E NÃO REPRESENTA A AÇÃO OU AUSÊNCIA DE UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO.

Fascículo 5 – A intervenção com plano de segurança para o paciente suicida

TUDO PELA VIDA*

Fascículo 5

538778 FA FASC 5 - PLANO DE SEGURANÇA CARBOLITI - Abril 2020

A INTERVENÇÃO COM PLANO DE
SEGURANÇA PARA O PACIENTE SUICIDA

*O objetivo desta frase é indicar que Carbolitium

pode contribuir na busca pela vida no
tratamento de patologias ligadas a distúrbios de
humor que culminam em suicídio.

1
2
SUMÁRIO

A INTERVENÇÃO COM PLANO DE

05. SEGURANÇA PARA O PACIENTE
SUICIDA
Dra. Barbara Stanley

17. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

DE QUE MODO É REALIZADA A

18. INTERVENÇÃO COM PLANO DE
SEGURANÇA?
Dr. Gregory Brown

29. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

RISCO DE SUICÍDIO NOS CASOS

30. DE DOENÇA PSICÓTICA
Dr. Yael Holoshitz

34. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

3
4
 A INTERVENÇÃO COM
PLANO DE SEGURANÇA
PARA O PACIENTE SUICIDA
Dra. Barbara Stanley
Faculdade de Medicina e Cirurgia da Universidade
Columbia. Instituto Psiquiátrico do Estado de Nova
York, Estados Unidos

A avaliação do risco de suicídio é um componen-

te crucial das análises direcionadas à decisão e ao
plano de tratamento para indivíduos com proble-
mas psicológicos.1 Ainda que tenham sido publica-
das diretrizes para condução da avaliação do risco
de suicídio nos serviços de emergência, os padrões
de cuidados atuais não incluem a oferta de interven-
ções psicológicas breves para os pacientes suicidas
no setor de emergência ou em outras áreas de cui-
dados agudos de saúde.1 De modo geral, quando o
paciente suicida é avaliado no serviço de urgência e
a hospitalização não está clinicamente indicada, ele
é encaminhado a uma unidade de serviço de saúde
mental para tratamento ambulatorial.1,2

A intervenção no setor de emergência é importante,

porque 11% a 50% dos indivíduos que tentam o sui-
cídio rejeitam o tratamento ambulatorial ou desconti-
nuam a terapia ambulatorial muito rapidamente.1 Os
adolescentes e os adultos jovens tendem a tomar

5
atitudes inconsistentes com o tratamento de longo
prazo.3 Além disso, quando apresentam melhora do
humor, é difícil para eles imaginar que poderiam piorar
novamente.3 Sabe-se que até 60% dos pacientes que
tentaram suicídio se apresentam somente por uma
semana para tratamento pós-internação no setor de
emergência.1 Dentre os pacientes que atendem ao tra-
tamento, 38% o descontinuam no período de três me-
ses.1,2 Esses dados estatísticos são particularmente
problemáticos, porque é durante os três primeiros me-
ses que se seguem a uma tentativa de suicídio que os
pacientes apresentam risco maior de conduta suicida
adicional.1 Após um ano, 73% dos indivíduos que ten-
taram o suicídio já não estão sob nenhum tratamento.3

É importante destacar o fato de que quase nenhum dos

tratamentos atuais reduz as taxas de suicídio. Optou-se
pelo suporte empírico às psicoterapias, mas as taxas
não decresceram. O fundamento dessas intervenções
breves é a acessibilidade e o baixo custo.3 O evento
sentinela representa uma oportunidade de aprendizado.
Demonstra-se que é um evento emocional ou traumá-
tico bastante significativo.3 As intervenções breves têm
baixo custo e baixa carga, são fáceis de implementar in-
dividualmente, amplas e de fácil treinamento.3 Em con-
sequência, é importante intervir quando os indivíduos
suicidas estão acessíveis e em maior perigo.3

Recomenda-se, ao mesmo tempo, e isso é importan-

te, não esperar demais das intervenções breves, que

6
devem ser consideradas como apenas um aspecto da
prevenção ao suicídio.3 Uma das intervenções breves
empregadas com frequência é a de correspondência
de contato.4 Nesse tipo de intervenção, uma carta é
enviada ao paciente a cada intervalo de um ou quatro
meses durante um período de contato.4 Nessa carta,
pergunta-se ao paciente se ele deseja enviar alguma
informação ao hospital/grupo terapêutico.4

No quadro 1, é possível observar as diferenças de

porcentagem de suicídio entre os pacientes que rece-
beram carta de contato, os que não receberam essa
carta e os que estavam em outro tipo de tratamento.
Observa-se que, em cinco anos, a porcentagem de sui-
cídios foi notavelmente menor entre os pacientes que
tinham sido contatados por carta.4

Porcentagem acumulada de suicídios

8
Porcentagem acumulada de suicídios

7 Com contato (n=389)

Sem contato (n=454)
6 Com tratamento (n=1.939)
M
5

3 M
2

0
0 1 2 3 4 5
Anos em risco
Adaptado de: Motto JA, et al. Psychiatr Serv. 2001;52(6):828-33.4 Quadro 1

