamente para
frente, causando a separação dos côndilos e do atlas.
O diagnóstico da luxação com base nos achados do exame físico pode
ser difícil devido à apresentação variada e lesão cerebral traumática
concomitante. A função neurológica pode variar de um exame normal a
lacidez (precoce), ausência de tendões profundos e reflexos sacrais
(precoce), poiquilotermia, espasticidade (tardio), retenção urinária (tardio),
priapismo (tardio) e disrelexia autonômica (tardio) .
Nos planos laterais, deve-se lembrar a “regra dos dozes”, observando-
se a distância dens-basião e distância do básio à linha tangencial à
cortical posterior do dens. Além disso, a razão de Powers é a distância do
básio ao aspecto posterior do arco do atlas dividida pela distância do
tubérculo anterior do atlas à borda do forame magno, que normalmente é
entre 0,7 e 1, com um valor maior que 1 indicando luxação atlanto occipital
anterior.123 A precisão desses critérios radiográficos tradicionais tem
sido questionada, levando alguns a defender o uso de TC e RM para
diagnóstico.118,119,124
Mais recentemente, foi sugerido que um intervalo côndilo-C1 maior que 4
mm, medido em uma tomografia computadorizada reformatada, é valioso
na identificação da luxação atlanto-occipital.124,125
Embora o tratamento inicial da luxação atlanto-occipital seja a
imobilização em um halo ou gesso Minerva, a maioria das lesões instáveis
deve ser tratada por fusão occipitoatlantal posterior com ixação interna.
A ixação de fio ou ixação com uma haste contornada e fios podem ser
usados do occipital a C1 para preservar o movimento de C1–C2. Se a
estabilidade da junção C1-C2 for questionável, a fusão do occipital para
C2, ou C1 para C2, deve ser considerada. Técnicas foram desenvolvidas
para utilizar placas occipitais e parafusos de massa lateral para alcançar
a fusão bem sucedida do occipital para C2.126 Harms descreveu uma
técnica para fusão de C1–C2 utilizando parafusos pediculares de massa
lateral de C1 e C2, com bom resultado de fusão.127 Esta técnica é
considerada uma opção útil para estabilização do complexo atlanto axial,
particularmente no cenário de uma fratura-luxação, quando parafusos
transarticulares e fiação podem não ser uma opção devido à subluxação
de C1 sobre C2.
Fraturas do Atlas
A fratura do anel de C1 é uma lesão rara em crianças que pode ocorrer
quando uma carga axial força os côndilos occipitais nas massas laterais,
resultando em fraturas que envolvem os anéis anterior e posterior (fratura
de Jefferson). adultos, pois podem ter mais frequentemente deformação
plástica do anel e uma única fratura com articulação na sincondrose
contralateral. A instabilidade existe quando há ruptura do ligamento
atlantal transverso. sua ruptura é determinada no filme da coluna cervical
ântero-posterior
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
(ou corte coronal de TC) adicionando a saliência da massa lateral C1 em
relação à massa lateral C2 nos lados esquerdo e direito.
Se a soma for maior ou igual a 8,1 mm na radiografia simples ou 6,9 mm
na TC, existe instabilidade e deve ser tratada com tração e um halo ou
Minerva. Casos com somas inferiores a 7 mm podem ser tratados com
órtese cervical bem ajustada.132 A estabilização cirúrgica das fraturas de
C1 raramente é necessária em crianças128,133; se necessário, isso pode
ser feito com o uso de parafusos de massa lateral em C1 e C2 conectados
por uma ligação cruzada, conforme descrito por Tan et al.134
Instabilidade Atlantoaxial
A instabilidade no nível de C1-C2 pode ser secundária a lesão ligamentar
traumática ou processos de doenças crônicas, incluindo doenças
inflamatórias, malignidades, displasias ósseas e malformações
craniofaciais congênitas. A associação com síndrome de Down é bem
relatada na literatura; há outros relatos de subluxação atlantoaxial
associada à síndrome de Reiter, síndrome de Larsen, artrite reumatoide
juvenil, síndrome de Morquio e síndrome de Kniest.135–141 Na lesão
atlantoaxial traumática, o ligamento atlanto transverso é rompido,
resultando em aumento da IDA. A IDA é a distância medida em uma
radiografia cervical lateral entre o aspecto posterior do anel anterior de
C1 e o córtex anterior do dente. Podem ser necessárias visualizações de
lexion ativas para observar subluxação, e tomografias computadorizadas
podem mostrar fraturas por avulsão nas inserções do ligamento
transverso. Em crianças, o limite superior para uma distância normal é de
4,5 mm; em adultos, o limite superior é de 3 mm. A ruptura aguda do
ligamento transverso é rara em crianças.142,143 Alternativamente, o
próprio ligamento pode estar intacto, mas pode ser avulsionado de sua
fixação em C1. A estabilização cirúrgica de C1–C2 após a redução da
extensão é geralmente recomendada, seguida de imobilização por 8 a 12
semanas em uma cinta de halo, gesso Minerva ou órtese cervical.
Para documentar a estabilidade após o tratamento, as visualizações de
lexion e extensão são recomendadas.
Na síndrome de Down, a frequência de instabilidade atlantoaxial foi
relatada como de 10% a 30% na adolescência.136,144–147 A instabilidade
em pacientes com síndrome de Down é atribuída à frouxidão do ligamento
transverso e cápsulas articulares C1-C2. Quase 98% a 99% dos pacientes
são assintomáticos, mas devem ser acompanhados de perto,148–150 com
alguns autores recomendando exames neurológicos e radiográficos
dinâmicos anuais.151 A cirurgia é indicada em pacientes sintomáticos e
assintomáticos com IDA maior que 10 mm ou com menos de 14 mm de
espaço disponível para a medula espinhal em imagens laterais.152 aqui é
uma alta taxa de complicação cirúrgica relatada para esses pacientes,
incluindo o risco de pseudoartrose, infecção/deiscência da ferida, doença
de nível adjacente e lesão neurológica.146,153
A ixação cirúrgica para artrodese atlantoaxial originou-se com
estabilização posterior do fio e grade óssea estrutural, conforme
popularizado por Gallie em 1939154 e Brooks e Jenkins em 1978.155 sua
técnica requer a passagem de fios no canal medular, com risco potencial
de lesão medular.156,157
Além disso, uma construção de arame muitas vezes carece de estabilidade
suficiente158,159 resultando em taxas de não união de 30% mesmo com um halo
Machine Translated by Google
Capítulo 32 Trauma da Coluna Cervical, Torácica e Lombar da Coluna Imaturo 575

FLEXÃO

B: 5,5 milímetros

UMA B

FIGO. 32.7 Subluxação atlantoaxial. Um menino de 6 anos foi atropelado por um carro. (A) Um intervalo atlanto-dens de
5,5 mm mostrado na reconstrução lateral da tomografia computadorizada no momento da lesão. (B) Após 3 meses de
tratamento conservador em colar cervical, a instabilidade é mostrada nas radiografias cervicais laterais de flexão e extensão.
(C) Radiografias pós-operatórias após a fusão C1-C2.

colete no pós-operatório.49,62,160–163 O parafuso transarticular as etiologias são traumas menores e infecções, embora também
posterior de C1–C2, ou parafuso de Magerl (1986), tem uma taxa existam causas congênitas e iatrogênicas. Os pacientes
diminuída de pseudoartrose,156,164–168 mas apresenta o risco apresentam dor no pescoço, perda do movimento cervical e uma
de lesão da artéria vertebral.169 Fixação segmentar de C1–C2 foi posição “cock-robin”, na qual a cabeça é inclinada para um lado
introduzido por Goel e Laheria em 1994170 usando parafusos de e girada para o lado contralateral. Nas subluxações agudas, o
placa e massa lateral, e depois por Harms e Melcher em 2001127 movimento é doloroso e acompanhado de espasmos do
usando parafusos poliaxiais de massa lateral C1 e parafusos esternocleidomastóideo. Em contraste com o torcicolo muscular,
pediculares C2 com estabilização de haste. sua abordagem o músculo esternocleidomastóideo é contraído no mesmo lado
oferece a distinta vantagem de poder inserir os parafusos e então para o qual o queixo é girado. isso é provavelmente devido a um
conseguir a redução em comparação com a técnica do parafuso espasmo muscular reativo na tentativa de reduzir a subluxação.
de Magerl, na qual uma redução anatômica deve ser alcançada A criança muitas vezes tem a capacidade de piorar a deformidade,
antes da inserção do parafuso. A Fig. 32.7 mostra um menino de 6 anos
masque
não
teve
pode
subluxação
corrigi-la.atlantoaxial.
Nas deformidades fixas, a dor diminui,
mas a falta de movimento persiste. Déficits neurológicos são raros.171
O mecanismo de lesão muitas vezes é um trauma trivial,
Subluxação Rotatória Atlantoaxial
fazendo com que o diagnóstico seja retardado.172,173 A etiologia
A subluxação rotatória atlantoaxial, também conhecida como infecciosa é conhecida como síndrome de Grisel e ocorre mais
ixação rotatória atlantoaxial, se persistir por mais de 3 meses, é comumente após uma infecção do trato respiratório superior,
uma causa frequente de torcicolo em crianças. ele mais comum mas também pode ocorrer após amigdalectomia, faringoplastia ou retrofaringe

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
576 PEDIATRIA
abscesso.174 Devido às anastomoses entre as veias e os
linfáticos que drenam a faringe e o plexo periodontoide, a
inflamação na faringe pode levar à atenuação do ligamento
transverso ou da sinóvia ou de ambos ao redor de C1-C2,
resultando em subluxação.
O exame radiográfico pode ser desafiador devido à
diiculdade de posicionamento de um paciente com torcicolo.175
Nas incidências odontoide anteroposterior e boca aberta, as
massas laterais parecem diferentes em tamanho porque uma é
girada anteri ormente e outra posteriormente, e as distâncias
da lateral massas para as tocas são assimétricas. Na vista
lateral, com o cassete colocado paralelamente ao crânio, as
duas metades do arco posterior de C2 não serão sobrepostas,
com o canal medular aparecendo estreitado. A tomografia
computadorizada bidimensional e tridimensional substituiu
amplamente a cineradiografia e pode mostrar a sobreposição
do atlas no eixo em posição rotacionada.176,177 Alguns
autores endossaram a tomografia computadorizada dinâmica,
na qual cortes de 3 mm são feitos com a cabeça em posição
neutra , em seguida, com rotação esquerda e direita.178,179
Embora a sensibilidade melhorada tenha sido relatada usando
essa técnica, a exposição à radiação significativamente aumentada, sem
As opções de tratamento dependem do momento da lesão
e da duração dos sintomas,180 com algumas crianças
provavelmente nunca recebendo atendimento médico devido à redução separado
Pacientes cujos sintomas persistiram por menos de 1 semana
podem ser tratados com coleira isolante, antiinflamatórios e
exercícios em casa. Se a redução espontânea não ocorrer após
uma semana, os pacientes devem ser colocados em tração de
cabresto e repouso no leito, o que geralmente alivia os
sintomas se persistirem por menos de 1 mês. Em casos de
subluxações rotatórias atlantoaxiais que duraram mais de 1
mês, a redução com tração do cabresto é improvável, devido a
alterações secundárias que se desenvolveram dentro da
articulação atlantoaxial e tecidos moles circundantes.181 A
tração halo pode ser tentada, como pode ser feito usado com
o halo, enquanto aplica uma rotação para a direita e deixa para
auxiliar a redução. A documentação da redução deve ser
realizada por tomografia computadorizada; então, o paciente deve permanecer
A subluxação recorrente deve ser tratada com tração cervical
imediata até que a redução seja alcançada, seguida por um
curso de 3 meses em um halo. Se a redução inicial não puder
ser mantida, a fusão posterior de C1-C2 é recomendada. Além
disso, a fusão é recomendada se a imobilização do halo falhar
após 6 semanas, se a subluxação estiver presente por mais de
3 meses ou se o paciente apresentar instabilidade ou
comprometimento neurológico.182
Fraturas do Odontoide
As fraturas do odontóide são uma das fraturas da coluna
cervical mais comuns em crianças, relatadas como
representando até 75% de todas as fraturas da coluna cervical
devido à grande relação cabeça/tamanho do corpo.183 Em
crianças, o mecanismo mais comum é a queda; em adultos
jovens, o mecanismo é tipicamente um trauma de alta
velocidade, como acidentes automobilísticos. As fraturas do odontóide
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
sincondrose, que é uma linha de cartilagem na base do
odontóide. As fraturas que reduzem espontaneamente podem
parecer uma lesão Salter-Harris I ou parecer normais em filmes simples.
A tomografia computadorizada com reconstruções
tridimensionais pode auxiliar na identificação de fraturas
odontoides minimamente deslocadas,184 e a ressonância
magnética pode mostrar edema ósseo e de tecido mole ao
redor de uma fratura minimamente deslocada. A maioria das
fraturas do odontóide é deslocada anteriormente com uma
manga periosteal anterior intacta que pode ajudar a estabilizar
a fratura quando imobilizada em extensão e estimular a
cicatrização . Jaqueta Minerva para crianças menores de 3
anos. A maioria das fraturas cicatriza sem intercorrências após
6 a 8 semanas, momento em que a documentação da
estabilidade com vistas de extensão de lexão é recomendada.
Nos casos de difícil redução, é necessária a tração do cabresto
ou do halo – e, raramente, a manipulação sob anestesia geral.
A necessidade de ixação cirúrgica é incomum, pois há
excelentes resultados com o tratamento fechado.188–190
Os Odontoideum
dúvida, diminui sua utilidade.
Os odontoideum é um ossículo redondo sem suporte que é
espontânea.
do corpo do áxis por uma fenda transversal. Alguns
autores propõem que os odontoideum é devido a uma fratura
não reconhecida que é distraída pelos ligamentos alares e
resulta em pseudoartrose,37,171,191–199 enquanto outros
autores sugerem que é congênita por causa de sua associação
com síndromes congênitas.200–202 A apresentação varia de
assintomática a mielopatia franca. O diagnóstico geralmente
pode ser feito em radiografias de rotina, com incidências de
extensão de lexão lateral mostrando o grau de deslocamento
de C1 sobre C2. Medir a distância entre C1 e o ossículo não é
útil porque eles normalmente se movem juntos. Em vez disso,
deve-se avaliar o espaço disponível para o cordão ou a relação
do corpo do áxis com a face posterior do arco anterior de C1.
Mais recentemente, os pesquisadores sugeriram o uso de
ressonânciano colar ou colete
magnética dinâmicahalo portempo
(em 6 semanas.
real) para auxiliar no diagnóstic
há um debate na literatura sobre o manejo de pacientes com
os odontoideum. Alguns autores defendem o manejo
conservador com avaliação clínica e radiográfica anual de
pacientes com os odontoideum estável.192,204–206
há relatos, no entanto, de descompensação e morte em
pacientes assintomáticos que foram seguidos
conservadoramente.192,207,208 Alguns cirurgiões favorecem a
estabilização cirúrgica de pacientes com os odontoideum
devido ao risco potencial de instabilidade levando a lesões
catastróficas.206,208–211 As opções incluem métodos para Artrodese C1–C
Fratura do Carrasco
A fratura da forca, ou espondilolistese traumática, é uma
fratura da pars interarticularis bilateral de C2. seu nome deriva
do fato de que a fratura se assemelha à lesão associada a um
enforcamento judicial. Como os fragmentos da fratura separam
e descomprimem
em crianças geralmente
a medula, aocorrem
lesão neurológica
através doé
Machine Translated by Google
Capítulo 32 Trauma da Coluna Cervical, Torácica e Lombar da Coluna Imatura 577

incomum. A maioria dessas lesões ocorre em crianças menores normalmente curam em 3 a 6 semanas. Os filmes de flexão e
de 2 anos, provavelmente devido ao grande tamanho da cabeça extensão devem ser obtidos em 2 a 4 semanas para confirmar a
e ao controle muscular deficiente. As radiografias frequentemente estabilidade e o alinhamento da fratura.
mostram subluxação anterior de C2 sobre C3, com transparência
anterior aos pedículos do áxis. Têm sido relatadas sincondroses Fraturas e luxações de facetas
persistentes do áxis que podem ser confundidas com fraturas
do enforcado.163,214–216 O tratamento consiste em imobilização As fraturas e luxações facetárias são as segundas lesões mais
por 8 a 12 semanas em órtese cervical, jaqueta Minerva ou halo. Pizzutillo
relataram cura em quatro das cinco crianças tratadas com
comuns e colegas
da coluna
217 cervical inferior em crianças e ocorrem mais
comumente em adolescentes.182 As luxações unilaterais
4
jaqueta Minerva ou gesso. Se ocorrer não união, artrodese geralmente afetam a raiz nervosa ipsilateral; as luxações
anterior ou posterior pode ser considerada para pacientes sintomáticos.182
bilaterais afetam a medula espinhal.220 Os componentes
cartilaginosos são sobrepostos e travados, causando uma
“faceta empoleirada” na radiografia, o que indica uma luxação
Lesões da Coluna Cervical Inferior (Subaxial) verdadeira. O tratamento para uma luxação unilateral é
inicialmente tração e redução se o paciente estiver acordado e
Lesões traumáticas na coluna cervical inferior (C3-C7) são raras capaz de cooperar com o exame. O paciente deve estar acordado,
em crianças pequenas e lactentes, mas são mais comuns em cooperativo e capaz de fornecer um exame confiável para que a
adolescentes e crianças mais velhas. Crianças menores de 9 redução fechada seja feita com segurança.221 Após a redução,
anos representam apenas 22% a 31% das lesões pediátricas da geralmente é necessária estabilização cirúrgica. Se a luxação
coluna cervical inferior, enquanto crianças maiores de 10 anos não puder ser reduzida, a redução aberta e a artrodese são
representam 70% a 73%.218 Deve-se suspeitar de uma lesão da garantidas. Da mesma forma, fraturas e luxações facetárias
coluna cervical se o paciente estiver inconsciente, tiver rigidez bilaterais são consideradas instáveis; assim, a redução e a
cervical, proteção muscular, dor no pescoço, dor radicular, estabilização são necessárias.182 A Fig. 32.8 mostra uma menina
dormência ou déficits neurológicos.218 Em lactentes, fraqueza de 6 anos com luxações bilaterais da faceta lombar. Se nenhuma
hérnia de disco estiver presente na ressonância magnética, uma
motora e hipotonia devem levantar a suspeita de lesão na coluna cervical.
abordagem cirúrgica anterior ou posterior pode ser usada para
redução e estabilização de luxações de fraturas de facetas. A
Fraturas de Compressão
literatura não mostrou uma abordagem claramente superior em
As fraturas por compressão são as fraturas mais comuns na termos de taxa de fusão, alinhamento, complicações a longo
coluna cervical inferior pediátrica. Trauma causando flexão e prazo ou recuperação neurológica.222 Se houver uma hérnia de
carga axial leva a uma perda de altura vertebral. Ao avaliar uma disco, uma abordagem anterior é preferível para permitir a
criança, deve-se ter cuidado para não confundir a cunha cervical remoção direta do disco impactante antes da redução das
normal com uma fratura por compressão. A ossificação progride articulações facetárias. Além disso, o cirurgião responsável
na direção posterior para anterior e permanece incompleta até pelo tratamento deve avaliar a integridade do complexo
aproximadamente os 8 anos de idade; assim, o encunhamento ligamentar posterior (CLP) para determinar se um procedimento
anterior da coluna cervical inferior até esta idade é considerado apenas anterior é adequado ou se é necessária uma fusão
normal. sua cunha é geralmente mais notável na vértebra C3.219 anteroposterior combinada. Em um estudo biomecânico de
As fraturas por compressão são geralmente consideradas corpectomia cervical em cadáver, a ixação anterior com placa
lesões estáveis e podem ser tratadas sem cirurgia. Com a imobilização,
estática
essasefraturas
gaiola estabilizou adequadamente o nível lesado se o CLP estivesse

UMA B C

FIGO. 32.8 Luxação bilateral da faceta lombar. Uma menina de 6 anos sofreu um acidente automobilístico. (A)
Reconstruções tomográficas computadorizadas sagitais mostram luxações bilaterais das facetas L2–L3. (B) Imagem
pós-operatória após fusão L2–L3 com instrumentação de gancho pedicular. (C) Imagem 3 anos de pós-operatório.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
578 PEDIATRIA
Fraturas Explosivas
Fraturas tipo explosão na coluna subaxial são raras em pacientes
pediátricos. Essas lesões ocorrem secundárias ao carregamento axial.
Fragmentos retropulsados podem comprometer o canal medular. A TC é
uma modalidade útil para determinar o comprometimento do canal e o
envolvimento ósseo. Uma fratura tipo explosão sem déficit neurológico e
comprometimento mínimo do canal medular pode ser tratada por
imobilização com halo ou órtese rígida, dependendo do nível envolvido.
Se o paciente apresentar déficits neurológicos devido ao comprometimento
significativo do canal, recomenda-se a descompressão cirúrgica e a ixação.
geralmente por artrodese anterior. Este é um dos poucos casos em que a
fusão anterior é recomendada em crianças porque a necessidade de
estabilidade supera o risco de desenvolver uma deformidade secundária à
destruição da placa de crescimento anterior. Em crianças mais velhas e
adolescentes, a instrumentação anterior pode ser usada sem tanto risco
de deformidade cifótica . pacientes sem compressão medular ativa.
É importante avaliar a integridade do complexo ligamentar posterior
no cenário de fraturas do tipo explosão, pois isso pode ajudar a determinar
se a lesão é estável ou instável.224
Estudos na literatura de adultos mostraram que o hipersinal na RM
ponderada em T2 com supressão de gordura se correlaciona com a
confirmação intraoperatória de lesão do ligamento supraespinhoso,
ligamento interespinhoso e ligamento lavum.225 Uma análise detalhada
de Vaccaro et al. relata que a sensibilidade da RM na detecção de lesão do
CLP varia de 79% (cápsula facetária) a 90% (ligamento interespinhoso).226
Mais específico para a população pediátrica, Sledge et al. também defendem
a RM como uma ferramenta útil para avaliar o PLC em trauma pediátrico
com base em uma revisão retrospectiva de 19 estudos de RM em
crianças.227
Fraturas da Placa de Crescimento Vertebral
Em contraste com os adultos, as lesões da coluna cervical inferior em
crianças podem ocorrer através da sincondrose na placa terminal
cartilaginosa. Os centros de ossificação primários se fundem aos 7 a 8
anos de idade, mas os centros de ossificação secundários podem
permanecer abertos até os 25 anos.228 A RM pode ser usada para avaliar
a placa de crescimento porque pode ser difícil diferenciar a transparência
normal de uma sincondrose uma lesão traumática na radiografia.
A fratura da sincondrose pode levar ao deslocamento anterior ou posterior
da placa terminal. O deslocamento anterior pode ser tratado
conservadoramente com uma órtese cervical até que a fratura tenha
cicatrizado. O deslocamento posterior da placa terminal é tratado com uma
abordagem cirúrgica anterior para reduzir a placa terminal óssea,
resultando em descompressão e alinhamento da coluna vertebral. paciente
deve permanecer em órtese cervical por 4 a 5 meses.229
Halo Pediátrico
A imobilização de halo é frequentemente usada no tratamento de lesões
da coluna cervical pediátrica, mesmo em bebês. halos pré-dimensionados e
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
coletes são usados em adultos, que muitas vezes funcionam para adolescentes.
Halos e coletes pré-fabricados também estão disponíveis para crianças e
bebês, mas devido à grande variabilidade de tamanho em crianças, coletes
e anéis personalizados podem ser necessários. Em alguns pacientes, a TC
pode ser útil antes da colocação do pino para ajudar a determinar a
estrutura óssea. O crânio pediátrico é mais espesso anterolateral e
posterolateralmente, e os pinos devem ser colocados de acordo, com
atenção para os nervos supraorbital e supratroch lear.230 O número de
pinos necessários varia com a idade.
Crianças menores de 2 anos precisam de 8 a 10 pinos, mas aos 5 anos,
apenas 4 pinos podem ser necessários.220 Os pinos devem ser inseridos
perpendicularmente ao crânio para melhorar a interface pino-osso.231
A quantidade de torque necessária durante a inserção do pino diminui
com a idade, com 2 a 4 libras-polegadas necessárias para crianças mais
novas e torque padrão de 6 a 8 libras-polegadas em adolescentes. aqui
pode haver grande variação de pressão com diferentes torquímetros,
entretanto, e eles devem ser calibrados antes de qualquer colocação de
halo.232 Os pinos não devem ser reapertados em 48 horas em crianças.
Em adolescentes, no entanto, o reaperto pode ser realizado em 48 horas.182
Como em adultos, as complicações são comuns com imobilizadores
de halo em crianças. Dormans et al.233 relataram uma taxa de complicações
de 68%, mas observaram que a maioria das complicações foram menores
e todos os pacientes foram capazes de usar o halo até a consolidação da
fratura. As complicações mais comuns incluem infecção do trato do pino
superficial e afrouxamento do pino.
Complicações sérias, mas menos comuns, incluem penetração dural,
lesão dos nervos supraorbital e supratroclear, cicatrizes de pinos e
infecções profundas de pinos.
Sistemas de Classificação Toracolombar
as fraturas horacolombares em crianças são incomuns, mas podem causar
morbimortalidade significativa, exigindo alto índice de suspeição para
essas lesões. Dois sistemas de classiicação para lesões da coluna
toracolombar são amplamente utilizados: a classiicação de Denis e a
escala horacolombar Injury Classiication and Severity (TLICS). Esses
esquemas de classificação não são específicos para a coluna pediátrica
imatura; no entanto, eles são comumente extrapolados para uso em trauma
de coluna pediátrico.234
Não temos conhecimento de um esquema de classificação específico
para trauma torácico colombar no esqueleto imaturo, embora estudos
recentes tenham demonstrado que esses sistemas de classificação têm
boa confiabilidade e validade no trauma pediátrico.235
Denis236 descreveu um sistema de classificação de três colunas. A
coluna anterior consiste no ligamento anterior, anulus ibroso anterior (AF)
e dois terços anteriores do corpo vertebral. A coluna média contém o
ligamento longitudinal posterior, AF posterior e a parede posterior do
corpo vertebral. A coluna posterior compreende os ligamentos
supraespinhoso e interespinhoso, cápsulas articulares facetárias e
ligamento lavum. Denis236 usou esse sistema para classificar as lesões
toracolombares como fraturas por compressão, fraturas por explosão,
lesões por distração da lexão ou lesões por fratura-luxação. Ele também
classificou a estabilidade dessas fraturas com base no número de colunas
afetadas. Se duas ou mais colunas falhassem, a fratura era considerada
instável de acordo com Denis.236
Machine Translated by Google
Capítulo 32 Trauma Cervical, Torácico e Lombar da Coluna Vertebral Imaturo 579
O Spine Trauma Study Group desenvolveu a escala TLICS.
Embora esse sistema de classificação tenha sido desenvolvido em pacientes
adultos, estudos recentes demonstraram confiabilidade e validade desse
sistema em pacientes com trauma pediátrico.235 Três eixos primários foram
identificados para ajudar a analisar e gerenciar padrões de fratura: (1)
morfologia da lesão, (2) integridade do o complexo ligamentar posterior e
(3) estado neurológico. Os três eixos primários são divididos em subgrupos.
A morfologia é determinada a partir de radiografias, ressonância magnética
e tomografia computadorizada usando uma das três categorias morfológicas:
(1) compressão, que pode ser classificada ainda mais com um componente
de explosão; (2) translação e rotação; e (3) distração. A integridade do
complexo ligamentar posterior é categorizada como (1) intacta, (2) rompida
ou (3) indeterminada. O estado neurológico é categorizado como intacto,
lesão de raiz nervosa, lesão medular completa ou lesão medular incompleta.
O escore TLICS é baseado nesses princípios, e valores especíicos são
atribuídos a cada subgrupo com valores de pontos menores para lesões
menos graves. Esses escores podem ajudar a orientar o tratamento
cirúrgico. Pacientes com pontuação de 3 ou menos geralmente são tratados
sem cirurgia, dependendo do tipo de lesão. Pacientes com pontuação igual
ou superior a 5 frequentemente necessitam de ixação cirúrgica. Pacientes
com escore 4 caem na zona intermediária, em que o tratamento é mais
ambíguo e fica a critério do cirurgião.219
Fraturas de Compressão
As fraturas por compressão são o padrão de fratura toracolombar mais
comum.182 A gravidade da fratura é baseada na porcentagem de altura
perdida, mas, independentemente da gravidade, essas fraturas raramente
estão associadas ao déficit neurológico. É importante determinar se a lesão
é aguda ou crônica, pois essas lesões podem ocorrer comumente como
resultado de quedas.
As fraturas por compressão são quase sempre lesões estáveis, mas deve-
se ter certeza de examinar os tecidos moles posteriores para descartar uma
lesão por distração da flexão. As opções de tratamento dependem se a
fratura é isolada ou se há fraturas contíguas. As fraturas por compressão
isoladas são melhor tratadas com uma órtese de extensão. Essas fraturas
geralmente cicatrizam em 4 a 6 semanas, mas radiografias devem ser
obtidas para monitorar o alinhamento. Fraturas de compressão contíguas
podem resultar em cifose. Se houver cifose maior que 40 graus, o tratamento
cirúrgico pode ser considerado.237 Na população de pacientes adultos, o
grau de cifose no local da fratura de compressão toracolombar não
demonstrou se correlacionar com os resultados clínicos no cenário de um
exame neurológico normal .224,238,239 Em crianças, quando cifose de 10
graus ou mais é vista em radiografias laterais verticais, o tratamento com
órtese mostrou ser mais eficaz do que nenhum órtese em termos de
alinhamento final na maturidade esquelética240; a relevância clínica deste
achado não foi estabelecida. Finalmente, com base em estudos em
cadáveres, deve-se ter cuidado para avaliar a lesão do CPL quando 50% da
altura vertebral é perdida.241
Fraturas Explosivas
As fraturas do tipo explosão envolvem, no mínimo, as colunas anterior e
média.236 Essas lesões são mais comuns na região inferior
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
região torácica e lombar superior, por ser a área de transição da coluna
torácica rígida para a coluna lombar móvel. A lesão medular pode ocorrer
com retropulsão de fragmentos ósseos na junção toracolombar, resultando
em síndromes do cone medular ou da cauda equina. há poucos estudos de
fraturas explosão em pacientes imaturos. A maioria dos investigadores
acredita que o tratamento conservador é garantido se a coluna ligamentar
posterior estiver intacta e não houver déficits neurológicos. O tratamento
deve incluir um gesso moldado por extensão ou uma órtese
toracolombosacral (TLSO). O objetivo é permitir que o paciente mantenha a
4
posição ereta com deambulação, evitando cifose progressiva e déficit
neurológico.
Se houver lesão do complexo ligamentar posterior (CLP), o tratamento
cirúrgico pode ser utilizado para proteger a integridade da medula espinhal.
As abordagens anterior e posterior podem ser usadas.238 A abordagem
posterior é agora mais utilizada. A abordagem anterior permite a
descompressão direta do canal através da corpectomia das vértebras
fraturadas. Quando a estabilização cirúrgica de uma fratura por explosão
for considerada necessária, o cirurgião deve fundir o menor número
possível de segmentos de movimento, proporcionando estabilidade
suficiente para cicatrização e proteção dos elementos neurais. A Fig. 32.9
mostra um menino de 14 anos com fratura lombar tipo explosão.
Fraturas do acaso
Fraturas por acaso, ou lesões por distração da lex, são mais frequentemente
causadas por lesões no cinto subabdominal em acidentes com veículos motorizados.
Com o impacto frontal, o cinto subabdominal faz com que o eixo de rotação
seja a coluna anterior, causando forças de distração na coluna posterior e
compressão vertebral anterior. Devido a esse mecanismo, há alta incidência
de lesão abdominal concomitante, que necessita de avaliação criteriosa por
especialista em trauma pediátrico.242 Segundo a classificação de Denis,
trata-se de uma lesão de três colunas e instável. O achado clássico na
radiografia é um sinal de “faceta vazia”. O processo articular inferior das
vértebras superiores não está mais em contato com o processo articular
superior das vértebras inferiores, e a faceta parece vazia. O tratamento das
fraturas de Chance é baseado na gravidade da lesão. Se apenas fraturas
ósseas estiverem presentes, sem lesão dos complexos ligamentares, um
gesso de hiperextensão pode ser usado. Se houver ruptura ligamentar, o
tratamento cirúrgico é necessário. A ressonância magnética deve ser
realizada para determinar a integridade do complexo ligamentar posterior e
orientar o manejo. Crianças pequenas podem ser tratadas cirurgicamente
com fiação posterior combinada com gesso; crianças mais velhas e
adolescentes podem sofrer ixação segmentar.243 Fig. 32.10
mostra uma fratura de Chance em um menino de 5 anos de idade.
Fratura-Luxações
As fraturas-luxações na coluna toracolombar são lesões de três colunas
muito instáveis.236 Essas lesões quase sempre requerem estabilização
cirúrgica. Se houver lesão medular completa, a ixação interna é justificada,
pois pode auxiliar no processo de reabilitação. Crianças menores de 10
anos devem ser submetidas a fusões mais longas para reduzir o atraso no
desenvolvimento da escoliose paralítica.244,245
Machine Translated by Google
580 PEDIATRIA

UMA B

FIGO. 32.9 Fratura explosão lombar. Um menino de 14 anos sofreu um acidente automobilístico e apresentou 50% de
retropulsão do corpo vertebral de L1. (A) Radiografia lateral e reconstrução tomográfica sagital. (B)
Resultado pós-operatório após descompressão e fusão.

UMA B C

FIGO. 32.10 Fratura de chance lombar. Um menino de 5 anos foi contido por um cinto subabdominal em um acidente de automóvel.
(A) Reconstrução tomográfica computadorizada sagital mostra fratura de L2 Chance. (B) Imagem pós-operatória após
fiação do processo espinhoso. (C) Imagem 3 anos de pós-operatório.

localizados na coluna lombar inferior e aparecem nas radiografias como um

Fraturas do Limbo
As fraturas do limbo ocorrem na placa terminal vertebral posterior quando
o material do disco hernia entre a apófise do anel periférico não fundido
das placas terminais epifisárias e a cartilagem central (Fig. 32.11). Essas
fraturas geralmente se manifestam como dor lombar em adolescentes e
adultos jovens, embora também possam ser identificadas em pacientes
mais velhos.246 Essas lesões geralmente são
defeito de canto na placa terminal e um pedaço de osso em forma de cunha
posterior ao corpo ou espaço discal. A tomografia computadorizada e a
ressonância magnética podem ajudar a delinear completamente o defeito
ósseo e a lesão do disco. Essas lesões são menos propensas a reabsorver
por conta própria e muitas vezes requerem descompressão cirúrgica em pacientes sintomá
Dependendo do tamanho da lesão, o disco (calcificado ou não) e a
fratura óssea podem ser removidos por meio de uma

