RELATÓRIO GERAL DE EXTENSÃO CÓDIGO:

(DISCIPLINA DE EXTENSÃO – DOCENTE) PEX-MDL-57

APROVADO POR: Francislene Hasmann-Diretor (a) Adjunto de Regulação DATA: 27/07/2022 VERSÃO: 00

TÍTULO

(Período do relatório)

CIDADE-UF

Página 1 de 8
 RELATÓRIO GERAL DE EXTENSÃO CÓDIGO:
(DISCIPLINA DE EXTENSÃO – DOCENTE) PEX-MDL-57
APROVADO POR: Francislene Hasmann-Diretor (a) Adjunto de Regulação DATA: 27/07/2022 VERSÃO: 00

APRESENTAÇÃO

Este relatório é parte integrante da formação acadêmica de extensão, baseado na Resolução Nº 7,

de 18 de dezembro de 2018 e em consonância com as diretrizes institucionais e regimentais da
(INSTITUIÇÃO).
Assim, esta atividade visa promover de modo transformador a relação dos discentes envolvidos
nesse projeto e os outros setores da sociedade, por meio da produção e da aplicação do
conhecimento, de modo dialógico através da troca de conhecimento. Essa vivência dos problemas
com as questões complexas contemporâneas no contexto social são experiencias necessárias
para uma formação mais cidadã.
Além de buscar entender e se envolver em necessidades e propósitos sociais, as atividades
desenvolvidas alinham-se com os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável estabelecidos pela
ONU (Organização das Nações Unidas) e propósitos institucionais baseados em melhorias
ambientais, sociais e de governança (ESG - Environmental, Social and Governance) afim de apoiar
o atingimento de metas e indicadores locais e que podem repercutir de modo regional e/ou global
quando somadas aos demais projetos desenvolvidos pela (INSTITUIÇÃO).

Página 2 de 8
 RELATÓRIO GERAL DE EXTENSÃO CÓDIGO:
(DISCIPLINA DE EXTENSÃO – DOCENTE) PEX-MDL-57
APROVADO POR: Francislene Hasmann-Diretor (a) Adjunto de Regulação DATA: 27/07/2022 VERSÃO: 00

1. Identificação do projeto docente

Título do projeto:

Professor responsável:

Matrícula:

Curso(s):

Responsável pela extensão na unidade:

Coordenador de curso responsável pela disciplina:

2. Resumo de indicadores

Total de alunos na disciplina

Número de projetos discentes

Número de assessoramentos

Número total de atividades/eventos/ações realizados

Número entidades/grupos beneficiadas

Número total de público em todas as atividades/eventos/ações realizadas

Número total de atendimentos/consultorias/abordagens em todas as

atividades/eventos/ações realizadas

Houve parceria com profissionais fora da instituição? Se sim, com quantos?

Houve parceria com empresas ou entidades privadas? Se sim, com quantos?

Houve parceria com setor público? Se sim, com quantos?

Houve parceria com 3º setor? Se sim, com quantos?

Houve produção de material didático? Se sim, quantos?

Houve arrecadação de donativos? Se sim, quantos?

Página 3 de 8
 RELATÓRIO GERAL DE EXTENSÃO CÓDIGO:
(DISCIPLINA DE EXTENSÃO – DOCENTE) PEX-MDL-57
APROVADO POR: Francislene Hasmann-Diretor (a) Adjunto de Regulação DATA: 27/07/2022 VERSÃO: 00

3. Apresentação: (Apresente o projeto e atividades que foram executadas no semestre, 1 folha no mínimo, usem tópicos para
cada atividade)

Objetivo Geral

Objetivos específicos




Contexto local (Apresente aqui um descritivo da localidade (município e localidade) com dados socioeconômicos e da
situação da necessidade e importância do projeto dentro deste contexto, máximo de 2 páginas)

Descrição da atividade: (Apresente aqui um descritivo de como foi realizado a atividade, detalhando os métodos,
abordagens e/ou materiais didáticos usados, parcerias e locais de execução)