7
A intervenção com plano de segurança constitui também
um dos vários componentes da prevenção ao suicídio.1 Tra-
ta-se de uma intervenção breve que reduz o risco iminente
de suicídio, estimula a busca de ajuda e fornece uma rede
de segurança no acompanhamento do paciente.1

O risco agudo de suicídio flutua no decorrer do tempo.1

Quando o paciente apresenta uma crise suicida, as in-
tervenções devem ser ágeis, breves e de efeito rápido.
Outra possibilidade é solicitar rapidamente a ajuda dos
serviços de emergência.1 (Quadro 2)

O risco agudo de suicídio flutua no decorrer do tempo

Perigo de agir sob a

influência de sentimentos
suicidas
M
Risco

Tempo

Adaptado de: Stanley, et al. Cogn Behav Pract. 19(2):256-64.1 Stanley B. Disponível em:
http://www.texassuicideprevention.org/wp-content/uploads/2013/06/TexasSuicidePrevention-
SymposiumPresentations-BriefInterventionsAndSPI-2013-07-09.pdf.3 Brown GK. Center for the
Prevention of Suicide. Department of Psychiatry. Perelman School of Medicine, University of
Pennsylvania, 2015. Disponível em: https://deploymentpsych.org/system/files/member_resource
/Safety_Plan_Intervention_Handout.pdf.5 Quadro 2

Em outras palavras, o paciente pode ascender rapida-

mente do nível basal de risco de suicídio para uma cri-
se, estimulado por sentimentos suicidas. A ideia das

8
intervenções breves é deter a escalada da curva de
risco antes que se alcance o ponto máximo, quando se
desencadeia o suicídio. É importante considerar que,
se o suicídio não ocorreu ou foi impedido, o impulso
suicida pode eventualmente diminuir ou desaparecer,
mas, quando não se atua por meio de uma interven-
ção, esse impulso reaparece. Deve-se instituir ainda,
em conjunto, o tratamento do transtorno subjacente
que estimula o impulso suicida e pode levar o paciente
a risco elevado nesse sentido.1,3

A intervenção com plano de segurança constitui uma

intervenção psicossocial breve cujo objetivo é reduzir
o risco iminente de suicídio, aumentar as habilidades
de enfrentamento relacionadas ao suicídio e estimular
a busca de ajuda e o compromisso com o tratamen-
to.1 Esse plano de segurança é uma intervenção clínica
que resulta em uma lista escrita e priorizada dos sinto-
mas de alarme/aviso das estratégias de enfrentamen-
to e dos recursos a utilizar durante uma crise suicida.1
Como já se mencionou, o plano de segurança é uma
intervenção breve, uma vez que requer apenas de 20 a
45 minutos.1 O formulário do plano de segurança ser-
ve, por sua vez, como guia dos passos a seguir.1

Uma visão geral da intervenção com plano de seguran-

ça mostra que: a) é uma lista escrita e priorizada das
estratégias de enfrentamento e dos recursos a utilizar
durante uma crise suicida; b) ajuda porque propicia um
sentimento de controle; c) utiliza um formato breve e

9
fácil de ler que usa as próprias palavras do paciente;
d) pode servir para motivar as pessoas a comprome-
ter-se com o tratamento se o plano for considerado útil; e
e) pode ser utilizado como intervenção de sessão
única.1,3

Os fundamentos da intervenção com plano de segu-

rança são: a) o desenvolvimento e a implementação
desse plano são considerados um tratamento; b) ajuda
a estimular de forma imediata o sentimento de auto-
controle do paciente sobre os pensamentos e impul-
sos suicidas; e c) transmite a sensação de que o pa-
ciente pode “sobreviver” aos sentimentos suicidas.1,3

Em comparação com outras intervenções relativas ao

suicídio, a intervenção com plano de segurança difere
porque: a) é facilmente acessível a pacientes e pro-
fissionais; b) pode ser implementada em uma única
sessão; c) pode ser administrada com treinamento
mínimo por ampla categoria de profissionais, inclu-
sive médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes
sociais e paramédicos; e d) é apropriada a todos os
pacientes que têm preocupações relacionadas ao sui-
cídio e se apresentam nos serviços de atendimento
de emergência.1,3

A população-alvo da intervenção com plano de segu-

rança consiste em indivíduos com aumento do risco de
suicídio que não precisam, porém, de resgate imediato
e nos pacientes que: a) apresentaram uma tentativa de

10
suicídio; b) têm ideação suicida, em particular os que
se encontram na categoria de risco moderado ou alto;
c) apresentam doenças psiquiátricas que aumentam o
risco de suicídio; e d) estão determinados, de alguma
outra forma, a expor-se ao risco de suicídio.3

Na abordagem para a intervenção de plano de segu-

rança, começa-se ensinando aos indivíduos quais são
os sintomas de aviso e o que desencadeia o suicídio,
já que muitos deles têm problemas em reconhecer o
momento em que uma crise tem início.1,3 Além disso,
a resolução dos problemas e as habilidades de enfren-
tamento diminuem durante as crises emocionais e sui-
cidas.1,3 O médico e o paciente (e às vezes também
seus familiares) devem trabalhar em conjunto no de-
senvolvimento de melhores formas de enfrentamento
durante as crises.1,3

