Nome: ________________________ Idade: _______ gênero: _______

Profissão: __________________

- A moradia é:
( ) Alugada ( ) Própria ( ) Cedida ( ) Financiada

- Quantas pessoas residem no domicílio: ____________

- Quantos filhos você tem? ____________

- Quantidade de cômodos: ____________

- Tem alguma área de lazer no seu bairro?:

( ) Biblioteca ( ) Quadra ( ) Praça

- Tem acesso a água potável?:

( ) Sim ( ) Não

- Quais são os hábitos alimentares?: ____________________________________________

- Qual é a frequência de sua atividade física?________________________

- Qual atividade física você faz? ____________________________________________

- Possui alguma escolaridade:

( ) Ensino fundamental ( ) Ensino médio ( ) Ensino superior ( ) Analfabeto

- Caso tenha escolaridade, ela foi como?

( ) Pública ( ) Privada

- Você tem ou teve acesso a bolsa de ensino?

( ) Sim ( ) Não

- Quanto é a sua renda familiar:

( ) R$275 - R$550 ( ) R$550 - R$1100 ( ) R$1100 - R$2500 ( ) Maior que R$2500

- Você recebe auxílio emergencial?

( ) Sim ( ) Não

- O bairro é asfaltado?:
( ) Sim ( ) Não

- Seu bairro apresenta altos índices de violência?

( ) Sim ( ) Não

- Tem acesso a rede de esgoto? (não incluindo fossas e sim encanamento):

( ) Sim ( ) Não

- A rua onde você reside apresenta coleta de lixo?:

( ) Sim ( ) Não

- Como é o serviço ofertado pela unidade básica de saúde? ____________________________________________

- Este endereço é atendido por um agente de saúde?:
( ) Sim ( ) Não

- Você conhece os serviços oferecidos pela unidade básica de saúde?

( ) Sim ( ) Não

- Caso sim, quais são esses serviços? ______________________________________________________________