MÓDULO 04: INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DE IMPORTÂNCIA AUTORES - TEXTO

PARA A GASTROENTEROLOGIA 1. Edith Andryelle Oliveira

de Souza
INTRODUÇÃO
2. Kayo Thaynan Rodrigues
A gastroenterologia corresponde à especialidade médica referente ao Praxedes
estudo, diagnóstico e tratamento de doenças e distúrbios relacionados ao aparelho 3. Luana Galvão Matias
digestivo, que é composto pelos órgãos responsáveis pela digestão, como os
intestinos delgado e grosso e o estômago. Ao se analisar a literatura referente a 4. Thaynara Karine Gomes
Marques
essa especialidade, há ênfase para as seguintes doenças: Doença do Refluxo
Gastroesofágico (DRGE), gastrite e úlcera gástrica e Doença Inflamatória Intestinal AUTORES - VÍDEOS
(DII) (MUSEN et al, 2006).
1. Telessaúde

EDIÇÃO

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) 1. Maria Willaiara Lira

Lopes
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma afecção crônica que se
desenvolve quando o refluxo do conteúdo gástrico causa sintomas incomodativos
AULA – DOENÇAS DO
ou complicações, sendo sintomas incomodativos aqueles definidos pelos REFLUXO
pacientes. Um desafio inerente a essa condição é manter os pacientes GASTROESOFÁGICO
assintomáticos, o que normalmente é feito pela administração de medicamentos,
os quais, caso administrados de maneira incorreta, podem interagir com outros
medicamentos e, dessa forma, podem piorar o caso clínico dos pacientes (MORAES
et al, 2002).
Estima-se que a doença afete aproximadamente 12% da população
brasileira, representando significativo problema de saúde pública, dado o elevado
custo em exames complementares e medicamentos. Uma questão relacionada a
essa doença é a de que os medicamentos são de fácil acesso, não necessitando de
prescrição médica, o que faz com que muitos pacientes não procurem assistência
médica (OLIVEIRA et al, 2005).

PRINCIPAIS CLASSES DE MEDICAMENTOS UTILIZADAS NO

TRATAMENTO DA DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

O tratamento feito com medicamento envolve a administração de

Inibidores da bomba de prótons ou, às vezes, bloqueadores de histamina-2. Os
IBP são os medicamentos mais potentes e mais utilizados devido sua ação de
redução da produção de ácido gástrico, o que faz com ele eles sejam
normalmente utilizados no tratamento mais eficaz para a DRGE e para a esofagite
e a esofagite erosiva causadas por refluxo gastroesofágico. Entretantos, há
alternativas para os IBP que incluem bloqueadores de histamina-2 (H2) e
medicamentos que estimulam o movimento do conteúdo pelo esôfago,
estômago e intestino (chamados medicamentos procinéticos. Vale ressaltar,
entretanto, que esses medicamentos não são tão eficazes como os inibidores da
bomba de prótons (LOCKE et al, 1997).
 Ademais, a intervenção cirúrgica é uma opção de tratamento da DRGE
para os pacientes cujos sintomas não respondem de maneira adequada aos
medicamentos ou para pessoas que têm úlceras, hemorragia ou esofagite
persistentes mesmo depois que os sintomas são atenuados. Além disso, há a
questão de que muitas pessoas optarem por não ingerir medicamentos por
muitos anos, o que torna viável a opção da cirurgia. O procedimento realizado
por laparoscopia (chamado fundoplicatura) é minimamente invasivo. Há, porém,
a questão dos possíveis efeitos colaterais a que essas pessoas são submetidas ao
optarem por intervenção cirúrgica, sendo os mais frequentes a dificuldade em
engolir e sensação de distensão ou desconforto abdominal após as refeições
(LOCKE et al, 1997).

Fármacos:

• Pantoprazol;
• Omeprazol;
• Lanzoprazol;
• Esomeprazol;
• Rabeprazol;
• Nizatidina.

