1.

CARACTERÍSTICAS MARCANTES DA LEI DA REPÚBLICA 7160

O Departamento Nacional de Saúde geriu os serviços de saúde pré-devolução. A

gestão e a prestação de serviços de atenção primária à saúde adotaram uma
abordagem programática verticalizada. Os hospitais públicos tinham controle dos
gastos em nível local. Houve pouca coordenação ou envolvimento dos governos locais
nos serviços de saúde. Em 1991, o governo filipino introduziu uma grande
desconcentração dos serviços do governo nacional através da introdução do Código do
Governo Local de 1991. O código transferiu serviços básicos, atribuindo a
responsabilidade pela extensão agrícola, manejo florestal, serviços de saúde, estradas
vicinais e assistência social às LGU"s. O pessoal do governo nacional, o equipamento
e as instalações associados às funções descentralizadas foram todos transferidos para
as LGU. Também foi concedida autonomia administrativa, o que permitiu às LGUs
aumentar as receitas locais, tomar empréstimos e determinar tipos de gastos locais -
incluindo gastos com saúde.
A CARACTERÍSTICA mais óbvia da implementação precoce da política de devolução
nas Filipinas foi a " DESINTEGRAÇÃO" dos sistemas, e duas opções permaneceram:
1. Reintegração do sistema através da reestatização.
2. Reintegração do sistema através do "fazer funcionar a descentralização".
Essas primeiras tentativas de reforma do sistema se concentraram na "racionalização"
do sistema como a abordagem fundamental para resolver os conflitos inerentes a uma
política de devolução implementada rapidamente. Esta racionalização assume a forma
de reintegração de sistemas dentro de uma estrutura DHS, adaptada para o contexto
desenvolvido nas Filipinas.
Assim, esta RA 7160 prevê a transferência de responsabilidades das unidades
governamentais nacionais para as locais (LGUs), conferindo assim mais poderes,
autoridade, responsabilidades e recursos às LGUs.
Na Terceira Assembleia Nacional de Saúde das Filipinas, em 1998, um conceito para
um sistema de saúde LGU baseado na Zona de Saúde Inter Local (ILHZ) foi proposto
como um mecanismo para promover uma maior colaboração e coordenação para a
saúde entre LGUs. A relação entre as LGUs autônomas deveria ser de natureza
consensual, com as LGUs participando como parceiros iguais. Os membros da ILHZ
determinarão o grau de coordenação entre as LGUs membros, a estrutura de gestão e
a implementação das atividades a serem realizadas em parceria.
O principal objetivo da descentralização é aumentar a base de recursos para a atenção
primária, deslocando o maior número possível de recursos de locais centrais para
periféricos. A experiência nas Filipinas é que as LGUs muitas vezes não tinham
compromisso financeiro suficiente ou capacidade para financiar um DHS após a
introdução da devolução. Isto é particularmente relevante para o financiamento do
sector hospitalar distrital.
Um segundo objectivo é alargar o "espaço de decisão" dos gestores de nível médio e
inferior, a fim de aumentar a capacidade de resposta das autoridades subnacionais às
necessidades e situações locais de saúde. Um estudo recente sobre descentralização
em quatro países indicou que, com base em um conjunto de critérios de tomada de
decisão, as Filipinas demonstraram um dos níveis mais extensos de tomada de decisão
no sentido administrativo. Na realidade, no entanto, há evidências que sugerem que a
tomada de decisão muitas vezes pode ser limitada no contexto descentralizado pela
definição de prioridades políticas das autoridades locais, o que às vezes pode ser
percebido pelos gestores de saúde como estando em conflito com a definição de
prioridades baseadas nas necessidades de saúde. Além disso, a demonstrada falta de
uma base de receita suficiente para os custos operacionais do DHS limita a capacidade
dos gerentes de nível médio de exercer poderes de decisão em apoio à prestação de
serviços básicos de saúde.
O terceiro objetivo da descentralização é aumentar a eficiência e a eficácia da gestão
de serviços de saúde por meio da tomada de decisões rápidas e apropriadas da
gerência de nível médio. No entanto, o exemplo das Filipinas indica que o sistema de
referência em saúde perdeu coesão após a devolução. Logística, transporte, protocolo
de encaminhamento de pacientes, distinções (complementaridades) entre níveis de
serviço foram afetados negativamente pela falta de clareza sobre a cooperação do
governo local e pelo subfinanciamento dos custos operacionais do DHS. Isso é
consistente com algumas outras pesquisas internacionais, que indicaram que a
introdução da devolução tem sido associada à complicação dos esforços para a
construção de uma hierarquia lógica dos serviços de saúde, principalmente devido à
existência de "áreas cinzentas" de responsabilidade entre os níveis do sistema e à falta
de preparo da gerência de nível médio para assumir novos papéis.
Essas questões associadas à devolução foram reconhecidas tanto em nível de gestão
de saúde quanto político nas Filipinas, por decisão do DOH e da liga de governadores
em 1999, quando firmaram um pacto de saúde para alcançar um sistema unificado e
integrado de prestação de cuidados de saúde baseado na cooperação do governo
local. Este pacto expressava essencialmente um compromisso político de "FAZER A
DEVOLUÇÃO FUNCIONAR".

