João Victor Martins De Queiroz

DESAFIOS PARA A EFICIÊNCIA E SUSTENTABILIDADE DO SISTEMA DE

SAÚDE PRIVADO NO BRASIL APÓS A PANDEMIA DA COVID-19: Tendências e
Oportunidades

Belo Horizonte
2023
 João Victor Martins De Queiroz

DESAFIOS PARA A EFICIÊNCIA E SUSTENTABILIDADE DO SISTEMA DE

SAÚDE PRIVADO NO BRASIL APÓS A PANDEMIA DA COVID-19: Tendências e
Oportunidades

Monografia apresentada ao Curso de Ciências

Econômicas, do Instituto de Ciências Econômicas e
Gerenciais da Pontifícia Universidade Católica de
Minas Gerais como requisito para a conclusão do
Curso de Bacharelado em Economia.

Orientador: Prof. Erich Vale e Sousa

Belo Horizonte
2023
 João Victor Martins De Queiroz

DESAFIOS PARA A EFICIÊNCIA E SUSTENTABILIDADE DO SISTEMA DE

SAÚDE PRIVADO NO BRASIL APÓS A PANDEMIA DA COVID-19: Tendências e
Oportunidades

Monografia apresentada ao Curso de Ciências Econômicas,

da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como
requisito para a conclusão do Curso de Bacharelado em
Economia. Declaro que o presente trabalho é de minha
autoria e que não recorri para realizá-lo, a nenhuma forma
de ajuda externa, exceto quando autorizada pelo professor
tutor.

_____________________________________________________
Prof. Me. PUC Minas Prof. Erich Vale e Sousa

_____________________________________________________
Prof. Dr. PUC Minas (Banca Examinadora)

_____________________________________________________
Prof. Dr. PUC Minas (Banca Examinadora)

Belo Horizonte, 01de novembro de 2023.

 AGRADECIMENTOS
Prezados, é com grande honra, orgulho e humildade que dedico este espaço para
expressar minha profunda gratidão a todas as pessoas que tornaram possível a realização deste
trabalho de conclusão de curso.

Primeiramente, gostaria de agradecer aos meus pais, Emerson e Alessandra, pelo amor
incondicional, apoio constante e pelo incentivo incansável ao longo desta jornada. Suas
palavras de encorajamento, sacrifícios e crença em mim foram o alicerce que sustentou cada
desafio que enfrentei. Este trabalho é um reflexo do compromisso que compartilhamos na
busca pelo conhecimento.

Ao meu querido irmão, Lucas, que sempre esteve ao meu lado, compartilhando os
altos e baixos da vida acadêmica. Seu apoio moral e amizade são inestimáveis.

À minha amada namorada, Ana Clara, que trouxe alegria, amor e compreensão para
cada etapa desta jornada. Seu apoio emocional e confiança em mim foram fundamentais para
minha perseverança.

Aos meus dedicados professores da PUC Minas, com destaque para o Professor
Constantino, agradeço por compartilharem seu vasto conhecimento e paixão pela Ciência
Econômica. Suas orientações, críticas construtivas e apoio foram fundamentais para minha
formação. A Ciência Econômica, sob sua tutela, tornou-se uma verdadeira arte, uma fonte
inesgotável de inspiração.

Gostaria também de expressar minha gratidão a todos os colegas de classe que

compartilharam essa jornada comigo. Cada debate, cada troca de ideias e cada desafio
superado fortaleceram minha paixão pela economia.

Por fim, agradeço a todos aqueles cujas contribuições diretas ou indiretas se fizeram
presentes ao longo desta caminhada. Este trabalho é o resultado da dedicação e do esforço
coletivo de muitos, é uma celebração da educação como uma ferramenta poderosa para a
transformação e crescimento. Cada um de vocês teve um papel fundamental nessa jornada, e
estou eternamente grato por isso. Acredito firmemente que a Ciência Econômica é uma fonte
de inspiração, e este trabalho é uma modesta tentativa de retribuir a confiança e o apoio que
recebi ao longo dos anos.
 3

"A economia é a ciência que nos ajuda a transformar os

desafios em oportunidades, a escassez em abundância e a
desigualdade em igualdade."

Elinor Ostrom.
 4

RESUMO

O objetivo deste estudo é analisar os desafios enfrentados pelas operadoras de planos

de saúde privados no Brasil, com destaque para a eficiência econômica e a sustentabilidade do
setor. Uma atenção especial será dada à importância de estratégias econômicas no contexto
dos planos de saúde privados.

Examinaremos o mercado de planos de saúde privados no Brasil, levando em

consideração as regulamentações vigentes e as complexidades da economia da saúde privada.
Abordaremos as principais questões econômicas, como o aumento dos custos médicos, a
demanda crescente e as pressões financeiras enfrentadas pelas operadoras.

Além disso, exploraremos como inovações tecnológicas, medidas preventivas e

práticas de gestão eficaz podem contribuir para a otimização dos recursos, a redução de custos
operacionais e a melhoria da qualidade dos serviços oferecidos aos beneficiários.

Destacaremos os benefícios da eficiência econômica nos planos de saúde privados,

incluindo a acessibilidade, a qualidade dos cuidados de saúde e a sustentabilidade financeira a
longo prazo afetam a experiência e o bem-estar dos beneficiários.

Neste contexto, ofereceremos recomendações direcionadas às operadoras de planos de

saúde privados no Brasil, com o objetivo de incentivar práticas econômicas eficientes e
estratégias de planejamento que garantam a sustentabilidade financeira e a entrega contínua
de serviços de alta qualidade.

Este estudo se propõe a contribuir para o aprimoramento do setor de planos de saúde

privados no Brasil, focando nas implicações econômicas que afetam diretamente a qualidade
dos cuidados de saúde oferecidos aos beneficiários.

Palavras-chave: Eficiência econômica, Sustentabilidade, Custos médicos, Regulamentações,

Inovações tecnológicas, Medidas preventivas, Qualidade dos serviços e Acessibilidade.
 5

ABSTRACT

The aim of this study is to analyze the challenges faced by private health insurance
providers in Brazil, with a focus on economic efficiency and sector sustainability. Special
attention will be given to the importance of economic strategies in the context of private
health insurance.

We will examine the private health insurance market in Brazil, taking into account
current regulations and the complexities of the private healthcare economy. We will address
key economic issues, such as rising medical costs, increasing demand, and financial pressures
faced by providers.

Furthermore, we will explore how technological innovations, preventive measures,

and effective management practices can contribute to resource optimization, reduced
operational costs, and the enhancement of service quality for beneficiaries.

We will highlight the benefits of economic efficiency in private health insurance

plans, including accessibility, healthcare quality, and long-term financial sustainability that
impact the experience and well-being of beneficiaries.

In this context, we will provide targeted recommendations for private health insurance
providers in Brazil, with the aim of promoting efficient economic practices and planning
strategies that ensure financial sustainability and the continuous delivery of high-quality
services.

This study intends to contribute to the enhancement of the private health insurance
sector in Brazil, focusing on economic implications that directly affect the quality of
healthcare services offered to beneficiaries.

Keywords: Economic Efficiency, Sustainability, Medical Costs, Regulations, Technological Innovations,

Preventive Measures, Service Quality, and Accessibility
 6

LISTA DE ILUSTRÇÕES
 7

LISTA DE GRAFICOS
 8

LISTA DE ABREVIATURAS

APS Assistência Primária de Saúde CAPS Centros de Atenção Psicossocial

EqSF Equipe de Saúde da Família

ESF Estratégia de Saúde da Família

ESPIN Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional

FHC Fernando Henrique Cardoso

ISF Indicador Sintético Final

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

MS Ministério da Saúde

NASF Núcleos de Apoio à Saúde da Família

OMS Organização Mundial da Saúde

ONU Organização das Nações Unidas

PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde

PNAB Política Nacional de Atenção Básica

PNPS Política Nacional de Promoção da Saúde

PIB Produto Interno Bruto

POEPS Política Estadual de Promoção da Saúde

RAS Redes de Atenção à Saúde

SES Secretaria Estadual de Saúde

SMSA/PBH Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte

SNIPC Estatística, Sistema Nacional de Índices de Preços ao Consumidor

SUS Sistema Único de Saúde

SISAB Sistema de Informação em Saúde para Atenção Básica

 9

SUMÁRIO

AGRADECIMENTOS.............................................................................................................2
RESUMO...................................................................................................................................4
1 INTRODUÇÃO..............................................................................................................9
1.1 JUSTIFICATIVA........................................................................................................12
1.3 OBJETIVOS.................................................................................................................15
1.3.1 OBJETIVO GERAL................................................................................................15
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.................................................................................16
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA..............................................................................16
3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS..............................................................26
4 CRONOGRAMa..........................................................................................................27
REFERÊNCIAS......................................................................................................................40
Dados e indicadores do setor. Disponível em: < https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-
informacao/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor >. Acesso em agosto 2022.......41
aNEXOs...................................................................................................................................42
 10

1 INTRODUÇÃO

A saúde no Brasil é um tema fundamental, enraizado na Constituição Federal de 1988,

que reconhece o direito de todo brasileiro à saúde e a responsabilidade do Estado em
promover políticas sociais e econômicas para reduzir os riscos de doenças e garantir o acesso
universal e igualitário aos serviços de promoção, proteção e reabilitação. Nesse contexto, o
sistema de saúde brasileiro se divide em dois subsistemas: o público, representado pelo
Sistema Único de Saúde (SUS), e o privado, conhecido como saúde suplementar.

