Dire T Rizes

Hospital Central do Exército
DIRETRIZES PARA A IMPLANTAÇÃO DO

NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE (NSP)
HCE 2017
APRESENTAÇÃO
Atualmente, todo hospital que deseja prestar uma assistência de saúde qualificada e
diferenciada deverá incluir no seu escopo de gestão o tema Segurança do Paciente, por
meio do Plano de Segurança do Paciente, que possui o objetivo central de prevenir e
reduzir a incidência de eventos adversos relacionados aos Serviços de Saúde.
Trata-se de uma mudança de cultura, amparada pela Portaria nº 529/2013 do
Ministério da Saúde e pela Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) nº 36/2013 da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária, que visa garantir procedimentos mais seguros,
envolvendo tanto os recursos humanos quanto os tecnológicos.
O Hospital Central do Exército, seguindo sua tradição de vanguarda nos assuntos
de relevância científica, iniciou os trabalhos envolvendo o tema da Segurança do Pa-
ciente no ano de 2015 com a constituição do seu Núcleo de Segurança do Paciente
e a elaboração do Plano de Segurança do Paciente, cumprindo não só as diretrizes
regulamentares dos órgãos normativos, mas também seu compromisso de prestar uma
assistência mais segura à Família Militar.
Com o passar do tempo, surgiu a necessidade de aperfeiçoar o processo e, embora
a obrigatoriedade de constituir os Protocolos de Segurança do Paciente fosse atrelada
a seis metas internacionais, o HCE novamente demonstra pioneirismo ao lançar 14
protocolos, previstos e regulados pela RDC nº 36/2013.
Portanto, com o intuito de dar visibilidade a este trabalho e, ainda, auxiliar as Or-
ganizações Militares de Saúde que precisam criar ou aperfeiçoar seus procedimentos
e protocolos, o HCE lança este livro, que é composto de duas partes: a primeira trata
das diretrizes de implantação do Núcleo de Segurança do Paciente, desde o seu com-
ponente legal até os pontos mais profundos de modificações e definições que deverão
ser feitas pelas OMS neste processo de implantação; já a segunda parte traz os 14
Protocolos de Segurança do Paciente desenvolvidos no HCE para servirem de modelo.
Assim, o Hospital Central do Exército segue cumprindo a sua missão de prestar
assistência à saúde em todos os níveis, desenvolver o ensino e a pesquisa na atividade-
fim e apoiar as demais OMS do Exército Brasileiro. Esta iniciativa concretiza a visão de
tornar o HCE um centro de excelência pelos padrões de assistência médico-hospitalar
e de ensino e pesquisa em nível nacional.
HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO

“Cuidar de você nos motiva.”
General de Brigada Médico Alexandre Falcão Corrêa

Diretor do HCE
EXPEDIENTE
Coordenação Alexandre Falcão Corrêa – Gen Bda Med

Afonso Celso Senna Costa – Cel Med Diretor do HCE
Identificação do paciente Antônio Joaquim Serra de Freitas – Cel Med

Leonardo Michel Corrêa de Barros – 1° Ten OTT Subdiretor do HCE
Luiz Cláudio da Cruz Fernandes – 2° Sgt
Comunicação efetiva entre profissionais do Serviço de Saúde Elaboração, distribuição e informações

e entre serviços de Saúde HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO
Simone Chaves de Moura – Cel QCO Enf HOSPITAL REAL MILITAR E ULTRAMAR
Denise do Carmo Marques – Cap QCO Enf Rua Francisco Manuel, 126 – Triagem
CEP: 20911-270
Segurança na prescrição, no uso e na administração de medi- Rio de Janeiro – RJ
camentos Site: www.hce.eb.mil.br
Ricardo Gomes Monteiro Migueis – Maj Med E-mail: comsoc@hce.eb.mil.br
Eliezer de Melo Silva – 1° Ten OFT
Helen Rodrigues – 1° Ten OFT
Departamentos
Segurança cirúrgica Ensino e Pesquisa: Gen Bda R/1 Ivan da Costa Garcez Sobrinho
Ana Paula Gambôa Varella – Cap QCO Enf Técnico: Gervásio Chuman – Cel Med
Ilcenir Marins Coutinho Junior – Cap Med Administrativo: Edson Terra Pimenta – TC Int
Recursos Humanos: Luiz Alberto Paiva Gago – TC QCO Adm
Prevenção de Lesão por Pressão (LPP)
Alexandre Magno Ferreira Cardoso – TC Med
Marcelo Almeida Fonseca – 1° Ten QCO Enf Organização
Isabelle Beatriz Dolavale Silva – 2° Ten OTT Afonso Celso Sena Costa – Cel Med (NSP)
Ana Carolina Albino de Oliveira - 1º Ten QCO Enf Roberto Braz da Silva Cardoso – TC QCO Enf (AEG)
Waldimir de Medeiros Coelho Júnior – TC QCO Enf (CCIH)
Prevenção de quedas do paciente
Camila Barreto Machado de Albuquerque – 1º Ten QCO Enf
Gisele Cristina Rocha Lima – 2º Ten OTT Colaboração
Leonardo Marques do Nascimento – 2° Ten QAO
Segurança na prescrição, no uso e na administração de sangue (COM SOC)
e hemocomponentes
Glaucia Aparecida Pires Guasti – Maj Med
Leonardo Gomes Teixeira Leite – Cap Med Projeto gráfico
Marcio Damasceno do Vale – ST Agência 2A Comunicação
Prevenção e controle de eventos adversos em Serviços de

Saúde (incluindo infecções relacionadas à assistência à saúde) Revisão
Waldimir de Medeiros Coelho Junior – TC QCO Enf Marcia Lopes Mensor Lessa
Wilma Gonçalves do Nascimento – SC Enf
Higienização das mãos Novembro/2017

Renauld de Barros Junior – TC Med
Lilian da Costa Fragoso – Cap QCO Enf
Estímulo à participação do paciente e dos familiares na assis-

tência prestada
Débora Barbosa Gil – Cap QCO Psico
Cristiane de Oliveira Vargas Silva – 1° Ten OTT
Registro adequado do uso de órteses e próteses

Carla Pereira Carlos – Maj QCO Enf
Gustavo Oliveira de Souza – 1° Ten OMT
Segurança no uso de equipamentos e materiais

Sílvia Nobre Lopes – 1° Ten OTT
Promoção do Ambiente Seguro

Sheila Gonçalves Rodrigues – 1° Ten OTT
Artur Amâncio Costa – 1° Ten OTT
Segurança nas terapias nutricionais: enteral e parenteral

Maísa Oliveira Santos – 1° Ten OTT
Franciany Viana Salmaso – 1° Ten OTT
3
Hospital Central do Exército – Segurança do Paciente
página 4
NÚCLEO
DE SEGURANÇA
DO PACIENTE (NSP)
página 30
PLANO
DE SEGURANÇA
DO PACIENTE (PSP)
página 40
PROTOCOLOS
DE SEGURANÇA
DO PACIENTE
Diretrizes para a implantação do Núcleo de Segurança do Paciente / HCE 2017
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
4
NÚCLEO
DE SEGURANÇA
DO PACIENTE (NSP)
SEGURANÇA DO PACIENTE
5
SUMÁRIO:
1 INTRODUÇÃO 06
2 COMPOSIÇÃO DO NSP 07
3 PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO NSP 09
4 COMPETÊNCIAS DO NSP 10
5 ELABORAÇÃO DO PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE 11
5.1 ESTABELECIMENTO DO CONTEXTO 13
5.2 IDENTIFICAÇÃO DO RISCO 13
5.3 ANÁLISE DO RISCO 13
5.4 AVALIAÇÃO DO RISCO 14
5.5 TRATAMENTO DO RISCO 14
5.6 COMUNICAÇÃO DO RISCO 14
5.7 MONITORAMENTO E ANÁLISE CRÍTICA 15
6 CULTURA DE SEGURANÇA 15
7 NOTIFICAÇÃO DOS EVENTOS ADVERSOS 16
7.1 ETAPAS DA NOTIFICAÇÃO 19
7.1.1 Tipo de incidente 19
7.1.2 Consequências para o paciente 20
7.1.3 Características do paciente 20
7.1.4 Características do incidente ou evento adverso 20
7.1.5 Fatores contribuintes 21
7.1.6 Consequências organizacionais 21
7.1.7 Detecção 21
7.1.8 Fatores atenuantes do dano 21
7.1.9 Ações de melhoria 21
7.1.10 Ações para reduzir o risco 21
7.2 INVESTIGAÇÃO DO INCIDENTE E ANÁLISE DE PROCESSOS 24
7.2.1 Identificação e decisão de investigar 24
7.2.2 Seleção de pessoas para composição do grupo de investigação de EA 24
7.2.3 Organização e coleta de dados 24
7.2.4 Determinação da ordem cronológica do incidente 25
7.2.5 Identificação das características do incidente 25
7.2.6 Identificação dos fatores contribuintes 25
7.2.7 Elaboração de recomendações e desenvolvimento de um plano de ação 25
8 CLASSIFICAÇÃO DOS EVENTOS GRAVES 26
8.1 EVENTOS RELACIONADOS AOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS 26
8.2 EVENTOS RELACIONADOS A PRODUTOS 27
8.3 EVENTOS RELACIONADOS À PROTEÇÃO DO PACIENTE 27
8.4 EVENTOS RELACIONADOS À GESTÃO DO CUIDADO 27
8.5 EVENTOS AMBIENTAIS 27
8.6 EVENTOS RADIOLÓGICOS 28
8.7 EVENTOS CRIMINAIS POTENCIAIS 28
REFERÊNCIAS 28
6
1. INTRODUÇÃO
O tema Segurança do Paciente se tornou destaque na Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa) e no Ministério da Saúde, a partir dos movimentos da Aliança Mundial
de Segurança do Paciente, que buscavam melhorias nas práticas assistenciais de saúde
para tornar o cuidado oferecido mais seguro.
No Brasil, o Ministério da Saúde (MS), por meio da publicação da Portaria nº 529,
de 1º de abril de 2013, lançou o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP),
cujo objetivo envolve a promoção e o apoio à implementação de iniciativas voltadas
à segurança do paciente por meio dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) dos
serviços de saúde de todo o país, inclusive, dos hospitais militares.
Outro instrumento importante foi a RDC nº 36, de 25 de julho de 2013, resolução
da Anvisa que estabelece a obrigatoriedade de constituição de Núcleos de Segurança
do Paciente (NSP) nos serviços de saúde e, consequentemente, a elaboração de Pla-
nos de Segurança do Paciente, que também vêm sendo implantados nas Organizações
Militares de Saúde.
Nesse contexto, o grande desafio, tanto da direção do Hospital quanto da equi-
pe do NSP, é o processo de criação e desenvolvimento da cultura de segurança na
instituição. Entende-se por cultura de segurança, segundo a RDC Anvisa nº 36/2013,
o conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o
comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a
punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde.
Basicamente, para que seja trabalhada a cultura de segurança, torna-se necessário
atingir os seguintes objetivos:
• implantar na Organização Militar de Saúde a cultura de que todos os trabalha-
dores, incluindo profissionais envolvidos no cuidado e gestores, devem assumir
responsabilidade pela sua própria segurança e pela segurança de seus colegas,
pacientes e familiares;
• desenvolver o encorajamento e a recompensa para a identificação, a notificação
e a resolução dos problemas relacionados à segurança;
• disseminar a cultura de que, a partir da ocorrência de incidentes, é possível
realizar o aprendizado organizacional;
• envolver a equipe multidisciplinar, incluindo a administrativa, na cultura que pro-
porciona recursos, estrutura e responsabilização para a manutenção efetiva da
segurança.
Outro ponto a se destacar na implantação do Núcleo de Segurança do Paciente é
o desenvolvimento da Gestão de Risco. Definida pela Portaria MS nº 529/2013, do Mi-
nistério da Saúde, a gestão de risco pode ser compreendida como a aplicação sistêmica
e contínua de iniciativas, procedimentos, condutas e recursos na avaliação e no controle
de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade
profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.
É de fundamental importância o apoio da direção do Hospital para que as ações do
núcleo ganhem repercussão e sejam praticadas por todo o Corpo Clínico. Dessa forma,
em função de sua missão estratégica, o NSP deve estar diretamente ligado à Direção
do Hospital, assessorando o gestor no planejamento e na tomada de decisões relativas
à segurança do paciente.
7
As ações a serem implementadas pelo NSP deverão ser monitoradas e as que são
obrigatórias, determinadas pela Anvisa, devem ser medidas por meio de indicadores
e notificadas no sistema FORMSUS (formulário eletrônico da Anvisa), disponível no
site da Agência. Tais indicadores permitem avaliar a eficácia das medidas propostas
pelo NSP e, ao mesmo tempo, a adesão das equipes multidisciplinares ao ambiente
seguro proposto.
Dentro desse conceito de segurança do paciente, é muito importante que o pró-
prio paciente e seus familiares sejam igualmente envolvidos no processo. Por isso, de-
vem ser pensadas estratégias de envolvimento desses pilares na cultura de segurança
desenvolvida, assim como no processo de notificação de eventos adversos que porven-
tura venham a ocorrer.
Segundo a RDC Anvisa nº 36/2013, entende-se como evento adverso o incidente
que resulta em dano à saúde. Embora exista a orientação para que todo evento adverso
seja notificado e, em seguida, investigado pelo NSP, as ocorrências que culminam em
óbito ou são consideradas graves ganham prioridade no processo de esclarecimento e
correção das ações.
No Hospital Central do Exército, o Núcleo de Segurança do Paciente foi criado por
meio do Boletim Interno 027, de 11 de fevereiro de 2015, tendo iniciado as atividades
com a constituição da equipe e a criação do Plano de Segurança de Paciente.
O presente trabalho tem por objetivo apresentar as diretrizes de implantação do
Núcleo de Segurança do Paciente, bem como os protocolos associados, com o pro-
pósito de auxiliar as diversas Organizações Militares de Saúde do Exército Brasileiro na
constituição dos seus próprios Núcleos e Planos de Segurança do Paciente.
2. COMPOSIÇÃO DO NÚCLEO DE SEGURANÇA DO

PACIENTE
De acordo com o estabelecido na RDC nº 36/2013 da Anvisa, o Núcleo de Se-
gurança do Paciente deverá ter, respeitadas as características do hospital, a seguinte
constituição:
• Coordenador – Oficial de Saúde (médico, enfermeiro, dentista ou farmacêuti-

co) designado pela Direção do Hospital;
• Componentes – obrigatoriamente, entre os componentes do NSP, deverá

haver representantes das seguintes áreas: médico, enfermagem (Enfermei-
ro), farmácia, laboratório, fisioterapia, serviço social, psicologia, nutrição e
administração, sendo um titular e um substituto, de modo a atender às ati-
vidades que serão desenvolvidas pelo Plano de Segurança do Paciente em
Serviços de Saúde (PSP).
Os componentes do NSP devem estabelecer, conforme as ações desenvolvidas

pelo Serviço de Saúde, estratégias e ações de gestão de risco para:
• identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação, de forma siste-

mática, dos riscos no serviço de saúde;
8
• integração dos diferentes processos de gestão de risco desenvolvidos nos ser-
viços de saúde;
• implementação dos Protocolos de Segurança do Paciente estabelecidos pelo
Ministério da Saúde, com destaque para os seguintes:
• identificação do paciente;
• higienização das mãos;
• segurança cirúrgica;
• segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos;
• segurança na prescrição, no uso e na administração de sangue e he-

mocomponentes;
• segurança no uso de equipamentos e materiais;
• realização do registro adequado do uso de órteses e próteses na oca-

sião do procedimento;
• prevenção de quedas;
• prevenção de lesão por pressão (LPP);
• prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde, in-

cluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde;
• segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral;
• comunicação efetiva entre os profissionais do Serviço de Saúde e entre

os serviços de saúde, e, ainda, entre os pacientes e a equipe multidis-
ciplinar;
• estímulo à participação do paciente e de seus familiares na assistência

prestada;
• promoção do ambiente seguro.
O Núcleo de Segurança do Paciente deverá se relacionar, no decorrer de suas

atividades, com as demais comissões, obrigatórias por lei, como, por exemplo: a Co-
missão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), a Comissão de Óbito, a Comis-
são de Revisão de Prontuário, a Comissão de Ética Médica, entre outras. É importante
citar que o NSP não poderá substituir nem ser substituído por qualquer outra comis-
são, como também não poderá acumular outras funções, uma vez que o trabalho
deve ser integrado.
Exemplos de Comissões que terão seus trabalhos interligados ao Núcleo de
Segurança do Paciente:
Essas comissões desenvolverão atividades independentes, reguladas por suas res-
pectivas legislações, mas deverão trabalhar integradas ao NSP, em especial nas ações de
investigação de incidentes e eventos adversos.
9
Figura 1: NSP e Comissões Hospitalares.
Fonte: NSP/HCE.
3. PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO NÚCLEO DE

Em atendimento ao previsto no artigo 6º da RDC Anvisa nº 36/2013, os seguintes
princípios e diretrizes devem ser seguidos pelo NSP e apoiados pela Direção do Hos-
pital com o intuito de disseminar a cultura de segurança:
• desenvolver ações e metodologias para garantir a melhoria contínua dos pro-
cessos de cuidado e de uso de tecnologias da saúde;
• promover a disseminação sistemática da cultura de segurança;
• articular e integrar os processos de gestão de risco;
• buscar a garantia das boas práticas de funcionamento dos diversos serviços
oferecidos;
• realizar a revisão sistemática e periódica dos Protocolos e dos Procedimentos
Operacionais Padrão (POPs) do Hospital.
10
4. COMPETÊNCIAS DO NÚCLEO DE SEGURANÇA
DO PACIENTE
Tão logo seja formalmente designado, o Núcleo de Segurança do Paciente deverá
elaborar suas competências. Depois de aprovadas pela Direção, elas devem ser publi-
cadas em Boletim Interno para conhecimento de todo o Corpo Clínico.
São atribuições e competências do NSP:
• promover ações para o desenvolvimento da cultura de segurança e da gestão

de riscos no âmbito da Organização Militar de Saúde;
• elaborar um sistema de notificação de incidentes, eventos adversos e queixas

técnicas e, ainda, analisar e avaliar essas informações, providenciando o registro
no FORMSUS;
• desenvolver ações, juntamente com o Departamento Técnico, a Divisão de

Medicina e os demais serviços, para a integração e a articulação multiprofissio-
nal no âmbito da instituição;
• buscar ferramentas para identificar e avaliar a existência de não conformidades

nos processos e procedimentos realizados e na utilização de equipamentos,
medicamentos e insumos, propondo ações preventivas e corretivas;
• promover e acompanhar ações de melhoria de qualidade alinhadas com a se-

gurança do paciente, especialmente aquelas relacionadas aos processos de cui-
dado e de uso de tecnologias da saúde;
• propor, avaliar e monitorar barreiras para a prevenção de incidentes nos ser-

viços de saúde;
• elaborar, divulgar e manter atualizado o Plano de Segurança do Paciente em

Serviços de Saúde;
• propor indicadores que permitam avaliar e monitorar as ações vinculadas ao

Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde;
• priorizar a implantação dos Protocolos de Segurança do Paciente determinados

pelo Ministério da Saúde/Anvisa, adequando-os à realidade institucional, e reali-
zar o monitoramento dos respectivos indicadores, providenciando seu registro
no FORMSUS;
• providenciar a divulgação, tanto para a Direção quanto para o Corpo Clínico,

dos resultados da análise e da avaliação dos dados sobre incidentes e eventos
adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;
• acompanhar o processo de notificação dos eventos adversos no Sistema Na-

cional de Vigilância Sanitária;
• desenvolver a capacitação dos profissionais de saúde da Organização Militar de

Saúde acerca dos temas que envolvem a Segurança do Paciente por meio de
estratégias que permitam a substituição, a qualquer tempo, dos membros do
NSP, sem prejuízo à continuidade das ações desenvolvidas.
11
5. ELABORAÇÃO DO PLANO DE SEGURANÇA DO

PACIENTE
Segundo a Anvisa (2016), o Plano de Segurança do Paciente (PSP) é o documento
que aponta situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelo Serviço
de Saúde para a gestão de risco visando à prevenção e à mitigação de incidentes em
todas as fases da assistência ao paciente. A implantação do PSP deve reduzir a pro-
babilidade de ocorrência de eventos adversos resultantes da exposição do indivíduo
aos cuidados de saúde.
É de responsabilidade do Núcleo de Segurança do Paciente a elaboração do PSP,
que deve levar em consideração as características da instituição e, ainda, o diagnós-
tico inicial dos fatores de risco e dos eventos adversos já ocorridos no histórico da
Unidade de Saúde.
De acordo com a RDC Anvisa nº 36/2013, a elaboração do PSP é obrigatória e
servirá como um roteiro para os profissionais estabelecerem ações de promoção da
segurança e da qualidade dos processos de trabalho nos serviços de saúde.
Na elaboração do PSP, as ações macroestratégicas devem ser decompostas até
o nível operacional, com o estabelecimento de uma planilha com o cronograma e os
responsáveis por cada ação. O coordenador do NSP deverá determinar os prazos para
que cada componente apresente os protocolos de segurança que lhe cabem.
O PSP deve ser desenvolvido de forma que contenha ações de gestão de risco inte-
grada e seja pautado na realidade local, sendo que as estratégias e ações de prevenção,
controle e redução de riscos em serviços de saúde devem estar apoiadas em ações
científicas já propostas pelo Ministério da Saúde e pela Anvisa.
As condições e situações que geram ou poderiam gerar mais risco para pacien-
tes, acompanhantes e trabalhadores devem ser identificadas para, posteriormen-
te, gerar a implementação de ações de controle e monitoramento desses riscos.
Periodicamente, e sempre que houver mudanças locais substanciais ou evidências
clínicas, o PSP deve sofrer revisões e atualizações, que devem estar devidamente
registradas (documentadas).
Ainda segundo a RDC Anvisa nº 36/2013, o PSP deve estabelecer, em conformida-
de com as atividades desenvolvidas pelo serviço de saúde, estratégias e ações de gestão
de risco minimamente voltadas para:
• identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação, de forma siste-
mática, dos riscos no serviço de saúde;
• integração dos diferentes processos de gestão de risco desenvolvidos nos ser-
viços de saúde;
• implementação dos Protocolos estabelecidos pelo MS, priorizando-se os se-
guintes:
• segurança cirúrgica;
• segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos;
12
• segurança na prescrição, no uso e na administração de sangue e he-
mocomponentes;
• segurança no uso de equipamentos e materiais;
• realização do registro adequado do uso de órteses e próteses na oca-
sião do procedimento;
• prevenção de lesão por pressão (LPP);
• prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde, in-
cluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde;
• segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral;
• comunicação efetiva entre os profissionais do Serviço de Saúde e entre
os serviços de saúde, e, ainda, entre a equipe e os pacientes e seus
familiares;
• estímulo à participação do paciente e de seus familiares na assistência
prestada;
• promoção do ambiente seguro.
O PSP deve descrever os componentes e recursos a serem aplicados à gestão

desses riscos, incluindo a definição de metas e objetivos, os procedimentos que serão
realizados, o plano de ação e monitoramento e a atribuição de responsabilidades.
O PSP deverá ser publicado em Boletim Interno e mantido em local de fácil aces-
so para consulta por qualquer integrante do corpo clínico, preferencialmente em cada
unidade de internação ou, se possível, disponibilizado na Intranet da Organização
Militar de Saúde.
Na elaboração do Plano de Segurança do Paciente, deve ser traçado e definido
o processo de gestão de risco, que consiste na aplicação sistemática de procedimen-
tos para identificação, análise, avaliação, tratamento, comunicação e monitoramento
dos riscos. O conhecimento das etapas desse processo irá auxiliar o NSP nas demais
ações previstas na RDC Anvisa nº 36/2013. Todas as ações do NSP deverão ser pau-
tadas na gestão de risco.
Figura 2: Processo de Gestão de Riscos Sanitários em estabelecimentos
de saúde.
Estabelecimento do contexto
Monitoramento e análise crítica
Comunicação e conduta
Identificação de riscos
Análise de riscos
Avaliação de riscos
Tratamento de riscos
Fonte: Anvisa, 2016.

As etapas descritas a seguir devem ser previstas na elaboração do PSP.
13
5.1. ESTABELECIMENTO DO CONTEXTO

Esta etapa envolve a identificação dos parâmetros externos e internos que devem
ser levados em consideração na gestão de risco para definir o escopo e os critérios para
a política de gestão. É a fase em que são identificadas as diretrizes da direção do hospital
e o ambiente em que o PSP será implantado.
Os parâmetros internos incluem, entre outros, a estrutura organizacional, os obje-
tivos da instituição, os recursos disponíveis, a cultura organizacional e as relações con-
tratuais. Os parâmetros externos, por sua vez, incluem os ambientes cultural, legal,
econômico e tecnológico, os valores externos e as tendências que podem impactar nos
objetivos internos.
Tendo identificado os diferentes contextos, o NSP pode optar por uma técnica de
gestão para o diagnóstico de situações (processos, procedimentos, linhas de ação e ati-
vidades), que avalia forças motrizes e restrições, a fim de detectar quais são as barreiras
a superar e o nível de prioridade.
5.2. IDENTIFICAÇÃO DO RISCO

Nesta etapa, o NSP deve identificar os riscos para a segurança do paciente, consi-
derando a origem (ou fonte) do risco, as causas e consequências, o momento e o local
em que o evento pode ocorrer, além dos fatores contribuintes.
Faz-se necessária a identificação das fontes (formais e informais) que têm sido
consideradas para identificar esses problemas. São consideradas fontes usuais: relató-
rios, eventos adversos (EAs) notificados, avaliação em processo de acreditação, indi-
cadores, auditorias, resultados de pesquisas sobre qualidade e satisfação dos usuários,
reclamações dos usuários, avaliação de desempenho das equipes, informações em
mídia, entre outros.
O objetivo é identificar as oportunidades para melhorar os problemas de segurança,
descrevendo, ainda, os pontos fortes e fracos de cada área. O NSP deve descrever as
definições adotadas pela instituição para diferentes riscos, incidentes (near miss*) e EAs.
Os critérios e os procedimentos padronizados para a classificação dos riscos devem
ser estabelecidos nesta etapa. É importante lembrar que, para efeito da RDC Anvisa
nº 36/2013, existem definições e nomenclaturas que são referências para a vigilância
sanitária no que diz respeito à norma que institui ações para a segurança do paciente
em serviços de saúde. Vale ressaltar que o PSP somente poderá utilizar terminologias
oficiais sobre segurança do paciente descritas nos diversos documentos de referência
sobre o assunto.
5.3. ANÁLISE DO RISCO

Inclui uma estimativa do risco baseada especialmente em dois parâmetros: frequên-
cia e gravidade do evento. Conhecer a magnitude, a probabilidade de ocorrência e as
consequências do evento tornam possíveis as intervenções corretas para minimizar os
efeitos em cenários previamente identificados como vulneráveis.
* Near miss – um incidente que não alcançou o paciente.

14
5.4. AVALIAÇÃO DO RISCO
Este processo reúne os dados de identificação e análise de risco para uma tomada
de decisão. Para determinar se a magnitude do risco é tolerável ou não, o NSP deve
comparar os resultados da análise com os parâmetros estabelecidos na primeira etapa
para a classificação dos riscos (estabelecimento do contexto). As decisões estratégicas
para o tratamento do risco partem dessa avaliação.
5.5. TRATAMENTO DO RISCO

Após a identificação dos problemas prioritários e a realização da análise das causas,
o NSP deve determinar ações para eliminar, reduzir, controlar ou prevenir os riscos,
considerando a existência e a disponibilidade de medidas efetivas. Por outro lado, tam-
bém pode decidir pelo não tratamento de determinado risco. Nesta etapa, é impor-
tante definir um cronograma de atividades e estabelecer claramente as tarefas e os
responsáveis pelas ações, registrando sistematicamente o progresso obtido.
Na descrição das ações para cada risco priorizado, devem ser seguidas as seguintes
orientações:
• utilizar como referência para todas as ações do NSP propostas no PSP os docu-
mentos oficiais que tratam do tema (Protocolos do Ministério da Saúde, RDC
Anvisa nº 36/2013, Portaria MS nº 529/2013), descrevendo-as na forma de
Procedimentos Operacionais Padrão (POPs), que deverão ser elaborados pe-
los diversos setores da Organização Militar de Saúde;
• definir os processos de gestão de riscos e as ações para a segurança do pa-
ciente em cada risco identificado (ações e/ou barreiras para a minimização dos
riscos, incluindo, sempre que possível, o fluxograma das atividades);
• descrever os planos de contingência (medidas a serem tomadas em situações
de emergência, quebra de barreiras de segurança ou de perda de controle)
para os riscos de EAs prioritários na instituição.
5.6. COMUNICAÇÃO DO RISCO

O NSP deve divulgar o PSP para toda a organização. Esta etapa é fundamental para
sensibilizar os funcionários, socializar e implantar as ações em todas as unidades (ou
todas as áreas) envolvidas. Os resultados do Plano também devem ser divulgados para
que todos possam verificar se houve progresso com a implantação das ações a partir
de uma comparação com o diagnóstico da situação inicial. Isso também contribui para o
engajamento de colaboradores e usuários na cultura de segurança.
O PSP deve descrever as estratégias e os instrumentos para a comunicação dos ris-
cos na instituição (alerta, comunicado, informe, site institucional, e-mail, entre outros),
além de prever a metodologia de verificação da efetividade da comunicação.
O coordenador do NSP deverá se reportar ao Diretor do Hospital para traçar as
estratégias de comunicação, inclusive para estabelecer que dados serão divulgados. Em
relação ao paciente, deve-se pensar desde a comunicação do incidente para a família até
o modo como a informação dos resultados do monitoramento dos indicadores pode
ser divulgada pelo Serviço de Saúde.
15
5.7. MONITORAMENTO E ANÁLISE CRÍTICA

Nesta etapa, deve ser feita a análise crítica de todo processo de gerência de risco,
incluindo a identificação de eventuais falhas e as respectivas melhorias necessárias. O
monitoramento deve ser feito de modo constante e sistemático, buscando sempre o
aperfeiçoamento do processo. Instrumentos podem ser criados para essa atividade,
levando-se em consideração as características da instituição.
6. CULTURA DE SEGURANÇA
Um aspecto importante para a implementação das estratégias e ações de segurança
do paciente previstas no PSP é o processo de estabelecimento e sustentação da cultura
de segurança na Organização Militar de Saúde. Segundo a RDC Anvisa n° 36/2013, a
cultura de segurança é definida como o “conjunto de valores, atitudes, competências
e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e
da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as
falhas e melhorar a atenção à saúde”.
A Portaria MS n° 529/2013, define que a Cultura de Segurança se configura a partir
de algumas características operacionalizadas pela gestão de segurança da organização,
a saber:
• cultura na qual todos os trabalhadores, incluindo os profissionais envolvidos no
cuidado e os gestores, assumem responsabilidade pela sua própria segurança e
pela segurança de seus colegas, dos pacientes e seus familiares;
• cultura que encoraja e recompensa a identificação, a notificação e a resolução
dos problemas relacionados à segurança;
• cultura que, a partir da ocorrência de incidentes, promove o aprendizado or-
ganizacional;
• cultura que proporciona recursos, estrutura e responsabilização para a manu-
tenção efetiva da segurança.
A criação de uma cultura de segurança é um grande desafio dentro das Organiza-
ções Militares de Saúde. Para tanto, podem ser adotadas as seguintes estratégias:
• criar uma cultura na qual os profissionais possam compartilhar a informação
sobre segurança do paciente livremente, com o apoio da Diretoria;
• discutir com o Corpo Clínico que a cultura de segurança deve ser cultivada,
porém, não exclui a responsabilidade individual do profissional. Ou seja, o ca-
ráter educativo deve prevalecer, mas, a depender da gravidade do evento, não
excluirá a responsabilização legal;
• desenvolver instrumentos para a avaliação da disseminação da cultura de se-
gurança;
• disponibilizar canais de comunicação através dos quais os profissionais possam
conversar com pares, subordinados e administradores sobre os incidentes nos
quais se envolveram;
• analisar o incidente enfatizando “por que” ocorreu e não somente “quem” es-
tava envolvido;
16
• acompanhar e apoiar o profissional envolvido no incidente;
• utilizar ferramentas que possam determinar as razões que estão por trás das
ações individuais frente à ocorrência de um incidente;
• estimular os profissionais a relatarem, respeitando os canais de comando, os
problemas de segurança do paciente;
• estabelecer planos de ação para a redução de incidentes relatados;
• realizar avaliações do plano e ações recomendadas para a redução de incidentes;
• verificar se as recomendações feitas após a ocorrência de um incidente estão
sendo implementadas e avaliadas, e averiguar se algo ainda precisa ser feito
para a prevenção de incidentes;
• adotar os protocolos nacionais de Segurança do Paciente;
• monitorar os indicadores de segurança do paciente previstos nos protocolos
nacionais;
• divulgar, para os profissionais e os gestores, os resultados obtidos a partir da
vigilância e do monitoramento dos indicadores de segurança do paciente;
• estimular a força de trabalho a utilizar e acreditar nas ferramentas de gestão
(protocolos e POPs, por exemplo) como aliadas para a sua própria segurança
e a dos pacientes.
7. NOTIFICAÇÃO DOS EVENTOS ADVERSOS

A notificação dos eventos adversos é uma etapa importante da segurança do pa-
ciente. O NSP deverá estabelecer, no âmbito da Organização Militar de Saúde, a me-
lhor forma de realizar essas notificações, seja por formulário manual, eletrônico ou
qualquer outro meio disponível.
Assim, torna-se necessário identificar os termos envolvidos na segurança do pa-
ciente:
• dano – comprometimento de estrutura ou função do corpo e/ou qualquer
efeito dele oriundo, incluindo doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade
ou disfunção, podendo ser físico, social ou psicológico;
• eventos adversos (EAs) – incidentes que resultam em dano à saúde;
• near miss – incidente que não atingiu o paciente.Para a realização da notifica-
ção, é necessário proceder ao cadastramento da instituição de saúde, do NSP
do serviço de saúde e dos usuários do Sistema de Notificação em Vigilância
Sanitária da Anvisa (NOTIVISA). O serviço de saúde deve cadastrar:
• o NSP e um gestor (com permissão de envio de notificações pelo sistema e o
monitoramento de todas as notificações de seu serviço de saúde), que terá o
perfil GESTOR NSP;
• os usuários, que podem ter os seguintes perfis: TÉCNICO COM ENVIO (com
permissão de envio da notificação ao NOTIVISA) e TÉCNICO SEM ENVIO
(com permissão apenas para preenchimento do formulário, sem envio da no-
tificação, que depende da autorização do GESTOR NSP).
17
O GESTOR e o TÉCNICO COM ENVIO devem pertencer ao NSP. Esses perfis

se encontram detalhados nos manuais Cadastro de Instituições, Cadastro do NSP e
Cadastro de Usuários, disponíveis no Portal da Anvisa na Internet (www.anvisa.gov.br).
A figura a seguir contém o fluxograma do cadastramento.
Figura 3: Fluxo para o cadastramento do
serviço de saúde.
CADASTRO INSTITUIÇÃO
aprovação do cadastro (Anvisa)
CADASTRO NSP
aprovação do cadastro (Anvisa)
CADASTRO USUÁRIO
Cadastramento do Cadastramento de técnicos

responsável pela notificação dedicados ao preenchimento
(técnico com envio) dos dados (técnico sem envio)
No âmbito interno da Organização Militar de Saúde, o NSP definirá qual modelo

deve ser adotado para a notificação dos EAs. Já no âmbito externo, sendo a notificação
obrigatória, o coordenador a realizará no sistema próprio da Anvisa.
No Hospital Central do Exército, foi criado um formulário eletrônico para notifi-
cação de EAs. Esse instrumento é aberto a todos os profissionais e está disponível na
Intranet do Hospital, conforme as figuras 4, 5 e 6, a seguir.
Figura 4: Formulário eletrônico do HCE para notificação de EAs (página inicial).
Fonte: Intranet / HCE.

18
Figura 5: Formulário eletrônico do HCE para notificação de EAs (página 2).
Figura 6: Formulário eletrônico do HCE para notificação de EAs (página 3).
O módulo de notificação de incidentes e eventos adversos ao NOTIVISA se apre-

senta como uma unidade de investigação para a promoção de uma abordagem sistêmi-
ca sobre o processo de monitoramento de riscos e EAs e está apoiado nos fundamen-
tos de análise de causa raiz (ACR).
19
Figura 7: Formulário de Notificação de Eventos Adversos em Serviços de Saúde para Cidadão.
Fonte: Site da Anvisa na Internet.
O preenchimento de cada parte do NOTIVISA é feito objetivamente para

destacar o incidente e o que levou ao seu desfecho. O sistema se encontra dividido
nas seguintes etapas:
1. tipo de incidente;
2. consequências para o paciente;
3. características do paciente;
4. características do incidente ou evento adverso;
5. fatores contribuintes;
6. consequências organizacionais;
7. detecção;
8. fatores atenuantes do dano;
9. ações de melhoria;
10. ações para reduzir o risco.
7.1. ETAPAS DA NOTIFICAÇÃO

O formulário de notificação da Anvisa deve servir de base para a configuração dos
formulários de avaliação dos EAs das Organizações Militares de Saúde, conforme se
descreve a seguir.
7.1.1. Tipo de incidente

Trata-se do incidente ou EA sofrido. Entende-se por incidente “um evento ou cir-
cunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde”
(RDC Anvisa no 36/2013). Os incidentes classificam-se como:
20
• near miss (incidente que não atingiu o paciente);
• incidente sem dano (evento que atingiu o paciente, mas não causou dano dis-
cernível);
• incidente com dano ou evento adverso (EA – incidente que resulta em dano
ao paciente).
Figura 8:Tipos de incidentes.
Incidente
Near miss Incidente sem dano Incidente com dano
Incidente que não Incidente que atingiu Incidente que resulta

atingiu o paciente o paciente, mas não em dano ao paciente
causou dano (Evento Adverso)
7.1.2. Consequências para o paciente

É o impacto do incidente ou EA sofrido. Nesta etapa do formulário, deve ser preen-
chido o GRAU DE DANO, isto é, o grau de comprometimento do estado de saúde do
paciente ocasionado pelo EA. Para nortear a decisão, segue a compreensão sobre cada
um dos graus:
• NENHUM: não houve qualquer consequência para o paciente;

• LEVE: o paciente apresentou sintomas leves, danos mínimos ou intermediários,
de curta duração, sem intervenção ou com uma intervenção mínima (pequeno
tratamento ou observação);
• MODERADO: o paciente necessitou de intervenção (por exemplo: procedi-
mento suplementar ou terapêutica adicional), prolongamento da internação,
perda de função, danos permanentes ou em longo prazo;
• GRAVE: houve necessidade de intervenção para salvar a vida ou grande in-
tervenção médico-cirúrgica; casou grandes danos permanentes ou em longo
prazo; provocou perturbação/risco fetal ou anomalia congênita;
• MORTE: causada pelo EA.
7.1.3. Características do paciente

Envolvem os dados demográficos do paciente, como idade e sexo, entre outros.
7.1.4. Características do incidente/evento adverso

Neste campo, devem ser registradas as questões COMO, ONDE e QUANDO,
além de outras informações relevantes para a descrição do processo que originou o
incidente/evento adverso.
21
7.1.5. Fatores contribuintes

São as circunstâncias, as ações ou as influências associadas à origem, ao desenvolvimento
ou ao aumento do risco de sua ocorrência. Esses fatores devem ser conhecidos pela organi-
zação de modo a orientar o desenvolvimento de ações preventivas. Podem ser externos ao
serviço, organizacionais, estar relacionados ao staff ou a algum fator do paciente.
7.1.6. Consequências organizacionais

Refere-se, especificamente, ao impacto do incidente/evento adverso na instituição
de saúde.
7.1.7. Detecção
Consiste em uma ação ou circunstância que resulta na descoberta de um incidente.
Os mecanismos de detecção podem ser parte do sistema (como o alarme de baixa
saturação no monitor multiparamétrico, um processo de checagem ou de vigilância) ou
resultar de uma postura de maior consciência da situação.
7.1.8. Fatores atenuantes do dano

Correspondem às ações adotadas com o objetivo de prevenir ou moderar a pro-
gressão de um incidente que pode causar dano a um paciente. São importantes no
momento em que a circunstância que pode causar dano já começou, mas ainda não
gerou dano, ou o dano não atingiu seu grau máximo possível.
Os fatores de mitigação podem estar voltados para:
• o paciente (tratamento, pedido de desculpas);
• o corpo clínico (reunião e trabalho em equipe);
• a organização (disponibilidade de protocolos e POPs);
• um agente (correção do erro de um agente terapêutico).
7.1.9. Ações de melhoria

São realizadas pela Organização Militar de Saúde para atenuar o dano. Elas podem
se referir tanto aos pacientes e familiares quanto à instituição.
7.1.10. Ações para reduzir o risco

Visam reduzir, gerenciar ou controlar a probabilidade de ocorrência futura de dano
ao paciente em decorrência de um incidente. Essas ações podem ser proativas ou reati-
vas, e, ainda, direcionadas ao serviço, à gestão, à organização e às tecnologias de saúde.
Segundo a Anvisa (2016), as etapas 1 (tipo de incidente) e 2 (consequências para o
paciente) foram pensadas para o usuário do serviço de saúde. Já as etapas 3 a 6 (caracte-
rísticas do paciente, características do incidente/evento adverso, fatores contribuintes e
consequências organizacionais) procuram auxiliar no passo a passo até o acontecimento
do desfecho do incidente/evento adverso. Com relação à etapa 5 (fatores contribuin-
tes), vale esclarecer que, para a ocorrência de um incidente, pode existir uma com-
binação de fatores contribuintes na prestação do atendimento (como, por exemplo,
um incidente provocado por falha na administração do medicamento pode ter como
fatores contribuintes fadiga e informações ilegíveis). As etapas subsequentes, isto é, de
7 a 10 (detecção, fatores atenuantes do dano, ações de melhoria e ações para reduzir
22
o risco), são dedicadas à descrição das medidas adotadas para prevenção e controle de
incidente/evento adverso nos serviços de saúde.
O Modelo do NOTIVISA pode ser observado nas figuras a seguir ou acessado no
endereço: http://www16.anvisa.gov.br/notivisaServicos/cidadao/notificacao/evento-ad-
verso/formulario.
Figura 9: Modelo do NOTIVISA - dados do notificador.
Figura 10: Modelo do NOTIVISA - Tipo de Incidente / Evento Adverso.

23
Figura 11: Modelo do NOTIVISA - Grau do dano e Características do paciente.
Figura 12: Modelo do NOTIVISA - Fase da assistência e Localização.