A prática intensiva por meio do uso de um conjunto

predeterminado de habilidades pode melhorar a capa-
cidade de enfrentamento. Isso quer dizer que, de for-
ma subjacente à intervenção com plano de segurança,
há três perspectivas teóricas, a saber: a) o risco de sui-
cídio flutua no transcurso do tempo; b) a capacidade de
resolução de problemas diminui durante as crises – a
prática intensiva e uma planilha específica aumentam o
coping; e c) as abordagens cognitivo-comportamentais
promovem a mudança de conduta, ou seja, a utiliza-
ção de estratégias comportamentais pode identificar
os fatores de estresse individuais que precipitaram a

11
conduta suicida no passado.3 Além disso, o paciente
e o terapeuta devem colaborar na determinação das
estratégias cognitivo-comportamentais que permitam
ao paciente o controle das crises suicidas.3,6

Como a intervenção com plano de segurança foi

desenvolvida?

Essa intervenção foi desenvolvida para manter a seguran-

ça dos pacientes de alto risco em estudos sobre tratamen-
tos ambulatoriais, como terapia cognitiva para a prevenção
de suicídio e tratamento de tentativas de suicídio entre
adolescentes.7 Mais tarde, estendeu-se como intervenção
autônoma nos entornos de cuidados de saúde de civis, mi-
litares e veteranos. Está atualmente identificada como a
melhor prática no Centro de Recursos para Prevenção do
Suicídio (Suicide Prevention Resource Center).1

A intervenção com plano de segurança incorporou ele-

mentos de quatro estratégias de redução do risco de
suicídio baseadas em evidências. Tais estratégias são:
a) medidas de restrição; b) breve ensino sobre reso-
lução de problemas e habilidades de enfrentamento
(incluindo a distração); c) reforço do apoio social e iden-
tificação de contatos de emergência; e d) estímulo mo-
tivacional à continuidade do tratamento.1

A ferramenta de intervenção de plano de segurança

Safety Planning Intervention (SPI) foi criada para uso
dos participantes em situações de dificuldade, com

12
aumento escalonado do nível de intervenção.1 Esse
processo deve ter início no íntimo da própria pessoa,
ampliando-se até a busca de ajuda de fontes exter-
nas, tais como serviços de emergência psiquiátrica.1
O plano é escalonado, mas o indivíduo pode avançar
diversas etapas sem ter completado totalmente as
anteriores, até mesmo no caso de estes não estarem
disponíveis. A intervenção com plano de segurança
pode ser realizada em sessão breve e modificada no
transcurso do tempo.1

O plano de segurança apresenta seis etapas hierár-

quicas: a) reconhecimento dos sintomas de alarme;
b) uso de estratégias internas de enfrentamento, sem
necessidade de entrar em contato com outra pessoa;
c) socialização com outras pessoas que possam ofe-
recer apoio e também soluções para a crise; d) con-
tato com membros da família ou amigos que possam
ajudar a resolver uma crise; e) contato com profissio-
nais de saúde mental; e f) redução do uso potencial
de medidas letais.1,3

O primeiro passo do desenvolvimento do plano de

segurança envolve o reconhecimento dos sinais
que precedem de forma imediata a crise suicida.
Esses sintomas de alarme incluem situações pes-
soais, pensamentos, imagens, modos de pensar,
humor ou condutas. Uma das formas mais efeti-
vas de abortar uma crise suicida é a abordagem
do problema antes que ele surja completamente. 1

13
No quadro 3, podem-se visualizar os sintomas de
alarme presentes com maior frequência nos pa-
cientes que estão em risco de suicídio. 3

Reconhecimento de sinais de advertência

57% Humor deprimido/pranto

36% Irritabilidade/ira

43% Isolamento social M

29% Aumento do sono

29% Anedonia/perda de interesse pelas atividades

M
29% Sentimento de sobrecarga

14% Sentimento de entorpecimento

14% Perda de energia

14% Alterações de apetite

7% Dor física

7% Ansiedade

7% Dificuldade de concentração

Adaptado de: Stanley B. Disponível em: http://www.texassuicideprevention.org/wp-content/

uploads/2013/06/TexasSuicidePrevention-SymposiumPresentations-BriefInterventionsAnd
SPI-2013-07-09.pdf.3 Quadro 3

Como estratégia terapêutica, será muito útil aos pacien-

tes tentar enfrentar por meios próprios os pensamen-
tos suicidas, ainda que isso ocorra somente durante um
breve período. Nessa etapa, pergunta-se aos pacientes
se conseguiriam fazer isso sem a ajuda de outra pessoa
caso se tornassem suicidas novamente.1 O quadro 4
mostra as estratégias de enfrentamento interno mais
comuns efetuadas pelos pacientes suicidas.3

14
 Estratégias de enfrentamento interno

58% Assistir à televisão

43% Ler

29% Ouvir música M

21% Navegar pela internet

21% Jogar videogames

M
21% Praticar exercícios físicos/caminhar

14% Fazer faxina

14% Brincar com animais de estimação

7% Cozinhar

Adaptado de: Stanley B. Disponível em: http://www.texassuicideprevention.org/wp-content/uploads/

2013/06/TexasSuicidePrevention-SymposiumPresentations-BriefInterventions
AndSPI-2013-07-09.pdf.3 Quadro 4

