Traduzido do Francês para o Português - www.onlinedoctranslator.

com

Medicina e Doenças Infecciosas 35 (2005) 6–16

http://france.elsevier.com/direct/MEDMAL/

Revisão geral

Brucelose na aurora do século 21eséculo

Brucelose no alvorecer do século 21

senhor Maurin

Departamento de Bacteriologia-Virologia, Joseph-Fourier University, Grenoble University Hospital, BP 217, 38043 Grenoble cedex, França

Recebido em 6 de agosto de 2004; aceito em 18 de agosto de 2004

Disponível online em 10 de dezembro de 2004

Resumo

A brucelose humana tornou-se rara em países que implementaram uma política de erradicação da doença no gado, principalmente por
meio da vacinação. Na França, menos de 50 casos são declarados anualmente ao INVS. A brucelose permanece endêmica na bacia do
Mediterrâneo, Oriente Médio, Ásia Ocidental, África e América Latina. As limitações clássicas do diagnóstico específico da brucelose
(sensibilidade variável da cultura, reações serológicas cruzadas), foram parcialmente compensadas por técnicas de biologia molecular. Três
novos desafios reacenderam recentemente o interesse médico e veterinário nesta doença: a propagação da brucelose na vida selvagem, que
representa uma ameaça para os animais de produção; o surgimento de infecções bovinasBrucella melitensis, para a qual não foi estabelecida
a eficácia das vacinas disponíveis e a descoberta de um novo reservatório, constituído por mamíferos marinhos, cujo impacto na saúde
humana é quase desconhecido.
© 2004 Elsevier SAS. Todos os direitos reservados.

Abstrato

A brucelose humana é agora uma doença rara em países onde os programas de erradicação (especialmente vacinação) contra a brucelose em bovinos, ovinos e
caprinos foram implementados com sucesso. Na França, menos de 50 casos de brucelose são notificados anualmente ao Instituto Nacional de Vigilância de
Infecções. A brucelose humana, no entanto, permanece endêmica na bacia do Mediterrâneo, Oriente Médio, Ásia Ocidental, África e América do Sul. As deficiências
dos métodos de diagnóstico padrão para brucelose (sensibilidade variável da cultura, reações cruzadas sorológicas frequentes) foram resolvidas apenas
parcialmente por técnicas modernas de biologia molecular. São agora 3 os novos desafios a enfrentar pela comunidade médica e veterinária: a expansão do
reservatório faunístico da brucelose, com possível impacto nos animais domésticos; a emergência de Brucella. melitensisinfecções em bovinos, para as quais a
eficácia profilática das vacinas disponíveis não foi estabelecida; e recente reconhecimento de um enorme reservatório animal deBrucellaespécies em mamíferos
marinhos, para os quais a virulência potencial em humanos permanece desconhecida. © 2004 Elsevier SAS. Todos os direitos reservados.

Palavras-chave :Brucelose; zoonose

Palavras-chave:Brucelose; zoonose

1. História Marston em 1859, e o agente causador (originalmente

A brucelose foi caracterizada como entidade nosológica
no século XIXeséculo, por médicos militares ingleses
radicados na ilha de Malta[1]. Assim, a primeira descrição
clínica confiável da brucelose é atribuída a Allen Jeffery
Endereço de email :mmaurin@chu-grenoble.fr (M. Maurin).
denominado Micrococcus melitensis) desta doença foi isolado
em 1886 por David Bruce, a partir dos baços de soldados que
morreram desta doença em Malta. Em 1897 Almroth Wright
descreveu o teste diagnóstico por soroaglutinação em tubo. O
papel da cabra como reservatório do agente da brucelose na
ilha de Malta foi descrito em 1905 por Themistocles Zammit, um
bacteriologista maltês. A brucelose ou febre de Malta é

0399-077X/$ - ver matéria inicial © 2004 Elsevier SAS. Todos os direitos reservados.
doi:10.1016/j.medmal.2004.08.003
 M. Maurin / Medicina e Doenças Infecciosas 35 (2005) 6–16
suíte descrita em muitos outros sites, sob vários
nomes: febre da Criméia, febre de Gibraltar, febre de
Chipre, febre de Creta, febre de Constantinopla, etc.
Ao mesmo tempo, Bernard Bang, um veterinário
dinamarquês, isolou em 1895 de um gado com abortos
repetidos uma nova bactéria, que ele denominouBacillus
abortus. A relação entreMicrococcus melitensisEB.
abortussó foi estabelecido em 1917 por Alice Evans, uma
bacteriologista americana, que propôs a criação do
gêneroBrucella(e dinheiroBrucella melitensisEBrucella
abortus) em homenagem ao trabalho de Bruce. Quatro
outras espécies são então caracterizadas:B. souem 1914
isolado por Traum em porcas com abortos;B. canis
reconhecido em 1966 por Carmichael como agente de
abortos em cães Beagle;B.ovisisolado de ovelhas em
1953; EB.neotomaeespécies isoladas de ratos do deserto
(N. lepida) em Utah (EUA) em 1957. De fato, muitos
mamíferos terrestres são reservatórios potenciais de
bactérias do gêneroBrucella.
Mais recentemente, em 1994, um caso de aborto em
um golfinho em cativeiro ligado à infecção porBrucella
diferente de espécies previamente caracterizadas é
relatada na Califórnia (EUA)[2]. Outras cepas
semelhantes são então isoladas em golfinhos, mas
também em outros mamíferos marinhos, como focas ou
botos.[3]. Essa descoberta reacendeu o interesse médico
por essas bactérias, principalmente a partir da descrição
de prováveis casos de infecções humanas ligadas a
essas novas Brucella[4].
2.Brucellae risco biológico
OBrucellaforam considerados por várias décadas como
potenciais agentes de guerra biológica[1.5]. Mais
recentemente, oBrucellaforam classificados como
patógenos potencialmente utilizáveis para fins de
bioterrorismo, na categoria B do CDC (Centro de Controle e
Prevenção de Doenças, ESTADOS UNIDOS)[5.6]. Após a
Primeira Guerra Mundial, programas de produção de armas
bacteriológicas foram lançados em muitos países,
principalmente nos Estados Unidos, na ex-URSS e no Japão,
mas também na Alemanha, Inglaterra, França, etc. A
maioria desses programas utilizou agentes infecciosos ou
produtos de origem bacteriana com efeito letal, como
Bacillus anthracis,Francisella tularensis,Yersinia pestisou
toxina botulínica. bactérias do gêneroBrucellaforam usados
como armas biológicas nos Estados Unidos, na ex-URSS e,
presumivelmente, no Iraque. Nos Estados Unidos, por
exemplo, bombas contendoB. souforam produzidos para o
Força Aérea dos Estados Unidosem 1955.
OBrucellasão responsáveis em humanos por uma
doença grave e incapacitante, embora raramente fatal, o
que explica sua classificação como agentes incapacitantes.
Sua infectividade é alta, especialmente pelo ar.
7
nada, pois 10 a 100 bactérias são suficientes para causar
uma infecção incapacitante por várias semanas. No entanto,
o impacto do uso malicioso dessas bactérias provavelmente
seria limitado por alguns fatores: uma incubação variável da
doença, um grande número de pacientes expostos que
podem permanecer assintomáticos, uma ausência virtual de
transmissão entre humanos e a existência de um
tratamento antibiótico eficaz. No entanto, esse tratamento
pode ser comprometido pelo uso de cepas resistentes aos
antibióticos ativos. Além disso, atualmente não existe vacina
contraBrucellaeficaz e bem tolerado em humanos.
3. Taxonomia
OBrucellapertencem ao grupo alfa de
Proteobactérias[7], e à família deRhizobiaceae[8]. As
espécies bacterianas filogeneticamente mais
próximas incluemBartonela, outras bactérias
responsáveis por zoonoses; bactérias ambientais,
raramente isoladas em humanos (Ochrobactrum
anthropi,Afípia,bosea); e bactérias patogênicas ou
simbiontes de plantas (rizóbio,Agrobacterium).
Taxonomicamente, o gêneroBrucellafoi anteriormente
dividido em seis espécies, elas próprias separadas em biovares,
dependendo em particular da especificidade relativa do
hospedeiro animal natural (tabela 1). De acordo com essa
antiga classificação, nomes de espécies foram propostos para
diferenciar linhagens isoladas de mamíferos marinhos.
[3]:B. maridosagrupando todas as cepas isoladas de
mamíferos marinhos[9], então mais recentementeB.
cetaceae (espécies isoladas de golfinhos) eB.pinnipediae(
espécies isoladas de pinípedes, incluindo focas, leões-
marinhos e morsas)[10.11].
Estudos baseados na hibridização DNA/DNA ou na sequência
do gene que codifica o RNA ribossômico 16S mostraram que o
gêneroBrucellaé de fato monoespecífico. As antigas espécies
que infectam mamíferos terrestres, assim como as
recentemente descritas em mamíferos marinhos, pertencem a
uma única espécie cujo nome proposto é
B.melitensis[3,8,12–14]. As espécies antigas são reduzidas
ao nível de subespécies ou nomenespécies. Por uma
questão de simplicidade, as denominações antigas serão
usadas nesta revisão.
4. Bacteriologia
OBrucellasão pequenos cocobacilos gram-negativos, com
0,6–1,5 µm de comprimento e 0,5–0,7 µm de diâmetro[15].
Seu crescimento requer o uso de meios enriquecidos com
sangue, e algumas cepas crescem melhor em uma
atmosfera contendo 5 a 10% de CO2. A temperatura ótima
de crescimento é de 34°C. O isolamento deBrucellaem
cultura primária normalmente requer tempos de incubação
prolongados, duas a três semanas em média e às vezes
8 M. Maurin / Medicina e Doenças Infecciosas 35 (2005) 6–16

