Terceira amostra (28.08.2023).

CEFAZOLINA VS CLINDAMICINA COMO TRATAMENTO PROFILÁTICO PARA

FRATURAS EXPOSTAS DE TIBIA/FEMUR G-A 1, 2 e 3: AVALIAÇÃO DA TAXA
DE INFECÇÃO RETROSPECTIVA NUM HOSPITAL DE NÍVEL TERCIÁRIO DA
CIDADE DE CURITIBA
°Maria Clara Dornelles, *Diego Armando Echeverry, ** Alvaro Andres Rodriguez,
***Leonardo Dau

°Estudante medicina 7° período FEMPAR

*Residente estrangeiro da Ortopedia HUEM 3° ano
**Residente estrangeiro da Ortopedia HUEM 4° ano
***MD Ortopedia e Traumatologia, Especialista membro superior, preceptor HUEM

RESUMO:
Com o desenvolvimento acelerado próprio das grandes cidades, se faz cada dia
mais comum o uso de transporte automotivo particular para percorrer longas
distancias, enchendo as ruas e tornando-as congestionadas e perigosas. Como
consequência observou-se um incremento na quantidade de acidentes de transito
e na energia envolvida em cada acidente, aumentando também a quantidade de
pacientes poli traumatizados, das fraturas em geral, da gravidade e complexidade
de cada paciente.
Umas das lesões que recebem grande interesse de todo ortopedista são as
fraturas expostas, que geram morbidade adicional aos pacientes (maior risco de
infecção, de pseudoartrose e falha do material), como também aumento no tempo
de internamento, maior afastamento e por conseguinte, maior tempo perdido por
doença, o que se apresenta ao final como uma doença de interesse para saúde
pública.
O tratamento adequado tem sido discutido por muitos anos, com tópicos que
viraram padrão ao nível mundial (desbridamento, lavagem da ferida, e fixação
segundo comprometimento de partes moles), porem tem tópicos que, embora
foram aceitos na literatura, ainda não tem consenso no seu uso (os antibióticos).
Existem muitas recomendações sobre o uso de antibióticos (ATB) profiláticos,
sendo mais aceitado o uso das cefalosporinas de 1ª geração, o que diminui em
grande percentagem o risco de infecção, porem existe uma recomendação
alternativa para pacientes alérgicos às cefalosporinas que é o uso da
Clindamicina.
Neste estudo pretendemos comprovar se o uso da Clindamicina é tão eficiente
como das cefalosporinas de 1ª geração na profilaxia infecciosa em fraturas
expostas de tíbia e/ou fêmur num hospital terciário da cidade de Curitiba.
INTRODUÇÃO

Em países em desenvolvimento os acidentes de transito são muito frequentes, e

cidades em crescimento como Curitiba-PR podem resultar em até 3.964 vítimas
por acidentes por ano como documentado pelo DETRAN em 2021
(https://www.detran.pr.gov.br/Pagina/Estatisticas-de-transito), associado com
isto, observou-se um aumento considerável no número de motocicletas, sendo
este um dos mecanismos causais mais comuns das fraturas expostas dos
membros inferiores (Epidemiologia y resultado clínicos de las fracturas
expuestas de la tíbia 2001// Epidemiologia das fraturas expostas no hospital
das clinicas de teresopolis Constantino ottaviano (HCTCO)-RJ 2018)
As fraturas expostas tornaram-se um problema de saúde pública, pela grande
morbidade que acarretam como também do tempo perdido por doença, tudo isto
diminuindo a qualidade e quantidade de força laboral dos cidadãos na etapa mais
produtiva. (Epidemiologia das fraturas expostas no hospital das clinicas de
teresopolis Constantino ottaviano (HCTCO)-RJ 2018)
As fraturas expostas dos membros inferiores são as mais comuns, sendo o 62,3%
do total das fraturas nos adultos, repartidas em 12,7% no fêmur (diáfise 5.5%, e
o 1/3 distal 7.2%) e 49,6% na diáfise da tíbia (Rock wood fraturas fraturas em
adultos,8ed (Charles M, James D, Margaret M, William M, & III, 2015)), motivo
pelo qual centramos o estudo neste tipo de fraturas.
A classificação de Gustilo e Anderson para fraturas expostas é amplamente
conhecida e utilizada pela comunidade medica, isto porque representa uma
ferramenta diagnóstica que classifica a gravidade e orienta o tratamento mais
assertivo (Maia, D.G. & Marques, B.C. (2021, 21 set.). Ortopedia: Classificação das
fraturas expostas. Blog Artmed. https://blog.artmed.com.br/medicina/classificacao-
fraturas-expostas).