GASTRITE E ÚLCERA GÁSTRICA

A gastrite é a inflamação, erosão ou infecção da mucosa do estômago, cujo

principal fator etiológico corresponde ao Heliobacter pylori, e que pode provocar
dores intensas, azia e queimação. A reprodução do H. pylori dentro do corpo do
indivíduo pode ocasionar, ainda, outros problemas, por exemplo, as úlceras
gástricas e duodenais e o linfoma gástrico. Ademais, são vários os estudos que
apontam que tanto o álcool quanto medicamentos são agente nocivos para o
estômago e podem, dessa forma, contribuir para o desencadeamento de quadros
de gastrite. Há, ainda, outros fatores que estão relacionados à gastrite, como os
ambientais e os da pré-disposição genética (STEDMAN, 2000).

Em relação à epidemiologia, observa-se que, na infância, ocorre rápido

aumento da taxa de prevalência da infecção, particularmente nos cinco primeiros
anos de vida. A partir dos 15 anos de idade, aproximadamente, o aumento da
prevalência passa a ser lento e constante. Em indivíduos com idade superior a 60
anos, a curva de prevalência atinge um patamar ou entra em leve declínio. No
brasil, a incidência é de 4% ao ano em crianças de Belo Horizonte (WANNMACHER,
2004).

PRINCIPAIS CLASSES DE MEDICAMENTOS UTILIZADAS NO

TRATAMENTO DA GASTRITE E DA ÚLCERA GÁSTRICA
 IMP – Um dos medicamentos que se destaca no combate às doenças
citadas corresponde aos Inibidores da Bomba de Prótons (IBP), como o omeprazol
e o lanzoprazol. Esses IBP possuem como função suprimir a secreção de ácido
gástrico através da inibição de forma específica da enzima H+ /K+ -ATPase, o que
gera uma redução de até cerca de 95% da produção por dia de ácido gástrico. Como
a eliminação do H. pylori se dá pela atuação de antimicrobianos e acidez gástrica
afeta a atuação de alguns desses medicamentos utilizados, os IBP são
administrados de modo a atuar na alteração dessa acidez gástrica, promovendo
assim um maior efeito dos antimicrobianos. Eles são bastante utilizados no
tratamento de gastrite, de ulcerações e de DRGE (PEURA et al, 2004).
Antimicrobianos - Em relação a esses antimicrobianos, alguns dos mais
utilizados são a amoxicilina e a claritromicina, além do cloridrato de tetraciclina,
normalmente administrados em um período de 7 dias, associados à administração
dos IBP. Vale ressaltar, ainda, que uma minoria expressiva de pacientes que são
submetidos a esse tratamento não responde a ele, devendo, assim, ser
considerado o custo-benefício de submetê-los a essa associação de medicamentos.
Além disso, tratamentos alternativos têm sido realizados para a infecção por H.
pylori, como a administração de vitamina C, que é antioxidante, haja vista a
constatação de que há redução em sua quantidade presente no estômago de
pacientes quando comparadas a indivíduos saudáveis (COELHO, 2002).
Fármacos:
→ IBP:
• Omeprazol;
• Esomeprazol;
• Lansoprazol;
• Rabeprazol e pantoprazol;
→ Antibióticos
• Amoxicilina;
• Claritromicina;
• Cloridrato de tetraciclina;
→ Antiácidos

DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

A Doença Inflamatória Intestinal, na verdade, se refere ao grupo de

condições inflamatórias de maneira crônica que são resultado da ativação de forma
persistente e inadequada do sistema imune formado por muco. Ela é representada
por duas doenças: doença de Crohn e retocolite ulcerativa, as quais não possuem
ainda uma etiologia conhecida. A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória
intestinal de origem desconhecida, caracterizada pelo acometimento segmentar,
assimétrico e transmural de qualquer porção do tubo digestivo, da boca ao ânus.
Apresenta-se sob três formas principais: inflamatória, fistulosa e fibroestenosante
(JEWEL, 1998).
A prevalência da Doença Inflamatória Intestinal (DII) tem aumentado em
relação à população mundial e a faixa etária mais susceptível compreende de dez
a quarenta anos. Não há predominância de sexo, mas uma possível associação com
grupos étnicos específico. São poucos os casos na América do Sul, mas o sudeste
brasileiro tem apresentado um aumento grande dos casos recentemente (SOUZA
et al, 2008).
 PRINCIPAIS CLASSES DE MEDICAMENTOS UTILIZADAS NO
TRATAMENTO DA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