24
Figura 13: Modelo do NOTIVISA - Detecção do EA, data do incidente/EA.
As etapas descritas a seguir devem ser cumpridas na condução da investigação do

incidente e na análise de processos.
7.2. INVESTIGAÇÃO DO INCIDENTE E ANÁLISE DE PROCESSOS
7.2.1. Identificação e decisão de investigar

A decisão para iniciar a investigação se baseia na natureza e na escala das conse-
quências. Alguns incidentes precisam ser investigados imediatamente, enquanto outros
podem esperar por mais algum tempo. O NSP deve ter conhecimento dessa decisão
para não perder o timing dos acontecimentos ou colocar em risco a investigação. Uma
vez tomada a decisão sobre o que e quando investigar, será necessário levantar o que
aconteceu, conhecer o estado clínico do paciente e saber como os funcionários do
serviço de saúde envolvidos estão se sentindo, além de lidar com as pressões externas
(como da mídia e de familiares).
7.2.2. Seleção de pessoas para composição do grupo de investigação

de EA
A Anvisa recomenda a formação de um grupo de investigação de EA. O coordena-
dor do núcleo deverá indicar oficiais para essa ação.
7.2.3. Organização e coleta de dados

O objetivo da coleta de informações é organizar dados seguros sobre o evento
adverso/incidente por meio:
• da obtenção de informações mais precisas sobre a descrição do fato, incluindo
a sequência de eventos que possibilitaram o erro;
25
• do estabelecimento de uma linha de investigação para a equipe designada;

• da identificação de procedimentos relevantes para a ocorrência do incidente ou
que possam ser alvo de melhorias.
Todos os fatos, conhecimentos e documentos relacionados à ocorrência dos inci-
dentes precisam ser levantados com a maior brevidade possível para a obtenção dos
dados referentes à cronologia do incidente/evento adverso. Dessa forma, são fontes de
informações:
• registros da assistência (médica, de enfermagem e farmacêutica, a depender do
caso, entre outros);
• documentos relacionados ao incidente (protocolos e procedimentos);
• declarações extraídas imediatamente após o incidente/evento adverso;
• entrevistas com todos os envolvidos no incidente (família, paciente, funcioná-
rios do setor onde houve a ocorrência e de outros setores que atendem ao
local em questão, etc.);
• evidências físicas, se possível (medicamentos, bomba de infusão, entre outros);
• equipamentos envolvidos no incidente, inclusive os de segurança.
7.2.4. Determinação da ordem cronológica do incidente

As entrevistas, as declarações das pessoas diretamente envolvidas no incidente/
evento adverso e a revisão de documentos auxiliam na identificação do que aconteceu
e de quando aconteceu. O oficial responsável pela investigação precisará se certificar
de que as informações obtidas estão integradas e qualquer discrepância ou desacordo
foram claramente identificados. É recomendável utilizar um mapa da ordem cronoló-
gica, especialmente por ser um trabalho realizado em grupo. Nesse mapa, podem ser
acrescentados os fatores contribuintes a cada ponto no tempo.
7.2.5. Identificação das características do incidente

Assim que a ordem cronológica dos fatos estiver bem definida por toda a equipe,
será o momento de identificar a classificação do tipo de incidente (conforme descrita no
NOTIVISA). É importante que, nessa oportunidade, todos os envolvidos no incidente/
evento adverso sejam estimulados a se engajar na busca da melhoria do processo e a
aprimorar a discussão sobre o levantamento dos dados.
7.2.6. Identificação dos fatores contribuintes

Nesta etapa, deve-se associar a cada característica do incidente um fator contribuin-
te. Trata-se de uma forma de visualizar os vários fatores que podem afetar o processo
de trabalho. Se for levantado um grande número de fatores, é melhor selecionar apenas
aqueles considerados pela equipe como os mais relevantes. Deve-se ter consciência
de que cada falha (características do incidente) pode apresentar uma série de fatores
contribuintes associados.
7.2.7. Elaboração de recomendações e desenvolvimento de um plano

de ação
O último passo é gerar as recomendações e promover as estratégias para abordar
as fragilidades detectadas no sistema. O plano de ação deve ser elaborado e incluir as
seguintes informações:
26
• priorização dos fatores contribuintes em termos de importância para a falha no
processo;
• enumeração das ações voltadas para os fatores contribuintes;
• identificação dos responsáveis pela implantação das ações;
• estabelecimento do tempo necessário para a execução;
• listagem dos recursos necessários;
• evidências de que cada etapa foi cumprida;
• previsão do prazo de avaliação da efetividade do plano de ação.
Figura 14: Fluxograma para investigação de

incidentes e análise de processos.
Identificação e decisão de investigar A
Seleção de pessoas para composição do

B
time de investigação
Organização e coleta de dados C
Determinação da ordem D
cronológica do incidente
Identificação da classificação
do tipo de incidente E
Identificação dos fatores contribuintes F
Elaboração de recomendações e
desenvolvimento de um plano de ação G
Fonte: Adaptado de: Taylor- Adams S, Vincent C.;

2004 (Portal Anvisa).
8. CLASSIFICAÇÃO DOS EVENTOS GRAVES

De acordo com a Anvisa (2016), os eventos considerados graves são aqueles que
nunca deveriam ocorrer em serviços de saúde.
8.1. EVENTOS RELACIONADOS AOS PROCEDIMENTOS

CIRÚRGICOS
• cirurgia ou outro procedimento invasivo realizado no sítio errado;
• cirurgia ou outro procedimento invasivo realizado no paciente errado;
• realização de cirurgia ou outro procedimento invasivo errado em um paciente;
• retenção não intencional de corpo estranho em um paciente após cirurgia ou
outro procedimento invasivo;
• óbito intraoperatório ou imediatamente pós-operatório ou pós-procedimento
em paciente ASA Classe 1.
27
8.2. EVENTOS RELACIONADOS A PRODUTOS

• óbito ou lesão grave de paciente associados ao uso de medicamentos;
• óbito ou lesão grave de paciente associados ao uso de produtos para saúde;
• óbito ou evento grave associados ao uso de produtos biológicos (vacina e he-
moderivados, sangue e hemocomponentes, outros tecidos e células) contami-
nados;
• óbito ou lesão grave de paciente associados ao uso de produto em desacordo
com a indicação do fabricante (conforme registrado na Anvisa).
8.3. EVENTOS RELACIONADOS À PROTEÇÃO DO PACIENTE

• alta ou liberação de paciente, de qualquer idade, que seja incapaz de tomar
decisões, para outra pessoa não autorizada;
• óbito ou lesão grave de paciente associados à fuga do paciente;
• suicídio de paciente, tentativa de suicídio ou dano autoinfligido que resulte em
lesão séria durante a assistência dentro do serviço de saúde.
8.4. EVENTOS RELACIONADOS À GESTÃO DO CUIDADO

• óbito ou lesão grave de paciente associados a erro de medicação (envolven-
do prescrição errada, dispensação errada, medicamento errado, dose errada,
paciente errado, hora errada, velocidade errada, preparação errada, via de
administração errada);
• óbito ou evento adverso grave associados a erro transfusional;
• óbito ou lesão grave materna associados ao trabalho de parto ou parto em
gestação de baixo risco;
• óbito ou lesão grave de paciente associados à queda durante a assistência den-
tro do serviço de saúde;
• qualquer lesão por pressão estágio 3, 4 ou não classificável adquirida após
internação/comparecimento no serviço de saúde;
• óbito ou lesão grave de paciente associados à embolia gasosa durante a assis-
tência dentro do serviço de saúde;
• inseminação artificial com o esperma do doador errado ou com o óvulo
errado;
• óbito ou lesão grave de paciente resultantes de perda irrecuperável de amostra
biológica insubstituível;
• óbito ou lesão grave de paciente resultantes de falha no seguimento ou na
comunicação de resultados de exames de laboratório, patologia ou radiologia.
8.5. EVENTOS AMBIENTAIS

• óbito ou lesão grave de paciente ou colaborador associados a choque elétrico
durante a assistência dentro do serviço de saúde;
28
• qualquer incidente no qual o sistema designado para fornecer oxigênio ou qual-
quer outro gás ao paciente não contenha gás, contenha o gás errado ou esteja
contaminado com substâncias tóxicas;
• óbito ou lesão grave de paciente ou colaborador associados à queimadura de-
corrente de qualquer fonte durante a assistência dentro do serviço de saúde;
• óbito ou lesão grave de paciente associados ao uso de contenção física ou gra-
des da cama durante a assistência dentro do serviço de saúde.
8.6. EVENTOS RADIOLÓGICOS

• óbito ou lesão grave de paciente ou colaborador associados à introdução de
objeto metálico em área de Ressonância Magnética.
8.7. EVENTOS CRIMINAIS POTENCIAIS

• qualquer tipo de cuidado prescrito ou prestado por qualquer um se fazendo
passar por médico, enfermeiro, farmacêutico ou outro prestador de cuidado
de saúde licenciado;
• sequestro de paciente de qualquer idade;
• abuso ou agressão sexual de paciente ou colaborador dentro ou nas proximi-
dades do serviço de saúde;
• óbito ou lesão grave de paciente ou colaborador resultantes de agressão física
(espancamento) que ocorra dentro ou nas proximidades do serviço de saúde.
REFERÊNCIAS
Portaria n° 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do
Paciente (PNSP). Diário Oficial da União, nº 62, de 2 de abril de 2013, Seção 1, p. 43.
Disponível em: <https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/legislacao/
item/portaria-529>. Acesso em: 10 nov. 2017.
______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Resolução nº 36, de 25 de julho

de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras
providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo. Brasília,
DF, 26 jul. 2013. Seção 1, p.32.
______. Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde – Série

Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde/Agência Nacional de Vigilância
Sanitária – Brasília, DF: Anvisa, 2016.
29
PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
30
PLANO
DE SEGURANÇA
DO PACIENTE (PSP)
31
O modelo de Plano de Segurança do Paciente utiliza-

do no HCE teve por base o preconizado pela Anvisa,
com as devidas adequações necessárias para implanta-
ção no Hospital.
Segue o PSP para que seja utilizado como fonte de
consulta.
CONTROLE DE EMISSÃO:
ELABORADO ∕ REVISADO POR: NSP / HCE
EMISSÃO INICIAL: SETEMBRO / 2015
PRÓXIMA REVISÃO: NOVEMBRO / 2018
SUMÁRIO:
1 DIRETRIZES 32
2 OBJETIVOS 32
2.1 OBJETIVO GERAL 32
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 32
3 RESPONSABILIDADES E COMPETÊNCIAS 33
3.1 NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE 33
3.2 PROFISSIONAIS DA INSTITUIÇÃO 33
4 SIGLAS 33
5 DEFINIÇÕES 34
6 DESCRIÇÃO DO PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE 35
7 CRONOGRAMA DE IMPLANTAÇÃO DOS PROTOCOLOS 37
7.1 CRONOGRAMA DAS PALESTRAS DE SENSIBILIZAÇÃO DO
CORPO CLÍNICO DO HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO 38
32
1. DIRETRIZES
Conforme a legislação que norteia as ações relacionadas à Segurança do Paciente,
em particular a Portaria MS nº 529, de 1º de abril de 2013, que institui o Programa
Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), e a RDC Anvisa no 36/2013, foi criado o
Núcleo de Segurança do Paciente do Hospital Central do Exército por meio da nomea-
ção no Boletim Interno no 27, de 11 de fevereiro de 2015, tendo em sua composição/
representação todas as classes profissionais que atuam em diversas áreas do Hospital.
O Núcleo de Segurança do Paciente, com o objetivo de promover a cultura da
qualidade e da segurança do paciente, confere aos seus integrantes autoridade, respon-
sabilidade e poder para executar a implantação e o desenvolvimento das ações do Plano
de Segurança do Paciente (PSP).
Este PSP, portanto, contém estratégias de implantação de medidas visando à pre-
venção de erros e eventos adversos na assistência à saúde, à promoção da segurança
dos pacientes internos e externos e à melhoria contínua da qualidade. Tais estratégias
foram construídas mediante a gestão dos riscos identificados na instituição.
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Promover a implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente por
meio de um conjunto de medidas que visa prever, reduzir ou impedir a ocorrência de
erros e eventos adversos evitáveis, decorrentes da assistência à saúde, evitando danos
ao paciente.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de saúde,
bem como fomentar medidas corretivas, de modo sistemático e documenta-
do, com a finalidade de eliminar ou minimizar riscos ao paciente;
• Implantar os Protocolos de Segurança do Paciente propostos pelo Programa
Nacional de Segurança do Paciente, priorizando os já definidos pelo Ministério
da Saúde: Cirurgia Segura; Prática de Higiene das Mãos; Lesão por Pressão;
Prevenção de Quedas; Identificação do Paciente; e Segurança na Prescrição, no
Uso e na Administração de Medicamentos;
• Acompanhar o desenvolvimento das ações do Plano de Segurança, realizando
o seu monitoramento através de auditorias e análise de seus indicadores;
• Estimular o melhor uso e incorporação de tecnologias em saúde visando à
segurança do paciente;
• Desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação em segurança
do paciente e qualidade em serviços de saúde;
• Disseminar a cultura de segurança e qualidade por meio da implantação de
políticas e ações para profissionais, pacientes e familiares que permitam o com-
prometimento de todos e uma maior consciência para os riscos e responsabi-
lidades de cada um.
33
3. RESPONSABILIDADES E COMPETÊNCIAS
3.1. NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Compete ao NSP:
• elaborar, implantar e divulgar o Plano de Segurança do Paciente;
• escriturar e acompanhar o uso dos Protocolos de Segurança do Paciente, assim
como controlar revisões em datas programadas;
• difundir conhecimentos sobre segurança do paciente a fim de garantir o pleno
entendimento das ações do PSP;
• disponibilizar o PSP e os Protocolos na página específica do NSP para acesso de
todos os profissionais da instituição;
• analisar indicadores de segurança do paciente, sugerindo melhorias quando
observada a necessidade e participando os resultados à Direção;
• estimular a notificação de eventos adversos, “quase falhas” e queixas técnicas;
• analisar, avaliar, compartilhar e divulgar os dados provenientes das notificações
de eventos adversos ao NSP, à Direção e aos profissionais;
• comunicar à Anvisa: os eventos adversos associados à assistência à saúde; quei-
xas técnicas relacionadas a medicamentos, equipamentos e artigos de saúde; e
reações transfusionais;
• promover a integração e a articulação multiprofissional nos processos de ge-
renciamento de riscos com vistas à promoção da segurança do paciente;
• valorizar e envolver os diferentes sujeitos implicados no processo de produção
de saúde, incluindo profissionais, pacientes e familiares nas ações de segurança
do paciente.
3.2. PROFISSIONAIS DA INSTITUIÇÃO

É da competência dos profissionais da instituição:
• identificar os riscos existentes e propor medidas preventivas e corretivas;
• notificar eventos adversos, “quase falhas” e queixas técnicas;
• participar das ações do PSP, propondo melhorias ao NSP;
• participar de treinamentos, palestras, workshops e todas as formas de divulgação
de segurança ao paciente;
• proporcionar o envolvimento dos pacientes e familiares nas ações de segurança.
4. SIGLAS
• LPP – Lesão Por Pressão;
• Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária;
• NSP – Núcleo de Segurança do Paciente;
• PSP – Plano de Segurança do Paciente.
34
5. DEFINIÇÕES
• Boas Práticas: componentes da garantia da qualidade que asseguram que os
serviços são ofertados com padrões de qualidade adequados.
• Circunstância Notificável: é uma situação com potencial significativo para causar
dano, mas na qual não ocorreu nenhum incidente.
• Cultura de Segurança: conjunto de valores, atitudes, competências e compor-
tamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da
segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender
com as falhas e melhorar a atenção à saúde.
• Dano: comprometimento de estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efei-
to dele oriundo, incluindo doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou
disfunção, podendo ser físico, social ou psicológico.
• Erro: falha na execução de uma ação planejada de acordo com o desejado ou
o desenvolvimento incorreto de um plano.
• Evento Adverso: incidente que resulta em dano ao paciente.
• Evento Sentinela: ocorrência inesperada que implica em morte ou perda grave
e permanente da função.
• Garantia da Qualidade: totalidade das ações sistemáticas necessárias para ga-
rantir que os serviços prestados estejam dentro dos padrões de qualidade exi-
gidos para os fins a que se propõem.
• Gestão de Risco: aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos,
condutas e recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle
de riscos e eventos diversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integri-
dade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.
• Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em
dano desnecessário ao paciente.
• Incidente Sem Dano: um incidente em que um evento chegou ao paciente,
mas não resultou em danos.
• Infração: desvio deliberado de um procedimento operacional, norma ou regra.
• Núcleo de Segurança do Paciente: instância do estabelecimento de saúde vol-
tada para promover e apoiar a implementação de ações relacionadas à segu-
rança do paciente.
• Plano de Segurança do Paciente: documento que aponta situações de risco e
descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de
risco visando à prevenção e à mitigação dos incidentes, desde a admissão até a
transferência, a alta ou o óbito do paciente no serviço de saúde.
• Quase Falha (Near Miss): um incidente que não alcançou o paciente.
• Risco: probabilidade de ocorrência de um incidente.
• Segurança do Paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano des-
necessário associado ao cuidado de saúde.
35
• Serviço de Saúde: estabelecimento destinado ao desenvolvimento de ações re-

lacionadas à promoção, proteção, manutenção e recuperação da saúde, qual-
quer que seja o seu nível de complexidade, em regime de internação ou não,
incluindo a atenção realizada em consultórios, domicílios e unidades móveis.
• Tecnologias em Saúde: conjunto de equipamentos, medicamentos, insumos
e procedimentos utilizados na atenção à saúde, bem como os processos de
trabalho, a infraestrutura e a organização do serviço de saúde.
6. DESCRIÇÃO DO PLANO DE SEGURANÇA DO

PACIENTE (ORIGINAL NSP – HCE/2015)
OBJETIVO OBJETIVOS
ESTRATÉGIAS INDICADORES
GERAL ESPECÍFICOS
Estabelecer Gerenciar • Definir medidas e mecanismos para a adoção • Taxa de circunstância notificável;
o Programa riscos institu- de ações preventivas e corretivas no tratamen- • Taxa de incidentes sem danos;
de Geren- cionais. to de riscos; • Taxa de eventos adversos.
ciamento de • Criar espaço na Intranet para a comunicação
Riscos. interna dos incidentes ocorridos na instituição;
• Elaborar a Rotina de Notificação de Incidentes;
• Analisar e propor melhorias para reduzir ou
impedir a ocorrência de eventos adversos
evitáveis;
• Elaborar e implementar um programa de
educação continuada para equipes multidisci-
plinares objetivando a cultura de segurança.
Implantar Identificar Elaboração e implementação do Protocolo 1 - • Taxa de eventos adversos devi-
as metas de corretamente Identificação do Paciente. do a falhas na identificação do
Segurança do os pacientes. paciente;
Paciente. • Taxa de pacientes identificados
com pulseira padronizada.
Melhorar a Elaboração e implementação do Protocolo 2 - • Taxa de eventos adversos devido
comunicação Comunicação efetiva entre profissionais do Serviço a falhas na comunicação de exa-
efetiva. de Saúde. mes de urgência.
Garantir se- Elaboração e implementação do Protocolo 3 - • Taxa de erros na prescrição de

gurança na Segurança na prescrição, no uso e na administração medicamentos;
prescrição, no de medicamentos. • Taxa de erros na dispensação de
uso e na admi- Elaboração e implementação do Protocolo 3.1 - medicamentos;
nistração dos Segurança na prescrição, no uso e na administração • Taxa de erros na administração
medicamentos. de medicamentos de alta vigilância. de medicamentos;
• Taxa de erros na prescrição de
medicamentos de alta vigilância
(MAV);
• Taxa de erros na dispensação de
MAV;
• Taxa de erros na administração
de MAV.
Assegurar Elaboração e implementação do Protocolo 4 - • Taxa de cirurgia realizada em
cirurgias Cirurgia Segura. local errado;
com local de • Taxa de cirurgia realizada em
intervenção paciente errado;
correto, pro- • Taxa de procedimentos errados;
cedimento cor- • Taxa de mortalidade intraope-
reto e paciente ratória;
correto. • Taxa de adesão à Lista de Verifi-
cação (LV).
36
OBJETIVO OBJETIVOS
GERAL ESPECÍFICOS
Prevenir e con- Elaboração e implementação do Protocolo 5 - • Consumo de preparação alcoóli-

trolar o risco Higienização das mãos. ca para as mãos;
de infecções • Consumo de sabonete;
relacionadas • Percentual de adesão.
ao cuidado de Elaboração e implementação do Protocolo 10 - • Taxa de infeção hospitalar global
saúde. Prevenção e controle de infecções relacionadas à (IH);
assistência à saúde. • Densidade de pneumonia rela-
cionada à ventilação mecânica
(VM);
• Densidade de infecção do trato
urinário (ITU) relacionada a cate-
ter vesical de demora (CVD);
• Densidade de infecção primária
de corrente sanguínea relacio-
nada a cateter venoso central
(CVC).
Reduzir o risco Elaboração e implementação do Protocolo 6 - • Taxa de pacientes com avaliação
de lesões ao Prevenção de quedas dos pacientes. de risco de queda realizada na
paciente de- admissão;
correntes de • Taxa de quedas com dano;
quedas. • Taxa de quedas sem dano.
Reduzir as Elaboração e implementação do Protocolo 7 - • Percentual de pacientes submeti-
lesões por Prevenção de lesões por pressão. dos a avaliação de risco para LPP
pressão. na admissão;
• Percentual de pacientes de risco
recebendo cuidado preventivo
apropriado para LPP.
Garantir a Elaboração e implementação do Protocolo 8 - • Taxa de adequação de equipa-
segurança no Segurança no uso de equipamentos e materiais. mentos e materiais;
uso de equi- • Número de equipamentos e
pamentos e materiais que apresentam de-
materiais. feito;
• Taxa de utilização de materiais
para substituição dos materiais
em manutenção corretiva.
Garantir o Elaboração e implementação do Protocolo 9 - • Taxa de cirurgia de artroplastia
controle atra- Protocolo de registro do uso de prótese ortopé- total de joelho com complica-
vés do registro dica. ções no trans e no pós-opera-
adequado do tório;
uso de órteses • Taxa de cirurgia de artroplastia
e próteses. total de quadril com complica-
ções no trans e no pós-opera-
tório;
• Taxa de cirurgia de revisão de
artroplastia sem substituição de
próteses.
Garantir a Elaboração e implementação do Protocolo 11 - • Taxa de pacientes com diarreia
segurança nas Segurança na terapia nutricional. recebendo nutrição enteral;
terapias nutri- • Taxa de pacientes com volume
cionais enteral de dieta enteral infundido maior
e parenteral. que 70% do prescrito;
• Taxa de pacientes em jejum por
período maior que 48 h;
• Taxa de pacientes com volume
de nutrição parenteral infundido
maior que 70% do prescrito.
37
OBJETIVO OBJETIVOS
GERAL ESPECÍFICOS
Garantir a Elaboração e implementação do Protocolo 12 - • Taxa de bolsas utilizadas em

segurança na Segurança na liberação e no uso de hemocompo- pacientes baixados em um mês;
prescrição, nentes. • Taxa de bolsas devolvidas em
no uso e na um mês;
administração • Taxa de procedimentos errados
de sangue e relacionados à hemotransfusão;
hemocompo- • Número de reações transfusio-
nentes. nais ocorridas em um mês;
• Número de óbitos em pacientes
por reações transfusionais.
Estimular a Elaboração e implementação do Protocolo 13 - • Taxa de usuários orientados.
participação do Inclusão e estímulo à participação do paciente e
paciente e de seus familiares na assistência.
seus familiares
na assistência.
Promover o Elaboração e implementação do Protocolo 14 - • Percentual de aquisições de
ambiente se- Promoção do ambiente seguro. mobiliário de saúde ocorridas
guro. no ano.
* Na implantação do PSP, alguns indicadores são estabelecidos como obrigatórios, tais como: consumo de
álcool/sabonete líquido (Protocolo de higienização das mãos) e lesões por pressão (número de pacientes
que desenvolveram LPP). Outros indicadores poderão ser construídos ao longo do processo.
7. CRONOGRAMA DE IMPLANTAÇÃO DOS

PROTOCOLOS (ORIGINAL NSP – HCE/2015)
ANO 2015 ANO 2016
ATIVIDADES
Nov Dez Jan Fev Mar Abr Maio Jun Jul Ago Set Out
Identificação do paciente
Comunicação efetiva entre profissionais do
serviço de saúde e entre serviços de saúde
Segurança na prescrição, no uso e na
administração de medicamentos
Cirurgia Segura
Higienização das mãos
Prevenção de quedas do paciente
Prevenção de lesões por pressão
Segurança no uso de equipamentos e
materiais
Registro do uso de órteses e próteses
Prevenção e controle de infecções
relacionadas à assistência à saúde
Segurança nas terapias nutricionais enteral e
parenteral
Segurança na prescrição, no uso e na admi-
nistração de sangue e hemocomponentes
Estimulo à participação do paciente e dos
familiares na assistência
Promoção do ambiente seguro
Notificações de incidentes
38
7.1. CRONOGRAMA DAS PALESTRAS DE SENSIBILIZAÇÃO
DO CORPO CLÍNICO DO HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO
(ORIGINAL NSP – HCE/2015)
08 SET 15 09 SET 15 15 SET 15 16 SET 15 22 SET 15 23 SET 15
Oficiais e Oficiais e Oficiais e

Praças Praças Praças
Servidores Civis Servidores Civis Servidores Civis
Identificação do Identificação Higienização Higienização Prevenção Prevenção

Paciente do Paciente das Mãos das Mãos de Quedas de Quedas
29 Set 15 30 Set 15 06 Out 15 07 Out 15 13 Out 15 14 Out 15
Oficiais e Oficiais e Oficiais e

Praças Praças Praças
Servidores Civis Servidores Civis Servidores Civis
Controle e Controle e Segurança na

Segurança na
Prevenção prevenção prescrição,
Prevenção de Prevenção de prescrição, no uso
de Infecções de infecções no uso e na
Lesões por Pressão Lesões por Pressão e na administração
relacionadas à relacionadas à administração de
de medicamentos
Assistência à Saúde assistência à saúde medicamentos
20 Out 15 21 Out 15 27 Out 15 28 Out 15
Oficiais e Oficiais e
Praças Praças
Servidores Civis Servidores Civis
Hemovigilância Hemovigilância Cirurgia Segura Cirurgia Segura

39
PROTOCOLOS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
40
PROTOCOLOS
DE SEGURANÇA
DO PACIENTE
41
FASE DE IMPLANTAÇÃO
A Parte II deste volume apresenta os primeiros Protocolos de
Segurança do Paciente desenvolvidos no HCE para servirem
de modelo para as demais Organizações Militares de Saúde.
Vale ressaltar que os Protocolos devem ser reavaliados anual-
mente ou sempre que necessário, de modo a se manterem
atualizados e adequados às necessidades da OM.
SUMÁRIO:
1 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 42
2 COMUNICAÇÃO EFETIVA ENTRE OS PROFISSIONAIS DO
SERVIÇO DE SAÚDE E ENTRE OS SERVIÇOS DE SAÚDE 49
3 SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, NO USO E NA ADMINISTRAÇÃO
DE MEDICAMENTOS 55
3.1 SEGURANÇA COM MEDICAMENTOS DE ALTA VIGILÂNCIA 67
4 CIRURGIA SEGURA 76
5 HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS 87
6 PREVENÇÃO DE QUEDAS 98
7 PREVENÇÃO DAS LESÕES POR PRESSÃO 108
8 SEGURANÇA NO USO DE MATERIAIS E EQUIPAMENTOS 123
9 REGISTRO DO USO DE PRÓTESES EM PROCEDIMENTOS
CARDIOVASCULARES 131
9.1 REGISTRO DO USO DE PRÓTESES ORTOPÉDICAS 136
10 PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÕES RELACIONADAS À
ASSISTÊNCIA À SAÚDE (IRAS) 141
11 SEGURANÇA NA TERAPIA NUTRICIONAL 172
12 SEGURANÇA NA LIBERAÇÃO E NO USO DE
HEMOCOMPONENTES 185
13 INCLUSÃO E ESTÍMULO À PARTICIPAÇÃO DO PACIENTE E SEUS
FAMILIARES NA ASSISTÊNCIA PRESTADA 202
14 PROMOÇÃO DO AMBIENTE SEGURO 207
42
PROTOCOLO 1
IDENTIFICAÇÃO
DO PACIENTE
ELABORAÇÃO:
Leonardo Michel Corrêa de Barros – 1° Ten
(setembro/2015)
REVISÃO:
Roberto Braz da Silva Cardoso – TC
Waldimir de Medeiros Coelho Júnior – TC
(novembro/2017)
Próxima revisão: novembro/2018
43
1. DIRETRIZES
A identificação correta é o processo pelo qual se assegura ao paciente que a ele é
destinado determinado tipo de procedimento ou tratamento, prevenindo a ocorrência
de erros e enganos que o possam lesar.
O Protocolo deverá ser aplicado em todos os ambientes de prestação do cuidado
de saúde (por exemplo: unidades de internação, ambulatório, salas de emergência,
centro cirúrgico) onde sejam realizados procedimentos, quer terapêuticos, quer diag-
nósticos. Para sua estruturação, devem ser obedecidas as diretrizes emanadas pelos
seguintes documentos:
• Portaria do Ministério da Saúde n° 529, de 1º de abril de 2013;
• Portaria do Ministério da Saúde n° 1377, de 9 de julho de 2013;
• Manual Assistência Segura: uma reflexão teórica aplicada à prática, da série de
publicações da Anvisa Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde.
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Tendo em vista o intuito de assegurar a correta identificação do paciente, este Pro-
tocolo contempla o seguinte objetivo geral:
• realizar a gestão e a manutenção de um sistema de identificação do paciente.

Na operacionalização do Protocolo, deverão ser alcançados os seguintes objetivos
específicos:
• garantir a correta identificação do paciente a fim de reduzir a ocorrência de
incidentes;
• assegurar que o cuidado seja prestado à pessoa a quem se destina;
• avaliar a qualidade, a segurança e a efetividade na identificação dos usuários que
têm acesso ao Hospital;
• realizar a busca ativa dos pacientes e antecipar as ações de correção.
3.1. NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE (NSP)
Compete ao NSP:
• providenciar o treinamento contínuo para toda a instituição a fim de garantir o
pleno entendimento deste Protocolo;
• providenciar a revisão deste Protocolo em sua data prevista;
• analisar os indicadores de desempenho específicos deste Protocolo, sugerindo
melhorias quando observada a necessidade;
• participar os resultados, através dos indicadores, à Direção do HCE e à Divisão
Técnica.
44
3.2. DIVISÃO TÉCNICA
Compete à Divisão Técnica:
• garantir a plena implantação deste Protocolo em todos os setores previstos;
• sugerir melhorias ao NSP, quando oportunas.
3.3. CHEFE E COORDENADOR DE ENFERMAGEM DO SETOR

É da competência do Chefe e Coordenador de Enfermagem do Setor:
• cumprir o Protocolo de Identificação do Paciente, identificando todos os usuá-
rios que adentram o Hospital para internação e orientando a equipe de en-
fermagem sobre a necessidade do uso da pulseira durante todo o período de
internação;
• participar dos treinamentos acerca do tema, bem como das auditorias realiza-
das pelo NSP;
• registrar falhas, notificações de eventos adversos e eventos sentinela relaciona-
dos à identificação do paciente.
3.4. EQUIPE MULTIPROFISSIONAL E SUAS LIDERANÇAS

São responsabilidades da equipe multiprofissional e de suas lideranças:
• envolver-se e comprometer-se com o processo de identificação do paciente;
• recolocar a pulseira, caso seja retirada, ou substituí-la, caso sofra dano;
• avisar à equipe de enfermagem quanto à necessidade de revisão do processo;
• conhecer e comprometer-se com a rotina de identificação correta do paciente,
orientando seus membros quanto à exigência da dupla identificação e checa-
gem prévia para cada atendimento ou procedimento.
4. AÇÕES PARA A OPERACIONALIZAÇÃO DA META

4.1. AÇÕES GERAIS
Com o apoio do Setor de Tecnologia da Informação, deve ser estruturado um
sistema informatizado para identificação do paciente. As impressoras que imprimirão as
identificações devem ser instaladas em pontos estratégicos do Hospital, onde estão as
portas de entrada dos pacientes:
• Setor de Internação;
• Unidade de Emergência;
• Hospital-Dia Clínico;
• Hospital-Dia Cirúrgico;
• Maternidade.
O registro será estruturado com os seguintes identificadores padronizados:
• Nome do Paciente;
• Prontuário Médico;
45
• Data de Nascimento;
• Data de Baixa / Internação;
• Nome da Mãe do Paciente.
4.2. CADASTRO DE PACIENTES

No cadastro do paciente, é indicado fazer abreviações sempre que o paciente apre-
sentar quatro ou mais componentes em seu nome completo (considerando nome e
sobrenomes). A recomendação para a abreviação é: manter o primeiro, o segundo e
o último nome na íntegra, abreviando apenas os nomes intermediários, sem pontos.
• Exemplo: Paciente Maria Antonieta Magalhães Brito Maia – seguindo as orien-
tações quanto à abreviação, teremos: Maria Antonieta M B Maia.
Esta medida visa uniformizar o processo de identificação do paciente de modo que
o profissional tenha fácil acesso a nome completo, prontuário e demais itens identifi-
cadores do paciente e possa facilmente questioná-lo, sempre que possível, para con-
firmar os dados antes de administrar qualquer medicamento, sangue/hemoderivados,
submetê-lo à coleta de sangue e outras amostras para exames, ou realizar tratamentos
e procedimentos em geral.
Quando a confirmação verbal com o paciente não for possível, deverá ser realizada
por meio da verificação da pulseira de identificação do paciente e/ou de indagação a seu
acompanhante/familiar.
A pulseira deverá ser colocada de forma que a identificação não fique voltada para
o paciente, facilitando a leitura e a confirmação dos identificadores pelos profissionais
antes de cada procedimento.
4.3. UTILIZAÇÃO DE PULSEIRAS PARA IDENTIFICAÇÃO DOS

RISCOS
• Emergência: pulseiras com cores universais utilizadas para estabelecer a prio-
ridade de atendimento, conforme o Protocolo de Manchester e as normas
estabelecidas pelo Hospital (vermelha, amarela, verde e azul);
• Unidades de Internação:
• pulseiras brancas para identificação de todos os pacientes internados;
• pulseiras amarelas: pacientes classificados com risco de queda;
• pulseiras azuis: pacientes com risco de adquirir lesões por pressão;
• pulseiras vermelhas: pacientes que possuam alergia a medicamentos,
produtos, soluções, alimentos, entre outros.
4.4. PACIENTES ATENDIDOS NA EMERGÊNCIA

O paciente atendido na emergência receberá sua pulseira de identificação no pu-
nho esquerdo assim que for aberto o boletim de atendimento médico. Em seguida, será
submetido à triagem conforme a classificação de risco, recebendo uma pulseira tempo-
rária de cor correspondente à complexidade do quadro clínico: azul, verde, amarela, ou
vermelha. Essa pulseira será afixada, preferencialmente, no punho direito.
Caso esse paciente atendido na emergência possua algum tipo de alergia, re-
ceberá uma outra pulseira de identificação de cor vermelha, que será colocada no
punho esquerdo.
46
Uma vez determinada a internação desse paciente da emergência, a pulseira de
classificação de risco será removida, sendo mantida no punho esquerdo apenas a pulsei-
ra de identificação de cor branca e a de alergia, caso necessário. No caso de impossibi-
lidade, deve-se utilizar o punho direito, o membro inferior esquerdo (MIE), o membro
inferior direito (MID) ou o crachá, conforme a necessidade.
4.5. PACIENTES COM NOMES IDÊNTICOS (HOMÔNIMOS)

Devido à possibilidade de ocorrência de pacientes com nomes idênticos, deverá
constar o nome da mãe como o terceiro identificador. Na abordagem de cada paciente,
deverá ser adotada, como rotina, a confirmação (ver item 4.2).
4.6. PACIENTES SEM DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO E / OU

FAMILIAR NA EMERGÊNCIA
No caso de pacientes desacordados admitidos na emergência sem qualquer do-
cumentação, a identificação será por gênero, raça, grupo etário e número de registro
(por exemplo: Homem Branco Adulto + n° de registro no Boletim de Atendimento
Médico).
4.7. EDEMA ACENTUADO / OBESIDADE MÓRBIDA

Em casos de edema acentuado ou obesidade mórbida, que impeçam a utilização da
pulseira nos membros superiores e inferiores, deve ser feita a dupla identificação, com
os dados já citados, em forma de crachá.
4.8. MATERNIDADE
As gestantes receberão a pulseira de identificação na admissão da Maternidade.
Os recém-nascidos receberão pulseira contendo o nome da mãe, a data e a hora
de nascimento.
A confirmação contida na pulseira do recém-nascido e na pulseira da mãe deve
ocorrer todas as vezes que o recém-nascido for entregue à mãe ou ao responsável legal
(em caso de impossibilidade da mãe).
Caso a mãe não esteja internada, deve ser solicitado documento que comprove o
nome da mãe para confirmação com os dados constantes na pulseira do recém-nascido.
4.9. PEDIATRIA
No caso de crianças que não tolerem a pulseira nos membros superiores (MMSS),
deve-se optar pelos membros inferiores (MMII), seguindo a mesma orientação de late-
ralidade: tornozelo esquerdo para pulseira de identificação branca (comum) e tornozelo
direito para pulseira vermelha (em caso de paciente com histórico de alergia).
É importante que a equipe multidisciplinar explique para a família que a pulseira é
uma ferramenta de identificação do paciente, sendo indispensável para os processos de
segurança e qualidade no atendimento.
4.10. AMPUTAÇÃO
Em caso de amputação de membro superior esquerdo (MSE), a pulseira de identi-
ficação deve ser colocada no punho direito. Seguir a mesma orientação para a pulseira
47
de identificação vermelha em caso de amputação de membro superior direito (MSD):

colocá-la no punho esquerdo.
Na impossibilidade de utilização da pulseira em MMSS (amputação bilateral, por
exemplo), a identificação deverá ser realizada em MMII seguindo a mesma orientação
de lateralidade.
Em situações que envolvam amputação de MMSS e MMII ou edema generalizado,
a identificação deve ser feita conforme o descrito no item 4.2.
4.11. REMOÇÃO DA PULSEIRA

A pulseira de identificação deve acompanhar o paciente durante toda a sua in-
ternação, podendo ser substituída sempre que necessário (etiqueta apagada, pulseira
danificada, etc.). Porém, a retirada definitiva será efetuada pela equipe de enfermagem
somente no momento da alta hospitalar, na saída do paciente.
Em caso de óbito, a pulseira de identificação será substituída por etiqueta de iden-
tificação, que será afixada na região do tórax pela equipe de enfermagem envolvida no
preparo do corpo.
Quando houver indicação de retirada da pulseira pela equipe cirúrgica, a equipe de
enfermagem do Centro Cirúrgico será responsável pela substituição antes da transfe-
rência do paciente.
4.12. IDENTIFICAÇÃO DO CORPO (ÓBITO)

Os cuidados com o corpo pós-óbito envolvem, entre outras questões, a correta
identificação (nome do paciente, data e hora do óbito, prontuário, nome do militar
responsável pelo preparo e setor). Nesse caso, o corpo será identificado com uma
etiqueta padrão afixada diretamente na pele, na região anterior do tórax. Uma segunda
etiqueta será afixada na placa do cobre-corpo (embalagem plástica fechada com zíper
frontal e placa de identificação utilizada para o transporte do corpo pós-óbito).
4.13. CONTROLE DE PACIENTES COM NOMES IDÊNTICOS

Para o controle diário dos pacientes internados, com o intuito de realizar um me-
lhor gerenciamento de pacientes com nomes idênticos, o Setor de Internação deverá
conferir diariamente o censo ao início e ao fim do plantão.
Caso sejam identificados nomes iguais na lista, o Setor de Internação deverá entrar
em contato com a equipe de enfermagem do setor em que se encontra internado o
paciente e informar a presença de pacientes homônimos. É função da enfermagem do
setor avisar aos setores de apoio (exames laboratoriais e complementares, nutrição,
hemoterapia, Centro Cirúrgico).
Preferencialmente, os pacientes de nomes idênticos serão distribuídos em unidades
distintas.
Para assegurar a correta Identificação do Paciente, todos os profissionais devem
participar proativamente da identificação, da admissão e da transferência ou recebimen-
to de pacientes de outras instituições durante todo o processo de assistência.
48
5. INDICADORES
Todos os incidentes envolvendo a identificação incorreta do paciente devem ser
notificados de acordo com a legislação vigente e investigados pelo serviço. A imple-
mentação das recomendações geradas pelas investigações devem ser monitoradas pelo
próprio serviço de saúde.
Devem ser minimamente monitorados os seguintes indicadores:
• Taxa de Eventos Adversos devido a Falhas na Identificação do Paciente = [nú-
mero de eventos adversos devido a falhas na identificação do paciente dividido
pelo número total de pacientes internados em um mês] x 100;
• Taxa de Pacientes Identificados com Pulseira Padronizada = [número de pa-
cientes com pulseira padronizada entre os pacientes atendidos na Unidade de
Emergência dividido pelo número total de pacientes atendidos no intervalo de
24 horas] x 100.
REFERÊNCIAS
______. Portaria n° 1377, de 9 de julho de 2013. Aprova os Protocolos de Seguran-

ça do Paciente. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/
prt1377_09_07_2013.html>. Acesso em: 1 nov. 2017.
______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência Segura: uma reflexão teórica
aplicada à prática. Série: Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Bra-
sília: Anvisa, 2013. Disponível em: <https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/
images/documentos/livros/Livro1-Assistencia_Segura.pdf>. Acesso em: 1 nov. 2017.
______. Protocolo de Identificação do Paciente. Brasília: Anvisa, 2013. Disponível em:

<http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2014/julho/03/Protocolo---Identifica---
-o-do-Paciente.pdf>. Acesso em: 1 nov. 2017.
CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO. JOINT COMMISSION INTERNATIO-

NAL. Padrões de Acreditação da Joint Commission International para Hospitais. 4. ed.
[editado por] Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde. Rio
de Janeiro: CBA, 2011.
49
PROTOCOLO 2
COMUNICAÇÃO EFETIVA
ENTRE OS PROFISSIONAIS DO
SERVIÇO DE SAÚDE E ENTRE
OS SERVIÇOS DE SAÚDE
ELABORAÇÃO:
João Ricardo Piscitelli – TC
Frank Perlini – Maj
(setembro/2015)
REVISÃO:
Simone Chaves de Moura – Cel
(novembro/2017)
50
1. DIRETRIZES
O cuidado ao paciente é um processo complexo, altamente dependente do com-
partilhamento de informações entre os profissionais de saúde. As falhas de comunicação
estão entre as causas mais comuns dos incidentes relacionados à segurança do paciente.
Assim, a implantação de normas para a comunicação efetiva entre profissionais do ser-
viço de saúde possibilita uma melhor assistência hospitalar ao garantir o intercâmbio de
informações entre as equipes multidisciplinares, evitando a ocorrência de danos devido
a falha de comunicação.
É importante lembrar que as falhas de comunicação incluem a falta da comunicação,
a comunicação errônea ou incompleta ou, ainda, o não entendimento do que se quer
comunicar. A comunicação efetiva não somente reduz os erros, como também aumen-
ta a satisfação dos pacientes e a sua aderência às recomendações fornecidas.
A comunicação adequada é essencial em todo processo assistencial, podendo ser
verbal ou escrita. A complexidade dos tratamentos hospitalares faz com que o paciente
seja atendido em diferentes locais e por diversas equipes.
Nesse contexto, a continuidade do tratamento é fundamental para a obtenção
de melhores resultados; as passagens de plantão, por exemplo, são momentos em
que essa continuidade pode ser quebrada ou perdida. Basta que informações sejam
omitidas ou não compreendidas para que se configure um ambiente propício aos mais
diferentes erros.
Novamente, o paciente e seus familiares podem ajudar a constituir uma barreira
adicional de segurança, garantindo a continuidade dos cuidados pela correção de in-
formações errôneas ou incompletas. É claro que, para que cumpram esse papel, eles
sempre deverão ser informados sobre seus diagnósticos e planos terapêuticos.
Assim, com a finalidade de estruturar esta meta, devem ser observadas as seguintes
diretrizes:
• Manual Assistência Segura: uma reflexão teórica aplicada à prática, da série
de publicações da Anvisa Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços
de Saúde.
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Para que seja alcançada a meta de Comunicação Efetiva, o presente Protocolo pre-
coniza o seguinte objetivo geral:
• implantar normas para a comunicação efetiva entre profissionais do Hospital
Central do Exército e entre as equipes, pacientes e familiares.
2.2. OBJETIVO ESPECÍFICO

Na operacionalização deste Protocolo, deve ser alcançado o seguinte objetivo es-
pecífico:
• melhorar a comunicação entre as diversas equipes do Hospital Central do
Exército e entre as equipes, pacientes e familiares através da elaboração de
protocolos de comunicação.
51
Cabe ao NSP:
• escriturar e divulgar o Protocolo de Comunicação entre profissionais do servi-
ço de saúde;
• providenciar treinamento para toda a instituição a fim de garantir o pleno en-
tendimento do Protocolo;
• proporcionar aos profissionais acesso a informações e a todos os meios de
comunicação disponíveis;
• disponibilizar documentos na página específica do NSP na intranet para todos
os profissionais atuantes nos setores de sua implantação;
• providenciar a revisão deste protocolo na data prevista;
• elaborar os materiais educativos e informativos a serem distribuídos aos setores
determinados, bem como os protocolos a serem seguidos;
• monitorar, por meio de indicadores, a eficiência da comunicação.

3.3. EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

São responsabilidades da equipe multiprofissional e de suas lideranças:
• cumprir o Protocolo de Comunicação Efetiva;
• participar dos treinamentos acerca do tema;
• registrar falhas, notificações de eventos adversos e eventos sentinela referentes
à falha na comunicação entre profissionais do serviço de saúde e entre as equi-
pes, pacientes e familiares.

4.1. PASSAGEM DE PLANTÃO
A passagem de plantão deverá ser feita no leito do paciente:
• transmita as informações sobre o paciente em ambiente tranquilo, de forma
clara, concisa, completa e uniforme, livre de interrupções e com tempo dispo-
nível para esclarecer as dúvidas do outro profissional;
• comunique as condições do paciente, os medicamentos que estão sendo utili-
zados, os resultados de exames, a previsão do tratamento, os procedimentos
realizados, as recomendações sobre os cuidados e as alterações significativas
em sua evolução. Essa comunicação das condições do paciente pode ser feita
utilizando o Método Mnemônico SBAR:
52
• SBAR é uma metodologia lógica de comunicação e informação utilizada
com sucesso em hospitais de todo o mundo. Consiste no preenchi-
mento de quatro critérios:
• S (Situação) - o que está acontecendo no presente momento;
• B (Breve Histórico) - que circunstâncias estão levando a essa
situação;
• A (Avaliação) - a causa do problema, em minha opinião;
• R (Recomendação) - o que se deve fazer para corrigir o pro-
blema;
• informe sobre os procedimentos realizados e, no caso de crianças, qual familiar
acompanhou sua realização;
• registre as informações em instrumento padronizado da instituição para que a
comunicação seja efetiva e segura.
4.2. PLANO ASSISTENCIAL (REGISTRADO EM PRONTUÁRIO)

O Plano Assistencial deve ser definido diariamente e comunicado à equipe.
4.3. REGISTRO EM PRONTUÁRIO

Ações a serem realizadas para o registro em prontuário:
• verifique se os formulários onde estão sendo realizados os registros são do
paciente;
• coloque data e horário antes de iniciar o registro da informação;
• registre as informações em local adequado, com letra legível e sem rasuras;
• faça uso apenas de abreviaturas e siglas padronizadas;
• realize o registro de modo completo e objetivo;
• siga o roteiro de registro da informação estabelecido pela instituição (o padrão
do Sistema Hospitalar);
• coloque a identificação do profissional (carimbo funcional – ver Anexo 2) ao
final de cada registro realizado, atentando para que a assinatura ou rubrica não
seja realizada em cima do carimbo.
4.4. COMUNICAÇÃO COM FAMILIARES

A equipe deve se reunir com a família do paciente nos seguintes momentos:
• na admissão do paciente na Unidade de Terapia Intensiva;
• sempre que possível, e repetida nas primeiras 72 horas, quando existe mudan-
ça no estado clínico do paciente;
• quando existir conflito;
• quando a equipe acredita que o tratamento deveria ser paliativo.
Uma observação se faz necessária: centrar os cuidados no paciente não significa
dividir todas as informações e todas as decisões. Significa levar em consideração os
desejos do paciente por informações e participação nas decisões e responder a isso de
modo apropriado.
53
4.5. PONTOS DE ATENÇÃO

Alguns aspectos que merecem atenção:
• recomenda-se a padronização dos instrumentos para o registro das informa-
ções e dos métodos de comunicação entre os profissionais;
• o paciente tem o direito de conhecer os registros realizados em seu prontuário
clínico. A requisição do pedido deve ser feita na Secretaria do HCE;
• as informações referentes às condições clínicas do paciente são restritas a ele
próprio, aos profissionais envolvidos e aos que são autorizados pelo paciente
ou legalmente estabelecidos;
• as solicitações verbais de medicamentos apenas são permitidas em situações
de emergência. Para prevenção de erros de comunicação, deve ser utilizada a
técnica do Read-back (ler de volta: leia o que você escreveu), sempre confir-
mando a informação recebida após a anotação em prontuário. A notificação de
resultados laboratoriais, pessoalmente ou por telefone, segue todas as etapas
do processo “ler de volta”.
5. INDICADOR
O seguinte indicador pode ser utilizado para o monitoramento de eventos adversos:
• Taxa de Eventos Adversos devido a Falhas na Comunicação de Exames de
Urgência = [número de eventos adversos devido a falhas na comunicação de
exames de urgência em um mês dividido pelo número total de pacientes inter-
nados no período de um mês] x 100.
REFERÊNCIAS
aplicada à prática. Série: Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília:
Anvisa, 2013. Disponível em: <https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/images/
documentos/livros/Livro1-Assistencia_Segura.pdf>. Acesso em: 1 nov. 2017.
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO ESTADO DE SÃO PAULO (COREN

-SP). 10 Passos para a segurança do paciente. São Paulo: COREN-SP, 2010. Disponível em:
<http://www.coren-sp.gov.br/sites/default/files/10_passos_seguranca_paciente_0.pdf>.
Acesso em: 9 nov. 2017.
CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO. JOINT COMMISSION

INTERNATIONAL. Padrões de Acreditação da Joint Commission International para Hos-
pitais. 4. ed. [editado por] Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de
Saúde. Rio de Janeiro: CBA, 2011.
PROTOCOLOS DE SEGURANÇA DO PACIENTE (ANEXOS)
54
ANEXO 1
PASSAGEM DE PLANTÃO
COMUNICAÇÃO EFETIVA MÉTODO SBAR
Situação:
• quem você é;
Clara
• a razão do chamado;
• o que está acontecendo.
Background (história prévia):
• diagnóstico de admissão;
Concisa
• história resumida;
• tratamento atual.
Avaliação:
• o que mudou;
Completa
• dados do exame físico;
• resultados significativos.
Recomendação:
• transferir o paciente;
Uniforme
• ao ser chamado venha ver imediatamente;
• sugira exames ou testes adicionais.
ANEXO 2
MODELO DE CARIMBO FUNCIONAL
NOME COMPLETO – Posto

Inscrição no respectivo Conselho de Classe
Identidade Militar
55
PROTOCOLO 3
SEGURANÇA NA
PRESCRIÇÃO, NO USO E
NA ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAMENTOS
ELABORAÇÃO:
Dilsinete dos Santos – Maj
(setembro/2015)
REVISÃO:
Helen Rodrigues – 1º Ten
(novembro/2017)

56
1. DIRETRIZES
A finalidade deste Protocolo é promover práticas seguras no uso de medicamen-
tos no HCE. O Protocolo de Segurança na Prescrição, no Uso e na Administração de
Medicamentos deverá ser aplicado em todos os setores que prestam cuidados à saúde,
em todos os níveis de complexidade, nos quais medicamentos sejam utilizados para
profilaxia, exames diagnósticos, tratamentos e medidas paliativas.
Para sua estruturação, devem ser obedecidas as seguintes diretrizes:
• Portaria do Ministério da Saúde nº 529, de 1º de abril de 2013;
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
O presente Protocolo possui o seguinte objetivo geral:
• estabelecer as diretrizes para assegurar práticas seguras na prescrição, no uso e
na administração de medicamentos.

específicos:
• adotar precaução sistematizada na prescrição, no uso e na administração dos
medicamentos;
• identificar adequadamente os medicamentos constantes na Lista de Medica-
mentos de Alta Vigilância do HCE, promovendo, assim, o uso racional e seguro
pelos pacientes;
• incorporar princípios para reduzir os erros humanos, minimizar os lapsos de
memória, promover o acesso a informações sobre medicamentos e desen-
volver padrões internos de treinamento, limitando, assim, a probabilidade de
falhas e aumentando a chance de impedir que elas aconteçam antes de resultar
em prejuízo ao paciente.
Compete ao Núcleo de Segurança do Paciente:
• escriturar o Protocolo de Segurança na Prescrição, no Uso e na Administração
de Medicamentos com a orientação do representante de Farmácia;
57
• disponibilizar o documento na página específica do NSP na Intranet para todos

• participar os resultados, obtidos por meio dos indicadores, à Direção do HCE
e à Divisão Técnica.