Evidenciado por Patzakis em 1972 (O PAPEL DOS ANTIBIÓTICOS NO

TRATAMENTO DAS FRATURAS EXPOSTAS), os antibióticos alteram o curso
natural da doença neste tipo de fraturas, diminuindo em grande medida o risco de
infecção quando utilizados, porém um dos pontos chave no tratamento das
fraturas expostas e que ainda é sujeito de controversa, é o uso de antibióticos de
maneira profilática e qual é o melhor esquema para ser utilizado.
Muitos esquemas têm sido apresentados, sempre levando em consideração as
cefalosporinas de 1ª geração como primeira escolha, devido que este tipo de
antibiótico oferece cobertura ampla e suficiente para a grande maioria de
patógenos que infectam este tipo de fraturas, cobrindo S. aureus principalmente
(Atualização no tratamento das fraturas expostas (1998) // PROFILAXIA
ANTIBIOTICA EM CIRURGIA ORTOPEDICA (2007)// UPDATE IN ANTIBIOTICS:
PROFILAXIA ANTIBIOTICA PARA FRACTURAS EXPUESTAS 2018)
No ano 2020 seguindo as orientações da equipe da infectologia do HUEM (SCIH),
foi trocado o esquema profilático para fraturas expostas, mudando as
cefalosporinas de 1ª geração pela clindamicina, independentemente do
componente alérgico do paciente, para ser colocado antes do desbridamento
cirúrgico e até pelas primeiras 24-72 horas da chegada ao hospital.
Neste artigo pretendemos conhecer a eficácia do esquema antibiótico profilático
baseado na clindamicina para fraturas expostas de fêmur e tíbia comparando as
taxas de infecção destas fraturas compreendidas dentre os 6 meses antes e 6
meses depois da troca do esquema antibiótico no HUEM, por tanto aportar um
documento que suporte uma melhor escolha na antibioticoterapia e ofereça um
desenvolvimento mais acertado para o paciente.

MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo é de tipo transversal retrospectivo, com análise de prontuários médicos e

resultados de laboratório obtidos no sistema MVpep/SoulMV® dos pacientes
maiores de idade que apresentaram fraturas expostas na tíbia/fêmur como
também a quantidade destes que apresentaram infecção (tecidos moles/óssea) e
que tenham recebido o protocolo antibiótico profilático proposto segundo SCIH do
HUEM dentro das primeiras 24 horas da fratura, tudo isto avaliado no período 6
meses antes e 6 meses depois da instalação da clindamicina como padrão de
tratamento (junho de 2020), sendo este o período compreendido entre janeiro e
dezembro de 2020, foram coletados dados adicionais como comorbidades
preexistentes (HAS, DM e Cancer) e dados demográficos para avaliar outras
possíveis associações nos analises por subgrupos, além disso foi coletada
informação correspondente ao tempo de antibiotico e os tipos de antibióticos mais
utilizados neste tipo de lesões, com o intuito de avaliar a uniformidade do
tratamento deste tipo de pacientes no HUEM.
Os lesões foram classificados pelo método de Gustilo&Anderson, sendo excluídos
pacientes com prontuários incompletos (não constando os itens descritos nos
critérios de inclusão), pacientes com fraturas expostas não tratadas inicialmente
no HUEM, e pacientes com múltiplas fraturas com diversos graus de exposição.
Foram coletados 108 prontuários e excluídos 8 por não cumprir com os C.I ou C.E
comentados previamente.

