GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ

DIRETORIA DE CONTROLE ACADÊMICO – DCA
INFORMAÇÕES: LAUDA DE PRÉ-DIPLOMA

EM 17/11/2021 13:33 (Hora Local) - Aut. Assinatura: 1273F72E70F22FEF.C6B7065E32744A13.1BF627DE153E6D56.7494A33AD3942825

Nome do Diplomado: ____________________________________________________________________________
(Preencher com letra de forma)

Data de Nascimento: ____/____/____ Naturalidade: _______________ Nacionalidade: ______________________

ASSINADO ELETRONICAMENTE PELO USUÁRIO: Felipe Macedo Amaral (Lei 11.419/2006)

Endereço: ______________________________________________________________ Bairro:_________________

Município: _____________________ U.F.: ______ CEP: ________________ Fone: __________________________

Carteira de Identidade nº: _____________________ Órgão Expedidor: ______________________ UF: _________

Nome do Pai: __________________________________________________________________________________

Nome da Mãe: _________________________________________________________________________________

Estabelecimento de Ensino Superior: Universidade do Estado do Pará - UEPA

Nome do Curso Superior: LICENCIATURA EM QUÍMICA

Reconhecimento:
Decreto Federal nº: ______________________________ D.O.U.: __________________________________
Portaria Ministerial nº: ___________________________ D.O.U.: __________________________________
Título Conferido: ________________ Data da Colação de Grau: ______/_____/______

Data: ____/____/____ Assinatura do Chefe do Núcleo: _________________________________

Data: ____/____/____ Assinatura do Diplomado: _____________________________________

Data: ____/____/____ Assinatura do Coordenador do Curso: ____________________________

Movimentação: Gráfica p/ Confecção/Personalização: ____________________ Data: ____/____/____

Assinatura da Diretora/ DCA: _________________________________ Data: ____/____/____

Assinatura do(a) Reitor (a): ___________________________________Data: ____/____/____

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ

Rua do Uma, 156, Telégrafo – 66113-000-Fone: 3244-5177 – uepa@prodep.gov.br
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Nº do Protocolo: 2021/1309486 Anexo/Sequencial: 1