relato de caso

A Interferncia da Dana na Qualidade de Vida de Indivduos Portadores de Esclerose Mltipla: Relato de Caso
The Interference of Dance Therapy on Quality of Life of Patients with Multiple Sclerosis: Case Report

Fernanda Carvalho Ribeiro1, Douglas Martins Braga2

RESUMO
Introduo. A Esclerose Mltipla (EM) uma doena neurolgica, crnica, auto-imune, progressiva e incapacitante que trs conseqncias negativas afetando o sistema motor, sensorial, psicolgico, as relaes sociais e, sobretudo, a qualidade de vida (QV) de seus portadores. Objetivo. Avaliar a influncia que a dana exerce na QV de pacientes portadores de EM. Mtodo. Este estudo foi realizado no Clube dos Paraplgicos de So Paulo (CPSP), onde foram avaliados trs pacientes com diagnstico de EM. As amostras foram avaliadas pelas escalas SF- 36 e DEFU antes e aps a aplicao do protocolo de dana proposto. Resultados. Foram observadas melhora significativa nos aspectos sociais destes pacientes, principalmente nos quesitos sade mental, estado geral de sade e vitalidade da SF- 36. No domnio limitao por aspecto fsico, foi observado melhora significante nos trs casos. J na DEFU, observamos melhoras nos domnios: pensamento e fadiga e sistema social e familiar. Concluso. Neste contexto, a dana demonstrou ser um recurso eficaz na melhoria da QV e da auto-estima dos pacientes portadores de EM. Unitermos. Esclerose Mltipla, Qualidade de vida, Dana. Citao. Ribeiro FC, Braga DM. A Interferncia da Dana na Qualidade de Vida de Indivduos Portadores de Esclerose Mltipla: Relato de Caso.

ABSTRACT
Introduction. Multiple Sclerosis (MS) is a neurological disease, chronic, autoimmune, progressive and disabling back to negative consequences affecting the motor system, sensory, psychological, social relationships, and especially the quality of life (QoL) of sufferers. Objective. Evaluate the influence that dancing has on the QOL of patients with MS. Method. This study was conducted in Paraplegic Club of So Paulo (PBPC) were evaluated in three patients with MS. The samples were evaluated by the SF-36 scales and DEFU before and after applying the proposed protocol dance. Results. We observed significant improvement in the social aspects of these patients, mainly in questions mental health, general health and vitality of the SF-36. In the field by limiting physical appearance was observed significant improvement in all three cases. Already in DEFU observed improvements in the areas: thinking and fatigue, and social and family system. Conclusion. In this context the dance proved to be an effective remedy in improving the QOL and self-esteem of patients with MS. Keywords. Multiple Sclerosis, Quality of Life, Dance. Citation. Ribeiro FC, Braga DM. The Interference of Dance Therapy on Quality of Life of Patients with Multiple Sclerosis: Case Report.

Trabalho realizado no Clube dos Paraplgicos de So Paulo (CPSP), So Paulo-SP, Brasil. 1. Discente do Curso de Graduao em Fisioterapia UNIBAN/SP, So Paulo-SP, Brasil. 2. Especialista em hidroterapia na reabilitao de doenas neuromusculares UNIFESP-EPM, Fisioterapeuta do setor de Fisioterapia aqutica da AACD e ambulatrio de Neuroimunologia da UNIFESP, Fisioterapeuta responsvel pelo setor artstico do Clube dos Paraplgicos de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil.