Deve-se ter em mente que a SPI não foi deli-

neada para substituir tratamentos mais intensivos
e, além disso, não constitui a única ferramenta
de plano de segurança. 3 A SPI não é um contra-
to de não suicídio, já que se solicita aos pacien-
tes que prometam manter-se vivos sem ensinar a
eles como permanecer vivos. 1 Esses contratos
podem dar uma falsa sensação de segurança ao
médico, mas não previnem más escolhas deriva-
das da má prática médica. 1

É importante considerar que a SPI é uma interven-

ção clínica, e não um formulário.1 Durante sua utili-
zação, deve-se tratar o indivíduo suicida como um

15
companheiro, ou seja, trata-se de uma colaboração
entre paciente e médico. A chave é a psicoedu-
cação, já que se deve: a) explicar como as crises
suicidas aparecem e desaparecem; b) descrever a
curva de risco de suicídio; c) explicar como o pla-
no de segurança ajuda a prevenir as más condutas
nos momentos de sentimentos suicidas; d) expli-
car quando o plano de segurança deve ser utilizado;
e) explicar como utilizar as estratégias, o que estimula
a autoeficácia e o sentimento de autocontrole; e f) não
supor nada sobre a forma como as coisas se interconec-
tam nem sobre o significado de cada coisa, e sim fazer
sempre perguntas.1 É importante obter o relato das cri-
ses suicidas para entender os sintomas de alarme/aviso;
para isso, deve-se começar ouvindo o paciente contar a
história completa de sua crise suicida para identificar os
sintomas de alarme e desenvolver um plano adequado
para ele.1

Deve-se, por fim, recordar que a intervenção com pla-

no de segurança proporciona a intervenção imediata
no caso dos pacientes que não precisam ser hospitali-
zados.1 Além disso, preenche o vazio existente entre o
acolhimento do paciente no serviço de emergência e o
tratamento de acompanhamento.

16
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Stanley B, Brown GK. Safety planning intervention: a
brief intervention to mitigate suicide risk. Cogn Behav
Pract. 2012;19(2):256-64.

2. Monti KM, Cedereke M, Ojehagen A. Treatment

attendance and suicidal behavior 1 month and 3 months
after a suicide attempt: a comparison between two
samples. Arch Suicide Res. 2003;7(2):167-74.

3. Stanley B. The safety planning intervention and other brief

interventions to mitigate risk with suicidal individuals.
[Apresentado no Texas Suicide Prevention Symposium;
2013 jul. 10-11; Texas, Estados Unidos] [acesso em 3 dez
2019]. Disponível em: http://www.texassuicideprevention.
org/wp-content/uploads/2013/06/TexasSuicidePrevention-
SymposiumPresentations-BriefInter ventionsAndS
PI-2013-07-09.pdf.

4. Motto JA, Bostrom AG. A randomized controlled

trial of postcrisis suicide prevention. Psychiatr Serv.
2001;52(6):828-33.

5. Brown GK. The Safety Plan Intervention for reducing suicide

risk. Center for the Prevention of Suicide. Department of
Psychiatry. Perelman School of Medicine, University of
Pennsylvania, 2017 [acesso em 9 dez 2019]. Disponível
em: https://deploymentpsych.org/system/files/member_
resource/Safety_Plan_Intervention_Handout.pdf.

6. Brown GK, Ten Have T, Henriques GR, Xie SX, Hollander

JE, Beck AT. Cognitive therapy for the prevention of
suicide attempts: a randomized controlled trial. JAMA.
2005;294(5):563-70.

7. Stanley B, Brown GK, Brent D, Wells K, Poling K, Curry J,

et al. Cognitive-behavioral therapy for suicide prevention
(CBT-SP): treatment model, feasibility, and acceptability. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009;48(10):1005-13.

17
 DE QUE MODO É REALIZADA
A INTERVENÇÃO COM
PLANO DE SEGURANÇA?
Dr. Gregory Brown
Escola de Medicina da Universidade da Pensilvânia,
Pensilvânia, Estados Unidos

A realização da intervenção com plano de segurança

(SPI, na sigla em inglês) requer de 25 a 45 minutos.1
Essa intervenção envolve muitas outras tarefas além
do simples preenchimento do formulário.1 (Quadro 1)

As tarefas, que devem ser realizadas de forma sequen-

cial, são: a) identificar e avaliar os riscos de suicídio;
b) obter a narrativa da crise; c) psicoeducar e introdu-
zir o plano de segurança; d) identificar os sintomas de
alarme; e) explicar como seguir os diferentes passos;
f) completar o plano de segurança; g) implementar o
plano de segurança; e h) acompanhar.1-3

A obtenção do relato sobre a crise de suicídio consiste

em uma informação detalhada (trata-se de uma tentativa
de suicídio reincidente ou uma situação intensa de ide-
ação suicida, por exemplo?).1 Deve-se pedir ao pacien-
te que “conte a história” da crise suicida, inclusive do
que aconteceu antes, da forma como chegou à crise ou
como ela se dissipou e do que ocorreu posteriormente.1