Ao citar saúde tratamos de um dos elementos fundamentais para o bem-estar da

população, a qual fomenta a competitividade das empresas e o desenvolvimento social e
econômico de um País. No Brasil, o direito à saúde é exercido pelo SUS (Sistema Único de
Saúde), que tem a proposta de garantir condição médico-hospitalar de toda população, sistema
universal este que é possível funcionamento através de financiamento público e participação
das esferas federativas. Entretanto o setor público não comporta a quantidade de pessoas que
precisam utilizar deste recurso, de forma qualitativa existe a saúde suplementar, que,
representa um importante pilar para auxílio na sustentação do Sistema Nacional de Saúde e é
indispensável para o Estado (Organograma do sistema de saúde Tabela 02).

A Saúde Suplementar surgiu no Brasil na década de 1950, advindo da chagada das

empresas internacionais, expansão do mercado de trabalho e do trabalho formal, os quais
fomentaram esse segmento através da oferta dos planos de assistência médica aos
colaboradores. Exemplo disto tem como primeiro esboço de um plano de saúde, a criação da
Policlínica Central pelo médico Juljan Czapski, na cidade de São Paulo. Nessa época, o
primeiro cliente foi a Volkswagen, com dezenas de colaboradores. [CAMPE, 2013]

A atividade, entretanto, só foi parametrizada em 1998, por meio da Lei nª 9.656, a qual
regulamenta os Planos de Saúde e as operadoras nesse ramo. Os principais requisitos e
diretrizes para o melhor funcionamento foram estabelecidos a partir desta elaboração. Os
beneficiários podem escolher entre dois tipos de contrato: planos individuais, adquiridos
diretamente da operadora por pessoas físicas, e planos coletivos, contratados através de
associações (constando vínculo do cliente a um sindicato ou entidade de classe) ou por meio
empresarial pelo vínculo empregatício.
 11

A operação de saúde suplementar é regulada diretamente pela Agência Nacional de

Saúde Suplementar (ANS), que tem como responsabilidade criar e implementar normas, além
de fiscalizar as atividades das operadoras no mercado e regular o fluxo dos serviços entre as
próprias operadoras, prestadores de serviços e beneficiários. O sistema privado também segue
determinações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), responsável pela
regulação do mercado de insumos hospitalares e pelo Sistema Brasileiro de Defesa do
Consumidor (SBDC), incumbido de garantir a competitividade no setor.

Os planos de saúde suplementares têm por característica sua abrangência, podendo

oferecer planos com cobertura limitada a um determinado município ou grupo de municípios,
a um determinado Estado ou ainda com cobertura nacional. Outro ponto é a segmentação
assistencial e seu tipo de atendimento coberto, os beneficiários podem optar por planos com
cobertura exclusivamente ambulatorial, que asseguram atendimento como consultas médicas,
exames, terapias e internações somente em casos de urgência ou emergência, ou cobertura
exclusivamente hospitalar, ao qual somente terá direito às despesas decorrentes de
atendimentos realizados durante internações. E é possível, ainda, contratar um plano que
ofereça ambas as coberturas ambulatorial e hospitalar.

Pode-se ainda citar questões de carências (Tabela 01) com os prazos máximos que as
operadoras poderão exigir. Também existem coparticipações que podem ser cobradas pelos
planos, que através dela, o consumidor assume o pagamento de uma parte do custo do serviço
contratado sempre utilizar dele. Além de reajustes que são aplicados para mudanças de faixas
etárias e os previstos anualmente divulgado através da ANS para planos regulamentados, já
para os planos não regulamentados temos a utilização de outro índice como o IGPM (mais
comumente usados). Mecanismos e regras estas que serão levados em conta na construção
deste trabalho.

Segundo a ANS, no Brasil até o período de maio/2023 50,7 milhões de beneficiários

estavam assegurados pelo sistema de saúde suplementar (Tabela 03) um aumento de 2,41%
entre maio de 2022 a maio de 2023 sendo o maior número de toda série histórica, vinculados
através de 680 operadoras, o que representa 23,14% da população brasileira de acordo com
IBGE. Levando em conta prazos mais longos considerando dados do censo de 2000 a 2022
tivemos um crescimento populacional de 19,6% e na saúde suplementar um crescimento de
 12

63% sendo expresso em um aumento de 19 milhões de pessoas asseguradas por algum plano
de saúde.

Também vale citar que levando em conta todo setor, médico e odontológico, a receita
de contraprestações (mensalidades) chegaram a R$237,6 bilhões e as despesas em R$208,2
bilhões, levando em conta os 173.137 estabelecimentos de saúde atendendo os planos
privados até final de 2022. (Panorama da Saúde Suplementar – Julho /ANS).

O plano de saúde é o segundo item mais importante e de desejo dos brasileiros

segundo o IESS (Instituto de estudos de saúde suplementar), isso principalmente é atribuído
aos novos valores da sociedade sobre a importância da saúde, se preocupando mais com a
prevenção, o cuidado com a família e a ciência/pesquisas serias ganham mais destaques.

Contextualizado a importância e tamanho da saúde suplementar podemos observar os

diversos desafios dentro deste setor, como a alta da sinistralidade, envelhecimento
populacional, judicialização pelos clientes para cobertura de procedimentos, novas
tecnologias e atualizações, aumento de fraudes e o rol de procedimentos exemplificativo, ou
seja, tem-se diversos agravantes ao custo operacional já incumbido as operadoras devido a
atual tendência do mercado.

Diante as considerações, a questão que o presente artigo pretende responder é: Quais

os mecanismos utilizados e possíveis de serem utilizados para mitigar os custos e riscos
assumidos pelas operadas? Para tanto, teremos como foco a implementação de novos
procedimentos e tecnologias no ROL de procedimentos com cobertura obrigatória pela
ANS e a falta de assistência preventiva principalmente aos casos crônicos.
 13

1.1 JUSTIFICATIVA

O setor de saúde suplementar no Brasil enfrentou desafios sem precedentes em 2022,

tornando esse momento um dos mais críticos na história do setor (ANS, 2001). Com 43% das
operadoras médico-hospitalares encerrando o ano com prejuízo, a saúde suplementar enfrenta
uma crise financeira significativa. O aumento contínuo das despesas médicas, incluindo
custos hospitalares e tratamentos, pressiona as operadoras a reavaliar suas estratégias.

A atual retomada vem acompanhada de um cenário desafiador em termos de

‘eficiência’ e sente os impactos do aumento da utilização, reflexo do período pandêmico e
ampliação de rol. A pandemia da Covid-19 aumentou os custos e lucro cai mais de 85% (valor
econômico, 24 de fevereiro de 2022). Setor de plano de saúde tem prejuízo de quase R$ 1
bilhão em 2021 (valor econômico, 27 de abril de 2022).

A sinistralidade, que mede despesas médicas em relação à receita, continuou a crescer,

aumentando a pressão sobre as operadoras. Segundo o portal infomoney, postado em 26 de
maio de 2022, o setor de saúde amplia endividamento com consolidação e juros maiores;
sinistros também avançam. As empresas do setor de saúde listadas na bolsa, como Fleury,
Hapvida, Qualicorp e Rede D’Or, enfrentaram uma redução significativa nos lucros, devido
ao aumento da dívida e alta sinistralidade nos primeiros três meses de 2022. Isso resultou do
movimento de consolidação no setor, marcado por aquisições de planos de saúde e hospitais.
O alto endividamento, associado ao aumento das taxas de juros, afetou os resultados
financeiros dessas empresas, que também enfrentaram pressões inflacionárias e incertezas
regulatórias. Embora as aquisições tenham ocorrido, as empresas enfrentaram dificuldades na
integração e na redução de despesas, levando a uma queda nas margens de lucro.

