UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

INSTITUTO DE SAÚDE DE NOVA FRIBURGO

CURSO DE GRADUAÇÃO EM BIOMEDICINA

LARISSA CABRAL DE CAMPOS

VITAMINA D E A REGULAÇÃO DO SISTEMA IMUNE: UMA REVISÃO

NARRATIVA

NOVA FRIBURGO
2018
 LARISSA CABRAL DE CAMPOS

VITAMINA D E A REGULAÇÃO DO SISTEMA IMUNE: UMA REVISÃO

NARRATIVA

Monografia apresentada à Universidade

Federal Fluminense/Instituto de Saúde de
Nova Friburgo, como Trabalho de
Conclusão do Curso de graduação em
Biomedicina.

ORIENTADORA:
PROFª. DRª. LÍVIA PINTO DE LIMA DE MATOS
CO-ORIENTADORA:
PROFª. DRª. BIANCA ALCÂNTARA DA SILVA

NOVA FRIBURGO
2018
 Ficha catalográfica automática - SDC/BNF

C198v Campos, Larissa Cabral de

Vitamina D e a regulação do sistema imune: uma revisão
narrativa / Larissa Cabral de Campos ; Lívia Pinto de Lima de
Matos, orientadora ; Bianca Alcântara da Silva,
coorientadora. Nova Friburgo, 2018.
111 f. : il.

Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Biomedicina)-

Universidade Federal Fluminense, Instituto de Saúde de Nova
Friburgo, Nova Friburgo, 2018.

1. Imunologia. 2. Vitamina D. 3. Produção intelectual. I.

Título II. Matos,Lívia Pinto de Lima de, orientadora. III.
Silva, Bianca Alcântara da, coorientadora. IV. Universidade
Federal Fluminense. Instituto de Saúde de Nova Friburgo.
Departamento de Formação em Ciências Básicas.

CDD -

Bibliotecária responsável: Maria da Conceição Lopes de Souza - CRB7/4301

 LARISSA CABRAL DE CAMPOS

VITAMINA D E A REGULAÇÃO DO SISTEMA IMUNE: UMA REVISÃO NARRATIVA

Monografia apresentada à Universidade

Federal Fluminense/Instituto de Saúde de
Nova Friburgo, como Trabalho de
Conclusão do Curso de graduação em
Biomedicina.

Apresentado em 29 de novembro de 2018.

Banca examinadora
________________________________________
Profª. Drª. Aline Cardoso Caseca (Titular)
Universidade Federal Fluminense – Instituto de Saúde de Nova Friburgo

________________________________________
Profª. Drª. Fabiana Nunes Germano (Titular)
Universidade Federal Fluminense – Instituto de Saúde de Nova Friburgo

________________________________________
Profª. Drª Bianca Alcântara da Silva (Titular/Co-orientador)
Universidade Federal Fluminense – Instituto de Saúde de Nova Friburgo

________________________________________
Profª. Drª. Fátima Maria Eusébio de Brito (Suplente)
Universidade Federal Fluminense – Instituto de Saúde de Nova Friburgo

Nova Friburgo
2018
 AGRADECIMENTOS

Primeiramente, gostaria de agradecer à minha

família, pelo apoio constante, incentivo e por
impedir que eu desistisse nos momentos difíceis.
Nada me faz mais feliz do que ter tantas pessoas
para chamar de família!

Aos amigos da faculdade, por todas as risadas,

boas lembranças e amizade ao longo destes
cinco anos.

A todos os professores e professoras que

passaram pela minha vida. Com eles, aprendi o
tipo de pessoa e profissional que eu quero ser.

Por fim, agradeço à minha orientadora e à minha co-orientadora pelo

conhecimento transmitido durante a realização deste trabalho.
Nolite te bastardes carborundorum.
Margaret Atwood
 RESUMO

A vitamina D é um hormônio sintetizado no corpo humano a partir da

exposição à luz solar. Sua função mais conhecida é a regulação dos níveis séricos
de cálcio e fósforo e, portanto, contribui para a manutenção dos ossos. Contudo, ela
apresenta outras funções, como a regulação do sistema imunológico. Este trabalho
tem como objetivo mostrar, através de uma revisão narrativa da literatura, a ação
desta vitamina sobre as principais células e moléculas do sistema imune e avaliar,
quando possível, os mecanismos moleculares envolvidos nesta modulação. Os
artigos aqui revisados foram extraídos da base de dados MEDLINE, utilizando-se a
combinação do descritor “vitamin D” com descritores relacionados às células e
moléculas consideradas nesta revisão. Foram utilizados apenas artigos originais
publicados entre 2008 e 2018, com acesso livre. O desenho dos ensaios e modelo
celular utilizado não foram critérios de exclusão. A ação da vitamina D sobre os
neutrófilos, monócitos e células NK se mostrou, no geral, estimuladora. Enquanto a
sua ação sobre os mastócitos, eosinófilos, basófilos, linfócitos T e B e sobre a
produção de imunoglobulinas se mostrou imunossupressora. A ação das células
dendríticas e dos linfócitos T reguladores foi estimulada, o que favorece o controle
das respostas imunes. Porém, quando observadas em estados patológicos, algumas
destas ações podem ser diferentes, o que sugere um efeito equilibrador desta
vitamina. Algumas ações da vitamina D diferem entre trabalhos, o que pode ser
resultado de variáveis genéticas e do estado de maturação celular. Também foi
observado um possível efeito protetor desta vitamina sobre o desenvolvimento de
quadros inflamatórios, diabetes mellitus tipo I e aterosclerose. Quanto ao mecanismo
de ação da vitamina D, foi observado que todos os efeitos gerados por este
hormônio dependem de sua interação com o seu receptor. Este receptor é
responsável por interromper vias de sinalização intracelular e por alterar a
transcrição e repressão genética. A atuação da vitamina D sobre o sistema imune
pode ser de estimulação ou inibição. Devido aos seus efeitos, a sua dosagem e
suplementação podem ser relevantes para o acompanhamento de doenças
infecciosas, autoimunes e alergias. Apesar de algumas ações não estarem
completamente estabelecidas, a manutenção da suficiência da vitamina D não se
caracteriza como um risco. Mais estudos são necessários para compreender melhor
todos os aspectos desta imunomodulação e para estabelecer diretrizes para o uso
terapêutico e clínico desta vitamina sobre desordens imunológicas.

Palavras chave: Vitamina D. Sistema imune. Regulação.

 ABSTRACT

Vitamin D is a hormon synthesized in the human body after the exposure to

sunlight. Its most well-known function is the regulation of calcium and phosphorus
serum levels and, therefore, it contributes to bone maintenence. However, vitamin D
has other funcions, such as regulating the immune system. This study aimed to
review the action of this vitamin upon the main cells and molecules of the immune
system, and to evaluate, when possible, the molecular mechanisms involved in this
modulation. The papers here reviewed were colected from MEDLINE, using the
combination of the descriptor “vitamin D” with descriptors related to the cells and
molecules considered at this study. Only original papers were used, with publication
dates between 2008 and 2018, with free full acess. Study design and cell models
used were not a criteria of exclusion. Vitamin D exerts a stimulating action upon
neutrophils, monocytes and NK cells. Meanwhile, its action upon mast cells,
eosinophils, basophils, T and B lymphocytes and upon the production of antibodies is
supressive. Dendritic cells and regulatory T cells have their functions stimulated by
vitamin D, which favors the control of immune responses. However, when observed
in pathological states, some of these actions may be different, suggesting a
balancing effect for this vitamin. Some of its actions differ among studies, which may
be the result of genetic variants, and cell maturation stages. It was also observed a
possible protective effect for this vitamin on the development of inflammatory
processes, type I diabetes, and atherosclerosis. Regarding the mechanism through
which vitamin D acts, it was observed that all its effects are dependent on the
interaction with its receptor. The receptor is responsible for interrupting intracellular
signaling pathways and for altering genetic transcription and repression. Vitamin D’s
action upon the immune system may be stimulatory or inhibitory. Due to its effects,
vitamin D’s dosage and supplementation may be relevant to infeccious, autoimmune
and alergic diseases’ follow-up. Despite some of its actions are not yet fully
established, maintaining vitamin D’s sufficiency does not characterize as a risk. More
studies are necessary to better comprehend these immunomodulation aspects, and
to establish guidelines to clinical and therapeutic usage of this vitamin in the course
of immunological disorders.

Keywords: Vitamin D. Immune system. Regulation.

 LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Síntese da vitamina D na pele................................................ .....................3

Figura 2 – Formação e hidroxilação da vitamina D3......................................................4
Figura 3 – Valores de referência dos níveis séricos de 25-hidroxicolecalciferol..........9
 LISTA DE QUADROS

Quadro 1 – Principais ações da vitamina D sobre a barreira epitelial pulmonar........18

Quadro 2 – Principais ações da vitamina D sobre a barreira mucosa

gastrointestinal............................................................................................................22

Quadro 3 – Principais ações da vitamina D sobre os neutrófilos................................27

Quadro 4 – Principais ações da vitamina D sobre os monócitos e macrófagos.........35

Quadro 5 – Principais ações da vitamina D sobre o desenvolvimento de

hipersensibilidades do tipo I........................................................................................45

Quadro 6 – Principais ações da vitamina D sobre as células NK...............................48

Quadro 7 – Principais ações da vitamina D sobre as células dendríticas..................56

Quadro 8 – Principais ações da vitamina D sobre os linfócitos T CD4+.....................65

Quadro 9 – Principais ações da vitamina D sobre os linfócitos T reguladores...........68

Quadro 10 – Principais ações da vitamina D sobre os linfócitos T CD8+....................71

Quadro 11 – Principais ações da vitamina D sobre os linfócitos B.............................74

 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

1,25(OH)2-D3 – 1,25-dihidroxicolecalciferol
25OH-D2 – 25-hidroxicolecalciferol D2
25OH-D3 – 25-hidroxicolecalciferol D3
5-LOX – 5-lipoxigenase
A – adenina
AID – enzima deaminase induzida por ativação
CCL – ligante de quimiocina C-C
CCR – receptor de quimiocina C-C
CHOP – proteína homóloga C/EBP
COX-2 – cicloxigenase 2
CXCL – ligante de quimiocina C-X-C
CXCR – receptor de quimiocina C-X-C
DBP – proteína de ligação da vitamina D
DC – célula dendrítica
DMT1 – diabetes mellitus do tipo I
DPOC – doença pulmonar obstrutiva crônica
EROs – espécies reativas de oxigênio
G – guanina
GH – hormônio do crescimento
hCAP 18 – proteína antimicrobiana catelicidina humana 18
HIV – vírus da imunodeficiência humana
IFN-gama – interferon gama
IgA – imunoglobulina da classe A
IgE – imunoglobulina da classe E
IgG – imunoglobulina da classe G
IL – interleucina
IL-10 KO – knock out para interleucina 10
LB – linfócitos B
LC-MS/MS – cromatografia líquida de alta performance acoplada à espectrometria
de massas em tandem
LES – lúpus eritematoso sistêmico
LL-37 – catelicidina humana
LPA – lesão pulmonar aguda
LPS – lipopolissacarídeo
LTCD4+ - linfócitos T CD4+
LTCD8+ – linfócitos T CD8+
MAPK p38 – proteína quinase ativada por mitógeno p38
MCP-1 – proteína quimiotática de monócitos 1
MHC – complexo principal de histocompatibilidade
MLCK – quinase curta de cadeia leve da miosina
NET – neutrophil extracelular traps
NFAT – fator nuclear de células T ativadas
NF-κβ p105 – fator nuclear kappa beta p105
NF-κβ p50 – fator nuclear kappa beta p50
NF-κβ p65 – fator nuclear kappa beta p65
NK – assassinas naturais
pDC – célula dendrítica plasmocitoide
PI3K – fosfoinositídeo 3-quinase
PTH – paratormônio
PUMA – modulador de apoptose regulado por p53
RhoA – Ras homolog gene Family, member A
RIE – radioimunoensaios
RN – recém-nascido
SAA – proteína amiloide A sérica
SNP – polimorfismo de nucleotídeo simples
STAT1 – transdutor de sinal e ativador de transcrição 1
TGFβ – fator de transformação do crescimento beta
Th1 – linfócito T auxiliar 1
Th17 – linfócito T auxiliar 17
Th2 – linfócito T auxiliar 2
Th9 – linfócito T auxiliar 9
TNF-alfa – fator de necrose tumoral alfa
Treg – linfócitos T reguladores
UV – ultravioleta
VDR – receptor de vitamina D
VDR KO – knock out para receptor de vitamina D
VDRE – elemento de resposta à vitamina D
VDRh – receptor de vitamina D humano
VEGF – fator de crescimento endotelial vascular
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO...........................................................................................................1
2 REFERENCIAL TEÓRICO........................................................................................2
2.1 VITAMINA D............................................................................................................2
2.1.1 Biossíntese e metabolismo..................................................................................2
2.1.2 Ação da vitamina D sobre o metabolismo de cálcio e fósforo.............................5
2.1.3 Avaliação laboratorial da vitamina D e suplementação.......................................6
2.2 VITAMINA VS SISTEMA IMUNE............................................................................9
3 JUSTIFICATIVA........................................................................................................11
4 OBJETIVO...............................................................................................................13
5 METODOLOGIA......................................................................................................14
6 REVISÃO DE LITERATURA...................................................................................16
6.1 VITAMINA D E BARREIRAS EPITELIAIS............................................................16
6.1.1 Vitamina D e barreira epitelial pulmonar............................................................16
6.1.2 Vitamina D e barreira mucosa gastrointestinal..................................................18
6.2 VITAMINA D E FAGÓCITOS................................................................................22
6.2.1 Vitamina D e neutrófilos.....................................................................................23
6.2.2 Vitamina D, monócitos e macrófagos................................................................28
6.3 VITAMINA D E HIPERSENSIBILIDADE DO TIPO I.............................................35
6.3.1 Vitamina D e imunoglobulinas da classe IgE.....................................................36
6.3.1.1 Vitamina D, IgE e genética...........................................................................38
6.3.2 Vitamina D e mastócitos....................................................................................39
6.3.3 Vitamina D e eosinófilos....................................................................................41
6.3.4 Vitamina D e basófilos.......................................................................................44
6.4 VITAMINA D E CÉLULAS ASSASSINAS NATURAIS..........................................45
6.5 VITAMINA D E CÉLULAS DENDRÍTICAS...........................................................48
6.6 VITAMINA D E LINFÓCITOS................................................................................57
6.6.1 Vitamina D e linfócitos T CD4+...........................................................................57
6.6.1.1 Vitamina D e linfócitos T reguladores ........................................................65
6.6.2 Vitamina D e linfócitos T CD8+...........................................................................68
6.6.3 Vitamina D e linfócitos B....................................................................................72
7 DISCUSSÃO............................................................................................................75
8 CONCLUSÃO..........................................................................................................80
REFERÊNCIAS...........................................................................................................81
 1

1 INTRODUÇÃO

As vitaminas são definidas como moléculas orgânicas essenciais para a

manutenção do organismo e cuja obtenção se dá, principalmente, através de sua
ingestão (BENDER, 2015). A vitamina D, embora possa ser adquirida através da
dieta, tem como sua principal fonte o próprio organismo, que é capaz de sintetizá-la
(BENDER, 2015). A síntese da vitamina D ativa ocorre em etapas, tendo início na
pele, com a exposição aos raios solares ultravioleta (UV), e terminando nos rins,
onde ocorre a ativação do composto (BENDER, 2015).

A vitamina D está envolvida no controle dos níveis séricos de cálcio e

fosfato, agindo sobre a absorção e excreção destes íons para manter seus níveis
estáveis (GUYTON e HALL, 2006). A deficiência da vitamina D causa a redução de
cálcio no sangue e, para que esta quantidade permaneça estável, o cálcio presente
na matriz óssea é mobilizado (HOLLICK et al., 2011). O remanejamento do cálcio
dos ossos para a circulação causa focos de enfraquecimento ósseo, resultando em
doenças como osteopenia e osteoporose em adultos e raquitismo em crianças
(HOLLICK et al., 2011).

Além do seu papel já estabelecido na manutenção do equilíbrio de cálcio e

fosfato, novas funções têm sido propostas para a vitamina D. Estudos sugerem que
esta molécula é capaz de regular o ciclo celular e inibir a proliferação celular,
podendo atuar sobre o desenvolvimento e progressão de neoplasias, pode prevenir
a ocorrência de doenças cardiovasculares, como hipertensão arterial e trombose, e
doenças neurológicas (CHRISTAKOS et al., 2015; GIL, PLAZA-DIAZ e MESA, 2018;
NORMAN et al., 2010). A vitamina D também está relacionada com a secreção de
insulina e com o desenvolvimento e força da musculatura esquelética (NORMAN et
al., 2010). Um novo papel também proposto para a vitamina D é a regulação do
sistema imune, agindo sobre diversas células deste sistema, podendo trazer
benefícios durante desordens de origem infecciosa e doenças autoimunes
(CHRISTAKOS et al., 2015; GIL, PLAZA-DIAZ e MESA, 2018; NORMAN et al.,
2010).
 2

2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 VITAMINA D

2.1.1 Biossíntese e metabolismo

O termo vitamina D se refere a um grupo de compostos orgânicos de

característica lipofílica, derivados de esteróis presentes no organismo (GUYTON e
HALL, 2006). Tais compostos têm como função clássica a participação no equilíbrio
do cálcio e fosfato plasmáticos (alterando sua absorção intestinal e renal) e no
controle da absorção e deposição óssea (GUYTON e HALL, 2006). Dentre estes
compostos, destaca-se a vitamina D3, também chamada de colecalciferol, produzida
a partir da irradiação de luz ultravioleta sobre a pele (GUYTON e HALL, 2006).

O colecalciferol tem como precursor o 7-desidrocolesterol, uma molécula

intermediária da síntese de colesterol, encontrado na pele (BENDER, 2015). Uma
vez exposto aos raios UV, o 7-desidrocolesterol sofre uma reação não enzimática,
dando origem à pré-vitamina D3 que, após algumas horas, passa por um processo
de isomerização e origina o colecalciferol (Figura 1) (HOLICK et al., 1980). A
vitamina D3 também é obtida, em menor quantidade, através da dieta, com a
ingestão de óleos de peixe e gema de ovo (GIL, PLAZA-DIAZ e MESA, 2018;
GUYTON e HALL, 2006). Entretanto, o colecalciferol obtido de ambas as fontes
(exposição aos raios solares e dieta) não tem atividade biológica, sendo necessária
sua posterior ativação (GIL, PLAZA-DIAZ e MESA, 2018).
 3

Figura 1. Síntese da vitamina D na pele. A partir da exposição à luz solar, o 7-desidrocolesterol forma
a pré-vitamina D3 que, após isomerização, dá origem ao colecalciferol (vitamina D3). (Fonte: adaptado
de BENDER, David A., 2015).

Após a sua produção ou ingestão, o colecalciferol é transportado pela

proteína de ligação da vitamina D (DBP, do inglês vitamin D binding protein,
responsável pelo transporte sanguíneo da vitamina D) até o fígado (THOMAS et al.,
1959). É neste órgão que ocorre a primeira reação necessária para a ativação do
colecalciferol: uma hidroxilação no carbono 25, formando o 25-hidroxicolecalciferol
(25OH-D3) (PONCHON, KENNAN e DELUCA, 1969). Mais uma vez, este composto
se liga à DBP e é transportado do fígado para os rins, onde ocorre uma segunda
reação de hidroxilação, desta vez, no carbono 1, formando o 1,25-
dihidroxicolecalciferol (1,25[OH]2-D3 ou calcitriol), a forma biologicamente ativa da
vitamina D (Figura 2) (FRASER e KODICEK, 1970). Ambas as reações de
hidroxilação são realizadas por enzimas do citocromo P450 e requerem a presença
de íons magnésio, NADPH e oxigênio (BENDER, 2015; JONES, 2008).
 4

Figura 2. Formação e hidroxilação da vitamina D3. A vitamina D3 oriunda da irradiação dos raios UV e
da dieta sofre a ação da enzima 25-hidroxilase presente no fígado e, posteriormente, da enzima 1-
alfa-hidroxilase, presente nos rins, transformando-se no 1,25-dihidroxicolecalciferol, que apresenta
atividade biológica. (Fonte: adaptado de BENDER, David A., 2015).

As reações de ativação do colecalciferol são reguladas por diferentes

fatores. A síntese de 25-hidroxicolecalciferol não é regulada por fatores hormonais,
mas depende da presença do substrato (colecalciferol) e é controlada por um
sistema de retroalimentação negativa: o aumento dos níveis de 25OH-D3 inibe a
hidroxilação do colecalciferol (GUYTON e HALL, 2006; ZANUY e CARRANZA,
2007). Por sua vez, a síntese de 1,25-dihidroxicolecalciferol é regulada pelo
paratormônio (PTH), secretado pela paratireoide em resposta a alterações nas
concentrações séricas de cálcio e fosfato (GIL, PLAZA-DAZ e MESA, 2018;
GUYTON e HALL, 2006). O PTH estimula a síntese da 1-alfa-hidroxilase,
aumentando assim a produção da forma ativa da vitamina D, e inibe a síntese de 24-
hidroxilase, enzima responsável pela degradação da vitamina D ativa e de seus
precursores (GIL, PLAZA-DAZ e MESA, 2018; GUYTON e HALL, 2006).
 5

O processo de degradação da vitamina D3 também é regulado. Após a sua

formação, o 1,25(OH)2-D3 tem uma meia vida de, aproximadamente, quatro horas,
enquanto o seu precursor, 25OH-D3, permanece na circulação entre duas e três
semanas (GIL, PLAZA-DIAZ e MESA, 2018; ZANUY e CARRANZA, 2008). Ao final
do tempo de meia vida, ambos os compostos são degradados pela enzima 24-
hidroxilase, cuja produção é induzida pelo próprio calcitriol nos seus tecidos-alvo
(BENDER, 2015, GIL, PLAZA-DIAZ e MESA, 2018). Uma série de reações seguem
a essa hidroxilação, resultando em diversos metabólitos que são eliminados junto da
bile (GIL, PLAZA-DIAZ e MESA, 2018; ZANUY e CARRANZA, 2007). A eliminação
renal destes compostos é muito pequena devido a sua ligação com a DBP (GIL,
PLAZA-DIAZ e MESA, 2018).

2.1.2 Ação da vitamina D sobre o metabolismo de cálcio e fosfato

A regulação dos eventos de síntese e degradação do calcitriol por fatores

relacionados as concentrações séricas de cálcio e fosfato reflete o seu importante
papel na manutenção dos mesmos (BENDER, 2015). O controle da calcemia
(concentração plasmática de cálcio) depende da atuação do calcitriol e do PTH em
três órgãos: intestino delgado, rins e ossos (GUYTON e HALL, 2006). No intestino
delgado, a vitamina D promove o aumento do transporte de cálcio no interior dos
enterócitos e estimula a sua saída da célula para o sangue (GIL, PLAZA-DIAZ e
MESA, 2018; SILVERTHORN, 2010). Nos rins, ela atua juntamente com o PTH,
promovendo a reabsorção de cálcio nos túbulos renais distais, seu transporte
intracelular e sua passagem para o sangue (GIL, PLAZA-DIAZ e MESA, 2018;
GUYTON e HALL, 2006). Já nos ossos, a vitamina D e o PTH estimulam a produção
e diferenciação de osteoclastos, células capazes de desfazer a matriz calcificada e
liberar o cálcio para a corrente sanguínea (GIL, PLAZA-DIAZ e MESA, 2018;
SILVERTHORN, 2010). A fosfatemia (concentração plasmática de fosfato), por sua
vez, é regulada principalmente através do controle da absorção e excreção renal
(MEDICINANET, 2018). Grande parte do fosfato filtrado nos rins é livremente
 6

reabsorvido (KLEMM e KLEIN, 2011). O calcitriol aumenta a sua reabsorção renal,

assim como a sua absorção intestinal (KLEMM e KLEIN, 2011).