É da competência da Divisão Técnica:
3.3. CHEFIA DA FARMÁCIA

Compete à Chefia da Farmácia:
• estabelecer as diretrizes que devem nortear as atividades e suas relações com
o HCE;
• capacitar todos os profissionais envolvidos, direta ou indiretamente, na aplica-
ção do procedimento por meio de programas de educação continuada devi-
damente registrados;
• desenvolver, rever e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos de
segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos.
3.4. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

É da competência da Equipe Multidisciplinar:
• aplicar todo o conteúdo deste Protocolo, buscando esclarecer as dúvidas para
maior segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos.

4.1. CONSIDERAÇÕES GERAIS
As prescrições de medicamentos, quanto ao tipo, classificam-se em:
• Urgência / Emergência – quando o início do tratamento deve ser realizado
imediatamente; geralmente possui dose única;
• Caso necessário – quando a prescrição de um medicamento é feita para a ad-
ministração em determinado aspecto (por exemplo: em caso de dor, em caso
de febre, etc.);
• Baseadas em protocolos – quando são preestabelecidas com critérios de início
de uso, decurso e conclusão, sendo muito comuns em quimioterapia antineo-
plásica;
• Padrão – aquela que inicia um tratamento até que o prescritor o interrompa;
• Padrão com data de fechamento – quando se indica o início e o fim do trata-
mento (por exemplo: prescrição de antimicrobianos);
58
• Verbal – utilizada em situações de emergência, sendo escrita posteriormente;
possui elevado risco de erros e deverá ser restrita às situações para as quais é
prevista.
4.2. ITENS DE VERIFICAÇÃO PARA A PRESCRIÇÃO SEGURA

Em todos os tipos de prescrição, é importante verificar os itens descritos a seguir.
4.2.1. Identificação do paciente

Nas prescrições hospitalares, deve ser utilizado formulário padrão contendo:
• nome da Instituição;
• nome completo do paciente;
• data de nascimento do paciente;
• número do prontuário ou de seu registro de atendimento;
• leito;
• serviço;
• enfermaria / apartamento;
• andar / ala.
4.2.2. Identificação do prescritor

Todas as prescrições devem conter o nome do prescritor seguido de seu registro
no conselho profissional e assinatura. A identificação deve ser feita através de carimbo
ou manuscrita, desde que esteja legível para conferir autenticidade à prescrição.
4.2.3. Identificação da data

A data de emissão deve ser informada para conferir validade à prescrição. A data é
imprescindível, pois indica o momento em que a avaliação médica foi realizada.
Nas prescrições de unidades de pronto socorro ou pronto atendimento, deve-se
solicitar que seja informada a hora da prescrição, devido ao baixo tempo de permanên-
cia do paciente.
É importante não abrir mão deste item, pois assim é possível evitar erros na utiliza-
ção de medicamentos, uma vez que pode ocorrer o uso contínuo de medicamentos ou
a administração sem indicação para a condição clínica do paciente.
4.2.4. Legibilidade
A prescrição deve ser a mais legível possível, a fim de evitar falha na comunicação
entre prescritor/paciente, prescritor/profissionais de saúde e paciente/profissionais de
saúde. A ilegibilidade é uma fonte considerável de erros de medicação, sobretudo a
troca de medicamentos com nomes parecidos.
Recomenda-se fazer uso de prescrição eletrônica como barreira na prevenção de
erros de medicação, devendo ser usados formulários sem pauta para evitar encontros
de linhas e letras. Em caso de impossibilidade de prescrição eletrônica, o uso da prescri-
ção manual deve ser feito com cautela, evitando o uso de carbono e dando preferência
para a prescrição feita em duas vias.
59
4.2.5. Uso de abreviaturas

As abreviações de medicamentos devem ser evitadas, pois isso aumenta as chances
de erros de medicação. Caso se faça necessário o uso de abreviações na Instituição,
deve-se elaborar uma lista padronizada com a relação de medicamentos e suas abrevia-
ções, a qual deve ser aprovada pela Divisão Técnica e divulgada a todos os profissionais
envolvidos no processo.
Deve-se evitar o uso de abreviações, conforme se descreve a seguir:
• Fórmulas de componentes químicos (como KCl, NaCl, etc.): utilizar o nome
do eletrólito somente por extenso – Cloreto de Potássio 19,1%, Cloreto de
Sódio 0,9%, etc.;
• Unidades Internacionais (UI): dar preferência ao uso da Unidade Internacional
por extenso a fim de evitar aumento de dose ao se confundir o ’U’ (letra U) por
0 (zero). Exemplo: 10 UI – administrar 100 UI;
• Via de administração endovenosa: evitar uso da sigla IV (intravenoso) para não
confundir com IM (intramuscular), preferindo o uso da sigla EV (endovenoso).
4.2.6. Denominação de medicamentos

As prescrições devem ser realizadas levando-se em consideração a Denominação
Comum Brasileira (DCB) e, em sua ausência, a Denominação Comum Internacional
(DCI). Para os fitoterápicos, fazer uso da Denominação Comum Brasileira de Fitoterá-
picos ou, quando omissa, a Denominação Comum Botânica.
4.2.7. Prescrição de medicamentos com nomes semelhantes

Um cuidado maior deve ser dado à prescrição de medicamentos com nomes
semelhantes. O profissional da Farmácia ou da Comissão de Farmácia e Terapêutica
(CFT) deve disponibilizar aos profissionais da Instituição uma lista contendo o nome
dos medicamentos semelhantes para conhecimento de toda a equipe a fim de evitar
falhas no processo.
4.2.8. Expressão de doses

As dosagens prescritas devem ser expressas de forma clara e em unidades de me-
didas (ml, l, mg, etc.), sendo que as formas farmacêuticas (ampola, frasco, colher, etc.)
devem ser evitadas:
• proibir o uso de ponto para expressar doses quando houver necessidade de
prescrever quantidade inferior a uma unidade inteira – por exemplo: 2,5 ml.
Preferir o uso da vírgula para não confundir com 25 ml;
• não usar zero à esquerda da vírgula, sempre dando preferência por transformar
a dose em outra unidade de medida; por exemplo: 0,5 g confunde-se com 5 g
– substitua por 500 mg;
• a unidade de medida deve ser claramente indicada e, quando se tratar de mi-
crogramas, deve-se escrever por extenso;
• nas prescrições ambulatoriais, quando for identificada a necessidade de doses
em unidades não métricas, o paciente deve ser orientado sobre a maneira
correta de fazer uso do medicamento prescrito pelo médico.
60
4.3. INDICAÇÃO, CÁLCULO DE DOSES E QUANTIDADE DE
MEDICAMENTOS
4.3.1. Alergias
Caso o paciente informe ser alérgico a algum tipo de medicamento ou outro com-
ponente químico (reagentes, penicilinas, por exemplo), o componente deve ser iden-
tificado com destaque em formato de círculo vermelho na prescrição para evitar o uso
desse medicamento. Como medida complementar de precaução, o paciente deverá
ter identificação diferenciada (conforme o Protocolo de Identificação do Paciente).
4.3.2. Padronização de medicamentos

Para que os processos de dispensação, armazenamento e aquisição sejam feitos de
forma segura e eficaz, é importante que toda Instituição de Saúde determine quais serão
os medicamentos padronizados, as formas farmacêuticas e suas respectivas dosagens. A
padronização de medicamentos é importante para:
• racionalizar o uso de medicamentos;
• adquirir somente produtos com valor terapêutico comprovado;
• diminuir o número de medicamentos em estoque;
• aumentar o controle e agilizar a dispensação.
A lista de medicamentos padronizados deve ser elaborada, validada pela equipe
multiprofissional e implementada em toda a instituição por meio das ações da Comis-
são de Farmácia e Terapêutica (CFT), garantindo que haja critérios estabelecidos para
inclusão e exclusão de medicamentos, bem como rotina para controlar a aquisição de
medicamentos não padronizados.
É importante que sejam definidos como padrão o maior número possível de me-
dicamentos na dose exata de uso, diminuindo as necessidades de manipulação que
aumentam o risco de erros de cálculos de doses.
A CFT será responsável por revisar a lista de medicamentos conforme periodicida-
de definida, não excedendo mais do que 12 meses de intervalo.
A lista de medicamentos deve ser baseada na grade estabelecida pela Comissão
de Padronização de Medicamentos (CPM) e ter indicados os valores de referência na
prescrição para facilitar a análise farmacêutica.
4.3.3. Doses
Os erros de cálculos de doses são comuns e podem vir a ser gravíssimos. Assim,
o prescritor deve estabelecer rotina de revisão de medicamentos que exijam cálculos
para a definição de doses.
No caso de medicamento cuja dose seja dependente de peso, superfície corpórea
ou clearance de creatinina, recomenda-se que seja incluído na relação de medicamen-
tos padronizados.
4.4. POSOLOGIA, DILUIÇÃO, VELOCIDADE, TEMPO DE INFUSÃO

E VIA DE ADMINISTRAÇÃO
4.4.1. Posologia
A posologia de cada medicamento deve levar em consideração a dose máxima de
cada droga e a comodidade de administração ao paciente, dando preferência ao menor
número de ingestões por dia.
61
4.4.2. Diluição
Deve ser elaborada uma Tabela de Diluição de Medicamentos Injetáveis, que dis-
ponibilizará à equipe multidisciplinar informações sobre:
• vias de administração permitidas;
• soluções compatíveis e volume recomendado para reconstituição e diluição;
• estabilidade do medicamento após reconstituição e diluição;
• tempo de infusão recomendado;
• cuidados no armazenamento das soluções reconstituídas/diluídas;
• demais observações necessárias para o uso correto do medicamento.
Deve-se, ainda, evoluir para a definição de uma diluição padrão e estabelecer uma
rotina de dispensação dos medicamentos injetáveis em formato de kits, de modo a ga-
rantir que serão utilizadas somente soluções compatíveis com cada medicamento, dispo-
nibilizando, também, todos os materiais necessários para a sua diluição e administração.
4.4.3. Velocidade e tempo de infusão

Alguns medicamentos podem apresentar reações adversas se administrados de for-
ma muito rápida. Assim sendo, deve-se identificar esses medicamentos e exigir que
sempre seja definida a velocidade de infusão dos mesmos.
Drogas de uso contínuo e infundidas com auxílio de bomba devem ter a velocidade
de infusão descrita na prescrição para que seja feita a conferência dos cálculos na análise
farmacêutica e a identificação das quantidades de medicamentos e soluções de diluição
a serem dispensadas em 24 horas pela Farmácia.
4.4.4. Via de administração

A via de administração deve ser descrita na prescrição e feita conforme previsto em
literatura e informado pelo fabricante.
4.5. MODIFICAÇÃO DA PRESCRIÇÃO ATUAL

As alterações nas prescrições devem ser feitas de forma clara e sem rasuras, e a
dispensação do medicamento após a alteração deverá ser feita somente mediante a
apresentação da prescrição original na Farmácia.
Não devem ser aceitas prescrições verbais em nenhuma hipótese (exceto em casos
de risco eminente de vida, devendo a prescrição ser registrada em prontuário logo após
o procedimento). Caso o médico responsável não esteja no recinto e seja necessário
realizar qualquer alteração na prescrição original, deve ser acionado o médico de plan-
tão para formalizar a alteração solicitada verbalmente.
4.6. PONTOS DE TRANSIÇÃO (TRANSFERÊNCIA) DO PACIENTE –

CONCILIAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Os momentos de transição do paciente (de uma unidade de saúde para outra, de
diferente nível de atenção ou não, ou entre leitos na mesma instituição) são pontos
críticos que merecem atenção redobrada para evitar que erros de descontinuidade ou
duplicidade do tratamento aconteçam.
Deve-se realizar o resumo de alta com histórico farmacoterapêutico detalhado
quando o paciente sair de uma instituição e for encaminhado a outra, ou garantir que
62
todas as informações do tratamento do paciente o estejam acompanhando quando
houver mudança de leitos na mesma instituição.
No recebimento desse paciente na instituição de saúde, deve-se proibir a entrada
de medicamentos trazidos da residência e orientar o paciente e a família sobre os mo-
tivos pelos quais os mesmos não poderão ser utilizados na internação. A exceção se
dará somente se não for possível a continuidade do tratamento na instituição devido à
restrição conforme a padronização de medicamentos. Porém, para tanto, o farmacêu-
tico deverá ser consultado na admissão do paciente para validação das condições do
medicamento externo, cuja guarda deverá ser garantida pela Enfermagem, minimizando
os riscos do uso indevido pelo paciente.
4.7. SUPORTE ELETRÔNICO PARA PRESCRIÇÃO

Recomenda-se o uso de sistema eletrônico que ofereça informações/monografias
de medicamentos sobre as indicações de uso, doses recomendadas, soluções compa-
tíveis, posologia conforme idade/indicação, interações medicamentosas, alergias e rea-
ções adversas.
Alguns sistemas eletrônicos a serem considerados:
• www.drugs.com;
• www.clinicalpharmacology.com;
• www.pubmed.com;
• www.micromedex.com;
• www.group.bjm.com;
• www.nih.gov;
• www.jama.jamanetwork.com/journal.aspx;
• www.bvsms.saude.gov.br/php/index.php;
• RENAME – Relação Nacional de Medicamentos Essenciais;
• FTN – Formulário Terapêutico Nacional;
• PCDT – Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.
4.8. DISPENSAÇÃO SEGURA RELACIONADA À PRESCRIÇÃO DE

MEDICAMENTOS
Para a dispensação segura de medicamentos, devem ser observados os seguintes
procedimentos:
• o auxiliar de farmácia não deverá separar simultaneamente prescrições dife-
rentes;
• manter a organização do ambiente de dispensação, assegurando-se suficiente
espaço e instrumentos de trabalho que permitam a manutenção dos medica-
mentos devidamente separados por prescrição e por paciente, até a sua dis-
pensação, evitando-se que medicamentos prescritos e dispensados para um
paciente sejam entregues a outros;
• realizar a conferência dos medicamentos separados para dispensação, verifi-
cando se as informações disponíveis nos rótulos dos medicamentos são iguais
às da prescrição;
63
• identificar os medicamentos de alta vigilância e fazer meticulosa revisão da pres-

crição e da dispensação deles;
• verificar se na prescrição existem medicamentos com nomes ou embalagens
semelhantes, dedicando especial atenção à conferência dos mesmos;
• realizar a conferência final da prescrição com o resultado da dispensação;
• os medicamentos de alta vigilância devem ser identificados de forma diferencia-
da dos medicamentos em geral no armazenamento e na dispensação;
• realizar a dupla checagem.
4.9. PRÁTICAS SEGURAS NA ADMINISTRAÇÃO DE

MEDICAMENTOS
A dispensação de medicamentos é um processo multi e interdisciplinar, que exige
conhecimento técnico e prático.
A etapa de administração é a última barreira para evitar um erro de medicação
derivado dos processos de prescrição e dispensação, aumentando, com isso, a respon-
sabilidade do profissional que administra os medicamentos.
Um erro na administração de medicamentos pode trazer graves consequências aos
pacientes, devendo-se observar:
• a ação;
• as interações;
• os efeitos colaterais.
4.10. BARREIRAS PARA ASSEGURAR PRÁTICAS SEGURAS NA

ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
• Dupla checagem
A dupla checagem é utilizada para assegurar que processos críticos sejam exe-
cutados corretamente, por isso se torna uma etapa importante no momento
da administração de medicamentos. Os setores devem estabelecer a prática
de dupla checagem por dois profissionais para os cálculos de diluição e admi-
nistração de medicamentos de alta vigilância.
• Nove certos na administração de medicamentos
O tradicional processo conhecido como Cinco certos na administração de
medicamentos foi recentemente acrescido de mais quatro itens, configurando
Os nove certos na administração de medicamentos, a saber:
• paciente certo;
• medicamento certo;
• via certa;
• hora certa;
• dose certa;
• registro certo;
• ação certa;
• forma farmacêutica certa;
• monitoramento certo.
64
4.11. PROCEDIMENTOS SEGUROS PARA A ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAMENTOS
São procedimentos seguros para a administração de medicamentos:
• implementar a prática de verificação dos “Nove Certos” da administração de
medicamentos;
• certificar-se de que as informações sobre o processo de medicação estejam
documentadas corretamente;
• somente administrar medicamento se as dúvidas forem esclarecidas;
• estabelecer protocolos de administração de medicamentos e atualizá-los pe-
riodicamente;
• utilizar materiais e técnicas assépticas para administrar medicamentos por via
intravenosa e para outras vias que exijam esse tipo de técnica;
• registrar todas as ações imediatamente após a administração do medicamento;
• o enfermeiro deve supervisionar o preparo e a administração dos medicamen-
tos realizados por técnicos e auxiliares de enfermagem;
• em casos de preparo de pacientes para exames ou jejum, não administrar nem
adiar a administração de doses sem discutir a conduta com o prescritor;
• registrar adequadamente a omissão de dose e comunicar ao enfermeiro;
• sempre que possível, adequar os horários de administração dos medicamentos
à rotina de uso já estabelecidos pelo paciente antes da internação;
• evitar, dentro do possível, interações medicamento-medicamento e medica-
mento-alimento quando realizar o aprazamento de medicamentos;
• observar para que não haja administração de medicamentos suspensos pelo
médico;
• padronizar o armazenamento adequado e a identificação completa e clara de
todos os medicamentos que estão sob a guarda da equipe de enfermagem;
• monitorar a temperatura da geladeira de acondicionamento de medicamentos,
observando os parâmetros mínimo e máximo de temperatura, dirimindo dúvi-
das com o farmacêutico;
• organizar local adequado para o preparo de medicamentos, preferencialmente
sem fontes de distração e que permita ao profissional concentrar-se na ativida-
de que está realizando;
• a instituição deve disponibilizar e atualizar guias de prevenção de incompatibili-
dade entre fármacos e soluções e guias de diluição de medicamentos;
• solicitar revisão por um colega sempre que calcular doses para medicamentos
de alta vigilância;
• fazer consultas ao farmacêutico e em fontes de informações e atualizações idô-
neas em caso de dúvidas sobre nome do medicamento, posologia, indicações,
contraindicações, precauções de uso, preparo e administração;
• utilizar instrumentos de medida padrão de medicamento (ex.: seringas milime-
tradas) para medir doses com exatidão;
• seguir os sistemas de identificação do paciente e do leito ou da sala de medi-
cação;
65
• padronizar equipamentos, como bombas de infusão, limitando a variedade de

opções;
• seguir a prescrição de enfermagem para o uso de bomba de infusão para admi-
nistração segura de medicamentos;
• levar ao local, no horário de administração de medicamentos, apenas o que
está prescrito a um único paciente, não fazendo uso de bandeja contendo di-
versos medicamentos para diferentes pacientes;
• preparar o medicamento imediatamente antes da administração, a não ser que
haja recomendação especial do fabricante para procedimento diferente;
• manter registro adequado dos frascos de medicamentos preparados que serão
armazenados (com data e horário da manipulação, concentração do medica-
mento, nome do responsável pelo preparo e validade);
• administrar medicamento por ordem verbal somente em caso de emergência,
utilizando método de dupla checagem para administração com registro por
escrito da ordem verbal;
• registrar corretamente a administração do medicamento prescrito no prontuá-
rio do paciente, certificando-se de que foi administrado ao paciente e evitando
a duplicação da administração do medicamento por outro profissional;
• informar ao paciente e à família sobre eventuais incidentes relacionados à tera-
pia medicamentosa, registrando-a em prontuário e notificando ao NSP;
• comunicar ao paciente qual o medicamento está sendo administrado e qual a
sua ação no momento da administração;
• devolver à Farmácia as sobras de medicamentos não administrados, pois es-
toques de medicamentos nas enfermarias são fontes importantes de erros de
administração.
5. INDICADORES
Todos os incidentes envolvendo a prescrição, a dispensação e a administração de
medicamentos devem ser notificados de acordo com a legislação vigente e investigados
pelo serviço. A implementação das recomendações geradas pelas investigações devem
ser monitoradas pelo próprio serviço de saúde.
• Taxa de Erros na Prescrição de Medicamentos = [número de medica-
mentos prescritos com erro dividido pelo número total de medicamentos
prescritos] x 100;
• Taxa de Erros na Dispensação de Medicamentos = [número de medica-
mentos dispensados com erro dividido pelo número total de medicamentos
dispensados] x 100;
• Taxa de Erros na Administração de Medicamentos = [número de medicamen-
tos administrados com erro de omissão dividido pelo número total de medica-
mentos administrados] x 100.
66
REFERÊNCIAS
FERRACINI, F. T. Estrutura Organizacional. In: FERRACINI, F. T., FILHO, W. M. Prática Far-

macêutica no ambiente hospitalar. São Paulo: Atheneu, 2005.
NASCIMENTO, M. M. G.; ROSA, M. B.; HARADA, M. J. C. S. Prevenção de Erros de

Administração de medicamentos no sistema de saúde. Revista Meio de Cultura Hospitalar.
n 52, 2013. p. 18-22.
NÉRI, E. D. R.; VIANA, P. R.; CAMPOS, T. A. (org.) Dicas para uma boa prescrição hos-
pitalar. Fortaleza: Universidade Federal do Ceará. Hospital Universitário Walter Cantídio.
Gerência de Riscos Hospitalares. 2008. 36 p.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Programa de ação sobre medicamentos

essenciais. Guia para a boa prescrição médica. Porto Alegre: Artmed, 1998.
67
PROTOCOLO 3.1
SEGURANÇA
COM MEDICAMENTOS
DE ALTA VIGILÂNCIA
ELABORAÇÃO:
Dilsinete dos Santos – Maj
(setembro/2015)
REVISÃO:
Helen Rodrigues – 1º Ten
(novembro/2017)

68
1. DIRETRIZES
A finalidade desta meta é promover práticas seguras no uso de medicamentos de
alta vigilância no HCE. O Protocolo de Segurança com Medicamentos de Alta Vigilância
(MAV) deverá ser aplicado em todos os setores que prestam cuidados à saúde, em
todos os níveis de complexidade, nos quais medicamentos de alta vigilância sejam utili-
zados para profilaxia, exames diagnósticos, tratamentos e medidas paliativas.
Para sua estruturação, devem ser respeitadas as seguintes diretrizes:
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
O presente Protocolo adota o seguinte objetivo geral:
• estabelecer as diretrizes para assegurar práticas seguras na prescrição, no uso e
na administração de medicamentos de alta vigilância.

específicos:
• adotar precaução sistematizada na prescrição, no uso e na administração dos
Medicamentos de Alta Vigilância (ver Anexo 1), visto que o uso inadvertido
pode causar sérios danos ao paciente;
• identificar adequadamente os medicamentos constantes na Lista de Medica-
mentos de Alta Vigilância do HCE, promovendo, assim, o uso racional e seguro
pelos pacientes;
• prevenir possíveis Eventos Adversos com Medicamentos (EAM) e erros de me-
dicação através do controle e do monitoramento dos medicamentos conside-
rados de alto risco/alta vigilância, evitando falhas na prescrição, na dispensação
e na administração de medicamentos.
Compete ao Núcleo de Segurança do Paciente:
• escriturar o Protocolo de Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos
de Alta Vigilância com a orientação do representante de Farmácia;
• disponibilizar o documento na página específica do NSP na Intranet para todos
69
• realizar monitoramento periódico da aplicação da Lista de Verificação de MAV;


É da competência da Divisão Técnica:
3.3. CHEFIA DA FARMÁCIA

Compete à Chefia da Farmácia:
• estabelecer as diretrizes que devem nortear as atividades e suas relações com
o HCE;
• capacitar todos os profissionais envolvidos, direta ou indiretamente, na aplica-
ção do procedimento por meio de programas de educação continuada devi-
damente registrados;
• desenvolver, rever e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos de
segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos.

4.1. ROTINA DE SETORES E PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS
4.1.1. Farmácia:
• estabelecer o local de armazenamento de MAVs no estoque da Farmácia;
• identificar os MAVs com rótulos padronizados: etiquetas brancas com letras
vermelhas ou etiquetas vermelhas indicando “MEDICAMENTO DE ALTA VI-
GILÂNCIA: diluir antes do uso”;
• elaborar a lista de medicamentos padronizados com a Equipe de Padronização
de Medicamentos.
4.4.2. Farmacêutico Responsável:

• garantir a adequada dispensação dos MAVs para pacientes com indicação clíni-
ca de forma a evitar os erros de medicação, contribuindo para a administração
segura;
• orientar e supervisionar o funcionário da Farmácia na conferência da correta
dispensação desses medicamentos após a separação, garantindo que todos
os MAVs dispensados por paciente (eletrólitos concentrados) estejam devida-
mente rotulados, identificados e segregados dos demais através da selagem
nas tiras plásticas e com etiqueta identificadora específica para esse tipo de
medicamentos (Dupla Checagem);
70
• controlar e monitorar quinzenalmente os MAVs através do Checklist (Anexo 2)
na presença do enfermeiro responsável pelo setor.
4.1.3. Enfermeiro Responsável:

• praticar e orientar sua equipe quanto ao manuseio seguro e a administração
precisa, tendo em vista os possíveis danos que os MAVs podem acarretar se
administrados inadvertidamente;
• conferir o estoque de MAVs no início de cada plantão, providenciando a devo-
lução imediata à Farmácia no caso de sobras;
• manter os MAVs nas respectivas unidades de cuidado, dispostos somente nos
locais referendados para seu armazenamento – carros de emergência e gaveta
de guarda de medicamentos do paciente – imediatamente após o recebimento
das medicações;
• realizar, antes da administração de MAV, o processo de Dupla Checagem da
prescrição do paciente, verificando dose, horário e via corretos após a checa-
gem do técnico de enfermagem;
• verificar a necessidade de diluições dos MAVs antes da administração;
• garantir a identificação positiva do paciente que vai receber o MAV antes da
administração, conferindo a pulseira de identificação e a prescrição.
4.1.4. Médico Prescritor:

• consultar a Lista de Medicamentos Padronizados, tornando-se mais familiariza-
do com os medicamentos e as apresentações disponíveis no Hospital;
• manter-se familiarizado com o Sistema Hospitalar (digitalizado), assegurando
uma prescrição correta e garantindo a perfeita compreensão dos outros profis-
sionais envolvidos nas outras etapas do processo;
• quando necessário, registrar na prescrição de pacientes atendidos na Unidade
de Emergência (UE) o tempo que o paciente deverá permanecer em observa-
ção após a administração do medicamento;
• notificar o Núcleo de Segurança do Paciente caso existam suspeitas de reações
adversas a medicamentos ou ocorrências de erros ou eventos adversos no
processo assistencial.
4.2. PRESCRIÇÃO ELETRÔNICA

O HCE conta com um sistema de prescrição eletrônica que minimiza problemas
com a legibilidade das prescrições e possui informações de medicamentos sobre as indi-
cações de uso, doses recomendadas, soluções compatíveis, posologia conforme idade/
indicação, interações medicamentosas, alergias e reações adversas.
Os seguintes dados foram considerados neste formato de prescrição:
• instituição;
• nome completo do paciente e data de nascimento;
• número do prontuário ou do registro de atendimento;
• serviço / andar / ala / enfermaria / apartamento / leito;
71
• identificação do prescritor: nome, número de registro no conselho profissional

e assinatura; a identificação pode ser feita por meio de carimbo ou ser manus-
crita, desde que esteja legível, para conferir autenticidade à prescrição;
• MAV, posologia, diluição, velocidade, tempo de infusão, via de administração;
• data.
4.3. BARREIRAS PARA ASSEGURAR PRÁTICAS SEGURAS NA

ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
4.3.1. Dupla Checagem

A dupla checagem é utilizada para assegurar que processos críticos sejam executa-
dos corretamente, por isso se torna uma etapa importante no momento da adminis-
tração de medicamentos. Os setores devem estabelecer a prática de dupla checagem
por dois profissionais para os cálculos de diluição e administração de medicamentos de
alta vigilância.
4.3.2. Nove Certos na administração de medicamentos

O tradicional processo conhecido como Cinco certos na administração de medica-
mentos foi recentemente acrescido de mais quatro itens, configurando Os nove certos
na administração de medicamentos, a saber:
• paciente certo;
• medicamento certo;
• via certa;
• hora certa;
• dose certa;
• registro certo;
• ação certa;
• forma farmacêutica certa;
• monitoramento certo.
5. DEFINIÇÕES
5.1. ERRO DE MEDICAÇÃO
Trata-se de qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, possa levar
ao uso inadequado de um medicamento quando este se encontra sob o controle de
profissionais de saúde ou do paciente, podendo ou não provocar dano.
Os erros de medicação podem estar relacionados à prática profissional, a produtos
usados na área de saúde, a procedimentos e/ou a problemas de comunicação, incluin-
do prescrição, rótulos, embalagens, nomes, preparação, dispensação, distribuição, ad-
ministração, educação, monitoramento e uso de medicamentos.
72
5.2. ERRO DE PRESCRIÇÃO
Erro de medicação que ocorre durante a prescrição de um medicamento, em de-
corrência tanto de redação da prescrição, como do processo de decisão terapêutica.
O erro na decisão terapêutica pode surgir de um desvio não intencional de padrões
de referência, como: conhecimento científico atual, práticas normalmente reconheci-
das, especificações técnicas dos medicamentos e legislação sanitária.
O erro de prescrição pode estar relacionado aos seguintes fatores: seleção do
medicamento (considerando indicações, contraindicações, alergias, características do
paciente e interações medicamentosas, entre outros fatores); dose; concentração; es-
quema terapêutico; forma farmacêutica; via de administração; duração do tratamento;
orientações de utilização; e também a ausência de prescrição de um medicamento
necessário para tratar uma doença já diagnosticada ou para impedir os incidentes com
outros medicamentos.
5.3. ERRO DE DISPENSAÇÃO

Pode ser definido como um desvio na interpretação da prescrição cometido pela
equipe da Farmácia quando da realização da dispensação de medicamentos para as
unidades de internação ou a farmácia ambulatória. Inclui, também, erros relacionados
às normas e à legislação.
Os erros de dispensação podem ser classificados como: erros de conteúdo, erros
de rotulagem e erros de documentação.
5.4. ERRO DE ADMINISTRAÇÃO

Erro decorrente de qualquer desvio no preparo e na administração de medica-
mentos prescritos, ou da não observância de recomendações e guias do Hospital ou
instruções técnicas do fabricante do produto.
Considera-se, ainda, que não há erro se o medicamento for administrado de forma
correta, mesmo que a técnica utilizada contrarie a prescrição médica ou os procedi-
mentos do Hospital.
6. INDICADORES
Todos os incidentes envolvendo a prescrição, a dispensação e a administração de
medicamentos de alta vigilância devem ser notificados de acordo com a legislação vi-
gente e investigados pelo serviço. A implementação das recomendações geradas pelas
investigações devem ser monitoradas pelo próprio serviço de saúde.
• Taxa de Erros na Prescrição de MAV = [número de MAV prescritos com erro
dividido pelo número total de MAV prescritos] x 100;
• Taxa de Erros na Dispensação de MAV = [número de MAV dispensados com
erro dividido pelo número total de MAV dispensados] x 100;
• Taxa de Erros na Administração de MAV = [número de MAV administrados
com erro de omissão dividido pelo número total de MAV administrados] x 100.
73
REFERÊNCIAS
______. Glossário da Resolução RDC nº 04/2009, de acordo com a Resolução RDC nº 4,

de 10 fev. 2009 e a Instrução Normativa nº 14, de 27 out. 2009. Disponível em: <http://
www.hyalospharma.com.br/arq/legislacao/ANEXO%20IV%20Glossario.pdf>. Acesso
em: 10 nov. 2017.
CAPUCHO, H. C. Farmacovigilância Hospitalar: processos investigativos em farmacovi-

gilância. São Paulo, 2008. Disponível em: <http://www.sbrafh.org.br/site/public/temp/
4f7baaa626c3a.pdf>. Acesso em: 10 nov. 2017.
PETRINI, E.; NEIVA, H. M.; NASCIMENTO, M. M. G; ROSA, M. B.; ANACLETO, T.

A. Medicamentos Potencialmente Perigosos. Boletim ISMP Brasil, 2013. Disponível em:
<http://www.ismp-brasil.org/site/wp-content/uploads/2015/07/V2N1.pdf>. Acesso em:
10 nov. 2017.
SILVA, A. E. B. C.; LASELVA, C. R.; CARRARA, D.; PERINI, E.; PINTO, G. R. S.; SOUZA,
M. R. G.; et al. Erros de conexão: práticas seguras e riscos na administração de soluções
por sondas enterais e cateteres vasculares. Boletim ISMP Brasil, v. 2, nº 3, 2013. Disponível
em: <http://www.ismp-brasil.org/site/wp-content/uploads/2015/07/V2N3.pdf>. Acesso
em: 10 nov. 2017.
74
ANEXO 1
MEDICAMENTOS DE ALTA VIGILÂNCIA DO HCE
CÓDIGO DO
MEDICAMENTO UNIDADE
PRODUTO
1654 Cloreto de potássio a 10% Ampola de 10 ml
1658 Cloreto de sódio a 20% Ampola de 10 ml
1749 Fosfato de potássio a 2 mEq/ml Ampola de 10 ml
1819 Sulfato de magnésio a 50% Ampola de 10 ml

75
ANEXO 2
CHECKLIST DE CONTROLE DE MEDICAMENTOS NAS
ENFERMARIAS
CONTROLE DE MEDICAMENTOS – ENFERMARIA: ______
ITENS DA VERIFICAÇÃO
DATA: ___/____/____
(Medicamentos prescritos para 24 h)
Observações (Relato das

VERIFICAÇÃO DE MEDICAMENTOS DOS PACIENTES
não conformidades)
1. Está sendo respeitada a sequência dos horários de ( ) Sim

administração dos medicamentos? ( ) Não
Processo de devolução
2. Há medicamentos em excesso na Enfermaria para ( ) Sim

serem devolvidos à Farmácia Hospitalar? ( ) Não
Uso inadequado do ambiente de armazenamento
Estabilidade do produto
3. Há incidência de luz solar diretamente sobre os ( ) Sim

medicamentos? ( ) Não
Conservação dos medicamentos
( ) Sim
4. Há medicamento com prazo de validade vencido?
( ) Não
Medicamentos de Alta Vigilância
5. Os eletrólitos concentrados estão separados dos ( ) Sim

outros medicamentos? ( ) Não
6. Os eletrólitos concentrados estão claramente

identificados com etiquetas brancas, letras vermelhas ( ) Sim
e a descrição “Medicamento de Alta Vigilância: diluir ( ) Não
antes do uso”?
Segregação de medicamentos controlados

(Portaria 344/98)
( ) Sim
7. A chave está com o Enfermeiro Responsável?
( ) Não
( ) Sim
8. O armário está trancado?
( ) Não
_______________________________ ________________________________
ASSINATURA DO ENFERMEIRO ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
76
PROTOCOLO 4
CIRURGIA SEGURA
ELABORAÇÃO:
Kátia Cirley Pinto Barcelos – TC
(setembro/2015)
REVISÃO:
Ana Paula Gambôa Varella – Cap
Ilcenir Marins Coutinho Júnior – Cap
(novembro/2017)

77
1. DIRETRIZES
A finalidade desta meta é determinar as medidas a serem implantadas para reduzir
a ocorrência de incidentes e eventos adversos e a mortalidade cirúrgica, possibilitando
o aumento da segurança na realização de procedimentos cirúrgicos no local correto e
no paciente correto por meio do uso da Lista de Verificação (LV) de Cirurgia Segura,
desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
Para sua estruturação devem ser observadas as seguintes diretrizes:
• Portaria do Ministério da Saúde n° 1377, de 9 de julho de 2013.
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Para que se alcance a meta de Cirurgia Segura, o presente Protocolo prioriza o
seguinte objetivo geral:
• determinar as medidas a serem implantadas para reduzir a ocorrência de inci-
dentes e eventos adversos e a mortalidade cirúrgica, possibilitando o aumento
da segurança na realização de procedimentos cirúrgicos no local correto e no
paciente correto por meio do uso da Lista de Verificação de Cirurgia Segura,
baseada em instrumento de semelhante teor e no Manual de Cirurgia Segura,
ambos desenvolvidos pelo Ministério da Saúde (MS) e pela OMS, respectiva-
mente, e adaptados para o HCE.

Na operacionalização deste Protocolo deverá ser alcançado o seguinte objetivo
específico:
• utilizar de forma sistemática a Lista de Verificação de Cirurgia Segura (Checklist)
como uma estratégia para reduzir o risco de incidentes cirúrgicos em todos os
locais do Hospital Central do Exército onde sejam realizados procedimentos
terapêuticos ou diagnósticos que impliquem incisão no corpo humano ou in-
trodução de equipamentos endoscópicos, dentro ou fora do Centro Cirúrgico,
por qualquer profissional de saúde.
Compete ao NSP:
• escriturar o Protocolo de Cirurgia Segura;
• providenciar treinamento para toda a Instituição a fim de garantir o pleno en-
• disponibilizar documentos na página específica do NSP na Intranet para todos
78
• realizar monitoramento periódico da aplicação da Lista de Verificação de Cirur-
gia Segura, in loco, com acompanhamento de um membro do setor;
• providenciar a revisão deste Protocolo na data prevista;

É de competência da Divisão Técnica:
• garantir a plena implantação deste protocolo em todos os setores previstos;
3.3. EQUIPE TÉCNICA MULTIPROFISSIONAL

Compete à Equipe Técnica Multiprofissional:
• cumprir o Protocolo de Cirurgia Segura: respeitar as etapas do preenchi-
mento e identificar sua participação com assinatura e carimbo legível, apli-
cando a Lista de Verificação de Cirurgia Segura em todos os procedimentos,
sejam terapêuticos ou diagnósticos, que impliquem incisão no corpo huma-
no ou introdução de equipamentos endoscópicos, dentro ou fora do Centro
Cirúrgico, exceto nos casos de emergências vermelhas (prioridade zero,
risco iminente de morte);
das pelo NSP;
ao procedimento ou à cirurgia.

Devido às diferentes realidades no ambiente cirúrgico, foram propostas para o
HCE Listas de Verificação de Cirurgia Segura adequadas às peculiaridades de cada setor
específico, sempre tendo como base a lista original sugerida pelo Ministério da Saúde.
Cabe a cada um dos setores, especificados a seguir, realizar as adaptações perti-
nentes na Lista de Verificação de Cirurgia Segura de maneira a aplicar os preceitos de
segurança cirúrgica vigentes: Centro Cirúrgico do Bloco de Agudos (CCBA), Cirurgia
Cardíaca (CCard), Centro Cirúrgico Ortopédico (CCOr), Centro Cirúrgico Ambulato-
rial (CCAmb), Centro Cirúrgico Obstétrico (CCObst), Laboratório de Hemodinâmica
(Hemd) e serviços que executam procedimentos endoscópicos.
A Lista de Verificação divide a cirurgia em três fases:
• antes da indução anestésica (Sign in);
• antes da incisão cirúrgica (Time out);
• antes do paciente sair da sala de cirurgia (Sign out).
79
4.1. ANTES DA INDUÇÃO ANESTÉSICA (SIGN IN)

Esta fase é composta por duas etapas, que se desdobram em diferentes atividades,
ambas realizadas pelo condutor da LV, conforme se descreve a seguir.
No HCE, o condutor da LV é o circulante de sala cirúrgica.
4.1.1. Verificação relacionada ao paciente e ao preparo da sala

• confirmação da identidade do paciente, do sítio cirúrgico, do procedimento e
do Consentimento Informado:
• o circulante de sala conduz a Lista de Verificação e confirma verbal-
mente com o paciente sua identificação, sua pulseira, o tipo de proce-
dimento planejado e o sítio cirúrgico;
• quando não for possível a confirmação pelo paciente, como no caso
de crianças ou pacientes incapacitados, um tutor ou familiar poderá
assumir essa função;
• os Termos de Consentimento Informado (cirúrgico e anestésico) de-
vem ser assinados pelo próprio paciente ou por seu representante
legal após os esclarecimentos feitos por um médico membro da equi-
pe cirúrgica antes do encaminhamento do paciente para o local de
realização do procedimento cirúrgico;
• é vedada a assinatura dos Termos de Consentimento Cirúrgico
e Anestésico no ambiente dos centros cirúrgicos;
• confirmação visual do sítio cirúrgico correto e de sua demarcação (lateralidade):

• a identificação do sítio cirúrgico deverá ser realizada por um médico
membro da equipe cirúrgica antes do encaminhamento do paciente
para o local de realização do procedimento;
• sempre que possível, essa identificação deverá ser realizada com o
paciente acordado e consciente para que confirme o local da interven-
ção. Caso o paciente não possa participar dessa marcação (por ser ido-
so ou menor de idade; por não ter condições clínicas ou se recusar; ou
por qualquer outra condição), um responsável deverá ser convocado
e a ocorrência, registrada nas observações da Lista de modo a garantir
a segurança cirúrgica;
• o circulante deverá confirmar se o cirurgião fez a demarcação do local da
cirurgia no corpo do paciente (quando o procedimento cirúrgico envol-
ve lateralidade, múltiplas estruturas ou múltiplos níveis). Nesses casos, a
demarcação deverá ser realizada com o uso de caneta dermográfica no
corpo do paciente no local que indica a estrutura a ser operada;
• o símbolo utilizado deverá ser uma seta, que apontará para o local
onde será realizada a intervenção, devendo permanecer visível após o
preparo da pele e a colocação de campos cirúrgicos;
• confirmação do mobiliário básico necessário e da esterilização dos instrumentais:

• testar a mesa cirúrgica, o bisturi elétrico, o foco cirúrgico e o sistema
de aspiração;
80
• confirmar a esterilização das caixas de instrumentais no ato de sua
abertura, anexando as fitas à Ficha de Sala;
• conferir os materiais e equipamentos específicos solicitados pelo ci-
rurgião.
4.1.2. Conferência da Lista de Segurança Anestésica

• verificação da segurança anestésica:
• o condutor da Lista completa esta etapa, solicitando ao anestesista que
confirme a conclusão da verificação de segurança anestésica;
• verificação do funcionamento do monitor multiparamétrico e do carro de
anestesia:
• antes da indução anestésica, o condutor confirma se um monitor mul-
tiparamétrico foi posicionado no paciente e está funcionando correta-
mente;
• verificação de alergias conhecidas:
• o condutor deverá perguntar ou confirmar se o paciente possui alguma
alergia conhecida, mesmo que já tenha conhecimento prévio sobre isso;
• em caso de alergia, deverá confirmar se o anestesista tem conheci-
mento e se a alergia em questão representa risco para o paciente;
• se algum membro da equipe cirúrgica tem conhecimento sobre algu-
ma alergia que o anestesista desconheça, essa informação deverá ser
comunicada;
• avaliação de vias aéreas e do risco de aspiração:
• o condutor deverá confirmar verbalmente com o anestesista se foi
realizada a avaliação objetiva da via aérea do paciente, considerando se
ele possui uma via aérea difícil e se há risco de aspiração;
• avaliação de risco de perda sanguínea:
• o condutor deverá perguntar ao anestesista se o paciente tem risco
de perda sanguínea superior a 500 ml durante a cirurgia, ou mais de
7 ml/kg em crianças, a fim de assegurar o reconhecimento desse risco
e garantir a preparação para uma eventualidade;
• diante da existência de risco de choque hipovolêmico, recomenda-se a
inserção de dois cateteres intravenosos de grande calibre;
• previsão de etapas críticas e possíveis eventos críticos:
• o anestesista deverá informar à equipe as etapas críticas e os possíveis
eventos críticos, a perda sanguínea prevista e as possíveis reações ad-
versas às drogas administradas.
4.2. ANTES DA INCISÃO CIRÚRGICA (TIME OUT – PAUSA

CIRÚRGICA)
Nesta fase, a equipe faz uma pausa no momento imediatamente anterior à incisão
cirúrgica para realizar as etapas descritas a seguir.
81
4.2.1. Identificação de todos os membros da equipe

O condutor solicitará que cada pessoa na sala cirúrgica se apresente pelo nome
e função. Nas equipes cujos membros já estão familiarizados uns com os outros, o
condutor pode apenas confirmar que todos já tenham sido apresentados, mas, quando
estiverem presentes novos membros ou funcionários que tenham se revezado dentro
da sala cirúrgica desde o último procedimento, estes devem se apresentar.
4.2.2. Confirmação verbal da identidade do paciente, do sítio cirúrgico

e do procedimento
Imediatamente antes da incisão, é conduzida uma nova confirmação pela equipe
cirúrgica (cirurgião, anestesista e equipe de enfermagem) do nome do paciente, do
procedimento cirúrgico a ser realizado, do sítio cirúrgico e, quando necessário, do po-
sicionamento do paciente.
4.2.3. Previsão de eventos críticos

O condutor da Lista de Verificação conduz uma rápida discussão com o cirurgião,
o anestesista e a equipe de enfermagem a respeito de riscos graves e planejamentos
operatórios.
4.2.4. Previsão de etapas críticas, possíveis eventos críticos, duração da

cirurgia e perda sanguínea
O cirurgião deverá informar à equipe quais são as etapas críticas e os possíveis
eventos críticos e qual a perda sanguínea prevista.
4.2.5. Revisão de eventuais complicações anestésicas

O anestesista deverá revisar, em voz alta, o planejamento e as preocupações espe-
cíficas para reanimação cardiopulmonar. Deverá informar, também, a previsão de uso
de sangue, componentes e hemoderivados, além de relatar a presença de comorbida-
des e características do paciente passíveis de complicação, como doença pulmonar ou
cardíaca, arritmias, distúrbios hemorrágicos, entre outras.
4.2.6. Confirmação verbal da revisão das condições de esterilização,

dos equipamentos e da infraestrutura
O instrumentador disponibiliza os instrumentais e equipamentos para o cirurgião,
que deverá confirmar a suficiência desses materiais para a realização do procedimento,
confirmando que a esterilização tenha sido bem sucedida.
As adequadas condições dos equipamentos, bem como a infraestrutura da sala
operatória também são avaliadas pelo condutor da Lista.
4.2.7. Verificação da realização da profilaxia antimicrobiana

O condutor perguntará, em voz alta, se os antimicrobianos profiláticos foram ad-
ministrados nos 60 minutos anteriores à incisão da pele. O membro da equipe respon-
sável pela administração de antimicrobianos (geralmente, o anestesista) deverá realizar
a confirmação verbal.
4.2.8. Verificação de exames de imagem

O condutor deverá perguntar ao cirurgião se exames de imagem são necessários
para a cirurgia. Em caso afirmativo, o condutor deverá confirmar verbalmente se os
82
exames requeridos para a realização segura do procedimento cirúrgico estão na sala e
expostos de maneira adequada para uso durante a cirurgia.
4.3. ANTES DE O PACIENTE DEIXAR A SALA DE CIRURGIA

(SIGN OUT)
4.3.1. Confirmação do nome do procedimento
O condutor deverá confirmar com o cirurgião e a equipe exatamente qual proce-
dimento foi realizado.
4.3.2. Verificação da correta contagem de instrumentais, compressas e

agulhas
O instrumentador deverá confirmar verbalmente a conclusão das contagens finais
de compressas e agulhas. No caso de cirurgia com cavidade aberta, a conclusão da
contagem de instrumental também deve ser confirmada.
Recomenda-se a utilização de compressas e gazes com fio radiopaco e a realização
da contagem dos itens sobre o campo estéril e a ferida operatória.
4.3.3. Confirmação da identificação da amostra

O circulante deve confirmar a identificação/etiquetagem correta de qualquer amos-
tra patológica obtida durante o procedimento pela leitura em voz alta do nome do
paciente, da descrição da amostra com indicação anatômica do local de origem e quais-
quer outras indicações orientadoras.
4.3.4. Documentação de problemas com equipamentos

O condutor deve assegurar que os problemas com equipamentos que porventu-
ra tenham ocorrido durante a cirurgia sejam identificados, relatados e documentados
pela equipe.
4.3.5. Conferência de identificações

O condutor deverá conferir as identificações nos procedimentos realizados no tran-
soperatório: sondagem vesical, punção venosa, curativos e drenos.
Deverão constar das identificações: a data, o profissional que executou o procedi-
mento e o calibre dos cateteres.
4.3.6. Conferência de documentação

O condutor deverá confirmar se todos os impressos referentes ao procedimento
ou cirurgia foram devidamente preenchidos pelo anestesista, pela enfermagem e pelo
cirurgião.
4.3.7. Revisão das medidas para a recuperação pós-operatória

O cirurgião, o anestesista e o circulante deverão revisar o plano de recuperação
pós-operatória, focando particularmente em questões anestésicas ou cirúrgicas que
possam interferir nessa recuperação.
83
4.4. OBSERVAÇÕES GERAIS

O preenchimento do Checklist e dos Termos de Consentimento Operatório e
Anestésico somente estará dispensado por ocasião de emergências vermelhas (priori-
dade zero, risco iminente de morte).
Caso o paciente, já no ambiente da intervenção – sala de exames, sala operatória

ou Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) –, desista de ser submetido ao pro-
cedimento previsto, deverá assinar sua desistência em campo próprio no Termo de
Consentimento Informado.
O Termo de Consentimento Cirúrgico, mesmo com anestesia local, é de preenchi-

mento obrigatório.
Todo o material empregado em procedimentos de reanimação deve ser conferido,

testado, registrado e mantido em condições de pleno uso.
Caso algum item da Lista de Verificação de Cirurgia Segura checado não esteja em
conformidade, a verificação deverá ser interrompida e o paciente mantido na sala de
cirurgia até a sua solução.
5. INDICADORES
Os seguintes indicadores de desempenho deverão ser utilizados pelos Centros Ci-
rúrgicos para a mensuração da melhoria decorrente da adesão à Lista de Verificação de
Cirurgia Segura:
• Taxa de Cirurgia Realizada em Local Errado = [número de cirurgias realizadas

em local errado dividido pelo número de cirurgias realizadas] x 100;
• Taxa de Cirurgia Realizada em Paciente Errado = [número de cirurgias reali-

zadas em paciente errado dividido pelo número de cirurgias realizadas] x 100;
• Taxa de Procedimentos Errados: [número de procedimentos errados dividido

pelo número de cirurgias realizadas] x 100;
• Taxa de Mortalidade Intraoperatória = [número de óbitos durante o procedi-

mento cirúrgico dividido pelo número de cirurgias realizadas] x 100;
• Taxa de Adesão à Lista de Verificação (LV) = [número de LV preenchidas cor-

retamente dividido pelo número de cirurgias realizadas] x 100.
84
REFERÊNCIAS

GOUVÊA, C.; et al. Desenvolvimento de indicadores de segurança para o monitoramento

do cuidado em hospitais brasileiros de pacientes agudos. Proqualis, ICICT/Fiocruz, 2015.
Disponível em: <https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/indicadores%20de%20quali-
dade.pdf>. Acesso em 10 nov. 2017.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Segundo desafio global para a seguran-

ça do paciente: cirurgias seguras salvam vidas (orientações para cirurgia segura da OMS).
Tradução de Marcela Sanchez Nilo e Irma Angélica Duran. Rio de Janeiro: Organização Pan
-Americana da Saúde; Ministério da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2009.
211 p. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/seguranca_paciente_ci-
rurgia_salva_manual.pdf>. Acesso em: 1 nov. 2017.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENFERMEIROS DO CENTRO CIRÚRGICO (SOBECC).

