Embriologia Básica

SAUN D ERS

ELSEV 1 ER T R A D U Ç Ã O DA V E D I Ç Ã O
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S IN D IC A T O N A C IO N A L D O S E D IT O R E S l> E L IV R O S . RJ

M813c

.M oore* K c ith L .
E m b rio lo g ia básica / K e ith L . M o o re . T . V. N . Persaud ; co m a o o la bo ra çio de M arlc ( í . T orchia;
(tradução A ndréa M o n te A lto C osta... c t al-J. - R io d c Ja n e iro : E lscvicr. 2008.
il.

T ra d u ç io de: B efore we are b o m : es^entials o f e m b ry o lo g y and b irrh defccts. 7 th ed.

A pêndice
In c lu i b ib lio g ra fia
IS B N 9 7 8 -8 5 -3 5 2 -2 6 6 1 -4

I. E m b r io lo g ia h u m a n a . 2. A n o m a lia s h um anas. I. P e rs a u d , T . V . N .» I9 4 0 -. II. T ít u l o .

0 8 -0 6 2 9 . C D D : 612.64
C D U : 612.64
 Sumário
Introdução ã Embriologia Humana 1
Terminologia Embriológica 2 Desenvolvimento Humano 51
Importância e Avanços da Embriologia 2 Dobramento do Embrião 52
Termos Descritivos 8
Questões de Orientação Clínica 8
Reprodução Humana 9
Os órgãos Reprodutores 10
Gametogênese 12
Ciclos Reprodutivos Femininos 16
Transporte dos Gametas 21
Maturação dos Espermatozóides 22
Viabilidade dos Ovócitos e Espermatozóides
22
Questões de Orientação Clínica 22
Primeira Semana do
Desenvolvimento Humano 23
Fecundação 24
Clivagem do Zigoto 27
Formação do Blastocisto 28
Questões de Orientação Clínica 29
Segunda Semana do
Desenvolvimento Humano 31
Formação da Cavidade Amniótica e do Disco
Embrionário 32
Desenvolvimento do Saco Coriônico 34
Sítios de Implantação do Blastocisto 35
Questões de Orientação Clínica 36
Terceira Semana do
Desenvolvimento Humano 37
Gastrulaçào: Formação das Camadas
Germinativas 38
Neurulação: Formação do Tubo Neural 41
Desenvolvimento dos Somitos 43
Desenvolvimento do Celoma Intracmbrionãrio
46
Desenvolvimento Inicial do Sistema
Cardiovascular 47
Desenvolvimento das Vilosidades
Coriónicas 49
Questões de Orientação Clínica 49
£ Quarta à Oitava Semana do
Derivados das Camadas Germinativas 52
Controle do Desenvolvimento Embrionário 52
Principais Eventos da Quarta à Oitava
Sem ana 57
Estim ativa da Idade do Embrião 63
Questões de Orientação Clínica 64
7 Período Fetal: Da Nona Semana ao
Nascimento 65
Estim ativa da Idado Fetal 66
Principais Eventos do Período Fetal 67
Fatores que Influenciam o Crescimento
Fetal 70
P rocedim entos para a Avaliaçào do Estado do
Feto 71
Questões de Orientação Clínica 73
8 Placenta e Membranas Fetais 75
Placenta 76
Parto 83
Ámnio e Liquido Amniótico 86
Saco Vitelino (Vesícula Umbilical) 89
Alantóide 90
Membranas Fetais em G estações Múltiplas 90
Questões de Orientação Clínica 95
Cavidades do Corpo e
Mesentérlos 97
Cavidade do Corpo do Embrião 98
Desenvolvimento do Diafragma 101
Questões de Orientação Clínica 105
Aparelho Faríngeo 107
Arcos Faríngeos 108
Bolsas Faríngeas 113
Sulcos Faríngeos 115
Membranas Faríngeas 115
Desenvolvimento da Tireóide 117
Desenvolvimento da Língua 119
Desenvolvimento das Glândulas Sailvares 122
tf*
C -D Adicionar à minha biblioteca
Desenvolvimento da Face 123
Desenvolvimento das Cavidades Nasais 127
Desenvolvimento do Palato 128
Questões de Orientação Clínica 133
} } O Sistema Respiratório 135
Desenvolvimento da Lannge 137
Desenvolvimento da Traquéia 137
Desenvolvimento dos Brónquios e dos
Pulmões 137
Questões de Orientação Clinica 143
12 o Sistema Digestório 145
Intestino Anterior 146
Desenvolvimento do Baço 153
Intestino Médio 153
Intestino Posterior 155
Questões de Orientação Clinica 167
13 O Sistema Urogenital 169
Desenvolvimento do Sistema Urinário 171
D esenvolvim ento das G lândulas Supra renais
178
Desenvolvimento do Sistema Gonital 180
Desenvolvimento dos Canais Inguinais 191
Questões de Orientação Clínica 195
14 0 Sistema Cardiovascular 197
Desenvolvimento Precoce do Coraçào e dos
Vasos 198
Término do Desenvolvimento do Coraçào 202
Anomalias do Coração e dos Grandes
Vasos 213
Derivados das Artérias dos Arcos Faríngeos
220
Anomalias das Artérias dos Arcos
Faríngeos 221
Circulação Fetal e Neonatal 223
Desenvolvimento do Sistem a Linfático 229
Questões de Orientação Clínica 230
15 O Sistema Músculo-esquelético 231
O Sistem a Esquelético 232
Desenvolvimento dos Ossos e das
Cartilagens 233
Desenvolvimento das Articulações 235
Desenvolvimento do Esqueleto Axial 235
Desenvolvimento do Esqueleto
Apendicular 242
Escrever resenha
Sistem a Muscular 244
Desenvolvimento dos Membros 248
Questões de Orientação Clínico 257
16 O Sistema Nervoso 259
Origem do Sistem a Nervoso 260
Desenvolvimento da Medula Espinhal 260
Anomalias Congênitas da Medula
Espinhal 264
Desenvolvimento do Encéfalo 266
Anomalias Congênitas do Encéfalo 276
Desenvolvimento do Sistem a Nervoso
Periférico 278
Desenvolvimento do Sistem a Nervoso
Autônomo 282
Questões de Orientação Clinica 283
17 0 Olho e A Orelha 285
Desenvolvimento do Olho e das Estruturas
Relacionadas 286
Desenvolvimento da Orelha 293
Questões de Orientação Clínica 297
18 O Sistema Tegumentar 299
Desenvolvimento da Pele 300
Desenvolvimento dos Pêlos 302
Desenvolvimento das Unhas 303
Desenvolvimento das Glândulas Mamárias 303
Desenvolvimento dos Dentes 305
Questões de Orientação Clínica 309
19 Defeitos Congênitos Humanos 311
Tcratologia - Estudo do Desenvolvimento
Anormal 312
Anomalias Causadas por Fatores
Genéticos 312
Anomalias Causadas por Fatores
Ambientais 320
Anomalias Causadas por Herança
Multifatorial 329
Questões de Orientação Clínica 329
Referências e Leituras Sugeridas,
331
Respostas às Questões de
Orientação Clínica, 337
índice Remissivo, 347
 Introdução à Embriologia
Humana

1
Estágios do Desenvolvimento Humano
Importância da Embriologia
Aspectos Históricos
Termos Descritivos
Questões de Orientação Clínica

1
2 ■ INTRODUÇÃO A EMBRIOLOGIA HUMANA
■ O desenvolvimento humano é um processo contínuo que co­
meça quando um ovócito de uma mulher é fertilizado por um
espermatozóide de um homem. O desenvolvimento envolve
muitas modificações que transformam uma única célula, o zigo-
to (ovo fertilizado), em um ser humano multicclular. A maioria
das transformações do desenvolvimento ocorre antes do nasci­
mento, mas mudanças importantes também ocorrem durante os
períodos posteriores do desenvolvimento: infante, infância, ado­
lescência e maturidade (adulto).
A em briologia humana é a ciência que estuda a origem e o
desenvolvimento de um ser humano de um zigoto até o nasci­
mento de um infante. O estudo da embriologia cobre o espaço
entre o desenvolvimento pré-natal e a obstetrícia, medicina pe-
rinatal, pediatria c anatomia clínica.
ESTÁGIOS DO DESENVOLVIMENTO
HUMANO
Apesar de o desenvolvimento humano ser, em geral, dividido em
pré-natal (àntes do nascimento) e pós-natal (após o nascimen­
to), o desenvolvimento é um contínuo que se inicia na fertiliza­
ção (concepção). O nascimento é um acontecimento dramático
no desenvolvimento, que resulta em uma mudança no ambiente.
O desenvolvimento não cessa com o nascimento', importantes
mudanças do desenvolvimento ocorrem após o nascimento — a
formação dos dentes e, nas mulheres, as mamas, por exemplo.
A maioria das transformações do desenvolvimento já terminou
aos 25 anos. Os estágios do desenvolvimento que ocorrem antes
do nascimento estão ilustrados nas Etapas do Desenvolvimento
Humana Pré-natal (Figs. 1.1 e 1.2). A seguir, apresentamos uma
lista explicando os termos usados nestas figuras e nas discussões
subseqüentes.
Terminologia Embriológica
A maioria dos termos embriológicos origina-se do latim (lat.) ou
do grego (gr.). A compreensão da origem dos termos ajuda, com
freqüência, a memorizá-los. O termo zigoto, por exemplo, deri­
va da palavra grega zygotos, que significa união, indicando que
o espermatozóide e o ovócito se uniram para formar uma nova
célula, o zigoto.
Ovócito (do lat. ovum, ovo). Este termo refere-se à célula ger-
minativa, ou sexual, feminina, produzida no ovário. Quando
maduro, o ovócito é denominado ovócito secundário, ou madu­
ro. Um ovo inviável refere-se a um embrião inicial cujo desen­
volvimento cessou. Apesar de o embrião estar morto, os outros
produtos da concepção, o saco coriônico (da gestação), por exem­
plo. podem sobreviver por várias semanas.
Esperm atozóide. Este termo refere-se à célula germinativa.
ou sexual, masculina produzida pelo testículo. Durante a eja­
culação, os espermatozóides são expelidos pela uretra mas­
culina.
Zigoto. Esta célula, formada pela união de um ovócito com um
espermatozóide, é o início dc um novo ser humano (i.e.. um
embrião). A expressão ovo fertilizad o refere-se a um ovócito
secundário que foi penetrado por um espermatozóide; no fim da
fertilização, o ovócito torna-se um zigoto.
Fe rtiliz a çã o ou Id ad e da Concepção. É d ifícil determinar
com exatidão quando ocorre a fertilização (concepção), pois
este processo não pode ser observado in vivo (dentro do cor­
po vivo ). Os médicos calculam a idade do embrião ou feto a
partir do prim eiro dia do últim o período menstruai normal
(L N M P ). Esta é a idade de gestação, que é cerca de 2 sema­
nas mais velha do que a idade da fertiliz ação porque o ovóci­
to somente é fertilizado cerca de 2 semanas após a menstrua­
ção anterior (Fig . 1.1). Conseqüentemente, quando um médi­
co diz a idade de um embrião ou feto, deve deduzir-se 2 se­
manas para determinar a idade real. ou da fertilização, do ser
humano em desenvolvimento.
C livagem . A divisão m itótica das células, ou clivagcm , do zi­
goto forma as células embrionárias denominadas blastôme-
ros. O tamanho do embrião inicial permanece o mesmo, pois
os blastómeros diminuem de tamanho a cada divisão celular
sucessiva.
M órula. Quando 12 ou mais blastómeros se formaram, a bola
de células resultante da clivagem do zigoto passa a ser denomi­
nada m órula, que se assemelha a uma amora (do lat. morus,
am ora). O estágio dc mórula é atingido cerca dc 3 a 4 dias após
a fertilização, quando o ser humano em desenvolvimento pene­
tra no útero vindo da tuba uterina (trompa de Falópio).
Biastocisto. Depois dc deslocar-se da tuba uterina para o úte­
ro, a mórula forma dentro dc si uma cavidade cheia de fluido
— a cavidade blastocística. Esta transformação converte a
mórula em biastocisto. que. além da cavidade, contém uma
massa celu lar interna, ou embrioblasto, que vai formar o em­
brião.
E m b riã o . Este termo refere-se ao ser humano durante os es­
tágios iniciais de seu desenvolvimento. O período em brioná­
rio vai até o fim da oitava semana, momento cm que todas as
principais estruturas estão começando a-desenvolver-se. So ­
mente o coração e a circulação estão funcionando. O tama­
nho dos em briões é dado em com prim ento crown-rum p
(cefalocaudal) (C R L ), medido do vértice do crânio até as ná­
degas.
Concepto. Este termo refere-se ao embrião e suas membranas
(i.e., os produtos da concepção ou fertilização). Este termo re­
fere* se a todas as estruturas que se formam do zigoto, tanto em­
brionárias como extra-embrionárias; portanto, elas incluem o
embrião assim como as membranas associadas — âmnio, saco
coriônico (gestacional) e saco vitelino (ver Cap. 8).
Prim órd io. Este termo refere-se ao início ou à primeira indica­
ção perceptível de um órgão *>u estrutura (i.e., o estágio mais
inicial de seu desenvolvimento). O termo anlage tem um signi­
ficado semelhante. O primórdio ou anlage de um membro supe­
rior surge como o broto deste membro no dia 26 (Fig. 1.1).
Feto. Depois do período embrionário (8 semanas), o ser humano
em desenvolvimento passa a ser denominado feto. Durante o
período fe ta l (da nona semana ao nascimento), ocorrem a dife­
renciação e o crescimento dos tecidos e órgãos, que se forma­
ram durante o período embrionário. Apesar de as transforma­
ções do desenvolvimento deste período não serem tão dramá­
ticas como as que ocorrem durante o período embrionário, elas
 INTRODUÇÃO Ã EMBRIOLOGIA HUMANA ■ 3

são muito importantes, pois tornam possível o funcionamento congênitas (p.ex., palato fendido e defeitos cardíacos) depen­
dos tecidos e órgãos. À velocidade de crescimento do corpo é dem do conhecimento do desenvolvimento normal e dos des­
notável, especialmente durante o terceiro e quarto meses (ver vios que ocorreram.
Fig. 1.2), e, durante os últimos meses, o ganho de peso é feno­
menal.
ASPECTOS HISTÓRICOS
Trim estre. É um período de 3 meses de calendário. Geralmen­
te os obstetras dividem o período de 9 meses em três trimestres. Sábios gregos deram muitas contribuições importantes para a
Os estágios mais críticos do desenvolvimento ocorrem durante ciência da embriologia (Horder et al., 1986; Dunstan, 1990). Os
o primeiro trimestre, quando se dá o desenvolvimento embrio­ primeiros estudos embriológicos registrados são os livros dc
nário e início do fetal. Hlpócrates de Cos (Fig. 1.3), o famoso médico grego do quinto
século a.C. No quarto século a.C., Aristóteles de Estagira, fi­
Aborto, (do lat. aboriri, abortar). Este termo significa uma in­ lósofo e cientista, escreveu o prim eiro relato conhecido da
terrupção prematura do desenvolvimento e refere-se ao nasci­ embriologia, no qual descreveu o desenvolvimento do pinto e de
mento de um embrião ou feto antes de se tomarem viáveis —
outros embriões. Claudius Galeno (segundo século d.C.), mé­
suficientemente amadurecidos para sobreviverem fora do útero.
dico e cientista médico grego, que viveu em Roma, escreveu o
Os principais tipos de aborto são: livro intitulado Sobre a Form ação do Feto, no qual descreveu o
• Ameaça de aborto é uma complicação comum que ocor­ desenvolvimento e a nutrição fetal.
re em cerca de 25% das gravidezes. A despeito de todos Na Idade M édia (1000-1400 d.C), o crescimento desta ciên­
os esforços para impedir um aborto espontâneo, cerca de cia foi lento. Durante o 11? século, Constantino, o A fricano,
metade destas gravidezes acaba em aborto (F illy , 1994). descreveu a composição e o desenvolvimento seqüencial do
Todos os términos de gravidez que ocorrem naturalmen­ embrião em relação aos planetas e em cada mês da gravidez.
te, ou são induzidos antes das 20 semanas, são considera­ No 15.° século, Leonardo da V in c i fez desenhos precisos de
dos abortos. dissecções do útero grávido e das membranas fetais associa­
• Abortos espontâneos. Cerca de 15% das gravidezes iden­ das (Fig . 1.4).
tificadas terminam em aborto espontâneo (i.e., ocorrem W illia m H arvey (Fig. 1.5), em 1651, fez novas observações
naturalmente), geralmente durante as primeiras 12 sema­ estudando embriões de pinto com lentes simples. Ele acredita­
nas. va que o espermatozóide, depois de penetrar no útero, trans­
• Abortos legalmente induzidos, ou abortos eletivos, geral­ formava-se cm uma substância semelhante ao ovo que, então,
mente são produzidos por drogas ou curetagem por suc­ se transformava em um embrião. E le também estudou o desen­
ção (evacuação do embrião e suas membranas por sucção volvim ento do gamo; entretanto, sendo incapaz de observar os
uterina). Alguns abortos são induzidos por causa de má estágios iniciais, concluiu que os embriões eram secretados pelo
saúde da mãe (mental ou física) ou para impedir o nasci­ útero.
mento de uma criança com malformações graves (p.ex., Os primeiros microscópios eram simples, mas abriram um
sem a maior parte do cérebro). novo campo de observações. Em 1672, de G ra a f observou pe­
• Abortofrustrado é a retenção do concepto no útero depois quenas câmaras (certamente o que hoje em dia denominamos
da morte do embrião ou feto. blastocistos) no útero da coelha e concluiu que elas provinham
de órgãos que chamou ovários. M a rce llo M alpigh i, em 1675,
estudando o que acreditava ser ovos de galinha não fertiliza­
IMPORTÂNCIA DA EMBRIOLOGIA dos, observou embriões muito iniciais. Por este motivo, pen­
sou que o ovo continha uma miniatura de pinto. Apesar disto,
O estudo dos estágios pré-natais do desenvolvimento, especial­ suas observações sobre o pinto em desenvolvim ento foram
mente os que ocorrem durante o período embrionário, ajuda-nos boas.
a compreender as relações normais entre as estruturas normais Ham m e Leeuwenhoek, em 1677, usando um microscópio
do adulto e as causas das anomalias congênitas. A em briologia aperfeiçoado, foram os primeiros a observar espermatozóides
elucida a anatomia c explica como as anormalidades se formam. humanos (Fig. 1.6), mas não compreenderam o papel do esper­
No período que vai da terceira à oitava semana, o embrião é matozóide na fertilização. Eles acreditavam que o espermatozói­
vulnerável a quantidades elevadas de radiação, vírus c certas de continha um ser humano em miniatura, pré-formado (Fig. 1.7).
drogas (ver Cap. 9). Em 1775, Spallanzani mostrou que tanto o ovo como o esper­
O conhecimento que os médicos têm sobre o desenvolvimen­matozóide são necessários para dar início a um novo indivíduo.
to normal e as causas das anomalias congênitas ajuda a dar ao Com base em suas experiências, Spallanzani concluiu que o es­
embrião as melhores possibilidades de desenvolver-se normal­ permatozóide é o agente fertilizador que dá início ao desenvol­
mente. M uito da moderna prática obstétrica envolve o que po­ vimento.
deria ser denominado em briologia clín ica ou aplicada. O fato Grandes avanços foram feitos na embriologia ao ser estabe­
dc alguns de seus pacientes terem anomalias resultantes de mau lecida a teoria celular, em 1830, por Schleiden e Schwann. O
desenvolvimento, tais como espinha bífida ou doença cardíaca conceito de que o corpo é composto de células e produtos celu­
congênita, torna a importância da embriologia muito evidente lares logo levou à compreensão de que o embrião se formava de
para o pediatra. O progresso da cirurgia, especialmente a pré- uma única célula, denominada zigoto. Eles descobriram e de­
natal e dos grupos com idade pediátrica, tornou o conhecimen­ monstraram a natureza celular dos tecidos. O aperfeiçoamento
to do desenvolvimento humano clinicamente ainda mais impor­ das técnicas de fixação, corte e coloração de tecidos e reconstru­
tante. A compreensão e a correção da maioria das anomalias ção de embriões por W ilh elm H is (1831 -1904) levou a um gran-
 4 ■ INTRODUÇÃO À EMBRIOLOGIA HUMANA
ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO HUMANO PRÉ-NATAL
1 A 6 SEMANAS

Foliculo primário

DESENVOLVIMENTO INICIAL DO FOLÍCULO OVARIANO

FASE PROLIFERATIVA

Dia 1 do último
ciclo menstruai

Antro Foliculo Ovôoto

maduro Ovulação

TÉRMINO DO DESENVOLVIMENTO DO FOLÍCULO

Ovário
Ovócito Ovócito
CONTINUAÇÃO DA FASE PROLIFERATIVA DO CICLO MENSTRUAL

IDADE
(semanas) Iniao do estágio 2 4 início do estágio 3 Trofoblasto Estág»o 4 7 Inicio do estágio 5
Inicio da implantação

Massa
celular
Divisão do zigoto Mórula Biastocisto inicial Biastocisto final mtema
FASE SECRETORA DO CICLO MENSTRUAL

10 Citotrofoòiasto 11 i Sangue materno 13 inicio do estágio 6 Pedicuto de ligação

Glândula / Rede de
arcvteüi M M/ ^CUnaS Vilosidade primária / Âmroo

Disco embnonário/ g j'

o-víN
Sacort,vitolmo
Disco bilammar iitniinn primitivo pampêo da / Saco vitel
|,mp)antaçáo primltivo Disco emboonáno Placa pró-cordal
 1/ Fm bnao tnlam irvir Sulco
Primeira menstru;*ção
A /nnc PfcjLa neuraJ
nfjural
nao ocxyncíri
P la c a neunil Prim cirns
par«?s<l*
SufcOO
ncural
somrtos
Lmha Sulco neuraJ
pxlmíüva
3 Somrto Somfto Unha
pfimilrva
Setas iM^cam NOphmitíVO
rrig ração de célubás Pe<ileulo
Migração do cclutiR
l nhn pnmrtrvn mesenq^mais da inha pomrtrva Compnm*n*o 1.5 mm 8
dc ligação
ünna pnrnmva

22 Início ò o e stá g » 10 28 Infcio do eetógio 13

Neixoporo rostral — (orelha)

anterior r ' 1
Coraçao
irtoa —
Pnm òrdios NeufCOOfO Grolü do
dodhoe
batmcnlos orelha
roslral membro Arcos
fecha âupertOf branquiaJâ
4 preserrtes

Ncuroporo Indica
CfU. = com prvrem o
caudal tamanho reaJ
Pusao das pregas reurais crown-njrnp

Olho em desenvoK^nento
B^otodo
membro
SUÇ>enor

5 Foiseta
ruiul

Fosselas do cnslaéno. cálice* nfarior

òptKOS. nasais em Boca pomítíva
fofmaçâo

Meato
acusttco
extem o

INTRODUÇÃO
Orelha

6
Ogrtats

À EMBRIOLOGIA HUMANA
Lábo superio* e
Cavkfcidss <*ai e
rviri7 formados
nasal contioeni&s Vista veotral

■ Fig. 1.1 Estágios iniciais do desenvolvimento embrionário. São mostrados o desenvolvimento dc um foliculo ovanano contendo um ovócito. a ovulação e as fases do ciclo menstruai. O
desenvolvimento humano começa com a fertilização, cerca dc 14 dias após o início da última menstruação. Também são mostrados a clivagcm do zigoto na tuba uterina. a implantação do
biastocisto c o desenvolvimento inicial do embrião. Ver Cap. 6 para uma discussão completa do desenvolvimento embrionário. Os estudantes principiantes não devem tentar memorizar estas
etapas ou os estágios (p.ex.. que o Estágio 3 começa no dia 4 c que o Kstágio 5 começa no dia 7).

■ 5
 6 ■ INTRODUÇÃO À EMBRIOLOGIA HUMANA
ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO HUMANO PRÉ-NATAL
7 a 38 semanas

!DAO€
{semanas)

Pareoe Tam am o real

do utero
Cabeça grande
mas queixO Cavidade Membrana
matfonnadn uterina / u roçenítaJ
SiJ coô entre os
mios dkjtais Orelha rxtcma
inacam dedos M em brana
ana< Punho.
noonfi
Conon funodos
kso

Memfc»rç» mjpcnofcs
mais compoòos e
flexionados Genctalia externa
nocotovrfci. ainda em estado Sulco
ixetnu
indifcrenciack). Punho
Nariz
8 mas inoando a
diferenciação.

F-ronte grande

Prega
In io o 00 urogenrlal
periodo
Pre$â -
Punho LrugenflaJ
M al
9

Penneo

G lande do pénis
Pequeno
Facetem iàbo
p erfil hi^nano. Sulco
urrtral
10 Sulco
urogonital

Orelha ainda ma*s

baixa do que o normal.
 DA DÉCIMA PRIM EIRA SEMANA AO NASCIMENTO

INTRODUÇÃO Ã EMBRIOLOGIA HUMANA

11 12 16 20 24 28 32 36 38 A Termo
■ Fig. 12. Conclusão do desenvolvimento embrionário e características do período fetal. O período embrionário termina no fim da oitava semana; neste momento, já estão se iniciando todas
as estruturas essenciais. O período fetal, que vai da nona semana ao nascimento, caracteriza-se pelo crescimento c elaboração das estruturas. O sexo é claramente distinguível com 12 semanas.
Os fetos são viáveis 22 semanas depois da fertilização, mas sua probabilidade de sobrevivência somente se toma boa algumas semanas mais tarde. Os fetos com 11 a 38 semanas são mostrados
com cerca de metade de seu tamanho real. Para maiores informações, ver Cap. 7.

■ 7
8 ■ INTRODUÇÃO À EMBRIOLOGIA HUMANA
■Fig. 1.3 Desenho de Hipócrates, “ O Pai da Medicina" (460-377 a.C.).
Ele colocou a medicina em base científica. Além do juramento de Hi-
pócrates, que lhe é atribuído, escreveu vários livros sobre anatomia,
incluindo um sobre embriologia.
de progresso na compreensão do desenvolvimento pré-natal. Seu
método de reconstrução gráfica abriu caminho para a produção
das imagens tridimensionais atuais, geradas por computador, de
embriões humanos.
Hans Spem ann recebeu o Prêmio Nobel. em 1935. por sua
descoberta do fenômeno da indução primária — como um teci­
do determina o destino dc outro. Edw ard s e Steptoe foram os
pioneiros da técnica da fertilização in vitro humana, que levou
ao nascimento do primeiro "bebê de proveta” , em 1978.
Os princípios da hereditariedade foram desenvolvidos, em 1865.
por Gregor Mendel, monge austríaco. Entretanto, durante muitos
anos, os biólogos médicos não compreenderam a importância des­
tes princípios para o estudo do desenvolvimento dos mamíferos. Em
1878. Flemming descreveu os cromossomas e sugeriu seu prová­
vel papel na fertilização. As primeiras observações significativas de
■ Fig. 1.4 Reprodução do desenho de Leonardo da Vinci, feito no 15.°
século, mostrando um feto dentro dc um útero cortado e aberto.
■ Fig. 1.5 William Harvey <1578-1657). descobridor da circulação do
sangue, fez estudos comparativos de embriologia. (Dc Sabiston DC Jr.
Lyerly HK: EssentiaIs o f Surgery, Philadclphia, W B Saunders, I997.)
cromossomas humanos foram feitas por von W iniw arter. em 19 12.
Em 1923, Painter concluiu haver 48 cromossomas. Este número
foi aceito até 1956, quando T jio e Levan relataram ter encontrado
46 cromossomas. Hoje em dia está firmemente estabelecido que os
seres humanos têm somente 46 cromossomas.
Avanços recentes no campo da biologia m olecular levaram
à aplicação de técnicas sofisticadas (p.ex., tecnologia do DMA
recombinante, modelos com quimeras e camundongos trans-
gênicos) que são, agora, amplamente usadas no estudo de pro­
blemas tão diversos, como regulação gênica da morfogênese,
expressão temporal e regional de genes específicos e como
células se tornam comprometidas para formar as várias partes
do embrião. Pela primeira vez, estamos começando a compre­
ender como. quando e onde determinados genes são ativados e
expressos no embrião durante o desenvolvimento normal e
anormal (Goodwin. 1988; Rossant e Joyner. 1989; Rusconi,
1991; Smith, 1996). O ácido retinóico endógeno foi identifi­
cado como sendo uma importante substância reguladora do de­
senvolvimento embrionário. Aparentemente, ele age como um
ativador da transcrição de genes específicos envolvidos no es­
tabelecim ento dos padrões em brionários (E ic h e le , 1989;
Giguere. 1994).
Genes contendo o elemento hômeo (H O X ) parecem ser
importantes para o controle do padrão de formação durante o
desenvolvimento embrionário (Muragaki et al., 1996). O Prê­
mio Nobel para Fisiologia ou M edicina de 1995 foi concedido a
Edw ard B. L e w is, Christiane N ü sslein -V olh ard e E ric F.
 INTRODUÇÃO Á EMBRIOLOGIA HUMANA ■ 9

ao plano mediano (Fig. 1.8C). Os planos sagitais são assim de­

nominados por serem paralelos à sutura sagital do crânio (ver
Cap. 16).
Um plano transversal (horizontal) refere-se a todo plano que
forma um ângulo reto com os planos mediano e coronal (ver Fig.
1.8D ). Um plano coronal ffrontal) é todo plano que intcrsccta o
plano mediano formando um ângulo reto e divide o corpo nas
partes frontal (anterior ou ventral) e dorsal (posterior) (ver Fig.
I .SE). Os planos coronais sào assim denominados por sua rela­
ção com a sutura coronal do crânio (ver Cap. 16) ã qual são pa­
ralelos.

1. É necessário reproduzir as etapas do desenvolvimento humano e

B
■ Fig. 1 .6 A, Fotografia de um microscópio de Leeuwenhoek, de 1673.
B, Desenho cm vista lateral ilustrando o uso deste microscópio primiti­
vo. O objeto era mantido na frente da lente na ponta de um curto bas­
tão, sendo ajustado sob a lente por meio de um parafuso.
Wieschaus pela descoberta dos genes que controlam o desen­
volvimento do embrião. Estas descobertas estão nos ajudando a
compreender as causas de abortos espontâneos e de anomalias
congênitas.
saber quais as características de cada estágio?
2. Qual é a diferença entre os termos concepto e embrião? Quais
são os produtos do concepto?
3. Por que é necessário estudar a embriologia humana? Ela tem
algum valor prático para a medicina e outras ciências da saú­
de?
4. Soube que os embriões humanos e de animais se parecem. Isto é
verdade?
5. Os médicos estabelecem a data do início da gravidez a partir do
primeiro dia do LNM P, mas o embrião somente começa a de­
senvolver-se cerca de 2 semanas mais tarde. Por que eles fazem
isto?
6. O zigoto é um ser humano? Quando se inicia o desenvolvimento
humano?
As respostas a estas questões são apresentadas nofin al do livro.

TERMOS DESCRITIVOS

Na anatomia e na embriologia são usados vários termos para

indicar a posição e a direção, assim como. nas secções, são fei­
tas referências aos vários planos do corpo. Todas as descrições
do adulto supõem que o corpo está em posição ereta, com os
membros superiores colocados lateralmente e as palmas das mãos
voltadas para a frente (Fig. 1.8A). Esta é a posição anatôm ica.
Os termos anterior ou ventral c posterior ou dorsal são usados
para descrever a frente e as costas, respectivamente, do corpo ou
membros e as relações das estruturas dentro do corpo umas com
as outras. Na descrição de embriões, dorsal e ventral são sem­
pre usados (Fig. 1.8fl).
Superior ou cra n ia l (cefálico) e in ferior ou caudal são usa­
dos para indicar os níveis relativos das diferentes estruturas.
Nos embriões, cra n ia l e caudal são usados para denotar as
relações com a cabeça e cauda, respectivamente. As distân­
cias do local dc fixação de uma estrutura sào denominadas
proxim al ou distai. No membro inferior, por exemplo, o jo e­
lho é proximal em relação ao tornozelo e este é distai ao jo e­
lho.
O plano mediano é um plano vertical imaginário dc secção
que passa longitudinalmente pelo corpo dividindo-o em meta­
■ Fig. 1.7 Cópia do desenho de um espermatozóide feito por Hartsoeker
des. direita e esquerda (Fig. 1.8C). Os termos lateral e m ediai no século X V II. Acreditava-se que o ser humano em miniatura crescia
referem-se a estruturas situadas, respectivamente, mais distan­ depois de o espermatozóide penetrar no ovócito. Nesta época, outros
tes ou mais próximas do plano mediano do corpo. Um plano embriologistas acreditavam que o ovócito continha um ser humano em
sagital é todo o plano vertical passando pelo corpo paralelamente miniatura, que crescia depois da estimulação por um espermatozóide.
10 ■ INTRODUÇÃO À EMBRIOLOGIA HUMANA

Superior

Cramal

Dorsal

Anterior Posterior

Ventral

Caudal

Inferior

Plano sagital

Lateral

D
Secção mediana Secçào transversal (horizonlal) Secção coronal (frontal)

■ Fig. 1.8 Desenhos ilustrando os termos descritivos de posição, direção e planos do corpo. A, Vista lateral dc um adulto na posição anatômica.
II, Vista lateral de um embrião de 5 semanas. C c D, Vistas ventrais dc embriões dc (►semanas. E. Vista lateral de um embrião dc 7 semanas. An
descrever o desenvolvimento, é necessário usar palavras que denotem a posição de uma parte cm relação à outra, ou ao corpo como um todo. Por
exemplo, a coluna vertebral se forma na parte dorsal do embrião, e o esterno se forma ventralmente a ela, na parte ventral do embrião.

REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS*
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embryology. Pubbl Stn Zool Napoll 15:229. 1993.
Beller FK , Zlatnik GP: The beginning of human life. J Assist Reprod Genet
12:477. 1995.
Churchill FB: Tlie rise of clussical descriptive embryology. D evBiol (N Y ) 7: l , 1991.
Dunstan G R (ed): The Human Embtyo. Aristotle and the A rabie and European
Traditions. Exctcr. Univcrsity of Exeter Press, 1990.
Eichele G: Rctinoids and venebrate limb pattem formaiion. Trends Genet 5:246,
1989.
Filly RA: Ultrasound evaluution during thc firse trimesier. In Callen P W (ed):
Ullrasonvgraphv in Obsieiricsand Gvnecologv. Philadelphia. W B Saundcr*.
1994.
Gasser R: Atlas o f Human Embryos. Hagerstosvn, MD, Harper & Row, 1975.
Gigucre V: Rctinoic acid receptors and cellular retinoid binding proteins: Com-
plcx interplay in retinoid sigmding. EndocrRev 5:61. 1994.
Gilbcrt SF: Developmental Biology, 5thcd. Sundcrland. Sinauer Associates, 1997.
Goodwin BC: Problems and prospccts in morphogenesis. Experientía 44:633.
1988.
HoixlerTJ, Witkowski JA , W ylie CC (eds): A History o f Embryology. Cambrid-
gc, Cambridge University Press, 1986.
♦Neste e nos outros capítulos, as referências incluem as citadas no texto, além
dc referências clássicas (p.ex., Strceter, 1942) e outras que serSo úteis para os
que quiserem conhcccr maiores detalhes sobre a embriologia e assuntas rela­
cionados.
INTRODUÇÃO À EMBRIOLOGIA HUMANA « 1 1
Muragaki Y, Vlundlos S, Upton J. Olsen BR : Altcrcd growth and branching
patterns in synpolydactyly caused by mutations of H O XD 13. Science
272:548. 1996.
Naihaniclsz PW : Life Before Birth. The Challenges of Fetal Development. New
York. W H Freeman and Company. 1996.
Persaud TVN: Problems of Birth Defects: From Hippocrates to Thalidomide and
After. Baltimorc, University Park Press. 1977.
Persaud TVN : A History o f Analomy: The Post-Vesalian Era. Springfield, IL.
Charles C Thonrns. 1997.
Persaud TVN . Chudlcy AE, Skalk RG: Basic Concepts in Teratology. New York.
Alan R. Liss, 1985.
Rossant J. Joyner A L: Towards a molccular-genetic analysis of mammalian
development. Trends Genet 5:277, 1989.
Roush W : “ Smart” genes use many cues lo set ccll fate. Science 272:652.1996.
Rusconi S: Transgenic regulation in laboratory animais. Experientía 47:866.
1991.
Smith J: How to tell a ccll where it is. Nature 381:367, 1996.
Strecter G L: Developmental horizons in human embryos. Description of age
group X I. 13 to 20 somites, and age group X II. 21 to 29 somites. Contrib
Embryol Carnegie tnst 30:217. 1942.
Thompson M W , Mclnnes RR. Willard HF: Thompson and Thompson 'sGenetics
in Medicine. 5th cd. Philadelphia, W B Saunders, 1991.
Reprodução Humana

Órgãos Reprodutores
Gametogênese
Ciclos Reprodutivos da Mulher
Transporte de Gametas
Maturação dos Espermatozóides
Viabilidade dos Gametas
Resumo da Reprodução
Questões de Orientação Clínica

12

■ Pura a sobrevivência dos seres humanos, é necessária a exis­
tência dc um mecanismo para a produção de novos indivíduos.
A reprodução humana, do mesmo modo que na maioria dos ani­
mais. envolve a união de células sexuais, ou gametas — um
ovócito (ovo) da mulher e um espermatozóide do homem. Cada
célula contribui com metade da informação genética para a uniào,
de modo que a nova célula, o zigoto, recebe a informação gené­
tica necessária para dirigir o desenvolvimento de um novo ser
humano. O sistema reprodutor de ambos os sexos está projetado
para assegurar a união bem-sucedida do espermatozóide com o
ovócito — a fertilização.
Antes da puberdade (antes do desenvolvimento das carac­
terísticas sexuais secundárias), os meninos e as meninas não
são muito diferentes entre si. com exceção da genitália. A ma­
turação sexual, que. normalmente, ocorre durante a puberda­
de, resulta em diferenças consideráveis na aparência dc modo
que o homem sexualmente maduro tem um aspecto nitidamen­
te masculino, e a mulher é inequivocamente feminina. A pu­
berdade cobre o período durante o qual a criança, incapaz dc
reproduzir-se, se transforma em uma pessoa capaz de reprodu­
zir-se. Estas mudanças envolvem a aparência anatômica, assim
como alterações nos órgãos reprodutores e na psique. A dura­
ção da puberdade varia entre os sexos, assim como a idade em
que ela se inicia.
A puberdade é o períiHlo. geralmente entre os 12 e os 15 anos,
nas mulheres, e 13 e 16 anos, nos homens, em que é alcançada a
capacidade da reprodução sexual. A puberdade começa quando
as características sexuais secundárias aparecem pela prim èira
vez (pêlos púbicos, por exemplo). Apesar dc as mudanças mais
óbvias ocorrerem no sistema reprodutor, a puberdade afeta todo
o corpo (p.ex., aumento da velocidade dc crescimento — o sur­
to de crescimento da puberdade). No início da puberdade, com
freqüência as meninas são mais altas e pesam mais do que os me­
ninos da mesma idade. A m enarca (primeira menstruação) ocor­
re, com freqüência, em meninas com 8 a 11 anos. A puberdade
termina com o primeiro ciclo menstruai. Nos homens, a puber­
dade começa mais tarde ( 13 a 16 anos); entretanto, sinais dc ma­
turidade sexual podem aparecerem meninos com 12 anos. A pu­
berdade termina quando se formam espermatozóides maduros.
ÓRGÃOS REPRODUTORES
Cada sexo tem órgãos reprodutores, ou sexuais, que produzem
e transportam gametas das glândulas sexuais, ou gônadas, para
o local da fertilização na tuba uterina (Fig. 2.1). Durante a rela­
ção sexual, o pênis, o órgão sexual do homem, deposita esper­
matozóides, produzidos pelos testículos, na vagina do trato ge-
nital feminino.
Órgãos Reprodutores Femininos
A vagina (Fig. 2. M ) serve como passagem excretora para o flui­
do menstruai, recebe o pênis durante a relação sexual e forma a
parte inferior do canal do parto. Por sua parte superior, a vagina
comunica-sc com a cavidade da cérvice (do lat. cervix, colo) do
útero e, por sua parte inferior, com o vestíbulo da vagina, o es­
paço entre os pequenos lábios (do lat. labium minus). O tama­
nho e o aspecto do orifício vaginal variam com a condição do
hímen, uma pequena dobra de membrana mucosa que envolve o
orifício vaginal (Fig. 2.3).
REPRODUÇÃO HUMANA ■ 13
Os ovócitos são produzidos por dois ovários, ovais, locali­
zados na parte súpcro-lateral da cavidade pélvica, um de cada
lado do útero (Fig. 2. IA ). Ao ser liberado do ovário na ovula-
çâo, o ovócito secundário, o ovo. penetra em uma das tubas ute-
rinas (tubas de Falópio. ovidutos). em forma de trompa. As tu­
bas abrem-se no útero (do lat. uterus, ventre), que protege e nutre
o embrião e o feto até o nascimento.
Ú TERO
O útero é um órgão periforme e dc paredes espessas (Fig. 2.2).
Ele varia consideravelmente de tamanho, mas. geralmente, tem
7 a 8 cm dc comprimento. 5 a 7 cm dc largura, em sua parte su­
perior, e 2 a 3 cm dc espessura.
O útero é constituído por duas partes principais:
• O corpo, os dois terços superiores, expandidos
• A cérvice. o terço inferior, cilíndrico
O fundo é a parte arredondada do corpo, acima dos orifícios
das tubas uterinas. () corpo do útero se estreita do fundo para o
istmo, a região estreita entre o corpo e a cérvice. A luz da cérvice.
o canal cervical. tem uma abertura estreita em cada extremida­
de. O orifício interno (óstio) comunica-se com a cavidade do
corpo do útero, c o orifício externo comunica-se com a vagina.
As paredes do corpo do útero sào constituídas por três cama­
das:
• Perim étrio, a camada externa, delgada, de peritônio
• M iom étrío, a camada de músculo liso, espessa
• Endom étrio, a delgada membrana mucosa interna
No máximo de seu desenvolvimento, o endométrio tem 4 a 5
mm dc espessura. Durante a fase secretora do ciclo menstruai
(ver Fig. 2.9), é possível distinguir ao microscópio três cam a­
das endometriais (Fig. 2.2C):
• A cam ada com pacta, que consiste em tecido conjuntivo
densamente compactado em torno do colo das glândulas
uterinas
• A cam ada esponjosa, composta por tecido conjuntivo
edematoso contcndo os corpos dilatados e tortuosos das
glândulas uterinas
• A cam ada basal, que contém as extremidades das glân­
dulas uterinas
A camada basal do endométrio tem suprimento sangüíneo
próprio e não descarna durante a menstruação. As camadas com­
pacta e esponjosa, conhecidas conjuntamente como camada fun ­
cional, desintegram-se e descarnam na menstruação c após o
parto (nascimento de uma criança).
T U B A S U T E R IN A S
As tubas uterinas (tubas de Falópio, ovidutos) têm de 10 a 12 cm
de comprimento e 1 cm de diâmetro, e projetam-se lateralmente
dos cornos (do lat. cornua) do útero (Fig. 2.2A). As tubas trans­
portam ovócitos provenientes dos ovários e espermatozóides vin­
dos do útero para alcançarem o local da fertilização na ampola
da tuba uterina (Fig. 2.2B ). A tuba uterina também transporta o
zigoto em divisão para a cavidade uterina. Ambas as tubas abrem-
se em um como do útero, por sua extremidade proximal. e na ca­
vidade pcritoneal, por sua extremidade distai. Com finalidade
descritiva, a tuba uterina é dividida em quatro partes:
14 b r e p r o d u ç ã o hum ana

Perimétrio Tuba utenna Ovário

Miométrio

Sacro
Endométrio

Cérvice

Bexiga

Osso púbico

Vagina

Clitóris

Pequeno lábio

Bexiga Sacro

Dueto ( vas) deferente

Osso púbico Vesícula seminal

Dueto ejaculador
Tecido
erétil do
pênis

Uretra
Ânus
Pênis
Glândula bulbouretral
Glande do pênis
Dueto (vas) deferente
Prepúcio

Túbulos
seminíferos \ Cauda do epidídimo
do testículo
q Escroto

■ Fig. 2.1 Secções sagitais esquemáticas das regiões pélvicas de uma mulher (/t) e de um homem (B ).
 REPRODUÇÃO HUMANA « 1 5

Fundo
Como
/ Tuba uterina
r \ /

Corpo Cavidade uterina

Orifício
interno
Istmo Canal cervical

Cérvice
Orifício
externo Cavidade utenna
Fórnix da Vagina
vagina Istmo
Ampola

Infundibulo

Ovário

Endométrio

Miométrio

Perimétrio Capilar

Cérvice

Orifício externo

Vagina
Glândula Ç /
uterina i !
Lacunas
'(espaço®
í.venosos)!

Camada basal

Artéria
Ramo radial

■ Fig. 2.2 Órgãos reprodutores da mulher. A. Partes do útero.

