BR 2022 07 2023 06

Incidentes relacionados à assistência à saúde
Resultados das notificações realizadas no Notivisa - Brasil, julho de 2022 a junho de 2023
A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº. 36 de 25 de julho de 2013 estabelece a obrigatoriedade de

implantação dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) em serviços de saúde do país.
Cumprindo o referido regulamento técnico, os NSP dos serviços de saúde do Brasil vêm realizando, men-
salmente, a notificação de eventos adversos (EA) relacionados à assistência ao Sistema Nacional de Vigilância
Sanitária (SNVS). O registro é feito por meio do módulo Assistência à Saúde do Sistema de Notificações em
Vigilância Sanitária (NOTIVISA).
Um papel importante do SNVS envolve a vigilância e o monitoramento de incidentes relacionados à as-

sistência à saúde, além de promover o retorno de informações aos notificadores. Sabe-se também que é
fundamental associar os resultados obtidos com as medidas de prevenção pertinentes, detectando riscos no
cuidado, determinando as causas dos EA e propondo práticas seguras para a redução dos riscos e a segu-
rança do paciente em serviços de saúde. Sendo assim, a Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde
(GGTES/Anvisa) objetiva com a publicação deste relatório disponibilizar os resultados obtidos pela análise
dos dados de incidentes relacionados à assistência à saúde notificados pelos NSP dos serviços de saúde do
país ao SNVS, por meio do Sistema NOTIVISA (módulo assistência à saúde).
Os dados analisados neste relatório são referentes ao período de julho de 2022 a junho de 2023.
Com base nessas notificações este documento apresenta os seguintes resultados:
• Número de incidentes notificados por UF;

• Distribuição das notificações segundo macrorregiões brasileiras;
• Número de incidentes notificados por mês;
• Tipos de incidentes mais notificados;
• Incidentes notificados segundo tipo de serviço de saúde;
• Número de incidentes segundo grau do dano;
• Grau do dano segundo tipo de incidente;
• Grau do dano dos incidentes segundo tipo de serviço de saúde;
• Distribuição dos tipos de incidentes que resultaram em óbito;
• Distribuição do número de incidentes e grau do dano por faixa etária;
• Frequência de notificação dos incidentes considerados “never events”.
1
Número de incidentes notificados por UF.
Brasil, julho de 2022 a junho de 2023.
60 000
Total de incidentes notificados no período: 334.275
N. Incidentes notificados
40 000
20 000
0
AP RR AC MT PA TO AL SE RO AM RN PI MS PB ES RS GO MA CE BA PE RJ PR DF SC SP MG
Porcentagem de incidentes notificados por macrorregiões

Brasil, julho de 2022 a junho de 2023
3,9%
13,4%
24,4%
Norte
Nordeste
Sul
Sudeste
Centro−Oeste
40,4%
18,0%
2
Número de incidentes notificados por mês.
Número de incidentes
40 000
notificados em junho:
33.272
30 000
20 000
10 000
jul ago set out nov dez jan fev mar abr mai jun
Tipos de incidentes notificados

com maior frequência.
Falhas durante a assistência à saúde

Falhas envolvendo cateter venoso
Lesão por pressão
Queda do paciente
Úlcera por pressão
Falhas envolvendo sondas
Falha na identificação do paciente
Evasão do paciente
Falha na documentação
Falhas nas atividades administrativas
Outros
Falhas na administração de dietas
Extubação endotraqueal acidental
Acidentes do paciente
Falhas ocorridas em laboratórios clínicos ou de patologia
Falhas durante procedimento cirúrgico
0 30 000 60 000 90 000

Notificações
3
Número de incidentes notificados segundo
tipo de serviço de saúde.
Hospital
Lesão por pressão
Queda do paciente
0 20 000 40 000 60 000 80 000
Serviço exclusivo de urgência / emergência (Ex.: UPA)

Evasão do paciente
Queda do paciente
Lesão por pressão
0 1 000 2 000 3 000 4 000
Ambulatório
Queda do paciente
Evasão do paciente
0 500 1 000
Clínicas
Incidente / evento adverso relacionado à hemodiálise
Queda do paciente
Falhas na administração de dietas
0 500 1 000
Serviço de diálise
Incidente / evento adverso relacionado à hemodiálise
Queda do paciente
Incidente / evento adverso relacionado à diálise peritoneal
0 200 400 600 800
Outros
Lesão por pressão
Queda do paciente
0 100 200 300 400
4
Número de incidentes notificados segundo grau do dano.
150 000
N. Notificações
100 000
50 000
0
Nenhum Leve Moderado Grave Óbito
Distribuição do grau do dano

segundo tipo de incidente.
Lesão por pressão
Queda do paciente
Outros
Evasão do paciente
0 25 000 50 000 75 000 100 000
Nenhum Leve Moderado Grave Óbito
5
Grau do dano por tipo de serviço de saúde
Hospital Serviço exclusivo de urgência/emergência
200 000 6 000
150 000
4 000
100 000
50 000 2 000
0 0
Nenhum Leve Moderado Grave Óbito Nenhum Leve Moderado Grave Óbito
Outros Serviço de diálise
750
1 000
500
250 500
0 0
Ambulatório Clínicas
1 500
2 000
1 000
1 000
500
N. Incidentes
0 0
Serviços de hemodiálise Radiologia