Práticas Recomendadas SOBECC. 6. ed. São Paulo: Manole, 2013.
85
ANEXO 1
CHECKLIST CIRURGIA SEGURA DO HCE
NOME:____________________ PRONTUÁRIO:___________ ENF./LEITO:_____ SO:_____ DATA: ____ /____/____
HORA:_____:_____ CIRCULANTE:______________________ CIRURGIÃO TITULAR:_____________________
CIRURGIÃO AUXILIAR: ___________________________ ANESTESISTA: _________________________________
INSTRUMENTADOR:_____________________________
SIGN IN - ANTES DA INDUÇÃO TIME OUT - ANTES DA INCISÃO SIGN OUT - ANTES DO PACIENTE
ANESTÉSICA CIRÚRGICA (NA SO) SAIR DA SO
1. Mesa cirúrgica testada? 1. Confirma nome do paciente, local 1. Contagem das compressas
( ) Sim ( ) Não da intervenção e cirurgia proposta? confere? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Cirurgião avisado? ( ) Sim ( ) Não
2. Bisturi elétrico testado?
Cirurgia proposta: ____________
( ) Sim ( ) Não
3. Aspirador testado?
2. Confirma se os exames de ima-
( ) Sim ( ) Não
gens estão disponíveis? 2. Contagem do instrumental
4. Focos testados? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica confere? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Cirurgião avisado? ( ) Sim ( ) Não
5. Instrumentos cirúrgicos esteriliza- 3. Paciente em posição adequada?
dos (fita externa)? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Qual? ___________________
6. Materiais e equipamentos específi- 3. Peças para exame
cos disponíveis? ( ) Sim ( ) Não 4. Cilindros de CO2 e nitrogênio anatomopatológico identificadas
checados e em condições de uso? e armazenadas corretamente?
7. RX disponível?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica
( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica
Técnico avisado?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica 5. Confirma bisturi elétrico instalado
corretamente?
8. Equipe completa e presente?
( ) Sim ( ) Não. Observações:
9. Paciente com pulseira de identifica-
ção? ( ) Sim ( ) Não 6. Confirma uso de antibiótico pro-
Cirurgia confirmada? filático?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica
Qual?__________ Horário: __:__
10. Consentimentos livre e esclarecido
(cirúrgico e anestésico) assinados?
( ) Sim ( ) Não 7. Confirma uso de medicamento
profilático para trombose?
11. Local da intervenção marcado e ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica
correto? ( ) Sim ( ) Não
_____________________________ 8. Confirma validade e indicadores de

CIRCULANTE esterilização? ( ) Sim ( ) Não
1. Necessidade de anestesista em
sala? ( ) Sim ( ) Não se aplica 9. Hemoderivados reservados?
2. Aparelhos de anestesia testados?
( ) Sim ( ) Não
10. Reserva de CTI confirmada?
3. Monitores testados?
( ) Sim ( ) Não
4. Exames pré-operatórios
completos? ( ) Sim ( ) Não
5. Paciente tem alergia conhecida?
( ) Sim ( ) Não
_____________________________ _____________________________ _____________________________

VISTO DO ANESTESISTA VISTO DO CIRURGIÃO CIRCULANTE
Fonte: CCBA/HCE.
86
ANEXO 2
CHECKLIST CIRURGIA SEGURA DO HCE – CIRURGIA CARDÍACA
NOME:____________________ PRONTUÁRIO:___________ ENF./LEITO:_____ SO:_____ DATA: ____ /____/____
HORA:_____:_____ CIRCULANTE:______________________ CIRURGIÃO TITULAR:_____________________
CIRURGIÃO AUXILIAR: ___________________________ ANESTESISTA: _________________________________
INSTRUMENTADOR:_____________________________
SIGN IN - ANTES DA INDUÇÃO TIME OUT - ANTES DA INCISÃO SIGN OUT - ANTES DO PACIENTE
ANESTÉSICA CIRÚRGICA (NA SO) SAIR DA SO
1. Mesa cirúrgica testada? 1. Confirma nome do paciente, local 1. Contagem das compressas
( ) Sim ( ) Não da intervenção e cirurgia proposta? confere? ( ) Sim ( ) Não
2. Bisturi elétrico testado? ( ) Sim ( ) Não Cirurgião avisado? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Cirurgia proposta: ___________
2. Contagem do instrumental
3. Aspirador testado?
confere? ( ) Sim ( ) Não.
( ) Sim ( ) Não 2. Exames pré-operatórios comple-
Cirurgião avisado? ( ) Sim ( ) Não
4. Focos testados? tos? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não 3. Peças para exame
5. Desfibrilador testado? 3. Confirma se os exames de ima- anatomopatológico identificadas e
( ) Sim ( ) Não gens estão disponíveis? armazenadas corretamente?
6. Instrumentos cirúrgicos esteriliza- ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica
dos (fita externa)?
4. Checar cilindro de O2 e Ambu
( ) Sim ( ) Não 4. Paciente em posição adequada?
para transporte. ( ) Sim ( ) Não
7. Checagem do funcionamento ( ) Sim ( ) Não
balão intra-aórtico? Qual? ___________________
Observações:
8. Checagem do funcionamento do
5. Cilindros de CO2 e nitrogênio
marca-passo externo e do cabo de
checados e em condições de uso?
marca-passo?
( ) Sim ( ) Não
9. Checagem de aminas vasoativas no
6. Confirma bisturi elétrico instalado
carrinho de medicação?
corretamente?
( ) Sim ( ) Não
10. Checar com perfusionista medica-
mentos e aparelho de TCA:
7. Confirma uso de antibiótico pro-
( ) Sim ( ) Não
filático?
11. RX disponível?
Qual?__________ Horário: __:__
Técnico avisado?
8. Confirma uso de medicamento
12. Paciente com pulseira de identifica-
profilático para trombose?
ção? ( ) Sim ( ) Não
Cirurgia confirmada?
( ) Sim ( ) Não
13. Consentimentos livre e esclarecido 9. Aparelho de HGT em sala para
(cirúrgico e anestésico) assinados? controle glicêmico?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
14. Local da intervenção marcado e
correto? ( ) Sim ( ) Não 10. Confirma validade e indicadores de
esterilização? ( ) Sim ( ) Não
_____________________________
CIRCULANTE
11. Hemoderivados reservados?
1. Necessidade de anestesista em ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica
sala? ( ) Sim ( ) Não se aplica
2. Aparelhos de anestesia testados? 12. Reserva de CTI confirmada?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica
3. Monitores testados?
( ) Sim ( ) Não
4. Paciente tem alergia conhecida?
( ) Sim ( ) Não
5. Confirma uso de medicação antia-
gregante? ( ) Sim ( ) Não
______________________________ _____________________________ ____________________________
VISTO DO ANESTESISTA VISTO DO CIRURGIÃO CIRCULANTE
Fonte: CCard/HCE.
87
PROTOCOLO 5
HIGIENIZAÇÃO
DAS MÃOS
ELABORAÇÃO:
Wilma Gonçalves do
Nascimento – SC Enf
(setembro/2015)
REVISÃO:
Lílian da Costa Fragoso – Cap
(novembro/2017)
88
1. DIRETRIZES
A finalidade deste Protocolo é instituir e promover a prática de higienização das
mãos no Hospital Central do Exército (HCE) com o intuito de prevenir e controlar as
Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), visando à segurança do paciente,
dos profissionais de saúde e de todos aqueles envolvidos nos cuidados aos pacientes.
Para sua estruturação, devem ser obedecidas as seguintes diretrizes:
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
O presente Protocolo tem como objetivo geral:
• instituir e promover a prática de higienização das mãos no âmbito da Instituição
com o propósito de prevenir e controlar as Infecções Relacionadas à Assistên-
cia à Saúde (IRAS), visando à segurança do paciente, dos profissionais de saúde
e de todos os envolvidos nos cuidados aos pacientes.

Na operacionalização deste Protocolo, deverá ser alcançado o seguinte objetivo
específico:
• descrever os tipos de higienização (a higiene simples, a higiene antisséptica e a
fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica), além dos momentos
nos quais a higienização deve ocorrer, suas indicações e técnicas, utilizando as
ferramentas da Estratégia Multimodal da Organização Mundial de Saúde (OMS)
para a Melhoria da Higienização das Mãos com o intuito de realizar sua imple-
mentação em todos os pontos de assistência do Hospital Central do Exército.
Compete ao NSP:
• zelar pela padronização da documentação institucional do Protocolo de Higie-
nização das Mãos;
• dar suporte às unidades, assegurando uma linguagem única, com conceitos
adotados para garantir uma assistência voltada para a qualidade e a segurança
do paciente;
• disponibilizar os modelos de documentos institucionais;
• realizar análises do desenvolvimento do Protocolo de Higienização das Mãos
dentro da Instituição e sugerir processos de melhorias aos gestores das áreas;
• monitorar o cumprimento deste Protocolo através dos indicadores de de-
sempenho;
89
• acompanhar a implantação e a efetivação do Protocolo de Higienização das

Mãos dentro da Instituição.

• fazer cumprir o Protocolo de Higienização das Mãos em todas as unidades;
• utilizar os modelos padronizados pelo NSP para implantar o Protocolo.
3.3. DIVISÃO ADMINISTRATIVA

Compete à Divisão Administrativa:
• fornecer os meios necessários à consecução dos objetivos propostos neste
Protocolo.
3.4. COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

(CCIH)
É de competência da CCIH:
• elaborar, em conjunto com o Núcleo de Segurança do Paciente, o Protocolo
de Higienização das Mãos;
• difundir as ações descritas na documentação pertinente ao Protocolo de Higie-
nização das Mãos;
• realizar e participar das campanhas periódicas de conscientização para a hi-
gienização das mãos, que devem ocorrer durante o ano e na integração dos
profissionais.
3.5. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
É de competência da Equipe Multidisciplinar:
• cumprir o Protocolo de Higienização das Mãos.

4.1. PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
As mãos devem ser higienizadas em momentos essenciais e necessários, de acordo
com o fluxo de cuidados assistenciais, para prevenção de infecções causadas por trans-
missão cruzada pelas mãos.
ES DA REAL
ANT ROCEDIM IZA
P E
DE SSÉPTIC N
ÇÃ O
2
O
A O
T
1 4
ANTES DE
CONTATO COM O
APÓS CONTATO
COM O PACIENTE
Figura 1:
PACIENTE
OS CINCO MOMENTOS PARA
HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS.
3
APÓS CONTATO
5 COM AS ÁREAS
PRÓXIMAS AO
PACIENTE
90
4.1.1. Os Cinco Momentos para Higienização das Mãos
A ação correta no momento certo é a garantia de cuidado seguro para os pacientes.
• 1. Antes do contato com o paciente:
• ao entrar no quarto e antes de ter contato com o paciente, é impor-
tante realizar o procedimento de Higienização das Mãos;
• 2. Antes de realizar procedimento:
• antes de manusear um dispositivo invasivo, independentemente do
uso ou não de luvas;
• ao se mover de um sítio anatômico contaminado para outro durante o
atendimento do mesmo paciente;
• 3. Após a exposição a fluidos corporais:

• após contato com fluidos corporais ou excretas, membranas mucosas,
pele não íntegra ou curativo;
• ao se mover de um sítio anatômico contaminado para outro durante o
atendimento ao mesmo paciente;
• depois de remover luvas esterilizadas ou não esterilizadas;
• 4. Após o contato com o paciente:

• antes e depois do contato com o paciente;
• depois de remover luvas esterilizadas ou não esterilizadas;
• 5. Depois de tocar superfícies próximas ao paciente:

• após contato com superfícies e objetos inanimados nas proximidades
do paciente (incluindo equipamentos para a saúde); exemplos: mesa
de cabeceira, mesa de refeições, grades da cama, painel de comunica-
ção com a enfermagem, equipos de soro, entre outros;
• depois de remover luvas esterilizadas ou não esterilizadas.
4.2. PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS
4.2.1. Higienização simples

Tem por finalidade remover, com sabonete líquido e água, os microrganismos que
colonizam as camadas superficiais da pele, assim como o suor, a oleosidade e as células
mortas, retirando a sujidade propícia à permanência e à proliferação de microrganismos.
• Duração do procedimento – a higienização simples das mãos deve ter a dura-

ção mínima de 40 a 60 segundos.
• Técnica – a técnica de higiene simples das mãos envolve os passos a seguir:

• molhe as mãos com água;
• aplique na palma da mão uma quantidade suficiente de sabonete líqui-
do para cobrir toda a superfície das mãos;
• ensaboe as palmas das mãos, friccionando-as entre si;
91
• esfregue a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda,

entrelaçando os dedos, e vice-versa;
• entrelace os dedos e friccione os espaços interdigitais;
• esfregue o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta,
segurando os dedos com movimentos de vaivém;
• esfregue o polegar esquerdo com o auxílio da palma da mão direita
utilizando-se de movimento circular, e inverta as mãos;
• friccione as polpas digitais e as unhas da mão direita contra a palma da
mão esquerda, fazendo movimento circular, e inverta as mãos;
• enxágue bem as mãos com água;
• seque as mãos com papel toalha descartável;
• no caso de torneiras de fechamento manual, sempre utilize o papel
toalha para fechar;
• ao final deste procedimento, as mãos estarão seguras.
• Recomendações – a higienização das mãos deverá ser realizada:

• quando estiverem visivelmente sujas ou manchadas de sangue ou ou-
tros fluidos corporais;
• antes e após o uso do banheiro;
• quando a exposição a potenciais patógenos formadores de esporos
for fortemente suspeita ou comprovada, inclusive surtos de Clostridium
difficile;
• em todas as outras situações, quando houver impossibilidade de obter
preparação alcoólica;
• antes das refeições;
• após tossir, espirrar e assoar o nariz;
• depois de tocar em locais onde as pessoas frequentemente colocam as
mãos: maçanetas, corrimãos.
4.2.2. Higienização antisséptica

Tem por finalidade promover a remoção de sujidades e da microbiota transitória,
reduzindo também a microbiota residente das mãos, com o auxílio de um antisséptico
degermante e água.
A técnica é utilizada em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) de Adulto, Pediátrica e
Neonatal, na Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal, nos Centros Cirúrgicos e
em locais de alto risco de infecção.
• Duração do procedimento – a higienização antisséptica das mãos deve ter du-
ração mínima de 40 a 60 segundos.
• Técnica – a técnica de higienização antisséptica é semelhante à utilizada para a

higienização simples das mãos, substituindo-se o sabonete líquido comum por
um associado a antisséptico, como o antisséptico degermante.
92
Figura 2: Como higienizar as mãos com água e sabonete.
Como Higienizar as Mãos

com Água e Sabonete?
Higienize as mãos com água e sabonete apenas quando estiverem
visivelmente sujas! Se não, friccione as mãos com preparações alcoólicas.
Duração de todo o procedimento: 40 a 60 segundos
0 1 2
Molhe as mãos Aplique na palma da mão quantidade Friccione as palmas

com água. suficiente de sabonete líquido para cobrir das mãos entre si.
todas as superfícies das mãos.
3 4 5
Friccione a palma direita contra Friccione a palma das Friccione o dorso dos dedos de uma
o dorso da mão esquerda mãos entre si com os das mãos com a palma da mão oposta,
entrelaçando os dedos e vice- dedos entrelaçados. segurando os dedos com movimento
versa. de vaivém, e vice-versa.
6 7 8
Friccione o polegar esquerdo com Friccione as polpas digitais e as unhas Enxágue bem as
o auxílio da palma da mão direita da mão direita contra a palma da mãos com água.
utilizando-se de movimento mão esquerda fazendo movimento
circular, e vice-versa. circular, e vice-versa.
9 10 11
Seque as mãos com papel No caso de torneiras com contato manual Agora, suas mãos estão
toalha descartável. para fechamento, sempre utilize papel toalha. seguras.

93
Figura 3: Como fazer a fricção antisséptica das mãos com preparações alcoólicas.
Como Fazer a Fricção Antisséptica das

Mãos com Preparações Alcoólicas?
Friccione as mãos com preparações alcoólicas! Higienize as mãos com
água e sabonete apenas quando estiverem visivelmente sujas.
Duração de todo o procedimento: 20 a 30 segundos
1a 1b 2
Aplique uma quantidade suficiente de preparação alcoólica Friccione as palmas

em uma das mãos em forma de concha para cobrir todas das mãos entre si.
as superfícies das mãos.
3 4 5
Friccione a palma direita contra Friccione a palma das mãos Friccione o dorso dos dedos de uma
o dorso da mão esquerda, entre si com os dedos das mãos com a palma da mão oposta,
entrelaçando os dedos, e entrelaçados. segurando os dedos com movimento de
vice-versa. vaivém, e vice-versa.
6 7 8
Friccione o polegar esquerdo com Friccione as polpas digitais e as unhas Quando estiverem secas, suas
o auxílio da palma da mão direita, da mão direita contra a palma da mão mãos estarão seguras.
utilizando-se de movimento circular, esquerda, fazendo movimento circular,
e vice-versa. e vice-versa.
4.2.3. Fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica

A utilização de preparação alcoólica para a higiene das mãos sob as formas gel,
espuma e outras (na concentração final mínima de 70%) tem como finalidade reduzir a
carga microbiana das mãos e pode substituir a higienização com água e sabonete líquido
quando as mãos não estiverem visivelmente sujas, pois a fricção antisséptica das mãos
com preparação alcoólica não realiza a remoção de sujidades.
94
• Duração do procedimento – a fricção das mãos com preparação alcoólica an-
tisséptica deve ter duração de, no mínimo, 20 a 30 segundos;
• Técnica – os seguintes passos devem ser seguidos durante a realização da téc-
nica de fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica:
• aplique uma quantidade suficiente de preparação alcoólica em uma das
mãos em forma de concha para cobrir todas as superfícies das mãos;
• friccione as palmas das mãos entre si;
• friccione a palma de mão direita contra o dorso da mão esquerda,
entrelaçando os dedos, e vice-versa;
• friccione a palma das mãos entre si com os dedos entrelaçados;
• friccione o dorso dos dedos de uma das mãos com a palma da mão
oposta, segurando os dedos com movimento de vaivém, e inverta as
mãos;
• friccione o polegar esquerdo com o auxílio da palma da mão direita,
utilizando-se de movimento circular, e inverta as mãos;
• friccione as polpas digitais e as unhas da mão direita contra a palma da
mão esquerda, fazendo um movimento circular, e inverta as mãos;
• quando estiverem secas, suas mãos estarão seguras.
• Recomendações – a higienização das mãos deverá ser realizada:
• ao entrar no quarto do paciente;
• antes e após o exame físico do paciente ambulatorial;
• quando as mãos não estiverem visivelmente sujas; antes e depois de
tocar o paciente; e após remover luvas;
• antes do manuseio de medicação ou da preparação de alimentos.
• Nota – o sabonete líquido e a preparação alcoólica para a higiene das mãos não
devem ser utilizados concomitantemente.
4.2.4. Cuidados Especiais

• Cuidados com o uso de luvas – o uso de luvas não altera nem substitui a hi-
gienização das mãos; seu uso por profissionais de saúde não deve ser adotado
indiscriminadamente, devendo ser restrito às indicações e orientações a seguir:
• utilizar luvas para:
• proteção individual nos casos de contato com sangue, líquidos
corporais, mucosas e pele não íntegra de todos os pacientes;
• reduzir a possibilidade de os micro-organismos das mãos do pro-
fissional contaminarem o campo operatório (luvas cirúrgicas);
• reduzir a possibilidade de transmissão de micro-organismos de
um paciente para outro nas situações de precaução de contato;
• trocar de luvas nas seguintes situações:
• sempre que entrar em contato com outro paciente;
• durante o contato com o paciente se for mudar de um sítio
corporal contaminado para outro limpo;
• quando as luvas estiverem danificadas;
95
• nunca tocar desnecessariamente superfícies e materiais como telefo-

nes, maçanetas, portas quando estiver com luvas;
• higienizar as mãos antes e após o uso de luvas.
• Cuidados com a pele das mãos – os seguintes aspectos devem ser levados em
consideração para garantir o bom estado da pele das mãos:
• a fricção das mãos com preparação alcoólica contendo um agente
umectante agride menos a pele do que a higiene com sabonete lí-
quido e água;
• as luvas entalcadas podem causar irritação quando utilizadas simulta-
neamente com produtos alcoólicos;
• o uso de cremes de proteção para as mãos ajudam a melhorar a condi-
ção da pele, desde que sejam compatíveis com os produtos de higiene
das mãos e as luvas utilizadas.
• Comportamentos que devem ser evitados:

• utilizar sabonete líquido e água simultaneamente com produtos al-
coólicos;
• lavar as mãos com sabonete líquido e água quente;
• calçar luvas com as mãos molhadas, levando ao risco de causar irri-
tação;
• higienizar as mãos além das indicações recomendadas;
• usar luvas fora das recomendações.
• Princípios que devem ser seguidos:

• enxaguar abundantemente as mãos para remover resíduos de sabone-
te líquido e sabonete antisséptico;
• secar cuidadosamente as mãos depois de lavar com sabonete líquido
e água;
• friccionar as mãos até a completa evaporação da preparação alcoólica;
• manter as unhas naturais, limpas e curtas;
• não usar unhas postiças quando entrar em contato direto com os pa-
cientes;
• deixar punhos e dedos livres, sem a presença de adornos como reló-
gios, pulseiras, anéis, alianças, etc.;
• aplicar regularmente um creme protetor para as mãos (uso individual).
4.2.5. UTILIZAÇÃO DE FERRAMENTAS

As ferramentas utilizadas para o cumprimento desta meta são baseadas na Es-
tratégia Multimodal da da Organização Mundial da Saúde para para a Melhoria da
Higienização das Mãos.
• Mudança de Sistema – assegurar que a infraestrutura necessária esteja dispo-
nível para permitir a prática correta de higiene das mãos pelos profissionais de
saúde. Isso inclui algumas condições essenciais:
96
• acesso a sabonete líquido e papel toalha, bem como a um fornecimen-
to contínuo e seguro de água, de acordo com o disposto na Portaria
MS nº 2.914, de 12 de dezembro de 2011;
• acesso imediato a preparações alcoólicas para a higiene das mãos no
ponto de assistência;
• pias no quantitativo de uma para cada dez leitos, preferencialmente
com torneira de acionamento automático em unidades não críticas e
obrigatoriamente em unidades críticas.
• Educação e Treinamento – fornecer capacitação regular a todos os profissionais
de saúde sobre a importância da higienização das mãos com base na aborda-
gem “Meus Cinco Momentos para a Higiene das Mãos” e nos procedimentos
corretos de higienização das mãos.
• Avaliação e Retroalimentação – monitorar as práticas de higiene das mãos e a
infraestrutura, assim como a percepção e o conhecimento sobre o tema entre
os profissionais de saúde, retroalimentando esses resultados.
• Lembretes no Local de Trabalho – alertar os profissionais de saúde para a im-
portância da higienização das mãos e para as indicações e procedimentos ade-
quados para realizá-la.
• Clima de Segurança Institucional – criar um ambiente que facilite a sensibi-
lização dos profissionais para a questão da segurança do paciente, onde o
aprimoramento da higienização das mãos constitua prioridade máxima em
todos os níveis.
5. DEFINIÇÕES IMPORTANTES
5.1. PONTO DE ASSISTÊNCIA
É o local onde estes três elementos estejam presentes: o paciente, o profissional de
saúde e a assistência ou o tratamento, envolvendo o contato com o paciente ou suas
imediações (ambiente do paciente).
5.2. HIGIENE SIMPLES DAS MÃOS

É o ato de higienizar as mãos com água e sabonete comum sob a forma líquida.
5.3. HIGIENE ANTISSÉPTICA DAS MÃOS

É o ato de higienizar as mãos com água e sabonete associado a agente antisséptico.
5.4. FRICÇÃO ANTISSÉPTICA DAS MÃOS COM PREPARAÇÃO

ALCOÓLICA
É a aplicação de preparação alcoólica nas mãos para reduzir a carga de microrganis-
mos sem a necessidade de enxágue em água ou secagem com papel toalha ou outros
equipamentos.
5.5. PREPARAÇÃO ALCOÓLICA PARA HIGIENE DAS MÃOS SOB A

FORMA LÍQUIDA
É uma preparação que contém álcool na concentração final entre 60% e 80%,
destinada à aplicação nas mãos para reduzir o número de micro-organismos.
97
Recomenda-se que contenha emolientes em sua formulação para evitar o resseca-

mento da pele.
5.6. PREPARAÇÃO ALCOÓLICA PARA HIGIENE DAS MÃOS SOB AS

FORMAS GEL, ESPUMA E OUTRAS
É uma preparação que contém álcool na concentração final mínima de 70% com
atividade antibacteriana comprovada por testes de laboratório in vitro (teste de suspen-
são) ou in vivo, destinada a reduzir o número de micro-organismos.
Recomenda-se que contenha emolientes em sua formulação para evitar o
ressecamento da pele.
6. INDICADORES
• Consumo de Preparação Alcoólica para as Mãos = [monitoramento do volume
(em mililitros) de preparação alcoólica para as mãos dividido por pacientes-dia];
• Consumo de Sabonete = [monitoramento do volume (em mililitros) de sabo-
nete líquido, associado ou não a antisséptico, dividido por pacientes-dia];
• Percentual de Adesão = [número de ações de higiene das mãos realizadas
pelos profissionais de saúde dividido pelo número de oportunidades ocorridas
para higiene das mãos] x 100.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.914, de 12 de dezembro de 2011. Dispõe sobre
os procedimentos de controle e de vigilância da qualidade da água para consumo humano e
seu padrão de potabilidade. Diário Oficial da União, nº 239, de 14 de dezembro de 2011,
Seção 1, p. 39-46. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/


______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Protocolo para a Prática de Higiene das
Mãos em Serviços de Saúde. Brasília: Anvisa, 2013. Disponível em: <https://proqualis.net/
sites/proqualis.net/files/000002347fQHsQg.pdf>. Acesso em: 1 nov. 2017.
98
PROTOCOLO 6
PREVENÇÃO DE QUEDAS
ELABORAÇÃO:
Ana Lúcia da Silva Aleixo – SC Enf
(setembro/2015)
REVISÃO:
Alexandre Magno Ferreira Cardoso – TC
Marcello Almeida Fonseca - 1º Ten
(novembro/2017)

99
1. DIRETRIZES
A finalidade deste Protocolo é reduzir a ocorrência de quedas de pacientes nos
pontos de assistência e os danos decorrentes por meio da implantação / implementa-
ção de medidas que contemplem a avaliação de risco do paciente, garantam o cuidado
multiprofissional em um ambiente seguro e promovam a educação do paciente, dos
familiares e dos profissionais.
Para sua estruturação, devem ser observadas as seguintes diretrizes:
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Para que se alcance a meta de Prevenção de Quedas, o presente Protocolo con-
templa o seguinte objetivo geral:
dentes e eventos adversos decorrentes de queda do paciente.

Na operacionalização do Protocolo, deverá ser alcançado o seguinte objetivo es-
pecífico:
• realizar, de forma sistemática, a Avaliação do Risco de Quedas por meio de
impresso específico, baseado na Morse Fall Scale (Escala de Quedas de Morse),
como estratégia para reduzir o risco de quedas de pacientes internos (enferma-
rias, unidades fechadas, emergência) e externos (serviços de apoio e diagnósti-
co) do Hospital Central do Exército.
Compete ao NSP:
• escriturar o Protocolo para Prevenção de Quedas;
• Disponibilizar documentos na página específica do NSP na Intranet para todos
• realizar monitoramento periódico da aplicação do Impresso para Avaliação do
Risco de Quedas, in loco, com acompanhamento de um membro do setor;
100
e à Divisão Técnica;
• orientar a administração quanto à manutenção de um ambiente seguro, como
pisos antiderrapantes, mobiliário e iluminação adequados, corredores livres de
obstáculos e um espaço adequado para a segurança na pediatria, com estrutura
e mobiliário voltados para a faixa etária atendida;
• providenciar material educativo para distribuir na admissão dos pacientes com
orientações sobre os riscos de queda e de dano por queda, e também sobre
como prevenir sua ocorrência.


• cumprir o Protocolo de Prevenção de Quedas, respeitando as etapas do
preenchimento do impresso e identificando sua participação com assinatura e
carimbo legível;
• aplicar o Impresso para Prevenção de Quedas a todos os pacientes internos e
externos do Hospital Central do Exército;
• avaliar o risco de quedas em pacientes externos, observando os seguintes fa-
tores predisponentes:
• crianças com cinco anos ou menos;
• idosos com 65 anos ou mais, sem acompanhantes;
• dificuldade de marcha;
• déficit sensitivo (visão, audição e tato);
• distúrbios neurológicos (crise convulsiva, delírio, demência, paresia e
parestesia);
• alteração do nível de consciência;
• uso de medicação que altera o sistema nervoso central (sedação,
opioides e outros);
• orientar pacientes e familiares quanto à prevenção de queda;
das pelo Núcleo de Segurança do Paciente;
à ocorrência de quedas.
3.4. EQUIPE DE ENFERMAGEM

É de competência da Equipe de Enfermagem:
101
• entregar, na admissão do paciente, o folder de orientação de Prevenção de

Queda e fazer recomendações ao paciente e ao acompanhante, checando sua
compreensão;
• implementar as medidas de prevenção de queda de acordo com a prescrição
de enfermagem;
• revalidar, a cada plantão, as orientações ao paciente e ao acompanhante;
• realizar a Anotação de Enfermagem, registrando as condições clínicas e neuro-
lógicas do paciente, as orientações fornecidas e as medidas implementadas para
a prevenção da queda.

4.1. AÇÕES GERAIS
• admitir o paciente conforme a rotina do setor e, ao identificar pacientes com
fatores predisponentes à queda, entregar o folder educativo, orientando e che-
cando seu entendimento e dos acompanhantes;
• alertar o paciente para a necessidade de solicitação de apoio da enfermagem
para locomoção e mobilização, principalmente no caso de pacientes que apre-
sentarem dificuldade de marcha, déficit sensitivo e/ou motor;
• manter os seguintes cuidados:
• a campainha ao alcance do paciente;
• a cama na posição baixa e com rodas travadas;
• as grades de proteção elevadas e, se necessário, utilizar protetores
entre os vãos das grades;
• utilizar cintos de segurança nos carrinhos da brinquedoteca e estabelecer limite
de idade para o seu uso;
• o enfermeiro deve avaliar todos os pacientes com risco de queda diariamente,
desde a admissão até o momento da alta, utilizando o instrumento próprio;
• reavaliar o risco dos pacientes em caso de transferência de setor, mudança do
quadro clínico, episódio de queda durante a internação, ou quando houver
identificação de outro fator de risco;
• uma vez detectado risco de queda, realizar o diagnóstico de enfermagem (En-
fermeiro) e implementar medidas preventivas padronizadas e outras de caráter
individualizado;
• identificar o prontuário com etiqueta de risco de queda, bem como as pres-
crições diárias e as requisições de exames diagnósticos, alertando para o risco;
• identificar a porta com placa de risco de queda;
• registrar em prontuário todas as intervenções realizadas;
• conscientizar a família sobre a importância da presença de um acompanhante;
• manter a área de circulação do apartamento livre de móveis e utensílios;
• não deixar o paciente sozinho no banheiro ou durante o banho;
• intensificar a atenção a pacientes que estão em uso de sedativos e hipnóticos,
tranquilizantes, diuréticos, anti-hipertensivos e anti-parkinsonianos;
• manter vigilância e a agilidade no atendimento às campainhas.
102
4.2. AÇÕES EM CASO DE QUEDAS
• em caso de queda, colocar o paciente no leito, comunicar ao enfermeiro de
plantão para verificação e solicitar avaliação médica;
• registrar no prontuário as informações de ocorrência de queda e a conduta
médica;
• notificar, através da Intranet do HCE, a ocorrência do incidente, preenchen-
do o Formulário de Notificação de Incidentes; constituem informações ne-
cessárias:
• se o risco de queda foi identificado na admissão;
• o período do dia em que ocorreu o evento;
• o local da queda;
• como ocorreu a queda;
• se o paciente estava sozinho ou com acompanhante;
• existência de fatores de risco;
• morbidade presente;
• medicações em uso;
• avaliação/conduta médica após a queda;
• condições do paciente após a queda.
5. DEFINIÇÕES
5.1. QUEDA
Deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial,
provocado por circunstâncias multifatoriais, resultando ou não em dano.
Considera-se queda quando o paciente é encontrado no chão ou quando, durante
o deslocamento, necessita de amparo, ainda que não chegue ao chão.
A queda pode ocorrer da própria altura, da maca/cama ou de assentos (cadeira de
rodas, poltrona, cadeira, cadeira higiênica, banheira, trocador de fraldas, bebê-conforto,
berço, etc.), incluindo vaso sanitário.
5.2. QUEDA COM DANO

Queda que gerou dano físico ou emocional ao paciente.
5.3. QUEDA SEM DANO

Queda em que não houve o dano físico ou emocional ao paciente.
5.4. ESCALA DE MORSE

Escala que permite quantificar a gradação dos fatores que predispõem à queda e
classificar o grau de risco que o paciente apresenta para cair, possibilitando orientar as
intervenções necessárias para evitar a ocorrência de queda.
103
6. INDICADORES
Devem ser utilizados os seguintes indicadores como estratégia de monitoramento:
• Taxa de Pacientes com Avaliação de Risco de Queda na Admissão = [número
de pacientes com avaliação de risco de queda na admissão dividido pelo núme-
ro de pacientes internados por dia] x 100;
• Taxa de Quedas com Dano = [somatório de todas as quedas com dano divi-
dido pelo número de quedas que aconteceram no período de um mês] x 100;
• Taxa de Quedas sem Dano = [somatório de todas as quedas sem dano dividi-
do pelo número de quedas que aconteceram no período de um mês] x 100.
REFERÊNCIAS

______. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Fundação

Oswaldo Cruz (Fiocruz). Anexo 01 - Protocolo de Prevenção de Quedas. Programa Na-
cional de Segurança do Paciente. Brasília-DF: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em:
<http://proqualis.net/protocolo/protocolo-de-prevencao-de-quedas>. Acesso em: 18
ago. 2016.
HEMORIO. Protocolos de Enfermagem: identificação de risco de prevenção de quedas. 1.

ed. Rio de Janeiro, 2010. Disponível em: <http://www.hemorio.rj.gov.br/Html/pdf/Proto-
colo_enfermagem_prevencao_quedas.pdf>. Acesso em: 10 nov. 2017.
PERRACINI, M. R. Prevenção e Manejo de Quedas no Idoso. In: Guias de Medicina Ambu-

latorial e Hospitalar UNIFESP – Escola Paulista de Medicina. 1. ed. São Paulo: Manole, 2005.
p. 193-206. Disponível em: <http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/profissional-
da-saude/grupo-tecnico-de-acoes-estrategicas-gtae/saude-da-pessoa-idosa/oficina-de-pre-
vencao-de-osteoporose-quedas-e-fraturas/artigo_prevencao_e_manejo_de_quedas_no_
idoso_-_monica_rodrigues_perracini.pdf>. Acesso em: 10 nov. 2017.
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE SÃO PAULO. Coordenadoria de Controle de

Doenças. Relatório Global da OMS sobre Prevenção de Quedas na Velhice. (Tradução
de Letícia Maria de Campos). 2010. Disponível em: <http://www.saude.sp.gov.br/resour-
ces/ccd/publicacoes/publicacoes-ccd/saude-e-populacao/manual_oms_-_site.pdf>. Acesso
em: 10 nov. 2017.
URBANETTO, J.S.; CREUTZBERG, M.; FRANZ, F.; OJEDA, B.S.; et al. Morse Fall Scale:
tradução e adaptação transcultural para a língua portuguesa. Revista da Escola de Enferma-
gem da Universidade de São Paulo (USP), 2013; 47(3):569-75. Disponível em: <http://
www.scielo.br/pdf/reeusp/v47n3/0080-6234-reeusp-47-3-00569.pdf>. Acesso em: 18
out. 2017.
104
ANEXO 1
FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO PARA IDENTIFICAÇÃO E PREVENÇÃO
DE RISCO DE QUEDA
AVALIAÇÃO PARA RISCO DE QUEDA

Nome:_______________________________ Idade: _______ Unidade de Internação ________
Prontuário: _______________________ Data da Internação: ____/_____/_____
Enfermaria: ________ Leito: ______
1ª Parte:
FATORES PREDISPONENTES
Assinalar com um X os fatores presentes:
( ) Déficit sensorial (visão, audição, tato) SIM = 05 NÃO = 0
( ) Prescrição de repouso absoluto no leito SIM = 10 NÃO = 0
( ) Hipotensão postural SIM = 10 NÃO = 0
( ) Dificuldade de marcha e equilíbrio SIM = 10 NÃO = 0
( ) Uso de medicação que altera o SNC SIM = 10 NÃO = 0
( ) Idoso (> 60 anos) SIM = 20 NÃO = 0
( ) História de queda anterior SIM = 20 NÃO = 0
( ) Alteração no nível de consciência, distúrbio neurológico SIM = 20 NÃO = 0

( ) Uso de diuréticos, laxantes, anti-hipertensivos, antiarrítmicos,
SIM = 20 NÃO = 0
anticolinérgicos
( ) Criança SIM = 20 NÃO = 0
Escore Total
GRAU DO RISCO DE QUEDA

( ) Alto Risco: 25 a 145
• Paciente independente, se locomove e realiza suas atividades sem ajuda de ter-
ceiros; porém, possui pelo menos um fator predisponente. Ex.: adulto jovem
com deficiência visual.
• Paciente dependente de ajuda de terceiros para realizar suas atividades, com
ou sem fatores predisponentes. Ex.: paciente que anda com auxílio ou se mo-
biliza em cadeira de rodas.
( ) Baixo Risco: 0 a 20
• Paciente acamado, restrito ao leito, completamente dependente da ajuda de ter-
ceiros, com ou sem fatores predisponentes. Ex.: paciente tetraplégico em CTI.
• Indivíduo independente e sem nenhum fator predisponente.
105
Admissão Reavaliação Reavaliação Reavaliação Reavaliação Reavaliação
___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___
Escore: Escore: Escore: Escore: Escore: Escore:
Observações: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2ª Parte:
CONDUTA PADRÃO PARA PREVENÇÃO DE QUEDA –
ORIENTAÇÕES AO PACIENTE
• Esclarecer qualquer dúvida com a enfermagem.
• Não deixar o ambiente totalmente escuro: utilizar luz de cabeceira ou outra
fonte de iluminação à noite.
• Manter ao alcance pertences e objetos mais utilizados (coletor de urina, óculos
e próteses dentárias).
• Utilizar a campainha, quando disponível, para chamar a enfermagem.
• Usar calçados antiderrapantes.
• Manter as grades da cama elevadas, na posição baixa, com rodas travadas du-
rante todo o período.
• Identificar a necessidade de acompanhante.
• Avisar à enfermagem o período em que permanecerá sem acompanhante.
• Realizar exercícios de marcha e equilíbrio apenas com acompanhamento pro-
fissional ou orientação.
• Sinalizar a necessidade de auxílio para o manuseio da mesa de refeições.
CONDUTA ESPECÍFICA PARA ALTO RISCO

• Orientar o paciente e o acompanhante a solicitarem auxílio para mobilização e
locomoção fora do leito.
• O paciente somente deve se locomover ao banheiro com auxílio da equipe de
enfermagem ou do acompanhante.
• Orientar o paciente quanto à manutenção de repouso no leito após o uso de
sedativos.
• Manter a escadinha embaixo da cama quando o paciente se encontrar restrito
ao leito.
106
• Garantir ao paciente o acesso ao dispositivo de auxilio à marcha, quando ne-
cessário.
• Adotar medidas de contenção física e/ou medicamentosa, se necessário, quan-
do prescritas pelo médico.
• Avaliar a resposta do paciente a todas as medicações e anotar na evolução
possíveis desvios no tratamento.
• Alertar a equipe multidisciplinar quanto ao nível de queda do paciente.
• Reavaliar diariamente o plano de cuidados terapêuticos.
• Solicitar avaliação médica para os casos de agitação e/ou confusão mental.
3ª parte:
TERMO DE CIÊNCIA
Declaro que estou ciente do grau de risco de queda avaliado e entendi perfeita-
mente as orientações que me foram fornecidas.
______________________________
Paciente ou Familiar
______________________________
Profissional (Nome e Matrícula)
Data: ____/____/_____
107
ANEXO 2
FOLDER DE ORIENTAÇÃO PARA PACIENTES E FAMILIARES
MINISTÉRIO DA DEFESA POR QUE PREVENIR?

EXÉRCITO BRASILEIRO A queda de pacientes no ambiente hospitalar é
CML - 1ª RM um evento que pode causar dano ao paciente
HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO e ao acompanhante, podendo aumentar, inclu-
sive, o tempo de internação se houver lesões.
O QUE PODE CAUSAR A
QUEDA DO PACIENTE?
• Tontura
ORIENTAÇÃO • Fraqueza muscular
PARA • Dificuldade visual
PREVENÇÃO DE QUEDA • Confusão mental
• Urgências urinárias e intestinais
• Uso de determinados medicamentos
• Dificuldade de locomoção
• Condições do ambiente
O QUE O PACIENTE PODE FAZER PARA
PREVENIR A QUEDA?
• Utilizar calçado com solado antiderra-
pante
• Manter o ambiente iluminado
• Manter a cama baixa e as grades elevadas
O QUE O ACOMPANHANTE
PODE FAZER?
• Não deixar o paciente sozinho
• Comunicar ao profissional de enferma-
gem ao se ausentar do quarto
• Solicitar auxílio da equipe para mobiliza-
ção do paciente no leito e/ou locomoção
no quarto
• Estar atento aos movimentos do paciente
COMO PROCEDER NA
OCORRÊNCIA DE QUEDA?
• Mesmo com a observação de todos os
cuidados recomendados, a queda pode
Núcleo de Segurança do Paciente
ocorrer. Nesse caso, comunicar imedia-
Comissão de Prevenção de Quedas tamente à equipe de enfermagem para
2015 que o paciente seja avaliado.
Fonte: NSP/HCE, 2015.

108
PROTOCOLO 7
PREVENÇÃO DAS LESÕES
POR PRESSÃO
ELABORAÇÃO:
Wilma Gonçalves do Nascimento – SC Enf
(setembro/2015)
REVISÃO:
Isabelle Beatriz Dolavale Silva – 2º Ten
(novembro/2017)

109
1. DIRETRIZES
Uma das consequências mais comuns da longa permanência em hospitais é o apa-
recimento de alterações na pele. A incidência aumenta proporcionalmente à combi-
nação de fatores de risco, entre os quais estão a idade avançada e a restrição ao leito.
A finalidade deste Protocolo é promover a prevenção da ocorrência de lesões por
pressão (LPP) e outras lesões da pele. Para sua estruturação, devem ser obedecidas as
seguintes diretrizes:
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
O presente Protocolo tem como objetivo geral:
• promover a prevenção das lesões por pressão (LPP) no âmbito do Hos-
pital Central do Exército.

específicos:
• utilizar, de forma sistemática, a avaliação e a reavaliação diárias de risco de todos
os pacientes recebidos no Hospital Central do Exército (unidade de internação,
unidade de emergência e unidades de atendimento a pacientes externos, pa-
cientes cirúrgicos submetidos à anestesia por período prolongado);
• realizar sistematicamente a busca ativa em pacientes internados com classifica-
ção de alto e muito alto risco com o propósito de reduzir a incidência e a pre-
valência das LPPs por meio do uso de estratégias de prevenção e tratamento
padronizadas;
• avaliar o risco de desenvolvimento de LPP através da Escala de Braden Q
(para crianças de 1 a 5 anos) e da Escala de Braden (para pacientes com mais
de 5 anos), e realizar as estratégias de prevenção conforme descritas neste
Protocolo;
• utilizar os indicadores específicos com a finalidade de monitoramento e poste-
rior aprimoramento das estratégias aqui traçadas.
Compete ao NSP:
• zelar pela implementação da estratégia proposta no Protocolo de Prevenção
de LPP;
110
• executar análises do Protocolo de Prevenção de LPP dentro da Instituição e
sugerir mecanismos de melhorias aos gestores das áreas;
• monitorar os resultados de desenvolvimento de LPP;
• participar os resultados, obtidos por meio dos indicadores, à Direção do HCE,
à Divisão Técnica e aos demais profissionais envolvidos.

3.3. COMISSÃO DE CURATIVOS

Compete à Comissão de Curativos:
• escriturar o Protocolo de Prevenção de LPP;
• desenvolver ações educativas sobre Prevenção de LPP;
• atuar em conjunto com o NSP, garantindo o funcionamento adequado da estra-
tégia proposta e do plano de ação traçado.
3.4. ENFERMEIRO
É de competência do Enfermeiro:
• aplicar as Escalas de Braden e Braden Q por meio da sistematização da assis-
tência de enfermagem;
• aplicar as estratégias propostas neste Protocolo seguindo o plano de ação tra-
çado;
• fornecer os resultados de prevenção de LPP ao NSP através dos indicadores
específicos.

