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Acidentes do Trabalho: causas e efeitos à luz dos resultados de pesquisas

Article · September 2015

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Antonio Fernando Navarro

Universidade Federal Fluminense
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Precificação de Riscos Industriais View project

Desenvolvimento de critérios de análise de riscos devido á implantação de gasoduto View project

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 Acidentes do Trabalho: causas e efeitos à luz dos resultados de pesquisas
Antonio Fernando Navarro1

Introdução
A ocorrência de acidentes de quaisquer causas pode ser resultante da sucessão de
fatores contributários, tais quais dominós enfileirados, que quase sempre terminam gerando lesões
sem ou com o afastamento e mesmo a morte do trabalhador.
O acidente é a extremidade de um processo que se inicia com a ocorrência de
desvios, quase sempre entendidos como os descumprimentos de um procedimento, norma ou
obrigação. A partir do momento em que os desvios passam a ser maiores, começam a surgir os
quase-acidentes, ou seja, situações onde os acidentes não se manifestaram por qualquer razão,
contudo, por "quase pouco" não provocaram perdas ou lesões. Essas considerações são sempre
abordadas nas Pirâmides de Desvios, onde podem ser observadas as relações quantitativas
existentes entre os desvios, quase-acidentes e acidentes, sob a forma de degraus em uma Pirâmide.

Sequência de ocorrência dos Acidentes (AFANP)

Passa a ser importante se mencionar que infelizmente as Pirâmides de Desvios
ainda não são avaliadas ou percebidas como uma excelente ferramenta de prevenção de perdas, pois
que é indicativa do momento certo para a implantação de medidas proativas relacionadas à
prevenção de perdas. Se não há ainda esse entendimento isso pode significar que ainda se discute
sobre o que fazer para evitar um novo acidente, ou seja, ainda nos encontramos no patamar das
ações corretivas.
O INSS trata da questão dos acidentes sob o olhar das consequências, ou seja, das
lesões sofridas pelos trabalhadores, principalmente quanto ao tempo requerido para que esse volte a
trabalhar normalmente e sem sequelas – situação ideal – e a FUNDACENTRO elabora estudos
voltados para a realização segura das atividades. Entre um órgão e outro, há um vazio que é
representado pelo modo de como o trabalhador executa suas atividades e se previne quanto às
ocorrências de leões. As normas da ABNT que tratam das questões associadas à prevenção dos
riscos, como a ISO 18.001 e 30.001 abordam a gestão das boas práticas que evitem as ocorrências

1
Antonio Fernando Navarro é Físico, Matemático, Engenheiro Civil, Engenheiro de Segurança do Trabalho, Mestre em
Saúde e Meio Ambiente e especialista em Gerenciamento de Riscos e Estudos de Confiabilidade, tendo atuado em
atividades industriais por mais de 30 anos. É professor da Universidade Federal Fluminense – UFF no Curso de Ciências
Atuariais.

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dos acidentes, ou seja, buscam preencher os "espaços vazios" entre as ações do INSS e as da
FUNDACENTRO.
Este assunto é amplo vez que os trabalhadores, principalmente por não se
adaptarem às novas situações terminam sendo postos de lado, perdendo oportunidades que teriam
em suas atividades anteriores ao acidente. Assim, entendemos que um acidente causa DOR, em seu
sentido Lato e abrangente, que não é só a física, quanto a moral do próprio trabalhador, mas que
também afeta sua família, ou seja, um acidente nunca deve ser visto, ou percebido ou analisado sob
a óptica do singular, mas sim no plural.

Industrial accidents: causes and effects in the light of the results of research

Antonio Fernando Navarro[1]

Introduction
The occurrence of accidents of any cause can be resulting from the succession of
contributories' factors, such as dominoes lined up, they almost always culminate with injuries
without or with the removal and even the death of the worker.
The accident is the end of a process that begins with the occurrence of a deviation,
almost always understood as the violation of a procedure, standard or obligation. From the moment
that the deviations are larger, begin to emerge the near misses, i.e. situations where accidents are not
expressed by any reason, however, for "almost" doesn't have caused loss or injury. These
considerations are always addressed in the Pyramids where deviations can be observed quantitative
relations existing between the deviations, near misses and accidents.

Sequence of occurrence of accidents (AFANP)

Becomes important to mention that unfortunately the pyramids of deviations are

not yet, evaluated or perceived as an excellent tool of loss prevention, because it is indicative of the
right time for the implementation of proactive measures related to loss prevention. If there is still
this understanding that could mean that even if discusses what to do to avoid a new accident, in
other words, we are still at the level of corrective action.
Social security deals with the question of accidents under the gaze of the
consequences, that is, the injuries suffered by the workers, particularly as regards the time required
for this return to work normally and without sequel and - ideal situation – and the
FUNDACENTRO elaborates studies geared to achieving safe activities. Between an organ and the

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other, there is a void that is represented by the way the employee performs its activities and
farsighted with respect to occurrences of Lions. ABNT standards that address issues associated with
the prevention of risks, such as ISO 18,001 30,001 and approach the management of good practices
to avoid occurrences of accidents, i.e., seek to fill in the "empty spaces" between the actions of the
INSS and FUNDACENTRO.
This subject is so vast it could well be the subject of an upcoming paper, time
those workers, especially not to adapt to new situations end up being sidelined, losing opportunities
they would have in their activities prior to the accident. Thus, we believe that an accident causes
pain, in its broadest sense, it's not just physics, as worker morale, but which also affects his family,
that is, an accident should never be seen, understood or analyzed under the singular, but in the
plural.

Accidentes: causas y efectos a la luz de los resultados de las análisis

Antonio Fernando Navarro[1]

Introducción
La ocurrencia de accidentes de cualquier causa puede ser resultante de la sucesión
de contributarios factores, tales como fichas de dominó alineadas, casi siempre culminan con
lesiones sin o con el retiro y aún la muerte del trabajador.
El accidente es el final de un proceso que comienza con la ocurrencia de una
desviación, casi siempre entendida como la violación de un procedimiento, norma o una obligación.
Desde el momento en que las desviaciones son más grandes, comienzan a surgir conatos, es decir,
situaciones donde los accidentes no se expresan por cualquier razón, sin embargo, para "casi" no
han causado la pérdida o lesión. Estas consideraciones siempre se dirigen en las pirámides que se
pueden observar desviaciones de las relaciones cuantitativas existentes entre las desviaciones, cuasi
accidentes y accidentes.

Secuencia de ocurrencia de accidentes (AFANP)

Es importante mencionar que lamentablemente las pirámides de desviaciones son
aún no evaluadas o percibidas como una excelente herramienta de prevención de pérdidas, ya que es
indicativo del tiempo adecuado para la implementación de medidas proactivas relacionadas con la
prevención de pérdidas. Si todavía existe esta comprensión que podría significar que incluso si

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discute qué hacer para evitar un nuevo accidente, en otras palabras, estamos todavía en el nivel de
acción correctiva.
Seguridad social se aborda la cuestión de los accidentes bajo la mirada de las
consecuencias, es decir, las lesiones sufridas por los trabajadores, especialmente en relación con el
tiempo necesario para que este regrese a trabajar normalmente y sin secuelas - situación ideal – y la
FUNDACENTRO elabora estudios orientados a la consecución de actividades seguras. Entre un
órgano y otro, hay un vacío que es representado por la forma en que el empleado realiza sus
actividades y clarividente respecto a las ocurrencias de los leones. Normas de la ABNT que abordar
los problemas asociaron con la prevención de riesgos, tales como ISO 18.001 30.001 y enfoque de
la gestión de buenas prácticas para evitar las ocurrencias de accidentes, es decir, tratan de llenar los
"espacios vacíos" entre las acciones del INSS y la de FUNDACENTRO.
Este tema es tan vasto bien podría ser el tema de un próximo papel, el tiempo que
los trabajadores, sobre todo, no para adaptarse a nuevas situaciones terminan siendo dejados de
lado, perdiendo oportunidades que tendrían en sus actividades antes del accidente. Por lo tanto,
creemos que un accidente provoca dolor, en su sentido más amplio, no es sólo física, como moral
del trabajador, sino que también afecta a su familia, es decir, un accidente debe nunca ser visto,
entendido o analizado bajo el singular sino en plural.

Discussão do Tema
Um acidente é um evento inesperado e quase sempre indesejável que causa danos
pessoais, materiais (danos ao patrimônio), danos financeiros e que ocorre de modo não intencional.
Da mesma forma que na definição de riscos, trata-se de um evento futuro, possível ou previsível,
capaz de causar perdas e ou danos, incerto quanto ao momento, e que pode ser precificado ou
avaliado. A Lei nº 6.367, de 19 de outubro de 1976, dispõe sobre o seguro de acidentes do trabalho
a cargo do INPS e dá outras providências, definindo-o como se segue:
Art. 2º Acidente do trabalho é aquele que ocorrer pelo exercício do trabalho a serviço da
empresa, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, ou perda, ou
redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho.
§ 1º Equiparam-se ao acidente do trabalho, para os fins desta lei:
I - a doença profissional ou do trabalho, assim entendida a inerente ou peculiar a determinado
ramo de atividade e constante de relação organizada pelo Ministério da Previdência e
Assistência Social (MPAS);
II - o acidente que, ligado ao trabalho, embora não tenha sido a causa única, haja contribuído
diretamente para a morte, ou a perda, ou redução da capacidade para o trabalho;
III - o acidente sofrido pelo empregado no local e no horário do trabalho, em conseqüência de:

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 a) ato de sabotagem ou de terrorismo praticado por terceiros, inclusive companheiro de
trabalho;
b) ofensa física intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa relacionada com o
trabalho;
c) ato de imprudência, de negligência ou de imperícia de terceiro inclusive companheiro de
trabalho;
d) ato de pessoa privada do uso da razão;
e) desabamento, inundação ou incêndio;
f) outros casos fortuitos ou decorrentes de força maior.
IV - a doença proveniente de contaminação acidental de pessoal de área médica, no exercício
de sua atividade;
V - o acidente sofrido pelo empregado ainda que fora do local e horário de trabalho:
a) na execução de ordem ou na realização de serviço sob a autoridade da empresa;
b) na prestação espontânea de qualquer serviço à empresa para lhe evitar prejuízo ou
proporcionar proveito;
c) em viagem a serviço da empresa, seja qual for o meio de locomoção utilizado, inclusive
veículo de propriedade do empregado;
d) no percurso da residência para o trabalho ou deste para aquela.
§ 2º Nos períodos destinados a refeição ou descanso, ou por ocasião da satisfação de outras
necessidades fisiológicas, no local do trabalho ou durante este, o empregado será considerado
a serviço da empresa.
§ 3º Em casos excepcionais, constatando que doença não incluída na relação prevista no item I
do § 1º resultou de condições especiais em que o trabalho é executado e com ele se relaciona
diretamente, o Ministério da Previdência e Assistência Social deverá considerá-la como
acidente do trabalho.
§ 4º Não poderão ser consideradas, para os fins do disposto no § 3º, a doença degenerativa, a
inerente a grupo etário e a que não acarreta incapacidade para o trabalho.
§ 5º Considera-se como dia do acidente, no caso de doença profissional ou do trabalho, a data
da comunicação desta à empresa ou, na sua falta, a da entrada do pedido de benefício do INPS,
a partir de quando serão devidas as prestações cabíveis.
Art. 3º Não será considerada agravação ou complicação de acidente do trabalho lesão que,
resultante de outro acidente, se associe ou se superponha às consequências do anterior.
Os acidentes causados aos trabalhadores apresentam sempre elevados riscos de
morte. Mas, impendentemente disso, geram enormes perdas para o País e para as próprias
Empresas. Lógico é que nos estudos visando à prevenção dos acidentes pouco se trabalha com a
questão associada ao tipo de ferimento, por exemplo. As análises buscam saber o que provocou o

