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Abuso e negligência infantil 101 (2020) 104330

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Abuso e negligência infantil

página inicial da revista: www.elsevier.com/locate/chiabuneg

Artigo de Pesquisa

O agravamento dos pais pode dizer mais sobre a saúde mental/comportamental

T
de uma criança do que experiências adversas na infância: Usando a Pesquisa Nacional
de Saúde Infantil de 2016 , Suniya S. Lutharb,c, *
Bin Suha
a
Edson College of Nursing and Health Innovation, Arizona State University, 550 N 3rd St, Phoenix, AZ 85004, Estados Unidos b
Departamento de Psicologia, Arizona State University, 950 S. McAllister Dr, Tempe, AZ 85287-1104, Estados Unidos Departamento de
c
Aconselhamento e Psicologia Clínica, Teachers College, Columbia University, 525 W 120th St, Nova York, NY 10027-6696

INFORMAÇÕES DO ARTIGO ABSTRATO

Palavras-chave: Introdução: Experiências adversas na infância (ACEs) estão associadas a uma série de problemas de saúde
adversidade na infância e mortalidade precoce. Estudos de desenvolvimento também mostraram fortes ligações entre os sentimentos
Resiliência negativos contemporâneos dos pais em relação aos filhos e o mau ajustamento dos filhos.
Paternidade
Suporte social
Objetivos: As contribuições relativas e únicas dos ACEs e os sentimentos de agravamento dos pais foram
examinados na previsão da presença de problemas de internalização e externalização das crianças,
perseverança e regulação emocional. Também foram testados os potenciais papéis moderadores de apoio
pessoal e recursos emocionais externos para os pais.
Participantes e cenário: Foram utilizados dados da Pesquisa Nacional de Saúde da Criança de 2016. Uma
amostra aleatória e nacionalmente representativa de 35.718 cuidadores adultos nos Estados Unidos (EUA)
com crianças de 6 a 17 anos foi incluída.
Métodos: Análises de regressão múltipla hierárquica foram realizadas para explorar os padrões de resultados
na previsão de desajuste e ajustamento das crianças, separadamente por sexo da criança.
Resultados: A agravação dos pais consistentemente teve efeitos maiores no desajuste e ajustamento das
crianças do que os ACEs (1,47-1,82 vezes entre os homens; 1,31-1,83 vezes entre as mulheres, com uma
exceção, ou seja, problemas de internalização). O apoio pessoal para a criação dos filhos atenuou as relações
de ambos os ACEs e agravamento dos pais com os resultados das crianças. Na presença de recursos
externos para a parentalidade, os desajustes das crianças tendem a ser ainda mais pronunciados, sugerindo
que os pais procuram recursos externos quando os comportamentos problemáticos se tornam significativos
nos seus filhos.
Conclusão: Para crianças em risco, intervenções futuras devem considerar o valor de reorientar a atenção da
ocorrência de ACEs per se, para índices críticos e proximais – sentimentos negativos dos pais em relação à
parentalidade – que podem ter vínculos mais fortes com o desajuste das crianças e que são mais receptivos
mudar.

1. Introdução

Recentemente, um importante relatório da Academia Nacional de Ciências, Educação e Medicina (NASEM, 2019) enfatizou que

ÿ Autor correspondente.
Endereços de e-mail: bsuh2@asu.edu (B. Suh), suniya.luthar@asu.edu (SS Luthar).

https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2019.104330 Recebido
em 8 de junho de 2019; Recebido em forma revisada em 26 de novembro de 2019; Aceito em 10 de dezembro de
2019 0145-2134/ © 2019 Publicado por Elsevier Ltd.
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experiências adversas na infância (ACEs) são os principais fatores contextuais que impedem o desenvolvimento positivo na juventude. O termo
ACEs representa um conceito amplo que abrange abuso físico/emocional, negligência e disfunções domésticas que ocorrem durante a infância
(Kalmakis & Chandler, 2014; NASEM, 2019). Somente nos Estados Unidos, 47,9% das crianças com menos de 18 anos relataram pelo menos
uma ACE; 22,6% tinham dois ou mais ACEs (Bethell, Davis, Gombojav, Stumbo e Powers, 2017).
Evidências crescentes confirmaram as relações dose-resposta dos ACEs com uma variedade de problemas de saúde (Felitti et al., 1998),
como ansiedade (Poole, Dobson e Pusch, 2017), depressão (Wingo et al., 2010), asma, dores de cabeça e problemas digestivos (Bellis et al.,
2018). As primeiras experiências de vida negativas têm um impacto proeminente na probabilidade de uma pessoa se desviar de trajetórias de
desenvolvimento saudáveis e na suscetibilidade a doenças ao longo da vida. As adversidades na infância podem levar a níveis intoleravelmente
altos de estresse denominado estresse tóxico no corpo humano (NASEM, 2019). Em resposta ao estresse tóxico, o cérebro maleável de uma
criança pode sofrer hipertrofia e hiperatividade na amígdala, hipocampo e córtex pré-frontal, que então reconectam as estruturas neurológicas.
Essa mudança na estrutura e na atividade do cérebro pode estar associada a deficiências ao longo da vida na regulação emocional, aprendizado,
comportamento e saúde geral (Shonkoff & Garner, 2012).
Conforme indicado pelo relatório NASEM (2019) , intitulado Vibrant and Healthy Kids: Aligning Science, Practice, and Policy to Advance
Healthy Equity, uma tarefa importante para os pesquisadores contemporâneos é iluminar os fatores que reduzem substancialmente os efeitos
nocivos das experiências negativas de vida, ou maximizar a adaptação resiliente. O construto de resiliência é definido como “um processo
dinâmico que abrange adaptação positiva dentro do contexto de adversidade significativa” (Luthar, Cicchetti, & Becker, 2000). A tarefa central dos
pesquisadores da resiliência é identificar os processos que promovem a adaptação apesar da adversidade (Hostinar & Miller, 2019), com atenção
especial para os processos que têm tamanhos de efeito fortes e são passíveis de mudança por meio de intervenções (Luthar & Eisenberg, 2017 ).
Para a literatura dos ACEs, as implicações do construto da resiliência é que algumas crianças em situação de risco são capazes de suportar os
efeitos do estresse tóxico sem desenvolver problemas graves. Assim, é importante iluminar os principais fatores que distinguem aqueles que
apresentam padrões de adaptação resilientes daqueles que vacilam.