• cumprir o Protocolo de Prevenção de LPP;
das pelo NSP;
• registrar e informar ao NSP as falhas, as notificações de eventos adversos e os
eventos sentinela referentes ao procedimento.
111

A maioria dos casos de LPP pode ser evitada por meio da identificação dos pa-
cientes em risco e da implantação de estratégias de prevenção confiáveis para todos os
pacientes identificados como de risco.
Há oito etapas essenciais de uma estratégia de prevenção de LPP, que serão des-
critas a seguir.
4.1. ETAPA 1: AVALIAÇÃO DE RISCO PARA LESÃO POR PRESSÃO NA

ADMISSÃO DE TODOS OS PACIENTES
A avaliação na admissão dos pacientes apresenta dois componentes:
• avaliação do risco de desenvolvimento de LPP, que deverá ser realizada com a
maior brevidade possível (no período máximo de oito horas após a admissão);
• avaliação da pele para detectar a existência de LPP.
A Escala de Braden é a ferramenta mais amplamente utilizada, entre as várias dispo-
níveis. Em casos de pacientes pediátricos, deve-se utilizar uma ferramenta apropriada,
como, por exemplo, a Escala de Braden Q.
Quadro 1: Escala de Braden (para pacientes adultos)

Intensidade e Duração da Pressão
Fatores de Risco 1 2 3 4
Percepção Ligeiramente
Totalmente limitada Muito limitada Nenhuma limitação
sensorial limitada
Pele constantemente Pele ocasionalmente Pele raramente
Umidade Pele muito molhada
molhada molhada molhada
Deambula Deambula
Atividade Acamado Confinado à cadeira
ocasionalmente frequentemente
Ligeiramente
Mobilidade Totalmente imobilizado Muito limitada Nenhuma limitação
limitado
Provavelmente
Nutrição Muito pobre Adequada Excelente
inadequada
Fricção e forças
Problema Problema potencial Nenhum problema --------
de deslizamento
Quadro 2: Escala de Braden Q (para crianças de 21 dias a 8 anos)

Intensidade e Duração da Pressão
Fatores de Risco 1 2 3 4
Ligeiramente
Mobilidade Totalmente imobilizado Muito limitada Nenhuma limitação
limitado
Deambula Deambula
Atividade Acamado Confinado à cadeira
ocasionalmente frequentemente
Percepção Ligeiramente
Totalmente limitada Muito limitada Nenhuma limitação
Sensorial limitada
Tolerância da Pele e Estruturas de Suporte
Pele constantemente Pele ocasionalmente Pele raramente
Umidade Pele muito molhada
molhada molhada molhada
Fricção e forças de
Problema significativo Problema Problema potencial Nenhum problema
deslizamento
Provavelmente
Nutrição Muito pobre Adequada Excelente
inadequada
Perfusão tecidual e Extremamente
Comprometida Adequada Excelente
oxigenação comprometida
112
4.2. ETAPA 2: REAVALIAÇÃO DIÁRIA DO RISCO DE
DESENVOLVIMENTO DE LPP – TODOS OS PACIENTES
INTERNADOS
Dependendo da complexidade e da gravidade dos pacientes internados, deverá ser
realizada a reavaliação diária do potencial e do risco de desenvolvimento de LPP. Esse
procedimento permite aos profissionais de saúde ajustar sua estratégia de prevenção
conforme as necessidades do paciente.
Recomendação: deve ser empregada uma abordagem estruturada de avaliação de
risco para identificar indivíduos em risco de desenvolver LPP.
Todo paciente deve ser sistematicamente avaliado na admissão, quando serão ve-
rificadas as fragilidades, vulnerabilidades e fatores de risco para o desenvolvimento de
alterações de pele. Para a avaliação do risco de desenvolvimento de LPP, devem ser
utilizadas escalas preditivas, com elevado grau de confiabilidade e especificidade, como
a Escala de Braden Q (para crianças de 1 a 5 anos) e a Escala de Braden (para pacientes
com mais de 5 anos).
As Escalas de Braden e Braden Q caracterizam os pacientes como sem risco ou
com risco (baixo, moderado, alto ou muito alto) para desenvolver LPP. A classificação do
risco ocorre de maneira inversamente proporcional à pontuação, ou seja, quanto maior
o número de pontos, menor é o risco para a ocorrência dessa lesão.
Contudo, a escala preditiva é um parâmetro que deve ser utilizado em associação
com a avaliação clínica do enfermeiro. Assim, qualquer que seja o escore alcançado na
escala, a avaliação clínica deverá ser soberana perante a existência de fatores de risco
para LPP e comorbidades inerentes ao desenvolvimento dessa lesão cutânea.
A avaliação e a prescrição de cuidados com a pele são atribuições do enfermeiro,
sendo que a participação da equipe multiprofissional na prevenção das alterações é
fundamental na contribuição para a prescrição e o planejamento dos cuidados com o
paciente em risco. Poderão ser necessários ajustes nutricionais, intervenções para auxi-
liar na mobilização ou na mobilidade dos pacientes, entre outras medidas.
As medidas preventivas de LPP, descritas nas etapas a seguir (etapas 3 a 8), devem
ser instituídas pelo enfermeiro após a identificação dos fatores preditivos para o risco
por meio de cuidados essenciais com a pele para a manutenção da integridade cutânea.
Assim, essas medidas preventivas devem ser realizadas em todos os pacientes classifica-
dos como de risco nas etapas de avaliação anteriores (etapas 1 e 2).
4.3. ETAPA 3: INSPEÇÃO DIÁRIA DA PELE

Pacientes que apresentam risco de desenvolvimento de LPP (identificados confor-
me as etapas 1 e 2) necessitam de inspeção diária de toda a superfície cutânea, da ca-
beça aos pés. Esses pacientes, em geral hospitalizados, podem apresentar deterioração
da integridade da pele em questão de horas. Em virtude da rápida mudança de fatores
de risco em pacientes agudamente enfermos, a inspeção diária da pele é fundamental.
Deve-se dar atenção especial a áreas de alto risco para desenvolvimento de LPP.
A identificação das lesões de pele como lesão por pressão deve ser feita de acordo
com a definição e a classificação internacional.
113
4.3.1. Procedimento operacional de inspeção da pele

Recomendação: examine cuidadosamente a pele do paciente para identificar a exis-
tência de LPP.
Durante a admissão ou a readmissão, examine a pele do paciente cuidadosamente
para identificar alterações da integridade cutânea e lesões por pressão existentes. Para
uma apropriada inspeção da pele, deve-se dar especial atenção às áreas corporais de
maior risco para LPP, como:
• regiões anatômicas sacral, calcâneo, ísquio, trocanter, occipital, escapular, ma-
leolar;
• regiões corporais submetidas à pressão por dispositivos, como a presença de
cateteres, tubos e drenos.
A realização de diagnóstico diferencial para a distinção entre os tipos de lesões
(lesão por pressão, úlcera arterial, úlcera venosa, úlcera neuropática e dermatites) me-
lhora o tratamento e o gerenciamento do cuidado.
A inspeção da pele deve ocorrer em intervalos pré-definidos, com periodicidade
proporcional ao risco identificado. É necessário o registro apropriado e pontual das
alterações encontradas.
Contudo, em razão da piora do estado clínico do paciente, pode ser necessário o
aumento da frequência da inspeção.
4.4. ETAPA 4: MANEJO DA UMIDADE – MANUTENÇÃO DO

PACIENTE SECO E COM A PELE HIDRATADA
Pele úmida é mais vulnerável, propicia o desenvolvimento de lesões cutâneas e ten-
de a se romper mais facilmente. A pele deve ser limpa sempre que apresentar sujidade
e em intervalos regulares. O processo de higienização deve incluir a utilização cuidadosa
de um agente de limpeza suave que minimize a irritação e a secura da pele.
Deve-se tomar cuidado para reduzir a exposição cutânea à umidade decorrente
de incontinência, transpiração ou exsudato de feridas. Quando essas fontes de umidade
não puderem ser controladas, a utilização de fraldas e absorventes é recomendada, com
o objetivo de minimizar o contato da pele com a umidade. Agentes tópicos que atuam
como barreiras contra a umidade e hidratam a pele também podem ser utilizados.
O tratamento da pele ressecada com hidratantes tem se mostrado especialmente
efetivo na prevenção de LPP.
4.4.1. Procedimento operacional: medidas preventivas para higiene,

hidratação e manejo da umidade da pele
• higienização e hidratação da pele:
• limpe a pele sempre que estiver suja ou sempre que necessário. É
recomendada a utilização de água morna e sabão neutro para reduzir
a irritação e o ressecamento da pele;
• use hidratantes na pele seca e em áreas ressecadas, principalmente
após o banho, pelo menos uma vez ao dia. A pele seca parece ser
um fator de risco importante e independente no desenvolvimento de
úlceras por pressão;
114
• durante a hidratação da pele, não massagear áreas de proeminências
ósseas ou áreas hiperemiadas. A aplicação de hidratante deve ser rea-
lizada com movimentos suaves e circulares;
• a massagem é contraindicada na presença de inflamação aguda e onde
existe a possibilidade de haver vasos sanguíneos danificados ou pele
frágil. A massagem não deverá ser recomendada como uma estratégia
de prevenção de lesões por pressão.
• manejo da umidade da pele:
• proteger a pele da exposição à umidade excessiva com o uso de pro-
dutos de barreira a fim de reduzir o risco de lesões por pressão. Tanto
as propriedades mecânicas do estrato córneo como a sua função de
regulação da temperatura são alteradas pela presença de umidade;
• controlar a umidade por meio da determinação da causa; utilizar ab-
sorventes ou fraldas;
• quando possível, oferecer um aparador (comadre ou papagaio) nos
horários de mudança de decúbito;
• além da incontinência urinária e fecal, a equipe de enfermagem deve
prestar atenção a outras fontes de umidade, como o extravasamento
de drenos sobre a pele e o exsudato de feridas, suor e linfa em pacien-
tes com anasarca, que são potencialmente irritantes para a pele.
4.5. ETAPA 5: OTIMIZAÇÃO DA NUTRIÇÃO E DA HIDRATAÇÃO

A avaliação de pacientes com possível risco de desenvolvimento de LPP deve incluir
a revisão de fatores nutricionais e de hidratação. Pacientes com déficit nutricional ou
desidratação podem apresentar perda de massa muscular e de peso, tornando os ossos
mais salientes e a deambulação mais difícil.
Edema e menor fluxo sanguíneo cutâneo geralmente acompanham déficit nutri-
cional e hídrico, resultando em lesões isquêmicas que contribuem para as lesões na
pele. Pacientes mal nutridos podem apresentar uma probabilidade duas vezes maior de
lesões cutâneas.
Líquidos, proteínas e ingesta calórica são importantes aspectos para a manutenção
de um estado nutricional adequado. Suplementos nutricionais podem ser necessários
caso a ingesta não seja suficiente. Recomenda-se que nutricionistas sejam consultados
nos casos de pacientes com desnutrição a fim de avaliar e propor intervenções mais
apropriadas.
4.5.1. Procedimento operacional para Nutrição

• notificar ao nutricionista todos os indivíduos em risco nutricional ou em risco
de lesão por pressão a fim de instituir as medidas nutricionais específicas (ava-
liar a necessidade calórica, vitamínica, de minerais e demais nutrientes) para a
prevenção de LPP;
• avaliar e comunicar ao nutricionista e à equipe médica a presença de sinais clíni-
cos de desnutrição ou que podem predispor a alterações no estado nutricional:
edema, perda de peso, disfagia, inapetência, desidratação, entre outros. Na
115
vigência de baixa aceitação alimentar (inferior a 60% das necessidades nutricio-

nais num período de cinco a sete dias), discutir com a equipe a possibilidade
de sondagem;
• avaliar, com o nutricionista e a equipe médica, a necessidade de oferecer suple-
mentos nutricionais com alto teor proteico, além da dieta habitual, a indivíduos
em risco nutricional e de lesão por pressão;
• o nutricionista deverá avaliar a necessidade de instituir as medidas específicas
nutricionais para a prevenção de LPP.
4.6. ETAPA 6: MINIMIZAR A PRESSÃO

A redistribuição da pressão, especialmente sobre as proeminências ósseas, é a
preocupação principal. Pacientes com mobilidade limitada apresentam risco maior de
desenvolvimento de LPP. Todos os esforços devem ser feitos para redistribuir a pressão
sobre a pele, seja pelo reposicionamento a cada duas horas ou pela utilização de super-
fícies de redistribuição de pressão.
O objetivo do reposicionamento a cada duas horas é redistribuir a pressão e, con-
sequentemente, manter a circulação nas áreas do corpo com risco de desenvolvimento
de LPP. A literatura não sugere a frequência com que se deve reposicionar o paciente,
mas duas horas em uma única posição é o máximo de tempo recomendado para pa-
cientes com capacidade circulatória normal.
O reposicionamento de pacientes de risco alterna ou alivia a pressão sobre áreas
suscetíveis, reduzindo o risco de desenvolvimento de LPP. Travesseiros e coxins são
materiais facilmente disponíveis que podem ser utilizados para auxiliar a redistribuição
da pressão. Quando utilizados de forma apropriada, podem expandir a superfície que
suporta o peso. Geralmente, a pele de pacientes com risco de LPP rompe-se facilmente
durante o reposicionamento; portanto, deve-se tomar cuidado com a fricção durante
esse procedimento.
Superfícies de apoio específicas (como colchões, camas e almofadas) redistribuem
a pressão que o corpo do paciente exerce sobre a pele e os tecidos subcutâneos. Se a
mobilidade do paciente está comprometida e a pressão nessa interface não é redistri-
buída, a circulação pode ficar prejudicada, levando ao surgimento da lesão.
Pacientes cirúrgicos submetidos à anestesia por período prolongado geralmente
apresentam risco aumentado de desenvolvimento de LPP; portanto, todos esses pa-
cientes (nos momentos pré, intra e pós-operatório) devem receber avaliação de risco
da pele.
Os profissionais de saúde devem empregar estratégias de prevenção com todos os
pacientes com risco identificado, garantindo o seu reposicionamento e a utilização de
superfícies de redistribuição de pressão.
4.6.1. Procedimento operacional para minimizar a pressão

• mudança de decúbito ou reposicionamento:
• a mudança de decúbito deve ser executada para reduzir a duração e a
magnitude da pressão exercida sobre áreas vulneráveis do corpo;
• a frequência da mudança de decúbito será influenciada por variáveis
relacionadas ao indivíduo (tolerância tecidual, nível de atividade e mo-
116
bilidade, condição clínica global, objetivo do tratamento, condição in-
dividual da pele, dor) e pelas superfícies de redistribuição de pressão
em uso;
• avaliar a pele e o conforto individuais: se o indivíduo não responde
ao regime de posicionamentos conforme o esperado, reconsiderar a
frequência e método;
• a mudança de decúbito mantém o conforto, a dignidade e a capacita-
ção funcional do indivíduo;
• reposicionar o paciente de tal forma que a pressão seja aliviada ou
redistribuída. Evitar sujeitar a pele à pressão ou a forças de torção
(cisalhamento). Não posicionar o paciente diretamente sobre sondas,
drenos e proeminências ósseas com hiperemia não reativa, pois o ru-
bor indica que o organismo ainda não se recuperou da carga anterior
e exige um intervalo maior entre cargas repetidas;
• o reposicionamento deve ser feito usando 30º na posição de semi-
Fowler e uma inclinação de 30º para posições laterais (alternadamen-
te: lado direito, dorsal e lado esquerdo), se o paciente tolerar essas
posições e a sua condição clínica permitir. Evitar posturas que aumen-
tem a pressão, como Fowler acima dos 30º, a posição de deitado de
lado a 90º, ou a posição de semideitado;
• se o paciente estiver sentado na cama, não elevar a cabeceira em ân-
gulo superior a 30º, evitando a centralização e o aumento da pressão
no sacro e no cóccix;
• estando o paciente sentado, se seus pés não chegam ao chão, co-
loque-os sobre um banquinho ou apoio para os pés, o que impede
que o paciente deslize para fora da cadeira. A altura do apoio para
os pés deve ser escolhida de forma a fletir ligeiramente a bacia para
a frente, posicionando as coxas numa inclinação ligeiramente inferior
à posição horizontal.
• deve-se restringir o tempo que o indivíduo passa sentado na cadeira
sem alívio de pressão. Quando um indivíduo está sentado numa cadei-
ra, o peso do corpo faz com que as tuberosidades isquiáticas fiquem
sujeitas a um aumento de pressão. Quanto menor a área, maior a
pressão que ela recebe. Consequentemente, sem alívio da pressão, a
LPP surgirá muito rapidamente;
• medidas preventivas para fricção e cisalhamento:
• elevar a cabeceira da cama até, no máximo, 30º e evitar pressão direta
no trocânter quando em posição lateral, limitando o tempo de cabe-
ceira elevada, pois o corpo do paciente tende a escorregar, ocasionan-
do fricção e cisalhamento;
• a equipe de enfermagem deve usar forro móvel ou dispositivo mecâni-
co de elevação para mover pacientes acamados durante a transferência
e a mudança de decúbito. Sua utilização deve ser adequada para evitar
o risco de fricção ou forças de cisalhamento. Deve-se verificar se nada
foi esquecido sob o corpo do paciente para evitar dano tecidual;
117
• utilizar quadro de avisos próximo ao leito para estimular o paciente a

movimentar-se na cama, quando possível;
• avaliar a necessidade do uso de materiais de curativos para proteger
proeminências ósseas, a fim de evitar o desenvolvimento de LPP por
fricção;
• observação: apesar da evidência de redução de cisalhamento no po-
sicionamento da cabeceira até 30º, para os pacientes em ventilação
mecânica e traqueostomizados com ventilação não invasiva, é reco-
mendado decúbito acima de 30º para a prevenção de Pneumonia As-
sociada à Ventilação (PAV);
• materiais e equipamentos para redistribuição de pressão:

• colchões e camas
• utilizar colchões de espuma altamente específica, em vez de col-
chões hospitalares padrão, para todos os indivíduos com risco de
desenvolver LPP;
• a seleção de uma superfície de apoio adequada deve levar em
consideração fatores como o nível individual de mobilidade na
cama, o conforto, a necessidade de controle do microclima, bem
como o local e as circunstâncias da prestação de cuidados;
• todos os pacientes classificados como “em risco” deverão estar
sobre uma superfície de redistribuição de pressão;
• não utilizar colchões ou sobreposições de colchões de células
pequenas de alternância de pressão com o diâmetro inferior a
10 cm;
• use uma superfície de apoio ativo (sobreposição ou colchão) para
os pacientes com maior risco de desenvolvimento de lesões por
pressão quando o reposicionamento manual frequente não for
possível;
• sobreposições ativas de alternância de pressão e colchões de re-
distribuição de pressão têm uma eficácia semelhante em termos
de incidência de lesões por pressão;
• superfícies de apoio para os calcâneos
• os calcâneos devem ser mantidos afastados da superfície da cama
(livres de pressão);
• os dispositivos de prevenção de LPP nos calcâneos devem ele-
vá-los de tal forma que o peso da perna seja distribuído ao longo
da sua parte posterior, sem colocar pressão sobre o tendão de
Aquiles. O joelho deve ter ligeira flexão;
• utilizar uma almofada ou travesseiro embaixo das pernas (região
dos gêmeos) para elevar os calcâneos e mantê-los flutuantes;
• observação: a hiperextensão do joelho pode causar obstrução
da veia poplítea, que pode predispor a uma Trombose Venosa
Profunda (TVP);
118
• superfície de apoio para prevenir LPP na posição sentada
• utilizar assento de redistribuição de pressão para pacientes com
mobilidade reduzida e risco de desenvolvimento de LPP quando
estiverem sentados em cadeira (nível de evidência B);
• almofadas de ar e espuma redistribuem melhor a pressão; já as
almofadas de gel e de pele de carneiro causam maior pressão.
4.7. ETAPA 7: MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LPP CONFORME

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Os fatores de risco identificados na fase de avaliação fornecem informações para
o desenvolvimento do plano de cuidados. As recomendações das medidas preventivas
conforme a classificação do risco estão detalhadas a seguir.
4.7.1. Risco baixo (15 a 18 pontos na Escala de Braden)

• cronograma de mudança de decúbito;
• otimização da mobilização;
• proteção do calcanhar;
• manejo de umidade, nutrição, fricção e cisalhamento;
• uso de superfícies de redistribuição de pressão.
4.7.2. Risco moderado (13 a 14 pontos na Escala de Braden)

• continuar as intervenções do risco baixo;
• mudança de decúbito com posicionamento a 30°.
4.7.3. Risco alto (10 a 12 pontos na Escala de Braden)

• continuar as intervenções do risco moderado;
• mudança de decúbito frequente;
• utilização de coxins de espuma para facilitar a lateralização a 30º.
4.7.4. Risco muito alto (≤ 9 pontos na Escala de Braden)

• continuar as intervenções do risco alto;
• utilização de superfícies de apoio dinâmico com pequena perda de ar, se pos-
sível;
• manejo da dor.
4.8. ETAPA 8: BUSCA ATIVA DE LPP EM PACIENTES CLASSIFICADOS

COMO DE ALTO E MUITO ALTO RISCO
Os pacientes classificados como de risco alto e muito alto serão submetidos, além
da avaliação diária pelo enfermeiro, a reavaliações semanais pelo setor responsável pela
prevenção de LPP dentro do NSP a fim de otimizar as estratégias de prevenção e im-
plementar mudanças de estratégia ou tratamento, caso seja necessário.
119
5. DEFINIÇÕES
5.1. LESÃO POR PRESSÃO (LPP)
Lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, geralmente sobre uma proemi-
nência óssea, resultante da pressão ou da combinação entre pressão e cisalhamento,
causado pela fricção.
5.2. CISALHAMENTO
Deformação que sofre um corpo quando sujeito à ação de forças cortantes.
5.3. ESTADIAMENTO DE LPP

Classificação da LPP em categoria, estágio ou grau, que auxilia na descrição clínica
da profundidade observável de destruição tecidual. O estadiamento de LPP encontra-se
descrito no Anexo 1.
6. INDICADORES
Os seguintes indicadores poderão ser utilizados como estratégia de monitoramento:
• Percentual de Pacientes submetidos à Avaliação de Risco para LPP na Admissão
= [número de pacientes submetidos a avaliação de risco para LPP na admissão
usando a Escala de Braden ou Braden Q em um mês dividido pelo número
total de pacientes admitidos em um mês] x 100;
• Percentual de Pacientes de Risco recebendo Cuidado Preventivo apropriado
para LPP = [número de pacientes de risco recebendo cuidado preventivo
apropriado para LPP em um mês dividido pelo número total de pacientes de
risco em um mês] x 100;
• Percentual de Pacientes que receberam Avaliação Diária do Risco de LPP =
[número de pacientes recebendo avaliação diária para risco de LPP em um mês
dividido pelo número total de pacientes internados] x 100;
• Incidência de LPP = [número de casos novos de pacientes com LPP em deter-
minado período dividido pelo número de pessoas expostas ao risco de adquirir
LPP (pacientes internados) no período] x 100.
120
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n° 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa
Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial da União, nº 62, de 2 de abril de
2013, Seção 1, p. 43.

______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Fundação Oswaldo Cruz (Fio-
cruz). Anexo 02: Protocolo para Prevenção de Úlcera por Pressão. Brasília-DF: Ministério da
Saúde, 2013. Disponível em: <https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/000002429j-
FPtGg.pdf>. Acesso em: 8 nov. 2016.
CALIRI, M. H. L.; SANTOS, V. L. C. G.; MANDELBAUM, M. H. S.; COSTA, I.G. Classifica-

ção das Lesões por Pressão – Consenso NPUAP 2016. Adaptada culturalmente para o Bra-
sil. SOBEST/SOBENDE, 2016. Disponível em: <http://www.sobest.org.br/textod/35>.
Acesso em: 26 out. 2017.
EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL AND NATIONAL PRESSURE ULCER

ADVISORY PANEL Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide.
Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009.
NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, EUROPEAN PRESSURE ULCER AD-

VISORY PANEL AND PAN PACIFIC PRESSURE INJURY ALLIANCE. Prevention and Treat-
ment of Pressure Ulcers: quick reference guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media:
Perth, Australia, 2014.
ROGENSKI, N. M. B.; SANTOS, V. L. C. G. Estudo sobre a incidência de úlceras por

pressão em um hospital universitário. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 2005, ju-
lho-agosto; 13(4):474- 80.
SILVA, R. C. L.; FIGUEIREDO, N. M. A.; MEIRELES, I. B. Feridas: fundamentos e atualiza-

ções em enfermagem. 3. ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2011.
121
Hospital Central do
Hospital
Exército
Central
– Núcleo
do Exército
de Segurança
– Segurança
do Paciente
do Paciente
(NSP)
ANEXO 1
ESTADIAMENTO DE LESÕES POR PRESSÃO (LPP)
Categoria / Estágio / Grau 1 – eritema não branqueável:

• pele intacta, com rubor não branqueável, em uma área localizada, normalmen-
te sobre uma proeminência óssea;
• pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros, uma vez
que o branqueamento pode não ser visível; a sua cor, porém, pode ser dife-
rente da pele ao redor;
• a área pode estar dolorida, endurecida, mole, mais quente ou mais fria, com-
parativamente ao tecido adjacente;
• este estágio pode ser indicativo de pessoas em risco.
Categoria / Estágio / Grau 2 – perda parcial da espessura da pele:

• perda parcial da espessura da derme, que se apresenta como uma ferida super-
ficial (rasa) com leito vermelho – rosa sem esfacelo;
• pode também se apresentar como flictena fechada ou aberta, preenchida por
líquido seroso ou sero-hemático;
• apresenta-se, ainda, como uma úlcera brilhante ou seca, sem crosta ou equi-
mose (um indicador de lesão profunda);
• as características deste estágio não devem ser confundidas com fissuras de pele,
queimaduras por abrasão, dermatite associada à incontinência, maceração, es-
coriações ou lesões de pele associadas a adesivos médicos.
Categoria / Estágio / Grau 3 – perda total da espessura da pele:

• perda total da espessura tecidual: neste caso, o tecido adiposo subcutâneo
pode ser visível, mas não estão expostos os ossos, tendões ou músculos;
• pode estar presente algum tecido desvitalizado (fibrina úmida), mas este não
oculta a profundidade da perda tecidual;
• pode incluir lesão cavitária e encapsulamento.
• a profundidade de uma lesão de estágio 3 varia de acordo com a localização
anatômica. A asa do nariz, as orelhas, a região occipital e os maléolos não têm
tecido subcutâneo (adiposo) e uma úlcera de estágio 3 pode ser superficial;
• em contrapartida, zonas com tecido adiposo abundante podem desenvolver
lesões por pressão de estágio 3 extremamente profundas;
• o osso e o tendão não são visíveis ou diretamente palpáveis.
Categoria / Estágio / Grau 4 – perda total da espessura dos tecidos

• perda total da espessura dos tecidos com exposição dos ossos, tendões ou
músculos. Neste caso, o tecido desvitalizado (fibrina úmida) e/ou o tecido ne-
crótico podem estar presentes;
• a profundidade de uma lesão por pressão de estágio 4 varia com a localização
anatômica. Frequentemente, são cavitadas e fistulizadas. A asa do nariz, as ore-
122
lhas, a região occipital e os maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo) e as
lesões podem ser superficiais;
• uma úlcera de estágio 4 pode atingir o músculo e/ou estruturas de suporte (i.e.
fáscia, tendão ou cápsula articular), tornando a osteomielite e a osteíte prová-
veis de acontecer;
• existe osso ou músculo visível ou diretamente palpável.
Outros estágios:
• inclassificáveis / não graduáveis: perda total da espessura da pele ou de tecidos,
com profundidade indeterminada;
• perda total da espessura dos tecidos, na qual a profundidade atual da lesão está
bloqueada pela presença de tecido necrótico (amarelo, acastanhado, cinzento,
verde ou castanho) e/ou escara (tecido necrótico amarelo escuro, castanho ou
preto) no leito da ferida;
• até que seja removido tecido necrótico suficiente para expor a base da ferida, a
verdadeira profundidade não pode ser determinada; é, no entanto, uma lesão
de estágio 3 ou 4.
• uma escara estável (seca, aderente, intacta e sem eritema ou flutuação) nos
calcâneos serve como penso biológico natural e não deve ser removida.
Suspeita de lesão nos tecidos profundos:

• área vermelho-escura ou púrpura, localizada em pele intacta e descorada ou
flictena preenchida com sangue, provocada por danos no tecido mole sub-
jacente pela pressão e/ou forças de torção. A área pode estar rodeada por
tecido mais doloroso, firme, mole, úmido, quente ou frio, comparativamente
ao tecido adjacente;
• a lesão dos tecidos profundos pode ser difícil de identificar em indivíduos com
tons de pele escuros;
• a evolução pode incluir uma flictena de espessura fina sobre o leito de uma
ferida escura;
• a ferida pode evoluir adicionalmente, ficando coberta por uma fina camada de
tecido necrótico (escara);
• a evolução pode ser rápida, expondo outras camadas de tecido adicionais mes-
mo com o tratamento adequado.
123
PROTOCOLO 8
SEGURANÇA NO USO DE
MATERIAIS E EQUIPAMENTOS
ELABORAÇÃO:
Renata Munari Devitto – 1º Ten
(setembro/2015)
REVISÃO:
Silvia Nobre Lopes – 1° Ten
(novembro/2017)
124
1. DIRETRIZES
O presente Protocolo tem por finalidade garantir o uso seguro e correto dos diver-
sos materiais e equipamentos do Hospital Central do Exército (HCE).
Tendo em vista que se trata de um protocolo novo e que é necessário estabelecer
parâmetros firmes, houve consenso em se iniciar as ações pelas unidades fechadas e,
posteriormente, em uma segunda fase, abranger o Hospital como um todo.
Para a estruturação deste Protocolo, deve ser seguida como diretriz a Portaria do
Ministério da Saúde n° 529, de 1º de abril de 2013.
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Para que se alcance a meta de Segurança no Uso de Materiais e Equipamentos, o
presente Protocolo contempla o seguinte objetivo geral:
• estabelecer ações para o estoque, o bom estado e o uso correto de materiais
e equipamentos nos Centros de Terapia Intensiva (CTI) do HCE (CTI Geral,
Unidade Coronariana, UTI Pediátrica e Neonatal) e na Unidade de Emergên-
cia, de modo a garantir um cuidado seguro ao paciente.

pecífico:
• estabelecer rotinas para a segurança dos equipamentos e materiais em seu uso
diário nos Centros de Terapia Intensiva do HCE (CTI Geral, Unidade Corona-
riana, UTI Pediátrica e Neonatal) e na Unidade de Emergência, garantindo suas
especificações e qualidade.
Compete ao NSP:
• escriturar o Protocolo de Segurança no Uso de Materiais e Equipamentos;
• realizar o monitoramento periódico da aplicação, com o acompanhamento de
um membro do setor;
• participar os resultados, por meio dos indicadores, à Direção do HCE e à Di-
visão Técnica.
125


• garantir material suficiente para suprir as necessidades da Unidade Coronaria-
na, do CTI Geral, da UTI Pediátrica e Neonatal, e da Unidade de Emergência;
• garantir a manutenção preventiva e corretiva dos materiais e equipamentos,
objetivando um tempo mínimo de inatividade;
• apoiar a Unidade Coronariana, o CTI Geral, a UTI Pediátrica e Neonatal, e
a Unidade de Emergência nos treinamentos para o bom uso dos materiais e
equipamentos.

É de competência da Equipe Técnica Multiprofissional:
• cumprir o Protocolo de Segurança no Uso de Equipamentos e Materiais;
das pelo NSP.
3.5. CENTROS DE TERAPIA INTENSIVA E EMERGÊNCIA

São responsabilidades e competências de cada Chefia dos Centros de Terapia In-
tensiva (CTI Geral, Unidade Coronariana, UTI Pediátrica e Neonatal) e da Emergência:
• realizar o levantamento dos equipamentos de saúde, apoio, infraestrutura e
médico-assistenciais necessários ao correto funcionamento do serviço, consi-
derando um porcentual a mais em função da necessidade de materiais disponí-
veis para substituição dos que estiverem em manutenção corretiva e dos itens
dependentes de processamento de esterilização em meio interno ou externo
(considerar tempo de retorno);
• encaminhar indicadores mensais ao NSP;
• propor e sugerir melhorias ao Protocolo;
• providenciar treinamento com novos materiais ou equipamentos para a equipe
multiprofissional do setor.

4.1. CONTROLE DE EQUIPAMENTOS E MATERIAIS DO CTI E DA
EMERGÊNCIA
4.1.1. Responsável pelos equipamentos e/ou pelo material
O responsável pelos equipamentos e/ou pelo material deve:
• realizar a verificação diária dos materiais e equipamentos em uso na rotina dos
CTIs por meio da Lista de Verificação de Materiais e Equipamentos;
126
• identificar e controlar equipamentos em manutenção corretiva;
• acompanhar e manter o controle da manutenção preventiva de cada mate-
rial/equipamento, obedecendo à periodicidade e aos procedimentos indicados
pelos fabricantes com o objetivo de garantir o seu funcionamento dentro dos
padrões estabelecidos, em consonância com o serviço de Engenharia Clínica;
• manter registro e controle dos materiais encaminhados para e recebidos da
Central de Material Esterilizado (CME);
• informar à Chefia as não conformidades em relação a materiais e equipamen-
tos;
• manter instruções escritas referentes à correta utilização de equipamentos e
materiais, as quais podem ser substituídas ou complementadas por manuais dos
fabricantes em língua portuguesa;
• assegurar o estado de integridade dos equipamentos;
• monitorar o registro de realização das manutenções preventivas e corretivas;
• manter os equipamentos de reserva em condições de uso.
4.1.2. Equipe Multidisciplinar

É função da Equipe Multidisciplinar assegurar que os problemas com equipamentos
que tenham ocorrido durante os procedimentos sejam identificados, relatados e docu-
mentados.
4.2. EQUIPAMENTOS E MATERIAIS OBRIGATÓRIOS

Todos os materiais utilizados nos CTIs e na Unidade de Emergência deverão ter
registro na Anvisa, quando for o caso, e estar de acordo com a legislação vigente.
Os setores devem ter equipamentos e materiais de acordo com sua demanda e
sua complexidade, contando sempre com uma quantidade reserva para suprir eventuais
emergências. Com a finalidade de guiar esse controle, sugere-se utilizar uma lista de ve-
rificação confeccionada com base nas normatizações vigentes da Anvisa, bem como nas
recomendações da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), que disponibiliza
o descritivo de equipamentos e materiais necessários ao funcionamento de um CTI e
de uma Unidade de Emergência, a saber:
• cama com ajuste de posição, grades laterais e rodízios; ou berços com ajuste
de posição, grades laterais e rodízios (para serviços pediátricos); ou incubadora
com parede dupla; ou berço de terapia intensiva (para serviços neonatais) – um
por leito;
• equipamento para monitoração contínua de eletrocardiograma (monitor car-
díaco) – um por leito, com reserva operacional de um equipamento para cada
dez leitos;
• equipamento para monitoração de pressão arterial não invasiva (monitor) – um
por leito, com reserva operacional de um equipamento para cada dez leitos;
• equipamento de oximetria de pulso – um por leito, com reserva operacional
de um equipamento para cada dez leitos;
• equipamento para monitoração de pressão invasiva – um para cada cinco lei-
tos, com reserva operacional de um equipamento para cada dez leitos;
127
• ventilador pulmonar mecânico microprocessado – um por leito, com reserva

operacional de um equipamento para cada cinco leitos, sendo que cada equi-
pamento deve dispor de, no mínimo, dois circuitos;
• equipamento para ventilação mecânica não invasiva – um para cada cinco leitos
quando o ventilador pulmonar mecânico microprocessado não possuir recur-
sos para realizar a modalidade de ventilação não invasiva;
• equipamento de interface facial para ventilação pulmonar não invasiva, adap-
tável às idades dos pacientes – dois para cada cinco leitos no CTI adulto ou
pediátrico, e um para cada leito na UTI Neonatal ou mista;
• ressuscitador manual do tipo balão autoinflável com reservatório e máscara
facial – um por leito, com reserva operacional de um para cada cinco leitos;
• conjunto de nebulização em máscara – um por leito;
• máscara facial que permita diferentes concentrações – um para cada dois leitos,
exceto para os serviços neonatais;
• equipamento para infusão contínua e controlada de drogas (bomba de infusão)
– três por leito, com reserva operacional de cinco equipamentos para cada dez
leitos, sendo que, em caso de nutrição enteral, deve ser reservada uma bomba
de infusão específica para essa finalidade;
• termômetro – um por leito;
• estetoscópio – um por leito;
• capnógrafo – um por unidade;
• material de emergência para reanimação, composto por carro ou maleta de
emergência contendo: medicamentos, ressuscitador manual com reserva-
tório, máscaras, laringoscópio completo, tubos endotraqueais, conectores,
máscaras laríngeas, cânulas de Guedel e fio guia estéril – um para cada dez
leitos ou fração;
• aparelho desfibrilador e cardioversor – um para cada dez leitos para o CTI
adulto; um para a UTI Pediátrica ou mista; e um para a UTI Neonatal;
• marca-passo cardíaco temporário, eletrodos e gerador – um para o CTI adulto
e um para a UTI Pediátrica ou mista;
• aspirador a vácuo portátil – um por unidade;
• eletrocardiógrafo portátil – um para cada 20 leitos, exceto na UTI Pediátrica,
mista ou Neonatal, que deverá ter acesso a esse equipamento no próprio
Hospital 24 horas por dia;
• negatoscópio: um por unidade, exceto quando o CTI utilizar radiologia digital;
• oftalmoscópio – um por unidade;
• otoscópio – um por unidade;
• equipamento para aferição de glicemia capilar – um por unidade;
• fitas para aferição de glicemia capilar, glicosúria e densidade urinária;
• material para:
• intubação traqueal, além de um conjunto de laringoscópio com lâminas e
cânulas endotraqueais de tamanhos variados – um para cada cinco leitos;
128
• diálise peritoneal em sistema fechado;
• drenagem torácica em sistema fechado;
• punção pericárdica;
• curativos;
• flebotomia;
• acesso venoso profundo;
• punção lombar;
• drenagem liquórica em sistema fechado;
• cateterismo vesical de demora em sistema fechado;
• traqueostomia;
• foco cirúrgico portátil;
• relógio visível para todos os leitos;
• geladeira exclusiva para a guarda de medicamentos, com monitorização e con-
trole da temperatura – uma por unidade;
• balança portátil – uma por unidade.
5. DEFINIÇÕES
5.1. CENTROS DE TERAPIA INTENSIVA (CTI) – CTI GERAL,
UNIDADE CORONARIANA, UTI PEDIÁTRICA E NEONATAL
Destinados à internação de pacientes graves, que requerem atenção profissional
especializada contínua, materiais específicos e tecnologias necessárias ao diagnóstico, à
monitorização e à terapia.
5.2. MANUTENÇÃO CORRETIVA OU REATIVA

Conjunto de medidas técnico-operacionais que tem por objetivo reparar proble-
mas de componentes de equipamentos e acessórios cuja utilização e desempenho es-
tão comprometidos, visando recuperar a sua utilização normal.
5.3. MANUTENÇÃO PREDITIVA

Conjunto de medidas técnico-operacionais com base em dados que informam as
condições reais de funcionamento dos equipamentos e acessórios, indicando desgastes.
Nesta modalidade de manutenção, o tempo de vida útil dos componentes é previs-
to com base na confiabilidade, assegurando que a durabilidade do equipamento e dos
componentes seja otimizada.
5.4. MANUTENÇÃO PREVENTIVA

Conjunto de medidas técnico-operacionais que tem por objetivo evitar possíveis
problemas dos componentes de equipamentos e acessórios, para que possam executar
sua função normal.
129
5.5. EQUIPAMENTO DE SAÚDE

Conjunto de aparelhos, máquinas e acessórios utilizados por um serviço de saúde
para desenvolver ações de diagnose e terapia.
Compreende as categorias de equipamentos médico-assistenciais de apoio e de
infraestrutura.
5.5.1. Equipamentos Médico-Assistenciais

Equipamentos ou sistemas, inclusive acessórios e periféricos, de uso ou aplicação
médica, odontológica ou laboratorial, utilizados direta ou indiretamente para diagnósti-
co, terapia e monitoração na assistência à saúde da população.
Não utilizam meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos para realizar sua
principal função em seres humanos, podendo, entretanto, ser auxiliados em suas fun-
ções por tais meios.
5.5.2. Equipamentos de Apoio

Conjunto de máquinas e aparelhos que compõem uma unidade de processamento
com características de apoio à área assistencial.
5.5.3. Equipamentos de Infraestrutura

Sistemas destinados a dar suporte ao funcionamento adequado das unidades assis-
tenciais e dos setores de apoio.
5.6. UNIDADE DE EMERGÊNCIA

Destinada à triagem e ao atendimento de pacientes graves que requerem atenção
profissional, materiais específicos e tecnologias necessárias ao diagnóstico, à monitori-
zação e à terapia.
6. INDICADORES
Os seguintes indicadores de desempenho deverão ser utilizados pela equipe de
Enfermagem dos CTIs e da Unidade de Emergência para a mensuração da melhoria da
adesão à Lista de Verificação:
• Taxa de Adequação de Materiais e Equipamentos = [somatório de cada mate-
rial e equipamento em condições ideais de funcionamento ao término de um
mês dividido pela quantidade obrigatória de cada material e equipamento no
CTI] x 100;
• Número de Equipamentos e Materiais que apresentem Defeito = [somatório
de cada material e equipamento em manutenção corretiva ao término de um
mês];
• Taxa de Utilização de Materiais Disponíveis para Substituição dos Materiais em
Manutenção Corretiva = [número de cada material e equipamento substitutos
em utilização ao término de um mês dividido pela quantidade de segurança de
cada material e equipamento no CTI] x 100.
130
REFERÊNCIAS
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA INTENSIVA. Regulamento Técnico para Fun-
cionamento de Unidades de Terapia Intensiva. Disponível em: <http://www.amib.org.br/
fileadmin/RecomendacoesAMIB.pdf>. Acesso em: 15 jul. 2015.

2013, Seção 1, p. 43. Disponível em: <https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/
index.php/legislacao/item/portaria-529>. Acesso em: 10 nov. 2017.
______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria nº 466, de 4 de junho de 1998.

Submete à consulta pública a proposta de Portaria que estabelece o Regulamento Técnico
para funcionamento dos serviços de tratamento intensivo e sua respectiva classificação. Diá-
rio Oficial da União de 5 jun. 1998. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/anvisalegis/
portarias/466_98.htm>. Acesso em 10 nov. 2017.
______. RDC nº 7, de 24 de fevereiro de 2010. Dispõe sobre os requisitos mínimos para

funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e dá outras providências. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2010/res0007_24_02_2010.html>.
Acesso em: 20 out. 2017.
PESSOA, L. R.; SANTOS, E.H.; TORRES, K.R. (Org.). Manual do Gerente: desafios da
média gerência na saúde. Rio de Janeiro: ENSP, 2011. p. 41-42. Disponível em: <http://
www5.ensp.fiocruz.br/biblioteca/dados/txt_192230840.pdf>. Acesso em: 1 set. 2015.
131
PROTOCOLO 9
REGISTRO DO USO DE
PRÓTESES EM PROCEDIMENTOS
CARDIOVASCULARES
ELABORAÇÃO:
Carla Pereira Carlos – Maj
(setembro/2015)
REVISÃO:
Rita de Cássia Colchete Monteiro - SC Enf
(novembro/2017)
132
1. DIRETRIZES
Este Protocolo visa estruturar as ações para o controle de próteses utilizadas em
procedimentos cardiovasculares de modo a identificar e corrigir eventuais problemas no
processo, desde a implantação até o acompanhamento do paciente.
Devem ser observadas as diretrizes contidas nos seguintes documentos:
• Portaria do Ministério da Saúde n° 1377, de 9 de julho de 2013;
• Módulo 7 (Produtos de uso em procedimentos cardiovasculares) do Manual de
Tecnovigilância da Anvisa (2010).
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL

Para que se efetive o controle do uso de próteses em procedimentos cardiovascu-
lares, o presente Protocolo estabelece o seguinte objetivo geral:
• estruturar, implementar, gerir e manter um sistema de registro das próteses
utilizadas em procedimentos cardiovasculares.

Na operacionalização deste Protocolo, devem ser atingidos os seguintes objetivos
específicos:
• criar uma base de dados de procedimentos cardiovasculares que reúna infor-
mações, para posterior avaliação, sobre os pacientes, os procedimentos médi-
cos realizados e os stents utilizados;
• permitir o rastreamento dos stents/endopróteses implantados para avaliar
sua qualidade, segurança e efetividade, o que ajuda a minimizar riscos para o
paciente.
Compete ao NSP:
• providenciar treinamento para todos os profissionais da Instituição a fim de
garantir o pleno entendimento do Protocolo;
• disponibilizar documentos, na página específica do NSP na Intranet, para co-
nhecimento de todos os profissionais, atuantes ou não nos procedimentos de
implantação das endopróteses;
• analisar as notificações de eventos adversos e eventos sentinela decorrentes
dos procedimentos de implantação dos stents/endopróteses, sugerindo me-
lhorias.
133

3.3. CIRURGIÃO VASCULAR, NEUROCIRURGIÃO OU

HEMODINAMICISTA
Compete ao Cirurgião Vascular, ao Neurocirurgião e ao Hemodinamicista:
• cumprir o Protocolo de Registro do Uso de Prótese, preenchendo correta-
mente todos dados solicitados nos períodos pré, trans e pós-operatório, inclu-
sive o acompanhamento ambulatorial;
• participar de treinamentos acerca do tema, bem como das auditorias realizadas
pelo NSP;

4.1. ESTRUTURAÇÃO DO SISTEMA DE REGISTRO
Deverá ser estruturado, com o apoio do setor de Tecnologia da Informação (TI),
um sistema informatizado para o registro das próteses utilizadas em procedimentos
cardiovasculares.
O registro também deve ser realizado no Livro de Sala da Hemodinâmica.
4.2. REGISTRO DAS INFORMAÇÕES

O registro do uso de stents e próteses no Setor de Hemodinâmica deverá conter
as seguintes informações:
• dados do paciente (nome, idade, número de prontuário e condições de saúde
no momento da admissão para a realização do procedimento);
• dados dos períodos trans e pós-operatório (com link para o relatório do proce-
dimento cirúrgico): equipe cirúrgica, procedimento realizado, acesso cirúrgico,
tipo e tempo de anestesia, medicações utilizadas em sala, dados sobre hemo-
transfusão, sinais vitais, curativo cirúrgico, possíveis intercorrências e encami-
nhamento do paciente;
• dados sobre o material utilizado no procedimento, bem como sua inclusão nos
gastos do paciente: introdutores, cateteres, guias, balões, stents e dispositivos
de sutura;
• acompanhamento ambulatorial.
4.3. OUTROS REGISTROS

Além das informações supracitadas, outros registros se fazem necessários, como a
Ficha de Anestesia, o Relato Cirúrgico e a Folha de Gastos. Esses documentos, junta-
134
mente com o impresso que contém o registro de todo o material específico (com uma
etiqueta de cada item, conforme as respectivas quantidades utilizadas), devem ser ane-
xados ao Prontuário. Esse procedimento possibilita rastrear marca, tamanho, número
de lote e data de validade do produto implantado para avaliar sua qualidade, segurança e
efetividade, minimizando os riscos para o paciente. A segunda via dessa documentação
deve ser encaminhada à auditoria médica e contábil.
5. DEFINIÇÕES
5.1. STENT
Também denominado prótese endovascular ou endoprótese.
É um instrumento mecânico que, implantado no vaso sanguíneo, aumenta sua luz.
Trata-se de uma pequena mola de metal contraída dentro do cateter que é introduzida
até a parte estreita do vaso. Uma vez posicionada no lugar certo, a mola é liberada, se
dilata e, nesse movimento conjunto, alarga a zona estreitada do vaso.
O stent é constituído de estrutura metálica, podendo ou não ser revestido por
droga.
5.2. EVENTOS ADVERSOS

Alguns eventos adversos possíveis, decorrentes da implantação de stents:
• infarto agudo do miocárdio;
• arritmia, incluindo fibrilação ventricular e taquicardia ventricular;
• fístulas arteriovenosas;
• espasmo de artéria coronária;
• dissecção, perfuração, ruptura ou lesão do vaso coronário;
• êmbolos distais (gasosos, teciduais ou trombóticos);
• hemorragia ou hematoma;
• hipo ou hipertensão;
• infecção ou dor no local de acesso;
• isquemia miocárdica;
• re-estenose do segmento onde o stent foi colocado;
• embolia ou migração do stent;
• acidente vascular cerebral;
• oclusão arterial total;
• morte.
6. INDICADORES
Os seguintes indicadores de desempenho da Hemodinâmica poderão ser utilizados
para o monitoramento dos eventos adversos ocorridos no setor:
• Índice de Mortalidade em Procedimentos = [número de óbitos dividido pelo
número de exames] x 100;
• Número de Procedimentos = [número de procedimentos no mês].
135
REFERÊNCIAS

______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual de Tecnovigilância: abordagens de

vigilância sanitária de produtos para a saúde comercializados no Brasil. (Série A. Normas
e Manuais Técnicos). Brasília-DF: Anvisa, 2010. Módulo 7 – Produtos de uso em pro-
cedimentos cardiovasculares (p. 299-367). Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/
documents/33868/327133/Manual+de+Tecnovigilancia+-+abordagens+de+vigilan-
cia+sanitaria+de+produtos+para+a+saude+comercializados+no+Brasil/0967528c
-4af7-4df4-939b-95c6b327b09f>. Acesso em: 10 nov. 2017.
______. Assistência Segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. Série: Segurança do Pa-
ciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília: Anvisa, 2013. Disponível em: <https://
www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/images/documentos/livros/Livro1-Assistencia_
Segura.pdf>. Acesso em: 10 nov. 2017.