18
Formulário do plano de segurança

PLANO DE SEGURANÇA
Passo 1. Sinais de alarme

1. Pensamentos suicidas e sentimentos de inutilidade e de falta de esperança

2. Vontade urgente de beber M
3 Discussões intensas com a namorada

Passo 2. Estratégias internas de enfrentamento (coping) – coisas que posso

fazer para me distrair sem ter contato com outras pessoas

1. Tocar violão M

2. Assistir a partidas esportivas pela televisão

3. Praticar atividade física

Passo 3. Ambientes sociais ou com pessoas que podem me ajudar

a me distrair

1. Reuniões de Amigos Anônimos

2. José dos Santos (primo)
3. Cafeteria local

Passo 4. Pessoas a quem posso pedir ajuda

1. Nome Mãe Telefone 333-8666

2. Nome Padrinho Telefone 333-7215

Passo 5. Profissionais ou organizações que posso contatar em

momentos de crise

1. Nome do médico Dr. João de Souza Telefone 333-7000

Contato da clínica ou número de emergência # 555822-9999
2. Nome do médico Telefone
Contato do médico ou número de emergência #
3. Serviço local de emergência: Hospital Municipal
Endereço do serviço local de emergência: Rua Principal, 222
Telefone do serviço local de emergência: 333-9000

4. Linha telefônica de prevenção de suicídios: 1-800-273-TALK

Para a segurança do meio ambiente

1. Manter apenas uma pequena quantidade de comprimidos em casa

2. Não ter bebidas alcoólicas em casa

3.
Adaptado de: Stanley B, et al. Cogn Behav Pract. 2012;19(2):256-64.1 Quadro 1

19
Deve-se ouvir atentamente como a crise evoluiu e como
diminuiu. A narrativa da crise ajuda a identificar os sinto-
mas de alarme.1

Depois de obter o relato da crise, deve-se introduzir o

plano de segurança como um método de ajuda no re-
conhecimento dos sintomas de alarme e de realização
de ações que reduzam o risco ou ainda na prevenção
de sua evolução.1,2 Deve-se utilizar o relato do paciente
para ilustrar a forma como os pensamentos suicidas
aparecem e desaparecem, reforçando que as crises
suicidas passam e que o plano de segurança ajuda a
não agir no momento dos sentimentos, o que dá tem-
po para os pensamentos suicidas diminuírem e torna-
rem-se mais maleáveis.1,3

É importante descrever ao paciente a curva de risco do

suicídio.3 A explicação detalhada da forma de usar as
estratégias reforça a autoeficácia e proporciona a sen-
sação de autocontrole.1,3 Além disso, deve-se descre-
ver a forma como o desenvolvimento do plano é uma
tarefa realizada em colaboração.1

O primeiro passo do formulário de SPI corresponde à

identificação dos sintomas de alarme.1,2 Para isso, de-
ve-se informar aos indivíduos que o propósito da iden-
tificação dos sintomas de alarme é ajudá-los a reconhe-
cer o momento em que a crise pode evoluir, por isso
eles devem saber como funciona seu plano, tomando
medidas para reduzir o risco.1,3 Deve-se perguntar ao

20
paciente: “O que você sente quando começa a pen-
sar em suicídio ou quando está angustiado?.”1,3 Se os
sintomas de alarme forem vagos, deve-se pedir que o
paciente seja mais específico, explicando como isso
é importante, já que torna mais provável o reconheci-
mento do começo de uma crise.1,3 Deve-se usar as pa-
lavras do paciente e ajudá-lo com sugestões baseadas
no relato dele sobre a crise.1,3

Deve-se, posteriormente, explicar como progredir ao

longo de cada um dos passos enumerados no plano.3
Deve-se esclarecer que, se o passo em realização não
ajudar na redução do risco, ele deve ir para o passo se-
guinte, explicando também que, se o risco de suicídio
diminuir depois de um passo, não será necessário rea-
lizar o passo seguinte.3 Deve-se explicar que os pacien-
tes podem avançar passos caso estejam em perigo de
agir sob o impulso de sentimentos suicidas.3

O segundo passo do formulário de SPI corresponde à

obtenção das estratégias internas de enfrentamento
(coping).1,2 Para isso, deve-se explicar como a abstra-
ção de pensamentos suicidas ajuda a reduzir o risco.3
Deve-se perguntar ao paciente: “O que você pode fa-
zer, no caso de pensar em tentar o suicídio novamente,
para ajudar a si mesmo a não agir sob pensamentos ou
impulsos?.”1 Devem-se também identificar ao menos
três estratégias específicas, a menos que os indivíduos
se neguem a fazê-lo.3 Além disso, devem-se sugerir
estratégias caso os indivíduos não consigam pensar

21
em nenhuma.1 Os cuidadores também podem ajudar
nessa tarefa.3 É preciso garantir que as estratégias se-
jam seguras e não aumentem a angústia. Em relação à
estratégia, deve-se perguntar ao indivíduo: “Qual seria
a probabilidade de você ser capaz de fazer isso durante
o período de crise?.” Ou ainda: “Isso é possível?.”3

Se o paciente expressar dúvidas sobre o uso da estra-

tégia, deve-se perguntar: “O que poderia tornar-se um
obstáculo à realização dessa atividade se você estiver
pensando nela?.”3 Deve-se adotar um enfoque colabo-
rativo e de resolução de problemas na abordagem de
bloqueios potenciais e identificar estratégias de en-
frentamento alternativas que sejam mais possíveis.1,3