B , Secção coronal csquemática do útea», tubas uterinas c vagi­
na. Os ovários também são mostrados. C, Ampliação da área
delimitada em B. A camada funcional do endométrio se despren­
de durante a menstruação, a descarnarão com perda dc fluido
sanguinolento mensal do útero e pela vagina. Artéria uterina
16 ■ REPRODUÇÃO HUMANA
• Infundíbulo
• Ampola
• Istmo
• Parte uterina
O V Á R IO S
Os ovários são glândulas reprodutoras, com forma de amêndoa,
localizados junto às paredes pélvicas laterais de cada lado do úte­
ro (Fig. 2.2B ). Os ovários produzem estrógeno e progesterona, os
hormônios responsáveis pelo desenvolvimento das características
sexuais secundárias e controlam a gravidez. Os ovários também
são responsáveis pela produção e manutenção dos ovócitos.
Ó R G Ã O S S E X U A IS F E M IN IN O S E X T E R N O S
Os órgãos sexuais femininos externos, ou genitália externa, são
denominados coletivamente como vulva, ou partes pudendas
(Fig. 2.3). Os grandes lábios, dobras externas, adiposas. de pele
ocultam o orifício vaginal, a abertura da vagina. Por dentro dos
grandes lábios, há duas dobras, menores, de membrana muco­
sa, os pequenos lábios. O clitóris. um pequeno órgão erétil,
equivalente morfológico do pênis, é muito importante para o
estímulo sexual da mulher. A vagina e a uretra abrem-se em
uma cavidade, o vestíbulo da vagina (uma fenda entre os pe­
quenos lábios).
Órgãos Reprodutores Masculinos
As partes do sistema reprodutor masculino (Fig. 2 A B) incluem
os testículos, epidídimo, dueto deferente (yas deferens), prósta­
ta, vesículas seminais, glândulas bulbouretrais, duetos ejacula­
dores e uretra. Os espermatozóides são produzidos pelos testí­
culos, duas glândulas ovais (gônadas), que estão suspensas no
escroto, uma bolsa frouxa de pele enrugada.
Cada testículo é constituído de muitos túbulos seminíferos,
altamente enrodilhados, que produzem os espermatozóides. Es-
Clltóris
Orifício
externo da
uretra
Grande lábio
Pequeno lábio
Orifício vaginal
Hímen
Ànus
■ Fig. 2.3 Genitália externa feminina. Os lábios estâo afastados para
mostrar os orifícios externos da vagina e da uretra.
tes vão do testículo puru um canal único, com convoluções com­
plexas, o epidídim o. onde eles são armazenados. Ao deixarem
o testículo, os espermatozóides ainda não estão maduros (i.e.,
capazes dc fertilizar ovócitos). Demora vários dias para os es­
permatozóides amadurecerem no epidídimo. Da extremidade
inferior do epidídimo, o dueto deferente, um longo tubo reto.
leva os espermatozóides ao dueto ejaculador. O dueto deferente
sai do escroto. passa pelo canal inguinal e vai para a cavidade
abdominal. A seguir desce para a pelve. onde se funde com o
dueto da vesícula seminal, formando o dueto ejaculador, que
desemboca na uretra.
A u re tra é um tubo que vai da bexiga para o exterior do
corpoi sua parte esponjosa percorre o pênis (Fig . 2A B). Den­
tro do pênis, a uretra está envolvida por três colunas de teci­
do erétil, esponjoso. Durante o estímulo sexual, este tecido
se enche de sangue sob pressão aumentada. Isto leva o pênis
a tornar-se ereto e, desta maneira, capaz de penetrar na vagi­
na durante o ato sexual. A ejaculação do sêmen — esperma­
tozóides misturados com fluido seminal produzido pelas se­
guintes glândulas: vesículas sem inais, glândulas bulboure­
tra is e próstata — ocorre quando o pênis é mais estimulado.
Portanto, a uretra transporta urina e sêmen, mas não simulta­
neamente.
GAMETOGÊNESE
O espermatozóide e o ovócito são células sexuais altamente es­
pecializadas (Fig. 2.4). Eles contêm a metade do número de cro­
mossomas (i.e., 23 em vez de 46). O número de cromossomas é
reduzido por um tipo especial de divisão celular denominada
meiose. Este tipo de divisão celular ocorre durante a formação
dos gametas — espermatogênese nos homens e ovogênese nas
mulheres.
A gametogênese (formação de gametas) é o processp de for­
mação c desenvolvimento de células geradoras especializadas
denominadas gametas. ou células germinativas — ovócitos. nas
mulheres, e espermatozóides, nos homens (Fig. 2.5). Este pro­
cesso, que envolve os cromossomas e o citoplasma dos game­
tas, prepara estas células sexuais especializadas para a fertiliza­
ção (união dos gametas m asculino e fem inino). Durante a
gametogênese, o número de cromossomas é reduzido pela me­
tade e a forma das células se altera, especialmente a das células
sexuais masculinas.
Meiose
A meiose consiste em duas divisões celulares m eióticas (Fig.
2.6), durante a qual o número de cromossomas das células ger­
minativas é reduzido pela metade (23, o número liaplóide) do
número presente nas outras células do corpo (46. o número
diplóide).
A prim eira divisão m eiótica é uma divisão de redução, por­
que cada cromossoma passa de diplóide (do gr. duplo) para ha-
plóide (do gr. simples). Os cromossomas homólogos (um de cada
progenitor) formam pares na prófase e depois se separam durante
a anáfase, com o representante dc cada par indo para um pólo.
Os cromossomas homólogos são pares de cromossomas de um
tipo. herdados um de cada progenitor. Neste estágio, eles são
cromossomas de cromátide dupla. Os cromossomas X e Y não
são homólogos, mas cpm segmentos homólogos nas extremida­

Acrossoma
P eça principal da cauda
Cabeça
Núcleo
coberto pelo
acrossoma
Peça intermediária
da cauda
P eça terminal da cauda
B
J\J
■ Fig. 2.4 Gametas (células sexuais) masculino e feminino. A, Desenho mostrando as partes dc um espermatozóide humano ( l .250 X >. A cabe­
ça, constituída principalmente pelo núcleo, está parcialmente coberta pelo acrossoma. uma organcla que contém enzimas. A cauda do esperma­
tozóide consiste cm três regiões: peça intermediária, peça principal e peça final. li. Espermatozóide desenhado mais ou menos na mesma escala
que o ovócito. C, Desenho dc um ovócito humano secundário, ou ovo (200 X ). envolvido pela zona pelúcida e pela corona radiata.
des de seus braços curtos. Eles pareiam somente nestas regiões.
No fim da primeira divisão meiótica, cada nova célula formada
(cspermatócito secundário ou ovócito secundário) tem o núme­
ro hapióide de cromossomas (cromossomas de cromátidc dupla),
islo é, a metade do número de cromossomas da célula preceden­
te (espermatócito primário ou ovócito primário). Esta separação,
ou disjunção, dos pares de cromossomas homólogos constitui a
base físico da segregação — a separação dos genes alélicos
durante a meiose.
A segunda divisão meiótica vem após a primeira divisão sem
uma interfuse normal (i.e., sem uma etapa interposta da replica-
ção do D N A ). Cada cromossoma divide-se e cada metade, ou
cronuítide, 6 tracionada para um pólo diferente; desta maneira,
o número hapióide de cromossomas (23) é mantido e cada célu-
la-filha formada pela meiose tem o número reduzido, hapióide,
dc cromossomas, com um representante de cada par de cromos­
somas (agora um cromossoma com uma única cromátide). A
segunda divisão meiótica é semelhante a uma mitose comum,
mas o número de cromossomas da célula que está entrando na
segunda divisão meiótica é hapióide. Para maiores detalhes so­
bre meiose. ver Thompson et al. (1991).
IM P O R T Â N C IA DA M E IO S E
A meiose é importante de várias maneiras:
• E la mantém constante o número de cromossomas de ge­
ração para geração, de diplóide para hapióide, produzin­
do. desta maneira, gametas haplóides.
• Permite a seleção ao acaso dos cromossomas maternos e
paternos entre os gametas.
• Por meio do crossing-over de segmentos de cromossomas,
ela realoca segmentos de cromossomas maternos e pater­
nos, o que embaralha os genes e produz uma recombina-
ção do material genético.
REPRODUÇÃO HUMANA « 1 7
Células foliculares
da corona radiata
Citoplasma
Núcleo
Zona pelúcida
C
ESPERM ATO G ÊN ESE
A espermatogênese refere-se ü seqüência inteira de eventos pe­
los quais células germinativas primitivas — as espermatogônia.s
— são transformadas cm células germinativas maduras, ou es­
permatozóides. Este processo de maturação se inicia na puber­
dade ( l 3 a 16 anos) e continua até a velhice (Fig. 2.5).
As espermatogônias ficam adormecidas nos túbulos seminí-
feros do testículo desde o final do período fetal. Elas começam a
aumentar dc número na puberdade. Após várias divisões
mitóticas, as espermatogônias crescem e passam por mudanças
graduais que as transformam em espermatócitos prim ários, as
maiores células germinativas dos túbulos seminíferos. Subse­
qüentemente, cada espermatócito primário passa por uma divi­
são de redução — a prim eira divisão m eiótica — . formando dois
espermatócitos secundários, haplóides, que têm cerca da me­
tade do tamanho dos espermatócitos primários. Subseqüentemen­
te. os espermatócitos secundários passam por uma segunda d i­
visão m eiótica, formando quatro espermátides haplóides, que
têm cerca da metade do tamanho dos espermatócitos secundá­
rios. Durante esta divisão, não ocorre outra redução do número
de cromossomas. Através de um processo denominado esper-
miogênese, as espermátides transformam-se, gradualmente, em
quatro espermatozóides maduros (Fig. 2.7). Durante esta meta­
morfose (mudança de forma), o núcleo se condensa, forma-se o
acrossoma e a maior parte do citoplasma é descartada. Incluin­
do a espermiogênese, a espermatogênese leva cerca de 2 meses
para se completar e. normalmente, ocorre durante toda a vida
reprodutiva do homem. Quando a espermatogênese está comple­
ta, os espermatozóides penetram na luz dos túbulos seminíferos.
Os espermatozóides deslocam-se para o epidídim o (Fig. 2.1/?),
onde são armazenados e tornam-se funcionalmente maduros.
O espermatozóide m aduro é uma célula que nada livremen­
te. ativamente móvel, e é constituída por cabeça e cauda (Fig.
2 A A ). O colo do espermatozóide 6 a junção da cabeça com a cau-
18 ■ REPRODUÇÃO HUMANA

G A M E T O G Ê N ES E N O RM AL

ESPER M A T O G ÊN ESE O V O G ÉN ESE

Testículo

Ovócito primário
46. XX em
foliculo primáno
Espermatogónia
46. XY

Ovócito primário
46. XX em
Células foliculares foliculo em crescimento

Espermatócito primário
46. XY

Primeira
divisão Ovócito primário
meiótica 46, XX em
foliculo maior

23. X 23, Y Zona pelúcida Primeira divisão

Espermatócitos secundários meiótica completada
Segunda
divisão
meiótica Ovócito

46, XX em
foliculo maduro

23, X 23.X 23. Y 23. Y

Espermátides
E S P E R M IO G È N E S E Primeiro corpo polar

I I Segunda divisão I
meiótica completada
Corona radiata

Espermatozóide
Segundo corpo polar

23.X 23.X 23. Y 23, Y

Ovócito fertilizado
2 3 .X

■ Fig. 2.5 Gametogênese normal — conversão das células germinativas em gametas. Os desenhos comparam a espermatogênese com a ovogênese.
As ovogônias não suo mostradas nesta figura porque elas se diferenciam em ovócitos primários antes do nascimento. Em cada estágio, é mostrado
o complemento cromossômico das células germinativas. O número designa o número total de cromossomas, incluindo o(s) cromossoma(s) sexual(is)
mostrado{s) depois da vírgula. Nota: (!) Após as duas divisões meióticas, o número diplóide de cromossomas. 46. é reduzido para o número
hapióide, 23; (2) formam-se quatro espermatozóides de um espermatócito primário, enquanto somente um ovócito maduro resulta da maturação
de um ovócito primário; (3) o citoplasma é conservado durante a ovogênese, formando uma grande célula, o ovócito maduro. Os corpos polares
são pequenas células não funcionais que acabam degenerando.
 REPRODUÇÃO HUMANA ■ 19

Cromossoma Cromossoma com uma cromátide Cromossoma com cromátlde dupla

■ Fig. 2.6 Representação diagramática da meiose. São mostrados dois pares de cromossomas. A a D, Estágios da prófase da primeira divisão
meiótica. Os cromossomas homólogos aproximam-se um do outro e formam um par; cada membro do par consiste em duas cromátides. Observe
ocrossing-over único cm um par de cromossomas, que resulta na troca de segmentos das cromátides'. E, Metáfase. Os dois membros de cada par
tomam-se orientados no fuso meiótico. F, Anáfase. G, Telófase. Os cromossomas migram para pólos opostos. H, Distribuição dos pares dc cro­
mossomas dos progenitores no fim da primeira divisão meiótica. I a K, Segunda divisão meiótica. Ela é similar ã mitosc, porém as células são
haplóides.
20 ■ REPROOUÇAO HUMANA

A
Região do Golgi
Acrossoma Citoplasma residual
Núcleo

Centríolos
Mitocôndria

Núcleo

Bainha mitocondrlal

■ Fig. 2.7 Desenhos ilustrando a última fase da espermatogênese — a cspcrmiogêncsc. Durante este processo, a espermátide. arredondada, trans­
forma-se em um espermatozóide alongado. Note a perda de citoplasma, o desenvolvimento da cauda e a formação do acrossoma. Este, derivado
da região dojGoIgi da espermátide. contém enzimas, que são liberadas no início do processo da fertilização. Estas ajudam a penetração do esper­
matozóide na corona radiata c na zona pelúcida. que envolvem o ovócito secundário. As mitocôndrias colocam-sc ponta a ponta cm espiral,
formando uma bainha mitocondrial semelhante a um colar. Note que o excesso de citoplasma é descartado durante a cspcrmiogêncsc.

da. A cabeça do espermatozóide forma a maior parte do volu­
me do espermatozóide e contém o núcleo da célula, que tem 23
cromossomas. Os dois terços anteriores da cabeça estão cober­
tos pelo acrossoma (capuz acrossômico), uma organela conten­
do enzimas (Fig. 2.7) que facilitam a penetração do espermato­
zóide durante a fertilização (ver Cap. 3). A cauda do esperma­
tozóide consiste em três segmentos: peça interm ediária, peça
principal e peça terminal. A cauda dá motilidade ao esperma­
tozóide, ajudando a transportá-lo para o local da fertilização na
ampola da tuba uterina. A peça interm ediária da cauda contém
o aparelho citoplasmático e mitocondrial produtor de energia, que
produz os batimentos da cauda.
O VO G ÊN ESE
A ovogênese refere-se à seqüência dc eventós pelos quais as
ovogônias transformam-se em ovócitos (Fig. 2.5). Este processo de
maturação começa durante o período fetal, mas somente termina
após a puberdade (12 a 15 anos). A ovogênese. um processo recor­
rente, faz parte do ciclo ovariano (ver Fig. 2.9). Estes ciclos ocor­
rem mensalmente durante toda a vida reprodutiva das mulheres,
exceto durante a gravidez. No início da vida fetal, os ovócitos pri­
mitivos — as ovogônias — proliferam por divisão mitótica. Antes
do nascimento, as ovogônias aumentam de tamanho, formando
ovócitos primários. Ao nascimento, todos os ovócitos primários
completaram a prófase da primeira divisão meiótica. Estes ovóci­
tos permanecem em prófase até a puberdade. Logo após a ovula-
ção. um ovócito termina a prim eira divisão meiótica (Fig. 2.5).
Entretanto, ao contrário do que ocorre no estágio correspon­
dente da espermatogênese, a divisão do citoplasma é desigual.
O ovócito secundário recebe quase todo o citoplasma. e o p ri­
meiro corpo p olar recebe muito pouco; esta pequena célula, não
funcional, degenera logo. Na ovulação, o núcleo do ovócito se­
cundário inicia a segunda divisão m eiótica, mas chega somente
até a metáfase, onde a divisão é interrompida.
A segunda divisão meiótica é completada quando o ovócito
secundário é fertilizado por um espermatozóide. Novamente, a
maior parte do citoplasma é retida por uma célula, o ovócito
maduro, ou ovócito fertilizad o (Fig. 2.5). A outra célula, não
funcional, o segundo corpo polúr. é muito pequena c degenera
logo. O ovócito secundário liberado na ovulação está envolvido
por uma capa de material amorfo', denominada zona pelúcida. e
por uma camada de células foliculares. denominada corona
radiata (Fig. 2.4C). Em comparação com as células comuhs, o
ovócito secundário é grande e, a olho nu. é visível como uma
pequena manchia. Geralmente até 2 milhões de ovócitos primá­
rios estão presentes nos ovários de uma menina recém-nascida.
A maioria destes ovócitos regride durante a infância, de modo
que, na puberdade, somente permanecem não mais de 40.(XM).
Destes, somente cerca de 4(X) amadurecem e são expelidos na
ovulação durante o período reprodutivo. O número de ovócitos
que ovulam fica muito reduzido nas mulheres que tomam p ílu ­
las anticoncepcionais, porque os hormônios destas pílulas im­
pedem que a ovulação ocorra.
C O M P A R A Ç Ã O E N T R E O S G A M E T A S DO H O M EM E
DA M U LH ER
C) espermatozóide c o ovócito secundário (ovo) diferem em vá­
rios aspectos por causa de sua adaptação para os seus papéis
especializados na reprodução. Em comparação com o esperma­
tozóide. o ovócito é grande e imóvel (Fig. 2.4), enquanto o es­
permatozóide, microscópico, é altamente móvel. () ovócito ma­
duro também tem citoplasma abundante, enquanto o espermato­
zóide tem muito pouco. O espermatozóide assemelha-se muito
pouco ao ovócito ou a qualquer outra célula por causa de seu
citoplasma escasso e sua especialização para a motilidade.
Quanto a sua constituição de cromossomas sexuais, há duas
espécies de espermatozóides norm ais (Fig. 2.5): 22 autossomas
mais um cromossoma X (i.e.. 23. X ); e 22 autossomas mais um
cromossoma Y (i.e., 23, Y ). H á somente uma espécie de ovó­
cito norm al: 22 autossomas mais um cromossoma X (i.e., 23,
X ). A diferença no complemento de cromossomas sexuais fo r­
ma a base prim ária da determinação do sexo.
 REPRODUÇÃO HUMANA ■ 21

G A M ET O G ÊN ESE AN O RM AL

ESPER M A T O G ÊN ESE O V O G ÊN ESE

Testículo

Ovócito primáno
46, XX

Espermatogónia
46, XV

Ovócito primáno
Células foliculares 46, XX

Espermatócito primário
46. XY

Primeira Nao-disjunção
divisão
Ovócito primário
meiótica
46. XX

Zona pelúcida
Espermatócitos Primeira divisão
secundários anormais Não-dlsjunção ► 1 meiótica completada
Segunda
divisão
Ovócito
meiótica
socundáno
anormal
24. XX

24. XY
<m «
24, XY 22. 0
■

Espermátides
E S P E R M IO G É N E S E Primeiro corpo polar
2 2 .0

T \ l

l
Segunda divisão
meiótica completada
Corona radiata

Espermatozóide

Segundo corpo polar

24. XY 24. XY 22. 0

Ovócito anormal fertilizado

■ Fig. 2.8 Gametogênese anormal. Os desenhos mostram como a não-disjunção. um erro da divisão celular, resulta em uma distribuição anormal
doscromossomas nas células germinativas. Apesar de estar ilustrada uma disjunção de cromossomas sexuais, um defeito semelhante pode ocor­
rer durante a divisão de autossomas. Quando, durante a primeira divisão meiótica da espermatogênese, ocorre uma não-disjunção. um esperma­
tócito secundário contém 22 autossomas mais um cromossoma X c um Y. c o outro contém 22 autossomas e nenhum cromossoma sexual. Do
mesmo modo. a não-disjunção durante a ovogênese pode dar origem a um ovócito com 22 autossomas c dois cromossomas X (como mostrado),
ihi pode resultar cm um com 22 autossomas c nenhum cromossoma sexual.
22 ■ REPRODUÇÃO HUMANA
Perturbações da meiose durante a gemetogênese, como a não-disjun-
ção (Fig. 2.8), levam à formação de gametas ciomossomicamente
anormais. Quando envolvidos na fertilização, estes gametas com
anormalidades numéricas dos cromossomas levam a um desenvol­
vimento anormal, como o que ocorre nas crianças com a síndrome
de Down (ver Cap. 9).
Geralmente considera-se que a idade materna ideal para a repro­
dução é dos 18 aos 35 anos. Acima dos 35 anos de idade, a probabi­
lidade da ocorrência dc anormalidades cromossõmicas aumenta dc
modo significativo. Nas mães mais idosas, há um risco apreciável
de a criança ter a síndrome de Down ou alguma outra forma de tris-
somia (ver Cap. 9). A probabilidade de uma nova mutação gênica
(mudança do D N A) também aumenta com a idade. Quanto mais
velhos forem os progenitores no momento da concepção, maior é a
probabilidade de terem acumulado mutações que o embrião pode
herdar. Já foi bem demonstrada esta relação entre a idade dos pais
com filhos com mutações novas, como a que causa a acondroplasia
(uma forma de nanismo) (Stoll et al., 1982). Isto não é verdadeiro
para todas, as mutações dominantes e não é uma preocupação im­
portante para mães com mais idade. Para uma discussão das muta­
ções gênicas, ver Cap. 9 e Thompson et ak (1991).
Durante a meiose, algumas vezes cromossomas homólogos não se
separam e não vão para pólos opostos da célula germinativa. Em con­
seqüência deste erro da divisão celular — não-disjunção — alguns
gametas têm 24 cromossomas e outros somente 22 (Fig. 2.8). Quan­
do, durante a fertilização, um gameta com 24 cromossomas se une a
outro normal com 23 cromossomas, forma-se um zigoto com 47 cro­
mossomas (ver Fig. 9.1). Esta condição é denominada trissomia por
causa da presença de três representantes de um determinado cromos­
soma em vez dos dois usuais. Quando um gameta com somente 22
cromossomas se une com outro normal, forma-se um zigoto com 45
cromossomas. Esta condição é conhecida por moDossooiia por estar
presente somente um representante de um determinado par de cromos­
somas. Para uma descrição das condições clínicas associadas às per­
turbações numéricas de cromossomas, ver Cap. 9.
Até 10% dos espermatozóides de um ejaculato podem ser gros­
seiramente anormais (p.ex., com duas cabeças), mas acredita-se que
estes espermatozóides anormais não fertilizam ovócitos por não pos­
suírem uma motilidade normal. A maioria dos espermatozóides
morfologicamcntc anormais é incapaz de passar pelo muco do ca­
nal cervical. É possível avaliar, subjetivamente, a qualidade dos
movimentos dos espermatozóides medindo o seu avanço. Foi rela­
tado que raios X, reações alérgicas graves e alguns agentes anties-
permatogênicos aumentam a percentagem de espermatozóides com
formas anormais. Acredita-se que estes espermatozóides afetam a
fertilidade somente quando seu número ultrapassa 20%.
Alguns ovócitos têm dois ou três núcleos, mas estas células mor­
rem antes de chegarem à maturidade. Do mesmo modo, alguns folí­
culos ovarianos contêm dois ou mais ovócitos, mas este fenômeno
não é comum. Apesar de folículos compostos poderem resultar em
uma gravidez múltipla, acredita-se que a maioria deles nunca chega
a amadurecer e expelir os ovócitos na ovulação.
CICLOS REPRODUTIVOS DA MULHER
As mulheres passam por ciclos reprodutivas mensais (ciclos se­
xuais), que têm início na puberdade e, normalmente, continuam
durante os anos reprodutivos. Estes ciclos envolvem a atividade
do hipotálamo, no encéfalo, hipófíse, ovários, útero, tubas ute­
rinas, vagina e glândulas mamárias (Fig. 2.9). Estes ciclos men­
sais preparam o sistema reprodutor para a gravidez.
Células neurossecretoras do hipotálamo sintetizam o hormô­
nio liberador de gonadotrofinas (G n R H ), que é levado ao lobo
anterior da hipófise pelo sistema porta-hipofisário. O G nRH
estimula a liberação de dois hormônios produzidos pela adeno-
hipófise, que agem sobre o ovário:
• O hormôniofolículo-estim ulante (F S H ) estimula o desen­
volvim ento dos fo lículos ovarianos e a produção de
estrógeno pelas células foliculares.
• O hormônio luteinizante (L H ) serve como “ gatilho" da
ovulação (liberação de um ovócito secundário) e estimula
as células foliculares c o corpo lúteo a produzir progeste-
rona.
Estes hormônios também induzem o crescimento dos folícu­
los ovarianos e do endométrio.
Ciclo Ovariano
O F S H e o L H produzem mudanças cíclicas nos ovários (de­
senvolvim ento dos folículos, ovulação e formação do corpo
lúteo) — o ciclo ovariano. Durante cada ciclo, o FSH promo­
ve o crescimento de vários folículos primários (Fig. 2.9); en­
tretanto, geralmente somente um deles se transforma em um
foliculo maduro e rompe a superfície do ovário, expelindo o
ovócito (ver Fig. 2.11). Portanto, de 4 a 11 folículos degene­
ram a cada mês.
D E S E N V O L V IM E N T O D O S F O L ÍC U L O S
O desenvolvimento de um foliculo (Figs. 2.9 e 2.10) caracteri­
za-se por:
• Crescimento e diferenciação de um ovócito primário
• Proliferação das células foliculares
• Formação da zona pelúcida
• Desenvolvimento de uma cápsula de tecido conjuntivo. a
teca folicular (do gr. theke, caixa)
A teca fo licu lar diferencia-se em duas camadas, uma intçr-
na, vascular e glandular — a teca interna — c outra semelhante
a uma cápsula — a teca externa. As células da teca parecem
produzir um fato r de angiogênese responsável pela promoção do
crescimento de vasos sangüíneos na teca interna (Fig. 2.I0C),
que dão a sustentação nutritiva para o desenvolvimento do folí-
culo.
O VULA ÇÃ O
As células foliculares dividem-se ativamente, formando uma
camada estratificada em torno do ovócito (Fig. 2.10). Logo o
foliculo ovariano torna-se oval e o ovócito assume uma posição
excêntrica, pois a proliferação das células foliculares é mais rá­
pida de um dos lados. Subseqüentemente, aparecem espaços
cheios de fluido em tomo das células; estes espaços coalescem,
formando uma única cavidade grande, o antro, que contém flu i­
do fo licu lar (Fig. 2 .I0 C ). Depois da formação do antro, o folí-
culo ovariano passa a ser denominado foliculo secundário, ou
vesicular. O ovócito primário Fica deslocado para um dos lados
do foliculo, onde Fica rodeado por um acúmulo dc células foli­
culares, o cum ulus oophorus, que se projeta no antro aumenta­
do. O foliculo continua a crescer até chegar à maturidade e for-
 REPRODUÇÃO HUMANA ■ 23

Hipotálamo

\
Hormônio liberador de gonadotrofmas

£ Hipófise

Hormônios gonadotróficos

FSH LH

Ovulação Corpo lúteo em Corpos lúteos

Foliculo em
desenvolvimento em degeneração
crescimento
Foliculo
primário

\/
Estrógeno
Teca
folicular Progesterona
e
estrógeno

i_ F a s e i Fase
Fase proliferativa--- Fase secretora
menstruai ísquômica! m onstruaP
Dias 1 5 28 1

■Fig. 2.9 Desenhos csqueniáticos ilustrando as inter-relações entre o hipotálamo, hipófise. ovários c endométrio. São mostrados um ciclo mens-
tnial completo e o imeio dc outro. As mudanças nos ovários — o ciclo ovariano — sào induzidas pelos hormônios gonadotróficos (hormônio
folículo-estimulante |FrSI11 e hormônio luteinizante |LH|). A seguir, os hormônios ovarianos (estrógenos e progesterona) promovem mudanças
cíclicas na cstrutuKi e função do endométrio — o ciclo menstruai. Desta maneira, a atividade cíclica do ovário está intimamente relacionada com
i\ mudançus do útero. Os ciclos ovarianos estão sob o controle endócrino rítmico da adeno-hipófise, que. por sua vez, c controlada pelo hormônio
liberador de gonadotrofmas (GnRH) produ/.ido pelas células neurossecrctoras do hipotálamo.
24 ■ REPRODUÇÃO HUMANA

Cólulas Núcleo do Zona Teca Cumulus

foliculares ovócito pnmáno pelúcida interna oophorus

■ Fig. 2.10 Fotomicrografias dc cortes dc ovário humano adulto. A, Córtex do ovário mostrando dois folículos primordiais contendo ovócitos
primários (250 X ). tí. Foliculo cm desenvolvimento contendo um ovócito primário, envolvido pela zona pelúcida e por uma camada estratificada
de células foliculares (250 X ). C, Um foliculo quase maduro com um grande antro. O núcleo do ovócito contido dentro do cumulus oophorus não
é visível porque o corte foi tangencial (I(X) X). (De Leeson CR, Leeson TS: Hisiology, 3rd ed. Philadelphia, W B Saunders. I976.)

Superfície do ovário

Paredo da tuba
Ampola
Estigma
da tuba

Revestimento mucoso

Cavidade
peritoneal
radiata
Fímbrias da
tuba uterina
Segundo
fuso
Ovócito secundário meiótico

Fluido folicular
Corpo lúteo em desenvolvimento
B
■ Fig. 2.11 Diagramas (A a D ) ilustrando a ovulação. O estigma se rompe c o ovócito secundário é expelido do foliculo ovariano com fluido
folicular. Depois da ovulação, a parede do foliculo colaha e forma dobras. A parede do foliculo transforma-se cm uma estrutura glandular, o corpo
lúteo.
 REPRODUÇÃO HUMANA ■ 25

mar uma saliência na superfície do ovário (Fig. 2.1 M ). Agora

ele é um foliculo ovariano maduro.
Em torno do meio do ciclo (dia 14 em um ciclo menstruai
médio dc 28 dias), o foliculo ovariano, sob a influência do
FSH e do L H (Balasch et al., 1995), passa por um surto de Em algumas mulheres, a ovulação é acompanhada por uma quanti­
crescimento, que produz um intumescimento ou saliência cís- dade variável dc dor abdominal, denominada mittelschmerz (do ale­
mão mittel, melo; schmerz, dor). Nestes casos, a ovulação leva a um
tica na superfície do ovário. Um a pequena mancha avascu-
pequeno sangramento na cavidade peritoneal, que causa uma dor ab­
lar, o estigm a, aparece neste intumescimento (Fig . 2.1 1/1).
dominal ínfero-lateral repentina, constante. A mittelschmerz pode ser
Antes da ovulação, o ovócito secundário e algumas células do usada como uma indicação da ovulação; entretanto, há outras indi­
cumulus oophorus se separam da parte anterior do foliculo cações melhores, tais como a temperatura basal do corpo, que, usu­
distendido (Fig . 2.11B ). almente, apresenta uma leve queda seguida por uma elevação sus­
A ovulação édesencadeada por urn pico da produção de LH tentada após a ovulação.
(Fig. 2 .12). Usualmente, a ovulação ocorre de 12 a 24 horas após
o pico dc LH . O pico de L H . induzido pelo alto nível de estrógeno
do sangue (ver Fig. 2.13), parece levar o estigma a expandir-sc
para fora do foliculo e formar uma vesícula. O estigma rompe-
se, expelindo o ovócito secundário e fluido folicular (Fig. 2.1 \f>).
A expulsão do ovócito resulta da pressão intrafolicular e da pos­
sível contração do músculo liso da teca externa estimulado por
Algumas mulheres não ovulam por falta de uma liberação adequada
prostaglandinas. A digestão enzitnàtica da parede fo licu lar pa­
de gonadotrofmas; conseqüentemente, elas são incapazes de engra­
rece ser um dos principais mecanismos que levam à ovulação
vidar da maneira usual. Em algumas destas mulheres, a ovulação
(Oehningcr e Hodgcn, 1993). pode ser induzida pela administração de gonadotrofinas ou de um
O ovócito expelido vem envolvido pela zona pelúcida e uma agente ovulatório, como o citrato de clomifeno. Esta droga estimula
ou mais camadas de células foliculares dispostas radialmente a liberação de gonadotrofinas hipofisárias (FSH e LH), levando à
formando a corona radiata e o cumulus oophorus (Figs. 2. IOC maturação de vários folículos ovarianos e à ovulação múltipla. A in­
e 2.11C), que constituem o complexo ovócito-cumulus (Talbot, cidência de gravidezes múltiplas aumenta até 10 vezes quando a
1985). O pico de L H também parece induzir o reinicio da pri­ ovulação é induzida. Aparentemente, o controle fino da produção
meira divisão meiótica do ovócito primário. Conseqüentemen­ de FSH não está presente e ocorrem ovulaçôes múltiplas levando a
gravidezes múltiplas e abortos, pois não há possibilidade de sete ou
te. os folículos ovarianos maduros contêm ovócitos secundários
mais embriões sobreviverem.
(Fig. 2.1 IA e B).

Ovócito secundário

Fluido folicular
Superfície do ovário
Foliculo ovariano
colabado

■ Fig. 2.12 Fotomicrografia do corte de um ovário

logo após a rotura de um foliculo ovariano durante a
Folículos
primários
ovulação. O ovócito secundário, que havia sido arran­
contendo cado do cumulus oophorus (Fig. 2.1 IO), foi removido
ovogónias do foliculo e do ovário, juntamente com o fluido foli­
cular gelatinoso, para a cavidade peritoneal. As célu­
las foliculares aderidas ao ovócito secundário consti­
tuem a corona radiata. A ovulação sc dá através de uma
pequena abertura que se forma com o rompimento do
estigma (Fig. 2.1 lfí). A extrusüo leva de 1a 2 segun­
dos e não é um processo explosivo, como antes se acre­
ditava. (De Page EW , Villec CA, Villce DB: Human
Reproduction: Essentials ofReproductive and Perina-
tal Medicine, 3rd ed. Philadelphia, W B Saunders, 1981.
Cortesia do Dr. Richard J. Blandau.)
26 ■ REPRODUÇÃO HUMANA

C O R PO LU TEO

Logo após a ovulação, as paredes do foliculo ovariano e a teca

folicular colabam, formando dobras (Fig. 2.11D). Sob a influên­
cia do LH . elas se transformam em uma estrutura glandular, o
corpo lúteo, que secreta progesterona assim como um pouco de
estrógeno. Estes hormônios, a progesterona em particular, levam
as glândulas do endométrio a secretar e preparar o endométrio
para a implantação do biastocisto.
Quando o ovócito é fertilizado, o corpo lúteo cresce, forman­
do o corpo lúteo da gravidez, e aumenta sua produção de hor­
mônios. Quando há gravidez, a degeneração do corpo lúteo é
impedida pela gonadotrofma coriônico humana (hCG ), um hor­
mônio secretado pelo sinciciotrofoblasu» do córion (ver Cap. 3),
rico em LH . O corpo lúteo da gravidez permanece funcionalmen­
te ativo durante as primeiras 20 semanas da gravidez. Nesta épo­
ca, a placenta assume a produção do estrógeno e da progestero­
na necessários para a manutenção da gravidez (ver Cap. 8).
Quando o ovócito não é fertilizado, o corpo lúteo começa a
involuir e degenerar cerca de 10 a 12 dias após a ovulação. Ele
é, então, denominado corpo lúteo da menstruação. Subseqüen­
temente, o corpo lúteo transforma-se em tecido cicatricial bran­
co do ovário, formando o corpo alhican.s (corpo lúteo em atre-
sia ou degeneração). Exceto durante a gravidez, normalmente os
ciclos ovarianos persistem durante toda a vida reprodutiva da
mulher e cessam na menopausa — a parada permanente da
menstruação.
14 28

Dias do ciclo menstruai

Ciclo Menstruai

O ciclo menstruai é o período durante o qual o ovócito amadure­

ce, é ovulado c penetra na tuba uterina (Fig. 2.13). Os hormô­
nios produzidos pelos folículos ovarianos e pelo corpo lúteo
(estrógeno e progesterona) produzem as mudanças cíclicas do
endométrio do útero. Estas mudanças mensais do revestimento
uterino constituem o ciclo menstruai ou endometrial. usualmen­
te denominado ciclo menstruai porque a menstruação (fluxo dc
sangue do útero) é um evento óbvio. O endométrio normal é um
espelho do ciclo ovariano, pois responde de maneira consisten­
te à ilutuação da concentração dos hormônios ovarianos. A du­
ração média do ciclo menstruai é de 28 dias, sendo o dia I do
ciclo o dia no qual começa o fluxo menstruai. Em mulheres nor­ Fase sôcrôlora j Fat» ^ Iniooda
h s S b r*- f- p«— *. 4-
oqjêr-4ca»
mais. a duração dos ciclos menstruais pode variar de vários dias. 141 27 28
Em 90% das mulheres, a duração do ciclo varia entre 23 e 35 Ovutoçio
dias. Quase todas estas variações resultam de alterações da du­
ração da fase proliferativa do ciclo. ■ Fig. 2.13 Diagrama ilustrando os níveis de vários hormônios no san­
gue durante o ciclo menstruai. O hormônio folículo-estimulante (FSH)
estimula o foliculo ovariano a se desenvolver e produzir estrógenos. O
nível de estrógenos atinge o máximo pouco antes de o pico de hormônio
luteinizante (LH ) induzir a ovulação. Normalmente, esta ocorre 24 a 36
horas depois do pico de LH. Quando a fertilização náo ocorre, os níveis
de estrógenos e progesterona circulantes do sangue caem. Esta retirada
hormonal leva à regressão do endométrio c a menstruação reinicia.
Nem sempre ocorre o ciclo reproduüvo típico ilustrado na Fig. 2.13
porque o ovário pode não produzir um foliculo maduro e a ovulação
não ocorrer. Nos ciclos anovulatórios, as mudanças do endométrio são
mínimas; o endométrio proliferativo desenvolve-se da maneira usual, nais age sobre o hipotálamo e a hipófise, levando à inibição da secre­
mas não ocorre a ovulação e não se forma o corpo lúteo. Conseqüen­ ção de GnRH, FSH e LH, essenciais para a ovulação. A supressão da
temente, o endométrio náo avança para a fase secretora; ele permane­ ovulação é a base para o efeito bem-sucedido nas pílulas anticoncep­
ce na fase proliferativa até o início da menstruação. Ciclos cionais. Na maioria dos casos, quando nenhum outro método é usa­
anovulatórios podem resultar de hipofunção ovariana, mas, comumen- do, o intervalo entre a interrupção do anticoncepcional oral e a ocor­
te eles são provocados pela auto-administraçao de hormônios sexu­ rência da gravidez é dc 12 meses; entretanto, cm alguns casos, o
ais. O estrógeno, com ou sem progesterona, das pílulas anticoncepcio• engravidamento pode ocorrer depois de um mês.
30 ■ REPRODUÇÃO HUMANA
VIABILIDADE DOS GAMETAS
Estudos sobre os estágios iniciais do desenvolvimento indicam
que, usualmente, os ovócitos humanos sào fertilizados dentro de
12 horas depois de serem expelidos do ovário na ovulação.
Observações in vitro demonstraram que o ovócito não pode ser
fertilizado depois de 24 horas, e que ele degenera pouco após.
Provavelm ente, a m aioria dos espermatozóides humanos não
sobrevive mais de 48 horas no trato genital fem inino. Alguns
espermatozóides são armazenados em dobras da mucosa cervi-
cal, liberados gradualmente no canal cervical, passando para o
útero e, a seguir, indo para as tubas uterinas. O curto armazena­
mento dos espermatozóides na cérvice permite uma liberação
gradual de espermatozóides, aumentando, desta maneira, a pro­
babilidade de fertilização. O sêmen pode ser guardado durante
muitos anos, depois de congelado a baixas temperaturas. Há
mulheres que tiveram filhos depois de inseminação artificial com
sêmen guardado durante vários anos.
RESUMO DA REPRODUÇÃO
A fertilização (concepção) envolve a união de um ovócito de uma
mulher com um espermatozóide de um homem. O sistema re­
produtor de ambos os sexos foi projetado para produzir gametas
e assegurar sua união. O ovócito secundário desenvolve-se no
ovário e é expelido quando da ovulação. Ele é levado para o in-
fundíbulo da tuba uterina por movimentos de varredura das fím-
brias da tuba. Ondas peristálticas desta levam o ovócito para o
local da fertilização na ampola da tuba.
Os espermatozóides são produzidos nos túbulos seminíferos
do testículo e armazenados no epidídimo. Durante a ejaculação,
que geralmente ocorre durante a relação sexual, o sêmen é de­
positado na vagina. Apesar de haver vários milhões de esperma­
tozóides no sêmen, somente alguns milhares passam pelo canal
cervical e cavidade do útero e chegam à tuba uterina. Somente
cerca dc 200 espermatozóides chegam até a ampola, onde ocor­
re a fertilização, quando um ovócito secundário está presente.
1. Um hímen roto indica que uma mulher nfio é mais virgem?
2. Ouvi dizer que a mulher pode ter uma ereção. Isto é verdade?
3. Soube que uma mulher afirmava ter menstruado durante toda a
gravidez. Como isto poderia acontecer?
4. Se uma mulher esquecer dc tomar a pílula anticoncepcional e
depois tomar duas, é provável que ela engravide?
5. O que é coitus interruptusl Ouvi dizer que é um método seguro
para evitar filhos. Isto é verdade?
6. Qual é a diferença entre espermatogênese e espermiogênese?
7. Ouvi dizer que o D IU (dispositivo intra-uterino) é um anticon­
cepcional. Isto 6 correto?
8. Disseram-me que uma menina de 5 anos de idade teve um filho.
Isto é possível?
9. Qual é a diferença entre os termos menopausa e climatériol
As respostas a estas questões são apresentadas nofinal do livro.
REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS
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Primeira Semana do
Desenvolvimento Humano

Fertilização
Clivagem do Zigoto
Formação do Biastocisto
Resumo da Primeira Semana
do Desenvolvimento
Questões de Orientação Clínica
32 ■ PRIMEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO
■ O desenvolvimento humano começa com a fertilização, o pro­
cesso durante o qual um gameta masculino, ou espermatozóide,
se une a um gameta feminino, ou ovócito (ovo) para formar uma
célula, o zigoto. Esta célula altamente especializada, totipotente,
é o início do desenvolvimento do embrião. O zigoto, visível a
olho nu como um pequeno ponto, contém cromossomas e genes
(unidades de informação genética) provenientes da mãe e do pai.
Este organismo unicelular, ou zigoto, divide-se muitas vezes e
transforma-se, progressivamente, em um ser humano multicelular
através da divisão, migração, crescimento e diferenciação celu­
lar (Gilbcrt, 1997). Apesar de o desenvolvimento iniciar-se com
a fertilização, os estágios e a duração da gravidez descritos pela
medicina clínica são calculados a partir do início do último perío­
do menstruai norm al da mãe (L N M P ), que ocorre cerca de 14
dias antes da concepção (ver Fig. 1.1). Esta é a idade da gesta­
ção, que superestima o momento da fertilização, ou idade do
embrião, em 2 semanas.
FERTILIZAÇÃO
O local usual da fertilização é a ampola da tuba uterina, em sua
parte mais longa e mais larga (ver Fig. 2.2B ). Quando o ovócito
não é fertilizado neste local, ele avança lentamente pela tuba e
chega ao útero, onde degenera e é reabsorvido. Apesar de a fer­
tilização poder ocorrer em outras partes da tuba, ela não ocorre
no útero.
A fertilização é uma seqüência complexa de “ eventos mole­
culares coordenados” (para detalhes, ver Acosta, 1994), que se
inicia com o contato de um espermatozóide com um ovócito (Fig.
3.1) e termina com o embaralhamento das cromossomas mater­
nos e paternos na metáfase da primeira divisão mitótica do zigo­
to, um embrião unicelular (ver Fig. 3.2E ). Falhas em qualquer
dos estágios na seqüência destes eventos podem causar a morte
do zigoto. É possível que moléculas ligantes de carboidratos
presentes na superfície dos gametas estejam envolvidas no pro­
cesso da fertilização possibilitando o reconhecimento dos game­
tas c a união destas células (Boldt et al., 1989).
Fases da Fertilização
As fases da fertilização são (Figs. 3.1 e 3.2):
• Passagem do espermatozóide através da corona radiata,
que envolve a zona pelúcida do ovócito. A dispersão das
células foliculares da corona radiata, que envolvem o ovó­
cito e a zona pelúcida, parece resultar, principalmente, da
ação da enzima hialuronidase, liberada pelo acrossoma do
espermatozóide. Enzim as da mucosa da tuba também pa­
recem auxiliar a hialuronidase. Os movimentos da cauda
do espermatozóide também são importantes para sua pe­
netração na corona rad iata.
• Penetração na zona pelúdda que envolve o ovócito. Esta
é a fase importante do início da fertilização. A formação
de um caminho para o espermatozóide passar pela zona
resulta da ação de enzimas liberadas pelo acrossoma (Al-
len e Green, 1997). A s enzimas — esterases, acrosina e
neuraminida.se — parecem causar lise (do gr., dissolução,
ou afrouxamento) da zona pelúcida, formando, desta ma­
neira, um caminho para o espermatozóide chegar ao ovó­
cito. A mais importante destas enzimas é a acrosina, uma
enzima proteolítica (Carlson, 1994). Quando o esperma­
tozóide penetra na zona pelúcida, ocorre a reação da zona
— uma mudança das suas propriedades — nesta camada
amorfa, tornando-a impermeável a outros espermatozói­
des. A composição da capa extracelular de glicoproteínas
muda após a fertilização (Moos et al., 1995). Acredita-se
que a reação da zona resulte da ação de enzimas lisossô-
micas liberadas pelos grânulos corticais perto da membrana
plasmática do ovócito. O conteúdo destes grânulos, que são
liberados no espaço perivitelino (Fig. 3.1A ), também cau­
sa mudanças na membrana plasmática do ovócito que a
tomam impermeável aos espermatozóides (Bercegcay et
al., 1995).
• Fusão das membranas plasm átícas do ovócito e do es­
permatozóide. As membranas plasmáticas. ou celulares,
do ovócito c do espermatozóide fundem-se e sofrem dis­
solução na área da fusão. A cabeça e a cauda do esperma­
tozóide penetram no citoplasma do ovócito, mas a mem-
/ brana plasmática fica para trás (Fig. 3. lfl).
• Térm ino da segunda divisão m eiótica do ovócito e fo r­
mação do pronúcleo fem inino. Depois da entrada do es­
permatozóide, o ovócito, que estava parado na metáfase
da segunda divisão meiótica, completa esta divisão e for­
ma um ovócito maduro e um segundo corpo polar (Fig.
3.2B ). Depois da descondensação dos cromossomas ma­
temos, o núcleo do ovócito maduro toma-se o pronúcleo
feminino.
• Form ação do pronúcleo masculino. Dentro do citoplas­
ma do ovócito, o núcleo do espermatozóide aumenta de
tamanho, formando o pronúcleo masculino, e a cauda do
espermatozóide degenera (Fig. 3.2C). Morfologicamente,
os pronúcleos masculino e feminino são indistinguíveis.
Durante o crescimento dos pronúcleos, eles replicam seu
D N A — 1 n (hapióide), 2 c (duas cromátides).
• As membranas dos pronúcleos se dissolvem, os cromos­
somas se condensam e se dispõem preparando-se para
a divisão celular m itótica — a primeira divisão de cliva-
gem (ver Fig. 3.4A). O ovócito fertilizado, ou zigoto, é um
embrião unicelular (Fig. 3.2E ). A combinação dos 23 cro­
mossomas de cada pronúcleo resulta em um zigoto com
46 cromossomas.
A fertilização termina em até 24 horas após a ovulação. Uma
proteína imunossupressora— o fato r do início da gravidez (E P F )
— é secretada pelas células do trofoblasto e aparece no soro
materno 24 a 48 horas após a fertilização. A E P F é a base do teste
de gravidez durante os primeiros 10 dias do desenvolvimento
(Nahhas c Bam ca, 1990).
Apesar de vários espermatozóides começarem a penetrar na zona
pelúcida, usualmente somente um espermatozóide penetra no ovó­
cito e o fertiliza. Durante um processo anormal, conhecido por dis-
permia, dois espermatozóides podem paiticipar da fertilização, o que
resulta cm um conjunto extra de cromossomas. Concepto» triplóides
são responsáveis por cerca dc 20% dos abortos cromossomicamente
anormais (Crane, 1994). Os embriões triplóides (69 cromossomas)
resultantes têm aspecto bastante normal, mas quase sempre abortam.
Fetos que abortaram com triploidia apresentam um retardo do cres­
cimento intra-uterino grave, com um tronco desproporcionalmente
 PRIMEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 33

Zona pelúcida

Corona radiata
Citoplasma do

Metáfase da segunda divisão meiótica

Primeiro corpo polar

plasmática do ovócito
A

Perfurações na
Núcleo do Acrossoma Membrana parede do Enzimas Espermatozóide no
espermatozóide contendo plasmática do acrossoma dissolvendo a citoplasma do ovócito sem
contendo cromossomas enzimas espermatozóide zona pelúcida a membrana plasmática

B
■ Fig . 3.1 Diagramas ilustrando a reação do acrossoma e espermatozóide penetrando em um ovócito. O detalhe da área demarcada em A é mos­
trado em fí. I , Espermatozóide durante a capacitação, um período de condicionam ento que ocorre no trato reprodutivo da mulher. 2. Espermato­
zóide passando pela reaçào acrossômica, durante a qual se formam perfurações no acrossoma. 3. Espermatozóide abrindo um caminho através da
zona pelúcida pela ação de enzimas liberadas pelo acrossoma. 4, Espermatozóide depois de entrar no citoplasma do ovócito. Note que as membra­
nas plasrnáticas do cspcmiatozóide e do ovócito se fundiram e que a cabeça c a cauda do espermatozóide penetraram no ovócito. deixando a
membrana plasmática do espermatozóide presa à membrana plasmática do ovócito.
34 ■ PRIMEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

Fuso meiótico
Zona pelúcida

Corona radiata

Ovócito secundário
Primeiro corpo polar

9 Pronúcleo

Cauda do espermatozóide
em degeneração
Primeiro e segundo
corpos polares
Segundo corpo polar

Fuso da clivagem

Cromossomas

Zigoto

Dissolução das
membranas dos
pronúcleos

■ F ig . 3.2 Diagramas ilustrando a fertilização, seqüência de eventos que começa com o contato do espermatozóide com a membrana plasmática
do ovócito secundário e termina com o embaralhamento dos cromossomas matemos e paternos na metáfase da primeira divisão mitótica do zigo­
to. A, Ovócito secundário rodeado por vários espermatozóides. (São mostrados somente quatro dos 23 pares dc cromossomas.) B . A corona radiata
desapareceu; um espermatozóide penetrou no ovócito c ocorreu a segunda divisão meiótica, formando um ovócito maduro. O núcleo do ovo é
agora o pronúcleo feminino. C , A cabeça do espermatozóide aumentou, formando o pronúcleo masculino. D . Os pronúcleos estão se fundindo. E .
O zigoto formou-se; ele contém 46 cromossomas, o número diplóide.

pequeno e muitas outras anomalias (p. ex., do sistema nervoso cen­
tral). Ocorreram nascimentos de algumas crianças triplóides, mas
todas morreram logo após (Carr, 1971). São raros os natos vivos,
ocorrendo em menos de 1 para 2.500 gravidezes. .
Resultados da Fertilização
Fertilização
• Estimula o ovócito secundário a completar a segunda di­
visão meiótica. produzindo o segundo corpo polar.
• Restaura o número diplóide normal de cromossomas (46)
no zigoto.
• Resulta na variação da espécie humana através do
embaralhamento dos cromossomas maternos e paternos.
• Determina o sexo cromossômico do embrião; um espermato­
zóide portador dc X produz um embrião feminino, c um es­
permatozóide portador de Y pr<xluz um embrião masculino.
• Causa a ativação do ovócito, que inicia a clivagem (d ivi­
são celular do zigoto).
O zigoto égeneticamente único, pois metade de seus cromos­
somas vem da mãe c a outra metade do pai. O zigoto contém uma
nova combinação de cromossomas, diferente da existente nas
células de ambos os genitores. Este mecanismo form a a base da
herança de ambos os genitores e da variação na espécie huma­
na. A meiose possibilita a escolha ao acaso de cromossomas
maternos e paternos entre as células germinativas (ver Fig. 2.6).
O crossing-overdvs cromossomas, ao redistribuir segmentos dos
cromossomas matemos e paternos, "embaralha" os genes e, desta
maneira, rccombina o material genético.
A fertilização in vitro (IV F) de ovócitos e a transferência dos zigotos
em divisão (embriões em clivagem) para o útero permitem que muitas
mulheres estéreft (p. ex., por causa de oclusão tubária) engravidem. A
primeiradestas crianças 1V F nasceu em 1978(Steptoe e Edwards, 1978).
São os seguintes os passos envolvidos na IV F e na transferência
de embriões (Fig. 3.3):
• Folículos ovarianos são estimulados a crescer e a se tomarem
maduros pela administração de gonadotrofinas.
• Vários ovócitos maduros são aspirados de folículos ovaria­
nos maduros durante laparoscopia — observação dos ová­
rios com um laparoscópio. Os ovócitos também podem ser
removidos com agulha de grande calibre, sob orientação de
ultra-som, inserida nos folículos ovarianos, através da vagi­
na (Ritchie, 1994).
• Os ovócitos são colocados em uma placa de Petri contendo
um meio de cultura especial e espermatozóides capacitados.
• A fertilização dos ovócitos e a clivagem dos zigotos são acom­
panhadas ao microscópio.
• Zigotos em divisão (embriões em clivagem) nos estágios de
quatro a oito células são transferidos para o útero, introduzindo
um cateter através da vagina e do canal cervical; a probabili­
dade de haver uma gravidez é aumentada pela inserção dc até
três embriões.
PRIMEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 35
• A paciente permanece na posição supina (face para cima) por
várias horas.
É óbvio que a probabilidade de uma gravidez múltipla é maior
do que quando a gravidez resulta de uma ovulação normal com a
passagem da mórula para o útero através da tuba uterina. A incidên­
cia de aboito espontâneo de embriões transferidos é maior do que o
normal. Isto pode resultar da alta incidência de anormalidades cro-
mossômicas e outras celulares presentes nos conceptos fertilizados
in vitro (Winston, 1996).
Para uma discussão da criopreservação de embriões, da injeção
intracitoplasmática de espermatozóides e da fertilização in vivo as­
sistida, ver Edwards e Brody (1995) e Moore e Persaud (1998).
Algumas mulheres são capazes de produzir ovócitos maduros, mas
incapazes de engravidar, como, por exemplo, uma mulher cujo úte­
ro foi removido (histerectomia). Nestes casos, pode-se fazer a IV F
e transferir os embriões para o útero de outra mulher. A mãe de alu­
guel (surrogate mother) carrega o embrião e o feto, e, após o parto,
entrega o filho para a mãe natural. Para uma discussão das questões
éticas e legais relacionadas com este aluguel, ver Robertson (1995).
CLIVAGEM DO ZIGOTO
A clivagem (ou segmentação) consiste em repetidas divisões
m itóticas do zigoto, o que leva ao rápido aumento do número de
células. Estas células — os blastómeros — tornam-se menores
a cada divisão de clivagem (Fig. 3.4). Primeiro, o zigoto se divi­
de em dois blastómeros: a seguir, estas células se dividem em
quatro blastómeros, oito blastómeros, c assim por diante. Nor­
malmente, a clivagem ocorre enquanto o zigoto avança pela tuba
uterina em direção ao útero (ver Fig. 3.6). Durante a clivagem. o
zigoto ainda está contido dentro da zona pelúcida. gelatinosa e
bastante espessa, que é translúcida à luz do microscópio. A divi­
são do zigoto cm blastómeros começa cerca dc 30 horas depois
da fertilização. Seguem-se outras divisões, formando blastôme-
ros progressivamente menores (Fig. 3.4).
Depois do estágio de nove células, os blastómeros mudam de
forma e se ajustam firmemente uns aos outros, formando uma
bola compacta de células. Este fenômeno, conhecido como com­
pactação, provavelmente é mediado por glicoproteínas de ade­
são da superfície celular (Gilbert. 1997). A compactação possilita
uma maior interação célula-célula e é um pré-requisito para a
segregação das células internas que formam a massa celular in­
terna (embrioblasto) do biastocisto (Fig. 3.4E). Quando há 12 a
15 blastómeros, o ser humano em desenvolvimento é denomi­
nado m órula (do lat. morus, am ora) por sua semelhança com
esta fruta. As células internas da mórula — a massa celular in ­
terna — estão envolvidas por uma camada de células achata­
das, que formam a camada celular externa, ou trofoblasto. A
36 ■ PRIMEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

uterina

Estímulo hormonal para a formação de ovócitos

maduros resultando em vários folículos maduros

Colheita de ovócitos de folículos

por aspiração durante laparoscopia

Colocaçôo de ovócitos em placa de Petri

com espermatozóides capacitados; ocorre
a fertilização de ovócitos in vitro

Clivagem de zigotos no meio

de cultura ató serem alcançados
os estágios de 4 a 8 células

I
na vagina

Útero Bexiga

Transferência de 2 a 3 embriões em
clivagem para a cavidade uterina
através de cateter inserido pela vagina e
canal cervical

Cateter

■ Flg.3.3 Procedimentos para fertilização in vitro e transferência dc embriões.

 PRIMEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 37

mórula. esférica, forma-se 3 dias após a fertilização, momento
em que ela penetra na cavidade uterina.
FORMAÇÃO DO BLASTOCISTO
Pouco depois de a mórula entrar no útero (cerca dc 4 dias após a
fertilização), fluido da cavidade uterina passa através da zona
pelúcida, formando um espaço cheio dc fluido — a cavidade
blastocística — dentro da mórula (Fig. 3.4E). Com o aumento
do fluido dentro da cavidade blastocística, os blastómeros se
separam em duas partes:
• O trofoblasto (do gr. trophe, nutrição), uma delgada ca­
mada externa de células, que dá origem à parte embrioná­
ria da placenta.
• A massa celular interna, um grupo de blastómeros loca­
lizados centralmente, dá origem ao embrião; como é o
primórdio deste, a massa celular interna também é deno­
minada em brioblasto.
Neste estágio do desenvolvimento, o concepto c denomi­
nado biastocisto. A massa celular interna faz uma saliência
11a cavidade blastocística, e o trofoblasto forma a parede do
biastocisto (Fig . 3.4/-'). Depois de o biastocisto ter flutuado
nas secreções uterinas durante cerca de 2 dias, a zona pelúci­
da degenera c desaparece. Foi observado, in vitro. a desca­
rnarão da zona pelúcida ou “ eclosão do biastocisto” (Veeck,
1991). A descamação da zona pelúcida permite ao biastocis­
to aumentar rapidamente de tamanho. Enquanto flutua livre
na cavidade uterina. o embrião nutre-se das secreções das
glândulas uterinas.

pelúcida

Blastômero

Estágio de 2 células B Estágio de 4 células

■ Fig. 3.4 Desenhos ilustrando a clivagem

do zigoto e a formação do biastocisto. A a D
Zona pelúcida mostram os vários estágios da clivagem . O
período da mórula começa no estágio de 12
C Estágio de 8 células Mórula a 16 células e termina com a formação do
biastocisto. E e F sào cortcs de blastocistos.
A zona pelücida desapareceu ao final do es­
tágio do biastocisto (5 dias). O s corpos po­
lares, mostrados cm A. são células pequenas,
não funcionais, que degeneram logo. A c li­
M assa celular vagem do zigoto e a form ação da mórula
interna ocorrem enquanto o zigoto em divisão pas­
sa pela tuba uterina. Normalmente, a forma­
Zona pelúcida ção do biastocisto se dá no útero. Apesar de
em degeneração a clivagem aumentar o número de células, os
blastómeros, note que as células-filha sào
menores do que as células-mãc. Conseqüen­
Cavidade do temente. o embrião em desenvolvimento só
biastocisto aumenta de tamanho depois da degeneração
da zona pelúcida. A partir deste momento, o
Trofoblasto biastocisto cresce consideravelm ente. A
massa celular interna, ou embrioblasto, dá
E Biastocisto inicial Biastocisto tardio origem aos tecidos e órgàos do embrião.
38 ■ PRIMEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

Cerca de 6 dias após a fertilização (dia 20 dc um ciclo menstruai
dc 28 dias), o biastocisto sc prende ao epitélio do endométrio, geral­
mente pelo lado adjacente à massa celular interna (Fig. 3.5/1). Logo
depois dc prender-se ao epitélio do endométrio. o trofoblasto começa
a proliferar com rapidez e diferencia-se cm duas camadas (Fig. 3.5#):
• Citotrofoblasto (trofoblasto celular), a camada interna de
células.
• Sin cicio tro fo b lasto (trofoblasto sin cicial), a camada
sincicial externa, constituída por uma massa protoplasmá-
tica multinuclcada formada pela fusão de células; não se
observam limites celulares no sinciciotroloblasto.
Os prolongamentos digitiformes do sinciciotrofoblasto (sin-
trofoblasto) estendem-se através do epitélio do endométrio e
invadem o tecido conjuntivo dc endométrio (estroma). Ao fim
da primeira semana, o biastocisto está implantado superficial­
mente na camada compacta do endométrio e nutre-se de teci­
dos maternos crodidos. O sinciciotrofoblasto, altamente inva-
sivo, expande-se com rapidez do lado adjacente ã massa celu­
lar interna, ou pólo em brionário. O sinciciotrofoblasto produz
enzimas proteolíticas que fazem a erosão dos tecidos maternos,
possibilitando a penetração do biastocisto no endométrio. M ais
ou menos no sétimo dia. uma camada de células cubóides, o
hipoblasto (endoderma prim itivo), aparece na superfície da
massa celular interna voltada para a cavidade blastocística (Fig.
3.5B ). Dados em briológicos com parativos sugerem que o
hipoblasto provém da delaminação da massa celular interna
(Carlson. 1994).

do endométrio

Capilar do
endométrio

Epitélio do
Pólo endométrio
embrionário

M assa celular interna

Cavidade do
biastocisto

Trofoblasto

■ Fig. 3.5 Desenhos ilustrando a ligação do biastocis­

to ao epitélio do endométrio c os estágios iniciais da
Secreção implantação. A. Seis dias; o trofoblasto está preso ao
glandular
epitélio do endométrio pelo pólo embrionário do bias­
tocisto. H. Sete dias; o sinciciotrofoblasto penetrou no
epitélio c começou a invadir o estroma endomctrial (es­
Sinciciotrofoblasto trutura de tecido conjuntivo). Alguns estudantes têm
dificuldade de interpretar ilustrações como estas porque,
M assa celular interna cm estudos histológicos. convencionou-se desenhar o
epitélio do endométrio voltado para cima, enquanto, em
estudos embriológicos, o embrião é, usualmente, mos­
Citotrofoblasto trado com sua superfície dorsal para cima. Como o em­
brião sc implanta por sua futura superfície dorsal, ele
Hipoblasto (endoderma primitivo) parece estar de cabeça para baixo quando a convenção
histológica é seguida. Neste livro, a convenção histoló-
gica é seguida quando o endométrio é a consideração
Cavidade do biastocisto dominante, e a convenção embriológica é usada quan­
do o embrião é o centro de interesse, como nestas ilus­
Cavidade uterina trações.
 PRIMEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 39

Diagnóstico Pré-implantação de Embriões Anormais e

Distúrbios Genéticos Abortos Espontâneos

O uso dc técnicas dc micromanipulação c dc aplicação dc DNA,
atualmente disponíveis, permite diagnosticar, antes da implantação,
um zigoto em divisão que se sabe ter risco de apresentar um distúr­
bio genético específico (Gcbcr et al., 1995). O sexo dc um embrião
pode ser determinado cm um blastômero retirado de um zigoto em
divisão com seis a oito células e analisado por amplificação de se­
qüência de DNA do cromossoma Y. Este procedimento foi usado
para detectar, durante IV F, embriões femininos cm casos nos quais
um embrião masculino teria risco de ter um distúrbio sério ligado
ao X (Handyside et al.. 1990).
Muitos zigotos, mórulas e blastocistos abortam espontaneamente. Os
estágios iniciais da implantação do biastocisto são períodos críticos
do desenvolvimento, que podem não ocorrer por falta da produção
adequada de progesterona e estrógeno pelo corpo lúteo (ver Fig. 2.9).
Ocasionalmente, os clínicos vêem pacientes que relatam atraso dc
vários dias do último período menstruai c última menstruação inco-
mumente abundante. Muito provavelmente, estas pacientes tiveram
um aborto espontâneo precoce; acredita-se que afreqüência de abor­
tos espontâneos precoces esteja em tomo de 45% (Rubin e Farber,
1988).

Parede posterior
do útero
Blastocistos

Estágio de Estágio
Mórula Estágio de quatro de duas
oito células células células
Fertilização

Ovócito
Foliculo
na tuba
Foliculo em Foliculo próximo da
crescimento secundário maturidade
Foliculo
Foliculo maduro
primário Ovócito
inicial

Vasos
sangüíneos

Epitélio

Corpo albicans
Ovócito liberado
Corpo lúteo maduro
Foliculo roto
Foliculo em atresia (em degeneração)
Tecido conjuntivo I Corpo lúteo em
Endométrio
Sangue coagulado [desenvolvimento

■ Fig . 3.6 Resumo diagram ático do ciclo ovariano, fertilização e desenvolvim ento humano durante a primeira semana. O estágio 1 do desenvol­
vimento começa com fertilização na tuba uterina e termina com a formação do zigoto. O estágio 2 (dias 2 a 3) compreende os estágios iniciais da
clivagem (dc 2 a 16 células — m órula). O estágio 3 (dias 4 a 5) consiste no biastocisto livre, não preso. O estágio 4 (dias 5 a 6) é representado pelo
biastocisto prendendo-se à parede posterior do útero, local usual da implantação. Os blastocistos foram cortados para mostra da sua estrutura.
40 ■ PRIMEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO
Os abortos espontâneos precoces ocorrem por inúmeras razões, e a
presença de anormalidades cromossômlcas do zigoto constitui uma
das mais importantes. Carr e Gedeon (1977) estimaram que cerca
de 50% de todos os abortos espontâneos conhecidos ocorrem por
causa de anormalidades cromossômicas. Hertig e cols. (1959) exa­
minaram blastocistos recuperados no início da gravidez e observa­
ram vários zigotos em divisão e blastocistos iniciais claramente de­
feituosos. Alguns eram tão anormais que seria improvável sua so­
brevivência. A perda precoce de embriões (pregnancy wastage) pa­
rece representar a eliminação de conceptos anormais que não te­
riam um desenvolvimento normal. Parece existir uma seleção de em­
briões sem a qual, provavelmente, cerca de 12%, era vez de 2 a 3%,
dos recém-nascidos teriam malformações congênitas (Warkany,
1981).
RESUMO DA PRIMEIRA SEMANA
DO DESENVOLVIMENTO
O desenvolvimento humano começa com a fertilização. O ovó­
cito completa a sua segunda divisão meiótica ao entrar em con­
tato com um espermatozóide. Isto leva à formação de um ovó­
cito maduro e de um pronúcleo fem inino. "Depois de o esperma­
tozóide penetrar no ovócito, a sua cabeça se separa da cauda e
cresce, tomando-se o pronúcleo masculino. A fertilização ter­
mina quando os dois pronúcleos se unem e os cromossomas
maternos e paternos se embaralham durante a metáfase da pri­
meira divisão mitótica do zigoto, o primórdio de um ser huma­
no. Ao avançar pela tuba uterina em direção ao útero, o zigoto
passa pela clivagem (uma série de divisões celulares mitóticas),
ficando constituído por células menores, os blastómeros (Fig.
3.6). Cerca de 3 dias após a fertilização, uma bola com 12 ou mais
blastómeros, a m órula, penetra no útero.
Rapidamente, forma-se uma cavidade blastocística na mórula,
convertendo-a em um biastocisto, constituído de:
M assa celular interna, ou embrioblasto, que dá origem ao
embrião e a alguns tecidos extra-embrionários
• Cavidade do biastocisto, um espaço cheio de fluido
• Trofoblasto, uma delgada camada de células
X O trofoblasto envolve a massa celular interna e a cavidade
blastocística e, mais tarde, forma estruturas extra-embrionárias
e a parte embrionária da placenta. Quatro a cinco dias após a
fertilização, a zona pelúcida é descartada e o trofoblasto adja­
cente à massa celular interna se prende ao epitélio do endomé­
trio. O trofoblasto adjacente ao pólo embrionário diferencia-se
em duas camadas, o sinciciotrofoblasto, externo — uma massa
multinucleada sem limites celulares distintos — e o citotrofo­
blasto, interno — uma camada de células mononucleadas. O
sinciciotrofoblasto invade o epitélio do endométrio e o tecido
conjuntivo subjacente. Concomitantemente, uma camada de cé-
1. Usualmente, as mulheres não engravidam depois dos 48 anos de
idade, enquanto os homens podem engravidar mulheres mesmo
quando são muito idosos. Por que isto acontece? Quando o pai
tem mais de 50 anos, seus filhos apresentam um risco maior de
apresentar a síndrome de Down ou outras anomalias congênitas
graves?
2. Há pílulas anticoncepcionais para homens? Em caso negativo,
qual é o motivo?
3. O corpo polar nunca é fertilizado? Se o for, o corpo polar fertili­
zado pode dar origem a um embrião viável?
4. Qual é a causa comum da maioria dos abortos espontâneos que
ocorrera durante a primeira semana do desenvolvimento?
5. Ouvi dizer que uma mulher poderia ter gêmeos diferentes em con­
seqüência da fertilização de um ovócito pelo espermatozóide de
um homem e outro ovócito pelo espermatozóide de outro homem.
Há possibilidade de isto ocorrer em seres humanos?
6. Os termos impregnação, concepção efertilização têm significa­
dos diferentes?
7. Os termos clivagem e mitose do zigoto significam a mesma coi­
sa?
8. Como o zigoto em divisão (embrião em clivagem) se nutre du­
rante a primeira semana? Os blastómeros contêm vitelo?
9. É possível determinar o sexo de um embrião em clivagem em de­
senvolvimento in vitrol Caso afirmativo, quais seriam as razões
médicas para fazê-lo?
As respostas a estas questões são apresentadas nofinal do livro.
lulas cubóides, o hipoblasto, forma-se na superfície interna da
massa celular interna. Ao fim da primeira semana, o biastocisto
está implantado, superficialmente, no endométrio.
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A Segunda Semana do
Desenvolvimento Humano

Término da Implantação e Continuação do

Desenvolvimento Embrionário
Desenvolvimento do Saco Coriônico
Locais de Implantação do Biastocisto
Resumo da Implantação do Biastocisto
Resumo da Segunda Semana do Desenvolvimento
Questões de Orientação Clínica

■ A implantação do biastocisto termina durante a segunda se­
mana do desenvolvimento do embrião. Enquanto este processo
transcorre, ocorrem transformações morfológicas na massa ce­
lular interna, ou embrioblasto, que levam à formação de um dis­
co embrionário bilaminar composto de duas camadas, o epiblasto
e o hipoblasto (Fig. 4.1). O disco em brionário dá origem às
camadas germinativas que formam todos os tecidos e órgãos do
embrião. As estruturas extra-embrionárias, que se formam du­
rante a segunda semana, são a cavidade amniótica, o saco viteli-
no, o pcdículo do embrião e o saco coriônico.
TÉRMINO DA IMPLANTAÇÃO E
CONTINUAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO
EMBRIONÁRIO
A implantação do biastocisto começa no fim da primeira sema­
na e termina no fim da segunda semana. O sinciciotrofoblasto,
ativamente erosivo, invade o estroma endometrial (estrutura de
tecido conjuntivo), que sustenta os capilares e as glândulas. E n ­
quanto isto, o biastocisto penetra lentamente no endométrio. O
biastocisto implanta-se na camada endometrial por seu pólo
embrionário (local da massa celular interna). Células do sincicio­
trofoblasto desta região deslocam células endometriais na parte
central do local da implantação. Enzimas proteolíticas produzi­
das pelas células do sinciciotrofoblasto promovem a proteólise
— dissolução dc proteínas, que facilita a invasão do endométrio
materno durante a implantação. As células do estroma (tecido
conjuntivo) em torno do local da implantação acumulam glico-
gênio e lipídios e assumem um aspecto poliédrico. Algumas
destas novas células — as células da decídua — degeneram nas
adjacências do sinciciotrofoblasto que está penetrando. O sinci­
ciotrofoblasto captura estas células em degeneração, criando uma
rica fonte para a nutrição do embrião.
Durante a implantação do biastocisto, maior quantidade de
trofoblasto entra em contato com o endométrio e diferencia-se
em duas camadas (Fig. 4.1/1):
• O citotrofoblasto, uma camada mononuclear de células
mitoticamente ativas, forma novas células trofoblásticas,
que migram para a crescente massa de sinciciotrofoblas­
to, onde se fundem e perdem suas membranas celulares.
• O sinciciotrofoblasto, uma massa multinucleada em rápi­
da expansão e na qual não são perceptíveis os limites ce­
lulares.
O sinciciotrofoblasto começa a produzir um hormônio, a go-
nadotrofma coriônica humana (h C G ), que penetra no sangue
materno das lacunas (lat. cavidades ocas) do sinciciotrofoblasto
(Fig. 4.1C). A hCG mantém a atividade endócrina do corpo lú­
teo durante a gravidez e constitui a base dc testes de gravidez.
Radioimunoensaios, altamente sensíveis, estão disponíveis para
detectar hCG. No fim da segunda semana, o sinciciotrofoblasto
já produz uma quantidade suficiente de hCG para dar um teste
positivo de gravidez, apesar de, provavelmente, a mulher não
saber que está grávida.
Formação da Cavidade Amniótica, do Disco
Embrionário e do Saco Vitelino
Com o avanço da implantação do biastocisto, aparece uma pe­
quena cavidade na massa celular interna, que é o primórdio da
A SEGUNDA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 43
cavidade am niótica (Fig. 4.1 A ). Logo. células amniogênicas
(formadoras do âmnio), denominadas amnioblastos, se separam
do epiblasto e se organizam formando uma membrana delgada,
o Âmnio, que envolve a cavidade amniótica (Fig. <\.\B e C ).
Concomitantemente, ocorrem transformações morfológicas na
massa celular interna (embrioblasto). que resultam na formação
de uma placa bilaminar, achatada, quase circular, de células —
o disco em brionário — ; com duas camadas (Fig. 4.2B ):
• O epiblasto, a camada mais espessa, constituído por células
colunares altas voltadas para a cavidade amniótica
• O hipoblasto. ou endoderma primitivo, constituído por
pequenas células cubóidcs adjacentes à cavidade blasto­
cística
O epiblasto forma o assoalho da cavidade amniótica, conti­
nuando-se, na periferia, com o âmnio. O hipoblasto forma o teto
da cavidade exocelômlca c continua-se com a delgada parede
desta cavidade (Fig. 4 .1B ). As células que migraram do hipoblas­
to para formar a membrana exocelômica envolvem a cavidade
blastocística e revestem a superfície interna do citotrofoblasto.
A cavid ad e b lasto cística é agora denom inada cavidade
exocelômica. A membrana e a cavidade exocelômicas logo se
modificam, formando o saco vitelino prim itivo. O disco embrio­
nário fica, então, entre a cavidade amniótica e o saco vitelino
primitivo (Fig. 4.1C). '
Células do endoderma do saco vitelino dão origem a uma
camada de tecido conjuntivo frouxo, o mesoderma extra-em-
brionário, que envolve o âmnio e o saco vitelino (Bianchi et al.,
1993). Mais tarde. o mesoderma extra-embrionário é formado
por células provenientes da linha primitiva (ver Cap. 5). O saco
vitelino e a cavidade amniótica possibilitam os movimentos
morfogenéticos das células do disco embrionário.
Durante a formação do âmnio, disco embrionário e saco vite­
lino primitivo, cavidades isoladas, denominadas lacunas, apa­
recem no sinciciotrofoblasto (Figs 4. IC e 4.2). As lacunas logo
se enchem com uma mistura dc sangue materno, proveniente dos
capilares matemos rompidos, e de secreções das glândulàs ute­
rinas erodidas. O sangue materno também recebe hCG produzi­
do pelo sinciciotrofoblasto, que mantém o corpo lúteo. uma
estrutura glandular endócrina, sccretora de estrógeno e de pro­
gesterona necessários para a manutenção da gravidez. O fluido
dos espaços lacunares, algumas vezes do em briotrofo (do gr.
trophe, nutrição), chega ao disco embrionário por difusão.
A comunicação dos vasos uterinos crodidos com as lacunas
representa o início da circulação uteroplacentária. Quando o
sangue materno flui para as lacunas, oxigênio e substâncias nu­
tritivas tomam-se disponíveis para os tecidos extra-embrionári-
os em uma grande superfície do sinciciotrofoblasto. Visto que
tanto ramos arteriais como venosos dc vasos sangüíneos mater­
nos se comunicam com as lacunas, é estabelecida uma circula­
ção dc sangue primitiva. Sangue oxigetuulo proveniente das a r­
térias espiraladas do endométrio passa para as lacunas, e o san­
gue desoxigenado é removido delas através das veias endome­
triais (ver Cap. 2).
O concepto humano (em brião e membranas associadas) de
10 dias já penetrou completamente no endométrio (Fig. 4.2A).
Durante cerca de 2 dias, há uma falha no epitélio do endométrio,
que é preenchida por um tampão, um coágulo fibrinoso de san­
gue. No dia 12, um epitélio uterino quase completamente rege­
nerado cobre este tampão (Fig. 4.2B ). Com a implantação do
concepto, as células do tecido conjuntivo do endométrio sofrem
uma transformação conhecida como reação decidual. Depois de
 Glândula uterina Capilar do endométrio
/

Sincicio-
troloblasto.

Ámnio
Cavidade
amniótica
Epitélio do
endométrio
Cavidade Citotrofoblasto
exocelômica
Membrana
A exocelômica Hipoblasto

Sinciciotroloblaslo

Âmnio

Disco
embrionário
bilaminar

Membrana exocelômica

Cavidade exocelômica

Âmnio

Glândula
uterina

Sangue
materno
nas lacunas

Disco
embrionário
bilaminar

Saco vitelino
primitivo Mesoderma Epitélio do endométrio
extra-embrionário

■ F ig . 4.1 Desenhos ilustrando a implantação dc um biastocisto no endométrio. C) tamanho real do concepto é tle cerca de 0.1 mm. A . Desenho
dc uma secção através tle um biastocisto parcialmente implantado no endométrio (cerca de K ilia.s). Note a cavidade am niótica conto uma lenda.
H, Esboço tridimensional am pliado de um biastocisto um pouco mais velho, depois de rem ovido do endométrio. Note o extenso sinciciotrofoblas­
to no pólo embrionário adjacente ao disco embrionário e a cavidade am niólica muito maior. C . Desenho de uma secção através de um biastocisto
com cerca de 9 dias implantado no endométrio. Note as lacunas aparecendo no sinciciotrofoblasto. ( ) tipo de implantação ilustrada aqui. na qual
o biastocisto fica completamente implantado no endométrio. denomina-se im plantação n u ersiid al.
 A SEGUNDA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 45

Amnio Sinciciotrofoblasto interviloso da placenta (ver Cap. 8). Os capilares do endomé­

trio em torno do em brião im plantado prim eiro se tornam
congestos c dilatados para formar sinusóides — vasos terminais
de paredes delgadas, maiores do que capilares comuns. O sinci­
Capilar do
endométrio ciotrofoblasto erode os sinusóides e sangue materno flui para as
redes de lacunas. Sangue materno entra nestas redes e delas sai.
estabelecendo a circulação uteroplacentária prim itiva. As cé­
lulas degeneradas do estroma do endométrio. juntamente com
Rede de sangue materno, constituem uma rica fonte de ma.erial para a
lacunas nutrição do embrião. O exame das Figs. 4 .1 e 4.2 mostra que o
crescimento do disco embrionário bilaminar (embrião) é lento
Epiblasto em comparação com o crescimento do trofoblasto.
À medida que ocorrem mudanças no trofoblasto e no endo­
Citotro­ métrio, o mesoderma extra-embrionário aumenta e espaços iso­
foblasto lados aparecem dentro dele (Fig. 4.2). Rapidamente, estes espa­
ços se fundem, formando uma grande cavidade isolada, o celoma
extra-em brionário (Fig. 4.3/1). Esta cavidade cheia de fluido
envolve o âmnio e o saco vitelino, exceto onde eles estão aderi­
Saco vitelino
primitivo Tampão Hipoblasto Mesoderma dos ao córion através do pedículo do embrião. Com a formação
extra-embrionáno do celoma extra-embrionário, o saco vitelino primitivo diminui
de tamanho e forma-se o saco vitelino secundário (definitivo),
menor (Fig. 4.3B ). Este saco vitelino menor é formado por célu­
Tamanho real do biastocisto implantado: las do endoderma extra-embrionário provenientes do hipoblas-
to do disco embrionário, que migram para o saco vitelino primi­
Glândula Sangue Rede de Cavidade tivo (Fig. 4.4). Durante a formação do saco vitelino secundário,
erodida materno lacunas amniótica uma grande parte do saco vitelino primitivo é descartada. () saco
Glândula uterina
vitelino contém fluido, mas não contém vitelo. Ele pode desem­
penhar um papel na transferência seletiva de nutrientes para o
disco embrionário. O trofoblasto absorve fluido nutritivo das
Celoma redes lacunares do sinciciotrofoblasto. que é transferido para o
extra- embrião.
embrionário

Endoderma DESENVOLVIMENTO DO SACO

extra- CORIÔNICO
embrionário
forrando o
saco vitelino ( ) fim da segunda semana caracteriza-se pelo aparecimento de
vilosidades coriônicas prim árias (Figs. 4.3 e 4.5). A prolifera­
ção de células do citotrofoblasto produz extensões celulares que
penetram no sinciciotrofoblasto superposto. Acredita-se que o
crescimento destas extensões citotrofoblásticas é induzido pelo
mesoderma somático extra-em brionário subjacente. As pro­
Disco embrionário jeções de células formam as vilosidades coriônicas primárias,
primeiro estágio do desenvolvimento das vilosidades coriônicas
Citotrofoblasto da placenta.

■ Fig. 4.2 Desenhos de cortes através dc dois blastocistos implanta­

dos. A, 10 dias; B , 12 dias. Este estágio do desenvolvim ento caracteri­
za-se pela com unicação entre as lacunas cheias de sangue. Em B . note
que apareceram cavidades no mesoderma cxtra-embrionârio formando
o início do cclom a extra-embrionário.
ficarem intumescidas pdo acúmulo dc glicogênio e lipídio no
citoplasma, cias passam a ser chamadas células da decídua. A
função primária da reação decidual é criar para o concepto um
local imunologicamente privilegiado (Carlson, 1994).
Em um embrião de 12 dias. lacunas adjacentes do sincicio­
trofoblasto já se fundiram, formando redes de lacunas (Fig.
4.2B ) que dão ao sinciciotrofoblasto um aspecto semelhante a
uma esponja. As redes de lacunas, particularmente evidentes em
torno do pólo embrionário, constituem os prim órdios do espaço
Como o saco coriônico forma parte da placenta. cm relação à mãe, o
concepto, que herda genes paternos c matemos, pode ser considerado
como um aloenxerto no útero. O que protege a placenta contra uma
rejeição pelo sistema imune materno? Esta questão intrigou os embri­
ologistas c imunologistas durante muito tempo c continua sendo uma
área ativa de pesquisa. Células do sinciciotrofoblasto das vilosidades
coriônicas flutuantes, apesar de expostas a células imunes maternas
dentro dos sinusóides sangüíneos, não possuem antígenos de histo-
compatibilidade principal (MHC) e, portanto, não provocam reações
de rejeição (Faulk e Temple. 1976; Laia et al., 1984; Vince e John­
son. 1996). Entretanto, células citotrofoblásticas extravilosidades. que
se soltam das vilosidades de ancoragem e invadem o tecido da decí­
dua uterina, expressam antígenos MHC da classe 1(Sunderland et al.,
 Mesoaorma
somático Sinusóide Rede de
extra-embrionário materno lacunas Vilosidade primária

Mesoderma
extra-embrionário Saco vitelino
Celoma primitivo
extra-embrionário ou
cavidade coriônica

Sangue matorno coriônica primária

Pcdiculo
do embrião

Saco vitelino
secundário

Placa precordal

Resquício Mesoderma somático

do saco vitelino endométrio extra-embrionário
primitivo

Hipoblasto

Disco
embrionário
bilaminar

precordal
C
■ Fig. 4.3 Desenhos de secçôes através dc embriões humanos implantados, baseados principalmente cm 1lertig ei al. (1956). Observe que ( I ) a
falha no epitélio da superfície do endométrio desapareceu; (2) um pequeno saco vitelino secundário se formou; (3) uma grande cavidade, o celoma
extra-embrionário, agora envolve o saco vitelino e o âmnio, exceto onde este último está picso ao córion pelo pcdículo do embrião; e (4) o celoma
extra-embrionário divide o mesoderma extra-embrionário em duas camadas: o mesoderma somático extra-embrionário, que forra o trofoblasto e
cobre o âmnio, e o mesoderma esplâncnico extra-embrionário em torno do saco vitelino. A, Treze dias. ilustrando a diminuição do tamanho rela­
tivo do saco vitelino primitivo e o início do aparecimento das vilosidades coriônicas primárias, ti. Quatorze dias, mostrando o saco vitelino secun­
dário. rccém-formado, e a placa precordal localizada no teto. C, Detalhe da área da placa prccordal esboçada em ti.

1981). Dentro da decídua, estas células permanecem expostas a dois
tipos de células imunes maternas — linfócitos T e linfócitos natural
killer (NK) — e, por isso, constituem alvos potenciais para um ataque
imune (Laia, 1990). Acredita-seque a proteção destas células seja me­
diada por, pelo menos, dois mecanismos.
Primeiro, a natureza não polimórfica, única, dos antígenos MHC
classe I (HLA-G) expressos pelo trofoblasto extravilosidade (Ellis
et al., 1986; Kovats et al., 1990) toma-os pouco reconhecíveis pelas
células NK, desligando sua função citolítica (Carosella et al., 1996;
Vince e Johnson, 1996; King et al., 1997).
Segundo, as células da decídua produzem moléculas imunossu*
pressoras ativas localmente, como a prostaglandina E r que impe­
dem a ativação das células T e N K dentro da decídua (Laia et al.,
1988; Parhar et al., 1988; Parhar et al., 1989; Laia, 1990). Indubita­
velmente, a função imunorreguladora das células da decídua é con­
sistente com sua história vital. Foi demonstrado que as células do
estroma do endométrio uterino, que se diferenciam em células da
decídua durante a gravidez, originam-se de células progenitoras
(sfewj). que migram de órgãos hematopoéticos como o fígado fetal e
medula óssea (Lysiak e Laia, 1992).
O celoma extra-embrionário divide o mesoderma extra-cm-
brionário em duas camadas (Fig. 4.3# e C):
• O mesoderma som ático extra-em brionário, que forra o
trofoblasto e reveste o âmnio
• O mesoderma espiâncnico extra-embrionário, que envol­
ve o saco vitelino
O mesoderma somático extra-embrionário e as duas camadas
do trofoblasto constituem o córion. O córion form a a parede do
Disco
embrionário
bilaminar
f*m1
■ F ig . 4.4 Origem dos tecidos do embrião. As cores nos retângulos foram usadas nos desenhos das secções dos conceptos.
A SEGUNDA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 47
saco coriônico (saco da gestação), dentro do qual o embrião e os
sacos amniótico e vitelino estão suspensos pelo pcdículo do em­
brião. O celoma extra-embrionário é, agora, a cavidade coriôni­
ca. O saco amniótico (com o epiblasto do embrião formando o
“ assoalho” e o saco vitelino (com o hipoblasto formando o “ teto")
são análogos a dois balões comprimidos um contra o outro (local
do disco do embrião) e suspensos por um cordão (pedículo do
embrião) do lado interno dc um balão maior (saco coriônico).
A ultra-sonografia transvaginal é usada para medir o diâme­
tro do saco coriônico (da gestação) (Fig. 4.6). Esta medida é vali­
osa para avaliar o desenvolvimento embrionário muito inicial e a
evolução da gravidez (Filly, 1994b). O embrião de 14 dias ainda
tem a forma de um disco embrionário bilaminar, mas, cm uma área
localizada, as células endodérmicas são colunares c formam uma
área circular espessada denominada placa precordal (procordal)
(Fig. 4.3# e C ). Esta placa indica o futuro local da boca e de um
importante organizador da região da cabeça.
LOCAIS DE IMPLANTAÇÃO DO
BLASTOCISTO
A implantação do biastocisto começa no fim da primeira sema­
na e, usualmente, ocorre no endométrio do útero, geralmente na
parte superior do corpo do útero, com uma freqüência um pouco
maior na parede posterior do que na anterior. A implantação de
um biastocisto pode ser detectada por ultra-sonografia e por
dosagens radioimunes, altamente sensíveis, de hCG durante a
segunda semana (F illy , 1994b).
Mesoderma
extra-embrionário
Mesoderma
do embrião
Endoderma
do embrião
Endoderma do Mesoderma
p saco vitelino “ extra-embrionário
48 ■ A SEGUNDA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO
Rede de lacunas Sangue materno Vilosidade coriônica primária
do
Sinciciotrofoblasto
Mesoderma somático
extra-embrionário
Embrião
A B
■ Fig. 4.5 A , Detalhe da secção (delim itada em B ) da parede do saco coriônico. B , Esboço de um concepto de 14 dias ilustrando o saco coriônico
c o aspecto felpudo criado pelas vilosidades primárias (6 X ). C , Desenho de uma secção transversal através dc uma vilosidade coriônica prim ária
(4 00X ).
■ Fig. 4.6 Sonograma endovaginal transversal de um saco coriônico
(da gestação) inicial. O diâmetro médio do saco é a distância entre os
cursores (* ). (D e F illy R A : Ultrasound evaluation during the first
trim ester. In C allen P W (ed ): U ltraso n o g rap h y in O b stetrics and
G ynecology, 3rd ed. Philadelphia. W B Saunders. 1994.)
Placenta Prévia
A implantação de um biastocisto no segmento inferior do útero, perto
''ertura interna, leva a uma placenta prévia, uma placenta que
Eixo central do
citotrofoblasto
Córion
Cavidade coriônica
C
cobre, parcial ou totalmente, esta abertura (ver Fig. 4.8). A placenta
prévia pode causar sangramento por causa da separação prematura
da placenta durante a gravidez.
Locais de Implantação Extra-uterlna
Os blastocistos podem implantar-sc fora do útero. Implantações
extra-uterinas resultam em gravidez ectópica (Filly, 1994a); 95 a
97% das implantações ectópicas ocorrem na tuba uterina. A maio­
ria das gravidezes ectópicas ocorre na ampola e no istmo da tuba
uterina (Fig. 4.7). Nos Estados Unidos, a gravidez ectópica tubária
ocorre em cerca de 1em 20() gravidezes. A maior freqüência dc gra­
videz ectópica ocorrc cm mulheres com mais de 35 anos de idade, e
não brancas (Rubin, 1983); entretanto, "todas as mulheres cm idade
fértil correm o risco dc ter uma gestação ectópica” .
Uma mulher com uma gravidez tubária tem sinais c sintomas de
gravidez (p.ex., ausência de menstruação). Ela também pode apre­
sentar dor e sensibilidade abdominal, por causa da distensão da tuba
uterina. sangramento anormal e irritação do peritônio pélvico. A dor
pode ser confundida com apendicite quando a gravidez é na tuba
uterina direita. Uma gravidez ectópica produz hCG cm menor quan­
tidade do que uma gravidez com implantação normal (Cartwright e
DiPietro, 1984); conseqüentemente, as dosagens podem dar falso-
negativos, caso sejam feitas demasiado cedo. A ultra-sonografia en­
dovaginal (intravaginal) é muito útil para a detecção precoce dc uma
gravidez ectópica (Filly. 1994a).

Embrião e
membranas
extra-embrionárias
■ Fig. 4.7 A , Secção coronal do útero e tuba ilustrando uma gravidez tubária ectópica. B. Fotografia de uma gravidez tubária ectópica, nào rota,
na ampola da tuba uterina. {D c Pagc E W . V illc c C A , V illc D B : Human Reproduction: Essentials of Reproduetive and Perinaíut Medicine. 3r ed.
Philadelphia, W B Saunders, 1981.)
Há várias causas da gravidez tubária, mas elas estão freqüente­
mente relacionadas com fatores que retardam ou impedem o trans­
porte do zigoto em clivagem para o útero (p.ex., por adesões da mu­
cosa ou bloqueio causado por cicatrização resultante de infecção da
cavidade pélvica abdominal como uma doença inflamatória pélvi­
ca). Geralmente, as gravidezes ectópicas tubárias levam a uma ro-
tura da tuba uterina e hemorragia na cavidade peritoneal durante as
primeiras 8 semanas, seguidas pela morte do embrião. A rotura da
tuba e a hemorragia constituem uma ameaça à vida da mãe e são de
grande importância clínica. Geralmente, a tuba afetada e o concepto
são removidos cirurgicamente (Fig. 4.1B).
Os blastocistos que se implantam na ampola ou nas fímbrias da
tuba uterina (Fig. 4.8) freqüentemente são expulsos para a cavidadç
peritoneal, onde comumente se implantam na bolsa retouterina, uma
bolsa do peritônio entre o reto e o útero (Fig. 4.9). Em casos excep­
cionais, uma gravidez abdominal pode chegar a termo e o feto nas-
cer vivo por incisão abdominal. Entretanto, em geral uma gravidez
abdominal cria uma condição séria porque a placenta se prende a ór­
gãos abdominais, o que causa considerável sangramento intraperi-
tõneal.
Ay implantações cervicais são raras (Fig. 4.8); algumas destas gra­
videzes não são reconhecidas porque o concepto aborta no início da
gestação. Em outros casos, a placenta prende-se firmemente a par­
tes fibrosas e musculares da c&vice, resultando, com freqüência, em
sangramento e intervenção cirúrgica subseqüente, como a histerec-
tomia (retirada do útero). Para maiores discussões sobre as implica­
ções clínicas da gravidez ectópica, ver Moore e Persaud (1998).
O aborto é comumente definido como o término da gravidez antes de
20 semanas de gestação, antes do período de viabilidade do embrião
ou feto. A maioria dos abortos de embriões durante as 3 primeiras
A SEGUNDA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 49
semanas ocorre espontaneamente. Os abortos esporádicos ou recor­
rentes são dois dos problemas ginecológicos mais comuns (Hill, 1995).
É difícil determinar a freqüência de abortos precoces, pois eles ocor­
rem antes de as mulheres saberem que engravidaram. É muito pro­
vável que um aborto ocorrido logo após a falta de uma menstruação
seja confundido com um atraso desta. Como o concepto é muito pe­
queno, é muito difícil percebê-lo no fluxo menstruai (Fig. 4.10£).
O estudo da maioria dos abortos precoces espontâneos resultan­
tes de problemas médicos mostra conceptos anormais. Hertig,et al.
(1959) estudaram 34 embriões iniciais recuperados de mulheres com
fertilidade sabida e verificaram que 10 deles eram tão anormais que,
provavelmente, teriam abortado espontaneamente no fim da segun­
da semana do desenvolvimento. Hertig (1967) estimou que, de 70 a
75% dos blastocistos implantados, somente 58% sobrevivem até o
fim da segunda semana. Ele estimou ainda que 16% deste último
grupo seriam anormais e abortariam dentro de mais ou menos uma
semana. A incidência de anormalidades cromossômicas em abortos
precoces espontâneos é de cerca de 61% (Boué et al., 1975).
Resumindo os dados de vários estudos, Carr e Gedeon (1977) cal­
cularam que 50% de todos os abortos espontâneos conhecidos resul­
tam de anormalidades cromossômicas. A incidência mais alta de abor­
tos precoces em mulheres com mais idade provavelmente resulta da
freqüência crescente da não-disjunção de cromossomas durante a
ovogênese (ver Cap. 2). Foi estimado que de um terço a metade dc
todos os zigotos nunca chegam a biastocisto nem se implantam. A não-
implantação do biastocisto pode resultar de um endométrio pouco de­
senvolvido; entretanto, em muitos casos, provavelmente anormalida­
des cromossômicas letais do zigoto são a causa do aborto.
RESUMO DA IMPLANTAÇÃO DO
BLASTOCISTO
A implantação do biastocisto começa no fim da primeira sema­
na e termina no fim da segunda. A implantação pode ser resumi­
da da seguinte maneira:
 Intestino

Mesentério

Ovário

Implantação no
orifício interno

Implantação cervical

■ Fig. 4.8 Desenho do útero e tubas ilustrando os vários locais dc implantação do biastocisto. O local usual na parede posterior do útero está indicado
]K>r um X . A ordem aproximada da freqüência das implantações ectópicas está indicada alfabcticamente (A , a mais comum; //, a menos comum). A
a /•', Gravidezes tubárias. G , Gravidez abdominal, tf, Gravidez ovariana. A gravidez tubária é o tipo dc gravidez ectópica mais comum.

Ovário
Utero

Bexiga
Embrião e saco
coriônico
desenvolvendo-se na
Sínflse bolsa retouterina
pubiana

Uretra Vagina

• Fig. 4.9 Desenho dc uma secção mediana de uma pelve feminina ilustrando uma gravidez abdominal. Apesar de um biastocisto expelido da
tuba uterina poder prender-se a qualquer órgão, ou ao mesentério do intestino, comumente ele sc prende ao peritònio da bolsa retoulcrina.