136
PROTOCOLO 9.1
REGISTRO DO
USO DE PRÓTESES
ORTOPÉDICAS
ELABORAÇÃO:
Cláudio Feitosa Júnior – Maj
(setembro/2015)
REVISÃO:
Gustavo Oliveira de Souza - 1º Ten
(novembro/2017)

137
1. DIRETRIZES
O presente Protocolo visa definir as ações para o controle das próteses ortopédicas
de modo a criar um sistema de informações seguro e confiável para o rastreamento,
caso se faça necessário.
Para sua estruturação, devem ser observadas as seguintes diretrizes:
• Portaria do Ministério da Saúde nº 529, de 1º de abril de 2013;
• Portaria do Ministério da Saúde nº 1377, de 9 de julho de 2013.
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Para que se efetive o controle do uso de próteses ortopédicas, o presente Proto-
colo contempla o seguinte objetivo geral:
• estruturar, implementar, gerir e manter um sistema de registro das próteses de
quadril e joelho utilizadas em cirurgias de artroplastia total.

Na operacionalização deste Protocolo, devem ser alcançados os seguintes objeti-
vos específicos:
• criar uma base de dados para artroplastias que reúna informações, para poste-
rior avaliação, sobre os pacientes, os procedimentos médicos e os implantes
utilizados;
• permitir o rastreamento dos implantes para avaliar sua qualidade, segurança e
efetividade, o que ajuda a reduzir os riscos para o paciente e antecipar ações de
correção em próteses de baixo desempenho;
• diminuir as taxas de cirurgias de revisão de artroplastias de joelho e quadril.
Compete ao NSP:
• escriturar o Protocolo de Registro do Uso de Prótese;
• disponibilizar documentos, na página específica do NSP na Intranet, para todos
os profissionais atuantes nos setores de implantação de próteses;
• realizar o monitoramento periódico da aplicação da Lista de Verificação de Ci-
rurgia Segura, in loco, com o acompanhamento de um membro do setor;
138

3.3. CIRURGIÃO ORTOPEDISTA

Compete ao Cirurgião Ortopedista:
• cumprir o Protocolo de Registro do Uso de Prótese, preenchendo correta-
mente todos os dados solicitados nos períodos pré, trans e pós-operatório,
inclusive o acompanhamento ambulatorial;
das pelo NSP;

4.1. ESTRUTURAÇÃO DO SISTEMA DE REGISTRO
Deverá ser estruturado, com o apoio do setor de Tecnologia da Informação (TI),
um sistema informatizado para o registro das próteses de quadril e joelho utilizadas nas
cirurgias de artroplastia no Centro Cirúrgico Ortopédico (CCOr).
4.2. REGISTRO DAS INFORMAÇÕES

O registro das próteses deverá conter as seguintes informações:
• dados do paciente (nome, idade, número de prontuário e condições de saúde
no momento da admissão para a realização do procedimento);
• indicação da cirurgia e tipo de prótese indicada (incluir link com rotina de aqui-
sição de próteses e implantes);
• dados dos períodos trans e pós-operatório (com link para o relatório do pro-
cedimento cirúrgico): risco cirúrgico, data da cirurgia, dados da prótese (tipo,
material, marca, modelo, lote, validade, empresa), uso de antibioticoprofilaxia,
equipe cirúrgica, tipo de anestesia, descrição da técnica cirúrgica, controle
pós-operatório;
• dados sobre a entrada e a inclusão da prótese nos gastos do paciente (link com
a rotina de entrada de próteses e implantes);
• acompanhamento ambulatorial.
139
4.3. CONSULTA AMBULATORIAL

Na consulta ambulatorial, o cirurgião preenche no Sistema Hospitalar os dados
referentes ao paciente (identificação, idade, dados clínicos, cirurgia proposta, indicação
da cirurgia e material proposto para a realização do procedimento, e data da solicitação)
e solicita exames pré-operatórios, orientando o paciente a efetuar nova marcação de
consulta após a realização dos exames.
Nessa nova consulta, o cirurgião orientará o paciente quanto ao procedimento,
fornecendo informações por meio do Consentimento Informado, documento que de-
verá ser levado no dia da cirurgia, juntamente com a solicitação para a internação,
devidamente assinado pelo paciente ou por seu responsável como pré-requisito para a
realização do procedimento (ver Protocolo 4 – Cirurgia Segura).
4.4. AGENDAMENTO DA CIRURGIA

Etapas a serem cumpridas:
• o Setor de Aquisições é informado sobre a previsão de próteses consignadas;
• o cirurgião solicita a cirurgia no sistema;
• o chefe do Centro Cirúrgico realiza o agendamento da cirurgia no mapa cirúr-
gico e informa à empresa fornecedora da prótese no mínimo 48 horas antes
da cirurgia;
• o cirurgião informa ao paciente o agendamento da cirurgia.
4.5. REGISTRO DA CIRURGIA

No dia da cirurgia, o cirurgião preenche os dados referentes aos períodos pré e
transoperatório.
As avaliações do acompanhamento pós-implante devem ser registradas pelo cirur-
gião, conforme o controle pré-agendado.
5. DEFINIÇÕES
5.1. ARTROPLASTIA
Tratamento cirúrgico de substituição de uma articulação comprometida pela os-
teoartrose primária ou secundária.
5.2. ARTROPLASTIA DE REVISÃO

Cirurgia que consiste na substituição de uma prótese por outra devido a falha da
primeira, seja por defeito mecânico, perda óssea, infecção ou instabilidade.
6. INDICADORES
Os seguintes indicadores de desempenho deverão ser utilizados pelo CCOr para o
monitoramento das próteses de quadril e joelho:
140
• Taxa de Cirurgia de Artroplastia Total de Joelho com Complicações no trans e
no pós-operatório = [número de cirurgias de artroplastia de joelho realizadas
que apresentaram complicações nos períodos trans e pós-operatório dividido
pelo número de cirurgias de artroplastia de joelho realizadas] x 100;
• Taxa de Cirurgia de Artroplastia Total de Quadril com Complicações no trans e
no pós-operatório = [número de cirurgias de artroplastia de quadril realizadas
que apresentaram complicações nos períodos trans e pós-operatório dividido
pelo número de cirurgias de artroplastias de quadril realizadas] x 100;
• Taxa de Cirurgia de Revisão de Artroplastia sem substituição de próteses =
[número de cirurgias de revisão de artroplastia com retirada de prótese (ex-
plante) dividido pelo número de cirurgias realizadas] x 100.
REFERÊNCIAS

______. Assistência Segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. Série: Segurança do Pa-
ciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília: Anvisa, 2013. Disponível em: <https://
www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/images/documentos/livros/Livro1-Assistencia_
Segura.pdf>. Acesso em: 10 nov. 2017.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA (SBOT). SBOT e a ex-

pansão do registro e rastreamento das próteses de joelho e quadril. SBOT, 2 mar. 2015.
Disponível em: <http://www.portalsbot.org.br/sbot-e-a-expansao-do-registro-e-rastrea-
mento-das-proteses-de-joelho-e-quadril/>. Acesso em 10 nov. 2017.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE QUADRIL. Registro multicêntrico de procedimentos opera-

tórios da SBQ (REMPRO) – Estrutura, organização e implantação. Disponível em: <http://
www.rempro-sbq.org.br/docs/Projeto-REMPRO.pdf>. Acesso em: 10 nov. 2017.
141
PROTOCOLO 10
PREVENÇÃO E CONTROLE DE
INFECÇÕES RELACIONADAS À
ASSISTÊNCIA À SAÚDE (IRAS)
ELABORAÇÃO:
(setembro/2015)
REVISÃO:
Rodrigo Fernandes de Freitas – 1º Ten
(novembro/2017)
142
1. DIRETRIZES
Em conformidade com a Portaria do Ministério da Saúde nº 2.616, de 12 de maio
de 1998, o Hospital Central do Exército, por meio de seu Programa de Controle de
Infecção Hospitalar (PCIH), promove um conjunto de ações desenvolvidas deliberada
e sistematicamente para a máxima redução possível da incidência e da gravidade das
Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS).
Anualmente, a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do Hospital
Central do Exército (HCE) revisa seu planejamento e elabora o PCIH da Instituição
definindo diversas ações, entre as quais: vigilância epidemiológica, educação conti-
nuada, elaboração e revisão periódica de protocolos, e criação de rotinas e normas
técnico-operacionais. Todas essas medidas são estabelecidas com base nos dados dos
anos anteriores, obtidos com o auxílio de indicadores de processo e por meio do siste-
ma de vigilância epidemiológica.
Atualmente, a CCIH trabalha em conjunto com o Núcleo de Segurança do Paciente
(NSP) com o intuito de dar continuidade às diversas ações de controle das IRAS. Dessa
forma, a CCIH elaborou o seu protocolo fundamentado nas seguintes diretrizes docu-
mentais, necessárias para a sua concretização:
• Portarias do Ministério da Saúde:
• nº 2.616, de 12 de maio de 1998;
• n° 529, de 1º de abril de 2013;
• n° 1377, de 9 de julho de 2013.
• Resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (RDC/Anvisa) nº 35, de
16 de agosto de 2010;
• Instrução Normativa nº 4/Anvisa, de 24 de fevereiro de 2010;
• Manuais da Anvisa:
• Indicadores Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde
(2010);
• Infecção de Corrente Sanguínea – Orientações para Prevenção de In-
fecção Primária de Corrente Sanguínea (2010);
• Infecções do Trato Respiratório – Orientações para a Prevenção de
Infecções Relacionadas à Assistência em Saúde (2009);
• Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde
(2017).
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Para alcançar a meta de controle de infecções, proposta pelo presente Protocolo,
foi estabelecido o seguinte objetivo geral:
• promover ações sistemáticas visando à redução máxima possível da incidên-
cia das infecções hospitalares, à diminuição da morbimortalidade de pacientes
internados e à garantia de um ambiente seguro para todos os profissionais de
143
saúde e usuários, contribuindo para tornar este Protocolo, portanto, um indica-

dor de qualidade da assistência médico-hospitalar prestada pelo HCE.

Na operacionalização deste Protocolo, deverá ser atingido o seguinte objetivo es-
pecífico:
• implementar ações e metas a serem alcançadas no biênio 2017/2018, sendo
que, para melhor definição e eficiência na sua aplicabilidade, as atividades do
PCIH se encontram divididas em quatro conjuntos principais:
• Vigilância Epidemiológica das IRAS;
• Padronização das Medidas de Prevenção e Controle das IRAS;
• Treinamento dos Profissionais de Saúde em Prevenção e Controle das
IRAS;
• Protocolos, Rotinas e Normas Técnico-Operacionais.
Compete ao NSP:
• receber da CCIH o PCIH;
• realizar o monitoramento periódico da aplicação das ações de controle das
IRAS;
• participar os resultados, obtidos por meio dos indicadores, à Direção e à Divi-
são Técnica.

3.3. CHEFES MÉDICOS E DE ENFERMAGEM

Compete aos chefes médicos e de enfermagem das Unidades Fechadas (adulta, pe-
diátrica e neonatal), dos Centros Cirúrgicos, da Emergência e das Enfermarias Clínicas
ou Cirúrgicas:
144
• tomar conhecimento do PCIH 2017-2018 e divulgá-lo entre os profissionais
de seus setores envolvidos na assistência; fiscalizar e orientar o cumprimento
do Programa, esclarecendo eventuais dúvidas existentes com a CCIH;
• participar e estimular a capacitação do pessoal de seu serviço nos treinamentos
a serem realizados ao longo do ano;
• atualizar as normas e rotinas técnico-operacionais do seu setor, deixando o
material disponível em local de fácil acesso;
• supervisionar o correto cumprimento dos pacotes de medidas (bundles) den-
tro do seu respectivo serviço;
• atentar para a fiscalização da limpeza hospitalar na área de sua atuação;
• fiscalizar a colocação de papeleira, saboneteira e álcool gel nas áreas com lava-
tório, atentando sempre para o recompletamento do material.
3.4. MÉDICOS E ENFERMEIROS ASSISTENTES

É de competência dos médicos e enfermeiros assistentes:
• tomar conhecimento do PCIH 2017-2018 e executá-lo, observando particu-
larmente os aspectos relativos à prevenção das IRAS (respiratória, urinária, de
sítio cirúrgico e relacionadas a cateteres intravasculares);
• participar ativamente dos programas de capacitação em controle de IRAS;
• seguir os protocolos, normas e rotinas técnico-operacionais existentes no ser-
viço de forma a padronizar as condutas de controle das IRAS;
• atentar especialmente para as medidas de precaução e de isolamento, assim
como para a técnica correta de realização de procedimentos invasivos nos
pacientes;
• prescrever antimicrobianos de forma racional (médicos).
3.5. LABORATÓRIO DE MICROBIOLOGIA

Compete ao Laboratório de Microbiologia:
• tomar conhecimento das normas para vigilância dos germes multirresistentes;
• seguir todas as diretrizes de avaliação de sensibilidade antimicrobiana preco-
nizadas no item 5 da Nota Técnica da Anvisa nº 1/2010 e nas atualizações
publicadas pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI);
• informar imediatamente aos setores e à CCIH os resultados de culturas que
precisem de normas especiais de precaução, como enterobactérias resisten-
tes aos carbapenêmicos (ERC), Enterococcus resistentes à vancomicina (VRE),
Staphylococcus aureus resistente à meticilina/oxacilina (MRSA), enterobactérias
produtoras de beta-lactamases de espectro estendido (ESBL), Acinetobacter
baumanii e Pseudomonas aeruginosa pan-resistentes, entre outros micro-or-
ganismos relevantes ao controle de infecção;
• encaminhar semanalmente à CCIH a listagem de todas as culturas realizadas
e seus resultados, discriminando, também, o setor e o nome do paciente em
questão.
145
3.6. FARMÁCIA HOSPITALAR

É de competência da Farmácia Hospitalar:
• cooperar com a CCIH no tocante às normas para o uso racional de antimicro-
bianos, germicidas, antissépticos e materiais médico-hospitalares.
3.7. SERVIÇOS DE APOIO

Compete aos serviços de apoio, como Lavanderia e Central de Material Esteriliza-
do (CME):
• direcionar as suas atividades de acordo com as normas expedidas pela Anvisa e
por outros órgãos regulamentadores da área.
3.8. FIRMA TERCEIRIZADA DE LIMPEZA

É de competência da Firma Terceirizada de Limpeza:
• cumprir integralmente os itens constantes do contrato;
• realizar a educação continuada de seus funcionários sobre temas como limpeza
e higienização hospitalar, descarte adequado de resíduos de serviços de saú-
de, biossegurança e outros julgados necessários, encaminhando, mensalmente,
uma cópia da planilha de capacitação para a CCIH;
• garantir impreterivelmente que todas as instalações do Hospital estejam rigo-
rosamente limpas, incluindo piso, paredes, portas, janelas, bancadas, armários
e outras superfícies, por meio da utilização de materiais e produtos químicos
adequados.
3.9. COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

(CCIH)
Compete à CCIH:
• atualizar o Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH) a cada dois
anos;
• orientar as equipes assistenciais quanto às medidas de prevenção de IRAS;
• fiscalizar o cumprimento do presente Protocolo;
• discutir os aspectos relevantes e mais urgentes durante as reuniões periódicas
com membros consultores e executores;
• adequar e supervisionar as normas e rotinas técnicas e operacionais, visando
à prevenção e ao controle das IRAS, principalmente aquelas relacionadas aos
procedimentos invasivos;
• cooperar com o treinamento e a educação continuada dos profissionais de
saúde;
• realizar a vigilância epidemiológica das IRAS;
• supervisionar a adoção de medidas para a prevenção de transmissão de
micro-organismos no ambiente hospitalar por meio da implantação de normas
de precauções e isolamento de doenças transmissíveis.
146
4.1. TREINAMENTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE EM

PREVENÇÃO E CONTROLE DAS IRAS
A atuação correta dos profissionais que prestam assistência direta ao paciente é fun-
damental para a prevenção de infecções e exige o domínio adequado dos métodos de
trabalho. O conhecimento das medidas de controle de IRAS somente pelo profissional
que atua nesse segmento não é suficiente para a prevenção.
Portanto, o treinamento é peça fundamental para a prevenção de infecções rela-
cionadas à assistência à saúde. É por meio do treinamento contínuo e da divulgação
de manuais, rotinas e padronizações que o conhecimento é propagado para todos os
profissionais de saúde.
4.1.1. Temas para Capacitação – biênio 2017-2018

Com o intuito de atender a essa necessidade de constante treinamento dos pro-
fissionais, os temas considerados de maior interesse para capacitação no biênio 2017-
2018 são os seguintes:
• Profilaxia das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde;
• Critérios Diagnósticos das IRAS;
• Uso Racional de Antimicrobianos;
• Limpeza, Desinfecção e Esterilização de Artigos e Antissepsia;
• Medidas de Precaução e de Isolamento e Biossegurança;
• Acidente com Material Biológico;
• Indicadores de IRAS;
• Vigilância das Bactérias Multirresistentes;
• Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde;
• Limpeza e Desinfecção de Superfícies;
• Prevenção de Lesões por Pressão e Curativos;
• Higienização das Mãos.
4.1.2. Distribuição dos temas

Visando facilitar a programação das atividades educativas e atender às demandas
dos profissionais de saúde, os temas previstos estão distribuídos da seguinte forma:
• Capacitação Básica – constitui um treinamento mínimo obrigatório para todos
os setores envolvidos com a assistência ao paciente, podendo ser realizado
internamente nos respectivos serviços; compreende os seguintes temas:
• Profilaxia das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde;
• Medidas de Precaução e de Isolamento e Biossegurança;
• Acidente com Material Biológico;
• Vigilância das Bactérias Multirresistentes;
• Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde;
• Prevenção de Lesões por Pressão e Curativos.
147
• Capacitação Avançada – todos os temas citados no item 4.1.1;

• Capacitação em Limpeza e Higienização Hospitalar – módulo dedicado aos
funcionários da limpeza, a ser aplicado pela própria empresa terceirizada sob a
orientação técnica da CCIH, que supervisionará a execução em conjunto com
o fiscal do respectivo contrato.
4.2. REVISÃO DE PROTOCOLOS, ROTINAS E NORMAS TÉCNICO-

OPERACIONAIS
Os procedimentos, cada vez mais especializados, requerem padronizações escri-
tas para que toda a equipe tenha conhecimento sobre o método mais adequado de
execução. A divulgação apropriada das recomendações técnicas é um objetivo a ser
alcançado, em conjunto com as Chefias e Equipes, visando à prevenção e ao controle
das IRAS.
As ações de padronização das recomendações técnicas contemplam:
• a atualização, pelas Chefias, do material técnico já existente nas Unidades As-
sistenciais;
• a revisão do Programa de Uso Racional de Antimicrobianos, em conjunto com
as Chefias dos diversos setores, de forma a evitar o uso indiscriminado de
antibióticos, fator de pressão seletiva para o aparecimento de germes multirre-
sistentes – até outubro/2019;
• a revisão do Protocolo de Higienização das Mãos, em conjunto com o Núcleo
de Segurança do Paciente – até outubro/2019;
• a revisão do fluxograma contendo os critérios de bloqueio de leitos por razões
de caráter infeccioso – até outubro/2019.
4.3. AÇÕES PARA O CONTROLE DE INFECÇÕES RELACIONADAS

À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
4.3.1. Higienização das mãos

Sendo a higienização das mãos a medida isolada mais eficiente no controle das
IRAS, o estímulo a essa ação básica deve contemplar:
• o desenvolvimento de ações de conscientização e sensibilização da Equipe
Multiprofissional de Saúde quanto à lavagem rotineira das mãos;
• o foco nos Cinco Momentos para Higienização das Mãos (ver Protocolo 5 –
Higienização das Mãos).
4.3.2. Uso de Luvas

A eficácia das luvas na prevenção da contaminação das mãos dos profissionais e no
auxílio à redução da transmissão de micro-organismos na assistência à saúde tem sido
confirmada em vários estudos clínicos. No entanto, os profissionais devem saber que as
luvas não fornecem uma proteção completa contra a contaminação das mãos.
Os micro-organismos podem contaminar as mãos dos profissionais de saúde através
de pequenos defeitos (furos) nas luvas ou durante a sua remoção. A higienização das mãos,
seja por meio de fricção com preparação alcoólica ou lavagem com água e sabonete, con-
tinua sendo a base para garantir a descontaminação depois da remoção das luvas.
148
Recomenda-se o uso de luvas por duas razões fundamentais:
• para reduzir o risco de contaminação das mãos de profissionais de saúde devi-
do a contato com sangue e outros fluidos corporais, membranas mucosas, pele
não intacta ou materiais potencialmente infecciosos;
• para reduzir o risco de disseminação de micro-organismos no ambiente e de
transmissão do profissional de saúde para o paciente, e vice-versa, bem como
de um paciente para outro.
Quando não indicado, o uso de luvas representa um desperdício de recursos e não
contribui para reduzir a transmissão cruzada de micro-organismos, podendo resultar,
também, em oportunidades perdidas para a higienização das mãos.
O uso de luvas contaminadas devido ao armazenamento incorreto e a momentos
e técnicas inapropriados de calçamento e remoção pode resultar na transmissão de
micro-organismos.
As luvas devem ser usadas de acordo com as Precauções Padrão e de Contato. A
pirâmide (Anexo 2) detalha alguns exemplos clínicos em que as luvas não são indicadas
e outros em que as luvas de procedimento ou estéreis devem ser usadas. A higienização
das mãos deve ser realizada independentemente de indicações para o uso de luvas.
Em resumo:
• o uso de luvas não modifica as indicações de higienização das mãos, ou seja,
não substitui a fricção com preparação alcoólica ou a lavagem com água e sa-
bonete líquido;
• retire as luvas depois de cuidar de um paciente: o mesmo par de luvas não
deve ser usado para o atendimento de mais de um paciente;
• troque ou retire as luvas durante o atendimento ao paciente: ao mudar de um
sítio anatômico contaminado para outro (incluindo membrana mucosa, pele
não intacta ou dispositivo médico no mesmo paciente ou no ambiente);
• a reutilização das luvas após o reprocessamento ou a descontaminação não é
recomendável.
4.4. AÇÕES COMPLEMENTARES

Algumas ações complementares contribuem para o controle de infecções:
• promover o uso racional de antimicrobianos, restringindo a utilização, pelas
Unidades Abertas, de antibióticos de última geração para o tratamento de in-
fecções;
• realizar a vigilância para germes multirresistentes com a utilização de swabs para
cultura nas unidades que receberem pacientes elegíveis;
• implantar a dose individualizada (almotolias com 100 ml) de oficinais (povidine
tópico, clorexidina) nas unidades de internação da Clínica Médica;
• fornecer orientação a acompanhantes e visitantes por meio de cartazes educa-
tivos sobre as normas de circulação e permanência e sobre as medidas de pre-
caução nas enfermarias e em Unidades Fechadas, onde as visitas são liberadas
para apenas dois familiares por paciente e por horário de visita;
• realizar o acompanhamento das ações rotineiras:
149
• controlar o exame da qualidade da água do HCE (análise bacteriológica

e físico-química);
• controlar a limpeza das caixas de água;
• realizar o exame médico semestral do pessoal de copa e rancho (Me-
dicina do Trabalho);
• controlar pragas e vetores no âmbito do HCE;
• auxiliar o fiscal de contrato da limpeza técnica hospitalar na fiscalização
da correta execução do serviço, atentando para o estrito cumprimento
das rotinas estabelecidas;
• intensificar as ações da Comissão de Curativo;
• acompanhar o registro dos acidentes com material biológico em con-
junto com o setor de Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) e o La-
boratório de Análises Clínicas (LAC);
• acompanhar o parecer técnico dos produtos novos relacionados ao
controle de infecção;
• avaliar os processos de assistência de apoio (lavanderia e CME);
• elaborar parecer do ponto de vista do controle de IRAS por ocasião do
desenvolvimento de projetos para reformas e obras no HCE;
• acompanhar as atividades do Gerente de Resíduos do Hospital.
4.5. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS IRAS

A Vigilância das IRAS é a observação sistemática e ativa da ocorrência e da distribui-
ção da infecção na população de pacientes internados, gerando dados e planos de ação
para a prevenção em tempo real. A coleta, a consolidação e a divulgação de dados são
realizadas e discutidas em um trabalho conjunto que envolve profissionais de saúde e
gestores, possibilitando, assim, a implementação de ações específicas setoriais.
No HCE, a estratégia a ser empregada combina várias modalidades de vigilância,
conforme discriminadas no Quadro 1, a seguir.
Quadro 1: Vigilância de Infecção Hospitalar.
AÇÕES MÉTODO EXECUTOR SETOR EVENTO
• Infecção do trato urinário

• CTI Geral; relacionada a cateter vesical;
• Unidade • Infecção primária de corrente
Vigilância Membros
Busca ativa(2) Coronariana; sanguínea, laboratorial, ligada a
Dirigida(1) executores
• UTI Pediátrica cateter venoso central (CVC);
e Neonatal. • Pneumonia associada à ventilação
mecânica (PAV).
• Infecção de sítio cirúrgico (cirurgias

• Ortopedia; limpas);
• Neurocirurgia; • Infecção de sítio cirúrgico
Vigilância Membros • Cirurgia relacionada à colocação de órteses,
Busca ativa
Dirigida executores Cardíaca; próteses e materiais especiais
• Cirurgia Geral; (OPME);
• Obstetrícia. • Cirurgias videolaparoscópicas;
• Cesáreas.
150
AÇÕES MÉTODO EXECUTOR SETOR EVENTO
Vigilância Membros
Busca passiva Todos os setores. Infecções nosocomiais.
Global(3) executores
Coleta de culturas
de vigilância dos
Vigilância LAC Setores com Infecção ou colonização por bactérias
micro-organismos
Microbiológica CCIH pacientes elegíveis. multirresistentes.
multirresistentes no
âmbito do HCE(2)
Legenda:
(1) A Vigilância Dirigida consiste no direcionamento de ações de vigilância e prevenção de IRAS para
áreas consideradas críticas ou para problemas identificados na Instituição, podendo ser sítio específico,
unidade específica ou rotativa, ou, ainda, por ocasião do aparecimento de surtos.
(2) Serão utilizados como parâmetros da busca ativa das infecções a presença de febre, o emprego de
antimicrobianos, a avaliação das culturas positivas, os resultados dos exames complementares, os re-
latos dos profissionais responsáveis pela assistência ao paciente e dados do prontuário, como: tempo
de internação, evolução médica e de enfermagem e registro de procedimentos invasivos.
(3) Consiste na avaliação sistemática de todos os pacientes internados em todas as clínicas do Hospital,
sendo monitorizadas as IRAS em todas as topografias.
5. DEFINIÇÕES
5.1. DESINFECÇÃO
Processo físico ou químico que destrói a maioria dos micro-organismos patogênicos
de objetos inanimados e superfícies, com exceção de esporos bacterianos, podendo ser
de baixo, intermediário ou alto nível.
5.2. DESINFECÇÃO DE NÍVEL INTERMEDIÁRIO

Processo físico ou químico que destrói, em objetos inanimados e superfícies,
micro-organismos patogênicos, micobactérias, a maioria dos vírus e fungos.
5.2.1. Desinfetante de Nível Intermediário

Produto que destrói bactérias vegetativas, micobactérias, a maioria dos vírus e fun-
gos em um período de tempo comprovado. Os desinfetantes desta classificação, jun-
tamente com os de baixo nível, são tipicamente usados para artigos que entrarão em
contato somente com a pele íntegra ou para desinfecção de superfícies. Exemplos:
cloro, iodóforos, fenólicos e alcoóis.
5.3. DESINFECÇÃO DE ALTO NÍVEL

Processo físico ou químico que destrói todos os micro-organismos de artigos semi-
críticos (aqueles que entram em contato com a pele não íntegra ou com a mucosa do
paciente), exceto um número elevado de esporos bacterianos.
5.3.1. Desinfetante de Alto Nível

Produto que destrói todos os micro-organismos em um período de tempo com-
provado, exceto um número elevado de esporos bacterianos. No seu espectro de
ação, a desinfecção de alto nível deve incluir a eliminação de alguns esporos, o bacilo da
tuberculose, todas as bactérias vegetativas, fungos e todos os vírus.
151
A desinfecção de alto nível é indicada para itens semicríticos, como lâminas de larin-
goscópios, equipamentos de terapia respiratória e anestesia, e endoscópio de fibra ótica
flexível. Exemplo: ácido peracético.
5.4. ESTERILIZAÇÃO
Processo validado que serve para tornar um artigo semicrítico e/ou crítico (aquele
utilizado em procedimentos invasivos com penetração em pele, mucosas adjacentes,
tecidos e sistema vascular) livre de todas as formas viáveis de micro-organismos.
5.4.1. Esterilizante
É um produto que tem a capacidade de destruir todas as formas de vida microbiana,
incluindo os esporos bacterianos, em um período de tempo comprovado.
Nas instituições de saúde, os métodos de esterilização disponíveis rotineiramente
são o vapor úmido sob pressão (autoclavagem) e os agentes químicos. Exemplos: ácido
peracético, plasma de peróxido de hidrogênio e óxido de etileno.
6. INDICADORES
A coleta de dados epidemiológicos, a consolidação, a análise, a divulgação e a dis-
cussão dos indicadores devem servir de base para estabelecer níveis endêmicos, iden-
tificar surtos, sensibilizar profissionais de saúde e gestores sobre a necessidade do con-
trole e avaliar as medidas implantadas.
A análise crítica e a divulgação dos relatórios dos indicadores pela CCIH, bem como
a discussão com a Direção, a Divisão Técnica, a Assessoria de Excelência Gerencial
(AEG) e o Corpo Clínico deverão ser realizadas semestralmente ou a qualquer mo-
mento em que a situação epidemiológica se impuser.
Com o propósito de atingir os objetivos propostos neste Protocolo, o HCE utilizará
os indicadores conforme descritos nos itens a seguir:
• indicadores baseados na publicação da Anvisa Indicadores Nacionais de Infec-
ções Relacionadas à Assistência de Saúde (setembro, 2010):
• Densidade de Incidência de Pneumonia Associada à Ventilação Mecâ-
nica (PAV) na UTI = [número de PAV dividido pelo número de dias de
ventilação mecânica (VM/dia)] x 1000;
• Densidade de Incidência de Infecção Primária da Corrente Sanguínea
Laboratorial (IPCSL) Relacionada a Cateter Venoso Central (CVC) na
UTI = [número de casos novos de IPCSL no período dividido pelo
número de CVC/dia no período] x 1000;
• Densidade de Incidência de Infecção do Trato Urinário (ITU) relacio-
nada a Cateter Vesical (CV) na UTI = [número de ITU sintomáticas
relacionadas a CV dividido pelo número de CV/dia] x 1000;
• Taxa de Incidência de Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC) em Cirurgia
Limpa = [número de ISC em um certo procedimento limpo (por ex.:
artroplastia de quadril) dividido pelo número total do procedimento
limpo em questão (no exemplo, artroplastia de quadril)] x 100;
• Taxa de Incidência de Infecção em Cesárea = [número de infecções
em cesáreas dividido pelo número total de cesáreas] x 100;
152
• Taxa de Incidência de Infecção em Cirurgia Relacionada à Colocação
de Órtese, Prótese e Material Especial (OPME) = [número de infec-
ções em cirurgias relacionadas à colocação de OPME dividido pelo
número de cirurgias relacionadas à colocação de OPME] x 100.
• outros indicadores:
• Taxa de Infecção Hospitalar Global = [número de infecções (casos
novos) dividido pelo número de saídas (altas, óbitos e transferências)]
x 100;
• Distribuição Percentual das Infecções Hospitalares por Sítio no Pacien-
te = [número de infecções por sítio (urinária, broncopulmonar, cirúr-
gica, etc.) dividido pelo número total de infecções] x 100;
• Coeficiente de Sensibilidade/Resistência dos Micro-Organismos frente
aos Antimicrobianos = [número de culturas resistentes (por germe
específico isolado) dividido pelo número total do germe específico iso-
lado] x 100;
• este indicador deve ser feito para cada antimicrobiano testado;
• exemplo: [número de acinetobacter baumanni resistentes a “an-
timicrobiano testado” dividido pelo número de acinetobacter
baumanni isolados x 100];
• Taxa de Utilização de Ventilação Mecânica na UTI = [número de ven-
tiladores mecânicos/dia utilizados dividido pelo número total de pa-
cientes/dia];
• Taxa de Utilização de Cateter Venoso Central (CVC) na UTI = [núme-
ro de CVC/dia utilizados dividido pelo número total de pacientes/dia];
• Taxa de Utilização de Cateter Vesical de Demora na UTI = [número
de cateteres vesicais de demora/dia utilizados dividido pelo número
total de pacientes/dia].
REFERÊNCIAS
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e normas para a prevenção e o controle das infecções hospitalares. Disponível em: < http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1998/prt2616_12_05_1998.html>. Acesso em: 10
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_____. Portaria n° 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança
do Paciente (PNSP). Diário Oficial da União, nº 62, de 2 de abril de 2013, Seção 1, p. 43.
_____. Portaria n° 1377, de 9 de julho de 2013. Aprova os Protocolos de Seguran-
_____. Indicadores Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde. UIPEA/
GCTES/Anvisa, setembro de 2010. Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/docu-
ments/33852/271855/dicadores+Nacionais+de+Infeccoes+Relacionadas+a+Assisten-
cia+a+Saude/daef83da-e2ac-477e-8141-a31f3146a2c6>. Acesso em: 10 nov. 2017.
153
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de Corrente Sanguínea. UIPEA/GGTES/Anvisa, agosto de 2010. Disponível em: <https://
www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/orientacoes-para
-prevencao-de-infeccao-primaria-de-corrente-sanguinea>. Acesso em: 10 nov. 2017.
_____. Infecções do Trato Respiratório – Orientações para a Prevenção de Infecções

Relacionadas à Assistência à Saúde. UIPEA/GGTES/Anvisa, outubro de 2009. Disponível
em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/manual_%20trato_respirat%F3rio.
pdf>. Acesso em: 10 nov. 2017.
_____. Instrução Normativa/Diretoria Colegiada nº 4, de 24 de fevereiro de 2010. Dispõe

sobre indicadores para avaliação de Unidades de Terapia Intensiva. Disponível em: <http://
www.saude.mg.gov.br/images/documentos/INSTRUCaO%20NORMATIVA%20ANVISA.
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_____. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Série Segu-

rança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília-DF: Anvisa, 2017. Disponível
em: <http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271855/Medidas+de+Prevencao+-
de+Infeccao+Relacionada+a+Assistencia+a+Saude/6b16dab3-6d0c-4399-9d84-
141d2e81c809>. Acesso em: 10 nov. 2017.
_____. Nota Técnica nº 1/2010. Medidas para identificação, prevenção e controle de in-
fecções relacionadas à assistência à saúde por microrganismos multirresistentes. UIPEA/
GGTES/Anvisa, outubro de 2010. Disponível em: <http://www.saude.sp.gov.br/resour-
ces/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica/areas-de-vigilancia/infeccao-hospitalar/doc/
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_____. Resolução-RDC/ANVISA nº 7, de 24 de fevereiro de 2010. Dispõe sobre os re-

quisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e dá outras pro-
vidências. Disponível em: <https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/
legislacao/item/rdc-7-de-24-de-fevereiro-de-2010>. Acesso em: 10 nov. 2017.
_____. Resolução RDC/Anvisa nº 35, de 16 de agosto de 2010. Dispõe sobre o Regu-

lamento Técnico para produtos com ação antimicrobiana utilizados em artigos críticos e
semicríticos. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2010/
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Healthier World. Disponível em: <https://clsi.org/>. Acesso em: 10 nov. 2017.
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HEALTHCARE INFECTION CONTROL PRACTICES ADVISORY COMMITTEE

(HICPAC). Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections. Centers
for Disease Control and Prevention (CDC). 2009. Disponível em: <https://www.cdc.gov/
infectioncontrol/pdf/guidelines/cauti-guidelines.pdf>. Acesso em: 10 nov. 2017.
LEVIN, A. S. S.; DIAS, M. B. G. S.; OLIVEIRA, M. S.; et al. Grupo e Subcomissões de

Controle de Infecção Hospitalar do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Uni-
versidade de São Paulo. Guia de utilização de anti-infecciosos e recomendações para a
prevenção de infecções hospitalares. 5. ed. São Paulo: HC/FMUSP, 2012-2014. Disponível
em: <http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/pdfs/Anti-Infecciosos_Infec_Hospita-
lar.pdf>. Acesso em: 10 nov. 2017.
154
ANEXO 1
USO DE ANTISSÉPTICOS
A CCIH indica os seguintes antissépticos e seus substitutos, caso haja
necessidade:
ANTISSÉPTICO DE
PROCEDIMENTO ALTERNATIVA
ESCOLHA
Clorexidina degermante
procedimentos invasivos PVPI degermante a 10%
a 2%
Higienização Clorexidina degermante

pacientes em isolamento Álcool gel a 70%
das Mãos a 2%
Água e sabão ou
pacientes em geral Não recomendado
álcool gel a 70%
banho pré-operatório Água e sabão
a 2%
escovação cirúrgica das Clorexidina degermante

PVPI degermante a 10%
mãos a 2%
Cirurgia
degermação da pele do Clorexidina degermante
PVPI degermante a 10%
paciente a 2%
curativo de ferida
Não recomendado Não recomendado
cirúrgica
Oftálmica PVPI a 5% -----------------
Ginecológica PVPI a 10% -----------------
Tipos de
Otorrino PVPI a 10% -----------------
Cirurgia
Bucomaxilofacial -----------------
a 2%
Facial (pele íntegra) com Clorexidina alcoólica a

-----------------
proteção ocular 0,5%
155
ANEXO 2
PIRÂMIDE DO USO DAS LUVAS (ANVISA)
INDICAÇÃO
DE USO DE
LUVAS ESTÉREIS
Qualquer procedimento
cirúrgico; parto vaginal;
procedimentos radiológicos
invasivos; realização de
procedimentos vasculares
(linhas centrais); preparo de
solução de nutrição parenteral total e
quimioterápicos.
INDICAÇÃO DE USO DE LUVAS DE

PROCEDIMENTO (NÃO ESTÉRIL)
EM SITUAÇÕES CLÍNICAS
Contato potencial com sangue, fluidos corporais, secreções,
excreções e itens visivelmente contaminados por fluidos
corporais.
EXPOSIÇÃO DIRETA AO PACIENTE: Contato com sangue; com
membrana mucosa e pele não intacta; possível presença de micro-
organismos altamente infecciosos e danosos; situações epidêmicas ou de
emergência; inserção e remoção de cateter IV periférico; coleta de sangue;
retirar acesso vascular central.
EXPOSIÇÃO INDIRETA AO PACIENTE: Esvaziamento de utensílios de êmese;
manuseio/limpeza de materiais; manuseio de resíduos; limpeza e desinfecção de fluidos
corporais derramados.
NÃO INDICAÇÃO DO USO DE LUVAS (exceto para precauções de CONTATO)

Sem possibilidade de exposição a sangue, fluidos corporais ou ao ambiente contaminado.
EXPOSIÇÃO DIRETA AO PACIENTE: Determinação da pressão arterial, temperatura e pulso; aplicações
de injeções SC e IM; auxílio no banho e no ato de vestir o paciente, transporte do paciente; cuidados com os
olhos e ouvidos (sem secreção); qualquer manipulação de linha vascular sem vazamento de sangue.
EXPOSIÇÃO INDIRETA AO PACIENTE: Uso de telefone; manuseio do prontuário do paciente; administração
por via oral; distribuição ou coleta da bandeja de alimentação do paciente; remoção ou troca da roupa de cama;
posicionamento de equipamento de ventilação não invasivo e cânula de oxigênio; movimentação da mobília do paciente.
Fonte: Anvisa, 2009 (Uso de Luvas – Folheto Informativo).

156
ANEXO 3
MEDIDAS DE PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
1. INTRODUÇÃO
As Infecções do Trato Urinário (ITU) são responsáveis por até 45% das Infecções
Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS). Isso ocorre principalmente devido à alta pre-
valência do cateterismo vesical durante a internação, muitas vezes por períodos prolon-
gados, sem critérios precisos para sua indicação ou mesmo permanência.
A contaminação pode ser tanto intraluminal quanto extraluminal, com preponde-
rância desta última, estando intimamente ligada à formação de biofilme. O crescimento
bacteriano se inicia após a colocação do cateter e encontra-se presente em cem por
cento dos pacientes ao final da quarta semana.
2. INDICAÇÕES PARA O USO DO CATETER VESICAL

O uso do cateter vesical está indicado nas seguintes situações:
• impossibilidade de micção espontânea;
• instabilidade hemodinâmica com necessidade de monitorização de débito uri-
nário;
• pós-operatório, pelo menor tempo possível, com tempo máximo recomendá-
vel de até 24 horas, exceto para cirurgias urológicas específicas;
• tratamento de pacientes do sexo feminino com lesão por pressão grau IV e
cicatrização comprometida pelo contato com a urina;
• para o sexo masculino, sempre dar preferência ao cateterismo intermitente ou
à drenagem suprapúbica e ao uso de drenagem externa.
3. TÉCNICA ADEQUADA DE INSERÇÃO DO

CATETER URINÁRIO
Observar a técnica apropriada para inserção do cateter urinário:
• reunir o material – itens para higiene íntima; luvas de procedimento e luvas es-
téreis; campo estéril; sonda vesical de calibre adequado; gel lubrificante; antis-
séptico, preferencialmente em solução aquosa; bolsa coletora de urina; seringa;
agulha; água destilada;
• higienizar as mãos com água e sabonete líquido ou com preparação alcoólica
para as mãos;
• realizar a higiene íntima do paciente com água e sabonete líquido (comum ou
com antisséptico);
• retirar as luvas de procedimento e realizar a higiene das mãos com água e
sabão;
• montar o campo estéril fenestrado com abertura;
157
• organizar o material estéril no campo (seringa, agulha, sonda, coletor urinário,

gaze estéril) e abrir o material, tendo o cuidado de não contaminá-lo;
• calçar as luvas estéreis;
• conectar a sonda ao coletor de urina (atividade), testando o balonete (sistema
fechado com sistema de drenagem com válvula antirrefluxo);
• realizar a antissepsia da região perineal com solução padronizada, partindo da
uretra para a periferia (região distal);
• utilizar gel lubrificante estéril, de uso único, com ou sem anestésico; dar prefe-
rência ao uso de anestésico em paciente com sensibilidade uretral:
• em homens: introduzir gel lubrificante na uretra;
• em mulheres: lubrificar a ponta da sonda com gel lubrificante;
• seguir a técnica asséptica de inserção;
• observar a drenagem da urina pelo cateter e/ou sistema coletor antes de in-
suflar o balão para evitar lesão uretral; o sistema coletor deverá ficar abaixo
do nível da bexiga, sem contato com o chão; observar para manter o fluxo
desobstruído;
• fixar corretamente o cateter, evitando traumas: no hipogástrio (sexo masculino)
ou na raiz da coxa (sexo feminino);
• assegurar o registro em prontuário e no dispositivo para monitoramento de
tempo de permanência e complicações;
• utilizar cateter do menor calibre possível para evitar trauma uretral.
4. MANUSEIO CORRETO DO CATETER

Após a inserção, fixar o cateter de modo seguro para não permitir tração ou movi-
mentação. Atentar para o manuseio correto:
• manter o sistema de drenagem fechado e estéril;
• não desconectar o cateter ou o tubo de drenagem, exceto se a irrigação for
necessária;
• trocar todo o sistema quando ocorrer desconexão, quebra da técnica asséptica
ou vazamento;
• para exame de urina, coletar uma pequena amostra através de aspiração de
urina com agulha estéril após a desinfecção do dispositivo de coleta; levar a
amostra imediatamente ao Laboratório para cultura;
• manter o fluxo de urina desobstruído;
• esvaziar a bolsa coletora regularmente, utilizando recipiente coletor individual e
evitando contato do tubo de drenagem com o recipiente coletor;
• manter a bolsa coletora sempre abaixo do nível da bexiga;
• não há recomendação para uso de antissépticos tópicos ou antibióticos aplica-
dos ao cateter, à uretra ou ao meato uretral;
• realizar a higiene rotineira do meato e sempre que necessário;
• não é necessário fechar previamente o cateter antes da sua remoção.
158
5. AÇÕES DIVERSAS PARA PREVENÇÃO
• Práticas gerais, de competência do setor:
• criar e implantar protocolos escritos de uso, inserção e manutenção
de cateter;
• assegurar que a inserção do cateter urinário seja realizada apenas por
profissionais capacitados e treinados;
• garantir a disponibilidade de materiais para inserção com técnica as-
séptica;
• implantar um sistema de documentação em prontuário com as seguin-
tes informações: indicações do cateter, responsável pela inserção, data
e hora da inserção e retirada do cateter;
• fazer o registro nas anotações de enfermagem ou na prescrição médica
(deve ser realizado o registro no prontuário do paciente e em arquivo
padronizado para a coleta de dados e a implantação de melhorias);
• assegurar equipe treinada e recursos que garantam a vigilância do uso
do cateter e de suas complicações.
• Práticas específicas, de competência da CCIH:
• estabelecer uma rotina de monitoramento e vigilância, considerando
a frequência do uso de cateteres e os riscos potenciais, como, por
exemplo: tipo de cirurgia, obstetrícia e unidades de terapia intensiva;
• utilizar critérios nacionais para diagnóstico de ITU associada a cateter;
• coletar informações de cateteres/dia (denominador);
• calcular o indicador de densidade de ITU associada a cateter;
• treinar a equipe de saúde envolvida na inserção, nos cuidados e na
manutenção do cateter urinário para a prevenção de ITU associada a
cateter, abordando alternativas ao uso do cateter e procedimentos de
inserção, manejo e remoção.
159
ANEXO 4
MEDIDAS DE PREVENÇÃO DE INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE
SANGUÍNEA (IPCS)
1. INTRODUÇÃO
As Infecções da Corrente Sanguínea Relacionadas a Cateteres Centrais (ICSRC)
estão associadas a importantes desfechos desfavoráveis em saúde, como aumento da
morbimortalidade e do tempo de internação hospitalar.
Nas primeiras duas semanas após a colocação do cateter, o principal responsável
pela ICSRC é a colonização extraluminal, enquanto nos cateteres de longa permanên-
cia, como os comumente usados em pacientes onco-hematológicos, passa a prevalecer
a colonização intraluminal, principalmente devido ao aumento do tempo de manipula-
ção do hub e dos equipos usados.
Por fim, em menor escala, mas não menos importante, temos a contaminação por
meio do infusado e a disseminação hematogênica, com a consequente contaminação
da ponta do dispositivo.
Figura 1: Fontes de contaminação durante a inserção do cateter.
2. INDICAÇÕES DE USO DO CATETER CENTRAL DE

CURTA PERMANÊNCIA
Atentar para as indicações de uso do cateter central de curta permanência:
• pacientes sem reais condições de acesso venoso por venóclise periférica;
• necessidade de monitorização hemodinâmica (medida de pressão venosa
central);
• administração rápida de drogas, expansores de volume e hemoderivados em
pacientes com instabilidade hemodinâmica instalada ou previsível;
• acesso imediato para terapia dialítica;
• administração de soluções/medicamentos que não podem ser infundidos por
via periférica;
160
• infusão concomitante de drogas incompatíveis entre si (por meio de cateteres
de múltiplos lúmens);
• quando o plano infusional previr necessidade de acesso venoso central por
mais de 21 dias, preferir cateteres de média a longa permanência, como os
cateteres centrais de inserção periférica (PICC).
3. RECOMENDAÇÕES RELATIVAS A CATETERES

VASCULARES
As recomendações para inserção e manuseio de cateteres centrais de inserção
periférica (PICC) e para cateteres centrais de longa permanência (semi-implantáveis
ou tunelizados e totalmente implantáveis) são as mesmas utilizadas para os cateteres
centrais de curta permanência.
3.1. INSERÇÃO DO CATETER

Observar as recomendações relativas à inserção do cateter:
• não realizar punção em veia femoral de rotina, pois a inserção nesse sítio está
associada a maior risco de desenvolvimento de ICSRC;
• preferir inserção guiada por ultrassom, tendo em vista o menor risco de com-
plicações mecânicas;
• dar preferência a kits que contenham todos os insumos necessários para a ade-
quada inserção do cateter central;
• evitar o uso de lâminas de barbear, optando pelo uso de tricotomizador elétri-
co ou tesouras quando for necessária a remoção de pelos no local da inserção;
• higienizar as mãos antes e depois da inserção do cateter: antes da inser-
ção, a higienização deverá ser feita com água e clorexidina degermante,
conforme a técnica realizada em centros cirúrgicos; após o procedimento,
com água e sabão;
• utilizar barreira máxima estéril no momento da inserção dos cateteres centrais:
todos os profissionais envolvidos deverão utilizar gorro, máscara, avental estéril
de manga longa, luvas estéreis e óculos de proteção;
• utilizar campo estéril ampliado, de forma a cobrir o corpo todo do
paciente (da cabeça aos pés);
• realizar o preparo da pele com solução de clorexidina degermante > 2%,
seguida de clorexidina alcóolica > 0,5%. O tempo total de desinfeção não
poderá ser menor que 30 segundos, devendo ser entendido para dois minutos
quando for sítio femoral;
• cateteres inseridos em situação de emergência ou sem a utilização de barreira
máxima devem ser trocados para outro sítio assim que possível, não ultrapas-
sando 48 horas.
3.2. MANUSEIO DO CATETER

Atentar para a forma adequada de manuseio do cateter:
161
• higienizar as mãos antes e depois de qualquer manipulação do cateter ou dos

componentes ligados a ele, como hubs, equipos e infusados;
• fazer a higiene das mãos com água e sabonete líquido quando estive-
rem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros fluidos
corporais;
• usar preparação alcoólica para as mãos (60 a 80%) quando não estive-
rem visivelmente sujas;
• o uso de luvas não substitui a necessidade de higienizar as mãos. No
cuidado específico com cateteres intravasculares, a higiene das mãos
deverá ser realizada antes e depois de tocar o sítio de inserção do
cateter, e também antes e depois da inserção, remoção, manipulação
ou troca de curativo;
• usar gaze e fita adesiva estéril ou cobertura transparente semipermeável estéril
para cobrir o sítio de inserção;
• realizar a troca da cobertura com gaze e fita adesiva estéril a cada 48 horas e a
troca com a cobertura estéril transparente a cada sete dias. Qualquer cobertura
deve ser trocada imediatamente se estiver suja, solta ou úmida, independente
do prazo. Não atrasar a troca da cobertura que perder a sua integridade: qual-
quer atraso aumenta de quatro a doze vezes o risco de IPCS;
• as coberturas, cateteres e conexões devem ser protegidos com plástico ou
outro material impermeável durante o banho;
• realizar, periodicamente, a desinfecção de conexões, conectores valvulados e
ports de adição de medicamentos com solução antisséptica à base de álcool,
em movimentos aplicados de forma a gerar fricção mecânica por 5 a 15 segun-
dos, principalmente antes e depois da manipulação;
• avaliar, no mínimo uma vez ao dia, o sítio de inserção dos cateteres centrais por
meio de inspeção visual e palpação sobre o curativo intacto.
3.3. TROCA OU REMOÇÃO DO CATETER

Observar as seguintes orientações:
• remover cateteres desnecessários;
• não realizar troca pré-programada dos cateteres centrais, ou seja, não
substituí-los exclusivamente em virtude do tempo de permanência;
• em geral, trocas por fio guia devem ser limitadas a complicações não infecciosas
(ruptura e obstrução).