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Capítulo 32 Trauma da Coluna Cervical, Torácica e Lombar da Coluna Imatura 581
UMA
FIGO. 32.11 (A) Tomografia computadorizada e (B) imagens de ressonância magnética mostrando uma fratura do
limbo (seta vermelha) em um homem de 17 anos com dor nas costas contínua 4 meses após a lesão inicial.
laminotomia estendida, hemilaminectomia ou laminectomia.
Na ausência de hérnia de disco de rotina, a discectomia pode
ser realizada de maneira padrão, identificando assim a fratura
à medida que a placa terminal é exposta.246
PONTOS CHAVE
1. A lesão traumática da coluna pediátrica é relativamente rara. Lesões em
crianças menores de 8 anos geralmente afetam a coluna cervical superior
devido ao tamanho grande da cabeça; as crianças mais velhas são mais
propensas a sofrer lesões subaxiais da coluna cervical e lesões
toracolombares à medida que a coluna assume as características
biomecânicas de um adulto.
2. Durante o transporte, as crianças com menos de 4 anos geralmente
precisam de uma região recortada para o occipital ou elevação dos
ombros para acomodar a cabeça desproporcionalmente grande e manter
a coluna cervical em alinhamento neutro.
3. A imagem da coluna em uma criança ferida deve começar com um trauma
série radiográfica. Crianças pequenas que não podem cooperar podem
exigir uma tomografia computadorizada do occipital até C2. Um trauma de TC—
incluindo reconstruções sagitais e coronais da coluna cervical, torácica
e lombar - é aceitável e as radiografias não são necessárias. A ressonância
magnética pode ser usada para avaliar um déficit neurológico e determinar
se existe uma lesão ligamentar.
4. Na lesão medular em pacientes pediátricos, há suscetibilidade ao
desenvolvimento de deformidade pós-traumática e parada de crescimento;
a correção cirúrgica e a fusão precisam levar em consideração o
crescimento remanescente.
5. A avaliação do trauma cervical e lombar em crianças requer uma compreensão
da anatomia do desenvolvimento para diferenciar o trauma dos achados
apropriados à idade. Evidências de edema de partes moles e bordas afiadas
na suspeita de fratura são mais indicativas de trauma. As lesões exclusivas
das crianças incluem instabilidade rotatória atlantoaxial, lesões no
nascimento e fraturas do limbo. Geralmente, as crianças pequenas têm
mais lesões ligamentares; crianças mais velhas e adolescentes têm lesões
ósseas, pois a coluna assume características adultas.
PRINCIPAIS REFERÊNCIAS
1. Herzenberg JE, Hensinger RN, Dedrick DK, et al. Emergência
transporte e posicionamento de crianças pequenas que tenham uma lesão
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
B
da coluna cervical: a tabela padrão pode ser perigosa.
J Bone Joint Surg Am. 1989;71:15-22.
Este artigo aborda a importância de contabilizar a cabeça
desproporcionalmente grande em crianças durante o transporte usando
uma prancha com recorte occipital ou elevando os ombros.
2. Brown RL, Brunn MA, Garcia VF. Lesões da coluna cervical em
crianças: uma revisão de 103 pacientes atendidos consecutivamente em um
centro de trauma pediátrico de nível um. J Pediatr Surg. 2001;36:1107-1114.
Este artigo relata o aumento da prevalência de lesões na coluna cervical
superior e SCIWORA em crianças pequenas.
3. Bilston LE, Brown J. O tipo e a gravidade da lesão medular pediátrica são
dependentes da idade e do mecanismo. Coluna. 2007;32:2339-2347.
Este artigo mostra que a lesão é dependente da idade e do mecanismo.
As quedas são o mecanismo mais comum em crianças menores de 8
anos, lesões menores no pescoço são mais comuns em crianças com
mais de 8 anos e lesões esportivas são mais comuns em meninos mais velhos.
Os acidentes automobilísticos causam o trauma espinhal mais grave
em crianças.
4. Vaccaro AR, Lehman RA Jr, Hurlbert RJ, et al. Uma nova classificação das
lesões toracolombares: a importância da morfologia da lesão, a integridade
do complexo ligamentar posterior e o estado neurológico. Coluna.
2005;30:2325-2333.
O escore composto de gravidade da lesão derivado desse sistema de
classificação atribui de 1 a 4 pontos a três componentes críticos de uma
lesão: integridade do complexo ligamentar posterior, morfologia da
lesão e estado neurológico. Fraturas com pontuação de 3 pontos ou menos
são consideradas casos não operatórios. Fraturas com pontuação de 4
pontos podem ser consideradas para intervenção não operatória ou operatória.
Fraturas com pontuação de 5 ou mais pontos são consideradas cirúrgicas
casos.
5. Mayield JK, Erkkila JC, Winter RB. Deformidade da coluna vertebral após
lesão medular adquirida na infância. J Bone Joint Surg Am. 1981;63:1401-1411.
Este artigo descobriu que crianças que tiveram lesão medular antes do
estirão de crescimento na adolescência eram muito mais propensas a
ter deformidade espinhal progressiva do que crianças que sofreram
lesão após o estirão de crescimento.
REFERÊNCIAS
1. Cirak B, Ziegfeld S, Knight VM, et al. Lesões da coluna vertebral
em crianças. J Pediatr Surg. 2004;39(4):607-612.
Machine Translated by Google
582 PEDIATRIA
2. Kokoska ER, Keller MS, Rallo MC, Weber TR. Características
das lesões pediátricas da coluna cervical. J Pediatr
Surg. 2001;36(1):100-105.
3. d'Amato C. Traumatismo raquimedular pediátrico: lesões em
crianças muito pequenas. Clin Orthop Relat Res. 2005;432:34-40.
4. Givens TG, Polley KA, Smith GF, Hardin WD Jr. Lesão pediátrica da
coluna cervical: uma experiência de três anos. J Trauma.
1996;41(2):310-314.
5. Bilston LE, Brown J. O tipo e a gravidade da lesão medular
pediátrica dependem da idade e do mecanismo. Coluna.
2007;32(21):2339-2347.
6. Vogel LC. Necessidades únicas de gerenciamento de pacientes
pediátricos com lesão medular: etiologia e fisiopatologia. J Med.
Espinhal Med. 1997;20(1):10-13.
7. Leventhal RH. Lesões de nascimento da medula espinhal. J
Pediatr. 1960;56:447-453.
8. Ranjith RK, Mullett JH, Burke TE. Fratura do carrasco causada por
suspeita de abuso infantil. Um relato de caso. J Pediatr Orthop B.
2002;11(4):329-332.
9. Rooks VJ, Sisler C, Burton B. Lesão da coluna cervical em abuso
infantil: relato de dois casos. Pediatra Radiol. 1998;28(3):
193-195.
10. Bailey DK. coluna cervical normal em lactentes e crianças.
Radiologia. 1952;59(5):712-719.
11. Herman MJ, Pizzutillo PD. Distúrbios da coluna cervical em
crianças. Orthop Clin North Am. 1999;30(3):457-466, ix.
12. Edelson JG, Nathan H. Estágios na história natural das placas
terminais vertebrais. Coluna. 1988;13(1):21-26.
13. Lustrin ES, Karakas SP, Ortiz AO, et al. Cervical pediátrico
coluna vertebral: anatomia normal, variantes e trauma. Radiografia.
2003;23(3):539-560.
14. Eleraky MA, Heodore N, Adams M, Rekate HL, Sonntag
VK. Lesões pediátricas da coluna cervical: relato de 102 casos e
revisão da literatura. J Neurocirurgia. 2000;92(1 supl):12-17.
15. Finch GD, Barnes MJ. Principais lesões da coluna cervical
em crianças e adolescentes. J Pediatr Ortop.
1998;18(6):811-814.
16. Nuckley DJ, Ching RP. Biomecânica do desenvolvimento da
coluna cervical: tensão e compressão. J Biomec.
2006;39(16):3045-3054.
17. Ouyang J, Zhu Q, Zhao W, et al. Avaliação biomecânica da coluna
cervical pediátrica sob carga de flexão e tração. Coluna.
2005;30(24):E716-E723.
18. Herzenberg JE, Hensinger RN, Dedrick DK, Phillips WA.
Transporte de emergência e posicionamento de crianças pequenas
com lesão da coluna cervical. A tabela padrão pode ser perigosa. J
Bone Joint Surg Am. 1989;71(1):15-22.
19. Curran C, Dietrich AM, Bowman MJ, et al. Pediátrico
imobilização da coluna cervical: alcançar a posição neutra?
J Trauma. 1995;39(4):729-732.
20. Nypaver M, Treloar D. Posicionamento neutro da coluna cervical em
crianças. Ann Emerg Med. 1994;23(2):208-211.
21. Laham JL, Cotcamp DH, Gibbons PA, Kahana MD, Crone
KR. Traumatismo cranioencefálico isolado versus politraumatismo em
pacientes pediátricos: aplicam-se as mesmas indicações para avaliação
da coluna cervical? Neurocirurgia Pediátrica. 1994;21(4):221-226.
22. Anderson PA, Rivara FP, Maier RV, Drake C. he
epidemiologia das lesões associadas ao uso do cinto de segurança.
J Trauma. 1991;31(1):60-67.
23. Slotkin JR, Lu Y, Wood KB. trauma raquimedular horacolombar em
crianças. Neurosurg Clin N Am. 2007;18(4):621-630.
24. Hadley MN, Zabramski JM, Browner CM, Rekate H,
Sonntag VK. Trauma raquimedular pediátrico. Revisão de 122 casos
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
lesões da medula espinhal e da coluna vertebral. J Neurocirurgia.
1988;68(1):18-24.
25. Lee SL, Sena M, Greenholz SK, Fledderman M.A
abordagem multidisciplinar para o desenvolvimento de um protocolo
de desobstrução da coluna cervical: processo, lógica e resultados iniciais.
J Pediatr Surg. 2003;38(3):358-362, discussão 358-362.
26. Hamilton MG, Myles ST. Lesão espinhal pediátrica: revisão de 61 óbitos.
J Neurocirurgia. 1992;77(5):705-708.
27. Bonadio WA. Trauma da coluna cervical em crianças: parte I.
Conceitos gerais, anatomia normal, avaliação radiográfica.
Am J Emerg Med. 1993;11(2):158-165.
28. Lally KP, Senac M, Hardin WD Jr, et al. Utilidade do
Radiografia da coluna cervical no trauma pediátrico. Am J Surg.
1989;158(6):540-541, discussão 541-542.
29. Baker C, Kadish H, Schunk JE. Avaliação das lesões pediátricas
da coluna cervical. Am J Emerg Med. 1999;17(3):
230-234.
30. Buhs C, Cullen M, Klein M, Farmer D. trauma pediátrico C-coluna: a
visão 'odontóide' é necessária? J Pediatr Surg. 2000;35(6):994-997.
31. Ralston ME, Chung K, Barnes PD, Emans JB, Schutzman
SA. Papel das radiografias de extensão de lexão na lesão contusa
da coluna cervical pediátrica. Acad Emerg Med. 2001;8(3):
237-245.
32. Dwek JR, Chung CB. Radiografia de lesão da coluna cervical em
crianças: as radiografias de extensão de lexão são úteis para
trauma agudo? AJR Am J Roentgenol. 2000;174(6):
1617-1619.
33. Bucholz RW, Burkhead WZ. Anatomia patológica das luxações
atlanto-occipitais fatais. J Bone Joint Surg Am. 1979;61(2):248-250.
34. Kaufman RA, Carroll CD, Buncher CR. Junção atlantooccipital:
padrões para medição em crianças normais.
AJNR Am J Neuroradiol. 1987;8(6):995-999.
35. Roche C, Carty H. Trauma espinhal em crianças. Pediatra Radiol.
2001;31(10):677-700.
36. Fielding JW, Cochran G, Lawsing JF 3rd, Hohl M. Lágrimas do ligamento
transverso do atlas. Um estudo clínico e biomecânico. J Bone Joint
Surg Am. 1974;56(8):1683-1691.
37. Aço H. Considerações anatômicas e mecânicas de
articulações atlanto-axiais. J Bone Joint Surg Am. 1968;7:20.
38. Cattell HS, Filtzer DL. Pseudosubluxação e outras variações normais
na coluna cervical em crianças. Um estudo de cento e sessenta
crianças. J Bone Joint Surg Am. 1965;47(7):1295-1309.
39. Sheridan R, Peralta R, Rhea J, Ptak T, Novelline R.
A tomografia computadorizada helicoidal com protocolo visceral
reformatado permite que as radiografias convencionais da coluna
torácica e lombar sejam eliminadas na avaliação de pacientes com
trauma fechado. J Trauma. 2003;55(4):665-669.
40. Stambolis V, Brady S, Klos D, et al. Os efeitos da órtese cervical
sobre a deglutição em voluntários jovens, normais e saudáveis.
Disfagia. 2003;18(1):39-45.
41. Shaw M, Burnett H, Wilson A, Chan O. Pseudosubluxação de C2 em
C3 em crianças politraumatizadas – prevalência e significância. Clin
Radiol. 1999;54(6):377-380.
42. Naidich JB, Naidich TP, Garfein C, Liebeskind AL, Hyman RA. ele
ampliou a distância interespinhosa: um sinal útil de luxação cervical
anterior na projeção frontal supina.
Radiologia. 1977;123(1):113-116.
43. Bonadio WA. Trauma da coluna cervical em crianças: parte II.
Mecanismos e manifestações de lesão, considerações
terapêuticas. Am J Emerg Med. 1993;11(3):256-278.
Machine Translated by Google
Capítulo 32 Trauma da Coluna Cervical, Torácica e Lombar da Coluna Imatura 583
44. Ardran GM, Kemp FH. mecanismo de mudanças na forma da via aérea
cervical na infância. Med Radiogr Photogr. 1968;44(2):26-38.
45. Grogan EL, Morris JA Jr, Dittus RS, et al. Espinha cervical
avaliação em centros de trauma urbano: redução de custos
institucionais e complicações por meio de tomografia computadorizada
helicoidal. J Am Coll Surg. 2005;200(2):160-165.
46. Nunez DB Jr, Zuluaga A, Fuentes-Bernardo DA, Rivas
LA, Becerra JL. Trauma da coluna cervical: quanto mais
aprendemos usando rotineiramente a TC helicoidal? Radiografia.
1996;16(6):1307-1318.
47. Gestring ML, Gracias VH, Feliciano MA, et al. Avaliação da coluna inferior
após trauma contuso usando tomografia computadorizada abdominal
complementada com escanogramas laterais.
J Trauma. 2002;53(1):9-14.
48. Hauser CJ, Visvikis G, Hinrichs C, et al. Validação prospectiva
do rastreamento tomográfico da coluna toracolombar no
trauma. J Trauma. 2003;55(2):228-234.
49. Wintermark M, Mouhsine E, heumann N, et al.
fraturas da coluna horacolombar em pacientes que sofreram trauma
grave: representação com TC de linha multidetectores.
Radiologia. 2003;227(3):681-689.
50. Antevil JL, Sise MJ, Sack DI, et al. Espiral computada
tomografia para avaliação inicial do trauma de coluna: um novo padrão
de atendimento? J Trauma. 2006;61(2):382-387.
51. Dafner RH, Hackney DB. Critérios de Adequação ACR em
suspeita de trauma na coluna. J Am Coll Radiol. 2007;4(11):762-775.
52. Estande TN. Avaliação da coluna cervical no trauma pediátrico. AJR Am
J Roentgenol. 2012;198(5):W417-W425.
53. Hutchings L, Willett K. Desobstrução da coluna cervical em
trauma pediátrico: uma revisão da literatura atual. J Trauma.
2009;67(4):687-691.
54. Keenan HT, Hollingshead MC, Chung CJ, Ziglar MK.
Uso da TC da coluna cervical para avaliação precoce de
pacientes pediátricos com traumatismo craniano. AJR Am J
Roentgenol. 2001;177(6):1405-1409.
55. Rana AR, Drongowski R, Breckner G, Ehrlich PF. Lesões traumáticas
da coluna cervical: características das lesões perdidas.
J Pediatr Surg. 2009;44(1):151-155.
56. Adelgais KM, Browne L, Holsti M, et ai. Utilização da tomografia
computadorizada da coluna cervical em pacientes com trauma
pediátrico. J Pediatr Surg. 2014;49(2):333-337.
57. Huda W, equivalentes de dose Bissessur K. Efective, HE, em
radiologia diagnóstica. Med Phys. 1990;17(6):998-1003.
58. Fearon T, Vucich J. Doses pediátricas normalizadas absorvidas por
exames de TC. AJR Am J Roentgenol. 1987;148(1):171-174.
59. Muchow RD, Egan KR, Peppler WW, Anderson PA.
Aumento teórico da indução de câncer de tireoide pela
tomografia computadorizada multidetectores da coluna cervical
em pacientes com trauma pediátrico. J Trauma Acute Care
Surg. 2012;72(2):403-409.
60. Marin D, Nelson RC, Schindera ST, et al. TC abdominal com
multidetectores de baixa voltagem e alta corrente no tubo: melhor
qualidade de imagem e diminuição da dose de radiação com algoritmo
de reconstrução iterativo estatístico adaptativo—experiência clínica
inicial 1. Radiologia. 2009;254(1):145-153.
61. Blackmore CC, Ramsey SD, Mann FA, Deyo RA.
Triagem da coluna cervical com TC em pacientes traumatizados:
uma análise de custo-efetividade. Radiologia. 1999;212(1):117-125.
62. Brown RL, Brunn MA, Garcia VF. Lesões da coluna cervical em
crianças: uma revisão de 103 pacientes tratados consecutivamente
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
em um centro de trauma pediátrico nível 1. J Pediatr Surg.
2001;36(8):1107-1114.
63. Frank JB, Lim CK, Flynn JM, Dormans JP. Eicácia da ressonância
magnética na depuração da coluna cervical pediátrica. Coluna.
2002;27(11):1176-1179.
64. Gebauer G, Osterman M, Harrop J, Vaccaro A. Medula espinhal
lesão resultante de lesão perdida na tomografia computadorizada: o perigo
de confiar apenas na tomografia computadorizada para remoção do colar.
Clin Orthop Relat Res. 2012;470(6):1652-1657. 4
65. Fisher BM, Cowles S, Matulich JR, et al. É magnético
ressonância magnética além de uma tomografia computadorizada
necessária para identificar lesões clinicamente significativas da coluna
cervical em pacientes com trauma fechado obnubilado? Am J Surg.
2013;206(6):987-993, discussão 993-994.
66. Muchow RD, Resnick DK, Abdel MP, Munoz A, Anderson PA.
Ressonância magnética (RM) na desobstrução da coluna cervical em
trauma fechado: uma metanálise. J Trauma. 2008;64(1):179-189.
67. Davis JW, Parks SN, Detlefs CL, et al. Desobstrução da coluna cervical
em pacientes obnubilados: o uso da luoroscopia dinâmica.
J Trauma. 1995;39(3):435-438.
68. Kolb JC, Summers RL, Galli RL. Alterações induzidas por colar
cervical na pressão intracraniana. Am J Emerg Med.
1999;17(2):135-137.
69. Viccellio P, Simon H, Pressman BD, et al. Um estudo multicêntrico
prospectivo de lesão da coluna cervical em crianças.
Pediatria. 2001;108(2):E20.
70. Stiell IG, Clement CM, McKnight RD, et al. A regra canadense da
coluna cervical versus os critérios de baixo risco do NEXUS em
pacientes com trauma. N Engl J Med. 2003;349(26):2510-2518.
71. Rozzelle CJ, Aarabi B, Dhall SS, et al. Gerenciamento de
coluna cervical pediátrica e lesões da medula espinhal. Neurocirurgia.
2013;72(supl 2):205-226.
72. Ehrlich PF, Wee C, Drongowski R, Rana AR. canadense
Regra da coluna C e os critérios de baixo risco para utilização de
radiografias de emergência nacionais para radiografia da coluna C
em pacientes jovens com trauma. J Pediatr Surg. 2009;44(5):987-991.
73. Anderson RC, Scaife ER, Fenton SJ, et al. Desobstrução da coluna
cervical após trauma em crianças. J Neurocirurgia. 2006;105
(5 supl): 361-364.
74. Launay F, Leet AI, Sponseller PD. Lesão medular pediátrica sem
anormalidade radiográfica: uma meta-análise. Clin Orthop Relat Res.
2005;433:166-170.
75. Pang D. Lesão medular sem radiografia
anormalidade em crianças, 2 décadas depois. Neurocirurgia.
2004;55(6):1325-1342, discussão 1342-1343.
76. Levi AD, Hurlbert RJ, Anderson P, et al. Deterioração
neurológica secundária a instabilidade espinhal não
reconhecida após trauma - um estudo multicêntrico. Coluna.
2006;31(4):451-458.
77. Bolinger B, Shartz M, Marion D. Lesão luoroscópica à beira do leito e
radiografias de extensão da coluna cervical para desobstrução da
coluna cervical em pacientes com traumatismos comatosos. J Trauma.
2004;56(1):132-136.
78. Ajani AE, Cooper DJ, Scheinkestel CD, Laidlaw J, Tuxen DV.
Avaliação ótima do trauma da coluna cervical em pacientes críticos:
uma avaliação prospectiva. Terapia Intensiva Anaesth.
1998;26(5):487-491.
79. Stassen NA, Williams VA, Gestring ML, Cheng JD, Bankey
EDUCAÇAO FISICA. A ressonância magnética em combinação com a
tomografia computadorizada helicoidal fornece um método seguro e
eficiente de desobstrução da coluna cervical no paciente traumatizado.
J Trauma. 2006;60(1):171-177.
Machine Translated by Google
584 PEDIATRIA
80. Vitale MG, Goss JM, Matsumoto H, Roye DP Jr.
Epidemiologia da lesão medular pediátrica nos Estados
Unidos: anos 1997 e 2000. J Pediatr Orthop.
2006;26(6):745-749.
81. Nitecki S, Moir CR. Fatores preditivos do resultado de
Fratura traumática da coluna cervical em crianças. J Pediatr
Surg. 1994;29(11):1409-1411.
82. Marino RJ, Ditunno JF Jr, Donovan WH, Maynard F Jr.
Recuperação neurológica após lesão medular traumática: dados
do Model Spinal Cord Injury Systems. Arch Phys Med Reabilitação.
1999;80(11):1391-1396.
83. Amar AP, Levy ML. Patogênese e farmacologia
Estratégias para mitigar o dano secundário na lesão medular
aguda. Neurocirurgia. 1999;44(5):1027-1039.
84. Geisler FH, Dorsey FC, Coleman WP. Correção: recuperação da
função motora após lesão na medula espinhal – um estudo
randomizado e controlado por placebo com gangliosídeo GM-1. N
Engl J Med. 1991;325(23):1659-1660.
85. Cadotte DW, Fehlings MG. Lesão da medula espinhal: uma
revisão sistemática das opções de tratamento atuais. Clin
Orthop Relat Res. 2011;469(3):732-741.
86. Oliveri RS, Bello S, Biering-Sorensen F. Células-tronco
mesenquimais melhoram a recuperação locomotora na lesão
medular traumática: revisão sistemática com meta-análises de modelos de ratos.
Neurobiol Dis. 2014;62:338-353.
87. Zivin JA, DeGirolami U. Infarto da medula espinhal: um modelo de
acidente vascular cerebral altamente reprodutível. Derrame. 1980;11(2):200-202.
88. Zach GA, Seiler W, Dollfus P. Resultados do tratamento de lesões
na medula espinhal no Centro Suíço de Paraplegia de Basileia.
Paraplegia. 1976;14(1):58-65.
89. Vale FL, Burns J, Jackson AB, Hadley MN. Tratamento médico e
cirúrgico combinado após lesão medular aguda: resultados de um
estudo piloto prospectivo para avaliar os méritos da ressuscitação
médica agressiva e controle da pressão arterial. J Neurocirurgia.
1997;87(2):239-246.
90. Levi L, Wolf A, parâmetros hemodinâmicos Belzberg H. em
pacientes com trauma agudo da medula cervical: descrição,
intervenção e previsão de resultados. Neurocirurgia.
1993;33(6):1007-1016.
91. Galandiuk S, Raque G, Appel S, Polk HC Jr. ele de dois gumes
espada de esteróides em grandes doses para trauma da medula espinhal.
Ann Surg. 1993;218(4):419-425.
92. Ito Y, Sugimoto Y, Tomioka M, Kai N, Tanaka M. O succinato
sódico de metilprednisolona em altas doses realmente melhora
o estado neurológico em paciente com lesão medular cervical
aguda?: um estudo prospectivo sobre recuperação neurológica e
complicações precoces. Coluna. 2009;34(20):2121-2124.
93. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al. Administração
de metilprednisolona por 24 ou 48 horas ou mesilato de tirilazad
por 48 horas no tratamento de lesão medular aguda.
Resultados do terceiro ensaio controlado randomizado de
lesão medular aguda nacional. Estudo Nacional de Lesão da
Medula Espinhal Aguda. JAMA. 1997;277(20):1597-1604.
94. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al.
Administração de metilprednisolona ou mesilato de tirilazad após
lesão medular aguda: acompanhamento de 1 ano. Resultados do
terceiro ensaio controlado randomizado de lesão da medula
espinhal aguda nacional. J Neurocirurgia. 1998;89(5):699-706.
95. Pointillart V, Petitjean ME, Wiart L, et al. Terapia farmacológica
da lesão medular na fase aguda. Medula espinhal. 2000;38(2):71-76.
96. Matsumoto T, Tamaki T, Kawakami M, et al. Cedo
complicações da metilprednisolona sódica em altas doses
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
tratamento com succinato no seguimento de lesão medular
cervical aguda. Coluna. 2001;26(4):426-430.
97. Otani K, Abe H, Kadoya S, et ai. Efeito benéfico de
succinato sódico de metilprednisolona no tratamento da lesão
medular aguda. Sekitsui Sekizui J. 1994;7(8):633-647.
98. Bracken MB, Collins WF, Freeman DF, et al. Eicácia da
metilprednisolona na lesão medular aguda. JAMA.
1984;251(1):45-52.
99. Hurlbert RJ, Hadley MN, Walters BC, et al. Terapia farmacológica
para lesão medular aguda. Neurocirurgia. 2013;72(supl 2):93-105.
100. Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, et al. Antecipado versus
descompressão tardia para lesão medular cervical traumática:
resultados do Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study
(STASCIS). PLoS Um. 2012;7(2):e32037.
101. Dvorak MF, Noonan VK, Fallah N, et al. inluência do tempo da
lesão à cirurgia na recuperação motora e tempo de internação
na lesão medular traumática aguda: um estudo observacional
de coorte canadense. J Neurotrauma. 2015;32(9):645-654.
102. Fehlings MG, Perrin RG. O momento da intervenção cirúrgica no
tratamento da lesão medular: uma revisão sistemática de
evidências clínicas recentes. Coluna. 2006;31(11 suprimentos):
S28-S35.
103. Heary RF, Vaccaro AR, Mesa JJ, et al. Esteróides e ferimentos
de bala na coluna. Neurocirurgia. 1997;41(3):576-583.
104. Pang D, Pollack IF. Lesão da medula espinhal sem anormalidade
radiográfica em crianças – a síndrome SCIWORA. J Trauma.
1989;29(5):654-664.
105. Wang MY, Hoh DJ, Leary SP, Griith P, McComb JG. Alto
taxas de melhora neurológica após lesão grave traumática da
medula espinhal pediátrica. Coluna. 2004;29(13):1493-1497.
106. Pouliquen JC, Kassis B, Glorion C, Langlais J. Crescimento
vertebral após fratura torácica ou lombar da coluna vertebral
em crianças. J Pediatr Ortop. 1997;17(1):115-120.
107. Vaccaro AR, Silber JS. Deformidade da coluna pós-traumática.
Coluna. 2001;26(24 supl):S111-S118.
108. Yasuoka S, Peterson HA, MacCarty CS. Incidência de deformidade
da coluna vertebral após laminectomia multinível em crianças e
adultos. J Neurocirurgia. 1982;57(4):441-445.
109. Mayield JK, Erkkila JC, Winter RB. Deformidade da coluna
após lesão medular adquirida na infância. J Bone Joint Surg Am.
1981;63(9):1401-1411.
110. Moe JH, Kharrat K, Winter RB, Cummine JL. Harrington
instrumentação sem fusão mais suporte ortopédico externo para o
tratamento de problemas de curvatura diicultos em crianças
pequenas. Clin Orthop Relat Res. 1984;185:35-45.
111. Dubousset J, Herring JA, Shulebarger H. fenômeno do
virabrequim. J Pediatr Ortop. 1989;9(5):541-550.
112. Pang D, Wilberger JE Jr. Lesão medular sem
anormalidades radiográficas em crianças. J
Neurocirurgia. 1982;57(1):114-129.
113. Bosch PP, Vogt MT, Ward WT. Lesão medular pediátrica sem
anormalidade radiográfica (SCIWORA): ausência de instabilidade
oculta e falta de indicação de órtese. Coluna. 2002;27(24):2788-2800.
114. Grabb PA, Pang D. Ressonância magnética na avaliação de
lesão medular sem anormalidade radiográfica em crianças.
Neurocirurgia. 1994;35(3):
406-414.
115. Flanders AE, Schaefer DM, Doan HT, et al. Cervical agudo
trauma da coluna vertebral: correlação dos achados de RM com
grau de déficit neurológico. Radiologia. 1990;177(1):25-33.
Machine Translated by Google
Capítulo 32 Trauma da Coluna Cervical, Torácica e Lombar da Coluna Imatura 585
116. Davis D, Bohlman H, Walker AE, Fisher R, Robinson R. ele
achados patológicos em lesões cranioespinais fatais.
J Neurocirurgia. 1971;34(5):603-613.
117. Montane I, Eismont FJ, Green BA. Luxação occipitoatlantal traumática.
Coluna. 1991;16(2):112-116.
118. Farley FA, Graziano GP, Hensinger RN. Luxação atlanto-
occipital traumática em criança. Coluna.
1992;17(12):1539-1541.
119. Matava MJ, Whitesides TE Jr, Davis PC. Traumático
luxação atlanto-occipital com sobrevivência. Tomografia
computadorizada seriada como auxílio ao diagnóstico e redução:
relato de três casos. Coluna. 1993;18(13):1897-1903.
120. Papadopoulos SM, Dickman CA, Sonntag VK, Rekate HL, Spetzler
RF. Luxação atlantooccipital traumática com sobrevida.
Neurocirurgia. 1991;28(4):574-579.
121. Rockswold GL, Seljeskog EL. Luxação atlantocraniana
traumática com sobrevida. Min Med. 1979;62(3):151-
152, 154.
122. Woodring JH, Selke AC Jr, Duf DE. Traumático
luxação atlantooccipital com sobrevivência. AJR Am J
Roentgenol. 1981;137(1):21-24.
123. Powers B, Miller MD, Kramer RS, Martinez S, Gehweiler
JA Jr. Luxação atlanto-occipital anterior traumática.
Neurocirurgia. 1979;4(1):12-17.
124. Gerlock AJ Jr, Mirfakhraee M, Benzel EC. Tomografia
computadorizada de luxação atlantooccipital traumática.
Neurocirurgia. 1983;13(3):316-319.
125. Heodore N, Aarabi B, Dhall SS, et al. diagnóstico e tratamento
das lesões traumáticas da luxação atlanto-occipital.
Neurocirurgia. 2013;72(supl 2):114-126.
126. Menendez JA, Wright NM. Técnicas de posterior
Estabilização C1-C2. Neurocirurgia. 2007;60(1 Suplemento1 1):
S103-S111.
127. Harms J, Melcher RP. Fusão C1-C2 posterior com parafuso poliaxial
e fixação da haste. Coluna. 2001;26(22):2467-2471.
128. Judd DB, Liem LK, Petermann G. Fratura do atlas pediátrico: um
caso de fratura por sincondrose e revisão da literatura.
Neurocirurgia. 2000;46(4):991-994.
129. Jeferson G. Fratura da vértebra atlas. Relatório de quatro
casos, e uma revisão daqueles previamente registrados. Br J
Surg. 1919;7(27):407-422.
130. Marlin AE, Williams GR, Lee JF. Fraturas de Jefferson em
crianças. Relato de caso. J Neurocirurgia. 1983;58(2):277-279.
131. Mikawa Y, Watanabe R, Yamano Y, Ishii K. Fratura por sincondrose
do arco anterior do atlas. J Bone Joint Surg Br. 1987;69(3):483.
132. Richards PG. Fraturas estáveis do atlas e áxis em crianças.
J Neurol Neurocirurgia Psiquiatria. 1984;47(8):781-783.
133. Kesterson L, Benzel E, Orrison W, Coleman J. Avaliação e
tratamento de fraturas de explosão de atlas (fraturas de Jefferson).
J Neurocirurgia. 1991;75(2):213-220.
134. Tan J, Li L, Sun G, et al. Parafusos pediculares de massa lateral C1-C2
e ixação por compressão de reticulação para fratura instável do atlas.
Coluna. 2009;34(23):2505-2509.
135. Greene KA, Dickman CA, Marciano FF, et al. Fraturas agudas do
eixo. Análise de gestão e resultado em 340 casos consecutivos.
Coluna. 1997;22(16):1843-1852.
136. Burke SW, French HG, Roberts JM, et al. Crônica
instabilidade atlanto-axial na síndrome de Down. J Bone Joint Surg
Am. 1985;67(9):1356-1360.
137. Dawson EG, Smith L. Subluxação atlanto-axial em
crianças por anomalias vertebrais. J Bone Joint Surg Am.
1979;61(4):582-587.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
138. Hammerschlag W, Ziv I, Wald U, Robin GC, Floman Y.
Instabilidade cervical em lactente acondroplásico. J Pediatr
Ortop. 1988;8(4):481-484.
139. Kobori M, Takahashi H, Mikawa Y. luxação atlanto-axial na síndrome
de Down. Relato de dois casos com necessidade de correção
cirúrgica. Coluna. 1986;11(3):195-200.
140. Kransdorf MJ, Wehrle PA, Moser RP Jr. Atlantoaxial
subluxação na síndrome de Reiter. Relato de três casos e revisão
da literatura. Coluna. 1988;13(1):12-14. 4
141. Miz GS, Engler GL. Subluxação atlanto-axial na síndrome de
Larsen. Um relato de caso. Coluna. 1987;12(4):411-412.
142. McGrory BJ, Klassen RA, Chao EY, Staeheli JW, Weaver AL.
Fraturas e luxações agudas do colo do útero
coluna vertebral em crianças e adolescentes. J Bone Joint
Surg Am. 1993;75(7):988-995.
143. Lui TN, Lee ST, Wong CW, et al. Fraturas-luxações C1-C2 em crianças
e adolescentes. J Trauma. 1996;40(3):408-411.
144. Instabilidade atlantoaxial na síndrome de Down: revisão do assunto.
Comitê de Medicina Esportiva e Fitness da Academia
Americana de Pediatria. Pediatria. 1995;96(1Pt 1):151-154.
145. Pueschel SM, Scola FH. Instabilidade atlantoaxial em indivíduos com
síndrome de Down: estudos epidemiológicos, radiográficos e
clínicos. Pediatria. 1987;80(4):555-560.
146. Segal LS, Drummond DS, Zanotti RM, Ecker ML, Mubarak SJ.
Complicações da artrodese posterior da coluna cervical em
pacientes com síndrome de Down. J Bone Joint Surg Am.
1991;73(10):1547-1554.
147. Winell J, Burke SW. Participação esportiva de crianças com
síndrome de Down. Orthop Clin North Am. 2003;34(3):
439-443.
148. Pueschel SM, Scola FH, Tupper TB, Pezzullo JC. Esquelético
Anomalias da coluna cervical superior em crianças com síndrome
de Down. J Pediatr Ortop. 1990;10(5):607-611.
149. Cohen WI. Instabilidade atlantoaxial. Qual é o próximo? Arco Pediátrico
Adolescência Med. 1998;152(2):119-122.
150. Merrick J, Ezra E, Josef B, et ai. Problemas musculoesqueléticos
na Síndrome de Down European Pediatric Orthopaedic Society
Survey: a amostra israelense. J Pediatr Orthop B. 2000;9(3):185-192.
151. Caird MS, Wills BP, Dormans JP. Síndrome de Down em
crianças: o papel do cirurgião ortopédico. J Am Acad Orthop
Surg. 2006;14(11):610-619.
152. Ferguson RL, Putney ME, Allen BL Jr. Comparação de
Déficits neurológicos com intervalos atlanto-dens em pacientes com
síndrome de Down. J Distúrbio da Coluna. 1997;10(3):246-252.
153. Sherk HH, Whitaker LA, Pasquariello PS. Facial
malformações e anomalias da coluna vertebral. Uma
relação previsível. Coluna. 1982;7(6):526-531.
154. Gallie W. Fraturas e luxações da coluna cervical. Am J Surg.
1939;46(3):495-499.
155. Brooks AL, Jenkins EB. Artrodese atlanto-axial por
o método de compressão em cunha. J Bone Joint Surg Am.
1978;60(3):279-284.
156. Coyne TJ, Fehlings MG, Wallace MC, Bernstein M, Tator CH.
Fusão cervical posterior C1-C2: avaliação a longo prazo dos
resultados e eficácia. Neurocirurgia. 1995;37(4):688-692, discussão
692-693.
157. Smith MD, Phillips WA, Hensinger RN. Complicações de
fusão com a coluna cervical superior. Coluna. 1991;16(7):702-705.
158. Crisco JJ 3rd, Panjabi MM, Oda T, Grob D, Dvorak J.
Translação óssea grat de quatro técnicas de fixação da
coluna cervical superior em modelo cadavérico. J Orthop
Res. 1991;9(6):835-846.
Machine Translated by Google
586 PEDIATRIA
159. Grob D, Crisco JJ 3rd, Panjabi MM, Wang P, Dvorak J.
Avaliação biomecânica de quatro diferentes técnicas de
fixação atlantoaxial posterior. Coluna. 1992;17(5):
480-490.
160. Gerrelts BD, Petersen EU, Mabry J, Petersen SR.
Diagnóstico tardio das lesões da coluna cervical. J Trauma.
1991;31(12):1622-1626.
161. Hajek PD, Lipka J, Hartline P, Saha S, Albright JA.
Estudo biomecânico das técnicas de artrodese posterior
C1-C2. Coluna. 1993;18(2):173-177.
162. Naderi S, Crawford NR, Song GS, Sonntag VK, Dickman CA.
Comparação biomecânica de ixações posteriores C1-C2.
Combinações de cabos, grades e parafusos. Coluna.
1998;23(18):1946-1955, discussão 1955-1956.
163. Smith JT, Skinner SR, Shonnard NH. Sincondrose persistente da
segunda vértebra cervical simulando fratura de carrasco em criança.
Relato de um caso. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(8):1228-1230.
164. Dickman CA, Sonntag VK. Manejo Cirúrgico de
pseudoartroses atlantoaxiais. J Neurocirurgia. 1995;83(2):248-253.
165. Grob D, Magerl F. [Estabilização cirúrgica de fraturas C1 e C2].
Ortopédico. 1987;16(1):46-54.
166. Grob D, Jeanneret B, Aebi M, Markwalder TM. Fusão atlanto-axial com
parafuso transarticular. J Bone Joint Surg Br. 1991;73(6):972-976.
167. Jeanneret B, Magerl F. Fusão posterior primária C1/2 em
fraturas do odontóide: indicações, técnica e resultados da
fixação do parafuso transarticular. J Distúrbio da Coluna.
1992;5(4):464-475.
168. Stillerman CB, Wilson JA. Estabilização atlanto-axial com
ixação do parafuso transarticular posterior: descrição técnica e
relato de 22 casos. Neurocirurgia. 1993;32(6):948-954, discussão
954-955.
169. Madawi AA, Casey AT, Solanki GA, et al. Radiológico e
Avaliação anatômica do parafuso transarticular atlantoaxial
técnica de fixação. J Neurocirurgia. 1997;86(6):961-968.
170. Goel A, Laheri V. Fixação de placas e parafusos para atlanto-axial
subluxação. Acta Neurochir (Wien). 1994;129(1-2):
47-53.
171. Fielding JW, Hawkins R. ixação rotatória atlanto-axial (subluxação
rotatória fixa da articulação atlanto-axial). J Bone Joint Surg Am.
1977;59(1):37-44.
172. Coutts MB. Subluxações atlanto-epistropheal. Arch Surg.
1934;29(2):297-311.
173. Crook TB, Eynon CA. Subluxação rotatória atlantoaxial
traumática. Emerg Med J. 2005;22(9):671-672.
174. Wetzel FT, síndrome de La Rocca H. Grisel. Clin Orthop Relat Res.
1989;240:141-152.
175. Maheshwaran S, Sgouros S, Jeyapalan K, et al. Imagem do torcicolo
infantil devido à ixação rotatória atlanto-axial.
Sistema Nervoso Childs. 1995;11(12):667-671.
176. Geehr RB, Rothman SL, Kier EL. papel da tomografia
computadorizada na avaliação da patologia da coluna cervical
alta. Computar Tomgr. 1978;2(2):79-97.
177. Scapinelli R. tomografia computadorizada tridimensional em ixação
rotatória atlantoaxial infantil. J Bone Joint Surg Br. 1994;76(3):367-370.
178. Kowalski HM, Cohen WA, Cooper P, Wisof JH. Armadilhas em
o diagnóstico por TC de subluxação rotatória atlantoaxial. AJR Am J
Roentgenol. 1987;149(3):595-600.
179. Rinaldi I, Mullins WJ Jr, Delaney WF, Fitzer PM, Tornberg DN.
Demonstração de tomografia computadorizada de
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
ixação atlanto-axial rotacional. Relato de caso. J Neurocirurgia.
1979;50(1):115-119.
180. Phillips WA, Hensinger RN. Manejo da subluxação atlanto-axial
rotatória em crianças. J Bone Joint Surg Am. 1989;71(5):664-668.
181. Burkus JK, Deponte RJ. Correção de ixação rotatória atlantoaxial
crônica por tração cervical, manipulação e órtese.
J Pediatr Ortop. 1986;6(5):631-635.
182. Rockwood CA, Beaty JH, Kasser JR. Fraturas de Rockwood e Wilkins
em Crianças. Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
183. Sherk HH. Fraturas do atlas e processo odontóide.
Orthop Clin North Am. 1978;9(4):973-984.
184. Sherburn EW, Day RA, Kaufman BA, Park TS. Subdental
fratura de sincondrose em crianças: o valor da
tomografia computadorizada tridimensional. Neurocirurgia Pediátrica.
1996;25(5):256-259.
185. Apple JS, Kirks DR, Merten DF, Martinez S. Fraturas e luxações da
coluna cervical em crianças. Pediatra Radiol.
1987;17(1):45-49.
186. Ries MD, Ray S. Deslocamento posterior de uma fratura do
odontóide em uma criança. Coluna. 1986;11(10):1043-1044.
187. Shaw BA, Murphy KM. Fratura deslocada do odontóide em criança
de 9 meses. Am J Emerg Med. 1999;17(1):
73-75.
188. Godard J, Hadji M, Raul JS. Fraturas do odontóide na criança com
lesão neurológica. Osteossíntese anterior direta com parafuso
corticoesponjoso e revisão da literatura. Sistema Nervoso Childs.
1997;13(2):105-107.
189. Price E, Osmond CH. Processo odontóide fraturado com luxação
anterior. J Bone Joint Surg Br. 1960;42:2.
190. Schippers N, Konings P, Hassler W, Sommer B. Fraturas típicas e
atípicas do processo odontóide em crianças pequenas.
Relato de dois casos e revisão da literatura. Acta Neurochir
(Wien). 1996;138(5):524-530.
191. Jogando JW. Cineroentgenografia da coluna cervical normal. J
Bone Joint Surg Am. 1957;39-a(6):1280-1288.
192. Fielding JW, Hensinger RN, Hawkins RJ. Os odontoideum.
J Bone Joint Surg Am. 1980;62(3):376-383.
193. Fielding JW, Stillwell WT, Chynn KY, Spyropoulos EC. Uso da
tomografia computadorizada no diagnóstico da ixação rotatória
atlanto-axial. Um relato de caso. J Bone Joint Surg Am.
1978;60(8):1102-1104.
194. Hawkins R, Fielding J, hompson W. Os odontoideum:
congênita ou adquirida. Um relato de caso. Conector de Caixa
JBJS. 1976;(3):413-414.
195. Hukuda S, Ota H, Okabe N, Tazima K. Atlantoaxial traumático
luxação causando os odontoideum em bebês. Coluna.
1980;5(3):207-210.
196. Kuhns LR, Loder RT, Farley FA, Hensinger RN. Alterações da
medula nucal em crianças com os odontoideum: evidências de
trauma associado. J Pediatr Ortop. 1998;18(6):
815-819.
197. Ricciardi JE, Kaufer H, Louis DS. Adquirido os odontoideum após
lesão ligamentar aguda. Relato de um caso. J Bone Joint Surg Am.
1976;58(3):410-412.
198. Stillwell WT, Fielding JW. Adquirido os odontoideum. Um relato de
caso. Clin Orthop Relat Res. 1978;135:71-73.
199. Verska JM, Anderson PA. Os odontoideum. Relato de caso de um
gêmeo idêntico. Coluna. 1997;22(6):706-709.
200. Giannestras NJ, Mayield FH, Provencio FP, Maurer J.
Ausência congênita do processo odontóide. Relato de caso.
J Bone Joint Surg Am. 1964;46:839-843.
Machine Translated by Google
Capítulo 32 Trauma da Coluna Cervical, Torácica e Lombar da Coluna Imaturo 587
201. Sherk HH, Dawoud S. Congênito os odontoideum com
Anomalia de Klippel-Feil e instabilidade atlanto-axial fatal. Relato de
um caso. Coluna. 1981;6(1):42-45.
202. Wollin DG. ele os odontoideum. Processo odontóide separado.
J Bone Joint Surg Am. 1963;45:1459-1471.
203. Hughes TB Jr, Richman JD, Rothfus WE. Diagnóstico de OS
odontoideum usando ressonância magnética cinemática. Um relato
de caso. Coluna. 1999;24(7):715-718.
204. Clements WD, Mezue W, Mathew B. Os odontoideum—
congênita ou adquirida? chapéu não é a questão. Prejuízo.
1995;26(9):640-642.
205. Spierings E, Braakman R. gestão de os
odontoideum. Análise de 37 casos. J Bone Joint Surg Br.
1982;64(4):422-428.
206. Dai L, Yuan W, Ni B, Jia L. Os odontoideum: etiologia,
diagnóstico e gestão. Surg Neurol. 2000;53(2):
106-108.
207. Michaels L, Prevost M, Crang D. Alterações patológicas em um
caso de os odontoideum (processo odontóide separado). J Cirurgia
da Articulação Óssea. 1969;51(5):965-972.
208. Klimo P Jr, Kan P, Rao G, Apfelbaum R, Brockmeyer D. Os
odontoideum: apresentação, diagnóstico e tratamento em uma
série de 78 pacientes. J Neurocirurgia da Coluna. 2008;9(4):332-342.
209. Lowry DW, Pollack IF, Clyde B, Albright AL, Adelson PD.
Fusão da coluna cervical superior na população pediátrica. J
Neurocirurgia. 1997;87(5):671-676.
210. Taggard DA, Menezes AH, Ryken TC. Tratamento de Down
anormalidades da junção craniovertebral associadas à síndrome.
J Neurocirurgia. 2000;93(2 supl):205-213.
211. Wang J, Vokshoor A, Kim S, et al. Instabilidade atlantoaxial
pediátrica: manejo com parafusos. Neurocirurgia Pediátrica.
1999;30(2):70-78.
212. Brockmeyer DL, York JE, Apfelbaum RI. Anatômico
adequação da colocação do parafuso transarticular C1-2 em pacientes
pediátricos. J Neurocirurgia da Coluna. 2000;92(1):7-11.
213. Bach CM, Arbab D, Haler M. Estratégias de tratamento para luxação
C1–C2 grave devido a os odontoideum congênito causando
tetraplegia. Eur Spine J. 2013;22(1):29-35.
214. Matthews LS, Vetter WL, Tolo VT. Anomalia cervical
simulando a fratura do carrasco em uma criança. Relato de caso. J
Bone Joint Surg Am. 1982;64(2):299-300.
215. Nordstrom RE, Lahdenranta TV, Kaitila II, Laasonen EM.
Espondilolistese familiar da vértebra axial. J Bone Joint Surg Br.
1986;68(5):704-706.
216. Williams JP 3rd, Baker DH, Miller WA. aparência de TC de
defeito congênito semelhante à fratura do Hangman. Pediatra Radiol.
1999;29(7):549-550.
217. Pizzutillo PD, Rocha EF, D'Astous J, Kling TF Jr, McCarthy RE.
Fratura bilateral do pedículo da segunda vértebra cervical na
criança pequena. J Bone Joint Surg Am. 1986;68(6):892-896.
218. Dogan S, Safavi-Abbasi S, heodore N, et al. Pediátrico
lesões subaxiais da coluna cervical: origens, manejo e desfecho
em 51 pacientes. Foco em Neurocirurgia. 2006;20(2):E1.
219. Rihn JA, Anderson DT, Harris E, et al. Uma revisão do
Sistema TLICS: um novo sistema de classificação de trauma
toracolombar fácil de usar. Acta Ortop. 2008;79(4):461-466.
220. McCall T, Fassett D, Brockmeyer D. Trauma da coluna cervical em
crianças: uma revisão. Foco em Neurocirurgia. 2006;20(2):E5.
221. Grant GA, Mirza SK, Chapman JR, et al. Risco de redução fechada
precoce em lesões de subluxação da coluna cervical. J Neurocirurgia.
1999;90(1 supl):13-18.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
222. Brodke DS, Anderson PA, Newell DW, Grady MS, Chapman JR.
Comparação das abordagens anterior e posterior nas lesões da
medula espinhal cervical. J Técnica de Distúrbios da Coluna
Vertebral. 2003;16(3):229-235.
223. Karam YR, Dahdaleh NS, Magnetta MJ, et al. Comparação biomecânica
da ixação anterior, posterior e circunferencial após corpectomia
cervical anterior de um nível na coluna de cadáver humano. Coluna.
2011;36(7):E455-E460.
224. Vaccaro AR, Lehman RA Jr, Hurlbert RJ, et al. Uma nova 4
classiicação das lesões toracolombares: a importância da
morfologia da lesão, a integridade do complexo ligamentar posterior
e o estado neurológico. Coluna. 2005;30(20):
2325-2333.
225. Lee HM, Kim HS, Kim DJ, et al. Confiabilidade da ressonância
magnética na detecção de lesão do complexo ligamentar
posterior em fraturas da coluna toracolombar. Coluna.
2000;25(16):2079-2084.
226. Vaccaro AR, Rihn JA, Saravanja D, et al. Lesão do
complexo ligamentar posterior da coluna toracolombar: uma
avaliação prospectiva da acurácia diagnóstica da ressonância
magnética. Coluna. 2009;34(23):E841-E847.
227. Sledge JB, Allred D, Hyman J. Uso de ressonância magnética
imagem na avaliação de lesões na coluna toracolombar pediátrica. J
Pediatr Ortop. 2001;21(3):288-293.
228. Lawson JP, Ogden JA, Bucholz RW, Hughes SA.
Lesões fisárias da coluna cervical. J Pediatr Ortop.
1987;7(4):428-435.
229. Vialle R, Mary P, Schmider L, et al. Fratura da coluna vertebral por
a sincondrose neurocentral em crianças agredidas: relato de três
casos. Coluna. 2006;31(11):E345-E349.
230. Garin SR, Roux R, Botte MJ, Centeno R, Woo SL. Crânio
osteologia, pois afeta a colocação do pino de halo em crianças. J
Pediatr Ortop. 1986;6(4):434-436.
231. Copley LA, Dormans JP, Pepe MD, Tan V, Browne
RH. Precisão e confiabilidade de torquímetros usados para
aplicação de halo em crianças. J Bone Joint Surg Am.
2003;85-A(11):2199-2204.
232. Copley LA, Pepe MD, Tan V, Sheth N, Dormans JP. UMA
comparação de vários ângulos de inserção do pino de halo em
um modelo de crânio imaturo. Coluna. 1999;24(17):1777-1780.
233. Dormans JP, Criscitiello AA, Drummond DS, Davidson RS.
Complicações em crianças tratadas com imobilização em colete halo.
J Bone Joint Surg Am. 1995;77(9):1370-1373.
234. Sayama C, Chen T, Trost G, Jea A. Uma revisão do trauma
pediátrico da coluna lombar. Foco em Neurocirurgia. 2014;37(1):E6.
235. Savage JW, Moore TA, Arnold PM, et al. confiabilidade e validade do
sistema de classificação de lesão toracolombar no trauma
pediátrico da coluna vertebral. Coluna. 2015;40(18):E1014-E1018.
236. Denis F. A coluna vertebral de três colunas e sua significância na
classificação das lesões agudas da coluna toracolombar. Coluna.
1983;8(8):817-831.
237. Farcy JP, Weidenbaum M, Glassman SD. Índice sagital no
manejo das fraturas toracolombar explosão. Coluna.
1990;15(9):958-965.
238. Wood KB, Buttermann GR, Phukan R, et al. Operativo
em comparação com o tratamento não cirúrgico de uma fratura
toracolombar explosão sem déficit neurológico: um estudo
prospectivo randomizado com acompanhamento de dezesseis a
vinte e dois anos. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(1):3-9.
239. Madeira KB, Li W, Lebl DS, Ploumis A. Gestão de fraturas da
coluna toracolombar. Spine J. 2014;14(1):
145-164.
Machine Translated by Google
588 PEDIATRIA
240. Akbarnia BA. Fraturas da coluna pediátrica. Orthop Clin North Am.
1999;30(3):521-536, x.
241. Roaf R. Um estudo da mecânica das lesões da coluna vertebral. J Osso
Joint Surg Br. 1960;42(4):810-823.
242. Reid AB, Letts RM, Black GB. Fraturas pediátricas do acaso:
associação com lesões intra-abdominais e uso de cinto de segurança.
J Trauma. 1990;30(4):384-391.
243. Rumball K, Jarvis J. Lesões do cinto de segurança da coluna em jovens
crianças. J Bone Joint Surg Br. 1992;74(4):571-574.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
244. Dearolf WW 3rd, Betz RR, Vogel LC, et al. Escoliose em
pacientes pediátricos com lesão medular. J Pediatr Ortop.
1990;10(2):214-218.
245. Luque ER. Escoliose paralítica em crianças em crescimento. Clin
Orthop Relat Res. 1982;163:202-209.
246. Epstein NE. Cirurgia lombar de 56 fraturas do limbo com
ênfase nas lesões tipo III não calcificadas. Coluna.
1992;17(12):1489-1496.
Machine Translated by Google
CAPÍTULO
33 A coluna imatura e lesões atléticas 4
A maioria das lesões da coluna vertebral em crianças e adolescentes
atleticamente ativos são crônicas, resultantes da demanda repetitiva da
coluna imatura durante a prática de esportes. As lesões mais graves são
agudas como resultado de trauma direto. a idade em que uma criança
pode ser considerada atleta varia; uma criança pode calçar esquis aos 3
anos ou começar a montar em touros aos 10 anos (Fig. 33.1). Vários
esportes - como esqui, futebol e cavalgadas - envolvem risco aumentado
de eventos traumáticos agudos, tornando a fratura da coluna uma
preocupação significativa ao considerar um atleta adolescente. Aumento
do envolvimento pediátrico em esportes não tradicionais, como
cheerleading1
e esportes radicais,2,3 também aumentaram as lesões relacionadas ao
esporte. Em crianças, 32% das lesões com risco de vida estão
relacionadas ao esporte.4 Este capítulo discute a avaliação inicial e o
manejo em campo das fraturas da coluna; o tratamento completo de
fraturas da coluna vertebral é coberto em outros lugares.
De acordo com pesquisas de pacientes atendidos em clínicas
especializadas em medicina esportiva, a causa mais comum de dor nas
costas em atletas adolescentes é a fratura por estresse, ou espondilólise.
A hiperextensão da coluna e as torções repetidas contribuem para a alta
taxa de espondilólise observada em esportes como ginástica, futebol e
levantamento de peso. A taxa de espondilólise em ginastas é de 20% em
comparação com 5% a 6% na população geral.5
Esportes menos agressivos, como o golfe, também podem causar
dores nas costas e lesões na coluna. O balanço do golfe coloca um
torque significativo na coluna e nos músculos ao redor e pode produzir
distensões e entorses, que são lesões menores que interferem no
desempenho. Em todos os esportes, o treinamento de força apropriado,
o alongamento rotineiro e a boa técnica são imperativos para que os
jovens atletas evitem lesões e continuem a participar de esportes ao
longo da vida.
A técnica mais eficaz no rastreamento de doenças graves é um bom
histórico do paciente; diagnosticar lesões na coluna não é exceção.
Embora útil, uma radiografia raramente é definitiva no diagnóstico da
causa da dor nas costas. A radiografia é imprescindível para o
diagnóstico de uma fratura aguda, mas a dor nas costas sem lesão
específica é geralmente tratada com base em uma história cuidadosa e
um exame físico completo.
Compreender os requisitos do esporte em particular e obter
conhecimento do cronograma de treinamento do atleta são importantes
ao realizar o histórico do paciente. Por exemplo, uma ginasta sem
histórico de trauma súbito que pratica 3 horas diárias tem um estresse
crônico que pode explicar
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Jennifer J. Beck
Lyle J. Micheli
para a dor nas costas. A coluna em desenvolvimento de um jovem
ginasta, devido ao tempo de recuperação insuficiente, é altamente
suscetível a traumas repetitivos.
O retorno ao esporte é um dos principais objetivos de um atleta; o
médico precisa estar atento às demandas do esporte específico para
determinar quando o retorno à participação é razoável. O médico deve
prestar atenção a um jovem atleta que está relutante em voltar ao esporte
após uma lesão. A dinâmica familiar muitas vezes influencia quando a
criança está disposta a retomar a atividade.
A atividade física é a função normal do sistema musculoesquelético.
A Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) incentivou a
atividade física como promotora de saúde para todas as idades em seu
programa “Levante-se, Saia, Mexa-se”. As chaves para manter uma
coluna saudável são uma boa nutrição e exercícios adequados. Uma boa
nutrição inclui evitar a obesidade e não fumar. Os programas de
exercícios devem incluir fortalecimento para força e resistência, bem
como alongamentos para melhorar a amplitude de movimento articular
(ADM) e o comprimento muscular.
Princípios de Diagnóstico
O tratamento inicial da lombalgia geralmente começa sem um diagnóstico
especíico. Um diagnóstico não específico é satisfatório desde que a
condição do paciente melhore. Em contraste, a estreita área em que a
cirurgia oferece benefício confiável ao paciente requer um diagnóstico
específico e cuidadosamente determinado. Em crianças e adolescentes,
todos os esforços devem ser feitos para chegar a um diagnóstico
especíico. Os adultos geralmente apresentam graus variáveis de
alterações degenerativas na coluna. Em muitos desses casos, o
tratamento para restaurar a ADM e a força da coluna e suas estruturas
associadas é o primeiro passo.
História
Uma boa história do paciente depende de uma comunicação médico-
paciente eficaz. Quando um paciente apresenta dor lombar, a história é
importante para descartar diagnósticos graves, em vez de levar a um
diagnóstico definitivo. O médico traz para a entrevista o conhecimento
das possíveis causas e tratamentos e monta um diagnóstico diferencial.
O paciente quer contar sua história e traz conhecimento de cronogramas
e detalhes anedóticos.
589
Machine Translated by Google
590 PEDIATRIA
O termo entrevista implica uma interação com o paciente em
oposição à noção tradicional de extrair informações do paciente.
Quando lhe é permitido contar sua história, um paciente adulto leva
em média 90 segundos.6 Os adolescentes tendem a ser mais
taciturnos e a falar menos do que o adulto médio. O médico médio
corta o paciente com uma pergunta após 18 segundos porque o
médico formou um diagnóstico diferencial. Essa interrupção
interrompe o baixo nível de informação e, muitas vezes, o paciente
nunca tem permissão para relatar fatos pertinentes.
O uso de uma escala visual de dor facilita a documentação
consistente. A avaliação do paciente da intensidade da dor usando
uma escala visual (Fig. 33.2) muitas vezes estimula a descrição das
circunstâncias que exacerbam ou aliviam essa dor.
Ao fazer o diagnóstico diferencial, o médico pode classificar a
síndrome clínica em uma das três categorias: (1) dor não mecânica
nas costas ou nas pernas (ou ambas), (2) dor mecânica nas costas
ou nas pernas (ou ambas) e (3) ciática .
Os sinais de alerta para um possível câncer incluem histórico de
câncer ou sintomas constitucionais, como febre, perda de peso ou
dor noturna. Os fatores de risco para infecção incluem história de
infecção bacteriana recente, uso de drogas intravenosas ou estado
imunológico comprometido. Pacientes com câncer de coluna ou
infecção na coluna geralmente têm dor que não diminui com o repouso. aneurisma dissecante – também devem ser considerados.
Os sinais de alerta de possível fratura da coluna são traumas
maiores (por exemplo, acidente automobilístico, trauma fechado,
queda de altura), uso prolongado de corticosteroides e osteoporose.
Sintomas sugestivos de síndrome da cauda equina, que requer urgência O curinga na etiologia da dor ciática é a genética. Ala Kokko9
FIGO. 33.1 Este menino de 10 anos está seguindo as tradições da vida rural no
Colorado, onde o rodeio faz parte da vida. Ele ganhou sua primeira grande fivela
de cinto em competição aos 8 anos de idade.
0 2 4 6
FIGO. 33.2 Rostos Bieri. Os desenhos são neutros em termos de gênero e etnia. O paciente
indica um número que corresponde à sua dor entre 0 e 10.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
consulta cirúrgica, incluem anestesia em sela (encontrada em 75%
dos pacientes); início recente de disfunção vesical ou intestinal
(sendo a retenção urinária o sintoma mais comum); e fraqueza grave
ou progressiva das extremidades inferiores,7
especialmente envolvendo ambas as extremidades inferiores.
aqui estão vários achados a serem observados ao verificar as
contribuições psicossociais para a dor nas costas não orgânica, como segue8 :
1. Sensibilidade não anatômica superficial. Beliscar ou enrolar
levemente a pele não deve afetar as estruturas profundas, o que
pode causar dor verdadeira.
2. Resposta do paciente à estimulação positiva, como carga axial.
Colocar levemente a mão em cima da cabeça não deve aumentar
significativamente a pressão na região lombar.
3. Distração. Deve-se procurar uma diferença significativa na
habilidade de levantar a perna estendida na posição sentada
versus supina.
4. Reação exagerada. Um paciente excessivamente loquaz ou
comportamento desproporcional ao estímulo deve ser observado.
5. Distúrbios na sensação ou distribuição da dor ou fraqueza que
não seguem padrões anatômicos.
Sintomas e sinais que sugerem dor nas costas de causas não
mecânicas – como pielonefrite subclínica, cálculos renais ou
Genética
observou que estudos científicos identificaram versões especíicas
dos genes que codificam colágeno, agrecano, receptor de vitamina
D e metaloproteinase-3 de matriz que têm associações signiicativas
com a doença do disco lombar. Muitos outros genes também podem
desempenhar um papel na doença do disco.10–12 Embora não seja
uma etiologia relacionada ao esporte, a escoliose idiopática do
adolescente pode ser observada em atletas adolescentes e está
passando por extensa pesquisa para causas genéticas e preditores de progressão
Exame físico
O exame físico deve levar em consideração os três motivos da
consulta ortopédica: dor, deformidade e disfunção. Embora haja
pouca correlação entre achados físicos, sintomas e resultado do
tratamento, é necessário um exame das costas do paciente. O
objetivo do exame físico é confirmar a impressão obtida com a
história, se possível, e procurar surpresas. Muitas anormalidades
anatômicas óbvias podem ser visualizadas apenas quando as costas
do paciente estão nuas. O exame físico geralmente ajuda a excluir
uma doença grave em vez de identificar uma. ele
8 10
Machine Translated by Google
três S de um exame anormal da coluna são aparentes à observação:
espasmo, escoliose e espondilolistese.
Observar o paciente se mover em flexão, extensão e rotação
fornece uma avaliação visível da dor. Como um paciente se move é
tão importante observar quanto a ROM. Se o paciente pode dobrar os
joelhos, abaixo dos joelhos ou até os dedos dos pés, fornece uma
medida aproximada de flexibilidade. Observar a rotação da coluna
permite avaliar as articulações facetárias.
Após verificar a ADM e palpar sensibilidade e espasmo muscular,
o médico deve observar a simetria rotacional da coluna usando o
teste de Adams para frente e observar se a pelve está nivelada. Vale
a pena observar o efeito da compressão da pelve com o paciente
deitado de costas, pois este é um teste inespecíico para distúrbios da
articulação sacroilíaca.
Observar a postura em pé nos planos coronal e sagital é importante
para documentar evidências de deformidade.
Testes especiais, como o de pé unipodal (o teste da cegonha) e os
testes de compressão para o pescoço (teste de Spurling), são
indicados quando se suspeita de espondilólise ou neuropatia de compressão.
pela tecnologia de ressonância magnética, produzindo imagens visuais altamente sen
A anisomélia pode ser diagnosticada medindo-se o comprimento dos
membros desde a espinha ilíaca ântero-superior até o maléolo medial.
O exame neurológico requer muita atenção aos detalhes e começa
fazendo o paciente andar com os calcanhares e com os dedos dos pés.
Ambas as funções exigem força, coordenação e cooperação que se
espera de uma criança atlética. É importante testar os reflexos
tendinosos profundos, principalmente se forem assimétricos; testar
os reflexos abdominais é essencial para detectar hidromielia.
O teste de elevação da perna estendida, ou sinal de Lasègue, é um
teste para irritação ou inflamação da raiz nervosa. Uma resposta
positiva é a reprodução da dor radicular. A dor no lado oposto ou um
teste positivo de elevação cruzada da perna reta são significativos
para o diagnóstico de uma hérnia de disco. O teste de elevação da
perna estendida pode fornecer simultaneamente evidência de ciática e contratura
A cintilografia isquiotibiais.
Imagem
Técnicas modernas de imagem, como tomografia computadorizada
(TC) e ressonância magnética (RM), permitem a visualização precisa
de defeitos anatômicos na coluna vertebral. Embora ambas as
técnicas sejam ferramentas diagnósticas poderosas, os defeitos
revelados pela TC ou RM nem sempre são causadores da dor do
paciente. A literatura está repleta de casos em que defeitos anatômicos
estão presentes na RM ou TC em pacientes completamente
assintomáticos.
O grupo Cochrane realizou uma meta-análise da literatura e
concluiu que não há correlação entre alterações radiográficas e dor
nas costas . dor nas costas e deficiência entre jovens jogadores de
futebol.17 Eles acompanharam 171 jogadores de futebol americano
do ensino médio e 742 universitários durante um período de 1 ano.
Jogadores do ensino médio com espondilólise tiveram maior
incidência de dor lombar (79,8%) do que jogadores sem anormalidades
radiográficas (37,1%).
Jogadores universitários com espondilólise, estreitamento do espaço
discal e instabilidade da coluna tiveram maior incidência de dor lombar
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 33 A Coluna Imatura e Lesões Atléticas 591
(80,5%, 59,8% e 53,5%, respectivamente) do que jogadores com
radiografias normais (32,1%). Jogadores universitários com
espondilólise tiveram maior incidência de dor lombar do que jogadores
com estreitamento do espaço discal e instabilidade da coluna vertebral.
Como explicar essa incongruência de achados? Acredita-se que
anormalidades assintomáticas na população geral, particularmente
anormalidades observadas com o envelhecimento, podem se tornar
sintomáticas com atividade física vigorosa. Radiografias anormais da
coluna em um atleta jovem devem ser consideradas um fator de risco
4
para lesão.
Ressonância Magnética da Coluna
A tecnologia de ressonância magnética aproveita o alto teor de
hidrogênio das moléculas que compõem os tecidos biológicos. Os
átomos de hidrogênio têm uma propriedade específica de “spin”
associada a eles; esse estado de “spin” pode ser alterado na presença
de um campo magnético forte. Alterações nas propriedades de “spin”
dos átomos de hidrogênio em tecidos biológicos podem ser detectadas
Embora a RM seja uma avaliação muito sensível e precisa da
anatomia da coluna, ela não consegue distinguir entre estruturas
dolorosas e indolores na coluna. Um paciente pode ter fortes dores
nas costas e a ressonância magnética pode não revelar anormalidades,
ou o inverso pode ser verdadeiro. Pode ser difícil para o médico
correlacionar os achados da RM com os sinais e sintomas do paciente
para fazer um diagnóstico clínico. Normalmente, não é necessário
obter ressonância magnética no início da dor relacionada à coluna
porque a maioria dos casos de dor nas costas e no pescoço se resolve
dentro de 2 a 12 semanas com tratamento conservador adequado. A
RM é indicada quando tratamentos mais agressivos (por exemplo, injeções ou cirurgi
Cintilografia Óssea (Varredura Óssea)
dos óssea
(cintilografia óssea) não é tão específica quanto a ressonância
magnética ou a tomografia computadorizada, mas é muito sensível às alterações na atividade metabólica do osso
A atividade metabólica aumentada é observada com inflamação,
infecção e proliferação tecidual devido a tumores como o osteoma
osteóide. A cintilografia óssea usa um agente farmacêutico radioativo
de vida curta para rotular tecidos ou estruturas específicas, em última
análise, para visualizá-los por meio de imagens mediadas por cintilação.
As emissões gama do radiofármaco são detectadas por uma câmera
gama, convertidas em fótons de luz, amplificadas com tubos
fotomultiplicadores e digitalizadas via computador para apresentar
uma imagem bidimensional de alta resolução (4–6 mm).
Tomografia Computadorizada de Emissão de Fóton Único
Com a tomografia computadorizada por emissão de fóton único
(SPECT), os detectores de câmeras gama giram em torno do paciente
em pequenos incrementos (geralmente passos de 3 ou 6 graus) e os
dados de emissão são obtidos de diferentes ângulos de plano.
Algoritmos de computador quebram a imagem em pixels, cada um
dos quais representa uma área de aproximadamente 6 mm da imagem
planar. Os dados de pixel são usados para renderizar imagens volumétricas clinicame
mostraram que o SPECT superou a RM ou a radiografia simples na
definição precisa da espondilólise em uma série de 100 crianças com
dor lombar significativa.
Machine Translated by Google
592 PEDIATRIA
Princípios de Tratamento e Reabilitação
Tratamento Agudo
Quando o início da dor é agudo e intenso, pode ser necessário
repouso no leito por 2 ou 3 dias para controle inicial da dor. Um
período mais longo de repouso no leito rapidamente se torna
contraproducente. A chave para a recuperação é a atividade
modificada dentro de um intervalo mínimo para iniciar, seguida por
uma progressão suave da atividade. Quanto mais cedo o atleta iniciar
um nível de atividade tolerado, mais rápida e eficaz será a recuperação.
A pesquisa e a experiência dissiparam a noção de que o repouso
absoluto prolongado é benéfico para o tratamento da dor nas costas.19
Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) podem ser potentes
quando administrados com relaxantes musculares, mas a duração da
medicação não deve ser superior a 10 dias. A administração de
opióides raramente é necessária por mais de alguns dias. Injeções de
anestésicos locais nas articulações facetárias ou em pontos-gatilho
podem ser tratamentos úteis que podem ajudar a diagnosticar
doenças relacionadas à articulação facetária ou ibromialgia.
Modalidades de fisioterapia passiva, como gelo, massagem ou
calor, podem ser úteis no tratamento inicial, mas o atleta precisa
iniciar a reabilitação ativa e assumir a responsabilidade por sua
recuperação. O fortalecimento deve começar o mais rápido possível
e a órtese deve ser minimizada.
Contraventamento
A órtese pode ser eficaz se usada de forma intermitente e
principalmente como uma ferramenta para retornar à atividade.20 A
Cochrane Collaboration relatou uma meta-análise sobre o uso de
órteses para dor lombar em 2000.21 aqui havia evidência moderada
de que os suportes lombares não são mais eficazes para o tratamento
primário prevenção do que outros tipos de tratamento ou nenhuma
intervenção. Os autores não encontraram dados que promovam a
eficácia dos suportes lombares para prevenção secundária. sua
opinião é consistente com o conceito geralmente aceito de que o
tratamento passivo, como a órtese, deve ser limitado ao alívio da dor
aguda e que a reabilitação ativa é um objetivo inicial para o retorno à
participação em esportes e prevenção de lesões futuras. A função
lombar avaliada por medidas objetivas e autorreferidas não parece
piorar com o uso de órtese não rígida e inelástica para dor lombar a curto prazo.22
Tração
A tração tem sido historicamente usada para tratar a dor lombar.
O pensamento atual permanece díspar, no entanto, em relação ao
valor terapêutico da tração.23 Uma revisão Cochrane de 2013 sobre
tração para dor lombar com ou sem ciática encontrou tração isolada
ou em combinação com outros tratamentos tem pouco ou nenhum
valor no tratamento da dor lombar. 24
Reabilitação
O programa de reabilitação consiste em etapas que estimulam a
construção de uma base de fundamentos e a passagem por níveis de
atividade cada vez mais difíceis. A reabilitação física deve ser
projetada para ser específica do esporte e do diagnóstico.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Uma ginasta com espondilólise precisa de um programa evitando a
hiperextensão enquanto o osso pode cicatrizar. Como metas de
reabilitação, o ginasta precisa se manter ativo nas manobras que não
estressam as costas e manter a integridade geral.
Geralmente, a reabilitação começa com ciclos de flexão e extensão
para reduzir a rigidez articular e relaxar as estruturas elásticas. aqui
deve haver carga mínima da coluna durante este estágio. Exercícios
de ADM de quadril e joelho são adicionados ao lado da carga da
coluna, seguidos de treinamento muscular especíico. O foco é
primeiramente colocado nos músculos abdominais anteriores e
mantendo a coluna em posição neutra, seguido de exercícios
musculares laterais para sustentação lateral do quadrado lombar e
dos músculos da parede abdominal; finalmente, um programa de músculos extenso
As repetições e a duração do movimento devem ser monitoradas de
perto pelo terapeuta.
Estabilização do Núcleo
Um programa de estabilização do core é baseado no princípio da
contração muscular coordenada. sua contração é feita a partir de uma
posição neutra e sem dor. Encontrar e manter uma posição sem dor
é fundamental para restabelecer o controle muscular isométrico. O
treinamento de flexibilidade não deve ser abordado até que a força
tenha sido recuperada.
Flexibilidade
Programas de exercícios que sobrecarregam a coluna vertebral em
toda a ADM têm resultados piores. Maior mobilidade também está
associada a piores resultados. A ADM da coluna tem pouca
previsibilidade para dor lombar futura. Os programas que enfatizam
a estabilização do tronco com uma coluna neutra tiveram mais
sucesso.25–27 Esses programas enfatizam o aumento da ADM dos quadris e joelho
Desempenho muscular (força versus resistência)
O termo força é definido como a força máxima que um músculo pode
produzir durante um único esforço para criar torque articular. O
termo resistência refere-se à capacidade de manter uma força por um
período de tempo. O desempenho muscular inclui força e resistência.
Os poucos estudos disponíveis sugerem que a resistência tem um
valor profilático muito maior do que a força.28 A ênfase deve ser
colocada na resistência e deve preceder os exercícios de
fortalecimento em um programa de exercícios gradual e progressivo
(ou seja, exercícios de maior duração e menor esforço).
Exercício específico do esporte
O fisioterapeuta, treinador, médico e treinador devem colaborar na
elaboração de um programa de reabilitação específico para o esporte.
Novos exercícios devem simular de perto o esporte. O progresso
deve ser lento o suficiente para desenvolver uma consciência da
função muscular. O desenvolvimento para o desempenho máximo requer tempo e p
Corrida e natação em águas profundas
Caminhar em uma piscina é um exercício de fortalecimento suave
para as costas. A corrida em águas profundas é excelente para
Machine Translated by Google
tratamento de atletas com dores nas costas. a flutuabilidade da água
ajuda a descarregar a coluna. Atletas correm no fundo de uma piscina,
normalmente com o auxílio de um colete de lotação.
A água é cerca de 800 vezes mais densa que o ar; assim, a resistência
encontrada durante a corrida na água é maior do que na corrida em
terra. A corrida em águas profundas pode ajudar a manter o
desempenho aeróbico por 6 semanas em atletas de resistência
treinados; os indivíduos sedentários podem apreciar o consumo
máximo de oxigênio significativamente aumentado. Durante os
programas de reabilitação da coluna, a corrida em águas profundas
pode ser usada para treinamento de manutenção, mas a corrida em águas Esses
profundas
A natação é um excelente exercício para as costas, mas recomenda-
se cautela para o iniciante. As braçadas de natação podem produzir
ou agravar lesões nas costas se a técnica adequada não for praticada.
Ciclismo
Embora o ciclismo seja geralmente considerado uma forma saudável
de exercício sem carga e de baixo impacto, é importante evitar flexão
prolongada na posição sentada. Uma postura mais ereta é mais fácil
no disco intervertebral; assim, a postura de bicicleta de montanha
ereta é preferida à postura de bicicleta de corrida lexed. Evitar a
vibração de terrenos acidentados também é lógico, tornando o
ciclismo estacionário uma opção mais razoável nos estágios iniciais
da reabilitação.
Diretrizes do programa
As seguintes advertências devem ser consideradas ao prescrever e
monitorar qualquer programa de reabilitação de “retorno ao esporte”32:
1. Os exercícios lombares são mais benéficos quando realizados
diariamente.33
2. A abordagem “sem dor, sem ganho” ao exercitar a coluna pode
causar danos nos tecidos associados a certos movimentos
repetidos específicos.34
3. Programas gerais de exercícios que incluem treinamento
cardiovascular (por exemplo, caminhada) têm se mostrado
eficazes na reabilitação de indivíduos com dor lombar e na
prevenção de lesões.35
4. Os discos intervertebrais são mais hidratados no início da manhã
ao levantar da cama; é imprudente realizar movimentos de
amplitude total da coluna (flexão) logo após a subida.36
5. Mais repetições de exercícios menos exigentes ajudam a aumentar
a resistência e a força. As evidências indicam que a resistência
tem mais valor de proteção do que a força, e os ganhos de força
não devem ser enfatizados demais em detrimento da resistência.37
6. aqui não existe um conjunto ideal de exercícios para todos os
indivíduos. Embora a ciência atualmente não possa avaliar os
exercícios ideais para cada situação, a combinação da ciência e
da experiência clínica deve ser usada para selecionar um programa
de exercícios.
7. As pessoas precisam ser pacientes e seguir o programa.
O aumento da função e a redução da dor podem não ocorrer por
3 meses em alguns indivíduos.37
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 33 A Coluna Imatura e Lesões Atléticas 593
Educação
Vários estudos documentaram o valor da educação do paciente no
tratamento de problemas de coluna.38 A educação tem se mostrado
tão valiosa para a recuperação do paciente quanto a fisioterapia. Em
2004, Frost et al.38 mediram a eficácia da fisioterapia de rotina em
comparação com uma única sessão de avaliação e aconselhamento
de um fisioterapeuta para pacientes com dor lombar. hey usaram um
estudo multicêntrico, randomizado e controlado em sete
4
departamentos de fisioterapia do Serviço Nacional de Saúde Britânico.
autores
não concluíram
substitui o treinamento
que a fisioterapia
convencional.29–31
de rotina não era mais
eficaz do que uma única sessão de avaliação e aconselhamento de
um fisioterapeuta no tratamento da lombalgia.
No consultório médico, apostilas são uma excelente fonte de
educação e podem ser guias de referência para o paciente durante
as atividades de reabilitação (Tabela 33.1). Bons folhetos pré-
impressos estão disponíveis em várias fontes, como o Krames (http://
www.krames.com/) ou a AAOS (http://www
.aaos.org/) sites. Personalizar as apostilas dá ao atleta garantia no
interesse e compromisso de seu provedor com o plano de reabilitação,
bem como confiança no plano de tratamento ao deixar o consultório.
Com a disponibilidade da radiografia digital, é barato dar ao paciente
uma cópia da radiografia do paciente para levar para casa. Ser
educado quanto à natureza da lesão e fazer parte da equipe de
reabilitação, não apenas o assunto, motiva o atleta, o que pode trazer
uma recuperação mais rápida e completa.
Voltar para jogar
Para o atleta, o retorno ao jogo é uma questão central e pode ser
medido em termos de jogos perdidos em oposição ao retorno de
TABELA 33.1 Maneiras de evitar lesões por uso excessivo
Use uma Um pitch overhand produz menos tensão do que um pitch de
boa técnica. braço lateral.
Se dói, não faça. “Sem dor, sem ganho” é um conceito pobre. Você sente a fadiga de
um bom treino, mas deve reconhecer a dor de ir além da fadiga para a
lesão.
Pare quando estiver cansado. Evite a tentação de uma repetição extra. Os sprints são feitos melhor
depois de um descanso.
Aumentar a duração
Leva tempo para o corpo responder ao aumento da demanda e se
gradualmente. fortalecer.
Descanse um pouco depois
É melhor alternar 3 dias difíceis com um dia fácil e depois descansar por
grandes aumentos. 2 dias.
Desista quando estiver Quando você esgota o glicogênio armazenado em seus músculos, sua
cansado. técnica vacila e você fica propenso a lesões.
Faça exercícios Mantenha seu corpo em equilíbrio alongando-se para ganhar amplitude
preventivos. total de movimento e afrouxando as contraturas.
Lembre-se de seus antigos Quando você se lembrar de seus ferimentos antigos, você pode
ferimentos. trabalhar para evitar repeti-los.
Aqueça lentamente. Faça alongamentos suaves e aumente gradualmente o esforço para
flexibilizar os músculos e a respiração profunda para estimular o coração
e os pulmões.
Machine Translated by Google
594 PEDIATRIA
itness. Geralmente, o atleta pode voltar a jogar quando não há dor
com atividades específicas do esporte e quando a ADM e a força
completa foram recuperadas. aqui não há teste definitivo para
medir quando esse ponto é alcançado. A melhora gradual da dor e
a progressão na realização de atividades funcionais são preditivas
de bom prognóstico.
Distúrbios e Tratamento
Dor lombar em atletas adolescentes
A dor lombar no atleta pediátrico e adolescente foi bem descrita
em vários artigos recentes.39,40 As etiologias da dor lombar
pediátrica incluem espondilólise, espondilolistese, síndrome de
uso excessivo do elemento posterior, irritação da articulação
sacroilíaca, doença de Scheuermann atípica e hérnias de disco.
Quando um médico atende uma criança com dor nas costas, o
médico precisa descartar distúrbios graves, como infecção,
tumores, síndrome da cauda equina e espondiloartropatias
inlamatórias, e então iniciar cuidados agudos, geralmente
envolvendo um programa de reabilitação que permita que a criança
retorne à atividade física normal. Ao contrário dos adultos, 90%
dos quais não têm causa identificável de dor nas costas, mais de
50% das crianças com dor nas costas têm uma causa identificável.41
Mais recentemente, um estudo com 73 pacientes pediátricos com
dor lombar resultou em 78 % sem causa identificável após
investigação exaustiva.42 É importante uma avaliação cuidadosa.
Uma entrevista aberta para ouvir a história e as expectativas do pacienteadolescentes
A obtenção de uma descrição detalhada da dor é primordial.
A descrição da dor precisa incluir sua localização, duração,
início e característica. Se a dor estiver associada a uma determinada
atividade ou posição, essa informação é útil para o diagnóstico.
Mesmo com os exames diagnósticos e acompanhamentos mais
agressivos, no entanto, uma causa orgânica para dor nas costas
em adolescentes é encontrada apenas cerca de metade das vezes.
A dor na coluna lombar ou lombalgia é responsável por 5% a
8% das lesões atléticas.43 As lesões são muitas vezes devido ao
mau condicionamento da coluna, biomecânica deficiente ou
esforços repetitivos colocados na coluna pela natureza do esporte.
Lesões por uso excessivo de hiperextensão lombar repetida podem
ser comuns em crianças que participam de esportes como
ginástica, vôlei e remo. A avaliação da articulação sacroilíaca deve
ser completada, pois os tratamentos não operatórios resultam em
melhora signiicativa em 80% dos casos.44
Estudos históricos mostram que o diagnóstico correto de
lombalgia aguda é estabelecido na primeira consulta em apenas
2% das vezes. Após 6 semanas, a acurácia diagnóstica aumenta
para 15%, e aumenta para 30% em 3 meses.45 A visita inicial do
médico é melhor usada para descartar distúrbios graves, como
hérnia de disco ou doença maligna. Embora menos de 1% das
queixas de dor nas costas estejam relacionadas a patologia grave
da coluna ou requeiram tratamento emergente, como neoplasia ou
síndrome da cauda equina, é importante excluir essas condições e
tranquilizar o paciente adequadamente.
A investigação diagnóstica agressiva pode ser adiada e
implementada apenas para pacientes que não melhoram em 3 ou
4 semanas. Muitas vezes, a dor desaparece sem muito tratamento,
e o atleta continua a praticar esportes. Com graves ou
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
dor prolongada que leva à consulta médica, uma propedêutica
diagnóstica é apropriada para orientar o tratamento.
A dor nas costas que se segue a uma lesão aguda é geralmente
atribuída à tensão muscular. entretanto, há pouca evidência
científica mostrando a tensão muscular como geradora de dor nas
costas, provavelmente porque a dor produzida por uma lesão não
pode ser diferenciada dos vários tecidos moles das costas.46 A
dor pode ser localizada ou difusa. O paciente frequentemente
relata que mais rigidez ocorreu após uma noite de sono. seu tipo
de dor nas costas atribuída à tensão muscular tende a melhorar com o tempo.
O crescimento não é linear e, à medida que ocorrem surtos de
crescimento, ocorre um desequilíbrio entre o novo comprimento
do osso e o antigo comprimento dos músculos. Essas contraturas,
sejam dos isquiotibiais ou de outros músculos adjacentes à
coluna, podem produzir movimento limitado e dor com atividades atléticas.
Um adolescente com estrutura musculoesquelética normal
pode ter dor nas costas devido à má postura em pé e sentada. O
perfil típico é de hiperlordose lombar, hiperquifose torácica e
isquiotibiais contraídos. As radiografias são desnecessárias para
fazer o diagnóstico ou instituir um programa de alongamento e
correção postural.
A lombalgia mecânica secundária à má postura é mais comum
em crianças sedentárias. Crianças atléticas são menos propensas
a relatar dores nas costas não específicas do que seus pares não
atléticos. Crianças que não vão a pé para a escola e têm uma
autoimagem ruim de sua saúde em geral relatam mais dores nas costas.
A análise multivariada mostrou que a incidência de dor lombar em
é o instrumento
estáde avaliação mais
inversamente valioso. ao tempo gasto em
relacionada
atividade física (por exemplo, caminhada regular ou ciclismo) e
diretamente relacionada ao tempo de televisão ou computador.47
A postura e a inatividade contribuem para a dor lombar. Os
discos intervertebrais têm o maior teor de líquido pela manhã, o
que influencia a pressão gerada nos tecidos da coluna vertebral
durante a flexão.48 Evitar o surgimento de lexionato pela manhã
reduz significativamente a dor nas costas não específica.49
As radiografias simples são indicadas no momento da primeira
consulta se houver história de trauma grave, perda da função
neurológica ou história de febres inexplicáveis ou malignidade.
Para um atleta adolescente com um fator de alto risco devido a
uma manobra de hiperextensão repetitiva, as incidências oblíquas
são apropriadas para avaliação da pars interarticularis.
Espondilólise
A espondilólise é uma fratura por estresse da pars interarticularis.
Geralmente é considerada uma fratura de baixo risco que pode
curar por conta própria. A fratura ocorre mais frequentemente em
L5, seguida de L4 e L3. A espondilólise ocorre em 5% a 6% da
população geral.1 A lesão geralmente é assintomática e é apreciada
apenas incidentalmente na radiografia. Geralmente, nenhum evento
traumático isolado causa espondilólise; em vez disso, o estresse
repetitivo produz defeitos de fadiga e um único evento pode
completar a fratura. Essas fraturas podem não desenvolver união
óssea, mas desenvolver pseudoartrose ibrosa ou cicatrizar em um
estado alongado em uma porcentagem relativamente alta de pacientes.50
A incidência de defeitos pars é maior em atletas adolescentes
do que na população em geral, e é um problema clínico particular
para essa população.51 Esportes que exigem atividades repetitivas
Machine Translated by Google
Capítulo 33 A Coluna Imatura e Lesões Atléticas 595

hiperextensão ou extensão combinada com rotação – como

ginástica, luta livre e levantamento de peso – são mais
frequentemente associadas a uma fratura por estresse da pars interarticularis.
As ginastas brancas apresentam uma taxa de espondilólise (11%)
cinco vezes maior que a da população feminina branca geral.52
Certos participantes de esportes - como mergulho, levantamento
de peso, luta livre e ginástica - têm taxas desproporcionalmente
altas de espondilólise. Um estudo com atletas espanhóis de elite
mostrou as taxas mais altas de espondilólise em ginastas e
4
levantadores de peso, seguidos por atletas arremessadores e
remadores.53 Outros relatórios sugerem que uma grande variedade
de esportes aumenta o risco de espondilólise, incluindo futebol, vôlei e beisebol.54
Uma grande preocupação para pacientes com defeitos na pars
interarticularis é o desenvolvimento progressivo de espondilolistese
sintomática. A incidência de espondilolistese progressiva é baixa
(3% a 10%), e ocorre principalmente na adolescência.55,56 não há
correlação conhecida entre a participação esportiva ativa e a
ocorrência ou progressão da espondilolistese.