tabela 1
As diferentes espécies (nomenspecies) e biovars do gêneroBrucella, suas características epidemiológicas e sua patogenicidade em humanos[28.31] Várias espécies e
biovares do gêneroBrucella, características epidemiológicas, patogenicidade em humanos[28.31]

Espécies Biovares Distribuição geográfica principal Animal hospedeiro habitual Patogenicidade em humanos
B. abortus 1a6e9 onipresente bovinos, ovinos selvagens ungulados, moderado
B.melitensis 1a3 Bacia do Mediterrâneo, Oriente caprinos, suínos selvagens ungulados forte
B. sou 1e3 Médio América, Ásia, Oceania forte
B. sou 2 Europa Central e Ocidental suínos e lebres FracoPara
B. sou 4 América do Norte, Rússia rena moderado
B. sou 5 Rússia roedores selvagens forte
B. canis onipresente (alta frequência na América do Sul) bacia cachorros fraco
B.ovis do Mediterrâneo ovelha nada
B.neotomae Utah (Estados Unidos) rato do deserto não conhecido

B. cetaceae não conhecido cetáceos (golfinhos) não conhecido

B.pinnipediae não conhecido pinípedes (focas, leões-marinhos) não conhecidob

ParaCasos raros de infecções humanas relatados na literatura[30].

bDois casos prováveis de infecção humana, relatados em pacientes peruanos que recentemente emigraram para os Estados Unidos, apresentaram
comprometimento neurológico e como fatores de risco o consumo regular de queijos frescos e frutos do mar crus[4].

mais. O uso de sistemas automatizados para hemoculturas 5. Epidemiologia

pode reduzir esse tempo para menos de cinco dias[16].
OBrucellasão bactérias aeróbicas estritas, catalase
positivas, geralmente oxidase positivas[15]. A maioria
das cepas isoladas na patologia humana produz uma
urease de ação rápida e intensa. Devido à fraca
reatividade bioquímica, a identificação dessas
bactérias pelos métodos fenotípicos usuais é difícil.
Além disso, o uso de galerias de identificação do tipo
API-NE pode levar à falsa identificação deMoraxella
fenilpiruvica[17].
O lipopolissacarídeo (LPS) é o antígeno mais imunogênico
[18–20]. Este LPS é caracterizado por uma variação de fase,
dando origem aos fenótipos liso (S-LPS) e rugoso (R-LPS). O S-
LPS é encontrado na natureza na maioria das espécies e
biovares.B. canisEB.ovispossuem naturalmente um R-LPS. As
cadeias laterais de polissacarídeos (antígeno "O") do S-LPS
consistem em um homopolímero composto por
aproximadamente 100 resíduos de 4-formamido-4,6-didesoxi-D-
manopiranosil, um suporte essencial para reações cruzadas
entreBrucellaspp. EYersinia enterocoliticaO: 9, ou mais
incidentalmenteFrancisella tularensis,Vibrio choleraeY:1,
Escherichia hermanii,E.coli O:157, esalmonelaS:30. A
imunogenicidade das proteínas de membrana, periplasmáticas
ou citoplasmáticas é muito menor do que a do LPS[19.20].
Algumas proteínas são responsáveis por reações cruzadas
sorológicas entreBrucellaspp. e outros membros da família
Rhizobiales
[21].
o genoma deBrucellaé original porque consiste em
dois replicons circulares, com uma proporção G+C de
58–59%. O genoma da cepaB.melitensis16M, inclui dois
cromossomos circulares de 1,15 e 2,1 Mb[22.23]. Esta
organização é encontrada na maioria das espécies,
excetoB. soubiovar 3 que compreende apenas um
cromossomo circular de 3,2 Mb[24]. As sequências
completas do genoma deB.melitensistensão 16M eB. sou
cepa 1330 estão disponíveis desde 2001[22.25], e o deB.
abortusestá sendo determinado. OBrucellanão tem um
plasmídeo.
B.melitensisEB. abortussão as espécies mais frequentemente
envolvidos na patologia humana[26.27],B.melitensissendo
responsável pelas infecções mais graves. A brucelose humana
permanece endêmica em alguns países da bacia do
Mediterrâneo, Oriente Médio, Ásia Ocidental e partes da África
e América Latina[26.27]. No entanto, seu impacto real é
frequentemente subestimado. Na Europa, a brucelose
permanece endêmica em alguns países como Grécia, Portugal,
Espanha e Itália (mesa 2). Na França, a vigilância da brucelose,
doença de notificação obrigatória, é organizada desde outubro
de 2002 pela ação conjunta do Institut de Veille Sanitaire (InVS),
centro de referência nacional paraBrucella(Dr. Garin-Bastuji,
AFSSA) e o laboratório associado ao CNR (Grenoble University
Hospital), sob a supervisão do Ministério da Saúde. A incidência
desta doença é atualmente inferior a 0,1/100.000 habitantes, ou
seja, menos de 50 casos declarados anualmente ao InVS[28.29].
No entanto, a França ainda não é considerada um país OBF (
oficialmente livre de brucelose) nem ObmF (oficialmente livre
de B. melitensis) pelo laboratório europeu de referência (
Laboratório Comunitário de Referênciaou CRL, Europa)[30]. Os
casos de contaminação autóctone ocorrem geralmente em
regiões montanhosas, especialmente nos Alpes, Pirenéus ou
Córsega[28]. Estas são predominantemente infecções devido a
B.melitensis biovares 1 (predominante no Norte) e 3, e mais
raramente em
B. abortusbiovares 3 e 4 (sendo o último confinado ao Maciço
Central). espéciesB. souestá excepcionalmente isolada desde a
industrialização da suinocultura[28], e as espécies
B. canisnunca foi isolado em humanos na França.B. sou
biovar 2 é atualmente muito difundido em javalis e lebres na
Europa e particularmente na França, e representa uma
ameaça para as fazendas de suínos ao ar livre[30]. A
patogenicidade deste biovar em humanos é pouco
conhecida, mas provavelmente baixa. A maioria dos casos
de brucelose humana atualmente diagnosticados na França
são importados, em particular de Portugal, Espanha, Argélia
ou Turquia.[29].
 M. Maurin / Medicina e Doenças Infecciosas 35 (2005) 6–16 9

mesa 2
infecçõesBrucellaregistradas na Europa desde 1994, segundo[30]
Brucellainfecções relatadas na Europa desde 1994, de acordo com[30]
País Infecção de gado Infecção de ovinos e caprinos Brucelose humana relatada
(B. abortusOuB.melitensis) (B.melitensis) de 1995 a 2000
Noruega RBOPara ObmFb 2vs
Finlândia RBO ObmF 1
Suécia RBO ObmF 15
Dinamarca RBO ObmF 0
Holanda RBO ObmF 13
Alemanha RBO ObmF 163
Grã-Bretanha RBO ObmF 61
Irlanda não-OBF ObmF 154d
Bélgica não-OBF ObmF 14
França não-OBF não-ObmFe 330
Áustria RBO não-ObmF 10
Itália não-OBF não-ObmF 7584
Espanha não-OBF não-ObmF 11 102
Portugal não-OBF não-ObmF 4589
Grécia não-OBF não-ObmF 1799
ParaOBF: país oficialmente livre de brucelose bovina.
bObmF: país oficialmente livre de brucelose ovina e caprina.
vsAnos 1999 e 2000 apenas.
dForte predominância no sul da Irlanda.
eA França é de fato dividida em zona ObmF aproximadamente na metade norte e não-ObmF na metade sul.

