NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO AO JUDICIÁRIO – NATJUS

PARECER TÉCNICO

PÊNFIGO FOLIÁCEO - RITUXIMABE

PROCESSO: 0700777-74.2019.8.07.9000
1. PACIENTE:
1.1. Nome: C. R. S.
1.2. Resumo da história clínica: Relatório médico, subscrito pelo
dermatologista assistente, descreve o histórico de uma paciente de 56 anos
com diagnóstico de Pênfigo Foliáceo. De acordo com o profissional, há controle
inadequado da doença, com as medicações atuais (Micofenolato de Mofetila,
prednisona e corticoides tópicos). Relata ainda que a paciente já fez uso de
Dapsona, sem resultados satisfatórios.
Solicita-se o fornecimento da medicação rituximabe, com o objetivo de
controlar as lesões dermatológicas e de possibilitar o desmame dos corticóides,
a fim de não se agravar diabetes já existente. A posologia indicada pelo médico
é o correspondente a duas ampolas semanais de Rituximabe 500mg/50mL, por
04 semanas, totalizando 08 ampolas.
2. DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA:
2.1.Tipo da Tecnologia: Medicação
2.2.Princípio Ativo: Ribuximabe
2.3.Registro na ANVISA? SIM
2.4.O produto/procedimento/medicamento está disponível no SUS? SIM
2.5.Outras tecnologias disponíveis no SUS: Dapsona, Ciclofosfamida,
Azatioprina, Micofenolato, Corticóides.
2.6.Existe genérico ou similar: NÃO

2.7.CUSTO DA TECNOLOGIA (DF):

Denominação Laboratório Marca comercial Apresentação PF/PMVC TRATAMENTO
genérica COMPLETO

Rituximabe Roche Mabthera 500mg/50mL 3.783,26 30.266,08

2.8.Fonte de custo da tecnologia: CMED

2.9. Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia:
Pênfigo
O pênfigo é um grupo de doenças bolhosas auto-imunes raras que
afetam a pele e as membranas mucosas. Os dois principais tipos são pênfigo
vulgar (PV) e pênfigo foliáceo (PF).
Pênfigo Foliáceo
O pênfigo foliáceo (PF) é geralmente uma variedade benigna de pênfigo.
É uma doença autoimune da pele caracterizada pela perda da adesão
intercelular dos queratinócitos nas partes superiores da epiderme (acantólise),
resultando na formação de bolhas superficiais. É caracterizado por um curso
crônico, com pouco ou nenhum envolvimento das membranas mucosas
(acomete apenas a pele).
As bolhas geralmente começam no tronco. O curso da doença é de
longo prazo, geralmente sem alterações no estado geral do paciente. Apesar
de às vezes ocorrer remissão espontânea, as lesões podem persistir por vários
anos.
Tratamento do Pênfigo Foliáceo:
A base para o tratamento é o uso de corticóides. Considerando os
graves efeitos colaterais de altas e prolongadas doses de corticóides,
recomenda-se o uso de medicação imunomoduladora, especialmente
azatioprina, micofenolato de mofetila ou metotrexato, sendo a premeira droga a
mais importante. Nos caso refratários, podem estar indicados ciclofosfamida,
Rituximabe ou imunoglobulinas intravenosas. Corticóides tópicos podem ser
suficientes em casos de envolvimento muito limitado da pele.
Consenso recentemente publicado pela Sociedade Brasileira de
Dermatologia (Consensus on the treatment of autoimmune bullous
dermatoses:pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus –Brazilian Society of
Dermatology), classifica a gravidade dos casos de Pênfigo Foliáceo por
superfície corporal acometida, indicando tratamento específico conforme a
extensão das lesões:
• PF leve - <1% da superfície corporal acometida: corcóide tópico
ou prednisona em baixa dosagem (0,25mg/kg/d);
• PF moderada - acometimento de 1 a 10% da superfície corporal:
prednisona 0,5mg/kg/d;
• PF grave - acometimento de mais de 10% da superfície corporal:
prednisona (Pred) + Azatioprina ou Pred + Micofenolato ou Pred +
Metotrexato.
• Em caso de falha na terapia de PF grave, seria indicado o
Rituximabe.
 Rituximabe:
Rituximabe é um anticorpo monoclonal humanizado, que se liga ao
antígeno CD20, induzindo citólise metiada por anticorpos ou por complemento.
No brasil (bula Anvisa), é indicado para o tratamento de:
• Linfoma não Hodgkin
• Artrite reumatoide
• Leucemia linfoide crônica
• Granulomatose com poliangiite (Granulomatose de Wegener) e
poliangiite microscópica (PAM)
Nos EUA a medicação está indicada para as mesmas doenças,
excetuando-se a Granulomatose.
Apesar de não haver recomendação em bula, tanto na Anvisa, como no
FDA, do uso de Rituximabe para o tratamento de PF, os Guidelines
internacionais e o consenso nacional citado acima indicam Rituximabe como
droga a ser utilizada em casos graves. Em 2017, um painel internacional de
especialistas no assunto resolveu incluir a droga como terapia de primeira linha
para casos moderados a graves de Pênfigo Foliáceo.
Wang e colaboradores publicaram metanálise em 2015 sobre a eficácia
de Rituximabe no tratamento do Pênfigo. A análise incluiu 578 pacientes
oriundos de 30 estudos. A remissão completa ocorreu em 66% dos pacientes
após um ciclo de Rituximabe. Reações graves ocorreram em 3,3% dos
avaliados. O estudo concluiu que a droga Rituximabe é eficaz e bem tolerado
no tratamento de pênfigo, e que doses mais altas podem levar a maior duração
do período de remissão.
Sharma VK e colaboradores, em artigo recente, publicaram dados de
estudo retrospectivo de 61 pacientes com pênfigo, tratados com Rituximabe, de
março de 2012 a outubro de 2018. Dos 51 pacientes, 61 alcançaram a
remissão. A taxa de recidiva da doença naqueles que receberam Rituximabe
como primira linha de tratamento foi a metade daquela encontrada nos
pacientes que receberam essa droga por falência ou recidiva de outros
tratamentos, contudo, essa diferença não foi considerada estatisticamente
significante.