O fator é o envelhecimento da população brasileira um fator que demanda mais

cuidados de saúde e tratamento para condições crônicas. Planos de saúde batem recorde de
idosos e estudos apontam alta de preços, segundo a folha de São Paulo, matéria postada em
21/07/2023. O aumento da presença de idosos nos planos de saúde é um fator crítico que
merece atenção especial. O número de beneficiários com mais de 60 anos aumentou
consideravelmente, ultrapassando 7,3 milhões, representando cerca de 14% do total de
beneficiários. Esse cenário é um reflexo do envelhecimento da população brasileira. Esse
contexto tem implicações diretas no equilíbrio das finanças do setor de planos de saúde, à
 14

medida que a demanda por cuidados de saúde, especialmente para condições crônicas
associadas à idade, continua a crescer.

A alta prevalência de doenças crônicas entre a população idosa exige tratamentos

contínuos e cuidados mais intensivos. Isso se traduz em custos de saúde mais elevados, uma
vez que a complexidade dos cuidados e os serviços necessários aumentam com o
envelhecimento da população. Os custos assistenciais per capita para idosos tendem a ser
consideravelmente maiores em comparação com outras faixas etárias, refletindo a necessidade
de tratamento e acompanhamento constante.

No entanto, o simples aumento de preços dos planos de saúde não é uma solução
sustentável, pois pode afastar os beneficiários, incluindo os mais jovens, que desempenham
um papel importante no equilíbrio do sistema. Portanto, enfrentar os desafios impostos pelo
envelhecimento da população requer uma abordagem mais abrangente que leve em
consideração fatores como a incorporação de tecnologia na assistência médica e a busca por
soluções inovadoras para garantir a sustentabilidade financeira do setor.

Outro ponto é a judicialização por beneficiários em busca de cobertura de

procedimentos médicos resulta em custos imprevistos para as operadoras. Isso é evidenciado
por um caso recente em que a Justiça determinou que a Amil arcasse com os custos de um
tratamento de alto custo no valor de R$ 10,6 milhões para um bebê com uma doença rara
(Folha de São Paulo, 06/2023). Nesse caso, a ação judicial impôs à operadora a obrigação de
fornecer um medicamento caro para a criança, mesmo que o plano originalmente não
incluísse essa cobertura. Essa decisão ilustra como a judicialização pode levar a custos
imprevistos e desafios financeiros para as operadoras de planos de saúde, que muitas vezes
precisam arcar com tratamentos de alto custo em resposta a ações legais. A judicialização se
tornou uma questão complexa que requer atenção tanto das operadoras quanto das autoridades
reguladoras para garantir um equilíbrio entre o acesso a tratamentos necessários e a
sustentabilidade financeira do setor de saúde suplementar.

A assistência preventiva assume um papel crucial na contenção das despesas a longo

prazo para as operadoras de planos de saúde privados, o que é fundamental em face dos
desafios financeiros que o setor enfrenta. A estratégia de assistência preventiva concentra-se
na prevenção de complicações em condições crônicas, o que, por sua vez, resulta na redução
 15

dos custos associados a hospitalizações não planejadas. Além disso, ela tem o potencial de
aprimorar substancialmente a qualidade de vida dos beneficiários, incentivando a adoção de
hábitos saudáveis e a autogestão da saúde. Quando a prevenção é alinhada à sustentabilidade
financeira, as operadoras podem oferecer planos de saúde mais acessíveis, ao mesmo tempo
em que promovem ativamente a saúde e o bem-estar. Por meio de programas educativos e
campanhas de conscientização, a assistência preventiva não apenas reduz os custos, mas
capacita os beneficiários a adotar uma postura proativa em relação à sua saúde, gerando
benefícios para todos.

Nesse contexto, é imperativo implementar medidas eficazes para mitigar os custos no

sistema de saúde suplementar brasileiro. Um estudo demonstrou que a proporção de pessoas
com doenças crônicas e fatores de risco é significativamente mais alta entre os beneficiários
de planos de saúde em comparação com aqueles sem plano. Isso enfatiza a necessidade de
investir em prevenção e promoção da saúde. Além disso, dados do passado indicam que cada
real investido em ações preventivas resulta em um retorno de dois reais para as operadoras de
saúde. Além disso, uma pesquisa conduzida pela Organização Mundial da Saúde em 2021
apontou que, para cada R$ 1 investido em prevenção, retorna-se R$ 2 para as operadoras de
saúde, e ao gastar US$ 1 por pessoa ao ano na prevenção de doenças crônicas em países de
baixa e média renda, cerca de sete milhões de mortes podem ser evitadas até 2030. A criação
e o incentivo a programas de promoção à saúde podem ser uma saída para redução de custos.

Com base nesses desafios significativos e atuais que o setor de saúde suplementar
enfrenta, este trabalho se propõe a analisar e fornecer insights econômicos relevantes para as
operadoras de saúde suplementar, reguladores, e demais partes interessadas. Essa análise se
concentrará na busca por soluções viáveis e sustentáveis para os problemas financeiros e
operacionais que afetam o setor, em linha com a urgente necessidade de encontrar respostas
econômicas para esses desafios críticos.
 16

1.3 OBJETIVOS
Com o intuito de se responder a problemática anteriormente apresentada, o presente
estudo tem como proposta os seguintes objetivos:

1.3.1 Objetivo Geral

Analisar os desafios enfrentados pelas operadoras de planos de saúde privados no

Brasil, com foco na eficiência econômica e sustentabilidade do setor.

1.3.2 Objetivos Específicos

i. Examinar o mercado de planos de saúde privados no Brasil, considerando as

regulamentações vigentes e as complexidades da economia da saúde privada;

ii. Abordar as principais questões econômicas do setor, como o aumento dos

custos médicos, a demanda crescente e as pressões financeiras enfrentadas pelas
operadoras;

iii. Explorar o papel das inovações tecnológicas, medidas preventivas e práticas de

gestão eficaz na otimização dos recursos, na redução de custos operacionais e na
melhoria da qualidade dos serviços oferecidos aos beneficiários.

iv. Oferecer recomendações para as operadoras de planos de saúde privados no

Brasil, com o objetivo de incentivar práticas econômicas eficientes e estratégias de
planejamento que garantam a sustentabilidade financeira e a entrega contínua de
serviços de alta qualidade.

v. Contribuir para o aprimoramento do setor de planos de saúde privados no

Brasil, com foco nas implicações econômicas que afetam diretamente a qualidade dos
cuidados de saúde oferecidos aos beneficiários.
 17

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Para a condução deste estudo, faremos uma análise abrangente da situação de saúde
dos beneficiários que aderem aos planos de saúde, o estado da atenção primária no país e o
impacto histórico nas finanças dos custos assistenciais, com um foco especial na atualização
do Rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Nesse sentido, o Plano Nacional de Saúde 2020-2023 (Fevereiro, 2020, Brasília) se torna uma
fonte de diretrizes e metas para o sistema de saúde brasileiro, abrangendo, inclusive, a esfera
da saúde suplementar e oferecendo um documento relevante para a compreensão das políticas
e dos objetivos do setor.

A discussão realizada durante o XVII Congresso Brasileiro de Custos, realizado em

Belo Horizonte, MG, também proporciona insights valiosos, uma vez que aborda questões
relacionadas à gestão de custos na área da saúde e os desafios enfrentados pelas operadoras de
planos de saúde no cenário atual (ABCustos, 2020).

Adicionalmente, os materiais fornecidos pelo Instituto de Estudos de Saúde

Suplementar (IESS), como a Discussão nº 83 de 2021, são fontes valiosas para a
fundamentação teórica deste trabalho, disponibilizando dados, análises e perspectivas
relevantes (IESS, 2021).

Outro recurso de significativa relevância é o Caderno de Atenção Primária do

Ministério da Saúde (Brasília, 2013), o qual aborda aspectos relacionados à atenção primária à
saúde no Brasil. Esse material oferece informações detalhadas sobre políticas, diretrizes e
práticas nessa área, contribuindo substancialmente para a compreensão do atual estado da
atenção primária no país (Ministério da Saúde, 2013).

