Formulário de pesquisa porta a porta

para candidaturas

Nota: Este questionário porta a porta é fornecido pela Academia Vitorino & Mendonça
como um modelo. Recomendamos que o pré-candidato, juntamente com sua equipe,
personalize a pesquisa de acordo com as pautas específicas, características de cada
região e áreas de interesse de atuação, como questões relacionadas à defesa dos direitos
da mulher, proteção animal.

Dados de onde a pesquisa será realizada (preencher antes de começar a abordagem)

Endereço :____________________________________________________________

Número: _____________________________________________________________

Bairro: ______________________________________________________________

CEP: ______________________________

Abordagem Inicial

"Bom dia! Tudo bem? Desculpe incomodar. Eu trabalho para o (coloque o nome do pré-
candidato neste espaço) . Ele tem trabalhado para melhorar as condições aqui do bairro e o
(nome do pré-candidato neste espaço) gostaria de saber a sua opinião para ajudar a
resolver as demandas dos moradores, principalmente em relação aos serviços públicos. São
algumas perguntas bem rápidas. Não vai levar mais do que 10 minutos. O senhor topa
participar?”
Perfil do entrevistado:

1. Poderia me dizer o seu nome, por favor?

Nome do morador: ____________________________

Telefone: _________________________
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Obs.: Nos espaços em branco abaixo, complete com o nome do pré-candidato.

Exemplo: “O Luís Messias gostaria de saber, qual é a idade do senhor?”

2. O _____________ (coloque o nome do pré-candidato neste espaço) gostaria de

saber, qual é a idade do senhor(a)?
- ( ) 16 ou menos anos
- ( ) De 17 a 24 anos
- ( ) De 25 a 34 anos
- ( ) De 35 a 45 anos
- ( ) De 46 a 54 anos
- ( ) 55 ou mais anos

3. O _____________ gostaria de saber, qual o estado Civil do senhor(a)?

( ) Casado(a) ( ) Solteiro(a) ( ) Viúvo(a)

4. O _____________ pediu para eu perguntar se o senhor(a) trabalha atualmente?

( ) Sim ( ) Não

Qual a ocupação do senhor(a)?

Resposta: _____________

5. O _____________ gostaria de saber, o senhor(a) é praticante de alguma religião?

( ) Sim ( ) Não

5.1. O senhor é praticante de qual religião?

- ( ) Evangélica
- ( ) Católica
- ( ) Espírita
- Outra (especificar)_________
 6. O _____________ pediu para eu perguntar se o senhor(a) tem filhos?

( ) Sim ( ) Não

6.1. O _____________ gostaria de saber quantos filhos o senhor(a) tem?

- ()1
- ()2a3
- ( ) 4 ou mais
6.2. Qual a idade dos filhos do senhor(a)?
- Nome: _____________; Idade _____________
- Nome: _____________; Idade _____________
- Nome: _____________; Idade _____________

Educação

7. O _____________ gostaria de saber, se o filho(a) do senhor(a) estuda na rede

municipal de ensino? (Caso não tenha filhos ou ele não estude na rede municipal de
ensino, pular para a pergunta 15)

( ) Sim ( ) Não

8. O _____________ gostaria de saber em qual escola/creche o filho(a) do senhor(a)

estuda?

___________________________________________________________________________

9. O _______________ pediu para eu perguntar como o senhor(a) avalia a merenda

escolar?

( ) Péssima ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Excelente

10. O _____________ gostaria de saber como o senhor(a) avalia a qualidade do

ensino?

( ) Péssima ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Excelente

11. O _____________ pediu para eu perguntar, como o senhor(a) avalia a

escola/creche em que o seu filho(a) estuda e/ou as escolas do seu bairro?

( ) Péssima ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Excelente

12. O _____________ gostaria de saber se o filho(a) do senhor(a) faz uso de transporte

público escolar?

( ) Sim ( ) Não
 12.1. O _____________ pediu para perguntar como o senhor(a) avalia o
transporte escolar do município

( ) Péssima ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Excelente

13. O _____________ pediu para eu perguntar se o senhor gostaria de fazer mais

algum comentário sobre a educação do nosso município? Tem algo que o senhor
acredita que precisa melhorar?

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Saúde Pública

14. O _____________ gostaria de saber, se o senhor(a) utilizou ou tentou utilizar os

serviços de um posto de saúde, UPA ou Farmácia Central nos últimos 12 meses?

( ) Sim ( ) Não

14.1. O _____________ pediu para eu perguntar se o senhor conseguiu ser

atendido?

( ) Sim ( ) Não

15. O _____________ gostaria de saber, como o senhor(a) avalia o atendimento no

posto de saúde?