Primeira linha - Para casos de leves a moderados

É feita a administração de aminossalicilatos, como a mesalazina, que induz

a remissão da doença, além da administração de corticoesteroides como a
budenosida, que também induzem a remissão. Pacientes com doença ileal devem
ser tratados com corticosteroide (qualquer formulação e via, de acordo com a
situação clínica), uma vez que foi demonstrado que a mesalazina, o aminossalicilato
com níveis terapêuticos nessa região do intestino, tem efeito muito modesto
quando comparado a placebo (ELIA et al, 2007).

Segunda linha – Para casos de moderados a graves

Imunossupressores são indicados para pacientes que continuarem

sintomáticos apesar do tratamento com os medicamentos já citados, mas que
possui como um possível efeito colateral o aumento de risco de infecções
oportunistas. Pacientes que não obtiverem resposta clínica significativa após 6
semanas, que se mostraram intolerantes ou com contraindicação ao uso dos
fármacos devem ser tratados como se tivessem doença moderada a grave, de
acordo com seu estado clínico. Além disso, altas doses de corticosteroide (1 mg/kg
de prednisona ou de metilprednisolona) têm taxas de resposta de 80%-90% (ELIA
et al, 2007).

Terceira linha – Para casos de graves a fulminantes

Pacientes nessa situação serão tratados preferencialmente em hospitais

terciários. Devem receber hidratação, transfusões e suporte nutricional, se
clinicamente indicados. A avaliação cirúrgica será solicitada se houver suspeita de
obstrução. Inicia-se o tratamento com hidrocortisona, IV, sendo substituída, caso
haja melhora, por administração oral, seguida de um tratamento realizado da
mesma forma que o dos casos moderados e graves. Por fim, caso não haja melhora,
há necessidade de intervenção cirúrgica, a qual deve ser atestada por uma equipe
de cirurgia (ELIA et al, 2007).

Quarta linha – Pós-tratamento cirúrgico

Há uma probabilidade de reincidência pós-operatória em cerca de 28% a

45% dos casos em um período de 5 anos. Essa reincidência é normalmente
ocasionada em pacientes com histórico de tabagismo, doença penetrante,
localização perianal, inflamação do plexo mioentérico e granulomas à peça
cirúrgica. O tratamento profilático deve ser feito com azatioprina (2,0 a 2,5
mg/kg/dia) (ELIA et al, 2007).
 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS ENVOLVENDO OS PRINICIPAIS
FÁRMACOS USADOS NA GASTROENTEROLOGIA

INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS

→ Omeprazol

Omeprazol + varfarina: Possui um grau de interação moderado e tem início de ação

demorado. A interação entre esses dois medicamentos pode aumenentar o RNI,
que é o tempo de protrombina e corresponde a medidas laboratoriais para avaliar
a via extrínseca da coagulação. Nesse caso, recomenda-se monitorar o RNI, e,
quando necessário, reduzir a dose de varfarina administrada. Vale ressaltar que a
varfarina é indicada para a prevenção primária e secundária do tromboembolismo
venoso, na prevenção do embolismo sistêmico em pacientes com prótese de
válvulas cardíacas ou fibrilação atrial e na prevenção do acidente vascular cerebral,
do infarto agudo do miocárdio e da recorrência do infarto (BACHMANN et al, 2008).