O terceiro passo do formulário de SPI corresponde à

identificação dos contatos sociais e do cenário social.1,2
Para isso, deve-se começar explicando ao paciente
que, se o segundo passo não diminuiu o risco, pode-se
avançar para o terceiro passo.1 Deve-se explicar que as
pessoas em geral são fontes de distração e que neste
passo não é necessário informar para elas que você é
um suicida ou tem um transtorno. Deve-se perguntar:
“Quem poderia ajudá-lo a tirar seus problemas da ca-
beça durante pelo menos algum tempo?.” Ou ainda:
“Quem o ajudaria a sentir-se melhor quando está com
ele/ela?.”1,3

É importante identificar pelo menos duas pessoas.3

Deve-se perguntar ao paciente: “Aonde você pode

22
ir para estar com pessoas que o distraiam de seus
sentimentos suicidas?.”3 Diante de cada uma das res-
postas, deve-se perguntar: “Com que probabilidade
você seria capaz de conversar com alguém/ir a algum
lugar durante o período de crise?.”3 Caso surjam dú-
vidas em relação ao uso da estratégia, deve-se per-
guntar: “O que poderia impedi-lo de procurar contato
com alguém ou de frequentar um ambiente social?.”3
É importante identificar formas de resolver bloqueios
e apontar alternativas.3

O quadro 2 mostra os cenários sociais promotores

de distração escolhidos com mais frequência por esse
tipo de paciente.

O terceiro passo da SPI é praticamente similar ao se-

gundo passo, embora requeira ajuda externa.

Cenários sociais que promovem distração

23% Livrarias/bibliotecas/cafeterias

23% Academias

M
23% Shopping centers

23% Parques

M
23% Igrejas

15% Casa de amigos

Adaptado de: Stanley B. Apresentação em 2013 Texas Suicide Prevention Symposium; 2013 jul 10-11;
Texas, Estados Unidos.4
Quadro 2

23
O quarto passo do formulário de SPI corresponde à bus-
ca de contato com pessoas que possam dar suporte
em momentos de crise.1,2 Para isso, deve-se começar
explicando ao paciente que, se o terceiro passo não di-
minuiu o risco, ele deve avançar para o quarto passo.1
Deve-se perguntar: “Em relação aos adultos nos quais
confia, com quem você poderia entrar em contato para
que o ajude durante uma crise?.”3 Também é possível
formular a seguinte pergunta: “Que adultos o apoiaram
na vida e com quem você pensa poder conversar quan-
do estiver com estresse ou sentimentos de suicídio?.”3

Devem-se identificar pelo menos três adultos e os

respectivos números telefônicos, a menos que o
paciente se negue a fazê-lo. 3 Deve-se também per-
guntar ao paciente: “Até que ponto é provável que
você seja capaz de entrar em contato com cada
uma dessas pessoas?.” 1,3 Se o paciente expressar
dúvidas sobre o fato de entrar em contato com
outras pessoas, deve-se perguntar: “O que pode
impedir que você entre em contato com essa pes-
soa?.” Deve-se resolver os bloqueios ou manter
uma discussão em grupo com outras pessoas que
possam ser contatadas. 3

O quinto passo do formulário de SPI corresponde ao

contato com profissionais ou agências.1,2 Para isso,
deve-se começar explicando ao paciente que, se o
quarto passo não diminuiu o risco, ele deve avançar
ao quinto passo.1,3 Deve-se perguntar: “Quem são os

24
profissionais de saúde mental que você pode identifi-
car para incluir em seu plano de segurança?.”3

Devem-se listar os nomes e os números telefônicos e

identificar pelo menos um profissional da área médica,
a menos que o paciente se negue a fazê-lo.1,3 Deve-se,
em seguida, explicar como entrar em contato com o
serviço de prevenção de suicídio ou usar a linha telefô-
nica de prevenção.1 Deve-se perguntar: “Qual é o nú-
mero de contato do hospital ou do centro de cuidados
que você pode procurar em caso de emergência?.”1
Avalie, em seguida, a probabilidade que o paciente tem
de entrar em contato com cada profissional, agência
ou centro de crise.1 Identifique os obstáculos poten-
ciais e resolva os problemas que possam surgir.1

O último passo, o de número 6, do formulário de SPI

relaciona-se com a necessidade de tornar mais seguro
o ambiente.1,2 Para isso, sempre se deve trabalhar de
forma colaborativa com os jovens e seus cuidadores
ou com um adulto que possa ajudar a tornar seguro o
ambiente.1,3

Algumas vezes talvez seja necessário completar o sex-

to passo de forma prévia para assegurar o compromis-
so do cuidador, mas pode ser útil aos jovens completar
primeiramente os passos 1 a 5 quando isso for possí-
vel.3 No sexto passo do formulário de SPI, se o pacien-
te identificar um método potencialmente letal, como
a ingestão de comprimidos, deve-se perguntar: “Você

25
tem acesso a esse método?.” É importante assegurar-
-se e perguntar sobre o acesso a métodos letais tanto
dentro quanto fora de casa.1