1.1. A irritação dos pais em relação à paternidade e a importância crítica do apoio

Revendo as evidências acumuladas nas últimas décadas, Luthar e Eisenberg (2017) relataram que particularmente deletérios para os
resultados infantis são os índices parentais que conotam aspereza e raiva. Entre as crianças que correm o risco de experiências de vida negativas,
o objetivo é “minimizar as toxinas e maximizar a nutrição nos contextos de socialização das crianças, visando os processos mais importantes e
maleáveis em seus ambientes cotidianos”, que são os ambientes familiares (ou seja, principalmente cuidadores; Luthar & Eisenberg, 2017, p.
345). Estudos contemporâneos convergem para enfatizar a importância crítica do bem-estar dos cuidadores – geralmente mães – na promoção
do bem-estar das crianças diante da adversidade (Masten & Barnes, 2018; NASEM, 2019; Rutter, 1987). Da mesma forma, a qualidade das
relações pais-filhos é fortemente influenciada pela saúde emocional atual dos cuidadores. Pais estressados e deprimidos correm o risco de ter
pensamentos e comportamentos negativos em relação aos filhos, o que, por sua vez, exacerba muito o risco de desajuste infantil (Goodman &
Garber, 2017).
Os cuidadores que são vulneráveis a sentimentos negativos no papel de pais podem ser ajudados consideravelmente se tiverem sistemas de
apoio fortes e confiáveis. As revisões da literatura abrangendo diferentes tipos de adversidades documentaram os benefícios do apoio para o bem-
estar das próprias mães e sua parentalidade (Goodman & Garber, 2017; Luthar & Ciciolla, 2015; Luthar & Eisenberg, 2017). A pesquisa de
intervenção também mostrou benefícios substanciais para mães em profissões médicas – que correm o risco de estresse e esgotamento – após
o fornecimento desse suporte contínuo ( Luthar, Curlee, Tye, Engelman e Stonnington, 2017; consulte também Chesak et al., no prelo; Luthar,
Kumar, & Benoit, 2019). Morris e outros. (2017) sugeriram que as intervenções parentais positivas para pais angustiados afetam os resultados da
criança por meio de dois mecanismos: 1) construção de apoio social para os pais; e 2) promover interações positivas entre pais e filhos.
Intervenções baseadas em evidências que estendem sua população-alvo de pais para famílias são fundamentais para fortalecer o apoio social
aos pais, promovendo assim o bem-estar dos pais, comportamentos parentais positivos e ajustamento das crianças (Sanders, 2008).

1.2. Limitações na literatura dos ACEs: atenção ao afeto contemporâneo dos pais

Apesar da alta significância conceitual dos sentimentos negativos no papel parental, os estudos focados no construto dos ACEs não avaliaram
diretamente a saúde mental dos pais. As medidas ACE mais comumente usadas em estudos (por exemplo, estudo Kaiser Permanente; Felitti et
al., 1998) tratam a doença mental de pessoas na família como um dos 9 itens com todos eles ponderados igualmente ao calcular as pontuações
cumulativas de ACEs. Tais limitações na literatura sobre ACEs podem levar a implicações enganosas entre as partes interessadas de que a
doença mental dos pais é equivalente a outros itens nas medidas de ACEs, como a ocorrência de divórcio em algum momento desde o nascimento
da criança. Além disso, devido à natureza das perguntas do ACE, o foco está no histórico de adversidades, de modo que é difícil saber se o
histórico de saúde mental negativa dos pais ainda era um problema contínuo no momento da pesquisa.

1.3. Resumo e hipóteses

Dada a literatura discutida, o objetivo deste estudo foi comparar as associações de ambos os ACEs cumulativos e agravamento parental
avaliado simultaneamente, com múltiplos resultados de adaptação da criança. Os resultados da criança abrangeram tanto o mau ajustamento –
incluindo diagnósticos ao longo da vida de problemas internalizantes (ansiedade e depressão) e externalizantes (transtorno de déficit de atenção/
hiperatividade e problemas comportamentais/de conduta) – quanto índices de ajustamento positivo: perseverança diante dos desafios ( Duckworth,
Peterson, Matthews, & Kelly, 2007) e capacidades de autorregulação emocional (Eisenberg & Sulik, 2012).
Em relação a cada resultado, também examinamos os potenciais papéis moderadores do apoio pessoal da família e amigos próximos e

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recursos externos para a parentalidade. Como as associações entre os índices de funcionamento familiar e os resultados da criança variam frequentemente de acordo com o
gênero (Lewis et al., 2015), todas as análises foram realizadas separadamente para meninos e meninas.
As hipóteses testadas foram: (H1) ACEs e agravamento parental prediziam desajuste e ajustamento positivo da criança, com maior magnitude
de associações para o agravamento; (H2) o apoio pessoal (ou seja, do cônjuge, membro da família, amigo próximo) e recursos externos (por
exemplo, do grupo de apoio de pares, profissional de saúde, local de culto) moderaria o efeito preditivo de ACEs e agravamento dos pais sobre os
resultados da criança.

2. Métodos

2.1. Participantes e procedimento

A amostra do estudo foi derivada da Pesquisa Nacional de Saúde Infantil de 2016 (NSCH), uma pesquisa transversal de base populacional dos
EUA administrada entre junho de 2016 e fevereiro de 2017 pelo US Census Bureau (CAHMI, 2018) . Os pais de famílias selecionadas aleatoriamente
com um ou mais filhos receberam um convite por correio solicitando a participação on-line ou por correio. As perguntas cobriram uma variedade de
áreas relacionadas à saúde física e psicológica das crianças e à qualidade dos cuidados recebidos, bem como aos determinantes da saúde no
contexto familiar, comunitário e escolar. Um total de 50.212 cuidadores/pais adultos com filhos menores de 18 anos participaram do NSCH 2016.
Dado o foco nos diagnósticos de internalização e externalização das crianças neste estudo (e o fato de que as medidas de pesquisa de
perseverança e regulação emocional foram diferentes para crianças de 0 a 5 versus 6 a 17 anos de idade), as análises atuais focaram apenas em
crianças de 6 a 17 anos velhos. Casos desaparecidos e com crianças de 0 a 5 anos foram excluídos, o que deixou a população total de análise
com 35.718 casos de crianças não institucionalizadas em todos os 50 estados dos Estados Unidos.

2.2. Medidas

2.2.1. Experiências adversas na infância (ACEs)

Na pesquisa NSCH de 2016, os ACEs foram medidos por 9 itens abordando: 1) dificuldades financeiras na família, 2) separação/divórcio dos
pais/responsáveis, 3) morte dos pais/responsáveis, 4) encarceramento dos pais/responsáveis, 5) testemunho violência doméstica, 6) foi vítima ou
testemunhou violência na vizinhança, 7) viveu com alguém que era mentalmente doente, suicida ou deprimido, 8) viveu com alguém que teve
problemas com o uso de substâncias e 9) sofreu discriminação devido à raça/etnia. As opções de resposta eram sim/não, exceto para o primeiro
item (ou seja, dificuldades financeiras em casa) em que as instruções manuais são para combinar as respostas 'um pouco frequentemente' e 'muito
frequentemente' para serem comparáveis aos outros itens binários (CAHMI, 2018) . Após a aplicação do procedimento de dicotomização, uma
pontuação somatória dos ACEs endossados foi calculada com peso igual para cada item. Conforme observado anteriormente, esse é um método
comum usado em pesquisas que examinam as relações entre ACEs e a saúde infantil (Bellis et al., 2018; Kwong & Hayes, 2017; Moore & Ramirez,
2016). O alfa de Cronbach para esta medida foi de 0,66 em homens e 0,67 em mulheres neste estudo.

2.2.2. agravamento dos pais

A pesquisa NSCH de 2016 incluiu 3 itens relacionados à irritação dos pais que perguntavam: “Durante o último mês, com que frequência você
sentiu: 1) que esta criança era muito mais difícil de cuidar do que a maioria das crianças de sua idade?; 2) que essa criança faz coisas que
realmente te incomodam muito?; e 3) zangado com esta criança?” Para cada item, os participantes responderam com base nas seguintes opções:
nunca, raramente, às vezes, geralmente e sempre. Conforme recomendado nos procedimentos do manual (CAHMI, 2018), foi criado um indicador
binário de agravamento parental em que qualquer caso em que um participante tivesse dado pelo menos uma resposta geralmente ou sempre em
qualquer um dos três itens foi considerado o grupo-alvo de pais identificados como experimentando agravamento parental (0 = “o pai raramente
sente agravamento da parentalidade” e 1 = “o pai geralmente/sempre sente agravamento da parentalidade”). O alfa de Cronbach para os três itens
nesta medida foi de 0,81 em homens e 0,79 em mulheres nesta amostra de estudo.