B Dia 9
Trofoblasto
i
• Saco vitelino
D Dia 12
Fig. 4.10 Desenhos de secçôes de blastocistos durante a segunda semana ilustrando a rápida expansão do trofoblasto e o tamanho relativamen-
diminuto dos conceptos (2 5 X ); os esboço;} indicados por setas mostram o tamanho real dos blastocistos.
3
• A zona pelúcida, que envolve o ovócito, degenera (dia 5).
Seu desaparecimento resulta do crescimento do biastocisto
e da degeneração causada por lise enzimática. As enzimas
líticas são liberadas pelos acrossomas dos espermatozóides,
que envolvem e penetram, parcialmente, na zona pelúcida.
• O biastocisto adere ao epitélio do endométrio (dia 6).
• O trofoblasto começa a diferenciar-se em duas camadas —
o sinciciotrofoblasto e o citotrofoblasto (dia 7).
• O sinciciotrofoblasto erode ós tecidos endometriais (capi­
lares, glândulas e tecido conjuntivo), e o biastocisto começa
a implantar-se no endométrio (dia 8).
• Lacunas cheias dc sangue aparecem no sinciciotrofoblas­
to (dia 9).
• O biastocisto mergulha no epitélio do endométrio, e a fa­
lha resultante neste epitélio é preenchida por um tampão
(dia 10).
• Formam-se redes de lacunas pela fusão de lacunas adja­
centes (dias 10 e 11).
• O sinciciotrofoblasto erode vasos sangüíneos do endomé­
trio. permitindo ao sangue materno fluir para dentro e para
fora das redes dc lacunas, estabelecendo, desta maneira,
uma circulação uteroplacentáriaprim itiva (dias 11 e 12).
A SEGUNDA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 51
C Dia 10
Âmnio Embrião
E Dia 14
• A falha do epitélio do endométrio desaparece gradualmente
com a reconstituição do epitélio (dias 12 e 13).
• Formam-se vilosidades coriônicas primárias (dias 13 e 14 ).
Inibição da implantação
A administrarão dc doses relativamente grandes de estrógenos (“ pí-
lula da manhã seguinte” ) durante vários dias. começando pouco de­
pois de uma relação sexual não protegida, geral mente não impede a
fertilização, mas, com freqüência, impede a implantação do blasto-
eisto. Dietilestilbestrol, dado diariamente em altas doses, também
pode acelerar a passagem do zigoto cm divis3o ao longo da tuba ute­
rina (Kalant et al., 1990). Normalmente, o endométrio chega à fase
secretora do ciclo menstruai durante a formação do zigoto. que efe­
tua a clivagem e penetra no útero. A grande quantidade de estróge-
no perturba o equilíbrio normal entre estrógeno e progesterona ne­
cessário para a preparação do endométrio para a implantação do bias­
tocisto. A administração pós-concepçâo de hormônio para impedir
a implantação do biastocisto é. algumas vezes, usada em casos de
agressão sexual ou vazamento de uma camisa-dc-venus, mas este
tratamento é contra-indicado para uso rotineiro como anticoncepcio-
52 ■ A SEGUNDA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO
nal. A “pílula do aborto" RU4S6 também destrói o concepto, inter­
rompendo a implantação por interferir com ambiente hormonal do
embrião em implantação.
Um dispositivo intra-uterino (D IU ), inserido no útero através
da vagina e cérvice, geralmente interfere com a implantação por
causar uma reação inflamatória local. Alguns DIUs contém pro­
gesterona, que é liberada lentamente e interfere com o desenvolvi­
mento do endométrio de modo que, usualmente, não ocorre a im­
plantação.
RESUMO DA SEGUNDA SEMANA DO
DESENVOLVIMENTO
A rápida proliferação e diferenciação do trofoblasto são carac­
terísticas importantes da segunda semana (Fig. 4.10). Estes pro­
cessos ocorrem enquanto o biastocisto completa sua implanta­
ção no endométrio. As várias transformações endometriais re­
sultantes da adaptação destes tecidos à implantação são denomi­
nadas reação decidual. Concomitantemente, o saco vitelino
prim itivo se forma e o mesoderma extra-embrionário surge do
endoderma do saco vitelino, assim como da linha primitiva. O
celoma extra-embrionário forma-se de cavidades que se desen­
volvem no mesoderma extra-embrionário. M ais tarde, o celoma
extra-embrionário toma-se a cavidade coriônica. O saco viteli­
no primitivo diminui de tamanho e desaparece gradualmente,
enquanto sc forma o saco vitelino secundário, ou definitivo.
Enquanto ocorrem estas mudanças:
• A cavidade am niótica aparece como um espaço entre o
citotrofoblasto e a massa celular interna, ou embrioblasto.
• A massa celular interna se diferencia em um disco em brio­
n ário bilam inar, constituído pelo epiblasto, voltado para
a cavidade amniótica, e pelo hipoblasto, adjacente à cavi­
dade do biastocisto.
• A placa precordal desenvolve-se como um espessamen-
to localizado do hipoblasto (endoderma prim itivo), que
indica a futura região cefálica do embrião e o futuro local
da boca; a placa precordal também constitui um importante
organizador da região cefálica.
1. O que significa o termo sangramento da implantação? Ele é o
fluido menstruai?
2. Drogai tomadas durante as primeiras 2 semanas da gravidez po­
dem causar anomalias congênitas no embrião?
3. Ouvi, há pouco, o termo Interceptação usado em relação ao con­
trole de nascimentos. O que ele significa? Este método impede a
concepção?
4. Uma gravidez ectópica pode ocorrer em uma mulher com D IU?
5. Um biastocisto que se implantou no abdome pode chegar a feto
a tenno vivo? Como seria o parto?
6. Podem ocorrer gravidezes intra-uterinae abdominal combinadas?
As respostas a estas questões são apresentadas nofinal do livro.
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Terceira Semana do
Desenvolvimento Humano

Gastrulação: Formação das Camadas Germinativas

Neurulação: Formação do Tubo Neural
Desenvolvimento dos Somitos
Desenvolvimento do Celoma Intra-embrionário
Desenvolvimento Inicial do Sistema Cardiovascular
Desenvolvimento das Vilosidades Coriônicas
Resumo da Terceira Semana do Desenvolvimento
Questões de Orientação Clínica

53
54 ■ TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

■ Durante a parte inicial da terceira semana, o rápido desenvol­

vimento do embrião, a partir do disco embrionário, caracteriza-
se por:
• Aparecimento da linha primitiva
• Formação da notocorda
• Diferenciação das três camadas germinativas das quais se
formam todos os tecidos e órgãos do embrião
A terceira semana do desenvolvimento embrionário ocorre
durante a semana que se segue à primeira ausência do período
dc menstruação, isto é, 5 semanas após o início da última mens­
truação normal (L N M P ).
A interrupção da menstruação constitui a prim eira indicação
do engravidamento de uma m ulher; entretanto, a falta de uma
menstruação nem sempre é um sinal seguro de gravidez; por
exemplo, o atraso da menstruação pode resultar de um choque
emocional ou de doença.

■ Fig. 5.1 Sonograma endovaginal dc um concepto com cerca de 3

semanas após a concepção mostrando o âmnio (A ) e o saco vitelino ( Y S ).
O endométrio (E ). que envolve o concepto, também é visível. (D c F illy
Testes relativamente simples e rápidos são, hoje em dia, disponíveis
R A : Ultrasound evaluation during the first trimester. In Callen P W (ed):
para detectar uma gravidez. A maioria destes testes depende da pre­
Ultrasonography in O bstetrics and G w ecolog y, 3rd ed. Philadelphia,
sença do fator iniciai da gravidez. (E P F ) no soro materno e da
W B Saunders. 1994.)
gonadotrofma coriônica humana (hCG), hormônio produzido pelo
sinciciotrofoblasto e excretado na urina da mãe. O EPF pode ser de­
tectado 24 a 48 horas após a fertilização, e, desde o início da segun­
da semana do desenvolvimento, o hCG produzidojá é suficiente para
• O mesoderma dá origem às camadas musculares lisas, aos
identificar de modo positivo uma gravidez. Cerca de 3 semanas de­
pois da concepção, aproximadamente 5 semanas após o LN M P (Fig. tecidos conjuntivos e aos vasos associados aos tecidos c
5.1), uma gravidez normal pode ser detectada por ultra-sonografia órgãos; o mesoderma também forma o sistema cardiovas­
(Filly, 1994). cular, e é a fonte de células do sangue e da medula óssea,
Sintoma freqüente de gravidez são as náuseas e vômitos, que podem esqueleto, músculos estriados e dos órgãos reprodutores e
ocorrer no fim da terceira semana; entretanto, é variável o momento excretores.
em que estes sintomas aparecem. Sangramento vaginal na época
esperada da menstruação não exclui uma gravidez, pois pode haver A formação da linha primitiva, camadas germinativas, placa
uma pequena perda de sangue do local da implantação do biastocisto. precordal c notocorda são processos importantes que ocorrem du­
O sangramento da implantação resulta do extravasamento de san­ rante a gastrulação.JDurante este período, o embrião é chamado
gue para a cavidade uterina de lacunas endometriais rompidas em gástrula.
tomo do biastocisto implantado. Quando um sangramento desta na­
tureza é interpretado como menstruação, ocorre um erro inicial na
determinação da data esperada do parto. Linha Primitiva

O aparecimento da linha prim itiva na extremidade caudal do

GASTRULAÇÃO: FORMAÇÃO DAS
CAMADAS GERMINATIVAS
Gastrulação é o processo pelo qual o disco embrionário bilaminar
(Fig. 5.2Ã) é convertido em um disco embrionário trilaminar. A
gastrulação é o início da morfogênese (desenvolvimento da for­
ma do corpo) e é o acontecimento significativo da terceira se­
mana. A gastrulação se inicia com a formação da linha p rim iti­
va na superfície do epiblasto do disco embrionário (Fig. 5.2B ).
Cada uma das três camadas germinativas (ectodcrma, mesoder­
ma e endoderma) dá origem a tecidos e órgãos específicos.
• O ectoderma dá origem à epiderme, ao sistema nervoso cen­
tral e periférico e a várias outras estruturas (ver Cap. 6).
• O endoderma é a fonte dos revestimentos epiteliais das
passagens respiratórias e do trato gastrintestinal (G I). in­
cluindo as glândulas deste trato e as células glandulares dos
órgãos associados, como fígado e pâncreas.
embrião constitui o primeiro sinal da gastrulação (Fig. 5.2B ). No
início da terceira semana, aparece no epiblasto, no plano medi­
ano do aspecto dorsal do disco embrionário, uma opacidade for­
mada por uma faixa linear espessada, conhecida como linha pri­
mitiva (Fig. 5.3; ver também Fig. 5 .2 0 / Á linha primitiva é o
resultado da proliferação e migração de células do epiblasto para
o plano mediano do disco embrionário/A linha primitiva alon­
ga-se pela adição de células a sua extremidade caudal, e a extre­
midade cefálica prolifera formando o nó prim itivo (Figs. 5.2B
e C e 5.3). Concomitantemente, forma-se. na linha primitiva, um
sulco estreito, o sulco prim itivo, que se continua com uma pe­
quena depressão no nó primitivo, a fosseta prim itiva. O apare­
cimento da linha prim itiva torna possível identificar o eixo ce-
falocaudal. as extremidades cefálica e caudal, as superfícies dor­
sal e ventral, e os lados direito e esquerdo do embrião. O sulco e
a fosseta primitivos resultam da invaginação (movimento para
dentro) de células do epiblasto, indicado por setas na Fig. 5.2E.
Pouco depois do aparecimento da linha primitiva (Fig. 5.4A),
células saem de sua superfície profunda e formam uma rede frou-
 TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 55

Âmnio
Cavidade
Disco embrionário amniótica

Ectodorma do Pedículo do
Podiculo do
embrião embrião'
ombriáo

Placa
precordal Linha
pnmitiva

Saco vitelino

A Saco vitelino

Extremidade celãhca Amnio Cctoderma do

embnao
Placa precordal Placa precordal

Ectoderma do embrião
Linha primitiva

Linha primitiva

Nivel da secçáo D
Endoderma do
Borda cortada Mesoderma embrião
do âmnio mtra-embnonãrio
C Mesoderma
extra-ombrionano
Extremidade caudal cobrindo o saco vitelino
Fosseta pnmitiva do
nó primitivo
Processo notocordal Mesoderma somático
/ extra-embnonário
Àmnio

Nível da secçáo F

—- Nó primitivo Mesoderma espláncnico

extra-embrionário
" Linha primitiva
Sulco primitivo Saco vitelino
E
Pedículo do embnao
Ectoderma do
embrião
Processo notocordal Sulco primitivo

Mesoderma
intra-embrionáno

Disco embrionário
Endoderma do
trilaminar
embrião

Sulco primitivo
G

■ Fig. 5.2 Desenhos ilustrando a formação do disco embrionário trilaminar (dias 15 a 16). As selas indicam a invaginação e migração de células
mesenquimais enlre <>cctoderma c o endoderma. A. C. E c G, Vistas dorsais do disco embrionário no início da terceira sem;*na. exposto pela
remoção do âmnio. li. I). F e //. Secções transversais do disco embrionário nos níveis indicados. A placa precordal. que assinala a região cefálica.
é indicada por um contorno interrompido, pois ela é um espessamente do endodenna que não pode ser visto da superfície dorsal.
56 ■ TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

Disco embrionário

Nó primitivo

Linha primitiva com

a endentação do
sulco primitivo

Tamanho real: 1 mm v

■ F ig . 5.3 Fotografia de uma vista dorsal dc um embrião com cerca de 16 dias. (D e Moore K L . Persaud T V N , Shiota K : C o lo r A tlas o f C lin ica i
Em bryology. Philadelphia. W B Saunders. 1994.)

xu dc tccido conjuntivo em brionário, denominado rnesên-
quima ou mesoblasto (F ig . 5.4fl). O mesênquima forma os
tecidos de sustentação do embrião, tal como a maior parte dos
tecidos conjuntivos do corpo e os componentes do estroma
das glândulas. Um pouco do mesênquima forma uma cam a­
da denominada m esoderm a in tra-em b rion ário (Fig . 5.2D).
Algum as células do epiblasto da linha p rim itiva também
deslocam o hipoblasto e formam o endoderm a intra-embrio-
n á rio (do em b rião ) no teto do saco vitelino. Células que
permanecem no epiblasto formam o ectoderma intra-embrio-
n ario (do em brião). Sob a influência de vários fato res de
crescim ento em brionários (Slack, 1987; Tabin, 1991). célu­
las mesenquimais migram amplamente da linha prim itiva,
listas células têm o potencial de proliferar e diferenciar-se
em diversos tipos celulares, tais como fibroblastos, con-
droblastos c ostcoblastos. Resumindo, através do processo da

Ectoderma do
Placa precordal

Borda cortada do âmnio

Sulco primitivo da
Nó primitivo linha primitiva
Saco vitelino coberto pelo
mesoderma extra-embrionário
Borda cortada
Ectoderma do do ámnio
Nó primitivo
embriáo
Fosseta primitiva

Nível da secçáo B

Sulco primitivo da
linha primitiva

Células em migração Endoderma do embriáo Mesoblasto

Pedículo do embriáo

■ Fig. 5.4 4. Desenho de uma vista dorsal dc embrião com 16 dias. O âmnio foi removido para expor o disco embrionário. /?. Desenho da metade
cefálica do disco embrionário durante a terceira semana. O disco foi cortado transversalmente para mostrar a migração de células mesenquimais
da linha prim itiva para lormar o mesoblasto, ou mesênquima, que logo se organiza para form ar o mesoderma intra-embrionário. Esta ilustração
mostra, ainda, que a m aior pane do endoderma também provém tio epiblasto. A m aioria das células do hipoblasto é deslocada para regiòes extra-
embrionárias, como. por exemplo, o saco vitelino.
 TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 57

Prega neural
Membrana
bucofaríngea
Pla ca precordal

Extremidade
cefálica Placa
Ectoderma do neural
embrião

Processo
Nó notocordal
primitivo

v Células
Linha primitiva recém- ^
acrecentadas
Extremidade caudal
Notocorda abaixo
do sulco neural

Membrana cloacal

A 1 5 dias B 17dias C 18dlas 1 D 21 dias

■ Fig. 5.5 Esboços dc vistas dorsais do disco embrionário mostrando como ele se alonga e muda de forma durante a terceira semana. A linha
primitiva se alonga pela adição de células a sua extremidade caudal; o processo notocordal se alonga pela migração de células do nó prim itivo. O
processo notocordal e o mesoderma adjacente induzem o ectoderma do em brião, sobrcjacente, a formar a placa neural, primórdio do sistema
nervoso central. Observe que. enquanto o processo notocordal se alonga, a linha prim itiva fica mais curta. N o fim da terceira semana, o processo
notocordal transformou-se na notocorda. Note que, originalmente, o disco embrionário era ovóide, mas. com o desenvolvimento da notocorda,
ele se torna periforme e, a seguir, assume a forma de chinelo.

gastrulação, células do epiblasto dão origem a todas as três ca­ P R O C E S S O N O TO CO RD AL E NO TO CO RDA

madas germinativas do embrião, que constituem os primórdios
de todos os tecidos e órgãos. ..^ . r, ^ c X c <v «..
-<
•• cCorXJco.c
D EST IN O D A LIN H A P R IM IT IV A
A linha primitiva forma ativamente mesoderma até o início da
quarta semana (Fig. 5.5-4 a C ); depois, a produção de mesoder­
ma toma-se mais lenta. A linha prim itiva diminui de tamanho
relativo e torna-se uma estrutura insignificante na.região
sacrococcígea do embrião (Fig. 5.5D). Normalmente, a linha
primitiva passa por transformações degenerativas e desaparece
ao fim da quarta semana.
Resquícios da linha primitiva podem persistir e dar origem a um gran­
de tumor conhecido como teratoma sacrococcígeo (Fig. 5.6). Como
este tipo de tumor provém de células pluripotentes da linha primiti­
va, eles contêm vários tipos de tecido contendo elementos das três
camadas germinativas em estágios incompletos de diferenciação. Os
teratomas sacrococcígeos são o tumor mais comum dos recém-nas-
cidos e têm uma incidência de cerca de 1 para 35.000 recém-nasci-
dos (Holzgreve et al., 1991; Marina, 1996). A incidência de malig-
nidade aumenta de 10% ao nascimento para 50 a 70% aos 2 meses
de idade (Marina, 1996). Em geral, estes tumores são removidos por
cirurgia prontamente e o prognóstico é bom.
Algumas células mesenquimais migram do nó e da fosseta pri­
mitivos em direção cefálica, formando um cordão celular medi­
ano, o processo notocordal (Fig. 5.1A a Q . Este processo ad­
quire logo uma luz, o canal da notocorda. O processo notocordal
cresce cefalicamente, entre o ectoderma e o endoderma, até al­
cançar a placa precordal (placa procordal), uma pequena área
c ircu la r de célu las endodérm icas colunares. O processo
notocordal, que se assemelha a um bastão, não pode ultrapassar
a placa precordal, pois esta se encontra firmemente aderida ao
ectoderma sobrejacente. Estas camadas fundidas formam a mem­
brana bucofaríngea, localizada no futuro local da cavidade oral
(boca).
Algumas células mesenquimais provenientes da linha primi­
tiva e do processo notocordal migram lateral e cefalicamente,
entre o ectoderma e o mesoderma, até alcançarem as bordas do
disco embrionário. Lá, estas células são contínuas com o meso­
derma extra-embrionário, que cobre o âmnio e o saco vitelino
(F ig . 5.2C). Este mesoderma extra-embrionário deriva do
endoderma do saco vitelino (ver Cap. 4). Algumas células da
linha prim itiva migram cefálica e lateralmente ao processo
notocordal e contornam a placa precordal. Nesse local, elas se
encontram cefalicamente, formando o mesoderma cardiogênico
da área cardiogênica, onde o primórdio do coração começa a
formar-se no fim da terceira semana.
Caudalmente à linha prim itiva, há uma área circular — a
m em brana cloacal — que indica o futuro local do ânus (Fig.
5.7E ). O disco embrionário permanece bilaminar neste local e
58 ■ TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO
• Fig. 5.6 Menina com um grande teratoma sacrococcígco, formado
dc resquícios da linha primitiva. O tumor, um neoplasma constituído
de vários tipos de diferentes tecidos, foi removido cirurgicamente. Cer­
ca de 76% das crianças com estes tumores são do sexo feminino; des-
conhccc-sc a razão desta preponderância. (Cortesia do Dr. A. E. Chudley,
Section of Genetics and Metabolism, Department of Pediatrics and Child
Health, Children s Hospital, University of Manitoba. Winnipcg. Mani-
toba, Canadá.)
.Oi
na m em brana bucofaríngea, porque o ectoderma e o endoder­
ma do embrião estào fundidos,-o que impede, desta maneira, a
migração de células mesenquimais entre eles (Fig. 5.8/1 a C). No
ineio da terceira semana, o mesoderma intra-embrionário se se­
para do ectoderma e do endoderma em todos os lugares, exceto:
• Na membrana bucofaríngea. cefalicamente
• No plano mediano cefãlico ao nó primitivo, onde se loca­
liza o processo notocordal
• Na membrana cloacal. caudalmente
A notocorda é um bastão celular que se forma pela transfor­
mação do processo notocordal. A notocorda:
• Define o eixo primitivo do embrião, dando-lhe certa rigi­
dez
• Serve de base para a formação do esqueleto axial (ossos
da cabeça e coluna vertebral)
• Indica o futuro local dos corpos vertebrais
A notocorda forma-se da seguinte m aneira:
• O processo notocordal sc alonga pela invaginação de cé­
lulas da fosseta primitiva (Fig. 5.56 c C).
• A fosseta prim itiva se estende para dentro do processo
notocordal, formando o canal notocordal (Fig. 5.11) a £,').
• O processo notocordal tomou-se, agora, um tubo celular
que se estende cefalicamente do nó primitivo até a placa
precordal.
• O assoalho do processo notocordal se funde com o
endoderma intra-embrionário do saco vitelino. subjacen­
te.
• As camadas fundidas degeneram gradualmente, levando
à form ação de aberturas no assoalho do processo
notocordal. o que coloca o canal notocordal em comuni­
cação com o saco vitelino (Fig. 5.86).
• Rapidamente estas aberturas tornam-se confluentes, e o
assoalho do canal notocordal desaparece (Fig. 5.8C); o
restante do processo notocordal forma a placa notocordal.
achatada e com um sulco (Fig. 5.8D).
• Começando pela extremidade cefálica do embrião, sçí cé­
lulas notocordais proliferam, a placa notocordal se dobra
e forma a notocorda, em forma de bastão (Fig. 5 .8 Fe G ).
• A parte proximal do canal notocordal persiste, temporari­
amente. como o canal neuroentérico (Fig. 5.8C e £ ). que
constitui uma comunicação transitória entre as cavidades
amniótica e vitelínica. Normalmente, quando o desenvol­
vimento da notocorda se completa, o canal neuroentérico
fica obliterado.
• A notocorda separa-sc do endoderma do saco vitelino que,
novamente, toma-se uma camada contínua (Fig. 5.7G).
A reconstrução tridimensional de embriões humanos, através
de cortes seriados, demonstrou que a extremidade cefálica da
notocorda é complexa e tem uma extremidade bifurcada; a ex­
tremidade caudal também parece ser ramificada, com fragmen­
tos separados de tecido cordal (Salisb u ry et al., 1993). A
notocorda é uma estrutura complexa em tomo da qual se forma
a coluna vertebral (ver Cap. 16). E la se estende da membrana
bucofaríngea ao nó primitivo. Com a formação dos corpos das
vértebras, a notocorda degenera e desaparece, mas persiste como
o núcleo pulposo dos discos intervertebrais. Ver Moore e Agur
(1995) para uma descrição e ilustrações dos discos interverte­
brais.
A notocorda atua como o indutor prim ário do embrião in ici­
al-, ‘‘ela é o principal propulsor de uma série de episódios
emitidores de sinais, que acabam por transformar células embri­
onárias não especializadas nos tecidos e órgãos definitivos do
adulto” (Carlson, 1994). A notocorda cm desenvolvimento in-
duz o ectoderma do embrião, sobrejacente, a se espessar e for­
mar a placa neural (Fig. 5.8C), primórdio do sistema nervoso
central (SN C ).
Alantóide
A alantóide (do gr. alias, salsicha) aparece, por volta do dia 16.
como um pequeno divertículo (evaginação) em forma de salsi­
cha proveniente da parede caudal do saco vitelino, que sc esten­
de pelo pedículo do embrião (Fig. 5.7/?, C e E ). Nos embriões
de répteis, pássaros e alguns mamíferos, a alantóide é uma es­
trutura com função respiratória e/ou age como um reservatório
dc urina durante a vida embrionária. Nos embriões humanos, a
alantóide permanece muito pequena porque a placenta e o saco
amniótico assumem suas funções. A alantóide está envolvida na
formação inicial do sangue do embrião humano e está associada
ao desenvolvimento da bexiga (ver Cap. 14). Com o crescimen-
 TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 59

Ámnio

Disco
embrionário
Pedículo do
ombriüo

Saco vitelino Ectodorma do Processo Pedicuk) do embnao

embriáo notocordal
Processo notocordal
sob o ectoderma
Plano das
socçôos
B.CeE

Extremidade
cefálica
i

A
Membrana cloacal

Area cardiogõmca Endoderma Alantóide

Fosseta primitiva do (formadora do coração) do ombriáo
Placa procordal nó primitivo

notoMKtel Placa Fossota prlm.lrva L.nha p»lmitiva Mosodorma intra-embrionário Placa neural

Mesoderma
intra-ernbrionáno

Alantóide

Placa precordal ! Canal Processo Canal

Nlvol da socçüo D notocordal notocordal notocordal

Fosseta primitiva Unha Membrana cloacal Suloo primitivo Àmnio

Aiantôido

Canal Nivei da secção F Endoderma do Mesoderma intra-embrionário Saoo vitelino

notocordal embriáo

■Fig. 5.7 Desenhos ilustrando o desenvolvimento do processo notocordal. O pequeno esboço superiòr esquerdo serve de orientação; a seta curta
indica o aspecto dorsal do disco embrionário. At Vista dorsal do disco embrionário (cerca tle 16 dias), exposta pela remoção do âmnio. O processo
notocordal é mostrado como se tosse visível através do ectoderma do embrião. H%C c /•. Secções medianas, no plano indicado cm A%ilustrando
os estágios sucessivos do desenvolvimento do processo notocordal e do canal da notocorda. Os estágios mostrados em C e E ocorrem mais ou
menos no dia 18. />e /•’. Secçítes transversais do disco embrionário no nível mostrado em C e E.
60 ■ TERCEIRA SEMANA DO DESFNVOLVIMENTO HUMANO

Borda cortada do âmnio Cavidade amniótica

Pedículo dc
Processo notocordal embriáo

Plano das
secçóes
Alantóide
B, C f t E

Pedículo do embrião Saco vitelino

Linha primitiva

Placa procordal Fosseta primitiva 4

Placa neural Canal neuroentérico (sela)

Ectoderma do Sulco neural Mesoderma
embriáo i intra-embrionário
Lmha primitiva

Membrana Saco vitelmo

cloacal
Placa notocordal
Membrana intercalada no endoderma
Endoderma do
bucofaríngea do embrião
embrião Sulco neural

Placa notocordal
dobrando-se

Notocorda Canal neuroentérico

Membrana
cloacal

Sulco neural Prega neural

Mesoderma
intermediário
Mesoderma
paraxial

Nível da
secção G Mesoderma
Nível da lateral Endoderma do
secçáo F embrião

Notocorda

■ Fig. 5.8 Desenhos ilustrando o desenvolvim ento posterior d;i notocorda pela transformação do processo notocordal. /V Vista dorsal do diseo
embrionário icerca de 1S dias), exposto pela remoção d») âmnio. li. Secção mediana tridimensional do embrião. C c Secçóes similares dc embriões
um pouco mais velhos. D . !■ c í í, Secçòes transversais do disco embrionário (rilam inar mostrado em ( ' e E.

to da bexiga, a alantóide transforma-se no úraco. representado,
no adulto, pelo ligam ento um bilical mediano. Os vasos sangüí­
neos da alantóide tomam-se as artérias e veias umbilicais (ver
Fig. 5 .12).
Em casos raros, o canal neuroentérico persiste, dando origem a uma
anomalia congênita muito rara na qual o canal central da medula es­
pinhal está unido à luz do intestino.
Têm sido relatados tumores benignos e malignos originários de res­
quícios de tecido da notocorda (Salisbury et al., 1993). Estes
cordomàs são de crescimento lento e infiltram osso (Rubin e Farber,
1988).
Cistos da alantóide, resquícios da porção extra-embrionária da
alantóide, são, usualmente, encontrados entre os vasos umbilicais -
fetais e podem ser detectados por ultra-sonografia. Eles são encon­
trados mais comumente na porção proximal do cordão umbilical,
perto de sua conexão com a parede ventral do abdome.
NEURULAÇÃO: FORMAÇÃO DO TUBO
NEURAL
A neurulação é constituída pelos processos envolvidos na for­
mação da placa neural e das pregas neurais, c o fechamento des­
tas pregas levando à formação do tubo neural. Estes processos
terminam no fim da quarta semana, quando ocorre o fechamen­
to do neuróporo caudal posterior (ver Cap. 6). Durante a ncuru-
lação, o embrião é denominado nêurula.
Placa Neural e Tubo Neural
Com o desenvolvimento da notocorda, o ectoderma do embrião
que a recobre se espessa, formando uma placa alongada, em for­
ma de chinelo, constituída de células ncuroepiteliais espessadas
— a placa neural. A form ação da p laca neural é induzida pela
notocorda em desenvolvimento. O ectoderma da placa neural
(neuroectoderma) dá origem ao S N C — encéfalo e medula es­
pinhal. O neuroectoderma também dá origem a várias outras
estruturas, como, por exemplo, a retina. Inicialmente, o compri­
mento da placa neural, alongada, corresponde precisamente à
notocorda subjacente. E la surge cefalicamente ao nó primitivo e
dorsalmcntc à notocorda e ao mesoderma adjacente a esta (Fig.
5.5fí). Com o alongamento da notocorda, a placa neural se alar­
TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 61
ga, avança em direção cefálica e acaba chegando até a membra­
na bucofaríngea (Figs. 5.5C e 5.8C). Eventualmente, a placa
neural ultrapassa a notocorda. Em torno do dia 18, a placa neu­
ral se jnvagina ao longo de seu eixo central, formando o sulco
neural, mediano, longitudinal, com pregas neurais de cada lado
(Fig. 5.8(7). As pregas neurais tomam-se muito salientes na ex­
tremidade cefálica do embrião c constituem os prim eiros sinais
do desenvolvimento do encéfalo. Por volta do fim da terceira se­
mana, as pregas neurais começam a aproximar-se e a se fundi­
rem, convertendo a placa neural no tubo neural (Figs 5.9 e 5.10).
A formação do tubo neural é um processo complexo, multi-
fatorial. envolvendo forças extrínsecas (Sm ith e Schocnwolf.
1991). O tubo neural separa-se logo do ectoderma da superfície.
As bordas livres do ectoderma fundem-se de modo a tomar esta
camada contínua sobre o tubo neural e o dorso do embrião (Fig.
5 .10/T). Subseqüentemente, o ectoderma da superfície sc diferen­
cia, formando a epiderme da pele. A neurulação termina duran­
te a quarta semana (ver Cap. 6).
Formação da Crista Neural
Durante a fusão das pregas neurais, o que forma o tubo neural,
algumas células neurocctodérmicas, dispostas ao longo da cris­
ta de cada prega neural, perdem sua afinidade epitelial e suas
ligações com as células vizinhas (Fig. 5.10). Com a separação
do tubo neural do ectoderma da superfície, as células da crista
neural migram dorsolateralmente de ambos os lados do tubo
neural. Logo elas formam uma massa achatada, irregular, a crista
neural, situada entre o tubo neural c o ectoderma sobrejacente
(Fig. 5 .I0 £ e F ). A crista neural separa-se logo em duas partes,
direita e esquerda, que migram para os aspectos dorsolaterais
do tubo neural. Muitas células da crista neural migram em vári­
as direções e se dispersam pelo mesênquima. Apesar de ser di­
fícil identificar estas células, técnicas especiais com traçadores
mostraram que as células da crista neural se disseminam am­
plamente.
As células da crista neural dão origem aos gânglios espi­
nhais (gânglios das raízes dorsais) e aos gânglios do sistema
nervoso autônomo. Os gânglios dos nervos cranianos V, V II, IX
e X também derivam, em parte, de células da crista neural. Além
dc formarem células ganglionares, as células da crista neural
formam as bainhas dos nervos periféricos (compostas por célu­
las de Schwann). Elas também formam as meninges, que reco­
brem o encéfalo e a medula espinhal (pelo menos a pia-máter e
a aracnóidc). Células da crista neural também contribuem para a
formação de células pigmentares, da medula da adrenal e vários
componentes esqueléticos e musculares da cabeça (ver Cap. 11).
Como a placa neural, primórdio do SNC, aparece durante a terceira
semana e dá origem às pregas neurais e ao início do tubo neural, a
perturbação da neurulação pode causar anormalidades graves do
encéfalo e medula espinhal (ver Cap. 19). Os defeitos do tubo neu­
ral (NTDs) estão entre as anomalias congênitas mais comuns (Filly,
1991). Estima-se que, no leste dos Estados Unidos, a incidência de
NTDs chegue a 16por 10.000 nascimentos (Greenberg et al., 1983).
62 ■ TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

Aroa cardiogênica

Placa neural
Mesoderma Mosodorma Sulco neural
Suloo neural intermediário paraxiai

Proga neural Ectoderma do embnáo

Nível da secçáo B
Ammo

Espaços celômicos

Borda cortada Mesoderma lateral

do âmnio

Espaços coiômicos

Saco vitolino coberto pelo

mesoderma extra-embrionário Progas neurais

Espaços Mesodorma somático

celômicos intra-embrionário

Nível da
secçáo D

Primeiro
somito
Somito

Pedículo do
embriáo Mesoderma
osplâncmco
intra-embrionário
Coloma
intra-embnonário
Celoma
pericérdico

Canal Pregas neurais quase se fundindo Somatopleura

poncardioperrtoneal

Coloma
(cavidade)
pentoneai

Nível da
secção F

Celoma intra-embrionário

Espiancnopleura

■ Fig . 5.9 Desenhos dc embriões dc 19 a 2 1 dias, ilustrando o desenvolvimento dos somitos e do celoma intra-embrionário. A .C c E . Vista dorsal
do embrião, exposto pela remoção do âmnio. li, I ) c E , Sccçõcs transversais do disco embrionário nos níveis mostrados. A , Em brião pré-somítico
com cerca de 18 dias. C, Em brião com cerca de 20 dias mostrando o prim eiro par dc somilos. Uma parte da somatopleura ã direita foi removida
para mostrar os espaços celôm icos isolados no mesoderma lateral. E . Um embrião de três somitos (cerca de 21 dias) mostrando o celoma intra-
embrionário em forma dc ferradura, exposto à direita pela remoção dc uma parte da somatopleura.
 TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 63

Borda cortada cio âmnio

Prega neural

Sulco neural

Prega neural Crista neural

Nível da
secçáo B
Somito

Nó primitivo

Linha primitiva Sukx> neural Notocorda

B
Pregas neurais
aproximando-se
uma da outra Ectoderma da superfície

Crista neural
Sulco neural
Sulco neural

Epiderme em desenvolvimento

Crista neural

Tubo neural Canal neural Tubo neural Gânglio espinhal em

desenvolvimento

■ Fig. 5.10 Sccçõcs transversais diagramáticas dc embriões progressivamente mais velhos, ilustrando a form ação do sulco neural, tubo neural e
crista neural até o fim da quarta semana.

DESENVOLVIMENTO DOS SOMITOS

A meroanencefalia, ou anencefalia — ausência parcial do en­
céfalo — , é o defeito mais grave e também a anomalia mais co­
mum que afeta o SN C (ver Cap. 19). Apesar de o termo anen­
cefalia (do gr. an, sem; enkephalos, cérebro) ser comumente
usado, ele é errado, pois o cérebro não está ausente. As evidên­
cias disponíveis sugerem que o distúrbio primário (p.ex., uma
droga teratogênica; ver Cap. 9) afeta o neuroectoderma, levan­
do à não-fusão das pregas neurais para formar o tubo neural na
região do encéfalo. Isto leva à meroanencefalia (ausência do
encéfalo anterior e do encéfalo médio e ao desenvolvimento
rudimentar do encéfalo posterior) e à espinha bífida cística ( ver
Cap. 19).
Durante a formação da notocorda e do tubo neural, o mesoder-
ma intra-embrionário de ambos os lados prolifera, formando uma
espessa coluna longitudinal de mesoderma paraxial (Figs. 5.8G
c 5.9B ). Ambas as colunas continuam-se, lateralmente, com o me-
soderma interm ediário, que se adelgaça gradualmente, forman­
do uma camada de mesoderma lateral. O mesoderma lateral é
contínuo com o mesoderma extra-embrionário, que cobre o saco
vitelino e o âmnio.
Próximo ao fim da terceira semana, o mesoderma paraxial se
diferencia e começa a dividir-se em pares de corpos cubóides,
64 ■ TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO
os som itos (do gr. soma, corpo). Estes blocos dc mesoderma se
localizam de ambos os lados do tubo neural em desenvolvimen­
to (Fig. 5.9C a E ). Durante o período som (tico do desenvolvimen­
to (dias 20 a 30), formam-se cerca de 38 pares de somitos. No
fim da quinta semana, estão presentes de 42 a 44 pares dc somitos.
Os somitos formam elevações nítidas na superfície do embrião
e são algo triangulares, em secção transversal (Fig. 5.9C a F ).
Uma cavidade em fenda, sem importância, a miocele, aparece
dentro de cada somito, mas desaparece logo. Como os somitos
são bem evidentes durante a quarta e quinta semanas, eles são
usados como um dos critérios para determinar a idade do em­
brião (ver Cap. 6, Quadro 6.1).
Os somitos aparecem primeiro na futura região occipital do
embrião, mas logo se estendem cefalocaudalmcnte c dão origem
à maior parte do esqueleto ax ial (ossos da cabeça e a coluna
vertebral) e músculos associados, assim como à derme da pele
adjacente (ver Caps. 16 e 21). O primeiro par de somitos apare­
ce no fim da terceira semana (Fig. 5.9C), perto da extremidade
cefálica da notocorda. Os pares subseqüentes formam-se cm uma
seqüência cefalocaudal.
DESENVOLVIMENTO DO CELOMA
INTRA-EMBRIONÁRIO
O celoma (cavidade) intra-embrionário surge como pequenos
espaços celômicos, isolados, no mesoderma lateral e no meso­
derma cardiogênico (formador do coração) (Fig. 5.9/t a D ). E s­
tes espaços coalescem, formando uma cavidade única, em for­
ma dc ferradura — o celom a intra-em brionário (Fig. 5.9E ) — ,
que divide o mesoderma lateral em duas camadas (Fig. 5.9D):
• Uma camada parietal, ou somática, contínua com o me­
soderma extra-embrionário que cobre o âmnio
• Uma camada visceral, ou esplâncnica, contínua com o
mesoderma extra-embrionário que cobre o saco vitelino
O mesoderma somático e o cctoderma do embrião formam a
parede do corpo do embrião, ou som atopleura (Fig. 5.9F ), en­
quanto o mesoderma esplâncnico e o endoderma do embrião
formam a parede do intestino, ou esplancnopleura. Durante o
segundo mês, o celoma intra-embrionário divide-se nas três ca­
vidades do corpo:
• Cavidade pericàrdica
• Cavidades pleurais
• Cavidade peritoneal
Para uma descrição da divisão do celoma intra-embrionário.
ver Cap. 10.
DESENVOLVIMENTO INICIAL DO SISTEMA
CARDIOVASCULAR
No início da terceira semana, começa a angiogênese (do gr.
angeion, vaso; genesis, produção), ou formação dos vasos san­
güíneos no mesoderma extra-embrionário do saco vitelino, do
pedículo do embrião e do córion (Fig. 5.11). Os vasos sangüíne­
os do embrião começam a formar-se cerca de 2 dias mais tarde.
A formação inicial do sistema carxliovascular está correlaciona­
da com a ausência de uma quantidade significativa de vitelo no
ovo e no saco vitelino, o que causa uma necessidade urgente da
existência de vasos sangüíneos para trazer da placenta oxigênio
e nutrição, provenientes da circulação materna, para o embrião.
No fim da segunda semana, o embrião nutre-se do sangue ma­
terno por difusão através do celoma extra-embrinário e do saco
vitelino. Durante a terceira semana, forma-se uma circulação ute-
roplaccntária primitiva (Fig. 5.12).
Angiogênese e Hematogênese
A formação de vasos sangüíneos (angiogênese) no embrião e nas
membranas extra-embrionárias, durante a terceira semana, pode
ser resumida da seguinte maneira (Fig. 5.11):
• Células mesenquimais — os angioblastos (células forma­
doras dc vasos) — se agregam, formando acúmulos isola­
dos de células angiogênicas — as ilhotas sangüíneas.
• A confluência de fendas intercelulares forma pequenas
cavidades dentro das ilhotas sangüíneas.
• Angioblastos sc achatam, formando células endoteliais,
que se dispõem em torno das cavidades das ilhotas
sangüíneas, formando o endotélio primitivo.
• Estas cavidãdes revestidas por endotélio fundem-se, for­
mando redes de canais endoteliais.
• Vasos estendem-se para áreas adjacentes através de bro­
tos endoteliais e fusão com outros vasos.
C élulas do sangue se originam de células endoteliais dos
vasos (hemocitoblastos), quando estas se desenvolvem no saco
vitelino c na alantóide, no fim da terceira semana (Fig. 5 .1\E e
F ). A formação dc sangue no embrião só tem início na quinta
semana. E la ocorre primeiro em várias partes do mesênquima do
embrião, principalmente no fígado e, mais tarde. no baço. me­
dula óssea e nodos linfáticos. Provavelmente, os eritrócitos fe­
tais e do adulto provêm de precursores hematopoéticos diferen­
tes (Nakano et al., 1996). As células mesenquimais, que envol­
vem os vasos sangüíneos endoteliais primitivos, se diferenciam
nos elementos musculares e de tecido conjuntivo dos vasos.
Sistema Cardlovascular Primitivo
O coração c os grandes vasos provêm de células mesenquimais
da áreacardiogênica (Fig. 5.11B ). Durante a terceira semana, um
par de canais revestidos por endotélio — os tubos endocárdi-
cos do coração — se formam c sc fundem, originando o tubo
cardíaco primitivo. O coração, tubular, une-se aos vasos sangüí­
neos do embrião, do pedículo do embrião, do córion e do saco
vitelino, formando o sistema cardiovascular primitivo (Fig. 5.12).
No fim da terceira semana, o sangue já circula e o coração come­
ça a bater no 2 I o ou 22udia (cerca de 5 semanas após o LN M P).
Desta maneira, o sistema cardiovascular é o primeiro sistema de
órgãos a alcançar um estado funcional. Durante a quinta sema­
na, cerca de 7 semanas após o L N M P , os batimentos do coração
do embrião podem ser detectados ultra-sonograficamentc usan­
do uma sonda Doppler (Fig. 5.13).
DESENVOLVIMENTO DAS VILOSIDADES
CORIÔNICAS
Pouco depois do aparecimento das vilosidades coriônicas pri­
márias, no fim da segunda semana, elas começam a ramificar-
se. No início da terceira semana, mesênquima invade as vilosi­
dades primárias, formando um eixo central de mesênquima frou-
 TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 65

Primórdio do coração

Placa neural
Saco vitelino
Borda cortada
com ilhotas
do âmnio
sangüíneas Borda cortada
do âmnio
Disco ombrionário

Pedículo do
Vaso sangüíneo
embrião
primitivo
Vasos
sangüíneo em
fornv.vão
Parede do Ilhota sangüínea
saco coriônico

Ilhota sangüínea Parede do saco vitelino Luz de vaso Vaso sangüíneo Endoderma do
sangüíneo primitivo primitivo saco vitelino

Célula sangüínea Células sangüíneas Fusão dos vasos

surgindo do endotélio primitivas adjacentes

■ Fig. 5.11 Estágios sucessivos do desenvolvimento do sangue c vasos sangüíneos. A. O saco vitelino e uma porção do saco coriônico (cerca dc
18 dias), li. Vista dorsal do embrião exposta pela remoção do âmnio. C a F, Secções dc ilhotas sangüíneas mostrando estágios sucessivos do
desenvolvimento do sangue e vasos sangüíneos.

xo (tecido conjuntivo). Neste estágio, as vilosidades coriônicas
secundárias cobrem toda a superfície do saco coriônico (Fig.
5.144 e li). Algumas células mesenquimais das vilosidades di­
ferenciam-se cm capilares c células sangüíneas (Fig. 5.14# e C).
Quando os capilares se tomam visíveis nas vilosidades, estas são
denominadas vilosidades coriônicas terciárias (ver Figs. 5.12
e 5.14/)).
Os capilares das vilosidades coriônicas fundem-se, forman­
do redes arteriocapilares; estas logo se unem ao coração do
embrião através de vasos, que se diferenciam no mesênquima do
córion e do pedículo do embrião (Fig. 5.12). No fim da terceira
semana, o sangue do embrião começa a circular lentamente atra­
vés dos capilares das vilosidades coriônicas. O oxigênio e os
nutrientes do sangue materno, presentes no espaço interviloso.
difundem-se através das paredes das vilosidades (membranas
placentdrias) e penetram no sangue do embrião (Fig. 5.14Ce D ).
O dióxido de carbono e produtos de excreção sc difundem do
sangue dos capilares fetais, através da parede das vilosidades. e
vão para o sangue materno.
Concomitantemcnte, células citotrofoblásticas das vilosida­
des coriônicas proliferam e se estendem através do sinciciotro-
foblasto, formando uma capa citotrofoblástica (Fig. 5 .14C), que
envolve, gradualmente, o saco coriônico e o prende ao endomé­
trio. As vilosidades, que se prendem aos tecidos maternos atra­
vés da capa citotrofoblástica, constituem as vilosidades-tronco
(vilosidades de ancoragem). As vilosidades que se projetam dos
lados das vilosidades-tronco são as vilosidades ram ificadas
(vilosidades terminais). É através das paredes das vilosidades
terminais que se dão as principais trocas de material entre o san­
gue da mãe e do embrião. As vilosidades terminais são banha­
das por sangue materno no espaço interviloso, que sc renova
continuamente.
66 ■ TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

Velas cardinais anterior, comum e posterior

Artérias intersegmentares dorsais

Seio venoso

Aorta dorsal
Arcos aórticos
Artéria umbilical

C a vid a d e am niótica
VilosteJade terciária

Saco aórtjco
C o raçã o

Veia vitelina

Parede do
Saco vitelino córion

Artéria vitelina Cordào umbilical

■ Fig. 5.12 Diagrama do sistema cardiovascular prim itivo de um embrião com cerca de 20 dias, visto do lado esquerdo. Observe o estágio tran­
sitório dos pares dc vasos simétricos. Cada tubo cardíaco se continua, dorsalmente, com uma aorta dorsal, que segue cm direção caudal. Os ramos
das aortas sào ( I >artérias um bilicais, que estabelecem ligações com vasos do córion; (2 ) artérias vitelinas do saco vitelino; e (3 ) artérias dorsais
intersegmentares do corpo do embrião. A veia um bilical retoma o sangue do córion e divide-se em veias um bilicais, direita e esquerda, no corpo
do embrião. Os vasos do saco vitelino formam um plexo vascular, que está unido aos tubos cardíacos através das veias vitelinas. As veias cardi­
nais anteriores retomam o sangue da região cefálica. A veia um bilical está cm vermelho para indicar que ela transporta sangue oxigenado e nu­
trientes do córion (parte embrionária da placenta para o embrião). As artérias estão em vermelho-claro para indicar que elas transportam sangue
pouco oxigenado c produtos dc excreção para as vilosidades coriônicas para transferência para o sangue matemo.

RESUMO DA TERCEIRA SEMANA DO

DESENVOLVIMENTO

Algumas vezes, o embrião morre e as vilosidades coriônicas não
completam seu desenvolvimento; isto é, elas nflo se vascularizam
para formar as vilosidades terciárias. Estas vilosidades em degene­
ração logo formam intumescimentos císticos — mola hidatifprme,
que se assemelha a um cacho de uvas. A mola apresenta graus vari­
áveis de proliferação trofoblástica e produz uma quantidade exces­
siva de hCG. De 3 a 5% das molas se transformam em lesões
trofoblásticas malignas — coriocardnomas Algumas molas for­
mam-se após abortos espontâneos, e outras ocorrem após partos
normais. Os coriocarcinomas, invariavelmente, dão metástases (es­
palham-se) através da corrente sangüínea para vários locais, como,
por exemplo, pulmões, vagina, fígado, osso, intestino e cérebro
(Berkowitz e Goldstein, 1996).
Durante a gastrulação, ocorrem importantes transformações no
embrião, pois o disco embrionário bilaminar converte-se em ura
disco embrionário trilaminar. Estas transformações se iniciam
com o aparecimento da linha primitiva.
Linha Primitiva
A linha prim itiva aparece no início da terceira semana como
um espessamento localizado do epiblasto na extremidade
caudal do disco em brionário. A linha prim itiva resulta da
migração de células do epiblasto para o plano mediano do
disco embrionário. A invaginação de células do epiblasto na
 TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 67

Saco coriônico
(da gestação)

Cavidade
coriônica

■ Fig. 5.13 A. Sonograma dc um em brião dc 5 semanas (7.2 mm) com o saco vitelino. dentro do saco coriônico (da gestação). O coração verme­
lho, pulsálil. do embriáo foi visualizado usando ultra-som Dopplcr. fí. Esquema do sonograma para orientação e identificação das estruturas. (D c
Moore K L . Persaud T V N , Shiota K : C o lo r A lia s o f C lin ic a i Em bryology. Philadelphia, W B Saunders, 1994. Cortesia do Dr. E . A . Lyons. Profes­
sor of Radiology and Obstetrics and Gynecology, Health Sciences Centre. U niversity o f Manitoba, W innipeg, Manitoba, Canadá.)

linha primitiva dá origem a células mesenquimais, que migram Formação da Notocorda

ventral. lateral e cefalicamente. colocando-se entre o epiblasto e
o hipoblasto. Logo que a linha prim itiva começa a produzir cé­
lulas mesenquimais, a camada epiblástica passa a scr denomi­
nada ectoderma do embrião. Algumas células do epiblasto des­
locam o hipoblasto e formam o endoderma do embrião. Células
mesenquimais produzidas pela linha primitiva organizam-se, for­
mando uma terceira camada germinativa, o mesoderma intra-em-
brionário. Células da linha primitiva migram para as bordas do
disco embrionário, onde se unem ao mesoderma extra-embrio­
nário. que cobre o âmnio e o saco vitelino. No fim da terceira
semana, há mesoderma entre o ectoderma e o endoderma em
todas as regiões, exceto na membrana bucofaríngea. no plano
mediano ocupado pela notocorda c na membrana cloacal.
No início da terceira semana, células mesenquimais prove­
nientes do nó prim itivo da linha prim itiva formam o proces­
so notocordal, que avança, cefalicam ente. do nó prim itivo,
form ando um bastão de cé lu la s entre o ectoderm a e o
endoderma do embrião. A fosseta primitiva penetra no proces­
so notocordal e forma o canal notocordal. Quando totalmente
desenvolvido, o processo notocordal se estende do nó primiti­
vo até a placa precordal. Aparecem aberturas no assoalho do
canal notocordal, que logo coalescem . formando a p la ca
notocordal. A placa notocordal dobra-se. formando a noto­
corda — o eixo prim itivo do embrião em tomo do qual se for­
ma o esqueleto axial.
68 ■ TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

Vilosidade coriônica
secundária

Sinciciotrofoblasto

Citotrofoblasto

Vaso sangüíneo em
desenvolvimento

Parede do saco
coriônico Eixo de mesênquima

Endométrio

Capa citotrofoblástica

Tecido coniuntivo

Vilosidade coriônica
terciária

Espaço entre
vilosidades

Sangue materno

Capilares

Sinusóide materno

■ Fig. 5.14 Diagrama ilustrando o desenvolvim ento das vilosidades coriônicas secundárias. A formação da placenta também é mostrada. A.
Secção sagiial de um embriáo (cerca de I íi dias), li. Secção de uma vilosidade coriônica. C . Secção dc um embrião implantado (cerca dc 2 1 dias).
/), Secçáo de uma vilosidade coriônica terciária. O sangue dos capilares fetais está separado dc* sangue materno, que banha a vilosidade. pela
membrana placentária. composta por endotélio do capilar, mesênquima, citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto.

