Alto São Francisco

FORMULÁRIO DE INFORMAÇÕES ADICIONAIS

ADESÃO DE PLANO EMPRESARIAL

RAZÃO SOCIAL EMPRESA: ______________________________________________________________

NOME FANTASIA:________________________________ CNPJ: ________________________________
INSC. ESTADUAL: ___________________________ ISENTA () SIM () NÃO
INSC. MUNICIPAL: ___________________________
ENDEREÇO COMERCIAL: Rua ______________________________________________ Nº ___________
Complemento _________________________ Bairro ____________________________________________
Cidade _____________________________ Estado ___________ CEP _____________________________

EMPRESA POSSUI ASSINATURA DIGITAL() SIM () NÂO

ENDEREÇO DE COBRANÇA: Rua ____________________________________________ Nº __________

Complemento/Caixa Postal _________________________ Bairro _________________________________
Cidade _____________________________ Estado ___________ CEP ____________________________
TELEFONE: _______________________________ WhatsAppCooporativo: ______________________
NOME DO CONTATO: _______________________
E-MAIL PARA ENVIO DA NOTA FISCAL ELETRÔNICA: _______________________________________
Nº PIS DO(S) SÓCIO(S):_________________________________________________________________

INDIQUE ABAIXO TRÊS (3) REFERÊNCIAS BANCÁRIAS:

NOME DA INSTITUIÇÃO: _________________________________________________________________
TELEFONE: ________________________________ CONTATO: _________________________________
NOME DA INSTITUIÇÃO: _________________________________________________________________
TELEFONE: ________________________________ CONTATO: _________________________________
NOME DA INSTITUIÇÃO: _________________________________________________________________
TELEFONE: ________________________________ CONTATO: _________________________________

INFORME ABAIXO TRÊS (3) FORNECEDORES DE MAIOR MOVIMENTO:

RAZÃO SOCIAL: ________________________________________________________________________
TELEFONE: ________________________________ CONTATO: _________________________________
RAZÃO SOCIAL: ________________________________________________________________________
TELEFONE: ________________________________ CONTATO: _________________________________
RAZÃO SOCIAL: ________________________________________________________________________
TELEFONE: ________________________________ CONTATO: _________________________________

Rua Dr. Teixeira Soares, 151 – Centro – Formiga – MG – CEP 35570.090

Telefax (37) 3329 6100
unimed@unimedasf.coop.br
 Alto São Francisco

Favor preencher os dados abaixo:

 Acomodação a ser contratada: () Apartamento () Enfermaria
 Haverá contratação do Aeromédico: () Sim () Não
 Pessoa (s) responsável (is) por assinar o contrato (nome legível):

Data ______/_______/__________ Assinatura dos Sócios POR EXTENSO:

______________________________________ ______________________________________________
______________________________________ ______________________________________________

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