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I. Informações Preliminares:
01. Nome da criança: Agatha dos Santos Brandão
02. Escola: ___________________________________________ 03. Sexo: _____M _____F
04. Endereço da escola: _______________________________________________________
05. Data do preenchimento: _____/_____/_____
06. Data de Nascimento: _____/_____/_____
07. Série: ____________________
08.Turma:__________________
09. Professora:_____________________
10. Há quanto tempo você conhece a criança? ____________________________________
II. Comportamento na sala de aula (assinale apenas uma alternativa para cada item). Não deixe
de assinalar nenhum item.
leitura _____________________
ditado _____________________
aritmética _____________________
VII. 1. Há algum outro aspecto relevante no comportamento desta criança que você gostaria de
acrescentar?
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2. A criança está com algum tipo de atendimento terapêutico? (exemplos: neurológico;
psicológico; fonoaudiológico). Caso afirmativo, assinale.
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3. Caso essa criança não esteja com algum tipo de atendimento terapêutico, na sua opinião, há
necessidade de encaminhamento ou mesmo de um atendimento especializado? Caso afirmativo,
especifique.
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4. A criança demonstra interesse por atividades de “estudo” ou livres? Voltado para que
disciplina? Na sua opinião, qual o porquê deste interesse?
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VIII. Dados familiares
Existem outras crianças da mesma família, frequentando essa escola, que apresentem algum tipo
de problema?
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Matilde Fuzinatto CRPRS 07/17085