Apresentação clínica
FIGO. 33.3 Espondilólise. A tomografia computadorizada tridimensional
A dor pode começar após a lesão aguda, ou pode haver mostra defeito na pars interarticularis (seta).

exacerbação aguda de sintomas leves presentes por semanas ou meses.

As atividades de extensão ou rotação da coluna lombar estão
particularmente associadas à geração de dor lombar sintomática. fraturas por estresse,58 sendo especialmente útil em pacientes
Comumente, os pacientes afetados apresentam uma postura com TC negativa que apresentam reações de estresse. O uso de
hiperlordótica e contraturas dos isquiotibiais. O teste clássico SPECT é limitado pela alta taxa de resultados falso-positivos e
durante o exame físico é fazer o paciente ficar de pé sobre uma falso-negativos e pela exposição considerável à radiação ionizante.59
perna e inclinar-se para trás — o teste da cegonha. Se a lesão for A cintilografia óssea mostrou ser 94% sensível e 100%
unilateral, a dor é mais frequentemente produzida ao ficar em pé específica para detectar anormalidades esqueléticas em pacientes
pediátricos com dor nas costas.60 Para um adolescente com dor
na perna ipsilateral. seu teste não é definitivo, mas contribui para o diagnóstico.
A espondilólise é uma lesão óssea que, na maioria dos lombar, radiografias normais e cintilografia óssea negativa, a
pacientes, não produz déficit neurológico. Quaisquer sinais de espondilolise é descartada. Outras causas devem ser investigadas.
raiz nervosa sugeririam uma patologia alternativa, como um núcleo A ressonância magnética pode ser solicitada nessas circunstâncias
pulposo herniado (HNP). para descartar a patologia do disco ou outras causas de dor em tecidos não ósse
Da mesma forma, adolescentes com dor nas costas, radiografias
positivas e cintilografia óssea negativa justificam a RM para
Diagnóstico por imagem investigar mais a base da dor.
A espondilólise não pode ser diagnosticada apenas pela história
e exame físico. A chave para estabelecer o diagnóstico de
Tratamento
espondilólise é a confirmação visual da lesão da pars. A
determinação de uma lesão espondilolítica sintomática tornou-se A maioria dos pacientes com espondilólise sintomática melhora
mais sofisticada com o uso de imagens nucleares, TC e RM. com o tratamento conservador a curto prazo.61 Os principais
objetivos do tratamento são a melhora da dor, o retorno à atividade
Um defeito na pars interarticularis é aparente na Fig. 33.3, que e a obtenção da cicatrização óssea. As modalidades de tratamento
mostra uma tomografia computadorizada tridimensional. A incluem repouso, medicação e órtese, isoladamente ou em
descrição clássica dessa aparência na radiografia de visão oblíqua combinação. Algumas lesões da pars interarticularis cicatrizam
é a de uma coleira no “Scottie dog”. Aproximadamente 20% das com cuidados e órteses precoces, particularmente defeitos
lesões da pars interarticularis são vistas apenas nas incidências unilaterais em estágio inicial. A cicatrização óssea é desnecessária
oblíquas laterais, mas nenhuma diferença na sensibilidade e para alcançar um excelente resultado clínico com retorno completo
especificidade entre as radiografias anteroposterior/lateral e às atividades, embora atingir a união óssea, particularmente em
anteroposterior/lateral/duas oblíquas foi encontrada.57 Imagens adolescentes mais jovens, deva ser o objetivo, uma vez que o resultado a longo p
avançadas são frequentemente necessárias para determinar um diagnóstico
A restrição
preciso. de atividade é importante para limitar a dor. Correr,
A ressonância magnética é normalmente usada como a pular e atividades esportivas específicas que produziram a dor
investigação primária para adolescentes com dor nas costas e devem ser eliminadas por 4 a 6 semanas. Esportes de contato e
suspeita de reações de estresse da pars interarticularis. A colisão não são permitidos, e atividades de hiperextensão devem
ressonância magnética é 92% sensível para detectar lesões pars, incluindo
ser eliminadas
reações de especificamente.
estresse e

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
596 PEDIATRIA
A fisioterapia tem se mostrado bastante eficaz no tratamento da
espondilólise. Pacientes com um programa de exercícios especíico e
cuidadosamente administrado apresentam redução signiicativa na
intensidade da dor e nos níveis de incapacidade funcional.62,63
A terapia deve incluir exercícios para aumentar a flexibilidade dos
isquiotibiais e fortalecer os músculos centrais profundos no abdome
e na região lombar.64
A estimulação óssea eletiva transcutânea tem recebido maior
atenção como adjuvante na promoção da cicatrização da espondilólise
em atletas jovens, embora estudos controlados ainda não tenham sido
realizados.65
O papel da órtese é controverso. Um colete rígido não é usado de
maneira uniforme para o tratamento da espondilólise sintomática.
Muitos cirurgiões começam a usar órtese imediatamente para
espondilólise, enquanto outros reservam a órtese para pacientes que
não progridem com seu programa conservador ou que apresentam
dor crescente. A cronicidade da lesão é importante para o potencial
de cura. Um estudo relata que 94% dos defeitos em estágio inicial
foram curados em uma média de 3,2 meses usando uma órtese rígida,
enquanto apenas 27% dos defeitos em estágio final foram curados em
5,7 meses.66 Vários estudos determinaram que apenas 9% a 15 % dos
casos de espondilólise sintomática ou espondilolistese grau 1
requerem cirurgia.67–69 As indicações para cirurgia são escorregamento
progressivo, dor intratável, desenvolvimento de defeitos neurológicos
e instabilidade segmentar associada à dor. A dor por si só pode ser
controlada pela modificação da atividade e medicação, e não é uma
indicação para cirurgia. O tratamento cirúrgico destina-se a reparar a
fratura da pars interarticularis por meio de grade óssea e ixação
interna. Várias técnicas usando fios e parafusos têm sido defendidas.
A técnica de Chen e Lee,70 com parafuso pedicular e gancho laminar,
tem a vantagem de não violar as articulações facetárias, proporcionando
excelente estabilização para cicatrização.
Retornar à atividade
Quando o exame de acompanhamento não revela desconforto e a dor
é bem controlada com as atividades diárias normais, um baixo nível
de participação esportiva é apropriado. O retorno ao esporte pode ser
alcançado após 4 a 6 semanas de atividade modificada. A intensidade
da atividade pode aumentar conforme tolerado. A terapia continuada
deve se concentrar no fortalecimento do core, na melhora da postura e na prevenção
porcentagem
Um relato de caso de espondilólise cervical pediátrica mostrou que
mais de 1,5 milhão de crianças participam do futebol americano sem
relato de lesão devido à espondilólise cervical; portanto, esta patologia
não deve ser uma restrição ao brincar.71
Prevenir a recorrência é um dos principais objetivos do tratamento.
Um programa de manutenção deve ser incluído em qualquer regime
de exercícios prescrito. Qualquer dor lombar que piore por extensão
ou torção deve levar a uma redução na atividade e aumento dos
períodos de descanso. Se essas precauções forem instituídas ao
primeiro sinal de sintomas, um longo período de repouso e reabilitação
pode ser evitado.
Espondilolistese
A espondilolistese ocorre quando há um defeito bilateral na pars
interarticularis e uma vértebra desliza para frente em relação à
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
a vértebra abaixo dela. A incidência de espondilolistese em atletas é a
mesma da população geral. Nenhum critério fundamentado está
disponível para prever quais casos de espondilólise irão escorregar
progressivamente, resultando em espondilolistese.
Pacientes com elementos posteriores displásicos têm maior risco de
progressão do escorregamento. Estudos radiográficos mostraram uma
forte correlação entre a progressão do escorregamento e uma
inclinação mais vertical da placa superior de S1.72,73 A maioria dos
casos de espondilolistese são leves, com pouca probabilidade de
progressão e cessam de progredir após o crescimento completo. Com
espondilolistese leve, não há aumento da taxa de incapacidade e
nenhuma razão para restringir a participação em esportes.
A espondilolistese ístmica é o tipo observado em atletas jovens,
excluindo os raros casos de ausência congênita de articulações facetárias.
As fraturas de estresse bilaterais da pars interarticularis são a
patologia distintiva da espondilolistese. As fraturas por estresse são
incomuns, pois ocorrem em jovens e raramente cicatrizam
espontaneamente. O único fator causal suspeito, além da predisposição
familiar, é a hiperextensão menor ou repetitiva.
Os sintomas associados à espondilolistese são dor lombar maçante
exacerbada pela atividade, particularmente hiperextensão e rotação.
Esportes que exigem rotação e extensão repetitivas sob carga, como
ginástica, futebol, luta livre, hóquei, salto com vara, mergulho e
esportes de arremesso, foram incriminados como fatores causais em
vários estudos.74,75 Típico de dor do tipo mecânico, repouso tende a
aliviar a dor.
Durante o exame, os achados de espasmo muscular paravertebral,
contraturas dos isquiotibiais e lexibilidade limitada podem ser
dramáticos. A cifose associada a graus severos de escorregamento
alarga o perfil das nádegas e cria um desalinhamento postural sagital
(Fig. 33.4). Um degrau no nível lombossacral pode ser palpável.
Fraqueza, perda de sensibilidade e teste positivo de elevação da
perna estendida geralmente estão ausentes, diferenciando
espondilolistese de hérnia de disco. Se a radiculopatia estiver presente,
a raiz de L5 geralmente está envolvida. A síndrome da cauda equina
foi relatada em casos graves devido ao estiramento da raiz nervosa
sobre a cúpula do sacro.76
O diagnóstico é facilmente confirmado por uma radiografia lateral
da coluna lombar. A gravidade do deslizamento é graduada pela
classificação quartil de Meyerding ou, mais comumente, como uma
da hiperextensão.
de deslocamento em relação ao topo do sacro. há
consenso de que a cifose é uma medida mais importante da
deformidade do que o deslocamento.77 O ângulo de escorregamento
e a inclinação sacral são usados para descrever a deformidade do
plano sagital.
O tratamento de um jovem atleta com espondilolistese é baseado
nos mesmos princípios da população em geral, mas também deve ser
considerado o desejo do indivíduo de continuar a praticar esportes. A
idade do paciente, a gravidade e duração da dor e o grau de
deformidade devem ser considerados ao formular um plano de
tratamento. Um paciente jovem e minimamente sintomático com
escorregamento menor que 25% requer pouca restrição de atividade,
mas deve ser monitorado quanto à progressão. As radiografias laterais
iniciais de extensão da lex são úteis para avaliar a instabilidade.
Filmagens laterais seriadas em intervalos anuais podem documentar
qualquer progressão de escorregamento, a menos que os sintomas
justifiquem um acompanhamento mais frequente. Se o grau de
Machine Translated by Google
Capítulo 33 A Coluna Imatura e Lesões Atléticas 597

UMA B C

FIGO. 33.4 Espondilolistese. (A) O espasmo muscular paravertebral é marcante. (B) Desequilíbrio sagital
produzido por escorregamento grave evidenciou o diagnóstico clínico. (C) Radiografia lateral mostrando a espondilolistese L5–S1.

escorregamento é de 25% a 50%, o consenso é que o atleta deve
ser restrito a esportes de colisão, como ginástica e futebol. Se o
paciente for realmente assintomático, a participação continuada
pode ser razoável por uma questão de julgamento e cooperação.
A estabilização cirúrgica é recomendada para um paciente
imaturo com progressão documentada. A estabilização por fusão
espinhal também é recomendada para deslizamentos superiores
a 50%, mesmo que o paciente seja assintomático.
Se o paciente ainda apresentar dor persistente e incapacitante
após um programa de tratamento conservador de 6 meses,
algumas decisões cirúrgicas são tomadas: fusão in situ versus
redução, realizar descompressão, realizar fusão anterior e
posterior e mais ou menos repouso no leito . O debate sobre
essas questões permanece. A fusão in situ é o padrão-ouro com
excelentes resultados a longo prazo bem documentados.78 A
remoção isolada do fragmento laminar, ou procedimento
branquial, é contra-indicado porque a progressão posterior é
comum após esse procedimento.
As indicações absolutas para descompressão são déficit
motor e disfunção intestinal ou vesical.77 Alguns cirurgiões não
realizam descompressão mesmo com sinais motores ou
sensoriais porque esses sinais tendem a melhorar com uma fusão sólida.79
graves. De acordo com vários estudos, causa dor nas costas em
Muitos cirurgiões realizam uma descompressão no momento da
fusão se houver fraqueza, perda sensorial ou dor radicular,
particularmente em casos de escorregamento grave. Com graus
severos de deslizamento, a fusão anterior com ou sem redução
da deformidade cifótica pode ser feita utilizando-se parafusos
pediculares e gaiolas intersomáticas anteriores.
Embora vários métodos para redução da espondilolistese
sejam defendidos, muitos estão associados a uma taxa
significativa de dano temporário ou permanente da raiz nervosa.
A redução deve ser feita somente após ampla descompressão
das raízes nervosas, e danos nervosos significativos ainda podem ocorrer.
estirões
Voltou
de crescimento.93
a participação atlética vigorosa não é garantida após a cirurgia,
mesmo que a fusão seja sólida. A maioria dos cirurgiões não
recomenda nenhum esporte, exceto o menos exigente, após um
procedimento tão importante na coluna. A decisão sobre a
participação deve ser postergada até que o resultado da cirurgia seja claro.
Doença Lombar de Scheuermann
(Doença do Disco Juvenil)
O critério radiográfico clássico para o diagnóstico da doença de
Scheuermann é a cifose da coluna torácica com cunha de 15 ou
mais graus sobre três vértebras.80 A doença de Scheuermann
está associada a alterações da placa terminal, como irregularidade
do anel apofisário e nódulos de Schmorl crescimento defeituoso
da placa terminal. As causas da doença de Scheuermann,
atribuída à osteoporose juvenil, são controversas. sua condição
afeta 0,4% a 8,3% da população geral e causa irregularidades na
ossificação e crescimento endocondral na coluna torácica em
adolescentes e adultos jovens.80
A doença leva a várias alterações patológicas na junção do corpo
vertebral e do disco intervertebral, resultando em pronunciada
cunha dos corpos vertebrais e cifose progressiva em casos
20% a 60% dos casos e ocasionalmente causa deformidade grave
da coluna.80
Uma frequência aumentada de anormalidades radiológicas da
coluna toracolombar foi relatada entre jovens atletas em vários
esportes, como futebol, ginástica, saltos de esqui aquático ou
luta livre, em comparação com não atletas.81–91
Embora as origens da doença de Scheuermann típica91 tenham
sido motivo de controvérsia,92 a doença de Scheuermann atípica
é considerada fortemente associada a trauma ou carga excessiva
da coluna, especialmente na postura flexionada e durante
para Forças de compressão axial aparentemente

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
598 PEDIATRIA

UMA B

FIGO. 33.5 Doença do disco juvenil. Este jogador de beisebol de 14 anos apresentou dor localizada no
nível lombar superior. (A) Radiografia anteroposterior mostra escoliose irritativa. (B) Radiografia lateral
mostra irregularidade da placa terminal e erosão anteriormente no nível L1–L2.

causa abaulamento da placa terminal vertebral, enquanto a
compressão da coluna imatura na flexão é considerada como
causadora de hérnia de disco intravertebral anterior (nódulos marginais de Schmorl).92–95
Acredita-se que as anormalidades da apófise do anel vertebral
sejam o resultado de falha no cisalhamento de tensão, análoga à
avulsão de Osgood Schlatter no joelho (Fig. 33.5).89
Em 1985, Greene et al.92 descreveram dor nas costas e
alterações vertebrais na coluna lombar semelhantes às alterações
observadas na doença de Scheuermann da coluna torácica. Essas
alterações foram acompanhadas de dor lombar mecânica. Em
1994, Heithof et al.96 observaram alterações semelhantes na
ressonância magnética e cunharam o termo doença discogênica
juvenil. Seu grupo detectou evidências de doença de Scheuermann
toracolombar e doença de disco multinível da coluna lombar
inferior em 9% dos indivíduos estudados. A idade dos pacientes
variava de 7 a 66 anos, mas a maioria era jovem: pouco menos da
metade dos pacientes tinha menos de 30 anos; 9% tinham menos
de 21 anos. Os machos superaram as fêmeas 3 : 1. A degeneração
do disco foi encontrada com mais frequência no nível L5–S1,
seguida em ordem por L4–L5 e L3–L4. Dos pacientes, 80%
mostraram evidências de degeneração substancial em mais de um
nível lombar e 53% tiveram hérnias de disco envolvendo pelo
menos um nível lombar inferior.
Heithof et al.96 suspeitaram que um número substancial de
adultos jovens apresenta uma combinação de degeneração discal
multinível dolorosa e alterações da coluna lombar típicas da doença
de Scheuermann. Na opinião deles, ambas as condições podem
ser causadas por um defeito genético subjacente na estrutura do
disco. Estima-se que 80% dos pacientes jovens que necessitam de
cirurgia de disco têm uma predisposição genética para a degeneração do
dedisco.96
tensão nervosa, como um teste positivo de elevação da perna
A doença discogênica juvenil tem sido estatisticamente associada
à atividade atlética e trauma repetitivo. A maioria dos pacientes pode
ser tratado sem cirurgia, mas um subgrupo apresenta estenose
espinhal concomitante, que pode exigir descompressão.97
Hérnia de Núcleo Pulposo
A hérnia de disco aguda, ou HNP, é relativamente rara em crianças
e adolescentes em comparação com adultos. Os relatórios sugerem
que apenas 0,5% a 4% da HNP tratada cirurgicamente ocorre em
pacientes com menos de 18 anos.98–102 Apesar da baixa
incidência, aproximadamente 10% da dor nas costas grave em
pacientes esqueleticamente imaturos é devido a hérnia de
disco.103,104 Alto risco as atividades incluem levantamento de peso e esportes
A HNP também foi associada a lesões sofridas durante a ginástica,
basquete, beisebol e luta livre.85 Quase 95% das hérnias ocorrem
de L4 a S1 e são distribuídas de maneira bastante uniforme entre
L4-L5 e L5-S1.105 O nível L3-L4 é afetado em apenas 5% dos
pacientes.105
Os sintomas de HNP em crianças diferem dos sintomas
observados em adultos. O perfil de um adolescente com HNP inclui
a presença de sinais de tensão e escoliose ciática, sem localizar
sinais neurológicos. A maioria dos pacientes apresenta dor lombar,
com ou sem dor nas pernas.104,105 A dor nas pernas associada é
observada com muito menos frequência do que em adultos (<20%
das vezes).93 Em crianças, acredita-se que a hérnia seja mais
central e o volume de material de disco extrudado menor do que
em adultos.99,104 A ruptura real do disco é rara em crianças.106
O exame físico geralmente revela uma marcha anormal ou
escoliose devido a espasmo muscular paraespinhal.104,105 Sinais
estendida, estão presentes em mais de 80% a 90% dos pacientes,
e o teste de elevação da perna cruzada é positivo em mais de 50%.104,105,107 M

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
FIGO. 33.6 Núcleo pulposo herniado. Este lutador de 15 anos tem um disco
protuberante preto em L4-L5 destacado por um ponto branco na ressonância
magnética. (Cortesia Charles Burton, MD.)
fraqueza pode estar presente em 40%, sendo o extensor longo do hálux
mais comumente afetado, e os reflexos tendinosos profundos no joelho
e tornozelo estão diminuídos em aproximadamente 40% dos pacientes.105
A ressonância magnética é uma maneira muito eficaz de obter
imagens do disco, da medula espinhal e das raízes nervosas. Além
disso, devido à sua natureza não invasiva, é uma técnica de imagem
comumente utilizada. A ressonância magnética demonstrou detectar 100% das hérnias sintomáticas (Fig.
33.6).108 A herniação está associada a alterações da placa terminal,
com alterações da intensidade do sinal medular na RM e com aumento
da cartilagem no material removido durante a cirurgia. aqui está uma
correlação das alterações da intensidade do sinal da medula na
ressonância magnética e a biologia do material removido. A hérnia de
disco do tipo avulsão é comum.109 Espinha bívida oculta, vértebras
extralombares, sacralização da ª vértebra lombar, estenose do recesso
lateral e espondilolistese têm sido associadas à doença discal
pediátrica.110
O tratamento conservador é o descrito para a dor lombar não
específica. A literatura sugere, entretanto, que os resultados gerais do
tratamento conservador são geralmente ruins. As recomendações
sugerem um teste de 2 a 4 semanas de tratamento conservador seguido
de excisão cirúrgica do disco se os sintomas não forem resolvidos.105
As indicações para a excisão cirúrgica do disco incluem sintomas
persistentes apesar do tratamento conservador, síndrome da cauda
equina, déficits neurológicos progressivos e re-lesão.104,105 Muitos
autores relataram mais de 90% de resultados bons a excelentes após a
excisão cirúrgica. e a dor na perna foi resolvida dentro de 3 semanas, e
os achados neurológicos foram resolvidos após 3 meses.100
A escoliose reativa quase sempre melhora com o tratamento bem-
controversa neste momento devido à falta de comparação,
sucedido.112 Estudos de acompanhamento de longo prazo mostram excelente
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 33 A Coluna Imatura e Lesões Atléticas 599
resultados, incluindo ausência de dor e nenhuma limitação de
atividade.100,102,111 Resultados cirúrgicos satisfatórios podem ser
observados por pelo menos 10 anos de pós-operatório, embora possam
se deteriorar levemente com o tempo.113
Fratura do Anel Apofisário
Fragmentos ósseos na placa terminal vertebral posterior receberam
vários nomes, como nó marginal posterior; fratura do limbo; fratura da
4
borda vertebral, anel ou placa terminal; luxação epifisária; e fratura do
anel apofisário.114 sua condição é exclusiva de adolescentes,104 e foi
descrita pela primeira vez por Skobowytsh-Okolot em 1962.101,115 A
fratura da placa terminal foi descoberta em 20% dos pacientes com
menos de 21 anos e em 33% dos pacientes com menos de 17 anos que
foram submetidos à cirurgia de disco lombar.116 A prevalência geral é
de apenas 0,07% de todos os pacientes de todas as idades submetidos
à cirurgia de disco. há uma forte predominância masculina, com 85%
dos casos ocorrendo em meninos; 66% dos casos estão relacionados a
um evento traumático, como levantamento de peso, trabalho pesado ou
lesão esportiva.101 Associações também foram encontradas com
doença de Scheuermann117 e hérnias de disco lombar.118
A hiperextensão da coluna lombar119 e a flexão rápida, juntamente
com a compressão axial da coluna vertebral, como ocorre com o
levantamento de peso, são dois mecanismos propostos de lesão do anel
apofisário . nádegas e dor na parte posterior da coxa. Os sintomas
pioram com tosse, espirros, esportes e ficar sentado por muito tempo.104
A dor pode irradiar para uma ou ambas as pernas. O teste de elevação
da perna estendida é positivo, e a elevação da perna estendida
contralateral é frequentemente positiva. Espasmo muscular paraespinhal,
sensibilidade lombar, escoliose, claudicação intermitente, paraparesia e
síndrome da cauda equina foram relatados.101,104
Radiografias simples podem ser úteis e mostrar o fragmento
avulsionado em aproximadamente 40% dos casos.101,114 Seu fragmento
aparece como um fragmento ósseo arqueado ou em forma de cunha
posterior ao corpo vertebral ou espaço discal. Alternativamente, pode
aparecer como uma crista óssea na superfície posterior do corpo
vertebral. A ressonância magnética pode mostrar um defeito na borda
vertebral posterior. O fragmento pode ser visto como uma área de baixo
sinal situada posteriormente, mas pode ser difícil de distinguir do osso
cortical e do ligamento longitudinal posterior. A RM pode ser diagnóstica
em apenas 22% dos casos.114 A TC é um excelente estudo de imagem
para essas fraturas, pois pode definir o fragmento ósseo, qualquer
prolapso de disco associado, defeito vertebral e gravidade de qualquer
estenose associada em aproximadamente 75% dos casos. casos. A TC
deve ser considerada se a RM não mostrar uma HNP esperada ou fratura
do anel.114
Uma tentativa de repouso de curta duração, uso de AINEs e
fisioterapia é indicada. A fisioterapia deve se concentrar no alongamento
dos tendões dos isquiotibiais, uma vez que a rigidez persistente dos
isquiotibiais foi encontrada após o tratamento conservador em atletas
adolescentes.121 Se os sintomas não se resolverem após 2 a 4 semanas
ou se houver envolvimento neurológico progressivo ou síndrome da
cauda equina, a excisão cirúrgica do fragmento e qualquer material de
disco associado deve ser realizado.104 A fusão intervertebral é
Machine Translated by Google
600 PEDIATRIA
estudos de alto nível.122 Resultados bons a excelentes foram relatados
após a excisão cirúrgica em quase todos os casos pediátricos de fratura de
anel avulsionado.
Lesões na Coluna Cervical
Lesões traumáticas no pescoço em atletas jovens podem ser no osso, nervo
ou tecido mole. Estas são lesões cada vez mais comuns.
Dados recentes sobre o futebol americano sugerem que 0,2/100.000
participantes do ensino médio e 2/100.000 participantes por nível universitário
são diagnosticados com neurapraxia da medula cervical mais comumente
devido à hiperlexão, durante o “spear tackling”.123 A ordem de incidência
é como segue 124:
1. Raiz nervosa ou neuropraxia do plexo braquial (queimadores)
2. Distensões cervicais (lesão muscular)
3. Lesão de disco apenas com dor no pescoço
4. Entorses cervicais (lesão ligamentar)
5. Hérnia de disco com sintomas radiculares
6. Compressão transitória da medula espinhal secundária à estenose
7. Fraturas
Exame em campo
Em um exame em campo, se houver suspeita de lesão na coluna cervical,
o médico ou treinador deve avaliar qualquer dor na coluna; percepção
alterada do toque; dormência; e fraqueza ou dificuldade de movimentação
nas extremidades. Qualquer jogador com sinais de traumatismo craniano,
como visão perturbada, dor de cabeça, marcha cambaleante, desorientação
ou perda de memória, não deve participar mais.
Para um atleta ambulatorial que se queixa de dor ou espasmo no
pescoço, o médico deve localizar a sensibilidade e avaliar se há espasmo
muscular. O médico deve avaliar a ADM do pescoço e realizar um exame
motor e sensorial das extremidades. Ao ser reprovado no exame, o atleta
deve ser retirado da competição e imobilizado com colar cervical. Sinais
alarmantes associados a uma fratura cervical são torcicolo agudo,
resistência a qualquer movimento e o paciente usando as mãos para apoiar
a cabeça. Se o jogador estiver inconsciente, a presunção é de que existe
uma lesão na coluna cervical e o pescoço fica imobilizado. Qualquer
máscara facial deve ser removida, mas o capacete deve ser colocado no
lugar. O jogador deve ser imobilizado antes de ser movido. Jogadores com
dor persistente ou intensa devem receber uma avaliação radiológica imediata.
O retorno à participação depende da resolução completa dos sintomas e
das radiografias normais.
Tratamento de campo de fraturas cervicais
As fraturas da coluna cervical são relativamente raras. No entanto, o
protocolo de tratamento em campo deve ser bem ensaiado e eficiente. O
equipamento mínimo inclui ferramentas ou instrumentos necessários para
remover a máscara facial, um colar cervical e uma prancha. Uma configuração
tão extensa pode ser impraticável, mas o atendente médico deve saber
quais serviços médicos de emergência estão disponíveis, como uma
ambulância bem equipada. Um telefone celular ou outro recurso de
comunicação deve estar disponível na linha lateral. A chave é o planejamento
antecipado.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Iluminar um indivíduo alto o suficiente para inserir uma tabela abaixo
requer um chefe de equipe médica que cuidadosamente liga a cabeça ao
peito e seis pessoas adicionais para acender. Se uma equipe não tiver
praticado ou não houver seis indivíduos imediatamente treinados e
disponíveis, o atleta não deve ser movido até que haja assistência adequada
para imobilizá-lo e transportá-lo sem incorrer em danos adicionais. As
instruções para o atendimento pré-hospitalar de uma lesão medular em
campo esportivo são publicadas on-line por uma força-tarefa
interdisciplinar.125
Prevenção de lesões catastróficas na
coluna cervical no futebol
De acordo com Cantu e Mueller126 do National Center for Catastrophic
Sport Injury Research, a prevenção está relacionada ao ensino e aplicação
de uma boa técnica no bloqueio e no tackle e o uso adequado de
equipamentos bem equipados. Cantu e Mueller126 observaram que “o
capacete de futebol não é a causa de lesões na coluna cervical. Técnicas de
desarme e bloqueio mal executadas são os principais problemas.” O
pescoço deve ser mantido ereto, evitando o uso do capacete e da máscara
facial como ponto de contato inicial e primário no bloqueio e no tackle. As
regras contra o lançamento de lanças devem ser fortemente aplicadas, e os
atletas devem fortalecer seus pescoços para maior proteção no caso de um
erro. Cantu e Mueller126–131 afirmaram que estar preparado para o
tratamento e transporte de um jogador com grande lesão na coluna pode
significar a diferença entre a vida e a morte. Isso significa ter um plano e
praticar o trabalho em equipe necessário para um transporte bem-sucedido.
Voltar às Diretrizes do Google Play
Publicações recentes se concentraram em diretrizes de retorno ao jogo
após lesão da coluna cervical, embora faltem estudos fortes e baseados em
evidências. As diretrizes gerais incluem resolução dos sintomas, ADM total
e força normal ou quase normal, mas não são exclusivas da coluna
cervical.132 Com base em opiniões de especialistas, o retorno ao esporte
também deve ser baseado em achados radiográficos.133 Lesões benignas,
como como fraturas do processo espinhoso, podem ser tratadas com
imobilização e voltar a brincar uma vez cicatrizadas. Pacientes com mais de
três queimadores (ver adiante) em uma única temporada ou quadriparesia
transitória recorrente devem ser submetidos a avaliação e exames de
imagem para descartar estenose ou lesão parenquimatosa antes de voltar a
jogar. Pacientes submetidos à fusão cervical de um ou dois segmentos
podem voltar a jogar após a recuperação bem-sucedida. Lesões mais
complexas que requerem intervenção cirúrgica de fusão de três ou mais
níveis são contraindicadas para retorno ao jogo.134
Lesões de Nervos Periféricos Cervicais
Queimadores
“Queimadores” (também conhecidos como “ferrão”) são lesões comuns no
pescoço em esportes de colisão, como futebol, hóquei ou mergulho.
Uma alta porcentagem de jogadores de futebol, especialmente jogadores
defensivos, experimenta queimaduras durante sua carreira de jogador.
Outros esportes em que ocorrem queimaduras incluem luta livre, mochila,
Machine Translated by Google
trenó, esqui, cavalgadas, boxe, levantamento de peso e escalada.
Os queimadores são causados por compressão ou distração.
Uma carga axial assimétrica no pescoço causando compressão
no neuroforame pode lesar a raiz nervosa periférica. Se o atleta
cair diretamente sobre o ombro e a cabeça for desviada do ombro,
a tração é aplicada à raiz nervosa e ao plexo braquial. Quando a
coluna cervical está hiperextendida, hiperflexionada ou fletida
lateralmente para o lado oposto, o ângulo entre o ombro e o
pescoço aumenta além da amplitude normal, alongando o plexo
braquial.
Os sintomas são uma dor intensa em queimação ou lancinante
no ombro e no braço associada à perda de sensibilidade e
fraqueza do braço. a dor pode ser diminuída pela abdução do
ombro; isso pode ser feito pedindo ao atleta que coloque a mão
no topo da cabeça. A manobra de Spurling é uma manobra
provocativa que reproduz o mecanismo de compressão da lesão.
O pescoço do paciente é estendido, flexionado lateralmente para
o lado envolvido e girado para o lado envolvido com carga axial
aplicada nessa posição. A dor ardente ou lancinante é reproduzida.
Mecanismos de extensão-compressão são os mais comuns,
seguidos por estiramento braquial e mecanismos de sopro
direto.135
Os queimadores são mais bem prevenidos aplicando as regras
de espeto, fortalecendo e condicionando o pescoço e pelo uso
adequado de equipamentos de proteção de boa qualidade. As
ombreiras são equipamentos de proteção para o pescoço no
futebol. Um design de estrutura em A para as ombreiras traz
estabilidade lateral à base do pescoço, evitando a inclinação
lateral e permitindo a rotação da cabeça, que ocorre em C1–C2
(50%). A base da almofada do ombro precisa se estender bem no
tórax anterior e posteriormente para ligar o tórax à base do
pescoço. É quase impossível evitar a extensão da cabeça. O
jogador precisa aprender a bloquear com o ombro e manter a
cabeça baixa para que o adversário não seja atingido com a
máscara ou o capacete.
O tratamento inicial para essa lesão é a retirada da participação
e repouso, seguido de exercícios de fortalecimento do pescoço e,
por fim, alongamento cuidadoso e restauração da ADM. Como a
dor, parestesias e fraqueza geralmente duram apenas alguns
segundos ou minutos, essas lesões se enquadram na classificação
de Seddon de neuropraxia. Ocasionalmente, atletas com lesões
mais graves experimentam um período de recuperação prolongado
que pode durar horas a várias semanas e pode levar a uma perda
prolongada de tempo de competição.136–143 Os critérios de
retorno ao jogo incluem ADM completa do pescoço associada ao
retorno completo do braço força e sensação.
Queimadores podem ocorrer muitas vezes durante a estação,
variando de uma irritação nervosa transitória sem dano residual a
uma avulsão completa da raiz nervosa da medula espinhal com
déficit permanente. Queimadores são sintomas de lesão do plexo
braquial ou de uma raiz nervosa e devem ser avaliados
sistematicamente.
Quan e Bird144 propuseram uma classificação de lesões de
nervos periféricos que se correlaciona bem com estudos e
prognósticos eletrodiagnósticos, com base em classificações
anteriores de Seddon145 e Sunderland.146 seu esquema de
classificação é útil para diagnóstico e aconselhamento em casos individuais
Algumas
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 33 A Coluna Imatura e Lesões Atléticas 601
TABELA 33.2 Classificação Quan e Bird de Lesão Nervosa
Tipo de lesão Modo de recuperação Tempo para recuperação
Bloqueio de condução Remielinização do segmento 2-12 semanas
(neurapraxia) focal envolvido
Perda axonal limitada Brotamento colateral de axônios 2-6 meses
motores sobreviventes
Perda axonal Brotamento colateral e 2-6 meses
intermediária regeneração axonal do local 4
da lesão
Perda axonal grave Regeneração axonal 2-18 meses
2-18 meses
Descontinuidade Sem recuperação sem
completa do nervo enxerto de nervo
Dados de Quan D, Bird SJ. Estudos de condução nervosa e eletromiografia
na avaliação de lesões de nervos periféricos. Univ Pa Orthop J. 1999;12:45–51.
Estenose Cervical
A estenose cervical congênita é um fator de risco para lesões da
coluna cervical.147 Dois estudos analisaram a relação dos
queimadores com a estenose cervical em jogadores de futebol
universitário da Universidade de Iowa e da Universidade de
Tulane.137,148 Os queimadores foram mais comuns em jogadores
com estenose espinhal, conforme deinido por a razão de Torg,
especialmente a ocorrência de episódios repetidos de neuropraxia.
A razão de Torg é definida como a razão entre a largura do canal
medular e a largura do corpo vertebral no mesmo nível, sendo
mais estreita em C7. Esses estudos sugerem que uma razão Torg
de 0,7 a 0,8 ou menor é de alto risco. Para jogadores com estenose
cervical, o risco de queimadores é três vezes maior do que jogadores sem esteno
Compressão Transitória da Medula Espinal
Torg e colaboradores149 descreveram a síndrome de quadriplegia
transitória, considerada uma “neuropraxia da medula espinhal
cervical”. sua síndrome inclui envolvimento neurológico bilateral
dos membros superiores e inferiores sem fratura ou luxação
associada. Geralmente resolve em 36 horas. A quadriplegia
transitória foi associada à estenose espinhal do desenvolvimento,
seja como entidade isolada ou associada a anormalidades
congênitas, instabilidade cervical ou doença do disco intervertebral.
Os autores observaram estenose espinhal estatisticamente
significativa em todos os pacientes que sofreram episódios de
quadriparesia transitória.149,150 Eles também observaram que
não havia “evidência de que a ocorrência de neuropraxia da
medula espinhal cervical predisponha um indivíduo a lesão
neurológica permanente”.149
Fratura
Fratura da Coluna Toracolombar
Fratura ou luxação da coluna toracolombar é incomum. O
mecanismo típico é uma carga axial, a partir de uma queda sobre
as nádegas de uma altura ou a uma velocidade relativamente
rápida. A lesão geralmente é uma fratura de compressão
relativamente benigna que ocorre na coluna torácica inferior ou na junção toraco
(Tabela
fraturas
33.2).
de compressão não são facilmente vistas à superfície
Machine Translated by Google
602 PEDIATRIA
radiografias (Fig. 33.8). Quando há dor ou sensibilidade significativa
usando radiografias pontuais, TC ou RM podem ajudar na identificação
e localização da fratura. Quaisquer achados neurológicos requerem
avaliação especial.
O tratamento das fraturas da coluna geralmente se divide em duas
categorias: fechada e aberta. Com o tratamento fechado, a fratura é
reduzida, se necessário, e o paciente é imobilizado com gesso. A
redução é a principal técnica para descompressão da medula espinhal.
Se a redução não for necessária, o paciente é colocado com uma cinta
para maior conforto.
FIGO. 33.7 Estenose cervical. Este jovem atacante de futebol universitário tem
uma relação Torg de 0,4 e corre grande risco de continuar no esporte por causa
de estenose espinhal congênita.
FIGO. 33.8 Fratura toracolombar em amazona de 16 anos. A fratura foi alinhada e estabilizada por fusão em três
níveis. Os detalhes anatômicos são claros nesta tomografia computadorizada tridimensional.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Com o tratamento aberto, um procedimento cirúrgico é realizado
para reduzir ou proteger fraturas severamente deslocadas ou instáveis.
Procedimentos abertos são indicados quando dois ou três dos pilares
da coluna vertebral são rompidos. A ixação interna geralmente é
necessária. Parafusos pediculares e hastes são os dispositivos atuais
utilizados para ixação posterior. A ixação anterior com placas e
parafusos é menos comum. Raspagem óssea para obter fusão espinhal
e estabilização biológica a longo prazo são as partes finais do
procedimento. Os fatores a serem considerados ao decidir quando e se
um atleta deve voltar a jogar após uma fratura na coluna são cicatrização,
reabilitação, risco de nova lesão e estado neurológico.
Fratura por estresse sacral
As fraturas de estresse sacrais, mais comumente observadas no
período intraparto ou pós-parto da gravidez ou em pacientes idosos
com osteoporose, também podem ocorrer em indivíduos que participam
de esportes de corrida, geralmente em nível de elite. Grandes séries de
estudos não estão disponíveis sobre essa condição, e a maior parte da
literatura consiste em relatos de casos. A dor é frequentemente localizada na região lo
O diagnóstico é feito por meio de radiografias simples e ressonância
magnética ou tomografia computadorizada. O tratamento inclui um
breve período de descarga de peso limitada seguido de mobilização
progressiva, fisioterapia e retorno ao esporte em 1 a 2 meses, após a resolução da dor
Abordar o estado nutricional e a ingestão de cálcio/vitamina D são
importantes na prevenção de fraturas por estresse repetidas.152 A
análise da marcha e corrida também pode ser realizada para auxiliar na
recuperação e prevenção.
Apofisite Ilíaca
As lesões apofisárias são uma lesão única em atletas adolescentes e
estão associadas à imaturidade esquelética e microtraumas repetitivos.
Com o envolvimento da apófise ilíaca, o paciente geralmente apresenta
dor nas costas localizada na crista ilíaca, o que facilita o diagnóstico.
aqui está a ternura local, que é
Machine Translated by Google
Capítulo 33 A Coluna Imatura e Lesões Atléticas 603

exacerbada por flexão lateral resistida e extensão. Os gráficos de
rádio são normais. O tratamento é conservador por 3 a 6 semanas,
período durante o qual a dor desaparece de forma previsível.
Estimuladores ósseos têm sido usados com sucesso em casos refratários.153
em radiografias simples. A cintilografia óssea é intensamente
A apofisite do trocânter maior também foi descrita em um atleta
adolescente, cujas radiografias mostraram uma apófise esclerótica
alargada. O paciente teve resolução da dor e dos sintomas após o
tratamento conservador.154
O atleta típico afetado é um corredor adolescente. Clancy e
Foltz155 descreveram uma série de 21 jovens corredores de longa
distância, em todos os quais a dor foi resolvida com alteração do
treinamento e repouso. À medida que a apófise se fecha no final do
crescimento, mesmo os casos mais recalcitrantes se resolvem,
semelhante à doença de Osgood-Schlatter do joelho. aqui estão
alguns relatos de casos de avulsão da apófise em adolescentes mais
velhos que foram reparados cirurgicamente, mas isso é raro.156,157
Tumor
nas extremidades, distúrbios da marcha ou escoliose. Justamente
Os cânceres de coluna em crianças são raros. Crianças de 7 a 15
anos com infecção ou tumor na coluna tendem a apresentar dor nas
costas, pélvica ou abdominal.158 A dor em metástase espinhal
intradural é uma dor caracteristicamente em cãibra. O médico deve
observar a dor nas costas que aumenta com o decúbito e mantém o
paciente acordado à noite. A dor progressiva é característica dos
tumores, não a dor induzida por trauma. A dor do câncer tende a ser
constante.
A neoplasia da coluna pode ter origem nos elementos neurais ou
ósseos. A maioria dos tumores ósseos da coluna na infância são
benignos, mas geralmente causam dor ou escoliose irritativa (Fig.
33.9). O osteoma osteóide é uma lesão pequena, esclerótica e
irritativa dos elementos posteriores da coluna vertebral. A dor piora
O osteoblastoma é uma versão maior do mesmo processo.
O osteoma osteóide e o osteoblastoma podem se manifestar como
rigidez ou escoliose com ou sem dor. A lesão pode não ser aparente
positiva e um excelente primeiro estudo de imagem suplementar em crianças.
O granuloma eosinofílico na coluna produz um enfraquecimento
da vértebra, ou vértebra plana, raramente com comprometimento
neurológico. Algum grau de rebrota vertebral ocorre com o tempo
nesta condição benigna. O tratamento conservador é indicado se o
4
diagnóstico for claro.
As malignidades ósseas são raras e incluem leucemia, sarcoma
de Ewing e osteossarcoma no osso e neuroblastoma ou astrocitoma
na medula espinhal. Na ausência de destruição óssea real, esses
tumores podem apresentar sinais sutis de pressão devido ao seu
crescimento, como separação ou afinamento dos pedículos ou
escoliose.
Os tumores da medula espinhal, como astrocitoma ou
ependimoma, são mais propensos a se manifestar como fraqueza
por serem raras, essas lesões graves devem ser sempre lembradas.
A ressonância magnética é o estudo de escolha para o diagnóstico.
PÉROLAS
1. A dor nas costas em um atleta adolescente ativo é devido à espondilólise
até prova em contrário.
2. Uma história aberta retirada do paciente é a ferramenta de
diagnóstico mais econômica e vale o tempo gasto.
ARMADILHAS

à noite e é aliviada com aspirina ou outros anti-inflamatórios. Embora 1. Não faça um histórico e exame superficial não focado para dor nas
a história natural seja de resolução espontânea da dor ao longo dos costas do adolescente.
anos, os pacientes geralmente não toleram bem a dor a longo prazo. 2. Não salte para a cirurgia antes de implementar um
tratamento não cirúrgico eficaz para dor nas costas.