.
2 . EFEITOS DA DEVOLUÇÃO (RA. 7160) NO SECTOR DA SAÚDE

A R.A 7160 e a Resolução Conjunta nº 4 sobre a R.A 7305

são os benefícios da Carta Magna sob a R.A 7305 modificada ou alterada pela
Resolução Conjunta nº 4 ou R.A 7160. Então, como interpretar os dispositivos da Carta
Magna em caso de conflito com outras leis ou dúvida?
Essas são algumas das questões que circulam nas unidades do governo local e os
agentes orçamentários locais estão mostrando sua propensão a coibir a
implementação dos benefícios da Carta Magna. Suas opiniões estão focadas nos
efeitos do R.A 7160, também conhecido como Código do Governo Local de 1991, e da
lei de padronização salarial - a Resolução Conjunta nº 4 aprovada pelo Senado filipino
e pela Câmara dos Representantes, além de supostas restrições orçamentárias.
A Resolução Conjunta nº 4 dispõe expressamente que:
"Nada nesta Resolução Conjunta poderá ser interpretado no sentido de reduzir,
diminuir ou, de qualquer forma, alterar os benefícios previstos na legislação vigente
sobre os benefícios da Carta Magna para servidores e empregados específicos do
governo, independentemente de tais benefícios já terem sido recebidos ou ainda não
terem sido implementados" (parágrafo 2º do artigo 6º da Resolução Conjunta nº 4).
Em poucas palavras, a própria Resolução Conjunta nº 4 assegura e incentiva a plena
implementação dos benefícios da Carta Magna nas LGUs. Ressaltou, inclusive, que a
não implementação dos benefícios não pode ser tomada como motivo para diminuir,
reduzir ou alterar os mesmos. Segue-se também que a Circular Conjunta promulgada
pelo DBM e pelo DOH sobre a carta magna é contrária ao princípio acima referido.
Mesmo a Seção 7 da Resolução Conjunta, que coloca em jogo a limitação de serviços
pessoais citada na Seção 325 (a) do R. A 7160, não justificará de forma alguma a não
implementação ou implementação parcial dos benefícios.
Para além do facto de o artigo 325.º do R.A 7160 falar de uma "limitação geral" que não
se aplicaria aos trabalhadores da saúde pública, deve ler-se com o artigo 324.º do R.A
7160, afirmando que:
"Artigo 324. Necessidades orçamentárias. O orçamento das autarquias locais de
qualquer exercício deve cumprir os seguintes requisitos:
(a.) Devem ser previstas todas as obrigações legais e contratuais da administração
local em causa. Desde que, no entanto, o montante da dotação para o serviço da
dívida não exceda a 20% (vinte por cento) do rendimento regular da autarquia em
causa;
Antes de pensar em qualquer limitação, portanto, a LGU tem que pensar primeiro em
suas obrigações estatutárias com os trabalhadores da saúde pública para implementar
plenamente os benefícios. Por outro lado, a lei que abrange os benefícios da Carta
Magna é uma lei especial e em caso de conflito com uma lei geral que é a RA. 7160
neste caso, prevalece a lei anterior.

Portanto, tanto a R.A 7160 quanto a Resolução Conjunta nº 4 não têm efeitos adversos
lógicos sobre os benefícios da Carta Magna sob a R.A 7305.
Outros efeitos significativos da R A 7160 no sector da saúde são os seguintes:

 Serviços de saúde descentralizados

 O nível anteriormente integrado de saúde pública e serviço hospitalar, foram
interrompidos, enfraquecendo o sistema de referência de escada de 2 vias.
 Os encargos administrativos, operacionais e financeiros foram todos transferidos
para a unidade da administração local (LGU).
 Restrição orçamentária
 Falta de mão de obra, suprimentos de medicamentos e médicos especialistas.
 Falta de armamento diagnóstico/terapêutico de ponta
 Sem retenção de renda (vai para o Fundo Geral Provincial)
 Sem latitude de gerenciamento (gerenciamento centralizado)
 Decisão centralizada a nível provincial.
 As estruturas de prestação de contas e transparência administrativas são
inadequadas devido à ausência de informatização e autonomia no hospital
provincial.
 O hospital é tratado como apenas uma das unidades sob o governo provincial,
portanto, a aquisição às vezes é atrasada devido ao alto volume de transações
comerciais provinciais.
 Diminuição da ocupação e utilização dos centros de saúde.
 Aquisição intempestiva ou diminuída de medicamentos.
 Diminuição das despesas de manutenção e operação das unidades de saúde.
 Perda do controle gerencial e fiscal dos hospitais pela administração hospitalar.
 Demissão de pessoal-chave.
 Baixo moral da equipe.
 3. IMPACTOS DA DEVOLUÇÃO À SAÚDE

A reforma do sistema de saúde tem sido uma questão prioritária para governos e
comunidades na região Ásia-Pacífico. A maioria das políticas concentra-se em
reformas na área de descentralização dos serviços de saúde. A descentralização
envolve a delegação de poderes dos departamentos de saúde centrais para provinciais
ou distritais. Pode ser definida em termos gerais como a transferência de poder no
planejamento, gestão e tomada de decisão do nível nacional para os níveis
subnacionais de governo. Várias funções podem ser descentralizadas em diferentes
graus, e podem ser categorizadas amplamente em termos de legislação, formulação de
políticas, arrecadação de receitas, regulamentação, planejamento e alocação de
recursos, gestão, treinamento e coordenação interagências.

A devolução é uma categoria administrativa de descentralização e tipicamente envolve

a transferência legal de poderes administrativos para unidades políticas. Nessa
situação, os profissionais de saúde passam a estar sob a gestão de gestores não
sadituosos. Trata-se, essencialmente, de uma conceituação de descentralização da
administração pública. Outros analistas categorizaram a descentralização em termos
de uma ampliação do "espaço de decisão" em domínios técnicos como gestão de
recursos humanos, financiamento e planejamento3. A intenção da descentralização e
da desconcentração é melhorar a eficiência e a eficácia da prestação de serviços de
saúde por meio da realocação de decisões e recursos para áreas periféricas. Essa
transferência mais local de controle é vista como uma forma de implementar a
estratégia de atenção primária à saúde de maior responsividade dos sistemas de
saúde às necessidades locais.

Essa realocação de recursos e tomada de decisão geralmente é implementada no

âmbito do Sistema Distrital de Saúde (SES). Os DHS são divididos em setores
primários, secundários e terciários. Cada nível setorial tem caracteristicamente um
papel especializado definido que é distinto, mas complementar aos outros níveis. As
funções são complementares na medida em que os casos ou serviços que não podem
ser geridos a um determinado nível são devidamente identificados e encaminhados
para um nível superior para a gestão. Nesse sentido, o sistema de referência é
"integrado" dentro de um sistema operacional abrangente. Esse sistema é
racionalizado de acordo com critérios específicos, como acessibilidade geográfica dos
serviços, áreas de abrangência claramente definidas e especificidade das funções em
cada nível de serviço.

Alguns efeitos negativos das reformas dos sistemas de saúde nos países em
desenvolvimento estão bem documentados. Esses efeitos negativos relatados incluem
uma gestão de nível médio mal preparada, maior influência política local e controle
sobre a gestão técnica e declínios na qualidade da infraestrutura e da prestação de
serviços, particularmente nas áreas rurais. Na China, a responsabilidade pela
prestação de serviços de saúde tem sido transferida para governos provinciais e
distritais, e tem sido associada a maior iniquidade no acesso aos serviços e menor uso
eficiente dos recursos6. Em Papua Nova Guiné, em meados da década de 1990, a
responsabilidade pela saúde pública foi transferida dos escritórios provinciais para
distritais de saúde. Esta reforma do sector da saúde tem sido associada a um declínio
acentuado na acessibilidade e disponibilidade dos serviços de saúde rurais

Impactos nos recursos humanos

As reformas de devolução foram amplas e fundamentais para mudar as relações entre

os prestadores de serviços de saúde e seus gestores e financiadores. Durante 1 ano,
em todo o país, a equipe de saúde e a infraestrutura de saúde foram contratadas para
a gestão de políticos não eleitos localmente e suas burocracias. Embora o DOH tenha
desenvolvido Normas e Regulamentos de Implementação para reger as
responsabilidades das LGUs para a saúde, e uma série de assembleias de saúde
tenham sido realizadas com representantes políticos para delinear essas
responsabilidades, não houve um plano estratégico para a introdução da
descentralização.

