Quem sou eu?

Laura Gengo
Especialista em Saúde Suplementar

laura.gengo@hotmail.com
(11) 97157-5005
 Histórico
IDSS
Normativos
SIP
TISS Conceitos
(Monitoramento TISS)

Impactos
O IDSS é uma avaliação obrigatória da ANS estabelecido a partir da
publicação da Resolução Normativa 139/2006, sendo parte do Programa
de Qualificação de Operadoras instituído pela RN 507/2022 o qual define
a nota da Operadora de Plano de Saúde e composta por vários
indicadores que avaliam desde os serviços oferecidos, atendimento
prestado, até dados relativos à gestão.
 Incentivar as operadoras a atuar como gestoras de saúde

Incentivar os prestadores a atuar como produtores do cuidado de saúde

Incentivar os beneficiários a serem usuários de serviços de saúde com

consciência sanitária

Aprimorar a capacidade regulatória da ANS e análises com os dados do

setor
IDGR IDQS

IDSM IDGA
 Qtde.
Dimensão Descrição Indicadores Peso
Indicadores
Proporção de Parto Cesáreo
Taxa de Consultas de Pré-Natal
Taxa de Internação por Fratura de Fêmur em Idosos
Razão de Consultas Ambulatoriais de Pediatria por Beneficiário de 0 a 4 Anos
Taxa de Citopatologia Cérvico - Vaginal Oncótica
Taxa de Exames de Hemoglobina Glicada
IDQS 12 0,30
Proporção de Procedimentos Preventivos em Saúde Bucal - Cárie
Proporção de Procedimentos Preventivos em Saúde Bucal - Periodontia
Razão de Consultas Médicas Ambulatoriais com Generalista/Especialista para idosos
Programa de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças
Participação em Projetos de Indução da Qualidade da ANS
Participação no Projeto de Modelos de Remuneração Baseados em Valor
 Qtde.
Dimensão Descrição Indicadores Peso
Indicadores

Taxa de Sessões de Hemodiálise Crônica por Beneficiário

Taxa de Consultas Médicas Ambulatoriais com Generalista por Idosos
Índice de Dispersão Combinado de Serviços de Urgência e Emergência 24 Horas
Taxa de Primeira Consulta ao Dentista no ano por Beneficiário
IDGA 8 0,30
Índice de Dispersão Combinado da Rede Assistencial Odontológica
Frequência de Utilização de Rede de Hospitais com Atributo de Qualidade
Frequência de Utilização de Rede de SADT com Atributo de Qualidade
Índice de efetiva comercialização de planos individuais
 Qtde.
Dimensão Descrição Indicadores Peso
Indicadores
Índice de Capital Regulatório (ICR)
Taxa de Resolutividade de Notificação de Intermediação Preliminar
Índice Geral de Reclamação Anual (IGR Anual)
IDSM 6 0,30
Proporção de NTRPs com Valor Comercial da Mensalidade Atípicos
Pesquisa de Satisfação de Beneficiário
Índice de Reajuste Médio Ponderado aplicado aos Planos Coletivos
Índice composto de Qualidade Cadastral (SIB)
Taxa de utilização do SUS
IDGR 5 Razão de Completude do Envio dos Dados do Padrão TISS (Razão TISS) 0,10
Proporção de Glosas de Pagamentos a Prestadores de Serviços de Saúde
Proporção de Diagnósticos Inespecíficos nos Eventos de Internação Preenchidos nas Guias TISS

Nota: Para o ano-base 2022, foi excluído o indicador da Dimensão IDSM: “Autorização prévia anual para movimentação da carteira de títulos e valores mobiliários”.
Os três níveis de certidões de acreditação de acordo com a RN 507/2022
 Quem Participa e quais os Critérios???

• Cooperativas Médicas e Odontológicas

OPERADORA • Autogestões
DE PLANOS • Medicina de Grupo
• Odontologia de Grupo
DE SAÚDE • Filantropia
• Seguradora

Administradoras
De
Benefícios

Nota: O Programa de Acreditação de Operadoras previsto na RN 507/2022, não se aplica às Administradoras de Benefícios.
Nota: A partir do ano-base 2016 foi instituído o uso da TISS como fonte de dados no processamento dos indicadores.
Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar.
 • SISNAC – Nascidos Vivos
• SGR – Gestão do Ressarcimento
• SCI – Controle de Impugnações
• CNES – Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde
• TISS – Envio de Dados
• DIOPS – Doc. Inf. Periódicas das OPS
SISTEMAS E • SIB - Informações de Beneficiários
FONTES • SCPA – Cadastro de Planos Antigos
• RPS - Registro de Planos de Saúde
UTILIZADAS • RPC – Planos Coletivos
• NTRP – Nota Técnica de Registro de Produtos
• CADOP – Cadastro de Operadora
• SIF – Integrado Fiscalização
• Portal ANS – Acreditação das Operadoras
• Controle Equipes Gestoras – Acreditação Operadora
• Os dados recebidos e incorporados até o dia 30/04/2023;