Embora a participação da vitamina D no equilíbrio do cálcio e do fosfato seja

o seu papel mais discutido e melhor estabelecido, não é o único. A presença do
receptor da vitamina D (VDR) é observada em diversos tecidos, tais como células da
paratireoide, células ovarianas, células beta-pancreáticas e células do sistema
imune (DELUCA, 2008; GUYTON e HALL, 2006). A presença deste receptor em
células do sistema imune (linfócitos ativados e células da linhagem monocítica, por
exemplo) indica uma ação moduladora da vitamina sobre este sistema (GUYTON e
HALL, 2006; PROVVEDINI, 1983; VELDMAN, 2000).

2.1.3 Avaliação laboratorial da vitamina D e suplementação

A diferença entre os tempos de meia vida do 1,25(OH) 2-D3 e do seu

precursor, o 25OH-D3, influencia na avaliação laboratorial dos níveis de vitamina D
(DE CASTRO, 2011; KLEMM e KLEIN, 2011). A meia vida mais longa do 25OH-D3
faz com que ele seja o parâmetro utilizado para avaliar as reservas de vitamina D
(DE CASTRO, 2011; KLEMM e KLEIN, 2011). Outra razão para sua escolha em
detrimento da forma ativa da vitamina é a sua menor regulação (DE CASTRO,
2011). Em quadros de deficiência de vitamina D, a consequente falta de cálcio
estimula a produção de PTH que, por sua vez, aumenta a conversão de 25OH-D3
em 1,25(OH)2-D3 (DE CASTRO, 2011). Assim, os níveis da vitamina D ativa
permanecem elevados, enquanto o seu precursor, 25OH-D3, gradualmente decai.
Por esse motivo, o 25OH-D3 é o melhor indicador da suficiência de vitamina D no
organismo (DE CASTRO, 2011).

O método considerado o padrão ouro na dosagem dos níveis séricos de

25OH-D3 é a cromatografia líquida de alta performance acoplada à espectrometria
de massas em tandem (LC-MS/MS) (FERREIRA et al., 2017; LAI et al., 2010;
MAEDA, 2014; ZERWEKH, 2008). Este tipo de ensaio é capaz de diferenciar entre
25OH-D3 e 25OH-D2 (que pode ser usado como suplemento) e não sofre
 7

interferência por outros metabólitos da vitamina D (FERREIRA et al., 2017; LAI et al.,
2010). Contudo, a quantidade elevada de amostra necessária, o elevado custo dos
equipamentos, o longo tempo de execução e a necessidade de profissionais
altamente treinados fazem com que este ensaio não seja o mais utilizado nos
laboratórios de análises clínicas (FERREIRA et al., 2017; WAGNER, HANWELL e
VIETH, 2009). No seu lugar, podem ser realizados radioimunoensaios (RIE), ensaios
quimioluminescentes e eletroquimioluminescentes (FERREIRA et al., 2017;
WAGNER, HANWELL e VIETH, 2009).

Os radioimunoensaios seguem um modelo de ensaio competitivo, no qual a

amostra é incubada com 25OH-D3 marcado com iodo-125 e anticorpos anti-25OH-
D3, e a radioatividade observada é inversamente proporcional à concentração do
analito na amostra (WAGNER, HANWELL e VIETH, 2009). Apesar de ter uma alta
sensibilidade e apresentar concordância com o ensaio padrão-ouro, o RIE apresenta
reatividade cruzada com outros metabólitos da vitamina D (LAI et al., 2010;
ZERWEKH, 2008). Além disso, por ser trabalhoso, utilizar compostos radioativos e
sua automação ser limitada, o RIE vem sendo substituído por métodos mais
automatizados (LAI et al., 2010; MAEDA, 2014; WAGNER, HANWELL e VIETH,
2009).

Os ensaios quimioluminescentes seguem um modelo competitivo, e utilizam

anticorpos anti-25OH-D3 ligados a partículas magnéticas e 25OH-D3 marcados com
substâncias quimioluminescentes (capazes de emitir luz a partir de reações
químicas), sendo a quantidade de luz emitida inversamente proporcional à
concentração do analito na amostra (WAGNER, HANWELL e VIETH, 2009). Por
serem automatizados, demorarem menos tempo para serem realizados e
apresentarem boa correlação com os resultados observados através de RIE e LC-
MS/MS são boas opções para a análise laboratorial da vitamina D (WAGNER,
HANWELL e VIETH, 2009; ZERWEKH, 2008). Os ensaios
eletroquimioluminescentes são similares aos quimioluminescentes, sendo a emissão
de luz gerada a partir de um estimulo elétrico (WAGNER, HANWELL e VIETH,
2009). Apresentam boa concordância com os resultados obtidos por RIE e LC-
MS/MS, contudo essa concordância é inferior àquela observada nos ensaios
quimioluminescentes (WAGNER, HANWELL e VIETH, 2009).
 8

O doseamento de vitamina D é recomendado quando há a suspeita de

deficiência da vitamina em indivíduos que pertencem aos grupos de risco (idosos,
gestantes, pacientes com doenças ósseas, hiperparatireoidismo secundário,
doenças inflamatórias, doenças autoimunes e doença renal crônica) (FERREIRA et
al., 2017; MAEDA, 2014). A suficiência de vitamina D é considerada a concentração
mínima da vitamina para que os níveis de PTH permaneçam baixos e a absorção de
cálcio seja máxima (CHAPUY et al., 1997). Contudo, não existe consenso a respeito
de qual seria esse valor. Um estudo sugere que esse valor deve ser superior a 44
ng/mL (110 nmol/L), outro sugere 30 ng/mL (75 nmol/L) e um terceiro estudo sugere
um valor menor: 18 ng/mL (45 nmol/L) (CHAPUY, 1997; DAWSON-HUGHES,
HARRIS e DALLAL, 1997; STEINGRIMSDOTTIR et al., 2005). Embora não haja
consenso a respeito dos valores exatos, a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica
e Medicina Laboratorial recomenda que sejam considerados como: suficiente,
valores acima de 20 ng/mL (50 nmol/L) para a população até 60 anos e saudável, e
30 ng/mL (75 nmol/L) para grupos de risco; insuficiente, valores entre 10 e 20 ng/mL
(25 nmol/L a 50 nmol/L) ou 10 e 30 ng/mL; e deficiente, valores abaixo de 10 ng/mL.
(DE CASTRO, 2011; FERREIRA et al., 2017; MAEDA, 2014). Níveis séricos de
25OH-D3 acima de 100 ng/mL (250 nmol/L) devem ser evitados, devido ao risco de
toxicidade e desenvolvimento de hipercalcemia (FERREIRA et al., 2017; MAEDA,
2014). Os valores de referência adotados por diferentes países e instituições estão
exemplificados na figura 3.

A suplementação de vitamina D é recomendada para indivíduos

pertencentes aos grupos de risco e para aqueles em que a exposição solar é
contraindicada (indivíduos com câncer de pele, por exemplo) (MAEDA, 2014). A
reposição de vitamina D é feita sob a forma de colecalciferol ou ergocalciferol
(25OH-D2) e a dose recomendada depende do valor observado antes do tratamento
(MAEDA, 2014). Acredita-se que níveis mais baixos de 25OH-D3 requerem doses
iniciais mais altas para que a suficiência (> 30 ng/mL) seja atingida, e posterior
manutenção da suficiência com doses mais baixas (MAEDA, 2014). O uso do
calcitriol, forma ativa da vitamina D, é recomendado apenas para casos específicos,
como doença renal crônica (na qual a ativação da vitamina D é prejudicada) e
alguns tipos de raquitismo, uma vez que a sua administração pode causar efeitos
adversos, principalmente sobre o metabolismo do cálcio (MAEDA, 2014).
 9

Figura 3. Valores de referência dos níveis séricos de 25-hidroxicolecalciferol. Representação

esquemática dos valores de referência adotados por diferentes países e instituições. A coloração
vermelha indica uma deficiência severa, a coloração amarela indica uma insuficiência e a coloração
verde indica a suficiência. (Fonte: adaptado de BOUILLON, 2017).

2.2 VITAMINA D VS SISTEMA IMUNE

O sistema imune é responsável pela proteção do organismo, eliminando

agentes e moléculas reconhecidos como estranhos ao corpo e também células que
sofreram algum tipo de dano (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012a). Entre os seus
componentes mais importantes estão os órgãos que produzem os leucócitos (células
envolvidas nos processos de defesa) e os que abrigam os eventos de defesa, os
leucócitos (que podem estar circulando ou residindo em tecidos) e moléculas
secretadas por essas células (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012a).

As respostas imunes apresentam uma fase inicial, dita inata, natural ou

nativa, que se desenvolve da mesma maneira em diferentes infecções, e uma fase
tardia, dita adquirida, adaptativa ou específica, que é construída especificamente
para cada agente invasor (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012a). Fazem parte da
resposta imune inata as barreiras epiteliais e substâncias produzidas por elas, os
neutrófilos (leucócito mais abundande no sangue), os basófilos e os mastócitos
(envolvidos em processos alérgicos), os eosinófilos (envolvidos em alergias e na
resposta contra parasitos), os monócitos (que, nos tecidos, são chamados de
 10

macrófagos), as células NK (do inglês, natural killers, assassinas naturais) e as

células dendríticas (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012a). Já a resposta adquirida é
constituída pelos linfócitos, subdivididos em linfócitos T e B (ABBAS, LICHTMAN e
PILLAI, 2012a). Os linfócitos B estão envolvidos na defesa contra micro-organismos
extracelulares, sendo as imunoglobulinas (anticorpos) a sua principal forma de
atuação, e os linfócitos T participam da defesa contra micro-organismos
intracelulares (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012a). Os linfócitos T são
subdivididos em: T citotóxico ou CD8+, T auxiliar ou CD4+ e T regulador (Treg)
(ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012a). A interação entre as respostas inata e
adquirida é realizada pelas células dendríticas, que são capazes de fagocitar
(englobar) micro-organismos e migrar para os locais onde se encontram os linfócitos
T e promover a sua ativação (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012a).

A presença de receptores para hormônios nas células do sistema imune e

de receptores para citocinas nas células endócrinas indica a capacidade de um
sistema modular o outro (BESEDOVSKY e DEL REY, 1996). A existência de
receptores para hormônios glicocorticoides nos monócitos e macrófagos, receptores
do hormônio do crescimento (GH, do inglês growth hormone) nos timócitos
(precursores dos linfócitos T) e receptores de insulina nos linfócitos T e B são
exemplos dessa interação (ARRENBRECHT, 1974; HELDERMAN e STROM, 1978;
WERB, FOLEY e MUNCK, 1978). Já nas células endócrinas, um exemplo dessa
interação é a presença de receptores da citocina interleucina 1 (IL-1) na
adenohipófise, tireoide, pâncreas endócrino e nas gônadas (CUNNINGHAM et al.,
1992, WERB, FOLEY e MUNCK, 1978).

A ação dos hormônios sobre o sistema imune pode levar à diminuição da

resposta imune ou levar ao seu aumento. Os glicocorticoides, estrogênio,
progesterona e o hormônio adrenocorticotrófico são exemplos de hormônios que
diminuem a resposta das células imunes (BESEDOVSKY e DEL REY, 1996;
GROSSMAN, 1984; JOHNSON et al., 1982; KINCADE et al., 1994). Já os hormônios
tireoidianos e o GH são exemplos de hormônios que aumentam a resposta imune
(FABRIS et al., 1989; TIMSIT et al., 1992). Por ter uma ação similar a de um
hormônio e ter o seu receptor expresso nas células pertencentes ao sistema imune,
a vitamina D também é capaz de modular as respostas imunológicas.
 11

3 JUSTIFICATIVA

Atualmente, uma grande parcela da população mundial apresenta níveis de

vitamina D inferiores aos valores desejados (VAN SCHOOR e LIPS, 2017). Um
estudo realizado com adolescentes de nove cidades europeias revelou que
aproximadamente 80% dos jovens apresentam níveis de 25OH-D3 abaixo de 30
ng/mL (GONZÁLEZ-GROSS et al., 2012). Países como a Noruega e a Suécia, com
alto consumo de peixes gordurosos e óleos de peixe, tendem a apresentar níveis
mais altos de vitamina D (VAN SCHOOR e LIPS, 2011). Já nos países do Oriente
Médio, são observados níveis bastante reduzidos de vitamina D, especialmente
entre as mulheres, devido ao uso de vestimentas compridas exigido pela religião
islâmica (VAN SCHOOR e LIPS, 2011). A deficiência de vitamina D também é
comum nos demais continentes (VAN SCHOOR e LIPS, 2017). No Brasil, a
deficiência de vitamina D também está presente em diversas parcelas da população.
Estudos publicados a partir de 2007 detectaram a presença de níveis subótimos
desta vitamina em indivíduos de todas as faixas etárias, de ambos os sexos e em
indivíduos instituicionalizados e não institucionalizados (BANDEIRA et al., 2010; DO
PRADO et al., 2015; PREMAOR et al., 2008; RONCHI, SONAGLI e RONCHI, 2012;
SARAIVA et al., 2007; SCALCO et al., 2008; SILVA et al., 2008).

Paralelamente, observa-se também o aumento da incidência de doenças

nas quais o sistema imune apresenta um papel de destaque na sua patogênese,
como doenças autoimunes e doenças alérgicas. Um estudo publicado em 2015
detectou o aumento da incidência de diversas doenças autoimunes em todo o
mundo nos últimos 30 anos (LERNER, JEREMIAS e MATTHIAS, 2015). Diabetes
mellitus tipo I, doença celíaca, artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico são
algumas das doenças cujo aumento foi mais pronunciado (LERNER, JEREMIAS e
MATTHIAS, 2015). O aumento na incidência de doenças alérgicas também foi
documentado. Estudos realizados na Suíça, Hungria e Tailândia observaram o
aumento na ocorrência de alergias (respiratórias, cutâneas e alimentares) e de
polissensibilização (presença de anticorpos contra mais de um alérgeno) (ONCHAM,
UDOMSUBPAYAKUL e LAISUAN, 2018; STEINEGGER et al., 2018; SULTÉSZ et
 12

al., 2017). Em relação ao Brasil, existe uma escassez de dados a respeito do

aumento da incidência e prevalência das doenças autoimunes e alérgicas.

Tendo em vista que a deficiência de vitamina D é largamente observada no

mundo, é importante estabelecer a sua ação sobre o sistema imune e a forma como
essa ação é exercida. A compreensão desta interação pode levar ao
estabelecimento de níveis séricos ideais mais precisos, novas formas de prevenção
de desordens imunológicas e novos tratamentos para tais doenças.
 13

4 OBJETIVO

Este trabalho tem como objetivo mostrar, através da revisão da literatura, a

ação da vitamina D sobre as principais células e moléculas do sistema imune e,
quando possível, os mecanismos moleculares envolvidos nesta imunomodulação.
 14

5 METODOLOGIA

A revisão narrativa apresentada neste trabalho foi realizada a partir da coleta

de artigos encontrados na base de dados MEDLINE, via PubMed. Também foram
realizadas buscas nas bases de dados Scielo e LILACS, porém os artigos
encontrados já haviam sido coletados na base MEDLINE.

A coleta dos artigos foi feita entre os dias 15 de abril e 17 de junho de 2018.
Ao final da coleta, uma nova pesquisa foi realizada para buscar artigos de interesse
publicados após o início da coleta. Para a busca dos artigos, o descritor “vitamin D”
foi combinado com os seguintes descritores: “epithelial barrier”, “neutrophils”,
”monocyte macrophage”, ”IgE”, ”mast cell”, ”eosinophil”, ”basophil”, ”NK cell”,
“dendritic cell”, ”CD4 T lymphocyte”, ”Treg lymphocyte”, ”CD8 T lymphocyte” e ”B
lymphocyte”.

Foram utilizados artigos publicados no período de janeiro de 2008 a junho de

2018, selecionados através da seleção do filtro “10 years”. Apenas artigos com
acesso livre foram selecionados, utilizando o filtro “free full text”, exceto nos tópicos
relativos à imunoglobulina da classe IgE e basófilos. Foram considerados apenas
artigos publicados na língua inglesa.

Quanto ao tipo de trabalho selecionado, apenas os artigos originais foram

considerados, sendo excluídos os relatos de caso e as revisões. O desenho dos
ensaios não foi um critério de exclusão, sendo considerados trabalhos que utilizaram
cultura de células, modelos animais e seres humanos em qualquer tipo de desenho.
Foram excluídos os artigos que analisaram apenas a ação de análogos da vitamina
D e aqueles que avaliaram apenas a correlação entre o nível sérico da vitamina e o
número absoluto da célula em questão.

Os artigos foram selecionados, primeiramente, a partir do seu título e da

leitura do resumo. Aqueles que se mostraram interessantes para a revisão foram,
posteriormente, lidos em sua totalidade, passando por uma nova etapa de exclusão.

Os artigos revisados em cada tópico foram encontrados a partir da

combinação do descritor “vitamin D” com o descritor de cada célula ou molécula, não
 15

havendo a utilização de artigos obtidos a partir da busca com outra combinação de

descritores.

Para melhor contextualizar as células e moléculas abordadas nesta revisão,

parágrafos introdutórios foram escritos em cada tópico a partir de informações
obtidas em livros disponíveis na biblioteca do Instituto de Saúde de Nova Friburgo.
 16

6 REVISÃO DA LITERATURA

6.1 VITAMINA D E BARREIRAS EPITELIAIS

As superfícies epiteliais, pele e mucosas, são a primeira defesa do corpo e

exercem um importante papel na prevenção de infecções (ABBAS, LICHTMAN e
PILLAI, 2012e). As junções entre as células criam uma barreira física que, quando
intacta, impede a entrada de micro-organismos e o desenvolvimento de processos
inflamatórios (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012e). Entre as barreiras epiteliais
existentes, destacam-se a barreira epitelial pulmonar e a mucosa intestinal.
Alterações na expressão de proteínas envolvidas na adesão intercelular e a
apoptose das células epiteliais causam disfunção das barreiras e possibilitam a
invasão do tecido por micro-organismos (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012e). A
expressão destas proteínas e a apoptose celular são eventos que podem ser
regulados pelo VDR, mediante a sua interação com a vitamina D ativa, e serão
discutidos adiante.

6.1.1 Vitamina D e barreira epitelial pulmonar

A ruptura da barreira epitelial pulmonar pode ser causada por diferentes

estímulos, como micro-organismos, substâncias irritantes e até por afogamento
(ZHANG, R. et al., 2016; ZHANG, M. et al., 2017). A perda da integridade da barreira
gera uma inflamação no local, podendo levar ao estabelecimento de uma lesão
pulmonar aguda (LPA) ou de sua forma mais severa, a síndrome do desconforto
respiratório agudo, doenças caracterizadas pelo infiltrado de células imunes,
produção de quimiocinas e citocinas pró-inflamatórias, presença de exsudato no
espaço alveolar e dano aos alvéolos (PAREKH, DANCER e THICKETT, 2011).
Artigos recentes demonstraram a capacidade da vitamina D de atenuar os quadros
 17

de LPA, através da manutenção da integridade do epitélio alveolar (ZHANG, R. et

al., 2016; ZHANG, M. et al., 2017).

Um artigo publicado em 2016 mostrou que a forma ativa da vitamina D é

capaz de reverter as alterações nas junções intercelulares causadas por ácaros,
micro-organismos comumente envolvidos em processos alérgicos (ZHANG, R. et al.,
2016). A exposição in vitro de células humanas epiteliais dos brônquios a ácaros
resulta na diminuição da resistência elétrica transepitelial (resistência presente entre
duas células), aumento da permeabilidade epitelial, diminuição da expressão de E-
caderina e ZO-1 (proteínas envolvidas na adesão célula-célula) e distribuição difusa
e descontínua de proteínas das junções intercelulares (ZHANG, R. et al., 2016). O
tratamento destas células com 1,25(OH)2-D3 foi capaz de reverter estas alterações
patológicas (ZHANG, R. et al., 2016). Uma das moléculas envolvidas no processo de
ruptura da barreira epitelial é o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF, do
inglês vascular endotelial growth factor), cuja expressão é inibida pela presença da
vitamina D, possivelmente através da inibição da via do fosfoinositídeo 3-quinase
(PI3K, do inglês phosphoinositide 3-kinase), envolvida na liberação de VEGF
(ZHANG, R. et al., 2016).

A LPA também pode ser causada pela aspiração de água do mar, capaz de
desencadear processos inflamatórios e alterações na permeabilidade endotelial,
assunto abordado em um artigo publicado em 2017 (ZHANG, M. et al., 2017). Neste
trabalho, foi explorada a ação da 1,25(OH)2-D3 sobre o NF-κβ p65 (fator nuclear
kappa beta p65), envolvido no desenvolvimento das respostas inflamatórias, e sobre
o RhoA (do inglês Ras homolog gene family, member A), envolvido no controle da
permeabilidade celular através do remodelamento do citoesqueleto (ZHANG, M. et
al., 2017). Na presença da água do mar, ocorre a translocação de NF-κβ p65 para o
núcleo (ZHANG, M. et al., 2017). Contudo, na presença de calcitriol, esta molécula é
retida no citoplasma (ZHANG, M. et al., 2017). Já o RhoA, na presença de água do
mar, é translocado para a membrana citoplasmática, evento que também é impedido
pela presença da vitamina D (ZHANG, M. et al., 2017). Assim, o tratamento com
vitamina D impede o desenvolvimento de processos inflamatórios e impede o
aumento da permeabilidade intercelular (ZHANG, M. et al., 2017). Os resultados
observados nas células tratadas com calcitriol são similares aqueles observados nas
células tratadas com dexametasona, um corticosteroide com ação anti-inflamatória e
 18

imunossupressora (ZHANG, M. et al., 2017). Em conjunto, estes artigos revelam o

papel da vitamina D na manutenção da barreira epitelial respiratória, principalmente
através do controle da expressão de proteínas das junções intercelulares. As
principais ações da vitamina D sobre a barreira epitelial pulmonar estão reunidas no
quadro 1.

Quadro 1 - Principais ações da vitamina D sobre a barreira epitelial pulmonar.

Possíveis mecanismos
Ação Artigos
moleculares envolvidos
Inibe a expressão de Via inibição de PI3K. ZHANG, R. et al., 2016.
VEGF (participa da ruptura
desta barreira).
Diminui a inflamação. Bloqueio da translocação ZHANG, M. et al., 2017.
de NF-κβ p65.
Bloqueio do remodela- Bloqueio da translocação ZHANG, M. et al., 2017.
mento do citoesqueleto. de RhoA.
Diminui a permeabilidade
epitelial;
Aumenta a resistência
elétrica transepitelial;
Aumenta a expressão de NE ZHANG, R. et al., 2016.
proteínas de adesão
celular (E-caderina, ZO-1);
Promove a distribuição
organizada das proteínas
de adesão.
NE: não explorado.

6.1.2 Vitamina D e barreira mucosa gastrointestinal

A mucosa gastrointestinal também é responsável por impedir a entrada de

micro-organismos no corpo, prevenindo assim processos infecciosos (ABBAS,
LICHTMAN e PILLAI, 2012e). A quebra da integridade da mucosa intestinal pode
levar à instalação de doenças inflamatórias intestinais, como a colite ulcerativa e a
doença de Crohn. Estudos sugerem que o papel da vitamina D na regulação da
 19

mucosa gastrointestinal se dá através do controle da apoptose e da expressão de

proteínas das junções entre as células.