Além disso, não houve desenvolvimento prévio de pessoal de saúde (incluindo aqueles
retidos pelo DOH) ou executivos e funcionários do governo local para suas novas
funções em um ambiente descentralizado. Embora o DOH tenha criado o Serviço de
Assistência e Monitoramento do Governo Local (LGAMS) para auxiliar e apoiar os
representantes do DOH localizados em nível provincial, este era um órgão ad hoc com
recursos limitados e pessoal adequadamente preparado. A LGAMS também teve um
papel na representação do DOH em atividades legislativas e preocupações
interagências relacionadas à desconcentração, incluindo a elaboração de propostas de
emendas ao Código do Governo Local (LGC) em resposta a preocupações sobre o
modelo de devolução de serviços de saúde. (No momento em que este artigo foi
escrito, as tentativas do DOH de obter a aprovação do Congresso para alterar a LGC
em relação aos serviços de saúde não foram bem-sucedidas.) Todos os interessados e
afectados pela desconcentração dos serviços de saúde não estavam suficientemente
preparados para fazer face às amplas mudanças que ela trouxe.

A equipe de consultores do Assistente Técnico que ajudou a definir o ICHSP constatou

que no primeiro ano pós-devolução houve8:

Diminuição da ocupação hospitalar e das taxas de utilização dos centros de saúde

Aquisição intempestiva ou reduzida de medicamentos, medicamentos e insumos por

funcionários da LGU

Diminuição das despesas de manutenção e operação das unidades de saúde

Perda do controle gerencial e fiscal dos hospitais pela administração hospitalar

Demissão de pessoal-chave

Baixo moral da equipe

Houve uma percepção de perda de controle regulatório por parte do DOH. A percepção
de recrutamento político e retenção de pessoal de saúde no nível da LGU exacerbou
essa sensação de falta de controle regulatório. O vácuo de regulamentos, sistemas de
gestão e cultura administrativa que resultou da perda de uma burocracia nacional foi
rapidamente preenchido pelo poder político do governo local. Isso teria, por vezes, um
efeito devastador sobre o moral dos profissionais de saúde, que muitas vezes estavam
divididos entre os objetivos sanitários e políticos conflitantes das LGUs. Havia uma
percepção geral por parte da equipe de saúde rural em muitas áreas do país de que a
devolução não estava funcionando, particularmente para as populações pobres, rurais
e remotas. Em 1998, muitos profissionais de saúde rurais e funcionários do DOH
começaram a pressionar ativamente por uma "reestatização" dos serviços de saúde.

Impactos na gestão em saúde

Existem seis "níveis de facilidades" no sistema de saúde pós-devolução imediato

gerido por diferentes unidades político-administrativas. (De acordo com o modelo DHS
da OMS, os níveis de instalação 1-3 correspondem ao nível primário de atenção, o
nível de instituição 4 ao nível secundário de cuidados e os níveis de instalação 5-6 ao
nível terciário de atenção.) São eles:

Unidade de saúde Barangay (gerida pelos governos municipal e barangay)

Unidade de saúde rural (gerenciada pelo governo municipal)

Secretarias municipais de saúde (gerenciadas pelas prefeituras)

Hospitais municipais ou "distritais" (geridos pelo governo provincial)

Hospitais provinciais (geridos pelo governo provincial)

Níveis de hospitais e centros médicos regionais (gerenciados pelo DOH)

Os Conselhos Locais de Saúde têm jurisdição sobre níveis políticos/administrativos

únicos, em vez de terem jurisdição entre os níveis de serviço. Há dificuldade na gestão
de sistemas de referência que possuam áreas de abrangência que atravessam essas
unidades político-administrativas. Portanto, os sistemas provinciais de referência em
saúde não foram capazes de levar em conta a realidade administrativa de cinco
unidades políticas que gerenciam dois níveis técnicos do sistema de saúde (níveis
primário e secundário).

O setor hospitalar "distrital" ilustra isso com mais clareza. Os conselhos provinciais de
saúde administram o setor hospitalar "distrital", mas os conselhos municipais de saúde
administram as áreas de abrangência dos hospitais. O funcionamento do sistema de
referência é, portanto, dificultado por limites de jurisdição, que atua para coibir
atividades cooperativas de saúde, como supervisão técnica, comunicação de
encaminhamento em saúde, compartilhamento de informações em saúde,
planejamento conjunto em saúde e compartilhamento de custos.