• Nota Preliminar RN 505/2022 não estipula, porém ano-base 2021

publicado 27/10/2022;

• Questionamentos 11/11/2022;

• Nota final com publicação no site da Operadora Plano de Saúde

(publicado 23/12/2022)
O Sistema de Informações de Produtos – SIP, foi instituído em 2001, com
a publicação da Resolução de Diretoria Colegiada - RDC nº 85, de 21 de
setembro de 2001. O SIP foi criado com o objetivo de recepcionar
informações que possibilitem o acompanhamento da assistência prestada
aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.
Avaliar as informações assistenciais quantitativas e qualitativas somente
dos beneficiários das Operadoras de Plano de Saúde

Analisar informações de Beneficiários da operadora

fora do período de carência

Explorar informações desvinculadas do lançamento contábil

estabelecido no Plano de Contas Padrão da ANS

Comparar indicadores construídos a partir dos itens assistenciais

Fonte: https://www.gov.br/ans/pt-br/centrais-de-conteudo/manuais-do-portal-operadoras/sip-manual-de-instalacao-historico-de-versao-e-outros-arquivos/manual-de-orientacao
Fonte: https://www.gov.br/ans/pt-br/centrais-de-conteudo/manuais-do-portal-operadoras/sip-manual-de-instalacao-historico-de-versao-e-outros-arquivos/manual-de-orientacao
Nota: a Resolução Normativa 559/2022 informa que a partir de fevereiro de 2023 será através do Programa de Transmissão de Arquivos - PTA .
Fonte: https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-da-operadora/aplicativos-ans
Fonte: https://www2.ans.gov.br/ans-idp/
Fonte: https://www2.ans.gov.br/portal-operadora/pages/principal.xhtml
Fonte: https://www2.ans.gov.br/portal-operadora/pages/principal.xhtml
Fonte: https://www2.ans.gov.br/portal-operadora/pages/principal.xhtml
 Abril Outubro
Maio Novembro
1ºTrimestre 3º Trimestre
Junho Dezembro
Postagem Postagem
Janeiro Agosto Julho Fevereiro
Fevereiro Agosto
Março Setembro
2º Trimestre 4º Trimestre
Postagem Postagem
Maio Novembro

Fonte: https://www.ans.gov.br/index.php/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-da-operadora/calendario-das-operadoras
 ITEM ASSISTENCIAL
A. CONSULTAS MÉDICAS
E. INTERNAÇÕES
• 2 Indicadores
• 9 Indicadores
• 25 Especialidades (Eletivas)
• Tipo e Regime
• Pronto Socorro
B. OUTROS ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS
• 5 Indicadores F. CAUSAS SELECIONADAS DE INTERNAÇÃO
• Consultas e Sessões • Indicadores
(Profissionais Não - Médicos)
C. EXAMES
• 20 Indicadores
G. NASCIDO VIVO
• Laboratoriais
• Imagem (RX, USG, TC, RM)
D. TERAPIAS
• 5 Indicadores
H. DEMAIS DESPESAS MÉDICO-
• Químioterapia
HOSPITALARES
• Radioterapia
• Hemodiálise
• Transfusão I. PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
• DIU • 9 Indicadores
Painel Dinâmico com dados relativos à assistência prestada pelas operadoras de
planos de saúde aos seus beneficiários, que considera o total de procedimentos
realizados e informados pelo Sistema de Informações dos Produtos (SIP) da Agência

Fonte: https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiZDFkODkxNzMtODgwNC00ZTFiLTg2MzUtZmEwNDViNmU1ZWI4IiwidCI6IjlkYmE0ODBjLTRmYTctNDJmNC1iYmEzLTBmYjEzNzVmYmU1ZiJ9
 MAPA DA SAÚDE ASSISTENCIAL

Fonte: https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiZDFkODkxNzMtODgwNC00ZTFiLTg2MzUtZmEwNDViNmU1ZWI4IiwidCI6IjlkYmE0ODBjLTRmYTctNDJmNC1iYmEzLTBmYjEzNzVmYmU1ZiJ9
 MAPA DA SAÚDE ASSISTENCIAL