Omeprazol + clopidrogel: Possui um grau de interação grave. O omeprazol diminui

o efeito anticoagulante do clopidrogel, medicamento utilizado no tratamento e na
prevenção da trombose arterial. Devido a isso, ele aumenta o risco de infarto do
miocárdio e de acidente vascular cerebral isquêmico. Assim, não se recomenda o
uso concomitante desses dois medicamentos. Caso haja a necessidade de se fazer
gastroproteção em um paciente, devem ser utilizados antagonistas dos receptores
H2 ou antiácidos, por exemplo, ranitidina. Outros medicamentos que se espera que
tenham efeitos semelhantes e devem ser evitados em combinação com Clopidogrel
são: cimetidina, fluconazol, cetoconazol, voriconazole, etravirina, felbamate,
fluoxetina, fluvoxamina e ticlopidina (BACHMANN et al, 2008).

Omeprazol + benzodiazepínicos: Possui um grau de interação moderado. O

omeprazol, que é um IBP, por inibir as enzimas metabólicas CYP3A4, responsáveis
pelo metabolismo hepático dos benzodiazepínicos, como o diazepam, pode
promover o aumento de seus níveis plasmáticos e causar ataxia e fraqueza
muscular por deprimir diferentes regiões encefálicas do SNC. Por levar a uma
interação prejudicial, uma opção seria o uso de Lorazepam, pois não apresenta
metabolismo hepático oxidativo (BACHMANN et al, 2008).

Omeprazol + fenitoína: Possui um grau de interação moderado e tem início de ação

demorado. Essa interação pode provocar ataxia, hiperreflexia, nistagmo e
tremores. Nesse caso, recomenda-se a alteração de um dos medicamentos,
escolha essa que depende da situação ocasional do paciente (BERGAMASCHI,
2007).

Omeprazol + sulfato ferroso (via oral): Possui um grau de interação moderado. Essa
interação diminui a absorção de ferro, o que pode ser especialmente um problema
em pacientes diagnosticados com anemia ferropriva. Nesse caso, talvez seja
necessária a administração de ferro via parenteral, uma vez que esses pacientes
com deficiência de ferro podem não responder da maneira prevista à reposição
oral de ferro (BERGAMASCHI, 2007).

Omeprazol + digoxina: Possui um grau de interação leve e início de ação rápido.

Essa interação pode causar náusea, vômito e arritmia, ocasionada pela toxicidade
pela digoxina. Nesse caso, recomenda-se monitorar a terapia (BERGAMASCHI,
ANTIBIÓTICOS

→ Cimetidina

Cimetidina + benzodiazepínicos: Benzodiazepínicos como o diazepam são

desmetilados pelo citocromo P450 e oxidados a oxazepam. A cimetidina (Tagamet)
aumenta e prolonga o efeito do diazepam por meio de um bloqueio desse
citocromo P450. Devido a isso, acontece uma diminuição significativa da depuração
plasmática (cerca de 40%) e um aumento do seu efeito sedativo. Além disso,
especula-se que há uma redução do volume de distribuição (aumento da
concentração no compartimento central). Assim, há influência sobre a eliminação
do metabólito ativo da fase I, que é o desmetildiazepam. Por isso, deve ser
igualmente considerado que este metabólito pode eventualmente alcançar
concentrações que podem ocasionar a redução da metabolização do fármaco
(IRAZUZTA et al, 2007).

Cimetidina + varfarina: Apresentam interação do tipo farmacocinética. A cimetidina

pode conduzir a um aumento do efeito anticoagulante de varfarina. O mecanismo
da interação baseia-se na inibição de enzimas microssomais. A biotransformação
dos anticoagulantes (varfarina) é inibida pela cimetidina, o que já NÃO acontece
com a Ranitidina. A concentração de varfarina no plasma é aumentada. A varfarina,
assim como outros anticoagulantes cumarínicos, atuam bloqueando a redução do
epóxido de vitamina K, impedindo o processo de reutilização da vitamina
(IRAZUZTA et al, 2007).

CORTICOESTEROIDES

Corticosteroides + fenobarbital = Essa interação pode aumentar o metabolismo dos

corticosteroides, reduzindo seus efeitos terapêuticos (BRASIL, 2011).

Corticosteroides + fenitoína = Essa interação pode aumentar o metabolismo dos

corticosteroides, reduzindo seus efeitos terapêuticos (BRASIL, 2011).