Essas referências, aliadas a outras fontes como artigos científicos, relatórios

governamentais e estudos de organizações internacionais, serão empregadas para embasar
teoricamente este estudo, permitindo uma análise abrangente dos diversos aspectos
relacionados aos custos do sistema de saúde suplementar no Brasil.
 18

2.1 ANTECEDENTES

Desde a promulgação da Lei 9.656/98, que estabelece as diretrizes para planos e

seguros privados de assistência à saúde, houve um período no qual o setor de saúde
suplementar carecia de regulamentação específica, exceto pelas resoluções da
Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) aplicadas aos contratos de seguro de saúde e
das diretrizes estabelecidas pela Associação Brasileira de Medicina (ABM). Contudo, esse
cenário de ausência de regulamentação efetiva no setor impulsionou a necessidade de uma
entidade reguladora para supervisionar e normatizar a saúde suplementar no país (Santos et
al., 2019).

Dessa necessidade surgiu a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada em

2000 pela Lei 9.961, como uma autarquia vinculada ao Ministério da Saúde. A ANS possui
como principal atribuição regular e fiscalizar as operadoras de planos de saúde, com o
propósito de salvaguardar o interesse dos beneficiários e garantir a qualidade dos serviços
prestados (Lei 9.961, 2000).

Atualmente, de acordo com informações fornecidas pela ANS, aproximadamente 50,7

milhões de brasileiros, o que corresponde a cerca de 23,14% da população, são beneficiários
de planos de saúde (IBGE). Dentre esse grupo, cerca de 25% apresentam idades avançadas
e/ou têm comorbidades (IESS). Essa parcela da população demanda atenção preventiva
constante, a fim de evitar o agravamento de suas condições de saúde e a necessidade de
tratamentos mais complexos, o que pode influenciar diretamente nos custos da saúde
suplementar.

Além disso, é imperativo destacar que os custos assistenciais vêm apresentando uma
elevação gradual e constante. Essa tendência é atribuída à variação nas despesas relacionadas
aos prestadores de serviços, incluindo laboratórios e hospitais, bem como à frequência de
utilização dos serviços por parte dos beneficiários e à constante incorporação de novas
tecnologias médicas (Paim et al., 2011). Esses fatores exercem uma pressão direta sobre os
custos operacionais das operadoras de planos de saúde, influenciando nos reajustes anuais
aprovados pela ANS.
 19

Em 2022, por exemplo, a ANS autorizou um reajuste de 15,5% para os planos de

saúde individuais e familiares, um dos mais altos registrados nos últimos anos. Esses reajustes
têm por finalidade buscar um equilíbrio entre as despesas crescentes enfrentadas pelas
operadoras e os custos em constante aumento associados à prestação de serviços de saúde
(ANS, 2022).

Este panorama ilustra os desafios enfrentados pelo setor de saúde suplementar,

particularmente em relação à necessidade de equilibrar a qualidade do atendimento e o
controle de custos, visando atender às expectativas dos beneficiários e garantir a
sustentabilidade do sistema no Brasil.
 20

3 CAUSAS DO ALTO CUSTO NAS OPERADORAS DE SAÚDE SUPLEMENTAR

O setor de serviços está desempenhando um papel cada vez mais significativo no

Produto Interno Bruto (PIB), tanto no cenário nacional como global, o que resulta em um
ambiente altamente competitivo para as organizações desse setor (CUNHA et al., 2019).

Ao estabelecer contratos com operadoras de planos de saúde, os clientes têm a

intenção de se prevenir contra a incerteza de adoecerem. A existência de um terceiro pagador,
ou seja, a operadora de plano de saúde, potencialmente afeta os incentivos dos prestadores de
serviços. Nesse contexto, diversos fatores são considerados, tais como casos crônicos, fatores
de risco associados à idade, sobre utilização do plano, utilização geral, entre outros, os quais
são englobados no cálculo dos gastos esperados, resultando em um aumento no valor do
prêmio e, consequentemente, nos gastos totais com saúde.

Arrow (1963) argumenta que a incerteza nos dois lados desse mercado (demanda e
oferta) é tão elevada que não seria possível oferecer proteção contra todos os riscos no
mercado de planos/seguros-saúde. Portanto, a incerteza é uma característica fundamental no
campo da saúde, e é necessário acionar instrumentos de análise econômica sobre incerteza e
risco para uma análise completa desse mercado.

Os reajustes e revisões contratuais com os prestadores de serviços, seja por

sinistralidade, reajuste de preços, revisão dos expostos, redução unilateral da gestão de riscos
e outros fatores, são assuntos delicados. No entanto, é importante observar que o mercado de
saúde é sensível e propenso a interpretações pontuais e genéricas baseadas em casos
específicos e de grande repercussão. Trata-se de um mercado que oferece um produto
complexo, de difícil configuração, cujos resultados são subjetivos e dependem, em grande
parte, dos consumidores dos serviços.

Nessa relação, os hospitais dispõem de serviços e equipes técnicas qualificadas,

enquanto as operadoras possuem uma carteira de clientes potenciais. No Brasil, os clientes
utilizam seus planos de saúde, em média, dez vezes por ano, enquanto o preconizado, tanto
pelas seguradoras quanto pela Organização Mundial da Saúde, é de até quatro vezes ao ano
(BRASIL, 2017). Portanto, a qualidade da assistência e a satisfação do cliente devem ser
consideradas nos acordos comerciais.
 21

Empresas de saúde listadas no mercado de ações, como Fleury (FLRY3), Hapvida

(HAPV3), Qualicorp (QUAL3) e Rede D’Or (RDOR3), enfrentaram uma queda de mais de
85% nos lucros durante o primeiro trimestre de 2022 (Portal Infomoney, postado em 26 de
maio de 2022). Esse declínio resultou de um movimento de consolidação no setor, onde as
empresas competiram por aquisições de planos de saúde e hospitais, resultando em um
aumento significativo no endividamento.

O alto endividamento foi impulsionado pela elevação da taxa Selic, afetando os

resultados financeiros devido aos custos financeiros de empréstimos antigos vinculados ao
CDI, que flutua de acordo com a taxa básica de juros. Apesar de adquirirem outras empresas,
essas companhias lutaram para reduzir despesas e ajustar a sinistralidade de seus planos de
saúde. A sinistralidade permaneceu elevada devido à busca por procedimentos médicos
adiados durante a pandemia, além dos desafios da inflação e do mercado de trabalho
desaquecido.

Além disso, a escassez de medicamentos e insumos devido à alta demanda e

lockdowns na China agravou a situação. As empresas também enfrentaram desafios
regulatórios, como os reajustes autorizados pela ANS (Agência Nacional de Saúde). Ainda, o
setor de saúde se preocupa com a aprovação de um salário mínimo para enfermeiros, que
poderá impactar os custos dos planos de saúde.

Diante desse cenário complexo, o setor de saúde enfrenta desafios financeiros e

operacionais, impulsionados pelo alto endividamento, sinistralidade elevada e um ambiente
econômico desafiador, com aumento dos juros e inflação. Prevê-se que o processo de
consolidação no setor continue, embora em um ritmo mais lento, devido à necessidade de
maior retorno sobre o investimento com o aumento das taxas de juros.
 22

2.1 INFLUENCIA DA ANS E OUTROS ORGÃO REGULADORES PARA O CUSTO

DAS OPERAÇÕES

A influência exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e outros

órgãos reguladores no estabelecimento do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e na
utilização da Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) tem implicações profundas nos
custos das operadoras de planos de saúde e, por extensão, no sistema de saúde suplementar
como um todo.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, uma lista que define os procedimentos e

tecnologias que devem ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde, é um mecanismo
fundamental para garantir que os beneficiários tenham acesso a cuidados de qualidade. Como
observado pela ANS, esse rol é atualizado periodicamente, refletindo o dinamismo do setor de
saúde e as mudanças nas evidências científicas. Essa lista, portanto, influencia diretamente os
custos operacionais das operadoras, à medida que novos procedimentos, tratamentos e
tecnologias são incorporados (ANS, 2021).

A ATS, por sua vez, desempenha um papel crítico na avaliação do valor das
tecnologias em saúde e na tomada de decisões baseadas em evidências. Essa abordagem
multidisciplinar avalia o impacto clínico, econômico e social de novas tecnologias e
procedimentos de saúde. A ATS permite que os órgãos reguladores, como a ANS, avaliem se
uma tecnologia é eficaz, segura e se seus benefícios justificam os custos (SANTOS et al.,
2019). Essa avaliação é fundamental para garantir a sustentabilidade do sistema de saúde
suplementar e a proteção dos beneficiários.

