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Curitiba/PR
2016
Gabriela Silva Cesca
Curitiba/PR
2016
Gabriela Silva Cesca
– Orientador –
Curitiba, PR
2016
RESUMO
IV Intravenoso
Kg Quilogramas
L Litros
Mg Miligramas
Mm Milímetros
Mmol Milimolar
UI Unidades internacionais
VO Via oral
°C Graus Celsius
% Porcentagem
> Acima de
Sumário
1 INTRODUÇÃO 5
2 REVISÃO DE LITERAURA 6
2.1 Epiderme 6
2.2.1 Classificação 8
2.4.1 Etiopatogenia 10
2.4.3 Diagnóstico 12
2.4.4 Tratamento 13
3 RELATO DE CASO 15
4 DISCUSSÃO 17
5 CONCLUSÃO 20
REFERENCIAS 21
5
INTRODUÇÃO
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Epiderme
A pele é o maior órgão conhecido em mamíferos e possui várias funções como formar
uma barreira protetora, manter forma, auxílio no movimento, produção glandular anexa,
termorregulação, estoque (eletrólitos, água, vitaminas, gordura, carboidratos, proteínas e
outros), percepção sensorial, proteção imunológica, secreção, excreção e produção de
vitamina D (MILLER et al, 2013).
As camadas da epiderme são divididas, da região mais interna para mais externa, em:
camada basal, camada espinhosa, camada granular e estrato córneo. A epiderme, em cães e
gatos, é fina, possuindo entre 2 a 3 camadas de células nucleadas, sem contar o extrato
córneo. A epiderme possui de 0,1 a 0,5 mm de espessura na maior parte da cobertura dérmica,
entretanto, existem regiões mais espessas como os coxins e o plano nasal, que podem chegar a
uma espessura de 1,5 mm (MILLER et al, 2013).
É a camada mais próxima da derme. Essa região é composta por uma única linha de
células em forma de coluna ou cubo. A maior parte dessas células são ceratinóticos em
constante proliferação, empurrando as células mais velhas no sentido externo, substituindo as
células mortas da pele.
Os hemidesmossomos tem por função manter a união entre a derme e a epiderme. São
complexos juncionais distribuídos ao longo da face interna dos ceratinócitos (PRIESTLEY,
1993). A união entre os ceratinócitos da epiderme e as células da derme é realizada por vários
componentes como as plaqueínas, antígeno penfigóide bolhoso tipo 1 e as plaquetinas. Além
dessas, fazem parte da estrutura moléculas do grupo das integrinas (LEIGH et al, 1994).
Essa camada tem presença variada na epiderme, normalmente contendo até duas linhas
de células, mas pode chegar até 8 linhas de células em regiões sem pelo ou no infundíbulo
piloso do pelo (PRIESTLEY, 1993).
A camada mais externa da epiderme é o extrato córneo. Nesta camada existem células
anucledas, achatadas e eosinofílicas denominadas corneócitos, essas são o ponto final da
queratinização, sendo constituídas por filamentos de ceratina, proteína matriz e membrana
plasmática reforçada com proteína com lipídeos de superfície associados (FREEDBERG et al,
2003). A principal função do extrato córneo é protetora, formando uma barreira biológica
(MILLER et al, 2013)
2.2.1 Classificação
É conhecido que parte dos efeitos dos glicocorticóides é devido a uma atuação
inibitória com um ativador de transcrição de DNA. Este ativador, um heterodímero conhecido
como AP-1, está envolvido na indução de vários genes como: do ácido araquidônico e, por
consequência, da cicloxigenase; da colagenase; da interleucina 2 e dos receptores da
interleucina 2.