O reservatório animal deBrucella, classicamente composta
por muitos mamíferos terrestres, estendeu-se recentemente
aos mamíferos marinhos[3.31](tabela 1). OBrucella os isolados
de mamíferos marinhos são atualmente representados por
isolados de cetáceos (golfinhos) ou pinípedes (focas, leões-
marinhos e morsas) que vivem nos mares e oceanos que
circundam a Europa e a América do Norte (oceanos Atlântico e
Pacífico, mar do Norte, mar Mediterrâneo). Alguns peixes de rio
(Brill) podem ter sido infectados por
B.melitensisbiovar 3, sugerindo uma fonte alimentar de
contaminação para mamíferos marinhos.
Nos mamíferos terrestres,B.melitensis,B. abortus EB.
sousão as espécies mais comuns. Infecção de ovinos e
caprinos comB.melitensisé frequente na zona sul da
bacia do Mediterrâneo, e no Médio Oriente. Infecção de
bovinos comB. abortusé mundial, mas a doença é
considerada erradicada em alguns países europeus,
Canadá, Austrália, Nova Zelândia, Israel e Japão. A
infecção de granjas de suínos com
B. soutornou-se mais rara agora, exceto no Sudeste Asiático
e na América do Sul. A infecção de suínos selvagens (javalis)
é mais comum. Ela predomina emB. sou biovar 1 na
América Latina, Ásia e Oceania, paraB. sou biovar 2 na
Europa Central e Ocidental, emB. soubiovar 3 nos Estados
Unidos e na China. A lebre também é um reservatório deB.
soubiovar 2 na Europa. Infecções cruzadas são possíveis,
especialmente em bovinos devido aB.melitensis(Sul da
Europa, Israel, Kuwait, Arábia Saudita), ou para brucela sou
biovar 1 (Brasil, Colômbia). A brucelose animal costuma ser
crônica, bem tolerada, mas responsável por repetidos
abortos em fêmeas. O declínio da fertilidade e o risco para a
saúde associado à brucelose crônica
em bovinos reflete o significativo impacto econômico
desta doença.
Animais infectados enxameiam as bactérias no ambiente
através de suas fezes e no leite ou produtos de aborto de
fêmeas infectadas. Os seres humanos são contaminados
diretamente pelo contato com animais infectados, por via
cutânea, conjuntival ou aérea direta. A contaminação
também pode ocorrer de forma indireta, por meio de
alimentos, após a ingestão de leite ou derivados
contaminados. Criadores, fazendeiros, veterinários e
trabalhadores de matadouros estão ocupacionalmente
expostos à doença. A transmissão excepcional de humano
para humano da brucelose geralmente ocorre sexualmente.
[32]. Finalmente, a brucelose pode ser acidentalmente
contraída por pessoal de laboratório ao manusear culturas
deBrucella(Doença ocupacional)[17], ou ao manusear
vacinas animais em veterinários e criadores[33–35], por
inoculação transcutânea (injeção acidental) ou conjuntival
da cepa vacinal.
6. Patogênese
A principal via de contaminação durante a brucelose é
provavelmente digestiva. Após um período de incubação
variável, a brucelose é caracterizada em sua fase aguda por
sepse de origem linfática, durante a qual as bactérias
colonizam as células do sistema reticuloendotelial.[19]. Esta
fase manifesta-se classicamente por febre ondulante,
correspondendo a descargas bacterêmicas. A doença
progride então para uma fase subaguda, com possibilidade
de localizações secundárias.
10 M. Maurin / Medicina e Doenças Infecciosas 35 (2005) 6–16
diários. Estes podem ser em particular neuromeníngeos,
cardíacos, osteoarticulares, hepatoesplênicos ou genitais. As
formas crônicas são definidas por uma evolução prolongada
além de um ano, com ou sem descoberta de um foco
infeccioso focal[27].
OBrucellasão bactérias intracelulares facultativas do
monócito-macrófago. Seu S-LPS é menos tóxico para
macrófagos, menos pirogênico e menos indutor de
interferon-vse TNF-Parado que as enterobactérias. O
Brucellatambém secretam um fator que previne a
apoptose de macrófagos infectados[36]. A multiplicação
intracelular ocorre em um autofagossomo, após a
inibição da fusão fagolisossomal[20]. A acidificação do
vacúolo de fagocitose induz a expressão de um sistema
de secreção tipo IV (VirB), essencial para a virulência de
Brucellaem modelos experimentais celulares ou animais
[37–39].
7. Clínica
Muitos pacientes permanecem assintomáticos ou
minimamente sintomáticos após a infecção porBrucella. Neste
caso, o diagnóstico só pode ser estabelecido fortuitamente, por
exemplo durante um inquérito sorológico sistemático após
exposição comprovada.
Em pacientes sintomáticos, a incubação geralmente
varia de uma a três semanas, mas pode ser mais longa
[26.27]. As manifestações clínicas são classicamente
variadas e pouco específicas. Eles podem ocorrer de
forma aguda ou ser mais insidiosa. A brucelose
geralmente se manifesta na forma de um quadro gripal:
febre, sudorese, anorexia, astenia, dor de cabeça,
mialgia, artralgia. O exame clínico costuma ser normal.
Uma forma mais clássica e tardia combina febre
ondulante com suores noturnos fétidos, mialgia,
artralgia, e o exame clínico pode encontrar
linfadenopatia, esplenomegalia, hepatomegalia. Esta
forma é de fato raramente observada hoje.
A evolução espontânea da brucelose caracteriza-se
sobretudo pela possibilidade de ocorrência de localizações
secundárias, ou brucelose focal, que tornam a gravidade da
doença. [26,27,40]. As localizações secundárias mais
frequentes são osteoarticulares[41]. A poliartrite,
assimétrica, afetando os joelhos, quadris, cotovelos,
articulações sacroilíacas ou esternoclaviculares é muito
sugestiva. O envolvimento das vértebras lombares
(espondilite ou espondilodiscite) também é comum. Há
também monoartrite, bursite, tenossinovite, osteomielite.
As localizações cardíacas podem corresponder a pericardite,
miocardite ou especialmente a endocardite. A endocardite
por Brucella é a principal causa de morte em áreas
endêmicas de Brucella.[42]. Ocorrem em 1 a 2% dos
pacientes infectados, geralmente em doença valvular prévia
e, na maioria das vezes, envolvem a valva aórtica.
B.melitensisé a espécie mais
freqüentemente envolvidos nessas endocardites.
Localizações neurológicas são observadas em 1,7 a 10% dos
pacientes [40.43]. Estes são meningite, meningoencefalite,
abscesso cerebral ou cerebelar, mielite ou dano aos nervos
cranianos ou periféricos[43]. Nos homens, o envolvimento
do aparelho geniturinário pode resultar em
orqueepididimite unilateral ou bilateral, pielonefrite ou
prostatite. Nas mulheres, pode-se observar pielonefrite ou,
mais frequentemente, abscesso tuboovariano, salpingite,
endometrite. Outras manifestações clínicas foram descritas
mais raramente: abscessos hepáticos, esplênicos ou
pulmonares[44], colecistite, pancreatite, hepatite
granulomatosa. Cerca de 5% dos pacientes apresentam
manifestações cutâneas inespecíficas (pápulas, erupções
cutâneas, eritema nodoso, etc.).
A brucelose crônica é definida por uma evolução da
doença por mais de um ano, com ou sem localizações
secundárias identificáveis[27]. Neste caso, mesmo o
tratamento tardio com antibióticos pode ser eficaz. Este
termo também tem sido utilizado para definir uma evolução
prolongada da fase de convalescença, caracterizada por
distúrbios funcionais inespecíficos (em particular astenia
física e psíquica, dor difusa), aumento persistente de anti-
IgGBrucellasoro, uma reação intradérmica positiva à
brucelina indicando hipersensibilidade tardia, mas a