2.2.3. Apoio pessoal e recursos externos

O NSCH de 2016 mediu o apoio emocional diário para a paternidade, fazendo uma série de perguntas começando com “durante os últimos 12
meses, houve alguém a quem você poderia recorrer para obter apoio emocional diário com a paternidade ou a criação dos filhos? ” Se um
participante deu uma resposta afirmativa à primeira pergunta, as perguntas seguintes foram feitas para identificar a(s) fonte(s) de apoio.
Para o apoio pessoal, como os procedimentos do manual (CAHMI, 2018) recomendam a utilização de indicadores binários de apoio, foram
utilizados dois itens binários perguntando se o apoio era fornecido pelo cônjuge e por outros familiares/amigos próximos. As variáveis foram
somadas, variando de 0 a 2, e depois dicotomizadas para criar o indicador de suporte pessoal (ou seja, 0 = filhos que moram com pais que não
tinham suporte pessoal no dia-a-dia para parentalidade; 1 = filhos que moram com pais que tinham pelo menos uma pessoa a quem recorrer para
apoio pessoal diário para a parentalidade). O alfa de Cronbach foi de 0,66 para homens e mulheres neste estudo.
Para recursos externos, seis itens perguntavam se o participante recebia apoio de provedor de saúde, apoio ou grupo de defesa relacionado a
uma condição de saúde específica, grupo de apoio de pares, conselheiro ou outros profissionais de saúde mental, local de culto ou líder religioso e
outra pessoa. As variáveis foram somadas, variando de 0 a 6, e depois dicotomizadas por recomendação manual para usar um indicador binário.
O indicador de recurso externo foi codificado como 0 = as crianças que vivem com os pais não têm recurso externo de apoio emocional diário para
a parentalidade; e 1 = as crianças que vivem com os pais tiveram pelo menos um recurso externo a quem recorrer para apoio emocional diário
para a parentalidade. Como não há nenhuma razão conceitual para que a busca de ajuda de um recurso externo implique a busca de ajuda de
todos os outros também. Não se esperava que os alfas de Cronbach fossem altos (eles foram 0,52 em homens e 0,52 em mulheres neste estudo).

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2.2.4. Problemas de internalização/externalização

O NSCH de 2016 perguntou aos participantes se os profissionais de saúde haviam dito a eles que seu filho tinha cada um dos seguintes problemas mentais –
ansiedade, depressão, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e problemas de comportamento/conduta. Os questionários foram adaptados do Children
with Special Health Care Needs Screener da pesquisa anterior do NSCH de 2011/12. As opções de resposta consistiam em “Não teve condição”, “Já contou, mas não
tem condição atualmente” e “Tem condição atual”. Cada item foi recodificado, agrupando as duas últimas respostas a uma variável dicotômica, variando de 0 (ou seja,
não tinha condição) a 1 (ou seja,
A criança teve um diagnóstico vitalício). Para a análise principal deste estudo, os itens de ansiedade e depressão foram somados para criar um indicador geral de
problemas de internalização; itens de TDAH e problemas de comportamento/conduta foram somados para criar um indicador de problemas de externalização.

2.2.5. Perseverança e regulação emocional

Dois itens no NSCH de 2016 (“a criança termina as tarefas e segue os planos” e “a criança permanece calma e no controle quando confrontada com um desafio”;
ver Kwong & Hayes, 2017) mediram a perseverança e a regulação emocional. As respostas para cada pergunta variavam de 0 a 2 (ou seja, não é verdade, é um
pouco verdade, é definitivamente verdade), de acordo com o manual (CAHMI, 2018).

2.2.6. Covariáveis
As variáveis relacionadas às características da criança e dos pais – que incluíam idade, raça, maior nível de escolaridade no domicílio e estrutura familiar – foram
tratadas como covariáveis na análise principal. Após a dicotomização, a raça foi recodificada como 1 (ou seja, branco não hispânico) e 0 (ou seja, outra); o nível
educacional dos pais foi registrado como 1 (ou seja, diploma universitário) e 0 (ou seja, sem diploma universitário); e o estado civil dos pais foi recodificado como 1 (ou
seja, dois pais) e 0 (ou seja, pai solteiro/outro).

2.3. análise estatística

Análises descritivas foram realizadas para examinar as características de nossa amostra populacional. Em seguida, as correlações bivariadas exploraram as
associações entre as variáveis utilizadas nas análises principais. Para testar as hipóteses do estudo, análises de regressão múltipla hierárquica foram realizadas para
explorar ligações entre preditores e dimensões de desajuste infantil (ou seja, problemas de internalização e externalização) e ajustamento (ou seja, perseverança e
regulação emocional), separadamente em cada subgrupo de meninos e meninas. O Modelo 1 incluiu apenas covariáveis (idade/raça da criança, sexo/nível educacional
dos pais e estado civil dos pais), o Modelo 2 testou os principais efeitos dos ACEs e agravamento dos pais e o Modelo 3 testou os principais efeitos dos moderadores
(ou seja, apoio pessoal e recursos externos) . Por fim, os termos de interação – que representavam potenciais efeitos moderadores – foram testados no Modelo 4. P ÿ
0,05 foi considerado significativo. Todas as análises foram realizadas usando SPSS versão 25 (IBM Corp, 2017).

3. Resultados

3.1. Estatísticas descritivas

As características da população amostral são apresentadas na Tabela 1. A amostra representa famílias de classe média e média alta com uma criança do sexo
masculino ou feminino com idade aproximada de 12 anos, em sua maioria em média. A maioria das crianças eram brancas não hispânicas e tinham dois pais cuja
educação mais alta era um diploma universitário. A média da pontuação do ACE foi de 0,89 (DP = 1,34) para homens e 0,92 (DP = 1,38) para mulheres. A Figura 1
representa as porcentagens da amostra da população que relatou cada tipo de ACE. As ACEs mais comumente identificadas foram divórcio/separação dos pais
(26,4% nos homens; 27,5% nas mulheres) e dificuldades socioeconômicas (20,3% nos homens; 19,5% nas mulheres).

Na Tabela 2 são apresentadas as correlações bivariadas entre as variáveis. Conforme esperado (e indicando a validade das medidas envolvidas), os índices de
desajuste infantil de problemas internalizantes e externalizantes tiveram correlações positivas tanto com ACEs quanto com agressões parentais, enquanto os índices
de ajustamento positivo, perseverança e regulação emocional apresentaram correlações negativas em cada caso.

3.2. Análises de regressão

O modelo de regressão hierárquico totalmente ajustado prevendo problemas de internalização explicou 15,1% da variância em homens e 15,4% da variância em
mulheres. Da mesma forma, o modelo para problemas de externalização explicou 19,9% e 17,6% da variância em homens e mulheres, respectivamente. O modelo de
perseverança foi responsável por 14,5% e 12,3% da variância em homens e mulheres; o modelo de regulação emocional foi responsável por 18,7% e 12,4% da
variância em homens e mulheres, respectivamente.