A interação entre VDR e o NF-κβ (capaz de regular a transcrição do DNA),

altera as junções intercelulares e a permeabilidade da barreira intestinal (LIU et al.,
2013). Um estudo de 2015 demonstrou que a citocina pró-inflamatória fator de
necrose tumoral alfa (TNF-alfa), através da ativação de NF-κβ, induz a produção da
quinase curta de cadeia leve da miosina (MLCK, do inglês myosin light-chain
kinase), uma enzima responsável pelo aumento da permeabilidade intestinal através
da diminuição da expressão de ZO-1 e ocludina (DU et al., 2015). Esta alteração é
corrigida quando as células são tratadas com vitamina D (DU et al., 2015). Esta
vitamina interage com o seu receptor, que impede a translocação nuclear de NF-κβ,
impedindo a produção de MLCK e, consequentemente, mantém alto os níveis de
ZO-1 e ocludina (DU et al., 2015). Estes resultados também são observados in vivo:
o tratamento de modelos de colite com paracalcitol (análogo da vitamina D) causa o
aumento nos níveis de VDR, redução da produção de MLCK (via inibição de NF-κβ)
e aumento da expressão de ocludina (DU et al., 2015).

O NF-κβ também participa do processo de apoptose das células epiteliais

intestinais e a sua inibição pelo VDR ajuda a manter a integridade desta barreira,
como demonstrado em um trabalho publicado em 2013 (LIU et al., 2013). O NF-κβ é
responsável por induzir a produção do modulador de apoptose regulado por p53
(PUMA, do inglês p53 upregulated modulator of apoptosis), uma molécula
importante no processo de apoptose de várias células, entre elas as do epitélio
intestinal (LIU et al., 2013). A ativação do VDR pela vitamina D impede que o NF-κβ
cumpra o seu papel, reduzindo a apoptose (LIU et al., 2013). O oposto também foi
demonstrado: animais VDR -/- com colite induzida apresentam maior taxa de
apoptose das células intestinais do que aqueles que expressam VDR (LIU et al.,
2013). Este trabalho também mostrou que, quando comparados com animais
selvagens, animais transgênicos expressando VDR humano (VDRh) apresentam os
sintomas da colite de forma mais branda, expressam mais proteínas de junção
intercelular (ZO-1, ocludina-1, claudina-1, 2 e 5) e produzem menos citocinas pró-
inflamatórias (LIU et al., 2013). Foi demonstrado também que modelos animais de
colite ulcerativa e doença de Crohn expressam menos VDR (LIU et al., 2013). Este
achado foi observado também em um trabalho de 2014, que tentou explicar o
 20

mecanismo pelo qual isso ocorre (CHEN et al., 2014). Observou-se que o TNF-alfa,
uma substância pró-inflamatória, é capaz de induzir a produção do micro RNA 346,
uma molécula que diminui a expressão do gene VDR (CHEN et al., 2014).

A ação da vitamina D sobre modelos animais de colite também foi descrita

em um trabalho de 2012 (ZHAO et al., 2012). Os animais tratados com vitamina D
apresentam menor perda de peso, fezes mais firmes, menor eliminação de sangue
nas fezes, menor inflamação tecidual e menor permeabilidade paracelular (ZHAO et
al., 2012). Além disso, o tratamento com calcitriol também eleva a expressão de ZO-
1, ocludina e claudina-1 (ZHAO et al., 2012).

Resultados similares foram encontrados numa pesquisa publicada no ano de

2017, que também sugeriu um possível mecanismo envolvido no controle da
expressão das proteínas intercelulares (LIU et al., 2017). O lipopolissacarídeo (LPS,
uma molécula bacteriana) causa a diminuição da resistência transepitelial e o
aumento da permeabilidade, o que não ocorre na presença de calcitriol (LIU et al.,
2017). A presença de vitamina D é capaz de aumentar a expressão de VDR, cuja
produção é positivamente correlacionada com a resistência transepitelial (o aumento
do primeiro acarreta no aumento do segundo) e negativamente correlacionada com
a permeabilidade (quando a expressão de VDR aumenta, ocorre a diminuição da
permeabilidade) (LIU et al., 2017). A presença do calcitriol também impede a
diminuição da expressão de ZO-1, claudina-5 e ocludina induzida pelo LPS (LIU et
al., 2017). Logo, a expressão de VDR também se correlaciona positivamente com a
expressão destas proteínas (LIU et al., 2017). O LPS aumenta a expressão de
histonas deacetilases, que interagem com os promotores dos genes das proteínas
intercelulares, impedindo a sua transcrição (LIU et al., 2017). O aumento de histona
deacetilases também é observado em animais VDR -/- (LIU et al., 2017). O aumento
destas enzimas em animais que não produzem o receptor para a vitamina D (e
portanto não são suscetíveis à sua ação) sugere que esta seja uma possível forma
pela qual a vitamina D mantém a produção das proteínas intercelulares.

Em 2018, um trabalho avaliou a influência da deficiência de vitamina D

materna e no início da vida sobre a barreira intestinal de camundongos (WU et al.,
2018). As fêmeas grávidas foram divididas em dois grupos: um recebendo uma dieta
deficiente em vitamina D e o outro recebendo uma dieta suficiente (WU et al., 2018).
Após o nascimento, os animais recém-nascidos também foram divididos nestes dois
 21

grupos (WU et al., 2018). Observou-se que os animais filhos de fêmeas alimentadas
com dieta pobre em vitamina D expressam menos claudina-1 do que aqueles filhos
de fêmeas com suficiência da vitamina, independente da dieta que recebem após o
nascimento (WU et al., 2018). Já a expressão de ocludina é menor em animais filhos
de mães com deficiência de vitamina D e em animais filhos de mães suficientes
alimentados com dieta pobre na vitamina após o nascimento (WU et al., 2018). Não
foram observadas alterações na expressão de ZO-1 (WU et al., 2018).

Um trabalho de 2016 relacionou o nível sérico de 25OH-D3 com a inflamação

observada em pacientes com histórico de colite ulcerativa (MECKEL et al., 2016).
Observou-se uma associação negativa entre 25OH-D3 sérico e inflamação: quanto
maior o nível sérico da molécula, menor era o quadro inflamatório observado
(MECKEL et al., 2016). Níveis elevados de 25OH-D3 também estão associados à
maior expressão de VDR (mRNA e proteína), menor produção de citocinas pró-
inflamatórias (TNF-alfa e IL-8) e maior expressão das proteínas E-caderina, ZO-1 e
ocludina (MECKEL et al., 2016). Não foi observada nenhuma relação
estatisticamente significativa entre 25OH-D3 sérico e claudina-2 (MECKEL et al.,
2016).

Contudo, um estudo publicado em 2015, um ano antes, demonstrou que a

expressão de claudina-2 está relacionada aos níveis de VDR (ZHANG et al., 2015).
Foi demonstrado que o VDR é capaz de se ligar ao promotor do gene da claudina-2
e estimular a sua produção in vitro e in vivo (ZHANG et al., 2015). Dessa forma,
animais VDR -/- expressam menos claudina-2 do que os animais VDR +/+ (ZHANG
et al., 2015). Curiosamente, a claudina-2 está envolvida no aumento da
permeabilidade da mucosa intestinal (promove o transporte paracelular de água) e
está comumente elevada em pacientes com colite ulcerativa (ZHANG et al., 2015). A
expressão de VDR humano também inibe a apoptose das células através da inibição
do PUMA, como descrito previamente (LIU et al., 2013; GOLAN et al., 2015).
Analisados em conjunto, estes trabalhos demonstram que a vitamina D, através da
ativação do seu receptor, é capaz de promover a expressão de proteínas de junção
intercelular e, dessa forma, manter a integridade da barreira intestinal. As ações da
vitamina D se opõem àquelas induzidas por citocinas pró-inflamatórias, como o TNF-
alfa. As principais ações da vitamina D sobre a barreira mucosa gastrointestinal
estão reunidas no quadro 2.
 22

Quadro 2 - Principais ações da vitamina D sobre a barreira mucosa gastrointestinal.

Ação
Aumenta a expressão das
proteínas de adesão ZO-1
e ocludina.
Diminui a apoptose de
células intestinais.
Aumenta a expressão de
claudina-1 e -5.
Aumenta a resistência
elétrica transepitelial;
Diminui a permeabilidade
epitelial.
Altera o padrão de
expressão de proteínas de
adesão.
NE: não explorado.
Possíveis mecanismos
Artigos
moleculares envolvidos
Bloqueio da translocação DU et al., 2015.
de NF-κβ e produção de
MLCK.
Bloqueio da translocação LIU et al., 2013.
de NF-κβ e produção de
PUMA.
Inibição de histonas LIU et al., 2017.
deacetilases.
LIU et al., 2017;
ZHAO et al., 2012.
NE
LIU et al., 2013;
NE WU et al., 2018;
ZHAO et al., 2012.

6.2 VITAMINA D E FAGÓCITOS

Os fagócitos são células que têm a capacidade de reconhecer, fagocitar e

destruir micro-organismos (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012a). Entre estas
células, destacam-se os neutrófilos e os monócitos. Os neutrófilos constituem a
maior parte dos leucócitos presentes no sangue e participam dos momentos iniciais
dos processos inflamatórios (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012a). Já os monócitos
são células que circulam no sangue periférico em pequenas quantidades e quando
migram para os tecidos, amadurecem e se tornam macrófagos, que podem ser
encontrados em tecidos inflamados ou residindo em tecidos saudáveis, onde
recebem diferentes nomes (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012a). Além de
participar da morte de micro-organismos, os macrófagos também participam da
remoção de restos celulares, reparação tecidual e ativação de linfócitos (ABBAS,
LICHTMAN e PILLAI, 2012a). Em ambas as células, o processo de fagocitose se
inicia com a migração das células para o local de inflamação e o reconhecimento do
micro-organismo por receptores presentes na superfície celular (ABBAS, LICHTMAN
 23

e PILLAI, 2012e). Após o reconhecimento, a membrana celular emite projeções que

envolvem o micro-organismo, formando uma vesícula no interior da célula (ABBAS,
LICHTMAN e PILLAI, 2012e). Uma vez no interior das células, os micro-organismos
são degradados através de enzimas proteolíticas (quebram proteínas), espécies
reativas de oxigênio (EROs) e espécies reativas de nitrogênio (ABBAS, LICHTMAN
e PILLAI, 2012e). A ação da vitamina D sobre ambas as células será discutida a
seguir.

6.2.1 Vitamina D e neutrófilos

A ação dos neutrófilos, como dito anteriormente, depende da sua migração

para o local inflamado, do reconhecimento dos antígenos pela célula e da
internalização e degradação dos micro-organismos (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI,
2012e). E é sobre esses mecanismos que a vitamina D exerce sua ação
imunomoduladora nos neutrófilos.

Um trabalho publicado em 2012 avaliou a ação da vitamina D sobre lesões

pulmonares induzidas por lipopolissacarídeos (KLAFF et al., 2012). Nesse trabalho,
foi observado que neutrófilos de animais com deficiência de vitamina D apresentam
menor quimiotaxia (migração) do que neutrófilos de animais com suficiência da
vitamina (KLAFF et al., 2012). Isso é evidenciado pela menor migração em direção
ao CXCL1, uma molécula presente nos locais de inflamação (KLAFF et al, 2012).
Contudo, essa alteração não está relacionada a menor expressão do receptor desta
quimiocina (o CXCR2) nos neutrófilos (KLAFF et al., 2012).

A alteração na migração em direção ao CXCL1 também foi avaliada em um

trabalho publicado em 2016. Neste trabalho, avaliou-se o impacto do tratamento
tópico com vitamina D sobre lesões na córnea (REINS et al., 2016). Doze horas
após a lesão, os animais tratados com o calcitriol expressavam mais CXCL1 do que
aqueles tratados com solução tampão (REINS et al., 2016). A maior expressão
dessa quimiocina resultou em um aumento do número total de neutrófilos presentes
nas áreas lesionadas dos animais tratados com vitamina D (REINS et al., 2016). O
 24

efeito da vitamina D sobre a migração neutrofílica também foi avaliada em um

trabalho de 2013. Foi demonstrado que animais knock out para o gene VDR
infectados com Chlamydia muridarum apresentam maior quantidade de neutrófilos
no útero e nas tubas uterinas quando comparados com animais que expressam o
gene VDR (HE et al., 2013). Contudo, as moléculas envolvidas neste processo não
foram avaliadas. Estes trabalhos demonstram como a vitamina D é capaz de
aumentar a migração dos neutrófilos para sítios de inflamação e demonstram que a
expressão de CXCL1 e a resposta dos neutrófilos a esta molécula são alguns dos
mecanismos envolvidos no controle da migração.

Além de regular a migração dos neutrófilos, a vitamina D também age sobre

a produção de citocinas por estas células. Um estudo romeno de 2016 observou a
relação entre os níveis séricos de 25-hidroxicolecalciferol, IL-8, proteína amiloide A
sérica (SAA, do inglês serum amyloid A) e o número total de neutrófilos em
pacientes com espondilite anquilosante, uma forma de artrite (MITULESCU et al.,
2016). Foi observado que, conforme os níveis de vitamina D caem, os níveis de IL-8,
SAA e o número de neutrófilos aumentam (MITULESCU et al., 2016). A SAA tem a
capacidade de atrair os neutrófilos e estimular a sua produção de IL-8 (quimiocina e
citocina pró-inflamatória), logo, a deficiência de vitamina D aumenta a resposta
inflamatória dos neutrófilos (MITULESCU et al., 2016). Este trabalho também
mostrou que os níveis da substância antimicrobiana catelicidina (nos humanos, LL-
37) decaem junto com os níveis séricos de vitamina D (MITULESCU et al., 2016).

A regulação da produção de citocinas pela vitamina D também foi avaliada

no trabalho de 2016 sobre o tratamento tópico de lesões na córnea com vitamina D.
Contudo, neste trabalho não foram observadas alterações nos níveis de TNFα, IL-1,
TGFβ1 e TGFβ2 (citocinas pró-inflamatórias) (REINS et al., 2016). Um outro artigo,
de 2017, avalia a resposta de neutrófilos ao tratamento com LPS na presença e
ausência de vitamina D (CHEN, EAPEN e ZOSKY, 2017). As células com e sem
LPS demonstraram um aumento na produção de IL-8 mediante o tratamento com a
forma ativa da vitamina D (CHEN, EAPEN e ZOSKY, 2017). Outras citocinas pró-
inflamatórias (IL-1, IL-6 e TNF-alfa) não tiveram alterações nos seus níveis na
presença de vitamina D (CHEN, EAPEN e ZOSKY, 2017).

Além da ação sobre as citocinas, este trabalho demonstrou que o tratamento

dos neutrófilos com vitamina D não alterou a capacidade dos neutrófilos de fagocitar
 25

micro-organismos (CHEN, EAPEN e ZOSKY, 2017). Em contraste com este

trabalho, um outro estudo, publicado em 2016, observou alterações na capacidade
fagocítica de neutrófilos tratados com a vitamina (SHYMANSKYY et al., 2016). Foi
observado que animais tratados com um glicocorticoide apresentavam níveis
menores de 25OH-D3, indicando que o uso crônico de imunossupressores pode
causar a deficiência da vitamina (SHYMANSKYY et al., 2016). Além disso, observou-
se que, quando tratados com vitamina D, os animais apresentavam mais neutrófilos
com capacidade fagocítica e uma melhoria nesta capacidade (indicado pela
quantidade de bactérias fagocitadas) (SHYMANSKYY et al., 2016). Outro objetivo
deste trabalho foi avaliar a produção de espécies reativas de oxigênio
(SHYMANSKYY et al., 2016). Os neutrófilos de animais tratados cronicamente com
glicocorticoide produziam menos EROs, o que foi parcialmente revertido com o
tratamento com vitamina D (SHYMANSKYY et al., 2016). A produção de EROs
também foi avaliada em um trabalho de 2016 (DA SILVA MACHADO et al., 2016).
Em contraste com o trabalho anterior, este grupo observou que a deficiência da
vitamina D causa o aumento da produção de EROs pelos neutrófilos, enquanto a
suplementação não causa alterações (DA SILVA MACHADO et al., 2016).

Outro ponto de ação da vitamina D é a produção de catelicidina. Como

mencionado antes, o grupo romeno observou uma correlação positiva entre os
níveis de vitamina D e catelicidina: quando a quantidade da primeira está reduzida, a
segunda também está (MITULESCU et al., 2016). Resultados semelhantes foram
observados num trabalho de 2009. Pacientes hospitalizados com quadros graves
com ou sem sepse apresentam deficiência nos níveis de vitamina D, assim como
apresentam níveis inferiores de LL-37 (catelicidina humana) do que aqueles
observados em pacientes saudáveis (JENG et al., 2009). Este trabalho também
demonstrou uma correlação positiva entre os níveis séricos de vitamina D e LL-37
(JENG et al., 2009). O aumento da expressão de catelicidina relacionado ao
aumento de vitamina D foi demonstrado por Reins et al. no seu estudo sobre a ação
da vitamina D nas lesões de córnea (REINS, et al.,2016). Doze horas após a lesão,
as córneas dos animais tratados com vitamina D expressavam maiores quantidades
de CRAMP (catelicidina animal equivalente à LL-37) (REINS, et al.,2016). Em
conjunto, estes trabalhos indicam que o papel da vitamina D sobre os neutrófilos é
controverso. A sua ação sobre a capacidade de fagocitose e produção de EROs
 26

diverge entre os diferentes trabalhos. Apenas a sua capacidade de aumentar a

migração e induzir a produção de catelicidina humana se mostrou consistente entre
os trabalhos.

A ação da vitamina D sobre os neutrófilos parece diferir entre adultos e

recém-nascidos (RN), como demonstrado por um trabalho de 2011 (HIRSCH et al.,
2011). Observou-se que, constitutivamente, neutrófilos de RN expressam menos
VDR, 1-alfa-hidroxilase, 5-lipoxigenase (5-LOX, enzima anti-inflamatória) e
cicloxigenase 2 (COX-2, uma enzima pró-inflamatória) do que neutrófilos de adultos
(HIRSCH et al., 2011). Quando tratados com LPS e 1,25(OH)2-D3, os neutrófilos de
adultos aumentam a expressão de VDR e 1-alfa-hidroxilase, o que não é observado
nas células de RN (HIRSCH et al., 2011). Em adultos, a expressão de 5-LOX
também é induzida pelo LPS+vitamina D, enquanto a expressão de COX-2 é inibida
(HIRSCH et al., 2011). Nenhuma dessas alterações é observada nos neutrófilos de
RN (HIRSCH et al., 2011). A produção basal de IL-1, IL-8 e CCL19 é similar entre os
neutrófilos adultos e neonatais (HIRSCH et al., 2011). Contudo, enquanto em
adultos o LPS aumenta a produção de citocinas e a vitamina D a inibe, em recém-
nascidos, não ocorre nenhuma alteração (HIRSCH et al., 2011). Já a produção de
peróxido de hidrogênio (uma espécie reativa de oxigênio) não é alterada pela
vitamina D em adultos nem em recém-nascidos (HIRSCH et al., 2011). As
descobertas deste estudo sugerem que os neutrófilos de recém-nascidos são menos
suscetíveis à modulação pela vitamina D, principalmente devido à baixa expressão
do seu receptor (VDR) e da 1-alfa-hidroxilase, necessária para a sua ativação
(HIRSCH et al., 2011). Esta baixa suscetibilidade pode levar ao prolongamento da
ação dos neutrófilos, acarretando em processos patológicos (HIRSCH et al., 2011).

A ação da vitamina D sobre os neutrófilos de pacientes com doença

pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) foi avaliada em um trabalho de 2015 (YANG et
al., 2015). A DPOC é um exemplo de patologia em que a taxa de apoptose dos
neutrófilos encontra-se reduzida e uma das vias de sinalização envolvidas na
apoptose destas células é a via da proteína quinase ativada por mitógeno p38
(MAPK p38) (YANG et al., 2015). Pacientes hospitalizados com DPOC apresentam
níveis reduzidos de vitamina D e MAPK p38 quando comparados com indivíduos
saudáveis (YANG et al., 2015). Observou-se que a inibição de MAPK p38 nestes
pacientes resultou na redução da taxa de apoptose dos neutrófilos (YANG et al.,
 27

2015). Já o tratamento com 1,25(OH)2-D3 resultou no aumento da expressão de

MAPK p38 e no aumento da taxa de apoptose dos neutrófilos (YANG et al., 2015). A
vitamina D se correlaciona positivamente com a apoptose dos neutrófilos e com a
quantidade de MAPK p38, assim como a taxa de apoptose se correlaciona
positivamente com a quantidade de MAPK p38 (YANG et al., 2015). Este trabalho
demonstrou que a vitamina D é capaz de aumentar a morte dos neutrófilos através
da produção de MAPK p38 e, assim, contribuir para a melhora de pacientes com
DPOC ou outras doenças em que a taxa de apoptose dos neutrófilos esteja reduzida
(YANG et al., 2015).

Outra patologia em que os neutrófilos podem estar alterados é o lúpus

eritematoso sistêmico (LES), uma doença autoimune. Alguns indivíduos com LES
podem apresentar anormalidades que causam uma maior produção de NETs (do
inglês neutrophil extracelular traps) pelos neutrófilos (HANDONO et al, 2016). As
NETs são estruturas envolvidas no desenvolvimento de vasculite e produção de
autoanticorpos, e são expostas durante um tipo de morte celular chamado de
NETose (HANDONO et al, 2016). A vitamina D é capaz de diminuir a externalização
de elastase neutrofílica e mieloperoxidase, componentes das NETs (HANDONO et
al, 2016). Assim, a administração de vitamina D pode trazer benefícios para
indivíduos com LES (HANDONO et al, 2016). As principais ações da vitamina D
sobre os neutrófilos podem ser encontradas no quadro 3.

Quadro 3 – Principais ações da vitamina D sobre os neutrófilos.

Possíveis mecanismos
Ação Artigos
moleculares envolvidos
Aumenta a migração de Aumento da expressão KLAFF et al., 2012.
neutrófilos. de CXCL1. REINS et al., 2016.
Diminui a produção das MITULESCU et al., 2016.
citocinas IL-8 e SAA. * NE

Aumenta a produção de CHEN, EAPEN e ZOSKY,

IL-8. * NE 2017.
Aumenta a capacidade SHYMANSKYY et al.,
fagocítica de neutrófilos. * NE 2016.
Continua
 28

Continuação
Possíveis mecanismos
Ação Artigos
moleculares envolvidos
Aumenta a produção de SHYMANSKYY et al.,
espécies reativas de NE 2016.
oxigênio. *
Aumenta a produção de JENG et al., 2009.
catelicidina humana. MITULESCU et al., 2016.
NE
REINS et al., 2016.
Aumenta a taxa de Aumento da expressão YANG et al., 2015.
apoptose em pacientes de MAPK p38.
com DPOC.
NE: não explorado. *Ação questionada por outro trabalho.

6.2.2 Vitamina D, monócitos e macrófagos

Assim como os neutrófilos, os monócitos são células capazes de realizar a

fagocitose de micro-organismos e promover a sua eliminação (ABBAS, LICHTMAN e
PILLAI, 2012a). Quando migram para os tecidos, os monócitos completam a sua
diferenciação e passam a ser chamados de macrófagos, podendo receber outros
nomes dependendo de sua localização (por exemplo, micróglia quando se
encontram no sistema nervoso central e osteoclastos quando estão no tecido ósseo)
(ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012a). Além de realizarem a fagocitose de micro-
organismos, os monócitos também produzem citocinas que atraem outros leucócitos,
podem participar do processo de ativação dos linfócitos T, removem células mortas
do organismo e promovem a reparação tecidual através da formação de novos
vasos sanguíneos e da promoção da fibrose (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012a).
Estudos produzidos mostram que a vitamina D é capaz de agir desde a
diferenciação destas células até a produção de citocinas e substâncias
antimicrobianas.

