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10384-Texto Do Artigo-587-10300-10-20130725
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Pior dor
farmacológico da Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem dor Pior dor
NÚCLEO DE CUIDADOS PALIATIVOS possível
ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS MÉDICOS DE CLÍNICA GERAL
Figura 2. Escalas de avaliação da dor.
Em Medicina Geral e Familiar a dor é um problema diário, transversal a qualquer idade, gerador de
sofrimento, sendo indispensável um nível de prestação de cuidados de elevada qualidade, seja ela uma
dor aguda ou crónica, oncológica ou não oncológica. O conhecimento global que o Médico de Família PRINCÍPIOS GERAIS
(MF) vai construindo com o seu doente torna-o um prestador de cuidados privilegiado para um correcto
DO TRATAMENTO DA DOR
manuseamento de técnicas terapêuticas.
A metodologia utilizada no processo de revisão consistiu numa pesquisa bibliográfica manual em livros de
texto, artigos científicos e circulares normativas. As principais referências para as doses dos fármacos • Evitar a demora
foram o site http://www.palliativedrugs.com e o livro Oxford Handbook of Palliative Care. • Tratar a dor de acordo com as ne-
As formulações existentes em Portugal foram compiladas do Prontuário Terapêutico Online cessidades específicas de cada
do INFARMED. O documento foi revisto por especialistas na área e foi doente
obtido o patrocínio científico da Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos. Um documento com • Prescrever doses extra para a dor
os nomes comerciais está disponível na página do núcleo de Cuidados Paliativos da APMCG. irruptiva
O Núcleo de Cuidados Paliativos da APMCG pretende, com estas recomendações, sistematizar conceitos • Abordar outros problemas: fí-
sobre terapêutica da dor e apresentá-los de forma concisa, a fim de poderem ser sicos, psicológicos, espirituais e
manuseados na consulta diária de cada MF. sociais
• Pelo relógio: horário regular e não
Palavras Chave: Dor; Tratamento; Farmacológico
apenas doses em SOS
• Pela boca: usar a via oral sempre
Avaliação da intensidade da dor que possível
AVALIAÇÃO DA DOR
EDITORIAIS Figura 2 • Pela escada: seguir a escada anal-
gésica da OMS
Aspectos a considerar Avaliação do tipo de dor • Escada analgésica da OMS
Figura 1 Quadro I (Figura 3)
analgésicas). são disponibilizadas doses de res- ras após remover o sistema trans-
A titulação é feita aumentando a gate para a dor irruptiva (Quadro II). dérmico.
dose em 25-50% cada 48h, se o O fentanil e a buprenorfina são
doente necessita de mais de duas a VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE OPIÓIDES menos obstipantes que a morfina oral
três doses de resgate por dia. ALTERNATIVAS pelo que se deverá reduzir a adminis-
A dose de resgate (SOS) a prescre- A via transdérmica é uma alternati- tração de laxantes. São mais seguros
ver é calculada conforme descrito va se o doente não consegue engo- em caso de insuficiência renal.
anteriormente (um sexto da dose to- lir, se tem má adesão à terapêutica, A febre aumenta a absorção dos
tal diária). se apresenta efeitos colaterais da transdérmicos. A sudação, ao favo-
Não há dose máxima diária limi- morfina significativos, ou mesmo se recer o descolamento do sistema,
te para a morfina, dependendo ape- a recusa. pode diminuir a absorção. Em am-
nas a quantidade total da tolerância Pelo seu lento início de acção, os bas as situações deve ser reforçada
individual aos efeitos colaterais. sistemas transdérmicos não estão a vigilância ou mesmo ponderar mu-
indicados no rápido controle da dor. dar a via de administração.
CONVERSÃO ENTRE OPIÓIDES Ao iniciar um transdérmico, man-
Em todas as conversões entre opiói- ter o opióide em uso prévio durante FACTORES DE CONVERSÃO ENTRE
des existe incerteza. É recomendada as primeiras 12 horas após colocar OPIÓIDES
uma redução de 30% na dose equi- o primeiro sistema. Do mesmo mo- Se for necessário alterar o opióide ou
analgésica prevista. É mais seguro do, se pretender passar para morfi- a via de administração do mesmo,
errar por defeito assegurando que na, deve-se iniciar a mesma 12 ho- poderão ser utilizados os seguintes
factores de conversão, devendo sem-
QUADRO II pre ser ajustada a dose individual-
mente (Quadro III).