Endereo para correspondncia: Douglas M Braga Bento Vieira, 101-Bloco B apt 25 CEP 04202-030, Ipiranga-SP, Brasil. Tel.: (11) 2548-8820 E-mail: douglasbraga78@hotmail.com Relato de Caso Recebido em: 19/01/10 Aceito em: 03/05/10 Conflito de interesses: no

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INTRODUO A esclerose mltipla (EM) uma doena crnica, progressiva, de origem desconhecida, caracterizada por reas de inflamao e desmielinizao do sistema nervoso central (SNC), acomete adultos jovens, levando ao aparecimento de diversos sintomas e sinais neurolgicos1. Representa uma causa significativa de incapacidade, afetando adultos jovens com idade entre 15 e 50 anos, com um pico na terceira dcada de vida2. Ocorre com mais frequncia entre os habitantes do norte europeu e entre os americanos, canadenses, australianos e sul africano, considerada rara nos povos asiticos e praticamente inexistente na populao negra da frica. No Brasil presume-se que a incidncia seja inferior a 10 casos para cada 100 mil habitantes3. Os dficits funcionais e clnicos variam de acordo com a rea de desmielinizao do SNC e, devido grande variabilidade de localizaes anatmicas, as manifestaes clnicas da doena variam de um indivduo para outro. Estes indivduos podem apresentar vrios sintomas, sendo mais comuns os motores (espasticidade, espasmos reflexos, contraturas), os sensoriais (parestesia, disestesia, distoro da sensibilidade superficial), visuais (diplopia, dor ocular, neurite ptica), vesical intestinal (incontinncia de urgncia, aumento da frequncia urinria e constipao), distrbios sexuais (impotncia, diminuio da sensibilidade e lubrificao genital)4. Devido a essa ampla gama de sinais e sintomas que a doena pode provocar nos portadores, se torna necessria a reabilitao por um perodo prolongado, processo este, que pode se tornar cansativo e desmotivante. A reabilitao tem o objetivo de reconduzir o indivduo portador de EM a sociedade, promovendo uma melhora na qualidade de vida atravs de um ambiente de socializao, favorecendo o processo de incluso e integrao social destes indivduos. A dana uma atividade intrinsecamente motivante que surge em meio a diversos recursos, permitindo desenvolver os aspectos motores, psicolgicos e sociais. A prtica desta terapia gera benefcios que variam de movimentos adaptados, ajudando as pessoas a aprenderem a reconhecer e a confiar nos seus prprios impulsos, alm de desenvolver a auto-expresso, promover a interao do indivduo consigo mesmo e com os outros, favorecer a incluso social e melhorar a QV. E uma atividade presente, em todas as pocas da histria e para todos os povos, a representao de suas manifestaes, sentimentos, de seus estados de esprito, de emoo, de expresso e comunicao do ser e de suas caractersticas culturais. Ela traduz por meio de gestos e movimentos, emoes acompanhadas ou no de msica. uma forma de excitao fsica e liberao que atende uma necessidade humana bsica, necessidade esta que no diminuda em indivduos portadores de EM5. Danar e se expressar tratar de viver em plenitude, sentindo a vida em movimento. um processo que nos leva ao conhecimento corporal, ou seja, a busca do corpo, de um corpo que os expresse e que os faa sentir melhor6. A dana teraputica busca resgatar o significado do corpo, antes limitado pela deficincia, transformando-o em um instrumento de autoaceitao e de incluso social. Pode ser utilizada como propsito de promover a reabilitao atravs do reconhecimento da conscincia corporal, trabalha o corpo atravs de movimentos que aprimoram a capacidade fsica e que desenvolvem outras habilidades, alm de proporcionar maior independncia funcional melhorando a QV7. A dana inclusiva um trabalho que inclui pessoas com deficincia fsica no qual o foco teraputico no desprezado e a nfase se encontra em todo o processo do resultado artstico, levando em considerao a possibilidade de mudana da imagem e incluso social dessas8. Exerce efeitos benficos aos indivduos que a praticam, promovendo melhora do equilbrio esttico e dinmico, na coordenao neuromuscular grossa, na auto-estima e esquema corporal maximizando a relao da imagem de si prprio, tornando-se um meio facilitador da incluso social9. O objetivo da reabilitao por meio da dana reconduzir o indivduo novamente sociedade com a melhor QV possvel. A dana pode constituir uma