3.2.1. Efeitos principais

No Modelo 2 (ver Tabelas 3–6), ACEs e agravamento dos pais predizem de forma significativa e independente o mal ajustamento psicológico e o ajustamento
das crianças. Em geral, ACEs e agravamento dos pais tiveram associações positivas com desajuste; crianças com pais que relataram ACEs mais altos e agravamento
parental tiveram maior desajuste. Como hipotético, os coeficientes beta padronizados de agravamento parental foram maiores que os ACEs em homens do que em
mulheres, em todos os quatro resultados - com uma exceção no modelo com problemas de internalização em mulheres. Em ordem, as magnitudes relativas dos
coeficientes beta para agravamento sobre ACEs, na previsão de internalização, externalização, perseverança e regulação emocional, respectivamente entre os
homens, foram (ÿ'S 0,28/0,19 =) 1,47, (ÿ'S 0,35/0,20 = ) 1,75, (ÿ'S -.29/-.15 =) 1,93, e (ÿ'S -.31/-.17 =) 1,82. Nas mulheres, essas magnitudes relativas em

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Tabela 1
Características dos participantes (Total N = 35.718).

Masculino (N = 18.226) Feminino (N = 17.492)

M ± SD N (%) M ± SD N (%)

Idade da criança (anos) 12.12 ± 3,45 12.17 ± 3,44

raça infantil
branco não hispânico 12.932 (71,0) 12.239 (70,0)
hispânico 1.998 (11,0) 1.939 (11,1)
afro-americano 1.102 (6,0) 1.032 (5,9)
asiático 954 (5,2) 972 (5,6)
Outros 1.240 (6,8) 1.310 (7,5)
seguro infantil
Público apenas 3.232 (17,7) 3.085 (17,6)
Somente privado 13.368 (73,3) 12.837 (73,4)
Público e privado 677 (3,7) 601 (3,4)
sem seguro 670 (3,7) 677 (3,9)
progenitor feminino 12.043 (66,1) 11.547 (66,0)
idade dos pais 44,95 ± 8,53 45.10 ± 8,40
Estado civil dos pais
Dois pais, casados 13.119 (72,0) 12.426 (71,0)
Dois pais, não casados 1.102 (6,0) 1.028 (5,9)
Mãe solteira 2.331 (12,8) 2.427 (13,9)
Outros tipos de família 1.351 (7,4) 1.310 (7,5)
Pai nascido nos EUA 15.507 (85,1) 14.874 (85,0)
Pai com diploma universitário 10.829 (59,4) 10.415 (59,5)
Nível de pobreza (DHHS)
0-99% 1.814 (10,0) 1.679 (9.6)
100–199% 2.862 (15,7) 2.820 (16.1)
200–399% 5.535 (30,4) 5.311 (30.4)
400% ou mais 8.015 (44,0) 7.682 (43.9)
Número de filhos 1,83 ± 0,87 1.81 ± 0,87
ACEs (Intervalo 0–9) 0,89 ± 1,34 0,92 ± 1,38
1 4.229 (23.2) 3.958 (22.6)
2 ou 3 2.820 (15.5) 2.733 (15.6)
4 ou mais 1.060 (5.8) 1.124 (6.4)
Agravamento parental (Intervalo 0-1) 0,06 ± 0,24 0,04 ± 0,24
Problemas de internalização da criança (Faixa 0–2) 0,16 ± 0,46 0,20 ± 0,51
Ansiedade 1.999 (11,0) 2.228 (12.7)
Depressão 936 (5,1) 1.198 (6.8)
Problemas de externalização da criança (Faixa 0–2) 0,31 ± 0,63 0,14 ± 0,44
TDAH 3.098 (13.7) 1.397 (8,0)
Problemas de comportamento/conduta 2.493 (13.7) 1.088 (6,2)
Perseverança infantil (Faixa 0–2) 1,56 ± 0,57 1,69 ± 0,51
Regulação emocional da criança (Faixa 0–2) 1.42 ± 0,62 1,48 ± 0,59
Suporte pessoal (Faixa 0–2) 1.34 ± 0,81 1.34 ± 0,81
Cônjuge 11.510 (63,2) 10.917 (62.4)
Outro membro da família/amigo próximo 12.400 (68,0) 11.917 (68.1)
Recurso externo (Faixa 0–6) 0,67 ± 0,99 0,66 ± 0,98
Prestador de cuidados de saúde 3.613 (19,8) 3.230 (18,5)
Religião 4.260 (23,4) 4.140 (23,7)
Grupo de apoio/defesa 554 (3,0) 459 (2,6)
Grupo de apoio de pares 1.496 (8,2) 1.489 (8,5)
profissional de saúde mental 1.587 (8,7) 1.550 (8,9)
Outro 330 (1,8) 359 (2,1)

Observação. As porcentagens podem não somar 100% devido a casos omissos; ACEs = Experiências adversas na infância; TDAH = Transtorno de déficit de atenção/
hiperatividade.

na mesma ordem foram (ÿ'S 0,21/0,22 =) 0,95, (ÿ'S 0,33/0,18 =) 1,83, (ÿ'S -0,24/-0,17 =) 1,41 e (ÿ'S -0,25/-0,19 =) 1.32. No geral, portanto, em sete
das oito comparações examinadas, os vínculos foram quase uma vez e meia a duas vezes mais fortes para agravamento dos pais do que para
ACES.
De acordo com as diretrizes para avaliar tamanhos de efeito para pesquisa em ciências sociais (Ferguson, 2009), os resultados mostraram que
(depois de controlar as covariáveis e ACEs), a agravação parental teve tamanhos de efeito mínimos a moderados em relação a problemas de
externalização entre homens e mulheres (ÿ = .35 e ÿ = .33) e também em relação à regulação emocional no sexo masculino (ÿ = ÿ.31). Por outro
lado, os tamanhos de efeito dos ACEs permaneceram na faixa de 0,15–0,22, que é menor ou ligeiramente acima do tamanho de efeito mínimo
recomendado de 0,2. Os resultados juntos apoiaram parcialmente a primeira hipótese.

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Fig. 1. Prevalência de experiências adversas na infância.

Tabela 2
Correlações das variáveis utilizadas para homens e mulheres.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Idade da criança (anos)

– ÿ.03** .03** .03** ÿ.04** ÿ.04** .08** ÿ.11** ÿ.11** .01 ÿ.05** ÿ.01 .09** .14** .12** ÿ.01 .00 ÿ.17** .06** .06**
2 raça infantil ÿ,01 – .13** .13** .02** .07** ÿ.08** ÿ.028** .15** .02* .07** ÿ.03** ÿ.01

3 progenitor feminino .04** 0,02* – .06** .03** .00

4 Nível educacional ÿ.04** ÿ.11** .06** – .24** ÿ,25** 0,00 .12** .06** ÿ.05** ÿ.07** ÿ.14** ÿ.11**
5 Estado civil ÿ.02* ÿ.15** .13** .22** – ÿ,46** ÿ,05** ,10** ÿ.01 ÿ.09** ÿ.13** ÿ.13** ÿ.10**
6 ACEs .08** .13** ÿ.06** ÿ.25** ÿ.46** – .16** ÿ,05** ,06** ,24** .29** .23** .22**

7 Agravamento dos pais 8 .03** .03** ÿ.04** .00 ÿ.03** ÿ.04** .15** – .12** ÿ.05** ÿ.05** – ÿ.07** .05** .31** .40** .32** .34**

Apoio pessoal 9 Recurso .13** .10** .07** .15** .06** .06** .04**
.09**
.41** ÿ.04* * ÿ.09** .25** .25** .00 .41** .00 .11** ÿ.02* ÿ.04** ÿ.03** .11** .04** .06**
externo 10 Problemas de ÿ,01 .03** 0,00 – .16** – .41** .26** .31**

internalização 0,19** 11 Problemas de .05**

externalização 0,03** 12 Perseverança 13 .06** .01 ÿ.06** ÿ.11** .24** .35** ÿ,01 .10** .38** – .41** .44**
Regulação emocional ÿ.03** .03** ÿ.02* ÿ.15** ÿ.11** .23** .27** ÿ.04** .02 .25** .38** – .52**
ÿ.08** .03** ÿ,01 ÿ.12** ÿ.08** .22** .27** ÿ,01 .05** .32** .36** .52** –

Nota: Raça da criança (branca = 1, outra = 0); genitor feminino (feminino = 1, masculino = 0); escolaridade (completo = 1, inferior a superior = 0); estado civil (dois pais = 1, pai solteiro/
outro = 0); ACEs = experiências adversas na infância; *p < 0,05; **p < 0,01; os coeficientes no canto superior direito são para homens.