UMA B

FIGO. 33.9 Osteoma osteóide. O tumor não apareceu na ressonância magnética feita para este arremessador
de softball de 14 anos que apresentava dor nas costas e escoliose. (A) A tomografia computadorizada (TC)
de emissão de fóton único estava quente em L3. (B) Esta tomografia computadorizada delineia claramente a lesão patológica.
Escoliose irritativa corrigida espontaneamente após a excisão do tumor.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
604 PEDIATRIA
PONTOS CHAVE
1. A maioria das lesões esportivas da coluna em crianças são lesões crônicas
resultantes de uso excessivo em vez de lesões agudas secundárias a
trauma direto.
2. Incentivar o paciente a relatar sua história por meio de uma escuta atenta é útil
para determinar um diagnóstico diferencial com mais rapidez e precisão.
6. Standaert CJ, Herring SA. Espondilólise: uma revisão crítica. Br J Sports
3. A causa mais comum de dor crônica nas costas em adolescentes
atletas é fratura por estresse ou espondilólise.
4. Esportes que empregam manobras repetidas de hiperextensão, como a
ginástica, fornecem o mecanismo para o aumento do estresse na pars
interarticularis, que é o local da espondilólise.
5. As radiografias de rastreamento raramente aumentam uma história benigna em
fazendo um diagnóstico. Para pacientes que não melhoram em 3 a 4
semanas, TC e RM podem ser úteis para o diagnóstico.
6. O tratamento não cirúrgico é eficaz para a maioria das dores nas costas em
crianças. Espondilólise, espondilolistese ou a condição rara HNP podem
exigir tratamento cirúrgico. A reabilitação pós-operatória vigorosa pode
devolver o atleta ao esporte.
PRINCIPAIS REFERÊNCIAS
1. Bono CM. Dor lombar em atletas. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:382-396.
Esta revisão enfoca a espondilólise e a doença degenerativa do disco
lombar como as principais fontes de dor crônica em atletas, enquanto
aponta que a maioria das dores lombares em atletas é devido a
entorses ou distensões autolimitadas. Embora essas lesões geralmente
respondam ao tratamento não operatório, o autor descobriu que o reparo
direto de defeitos recalcitrantes é o curso usual recomendado na literatura.
Se as alterações do disco são piores do que as alterações observadas na
população em geral é discutível. O autor defende a fusão intersomática
anterior para um paciente que não responde a um programa conservador
direcionado.
2. Brodke DS, Ritter SM. Manejo não cirúrgico da dor lombar e degeneração do
disco lombar. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:1810-1818.
Este artigo de revisão resume as opções de tratamento para dor lombar não
específica, incluindo repouso no leito, medicamentos, fisioterapia, manipulação,
aparelhos e injeções. Os autores reconhecem que um gerador especíico de
dor deve ser procurado e que faltam evidências científicas para apoiar
qualquer modo particular de tratamento.
3. Ginsburg GM, Bassett GS. Dor nas costas em crianças e adolescentes:
avaliação e diagnóstico diferencial. J Am Acad Orthop Surg. 1997;5:67-78.
Os autores documentam o diagnóstico diferencial para dor nas costas em
crianças para incluir espondilólise, espondilolistese, cifose de
Scheuermann, hérnias de disco, infecções e tumores. Eles discutem os
testes apropriados para detecção precoce e tratamento com uma justificativa
para selecionar o estudo mais apropriado.
4. McGill SM. Exercícios lombares: evidências para melhorar o exercício
regimes. Phys Ther. 1998;78:754-765.
Este artigo de revisão documenta as evidências biomecânicas do
laboratório que podem ser usadas para orientar a escolha científica de um
programa de exercícios para dor nas costas. O autor recomenda que um
programa de exercícios carregue os tecidos para fortalecê-los, evitando
lesões por esforço excessivo. A importância relativa da força, flexibilidade
e resistência é explorada. Exercícios específicos são descritos para aumentar
a estabilidade das costas para reabilitação e manutenção da saúde.
5. Salminen JJ, Erkintalo MO, Pentti J, et al. Dor lombar recorrente e degeneração
discal precoce em jovens. Coluna. 1999;24:1316-1321.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Os autores estudaram prospectivamente um grupo de meninos e meninas
finlandeses de 14 anos com dor lombar crônica e os compararam com uma
amostra semelhante de 40 pacientes assintomáticos. O risco de relatar dor
lombar recorrente até a idade de 23 anos foi 16 vezes maior no grupo com
achados discais degenerativos precoces.
Alterações significativas incluíram protrusão do disco e alterações do tipo
Scheuermann na ressonância magnética da coluna lombar.
Med. 2000;34:415-422.
Os autores basearam sua revisão em mais de 125 artigos sobre espondilólise.
Eles não encontraram ensaios clínicos controlados. Suas conclusões foram
que a espondilólise ístmica é uma fratura por fadiga da pars interarticularis,
que é mais frequentemente sintomática em atletas adolescentes. O tratamento
por modificação da atividade e exercício geralmente é bem-sucedido, com
alívio sintomático ocorrendo com ou sem cicatrização do defeito esquelético.
Vários estudos de imagem foram recomendados, e a órtese foi usada em
alguns estudos. Raramente, a cirurgia é indicada.
REFERÊNCIAS
1. Hardy I, McFaull S, Saint-Vill D. Lesões no pescoço e na coluna em líderes
de torcida canadenses: uma tendência crescente. J Pediatr Surg.
2015;50:790-792.
2. Moroder P, Runer A, Hofelner T, et al. Um estudo prospectivo de lesões de
snowkiting. Am J Sports Med. 2011;39:1534-1540.
3. Daniels DJ, Clarke MJ, Pufer R, et al. Alta ocorrência de
lesões na cabeça e na coluna na população pediátrica após acidentes de
motocross. J Neurosurg Pediatr. 2015;15:261-265.
4. Meehan WP, Mannix R. Uma proporção substancial de
lesões com risco de vida estão relacionadas ao esporte. Pediatr Emerg
Care. 2013;29:624-627.
5. Fredrickson B, Baker D, McHolick WJ, et al. ele é natural
história de espondilólise e espondilolistese. J Bone Joint Surg Am.
1984;66:699-707.
6. Langewitz W, Denz M, Keller A, et al. Fala espontânea
tempo de início da consulta no ambulatório: estudo de coorte.
BMJ. 2002;325:682-683.
7. Rydevik B. Neurofisiologia da compressão da cauda equina.
Acta Orthop Scand Supl. 1993;251:52-55.
8. Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, et ai. Sinais físicos não
orgânicos na dor lombar. Coluna. 1980;5:117-125.
9. Ala-Kokko L. Fatores de risco genéticos para doença do disco lombar.
Ana Med. 2002;34:42-47.
10. Solovieva S, Leino-Arjas P, Saarela J, et al. Possível associação de
polimorfismos do locus do gene da interleucina 1 com dor lombar. Dor.
2004;109:8-19.
11. Tolonen J, Gronblad M, Virri J, et al. Oncoproteína c-Fos e c-Jun células
imunopositivas e aglomerados de células em tecido de disco intervertebral
herniado. Eur Spine J. 2002;11:452-458.
12. Wang YJ, Lu WJ, Shi Q, et al. Perfil de expressão gênica de
tecidos degenerados do disco intervertebral cervical em ratos. Chin J
Traumatol. 2004;7:330-340.
13. Sharma S, et ai. Estudos de associação de todo o genoma de
A escoliose idiopática do adolescente sugere genes de suscetibilidade
candidatos. Hum Mol Genet. 2011;20:1456-1466.
14. Gorman K, Julien C, Moreau A. ele epidemiologia genética da escoliose
idiopática. Eur Spine J. 2012;21:1905-1919.
15. Ogilvie JW. Atualização em testes genéticos prognósticos na escoliose
idiopática do adolescente. J Pediatr Ortop. 2011;31:S46-S48.
16. Van Tulder MW, Assendelt WJ, Koes BW, et al. Achados radiográficos
da coluna vertebral e dor lombar não específica: uma revisão
sistemática de estudos observacionais. Coluna. 1997;22:427-434.
Machine Translated by Google
17. Iwamoto J, Abe H, Tsukimura Y, et al. Relação entre anormalidades
radiográficas da coluna lombar e incidência de dor lombar em jogadores
de futebol americano universitários e colegiais: um estudo prospectivo.
Am J Sports Med. 2004;32:781-786.
18. Auerbach JA. Rumo a uma abordagem baseada em evidências
para imagem na avaliação da dor nas costas em crianças. Ottawa,
Canadá: Sociedade Ortopédica Pediátrica da América do Norte; 2005.
19. Brodke D, Ritter S. Tratamento não-operatório de dor lombar e
degeneração do disco lombar. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:1810-1818.
20. Aleksiev AR. Dez anos de acompanhamento de exercícios de
fortalecimento versus flexibilidade com ou sem órtese abdominal
na dor lombar recorrente. Coluna. 2014;39:997-1003.
21. van Tulder MW, Jellema P, van Poppel MN, et al. Suportes lombares
para prevenção e tratamento da dor lombar.
Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD001823.
22. Kawchuk GN, Edgecombe T, Wong A, Cojocaru A, Prasad N. Um ensaio
clínico não randomizado sobre o impacto de espartilhos não rígidos
e inelásticos na função da coluna em participantes com dor lombar e
controles assintomáticos. Spine J. 2015. Epub antes da impressão.
23. Ramos G, Martin W. Efeitos da descompressão axial vertebral na pressão
intradiscal. J Neurocirurgia. 1994;81:350-353.
24. Wegner I, Widyahening IS, van Tulder MW, et al. Tração
para dor lombar com ou sem ciática. Sistema de banco de dados Cochrane
Rev. 2013;(8):CD003010.
25. Saal JA, Saal JS. Tratamento não cirúrgico de hérnia de disco intervertebral
lombar com radiculopatia: um estudo de resultados.
Coluna. 1989;14:431-437.
26. Bridger RS, Orkin D, Henneberg M. Um quantitativo
investigação das posturas lombares e pélvicas em pé e sentado: inter-
relações com a posição do corpo e comprimento muscular do quadril.
Int J Indústria Ergonômica. 1992;9:235-244.
27. McGill SM, Norman RW. Biomecânica lombar na indústria na prevenção de
lesões. In: Grabiner M, ed. Questões Atuais em Biomecânica. Champaign,
IL: Editores de Cinética Humana; 1992.
28. Alaranta H, Luoto S, Heliovaara M, et al. Parte traseira estática
resistência e o risco de dor lombar. Clin Biomech (Bristol, Avon).
1995;10:323-324.
29. Dowzer CN, Reilly T, Cable NT. Efeitos de profundidade e
águas rasas correndo no encolhimento espinhal. Br J Sports Med.
1998;32:44-48.
30. Dowzer CN, Reilly T, Cable NT, et al. Respostas fisiológicas máximas à
corrida em águas profundas e rasas. Ergonomia. 1999;42:275-281.
31. Reilly T, Dowzer CN, Cable NT. fisiologia da corrida em águas profundas. J
Sports Sci. 2003;21:959-972.
32. McGill SM. Exercícios lombares: evidências para melhorar os
regimes de exercícios. Fis ela. 1998;78:754-765.
33. McGill S. Exercícios lombares: prescrição para o saudável
costas e quando se recupera de uma lesão. In: Manual de Recursos
para Diretrizes para Teste de Esforço e Prescrição. 7ª edição.
Indianápolis: American College of Sports Medicine; 2005.
34. McGill SM. biomecânica da lesão lombar:
implicações na prática atual na indústria e na clínica.
J Biomec. 1997;30:465-475.
35. Nutter P. Exercício aeróbico no tratamento e prevenção da dor lombar.
Ocupa Med. 1988;3:137-145.
36. Adams MA, Dolan P. Recentes avanços na mecânica da coluna
lombar e seu significado clínico. Clin Biomech (Bristol, Avon).
1995;10:3-19.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 33 A Coluna Imatura e Lesões Atléticas 605
37. Potvin J, Norman R: A fadiga pode comprometer a segurança da iluminação?
In: Proceedings of the Second North American Congress on
Biomechanics, Chicago, 24-28 de agosto de 1992, pp 513-514.
38. Frost H, Lamb SE, Doll HA, et al. Ensaio controlado randomizado de
fisioterapia comparado com aconselhamento para dor lombar.
BMJ. 2004;329:708.
39. Haus BM, Micheli LJ. Dor nas costas no atleta pediátrico e
adolescente. Clin Sports Med. 2012;31:423-440.
40. Young WK, d'Hemecourt PA. Dor nas costas em atletas 4
adolescentes. Phys Sportsmed. 2011;39:80-89.
41. Rei HA. Dor nas costas em crianças. Pediatr Clin North Am.
1984;31:1083-1095.
42. Bhatia NN, Chow G, Timon SJ, Watts HG. Diagnóstico
modalidades de avaliação da dor lombar pediátrica. J Pediatr Ortop.
2008;28:230-233.
43. Alto KJ, Micheli LJ. Lesões esportivas comuns em adolescentes
garotas. Curr Opin Pediatr. 2001;13:317-322.
44. Stoev I, Powers AK, Puglisi JA, Munro R, Leonard JR.
Dor na articulação sacroilíaca na população pediátrica. J Neurosurg
Pediatr. 2012;9:602-607.
45. Nachemson AL. Avanços na dor lombar. Clin Orthop
Relação Res. 1985;201:266-278.
46. Andersson G. ele epidemiologia dos distúrbios da coluna vertebral.
In: Frymoyer J, Weinstein J, Ducker T, et al., eds. Coluna Adulta:
Princípios e Práticas. Filadélfia: Lippincott-Raven; 1991:107-146.
47. Szpalski M, Gunzburg R, Balague F, et ai. Um 2 anos
estudo longitudinal prospectivo sobre dor lombar em crianças do
ensino fundamental. Eur Spine J. 2002;11:459-464.
48. Adams MA, Dolan P, Hutton WC, et al. Alterações diurnas na mecânica
espinhal e seu significado clínico. J Bone Joint Surg Br. 1990;72:266-270.
49. Snook SH, Webster BS, McGorry RW, et al. ele redução
de dor lombar crônica não específica através do controle da flexão
lombar matinal: um estudo controlado randomizado.
Coluna. 1998;23:2601-2607.
50. Cyron BM, Hutton WC. ele força de fadiga do
arco neural lombar na espondilólise. J Bone Joint Surg Br.
1978;60:234-238.
51. Herman MJ, Pizzutillo PD, Cavalier R. Espondilólise e
espondilolistese na criança e adolescente atleta. Orthop Clin North Am.
2003;34:461-467.
52. Jackson DW, Wiltse LL, Cirincoine RJ. Espondilólise na ginasta
feminina. Clin Orthop Relat Res. 1976;117:68-73.
53. Soler T, Calderon C. ele prevalência de espondilólise no atleta de elite
espanhol. Am J Sports Med. 2000;28:57-62.
54. El-Rassi G, Takemitsu M, Glutting J, et al. Resultado clínico e retorno ao
atletismo após tratamento não cirúrgico de espondilólise em crianças.
Apresentado na Scoliosis Research Society, Buenos Aires, 2004.
55. Bono CM. Dor lombar em atletas. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:382-396.
56. Logroscino G, Mazza O, Aulisa G, et al. Espondilólise e
espondilolistese na população pediátrica e adolescente.
Sistema Nervoso Childs. 2001;17:644-655.
57. Beck NA, Miller MS, Baldwin K, et al. As vistas oblíquas agregam valor no
diagnóstico de espondilose em adolescentes? J Cirurgia da Articulação
Óssea. 2013;95:e65(1-7).
58. Rush JK, Astur N, Scott S, et al. Uso da ressonância magnética na
avaliação da espondilólise. J Pediatr Ortop. 2015;35:271-275.
59. Leono A, Cianfoni A, Cerase A, et al. Espondilólise lombar: uma revisão.
Radiol Esquelético. 2011;40(6):683-700.
Machine Translated by Google
606 PEDIATRIA
60. Alkhawaldeh K, Ghuweri AA, Kawar J, Jaafreh A. Dor nas costas em
crianças e valor diagnóstico da cintilografia óssea MDP.
Acta Informa Med. 2014;22:297-301.
61. Cavalier R, Herman MJ, Cheung EV, et al. Espondilólise e espondilolistese
em crianças e adolescentes: I. Diagnóstico, história natural e tratamento
não cirúrgico. J Am Acad Orthop Surg. 2006;14:417-424.
62. McNeely ML, Torrance G, Magee DJ. Uma revisão sistemática de
fisioterapia para espondilólise e espondilolistese. Homem ela.
2003;8:80-91.
63. O'Sullivan PB, Phyty GD, Twomey LT, et al. Avaliação do exercício
estabilizador específico no tratamento da lombalgia crônica com
diagnóstico radiológico de espondilólise ou espondilolistese. Coluna.
1997;22:2959-2967.
64. Salminen JJ, Erkintalo MO, Pentti J, et al. Baixa recorrente
dor nas costas e degeneração discal precoce em jovens. Coluna.
1999;24:1316-1321.
65. Vrable A, Sherman AL. Ginasta adolescente masculino de elite que
conseguiu a união de um defeito de pars bilateral persistente. Am J
Phys Med Reabil. 2009;88(2):156-160.
66. Sairyo K, Sakai T, Yasui N, Dezama A. Tratamento conservador para
espondilólise lombar pediátrica para alcançar a cicatrização óssea
usando um colete rígido: que tipo e por quanto tempo? J Neurocirurgia
da Coluna. 2012;16:610-614.
67. Standaert CJ, Herring SA. Espondilólise: uma revisão crítica. Br J Sports
Med. 2000;34:415-422.
68. Dubousset J. Tratamento de espondilólise e espondilolistese em crianças
e adolescentes. Clin Orthop Relat Res. 1997;337:77-85.
69. Cheung EV, Herman MJ, Cavalier R, et al. Espondilólise e espondilolistese
em crianças e adolescentes: II. Manejo cirúrgico. J Am Acad Orthop
Surg. 2006;14:
488-498.
70. Chen JF, Lee ST. Um método fisiológico para o reparo da
espondilólise lombar ístmica simples do adulto jovem. Chang Gung
Med J. 2000;23:92-98.
71. Alton TB, Patel AM, Lee MJ, Chapman JR. Pediátrico
espondilólise da coluna cervical e futebol americano. Espinha J.
2014;14:e1-e5.
72. Labelle H, Roussouly P, Berthonnaud E, et al.
Espondilolistese, incidência pélvica e equilíbrio espinopélvico: um
estudo de correlação. Coluna. 2004;29:2049-2054.
73. Curylo LJ, Edwards C, DeWald RW. Marcadores radiográficos na
espondiloptose: implicações para a progressão da espondilolistese.
Coluna. 2002;27:2021-2025.
74. Berk RH. Lesões da coluna lombar em atletas pediátricos e adolescentes.
Acta Orthop Traumatol Turc. 2004;38(supl 1):S58-S63.
75. Wimberly RL, Lauerman WC. Espondilolistese no atleta.
Clin Sports Med. 2002;21:133-145.
76. Teitz CC, Cook DM. Reabilitação de lesões cervicais e lombares. Clin
Sports Med. 1985;4:455-476.
77. Burkus JK, Lonstein JE, Winter RB, et al. Avaliação a longo
prazo de adolescentes tratados cirurgicamente para
espondilolistese: comparação da artrodese in situ apenas
com artrodese in situ e redução seguida de imobilização com
gesso. J Bone Joint Surg Am. 1992;74:693-704.
78. Lonstein JE. Espondilolistese em crianças: causa, história natural
e manejo. Coluna. 1999;24:2640-2648.
79. Zindrick MR, Wiltse LL, Doornik A, et al. Análise das características
morfométricas dos pedículos torácicos e lombares. Coluna.
1987;12:160-166.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
80. Cifose Juvenil de Sorensen K. Scheuermann: Aparências
Clínicas, Radiografia, Etiologia e Prognóstico.
Copenhague: Mundsgaard; 1964.
81. Commandre F, Gagnerie G, Zakarian M. criança, a coluna e os esportes.
J Sports Med Phys Fitness. 1988;28:11-19.
82. Goldstein J, Berger P, Windier G. Lesões da coluna vertebral em
ginastas e nadadores: uma investigação epidemiológica. Am J Sports
Med. 1991;19:463-468.
83. Hellstrom M, Jacobsson B, Sward L. Anormalidades radiológicas da
coluna toraco-lombar em atletas. Acta Radiol. 1990;31:127-132.
84. Matheson G, Clement D, McKenzie D. Fraturas por estresse em
atletas: um estudo de 320 casos. Am J Sports Med. 1987;15:
46-58.
85. Micheli L. Dor lombar no adolescente: diagnóstico diferencial. Am
J Sports Med. 1979;7:362-364.
86. Ohlen G, Wredmark T, Spangfort E. Espinha sagital
configuração e mobilidade relacionadas à dor lombar na ginasta
feminina. Coluna. 1989;14:847-850.
87. Sward L, Hellstrom M, Jacobsson B. Dor nas costas e alterações
radiológicas na coluna tóraco-lombar de atletas. Coluna. 1990;15:124-129.
88. Sward L, Hellstrom M, Jacobsson B. Degeneração do disco e
anormalidades associadas da coluna vertebral em ginastas de elite:
um estudo de ressonância magnética. Coluna. 1991;16:
437-443.
89. Sward L, Hellstrom M, Jacobsson B. Lesão da apófise do anel vertebral
em atletas: a etiologia é diferente na coluna torácica e lombar? Am J
Sports Med. 1993;21:841-845.
90. Tall R, DeVault W. Lesão espinhal no esporte: considerações
epidemiológicas. Clin Orthop Relat Res. 1993;12:441-448.
91. Tsai L, Wredmark T. Postura da coluna vertebral, mobilidade sagital
e classificação subjetiva de problemas nas costas em ex-ginastas
de elite do sexo feminino. Coluna. 1993;18:872-875.
92. Greene T, Hensinger R, Hunter L. Dor nas costas e vertebrais
alterações simulando a doença de Scheuermann. J Pediatr Ortop.
1985;5:1-7.
93. Sward L, Eriksson B, Peterson L. Antropométrico
características, flexão passiva do quadril e mobilidade da coluna
vertebral em relação à dor nas costas em atletas. Coluna. 1990;15:376-382.
94. Schmorl G. Zur Kenntnis der Wirbelkorperepiphyse und der an ihr
vorkommenden Verletzungen. Arco Klin Chir. 1928;153:35-45.
95. Sifert R. Classificação das osteocondroses. Clin Orthop Relat Res.
1981;158:10-18.
96. Heithof KB, Gundry CR, Burton CV, et al. Doença discogênica
juvenil. Coluna. 1994;19:335-340.
97. Dimar JR 2º, Glassman SD, Carreon LY. Juvenil
doença degenerativa do disco: relato de 76 casos identificados por
ressonância magnética. Spine J. 2007;7:332-337.
98. Durham SR, Sun PP, Sutton LN. Doença discal lombar tratada
cirurgicamente na população pediátrica: um estudo de resultados.
J Neurocirurgia. 2000;92:1-6.
99. Epstein JA, Epstein NE, Marc J, et al. Hérnia de disco intervertebral
lombar em crianças adolescentes: reconhecimento e manejo de
anomalias associadas. Coluna. 1984;9:427-432.
100. Ishihara H, Matsui H, Hirano N, et ai. Intervertebral lombar
hérnia de disco em crianças menores de 16 anos: estudo de
acompanhamento a longo prazo de casos tratados cirurgicamente.
Coluna. 1997;22:2044-2049.
101. Martinez-Lage JF, Poza M, Arcas P. Placa de rebordo vertebral lombar
avulsionada em adolescente: trauma ou malformação? Sistema Nervoso
Childs. 1998;14:131-134.
Machine Translated by Google
102. Parisini P, Di Silvestre M, Greggi T, et al. Excisão de disco
lombar em crianças e adolescentes. Coluna.
2001;26:1997-2000.
103. Ikata T, Morita T, Katoh S, et al. Lesões da lombar
placa terminal posterior em crianças e adolescentes: um estudo de ressonância magnética.
J Bone Joint Surg Br. 1995;77:951-955.
104. Sassmannshausen G, Smith BG. Dor nas costas no jovem atleta.
Clin Sports Med. 2002;21:121-132.
105. DeLuca PF, Mason DE, Weiand R, et al. Excisão do núcleo pulposo
herniado em crianças e adolescentes. J Pediatr Ortop. 1994;14:318-322.
106. Shillito J Jr. Cirurgia pediátrica do disco lombar: 20 pacientes menores
de 15 anos. Surg Neurol. 1996;46:14-18.
107. Ginsburg GM, Bassett GS. Dor nas costas em crianças e
adolescentes: avaliação e diagnóstico diferencial. J Am Acad Orthop
Surg. 1997;5:67-78.
108. Gibson J, Waddell G. Cirurgia para lombar degenerativa
espondilose. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD001352.
109. Hassard GH, Carmack WL, Dixon J, et al. Reabilitação: uma
abordagem de equipe para o cuidado total ao paciente. equipe de reabilitação.131. Mueller FO, Cantu RC. levantamento anual de lesões catastróficas
J Praticar Enfermeiras. 1978;28:22-25.
110. Lavelle WF, Bianco A, Mason R, Betz R, Albanese S.
Hérnia de disco pediátrica. J Am Acad Orthop Surg.
2011;19:649-656.
111. Papagelopoulos PJ, Shaughnessy WJ, Ebersold MJ, et al.
Resultado a longo prazo da discectomia lombar em crianças e
adolescentes de dezesseis anos de idade ou menos. J Bone Joint
Surg Am. 1998;80:689-698.
112. Slotkin JR, Mislow JMK, Day AL, Proctor MR. Doença de disco
pediátrica. Neurosurg Clin N Am. 2007;18:659-667.
113. Dang L, Liu Z. Uma revisão do tratamento atual para hérnia de
disco lombar em crianças e adolescentes. Eur Spine J.
2010;19:205-224.
114. Beggs I, Addison J. Fraturas da borda vertebral posterior. Br J
Radiol. 1998;71:567-572.
115. Skobowytsh-Okolot B. “Apófise posterior” em L.IV – a causa do
distúrbio neurorradicular. Acta Orthop Scand. 1962;32:341-351.
116. Banerian KG, Wang AM, Samberg LC, et al. Associação de fratura
da placa terminal vertebral com hérnia de disco intervertebral
lombar pediátrica: valor da TC e RM.
Radiologia. 1990;177:763-765.
117. Dietemann JL, Runge M, Badoz A, et al. Radiologia de
fraturas do anel apofisário lombar posterior: relato de 13 casos.
Neurorradiologia. 1988;30:337-344.
118. Dang L, Liu Z. Uma revisão do tratamento atual para hérnia de
disco lombar em crianças e adolescentes. Eur Spine J.
2010;19:205-224.
119. Keller RH. Deslocamento traumático da cartilagem
borda vertebral: um sinal de prolapso do disco intervertebral.
Radiologia. 1974;110:21-24.
120. Lippit A. Fratura da placa terminal e disco do corpo vertebral
protrusão causando bloqueio subaracnóideo em adolescente. Clin
Orthop Relat Res. 1974;11:112-115.
121. Miyagi R, Sairyo K, Sakai T, et ai. Isquiotibiais tensos persistentes
após tratamento conservador para fratura do anel apofisário em
atletas adolescentes: avaliação crítica. J Med Invest. 2014;61:446-451.
122. Wu X, Ma W, Du H. Uma revisão do tratamento atual da fratura da
apófise do anel lombar posterior com hérnia de disco lombar.
Eur Spine J. 2013;22:475-488.
123. Rihn JA, Anderson DT, Lamb K, et al. Lesões da coluna cervical no
futebol americano. Méd. Esportivo. 2009;39:697-708.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 33 A Coluna Imatura e Lesões Atléticas 607
124. Proctor MR, Cantu RC. Lesões de cabeça e pescoço em jovens
atletas. Clin Sports Med. 2000;19:693-715.
125. Kleiner D, Almquist J, Bailes J, et ai. Atendimento pré-hospitalar do
atleta com lesão na coluna: um documento da força-tarefa inter-
associação para atendimento adequado do atleta com lesão na coluna.
Dallas: National Athletic Trainers Association; 2001.
126. Cantu RC, Mueller FO. Lesões catastróficas da coluna no futebol
(1977-1989). J Distúrbio da Coluna. 1990;3:227-231.
127. Cantu RC, Mueller FO. Lesões catastróficas no futebol: 4
1977-1998. Neurocirurgia. 2000;47:673-675.
128. Cantu RC, Mueller FO. Lesões catastróficas da coluna no
futebol americano, 1977-2001. Neurocirurgia. 2003;53:
358-362.
129. Cantu RC, Mueller FO. Mortes relacionadas a lesões cerebrais
no futebol americano, 1945-1999. Neurocirurgia. 2003;52:
846-852.
130. Mueller FO, Cantu RC. Lesões catastróficas e fatalidades em esportes
de escola e faculdade, outono de 1982 a primavera de 1988. Med Sci
Sports Exerc. 1990;22:737-741.
no futebol: 1977-1988. Exerc Sport Sci Rev. 1991;19:261-312.
132. Paulus S, Kennedy DJ. Retorno para jogar consideração para
Lesões da coluna cervical em atletas. Phys Med Rehab Clin N Am.
2014;25:723-733.
133. Dailey A, Harrop JS, França JC. Esportes de contato de alta
energia e lesões de neuropraxia da coluna cervical. Coluna.
2010;35:S193-S201.
134. Kepler CK, Vaccaro AR. Lesões e anormalidades da coluna cervical
e critérios de retorno ao jogo. Clin Sports Med. 2012;31:499-508.
135. Meyer SA, Schulte KR, Callaghan JJ, et al. Coluna cervical
estenose e ferrões em jogadores universitários de futebol. Am J Sports
Med. 1994;22:158-166.
136. Albright JP, McAuley E, Martin RK, et al. Cabeça e pescoço
lesões no futebol universitário: uma análise de oito anos. Am J Sports
Med. 1985;13:147-152.
137. Albright JP, VanGilder J, el Khoury GY, et al. Cabeça e pescoço
lesões no esporte. In: Scott WN, Nisonson B, Nicholas JA, eds.
Princípios da Medicina Esportiva. Baltimore: Williams & Wilkins;
1984:40-86.
138. Bergfeld JA, Hershman E, Wilbourn A. Lesão do plexo braquial
nos esportes: um acompanhamento de cinco anos. Ortop
Trans. 1988;12:743-744.
139. Clancy WG Jr, Brand RL, Bergield JA. Tronco superior
Lesões do plexo braquial em esportes de contato. Am J Sports
Med. 1977;5:209-216.
140. Funk FF, Wells RE. Lesões da coluna cervical no futebol.
Clin Orthop Relat Res. 1975;109:50-58.
141. Rockett FX. Observações sobre o “queimador”: trauma cervical
radiculopatia. Clin Orthop Relat Res. 1982;164:18-19.
142. Speer KP, Bassett FH 3º. ele síndrome do queimador prolongado.
Am J Sports Med. 1990;18:591-594.
143. Watkins RG. Lesões cervicais em jogadores de futebol. Clin Sports
Med. 1986;5:215-246.
144. Quan D, Bird SJ. Estudos de condução nervosa e
eletromiografia na avaliação de lesões de nervos periféricos.
Univ Pa Orthop J. 1999;12:45-51.
145. Seddon HJ. três tipos de lesões nervosas. Cérebro. 1943;66:237.
146. Sunderland SA. Uma classificação de lesões de nervos periféricos
produzindo perda de função. Cérebro. 1951;74:491-516.
147. Eismont FJ, Cliford S, Goldberg M, et al. Tamanho do canal vertebral
sagital cervical na lesão da coluna vertebral. Coluna. 1984;9:663-666.
Machine Translated by Google
608 PEDIATRIA
148. Castro FP Jr, Ricciardi J, Brunet ME, et al. Stingers, a
proporção de Torg e a coluna cervical. Am J Sports Med.
1997;25:603-608.
149. Torg JS, Pavlov H, Genuario SE, et al. Neuropraxia do
medula espinhal cervical com quadriplegia transitória. J Bone
Joint Surg Am. 1986;68:1354-1370.
150. Pavlov H, Torg JS, Robie B, et al. Estenose da coluna cervical:
determinação com o método da razão do corpo vertebral.
Radiologia. 1987;164:771-775.
151. Kahanov L, Eberman L, Games K, Wasik M. Diagnóstico,
tratamento e reabilitação de fraturas por estresse no
extremidade em corredores. Acesso Aberto J Sports Med. 2015;6:87-95.
152. Longhino V, Bonora C, Sansone V. manejo das fraturas de estresse
sacrais: conceitos atuais. Clin Cases Miner Bone Metab. 2011;8:19-23.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
153. Kivel CG, d'Hemecourt CA, Micheli LJ. Tratamento de ilíaco
Apofisite de crista em jovem atleta com estimulação óssea: relato
de 2 casos. Clin J Sport Med. 2011;21:144-147.
154. Young S, Safran M. apofisite do trocânter maior no atleta
adolescente. Clin J sport Med. 2015;25:e57-e58.
155. Clancy WG Jr, Foltz AS. Apofisite ilíaca e fraturas por estresse em
corredores adolescentes. Am J Sports Med. 1976;4:214-218.
156. Doral MN, Aydog ST, Tetik O, et al. Osteocondrose múltipla e fratura
avulsão da espinha ilíaca ântero-superior em jogador de futebol. Br
J Sports Med. 2005;39:e16.
157. Pointinger H, Munk P, Poeschl GP. Fratura por avulsão do
espinha ilíaca ântero-superior após apofisite. Br J Sports Med.
2003;37:361-362.
158. Dormans JP, Moroz L. Infecção e tumores da coluna vertebral em
crianças. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(supl 1):79-97.
Machine Translated by Google
CAPÍTULO
34 Anomalias Congênitas da Coluna Cervical 4
Introdução
Anomalias congênitas da coluna cervical são uma ocorrência
infrequente; os médicos que atendem crianças com essas anomalias
devem estar envolvidos no cuidado total do paciente.
Outras anomalias estão frequentemente presentes, incluindo
manifestações vasculares, cardíacas, renais e musculoesqueléticas.
Um diagnóstico preciso pode ser tardio porque a avaliação radiográfica
de pacientes pediátricos pode ser difícil, e essas anomalias
freqüentemente não se manifestam até que o paciente seja mais velho.
este capítulo trata da avaliação e tratamento das anomalias
congênitas da coluna cervical pediátrica.
Atenção especial será dada ao papel das radiografias e imagens
avançadas para fazer um diagnóstico preciso, bem como técnicas de
estabilização cirúrgica.
Instrumentação Cervical Moderna em Crianças
No passado, a única opção de estabilização interna disponível para
cirurgiões que tratavam crianças com distúrbios da coluna cervical
eram as técnicas de fiação. Esses fios eram tradicionalmente
sublaminares e apresentaram taxas aceitáveis de fusão e complicações
para uma variedade de distúrbios da coluna cervical. Com os avanços
da tecnologia, as opções de parafusos estão agora disponíveis para
todos os segmentos da coluna cervical. Juntamente com conexões de
haste rígida, a moderna instrumentação segmentar de parafuso agora
oferece aos cirurgiões uma ferramenta poderosa e confiável para
estabilizar com segurança a maioria das anomalias da coluna cervical
pediátrica. Essas construções avançadas oferecem opções aprimoradas
para o tratamento de deformidades complexas associadas à má
qualidade óssea. Uma compreensão completa da anatomia óssea,
neurológica e vascular é fundamental para a implementação bem-sucedida dessas
C210; técnicas.
Chapeamento occipital
As opções de fixação anteriores ao occipital incluíam técnicas de
fiação, como construções de loop-rod. As técnicas modernas incluem
a colocação de parafusos occipitais (mais comumente através de um
sistema de chapeamento), que são então fixados a uma haste
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Robert F. Murphy
Daniel J. Hedequist
Michael P. Glotzbecker
construir. Dados biomecânicos recentes demonstraram que os
parafusos occipitais são superiores às técnicas de fiação de haste em
todos os planos de movimento.1 A colocação desses parafusos é mais
comum na protuberância occipital externa, e estudos baseados em
tomografia computadorizada (TC) confirmaram isso como a área de
osso mais espessa disponível para ixação com a capacidade de aceitar
parafusos unicorticais com força de arrancamento aceitável.2–4
Estudos especificamente em crianças de 2 a 6 anos confirmaram que
este é o local ideal para a colocação do parafuso5 (fig.
34.1). Em uma revisão recente de 70 crianças tratadas com placa
occipital conectada a parafusos cervicais com hastes, as taxas de fusão
foram altas e as taxas de complicações foram aceitáveis.6
Parafusos C1
Nas anomalias congênitas, a fiação sublaminar de C1 em crianças nem
sempre é viável, pois o arco posterior do atlas nem sempre está
completamente formado. Além disso, muitos procedimentos sobre a
coluna cervical requerem descompressão concomitante de C1, o que
elimina a possibilidade de obter ixação do fio.
Os parafusos de massa lateral podem ser colocados com segurança
em pacientes a partir de 2 anos de idade5,7,8 (Fig. 34.2). Os estudos de
TC de C1 em crianças forneceram excelentes informações sobre a
anatomia óssea, incluindo o ponto de partida apropriado e a trajetória de colocação do
Princípios salientes das técnicas para colocação de parafusos de
C1 em crianças incluem uma compreensão completa da relação da
artéria vertebral com o osso (geralmente obtida por tomografia
computadorizada pré-operatória). Em crianças, a localização da artéria
vertebral costuma ser mais próxima do que o tradicional 1,5 cm da linha
média, como descrito em adultos,9 e cuidados extras devem ser
tomados no cenário de anomalias congênitas. Para melhorar a
exposição do ponto de partida, alguns cirurgiões sacrificam a raiz de
no entanto, não achamos consistentemente que isso seja
necessário. A hemostasia e o controle do plexo venoso encontrado
nesta área são fundamentais na colocação segura dos parafusos C1.
A colocação do parafuso de massa lateral C1 é bem-sucedida em
uma variedade de patologias pediátricas, incluindo instabilidade
atlantoaxial, com baixas taxas de complicações, resultando em fusão
previsível.6,11,12
609
Machine Translated by Google
610 PEDIATRIA
UMA
B Parafusos C2
FIGO. 34.1 (A) Imagens de tomografia computadorizada reformatada coronal e (B)
sagital mostrando que a protuberância occipital externa é a área de osso mais
espessa disponível para compra de parafuso occipital. Se houver preocupação com
a penetração do seio venoso, parafusos unicorticais podem ser usados com pequena
diminuição da resistência biomecânica da construção.
UMA
B das artérias vertebrais comuns que impedem os parafusos C1–C2
FIGO. 34.2 (A) Imagens de tomografia computadorizada reformatada axial e (B)
sagital demonstrando a colocação adequada dos parafusos de massa lateral C1.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
FIGO. 34.3 Imagem de tomografia computadorizada axial demonstrando
parafusos laminares cruzados em C2.
C2 é um segmento importante em construções de fusão da coluna
cervical pediátrica, pois pode servir como base de uma construção
occipitocervical ou o topo de uma construção cervical inferior. Existem
muitas opções de parafusos em C2, incluindo parafusos laminares e pars/pedículo/
parafusos do istmo. Com espaço limitado disponível para o cabo neste
segmento, as opções de parafusos são uma alternativa atraente à
fiação sublaminar. Como no caso de C1, o conhecimento adequado do
trajeto da artéria vertebral é obrigatório para o sucesso do implante.13
O processo espinhoso de C2 é o ponto de referência para o ponto
de entrada dos parafusos translaminares, que são eficazes para a
rigidez do construto.14 Clinicamente, os parafusos laminares são seguros e eficazes
A violação do canal não foi relatada em crianças11,13 (Fig. 34.3).
Em relação à pars/istmo/pedículo C2, há variabilidade na
terminologia. Tecnicamente, existem dois caminhos de parafuso
separados, mas a pars e o pedículo são comumente entrelaçados em
uma massa óssea compartilhada. Mais frequentemente, os cirurgiões
selecionam o curso e o trajeto do parafuso com base na aquisição
óssea máxima disponível, bem como na localização da artéria vertebral
e da articulação C1-C2.
A fixação de parafusos rígidos, seja através de parafusos pars/
pediculados ou translaminares, é possível em quase todos os
pacientes. seu método serve como um excelente e confiável ponto de
fixação na cirurgia de deformidade pediátrica sem lesão da artéria
vertebral ou mau posicionamento dos parafusos na grande maioria dos pacientes.6,1
Parafusos Transarticulares C1–C2
Os parafusos transarticulares C1–C2 são uma técnica de fixação
poderosa, mas desafiadora. Os desafios da colocação do parafuso são
três: a dissecção do istmo de C2 deve ser adequada, a dissecção da
articulação C1-C2 deve ser completa e uma compreensão do trajeto da
artéria vertebral em relação a C1 e C2 deve ser completa. As anomalias
incluem vasos de alta elevação próximos a um pequeno istmo ou
vasos desviados medialmente bloqueando a trajetória ideal. ele
vertebral problemático mais comum
Machine Translated by Google
Capítulo 34 Anomalias Congênitas da Coluna Cervical 611

FIGO. 34.4 Parafusos transarticulares C1–C2. Observe os cabos posteriores que fixam o
enxerto ósseo. Essa construção é poderosa e estável se o cirurgião estiver ciente dos
desafios associados à colocação do parafuso.

FIGO. 34.5 Colocação do parafuso de massa lateral para instabilidade cervical.

O curso da artéria em relação a C2 é um desvio medial.13 Para
complicar as coisas em pacientes pediátricos, poucas crianças
com menos de 6 anos têm anatomia adequada para parafusos
transarticulares devido ao tamanho do istmo de C2 ou ao curso
da artéria vertebral. , estudos clínicos mostraram que, mesmo em
pacientes mais jovens, os parafusos podem ser colocados com
segurança se a imagem pré-operatória demonstrar anatomia que
permita a colocação segura do parafuso16,17 (Fig. 34.4). Alguns
autores encontraram sucesso em crianças menores de 4 anos, desde
que a anatomia segura na tomografia computadorizada possa ser
confirmada . uma consideração biomecanicamente razoável.17

Parafusos de Massa Lateral Subaxial

Vários estudos demonstraram que o uso de parafusos de massa

lateral em crianças é seguro e eficaz, desde que os princípios de
planejamento pré-operatório sejam mantidos.19,20 Usamos
parafusos de massa lateral para uma variedade de condições
pediátricas. A TC pós-operatória mostrou contenção completa do
parafuso em todos os casos e não houve lesões da artéria
vertebral ou déficits nervosos pós-operatórios.19,20 (Fig. 34.5)
Embora os parafusos de massa lateral subaxial possam ser
colocados com segurança em crianças a partir de 4 anos, ções
são raras. Não usamos parafusos pediculares cervicais em
pacientes pediátricos, pois estudos anatômicos em cadáveres
mostram que o tamanho do pedículo não é adequado para a colocação o
segura
paciente
do parafuso
durante ana
cirurgia.
aréola
A órtese halo é uma ferramenta poderosa com uma variedade de
usos na patologia pediátrica da coluna cervical. Em pacientes que
apresentam deformidade substancial e significativa, o halo pode
ser utilizado para obter uma redução efetiva antes da estabilização
cirúrgica definitiva. Princípios comuns na aplicação de anéis de
halo para pacientes pediátricos incluem um maior número de pinos
FIGO. 34,6 A órtese de colete halo aplicada no intraoperatório pode manter a
redução e proteger os olhos e a face.
do que tradicionalmente utilizado em pacientes adultos, e menor
torque por pino. Deve-se ter cuidado para evitar o nervo
supraorbital e supratroclear. O halo deve ser aplicado logo acima
do equador da cabeça.22
A aplicação e o uso de uma órtese de colete de halo no pré-
operatório podem ajudar o cirurgião a manter a redução e proteger
maioriaCostumamos
dos pacientes.21
aplicar uma órtese de
colete de halo uma vez que o paciente tenha sido submetido à anestesia geral.
Uma vez obtida a redução, o colete halo é fixado. O paciente é
então colocado em decúbito ventral e a folha posterior do colete é
removida. A redução é mantida de forma confiável para a cirurgia,
e a pressão é removida da face e dos olhos durante o procedimento
(Fig. 34.6). Dada a má qualidade óssea e as taxas de pseudoartrose
em muitas condições cervicais pediátricas, o uso pós-operatório
do colete halo proporciona segurança adicional à coluna
instrumentada.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
612 PEDIATRIA
As órteses de colete Halo não são dispositivos benignos;
cirurgiões devem usá-los criteriosamente. Em uma grande série de
pacientes, as complicações ocorreram em mais da metade dos
pacientes. Alterações neurológicas não são raras quando se utiliza
tração de halo para redução, e infecções no local do pino são
frequentes.23 Isso levou alguns autores a recomendar sistemas de
halo sem pino, que se mostraram seguros em uma variedade de
distúrbios.24,25 A utilização de halo em crianças pequenas devem
ser usadas com cautela, pois essas crianças são propensas a quedas, o que
ambas
Navegação
Melhorias na aquisição de imagens e sotware de planejamento
baseado em computador permitiram aos cirurgiões a capacidade
de planejar e executar cirurgias com habilidade no pré-operatório
usando tecnologia de navegação. A viabilidade e eficácia desta
tecnologia já foi bem explorada na coluna torácica e lombar em
pacientes pediátricos.27–30 Novas pesquisas estão surgindo sobre
a utilização desta tecnologia e suas aplicações em cirurgia pediátrica
da coluna cervical.31
Condições Específicas da Coluna Cervical
Invaginação Basilar
A invaginação basilar (ou impressão) é uma deformidade da base
do crânio no forame magno. A relação entre a base do crânio e a
coluna cervical superior é alterada, e a ponta do odontóide torna-se
mais cefálica, projetando-se para o forame magno. sua deformidade
pode invadir o tronco cerebral, aumentando o risco de danos
neurológicos.
aqui estão dois tipos de impressão basilar. A primeira é uma
anomalia congênita primária frequentemente associada a outros
defeitos vertebrais, como fusão occipitoatlantal, hipoplasia do atlas
ou síndrome de Klippel- Feil.32 A invaginação basilar secundária é
uma condição adquirida do desenvolvimento geralmente atribuída a
microfraturas recorrentes na região de o forame magno da carga
axial do crânio, que precipita o enfraquecimento, latência e
dobramento da base posterior do crânio.
É uma sequela potencial da osteogênese imperfeita, neuroibromatose
e outras osteocondrodisplasias.33–35
Características clínicas
Pacientes com invaginação basilar frequentemente apresentam uma
deformidade do crânio ou pescoço e podem apresentar torcicolo.36,37
Os sintomas (ou a falta deles) são difíceis de explicar,36,38 mas
geralmente são devidos à invasão das estruturas neurais (par.
particularmente a medula oblonga) ao nível do forame magno. As
sequelas neurológicas são determinadas pelo grau de migração
cranial das tocas. Além da compressão direta do tronco cerebral
ventral, o dens cria um fulcro para tração na medula cervical. A
disfunção cerebelar pode surgir por compressão direta ou herniação
secundária secundária da fossa posterior.
A invaginação basilar está frequentemente associada a outras
condições neurológicas, como malformação de Arnold-Chiari36 e
siringomielia39–41; portanto, o quadro clínico pode não ser claro.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Pacientes com impressão basilar pura queixam-se principalmente
de distúrbios motores e sensoriais, como fraqueza e parestesia dos
membros, dentro dos casos mais graves de alteração da marcha.
Em contraste, pacientes sintomáticos com malformação de Chiari
pura são mais propensos a queixar-se de distúrbios cerebelares e
vestibulares (alteração da marcha, tontura e nistagmo). No entanto,
muitos pacientes apresentarão uma combinação desses sintomas,
pois essas condições geralmente coexistem simultaneamente. Em
pode
asdesestabilizar
condições, pode
a construção
haver choque
do colete
dos nervos
halo.26cranianos
inferiores à medida que emergem da medula oblonga. aqui pode
haver dor na nuca devido à compressão do nervo occipital maior. A
cefaleia também pode ocorrer por bloqueio do aqueduto de Sylvius,
causando aumento da pressão intracraniana.36,42 Ao exame físico,
muitos desses pacientes terão achados indicativos de compressão
medular (mielopatia) ou disfunção do neurônio motor superior, como
marcha baseada, diminuição da força motora e aumento dos reflexos.
há uma alta incidência de anomalias da artéria vertebral na
invaginação basilar.43 Os vasos podem ser comprimidos passando
pelo forame magno apinhado, causando sintomas sugestivos de
insuficiência da artéria vertebral, como tontura, convulsões e
síncope.36,43,44 Comprometimento da artérias vertebrais no forame
magno podem levar à degeneração da medula espinhal e da medula,
o que pode ser uma explicação para a frequente associação com
siringomielia ou siringobulbia.45
Muitos pacientes não desenvolvem sintomas até a segunda ou
terceira década de vida36 devido ao aumento gradual da instabilidade
da frouxidão ligamentar causada pelo envelhecimento. Esses
indivíduos geralmente desenvolvem osteoartrite cervical prematura,
e alterações arterioescleróticas nas artérias vertebrais podem tornar
esses vasos mais suscetíveis a pequenas constrições.
Imagem
A invaginação basilar é difícil de avaliar radiograficamente.
Muitos esquemas de medição foram propostos, como as linhas de
Chamberlain,46 McGregor,42 e McRae na radiografia lateral (Fig.
34.7) e a linha de Fischgold-Metzger na projeção anteroposterior. A
linha de Chamberlain42,46 (uma linha traçada do palato duro
marginal dorsal até o lábio posterior do forame magno) é raramente
usada porque o lábio posterior do forame magno (opístio) é difícil
de definir em uma radiografia padrão e muitas vezes é ele próprio
invaginado. A linha de McGregor42 (uma linha traçada da superfície
superior da borda posterior do palato duro até o ponto mais caudal
da curva occipital do crânio) é mais fácil de identificar (Fig. 34.8). A
posição da ponta do odontóide é medida em relação a essa linha de
base, e qualquer distância maior que 4,5 mm acima da linha de
McGregor é considerada anormal. A linha de McRae define a abertura
do forame magno e é um guia preciso na avaliação clínica de
pacientes com impressão basilar, pois se a ponta do odontóide
estiver abaixo da abertura do forame magno, o paciente
provavelmente será assintomático. Uma crítica às linhas laterais
(McGregor e Chamberlain) é que o palato duro não é realmente uma
parte do crânio e pode ser distorcido por uma configuração facial
anormal ou um palato muito arqueado, independente de uma
anomalia craniovertebral.47
Machine Translated by Google
McRae
Camareiro
McGregor
FIGO. 34.7 Três linhas usadas para determinar as impressões
basilares. A linha de Chamberlain (1939) é traçada do lábio posterior
do forame magno (opístio) até a margem dorsal do palato duro. A linha de
McGregor (1948) é traçada da superfície superior da borda posterior do
palato duro até o ponto mais caudal da curva occipital do crânio. A linha de
McRae (1953) define a abertura do forame magno. A linha de McGregor é o
melhor método de triagem porque o marco ósseo pode ser claramente
definido em todas as idades na radiografia lateral de rotina.
FIGO. 34,8 Um menino de 12 anos apresentou história de marcha incomum.
A radiografia lateral de rotina sugeriu que o odontóide foi deslocado
proximalmente na abertura do forame magno. A linha de McGregor
(branca) foi desenhada da porção mais caudal do occipital até o palato
duro. A ponta do odontóide está mais de 4,5 mm acima desta linha,
indicando uma impressão basilar.
Desde o advento da TC e da ressonância magnética (RM), o
diagnóstico de invaginação basilar pode ser feito diretamente e não
com base em linhas radiográficas.48 A RM também permite a avaliação
direta da compressão neural e identifica a presença de processos
patológicos associados, como
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 34 Anomalias Congênitas da Coluna Cervical 613
4
FIGO. 34.9 A imagem de ressonância magnética sagital da invaginação basilar mostra
a alteração do sinal do cordão.
alteração de sinal, malformação de Chiari, hidrocefalia, siringomielia
ou herniação cerebelar35 (Fig. 34.9).
Tratamento
O tratamento da invaginação basilar depende da causa dos sintomas e
é ditado pela gravidade da compressão neural ventral e redutibilidade
da deformidade. As indicações absolutas incluem pacientes
sintomáticos com impacto documentado com alterações do sinal da
medula espinhal. As indicações relativas incluem deformidade
progressiva ou deformidade significativa com impacto do cordão em
pacientes assintomáticos. A hidrocefalia por estenose aquedutal, se
presente, deve ser tratada primeiro com derivação ventricular antes de
qualquer outra intervenção cirúrgica.35
Em pacientes sintomáticos, a coluna cervical deve ser realinhada
inicialmente com tração do halo, que também ajudará a descomprimir
os elementos neurais. No entanto, a avaliação radiográfica cuidadosa
da junção occipitocervical deve preceder o uso da tração,49 pois
crianças com anomalias occipitocervicais podem ter risco aumentado
de lesão da artéria vertebral.
Após a aplicação da tração do halo, radiografias e ressonância
magnética podem ser usadas para determinar a adequação da redução
e descompressão neural. Os pacientes que respondem à redução fechada
devem ser tratados com descompressão posterior via craniectomia
suboccipital e laminectomia cervical superior, seguida de artrodese
occipitocervical para manter a estabilidade e promover a fusão . bandas
durais posteriores.36 Nos raros casos em que a compressão do tronco
encefálico não é aliviada pela tração, recomenda-se a descompressão
circunferencial anterior e posterior, com ressecção dos elementos
compressivos, seguida de fusão posterior.35,52–55 A descompressão
anterior pode ser realizada através uma abordagem transorofaríngea
aberta 56
ou através de uma abordagem endoscópica.57
Machine Translated by Google
614 PEDIATRIA
FIGO. 34.10 Um menino de 10 anos de idade com invaginação basilar após
descompressão posterior e fusão espinhal instrumentada de occipital a
C2. Este é o mesmo paciente mostrado na Fig. 34.8; observe a relação
melhorada do odontóide com o forame magno.
Construções de fusão segmentar modernas incluem parafusos
occipitais e cervicais conectados por uma haste.58 A artrodese
occipital cervical de occipital-C2 pode ser realizada com ou sem
instrumentação em C16 (Fig. 34.10). Nos casos em que a invaginação
basilar primária é diagnosticada sem lesão neural, a estabilização in
situ sem descompressão pode ser benéfica para prevenir progressão
adicional ou comprometimento neurológico.
A descompressão da fossa posterior isolada para invaginação
basilar secundária sintomática geralmente fornece apenas alívio
transitório dos sintomas e não é recomendada, pois a deterioração
neurológica recorrente inevitavelmente ocorre meses a anos depois.
Isso ocorre porque a invaginação basilar secundária tende a
progredir mesmo após a fusão occipitocervical com dobramento da
base do crânio ao redor da massa de fusão e flexão progressiva para
frente.34 O uso prolongado de órtese com um dispositivo ortopédico
e vigilância ao longo da vida pode ser necessário para interromper a
recorrência ou progressão sintomática. 35,59 Os bisfosfonatos têm
se mostrado promissores em retardar malformações da base do
crânio em algumas crianças com osteogênese imperfeita, mas a
vigilância de rotina ainda é necessária.60 Alguns pacientes com
invaginação basilar secundária podem se beneficiar da estabilização cirúrgica.
Instabilidade occipitoatlantal
A instabilidade occipitoatlantal raramente é devido a uma anomalia
congênita e é mais frequentemente causada por trauma. No passado, a maioria
pescoço observada na área do couro cabeludo posterior. Raramente aguda
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
os pacientes não sobreviveram a essa lesão; medidas de
ressuscitação aprimoradas resultaram em mais pacientes
sobrevivendo a essa condição. Tanto em casos traumáticos quanto
congênitos, as manifestações clínicas e neurológicas são decorrentes
de trauma próximo ao tronco encefálico e incluem fraqueza motora,
dor, vertigem e vômitos.61 As anomalias mais comuns da coluna
cervical alta associadas a essa condição incluem Down síndrome de
Klippel-Feil.62 Os pacientes com síndrome de Down não desenvolvem
a arquitetura curva normal no côndilo occipital, resultando no
desenvolvimento de instabilidade occipitoatlantal63 (Fig. 34.11).
Em casos de instabilidade atlantooccipital congênita e
traumática, a estabilização cirúrgica é recomendada com artrodese
desde o occipital até C2.64 Autores relataram resultados bem-
sucedidos usando uma variedade de técnicas de estabilização.65
Em casos de trauma, as sequelas neurológicas são comuns.
Qualquer deterioração adicional deve alertar o clínico para a
possibilidade de hidrocefalia.66
Fusão Occipitoatlantal (Occipitalização,
Sinostose Occipitocervical)
A fusão occipitoatlantal é caracterizada por uma união parcial ou
completa entre a base do occipital e C1 (o atlas;
Fig. 34.12). Varia de uma banda ibrosa conectando um ou ambos os
côndilos occipitais ao atlas até a união óssea completa.67 Tanto as
anomalias cervicais superiores quanto as inferiores podem estar
associadas a essa condição, incluindo hipoplasia do côndilo
occipital, impressão basilar ou síndrome de Klippel-Feil. A incidência
de malformações occipitocervicais é em torno de 2 por 1.000
crianças, com predominância do sexo masculino de 80%.62,68,69
Características clínicas
Pacientes com fusão occipitoatlantal apresentam pescoço curto
com limitação da movimentação cervical.70,71 Deformidades da
coluna vertebral associadas, como cifose e escoliose, são frequentes.
Os sintomas neurológicos não se manifestam durante a infância,
mas se desenvolvem na terceira ou quarta décadas69 de forma lenta e implacável.
Não está claro por que os problemas neurológicos se desenvolvem
tão tarde e progridem tão lentamente, mas provavelmente são
devidos ao grau de impressão basilar real ou relativa e à posição do
odontóide. Quando o odontóide se encontra abaixo do forame
magno, o paciente geralmente é assintomático,73 mas com a fusão
do atlas aos côndilos occipitais, o odontóide pode se projetar para
dentro do forame magno, produzindo pressão no tronco encefálico70
(Fig. 34.13).
Nessa condição, o odontóide projetado para trás comprime o
tronco encefálico, causando achados nos neurônios motores
superiores (espasticidade, hiperrelexia e fraqueza muscular) e
envolvimento dos nervos cranianos (diplopia, zumbido, disfagia e
distúrbios auditivos). A invaginação basilar relativa pode causar
distúrbios vasculares decorrentes do envolvimento da artéria
vertebral e irritação do nervo occipital maior. As manifestações
clínicas incluem síncope, convulsões, vertigem e marcha instável;
dor maçante e dolorida no occipital posterior; e sensibilidade do
Machine Translated by Google
Capítulo 34 Anomalias Congênitas da Coluna Cervical 615

UMA B

FIGO. 34.11 (A) Radiografias laterais em flexão e (B) extensão em um paciente com síndrome de Down.
Observe os côndilos occipitais latidos e a translação em relação ao atlas. Mais atenção está sendo dada
agora à instabilidade craniocervical na síndrome de Down.

UMA

FIGO. 34.13 Radiografia lateral demonstrando fusão C1 ao occipital.

Observe a invaginação basilar relativa, resultando em sintomas
neurológicos neste paciente.

FIGO. 34.12 (A) Imagens de tomografia computadorizada reformatada coronal

e (B) sagital demonstrando fusão completa do atlas ao occipital bilateralmente.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
616 PEDIATRIA

pode ocorrer insuficiência respiratória secundária à

hipoventilação e apneia do sono.39
Imagem
Em crianças com fusão occipitoatlantal, as radiografias são
difíceis de interpretar, e imagens avançadas, como TC ou RM,
podem ser necessárias.74,75 A condição pode variar de uma
banda óssea ou ibrosa até a fusão total do atlas no osso
occipital (ver Fig. 34.12). Gholve et al.69 propuseram uma
classificação morfológica desta anomalia: zona 1, arco
anterior fundido; zona 2, massas laterais fundidas; zona 3, um
arco posterior fundido; e uma combinação de zonas fundidas.
Mais comumente, o arco anterior do atlas é fundido ao
occipital, com um arco posterior hipoplásico. A fusão posterior
geralmente não é evidente porque esta porção do anel pode
consistir apenas em uma franja óssea curta na borda do
forame magno. Embora de aparência inócua, essa franja é
frequentemente direcionada para baixo e para dentro e pode comprometer
aqui é frequentemente uma fusão congênita associada de C2– C1 foi proposto (Fig. 34.16). Mais de 90% dos pacientes são
C3.73 resulta em maiores demandas sobre a articulação
atlantoaxial, particularmente em flexão e extensão,71
resultando em instabilidade atlantoaxial em 50% dos pacientes.76
A obtenção de filmes de estresse de extensão de léxico é
imperativa. Como mencionado anteriormente, com a fusão do
atlas com o occipital, há uma perda relativa da altura do atlas,
permitindo que o odontóide se projete para cima no forame
magno e criando uma impressão basilar (ver Fig. 34.13).
Finalmente, uma faixa constritiva da dura-máter posteriormente
pode criar um sulco na medula espinhal e pode ser a causa
primária dos sintomas. A banda não pode ser visualizada em
radiografias de rotina; portanto, a RM deve fazer parte da avaliação.
Anomalias do Anel de C1
No desenvolvimento normal, a ossificação do atlas procede
de centros pareados, um para cada uma das massas laterais,
e então progride posteriormente para os arcos neurais, que
estão totalmente ossificados ao nascimento, exceto por um
intervalo de 5 a 9 mm posteriormente que se fecha pelo quarto
ano.75 o arco anterior do atlas osse de um único centro, que
aparece durante o primeiro ano de vida e se funde com o
restante do atlas no terceiro ano.68,75,82 As anomalias mais
comuns de C1 são um arco persistente anterior (Fig. 34.14) e
posterior (Fig. 34.15) persistente , ou um hemiatlas (ausência de uma faceta
aqui é uma incidência de cerca de 3% de falha no
fechamento do arco anterior ou posterior do atlas além dos 4 anos de idad
sua anomalia pode ser observada em diversas condições,
como displasias esqueléticas, síndrome de Goldenhar,
síndrome de Down e síndrome de Conradi.51
As anomalias do arco posterior podem ser caracterizadas
como clets medianas ou hipoplasia. Um esquema de
o canal
classificação medular.
para defeitos congênitos do arco posterior de
assintomáticos com uma variante de clet mediana tipo A, que é identificad

Tratamento

O manejo desse problema incomum traz alto risco de

morbidade e mortalidade.70,77 Em pacientes com queixas
persistentes de dor de cabeça e pescoço, os métodos iniciais não cirúrgicos—
FIGO. 34.14 Tomografia computadorizada axial demonstrando arco
como antiinflamatórios, repouso e colares cervicais - podem anterior incompleto ou biido.

ser inicialmente tentados. Com um complexo atlantoaxial

instável e déficits neurológicos, recomendamos descompressão
posterior e estabilização cervical occipital posterior e fusão
com instrumentação segmentar rígida do occipital a C2.58
Maior estabilidade pode ser obtida usando um halo ixador no
pós-operatório.78 Se a redução for possível e não houver
sinais neurológicos, a intervenção cirúrgica traz um
prognóstico melhor.70
Com compressão ventral irredutível, a ressecção transoral
do odontóide pode ser considerada,79 mas pode desestabilizar
toda a coluna cervical superior.80 Não recomendamos
laminectomia cervical isolada sem instrumentação, pois isso
pode aumentar a instabilidade C1-C2 ou levar ao atraso
desenvolvimento de uma cifose cervical, particularmente se a
laminectomia envolver vários níveis.81 Também alertamos
fortemente contra a redução cirúrgica (em vez de tração do FIGO. 34.15 Tomografia computadorizada axial demonstrando arco
halo pré-operatório), que pode resultar em morte. posterior incompleto ou biido.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Capítulo 34 Anomalias Congênitas da Coluna Cervical 617

Modelo

UMA

B
4

UMA

FIGO. 34.16 Sistema de classificação para anomalias do anel C1 posterior. O tipo A é uma
pequena falha de fusão da linha média. Defeitos do tipo B são fendas unilaterais de tamanho
variável, variando de pequeno gap à completa ausência de hemiarco. Tipo C
indica defeitos bilaterais com preservação da maior parte do arco dorsal. O tipo D é a
B
ausência completa do arco posterior com um tubérculo retido na linha média.
O tipo E é uma deficiência completa do arco posterior e tubérculo. (Modificado de Currarino
FIGO. 34.17 Ausência da faceta C1 em uma criança de 5 anos com torcicolo
G, Rollins N, Diehl JT. Defeitos congênitos do arco posterior do atlas. Spine. 2000;47:267–
grave e progressivo. (A) Visão odontóide de boca aberta mostra ausência de C1 direito.
271.)
(B) A tomografia computadorizada com reconstruções tridimensionais vistas
posteriormente mostra ausência de C1 direito. Observe como o côndilo occipital se
articula com C2.
em estudos radiográficos.83 Os tipos C e D são acompanhados
por um tubérculo posterior livre. Esses pacientes podem
apresentar dor cervical e sintomas neurológicos antes da movimento nas articulações craniovertebrais e atlantoaxiais.86,87
descoberta da anomalia. Foi demonstrado que o tubérculo Até 40% desses pacientes apresentam instabilidade
posterior livre se move com a extensão do pescoço e, em atlantoaxial detectável radiologicamente,88 embora seja
alguns casos, pode migrar anteriormente e traumatizar a medula espinhal
sintomática
com aemextensão
apenas do
1%pescoço.
a 2% dos casos.89 Pacientes com
Raramente, ocorre hipoplasia do arco posterior e tem sido escoliose congênita, displasia esquelética, osteogênese
associada à mielopatia.84 imperfeita, artrite reumatóide juvenil e neuroibromatose
Dubousset85 reconheceu o problema dos hemiatlas de C1, também podem ter instabilidade atlantoaxial significativa, que
ou ausência da faceta de C1, que pode levar a torcicolo grave pode não ser reconhecida. Outras anomalias, como os
e progressivo em crianças pequenas (Fig. 34.17). odontoideum, podem se manifestar como instabilidade atlanto
Inicialmente, a deformidade é flexível, mas torna-se mais axial (veja “Anomalias do Odontoide” mais adiante neste capítulo).90
grave e eventualmente fixa à medida que a criança envelhece. A significância das anomalias na articulação atlantoaxial
A TC é necessária para identificar essa deformidade. Pode está relacionada à estabilidade da articulação entre o atlas
acompanhar a síndrome de Klippel-Feil com anomalias da (C1) e o eixo (C2), por ser esta a seção mais móvel da coluna
coluna cervical inferior, e há um aumento da incidência de vertebral e, consequentemente, a de menor estabilidade.
anomalias dos vasos vertebrais nessas crianças. Os médicos Normalmente, 90 graus de movimento rotatório existem na
devem utilizar a avaliação arteriográfica antes do uso de tração ou coluna
intervenção
cervical
cirúrgica.
e 50% ocorrem na articulação C1-C2. O
Se o paciente for passível de correção, uma única fusão deslizamento lateral também é um componente do movimento
posterior, occipital a C2, é recomendada. rotatório. A flexão limitada (5 graus) e a extensão (10 graus)
são permitidas.91 A liberdade de movimento deve-se
principalmente à falta de restrições ósseas, pois o odontóide
Instabilidade Atlantoaxial
é o único suporte ósseo que evita a hiperextensão. A
A instabilidade atlantoaxial pode variar de instabilidade sutil integridade dos tecidos moles (ligamentos e estruturas
a luxação franca de C1-C2. É comumente associada a capsulares) fornece a maior estabilidade nesta articulação.
síndromes ou outros distúrbios sistemáticos. Especificamente portanto, a articulação atlantoaxial é extremamente móvel,
em pacientes com síndrome de Down, a frouxidão ligamentar mas estruturalmente fraca. Além disso, está localizado entre
generalizada e as facetas laterais predispõem à hipermobilidade e dois pontos relativamente fixos, as articulações atlanto-occipital e C2-C3, o

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
618 PEDIATRIA
Ligamentos alares
Odontóide
TAL
UMA
Ligamentos alares
TAL
Odontóide
B
FIGO. 34.18 Articulação atlantoaxial vista de cima. (A) normais. (B)
Rompimento do ligamento atlantal transverso (TAL): Odontóide ocupa zona
segura de Steel. Os ligamentos alares intactos (segunda linha de defesa) impedem
a compressão da medula espinhal.
O estabilizador ligamentar primário é o ligamento atlantal
transverso. Os ligamentos alares formam a segunda linha de
defesa e atuam como um freio após a ruptura ou frouxidão do
ligamento atlantal transverso (Fig. 34.18). Embora os ligamentos
alares pareçam espessos e fortes, eles esticam com relativa
facilidade e permitem um deslocamento significativo. sua
estabilidade secundária desempenha um papel importante em
pacientes com instabilidade atlantoaxial crônica.
Ao avaliar essa área, Steel definiu a “regra dos terços”: a área
do canal vertebral em C1 pode ser dividida em um terço odontóide,
um terço medula espinhal e um terço “espaço”, que representa
uma zona segura em que o deslocamento pode ocorrer sem
impacto neurológico e é aproximadamente equivalente ao diâmetro
transversal do odontóide (geralmente 1 cm)92 (ver Fig. 34.12). Na
instabilidade atlantoaxial crônica, os ligamentos alares falharam
e não há mais margem de segurança. O paciente ultrapassou a
“zona segura” do Steel e entra na área de compressão iminente
da medula espinhal. O resultado final é o estreitamento do canal
espinhal e o impacto nos elementos neurais.76
A frouxidão do ligamento atlantal transverso é comum em
pacientes com síndrome de Down, com uma incidência relatada
de 15% encontrada em todas as faixas etárias.89,93 Esses
pacientes parecem ter ruptura ou atenuação do ligamento atlantal
transverso com invasão da zona segura de Aço, mas pelo menos
inicialmente eles são protegidos pela ação de freio dos ligamentos
alares da compressão da medula espinhal. Em outras palavras,
muitos pacientes têm movimento excessivo, mas relativamente
poucos são sintomáticos, e a maioria dos casos é descoberta
apenas por exames radiológicos.94,95 A ressonância magnética
pode ser útil na avaliação da integridade do ligamento atlantal transverso.96
ligamentar ou instabilidade crônica, a IDA tem valor limitado. Nisso
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Espaço disponível para a medula espinhal
Intervalo atlas-dens
FIGO. 34.19 Articulação atlantoaxial mostrando o intervalo atlas-dens normal (ADI),
espaço normal disponível para a medula espinhal (SAC), distância entre a face
posterior do odontóide e a estrutura posterior mais próxima.
Apresentação clínica
Em crianças, os sintomas apresentados podem ser bastante sutis
e inespecíficos. Na maioria dos pacientes, o único sintoma de
apresentação é a fraqueza generalizada, manifestada como falta
de resistência física, histórico de quedas frequentes ou pedido da
criança para ser carregado.
À medida que os pacientes envelhecem, o próprio sistema
nervoso central torna-se menos tolerante à compressão
intermitente e sua capacidade de recuperação é diminuída. Mesmo
com hipermobilidade nessa articulação, é incomum que os
pacientes se tornem sintomáticos antes da terceira década.
Quando os pacientes se tornam sintomáticos, suspeita-se imediatamente de tra
Mais provavelmente, as alterações degenerativas do
envelhecimento fazem com que as articulações cervicais inferiores
se tornem mais rígidas. sua restrição gradual do movimento
caudal aumenta a demanda dos ligamentos e das estruturas
capsulares da articulação atlantoaxial, e a instabilidade se desenvolve.
Com compressão do odontóide na medula espinhal, os
sintomas e sinais de compressão do neurônio motor superior são
comumente encontrados.70 Se a área primária de impacto for
posterior (do forame magno, uma banda dural ou anel posterior
de C1), os sintomas são atribuídos às colunas posteriores, com
alterações nas respostas vibratórias e propriocepção. Se houver
também uma hérnia cerebelar associada, nistagmo, ataxia e
incoordenação podem ser observados. Podem ocorrer sintomas
atribuídos à compressão da artéria vertebral.
Imagem
O intervalo atlas-dens (ADI) é o espaço visto na radiografia lateral
entre o aspecto anterior dos dens e o aspecto posterior do anel
anterior do atlas (Fig. 34.19).
Em crianças, a IDA não deve ser maior que 4 mm na flexão.91 Em
crianças com frouxidão ligamentar (como síndrome de Down), a
instabilidade está presente com uma IDA de mais de 5 mm. Os
sintomas ocorrem com instabilidade maior que 7 a 10 mm. A IDA
não excede 3 mm em adultos se o ligamento transverso estiver
intacto.97
No entanto, em casos de anomalias congênitas, frouxidão
Machine Translated by Google
Capítulo 34 Anomalias Congênitas da Coluna Cervical 619

SACO

ADI

SACO

UMA B

FIGO. 34.20 Instabilidade atlantoaxial. (A) Extensão: deslizamento anterior do atlas com
aumento do intervalo atlas-dens (ADI) e diminuição do espaço disponível para a medula
espinhal (SAC). (B) Flexão: o ADI e o SAC voltam ao normal à medida que o odontóide
intacto fornece bloqueio ósseo para subluxação em hiperextensão.

situação, a atenção deve ser direcionada para a quantidade de

espaço disponível para a medula espinhal (SAC). A determinação
do SAC é realizada medindo-se a distância da face posterior do
odontóide ou eixo até a estrutura posterior mais próxima (forame
magno ou anel posterior do atlas)98 (Fig. 34.20).
Em adultos, a compressão da medula espinhal não ocorre se o
SAC for 18 mm ou mais. Embora a compressão do cordão seja
possível entre 15 e 17 mm, ocorre frequentemente se o SAC for de 14 mm
Dados sobre variações normais no diâmetro sagital e
transversal da coluna cervical foram coletados para bebês e
crianças. Como seria de se esperar, essas medidas geralmente
são menores do que em adultos e seguem uma curva de
crescimento previsível. A significância clínica é determinada pela
comparação do diâmetro absoluto com as normas conhecidas para
aquele nível vertebral e idade, e comparação de sucessivos níveis
vertebrais dentro do mesmo indivíduo. Comparações entre níveis
no mesmo paciente são mais sensíveis na determinação de uma
anormalidade. Jauregui et al.33 verificaram que a regra dos terços
de Steel geralmente se aplica ao longo de todo o crescimento, e a
estenose relativa foi definida em 13 mm em crianças.
As incidências de extensão de lexão lateral devem ser realizadas
voluntariamente pelo paciente, e nenhum esforço deve ser feito
pelo clínico para auxiliar o paciente. Embora o movimento possa
ser limitado em certos casos, especialmente no contexto de dor
ou crianças não complacentes/esforço insuficiente, evitar a
precipitação de um defeito neurológico é fundamental. Os pacientes
que apresentam déficit neurológico geralmente apresentam
instabilidade significativa (Fig. 34.21).
Em pacientes com múltiplas anomalias ou osso anormal (como
síndrome de Morquio ou displasia espondiloepifisária), as imagens
radiográficas usuais nem sempre são confiáveis para confirmar a
presença ou ausência de um odontóide.99 Nessas situações, a
tomografia computadorizada dinâmica com imagens de
reconstrução é útil.74,100 Embora muita atenção tenha sido dada
à translação anterior de C1 em C2, as incidências de extensão não
devem ser ignoradas, pois alguns pacientes têm subluxação posterior significativa.101
A RM dinâmica fornece visualização direta das estruturas
neurológicas e locais de impacto ósseo não observados na
radiografia.74,96 Embora seja difícil de realizar e demorado, é uma
ferramenta confiável para diagnosticar instabilidade.102 A RM pode
FIGO. 34.21 Instabilidade atlantoaxial significativa em paciente com achados
neurológicos.
avaliar
ou menos.
a integridade do ligamento atlantal transverso, assim como
outras anomalias, como a malformação de Chiari e a siringomielia.
Como o movimento excessivo pode levar à compressão das
artérias vertebrais,75 a arteriografia é útil na avaliação de pacientes
que apresentam sintomas de isquemia transitória do tronco
cerebral.103,104
As recomendações atuais para triagem radiográfica para
instabilidade atlantoaxial em crianças com síndrome de Down
incluem radiografias de extensão de lexão lateral feitas por volta
dos 3 anos e, se forem normais, a criança pode participar de
atividades, mas evitar esportes de contato.93,105 Crianças
assintomáticas com evidência de instabilidade em radiografias
devem ser submetidos a RM para determinar se algum
comprometimento neural está presente (ou iminente)106 (Fig.
34.22). As Olimpíadas Especiais exigem radiografias repetidas
como evidência de ADI inferior a 4,5 mm antes da participação em esportes de alt
Tratamento
Os cuidados não cirúrgicos desempenham um papel limitado no
tratamento da instabilidade atlantoaxial sintomática e são
reservados para pacientes sem sintomas ou achados neurológicos.
Felizmente, muitos pacientes permanecem assintomáticos ao
longo da vida e precisam apenas ser monitorados periodicamente.
Qualquer dor de início recente ou anormalidades na função motora
devem precipitar uma investigação completa. Em pacientes
assintomáticos, atualmente não há indicação acordada para fusão
profilática de C1 a C2; porém, em casos de instabilidade progressiva
e/ou SAC limitado, a fusão profilática pode ser considerada.
O tratamento eficaz geralmente só pode ser fornecido se a
causa exata dos sintomas tiver sido determinada. Antes da
intervenção cirúrgica, a redução da articulação atlantoaxial deve
ser obtida por posicionamento ou tração.55,58,109 paciente

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
620 PEDIATRIA

UMA B

FIGO. 34.22 Menino de 5 anos com síndrome de Down instabilidade atlantoaxial. (A) Posição neutra. (B) Na lexion, o intervalo
atlas-dens é substancialmente aumentado.

devem ser mantidas em posição reduzida no pré-operatório e

monitoradas quanto à melhora dos sintomas e do estado
neurológico.
Antes da moderna instrumentação segmentar baseada em
parafusos e hastes, os resultados da fusão operatória,
especialmente em pacientes com síndrome de Down, eram
decepcionantes . parafusos e descompressão transoral com
placa posterior, as taxas de fusão aumentaram
substancialmente113-115 (Fig. 34.23). A rigidez melhorada
proporcionada pela moderna instrumentação segmentar da
coluna reduziu substancialmente a necessidade de imobilização
do halo pós-operatório.116,117
A escolha do procedimento cirúrgico para estabilização deve
ser individualizada com base na apresentação clínica e na
experiência do cirurgião.58
É importante reconhecer a disfunção respiratória oculta em
pacientes com instabilidade atlanto-axial.118 Muitos pacientes
apresentam uma diminuição não reconhecida da capacidade
vital e hipoventilação alveolar crônica como resultado da lesão
neurológica do tronco cerebral. Períodos de apnéia e
desconforto respiratório durante a cirurgia ou no pós-operatório
imediato resultaram frequentemente em morte ou exigiram
suporte respiratório prolongado.119

FIGO. 34.23 Radiografia lateral pós-operatória de um paciente com síndrome de

Anomalias do Odontoide (Dens) Down com instabilidade atlantoaxial significativa que foi submetido à fusão C1–
C2 com massa lateral C1 e parafusos pars C2. Observe os cabos que prendem o
As anomalias congênitas do odontóide ocorrem em um espectro enxerto ósseo da crista ilíaca.

que vai desde aplasia (ausência completa) até hipoplasia (parcialmente

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Capítulo 34 Anomalias Congênitas da Coluna Cervical 621

UMA B

FIGO. 34.24 (A) Radiografia de uma criança de 6 meses. O odontóide é normalmente formado e
reconhecível em radiografias de rotina ao nascimento, mas é separado do corpo do áxis por uma larga faixa
cartilaginosa (seta), de aparência semelhante a uma placa epifisária. Representa o espaço do disco vestigial
e é referido como sincondrose neurocentral. (B) A sincondrose neurocentral não está na base anatômica do
dente, ao nível das facetas articulares superiores do áxis. Esta visão de boca aberta mostra que a base
embriológica do odontóide está abaixo das facetas articulares e contribui com uma porção substancial para
o corpo do áxis. Essa linha radiolúcida está presente em quase todas as crianças aos 3 anos e em 50% aos
4 anos; está ausente na maioria dos indivíduos aos 5 anos de idade.