Principais resultados alcançados (faça um descritivo quali-quantitativo dos resultados obtidos pelo projeto)

4. Dados dos alunos e desempenho:

Nome Matrícula Curso Nota

Página 4 de 8
 RELATÓRIO GERAL DE EXTENSÃO CÓDIGO:
(DISCIPLINA DE EXTENSÃO – DOCENTE) PEX-MDL-57
APROVADO POR: Francislene Hasmann-Diretor (a) Adjunto de Regulação DATA: 27/07/2022 VERSÃO: 00

5. Execução do Projeto: Preencher para cada projeto discente

DADOS DO PROJETO DISCENTE

NOME DO PROJETO:

OBJETIVO:

LOCAL, DATA E HORÁRIO: (caso haja mais de um momento deve ser colocado um abaixo do outo)

ALUNOS ENVOLVIDOS: (listar com nome completo, matrícula e descritivo de participação)

PARCEIROS E FORMA DE APOIO:

PÚBLICO-ALVO: (Descrever o perfil do público e o quantitativo total de possíveis participantes)

CONTEXTO LOCAL: (Apresente aqui um descritivo da localidade (município e localidade) com dados socioeconômicos e da situação da
necessidade e importância do projeto dentro deste contexto, máximo de 2 páginas)

DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE: (Apresente aqui um descritivo de como foi realizado a atividade, detalhando os métodos e abordagens
usadas, se necessário colocar fotos dos materiais produzidos)

RESULTADOS ALCANÇADOS:

CRONOGRAMA:

ATIVIDADES DO PROJETO 20__

(elencar cada atividade planejada) AGO SET OUT NOV DEZ
1-
2-
3-
4-
5-
6-

Página 5 de 8
 RELATÓRIO GERAL DE EXTENSÃO CÓDIGO:
(DISCIPLINA DE EXTENSÃO – DOCENTE) PEX-MDL-57
APROVADO POR: Francislene Hasmann-Diretor (a) Adjunto de Regulação DATA: 27/07/2022 VERSÃO: 00

REGISTROS DAS ATIVIDADES: (Anexar fotos e/ou atas. Anexar ata com assinaturas dos participantes, por atividade)

FOTO 1

FOTO 2

ATA 1

ATA 2

DECLARAÇÃO DE
COMPARECIMENTO

Página 6 de 8
 RELATÓRIO GERAL DE EXTENSÃO CÓDIGO:
(DISCIPLINA DE EXTENSÃO – DOCENTE) PEX-MDL-57
APROVADO POR: Francislene Hasmann-Diretor (a) Adjunto de Regulação DATA: 27/07/2022 VERSÃO: 00

6. Formulário Avaliativo:

GRUPO 1 PROJETO DISCENTE:

AULAS Assessoramentos Assessoramentos
ALUNOS AV1 AV2 SITUAÇÃO
1 2 3 1º 2º 3º 4º 5º

GRUPO 2 PROJETO DISCENTE:

AULAS Assessoramentos Assessoramentos
ALUNOS AV1 AV2 SITUAÇÃO
1 2 3 1º 2º 3º 4º 5º

Página 7 de 8
 RELATÓRIO GERAL DE EXTENSÃO CÓDIGO:
(DISCIPLINA DE EXTENSÃO – DOCENTE) PEX-MDL-57
APROVADO POR: Francislene Hasmann-Diretor (a) Adjunto de Regulação DATA: 27/07/2022 VERSÃO: 00

GRUPO 3 PROJETO DISCENTE:

AULAS Assessoramentos Assessoramentos
ALUNOS AV1 AV2 SITUAÇÃO
1 2 3 1º 2º 3º 4º 5º

GRUPO 4 PROJETO DISCENTE:

AULAS Assessoramentos Assessoramentos
ALUNOS AV1 AV2 SITUAÇÃO
1 2 3 1º 2º 3º 4º 5º

______________________________ _______________________________
Assinatura do professor responsável Assinatura do coordenador do curso

Página 8 de 8