3.2.2. efeitos de interação

Conforme ilustrado no Modelo 4 (consulte as Tabelas 3–6), vários efeitos de interação significativos estavam presentes entre os preditores e
os moderadores hipotéticos; figos. 2 e 3 mostram a natureza dessas interações. Como esperado, os efeitos dos ACEs foram geralmente mais
fracos na presença de apoio pessoal para os pais (Fig. 2). As interações entre agravamento dos pais e apoio pessoal foram menos frequentemente
estatisticamente significativas; essa interação foi significativa em apenas um caso, em que a presença de apoio pessoal atenuou as ligações
entre a irritação e os problemas de internalização dos homens.
A presença de recursos externos mostrou-se significativa em vários termos de interação, envolvendo tanto ACEs quanto agravamento dos
pais. Em todos os casos, altos recursos externos foram associados a um ajustamento infantil relativamente ruim, com pontuações crescentes de
ACEs e agravamento dos pais. Por exemplo, conforme mostrado na Figura 3, os problemas de internalização e externalização da criança eram
mais proeminentes quando os pais ficavam irritados e relatavam a presença, em oposição à ausência, de recursos externos.

4. Discussão

Um corpo substancial de literatura mostrou associações notáveis entre a adversidade na infância e uma variedade de problemas de saúde e
bem-estar em crianças (Kwong & Hayes, 2017; Moore & Ramirez, 2016) e adultos (Briggs & Price, 2009; Felitti et al. , 1998; Shonkoff & Garner,
2012). No entanto, a maioria dos estudos de ACEs se concentrou em diferentes aspectos do ajustamento das crianças, enquanto o funcionamento
emocional dos pais – que afeta significativamente o desenvolvimento das crianças (Luthar & Eisenberg, 2017; NASEM, 2019) – não ganhou tanta
atenção. Nosso estudo preenche as lacunas atuais na literatura sobre a adversidade infantil, examinando a contribuição única de ambas as ACEs
ao longo da vida e os sentimentos contemporâneos de agravamento dos pais, na previsão do ajustamento das crianças. Além disso, nossas
descobertas mostram efeitos de proteção para suporte pessoal, mas não para suporte de fontes externas; na verdade, o último estava associado
a maiores problemas infantis na presença de alta adversidade na infância.