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interveno teraputica para promoo da melhora da imagem corporal do indivduo portador de deficincia fsica, visto que ela possibilita a vivncia sensorial e motora necessria ao conhecimento corporal, alm de contribuir para a melhora da auto-estima atravs da valorizao das potencialidades individuais10. A QV definida como a percepo do indivduo de sua posio na vida, no contexto do sistema de valores e da cultura em que vive; em relao a suas metas, expectativas e interesses, no somente a ausncia de doena, mas sim o bem estar fsico, psicolgico e social do indivduo11. Est relacionada como bem estar pessoal e auto-estima, abrangendo uma srie de aspectos como a capacidade funcional, nvel socioeconmico e o prprio estado de sade11. Vrios fatores contribuem para o declnio da QV nos portadores de EM, so eles: o fato da EM afetar a integridade fisiolgica normal (distrbios sensoriais e motoras, alteraes de esfncter e disfuno sexual), funes neuropsiquitricas (cognitivo e transtorno do humor), e outras reas (por exemplo, a mobilidade e fadiga); a doena diagnosticada principalmente em adultos jovens, o que influncia a produtividade e o desenvolvimento pessoal dos pacientes e, por ltimo, uma doena progressiva com um curso imprevisvel com um largo aspecto de incapacidade fsica e social, o que torna mais difcil para os pacientes manter um sentimento de controle sobre a sua doena12. Os portadores de EM podem sofrer forte impacto pela doena com acmulo de incapacidades levando ao prejuzo das habilidades necessrias para a realizao das AVDs (atividade de vida diria) e os efeitos colaterais dos medicamentos tambm podem se tornar incmodos ou at prejudiciais13. Com isso buscamos neste trabalho aplicar a dana como recurso teraputico objetivando avaliar seus efeitos na QV dos pacientes com EM. MTODO Este trabalho um estudo de caso e foi realizado no Clube dos Paraplgicos de So Paulo. As questes ticas da pesquisa foram aprovadas conforme os parmetros da resoluo 196/96. Os critrios de incluso: ter diagnstico mdico fechado, participar de todas as sesses do projeto e, estar ciente e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido e o termo de autorizao para uso de imagem. Foram excludos do trabalho os pacientes incapazes de responder aos questionrios propostos, gestantes, pacientes em surto, pacientes portadores de qualquer outra doena neurolgica associada que possa interferir, impedir ou prejudicar a avaliao. Participaram do estudo 3 pacientes com diagnstico de EM secundariamente progressiva, sendo um do sexo masculino e dois do sexo feminino, com mdia de 45 anos de idade e nvel de incapacidade funcional EDSS 6.6. Todos os pacientes foram submetidos a responder os instrumentos validados e reprodutveis antes e aps o perodo do estudo: SF-36 (avaliao de QV)14 e DEFU (avaliao de QV nos pacientes com EM)15. Os instrumentos foram aplicados por discentes do curso de fisioterapia, treinados por um profissional fisioterapeuta especializado em neurologia alheio interveno. O estudo teve durao de nove meses, desenvolvido durante os meses de Fevereiro a Dezembro de 2008, realizado uma vez por semana durante o perodo da manh com durao de uma hora e trinta minutos (das 8 as 9: 30 horas) cada sesso. A escolha do horrio foi justificada pelo fato de que os pacientes com EM apresentam como um dos sintomas, a fadiga que se manifesta, entre outros motivos, pelo cansao fsico ou mental profundo, pela perda de energia e pelo calor, este mais intenso conforme o dia evolui. Esses pacientes receberam sesses de terapia atravs da dana ministradas por profissionais qualificados. As sesses de dana foram realizadas utilizando-se CDs com variados ritmos musicais. A aula de dana foi dividida em cinco etapas a fim de adequar as necessidades do paciente para a prtica da dana. Esses estgios esto descritos na seqncia em que foram realizados durante as sesses de dana. A etapa um