Formação do Tubo Neural
A placa notocordal surge como um espessamento do ectoderma
do embrião, cefalicamente ao nó primitivo. A notocorda em de­
senvolvimento induz a formação da placa neural. Nesta, forma-
se um sulco neural, longitudinal, margeado pelas pregas neurais.
A fusão destas pregas forma o tubo neural, primórdio do SN C .
O processo dc formação da placa neural e seu dobramento para
formar o tubo neural é denominado neurulação.
Formação da Crista Neural
Durante a fusão das pregas neurais para formar o tubo neural,
células neuroectodérmicas migram dorsolateralmentc c formam
a crista neural, que se situa entre o ectoderma da superfície e o
tubo neural. A crista neural divide-se, logo, em duas massas que
dão origem aos gânglios sensitivos dos nervos cranianos e espi­
nhais. Outras células da crista neural migram do tubo neural e
dão origem a várias outras estruturas, como, por exemplo, a re­
tina. ,
Formação dos Somitos
0 mesoderma, de ambos os lados da notocorda. se espessa, for­
mando colunas longitudinais de mesoderma paraxial. A divisão
destas colunas paraxiais em pares de somitos se inicia cefalica­
mente, no final da terceira semana. Os somitos são agregações
compactas dc células mesenquimais das quais migram células,
que dão origem às vértebras, costelas e músculos axiais. Duran­
te a terceira semana, o número de somitos presentes constitui uma
indicação confiável da idade do embrião.
Formação do Celoma intra-embrionário
O celoma (cavidade) situado dentro do embrião surge como es­
paços isolados no mesoderma lateral e no mesoderma cardio-
gênico. Subseqüentemente, estas vesículas celômicas coalescem,
formando uma cavidade única, em forma dc ferradura, que dá
origem às cavidades do corpo, como, por exemplo, a cavidade
peritoneal.
Formação dos Vasos Sangüíneos e do Sangue
Os vasos sangüíneos aparecem, inicialmente, no saco vitelino e
alantóide e no córion. Eles se formam no embrião logo após. Apa­
recem espaços dentro de agregações de mesênquima denomina­
das ilhotas sangüíneas. Estes espaços tornam-se revestidos por
endotélio derivado de células mesenquimais. Estes vasos primi­
tivos sc unem com outros vasos, formando o sistema cardiovas­
cular primitivo. No fim da terceira semana, o coração está re­
presentado por um par de tubos cardíacos, endoteliais, que se
unem a outros vasos sangüíneos do embrião e das membranas
extra-embrionárias (saco vitelino, cordão umbilical e saco cori­
ônico). No fim da terceira semana, o par de tubos cardíacos en­
doteliais funde-se. formando um coração tubular, que se une a
vasos do embrião, saco vitelino, córion e pedículo do embrião,
formando um sistem a card io vascu lar prim itivo. A s células
sangüíneas primitivas (hemocitoblastos) derivam principalmente
das células endoteliais dos vasos das paredes do saco vitelino e
da alantóide.
TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 69
Término da Formação das Vilosidades Coriônicas
As vilosidades coriônicas prim árias tomam-se vilosidades co­
riônicas secundárias ao formarem eixos centrais de mesênquima.
Antes do fim da terceira semana, formam-se capilarôs nas vilo­
sidades coriônicas secundárias, transformando-as em vilosida­
des coriônicas terciárias. Extensões citotrofoblásticas das vilo­
sidades de ancoragem sc unem, formando uma capa citotrofo­
blástica, que prende o saco coriônico ao endométrio. O rápido
desenvolvimento das vilosidades coriônicas, durante a terceira
semana, aumenta muito a superfície do córion disponível para
as trocas de nutrientes e outras substâncias entre as circulações
materna c do embrião.
1. As mulheres que tomam pílulas anticoncepcionais durante mui­
tos anos têm abortos espontâneos precoces com maior freqüên­
cia do que as mulheres que usam outros métodos anticoncepcio­
nais?
2. A terceira semana do desenvolvimento faz parte do período em­
brionário? Quais são as principais estruturas embrionárias que se
formam?
3. O que significa o termo extração menstruai? É o mesmo que abor­
to precoce induzido?
4. Drogas e outros agentes podem causar anomalias congênitas no
embrião, quando presentes no sangue materno durante a terceira
semana? Em caso positivo, que órgãos seriam mais suscetíveis?
5. Quando mulheres com mais de 40 anos têm filhos, há um maior
risco para o embrião? Em caso positivo, quais sáo eles?
A s respostas a estas questões são apresentadas no fin a l do livro .
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 Período da Organogênese: Da
Quarta à Oitava Semana do
Desenvolvimento Humano

6 i
Fases do Desenvolvimento Embrionário
Dobramento do Embrião
Derivados dos Folhetos Germinativos
Controle do Desenvolvimento Embrionário
Principais Eventos da Quarta à Oitava Semana
Estimativa da Idade do Embrião
Resumo da Quarta à Oitava Semana do Desenvolvimento
Questões de Orientação Clínica

71
72 ■ PERÍODO DA ORGANOGÉNESE: DA QUARTA A OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO
■ A maior parte do período do desenvolvimento embrionário
ocorre da quarta ã oitava semana; no entanto, eventos críticos
do desenvolvimento também ocorrem durante as primeiras 3 se­
manas, como a clivagem do zigoto, a blastogênese e o desen­
volvimento inicial dos sistemas nervoso e cardiovascular. To­
das as principais estruturas externas e internas sào estabeleci­
das da quarta à oitava semana. Ao final deste período de or-
ganogênese, todos os principais sistemas dc órgãos começa­
ram a se desenvolver; contudo, a função da maioria destes é
mínima, exceto a do sistema cardiovascular. À medida que os
tecidos e órgãos se formam, a forma do embrião se modifica,
de modo que, na oitava semana, este tem uma forma distinta­
mente humana.
FASES DO DESENVOLVIMENTO
EMBRIONÁRIO
O desenvolvimento humano pode ser dividido em três fases, que
se inter-relacionam em certa extensão:
• A primeira fase do desenvolvimento é a do crescim ento
(aumento de tamanho), que envolve divisão celular e ela­
boração de produtos celulares.
• A segunda fase do desenvolvimento é a m orfogênese (de­
senvolvimento da forma), que inclui movimentos celu­
lares em massa. O movimento das células permite que
estas interajam entre si durante a formação dos tecidos e
órgãos.
• A terceira fase do desenvolvimento é a diferenciação
(maturação dos processos fisiológicos). O término da di­
ferenciação resulta na formação de tecidos c órgãos capa­
zes dc desempenhar funções especializadas.
Pelo fato dc os sistemas dc órgãos se desenvolverem entre a
quarta e a oitava semanas, a exposição dos embriões a teratóge-
nos, durante este período, pode causar graves anomalias congê­
nitas. Os teratógenos são agentes, como drogas e vírus, que pro­
duzem ou aumentam a incidência de anomalias congênitas (ver
Cap. 9). Os teratógenos atuam durante o estágio da diferencia­
ção ativa de um tecido ou órgão.
DOBRAMENTO DO EMBRIÃO
Um evento significativo no estabelecimento da forma do corpo
é o dobramento do disco embrionário trilaminar plano que leva
à formação de um embrião aproximadamente cilíndrico (Fig.
6.1). O dobramento ocorre tanto no plano mediano quanto no
horizontal e resulta do rápido crescimento do embrião, particu­
larmente de seu encéfalo e medula espinhal (sistema nervoso
central). A velocidade de crescimento lateral do disco embrio­
nário não acompanha a velocidade do crescimento do eixo mai­
or quando o embrião aumenta rapidamente de comprimento.
Disto resulta o dobramento do embrião. O dobramento das ex­
tremidades cefálica e caudal e lateral do embrião ocorre simul­
taneamente. Concomitantemente. ocorre uma relativa constrição
na junção do embrião com o saco vitelino. O dobramento ven­
tral das extremidades do embrião produz as pregas cefálica e
caudal, o que resulta no deslocamento ventral das regiões cefá­
lica e caudal à medida que o embrião sc alonga cefálica e cau-
dalmente (Fig. 6.1 A, a D 2).
Prega Cefálica
No início da quarta semana, as pregas neurais na região cefálica
já sc espessaram para formar o primórdio do encéfalo. Inicial­
mente, o encéfalo cm desenvolvimento sc projeta dorsalmcnte
para dentro da cavidade amniótica. Mais tarde, o prosencéfalo
em desenvolvimento cresce cefalicamente, ultrapassa a membra­
na bucofaríngea e recobre o coração em desenvolvimento. Con-
comitantcmentc, o seplo transverso (septo mesodérmico trans­
versal), o coração primitivo, o celoma pericárdico c a membra­
na bucofaríngea se deslocam para a superfície ventral do embrião
(Fig. 6.2). Durante o dobramento longitudinal, parte do endoder­
ma do saco vitelino é incorporada ao embrião como o intestino
anterior (primórdio da faringe, esôfago c outras estruturas; ver
Cap. 13). O intestino anterior fica entre o encéfalo e o coração;
a membrana bucofaríngea separa o intestino anterior do estomo-
deu (ver Fig. 6.2C). Após o dobramento. o septo transverso si­
tua-se caudalmente ao coração, onde, subseqüentemente, se trans­
forma no tendão central do diafragm a (ver Cap. 10). A prega
cefálica também influencia a disposição do celoma embrionário
(primórdio das cavidades do corpo). Antes do dobramento, o
celoma é constituído por uma cavidade plana em forma de fer­
radura (Fig. 6 .IA ,). Após o dobramento. o celoma pericárdico
fica em posição caudal ao coração e cefálica ao septo transverso
(Fig. 6.2C). Neste estágio, o celoma intra-embrionário se comuni­
ca amplamente, cm ambos os lados, com o celoma extra-embri-
onário (Fig. 6 .M ,).
Prega Caudal
O dobramento da extremidade caudal do embrião resulta basi­
camente do crescimento da parte distai do tubo neural — o pri­
mórdio da medula espinhal (Fig. 6.3). A medida que o embrião
cresce, a região caudal se projeta sobre a membrana cloacal (fu­
turo local do ânus). Durante o dobramento, parte do endoderma.
um dos folhetos germinativos, é incorporada ao embrião como
intestino posterior (primórdio do cólon descendente e órgãos
análogos; ver Cap. 13). A porção terminal do intestino posterior
logo se dilata ligeiramente para formar a cloaca (primórdio da
bexiga urinária e do reto; ver Caps. 13 e 14). Antes do dobra­
mento, a linha primitiva se situa cefalicamente à membrana clo­
acal (Fig. 6.3B)\ após o dobramento, ela se coloca caudalmente
a esta (Fig. 6.3C). O pedículo de fixação (primórdio do cordão
umbilical) fica agora preso à superfície ventral do embrião, en­
quanto a alantóide — um divertículo cndodérmico do saco vite­
lino — é parcialmente incorporada ao embrião.
Pregas Laterais
O dobramento lateral do embrião resulta do crescimento rápido
da medula espinhal e dos somitos. que produzem as pregas la­
terais direita e esquerda (Fig. 6.1A t a D ,). O primórdio de cada
parede lateral do corpo sc dobra cm direção ao plano mediano,
deslocando as bordas do disco embrionário ventralmente e for­
mando um embrião aproximadamente cilíndrico. À medida que
as paredes abdominais se formam, parte do folheto germinativo
endodérmico é incorporada ao embrião como o intestino médio
(primórdio do intestino delgado e órgãos análogos; ver Cap. 13).
Inicialmente, há uma ampla conexão entre o intestino médio e o
saco vitelino (Fig. 6 .1A2), mas. após o dobramento lateral, a co­
nexão fica reduzida a um canal vitelino, ou dueto vitelino (Fig.
 PERÍODO DA ORGANOGÉNESE: DA QUARTA A OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 73

Àmnio cortado

Membrana
bucofaríngea
Prega neural Crista neural Tubu neural

Celoma
Intra-ombnonaro Som-to

Piano do
oorte A;t

Membrana
cloacal

. Celoma mlra-embrionário
A 3 comunicando-se com o
Plano do corto A, coloma oxlra-embrionário

Prosencôialo Notocorda Membrana Crista neural Somatopleura

Saco vitelino cloacal

Plano do Notocorda
corte B,
Celoma inlra-
Pedículo de emtyionáno
fixaçáo
Pedículo de [ \Saco vitelino
fixação Coração

Inteslmo Intestino
anterior postor*or Gànglo ospinhal em desenvolvimento
Amnto
(cortado) Cetoma intra
emononáno
Intestino
médio

" ////\ Plano do

corto C,

Canal vitelirvo

Saco vitelino

Celoma extra
Saco vitelino
embnonano

Alanlôido Mesentério
dorsal Gânglio
ospinhal

Intostmo
médio
Plano do
corto D.,

Cordáo umbll«cal

d2

■ Fig. 6.1 Desenhos ilustrando 0 dobramento de embriões durante a quarta semana. A Vista dorsal dc uni embrião no início da quarta semana.
Sào visíveis três pares dc somitos. A continuidade do celoma intra-embrionário com o celoma extra-embrionário 6 ilustrada do lado direito, pela
remoção de parte do ectoderma e mesoderma embrionários. /?,, C, c D r Vistas laterais dc embriões de 22. 26 e 28 dias, respectivamente. A , a D „
Cortes sagitais no plano mostrado cm A {. a D v Cortes transversais rins níveis indicados cm A t a /> .
74 ■ PERÍODO DA ORGANOGÊNESE: DA QUARTA A OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

6 .1C2). A região dc fixação do âmnio à superfície ventral do gas laterais reduz, a região da comunicação entre as cavidades
embrião também fica reduzida a unia região umbilical relativa­ celômicas intra-embrionária e extra-embrionária a uma comu­
mente estreita (Figs. 6 .1/), e D 3). Quando o cordão umbilical nicação estreita (Fig. 6. IC 2). Quando a cavidade amniótica se
se forma a partir do pedículo de fixação, a fusão ventral das pre­ expande e oblitera a maior parte do celoma extra-embrionário, o

Nível do
cardiogénico

Encéfalo em
desenvolvimento

Borda do âmnio
cortado

A
Encéfalo em
desenvolvimento Notocorda Tubo neural
{lutura medula espinhal) Pediculo de
Âmnio Linha
Tubo
neural primitiva

bucofaríngea Notocorda
pericárdico Membrana
Coração em desenvolvimento cloacal Alantóide
g Septo transverso

Notocorda Medula espinhal em

Notocorda
desenvolvimento

Prosencófalo Cloaca

intestino antenor Alantóide

Linha primitiva

Cavidade
Coração
amniótica

Septo transverso

Celom a pericárdico
Cordão umbilical
Membrana bucofaríngea Membrana cloacal

■ Fig. 6.2 Dobramento da extremidade cefálica do embrião. A . Vista
dorsal de um embrião de 21 dias. B , Corte sagital da parte cefálica do
embrião no plano mostrado cm A . Observe o movimento ventral do co­
ração. C. Corte sagital de um embrião de 26 dias. Observe que o septo
transverso, o coração, o celoma pericárdico c a membrana bucofarín­
gea se deslocaram para a superfície ventral do embrião. Note, também,
que parte do saco vitelino está incorporada ao embrião, constituindo o
intestino anterior.
c
■ Fig. 6.3 Dobramento da extremidade caudal do embriáo. A , Vista
lateral dc um embrião dc 4 semanas dc idade. B . Corte sagital da pane
caudal do embrião no início da quarta semana. C . Corte semelhante ao
final da quarta semana. Observe que parte do saco vitelino c incorpora­
da ao em brião como intestino posterior c que a porção terminal se dila­
tou para formar a cloaca. Observe também a mudança de posição da linha
prim itiva, da alantóide, da membrana cloacal c do pedículo dc fixação
 PERÍODO DA ORGANOGÊNESE: DA QUARTA A OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 75
âmnio forma o revestimento epiteüal do cordão umbilical (Fig.
6. IO ,). As anormalidades do dobramento corporal são incomuns.
0 diagnóstico precoce por ultra-sonografia antenatal é essencial
para o tratamento destes casos (Hiett et al.. 1992).
DERIVADOS DOS FOLHETOS
GERMINATIVOS
Os três folhetos germinativos (ectoderma. mesoderma e endoder­
ma). que se formam durante a gastrulação (ver Cap. 5). dão ori­
gem aos primórdios de todos os tecidos e órgãos. A especificida­
de dos folhetos germinativos, entretanto, não é rigidamente fixa­
da. As células de cada folheto germinativo se dividem, migram,
se agregam e diferenciam em padrões bastante precisos ao forma­
rem os vários sistemas de órgãos {organogênese). Os principais
derivados dos folhetos germinativos sào os seguintes (Fig. 6.4):
• O ectoderma dá origem ao sistema nervoso central (encé­
falo e medula espinhal); ao sistema nervoso periférico; ao
epitélio sensorial do olho, da orelha e do nariz; à epiderme
e anexos (pêlos e unhas); às glândulas mamárias; à hipófi-
se; às glândulas subeutâneas; e ao esmalte dos dentes.
As células da crista neural. derivadas do neuroecto­
derma, dão origem às células dos gânglios espinhais, cra­
nianos (S N C V , V II, IX , e X ) e autônomos; às células que
formam as bainhas dos nervos do sistema nervoso perifé­
rico; às células pigmentares da derme; às do músculo e
tecido conjuntivo; aos ossos que se originam dos arcos
branquiais (faríngeos) (ver Cap. 11); à medula da adrenal
(supra-rcnal); e às meninges (coberturas) do encéfalo e da
medula espinhal.
• O mesoderma dá origem ao tecido conjuntivo, cartilagem,
osso. músculos estriados e lisos, coração, vasos sangüíne­
os e linfáticos, rins, ovários e testículos, duetos genitais,
membranas serosas que revestem as cavidades do corpo
(pericárdica, pleural e peritoneal), baço e córtex das adre-
nais (supra-renal).
• O endoderma dá origem ao revestimento cpitclial dos tra­
tos gastrintestinal c respiratório; ao parênquima das
tonsilas, às glândulas tireóide e paratireóides; timo, fíga­
do e pâncreas; ao revestimento epitelial da bexiga urinária
e à maior parte da uretra; e ao revestimento epitelial da
cavidade do tímpano, do antro timpânico e da tuba farin-
gotimpânica ou auditiva.
CONTROLE DO DESENVOLVIMENTO
EMBRIONÁRIO*
0 desenvolvimento resulta dos planos genéticos nos cromosso­
mas. O conhecimento dos genes, ou unidades hereditárias, que
controlam o desenvolvimento humano está aumentando. A mai­
or parte das informações acerca dos processos de desenvolvimen­
to vem dos estudos em outros organismos, especialmente da
Drosophiki e de camundongos, por causa dos problemas éticos
associados ao uso dc embriões humanos para estudos cm labo­
ratório. Para uma discussão sobre a genética molecular do de­
*0s autores agradecem ao Dr. Michacl W iley. Associatc Professor of Anatomy
and Ccll Biology. Faculty of Medicine, University of Toronto, por sua assistên­
cia no preparo desta scçào.
senvolvimento de mamíferos, ver Thompson et al. (1991). A
maior parte dos processos de desenvolvimento depende de uma
interação coordenada com precisão dc fatores genéticos e ambi­
entais. Vários mecanismos dc controle guiam a diferenciação e
asseguram o desenvolvimento sincronizado, tal como as intera­
ções entre tecidos, a migração regulada das células c dc colônias
de células, a proliferação controlada e a morte celular programa­
da. Cada sistema do corpo tem seu próprio padrão de desenvol­
vimento, mas a maioria dos processos da morfogênese é seme­
lhante e relativamente simples. Mecanismos de regulação bási­
cos são subjacentes a todas estas alterações (Cooke, 1988).
O desenvolvimento em brionário éessencialmente um proces­
so de crescimento e de complexidade crescente de estrutura e
função. O crescimento resulta de mitose (processo de reprodu­
ção somática das células), juntamente com a produção dc matri­
zes extracelulares, enquanto a complexidade resulta da morfo­
gênese e da diferenciação. As células que constituem os tecidos
dos embriões muito iniciais são pluripotentes — dependendo das
circunstâncias, sào capazes de seguir mais de uma via de desen­
volvimento. Este amplo potencial de desenvolvimento toma-se
progressivamente restrito quando os tecidos adquirem as carac­
terísticas especializadas necessárias para aumentar a sofistica­
ção de sua estrutura c função. Esta restrição pressupõe que de­
vem ser feitas escolhas para atingir a diversificação dos tecidos.
Atualmente, a maioria das evidências indica que estas escolhas
são determinadas, não como conseqüência da linhagem celular,
mas como resposta a indicações provenientes do ambiente ime­
diato circundante, inclusive dos tecidos adjacentes. Conseqüen­
temente, a precisão arquitetônica e a coordenação, freqüentemen­
te necessárias para o funcionamento normal de um órgão, pare­
cem ser alcançadas pela interação de suas partes constituintes
durante o desenvolvimento.
A interação dos tecidos durante o desenvolvimento é um tema
recorrente em embriologia (Guthrie, 1991). As interações que le­
vam à alteração de pelo menos um dos elementos que interagem
sào chamadas de induções. Numerosos exemplos destas intera­
ções indutivas podem ser encontrados na literatura; por exemplo,
durante o desenvolvimento do olho, acredita-se que a vesícula
óptica induza o desenvolvimento do cristalino a partir do ectoder­
ma ccfálico superficial. Quando a vesícula óptica está ausente, o
olho não se desenvolve. Além disso, é possível induzir a forma­
ção do cristalino removendo a vesícula óptica e colocando-a em
associação com o ectoderma superficial que, usualmente, não está
envolvido com o desenvolvimento do olho (Fig. 6.5). Portanto, fica
claro que o desenvolvimento do cristalino depende da associação
do ectoderma com um segundo tecido. Em presença do neuroec­
toderma da vesícula óptica, o ectoderma cefálico superficial ado­
ta uma via de desenvolvimento que, de outro modo, não adotaria.
De modo semelhante, muitos dos movimentos morfogenéticos dos
tecidos, que desempenham papéis tão importantes na modelagem
do embrião, também fornecem aos tecidos em alteração as asso­
ciações fundamentais para as interações indutivas.
O fato de um tecido poder influenciar a via de desenvolvimen­
to adotada por um outro tecido pressupõe a passagem de um si­
nal entre os dois elementos que interagem. A natureza precisa
do sinal não é conhecida; entretanto, o mecanismo da transfe­
rência do sinal parece variar com os tecidos específicos envol­
vidos. Em alguns casos, o sinal parece ser constituído por uma
molécula difusível (Tanabeetal., 1995; Placzeke Furley, 1996),
que passa do indutor para o tecido que reage (Fig. 6.6/4). Em
outros, a mensagem parece ser mediada por matriz extracelular,
não difusível, secretada pelo indutor e com a qual o tecido que
76 ■ PERÍODO DA ORGANOGÊNESE: DA QUARTA A OITAVA SEMANA 00 DESENVOLVIMENTO HUMANO

Músculos da cabeça, músculo estriado Sistem a urogenital. inclusive

esquelético (tronco, membros), esqueleto, gònadas. duetos e glândulas
exceto o crânio, derme da pele. tecido conjuntivo acessórias
Tecido conjuntivo e músculos
das vísceras

Membranas serosas da pleura

do pericárdio e peritònio

Coração primitivo
Crânio
Sangue e células linfáticas
Tecido conjuntivo da cabeça

Dentina
Córtex da adrenal

Partes epiteliais de:

EC TO D ERM A S U P E R F IC IA L
Traquóia
Brônquios _
Pulmões
Epiderme, pèlos. unhas,
glândulas cutâneas e mamánas

Parte anterior da hipófise

Esmalte dos dentes

Orelha interna

Cristalino do olho

Epitélio do trato gastrintestinal

EN D O D ERM A EC TO D ERM A
pâncreas, bexiga e

úraco N EU R O EC T O D ER M A

M ESO D ER M A
Cnsta neural Tubo neural

Partes epiteliais de: Disco embrionário trilaminar

Nervos e gânglios Sistem a nervoso
sensoriais e cranianos central
Faringe
Tireóide Epiblasto
Medula da Retina
Cavidade timpânica
adrenal
Tuba faringotimpânica
M assa celular interna Corpo pineal
Tonsilas
Células pigmentares
Parati reóides
Parte posterior
Cartilagens dos da hipófise
7PW arcos faríngeos

Mesênquima e tecido conjuntivo da cabeça

Cristas bulbar e conais do coraçao

■ Fig. 6.4 Desenho esqucmático ilustrando os derivados dos três folhetos germ inativos: ectoderma, endoderma e mesoderma. As células destas
tres camadas contribuem para a formação dc diferentes tecidos e órgãos; por exemplo, o endoderma forma o revestimento epitelial do traio jjas-
trintestinal e o mesoderma dá origem ao tecido conjuntivo e aos músculos.
 PERÍODO DA ORGANOGÊNESE: DA QUARTA A OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 77

Prosencófalo
Vesícula do cristalino
em sitio anormal

Cálice óptico
indu/ido

Haste
Vesícula do cristalino no
seu sítio normal (cristalino
em desenvolvimento)

Ectoderma de superfície
Cálice óptico

■ Fig. 6.5 Corte transversal esquemálico da cabeça de um embrião na região da formação dos olhos para ilustrar a interação indutiva dos tecidos.
No sítio normal (embutia. ú direita), observe que a vesícula óptica, precursora do cálice óptico, atuou sobre o ectoderma cefálico superficial para
induzir a formação da vcsícula do cristalino, primórdio do cristalino do olho. Do lado oposto, a haste óptica foi seccionada e a vesícula óptica
removida. Em conseqüência, não se desenvolve o placóide do cristalino (primeira indicação do cristalino). No sítio anormal (em cima. à direita),
a vesícula óptica, removida do lado direito, foi inserida profundamente na pele. Neste local, ela atuou sobre o ectoderma superficial, induzindo a
formação dc uma vcsícula do cristalino que. por sua vez, induziu a formação dc um cálice óptico (primórdio do globo ocular).

reage entra em contato (Fig. 6.6/?). Ainda cm outros casos, o sinal

parece requerer que ocorra contato físico entre o tecido indutor
e o induzido (Fig. 6.6C). Qualquer que seja o mecanismo da trans­
ferência intercelular envolvido, o sinal é traduzido em uma men­
sagem intracelular que influencia a atividade genética das célu­
las que respondem. Para uma discussão adicional sobre indução,
ver Moore e Persaud, 199K.

PRINCIPAIS EVENTOS DA QUARTA A

OITAVA SEMANA

As descrições seguintes resumem os principais eventos do de­

senvolvimento e as alterações da forma externa do embrião no
período que vai da quarta à oitava semana. Os critérios para a
estimativa dos estágios do desenvolvimento em embriões huma­
nos estão listados no Quadro 6.1.
B

Quarta Semana

Durante a quarta semana, ocorrem modificações importantes na

i Fig. 6.6 Uma série dc esquemas ilustrando três métodos possíveis
dc transmissão de substâncias sinalizadoras nas interações indutivas das
células. A. Difusão de substâncias sinalizadoras. O sinal parece ser cons­
tituído por uma molécula difusível que passa do indutor para o tecido
que reage, li, Interação mediada por matriz. O sinal c mediado por meio
de uma matriz extracelular não difusível, secretada pelo indutor, com a
qual o tecido que reage entra em contato. C, Interação mediada por
contato celular. O sinal requer o contato físico entre os tccidos induto­
res e os que reagem. (Modificado de Grobstein C: Inductive tissue
interactions in development. Adv Câncer Res 4:187, 1956; Saxen L:
Interactive mcchanisms in morphogcncsis. In Tarin D (cd): Tissue
Interactions in Carcinagenesis. London, Academic Press, 1972.)
forma do corpo. Inicialmente, o embrião é quase reto e tem de 4
a 12 somitos que produzem saliências conspícuas na superfície
(Fig. 6.7,4). O tubo neural é flanqueado pelos somitos, mas está
amplamente aberto nos neuroporos anterior (rostral) e posterior
(caudal) (Figs. 6.7/? c 6.X). Aos 24 dias, os primeiros arcos bran-
quiais (faríngeos) já apareceram. O primeiro arco, ou arco man-
dibular, e o segundo, ou arco hióideo, sào claramente visíveis
(Figs. 6.7C e 6.9). A maior parte do primeiro arco faríngeo dá
origem à mandíbula, enquanto uma extensão rostral do arco —
o processo maxilar — contribui para a formação da maxila. O
embrião agora tornou-se ligeiramente encurvado por causa das
pregas cefálica c caudal. O coração produz uma grande saliên­
cia ventral c bombeia sangue.
Três pares de arcos faríngeos são visíveis aos 26 dias (Fig.
6.10; ver também Fig. 6.7D ) e o neuroporo anterior já está fe­
chado. ü prosencéfalo produz uma elevação saliente na cabeça
e o dobramento do embrião lhe confere uma curvatura em for­
ma de C característica. Uma longa cauda encurvada está pre­
78 ■ PERlODO DA ORGANOGÊNESE: DA QUARTA A OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

Idade Figura de FlsUígi» N.- de Comprimento

(dias) referência Camegie somitos <mm>* Principais características externas'

20-21 6.M , 9 1-3 1.5-3,0 Disco embrionário plano. Sulco neural profundo e pregas
6.2A neurais proeminentes. Um a três pares de somitos presentes.
Prega cefálica evidente.
22-23 6.7A. B 10 4-12 2.0-3.5 Embrião reto ou ligeiramente encurvado. Tubo neural
6.8 formando-se entre os somitos. ou já formado, max amplamente
aberto nos ncuroporos anterior c posterior. O primeiro c o
segundo pares dc arcos branquiais sào visíveis.
24-25 6.7C 11 13-20 2.5-4.5 Embrião encurvado por edusa das pregas cefálica e caudal.
6.9 Neuroporo anterior fechando-se. Placóides óticos presentes.
Vesículas ópticas formadas.
26-27 6.7£> 12 21-29 3.0-5.0 Aparecimento dos brotos dos membros superiores. Neuroporo
6.10 anterior fechado. Neuroporo posterior fechando-se. Três pares
de arcos branquiais visíveis. Saliência cardíaca distinta.
Fossetas óticas presentes.
28-30 6.7£ 13 30-35 4.0-6.0 Embrião encurvado emforma de C. Neuroporo posterior fechado.
6.11 Brotos dos membros superiores semelhantes a nadadeiras.
Quatro pares dc arcos branquiais visíveis. Aparecem os brotos
dos membros inferiores. Vesículas óticas presentes. Placóides
do cristalino distintos. Cauda adelgaçada presente.
31-32 . 6.12 14 í 5.0-7.0 Membros superiores emforma de remo. Fossetas do cristalino e
nasal visíveis. Cálices ópticos presentes.
33-36 15 7,0-9,0 Placas da nulo formadas; raios digitais presentes. Vesículas do
cristalino presentes. Fossetas nasais proeminentes. Os membros
inferiores têm a forma de remo. Seios cervicais visíveis.
37-40 16 8.0-,11,0 Placas dos pês formadas. Pigmento visível na retina. Saliências
auriculares desenvolvendo-se.
41-43 6.13 17 11,0-14,0 Raios digitais claramente visíveis nas placas das mãos. As
saliências auriculares delineiam o futuro pavilhão da orelha
externa. O tronco começa a se endireitar. Vesículas cerebrais
proeminentes.
44-46 18 13.0-17,0 Raios digitais nítidos nas placas dos pês. Região do cotovelo
visível. Pálpebras formando-se. Depressões entre os raios
digitais nas màos. Mamilos visíveis.
47-48 6.14 19 16,0-18.0 Os membros se estendem ventralmente. Tronco alongando-se c
endireitando. Hérnia do intestino médio proeminente.
49-51 20 18.0-22.0 Membros superiores mais longos e dobrados nos cotovelos.
Dedos distintos, mas ainda interligados. Depressões entre os
raios digitais dos pés. Aparccc o plexo vascular do couro
cabeludo.
52-53 6.15 21 22,0-24.0 Mãos e pês se aproximam entre si. Dedos estão livres e mais
longos. Dedos dos pês distintos, mas ainda interligados.
Cauda curta e grossa presente.
54-55 22 23,0-28.0 Dedos dos pês livres e mais longos. Pálpebras c aurículas da
orelha externa mais desenvolvidas.
56 6.16 23 27.0-31.0 Cabeça arredondada mostrando características humanos.
Genitália externa ainda com aspecto indiferenciado. Ainda
presente no cordão umbilical saliência bem evidente causada
pela hérnia do intestino. A cauda desapareceu.

*Os comprimentos dos embriões indicam a amplitude usual. Nos estágios 9 c 10. a medida é o maior comprimento {GL)\ nos estágios subseqtlenics são dadas as
medidas vértex-nádega {CKj.
1Baseado sobretudo em O'Rahilly R, M UllcrF: Developmental Stages in Human Embryos. Washington. Camegie Insutute of Washington. 1987.
JNestc estágio e nos subseqUenle.s. é difícil determinar o número dc somitos. dc modo que este não é um critério útil. Para mais fotografias cm cores de embriões,
ver Moore K L. cJ al <1994).

sente. Os brotos dos m em bros superiores são reconhecíveis no
dia 26 ou 27 como pequenas intumescências sobre as paredes
ventrolaterais do corpo (Fig. 6.7D e E ). As fossetas óticas, os
primórdios das orelhas internas, também são visíveis. Espessa-
mentos ectodérmicos chamados placóides cristalinos, indican­
do os futuros cristalinos dos olhos, são visíveis nos lados da ca­
beça. O quarto par de arcos faríngeos e os brotos dos m embros
inferiores são visíveis ao final da quarta semana (Fig. 6.7£).
Quase ao final da quarta semana, a cauda delgada é uma carac­
terística marcante (Fig. 6.11; ver também Fig. 6.10). Os rudimen­
tos de muitos dos sistemas de órgãos, especialmente o sistema
cardiovascular, já estão estabelecidos. Ao final da quarta sema­
na, normalmente o neuroporo caudal está fechado.
Quinta Semana
As modificações da forma do corpo são pequenas durante a quinta
semana, em comparação com as que ocorreram durante a quarta
semana, mas o crescimento da cabeça excede o das outras regi­
ões (Fig. 6.12). O aumento da cabeça é causado sobretudo pelo
rápido desenvolvimento do encéfalo e das proeminências faci­
ais. A face logo fica em contato com a eminência cardíaca. O
 PERÍODO DA ORGANOGÊNESE: DA OUARTA A OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 79

Sulco óptico
Sulco (primórdio do olho)

Pregas neurais fundindo-se

formar as vesiculas
encefálicas primitivas
Somito
Tubo neural
Rostral
Neuroporos
Caudal Somitos

posterior

I Tamanho real 2.5 mm I Tamanho real 3.0 mm

22 dias 23 dias

Arco mandibular Fosseta ótica Terceiro arco Quarto arco

Neuroporo anterior
(primórdio da branquial (faríngeo)
(rostral) fechando-se branquial (faríngeo)
orelha)

Saliência Placóide
Saliência cefálica cristalino
cardíaca (primórdio do
cristalino)

Arco hióideo

Somitos Brotamento do
membro
Neuroporo inferior
posterior Cauda
(caudal)
aberto I Brotamento
do membro
superior
24 dias 26 dias 28 dias

■ Fig. 6.7 A c B, Desenhos de vistas dorsais de embriões no início da quarta semana mostrando 8 e 12 somitos. respectivamente. C\ D e /:, Vistas
laterais de embriões mais velhos mostrando 16. 27 e 33 somitos. respectivamente. Normalmente, o neuroporo anterior se fecha aos 25 a 26 dias,
co neuroporo posterior usualmente se fecha ao final da quarta semana.

segundo arco faríngeo lateral, crescendo rapidamente, se super­
põe ao terceiro c ao quarto arcos, formando, em ambos os lados,
uma depressão ectodérmica lateral — o seio cervical. Os brotos
dos membros superiores têm a forma de remos, e os dos mem­
bros inferiores têm a forma de nadadeiras. As cristas mesonéfri-
cas indicam o sítio dos rins mesonéfricos, que são rins transitó­
rios na espécie humana.
Sexta Semana
Os membros superiores começam a mostrar diferenciação regi­
onal no cotovelo e as grandes placas da mão sc desenvolvem
(Fig. 6.13). Os primórdios dos dedos — os raios digitais — co­
meçam a se desenvolver nas placas da mão. indicando a forma­
ção dos dedos. Foi relatado que embriões na sexta semana apre­
sentam movimentos espontâneos, tais como contrações bruscas
do tronco e dos membros. O desenvolvimento dos membros in­
feriores ocorre um pouco mais tarde que o dos membros superi­
ores. Várias pequenas saliências — as saliências auriculares —
se formam em torno do sulco branquial (faríngeo) entre os dois
primeiros arcos faríngeos. Este sulco (fenda) torna-se o meato
auditivo externo (canal auditivo externo) e as saliências se fun­
dem para formar a aurícula, a parte em forma de concha da ore­
lha externa. Agora o olho c bem evidente, principalmente por­
que o pigmento retiniano já se formou. A cabeça é agora muito
maior em relação ao tronco e se dobra sobre a grande saliência
cardíaca, lista posição da cabeça resulta do encurvamento na
região cervical (pescoço). O tronco e o pescoço já começaram a
80 ■ PERÍODO DA ORGANOGÊNESE: DA QUARTA A OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

Prega neural
na rogião do
encéfalo em
Sulco dasenvoh/imento
neural

Saco vftolirvo

Superfície
cortada
Primeiros pares
do ámmo
de somitos

Sulco
neural

Pregas neurais na
regido da medula
espinhal em
desonvolvimonto

Pedicuk) de
fixação

localização da
linha primiliva

I
A
Tamanho real 2.5 mm

Neuroporo anterior

Pregas neurais na
regiáo do encéfato
om desonvoivimento

Local da fusào das

pregas neurais

Tubo neura'

Reslo do
Somitos

Neuroporo

C D l Tamanho real 3.0 mm

■ F ig . 6.8 A . Vista dorsal dc um embrião dc cinco somitos no estágio Cam egic 10. ccrca dc 22 dias. Observe as pregas neurais e u profundo sulco
neural. As pregas neurais da regiào cefálica sc espessaram para form ar o primórdio do encéfalo. fí%Desenho indicando as estruturas mostradas em
A. A maior parte do saco am niótico c do saco coriônico foi retirada para expor o embriáo. As pregas neurais se fundiram cm frente aos somitos
para formar o tubo neural (prim órdio da medula espinhal nesta região). C . Vista dorsal dc um embrião dc 10 somitos no estágio Carnegie 10, cerca
dc 23 dias. O Uibn neuraI está em comunicação livre com a cavidade amniótica nas extremidades cefálica e caudal pelos neuroporos anterior e
posterior, respectivamente. t ) mEsquema indicando as estruturas mostradas em C.
 PERÍODO DA ORGANOGÊNESE: DA QUARTA A OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO • 81
da medula espinhal em
■ Fig. 6.9 A. Vista dorsal dc um embrião de 13 somitos no estágio Camcgic 11. cerca de 24 dias. O neuroporo anterior está se fechando, mas o
neuroporo posterior está amplamente aberto, ti. Desenho indicando as estruturas mostradas em A. O embrião está encurvado por causa das pregas
nas extremidades cranial e caudal.
se tornar retos. Foi relatado que, durante a sexta semana, os
embriões apresentam respostas reflexas ao toque.
Sétima Semana
Os membros sofrem alterações consideráveis durante a sétima se­
mana. Nas placas da mão aparecem depressões entre os raios digi­
tais que separam, parcialmente, os futuros dedos (Fig. 6.14). A co­
municação entre o intestino primitivo c o saco vitelino está. agora»
reduzida a um dueto relativamente estreito, o canal vitelino. ( ) intes­
tino entra no celoma extra-embrionário na porção proximal do cor­
dão umbilical. A hérnia umbilical é um evento normal no embrião,
que ocorre porque a cavidade abdominal é pequena demais neste
estágio para acomodar o intestino, que cresce rapidamente.
Oitava Semana
No início desta última semana do período embrionário, os de­
dos da mão estão separados, mas ainda estão unidos por mem­
Neuroporo
anterior
fechando-se
l * arco branquial
(faríngeo)
Prosencéfalo
Ámnio
Saliência
cardíaca
Somitos
Tubo neural na região
desenvolvimento
Neuroporo
posterior
Pedículo de
fixação
Tamanho real 3,0 mm |
branas (Fig . 6.15). São vistas agora nítidas depressões entre os
raios digitais dos pés em forma de leque. A cauda ainda está
presente, mas é curta e rombuda. O plexo vascular do couro
cabeludo apareceu e forma uma faixa característica em torno da
cabeça. Ao final da oitava semana, todas as regiões dos mem­
bros são aparentes, os dedos se alongaram e estão completamente
separados (Fig. 6.16). Os prim eiros movimentos propositados dos
membros ocorrem durante esta semana. A ossificação começa
nos membros inferiores, na oitava semana, e é identificável ini­
cialmente no fêmur. Todos os sinais da cauda já desapareceram
ao final da oitava semana. O plexo vascular do couro cabeludo
agora forma uma faixa estreita junto ao vértex da cabeça. As mãos
e os pés se aproximam ventralmente entre si. Ao final da oitava
semana, o embrião tem características nitidamente humanas;
entretanto, a cabeça ainda é desproporcionalmente grande, cons­
tituindo quase a metade do embrião. A região do pescoço está
estabelecida e as pálpebras são mais óbvias. As pálpebras estão
se fechando e, ao final da oitava semana, começam a se unir por
fusão epitelial. O intestino ainda está na porção proximal do
82 ■ PERÍODO DA ORGANOGÊNESE: DA OUAHTA A OITAVA SEMANA OO DESENVOLVIMENTO HUMANO

Local cia fossota otlca tprimôrd»o da orelha interna)

1 . 2 . " 0 3*
branquiais
(faríngeos)

Prosencéfalo

Süio do placoide
crista tino
do cristalino)

Eslomodeu
•boca primitiva)

Saliência cardíaca

Tamanho real 4.0 m^

■ F ig . 6.10 4 . V isia lateral de um em brião dc 27 somitos no estágio Carnegie 12. cerca dc 26 dias O embrião está muito encurvado, cspccial
merue sua longa cauda. Observe o placóidc do cristalino (prim órdio do cristalino do olho) e a fosseta ótica indicando o desenvolvim ento inicial
da orelha interna, ti. Desenho indicando as estruturas mostradas cm A O neuroporo anterior está fechado e tres pares dc arcos faríngeos estão
presentes. {A dc Nishirnura I), et al: Pren atal Developm ent o f the Hum an w ith Sp ecial Keference to C raniofaeutl Stm ctures: An A tlas. W ashing­
ton* D C. National Institutos o í Health. I977.)

1 2.*. 3.**' e4 . ;
branquiais
Loca do (faringeos}
mesencólalo

Local do placóidc
do cristalino Saliência atrial
esquerda do
coração
l ocai do
placóide nasal

Saliènoa ventricular
esquerda do coração

Broto do membro
suporior
Cordão umbilcal

Somilos

Cauda
Saliência
Broto do mombro inferior mesonéfrica

Tamanho roai 4.5 mm

■ Fig. 6.11 A> Vista lateral de um embrião no estágio Carncgie 13. cerca de 2H dias. O coração é grande, cé visível sua divisão em um átrio e um
ventríeulo primordiais. Os neuroporos anterior c posterior estão fechados, ti. Desenho indicando as estruturas mostradas em A . O embrião tom
uma curvatura cm C característica, quatro arcos faríngeos e os brotos dos mcmhros superiores e inferiores. (A de Nishim iira H. et al: Prenutai
Developm ent of the Hum an with Sp ecial Keference to C ra n itfja cia l Stm ctures: An A tlas. Washington. DC*. National Institutes o f Health. I977.)
 PERÍODO DA ORGANOGÉNESE: DA QUARTA A OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 83

1.° sulco (fenda) branquial

Quarto vontriculo do 1.\ 2." e 3.° arcos
encéfalo branquiais
(faríngeos)
Mesencéfaio

Seio cervical
Fosseta do
cristalino
Saliência
Placóido cardíaca
nasal

Cordão
umbilical

Broto do
membro superior
Cauda

Crista
mesonófrica

Broto do membro
infenor

B ® Tamanho real 4,0 mm

■ Fig. 6 . 1 2 , Vista lateral de um em brião no estágio Cam egie 14, cerca de 32 dias. O segundo arco larfngeo cresceu sobre o terceiro arco.
formando uma depressão conhecida como seio cervical. A crista mesonélrica indica o sítio do rim mesonéfrico. um rim transitório <ver Cap. 14).
/J, Desenho indicando as.estruturas mostradas em A. Os brotos dos membros superiores têm a forma de remo, e os dos membros inferiores, a
forma de nadadeira. [A de Nishimura H. et al: P re n ata l Developm ent o jlh e H tm an with Sp ceial Referem ? to C ntuiofachd Strueiures: An Atlas.
Washington. IX ’. National Inslitutes o f Health. 1977.)
84 PERÍODO DA ORGANOGÊNESE DA QUARTA A OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

Saliências auriculares
formando a aurícula da
externa

Pálpebra- -

Meato
acústico
Olho pigmentado
externo

Sulco
nasolacrímal
Raios digitais da
placa da mào
Fosseta nasal

Cordão umbilical
cardíaca P |aca do pé Tamanho real 11,0 mm
B

F ig . 6.13/1. Vista lateral dc um embrião no estágio Carnegie 17. cerca de 42 dias. Os raios digitais são visíveis na grande placa da mão, nuli
cando o futuro sítio dos dedos li, Desenho indicando as estruturas mostradas em A. O olho, as saliências auriculares e o meato auditivo externo
(canal auditivo) são agora bem evidentes.