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acidente, ou seja, a "causa raiz", termo que pode ser associado à raiz das plantas, que originam a
planta como um todo e possibilitam que essa floresça.
Preocupados com a questão das “causas raiz2” que originam os acidentes, avaliou-
se com maior profundidade algumas das técnicas mais frequentemente utilizadas nessas análises e
descobriu-se que muitas empresas definiam suas estratégias com base nas Pirâmides de Desvios,
como a de H. W. Heinrich e Roland P. Blake (1931).
A The Travelers Insurance Company contratou os serviços de H. W. Heinrich e
Roland P. Blake para a análise dos acidentes que tinham a morte como causa maior. Em 1931 foi
desenvolvido o primeiro e o mais conhecido modelo de causa, bem como estimativa de custo de
acidentes a partir de conclusões baseadas na análise de cerca de 5.000 casos de empresas seguradas,
estendendo essas análises nas próprias empresas participantes através de entrevistas com membros
do staff dos serviços de administração e produção. Heinrich, em 1959, já tendo consolidado suas
pesquisas escreveu o livro Industrial Accident Prevention34, onde aponta que os acidentes de
trabalho com ou sem lesões são devidos a uma série de fatores como: personalidade do empregado;
prática de atos inseguros; existência de condições inseguras nos locais de trabalho, entre outros.
A Análise de Causa Raiz ou RCA (Root Cause Analysis), acrônimo do termo
em inglês bastante utilizado, é uma metodologia imprescindível para que a
manutenção industrial consiga sair do danoso modo reativo.
Para entender melhor o que é modo reativo; pense na situação, onde a equipe
de manutenção se ocupa em tempo integral de reparar os equipamentos que
quebram aleatóriamente. Neste modo, a equipe de manutenção está sempre
sobrecarregada, trabalhando sob a constante pressão de ter que reparar
equipamentos para recolocar a fábrica em operação, outro termo comumente
utilizado para descrever esta situação é “trabalhar apenas para apagar
incêndios”. Neste modo, as despesas de manutenção são, além de elevadas,
praticamente imprevisiveis. Existe constante tensão entre manutenção e
operação pois a manutenção é sempre vista como a grande vilã que impede a
operação de cumprir seu programa de produção e, além disto, responde por
uma considerável parcela dos custos de operação.
Disso resulta que as medidas preventivas devem assentar-se sobre o controle
desses três tipos de causas de acidentes, as predominantes nas análises. As medidas preventivas a

2
Termo que identifica a causa básica das ocorrências, ou o primeiro dominó que cai sobre os demais.
3
Henrich, H.W., Industrial accident prevention; a scientific approach, New York; McGraw-Hill; 1959. 480 p.
4
José Antonio Baptista, CMRP, A importância da análise de causa raiz (root cause analysis) na melhoria do
desempenho da manutenção industrial.

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serem adotadas dependem do reconhecimento das causas que podem ser identificadas por meio da
coleta de dados durante a investigação dos acidentes, como a Técnica dos Por Quês.
O uso dos quadros estatísticos (baseados nos dados coletados) pode ser
considerado, portanto, como fundamental para a programação de prevenção de acidentes.
Ainda como mérito de Herbert William Heinrich, concluiu-se que em qualquer
discussão sobre causas e modelos para estimativa de custo de acidentes, não se pode esquecer que
não há uma lógica para definir a ocorrência de um acidente, mas sim, dados estatísticos que
apontam para algumas questões dominantes. Essas questões podem ser posicionadas tal qual
dominós, onde a queda de um termina por provocar a queda de todos.
Algumas das questões pesquisadas partiam da hereditariedade e do meio,
passando pela inadequação pessoal e terminando com o ato perigoso, o acidente e, finalmente, à
lesão. H. W. Heinrich e Roland P. Blake foram os primeiros a focar seus estudos no fato de que
apenas a reparação de danos não era suficiente e, sim, a necessidade de ações tão ou mais
importantes, que além de evitar o risco de lesões, tendessem a prevenir os acidentes. Isso
significava que 88,0% dos acidentes são provocados por atos inseguros, 10,0% por condições
inseguras e 2,0% por causas fortuitas e ou imprevisíveis (informações relatadas no trabalho de
Heinrich).
A conclusão dos estudos dos dois profissionais ficou conhecida como Pirâmide de
Heinrich, publicado inicialmente em 1931, onde para um acidente com lesão incapacitante,
correspondiam 29 acidentes com lesões não incapacitantes e 300 acidentes sem lesão. Essa grande
parcela de acidentes sem lesão não vinha sendo considerada, até então pelas seguradoras, pois que
não representavam indenizações, ou seja, não eram perdas que pudessem ser reclamadas.
Entretanto, os pesquisadores notaram que havia uma lógica nos números e que essa poderia ser
estendida a todas às demais empresas pesquisadas. A partir de então, a preocupação maior não era
mais a reparação, mas sim a aplicação de medidas preventivas que impedissem a ocorrência de um
acidente. Certamente os custos de tais medidas preventivas seriam menores do que os custos das
indenizações promovidas.

Pirâmide de Herbert William Heinrich e Roland P. Blake 1931

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 A evolução da Pirâmide para os Dominós somente ocorreu 28 anos depois, com a
evolução de suas pesquisas, indo além da simples preocupação para com as indenizações pelos
acidentes, mas indo além, para o que efetivamente provocava o acidente.

Os cinco fatores na sequência do acidente - HEINRICH, 1959.

1. personalidade;
2. falhas humanas no exercício do trabalho;
3. causas de acidentes (Atos Inseguros e Condições Inseguras);
4. acidente;
5. lesão.
Uma das conclusões era que, removendo uma única peça do dominó a sequência
de quedas seria interrompida, evitando assim a ocorrência do acidente. Portanto, ações de prevenção
deveriam se concentrar nos fatores que antecedem a ocorrência do evento indesejável.
Para Heinrich (1959), o erro humano é o que apresentava maior probabilidade de
contribuir para a ocorrência do acidente, podendo ser considerado como ponto central. O erro
poderia ser decorrente de modos de falha como: conhecimento, atitude, aptidão e habilidade.
Accidents and incidents are the most current troubles that a construction site
encounters with. They lead to unwanted expenses and downtime resulting in non-
productivity or entrammels. Accidents happen while the employees behave unsafely or
offer unsafe acts and the management ignores the presence on unsafe conditions
coming arise. Therefore unsafe acts and unsafe conditions as the immediate (direct)
causes of accidents are the central factors to cause an accident. Other physical and
mental conditions of an employee as well as environmental forces and the lack of
supervision on safety performance are the contributory causes of unsafe act and unsafe
conditions leading to accidents. Following such problems that occurred in construction
sites, the researchers developed several theories to justify the processes of accidents or
incidents and presented the ways to eliminate the causes of losses or injuries. Domino
theory as the most understandable and easiest model was developed by Heinrich in
1929. It was revised by Bird and Loftus in 1976 and then by Vincoli in1994. The
structure of the theory consists of five metaphorical dominoes labeled with accident and
incident causes listed in sequences shown as the revised model. Underlying causes
originated from management while the basic causes are related to job and personnel

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 factors. The remedy model dedicates lifting up the domino3 (Unsafe acts/Unsafe
conditions).In other words, eliminating unsafe acts and unsafe condition is the best and
the easiest measure to be taken within the steps of accident causations.5
Outra seguradora americana, dos segmentos de property, ou danos materiais,
Insurance Company of North America, resolveu desenvolver análise semelhante a que tinha se dado
30 anos antes, contando com o apoio de Frank Bird Jr., estudioso da área prevencionista que, no
princípio da década de 50, tomando por base a indústria de seu país, verificou que a prevenção
contra acidentes estava limitada somente à prevenção contra lesões incapacitantes. Julgava que,
para haver algum progresso não se poderia esperar a morte do trabalhador para reconhecer o
acidente. Já naquela época a Pirâmide de Heinrich, que apresentava uma relação de 1 para cada 29 e
para cada 300, já estava sendo aceita no meio industrial como uma das formas de prevenção dos
riscos. Assim, passou a se preocupar também com os acidentes que provocavam lesões sem perda
de tempo e com os acidentes sem lesão.
Em 1954 Bird deu um notável passo no desenvolvimento prevencionista, quando
iniciou na siderúrgica Luckens Steel Company, com mais de 5.000 empregados, da Filadélfia,
programa de controle de danos à propriedade. Nesse programa havia a necessidade de se buscar a
identificação, registro e investigação dos acidentes com danos à propriedade, e a determinação de
seus custos para a empresa para, em seguida, serem tomadas as devidas ações preventivas.
De 1959 a 1966, a Luckens Steel Company estabeleceu um programa de controle
de todos os acidentes, envolvendo análise de 75.000 envolvendo danos patrimoniais e 15.000
acidentes pessoais, com lesões, dos quais 145 foram classificados com incapacitantes, durante um
período de sete anos.
Através dessas investigações Bird propôs um programa de Controle de Perdas e
Danos. Essa estratégia tinha como finalidade principal reduzir ou eliminar as perdas dos acidentes
com danos materiais, sem descuidar dos acidentes com danos pessoais. Da mesma forma que seu
antecessor, definiu quatro aspectos principais que se baseava para o desenvolvimento de programas
de controle de perdas: informação, investigação, análise e revisão do processo. O resultado de seu
trabalho foi publicado em 1966 sob o título de Pirâmide de Bird. Nesse verifica-se que para cada
acidente com lesão incapacitante, ocorriam 100 acidentes com lesões não incapacitantes e outros
500 acidentes com danos à propriedade.

5
Pejman Ghasemi Poor Sabet, Hamid Aadal, Mir Hadi Moazen jamshidi, Kiyanoosh Golchin Rad, Application of
Domino Theory to Justify and Prevent Accident Occurance in Construction Sites, IOSR Journal of Mechanical and Civil
Engineering (IOSR-JMCE), e-ISSN: 2278-1684,p-ISSN: 2320-334X, Volume 6, Issue 2 (Mar. - Apr. 2013), PP 72-76,
www.iosrjournals.org

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 Bird (1966) estabeleceu também em seu trabalho a proporção entre os custos
indiretos (não segurados) e os custos diretos (segurados). Tais custos têm por objetivo dar uma idéia
de como cada empresa pode estimar os seus custos individuais em seus programas de
Gerenciamento de Riscos. Na década de 70 foram implantados os programas baseados em conceitos
de Taylor e Fayol.
Em 1969, ou seja, três anos após ter concluído a série de pesquisa na Luckens
Steel Company, Bird, estando agora a serviço do Instituto Internacional de Controle de Perdas,
contribuiu com sua experiência para o estudo sobre acidentes industriais que a Insurance Company
of North America realizou. Foram analisados 1.753.498 acidentes, informados por 297 empresas
que representavam 21 grupos industriais, com 1.750.000 empregados que trabalharam mais de três
bilhões de horas-homem, durante o período de exposição analisada. Foi uma amostra
consideravelmente maior, que propiciou chegar a uma relação mais precisa que a anteriormente
detalhada pelo próprio Bird em seus estudos. Nesse novo estudo foi introduzida também a análise
do quase-acidente, ou seja, acidentes sem lesão ou danos visíveis, pois eles revelam potenciais
enormes de 69 acidentes, situações com risco potencial de ocorrência sem que tenha havido ainda a
perda pessoal ou não pessoal. O resultado final desse estudo indicou que para cada acidente com
lesão incapacitante (lesão grave), ocorriam 10 acidentes sem perda de tempo (lesões leves), 30 com
danos à propriedade e 600 acidentes que não representavam lesões ou danos visíveis (quase-
acidente). Em consequência dos resultados das diversas experiências em que Bird atuou ou
orientou, criou-se interesse para que muitos especialistas viessem a conhecer sua obra dentro de
vários países. Com isso, numerosos programas de controle de danos foram implantados e novas
experiências realizadas.