ausência de sinais clínicos objetivos ou danos localizados
identificáveis. Culturas para pesquisa deBrucellasão
negativos e a antibioticoterapia não é eficaz. A patogênese
desta forma permanece inexplicável.
Em mulheres grávidas, a brucelose pode ser responsável
por abortos, partos prematuros e morte in utero em 10 a
46% dos casos.[45]. A brucelose não parece apresentar
nenhuma característica clínica particular em pacientes
infectados com o vírus da imunodeficiência humana
[46].
Dois casos de infecção humana potencialmente ligados a
uma cepa deBrucellade mamíferos marinhos foram descritos
até o momento, em dois pacientes peruanos que vivem nos
Estados Unidos e apresentam comprometimento neurológico
[4]. Esses pacientes apresentaram como potenciais fatores de
risco o consumo regular de queijo fresco e frutos do mar crus.
8. Diagnóstico
8.1. Diagnóstico inespecífico
A brucelose é acompanhada no nível hematológico por
uma ausência usual de leucocitose, até neutropenia e, às
vezes, trombocitopenia. Geralmente está presente uma
franca síndrome inflamatória, com particular elevação da
proteína C-reativa sérica. Uma elevação moderada das
transaminases hepáticas pode ser observada.
A análise do líquido sinovial durante a artrite bruceliana
geralmente mostra um alto nível de leucócitos (> 10.000/
mm3), com predominância de novos polimorfonucleares
 M. Maurin / Medicina e Doenças Infecciosas 35 (2005) 6–16
trophils. A análise do líquido cefalorraquidiano
durante a meningite bruceliana revela a presença de
leucócitos (com predominância usual de linfócitos),
proteinorraquia elevada e, às vezes, hipoglicorraquia.
8.2. Diagnóstico específico
O diagnóstico definitivo da brucelose permanece
baseado no isolamento em cultura deBrucella(Tabela 3).
A sorologia só é útil quando esta cultura é negativa ou
não realizada, o que representa, no entanto, a maioria
dos casos na França. Requer o uso de várias técnicas e
coloca o problema essencial de sua falta de
especificidade ligada à frequência de falsos positivos por
reações cruzadas sorológicas. Técnicas de amplificação
gênica são interessantes, mas apresentam a limitação
essencial de baixa sensibilidade, principalmente em
situações onde a cultura é falha.
8.2.1. Cultura
O isolamento deBrucellaem cultura continua a ser a técnica de
referência para estabelecer um diagnóstico certo de brucelose
[15]. Este isolamento também é necessário para realizar um
antibiograma. Qualquer suspeita de brucelose deve ser
comunicada ao laboratório que realiza a cultura das
amostras biológicas, devido ao alto risco de contaminação
do pessoal técnico. As culturas deBrucelladeve ser realizada
em um laboratório de nível de biossegurança 3 (P3).
OBrucellasão mais frequentemente isolados do sangue,
por hemocultura, mais raramente de outras amostras
dependendo do contexto clínico. O isolamento de Brucella
normalmente requer várias semanas de incubação da
cultura. Este isolamento é mais frequentemente alcançado
em menos de 5 dias em sistemas automatizados de
hemocultura[16]. A sensibilidade das hemoculturas é
superior a 80% na fase aguda da doença[15,16], mas menos
de 50% na fase subaguda ou crônica, ou se a
antibioticoterapia foi administrada antes da amostragem.
Tabela 3
Interesse de vários métodos de diagnóstico para brucelose
Especificidade de vários métodos de diagnóstico para brucelose
Método
agudo focado
Cultura
cultura de sangue +++ + –
mielocultura +++ ++
Cultura do sítio infeccioso – ++
sorologia
COMER +++ + –
SERRA. +++ + –
IF/ELISA ++ +++
amplificação genética
PCRbcsp31 ++ ++
(soro sanguíneo) (pus, tecido)
PCR IS711 ++ ++
(soro sanguíneo) (pus, tecido)
11
8.2.2. sorologia
A técnica de tuboaglutinação ou soroaglutinação de Wright
(SAW) é a primeira técnica sorológica descrita e continua sendo
a referência recomendada pela OMS devido à sua padronização.
De fato, existe um padrão internacional de soro titulado em
1000 UI, distribuído pelo Central Veterinary Laboratory da
Inglaterra (Laboratório Veterinário Central, Weybridge, Surrey,
Inglaterra). Os falsos negativos são observados devido ao
fenômeno de uma área excessiva de anticorpos ou devido à
presença de anticorpos bloqueadores. A avaliação de diferentes
diluições do soro de teste permite detectar um fenômeno de
zona. A ausência de aglutinação após misturar um soro controle
positivo com o soro teste revela a presença de anticorpos
bloqueadores.
Outras técnicas sorológicas desenvolvidas incluem a
técnica de aglutinação em lâmina ou o teste de antígeno
tamponado (EAT) (incluindo o teste de Rosa Bengala), a
reação de fixação de complemento (RFCp), a técnica de
imunofluorescência indireta (IFA) (Fig. 1) e os testes Elisa
[15].
A detecção de anticorpos específicos ocorre em média
duas a três semanas após a infecção comBrucella. As
técnicas IFA e Elisa são mais adequadas para a titulação
específica de anti-IgG e IgM.Brucella. A IFA é classicamente
posterior à SAW ou EAT, mas permanece positiva durante as
formas crônicas da brucelose, enquanto as outras técnicas
podem ser negativas nesta fase. A maioria desses testes
sorológicos usa suspensões inativadas deB. abortus, e
detectam principalmente anticorpos anti-LPS. Os testes Elisa
foram desenvolvidos mais recentemente e são pouco
padronizados. No entanto, os testes Elisa "in-house" podem
detectar especificamente anticorpos anti-LPS ou anticorpos
anti-proteína citoplasmática deBrucella[47.48]. Esses testes
teriam melhor especificidade, em particular reduzindo as
reações cruzadas sorológicas. Títulos de anticorpos
específicos > 80 em SAW ou > 160 em IgG-IFA são
geralmente considerados limiares. No entanto, a
persistência prolongada de anticorpos após a infecção não
permite a interpretação de
Brucelose
crônica Comente
Especificidade ~100% identificação da espécie e da biovar em questão
– Interesse não. Se terapia antibiótica prévia
– Frequentemente baixa sensibilidade
detecta IgG, reações cruzadas precoces +++ Referência da OMS
detecta reações cruzadas IgM + IgG +++ detecta IgM e IgG
++ posteriormente / reações cruzadas SAW +++
– sensível, específico[53]identificação de gênero
– determinação biovar de gene multicópia (AMOS PCR)[63]
12 M. Maurin / Medicina e Doenças Infecciosas 35 (2005) 6–16
de forma confiável um título sorológico único. Procuramos,
portanto, uma seroconversão ou uma multiplicação de pelo
menos 4 dos títulos serológicos entre dois soros, um colhido na
fase aguda e outro na fase de convalescença.
O limite essencial para o diagnóstico sorológico da
brucelose é representado pela frequência de reações
cruzadas entreBrucellaspp. e outras espécies bacterianas,
principalmenteYersinia enterocoliticaO:9, mas também
Francisella tularensis,Vibrio choleraeO:1 (especialmente
após a vacinação contra a cólera),Escherichia hermanii,
E.coliO:157,salmonelaO:30,Afipia clevelandensis,
Ochrobactrum anthropi[49–51]. A técnica de western
blot não permite diferenciar infecções porBrucellasp.
daqueles paraY. enterocoliticaO:9. O valor preditivo
positivo dos testes sorológicos é, portanto, baixo.[15],
especialmente em países onde a prevalência da
brucelose é baixa, como a França.
8.2.3. Técnicas de amplificação genética
O diagnóstico direto da brucelose por amplificação
gênica é realizado em alguns laboratórios de referência.