Impactos do financiamento e utilização de serviços de saúde

Avaliações rápidas dos serviços de saúde em duas províncias do projeto Mindanao

ICHSP confirmaram as conclusões dos consultores anteriores do Banco Asiático de
Desenvolvimento. Desde o advento da desconcentração, o subfinanciamento dos
serviços públicos de saúde resultou em sua lenta decadência. A deterioração foi
medida em termos de falta de pessoal, baixas taxas de utilização, infraestrutura sem
manutenção e equipamentos não reparados ou substituídos.

Isto apesar de alguns esforços do governo nacional para aumentar os orçamentos da

LGU para fazer face à capacidade financeira inadequada das LGU em termos de
absorção de pessoal e operações após a desconcentração. As estatísticas provinciais
de despesas de saúde indicam despesas muito elevadas com pessoal, mas
contrastamente despesas muito baixas com recursos para a prestação de serviços e
praticamente nenhum financiamento para investimento de capital. Essa falta de
investimento em infraestrutura pública e custos operacionais é ainda evidenciada pela
subutilização dos serviços e pelas altas despesas do próprio bolso suportadas por
quem acessa os serviços (por exemplo, para comprar seus próprios medicamentos,
medicamentos e insumos). Embora fundos adicionais estejam disponíveis por meio dos
orçamentos do Programa Anual de Investimentos da LGU, o estado de reparo das
instalações e equipamentos de saúde do governo é uma evidência de que isso é
inadequado.

Impactos do sistema de referência em saúde

Devido à falta de pessoal (apesar dos elevados gastos com pessoal), à falta crítica de
despesas operacionais e à deterioração da infraestrutura, a distinção entre os níveis de
serviço estava a ser perdida. Em muitos casos, os hospitais primários e secundários
estavam localizados próximos às unidades de saúde rurais, mas desempenhavam, em
grande parte, as mesmas funções básicas dos centros de saúde ambulatorial. Os
sistemas de referência careciam de uma definição clara. O subfinanciamento e a falta
de recursos fizeram com que os hospitais primários e secundários deixassem de ter
capacidade de fornecer serviços de referência para os centros de saúde das áreas de
abrangência.

Consequentemente, o acesso aos serviços essenciais de cirurgia e obstetrícia nos

hospitais primários/secundários foi reduzido. Na remota província de Surigao del Norte
havia 12 hospitais municipais e "distritais" em funcionamento em 1998, mas nenhum
podia realizar cesariana de emergência. Situação semelhante ocorreu em Cotabato do
Sul para os 3 hospitais municipais e distritais. Consequentemente, o acesso aos
cuidados obstétricos essenciais foi ditado menos pela necessidade e mais pela
capacidade de pagar pelo atendimento em cidades mais distantes. As altas taxas de
mortalidade por TB também evidenciaram a desintegração dos sistemas de logística,
supervisão técnica, informação em saúde e abastecimento de medicamentos entre os
níveis de serviço. Gestores, consumidores e prestadores expressaram preocupação
com a associação entre a introdução da devolução e a queda da qualidade e da
cobertura do cuidado.

O fato de o governador (ou prefeito municipal, no caso dos hospitais municipais) ter
gerido hospitais e os prefeitos municipais ou municipais gerirem centros de saúde
também colocou em xeque a autoridade de gestão e a responsabilidade dos gestores
hospitalares dentro do modelo do DHS. Dentro de um DHS integrado, os sistemas de
informação, transporte, logística e encaminhamento de pacientes são definidos por
regulamentos que ligam as instalações do nível primário ao secundário e terciário. No
entanto, a gestão por unidade política dos níveis dos estabelecimentos de saúde afeta
a integração do sistema, alterando as relações de autoridade entre os níveis do
sistema de saúde. Se um paciente é encaminhado de um nível para o outro, quem
financia os custos de transporte – a autoridade municipal de referência ou o Governo
Provincial que financia o hospital distrital? Se for registada uma morte materna, a quem
é feita a comunicação – a autoridade política local ou o hospital distrital? Dentro de um
sistema nacional de saúde, as linhas de autoridade e notificação são claras do nível
central ao periférico. Em um sistema descentralizado, as relações de poder e
autoridade entre gestores de saúde em diferentes níveis são mais complexas, dado
que sua responsabilidade primária é perante a autoridade política e não um sistema do
Departamento de Gestão de Saúde.

INICIATIVAS QUE ACONTECERAM NO ÂMBITO DA R A 7160