Pirâmide de resultados de Frank Bird (1969) da Insurance Company of North America

No final da década de 90 a DuPont com base em sua experiência em mais de 200
anos de existência, e apoiando-se nos estudos e modelos anteriores criou uma Pirâmide de Desvios,
acrescentando um nível à mais do que o acrescentado por Bird, em relação ao trabalho original de
Heinrich. Pode ser destacado que os dois primeiros trabalhos voltavam-se a ações de redução dos
níveis de perdas indenizadas, seja envolvendo pessoas e ou patrimônios, trabalho esse bastante

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enfatizado por Bird. A visão da DuPont foi a de unificar os Conceitos de Prevenção de Perdas,
migrando para o Conceito de Prevenção de Riscos. Baseando-se em sua própria experiência a
empresa chegou a números como os apresentados a seguir.

Pirâmide definida por Du Pont du Neymors

Uma questão que deve ser destacada é a que em todas as três pirâmides os valores
crescem decuplicados. Também em todas há um evento topo, ou evento indesejado. Talvez por isso
essas pirâmides possam ser aplicadas a outras áreas como a de Meio Ambiente e a de Saúde, como
poderemos observar mais adiante.
Durante o período entre 1978 a 2000 em que se atuou como Gerente de Riscos de
empresas seguradoras, teve-se a oportunidade de aplicar os conceitos de gerenciamento de riscos
em mais de 500 empresas. Seguramente nessas também ocorriam problemas semelhantes aos
encontrados por Heinrich e por Bird.
A técnica de Gerenciamento de Riscos voltava-se à identificação das origens de
eventuais sinistros, os quais, reclamados pelos segurados transformavam-se em perdas indenizadas.
Ao longo de todo esse período de mais de 30 anos, avaliamos não só as questões de property (danos
ao patrimônio), como casualty (danos de responsabilidade), marine (danos a embarcações e todo o
meio flutuante), engineering risks – erection al risks (riscos de engenharia, com construção e
montagem, obras civis e equipamentos), e personal lines (riscos a pessoas).
Utilizando todo o material coletado e acrescentando os resultados das pesquisas
elaboradas e os relatórios redigidos definiu-se uma nova “Pirâmide de Desvios”, denominada
inicialmente como Matriz de Desvios, pois que os resultados práticos dessas análises são muito
mais de gestão e prevenção. O resultado a que se chegou foi que, antes mesmo que os desvios
possam se manifestar, há questões envolvendo o conhecimento (cultura) e a vontade das pessoas.
Nos anos de 2000 a 2008 atuando como multiplicadores do programa de Auditoria
Comportamental de importante empresa nacional do segmento de Óleo e Gás, pôde se capacitar
profissionais, gerenciar as informações no sistema específico, avaliar resultados apresentados,
desenvolver os relatórios periódicos, e demais atividades, que possibilitaram a obtenção de
informações necessárias para a elaboração das pesquisas, principalmente aquelas que associavam as

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causas às consequências dos acidentes, e os graus de exposição a riscos dos trabalhadores. Os
principais aspectos observados durante as auditorias comportamentais eram as seguintes:
1. Emprego correto dos EPIs conforme atividades desenvolvidas
2. Utilização correta e adequada de Ferramentas e Equipamentos
3. Identificação da posição das pessoas quanto a possibilidade de sofrerem acidentes
4. Atendimento aos procedimentos adotados para a execução das atividades
5. Reação comportamental das pessoas com a aproximação dos membros da equipe auditora
6. Organização e limpeza da área de Trabalho
De posse dos resultados das auditorias extraíam-se a totalização dos atos
inseguros, condições inseguras, desvios apontados e o total de pessoas observadas. O resultado final
era representado por planilhas, para cada Unidade, com as seguintes informações:
• indicação do HH6 programado,
• HH realizado,
• % de realização de auditorias,
• total de desvios observados durante o período (mês) e
• quantidade de desvios observados por hora de auditoria realizada.
No período foram analisadas 18.300 auditorias realizadas e 1.280.000 desvios
significativos e confirmados. Transformando esses períodos para períodos anualizados, chegou-se
ao resultado apresentado nos gráficos ao final.
Com os dados disponíveis, acrescidos de outros obtidos em atividades de obras
distintas, teve-se condições de elaborar uma Pirâmide de Desvios, adaptada às observações de
vinham sendo feitas. Teve-se a oportunidade de verificar que a estrutura de pensamento de apenas
posicionar as ações, desde o desvio até a condição de morte não se alinhava ao acaso, mas sim
passavam a representar um aumento de riscos na medida em que se acresciam as oportunidades ou
momentos onde todas as "defesas contra os acidentes" encontram-se arriadas, e, em assim o sendo,
as ocorrências dos acidentes fatais teriam maiores probabilidades de ocorrerem [não é em qualquer
momento que ocorre um acidente, mas sim, em determinadas ocasiões quando então todos os
fatores desfavoráveis à segurança passam a existir]. Essa é a chave da questão.
People make mistakes. Systems fail. There is no getting around it. Risk management and
patient safety professionals have made great strides in understanding the human and
system factors that affect performance and cause mistakes, errors, and failures. This
increase in understanding has moved risk managers away from asking “what
happened” and “who did it” to understanding “why.” It is through this understanding
of “why” a failure occurred that effective safeguards preventing reoccurrence can be

6
Indicador de Homem/Hora

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 found. For more than a decade, health care risk managers have been using a structured
process called a root cause analysis (RCA) to investigate the failures which cause (or
could have caused) serious patient injury. Similarly, the failure mode effects and
criticality analysis (FMECA or FMEA) is an analysis methodology that has been
effectively used in many industries for years. The purpose of the FMEA is to proactively
look at the components in a process and determine how each might fail. This is done
before an actual failure so that the system can be designed from the beginning not to
fail.7
A partir desse entendimento buscou-se saber onde as oportunidades apareciam e o
que as provocava. Para consubstanciar a questão escolheu-se o ramo da Construção Civil, por ser
um dos mais amplos e profícuos na capacidade de gerar perigos e riscos associados. Assim,
estabeleceu-se como critério a análise do cenário entendendo uma obra com início, meio e fim e
estabelecendo algumas questões que foram respondidas pelos trabalhadores em várias ocasiões e
momentos. Assim, as análises não se baseavam apenas em uma única empresa, mas em mais de 800
empresas, durante um período de 30 anos. Nesse rol encontram-se empresas de reformas prediais,
de construção de prédios residenciais ou comerciais, de execução de obras de arte especiais (pontes,
portos, barragens, etc.), ou seja, procurou-se não só mesclar as empresas como também ampliar o
período de observação, de modo que os resultados fossem tão mais precisos a ponto de poderem ser
identificados somente sabendo da atividade exercida pelo trabalhador. A partir daí elaborou-se
simples gráficos do tipo pizza, que ilustram os resultados de algumas das pesquisas realizadas.
A literatura mais especializada indica que, desde a época dos trabalhos realizados
por Heinrich e Frank Bird, quando então foi introduzida a questão da multiplicidade de fatores que
propiciam a ocorrência dos acidentes, os trabalhos que tratam da priorização ou do sequenciamento
de fatores causais ainda não é uma unanimidade dos estudiosos nas questões de Segurança do
Trabalho. Muitas das pesquisas que realizamos apontam que há um "tempo certo" ou momento em
que os trabalhadores estão mais propícios a sofrer acidentes.
Especialistas concordam que um acidente é resultado não apenas de um ato ou
condição insegura, mas de uma série de eventos, que vão ocorrendo no decorrer do
tempo, geralmente motivados por um sistema de gestão ineficaz. Sendo assim, para os
profissionais de SMS, é fundamental conhecer a dimensão humana dos processos
produtivos e sua influência nas atividades desenvolvidas, a fim de garantir a
produtividade sem prejuízo da saúde e integridade física do trabalhador. Nesse tocante,

7
Margaret Hambleton, Applying Root Cause Analysis and Failure Mode and Effect Analysis to our Compliance
Programs, Journal of Health Care Compliance, CCH Incorporated, Volume 7, Number 2, March/April 2005.

Página 13 de 39
 também é vital distinguir os riscos inerentes às atividades desempenhadas, pois o que
não se conhece, não é passível de planejamento, de medição, de análise, de correção,
de controle, logo, não é passível de gerenciamento (ARAÚJO, 2004). No que tange ao
reconhecimento de cenário, a produção e análise de indicadores é, portanto,
ferramenta imprescindível, uma vez que possibilita o estabelecimento de um quadro de
referência, a partir do qual, será monitorado o efetivo Sistema de Gestão de SMS. A
análise de parâmetros é vital para o estabelecimento das “falhas latentes” do processo,
porque estas permanecem inativas até potencializarem-se em “falhas ativas” que
culminam em acidentes.8
Cada uma das emoções, medo, raiva, ansiedade, alegria, amor, felicidade, imprime uma
disposição e uma direção para a ação. O ser humano tem uma tendência, baseada na aprendizagem
com as experiências passadas, de repetir determinados padrões de reações que “deram certo no
passado” e que se incorporaram, assim, ao nosso repertorio ou bagagem emocional (GOLEMAN,
1995)9.
O aspecto comportamental supõe componente sentimental de raiva ou medo,
acompanhando a emoção que tem a função primitiva de preservar a existência. Pode-se argumentar
que essas modificações que implicam a emoção, são fontes de transtornos do organismo, quando as
mesmas apresentam características de forma aguda e intensamente súbita e fazendo-se persistente.
Desse modo o desenvolvimento de habilidades e competências cognitivas que influenciam na
capacitação em lidar com as demandas e pressões de seu ambiente se faz necessário. (Moraes et al.
apud al. 2005)1011
HEINRICH (1959, citado por Cooper, 1998) observa que as pressões para o aumento da
produção podem reforçar o comportamento inseguro dos funcionários, já que pode ser a única
forma de se assegurar que um trabalho seja feito. Verificou também que dos 330 atos inseguros
observados, 229 conduziriam a um prejuízo grave e um incidente importante. Assim, a inexistência
de acidentes poderia induzir as chefias que as preocupações da área de SMS talvez não fossem tão
importantes assim.

8
ALEVATO, H., MENEGUETTI A. A., SANTOS H. R. F., A importância da leitura e interpretação dos indicadores reativos
de SMS como ferramenta para redução dos acidentes do trabalho, IV CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM
GESTÃO, Responsabilidade Socioambiental das Organizações Brasileiras, Niteroi, RJ, Brasil, 31 de julho, 01 e 02 de
agosto de 2008.
9
GOLEMAN, D.. Inteligência Emocional: a teoria revolucionária que redefine o que é ser inteligente. Trad. Marcos
Santarrita. Rio de Janeiro: Objetiva, 1995.
10
Moraes, G. T. B.; PILATTI, L. A.; KOVALESKI, J. L., Acidentes do Trabalho: fatores e influências comportamentais, XXV
Encontro Nacional de Engenheiros de Produção, Porto Alegre.
11
MORAES, R. M. C. Perícia de danos psicológicos em acidentes de trabalho. Revista Estudos e Pesquisas em
Psicologia. UERJ, RJ, Ano 5, n. 2, 2 Semestre de 2005, pp 120-129.