Além disso, é preciso estar consciente da visão po-

tencial de que o acesso a um meio letal de suicídio
pode ser uma estratégia utilizada no enfrentamento
das crises (como no caso da ingestão de comprimi-
dos).1 É preciso explicar que, se o paciente tornar o
ambiente mais seguro, ele ajudará a reduzir o risco
de agir no momento dos sentimentos suicidas (retar-
dando o impulso de agir sob a influência de pensa-
mentos suicidas).3

No caso de alguns pacientes que tentam o suicídio,

o intervalo entre esse pensamento e a ação realizada
sob o impulso suicida é, com frequência, uma questão
de minutos.3 Sempre se deve perguntar sobre o aces-
so a armas de fogo, independentemente do método
ou do plano de suicídio: “Você tem acesso a armas
de fogo?.”1 Se a resposta for afirmativa, será preciso
perguntar se há várias armas de fogo, se existem co-
fres para guardar essas armas ou travas de segurança
para elas.1,3 Além disso, deve-se averiguar o local onde
estão armazenadas as munições.1

É também importante conhecer o acesso a medicamentos

de prescrição, especialmente os opioides.1,3 No quadro 3,
podem-se observar as medidas de restrição utilizadas com
maior frequência pelos pacientes suicidas.

26
 Medidas de restrição mais frequentes
Dar os comprimidos para que um amigo ou familiar
50%
os guarde

20% Procurar companhia/evitar ficar sozinho

M
10% Guardar as facas em local de difícil acesso

10% Descartar as lâminas de barbear

M
10% Deixar os comprimidos no local de trabalho

Evitar áreas que tenham pontes e trens diante da

10%
presença de sinais de alarme

Adaptado de: Stanley B. Apresentação em 2013 Texas Suicide Prevention Symposium; 2013 jul 10-11;
Texas, Estados Unidos.4
Quadro 3

Em relação a cada um dos métodos letais, é importan-

te perguntar: “Como se pode desenvolver um plano
que torne mais seguro o ambiente, para que você te-
nha menos possibilidade de usar esse método e ferir
a si mesmo?.”3

É preciso sempre assegurar-se de que o plano de ação

esteja escrito (passo 6 do plano de segurança).1 Os cuida-
dores ou outro adulto deveriam assumir a responsabilida-
de de implementar o plano de ação para manter os jovens
em segurança. Os médicos deveriam elaborar um plano
de acompanhamento em conjunto com os cuidadores,
com prazo especificado, para confirmar se as medidas de
segurança acordadas foram implementadas.3

Na implementação do plano de segurança com os

pacientes, deve-se fazer com eles uma revisão dos

27
passos desse plano e perguntar sobre a probabilidade
de utilizá-lo.1 Deve-se pedir aos pacientes que revisem
o plano de segurança em conjunto com um profissional,
determinando o que foi útil e o que não teve utilidade.1

Caso o plano não tenha sido útil, deve-se perguntar: “Você

se esqueceu de usá-lo, se esqueceu da forma como fazer
uso dele ou se esqueceu do local onde o guardou?.”3

Deve-se efetuar a revisão do plano como indicado, em

todos os detalhes, e a remoção dos itens que não fo-
ram úteis, além de discutir com o paciente o que pode
ter maior utilidade para ele.3 Tanto o médico quanto o
paciente suicida devem anotar as mudanças do plano.3
Deve-se considerar o envio do plano revisado ao pa-
ciente suicida caso as mudanças tenham sido exten-
sas.3 Sempre se deve revisar o acesso aos meios letais
e a necessidade de remover esses meios.3

28
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Stanley B, Brown GK. Safety planning intervention: a
brief intervention to mitigate suicide risk. Cogn Behav
Pract. 2012;19(2):256-64.

2. Stanley B, Brown GK, Brenner LA, Galfalvy HC, Currier

GW, Knox KL, et al. Comparison of the safety planning
intervention with follow-up vs usual care of suicidal
patients treated in the emergency department. JAMA
Psychiatry. 2018;75(9):894-900.

3. Stanley B, Brown GK. The Safety Planning Intervention

to Reduce Suicide Risk for People with SMI. [Acesso
em: 18 dec 2019]. Disponível em: https://www.nasmhpd.
org/sites/default/files/SAMHSA%20SPI%20SMI%20
PPT%20final_2.pdf.

4. Stanley B. The safety planning intervention and other brief

interventions to mitigate risk with suicidal individuals
[Apresentação em 2013 Texas Suicide Prevention
Symposium; 2013 jul. 10-11; Texas, Estados Unidos].
Disponível em: http://www.texassuicideprevention.org/
wp-content/uploads/2013/06/TexasSuicidePrevention-
SymposiumPresentations-BriefInter ventionsAndS
PI-2013-07-09.pdf.