A técnica mais utilizada é a PCR.[52–60]. Mais
recentemente, foi relatado o uso da técnica de PCR em
tempo real no diagnóstico de brucelose. [61.62]. A PCR é
uma técnica sensível e específica, particularmente útil
quando a administração de antibioticoterapia empírica
impede o isolamento deBrucella. A detecção de DNA de
Brucellapode ser realizada a partir de sangue ou soro, na
fase bacterêmica aguda, permitindo diagnóstico mais
precoce (em 24 horas) do que a hemocultura
[53,54,58,59]. A detecção de DNA deBrucellaem várias
supurações ou biópsias de tecidos, durante formas
focais de brucelose, parece particularmente interessante
devido a uma sensibilidade muito superior à da cultura
[60].
A presença de inibidores da DNA polimerase em
amostras clínicas pode levar a falsos negativos, enquanto a
contaminação laboratorial ou, mais raramente, reações de
amplificação cruzada podem levar a falsos positivos. Os
genes-alvo usados no contexto do diagnóstico direto são
principalmente o genebcsp31 que codifica uma proteína de
membrana externa de 31 kDa[53,57-60], e a sequência de
inserção é711[61–63]das quais várias cópias estão
presentes no genoma deBrucella. A maioria dos testes de
PCR utilizados são específicos do gênero e não podem
determinar as espécies envolvidas.
8.2.4. Identificação bacteriana
No caso do isolamento de uma cepa bacteriana, o
gêneroBrucellapode-se suspeitar de características
culturais e bioquímicas (colônias não hemolíticas,
cocobacilos Gram-negativos, crescimento lento, em
meio enriquecido, catalase e oxidase positiva, urease
rápida). É comumente confirmada pelo uso de anti-
Brucellaversátil. A identificação bioquímica deBrucella
é difícil e pode levar a identificações falsas (ex.
Moraxella fenilpiruvicana galeria API 20 NE[17]). A identificação
fenotípica de espécies e biovares é convencionalmente obtida
pelo estudo da sensibilidade a determinados corantes, pela
técnica de fagotipagem ou pelo uso de soros aglutinantes
monoespecíficos. O sequenciamento do gene que codifica o
RNA ribossômico 16S permite a identificação molecular do
gênero[14]. Uma técnica de identificação rápida de gênero
baseada na detecção de genes por PCR em tempo realpor
codificando uma perosamina sintetase foi recentemente
relatada[64]. A diferenciação das espécies envolvidas na
patologia humana, ou mesmo de certos biovares, pode ser
obtida pela análise do perfil de restrição de campo pulsado do
genoma bacteriano[65], por amplificaçãosequenciamento do
genecomp2[52], pela técnica de amplificação-hibridação (AMOS
PCR)[63], ou mais recentemente pela técnica de PCR em tempo
real[62]. Uma técnica de tipagem de cepa por análise multilocus
de sequências de DNA repetidas em tandem foi recentemente
descrita sob o termo "impressão HOOF".[66]. A diferenciação de
espécies isoladas de mamíferos marinhos daquelas isoladas de
mamíferos terrestres pode ser conseguida por amplificação e
sequenciamento de genesomp2aOubp26[4]. Em particular, a
presença de uma sequência de inserção IS711 a jusante do
gene bp26 é considerada característica de espécies derivadas
de mamíferos marinhos.[67].
9. Tratamento-profilaxia
9.1. Sensibilidade a antibióticos
A determinação da sensibilidade deBrucellaaos
antibióticos requer a utilização de técnicas adaptadas às
necessidades de crescimento destas bactérias. É realizado
em laboratório equipado com nível 3 de segurança
biológica. In vitro, oBrucellasão sensíveis a certos beta-
lactâmicos: penicilinas A, cefalosporinas de terceira geração
(cefotaxima e ceftriaxona), imipenem[68-71]. Os
macrolídeos são moderadamente ativos, sendo a
azitromicina o mais ativo deles (CMI90= 0,5–2 mg/L)[72.73].
O cloranfenicol não é muito ativo e o cotrimoxazol tem
atividade variável dependendo das cepas testadas[70]. Os
antibióticos mais ativos são os aminoglicosídeos
(estreptomicina e gentamicina), tetraciclinas, rifampicina e
fluoroquinolonas[68,70,74]. Apenas aminoglicosídeos,
tetraciclinas e rifampicina possuem atividade bactericida in
vitro[68]. A resistência adquirida a esses antibióticos é
clinicamente rara.[68]. É fácil selecionar mutantes in vitro
resistentes à rifampicina[75].
Estudos sobre a atividade de antibióticos contraBrucella
intracelulares são poucos e frequentemente antigos. Eles
mostraram em particular a baixa atividade intracelular da
estreptomicina[76], em comparação com a sua atividade
extracelular. Pelo contrário, a rifampicina manteve uma
atividade bactericida intracelular[77]. Akova et al.
[78]mostraram que, em meio de cultura ácido (pH ~5), apenas
 M. Maurin / Medicina e Doenças Infecciosas 35 (2005) 6–16
doxiciclina e rifampicina mantêm sua atividade
bacteriostática contraBrucella, enquanto estreptomicina,
macrólidos ou fluoroquinolonas são inativados
[78]. No entanto, oBrucellamultiplicam-se intracelularmente
dentro dos fagossomas ácidos. Podemos então colocar a
hipótese de uma inativação de certos antibióticos no meio
intracelular ligados a esta acidez.
Modelos animais (incluindo camundongos ou porquinhos-
da-índia infectados comB. abortus) também permitiram mostrar
a eficácia dos aminoglicosídeos (estreptomicina), tetraciclinas e
rifampicina in vivo, bem como a superioridade de suas
combinações em relação à monoterapia, ou no caso dos
aminoglicosídeos o interesse de uma formulação lipossomal
desses antibióticos[68]. As fluoroquinolonas são inativas em
animais como monoterapia[79].
9.2. Tratamento da Brucelose
É a experiência clínica que tem possibilitado o
desenvolvimento dos protocolos terapêuticos atualmente
recomendados pela OMS.[68,80-82]. Em particular, pareceu
muito cedo que o uso de antibióticos como monoterapia [83.84]
e/ou curto prazo[85.86]foi associado a uma alta taxa de falha do
tratamento ou recaída após a descontinuação do tratamento.
Esses dados foram recentemente confirmados em relação ao
uso de cefalosporinas de terceira geração ou fluoroquinolonas
como monoterapia.[83.84].
O primeiro protocolo terapêutico para brucelose aguda
não focalizada, recomendado pela OMS em 1965,
correspondia à combinação de tetraciclina (500 mg × 4
vezes/dia por via oral, por quatro a seis semanas) com
estreptomicina (1 g/dia por injeção intramuscular , nas duas
primeiras semanas)[87], com uma taxa de recaída reduzida
para menos de 10%. A doxiciclina (200 mg/dia uma ou duas
vezes, via oral) então substituiu a tetraciclina. Em 1986, a
OMS propôs como segunda alternativa a combinação de
doxiciclina (200 mg/dia) com rifampicina (600 a 900 mg/dia)
por seis semanas[88]. No entanto, esta combinação é
considerada menos eficaz do que a anterior no caso de
localização osteoarticular[86.89–91]. A gentamicina (5 mg/
kg/dia, em uma injeção diária, 7 a 10 dias) foi proposta
como uma alternativa à estreptomicina[92]. Mais
recentemente, a combinação de uma fluoroquinolona com
rifampicina provou ser tão eficaz quanto a de doxiciclina
com rifampicina[93,94].
Várias alternativas são recomendadas para crianças
antes dos 8 anos, devido ao risco de manchamento
permanente dos dentes pelas tetraciclinas.[80,92,95,96]:
cotrimoxazol (80 mg de trimetoprim/kg por dia × 2
vezes/dia) por 45 dias associado a estreptomicina (30
mg/kg por dia, IM uma vez/dia) por 21 dias ou com