ANALISE ESTATISTICA

Os dados foram organizados em planilha Excel® e analisados com o programa

computacional IBM SPSS Statistics v.28.0. Resultados de variáveis quantitativas
foram descritos por média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo. Variáveis
categóricas foram descritas por frequência absoluta e percentual. A comparação
dos grupos definidos pelo tratamento (Cefazolina ou Clindamicina) ou pela
infecção (não ou sim), em relação a variáveis quantitativas, foi feita usando-se o
teste t de Student para amostras independentes ou o teste não-paramétrico de
Mann-Whitney. Em relação a variáveis categóricas a comparação foi feita usando-
se o teste exato de Fisher ou o teste de Qui-quadrado. A condição de normalidade
de variáveis contínuas foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Valores de
p<0,05 indicaram significância estatística.
RESULTADOS

A análise foi realizada com base nos dados de 100 pacientes, sendo 58 (58%) do
grupo tratado com Cefazolina e 42 (42%) do grupo tratado com Clindamicina.
Nas tabelas a seguir são apresentadas estatísticas descritivas de cada variável
avaliada no estudo. Para variáveis quantitativas são apresentados média, desvio
padrão, mediana, mínimo e máximo, para variáveis categóricas são apresentados
frequência e percentual.

TABELA 1
Variável Total Classif n %
Idade (anos) 100 (média ± dp; min-max) 32,5 ± 13,4 (12 - 65)
Acompanhamento (meses) 96 (mediana; min-max) 6 (0,1 - 33)
Sexo 100 Feminino 14 14,0%
Masculino 86 86,0%
HAS 94 Não 90 95,7%
Sim 4 4,3%
DM 94 Não 88 93,6%
Sim 6 6,4%
CA 94 Não 93 98,9%
Sim 1 1,1%
IR 94 Não 94 100,0%
Sim 0 0,0%
Topografia da fratura 100 Femur 15 15,0%
Tibia 84 84,0%
Tibia e femur 1 1,0%
Grau de exposição 62 1 15 24,2%
2 17 27,4%
3 1 1,6%
3A 24 38,7%
3A/3A 1 1,6%
3B 4 6,5%

TABELA 2
Variável Total Classificação n %
Tratamento 100 CEFAZOLINA 58 58,0%
CLINDAMICINA 42 42,0%
Tempo de Cefazolina 53 1 Dia 27 50,9%
2 Dias 10 18,9%
3 Dias 8 15,1%
4 Dias 2 3,8%
5 Dias 2 3,8%
7 Dias 4 7,5%
Tempo de Clindamicina 64 1 Dia 27 42,2%
2 Dias 4 6,3%
3 Dias 23 35,9%
4 Dias 3 4,7%
5 Dias 3 4,7%
6 Dias 1 1,6%
9 Dias 1 1,6%
10 Dias 1 1,6%
13 Dias 1 1,6%
Tempo de Antibiótico 100 24 horas 48 48,0%
72 horas 25 25,0%
>72 horas 27 27,0%
Tempo de Antibiótico (agrup) 100 24 horas 44 44,0%
> 24 horas 56 56,0%
Infecção 100 Não 85 85,0%
Sim 15 15,0%
Agente etiológico 4 Citrobacter sp (youngae) 1 25,0%
E. coli 1 25,0%
Enterobacter cloacae 1 25,0%
Klebsiella oxytoca + Serratia marscecens 1 25,0%

ANEXO DA TABELA 2
Outros esquemas ATB utilizados 23 Cefalexina 7 dias via oral 1 4,3%
Ceftriaxona 1 dia 1 4,3%
 Clindamicina + gentamicina + metronidazol + vancomicina 1 4,3%
Clindamicina 2 dias 1 4,3%
Gentamicina 1 dia 4 17,4%
Gentamicina + metronidazol 3 dias 1 4,3%
Gentamicina 1 dia, metronidazol 4 dias, levofloxacino 3 dias 1 4,3%
Gentamicina 3 dias 5 21,6%
Gentamicina 4 dias + levofloxacino e tmp-smx 1 4,3%
Gentamicina + metronidazol por 3 dias 3 13%
Gentamicina 6 dias 1 4,3%
Gentamicina + metronidazol 1 4,3%
Metronidazol 3 dias + gentamicina 5 dias + oxacilina 7 dias 1 4,3%
Vancomicina 5 dias 1 4,3%