A principal via de excreção dos glicocorticóides é a via renal, entretanto, parte dessas
moléculas, após biotransformação, pode ser adicionada à bile e excretada pela via intestinal.
casos pode se estender até o momento da remissão dos sinais clínicos apresentados. Ao
estabilizar o quadro clínico passa-se a uma fase de manutenção, com o objetivo de reduzir a
dose dos glicocorticóides. Inicialmente, na fase de manutenção, utiliza-se a dose máxima de
2,2 mg/Kg cada 24 horas nos primeiros 7 a 10 dias, após tenta-se instituir a terapia em dias
alternados na menor dose efetiva possível.
2.4.1 Etiopatogenia
de moléculas de adesão, gerando a perda da adesão entre as células, processo conhecido como
acantólise, gerando ceratinócitos soltos, ou células acantolíticas (AOKI et al, 2005; SCOTT et
al, 2001). Desmossomos são estruturas complexas envolvidas na adesão intercelular e estão
presentes no epitélio e músculo cardíaco (OLIVRY et al, 2009).
Acreditava-se que o alvo dos autoanticorpos, assim como acontece no pênfigo foliáceo
humano, seria a desmogleína 1, mas estudos mostram que menos de 10% dos cães acometidos
foram positivos para autoanticorpo da desmogleina 1. Em um cão com autoanticorpos não
reativos a desmogleína 1, foi encontrado IgG ligando-se a uma região extracelular do
desmossomo do ceratinócito. A natureza dos antígenos alvos dos autoanticorpos permanece
desconhecida (OLIVRY et al, 2009).
Há três forma de pênfigo foliáceo nos cães. A primeira é o pênfigo foliáceo canino
espontâneo, onde Akita e Chow Chow parecem ser mais predispostos e a doença desenvolve-
se sem histórico prévio de exposição a drogas ou doenças de pele. A segunda forma, pênfigo
foliáceo induzido por drogas, parece ser mais comum em Labrador e Doberman Pinscher. A
terceira forma ocorre em cães com histórico de doenças crônicas de pele (prurido ou alergia)
há 1 ou mais anos. Esses cães com pênfigo induzido por doença crônica de pele também
foram expostos a múltiplas drogas, podendo ser ocasionalmente cães com pênfigo induzido
por drogas (SCOTT et al, 2001).
Grande parte dos casos são idiopáticos, mas já se sabe que pode ser decorrente do uso
de medicações, picada de inseto e doenças crônica da pele (CRAIG, 2013). Fatores
ambientais podem iniciar desenvolvimento de sinais clínicos em indivíduos predispostos
(OLIVRY et al, 2009). Em humanos, já foi observado que pacientes que apresentaram
pênfigo foliáceo endêmico eram mais expostos a picada de simulídeos, e que insetos
transmissores de Leishmaniose e Doenças de Chagas também podem aumentar as chances do
aparecimento da doença nos indivíduos predispostos ao pênfigo foliáceo, por um mimetismo
antigênico desencadeando uma resposta autoimune (AOKI et al, 2005). Estudos demonstram
que o uso de produtos tópicos antiparasiticidas podem levar ao aparecimento de lesões de pele
em cães semelhantes ao pênfigo foliáceo, tanto imunologicamente quanto histologicamente.
BISIKOVA et al (2014) demonstraram aparecimento de lesões semelhantes ao pênfigo
foliáceo em cães após o uso de produtos à base de Fipronil + Amitraz + S-metopreno e relata
que as lesões podem estar restritas ao local da aplicação (29% dos cães em seu estudo) ou em
regiões distantes ao local da aplicação (71%) e que em 33% dos cães foi necessária apenas 1
aplicação do produto para o início dos sinais clínicos. OBERKIRCHNER et al (2011)
relataram aparecimento de dermatose pustular acantolítica associada a utilização de
Metaflumizona + Amitraz (Promeris duo), que também foi semelhante ao pênfigo foliáceo
clinicamente, morfologicamente, imunologicamente, e também quanto aos resultados ao
tratamento. Neste estudo, a maioria dos cães apresentaram lesões distantes ao pontos de
aplicação do produto (aproximadamente 63%) e destes, a grande maioria apresentou sinais
sistêmicos (apatia, anorexia, dor, febre, claudicação) e necessitou de medicação
imunossupressora.