gentamicina (5 mg/kg/dia, IM uma vez/dia) por 7 dias;
rifampicina (15 mg/kg/dia) combinada com cotrimoxazol
ou estreptomicina. Cotrimoxazol sozinho ou em
combinação com rifampicina também é usado em
mulheres grávidas[80], devido à contraindicação de
tetraciclinas, aminoglicosídeos e fluoroquinolonas.
13
O tratamento ideal das formas focais de brucelose ainda
precisa ser estabelecido. Atualmente, baseia-se na
administração das mesmas combinações de antibióticos que
para a brucelose não focalizada, porém com uma duração de
tratamento de dois a três meses, no mínimo, a mais de seis
meses.[80]. Devido à fraca penetração de aminoglicosídeos e
tetraciclinas no líquido cefalorraquidiano, a administração de
uma combinação de antibióticos contendo rifampicina ou uma
fluoroquinolona é algumas vezes recomendada durante a
neurobrucelose, mas sem demonstração de real superioridade
clínica. Durante a endocardite brucelial, são recomendadas
combinações de antibióticos convencionais, por um período
mínimo de oito semanas, mas o período ideal não está definido.
Por vezes é necessário o tratamento cirúrgico do local
infeccioso, associado ao tratamento médico: substituição da
válvula em caso de endocardite[97], ou cura cirúrgica de uma
localização vertebral em caso de déficit neurológico[41].
9.3. Profilaxia
A melhor profilaxia coletiva da brucelose humana
corresponde ao controle da infecção em animais de
produção, principalmente bovinos, ovinos e caprinos.[28].
Esse controle é tanto médico (vacinação) quanto sanitário
(triagem e abate de animais infectados). A profilaxia vacinal
baseia-se na utilização de vacinas vivas atenuadas:
B. abortuscepa S19 ou cepa RB51 para vacinação de
bovinos,B.melitensisCepa Rev1 para a vacinação de
ovinos e caprinos. Na França, a brucelose animal foi
consideravelmente reduzida graças à vacinação,
obrigatória em 1975 para bovinos, em 1977 para
caprinos e em 1981 para ovinos.[28]. Esta vacinação
deixou de ser obrigatória, tendo sido substituída pelo
rastreio serológico dos animais infetados e pelo seu
abate. A profilaxia da brucelose humana também
corresponde ao controle das infecções de origem
alimentar e, em particular, à pasteurização do leite.
Existem também medidas de proteção específicas para
pessoas ocupacionalmente expostas.
Em nível individual, existem poucas recomendações sobre o
manejo de um paciente após exposição comprovada e muitas vezes
acidental ao risco de brucelose. Assim, a administração profilática
de tetraciclina isoladamente tem sido proposta em caso de
exposição vacinal acidental, que ocorre mais frequentemente em
criadores ou veterinários.[98]. Mais recentemente, a administração
profilática de doxiciclina (200 mg/d) para rifampicina (600 mg/d) por
pelo menos três semanas tem sido recomendada em caso de
exposição acidental de pessoal de laboratório, principalmente
durante o manuseio de culturas, sem as devidas precauções.[17].
Cotrimoxazol (160/800 mg × duas vezes ao dia de sulfametoxazol-
trimetoprima) é recomendado por três semanas em mulheres
grávidas. Em todos os casos, recomenda-se acompanhamento
sorológico prolongado (mínimo 3 meses). Até o momento, não
existe uma vacina eficaz e bem tolerada em humanos.
14 M. Maurin / Medicina e Doenças Infecciosas 35 (2005) 6–16
[33], e o uso de vacinas animais pode induzir
brucelose relacionada à cepa vacinal[99,100].
Referências
[1] Sarinas PSA, Chitkara RK. Brucelose. Sem Resp Infect
2003;18:168–82.
[2] Ewalt DR, Payeur JB, Martin MB, Cummins DR, Miller WG. Características de
umBrucellaespécies de um golfinho nariz-de-garrafa (Tursiops truncatus
). J Vet Diagn Investigag 1994;6:448–52.
[3] Bricker BJ, Ewalt DR, MacMillan AP, Foster G, Brew S. Caracterização
molecular deBrucellacepas isoladas de mamíferos marinhos. J Clin
Microbiol 2000;38:1258–62.
[4] Sohn AH, Probert WS, Glaser CA, Gupta N, Bollen AW, Wong JD, et al.
Neurobrucelose humana com granuloma intracerebral causado por
mamífero marinhoBrucellaspp. Emerg Infect Dis 2003;9:485–8.
[5] Hilleman MR. Visão geral: causa e prevenção em guerra biológica e
bioterrorismo. Vacina 2002;20:3055–67.
[6] Klietmann WF, Ruoff KL. Bioterrorismo: implicações para o
microbiologista clínico. Clin Microbiol Rev 2001;14:364–81.
[7] Moreno E, Stackebrant E, Dorsch M, Wolters J, Busch M, Mayer H.
Brucella abortus16SrRNA e lipídio A revelam uma relação
filogenética com membros da subdivisão alfa-2 da classe
Proteobactérias. J Bacteriol 1990;172:3569–76.
[8] Yanagi M, Yamasato K. Análise filogenética da famíliaRhizobiaceaee
bactérias relacionadas por sequenciamento do gene 16S rRNA usando
PCR e sequenciador de DNA. FEMS Microbiol Lett 1993;107:115–20.
[9] Jahans KL, Foster G, Broughton ES. A caracterização deBrucella cepas
isoladas de mamíferos marinhos Vet. Microbiol 1997;57:373–82.
[10] Cloeckaert A, Verger JM, Grayon M, Paquet JY, Garin-Bastuji B, Foster
G, et al. Classificação deBrucellaspp. isolados de mamíferos
marinhos: polimorfismo nocomp2 lugares. Microbes Infect 2001;3:
729–38.
[11] Cloeckaert A, Grayon M, Grepinet O, Boumedine KS. Classificação de estirpes de
Brucella isoladas de mamíferos marinhos: locais de restrição pouco
frequentes-PCR e desenvolvimento de testes específicos de identificação por
PCR. Microbes Infect 2003;5:593–602.
[12] Verger JM, Grimont F, Grimont PAD, Grayon M.Brucella, um gênero monoespecífico
como mostrado pela hibridização do ácido desoxirribonucleico. Int J
Syst Bacteriol 1985;35:292–5.
[13] Verger M, Grayon M, Cloeckaert A, Lefèvre M, Ageron E, Grimon F.
Classificação deBrucellacepa isolada de mamíferos marinhos
usando hibridização DNA-DNA e ribotipagem. Res Microbiol
2000;151:797–9.
[14] Gandara B, Lopez Merino A, Antonio Rogel M, Martinez-Romero E.
Diversidade genética limitada deBrucellaspp. J Clin Microbiol
2001;39:235–40.
[15] Shapiro DS, Wong JD.Brucella. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,
Tenover FC, Yolken RH, editores. Manual de Microbiologia Clínica.
Washington DC: Sociedade Americana de Microbiologia; 1999. pág.
625–31.
[16] Yagupsky P. Detecção deBrucellaem hemoculturas. J Clin Microbiol
1999;37:3437–42.
[17] Robichaud S, Libman M, Behr M, Rubin E. Prevenção da brucelose
adquirida em laboratório. Clin Infect Dis 2004;38:119–22.
[18] Freer E, Rojas N, Weintraub A, Lindberg AA, Moreno E.
Heterogeneidade deBrucella abortuslipopolissacarídeos. Res
Microbiol 1995; 146:569–78.
[19] Ko J, Divisor GA. Interação molecular hospedeiro-patógeno na brucelose:
compreensão atual e abordagens futuras para o desenvolvimento de vacinas
para camundongos e humanos. Clin Microbiol Rev 2003;16:65–78.
[20] Michaux-Charachon S, Foulongne V, O'Callagnan D, Ramuz M.
Brucellano alvorecer do terceiro milênio: organização do genoma e
patogenicidade. Pathol Biol 2002;50:401–12.
[21] Cloackaert A, Tibor A, Zygmunt MS.Brucellaas lipoproteínas da membrana
externa compartilham determinantes antigênicos com bactérias da família
Rhizobiaceae. Clin Diagn Lab Immunol 1999;6:627–9.
[22] DelVecchio VG, Kapatral V, Redkar RJ, Patra G, Mujer C, Los T, et al. A
sequência do genoma do patógeno intracelular facultativoBrucella
melitensis. Proc Natl Acad Sci USA 2002;99:443–8.
[23] Michaux S, Paillisson J, Carles-Nurit MJ, Bourg G, Allardet-Servent A,