( ) Péssima ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Excelente

16. O _____________ gostaria de saber se o senhor(a) faz uso de algum medicamento

de uso contínuo, que o senhor(a) precise tomar todo dia?

( ) Sim ( ) Não

17. O _____________ gostaria de saber: o senhor(a) consegue seu medicamento de

forma gratuita na farmácia básica, do postinho, ou na farmácia popular?

( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes

18. O _____________ gostaria de saber, se o senhor(a), tem fácil acesso a exames nos
postos de saúde?

( ) Sim ( ) Não
19. O _____________ pediu para eu perguntar como o senhor avalia a saúde pública
do município?

( ) Péssima ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Excelente

20. O _____________ gostaria de saber, se o senhor(a), tem mais algum comentário

sobre a saúde do nosso município e em que ela deveria melhorar.

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Infraestrutura e zeladoria

21. O _____________ gostaria de saber, qual a opinião do senhor(a) a respeito da

iluminação pública do bairro?

( ) Péssima ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Excelente

22. O_____________ pediu para perguntar, como o senhor avalia o saneamento básico
na sua rua e no seu bairro?

( ) Péssima ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Excelente

23. E em relação ao abastecimento de água. O _____________ gostaria de saber, falta

água com frequência?

( ) Sim ( ) Não

24. O _____________ pediu para perguntar, como está a questão do asfalto e as

condições das vias aqui no bairro?

( ) Péssima ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Excelente

25. O _____________ gostaria de saber como ficam as ruas do bairro do senhor(a)

durante o período de chuvas?

( ) Péssima ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Excelente

26. O _____________ gostaria de saber se a sua casa e o seu bairro sofrem com o
período de chuvas. O senhor(a) sofreu com enchentes nos últimos anos?

( ) Sim ( ) Não
27. O _____________ gostaria de saber, qual a opinião do senhor(a) a respeito da
limpeza na sua rua e no seu bairro?

( ) Péssima ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Excelente

28. O _____________ gostaria de saber, qual a opinião do senhor(a) a respeito da

coleta de lixo na sua rua e no seu bairro?

( ) Péssima ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Excelente

29. O _____________ gostaria de saber, como o senhor avalia o serviço de poda de

árvores, corte de grama e do mato e manutenção dos jardins na sua rua e no seu
bairro?

( ) Péssima ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Excelente

30. O _____________ gostaria de saber, se o senhor(a), tem mais algum comentário

sobre a infraestrutura do nosso município e em que ela deveria melhorar.

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Transporte Público

31. O ____________ pediu para eu perguntar se o senhor(a) utiliza regularmente o

transporte público?

( ) Sim ( ) Não ( ) Às Vezes

31.1. O _____________ gostaria de saber se o senhor está satisfeito com o

serviço de transporte público. Como o senhor avalia o transporte público
municipal?

( ) Péssima ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( )Excelente

32. O _____________ pediu para perguntar se há acesso fácil aos pontos de ônibus no
bairro do senhor(a)?

( ) Sim ( ) Não

33. O _____________ gostaria de saber, na sua opinião, qual é o problema mais

urgente a ser resolvido na rua ou bairro do senhor(a)?
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ELEIÇÕES

34. O _____________ gostaria de saber, se as eleições fossem hoje, em qual desses

candidatos o senhor(a) votaria para prefeito do município? (Liste os principais
nomes que vão disputar o cargo citado)

( ) Candidato A ( ) Candidato B ( ) Candidato C ( ) Candidato D

35. O _____________ gostaria de saber, se as eleições fossem hoje, em qual desses

candidatos o senhor(a) votaria para vereador do município? (Liste os principais
nomes que vão disputar o cargo).

( ) Candidato A ( ) Candidato B ( ) Candidato C ( ) Candidato D

36. Por fim, o _____________ gostaria de saber se há mais algum ponto que o
senhor(a) queira comentar ou se existe alguma outra questão importante para
você que não abordamos nesta pesquisa?

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Encerramento

Antes de encerrarmos, o senhor(a) poderia me fornecer seu telefone?

_______________________________

"Muito obrigado por dedicar seu tempo para responder. A sua participação é muito
importante para que o __________possa trabalhar para melhorar cada vez mais o
município. Inclusive, se o senhor puder, envie uma mensagem para o _________ O número
dele é xx xxxxx-xxxx. Ele vai ficar muito feliz em receber sua mensagem. E se houver algo
que o senhor(a) não teve a oportunidade de mencionar durante a pesquisa, ou que lembrou
em outro momento, e que deseja denunciar ou cobrar das autoridades, pode contar com o
______________.

E se você puder, envia uma mensagem para o ___________ avaliando o meu trabalho. Mais
uma vez, muito obrigado pela sua participação e tenha um excelente dia!"