Meato acústico externo

(canal da orelha externa)

Flexura corvical

Pálpebra
Aurícula da
Olho orelha externa

Raio digital -—

Depressão entre os
raios digitais da mao

Saliência hepática Punho

Cordão umbilical Cauda

Raio digital da placa do pó

Tamanho real 16,0 mm
A

■ Fig . 6.14.1. Vista lateral de um embrião no estágio Carnegie 19. cerca de 48 dias. O pavilhão da orelha e o meato auditivo externo são agora
claramente visíveis. Observe a posição relativamente baixa da orelha neste estágio. Os raios digitais são agora visíveis na grande placa do pé. A
proeminência do alxiome é causada sobretudo pelo grande lamanho do ligado, li. IX\scnho indicando as estruturas mostradas em A . Observe o
grande tamanho da mão c as depressões entre os raios digitais indicando claramente os dedos em desenvolvimento.
 PFRÍODO DA OHGANOGÉNESE: DA QUARTA A OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO ■ 85

Ploxo vascular do
couro cabeludo

Pálpebra Auricula da
orelha externa

Olho

Nariz ~~
Cotovelo
Dedos
separados

Cordão Joelho
umbilical
Depressão entre os
raios digitais no pé
Cauda curta
e grossa
Tamanho real 23,0 mm

■ Fig. 6.15 A , Vista lateral de um embrião no estágio Carnegic 2 1, cerca de 52 dias. Observe que os pés têm a forma de leque e que a cauda é
muito curta. O plexo vascular do couro cabeludo agora forma uma faixa característica em tomo da cabeça. O nari/.e achatado e o olho é fortemen­
te pigmentado. li. Desenho indicando as estruturas mostradas em A . O s dedos das mãos estão separados e os dos pés estão começando a se sepa­
rar. (.A de Nishimura II.e t al: Prcstofat Developm ent o f lhe Hutnun with Sp ertu l Reference loC raniojaeU t/ Struelurex: An A lias. Washington. DC.
National Institutcs o í Health. 1977.1
86 ■ PERÍODO DA ORGANOGÊNESE: DA QUARTA À OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

Plexo vascular do
couro cabeludo
Aurícula da
Pálpebra
orelha externa

Olho

Ombro
Nanz

Mandibula
Boca

Punho
Cotovelo
Cordáo umbilical
Dedos dos pós
separados
Planta dos pés
Joelho Tamanho real 30,0 mm

■ Fíg. 6.16 A, Vista lateral de um embrião no estágio Carnegie 23. cerca de 56 dias. O embrião agora tem um aspecto distintamente humano. R.
Desenho indicando as estruturas mostradas cm A. O plexo vascular do couro cabeludo está reduzido e a cauda desapareceu. (A de Nishimura H.
ct al: Prenatal Development of the Human with Speciai Reference lo Craniofaeia! Structures: An Atlas. Washington, DC. National Institutos of
Health, 1977.)

cordão umbilical. As aurículas das orelhas externas começam a

idade devem indicar o ponto de referência usado (isto é, dias após
assumir sua forma final, mas ainda estão implantadas numa re­
o LN M P ou após o tempo estimado da fertilização).
gião muito baixa na cabeça. Apesar de existirem diferenças na
aparência da genitália externa, ainda não são suficientemente dis­
tintas para permitir a identificação sexual precisa (ver Cap. 14).
ESTIMATIVA DA IDADE DO EMBRIÃO

As estimativas da idade de embriões recuperados (p. ex., após

Em alguns casos, pode ser difícil determinar a data do início de uma
gravidez, em parte porque depende de a mãe lembrar-se de um evento
que ocorreu várias semanas antes de perceber que estava grávida.
Dois pontos de referência são comumente usados para a estimativa
do tempo de gestação:
• Início do último período menstruai normal (LN M P)
• Dia provável da fertilização (concepção)
Em algumas mulheres, a estimativa do tempo de gestação
apenas a partir da história menstruai não é confiável. A probabi­
lidade de erro na determinação do LN M Pé mais alta nas mulhe­
res que ficam grávidas após cessarem a contracepção oral, pois
o intervalo entre a interrupção dos hormônios e o início da ovu­
lação é altamente variável. O LN M P é comumente usado pelos
clínicos para fazer uma estimativa da idade dos embriões e é um
critério confiável, na maioria dos casos.
A avaliação por ultra-som do tamanho do saco coriônico
(gestacional) e dc seu conteúdo (Fig. 6.17) permite aos clínicos
fazer uma estimativa precisa da data da concepção. O zigoto so­
mente se forma cerca de 2 semanas após o LNM P; conseqüente­
mente, 14± 2 dias têm que ser deduzidos do tempo de gestação
(menstruai) para obter a idade da fertilização (concepção) de um
embrião. Pelo fato de poder ser importante conhecer a idade da
fertilização dc um embrião, para determinar sua sensibilidade a
agentes teratogênicos (ver Cap. 9), todas as afirmações acerca da
aborto espontâneo) são estabelecidas a partir de suas caracterís­
ticas externas e das medidas de seu comprimento (Quadro 6.1).
Apenas o tamanho pode ser um critério pouco confiável, porque
alguns embriões apresentam uma velocidade de crescimento
progressivamente menor antes de morrerem. O aspecto dos mem­
bros em desenvolvimento é um critério que pode ajudar muito
na estimativa da idade do embrião.
Pelo fato de os embriões da terceira e do início da quarta se­
mana serem retos (Fig. 6 .18/V), suas medidas indicam o maior
comprimento (greatest length, G L ). A altura na posição senta­
da, ou comprimento vértex-nádega (crown-rump length. CRL).
é usada para embriões mais velhos (Fig. 6.18B ). Em embriões
com o pescoço muito fletido, o C R L é na realidade a medida
cabeça-nádega (Fig . 6.18C). A altura de pé, ou comprimento
vértex-calcanhar (crown-heel length, C H L ), é às vezes tomada
nos embriões de 8 semanas de idade. O C H L de embriões fixa­
dos cm formol pode ser difícil de determinar porque seus mem­
bros não são facilmente estendidos. Estes embriões devem ser
medidos como é mostrado na Fig. 6 .18D. Como o comprimen­
to de um embrião é apenas um dos critérios para o estabeleci­
mento da idade, não se deve chamá-lo de embrião no estágio
de 5 mm. ( ) Sistem a de F.stagiamento dos Em briões Carnegie
é usado internacionalmente (Quadro 6.1); seu uso permite qu€
sejam feitas comparações entre os achados de uma pessoa c os
de outra.
 PERÍODO OA ORGANOGÉNESE: DA QUARTA A OH AVA SEMANA DO DESENVOLVIMENIO HUMANO ■ 87

__ -Cavidade •
* «■.- coriônica

Saco
vitolino

A B

■ Fig. 6.17 Imagens por ultra-som de embriões. A. Comprimento vértex-nádega (CRL). 4.S mm. C) embrião com 4.5 semanas de idade eslá
indicado pelos cursores de medida (-+-). O saco vitelino é ventral ao embrião. A cavidade coriônica aparece em prelo. H. varredura coronal de um
embrião com 5 semanas de idade ( C R I 2.09 cm). Os membros superiores aparecem claramente. O embrião esta rodeado por um àmnio delgado
(A). O fluido do saco coriônico (CC) apresenta-se mais particulado do que o fluido amniótico. (Cortesia do I )r. E.A. Lyons. Professor de Radiolo­
gia, Obstetrícia e Ginecologia. Health Sciences Centre, Universily of Manicoba, Winnipeg. Manitoba, ('anadá.)

G
*

■Fig. 6.18 Esboços mostrando os métodos usados para medir o comprimento de embriões. A. Maior comprimento, li e C, Comprimento vertex-
nádega. D, Comprimento vértex-calcanhar.
88 ■ PERÍODO DA ORGANOGÊNESE: DA QUARTA A OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO
A maioria das mulheres que procuram cuidados obstétricos faz pelo
menos um exame ultra-sonográfico durante a gestação (Callen,
1994), por uma ou mais das seguintes razões:
• Estimativa do tempo de gestação e da concepção para confir­
mação da data clínica, que, usualmente, é calculada a partir
do primeiro dia do LN M P
• Avaliação do crescimento embrionário quando há suspeita de
retardo no crescimento intra-uterino
• Orientação para a amostragem de vilosidade coriônica (Cap. 7)
• Exame de uma massa pélvica clinicamente detectada
• Suspeita de prenhez ectópica
• Possível anormalidade uterina
• Detecção de anomalias congênitas
Os dados disponíveis indicam que o uso do ultra-som para a ava­
liação diagnóstica de embriões ou fetos não causa efeitos biológi-
cos (ReeCe et al., 1990). O tamanho do embrião em uma mulher
grávida pode ser estimado usando-se medidas obtidas pelo ultra-
som. A ultra-sonografia transvaginal ou endovaginal permite
medidas mais precoces e exatas do C R L no início da gestação. É
possível determinar o C RL de embriões 25 dias após a aspiração
do foliculo em gestações resultantes de fertilização in vitro (Schats
et al., 1991).
RESUMO DA QUARTA À OITAVA SEMANA
DO DESENVOLVIMENTO
Durante estas 5 semanas, que representam a maior parte do perí­
odo embrionário, todos os principais órgãos e sistemas do corpo
s(u>formados a p artir das três camadas germinativas (Fig. 6.4).
No início da quarta semana, o dobramento do embrião nos planos
mediano e horizontal converte o disco embrionário trilaminar plano
num embrião cilíndrico, em forma de C. A formação das pregas
cefálica, caudal e laterais é uma seqüência contínua de eventos que
resultam em uma constrição entre o embrião e o saco vitelino.
Durante o dobramento, parte do saco vitelino revestido por endo­
derma é incorporada pelo embrião e dá origem ao intestino primi­
tivo. À medida que a região da cabeça sc dobra ventralmente, parte
da camada endodérmica é incorporada à cabeça embrionária em
desenvolvimento como o intestino anterior. O dobramento da re­
gião da cabeça também resulta no deslocamento ventral da mem­
brana bucofaríngea e do coração, e o encéfalo em desenvolvimento
se toma a parte mais cranial do embrião.
À medida que a região da cauda se dobra ventralmente, parte
da camada endodérmica é incorporada pela extremidade caudal
do embrião como o intestino posterior. A parte terminal do intes­
tino posterior se expande para formar a cloaca. O dobramento da
região caudal também resulta no deslocamento da membrana clo­
acal, do alantóide e do pedículo de fixação para a superfície ven­
tral do embrião. O dobramento no plano horizontal leva à incor­
poração de parte da camada germinativa endodérmica pelo em­
brião como o intestino médio. O saco vitelino fica preso ao intes­
tino médio pelo estreito canal vitelino. Durante o dobramento no
plano horizontal, são formados os primórdios das paredes laterais
e ventral do corpo. À medida que o âmnio se expande, ele envol­
ve o pedículo de fixação, o canal vitelino e a alantóide, formando,
deste modo, o envoltório epitelial do cordão um bilical. Os três
folhetos germinativos se diferenciam nos vários tecidos e órgãos,
de modo que, ao final do período embrionário, já ficou estabeleci­
do o início de todos os principais sistemas de órgãos.
O aspecto externo do embrião é grandemente influenciado pela
formação do encéfalo, coração, fígado, somitos, membros, ouvi­
dos, nariz e olhos. Com o desenvolvimento destas estruturas, o
aspecto do embrião se modifica e, ao final da oitava semana, pas­
sa a apresentar características inquestionavelmente humanas. Pelo
fato de as estruturas externas e internas mais essenciais começa­
rem a ser estabelecidas no período entre a quarta e a oitava sema­
na, este é o período mais crítico do desenvolvimento. Os distúrbi­
os do desenvolvimento durante este período podem dar origem a
grandes anomalias congênitas do embrião (ver Cap. 9).
1. Ouvi dizer que o embrião humano inicial pode ser confundido
com embriões de várias outras espécies, como o porco, camun-
dongo ou galinha. Isto é verdade? Qual é a característica que dis-
tingue os embriões humanos iniciais?
2. Não consigo ver a diferença entre um embrião de 8 semanas e
um feto de 9 semanas. Por que os embriologistas lhes dão nomes
diferentes?
3. Quando é que um embrião se toma um ser humano? Quais os cri­
térios que podem ser usados?
4. O sexo dos embriões pode ser determinado por estudo ultra-so-
nográfico? Que outros métodos podem ser usados para diagnos­
ticar o sexo?
5. Qual é a diferença entre os termos primigesta e primipara!
As respostas a estas questões são apresentadas nofinal do livro.
REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS
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Período Fetal: da Nona
Semana ao Nascimento

Estimativa da Idade Fetal

Características Importantes do Período Fetal
Data Esperada do Parto
Fatores que Influenciam o Crescimento Fetal
Procedimentos para Avaliar o Estado Fetal
Resumo do Período Fetal
Questões de Orientação Clínica

89
90 ■ PERÍODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO

■ A transformação do embrião em um feto é gradativa, mas a
mudança do nome é significativa, pois quer dizer que o embrião se
desenvolveu em um ser humano reconhecível e que todos os seus
principais sistemas estão formados. Durante o período fetal, o de­
senvolvimento se expressa, primariamente, pelo rápido crescimento
do corpo e pela diferenciação dos tecidos, órgãos e sistemas. Uma
alteração digna de nota que ocorre durante o período fetal é a redu­
ção do crescimento da cabeça cm comparação com o do resto do
corpo (England, 1983; Bam eaetal., 1992; Hadlock. 1994a). Du­
rante o período fetal, a velocidade de crescimento do corpo é mui­
to rápida (Fig. 7.1; Quadro 7.1) e o ganho de peso do feto é extra­
ordinário durante as últimas semanas. Períodos de crescimento
normal contínuo se alternam com intervalos prolongados de ausên­
cia de crescimento (Bemstein et al., 1995).
-4 viabilidade é definida como a capacidade dosfetos de sobreviver
no ambiente extra-uterino (i. e., após nascimento prematuro). Os fe­
tos pesando menos de 500 g ao nascer usualmente nâo sobrevivem.
Entretanto, se receberem cuidados pós-natais especializados, alguns
fetos pesando ainda menos podem sobreviver; estes sáo chamados
de infantes com peso natal extremamente baixo (E L B W , extremely
low birth weight) ou prematuros. Muitos fetos a termo com baixo
peso ao nascimento resultam de um retardo do crescimento intra-
uterino (IU G R, intrauterine growth retardation). A maioria dos fe­
tos pesando entre 1.500 e 2.500 g sobrevive, mas apresenta dificul­
dades; estes são recém-nascidosprematuros. A prcmaturidade é uma
das causas mais comuns de morbidade e morte perinatal (Behrman
et al., 1996).
ESTIMATIVA DA IDADE FETAL
Quando há dúvidas acerca da idade de um feto em pacientes com
uma história médica incerta, pode medir-se. por ultra-som, seu
comprimento vértex-nádega (C R L ) para determinar seu tamanho
e idade provável e para fornecer uma previsão confiável da data
esperada do fxirto (ED C . expected date o f confinement) para o
parto do feto (Hadlock. 1994b). Medidas da cabeça fetal e do com­
primento do fêmur também são usadas para avaliar a idade do feto.
O período intra-uterino pode ser dividido cm dias, semanas
ou meses (Quadro 7.2), mas pode haver confusão se não for
explicitado que a idade atribuída foi calculada a partir do início
do último período menstruai normal (L N M P , last norm al mens­
truai period) — idade gestacionai ou menstruai — ou a partir
do dia estimado da fertilização ou concepção — idade da fertili­
zação. A maioria das dúvidas surge quando são utilizados me­
ses, particularmente quando não se esclarece se são meses do
calendário (28 a 31 dias) ou meses lunares (28 dias). A não ser
quando mencionado de modo explícito, neste livro, a idade fetal

Idade Comprimento CR Comprimento Peso fetal Principais características

(.semanas) (m m )” do pé |mm|* <»)• externas

Fttos Pré-viáveis
9 50 7 8 Olhos fechando ou fechados. Cabeça mais arredondada,
Genitália externa ainda nSo distinguível como masculina ou
feminina. Intestino no cordão umbilical.
10 61 9 14 Intestino dentro do ahdome. Início do desenvolvimento das unhas
\ dos dedos da mão.
12 87 14 45 Sexo distinguível extenuimente. Pescoço bem definido.
14 120 20 110 Cabeça ereta. Membros inferiores bem desenvolvidos. Início do
desenvolvimento dus unhas dos dedos dos pés.
16 140 27 20» .4.v orelhas se destacam da cabeça.
18 160 33 320 Pele coberta por vémix caseosa. A mãe sente os movimentos
do feio.
20 190 39 460 Cabelos e pêlos do corpo (lanugo) visíveis.

Fetos Viáveist
22 210 45 630 Pele enrugada c vermelha.
24 230 50 820 Unhas dos dedos das mãos presentes. Corpo magro.
26 250 55 1.000 Olhos parcialmente abertos. Cílios presentes.
28 270 59 1.300 Olhos abertos. Cabelos definidos. Pele levemente enrugada.
30 280 63 1.700 Unhas dos dedos dos pés presentes. Corpo arredondando-se.
Testículos desccndo.
32 300 68 . 2.100 At unhas atingem a ponta dos dedos das mãos. Pele rosada c lisa.
36 340 79 2.9ÍX) Corpo usualmente roliço. Pêlos do lanugo quase ausentes.
Unhas atingem as pontas dos dedos dos pés. Membros
fietidos: preensflo manual firme.
38 360 83 3.400 Tórax saliente; as mamas fazem protrusão. Testículos na
bolsa escrotal ou palpáveis nos canais inguinais. As unhas
se estendem além das pontas dos dedos das mães.

* r * t a \ medidas silo niédiax c, portanto, jkxlcm não ve jp lic a r a casos cxpecíticox: as variaçõei das dtnwnxftcs aumentam com a idade.
-ffcxies pesos se referem a fetos que foram fixados por cerca d c duas semanas cm fo n n o l a 10%. Os espécimes frescos usualmente pesam cerca dc 5% menos.
íNâto há um lim ite nfcido dc desenvolvim ento, idade ou peso n o qual um fe io automaticamente se tom a viável, nu além do qual a sobrevivência esteja assegurada, max a experiência
m ostro* que é iacom um a sobrevivência com um peso m enor que 500 £ ou com uma idade dc feniMzacèo ou idade do desenvolvim ento menor que 22 semanas. Mesm o fetos nascidos
durante o período entre 26 a 2H semanas têm dificuldade cm sobreviver, sobretudo porque os sistemas respiratório e nervoso central n io cstfto completamente diferenciado* O term o
aborto sc refere a toda* ax ycsl«»yir»e> que lerm iruim antes dn perúxlo dc viabilidade.
 PERlODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO ■ 91

D 28 Samanas E 38 Semanas
■ Fig. 7.1 Desenhos de fetos cm vários estágios de desenvolvimento. A, Feto dc 9 semanas. H. Feto de 12 semanas. C, Feto dc 20 semanas. D,
Feto dc 28 semanas. E, Feto de 38 semanas. C R L. Comprimento vértex-nádega (rrown-ntmp length). Os pêlos na cabeça começam a aparecer em
como de 20 semanas.
92 ■ PERÍODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO
Quadro 7.2 ■ Comparação das Unidades de Tempo da
Gestação
Ponto dc I)ÍHS Semanas Meses dc
referência calendário
Fertilização’* 266 38
LN M P 280 40 9>í
♦A data do nascimento é calculada como 266 dias após o dia estimado da fertilização. ou
2KOdia* após o início do último período menstruai normal (LNMP). Da ícrtilizaçio au final
do período embrionário (8 semana.-s), a idade é expressa melhor em dias, daí cm diante, a
idade c frequentemente dada em semanas.
foi calculada a partir da data estimada da fertilização e os meses
se referem aos do calendário. É preferível expressar a idade fe­
tal em semanas e dizer se se trata do início ou do fim da semana,
porque afirmações como “ na 10.“ semana” são inespecíficas.
Trimestres da Gestação
Clinicamente, o período dc gestação c dividido em três trimes­
tres, cada um dos quais com a duração de 3 meses. Ao final do
primeiro trimestre, todos os principais sistemas estão formados
(Fig.7. Ifl). Ao final do segundo trimestre, o feto pode sobrevi­
ver se nascer prematuramente. O feto atinge um marco impor­
tante do seu desenvolvimento com 35 semanas dc gestação. Ele
pesa cerca dc 2.500 g, valor usado para definir o nível da matu­
ridade fetal. Neste estágio, o feto usualmente sobrevive se nas­
cer prematuramente.
Características Fetais Externas
Várias medidas c características externas são úteis para a esti­
mativa da idade fetal {Quadro 7.1). () C R L ó o método de esco­
lha para a estimativa da idade fetal até o final do primeiro tri­
mestre, pois há muito pouca variabilidade do tamanho fetal du­
rante este período. No segundo e terceiro trimestres, várias es­
truturas podem scr identificadas e medidas ultra-sonograficamcn-
te (Hadlock, 1994b), mas as medidas básicas são as seguintes:
• Diâm etro biparietul ( B P D . biparietal diam eter) — o diâ­
metro da cabeça entre as duas saliências parietais
• Circunferência da cabeça
• Circunferência abdominal
• Comprimento do fêmur
• Comprimento do pé
O comprimento do pé se correlaciona bem com o C R L e é
particularmente útil para a estimativa da idade de fetos incom­
pletos ou macerados. () peso fe ta l 6, freqüentemente, um crité­
rio útil para a estimativa da idade, mas pode haver uma discre­
pância entre a idade e o peso do feto. particularmente quando a
mãe tiver tido distúrbios metabólicos durante a gravidez, como
diabetes melito. Nestes casos, o peso fetal freqüentemente exce­
de os valores considerados normais para o C R L . Medidas bo­
checha a bochecha (Abramowicz et al., 1991) e transversais do
cerebelo (Lee et al.. 1991) também têm sido usadas para verifi­
car o crescimento fetal c a idade da gestação, respectivamente.
A determinação do tamanho do feto, especialmente dc sua cabe­
ça. c dc grande valor para o obstetra, quando cuida de pacientes
com pelves pequenas c/ou fetos com 1UGR e/ou anomalias con­
gênitas (F illy , 1991b).
Meses
lunares
9*
10
i Fig. 7.2 Ultra-sonografia transvaginal de um feto ( I ) no início da
nona semana mostrando sua relação com a cavidade amniótica. (2) a
cavidade cxtrafctal ou coriônica (3) c o âmnio (4). (De Walhen NC,Cass
PL. Kitan M J. Chard T: Human chorionic gonadotrophin and alpha-
íetoprotein leveis in matched samplesof amniotic fluid, extra-embryonic
coelomic fluid. and maternal scrum in the first trimester of prcgnancy.
Prenat Diagn 11:145. 1991.)
CARACTERÍSTICAS im p o r t a n t e s
DO PERÍODO FETAL
Não há um sistema formal de estágios para o período fetal; en­
tretanto. é útil considerar as alterações que ocorrem em perío­
dos dc 4 a 5 semanas.
Nove a Doze Semanas
No início da nona semana, a cabeça constitui a metade do C R L
do feto (Figs. 7.2 c 7.3). Subseqüentemente, o crescimento do
comprimento do corpo se acelera rapidamente e, ao final de 12
semanas, o C R L excede o seu dobro (ver Quadro 7.1). Apesar
de o crescimento da cabeça diminuir consideravelmente com 12
semanas, esta é ainda desproporcionalmente grande cm compa­
ração com o resto do corpo. Com 9 semanas, a face é larga, os
olhos estão amplamente separados, as orelhas têm implantação
muito baixa e as pálpebras estão fundidas. Ao final de 12 sema­
nas, aparecem centros prim ários de ossificação no esqueleto,
especialmente no crânio e nos ossos longos. As pálpebras per­
manecem fundidas por todo este período.
No início da nona semana, as pernas são curtas e as coxas
relativamente pequenas (Fig. 1A A ). Ao final das 12 semanas, os
membros superiores quase atingiram seu tamanho relativo final,
mas os membros inferiores ainda não estão tão bem desenvolvi­
dos e são um pouco mais curtos que seu comprimento relativo
final. A genitália externa masculina c feminina é semelhante até
o final da nona semana. Sua forma fetal madura somente fica
estabelecida na 12.“ semana. As alças intestinais são claramente
visíveis na extremidade proximal do cordão umbilical até a me­
tade da 11* semana (Fig.7.4W). Na 11." semana, o intestino já
voltou para o abdome (Fig. 7.5).
 PERÍODO FETAL DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO ■ 93

9 12 16 38
Tempo desde a fertilização (concepção) em semanas

■ Fig. 7.3 Esquema ilustrando a variação das proporções do corpo durante o período fetal. Com 9 semanas, a cabeça tem quase a metade do
comprimento vértex-nádega do feto. Com 36 semanas, as circunferências da cabeça c do abdome são aproximadamente iguais. Depois disto, a
circunferência do abdome pode ser maior. Todos os estágios estào desenhados com a mesma altura total.

Vilosidades coriônicas Saco amniótico

Saco coriônico

■ Fig. 7.4 Fotografias dc um feto dc 9 semanas no saco amniótico exposto pela remoção do saco coriônico. A, Tamanho real. C) resto da vesícula
vitelina está indicado por uma seta. fí. Fotografia ampliada do feto (2 X). Observe as seguintes características: cabeça grande, costelas cartilagi­
nosas e intestino no cordão umbilical (seia). (Cortesia do Professor Jean Hay |Aposentado| Department of Anatomy. University of Manitoba.
Winnipeg. Manitoba. Canadá.)
94 ■ PERÍODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO

No início do período fetal, o fígado é a principal sede da
eritropoese (formação dos glóbulos vermelhos do sangue). Ao
final da 12.* semana, esta atividade já diminuiu no fígado e co­
meçou no baço. A form ação da urina começa entre a nona e a
1 2 semana, e a urina é esvaziada dentro do líquido amniótico.
O feto reabsorve parte deste líquido por deglutição. Os produtos
de excreção fetais são transferidos para a circulação materna
atravessando a membrana placentária (ver Cap. 8).
Da 13.* à 16.® Semana
() crescimento é muito rápido neste período (Figs. 7.6 e 7.7;
Quadro 7.1). Com 16 semanas, a cabeça é relativamente peque­
na cm comparação com a dc um feto de 12 semanas e os mem­
bros inferiores se alongaram. Os movimentos dos membros, que
ocorrem primeiro ao final do período embrionário (8 semanas),
tomam-se coordenados na 14.“ semana, mas são muito tênues
para serem sentidos pela mãe. Estes movimentos são visíveis
durante os exames por ultra-som.
A ossificação do esqueleto fe ta l é ativa durante este período
e, no início da 16.* semana, os ossos são claramente visíveis nas
imagens por ultra-sonografia do abdome materno. Bim holz
(1981) revelou, por ultra-sonografia. que ocorrem movimentos
oculares lentos com 14 semanas ( 16 semanas após o L N M P ). O
padrão dos pêlos do couro cabeludo também é determinado du­
rante este período. Com 16 semanas, os ovários estão diferenci­
ados e contêm folículos primordiais que têm ovogônias (ver Cap.
14). A genitália externa pode ser reconhecida com 14 semanas
e, com 16 semanas, o feto tem mais características humanas
porque os olhos estão colocados cm posição anterior na face, em
vez de ântero-lateralmente. Além disto, as orelhas estão próxi­
mas de sua posição definitiva nos lados da cabeça.
rianos prim ários contendo ovogônias. Com 20 semanas, os
testículos iniciaram sua descida, mas ainda estão localizados
na parede abdominal posterior, tal como os ovários nos fetos
femininos.
Da 21.® à 25.® Semana
Durante este período ocorre um ganho substancial de peso. Ape­
sar de ainda ser um tanto magro, o feto é mais bem proporcionado
(Fig. 7.9). Usualmente, a pele é enrugada e mais translúcida, parti­
cularmente durante a parte inicial deste período. A pele é rosada a
vermelha, nos espécimes frescos, porque o sangue é visível nos
capilares. Com 2I semanas, começam os movimentos oculares
rápidos, c respostas de piscar ao susto foram relatadas com 22 a
23 semanas após a aplicação de uma fonte de ruído vibroacústico
ao abdome materno. Com 24 semanas, as células epiteliais sccre-
toras (pneumócitos tipo II) das paredes interalveolares do pulmão
começaram a sccrctar surfactante, um lipídio tensoativo que man­
tém abertos os alvéolos pulmonares em desenvolvimento (ver Cap.
12). As unhas dos dedos das mãos também estão presentes com 24
semanas. Apesar de um feto de 22 a 25 semanas nascido prematu­
ramente poder sobreviver sc receber cuidados intensivos, ele pode
morrer durante o período pós-natal porque seu sistema respirató­
rio ainda é imaturo.

Da 17.® à 20.® Semana

O crescimento se reduz durante este período, mas o feto ainda

aumenta seu C R L em cerca de 50 mm (Figs. 7.6 e 7.8; Quadro
7 .I). Os membros atingem suas proporções relativas finais e,
usualmente, os movimentos fetais — chutes — são percebi­
dos pela mãe. O tempo médio que transcorre entre a primeira
detecção do movimento fetal pela mãe e o parto é dc I47 dias,
com um desvio padrão de ± 15 dias (Page et al., 1981). A pele
agora está coberta por um m aterial gorduroso — a vérnix
caseosa. Este é constituído por uma mistura de secreções gor­
durosas das glândulas sebáceas fetais c células epidérmicas
mortas. A vérnix caseosa protege a delicada pele do feto de
abrasões, rachaduras e endurações, que podem resultar da ex­
posição ao líquido amniótico. As sobrancelhas e os cabelos
também são visíveis com 20 semanas. Usualmente, os corpos
dos fetos de 20 semanas estão completamente recobertos por
uma fina pelagem, chamada lanugo, que ajuda a manter a vér­
nix caseosa sobre a pele.
A gordura parda se forma da 17.* à 20.* semana e é a sede
da produção de calor, particularmente no recém-nascido. Este
tecido adiposo especializado produz calor pela oxidação de
ácidos graxos. A gordura parda é encontrada principalmente na
base do pescoço, posterior ao esterno e na área perirrenal (En-
■ Fig. 7.5 Fotografia dc um feto dc 11 semanas, exposto pela remoção
gland, 1983). A gordura parda tem um alto conteúdo de dos sacos coriônico e amniótico ( l ,5 X). Observe que a cabcça é rela­
mitocôndrias, o que lhe confere o aspecto acastanhado. Com tivamente grande e que o intestino não está mais no cordão umbilical.
18 semanas, o útero está formado e já se iniciou a canalização (Cortesia do Professor Jcan Hay (Aposentado) Department of Anatomy,
da vagina. Por esta época, já se formaram muitos fo lícu lo s ova- University of Manitoba, Winnipcg, Manitoba, Canadá.)
 PERÍODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO ■ 96

Altura de pé em mm

12 16 20 24 28 32 35 38
Idade da fertilização (concepção) em semanas

■ Fig. 7.6 Diagrama desenhado mantendo as proporções, ilustrando as mudanças de tamanho do feto humano.

■ Fig. 7.7 Fotografias dc um feto de 13 se­

manas. A, Fotografia ampliada da cabeça c
ombros (2 X ). B, Tamanho real. (Cortesia do
Professor Jcan Hay (Aposentado), Depart­
ment of Anatomy, University of Manitoba.
Winnipeg, Manitoba, Canadá.)
96 ■ PERÍODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO
Da 26.® à 29.® Semana
Nesta idade, com freqüência um feto sobrevive se nascer prematu­
ramente mas receber cuidados intensivos porque seus pulmõesjá
são capa7.es de respirar. Os pulmões e os vasos pulmonares já se
desenvolveram o suficiente para permitir trocas gasosas adequa­
das. Além disso, o sistema nervoso central amadureceu ao ponto
de ser capaz de dirigir os movimentos respiratórios rítmicos e con­
trolar a temperatura do corpo. As maiores perdas neonatais ocor­
rem em crianças de peso baixo (2.5ÍX) g ou menos) e peso muito
baixo ( 1.500 g ou menos) ao nascimento (Bchrman et al., 1996).
Os olhos estão abertos com 26 semanas, e o lanugo e os ca­
belos estão bem desenvolvidos (Fig. 7.10). As unhas dos dedos
dos pés são visíveis, e uma quantidade considerável de gordura
subeutânea está agora presente sob a pclc, desfazendo muitas das
rugas. Durante este período, a quantidade de gordura branca
aumenta até cerca de 3,5% do peso corporal. O baço fe ta l é ago­
ra um local importante de henuitopoese — o processo de forma­
ção e desenvolvimento de vários tipos de células sangüíneas e
outros elementos figurados. A eritropoese no baço termina com
28 semanas, quando a medula óssea se toma a sede principal deste
processo (Boles, 1991).
■ Fig. 7.8 Fotografia dc um feto dc 17 semanas. Tama­
nho real. Pelo fato de não estar presente tecido subeutâ-
nco c dc a pele ser delgada, os vasos sangüíneos do couro
cabeludo são visíveis. Os fetos desta idade são incapazes
de sobreviver se nascerem prematuramente, sobretudo por­
que seu sistema respiratório é imaturo. (De Moore KL, Per-
saud TVN, Shiota K: Color Atlas of Clinicai Embryology.
Philadelphia, W B Saunders, 1994.)
Da 30.® à 34.® Semana
Nos olhos, os reflexos pupilares à luz podem ser induzidos com
30 semanas. Usualmente, ao final deste período, a pele é rosada
e lisa, e os membros superiores e inferiores têm um aspecto re­
chonchudo. Nesta idade, a quantidade de gordura branca é cerca
de 8 % do peso corporal. Os fetos de 32 semanas e mais velhos
usualmente sobrevivem se nascerem prematuramente. Um feto
de peso normal que nasce durante este período é “ prematuro
quanto à data" em vez de “ prematuro quanto ao peso".
Da 35.® à 38.® Semana
Os fetos de 35 semanas têm uma preensão palmar firme e exi­
bem uma orientação espontânea para a luz. À medida que se
aproxima o fim da gestação (37 a 38 semanas), o sistema nervo­
so está suficientemente maduro para executar algumas funções
integrativas (Drife, 1985). Durante este “ período de acabamen­
to” , a maioria dos fetos são roliços (Fig. 7.11). Com 36 sema­
nas, as circunferências da cabeça e do abdome são aproximada­
mente iguais. Depois disto, a circunferência do abdome pode ser
 PERÍODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO ■ 97

■ Fig. 7.9 Fotografias de um feto de 25 semanas. A, No útero. tf. Tamanho real. Observe a pele enrugada c o corpo bastante magro, causado pela
escassez de gordura subeutânea. Observe que os olhos estão começando a abrir-se. Uni feto deste tamanho poderia sobreviver se nascesse prema­
turamente; portanto, é considerado um feto viável. (De Moore KL. Persaud TVN. Shiota K: Color Atlas of Clinicai Embryology. Philadelphia,
WB Saunders. 1994.1
98 ■ PERÍODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO

■ Fig. 7.10 Fotografia dc um feto dc 29 semanas no útero. Tamanho real. Observe que o feto está cm posição longitudinal e em apresentação
cefálica, o que é normal neste período da gestação. Partes da parede do útero, do córion e do àmnio foram removidas para mostrar o íeto. Fstc feto
c sua mãe morreram em conseqüência das lesões sofridas em um acidente dc automóvel. (De Moore Kl., Persaud TVN. Shiota K: Color Atlas of
Clinicai Embryology. Philadclphia. VVB Saunders, I994.)
 p e r Io d o f e t a l d a mona sem an a a o n a s c im e n to ■ 99

■Fig. 7.11 Fotografia dc um feto dc 36 semanas. Metade do tamanho real. Fetos deste tamanho c desta idade geralmente sobrevivem. Observe
ocorpo roliço resultante da deposição de gordura subeutânea. A mãe deste feto foi morta em um acidente de automóvel c o feto morreu antes de
poder ser feito o parto por cesariana. (Dc Moore KL. Persaud TVN, Shiota K: Color Atlas of Clinicai Embryology. Philadelphia. W B Saunders,
1994.)
100 ■ p e r Io d o f e t a l : d a n o n a sem ana a o n a s c im e n to

maior que a da cabeça. ( ) crescimento torna-se mais lento, com

a aproximação da época do nascimento (Fig. 7 .12).
Os fetos normais usualmente atingem um C R I. dc 360 mm e
pesam cerca de 3.400 g. A quantidade de gordura dos fetos a
termo c cerca dc 16% do peso corporal. Durante as últimas se­
manas da gestação, o feto ganha em torno de 14 g de gordura
por dia. Em geral, os fetos masculinos são mais longos c pesam
mais ao nascimento que os femininos. A termo (38 semanas após
a fertilização; 40 semanas após o L N M P ), a pele é normalmente
de um rosa-a/ulado. O tórax é proeminente e as mamas freqüen­
temente fazem ligeira protrusão em ambos os sexos. Geralmen­
te, os testículos estão dentro da bolsa escrotal nas crianças mas­
culinas nascidas a termo; nas prematuras, comumente os testí­
culos ainda não desceram. Apesar de a cabeça a termo ser me­
nor, em relação ao resto do corpo, do que era durante a vida fe­
tal, ela ainda é uma das maiores partes do feto. Esta é uma con­
sideração importante, relacionada com sua passagem pelo canal
do nascimento (Cérvix e vagina; ver Cap. 8).

DATA ESPERADA DO PARTO

A data esperada do parto (ED D , expected date o f de tive ry ) de
um feto é de 266 dias, ou 38 semanas, após a fertilização; isto 6
280 dias, ou 40 semanas, após o L N M P (Quadro 7 .1). Cerca de
12 % das crianças, entretanto, nascem 1 a 2 semanas após a data
esperada do parto.
Semanas após a fertilização

■ Fig. 7.12 Gráfico mostrando a velocidade de crescimento fetal du­

O método comum da data do parto (regra de Nàgele) para determi­
nar a EDD, ou a data esperada do parto (ED C), é contar para trás 3
meses a partir do primeiro dia do LN M P e acrescentar 1 ano e sete
dias. Por exemplo:
• Primeiro dia do LN M P — 4 de janeiro de 1998
• Subtraindo 3 meses *=4 de outubro de 1997
• Acrescentando um ano e 7 dias » 11 de outubro — a EDD
Nas mulheres com ciclos menstruais regulares, este método dá uma
EDD razoavelmente acurada. No entanto, sc os ciclos da mulher fo­
rem irregulares, podem ocorrer erros de cálculo de 2 a 3 semanas.
Além disso, o sangramento da implantação pode ocorrer em algu­
mas mulheres grávidas no momento da falta do primeiro fluxo mens­
truai (cerca de 2 semanas após a fertilização). Se a mulher interpre­
tar este sangramento como uma menstruação normal, o tempo esti­
mado para o nascimento pode ter um erro de cálculo de 2 ou mais
semanas. Os exames por ultra-sonografia do feto, em particular as
medidas do C R L durante o primeiro trimestre, s&o comumente usa­
dos para uma previsão confiável da EDD.
FATORES QUE INFLUENCIAM O
CRESCIMENTO FETAL
Ü feto requer substratos para crescer e produzir energia. Gases e
nutrientes provenientes da mãe passam livremente para o feto
passando pela membrana placcntária (ver Cap. 8). A glicose 6 a
fonte primária de energia para o metabolismo e o crescimento
do feto; aminoácidos também são necessários. Estas substânci­
as passam do sangue da mãe para o feto através da membrana
placentária. A insulina necessária ao metabolismo da glicose é
rante o último trimestre. As médias se referem a crianças nascidas nos
Estados Unidos. Após 36 semanas, a velocidade dc crescimento se des­
via da linha reta. O declínio, particularmente após o feto ficar a termo
(38 semanas), provavelmente reflete a nutrição fetal inadequada causa­
da por alterações placentárias. (Adaptado dc Gruenwald P: Growth of
the human fetus. I. Normal growth and its variation. Am J Obstet Gvnecol
94:1112, 1966.)
secrctada pelo pâncreas fetal; nenhuma quantidade significativa
de insulina materna chega ao feto porque a membrana placentária
é relativamente impermeável a este hormônio. Acredita-se que
a insulina, o hormônio do crescimento humano e alguns polipep-
tídios pequenos (como a somatomedina C ) estimulem o cresci­
mento fetal. Para um relato abrangente do crescimento fetal hu­
mano, ver M iller e Merritt (1979) e Hadlock (1994a).
Muitos fatores podem afetar o crescimento pré-natal: mater­
nos, fetais e ambientais. Em geral, fatores operantes ao longo da
gravidez, como fum ar cigarros c o consumo de álcool, tendem a
produzir 1UGR e crianças pequenas, enquanto fatores que ope­
ram durante o último trimestre (p. ex., má nutrição materna)
usualmente produzem crianças abaixo do peso, com comprimen­
to e tamanho da cabeça normais. O retardo do crescimento intra-
uterino é usualmente definido como o peso da criança dentro do
10.° percentil mais baixo para a idade da gestação (Hadlock.
1994a; Behrman et al., 1996; Ghidini, 1996). Sabe-se que a des­
nutrição grave resultante dc uma dieta de má qualidade causa
crescimento fetal retardado (Fig. 7.12). M á nutrição e hábitos
alimentares incorretos são comuns durante a gravidez e não es­
tão restritos às mães pertencentes aos grupos mais pobres (Illsley
e M itchell. 1984; Creasy e Resnik, 1989).

Tabagismo
O fumo é uma causa bem estabelecida de IU G R (Nash e Persaud.
1988). O grau de crescimento de fetos dc mães fumantes é me­
nor que o normal durante as últimas 6 a 8 semanas da gestação
(Fig. 7 .I2 ). Em média, o peso ao nascimento de crianças cujas
mães fumaram intensamente durante a gravidez é 2(X) g menor
que o normal, e a morbtdade perinatal é maior quando não há
cuidados médicos disponíveis (Behrman et al., 1996). O efeito
do tabagismo materno é maior sobre os fetos cujas mães tam­
bém recebem nutrição inadequada. Presumivelmente, o tabagis­
mo acentuado e uma dieta dc má qualidade têm efeitos que se
somam.
Gestações Múltiplas
As crianças resultantes de gestações de gêmeos, trigêmeos e
outros nascimentos múltiplos pesam consideravelmente menos
que as crianças resultantes de gestação única (Fig . 7.12). É
evidente que as necessidades totais de dois ou mais fetos exce­
dem o suprimento nutricional disponível pela placenta desde o
terceiro trimestre.
Drogas Sociais
As crianças nascidas de mães alcoólatras freqüentemente exibem
IU G R como parte da síndrome do alcoolism o fetal (ver Cap. 9).
Dc modo semelhante, o uso de maconha e outras drogas ilícitas
(p. ex„ cocaína) pode causar IU G R e outras complicações obs-
tétricas (Persaud, 1988, 1990).
Fluxo Sangüíneo Uteroplacentário Deficiente
A circulação placentária materna pode ser reduzida por condi­
ções que diminuem o fluxo sangüíneo uterino (p. ex., vasos
coriônicos ou umbilicais pequenos, hipotensão grave e doença
renal). A redução crônica do fluxo sangüíneo uterino pode cau­
sar desnutrição fetal, resultando em IU G R (Harding e Charlton,
1991;Ghidini, 1996). Disfunções e defeitos placentários (p. ex..
infarto; ver Cap. 8) também podem causar IU G R . O efeito final
destas anormalidades placentárias é uma redução da área total
de troca dc nutrientes entre os fluxos sangüíneos fetal e mater­
no. É muito difícil separar o ef eito destas alterações placentárias
do efeito da redução do fluxo sangüíneo materno para a placen­
ta. Em alguns casos de doença materna crônica, as alterações
vasculares do útero materno são primárias e os defeitos placen­
tários são secundários (Harding e Charlton, 1991).
Fatores Genéticos e Retardo do Crescimento
Está bem estabelecido que fatores genéticos podem causar IU G R .
A existência dc casos repetidos desta situação em uma família
indica que genes recessivos podem ser a causa do crescimento
anormal. Nos últimos anos. foi demonstrado que aberrações es­
truturais e numéricas de cromossomas também podem estar as­
sociadas a casos dc crescimento fetal retardado (Thompson et al.,
1991). O IU G R é acentuado em crianças com a síndrome de
Down e é muito característico de fetos com a síndrome da
trissomia 18 (ver Cap. 9).
PERÍODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO ■ 101
PROCEDIMENTOS PARA
AVALIAR O ESTADO FETAL
A perinatologia é o ramo da medicina que se ocupa do bem-estar
do feto e do recém-nascido, e, geralmente, cobre o período a partir
das 26 semanas após a fertilização até 4 semanas após o nasci­
mento. A subespecialidade da medicina perinatal combina as­
pectos da obstetrícia e da pediatria. Um feto no terceiro trimes­
tre é comumente considerado como um paciente que ainda não
nasceu sobre o qual podem ser feitos procedimentos diagnósti­
cos e terapêuticos (Harrison, 1991). Atualmente, várias técnicas
estão disponíveis para a avaliação do estado do feto e para per­
mitir o tratamento pré-natal caso necessário (Soothill, 1996). A
atividade fetal percebida pela mãe ou palpada pelo médico fo­
ram as primeiras indicações do bem-estar fetal. Posteriormente,
foram detectados os batimentos do coração fetal, primeiro por
auscultação e. mais tarde. por monitores eletrônicos. Estas téc­
nicas indicam quando está ocorrendo estresse e sofrimento fe­
tal. M ais tarde, passaram a ser detectados os hormônios gona-
dotrópicos no sangue materno. Nas duas últimas décadas, foram
desenvolvidos muitos procedimentos para avaliar o estado do
feto. Atualmente, é possível tratar muitos fetos cujas vidas este­
jam ameaçadas (Harrison, 1991; Harman, 1995; Manning, 1995).
Amníocentese Diagnostica
Este é o procedimento invasivo mais comum no diagnóstico pré-
natal (Elias e Simpson, 1993). Para o diagnóstico pré-natal, é
colhida uma amostra do líquido amniótico inserindo-se uma
agulha oca. através das paredes abdominal anterior e uterina da
mãe. passando pela cavidade amniótica e perfurando o córion e
o âmnio (Fig. 7 .13A). Uma seringa é fixada à agulha e retirado
líquido amniótico. Como há relativamente pouco líquido amni­
ótico presente antes da 14* semana após o L N M P . é difícil exe­
cutar a amniocentese antes deste momento. O volume do líqui­
do amniótico é de aproximadamente 200 ml, e 20 a 30 ml po­
dem ser retirados com segurança. O procedimento é relativamen­
te isento de risco, especialmente quando feito por um médico
experiente orientado pela ultra-sonografia para delinear a posi­
ção do feto e da placenta.
A amniocentese é uma técnica comum para detectar distúrbios ge­
néticos (p. ex., a síndrome de Down). Complicações associadas à
amniocentese sâo relativamente incomuns. Há um pequeno risco, es­
timado como sendo de aproximadamente 0,5%, de induzir aborto
(Goldberg, 1994).
As indicações para a amniocentese usuais sfio:
• Idade materna avançada (38 anos ou mais)
• Nascimento anterior de uma criança com trissomia (p. ex., sín­
drome de Down)
• Anormalidades cromossômicas em um dos genitores (p. ex.,
translocaçáo de um cromossoma; ver Cap. 9)
• Mulheres portadoras de distúrbios recessivos ligados ao cro­
mossoma X (p. ex., hemofdia)
• História de defeitos do tubo neural (NTDs) na família (p. ex.,
espinha bífida cística; ver Cap. 19)
• Portadoras de erros inatos do metabolismo (Elias e Simpson.
1993)
102 ■ PERÍODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO

Determinação da Alfa-fetoproteína Amostragem de Vilosidade Coriônica

A alfa-fetoproteína (A F P ) é uma glicoprotcína sintetizada no fí­
gado fetal e na vcsícula vitelina e que sai da circulação para o
líquido amniótico de fetos com defeitos do tubo neural abertos
(N TD s), como a espinha bíFida com mielosquise, meroanence­
falia. ou anencefalia (ver Cap. 19). Os N TD s abertos se referem
a lesões que não são cobertas por pele. A alfa-fetoproteína tam­
bém aparece no líquido amniótico quando há defeitos abertos da
parede abdominal (V W D s), como gastrosquise e onfalocele (ver
Cap. 13).
Podem ser feitas biópsias de vilosidades coriônicas (cm sua
maioria trofoblastos) inserindo-se uma agulha na cavidade ute­
rina. orientando-se por ultra-sonografia, através das paredes ab­
dominal e uterina da mãe (Fig. 7.13B ). A amostragem da vilosi­
dade coriônica também é feita por via transcervical usando-se a
orientação da ultra-sonografia em tempo real (Hogge, 1991;
Harman, 1995).