Fonte: https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiZDFkODkxNzMtODgwNC00ZTFiLTg2MzUtZmEwNDViNmU1ZWI4IiwidCI6IjlkYmE0ODBjLTRmYTctNDJmNC1iYmEzLTBmYjEzNzVmYmU1ZiJ9
 MAPA DA SAÚDE ASSISTENCIAL

Fonte: https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiZDFkODkxNzMtODgwNC00ZTFiLTg2MzUtZmEwNDViNmU1ZWI4IiwidCI6IjlkYmE0ODBjLTRmYTctNDJmNC1iYmEzLTBmYjEzNzVmYmU1ZiJ9
 MAPA DA SAÚDE ASSISTENCIAL

Fonte: https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiZDFkODkxNzMtODgwNC00ZTFiLTg2MzUtZmEwNDViNmU1ZWI4IiwidCI6IjlkYmE0ODBjLTRmYTctNDJmNC1iYmEzLTBmYjEzNzVmYmU1ZiJ9
 MAPA DA SAÚDE ASSISTENCIAL

Fonte: https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiZDFkODkxNzMtODgwNC00ZTFiLTg2MzUtZmEwNDViNmU1ZWI4IiwidCI6IjlkYmE0ODBjLTRmYTctNDJmNC1iYmEzLTBmYjEzNzVmYmU1ZiJ9
MONITORAMENTO RISCO ASSISTENCIAL
Dimensão Indicadores Peso
Número de Consultas Médicas Ambulatoriais Por Beneficiário
Número De Consultas Ambulatoriais Com Pediatra Por Beneficiário Com
Idade Inferior a 20 Anos
Proporção De Consulta Médica Em Pronto Socorro
Número de Mamografias por Beneficiária de 50 a 69 Anos
Taxa De Exames De Ressonância Magnética
Taxa de Sessões de Quimioterapia Sistêmica
Número De Sessões De Hemodiálise Crônica Por Beneficiário
Taxa De Internação Hospitalar
ASSISTENCIAL
Taxa de Internações Pediátricas por Causas Respiratórias em
60%
Beneficiários de 0 a 5 Anos de Idade
Número de Consultas Odontológicas Iniciais por Beneficiário
Taxa de Procedimentos Preventivos em Odontologia
Taxa de Raspagem Supragengival
Taxa de Dentes Permanentes com Tratamento Endodôntico Concluído
Taxa de Próteses Odontológicas Unitárias
Pontuação Bônus para Operadoras com Programas para Promoção da
Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças
PMPE - Prazo médio de pagamento de eventos
ATUARIAL Proporção de NTRPs com Valor Comercial da Mensalidade Atípico 40%
Índice Combinado Saúde Ampliado – ICSA (“Sinistralidade Líquida”)
 MONITORAMENTO RISCO ASSISTENCIAL
Divulgação dos Resultados está disponível na Central de Relatórios ANS
 MONITORAMENTO RISCO ASSISTENCIAL
Divulgação dos Resultados está disponível na Central de Relatórios ANS
 MONITORAMENTO RISCO ASSISTENCIAL
Divulgação dos Resultados está disponível na Central de Relatórios ANS
 MONITORAMENTO RISCO ASSISTENCIAL
Divulgação dos Resultados está disponível na Central de Relatórios ANS
MONITORAMENTO RISCO ASSISTENCIAL
MONITORAMENTO RISCO ASSISTENCIAL
 Guias Operadoras

TUSS

TISS Procedimentos
Medicamentos
Materiais
Diárias
Taxas
Beneficiários Prestadores
2007 2009 2012 2013 2014 2019

RN 153 RN 190 RN 359

Altera RN 190
Criação obrigatória de RN 305 RN 341
portal corporativo pelas
operadoras referente aos Altera RN 305
eventos prestados aos
beneficiários Padrão obrigatório para Troca de
Informações na Saúde Suplementar -
Padrão TISS dos dados de atenção à
saúde dos beneficiários de Plano
Privado de Assistência à Saúde.
 Premissas Finalidades
Ministério
▪ Padronizar a verificação, solicitação,
da Saúde ▪ TISS foi estabelecida como um autorização, cobrança, demonstrativos
padrão obrigatório e recursos de glosas