6
 7
p<
0,001;
homens:
n=
17.177,
mulheres:
n=
16.497.
outro
=
0);
ás
=
experiências
adversas
na
infância;
PS
=
suporte
pessoal;
ER
=recursos
externos;
<
^p
0,10;
*p
<
0,05;
**p
<0,01;
Nota:
Raça
da
criança
(branca
=
1,
outra
=
0);
genitor
feminino
(feminino
=
1,
masculino
=
0);
escolaridade
(completo
=1,
inferior
a
superior
=
0);
estado
civil
(dois
pais
=1,
pai
solteiro/ Tabela
3
Análise
de
regressão
linear
hierárquica
(coeficientes
padronizados)
para
variáveis
preditivas
de
diagnósticos
ao
longo
da
vida
de
problemas
internalização.
F
para
mudança
em
R2 R2 PA
xER PA
xPS ACEs
xER ACE
xPS emergência PS ACEs
agravamento
dos
pais Estado
civil Nível
de progenitor
educação
feminino raça
infantil Idade
da
criança
(anos) Variável
77,49*** 0,02 0,06 0,03 ÿ0,09 Macho Modelo
1
ÿ0,08
0,01 ÿ0,02
0,01
0,01 0,01
***
0,05 0,19
SE
B
Sig.
ÿ0,00
*** * *** ***
176,46*** 0,05 0,06 Fêmea
ÿ0,09
0,01 ÿ0,01
0,01
0,01 0,01
***
0,04
0,01
***
0,05
0,01
***
0,05 SE
B
Sig.
ÿ0,00
*** *** ***
1186.66***0,14 0,28
0,01
***
0,21
0,02
***
0,27 0,19
0,00 0,01 0,01 0,05
0,01 SE
B
Sig.
ÿ0,08
0,00 Macho Modelo
2
*** *** ***
897.21*** 0,14 0,22
0,00 0,01
0,03
***
0,00
0,01 0,04
0,01 0,08
SE
B
Sig.
ÿ0,16
0,00 Fêmea
*** *** ***
0,10 0,19 0,04 Macho Modelo
3
ÿ0,03
79,38*** 0,15
0,01 0,01 0,01
***
0,21 0,00 0,01 0,01 0,01 0,01
***
0,06 0,17
SE
B
Sig.
ÿ0,00
*** ** *** *** ***
0,09 0,22 0,01 0,03 0,04 Fêmea
ÿ0,03
***
66.16*** 0,15
0,01 0,01 0,02
***
0,28 0,00 0,01
** 0,01 0,01
***
0,05 0,08
SE
B
Sig.
ÿ0,00
*** ** *** *** ***
0,10 ÿ0,04
0,03 0,19 0,20 0,01 0,00 0,04 Macho Modelo
4
ÿ0,03 ÿ0,06
13.57*** 0,15
0,04 0,01
***
0,04 0,01
** 0,02 0,02 0,02
***
0,21 0,00 0,01 0,01 0,01 0,01
***
0,06 0,17
SE
B
Sig.
ÿ0,00
*** * *** *** *** *** ***
0,13 0,21 0,23 0,01 0,03 0,04 Fêmea
ÿ0,03 ÿ0,03 ÿ0,06
16.57*** 0,15
0,05 0,01
***
0,05 0,01
** 0,02 0,03 0,02
*** 0,00 0,01 0,01 0,01 0,01
*** SE
B
Sig.
0,00
*** *** ** *** ** *** ***
Abuso e negligência infantil 101 (2020) 104330 B. Suh e SS Luthar
Machine Translated by Google
 8
p<
0,001;
homens:
n=
17.056,
mulheres:
n=
16.458.
outro
=
0);
ás
=
experiências
adversas
na
infância;
PS
=
suporte
pessoal;
ER
=recursos
externos;
<
^p
0,10;
*p
<
0,05;
**p
<0,01;
Nota:
Raça
da
criança
(branca
=
1,
outra
=
0);
genitor
feminino
(feminino
=
1,
masculino
=
0);
escolaridade
(completo
=1,
inferior
a
superior
=
0);
estado
civil
(dois
pais
=1,
pai
solteiro/ Tabela
4
Análise
de
regressão
linear
hierárquica
(coeficientes
padronizados)
para
variáveis
preditivas
de
diagnósticos
ao
longo
da
vida
de
problemas
externalização.
F
para
mudança
em
R2 R2 PA
xER PA
xPS ACEs
xER ACE
xPS emergência PS ACEs
agravamento
dos
pais Estado
civil Nível
de progenitor
educação
feminino raça da
criança
(anos)
infantil Idade Variável
73.21*** 0,02 0,05 0,02 0,01 Macho Modelo
1
ÿ0,03
0,01
ÿ0,12
ÿ
0,01 0,01
** 0,00 SE
B
Sig.
ÿ
*** *** ***
57.03*** 0,02 0,04 0,02 0,03 Fêmea
ÿ0,03
0,01
ÿ0,10
0,01 0,01
* 0,00 SE
B
Sig.
ÿ
*** *** *** ***
0,19
1779,93*** 0,35 0,20 0,03 0,04 Macho Modelo
2
ÿ0,01
0,01
ÿ0,02 ÿ0,01
0,00
0,02
***
0,33 0,00 0,01 0,01
***
0,02 SE
B
Sig.
ÿ
*** * ***
0,17
1481.06*** 0,18 0,00 0,03 0,01 Fêmea
0,01
ÿ0,01
0,02
***
0,34 0,00 0,01 0,01
* 0,00 SE
B
Sig.
ÿ
*** ***
80.02*** 0,20 0,10 0,19 0,02 0,04 Macho Modelo
3
ÿ0,03
0,01 ÿ0,01
0,01
ÿ0,02 ÿ0,01
0,00
0,01 0,02
***
0,33 0,00 0,01 0,01
***
0,02 SE
B
Sig.
ÿ
*** *** *** * * **
***
48,49*** 0,17 0,08 0,18 0,00 0,02 0,01 Fêmea
ÿ0,02
0,01 0,01
ÿ0,01
0,01 0,02
***
0,34 0,00 0,01 0,01
** 0,00 SE
B
Sig.
ÿ
*** * *** **
4,84** 0,20 0,02 0,03 0,11 0,21 0,02 0,04 Macho Modelo
4
ÿ0,02
0,05 ÿ0,03
0,01
** ÿ0,04
0,03 ÿ0,02
0,01 ÿ0,01
0,00
0,05 0,01 0,02 0,02
***
0,33 0,01 0,01 0,01
***
0,02 SE
B
Sig.
ÿ
*** *** * *** * * **
20.42*** 0,18 0,10 0,06 0,17 0,20 0,02 0,01 Fêmea
ÿ0,02
0,04 ÿ0,03
0,01 ÿ0,04
0,02 ÿ0,01
0,01
0,04 0,01 0,02 0,02
*** 0,00 0,01 0,01 0,00 SE
B
Sig.
*** *** ** *** ^ *** ^ ** **
Abuso e negligência infantil 101 (2020) 104330 B. Suh e SS Luthar
Machine Translated by Google
 9
outro
=
0);
ás
=
experiências
adversas
na
infância;
PS
=
suporte
pessoal;
ER
=
recursos
externos;
<
^p
0,10;
*p
<
0,05;
**p
<
0,01;
Nota:
Raça
da
criança
(branca
=
1,
outra
=
0);
genitor
feminino
(feminino
=
1,
masculino
=
0);
escolaridade
(completo
=
1,
inferior
a
superior
=
0);
estado
civil
(dois
pais
=1,
pai
solteiro/ Tabela
5
Análise
de
regressão
linear
hierárquica
(coeficientes
padronizados)
para
variáveis
preditoras
de
perseverança.
F
para
mudança
em
R2 R2 PA
xER PA
xPS ACEs
xER ACE
xPS emergência PS ACEs
agravamento
dos
pais Estado
civil Nível
de progenitor
educação
feminino raça
infantil Idade
da
criança
(anos) Variável
105.03***0,03 0,11
0,09 0,01 0,00 Macho Modelo
1
ÿ0,04
0,01
ÿ
0,01 0,01 0,00 SE
B
Sig.
ÿ
*** *** *** ^
102,78***0,03 0,14
0,01
0,08 0,00
0,01 0,00
0,01 0,03
0,00 Fêmea
SE
B
Sig.
ÿ
*** *** ***
0,14
1146.15*** 0,10
0,02 0,00 0,02 Macho Modelo
2
ÿ0,25
0,02
***
ÿ0,24
ÿ0,29
0,02
***
ÿ0,24
ÿ0,30
0,02
***
ÿ0,24 ÿ0,15
0,00 ÿ0,02
0,01
0,01 0,01 0,00 SE
B
Sig.
ÿ
*** ^ *** ** *
851.53***0,12 0,11
0,00 0,01 0,00 0,06 Fêmea
ÿ0,17
0,00
0,01 0,01 0,01 0,00 SE
B
Sig.
ÿ
*** *** ***
4.10* 0,15 0,01 0,10
0,02 0,00 0,02 Macho Modelo
3
ÿ0,02
0,01 ÿ0,15
0,00 ÿ0,02
0,01
0,01 0,01 0,01 0,00 SE
B
Sig.
ÿ
** ^ *** ^ *** ** ^
1.54 0,12 0,01 0,11
0,00 0,01 0,00 0,06 Fêmea
*** ÿ0,01
0,01 ÿ0,17
0,00
p<
0,001;
homens:
n=
17.062,
mulheres:
n=
16.323.
0,01 0,01 0,01 0,01 0,00 SE
B
Sig.
ÿ
^ *** *** ***
0,24 0,15 0,02 0,00 0,00 0,03 0,10
0,02 0,00 0,02 Macho Modelo
4
ÿ0,01
0,04 ÿ0,03
0,02 ÿ0,15
0,00 ÿ0,02
0,01
0,05 0,01 0,01 0,02 0,01 0,01 0,00 SE
B
Sig.
ÿ
^ *** ^ *** ** *
1,66 0,12 0,01 0,01 0,00 0,02 0,00 0,02 0,11
0,00 0,01 0,00 0,06 Fêmea
ÿ0,18
0,00
0,05 0,05 0,01 0,01 0,02 0,03 0,01 0,01 0,01 0,00 SE
B
Sig.
^ *** *** ***
Abuso e negligência infantil 101 (2020) 104330 B. Suh e SS Luthar
Machine Translated by Google
 10
p<
0,001;
homens:
n=
17.389,
mulheres:
n=
16.735.
outro
=
0);
ás
=
experiências
adversas
na
infância;
PS
=
suporte
pessoal;
ER
=recursos
externos;^p
<
.10;
*p
<
0,05;
**p
<0,01;
Nota:
Raça
da
criança
(branca
=
1,
outra
=
0);
genitor
feminino
(feminino
=
1,
masculino
=
0);
escolaridade
(completo
=1,
inferior
a
superior
=
0);
estado
civil
(dois
pais
=1,
pai
solteiro/ Tabela
6
Análise
de
regressão
linear
hierárquica
(coeficientes
padronizados)
para
variáveis
preditoras
da
regulação
emocional.
F
para
mudança
em
R2 R2 PA
xER PA
xPS ACEs
xER ACE
xPS emergência PS ACEs
agravamento
dos
pais Estado
civil Nível
de progenitor
feminino
educação raça
infantil Idade
da
criança
(anos) Variável
184,68***0,05 0,08 0,10 ÿ0,18 Macho Modelo
1
ÿ0,04
0,01 ÿ0,01
0,01
0,06
0,01
***
0,11
0,01 0,08
SE
B
Sig.
ÿ0,00
*** *** ***
80,55*** 0,02 0,00 Fêmea
ÿ0,03
0,01
**
0,00
0,01
***
0,08
0,01 0,01 0,19
SE
B
Sig.
ÿ0,00
*** ***
0,19
1392.47*** Macho Modelo
2
ÿ0,31
0,02
***
ÿ0,25
ÿ0,31
0,02
***
ÿ0,25
ÿ0,31
0,02
***
ÿ0,24
0,03 ÿ0,17
0,00 ÿ0,02
0,01 ÿ0,02
0,01
**
0,01
***
0,08
0,01 0,11
SE
B
Sig.
ÿ0,00
*** ** ***
912.57***0,12 0,01 Fêmea
ÿ0,19
0,00 ÿ0,03
0,01 ÿ0,03
0,01
***
ÿ0,02
**
0,00
0,01
***
0,08 0,01 0,19
SE
B
Sig.
ÿ0,00
*** ** ^ ***
17.81*** 0,19 0,02 Macho Modelo
3
ÿ0,05
0,01 ÿ0,16
0,00 ÿ0,02
0,01
0,01 0,01
***
0,08
0,01 0,11
SE
B
Sig.
ÿ0,00
*** ** *** * ***
***
11.67*** 0,12 0,01 0,02 Fêmea
ÿ0,04
0,01 ÿ0,18
0,00 ÿ0,03
0,01 ÿ0,03
0,01
***
ÿ0,02
**
0,01 0,00
0,01
***
0,08 0,01 0,19
SE
B
Sig.
ÿ0,00
*** *** ** * ***
1,75 0,19 0,00
0,02 0,02 0,04 Macho Modelo
4
ÿ0,03
0,05 ÿ0,08
0,02 ÿ0,17
0,00 ÿ0,02
0,01
0,01
0,05 0,01 0,03 0,01
***
0,08
0,01 0,11
SE
B
Sig.
ÿ0,00
^ ^ *** * *** * ***
1,59 0,12 0,03 0,02 0,02 Fêmea
ÿ0,01
0,01
0,06 ÿ0,01
0,03 ÿ0,01
0,03 ÿ0,20
0,00 ÿ0,03
0,01 ÿ0,03
0,01
0,06 0,01 0,01 0,01 SE
B
Sig.
0,00
* *** ** *** * ** ***
Abuso e negligência infantil 101 (2020) 104330 B. Suh e SS Luthar
Machine Translated by Google
Machine Translated by Google