ausência) para os odontoideum (uma anomalia em que um
dente parcial ou totalmente formado está em descontinuidade
óssea com o corpo do áxis). Dependendo da gravidade,
possíveis sequelas neurológicas podem resultar de um complexo atlantoaxial
A frequência dessas anomalias é desconhecida. Eles são
provavelmente mais comuns do que normalmente se acredita,
já que muitas vezes são achados incidentais. No passado, as
malformações das tocas eram raramente relatadas e
consideradas raras121–123; no entanto, imagens e
conscientização aprimoradas levaram a um aumento no diagnóstico.dorsalmente ao corpo do áxis e do odontóide. hey anastomose
A ossificação do ápice e do corpo do odontóide ocorre
separadamente. O corpo é derivado do primeiro esclerotomo
cervical e é o centro da primeira vértebra cervical. seu centro
se separa do atlas para se fundir com o eixo. O ápice é derivado
do mesênquima do esclerótomo occipital mais caudal.124
O corpo das tocas começa a se ossificar a partir de dois
centros entre o primeiro e o quinto mês pré-natal. Esses centros
tornam-se uma única massa no momento do nascimento.82 Ao
nascimento, o ápice do odontóide não ossificou, é em forma
de V e é conhecido como dens bicornis. Um centro de
ossificação separado dentro do dens bicornis é conhecido
como ossiculum terminale, que aparece aos 3 anos e se funde com oatlas
Um ossiculum terminale foi encontrado em um quarto das
crianças normais de 5 a 11 anos.
No entanto, um ossiculum terminale pode nunca aparecer
ou pode, ocasionalmente, não se fundir com as tocas. Neste
caso, considera-se um ossiculum terminale persistens, que
ocasionalmente é discernível como um cisto ou uma área de
densidade aumentada. Essas anomalias de desenvolvimento
geralmente estão firmemente ligadas ao corpo principal das
tocas por cartilagem. são de pouca significância clínica e
raramente são a fonte de instabilidade,125 mas existem relatos de sequelas
Ao nascimento, a toca é separada do corpo do áxis por uma
banda cartilaginosa, ou sincondrose neurocentral, que
representa a placa de crescimento epifisária. Ele não cruza no
nível das facetas articulares superiores, mas situa-se bem
caudalmente a esse nível dentro do corpo do áxis (Fig. 34.24).
Está presente
instável.120
em quase todas as crianças aos 3 anos e em
50% das crianças aos 4 anos, mas está ausente na maioria aos
6 anos.127 Raramente persiste na adolescência e na vida adulta.
O suprimento sanguíneo para o odontóide é de duas fontes.128
As artérias vertebrais fornecem artérias ascendentes anteriores
e posteriores que se originam em C3 e passam ventral e
em arcada pelos ligamentos alares. Essas artérias suprem
pequenos ramos penetrantes para o corpo do áxis e o odontóide.
Lateralmente ao ápice do odontóide, as artérias ascendentes
anteriores e a arcada apical recebem derivados anastomóticos
das carótidas por meio da base do crânio e dos ligamentos
alares. seu arranjo do suprimento sanguíneo é necessário
devido ao desenvolvimento embriológico e função anatômica
do odontóide. A sincondrose neurocentral transitória entre o
odontóide e o áxis impede o desenvolvimento de quaisquer
canais vasculares significativos entre as duas estruturas.129 O
corpo do odontóide é circundado inteiramente por cavidades
articulares sinoviais; sua posição fixa em relação à rotação do
resto
impede
dos dens
a vascularização
aos 12 anos. por ramos diretos das artérias
vertebrais no nível segmentar C1.124
As teorias sobre a etiologia do os odontoideum são duplas.
ele primeiro propõe uma teoria congênita, ou falha de fusão
das tocas ao corpo.130,131 esta é apoiada por uma forma
familiar132 e os odontoideum em gêmeos idênticos sem história
de trauma.133
Mais provavelmente, uma etiologia traumática atribui uma
fratura não reconhecida na região da base do odontóide como
causa do os odontoideum.101,123,134,135 Após a fratura do
odontóide,
neurológicas
a contratura
graves.126
dos ligamentos alares exerce uma
força de distração que afasta o fragmento da base e mais
próximo de sua origem no occipital. O delicado suprimento sanguíneo para o

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
622 PEDIATRIA

é facilmente traumatizado e contribui para a má cicatrização de

fraturas ou formação de calos. Vários casos de “os odontoideum”
que se desenvolveram vários anos após o trauma, quando um
odontóide normal estava inicialmente presente, foram
relatados.134,136 A infecção também é uma causa rara de anormalidades dentais.137

Características clínicas

A apresentação clínica pode variar desde ausência de sintomas

até mielopatia franca secundária à compressão medular.138
Traumas menores são comumente associados ao início dos
sintomas. Sintomas mecânicos, como dor no pescoço ou dor de
cabeça, podem ser devidos à irritação local da articulação
atlantoaxial. Os sintomas neurológicos são devidos à compressão
da medula espinhal. Como a área do impacto da medula espinhal
está abaixo do forame magno, esses pacientes raramente apresentam sintomas de nervos cranianos.139
FIGO. 34.25 Hipoplasia do odontóide.
Se as manifestações clínicas são limitadas a sintomas
mecânicos sem envolvimento neurológico, o prognóstico é
excelente.101,139,140 Pacientes que exibem apenas fraqueza
transitória das extremidades e parestesias após pequenos traumas
geralmente têm retorno completo da função. Mais preocupantes
são os pacientes em que há início insidioso e comprometimento
neurológico lentamente progressivo, pois apresentam maior
potencial para déficit permanente.101 Fraqueza e ataxia são as
queixas mais comuns, mas perda sensorial espasticidade, aumento
dos reflexos tendinosos profundos, clônus, perda de propriocepção
e distúrbios do esfíncter foram descritos.98 Em poucos pacientes,
a compressão da artéria vertebral no forame magno pode levar a
sintomas e sinais de isquemia cerebral e do tronco cerebral, como
convulsões, deterioração mental, síncope, vertigem e distúrbios
visuais .141

Características radiográficas

Ao nascimento, o odontóide normal pode ser visualizado na

incidência lateral com uma placa epifisária. Uma impressão
equivocada de hipoplasia pode ser dada por uma radiografia de
extensão lateral porque o arco anterior do atlas pode deslizar para
cima e se projetar além da ponta ossificada do dente, especialmente
em pacientes muito jovens.142
A agenesia ou hipoplasia do odontóide é uma anomalia
extremamente rara que é melhor visualizada na visão de boca
aberta. A característica diagnóstica é a ausência da porção basilar
do odontóide, que normalmente está bem abaixo do nível das
facetas articulares superiores do áxis. A hipoplasia se manifesta
como um pino curto e atarracado do odontóide projetando-se logo
acima das articulações das facetas laterais (Fig. 34.25). A
tomografia computadorizada é necessária para confirmar se um
os odontoideum está presente além da hipoplasia.
No os odontoideum, há uma articulação em forma de junta
entre o odontóide e o corpo do áxis que aparece radiologicamente
como uma ampla fenda radiolúcida (Fig. 34.26). Em crianças
menores de 5 anos, essa lacuna pode ser confundida com a
sincondrose neurocentral normal. A aparência radiológica do os
odontoideum pode ser semelhante a uma não união traumática e
muitas vezes não pode ser diferenciada.121 A localização da
lucência é geralmente a chave para o diagnóstico. No os
odontoideum, o gap está acima do nível do
FIGO. 34.26 Radiografia lateral da coluna cervical demonstrando
ampla transparência entre o corpo do dens e o os odontoideum.
facetas e é largo com uma borda lisa. Na pseudoartrose traumática,
o espaço entre os fragmentos é caracteristicamente estreito e
irregular e frequentemente se estende para o corpo do áxis abaixo
do nível das facetas superiores do áxis.
As incidências radiográficas recomendadas são as incidências
de boca aberta e extensão de lexão lateral. O ossículo livre do os
odontoideum geralmente aparece fixado ao arco anterior do atlas
e se move com ele em flexão e extensão (Fig. 34.27).98,143
Como o os odontoideum se move com o anel de C1, as medidas
de sua relação com C1 são de pouco valor. A instabilidade pode
reduzir o SAC, mas não a ADI.91 A diminuição do espaço
disponível para o cordão com extensão do pescoço (SAC)
correlaciona-se significativamente com maior risco de
mielopatia.138 Embora a instabilidade possa ocorrer em qualquer direção,98,10

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
UMA
FIGO. 34.27 Imagens reformatadas sagitais de tomografia computadorizada demonstrando (A) flexão
dinâmica e (B) extensão. Observe a tradução posterior do os odontoideum na imagem de extensão.
FIGO. 34.28 Radiografia em perfil da coluna cervical de paciente
com síndrome de Morquio; observe a diiculdade em identificar a
anatomia correta e a patologia potencial.
a porção do atlas geralmente é hipertrofiada, e a porção posterior
do anel pode estar hipoplásica ou ausente.144
Em pacientes com múltiplas anomalias cervicais ou naqueles
com osso anormal (como síndrome de Morquio [Fig. 34.28] ou
displasia esquelética), as incidências radiográficas tradicionais
nem sempre são confiáveis para confirmar a presença ou ausência
de um odontóide, pois o odontóide pode estar presente mas
displásico, ou se misturam com o osso anormal circundante.
Nessas situações, bons resultados têm sido obtidos com o uso de
tomografias computadorizadas para verificar o caráter da articulação atlantoaxial.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 34 Anomalias Congênitas da Coluna Cervical 623
B
As reconstruções de TC são indicadas quando as visualizações de rotina são
insatisfatório em mostrar a anomalia. As visualizações de estresse
de extensão de flexão lateral devem ser realizadas voluntariamente
pelos pacientes, particularmente pacientes com déficit neurológico.
O grau de deslocamento anteroposterior do atlas no eixo deve ser
documentado (ver Fig. 34.20). A tomografia computadorizada
também pode ajudar a definir a anatomia da junção craniocervical,
incluindo a integridade do anel do atlas e a posição dos forames
transversos em C1 e C2.145
A ressonância magnética é útil para avaliar o SAC. Os estudos
de ressonância magnética mostraram uma correlação direta entre
a anormalidade do sinal do cordão e o grau de mielopatia medido clinicamente.146
O Dynamic MRI147 permite a visualização direta do movimento do
os odontoideum, atlas e axis, bem como o movimento circundante
em toda a amplitude de movimento (ROM) da coluna cervical (Fig.
34.29). As configurações de ressonância magnética aberta permitem
a análise da coluna cervical na posição vertical fisiológica, o que
pode auxiliar na identificação de patologia sutil que não é aparente
na posição supina não fisiológica.
Tratamento
Pacientes com anomalias congênitas do odontóide apresentam
risco aumentado de lesão neurológica, pois um insulto trivial
superposto a uma estrutura já enfraquecida e comprometida pode
ser catastrófico. A história natural é variável e não há fatores
preditivos aparentes.98 Embora não sejam aparentes indicações
estritas para estabilização cirúrgica, recomendamos considerar a
cirurgia para dor persistente, mielopatia ou instabilidade radiográfica
franca, como evidenciado por instabilidade de 10 mm ou mais na
flexão e extensão. A descompressão neural deve abordar o impacto
ósseo ou de tecido mole da medula espinhal.
O tratamento não cirúrgico é possível em pacientes com os
odontoideum que não apresentam déficits neurológicos ou
evidências de instabilidade nas radiografias. Pacientes com
sintomas inlamatórios ou mesmo mielopatias transitórias podem esperar recupera
A tração ou imobilização cervical pode ser útil nessas circunstâncias.
Machine Translated by Google
624 PEDIATRIA

FIGO. 34.29 Ressonância magnética sagital da coluna cervical

mostrando compressão medular em paciente com os odontoideum.

Existe considerável controvérsia sobre o papel da

FIGO. 34.30 Artrodese cervical posterior de C1–C2 com técnica
estabilização profilática em pacientes assintomáticos com instabilidade.
O tratamento cirúrgico não é necessário para todos os pacientes de fiação usada para tratar um paciente sintomático com os odontoideum.
nos quais um os odontoideum é identificado. Pacientes que não
apresentam sintomas neurológicos ou instabilidade em C1-C2
podem ser tratados com observação periódica. A falta de resultados (Fig. 34.30).151–155 No entanto, preocupações com
instabilidade C1-C2 no diagnóstico inicial não garante que a lesão neurológica151 e formação incompleta do arco C1
instabilidade não se desenvolva nesses pacientes, ou que eles posterior112 tornaram os parafusos de massa lateral de C1
não tenham maior risco de lesão medular com trauma.149 Por acoplados a parafusos de C2 uma opção segura e confiável.8,11,156
esse motivo, o acompanhamento longitudinal com radiografias Em um processo espinhoso pequeno ou pouco desenvolvido de
de extensão de lexão desses pacientes é recomendada. Klimo e C2, um fio de Kirschner rosqueado (fio K) através do processo
colaboradores98 recomendaram estabilização cirúrgica para espinhoso pode ser útil para melhorar a estabilidade da técnica
todos os pacientes com os odontoi deum. A segurança da de fiação. artrodese e plano de manutenção da imobilização com
estabilidade e a capacidade de levar uma vida ativa normal podem colete halo em extensão.
superar as possíveis complicações da cirurgia ou os perigos
catastróficos da instabilidade. Especialmente na faixa etária Em pacientes que têm uma articulação C1-C2 altamente móvel,
pediátrica, pode ser difícil ou impossível limitar a atividade, mesmo na mas
presença
redutível,
de instabilidade.
vários autores relataram bons resultados usando
Ao tratar pacientes sintomáticos, a redução inicial da parafusos transarticulares (ver Fig. 34.4).16,153,155,158,159 Os
articulação atlantoaxial deve ser realizada antes da cirurgia, parafusos transarticulares atlantoaxiais demonstraram ser viáveis
geralmente por tração halogravitacional com base no crânio.150 em pacientes pediátricos; a estabilidade biomecânica superior
Idealmente, o paciente deve ser mantido em posição reduzida pode eliminar a necessidade de imobilização pós-operatória
vários dias antes da cirurgia para permitir a recuperação da prolongada com halo vest.16,160 Como discutido anteriormente,
função neurológica .139 uma compreensão completa da anatomia óssea e vascular é
A descompressão dos elementos neurais por qualquer lesão fundamental antes de tentar uma instrumentação em torno de
agressora deve ser realizada; a escolha da abordagem depende C2.13,88 Quando a fusão é necessária para níveis subaxiais ,
do local da compressão e do nível de conforto do cirurgião. parafusos de massa lateral em C3 e abaixo podem ser usados com bons result
Ambas as estratégias de descompressão anterior e posterior Com a ixação transarticular de C1-C2, a lâmina de C1 pode ser
podem ser realizadas com bons resultados. Seguindo qualquer removida sem estender a fusão para o occipital.
método de descompressão, o método sugerido de estabilização Embora esta técnica seja geralmente confiável e segura, em
é a artrodese cervical posterior e instrumentação de C1–C2. pacientes com compressão da medula espinhal, luxações fixas
Conforme discutido anteriormente, as técnicas de fiação com ou frouxidão ligamentar congênita, particularmente em pacientes
gratificação óssea da crista ilíaca e imobilização do halo foram relatadas
comcom resultados
síndrome favoráveis.
de Down, deve-se ter cuidado extra,112 e uma

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Capítulo 34 Anomalias Congênitas da Coluna Cervical 625

órtese de halo-vest no pós-operatório deve ser considerada.

Smith e colaboradores163 relataram problemas significativos
com a estabilização C1–C2, particularmente em pacientes muito
instáveis ou com mielopatia. Pacientes com fusões falhadas ou
luxações irredutíveis estavam em alto risco de complicações
neurológicas perioperatórias.
Pacientes nos quais a luxação C1-C2 é irredutível apresentam
um problema de manejo difícil. A redução manipulativa durante
a cirurgia é desencorajada porque se mostrou extremamente
4
perigosa e pode resultar em desconforto respiratório, apnéia ou
morte. Para pacientes sem déficit neurológico, uma simples
fusão posterior in situ é o procedimento menos perigoso. Se
achados neurológicos estiverem presentes, a descompressão
posterior por laminectomia tem sido associada ao aumento da
morbidade e mortalidade139 e pode potencializar a instabilidade
C1-C2 se realizada isoladamente. Uma artrodese occipital para
C2 é recomendada nessas situações.164 Se a redução da
luxação C1–C2 for considerada necessária ou se a situação
clínica impedir a estabilização posterior, uma abordagem
retrofaríngea anterior ou lateral pode ser considerada.165

Síndrome de Klippel-Feil
Em 1912, Klippel e Feil166 publicaram o primeiro relato de sua
síndrome homônima. hey apresentou um paciente com FIGO. 34.31 Radiografia cervical lateral de um paciente com síndrome
encurtamento do pescoço, uma linha de cabelo posterior baixa de Klippel-Feil. Observe as múltiplas fusões cervicais congênitas.

e severa restrição do movimento do pescoço. Após a morte do

paciente, o exame post-mortem revelou fusão completa das
Transversal
vértebras cervicais. Atualmente, o termo síndrome de Klippel- Seções Embrião
Feil (SKF) refere-se a pacientes com qualquer fusão congênita
Dermomiótomo
das vértebras cervicais, seja envolvendo dois segmentos ou
Esclerótomo
toda a coluna cervical (Fig. 34.31).
Somita
A etiologia embriológica da KFS provavelmente decorre da
falha na segmentação normal dos somitos cervicais durante a
Somita
terceira a oitava semanas de vida. Entre 20 e 30 dias de idade
PSM
gestacional, o mesoderma paraxial sofre segmentação em
Neural
somitos esféricos e discretos. À medida que os somitos Placa neural
prato
amadurecem, eles se subdividem em esclerótomos, miótomos
PSM
e dermátomos. Os esclerótomos, precursores dos corpos
vertebrais adultos, sofrem ressegmentação de tal forma que a Notocorda
UMA

seção caudal de um somito se funde com o segmento cefálico

Rostral
do adjacente para formar um corpo vertebral167 (Fig. 34.32).
as razões precisas por trás dessa falha de segmentação
ainda não foram elucidadas, pois apenas alguns pacientes
herdaram essa condição.168,169 A análise de pedigree e
estudos moleculares definiram anormalidades genéticas
especíicas que podem ser responsáveis por essas anomalias.
O gene SGM1 foi identificado como o primeiro locus humano de
Klippel-Feil (SGM1) em uma grande família afetada. Modelos
Vértebras Somitos
animais experimentais identificaram genes em vias de
segmentação e somitogênese, como nas vias de sinalização HOX, PAX e Notch.124
B Caudal
Como essas anormalidades embriológicas ocorrem no
início do desenvolvimento, a patologia pode não se limitar à coluna cervical.
FIGO. 34.32 (A) Diferenciação embrionária do mesoderma em pares de
Pacientes com SKF comumente apresentam outros defeitos somitos de cada lado da medula espinhal. Os somitos se dividem ainda mais

nos sistemas geniturinário,170,171 nervoso,172 para formar o esclerótomo ventral e o dermomiótomo dorsal. (B) As células da
metade rostral e caudal dos somitos adjacentes se fundem para formar os
cardiopulmonar,173,174 e auditivo.175,176 Na verdade, muitas
futuros corpos e arcos vertebrais. Defeitos neste processo foram teorizados na síndrome de Klip
dessas outras anormalidades são mais prejudiciais ao bem- PSM, músculos paraespinhais. (Modificado de Tracy MR, Dormans JP, Kusumi K.
estar geral do paciente do que as fusões cervicais. Porque a incidência de doenças
Síndrome congênitas
de Klippel-Feil. relacionadas
Clin Orthop 2004;424:183–190.)

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
626 PEDIATRIA

anomalias é bastante alta, todos os pacientes com SKF devem ter os Clinicamente, o achado mais consistente é a limitação do movimento
sistemas de órgãos mencionados acima minuciosamente investigados171do pescoço, que está diretamente relacionada ao grau de
(Caixa 34.1). acometimento da coluna cervical. Geralmente, a extensão da lexão é
melhor preservada do que a rotação ou flexão lateral. Se menos de
três vértebras estiverem fundidas ou se apenas os segmentos
Características clínicas
cervicais inferiores estiverem fundidos, o paciente geralmente não
A descrição clássica da KFS é uma tríade de linha do cabelo posterior tem limitação detectável.177 Além disso, muitos pacientes com
baixa, pescoço curto e limitação do movimento do pescoço. No envolvimento cervical acentuado são capazes de compensar com
entanto, menos da metade dos pacientes tem todos os três sinais (Fig. 34.33).171
hipermobilidade nas articulações não fundidas e manter uma boa
amplitude de movimento. Alguns pacientes podem ter 90 graus de
extensão da lexão, ocorrendo apenas em um único interespaço
QUADRO 34.1 Anormalidades Associadas à Síndrome de Klippel-Feil aberto. Raramente, os pacientes têm hiperextensão fixa do pescoço;
Comum isso geralmente está associado à iniencefalia (ausência das lâminas
Escoliose: 60% cervicais posteriores e um forame magno alargado178; Fig. 34.34).
Anormalidades renais: 35% O encurtamento do pescoço é um achado raro, e uma linha de
Deformidade de Sprengel: 30% cabelo posterior baixa é incomum. Outras manifestações de cabeça e pescoço—
Surdez: 30%
como assimetria facial, torcicolo ou tecido no pescoço — ocorrem
Sincinesia: 20%
em menos de 20% dos pacientes.171,177 Na SKF, a deformidade
Doença cardíaca congênita: 14%
concomitante do gel de Spren ocorre em até 35% dos casos, unilateral
Menos comum
ou bilateralmente171,179 (Fig. 34.35). Uma vez que a escápula se
Ptose
desenvolve a partir de tecido mesodérmico no alto do pescoço,
Contratura de Duane
acredita-se que seja devido à mesma interrupção na via de
Paralisia do reto lateral
desenvolvimento embriológico normal dos somitos cervicais.177
Paralisia do nervo facial
Sindactilia
Polegar hipoplásico
Hipoplasia de membro superior
Cisto neurentérico

FIGO. 34.34 Uma menina de 12 anos apresentou síndrome de Klippel-Feil e iniencefalia

FIGO. 34.33 Uma criança de 9 anos com síndrome de Klippel-Feil. Observe o pescoço
curto com tendência a membranas, torcicolo leve e assimetria do nível dos olhos.
– forame magno aumentado e lâminas posteriores ausentes.
Observe hiperextensão fixa e segmento longo da fusão cervical (C2–C6) e articulação
occipitocervical anormal. Este padrão pode ser visto como uma variação mais elaborada
do padrão C2-C3 de McRae. As forças de flexão-extensão e rotacionais estão concentradas
na área da junção occipitocervical anormal. Esses pacientes podem estar em risco de

O paciente clinicamente tem restrição acentuada do movimento do pescoço, desenvolver instabilidade com o envelhecimento.
deficiência auditiva e movimentos de espelho (sincinesia) das extremidades superiores.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
FIGO. 34.35 Um paciente com síndrome de Klippel-Feil concomitante e deformidade
de Sprengel da escápula esquerda.
Muitos pacientes são assintomáticos, mas se desenvolverem
sintomas, geralmente estão localizados na cabeça, pescoço e
extremidades superiores. Os sintomas resultam de irritação
direta ou choque das raízes nervosas cervicais, com sintomas
radiculares nas extremidades superiores.45 A maioria dos
pacientes que desenvolve sintomas está na segunda ou terceira
década de vida. As fontes dos sintomas são de natureza mecânica
devido à inflamação de uma articulação cervical, ou de natureza
neurológica, devido à irritação da raiz ou compressão da medula
espinhal. A maioria dos sintomas se origina nos segmentos
abertos, onde as articulações livres restantes são hipermóveis,180
o que pode levar à instabilidade ou artrite precoce. aqui pode
haver constrição e estreitamento da raiz nervosa no forame por
esporão osteofítico.181
Se a instabilidade articular for progressiva ou se houver
trauma apropriado, pode ocorrer mielopatia, variando de
espasticidade leve, hiperrelexia e fraqueza muscular a tetraplegia
completa súbita após trauma menor.182,183 Síncope e
comprometimento neurológico podem estar associados a
comprometimento mecânico das artérias vertebrais secundário
à hipermobilidade, com episódios isquêmicos.184
Condições associadas
Escoliose
A escoliose é a anomalia mais frequente encontrada em
associação com SKF.185,186 Até 60% dos pacientes apresentam
grau significativo de escoliose, a maioria dos quais necessita de
tratamento e deve ser acompanhada ao longo dos anos de
crescimento. Dois tipos de escoliose podem ser identificados:
escoliose congênita, devido a anomalias vertebrais e padrões de
crescimento diferenciados (Fig. 34.36), e escoliose compensatória, abaixo
completa
da área
quando
A escoliose congênita é mais frequente171; na verdade, até 5%
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 34 Anomalias Congênitas da Coluna Cervical 627
FIGO. 34.36 Escoliose abaixo da deformidade cervical em paciente com síndrome
de Klippel-Feil. Observe a correção anterior da deformidade de Sprengel.
pacientes com escoliose congênita apresentam KFS
concomitante.187
Os exames radiográficos devem incluir incidências
posteroanterior e lateral da coluna vertebral para avaliar as
deformidades dos planos coronal e sagital. Se reconhecidas
precocemente, muitas deformidades da coluna podem ser
tratadas com sucesso com órteses padrão. As curvas
progressivas estão mais provavelmente associadas a crianças
que têm fusões extensas,186 e ocorrem frequentemente nas
vértebras de aparência normal abaixo da curva primária. A
progressão documentada exige tratamento adequado para evitar
deformidades adicionais graves. a escoliose horária pode
comprometer seriamente a função pulmonar.173 Atualmente, muitos desses pac
Anormalidades Renais, Cardíacas e Auditivas
Espera-se que mais de um terço das crianças com KFS tenham
uma anomalia significativa do trato urinário, que muitas vezes é
assintomática. A ultrassonografia é uma maneira não invasiva de
rastrear adequadamente as anomalias associadas a essa síndrome.188
As anormalidades incluem ausência unilateral de um rim, sistema
coletor duplo, ectopia renal, rim em ferradura e hidronefrose por
obstrução ureteropélvica. A KFS também está associada à
cardiopatia congênita (4,2-14%). A lesão mais comum relatada
foi um defeito do septo interventricular ocorrendo sozinho ou em
combinação com outros defeitos, como persistência do canal
arterial e posição anormal do coração e da aorta. A associação
de deficiência auditiva e surdez na SKF (>30%) raramente é
mencionada nos relatos ortopédicos. aqui não há anomalia
audiológica característica, e todos os tipos de perda auditiva
(condutiva, neurossensorial e mista) foram descritos. Esses
pacientes devem ser submetidos a uma avaliação audiométrica
de acometimento
os defeitos são
vertebral.
descobertos.130–136
Machine Translated by Google
628 PEDIATRIA
Movimentos de espelho (sincinese)
Movimento em espelho, ou sincinesia, são movimentos pareados
involuntários das mãos nos quais o paciente é incapaz de mover
uma mão sem movimento recíproco similar da mão oposta. esse
fenômeno parece ocorrer em aproximadamente 20% dos pacientes
com KFS171; assim, alguns autores sugeriram que a sincinesia
deveria ser incluída como parte da síndrome.172
A etiologia da sincinesia é desconhecida, mas parece ser um
defeito neurológico separado não causado por fusões vertebrais
cervicais . cordão.
Imagem
A avaliação radiográfica adequada da criança com SKF pode ser
difícil, especialmente se o envolvimento for grave. Deformidades
ósseas fixas podem impedir o posicionamento adequado, e a
mandíbula, occipital ou forame magno podem se sobrepor às
vértebras cervicais superiores. Radiografias de extensão de flexão
ou tomografia computadorizada podem ser necessárias para fornecer
informações para avaliar a estabilidade.181 Com a RM, a relação
entre os elementos ósseos e as estruturas neurológicas (tanto a
medula espinhal quanto as raízes nervosas cervicais) podem ser
vertebral
avaliadas diretamente para mostrar quaisquer locais potenciais de compressão
neural.
A marca radiográfica da KFS é a fusão de qualquer vértebra
cervical, seja uma simples sinostose de dois corpos (vértebras de
bloqueio congênito; Fig. 34.37) ou fusão maciça do
FIGO. 34.37. Vértebras de bloqueio congênitas em C6–C7. Os sintomas estão
diretamente relacionados ao número e nível das vértebras envolvidas; isso
representa a forma mais benigna da síndrome de Klippel-Feil.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
toda a coluna cervical166 (ver Fig. 34.31). Outras anomalias podem
estar presentes, incluindo latência e alargamento dos corpos
vertebrais envolvidos ou um aumento no espaço disponível para
a medula espinhal.192,193 Espaços discais ausentes ou hipoplasia
do espaço discal podem ser vistos com frequência (Fig. 34.38).
Em uma criança pequena, o estreitamento do espaço discal
cervical nem sempre pode ser apreciado porque a ossificação do
corpo vertebral é incompleta e as placas terminais não ossificadas
podem dar a falsa impressão de um espaço discal normal. Com o
crescimento contínuo, a ossificação dos corpos vertebrais é
completada e a fusão torna-se óbvia.193
Hemivértebras são comuns (Fig. 34.39) ocorrendo em até 74%
dos pacientes. A incidência aumenta com o número de segmentos
fundidos. A fusão dos elementos posteriores geralmente é paralela
à fusão dos corpos vertebrais. Em uma criança pequena, atenção
especial deve ser dada às lâminas porque a fusão posteriormente
é mais aparente mais cedo.171
O conhecimento das variações normais na mobilidade da
coluna cervical, particularmente em crianças, é importante na
avaliação de pacientes com SKF.194 Pseudosubluxação de C2
sobre C3 com flexão pode ser observada em 45% das crianças
normais com menos de 8 anos de idade (Fig. 34.40) .127 Angulação
marcada em um único interespaço durante a flexão, em vez de um
arco uniforme de movimento vertebral, pode ser observada em
crianças normais (16%) e pode ser mal interpretada como fusão
abaixo.
Imagens avançadas com tomografia
190,191
computadorizada podem ajudar os cirurgiões a entender as
anormalidades ósseas e também servir como auxílio para o planejamento pré-o
FIGO. 34.38 Espaços discais ausentes em um paciente com síndrome de Klippel-Feil.
Machine Translated by Google
Capítulo 34 Anomalias Congênitas da Coluna Cervical 629

Na KFS, o diâmetro do canal espinhal é geralmente normal.
O estreitamento ocorre na vida adulta e é devido a alterações
degenerativas ou hipermobilidade.191,196,197 O alargamento do
canal é incomum e pode indicar condições como siringomielia,
hidromielia ou malformação de Arnold-Chiari. Os forames
intervertebrais geralmente têm contornos lisos, mas são
frequentemente menores que o normal e ovais em vez de
circulares (Fig. 34.41). A espinha bídada posterior é comum
(45%), mas a espinha bídada anterior é rara. Raramente há
ausência completa dos elementos posteriores. sua condição
geralmente é acompanhada por alargamento do forame magno e
hiperextensão fixa do pescoço, referida como iniencefalia178 ( Fig. 34.34).
Qualquer anomalia KFS pode se estender até a coluna torácica.
Uma anomalia da coluna torácica em uma radiografia de tórax de
rotina pode ser o primeiro indício de uma sinostose cervical não
reconhecida. Com uma escoliose congênita torácica alta, a
avaliação radiográfica deve incluir rotineiramente as incidências laterais da colu
Padrões de Movimento Cervical
aqui estão três padrões de movimento cervical na KFS, descritos
4
por Pizzutillo et al.180

FIGO. 34.39 Hemivértebra cervical na síndrome de Klippel-Feil. FIGO. 34.41 Forames neurais aumentados na síndrome de Klippel-Feil.

UMA B

FIGO. 34.40 (A) Pseudosubluxação de C2 em C3 em uma criança de 5 anos. (B) Aos 10 anos de idade, a visão de
flexão da coluna cervical mostra movimento normal sem pseudo-subluxação. Essa variação normal pode ser
encontrada em mais da metade das crianças menores de 8 anos.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
630 PEDIATRIA

O tipo 1 é a fusão de C2 e C3 com occipitalização do atlas. A

flexão-extensão concentra-se na área de C1 e C2, e o odontóide
pode tornar-se hipermóvel, estreitando o canal medular e
comprometendo a medula espinhal e o tronco encefálico.
O tipo 2 é uma fusão longa com uma junção occipitocervical
anormal. O centro de extensão e rotação da lexão está concentrado
na área do odontóide anormal ou anel de C1 pouco desenvolvido,
que não pode suportar o desgaste do envelhecimento.197–199 É
importante diferenciar esse padrão do padrão em um paciente com
uma longa fusão e uma articulação C1-C2 normal (Fig. 34.42), que
geralmente é compatível com uma expectativa de vida normal.

O tipo 3 é um único interespaço aberto entre dois segmentos

fundidos (Fig. 34.43). Como o movimento da coluna cervical está
concentrado na única articulação aberta, essa hipermobilidade
pode levar a franca instabilidade ou osteoartrite degenerativa.180,200
seu padrão pode ser facilmente reconhecido porque a coluna
cervical parece inclinar-se ou dobrar-se no segmento aberto.
Da mesma forma, Samartzis et al.198 estudaram os padrões de
fusão cervical em pacientes com SKF. seu sistema de classificação
abrangia três tipos: tipo I, fusão simples; tipo II, fusões múltiplas
não contíguas; e tipo III, fusões múltiplas e contíguas. O tipo I está
associado a sintomas cervicais axiais; os tipos II e III foram
associados com radiculopatia e mielopatia.

FIGO. 34.42 Radiografia de um homem de 45 anos com síndrome de Klippel-Feil.

Tratamento O paciente tem fusão completa de C2-C7. A flexão-extensão ocorre apenas na
articulação atlantoaxial. Não há sintomas referentes ao pescoço, apesar de
Pode-se esperar que um paciente com KFS com envolvimento duas quedas graves anteriores. Esse padrão parece ser relativamente seguro
mínimo leve uma vida ativa normal com nenhuma ou apenas pequenas restrições
porque uma junção occipitocervical normal serve como proteção contra instabilidade tardia.

UMA B

FIGO. 34.43 (A) Radiografias laterais em flexão e (B) extensão mostram um único interespaço aberto na
síndrome de Klippel-Feil.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
ou sintomas. De fato, o tratamento real da KFS está confinado
principalmente à área de condições associadas. Mesmo pacientes com
acometimento cervical grave podem ter bom prognóstico se instituído
tratamento precoce e adequado, principalmente quanto à escoliose
associada e alterações renais.
As opções de tratamento se concentram na profilaxia, tratamento
mecânico e tratamento cosmético. Em relação à profilaxia, pacientes com
longos segmentos de fusão cervical ou padrões de alto risco de movimento
da coluna cervical devem evitar atividades que possam colocar a coluna
cervical em risco. Nesses pacientes, as articulações móveis estão sob
maior demanda mecânica e são menos capazes de protegê-las contra
insultos traumáticos.
Além disso, embora comprometimento neurológico ou morte após trauma
menor tenha sido relatado em pacientes com SKF,182 o papel da
estabilização cirúrgica profilática em pacientes assintomáticos ainda não
foi definido. aqui não há uma definição satisfatória de quando o risco de
instabilidade justifica uma maior redução do movimento do pescoço.
Para pacientes sintomáticos com sintomas mecânicos, medidas de
tratamento conservadoras são razoáveis e podem incluir antiinflamatórios
ou colar cervical. Os sintomas que sugerem comprometimento neurológico
requerem consideração e exame físico completo e avaliação radiológica.
A área de compressão neural deve ser determinada antes da intervenção
cirúrgica. Devem ser feitas tentativas no pré-operatório para obter a
redução da coluna vertebral antes da estabilização cirúrgica. Além disso,
o anestesiologista pode precisar planejar o manejo das vias aéreas e estar
preparado para intubação difícil.201
O tratamento dos aspectos cosméticos desta deformidade tem
encontrado sucesso limitado. Ocasionalmente, a postura anormal do
pescoço das crianças pode ser melhorada com órteses. A órtese requer
aplicação a longo prazo, no entanto, e excelente cooperação do paciente.
A correção da deformidade óssea por meios diretos, como osteotomia em
cunha ou excisão de hemivértebras, tem sido realizada de forma limitada.
Ruf et al.202 relataram ressecção de hemivértebras para correção da
inclinação da cabeça. Ocasionalmente, pacientes cuidadosamente
selecionados que têm escoliose congênita cervical podem obter alguma
correção e melhora da aparência pelo uso do colete halo combinado com
fusão cervical posterior. Bonola203
descreveram um método de ressecção de costela para obter aumento aparente
UMA B
FIGO. 34.44 Uma criança de 6 meses apresentou torcicolo muscular congênito do lado direito.
Notar rotação do crânio e assimetria e latência da face no lado do esternocleidomastóideo contraído.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 34 Anomalias Congênitas da Coluna Cervical 631
no comprimento e movimento do pescoço. seu procedimento é uma
extensa experiência cirúrgica, porém, e um grande risco para o paciente.
Nenhum relato subsequente apareceu na literatura.
Procedimentos de tecido mole, zetaplastia e ressecção muscular
podem alcançar melhora estética em pacientes adequadamente
selecionados. Esses procedimentos podem devolver um contorno mais
natural aos ombros e pescoço e um aumento aparente no comprimento do pescoço.
O movimento do pescoço geralmente não é aumentado e as cicatrizes
podem ser extensas, particularmente em pacientes com uma grande teia
4
de pele. Se houver um osso omovertebral ou uma conexão anormal com a
clavícula,204 sua remoção pode permitir um aumento no movimento do
pescoço e do ombro. O risco de lesão do plexo braquial por tração é maior
em pacientes com SKF porque é provável que haja origens anômalas das
raízes nervosas cervicais nesses pacientes.
Torcicolo Muscular Congênito
O torcicolo muscular congênito é uma condição comum causada pela
contratura do músculo esternocleidomastóideo (ECM), geralmente
descoberta nas primeiras 6 a 8 semanas de vida. A cabeça é inclinada
para o lado envolvido e o queixo girado para o ombro contralateral (Fig.
34.44). Uma massa palpável pode ser, mas geralmente não é detectada
nas primeiras 4 semanas de vida (Fig.
34.45).205 É uma dilatação móvel, indolor, sob a pele, presa ou localizada
dentro do corpo do ECM.
A ultrassonografia pode ser útil na avaliação da massa.206 Após 4 a 6
meses de idade, a massa geralmente está ausente, e a contratura do
músculo ECM e a postura da cabeça são os únicos achados clínicos (Fig.
34.46).
Com a progressão do quadro, podem ocorrer deformidades da face e
do crânio.207 O achatamento da face e do crânio (denominado
plagiocefalia) no lado do músculo ECM contraído deve-se à posição da
criança ao dormir. No passado, muitas crianças dormiam de bruços,208 e
o rosto era remodelado para se adaptar à cama. O movimento “Safe to
Sleep” (anteriormente conhecido como “Back to Sleep”) diminuiu
substancialmente a porcentagem de crianças que dormem na posição
prona.209 Em crianças que dormem em decúbito dorsal, a modelagem
reversa do aspecto contralateral do crânio é evidente .
Machine Translated by Google
632 PEDIATRIA
FIGO. 34,45 Um lactente de 6 semanas apresentou inchaço na região do
esternocleidomastóideo. A massa é geralmente macia, indolor e móvel sob a
pele, mas está aderida ao músculo.
FIGO. 34,46 Essa criança de 18 meses apresentava torcicolo resistente aos
exercícios de alongamento e necessitou de liberação cirúrgica.
Apresentação clínica
Atualmente, acredita-se que a etiologia do torcicolo muscular congênito
seja devido à compressão do ECM durante o parto.210 Embora tenha
sido relatado torcicolo bilateral mais comumente unilateral.211 Embora
comumente associado a partos pélvicos ou difíceis, pode ocorrer após
o parto normal. partos ou cesarianas.205
Em estudos de ressonância magnética de bebês com torcicolo
muscular congênito, Davids et al.210 encontraram alterações de sinal no músculo
inflamatórias
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
semelhantes às alterações observadas na síndrome compartimental do
antebraço e perna. Nas dissecções cadavéricas, a fáscia cobre todo o
ECM, sugerindo fortemente que o torcicolo muscular congênito
representa uma síndrome compartimental.
Trabalhos experimentais com cães sugerem que a lesão se deve à
oclusão da saída venosa do músculo ECM. Como nas sequelas da
síndrome compartimental em outras localizações do corpo, a oclusão
resulta em edema, degeneração das fibras musculares e eventual ibrose
do corpo muscular.
A deformidade clínica está relacionada à relação entre a ibrose e o
músculo funcional remanescente.207 Com músculo normal suficiente,
o ECM se alonga com o crescimento, e a criança provavelmente não
desenvolverá a postura de torcicolo. Se predominar a ibrose, há muito
pouco potencial elástico e a deformidade ocorre. Com o tempo, a ibrose
da cabeça esternal pode aprisionar e comprometer o ramo do nervo
acessório à cabeça clavicular do músculo, levando a um aumento tardio
da deformidade devido à desnervação progressiva.212
O torcicolo muscular congênito está associado ao apinhamento
uterino, ou “síndrome do empacotamento”, devido à restrição do
movimento infantil no espaço materno apertado. Em muitas crianças, a
lesão está no lado direito,210,213 e até 20% das crianças terão displasia
concomitante do desenvolvimento do quadril.214,215 Em uma série,
todos os pacientes com doença concomitante do quadril necessitaram
de tratamento para sua displasia. Alguns autores recomendam a triagem
de ultrassonografias do quadril para todos os pacientes com torcicolo
muscular congênito.216
Diagnóstico Diferencial
As deformidades posturais de cabeça e pescoço são uma queixa comum
em crianças. Embora o torcicolo muscular congênito seja a causa mais
comum de torção do pescoço em bebês e crianças pequenas, o
diagnóstico diferencial é diverso, e muitos outros problemas podem
levar a essa postura incomum (Tabelas 34.1 e 34.2), incluindo
deformidades ósseas, lesões de tecido mole, condições inflamatórias e
condições neurológicas.
De fato, anomalias ósseas coexistentes são comuns no cenário de
torcicolo muscular congênito. Em 20 casos de torcicolo muscular,
Gyorgyi217 encontrou fusões cervicais congênitas, articulações
facetárias assimétricas, impressão basilar, luxação atlantoaxial,
assimilação do atlas e deformidades do processo odontóide.
Malformações occipitocervicais, invaginação basilar, KFS e
desenvolvimento assimétrico dos côndilos occipitais podem se
manifestar como torcicolo.36,68,171
A postura da cabeça e pescoço, bem como a rigidez da deformidade,
podem fornecer pistas sobre a etiologia. Na presença de inclinação da
cabeça e deformidade rotatória, a patologia é mais provável em C1-C2,
enquanto a inclinação da cabeça por si só indica um problema mais
generalizado na coluna cervical. A deformidade rígida, especialmente
sem contratura do músculo ECM, aponta para uma anomalia óssea da
coluna cervical (particularmente C1-C2) como causa do torcicolo.
Problemas de tecido mole são menos frequentes e podem incluir
teias de pele excessivas (pterygium colli), que mantêm a postura do
pescoço. Tumores do músculo ECM, higroma cístico, cisto de clet
branquial e teratoma da tireoide são raros, mas possíveis. Condições
ECM incluem linfadenite cervical ou retrofaríngea
Machine Translated by Google
Capítulo 34 Anomalias Congênitas da Coluna Cervical 633

TABELA 34.1 Diagnóstico Diferencial de Torcicolo

Congênito Adquirido Cabeça de clavícula do SCM

Anomalias occipitocervicais Neurogênico

Impressões basilares Tumores da medula espinhal

Cabeça esternal do SCM
Fusão atlantooccipital Tumores cerebelares (fossa posterior)

Anomalias odontoides Siringomielia

Hemiatlas Disfunção ocular 4

Pterygium colli (teia de pele) Paralisias bulbares

Torcicolo muscular congênito Traumático (particularmente C1-C2) UMA

Síndrome de Klippel-Feil Subluxações

Luxações
Fraturas
Inlamatório
Adenite cervical
Subluxação rotatória atlantoaxial
hiperêmica espontânea
Tuberculose
Tifóide
Artrite reumatoide
Calcicação aguda do disco
Diversos
Síndrome de Sandifer (hérnia de hiato
com refluxo esofágico)

TABELA 34.2 Torcicolo Causado por Anomalias Ósseas

FIGO. 34.47 (A) Aparência anormal do esternocleidomastóideo (SCM) no
Anomalias Congênitas de Anomalias Adquiridas de torcicolo muscular congênito. (B) A ultrassonografia mostra massa homogênea e
Junção Craniocervical Junção Craniocervical hiperecogênica no ECM. (Modificado de Tien YC, Su JY, Lin GT, et al.

Traumático Estudo ultrassonográfico da coexistência de torcicolo muscular e displasia

Síndrome de Klippel-Feil
do quadril. J Pediatr Orthop 2001;21:343–347.)
Sinostose atlantooccipital (unilateral) Subluxações

Anomalias odontoides Luxações

Aplasia Fraturas as causas incluem distonia musculorum deformans e distúrbios de

Hipoplasia Inlamatório audição e visão que podem resultar em inclinação da cabeça.222
Os odontoideum Artrite reumatoide No quadro de torcicolo de início agudo, a subluxação rotatória
atlantoaxial deve fazer parte do diagnóstico diferencial.
Vértebra occipital Idiopático
O tratamento precoce é fundamental, pois o tratamento agudo para
Assimetria dos côndilos occipitais Deslocamento rotatório atlantoaxial
Subluxação
esta condição pode muitas vezes não ser cirúrgico. A subluxação
(hipoplasia)
Fixação rotatória crônica ou perdida muitas vezes exigirá um tratamento mais agressivo.

abscesso.218 A artrite reumatóide juvenil poliarticular pode envolver
a coluna cervical e o torcicolo pode ser o único sinal clínico. Após
faringite, pode ocorrer subluxação rotatória atlantoaxial
espontânea,219,220 resultando em torcicolo.
Causas traumáticas também devem ser consideradas, pois o
torcicolo geralmente segue uma lesão na articulação C1-C2.
Crianças com condições com instabilidade C1–C2 conhecida
(síndrome de Morquio, displasia espondiloepifisária e síndrome de
Down) devem ser avaliadas cuidadosamente. Pode ocorrer torcicolo
intermitente, como no caso de um distúrbio semelhante a convulsão
denominado torcicolo paroxístico benigno da infância. Da mesma
forma, a síndrome de Sandifer, envolvendo refluxo gastroesofágico
com postura súbita do tronco e pescoço, é uma etiologia conhecida
de torcicolo em crianças com paralisia cerebral. . Outros
neurológicos
Imagem
Embora o diagnóstico de torcicolo muscular congênito seja mais
comumente feito em bases clínicas, às vezes são necessárias
modalidades de imagem para confirmação. A ultrassonografia é
hoje considerada o exame mais sensível para confirmar o
diagnóstico de torcicolo muscular congênito. Uma massa
homogênea e hiperecogênica dentro do músculo ECM é diagnóstica
de torcicolo muscular congênito.223 A ultrassonografia provou ser
uma modalidade muito sensível e específica no diagnóstico224 (Fig.
34.47) .
Crianças com torcicolo que não melhoram com o tratamento
conservador de rotina devem ser avaliadas com radiografia para
excluir uma anormalidade óssea ou fratura. No entanto, a
interpretação radiográfica adequada (especialmente na junção
occipi-cervical) pode ser difícil devido à posição anormal da cabeça.
É útil lembrar que o atlas se move com o occipital: uma radiografia
direcionada 90 graus para o

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
634 PEDIATRIA

UMA B

FIGO. 34.48 (A) Aspecto clínico de uma criança de 6 anos com torcicolo muscular congênito. Observe a
aparência de duas cabeças do esternocleidomastóideo (setas). (B) A exposição operatória do mesmo
paciente mostra substituição completa com tecido ibroso das duas cabeças do esternocleidomastóideo.

a lateral do crânio geralmente resulta em uma visão satisfatória da
junção occipi-cervical. Os filmes de flexão-extensão também podem
ser necessários para revelar instabilidade cervical.
As tomografias computadorizadas podem ser benéficas,
especialmente nos casos de distinção entre torcicolo e instabilidade
atlantoaxial ou subluxação rotatória C1–C2. Isso ocorre porque as
radiografias simples não conseguem diferenciar a posição de C1 e
C2 durante a subluxação daquela em uma criança normal cuja
cabeça é girada, pois as imagens são idênticas. Usando tomografias
dinâmicas, girando a cabeça para a direita e deixando, o clínico pode
determinar a posição das facetas.220
Tratamento não cirúrgico
Excelentes resultados podem ser obtidos com medidas
conservadoras na maioria dos pacientes,205,213,225 que inclui
fisioterapia e exercícios de alongamento. O alongamento manual
controlado é seguro e eficaz em mais de 95% dos pacientes com
torcicolo muscular congênito quando vistos antes de 1 ano.226 Os
fatores prognósticos mais importantes para o sucesso são déficit
rotacional mínimo, idade inferior a 1 ano e ausência de banda
apertada palpável ou tumor no músculo SCM afetado.
As manobras padrão incluem o alongamento do músculo ECM
posicionando a orelha oposta ao músculo contraído ao ombro e
tocando o queixo no ombro do lado afetado.227 A utilização de um
fisioterapeuta na realização de exercícios pode ser mais benéfica
do que ensinar os pais própria.228 Quando o alongamento adequado
for obtido na posição neutra, essas manobras são repetidas com a
cabeça hiperextendida para atingir o alongamento máximo. Quando
a plagiocefalia está presente, o uso de capacete para dormir pode
reduzir a deformidade.
Cirurgia
aqui não há indicações claras para a cirurgia. Em situações com
deformidade significativa persistente que persiste além de 1 ano de
idade com um ECM obviamente apertado, a liberação do músculo pode ser
órtese ou gesso pode ser necessária se a deformidade for de longa duração
considerado. Em pacientes sem déficit funcional, as indicações de
tratamento não são claras. O tratamento agressivo precoce do
torcicolo agudo é importante, pois a progressão para subluxação
rotatória crônica torna-se um problema mais significativo, exigindo
tratamento mais agressivo. A assimetria facial estabelecida e as
limitações de movimento geralmente impedem um bom resultado225;
a assimetria do crânio e da face melhora desde que o potencial de
crescimento adequado permaneça após a remoção da tração
deformante do ECM . 5 a 7 anos de idade (Fig.
34,48).229 Mesmo pacientes com mais de 8 anos podem se beneficiar
da liberação unipolar ou bipolar do ECM e da fisioterapia pós-
operatória.230 Mesmo se negligenciada, a liberação tardia do ECM
foi bem-sucedida na melhora da ADM do pescoço e da cabeça e da
face. deformidades.231
A cirurgia consiste na ressecção de uma porção do músculo
ECM distal. Pelo menos um segmento de 1 cm deve ser removido
para prevenir a recorrência da deformidade. Uma incisão transversal
é feita na parte inferior do pescoço para coincidir com uma dobra cutânea normal.
As duas cabeças do SCM são identificadas e ambas são
seccionadas. A fáscia de revestimento ao redor do ECM também
deve ser liberada.205 A rotação do queixo e da cabeça neste ponto
geralmente revela a adequação da cirurgia, e a palpação do pescoço
mostra quaisquer bandas apertadas estranhas que poderiam levar
à recorrência parcial da correção incompleta. Em uma criança mais
velha, muitas vezes é necessária uma incisão acessória (bipolar)
para seccionar o músculo em sua origem no processo mastóide.
Todo o músculo não deve ser extirpado, pois isso pode levar a
torticol reverso ou assimetria no contorno do pescoço.213 É
importante não fazer a incisão perto ou muito perto da clavícula,
pois as cicatrizes nesta área tendem a se espalhar e são
cosmeticamente inaceitável.
O regime pós-operatório inclui exercícios de alongamento
passivo do músculo ECM, que devem ser iniciados tão logo o
paciente possa tolerá-los. Ocasionalmente, a tração da cabeça à
noite é útil, principalmente em crianças mais velhas. A correção de

