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Ficha de Acidentes JSL Leves
Ficha de Acidentes JSL Leves
c
Dados da Locação
Placa: Modelo: Ano:
Nome da empresa:
Nome do preposto: Habilitado ( ) Sim ( ) Não
Informações da Proteção (inclusa no contrato)
Dados do Sinistro
Data da ocorrência: Hora: Nº do B.O / Protocolo:
Local do sinistro: Bairro: Delegacia / CPT:
Cidade: ( )Proteção Parcial Estado:
Tipo de sinistro
( ) Atropelamento ( ) Roubo
( ) Acidente ( ) Furto
( ) Apropriação Indébita ( ) Incêndio ( ) Outros: _______________________
Chaves devolvidas Documentos devolvidos
( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não
A qual dos veículos se atribui a culpa ( ) Julio Simões ( ) Terceiro
Descrição do sinistro
c
Danos Materiais e Corporais Causados à terceiros
Nome do Propritário Tel:
Endereço
Cidade Estado: Cep:
Bens danificados
Placa Modelo
Possui Seguro? Nº Apolice
( ) Sim ( ) Não
Dano(s) das Vítima(s)
Nome Tel:
Endereço
Cidade Estado: Cep:
Nome Tel:
Endereço
Cidade Estado: Cep:
Dados da(s) Testemunhas
Nome Tel:
Endereço
Cidade Estado: Cep:
Nome Tel:
Endereço
Cidade Estado: Cep:
Obervações