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constituiu de uma sesso de alongamento de MMSS, regio cervical, tronco, MMII com duas a trs repeties e durao de 20 minutos. Aps o alongamento foi realizado um aquecimento corporal com msicas variadas durante 10 minutos, constituindo a etapa dois. A expresso corporal realizada como etapa trs do protocolo visou fala atravs do corpo e seus movimentos, enquanto a etapa quatro foi constituda pelo protocolo de dana atravs da criao de uma coreografia para ser apresentada em pblico. Nesta etapa foram utilizados movimentos nos quais os pacientes exploravam todo o meio ambiente e seu corpo pedindo pra que cada um expressasse suas emoes livremente. Por fim, realizouse a etapa cinco constituda por trabalho de relaxamento, controle da respirao e eliminao de pontos de tenso. Os pacientes ficavam em decbito dorsal ou na posio sentada em colchonetes e era aplicado automassagem visando relaxamento de toda a musculatura. Foram comparados os resultados obtidos a partir da aplicao inicial e final dos questionrios de QV, SF- 36 e DEFU. Os resultados obtidos por meio da aplicao das escalas sero expostos atravs de tabelas comparando os resultados apresentados em cada paciente antes e aps a aplicao do protocolo de dana proposto. RESULTADOS Caso 1 Para o questionrio SF- 36, o paciente 1 apresentou melhora em todos os domnios (Tabela 1) com exceo do domnio capacidade funcional (CF), onde permaneceu com o mesmo escore, de dez pontos, apresentado na primeira avaliao. No domnio limitao por aspecto fsico (LAF) o paciente apresentou, no primeiro momento, um escore de zero pontos e na segunda avaliao apresentou o escore de 100 pontos, no domnio dor (D) ele foi de 33,33 para 51 pontos, estado geral de sade (EGS) apresentou em um primeiro momento 28 e no segundo 67, vitalidade (V) foi de 37,5 para 65 pontos, aspecto social (AS) apresentou na primeira avaliao 40 pontos e na segunda 50, aspectos emocionais (AE) apresentou na primeira avaliao 50 e na segunda avaliao 66,66 pontos e, por ltimo, no domnio sade mental (SM), foi de 76,66 pontos para 96. Os valores obtidos nos domnios da DEFU (Tabela 2), o paciente apresentou os seguintes escores: no domnio modalidade (DM) apresentou na primeira avaliao 12 pontos e permaneceu com 12 na segunda avaliao; no domnio sintomas (DS) apresentou o escore de 20 pontos na primeira avaliao e de 19 na segunda avaliao; no domnio estado emocional (DEE) apresentou na primeira avaliao 24 pontos e na segunda passou a apresentar 22 pontos; no domnio satisfao pessoal (DSP) apresentou na primeira avaliao 25 pontos passando para 21 na segunda avaliao; no domnio pensamento e fadiga (DPF) apresentava 21 pontos passando para 29 pontos na segunda avaliao; no domnio situao social e familiar (DSSF) apresentou na primeira avaliao 13 pontos passando para 19 na segunda avaliao e, por ltimo, no domnio anexo (DA) apresentou 23 pontos na primeira avaliao passando a apresentar 16 na segunda avaliao. Caso 2 A paciente 2 na escala SF- 36 (Tabela 1) apresentou boa evoluo nos domnios CF passando de 53,33 na primeira avaliao para 75 pontos na segunda avaliao, L.A.F apresentou 50 pontos na primeira avaliao para 75 pontos na segunda, no D ela apresentava 83,33 pontos e passou para 62 pontos na segunda avaliao, no EGS apresentava 49,6 pontos e passou a apresentar na segunda avaliao 62 pontos, V passou de 50 pontos para 70 na segunda avaliao, no domnio AS apresentava na primeira avaliao 80 e passou a apresentar 62,5, L.A.E apresentou os mesmo 33,33 pontos antes e aps a avaliao e, por fim, no domnio SM apresentava 63,33 e passou para 84 pontos. Na escala DEFU (Tabela 2) o paciente apresentou os seguintes escores: no DM apresentou na primeira avaliao quatro pontos passando para 21 na segunda avaliao; no DS apresentou o escore de 14 pontos na primeira avaliao e 24 na segunda; no DEE apresentou na primeira avaliao 24 pontos e na segunda