A inclusão de novos procedimentos e tecnologias no Rol de Procedimentos pode

resultar em desafios para as operadoras de planos de saúde, uma vez que elas devem se
adaptar para acomodar essas mudanças. Isso inclui a contratação de profissionais qualificados,
a aquisição de equipamentos e a atualização de protocolos de atendimento. Essas adaptações
podem ter impacto direto nos custos operacionais, que, por sua vez, podem ser repassados aos
beneficiários por meio do aumento das mensalidades.

No entanto, a ATS também desempenha um papel de contenção de custos. Ela evita a

incorporação de procedimentos ou tecnologias que não ofereçam benefícios clínicos
substanciais, ou que sejam excessivamente dispendiosos em relação aos benefícios que
proporcionam. Isso é essencial para garantir que os recursos sejam alocados de maneira eficaz
 23

e que as operadoras de planos de saúde não incorram em custos desnecessários (SANTOS et

al., 2019).

A relação entre os órgãos reguladores, as operadoras de planos de saúde e os

beneficiários é, portanto, de cooperação e equilíbrio delicado. O objetivo é assegurar que os
beneficiários tenham acesso a cuidados eficazes e adequados, ao mesmo tempo em que se
busca a sustentabilidade financeira do sistema de saúde suplementar. A avaliação cuidadosa
do valor das tecnologias em saúde e a inclusão criteriosa de procedimentos no Rol de
Procedimentos são mecanismos que visam atingir esses objetivos de forma equitativa e
eficiente (ANS, 2021; SANTOS et al., 2019).

Em resumo, a influência exercida pela ANS e outros órgãos reguladores na definição

do Rol de Procedimentos e no uso da ATS é crucial para garantir a qualidade e a
sustentabilidade do sistema de saúde suplementar. Essas regulamentações têm impacto direto
nos custos operacionais das operadoras, mas também desempenham um papel importante na
contenção de custos e na proteção dos interesses dos beneficiários, assegurando que eles
tenham acesso a cuidados de qualidade. A colaboração contínua entre os órgãos reguladores,
as operadoras e os beneficiários é fundamental para alcançar um equilíbrio eficaz entre custo
e qualidade na assistência médica.
 24

2.2 IMPORTANCIA DA ASSISTENCIA MEDICA PREVENTIVA

A assistência preventiva desempenha um papel fundamental na contenção das

despesas a longo prazo para as operadoras de planos de saúde privados. Essa estratégia aborda
a prevenção de agravamentos em condições crônicas, resultando na redução dos custos
associados a hospitalizações não planejadas. Além disso, promove uma melhoria significativa
na qualidade de vida dos beneficiários, incentivando hábitos saudáveis e a autogestão da
saúde. Ao alinhar a prevenção com a sustentabilidade financeira, as operadoras podem
oferecer planos de saúde mais acessíveis e, ao mesmo tempo, comprometer-se com a
promoção da saúde e bem-estar. Por meio de programas educativos e conscientização, a
assistência preventiva não apenas economiza dinheiro, mas também empodera os
beneficiários a tomar medidas proativas para cuidar de sua saúde, beneficiando a todos.

A assistência médica preventiva desempenha um papel essencial na redução de custos

e na promoção da saúde, e inúmeras evidências respaldam essa afirmação. Um dos principais
fundamentos dessa abordagem é a atenção primária à saúde (APS), que prioriza a prevenção,
o diagnóstico precoce e o tratamento eficaz, contribuindo para a sustentabilidade do sistema
de saúde suplementar. Diversos estudos e organizações de saúde validam essa estratégia.

Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), a atenção primária à saúde

tem a capacidade de atender de 80% a 90% das necessidades de saúde ao longo da vida de um
indivíduo (OPAS, 2010). Essa ampla cobertura envolve a prevenção de doenças e a promoção
da saúde, minimizando a necessidade de cuidados médicos mais complexos.

A prevenção de doenças é um dos pilares da APS, e sua eficácia é amplamente

documentada. A promoção de hábitos saudáveis, como uma dieta equilibrada, a prática
regular de exercícios físicos e a cessação do tabagismo, tem demonstrado reduzir
significativamente o risco de doenças crônicas, como diabetes e doenças cardiovasculares
(World Health Organization, 2021).

Além disso, a detecção precoce de doenças é um componente-chave da atenção

primária. Exames de rastreamento, como mamografias e colonoscopias, têm sido eficazes na
identificação precoce de cânceres, aumentando as taxas de sobrevivência e reduzindo os
custos associados ao tratamento em estágios avançados (American Cancer Society, 2021).

Estudos demonstraram que a prevenção de doenças e a atenção primária eficaz podem

resultar em economias substanciais para o sistema de saúde. Um estudo publicado na revista
 25

Health Affairs (Maciosek et al., 2015) estimou que, para cada dólar investido na prevenção de
doenças, até 6 dólares podem ser economizados em custos de tratamento.

A Estratégia Saúde da Família, amplamente adotada no Brasil, é um exemplo notável

de como a atenção primária pode ser eficaz na promoção da saúde e prevenção de doenças.
Essa estratégia estabelece vínculos entre profissionais de saúde e as famílias atendidas,
promovendo a conscientização sobre a importância da prevenção e da atenção contínua à
saúde.

A aderência a tratamentos e intervenções preventivas é crucial, e a atenção primária

enfatiza a importância da educação e do envolvimento do paciente. Isso resulta em uma
atenção centrada no paciente, que não apenas melhora a experiência do paciente, mas também
aumenta a eficácia dos tratamentos e intervenções preventivas (Stewart et al., 2015).

A atenção primária à saúde não é uma estratégia isolada. Ela se insere como a base do
sistema de saúde e valoriza a prevenção e a promoção da saúde como componentes essenciais
do cuidado. A ampla gama de serviços oferecidos pela atenção primária, que inclui promoção
da saúde, prevenção, tratamento e reabilitação, torna essa abordagem uma aliada fundamental
na redução dos custos e na promoção da saúde no sistema de saúde suplementar.

Portanto, as evidências são claras: a assistência médica preventiva e a atenção primária

à saúde são estratégias eficazes para a redução de custos e a promoção da saúde no sistema de
saúde suplementar. Essas práticas são respaldadas por estudos, organizações de saúde e
práticas bem-sucedidas, contribuindo para uma abordagem mais eficiente, centrada no
paciente e sustentável. A promoção e o fortalecimento da atenção primária são fundamentais
para garantir a saúde da população e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.
 26

3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

A metodologia adotada nesta pesquisa tem como objetivo investigar as estratégias que
podem contribuir para a redução de custos em operadoras de planos de saúde, abordando
questões críticas no setor. Como destaca Kerlinger (1980), a metodologia desempenha um
papel fundamental na pesquisa, abrangendo a formulação de problemas e hipóteses, os
métodos de observação e coleta de dados, a mensuração de variáveis e as técnicas de análise
de dados.
Neste estudo, optou-se por uma abordagem qualitativa, fazendo uso da pesquisa
bibliográfica e documental. Essa escolha metodológica foi feita devido à complexidade e à
amplitude do objeto de estudo, que envolve a análise do sistema de saúde suplementar no
Brasil. Como afirmam Denzin e Lincoln (2018), a pesquisa qualitativa permite uma
compreensão mais aprofundada do fenômeno estudado, explorando as percepções,
experiências e dinâmicas que moldam o contexto do setor de planos de saúde privados.

A pesquisa bibliográfica envolveu uma revisão criteriosa da literatura acadêmica,

incluindo artigos, livros e relatórios técnicos relacionados a economia da saúde, operadoras de
planos de saúde e questões regulatórias. Isso permitiu estabelecer uma base teórica sólida e
compreender os principais desafios enfrentados pelo setor.

Além disso, a pesquisa documental envolveu a coleta e análise de dados provenientes

de relatórios financeiros das operadoras de planos de saúde, dados regulatórios
disponibilizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e informações de
organizações de referência no campo da saúde suplementar. Essa análise documental forneceu
informações concretas sobre as tendências financeiras, custos operacionais e práticas
econômicas das operadoras.