Página 14 de 39
 FOLKARD (1999)12 verifica que os sucessivos de turnos noturnos aumentam a
probabilidade de riscos de acidentes industriais e devem ser reduzidos ao mínimo, por não mais de
quatro noites. O tempo de recuperação entre turnos deve ser pelo menos 48 horas, enquanto que a
jornada de trabalho deve ser limitada a 12 horas, visto que o desempenho humano tende a
deteriorar-se além desse limite (HSE, 19991314).
Alguns denominam esse tempo de desatenção do trabalhador. Essa desatenção
pode ser devida a inúmeros fatores tais como os indicados na Escada dos Acidentes:

Acidentes
Oportuni-
dades
Controles
Supervisão
de
Gestão Atividades
Treinamento
Qualificação

Escada dos Acidentes (AFANP)

Pode parecer óbvio discutir as causas individuais de per si, mas neste presente
caso passa a ser relevante:

a) Qualificação do Trabalhador

Apontou-se o primeiro degrau para a qualificação do trabalhador, pois que aquele

menos qualificado apresenta um nível de percepção dos riscos e de percepção do seu grau de
exposição bastante baixo, o suficiente para que se exponha desnecessariamente a um acidente. O
trabalhador menos qualificado pode não perceber a diferença entre os distintos empregos de uma
ferramenta, da mesma maneira que também pode não perceber a forma mais adequada para
executar seu trabalho.
Um exemplo interessante e real veio da análise de ocorrências em uma obra com
cerca de 3.100 trabalhadores. A atividade específica era a da montagem de blocos de fundação de
estrutura dentro de uma grande cava, que apresentava um desnível de cerca de 5 metros
considerando a profundidade da mesma. Para o acesso aos trabalhadores foi construída uma escada
madeira, larga o suficiente para a passagem de duas pessoas, e com corrimãos em ambos os lados.

12
Folkard, S.. Transport: Rhythm and Blues. 10th Westminster lecture on transport safety. Fórum Internacional de
SMS, A relação da Indústria do Petróleo e Gás com a Sociedade e o Meio Ambiente, Protection Offshore, 1999.
13
Validation & Development of a Method for Assessing the Risks arising from Mental Fatigue (Validação e
desenvolvimento de um método para avaliação de riscos resultantes de fadiga mental), CRR 254/1999, HSE Books
1999 ISBN 0 7176 1728 9.
14
HEALTH AND SAFETY EXECUTIVE (HSE). Reducing error and influencing behaviour. Great Britain: HSE Books, 1999.

Página 15 de 39
Os degraus tinham uma altura entre sí que não ultrapassava quinze centímetros. O encarregado pede
a um ajudante de obras que trouxesse uma tábua para escoramento da fôrma, com comprimento de
três metros e meio e largura de dez centímetros. Cortada a prancha o trabalhador posiciona sobre
seu ombro e inicia a descida da escada. Já no terceiro degrau o técnico de segurança chama sua
atenção que a tábua, mesmo com baixo peso deveria ser transportada por duas pessoas, devido ao
fato do comprimento exceder de três metros. Assim, o trabalhador rotacional o corpo para retornar e
com o auxílio de outro colega descer os degraus e entregarem a tábua para o carpinteiro concluir
seu trabalho. Nessa rotação do corpo atinge dois colegas que passava pelo local para descerem pela
mesma escada, atingindo um deles no rosto. O resultado foi o deslocamento do óculos de segurança
do trabalhador acidentado e um arranhão na pele do rosto provocado pela extremidade da tábua. O
acidente não provocou o afastamento do trabalhador acidentado, mas esse teve que comparecer ao
setor médico para a limpeza e proteção do arranhão.
Esse acidente poderia ter sido provocado por trabalhadores experientes? Sim, mas
as normas da obra eram claras quanto ao transporte manual de peças com mais de três metros,
assunto esse bastante enfatizado, pois que a densidade de pessoas trabalhando no mesmo espaço era
grande. Além disso, o trabalhador agiu impensadamente, girando o corpo no sentido de descida da
escada, não percebendo a passagem de outras pessoas.

b) Treinamento do Trabalhador

O treinamento, ou mais modernamente a capacitação dos trabalhadores pelas

empresas surgiu na área da construção devido ao fato de as empresas precisarem de pessoal
qualificado, mas esse era escasso ou não disponível para obras que apresentavam cronogramas com
prazos de execução dos contratos bastante curtos, de até 18 meses. As empresas buscaram, para
aperfeiçoar suas contratações, aplicar os programas de capacitação em paralelo ao processo de
efetivação dos contratos. Nas análises críticas que mereceram nossa atenção e foi tema de pesquisas
e análises, conseguimos identificar que efetivamente os trabalhadores permaneciam nas salas de
treinamento por prazos que variavam de 6 a 24 horas de programas de capacitação. Contudo, muito
pouco se fazia para verificar a porteriori, qual o real grau de assimilação das informações pelos
trabalhadores. Uma das razões poderia ser atribuída à rotatividade dos mesmos, com os serventes
permanecendo nas obras por cerca de sete meses, em média, os meio oficiais por cerca de dois anos
e os oficiais por certa de 4 anos. Os mestres de obras permaneciam nas obras por cerca de 5 anos.
A metodologia poderia variar desde a observação na execução das atividades até a
aplicação de perguntas específicas. Um fato relevante dizia respeito ao grau de aculturamento dos
trabalhadores. Em pesquisa realizada com 846 trabalhadores executando trabalhos como serventes

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em 17 empresas, atuando nos estados de Santa Catarina, Paraná e São Paulo, em obras de instalação
e montagem, com pequeno percentual de obras civis, identificou-se o que se segue:

Quantidade de trabalhadores que estudaram (AFANP)

Quando esses mesmos trabalhadores eram questionados e haviam compreendido
perfeitamente bem tudo o quanto lhes foi apresentado nos programas de capacitação realizados
pelas empresas contratantes, assim se pronunciavam:

Percentual dos trabalhadores que compreenderam o que lhes foi repassado durante os programas de
capacitação (AFANP)
Ao cruzarem-se os resultados das pesquisas verificou-se que o grau de
compreensão não necessariamente deveria se basear no nível de formação dos trabalhadores, mas
sim levar em consideração outros fatores denominados de CHA – competências, habilidades e
atitudes, fatores esses pouco avaliados durante os processos de recrutamento dos trabalhadores, mas
observados por muitas das empresas para a promoção dos trabalhadores a postos mais elevados.
Também se verificou que o grau de motivação era muito importante para que o trabalhador se
esforçasse para aprender mais. Enquanto olhasse somente para o tempo em que ficaria trabalhando
não teria o mesmo interesse se lhe fosse apresentada a possibilidade de continuar na empresa,
atuando em outros empreendimentos.
Assim, concluindo-se esta etapa do processo de apresentação do tema chega-se à
conclusão que a qualidade do que é repassado aos trabalhadores é importante, da mesma forma que
também o é a forma de como esse conhecimento é aplicado. Em seguida, devem-se associar os
níveis de competência, habilidade e atitudes ao nível cultural geral, esse obtido nos cursos regulares

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de primeiro e segundo graus. Há situações que os trabalhadores apresentam um elevado nível
cultural sem terem cursado normalmente o primeiro e segundo graus. Não se deve por de lado uma
questão crucial que é a do Saber Operário, que pode auxiliar em muito os processos de ampliação
dos níveis de segurança nos ambientes de trabalho.
As condições reais dos canteiros de obra já se configuram como riscos. Estes riscos são
agravados pelas variações nos métodos de trabalho realizados pelos operários, em
função de situações não previstas, mas que, na realidade, são uma constante no
trabalho, pois, não existem procedimentos de execução formalizados na maioria das
empresas. O que existem, no máximo, são instruções verbais. Muitas vezes os próprios
trabalhadores fazem a regulação desses procedimentos, por ações informais ou não
usuais, o que põe em dúvida a confiabilidade do sistema, resultando em riscos de
acidentes. A confiabilidade técnica, a organização do trabalho e a qualificação da
mão-de-obra também devem ser aspectos considerados. Um trabalhador instruído tem
muito mais facilidade de captar as informações concedidas em um treinamento,
inclusive aquelas que se destinam ao esclarecimento das normas de segurança do
trabalho. Este trabalhador não estará sujeito a acidentes de trabalho tão facilmente
quanto aquele que é carente de tal recurso. Um dos fatores que influencia ainda esta
questão é a alta rotatividade do setor.15

c) Gestão de Atividades

A gestão das atividades não deve ser confundida com a supervisão dos serviços. A
gestão é baseada em controles de metas, de análises da qualidade dos serviços desenvolvidos,
controle de custos e prazos, entre outras ações, enquanto que a supervisão pode ser entendida como
o acompanhamento dos serviços, informação essa ampliada a seguir.
Os processos de gestão são mais bem assimilados pelas empresas e por seus
profissionais quando os conflitos com os Saberes dos Operários e com a Cultura da Organização
não são impactantes, ou impactam minimamente.
Outra questão a ser avaliada é que gestão não é apenas sinônimo de observação,
mas que contempla, principalmente, a análise e revisão proativa de todos os processos, de modo que
as falhas, tão logo percebidas, possam ser neutralizadas. Afora isso, é quase que obrigatório que se
tenha um rigoroso controle de todas as ações tomadas e dos resultados obtidos. Visto assim, é

15
MEDEIROS J. A. D. M. e RODRIGUES C. L. P., A existência de riscos na indústria da construção civil e sua relação com
o saber operário, Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção, UFPB, disponível em
http://www.segurancaetrabalho.com.br/download/riscos-alyssonn.pdf, acesso em 06/06/2015.

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possível entender que não existe uma gestão, mas sim um sistema de gestão integrado ou não, que
abrange todos os processos correlatos ou que possam interagir entre sí.
Se a empresa não motiva adequadamente os trabalhadores ou não gestiona as
ações preventivas com a ênfase necessária, como por exemplo, o foco prioritário na entrega da obra
ou o compromisso com o cumprimento dos prazos em detrimento da segurança pessoal, talvez os
trabalhadores não se sintam motivados o suficiente para romper as barreiras necessárias e abraçar a
causa da prevenção de acidentes, em seus próprios benefícios. Afora isso, empresas que apresentam
grande rotatividade da mão-de-obra, principalmente aquelas com atividades em construção civil,
não têm tempo o suficiente para criar uma cultura própria e possibilitar que seus empregados
tenham a condição de assimilá-la e pô-las em prática, ainda no transcurso da obra. Há que se
considerar também que existe conflitos de entendimento, felizmente não generalizados, sobre
questões como: fatores estressores no ambiente de trabalho, estresse, ansiedade, medo, resiliência e
outros temas correlatos, que terminam por associá-los de modo equivocado, e, muitas vezes, são
uma das causas dos acidentes. Essa interpretação equivocada de conceitos muitas vezes mascara o
real problema da prevenção de riscos.

d) Supervisão de Atividades

A supervisão das atividades de obras é desenvolvida por profissionais que

acompanham as atividades para vários fins ou resultados. Assim, há os inspetores de serviços, como
de soldas, pintura, montagem e outras atividades específicas, que de posse dos projetos executivos e
de check list aplicado verificam se o que está sendo executado encontra-se em conformidade com
aquilo que foi projetado. Há outros níveis de supervisão gerencial e ou técnica, inclusive para o
acompanhamento do cumprimento de normas de segurança do trabalho (S), relacionadas ao
ambiente natural, ou meio ambiente (M), e a aplicação de cuidados com a saúde dos
trabalhadores(S). Nesses últimos exemplos têm-se os profissionais de SMS. Cabe a esses
profissionais a missão de avaliar não só o trabalhador assim como o resultado do que fazem. Por
exemplo, se um trabalhador encontra-se realizando uma atividade em altura, deve atender a
exigências relacionadas com suas condições de saúde, como a avaliação da pressão arterial, por
exemplo, estar capacitado para a realização daquela atividade e estar empregando os equipamentos
de proteção individuais, ou EPIs. O ambiente de trabalho deve se encontrar em condições de
realização segura das atividades, como a instalação de proteções laterais para evitar as quedas entre
outras. Existem inúmeras atividades onde a importância de supervisões dos serviços é realçada.
Além daquelas em altura, tem-se também as que ocorrem em ambientes confinados, com
eletricidade, sob pressão, na presença de substâncias perigosas ou insalubres, entre tantas outras.