EQUIANALGESIA DE DOSES DE OPIÓIDES
QUADRO IV
Princípio Dose
Activo Posologia Máxima
cia e miose, deve-se suspender a Ibuprofeno 400 mg a 800mg 8/8h 2.400 mg/dia
morfina até a frequência respirató- Naproxeno 500 mg 12/12h a 8/8h 1.500 mg/dia
ria (FR) ser superior a 10/min e re- Diclofenac 50 mg 12/12h a 8/8h
tomar com 2/3 da dose anterior. A 75 mg 12/12h 150 mg/dia
administração de naloxona só se Celecoxib 100-200mg 12/12h ou 24/24h 400 mg/dia
justifica em casos de hipoventilação Tenoxicam 20mg 24/24h 20mg/dia
grave (FR inferior a 8/min acompa-
nhada de cianose). QUADRO V
CORTICOSTERÓIDES
ADJUVANTES
Corticóide Apresentações Dose (mg)
Deflazacort Comp. 6 e 30 mg e solução oral 22,75 mg/ml
Os adjuvantes podem ser úteis usa-
(1 gota = 1mg) 6
dos com opióides ou isoladamente,
Prednisolona Comp. 5 e 20 mg 5
conforme descrito no Quadro I.
Metilprednisolona Comp. 4 e 16 mg 4
Dexametasona Comp. 0,5 mg *
Anti-inflamatórios não esteróides
Sol. injectável 4 mg/ml (por via oral ou SC)** 0,75
(AINE’s)
Betametasona Comp. 0,5 mg e sol. oral 0,5 mg/ml
Os AINE’s são úteis isoladamente (dor
(30 gotas=1ml=0,5mg) 0,75
ligeira) ou como adjuvantes no trata-
mento da dor nociceptiva, somática Doses equipotentes de corticosteróides.
e visceral. Devem ser utilizados os * Temporariamente fora de comercialização à data de elaboração das recomendações
fármacos de semi-vida curta e come- ** Disponível apenas em farmácias hospitalares
çando pelas doses mais baixas reco-
mendadas, aumentando-as cada QUADRO VI
dois a três dias. Atingindo a dose má- ANTI-CONVULSIVANTES E ANTI-DEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
xima sem sucesso, o tratamento de-
verá ser suspenso. O diclofenac e o Princípio Activo Dose Apresentações
tenoxicam podem ser administrados Carbamazepina Iniciar 100 mg de 12-12 h, aumentar 200 mg cada semana Comp. 200 e 400 mg
por via subcutânea (Quadro IV). Dose de manutenção: 400-600 mg 12-12h Xarope 100 mg/5ml
Reduzir em idosos ou insuficientes renais
Corticóides Monitorizar leucograma e função hepática
No tratamento da dor por compres- Valproato de sódio 100 mg de 12-12 horas, aumentar 200 mg/dia Comp 150, 200, 250,
são nervosa ou distensão da cáp- cada 3 dias. 300, 500 mg
sula hepática a dose de corticóides Dose máxima: 1.000 mg/ dia Xarope 40 mg/ml e
varia entre os quatro e oito mg/dia 200 mg/ml
de dexametasona. Gabapentina Iniciar 300 mg/dia ao deitar; 2o dia 300 mg 12-12h; Cápsulas 100 mg,
Na hipertensão intracraneana a 3o dia 300 mg 8-8h. Aumentar 300 mg cada 2 a 3 dias 300 mg, 400 mg,
dose indicada é de 12 a 16 mg/dia. até à dose de 600-1.200 mg 8-8h. 600 mg, 800 mg
A dexametasona é de todos o que Reduzir em idosos ou insuf. renal
tem menor efeito mineralocorticóide. Pregabalina Iniciar 75mg 12/12h. Aumentar após 3 dias para Cápsulas 25, 50, 75,
A dose inicial costuma ser alta (ex. 150 mg 12/12h. Aumentar após 7 dias para 300 mg 12/12h. 150, 200, 300 mg
8 mg de dexametasona actuam em Dose máxima: 300 mg 12-12h.