Portanto, a metodologia adotada neste estudo é embasada em uma abordagem

qualitativa, utilizando pesquisa bibliográfica e documental, e tem como propósito analisar
profundamente as estratégias econômicas empregadas pelas operadoras de planos de saúde
privados no Brasil, visando à redução de custos e à sustentabilidade do setor. Esta
metodologia é adequada para explorar as complexidades do mercado de saúde suplementar,
sem a necessidade de pesquisa de campo.
 27

4 CRONOGRAMA

CONOGRAMA MONOGRAFIA EM CIÊNCIAS ECONÔMICAS – 22/23

AGO SET OUT NOV DEZ FEV MAR ABR MAI JUNHO
Atividades

Definir tema e
objeto de estudo,
estipulando o X
problema de
pesquisa;
Determinação dos
objetivos, além de
formular hipótese e X
justificativa do
trabalho;
Leituras dos temas,
fichamentos, busca
de dados e de X X X
fontes;
Fundamentação
teórica e
metodologia da X X
pesquisa;
Análise e
interpretação dos
dados, Redação do X X X X
trabalho;
Revisar
cumprimento de
normas e trabalho, X X
Revisão juntamente
com orientador;
Fazer ajustes X
necessários;
Imprimir e
encadernar e
entrega TCC.
X
 28

5 RECOMENDAÇÕES PARA AS OPERADORAS DE SAÚDE SUPLEMENTAR

A eficiência econômica e a sustentabilidade financeira das operadoras de planos de

saúde no Brasil são fundamentais para garantir o acesso a serviços de saúde de qualidade a
longo prazo (COSTA; LOBATO, 2018). No entanto, o setor enfrenta desafios significativos,
como o aumento dos custos médicos, a demanda crescente por serviços de saúde e as pressões
financeiras (SOUZA et al., 2020).

Nesse contexto, é crucial adotar estratégias que visem à gestão sustentável, à

otimização dos processos e ao uso de soluções tecnológicas (SALLES, 2017). A organização
das operadoras e o mapeamento de seus processos são alicerces para identificar ineficiências e
possibilitar melhorias na produtividade operacional (LIMA et al., 2020). Além disso, a
automação de processos manuais por meio de soluções tecnológicas pode contribuir para a
diminuição dos custos, aumentando a eficiência e a agilidade das operações (LIMA et al.,
2020).

A centralização das informações desempenha um papel fundamental na fluidez das

operadoras, permitindo uma melhor comunicação entre os setores e uma gestão mais eficaz
dos recursos (RODRIGUES; COSTA, 2018). A auditoria é igualmente importante, uma vez
que ajuda a analisar os procedimentos médicos e materiais adquiridos, garantindo
conformidade, qualidade e sustentabilidade dos recursos utilizados (MACHADO et al., 2017).

Uma estratégia-chave para a redução de custos é a medicina preventiva, que influencia

positivamente diversos aspectos, como cultura de cuidado, qualidade de vida e diminuição da
sobrecarga do sistema de saúde (MAEDA et al., 2019). Investir em medidas preventivas pode
contribuir para a redução de gastos com tratamentos mais complexos e hospitalizações.

A comunicação eficiente com os prestadores de serviço é essencial para garantir a

troca de informações corretas, preços justos e manutenção de estoques adequados (SOUZA et
al., 2020). Além disso, a busca por soluções inovadoras e tecnológicas pode melhorar as
atividades e o desempenho da empresa, proporcionando economia de tempo, satisfação do
beneficiário e crescimento institucional (SOUZA et al., 2020).

Em resumo, a redução de custos nas operadoras de planos de saúde pode ser alcançada
por meio de estratégias como a gestão sustentável, a organização dos processos, o uso de
soluções tecnológicas, a centralização das informações, a auditoria, a medicina preventiva, a
 29

comunicação eficiente com os prestadores de serviço e a busca por soluções inovadoras e

compatíveis com os desafios enfrentados. Essas estratégias são fundamentais para promover a
eficiência econômica, a sustentabilidade financeira e a qualidade dos cuidados de saúde
oferecidos aos beneficiários, garantindo a melhoria contínua do setor de planos de saúde no
Brasil.
 30

TENDENCIA E OPORTUNIDADES

O setor de planos de saúde no Brasil e no mundo está experimentando mudanças

significativas e se depara com diversas tendências e oportunidades que têm o potencial de
transformar a maneira como a assistência médica é entregue e gerenciada. Neste contexto, é
fundamental destacar algumas das principais tendências e oportunidades:

5.1 INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL E MEDICINA BASEADA EM DADOS:

A IA, conforme apontado por HealthTechs (2023), desempenha um papel crucial

na melhoria dos diagnósticos, personalização de tratamentos e na prevenção de erros
médicos. Além disso, sua aplicação acelera a pesquisa de novos medicamentos. Esses
avanços não apenas aprimoram a qualidade dos cuidados de saúde, mas também têm o
potencial de otimizar os recursos e, consequentemente, reduzir custos. Como a IA
continua a evoluir, antecipa-se que a assistência médica será mais promissora e eficaz no
futuro, caracterizada por diagnósticos precisos, tratamentos personalizados e decisões
médicas embasadas em dados.
Portanto, o setor de planos de saúde deve estar atento a essas oportunidades
oferecidas pela IA para aprimorar a eficiência e a qualidade dos serviços prestados aos
beneficiários, ao mesmo tempo que trabalha na contenção de despesas e no fortalecimento
da sustentabilidade financeira.

5.2 HEALTHTECHS E PARCERIAS COM GRANDES OPERADORAS:

As HealthTechs, tecnologias aplicadas à área da saúde, estão em ascensão no Brasil. A

capacidade de escalabilidade dessas empresas permite atingir um grande número de pacientes
e profissionais de saúde eficientemente. Grandes operadoras de saúde desempenham um papel
fundamental nesse crescimento, investindo em startups de HealthTech para aprimorar seus
serviços e atender à crescente demanda por inovações na área da saúde.

Essa tendência é uma resposta ao aumento da necessidade de soluções inovadoras e

eficazes no setor de planos de saúde. Com o apoio das HealthTechs, as operadoras de saúde
podem otimizar a gestão dos cuidados médicos, melhorando a eficiência de processos, como
 31

agendamentos de consultas e monitoramento da saúde dos beneficiários. Essas parcerias

tecnológicas também têm o potencial de reduzir os custos operacionais, tornando o sistema de
planos de saúde mais eficiente.

Além disso, as HealthTechs promovem a prevenção e a promoção da saúde, essenciais

para a contenção de despesas a longo prazo. Por meio de aplicativos de saúde, telemedicina e
dispositivos de monitoramento, as startups oferecem ferramentas para auxiliar os beneficiários
na gestão de sua própria saúde. Isso resulta em uma redução da necessidade de tratamentos
mais complexos e hospitalizações, o que contribui para a diminuição dos custos associados a
complicações de saúde.

5.3 INTEGRAÇÃO DE DADOS DA SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA (OPEN

HEALTH):

A iniciativa "Open Health" representa uma evolução na integração de dados da saúde

pública e privada. Unir essas fontes de informação cria uma base de dados abrangente que
fornece uma visão mais completa da saúde da população. A combinação de dados da saúde
pública e privada é uma abordagem promissora para impulsionar a tomada de decisões
baseadas em evidências, identificar tendências de saúde e melhorar a qualidade do
atendimento.

Além disso, a integração de dados permite a criação de modelos preditivos e a

identificação de grupos de risco, auxiliando na implementação de medidas preventivas
direcionadas. Isso não apenas melhora a qualidade do atendimento, mas também contribui
para a contenção de despesas a longo prazo, uma vez que a prevenção de doenças e
complicações é mais econômica do que o tratamento de condições avançadas.

Portanto, a iniciativa "Open Health" representa uma oportunidade significativa para

aprimorar a gestão da saúde pública e privada, com impactos diretos na eficiência dos
sistemas de saúde e na contenção de custos. A integração de dados da saúde é uma estratégia
promissora para tomar decisões baseadas em evidências e melhorar a saúde da população.
 32

5.4 ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS) E NOVOS MODELOS

ASSISTENCIAIS:

A APS, inspirada por princípios de vínculo, coordenação do cuidado, proximidade,

confiança na equipe e proatividade, está se consolidando como um modelo fundamental na
evolução dos sistemas de saúde. À medida que a APS ganha destaque, novos modelos
assistenciais estão sendo desenvolvidos para promover a qualidade e eficiência do
atendimento, atendendo às necessidades da população de forma mais abrangente e
personalizada.

Esses novos modelos assistenciais têm como base a ideia de linhas de cuidado, que são
abordagens específicas para condições médicas ou grupos de pacientes. Isso permite que a
assistência seja adaptada às necessidades individuais, garantindo que os pacientes recebam o
tratamento adequado de acordo com sua condição de saúde específica.