B. Suh e SS Luthar Abuso e negligência infantil 101 (2020) 104330

Fig. 2. L. Recebimento de apoio pessoal dos pais interagindo com (a) ACEs e (b) agravamento dos pais em prever os resultados da criança.

4.1. Experiência adversa na infância e agravamento parental: novos efeitos

As descobertas deste estudo mostraram um efeito claro e significativo dos ACEs nos comportamentos de internalização/externalização,
perseverança e regulação emocional das crianças. Isso é congruente com descobertas anteriores baseadas nos dados do NSCH de 2011/2012
(Kwong & Hayes, 2017; Moore & Ramirez, 2016). Este estudo também confirmou a presença de tendências dose-resposta entre ACEs e saúde
emocional/comportamental, em que mais ACEs estão associados a maiores problemas de saúde emocional e comportamental.
Diferentes tipos de experiências adversas graves têm maior probabilidade de ocorrer simultaneamente, em vez de ocorrerem isoladamente. Isso
foi evidenciado em nossa amostra, onde aproximadamente 45% das crianças de 6 a 17 anos experimentaram pelo menos 1 ACE e mais de 5%
experimentaram 4 ou mais ACE. Certos tipos de ACEs foram mais prevalentes do que outros (ver Fig. 1); mais de um quinto das crianças no estudo
havia passado por divórcio/separação dos pais e dificuldades socioeconômicas, respectivamente.
Conforme esperado na hipótese primária deste estudo, os efeitos principais da agravação parental foram consideravelmente maiores do que o
efeito principal das ACEs, após o controle de covariáveis e ACEs. Esse padrão foi consistente em sete das oito comparações avaliadas, entre
gênero e resultado. Entre os meninos, em comparação com os coeficientes beta para ACEs, coeficientes para agravamento parental

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Fig. 3. Uso de recursos externos pelos pais interagindo com (a) ACEs e (b) agravamento dos pais na previsão dos resultados da criança.

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na previsão para os quatro resultados foram 1,47 (problemas de internalização), 1,75 (problemas de externalização), 1,93 (perseverança) e 1,82 (regulação
emocional) tão grande. Entre as meninas, esses pontos fortes relativos foram 0,95 (problemas de internalização), 1,83 (problemas de externalização), 1,41
(perseverança) e 1,32 (regulação emocional).
Em termos de dinâmica familiar, as fortes associações envolvendo agravamento parental podem ser explicadas de pelo menos duas maneiras. Primeiro,
as crianças podem modelar os comportamentos negativos que observam em seus pais, como práticas parentais agravadas. Através da teoria da aprendizagem
social, a transmissão intergeracional de comportamentos agressivos pode ocorrer porque as crianças muitas vezes aprendem os comportamentos de seus
pais através da observação (Bandura, 1973). Em segundo lugar, os pais excessivamente estressados também são mais propensos a se envolver em
interações prejudiciais entre pais e filhos, causando subsequentemente maior sofrimento em seus filhos. As crianças podem, por sua vez, começar a agir e
mostrar níveis mais altos de problemas de comportamento.
Também é plausível que essas interações negativas sejam de natureza bidirecional, em que os comportamentos problemáticos de uma criança exacerbam
os sentimentos de agravamento de seus pais e vice-versa. Isso é conhecido como o ciclo coercitivo da paternidade (Patterson et al., 2002). Em um estudo com
adolescentes de 12 a 18 anos, os pais que eram agressivos com os filhos também tendiam a sofrer violência por parte deles; a delinquência de uma criança
também piorou as relações entre pais e filhos (Ibabe & Bentler, 2016).
Por fim, além da dinâmica familiar, também pode haver um possível vínculo genético de emoções entre pais e filhos. Harold, Leve e Sellers (2017)
argumentaram que um 'transbordamento' de emoção de pais angustiados para filhos com comportamentos de internalização/externalização é indicado por 3
suposições na pesquisa genética: 1) propensões genéticas compartilhadas entre pais e filhos, em vez de efeitos ambientais , pode causar comportamentos
problemáticos nas crianças 2) os próprios fatores genéticos das crianças induzem relações parentais interrompidas e 3) aspectos herdados do comportamento
infantil e influências ambientais (por exemplo, parentalidade e relações parentais ruins) podem ter interações genéticas com o ambiente.

4.2. O papel moderador do apoio pessoal e dos recursos externos

Ao moderar os efeitos do ACES, os efeitos de amortecimento do apoio pessoal de alguém próximo (ou seja, cônjuge, outro membro da família, amigo
próximo) para a paternidade funcionaram na direção esperada em nossa amostra, particularmente em relação ao desajuste infantil. Em outras palavras, os
efeitos dos ACEs no desajuste das crianças tendem a ser menos pronunciados na presença do apoio pessoal dos pais do que na sua ausência; esses achados
foram consistentes entre crianças do sexo masculino e feminino. Dado que a maioria de nossos participantes eram mães, as descobertas sobre apoio pessoal
foram consistentes com pesquisas anteriores sobre a importância crítica do 'apoio emocional' para cuidadoras (Chesak et al., no prelo; Luthar & Ciciolla, 2015;
Luthar et al ., 2017).
A magnitude das interações entre irritação dos pais e apoio pessoal foi menos pronunciada do que esperávamos. Na literatura, é comumente observado
que a hostilidade e a irritação são preditores potentes de desajustamento infantil (ou seja, “o mal é mais forte do que o bem”; ver Baumeister, Bratslavsky,
Finkenauer e Vohs, 2001). Assim, é possível que a irritação parental seja tão poderosa que mesmo a presença de apoio não substitui ou compensa sentimentos
negativos fortes e autorrelatados das mães em relação aos próprios filhos.