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Cabe aos profissionais que atuam nessas atividades a responsabilidade de avaliar os níveis de
salubridade dos ambientes de trabalho.
Em uma pesquisa realizada com 165 trabalhadores atuando em quatro
construtoras, em um ambiente que se estimava ser adequado, com a construção de edificações
educacionais, quando avaliado o grau de satisfação dos trabalhadores quanto ao ambiente de
trabalho, tema esse bastante discutido e um dos indutores do aumento do número de acidentes de
trabalho, obteve-se o seguinte resultado:

Respostas (%)
Perguntas individualizadas
Sim Não

Você se preocupa com as condições do seu ambiente de trabalho? 60% 40%

Seu Encarregado demostra ter preocupação com as condições de organização e limpeza do

30% 70%
ambiente do trabalho?

Seu Encarregado lhe cobra para que você mantenha o local de trabalho limpo e organizado? 10% 90%

Você acha que a desorganização do ambiente de trabalho pode contribuir para a ocorrência
70% 30%
de acidentes do trabalho?

A desorganização do ambiente do trabalho dificulta ou atrapalha seu serviço? 80% 20%

Seus colegas comentam com você sobre as condições de segurança do seu local de trabalho? 20% 80%

Já ocorreu acidente no seu local de trabalho? 20% 80%

Ocorreram mudanças no ambiente após o acidente? 40% 60%

Você já recebeu orientações sobre os riscos do trabalho e sobre a conservação e limpeza da

60% 40%
área de serviço?

Seu encarregado vai todos os dias no seu local de trabalho? 90% 10%

O profissional de segurança do trabalho vai todos os dias no seu local de trabalho? 70% 30%

O encarregado ou o profissional de segurança já reclamaram alguma vez sobre condições

50% 50%
ruins do ambiente do trabalho?

O encarregado ou o profissional de segurança já promoveram mudanças no ambiente do

60% 40%
trabalho para a melhoria da segurança do trabalho ou da execução dos serviços?

Pesquisa de satisfação dos trabalhadores para com os ambientes de trabalho (AFANP)

Duas das respostas são preocupantes, pois que demonstram que nessas empresas
ainda se atua reativamente quanto à ocorrência dos acidentes. Na primeira 40% dos trabalhadores
não se preocupa com as condições dos seus ambientes de trabalho. Na segunda, setenta por cento
dos trabalhadores declararam que seus encarregados não se preocupavam para com as condições
dos ambientes de trabalho. Em oitenta por cento das respostas específicas os trabalhadores
relataram a ocorrência de acidentes de trabalho naqueles ambientes. Outras pesquisas apresentam
resultados assemelhados. Em atividades onde os prazos dos contratos são rígidos os encarregados

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são menos preocupados para com essas questões de organização e limpeza, pois que demandam
mais tempo dos trabalhadores, pondo em risco o cumprimento dos prazos contratuais.

e) Controles

Os controles podem se dar para vários fins. Especificamente quanto à segurança

do trabalho, objetivo do artigo, têm-se os controles de acidentes, incidentes e desvios; controle do
uso de EPIs; controles do atendimento às normas e procedimentos, entre outros. Quase sempre esses
controles podem se dar através da aplicação de check list específicos, cujos resultados são levados
ao conhecimento dos gerentes e ou dos trabalhadores em reuniões formais.
Os controles também devem se estender aos comportamentos de segurança dos
trabalhadores, pelos profissionais de Segurança do Trabalho.
OLIVEIRA apud al (2007)16 trata da questão dos comportamentos com o seguinte olhar:
Em relação aos acidentes de trabalho as estatísticas revelam a perda de 1.250 milhões
de dias de trabalho devido a problemas de saúde em geral em que, 210 milhões são
devidos a acidentes de trabalho (i.e. média de 1.3 dias por trabalhador da União
Européia) e 340 milhões devido a problemas de saúde relacionados com o trabalho (i.e.
média de 2.1 dias por trabalhador da União Européia) (Comissão Européia, 2004,
p.27). A sinistralidade na Europa é de tal forma elevada (7.6 milhões de acidentes em
2001, dos quais 4.7 milhões originaram ausências ao trabalho superiores a três dias)
que a cada cinco segundos ocorre um acidente de trabalho e a cada duas horas morre
um trabalhador vítima de acidente de trabalho, num total de 4.900 acidentes fatais em
2001, segundo a Comissão Européia (2004, p.31). No entanto se considerarmos os
acidentes in itinere devemos acrescer ainda 3.400 acidentes fatais e 650.000 não fatais
(Comissão Européia, 2004, p.48). O tratamento diferenciado dos dados reside nas
diversas definições de acidente de trabalho entre os Países da Comunidade Européia,
que nem sempre consideram o acidente in itinere como acidente de trabalho. (Jacinto e
Aspinwall, 200417; Niza, Silva e Lima, 200618).

16
OLIVEIRA, M. J. S.. Os comportamentos de segurança: o contributo da experiência de acidentes de trabalho e do
clima de segurança, Tese submetida como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Psicologia Social e
Organizacional pelo Instituto Superior de Ciências do Trabalho e da Empresa, Departamento de Psicologia Social e das
Organizações, tendo como orientadora a Profª Dra Sílvia Agostinho Silva, Professora Auxiliar, pp 98, Outubro de 2007.
17
JACINTO, C. & ASPINWALL, E. (2004). A survey on occupational accidents„ reporting and registration systems in the
European Union. Safety Science, 42, 933 – 960.
18
NIZA, C.F. , SILVA, S.A. & LIMA, M.L. (2006). Work accidents in the empirical literature: Implications for the future.
Safety and Reliability for Managing Risk. London: Taylor & Francis Group.

Página 21 de 39
 A literatura de segurança em geral indica que os comportamentos de segurança
influenciam a ocorrência de acidentes de trabalho, mas também são influenciados pelas
percepções dos trabalhadores sobre a envolvente da segurança. Se o objetivo é
diminuir as taxas de sinistralidade e de ocorrência de acidentes de trabalho deve-se
investir no desenvolvimento de comportamentos de segurança, variável critério deste
estudo. A literatura refere diversos preditores dos comportamentos de segurança: como
o clima de segurança (Neal, Griffin & Hart, 2000; Neal & Griffin, 2002)19, a
experiência de acidentes de trabalho (e.g. Rundmo, 199620; Probst, 2004), a percepção
de risco (e.g. Rundmo, 1996; 200021) ou a motivação para a segurança e o
conhecimento de segurança (e.g. Neal, Griffin & Hart, 200022; Probst & Brubaker,
2001231; Wong et al, 2005).
Quadro de análise de desvios comportamentais – 2007 (AFANP)

2500
1907 1847
2000 1699

1500

1000 596
371 432 408 453 505
334 352 373 332 261 287
500 97 177 117 186
84 88

A - R e a ç ã o da s B - P os i ç ã o da s C - EPIs D - F e r r a me n t a s e E - P r o c e d i me n t o s F - O r d e m, L i mp e z a e A c u mu l a d o d o s
P e s s oa s P essoas E q u i p a me n t o s A r r u ma ç ã o Ú l t i mo s 3 M e s e s d e
2007

O quadro comparativo acima, retirado das análises das auditorias

comportamentais realizadas em atividades voltadas à instalação e montagem de instalações
industriais na área de óleo e gás, durante três meses durante o ano de 2007, para um efetivo total das
obras da ordem de 7.000 pessoas, apresentou como responsável pelo maior número de desvios
observados o descumprimento das normas de procedimentos de SMS, seguido por aqueles
provocados pela posição incorreta das pessoas, expondo-se aos riscos, seguido de perto pelos
desvios provocados pela falta de uso ou pelo uso incorreto dos EPIs. É interessante observar-se que
em qualquer um dos casos apresentados, seja a falta do atendimento ou o atendimento parcial dos

19
NEAL, A. & GRIFFIN, M.A.. A study of the lagged relationships among safety climate, safety motivation, safety
behaviour, and accidents at the individual and group levels. Journal of Applied Psychology, 91 (4), 946-953, 2006.
20
RUNDMO, Torbjørn, Norwegian University of Science and Technology, Department of Psychology, 7491 Trondheim,
Norway, Rotunde publikasjoner Rotunde no. 85, 2004.
21
RUNDMO, T. 2000. Safety climate, attitudes and risk perception in Norsk Hydro. Safety Science, 34(1–3), 47–59.
22
NEAL, A. & GRIFFIN, M. A., HART, P. M. , The impact of orgazinational climate on safety climate and individual
behavior. Safety Science, 34, 99-109, 2000.
23
PROBST, T. M.& BRUBAKER, T. L. (2001). The effects of job insecurity on employee safety outcomes: Cross-sectional
and longitudinal explorations. Journal of Occupational Health Psychology, 6 (2), 139-159.

Página 22 de 39
procedimentos, seguido pela posição incorreta das pessoas e o provocado por falta de uso dos EPIs
demonstra que o grupo analisado, cerca de 7.000 pessoas durante três meses do ano, havia sido
capacitado de acordo com as técnicas habituais, possuía a experiência necessária e eram
acompanhados por uma fiscalização de SMS. São questões como essas que remetem aos seguintes
questionamentos: Se os trabalhadores atendiam às exigências mínimas de capacitação, porque
cometiam, em grande número, desvios aparentemente impensáveis de cometerem, face às suas
capacitações e habilidades? Será que as abordagens e orientações da fiscalização de SMS não eram
as adequadas e suficientes? Como as respostas a esses questionamentos não são fáceis de serem
respondidas, de imediato, resta a abordagem que termina por apontar “culpas”, e não por se
repensar os processos de gestão.

f) Oportunidades

Oportunidades são os momentos em que o trabalhador pode se acidentar. Quase

sempre esses momentos são representados por distrações momentâneas, tirando do trabalhador a
atenção necessária para que possam se precaver dos acidentes. Já se disse anteriormente em "baixar
as guardas". Quando se aborda a questão sob a ótica do SIL [em português Nível de Integridade de
Sistemas] deve ser identificado que quando não se quer a ocorrência de acidentes se busca a
proteção em primeiro lugar. A prevenção vem logo a seguir. Essa proteção representa uma barreira
à ocorrência de acidentes. Por exemplo, manter uma máquina rotativa protegida do contato
acidental dos trabalhadores é uma barreira de proteção. Sinalizar-se adequadamente um local ou
instalação é um alerta, mas não pode ser tecnicamente considerado como uma barreira. Em um
sistema elétrico sob tensão a presença de um disjuntor ou chave secionadora ao alcance do operador
é uma barreira de proteção. Apresentados esses exemplos, a cada vez que as barreiras não são
instaladas ou são simplesmente ultrapassadas, nesses casos diz-se desvios, o trabalhador fica mais
exposto aos riscos. Em função do grau de exposição a possibilidade de vir a se acidentar passa a ser
maior.
Frisa-se que os riscos permeiam todas as atividades humanas e são antecedidos
por situações ditas perigosas. Nas análises dito macro dos acidentes, as causas básicas podem
receber várias denominações, dependendo dos autores. Há quem considere que a falta do
conhecimento conjugada com a falta de percepção de riscos possa ser o primeiro degrau nessa
rápida escalada ao acidente. Assim, esses ao se manifestarem são capazes de provocar perdas e ou
danos, os quais precisam ser mensurados, de modo que possam ser estruturadas as ações dito
preventivas. Não há ênfase nessa questão pois que nenhuma ação tem sucesso sem a colaboração
dos trabalhadores. Lógico é que a situação ideal é aquela na qual os riscos são estimados e avaliados