Em 2008, um trabalho avaliou a ação da forma ativa da vitamina D,

1,25(OH)2-D3, sobre a diferenciação de monócitos (GEMELLI et al., 2008). Neste
trabalho foi observado que células hematopoiéticas progenitoras estimuladas com
1,25(OH)2-D3 têm um aumento na expressão de genes relacionados com a
 29

monocitopoese (produção de monócitos) e na expressão de proteínas encontradas,

principalmente, na superfície de monócitos (GEMELLI et al., 2008). A vitamina D
também é capaz de aumentar a expressão de receptores pelos monócitos, como
demonstrado em um trabalho de 2010 (WANG et al., 2010). Neste trabalho,
observou-se que o tratamento de monócitos e macrófagos com calcitriol foi capaz de
aumentar a expressão do receptor NOD2, capaz de reconhecer peptídeos expressos
por algumas bactérias (WANG et al., 2010). Além disso, neste trabalho também foi
demonstrado que este efeito é melhor observado quando o tratamento é feito com
uma quantidade de vitamina D equivalente ao valor da suficiência (WANG et al.,
2010).

Além de atuar sobre estes dois eventos, a vitamina D também é capaz de

alterar a migração destas células. Em 2013, um grupo de pesquisadores demonstrou
que animais que não expressam o gene VDR produzem menos proteína quimiotática
de monócitos 1 (MCP-1, do inglês monocyte chemoattractant protein 1), responsável
por atrair os monócitos (LUDERER et al., 2013). Estes animais também expressam
níveis menores de proteínas envolvidas na sinalização para a produção de MCP-1,
como a SMAD-3, assim como animais com deficiência de vitamina D (LUDERER et
al., 2013). Ambas estas alterações foram observadas em tecidos cutâneos passando
por reparo após sofrerem uma lesão (LUDERER et al., 2013). De forma curiosa, um
outro estudo, de 2014, demonstrou que o tratamento com vitamina D reduz a
produção de MCP-1 por monócitos e macrófagos após desafio com LPS (WANG et
al., 2014). A vitamina D também age sobre a expressão das quimiocinas CXCL1,
CXCL6 e IL-8 por monócitos e macrófagos (RYYNÄNEN e CARLBERG, 2013). Em
conjunto, estes trabalhos sugerem que a vitamina aumenta a produção de
monócitos, melhora a sua capacidade reconhecer determinados tipos de bactérias,
modula a sua migração e a produção de quimiocinas.

Assim como é observado nos neutrófilos, a vitamina D é capaz de regular a

produção de catelicidina pelos monócitos. Um trabalho publicado em 2014
demonstrou que o tratamento de monócitos e macrófagos com calcitriol foi capaz de
aumentar a expressão da proteína antimicrobiana catelicidina humana (hCAP 18, do
inglês human cathelicidin antimicrobial protein) (LOWRY et al., 2014). Em 2015, um
outro estudo obteve resultados semelhantes. Observou-se que o tratamento de
monócitos com 25OH-D3 (precursor do calcitriol) aumentou a expressão de hCAP 18,
 30

assim como a quantidade de LL-37, produto da clivagem de hCAP 18 (JIANG et al.,

2015). Também foi observado que a adição de monócitos tratados com 25OH-D3 à
cultura de bactérias reduz o número de unidades formadoras de colônias (JIANG et
al., 2015).

A relação entre a vitamina D e a produção de catelicidina por

monócitos/macrófagos também foi o alvo de dois estudos publicados no ano de
2009. O primeiro destes trabalhos não observou nenhuma correlação entre os níveis
de hCAP 18 e os níveis de 25OH-D3 e 1,25(OH)2-D3 (ADAMS et al., 2009). Contudo,
foi observado que o tratamento com 25OH-D3 aumentou a expressão de hCAP 18
(ADAMS et al., 2009). A 25OH-D3 também foi capaz de reverter a inibição de hCAP
18 induzida pela presença de LPS (ADAMS et al., 2009). Além disso, também foi
visto que indivíduos com deficiência de vitamina D têm uma maior supressão da
produção de hCAP 18 por LPS (ADAMS et al., 2009).

Também em 2009, um outro trabalho avaliou a relação entre a vitamina D, a

catelicidina e a autofagia em monócitos/macrófagos (YUK et al., 2009). A autofagia é
um processo pelo qual a célula remove organelas ou proteínas danificadas do seu
citoplasma ou recicla estruturas em excesso (KLIONSKY e EMR, 2000). Neste
processo, o material a ser removido fica no interior de uma vesícula, que recebe o
nome de autofagossomo (KLIONSKY e EMR, 2000). O trabalho de 2009 demonstrou
que monócitos tratados com calcitriol apresentam a formação de autofagossomos e
que a LL-37 também induzida pela vitamina D é transportada para junto dos
autofagossomos (YUK et al., 2009). Também foi observado que a formação dos
autofagossomos é comprometida quando ocorre o bloqueio da produção de LL-37,
sugerindo que a catelicidina está envolvida neste processo (YUK et al., 2009). Além
disso, observou-se que a vitamina D promove a colocalização de fagossomos
contendo a bactéria causadora da tuberculose e autofagossomos, sugerindo uma
relação entre autofagia e a ação antimicrobiana, sendo que ambas podem ser
estimuladas pelo calcitriol (YUK et al., 2009). Estes trabalhos indicam que a vitamina
D aumenta a quantidade de catelicidina e, com isso, aumenta a resposta dos
monócitos e macrófagos contra micro-organismos.

Além de atuar sobre a produção de catelicidina, a vitamina D também pode

alterar a produção de citocinas pelos monócitos e macrófagos. Um artigo publicado
em 2012 demonstrou que o tratamento de monócitos e macrófagos com 25OH-D3
 31

em quantidade correspondente à suficiência causa a redução na produção das

citocinas pró-inflamatórias IL-6 e TNF-alfa (ZHANG et al., 2012). Este trabalho
também mostrou que esta alteração ocorre devido à capacidade da vitamina D
suprimir a fosforilação da proteína p38, importante na sinalização para produção
destas citocinas (ZHANG et al., 2012). Além disso, também foi observado que a
vitamina D, em quantidade correspondente à insuficiência, não é capaz de suprimir a
fosforilação de p38 (ZHANG et al., 2012). A vitamina D também pode agir sobre os
mecanismos que regulam a produção de citocinas pró-inflamatórias após o estímulo
inflamatório (ZHANG et al., 2012). O tratamento de monócitos com 1,25(OH)2-D3
resulta no aumento da expressão da enzima MKP-1, envolvida no desligamento dos
sinais enviados por p38, contribuindo para a redução da produção destas citocinas
(ZHANG et al., 2012).

Um outro estudo, publicado em 2015, sugere que a ação da vitamina D

sobre a produção de citocinas é melhor observada em células hiperinflamatórias
(DAULETBAEV et al., 2015). Inicialmente, foi observado que os macrófagos de
pacientes portadores de fibrose cística apresentam níveis de IL-8 basal e pós-
contato com LPS maiores do que os níveis observados em indivíduos saudáveis
(DAULETBAEV et al., 2015). Assim, estas células são consideradas
hiperinflamatórias (DAULETBAEV et al., 2015). Em seguida, foi visto que o
tratamento com 25OH-D3 reduziu os níveis de IL-8 em todos os macrófagos dos
indivíduos com a doença, enquanto nos indivíduos saudáveis essa mudança foi
observada apenas em alguns indivíduos (DAULETBAEV et al., 2015). Os indivíduos
saudáveis que demonstraram redução de IL-8 após receberem a vitamina D
apresentavam, inicialmente, quantidades maiores da citocina (DAULETBAEV et al.,
2015). Estes resultados sugerem que a capacidade da vitamina D em alterar a
produção de IL-8 está diretamente relacionada com a quantidade de citocina que é
produzida e, consequentemente, com a capacidade inflamatória da célula
(DAULETBAEV et al., 2015).

A ação da vitamina D sobre a produção de IL-8 também foi descrita em um

trabalho publicado em 2013 (JAIN e MICINSKI, 2013). Neste estudo, foi observado
que a forma ativa da vitamina D, o calcitriol, foi capaz de reduzir a produção de IL-8
e de MCP-1 (JAIN e MICINSKI, 2013). Além disso, também foi observada redução
na formação de espécies reativas de oxigênio, que são usadas pelos macrófagos
 32

para promover a morte dos micro-organismos fagocitados (JAIN e MICINSKI, 2013).

Este trabalho ainda demonstrou que o calcitriol aumenta a expressão de enzimas
envolvidas na produção de glutationa, um antioxidante presente no corpo humano
(JAIN e MICINSKI, 2013). Assim, percebe-se que a vitamina D melhora o quadro
inflamatório através do controle da secreção de citocinas pró-inflamatórias e
melhorando a capacidade fagocítica destas células. Estas ações da vitamina D
sobre os monócitos e macrófagos encontram-se resumidas no quadro 4, ao final
deste tópico.

A ação da vitamina D sobre os monócitos e macrófagos também foi avaliada

no contexto de doenças específicas. Um trabalho de 2017 avaliou o impacto desta
substância sobre macrófagos em casos de infecções pelo vírus da dengue (ALZATE
et al., 2017). Neste trabalho, foi observado que macrófagos tratados com calcitriol
são menos infectados pelo vírus, havendo também uma redução no número de
partículas virais liberadas pelas células infectadas (ALZATE et al., 2017). Observou-
se também uma redução no número de vírus ligados à superfície destas células,
sugerindo que a vitamina altera a expressão de receptores necessários para a
internalização viral (ALZATE et al., 2017). Em conformidade com esta hipótese, foi
visto que os macrófagos tratados com o calcitriol expressam quantidades menores
do receptor de manose, sendo esta uma possível forma de ação para a vitamina D
diminuir a infecção destas células (ALZATE et al., 2017).

A vitamina D também age sobre os monócitos em casos de infecção por

citomegalovírus, como discutido em um estudo publicado em 2015 (WU e MILLER,
2015). Neste trabalho, em contraste com o trabalho anterior, foi observado que o
tratamento com vitamina D aumenta a replicação do vírus (WU e MILLER, 2015).
Esta alteração se deve à ação da vitamina D sobre o genoma viral: ocorre uma
modificação no padrão de metilação das histonas, causando o relaxamento da
cromatina e a indução da replicação do vírus (WU e MILLER, 2015). Apesar da
quantidade necessária para obter tal efeito ser superior à quantidade observada in
vivo, a suplementação com vitamina D ainda precisa ser melhor avaliada em
pacientes com doenças relacionadas com a infecção pelo vírus (WU e MILLER,
2015).

Outra doença infecciosa cuja progressão pode ser modulada pela vitamina é
a tuberculose. Em 2013, um artigo relatou que o tratamento de macrófagos com
 33

1,25(OH)2-D3 ajudou a reduzir o crescimento bacteriano em pacientes com

tuberculose, assim como promoveu o aumento de IL-10 nestes indivíduos (EKLUND
et al., 2013). A vitamina D também melhora a infecção por Mycobacterium
tuberculosis através da melhoria da autofagia e expressão de peptídeos
antimicrobianos (FABRI et al., 2011). Além disso, o calcitriol também reverte o
aumento na expressão de metaloproteinase de matriz induzido por M.tuberculosis
em macrófagos (COUSSENS et al., 2009). Neste trabalho, foi demonstrado que a
vitamina D aumenta a produção de prostaglandina E2, envolvida na inibição da
produção das metaloproteinases (COUSSENS et al., 2009).

O tratamento com vitamina D também tem ações benéficas sobre indivíduos

portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV+) infectados pela
M.tuberculosis (ANANDAIAH et al., 2013). Neste trabalho, observou-se que a
resposta de macrófagos ao tratamento com calcitriol difere entre pacientes
saudáveis e pacientes HIV+ (ANANDAIAH et al., 2013). Em indivíduos saudáveis, a
produção de TNF-alfa é baixa constitutivamente e aumenta durante a infecção por
M.tuberculosis, e em pacientes HIV+ a produção basal também baixa, mas a
produção em resposta à infecção é inferior àquela observada nos indivíduos
saudáveis (ANANDAIAH et al., 2013). Observou-se também que o tratamento dos
macrófagos de pacientes HIV+ com vitamina D melhora a produção de TNF-alfa
após a infecção, enquanto nenhuma mudança é observada nos indivíduos HIV-
(ANANDAIAH et al., 2013). Foi demonstrado que a vitamina D, nos indivíduos HIV+,
aumenta a degradação da proteína IκB, que bloqueia a produção do TNF-alfa
(ANANDAIAH et al., 2013).

A ação da vitamina D sobre a tuberculose também foi o alvo de um estudo

canadense, publicado em 2012 (LARCOMBE et al., 2012). Neste estudo, foi
observado que indivíduos caucasianos e indígenas com tuberculose respondem de
forma diferente à suplementação com 25OH-D3 (LARCOMBE et al., 2012). Após oito
meses de suplementação, apesar de ambos os grupos populacionais terem atingido
a suficiência de vitamina D, apenas os nativos apresentaram redução na produção
de LL-37 e de outras citocinas, como IL-1, IL-8 e IL-12 (LARCOMBE et al., 2012). Já
os indivíduos caucasianos apresentaram aumento na produção de algumas
citocinas, como IL-6 (LARCOMBE et al., 2012). Estes estudos sugerem que a
vitamina D traz benefícios para o tratamento da tuberculose. Contudo, estes
 34

benefícios podem variar de acordo com características genéticas e com a ocorrência

de outras comorbidades.

Além de impactar sobre o desenvolvimento de doenças infecciosas, a

vitamina D também pode alterar o curso de outras doenças, entre elas o diabetes
mellitus tipo II, como indicado por dois estudos publicados em 2012 e 2014 por um
mesmo grupo. No estudo mais antigo, foi observado que os níveis sérios de 25OH-
D3 não se correlacionam com a capacidade de adesão dos monócitos à fibronectina
(a adesão é o processo inicial para o desenvolvimento de placas de ateroma) em
pacientes saudáveis (RIEK et al., 2012). Contudo, em pacientes com diabetes foi
observada uma correlação inversa: o aumento da vitamina D está associado à
diminuição da adesão dos monócitos (RIEK et al., 2012). Observou-se também que
pacientes diabéticos com deficiência de vitamina D expressam mais proteínas de
adesão do que aqueles que exibem suficiência da vitamina (RIEK et al., 2012). Além
disso, os níveis séricos de 25OH-D3 também estão inversamente correlacionados
com a proporção de macrófagos do fenótipo M2 (RIEK et al., 2012). Indivíduos
diabéticos com deficiência de vitamina D têm níveis elevados de IL-10 e níveis
reduzidos de IL-12, comprovando a predominância do fenótipo M2, um macrófago
com propriedades aterogênicas (RIEK et al., 2012).

Resultados semelhantes foram observados em indivíduos diabéticos com

deficiência de 1,25(OH)2-D3: foram observadas quantidades maiores de IL-10 e
menores de IL-12, assim como maior adesão dos monócitos (RIEK et al., 2012). A
suplementação destes indivíduos é capaz de aumentar a proporção de M1 em
relação aos macrófagos M2 (RIEK et al., 2012). Já o estudo mais recente, além de
demonstrar resultados semelhantes, também observou que o tratamento com 25OH-
D3 reduz a migração de monócitos de indivíduos diabéticos em resposta ao MCP-1,
suprime a expressão dos receptores CCR2 e do tipo scavenger (participa da
fagocitose de colesterol pelos macrófagos), e diminui a produção de proteína de
estresse pelo retículo endoplasmático, envolvida no processo de adesão dos
monócitos (RIEK et al., 2014). Assim, percebe-se que a vitamina D atua sobre os
macrófagos de indivíduos diabéticos, prevenindo o desenvolvimento de
aterosclerose, que são comuns nesta enfermidade.
 35

Quadro 4 – Principais ações da vitamina D sobre os monócitos e macrófagos.

Ação
Aumento da produção de
monócitos.
Aumento da expressão de
receptores.
Redução da produção e
na resposta a quimiocinas.
Aumento da produção de
catelicidina.
Redução da produção de
citocinas pró-inflamatórias.
Redução da formação de
EROs.
NE: não explorado.
Possíveis mecanismos
Artigos
moleculares envolvidos
GEMELLI et al., 2008.
NE
WANG et al., 2010.
NE
RYYNÄNEN e
NE CARLBERG, 2013
WANG et al., 2014.
ADAMS et al., 2009.
NE LOWRY et al., 2014.
JIANG et al., 2015.
Bloqueio da fosforilação ZHANG et al., 2012.
da proteína p38. JAIN e MICINSKI, 2013.
Aumento da expressão DAULETBAEV et al.,
de MKP-1. 2015.
JAIN e MICINSKI, 2013.
NE

6.3 VITAMINA D E HIPERSENSIBILIDADE DO TIPO I

As hipersensibilidades são distúrbios do sistema imune em que ocorre lesão

tecidual ou alteração da função do tecido devido ao processo inflamatório em curso
(ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012b). Elas são classificadas em quatro tipos (I –
IV) de acordo com as células e moléculas envolvidas no processo (ABBAS,
LICHTMAN e PILLAI, 2012b). A hipersensibilidade do tipo I (também chamada de
hipersensibilidade imediata ou alergia) ocorre em resposta a antígenos presentes no
ambiente e é mediada por imunoglobulinas da classe E (IgE), que se ligam a
mastócitos, eosinófilos e basófilos causando a liberação do conteúdo dos seus
grânulos (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012b). Tendo em vista a ação
imunomoduladora da vitamina D, espera-se que a sua deficiência ou suficiência
influencie o desenvolvimento de processos alérgicos através da modulação das
moléculas e células envolvidos neste processo.
 36

6.3.1 Vitamina D e imuglobulinas da classe IgE

As imunoglobulinas da classe E são anticorpos produzidos pelos linfócitos B

quando ocorre o primeiro contato do organismo com antígenos presentes no
ambiente (como pólen, ácaros, proteínas de alimentos), e que se ligam à superfície
de mastócitos, eosinófilos e basófilos (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012c).
Quando ocorre o segundo contato com o antígeno, este é reconhecido pelas IgEs
nas superfícies celulares, o que causa a liberação dos conteúdos dos grânulos
destas células (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012c).

A produção de IgE é um evento modulado pela vitamina D. Um artigo de

2017 demonstrou que camundongos que não expressam o gene codificante da 1-
alfa-hidroxilase (knock out para CYP27B1), logo não são capazes de ativar a
vitamina D, apresentam níveis séricos elevados de IgE e IgG quando comparados
com aqueles que expressam este gene (LINDNER et al., 2017). Além disso, estes
animais também apresentavam mais células secretoras de anticorpos no baço
(LINDNER et al., 2017). Resultados similares foram descritos em outro trabalho
publicado no mesmo ano. Nele, pesquisadores americanos utilizaram camundongos
knock out para VDR e observaram elevados níveis de IgE e de linfócitos B imaturos
(JAMES, WEAVER e CANTORNA, 2017). Este trabalho também demonstrou que os
níveis alterados de IgE se devem à ausência do VDR nos linfócitos B e que estas
células, na ausência do VDR, produzem menos IL-10, uma citocina anti-inflamatória
(JAMES, WEAVER e CANTORNA, 2017).

Trabalhos menos recentes sugeriram os diversos mecanismos pelos quais o

calcitriol reduz a produção de IgE (GELDMEYER-HILT et al., 2011; HARTMANN et
al., 2011; MILOVANOVIC et al., 2010). Uma pesquisa publicada em 2010 mostrou
que, na presença de calcitriol, existe menos εGLT (um produto resultante da
transcrição do gene codificante de IgE) (MILOVANOVIC et al., 2010). Esta pesquisa
também demonstrou que essa redução ocorre devido à interação entre VDR e
região promotora do gene, e que esta interação recruta cofatores envolvidos na
repressão da expressão genética (MILOVANOVIC et al., 2010). Entre estes
cofatores, encontram-se histona deacetilases, enzimas capazes de retirar grupos
acetil das histonas, de forma que a transcrição genética é reprimida (MILOVANOVIC
 37

et al., 2010). O grupo responsável por este trabalho também foi capaz de
demonstrar a alteração no padrão de acetilação das histonas, confirmando que, na
presença de calcitriol, mais histonas estão desacetiladas, resultando na repressão
da transcrição de IgE (MILOVANOVIC et al., 2010).

Em 2011, um trabalho publicado por este mesmo grupo sugeriu uma outra
forma pela qual a interação vitamina D-VDR é capaz de reduzir a produção de IgE.
Este trabalho teve como foco a ação do fator nuclear kappa beta p50 (NF-κβ p50),
envolvido na ativação dos linfócitos B e produção de IgE (GELDMEYER-HILT et al.,
2011). Demonstrou-se que a interação entre calcitriol e VDR e a ativação deste
receptor diminui a transcrição do NK-κβ p50 e do seu precursor, o NF-κβ p105
(GELDMEYER-HILT et al., 2011). O VDR, uma vez ativado, impede a translocação e
ligação de NF-κβ p65 na região promotora do gene NF-κβ p105, o que resulta na
diminuição da sua transcrição e, consequentemente, na redução de NF-κβ p50
(GELDMEYER-HILT et al., 2011). A regulação da transcrição de εGLT e de NF-κβ
p50 explica os níveis baixos de IgE observados na presença de calcitriol. Contudo, a
alteração nos níveis de IgG (juntamente com IgE) observada em animais CYP27B1
knock out (LINDNER, 2017) sugere que a produção de IgE também é regulada por
mecanismos não IgE-específicos.

Em um trabalho de 2010, foi observado que a exposição de linfócitos B,

virgens e de memória, ao calcitriol levou à diminuição da produção de IgE, IgG e
também de IgA (HARTMANN et al., 2011). Esta redução é um resultado da
interferência do VDR na produção da enzima deaminase induzida por ativação
(AID), que participa da produção das diferentes classes de imunoglobulinas
(HARTMANN et al., 2011). Além do calcitriol, este trabalho também realizou os
mesmos testes com uma molécula agonista do calcitriol (capaz de se ligar ao VDR,
mas sem apresentar efeitos sobre o metabolismo do cálcio) obtendo resultados
similares (HARTMANN et al., 2011). A função exclusivamente imunomoduladora dos
agonistas da vitamina D sugere um possível uso no tratamento de desordens
alérgicas, sem efeitos colaterais sobre o controle calcêmico.

A ação imunossupressora da vitamina D também foi descrita em um trabalho

de 2014 (HEINE et al., 2014). Além de demonstrar que camundongos com
deficiência de 25OH-D3 tem níveis maiores de IgE e IgG, este trabalho também
mostrou que a coadministração do precursor da vitamina D ativa e da imunoterapia
 38

específica (tratamento para desordens alérgicas) resulta em um melhor controle da

inflamação das vias aéreas (HEINE et al., 2014). Em conjunto, estes trabalhos
sugerem mecanismos pelos quais a vitamina D, ao ativar o seu receptor, diminui a
produção de IgE e aumenta a produção IL-10, reduzindo os processos alérgicos.
Esse efeito indica um possível uso da vitamina D, ou de agonistas, no controle de
desordens alérgicas, seja no papel principal ou como adjuvante. As ações da
vitamina D sobre a geração de imunoglobulinas da classe E encontram-se no quadro
5.

6.3.1.1 Vitamina D, IgE e genética

Alguns estudos relatam a existência de uma pré-disposição a desenvolver

alergias e níveis altos de IgE na ausência de vitamina D em indivíduos portadores de
alterações genéticas específicas. Um estudo de 2016, realizado com indivíduos
asiáticos portadores de dermatite atópica (um tipo de alergia cutânea crônica) com
altos níveis de IgE demonstrou uma associação entre a doença e o SNP
(polimorfismo de nucleotídeo simples, do inglês single nucleotide polymorphism)
rs199691576 (G/A), que ocorre no gene CYP27A1 (SUZUKI et al., 2016). Este gene
codifica proteínas importantes na 25-alfa-hidroxilação da vitamina D (SUZUKI et al.,
2016). Neste SNP, ocorre a troca de guanina (G) por adenina (A), resultando na
mudança do aminoácido codificado (SUZUKI et al., 2016). Esta alteração altera
enzimas que participam da ativação da vitamina D e pode ser uma explicação para
os altos níveis de IgE observados nos pacientes (SUZUKI et al., 2016).

