QUESTIONÁRIO PARA LEVANTAMENTO DE DADOS ESCOLARES

I. Informações (dados pessoais):

01. Nome:___________________________________________________________________
02. Data de Nascimento: _____/_____/_____
03. Escola: __________________________________________________________________
04. Endereço e telefone da escola:
____________________________________________________________________________
05. Série: ____________________ 06. Professora:_________________________________
07.Possui algum professor de apoio:_____________________________________________
08. Há quanto tempo estuda nessa escola? _______________________________________
09. Data do preenchimento: _____/_____/_____

II. Comportamento na sala de aula (assinale apenas uma alternativa para cada item).
Não deixe de assinalar nenhum item.

Grau de Intensidade
Observação
Nenhum Pouco Razoável Muito
01. Constantemente se mexendo
(mesmo quando assentado)
02. Emite sons, ruídos
03. Pedidos têm que ser imediatamente
atendidos (facilmente frustrável)
04. Irrequieto, superativo
05. Excitável, impulsivo
06. Desatento, facilmente distraível
07. Não termina o que começa
08. Extremamente sensível
09. Extremamente sério, triste
10. Manipulador e controlador
11. Resistente aos combinados e regras
12. Perturba os outros colegas
13. Provoca confusões facilmente
14. Humor muda drasticamente com
rapidez
15. Matreiro, faz-se de esperto
16. Destrutivo
Observação Grau de Intensidade
Nenhum Pouco Razoável Muito
17. Mente facilmente
18. Explosões de raiva, comportamento
imprevisível, explosivo

III. Participação em grupo

Grau de Intensidade
Observação
Nenhum Pouco Razoável Muito
19. Isola-se de outros colegas
20. Parece não ser aceito pelo grupo
21. Não tem “espírito esportivo”
22. Parece não ter liderança
23. Não se relaciona bem com o sexo
oposto
24. Não se relaciona bem com o colega
do mesmo sexo
25. Provoca os outros colegas ou
interfere com as suas atividades
26.Convoca os outros colegas (interage)
27. É convocado pelos outros colegas

III. Atitude em relação à autoridade

Grau de Intensidade
Observação
Nenhum Pouco Razoável Muito
29. Submissa
30. Desafiada
31. Atenta
32. Tímida
33. Medrosa
34. Excessiva exigência da atenção do
professor

35. Comunicativa
V. Comportamento geral
Grau de Intensidade
Observação
Nenhum Pouco Razoável Muito
36. Dificuldade em se concentrar nas
atividades escolares
37. Dificuldade em se fixar em uma
brincadeira ou jogo.
38. Sempre mudando de atividade
39. Dificuldade em organizar suas
atividades e deveres propostos
40. Grita em sala
41. Dificuldade em esperar a sua vez
42. Sempre inquieto, agitação
psicomotora
43. Parece ser “movido a motor”
44. Frequentemente responde antes
que se complete a pergunta
45. Tem dificuldade em interagir
46. Fala excessivamente
47. Frequentemente interrompe ou se
intromete nas atividades dos outros
48. Muitas vezes parece não prestar
atenção ao que está sendo dito a ela
49. Frequentemente perde objetos de
uso na escola e em casa (ex.:
pertences pessoais, livros, etc.)
50. Participa de tarefas que envolvem
perigo sem considerar as possíveis
consequências
51. Trabalha de forma independente,
autonomia
52. Persiste em tarefas por um bom
tempo
53. Completa as tarefas com pouca
assistência
54. Segue instruções simples
corretamente
55. Consegue se concentrar durante as
aulas
56. Executa corretamente uma
sequência de instruções
57. Organização do espaço
58. Comunicação verbal clara e
concatenada
59. Comunicação não verbal correta
60. Compreende normas e regras
sociais
61. Sabe fazer novos amigos
62. Enfrenta situações propostas e
desafiadoras com segurança,
autoconfiança
Grau de Intensidade
Observação
Nenhum Pouco Razoável Muito
63. Tenta envolver outros em
confusões
64. Começa brigas sem nenhum
motivo
65. Ridiculariza o próximo de modo
malicioso
66. Consegue se fazer entender
67. Desiste de comunicar com
facilidade

VI. Desempenho escolar (acadêmico):

a) O(a) aluno (a) demonstra gostar da escola?

b) Como se relaciona com os colegas na escola? Tem preferências?

c) Como pode ser observada a área afetiva do(a) aluno(a) no ambiente escolar?

d) Já foram ou são observadas dificuldades relacionadas à visão, audição e/ou fala

do(a) aluno(a)?

e) Aluno(a) executa as tarefas e/ou trabalhos que são pedidos para serem realizados
em casa?

f) Quais as estratégias que a escola já usou para atuar junto ao aluno(a)?

 g) Há algum outro aspecto relevante no comportamento do(a) aluno(a) que você
gostaria de acrescentar?

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Noeme Alves Araújo
CRP 04 / 25643