Realizou-se a comparação dos grupos definidos pelo tratamento (Cefazolina e

Clindamicina) em relação a variáveis demográficas e clínicas

TABELA 3
 Tratamento
Variável Classificação CEFAZOLINA CLINDAMICINA p*
n % n %
(média ± dp; min-
Idade (anos) 33,3 ± 14,3 (12 - 65) 30,2 ± 11,9 (13 - 61) 0,208
max)
Acompanhamento (meses) (mediana; min-max) 6 (0,1 - 33) 6,5 (0,1 - 32) 0,735
Sexo Feminino 7 12,1% 7 16,7%
Masculino 51 87,9% 35 83,3% 0,567
Hipertensão arterial Não 51 94,4% 39 97,5%
Sim 3 5,6% 1 2,5% 0,634
Diabetes Mellitus Não 49 90,7% 39 97,5%
Sim 5 9,3% 1 2,5% 0,235
Cancer Não 54 100,0% 39 97,5%
Sim 0 0,0% 1 2,5% 0,426
Topografia da fratura FEMUR 9 15,5% 6 14,3%
TIBIA 49 84,5% 35 83,3%
TIBIA E FEMUR 0 0,0% 1 2,4% -
Grau de exposição 1 9 28,1% 6 20,0%
2 7 21,9% 10 33,3%
3 1 3,1% 0 0,0%
3A 12 37,5% 12 40,0%
3A/3A 0 0,0% 1 3,3%
3B 3 9,4% 1 3,3% -
Tempo de ATB 24h 29 50,0% 19 45,2%
72h 13 22,4% 12 28,6%
>72h 16 27,6% 11 26,2% 0,778
Tempo de ATB (agrup) 24h 27 46,6% 17 40,5%
>24h 31 53,4% 25 59,5% 0,683
Infecção Não 49 84,5% 36 85,7%
Sim 9 15,5% 6 14,3% 1

Na tabela abaixo são apresentadas estatísticas descritivas das variáveis de

acordo com os grupos definidos pela infecção e os valores de p dos testes
estatísticos.

TABELA 4
 Infecção
Variável Classif Não Sim p*
n % n %
(média ± dp; min-
Idade (anos) 30,9 ± 12,8 (12 - 64) 37,7 ± 15,7 (13 - 65) 0,101
max)
Acompanh (meses) (mediana; min-max) 5 (0,1 - 33) 14 (1 – 32) 0,019
Sexo Feminino 11 12,9% 3 20,0%
Masculino 74 87,1% 12 80,0% 0,437
HAS Não 78 97,5% 12 85,7%
Sim 2 2,5% 2 14,3% 0,104
DM Não 76 95,0% 12 85,7%
Sim 4 5,0% 2 14,3% 0,218
CA Não 79 98,8% 14 100,0%
Sim 1 1,3% 0 0,0% 1
Topografia da fratura FEMUR 12 14,1% 3 20,0%
TIBIA 72 84,7% 12 80,0%
TIBIA E FEMUR 1 1,2% 0 0,0% -
Grau de exposição 1 14 25,4% 1 14,3%
2 16 29,1% 1 14,3%
3 1 1,8% 0 0,0%
3A 20 36,4% 4 57,1%
3A/3A 1 1,8% 0 0,0%
3B 3 5,5% 1 14,3% -
Tempo de ATB 24h 41 48,2% 7 46,7%
72h 23 27,1% 2 13,3%
>72h 21 24,7% 6 40,0% 0,355
Tempo de ATB (agrup) 24h 37 43,5% 7 46,7%
>24h 48 56,5% 8 53,3% 1
Tratamento CEFAZOLINA 49 57,6% 9 60,0%
CLINDAMICINA 36 42,4% 6 40,0% 1

