ALERTA DE SEGURANÇA

CALL TO ACTION - MARÇO 2022

Incidente de Segurança
Esmagamento em Despaletizadora em uma Engarrafadora

O objetivo deste comunicado é compartilhar as lições aprendidas, identificar proativamente situações

semelhantes e tomar medidas locais imediatas para evitar a recorrência.

O funcionário estava operando a despaletizadora A da

linha 1, o equipamento para por falha de uma caixa
unitária (Pack de Refrigerante) da despaletizadora, o
funcionário abre a guarda e introduz o corpo na área
entre a mesa e o elevador para efetuar o ajuste, sem
aplicar o procedimento de bloqueio de isolamento e
bloqueio de energia (LOTO), durante a manobra o
compactador é acionado para que o equipamento
continue seu funcionamento.

O chefe do equipamento aprisiona o funcionário contra a

estrutura fixa causando compressão na região
abdominal, outro funcionário que estava no local aciona
a parada de emergência e o atende, o serviço médico é
acionado, os primeiros socorros são prestados no local, o
trabalhador é estabilizado e é imediatamente transferido
para um centro de saúde para avaliação médica.

Hipótese inicial: presume-se que o funcionário acionou o sensor do compactador, com o braço e a caixa, quando
esta estava sendo movimentada.

AÇÕES DE CONTENÇÃO/REMEDIAÇÃO

Os primeiros socorros são prestados ao trabalhador no local do evento e ele é transferido para um centro de saúde
para atendimento especializado.
O Comitê de Gestão da Planta, o Comitê Sindical e Central de Segurança, a UO e a Equipe Corporativa são informados
do evento.

Classificação - Confidencial
É realizada uma reunião in loco com a presença do Comitê de Gestão da Fábrica, do SINDICATO e colaboradores,
liderados pela Gerência de Fábrica, Produção e Segurança Industrial, comunicando o ocorrido e pactuando as ações
a serem tomadas.
Foi acordado como medida de contenção imediata a colocação de um sistema de barras de segurança em ambas as
paletizadoras.

IMPACTO

O funcionário encontra-se hemodinamicamente estável, com diagnóstico de trauma torácico-abdominal fechado,

sem fraturas ou hemorragias internas identificadas. Porém, devido a uma lesão intestinal o funcionário foi
submetido a uma cirurgia e atualmente se encontra estável.

PRÓXIMOS PASSOS

• Investigação de incidentes para determinar a causa raiz e desenvolver um plano de ação nos próximos 15 dias.
• Comunicação do evento às demais operações.
• Certifique-se de que todos os equipamentos de alto risco da planta possuam dispositivos de segurança nas
portas.
• Treine novamente todo o pessoal operacional em LOTO.
• Realizar campanha de conscientização sobre loto para todo o pessoal.
• Comunique a instrução específica de que nenhum equipamento pode ser operado sem sensores e proteções de
segurança.
• Rever junto ao sindicato as ações disciplinares em caso de descumprimento.
• Executar ações disciplinares em caso de violação das instruções acima e omissão da LOTO.
• Complemente a análise de risco de máquinas já instaladas com equipamentos especializados.

Classificação - Confidencial