Inesperadamente, com recursos externos como moderadores, o desajuste das crianças tendeu a ser ainda mais pronunciado na presença de altos escores
de ACEs e irritação dos pais. É improvável que essas descobertas impliquem que os recursos externos piorem os problemas das crianças. Em vez disso, como
sugerido anteriormente, os resultados podem significar que os pais são mais propensos a buscar recursos externos quando comportamentos problemáticos
significativos atingem o nível de diagnósticos psiquiátricos em seus filhos. Ao mesmo tempo, é menos provável que os pais sintam a necessidade de procurar
ajuda extra quando seus filhos não apresentam problemas clinicamente significativos.

4.3. Pontos fortes e limitações

Para o conhecimento dos autores, este estudo é o primeiro estudo de nível nacional a examinar sistematicamente os pontos fortes gerais das ligações
entre o agravamento parental contemporâneo, em oposição aos ACEs vitalícios, no ajustamento das crianças, bem como os papéis moderadores do apoio
pessoal e dos recursos externos. O estudo incluiu um grande tamanho de amostra com participantes selecionados aleatoriamente de todos os 50 estados dos
Estados Unidos, o que minimizou possíveis vieses dos resultados do estudo. O NSCH é a única amostra populacional existente nos Estados Unidos que mede
ACEs, saúde e bem-estar das crianças e funcionamento familiar – o que inclui medidas de agravamento parental (Balistreri & Alvira-Hammond, 2016). Os
dados atualizados anualmente por meio da pesquisa representam as tendências mais recentes na população geral dos Estados Unidos.

As limitações deste estudo incluem a falta de generalização, com uma amostra de famílias de classe média alta, em sua maioria brancas não hispânicas.
É possível que a exposição e ramificações de ACEs sejam mais fortes entre crianças de comunidades de baixa renda de minorias étnicas (ver Bethell et al.,
2017; Caballero, Johnson, Buchanan e Decamp, 2017). Em segundo lugar, o conjunto de dados do NSCH foi baseado em um desenho transversal, o que
exclui qualquer conclusão sobre causalidade. A duração e a gravidade da adversidade na infância não foram bem captadas nos itens binários do ACE, pois os
diagnósticos ao longo da vida não refletem a atualidade dos problemas de uma criança, nem foram verificados de forma independente. O relato dos pais sobre
a história passada de ACEs de seus filhos também pode ter causado um possível viés neste estudo, pois pesquisas anteriores sugeriram algumas
inconsistências no relatório retrospectivo de trauma na infância (Colman et al., 2016) .
Por fim, existem algumas limitações das medidas usadas na pesquisa NSCH de 2016. Para começar, a medida para os ACEs não abrangia todas as
dimensões relevantes; abuso/negligência física e emocional e abuso sexual não foram avaliados como parte da medida (CAHMI, 2018). Os problemas de
internalização e externalização também foram escores somados dos itens em que cada um dos itens correspondia a um sintoma. Como foi observado no
passado, as avaliações no NSCH precisavam ser mantidas simples para garantir a viabilidade de conclusão em nível populacional (Balistreri & Alvira-Hammond,
2016; Moore & Ramirez, 2016).

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4.4. Implicações para futuras pesquisas e práticas

Apesar de suas limitações, este estudo fornece implicações importantes para futuras pesquisas e práticas. No que diz respeito à pesquisa, seria útil que os estudos
considerassem: 1) a implementação de projetos longitudinais que investigassem as mudanças no ajustamento das crianças, em resposta à adversidade geral da infância e ao
agravamento contemporâneo dos pais; 2) explorar como os resultados de saúde variam de acordo com a gravidade e a duração da exposição ao risco; e 3) utilizando uma
abordagem qualitativa ou de métodos mistos, permitindo aos pesquisadores contextualizar experiências vividas por crianças e famílias, que não são facilmente capturadas em
estudos apenas quantitativos.
No que diz respeito à prática, as intervenções atuais relacionadas aos ACEs, como programas informados sobre traumas (Oral et al., 2016), podem maximizar seu potencial
se expandirem as populações-alvo não apenas para crianças, mas também para seus cuidadores primários (Goodman & Garber, 2017; Luthar & Eisenberg, 2017; Luthar et al.,
2017; NASEM, 2019). Garantir apoio emocional para os pais pode ser ainda mais necessário para famílias em dificuldades, porque os ACEs - por exemplo, divórcio dos pais,
abuso de substâncias, violência doméstica - tendem a ter efeitos nocivos em todos os membros da família, ou seja, não apenas nas crianças, mas também pais. Além disso, em
vez de focar apenas em pontuações cumulativas em ACEs (grandes eventos em qualquer momento da vida da criança), do ponto de vista da prevenção, pode ser tão ou mais útil
focar nos pais que lutam contra a raiva em relação à criança, pois esses tendem a afetar as crianças de forma mais direta e forte.

Tendo em conta estes fatores, seria útil que os profissionais de saúde questionassem os pais sobre as experiências emocionais relacionadas com a parentalidade e a
disponibilidade de apoios, para além dos rastreios dos ACEs, durante as visitas de bem-estar infantil como parte dos cuidados de rotina (NASEM, 2019). Dados os papéis
moderadores significativos do apoio pessoal e externo para os pais em nosso estudo, o que é urgentemente necessário é garantir que haja apoio contínuo para todos os cuidadores
em populações de risco, especialmente aqueles que lidam com sentimentos e comportamentos negativos em relação às crianças ( Luthar e Eisenberg, 2017). Existe um grande
potencial preventivo se os pais em risco forem direcionados para intervenções ou recursos que ajudem a construir ambientes de apoio e carinho para eles; isso minimizaria as
emoções negativas e, assim, protegeria as crianças e seus pais da disfunção doméstica (NASEM, 2019).

5. Conclusão

Em suma, nosso estudo revelou que, em comparação com ACEs cumulativos, o agravamento parental contemporâneo consistentemente teve efeitos maiores no desajuste
das crianças. O apoio pessoal à parentalidade atenuou as relações tanto dos ACE como da agravação parental com o desajustamento dos filhos. Na presença de recursos
externos para a parentalidade, o desajuste das crianças tendeu a ser ainda mais pronunciado, sugerindo que os pais procuram recursos externos quando os comportamentos
problemáticos se tornam significativos nos seus filhos. No geral, os resultados sugerem que as intervenções mais eficazes, embora subdesenvolvidas, são aquelas que abordam
'ambientes contemporâneos e proximais tóxicos', abordando diretamente o alto afeto negativo e os comportamentos parentais negativos associados, para minimizar as disparidades
intergeracionais no bem-estar.

Reconhecimentos

Os autores agradecem à Child and Adolescent Health Measurement Initiative (CAHMI) e ao US Census Bureau por fornecer o
conjunto de dados da pesquisa nacional. Esta pesquisa foi apoiada pela Authentic Connections.

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