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
duração ou se a postura do torcicolo se tornou um hábito para a
criança. Na coorte direita de pacientes, os resultados da cirurgia
são uniformemente bons, com baixa incidência de complicações
ou recorrência. Leve restrição do movimento do pescoço e
reinserção anômala podem ocorrer, mas geralmente passam
despercebidas pelo paciente, e a recorrência é rara. As bandas
fasciais residuais podem ser uma etiologia para a postura
persistente do pescoço. a queixa pós-operatória mais comum é a cicatrização desfigurante.213,232
Reconhecimento
Somos profundamente gratos ao Dr. R. Hensinger, autor de
versões anteriores deste capítulo. Grande parte do trabalho atual
foi construído sobre seus esforços anteriores.
REFERÊNCIAS
1. Steinmetz MP, Mroz TE, Benzel EC. Junção craniovertebral: considerações
biomecânicas. Neurocirurgia. 2010;66(3 supl):7-12.
2. Ebraheim NA, Lu J, Biyani A, Brown JA, Yeasting RA.
Estudo anatômico da espessura do osso occipital.
Implicações para instrumentação occipitocervical. Coluna.
1996;21(15):1725-1729.
3. Haher TR, Yeung AW, Caruso SA, et al. Parafuso occipital
força de arrancamento. Uma investigação biomecânica da morfologia
occipital. Coluna. 1999;24(1):5-9.
4. Zipnick RI, Merola AA, Gorup J, et al. Occipital
Morfologia: um guia anatômico para ixação interna. Coluna.
1996;21(15):1719-1724.
5. Geck MJ, Truumees E, Hawthorne D, et al. Viabilidade da instrumentação
cervical superior rígida em crianças: análise tomográfica de crianças de 2
a 6 anos. J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral.
2014;27(3):E110-E117.
6. Hankinson TC, Avellino AM, Harter D, et al. Equivalência das taxas de fusão
após ixação interna rígida do occipital a C-2 com ou sem instrumentação
C-1. J Neurosurg Pediatr. 2010;5(4):380-384.
7. Chamoun RB, Whitehead WE, Curry DJ, Luerssen TG, Jea A.
Análise morfométrica por tomografia computadorizada para colocação de
parafuso de massa lateral C-1 em crianças. Artigo Clínico. J Neurosurg
Pediatr. 2009;3(1):20-23.
8. Harms J, Melcher RP. Fusão C1-C2 posterior com parafuso poliaxial e
fixação da haste. Coluna. 2001;26(22):2467-2471.
9. Goldstein RY, Sunde CD, Assaad P, et al. Localização
da artéria vertebral em C1 em crianças: quão longe lateralmente
pode-se dissecar com segurança? J Bone Joint Surg Am.
2014;96(18):1552-1556.
10. Patel AJ, Gressot LV, Boatey J, et al. Secção de rotina da raiz e gânglio
do nervo C2 para colocação de parafuso de massa lateral C1 em
crianças: resultados cirúrgicos e funcionais.
Sistema Nervoso Childs. 2013;29(1):93-97.
11. Haque A, Price AV, Sklar FH, et al. Aparafusamento do
coluna cervical alta na população pediátrica. J Neurosurg Pediatr.
2009;3(6):529-533.
12. Desai R, Stevenson CB, Crawford AH, Durrani AA,
Mangano FT. Fixação com parafuso de massa lateral C-1 em crianças com
instabilidade atlantoaxial: série de casos e relato técnico.
J Spinal Disord Tech 2010;23(7):474-479.
13. Hedequist D, Proctor M. Aparafusamento em C2 em crianças: uma série
de casos e relatório técnico. J Pediatr Ortop. 2009;29(1):21-25.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 34 Anomalias Congênitas da Coluna Cervical 635
14. Lehman RA Jr, Dmitriev AE, Helgeson MD, et al. Salvamento de pedículo
C2 e parafusos pars pela técnica intralaminar: uma análise biomecânica.
Coluna. 2008;33(9):960-965.
15. Chern JJ, Chamoun RB, Whitehead WE, et al. Análise morfométrica
por tomografia computadorizada para colocação de parafuso
translaminar axial e subaxial na coluna cervical pediátrica.
J Neurosurg Pediatr. 2009;3(2):121-128.
16. Brockmeyer D, Apfelbaum R, Tippets R, Walker M, Carey L.
Instrumentação pediátrica da coluna cervical usando ixação de parafusos. 4
Neurocirurgia Pediátrica. 1995;22(3):147-157.
17. Brockmeyer DL, York JE, Apfelbaum RI. Anatômico
adequação da colocação do parafuso transarticular C1-2 em pacientes
pediátricos. J Neurocirurgia. 2000;92(1 supl):7-11.
18. Gluf WM, Brockmeyer DL. Atlantoaxial transarticular
ixação de parafusos: uma revisão das indicações cirúrgicas, taxa de
fusão, complicações e lições aprendidas em 67 pacientes pediátricos.
J Neurocirurgia da Coluna. 2005;2(2):164-169.
19. Hedequist D, Hresko T, Proctor M. Instrumentação moderna da coluna
cervical em crianças. Coluna. 2008;33(4):379-383.
20. Hedequist D, Proctor M, Hresko T. Parafuso de massa lateral em
crianças. J Ortopedia Infantil. 2010;4(3):197-201.
21. Vara CS, hompson GH. Um exame cadavérico de
morfologia pediátrica do pedículo cervical. Coluna. 2006;31(10):
1107-1112.
22. Bono CM. ele halo ixator. J Am Acad Orthop Surg.
2007;15(12):728-737.
23. Limpaphayom N, Skaggs DL, McComb G, Krieger M, Tolo VT.
Complicações do uso de halo em crianças. Coluna.
2009;34(8):779-784.
24. Skaggs DL, Lerman LD, Albrektson J, et al. Uso de um
halo não invasivo em crianças. Coluna. 2008;33(15):1650-1654.
25. Bakhshi H, Kushare I, Banskota B, Nelson C, Dormans JP.
Halo sem pino na população pediátrica: indicações e
complicações. J Pediatr Ortop. 2015;35(4):
374-378.
26. Caird MS, Hensinger RN, Weiss N, Farley FA.
Complicações e problemas no tratamento do halo de crianças
pequenas: recomenda-se a deambulação limitada. J Pediatr Ortop.
2006;26(6):750-752.
27. Larson AN, Polly DW Jr, Guidera KJ, et al. ele precisão de
navegação e posicionamento guiado por imagem 3D para a colocação de
parafusos pediculares na deformidade congênita da coluna. J Pediatr
Ortop. 2012;32(6):e23-e29.
28. Larson AN, Santos ER, Polly DW Jr, et al. Pedículo pediátrico
colocação de parafusos usando tomografia computadorizada
intraoperatória e navegação guiada por imagem tridimensional. Coluna.
2012;37(3):E188-E194.
29. Luo TD, Polly DW Jr, Ledonio C, Wetjen NM, Larson AN.
Precisão da colocação do parafuso pedicular em crianças ÿ10 anos
usando navegação e TC intraoperatória. J Tecnologia de Distúrbio da Coluna Vertebral
2014.
30. Tormenti MJ, Kostov DB, Gardner PA, et al. Intraoperatório
Navegação guiada por imagem de tomografia computadorizada para
instrumentação da coluna vertebral toracolombar posterior em cirurgia de
deformidade da coluna vertebral. Foco em Neurocirurgia. 2010;28(3):E11.
31. Kovanda TJ, Ansari SF, Qaiser R, Fulkerson DH. Viabilidade da navegação
guiada por imagem estereotáxica 3D intraoperatória baseada em TC na
coluna cervical superior de crianças de 10 anos de idade ou menos:
experiência inicial. J Neurosurg Pediatr. 2015;1-9.
32. Gosain AK, McCarthy JG, Pinto RS. Cervicovertebral
anomalias e impressão basilar na síndrome de Goldenhar.
Plast Reconstr Surg. 1994;93(3):498-506.
Machine Translated by Google
636 PEDIATRIA
33. Jauregui N, Lincoln T, Mubarak S, Garin S. Cirurgicamente
anatomia do canal da coluna cervical superior relacionada em crianças.
Coluna. 1993;18(14):1939-1944.
34. Menezes AH, Vogel TW. Entidades específicas que afetam o
região craniocervical: síndromes que afetam a junção craniocervical.
Sistema Nervoso Childs. 2008;24(10):1155-1163.
35. Sawin PD, Menezes AH. Invaginação basilar na osteogênese imperfeita e
osteocondrodisplasias relacionadas: manejo clínico e cirúrgico. J
Neurocirurgia. 1997;86(6):950-960.
36. Caetano de Barros M, Farias W, Ataide L, Lins S. Basilar
impressão e malformação de Arnold-Chiari. Estudo de 66 casos. J
Neurol Neurocirurgia Psiquiatria. 1968;31(6):596-605.
37. Goel A, Bhatjiwale M, Desai K. Invaginação basilar: a
estudo baseado em 190 pacientes tratados cirurgicamente. J
Neurocirurgia. 1998;88(6):962-968.
38. Samartzis D, Kalluri P, Herman J, Lubicky JP, Shen FH.
Migração odontóide superior no paciente Klippel-Feil. Eur Spine J.
2007;16(9):1489-1497.
39. Bassi P, Corona C, Contri P, et al. basilar congênito
impressão: síndromes neurológicas correlacionadas. Eur Neurol.
1992;32(4):238-243.
40. Kohno K, Sakaki S, Nakamura H, et ai. Descompressão do forame
magno para siringomielia associada à impressão basilar e
malformação de Chiari I - relato de três casos.
Neurol Med Chir (Tóquio). 1991;31(11):715-719.
41. da Silva JA. Impressão basilar e Arnold-Chiari
malformação. Achados cirúrgicos em 209 casos. Neurocirurgia (Stuttg).
1992;35(6):189-195.
42. McGregor M. A importância de certas medidas do crânio no diagnóstico
da impressão basilar. Br J Radiol. 1948;21(244):171-181.
43. Bernini FP, Elefante R, Smaltino F, Tedeschi G. Estudo angiográfico da
artéria vertebral em casos de deformidades da articulação occipitocervical.
Am J Roentgenol Radium seu Nucl Med. 1969;107(3):526-529.
44. Dickinson LD, Tuite GF, Colon GP, Papadopoulos SM.
Dissecção da artéria vertebral relacionada à impressão basilar: relato de
caso. Neurocirurgia. 1995;36(4):835-838.
45. Michie I, Clark M. Síndromes neurológicas associadas
com anomalias cervicais e craniocervicais. Arco Neurol.
1968;18(3):241-247.
46. Camareiro WE. Impressão basilar (platibasia): uma anomalia de
desenvolvimento bizarra do osso occipital e da coluna cervical superior
com manifestações neurológicas impressionantes e enganosas. Yale
J Biol Med. 1939;11(5):487-496.
47. Wellborn CC, Sturm PF, Hatch RS, Bomze SR, Jablonski K.
Reprodutibilidade intraobservador e confiabilidade interobservador
das medidas da coluna cervical. J Pediatr Ortop. 2000;20(1):66-70.
48. Cronin CG, Lohan DG, Mhuircheartigh JN, et al. ressonância magnética
avaliação e medição da posição normal do pino odontóide. Clin
Radiol. 2007;62(9):897-903.
49. Barker R, Fareedi S, hompson D, Saunders D. uso da angiotomografia no
planejamento pré-operatório de cirurgia da coluna cervical em crianças.
Sistema Nervoso Childs. 2009;25(8):955-959.
50. Klimo P Jr, Rao G, Brockmeyer D. Anomalias congênitas da coluna
cervical. Neurosurg Clin N Am. 2007;18(3):463-478.
51. Menezes AH. Anatomia do desenvolvimento craniocervical e suas
implicações. Sistema Nervoso Childs. 2008;24(10):1109-1122.
52. Menezes AH, Van Gilder JC. Transoral-transfaríngeo
abordagem da junção craniocervical anterior. Experiência de dez
anos com 72 pacientes. J Neurocirurgia. 1988;69(6):
895-903.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
53. Collignon FP, Cohen-Gadol AA, Krauss WE. Descompressão circunferencial
do forame magno para o tratamento da siringomielia associada à
invaginação basilar. Neurosurg Rev. 2004;27(3):168-172.
54. Zileli M, Cagli S. Abordagem anterior e posterior combinada para o manejo
da invaginação basilar associada à malformação de Chiari tipo I. J Spinal
Disord Tech 2002;15(4):284-289.
55. Kumar R, Kalra SK, Mahapatra AK. Um sistema de pontuação clínica para
avaliação neurológica da mielopatia cervical alta: medidas em pacientes
pediátricos com luxações atlantoaxiais congênitas. Neurocirurgia.
2007;61(5):987-993.
56. Menezes AH. Abordagens cirúrgicas: cuidados pós-operatórios
e complicações “abordagem transoral-transpalatofaríngea da
junção craniocervical”. Sistema Nervoso Childs. 2008;24(10):1187-1193.
57. McGirt MJ, Attenello FJ, Sciubba DM, Gokaslan ZL, Wolinsky JP.
Odontoidectomia endoscópica transcervical para invaginação basilar
pediátrica e assentamento craniano. Relato de 4 casos.
J Neurosurg Pediatr. 2008;1(4):337-342.
58. Ahmed R, Traynelis VC, Menezes AH. Fusões na junção
craniovertebral. Sistema Nervoso Childs.
2008;24(10):1209-1224.
59. Menezes AH. Entidades específicas que afetam a região craniocervical:
osteogênese imperfeita e osteocondrodisplasias relacionadas:
manejo clínico e cirúrgico da impressão basilar. Sistema Nervoso Childs.
2008;24(10):1169-1172.
60. Arponen H, Vuorimies I, Haukka J, et ai. Patologia da base do
crânio em pacientes pediátricos com osteogênese imperfeita
tratados com bisfosfonatos. J Neurosurg Pediatr. 2015;15(3):313-320.
61. Georgopoulos G, Pizzutillo PD, Lee MS. Occipito-atlantal
instabilidade em crianças. Relato de cinco casos e revisão da literatura. J
Bone Joint Surg Am. 1987;69(3):429-436.
62. Yin YH, Wang P, Yu XG. Síndrome de Klippel-Feil associada à luxação
atlantooccipital congênita e ausência do arco posterior de C1. Spine
J. 2015;15(6):1503-1505.
63. Browd SR, McIntyre JS, Brockmeyer D. Falha na maturação dependente
da idade do côndilo occipital em pacientes com instabilidade occipitoatlantal
congênita e síndrome de Down: uma análise preliminar. J Neurosurg
Pediatr. 2008;2(5):359-364.
64. Hosalkar HS, Cain EL, Horn D, et al. Traumático
luxação atlanto-occipital em crianças. J Bone Joint Surg Am.
2005;87(11):2480-2488.
65. Rahimi SY, Stevens EA, Yeh DJ, et al. Tratamento de
instabilidade atlantoaxial em pacientes pediátricos. Foco em Neurocirurgia.
2003;15(6):ECP1.
66. Astur N, Klimo P Jr, Sawyer JR, et al. Luxação atlanto-
occipital traumática em crianças: avaliação, tratamento e resultados. J
Bone Joint Surg Am. 2013;95(24):e194(1-8).
67. Chandraraj S, Briggs CA. Falha na diferenciação dos somitos em
a região crânio-vertebral como causa da occipitalização do atlas. Coluna.
1992;17(10):1249-1251.
68. Torklus DV, Gehle W. Coluna Cervical Superior: Anatomia Regional,
Patologia e Traumatologia: Um Atlas Radiológico Sistemático e um
Livro Didático. Londres: Butterworth; 1972.
69. Gholve PA, Hosalkar HS, Ricchetti ET, et al. Occipitalização do atlas em
crianças. Classificação morfológica, associações e relevância clínica. J
Bone Joint Surg Am. 2007;89(3):571-578.
70. Bharucha EP, Dastur HM. Anomalias craniovertebrais (relato de 40
casos). Cérebro. 1964;87:469-480.
71. McRae DL, Barnum AS. Occipitalização do atlas. Am J Roentgenol
Radium seu Nucl Med. 1953;70(1):23-46.
Machine Translated by Google
72. Hadley LA. Coluna: Estudos Anatômico-Radiográficos:
Desenvolvimento e Região Cervical. Springield, IL: homas; 1956.
73. McRae DL. Anormalidades ósseas na região do forame
magnum: correlação dos achados anatômicos e neurológicos.
Acta Radiol. 1953;40(2-3):335-354.
74. Gupta V, Khandelwal N, Mathuria SN, et al. Dinâmico
Avaliação por ressonância magnética de anormalidades da junção
craniovertebral. J Comput Assist Tomogr. 2007;31(3):354-359.
75. Fumante WR, Khanna G. Imaging a junção craniocervical.
Sistema Nervoso Childs. 2008;24(10):1123-1145.
76. Hosalkar HS, Sankar WN, Wills BP, et al. Anomalias ósseas congênitas
da coluna cervical alta. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(2):337-348.
77. Nicholson JT, Sherk HH. Anomalias da articulação occipitocervical.
J Bone Joint Surg Am. 1968;50(2):295-304.
78. Letts M, Slutsky D. artrodese occipitocervical em crianças.
J Bone Joint Surg Am. 1990;72(8):1166-1170.
79. Di Lorenzo N. Malformação da junção craniocervical tratada por
abordagem transoral. Levantamento de 25 casos com ênfase na
instabilidade e evolução pós-operatória. Acta Neurochir (Wien).
1992;118(3-4):112-116.
80. Dickman CA, Locantro J, Fessler RG. ele inluencia de
Ressecção odontóide transoral na estabilidade da junção
craniovertebral. J Neurocirurgia. 1992;77(4):525-530.
81. Aronson DD, Kahn RH, Canady A, Bollinger RO, Towbin R.
Instabilidade da coluna cervical após descompressão em
pacientes com malformação de Arnold-Chiari. J Bone Joint Surg Am.
1991;73(6):898-906.
82. Bailey DK. coluna cervical normal em lactentes e crianças.
Radiologia. 1952;59(5):712-719.
83. Senoglu M, Safavi-Abbasi S, heodore N, et al. freqüência e significância
clínica dos defeitos congênitos do arco posterior e anterior do atlas.
J Neurocirurgia da Coluna. 2007;7(4):399-402.
84. Musha Y, Mizutani K. Mielopatia cervical acompanhada de hipoplasia
do arco posterior do atlas: relato de caso.
J Spinal Disord Tech 2009;22(3):228-232.
85. Dubousset J. Torticollis em crianças causado por
anomalias congênitas do atlas. J Bone Joint Surg Am.
1986;68(2):178-188.
86. Spitzer R, Rabinowitch JY, Wybar KC. Um estudo do
anormalidades do crânio, dentes e lentes no mongolismo.
Can Med Assoc J. 1961;84(11):567-572.
87. Brockmeyer D. Síndrome de Down e craniovertebral
instabilidade. Revisão do tópico e recomendações de tratamento.
Neurocirurgia Pediátrica. 1999;31(2):71-77.
88. Reilly CW, Choit RL. Parafusos transarticulares no
manejo da instabilidade C1-C2 em crianças. J Pediatr Ortop.
2006;26(5):582-588.
89. Pueschel SM, Scola FH. Instabilidade atlantoaxial em indivíduos com
síndrome de Down: estudos epidemiológicos, radiográficos e clínicos.
Pediatria. 1987;80(4):555-560.
90. Semine AA, Ertel AN, Goldberg MJ, Bull MJ. Instabilidade cervical-
coluna em crianças com síndrome de Down (trissomia 21).
J Bone Joint Surg Am. 1978;60(5):649-652.
91. Locke GR, Gardner JI, Van Epps EF. Intervalo atlas-dens (ADI) em
crianças: uma pesquisa com base em 200 colunas cervicais normais.
Am J Roentgenol Radium seu Nucl Med. 1966;97(1):135-140.
92. Aço HH. Considerações anatômicas e mecânicas
articulações atlanto-axiais. J Bone Joint Surg Am. 1968;
50:1481.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 34 Anomalias Congênitas da Coluna Cervical 637
93. Burke SW, French HG, Roberts JM, et al. Crônica
instabilidade atlanto-axial na síndrome de Down. J Bone Joint Surg
Am. 1985;67(9):1356-1360.
94. Davidson RG. Instabilidade atlantoaxial em indivíduos com
síndrome de Down: um novo olhar sobre as evidências. Pediatria.
1988;81(6):857-865.
95. Elliott S, Morton RE, Whitelaw RA. Instabilidade atlantoaxial
e anormalidades do odontóide na síndrome de Down. Arco Dis
Criança. 1988;63(12):1484-1489. 4
96. Dickman CA, Mamourian A, Sonntag VK, Drayer BP.
Ressonância magnética do ligamento atlantal transverso
para avaliação da instabilidade atlantoaxial.
J Neurocirurgia. 1991;75(2):221-227.
97. Fielding JW, Cochran G, Lawsing JF 3º, Hohl M. Lágrimas do ligamento
transverso do atlas. Um estudo clínico e biomecânico. J Bone Joint
Surg Am. 1974;56(8):1683-1691.
98. Klimo P Jr, Kan P, Rao G, Apfelbaum R, Brockmeyer D. Os
odontoideum: apresentação, diagnóstico e tratamento em uma
série de 78 pacientes. J Neurocirurgia da Coluna. 2008;9(4):332-342.
99. Perovic MN, Kopits SE, hompson RC. Radiológico
Avaliação da medula espinhal na luxação atlanto-axial
congênita. Radiologia. 1973;109(3):713-716.
100. Roach JW, Duncan D, Wenger DR, Maravilla A, Maravilla K.
Instabilidade atlanto-axial e compressão da medula espinhal em
crianças – diagnóstico por tomografia computadorizada. J Bone
Joint Surg Am. 1984;66(5):708-714.
101. Fielding JW, Hensinger RN, Hawkins RJ. Os odontoideum.
J Bone Joint Surg Am. 1980;62(3):376-383.
102. Weng MS, Haynes RJ. RM cervical em flexão e extensão em uma
população pediátrica. J Pediatr Ortop. 1996;16(3):359-363.
103. Bhatnagar M, Patrocinador PD, Carroll CT, Tolo VT. Instabilidade
atlantoaxial pediátrica apresentando-se como infartos cerebrais e
cerebelares. J Pediatr Ortop. 1991;11(1):103-107.
104. Miyata I, Imaoka T, Masaoka T, Nishiura T, Ishimitsu
H. Infarto cerebelar pediátrico por subluxação atlantoaxial:
relato de caso. Neurol Med Chir (Tóquio). 1994;34(4):241-245.
105. Ferguson RL, Putney ME, Allen BL Jr. Comparação de
Déficits neurológicos com intervalos atlanto-dens em pacientes com
síndrome de Down. J Distúrbio da Coluna. 1997;10(3):246-252.
106. Hankinson TC, Anderson RC. Junção craniovertebral
anormalidades na síndrome de Down. Neurocirurgia. 2010;66(3
supl):32-38.
107. Pueschel SM, Scola FH, Pezzullo JC. Um estudo longitudinal das
relações atlanto-dens em indivíduos assintomáticos com síndrome
de Down. Pediatria. 1992;89(6 Pt 2):1194-1198.
108. Academia Americana de Pediatria. Comissão de Medicina
Esportiva. Instabilidade atlantoaxial na síndrome de Down.
Pediatria. 1984;74(1):152-154.
109. Fielding JW, Hawkins RJ, Ratzan SA. Fusão da coluna
vertebral para instabilidade atlanto-axial. J Bone Joint
Surg Am. 1976;58(3):400-407.
110. Doyle JS, Lauerman WC, Wood KB, Krause DR.
Complicações e resultados a longo prazo da artrodese da
coluna cervical alta em pacientes com síndrome de Down. Coluna.
1996;21(10):1223-1231.
111. Segal LS, Drummond DS, Zanotti RM, Ecker ML, Mubarak SJ.
Complicações da artrodese posterior da coluna cervical em
pacientes com síndrome de Down. J Bone Joint Surg Am.
1991;73(10):1547-1554.
112. Smith MD, Phillips WA, Hensinger RN. Fusão da coluna cervical
superior em crianças e adolescentes. Uma análise de 17 pacientes.
Coluna. 1991;16(7):695-701.
Machine Translated by Google
638 PEDIATRIA
113. Taggard DA, Menezes AH, Ryken TC. Tratamento de Down
anormalidades da junção craniovertebral associadas à síndrome.
J Neurocirurgia. 2000;93(2 supl):205-213.
114. Menezes AH, Ryken TC. Anormalidades craniovertebrais na síndrome
de Down. Neurocirurgia Pediátrica. 1992;18(1):24-33.
115. Anderson RC, Ragel BT, Mocco J, Bohman LE, Brockmeyer DL. Seleção
de uma construção de ixação interna rígida para estabilização na
junção craniovertebral em pacientes pediátricos. J Neurocirurgia.
2007;107(1 supl):36-42.
116. Nader-Sepahi A, Casey AT, Hayward R, Crockard HA,
hompson D. Instabilidade atlantoaxial sintomática na síndrome de
Down. J Neurocirurgia. 2005;103(3 supl):231-237.
117. Menezes AH. Entidades específicas que afetam a região craniocervical:
síndrome de Down. Sistema Nervoso Childs. 2008;24(10):1165-1168.
118. Krieger AJ, Rosomof HL, Kuperman AS, Zingesser LH.
Disfunção respiratória oculta em uma anomalia craniovertebral.
J Neurocirurgia. 1969;31(1):15-20.
119. Reddy KR, Rao GS, Devi BI, Prasad PV, Ramesh VJ.
Função pulmonar após cirurgia de luxação atlantoaxial congênita:
comparação com cirurgia de mielopatia cervical compressiva e
craniotomia. J Neurosurg Anesthesiol. 2009;21(3):196-201.
120. Hensinger RN. Anomalias ósseas da junção craniovertebral. Coluna.
1986;11(4):323-333.
121. Wollin DG. ele os odontoideum. Processo odontóide separado.
J Bone Joint Surg Am. 1963;45:1459-1471.
122. Gwinn JL, Smith JL. Ausência adquirida e congênita do processo
odontóide. Am J Roentgenol Radium seu Nucl Med. 1962;88:424-431.
123. Stevens JM, Chong WK, Barber C, Kendall BE, Crockard HA.
Uma nova avaliação das anormalidades do processo odontóide
associadas à subluxação atlanto-axial e deficiência neurológica.
Cérebro. 1994;117(Pt 1):133-148.
124. Herkowitz HN, Rothman RH, Simeone FA. Rothman-Simeone, a Espinha. 5ª
edição. Filadélfia: Elsevier; 2006.
125. Evarts CM, Lonsdale D. Ossiculum terminale: uma anomalia do
processo odontóide. Relato de um caso de luxação atlantoaxial com
compressão medular. Cleve Clin Q. 1970;37(1):73-76.
126. Swoboda B, Hirschfelder H, Hohmann D. Atlantoaxial
instabilidade em um menino de 7 anos associada à ruptura
traumática do ossiculum terminale (epífise odontóide apical). Eur
Spine J. 1995;4(4):248-251.
127. Cattell HS, Filtzer DL. Pseudosubluxação e outras variações normais na
coluna cervical em crianças. Um estudo de cento e sessenta crianças.
J Bone Joint Surg Am. 1965;47(7):1295-1309.
128. Schif DC, Parke WW. suprimento arterial do processo odontóide. J
Bone Joint Surg Am. 1973;55(7):1450-1456.
129. Parke WW. as relações vasculares das vértebras cervicais
superiores. Orthop Clin North Am. 1978;9(4):879-889.
130. Currarino G. Defeito de segmentação no processo midodontoid e sua
possível relação com o tipo congênito de os odontoideum. Pediatra Radiol.
2002;32(1):34-40.
131. Flemming C, Hodson CJ. Os odontoideum; uma anomalia congênita
do eixo; relato de caso. J Bone Joint Surg Br.
1955;37-B(4):622-623.
132. Morgan MK, Onofrio BM, Bender CE. Sistema operacional familiar
odontoideum. Relato de caso. J Neurocirurgia. 1989;70(4):636-639.
133. Kirlew KA, Hathout GM, Reiter SD, Gold RH. OS
odontoideum em gêmeos idênticos: perspectivas sobre a etiologia.
Radiol Esquelético. 1993;22(7):525-527.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
134. Fielding JW, Griin PP. Os odontoideum: uma lesão adquirida.
J Bone Joint Surg Am. 1974;56(1):187-190.
135. Hawkins RJ, Fielding JW, hompson WJ. Os odontoideum: congênito ou
adquirido. Um relato de caso. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(3):413-414.
136. Freiberger RH, Wilson PD Jr, Nicholas JA. Ausência adquirida do processo
odontóide: relato de caso. J Bone Joint Surg Am. 1965;47:1231-1236.
137. Ahlback S, Collert S. Destruição do processo odontóide
por espondilite piogênica atlanto-axial. Acta Radiol Diagn (Stockh).
1970;10(5):394-400.
138. Watanabe M, Toyama Y, Fujimura Y. Atlantoaxial
instabilidade em os odontoideum com mielopatia. Coluna.
1996;21(12):1435-1439.
139. Minderhoud JM, Braakman R, Penning L. Os odontoideum, aspectos
clínicos, radiológicos e terapêuticos. J Neurol Sci. 1969;8(3):521-544.
140. McKeever FM. Instabilidade atlanto-axóide. Surg Clin North Am.
1968;48(6):1375-1390.
141. Ford FR. Síncope, vertigem e distúrbios da visão resultantes de obstrução
intermitente das artérias vertebrais devido
defeito no processo odontóide e mobilidade excessiva da segunda
vértebra cervical. Bull Johns Hopkins Hosp. 1952;91(3):168-173.
142. Elliott S. processo odontóide em crianças: é hipoplásico?
Clin Radiol. 1988;39(4):391-393.
143. Sankar WN, Wills BP, Dormans JP, Drummond DS. OS
odontoideum revisitado: o caso de uma etiologia multifatorial.
Coluna. 2006;31(9):979-984.
144. Holt RG, Helms CA, Munk PL, Gillespy T 3rd. Hipertrofia do arco anterior
C-1: sinal útil para distinguir os odontoideum da fratura aguda do dente.
Radiologia. 1989;173(1):207-209.
145. Fagan AB, Askin GN, Earwaker JW. ele sinal de quebra-cabeça. UMA
indicador confiável de etiologia congênita em os odontoideum.
Eur Spine J. 2004;13(4):295-300.
146. Yamashita Y, Takahashi M, Sakamoto Y, Kojima R.
Subluxação atlantoaxial. Radiografia e ressonância magnética
correlacionaram-se com mielopatia. Acta Radiol. 1989;30(2):135-140.
147. Hughes TB Jr, Richman JD, Rothfus WE. Diagnóstico de OS
odontoideum usando ressonância magnética cinemática. Um relato de
caso. Coluna. 1999;24(7):715-718.
148. Rowland LP, Shapiro JH, Jacobson HG. Neurológico
Síndromes associadas à ausência congênita do processo odontóide. AMA
Arch Neurol Psychiatry. 1958;80(3):286-291.
149. Clements WD, Mezue W, Mathew B. Os odontoideum: congênito
ou adquirido? chapéu não é a questão. Prejuízo. 1995;26(9):640-642.
150. Dai LY, Yuan W, Ni B, et al. Tratamento cirúrgico de fraturas não
consolidadas do processo odontóide, com especial referência à fusão
occipitocervical para subluxação ou instabilidade atlantoaxial irredutível.
Eur Spine J. 2000;9(2):118-122.
151. Levy ML, McComb JG. Fusão C1-C2 em crianças com
instabilidade atlantoaxial e compressão medular: nota técnica.
Neurocirurgia. 1996;38(1):211-215.
152. Huang CI, Chen IH. Artrodese atlantoaxial usando pinças interlaminares
Halifax reforçadas por imobilização de colete de halo: uma experiência
de acompanhamento de longo prazo. Neurocirurgia. 1996;38(6):1153-1156.
153. Coyne TJ, Fehlings MG, Wallace MC, Bernstein M, Tator
CH. Fusão cervical posterior C1-C2: avaliação a longo prazo dos
resultados e eficácia. Neurocirurgia. 1995;37(4):688-692.
Machine Translated by Google
154. Dickman CA, Crawford NR, Paramore CG. Biomecânica
características das ixações de cabos C1-2. J Neurocirurgia.
1996;85(2):316-322.
155. Menendez JA, Wright NM. Técnicas de estabilização posterior C1-C2.
Neurocirurgia. 2007;60(1 Suplemento1 1):S103-S111.
156. Goel A, Desai KI, Muzumdar DP. Ixação atlantoaxial com placa e
parafuso: relato de 160 pacientes tratados.
Neurocirurgia. 2002;51(6):1351-1356.
157. Mah JY, hometz J, Emans J, Millis M, Hall JE. ixação do processo
espinhoso com fio K rosqueado do eixo para fusão de Gallie
modificada em crianças e adolescentes. J Pediatr Ortop.
1989;9(6):675-679.
158. Dickman CA, Sonntag VK. Fixação com parafuso transarticular
posterior C1-C2 para artrodese atlantoaxial. Neurocirurgia.
1998;43(2):275-280.
159. Farey ID, Nadkarni S, Smith N. Técnica modificada de Gallie versus
fixação de parafuso transarticular na fusão C1-C2.
Clin Orthop Relat Res. 1999;359:126-135.
160. Grob D, Crisco JJ 3rd, Panjabi MM, Wang P, Dvorak J.
Avaliação biomecânica de quatro diferentes técnicas de
fixação atlantoaxial posterior. Coluna. 1992;17(5):480-490.
161. Bambakidis NC, Feiz-Erfan I, Horn EM, et al. Comparação biomecânica
das técnicas de fixação do parafuso occipitoatlantal.
J Neurocirurgia da Coluna. 2008;8(2):143-152.
162. Chamoun RB, Relyea KM, Johnson KK, et al. Uso de axiais
e ixação de parafuso translaminar subaxial no manejo da instabilidade
da coluna cervical superior em uma série de 7 crianças.
Neurocirurgia. 2009;64(4):734-739.
163. Smith MD, Phillips WA, Hensinger RN. Complicações de
fusão com a coluna cervical superior. Coluna. 1991;16(7):702-705.
164. Dyck P. Os odontoideum em crianças: neurologia
manifestações e tratamento cirúrgico. Neurocirurgia.
1978;2(2):93-99.
165. Whitesides TE Jr, McDonald AP. Retrofaríngeo lateral
abordagem da coluna cervical superior. Orthop Clin North Am.
1978;9(4):1115-1127.
166. Klippel M, Feil A. Un cas d'absence des vértebres cervicais
avec cage thoracique remontant jusqu'a la base du crane. Novo ícone
Salpet. 1912;25:223.
167. Tracy MR, Dormans JP, síndrome de Kusumi K. Klippel-Feil:
características clínicas e compreensão atual da etiologia. Clin Orthop
Relat Res. 2004;424:183-190.
168. Clarke RA, Kearsley JH, Walsh DA. Padronizado
expressão na síndrome familiar de Klippel-Feil. Teratologia.
1996;53(3):152-157.
169. Clarke RA, Singh S, McKenzie H, Kearsley JH, Yip MY.
Síndrome de Klippel-Feil familiar e inversão paracêntrica inv(8)
(q22.2q23.3). Am J Hum Genet. 1995;57(6):1364-1370.
170. Ramsey J, síndrome de Bliznak J. Klippel-Feil com agenesia renal e outras
anomalias. Am J Roentgenol Radium seu Nucl Med. 1971;113(3):460-463.
171. Hensinger RN, Lang JE, MacEwen GD. Klippel-Feil
síndrome; uma constelação de anomalias associadas. J Bone
Joint Surg Am. 1974;56(6):1246-1253.
172. Baird PA, Robinson GC, Buckler WS. Síndrome de Klippel-Feil.
Um estudo do movimento do espelho detectado por eletromiografia.
Am J Dis Criança. 1967;113(5):546-551.
173. Baga N, Chusid EL, Miller A. Deficiência pulmonar no
Síndrome de Klippel-Feil. Um estudo de dois irmãos. Clin Orthop
Relat Res. 1969;67:105-110.
174. Morrison SG, Perry LW, Scott LP 3º. Brevicolis congênito (síndrome de
Klippel-Feil) e anomalias cardiovasculares. Am J Dis Criança.
1968;115(5):614-620.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 34 Anomalias Congênitas da Coluna Cervical 639
175. Palant DI, Carter BL. Síndrome de Klippel-Feil e
surdez. Um estudo com politomografia. Am J Dis Criança.
1972;123(3):218-221.
176. Stark EW, Borton TE. Perda auditiva e síndrome de Klippel-Feil.
Am J Dis Criança. 1972;123(3):233-235.
177. Gray SW, Romaine CB, Skandalakis JE. Fusão congênita das
vértebras cervicais. Surg Gynecol Obstet. 1964;118:
373-385.
178. Sherk HH, Shut L, Chung S. Deformidade iniencefálica da coluna 4
cervical com anomalias de Klippel-Feil e elevação congênita da
escápula; relato de três casos. J Bone Joint Surg Am.
1974;56(6):1254-1259.
179. Samartzis D, Herman J, Lubicky JP, Shen FH.
Deformidade de Sprengel na síndrome de Klippel-Feil. Coluna.
2007;32(18):E512-E516.
180. Pizzutillo PD, Woods M, Nicholson L, MacEwen GD.
Fatores de risco na síndrome de Klippel-Feil. Coluna.
1994;19(18):2110-2116.
181. Ulmer JL, Elster AD, Ginsberg LE, Williams DW 3º.
Síndrome de Klippel-Feil: TC e RM de anormalidades
adquiridas e congênitas da coluna e medula cervical. J Comput Assist
Tomogr. 1993;17(2):215-224.
182. Shoul MI, Ritvo M. Clínica e radiologia
manifestações da síndrome de Klippel-Feil (fusão congênita das
vértebras cervicais, brevicollis); relato de oito casos adicionais e
revisão da literatura. Am J Roentgenol Radium seu Nucl Med.
1952;68(3):369-385.
183. Illingworth RS. Ataques de inconsciência em
associação com vértebras cervicais fundidas. Arco Dis Criança.
1956;31(155):8-11.
184. Nascido CT, Petrik M, Freed M, DeLong WG Jr. Acidente vascular cerebral
complicando a síndrome de Klippel-Feil. Um relato de caso.
J Bone Joint Surg Am. 1988;70(9):1412-1415.
185. Heiss SM, Smith MD, Winter RB. seguimento a longo prazo de pacientes
com síndrome de Klippel-Feil e escoliose congênita.
Coluna. 1997;22(11):1219-1222.
186. homsen MN, Schneider U, Weber M, Johannisson R, Niethard
FU. Escoliose e anomalias congênitas associadas à
síndrome de Klippel-Feil tipos I-III. Coluna. 1997;22(4):396-401.
187. Xue X, Shen J, Zhang J, et al. Síndrome de Klippel-Feil na
escoliose congênita. Coluna. 2014;39(23):E1353-E1358.
188. Drvaric DM, Ruderman RJ, Conrad RW, et al. Escoliose congênita e
anormalidades do trato urinário: são necessários pielogramas
intravenosos? J Pediatr Ortop. 1987;7(4):
441-443.
189. Gunderson CH, Solitare GB. Movimentos do espelho em
pacientes com síndrome de Klippel-Feil. Observações
neuropatológicas. Arco Neurol. 1968;18(6):675-679.
190. Guille JT, Miller A, Bowen JR, Forlin E, Caro PA. história natural da
síndrome de Klippel-Feil: achados clínicos, radiográficos e de
ressonância magnética na idade adulta.
J Pediatr Ortop. 1995;15(5):617-626.
191. Ritterbusch JF, McGinty LD, Spar J, Orrison WW. Magnético
ressonância magnética para estenose e subluxação na
síndrome de Klippel-Feil. Coluna. 1991;16(10 suprimentos):
S539-S541.
192. Nguyen VD, síndrome de Tyrrel R. Klippel-Feil: padrões de fusão
óssea e sinal de cintura de vespa. Radiol Esquelético.
1993;22(7):519-523.
193. Samartzis D, Kalluri P, Herman J, Lubicky JP, Shen FH. extensão da
fusão no segmento de Klippel-Feil congênito.
Coluna. 2008;33(15):1637-1642.
Machine Translated by Google
640 PEDIATRIA
194. Sullivan CR, Bruwer AJ, Harris LE. Hipermobilidade do
coluna cervical em crianças; uma armadilha no diagnóstico de
luxação cervical. Am J Surg. 1958;95(4):636-640.
195. Hedequist D, Emans J. Escoliose congênita: uma revisão e
atualização. J Pediatr Ortop. 2007;27(1):106-116.
196. Hall JE, Simmons ED, Danylchuk K, Barnes PD. Instabilidade da
coluna cervical e envolvimento neurológico na síndrome de
Klippel-Feil. Um relato de caso. J Bone Joint Surg Am.
1990;72(3):460-462.
197. Baba H, Maezawa Y, Furusawa N, et al. coluna cervical na síndrome
de Klippel-Feil. Um relatório de 57 casos. Int Ortop.
1995;19(4):204-208.
198. Samartzis D, Kalluri P, Herman J, Lubicky JP, Shen FH. O papel
dos segmentos cervicais congenitamente fundidos no espaço
disponível para a medula e sintomas associados em pacientes de
Klippel-Feil. Coluna. 2008;33(13):1442-1450.
199. Shen FH, Samartzis D, Herman J, Lubicky JP. Radiográfico
Avaliação do movimento segmentar na junção atlantoaxial no
paciente Klippel-Feil. Coluna. 2006;31(2):171-177.
200. Hensinger RN. Anomalias congênitas da coluna cervical.
Clin Orthop Relat Res. 1991;264:16-38.
201. Stallmer ML, Vanaharam V, Mashour GA. Congênito
Fusão da coluna cervical e manejo das vias aéreas: uma série de
casos de síndrome de Klippel-Feil. J Clin Anesth. 2008;20(6):447-451.
202. Ruf M, Jensen R, Harms J. Ressecção de hemivértebra na
coluna cervical. Coluna. 2005;30(4):380-385.
203. Bonola A. Tratamento cirúrgico da síndrome de Klippel-Feil.
J Bone Joint Surg Br. 1956;38-B(2):440-449.
204. Mooney JF 3rd, White DR, Glazier S. Anteriormente não reportado
estrutura associada à deformidade de Sprengel. J Pediatr Ortop.
2009;29(1):26-28.
205. Ling CM, Baixo YS. Tumor esternomastóideo e torcicolo
muscular. Clin Orthop Relat Res. 1972;86:144-150.
206. Chan YL, Cheng JC, Metreweli C. Ultrassonografia de
torcicolo muscular congênito. Pediatra Radiol.
1992;22(5):356-360.
207. Coventry MB, Harris LE. torcicolo muscular congênito na infância;
algumas observações sobre o tratamento. J Bone Joint Surg Am.
1959;41-A(5):815-822.
208. Brackbill Y, Douthitt TC, West H. Efeitos psicofisiológicos no
recém-nascido da colocação prona versus supina. J Pediatr.
1973;82(1):82-84.
209. Campanha de Educação Pública Seguro para Dormir. Instituto Nacional
de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano. https://www.nichd.
nih.gov/sts/Pages/default.aspx.
210. Davids JR, Wenger DR, Mubarak SJ. muscular congênita
torcicolo: sequela de síndrome compartimental intrauterina ou
perinatal. J Pediatr Ortop. 1993;13(2):141-147.
211. Babu MK, Lee P, Mahadev A, Lee EH. Contratura
esternocleidomastoidea bilateral congênita: relato de caso. J
Pediatr Orthop B. 2009;18(3):145-147.
212. Sarnat HB, Morrissy RT. torcicolo idiopático:
miopatia esternocleidomastoidea e neuropatia acessória.
Nervo Muscular. 1981;4(5):374-380.
213. Macdonald D. Tumor esternomastóideo e muscular
torcicolo. J Bone Joint Surg Br. 1969;51(3):432-443.
214. Hummer CD, MacEwen GD. coexistência de torcicolo e displasia
congênita do quadril. J Bone Joint Surg Am. 1972;54(6):1255-1256.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
215. von Heideken J, Green DW, Burke SW, et ai. A relação entre displasia
do desenvolvimento do quadril e torcicolo muscular congênito. J
Pediatr Ortop. 2006;26(6):
805-808.
216. Marceneiro ER, Andras LM, Skaggs DL. Triagem da displasia
coxofemoral no torcicolo muscular congênito: o exame físico é suficiente?
J Ortopedia Infantil. 2014;8(2):115-119.
217. Gyorgyi G. [Alterações morfológicas da região occipito-cervical
associada ao torcicolo]. J Radiol Electrol Med Nucl. 1964;45:797-802.
218. Bredenkamp JK, Maceri DR. Torcicolo inflamatório em
crianças. Arch Otolaringol Head Neck Surg.
1990;116(3):310-313.
219. Fielding JW, Hawkins RJ. Ixação rotatória atlanto-axial (subluxação
rotatória fixa da articulação atlanto-axial). J Bone Joint Surg Am.
1977;59(1):37-44.
220. Phillips WA, Hensinger RN. Manejo da subluxação atlanto-axial
rotatória em crianças. J Bone Joint Surg Am. 1989;71(5):664-668.
221. Deskin RW. Síndrome de Sandifer: uma causa de torcicolo em
infância. Int J Pediatr Otorrinolaringol. 1995;32(2):183-185.
222. Williams CR, O'Flynn E, Clarke NM, Morris RJ. Torcicolo
secundário a patologia ocular. J Bone Joint Surg Br.
1996;78(4):620-624.
223. Tien YC, Su JY, Lin GT, Lin SY. Estudo ultrassonográfico da
coexistência de torcicolo muscular e displasia do quadril.
J Pediatr Ortop. 2001;21(3):343-347.
224. Wang L, Zhang L, Tang Y, Qiu L. o valor da ultrassonografia com
Doppler colorido e de alta frequência no diagnóstico de torcicolo
muscular congênito. Distúrbio Musculoesquelético BMC. 2012;
13:209.
225. Canale ST, Griin DW, Hubbard CN. Torcicolo muscular congênito.
Um acompanhamento a longo prazo. J Bone Joint Surg Am.
1982;64(6):810-816.
226. Cheng JC, Wong MW, Tang SP, et al. Determinantes clínicos do
resultado do alongamento manual no tratamento do torcicolo
muscular congênito em lactentes. Um estudo prospectivo de
oitocentos e vinte e um casos. J Bone Joint Surg Am.
2001;83-A(5):679-687.
227. Oledzka M, Kaplan SL. Comentário sobre “adaptação à
maiores demandas: usando métodos inovadores para tratar
bebês com torcicolo e plagiocefalia”. Pediatra Phys ela.
2014;26(3):346.
228. Ohman A, Nilsson S, Beckung E. Tratamento de alongamento
para bebês com torcicolo muscular congênito: fisioterapeuta
ou pais? Um estudo piloto randomizado. PM R. 2010;2(12):1073-1079.
229. de Chalain TM, Katz A. Torcicolo muscular idiopático em
crianças: a experiência da Cidade do Cabo. Br J Plast Surg.
1992;45(4):297-301.
230. Shim JS, Noh KC, Park SJ. Tratamento do torcicolo muscular
congênito em pacientes com mais de 8 anos. J Pediatr Ortop.
2004;24(6):683-688.
231. Kim HJ, Ahn HS, Yim SY. Eficácia da cirurgia
tratamento para torcicolo muscular congênito negligenciado:
uma revisão sistemática e metanálise. Plast Reconstr Surg.
2015;136(1):67e-77e.
232. Staheli LT. Torcicolo muscular: resultados tardios do
tratamento operatório. Cirurgia. 1971;69(3):469-473.
Machine Translated by Google

35
CAPÍTULO
Anomalias Congênitas da Medula Espinhal 4

Muhammad M. Abd-El-Barr
Kevin T. Huang
R. Michael Scott
Mark R. Proctor

Introdução
Anomalias congênitas das estruturas da linha média dorsal—
incluindo tecido neural, músculo, pele e ossos – se enquadram
na ampla categoria conhecida como defeitos do tubo neural (DTNs).
Ao se referir a NTDs, existem vários tipos diferentes. Eles variam
de entidades comuns que não são clinicamente importantes a
grandes anomalias que têm implicações significativas em todo o
sistema nervoso. O disrafismo espinhal refere-se a um grupo de
anomalias envolvendo os componentes ósseos ou nervosos da
coluna e, mais especificamente, a falha de fusão dessas estruturas
da linha média. Spina biida refere-se a estruturas ósseas
posteriores que não se fundem completamente na linha média.
Embora descomplicada, a espinha biida óssea é um achado
radiográfico assintomático comum. Quando está associado a
anomalias complexas das raízes nervosas, dura-máter e até
órgãos fora do sistema nervoso (como aqueles dentro dos
sistemas geniturinário ou gastrointestinal), pode ser uma fonte
de grande incapacidade. Os defeitos embriológicos relacionados
ao disrafismo espinhal podem ocorrer tanto por falha da
neurulação primária e fechamento do tubo neural, que deve
ocorrer na terceira ou quarta semana de vida fetal, quanto por
falhas posteriores da neurulação secundária. A incidência de
disrafismo espinhal é estimada em 0,05 a 0,25 por 1.000 nascidos vivos.1
O disrafismo espinhal é reconhecido desde os tempos mais
remotos e em todas as culturas. O mais grave desses defeitos
pode resultar em incapacidade permanente para os pacientes,
privando-os “daquelas qualidades tidas em alta estima por nossa sociedade
independência, poderes físicos e inteligência.”2 Aristóteles
(384-322 aC) recomendou infanticídio para essas crianças,
levando a um debate contínuo sobre o diagnóstico e manejo
desses defeitos difíceis, incluindo a tendência atual para o
tratamento pré-natal.
O disrafismo espinhal é dividido em duas categorias principais: (1)gestação. A neurulação primária é completada na quarta semana
Spina biida aperta é caracterizada por herniação da medula
espinhal e nervos através de um defeito na pele, aparente ao
nascimento e/ou em imagens pré-natais. A mielomeningocele
(MMC) é o mais comum desses defeitos. (2) Spina biida occulta
envolve defeitos menos óbvios, pois as estruturas neurais são cobertas
pele de espessura total. Embora cada uma possa estar associada
a uma patologia significativa da medula espinhal, as anomalias
associadas do sistema nervoso são muito maiores quando a
lesão está associada a uma perda de líquido espinhal (ver
discussão sobre “teoria unificada” na seção sobre mielomeningocele mais adia
O manejo do disrafismo espinhal envolve três etapas principais:
(1) diagnóstico preciso; (2) intervenção cirúrgica, se justificada;
e (3) cuidados pós-operatórios, que muitas vezes incluem o
tratamento ao longo da vida de déficits neurológicos que podem
piorar com o tempo. este capítulo revisa os principais tipos de
anomalias congênitas da medula espinhal, incluindo o assunto
excitante, mas controverso, do diagnóstico pré-natal e da
intervenção cirúrgica para defeitos abertos da MMC.
Embriologia
Muitas dessas anomalias congênitas estão associadas a
supostos problemas na embriogênese; uma revisão da
embriogênese relevante será útil para o médico entender essas
anomalias.
O desenvolvimento da coluna ocorre entre a segunda e a
sexta semana de gestação e progride nas seguintes fases:
gastrulação, neurulação primária, neurulação secundária e
diferenciação regressiva. A gastrulação (dia 16) ocorre quando o
mesoblasto (futuro mesoderma) converte o disco embrionário
bilaminar em uma estrutura trilaminar. Aos 18 dias de
desenvolvimento, todas as três camadas germinativas estão
presentes.
– O sulco neural, que é uma depressão longitudinal,
está destinado a ser o cérebro e a medula espinhal.
Neurulação (começando no dia 22) é o processo pelo qual o
sulco neural se aprofunda para se tornar um tubo neural oco e
inclui duas fases. A abertura rostral fecha primeiro em humanos
(dia 24), enquanto a abertura caudal fecha aos 28 dias de
de gestação. Erros nesta fase levam a defeitos abertos do tubo
neural, como MMC ou encefalocele, ao afetar o cérebro.
A neurulação secundária refere-se à canalização dos túbulos
secundários
por e à formação de um tubo neural secundário.

641

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
642 PEDIATRIA
caudal aos níveis lombares inferiores. seu tubo neural
secundário se fundirá com o tubo neural primário. Erros durante
este processo de neurulação secundária podem levar a uma
MMC terminal ou lipomielomeningocele. A massa celular caudal,
responsável pela neurulação secundária, também é responsável
pela formação de outros sistemas orgânicos, sendo responsável
pela frequente associação de anomalias da medula distal com
as do aparelho anorretal ou geniturinário.
Com aproximadamente 45 dias de gestação, a extremidade
caudal do tubo neural (ou seja, medula espinhal imatura)
estende-se até o nível espinhal do cóccix. Neste ponto, a
diferenciação regressiva é parcialmente responsável pela
ascensão cranial do tubo neural em relação às estruturas
ósseas, embora o crescimento diferencial da medula espinhal e
da coluna seja o principal motivo pelo qual, na maioria dos
adultos, o cone medular corresponde ao nível do disco L1–L2.3
Spina Biida Aperta
O termo spina biida foi proposto pela primeira vez por Nicolaas deste estudo foi o impulso dos Centros de Controle e Prevenção
Tulp, um médico e cirurgião holandês que foi retratado na
famosa pintura de Rembrandt “Anatomia Lesson” por sua
descrição da MMC em 1651.4 Originalmente, era usado para
descrever uma duplicação do processo espinhoso, mas
atualmente ainda é usado para qualquer malformação da coluna lombar.5
Mielomeningocele
Embriologia
A MMC é o defeito congênito significativo mais comum que
afeta a coluna. É caracterizada pela herniação de uma medula
espinhal malformada e suas meninges relacionadas através de
um defeito no canal espinhal ósseo e na pele. MMC refere-se à
herniação das meninges através de tal defeito, sem tecido
medular associado.
A MMC provavelmente ocorre quando o neuroporo posterior
não fecha durante a neurulação primária, ou se reabre devido à
distensão do canal central pelo líquido cefalorraquidiano (LCR).
sua anormalidade espinhal é apenas uma das anormalidades
constitutivas observadas neste distúrbio, que também pode
incluir malformação de Chiari II, hidrocefalia e múltiplas
anormalidades cerebrais, incluindo agenesia parcial do corpo
caloso, aderências talâmicas e malformações giratórias.
McLone e Naidich tentaram explicar essa constelação de
achados com sua “teoria unificada”. da vesícula romboencefálica,
que resulta em uma pequena fossa posterior. sua pequena
fossa posterior resultante força o cerebelo e o rombencéfalo em
crescimento a herniar para baixo no canal espinhal cervical, que
é a marca registrada da malformação de Chiari II. sua herniação
descendente causa obstrução da saída do quarto ventrículo, o
que causa hidrocefalia no feto ou, no recém-nascido após o
fechamento da MMC, elimina o defeito espinhal como via de
drenagem do LCR.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Epidemiologia
A incidência de MMC varia de menos de 1 caso por 1.000
nascidos vivos a quase 9 casos por 1.000 nascidos vivos.7 Não
está claro o que explica essa variabilidade regional. A etnia
também parece estar envolvida na epidemiologia, com
hispânicos tendo uma taxa maior de defeitos do tubo neural em
comparação com afro-americanos e asiáticos nos Estados
Unidos, mesmo depois de levar em conta outros fatores.8,9
Na década de 1970, observou-se que os níveis de folato nas
células vermelhas de mulheres de nível socioeconômico mais
baixo no Reino Unido eram mais baixos do que aqueles de nível
socioeconômico mais alto e que essas mulheres tinham uma
taxa mais alta de gestações complicadas por defeitos do tubo
neural.10 A estudo randomizado duplo-cego encomendado pelo
Medical Research Council Vitamin Study Group (Reino Unido)
mostrou que a suplementação periconcepcional de ácido fólico
(4 mg/dia em mães com histórico prévio de DTN) foi associada
a uma redução substancial do risco de 72% .11 O resultado
de Doenças dos Estados Unidos (CDC) recomendando a
suplementação de ácido fólico 4 mg/dia para aquelas mães com
alto risco de MMC devido a uma gravidez previamente afetada.12
Um estudo randomizado de mais de mais de 4.000 mulheres
húngaras de baixo risco encontraram uma redução
estatisticamente significativa de NTDs com suplementação de
ácido fólico (800 mg/dia). Isso levou à recomendação adicional
do CDC de que todas as mulheres em idade reprodutiva deveriam tomar 400
Diagnóstico pré-natal
Historicamente, as taxas de diagnóstico pré-natal de MMC
eram relativamente baixas, mas isso mudou nos últimos anos,
principalmente nos países desenvolvidos. A triagem sérica de
ÿ-fetoproteína e acetilcolinesterase e o uso de ultrassom
produzem taxas de detecção atuais próximas a 80%.14
A ultrassonografia pode ser particularmente eficaz no
diagnóstico de MMC; como resultado, as taxas de detecção
aumentaram dramaticamente nas últimas duas décadas. Sinais
diretos e indiretos de MMC e outros defeitos do tubo neural
podem ser vistos na ultrassonografia. Esses sinais indiretos
incluem o “sinal do limão” (protuberância frontal), o “sinal da
banana” (deformação do cerebelo) e a obliteração da cisterna magna (Fig. 35
O diagnóstico pode ser feito já na décima semana de gestação
em alguns casos, mas a maioria dos casos é diagnosticada
entre as semanas 18 e 24.15
há evidências, incluindo estudos de imagem sequenciais,
que sugerem que os déficits neurológicos na MMC podem ser
progressivos, com movimento nos membros inferiores
diminuindo com a idade gestacional e piora da hidrocefalia e
herniação do rombencéfalo. função neurológica preservada e
herniação do rombencéfalo melhorada quando houve cobertura
pré-natal do defeito espinhal . , mas a saída contínua de CSF
através do defeito pode causar alguns dos defeitos do
rombencéfalo, e mais danos podem
Machine Translated by Google
UMA
FIGO. 35.1 Achados ultrassonográficos de mielomeningocele. (A) Ultrassonografia bidimensional mostrando coleção líquida posterior à coluna,
representando uma mielomeningocele. (B) Estreitamento frontal, ou o sinal da banana. (De Zerah M, Kulkarni AV. Malformações da medula espinhal.
Handb Clin Neurol. 2013;112:975-991.)
garantir a exposição dos elementos neurais ao ambiente
intrauterino.18
Como se pode imaginar, uma vez feito o diagnóstico, os pais
e a equipe de saúde se deparam com um dilema ético.
A interrupção da gravidez é uma opção frequentemente
perseguida, com taxas de interrupção em torno de 20% nos
Estados Unidos e cerca de 80% na Europa.19 No entanto, muitos
países tornaram a interrupção da gravidez ilegal, mesmo diante
das malformações mais graves . Além disso, outras famílias não
considerariam isso uma escolha viável se fosse permitido.
portanto, independentemente da escolha dos pais, um centro de
espinha bída deve incluir uma equipe multidisciplinar composta
por neurocirurgiões, ortopedistas, neonatologistas, urologistas
e assistentes sociais.
Gerenciamento inicial
Um exame físico detalhado é necessário ao avaliar uma criança
com MMC. O exame físico avalia o bem-estar geral do lactente e
os déficits associados à MMC e procura encontrar anomalias
associadas. O exame físico deve incluir uma avaliação do defeito
real da MMC, visando o fechamento cirúrgico, e um exame
neurológico completo com ênfase na tentativa de localizar o
nível funcional da MMC.
Uma avaliação de qualquer deformidade ortopédica e função
urológica também é importante. É fundamental avaliar o paciente
clínica e radiograficamente para achados concomitantes de
hidrocefalia, pois muitos desses bebês precisarão de tratamento
para a condição por meio de uma derivação ou endoscopia. isso
pode ser avaliado pelo perímetro cefálico, abaulamento da
fontanela e espaçamento dos ossos cranianos nas suturas.
A disfunção do rombencéfalo ou o achado concomitante de uma
malformação de Chiari II podem ser sugeridos pelos achados de
estridor ou apnéia.
A condição do MMC determinará a rapidez da intervenção
cirúrgica. Não se deve romper o saco se não estiver rompido,
embora isso seja incomum. Se o saco se rompeu, o placódio
neural deve ser prontamente visível e antibióticos profiláticos
devem ser iniciados. A lesão deve ser mantida úmida com
curativo não aderente.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 35 Anomalias Congênitas da Medula Espinhal 643
4
B
TABELA 35.1 Inervação Segmentar dos Músculos da Extremidade Inferior
Flexão do L1–L3
quadril Adução do quadril L2–L4
Extensão do joelho L2–L4
Inversão do tornozelo L4
L5–S1
Extensão do dedo do pé
Abdução do quadril L5–S1
Extensão do quadril L5–S1
Lesão do joelho L5–S2
Flexão plantar do tornozelo S1–S2
De Sharrard WJ. A inervação segmentar dos músculos dos membros inferiores no homem.
Ann R Coll Surg Engl. 1964;35:106–122.
O exame neurológico deve incluir o exame do nervo craniano,
pois as malformações de Chiari II podem apresentar disfunção
do nervo craniano inferior, como estridor por paralisia das
cordas vocais ou dificuldade de deglutição. Anormalidades do
movimento dos olhos e nistagmo também são comuns. O exame
dos membros inferiores é de suma importância, pois permite
avaliar o nível funcional da MMC. Atenção especial deve ser
dada à posição das pernas em repouso, assim como contraturas
fixas e desgaste de músculos específicos, pois sugerem paralisia
dos nervos que inervam esses músculos. Deve-se também
prestar atenção ao nível mais baixo de reatividade a estímulos
dolorosos. A Tabela 35.1 lista a inervação segmentar das
extremidades inferiores e pode ser usada para atribuir um nível
funcional ao defeito.20
Além da avaliação neurológica, uma avaliação ortopédica
geral das extremidades inferiores também é importante, pois
muitos desses pacientes têm pés tortos (defeitos equinovarus)
e/ou quadril deslocado. Radiografias da coluna podem ser
usadas para avaliar a escoliose associada, embora isso
geralmente possa ser feito mais tarde. Se uma giba maior for
observada clinicamente, as radiografias devem ser feitas antes
do fechamento da MMC, pois a ressecção da giba pode ser
necessária.21,22 Muitos pacientes com MMC têm problemas
urológicos associados; como tal, o cateterismo intermitente
limpo deve ser iniciado imediatamente para evitar infecções do trato urinário.
Machine Translated by Google
644 PEDIATRIA

Uma incisão elíptica é feita fora da pele normal e da zona

Cirurgia pós-natal para fechamento do MMC
epiteliosserosa, que é uma fina camada perolada que circunda
O fechamento do defeito MMC deve ocorrer dentro de 24 a 48 o placóide. É importante extirpar este tecido, pois deixá-lo
horas após o nascimento para diminuir o risco de meningite e pode levar ao desenvolvimento de cistos de inclusão
ventriculite. É importante observar aos pais que o procedimento epidermóide. Para a maioria dos defeitos MMC, o defeito é
salva vidas e pode prevenir a deterioração da função, mas não orientado no eixo superior/posterior, facilitando o fechamento
melhora a função neurológica. Se não houver evidência de vertical, mas há momentos em que o fechamento horizontal pode ser mais f
hidrocefalia, o fechamento da MMC pode ser feito como (Fig. 35.2).
procedimento isolado. Se houver hidrocefalia significativa, o Em seguida, é feita a excisão radial da pele ao redor do
fechamento da MMC deve ser acompanhado de derivação do placóide, com cuidado para não danificar o placóide. Para
LCR (discutido posteriormente). MMCs com completa ausência de função neurológica distal,
Os objetivos do fechamento do MMC são duplos. alguns autores têm defendido a excisão completa do placódio,
Principalmente, é para selar a coluna e a medula espinhal e o que pode impedir futuras amarrações. No entanto, a maioria
proteger contra a entrada de bactérias. Em segundo lugar, é dos cirurgiões se esforça para preservar o placódio. De fato,
para preservar a função neurológica e prevenir a amarração pode ser benéfico reconstruir o placóide em uma forma tubular
da medula espinhal, embora deva ser enfatizado que a taxa de amarração
para que
é muito
fique alta.
no saco dural e tenha menos probabilidade de amarrar.
Cirurgicamente, a criança é colocada em decúbito ventral Feito isso, o cirurgião tenta liberar a dura-máter da fáscia
após a intubação sob anestesia geral com suaves rolos de gel subjacente. As duas bordas da dura são então aproximadas e
para que o abdome fique livre e para minimizar o sangramento epidural.
costuradas de forma estanque.

Pescoço de
saco dividido

Saco
cortar de
placódio

B C

UMA

D E F G

FIGO. 35.2 Fechamento de mielomeningocele. Técnica para fechamento de mielomeningocele (ver texto). (A) O bebê é
colocado em decúbito ventral com rolos de toalha sob os quadris. Uma incisão elíptica é delineada fora da zona epitelioserosa,
que pode ser orientada no eixo vertical ou horizontal. (B) A incisão é ao nível da fáscia lombodorsal. Os ápices da ilha de
pele dentro da incisão são apreendidos com pinças, e a pele é solapada medialmente até que o saco dural seja visto afunilar
através do defeito fascial. (C) O saco dural é incisado pela primeira vez em sua base. A pele é extirpada do placode e
descartada, permitindo que o placode caia no canal espinhal. (D) A dura-máter evertida é solapada e rebatida medialmente
para envolver o placódio. O próprio placode pode ser dobrado medialmente e costurado em um tubo neste ponto. (E) A
camada dural é fechada com sutura inabsorvível, com ponto corrido. (F) A fáscia é incisada no músculo, solapada e rebatida
medialmente para criar a segunda camada de fechamento. G, A pele é solapada usando técnicas contundentes para permitir
o fechamento.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Capítulo 35 Anomalias Congênitas da Medula Espinhal 645

Como a dura é muitas vezes fraca e o fechamento tênue, é uma
boa ideia fechar a fáscia em uma camada separada. Isso é feito
liberando radialmente a fáscia do músculo sobrejacente e
aproximando as duas bordas da fáscia, sobre a dura-máter fechada.
Em seguida, para fechar a pele, muitas vezes é necessário descolar
com dissecção romba ao redor do abdome. Prefere-se o fechamento
em duas camadas, com sutura inabsorvível interrompida para
grandes defeitos.
Defeitos maiores requerem técnicas de fechamento mais
complicadas; uma estreita colaboração com a cirurgia plástica e
reconstrutiva é um importante complemento. O objetivo do
fechamento é minimizar a tensão entre os planos teciduais
individuais e maximizar a cicatrização tecidual. Um método para
garantir isso é usar uma abertura de pele em forma de S, permitindo
o uso de voltas rotacionais locais.24 As voltas romboides e
latissimus dorsi podem ser usadas. Também descrevemos o uso
de (1) voltas fasciais locais com ou sem voltas do músculo
paraespinhoso para cobertura profunda do reparo dural seguido
de (2) fechamento linear da pele na linha média com bons resultados25 (Figs.
foram 35.3
então
e localizados
35.4).
No pós-operatório, os bebês devem ser posicionados em
decúbito ventral para evitar pressão na incisão. É importante usar
um curativo de barreira para evitar sujeira com urina ou fezes. Para
monitorar o potencial de hidrocefalia, os perímetros cefálicos
diários são medidos e ultrassons cefálicos semanais são obtidos. Isso ésignificativa mais baixa em comparação com os bebês randomizados para pós-na
importante ter consultas ortopédicas e urológicas para planejar o
tempo apropriado para o reparo de outras anomalias associadas e
estabelecer a função urológica inicial. O cateterismo de rotina
também é importante.
Fechamento no útero
O primeiro reparo pré-natal de MMC foi feito em 1997. Os primeiros
resultados sugeriram que esta cirurgia pré-natal melhorou o
4
resultado para o bebê em termos de diminuição das taxas de
hérnia do rombencéfalo, mas também mostrou um aumento no
risco materno, ou seja, o risco de trabalho de parto prematuro e
deiscência uterina.26 Esses resultados promissores foram o
impulso para o manejo do Estudo de Mielomeningocele (MOMS),
que foi um estudo randomizado em três centros terciários que
comparou o fechamento pré-natal da MMC ao fechamento pós-natal tradicional.18
Para este ensaio, o útero foi exposto através de uma incisão de
laparotomia transversal baixa e exteriorizado. O feto e a placenta
por ultrassonografia e histerotomia. O
MMC foi fechado de maneira padronizada sob ampliação,
geralmente usando um allograt como patch.
O desfecho primário foi a necessidade de derivação liquórica
aos 12 meses. O grupo pré-natal teve uma taxa estatisticamente

FIGO. 35.3 Reconstrução de mielomeningocele extradural. No topo, a fáscia do músculo paraespinhal é incisada
lateralmente e elevada medialmente sobre o músculo subjacente. Após as voltas fasciais de renovação serem suturadas
na linha média, os músculos paraespinhosos são então avançados medialmente. Em baixo, se a maior parte do defeito
for caudal à musculatura paraespinhosa, a fáscia do músculo paraespinhoso é virada em continuidade com a fáscia do
músculo glúteo sem cobertura muscular adicional. (De Patel KB, Taghinia AH, Proctor MR, Warf BC, Greene AK.
Reconstrução de mielomeningocele extradural usando voltas fasciais de renovação local e fechamento linear da pele na
linha média. J Plast Reconstr Estética Surg. 2012;65[11]:1569-572.)