500
750
400
500 300
200
250
100
0 0
Laboratório de análises clínicas Serviços ou instituições de saúde mental ou psiquiátrica

500
400 300
300 200
200
100
100
0 0
Serviços de saúde mental ou psiquiátrica Centro de saúde / Unidade básica de saúde

250
150
200
150 100
100
50
50
0 0
6
Tipos de incidentes que resultaram
em óbito.
Broncoaspiração
Falhas durante procedimento cirúrgico
Queda do paciente
Outros
Falhas no cuidado / proteção do paciente
Tromboembolismo venoso (TEV)
Extubação endotraqueal acidental
0 500 1 000 1 500
Hospital Outros serviços de saúde
Distribuição do número de incidentes e grau do dano por faixa etária.

50 000
40 000
Óbito
Grave
30 000
Moderado
Leve
20 000
Nenhum
10 000
0
os
as
os
os
os
os
os
os
os
os
os
os
an
an
di
an
an
an
an
an
an
an
an
an
an
1
28
11
17
25
35
45
55
65
75
85
85
a
a
de
as
de
2
di
12
18
26
36
46
56
66
76
os
de
s
de
29
ai
en
de
de
de
de
de
de
de
de
m
m
de
7
Quantidade de “never events” notificados. Brasil, julho de 2022 a junho de 2023.
Never events Quantidade

Estágio III (perda total da espessura tecidual - tecido adiposo 2.378
subcutâneo pode ser visível, mas não estão expostos os ossos, tendões
ou músculos) (never events)
Estágio IV (perda total da espessura dos tecidos com exposição dos 581
ossos, tendões ou músculos) (never events)
Retenção não intencional de corpo estranho em um paciente após a 167
cirurgia (never events)
Suicídio de paciente, tentativa de suicídio ou dano autoinfligido que 112
resulte em lesão séria durante a assistência dentro do serviço de saúde
(never events).
Óbito intra-operatório ou imediatamente pós-operatório / 55
pós-procedimento em paciente ASA Classe 1 (never events)
Procedimento cirúrgico realizado no lado errado do corpo (never events) 50
Alta ou liberação de paciente de qualquer idade que seja incapaz de 33
tomar decisões, para outra pessoa não autorizada (never events).
Óbito ou lesão grave de paciente associados ao uso de contenção física 32
ou grades da cama durante a assistência dentro do serviço de saúde
(never events).
Realização de cirurgia errada em um paciente (never events) 27
Procedimento cirúrgico realizado em local errado (never events) 25
Óbito ou lesão grave de paciente associados a choque elêtrico durante a 15
assistência dentro do serviço de saúde (never events)
Procedimento cirúrgico realizado no paciente errado (never events) 14
Óbito ou lesão grave materna associados ao trabalho de parto ou parto 11
em gestação de baixo risco (never events).
Óbito ou lesão grave de paciente associado à fuga do paciente (never 8
events)
Óbito ou lesão grave de paciente associados à queimadura decorrente 6
de qualquer fonte durante a assistência dentro do serviço de saúde
(never events).
Óbito ou lesão grave de paciente resultante de falha no seguimento ou 5
na comunicação de resultados de exame de radiologia (never events).
Óbito ou lesão grave de paciente resultante de perda irrecuperável de 4
amostra biológica insubstituível (never events)
Gás errado (never events) 3
Outro tipo de mecanismo de lesão específico 1
Óbito ou lesão grave de paciente ou colaborador associado à introdução 1
de objeto metálico em área de Ressonância Magnética (never events).

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A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº. 36 de 25 de julho de 2013 estabelece a obrigatoriedade de

Um papel importante do SNVS envolve a vigilância e o monitoramento de incidentes relacionados à as-

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• Número de incidentes notificados por UF;

Porcentagem de incidentes notificados por macrorregiões

Tipos de incidentes notificados

Falhas durante a assistência à saúde

0 30 000 60 000 90 000

Serviço exclusivo de urgência / emergência (Ex.: UPA)

Distribuição do grau do dano

Falhas durante a assistência à saúde

Falhas envolvendo cateter venoso

Lesão por pressão

Úlcera por pressão

Falhas envolvendo sondas

Falha na identificação do paciente

Falhas nas atividades administrativas

0 25 000 50 000 75 000 100 000

Nenhum Leve Moderado Grave Óbito

Outros Serviço de diálise

Serviços de hemodiálise Radiologia

Laboratório de análises clínicas Serviços ou instituições de saúde mental ou psiquiátrica

Serviços de saúde mental ou psiquiátrica Centro de saúde / Unidade básica de saúde

Hospital Outros serviços de saúde

Distribuição do número de incidentes e grau do dano por faixa etária.

Never events Quantidade

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