1-3 dias) e depois reduz-se até à dose Reduzir em idosos ou insuf. renal
mínima eficaz. Amitriptilina Iniciar 10mg (idosos) a 25mg ao deitar. Comp. 10, 25 e 50 mg
Se não forem eficazes em cinco Titular cada 5 dias.
dias ponderar a sua suspensão. Dose máxima 50 a 75 mg/dia, em toma única ao deitar.
O quadro seguinte apresenta as Nortriptilina Iniciar 25mg ao deitar. Titular cada 5 dias. Comp 25 mg
doses equipotentes dos corticóides Dose máxima: 100 mg/dia (idosos 50mg) de 8-8h.
(Quadro V).
Antidepressivos e semanas com pelo menos uma a duas ticonvulsivantes na dor lancinante,
anticonvulsivantes semanas na dose máxima tolerada. podendo ser trocados ou adiciona-
Devem ser titulados até obter o efeito Classicamente os antidepressivos dos (Quadro VI).
ou atingir a dose máxima tolerada. tricíclicos são usados como primei-
Um teste adequado duraria três a seis ra linha na dor disestésica e os an- Relaxantes musculares
Os relaxantes musculares podem
ser úteis na dor associada a espas-
QUADRO VII
mos musculares (Quadro VII).
RELAXANTES MUSCULARES
FÁRMACOS USADOS
Princípio Activo Dose Apresentações
Baclofeno 5 -10 mg de 8/8h Comp. 10 e 25 mg NO TRATAMENTO DA DOR
Dose máxima 100 mg/dia
Clonazepam Início 1 mg à noite, 4 noites. Titular até à dose de Comp. 0,5 e 2 mg e sol. Quadro VIII e Quadro IX.
manutenção de 2-4 mg 12-12 h oral 2,5 mg/ml
Tizanidina Inicio 2 mg à noite. Aumentar 2 mg cada 3 dias. Comp. 2 mg LN
Dose máxima 36 mg/dia dividido em 3 tomas Comp. 6 mg LP BIBLIOGRAFIA
(ou 2 tomas se comp. LP)
Ciclobenzaprina Início 10 mg 8-8 h. Dose máxima 60 mg/dia. Comp. 10 mg Direcção Geral da Saúde. Circular
Diazepam Iniciar 5mg ao deitar Comp. 5 mg e 10 mg Normativa nº9/DGCG, de 14/6/2003: A
Dose máxima 30mg/dia dividida em 3 tomas dor como 5º sinal vital. Lisboa: DGS;
2003.
QUADRO VIII
QUADRO IX
LP: Libertação prolongada; LN: Libertação normal; SL: sublingual; TD: Transdérmico; TM: Transmucoso
(*) Temporariamente fora de comercialização à data de elaboração das recomendações.
Gonçalves F. Controlo de sintomas no Neto IG. Protocolo de tratamento da versidade de Lisboa; 2006. p. 61-113.
cancro avançado. Lisboa: Fundação Ca- dor crónica oncológica da Unidade de Infarmed. Prontuário Terapêutico.
louste Gulbenkian; 2002. Cuidados Paliativos do Hospital da Luz. Disponível em: URL: http://www.infar-
Melo G. Guia de orientação geral de Lisboa: Hospital da Luz; 2007. med.pt/prontuario/index.php [acedido
abordagem da dor crónica em cuidados Pereira JL. Gestão da dor oncológica. em 14/03/2007].
paliativos. Disponível em: URL : http:// In: Barbosa A, Neto I, editores. Manual Twycross R. Cuidados paliativos. Lis-
br.groups.yahoo.com/group/MGF_XXI/ de Cuidados Paliativos. Lisboa: Núcleo boa: Climepsi; 2003.
files/Documentos%20MGF/ [acedido de Cuidados Paliativos / Centro de Bio- Twycross R, Wilcock A, Charlesworth
em 10/04/2006]. ética da Faculdade de Medicina da Uni- S, Dickman A. Palliative drugs. Disponí-
Agradecimentos
O Núcleo de Cuidados Paliativos da
APMCG agradece a colaboração da As-
sociação Portuguesa de Cuidados Palia-
tivos.
Colaboraram na elaboração e
revisão das recomendações:
Dr.a Edna Gonçalves
Dr. Gonçalo Melo
Dr.a Isabel Costa
Dr.a Isabel Galriça Neto