Ramuz M. Presença de dois cromossomos independentes no
Brucella melitensisgenoma. J Bacteriol 1993;175:701–5.
[24] Jumas-Bilak E, Michaux-Charachon S, Bourg G, O'Callaghan D, Ramuz
M. Diferenças no número de cromossomos e rearranjos do
genoma no gêneroBrucella. Mol Microbiol 1998;27:99–106.
[25] Paulsen I, Seshadri R, Nelson KE, Eisen JA, Heidelberg JF, Read TD, et
al. Chábrucela sougenoma revela semelhanças fundamentais entre
patógenos animais e vegetais e simbiontes. Proc Natl Acad Sci USA
2002;99:13148–53.
[26] Corbel MJ. Brucelose: uma visão geral. Emerg Infect Dis 1997;3:213–
21.
[27] Jovem EJ. Uma visão geral da brucelose humana. Clin Infect Dis 1995;
21:283–90.
[28] Garin-Bastuji B, Delcueillerie F. Brucelose humana e animal na
França no ano 2000. Situação epidemiológica – Programas de
controle e erradicação. Med Mal Infect 2001; 31 Supl 2: 202-216.
[29] Durr U, Valenciano M, Vaillant V. Brucelose humana na França de 1998 a
2000. Vigilância nacional de doenças infecciosas. Instituto de Vigilância
Sanitária. Relatório 1998-2000. 2003.
[30] Godfroid J, Käsbohrer A. Brucelose na União Européia e na
Noruega na virada do século XXI. Vet Microbiol 2002;90:135–
45.
[31] Godfroid J. Brucelose na vida selvagem. Rev Sci Tech Off Epiz 2002;21:277–
86.
[32] Ruben B, Band JD, Wong P, Colville J. Transmissão de pessoa para pessoa
deBrucella melitensis. Lancet 1991;1:14–5.
[33] Sadusk JF, Browne AS, Born JL. Brucelose no homem, resultante de
Brucella abortus(estirpe 19) vacinar. JAMA 1957;164:1325–8.
[34] Jovem EJ. Brucelose humana. Rev Infect Dis 1983;5:821–42.
[35] Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Exposição
humana a Brucella abortuscepa RB51, Kansas, 1997. MMWR
1998;47:172–5.
[36] Gross A, Terraza A, Ouahrani-Bettache S, Liautard JP, Dornand J. In vitro
brucela souA infecção previne a morte celular programada das células
monocíticas humanas. Infect Immun 2000;68:342–51.
[37] O'Callaghan D, Cazevieille C, Allardet-Servent A, Boschiroli ML, Bourg G,
Foulongne V, et al. Uma contrapartida doAgrobacterium tumefaciens
VirB eBordetella pertussisOs sistemas de secreção Ptl tipo IV são
essenciais para a sobrevivência intracelular debrucela sou. Mol
Microbiol 1999;33:1210–20.
[38] Hong PC, Tsolis RM, Fisht TA. Identificação de genes necessários para a
persistência crônica deBrucella abortusEm ratos. Infect Immun 2000;
68:4102–7.
[39] Boschiroli ML, Ouahrani-Bettache S, Foulongne V, Michaux-Charachon S,
Bourg G, Allardet-Servent A, et al.The Brucella am virO operon B é
induzido intracelularmente em macrófagos. Proc Natl Acad Sci USA
2001;99:1544–9.
[40] Colmenero JD, Reguera JM, Martos F, Sanchez De Mora D, Delgado
M, Causse M, et al. Complicações associadas aBrucella melitensis
infecção: estudo de 530 casos. Medicina 1996;75:195–210.
[41] Solera J, Lozano E, Martinez-Alfaro E, Espinosa A, Castillejos ML, Abad L.
Espondilite brucelar: revisão de 35 casos e levantamento da literatura.
Clin Infect Dis 1999;29:1440–9.
[42] Reguera JM, Alarcon A, Miralles F, Pachon J, Juarez C, Colmenero JD.
endocardite por Brucella: abordagem clínica, diagnóstica e
terapêutica. Eur J Microbiol Infect Dis 2003;22:647–50.
[43] Akdeniz H, Irmak H, Anlar O, Demiroz AP. Brucelose do sistema nervoso
central: apresentação, diagnóstico e tratamento. J Infect 1998;36:297–
301.
 M. Maurin / Medicina e Doenças Infecciosas 35 (2005) 6–16
[44] Ariza J, Pigrau C, Canas C, Marron A, Martinez F, Almirante B, et al.
Compreensão atual e manejo da brucelose supurativa
hepatoesplênica crônica. Clin Infect Dis 2001;32:1024–33.
[45] Khan MY, Mah MW, Memish ZA. Brucelose em gestantes. Clin
Infect Dis 2001;32:1172–7.
[46] Moreno S, Ariza J, Espinosa FJ, Podzamczer D, Miro JM, Rivero A, et al.
Brucelose em pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência
humana. Eur J Clin Microbiol Infect Dis J 1998;17:319–26.
[47] Goldbaum FA, Rubbi CP, Wallach JC, Miguel SE, Baldi PC, Fossati CA.
Diferenciação entre brucelose humana ativa e inativa, medindo as
respostas imunes humorais atiproteínas. J Clin Microbiol
1992;30:604–7.
[48] Baldi PC, Araj GF, Racaro GC, Wallach JC, Fossati CA. Detecção de
anticorpos paraBrucellaproteínas citoplasmáticas no líquido
cefalorraquidiano de pacientes com neurobrucelose. Clin Diagn Labo
Immunol 1999;6:756–9.
[49] Drancourt M, Brouqui P, Raoult D.Afipia clevelandensisanticorpos e
reatividade cruzada comBrucellaspp. eYersinia enterocolitica O:9.
Clin Diagn Lab Immunol 1997;4:748–52.
[50] Schoerner C, Wartenberg K, Rollinghoff M. Diferenciação de respostas
sorológicas para Yersinia enterocolitica sorotipo O9 eBrucella espécies por
imunotransferência ou ensaio imunossorvente ligado a enzima usando
bactérias inteiras e proteínas da membrana externa de Yersinia. J Clin
Microbiol 1990;28:1570–4.
[51] Erdenebaatar J, Bayarsaikhan B, Watarai M, Makino SI, Shirahata T.
Ensaio imunoenzimático para diferenciar as respostas de
anticorpos de animais infectados comBrucellaespécies de animais
infectados com Yersinia enterocolitica O9. Clin Diagn Lab Immunol
2003;10:710–4.
[52] Sifuentes-Rincon AM, Revol A, Barrera-Saldana HA. Detecção e
diferenciação dos seisBrucellaespécies por reação em cadeia da
polimerase. Mol Med 1997;3:734–9.
[53] Queipo-Ortuno MI, Morata P, Ocon P, Manchado P, Colmenero JD. Diagnóstico
rápido da brucelose humana por ensaio de PCR de sangue periférico.
J Clin Microbiol 1997;35:2927–30.
[54] Zerva L, Bourantans K, Mitka S, Kansouzidou A, Legakis NJ. O soro é a
amostra clínica preferida para o diagnóstico de brucelose humana por
PCR. J Clin Microbiol 2001;39:1661–4.
[55] Casanas MC, Queipo-Ortuno MI, Rodriguez-Torres A, Orduna A, Colmenero JD,
Morata P. Especificidade de um ensaio de reação em cadeia da polimerase de
uma sequência alvo no 31 quilodaltonBrucellaDNA do antígeno usado para
diagnosticar a brucelose humana. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001;20:127–
31.
[56] Morata P, Queipo-Ortuno MI, Reguera JM, Miralles F, Lopez-Gonzalez JJ,
Colmenero JD. Rendimento diagnóstico de um ensaio de PCR em
complicações focais da brucelose. J Clin Microbiol 2001;39:3743–6.
[57] Matar GM, Khneisser IA, Abdelnoor AM. Confirmação laboratorial
rápida da brucelose humana por análise de PCR de uma sequência
alvo no 31 quilodaltonBrucellaDNA antigênico. J Clin Microbiol
1996;34:477–8.
[58] Morata P, Queipo-Ortuno MI, Colmenero JD. Estratégia para otimizar a
amplificação de DNA em um ensaio de PCR de sangue periférico usado para
diagnóstico de brucelose humana. J Clin Microbiol 1998;36:2443–6.
[59] Morata P, Queipo-Ortuno MI, Reguera JM, Garcia-Ordonez MA,
Cárdenas A, Colmenero JD. Desenvolvimento e avaliação de um
ensaio imunoenzimático de PCR para diagnóstico de brucelose
humana. J Clin Microbiol 2003;41:144–8.
[60] Morata P, Queipo-Ortuno MI, Reguera JM, Miralles F, Lopez-Gonzales JJ,
Colmenero JD. Rendimento diagnóstico de um ensaio de PCR em
complicações focais da brucelose. J Clin Microbiol 2001;39:3743–6.
[61] Newby DT, Hadfield TL, Roberto FF. Detecção de PCR em tempo real de
Brucella abortus: um estudo comparativo de SYBR green I, 5'-
exonuclease e ensaios de sonda de hibridação. Applied Envir Microbiol
2003;69:4753–9.
[62] Redkar R, Rosa S, Bricker B, DelVecchio V. Detecção em tempo real