• Práticas gerais, de competência do setor:
• criar e implantar protocolos escritos de uso, inserção e manutenção de
cateteres centrais;
• assegurar que a inserção do cateter central seja realizada apenas por
profissionais capacitados e treinados e que todo o procedimento seja
162
avaliado por outro profissional de saúde treinado, que efetuará o
preenchimento da Lista de Verificação a fim de garantir a manutenção
da técnica asséptica;
• garantir a disponibilidade de materiais para inserção com técnica as-
séptica;
• assegurar equipe treinada e recursos que garantam a vigilância do uso
do cateter e de suas complicações.
• estabelecer uma rotina de monitoramento e vigilância, considerando
a frequência do uso de cateteres centrais e os riscos potenciais, nas
unidades de terapia intensiva;
• utilizar critérios nacionais para diagnóstico de infecções primárias de
corrente sanguínea, clínica ou laboratorialmente confirmadas;
• coletar informações de cateteres centrais/dia (denominador);
• avaliar periodicamente o conhecimento dos profissionais de saúde,
bem como a adesão às medidas de prevenção empregadas;
• treinar a equipe de saúde envolvida na inserção, nos cuidados e na
manutenção de cateteres vasculares para a prevenção de ICSRC.
163
ANEXO 5
MEDIDAS DE PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À

ASSISTÊNCIA À SAUDE
1. INTRODUÇÃO
A pneumonia associada à assistência à saúde corresponde a aproximadamente 25%
das infecções adquiridas dentro da Unidade de Terapia Intensiva. A aplicação de normas
bem estabelecidas para a prevenção das infecções respiratórias, particularmente aquelas
associadas à ventilação mecânica, é fundamental para modificar essa realidade.
Os pacientes internados e, especialmente, os pacientes em ventilação mecânica são
um grupo de risco aumentado para pneumonia. Esse risco maior se deve essencialmen-
te a três fatores:
• diminuição das defesas do paciente;
• risco elevado de ter as vias aéreas inoculadas com grande quantidade de ma-
terial contaminado;
• presença de micro-organismos mais agressivos e resistentes aos antimicrobia-
nos no ambiente, em superfícies próximas, nos materiais e colonizando o pró-
prio paciente.
2. RECOMENDAÇÕES PARA A PREVENÇÃO DE

PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA
2.1. MEDIDAS ESPECÍFICAS

Observar as seguintes orientações:
• manter decúbito elevado (30 a 45º);
• adequar diariamente o nível de sedação e o teste de respiração espontânea;
• aspirar a secreção subglótica rotineiramente;
• fazer a higiene oral com antissépticos;
• fazer uso criterioso de bloqueadores neuromusculares;
• utilizar preferencialmente a ventilação mecânica não-invasiva;
• realizar a troca do circuito do ventilador apenas se estiver visivelmente sujo ou
com mau funcionamento;
• atentar para a indicação e os cuidados com os umidificadores:
• dar preferência ao uso de umidificadores passivos ou filtros trocadores
de calor e umidade (Heat and Moisture Exchangers – HME);
• os umidificadores aquecidos podem ser mais adequados para pacien-
tes com copiosa quantidade de secreções respiratórias, hemoptise
abundante, ou maior susceptibilidade a atelectasias; porém, a água e
os condensados formados são possíveis fontes de micro-organismos;
164
• o sistema de umidificação deve ser substituído em caso de mau funcio-
namento ou visível contaminação;
• recomenda-se a troca dos umidificadores passivos a partir de 48 horas,
podendo o uso ser estendido por, no máximo, até 7 dias;
• deve-se utilizar fluido estéril para nebulização;
• dar preferência ao sistema de aspiração fechado, principalmente no caso de
pacientes infectados com patógenos multirresistentes ou Mycobacterium
tuberculosis, de modo a reduzir o contato do profissional com secreções ou
aerossóis contaminados. O sistema de aspiração fechado reduz a possibilidade
de contaminação ambiental, diminuiu custos e pode permanecer por um
período indefinido, sem impacto no risco de Pneumonia Associada à Ventilação
Mecânica (PAV). Recomenda-se a troca do sistema fechado de aspiração a cada
72 horas ou quando houver sujidade ou mau funcionamento;
• evitar a extubação não programada (acidental) e a reintubação;
• monitorizar a pressão do cuff, que deve permanecer entre 18 a 22 mmHg ou
25 a 30 cmH2O (quando utilizado medidor de cuff). Evitar pressões do balone-
te maiores que 22 mmHg ou 30 cmH2O;
• dar atenção especial à sonda enteral na posição gástrica ou pilórica: o refluxo
gastroesofágico pode contribuir para a aspiração de conteúdo colonizado para
as vias aéreas inferiores, com consequente aumento no risco de PAV;
• atentar para o correto processamento dos produtos de assistência respiratória;
• respirômetros, sensores de oxigênio, manovacuômetros, ventilômetros e ou-
tros dispositivos devem ser limpos e desinfetados a cada troca de paciente. Os
inspirômetros podem ser utilizados pelo mesmo paciente enquanto houver
indicação de uso; depois, devem ser descartados.
2.2. MEDIDAS INDIRETAS

Atentar para as seguintes recomendações:
• diminuir o tempo de ventilação mecânica ao máximo possível;
• utilizar protocolos de ventilação protetora (VC = 6 ml/kg peso predito pela
estatura) visando manter a PaCO2 entre 35 e 45mmHg, associada a níveis
de Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP) suficientes para garantir uma troca
gasosa adequada;
• realizar a mobilização precoce;
• adotar medidas de prevenção com foco na Odontologia:
• controle mecânico do biofilme peribucal e bucal visível;
• controle químico do biofilme peribucal e bucal;
• hidratação das mucosas peribucal e bucal;
• avaliação diagnóstica;
• adoção de estratégia de desinfecção intensiva da boca toda (DIBT), em
sessão única, removendo os focos de infecções agudos e os fatores de
risco ao paciente;
165
• realização de orientação sobre higiene bucal para os técnicos de enfer-

magem, de forma individualizada e à beira do leito, de forma adequada
à necessidade de cada paciente;
• a higiene oral dos pacientes deve ser incluída na prática diária e orien-
tada por todos os profissionais responsáveis pela assistência nas visitas
multidisciplinares.
2.3. MEDIDAS SEM EFICÁCIA CIENTÍFICA COMPROVADA OU NÃO

RECOMENDADAS
As seguintes medidas não têm eficácia científica comprovada ou não são recomen-
dadas:
• profilaxia da úlcera de estresse;
• profilaxia da trombose venosa profunda (TVP);
• descontaminação digestiva seletiva;
• traqueostomia precoce;
• antibiótico profilático para PAV.

• Práticas Gerais, de competência do setor:
• criar e implantar protocolos escritos para a correta recomendação
de ventilação não invasiva, ventilação invasiva protetora, sedação e
despertar diário, bem como para o uso de bloqueadores neuromus-
culares;
• assegurar diariamente os cuidados à beira do leito, a serem reali-
zados por um profissional treinado da equipe multidisciplinar, com
o preenchimento de Lista de Verificação, para averiguar: decúbito,
pressão do cuff, estado de higienização de umidificadores, circuito do
ventilador, circuitos de aspiração e outros materiais de uso rotineiro
em ventilação mecânica.
• estabelecer uma rotina de monitoramento e vigilância nas unidades de
terapia intensiva, considerando a frequência da ventilação invasiva e os
riscos potenciais;
• utilizar critérios nacionais para diagnóstico de infecções pulmonares as-
sociadas à assistência à saúde, principalmente quando relacionadas à
ventilação mecânica;
• coletar informações de ventiladores/dia (denominador);
• avaliar periodicamente o conhecimento dos profissionais de saúde,
bem como a adesão às medidas de prevenção empregadas;
• treinar a equipe de saúde envolvida nos cuidados aos pacientes em
ventilação mecânica.
166
ANEXO 6
AÇÕES DE CONTROLE DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC)
1. INTRODUÇÃO
O crescente número de intervenções cirúrgicas na assistência à saúde reflete o
aumento da quantidade de doenças cardiovasculares, neoplasias e traumas decorrentes
da elevação da expectativa de vida e da violência (Anvisa, 2017).
As Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC) são as complicações mais comuns decorrentes
do ato cirúrgico, que ocorrem no pós-operatório em cerca de 3 a 20% dos procedi-
mentos realizados, segundo dados estatísticos internacionais, tendo um impacto signifi-
cativo na morbidade e na mortalidade do paciente.
No Brasil, apesar de não haver dados sistematizados, as taxas de morbimortali-
dade são apontadas em terceiro lugar entre o conjunto das Infecções Relacionadas à
Assistência em Saúde (IRAS), sendo encontradas em, aproximadamente, 14% a 16%
dos pacientes hospitalizados. Recentemente, a Anvisa iniciou um processo de coleta de
dados com o intuito de montar uma base de dados. Os primeiros dados mostram que
as ISCs representam um problema real que deve ser enfrentado pelas Comissões de
Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) de todos os hospitais.
As ISCs são consideradas eventos adversos frequentes, decorrentes da assistência
à saúde dos pacientes, que podem resultar em dano físico, social e/ou psicológico do
indivíduo, sendo uma ameaça à segurança do paciente.
Em virtude de sua maior complexidade, merecem destaque as infecções associadas
às cirurgias de colocação de implantes que, apesar de ocorrerem em uma pequena pro-
porção dos pacientes submetidos a tais procedimentos, resultam em sintomas doloro-
sos persistentes, reoperações, potencial perda do implante com redução da qualidade
de vida, aumento considerável nos custos do tratamento e, algumas vezes, óbito.
Para o controle das IRAS relacionadas às ISCs, são necessárias algumas ações, que
estão descritas nos tópicos a seguir.
2. RECOMENDAÇÕES BÁSICAS
2.1. ANTIBIOTICOPROFILAXIA
No HCE, a CCIH disponibilizou o Guia de Uso Racional de Antimicrobianos, com
as principais indicações de antimicrobianos, incluindo os relacionados à cirurgia. Esse
guia deve ser consultado sempre que necessário; porém, em caráter geral, qualquer
profissional que indicar antibioticoprofilaxia deverá atentar para os seguintes pontos:
• realizar a indicação apropriada;
• escolher a droga adequada, levando em consideração o sítio a ser operado e as
orientações do Guia de Uso Racional de Antimicrobianos da CCIH;
• administrar a dose efetiva do antibiótico em até 60 minutos antes da incisão
cirúrgica; caso seja vancomicina e ciprofloxacina, deve-se iniciar a infusão 1 a 2
horas antes da incisão;
167
• atentar, especialmente, para o uso de torniquetes, quando necessário (adminis-

trar a dose total antes de insuflar o torniquete);
• descontinuar a administração do antibiótico em 24 horas;
• ajustar a dose para pacientes obesos;
• repetir as doses em cirurgias prolongadas;
• combinar a administração do antimicrobiano por via intravenosa (IV) e por via
oral (VO) no caso de cirurgia colorretal.
2.2. TRICOTOMIA
Deve ser realizada somente quando necessário e imediatamente antes da cirurgia:
• não utilizar lâminas;
• utilizar, preferencialmente, tricotomizadores elétricos.
2.3. CONTROLE DE GLICEMIA NO PRÉ-OPERATÓRIO E NO PÓS-

OPERATÓRIO IMEDIATO
Objetivo: níveis glicêmicos < 180mg/dl.
Nas cirurgias em geral, tópicos relevantes em relação ao controle metabólico pe-
rioperatório são:
• controle glicêmico;
• controle da temperatura corpórea;
• suplementação da oxigenação tecidual;
• manutenção adequada do volume intravascular.
2.4. MANUTENÇÃO DA NORMOTERMIA EM TODO O

PERIOPERATÓRIO
Objetivo: temperatura ≥ 35,5 °C.
2.5. OXIGENAÇÃO TECIDUAL NO PERI E NO PÓS-OPERATÓRIO

Otimizar a oxigenação tecidual nos períodos peri e pós-operatório.
2.6. PREPARO DA PELE

Utilizar preparações que contenham álcool no preparo da pele (preparações alcoó-
licas com clorexidina ou iodo).
2.7. LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA CIRÚRGICA (LVSC)

Deve ser utilizada a Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica (LVSC) da Orga-
nização Militar de Saúde (OMS) para reduzir a ocorrência de danos ao paciente (ver
Protocolo 4 – Cirurgia Segura).
2.8. VIGILÂNCIA POR BUSCA ATIVA DAS ISCS

A CCIH deverá observar as tendências mostradas nos dados e realizar correções
de processo, se necessário.
168
3. ABORDAGENS ESPECIAIS
3.1. INVESTIGAÇÃO DE PORTADORES NASAIS DE
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Deve ser conduzida uma investigação de portadores nasais de Staphylococcus au-
reus (OXA-S e OXA-R) no pré-operatório de procedimentos de alto risco, como cirur-
gia cardíaca ou ortopédica (implantes).
3.2. DESCOLONIZAÇÃO DOS PORTADORES NASAIS QUE SERÃO

SUBMETIDOS A PROCEDIMENTOS DE RISCO:
Administrar mupirocina intranasal (apresentação própria para uso nasal) a cada 12 ho-
ras por cinco dias seguidos + banho de clorexidina por cinco dias (duas vezes ao dia).
3.3. ATUALIZAÇÃO CONSTANTE DOS PROCESSOS NO CENTRO

CIRÚRGICO (CC) E NO CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO
(CME)
Em caso de qualquer alteração ou suspeita de alteração no processo de esteriliza-
ção, o material cirúrgico envolvido deve ser descartado e devolvido à CME.
3.4. ATUALIZAÇÃO CONSTANTE DAS PRÁTICAS

PÓS-ANESTÉSICAS
Auxilia a evitar as alterações respiratórias que predispõem a infecções.
3.5. CUIDADOS RIGOROSOS COM A FERIDA CIRÚRGICA

O manuseio e os curativos devem ser realizados em conformidade com a técnica
asséptica.
3.6. CUIDADOS COM OS DRENOS

Por serem portas de entrada importantes, devem ser manuseados de acordo com
a técnica correta.
3.7. ATUALIZAÇÃO CONSTANTE DA TÉCNICA DE HIGIENIZAÇÃO

DAS MÃOS
O preparo pré-operatório (ou antissepsia cirúrgica das mãos) é realizado no
Centro Cirúrgico. O procedimento pode ser feito com o uso de esponjas para a
realização da fricção da pele com antisséptico degermante (clorexidina a 2% ou
polivinilpirrolidona-iodo – PVPI);
• duração do procedimento: de 3 a 5 minutos para o primeiro procedimento do
dia e de 2 a 3 minutos para as cirurgias subsequentes, se realizadas dentro de
uma hora após a primeira fricção;
• recomendações:
• remover todos os adornos das mãos e dos antebraços, como anéis,
relógios e pulseiras, antes de iniciar a degermação ou antissepsia cirúr-
gica das mãos;
• é proibido o uso de unhas artificiais;
• manter unhas curtas;
169
• manter o leito ungueal e subungueal limpos, utilizando uma espátula

para remover a sujidade;
• evitar o uso de escovas por lesar as camadas da pele e expor bactérias
alojadas em regiões mais profundas da pele; se o seu uso for inevitável,
as escovas devem ser estéreis e de uso único.
3.8. BANHO
O banho com antisséptico está reservado a situações especiais, como antes da
realização de cirurgias de grande porte, cirurgias com implantes ou em situações espe-
cíficas, como surtos.
Orientações sobre o banho:
• incluir a higiene do couro cabeludo e o cuidado com as unhas;
• dar atenção especial à higiene da cabeça nas cirurgias cranioencefálicas;
• observar que o cabelo deve estar seco antes de ir para o bloco operatório;
• enfatizar a importância da higiene oral; quando houver previsão de entubação
orotraqueal, realizar a higiene oral com clorexidina a 0,12%;
• fornecer toalhas limpas ao paciente para o banho pré-operatório;
• proceder à troca de pijama/camisola, da roupa de cama ou da maca de trans-
porte após o banho.
Quadro 1: Orientação para o banho pré-operatório.
Cirurgia Sabonete Neutro Antisséptico Horário

Cirurgia de grande Banho (corpo total):
porte, cirurgias com Clorexidina a 2% 2 horas antes do
implantes procedimento cirúrgico
Banho (corpo total):
Cirurgia eletiva, peque-
Sabonete neutro antes do encaminha-
no e médio porte
mento ao CC
O banho fica a critério
Cirurgias de urgência Sabonete neutro da avaliação da equipe
assistente
4. MEDIDAS DE CONTROLE INTRAOPERATÓRIO NO

CENTRO CIRÚRGICO
4.1. CIRCULAÇÃO DE PESSOAL

• manter as portas das salas cirúrgicas fechadas durante o ato operatório;
• limitar o número de pessoas na sala operatória, mantendo o número necessá-
rio de profissionais para atender o paciente e realizar o procedimento;
• evitar abrir e fechar a porta da sala operatória desnecessariamente;
• não levar celular, bolsas e alimentos para dentro da sala cirúrgica.
170
4.2. PREPARO DA PELE DO PACIENTE
Os seguintes cuidados devem ser seguidos durante o preparo intraoperatório da
pele do paciente:
• realizar degermação do membro ou do local próximo da incisão cirúrgica antes
de aplicar a solução antisséptica;
• fazer a antissepsia no campo operatório com solução alcoólica de PVPI ou
clorexidina no sentido centrífugo circular (do centro para a periferia), ampla o
suficiente para abranger possíveis extensões da incisão, novas incisões ou locais
de inserção de drenos.
4.3. PARAMENTAÇÃO CIRÚRGICA

A paramentação cirúrgica, medida bem estabelecida para prevenção das infecções
do sítio cirúrgico, consiste em antissepsia cirúrgica das mãos e utilização de aventais e
luvas esterilizadas, além de gorro e máscara.
A finalidade da paramentação cirúrgica é estabelecer uma barreira microbiológica
contra a penetração de micro-organismos no sitio cirúrgico do paciente, os quais po-
dem ser oriundos dele mesmo, dos profissionais, dos produtos para saúde ou do ar
ambiente.
Também tem o sentido de proteger a equipe cirúrgica do contato com sangue e
fluidos dos pacientes. A equipe de campo cirúrgico deve fazer uso de paramentação
completa (avental e luvas estéreis, touca, óculos e máscara).
O avental cirúrgico, juntamente com as luvas, constitui barreira contra a liberação
de micro-organismos da pele dos profissionais da equipe e a contaminação do campo
operatório. Devem ser utilizadas luvas estéreis (de procedimento cirúrgico).
A máscara cirúrgica deve cobrir totalmente a boca e o nariz e deve ser utilizada
ao entrar na sala cirúrgica se o instrumental estiver exposto ou se a cirurgia estiver em
andamento a fim de impedir a contaminação da área cirúrgica e do instrumental cirúr-
gico por micro-organismos originados do trato respiratório superior dos membros da
equipe cirúrgica.
Ao se paramentar, o profissional que participará do procedimento cirúrgico deve
remover os adornos (anéis, pulseiras, relógios, etc.).
5. MEDIDAS DE CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO

5.1. AVALIAÇÃO DE CURATIVOS
Devem ser avaliados e registrados:
• o grau de contaminação da ferida (limpa, contaminada ou infectada);
• a presença e o respectivo aspecto de:
• odor (fétido ou característico);
• exsudato – avaliar a quantidade (pequeno, moderado ou abundante),
as características (seroso, hemático, sero-hemático, purulento, sero-
purulento, fibrinoso) e a coloração (esverdeado, esbranquiçado, ama-
relado, achocolatado, acastanhado).
171
Solicitar avaliação da CCIH em casos de feridas com suspeita de infecção para

orientação da antibioticoterapia e para coleta de amostras para cultura.
5.2. DRENOS
A inserção dos drenos deve ocorrer, geralmente, no momento da cirurgia, prefe-
rencialmente em uma incisão separada, diferente da incisão cirúrgica.
A recomendação é fazer uso de sistemas de drenagem fechados e remover os
drenos o mais brevemente possível.
172
PROTOCOLO 11
SEGURANÇA NA
TERAPIA NUTRICIONAL
ELABORAÇÃO:
Eliezer de Melo Silva – 1º Ten
Danielle Monteiro da Silva Martins – 1º Ten
(setembro/2015)
REVISÃO:
Franciany Viana Salmaso – 1º Ten
Fernanda Vilela Levenhagen – 1º Ten
(novembro/2017)
173
1. DIRETRIZES
O presente Protocolo visa apresentar ações para a Segurança na Terapia Nutricio-
nal. Segundo a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE), cerca de
30% dos pacientes hospitalizados evoluem para o quadro de desnutrição nas primeiras
48 horas de internação. Entre três e sete dias, esse porcentual aumenta em 15%, che-
gando a 60% depois de quinze dias de internação.
Todo paciente hospitalizado está em condições desfavoráveis para manter seu es-
tado metabólico-nutricional adequado. Estudos apontam que a perda da massa magra,
em seus diferentes níveis, aumenta o risco de infecção, reduz a cicatrização e aumenta
o risco de mortalidade, tornando-se letal quando chega a 40%.
Para a estruturação deste Protocolo, deve ser seguida a seguinte diretriz:
• Portaria do Ministério da Saúde n° 529, de 1º de abril de 2013.
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Para alcançar a meta de Segurança na Terapia Nutricional, o presente Protocolo tem
o seguinte objetivo geral:
dentes e eventos adversos e a mortalidade por desnutrição e/ou broncoaspi-
ração, possibilitando o aumento da segurança na Terapia Nutricional Enteral e
Parenteral.

Na operacionalização deste Protocolo, deverá ser atingido o seguinte objetivo es-
pecífico:
• padronizar o atendimento e a avaliação dos pacientes em Terapia Nutricional,
Enteral e Parenteral, garantindo a qualidade e a segurança no tratamento pro-
posto.
Este Protocolo não tem caráter absoluto e definitivo, estando sujeito a revisões e
alterações periódicas para a atualização das informações e a boa prática da Terapia Nu-
tricional no Hospital Central do Exército.
Compete ao NSP:
• escriturar o Protocolo de Segurança na Terapia Nutricional Enteral e Parenteral;
174
• analisar indicadores de qualidade específicos deste Protocolo, sugerindo me-
lhorias quando observada a necessidade.


• estabelecer as diretrizes técnico-administrativas que devem nortear as ativida-
des e suas relações com a Instituição a que pertence e/ou presta serviços;
• desenvolver mecanismos para a realização das etapas de triagem e vigilância
nutricional em regime hospitalar, sistematizando uma metodologia capaz de
identificar pacientes que necessitem de Terapia Nutricional (TN);
• atender às solicitações de avaliação do estado nutricional do paciente, indicando,
acompanhando e modificando a TN quando necessário, em comum acordo
com a equipe médica responsável pelo paciente, com o propósito de atender
aos critérios de reabilitação nutricional pré-estabelecidos;
• assegurar condições adequadas de indicação, prescrição, conservação, trans-
porte e administração, controle clínico e laboratorial e avaliação final da Terapia
Nutricional Enteral (TNE) e da Terapia Nutricional Parenteral Total (NPT) visan-
do obter os benefícios máximos do procedimento e evitar riscos;
• capacitar todos os profissionais envolvidos, direta ou indiretamente, com a
aplicação do procedimento por meio de programas de educação continuada
devidamente registrados;
• desenvolver, rever e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos rela-
tivos aos pacientes e aos aspectos operacionais da TNE e da NPT.

4.1. AÇÕES GERAIS
São os procedimentos que visam à Segurança na Terapia Nutricional.
4.1.1. Manejo das dietas enterais nas intercorrências

Devem ser estabelecidos protocolos informando o correto manejo das dietas en-
terais nas intercorrências (diarreia e gastroparesia):
• manejo da diarreia na terapia nutricional enteral:
• pesquisar o uso de fármacos indutores do quadro (ex.: antibióticos);
• excluir diarreia infecciosa;
• checar prescrição prévia de antibióticos e solicitar pesquisa para toxinas
de C. difficile;
175
• checar hipoalbuminemia;
• conferir a velocidade de administração da dieta e o posicionamento da
sonda;
• verificar a história clínica e as condições abdominais (pseudodiarreia
por fecaloma);
• checar o tipo de dieta, considerando fibras e osmolaridade;
• fazer uso de probiótico ou simbiótico, caso seja necessário;
• com a melhora da diarreia, aumentar o volume para atingir o Valor
Energético Total (VET) pleno;
• manejo da gastroparesia na terapia nutricional enteral:
• avaliar sintomas persistentes: náuseas, vômitos, dor abdominal,
distensão abdominal;
• realizar a verificação periódica do resíduo gástrico;
• solicitar ao médico que suspenda ou troque os fármacos possivelmen-
te envolvidos;
• trocar fórmulas sem fibras e hipogordurosas;
• manter o paciente normoglicêmico, empregando esquema adequado
de insulina (atribuição do médico e da enfermagem);
• diminuir a velocidade da bomba de infusão contínua em 50%, até o
mínimo de 25 ml/h;
• associar medicamentos procinéticos;
• rever a posição da sonda: se gástrica, trocar para jejunal por endoscopia.
4.1.2. Monitoramento da glicemia e dos triglicerídeos do paciente em

uso de NPT
Na hiperglicemia e na hipertrigliceridemia relacionadas à nutrição parenteral, de-
vem ser tomadas algumas medidas para evitar essas complicações:
• atuação na hiperglicemia:
• pacientes diabéticos: com 4 a 6 horas de intervalo;
• pacientes não diabéticos: de 6 em 6 horas nos primeiros dias;
• em caso de glicemia muito alta, diminuir a quantidade de glicose da
dieta;
• o médico deve verificar a necessidade de uso de insulina e a presença
de patologias que levam à hiperglicemia, como a sepse;
• quando se tratar de paciente diabético, deve-se fazer uso de insulina
paralelamente ao uso de NPT;
• quando a glicemia está acima de 300 mg/dl, a via parenteral é contrain-
dicada;
• é importante a manutenção da glicemia para evitar o coma hiperglicê-
mico. Contudo, em caso de coma, deve ser evitada a administração
excessiva de água e a queda brusca da glicemia, que podem causar
edema cerebral grave;
176
• atuação na hipertrigliceridemia:
• em caso de hipertrigliceridemia acima de 400 mg/dl, o uso do sistema
3 em 1 (glicose, aminoácidos e lipídeos) deve ser descontinuado ou
diminuído e substituído pelo sistema 2 em 1 (glicose e aminoácidos);
• em alguns casos, com bom senso, pode ser administrado o sistema 3
em 1 duas vezes por semana para a prevenção da deficiência de ácidos
graxos essenciais;
• o sistema 3 em 1 é contraindicado na pancreatite e na insuficiência
hepática;
• os oligoelementos, quando utilizados na NPT industrializada, devem
ser diluídos em 250 ml de soro glicosado, que deve ser infundido em
uma hora; a suplementação de vitaminas deve ser feita em 100 ml de
soro glicosado e também infundida em uma hora.
4.1.3. Educação e Treinamento

Fornecer capacitação regular a todos os profissionais de saúde.
4.2. COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À TERAPIA NUTRICIONAL

4.2.1. Dieta Enteral
As complicações mais comuns na prática clínica são: diarreia, náuseas, vômitos,
constipação, gastroparesia e aspiração pulmonar.
4.2.2. Dieta Parenteral

As complicações na dieta parenteral podem ser:
• gastrointestinais – esteatose hepática, colestase, lama biliar e colelitíase;
• metabólicas – hiper e hipoglicemia, hipercapnia, hipertrigliceridemia, deficiência
de ácidos graxos essenciais, síndrome da realimentação, anormalidade da fun-
ção hepática, acidose metabólica, atrofia da mucosa intestinal e doença óssea
por uso de NPT prolongada;
• relacionadas ao cateter – infecção do cateter, mau posicionamento, pneumotó-
rax, hemotórax e punção arterial.
Entre as intercorrências, as alterações metabólicas são mais comuns na prática clí-
nica. Para evitar essas complicações, devem ser monitorados alguns parâmetros bioquí-
micos: glicose em jejum, hemoglobina glicada, hepatograma, lipidograma.

Entre as complicações citadas, as mais frequentes no HCE se referem ao difícil manejo,
tanto da dieta enteral nas intercorrências (diarreia e gastroparesia), quanto da dieta paren-
teral nas alterações metabólicas, devido à interferência que essas complicações exercem no
volume de infusão da dieta planejada, já que pode haver interrupção indevida.
4.3.1. Diarreia
A diarreia pode ser caracterizada como três ou mais episódios de evacuação de
consistência líquida em 24 horas. Como a etiologia da diarreia é multifatorial, há grande
dificuldade em determinar sua causa, que pode estar relacionada com:
177
• o sistema de administração da TNE;

• a tolerância gastrointestinal do paciente;
• a osmolaridade da fórmula;
• contaminação bacteriana;
• o uso de medicamentos indutores de diarreia;
• disbiose;
• implicações da própria patologia (alteração da digestão, síndromes disabsor-
tivas).
As consequências da diarreia são bem estabelecidas e incluem:
• desequilíbrio hidroeletrolítico;
• desidratação;
• translocação bacteriana;
• contaminação de ferida perianal;
• privação de sono;
• piora da desnutrição quando a TNE é interrompida.
4.3.2. Gastroparesia
A gastroparesia é uma síndrome causada por atraso no esvaziamento gástrico, com
ausência de obstrução mecânica. Pode ocasionar náuseas, vômitos, saciedade precoce,
empachamento e dor abdominal. Geralmente, está associada a diabetes, cirurgia gástrica,
doenças neurológicas, utilização de certos tipos de medicamentos e causas idiopáticas.
Frequentemente, aparece como uma das causas de interrupção da TNE ou de
redução do volume administrado na dieta enteral, o que resulta em dificuldades para
nutrir os pacientes em estado crítico, podendo agravar sua desnutrição.
4.3.3. Hiperglicemia e Hipertrigliceridemia

A deficiência ou o excesso de componentes da nutrição parenteral, como eletróli-
tos, minerais, glicose, ácidos graxos essenciais e vitaminas podem comprometer órgãos
e provocar doenças, principalmente hepatobiliares. As complicações metabólicas mais
comuns relacionadas à dieta parenteral são a hiperglicemia e a hipertrigliceridemia.
A hiperglicemia ocorre, sobretudo, em pacientes em estado crítico, devido à maior
resistência à insulina. Situações metabólicas como sepse, disfunção pancreática, diabetes
melito, deficiência de cromo, estresse pós-operatório, uso de esteroides e infusão de
soluções ricas em glicose causam hiperglicemia. Os casos de hiperglicemia grave e per-
sistente podem resultar em diurese osmótica e desidratação.
Na hipertrigliceridemia, o perfil lipídico muda drasticamente nos pacientes sépticos
ou graves de modo geral, muitos dos quais necessitam de suporte nutricional paren-
teral. A hipertrigliceridemia pode ser definida como a elevação dos níveis séricos de
triglicerídeos acima de 150% do limite superior de referência oito horas após a infusão
da emulsão lipídica, ou um valor superior a 264 mg/dl. Pode causar diminuição da
imunidade, piora da função pulmonar, aumento do risco de pancreatite e esteatose
hepática. São fatores de risco para a hipertrigliceridemia: disfunção renal, hiperglicemia
(> 180 mg/dl), dose de prednisona superior a 0,5 mg/kg/dia, pancreatite e sepse.
178
5. INDICADORES
• Taxa de Pacientes com Diarreia recebendo Nutrição Enteral = [número de
pacientes com diarreia recebendo nutrição enteral dividido pelo número de
pacientes recebendo nutrição enteral] x 100;
• Taxa de Pacientes com Volume de Dieta Enteral (NE) infundido maior que 70%
do prescrito = [número de pacientes com volume de dieta enteral infundido
maior que 70% do prescrito dividido pelo número de pacientes recebendo
nutrição enteral] x 100;
• Taxa de Pacientes em Jejum por período maior que 48 horas = [número de
pacientes em jejum por período maior que 48 horas dividido pelo número de
pacientes recebendo nutrição enteral] x 100;
• Taxa de Pacientes com Volume de Nutrição Parenteral Total (NPT) infundido
maior que 70% do prescrito = [número de pacientes com volume de nutrição
parenteral infundido maior que 70% do prescrito dividido pelo número de
pacientes recebendo nutrição parenteral] x 100.
REFERÊNCIAS

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ts/10181/2871504/RDC_36_2013_COMP.pdf/36d809a4-e5ed-4835-a375-3b3e93d-
74d5e>. Acesso em: 10 nov. 2017.
______. Resolução nº 63, de 6 de julho de 2000. Aprova o Regulamento Técnico para fixar
os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral. Disponível em: <https://
www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/legislacao/item/resolucao-da-direto-
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WAITZBERG, D. L. (Coord.). ILSI: Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional. São

Paulo: ILSI Brasil, 2008.
WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4. ed. São Paulo:
Atheneu, 2009.
180
ANEXO 1
TRIAGEM NUTRICIONAL ADMISSIONAL
MINISTÉRIO DA DEFESA
EXÉRCITO BRASILEIRO
CML - 1ª RM
SEÇÃO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA
SUPORTE NUTRICIONAL / AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ADMISSIONAL
Nome:___________________________ Prontuário: _________________ Leito:________________

Idade:_________ Sexo: F ( ) M ( ) Início da TN: ____ / ____ / ____
Diagnóstico nutricional inicial: _________________________________________________________
Dados Antropométricos
Peso atual _____ kg Peso habitual _____ kg Estatura _____ cm IMC _____ kg/m2
Triagem do Risco Nutricional - NRS (Kondrup et al., 2003)

Perguntas de triagem simples: Sim Não
(1) O IMC é < 20,5? ( ) ( )
(2) Houve perda de peso nos últimos três meses? ( ) ( )
(3) Houve redução na ingestão de alimentos na última semana? ( ) ( )
(4) O paciente apresenta doença grave, está em mau estado geral ou em ( ) ( )
UTI?
Sim: se a resposta for “sim” para qualquer uma das questões, continue e preencha a parte 2.
Não: se a resposta for “não” para todas as questões, reavalie o paciente semanalmente. Se o paciente
tiver indicação da cirurgia de grande porte, deve-se considerar Terapia Nutricional para evitar riscos
associados. Continue e preencha a parte 2.
Gravidade da doença (efeito do estresse no
Estado Nutricional
aumento das necessidades nutricionais)
Estado nutricional Requerimentos
Ausente Escore 0 Ausente Escore 0
normal nutricionais normais
Fratura de quadril;
Perda de peso > 5%
pacientes crônicos com
em três meses
complicações: cirrose,
OU Ingestão alimentar
Leve Escore 1º Leve Escore 1º doença pulmonar obs-
abaixo de 50 – 75% da
trutiva crônica (DPOC),
necessidade normal na
diabetes, câncer, he-
semana anterior
modiálise crônica.
Perda de peso > 5%
em dois meses
OU IMC 18,5 – 20,5 Cirurgia abdominal de
+ Condição geral grande porte; pneumo-
Moderado Escore 2º comprometida Moderado Escore 2º nia grave; doenças
OU Ingestão alimentar hematológicas malignas
entre 25-50% do re- (leucemias e linfomas).
querimento normal na
semana anterior
181
Perda de peso > 5%

em um mês (> 15%
em três meses)
Traumatismo craniano;
OU IMC < 18,5 +
Transplante de medula
condição geral com-
Grave Escore 3º Grave Escore 3º óssea; Pacientes em
prometida
cuidados intensivos
OU Ingestão alimen-
(APACHE >10).
tar entre 0 – 25% da
necessidade normal na
semana anterior
Escore Total:
Para calcular o escore total:

A. Encontre o escore (0 – 3) para estado nutricional e para a gravidade da doença (escolher apenas a
variável de maior gravidade);
B. Some os dois escores para obter o escore total;
C. Se o paciente apresentar idade > 70 anos, adicione 1 ponto ao escore total para ajustar a fragilida-
de dos idosos.
Pontuação > 3: o paciente está em risco e a terapia nutricional deve ser iniciada.
Pontuação < 3: no momento, o paciente não apresenta risco nutricional e deve ser reavaliado se-
manalmente. Porém, se o paciente tiver indicação de cirurgia de grande porte, deve-se considerar
terapia nutricional para evitar riscos associados.
Necessidades Nutricionais
VET: _________ kcal
PROTEÍNA: ____________ g / dia
Fonte: Serviço de Nutrição/HCE, 2017.

182
ANEXO 2
FLUXOGRAMA DE CONDUTA NUTRICIONAL NO PACIENTE
COM NE
TRIAGEM ADMISSIONAL NUTRICIONAL (TAN)
PACIENTE DESNUTRIDO PACIENTE EM RISCO

GRAVE NUTRICIONAL / DISFAGIA
INDICAR DIETA ENTERAL INDICAR DIETA ENTERAL

VOLUME INICIAL: 300 ML; VOLUME INICIAL: 500 ML;
GOTEJAMENTO: 15 ML/H; GOTEJAMENTO: 25 ML/H;
INFUSÃO EM 20 HORAS – INFUSÃO EM 20 HORAS
BOMBA CONTÍNUA –
PAUSA 4 HORAS
PROGREDIR 200 A 300 PROGREDIR DE ACORDO

KCAL / DIA ATÉ APORTE COM A TOLERÂNCIA DO
PROGRAMADO PACIENTE ATÉ ATINGIR O
VET PLENO
DIARREIA: DIMINUIR A VELOCIDADE DA

BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA EM 50%,
ATÉ O MÍNIMO DE 25 ML/H;
INCLUIR GLUTAMINA E FIBRA PARA CON-
TROLE E MELHORA DO QUADRO
CONSTIPAÇÃO: VERIFICAR O CONTEÚDO

DE FIBRAS DA DIETA E ADEQUAR À
NECESSIDADE DO PACIENTE
VÔMITO / DISTENSÃO ABDOMINAL:

PAUSAR A DIETA E SOLICITAR À ENFERMAGEM
PARA VERIFICAR:
O POSICIONAMENTO DO PACIENTE E DA
SONDA; A VELOCIDADE DE INFUSÃO;
A TEMPERATURA DA DIETA

183
ANEXO 3
FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE PACIENTES QUE SE
ALIMENTAM POR VIA ENTERAL
PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL

Prontuário: _________________ Andar / Setor: _____________ Quarto / Leito: _________
Data: ___ / ___ / ___ Paciente: _____________________________________________________
Idade: _________ Sexo: F ( ) M ( )
Diagnóstico Avaliação Nutricional
Peso estimado: _____ kg Altura: ____m
IMC: _____ kg/m2 Classificação: _________
Peso teórico: ________ kg
Necessidades Nutricionais
VET: ___________ kcal/dia ( ___________ kcal/kg) Hcal Nptc/gN2: ________
PTN: ______ g/dia ( ___ g/kg) CHO: ______ g/dia ( ___ g/kg) LIP: ______ g/dia ( ___ g/kg)
kcal: ______ ( _____ % VET) kcal: _________ ( ____ % VET) kcal: _____ ( ____ % VET)
Exames Laboratoriais
Data / / / / / / / / / / /
HB
HT
Hemácias
Plaquetas
Leucócitos
Bastões
Linfócitos
Glicose
Ureia / Creatinina
Ácido Úrico
Na / K
Mg / Cl
Fe / Ferritina
TGO / TGP
GST
BIL T
BIL DIR / INDIR
Amilase / Lipase
Proteínas Totais / Albumina
PCR
TG / CO2
HDL / LDL

184
ANEXO 4
FICHA DE EVOLUÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL /
ACOMPANHAMENTO DIÁRIO
Evolução da Terapia Nutricional / Acompanhamento Diário

Data
Suporte ventilatório
Temperatura máxima
HGT
Insulina
Diurese
SNG sinf. / RG
Diálise
Balanço hídrico
Evacuação
Êmese
Data
Dias TN
Cateter / Via
DIETA
Volume / Hora
VET
Kcal ofertada
PTN (g)
GLI (g)
LIP (g)
HGT
PA
Pró-cinético S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N
Floratil S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N
Corticoide S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N
ATB S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N
FI +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Observações
Nutricionista:

185
PROTOCOLO 12
SEGURANÇA NA
LIBERAÇÃO E NO USO DE
HEMOCOMPONENTES
ELABORAÇÃO:
Cláudia Medeiros – Cap
Márcio Damasceno do Vale – ST
(setembro/2015)
REVISÃO:
Glaucia Aparecida Pires Guasti – Maj
Leonardo Gomes Teixeira Leite – Cap
(novembro/2017)
186
1. DIRETRIZES
O presente Protocolo visa padronizar os procedimentos técnicos relativos a hemo-
componentes em todas as suas etapas (da liberação até a transfusão no paciente), con-
tribuindo ainda, para a prevenção e a identificação de possíveis reações transfusionais e
para a previsão de condutas apropriadas.
Para sua estruturação, devem ser seguidas as seguintes diretrizes:
• Portaria do Ministério da Saúde nº 158, de 4 de fevereiro de 2016;
• RDC da Agência Nacional de Vigilância Sanitária nº 75, de 2 de maio de 2016.
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL

Tendo em vista a meta de Segurança na Liberação e no Uso de Hemocomponen-
tes, o presente Protocolo tem o seguinte objetivo geral:
• padronizar os procedimentos técnicos desde a liberação de hemocomponen-
tes até sua transfusão no paciente.

específicos:
• criar barreiras à ocorrência de falhas na cadeia transfusional;
• possibilitar a prevenção e a identificação de possíveis reações transfusionais,
assim como a previsão das condutas apropriadas.
São responsáveis pela aplicação dos preceitos contidos neste Protocolo todos os
profissionais envolvidos com as atividades técnicas.
3.1. AGÊNCIA TRANSFUSIONAL

Compete à Agência Transfusional:
• orientar e esclarecer dúvidas dos médicos e enfermeiros assistentes;
• notificar o Núcleo de Segurança do Paciente e a Vigilância Sanitária (através do
sistema NOTIVISA) sobre a ocorrência de reação transfusional e proceder à
investigação da mesma.

É de competência do NSP:
• escriturar este Protocolo e providenciar a sua revisão na data prevista;
187
• analisar os indicadores de desempenho específicos deste Protocolo;

são Técnica;
• supervisionar o treinamento das equipes.

• sugerir melhorias e medidas corretivas ao NSP, quando necessário.
3.4. MÉDICOS E ENFERMEIROS ASSISTENTES

É de competência dos médicos e enfermeiros assistentes:
• tomar conhecimento do Protocolo de condutas em reações transfusionais e
executá-lo observando os aspectos voltados para a prevenção dessas reações;
• participar ativamente dos programas e palestras de capacitação;
• procurar seguir os protocolos, normas e rotinas técnico-operacionais existen-
tes no serviço de Hemoterapia de forma a padronizar as condutas frente à
ocorrência de reações transfusionais.
3.5. SETOR DE INTERNAÇÃO E EQUIPE DE CAPTAÇÃO DE

DOADORES DO HOSPITAL
Compete ao Setor de Internação e à Equipe de Captação de Doadores do Hospital:
• distribuir, aos pacientes e acompanhantes, panfletos educativos sobre a impor-
tância da doação de sangue.