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antes que possam gerar consequências. Essas análises passam então a serem tratadas como ações
preventivas.

g) Acidentes

Acidente é o resultado negativo de um planejamento e que pode causar lesões ou

morte. Os acidentes podem ter sido provocados pelo próprio trabalhador ou serem consequentes de
ações dos próprios trabalhadores, descumprindo as normas e procedimentos das empresas.
Um acidente é algo que pode ser traduzido por uma sucessão de fatos ou fatores, e
que, em um determinado momento, ocorrem. O recebimento de uma simples ligação do celular,
uma discussão anterior sobre a perda do jogo ou do título de seu time, uma fofoca que o incomoda,
o fato da obra estar em sua fase final com a possibilidade de o trabalhador vir a ficar desempregado,
a chegada de um encarregado que não se relaciona bem com a equipe, mudanças súbitas de turno,
enfim, poderíamos apresentar inúmeras outras razões, tudo isso prejudica a atenção do trabalhador.
Em algumas pesquisas realizadas percebeu-se que algumas empresas costumavam manter os níveis
de motivação ambiente bem elevados. Em outras ocasiões as empresas segregavam os ambientes
onde os riscos eram maiores, somente para proteger os trabalhadores. Em uma obra civil
pesquisada, o acidente foi devido à entrada de uma pessoa no local de obras tirando a atenção dos
trabalhadores. Em outra obra a movimentação de materiais através de guindastes de torre girando
sobre os trabalhadores era usual, o que incomodava os trabalhadores que ficavam preocupados com
a possibilidade do material transportado cair sobre suas cabeças.

Características gerais dos acidentes e evolução histórica

Podemos associar um acidente à existência de um risco. Pela leitura inversa, se
não há riscos a lógica é que não haja acidentes. O risco é resultado de perigos. O perigo pode
acarretar um ou mais riscos.
O exemplo mais simples é o do trabalho em altura. Esse é perigoso porque
acarreta o risco de queda. O trabalho traz consigo perigos e esses geram riscos, essa é a lógica mais
comum. Desde o trabalho simples, como a de se pregar um botão em uma blusa, com agulha e
linha, tem-se o perigo de se ter os dedos atingidos pela extremidade da agulha. O risco, nesse caso,
é o da perfuração da ponta do dedo. Como consequência do risco pode ocorrer infecção.
O perigo é inerente ao ambiente e à atividade executada. Já os riscos, são
decorrentes de falhas durante a execução das atividades. Não há uma determinação lógica de que
em todo o trabalho, que apresenta perigo, os riscos tenham que se manifestar. Isso é uma grande
bobagem dizer que o perigo atrai o risco. Assim, passa-se a um segundo estágio onde os riscos
podem ser evitados. É muito difícil eliminar-se completamente os riscos. Sua manifestação é apenas

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uma questão do tempo de exposição aos mesmos. Se não podemos eliminá-los completamente
poderemos reduzir o seu impacto sobre os trabalhadores. Vários são os meios para que isso ocorra.
A proteção ou o isolamento da fonte de perigo é uma das formas. A proteção do trabalhador é outra
delas.
Mesmo que os equipamentos tenham boas proteções e os trabalhadores sejam
protegidos através dos EPIs, ainda assim os acidentes podem ocorrer. E por quê? Muitas são as
razões quase sempre apontando para as questões comportamentais.
De acordo com A OIT – Organização Internacional do Trabalho24, a cada 15
segundos, um trabalhador morre por causa de acidentes ou enfermidades relacionadas com o
trabalho. Neste mesmo período de tempo cerca de 160 trabalhadores sofrem um acidente laboral.
A cada dia morrem 6.300 pessoas por acidentes ou enfermidades relacionadas
com o trabalho, representando mais de 2,3 milhões de mortes por ano. Anualmente ocorrem mais de
317 milhões de acidentes de trabalho, muitos desses terminam resultando em absenteísmo (ausência
do trabalhador do seu ambiente de trabalho). O custo representado por essa adversidade diária passa
a ser enorme, chegando-se a estimar que represente cerca de 4% do PIB global a cada ano.
As condições de segurança e saúde do trabalho diferem enormemente entre países,
setores econômicos e grupos sociais. Os países em desenvolvimento pagam um preço especialmente
elevado devido a mortes e lesões, pois há um grande contingente de trabalhadores empregados em
atividades perigosas, como agricultura, pesca e extração de minérios. Em todo o mundo, os pobres e
os menos protegidos, com frequência as mulheres, crianças e migrantes são os mais atingidos.
O Programa de Segurança e Saúde do Trabalho e de Meio Ambiente da OIT,
“Trabalho Seguro” tem por objetivo criar consciência mundial sobre a magnitude e as
consequências dos acidentes, lesões e enfermidades relacionadas com o trabalho. A meta do
programa “Trabalho Seguro” é a de posicionar a saúde e segurança de todos os trabalhadores na
agenda internacional, além de estimular e apoiar ações práticas em todos os níveis.
Dando sequência a essas informações obtidas através da Organização
Internacional do Trabalho, é esclarecedor dizer que o acidente não afeta única e exclusivamente o
trabalhador vitimado. Também o é informar que quando há um acidente do trabalho existem custos
diretos e indiretos nem sempre precificados, mas que importantes. Por exemplo, após o acidente há
uma redução dos níveis de produção, momentaneamente. O trabalhador acidentado precisa ser
substituído. O ambiente onde ocorreu o acidente precisa ser inspecionado, ou, muitas vezes
interditado se o acidente causar morte.

24
OIT – Organização Internacional do Trabalho Disponível em http://www.ilo.org/global/topics/safety-and-health-at-
work/lang--es/index.htm, acesso em 29/04/2012.

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 A questão do Trabalho Seguro é tema muito discutido, por uma simples razão, a
de se supor que não existirão acidentes. Um trabalho pode ser considerado seguro quando todas as
medidas possíveis/previstas para a proteção do trabalhador e do próprio ambiente são corretamente
implementadas. Todavia, isso só não descarta a possibilidade de existirem fatores outros que
possibilitam as ocorrências dos acidentes. A política do "Zero Acidentes" é estimulante, mas precisa
de uma boa dose de planejamento, motivação, capacitação, prevenção, controle, enfim, tudo o
quanto possa ser possível fazer para que não haja acidentes deve ser feito. Muitas vezes as próprias
características das atividades propiciam riscos adicionais, que não podem ser evitados simplesmente
com o cumprimento dos procedimentos. Podemos dizer que são fatores imponderáveis.

Pirâmide de Acidentes
Durante um período de aproximadamente 10 anos, atuamos mais fortemente na
Gestão de Riscos, trabalhando efetivamente com essas ferramentas de análise de riscos, uma das
quais o programa de auditorias comportamentais. Nesse período tivemos a oportunidade de aplicar
os conceitos de gerenciamento de riscos em mais de 500 empresas. Foram analisadas 18.300
auditorias realizadas e avaliados 1.280.000 desvios significativos e confirmados. Transformando
esses períodos para períodos anualizados estruturamos uma Pirâmide de Desvios, distinta daquelas
elaboradas por Heinrich, Bird e Du Pont, as mais conhecidas e empregadas. Os trabalhadores
preferiam não fazer os relatos a serem demitidos. Também "pesava" na opinião dos trabalhadores
terem seus acidentes registrados na carteira de trabalho. Em alguns casos verificou-se que quando
isso ocorria os trabalhadores preferiam informar que haviam perdido suas carteiras de trabalho para
obterem novas carteiras onde não constava o registro de afastamento do trabalho provocado por
acidente do trabalho ou doença profissional. Mas não foi só essa causa. Em algumas atividades não
havia registros porque os vínculos empregatícios não eram formalizados, como os de empresas de
confecções nas quais se terceirizavam algumas atividades.
Assim, concluindo esse raciocínio, desenvolvemos uma Pirâmide de Desvios um
pouco incomum em relação às existentes que apresentavam razões do tipo 1 : 30 : 300 : 3.000 :
30.000, comparando-se a ocorrência de um acidente fatal, por exemplo, com a quantidade de
acidentes com afastamento, acidentes sem afastamento, quase acidentes e desvios. Na relação
apresentada, extraída da Pirâmide da DuPont, para cada 30.000 desvios era previsível ocorrerem
3.000 quase acidentes, 300 acidentes sem afastamento e 30 acidentes com afastamento. Entretanto,
a Pirâmide estruturada foi obtida através de análises em obras no Brasil, em vários estados, e por
cerca de 30 anos de observação. Convém esclarecer que nesse tempo não se buscou analisar e listar

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somente as informações necessárias para se completar uma pirâmide de desvios, mas sim o
conjunto de informações relacionadas à segurança do trabalho.
O comportamento dos acidentes não segue numerologia tão simples como a
apresentada. Outro ponto, que começou sendo citado por Bird em seus primeiros trabalhos é a
definição de desvio e seu posicionamento na base da pirâmide. Desvio passa a ser o “etecetera” de
todas as análises ou o descumprimento de algo, procedimentos, normas, leis, regulamentos, boas
práticas adotadas, etc.. Mas, por que as pessoas descumprem os procedimentos? A partir dessa
indagação acrescentamos mais dois níveis á pirâmide, que começou com três, depois passou a ser
de quatro e depois com cinco níveis, na cronologia apresentada anteriormente. Nos trabalhos que
realizamos passamos identificar que o desconhecimento dos riscos e o desconhecimento técnico
contribuíam em muito para com a ocorrência dos acidentes. A partir do momento em que se
começou a hierarquizar a importância de cada uma dessas análises chegou-se ao resultado
apresentado a seguir.
Procuramos, a exemplo da DuPont, segregar o momento em que devem ser
tomadas as ações pró-ativas e as ações reativas. Essas últimas não passam de preenchimento de
relatórios que nada agregam à Gestão de Riscos. O profissional de SMS deve começar a se
preocupar com a questão da Gestão. Somente assim os acidentes podem ser reduzidos ou deixam de
existir, ao invés de serem apenas mitigados.

