Laudo Carteirinha Transporte Intermunicipal

Prefeitura da Estância Balneária de Praia Grande Prefeitura da Estância Balneária de Praia Grande
Estado de São Paulo Estado de São Paulo

Secretaria de Saúde Pública Secretaria de Saúde Pública
Centro de Atenção Psicossocial em Álcool e drogas (CAPS AD III) Centro de Atenção Psicossocial em Álcool e drogas (CAPS AD III)
Declaro para os devidos fins que o Sr.(ª)________________ Declaro para os devidos fins que o Sr.(ª)________________
____________________________, nascido em____/____/_____, ____________________________, nascido em____/____/_____,
prontuário n°.__________, é portador do CID 10___________. prontuário n°.__________, é portador do CID 10___________.
Sendo assim, tem direito à isenção de tarifa para transporte Sendo assim, tem direito à isenção de tarifa para transporte
coletivo. coletivo.
Observações sobre comprometimento físico, visual, auditivo e mental. Observações sobre comprometimento físico, visual, auditivo e mental.
_____________________________________________________ _____________________________________________________
Acompanhante SIM NÃO Acompanhante SIM NÃO
1ª Vez Renovação 1ª Vez Renovação
Praia Grande, ______/______/_______ Praia Grande, ______/______/_______
__________________________________________ __________________________________________
Assinatura e Carimbo do Médico Assinatura e Carimbo do Médico

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Acompanhante SIM NÃO Acompanhante SIM NÃO

1ª Vez Renovação 1ª Vez Renovação

Praia Grande, __//_ Praia Grande, //___

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