Corticosteroides + rifampicina = Essa interação pode aumentar o metabolismo dos

corticosteroides, reduzindo seus efeitos terapêuticos (BRASIL, 2011).

IMUNOSSUPRESSORES

Azatioprina + Alopurinol/oxipurinol/tiopurinol = A atividade da enzima xantina

oxidase é inibida pelos três medicamentos, alopurinol, oxipurinol e/ou tiopurinol,
o que tem como resultado a redução da conversão do ácido 6-tioinosínico, forma
biologicamente ativa, em ácido 6-tioúrico, forma biologicamente inativa. Assim,
quando se administram esses três fármacos concomitantemente a 6-
mercaptopurina ou ao azatioprina, a dose de ambos deve ser reduzida para cerca
de um quarto da dose original. Ademais, outros inibidores da xantina oxidase, por
exemplo, febuxostato, podem reduzir o metabolismo do Azatioprina. A
administração concomitante não é, dessa forma, recomendada, já que os dados
são insuficientes para determinar uma redução adequada da dose (KELLY, 2001).
Azatioprina + agentes neuromusculares = Há evidências clínicas de que a
Azatioprina tem efeito antagonista em relação ao efeito de relaxantes musculares
não despolarizantes, por exemplo, curare, d-tubocurarina e pancurônio. Dados
experimentais confirmam que a Azatioprina reverte o bloqueio neuromuscular
produzido pela dtubocurarina e mostra que a Azatioprina potencializa o bloqueio
neuromuscular produzido pela succinilcolina (KELLY, 2001).
Azatioprina + anticoagulantes = Devido a essa interação, doses maiores de
anticoagulantes podem ser necessárias. Dessa forma, é recomendado que se façam
testes de coagulação, os quais sejam monitorados de perto quando os dois
fármacos forem administrados concomitantemente (KELLY, 2001).
Caso ocorra de alimentos e medicamentos serem administrados/ingeridos
de maneira concomitante, pode ocorrer reações para o organismo, o que pode
alterar de maneira significativa o funcionamento intestinal e gerar algum tipo de
dano para o organismo. Certos medicamentos podem interferir na absorção de
nutrientes e alterar capacidade de modificar sua utilidade no processo de
farmacocinética do fármaco. Os medicamentos podem alterar a situação
nutricional, fazendo com que haja acréscimo ou diminuição do apetite,
influenciando diretamente nos alimentos e nutrientes consumidos pelo paciente
durante o tratamento (FLEISHER et al, 1999).
Omeprazol + frango e leite (Vitamina B12) = Essa interação medicamento-alimento
debilita a absorção da vitamina B12 (Cobalamina), por isso se recomenda não
ingerir alimentos ricos em vitamina B12 junto ou próximo à administração desse
medicamento IBP (STOCKLEY, 2002).
Hidróxido de alumínio + carne e feijão (Ferro) = Essa interação medicamento-
alimento debilita a absorção de ferro (Fe), por isso se recomenda não ingerir
alimentos ricos em ferro junto ou próximo à administração desse antiácido
(STOCKLEY, 2002).
Tetraciclina + leite e derivados = A mistura das duas substâncias forma um quelato
(molécula composta por átomos metálicos) insolúvel no trato gastrintestinal, e
associado aos cátions presentes em derivados lácteos, diminui a absorção do
antibiótico em cerca de 50% a 90%, reduzindo a eficácia antimicrobiana
das tetraciclinas por via oral (STOCKLEY, 2002).
Antibióticos + álcool = O álcool pode promover um efeito diurético, e, devido a isso,
ocorre um aumento na excreção de diversas substâncias, entre elas, os
antibióticos, como a tetraciclina. Além disso, a metabolização do álcool pelo fígado
gera um composto chamado acetaldeído, o qual pode reagir com os antibióticos
de maneira direta, diminuindo a concentração do remédio livre no sangue e
reduzindo, portanto, seu efeito (STOCKLEY, 2002).
Por isso, deve-se ingerir medicamentos com água, exceto caso haja
recomendação médica para o contrário.
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