Morte
1

Acidente com
Afastamento
50

Acidente sem Afastamento

120
Nível de ações
Quase Acidentes
310

Desvios reativas
750

Desconhecimento dos Riscos

1300
Nível de ações

Desconhecimento Técnico
3500
proativas

Triangulo de Desvios de Navarro (2012)

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 Análise da ocorrência de "morte" em relação às demais ocorrências (AFANP)
Na avaliação anualizada, a exemplo das demais pirâmides estudadas e
apresentadas, o desconhecimento técnico do empregado faz com que ele não tenha o adequado
conhecimento dos riscos.
Pelo fato do empregado desconhecer os riscos termina por cometer desvios
técnicos, de procedimentos e de conduta. Assim, mão é a falta de procedimentos de serviços que
causa o acidente, mas sim o do funcionário não ter o conhecimento sobre ele. Em alguns dos casos
analisados, os funcionários até conheciam os procedimentos, superficialmente, mas não se
interessavam por ele porque já faziam suas tarefas baseados em suas próprias experiências e não
tinham tido problemas anteriores.
Ao cometer os desvios pode estar sujeito a assumir postura ou posição onde haja
maior probabilidade de sofrer acidentes.
Assumindo a postura ou posição inadequada ou desconforme passa a ter maior
probabilidade de ser atingido ou se envolver em acidentes, a princípio sem afastamento,
posteriormente, e na continuidade da postura não conforme tem maior probabilidade ainda de sofrer
acidente com afastamento e, por fim, acidente grave incapacitante ou até morte.
A Pirâmide encontra-se segmentada em sete níveis e duas áreas de ações,
representadas por ações reativas e proativas. As ações reativas são aquelas tomadas pelas empresas
depois que os fatos são comprovados. As ações proativas são antecipatórias. Se é verificado que há
o desconhecimento técnico do trabalhador implantam-se programas de capacitação ou recapacitação
específicos. Se os trabalhadores apresentam o desconhecimento dos riscos esses precisam ser
acompanhados e orientados para que passem a entender os riscos e os modos de ocorrência e de
como os trabalhadores podem se precaver para não se acidentarem.
O título dado de Triângulo decorre do fato de que para se chegar à Pirâmide de
Desvios deve se acrescentar as “Oportunidades para a Ocorrência dos Acidentes”. Da mesma
maneira que na composição do triângulo do fogo, que contempla a presença de fontes de calor,

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existência de material combustível e a presença de comburente que alimentará o processo de
combustão, usualmente representado pelo ar que respiramos, que contém até 21% de oxigênio, deve
existir a associação de todos esses fatores para que o incêndio ocorra. O calor deve ser o suficiente
para gerar vapores de combustível dissolvidos no ar, os quais, associados à quantidade de
comburente (oxigênio) deflagram o processo de combustão.
Como muitos dos acidentes sem afastamento são subnotificados, ou não são
relatados pelos trabalhadores, acredita-se que haja um elevado número de quase acidentes que
sequer chega ao conhecimento dos profissionais de SMS.
As atividades de SMS passam a ter importância na medida em que se iniciam nos
planejamentos das atividades e os profissionais dessa área têm conhecimento do que ocorre nos
ambientes do trabalho. Quanto melhor é o grau de conhecimento e mais fiáveis são as informações
melhores são as ações pró ativas, ou seja, de prevenção dos acidentes antes mesmo que esses
venham a se materializar.
Os trabalhadores, quando questionados porque não relatam os quase acidentes ou
mesmo os acidentes cujas lesões não os impeçam de continuar suas atividades relatam quase sempre
que os relatos podem ser vistos pelas gerências de várias formas e isso cria um ambiente de receio
(medo de perder o emprego, bulling realizado pelos colegas, punições ou advertências das chefias).
Esses pequenos acidentes podem ser traduzidas como: prensamento de dedos em portas, unhas
roxas por pancadas, principalmente de martelos, arranhões ao passar por muros onde a superfície foi
chapiscada por calda de cimento, ou ao transitar por entre equipamentos e a extremidade de um
deles chega a arranhar o braço de uma pessoa. Assim, os acidentados entendem que têm mais a
perder ao se licenciarem do que ao reclamarem um acidente.
Podem existir também outras razões para essa falta de informação, como a do
micro empresário dono de seu próprio negócio, e que vai fazer um reparo em uma janela de
alumínio e se acidenta durante a atividade. Se ele for reclamar, irá reclamar a quem? Como poderá
continuar ganhando seu dinheiro? Assim, ele prefere colocar uma bandagem no ferimento e
continuar trabalhando.

Causas identificadas como causadoras de acidentes do trabalho

Todos os dias e a cada momento algum trabalhador pode estar exposto a um
acidente. Para que isso não ocorra são necessárias várias medidas, que não serão objeto deste paper.
Aqui trataremos das causas de acidentes apuradas em avaliações de empresas, durante atividades de
auditorias comportamentais, ou em fiscalização e ou de gestão de empresas. Os relatos apontaram
para causas variadas, como por exemplo:

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1) Acidente causado por partes do equipamento, como durante o enchimento de material nas
caçambas por pás.
2) Acidentes pelo uso de marretas, talhadeiras ou demais ferramentas empregadas na atividade.
3) Acidentes relacionados a resvalos do solado das botas em degraus de escadas durante o
processo de montagem.
4) Arranhões em contatos de parte do corpo com os gabaritos das fôrmas montadas para a
concretagem de estruturas.
5) Acidentes ocorridos durante a transposição de obstáculos e objetos deixados no chão.
6) Acidentes ocorridos por quedas ou tropeços pelas próprias irregularidades do relevo do
terreno.
7) Arranhões nas mãos pelo contato direto com áreas ásperas ou pontiagudas.
8) Aspiração de poeira depositada no chão, durante a varrição das áreas de trabalho.
9) Choques devido aos testes de passagem de corrente elétrica.
10) Choques elétricos de baixa tensão, por contato acidental com o fio fase.
11) Contato com peças de metais ásperas ou pontiagudas, durante a montagem industrial.
12) Corte nas mãos pelo manuseio das peças afiadas.
13) Cortes dos dedos por fragmentos de metal durante o corte.
14) Cortes durante a remoção da capa dos condutores.
15) Cortes durante o ajuste das pastilhas de revestimento de paredes.
16) Cortes e ou prensamento de partes das mãos por torquês empregadas no corte de peças
cerâmicas.
17) Cortes nas mãos pelo manuseio das chapas metálicas para o corte ou dobradura das chapas.
18) Cortes no manuseio de resmas de papel ou no corte de papel com lâminas afiadas.
19) Cortes ou perfurações provocadas pelo contato acidental com arames de amarração dos feixes
de varas de vergalhões.
20) Cortes ou perfurações provocadas pelo contato acidental com extremidades dos vergalhões
posicionados nas fôrmas ou depositados em feixes na central de armações.
21) Cortes ou perfurações de braços e tronco nas atividades de posicionamento de ferragens nas
fôrmas.
22) Cortes ou prensamentos durante a montagem e ajustes das placas das fôrmas para a
concretagem.
23) Cortes provocados pelo contato da pele com folhas serrilhadas de capim, ou extremidades de
galhos.
24) Danos causados pelo tombamento das estacas de concreto por rompimento de soldas de
emendas dos anéis [estacas empregadas como fundação de blocos de concreto, para o suporte
de estruturas].
25) Dermatite por contato com as argamassas, produtos de limpeza, tintas, entre outros.
26) Desgaste visual durante as atividades pelos curtos espaços de tempo no início da soldagem
sem o protetor facial.
27) Escoriações e cortes no manuseio de materiais.
28) Escorregões e mesmo quedas durante a subida nas escadas ou em plataformas de trabalho.
29) Esmagadura ou prensamento de dedos durante a remoção ou reposicionamento dos
vergalhões.
30) Ferimentos superficiais durante o emprego dos equipamentos, máquinas de furar, máquinas de
corte e plainas.

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31) Hematomas devido a pancadas contra mesas, armários ou cadeiras.
32) Impacto do trabalhador com partes fixas, ou choque corporal com os demais colegas.
33) Impacto dos dedos durante o ajuste das barras e ou vergalhões para o corte pela máquina de
policorte.
34) Impactos causados no corpo durante o manuseio e o transporte dos materiais para a
montagem.
35) Impactos causados pela queda dos baldes sobre os trabalhadores.
36) Impactos de partes das mãos com os martelos utilizados para pregar estacas, formas e etc..
37) Impactos do corpo contra objetos fixos ou sendo transportados.
38) Inalação e projeção sobre os olhos de argamassa seca na execução de atividades de
preparação dos revestimentos.
39) Incômodos físicos posturais devido às características do serviço de concretagem, que requer
que o trabalhador insira a agulha de vibração do concreto seguidas vezes em planos abaixo de
seus pés, como na concretagem de lajes e vigas.
40) Intoxicação devido aos materiais utilizados e ao polem das plantas;
41) Intoxicação pela cola utilizada na calafetação.
42) Lesões cutâneas ou oculares pelos respingos de tinta.
43) Lesões dos ouvidos pelo ruído de impacto.
44) Lesões durante a montagem das instalações ou do transporte dos materiais.
45) Lesões durante o encaixe das tubulações nas valetas.
46) Lesões leves com o emprego de colheres de pedreiro (pás) sobre parte dos braços.
47) Lesões musculares durante a movimentação e ajuste das fôrmas para a concretagem das
estruturas.
48) Lesões nos dedos durante a enfiação dos condutores elétricos nos eletroduto.
49) Lesões nos dedos produzidas pelas alavancas ou martelos utilizados na remoção dos painéis
de madeira.
50) Lesões pessoais durante as atividades de escavação, inclusive por ferramentas empregadas
pelos demais trabalhadores.
51) Lesões produzidas durante o uso dos equipamentos de corte.
52) Lesões provocadas nos ajustes do disco de serra, por contato com os dentes do disco.
53) Lesões pulmonares pela inalação de produtos químicos e ou queimaduras diversas na
manipulação das panelas, contato com bocas de gás acesas dos fogões e superfícies aquecidas.
54) Machucaduras nas canelas e tornozelos pelos impactos com as ferragens durante os
deslocamentos dos trabalhadores nas atividades de concretagem.
55) Machucaduras nos dedos produzidas pelas ferramentas de trabalho, como estiletes para
descascar fios, alicates e chaves de fenda.
56) Mordedura dos dedos pelas garras de alicates.
57) Olhos atingidos por plantas durante a montagem dos jardins.
58) Penetração de lascas de madeira nas mãos e outras partes do corpo, por contato direto com
peças de madeira ou acidentais, durante a passagem por locais onde se encontrem
armazenadas as peças.
59) Perfuração pela extremidade de chaves de fenda, muitas vezes empregadas para outros fins,
como de escariação de furos ou como ponteira, para ajuste de orifícios de saída de conduítes.
60) Perfurações causadas pelos arames de amarração das ferragens.

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61) Perfurações e ou cortes não profundos, durante o manuseio dos materiais e ou contato por
partes expostas.
62) Perfurações por extremidade de ferragens ou de arame de amarração.
63) Perfurações por pontas de pregos não rebatidos ou de lascas de madeira.
64) Perfurações por queda de ferramentas pontiagudas sobre partes do corpo, especialmente
tronco e membros inferiores.
65) Perfurações produzidas por materiais diversos.
66) Picada de insetos, animais peçonhentos ou aracnídeos.
67) Poeira atingindo olhos e ouvidos.
68) Prensamento de dedos durante a fixação de pinos de travamento das seções da torre de
andaimes.
69) Prensamento de dedos durante o manuseio de feixes de vergalhões.
70) Prensamento de dedos durante o transporte e montagem dos equipamentos.
71) Prensamento de dedos em alicates/cortes durante a fase de “descascar-se” as capas dos
condutores elétricos.
72) Prensamento de dedos no fechamento de gavetas.
73) Prensamento de partes do corpo pelo deslocamento dos materiais.
74) Prensamento dos dedos das mãos durante os ajustes das fôrmas.
75) Projeção de lascas de madeira empregada na proteção das cabeças de estacas, durante a
cravação das mesmas através de bate-estacas.
76) Projeção de material particulado atingindo olhos e ouvidos, no transporte dos materiais
através de bicas ou de pás.
77) Projeção de partes do disco de rebolo sobre o tronco, pelo excesso de pressão durante a
afiação de ferramentas.
78) Projeção de partículas durante o corte de paredes e pisos, com disco de corte ou talhadeiras.
79) Queda de materiais no rosto durante o processo de montagem da estrutura do forro de gesso.
80) Queda de materiais sobre os trabalhadores durante os ajustes e apertos de peças na montagem
industrial.
81) Queda de mesmo nível por distração ou excesso de materiais dispostos no piso de trabalho.
82) Queda de mesmo nível por tropeços nos materiais dispostos na laje.
83) Queda de painéis durante a desfôrma das peças, sobre os trabalhadores produzindo
escoriações.
84) Queda de parte da carga sobre os trabalhadores, por deslocamento das mesmas por rampas de
transporte de cargas.
85) Queda de partes das fôrmas sobre os trabalhadores devido a posicionamentos inadequados dos
mesmos.
86) Queda do trabalhador do andaime por não estar corretamente preso pelo cinto de segurança,
pelo fato da atividade ser contínua e das empresas não empregarem linhas de vida contínuas
com maiores comprimentos, ou linhas verticais, em atividades de pintura externa.
87) Queda dos escoramentos durante o encunhamento de estruturas metálicas para ajuste e
soldagem, quando o trabalhador atua sozinho.
88) Queda dos materiais sobre as pessoas causando lesões no tronco e membros inferiores.
89) Queda dos trabalhadores das escadas ou de plataformas de trabalho.
90) Queda provocada por desnível do terreno ou choque com pedras ou galhos de árvores.