Um outro artigo que explora essa possível interação foi publicado em 2011
(LIU et al., 2011). Este artigo demonstrou uma tendência dos níveis de 25OH-D3
serem menores no cordão umbilical de crianças que desenvolvem IgE contra
antígenos alimentares na primeira infância (LIU et al., 2011). Quando analisado em
conjunto com variantes genéticas, foi observada uma associação entre a deficiência
de vitamina D e o desenvolvimento de imunoglobulinas (LIU et al., 2011). Os
indivíduos portadores do alelo C (CT ou CC) no SNP rs2243250 do gene IL4, que
apresentaram níveis reduzidos de vitamina D ao nascer, tem maior risco de serem
 39

sensibilizados por antígenos alimentares (LIU et al., 2011). O gene IL4 codifica a
citocina de mesmo nome, envolvida na produção de IgE pelos linfócitos B.

A relação entre este SNP e níveis elevados de IgE também foi demonstrada
em um trabalho de 2012. Este artigo demonstrou dois SNPs envolvidos na
associação entre a deficiência de vitamina D e os níveis séricos de IgE
(VIMALESWARAN, CAVADINO e HYPPÖNEN, 2012). A associação entre os níveis
baixos de vitamina D e os níveis altos de IgE foi observada em indivíduos portadores
do alelo C do SNP rs2243250 (gene da IL-4) e em indivíduos portadores do alelo T
do SNP rs512555 (gene MS4A2) (VIMALESWARAN, CAVADINO e HYPPÖNEN,
2012). Como mencionado anteriormente, o gene IL-4 codifica uma citocina envolvida
na produção de IgE, e o gene MS4A2 codifica uma proteína do receptor de IgE
(VIMALESWARAN, CAVADINO e HYPPÖNEN, 2012). Este trabalho observou
também a associação entre os altos níveis de IgE (total e específico) e o SNP
rs2248359 no gene CYP24A1, envolvido no metabolismo da vitamina D
(VIMALESWARAN, CAVADINO e HYPPÖNEN, 2012). Juntos, os trabalhos aqui
revisados sugerem que aspectos genéticos podem predispor indivíduos ao
desenvolvimento de desordens alérgicas, uma vez que eles também apresentem
deficiência de vitamina D.

6.3.2 Vitamina D e mastócitos

As ações da vitamina D nos processos alérgicos não se limitam ao controle

da produção de IgE. Ela atua também sobre os mastócitos, agindo na manutenção
da estabilidade destas células, no controle da desgranulação (liberação de
histamina, principalmente), na inibição da produção de citocinas pró-inflamatórias e
na indução da produção de citocinas anti-inflamatórias. Um estudo realizado na
China, publicado em 2017, demonstrou que mastócitos cultivados na ausência de
vitamina D liberaram mais moléculas pró-inflamatórias (histamina e fator de necrose
tumoral alfa, TNF-alfa) do que aqueles cultivados na presença da vitamina (LIU et
al., 2017). O mesmo resultado foi observado em cultura de mastócitos sensibilizados
com IgE e desafiados com o antígeno correspondente: a presença da vitamina D no
 40

meio de cultura diminuiu os níveis das referidas substâncias (LIU et al., 2017). Tais
resultados também foram observados in vivo. Camundongos sensibilizados e não-
sensibilizados alimentados com diferentes níveis de vitamina D apresentaram
variações nos níveis séricos de histamina e TNF-alfa (LIU et al., 2017).

A prevenção da desgranulação dos mastócitos também foi demonstrada

num estudo australiano publicado em 2014 (YIP et al., 2014). A exposição in vitro de
mastócitos murinos e humanos à forma ativa da vitamina D diminuiu a liberação de
histamina induzida por IgE, assim como a produção de leucotrienos, TNF e IL-6
(substâncias pró-inflamatórias) (YIP et al., 2014). Este trabalho também mostrou que
a aplicação tópica de vitamina D ativa em camundongos sensibilizados foi capaz de
reduzir a formação de inchaço após a administração intravenosa do antígeno
específico (YIP et al., 2014). Um outro artigo, de 2010, demonstrou que, após
estimulados com calcitriol, mastócitos de camundongo apresentavam níveis
aumentados de RNA mensageiro de IL-10, uma citocina conhecida por sua ação
anti-inflamatória (BIGGS et al., 2010). As principais ações da vitamina D sobre os
mastócitos encontram-se no quadro 5.

Todos os três trabalhos descrevem que os resultados imunomodulatórios

observados dependem da interação da vitamina D com o seu receptor VDR (BIGGS
et al., 2010; LIU et al., 2017; YIP et al., 2014). O grupo responsável pelo trabalho
mais recente demonstrou, in vitro e in vivo, que a exposição ao calcitriol faz com que
os mastócitos expressem mais VDR (LIU et al., 2017). Além disso, eles também
descreveram os meios pelos quais a interação vitamina D-VDR modula a liberação
de histamina e a produção de TNF-alfa. Após essa interação, o VDR forma um
complexo com a proteína tirosinoquinase Lyn, impedindo que ela inicie a cascata de
sinalização responsável pela desgranulação do mastócito (LIU et al., 2017). Já a
inibição da produção de TNF-alfa é realizada através da interação do VDR com a
região promotora do gene do TNF-alfa e, na presença de calcitriol, também há uma
diminuição de fatores necessários para a ativação deste gene, como a RNA
polimerase (LIU et al., 2017).
 41

6.3.3 Vitamina D e eosinófilos

Outro tipo celular que participa do desenvolvimento de processos alérgicos

são os eosinófilos, que também expressam o receptor para a vitamina D e, portanto,
podem ser modulados por esta. Os estudos sobre a regulação destas células pela
vitamina D focam em três aspectos: controle da quimiotaxia (migração celular em
resposta a citocinas presentes em determinado local), controle da estabilidade e
sobrevivência celular, e controle da produção e liberação de mediadores pró-
inflamatórios.

A quimiotaxia depende da produção de quimiocinas, que são citocinas

capazes de atrair leucócitos, e da expressão de receptores na membrana plasmática
dessas células (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012d). A IL-8 é um exemplo de
quimiocina capaz de atrair eosinófilos e cuja modulação pela vitamina D foi avaliada
num estudo de 2014. O grupo responsável por este trabalho avaliou a influência da
vitamina D sobre a IL-8 e CCL11 (outra quimiocina capaz de atrair eosinófilos) em
ratos normais e com asma (TIAN et al., 2014). Os níveis séricos de IL-8 e CCL11
dos animais asmáticos tratados com vitamina D ativa foram significativamente mais
baixos do que aqueles observados no grupo não tratado (TIAN et al., 2014).
Contudo, os valores observados foram significativamente maiores quando
comparados com os níveis observados nos animais saudáveis (TIAN et al., 2014). O
mesmo padrão de valores foi observado no fluido obtido a partir de lavado
broncoalveolar (TIAN et al., 2014). Este trabalho também demonstrou que, entre os
animais asmáticos, os menores níveis de IL-8 e CCL11 foram obtidos através da
combinação de 1,25(OH)2-D3 com budesonida, um glicocorticoide usado no
tratamento da asma (TIAN et al., 2014).

Outra quimiocina cuja produção pode ser regulada pela vitamina D é o

CCL5, também capaz de atrair eosinófilos. Um estudo polonês, usando fibroblastos
de pacientes com rinosinusite e pólipos nasais, demonstrou que dois derivados da
vitamina D (1,25(OH)2-D3 e 1,24(OH)2-D3) foram capazes de reduzir a produção de
CCL5, assim como o glicocorticoide budesonida (FRACZEK et al., 2012). De forma
similar ao artigo previamente citado, a combinação de ambos os derivados da
vitamina D com a budesonida leva a uma maior redução de CCL5 (FRACZEK et al.,
 42

2012). A redução da produção de CCL5 e CCL11 por fibroblastos de pacientes com

rinosinusite e pólipos nasais também foi demonstrada em células obtidas de
pacientes originários de Taiwan (WANG et al., 2015). Todos os resultados obtidos
por estes trabalhos sugerem que a vitamina D, ao diminuir a expressão de
quimiocinas, reduz a migração de eosinófilos para sítios de inflamação e evita o seu
envolvimento nos processos inflamatórios.

A migração dos eosinófilos também pode ser regulada pela ação da vitamina
D sobre a expressão de receptores das quimiocinas por estas células (HIRAGUCHI
et al., 2012). Um estudo japonês descreveu a capacidade da vitamina D ativa de
regular a expressão do receptor de quimiocina C-X-C tipo 4 (CXCR4) (HIRAGUCHI
et al., 2012). Embora este receptor seja comumente encontrado na superfície dos
eosinófilos, a incubação com calcitriol aumenta a expressão do receptor
(HIRAGUCHI et al., 2012). A quimiocina reconhecida por esse receptor é a CXCL12,
encontrada em locais sem inflamação (HIRAGUCHI et al., 2012). Assim, o aumento
da expressão de CXCR4 em eosinófilos sugere que eles podem migrar da circulação
para locais não inflamados, na presença de vitamina D e, assim, não migram para
locais em processo alérgico (HIRAGUCHI et al., 2012).

Este trabalho também demonstra a ação da vitamina D sobre a viabilidade

celular (HIRAGUCHI et al., 2012). A incubação de eosinófilos com calcitriol por 72
horas foi capaz de aumentar a porcentagem de células viáveis, de 21,4 ± 16,79%
para 43,4 ± 12,30% (HIRAGUCHI et al., 2012). O mesmo resultado foi descrito por
pesquisadores canadenses: a exposição de eosinófilos à forma ativa da vitamina D
aumenta o número de células viáveis e diminui o número de células apoptóticas e
necróticas (ETHIER et al., 2016). Em ambos os trabalhos a ação da vitamina D foi
melhorada na presença de citocinas anti-apoptóticas, como IL-5 e TNF-alfa, o que
indica um efeito sinérgico entre elas (ETHIER et al., 2016; HIRAGUCHI et al., 2012).
A necrose é uma das formas pelas quais os eosinófilos liberam seus grânulos
citotóxicos, portanto, ao aumentar a viabilidade celular, a vitamina D tem uma ação
protetora (ETHIER et al., 2016).

O grupo canadense também demonstrou que a presença da vitamina D evita

a liberação espontânea de peroxidase eosinofílica, mediador presente nos grânulos
dos eosinófilos (ETHIER et al., 2016). Um possível mecanismo de ação da vitamina
D sobre a produção e liberação de mediadores eosinofílicos foi elucidado em um
 43

trabalho publicado em 2017 (LU et al., 2017). Eosinófilos foram cultivados in vitro na
presença e na ausência de 1,25(OH)2-D3 (LU et al., 2017). As células cultivadas no
meio sem calcitriol apresentaram níveis maiores de RNA mensageiro de mediadores
quando comparados com as células cultivadas na presença da vitamina (LU et al.,
2017). Os níveis destes mediadores (proteína básica principal, proteína catiônica
eosinofílica, peroxidase eosinofílica e neurotoxina derivada de eosinófilo) também
estavam aumentados no sobrenadante da cultura, indicando que, na ausência de
vitamina D, ocorre maior liberação dos mediadores (LU et al., 2017). A expressão de
VDR nos eosinófilos é menor na ausência de calcitriol e está negativamente
correlacionada com os níveis dos mediadores: quanto menos VDR é expresso, mais
mediadores são expressos (LU et al., 2017). Essa descoberta sugere que, assim
como nos mastócitos, a ação da vitamina D sobre os eosinófilos depende de sua
interação com o seu receptor, hipótese também testada por esse trabalho.

Na presença de calcitriol, mais VDR se liga a fatores de transcrição e

impedem que eles se liguem aos sítios promotores dos genes, impedindo a
transcrição de mediadores (LU et al., 2017). Além disso, o VDR também causa a
desacetilação de histonas no sítio promotor, o que inibe a transcrição dos
mediadores (LU et al., 2017). Em células cujo gene VDR foi bloqueado é observado
o inverso: os fatores de transcrição se ligam aos sítios promotores dos genes e as
histonas permanecem acetiladas, resultando na transcrição dos mediadores (LU et
al., 2017). Testes in vivo também foram conduzidos em camundongos VDR+/+ e
VDR-/- e demonstraram que, nos animais que não expressam VDR, a liberação
espontânea de mediadores é maior, assim como os níveis de fatores de transcrição
e de histonas acetiladas nos sítios promotores do gene (LU et al., 2017). Dessa
forma, a presença da forma ativa da vitamina D diminui a produção e liberação dos
mediadores presentes nos grânulos dos eosinófilos e, com isso, pode diminuir o
desenvolvimento de processos alérgicos e evitar a citotoxicidade causada pelos
mediadores. Estas ações da vitamina D sobre os eosinófilos estão resumidas no
quadro 5.
 44

6.3.4 Vitamina D e basófilos

A função imunológica dos basófilos ainda é pouco compreendida e, portanto,

poucos estudos têm como objetivo avaliar a sua regulação pela vitamina D. Um
artigo, publicado em 2015, fornece algumas correlações interessantes, embora a
avaliação dos basófilos não seja o objetivo do estudo. Foi demonstrado em um
grupo de crianças com dermatite atópica (um tipo de alergia cutânea crônica), que a
doença está associada a maiores chances de deficiência de vitamina D e a uma
redução da densidade óssea (SILVERBERG, 2015). A baixa densidade óssea, por
sua vez, está relacionada a um aumento na contagem de basófilos (SILVERBERG,
2015). Porém, uma possível correlação entre a vitamina D e estas células não foi
explorada (SILVERBERG, 2015). Um outro estudo, publicado em 2016, cujo objetivo
era avaliar o impacto de campos eletromagnéticos emitidos por telefones celulares
no sistema imune, demonstrou que os campos eletromagnéticos diminuíram a
contagem de basófilos em camundongos e, a posterior administração de vitamina D,
foi capaz de reverter este efeito (EL-GOHARY e SAID, 2016). Contudo, este trabalho
não procurou explicar os mecanismos envolvidos nesta regulação (EL-GOHARY e
SAID, 2016). Dessa forma, o papel da vitamina D na regulação dos basófilos
continua incomprovado.
 45

Quadro 5 – Principais ações da vitamina D sobre o desenvolvimento de

hipersensibilidades do tipo I.

Ação Possíveis mecanismos Artigos

moleculares envolvidos
Redução da pro- Desacetilação de histonas. MILOVANOVIC
dução de IgE. Redução de NF-κβ p50. et al., 2010.
Redução da produção da GELDMEYER-
IgE
enzima AID. HILT et al., 2011.
HARTMANN et
al., 2011.
Redução da des- Bloqueio da proteína Lyn YIP et al., 2014.
granulação. pelo VDR. LIU et al., 2017.
Redução da pro- Interação entre VDR e LIU et al., 2017.
Mastócitos dução de TNF- promotor do gene.
alfa. Diminuição de fatores
necessários para a
transcrição (RNApol).
Aumento da pro- BIGGS et al.,
NE
dução de IL-10. 2010.
Redução da mi- Redução na expressão HIRAGUCHI et
gração. dos receptores de al., 2012.
quimiocinas.
Eosinófilos
Redução da apop- ETHIER et al.,
NE
tose. 2016.
Redução da pro- Ligação do VDR fatores de ETHIER et al.,
dução do conteú- transcrição. 2016.
do dos grânulos. Desacetilação de histona. LU et al., 2017.
NE: não explorado.

6.4 VITAMINA D E CÉLULAS ASSASSINAS NATURAIS

As células assassinas naturais (NK, do inglês natural killers) são um subtipo

de linfócito, participam das respostas imunes inatas e sua principal função, como já
sugere o seu nome, é promover a morte de células infectadas ou células que estão
sob estresse, como células tumorais (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012e). A
ativação das células NK depende da combinação de sinais de ativação e sinais
inibitórios que elas recebem através da interação de seus receptores com moléculas
expressas por outras células (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012e). Os receptores
de ativação, de forma geral, reconhecem moléculas expressas por células infectadas
 46

ou danificas, e enviam sinais para que a célula NK seja ativada (ABBAS, LICHTMAN
e PILLAI, 2012e). Já os receptores de inibição reconhecem moléculas normalmente
expressas por células saudáveis e mantêm as células NK inativas (ABBAS,
LICHTMAN e PILLAI, 2012e). A ativação destas células também pode ocorrer
através do não-reconhecimento de moléculas pelos receptores inibitórios, o que é
entendido pela célula NK como um sinal de anormalidade (ABBAS, LICHTMAN e
PILLAI, 2012e). Quando ativadas, estas células liberam o conteúdo de seus
grânulos: perforinas, enzimas que formam poros na membrana da célula alvo para a
entrada das granzimas, enzimas que iniciam a sinalização para o processo de
apoptose (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012e). A regulação destas células pela
forma ativa da vitamina D foi o alvo de estudos publicados entre 2011 e 2015.

Um trabalho publicado em 2011 demonstrou que a vitamina D reduz a

produção de IL-8 pelas células NK e, assim, altera a migração dos eosinófilos (EL-
SHAZLY e LEFEBVRE, 2011). Este resultado demonstra que a presença da
vitamina D em locais em que há células NK pode levar a uma redução na produção
de IL-8 e, consequentemente, diminuir a migração de eosinófilos para este local (EL-
SHAZLY e LEFEBVRE, 2011). Neste estudo também foi avaliada a participação de
moléculas de sinalização intracelular nas alterações descritas. Foi observado que a
inibição da proteína MAPK p38 foi capaz de reduzir os níveis de IL-8, sugerindo uma
possível via através da qual a vitamina D pode exercer sua função (EL-SHAZLY e
LEFEBVRE, 2011).

A vitamina D ativa também é capaz de alterar a expressão de receptores

pelas células NK, como demonstrado em um trabalho de 2013. Neste trabalho,
observou-se que o tratamento de células NK com calcitriol (ou com seu análogo
calcipotriol) resultou no aumento de expressão dos receptores de ativação NKG2D,
NKp30 e NKp44, envolvidos na apoptose de células dendríticas e tumorais (AL-
JADERI e MAGHAZACHI, 2013). Além disso, na presença de calcitriol, mais células
dendríticas e tumorais sofreram lise celular induzidas pelas células NK (AL-JADERI
e MAGHAZACHI, 2013).

Este aumento na taxa de morte celular também foi observado em um

trabalho publicado em 2015 pelos mesmos pesquisadores. Observou-se que
camundongos com uma doença autoimune tratados com vitamina D demonstraram
maior morte de DC induzida por célula NK (AL-JADERI e MAGHAZACHI, 2015).
 47

Também em 2015, um outro trabalho demonstrou as ações do calcitriol sobre as

células NK de mulheres que sofrem com abortos recorrentes (OTA et al., 2015). Foi
observado que estas mulheres apresentam mais células NK e que essas células são
mais citotóxicas do que as observadas no controle (OTA et al., 2015). O tratamento
com o calcitriol foi capaz de reduzir essa citotoxicidade, assim como reduziu a
expressão de CD107a e CD69, moléculas de superfície que marcam a atividade
funcional e a proliferação destas células, respectivamente (OTA et al., 2015). A
expressão de receptores também foi alterada pela vitamina D: houve aumento dos
receptores inibitórios CD158a e CD158b, e redução dos receptores de ativação
NKp30 e NKp44 (OTA et al., 2015). Não foram observadas alterações nos
receptores de ativação NKG2D e NKp46 (OTA et al., 2015). A produção de
interferon gama (IFN-gama) e TNF-alfa pelas células NK também foi reduzida na
presença do calcitriol (OTA et al., 2015).

Além de agir sobre a função das células NK, a vitamina D também parece
ser capaz de modular a sua produção a partir das células tronco hematopoiéticas,
como foi demostrado por Weeres et al., em 2014. Eles observaram que a adição, em
quantidade fisiológica, de 1,25(OH)2-D3 à cultura de proliferação de células NK reduz
o número de células produzidas (WEERES et al., 2014). Além disso, estas células
são menos citotóxicas e produzem menos interferon gama do que aquelas
proliferadas na ausência de vitamina D (WEERES et al., 2014). Observou-se
também que a vitamina D causa um atraso no desenvolvimento das células NK:
após 28 dias do início da diferenciação, as células cultivadas na presença da
vitamina D estavam no estágio III, enquanto aquelas cultivadas sem esta vitamina se
encontravam em estágio IV (WEERES et al., 2014). Essa ação da vitamina D ativa
sobre o desenvolvimento das células NK é melhor observada quando ocorre a
adição da vitamina nos estágios iniciais da diferenciação, indicando que a sua ação
é maior sobre as células mais indiferenciadas (WEERES et al., 2014). Foi observado
que o calcitriol altera o padrão de expressão genética, favorecendo a produção da
linhagem monocítica (cuja quantidade está aumentada na presença de vitamina D)
às custas da produção de células NK (WEERES et al., 2014). Neste trabalho,
diferentemente do que foi descrito pelos anteriores, não foram observadas
alterações na expressão de receptores de ativação ou de inibição na superfície
celular (WEERES et al., 2014). Em conjunto, estes trabalhos demonstram que o
 48

calcitriol atua sobre células progenitoras, reduzindo a produção de células NK, e

também age sobre as células NK maduras, diminuindo a produção de citocinas
inflamatórias. Já sobre os receptores de ativação, o calcitriol pareça ser capaz de
induzir a sua expressão, mas os possíveis mecanismos envolvidos permanecem
desconhecidos. As ações da vitamina D sobre as células NK estão descritas no
quadro 6.

Quadro 6 - Principais ações da vitamina D sobre as células NK.

Possíveis mecanismos
Ação Artigos
moleculares envolvidos
Redução da produção de Inibição da proteína MAPK EL-SHAZLY e
IL-8. p38. LEFEBVRE, 2011.
Aumento da expressão de AL-JADERI e
NE
receptores de ativação. MAGHAZACHI, 2013.
Redução da produção de OTA et al., 2015.
IFN-gama e TNF-alfa. NE WEERES et al., 2014.
Redução da produção de WEERES et al., 2014.
células NK. NE
NE: não explorado.

6.5 VITAMINA D E CÉLULAS DENDRÍTICAS

As células dendríticas (DC, dendritic cells) são células fagocíticas

encontradas em diversos tecidos, entre eles a pele, as mucosas nasal, pulmonar e
intestinal, e tecidos linfoides (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012a). A sua principal
função nas respostas imunológicas é promover a interação entre a imunidade inata e
a imunidade adquirida (mediada por linfócitos T e B) através da apresentação de
antígenos (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012a). Após realizar a fagocitose do
antígeno, a DC torna-se móvel e migra em direção aos linfonodos, onde promove a
interação entre os linfócitos T virgens (aqueles que nunca entraram em contato com
um antígeno) e o antígeno fagocitado (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012a). Essa
interação depende do processamento do antígeno no interior da DC, sua ligação
com o complexo principal de histocompatibilidade (MHC, do inglês major
 49

histocompatibility complex) e a apresentação deste complexo na membrana celular

(ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012g). Além de realizar a apresentação de
antígenos, a DC também expressa citocinas e moléculas coestimulatórias que, junto
com a interação entre linfócito T/antígeno/MHC, são capazes de promover a
ativação do linfócito (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012g).

As células dendríticas também participam da manutenção da tolerância

imunológica, que é a capacidade que o sistema imune tem de diferenciar antígenos
próprios de antígenos estranhos, evitando o desenvolvimento de respostas imunes
contra o próprio corpo (doenças autoimunes) (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012h).
As células dendríticas teciduais estão em um estado imaturo, tornando-se maduras
apenas com a exposição a antígenos estranhos (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI,
2012h). As DC imaturas apresentam antígenos próprios aos linfócitos T capazes de
reconhecer o antígeno, mas com a ausência de moléculas coestimulatórias, não
ocorre a sua ativação (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012h). Além disso, a
exposição a antígenos na ausência de coestimuladores torna os linfócitos anérgicos,
ou seja, não responsivos (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012h).

