Tratamento do Linfoma de Baixo Grau Dr. Renato Nogueira-Costa1 - Dra. Carla de Carvalho Sousa2 - Dr.

Roberto Carlos Duarte3 1 Doutor em Medicina. Diretor do Oncocentro de Minas Gerais, Belo Horizonte - MG. Oncologista Clnico do Hospital Felcio Rocho, Belo Horizonte - MG. 2 Oncologista Clnica do Oncocentro de Minas Gerais, Belo Horizonte - MG. 3 Diretor do Oncocentro de Minas Gerais, Belo Horizonte - MG. Chefe do Departamento de Oncologia do Hospital Felcio Rocho, Belo Horizonte - MG.

Dra. Carla de Carvalho Sousa e Renato Nogueira-Costa

INTRODUO

A melhor opo teraputica para pacientes portadores de linfoma de baixo grau ainda controversa. As condutas clnicas variam de observao a radioterapia, radio quimioterapia, monoquimioterapia, poliquimioterapia, novas drogas citotxicas, imunoterapia, imunoquimioterapia, a at quimioterapia em altas doses com resgate por clulas-tronco hematopoticas. Anos de pesquisas clnicas ainda falham em comprovar melhora da sobrevida com terapia imediata comparada conduta conservadora. Apesar da natureza indolente desta patologia, ela ainda freqente causa de bito, no tendo a mediana de sobrevida global dos pacientes se modifica nos ltimos 30 anos.(1) Quando se opta por tratamento com agentes citotxicos, existe uma ampla variedade de esquemas teraputicos disponveis. A maioria dos estudos clnicos foi realizada em pacientes portadores de linfoma folicular, o subtipo mais comum; entretanto, resultados semelhantes so observados em outros tipo histolgicos.(2) QUIMIOTERAPIA

Os linfomas indolentes so muito sensveis quimioterapia com agentes nicos (ex: clorambucil, ciclofosfamida), sendo observadas taxas de respostas completas qu variam de 30% a 66% em pacientes virgens de tratamento.(3-7) Quando monoterapia com agente alquilante comparada a poliquimioterapia (COP), no se observa diferena de sobrevida.(8) Anlise conduzida pelo SWOG em 415 pacientes tratados com vrios esquemas quimioterpicos revelou que regimes contendo doxorrubicina no prolongam a sobrevida mediana.(9) Estudo recente do CALGB mostrou sobrevida similar em pacientes portadores de linfoma de baixo grau tratado com ciclofosfamida ou com CHOP-BLEO. A vantagem da quimioterapia combinada a rapidez na obteno de resposta e o possvel prolongamento do intervalo liv de doena.(8)

Na tentativa de melhorar a sobrevida livre de progresso e a sobrevida global de pacientes com linfoma no-Hodgkin indolente, muitos regimes quimioterpicos agressivos vm sendo testados, tais como MOPP, BACOP, M-BACOD, CHOP, CHOP-BLEO, BVCP, observando-se taxas de respostas completas que variam de 35% a 70%, mas mediana de sobrevida livre de recidiva semelhante quela obtida com monodroga ou com CVP, a qual varia de 18 a 48 meses.(8,10-13) Estudo do CALGB, em anlise de subgrupo, mostrou que mais de 50% dos pacientes com linfoma folicular grau II tratados com terapia combinada atingiam resposta completa duradoura por at 5-7 anos. Esta observao, juntamente com a de outros autores, sugeriu que linfoma folicular grau II pudesse ser curado por poliquimioterapia agressiva.(8,14-16) Entretanto, estudo clnico prospectivo e randomizado comparando ciclofosfamida + prednisona, EMOPP e BCVP no mostrou benefcio em termos sobrevida livre de progresso.(17)

Anlogos da purina so agentes eficazes na terapia dos linfomas indolentes, seja utilizados isoladamente ou em combinao com outras drogas citotxicas. Estudo clnico fase II conduzido na Frana em que se utilizou fludarabina em pacientes virgens de tratamento mostrou taxa de respostas objetivas de 65% (37% de respostas completas). A mediana de sobrevida livre de progresso foi de 13,6 meses.(18)

Estudo randomizado canadense envolvendo 91 pacientes, em que se comparou fludarabina com CVP, no evidenciou diferena significativa na taxa de respostas objetivas (64% com 9% de respostas completas para fludarabina versus 52%, com 7% de respostas completas para CVP; p = 0,72). Com mediana de seguimento clnico de 42 meses, foram observadas: mediana de sobrevida livre de progresso (11 x 9,1 meses, p = 0,031) e mediana de sobrevida livre de tumor (15 x 11 meses, = 0,02), respectivamente, para fludarabina e CVP; contudo, no houve diferena significativa quanto sobrevida global (57 meses para fludarabina x 44 meses para CVP).(19)

O estudo SWOG 9501 utilizou a combinao de fludarabina (25 mg/m2, IV, D1-D3) com mitoxantrona (10 mg/m2, IV, D1) a cada quatro semanas, por 8 ciclos (uso profiltico de Bactrin) em 78 pacientes portadores de linfoma folicular e linfoma linfoctico de pequenas clulas, virgens de tratamento. A taxa de respostas objetivas foi de 94% (44% de respostas completas), com sobrevida livre de progresso e sobrevida global em 4 anos iguais a 38% e 88%, respectivamente.(20)

A combinao de fludarabina (25 mg/m2, IV, D1-D3) com mitoxantrona (10 mg/m2, IV, D1) e dexametasona 20 mg/dia, VO, D1-D5, (FND), a cada quatro semana (mximo de 8 ciclos) foi utilizada em pacientes com linfoma indolente recidivado, mostrando taxa de respostas objetivas de 94% (47% de respostas completas). A mediana de sobrevida livre de progresso foi de 14 meses para todos os pacientes e de 21 meses para aqueles que atingiam resposta completa. A principal toxicidade foi mielossupresso e, conseqentemente, infeces (especialmente as oportunsticas: pneumocistose e por herpes-zster).(21) ANTICORPOS MONOCLONAIS: MONODROGA E TERAPIA COMBINADA

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