ANEXO 03 - FORMULÁRIO DE DADOS DE SAÚDE

IMPACTOS
HOUVE PERDA REAL OU POTENCIAL PARA SAÚDE E SEGURANÇA?
TIPO DE EVENTO (SAÚDE E SEGURANÇA)
CLASSIFICAÇÃO DA PERDA (SAÚDE E SEGURANÇA)
DADOS DE ESTRUTURA ORGANIZACIONAL E LOCALIDADE
DIRETORIA EXECUTIVA Diretoria Projetos Minério de Ferro UNIDADE DE NEGÓCIO Gerência Projetos Serra Sul
DIRETORIA Diretoria Projetos Norte LOCAL DO EVENTO CRUZAMENTO DA RUA TORRE COM A BENEDITO - CANAÃ
MUNICÍPIO Canaã dos Carajás ESTADO Pará PAÍS Brasil
DADOS DO ACIDENTADO
NOME ALEXANDRE SOUZA CARDOSO SEXO Masculino DT NASCIMENTO N/A
CPF 793.688.915-91 DATA DE ADMISSÃO 4/4/2023 IDADE
EMPRESA AGIS CONCÓRCIO TCLD FUNÇÃO COORDENADOR DE PRODUÇÃO
HORÁRIO DE INÍCIO DA JORNADA DE TRABALHO 7:00 HORÁRIO DE TÉRMINO DA JORNADA DE TRABALHO 17:00
DADOS DO EVENTO
DATA DO EVENTO 1/6/2024 HORA DO EVENTO 16:00
DESCRIÇÃO DETALHADA
Relato: Funcionário no retorno a sua residência parou na parada obrigatória ao arrancar o veículo um motociclista veio a colidir de forma lateral na parte esquerda do veículo Agis
modelo Peugeot 208 cor cinza. O coloborador Agis Alexandre Cardoso não teve nenhuma escoriação, nenhuma lesão, sem queixa, sem dor, sem sinais e sintomas, sem
necessidade de atendimento médico de acordo com a avaliação da equipe de atendimento e resgate do município.

FOTOS / SIMULAÇÃO DO EVENTO / CROQUIS DO LOCAL DO EVENTO

SEM IMAGENS DO COLABORADOR ALEXANDRE

SOUZA CARDOSO - SEM LESÃO, SEM QUEIXAS DE
SAÚDE, SEM TRAUMA.

DADOS DA CLASSIFICAÇÃO REFERENTE AO ACIDENTADO

CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO/DOENÇA Não aplicável TIPO DE LESÃO/DOENÇA
PARTE DO CORPO ATINGIDA Nº da CAT (Caso não aplicável, informar "NA")
CID-10 CONDUTA MÉDICA
SEM LESÃO.
DESCRIÇÃO DA LESÃO

Quando aplicável, detalhar abaixo as atividades permitidas e

Data final da restrição não permitidas ao empregado
Data de início da restrição N/A N/A
(definitiva ou prevista)

Data de início do Data final do afastamento

N/A N/A
afastamento (definitiva ou prevista)

SEVERIDADE
SEVERIDADE REAL PARA SAÚDE E SEGURANÇA SEVERIDADE POTENCIAL PARA SAÚDE E SEGURANÇA
DADOS DO PREENCHIMENTO

DATA DE
MÉDICO DO TRABALHO DR FREDERICO ROSA CRM 10946 1/8/2024
PREENCHIMENTO

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Assinatura e carimbo do médico responsável

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