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91) Quedas de mesmo nível (tropeços) ou de níveis distintos, queda de escadas, durante a
montagem de estruturas metálicas ou pré-moldadas.
92) Quedas de mesmo nível devido às irregularidades do terreno.
93) Quedas de mesmo nível principalmente devido a pisos escorregadios na limpeza das cozinhas.
94) Quedas durante a descida ao fundo da vala/escavação ou causada por desníveis do piso ou
ferramentas deixadas sobre o chão;
95) Quedas durante as atividades para a limpeza manual da área.
96) Quedas durante o deslocamento do pessoal sobre as ferragens ou forçados pelos
companheiros durante a movimentação dos mangotes de projeção de concreto bombeado em
concretagens gerais.
97) Quedas ou tropeções pelas irregularidades do terreno ou objetos deixados no chão, mais
comuns.
98) Queimaduras por pingos de solda sobre partes do corpo não protegidas ou durante o
acendimento de maçaricos de solda ou da soldagem de peças.
99) Queimadura no rosto ou outra parte da cabeça pela projeção de pedaços de metal quebrados
pelo disco de rebolo durante a afiação de ferramentas.
100) Queimaduras provocadas pelo contato com superfícies aquecidas nas cozinhas.
101) Queimaduras solares devido ao tempo prolongado de exposição ao sol.
102) Respingo de produtos sobre a face durante o preparo das comidas em caldeirões.
103) Risco de choques elétricos durante a montagem das luminárias.
104) Risco de queda das latas ou baldes de tinta sobre pessoas nas atividades de pinturas externas,
por não estarem corretamente presas.
105) Riscos de desmoronamento das paredes escavadas sobre os trabalhadores sufocando-os.
106) Tropeções durante a movimentação na laje para a montagem das fôrmas e seus ajustes antes
da concretagem da mesma.
107) Tropeções em material depositado inadvertidamente no chão e sem sinalização apropriada.
108) Tropeções sobre as cargas depositadas.
109) Tropeços devido ao desnivelamento do piso provocando a queda do carrinho de mão e de sua
carga.

Notas:

1) A movimentação de materiais pode se dar com o emprego de outros meios de transporte, como
por empilhadeiras, guindastes, entre outros meios. Os riscos relatados não serão apresentados
porque a quantidade de respondentes não foi expressiva.
2) A remoção do escoramento é uma das atividades mais críticas e perigosas, porque os
procedimentos são inexistentes ou não aplicáveis. Uma das situações mais comuns de acidentes é
quando o operário remove as cunhas de travamento, principalmente no escoramento de madeira.
Isso é feito sem que ele se certifique que foi pregado um prego na extremidade superior da
escora para ajuste. Ao bater nas cunhas a escora cai sobre o trabalhador.
3) Durante a atividade de concretagem com o emprego de bombas, tem-se uma grande quantidade
de pessoas em um pequeno ambiente, com o piso irregular formado pelas ferragens além da
pressa normal nessas atividades, além disso, como o concreto precisa ser descarregado logo, os

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 trabalhadores priorizam a descarga rápida do concreto, muitas vezes em detrimento de sua
segurança pessoal. Queda ou tropeços de mesmo nível durante os deslocamentos que quase
sempre acompanham os deslocamentos dos mangotes que despejam o concreto fresco. Foram
relatados choques elétricos produzidos pelo contato dos cabos de alimentação dos motores dos
vibradores com a ferragem (cabos com o isolamento – capa –danificados).
4) As atividades de desforma de vigas, pilares e lajes são bastante perigosas onde praticamente não
são observados os procedimentos e normas existentes. Um dos problemas dessas atividades é
que as formas são removidas sem uma preocupação com o reaproveitamento. Desta maneira,
muitas vezes as tábuas são removidas em pedaços por alavancas ou unhas dos martelos. Como o
material não pode ficar junto ao trabalhador esse o descarrega para os andares inferiores ou para
o chão, trazendo riscos para seus colegas, pelo contato eventual com os pregos ou as
extremidades de tábuas partidas.
5) As atividades com máquinas rotativas são extremamente perigosas devido a energia cinética
gerada, já que muitas dessas ferramentas podem atingir a 6.000 rpm. Nessas condições, aliado ao
fato de que o trabalhador fica muito próximo do equipamento, guiando a atividade, e postura
física adotada, como a do pressionamento de cima para baixo, com o trabalhador em pé, fixando
a ferramenta para baixo, existe sempre o risco do excesso de pressão empenar ou quebrar as
brocas ou partir os discos. Nessas ocasiões, o material partido é projetado com a velocidade com
que se encontrava antes, e sem direção, quase sempre sendo parado por objetos fixos nas
proximidades, o que não exclui o corpo dos operadores.
6) Na construção civil em geral, uma das atividades de maior potencial de danos é a do transporte
de materiais por meio de gruas. Quase sempre, principalmente devido à pressa, os materiais são
mal posicionados e amarrados, causando deslizamentos nos içamento e descida.

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 Indicadores Gerais
Partes do corpo mais atingidas ou afetadas pelas ocorrências:

% em relação ao total de relatos

20
Membros superiores
40
Membros inferiores
10
Tronco
Cabeça
30

Considerando os acidentes/lesões por partes do corpo atingidas (AFANP)

% de partes atingidas relatadas

5
Braço
40 25
Antebraço
Mão
Dedos
30

Percentuais das áreas do corpo mais afetadas pelos acidentes (AFANP)

% de partes atingidas relatadas

2
Punho
5 10
8 Palma
20 Polegar

30 Indicador
Médio
25
Anelar

Partes afetadas das mãos devido à ocorrência de acidentes (AFANP)

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 Conclusão
Uma das primeiras conclusões que se pode obter de tudo o quanto foi apresentado,
basicamente proveniente de pesquisas e informações obtidas em canteiros de obras, principalmente
de características industriais é a de que muito se sabe à respeito do que pode ocorrer com os
trabalhadores, expostos na execução de atividades de construção e montagem. Porém, pouco se
aplica daquilo que já se sabe para que os acidentes do trabalho sejam reduzidos ou eliminados.
Isso nos leva a repensar se efetivamente os trabalhadores não querem ser vítimas
dos acidentes, ou não estão ainda preparados, quando são contratados e passam a executar suas
atividades.
Certo é que a vitimização pelos trabalhadores é grande. Também que muitos se
expõem por completa ignorância dos riscos.
Também se verificou que o desemprego ou a ameaça de chefias é um dos fatores
dos trabalhadores serem resilientes e ficarem à mercê dos perigos que os rondam a todo o instante.
Chefias cruéis ou impositivas, trabalhadores que precisam trabalhar para o sustento da família e
ambientes perigosos fazem parte dessa equação que termina causando um imenso prejuízo ao País,
pelo afastamento e tratamento dos trabalhadores, que impõe ao Pais a pecha de ser um dos que
apresenta um enorme número de acidentados, enfim, tem-se um tema novo para tratar.
Percebeu-se na elaboração das pesquisas que se houvesse minimamente uma
fiscalização eficiente, poder-se-ia ter uma redução de pelo menos quarenta por cento dos acidentes.
É um percentual enorme e que representa elevado valor que poderia ser economizado e transferido
para o aprimoramento dos processos de capacitação profissional.
Também se percebeu que os trabalhadores trocam com facilidade os eventuais
danos ou lesões, inclusive com risco de morte, para receberem adicionais de insalubridade e ou de
periculosidade. A nosso ver esse é um motivo de vergonha para todos os legisladores.
Em primeiro lugar porque a obrigação pela disponibilização de ambientes seguros
é do empregador ou do proprietário do empreendimento. Pela omissão dos mesmos e pela falta de
fiscalização mais apropriada quem termina ficando "no prejuízo" é o trabalhador, sendo esse
obrigado a utilizar os equipamentos de proteção individuais – EPIs, desconfortáveis e limitadores
das atividades.
Em segundo lugar, devido à resiliência dos trabalhadores, premidos por aceitar as
condições impostas para a realização das atividades, pelo simples fato de precisarem trabalhar para
sustentar suas famílias.
Em terceiro lugar, têm-se os programas de capacitação que sequer percebem se
tudo o quanto foi apresentado aos trabalhadores foi efetivamente apreendido pelos mesmos e posto

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em prática. Em muitos momentos percebeu-se que os trabalhadores eram orientados sobre como
executar suas atividades, mas, durante os serviços, as chefias os pressionavam para que fizessem de
outra maneira, empregando os desvios das normas para atender a prazos mal planejados. Ora, adotar
outras práticas menos seguras, ou mais inseguras é o mesmo que prever ocorrências de acidentes.
Nesses casos, quantos encarregados, engenheiros ou gerentes, e mesmo empresas foram punidos
por expor desnecessariamente seus trabalhadores a riscos? Essas são questões relevantes que
precisam ser reavaliadas, pois que a vida humana, apesar de precificável para inúmeros fins, não
tem preço, principalmente para os familiares daqueles que já se foram, mortos devido a acidentes
previsíveis.
Os resultados das pesquisas realizadas podem ser pontuais, mas abrangem um
largo tempo e uma grande quantidade de empresas, realizando atividades em vários estados
brasileiros. A diversidade de empresas, da ordem de 600, a quantidade de estados: Rio de Janeiro,
São Paulo, Paraná e Santa Catarina, e a diversidade de atividades, mesmo sendo em grande parte
associadas à Construção e Montagem, é que tornam os números obtidos mais interessantes. Ou seja,
a diversificação de fontes de informações é mais apropriada do que se obter dados em um único
local ou empreendimento.
Por fim, buscou-se apresentar uma quantidade mínima de informações que
possibilitasse o repasse dos objetivos e propósitos do artigo, de fornecer informações. Não foi o
propósito comentar textos desenvolvidos por instituições ou autores específicos, mas sim o de
informar o resultado de pesquisas. Para tal realizou-se uma costura de temas, principalmente
quando se tratou das pirâmides de desvios, pois que já existiam consolidadas pelos profissionais de
Segurança do Trabalho outros modelos. A opção de trazer um novo modelo teve o propósito levar
os profissionais a compreender que não devemos nos prender a modelos pré-existentes, mas sim
repensar nossas ações, à luz de nossos conhecimentos e mais apropriadas aos ambientes de trabalho
onde atuamos.
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