A liberação de hemocomponentes para transfusão deve obedecer às seguintes
condições:
• a requisição deve ser feita por médico da seguinte forma:
• pacientes internados – por meio do Sistema Hospitalar do Hospital
Central do Exército (SISHCE);
• pacientes não internados – por escrito, através de requisição manual
e/ou prescrição do médico requisitante, com aposição de assinatura,
nome legível e número do CRM;
• requisições ilegíveis, incompletas e/ou incorretas não devem ser aceitas pela
Agência Transfusional;
• solicitações verbais não devem ser atendidas, exceto no caso de pedidos de
transfusão emergencial, conforme procedimento específico do Hospital;
• a requisição de transfusão deve conter as seguintes informações:
188
• nome completo do paciente, sem abreviaturas;
• número do prontuário ou registro hospitalar do paciente;
• data de nascimento, sexo e idade (ou data de nascimento);
• número do leito;
• tipo de transfusão (programada, rotina, urgência e emergência);
• tipo de hemocomponente e quantidade solicitada;
• antecedentes transfusionais, gestacionais e de reações;
• diagnóstico e resultados laboratoriais que justifiquem a indicação do
hemocomponente;
• data da solicitação;
• nome do médico solicitante, com assinatura e número do CRM (em
caso de solicitação manual);
• as informações constantes no tubo contendo amostra de sangue destinada à
realização dos testes pré-transfusionais devem coincidir com as informações
constantes na requisição de hemocomponentes;
• todo hemocomponente destinado à transfusão em determinado paciente deve
ter uma etiqueta a ele afixada contendo, pelo menos, os seguintes dados:
• nome completo, número de registro e localização do receptor;
• tipagem ABO/Rh do paciente;
• identificação do tipo de hemocomponente e sua respectiva nume-
ração;
• resultado dos testes de compatibilidade;
• data e nome do responsável pela realização dos testes pré-transfusio-
nais e pela liberação do hemocomponente;
• antes da liberação do hemocomponente, deve-se realizar uma cuidadosa ins-
peção visual de seu aspecto físico, observando se há presença de coágulos,
grumos ou sinais evidentes de hemólise. Hemocomponentes que apresentem
alteração não devem ser fornecidos para transfusão;
• deve-se conferir a data de validade do hemocomponente e confrontar os da-
dos do paciente com o rótulo da bolsa. Se forem detectadas anormalidades, o
produto não deve ser liberado até que o problema seja solucionado;
• o hemocomponente solicitado só pode ser utilizado no paciente para o qual
foi feita a requisição. Caso a prescrição de um hemocomponente já distribuído
seja suspensa, o produto deve ser devolvido à Agência Transfusional antes de
ser fornecido a outro paciente;
• os hemocomponentes solicitados devem ser fornecidos no menor intervalo de
tempo possível, de acordo com o tipo de solicitação:
• rotina: em até 24 horas;
• urgência: em até 3 horas;
• emergência: o mais breve possível.
189
4.2. LIBERAÇÃO DE HEMOCOMPONENTES PARA TRANSFUSÃO:

SEQUÊNCIA DE AÇÕES
A liberação de hemocomponentes para transfusão deve obedecer a uma sequência
de ações, conforme descrita nos próximos itens.
4.2.1. Recebimento do pedido

O recebimento do pedido deve ocorrer de uma das seguintes formas:
• paciente internado: acessar o SISHCE, imprimir o pedido e, em seguida, na
mesma página, o conteúdo do arquivo <Meus documentos\Agência Transfu-
sional\Formulários\Fornecimento de sangue - Paciente internado.doc>;
• reserva cirúrgica: acessar o SISHCE, imprimir em folha em branco, para cada
reserva, o conteúdo do arquivo: <Meus documentos\Agência Transfusional\
Formulários\Fornecimento de sangue - Reserva cirúrgica.doc>; os formulários
deverão ser arquivados juntamente com o mapa cirúrgico gerado pelo SISHCE;
• solicitação manual para pacientes não internados pelo SISHCE: imprimir em
folha em branco o conteúdo do arquivo: <Meus documentos\Agência Trans-
fusional\ Formulários\Fornecimento de sangue - Fora do SISHCE.doc>; anexar
esse formulário à solicitação manual.
4.2.2. Obtenção de amostra de sangue para testes pré-transfusionais

Uma mesma amostra de sangue pode ser utilizada mais de uma vez. Contudo,
deve-se levar em consideração que a validade de uma amostra destinada à realização
de testes pré-transfusionais é de 72 horas após a sua coleta, desde que mantida em
refrigeração.
• Importante: não devem ser aproveitadas amostras provenientes do Labora-
tório de Análises Clínicas (LAC). As amostras destinadas à realização de testes
pré-transfusionais devem ser coletadas na unidade onde o paciente se encontra
por um profissional dessa unidade. O transporte da amostra para a Agência
Transfusional deve ser feito em caixa térmica, e a responsabilidade por esse
transporte é da Agência Transfusional.
4.2.3. Centrifugação da amostra de sangue

A centrifugação da amostra de sangue é realizada para obter a separação física de
plasma e hemácias.
4.2.4. Tipagem ABO / RhD da amostra de sangue do paciente

É possível pesquisar se há registro anterior de tipagem sanguínea do paciente no
SISHCE (módulo LAC, item RECEPTORES DE SANGUE E HEMODERIVADOS).
Contudo, a informação eventualmente encontrada não substitui a realização de nova
tipagem em amostra de sangue recente, visto que o registro anterior pode não estar
correto. Ele servirá apenas para corroborar os achados do plantonista na bancada. A
discrepância entre a tipagem registrada no SISHCE e aquela obtida na bancada também
pode ser indicativa de erro na coleta da amostra, recomendando, inicialmente, a repeti-
ção do teste e, se necessário, a coleta de uma nova amostra para confirmação.
190
4.2.5. Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI)
A PAI é um teste para detecção de aloanticorpos antieritrocitários clinicamente sig-
nificativos, livres no soro ou no plasma do paciente.
4.2.6. Registro da tipagem ABO/RhD e PAI

Todos os resultados de testes imuno-hematológicos devem ser, obrigatoriamente,
registrados. O Serviço de Hemoterapia deve dispor de formulário específico para essa
finalidade, visando ao esclarecimento de eventuais dúvidas sempre que necessário.
4.2.7. Concentrado de Hemácias (CH)

Observar os procedimentos específicos para CH:
• seleção e inspeção visual de hemocomponente ABO/RhD compatível (Anexo
1) – a transfusão deve ser, preferencialmente, isogrupo; bolsas ABO compa-
tíveis de outros grupos sanguíneos somente devem ser utilizadas quando não
houver disponibilidade de hemocomponentes do mesmo grupo ABO;
• realização da prova cruzada;
• preenchimento e colocação das etiquetas: uma grande na bolsa e uma pequena
no segmento, que será armazenado por cinco dias;
• é obrigatório o armazenamento de um fragmento do segmento, devi-
damente identificado com os dados do receptor, o número da bolsa e
a data do fornecimento. Esse segmento poderá ser útil na elucidação
da causa de uma eventual reação transfusional. O segmento a ser ar-
mazenado deve ter, aproximadamente, 10 cm e conter a numeração
impressa pelo fabricante da bolsa;
• registro legível do número da bolsa (número gerado pelo SISHCE, com cinco
algarismos), sua validade e inspeção visual, além da intensidade e do resultado
da prova cruzada nos campos específicos, impressos conforme o item 4.2.1;
• armazenamento da bolsa na câmara de conservação de concentrado de hemá-
cias até o momento de sua expedição.
4.2.8. Plasma Fresco Congelado (PFC) e Crioprecipitado (Crio)

Observar os procedimentos específicos para PFC e Crio:
• seleção e inspeção visual de hemocomponente ABO compatível (Anexo 1);
bolsas ABO compatíveis de outros grupos sanguíneos somente devem ser uti-
lizadas quando não houver disponibilidade de hemocomponente do mesmo
grupo ABO;
• para a seleção de PFC para transfusão, não se leva em consideração a tipagem
Rh;
• degelo do hemocomponente em banho-maria a 37 ºC, dentro de invólucro
plástico; é terminantemente proibida a alteração intencional da temperatura
do banho-maria, pois a elevação da temperatura de degelo pode resultar na
degradação dos fatores de coagulação presentes no PFC, tornando o hemo-
componente ineficaz, com consequentes prejuízos ao paciente;
• preenchimento e colocação das etiquetas: uma em cada bolsa; não é necessá-
rio o armazenamento de um fragmento do segmento da bolsa;
191
algarismos), sua validade e inspeção visual nos campos específicos, impressos
conforme o item 4.2.1;
• armazenamento da bolsa no refrigerador até o momento de sua expedição;
• as unidades de PFC devem ser transfundidas o mais brevemente possível após
o seu descongelamento, não devendo exceder 24 horas se armazenadas entre
2 e 6 °C;
• é proibido o recongelamento: se mantidas em temperatura ambiente, as unida-
des de PFC só podem ser utilizadas em até 6 horas após o descongelamento;
• as unidades de Crio, após o degelo, devem ser transfundidas o mais brevemen-
te possível, sendo tolerada a permanência do hemocomponente descongelado
a uma temperatura entre 20 e 24 °C por um tempo máximo de 6 horas.
4.2.9. Concentrado de Plaquetas (CP)

Observar os procedimentos específicos para CP:
• seleção e inspeção visual de unidades de CP – o plasma contido no CP deve
ser preferencialmente ABO compatível com as hemácias do receptor. Se isso
não for possível, recomenda-se avaliar o volume de plasma do hemocompo-
nente e a presença de anti-A e anti-B de alto título (hemolisina) na decisão de
transfundir CP heterogrupo;
• caso haja disponibilidade de CP obtido por aférese, deve-se observar os mes-
mos cuidados considerados para as unidades obtidas a partir de sangue total no
que tange à compatibilidade ABO. Cada unidade de CP obtido por aférese (>
200 ml) contém quantidade de plaquetas equivalente a seis ou sete unidades
de CP obtidas a partir de sangue total;
• preenchimento e colocação das etiquetas: uma em cada bolsa. Não é necessá-
rio o armazenamento de parte do segmento;
algarismos), sua validade e inspeção visual nos campos específicos, impressos
conforme o item 4.2.1;
• os componentes plaquetários devem ser mantidos em agitação contí-
nua, devendo ser transfundidos, no máximo, até 24 horas depois de
saírem do homogeneizador, preconizando-se a agitação antes do uso;
• deve-se encaminhar, juntamente com as unidades de CP fornecidas,
um aviso (padronizado) orientando quanto à temperatura de armaze-
namento das plaquetas, visando evitar que as bolsas sejam colocadas
na geladeira.
4.3. FORNECIMENTO DE FILTROS PARA REMOÇÃO DE

LEUCÓCITOS
O fornecimento de hemocomponentes com filtro para remoção de leucócitos
deve ser registrado em campo específico, impresso conforme o item 4.2.1.
A indicação do uso de filtro deve ser precisa, especificando o tipo de paciente a que
se destina, como:
192
• imunossuprimidos;
• politransfundidos sujeitos a reação transfusional;
• em tratamento quimioterápico;
• com doenças hematológicas;
• com histórico de reação transfusional prévia;
Filtros de leucócitos são específicos. Aqueles destinados a concentrados de plaque-
tas não podem ser utilizados em concentrados de hemácias e vice-versa:
• cada filtro de leucócitos para concentrados de plaquetas é suficiente para até 10
unidades de plaquetas randômicas (bolsas pequenas);
• cada filtro de leucócitos para concentrado de hemácias atende apenas a uma
unidade do hemocomponente.
As unidades de concentrados de plaquetas por aférese provenientes do Instituto
de Biologia do Exército (IBEx) já vêm desleucocitadas (filtradas). Logo, não precisam ser
fornecidas com filtro de leucócitos.
Não se utiliza filtro de leucócitos para a transfusão de plasma fresco congelado.
Concentrados de hemácias identificados como Hemoglobina S – Positivos (identifi-
cação no canto inferior esquerdo do rótulo, junto com o resultado da análise sorológica)
ou com a inscrição “AS” (escrita à mão) não devem ser desleucocitados.
4.4. RECEBIMENTO DE HEMOCOMPONENTES

Todos os hemocomponentes armazenados na Agência Transfusional são prove-
nientes do IBEx. Mesmo aqueles que tenham sido cedidos por outros serviços de he-
moterapia passam pelo IBEx antes de entrarem na Agência Transfusional.
Toda e qualquer unidade de hemocomponente recebida deve ser registrada no
SISHCE. A responsabilidade por esse registro recai sobre o plantonista, o que não im-
pede que os militares fixos da Agência Transfusional o façam sempre que possível.
4.5. DEVOLUÇÃO DE UNIDADE DE HEMOCOMPONENTE

EXPEDIDA
O hemocomponente só pode ser aceito se conservado, durante todo o período,
nas condições exigidas pelas normas técnicas, inclusive durante o transporte.
Uma unidade que tenha sido violada ou apresente evidência de hemólise, presença
de grumos ou turvação não deve ser reintegrada ao estoque. Nessas condições, a bolsa
deve ser descartada no recipiente destinado a resíduos do grupo A1 (com saco plástico
vermelho) e o motivo do descarte deve ser registrado no Livro do Plantonista. Também
deve ser preenchido o Formulário de Registro de Não Conformidades.
O profissional que receber a devolução de uma unidade não utilizada deve retirar o
rótulo e a etiqueta de identificação do receptor. Deve, também, realizar inspeção visual,
registrando qualquer alteração no Livro do Plantonista e no Formulário de Registro de
Não Conformidades, e, ainda, riscar a numeração dos hemocomponentes devolvidos,
registrada conforme item 4.2.1.
Diante da suspeita de hemólise, deve-se realizar Teste de Hemólise da seguinte
forma:
193
• ordenhar o segmento da bolsa e homogeneizar seu conteúdo três vezes;

• selar e cortar um pequeno pedaço do segmento (aproximadamente 5 cm);
• colocar o segmento no interior de um tubo vazio, na posição vertical, e cen-
trifugar;
• observar a coloração do plasma sobrenadante, que não pode apresentar tona-
lidade avermelhada.
Caso haja devolução concomitante de insumos (equipos ou filtros de leucócitos),
deve-se proceder da mesma forma, realizando inspeção visual e reintegrando ao esto-
que os materiais que estiverem em condições de uso, com a embalagem íntegra. A de-
volução de material em condições inadequadas exigirá o registro de não conformidade.
4.6. PROCEDIMENTOS RELACIONADOS À TRANSFUSÃO

Reação Transfusional (RT) é a denominação de toda e qualquer intercorrência deri-
vada da transfusão sanguínea, que acontece durante ou após a sua administração.
A RT pode ser classificada de acordo com seguintes parâmetros:
• tempo de ocorrência – imediata e tardia;
• status imunológico – imunes e não imunes;
• gravidade – leve, moderada, grave e óbito.
São causas de RT os fatores relacionados:
• à equipe hospitalar (erros no ciclo do sangue);
• ao receptor;
• ao doador.
Quadro 1: Reação Transfusional.
REAÇÃO TRANSFUSIONAL
IMUNE NÃO IMUNE

• sobrecarga volêmica;
• reação febril não hemolítica (RFNH); • contaminação bacte-
• reação hemolítica aguda (RHA); riana;
IMEDIATA • hipotensão por inibidor
• reação alérgica (leve, moderada, grave);
da ECA;
• TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury • hemólise não imune;
– Lesão Pulmonar Aguda Associada à Trans- • hipocalcemia;
fusão). • embolia aérea;
• hipotermia.
• aloimunização eritrocitária;
• aloimunização HLA;
• hemossiderose;
TARDIA • reação Enxerto x Hospedeiro;
• doenças infecciosas.
• púrpura pós-transfusional;
• imunomodulação.
Fonte: FUNG, 2014.
4.6.1. Ações gerais diante da suspeita de RT

• Equipe de Enfermagem:
• interromper a transfusão e manter o acesso venoso com soro fisioló-
gico a 0,9%;
194
• notificar imediatamente o médico assistente e/ou plantonista;
• assegurar o débito urinário, checar a pressão arterial e a frequência
cardíaca, manter ventilação adequada;
• verificar se a unidade de internação e o paciente estão corretos, che-
cando a etiqueta da bolsa do hemocomponente transfundido;
• coletar amostra da primeira urina após a reação para pesquisa de he-
moglobinúria e encaminhar ao Laboratório de Análises Clínicas (LAC);
• coletar amostra de hemocultura do paciente e encaminhar ao LAC;
• entregar a bolsa de hemocomponente e o equipo utilizado na transfu-
são à Agência Transfusional;
• coletar amostra de sangue do paciente e encaminhar à Agência Trans-
fusional;
• descrever na Folha de Evolução da Enfermagem os sinais e sintomas
apresentados pelo paciente.
• Equipe médica:
• seguir com as normas do protocolo de reações transfusionais;
• registrar no prontuário os sinais e sintomas apresentados pelo paciente;
• comunicar a suspeita de reação transfusional à equipe e/ou ao planto-
nista da Agência Transfusional.
• Equipe da Agência Transfusional:
• conduzir e acompanhar a investigação;
• registrar os dados do paciente, o resultado dos exames e a conclusão
do caso na Ficha de Investigação de Incidentes Transfusionais (FIT);
• realizar a notificação online no Sistema NOTIVISA;
• notificar a ocorrência ao Comitê Transfusional do Hospital;
• adotar ações preventivas e corretivas.
4.6.2. Ações específicas na RT

• Reação Transfusional Hemolítica Aguda:
• causa: decorre de lise imunomediada de hemácias transfundidas, geral-
mente por incompatibilidade ABO;
• quadro clínico: variável; hemólise intra ou extravascular;
• tratamento:
• manter infusão venosa de soro fisiológico a 0,9%;
• manter diurese acima de 100 ml/h;
• administrar furosemida venosa, se necessário;
• realizar manejo clínico de coagulação intravascular disseminada
(CIVD), se ocorrer;
• prevenção:
• manter atenção em todos os passos do ato transfusional;
• realizar infusão lenta.
195
• Reação Transfusional Febril Não Hemolítica:

• aumento < 1,5 ºC na temperatura;
• causa: anticorpos (AC) do receptor dirigidos contra antígenos leuco-
citários ou plaquetas do doador ou pirógenos produzidos durante a
estocagem;
• quadro clínico: febre com ou sem calafrios, sem sinais de hemólise;
paciente estável, bem;
• tratamento: antitérmicos;
• prevenção:
• uso de filtro de leucócitos;
• pré-medicação (30 minutos antes da transfusão) com Polarami-
ne 2 mg VO; Dipirona 2 mg IV ou Paracetamol VO; Hidrocor-
tisona 300 mg IV.
• Reação Transfusional Alérgica (urticariforme):

• causa: proteínas plasmáticas do doador reagindo com IgE e IgG do
paciente;
• quadro clínico: hipersensibilidade cutânea, placas urticariformes, pru-
rido;
• tratamento:
• Dexclorfeniramina (Polaramine); Hidrocortisona IV;
• pode-se voltar a infundir a mesma bolsa, sob rigorosa vigilância;
• prevenção: pré-medicação.
• Reação Transfusional Anafilática:

• hipersensibilidade imediata, anticorpos do paciente contra IgA do plas-
ma do doador;
• quadro clínico:
• broncoespasmo;
• dispneia;
• dor abdominal;
• tosse;
• náuseas;
• hipotensão;
• urticária;
• tratamento:
• administrar Adrenalina 0,5 ml SC;
• manter oferta adequada de O2;
• administrar drogas vasopressoras, se necessário;
• prevenção:
• avaliar risco x benefício da transfusão;
196
• sempre pré-medicar;
• pode-se solicitar CH lavadas.
• Sobrecarga de Volume:
• reação comum e evitável;
• causa: erro na prescrição ou no tempo de infusão (infusão rápida) de
CH;
• risco maior em: crianças, idosos, cardiopatas, casos de anemias seve-
ras, pacientes renais crônicos;
• quadro clínico: dispneia, hipertensão, edema periférico;
• tratamento:
• suspender a infusão;
• realizar suporte ventilatório;
• administrar diuréticos;
• adotar medidas específicas para edema agudo de pulmão, se
ocorrer;
• prevenção: administração lenta do hemocomponente.
• TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury):

• Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão;
• edema pulmonar não cardiogênico;
• ocorre durante e até 4-6 horas após a transfusão;
• causa: infusão de AC anti-HLA contidos no CH que reagem com antí-
genos do receptor;
• quadro clínico: dispneia, hipóxia, hipotensão, edema pulmonar bilateral;
• tratamento:
• manter oferta adequada de O2;
• tratar como Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA);
• prevenção: filtro de leucócitos.
• Reação por Contaminação Bacteriana:

• pode ser grave e evoluir para óbito;
• surge rapidamente durante a transfusão ou em até 30 minutos;
• causa: endotoxinas produzidas por bactérias capazes de crescer em
baixas temperaturas; bactérias de pele;
• quadro clínico: febre, tremores, calafrios, choque;
• tratamento:
• monitorar diurese;
• iniciar antibiótico de largo espectro;
• realizar suporte hemodinâmico e respiratório;
• prevenção: cuidados na seleção de doadores, na coleta, no processa-
mento e na infusão.
197
• Hipotensão:
• causa: geração de bradicininas causada pelo contato do plasma com
superfícies artificiais;
• quadro clínico: hipotensão;
• tratamento: interrupção da transfusão;
• geralmente, a hipotensão se resolve logo após a interrupção da
transfusão;
• prevenção:
• trocar anti-hipertensivos, pois, geralmente, o paciente faz uso de
Inibidor da Enzima Conversora do Angiotensinogênio (IECA).
• Reação Hemolítica Tardia:

• a hemólise ocorre, em geral, após 3 dias ou até 3 semanas da trans-
fusão;
• quadro clínico: febre, icterícia, queda de hemoglobina;
• diagnóstico: Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI) positiva;
• tratamento: desnecessário;
• prevenção: transfusão de hemácias fenotipadas.
4.7. INTERVENÇÕES
Por meio de inspeções anuais, a Seção de Hemoterapia da Vigilância Sanitária Esta-
dual (VISA) avalia se os Protocolos de Hemoterapia preconizados pela RDC estão sen-
do corretamente executados e verifica a existência de não conformidades e de medidas
corretivas, promovendo sanções no caso de erros e não conformidades.
5. INDICADORES
Os seguintes indicadores poderão ser utilizados como estratégia de monitoramento:
• Taxa de Bolsas Utilizadas em Pacientes Baixados em um mês = [número de
bolsas utilizadas em pacientes baixados em um mês dividido pelo número de
bolsas fornecidas em um mês] x 100;
• Taxa de Bolsas Devolvidas em um mês = [número de bolsas devolvidas em um
mês dividido pelo número de bolsas fornecidas em um mês] x 100;
• Taxa de Procedimentos Errados = [número de erros de transfusão em um
mês, dividido pelo número total de transfusões em um mês] x 100;
• Taxa de Reações Transfusionais = [número de reações transfusionais em um
mês dividido pelo número de bolsas fornecidas em um mês] x 100;
• Taxa de Óbitos em Pacientes por Reações Transfusionais = [número de óbitos
por reações transfusionais dividido pelo número de reações transfusionais em
um mês] x 100.
198
REFERÊNCIAS
______. Portaria nº 158, de 4 de fevereiro de 2016. Redefine o regulamento técnico de

procedimentos hemoterápicos. Diário Oficial da União, nº 25, de 5 de fevereiro de 2016,
Seção 1, p. 37. Disponível em: <http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/
abril/12/PORTARIA-GM-MS-N158-2016.pdf>. Acesso em: 10 nov. 2017.
______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Resolução de Diretoria Colegiada

(RDC) nº 75, de 2 de maio de 2016. Altera a Resolução da Diretoria Colegiada - RDC n°
34, de 11 de junho de 2014, que dispõe sobre as Boas Práticas no Ciclo do Sangue. Dis-
ponível em: <https://www.legisweb.com.br/legislacao/?id=319953>. Acesso em 20 out.
2017.
FUNG, M. K. (ed.) et al. AABB Technical Manual. 18. ed. AABB, 2014.
199
ANEXO 1
COMPATIBILIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS E DE

PLASMA FRESCO CONGELADO
Compatibilidade de Concentrado de Hemácias (CH)

Ele pode receber Hemácias do grupo:
Se o paciente
é do grupo: O- O+ A- A+ B- B+ AB- AB+
O- √
O+ √ √
A- √ √
A+ √ √ √ √
B- √ √
B+ √ √ √ √
AB- √ √ √ √
AB+ √ √ √ √ √ √ √ √
Compatibilidade de Plasma (PFC)

Ele pode receber Plasma do grupo:
Se o paciente
é do grupo: O A B AB
O √ √ √ √
A √ √
B √ √
AB √
200
ANEXO 2
FICHA DE NOTIFICAÇÃO E INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES

TRANSFUSIONAIS
MINISTÉRIO DA DEFESA
EXÉRCITO BRASILEIRO
CML - 1ª RM
(Hospital Real Militar e Ultramar)
1769
PROGRAMA DE HEMOVIGILÂNCIA
FICHA DE NOTIFICAÇÃO E INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES TRANSFUSIONAIS

Data de notificação:
Tipo de incidente: ( ) imediato ( ) tardio Tipo de transfusão: ( ) homóloga ( ) autóloga
Data de nascimento:
Nome completo:
Nº do prontuário: Nº do Cartão do SUS: Sexo:
Diagnóstico clínico (CID de internação):

História transfusional
Indicação de transfusão:
Transfusão prévia: ( ) Entre 10 e 20
( ) Não houve
( ) Até 5 ( ) Mais de 20
( ) Ignorado
( ) Entre 5 e 10 ( ) Quantidade ignorada
História de incidentes
( ) Sim ( ) Não ( ) Ignorado
transfusionais:
Hemocomponentes relacionáveis com a notificação
Tipo de Número do
Data de expiração Data de administração
hemocomponente hemocomponente
Local onde foi realizada a transfusão

Especificar setor:
( ) centro cirúrgico ( ) transplante de medula óssea ( ) neonatologia
( ) recuperação
( ) medicina interna ( ) hematologia
pós-operatória
( ) ambulatório de
( ) centro obstétrico ( ) clínica cirúrgica
transfusão
( ) emergência ( ) CTI ( ) outros, especificar:
( ) transfusão domiciliar ( ) pediatria
Data da ocorrência do incidente transfusional: Hora:
201
Manifestações clínicas / laboratoriais do incidente:

( ) calafrios ( ) cianose ( ) hemoglobinúria
( ) náuseas ( ) CIVD ( ) icterícia
( ) dor lombar ( ) edema agudo pulmonar ( ) urticária
( ) choque ( ) soro conversão ( ) vômitos
( ) febre ( ) hipertensão ( ) taquicardia
Tipo de incidente suspeito:
( ) edema pulmonar
( ) reação
( ) reação hipotensiva não cardiogênico /
hemolítica aguda
TRALI
( ) reação febril não ( ) reação alérgica grave ( ) hemólise
hemolítica não imune
( ) reação alérgica leve ( ) sobrecarga volêmica

( ) outros
( ) reação alérgica
( ) contaminação bacteriana
moderada
202
PROTOCOLO 13
INCLUSÃO E ESTÍMULO À
PARTICIPAÇÃO DO PACIENTE
E SEUS FAMILIARES NA
ASSISTÊNCIA PRESTADA
ELABORAÇÃO:
Débora Barbosa Gil – Cap
(setembro/2015)
REVISÃO:
Cristiane de Oliveira Vargas Silva – 1º Ten
(novembro/2017)
203
1. DIRETRIZES
O presente Protocolo tem por finalidade estabelecer ações no sentido de incluir e
envolver os pacientes e seus familiares na assistência prestada, oferecendo informação
e instrução com o intuito de incentivá-los à prevenção e ao cuidado com sua própria
segurança.
Para sua estruturação, deve ser seguida a seguinte diretriz:
• Portaria do Ministério da Saúde n° 529, de 1º de abril de 2013.
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Para que se alcance a meta de inclusão e estímulo à participação do paciente e seus fa-
miliares na assistência prestada, o presente Protocolo contempla o seguinte objetivo geral:
• estabelecer ações para incluir e envolver os pacientes e seus familiares
na assistência prestada, oferecendo informação e instrução com o intuito
de incentivá-los à prevenção e ao cuidado com sua própria segurança.

específicos:
• realizar a distribuição de material educativo (folders, cartilhas, cartazes, etc.) e a
abordagem individual com o intuito de promover a conscientização do paciente
e seus acompanhantes sobre a importância da participação na própria seguran-
ça, oferecendo conhecimento das rotinas de segurança e condições de envolvi-
mento no controle sobre as decisões e ações que afetam a assistência à saúde;
• explicar ao paciente a importância do papel que desempenha no seu próprio
cuidado, esclarecendo o direito e a responsabilidade de estar ciente dos cuida-
dos que está recebendo para poder compreendê-los e participar das decisões;
• encorajar pacientes e familiares a relatarem as preocupações com a sua segu-
rança no tratamento, a participarem ativamente do processo e a solicitarem
assistência à equipe de saúde sempre que necessário.
Compete ao NSP:
• escriturar o Protocolo de Segurança para Inclusão e Estímulo à participação do
paciente e seus familiares ou acompanhantes na assistência prestada;
• providenciar esclarecimento aos setores envolvidos a fim de garantir o pleno
entendimento do Protocolo;
• garantir a distribuição do material informativo a pacientes e acompanhantes;
204
• realizar o monitoramento periódico do cumprimento dos objetivos deste Pro-
tocolo;
• analisar indicadores de desempenho específicos deste Protocolo, sugerindo
são Técnica;
• elaborar os materiais educativos/informativos a serem distribuídos pelos seto-
res responsáveis;
• monitorar a correta distribuição dos materiais ao público-alvo, realizando con-
sultas ao Setor de Internação e à Unidade de Emergência;
• realizar consultas à equipe de enfermagem dos setores de internação para ava-
liar o entendimento das informações pelo público-alvo, verificando se os obje-
tivos pretendidos estão sendo atingidos;
• avaliar, por meio dos indicadores, se houve mudança de comportamento po-
sitiva e quantificável na participação de pacientes e acompanhantes no trata-
mento;
• realizar o acompanhamento individual nas enfermarias, divulgando as orienta-
ções para a segurança do paciente e fiscalizando se estão sendo colocadas em
prática;
• sensibilizar os profissionais envolvidos na assistência aos pacientes para a impor-
tância dos Protocolos de Segurança do Paciente e sua implementação.


• fornecer os meios necessários (folders, cartilhas, cartazes, etc.) à consecução
dos objetivos propostos neste Protocolo.
3.4. SETOR DE INTERNAÇÃO DO HOSPITAL

É de competência do Setor de Internação do Hospital:
• distribuir o material informativo e orientar o paciente e seu acompanhante a
lerem com atenção, mencionando brevemente a importância da participação
ativa de ambos no processo de tratamento.
205
3.5. UNIDADE DE EMERGÊNCIA E TODOS OS PROFISSIONAIS

ENVOLVIDOS NO ATENDIMENTO AO PACIENTE
Compete à Unidade de Emergência e a todos os profissionais envolvidos no aten-
dimento ao paciente:
• distribuir o material informativo e orientar o paciente e seu acompanhante a
lerem com atenção, mencionando brevemente a importância da participação
ativa de ambos no processo de tratamento;
• destacar a importância de os usuários recorrerem às equipes de enfermagem,
médica e multidisciplinar caso haja dúvidas e/ou necessidade de orientações;
• ressaltar a importância de os próprios pacientes e acompanhantes colocarem
em prática as orientações constantes do material e fornecidas pela equipe
(como, por exemplo, lavagem correta das mãos, prevenção de quedas, iden-
tificação do paciente, etc.).
3.6. EQUIPES MÉDICA E MULTIDISCIPLINAR DAS UNIDADES DE

INTERNAÇÃO
É de competência das equipes médica e multidisciplinar das unidades de internação:
• verificar se o paciente e seus acompanhantes receberam o material instrucional
e se entenderam as orientações e as atitudes propostas;
• orientar e instruir, quando necessário e pertinente, o paciente e seu acompa-
nhante em atividades que os engajem na segurança do próprio tratamento;
• quando necessário e pertinente, orientar e instruir o paciente na lavagem de
mãos e nos cuidados para evitar a infecção hospitalar, prevenir quedas, etc. A
equipe de enfermagem de cada unidade de internação mantém um contato
muito próximo no cuidado ao paciente, razão pela qual é o principal elo entre
as demandas e necessidades do paciente e as demais equipes. Em função disso,
desempenha papel fundamental na estimulação da participação de pacientes e
acompanhantes no tratamento;
• propagar a cultura da Segurança do Paciente incentivando a participação de
todos os profissionais envolvidos no processo de tratamento e recuperação
do paciente;
• promover ações e encontros com familiares e pacientes, divulgando a impor-
tância da participação deles no tratamento;
• participar de atendimentos individuais ou em grupos para propagar os passos
da Segurança do Paciente.

4.1. CONTEÚDO DOS MATERIAIS INFORMATIVOS
Serão elaborados materiais informativos, no formato considerado mais adequado e
viável (folders, cartilhas, cartazes, etc.), com conteúdos fundamentais para a Segurança
do Paciente, de maneira a proporcionar instrução sobre os procedimentos e estimular a
participação, de forma ativa e responsável, do próprio paciente e de seus familiares no
processo de tratamento.
206
Esses materiais devem informar e esclarecer as diretrizes mais importantes da Se-
gurança do Paciente, a saber:
• prevenção de lesões por pressão;
• promoção do ambiente seguro;
• importância da participação do próprio paciente e de seus acompanhantes no
tratamento como forma de aumentar a segurança.
5. INDICADOR
Deve ser utilizado o seguinte indicador como estratégia de monitoramento:
• Taxa de Usuários Orientados = [somatório de pacientes e familiares ou acom-
panhantes internados que receberam o material informativo/educativo dividido
pelo número de pacientes internados] x 100.
REFERÊNCIAS
______. Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria nº 466, de 4 de junho de 1998. Proposta

de Portaria que estabelece o Regulamento Técnico para o funcionamento dos Serviços de
Tratamento Intensivo e sua respectiva classificação de acordo com o grau de complexidade,
capacidade de atendimento e grau de risco inerente ao tipo de atendimento prestado. Diá-
rio Oficial da União, nº 106-E, de 05/06/98, Seção 1, p. 9-18. Disponível em: <http://sna.
saude.gov.br/legisla/legisla/uti/>. Acesso em: 10 nov. 2017.
207
PROTOCOLO 14
PROMOÇÃO DO
AMBIENTE SEGURO
ELABORAÇÃO:
Sheila Gonçalves Rodrigues – 1º Ten
(setembro/2015)
REVISÃO:
(novembro/2017)
208
1. DIRETRIZES
O Protocolo de Promoção do Ambiente Seguro visa determinar medidas que pos-
sam ser implementadas pelos profissionais de saúde para diminuir o risco de incidentes
e acidentes.
Pensar em ambiente seguro é buscar soluções para problemas estruturais, mobiliá-
rios, implementando mudanças a fim de criar um ambiente mais seguro não só para o
profissional de saúde, mas também para o paciente. Falar de ambiente seguro é pensar
em pisos antiderrapantes, mobiliários adequados, boa iluminação, corredores livres de
obstáculos e ambiente refrigerado. Tudo em função de um objetivo maior.
Para a estruturação deste Protocolo, devem ser seguidas as seguintes diretrizes:
• Norma Regulamentadora NR-9 (Programa de Prevenção de Riscos Ambien-
tais), aprovada pela Portaria do Ministério do Trabalho nº 3214, de 8 de junho
de 1978;
• Artigo 8º, Seção II, Capítulo II da RDC nº 36/2013 da Anvisa, de 25 de julho
de 2013.
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Para que se alcance a meta de Promoção do Ambiente Seguro, o presente Proto-
colo tem o seguinte objetivo geral:
• estabelecer e implantar medidas de segurança com o intuito de reduzir as ocor-
rências de incidentes e eventos adversos no ambiente hospitalar.

pecífico:
• promover e reforçar práticas seguras de trabalho que proporcionem ambientes
livres de riscos a pacientes, profissionais e visitantes, em acordo com as obriga-
toriedades das legislações municipais, estaduais e federais.
Compete ao NSP:
• escriturar o Protocolo da Promoção do Ambiente Seguro;
• providenciar treinamento para todos os profissionais da Instituição, a fim de
209
• realizar o monitoramento periódico da aplicação da Lista de Verificação da Pro-

moção do Ambiente Seguro, in loco, com o acompanhamento de um membro
do setor;
e à Divisão Técnica;
• orientar a Divisão Administrativa quanto à manutenção do ambiente seguro,
como pisos antiderrapantes, mobiliários adequados, boa iluminação, corredo-
res livres de obstáculos e ambiente refrigerado;
• realizar a distribuição de folders informativos para orientar os pacientes e seus
acompanhantes.


• cumprir o Protocolo de Promoção do Ambiente Seguro, respeitando as práti-
cas seguras de trabalho;
das pelo NSP;
• fazer o registro dos eventos adversos;
• implementar medidas como a higienização das mãos e a utilização do equi-
pamento de proteção individual (EPI – luvas, máscaras e aventais) na prevenção
de ocorrências de incidentes e eventos adversos nos procedimentos;
• revalidar as orientações, a cada plantão, ao paciente e seu acompanhante;
• reforçar as regras e regulamentos de segurança, permanecendo alerta e identi-
ficando as práticas e condições inseguras para que possa intervir imediatamente
com ações apropriadas para corrigir as irregularidades;
• zelar para que o ambiente e os profissionais se apresentem em condições ade-
quadas de segurança, considerando a prevenção de acidentes como uma parte
normal de suas atividades rotineiras.

4.1. INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DO AMBIENTE SEGURO
O risco, onde quer que se encontre, pode e deve ser facilmente analisado (Anexo 1),
visando a sua eliminação ou controle. A análise dos riscos deve ser tecnicamente funda-
mentada em três conceitos básicos:
210
• reconhecer – identificar, caracterizar e apontar qual dos agentes de risco de
dano à saúde estão presentes no ambiente de trabalho;
• avaliar – quantificar e verificar, de acordo com determinadas técnicas, a mag-
nitude do risco (maior ou menor, grande ou pequeno), comparando-o com
determinados padrões;
• controlar – adotar medidas técnicas, administrativas, preventivas ou corretivas
de diversas naturezas que tendem a eliminar ou atenuar os riscos existentes no
ambiente de trabalho.
4.2. MEDIDAS PARA O AMBIENTE SEGURO

Todos os profissionais de saúde são responsáveis por manter o ambiente seguro.
Juntamente com a Divisão Administrativa, o chefe do serviço deverá escalar o mili-
tar que ficará responsável pelas seguintes ações:
• manter todos os ambientes bem iluminados, providenciando a substituição de
lâmpadas com defeito;
• avaliar o procedimento de limpeza técnico-hospitalar, procurando melhorias
na execução e acionando o fiscal de contrato em caso de não conformidade;
• observar o estado de conservação das tomadas elétricas, garantindo o bom
funcionamento de todos os pontos elétricos do prédio. No caso de alguma
não conformidade, deve providenciar isolamento e/ou manutenção do ponto
elétrico;
• acompanhar o processo de gerenciamento de resíduos do serviço de saúde
(RSS) feito pela firma de limpeza terceirizada, observando o processo correto
de segregação, identificação e acondicionamento dos RSS, conforme o Plano
de Gerenciamento de Resíduos do Serviço de Saúde do HCE. Acionar o fiscal
de contrato em caso de não conformidade;
• manter vigilância no controle de vetores, acionando a firma terceirizada res-
ponsável em caso de ocorrência de vetores no setor e o fiscal de contrato se
houver alguma não conformidade;
• observar a distribuição dos mobiliários no ambiente de forma a manter fácil
circulação e risco reduzido de quedas ou acidentes;
• proibir o uso de ceras nos pisos por onde circulam tanto os usuários quanto as
equipes multiprofissionais;
• manter o registro da limpeza dos aparelhos de ar condicionado, lembrando
que as temperaturas máxima e mínima devem ser registradas em impressos
próprios; é responsabilidade de firma terceirizada a manutenção de aparelhos
de ar condicionado;
• verificar os locais onde haja extintores de incêndio, observando os prazos de
validade. Acionar a Brigada de Incêndio do Hospital para eventual substituição
de equipamentos;
• garantir, juntamente com a Subdivisão de Engenharia, a perfeita integridade das
saídas de gases nas diferentes tábuas dos locais de atendimento;
• solicitar apoio do Serviço de Manutenção para garantir a boa conservação dos
mobiliários de uso contínuo (cadeiras, cadeiras de rodas, bancos, mesas), de
modo a garantir o conforto dos usuários.
211
5. INDICADOR
Deve ser utilizado o seguinte indicador como estratégia de monitoramento:
• Percentual de Aquisições de Mobiliário de Saúde ocorridas no ano = [número
de aquisições de mobiliário de saúde ocorridas no período de um ano dividido
pelo número total de requisições de mobiliário de saúde no período de um
ano] x 100.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério do Trabalho. Portaria MTB nº 3.214, de 8 de junho de 1978. Aprova
as Normas Regulamentadoras (NR), do Capítulo V, Título II, da Consolidação das Leis do
Trabalho, relativas a Segurança e Medicina do Trabalho. (NR-9 – Programa de Prevenção
de Riscos Ambientais). Disponível em: <https://normasregulamentadoras.wordpress.com/
legislacao/portaria-3214-de-08-de-junho-de-1978/>. Acesso em: 10 nov. 2017.
______. Ministério da Saúde. Portaria n° 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa


DF, 26 jul. 2013. Seção 1, p.32. Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/documen-
ts/10181/2871504/RDC_36_2013_COMP.pdf/36d809a4-e5ed-4835-a375-3b3e93d-
74d5e>. Acesso em: 10 nov. 2017.
______. Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à Assistência

à Saúde. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília: Anvisa,
2017. Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Cader-
no+7+-+Gestao+de+Riscos+e+Investigacao+de+Eventos+Adversos+Relaciona-
dos+a+Assistencia+a+Saude/6fa4fa91-c652-4b8b-b56e-fe466616bd57>. Acesso em:
10 nov. 2017.
______. Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. Série

Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília: Anvisa, 2017. Disponível
em: <http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Caderno+6+-+Implanta-
cao+do+Nucleo+de+Seguranca+do+Paciente+em+Servicos+de+Saude/cb237a40-
ffd1-401f-b7fd-7371e495755c>. Acesso em: 10 nov. 2017.
______. Pacientes pela segurança do paciente em serviços de saúde: Como posso con-
tribuir para aumentar a segurança do paciente? Orientações aos pacientes, familiares e
acompanhantes. Brasília: Anvisa, 2017. Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/docu-
ments/33852/3507912/Como+posso+contribuir+para+aumentar+a+seguranca+-
do+paciente/52efbd76-b692-4b0e-8b70-6567e532a716>. Acesso em: 10 nov. 2017.
212
ANEXO 1
LISTA DE VERIFICAÇÃO: AVALIAÇÃO DO AMBIENTE SEGURO
AVALIAÇÃO DO AMBIENTE SEGURO ____/____/____

Descarte do lixo Sim Não
Lixo comum ( ) ( )
Lixo infectante ( ) ( )
Lixo químico ( ) ( )
Riscos Físicos Sim Não
Ambiente arejado ( ) ( )
Ambiente silencioso ( ) ( )
Ar condicionado funcionando ( ) ( )
Boa iluminação ( ) ( )
Campainha de emergência funcionando ( ) ( )
Coletor de material perfurocortante ( ) ( )
Depósito para medicamentos ( ) ( )
Extintor (de H2O e de O2) / Hidrante ( ) ( )
Perigo de radiação ionizante ( ) ( )
Perigo de radiação não ionizante ( ) ( )
Material para higienização das mãos
( ) ( )
(sabonete líquido, álcool em gel e papel toalha)
Placa com identificação do paciente ( ) ( )
Relógio visível para controle do horário dos procedimentos ( ) ( )
Saída de O2 funcionando ( ) ( )
Saída de vácuo funcionando ( ) ( )
Utilização de EPI ( ) ( )
Riscos Químicos Sim Não
Agentes de limpeza ( ) ( )
Desinfecção adequada ( ) ( )
Soluções medicamentosas ( ) ( )
Vazamento de materiais utilizados na manutenção de
( ) ( )
equipamentos e instalações
Equipamentos e mobiliário ( ) ( )
Cardioversor ( ) ( )
Carro de parada cardiorrespiratória ( ) ( )
Cobertores ( ) ( )
Poltronas reclináveis ( ) ( )
Travesseiros ( ) ( )
Cadeiras de rodas ( ) ( )
Fácil acessibilidade ( ) ( )
Fonte: NSP – HCE, 2017.

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Hospital Central do Exército

DIRETRIZES PARA A IMPLANTAÇÃO DO

HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO

General de Brigada Médico Alexandre Falcão Corrêa

Coordenação Alexandre Falcão Corrêa – Gen Bda Med

Identificação do paciente Antônio Joaquim Serra de Freitas – Cel Med

Comunicação efetiva entre profissionais do Serviço de Saúde Elaboração, distribuição e informações

Prevenção e controle de eventos adversos em Serviços de

Higienização das mãos Novembro/2017

Estímulo à participação do paciente e dos familiares na assis-

Registro adequado do uso de órteses e próteses

Segurança no uso de equipamentos e materiais

Promoção do Ambiente Seguro

Segurança nas terapias nutricionais: enteral e parenteral

2. COMPOSIÇÃO DO NÚCLEO DE SEGURANÇA DO

• Coordenador – Oficial de Saúde (médico, enfermeiro, dentista ou farmacêuti-

• Componentes – obrigatoriamente, entre os componentes do NSP, deverá

Os componentes do NSP devem estabelecer, conforme as ações desenvolvidas

• identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação, de forma siste-

• higienização das mãos;

• segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos;

• segurança na prescrição, no uso e na administração de sangue e he-

• segurança no uso de equipamentos e materiais;

• realização do registro adequado do uso de órteses e próteses na oca-

• prevenção de lesão por pressão (LPP);

• prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde, in-

• segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral;

• comunicação efetiva entre os profissionais do Serviço de Saúde e entre

• estímulo à participação do paciente e de seus familiares na assistência

• promoção do ambiente seguro.

O Núcleo de Segurança do Paciente deverá se relacionar, no decorrer de suas

Figura 1: NSP e Comissões Hospitalares.

3. PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO NÚCLEO DE

São atribuições e competências do NSP:

• promover ações para o desenvolvimento da cultura de segurança e da gestão

• elaborar um sistema de notificação de incidentes, eventos adversos e queixas

• desenvolver ações, juntamente com o Departamento Técnico, a Divisão de

• buscar ferramentas para identificar e avaliar a existência de não conformidades

• promover e acompanhar ações de melhoria de qualidade alinhadas com a se-

• propor, avaliar e monitorar barreiras para a prevenção de incidentes nos ser-

• elaborar, divulgar e manter atualizado o Plano de Segurança do Paciente em

• propor indicadores que permitam avaliar e monitorar as ações vinculadas ao

• priorizar a implantação dos Protocolos de Segurança do Paciente determinados

• providenciar a divulgação, tanto para a Direção quanto para o Corpo Clínico,

• acompanhar o processo de notificação dos eventos adversos no Sistema Na-

• desenvolver a capacitação dos profissionais de saúde da Organização Militar de

5. ELABORAÇÃO DO PLANO DE SEGURANÇA DO

O PSP deve descrever os componentes e recursos a serem aplicados à gestão

Fonte: Anvisa, 2016.

5.1. ESTABELECIMENTO DO CONTEXTO

5.2. IDENTIFICAÇÃO DO RISCO

5.3. ANÁLISE DO RISCO

* Near miss – um incidente que não alcançou o paciente.

5.5. TRATAMENTO DO RISCO

5.6. COMUNICAÇÃO DO RISCO

5.7. MONITORAMENTO E ANÁLISE CRÍTICA

7. NOTIFICAÇÃO DOS EVENTOS ADVERSOS

O GESTOR e o TÉCNICO COM ENVIO devem pertencer ao NSP. Esses perfis

Cadastramento do Cadastramento de técnicos

Fonte: Anvisa, 2016.

No âmbito interno da Organização Militar de Saúde, o NSP definirá qual modelo

Figura 4: Formulário eletrônico do HCE para notificação de EAs (página inicial).

Fonte: Intranet / HCE.