Além disso, esses modelos enfatizam o cuidado integrado, promovendo a colaboração

entre diferentes profissionais de saúde, como médicos, enfermeiros e especialistas, para
fornecer um atendimento completo e coordenado. Isso reduz a fragmentação da assistência
médica e melhora a experiência do paciente, garantindo que eles recebam cuidados contínuos
e bem coordenados.

Outros aspectos importantes desses novos modelos assistenciais incluem a atenção

domiciliar, que permite que os pacientes recebam cuidados no conforto de suas casas, e o tele
monitoramento, que possibilita o acompanhamento remoto da saúde dos pacientes. Essas
abordagens não apenas melhoram o acesso aos cuidados, mas também reduzem a necessidade
de hospitalização e atendimentos de emergência, o que pode levar a uma significativa redução
de custos.

Essas inovações na atenção primária à saúde estão alinhadas com a busca por uma
assistência médica mais eficiente e acessível. Elas colocam o paciente no centro do processo,
promovendo a prevenção, o acompanhamento e a coordenação do cuidado, e têm o potencial
de reduzir custos a longo prazo, melhorando a qualidade dos serviços de saúde oferecidos aos
beneficiários.
 33

5.5 MUDANÇA DA "MEDICINA DA DOENÇA" PARA A "MEDICINA DA

SAÚDE":

A transição da "medicina da doença" para a "medicina da saúde" representa uma

mudança fundamental na abordagem da assistência médica (KUMAR, 2021). Essa nova
abordagem coloca um forte foco na prevenção de doenças, promoção da saúde e manutenção
da saúde, em vez de se concentrar principalmente no tratamento de enfermidades após o
surgimento dos sintomas.

Os avanços tecnológicos desempenham um papel crucial nessa transformação.

Dispositivos de monitoramento de saúde, aplicativos de bem-estar e plataformas de
telemedicina estão permitindo que os pacientes tenham um papel mais ativo na gestão de sua
saúde (BATES et al., 2019). Essas tecnologias capacitam os indivíduos a monitorar seus
sinais vitais, estilo de vida e atividades diárias, tornando-os mais conscientes de seu bem-estar
geral. Além disso, eles facilitam a comunicação e o compartilhamento de informações entre
pacientes e profissionais de saúde, promovendo uma abordagem mais preventiva e proativa na
prestação de cuidados (KUMAR, 2021).

Essa mudança para a "medicina da saúde" não apenas melhora a qualidade de vida dos
pacientes, mas também é menos dispendiosa a longo prazo. A prevenção e a manutenção da
saúde tendem a ser mais econômicas do que o tratamento de doenças avançadas. Isso tem o
potencial de reduzir significativamente os custos associados ao tratamento de condições
crônicas e hospitalizações (VERA et al., 2020).

Além disso, adotar uma abordagem centrada na promoção da saúde pode ter
benefícios mais amplos para a sociedade. Reduzir a carga de doenças crônicas não apenas
alivia a pressão sobre os sistemas de saúde, mas também contribui para uma população mais
saudável e produtiva (BATES et al., 2019). A "medicina da saúde" não é apenas uma
abordagem mais eficaz, mas também uma mudança que pode ter um impacto positivo na
sociedade como um todo.
 34

5.6 MEDICINA PRIVADA 4ESG (AMBIENTAL, SOCIAL, GOVERNANÇA

E SAÚDE):

A abordagem da "Medicina Privada 4ESG" incorpora os princípios da sustentabilidade

e responsabilidade corporativa, indo além do foco tradicional na lucratividade para promover
um impacto positivo nas esferas ambiental, social, de governança e na saúde. Essa abordagem
coloca a saúde dentro de um contexto mais amplo e abrangente, reconhecendo que as ações
no setor de saúde têm implicações significativas nessas áreas.

1. Ambiental (ESG - Ambiental): A "Medicina Privada 4ESG" busca reduzir seu

impacto ambiental, adotando práticas sustentáveis. Isso inclui a minimização do desperdício,
a eficiência energética, a gestão responsável de produtos químicos e resíduos médicos, bem
como a promoção de espaços de atendimento de saúde ecologicamente conscientes
(FREEMAN et al., 2020).

2. Social (ESG - Social): A responsabilidade social é um pilar fundamental da

"Medicina Privada 4ESG". As instituições de saúde privada são incentivadas a contribuir para
a comunidade local, promover a equidade no acesso aos cuidados de saúde e garantir que suas
operações não prejudiquem as comunidades vizinhas. Essa abordagem visa atender às
necessidades da sociedade como um todo (FREEMAN et al., 2020).

3. Governança (ESG - Governança): A governança eficaz é essencial para garantir a

integridade nas operações das instituições de saúde privada. A "Medicina Privada 4ESG"
enfatiza a transparência, a prestação de contas e a aderência a padrões éticos rigorosos. Isso
contribui para a confiança dos pacientes e partes interessadas e ajuda a evitar escândalos e
problemas de integridade (WORLD ECONOMIC FORUM, 2021).

4. Saúde: Além dos princípios ESG, a "Medicina Privada 4ESG" mantém seu
compromisso central com a saúde. Isso envolve a entrega de cuidados de alta qualidade, a
promoção da prevenção de doenças e o bem-estar dos pacientes. A integração dos princípios
ESG com o foco na saúde cria uma abordagem holística que beneficia os pacientes, a
sociedade e o planeta (WORLD ECONOMIC FORUM, 2021).

Essa abordagem 4ESG demonstra a capacidade das instituições de saúde privada de

agirem como agentes de mudança positiva, promovendo a saúde e o bem-estar em harmonia
 35

com a responsabilidade social e a sustentabilidade ambiental. Ela não apenas aprimora a

reputação das organizações de saúde, mas também contribui para um futuro mais saudável e
sustentável.

5.7 USO RACIONAL DE RECURSOS E MELHOR ORIENTAÇÃO DE

PERCURSO:

O foco no uso racional de recursos e na orientação de percursos eficazes representa um

passo importante na busca por sistemas de saúde mais sustentáveis e eficientes. Abaixo,
detalhamos as principais dimensões dessa abordagem e suas implicações:

1. Educação Contínua (Uso Racional de Recursos): A promoção do uso racional de

recursos começa com a educação. Isso envolve capacitar profissionais de saúde e pacientes
com informações sobre práticas eficazes de cuidados de saúde. Profissionais de saúde bem
treinados podem tomar decisões informadas sobre o uso de tratamentos, evitando intervenções
desnecessárias. Os pacientes, por sua vez, podem entender melhor suas opções de tratamento
e tomar decisões informadas sobre sua saúde.

2. Conscientização (Uso Racional de Recursos): A conscientização desempenha um

papel fundamental na redução do desperdício de recursos. Isso inclui a conscientização sobre
os custos associados a certos procedimentos e tratamentos, bem como sobre os benefícios e
riscos. Profissionais de saúde e pacientes podem trabalhar juntos para tomar decisões que
otimizem a utilização de recursos.

3. Mudança de Comportamento (Uso Racional de Recursos): Promover uma

mudança de comportamento é um desafio, mas é vital para otimizar o uso de recursos. Isso
inclui incentivar escolhas de estilo de vida saudável que reduzam a necessidade de
tratamentos médicos dispendiosos. Também pode envolver a adoção de práticas de tratamento
mais conservadoras sempre que apropriado. A mudança de comportamento pode ser facilitada
por meio de programas de promoção à saúde e campanhas de conscientização.

4. Orientação de Percursos (Melhor Orientação de Percursos): A orientação de

percursos eficazes na assistência médica envolve direcionar os pacientes para o caminho certo
de diagnóstico e tratamento. Isso requer um sistema de saúde bem coordenado, onde os
pacientes recebem cuidados na quantidade e na intensidade certas. Além disso, é importante
 36

garantir que os pacientes sejam encaminhados para o profissional de saúde apropriado no

momento certo, evitando a superutilização de serviços médicos caros.

5. Sustentabilidade e Eficiência dos Sistemas de Saúde (Ambas as Dimensões):

Promover o uso racional de recursos e a orientação de percursos eficazes é crucial para
garantir a sustentabilidade e eficiência dos sistemas de saúde. Isso ajuda a evitar a escassez de
recursos, reduz os custos e melhora a qualidade do atendimento. A educação, a
conscientização e a mudança de comportamento são estratégias que beneficiam tanto as
dimensões econômicas quanto a qualidade dos cuidados de saúde.