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passou a apresentar 28 pontos; no DSP apresentou na primeira avaliao 12 pontos passando para 28 na segunda; no DPF apresentava 20 pontos passando para 30 pontos na segunda avaliao; no DSSF apresentou na primeira avaliao dez pontos passando para 14 na segunda e, por ltimo, apresentava no DA 15 pontos na primeira avaliao passando a apresentar 33 na segunda avaliao. Caso 3 A paciente 3 apresentou boa evoluo nos domnios da escala SF- 36 (Tabela 1), CF passando de 13,33 na primeira avaliao para 15 pontos na segunda avaliao, no LAF apresentou 37,5 pontos na primeira avaliao para 50 pontos na segunda, no D ela apresentava 34,16 pontos e passou para 51 pontos na segunda avaliao, EGS apresentava 61,6 pontos e passou a apresentar na segunda avaliao 72 pontos, V passou de 25 pontos para 30 na segunda avaliao, AS apresentava na primeira avaliao 10 e passou a apresentar 25, no domnio LAE apresentou zero ponto (pior estado) antes e aps a avaliao passou a apresentar cinco pontos e, por fim, no SM apresentava 16,6 e passou para 33,33 pontos.
Tabela 1 Domnio da escala SF- 36
Comparao dos Resultados
Paciente 1 Domnios Capacidade Funcional Limitao por Aspectos Fsicos Dor Estado Geral de Sade Vitalidade Aspectos Sociais Aspectos Emocionais Sade Mental Escore inicial 10 0 33,33 28 37,5 40 50 76,66 Escore final 10 100 51 67 65 50 66,66 96 Paciente 2 Escore inicial 53,33 50 83,33 49,6 50 80 33,33 63,33 Escore final 75 75 62 62 70 62,5 33,33 84 Paciente 3 Escore inicial 13,33 37,5 34,16 61,6 25 10 33,33 16,66 Escore final 15 50 51 72 30 25 50 33,33

Na escala DEFU (Tabela 2), o paciente apresentou os seguintes escores: no DM apresentou na primeira avaliao 12 pontos passando para 13 na segunda avaliao; no DS apresentou o escore de 12 pontos na primeira avaliao permanecendo com o mesmo escore na segunda avaliao; DEE apresentou na primeira avaliao 23 pontos e na segunda passou a apresentar 12 pontos; no DSP apresentou na primeira avaliao 15 pontos passando para 21 na segunda avaliao; no DPF apresentava dez pontos passando para 16 pontos na segunda avaliao; no DSSF apresentou na primeira avaliao 14 pontos passando para 22 na segunda e, por ltimo, apresentava no DA dez pontos na primeira avaliao passando a apresentar 26 na segunda avaliao. DISCUSSO Este estudo auxiliou a revelar o impacto que a dana pode provocar na QV de pacientes portadores de EM. A utilizao de um instrumento de avaliao genrico de QV, o SF- 36, possibilitou uma melhor avaliao do impacto da doena, e a utilizao de um instrumento especfico, o DEFU, que visa abordar os sintomas, dificuldades e alteraes psicossociais asso-

Demonstra os valores obtidos por cada paciente em cada domnio da escala SF- 36.

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Tabela 2 Domnio da escala DEFU
Comparao dos Resultados
Paciente 1 Domnios Modalidade Sintomas Estado emocional Satisfao pessoal Pensamento e fadiga Sistema social e familiar Anexo Escore inicial 12 20 24 25 21 13 23 Escore final 12 19 22 21 29 19 16 Paciente 2 Escore inicial 4 14 25 12 20 10 15 Escore final 21 24 28 28 30 14 33 Paciente 3 Escore inicial 12 12 23 15 10 14 10 Escore final 13 12 12 21 16 22 26

Demonstra os valores obtidos por cada paciente em cada domnio da escala DEFU.