de Brucella abortus,Brucella melitensise Brucela sou. Mol Cell
Probes 2001;15:43–52.
15
[63] Bricker BJ, Halling SM. Diferenciação deBrucella abortusbv. 1, 2
e 4,Brucella melitensis, Brucella ovis, ebrucela soubv. 1 por
PCR. J Clin Microbiol 1994;32:2660–6.
[64] Bogdanovich T, Skurnik M, Lübeck PS, Ahrens P, Hoorfar J. Ensaio de
PCR de 5' nuclease validado para identificação rápida do gênero
Brucella. J Clin Microbiol 2004;42:2261–3.
[65] Allardet-Servent A, Bourg G, Ramuz M, Pages M, Bellis M, Roizes
G. Polimorfismo do DNA em cepas do gêneroBrucella. J
Bacteriol 1988;170:4603–7.
[66] Bricker BJ, Ewalt DR, Halling SM.Brucella"Impressões HOOF”: tipagem de
tensão por análise multi-locus de número variável de repetições em
tandem (VNTR). BMC Microbiology 2003; 3:15–28.
[67] Cloeckaert A, Grayon M, Grepinet O. Um elemento IS711 a jusante do
gene bp26 ou um marcador específico deBrucellaspp. isoladas de
mamíferos marinhos. Clin Diagn Lab Immunol 2000;7:835–9.
[68] Salão WH. Quimioterapia moderna para brucelose em humanos. Rev
Infect Dis 1990;12:1060–99.
[69] Rubinstein E, Lang R, Shasha B, Hagar B, Diamanstein L, Joseph G, et al.
Suscetibilidade in vitro deBrucella melitensisaos antibióticos.
Antimicrobial Agents Chemother 1991;35:1925–7.
[70] Bosch J, Linares J, Lopez de Goicoechea MJ, Ariza J, Cisnal MC, Martin R.
Atividade in vitro de ciprofloxacina, ceftriaxona e cinco outros agentes
antimicrobianos contra 95 cepas deBrucella melitensis. J Antimicrob
Chemother 1986;17:459–61.
[71] Gutierrez Altes A, Diez Enciso M, Pena Gracia P, Campos Bueno A.
Atividade in vitro de N-formimidoil tienamicina contra 98 isolados
clínicos deBrucella melitensiscomparadas com as da cefoxitina,
rifampicina, tetraciclina e cotrimoxazol. Antimicrobial Agents
Chemother 1982;21:501–3.
[72] Landinez R, Linarez J, Loza E, Martinez-Beltran J, Martin R, Baquero F.
Atividade in vitro de azitromicina e tetraciclina contra 358 isolados
clínicos deBrucella melitensis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
1992;11:265–7.
[73] Qadri SM, Halim MA, Ueno Y, Abumustafa FM, Postle AG. Atividade
antibacteriana da azitromicina contraBrucella melitensis.
Quimioterapia 1995;41:253–6.
[74] Trujillano-Martin I, Garcia-Sanchez E, Montes Martinez I, et al. Atividades
in vitro de seis novas fluoroquinolonas contra Brucella melitensis.
Antimicrobiano. Agentes quimioterápicos. 1999; 43: 194–195.
[75] De Rautlin de la Roy YM, Grignon B, Grollier G, Coindreau MF, Becq-
Giraudon B. Resistência à rifampicina em uma cepa deBrucella
melitensisapós tratamento com doxiciclina e rifampicina. J
Antimicrob Chemother 1986;18:648–9.
[76] Fonte MW, Weiss SJ, Fonte AG, Shen A, Lenk RP. Tratamento de
Brucella caniseBrucella abortusin vitro e in vivo por
aminoglicosídeos encapsulados em vesículas plurilamelares
estáveis. J Infect Dis 1985;152:529–35.
[77] Filice G, Carnevale G, Lanzarini P, Castelli F, Gorini G, Benzi-Cipelli R, et al.
Morte intracelular deBrucella melitensisem macrófagos peritoneais de
camundongos: influência do tratamento com rifampicina. Um estudo
ultraestrutural. Microbiology 1986;9:189–98.
[78] Akova M, Gür D, Livermore DM, Kocagoz T, Akalin HE. Atividades in
vitro de antibióticos sozinhos e em combinação contraBrucella
melitensisem pH neutro e ácido. Antimicrobial Agents Chemother
1999;43:1298–300.
[79] Shasha B, Lang R, Rubinstein E. Terapia da brucelose murina
experimental com estreptomicina, cotrimoxazol, ciprofloxacina,
ofloxacina, pefloxacina, doxiciclina e rifampicina. Antimicrobial
Agents Chemother 1992;36:973–6.
[80] Jovem EJ.Brucellaespécie (brucelose). In: Yu VL, Weber R, Raoult D,
editores. Terapia antimicrobiana e vacinas. Nova York: Williams &
Wilkins; 2002. pág. 121–40.
[81] Solera J, Martinez-Alfaro E, Espinosa A. Reconhecimento e
tratamento ideal da brucelose. Drogas 1997;53:245–56.
[82] Rolain JM, Maurin M. O tratamento da brucelose. Antibióticos
2000;2:101–9.
16 M. Maurin / Medicina e Doenças Infecciosas 35 (2005) 6–16
[83] Lang R, Dagan R, Potasman I, Einhorn M, Raz R. Falha da ceftriaxona
no tratamento da brucelose aguda. Clin Infect Dis 1992;14:506–9.
[84] Lang R, Rubinstein E. Quinolonas para o tratamento da brucelose. J
Antimicrob Chemother 1992;29:357–63.
[85] Acocella G, Bertrand A, Baytout J, Durrand JB, Garcia Rodriguez JA,
Kosmidis J, et al. Comparação de três regimes diferentes no
tratamento da brucelose aguda: um estudo multinacional. J
Antimicrob Chemother 1989;23:433–9.
[86] Ariza J, Gudiol F, Pallares R, Viladrich PF, Rufi G, Corredoira J, et al.
Tratamento da brucelose humana com doxiciclina mais rifampicina ou
doxiciclina mais estreptomicina. Ann Intern Med 1992;117:25–30.
[87] Série de Relatórios Técnicos da Organização Mundial da Saúde No. 289, Comitê
Conjunto de Especialistas FAO/OMS em Brucelose, 4º Relatório, Genebra,
1965.
[88] Série de Relatórios Técnicos da Organização Mundial da Saúde No. 740, Comitê
Conjunto de Especialistas FAO/OMS em Brucelose, 6ºRelatório, Genebra, 1986.
[89] Colmenero Castillo JD, Hernandez Marquez S, Reguera Iglesias JM,
Cabrera Franquelo F, Rius Diaz F, Alonso A. Ensaio comparativo de
doxiciclina mais estreptomicina versus doxiciclina mais rifampicina para
a terapia da brucelose humana. Chemother 1989;35:146–52.
[90] Montejo JM, Alberola I, Glez-Zarate P, Alvarez A, Alonso J, Casanovas A, et
al. Ensaio terapêutico aberto e randomizado de seis regimes
antimicrobianos no tratamento da brucelose humana. Clin Infect Dis
1993; 16:671-6.
[91] Solera J, Rodriguez-Zapata M, Geijo P, Largo J, Paulino J, Saez L, et al.
Doxiciclina-rifampicina versus doxiciclina-estreptomicina no tratamento
da brucelose humana devido aBrucella melitensis. Antimicrobial Agents
Chemother 1995;39:2061–7.
[92] Lubani MM, Dudin KI, Sharda DC, Ndhar DS, Araj GF, Hafez HA, et al. Um
estudo terapêutico multicêntrico de 1100 crianças com brucelose.
Pediatr Infect Dis 1989;8:75–8.
[93] Akova M, Uzun D, Akalin HE, Hayran M, Unal S, Gur D. Quinolonas no
tratamento da brucelose humana: ensaio comparativo de
ofloxacinerifampicina versus doxiciclina-rifampicina. Antimicrobial
Agents Chemother 1993;37:1831–4.
[94] Agalar C, Usubutun S, Turkyilmaz R. Ciprofloxacina e rifampicina
versus doxiciclina e rifampicina no tratamento da brucelose. Euro J
Clin Microbiol Infect Dis 1999;18:535–8.
[95] Al-Eissa YA, Kambal AM, Al-Nasser MN, Al-Habib SA, Al-Fawaz
IM, Al-Zamil FA. Brucelose infantil: estudo de 102 casos.
Pediatr Infect Dis J 1990;9:74–9.
[96] Khuri-Bulos NA, Daoud AH, Azab SM. Tratamento da brucelose
infantil: resultados de um estudo prospectivo em 113 crianças.
Pediatr Infect Dis J 1993;12:377–81.
[97] Jacobs F, Abramowicz D, Vereerstraeten P, Le Clerc JL, Zech F, Thys JP.
Brucellaendocardite: o papel do tratamento médico e cirúrgico
combinado. Rev Infect Dis 1990;12:740–4.
[98] McCullough NB. Cuidados médicos após injeção acidental deBrucella
abortus, estirpe 19, no homem. J Am Vet Med Assoc 1963;143:617–
8.
[99] Spink WW, Thompson H. Brucelose humana causada porBrucella
abortus, cepa 19. JAMA 1953;153:1162–5.
[100] Pappagagianis D, Elberg SS, Crouch D. Imunização contraBrucella
infecção. Efeitos de doses graduadas de atenuado viávelBrucella
melitensisem humanos. Am J Epidemiol 1966;84:21–5.