GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ

POLÍCIA MILITAR DO PARÁ

FUNDO DE SAÚDE DA POLÍCIA MILITAR DO PARÁ

REQUERIMENTO DE INCLUSÃO DE DEPENDENTES

(POR FAVOR, PREENCHER COM LETRA DE FORMA E LEGÍVEL)

Sr. Diretor do Fundo de Saúde da PMPA,

Eu, 3º SGT PM, ALDERICO SERRA DE OLIVEIRA ,
(Posto/graduação) (nome completo);
Carteira Identidade nº: 33888 ; Matrícula nº: 54194408/1 ; Nome de
guerra: SERRA ; pertencente a unidade militar:
46º BPM ; residente e domiciliado à:
Rua Sebastião Soares Magalhães ; nº 125 ;
complemento: ;
bairro: Jardim Planalto ; município: Novo Progresso ; Estado:
Pará ; CEP nº 68193-000 ; telefone fixo ( 93 )
98129- 9388 ; telefone móvel: ( ) ; vem muito respeitosamente
requerer à V. S.ª, a INCLUSÃO do(s) dependente(s) no Fundo de Saúde da Polícia Militar –
FUNSAU, conforme discriminado no verso, com a ressalva de que estou ciente que não recaíra
qualquer desconto para o(s) dependente(s) estipulado(s) no art. 119 da Lei nº 4.491/1973 da Lei de
Remuneração da PMPA, alterada pela Lei nº 6.346/2000), o mesmo não ocorrendo em se tratando
de dependentes previstos no art. 120, quando será efetuado o devido desconto no percentual de 20%
da contribuição do militar estadual, conforme dispõe o art. 61, § 1º, da referida Lei.
Outrossim, apresento a documentação e declaro, para os devidos fins, que estou ciente que
os benefícios oferecidos pelo FUNSAU somente ficarão a disposição do(s) dependente(s) mediante
expedição do “Cartão”, somada a execução de desconto em contracheque, nos casos enquadrados
no art. 120 mencionado no parágrafo anterior.
Ademais, ressalto que as informações contidas neste requerimento são verdadeiras estando
ciente das penalidades por quaisquer informações falsas.
Santarém-PA, 12 de março de 2024
Local

Requerente Recebedor
(assinatura conforme identidade) (assinatura legível)

Rua Serzedelo Correa, 1167 – 1º Prédio, Bairro: Batista Campos, CEP: 66033-770- Belém/PA
Contatos: (91) 3210-2838 – E-mail: funsau.cadastro@gmail.com
 GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ
POLÍCIA MILITAR DO PARÁ
FUNDO DE SAÚDE DA POLÍCIA MILITAR DO PARÁ

RELAÇÃO DE DEPENDENTES
(POR FAVOR, PREENCHER COM LETRA DE FORMA E LEGÍVEL)

IDENTIFICAÇÃO DO DEPENDENTE
NOME COMPLETO: ALESSANDRA MODESTO GRACIOTTO
PARENTESCO: COMPANHEIRA RG: 6072327 CPF: 994.567.292-49 FOTO 3X4
SEXO: ( X ) F ( ) M DATA DE NASC.19/ 06/ 1987 IDADE: 35 ESTADO CIVIL: União Estável
FONE: (93) 98117-9802 FONE: ( ) E-MAIL: ale-graciotto@hotmail.com
PNE*: ( X ) Não ( ) Sim ( ) FÍSICA ( ) MENTAL ( ) AUDITIVA ( ) MULTÍPLA
PLANO DE SAÚDE: ( ) IASEP ( ) UNIMED ( ) HAP VIDA ( ) OUTRO. ESPECIFICAR:
DATA DA INCLUSÃO: / / ASSINATURA:
*PESSOA COM NECESSIDADE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO DEPENDENTE
NOME COMPLETO: JULIA SOPHIA GRACIOTTO SERRA
PARENTESCO: FILHA RG: XXX CPF: 060.227.642-03 FOTO 3X4
SEXO: ( X ) F ( ) M DATA DE NASC.14/ 07/ 2016 IDADE: 07 ESTADO CIVIL:
FONE:(93 ) 98117-9802 FONE: ( ) E-MAIL: ale-graciotto@hotmail.com
PNE: ( X ) Não ( ) Sim ( ) FÍSICA ( ) MENTAL ( ) AUDITIVA ( ) MULTÍPLA
PLANO DE SAÚDE: ( ) IASEP ( ) UNIMED ( ) HAP VIDA ( ) OUTRO. ESPECIFICAR:
DATA DA INCLUSÃO: / / ASSINATURA:
*PESSOA COM NECESSIDADE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO DEPENDENTE
NOME COMPLETO: LORENA ELISA GRACIOTTO SERRA
PARENTESCO: FILHA RG: XXX CPF: 097.682.652-64 FOTO 3X4
SEXO: ( X ) F ( ) M DATA DE NASC.01/ 06/ 2021 IDADE: 02 ESTADO CIVIL:
FONE: (9 3 ) 9117-9802 FONE: ( ) E-MAIL: ale-graciotto@hotmail.com
PNE: ( X ) Não ( ) Sim ( ) FÍSICA ( ) MENTAL ( ) AUDITIVA ( ) MULTÍPLA
PLANO DE SAÚDE: ( ) IASEP ( ) UNIMED ( ) HAP VIDA ( ) OUTRO. ESPECIFICAR:
DATA DA INCLUSÃO: / / ASSINATURA:
*PESSOA COM NECESSIDADE ESPECIAL

DADOS PESSOAIS
NOME COMPLETO:
PARENTESCO: RG: CPF: FOTO 3X4
SEXO: ( ) F ( ) M DATA DE NASC. / / IDADE: ESTADO CIVIL:
FONE: ( ) FONE: ( ) E-MAIL:
PNE: ( ) Não ( ) Sim ( ) FÍSICA ( ) MENTAL ( ) AUDITIVA ( ) MULTÍPLA
PLANO DE SAÚDE: ( ) IASEP ( ) UNIMED ( ) HAP VIDA ( ) OUTRO. ESPECIFICAR:
DATA DA INCLUSÃO: / / ASSINATURA:
*PESSOA COM NECESSIDADE ESPECIAL

Rua Serzedelo Correa, 1167 – 1º Prédio, Bairro: Batista Campos, CEP: 66033-770- Belém/PA
Contatos: (91) 3210-2838 – E-mail: funsau.cadastro@gmail.com