Assim como outras células do sistema imune já mencionadas, as células

dendríticas também são alvo de regulação pela forma ativa da vitamina D, o
calcitriol. Este hormônio é capaz de alterar a maturação, produção de citocinas e
catelicidina, e ativação de linfócitos T por estas células, podendo exercer efeitos
benéficos sobre diferentes patologias.

Um artigo de 2008 avaliou as ações da vitamina D ativa e da dexametasona

(um fármaco imunossupressor) sobre células dendríticas imaturas (PEDERSEN et
al., 2008). Estas células apresentam baixa expressão de MHC e coestimuladores
(CD40, CD80, CD86, CD273 e CD274), o que é alterado na presença de produtos
microbianos: ocorre a maturação das DC e o aumento da expressão destas
moléculas (PEDERSEN et al., 2008). O tratamento destas células com calcitriol e
dexametasona (sozinhos e em conjunto) é capaz de reduzir a expressão destes
marcadores, mantendo o fenótipo tolerogênico destas células (PEDERSEN et al.,
2008). Outros três artigos, publicados em 2009 e 2013, também demonstram esse
efeito da vitamina D. Em 2009, Széles et al. demonstraram que o tratamento de DC
ainda em diferenciação regula a transcrição de diversos genes envolvidos com o
 50

fenótipo tolerogênico (supressão de moléculas coestimuladores e MHC, indução de

receptores inibitórios e citocinas anti-inflamatórias) (SZÉLES et al., 2009).

Já em 2013, Al-Jaderi e Maghazachi demonstraram que tanto a vitamina D

quanto o calcipotriol (um de seus análogos) são capazes de reduzir a expressão da
molécula coestimulatória CD80 em DC imaturas após 24 horas de tratamento (AL-
JADERI e MAGHAZACHI, 2013). Contudo, esse resultado não foi observado para
outras moléculas (CD83, CD86) nem em DC maduras (AL-JADERI e MAGHAZACHI,
2013). Também em 2013, Nguyen et al. reportaram que as DC de animais
deficientes em vitamina D expressam mais CD80 e OX40L (coestimuladores) do que
os animais suficientes (NGUYEN et al., 2013). Foi demonstrado que a vitamina D é
capaz de interagir com o promotor do gene OX40L, diminuindo sua atividade na
presença de citocinas pró-inflamatórias (NGUYEN et al., 2013).

No ano de 2014, um trabalho relatou as alterações nas moléculas expressas

na membrana e as diferenças entre as citocinas secretadas pelas DC (HE, Xiyue et
al., 2014). Animais com malária cerebral tratados com vitamina D apresentam menos
DC maduras, com menor expressão de MHC de classe II e de receptor Toll-like 4 e 9
(HE, Xiyue et al., 2014). Além disso, o tratamento com vitamina D também reduz a
expressão da citocina pró-inflamatória IL-12 e aumenta expressão de IL-10, anti-
inflamatória (HE, Xiyue et al., 2014).

A influência da vitamina D sobre a produção de citocinas por células

dendríticas também foi alvo de três trabalhos, publicados entre 2012 e 2015. Em
2012, Chu et al. mostraram que o tratamento de células dendríticas sanguíneas e
derivadas de monócitos com vitamina D ativa causa alterações nas moléculas
expressas na membrana, fazendo com que essas células assumam um fenótipo
semelhante ao de DC presentes na pele (CHU et al., 2012). Essa alteração é
acompanhada pelo aumento da secreção de IL-10 e diminuição da capacidade da
DC de ativar linfócitos (CHU et al., 2012). Um outro estudo, publicado em 2013,
observou que DC de camundongos machos deficientes em vitamina D expressam
mais CCL19 quando comparados aos animais suficientes (GORMAN et al., 2013).
De forma contrária, as DC de camundongos fêmeas deficientes em vitamina D
apresentam redução na expressão de CCL19, CCL11, CCL20 e CXCL1
(quimiocinas envolvidas na atração de outros leucócitos) (GORMAN et al., 2013).
 51

Em 2015, foi publicado um trabalho que buscou avaliar a influência da

vitamina D ativa e de seu precursor (25OH-D3) sobre DC em diferenciação e sobre a
sua estimulação (SOMMER e FABRI, 2015). Foi observado que DC diferenciadas na
presença de calcitriol (ou de ser precursor) têm uma produção elevada de citocinas
pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-12 e IL-23), sem alterações na produção de
IL-10 e TGF-beta (SOMMER e FABRI, 2015). Já a estimulação de DC na presença
de calcitriol leva à diminuição na produção destas mesmas citocinas, resultado que
não foi observado usando 25OH-D3 (SOMMER e FABRI, 2015). Além disso, DC
diferenciadas na presença de vitamina D ou de seu precursor expressam menos
moléculas coestimulatórias (MHC, CD80 e receptor de manose) e mais moléculas
inibitórias (SOMMER e FABRI, 2015). Assim, curiosamente, a diferenciação de DC
na presença da vitamina D produz um padrão tolerogênico de expressão de
moléculas de membrana, enquanto as citocinas secretadas seguem um padrão pró-
inflamatório (SOMMER e FABRI, 2015).

Além das alterações nas moléculas de superfície e na produção de citocinas,

o calcitriol também é capaz de modular a ativação dos linfócitos T pelas células
dendríticas. Um artigo publicado em 2016 relatou que DC cultivadas na presença de
1,25(OH)2-D3 e desafiadas com material particulado (causa comum de alergias
respiratórias) produzem menos linfócitos T de memória (MANN et al., 2017). Além
disso, ele relata os mesmos padrões de expressão de moléculas de superfície e
citocinas: a vitamina D ativa reduz a expressão de moléculas coestimulatórias e
citocinas pró-inflamatórias, assim como aumenta a expressão de moléculas
inibitórias (MANN et al., 2017). Relatos similares são reportados em um trabalho de
2013: DC tratadas com vitamina D ativa apresentam menor expressão de
coestimuladores (CD86, CD273, CD274), menor produção de citocinas pró-
inflamatórias (IL-5, IL-6, IL-12, TNF-alfa), maior produção de IL-10 e sua capacidade
de induzir a proliferação de linfócitos T é reduzida quando comparada com DC
imaturas e maduras (VOLCHENKOV et al., 2013). A redução da proliferação de
linfócitos T induzida por DC tratadas com vitamina D também foi observada em
outros dois trabalhos de 2010 e 2011 (EFTEKHARIAN, ZARNANI e MOAZZENI,
2010; NARANJO-GOMEZ et al., 2011).

Em 2012, um artigo avaliou a ação tanto da vitamina D ativa (1,25[OH] 2-D3)

quanto do seu precursor (25OH-D3) sobre células dendríticas obtidas a partir de
 52

precursores da medula óssea (YANG et al., 2012). Observou-se que ambos os

compostos são capazes de inibir a maturação das DC e diminuem a capacidade
destas células de estimular a proliferação de linfócitos T (YANG et al., 2012). Estes
dois compostos também são capazes de inibir a proliferação das células dendríticas
a partir da medula óssea (YANG et al., 2012). Além disso, também foi observada a
alteração na produção de citocinas: houve redução na produção de interferon gama,
IL-2, IL-6, IL-10 e IL-12, e aumento na produção de IL-4 (YANG et al., 2012).
Também em 2013, um artigo avaliou os resultados da aplicação tópica de vitamina D
sobre as DC. Observou-se que ocorre um aumento no número de DC CD14+
(marcador de célula imatura) migrando, e que tais células apresentam uma maior
capacidade de induzir a diferenciação de linfócitos T em linfócitos T reguladores
(BAKDASH et al., 2013). A aplicação tópica de vitamina D também acarreta numa
menor produção de IL-10 na presença de LPS (BAKDASH et al., 2013). De forma
geral, estes trabalhos demonstram que a vitamina D é capaz de modular a ação das
células dendríticas, principalmente através da manutenção de um padrão anti-
inflamatório de moléculas de superfície e citocinas.

Além destas ações, alguns trabalhos relatam a influência da vitamina D

sobre outras funções das DC: processamento de antígenos, produção de
quimiocinas, catelicidina e manutenção das junções intracelulares. Um artigo
publicado em 2010, também fazendo a aplicação tópica de vitamina D, não observou
alterações na produção de citocinas nem na captura e processamento de antígenos
in vitro (GORMAN, JUDGE e HART, 2010). Entretanto, observou-se, in vivo, que
animais que receberam DC tratadas com vitamina D tem uma redução da formação
de respostas imunes (exibem um menor inchaço na orelha após injeção de
antígeno) (GORMAN, JUDGE e HART, 2010).

A capacidade de captar e processar antígenos também foi avaliada em um

trabalho publicado em 2017, utilizando DC de gado. Observou-se, in vitro, que o
tratamento de DC com vitamina D reduz a internalização e processamento de
antígenos, assim como reduz a expressão de moléculas coestimuladoras (CD80,
CD68 e MHC de classe II) (CORRIPIO-MIYAR et al., 2017). O tratamento com
vitamina também foi capaz de aumentar a sobrevivência celular de DC em
diferenciação e impedir a indução da proliferação de linfócitos T (CORRIPIO-MIYAR
et al., 2017). Contudo, diferente do que foi observado em outros estudos, mesmo na
 53

presença da vitamina D, as DC produziram citocinas pró-inflamatórias quando

estimuladas com LPS (CORRIPIO-MIYAR et al., 2017). Em 2013, um grupo de
pesquisadores japoneses observou que o tratamento de células dendríticas com
vitamina D aumenta a atividade da enzima aldeído desidrogenase, responsável pela
produção do ácido retinoico, substância envolvida na regulação das respostas
imunes e que é capaz de gerar linfócitos T reguladores (SATO et al., 2013).

A vitamina D também regula a produção de catelicidina pelas células

dendríticas. Essa atividade foi avaliada em dois artigos, publicados em 2014 e 2017.
Lowry et al. demonstraram que o tratamento de diferentes células do sistema
imunológico com 1,25(OH)2-D3 é capaz de aumentar a produção da catelicidina
humana, inclusiva nas células dendríticas (LOWRY et al., 2014). O artigo mais
recente, de 2017, mostrou que a produção de catelicidina pelas DC é inibida na
presença de M.tuberculosis. Contudo, o tratamento com vitamina D, é capaz de
reverter essa ação e aumentar a expressão deste antimicrobiano (RODE et al.,
2017).

Outra ação da vitamina D sobre estas células foi descrita em um trabalho de

2013. Foi observado que a vitamina D é capaz de promover a diferenciação das
células de Langerhans, um tipo específico de DC presente na pele (YASMIN et al.,
2013). Como parte desta diferenciação, ocorre o aumento da expressão de
proteínas que fazem a junção entre as células, como E-caderina e claudina-1
(YASMIN et al., 2013). Em conjunto, estes trabalhos mostram outras formas pelas
quais a vitamina D age sobre as células dendríticas.

Apesar de haver diversos trabalhos descrevendo as ações da vitamina D

sobre células dendríticas, são poucos aqueles que procuram explicar os
mecanismos pelos quais essas ações são exercidas. Em 2010, Rosenblatt et al.
demonstraram que a exposição de CD à vitamina D reduz a expressão do fator de
transcrição STAT1 (do inglês, signal transducer and activator of transcription 1), que
é ativado na presença de interferon e acarreta na maturação da DC (ROSENBLATT
et al., 2010). Com esta alteração, as DC são impedidas de amadurecerem,
permanecendo num estado imaturo e não inflamatório (ROSENBLATT et al., 2010).
Outras duas vias de sinalização alteradas pelo calcitriol são a via do NF-κβ e do
MAPK p38, como descrito num artigo de 2017 (KUNDU et al., 2017). Foi observado
que DC diferenciadas a partir de monócitos, na presença de calcitriol, têm uma
 54

redução na fosforilação de NF-κβ e MAPK p38 em resposta à estimulação com LPS

(KUNDU et al., 2017). Na presença de calcitriol, são detectados menos sítios de
ligação para o NF-κβ nos genes regulados pelo LPS (KUNDU et al., 2017). Além
disso, a presença do calcitriol também reduz a expressão de genes ativados pelo
MAPK p38, indicando que esta via também é comprometida (KUNDU et al., 2017).
Já as DC derivadas da medula óssea, quando estimuladas com LPS, exibem
apenas o aumento da fosforilação do NF-κβ e não de MAPK p38 (KUNDU et al.,
2017). Mediante o tratamento destas células com a vitamina D, a fosforilação de NF-
κβ induzida pelo LPS é inibida (KUNDU et al., 2017). A manutenção da tolerância
das células dendríticas foi o alvo de um estudo publicado em 2015 (FERREIRA et
al., 2015). O tratamento de DC com 1,25(OH)2-D3 gera um fenótipo tolerogênico
nessas células, que é evidenciado pela alteração na expressão de 68 genes
(FERREIRA et al., 2015). Além disso, ocorre o aumento do metabolismo oxidativo:
os níveis de ATP intracelular aumentam, assim como a produção de espécies
reativas de oxigênio (FERREIRA et al., 2015). Os pesquisadores responsáveis por
este trabalho também mostraram que a manutenção do fenótipo tolerogênico destas
células depende da glicólise (quebra da glicose): a privação deste açúcar aumenta a
expressão de CD80, aumenta a produção de IL-12 e aumenta a capacidade destas
células de ativar os linfócitos T (FERREIRA et al., 2015). Outro mecanismo também
envolvido na manutenção deste fenótipo é a via de sinalização do fosfoinositídeo
quinase 3 (PI3K, do inglês phosphoinositide 3-kinase) (FERREIRA et al., 2015).
Além das DC tratadas com vitamina D expressarem mais PI3K, a inibição desta via
acarreta na reversão do fenótipo induzido pela vitamina D (FERREIRA et al., 2015).
As ações da vitamina D sobre as células dendríticas podem ser encontradas no
quadro 7.

A ação da vitamina D sobre as células dendríticas pode impactar no

desenvolvimento de algumas doenças, sendo o alvo de alguns trabalhos já
publicados. Em 2010, um trabalho relacionou a ação do calcitriol sobre as DC e o
desenvolvimento de aterosclerose (TAKEDA et al., 2010). Observou-se que animais
tratados com calcitriol têm uma redução da quantidade de DC recrutadas para os
sítios de lesão, há a manutenção do estado imaturo e tolerante destas células
(menos moléculas coestimuladores e citocinas pró-inflamatórias) e há uma maior
produção de CCL17 e CCL22, quimioatraentes de linfócitos T reguladores (TAKEDA
 55

et al., 2010). O aumento de DC tolerantes e de linfócitos T reguladores diminuem a

inflamação no local lesionado, reduzindo a formação das placas de ateroma
(TAKEDA et al., 2010). Células dendríticas tratadas com vitamina D também podem
afetar o desenvolvimento de diabetes mellitus do tipo I (DMT1), uma doença
autoimune em que ocorre a destruição das células beta pancreáticas pelo sistema
imune. Um trabalho de 2014 avaliou a ação do 1,25(OH)2-D3 sobre as DC de
animais pré-dispostos e resistentes ao desenvolvimento de DMT1 (FERREIRA et al.,
2014). Inicialmente, observou-se que as DC dos animais pré-dispostos expressam
mais moléculas coestimuladoras do que os animais resistentes e exibem maior
produção de quimiocinas (FERREIRA et al., 2014). A administração de calcitriol foi
capaz de diminuir a expressão das moléculas de superfície, reduzir a expressão de
quimiocinas e diminuir a capacidade das DC de ativar os linfócitos T (FERREIRA et
al., 2014). A manutenção de um fenótipo tolerogênico nas DC de animais pré-
dispostos a ter DMT1 pode prevenir o desenvolvimento desta doença.

A vitamina D também modula a ação das DC de pacientes com outras

doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico, esclerose múltipla e
psoríase. Dois artigos, de 2010 e 2014, demonstraram que a vitamina D é capaz de
manter o fenótipo imaturo de DC, inclusive na presença de LPS, reduzindo o
desenvolvimento de respostas mediadas por linfócitos T em pacientes com lúpus
(BEN-ZVI et al., 2010; WAHONO et al., 2014). Em 2015, um trabalho mostrou que o
gene CLEC16A, relacionado com o desenvolvimento de diversas doenças
autoimunes, é mais expresso nas DC de indivíduos com esclerose múltipla do que
em indivíduos saudáveis (VAN LUIJN et al., 2015). O tratamento destas células com
vitamina D reduziu a expressão deste gene e de MHC de classe II, eventos
correlacionados (VAN LUIJN et al., 2015). Já em 2016, Lee et al. demonstraram que
o tratamento com vitamina D diminui a expressão de coestimuladores nas DC
imaturas de pacientes com esclerose múltipla (LEE et al., 2016). O calcitriol também
pode regular o desenvolvimento da psoríase, através da sua ação sobre um subtipo
de DC, como demonstrado em um trabalho de 2014. As células dendríticas
plasmocitoides (pDC), uma vez ativadas, são capazes de produzir interferon e ativar
linfócitos T, exercendo um papel importante no desenvolvimento da psoríase, uma
doença autoimune cutânea (KARTHAUS et al., 2014). Quando tratadas com
1,25(OH)2-D3 e 25OH-D3, as pDC produzem menos interferon gama e ativam menos
 56

linfócitos T (KARTHAUS et al., 2014). Esse resultado foi observado tanto em pDC
murinas e humanas (KARTHAUS et al., 2014).

Além de influenciar no desenvolvimento de doenças autoimunes, o

tratamento com o calcitriol também pode afetar o desenvolvimento de neoplasias,
efeito explorado em um trabalho de 2009 (KULBERSH et al., 2009). Portadores de
carcinoma de células escamosas da cabeça e pescoço têm níveis elevados de
células CD34+, capazes de se tornar células dendríticas (KULBERSH et al., 2009).
Estas células secretam TGF beta, inibindo a função de linfócitos T (KULBERSH et
al., 2009). Os níveis elevados destas células comprometem a resposta antitumoral
do indivíduo. Foi observado que o tratamento com vitamina D diminui a quantidade
de células CD34+ no interior do tumor, assim como o número de DC imaturas
(KULBERSH et al., 2009). Observou-se também que ocorre o aumento no número
de DC maduras, ou seja, capazes de apresentar antígenos e ativar linfócitos T
(KULBERSH et al., 2009). Em conjunto, estes trabalhos mostram que a vitamina D,
através de sua ação sobre as células dendríticas, pode trazer benefícios para
diversas doenças, principalmente por impedir a maturação destas células.

Quadro 7 – Principais ações da vitamina D sobre as células dendríticas.

Possíveis mecanismos
Ação
moleculares envolvidos
Manutenção do Redução da expressão de PEDERSEN et al., 2008.
fenótipo imaturo e moléculas coestimuladoras.
tolerogênico
Interação da vitamina D com o MAGHAZACHI, 2013.
promotor do gene OX40L.
Redução de STAT1.
Aumento de PI3K.
Redução da fosforilação de
NF-κβ e MAPK p38.
Redução de citocinas
pró-inflamatórias e
aumento de citocinas NE
imunossupressoras *
Artigos
SZÉLES et al., 2009.
AL-JADERI e
MANN et al., 2017
VOLCHENKOV et al.,
2013
NGUYEN et al., 2013.
ROSENBLATT et al.,
2010.
FERREIRA et al., 2015.
KUNDU et al., 2017.
HE, Xiyue et al., 2014.
VOLCHENKOV et al.,
2013.
YANG et al., 2012.
CHU et al., 2012.
Continua
 57

Continuação

Possíveis mecanismos
Ação Artigos
moleculares envolvidos
Redução da prolife- MANN et al., 2017.
ração de linfócitos T. VOLCHENKOV et al.,
2013
EFTEKHARIAN,
NE ZARNANI e
MOAZZENI, 2010
NARANJO-GOMEZ et
al., 2011
YANG et al., 2012.
Redução da interna- CORRIPIO-MIYAR et
lização e processa- NE al., 2017.
mento de antígenos. *
Aumenta a produção de LOWRY et al., 2014.
catelicidina humana. NE RODE et al., 2017.
NE: não explorado. * Ação questionada por outros artigos.

6.6 VITAMINA D E LINFÓCITOS

6.6.1 Vitamina D e linfócitos T CD4+

Os linfócitos T CD4+ (LTCD4+), também chamados de linfócitos auxiliares,

são células que têm como papel ativar outras células através da produção de
citocinas e expressão de moléculas em sua superfície (ABBAS, LICHTMAN e
PILLAI, 2012l). Os linfócitos podem ser classificados de acordo com a sua função
imunológica em: linfócitos virgens, linfócitos efetores e linfócitos de memória
(ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012a). Os linfócitos virgens são células maduras
encontradas na circulação ou nos órgãos linfoides periféricos, que ainda não
entraram em contato com o seu antígeno correspondente (ABBAS, LICHTMAN e
PILLAI, 2012a). Já os linfócitos efetores são aqueles que entraram em contato com
o antígeno, foram ativados e, portanto, exercem a sua função imunológica (ABBAS,
LICHTMAN e PILLAI, 2012a). Por fim, os linfócitos de memória são células que já
entraram em contato com o antígeno correspondente e permanecem no organismo
 58

em um estado de repouso, mesmo após a eliminação do micro-organismo (ABBAS,

LICHTMAN e PILLAI, 2012a). Uma vez que estas células entrem em contato com o
antígeno novamente, elas são capazes de deflagrar uma resposta imune de forma
mais rápida e eficaz do que os linfócitos virgens (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI,
2012a).

Os LTCD4+ são subdivididos de acordo com o padrão de citocinas que estes

secretam e o tipo de infecção na qual estão envolvidos (ABBAS, LICHTMAN e
PILLAI, 2012k). Os linfócitos T auxiliadores do tipo 1 (Th1, do inglês T helper 1)
secretam, principalmente, interferon gama, que promove a ativação dos macrófagos
e produção das imunoglobulinas de classe G (IgG) (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI,
2012k). A diferenciação dos linfócitos em Th1 é estimulada pelo próprio interferon
gama, que é produzido por macrófagos e células NK, por exemplo, nas respostas
contra bactérias e vírus (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012k). Já os linfócitos T
auxiliadores 2 (Th2) produzem as IL-4, IL-5 e IL-13, e promovem a produção de
imunoglobulinas da classe IgE, participando de respostas contra helmintos e
promovendo a hipersensibilidade imediata (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012k). A
sua produção é induzida pela IL-4 produzida por mastócitos e outras células
envolvidas nestes tipos de resposta (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012k). Os
linfócitos Th2 também promovem a ativação alternativa dos macrófagos,
responsável pelo remodelamento tecidual e fibrose dos tecidos (ABBAS, LICHTMAN
e PILLAI, 2012l). Por fim, os linfócitos auxiliadores 17 (Th17) são produzidos em
infecções por bactérias e fungos em que há a produção de IL-6 ou quando não há
uma forte resposta por Th1 ou Th2 (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012k). Estas
células produzem IL-17 e IL-22, que agem sobre outras células promovendo a
inflamação (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012k). Além destes três subtipos
celulares, há, ainda, os linfócitos T reguladores, abordados em um tópico à parte.

A ação da vitamina D sobre os linfócitos do tipo Th1 é pouco discutida

quando comparada com a sua ação sobre outros subtipos de linfócitos T CD4 +. Dois
trabalhos, publicados nos anos de 2014 e 2017, demonstraram a capacidade do
calcitriol em diminuir a transcrição e a tradução das citocinas produzidas pelos
linfócitos Th1 (interferon gama e TNF-alfa), assim como a redução na quantidade de
células Th1 (HE, Xiyue et al., 2014; CHUNG et al., 2017). O trabalho de 2014
também demonstrou como a vitamina D é capaz de alterar a migração dos linfócitos
 59

TCD4+ para o cérebro em modelos animais de malária cerebral (HE, Xiyue. et al.,
2014). O calcitriol é capaz de reduzir a expressão das quimiocinas CXCL9 e
CXCL10 no cérebro dos animais e, com isso, reduz a atração dos linfócitos para
esse tecido (HE, Xiyue et al., 2014). Contrastando com estes trabalhos, dois artigos
publicados no ano de 2011 descrevem resultados opostos. Enquanto um destes
trabalhos não observou nenhuma alteração na quantidade de linfócitos Th1 após o
tratamento com vitamina D (PALMER et al., 2011), o outro observou que a vitamina
D altera a quantidade de interferon gama produzido e do fator de transcrição
envolvido na sua produção (SLOKA et al., 2011). Contudo, esta alteração varia entre
diferentes doses de vitamina D e entre os indivíduos, podendo haver um aumento ou
uma redução na quantidade da citocina e do fator de transcrição (SLOKA et al.,
2011).