ANALISE DOS DADOS

Nossos dados coletados amostram que a distribuição e características deste tipo

de fraturas é compatível com os publicados em outras series, sendo na grande
maioria homens jovens (86%), com mecanismo de trauma principal os acidentes
de transito.
Nesta serie observamos que a grande maioria dos pacientes (>90%) não
apresentava comorbidades de importância.
A tíbia continua sendo o local de maior importância para fraturas expostas dos
membros inferiores, representação um 84% das fraturas neste estudo.
O grau de exposição segundo a classificação de G&A foi principalmente o 3A
(38%), seguido pelo 2 (27%) e pelo 1 (24%).
Pelo achado nos prontuários foi possível classificar a ferida em 62% dos
pacientes; e como achado importante, sobressai que o 48% dos pacientes foram
classificados com exposição grau 3 (3A, 3B e 3C), sendo isto possivelmente
devido à necessidade de classificar as lesões mais graves no local de atendimento
de urgência (PS), deixando as vezes passar sem classificar as lesões mais leves,
o que pode ser um ponto de melhora para próximos estudos.
Dos 100 pacientes do analise, 58% usaram cefazolina e 42% Clindamicina, com
tempos de uso similares, sendo o período de 24 horas o mais frequentemente
usado, compatível com o protocolo de uso de antibiótico para fratura exposta para
os graus de exposição 1-2; também foi concordante o número de dias máximo de
tratamento recomendado pela literatura, com um 85% (aprox.) dos pacientes
tratados dentro do protocolo recomendado de máximo 72 horas de antibiótico nos
2 grupos.
O agente etiológico não foi isolado na grande maioria dos casos, nem os
resultados foram concordantes com a literatura mundial aonde o principal gérmen
infectante são os cocos gram positivos, pelo contrario foram isolados germes do
grupo das enterobacterias (Citrobacter, E. coli, Enterobacter, Klebsiella e Serratia)
que na literatura correspondem ao 30% das culturas aprox.
A maioria das infecções coletadas foram em tíbias (75%), sendo 2/3 com um grau
de exposição 3 e 1/3 grau 1 de G&A.
citrobacter (femur, 3A, clindamicina + gentamicina por 72 horas)
e. coli (tibia, clindamicina x 24 horas)
enterobacter (tibia, grau 1, cefazolina 1 dia, clindamicina 1 dia)
klebsiela e serratia (tibia, 3B, cefazolina 7 dias, genta e metronidazol sem
data)
A antibioticoterapia usada foi multimodal e/ou de amplio espectro num 23% dos
casos, sendo a gentamicina o antibiótico mais utilizado em adição aos manejos
com aproximadamente 82% dos casos; outro antibiótico amplamente utilizado foi o
metronidazol como auxilio na cobertura dos anaeróbios (35% aprox.).
O tempo de acompanhamento destes pacientes foi de 6 - 6.5 meses em geral,
sem diferencia estatística entre os grupos tratados com diferente antibiótico,
muitas outras variáveis também não tiveram diferencias estatisticamente
representativas como o tempo de antibiótico entre os 2 grupos ou a taxa de
infecção após a profilaxia.
No analise pelos subgrupos, analisando as características dos pacientes
infectados Vs. pacientes não infectados, foi possível observar que o tempo de
acompanhamento foi superior no grupo infectado em aproximadamente 3 vezes,
relacionado isto com maior tempo de internamento e maior consumo de recursos
de saúde reportado em outros estudos.
Outros achados importantes neste analise pelos subgrupos foi que infectaram um
21.4% (3/14) das mulheres e um 13.9% (12/86) dos homens, resultando em
infecção um 15% (15/100) do total dos pacientes.
Segundo o local da fratura, infectaram um 14.2% (12/84) das fraturas de tíbia e um
20% (3/15) das fraturas de fêmur.
Segundo o grau de exposição, as porcentagens das infecções resultaram assim:
Grau 1 com 0.66% (1/15), Grau 2 com 0.58% (1/17) e Grau 3 com 20% (5/25) sem
discordar com a literatura mundial.
A porcentagem de infecção achada neste estudo não mudou independentemente
do antibiótico utilizado, a mudança não foi estatisticamente significante.
DISCUSSAO