2.10.Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia: remissão completa

das lesões cutâneas.
2.11.Recomendações da CONITEC: não há manifestação da CONITEC
quanto ao uso de Rituximabe no tratamento do PF, nem há Protocolo Clínico
de Diretrizes Terapeuticas direcionado a esta doença.
3. CONCLUSÕES:
3.1. Conclusão justificada:
Considerando que a paciente é portadora de Pênfigo Foliáceo refratário
ao tratamento com corticoides e Micofenolato de Mofetila.
Considerando que há evidências científicas que sustentam resultados
eficazes do uso do RITUXIMABE no tratamento de doenças autoimunes,
dentre elas os pênfigos.
Considerando que o RITUXIMABE encontra-se na listagem de
medicamentos especiais do Distrito Federal – REME e na listagem da
RENAME.
Considerando a tendência, nas publicações nacionais e internacionais,
quanto ao uso cada vez mais precoce do RITUXIMABE no tratamento do
Pênfigo;
Este NATJUS conclui por considerar a demanda pelo medicamento
RITUXIMABE como JUSTIFICADA.
3.2. Há evidências científicas? SIM.

3.3. Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e

Emergência do CFM? SIM.

3.4. Referências bibliográficas:

1. Santi CG, Gripp AC, Roselino AM, et al. Consensus on the treatment of
autoimmune bullous dermatoses: pemphigus vulgaris and pemphigus
foliaceus –Brazilian Society of Dermatology. An Bras Dermatol.
2019;94(2 Suppl 1):S33-47.
2. Mureell DF, Pena S, Joly P, et al. Diagnosis and Management of
Pemphigus: recommendations by an International Panel of Experts.
https://www.jaad.org/article.
3. Wang HH, Liu CW, Li YC, Huang YC. Efficacy of rituximab for
pemphigus: a systematic review and meta-analysis of different regimens.
Acta Derm Venereol. 2015 Nov;95(8):928-32. doi: 10.2340/00015555-
2116.
4. Sharma VK, Gupta V, Bhari N, Singh V. Rituximab as an adjuvant
therapy for pemphigus: experience in 61 patients from a single center
with long-term follow-up. Int J Dermatol. 2019 Jun 30. doi:
10.1111/ijd.14546.
5. Bomm L, Fracaroli TS, Sodré JL, et al. Uso off-label do rituximab na
dermatologia: tratamento dos pênfigos. Anais Brasileiros de
Dermatologia An. Bras. Dermatol. vol.88 no.4. Rio de Janeiro July/Aug.
2013.
6. Hertl M, Eming R. Management of refractory pemphigus vulgaris and
pemphigus foliaceus. UpToDate. 2018.