A ação do calcitriol sobre os linfócitos Th2, assim como sobre os linfócitos

Th1, também é pouco discutida. Em um artigo de 2008, foi observado que nas
células T CD4+, o calcitriol aumenta a produção de IL-4 e a expressão dos genes
relacionados com este fenótipo (QI et al., 2008). Um outro artigo, de 2017, também
demonstrou que a quantidade de linfócitos Th2 aumenta na presença de vitamina D
(CHUNG et al., 2017). Em 2011, um artigo explorou os mecanismos moleculares
pelos quais a vitamina D poderia exercer sua função sobre este tipo celular (SLOKA
et al., 2011). Observou-se que o calcitriol é capaz de aumentar a produção de IL-5
por estas células, assim como aumenta a produção do fator de transcrição GATA-3,
envolvido com a produção das citocinas características dos linfócitos Th2 (SLOKA et
al, 2011). A partir desta descoberta, foi avaliada a ação da vitamina D sobre as
moléculas envolvidas na regulação de GATA-3 (SLOKA et al, 2011). Foi observado
que, na presença da vitamina D, ocorre um aumento na produção de STAT-6 na
mesma proporção do aumento de GATA-3, mas nenhuma alteração é observada em
outras moléculas (SLOKA et al, 2011). Os níveis de GATA-3 e STAT-6 foram
avaliados em animais modelo para esclerose múltipla. Foi observado que os animais
tratados com calcitriol apresentam níveis maiores destas proteínas (SLOKA et al,
2011). Para corroborar a hipótese de que a vitamina D aumenta a produção de IL-5
e GATA-3 através do aumento de STAT-6, animais modelo para esclerose múltipla e
knock out para STAT-6 foram tratados com vitamina D (SLOKA et al, 2011). Nestes
 60

animais não foi observada nenhuma das respostas induzidas pela vitamina D, não
havendo alteração na quantidade GATA-3 expresso (SLOKA et al, 2011).

O aumento na quantidade linfócitos Th2, GATA-3 e IL-4 após o tratamento

com vitamina D também foi observado em um estudo de 2017 utilizando animais
com fibrose hepática (GU, XU e CAO, 2017). Já em 2013, um estudo avaliando a
ação da vitamina D sobre as células imunes durante a resposta contra o fungo
Aspergillus fumigatus relatou achados que vão de encontro aos resultados
demonstrados pelos outros artigos aqui revisados (NGUYEN et al., 2013). Neste
trabalho, foi observado que ratos deficientes em vitamina D têm uma maior resposta
promovida por Th2 contra o agente infeccioso, com maior produção de IL-4 e IL-13 e
sem alteração de IL-5 (NGUYEN et al., 2013). Esta maior resposta de Th2 foi
correlacionada com a maior expressão da proteína OX40L, observada apenas nos
animais deficientes (NGUYEN et al., 2013).

Um outro subtipo de linfócito T CD4+ que a vitamina D pode regular são os

linfócitos Th9. Este subtipo celular foi descoberto recentemente, em 2008, e é
gerado a partir da reprogramação genética de linfócitos Th2 pelo TGF-beta e é
caracterizado pela produção de IL-9 (VELDHOEN et al., 2008). Em 2011, um estudo
mostrou que a adição de calcitriol ao meio de cultura impede o desenvolvimento de
linfócitos Th9 (PALMER et al., 2011). Em 2015, um outro estudo também
demonstrou a capacidade do calcitriol em reduzir a produção de IL-9 pelos linfócitos
(tanto da proteína, quanto o mRNA) (TAKAMI et al., 2015). Este trabalho também
avaliou possíveis mecanismos pelos quais o calcitriol exerce esse efeito (TAKAMI et
al., 2015). Foi observado que, na presença de vitamina D, ocorre a redução dos
fatores de transcrição BATF e AhR, envolvidos no desenvolvimento de Th9 (TAKAMI
et al., 2015).

Em contraste com os demais subtipos, a interação entre a vitamina D e os

linfócitos Th17 é mais estudada. Diversos estudos publicados entre 2009 e 2017
relatam a capacidade do calcitriol em reduzir a expressão de IL-17 pelos linfócitos T
CD4+ (CHUNG et al., 2017; COLIN et al., 2010; JEFFERY et al, 2009; REIHANI et
al., 2015). Além da produção de IL-17, a vitamina D também reduz a produção de
outras citocinas por estes linfócitos, como IL-21, IL-22 e IL-23 (JEFFERY et al, 2009;
PALMER et al., 2011; REIHANI et al., 2015). A quantidade de linfócitos Th17
também é reduzida pela presença de calcitriol (CHANG et al., 2010; GU, XU e CAO,
 61

2017; REIHANI et al., 2015; RYZ et al., 2012). Um trabalho de 2009, além de
demonstrar a redução na produção de IL-17 in vitro e in vivo, também mostrou a
redução na expressão de RORγt, um fator de transcrição envolvido no
comprometimento com a linhagem Th17, após o tratamento de animais com vitamina
D (TANG et al., 2009). Estas ações do calcitriol sobre os linfócitos Th17 também
foram demonstradas como dependente de sua interação com o seu receptor VDR
(BRUCE et al., 2011; CHANG et al., 2010).

Em 2011, Bruce et al demonstraram que animais VDR KO têm mais

linfócitos Th17 e expressam mais IL-17 do que animais que expressam este gene
(BRUCE et al., 2011). Já Chang et al, em 2010, mostraram que o tratamento de
células sem VDR com o calcitriol não causa nenhuma das alterações observadas
nas células contendo o receptor (CHANG et al., 2010). Além disso, este trabalho
também avaliou a ação do calcitriol sobre a capacidade de migração dos linfócitos
Th17 (CHANG et al., 2010). Observou-se que o calcitriol inibe a produção do
receptor CCR6 pelos linfócitos, o que reduz sua migração em direção ao ligante
deste receptor (CHANG, et al., 2010). Um outro artigo, em contraste com os demais,
relata que a vitamina D tem uma ação variável sobre os linfócitos Th17, podendo
aumentar ou reduzir a expressão de IL-17 (SLOKA et al., 2011).

Alguns dos possíveis mecanismos pelos quais o calcitriol age sobre estas
células foram descritos em três artigos, publicados nos anos de 2010, 2011 e 2015.
O trabalho publicado em 2010, assim como outros trabalhos já revisados,
demonstrou que a vitamina D é capaz de reduzir a produção de IL-17 e IL-22 e que
esta alteração é dependente da presença do VDR (CHANG, CHUNG e DONG,
2010). Contudo, esta alteração na produção das citocinas foi observada apenas no
nível de proteínas, não havendo alteração na quantidade de mRNA, sugerindo uma
regulação no processo de tradução (CHANG, CHUNG e DONG, 2010). Sabendo
que as alterações são dependentes do VDR, que o VDR é capaz de regular a
transcrição da proteína homóloga C/EBP (CHOP, do inglês C/EBP homologous
protein), que regula a tradução de mRNA, o grupo responsável pelo trabalho avaliou
a quantidade de CHOP nos linfócitos Th17 após o tratamento com calcitriol
(CHANG, CHUNG e DONG, 2010). Observou-se que, na presença da vitamina,
ocorre aumento na produção de CHOP (CHANG, CHUNG e DONG, 2010). Assim, o
 62

calcitriol, através da sua interação com o seu receptor, induz a produção de CHOP,
que promove a degradação do mRNA das citocinas em questão.

Outro possível mecanismo envolvido na regulação da produção de citocinas

nos linfócitos Th17 pela vitamina D envolve o fator de transcrição NFAT (JOSHI et
al., 2011). Neste trabalho, foi demonstrado a capacidade do calcitriol em reduzir a
expressão de IL-17 nos linfócitos Th17 virgens e de memória através da redução da
ativação no promotor do gene IL-17 (JOSHI et al., 2011). Demonstrou-se também
que células com alteração no sítio de ligação do NFAT não respondem à vitamina D,
sugerindo que ele está envolvido na repressão de IL-17 pelo calcitriol (JOSHI et al.,
2011). Foi observado que sítio de ligação do NFAT no promotor do gene IL-17
também é capaz de ligar o VDR, o que causa uma competição entre NFAT e VDR
pela ligação (JOSHI et al., 2011). Na presença do calcitriol, o recrutamento do NFAT
para o sítio de ligação é bloqueado e ocorre o recrutamento do VDR que, ao
bloquear a ligação do fator de transcrição, impede a produção de IL-17 (JOSHI et al.,
2011).

Este trabalho também mostrou um outro possível mecanismo para esta

regulação: na presença de calcitriol, mais histonas deacetilases são recrutadas para
o promotor do gene IL-17, diminuindo a acetilação das histonas deste promotor e
impedindo a transcrição do gene (JOSHI et al., 2011). Já o trabalho de 2015 sugere
um mecanismo pelo qual o calcitriol impede a diferenciação de linfócitos T CD4 + em
linfócitos Th17 (NANDURI et al., 2015). Os linfócitos Th17 expressam a proteína
Smad7, um transdutor de sinal dos receptores de TGF-beta (NANDURI et al., 2015).
Porém, na presença de vitamina D, ocorre a indução da produção de Smad3 e a
inibição da produção de Smad7 (NANDURI et al., 2015). Usando animais VDR KO,
foi demonstrado que esta modulação é dependente da presença do VDR (NANDURI
et al., 2015). Estas alterações impedem que os linfócitos se diferenciem em Th17 e
foram observados tanto in vitro como in vivo (NANDURI et al., 2015). As ações da
vitamina D sobre estes quatro tipos de linfócitos auxiliares estão resumidas no
quadro 8.

A capacidade da vitamina D em regular os linfócitos T CD4 + pode trazer

benefícios para indivíduos portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV),
como demonstrado por um trabalho de 2015. Foi observado que contagens
inferiores de LTCD4+ são mais frequentes em pacientes com insuficiência de
 63

vitamina D do que em pacientes com suficiência (COELHO et al., 2015). Além disso,
a exposição à terapia antirretroviral está associada a níveis séricos baixos de
vitamina D (COELHO et al., 2015). Após 24 semanas de suplementação com
vitamina D, a contagem de linfócitos T CD4+ dos pacientes HIV+ aumentou em
comparação com os valores iniciais (COELHO et al., 2015). Além disso, também foi
demonstrada uma correlação positiva entre a contagem destes linfócitos e o nível
sérico da vitamina (COELHO et al., 2015).

A vitamina D também pode promove melhorias em pacientes com doenças

autoimunes, como lúpus eritematoso, artrite reumatoide e esclerose múltipla.
Pacientes com lúpus tratados com vitamina D por seis meses apresentam um
aumento na frequência de linfócitos T CD4 + virgens e uma diminuição na quantidade
de Th1 e Th17, melhorando o quadro inflamatório (TERRIER et al., 2012). Um outro
trabalho, publicado em 2016, mostrou que pacientes com lúpus ou artrite reumatoide
têm níveis menores de vitamina D na circulação, assim como expressam menos
VDR, se comparadas com indivíduos saudáveis (HE, Xiao-Jie et al., 2016). Quando
tratados com vitamina D, eles apresentam aumento na expressão de VDR, porém
ainda em níveis inferiores aqueles observados em pessoas saudáveis (HE, Xiao-Jie
et al., 2016). Estes pacientes também apresentam maior expressão de proteína
quinase C, proteína Erk e das moléculas de superfície CD11, CD79 e CD40L, que
são reduzidas na presença do calcitriol (HE, Xiao-Jie et al., 2016). Este trabalho
sugere que estas alterações são causadas pelo aumento da metilação do DNA, que
reprime a transcrição do gene (HE, Xiao-Jie et al., 2016).

Além destas duas doenças, a vitamina D também pode alterar os linfócitos T

CD4+ em quadros de esclerose múltipla. Um estudo de 2013 relatou os efeitos da
suplementação com vitamina D sobre modelos animais para o estudo de esclerose
múltipla (GRISHKAN et al., 2013). Observou-se que os animais tratados não
apresentam infiltrados de linfócitos T auxiliares no cérebro e, portanto, não
desenvolvem a doença (GRISHKAN et al., 2013). Contudo, a quantidade de
linfócitos T na circulação periférica permanece inalterada, indicando que a vitamina
D atua sobre a capacidade destas células migrarem para o sistema nervoso central
(GRISHKAN et al., 2013). Para avaliar esta hipótese, foram avaliadas a integridade
da barreira hemato-encefálica e a expressão do receptor de quimiocina CXCR3
(GRISHKAN et al., 2013). Foi observado que a vitamina D mantém a integridade da
 64

barreira, enquanto que nos animais não tratados ela está comprometida, e há a
redução da expressão de CXCR3 (GRISHKAN et al., 2013).

Já em 2017, um novo estudo mostrou que a vitamina D é capaz de alterar a

expressão de diversos genes nos linfócitos T CD4+ e, com isso, altera a ativação,
proliferação, diferenciação e até o consumo de energia por estas células
(ZEITELHOFER et al., 2017). O tratamento com calcitriol diminuiu a proliferação dos
linfócitos, a quantidade de células produzindo IL-17, assim como a expressão de
proteínas da cascata de sinalização Jak/STAT, envolvidas na diferenciação em Th1
e Th17 (ZEITELHOFER et al., 2017). O calcitriol também reduziu a expressão do
receptor de células T (TCR), CD28, proteína Erk e proteínas da via de sinalização do
PI3K, envolvidos na ativação e proliferação dos linfócitos (ZEITELHOFER et al.,
2017). Além disso, o calcitriol também reduziu a expressão de enzimas do ciclo de
Krebs, indicando um menor consumo energético por estas células (ZEITELHOFER
et al., 2017). Como explicação para estas alterações, este trabalho demonstrou que
o calcitriol foi capaz de alterar o padrão de metilação do DNA (ZEITELHOFER et al.,
2017).

Estes trabalhos, em conjunto, demonstram como a vitamina D é capaz de

prevenir as inflamações provocadas pelos linfócitos Th1 e Th17. Ela também é
capaz de promover a produção de Th2, menos inflamatório que os demais. Vários
trabalhos sugerem diversos mecanismos pelos quais esses efeitos são exercidos,
como a redução da expressão de moléculas de sinalização e alterações
epigenéticas. As alterações observadas podem trazer benefícios para algumas
doenças e justificar a importância do controle dos níveis séricos de vitamina D
nestes pacientes.
 65

Quadro 8 – Principais ações da vitamina D sobre os linfócitos T CD4+.

Ação Possíveis Artigos

mecanismos
moleculares
envolvidos
Reduz linfócitos Th1 e HE, Xiyue et al., 2014.
NE
suas citocinas. * CHUNG et al., 2017.
Linfócitos
Reduz a migração. Redução das qui- HE, Xiyue et al., 2014.
Th1
miocinas CXCL9 e
CXCL10.
Aumento de IL-4 e QI et al., 2008.
citocinas relacionadas NE CHUNG et al., 2017.
com este fenótipo. *
Linfócitos
Aumento de linfócitos Aumenta os fato- SLOKA et al., 2011.
Th2
Th2. res de transcrição GU, XU e CAO, 2017.
GATA-3 e STAT-
6.
Redução de linfócitos Reduz os fatores PALMER et al., 2011.
Linfócitos
Th9 e citocinas de transcrição TAKAMI et al., 2015.
Th9
relacionadas. BATF e AhR.
Reduz a produção de JEFFERY et al, 2009.
IL-17, IL-21, IL-22 e IL- COLIN et al., 2010.
23. * NE PALMER et al., 2011.
REIHANI et al., 2015.
CHUNG et al., 2017.
Reduz a produção de RYZ et al., 2012;
linfócitos Th17. CHANG et al., 2010;
NE
REIHANI et al., 2015;
Linfócitos
GU, XU e CAO, 2017
Th17
Reduz a produção de Redução do fator TANG et al., 2009.
linfócitos Th17. de transcrição
RORγt. NANDURI et al., 2015.
Inibição de
Smad7.
Reduz a migração de Redução da CHANG et al, 2010.
Th17. expressão do
receptor CCR6.
NE: não explorado. * Ações questionadas por outros artigos.

6.6.1.1 Vitamina D e linfócitos T reguladores

Os linfócitos T reguladores (Treg) são um subtipo de linfócito T CD4 + cuja

função é suprimir as respostas imunológicas através da secreção de citocinas anti-
 66

inflamatórias (IL-10 e TGF beta) e da interação com outros linfócitos (ABBAS,

LICHTMAN e PILLAI, 2012h). Estas células são geradas, principalmente, a partir de
linfócitos T CD4+ que reconhecem antígenos próprios no timo ou nos tecidos
periférico (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012h). Sua ação imunossupressora aliada
à sua capacidade de reconhecer antígenos próprios faz desta célula um importante
fator na manutenção da autotolerância, impedindo o desenvolvimento de respostas
autoimunes (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012h). Além de expressarem a
molécula CD4 em sua superfície, estas células também expressam altos níveis de
CD25 (receptor da citocina IL-2) e produzem o fator de transcrição FoxP3 (do inglês
forkhead box P3), sendo ambas as moléculas importantes para a geração, função e
manutenção dos Treg (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012h). A ação da vitamina D
sobre estas células foi avaliada em diversos estudos publicados entre 2010 e 2017.

Um dos eventos passíveis de regulação pela vitamina D é a produção e

consumo de IL-2 pelos Treg, avaliado em três artigos. Em 2010, foi demonstrado
que o tratamento com calcitriol reduziu a geração de linfócitos Treg mediante a
redução da produção de IL-2 (CHANG et al., 2010). Contudo, estudos de 2012 e
2014, usando, respectivamente, calcitriol associado a TGF-beta e apenas calcitriol,
mostraram o aumento da expressão de CD25, o receptor de IL-2, nos Treg, e o
aumento do consumo desta citocina, resultando no aumento da quantidade de
linfócitos Treg (URRY et al., 2012; CHAMBERS et al., 2014). O trabalho de 2014
também observou que calcitriol associado ao TGF-beta aumenta a expressão de
FoxP3 e a proliferação de Treg (CHAMBERS et al., 2014). Já o trabalho de 2012
observou que o calcitriol, sozinho, é capaz de aumentar a expressão de FoxP3, sem
alteração com a adição de TGF-beta (URRY et al., 2012). Este trabalho também
mostrou que a forma ativa da vitamina D, o 1,25(OH)2-D3, aumenta a produção de
IL-10 pelas células Treg e aumenta a expressão dos receptores inibitórios PD1 e
CTLA4, que impedem a ativação de linfócitos T (URRY et al., 2012). Além disso,
também foi demonstrado que o calcitriol é capaz de manter a expressão de FoxP3
(naturalmente perdida in vitro) e favorece a proliferação de células que expressam
este fator (URRY et al., 2012).

A relação entre vitamina D e a expressão de FoxP3 também foi avaliada em

outro trabalho de 2012 (KHOO et al., 2012). Neste trabalho, observou-se que,
durante o verão, os níveis séricos de 25OH-D3 (precursor da forma ativa da vitamina
 67

D) são maiores, assim como a expressão de FoxP3 pelos Treg (KHOO et al., 2012).
Observou-se também o aumento da expressão de receptores envolvidos com a
migração destas células para a pele, trato gastrointestinal e tecidos linfoides (CCR4,
CCR6, CCR7, CCR9 e CLA) (KHOO et al., 2012).

A migração de Treg também foi avaliada em um trabalho de 2016, que

avaliou o seu potencial migratório em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico
(HANDONO, MARISA e KALIM, 2016). Observou-se que estes indivíduos
apresentam níveis séricos inferiores de vitamina D do que indivíduos saudáveis e
um menor potencial de migração (HANDONO, MARISA e KALIM, 2016). Uma
correlação positiva foi estabelecida entre a migração de Treg e o nível sérico de
vitamina D (HANDONO, MARISA e KALIM, 2016). O impacto do tratamento com
calcitriol sobre Treg de indivíduos com LES também foi estudado em um trabalho de
2014 (WAHONO et al., 2014). Neste estudo, a vitamina D ativa foi capaz de
aumentar a porcentagem de Treg, mas não demonstrou efeito sobre sua ativação ou
função, nem sobre a produção de TGF-beta por estas células (WAHONO et al.,
2014). Em contraste com este estudo, outros dois trabalhos publicados em 2010 e
2014 não observaram alterações na quantidade de Treg após o tratamento com
calcitriol (SMOLDERS et al., 2010; URRY et al., 2014). O mais antigo destes dois
observou uma tendência de melhorar a função supressora das células Treg,
enquanto o mais recente observou a redução da produção das citocinas IL-17 e IFN-
gama (SMOLDERS et al., 2010; URRY et al., 2014).

Em 2017, um trabalho descreveu um possível mecanismo para a vitamina D

exercer sua ação moduladora sobre os linfócitos Treg (ZHOU et al., 2017). Neste
estudo, foi avaliada a interação entre a vitamina D, a enzima fosfolipase C e a
expressão de TGF-beta (ZHOU et al., 2017). A fosfolipase C é uma enzima que faz a
clivagem de fosfolipídeos, gerando mensageiros secundário que participam da
mobilização de cálcio intracelular e, consequentemente, da regulação da expressão
genética (VON ESSEN1 et al., 2010 apud ZHOU et al., 2017). Neste trabalho, foi
observado que a vitamina D é capaz de induzir a diferenciação de Treg e aumentar
a produção de fosfolipase C, TGF-beta e FoxP3 (ZHOU et al., 2017). Utilizando uma
célula deficiente em fosfolipase, foi demonstrado que o aumento da produção de

1
VON ESSEN, Marina Rode et al. Vitamin D controls T cell antigen receptor signaling and activation
of human T cells. Nature Immunology, v. 11, n. 4, p. 344, 2010.
 68

TGF-beta, mediante tratamento com calcitriol, depende da presença da fosfolipase C

(ZHOU et al., 2017). Assim, a vitamina D é capaz de induzir a diferenciação de Treg
através da regulação da via VDR/fosfoslipase C/TGF-beta (ZHOU et al., 2017). As
ações da vitamina D sobre os linfócitos T reguladores encontram-se no quadro 9.

No geral, estes trabalhos indicam que a vitamina D não altera a função

supressora dos Treg, melhora a secreção de IL-10 e age sobre a migração destas
células. Contudo, sua ação sobre a proliferação e diferenciação destas células ainda
é incerta.

Quadro 9 – Principais ações da vitamina D sobre os linfócitos T reguladores.

Possíveis mecanismos
Ação Artigos
moleculares envolvidos
Reduz a produção de Reduz a produção de IL-2. CHANG et al., 2010.
linfócitos Treg. *
Aumenta a produção de Aumento da expressão e do URRY et al., 2012.
linfócitos Treg. * consumo de IL-2. CHAMBERS et al.,
2014.
Aumenta a produção de URRY et al., 2012.
IL-10 e de receptores NE
inibitórios.
Aumenta a migração de Aumento na expressão de KHOO et al., 2012.
linfócitos Treg. receptores HANDONO, MARISA e
KALIM, 2016.
Aumenta a diferencia- Aumento de fosfolipase C, ZHOU et al., 2017.
ção de linfócitos Treg. TGF-beta e FoxP3.
NE: não explorado. * Ações questionadas por outros trabalhos.