A promoção do uso racional de recursos e a orientação de percursos eficazes são

estratégias que não apenas melhoram a eficiência financeira dos sistemas de saúde, mas
também a qualidade e o acesso aos cuidados de saúde. Essas abordagens refletem o
compromisso com a prestação de serviços de saúde de alta qualidade e sustentáveis,
beneficiando tanto os pacientes como a sociedade em geral. Além disso, contribuem para um
sistema de saúde mais robusto e resiliente, capaz de enfrentar desafios emergentes.
 37

6 PLANEJAMENTO COMO ESTRATÉGIA PARA LIDAR COM O ALTO CUSTO

O setor de saúde suplementar no Brasil é confrontado com desafios significativos,

especialmente relacionados aos altos custos, que afetam tanto as operadoras de planos de
saúde quanto os beneficiários. Neste contexto, a implementação de estratégias de
planejamento é essencial para garantir a eficiência e a sustentabilidade desse setor em
constante evolução.

Entender a natureza dos altos custos no sistema de saúde suplementar é o primeiro

passo para o desenvolvimento de estratégias eficazes. Entre os principais fatores contribuintes
para esses custos, destacam-se a crescente demanda por serviços de saúde, particularmente
devido ao envelhecimento da população e ao aumento das doenças crônicas, bem como o
constante aumento dos custos médicos, que engloba os procedimentos, insumos médicos e a
remuneração da equipe de saúde. Adicionalmente, a falta de gestão eficiente de custos,
incluindo questões como desperdícios, redundâncias em procedimentos médicos e opacidade
de preços, também contribui para essa problemática (Mendonça, 2019).

Nesse cenário desafiador, o planejamento estratégico emerge como uma ferramenta

crítica para lidar com os altos custos. Um planejamento eficaz envolve a definição de metas
claras, a alocação inteligente de recursos e a execução de estratégias que visem atingir os
resultados desejados (Peng, 2020).

Reduzir o desperdício é uma das prioridades do planejamento estratégico. Isso envolve

a revisão crítica de protocolos de tratamento, a avaliação da eficácia dos procedimentos
médicos e o fomento de uma cultura de utilização racional de recursos (Smith et al., 2018).

A inovação na assistência médica é outro pilar do planejamento estratégico. A

incorporação de tecnologias inovadoras, como a telemedicina, pode melhorar a eficiência na
prestação de cuidados médicos, tornando-os mais acessíveis e convenientes (Nittari et al.,
2020). Além disso, a implementação de sistemas de informações clínicas e prontuários
eletrônicos contribui para otimizar os processos operacionais e reduzir custos (Lluch, 2011).

O gerenciamento de riscos desempenha um papel essencial no planejamento

estratégico. Isso inclui a identificação e a mitigação dos riscos inerentes ao setor, tais como
 38

eventos imprevisíveis, mudanças regulatórias e custos médicos imprevistos (Hick & Smith,
2016).

Promover a transparência de preços é outra estratégia chave. A divulgação aberta dos

custos dos serviços médicos e procedimentos permite que os beneficiários tomem decisões
informadas, estimulando a concorrência entre os provedores de serviços de saúde e
pressionando por preços mais competitivos (Gaynor & Town, 2012).

O foco na prevenção de doenças, promovendo a chamada "medicina da saúde", é uma

abordagem que busca reduzir a demanda por serviços médicos caros a longo prazo (Alwan et
al., 2010). Campanhas de conscientização, programas de estilo de vida saudável e check-ups
regulares são componentes essenciais dessa estratégia.

Em conclusão, o planejamento estratégico é uma ferramenta essencial para lidar com

os altos custos no sistema de saúde suplementar no Brasil. Reduzir o desperdício, inovar na
assistência médica, gerenciar riscos, promover a transparência de preços e enfocar na
prevenção de doenças são componentes-chave dessa abordagem. Engajar todas as partes
interessadas é fundamental para desenvolver estratégias abrangentes que garantam a
eficiência e a sustentabilidade do setor. Dessa forma, o sistema de saúde privado pode
trabalhar em direção a um futuro mais saudável para todos os beneficiários (Meyfroidt et al.,
2017).

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A eficiência e sustentabilidade do sistema de saúde privado no Brasil estão

enfrentando uma série de desafios complexos e multifacetados. No entanto, à medida que
exploramos esses desafios, também emergem tendências e oportunidades que oferecem um
caminho a seguir. Esta conclusão se baseia em uma análise abrangente desses desafios e
oportunidades, incorporando as perspectivas e conhecimentos de várias fontes citadas.

Atenção Primária à Saúde (APS) e Novos Modelos de Assistência: A APS,

inspirada em modelos bem-sucedidos como o sistema português de saúde, demonstrou sua
eficácia na construção de vínculos sólidos entre pacientes e profissionais de saúde, na
coordenação eficaz do cuidado e na promoção de uma abordagem proativa para a saúde. Os
novos modelos de assistência, com ênfase na atenção domiciliar e no telemonitoramento,
 39

buscam alinhar-se com os princípios da APS, melhorando a qualidade, acessibilidade e

eficiência dos serviços (Macinko et al., 2016).

Transição da "Medicina da Doença" para a "Medicina da Saúde": A mudança de

paradigma na abordagem à assistência médica, da simples reação às doenças para a promoção
da saúde e prevenção de doenças, representa uma transformação fundamental. A medicina da
saúde, apoiada pela tecnologia e considerando os determinantes sociais da saúde, demonstra
ser mais eficaz, menos onerosa e benéfica para indivíduos e a sociedade como um todo
(Mokdad et al., 2018).

Medicina Privada 4ESG (Ambiental, Social, Governança e Saúde): O

compromisso com a sustentabilidade e a responsabilidade corporativa é central na Medicina
Privada 4ESG. Ela considera as dimensões ambiental, social e de governança, além da saúde.
Isso envolve a redução do impacto ambiental, equidade no acesso aos serviços de saúde, boas
práticas de governança e fornecimento de serviços de qualidade e seguros (Widyakusuma et
al., 2020).

Uso Racional de Recursos e Melhor Orientação de Percurso: A promoção do uso

racional de recursos e a mudança de comportamento em relação ao uso de recursos na área da
saúde são fundamentais para otimizar a eficiência dos sistemas de saúde. Isso requer educação
contínua, conscientização e colaboração de todas as partes interessadas, incluindo
profissionais de saúde, pacientes e gestores (Domenighetti et al., 2018).

Equidade na Saúde, Fatores Ambientais, Sociais e Governança (ESG), Saúde

Mental e Bem-Estar, Transformação Digital e Futuro da Ciência Médica: A busca por
equidade na saúde envolve a consideração de fatores ambientais e sociais, juntamente com a
governança baseada em princípios de ESG. A inclusão da saúde mental como parte integrante
dos cuidados de saúde e a transformação digital estão aprimorando a qualidade e a eficiência
dos serviços. Além disso, avanços na ciência médica e a reimaginação da saúde pública estão
moldando o futuro dos sistemas de saúde, tornando-os mais eficazes e preparados para
enfrentar desafios globais (Galea et al., 2020).

Conclusão: Enfrentar os desafios para a eficiência e sustentabilidade do sistema de

saúde privado no Brasil é uma tarefa complexa, mas não insuperável. Ao adotar abordagens
inovadoras, como a Atenção Primária à Saúde, promovendo a "Medicina da Saúde" e
 40

incorporando os princípios da Medicina Privada 4ESG, os sistemas de saúde podem ser

transformados. Além disso, a promoção do uso racional de recursos e a busca pela equidade
na saúde, incluindo fatores ambientais e sociais, representam passos importantes.

A transformação digital e os avanços na ciência médica estão acelerando essa jornada

em direção a sistemas mais eficazes e resilientes. No entanto, a colaboração entre todas as
partes interessadas - profissionais de saúde, pacientes, gestores, reguladores e a sociedade em
geral - é essencial para alcançar essas metas. Com esforços contínuos e um compromisso com
a inovação, o sistema de saúde privado no Brasil pode trilhar o caminho da eficiência,
sustentabilidade e melhoria contínua na qualidade dos cuidados de saúde, proporcionando um
futuro mais saudável e resiliente para a população.

REFERÊNCIAS
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ANEXOS
Tabela 01
 43

Fonte: https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/carencia

Tabela 02

Fonte: https://www.scielo.br/j/cebape/a/rGf5ztcfnmrdC48TQr7stdK/?lang=pt#

Tabela 03
 44

Fonte:

Tabela 04

Fonte:
Tabela 05
 45

Fonte:https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-estabelece-teto-para-
reajuste-de-planos-de-saude-individuais-e-familiares
46