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
646 PEDIATRIA

UMA B C

D E F

FIGO. 35,4 (A) Macho de dois dias de idade com mielomeningocele lombossacral de 8,5 × 8,0 cm. (B) Elevação de
dobras fasciais de renovação paraespinhosa. (C) Fechamento de dobras fasciais sobre o reparo dural. (D) Cobertura
adicional de tecido mole usando voltas bilaterais de avanço do músculo paraespinhoso. (E) Revestimentos de pele
amplamente abatidos avançados medialmente para fechamento linear da linha média. (F) Incisão cicatrizada 4 meses
após a cirurgia. (De Patel KB, Taghinia AH, Proctor MR, Warf BC, Greene AK. Reconstrução de mielomeningocele
extradural usando voltas fasciais de renovação local e fechamento linear da pele na linha média. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012;65[11]:1569-1572.)

fechamento (68% a 98%). O grupo pré-natal também apresentou nascimento.1 A maioria das crianças que desenvolve hidrocefalia
taxas mais baixas de herniação do rombencéfalo, torção do o fará nos primeiros 6 meses de vida. Curiosamente, alguns
tronco cerebral, localização anormal do quarto ventrículo e pacientes desenvolvem hidrocefalia após o reparo da MMC, pois
siringomielia. Embora a capacidade de andar seja dependente do a saída de LCR do defeito é vedada. As indicações para derivação
nível da lesão, os bebês do grupo pré-natal também foram mais do LCR são o aumento do perímetro cefálico, fístula liquórica do
propensos a andar sem órteses ou dispositivos. Curiosamente, local de fechamento da MMC ou sinais de aumento da pressão
os lactentes do grupo pré-natal submetido a procedimentos de intracraniana, como bradicardia ou apnéia. Algumas crianças
amarração medular demoraram mais, provavelmente porque o também podem desenvolver uma siringe como resultado do
fechamento inicial foi uma operação menos técnica, visando mais a vedação
acúmulo
doexcessivo
defeito dode
quelíquido.
a liberação
Se uma
daderivação
medula espinhal.
do LCR for
Além disso, as taxas de complicações maternas e gestacionais necessária no momento do reparo da MMC, ela pode ser feita sob
foram maiores com a cirurgia pré-natal. Uma publicação posterior o mesmo anestésico . shunt, os pacientes que tiveram seus
sugeriu que a modificação da técnica cirúrgica, incluindo a não shunts colocados posteriormente tinham um risco
utilização de trocador e minimização da separação da membrana significativamente maior de desenvolver uma infecção de shunt.31
amniótica, resultou em menores taxas de ruptura prematura de No entanto, ao esperar para ter certeza de que é necessário, é
membranas e separação do corioamnion, e a maioria dos bebês provável que alguns pacientes que teriam sido shunt possam
conseguiu nascer mais tarde idade gestacional.27 Um estudo evitar esse procedimento.
recente de fase I de uma abordagem endoscópica para o
fechamento pré-natal parece promissor.28 Um tamanho ventricular Terceiro Ventriculostomia Endoscópica
maior pode ser um sinal prognóstico para a necessidade de um
procedimento de derivação do LCR.29 É necessário um A terceira ventriculostomia endoscópica (ETV) é um procedimento
acompanhamento mais a longo prazo para garantir que esses resultados
quesefoimantenham.
proposto pela primeira vez por W. Jason Mixter, presidente
fundador da neurocirurgia do Massachusetts General Hospital, em 1923.32
Derivações Ventriculoperitoneais Ele usou um urethroscope para perfurar um buraco no assoalho
do terceiro ventrículo de um paciente com hidrocefalia não
Estima-se que cerca de 80% dos pacientes com MMC comunicante. A instrumentação e visualização do Mixter eram
desenvolverão hidrocefalia, com 5% a 10% necessitando de derivação pobres
do LCReno
pesadas e não tinham muito apelo

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
aos seus colegas. À medida que a tecnologia melhorou,
especificamente o desenvolvimento de dispositivos de pares
carregados, que convertem dados ópticos em impulsos elétricos,
melhor visualização, ampliação e iluminação podem ser entregues a
um endoscópio e o tamanho dos endoscópios pode ser reduzido .
um ressurgimento do interesse no tratamento de muitos tipos de
hidrocefalia usando ETV com e sem cauterização do plexo coróide
(CPC), o que está reduzindo a necessidade de os pacientes terem
um dispositivo implantado (shunt). Isso pode ser de grande valia
para os pacientes se a eficácia e a longevidade dos procedimentos
de TVE forem comprovadas ao longo do tempo, pois os shunts
implantados apresentam risco permanente de falha mecânica, infecção e outras complicações.
paciente devem ser investigados, pois o tratamento precoce
Curiosamente, a eficácia da TVE com e sem CPC foi estabelecida,
por necessidade, na África, onde havia menos acesso a shunts
implantados e onde muitas vezes é muito difícil para essas crianças
receberem cirurgia de revisão de shunt se o shunt falhar.34 sua A
modalidade está agora sendo introduzida em países do primeiro
mundo com shunts modernos amplamente acessíveis, uma rara
transferência de inovação médica de países menos desenvolvidos
para países mais desenvolvidos. Em uma grande série de mais de
100 pacientes, Warf e Campbell mostraram que o uso de ETV e CPC
como tratamento primário de hidrocefalia em pacientes com MMC
foi bem sucedido em 76% dos pacientes, com uma taxa de sucesso
ao longo da vida prevista de 76% se reabertura de um ETV fechado
foi realizado.34 É importante ressaltar que cerca de 10% dos
pacientes não puderam ser submetidos a ETV e CPC, mais
comumente devido à distorção pós-inflamatória da anatomia
intraventricular. Evidências preliminares em estudos norte-
americanos corroboram esses resultados.35 Uma recente meta-
análise de TVE de aproximadamente 500 pacientes, 53% dos quais
apresentavam MMC, revelou uma taxa de sucesso de 55%.36 Devido
à alta morbidade de falhas de shunt e infecção em MMC, pode ser
razoável tentar uma TVE com CPC em pacientes que necessitem de
derivação de LCR; assim, é provável que vejamos reduções no
número de pacientes desviados no futuro. há ressalvas de que, para
alguns pacientes, a anatomia intraventricular pode não ser a ideal
para os procedimentos de TVE. Quando ocorrem falhas do ETV,
geralmente ocorrem dentro de 6 meses de tratamento,34,37 momento
em que os ossos do crânio permanecem abertos. Isso significa que,
embora alguns bebês possam ser convertidos para um shunt
implantado, a falha do VET não deve levar ao aumento da pressão
intracraniana e a um resultado ruim, pois o bebê geralmente
apresentará uma aceleração mais benigna do crescimento da cabeça.
Até o momento, não houve estudos analisando o ETV para hidrocefalia que ocorre após o tratamento pré-natal da MMC.
Mau funcionamento do shunt/aumento da pressão intracraniana
Complicações cirúrgicas
Alergia ao látex
aqui foi observado um aumento definitivo de alergia ao látex, como
encontrado em luvas cirúrgicas e cateteres urinários, em pacientes
com disrafismo espinhal.38 Os profissionais de saúde devem estar
atentos a esse respeito, pois a alergia é do tipo I, uma imunoglobulina
imediata Reação E (IgE) que pode resultar em anafilaxia e morte.
Acredita-se que sua sensibilização decorra da exposição repetida a
produtos de látex, embora haja evidências de que pacientes com
disrafismo espinhal tenham níveis mais altos de IgE total e específica
de látex em comparação com pacientes normais.39 Para
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 35 Anomalias Congênitas da Medula Espinal 647
por isso, recomenda-se que todos os procedimentos cirúrgicos em
pacientes com espinha bída sejam realizados em um ambiente livre
de látex. Na maioria dos centros pediátricos, essa precaução sem
látex é estabelecida imediatamente, antes que qualquer evidência de
alergia esteja presente, para evitar essa reação.
Deterioração Tardia
Embora a MMC seja um defeito congênito e a maioria das sequelas
4
neurológicas estejam presentes ao nascimento, há risco de perda
progressiva da função por várias causas. Sinais de piora em um
proporciona o melhor resultado. As razões para a deterioração
neurológica em um paciente com MMC incluem hidrocefalia,
malformação de Chiari, hidromielia, medula amarrada e deformidade espinhal progre
Muitas dessas condições podem coexistir; assim, pode não ser fácil
determinar o motivo exato da deterioração neurológica em um
paciente com MMC. portanto, geralmente é melhor considerar uma
abordagem de cima para baixo.
A hidrocefalia pode ser a fonte de disfunção por muitas razões,
incluindo os efeitos primários do tamanho progressivo do ventrículo
e os efeitos secundários que isso pode ter na malformação de Chiari
II e na hidromielia. portanto, a investigação para pacientes com MMC
que apresentam deterioração neurológica deve começar com uma
varredura do cérebro. Se isso mostrar piora da ventriculomegalia, o
tratamento pode ser óbvio.
Se os ventrículos não estão aumentando, paradoxalmente, a
hidrocefalia ainda pode causar piora dos sintomas de Chiari ou
siringe; assim, a coluna vertebral deve ser fotografada. Se os
sintomas parecem estar relacionados a Chiari (ou seja, disfunção do
nervo craniano) ou relacionados à siringe (ou seja, fraqueza da
extremidade superior), o tratamento ainda pode ser para hidrocefalia,
o que geralmente melhora essas outras condições. Se os achados
são puramente nas extremidades inferiores ou intestino/bexiga, o
cordão amarrado pode ser a fonte, caso em que o tratamento é
direcionado para lá. A presença de achados nem sempre é um
mandato para cirurgia; em vez disso, esses achados devem ser
colocados no contexto de imagens anteriores e apresentação clínica
do paciente. Portanto, é importante que esses pacientes sejam
acompanhados longitudinalmente por uma clínica multidisciplinar
altamente especializada, incluindo neurocirurgiões, ortopedistas,
urologistas, pediatras e fisioterapeutas.
Qualquer deterioração neurológica em um paciente com MMC deve
exigir uma investigação completa para aumento da pressão
intracraniana. Se um shunt estiver presente, ele pode funcionar mal
e até mesmo o ETV pode falhar. isso é muitas vezes confuso para
os socorristas de primeira linha, que podem não pensar na
possibilidade de hidrocefalia, já que não há shunt. Estudos
mostraram morte súbita por hidrocefalia em pacientes tratados
apenas com TVE.40,41 É importante notar que muitos pacientes com
MMC têm ventriculomegalia basal ou hidrocefalia “parada”. aqui
estão algumas evidências de que alguns desses pacientes podem
se beneficiar da inserção de um novo shunt ou revisão do shunt,42
que é uma decisão tomada cuidadosamente pelo neurocirurgião.
Exames oftalmológicos podem ser de vital importância na procura de papiledema ne
Machine Translated by Google
648 PEDIATRIA

pacientes e, ocasionalmente, é necessário o monitoramento direto
da pressão intracraniana. Para os pacientes que realizaram o TVE, a
reabertura do local do TVE mostrou-se efetiva, mesmo que seja
realizada posteriormente.43
Cordão amarrado
A síndrome da medula amarrada (STC), na qual a medula espinhal
está ligada aos tecidos circundantes e limitada em seus movimentos,
pode fazer com que as estruturas neurais se estiquem e levem a
múltiplos defeitos neurológicos, urológicos e ortopédicos. É
importante notar que, por critérios radiográficos, como um cone
baixo ou fixação da medula espinhal ao tecido sobrejacente, todos
os pacientes com MMC terão a imagem de um “medula amarrada”,
mas é apenas aproximadamente 20% a 30 % que terá STC
sintomática.44,45 Curiosamente, o reparo fetal não parece alterar a
incidência desse fenômeno, pois 30% das pacientes submetidas a
um reparo fetal apresentaram posteriormente STC, com 63% desses
pacientes apresentando cisto de inclusão intradural. Na verdade,
pode paradoxalmente aumentar esse risco porque o fechamento pré-
natal, apesar de sua complexidade geral, é uma operação menos
exigente tecnicamente em relação à medula espinhal.
Os sinais e sintomas da STC são mais propensos a aparecer no
início da vida, quando o crescimento é rápido. Muitas vezes vemos
picos de apresentação entre 4 a 6 e 12 a 14 anos de idade, que
coincidem com surtos de crescimento. Os sintomas podem incluir
dor nas costas e nas pernas, incontinência urinária, anormalidades
da marcha, deformidades progressivas nos pés e cifoescoliose. Em
crianças cuja função já está comprometida, como com anormalidades
da marcha por lesões de baixa altitude, a perda de mais função pode
alterar significativamente a qualidade de vida; assim, o diagnóstico
e tratamento precoces são essenciais.46
A cirurgia para deter um cordão amarrado é semelhante à de uma
lipomielomeningocele. É importante identificar a lâmina normal mais
cefálica acima do defeito da espinha bída. sua lâmina mais cefálica
é removida e a medula espinhal normal subjacente é identificada.
Trabalhando de forma caudal, as inserções dorsais e laterais são
descoladas usando dissecção afiada. Isso deve continuar até que a
medula caia no canal espinhal anterior. aqui estão algumas
evidências de que o uso de eletrofisiologia - ou seja, eletromiografia
(EMG) - e potenciais de ação muscular compostos podem ser úteis
para tornar essas dissecções mais seguras e talvez diminuir as taxas
de amarração subsequente.47
Embora o objetivo da cirurgia seja interromper a deterioração
neurológica, há algumas evidências de que as operações de
contenção podem realmente melhorar a função neurológica, incluindo
marcha e dificuldades motoras e incontinência urinária.48,49 É por
essa razão que a detecção precoce e a cirurgia são importantes.
Malformações de Chiari
As malformações de Chiari referem-se a anormalidades do
rombencéfalo originalmente descritas pelo patologista austríaco
Hans Christian no início da década de 1890.50 Aqui estão quatro
tipos principais descritos, mas o mais relevante para o tópico do
disrafismo espinhal é a malformação de Chiari tipo II (CMII). A CMII
está quase sempre (>95%) associada à mielomeningocele ou,
raramente, a outras formas de disrafismo espinhal.51,52 Nessa
malformação, há deslocamento para baixo do vermis cerebelar e do
tronco encefálico através do forame magno (Fig. 35.5). A hidrocefalia
também está presente em cerca de 90% das vezes.
Os bebês com CMII que requerem tratamento estão em uma
categoria bastante grave e podem apresentar estridor inspiratório
devido à paralisia das cordas vocais, bradicardia ou apnéia.53,54 As crianças mais

UMA B

FIGO. 35.5 Achados de ressonância magnética da malformação de Chiari II. (A) A ressonância magnética sagital
ponderada em T1 revela muitos dos achados associados às malformações de Chiari II, incluindo falta de corpo
caloso, grande massa intermediária (seta), descida das amígdalas cerebelares, bem como descida do tronco
encefálico. (B) RM sagital ponderada em T2 revela cono baixo e mielomeningocele.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
geralmente apresentam sintomas mais leves, incluindo paralisia de
nervos cranianos inferiores, ataxia e dores de cabeça tussígenas.
As indicações de intervenção cirúrgica para lesões de CMII em
mielomeningoceles são difíceis, pois muitos desses pacientes
terão os achados radiográficos de Chiari II, mas não necessitarão
de tratamento. Geralmente, se os pacientes apresentam esses
sintomas, o tratamento da hidrocefalia pode ser eficaz no tratamento
desses sintomas de Chiari, presumivelmente reduzindo a pressão
de cima que está pressionando o cérebro para baixo.
No entanto, algumas crianças necessitam de descompressão Chiari
se o tratamento da hidrocefalia não foi eficaz no alívio dos sintomas.
O objetivo da cirurgia para malformações de Chiari é equilibrar
a dinâmica da pressão liquórica entre os espaços subaracnóideo
intracraniano e intraespinhal. isso envolve uma descompressão da
fossa posterior através de uma craniotomia suboccipital. Alguns
centros fazem apenas descompressão óssea, enquanto outros
defendem pelo menos uma duroplastia parcial, que envolve
afinamento da dura-máter. A terceira opção envolve a abertura da
dura na junção crânio-cervical. Uma metanálise sugere que os
pacientes submetidos à duroplastia têm níveis mais altos de
controle dos sintomas e resolução da siringe, mas também taxas
mais altas de complicações relacionadas ao LCR, como fístula
liquórica ou desenvolvimento de pseudomeningocele.55
Hidromielia
A hidromielia, ou alargamento anormal do canal central da medula
espinhal devido à presença de LCR, é reconhecida com frequência
crescente em associação com MMC. A verdadeira incidência de
hidromielia em pacientes com MMC pode estar próxima de 70%.44
Alguns postularam que a presença de hidromielia pode ser devido
à hidrocefalia persistente que transmite aumento da pressão do
LCR pelo canal central . a transmissão de uma onda de pressão
sistólica no compartimento intracraniano para as tonsilas
cerebelares, que, por sua vez, é transmitida ao canal central.57,58 é
por isso que o tratamento da hidrocefalia pode ser eficaz no
tratamento da hidromielia.
Enquanto a siringomielia clássica geralmente se apresenta
com perda sensorial dissociada (presumivelmente devido a danos
na comissura branca anterior decussante), a hidromielia associada
à espinha bída pode apresentar sensação preservada, mas
disfunção vesical progressiva e quadriparesia. A escoliose também
pode estar relacionada à hidromielia, mas também pode estar
relacionada a anormalidades ósseas primárias ou amarração espinhal.59quantas dessas anomalias se tornam sintomáticas e, por sua vez,
Spina Biida Occulta
Spina biida occulta representa a outra subcategoria importante de
disrafismo espinhal. Ao contrário da spina biida aperta, a spina
biida occulta é uma condição na qual há um defeito congênito nos
elementos dorsais do canal espinhal, mas a pele sobreposta
permanece intacta e o diagnóstico geralmente não é detectado no
nascimento. esta é uma condição distinta que pode estar associada
à STC e ao risco de deterioração ao longo do tempo, o que tem
negras.67,68 ele estimou a prevalência de
implicações diferentes tanto para o prognóstico quanto para o tratamento.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 35 Anomalias Congênitas da Medula Espinal 649
Embriologia
Em contraste com a MMC, a spina biida occulta surge de defeitos
em um ponto posterior do desenvolvimento embriológico. Aos 27
dias de gestação, o tubo neural está completamente fechado,
encerrando o processo de neurulação primária.60,61 seu fechamento
é resultado de interações complexas entre inúmeros fatores de
sinalização intercelulares. Por definição, esse fechamento ocorre
com sucesso em todos os pacientes com espinha bídada oculta. O
4
tubo neural então se separa do ectoderma sobrejacente em um
processo que se acredita ser altamente dependente da expressão
da caderina.62,63 Após o fechamento do tubo neural, a canalização
ocorre dos dias 27 a 48. Durante esse processo, as células da linha
primitiva distal ao o neuroporo caudal forma uma massa de células
caudal, que, por sua vez, forma vacúolos que se transformam no
cone medular, cauda equina e ilum terminale.64 Estes eventualmente
se fundem com o neuroporo distal, formando a medula espinhal distal.
A formação dos elementos espinhais distais ósseos e
musculares ocorre simultaneamente. No final da neurulação
primária, os somitos derivados do mesoderma emparelhados deram
origem a esclerótomos emparelhados, ladeando ambos os lados
da notocorda ventralmente ao tubo neural.65 Esses esclerótomos
migram medialmente, encontrando-se na linha média para
eventualmente formar a base da coluna vertebral óssea. As células
esclerotomais então migram posteriormente dorsalmente para
envolver o tubo neural, formando as estruturas do arco vertebral
dorsal. A musculatura sobrejacente do dorso e os tecidos dérmicos
profundos são derivados simultaneamente das células somíticas
remanescentes deixadas após a separação das células esclerotomais.
Na spina biida occulta, qualquer número desses passos
embriológicos subsequentes pode ser interrompido, levando ao
disrafismo oculto. Por exemplo, a falha na separação adequada de
elementos durante a canalização neural pode levar a um ilum
terminale gorduroso ou ibrogorduroso. Da mesma forma, a falha na
migração ou fusão das células esclerotomais dorsais pode levar à
malformação dos elementos ósseos e musculares da coluna dorsal.
embora essas malformações possam não se tornar óbvias ou
sintomáticas até muito mais tarde no desenvolvimento, muitas
podem ser claramente atribuídas a anomalias durante o início da gestação.
Epidemiologia
A verdadeira prevalência do disrafismo espinhal oculto não é clara
atualmente, pois muitas anomalias leves, como um ibrofatty ilum
terminale, têm uma história natural incerta. sinal, não está claro
quantos casos permanecem sem diagnóstico nas populações
pediátrica e adulta. Como corolário, a incidência medida de
disrafismo espinhal oculto cresceu ao longo do tempo à medida
que a tecnologia de imagem se tornou mais amplamente disponível
e a conscientização sobre o rastreamento de manifestações
cutâneas aumentou.
As estimativas para lipomielomeningocele e lipomeningocele
variaram de 0,3 a 1,6 por 10.000 nascidos vivos com maior incidência
em populações hispânicas e menor incidência em populações
Machine Translated by Google
650 PEDIATRIA
anormalidades do ilum terminale são significativamente maiores.
Estudos cadavéricos revelaram uma presença de 4% a 6% para
lipomas ilum terminale.69 Estudos de prevalência de imagem
relataram uma incidência ligeiramente menor: 0,2% a 4,0%.70–72
Relatos de incidência de tratos sinusais dérmicos congênitos
são um pouco mais variado. Estudos anteriores, baseados no
exame clínico de crianças, relatam uma incidência
significativamente maior (1–4%) em comparação com estudos
posteriores que complementam a investigação clínica com
tecnologia de imagem (~0,04%) . a maioria dos pacientes com
estigmas cutâneos suspeitos, mesmo em populações pré-
rastreadas, não terá evidência subjacente de disrafismo
espinhal.77 Outras malformações congênitas, como cistos
neurentéricos espinhais, diastematomielia e agenesia sacral, são
ainda mais raras, com dados limitados a relatos de casos ou pequenasassociação
É importante notar que, ao contrário do caso de MMC, não
foram demonstradas associações de disrafismo espinhal oculto
com deficiência de ácido fólico. isso tem sido mais cuidadosamente renais e radiais e possivelmente defeitos de membros. embora
estudado no caso especíico de lipomielomeningocele. Esforços
repetidos falharam em encontrar qualquer incidência reduzida de
gocele lipomielomenina com suplementação dietética de ácido
fólico.68,78 Esses dados reforçam a ideia de que o disrafismo
espinhal oculto representa uma entidade patológica distinta da
MMC, com raízes no desenvolvimento de erros mentais que ocorrem após
Apresentação clínica
Deve-se suspeitar de disrafismo espinhal oculto quando há
presença de estigmas cutâneos suspeitos, malformações
congênitas sindrômicas ou da linha média associadas a
disrafismo espinhal ou sintomas sugestivos de patologia da
medula espinhal inferior.
Em termos de estigmas cutâneos, as lesões suspeitas comuns
incluem a presença de uma massa na linha média ou paraespinhal,
um hemangioma capilar (mancha de vinho do porto), um tufo de
cabelo lombossacral distinto, uma lesão polipoide ou apêndice
caudal, nódulos ou máculas hiper ou hipopigmentadas , uma
meningocele atrésica, uma covinha sacral, um trato sinusal ou
um cleto glúteo significativamente desviado.79,80 ( Fig. 35.6).
Devido à grande variedade de manifestações possíveis, a incidência de
B
UMA
FIGO. 35.6 Estigmas cutâneos de disrafismo espinhal oculto. (UMA)
Hipertricose em uma mulher jovem, indicando cordão amarrado subjacente.
(B) Hemangioma lombossacral.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
é alto, mas apenas uma fração dessas crianças tem evidência
radiológica de disrafismo espinhal subjacente em investigação
adicional. há relatos de que até 5% de todos os recém-nascidos
apresentam algum tipo de estigma cutâneo, sendo o mais comum
uma covinha sacral, mas apenas 7% daqueles que carregam os
estigmas apresentam sinais de disrafismo em estudos
radiológicos.81 No entanto, devido às sérias consequências
potenciais de deixar uma malformação subjacente não
reconhecida, a maioria das crianças com lesões cutâneas
suspeitas normalmente deve ser submetida a uma investigação mais aprofund
Várias síndromes congênitas e associações também são
conhecidas por estarem associadas a malformações ocultas da
coluna; sua presença normalmente justifica a triagem para
disrafismo espinhal. Uma das mais comuns é a VACTERL, uma
séries de casos.
de co-ocorrências envolvendo as seguintes, que
compõem a sigla: anomalias vertebrais, atresia anal, defeitos
cardíacos, ístula traqueoesofágica, atresia esofágica, anomalias
não estejam ligadas por uma via patogênica comum, sabe-se que
essas anomalias estão associadas umas às outras. O cordão
amarrado é uma ocorrência comum em crianças com qualquer
tipo de anomalia anal e/ou sacral, devido à embriologia comum
do broto da célula caudal, incluindo VACTERL. Estima-se que 8%
a 45%fechamento
das crianças
do com
tubo.malformações anorretais apresentam
anormalidades patológicas da coluna vertebral. síndrome
(hemangioma perineal, malformações da genitália externa,
lipomielomeningocele, anormalidades vesicorrenais, ânus
imperfurado e acrocórdon).86,87
Deve-se notar que em todos estes, há um fio comum de
associação entre anormalidades anorretais e anormalidades
espinhais subjacentes.
Finalmente, se não houver manifestações cutâneas nem
anormalidades congênitas próximas, sintomas progressivos
localizados na medula espinhal inferior e cauda equina também
devem levantar a suspeita de possível disrafismo oculto. Esses
sintomas incluem fraqueza progressiva dos membros inferiores,
incontinência e/ou retenção urinária, incontinência intestinal, pés
arqueados,
alguma forma
assimetria
de estigmas
das pernas
cutâneos
e/ou escoliose. É importante
reconhecer que esses déficits podem estar presentes no
nascimento, mas mais comumente presentes de forma tardia.
Como tal, uma história e exame físico detalhados são, como
sempre, fundamentais para fazer um diagnóstico. A fraqueza dos
membros inferiores pode ser particularmente desafiadora, pois
as crianças mais novas podem ser limitadas em sua capacidade
de fornecer uma história clara e/ou participar de exames à beira
do leito. Assim, outros sinais associados - como dedos dos pés
para dentro progressivos, recusa em andar ou ficar de pé de
forma independente ou sinais aumentados de trato longo no
exame - também devem aumentar a preocupação com problemas
subjacentes da medula espinhal. sua suspeita deve ser
particularmente aumentada em crianças que atingem um determinado nível de
Investigação
Quando há suspeita de malformação congênita espinhal oculta
subjacente, o próximo passo na investigação é tipicamente radiológico
Machine Translated by Google
Capítulo 35 Anomalias Congênitas da Medula Espinhal 651

UMA

FIGO. 35.7 Achados ultrassonográficos de disrafismo oculto. (A) Ultrassonografia sagital mediana mostra trato
sinusal dérmico (seta). (B) Imagem de ressonância magnética sagital mediana revela trato sinusal dérmico em melhor resolução (seta).

investigação. Isso pode assumir a forma de uma ultrassonografia
focalizada ou ressonância magnética (RM), cada uma com suas
vantagens e desvantagens distintas.
Os estudos de ultra-som são rápidos, econômicos e geralmente
dão uma boa impressão da composição estrutural subjacente das
estruturas subjacentes, se feitos antes que a ossificação dos ossos
exclua imagens eficazes. As estruturas são contrastadas com base
em sua ecogenicidade; como tal, osso, líquido espinhal e medula
espinhal são bem diferenciados um do outro. Além disso,
anormalidades estruturais grosseiras, como a presença de um MMC,
um cone baixo ou lipoma grande, também podem ser examinados, e
detalhes ainda mais sutis, como um ilum terminale espessado, podem
ser identificados88 (Fig. 35.7) . Além disso, essa informação pode ser
obtida com algum grau de tolerância ao movimento, evitando a
necessidade de sedar uma criança para obter o estudo. Finalmente,
as visualizações cine podem realmente mostrar o movimento da
medula espinhal, que pode ser limitado em condições de amarração.
A ultrassonografia tem suas limitações, no entanto. A obtenção
de um estudo adequado pode depender muito mais da experiência e
habilidade do técnico do que em outras modalidades de imagem.
Além disso, os efeitos de sombra criados por estruturas altamente
ecogênicas, como o osso, podem obscurecer a visão das estruturas
subjacentes; assim, esses estudos só são eficazes até os 3 a 4 meses
de idade. Talvez o mais importante, os tecidos de propriedades
ecogênicas semelhantes são frequentemente pouco contrastados,
levando à resolução inadequada das estruturas do tecido mole.
Assim, embora a ultrassonografia seja muitas vezes um excelente estudo inicial
amplo para
para avaliar
coluna vertebral, e é útil para fins de triagem, estudos de ressonância
magnética podem ser necessários para fazer um diagnóstico final.
Em nossa prática, se a suspeita clínica for baixa a moderada e um
ultra-som de alta qualidade realizado por um radiologista experiente
for normal, nenhuma investigação adicional é realizada.
A RM tem a vantagem de um excelente contraste de tecido mole,
sendo, portanto, capaz de discernir facilmente o conteúdo de gordura,
líquido, fibroso e neuronal um do outro. Como tal, serve como base
para o diagnóstico da maioria das formas de disrafismo espinhal,
tanto como meio para melhor caracterizar a anomalia suspeita,
quanto para ajudar na avaliação de quaisquer outras lesões
associadas ou alterações na anatomia normal.61 A principal
desvantagem da RM na população pediátrica é a necessidade de
permanecer quase imóvel enquanto as imagens estão sendo
capturadas. Para muitas crianças com menos de 6 a 7 anos de idade,
isso requer sedação, raramente até anestesia geral, e todos os riscos
associados que isso traz. Assim, embora a RM seja muitas vezes
necessária para o planejamento do tratamento e para confirmar o
diagnóstico final no disrafismo espinhal oculto, ela só deve ser
realizada quando a suspeita clínica for alta o suficiente para justificar os riscos poten
Além do exame radiológico, outros testes adjuvantes podem ser
úteis para determinar se existe TCS. Os estudos urodinâmicos são
uma maneira muito objetiva de determinar qualquer grau de
comprometimento urológico e se é de origem neurogênica.
Pacientes cuja queixa principal é urológica, como enurese ou falha
no uso do penico, muitas vezes podem ter um diagnóstico diferencial
seus problemas.
a Uma coleção de exames urodinâmicos,

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
652 PEDIATRIA
incluindo cistometria, urolowmetria, pressão do ponto de vazamento
abdominal, perfil de pressão uretral, teste de estresse e determinação do
volume residual pós-miccional, muitas vezes podem ajudar a isolar a
extensão e a natureza das queixas urológicas. Sabe-se que pacientes com
espinha biida apresentam hiperrelexia e dissinergia do detrusor,
hipocomplacência do detrusor, sensibilidade vesical prejudicada e ausência
de reflexo bulbocavernoso.89,90 Além disso, estudos urodinâmicos podem
não apenas ajudar no diagnóstico das queixas urológicas do paciente, mas
também são valiosos para rastrear qualquer diminuição da função ao longo
do tempo ou melhora potencial com correção cirúrgica.90–95
Spina Biida Occulta Específica
Lipomielomeningocele
A lipomielomeningocele é uma das formas mais comuns de biida espinhal
oculta. Como o nome indica, uma gocele lipomielomenina refere-se à
presença de um lipoma lombossacral subcutâneo que é contíguo aos
elementos neurais e meníngeos que se estenderam através de um defeito
congênito nos elementos espinhais ósseos dorsais. Esses elementos
neurais muitas vezes não são bem formados; em vez disso, eles formam
um placódio neural, semelhante ao encontrado na spina biida aperta.96 O
seu surge da disjunção prematura das camadas ectodérmicas neural e
epitelial.
Quando essa etapa ocorre antes que o tubo neural esteja completamente
fechado, os elementos mesenquimais se inserem no placódio neural de
fechamento, tornando-se uma massa de gordura que impede o fechamento
completo do tubo neural.97
Como mencionado anteriormente, a lipomielomeningocele está entre
as lesões mais comuns da espinha bída oculta, embora isso possa ocorrer
por ser facilmente diagnosticada ao exame físico e não representar de fato
uma prevalência maior.67,68
Ao contrário de algumas outras formas de deformidades ocultas, a massa
gordurosa é tipicamente visível ao nascimento; assim, o diagnóstico muitas
vezes pode ser feito antes que surjam sequelas neurológicas.64
Como a maioria das crianças com o defeito apresentará déficits
neurológicos que pioram gradualmente, a correção cirúrgica é aconselhável
na maioria dos casos.98 O tempo pode ser um tanto controverso; no
entanto, alguns autores defendem a correção precoce na vida antes que os
sintomas se desenvolvam, enquanto outros recomendam adiar o tratamento
até que os sinais de déficit estejam presentes. Como os riscos da cirurgia
não são triviais, e nem todas as crianças evoluirão para ter um déficit
neurológico com essa lesão, certamente é justificável adiar a cirurgia até
que os déficits sejam aparentes. O tratamento envolve a ressecção do
lipoma e a liberação de quaisquer elementos neurais presos, com o objetivo
final de evitar qualquer tração na medula espinhal à medida que a criança
cresce. Como o lipoma está intimamente relacionado ao placódio neural, a
gordura residual quase sempre deve ser deixada no local para minimizar
eventuais déficits ao paciente. Além disso, como também existe um defeito
dural, o reparo envolve o fechamento primário da dura-máter ou uma
duroplastia, dependendo do tamanho do defeito (Fig. 35.8).
Devido à natureza complexa da lesão e à necessidade de deixar elementos
gordurosos no placóide neural, a taxa de retethering sintomático é alta,
com até 20% dos pacientes apresentando problemas de retethering em um
período de 10 anos.99
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Síndrome do Filum Terminale
A síndrome do filum terminale refere-se ao cenário de STC progressiva no
cenário de um ilum terminale espessado. Acredita-se que a patogênese
surja do excesso de tecido ibroso no ílio ou de um lipoma ilínico, causando
redução da inelasticidade. À medida que a coluna óssea cresce e se alonga,
acredita-se que esse ilo inelástico “amarre” a medula espinhal, causando
tração crônica, tensão e eventual estresse oxidativo relacionado à isquemia
na medula espinhal inferior . espesso (> 2 mm) ou gordura contendo ílio e
um cone medular baixo, frequentemente definido como abaixo do nível
médio vertebral de L2.72,101 No entanto, ficou claro que o cone pode estar
em uma posição normal mesmo em pacientes sintomáticos . O tratamento
geralmente envolve uma exploração microcirúrgica com secção do ílio, e
muitas vezes o procedimento pode ser feito com mínima ou nenhuma
remoção óssea (Fig. 35.9). É importante estimular o ílio espessado para
garantir que não haja raízes motoras importantes envolvidas. O momento
do tratamento é um tanto controverso, com alguns autores defendendo a
intervenção precoce, enquanto outros defendem a observação até o
desenvolvimento dos sintomas.97,102
Os riscos da cirurgia são bastante baixos.
A síndrome oculta do ilum terminale, definida como a presença de
sintomas de cordão amarrado no cenário de achados radiológicos normais,
tem sido recentemente um tópico de interesse contínuo.
A intervenção cirúrgica em pacientes sem anormalidades radiográficas é
uma noção que tem encontrado controvérsias signiicativas e requer
consideração muito cuidadosa e seleção cuidadosa do paciente. No
entanto, dados em nível de série de casos de liberação do cordão amarrado
relataram uma taxa de 87% de melhora na disfunção urológica nesses
pacientes . e/ou seqüelas cutâneas, bem como aquelas com disfunção
urodinâmica documentada, tendem a ter maiores taxas de sucesso com
detethering.104,105
Agenesia sacral e regressão caudal
A ausência congênita de qualquer parte do sacro é, por definição, indicativa
de agenesia sacral. Quando combinada com outras malformações
congênitas da coluna caudal, membros inferiores, sistema urogenital e
ânus/reto, é conhecida como síndrome de regressão caudal. Em uma
subforma particular, há agenesia completa da metade inferior do sacro
associada a uma massa pré-sacral anterior e estenose anorretal, em uma
condição hereditária autossômica dominante conhecida como síndrome de
Currarino (também conhecida como tríade de Currarino).106,107 Agenesia
sacral tem origens multifatoriais, com fortes associações conhecidas com
diabetes materno.108
Quando detectado, o tratamento da agenesia sacral é muitas vezes
conservador. As anomalias sacrais geralmente não requerem tratamento,
e a intervenção cirúrgica é necessária apenas em casos de amarração
espinhal sintomática ou quando a massa pré-sacral é sintomática (Fig.
35.10).109 É importante reconhecer que quando a coluna distal não se
forma, muitas vezes a distal medula espinhal não se forma. portanto, o
déficit neurológico não é de amarração, mas
Machine Translated by Google
Capítulo 35 Anomalias Congênitas da Medula Espinal 653

UMA B

C D

FIGO. 35,8 Lipomeningocele. (A) O paciente notou ter uma grande massa nas costas com uma covinha
associada ao nascimento. (B) A imagem de ressonância magnética ponderada em T2 com saturação de gordura
sagital mostrou evidência de cone baixo. (C) Imagens axiais mostraram evidências de gordura além do cone. (D)
Aos 6 meses de idade, após a abertura da dura-máter, foi encontrado um lipoma dorsal. Um laser YAG foi usado
para diminuir a massa. Sete anos depois, o paciente apresentou sintomas de cordão preso e teve que ser detido.

na verdade, da ausência de elementos neurais normais que não
podem ser fixados. A estenose dural sintomática também pode ser
uma característica em casos raros, sendo a duroplastia
descompressiva uma parte necessária do reparo.110
déficits neurológicos focais e/ou dor.75,111,112 Quando
encontrados, é aconselhada a correção cirúrgica com exploração
intradural e obliteração do trato sinusal. Isso deve ser feito
rapidamente, pois a complicação da infecção pode transformar um
problema simples em muito complexo (Fig. 35.11).

Seio dérmico congênito

Anomalias do cabo rachado
Os seios dérmicos congênitos são tratos anormais que comunicam
a pele sobrejacente e o conteúdo intraespinal subjacente. Como A divisão sagital congênita da medula espinhal, conhecida como
discutido anteriormente, acredita-se que elas surjam de uma falha malformação da medula espinhal dividida (SSCM), bem como
focal da separação ectodérmica.75 A maioria surge na região diastematomielia, são lesões incomuns com origens embriológicas
lombossacral, embora tratos sinusais anormais possam se obscuras. Existem dois subtipos diferentes, com lesões SSCM tipo
desenvolver ao longo de todo o neuroeixo dorsal.75 embora I caracterizadas como dois hemicórdios com revestimentos dural e
normalmente diagnosticados com base na observação do trato no aracnóide separados separados por um septo cartilaginoso ósseo,
exame físico da pele do paciente, essas lesões também podem e lesões SSCM tipo II definidas como aquelas com uma única
apresentar infecções intra espinhais, cistos dermóides ou epidermóides bainha
intradurais,
dural e aracnóide e septo ibroso dividindo os dois

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
654 PEDIATRIA

hemicórdios.113.114 (Fig. 35.12). Embora a patogênese povoado por células mesenquimais que formam o septo
exata ainda não tenha sido determinada, a hipótese é que a em divisão.114,115
condição surge de um canal neurentérico acessório que Os dados sobre a história natural e o tratamento dessas
divide a placa neural. seu canal pode permitir a conexão de lesões são mais limitados, dada a sua raridade. No entanto,
elementos endodérmicos e ectodérmicos, que posteriormente podem serencontrado, o tratamento cirúrgico profilático é
quando
geralmente considerado, dada a observação de que crianças
que se apresentam em idades mais avançadas tendem a ter
déficits mais significativos.116 A correção cirúrgica
geralmente envolve laminectomia, remoção cirúrgica do
septo interveniente e possivelmente duroplastia
reconstrutiva, dependendo do tipo de anormalidade do
cordão rachado. a associação com outras lesões tethering
é muito alta; esforços devem ser feitos no momento da cirurgia
para liberar elementos de amarração concomitantes, como
bandas ibrosas, raízes dorsais paramedianas e/ou um ilum
terminale espessado. de lesão neurológica ao cordão
detetado se ele recuar sobre o septo.

FIGO. 35.9 Achados intraoperatórios na síndrome do ilum terminale.
Nesta síndrome, encontra-se um ilum terminale espessado (elevado por um gancho nervoso).
Este é seccionado bruscamente após estimular e garantir que não haja
raízes motoras envolvidas.
Cisto Neurentérico
Os cistos neurentéricos são anormalidades que surgem da
persistência focal de partes do canal neurentérico, que
conecta temporariamente o saco amniótico e o saco vitelino
durante
a terceira semana de gestação. A persistência
desse canal pode dividir a notocorda e, eventualmente,
levar a ligações anormais entre os elementos ectodérmicos e endodérm

UMA

FIGO. 35.10 Síndrome de Currarino em uma menina de 3 anos com deleção do cromossomo 7 com
atraso global do desenvolvimento e microcefalia. Ela foi encontrada para ter uma covinha sacral. (A) A
ressonância magnética sagital ponderada em T2 mostrou um disrafismo espinhal complexo com um cone baixo
terminando na região sacral anexado a uma massa lipomatosa intradural, que estava conectada ventralmente a uma
grande massa pré-sacral sugestiva de teratoma sacrococcígeo. O paciente apresentava constipação crônica. Ela conseguia ficar de pé, mas não deambulava.
Os estudos urodinâmicos foram normais. O paciente foi submetido a deteterização do cone e ressecção da massa
gordurosa intradural, que continha cabelo e material sebáceo. (B) Essa massa foi ressecada e desconectada da
massa pré-sacral ventral. Esta massa foi removida em bloco.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google

UMA B C

FIGO. 35.11 Trato sinusal dérmico

em uma menina de 4 meses com
lesão pigmentada na região lombar
associada a uma pequena fosseta
central. (A) Imagem sagital de
ressonância magnética (RM)
ponderada em T2 revelou um
trajeto da pele ao cone. (B)
A RM axial revelou esse trato,
assim como (C) a ultrassonografia
intraoperatória (setas). (D) No
intraoperatório, verificou-se que o
trato estava aderido ao cone e
descolado de forma acentuada. (E)
D E Trato completamente excisado.

UMA B

C D

FIGO. 35.12 Síndrome do cordão dividido em uma menina de 11 anos com escoliose progressiva. Ela tinha fraqueza
severa da extremidade inferior distal, mais acentuada no lado esquerdo do que no direito, com atrofia de ambas as
panturrilhas, mais dramática à esquerda, e fraqueza de ambos os pés, mais dramática à esquerda. O paciente também
apresentava um provável trato sinusal dérmico próximo à ponta do cóccix associado a um pelo que entrou no trato sinusal
dérmico. (A) A ressonância magnética sagital (RM) ponderada em T2 revelou baixo cone e (B) a RM axial ponderada em T2
revelou a presença de dois tubos durais separados por um osso intermediário espesso. Essa separação parecia se estender
até a coluna torácica. (C) No intraoperatório, um septo ósseo espesso foi encontrado para separar os dois tubos durais. (D)
Este foi perfurado de. A dura-máter foi fechada principalmente nas direções cefálica e rostral, mas um aloenxerto teve que
ser colocado onde o osso era mais proeminente.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
656 PEDIATRIA

Espera-se que mais trabalhos na descoberta de fatores genéticos e

ambientais para o desenvolvimento desses defeitos levem a medidas para
diminuir sua incidência. A cirurgia pré-natal pode oferecer esperança como
uma opção alternativa de tratamento para a espinha biida aberta, embora
esteja claro que há riscos aumentados para a mãe e é necessário um
acompanhamento mais a longo prazo. A TVE está reduzindo a necessidade
de derivações para tratar a hidrocefalia nesses indivíduos, o que é um
novo desenvolvimento empolgante. Mais importante, à medida que mais
dessas crianças entram na idade adulta, para uma doença que anteriormente
tinha uma expectativa de vida significativamente reduzida, os médicos
adultos precisam estar mais familiarizados com a condição.

REFERÊNCIAS
1. Zerah M, Kulkarni AV. Malformações da medula espinhal. Handb
Clin Neurol. 2013;112:975-991.
2. French B. Defeitos de fusão da linha média e defeitos de formação.
In: Youmans J, ed. Cirurgia Neurológica. 3ª edição. Filadélfia: WB
Saunders; 1990:1081-1235.
3. Barson AJ. nível vertebral de terminação da medula espinhal
durante o desenvolvimento normal e anormal. J Anat.
1970;106(Pt 3):489-497.
4. Rickham PP. Nicolaas Tulp e spina biida. Clin Pediatr (Phila).
1963;2:40-42.

FIGO. 35.13 A ressonância magnética da coluna cervical mostra um cisto
neurentérico localizado anteriormente comprimindo a medula espinhal e
causando mielopatia.
cisto ventral que passa a ser conhecido como cisto neurentérico118
5. Afonso ND, Catala M. [Embriologia Neurocirúrgica. Parte 7:
desenvolvimento da medula espinhal, da coluna e da fossa
posterior]. Neurocirurgia. 2003;49(5):503-510.
6. McLone DG, Knepper PA. causa da malformação de
Chiari II: uma teoria unificada. Pediatra Neurosci.
1989;15(1):1-12.

(Fig. 35.13). Os cistos neurentéricos são raros, com apenas relatos de
casos e dados de séries de casos disponíveis, mas sabe-se que ocorrem
em todo o eixo neural.119 Os dados disponíveis sugerem que a história
natural desses cistos é caracterizada por rupturas recorrentes, aumento
gradual e fraqueza motora progressiva. Como tal, a excisão cirúrgica é
recomendada.120
As lesões extramedulares muitas vezes podem ser excisadas
completamente, mas as lesões intramedulares podem não ter uma parede
do cisto clara; assim, a ressecção subtotal pode ser o melhor resultado alcançável emOrigem
Conclusão
O disrafismo espinhal representa um amplo espectro de anormalidades
que podem afetar a medula espinhal e deve ser considerado na avaliação
de um paciente com coluna vertebral – especialmente quando são
“desconhecidas”, como escoliose inicial ou deformidade nos membros
inferiores. O espectro de tipos de anormalidades e apresentações
complicadas tornam esses diagnósticos desafiadores. O melhor tratamento,
tanto no momento quanto no tipo de intervenção, nem sempre é evidente.
O clínico deve entender as nuances cirúrgicas e médicas do tratamento, e
esses pacientes precisam de acompanhamento de longo prazo devido ao
7. Prevalência de defeitos do tubo neural em 20 regiões do
Europa e o impacto do diagnóstico pré-natal, 1980-1986.
Grupo de Trabalho EUROCAT. J Epidemiol Saúde Comunitária.
1991;45(1):52-58.
8. Canield MA, Annegers JF, Brender JD, Cooper SP, Greenberg F.
Origem hispânica e defeitos do tubo neural em Houston/
Condado de Harris, Texas. II. Fatores de risco. Am J
Epidemiol. 1996;143(1):12-24.
9. Canield MA, Annegers JF, Brender JD, Cooper SP, Greenberg F.
certos casos.120
hispânica e defeitos do tubo neural em Houston/Harris
County, Texas. I. Epidemiologia descritiva. Am J Epidemiol.
1996;143(1):1-11.
10. Rosano A, Smithells D, Cacciani L, et ai. Tendências
temporais na prevalência de defeitos do tubo neural em
relação a estratégias preventivas: um estudo internacional. J
Epidemiol Saúde Comunitária. 1999;53(10):630-635.
11. Laurence KM, James N, Miller MH, Tennant GB,
Campbell H. Ensaio controlado randomizado duplo-
cego de tratamento com folato antes da concepção para
prevenir a recorrência de defeitos do tubo neural. Br Med J
(Clin Res Ed). 1981;282(6275):1509-1511.
12. Pitkin RM. Folato e defeitos do tubo neural. Am J Clin Nutr.
2007;85(1):285S-288S.
13. Czeizel AE, Dudas I. Prevenção da primeira ocorrência de

risco de recorrência, bem como um forte sistema de suporte devido à defeitos do tubo neural por suplementação vitamínica
periconcepcional. N Engl J Med. 1992;327(26):
disfunção associada do intestino/bexiga, extremidade inferior e sistemas
1832-1835.
urogenitais.
14. Babcook CJ. Avaliação ultrassonográfica da espinha bídada pré-
Anomalias cerebrais associadas também estão frequentemente presentes.
natal e neonatal. Neurosurg Clin N Am. 1995;6(2):203-218.
Uma equipe multidisciplinar – incluindo um neurocirurgião, cirurgião
15. Ghi T, Pilu G, Falco P, et al. Diagnóstico pré-natal de
ortopédico, urologista e médico especializado em cuidados primários – é espinha biida aberta e fechada. Ultrassom Obstet Gynecol.
necessária para garantir que o melhor atendimento seja prestado. 2006;28(7):899-903.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
16. Sival DA, Begeer JH, Staal-Schreinemachers AL, et al.
Comportamento motor perinatal e resultados neurológicos em
spina biida aperta. Early Hum Dev. 1997;50(1):27-37.
17. Meuli M, Meuli-Simmen C, Yingling CD, et al. Criação de
mielomeningocele in utero: um modelo de dano funcional da
exposição da medula espinhal em ovelhas fetais. J Pediatr Surg.
1995;30(7):1028-1032.
18. Adzick NS, hom EA, Spong CY, et al. Um estudo randomizado de
reparo pré-natal versus pós-natal de mielomeningocele. N Engl J
Med. 2011;364(11):993-1004.
19. Koszutski T, Kawalski H, Kudela G, et al. bebês com
mielomeningocele na Polônia: atitudes dos pais sobre
cirurgia fetal versus interrupção da gravidez. Sistema Nervoso
Childs. 2009;25(2):207-210.
20. Sharrard WJ. inervação segmentar dos músculos dos membros
inferiores no homem. Ann R Coll Surg Engl. 1964;35:106-122.
21. Samagh SP, Cheng I, Elzik M, Kondrashov DG, Rinsky LA.
Cifectomia no tratamento de pacientes com mielomeningocele.
Spine J. 2011;11(3):e5-e11.
22. Kaplan SC, Eksi MS, Bayri Y, Toktas ZO, Konya D.
Cifectomia e parafuso pedicular com acesso posterior apenas em
pacientes pediátricos com mielomeningocele.
Neurocirurgia Pediátrica. 2015;50(3):133-144.
23. Bauman JASD, Welch WC, Sutton LN. Anomalias congênitas da
medula espinhal. In: Herkowitz HNGS, Eismont FJ, Bell GR,
Balderston RA, eds. Rothman-Simeone: ele Spine.
Filadélfia: Elsevier; 2011.
24. Lien SC, Maher CO, Garton HJ, et al. Fechamento de colo local e
regional no reparo de mielomeningocele: uma revisão de 15 anos.
Sistema Nervoso Childs. 2010;26(8):1091-1095.
25. Patel KB, Taghinia AH, Proctor MR, Warf BC, Greene AK.
Reconstrução de mielomeningocele extradural usando voltas
fasciais de renovação local e fechamento linear da pele na linha
média. J Plast Reconstr Estética Surg. 2012;65(11):1569-1572.
26. Sutton LN, Adzick NS, Bilaniuk LT, et al. Melhoria na hérnia
do rombencéfalo demonstrada por ressonância magnética
fetal em série após cirurgia fetal para mielomeningocele.
JAMA. 1999;282(19):1826-1831.
27. Bennett KA, Carroll MA, Shannon CN, et al. Redução
complicações perinatais e parto prematuro em pacientes
submetidas ao fechamento in utero de mielomeningocele fetal:
novas modificações na técnica cirúrgica multidisciplinar. J
Neurosurg Pediatr. 2014;14(1):108-114.
28. Pedreira DA, Zanon N, Nishikuni K, et al. Cirurgia endoscópica para o
tratamento pré-natal da mielomeningocele: o estudo CECAM. Am J
Obstet Gynecol. 2016;214(1):111.e1-111.e11.
29. Tulipan N, Wellons JC 3rd, hom EA, et al. Cirurgia pré-natal para
mielomeningocele e a necessidade de colocação de shunt de
líquido cefalorraquidiano. J Neurosurg Pediatr. 2015;16(6):613-620.
30. Miller PD, Pollack IF, Pang D, Albright AL. Comparação da
inserção de derivação ventriculoperitoneal simultânea versus
tardia em crianças submetidas ao reparo de mielomeningocele. J
Criança Neurol. 1996;11(5):370-372.
31. Clemmensen D, Rasmussen MM, Mosdal C. Um estudo retrospectivo
de infecções após a colocação de derivação VP primária no recém-
nascido com mielomeningocele sem antibióticos profiláticos.
Sistema Nervoso Childs. 2010;26(11):1517-1521.
32. Misturador WJ. Ventriculoscopia e punção de assoalho do
terceiro ventrículo. Boston Med Surg J. 1923;188:277-278.
33. Abd-El-Barr MM, Cohen AR. origem e evolução da
neuroendoscopia. Sistema Nervoso Childs. 2013;29(5):727-737.
34. Warf BC, Campbell JW. Terceiroventriculostomia
endoscópica combinada e cauterização do plexo coróide como
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 35 Anomalias Congênitas da Medula Espinhal 657
tratamento primário de hidrocefalia para bebês com
mielomeningocele: resultados a longo prazo de um estudo
prospectivo de intenção de tratar em 115 bebês da África Oriental.
J Neurosurg Pediatr. 2008;2(5):310-316.
35. Stone SS, Warf BC. Terço endoscópico combinado
Ventriculostomia e cauterização do plexo coróide como tratamento
primário para hidrocefalia infantil: uma série prospectiva norte-
americana. J Neurosurg Pediatr. 2014;14(5):439-446.
36. Zandian A, Hafner M, Johnson J, et al. Terço endoscópico 4
Ventriculostomia com/sem cauterização do plexo coróide para
hidrocefalia devido a hemorragia, infecção, malformação de Dandy-
Walker e defeito do tubo neural: uma meta-análise. Sistema Nervoso
Childs. 2014;30(4):571-578.
37. Perez da Rosa S, Millward CP, Chiappa V, et al.
Terceiroventriculostomia endoscópica em crianças com
mielomeningocele: uma série de casos. Neurocirurgia Pediátrica. 2015;50(3):113-118.
38. Ellsworth PI, Merguerian PA, Klein RB, Rozycki AA.
Avaliação e fatores de risco de alergia ao látex em pacientes
com espinha biida: é evitável? J Urol. 1993;150(2 Pt 2):691-693.
39. Boettcher M, Goettler S, Eschenburg G, et ai. Sensibilização ao
látex pré-natal em pacientes com espinha biida: um estudo piloto.
J Neurosurg Pediatr. 2014;13(3):291-294.
40. Bouras T, Sgouros S. Complicações de terceiro ventriculostomia
endoscópica. Neurocirurgia Mundial. 2013;79(supl 2):S22 e9-
S22 e12.
41. Javadpour M, May P, Mallucci C. Morte súbita secundária
atraso no fechamento da terceira ventriculostomia endoscópica.
Br J Neurocirurgia. 2003;17(3):266-269.
42. Mataro M, Poca MA, Sahuquillo J, et al. Alterações cognitivas
após derivação do líquido cefalorraquidiano em adultos jovens
com espinha bída e hidrocefalia assumida. J Neurol Neurocirurgia
Psiquiatria. 2000;68(5):615-621.
43. Marano PJ, Stone SS, Mugamba J, et al. Reabertura de um
terceiro ventriculostomia obstruído: sucesso a longo prazo e
fatores que afetam o resultado em 215 lactentes. J Neurosurg
Pediatr. 2015;15(4):399-405.
44. Talamonti G, D'Aliberti G, Collice M. Mielomeningocele:
tratamento neurocirúrgico de longo prazo e acompanhamento
em 202 pacientes. J Neurocirurgia. 2007;107(sup. 5):368-386.
45. Phuong LK, Schoeberl KA, Rafel C. História natural do
cordão amarrado em pacientes com meningomielocele.
Neurocirurgia. 2002;50(5):989-993.
46. George TM, Fagan LH. Síndrome do cordão umbilical adulto
em pacientes com mielomeningocele pós-reparo: um
estudo de resultados baseado em evidências. J Neurocirurgia.
2005; 102 (sup. 2): 150-156.
47. Pouratian N, Elias WJ, Jane JA Jr, Phillips LH 2nd, Jane JA
Sr. Desamarração eletrofisiologicamente guiada da síndrome
da medula espinhal amarrada secundária. Foco em Neurocirurgia.
2010;29(1):E3.
48. Reigel DH, Tchernoukha K, Bazmi B, Kortyna R, Rotenstein D.
Alteração na curvatura da coluna vertebral após a liberação da
medula espinhal amarrada associada à espinha bívida.
Neurocirurgia Pediátrica. 1994;20(1):30-42.
49. Heinz ER, Rosenbaum AE, Scarf TB, Reigel DH, Drayer BP.
Medula espinhal amarrada após reparo de meningomielocele.
Radiologia. 1979;131(1):153-160.
50. Abd-El-Barr MM, Forte CI, Grof MW. Malformações de
Chiari: diagnóstico, tratamentos e falhas. J Neurosurg Sci.
2014;58(4):215-221.
51. Citton V, Toldo I, Balao L, et al. Chiari 2 sem espinha
disrafismo: ele abre um buraco na patogênese? J Criança Neurol.
2012;27(4):536-539.
Machine Translated by Google
658 PEDIATRIA
52. Fischer EG, Welch K, Shillito J Jr. Siringomielia após derivação
lomboureteral para hidrocefalia comunicante.
Relato de três casos. J Neurocirurgia. 1977;47(1):96-100.
53. Bell WO, Charney EB, Bruce DA, Sutton LN, Schut L.
Malformação de Arnold-Chiari sintomática: revisão de
experiência com 22 casos. J Neurocirurgia. 1987;66(6):812-816.
54. Patel DM, Rocque BG, Hopson B, et ai. Distúrbios respiratórios
do sono em pacientes com mielomeningocele. J Neurosurg
Pediatr. 2015;16(1):30-35.
55. Rocque BG, George TM, Kestle J, Iskandar BJ. Tratamento
práticas para malformação de Chiari tipo I com siringomielia:
resultados de uma pesquisa da Sociedade Americana de
Neurocirurgiões Pediátricos. J Neurosurg Pediatr. 2011;8(5):430-437.
56. Hall PV, Campbell RL, Kalsbeck JE. Meningomielocele e
hidromielia progressiva. Paresia progressiva na
mielodisplasia. J Neurocirurgia. 1975;43(4):457-463.
57. Heiss JD, Snyder K, Peterson MM, et al. Fisiopatologia da
siringomielia espinhal primária. J Neurocirurgia da Coluna.
2012;17(5):367-380.
58. Oldield EH, Muraszko K, Shawker TH, Patronas NJ.
Fisiopatologia da siringomielia associada à malformação de
Chiari I das tonsilas cerebelares. Implicações para o
diagnóstico e tratamento. J Neurocirurgia. 1994;80(1):3-15.
59. Dias MS. Causas neurocirúrgicas de escoliose em pacientes com
mielomeningocele: uma revisão da literatura baseada em evidências.
J Neurocirurgia. 2005;103(supl 1):24-35.
60. Anderson FM. Disrafismo espinhal oculto: uma série de 73 casos.
Pediatria. 1975;55(6):826-835.
61. Lew SM, Kothbauer KF. Síndrome do cordão umbilical: uma revisão
atualizada. Neurocirurgia Pediátrica. 2007;43(3):236-248.
62. Detrick RJ, Dickey D, Kintner CR. Os efeitos da expressão errônea
de N-caderina na morfogênese em embriões de Xenopus.
Neurônio. 1990;4(4):493-506.
63. Fujimori T, Miyatani S, Takeichi M. Expressão ectópica
de N-caderina perturba a histogênese em embriões de Xenopus.
Desenvolvimento. 1990;110(1):97-104.
64. Hertzler DA 2nd, DePowell JJ, Stevenson CB, Mangano FT.
Síndrome do cordão umbilical: uma revisão da literatura
desde a embriologia até a apresentação adulta. Foco em Neurocirurgia.
2010;29(1):E1.
65. Fleming A, Keynes RJ, Tannahill D. papel da notocorda na formação
da coluna vertebral. J Anat. 2001;199(Pt 1-2):177-180.
66. Drake JM. Síndrome do cordão umbilical oculto: não é uma indicação
para cirurgia. J Neurocirurgia. 2006;104(supl 5):305-308.
67. Agopian AJ, Canield MA, Olney RS, et al. Spina biida
subtipos e subfenótipos por raça/etnia materna no National Birth
Defects Prevention Study. Am J Med Genet A. 2012;158A(1):109-115.
68. McNeely PD, Howes WJ. Ineficácia da suplementação dietética de
ácido fólico na incidência de lipomielomeningocele: implicações
patogenéticas. J Neurocirurgia. 2004;100(2 supl Pediatria):98-100.
69. Emery JL, Lendon RG. Lipomas da cauda equina e
outros tumores gordurosos relacionados ao disrafismo
neuroespinhal. Dev Med Child Neurol Supl. 1969;20:62-70.
70. Al-Omari MH, Eloqayli HM, Qudseih HM, Al-Shinag MK.
Lipoma isolado de ilum terminale em adultos: achados de
ressonância magnética e correlação clínica. J Med Imaging
Radiat Oncol. 2011;55(3):286-290.
71. Brown E, Mattes JC, Bazan C 3rd, Jinkins JR. Prevalência de
lipoma intraespinal incidental da coluna lombossacral determinada
por ressonância magnética. Coluna. 1994;19(7):833-836.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
72. Uchino A, Mori T, Ohno M. hickened ilum terminale: RM.
Neurorradiologia. 1991;33(4):331-333.
73. Myrianthopoulos NC, Chung CS. Malformações congênitas em
singletons: levantamento epidemiológico. Relatório do projeto
Colaborativo Perinatal. Defeitos de nascença Orig Artic Ser.
1974;10(11):1-58.
74. Powell KR, Cherry JD, Hougen TJ, Blinderman EE, Dunn
MC. Uma pesquisa prospectiva de anomalias dérmicas congênitas
do eixo cranioespinhal. J Pediatr. 1975;87(5):744-750.
75. Ackerman LL, Menezes AH. Seios dérmicos congênitos espinhais:
experiência de 30 anos. Pediatria. 2003;112(3 Pt 1):641-647.
76. Kaufman BA. Defeitos do tubo neural. Pediatr Clin North Am.
2004;51(2):389-419.
77. Henriques JG, Pianetti G, Henriques KS, Costa P, Gusmão S.
Lesões cutâneas menores como marcadores de disrafismos
espinhais ocultos: estudo prospectivo. Surg Neurol. 2005;63(supl 1):S8-S12.
78. De Wals P, Van Allen MI, Lowry RB, et al. Impacto da
fortificação alimentar com ácido fólico na prevalência de
lipomielomeningocele ao nascimento no Canadá. Defeitos
congênitos Res A. 2008;82(2):106-109.
79. Kumar Sarin Y. Estigmas cutâneos de disrafismo espinhal
oculto. J Neonatal Surg. 2013;2(1):15.
80. Davis DA, Cohen PR, George RE. Estigmas cutâneos de
disrafismo espinhal oculto. J Am Acad Dermatol. 1994;31(5Pt
2):892-896.
81. Kriss VM, Desai NS. Disrafismo espinhal oculto em neonatos:
avaliação de estigmas cutâneos de alto risco na ultrassonografia.
AJR Am J Roentgenol. 1998;171(6):1687-1692.
82. Muthukumar N, Subramaniam B, Gnanaseelan T,
Rathinam R, hiruthavadoss A. Síndrome do cordão umbilical
em crianças com malformações anorretais. J Neurocirurgia.
2000;92(4):626-630.
83. Heij HA, Nievelstein RA, de Zwart I, et al. Anatomia anormal da região
lombossacral por ressonância magnética em crianças com
malformações anorretais. Arco Dis Criança.
1996;74(5):441-444.
84. David de AM, hompson CV, Grimm JM, et al. Disrafismo espinhal
oculto em pacientes com agenesia anal. J Pediatr Surg.
1991;26(8):1001-1005.
85. Long FR, Hunter JV, Mahboubi S, Kalmus A, Templeton JM Jr.
Cordão amarrado e anomalias vertebrais associadas em
crianças e bebês com ânus imperfurado: avaliação com RM e
radiografia simples. Radiologia. 1996;200(2):377-382.
86. Stockman A, Boralevi F, Taieb A, Leaute-Labreze C. Síndrome
SACRAL: disrafismo espinhal, anomalias anogenitais, cutâneas,
renais e urológicas, associadas a um angioma de localização
lombossacral. Dermatologia. 2007;214(1):
40-45.
87. Girard C, Bigorre M, Guillot B, Bessis D. Síndrome PELVIS.
Arco Dermatol. 2006;142(7):884-888.
88. Scheible W, James HE, Leopold GR, Hilton SV. Oculto
disrafismo espinhal em lactentes: rastreamento com ultrassom de
alta resolução em tempo real. Radiologia. 1983;146(3):743-746.
89. Sakakibara R, Hattori T, Uchiyama T, Kamura K, Yamanishi T.
Avaliação uroneurológica da espinha biida cística e oculta.
Neurourol Urodyn. 2003;22(4):328-334.
90. Fone PD, Vapnek JM, Litwiller SE, et al. Achados urodinâmicos na
síndrome da medula espinhal amarrada: a liberação cirúrgica
melhora a função da bexiga? J Urol. 1997;157(2):604-609.
91. Kondo A, Kato K, Kanai S, Sakakibara T. Disfunção da bexiga
secundária à síndrome do cordão umbilical em adultos: é curável?
J Urol. 1986;135(2):313-316.
Machine Translated by Google
92. Hellstrom WJ, Edwards MS, Kogan BA. Aspectos urológicos da
síndrome do cordão umbilical. J Urol. 1986;135(2):317-320.
93. De Gennaro M, Lais A, Fariello G, et al. Diagnóstico precoce e
tratamento do disrafismo espinhal para prevenir a incontinência
urinária. Eu Urol. 1991;20(2):140-145.
94. Zoller G, Schoner W, Ringert RH. Achados urodinâmicos pré e pós-
operatórios em crianças com síndrome da medula espinal
amarrada. Eu Urol. 1991;19(2):139-141.
95. Meyrat BJ, Tercier S, Lutz N, et al. Introdução de um escore
urodinâmico para detectar déficits neurológicos pré e pós-
operatórios em crianças com cordão primário amarrado.
Sistema Nervoso Childs. 2003;19(10-11):716-721.
96. Tortori-Donati P, Rossi A, Biancheri R, Cama A. Ressonância
magnética do disrafismo espinhal. Top Magn Reson Imaging.
2001;12(6):375-409.
97. Guarda DE. Síndrome do cordão umbilical e disrafismo espinhal
oculto. Foco em Neurocirurgia. 2001;10(1):e1.
98. Kanev PM, Bierbrauer KS. Reflexões sobre a história natural
da lipomielomeningocele. Neurocirurgia Pediátrica.
1995;22(3):137-140.
99. Samuels R, McGirt MJ, Attenello FJ, et al. Incidência de
retethering sintomático após tratamento cirúrgico da síndrome
do cordão umbilical pediátrico com ou sem duroplastia.
Sistema Nervoso Childs. 2009;25(9):1085-1089.
100. Yamada S, Won DJ, Pezeshkpour G, et al. Fisiopatologia da síndrome
do cordão umbilical e distúrbios complexos semelhantes.
Foco em Neurocirurgia. 2007;23(2):E6.
101. Raghavan N, Barkovich AJ, Edwards M, Norman D. RM na
síndrome da medula espinhal amarrada. AJR Am J Roentgenol.
1989;152(4):843-852.
102. Cornette L, Verpoorten C, Lagae L, et al. Cabo amarrado
síndrome no disrafismo espinhal oculto: momento e resultado da
liberação cirúrgica. Neurologia. 1998;50(6):1761-1765.
103. Selden NR. Síndrome do cordão umbilical oculto: o caso para
cirurgia. J Neurocirurgia. 2006;104(supl 5):302-304.
104. Selcuki M, Coskun K. Gestão da síndrome do ilum terminale apertado
com ênfase especial no nível normal do cone medular (NLCM). Surg
Neurol. 1998;50(4):318-322, discussão 22.
105. Fabiano AJ, Khan MF, Rozzelle CJ, Li V. Pré-operatório
preditores de melhora após a remoção cirúrgica na síndrome do
ilum terminale oculto. Neurocirurgia Pediátrica. 2009;45(4):256-261.
106. Currarino G, Coln D, Votteler T. Tríade de anorretal,
anomalias sacrais e pré-sacrais. AJR Am J Roentgenol.
1981;137(2):395-398.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 35 Anomalias Congênitas da Medula Espinhal 659
107. Lynch SA, Wang Y, Strachan T, Burn J, Lindsay S. Agenesia sacral
autossômica dominante: síndrome de Currarino. J Med Genet.
2000;37(8):561-566.
108. Passarge E, Lenz W. Síndrome de regressão caudal em bebês de mães
diabéticas: observações de outros casos. Pediatria.
1966;37(4):672-675.
109. Muthukumar N. Tratamento cirúrgico de déficits neurológicos
não progressivos em crianças com agenesia sacral.
Neurocirurgia. 1996;38(6):1133-1137.
110. Pang D. Agenesia sacral e malformações da medula espinhal caudal.
4
Neurocirurgia. 1993;32(5):755-778.
111. Elton S, Oakes WJ. Tratos sinusais dérmicos da coluna vertebral.
Foco em Neurocirurgia. 2001;10(1):e4.
112. Morandi X, Mercier P, Fournier HD, Brassier G. Seio dérmico e
abscesso medular intramedular. Relato de dois casos e revisão
da literatura. Sistema Nervoso Childs. 1999;15(4):202-206.
113. Jankowitz BT, Albright AL. Manifestações cutâneas de
malformações do cordão rachado. Relato de três casos. J
Neurocirurgia. 2007;107(supl 3):240-243.
114. Pang D, Dias MS. Ahab-Barmada M. Malformação da medula espinhal:
Parte I: Uma teoria unificada da embriogênese para malformações da
medula espinhal dupla. Neurocirurgia. 1992;31(3):451-480.
115. Rilliet B, Schowing J, Berney J. Pathogenesis of
diastematomielia: um modelo cirúrgico no embrião de galinha pode
dar algumas pistas sobre a malformação humana? Sistema Nervoso
Childs. 1992;8(6):310-316.
116. Ersahin Y. Tipos de malformação do cordão dividido I e II: uma série
pessoal de 131 pacientes. Sistema Nervoso Childs. 2013;29(9):1515-1526.
117. Proctor MR, Bauer SB, Scott RM. efeito da cirurgia para malformação
da medula espinhal dividida na função neurológica e urológica.
Neurocirurgia Pediátrica. 2000;32(1):13-19.
118. Brooks BS, Duvall ER, el Gammal T, et al. Neuroimagem
características dos cistos neurentéricos: análise de nove casos e
revisão da literatura. AJNR Am J Neuroradiol. 1993;14(3):735-746.
119. Mann KS, Khosla VK, Gulati DR, Malik AK. Espinhal
cisto neurentérico. Associação com anomalias vertebrais,
diastematomielia, ístula dorsal e lipoma. Surg Neurol.
1984;21(4):358-362.
120. Lippman CR, Arginteanu M, Purohit D, Naidich TP, Camins MB. Cistos
neurentéricos intramedulares da coluna vertebral. Relato de caso e
revisão da literatura. J Neurocirurgia. 2001;94(supl 2):305-309.
Machine Translated by Google
Esta página foi intencionalmente deixada em branco

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google

SEÇÃO
V DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Esta página foi intencionalmente deixada em branco

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google

36 Distúrbios da Coluna Cervical Associados a

Displasias Esqueléticas e Doenças Metabólicas V
CAPÍTULO
Bruce V. Darden II
Christopher O'Boynick
José Manuel Casamitjana

O grande número de displasias esqueléticas e doenças Avaliação do paciente

metabólicas associadas a distúrbios da coluna vertebral torna
o tema bastante assustador. seu número está em constante Como em qualquer condição pediátrica, o exame pode ser
crescimento e as fronteiras estão sendo redefinidas à medida difícil, mas é fundamental para o sucesso do diagnóstico. Uma
que a medicina moderna trabalha para entender essas entidades história meticulosa dos pais – incluindo nível de atividade,
complexas. A literatura limitada sobre esses tópicos faz pouco marcos e disfunção intestinal e da bexiga – é muito importante.
para cobrir sua ampla gama de patologias. Apesar da raridade Crianças com essas condições raramente se queixam de dor.
de sua apresentação, é vital que os profissionais tenham uma Um exame neurológico completo deve ser realizado.
compreensão de algumas das principais características dessas Avaliações em série podem ser úteis para avaliar a progressão
doenças para diagnosticar com precisão e selecionar um plano de qualquer condição. Condições de distração relacionadas à
de tratamento adequado. O exame desses indivíduos com doença de base, como deformidades nos membros inferiores,
conhecimento das anormalidades cervicais mais comuns é a opção podem tornar o exame mais difícil e devem ser levadas em consideração.
mais segura.