As biópsias das vilosidades coriônicas são usadas para detectar anor­

malidades cromossômicas. erros inatos do metabolismo e distúrbi­
A concentração de A FP no líquido amniótico que banha fetos com os ligados ao X. A amostragem da vilosidade coriônica pode ser feita
NTDs e VW Ds abertos é muito alta. Assim, é possível detectar a pre­ a partir da nona semana de gestação (7 semanas após a fertilização).
sença destas anomalias graves do sistema nervoso central e da pare­
O risco de perda fetal é cerca de 1%, ligeiramente maior que o da
de abdominal medindo a concentração da A FP no líquido amnióti­
amniocentese (Thompson et al., 1991). A principal vantagem da CVS
co (Haddow, 1991; Filly et al., 1994). A concentração de A F P no
sobre a amniocentese é que os resultados são obtidos várias sema­
líquido amniótico é medida por imunoensaio; quando é feita associ­ nas mais cedo do que quando é feita a amniocentese.
ada à varredura por ultra-sonografia, cerca de 99% dos fetos com
estes defeitos graves podem ser diagnosticados pré-natalmente.
Quando um feto tem um NTD aberto, a concentração de A FP no soro
materno também é, provavelmente, mais alta que o normal. A con­ Padrões da Cromatina Sexual
centração de A F P no soro materno é baixa quando o feto tem a sín-
drome de Down e outros defeitos cromossômicos (Thompson et al.,
1991). O sexo fetal pode ser diagnosticado observando-sc a presença
ou ausência da cromatina sexual cm núcleos das células recupe-

Vilosidade coriônica
Placenta
Bexiga
Parede uterina
Espéculo
Cavidade amniótica
Seringa

Transdutor do
uhra-som

Bexiga

Vagina

vilosidade
coriônica

A B
■ Fig. 7.13 A, Desenho ilustrando a técnica da amniocentese. Uma agulha é inserida na cavidade amniótica através da parede abdominal inferior
e da parede uterina. Uma seringa é afixada e o líquido amniótico é retirado para fins diagnósticos. B , Desenho ilustrando a amostragem de vilo­
sidade coriônica (CVS). Esta técnica é usualmente executada cm tomo da nona semana após o último período menstruai. São ilustradas duas
abordagens para a amostragem: através da parede abdominal anterior materna, com uma agulha dc punção espinhal, e através da vagina e do canal
cervical usando-se uma cânula maleável.

radas do líquido amniótico (Fig. 7. \4A e B ). Com o uso de uma
técnica especial de coloração, o cromossoma Y também pode ser
identificado nas células presentes no líquido amniótico que ba­
nha os fetos do sexo masculino (Fig. 7.14C). O conhecimento
do sexofe ta l pode ser útil para diagnosticar a presença de doen­
ças hereditárias graves ligadas ao sexo, como a hem ofilia e a
distrofia muscular (Thompson et al.. 1991; Simpson e Elias,
1993). Os testes da cromatina sexual não são rotineiros e não são
realizados para satisfazer a curiosidade dos genitores acerca do
sexo de um feto.
Culturas de Células
O sexo do feto e as aberrações cromossômicas também podem
ser determinados cstudando-sc os cromossomas sexuais cm cul­
turas de células fetais obtidas durante a amniocentese. Estas cul­
turas são feitas comumente quando há suspeita de uma anorma­
lidade autossômica. como a que ocorre na síndrome de Down.
Os erros inatos do metabolismo nos fetos também podem ser
detectadas estudando-se culturas de células. D eficiências
enzimáticas podem ser determinadas incubando-se células reti­
radas do líquido amniótico e. depois, detectando a deficiência
enzimática específica nas células (W eaver, 1989).
Transfusão Fetal Intra-uterlna
Alguns fetos com a doença hem olítica do recém-nascido { H D N )
podem ser salvos por transfusões de sangue intra-uterinas. O
sangue é injetado com uma agulha inserida na cavidade perito-
neal do feto (Bowm an, 1989). Durante um período de 5 a 6 dias,
a maior parte das células transfundidas entra na circulação fetal
através dos linfáticos diafragmáticos. Com os avanços recentes
da punção percutânea do cordão um bilical, o sangue pode ser
transfundido diretamente para o sistema cardiovascular do feto.
Além da aloimunização dos glóbulos vermelhos, ou H D N , a
terapia da transfusão fetal intra-uterina com glóbulos vermelhos
ou com plaquetas é agora usada para o tratamento de outras ci-
topenias fetais, inclusive a trombocitopenia aloimune e a infec­
ção fetal peloparvovírusB19(Skupsietal., 1996; Soothill. 1996).
A necessidade de transfusão sangüínea fetal está atualmente re­
duzida por causa do tratamento de mães Rh-negativas de fetos
Rh-positivos com imunoglobulinaanti-Rh. Conseqüentemente,
a H D N éagora relativamente incomum porque a globulina imune
ao Rh usualmente impede o desenvolvimento desta doença do
sistema Rh (Thompson et al., 1991).
■ Fig. 7.14 Núcleos de células do líquido amniótico obtidas por amniocentese. A. Núcleo cromatina-posilivo, indicando a presença de um feto
feminino; a cromatina sexual está indicada por uma seta. B, Núcleo cromatina-ncgativo. indicando a presença de um feto masculino. Nenhuma
cromatina sexual é visível. Coloração pelo cresil-violeta (1.000 X). C, Núcleo cromatina Y-positivo, indicando a presença dc um feto masculino.
A seta indica a cromatina Y como um corpo intensamente fluorescente obtido após a coloração da célula por mostarda quinacrina. 04 e R de Riis
M. Fuchs F: Sex chromatin and antcnatal sex diagnosis. In Moorc K L (cd): The 5e.\- Chromatin. Philadclphia. W B Saunders, 1966.)
PERÍODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO ■ 103
Fetoscopla
Usando instrumentos de ilum inação por fibra óptica, partes
do corpo fetal podem ser diretamente observadas (Reece et
al., 1993). É possível fazer uma varredura completa do feto
na busca de anomalias congênitas, tais como fenda labial c
defeitos dos membros. O fetoscópio é usualmente introduzi­
do na cavidade am niótica através das paredes abdominal an­
terior c uterina, de modo semelhante ao da inserção da agu­
lha durante a amniocentese. A fetoscopia é realizada usual­
mente entre 17 e 20 semanas de gestação, mas. com as novas
abordagens, como a em briofetoscopia transabdom inal com
agulha fin a , é possível detectar certas anomalias do embrião
ou do feto durante o primeiro trimestre (Quintero et al., 1993).
Por causa dos riscos para o feto, em comparação com outros
procedimentos diagnósticos pré-natais, a fetoscopia tem pou­
cas indicações para o diagnóstico pré-natal dc rotina ou para
o tratamento do feto. Entretanto, em certos distúrbios, o d i­
agnóstico pré-natal depende da disponibilidade de tecidos
fetais, como amostras de pele. do fígado e músculos (para
mais detalhes, ver Elias e Simpson. 1993).
Amostragem Percutânea de Sangue do Cordão
Umbilical
Amostras do sangue fetal podem ser obtidas dos vasos umbili­
cais para a análise dos cromossomas por amostragem percutâ­
nea dc sangue do cordão umbilical (P U B S ). A varredura ultra-
sonográfica facilita o procedimento delineando a localização dos
vasos. A P U B S é freqüentemente usada cerca de 20 semanas após
o L N M P para a análise cromossômica, quando exames ultra-
sonográficos, ou outros, mostraram características de anomali­
as fetais, como a trissomia 13 (ver Cap. 9).
Ultra-sonografia
A ultra-sonografia é a modalidade primeira de avaliação do feto
de imagem por causa de sua ampla disponibilidade, baixo cus­
to e ausência de efeitos adversos conhecidos (Feldstein e
Popovitch, 1994). O saco coriônico (gestacional) c seu conteú­
do podem ser visualizados por ultra-sonografia durante os perí­
odos embrionário c fetal. Também podem ser determinados o
tamanho da placenta e do feto, os nascimentos múltiplos, as
anormalidades da forma da placenta e as apresentações anor­
mais (Townsend, 1994).
104 ■ PERÍODO FETAL: DA NONA SEMANA AO NASCIMENTO

A varredura por ultra-som fornece medidas precisas do B P D
do crânio fetal, a partir das quais podem ser feitas estimativas
bastante exatas da idade c do comprimento fetais (Hadlock.
I994a,b). A Fig. 7.15 ilustra como podem ser observados deta­
lhes do feto por ultra-sonografia. Os exames por ultra-som tam­
bém são úteis para diagnosticar gestações anormais num estágio
muito precoce (F illy , 1991b).
Tomografia Computadorizada e Imagem por
Ressonância Magnética
Quando é planejado tratamento fetal, tal como uma cirurgia
(Filly, 1991 a,b), a tomografia computadorizada (C T ) e a imagem
por ressonância magnética (M R1) podem ser usadas para forne­
cer mais informações acerca dc uma anormalidade que tenha sido
detectada por ultra-som. As desvantagens da M R I atual incluem
alto custo, os planos fixos dos cortes e uma resolução fetal lim i­
tada. A tomografia computadorizada é útil para diferenciar en­
tre gêmeos monoamnióticos e diamnióticos, isto é, em um ou dois
sacos amntóticos (ver Cap. 8). É importante que isto seja conhe­
cido para os cuidados durante a gestação, porque é alta a morta­
lidade perinatal de gêmeos monoamnióticos — 30 a 50% de ris­
co dc morte (Finberg, 1994).
Monitoramento Fetal
Até cerca de 30 semanas, o feto parece avermelhado e enru­
gado por causa da pele delgada e da relativa ausência de gordura
subeutânea. Usualmente, a gordura se desenvolve rapidamente
durante as últimas 6 a 8 semanas, dando ao feto uma aparência
lisa e rechonchuda. Este período terminal (de "acabamento’’) é
devotado sobretudo à construção dc tecidos e ao preparo dos sis­
temas envolvidos na transição do ambiente intra-uterino para o
extra-uterino, primariamente os sistemas respiratório e cardio­
vascular. As alterações que ocorrem no período fetal não são tão
dramáticas quanto as que aparecem no período embrionário, mas
são muito importantes. O feto é menos vulnerável aos efeitos
teratogênicos de drogas, vírus e radiação, mas estes agentes po­
dem interferir no crescimento e desenvolvimento funcional nor­
mal, especialmente do cérebro e dos olhos (ver Cap. 9).
Há várias técnicas disponíveis para avaliar o estado do feto c
para diagnosticar certas doenças e anomalias do desenvolvimen­
to, antes do nascimento. Hoje em dia, usando várias técnicas
diagnósticas, como a amniocentese e a ultra-sonografia. o médi­
co pode determinar se um feto apresenta ou não uma determina­
da doença ou uma anomalia congênita. O diagnóstico pré-natal
pode ser feito em uma fase bastante inicial da gravidez, permi­
tindo a sua interrupção precoce, caso esta decisão seja tomada,
como quando são diagnosticadas anomalias graves incompatí­
veis com a vida pós-natal. Em casos selecionados, o feto pode
ser submetido a vários tratamentos (Soothill, 1996). como, por
exemplo, a administração de drogas para corrigir arritmia cardí­
aca ou distúrbios da tireóide. A correção cirúrgica de anomalias

O monitoramento contínuo da freqüência dos batimentos cardí­

acos nas gestações de alto risco é de rotina e fornece informa­
ções sobre a oxigenação do feto. O sofrimento fetal, tal como
indicado por uma freqüência ou ritmo cardíacos anormais, su­
gere que o feto está em perigo.

Sofrimento Fetal
f
O sofrimento fetal pré-natal tem várias causas, tais como as doen­
ças maternas que reduzem o transporte de oxigênio para o feto (p.
ex., doença cardíaca cianótica). O método do monitoramento exter­
no usa transdutores colocados sobre o abdome da mãe. Por exem­
plo, um transdutor de ultra-som capta ondas sonoras de alta freqüên­
cia que refletem a ação mecânica do coração fetal. Para maiores in­
formações sobre o sofrimento fetal e o monitoramento contínuo do
coração fetal, ver Harman (1995) e Manning (1995).

RESUMO DO PERÍODO FETAL

O período fetal começa 9 semanas após a fertilização (11 sema­
nas após o L N M P ) e termina ao nascimento. E le se caracteriza
pelo crescimento rápido do corpo e pela diferenciação dos teci­
dos e sistemas dc órgãos. Uma alteração óbvia no período fetal
é a diminuição relativa do ritmo de crescimento da cabeça, em
comparação com a do resto do corpo. No início da 20." semana,
aparecem o lanugo e os cabelos, e a pele está revestida por vér- ■ Fig. 7.15 Varredura por ultra-som dc um feto dc 30 semanas que
está chupando o polegar. Observe que os ossos do antebraço são visí­
nix cascosa. As pálpebras permanecem fechadas durante grande
veis. O diâmetro biparietal da cabeça pode ser determinado e compara­
parte do período fetal, mas começam a reabrir em tomo das 26 do com o diâmetro abdominal. A determinação destas medidas facilita
semanas. Nesta época, o feto é usualmente capaz de manter uma a estimativa da idade e do peso do feto. (De Thompson JS , Thompson
existência extra-uterina. sobretudo por causa da maturidade do M W : Genetics in Medicine. 3"1ed. Philadelphia. W B Saunders, 1980.
seu sistema respiratório. Cortesia dc Stuart Campbell.)

congênitas in utero também é possível, como as ureterostomias
em fetos que têm os ureteres que não se abrem na bexiga (Harri-
son, 1991).
1. Ouvi dizer que o embrião maduro apresenta contrações e que um
feto no primeiro trimestre move seus membros. Isto é verdadei­
ro? Se for, nesta época a mâe pode sentir seu bebê dando chutes?
2. Algumas mulheres têm “ enjôos matinais" durante o início da ges­
tação. Que tipo de doença é esta? Como pode ser tratada?
3. Ouvi dizer que o bebê pode causar cáries nos dentes da máe. É
verdade?
4. Li num jornal que a suplementação vitamínica por volta da épo­
ca da concepção impede defeitos do tubo neural (NTDs) como a
espinha bífida. Há provas científicas corroborando esta afirma­
ção?
5. O feto pode ser lesado pela agulha durante a amniocentese? Há
risco de induzir o aborto ou de causar infecção materna ou fetal?
As respostas a estas questões são apresentadas nofin al do livro.
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Philadelphia. W B Saunders. 1994.
Weaver DD: Inbom errors of metabolism. In Wcaver DD (cd): Catalogue of
Prenatally DiagnosedConditions. Baltimorc. John Hopkins University Press.
1989.
Placenta e
Membranas Fetais

Placenta
Parto
Âmnio e Líquido Amniótico
Saco Vitelino
Alantóide
Gravidez Múltipla
Resumo da Placenta e Membranas Fetais
Questões de Orientação Clínica

106
 PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS ■ 107

Tuba uterina

Decídua capsular
Vilosidades coriònicas
Decídua parietal sobre o saco coriônico

Miomêtrio

Tampão mucoso

Àmnio Espaço interviloso

Cavidade uterina

Cónon viloso
Decídua basal
Saco vitelino

Cavidade coriônica Decídua basal

Saco vitelino
Córion liso

Decídua capsular
Local do Ostio
interno do útero
C Decídua parietal
Tampão mucoso Tampão mucoso
Vagina

Decídua basal
Córion viloso

Saco
vitelino

Cavidade uterina

Àmnio

Saco coriônico
(córion liso)

Membrana
Decídua parietal amniocoriônica

Decídua capsular degenerando

E Tampão F Tampào mucoso

■ Fig. 8.1 Desenhos ilustrando o desenvolvimento da placenta e das membranas fetais. A, Corte coronal do útero mostrando a elevação da decídua
capsular causada pelo saco coriônico cm expansão dc um embrião dc 4 semanas, implantado no emlométrio da parede posterior. B , Desenho
ampliado do local da implantação. As vilosidades coriònicas foram expostas fazendo-se uma abertura na decídua capsular. C a F, Cortes sagitais
do útero grávido da 5.* à 22.‘ semana, mostrando as relações mutáveis das membranas fetais com a decídua. Em F. o âmnio e o córion estão
fundidos um com o outro c com a decídua parietal. obliterando deste modo a cavidade uterina. Observe em />a F que as vilosidades coriònicas
persistem apenas onde o córion está associado à decídua basal.
 106 ■ PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS
■ A parte fetal da placenta e as membranas fetais separam o feto
do endométrio do útero. Uma troca de substâncias (p. ex., nutri­
entes e oxigênio) ocorre entre a circulação sangüínea materna c
a fetal através da placenta. Os vasos do cordão umbilical unem a
circulação placentária com a circulação fetal.
O córion. o âmnio, o saco vitelino e a alantôide constituem
as membranasfetais. Estas se formam do zigoto, mas não parti­
cipam na formação do embrião ou do feto, exceto partes do saco
vitelino e da alantôide. Parte do saco vitelino é incorporada ao
embrião como o primórdio do intestino. A alantôide se torna um
cordão fibroso, conhecido como o úraco, no feto, e como liga­
mento umbilical mediano, no adulto. Ele se estende do ápice da
bexiga urinária ao umbigo.
PLACENTA
A placenta é o local fundam ental das trocas de nutrientes e ga­
ses entre a mãe e o feto. A placenta é um órgão m aternofetal
com dois componentes:
* s.
• Uma porção fetal, que se origina de pane do saco coriônico
• Uma porção materna, que deriva do endométrio
A placenta e o cordão um bilical funcionam como um siste­
ma de transporte das substâncias que transitam entre a mãe e o
feto. Nutrientes e oxigênio vão do sangue materno para o san­
gue fetal, e os produtos de excreção c o dióxido dc carbono, do
sangue fetal para o sangue materno, através da placenta. A pla­
centa e as membranas fetais desempenham as seguintes funções
Ye atividades:
• Proteção
• Nutrição
• Respiração
• Excreção
• Produção de hormônios
Logo após o nascimento de uma criança, a placenta e as mem­
branas fetais são expelidas do útero.
Decídua
A decídua (do lat., deciduus, que cai) se refere ao endométrio
grávido — a camada funcional do endométrio em uma mulher
grávida. O termo decídua é apropriado porque esta parte do en­
dométrio se separa do resto do útero após o parto.
Três regiões da decídua recebem nomes de acordo com sua
relação com o local da implantação (Fig. 8.1):
• A decídua basal é a parte da decídua situada mais distan­
te do concepto, que forma o componente materno da pla­
centa.
• A decídua capsular é a parte superficial da decídua que
recobre o concepto.
• A decídua parietal (decídua vera) é constituída por todas
as partes restantes da decídua.
Em resposta aos níveis crescentes de progesterona no sangue
materno, as células do estroma (tecido conjuntivo) da decídua
aumentam de tamanho para formar as células deciduais, que se
coram fracamente. Estas células aumentam à medida que
glicogênio e lipídios se acumulam no seu citoplasma. As altera­
ções celulares e vasculares deciduais que resultam da gravidez
são chamadas dc reação decidual. Muitas células deciduais
degeneram próximo ao saco coriônico na região do sinciciotro-
foblasto e, juntamente com sangue materno e secreções uterinas,
fornecem uma rica fonte dc nutrição para o embrião. As regiões
deciduais claramente reconhecíveis durante a ultra-sonografia
são importantes no diagnóstico precoce da gravidez (Filly, 1994;
Townsend, 1994).
Desenvolvimento da Placenta
As descrições anteriores do desenvolvimento placcntário inicial
descreviam a proliferação rápida do trofoblasto e o desenvolvi­
mento do saco coriônico e das vilosidades coriònicas (ver Caps.
4 e 5). Ao final da terceira semana, estão estabelecidas as estru­
turas anatômicas necessárias para as trocas fisiológicas entre a
mãe e o embrião. Ao final da quarta semana, formou-se, na pla­
centa, uma rede vascular complexa que facilita as trocas mater-
no-embrionârias de gases, nutrientes e produtos metabólicos de
excreção.
As vilosidades coriònicas cobrem todo o saco coriônico ate o
começo da oitava semana (Figs. 8 .1C, 8.2 e 8.3A). À medida que
este saco cresce, as vilosidades associadas à decídua capsular são
comprimidas, reduzindo seu suprimento sangüíneo. Estas vilo­
sidades logo degeneram (Figs. 8.1D e 8.3B ), produzindo uma área
nua relativamente avascular, o córion liso. Quando estas vilosi­
dades desaparecem, aquelas associadas à decídua basal rapida­
mente aumentam de número, ramificam-se profusamente e au­
mentam de tamanho (Fig. 8.4). Esta porção frondosa do saco
coriônico é o córion viloso.
O tamanho do saco coriônico é útil para a determinação da idade da
gestação de embriões em pacientes com histórias menstruais incer­
tas (Filly, 1994). O saco coriônico inicial está cheio de líquido
coriônico porque o saco amniótico, que contém o embrião, e o saco
vitelino são relativamente pequenos (Fig. 8.1C). O crescimento do
saco coriônico é extremamente rápido entre a quinta e a décima se­
mana. O equipamento moderno da ultra-sonografia, especialmente
instrumentos equipados com transdutores intravaginais, permite aos
especialistas em ultra-sonografia detectar sacos coriônicos (da ges­
tação) com um diâmetro médio de 2 a 3 mm (Fig. 8.5). Sacos cori­
ônicos com este diâmetro indicam que a idade da gestação é cerca
de 4 semanas e 3 a 4 dias (Filly, 1994), isto é, 18 dias após a fertili­
zação.
O útero, o saco coriônico e a placenta aumentam à medida
que o embrião e o feto crescem. O aumento de tamanho e de es­
pessura da placenta continua rapidamente até o feto ter cerca de
18 semanas dc idade (gestação de 20 semanas). A placenta plena­
mente desenvolvida cobre 15 a 30% da decídua e pesa cerca de
um sexto do feto. A placenta tem duas partes (Figs. 8. lE e 8.6):
• O componente fetal da placenta é formado pelo córion
viloso. As vilosidades-tronco, que surgem deste, se proje­
tam para dentro do espaço interviloso contendo sangue
materno.
* O com ponente m aterno da placenta é formado pela
decídua basal. a porção da decídua relacionada com o com-
 -'LAC-LWIA E ME MB flANAS ■: IAM 109

Vilosidades
coriònicas

Córion
hsc

Vasos
cor ómeos

Cordão
umbilical

Ámmo cobi ndo os

vasos r.onôncDs

Tamanho foal do
£
sfi"
ombriáo c suasv
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Fig. 8.2 Vista .iu-iviI iIo um n n h ião abortado c^ponianoamonU- no u•<’amc$!u- I I. ivica dc í J di.iv ( K v;k ms cmiíõiiu h o amnióuco
laiam abiilo-. pura iirnsiiai oembrião ( Hvsoi \v mt?ramlialanianliM •Io saio vilclino m^lo csCilmo. /»'. I amanho tcal do cnibiiaot' suav membrana'»
110 ■ PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS
Córion Córion
liso viloso
■ Fig. 8.3 Fotografias üc sacos coriônicos de abortos espontâneos. A,
Com 21 dias. Toda a superfície do saco está recoberta por vilosidades
coriônicas (4X). H, Com 8 semanas. Tamanho real. À medida que a
decídua capsular sc distende c adelgaça. as vilosidades coriônicas da
parte correspondente do saco coriônico degeneram gradativamente e de-
suparecem. deixando um córion liso. O córion viloso remanescente for­
ma a parte fetal da placenta. (Dc Pottcr EL. Craig JM : Pathology of the
Fetus and lhe Infant, 3,d cd. Chicago, Year Book Medicai Publishers.
1975.)
ponente fetal da placenta. Ao final do quarto mês, a decídua
basal está quase totalmente substituída pelo componente
fetal da placenta.
JU N Ç Ã O M A T E R N O F E T A L
A parte fetal da placenta (córion viloso) é presa à parte materna
da placenta (decídua basal) pelo revestimento citotrofoblásti-
co — a camada externa de células trofoblásticas sobre a superfí­
cie materna da placenta (Fig. 8.7). As vilosidades-tronco coriô­
nicas (vilosidades dc ancoragem) sào firmemente presas à
decídua basal pelo revestimento citotrofoblástico e ancoram o
saco coriônico à decídua basal. Artérias e veias endometriais
passam livremente através de fenda no revestimento citotrofo­
blástico e abrem-se no espaço interviloso.
A form a da placenta é determinada pela forma da área das
vilosidades coriônicas persistentes (Fig. 8.1F ). Usualmente, esta
é uma área circular que confere à placenta uma forma discóide
(ver Fig. 8.7). Com a invasão da decídua basal pelas vilosida­
des coriônicas, durante a formação da placenta. o tecido da
decídua é erodido, aumentando o espaço interviloso. Este pro­
cesso de erosão produz várias áreas em cunha na decídua, os
septos placentários. que se projetam em direção à placa co ri­
ônica (Fig. 8.7). Os septos placentários dividem a parte fetal
da placenta em áreas convexas irregulares, chamadas de coti-
lédones (Fig . 8.4). Cada cotilédone, visível na superfície ma­
terna da placenta. é constituído por duas ou mais vilosidades-
tronco e suas numerosas ramificações vilosas. Ao final do quar­
to mês, a decídua basal está quase inteiramente substituída pelos
cotilédones.
A decídua capsular. a camada de decídua superposta ao saco
coriônico implantado, forma uma cápsula sobre a superfície ex­
terna do saco (Fig. 8.1A a D ). Com o aumento de tamanho do
concepto. a decídua capsular faz saliência dentro da cavidade
uterina e toma-se muito delgada. Finalmente, a decídua capsu­
lar entra em contato e se funde com a decídua parietal. deste modo
obliterando lentamente a cavidade uterina (Fig. 8. l E c F ). Com
22 a 24 semanas, o suprimento sangüíneo reduzido da decídua
capsular faz com que esta degenere e desapareça. Após o desa­
parecimento da decídua capsular. a parte lisa do saco coriônico
se funde com a decídua parietal. Esta fusão pode ser desfeita e
usualmente ocorre quando escapa sangue do espaço interviloso
da placenta (Fig. 8.6). O acúmulo de sangue ( hematoma) afasta
a membrana coriônica da decídua parietal, restabelecendo, des­
te modo. o espaço potencial da cavidade uterina.
E S P A Ç O IN T E R V IL O S O
O espaço interviloso da placenta contém sangue materno, pro­
veniente das lacunas que se formaram no sinciciotrofoblasto
durante a segunda semana do desenvolvimento (Fig. 4.1C). Este
grande espaço preenchido por sangue resulta da coalescência
e do aumento das redes lacunares. O espaço interv iloso da pla­
centa é dividido em compartimentos pelos septos placentários;
entretanto, há comunicação livre entre os compartimentos, pois
os septos não atingem a p laca coriônica (Fig. 8.7) — a parte
da membrana coriônica associada à placenta. O sangue mater­
no entra no espaço interviloso vindo das artérias espirais do
endométrio na decídua basal. As artérias espirais passam por
espaços existentes no revestimento citotrofoblástico e lançam
sangue dentro do espaço interviloso. Este grande espaço é dre­
nado por veias endometriais, que também penetram no reves­
timento citotrofoblástico. Estas veias sào encontradas cm toda
a superfície da decídua basal. As numerosas vilosidades
ram ificadas — procedentes das vilosidades-tronco coriônicas
— sào continuamente banhadas por sangue materno que cir­
cula pelo espaço interviloso. O sangue conduz oxigênio e ma­
terial nutritivo necessários ao crescimento e desenvolvimento
fetais. O sangue materno também contém produtos de excre­
ção fetal, como dióxido de carbono, sais e produtos do meta­
bolismo das proteínas.

Córion
.Córion
viloso
■ Fig. 8.4 Fotografia dc ura saco coriônico humano contendo um feto de 13 semanas. O córion liso fomui-sc com a dcgcncração e desaparecimento
das vilosidades coriònicas desta área tk» saco coriônico. O córion viloso (chorionfrondosum) fica onde as vilosidades coriònicas persistem c formam
a pane letal da placenta. In siiu. os cotilédones estavam presos íi decídua basal, c o espaço interviloso era preenchido por sangue materno.
M E M B R A N A A M N IO C O R IÔ N IC A
A vesícula am niótica cresce mais rapidamente que o saco
coriônico. Disto resulta que o âmnio c o córion liso logo se fun­
dem para formar a membrana amniocoriônica (Figs. 8.6 e 8.7).
Lista membrana composta se funde com a decídua capsular e. após
o desaparecimento desta parte capsular da decídua, adere à
decídua parietal í Fig. 8. !/•'). É a membrana amniocoriônica que
se rompe durante o trabalho de parto. A rotura desta membrana
antes de o feto chegar a termo é o evento mais comum que leva
ao trabalho de parto prematuro. Quando a membrana amnio­
coriônica se rompe, o líquido amniótico escapa através da cérvi-
ce e da vagina para o exterior.
Circulação Placentária
As inúmeras vilosidades coriònicas ram ificadas da placenta
proporcionam uma grande superfície onde pode ser trocado ma­
PLACENTA 6 MEMBRANAS FETAIS « 1 1 1
Cotovelo de
um feto de
13 semanas
Cotilódone
Espaço
mterviloso
terial através da m em brana p lacentária (barreira) interposta
entre a circulação materna c a fetal (Figs. 8.7 e 8.8). A maior
parte das trocas dc materiais entre a mãe e o feto se dá através
das numerosas vilosidades ramificadas, que saem das vilosida-
des-tronco. As circulações fetal e materna sào separadas pela
membrana placentária, constituída por tecidos extrafetais (Fig.
8.8li e O .
C IR C U L A Ç Ã O P L A C E N T Á R IA F E T A L
O sangue pouco oxigenado deixa o feto e vai para a placenta pelas
artérias um bilicais. Na inserção do cordão na placenta. estas
artérias se dividem cm um certo número de artérias coriònicas
dispostas radialmente, que se ramificam na placa coriônica an­
tes de entrarem nas vilosidades coriònicas (Fig. 8.7). Os vasos
sangüíneos formam um extenso sistema arteriocap ilar venoso
dentro das vilosidades coriònicas (Fig. 8.8A),que aproxima muito
o sangue fetal do sangue materno. Fste sistema proporciona uma
112 ■ PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS
■ Fig. 8.5 Ultra-sonograma endovaginal transversal de um saco cori­
ônico inicial (antes da visualização da vesícula vitelina). mostrando
como c medido o diâmetro médio deste saco. Esta imagem representa o
diâmetro transversal (entre os cursores) medido a partir das interfaces
lecido coriônico - líquido. (De Filly RA: Ultrasound evaluation during
the first trimester. hi Callen PW (cd): Ultrasonography in Obstetrics
mui Gynecology, 3"' ed. Philadelphia, W B Saunders, 1994.)
área muiU) grande para a troca dc produtos mctabólicos c gaso­
sos entre as correntes sangüíneas materna e fetal.
Normalmente, o sangue fe ta l não se mistura com o sangue
materno, mas quantidades muito pequenas dc sangue fetal po­
Sangue materno no
espaço interviloso
Cordào umbilical
Membrana
amniocoriônica
Córion liso
Decídua parietal
■ Fig. 8.6 Desenho de um corte sagital de um útero grávido de 4 semanas mostrando a relação das membranas letais entre si c com a decídua e
o embrião. O âmnio e o córion liso foram cortados e rebatidos para mostrar sua relação mútua e com a decídua parietal.
dem entrar na circulação materna através de defeitos diminutos
que. às vezes, se formam na membrana placentária. O sangue fetal
bem oxigenado dos capilares fetais vai para veias dc paredes fi­
nas. que acompanham as artérias coriônicas até o local da inser­
ção do cordão umbilical, onde convergem para formar a veia
um bilical. Este grande vaso conduz sangue rico em oxigênio para
o feto (Fig. 8.7).
C IR C U L A Ç Ã O P L A C E N T A R IA M A T E R N A
( ) sangue no espaço interviloso está, temporariamente, fora do
sistema circulatório materno. Ele penetra no espaço interviloso
por 80 a 100 artérias espirais endom etriais da decídua basal.
Estes vasos desembocam no espaço interviloso através de solu­
ções dc continuidade do revestimento citotrofoblástico. O fluxo
sangüíneo das artérias espirais é pulsátil e impelido em jatos pela
pressão sangüínea materna (Fig. 8.7). O sangue que entra tem
uma pressão consideravelmente mais alta que a daquele no es­
paço interviloso c esguicha cm direção à placa coriônica. que
forma o "teto” do espaço interviloso. Com a queda da pressão, o
sangue flui lentamente em torno das ramificações das vilosida­
des. permitindo a troca dc produtos mctabólicos c gasosos com
o sangue fetal. ( ) sangue, finalmente, retorna através das veias
endometriais para a circulação materna.
O bem-estar do embrião e do feto depende mais dc o sangue
materno banhar dc modo adequado as ramificações das vilosi­
dades do que de qualquer outro fator. As reduções da circulação
Vilosidade coriônica
espirais
Decídua basal
coriônica
Cavidade uterina
Tampão
mucoso
Vagina
 PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS « 1 1 3

endometnais endometriais

Circulação materna

i Fig. 8.7 Desenho esquemático do corte transversal de unia placenta madura, mostrando { l ) a relação do córion viloso (parte fetal da placenta)
com a decídua basal iparte materna da placenta); (2) a circulação placentária fetal; e (3) a circulação placentária materna. O sangue materno
proveniente das artérias espirais flui para os espaços intervilosos em jorros em forma de funil, e as trocas com o sangue letal ocorrem quando o
sangue materno flui em torno das vilosidades ramificadas. É através das ramificações vilosas que ocorre a maior parte das trocas de material entre
a mãe e o embrião/feto. () sangue arterial que chega empurra o sangue venoso para fora do espaço interviloso c para dentro das veias endometnais.
que estão dispersas por toda a superfície da decídua basal. Observe que as artérias umbilicais conduzem sangue fetal pouco oxigenado (mostrado
cm azul) para a placenta c que a veia umbilical leva sangue oxigenado (mostrado em vermelho) para o feto. Observe que os cotilédones estão
separados uns dos outros pelos septos placcntários, que são projeções da decídua basal. Cada cotilédone é constituído por duas ou mais vilosida-
des-tronco e suas numerosas ramificações. Neste desenho, apenas uma vilosidade-tronco é mostrada em cada cotilédone, mas é indicada a inser­
ção dos que foram removidos.

uteroplacentária resultam em hipóxia fetal e retardo do crescimento • Sinciciotrofoblasto

intra-uterino (IU G R ) (W erleretal., 1986). As reduções graves da
circulação uteroplacentária podem resultar cm morte fetal. () es­
paço interviloso da placenta madura contém cerca dc 150 ml de
sangue, que é renovado três ou quatro vezes por minuto.
M E M B R A N A P L A C E N T Á R IA
A membrana placentária é uma membrana composta, constituí­
da pelos tecidos extrafetais, que separam o sangue materno do
sangue fetal. Até cerca de 20 semanas, a membrana placentária
é constituída por quatro camadas (Figs. 8.8 e 8.9):
• Citotrofoblasto
• Tecido conjuntivo das vilosidades
• Endotélio dos capilares fetais
Após a 20* semana, ocorrem alterações histológicas nas ra­
mificações das vilosidades que resultam no delgaçamento do
citotrofoblasto dc muitas das vilosidades. Finalmente, as célu­
las citotrofoblásticas desaparecem dc grandes áreas das vilosi­
dades, deixando apenas aglomerados delgados de sinciciotrofo­
blasto. Em conseqüência disto, a membrana placentária a termo
é constituída por apenas três camadas, na maior parte das regiões
(Fig. 8.8C). Em algumas áreas, a membrana placentária toma-
114 ■ PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS

Endotélio do
capilar fetal
Eixo de tecido
Membrana conjuntivo da
placentária vilosidade
Rede arteriocapilar
venosa

Capilares fetais

Vilosidade Células de
'ramificada Hofbauer
Citotrofoblasto
Sinciciotrofoblasto

Agregado nuclear
Células citotrofoblásticas ou nó sincicial
Sinciciotro­ persistentes
foblasto • i» -■Xv
Material
fibrinóide Sangue fetal
rico em oxigênio

Placa coriônica Sangue pobre

em oxigênio no----
capilar fetal

-'Artérias Membrana
placentária

■ Fig. 8.8 A. Desenho de uma vilosidade-tronco coriônica mostrando seu sistema arteriocapilar venoso. As artérias conduzem sangue fetal pou­
co oxigenado e produtos dc excreção do feto. enquanto a veia conduz sangue oxigenado e nutrientes para o feto. fí e C, Desenhos de cortes de uma
ramificação de vilosidade com 10 semanas e a termo, respectivamente. A membrana placentária, composta por tecidos extrafetais, separa o san­
gue materno no espaço interviloso do sangue fetal nos capilares das vilosidades. Observe que a membrana placentária sc toma muito delgada a
termo. Acrcdita-sc que as células dc Hofbauer sejam células fagocitárias.

se acentuadamente delgada. Nestas áreas, o sinciciotrofoblasto
fica cm contato direto com o endotélio dos capilares fetais, for­
mando a membrana placentária vasculossincicial. A membra­
na placentária era antes denominada barreira placentária — um
termo inadequado, pois somente algumas substâncias, endóge-
nas ou exógenas, são incapazes dc passar através da membrana
placentária cm quantidades detectávcis (Kraem ere Noerr, I997).
A membrana placentária atua como uma barreira verdadeira
apenas quando a molécula tem um certo tamanho, configuração
e carga, como heparinae bactérias. Alguns metabólitos, toxinas
c hormônios, apesar dc estarem presentes na circulação mater­
na, não passam através da membrana placentária cm concentra­
ções suficientes para afetar o embrião/feto.
A m aioria das drogas e outras substâncias no plasm a mater­
no passa através da membrana placentária e é encontrada no
plasm a fe ta l (Fig. 8.9). M icrografias eletrônicas do sincicio­
trofoblasto mostram que sua superfície liv re tem m uitas
m icrovilosidades, que aumentam a superfície para as trocas en­
tre as circulações materna e fetal (Benirschke e Kaufman, 1990).
À medida que a gestação avança, a membrana placentária torna-
se progressivamente mais delgada, de modo que, em muitos ca­
pilares fetais, o sangue fica extremamente próximo do sangue
matemo do espaço interviloso (Fig. 8.8C).
Durante o terceiro trimestre, numerosos núcleos no sincicio­
trofoblasto das vilosidades se agregam, formando protrusões
multinucleadas ou agregados nucleares — os nós sinciciais. Estes
agregados se fragmentam continuamente e são levados do espa­
ço interviloso para a circulação materna. Alguns nós se alojam
nos capilares do pulmão materno, onde são rapidamente destru­
ídos por ação enzimática local. Ao final da gravidez, forma-se
m aterial fibrinóide na superfície das vilosidades. Este material
é constituído por fibrina e outras substâncias não identificadas
que se coram intensamente pela eosina. O material fibrinóide
resulta sobretudo do envelhecimento e parece reduzir a capaci­
dade dc transferencia da placenta.
Funções da Placenta
A placenta tem três funções principais:
• Metabolismo (p. cx., síntese de glicogcnio)
• Transporte de gases c nutrientes
• Secreção endócrina íp. ex., gonadotropina coriônica hu­
mana |hCG|)
Estas atividades conjuntas são essenciais para a manutenção
da gestação e para promover o desenvolvimento fetal normal.
 PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS « 1 1 5

Dióxido de carbono, água.

uréia, ácido úrico. bilirrubina Pulmões

Outras Substâncias
Antígenos de hemácias
Hormônios
Membrana
placentária

2 Veias endometriais
t Sistema venoso
I materno
E -------------- -
a>
c
S
8.
in
LU Artérias espirais
endometriais

Oxigênio e Nutrientes
Água Drogas (p. ex., álcool)
Carboidratos Venenos e monóxidos
Aminoácidos de carbono
Lipídios
Eletrólitos ... ^ Rubéola
Vírus <T ,
Hormônios ^ Citomegalovirus
Vitaminas Estrôncio-90
Ferro Toxoplasma gondii
Elementos traço

O utrasS ubstânçjas
Anticorpos. IgG e vitaminas

Substâncias Não Transteriveis

Bactérias, heparina. transferrina,
IgS e IgM

■ Fig. 8.9 Ilustração csqucmática da transferência através da membrana placentária (barreira). Os tecidos extrafetais, através dos quais ocorre o
transporte de substâncias entre a mãe e o feto, constituem coletivamente a membrana placentária. (A fotografia inserida é de Javcrt CT: Spontaneous
and Habitual Abortion. 1957. Cortesia da The Blakiston Di vision, McGraw-Hill Book Co. Copyright 1957 por McGraw-Hill. Usada com permis­
são de McGraw-Hill Book Co.)

Para uma discussão sobre outros mecanismos de transporte pla- T R A N S P O R T E P L A C E N T Á R IO

ccntário, ver Moore e Persaud ( I998).
O transporte de substâncias em ambas as dircçòcs entre a pla­
centa e o sangue materno 6 facilitado pela grande superfície da
M E T A B O L IS M O DA P L A C E N T A
membrana placentária. Quase todo o material é transportado atra­
vés da membrana placentária por um dos seguintes quatro me­
A placenta. particularmente durante a fase inicial da gestação,
canismos principais de transporte:
sintetiza glicogênio, colesterol c ácidos graxos, que servem como
fonte dc nutrientes e energia para o embrião/feto. Muitas de suas • Difusão simples
atividades metabólicas são, sem dúvida, críticas para as duas • Difusão facilitada
outras principais atividades placentárias (transporte e secreção • Transporte ativo
endócrina). • Pinocitose
116 ■ PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS
O transporte passivo p or difusão simples é. usualmente, ca­
racterístico das substâncias que sc deslocam de áreas de concen­
tração mais alta para as de concentração mais baixa, até que o
equilíbrio seja estabelecido. Na difusão facilitad a, o transporte
ocorre por meio de cargas elétricas. O transporte ativo contra um
gradiente de concentração requer energia. Estes sistemas podem
envolver enzimas, que se combinam temporariamente com as
substâncias transportadas. A pinocitose é uma forma de endoci-
tose na qual o material englobado é uma pequena amostra do
líquido extracelular. Este método de transporte é usualmente
reservado para moléculas grandes. Algumas proteínas são trans­
feridas muito lentamente, através da placenta, por pinocitose.
Transferência de Gases. O oxigênio, o dióxido de carbono e o
monóxido de carbono cruzam a membrana placentária por difu­
são simples. A troca dc oxigênio e dióxido dc carbono é lim ita­
da mais pelo fluxo sangüíneo que pela eficiência da difusão
(Carlson. 1994). A interrupção do transporte de oxigênio por
vários minutos põe em perigo a sobrevivência do embrião oufeto.
A eficiência da membrana placentária para as trocas dc gases sc
aproxima da dos pulmões. A quantidade de oxigênio que chega
ao feto está basicamente limitada pelo fluxo, e não pela difusão;
portanto, a hipóxia fetal (níveis diminuídos de oxigênio) resulta
primariamente de fatores que diminuem o fluxo sangüíneo ute­
rino ou o fluxo sangüíneo fetal pela placenta. Os anestésicos
inalados também podem cruzar a membrana placentária e afetar
a respiração, se forem usados durante o parto.
Substâncias Nutritivas. Os nutrientes constituem o grosso das
substâncias transferidas da mãe para o feto. A água é rápida e
livremente trocada por simples difusão entre a mãe e o feto, e
em quantidades crescentes à medida que a gestação avança. A
glicose produzida pela mãe e pela placenta é rapidamente trans­
ferida por difusão para o embrião ou feto. Há muito pouca trans­
ferência, ou nenhuma, de colesterol, triglicerídeos ou fosfolipí-
dios maternos. Apesar de os ácidos graxos livres serem trans­
portados, a quantidade transferida parccc ser relativamente pe­
quena. As vitam inas cruzam a membrana placentária e são es­
senciais para o desenvolvimento normal. As vitaminas hidros-
solúveis cruzam a membrana placentária mais rapidamente que
as lipossolúvcis.
Hormônios. Os hormônios protéicos não chegam ao embrião ou
ao feto em quantidades significativas, exceto uma lenta transfe­
rencia de tiroxina e triiodotironina. Os hormônios esteróides não
conjugados cruzam a membrana placentária bastante livremen­
te. A testosterona e certas progestinas sintéticas cruzam a mem­
brana placentária e podem causar a masculinização dos fetos
femininos (ver Cap. 9).
KIttrnIitos. Estes compostos são livremente trocados através da
membrana placentária em quantidades significativas, cada um
dos quais na sua própria velocidade. Quando a mãe recebe líq ui­
dos intravenosamente, estes também passam para o feto e alte­
ram seu estado hidroeletrolítico.
Anticorpos M aternos. O feto produz apenas pequenas quanti­
dades dc anticorpos, por causa da imaturidade dc seu sistema
imunitário. Uma certa imunidade passiva é conferida ao feto pela
transferência placentária de anticorpos maternos. As alfa e
betaglobulinas chegam ao feto em quantidades muito pequenas,
mas muitas gamaglobulinas, como as da classe IgG (7S), são
prontamente transportadas para o feto por pinocitose. Os anti­
corpos maternos conferem imunidade ao feto contra doenças
como difteria, varíola e sarampo; no entanto, nenhuma imuni­
dade é adquirida contra o pertussis (coqueluche) ou varicela (ca­
tapora). Uma proteína materna, a transferrina. cruza a membra­
na placentária c leva ferro para o embrião ou feto. A superfície
placentária contém receptores especiais para esta proteína
(Carlson, I994).
Pequenas quantidades dc sangue fetal podem passar para o sangue
materno através de soluções de continuidade microscópicas da mem­
brana placentária. Quando o feto é Rh-positivo e a mãe Rh-negati-
va, as células fetais podem estimular a formação de anticorpos anti-
Rh pelo sistema imunitário da mãe. Estes passam para o sangue fe­
tal e causam hemólise das células sangüíneas fetais Rh-positivas e
anemia no feto. Alguns fetos com a doença hemolítica do recém-
nascido (HDN), ou eritroblastose fetal, não conseguem um ajuste
intra-uterino satisfatório e podem morrer, a não ser que seu parto seja
antecipado, ou recebam transfusões intra-uterinas, intraperitoneais
ou intravenosas, dc células sangüíneas Rh-negativas densamente
condensadas, para manter o feto até depois do nascimento. A doen­
ça hemolítica do recém-nascido é atualmente relativamente inco-
mum, porque a imunoglobulina Rh administrada à mãe usualmente
impede o desenvolvimento desta doença no feto (Behrman et al.,
1996).
Produtos de Excreção. A uréia e o ácido úrico passam através
da membrana placentária por simples difusão, c a bilirrubina é
rapidamente depurada.
D rogas e M etabólitos de Drogas. A maioria das drogas e dos
metabõlitos das drogas cruza a placenta por simples difusão, à
exceção daquelas que têm uma semelhança estrutural com os
aminoácidos. como a metildopa e os antimetabólitos. Algumas
drogas causam anomalias congênitas importantes (ver Cap. 9).
O uso materno de drogas como a heroína pode levar à depen­
dência fetal às drogas, e os recém-nascidos podem apresentar
sintomas dc abstinência (Behrman et al.. 1996). Como a depen­
dência psíquica a estas drogas não se desenvolve durante o pe­
ríodo fetal, não há nenhuma suscetibilidade à dependência de
narcóticos subseqüente na criança, após a retirada completa. À
exceção de relaxantes musculares como a succinilcolina c o
curare, a maioria dos agentes utilizados no trabalho de parto
cruza prontamente a membrana placentária. Dependendo da
dosagem e do momento em relação ao parto, estas drogas po­
dem causar depressão respiratória na criança recém-nascida
Todos os sedativos e analgésicos atingem o feto em certo grau
As drogas tomadas pela mãe podem afetar o embrião/feto, di­
reta ou indiretamente, interferindo com o metabolismo mater­
no ou placentário. A quantidade de drogas, ou de metabólitos
destas, que atingem a placenta é controlada pelo nível no san­
gue materno e pelo fluxo sangüíneo pela placenta (Kraem ere
Noerr, 1997).
A g e n te s In fe c c io so s . C ito m eg alo víru s, rubéola e vírus
Coxsackie, bem como vírus associados à varíola, varicela, sa­

rampo e poliomielite. podem passar através da membrana pla­
centária e causar infecção fetal. Em alguns casos, como o do vírus
da ruhéola. podem ser produzidas anomalias congênitas graves
(ver Cap. 9). Microrganismos, como o Treponemapallidum, que
causa a sífilis. e o Toxoplasma gondii, que produz alterações
destrutivas no encéfalo e nos olhos, também cruzam a membra­
na placentária. Estes organismos entram no sangue fetal, freqüen­
temente causando anomalias congênitas e/ou a morte do embrião
ou feto.
S ÍN T E S E E S E C R E Ç Ã O E N D Ó C R IN A P L A C E N T Á R IA
Usando precursores derivados do feto e/ou da mãe. o sincicio­
trofoblasto da placenta sintetiza hormônios proléicos e esterói­
des. Os horm ônios protéicos sintetizados pela placenta são os
seguintes:
• Gonadotropina coriônica humana (hC G )
• Somatomamotrofina coriônica humana (h C S) ou lacto-
gênio placentário humano (h P L )
• Tireotrofina coriônica humana (hC T)
• Corticotrofina coriônica humana (h C A C T H )
A glicoproteína hCG, semelhante ao hormônio luteinizante
(LH ), é primeiro secretada pelo sinciciotrofoblasto. durante a
segunda semana. A gonadotrofina coriônica humana mantém o
corpo lúteo, impedindo a instalação dos ciclos menstruais. A
concentração de hCG no sangue materno e na urina sobe a um
nível máximo na oitava semana, declinando a seguir. A placen­
ta também desempenha um papel importante na produção de
hormônios esteróides — a progesterona e os estrógenos. A
progesterona é essencial para a manutenção da gestação. Os
ovários de uma mulher grávida podem ser removidos, após o
primeiro trimestre, sem causar o abortamento, porque a placen­
ta assume a produção de progesterona do corpo lúteo do ovário.
Fígado
Intestino grosso
Útero
Bexiga
Vagina
■ Fig. 8.10 Desenhos dc cortes medianos do corpo de uma mulher. A. Não grávida, li. Com 20 semanas de gestação. C, Com 30 semanas dc
gestação. Observe que, à medida que o concepto cresce, o útero aumenta de tamanho para acomodar o feto cm crescimento rápido. Com 20 sema­
nas, o útero e o feto atingem o nível do umbigo e, com 30 semanas, a região cpigástrica. As vísceras abdominais da mãe são deslocadas e compri­
midas. c a pele c os músculos de sua parede abdominal anterior são muito distendidos.
PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS « 1 1 7
Os estrógenos também sào produzidos em grande quantidade
pelo sinciciotrofoblasto (Nathanielsz. 1996).
C R E S C IM E N T O U T E R IN O D U R A N T E A G R A V ID E Z
O útero de uma mulher não grávida fica situado na pelve menor,
ou pelve verdadeira (Fig. 8.10A). Ele aumenta de tamanho du­
rante a gestação para acomodar o concepto em crescimento. O
útero, ao aumentar, também aumenta de peso, e suas paredes se
tomam mais finas (Fig. 8.10/í e C ). Durante o primeiro trimes­
tre, com 20 semanas o útero se desloca para fora da cavidade pél­
vica, usualmente atingindo o nível do umbigo. Com 28 a 30 se­
manas, ele alcança a região cpigástrica — a área entre o processo
xifóide do esterno e o umbigo. O aumento de tamanho do útero
resulta sobretudo da hipertrofia das fibras musculares lisas pree­
xistentes e, parcialmente, do desenvolvimento de novas fibras.
PARTO
O parto é o processo do nascimento durante o qual o feto, a pla­
centa e as membranas fetais são expelidos do trato reprodutor
da mãe (Fig. 8.11). O trabalho dc parto é a seqüência de con­
trações uterinas, involuntárias, que resulta na dilatação da cér­
vice e na saída do feto e da placenta do útero. Os fatores que
desencadeiam o trabalho de parto não são completamente com­
preendidos, mas vários hormônios estão relacionados com o iní­
cio das contrações. O hipotálamo fetal secreta o horm ônio de
liberação da corticotrofina, que estimula a hipófise anterior a
produzir o horm ônio adrenocorticotrófico (A C T H ). O A C T H
induz a secreção de cortisol pelo córtex da adrenal. O cortisol
está envolvido na síntese dos estrógenos. Estes esteróides esti­
mulam a contração uterina (Nathanielsz, 1996).
A s contrações peristálticas do músculo liso uterino são
provocadas pela oxitocina, liberada pelo lobo posterior da hi-
Intestino (observe a
compressão)
Umbigo
Placenta
Reto
 Parede uterina Àmnio e córion Vagi na

Canal cervical B

Parede abdominal anterior

Cordão umbilical
Púbis

E Hematoma
(coágulo
sangüíneo)

Útero contraído

membranas e
cordão umbilical expelidos

■ Flfl. 8.11 Desenhos ilustrando o parto. A e B, A cérvice dilata-se durante o primeiro estágio do trabalho dc parto. C a £', O feto passa pela
cérvice e a vagina durante o segundo estágio do trabalho dc parto. F c G. Durante o terceiro estágio do trabalho dc parto, o útero sc contrai c a
placenta se dobra c desprende da parede uterina. A separação da placenta resulta em sangramento e formação de um grande hematoma (massa dc
sangue). A pressão sobre o abdome facilita a separação da placenta. H, Durante o quarto estágio do trabalho dc parto, a placenta é expelida, e o
útero se contrai.
 PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS « 1 1 9

Cotilédone

■ Fig. 8.12 Fotografias de placentas e membranas fetais após o nascimento, ccrca dc um terço do tamanho real. A. Superfície materna mostrando
cotilédoncs c os sulcos em tomo destes. Cada cotilédone convexo é constituído por um certo número dc vilosidades-tronco principais com suas
múltiplas ramificações vilosas. Os sulcos eram ocupados pelos septos placentários quando as partes materna e fetal da placenta estavam unidas
(ver Fig. 8.7). li. Superfície fetal mostrando os vasos sangüíneos correndo na profundidade da placa coriônica c convergindo para formar os vasos
umbilicais na inserção do cordão umbilical. C. O âmnio c o córion liso estão dispostos para mostrar que sào fundidos e contínuos com as bordas
da placenta. I>. Placenta com inserção marginal do cordão, freqüentemente chamada de placenta em raquete, por causa tle sua semelhança com a
raquete usada no jogo medieval do volante.

pófi&c. Clinicamente, este hormônioé administrado quando é ne­
cessário induzir o trabalho de parto. A oxitocina também esti­
mula a liberação de prostaglaudinus da decídua, que estimulam
a contratilidade do miométrio, sensibilizando as células deste ã
oxitocina. Os estrógenos também aumentam a atividade contrátil
do miométrio e estimulam a liberação de oxitocina e prosta-
glandinas. Estudos leitos em ovelhas c em primatas não huma­
nos sugerem que a duração da gestação e o processo do nasci­
mento estão sob o controle direto do feto. Certamente, é o hipo­
tálamo fetal que inicia o processo do nascimento (Nathanielsz,
1996).
Estágios do Trabalho de Parto
I lá quatro estágios do trabalho dc parto:
• O prim eiro estágio do trabalho dc parto (estágio da di-
latação) começa com evidências objetivas de dilatação
progressiva da cérvice (Fig . 8.11A c li). A dilatação é
120 ■ PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS

mediada por alterações dos hormônios circulantes e outros

fatores reguladores, como as prostaglandinas. O trabalho
de parto começa com o in ício de contrações dolorosas
regulares do útero (espaçadas a menos de cada IO minu­
tos). O primeiro estágio termina com a dilatação completa
da cérvice. A duração média do primeiro estágio é de cer­
ca de 12 horas para a primeira gestação (pacientes nulípa-
ras, ou prim igestas) e de cerca de 7 horas para as mulhe­
res que já tiveram uma criança anteriormente (pacientes
multíparas, ou m ultigestas).
• O segundo estágio do trabalho de parto (estágio da ex­
pulsão) começa quando a cérvice está completamente di­
latada e termina com a saída da criança (Fig. 8.11C a E ). 4 V *■

Durante este estágio, o feto desce pela cérvice e vagina.