29
 RISCO DE SUICÍDIO NOS
CASOS DE DOENÇA
PSICÓTICA
Dr. Yael Holoshitz
Centro de Treinamento e Pesquisa Psicanalítica,
Universidade Columbia, Estados Unidos

O risco de suicídio é uma questão muito significativa en-

tre os indivíduos que têm doenças psicóticas.1 Entre 4% e
10% das pessoas com esquizofrenia morrem por suicídio.2

Há, com frequência, desafios ou obstáculos inerentes

ao próprio médico, que se sente inseguro sobre a ade-
quação da intervenção com plano de segurança aos
pacientes com psicose.1

Assim, quando se pode fazer um plano de segurança

para o paciente com psicose? Deve-se avaliar o grau da
psicose por meio do exame da capacidade cognitiva do
paciente no momento.1 Se ele estiver em um nível alto
de pensamentos suicidas, deve-se considerar a neces-
sidade de maiores de cuidados.1

Devem-se, em consequência, realizar alguns ajustes,

tais como: a) usar linguagem concreta e simples; b)
aceitar o pensamento delirante basal se não estiver dire-
tamente relacionado com a ideação suicida (não se deve

30
desafiar os delírios, e sim aceitá-los tais como são); e c)
incorporar familiares e outras pessoas significativas.

Um caso clínico que serve de exemplo representa o

senhor V., um homem de 40 anos de idade com es-
quizofrenia crônica e o delírio basal de que está sendo
rastreado pelo FBI. A perda recente da mãe o deixou
triste, solitário e deprimido. Quando interrogado, o
paciente mencionou que pensou recentemente em
suicídio. O obstáculo potencial nesse caso clínico de
psicose é o fato de que o médico deve decidir se a
intervenção com plano de segurança constitui uma in-
tervenção clínica apropriada ao paciente. Assim, o que
você perguntaria: a) o paciente tem acesso a um revól-
ver ou a outras armas letais?; b) ele fez algum plano?;
c) o que provocou essa situação?; e d) qual é o nível de
percepção da realidade desse paciente?.

As informações extraídas durante a conversa com esse

paciente mostram que os delírios não se agravaram e que
ele não está mais desorganizado do que se achava no
momento basal. O paciente pensou em algumas formas
de ferir a si mesmo, inclusive em jogar-se de uma ponte
“para estar com a minha mãe”. Ele expressou também o
desejo de ser ajudado. O exame de realidade está intacto,
de modo geral. Em consequência, o senhor V. e sua tera-
peuta completaram o formulário de intervenção com pla-
no de segurança (SPI).1 O paciente gerou sinais de alarme
simples, tais como: “sentimento de tristeza”, “pensar em
minha mãe” e “pranto”. Além disso, não teve problemas

31
em gerar formas de distrair-se nem em buscar a ajuda de
outras pessoas. Houve, portanto, o foco concreto no pas-
so 6 do formulário da SPI,1 avaliando-se como manter o
senhor V. longe das pontes. O paciente mencionou: “cada
vez que penso em uma ponte, vou a um parque”.

Outro caso clínico de paciente com psicose é o do se-

nhor G., um indivíduo de 25 anos de idade que tem
esquizofrenia. No passado, esse paciente tentou sui-
cídio de alta letalidade múltiplas vezes. O senhor G.
apresenta piora dos sintomas psicóticos, inclusive pa-
ranoia, ideias de referência e alucinações em ambien-
te de estresse psicossocial. Procurou o centro clínico
mencionando que “queria matar-se com um revólver”.

No caso desse paciente, o obstáculo potencial é no-

vamente o fato de que o médico deve decidir se a in-
tervenção com plano de segurança constitui uma in-
tervenção clínica apropriada a ele. É preciso, portanto,
perguntar: a) o paciente tem acesso a um revólver ou
a outras armas letais?; b) fez algum plano?; c) o que
provocou essa situação?; e d) qual é seu nível de per-
cepção da realidade?.

Quando interrogado, o paciente mencionou que “não

possui uma arma, mas sabe onde pode conseguir
uma”. Começou em seguida a falar com muita rapidez
sobre os vizinhos, que se negam a deixá-lo sozinho e à
noite o mantêm acordado, e ele, portanto, não conse-
gue dormir. O paciente se tornou mais delirante, com a

32
piora relevante do delírio, o que afetou ainda mais sua
percepção da realidade.

O senhor G. declarou posteriormente que “o suicídio

é a única saída desta situação”. Nesse caso, a inter-
venção com plano de segurança não é apropriada ao
paciente. Em consequência, ele foi encaminhado ao
departamento de emergência para receber maiores
cuidados em razão de: a) ter feito no passado tentati-
vas de suicídio de alta letalidade; b) ter acesso poten-
cial a arma letal; c) estar sem dormir por vários dias;
e d) (talvez o mais importante para este exemplo de
caso clínico) estar muito desorganizado e a piora de
seu delírio ligar-se diretamente a seus pensamentos
suicidas. Em sua mente, o suicídio é a única opção que
lhe resta.

Finalmente, a utilização da intervenção com plano de

segurança no caso dos pacientes com psicose de-
monstra que o plano de segurança, segundo palavras
dos próprios pacientes, funciona e pode ajudar.1,3

33
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Stanley B, Brown GK. Safety planning intervention: a
brief intervention to mitigate suicide risk. Cogn Behav
Pract. 2012;19(2):256-64.

2. Palmer BA, Pankratz VS, Bostwick JM. The lifetime risk

of suicide in schizophrenia: a reexamination. Arch Gen
Psychiatry. 2005;62(3):247-53.

3. Stanley B, Brown GK, Currier GW, Lyons C, Chesin M,

Knox KL. Brief intervention and follow-up for suicidal
patients with repeat emergency department visits
enhances treatment engagement. Am J Public Health.
2015;105(8):1570-2.

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