▪ TISS tem por diretriz a ▪ Subsidiar ações da ANS de avaliação e

ANS interoperabilidade entre os
sistemas de informação
Operadora ▪ É vedado a operadora alterar o
padrão TISS. RN 305 - Art. 8º
acompanhamento das operadoras
▪ Apoiar no calculo de Indicadores de
Desempenho
▪ Compor o Registro Eletrônico de
Saúde

Prestador
TISS
Beneficiário SIP DIOPS
RPS SIB
Produto
Prestador Financeiras Beneficiário
e utilização
 Terceiro Chave do lançamento:
lançamento ✓ Registro da operadora na ANS
Segundo (pagamento) ✓ Identificação do prestador (CNPJ/CPF/CNES)
lançamento ✓ Numeração da guia(prestador/operadora/reembolso)
(glosa) ✓ Data de processamento

Primeiro
lançamento
(aviso)

Formação da guia
Fonte: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/prestadores/padrao-para-troca-de-informacao-de-saude-suplementar-2013-tiss/padrao-tiss-2013-fevereiro-2023
Fonte: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/prestadores/padrao-para-troca-de-informacao-de-saude-suplementar-2013-tiss/padrao-tiss-2013-fevereiro-2023
Envio de dados para ANS (operadoraParaANS) - Fluxo : Operadora para ANS
ARQUIVO ENVIO DE DADOS “XTE”
Fonte: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/prestadores/padrao-para-troca-de-informacao-de-saude-suplementar-2013-tiss/padrao-tiss-2013-fevereiro-2023
Fonte: https://www2.ans.gov.br/portal-operadora/pages/principal.xhtml
Fonte: https://www2.ans.gov.br/portal-operadora/pages/principal.xhtml
• A correção dos dados ocorre através de registros de alteração ou
exclusão dos lançamentos já incorporados ao banco de dados da ANS;

• Imprescindível o conhecimento da chave de acesso ao lançamento que se

deseja alterar ou excluir;

• Há casos em que para realizar alteração dos lançamentos incorporados,

deve-se primeiramente excluir estes lançamentos e inclui-los com a
correção desejada;
ARQUIVO ENVIO DE DADOS “XTR”
Retorno do envio de dados (ansParaOperadora) - Fluxo : ANS para Operadora
TABELA 38 – TERMINOLOGIA (GLOSAS, AUTORIZAÇÕES, OUTROS)
Fonte: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/prestadores/padrao-para-troca-de-informacao-de-saude-suplementar-2013-tiss/padrao-tiss-tabelas-relacionadas
Fonte: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/prestadores/padrao-para-troca-de-informacao-de-saude-suplementar-2013-tiss/padrao-tiss-tabelas-relacionadas
• Disponibilizados arquivos de conferência contendo os lançamentos
incorporados pelas operadoras;
• Imprescindível o conhecimento da chave de acesso ao lançamento que se
deseja alterar ou excluir;
• Há casos em que para realizar alteração dos lançamentos incorporados,
deve-se primeiramente excluir estes lançamentos e inclui-los com a
correção desejada;
 Terceiro
lançamento
Segundo (pagamento)
lançamento
(glosa)

Primeiro
lançament
o (aviso)
• É o primeiro lançamento de uma guia enviado a ANS que não foi
incorporado por algum erro detectado na recepção dos dados;

• Caso já exista algum outro lançamento incorporado na base de dados da

ANS desta mesma guia, este lançamento com erro não será adicionado a
relação de guias pendentes;

• Havendo uma quantidade significativa de guias pendentes da operadora

será diretamente afetada a relação de valores TISS x DIOPS
Fonte: https://www2.ans.gov.br/portal-operadora/pages/principal.xhtml
• o TISS com relação ao DIOPS (Razão TISS) NÃO DEVERÁ ser inferior a
30% ou quando não for possível calcular o índice de completude dos
dados (indicador 4.3 inconsistente)
• O relatório apresenta o último ano-base fechado
• Os dados deverão ser enviados mensalmente pelas operadoras para a
ANS até o dia 25 do segundo mês subsequente à competência informada.
Exemplo:
Competência janeiro/2023 deverá ser enviado até 25 de março/2023.

• A correção para o ano-base deve ocorre até o último dia de abril do ano
posterior.
Exemplo:
Ano-base 2022 poderá ser corrigido até 30/04/2023
 IDSS SIP TISS
RN 551/2022 RN 497/2022
RN 505/2022 RN 559/2022 RN 501/2022
RN 511/2022 RN 587/2022 IN 9/2022
IN 10/2022
 D9656

Laura Gengo
Especialista em Saúde Suplementar

laura.gengo@hotmail.com
(11) 97157-5005