2.4.3 Diagnóstico
Segundo VAUGHAN et al (2010), cães com doenças concomitantes tem mais chance
de ter infiltrado eosinofílico, não sendo atribuído as medicações utilizadas previamente ao
diagnóstico do pênfigo.
13
2.4.4 Tratamento
Tratamento com tetraciclina associada a niancinamida pode ser uma opção terapêutica
no tratamento de pênfigo foliáceo, já que a remissão dos sinais clínicos é comparada ao uso de
glicocorticóide com ou sem azatioprina, e apresenta menores efeitos colaterais. Entretanto, o
início dos efeitos pode ocorrer em 3 a 6 semanas, necessitando muitas vezes do uso de outros
agentes terapêuticos (glicocorticóides tópicos e sistêmicos) durante as primeiras semanas de
tratamento (EDGINTON et al, 2011).
Cães com pênfigo foliáceo, induzidos por drogas podem ter remissão da doença
utilizando por pouco tempo corticoide, sem recidiva após desmame (GOMEZ et al, 2004).
É reportado que crianças tem melhor resposta ao tratamento e maior tempo de vida
quando comparado a adultos com pênfigo, mas isso não é observado em cães jovens quando
comparados a cães adultos (GOMEZ et al, 2004).
Os efeitos adversos, devido ao uso crônico de corticóide, muitas vezes em altas doses,
incluem poliúria, polidipsia, pancreatite, ganho de peso, perde de massa muscular, aumento da
ALT, infecções recorrente de pele e bexigas e em menor frequência, insuficiência hepática,
diabetes melito, calcinose cutânea, demodicose, coagulação intravascular disseminada,
convulsões. Muitos desses sinais levam ao proprietário por optar por eutanásia ou os levam a
descontinuar o tratamento de seus cães (GOMEZ et al, 2004).
15
3 RELATO DE CASO
No dia 12/08/15 paciente retornou para retirada dos pontos da biópsia e proprietários
não haviam iniciado as medicações imunossupressoras ainda, pois demoraram a pedir a
manipulação das drogas.
Paciente retornou apenas no dia 01/09/15, pois havia tido piora clínica segundo
proprietários e foi constatado que os mesmos pararam de forma abrupta a prednisolona
manipulada, pois havia acabado e não tinham entendido que seu uso era continuo, mesmo
estando esta informação presente na prescrição médica. Paciente estava apenas com
azatioprina. Proprietários suspenderam também o antibiótico sem consentimento da médica
veterinária. Lesões haviam regredido parcialmente, mas com a suspensão da prednisolona, as
lesões retornaram, assim como a febre. Foi realizado exame de sangue, que demonstrou
aumento da ALT (719 UI/L) e Fosfatase Alcalina (> 2000 UI/L) em relação ao exame anterior
e o leucograma apresentou linfócitos no limite inferior da normalidade. Solicitado ao
proprietário o retorno das medicações como prescritas já que os sinais clínicos haviam
piorado.
No dia 21/09/15 paciente retornou, sem febre, feridas bem cicatrizadas, apenas com
descamação no local onde haviam crostas, sem piodermite nem prurido nas lesões, já podia
ser mantida sem colar elisabetano. Ainda apresentava-se com poliúria, polidipsia, polifagia,
levemente ofegante. Mantido as doses das medicações imunossupressoras e suspenso
antibiótico, recomendado banhos com xampus hidratantes e hidratantes tópicos na pele, pois
havia muita descamação.