Displasias Esqueléticas e Doenças Metabólicas Imagem

As displasias esqueléticas são tipicamente identificadas ao
nascimento secundárias a achados físicos, história familiar e
estudos de imagem. Os achados físicos arquetípicos são o
comprimento do corpo e as proporções do corpo. O workup é
indicado para qualquer bebê nascido de pais de tamanho médio
com altura abaixo do percentil i e também é garantido se a
criança se mover abaixo do percentil i à medida que cresce.
Essas displasias geralmente vêm em uma das duas formas. o
primeiro são membros curtos com tronco relativamente normal;
o outro é um tronco curto com membros relativamente normais.
É importante, mas além do escopo deste capítulo, identificar o
local do encurtamento do membro. pode ser na face proximal
ou distal do membro. As radiografias podem ser úteis para
identificar a região afetada, seja a metáfise ou a epífise.
As mucopolissacaridoses (MPS) são um grupo de várias
síndromes resultantes de um metabolismo anormal de
mucopolissacarídeos. Muitas dessas condições estão
associadas à baixa estatura, cifose toracolombar e
anormalidades da coluna cervical. O diagnóstico geralmente
requer marcadores séricos e urinários. A precisão do
diagnóstico é primordial, pois há variabilidade significativa no
prognóstico e nas opções de tratamento entre as síndromes.
Radiografias simples da coluna cervical são recomendadas
como parte de qualquer avaliação. Estas devem incluir vistas
anteroposterior e lateral sentadas ou em pé. As radiografias
permitem a avaliação das estruturas ósseas da coluna cervical.
Algumas dessas condições resultam em ossificação tardia dos
elementos cervicais e limitam a utilidade das radiografias.
A Tabela 36.1 descreve as técnicas de imagem e as
anormalidades melhor visualizadas com cada técnica.
As imagens laterais de flexão-extensão focadas na junção
occipitocervical são muito úteis para o diagnóstico de instabilidade (Fig.
36.1). A comunicação com o paciente, família e equipe de
radiologia sobre os objetivos deste procedimento é necessária
para obter imagens de qualidade. Estas imagens permitem uma
medição dos principais parâmetros relacionados à instabilidade
cervical superior e estenose cervical superior. É importante
conhecer os valores normais dos parâmetros radiográficos
cervicais ao avaliar pacientes com deformidades cervicais.
Essas medidas incluem o intervalo atlantodens anterior (AADI)
e o espaço disponível para a medula (SAC). O AADI mede a
distância do dente até a borda posterior do arco anterior do
atlas, e deve ser menor que 5 mm em uma criança normal
durante a flexão.1 O SAC é uma medida da distância do

663

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
664 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS
SACO ADI
UMA
FIGO. 36.1 (A) Filmes de extensão e (B) lexion focados na junção occipitocervical podem ser muito úteis no diagnóstico de
instabilidade. Estas imagens de uma criança com displasia espondiloepifisária congênita demonstram instabilidade em extensão
com a frente de C1 cavalgando sobre o odontóide hipoplásico. ADI, intervalo atlantodens; SAC, espaço disponível para o cordão.
TABELA 36.1 Modalidades de Imagem
Modalidade de imagem Anormalidades melhor visualizadas
Radiografias Hipoplasia odontóide
Os odontoideum
Invaginação basilar
Deformidade translacional corrigida
Estenose
Instabilidade cervical superior
Platispondilia
tomografia computadorizada Hipoplasia odontóide
Os odontoideum
Invaginação basilar
Deformidade translacional corrigida
Estenose
Instabilidade cervical superior
Platispondilia
Detalhe fino da anatomia óssea
Planejamento pré-operatório
Imagem de ressonância magnética Estenose (dinâmica e fixa)
Compressão do cabo
Anormalidades intrínsecas do cordão
Líquido cefalorraquidiano de baixa dinâmica
Dinâmica baixa do sangue cerebral
dens para a borda anterior do anel posterior do atlas; a faixa de valores
2 Um
normais pode ser encontrada na Tabela 36.2.
aumento do AADI ou diminuição do SAC pode ser indicativo de
instabilidade e/ou estenose.
A tomografia computadorizada (TC) permite um exame mais
detalhado da anatomia óssea e é particularmente útil na avaliação da
coluna cervical superior. A qualidade das imagens e a capacidade de
criar reconstruções tridimensionais baseadas em dados de TC podem
ser ferramentas úteis para o planejamento pré-operatório (Fig. 36.2). A
tomografia computadorizada expõe o paciente pediátrico a uma
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Hipoplásico
odontóide
SACO
B
TABELA 36.2 Parâmetros radiográficos da coluna cervical superior
Parâmetros radiográficos Valores normais
Intervalo atlantodens anterior Adulto normal: <3,5 mm em lexão
Criança normal: <4,5 mm na flexão
Anormal: > 5 mm
Infantil: 13 mm
Espaço disponível para o cordão em C2
3–6 anos: 18 mm
7–10 anos: 19 mm
11–14 anos: 19,4 mm
No entanto, uma quantidade significativa de radiação deve ser usada com
moderação e somente quando absolutamente necessário.
A ressonância magnética (RM) é outra ferramenta muito útil para
avaliar a coluna cervical em pacientes com deformidade cervical. As
imagens de RM levam mais tempo para serem adquiridas do que as
imagens de TC e muitas vezes requerem sedação para obter imagens
satisfatórias. A RM é uma ferramenta muito sensível para detectar
estenose, compressão do cordão, alterações no sinal do cordão e outras
anormalidades do cordão (Fig. 36.3). Com o advento de técnicas de
ressonância magnética de baixa sensibilidade e protocolos de angiografia
por ressonância magnética (ARM), um quadro completo da dinâmica do
líquido cefalorraquidiano (LCR) e da baixa de sangue cerebral também pode ser avaliado
Assim como nas radiografias laterais da coluna cervical, a RM de
extensão de lexão pode ser realizada para identificar a compressão
dinâmica do cordão versus uma estenose fixa. O posicionamento é fundamental nesses
Uma posição de flexão forçada em uma criança sedada com instabilidade
atlantoaxial não diagnosticada pode ter consequências terríveis. A criança
deve ser colocada em uma almofada, permitindo que o pescoço caia em
uma posição neutra ou estendida. A posição de flexão deve ser evitada
até a confirmação de um canal vertebral patente.
A ultrassonografia tem um papel limitado no início do desenvolvimento
e pode ser usada para avaliar a coluna e a medula espinhal em pacientes
com até 6 meses de idade.3,4
Machine Translated by Google
Capítulo 36 Distúrbios da Coluna Cervical Associados a Displasias Esqueléticas e Doenças Metabólicas 665

UMA B

C D

FIGO. 36.2 (A–B) As reconstruções tridimensionais da coluna cervical superior podem auxiliar na
visualização das deformidades complexas associadas a essas condições e são úteis para o planejamento
pré-operatório. A tomografia computadorizada permite a visualização de um os odontoideum em uma
criança com síndrome de Morquio. (C–D) A ressonância magnética demonstra o tecido mole ventral
hipertrofiado associado à síndrome de Morquio que leva à estenose craniocervical.

administrado com restrição de atividades de alto risco que

Tratamento colocariam em risco a coluna cervical superior. Esportes como
futebol, mergulho e ginástica devem ser incluídos nesta lista. A
Esses pacientes complexos requerem uma abordagem comunicação sobre o risco associado à sua condição é necessária
multidisciplinar. Eles são mais bem atendidos em centros de alto ao limitar as atividades.
volume com o treinamento e as instalações necessárias para Um exame neurológico normal com evidência radiográfica de
acomodá-los. isso incluiria uma equipe de anestesia pediátrica cifose estável significativa, com AADI de 5 a 8 mm, ou SAC
com experiência na intubação, posicionamento e requisitos diminuído na RM demonstra indicações relativas para intervenção
anestésicos exclusivos para esses pacientes e procedimentos. cirúrgica.
No pós-operatório, eles precisarão de cuidados na unidade de As indicações absolutas são reservadas para pacientes com
terapia intensiva (UTI) pediátrica e precisarão de uma equipe de tratamento familiarizada com
comprometimento as características
neurológico, dessas condições.
lesões medulares, AADI maior
Crianças com displasias esqueléticas e síndromes metabólicas que 8 mm, cifose progressiva e/ou instabilidade dinâmica
geralmente se enquadram em uma das quatro categorias quando resultando em redução severa do SAC.
se trata de tratamento. Estes incluem observação, observação O procedimento cirúrgico de escolha depende da doença
com restrições, indicações relativas para cirurgia e indicações subjacente e da lesão cirúrgica. As opções de tratamento incluem
absolutas para cirurgia. A seção seguinte destaca os princípios descompressão, fusão e descompressão com fusão.
gerais do tratamento. As opções de tratamento específicas são A descompressão deve ser reservada para pacientes com
discutidas mais adiante neste capítulo, à medida que se aplicam a cadaestenose,
condição.mas sem instabilidade em coluna cervical neutra ou
Pacientes com displasia esquelética sem evidência de lordótica. A preocupação apenas com a descompressão é a cifose
neurocomprometimento ou instabilidade podem ser acompanhados pós-laminectomia. A fusão isolada é realizada em pacientes que
em série com observação. No mínimo, o exame neurológico e as demonstram uma instabilidade dinâmica que resulta em
radiografias cervicais devem ser concluídos em cada consulta. comprometimento neurológico sem estenose fixa.5–7 A
Qualquer alteração no exame neurológico justificaria uma ressonânciadescompressão
magnética. e a fusão devem ser usadas para tratar estenose
Um subconjunto de pacientes terá evidência radiográfica de e instabilidade e também devem ser usadas nas condições
instabilidade leve e não progressiva. esses pacientes são os melhores associadas a cifose pós-laminectomia.8, 9 Procedimentos ventrais, incluindo cor

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
666 TRANSTORNOS DEGENERATIVAS CERVICAIS

UMA B

C D

FIGO. 36.3 (A–B) Radiografias de flexão e extensão demonstrando hipermobilidade na articulação C1–C2. (C)
Ressonância magnética revelando alterações de sinal dentro do cordão secundárias à compressão. (D)
Radiografia da coluna cervical superior após uma fusão occipital a C2 não instrumentada.

grade de suporte, deve ser reservada para condições que No cenário desses procedimentos, a comunicação diligente
resultam em uma cifose progressiva.10 sobre as indicações, resultados esperados e possíveis
Técnicas especíicas de artrodese estão além do escopo deste complicações é muito importante.
capítulo e foram descritas anteriormente por vários autores.6,11,12 A imobilização pós-operatória geralmente é obtida por um
A adesão próxima às técnicas descritas deve resultar em halo ou uma cinta. isso dependerá da idade e do tamanho da
resultados favoráveis. Esses procedimentos podem ser realizados criança a ser tratada. No mínimo, o halo deve ser compatível com
com ou sem ixação interna; a anatomia displásica é muitas vezes RM. Pacientes pediátricos precisam de seis a oito pinos e têm
o fator decisivo para sua implementação.13,14 Tomografias uma tolerância de torque menor devido ao tamanho do crânio,
computadorizadas pré-operatórias com reconstruções e sistemas espessura do crânio e ossificação incompleta. Independentemente
de navegação intraoperatória são excelentes ferramentas para do dispositivo, a imobilização é mantida até que seja identificada
evidência radiográfica de massa de fusão sólida.
auxiliar na instrumentação com sucesso de uma coluna vertebral deformada.15

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Capítulo 36 Distúrbios da Coluna Cervical Associados a Displasias Esqueléticas e Doenças Metabólicas 667

sua compressão tem duas etiologias. o primeiro é o impacto direto

Complicações
As complicações pós-operatórias podem ser divididas em categorias
precoces e tardias. As complicações precoces incluem dificuldade
respiratória, drenagem da ferida e lesão neurológica. As complicações
tardias incluem pseudoartrose, infecção, ruptura justafusional e
complicações relacionadas à tração do halo.
A diiculdade respiratória é muitas vezes multifatorial. Esses
pacientes geralmente apresentam anormalidades pulmonares e/ou
da parede torácica subjacentes que impedem a função pulmonar
normal. A aplicação de halo fundido e intubação prolongada
sobreposta a essas condições preexistentes podem levar a
complicações. Técnicas de ventilação de suporte podem ser
empregadas. Como em todos os pacientes cirúrgicos, a higiene
pulmonar agressiva e a mobilização rápida continuam sendo as melhores magno
As taxas de durotomia são aumentadas em algumas formas de
displasia esquelética. Técnicas de derivação e duroplastia no
momento do procedimento índice podem ajudar a reduzir essa
complicação. Os vazamentos de LCR podem levar ao comprometimento emelhora
ruptura da
A lesão neurológica geralmente resulta de um trauma direto na
medula espinhal. Em pacientes com comprometimento neurológico
pré-operatório, o cordão já está em estado traumatizado e pode ser
propenso a insultos adicionais. Na acondroplasia, recomenda-se
que nenhum instrumento seja colocado no canal medular devido ao
tamanho do canal já reduzido. A lesão neurológica pode ocorrer com
ou sem instrumentação sendo colocada no canal espinhal.12,17 Os
potenciais evocados somatossensoriais e motores devem ser
considerados em todos os casos para ajudar a reduzir a lesão
neurológica posicional e relacionada ao instrumento.18
A fusão bem-sucedida tem sido associada ao uso de osso
autógrafo, técnica cirúrgica meticulosa e uso de ixação
interna.5,6,11,12 Numerosos estudos delinearam taxas aumentadas
de pseudoartrose quando o osso alogrado foi utilizado.19,20
As taxas de fusão C1–C2 foram duplicadas com o uso da técnica de
parafuso transarticular sobre a técnica de fiação sublaminar em um
estudo de Farey et al.15
Displasias Esqueléticas
Acondroplasia
A acondroplasia é de longe a displasia esquelética mais comum
avaliada rotineiramente no consultório do cirurgião de coluna. seu
defeito genético na função do receptor 3 do fator de crescimento de
ibroblastos resulta em características altamente específicas que o
tornam reconhecível ao nascimento. Esses achados incluem
extremidades rizomélicas juntamente com protuberâncias frontais e
depressão da ponte nasal. A proporção cabeça-corpo também pode ser maior
resultante
Os bebês com essa condição geralmente apresentam hipotonia no
tronco e extremidades.
A estenose da articulação craniocervical e da coluna cervical
superior está presente em quase 60% dos indivíduos.21 No entanto,
todos os pacientes com acondroplasia apresentam algum
componente da estenose do forame magno. Medidas baseadas em
TC demonstraram um tamanho do forame magno três desvios abaixo
da média em mais de 90% dos pacientes.16 É menor que o normal
em todos os controles pareados por idade e não tem associação com o perímetro
da medula espinhal na borda posterior do forame; o segundo é
devido a um processo de invaginação do forame no anel de C1.23
Hecht et al.22 relatam que quase um terço desses pacientes
apresenta sintomas de compressão medular, incluindo apnéia do
sono, hipotonia e quadriparesia. Todos esses fatores contribuem
para um risco aumentado de morte no primeiro ano de vida.24 Os
bebês afetados por essa condição requerem exame neurológico V
cuidadoso, estudos laboratoriais do sono, TC e avaliações de RM
durante a infância. Além desses testes, os potenciais evocados
sensoriais somatizados demonstraram excelente eficácia no
diagnóstico de mielopatia cervical.25,26.
Apesar da infinidade de modalidades diagnósticas, ainda não há
consenso sobre a seleção do paciente ou o momento da intervenção
cirúrgica. Wang et al.23 correlacionaram as medidas do forame
opçõescom
paraaquelas
prevenirque
essas complicações.
necessitaram de descompressão. A área
transversal de 239 mm2 foi encontrada como metade da área dos
controles normais.23 Nelson et al.25 verificaram que a descompressão
cervicomedular foi bem sucedida na redução da apnéia do sono e na
dosferida.12,16
resultados do estudo do sono em pacientes afetados.
A dinâmica anormal do LCR associada à acondroplasia resulta em
uma alta taxa de vazamentos de LCR no pós-operatório e muitas
vezes se beneficia do uso de sistemas de drenagem ventricular
externa no momento da descompressão.16,27 A descompressão
cervicomedular tem sido usada com sucesso para tratar vários
sintomas secundários à estenose cervical alta; alguns autores
chegam a sugerir que indivíduos assintomáticos com alterações de
sinal dentro da medula também devem ser tratados.28,29
Wassman et al.30 preferem o manejo não cirúrgico com
monitoramento contínuo da apnéia do sono enquanto se espera o
alargamento natural do forame à medida que a criança amadurece.
A estenose cervical na coluna cervical subaxial também pode
ocorrer em pacientes com acondroplasia. Embora congenitamente
estenose, a estenose cervical subaxial geralmente não se apresenta
até a idade adulta e é o resultado de processos degenerativos típicos
associados a indivíduos normais.26,31 Se os sintomas de dor e/ou
fraqueza estiverem presentes e forem recalcitrantes a modalidades
não cirúrgicas, a descompressão cervical é o tratamento de
escolha.32,33 este pode ser feito com laminectomia ou laminoplastia
de acordo com a preferência do cirurgião, juntamente com
foraminotomias seletivas, conforme indicado por imagem. A fusão
geralmente não é necessária.
A instabilidade cervical é relativamente comum na maioria
displasias, mas é muito raro na acondroplasia.34,35
Pseudoacondroplasia
A pseudoacondroplasia é uma forma de nanismo de membros curtos
em pacientes
de um defeito
com acondroplasia.
na proteína da matriz oligomérica da
cartilagem. isso resulta em uma perturbação semelhante nas
proporções do corpo semelhante à da acondroplasia, mas é aí que
as semelhanças terminam.
A pseudoacondroplasia está associada a uma frouxidão
ligamentar generalizada que resulta em instabilidade atlantoaxial
que aumenta com a idade.36 Também pode resultar de um os
odontoideum e, em menor grau, hiperplasia odontóide ou qualquer
combinação desses fatores.5,36 Independentemente da causa , os
pacientescefálico.22
com esta condição requerem radiografias de flexão lateral e extensão

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
668 TRANSTORNOS DEGENERATIVAS CERVICAIS

UMA B

FIGO. 36.4 (A) Imagens de ressonância magnética sagital e (B) axial de um paciente com
pseudoacondroplasia demonstrando estenose acentuada em C1–C2. Observe que a coluna cervical subaxial
demonstra um diâmetro normal do canal espinhal sem estenose congênita.

antes de ser submetido a qualquer procedimento que exija de instabilidade. A fixação pode ser realizada com ou sem aplicação
intubação. Qualquer instabilidade que resulte em sintomas de halo (Fig. 36.5). Recomenda-se que os potenciais evocados
neurológicos requer cirurgia. sejam monitorados durante o posicionamento inicial e durante o
Enquanto a acondroplasia resulta em estenose espinhal procedimento. Ain et al.44 demonstraram uma taxa de fusão
congênita grave, os pacientes com pseudoacondroplasia têm um superior a 90% com uma taxa semelhante de melhora neurológica
diâmetro normal do canal espinhal e uma anatomia óssea de em pacientes com instabilidade atlantoaxial no contexto de displasia
tamanho relativamente normal; assim, eles podem tolerar a instrumentação
esquelética.
padrão (Fig. 36.4).

Displasia Espondiloepifisária Displasia Kniest

A displasia espondiloepifisária vem em duas formas. O tipo tarda
tem um efeito mínimo na coluna cervical e não é discutido aqui. O
tipo congênito está fortemente associado à instabilidade atlantoaxial
secundária à frouxidão ligamentar, hipoplasia odontóide ou os
odontoideum.5,37–39 sua condição resulta de um defeito no
colágeno tipo II. O diagnóstico é baseado em achados de imagem
de centros de ossificação tardia no cenário de um tronco
encurtado.40
A instabilidade atlantoaxial ocorre em até 50% das crianças com
essa condição.41,42 O diagnóstico pode ser feito já no primeiro ano
de vida e geralmente está associado a atrasos nos marcos motores.
sua instabilidade pode ocorrer em flexão ou extensão.
O diagnóstico radiográfico pode ser difícil devido à ossificação
tardia dos elementos posteriores nessa condição, bem como pela
lexibilidade generalizada da coluna cervical juvenil.
A ressonância magnética sagital de flexão-extensão é útil nessa
situação para quantificar a quantidade de movimento nesse
segmento e identificar qualquer estenose ou alteração de sinal
dentro da medula. Um paciente com ressonância magnética normal
e menos de 5 mm de translação em imagens laterais da coluna C
pode ser tratado de forma conservadora. Se mais de 5 mm de
translação forem visíveis nas radiografias ou houver evidência de
compressão da medula espinhal ou alteração do sinal da medula, a
fusão sem descompressão é indicada. A descompressão é reservada para
subluxação
pacientes rotatória
A decisão sobre o número de níveis de fusão fica a critério do
cirurgião responsável e pode depender da quantidade de ossificação
posterior, além da direção
A displasia Kniest é outra condição resultante de um defeito na
produção de colágeno tipo II. Do ponto de vista da coluna cervical,
essa condição é muito semelhante à displasia do selo espondiloepífio
e resulta em instabilidade atlantoaxial e occipitoatlantal.44–47
Novamente, radiografias seriadas e ressonâncias magnéticas de
extensão sagital da lexão podem ser usadas para determinar
qualquer necessidade de estabilização. As indicações de ixação
cirúrgica são semelhantes às da displasia espondiloepifisária.
Condrodisplasia Metafisária
O tipo McKusick, ou displasia cartilagem-cabelo, resulta em
frouxidão ligamentar e instabilidade atlantoaxial.48,49 sua condição
tem múltiplas anormalidades físicas e é frequentemente associada
à imunodeficiência.48,49
Displasia Metatrópica
sua condição surge de um desacoplamento do crescimento
endocondral e pericondral e resulta em baixa estatura e ossos
longos em forma de haltere.50 Semelhante à maioria das outras
displasias, a subluxação atlantoaxial é uma preocupação secundária
à hipoplasia odontóide.51 sua condição tem sido associada a
com estenose
após falha
gravena
e mielopatia.43
fusão, bem como instabilidade
C2–C3 devido a anormalidades anatômicas da massa lateral C2.6
Leet et al.52 associou essa condição com estenose espinhal cervical
e identificou pacientes

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Capítulo 36 Distúrbios da Coluna Cervical Associados a Displasias Esqueléticas e Doenças Metabólicas 669

UMA B

FIGO. 36.5 (A) Radiografia da fiação occipitoaxial de uma criança de 18 meses com instabilidade secundária
à displasia espondiloepifisária. (B) A órtese Halo pode ser usada no pré-operatório, no intraoperatório e no pós-
operatório para auxiliar na redução e manter a estabilidade ao tentar a fusão.

UMA B

FIGO. 36.6 (A) Imagens pré-operatórias e (B) pós-operatórias de uma criança com condrodisplasia punctata
tratada com laminectomia C1 com fusão occipitocervical para compressão medular. A imagem de ressonância
magnética pós-operatória mostra uma junção craniocervical patente sem alterações no sinal do cordão.

que podem precisar de descompressão juntamente com exigindo avaliação radiográfica e de ressonância magnética.54–57
procedimentos de fusão atlantoaxial. Devido à natureza displásica dos corpos vertebrais e sua
associação com cifose, uma fusão de 360 graus é recomendada.58

Condrodisplasia Punctata
Displasia Diastrófica
sua condição é caracterizada por membros curtos, ictiose e
características faciais posteriores. Tem sido associada à A displasia diastrófica surge de um defeito na displasia diastrófica
compressão da medula cervical por instabilidade atlantoaxial (Fig. sulfato transportase. sua condição tem várias características-chave
36.6) , bem como estenose cervical congênita.53 Esses pacientes associadas ao seu diagnóstico, incluindo “polegar de carona”,
“orelha de couve-baixa”, micromelia e baixa estatura.
podem ter cifose subaxial juntamente com subluxação na coluna cervical,

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
670 TRANSTORNOS DEGENERATIVAS CERVICAIS
FIGO. 36.7 Radiografia anteroposterior da coluna cervical demonstrando
espinha bídada multinível comum à displasia diastrófica.
FIGO. 36.8 A cifose cervical progressiva normalmente requer procedimentos de
fusão de 360 graus, conforme ilustrado nesta radiografia de uma criança com
displasia diastrófica.
Todos esses pacientes demonstram espinha bívida da coluna
cervical (Fig. 36.7).59,60 A instabilidade cervical superior e a estenose
cervical superior não são tão comuns na displasia diastrófica quanto
em algumas das condições mencionadas anteriormente, mas tem sido
relatada .61,62 Talvez a anormalidade cervical característica associada
a essa condição seja a cifose mediocervical (Fig. 36.8).63,64
isso pode resultar de uma combinação de encunhamento do corpo
vertebral, frouxidão ligamentar e a já mencionada espinha bída
cervical.10,60,65 sua condição tende a se resolver à medida que os pacientes envelhecem.59,65
Em alguns casos, a cifose não se resolve e a fusão torna-se necessária.
Cifose superior a 60 graus na avaliação inicial tem sido associada à
progressão e pode resultar em consequências terríveis.59,65 Exames
post-mortem da medula espinhal demonstram alterações consistentes
nas colunas anteriores
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
com compressão anterior do cordão. A progressão cifótica sem
comprometimento neurológico pode ser tratada apenas com fusão
posterior. sua amarração posterior permite uma correção gradual da
cifose à medida que a coluna anterior continua a crescer. Nos casos
em que há suspeita de neurocomprometimento, uma fusão de 360
graus deve ser considerada. A descompressão deve ocorrer antes e a
correção da cifose deve ser feita com cuidado. O cuidado também deve
ser usado posteriormente durante a exposição secundária à alta
incidência de espinha bívida.
Esses pacientes também desenvolvem espondilose cervical já na
segunda década de vida, o que requer acompanhamento de longo prazo.61
Displasia Camptomélica
A displasia camptomélica surge de um defeito no gene SOX9.
Semelhante à displasia diastrófica, essa condição resulta em cifose
cervical, com incidência de cerca de 40%.66–68 As opções de
tratamento são semelhantes às mencionadas anteriormente. No
entanto, a deformidade e o comprometimento neurológico nesses
pacientes geralmente não respondem tão favoravelmente à fusão
quanto na displasia diastrófica.66–68
Síndrome de Larsen
esta é uma condição genética rara de herança variável resultante de
uma mutação no gene da ilamina B. isso interrompe o desenvolvimento
esquelético normal. Os pacientes com síndrome de Larsen desenvolvem
frequentemente uma cifose cervical progressiva e devem ser tratados
de forma semelhante aos pacientes com displasia diastrófica.69
Síndrome de Deleção 22q11.2
sua microdeleção tem sido associada a várias síndromes, incluindo
síndrome velocardiofacial, síndrome de DiGeorge e síndrome de
anomalia facial conotruncal. essa síndrome está associada à
hipermobilidade multinível, além de várias anormalidades ósseas da
coluna cervical superior e subaxial.
Todas essas anormalidades podem levar à instabilidade significativa e
estenose cervical.69 O tratamento cirúrgico é especíico para cada
indivíduo e dependente das deformidades presentes.
Mucopolissacaridoses
Síndrome de Hurler: Mucopolissacaridose tipo 1
sua condição está associada à instabilidade atlantoaxial e é tipicamente
resultado de displasia odontóide.70,71 A mielopatia pode se
desenvolver nesses pacientes secundária à formação anormal de
tecido mole na ponta dos dentes. Com o advento do transplante de
medula óssea e reposição enzimática, foram documentados casos de
reabsorção dessa massa e resolução dos sintomas.72,73 Essas
massas se resolveram lentamente ao longo de quase 9 anos.73
Síndrome de Hunter: Mucopolissacaridose Tipo 2
A síndrome de Hunter é uma doença de armazenamento lisossomal
secundária a um defeito na iduronato-2-sulfatase. O mucopolissacarídeo é
Machine Translated by Google
Capítulo 36 Distúrbios da Coluna Cervical Associados a Displasias Esqueléticas e Doenças Metabólicas 671

depositado posteriormente ao dente e pode resultar em estenose
espinhal.74 A descompressão cervicomedular, juntamente com
laminectomia até a coluna cervical subaxial, é o tratamento
recomendado para essa condição.75
Síndrome de Morquio: Mucopolissacaridose tipo 4
A síndrome de Morquio vem em duas variedades, dependendo do
defeito genético e do mucopolissacarídeo resultante que se acumula.
sua condição é talvez a mais grave das síndromes metabólicas no que
se refere à junção crânio-cervical. A hipoplasia odontóide resulta em
instabilidade atlantoaxial, enquanto os tecidos moles extradurais
ventrais continuam a hipertrofiar e, por fim, estreitam a junção
craniocervical.76–78 Sua instabilidade no cenário de estenose grave
tem sido associada a mielopatia progressiva, quadriplegia e morte
súbita.79 A quantidade de tecido hipertrofiado aparece
correlacionar mais com sintomas neurológicos do que a displasia
odontóide ou direção da subluxação. Como mencionado anteriormente,
a propedêutica geralmente inclui radiografias de extensão de lexão e
uma ressonância magnética de extensão de lexão (Fig. 36.9). Os
critérios de fusão são semelhantes aos mencionados para displasia
esquelética, e a fusão é recomendada devido à alta incidência de lesão
neurológica e má recuperação dos pacientes mielopáticos.17,79 Os
tecidos craniocervicais hipertróficos tendem a se resolver após a V
fusão, mas a descompressão anterior direta pode ser realizada
transoralmente para compressão significativa (Fig.
36.10).80,81
Resumo
O tópico das anormalidades da coluna cervical associadas a displasias
esqueléticas e doenças metabólicas pode ser assustador.

UMA B

C D

FIGO. 36.9 (A–D) Radiografias simples de uma criança com síndrome de Morquio. (B) A visão de boca aberta
demonstra hipoplasia do odontóide. (C) As vistas de flexão e (D) de extensão revelam uma instabilidade da lexão
com mais de 5 mm de movimento. Isso é mais facilmente visualizado com base na relação do anel posterior de C1 com o de
C2.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
672 TRANSTORNOS DEGENERATIVOS CERVICAIS

UMA B

C D

FIGO. 36.10 Imagens pós-operatórias de uma criança com síndrome de Morquio após fusão occipital a C2 para instabilidade da
lex.

TABELA 36.3 Displasias Esqueléticas e Distúrbios da Coluna Cervical

Displasia Esquelética Patologia Cervical Causa

Acondroplasia Estenose craniocervical Estenose do forame magno

Invaginação basilar
Estenose subaxial Desenvolvimento

Pseudoacondroplasia Instabilidade atlantoaxial frouxidão ligamentar

Os odontoideum
Estenose cervical subaxial Desenvolvimento

Displasia espondiloepifisária Instabilidade atlantoaxial Hipoplasia odontóide

Os odontoideum

frouxidão ligamentar

Displasia espondilometafisária Instabilidade atlantoaxial Hipoplasia odontóide

frouxidão ligamentar

Displasia Kniest Instabilidade atlantoaxial ou occipitoatlantal frouxidão ligamentar

Condrodisplasia metafisária Instabilidade atlantoaxial frouxidão ligamentar

Displasia metatrópica Instabilidade atlantoaxial Hipoplasia odontóide

C2 defeito de massa lateral

Condrodisplasia punctata Instabilidade atlantoaxial Os odontoideum

Estenose subaxial

Hipoplasia do corpo vertebral

Displasia diastrófica Cifose cervical progressiva Hipoplasia do corpo vertebral

Espinha Cervical Biida
Hipotonia
Instabilidade atlantoaxial Dismorfismo odontóide

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Capítulo 36 Distúrbios da Coluna Cervical Associados a Displasias Esqueléticas e Doenças Metabólicas 673

TABELA 36.3 Displasias Esqueléticas e Distúrbios da Coluna Cervical—Cont.

Displasia Esquelética Patologia Cervical Causa

Displasia camptomélica Cifose Malformação do corpo vertebral

Espondilolistese
Hipotonia

Síndrome de Hurler Instabilidade atlantoaxial Displasia odontóide

Estenose Tecido mole anormal sobre as tocas

Síndrome de Hunter Estenose cervical Espessamento da dura-máter posterior às tocas V

Síndrome de Morquio Instabilidade atlantoaxial Hipoplasia odontóide
Estenose Hipertrofia ventral dos tecidos moles

Síndrome de Larsen Cifose cervical progressiva Deformidade do corpo vertebral

Síndrome de deleção 22q11.2 Instabilidade cervical Tocas dismórficas

Estenose congênita Anel C1 incompleto
Autofusão C2–C3

Largura do corpo vertebral diminuída

Modificado por Mackenzie WG, Shah SA, Takemitsu M. A coluna cervical e a displasia esquelética. In: Benzel EC, et al, eds. A Coluna Cervical, ed 5. Filadélfia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2012:408–428.

Enquanto avanços são feitos a cada dia no diagnóstico e 6. Koop SE, Winter RB, Lonstein JE. tratamento cirúrgico da instabilidade
manejo médico, o tratamento cirúrgico desses pacientes em da parte superior da coluna cervical em crianças e adolescentes. J

evolução de patologia continua sendo a única opção. O Bone Joint Surg Am. 1984;66:403-411.
7. Ledoux MS, Natalis RC, Aronin PA. Estabilização da coluna
reconhecimento precoce e o diagnóstico preciso da condição subjacente são vitais. Mesa
cervical na displasia espondiloepifisária congênita.
36.3 serve como um guia de referência rápida para as
Neurocirurgia. 1991;28:580-583.
síndromes discutidas e suas anormalidades associadas.82 O
8. Lonstein JE. Cifose pós-laminectomia. Clin Orthop Relat Res.
conhecimento das manifestações típicas associadas a cada 1977;128:93-100.
síndrome e a compreensão de sua propedêutica ajudarão a 9. Mclaughlin MR, Wahlig JB, Pollack IF. Incidência de
tratar esses pacientes com rapidez e segurança. cifose pós-laminectomia após descompressão de Chiari. Coluna.
1997;22:613-617.
PRINCIPAIS REFERÊNCIAS 10. Forese LL, Berdon WE, Harcke HT, et al. Cifose médio-cervical grave
1. Ain MC, Chaichana KL, Schkrohowsky JG. Estudo retrospectivo da com compressão medular na síndrome de Larsen e displasia
artrodese cervical em pacientes com vários tipos de displasia esquelética. diastrófica: síndromes não relacionadas com achados radiográficos
Espinha (Phila Pa). 2006;31:E169-E174. semelhantes e implicações neurocirúrgicas. Pediatra Radiol.
2. Remes V, Martinen E, Poussa M, et ai. Cifose cervical na displasia 1995;25:136-139.
diastrófica. Coluna. 1999;24:1990-1995. 11. Dormans JP, Drummond DS, Sutton LN, et al. Artrodese occipitocervical
3. McKay SD, Al-Omari A, Tomlinson LA, et al. Revisão do colo do útero em crianças. Uma nova técnica e análise de resultados. J Bone Joint
anomalias da coluna vertebral em síndromes genéticas. Coluna. 2012;37:E269-E277. Surg Am. 1995;77:1234-1240.
4. Rodgers WB, Coran DL, Emans JB, et al. Fusões occipitocervicais em 12. Rodgers WB, Coran DL, Emans JB, et al. Fusões occipitocervicais
crianças. Análise retrospectiva e considerações técnicas. em crianças. Análise retrospectiva e considerações técnicas. Clin
Clin Orthop Relat Res. 1999;359:125-133. Orthop Relat Res. 1999;364:125-133.
5. Farey ID, Nadkarni S, Smith N. Técnica modificada de Gallie versus 13. Brockmeyer D, Apfelbaum R, Tippets R, et al. Instrumentação pediátrica
fixação do parafuso transarticular na fusão C1-C2. Clin Orthop Relat da coluna cervical usando ixação de parafusos. Neurocirurgia Pediátrica.
Res. 1999;359:126-135. 1995;22:147-157.
14. Meyer B, Vieweg U, Rao JG, et al. Cirurgia para instabilidades da
REFERÊNCIAS coluna cervical superior em crianças. Acta Neurochir (Wien).
1. Naik DR. Canal vertebral cervical em lactentes normais. Clin Radiol. 2001;143:759-765.
1970;21:323-326. 15. Farey ID, Nadkarni S, Smith N. Técnica modificada de Gallie versus
fixação transarticular do parafuso na fusão C1-C2. Clin
2. Markuske H. Medidas do diâmetro sagital do canal espinhal
cervical ósseo em crianças. Pediatra Radiol. 1977;6:129-131. Orthop Relat Res. 1999;359:126-135.
16. Arynapur J, Hurko O, Francomano C, et al. Craniocervical
3. Cramer BC, Jequier S, O'Gorman AM. Ultrassonografia da descompressão para compressão cervicomedular em pacientes
junção craniocervical neonatal. Am J Roentgenol. pediátricos com acondroplasia. J Neurocirurgia. 1990;73:375-382.
1986;147:133-139. 17. Ransford AO, Crockard HA, Stevens JM, et al.

4. Harlow CL, Drose JA. Uma técnica especial para ultrassonografia
da coluna cervical. Ilustrado por um paciente com
meningoencefalocele, variante de Dandy-Walker e
siringomielia. J Ultrasound Med. 1992;11:502-506.
5. Svensson O, Aaro S. instabilidade cervical na displasia esquelética.
Relato de 6 casos de fusão cirúrgica. Acta Orthop Scand.
1988;59:66-70.
Fusão occipito-atlanto-axial na síndrome de Morquio-Brailsford.
Uma experiência de dez anos. J Bone Joint Surg Br. 1996;78:307-313.
18. Oiram E, Lonstein JE, Skinner S, et al. “ele desaparece
potenciais evocados”; um problema especial de posicionamento de
pacientes com displasia esquelética: relato de caso. Coluna. 2006;31:E464-E470.
19. Shah SA, Taliwal RT, Mason DE, et al. Tratamento da instabilidade
cervical em crianças com displasia esquelética. Processos de

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
674 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS
a reunião anual da Cervical Spine Research Society, 1999.
20. Stabler CL, Eismont FJ, Brown MD, et al. Falha das fusões
cervicais posteriores usando grade óssea cadavérica em
crianças. J Bone Joint Surg Am. 1985;67:371-375.
21. Reid CS, Pyeritz RE, Kopits SE, et al. Compressão da medula
cervicomedular em crianças pequenas com acondroplasia: valor da
avaliação neurológica e respiratória abrangente. Ciências Básicas da
Vida. 1988;48:199-206.
22. Hecht JT, Nelson FW, Butler IJ, et al. Computadorizado
tomografia do forame magno: valores acondroplásticos
comparados aos padrões normais. Am J Med Genet.
1985;20:355-360.
23. Wang H, Rosenbaum AE, Reid CS, et al. Pacientes pediátricos com
acondroplasia: avaliação por TC da junção craniocervical.
Radiologia. 1987;164:515-519.
24. Pauli RM, Scott CI, Wassman ER Jr, et al. Apnéia e morte súbita
inesperada em bebês com acondroplasia. J Pediatr. 1984;104:342-348.
25. Nelson FW, Hecht JT, Horton WA, et al. Base neurológica das
complicações respiratórias na acondroplasia. Ana Neurol.
1988;24:89-93.
26. Li L, Muller-Forell W, Oberman B, et al. Subcortical
Potenciais evocados somatossensoriais após estimulação do
nervo mediano e do nervo tibial posterior na compressão da
medula cervical alta da acondroplasia. Cérebro Dev. 2008;30:499-503.
27. Carson B, Winield J, Wang H, et al. Tratamento cirúrgico da compressão
cervicomedular em pacientes acondroplásicos.
In: Nicoletto B, Kopits SE, Ascani E, et al., eds. Acondroplasia
Humana: Uma Abordagem Multidisciplinar. Nova York: Plenum
Press; 1988:207-214.
28. Ryken TC, Menzes AH. Compressão cervicomedular na
acondroplasia. J Neurocirurgia. 1994;81:43-48.
29. Benglis DM, Sandberg DI. Déficit neurológico agudo
após trauma menor em lactente com acondroplasia e compressão
cervicomedular: relato de caso e revisão da literatura. J Neurocirurgia.
2007;107(sup. 2):152-155.
30. Wassman ER Jr, Rimoin DL. Compressão cervicomedular com
acondroplasia [carta]. J Pediatr. 1988;113:411.
31. Frigon VA, Castro FP, Whitecloud TS, et al. Estenose isolada da coluna
cervical subaxial na acondroplasia. Curr Surg. 2000;57:354-356.
32. Morgan DF, Young RF. Complicações neurológicas espinhais da
acondroplasia: resultados do tratamento cirúrgico. J Neurocirurgia.
1980;52:463-472.
33. Pyeritz RE, Sack GH, Udvarhelyi GB. Laminectomia cervical e
lombar para estenose espinhal na acondroplasia. Johns Hopkins
Med J. 1980;146:203-206.
34. Gulati DR, Rout D. luxação atlantoaxial com quadriparesia na
acondroplasia [relato de caso]. J Neurocirurgia. 1974;40:394-396.
35. Hammerschlag W, Ziv I, Wald U, et al. Instabilidade cervical em lactente
acondroplásico. J Pedatr Ortop. 1988;8:481-484.
36. Shetty GM, Song HR, Unnikrishnan R. Cervical superior
instabilidade da coluna vertebral na pseudoacondroplasia. J Pediatr
Ortop. 2007;27:782-787.
37. Spranger JW, Langer LO Jr. Displasia espondiloepifisária
congênita. Radiologia. 1970;94:313-322.
38. Wynne-Davies R, Hall C. Duas variantes clínicas de
displasia espondiloepifisária congênita. J Bone Joint Surg Br.
1982;64:435-441.
39. Redl G. Sinais maciços do trato piramidal após intubação
endotraqueal: relato de caso de displasia espondiloepifisária
congênita. Anestesiologia. 1998;89:1262-1264.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
40. Spranger J, Wiedemann HR. Displasia espondiloepifisária congênita.
Helv Paediatr Acta. 1966;21:598-611.
41. Walker BA, Scott CI, Hall JG, et al. Nanismo diastrófico.
Medicina (Baltimore). 1972;51:41-59.
42. Takeda E, Hashimoto T, Tayama M, et al. Diagnóstico de
subluxação atlanto-axial na síndrome de Morquio e displasia
espondiloepifisária congênita. Acta Paeditr Jpn. 1991;33:633-638.
43. Miyoshi K, Nakamura K, Haga N, et al. Cirúrgico
Tratamento da subluxação atlantoaxial com mielopatia na
displasia espondiloepifisária congênita. Espinha (Phila Pa).
2004;31:E488-E491.
44. Ain MC, Chaichana KL, Schkrohowsky JG. Estudo retrospectivo da
artrodese cervical em pacientes com vários tipos de displasia
esquelética. Espinha (Phila Pa). 2006;31:E169-E174.
45. Merrill KD, Schmidt TL. Instabilidade occipitoatlantal em uma criança
com síndrome de Kniest. J Pediatr Ortop. 1989;9:338-340.
46. Bethem D, Winter RB, Lutter L, et al. Distúrbios da coluna vertebral
nanismo. Revisão da literatura e relato de oitenta casos. J Bone Joint
Surg Am. 1981;63:1412-1425.
47. Rimoin DL, Siggers DC, Lachman RS, et al. Metatrópico
nanismo, síndrome de Kniest e displasias pseudoacondroplásicas.
Clin Orthop Relat Res. 1976;114:70-82.
48. Herring JA. Displasia esquelética. In: Herring JA, ed. Ortopedia
Pediátrica de Tachdjian. 3ª edição. Filadélfia: WB Saunders; 2002.
49. Lachman RS. coluna cervical nas displasias esqueléticas e
distúrbios associados. Pediatra Radiol. 1997;27:402-408.
50. Boden SD, Kaplan FS, Fallon MD, et al. Nanismo meatrópico:
desacoplamento do crescimento endocondral e pericondral. J Bone
Joint Surg Am. 1987;69:174-184.
51. Shohat M, Lachman R, Rimoin DL. Hipoplasia odontóide
com subluxação cervical vertebral e ventriculomegalia na displasia
metatrópica. J Pediatr. 1989;114:239-243.
52. Leet AL, Sampath JS, Scott CI Jr, et al. Estenose espinhal cervical na
displasia metatrópica. J Pediatr Ortop. 2006;26:347-352.
53. Afshani E, Girdany BR. luxação atlanto-axial em
condrodiplasia punctata: relato dos achados em dois irmãos.
Radiologia. 1972;102:399-401.
54. Khanna AJ, Braverman NE, Valle D, et al. Estenose cervical
secundária à condrodisplasia punctata rizomélica. Am J Med Genet.
2001;12:593-600.
55. Goddman P, Dominguez R. mielopatia cervicotorácica na doença de
Conradi-Hunermann: diagnóstico por ressonância magnética. Magn
Reson Imaging. 1990;8:647-650.
56. Violas P, Fraisse B, Chapuis M, et al. Espinha cervical
estenose em condrodisplasia punctata. J Pediatr Orthop B.
2007;16:443-445.
57. Garnier A, Dauger S, Eurin D, et al. Condrodisplasia punctata
braquitelefalângica com compressão medular severa: relato de
quatro novos casos. Eur J Pediatr. 2007;166:127-131.
58. Wells TR, Landing BH, Bostwick FH. Estudos das vértebras
cleto coronal em condrodisplasia punctata rizomélica. Pediatra Pathol.
1992;12:593-600.
59. Bethem D, Winter RB, Lutter L. Distúrbios da coluna vertebral em
nanismo diastrófico: discussão de nove pacientes e revisão da
literatura. J Bone Joint Surg Am. 1980;62:529-536.
60. Herring JA. Distúrbio da coluna vertebral no nanismo diastrófico. J Osso
Joint Surg Am. 1978;60:177-182.
61. Remes V, Tervahartiala P, Poussa M, et al. Espinha cervical
na displasia diastrófica: uma análise de ressonância magnética. J
Pediatr Ortop. 2000;20:48-53.
Machine Translated by Google
Capítulo 36 Distúrbios da Coluna Cervical Associados a Displasias Esqueléticas e Doenças Metabólicas 675
62. Richards BS. Instabilidade atlanto-axial na displasia diastrófica.
Um relato de caso. J Bone Joint Surg Am. 1991;732:614-616.
63. Hensinger RN. Cifose secundária a displasias esqueléticas e
doença metabólica. Clin Orthop Relat Res. 1977;128:
113-128.
64. Kopits SE. Complicações ortopédicas do nanismo. Clin Orthop Relat
Res. 1976;114:153-179.
65. Remes V, Martinen E, Poussa M, et ai. Cifose cervical na displasia
diastrófica. Coluna. 1999;24:1990-1995.
66. Lekovic GP, Rekate HL, Dickman CA, et al. Instabilidade cervical
congênita em paciente com displasia camptomélica. Sistema Nervoso
de Child. 2006;22:1212-1214.
67. Coscia MF, Bassett GS, Bowen JR, et al. Anormalidades da coluna
vertebral na displasia camptomélica. J Pediatr Ortop. 1989;9:6-14.
68. Ray S, Bowen JR. Problemas ortopédicos associados à
sobrevida na displasia camptomélica. Clin Orthop Relat Res.
1984;185:77-82.
69. McKay SD, Al-Omari A, Tomlinson LA, et al. Análise
de anomalias da coluna cervical em síndromes genéticas. Coluna.
2012;37:E269-E277.
70. homas SL, Childress MH, Quinton B. Hipoplasia do
odontóide com subluxação atlanto-axial na síndrome de Hurler.
Pediatra Radiol. 1985;15:353-354.
71. Brill CB, Rose JS, Godmilow L, et al. Quadraparesia espástica por
subluxação C1-C2 na síndrome de Hurler. J Pediatr.
1978;92:441-443.
72. Tandon V, Williamson JB, Cowie RA, et al. Problemas da coluna
vertebral na mucopolissacaridose I (síndrome de Hurler). J Bone
Joint Surg Br. 1996;78:938-944.
73. Hite SH, Peters C, Krivit W. Correção de displasia odontóide após
transplante de medula óssea e engaste
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
(na síndrome de Hurler MPS1H). Pediatra Radiol. 2000;30:
464-470.
74. Parsons VJ, Hughes DG, Wraith JE. Ressonância magnética
imagem do cérebro, pescoço e coluna cervical na síndrome de
Hunter leve (mucopolissacaridose tipo II). Clin Radiol. 1996;51:719-723.
75. O'Brien DP, Cowie RA, Wraith JE. Descompressão cervical em
mucopolissacaridose leve tipo II (síndrome de Hunter). Sistema
Nervoso Childs. 1997;13:87-90. V
76. Blaw ME, Langer LO. Compressão da medula espinhal em
Doença de Morquio-Brailsford. J Pediatr. 1969;74:595-600.
77. Beighton P, Craig J. Subluxação atlantoaxial no
Síndrome de Morquio. Relato de um caso. J Bone Joint Surg Br.
1973;55:478-481.
78. Taccone A, Tortori Donati P, Marzoli A, et al.
Mucopolissacaridose: espessamento da dura-máter na junção
craniocervical e outros achados de TC/RM. Pediatra Radiol.
1993;23:349-352.
79. Lipson SJ. Displasia do processo odontóide na síndrome de
Morquio causando quadriparesia. J Bone Joint Surg Am.
1977;59:340-344.
80. Ashraf J, Crockard HA, Ransford AO, et al. Transoral
descompressão e estabilização posterior na doença de Morquio.
Arco Dis Criança. 1991;66:1318-1321.
81. Stevens JM, Kendall BE, Crockhard HA, et al. processo odontóide
na doença de Morquio-Brailsford. efeitos da fusão occipitocervical.
J Bone Joint Surg Br. 1991;73:851-858.
82. Mackenzie WG, Shah SA, Takemitsu M. coluna cervical
e displasia esquelética. In: Benzel EC, et al., eds. a Coluna Cervical.
5ª edição. Filadélfia: Lippincott, Williams, & Wilkins; 2012:408-428.
Machine Translated by Google
Esta página foi intencionalmente deixada em branco

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google

37
CAPÍTULO
Fisiopatologia, História Natural e
Síndromes Clínicas da Doença do Disco Cervical V

Sreeharsha V. Nandyala
A. Jay Khanna
Hamid Hassanzadeh

A doença do disco cervical refere-se a uma cascata de separa as fibras de Sharpey e as fibras periféricas do anulus
alterações degenerativas que resulta em espondilose, que é o ibrsus das bordas do corpo vertebral, o que pode permitir que
distúrbio mais comum na coluna cervical do adulto idoso.1 A o núcleo pulposo se projete ou hernie no canal espinhal ou
espondilose é muitas vezes clinicamente benigna e onipresente na no população.2,3
neuroforame . às forças de carregamento maiores. O
A evidência radiográfica de espondilose cervical supostamente interespaço C5–C6 é o nível mais comumente envolvido,
está presente em 25% dos adultos com menos de 40 anos de seguido pelo nível C6–C7 e depois pelo nível C4–C5.4
idade, 50% dos adultos com mais de 40 anos e 85% dos
adultos com mais de 60 anos.3,4 Aos 65 anos, 95 % dos
indivíduos têm achados radiográficos sugestivos de espondilose cervical.1
O efeito conglomerado da espondilose cervical pode se
A etiologia da espondilose e estenose cervical pode ser manifestar como três síndromes clínicas distintas: cervicalgia
classificada em fatores estáticos e dinâmicos.5,6 Fatores axial, radiculopatia cervical e mielopatia espondilótica cervical.
estáticos incluem estenose espinhal congênita, hérnia de A cervicalgia axial denota dor ao longo da coluna cervical e
material discal, osteofitose e hipertrofia e dobras ligamentares está relacionada à artrose facetária e às estruturas
(Fig. 37.1).7 Por outro lado, os fatores dinâmicos são musculoligamentares paraespinhais.13 A radiculopatia cervical
caracterizadas por aberrações de movimento (translação e designa achados dermatomais no braço que são caracterizados
angulação) que atuam na coluna vertebral durante o por distúrbios sensoriais e/ou motores devido à compressão da raiz nervosa
movimento.5 O efeito combinado dos fatores estáticos e Por último, a mielopatia espondilótica cervical é tipicamente
dinâmicos pode diminuir o diâmetro sagital do canal medular insidiosa e está associada aos sinais característicos do trato
e potencializar a compressão central e neuroforaminal.8,9 longo. este capítulo irá elucidar a fisiopatologia, história
Uma infinidade de anormalidades bioquímicas e biomecânicas natural e achados clínicos associados à dor cervical axial,
estão associadas à dessecação do disco. Alterações— radiculopatia cervical e mielopatia espondilótica cervical.
incluindo um aumento relativo na proporção de sulfato de
queratina para sulfato de condroitina, desidratação e perda de Dor Axial no Pescoço
proteínas e mucopolissacarídeos – foram descritos.10,11
Essas alterações diminuem a viscoelasticidade do disco
Fisiopatologia
intervertebral, promovendo assim a ibrose e a perda da altura
do disco. A perda da altura do disco ocorre em uma magnitude A cervicalgia axial é definida como a dor que emana da região
relativamente maior na porção ventral do disco e resulta em do pescoço limitada superiormente pela linha nucal superior,
uma diminuição da lordose cervical normal.12 isso facilita o lateralmente pelas margens do pescoço e inferiormente por
alongamento do braço de momento ventral e causa compressão uma linha transversal imaginária através do processo
espinhoso de T1.14,15 A cervicalgia anterior decorre da tensão
do corpo vertebral ventral e, eventualmente, cifose de a coluna cervical.12
Além disso, a perda da altura do disco causará hipertrofia e do esternocleidomastóideo, os músculos da cinta e suas
dobramento do ligamento lavum e da cápsula articular da inserções. Acredita-se que a dor cervical posterior seja
faceta, diminuindo ainda mais as dimensões do canal medular resultado de má postura, ergonomia defeituosa ou fadiga
e do neuroforame. muscular.16 Frequentemente, a dor cervical subaxial pode
As maiores forças de carga que atuam na face ventral da estar associada a uma adaptação postural relacionada à dor no ombro, junçã
coluna cervical devido à perda de altura do disco são A fisiopatologia da dor cervical axial permanece indefinida
transmitidas para as articulações descobertotebral e facetária. e está sujeita a considerável escrutínio. No entanto, inúmeras
Além de promover hipertrofia articular, as maiores cargas teorias têm sido sugeridas. A dessecação do disco está
facilitam a formação de osteófitos nessas articulações e nas associada à inflamação, alterações na inervação do disco e
bordas nuas dos corpos vertebrais. Além disso, as forças biomecânicas de cisalhamento
hipermobilidade biomecânica.17,18 plexo do nervo sinuvertebral

677

https://t.me/MedicalEbooksLibrary