6.6.2 Vitamina D e linfócitos T CD8+

Os linfócitos T CD8+ (LTCD8+) são responsáveis pela defesa intracelular,

uma vez que são capazes de promover, diretamente, a morte de células infectadas
(ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012a). Por este motivo, estas células também
podem ser chamadas de linfócitos citotóxicos. Assim como os linfócitos T CD4+,
 69

estes linfócitos também são classificados em virgens, efetores e de memória

(ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012a)

Os linfócitos T CD8+ reconhecem epítopos de origem proteica, quando estes

são complexados com o MHC de classe I e expressos na superfície celular (ABBAS,
LICHTMAN e PILLAI, 2012l). Uma vez que ocorre esse reconhecimento e há a
interação entre ambas as células, o LTCD8+ é ativado e secreta proteínas citotóxicas
que estão presentes em seus grânulos (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012l). Assim
como as células NK, os LTCD8+ liberam as enzimas perforina e granzima que, no
interior das células-alvo, dão início à sinalização para a apoptose da célula infectada
(ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012l). O LTCD8+ também pode induzir a morte
celular através da interação entre o ligante de Fas, expresso em sua membrana
após a ativação, e o receptor de morte Fas, presente em diversos tipos celulares
(ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012l). Além de induzirem a apoptose de células
infectadas, os LTCD8+ também produzem citocinas pró-inflamatórias, como
interferon gama, capaz de estimular o funcionamento dos fagócitos (ABBAS,
LICHTMAN e PILLAI, 2012k).

Em um trabalho publicado no ano de 2012, observou-se a ação do calcitriol

sobre a expressão de moléculas de superfície em linfócitos T CD8 + (KICKLER et al.,
2012). Foi observado que o tratamento de LTCD8 + com calcitriol é capaz de reduzir
a expressão de moléculas coestimulatórias e coinibitórias, assim como é capaz de
reduzir a proliferação destas células (KICKLER et al., 2012). Neste trabalho não foi
observada nenhuma alteração na produção de citocinas (KICKLER et al., 2012). A
ação da vitamina D sobre a proliferação de linfócitos T CD8+ também foi avaliada por
um grupo de pesquisadores em dois artigos, publicados em 2011 e 2017. O trabalho
mais antigo demonstrou o impacto da ausência do receptor de vitamina D (VDR)
sobre os linfócitos T CD8+αα, um subtipo de linfócito T CD8+ encontrado no epitélio
intestinal (BRUCE e CANTORNA, 2011). Foi observado que os animais knock out
para o gene VDR (VDR KO) produzem menos LTCD8 +αα e estas células se
proliferam menos do que aquelas existentes em animais que expressam VDR
(BRUCE e CANTORNA, 2011). Contudo, o trabalho de 2017 que observou a
proliferação da população total de linfócitos T CD8+, mostrou que linfócitos T CD8+
de animais VDR KO se proliferam mais rapidamente do que as células controle,
tanto in vitro como in vivo (CHEN, BRUCE e CANTORNA, 2017). Observou-se
 70

também que este aumento na proliferação é devido à superprodução de IL-2 por

estas próprias células (CHEN, BRUCE e CANTORNA, 2017).

A forma ativa da vitamina D também é capaz de alterar a quantidade de

linfócitos T CD8+ observada em tecidos tumorais e lesionados, como demonstrado
em dois artigos publicados em 2010 e 2016, respectivamente. No trabalho de 2010,
foi avaliado o resultado do tratamento com calcitriol em indivíduos com carcinoma de
células escamosas de cabeça e pescoço (WALSH et al., 2010). Após três semanas
de tratamento, observou-se uma maior infiltração intratumoral nos indivíduos que
receberam o tratamento, acarretando numa melhoria da resposta imune (WALSH et
al., 2010). Já o trabalho de 2016 avaliou o resultado de uma dieta deficiente em
vitamina D sobre tecidos renais de camundongos após sofrerem uma isquemia (DE
BRAGANÇA et al., 2016). Nestes animais, a deficiência da vitamina causou um
aumento no infiltrado de linfócitos, que aumentou o quadro inflamatório no local (DE
BRAGANÇA et al., 2016).

Além de atuar sobre a presença dos linfócitos T CD8 + nos tecidos e sobre a
sua proliferação, o calcitriol também é capaz de regular a produção de citocinas por
estas células, como demonstrado em um artigo de 2016 (SCHEDEL et al., 2016). Na
presença de IL-4, os linfócitos T CD8+ param de produzir interferon gama e passam
a produzir IL-13, o que contribui para quadros alérgicos (SCHEDEL et al., 2016). O
tratamento destas células com vitamina D, na presença de IL-4, é capaz de impedir
a alteração na produção de citocinas, mantendo a produção de interferon gama
(SCHEDEL et al., 2016). Esta mudança na produção de citocinas é regulada pela
enzima CYP11A1 que, na presença da vitamina D, tem a sua expressão reduzida
(SCHEDEL et al., 2016). O receptor da vitamina D se liga ao promotor do gene
CYP11A1 e age reprimindo a sua transcrição (SCHEDEL et al., 2016). Resultados
similares foram observados in vivo: LTCD8+ cultivados na presença de vitamina D,
quando transferidos para modelos animais sensibilizados, não geram alergias
respiratórias (devido ao bloqueio da produção de IL-13) e demonstram um aumento
do recrutamento de VDR para o promotor do CYP11A1 (SCHEDEL et al., 2016). A
vitamina D também é capaz de alterar a produção de citocinas através do controle
da expressão de proteínas envolvidas na transdução de sinais intracelulares e na
transcrição de genes, como STAT1 e STAT3, em linfócitos ativados (OLSON et al.,
2017). A diminuição destas proteínas causa a redução na produção de interferon
 71

gama pelos linfócitos (OLSON et al., 2017). Este resultado demonstra que o calcitriol
pode ter efeitos imunossupressores sobre os linfócitos T CD8 + e ser benéfico para
patologias em que estas proteínas estejam intimamente envolvidas (OLSON et al.,
2017). As ações da vitamina D sobre os linfócitos T CD8+ estão resumidas no quadro
10.

Avaliando estes trabalhos em conjunto, é possível perceber que a ação da

vitamina D sobre os linfócitos T CD8+ ainda é incerta. Alguns artigos sugerem que
ela inibe a proliferação, enquanto outros sugerem que ela a promove. Quanto a
presença dos linfócitos em tecidos tumorais e lesionados, a vitamina D parece
aumentar a quantidade de células nos tecidos tumorais, enquanto a sua deficiência
aumenta as células no interior dos tecidos lesionado. Contudo, este aumento se
mostra contraditório: é benéfico nos tecidos tumorais (melhora a defesa contra o
tumor) e maléfico nos tecidos lesionados (piorando a inflamação local). A ação deste
hormônio sobre a produção de citocinas também é incerta: ela é capaz de melhorar
quadros alérgicos ao manter a produção de interferon gama (em detrimento da
produção de IL-13), mas também pode causar a redução da produção desta
citocina. Assim, pouco se pode concluir sobre a ação do calcitriol sobre os linfócitos
T CD8+.

Quadro 10 – Principais ações da vitamina D sobre os linfócitos T CD8+.

Ação Possíveis mecanismos Artigos

moleculares envolvidos
Reduz a expressão de KICKLER et al., 2012.
moléculas coestimulatórias
NE
e coinibitórias e reduz a
proliferação. *
Aumento da proliferação. * Aumento da produção de CHEN, BRUCE e
IL-2 CANTORNA, 2017.
Aumento da infiltração de WALSH et al., 2010.
TCD8+ em tecido tumoral e NE DE BRAGANÇA et al.,
lesionado. 2016.
Manutenção da produção Diminuição da trans- SCHEDEL et al., 2016.
de IFN-gama e bloqueio da crição de CYP11A1.
produção de IL-13.
NE: não explorado. * Ações questionadas por outros artigos.
 72

6.6.3 Vitamina D e linfócitos B

Os linfócitos B (LB) são as células responsáveis pela defesa extracelular do

organismo, ou seja, combatem micro-organismos quando estes se encontram fora
das células (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012i). Essa função é exercida através
da produção e secreção de imunoglobulinas ou anticorpos: proteínas que se ligam
aos antígenos, impedindo que eles infectem células e sinalizando para que eles
sejam degradados pelos fagócitos (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012i). Existem
diferentes classes de imunoglobulinas e a definição de qual será produzida depende
do tipo de antígeno (se é proteico ou não) e dos sinais enviados pelos linfócitos T
CD4+, no caso dos antígenos de origem proteica (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI,
2012i). Os linfócitos B, assim como as células dendríticas, também têm a
capacidade de apresentar antígenos. Contudo, essa apresentação é feita apenas
para linfócitos T CD4+ já ativados, e esta interação é essencial para a produção de
imunoglobulinas pelos LB (ABBAS, LICHTMAN e PILLAI, 2012j).

Como mencionado anteriormente, o calcitriol é capaz de modular a produção

de imunoglobulinas pelos linfócitos B e, com isso, contribui para a regulação de
patologias mediadas por anticorpos. Um exemplo de doença mediada por
imunoglobulinas é o lúpus eritematoso sistêmico (LES), cuja associação com o
calcitriol foi analisada em um trabalho publicado no ano de 2011 (RITTERHOUSE et
al., 2011). Neste estudo, foi observada a existência de correlação entre os níveis
séricos de 25OH-D3 e a taxa de ativação de linfócitos B em pacientes com LES, mas
não em indivíduos controle (RITTERHOUSE et al., 2011). Observou-se que, quanto
menor os níveis de colecalciferol, maior era a ativação de LB, indicando que a
vitamina D é capaz de modular a ativação destas células (RITTERHOUSE et al.,
2011). Contudo, esta não é a única ação deste hormônio sobre os linfócitos B. Um
artigo publicado em 2008 demonstrou que a administração da vitamina D ativa é
capaz de aumentar a produção de IL-10 pelos linfócitos ativados (HEINE et al.,
2008). Apenas após a estimulação destas células é que ocorre a expressão de VDR
e de enzimas que convertem colecalciferol em calcitriol, permitindo a entrada de
calcitriol exógeno e a produção endógena (HEINE et al., 2008). O calcitriol
(endógeno e exógeno) é capaz de aumentar o número de LB produtores de IL-10
 73

(aumento de 13 para 20%) e também triplica a quantidade de citocina produzida

(HEINE et al., 2008). O grupo responsável por este trabalho também avaliou
possíveis formas pelas quais isso ocorre. Foi observado que o aumento de IL-10
resulta de dois mecanismos mediados pela vitamina D ativa: aumento do influxo de
cálcio na célula e interação entre o VDR e o promotor do gene IL-10 (HEINE et al.,
2008).

Alterações nos níveis de IL-10 também foram observados em animais knock

out para o gene VDR (VDR KO) (JAMES, WEAVER e CANTORNA, 2016). Os
animais que não expressam o gene produzem menos IL-10 após sensibilização com
alérgenos e também apresentam menos linfócitos B imaturos (JAMES, WEAVER e
CANTORNA, 2016). O papel dos linfócitos B também é afetado pelos níveis de
vitamina D durante o curso da infecção por Mycobacterium tuberculosis, como
demonstrado em um trabalho de 2016 (BHATT et al., 2016). Foi observado que
camundongos infectados com esta bactéria e que receberam suplementação com
vitamina D apresentam menor porcentagem de LB nos pulmões do que os animais
não tratados (BHATT et al., 2016). Contudo, esta alteração foi acompanhada por
uma dificuldade no controle da carga bacteriana, devido ao comprometimento da
formação de granulomas (BHATT et al., 2016). O calcitriol também é capaz de
modular a apresentação de antígenos pelos linfócitos B, o que foi demonstrado em
outro trabalho de 2016 (DANNER et al., 2016). A administração da vitamina D ativa
foi capaz de reduzir a produção da cadeia invariante, uma proteína envolvida na
síntese do MHC de classe II, impedindo assim a apresentação de antígenos pelos
LB para os linfócitos T (DANNER et al., 2016). As ações da vitamina D sobre os
linfócitos B estão resumidas no quadro 11. Em conjunto, esses trabalhos mostram
que a forma ativa da vitamina D também exerce efeitos imunossupressores sobre os
linfócitos B: reduzindo a produção de imunoglobulinas, aumentando a produção de
mediadores anti-inflamatórios e alterando a sua capacidade de apresentação de
antígenos e estimulação de outras células.
 74

Quadro 11 - Principais ações da vitamina D sobre os linfócitos B.

Ação Possíveis mecanismos Artigos

moleculares envolvidos
Aumento da produção de Aumento do influxo de HEINE et al., 2008.
IL-10. cálcio;
Interação entre VDR e
promotor do gene de IL-10.
Redução da apresentação Diminuição da expressão da DANNER et al., 2016.
de antígenos. cadeia invariante do MHC.
 75

7 DISCUSSÃO

Nesta revisão, pôde-se observar que, além do seu papel clássico no

metabolismo dos íons cálcio e fosfato, a vitamina D também atua sobre diferentes
componentes do sistema imune. A descoberta da vitamina D como um regulador
deste sistema é relativamente nova e, portanto, ainda não é totalmente estabelecida
e compreendida. A partir dos estudos abordados nesta revisão, é possível perceber
que algumas ações deste hormônio se mostram mais consistentes entre os
diferentes trabalhos, enquanto outras ações ainda geram questionamentos.

Embora, no geral, a ação da vitamina D (a forma ativa ou o precursor) sobre

o sistema imunológico seja supressora, esta não é uma regra. Os neutrófilos,
monócitos e células NK são células que têm algumas de suas ações aumentadas
pelo tratamento com a molécula em questão (AL-JADERI e MAGHAZACHI, 2013;
JIANG et al., 2015; LOWRY et al., 2014; MITULESCU et al., 2016; SHYMANSKYY et
al., 2016; WANG et al., 2010). Já a ação da vitamina D sobre as células e moléculas
envolvidas nos processos alérgicos, assim como sua ação sobre os linfócitos T e B,
segue um padrão imunossupressor. É observada a redução na produção de
citocinas pró-inflamatórias e mediadores inflamatórios, o aumento na produção de
citocinas anti-inflamatórias (em especial, a IL-10) e algumas células apresentam
redução na migração e na contagem absoluta (CHUNG et al., 2017; ETHIER et al.,
2016; HARTMANN et al., 2011; HEINE et al., 2008; LIU et al., 2017; PALMER et al.,
2011; URRY et al., 2012). As células dendríticas e os linfócitos T reguladores
também têm a sua ação imunossupresora aumentada pela vitamina D, o que
favorece a tolerância imunológica e supressão das respostas imunes (MANN et al.,
2017; URRY et al., 2012; VOLCHENKOV et al., 2013; ZHOU et al., 2017).

Contudo, a ação da vitamina D sobre as células do sistema imune nem

sempre é igual. Em algumas patologias, o efeito da vitamina D sobre determinada
célula pode ser diferente daquele observado em um ambiente saudável. Alguns
exemplos deste efeito são a morte de neutrófilos (e a consequente redução da
inflamação) em pacientes com DPOC e o aumento de células dendríticas maduras
no interior de tecidos tumorais (KULBERSH et al., 2009; YANG et al., 2015). A ação
da vitamina D sobre determinada célula também pode variar entre diferentes
 76

patologias: em mulheres que sofrem com abortos recorrentes, ocorre a diminuição

da atividade das células NK, enquanto em tecidos tumorais e em animais com
doenças autoimunes, a vitamina D é capaz de aumentar a morte celular induzida
pelas células NK (AL-JADERI e MAGHAZACHI, 2013; AL-JADERI e MAGHAZACHI,
2015; OTA et al., 2015). Estas diferenças observadas entre a ação da vitamina D
sobre uma célula em um estado saudável e diferentes estados patológicos levantam
a seguinte questão: a ação desta vitamina sobre as células imunes depende do
estado em que estas células se encontram? Alguns dos estudos revisados neste
trabalho sugerem que sim. Mais do que promover a estimulação ou a supressão das
células imunes, a vitamina D parece atuar sobre estas células de forma a trazê-las
para um estado de equilíbrio, tornando-as mais ativas quando se encontram inibidas
ou menos ativas quando estão em um estado hiperinflamatório.

Além de auxiliar no combate à infecções e no controle de doenças

autoimunes e alérgicas, a vitamina D também parece ser capaz de prevenir o
desenvolvimento de algumas patologias e diminuir os efeitos negativos de infecções.
Um exemplo disso é a redução da suscetibilidade dos monócitos às alterações
induzidas por lipopolissacarídeos, mantendo a produção de catelicidina e de
citocinas inflamatórias, o que ajuda a combater a infecção em curso (ADAMS et al.,
2009). Além disso, a vitamina D também é capaz de prevenir o desenvolvimento de
diabetes mellitus tipo I, através da manutenção do fenótipo tolerogênico das células
dendríticas em animais suscetíveis (FERREIRA et al., 2014). Outro evento que a
vitamina D é capaz de prevenir é o desenvolvimento de placas de ateroma em
pacientes diabéticos, através da redução das proteínas de adesão nos monócitos e
da manutenção de um fenótipo não-aterogênico (RIEK et al., 2012; RIEK et al.,
2014). Assim, a vitamina D também pode ter um importante papel na prevenção do
desenvolvimento e estabelecimento de diferentes patologias.

Como mencionado anteriormente, algumas ações deste hormônio sobre o

sistema imune ainda permanecem incertas, com artigos apresentando resultados
opostos. Alguns dos trabalhos aqui revisados fornecem possíveis explicações para
estas disparidades. A produção de IgE em pacientes com deficiência de vitamina D
e a resposta de macrófagos à vitamina durante infecções por M.tuberculosis são
dois eventos que variam de acordo com diferenças genéticas (LARCOMBE et al.,
2012; LIU et al., 2011; SUZUKI et al., 2016). Estas diferenças observadas na
 77

produção de IgE podem justificar discordâncias observadas entre trabalhos que

procuram avaliar uma relação entre a deficiência de vitamina D e o desenvolvimento
de doenças alérgicas. Enquanto alguns trabalhos observam a existência de uma
relação entre estes dois fatores (CHECKLEY et al., 2015; SHARIEF et al., 2011),
outros trabalhos não relatam nenhuma relação (DABBAH et al., 2015; YAO et al.,
2014). Já os neutrófilos de indivíduos adultos e recém-nascidos se comportam de
maneira diferente quando entram em contato com a vitamina D, sugerindo que a
maturidade celular também influencia esta regulação (HIRSCH et al., 2011). Um
outro fator que também pode alterar a resposta das células à vitamina D é o sexo,
como foi observado em um dos trabalhos sobre as células dendríticas (GORMAN et
al., 2013). Logo, é possível que outras células imunes tenham respostas variadas,
de acordo com o seu genoma, maturidade, estágio de desenvolvimento em que se
encontram e o sexo do indivíduo. A ocorrência destas variáveis pode ser a causa
das diferenças observadas entre os diferentes trabalhos. Uma outra possível
explicação para estas diferenças observadas é o uso de diferentes metodologias
para a obtenção dos resultados, o que dificulta uma comparação mais direta entre
os diferentes estudos.

Além de analisar a ação da vitamina D sobre o sistema imunológico, este

trabalho também teve como objetivo revisar os mecanismos envolvidos nesta
imunorregulação. A principal forma de atuação da vitamina D sobre estas células é
através da interação da vitamina com o seu receptor, o VDR. A maioria dos
trabalhos que avaliam o mecanismo de ação deste hormônio associam o efeito
observado à ligação entre a vitamina D e o VDR, sendo poucos os trabalhos que
associam a alteração observada ao influxo de cálcio na célula (HEINE et al., 2008;
ZHOU et al., 2017). O VDR é capaz de alterar diversas vias de sinalização
intracelular, como a via do fosfoinositídeo 3-quinase, via da MAP quinase, via da
tirosinoquinase Lyn, entre outras (KUNDU et al., 2017; LIU et al., 2017; YANG et al.,
2015; ZHANG, R. et al., 2016). Porém, um dos mecanismos que aparenta ter a
maior importância para a imunorregulação exercida por esta vitamina é o bloqueio
do fator de transcrição NF-κβ, mencionado em diversos trabalhos mencionados
nesta revisão (DU et al., 2015; FERREIRA et al., 2015; LIU et al., 2013;
MILOVANOVIC et al., 2010; ZHANG, M. et al., 2017).
 78

Um outro mecanismo importante para a regulação exercida pela vitamina D

é a promoção de alterações epigenéticas. Este tipo de alteração é caracterizado
pela adaptação estrutural dos cromossomos, sem alteração na sequência do DNA,
de forma a registrar, sinalizar ou perpetuar alterações na atividade da célula (BIRD,
2007). A alteração no padrão de acetilação e metilação das histonas são exemplos
de alteração epigenética e são considerados por diversos trabalhos como um dos
mecanismos de ação da vitamina D sobre a transcrição genética das células imunes
e, consequentemente, sobre a sua função (HE, Xiao-Jie et al., 2016; JOSHI et al.,
2011; LIU et al., 2017; LU et al., 2017; MILOVANOVIC et al., 2010; ZEITELHOFER
et al., 2017). Estas alterações também são mediadas pelo VDR, que se liga a um
sítio de ligação presente no gene, chamado de elemento de resposta à vitamina D
(VDRE, do inglês vitamin D response element) (CARLBERG e SEUTER, 2009). O
sítio VDRE está presente na região promotora dos genes passíveis de regulação
pela vitamina e, quando ocorre a ligação do VDR a este sítio, proteínas regulatórias
são atraídas para esta região e promovem as alterações nos padrões de acetilação
e metilação do gene, alterando assim a sua transcrição (CARLBERG e SEUTER,
2009).

Além de avaliarem a ação da vitamina D ativa, dois artigos revisados neste

trabalho também avaliaram a ação de dois análogos: o paracalcitol e o calcipotriol
(AL-JADERI e MAGHAZACHI, 2013; DU et al., 2015). Em ambos os trabalhos, os
efeitos observados após o tratamento com a vitamina D e com os análogos foram
similares. Os análogos da vitamina D são compostos sintéticos que apresentam
maior seletividade, tendo uma menor influência sobre o metabolismo do cálcio
(BROWN e SLATOPOLSKY, 2008; LEYSSEND, VERLINDEN e VERSTUYF, 2014).
Por não apresentarem influência sobre a calcemia, estes compostos podem ser
usados em quantidades superiores à fisiológica, de forma a aumentar os efeitos
benéficos desta vitamina, com um risco menor de toxicidade (LEYSSEND,
VERLINDEN e VERSTUYF, 2014). Embora apenas dois artigos revisados neste
trabalho abordem o efeito destes análogos, vale ressaltar que um dos critérios de
inclusão dos artigos foi avaliar, especificamente, a ação da vitamina D ativa (o
calcitriol) ou de seu precursor (o 25-hidroxicolecalciferol) sobre o sistema imune, não
sendo considerados os trabalhos que abordavam apenas o uso dos análogos.
Portanto, estudos relevantes acerca do uso terapêutico destes fármacos podem ter
 79

sido deixados de fora desta revisão. Assim, a partir deste trabalho, não se pode
concluir a ação de tais análogos sobre o sistema imunológico
 80

8 CONCLUSÃO

A vitamina D é capaz de regular diferentes componentes do sistema imune,

ora sendo estimuladora, ora sendo supressora. Tendo em vista os efeitos deste
composto sobre o sistema imunológico, a sua dosagem e suplementação podem
representar importantes formas de acompanhamento e tratamento, respectivamente,
de desordens infecciosas, autoimunes e atópicas. Embora algumas de suas ações
ainda gerem dúvidas, estas giram em torno do benefício e do não-malefício, não
havendo evidências que suportem uma contraindicação. Contudo, mais estudos se
fazem necessários para estabelecer melhor a sua ação sobre este sistema em
estados de saúde e de doença, assim como para estabelecer diretrizes para o uso
terapêutico desta substância e de seus análogos sobre desordens imunológicas.
 81

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