4 DISCUSSÃO
O caso relatado envolve uma paciente mestiça Doberman pinscher, corroborando com
SCOTT e colaboradores (2001). Além disso, a idade da paciente é condizente com o relatado
por GOMEZ e colaboradores (2004) e SCOTT e colaboradores (2001). Foi iniciado o
tratamento com Deflazacorte, prescrito em outro estabelecimento veterinário, mas apesar da
remissão das lesões, vale ressaltar que esta molécula de corticóide não faz parte dos
tratamentos clássicos em casos de doenças auto-imunes, dando-se preferência, para
prednisona ou prednisolona associada ou não a azatioprina (CRAIG, 2013). Além disso, o
tratamento foi iniciado sem uma confirmação histológica, apenas pelo exame dermatológico
(inspeção). É importante considerar os diagnósticos diferenciais para doenças crostosas e
pustulares nas regiões afetadas, como demodicose, dermatofitose, leishmaniose, lúpus
eritematoso sistêmico e discóide, piodermites superficial, doenças seborréicas (MEDLEAU,
2006; SCOTT et al, 2001), sendo que doenças auto-imunes são raras.
Todo tratamento crônico é dependente do responsável pelo animal. Neste caso houve
descontinuidade do tratamento com glicocorticóide, sem consentimento do clínico
responsável, por um período de uma semana, o que foi suficiente para o retorno das lesões.
Além disso, vale ressaltar que a suspensão abrupta do uso de glicocorticóides pode gerar
consequências severas, como hipoadrenocorticismo iatrogênico. A importância da realização
da medicação segundo a indicação foi reenfatizada para os responsáveis pelo paciente durante
o retorno.
Como a paciente permaneceu um período de uma semana apenas com azatioprina, mas
não manteve a remissão dos sinais, foi necessário a reintrodução da terapia com
glicocorticóide sistêmico, apesar do aumento de extravasamento de enzimas hepáticos
avaliado em novos exames.
A paciente evolui mal sistemicamente, iniciando sinais clínicos que ainda não haviam
sido observados no caso. Em nova avaliação hematológica, a paciente apresentou alterações
condizentes com a utilização crônica de glicocorticóides (GOMEZ et al, 2004). Além disso, a
paciente demonstrou aumento de extravasamento de enzimas hepáticas associada à
diminuição sérica de uréia e creatinina, podendo indicar insuficiência hepática. Em avaliação
ultrassonográfica, foi possível observar um grande aumento do volume hepático, podendo ser
esta a causa da dispnéia apresentada pela paciente, a hepatomegalia deslocando o diafragma
no sentido cranial, limitando a expansão torácica e obrigando o paciente a compensar
expansão com frequência.
5 CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
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imunopatogenia do pênfigo foleáceo endêmico (fogo selvagem). Anais Brasileiros de
Dermatologia. v. 80. n. 3. p. 287-292. 2005.
BISIKOVA, P.; OLIVRY, T. Oral glucocorticoid pulse therapy for induction of treatment of
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CRAIG, M. Disease facts: pemphigus foliaceus in the dog e cats. Companion animal. v.18,
n.8, p. 374-377, outubro. 2013.
EDGINTON, H. D.; SCOTT, D. W.; MILLER, W. H.; GRIFFIN, J. S.; ERB, H. N. Efficacy
of tetracycline and niacinamide for the treatment of superficial pemphigus (pemphigus
foliaceus, pemphigus erythematosus) in 34 dogs (1995-2010). The Japanese Journal of
Veterinary Dermatology. v.17. n. 4. p. 241-246. 2011.
FREEDBERG, I. M.; EISEN, A. Z.; WOLFF, K.; AUSTEN, K.F.; GOLDSMITH, L. A.;
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2003.
LEIGH, I. M.; BIRGITTE, L. E.; WATT, F. M. The Keratinocyte Handbook, New York:
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22
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MILLER, W. H.; GRIFFIN, C. E.; CAMPBELL, K. L. Muller & Kirk´s small animal
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1993.
SCOTT, D.W. et al. Muller & Kirk´s - Dermatologia dos pequenos animais. 6.ed.
Philadelphia: Saunders, 2001.
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JENSEN, P. J. Keratinocyte biology and pathology. Veterinary Dermatology. v. 8, n. 2, p.
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