ciadas EM, ajudou a esclarecer qual a interferncia que a dana provocou nos portadores da doena15,16. A dana teraputica um recurso que vem crescendo muito nos ltimos anos e est auxiliando no processo de reabilitao, sendo assim, tem-se a necessidade de se realizar pesquisas no mbito teraputico a fim de comprovar sua eficincia. A dana proporciona benefcios sociais aos praticantes em cadeira de rodas, uma vez que essas pessoas passam a conviver com o mundo em que o movimento torna-se o mediador de uma possibilidade de incluso8. Diversos estudos demonstram que portadores de EM apresentaram impacto negativo em todas as dimenses da QV em relao a indivduos saudveis, com maior comprometimento nos domnios de funo fsica14. No presente estudo encontramos escores maiores e mais significantes entre os domnios mentais em relao aos domnios fsicos17. Outros autores observaram que pacientes com seqelas de AVC apresentaram ganhos com a dana no aspecto social e conseqentemente da QV10. Relataram que a dana trs satisfao pessoal e ganhos psicolgicos positivos, ligados ao aumento da auto-estima, da motivao e, por conseguinte da QV17. Observamos em nosso estudo na SF-36 ganhos

significantes, em todas as amostras, nos domnios: sade mental, vitalidade, estado geral de sade e limitao por aspecto fsico e a escala DEFU nos mostrou melhora significativa em todos os pacientes, nos domnios pensamento e fadiga; sistema social e familiar. Estes dados corroboram com outros trabalhos que observaram que o domnio mais comprometido foi o aspecto fsico e a menos comprometida foi a vitalidade18. No presente estudo a dana propiciou ganhos nos dois domnios com maior significncia no domnio vitalidade. O paciente um manteve o mesmo escore entre as avaliaes no domnio capacidade funcional da SF36 e no domnio modalidade da DEFU. Nos demais quesitos da SF- 36 apresentaram uma melhora considervel. J na DEFU apresentou piora nos domnios sintomas, estado emocional, satisfao pessoal e anexo. Acreditamos que por ser o paciente mais limitado e aquele que apresenta um quadro progressivo de limitao funcional devido ao avano da doena tenha apresentado este declnio entre as avaliaes. A literatura trs dados que a sintomatologia associada patologia pode desencadear no indivduo respostas emocionais de natureza negativa, este fato pode ser originado pela forma como o paciente com EM encara as mudanas sintomatolgicas e funcionais relacio-

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nadas com a doena19. A paciente dois apresentou na SF-36 declnio nos domnios: dor e aspectos emocionais. J na DEFU apresentou pequena diferena entre as avaliaes nos domnios estado emocional e situao social e familiar. Acreditamos que esse declnio se deva a conflitos familiares que a mesma apresentou durante o estudo. Sabe-se que os comprometimentos afetivos emocionais apresentam impacto considervel sobre o bem estar subjetivo e adaptao familiar destes indivduos20. Nos domnios da DEFU apresentou melhora em todos os quesitos. Na escala DEFU a paciente trs apresentou a mesma pontuao no domnio sintomas, pequena melhora no domnio modalidade e nos outros domnios uma melhora significante. Na SF- 36 apresentou melhora em todos os domnios, em especial nos domnios estado geral de sade e sade mental, onde os ganhos foram visivelmente grandes. Atribumos estes ganhos a melhora da imagem corporal, melhora da auto-estima e socializao21. Na categoria social, os dados mostraram que a dana ajudou os pacientes a lembrar a importncia do relacionamento com os outros no decorrer de suas vidas. Relaes sociais so de uma importncia vital para a qualidade de vida22. Com isso entendemos que a dana possui vantagens no sentido de promover a troca de experincias, de criatividade entre os participantes, capacitando a socializao e promovendo uma melhor QV entre os portadores EM. CONCLUSO Conclumos com este estudo que para esta amostra, a dana contribuiu para a incluso social e proporcionou melhora significativa na QV dos portadores de EM, principalmente nos domnios mentais e sociais de suas vidas. Para os domnios fsicos ressaltamos a necessidade de um novo estudo com uma amostra maior associando a comparao de portadores de EM que praticam dana e fisioterapia e aqueles que realizam apenas a fisioterapia. REFERNCIAS
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