Assim que o feto está fora da mãe, é chamado de recém-
nascido, ou neonato. A duração média deste estágio é de
50 minutos para as primigestas e de 20 minutos para as
multíparas. As contrações uterinas recomeçam novamen­
te logo após a criança ter nascido.
• O terceiro estágio do trabalho de parto (estágio placen-
tárió) começa assim que a criança nasce e termina quando
a placenta e as membranas são expelidas (Fig. 8.1 !/•' a //).
A duração deste estágio é de 15 minutos em 90% das ges­
tações. A retração do útero e a compressão m anual do
abdome reduzem a área de inserção p lacen tária (Fig .
8.11G). Um hematoma logo se forma externamente à pla­
centa. separando-a da parede uterina. A placenta e as mem­
branas fetais se desprendem da parede uterina e são
expelidas através da vagina e da fenda pudenda — a fenda
entre os grandes lábios na qual a vagina sc abre. Após o
nascimento da criança, o útero continua a contrair-se.
• O quarto estágio do trabalho de parto (estágio da recu­
peração) começa assim que a placenta e as membranas
fetais são expelidas. Este estágio dura cerca de 2 horas. As
contrações do miométrio fazem a constrição das artérias
espirais, que antes forneciam sangue ao espaço intervilo­
so. Rstas contrações impedem o sangramento uterino ex­
cessivo.
Placenta e Membranas Fetais Após o Nascimento
Geralmente a placenta tem uma forma discóide. com um diâme­
tro de 15 a 20 cm e uma espessura de 2 a 3 cm (Fig. 8.12). As
bordas da placenta são contínuas com os sacos amniótico c
coriônico rompidos.
Placenta Placenta
principal acessória
■ Fig. 8.13 Fotografia da superfície materna dc uma placenta a termo
e de uma placenta acessória, cerca de um quarto do tamanho real. O
tecido placentário acessório se desenvolveu de um grupo de vilosida­
des coriònicas que persistiu a uma curta distância da placenta principal.
• Disfunção placentária
• Retardo do crescimento intra-uterino (IU G R )
• Sofrimento e morte fetal
• Doença neonatal
Os estudos placentários pós-natais também podem determi­
nar se saiu toda a placenta. A retenção de um cotilédone ou de
uma placenta acessória no útero causa hem orragia uterina.
A proliferação anormal do trofoblasto resulta na doença trofoblástica
da gestação, um espectro de lesões que inclui tumores altamente
malignos (Freedman et al., 1996). As células invadem a decídua
basal, penetram nos vasos sangüíneos e linfáticos, e formam metás-
tases nos pulmões matemos, na medula óssea, no fígado e em ou­
tros órgãos. Os coriocarcinomas da gestação são altamente sensí­
veis à quimioterapia, e, usualmente, obtém-se cura (Berkowitz e
Goldstein, 19%).
S U P E R F ÍC IE M A T E R N A DA P L A C E N T A

V A R IA Ç Õ E S DA F O R M A D A P L A C E N T A
O característico aspecto de pavim entação com seixos desta
superfície é produzido pelas áreas vilosas ligeiramente salientes
A medida que a placenta se desenvolve, as vilosidades coriôni-
— os cotilédones — separados por sulcos anteriormente ocupa­
cas persistem apenas onde o córion viloso está em contato com
dos pelos septos placentários (Figs. 8.7 e 8 .12A). A superfície
a decídua basal. Usualm ente, isto produz a típica placenta
dos cotilédones é coberta por fragmentos finos acinzentados da
discoidal (Fig. 8.12). Quando persistem vilosidades coriònicas
decídua basal que se separa da parede uterina juntamente com a
em outras regiões, ocorrem algumas variações da forma da pla­
placenta.
centa, como a placenta acessória (Fig. 8.13). As variações da
forma e do tamanho da placenta usualmente são de pouco signi­
ficado fisiológico ou clínico. Para uma discussão sobre outras S U P E R F ÍC IE F E T A L DA P L A C E N T A
variações da forma da placenta, ver M<x)re e Persaud (1998).
O exame da placenta, pré-natal pela ultra-sonografia e pós- O cordão um bilical usualmente se prende à superfície fetal, e
natal pelo estudo macro- e microscópico, pode fornecer infor­ seu epitélio amniótico é contínuo com o âmnio aderido à placa
mações clínicas acerca das causas de: coriônica da placenta (Figs. 8.6,8.7 e 8.12B e C ). Os vasos cori-

ônicos, que convergem para o cordão umbilical e se irradiam a
partir desle, são claramcntc visíveis atra vós do âmnio liso e trans­
parente. Os vasos um bilicais se ramificam sobre a superfície fetal
para formar os vasos cor tônicos, que peneiram nas vilosidades
coriônicas.
A aderência anormal das vilosidades coriônicas, em parte ou em toda
a parede uterina, com ausência parcial ou completa da decídua ba­
sal, especialmente da camada esponjosa, é chamada placenta acre-
ta (Fig. 8.14). Quando as vilosidades coriônicas penetram comple­
tamente no miométrio até o perimétrio (revestimento peritoneal), a
anormalidade é chamada placenta percreta. As vilosidades são
normais e nâo mostram evidências de proliferação trofoblástica. O
sangramento do terceiro trimestre é o sinal mais comum indicando
a existência destas atwrmalidades placentários. A maioria das pa­
cientes com placenta acreta tem gestações e trabalho dc parto nor­
mais. Quándo, depois do nascimento, a placenta nâo se separa da
parede uterina, as tentativas de removê-la podem causar hemorra­
gia de difícil controle. Quando o biastocisto sc implantou próximo
ao ou sobre o óstio interno do útero, a anormalidade é chamada pla­
centa prévia. O sangramento ao final da gestação pode resultar desta
anormalidade placentária. O feto tem que ser retirado por cesariana
porque a placenta bloqueia o canal cervical.
Placenta percreta
Vilosidades 1 Cavidade uterina
coriônicas i /
Ovário
Endométrio
Miométrio
Perimétrio
Cérvice
Óstio externo do útero
Vagina
■ Fig. 8.14 Anormalidades placentárias. Na placenta acreta. há uma aderência anormal da placenta ao miométrio. Na placenta percreta. a pla-
ccma penetra cm toda a espessura do miométrio. Na placenta prévia, a placenta fica sobre o óstio interno do útero c bloqueia o canal cervical.
PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS ■ 121
Cordão Umbilical
A inserção do cordão umbilical, unindo o embrião/feto à placenta.
usualmente se dá perto do centro da superfície fetal deste órgão
matemofetal (Fig. 8.12B ), mas pode ser encontrada em qualquer
ponto. Por exemplo, sua inserção na margem placentária produz
uma placenta em raquete (Fig. 8.120). e sua inserção nas mem­
branas é chamada inserção velamentosa do cordão (Fig. 8.15).
A ultra-sonografia p orfluxo de Doppler em cores pode ser usa­
da para o diagnóstico pré-natal da posição e das anormalidades
estruturais do cordão umbilical (Raga et al., 1995; Heinonen et
al., 1996). Usualmente, o cordão umbilical mede I a 2 cm de
diâmetro e 30 a 90 cm de comprimento (em média. 55 cm). Cor­
dões excessivamente longos ou curtos são incomuns. Os cordões
longos têm uma tendência ao prolapso e/ou a se enrolarem em
tomo do feto (Fig. 8.16). O reconhecimento imediato do prolapso
do cordão é importante porque o cordão pode ser comprimido
entre a parte do corpo do feto que se apresenta e a pelve óssea
materna, causando hipóxia fe ta l ou anóxia. Sc a deficiência de
oxigênio persistir por mais dc 5 minutos, o cérebro da criança
pode ser lesado, produzindo retardo mental. Um cordão muito
curto pode causar a separação prematura da placenta da parede
do útero durante o parto.
O cordão umbilical geralmente tem duas artérias e uma veia
cercadas por tecido conjuntivo mucóide {geléia de W liarton).
Como os vasos umbilicais sào mais longos que o cordão, é co­
mum a torsão e o dobramento dos vasos. Freqüentemente, eles
acreta
Tuba uterina
Placenta prévia
interno do útero
Hemorragia
122 ■ PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS

formam alças produzindo nós falsos, que não têm nenhum sig- Margem da placenta
nificado; entretanto, em cerca de \% das gestações, formam-se
nós verdadeiros no cordão, que podem tornar-se apertados e
causar morte fetal resultante de anóxia fe ta l (Fig. 8 .17). Na mai­
oria dos casos, os nós se formam durante o trabalho dc parto, na
passagem do feto através de uma alça do cordão. Pelo fato de
estes nós serem usualmente frouxos, eles não têm significado
clínico. Ocasionalmente, ocorre a formação de aiças simples do
cordão em torno do feto (Fig. 8 .16B ). Em cerca dc um quinto de
todos os partos, o cordão forma alças frouxas em tomo do pes­
coço, sem aumento do risco para o feto.

A amostragem percutânea de sangue do cordüo umbilical (PUBS,

percutaneaus umbilical cord blood sampling) pode ser feita com o
objetivo dc avaliar o estado ácido-base para o monitoramento do feto
e do recém-nascido (Thorp et al., 1996).

Em cerca de 1cm 200 recém-nascidos, apenas uma artéria umbili­

cal está presente (Fig. 8.18), uma condição que pode estar associa-
■ Fig. 8.15 Fotografia de uma placenta com inserção velamentosa do
cordão umbilical. () cordão está inserido nas membranas (âmnio c có­
da a anormalidades cromossômicas e fetais, particularmente do sis­
rion), e não na placenta. Os vasos umbilicais deixam o cordão e correm
tema cardiovascular. A ausência de uma artéria umbilical é acom­
entre o âmnio c o córion antes de se espalharem sobre a placenta. Nesta
panhada por uma incidência de 15 a 20% de anomalias cardiovas-
culares nofeto. A ausência de uma artéria resulta da agenesia ou da localização, os vasos são facilmente rompidos especialmente quando
cruzam sobre o segmento uterino inferior; esta condição é conhecida
degeneração precoce deste vaso durante o desenvolvimento. Uma
como vasa previa. Quando os vasos.se rompem antes do nascimento, o
única artéria umbilical e os defeitos anatômicos associados a ela
feto perde sangue e pode estar quase exsangue ao nascer.
podem ser detectados antes do nascimento por meio da ultra-
sonografia (Parilla et al., 1995).

na amniocoriônica da decídua parietal (Figs. S A F e 8.7). Mais

ÂMNIO E LÍQUIDO AMNIÓTICO
Âmnio
O âmnio forma um saco am niótico membranoso, cheio de líqui­
do. que envolve o embrião e o feto (Fig. 8 .19A). Pelo fato de o
âmnio estar preso às bordas do disco embrionário, depois do
dobramento do embrião, sua junção com este (futuro umbigo)
fica localizada na superfície ventraí (Fig. 8. \9B). Quando o âmnio
aumenta de tamanho, gradativãmente ele oblitera a cavidade
coriônica c forma o revestimento epitelial do cordão umbilical
(Fig. 8.19C e / )).
tarde, há difusão dc líquido através da placa coriônica, proveni­
ente do sangue no espaço interviloso da placenta (Fig. 8.7). Antes
dc ocorrer a queratinização da pele, uma via importante para a
passagem de água e solutos do líquido tecidual do feto para a
cavidade amniótica é através da pele (Callen e Filly, 1990); as­
sim, o líquido amniótico é semelhante ao líquido tecidual fetal.
O líquido também é secretado pelo trato respiratório fetal e en­
tra na cavidade amniótica. Começando na 11sem ana, o feto
contribui para o líquido amniótico expelindo urina na cavidade
amniótica. Ao final da gestação, cerca de meio litro de urina é
acrescentado diariamente. Normalmente, o volume do líquido
amniótico aumenta lentamente, chegando a cerca dc 30 ml com
l() semanas, 350 ml com 20 semanas e de 700 a l .000 ml com
37 semanas.

Líquido Amniótico
O líquido amniótico desempenha um papel importante no cres­
cimento e no desenvolvimento fetais. Inicialmente, as células
amnióticas podem sccretar uma pequena quantidade de líquido;
entretanto, a maior parte do líquido amniótico deriva do líquido
tecidual (in tersticial) materno, por difusão através da membra­
CIRCULAÇÃO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO
O conteúdo de água do líquido amniótico é trocado a cada 3 ho­
ras. Grande quantidade de água passa através da membrana
amniocoriônica para o líquido tecidual materno e entra nos ca­
pilares uterinos. TambiSm ocorre troca de líquido com o sangue

fetal através do cordão umbilical e onde o âmnio está aderido à
placa coriônica na superfície fetal da placenta (Figs. 8.7 e 8.126);
desta maneira, o líquido amniótico fica cm equilíbrio com a cir­
culação fetal. O líquido am niótico é deglutido pelo feto e absor­
vido pelos tratos respiratório e digestivo do feto. Estima-se que,
durante os últimos estágios da gravidez, o feto engole até 400
■ Fig. 8.17 Fotografia de um feto dc 20 semanas com um nó verdadei­
ro (seta) no cordão umbilical. Metade do tamanho real. O diâmetro do
cordão 6 maior na parte mais próxima ao feto, indicando que houve uma
obstrução do fluxo de sangue vindo do feto nas artérias umbilicais e com­
pressão da veia umbilical. Sem dúvida, este nó causou anóxia grave
{oxigênio diminuído nos tccidos c órgãos fetais) e foi a causa principal
da morte do feto.
PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS ■ 123
■ Fig. 8.16 A c B . Foto­
grafias de um feio dc 12 se­
manas dentro de seu saco
amniótico. O feto c suas
membranas sofreram abor­
to espontâneo. Ele foi re­
movido do saco coriônico
com o saco amniótico intac­
to. Tamanho real. Em B ,
observe que o cordão umbi­
lical está enrolado cm tomo
do tornozelo esquerdo do
feto. O cnrolamento do cor-
dáo em tomo dc partes do
feto compromete seu de­
senvolvimento quando as
alças sào apertadas a ponto
de afetar a circulação para
as partes.
ml dc líquido amniótico por dia. O líquido vai para a corrente
sangüínea fetal, e os produtos dc excreção nele contidos cruzam
a membrana placentária c entram no sangue materno no espaço
interviloso. O excesso de água no sangue fetal é excretado pelos
rins fetais e devolvido ao saco amniótico através do trato urinário
fetal.
Distúrbios do Volume do Líquido
Amniótico
Um volume reduzido de líquido amniótico cm qualquer momento
da gestação — oligoidrâmnio — (p. ex., 400 ml no terceiro trimes­
tre) resulta, na maioria dos casos, de insuficiência placentária com
fluxo sangüíneo placentário diminuído. O rompimento da membra­
na amniocoriônica, antes de o feto estar a termo, ocorre cm aproxi­
madamente 10% das gestações e é a causa mais comum do
oligoidrâmnio (Callen e Filly, 1990). Quando presente a agenesia
renal (não-formação dos rins), a ausência da contribuição da urina
fetal para o líquido amniótico é a causa principal do oligoidrâmnio.
Uma diminuição semelhante do líquido amniótico ocorre na uropatia
obstrutiva (obstrução do trato urinário). As complicações do
oligoidrâmnio incluem anormalidades fetais (hipoplasia pulmonar,
defeitos da face e defeitos dos membros), que são causadas por com­
pressão do feto pela parede uterina. A compressão do cordão umbi­
lical também é uma complicação potencial do oligoidrâmnio grave
(Doubilet e Benson, 1994).
Grande volume de líquido amniótico — poliidrâmnlo (hldrâ-
mnlo) — , acima de 2.000 ml, por exemplo, ocorre quando o feto
não deglute a quantidade usual de líquido amniótico. A maioria dos
casos de poliidrâmnio (60%) 6 idiopática (causa desconhecida), 20%
são causados por fatores maternos e 20% sâo de origem fetal. O
poliidrâmnio pode estar associado a anomalias graves do sistema
nervoso central, como a meroanencefalia ou a anencefalia. Quando
124 ■ PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS

dem indicar aberrações cromossômicas, tais como a trissomia 21,

há outras anomalias, como a atresia esofágica, o feto é incapaz de
que produz a síndrome de Down (ver Cap. 9).
deglutir líquido amniótico (ver Cap. 13), que se acumula porque não
consegue passar até o estômago e o intestino fetais para a absorção.
A ultra-sonografia tomou-se o método de escolha para o diagnósti­
S IG N IF IC A D O D O LÍQ U ID O A M N IÓ T IC O
co do poliidrâmnio (Callen e Filly, 1990; Doubilet e Benson, 1994).

O líquido amniótico que possibilita a flutuação:

T R O C A D O L ÍQ U ID O A M N IÓ T IC O • Permite o crescimento externo simétrico do embrião

Grandes volumes de líquido amniótico se deslocam em ambas
as direções entre as circulações fetal e materna, sobretudo atra­
vés da membrana placentária. A deglutição do líquido amniótico
pelo feto lambem ocorre normalmente. A maior parte deste lí­
quido vai para o trato gastrintestinal, mas uma parte vai para os
pulmões. Em qualquer dos casos, o líquido é absorvido e entra
na circulação fetal. Desta, ele passa para a circulação materna
através da membrana placentária. Para mais detalhes sobre a
dinâmica do líquido amniótico, ver Mann et al. (1996).
• Atua como uma barreira contra as infecções
• Permite o desenvolvimento pulmonar fetal normal
• Impede a aderência do âmnio ao embrião
• Protege o embrião contra lesões, distribuindo e amortecen­
do os impactos recebidos pela mãe
• Ajuda a controlar a temperatura corporal do embrião,
mantendo uma temperatura relativamente constante
• Permite que o feto se mova livremente, ajudando deste
modo o desenvolvimento muscular (p. ex.. dos membros)
• Está envolvido na manutenção da homeostasia do líquido
e dos eletrólitos

C O M P O S IÇ Ã O D O L ÍQ U ID O A M N IÓ T IC O

Cerca de 99% do líquido na cavidade amniótica são constituídos

por água. O líquido amniótico é uma solução na qual se encontra
em suspensão material não dissolvido, como células epiteliais fe­
tais descarnadas e sais orgânicos e inorgânicos cm porções apro­
ximadamente iguais. A metade dos constituintes orgânicos é de
proteína; a outra metade é constituída por carboidratos, gorduras,
enzimas, hormônios c pigmentos. À medida que a gravidez avan­
ça, a composição do líquido amniótico se altera, pois são acres­
centados excreta fetais (mecônio |fezes fetais] e urina). Como a
urina fetal é lançada no líquido amniótico. estudos sobre os siste­
mas enzimáticos fetais, aminoácidos, hormônios e outras substân­
cias podem ser realizados usando o líquido removido por am nio­
centese (ver Cap. 7). O estudo das células no líquido amniótico
permite diagnosticar o sexo do feto e a detecção de fetos com anor­
malidades cromossômicas. como a trissomia 21 na síndrome de
Down. Altos níveis de alfa-fetoproteína (A F P ) no líquido
amniótico usualmente indicam a presença de um defeito grave do
tubo neural (p. ex.. meroanencefalia). Níveis baixos de A F P po­
O rompimento prematuro da membrana amniocoriônica é o evento
mais comum que leva ao trabalho de parto e ao parto prematuro, e é a
complicação mais comum resultante do oligoidrâmnio. A ausência do
líquido amniótico também retira uma proteção importante do feto
contra infecções. O rompimento do âmnio pode causar várias anoma­
lias fetais, que constituem a síndrome da faixa amniótica (A BS,
amniotic band syndrome), ou complexo do rompimento dafaixa am­
niótica (ABDC, amniotic band disruption complex). Estas anomalias
variam desde a constrição de um dedo até defeitos do couro cabeludo,
craniofaciais e viscerais (Callen e Filly, 1990). A causa destas ano­
malias está, provavelmente, relacionada com a constrição por faixas
amnióticas envolventes (Fig. 8.20). A incidência de A BS é cerca de 1
a cada 1.200 nascimentos vivos (Seed et al., 1982). O diagnóstico pré-
natal por ultra-som da A BS é agora possível.

Epitélío
Artéria
umbilical

Veia
umbilical
Âmnio

Tecido
conjuntivo
mucoso

■ Flg. 6.18 Corte transversal de um cordão umbilical. Observe que o cordão está coberto por um epitélio simples derivado do revestimento do
âmnio que o envolve, e tem um eixo central de tecido conjuntivo mucoso (geléia dc Wharton). Observe também que o cordão tem uma artéria
umbilical e urna veia umbilical. Usualmente há duas artérias. Cada artéria tem um revestimento muscular espesso, ou túnica media. A veia. que
leva sangue oxigenado da placenta, não é usual, pois sua parede, ao contrário da maioria das veias, é constituída principalmente pela túnica media.
(Cortesia do Professor V. Beckcr. Pathologisches Institut der Universitüt, Erlangcn, Alemanha.)

Âmnio
Pedículo de fixaçào
-Vilosidade coriônica
Disco embrionário
Vesícula vitelina
Córion
Âmnio (as setas
'indicam a expansào)
—- Pedículo de fixação
Intestino embrionáno
Vesícula vitelina
Cavidade coriônica
■ Fig. 8.19 Desenhos ilustrando a maneira pela qual o âmnio cres­
ce, preenche o saco coriônico e envolve o cordão umbilical. Obser­
ve que parte da vesícula vitelina é incorporada ao embrião como o
intestino primitivo. Também são mostradas a formação da parte fe­
tal da placenta e a degeneração das vilosidades coriônicas. A. Tres
semanas, fí. Quatro semanas. C, De/, semanas. D, Vinte semanas.
SACO VITELINO
0 desenvolvimento inicial do saco vitelino foi descrito no Cap.
4. Com 32 dias, o saco vitelino c grande (Fig. 8.2). Com IO se­
manas, o saco vitelin o está reduzido a um remanescente
periforme, com cerca de 5 mm de diâmetro (Fig. 8 .19C), e está
ligado ao intestino médio por um estreito canal vitelino. Com
20 semanas, o saco vitelino é muito pequeno (Fig. 8 .19D); daí
em diante, usualmente não é mais visível. O saco vitelino pode
ser observado ultra-sonograíicamente, no início da quinta sema­
na. A presença do âmnio e da vesícula vitelina permite o reco­
nhecimento precoce e a medida do embrião. O saco vitelino é
reconhecível nos exames por ultra-som até o final do primeiro
trimestre (F illy , I994).
Significado do Saco Vitelino
Apesar de o saco vitelino não ser funcionante no que diz respei­
to ao arma/.enamento dc vitelo, sua presença é essencial por
várias razões:
• Durante a segunda e terceira semanas, quando a circula­
ção uteroplacentária está sendo estabelecida, ele desem­
penha um papel na transferência de nutrientes para o em­
brião.
PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS ■ 125
coriônica
Saco amniótico
Intestino
Cordão umbilical
(coberto pelo
âmnio)
Vesícula vitelina
amniótico
Cordào umbilical
(córion viloso)
Resto da
vesícula vitelina
Âmnio
Saco coriônico
(córion liso)
• A form ação de sangue, que começa na terceira semana,
ocorre primeiro no mesoderma extra-embrionário, bem
vascularizado, que cobre a parede do saco vitelino (ver Cap.
5) c aí persiste até a atividade hematopoética começar no
fígado, durante a sexta semana.
• Durante a quarta semana, a parte dorsal do saco vitelino é
incorporada ao embrião como o intestino prim itivo (ver Fig.
6 .I). Seu endoderma, derivado do epiblasto, dá origem ao
epitélio da traquéia, brônquios, pulmões e trato digestivo.
• As células germ inativas prim itivas aparecem no revesti­
mento endodérmico da parede do saco vitelino na terceira
semana e, subseqüentemente, migram para as glândulas
sexuais em desenvolvimento (ver Cap. 14). Estas células
se diferenciam nas células germinativas (espermatogônias
nos machos e ovogônias nas fêmeas).
D E S T IN O DA V E S ÍC U L A V IT E L IN A
Com 10 semanas, o pequeno saco vitelino está situado na cavi­
dade coriônica, entre o âmnio c o saco coriônico (Fig. 8.21C). O
canal vitelino usualmente se destaca da alça do intestino médio
ao final da sexta semana. Em cerca de 2 % dos adultos, a parte
intra-abdominal proximal do canal vitelino persiste como um
divertfculo ileal, conhecido clinicamente como divertículo de
M eckel (ver Cap. 13).
126 ■ PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS
Faixa amniótica fibrosa
garroteando o membro e
Córion Faixas fibrosas do causando edema distai à
ámnio alterado constrição
B
Superfície fetal da Cordào umbilical
placenta
ALANTÓIDE
O desenvolvimento inicial da alantóide foi descrito no Cap. 5.
Durante o segundo mês, a porção extra-em brionária da
alantóide degenera (Fig. 8.2 \B). Apesar de a alantóide não scr
funcionante nos embriões humanos, ela é importante por qua­
tro razões:
• A formação do sangue ocorre na sua parede durante o pe­
ríodo que vai da terccira à quinta semana.
• Seus vasos sangüíneos se transformam na veia e nas arté­
rias umbilicais (Fig. 8.21A c R).
• O líquido da cavidade amniótica se difunde para a veia
umbilical e entra na circulação fetal para ser transferido
para o sangue materno através da membrana placentária.
• A porção intra-embrionária da alantóide vai do umbigo até
a bexiga, com a qual é contínua (Fig. 8.21fí). Quando a
bexiga cresce, a alantóide involui e forma um tubo espes­
so. chamado úraco (Fig. 8.21C). Após o nascimento, o
úraco se torna um cordão fibroso, chamado ligam ento
um bilical mediano, que se estende do ápice da bexiga até
o umbigo (Fig. 8.21D ). Para uma discussão sobre as ano­
malias do úraco e seu significado clínico, ver Cap. 14.
i Fig. 8.20 A. Fotografia de um feto com a síndrome
da faixa amniótica (A BS), mostrando faixas amnióti-
cas fazendo a constrição do braço esquerdo. (Cortesia
do Professor V. Becker, Pathologisches Institui der
Universitüt, Erlangen, Alemanha.) H. Desenho indican­
do as estruturas mostradas em A.
GRAVIDEZ MÚLTIPLA
A gravidez múltipla tem riscos mais altos de morbidade e mor­
talidade que uma gravidez única (Finberg, 1994). O risco aumenta
progressivamente quanto maior for o número dc fetos. Os nasci­
mentos múltiplos são mais comuns hoje em dia porque a ovula­
ção é estimulada quando gonadotrofinas exógenas são adminis­
tradas a mulheres com insuficiência ovulatória e àquelas nas quais
a infertilidade é tratada pela fertilização in vitro ou pela transfe­
rência de embriões. Nos Estados Utiidos, gêm eos ocorrem ge­
ralmente cerca de uma vez a cada 85 gestações; trigêmeos, cer­
ca de uma vez cm 90- gestações; quadrigêm eos, cerca de uma
vez em 90*; e quíntuplos. cerca dc uma vez cm 90*. Estas pro­
babilidades aumentam quando a ovulação é estimulada por hor­
mônios. uma técnica que está cm uso generalizado em mulheres
estéreis por oclusão tubária.
Gêmeos e Membranas Fetais
Gêmeos que sc originam de dois zigotos são gêm eos d izi góticos
(DZ). ou gêmeos fraternos (Fig. 8.22), c gêmeos que se origi­
nam de um único zigoto são gêmeos m onozigóticos (MZ), ou
 PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS « 1 2 7

Córion
Vela
Embrião Pedículo de
Artérias umbilicais

Intestino

sangüíneo da alantôide

Vesícula vitelina

Úraco

Ligamento
umbilical Útero
mediano

Bexiga

Reto

■ Fig. 8.21 Desenhos ilustrando o desenvolvimento c o destino usual da alantôide. A, Embrião de três semanas. B, Feto dc nove semanas. C, Feto
masculino dc três meses. D, Mulher adulta. A alantôide não funcional forma o úraco. no feto. e o ligamento umbilical mediano no adulto.

gêmeos idênticos (F ig . 8.23). As membranas fetais e a(s) uma repetição da gcminaçâo, ou alguma outra forma de nasci­
placenta(s) variam de acordo com a origem dos gêmeos e, no caso mentos múltiplos.
dos gêmeos M Z, o tipo da placenta e das membranas formadas
depende do momento em que ocorre o processo de gcminaçâo.
Cerca de dois terços dos gêmeos são D Z. A freqüência da
geminaçao D Z mostra diferenças raciais acentuadas, mas a in ­
cidência da geminaçõo M Z é mais ou menos a mesma em todas
as populações (Thompson et al., 1991). Além disto, a percenta­
gem da geminaçao M Z mostra pouca variação com a idade ma­
terna. enquanto a percentagem da gem inaçao D Z aumenta com Podem ocorrer anastomoses entre os vasos sangüíneos das placcn-
a idade materna. tas fundidas dos gêmeos DZ e resultar em mosaico crltrocltário.
O estudo dos gêmeos é importante em genética humana, pois Os membros destes gêmeos DZ têm hemácias de dois tipos diferen­
é útil na comparação dos efeitos dos genes e ambientais sobre o tes porque os eritrócitos foram permutados entre as duas circulações.
desenvolvimento. Quando uma condição anormal não mostra um Para maiores informações acerca dos resultados da anastomosc dos
padrão genético simples, a comparação de sua incidência em vasos placentários, ver Moore e Persaud (1998).
gêmeos M Z e D Z pode revelar o envolvimento da hereditarie­
dade. A tendência de os gêmeos D Z, mas não dos M Z, se repe­
tirem nas fam ília s é evid en cia de in flu ên cia hereditária
(Thompson et al., 1991). Estudos feitos numa população de
mórmons mostraram que o genótipo da mãe afeta a freqüência
dos gêmeos D Z, mas o genótipo paterno não tem qualquer efei­
to (Page et al., 1981). Também foi visto que, quando os gêmeos
Esta síndrome ocorre em 15 a 30% dos gêmeos M Z monocoriônico-
são primogênitos, há uma probabilidade cerca de cinco vezes
diamnióticos. O sangue arterial é desviado de um dos gêmeos, atra-
maior que na população geral de, na próxima gestação, ocorrer
128 ■ PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS

Sacos coriônicos separados

Dois Estágio de
zigotos duas células
Placentas separadas

4 ) de blastocisto

► Implantação dos
blastocistos

Sacos conómcos fundidos

Placentas fundidas

Implantação dos
blastocistos um
perto do outro
Dois córions Dois àmnios
(fundidos)

■ Fig. 8.22 Esquemas mostrando como os gêmeos dizigóticos (D Z) sc desenvolvem a partir de dois zigotos. As relações das membranas letais
c das placcntas são mostradas nos casos em que (A) os blastocistos se implantam separadamente c (B ) os blastocistos se implantam muito próxi­
mos. Em ambos os casos, há dois ámnios c dois córions. Usualmente, as placentas fundcm-sc quando cias se implantam muito próximo uma da
outra.

vés dc anastomoses arteriovenosas, para a circulação vcnosado outro
(Behrman et al.» 1996). O gêmeo doador é pequeno, pálido e anêmi­
co (Fig. 8.24), enquanto o gcmco receptor é grande e policitêmico
— um aumento acima do norma! do número dc hemácias. A placenta
mostra anormalidades semelhantes; a parte da placenta que supre o
gêmeo anêmico é pálida, enquanto a parte que supre o gêmeo
policitêmico é vermelho-escura. Nos casos letais, a morte resulta da
anemia do gêmeo doador e da insuficiência cardíaca congcstiva do
gêmeo receptor.
GÊMEOS DIZIGÓTICOS
Por rcsultarem da fertilização de dois ovócitos por dois esper­
matozóides diferentes, os gêmeos D Z se desenvolvem de dois
zigotos e podem ser do mesmo sexo ou de sexos diferentes (Fig.
8.22). Pela mesma razão, não são mais semelhantes, genetica­
mente, que irmãos ou irmãs nascidos em épocas diferentes. A
única coisa que têm em comum é terem estado no útero materno
ao mesmo tempo (i. e., “ Ibram companheiros de útero"). Os gê­
meos d izigóticos sempre têm dois âm nios e dois córions, mas os
córions e as placentas podem estar fundidos. A geminação
dizigótica m ostra uma tendência h ered itária. O risco da
Uma placenta
Um saco coriônico ^
Dois sacos amnióticos
Duas massas
celulares internas
Estágio de
Zigoto duas células
({.sl
■ Fig. 8.23 Esquemas ilustrando como cerca de 65% dos gêmeos monozigóticos (M Z) se formam a partir de um único zigoto pela divisão da
massa celular interna do biastocisto. Estes gêmeos sempre têm âmnios separados, um único saco coriônico c uma placenta comum. Quando os
vasos placentários se anastomosam, um gêmeo pode receber a maior parte da nutrição da placenta (ver Fig. 8.24).
PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS ■ 129
recorrência nas famílias é cerca de três vezes o risco na popula­
ção geral. A incidência da gemi nação D Z mostra variações con­
sideráveis, sendo cerca de I em 50() nos asiáticos, I em 125 nos
caucasianos e até de I em 20 em certas populações africanas
(Thompson et al., 1991).
GÊMEOS MONOZIGÓTICOS
Por rcsultarem da fertilização de um único ovócito e se desen­
volverem de um único zigoto (Fig. 8.23). os gêmeos M Zsão do
mesmo sexo. geneticamente idênticos e muito parecidos quanto
ao aspecto físico. As diferenças físicas entre os gêmeos M Z são
induzidas pelo meio ambiente, como a anastomose dos vasos
placentários, resultando em diferenças do suprimento sangüíneo
placentário (Fig. 8.24). A geminação monozigótica usualmente
começa no estágio dc biastocisto. em torno do final da primeira
semana, e resulta da d ivisão da massa celular interna, ou
embrioblasto. em dois primórdios embrionários. Subseqüente­
mente. desenvolvem-se dois embriões, cada um com seu saco
amniótico, dentro de um único saco coriônico, e que comparti­
lham uma placenta com um , uma placenta gem clar mono-
coriônico-diamniótica. Muito raramente, a separação precoce dos
Dois âmnios
Placenta única
Anastomose dos vasos placentários e
comunicação arteriovenosa entre
os sistemas circulatórios dos gêmeos
130 ■ PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS
■ F ig . 8.24 Gêmeos monozigóticos (M Z ), monocoriônicos,
diamnióticos, mostrando uma ampla diferença de tamanho resultante
dc uma anastomose arteriovenosa. não compensada, dos vasos placen-
tários. O sangue cra desviado do gêmeo menor para o maior, produzin­
do a síndrome da transfusão fetal.
blastômeros embrionários (p. ex., durante o estágio de duas a oito
células) resulta em gêmeos M Z com dois âmnios, dois córions e
duas placentas. que podem ou não estar fundidas (Fig. 8.25).
Nestes casos, é impossível determinar, unicamente a partir das
membranas, se os gêmeos são M Z ou DZ. Para determinar a re­
lação dos gêmeos do mesmo sexo, com grupos sangüíneos se­
melhantes, é preciso esperar até que outras características se
desenvolvam, como a cor dos olhos e as impressões digitais.
A determinação do padrão zigótico dos gêmeos tomou-se importante,
particularmente depois da introdução do transplante de tecidos e
órgãos (p. ex., o transplante de medula óssea). Atualmente, a deter­
minação do padrão zigótico dos gêmeos é feita por diagnóstico
molecular, porque é virtualmente certo que duas pessoas que não
sejam gêmeos M Z mostrarão diferenças cm alguns dentre o grande
número de marcadores do DNA que podem ser estudados (Thompson
et al., 1991).
A divisão tardia das células embrionárias iniciais (i. e., a divisão
do disco embrionário durante a segunda semana) resulta em gême­
os MZ, que ficam dentro de um único saco amniótico e um único
saco coriônico (Fig. 8.26A). Uma placenta monocoriônico-
monoamniótica está associada a uma taxa de mortalidade fetal que
se aproxima de 50%. Este tipo de gêmeos raramente nasce vivo
porque os cordões umbilicais freqüentemente ficam tão emaranha­
dos que a circulação por seus vasos é interrompida, e um ou ambos
os fetos morrem. A ultra-sonografia desempenha um papel impor­
tante no diagnóstico e nos cuidados com as gestações de gêmeos. A
avaliação ultra-sonográfica é necessária para identificar várias con­
dições que podem complicar o desenvolvimento de MZ: retardo do
crescimento intra-uterino, sofrimento fetal e trabalho de parto pre­
maturo (Finberg, 1994).
Como os estudos ultra-sonográficos constituem uma parte comum
dos cuidados pré-natais, sabe-se que a morte precoce e a reabsorçfio
de um membro de um par dc gêmeos é bastante comum (Liu et al.,
1992). Esta possibilidade tem que ser considerada quando ocorrem
discrepâncias entre os achados citogenéticos pré-natais e o cariótipo
de um recém-nascido. Podem surgir erros no diagnóstico pré-natal
se forem examinados tecidos extra-embrionários (p. ex., parte de uma
vilosidade coriônica) do gêmeo reabsorvido.
Quando o disco embrionário não se dividir completamente, vários
tipos de gêmeos (M Z) interligados podem formar-se (Fig. 8.26B e
C). Estes gêmeos são denominados de acordo com as regiões inter­
ligadas; por exemplo, toracópago indica a união anterior das regi­
ões torácicas. Em alguns casos, os gêmeos estão ligados entre si
apenas pela pele ou por tecidos cutâneos e outros, como fígados
fundidos. Alguns gêmeos interligados podem ser separados com
sucesso por procedimentos cirúrgicos. Para uma discussão sobre a
base teórica dos gêmeos xifópagos, ver Spencer (1992). A incidên­
cia de gêmeos xifópagos é de 1 em cada 50.000 a 100.000 nasci­
mentos (Finberg, 1994).
Outros Tipos de Nascimentos Múltiplos
Os trigêmeos podem derivar de:
• Um zigoto e serem idênticos
• Dois zigotos e serem constituídos por gêmeos idênticos c
um feto isolado
• Três zigotos e serem do mesmo sexo ou de sexos diferen­
tes. Neste último caso, as crianças não são mais parecidas
entre si que crianças de três gestações separadas. Combi­
nações semelhantes ocorrem nos quadrigêmeos, quín-
tuplos, sêxtuplos e séptuplos.
RESUMO DA PLACENTA E MEMBRANAS
FETAIS
Além do embrião e do feto. as membranas fetais e a maior parte
da placenta se originam do zigoto. A placenta é constituída por
duas partes:
• Uma parte fetal, maior, derivada do córion viloso
• Uma parte materna, menor, derivada da decídua basal
As duas partes são mantidas unidas pelas vilosidades-tronco
coriònicas, que se prendem ao revestimento citotrofoblástico
 PLACENTA E MEMBRANAS FE TAIS « 1 3 1

Sacos coriònicos separados

Placentas
separadas
diamnióticas
dicoriônicas

Dois blastocistos

Duas
mórulas
Estágio de
Zigoto duas células Placentas separadas

Córions fundidos Dois ámnios

Placentas
soparadas
diamnióticas
dicoriônicas Placentas fundidas

Sacos conônicos fundidos

■ Fig. 8.25 Esquemas ilustrando como cerca dc 35% dos gêmeos monozigóticos (M Z) se formam a partir dc um único zigoto. A separação
dos blastômeros pode ocorrer a qualquer momento entre o estágio dc duas células (blastômeros) ate o estágio dc mórula. produzindo dois
blastocistos idênticos. Subseqüentemente, cada embrião lorma seus próprios sacos amniótico e coriônico. As placentas podem ser separadas
ou fundidas. Lm 25% dos casos, há uma única placenta resultante da fusão secundária e. cm 10% dos casos, duas placentas. Nestes últimos
casos, o exame da placenta sugere serem gêmeos di/.igóticos (DZ). Isto explica porque alguns gêmeos MZ são erradamente declarados gêmeos
DZao nascer.

observado em tomo do saco coriônico, e este liga o saco à decídua
basal.
As principais atividades da placenta são:
• Metabolismo, como a síntese de glicogênio, colesterol e
ácidos graxos
• Trocas respiratórias de gases (oxigênio, dióxido dc carbo-
no e monóxido dc carbono)
• Transferência de nutrientes, como vitaminas, hormônios
e anticorpos
• Elim inação dos produtos de excreção
• Secreção endócrina (p. ex., hCG) para a manutenção da
gravidez
Todas estas atividades são essenciais para a manutenção da
gestação e para promover o desenvolvimento normal do feto.
A circulação fetal está separada da circulação materna por uma
delgada camada de tecidos extrafetais — a membrana placen­
tária. Esta é uma membrana permeável que permite a passagem
de água. oxigênio, substâncias nutritivas, hormônios e agentes
nocivos da mãe para o embrião ou feto. Os produtos de excre­
ção passam, através da membrana placentária, do feto para a mãe.
As membranas letais e a(s) placenta(s) variam consideravel­
mente nas gestações m últiplas, dependendo da derivação dos
embriões e do momento em que ocorre a divisão das células
embrionárias. O tipo mais comum de gêmeos são os gêmeos
dizigóticos (D Z ), com dois âmnios. dois córions e duas placen­
tas, que podem estar fundidas ou não. Os gêmeos monozigóticos
(M Z ). o tipo menos comum, representam cerca de um terço de
todos os gêmeos; eles derivam de um único zigoto. Os gêmeos
monozigóticos comumentc têm um córion, dois âmnios e uma
placenta. Os gêmeos com um âmnio, um córion e uma placenta
são sempre monozigóticos, e seus cordões umbilicais estão, fre­
qüentemente, emaranhados. Outros tipos de nascimentos múlti­
plos (trigemeos etc.) podem derivar dc um ou mais zigotos.
O saco vitelino e a alantôide são estruturas vestigiais; entre­
tanto, sua presença é essencial para o desenvolvimento embrio­
nário normal. Ambas as estruturas são sítios da formação inicial
do sangue e ambas são parcialmente incorporadas ao embrião.
132 ■ PLACENTA E MEMBRANAS FETAIS

Placenta única e
saco coriônico único

Cavidade amniótica
Saco amniótico único

Divisão do disco
embrionário

Gêmeos separados

Embriões fundidos
Estágio de

Gêmeos interligados

Gêmeo parasita

■ Fig. 8.26 Esquemas ilustrando como alguns gcmcos monozigóticos (M Z) sc desenvolvem. Este modo dc desenvolvimento é muito incomum.
A divisão do disco embrionário resulta cm dois embriões com um único saco amniótico. A, A divisão completa do disco embrionário dá origem
a gêmeos. Estes gêmeos raramente sobrevivem porque seus cordões umbilicais freqüentemente estão tâo emaranhados que há interrupção do
suprimento sangüíneo para os fetos. ífe C . A divisão incompleta do disco resulta cm vários tipos de gêmeos interligados.

As células germinativas primitivas também se originam da pa­

rede do saco vitelino.
O âmnio forma um saco que contém o líquido amniótico e for­
nece o revestimento do cordão umbilical. O líquido amniótico
tem três funções principais:
• Funcionar como um amortecedor protegendo o embrião ou
o feto
• Criar um espaço para os movimentos fetais
• Participar da regulação da temperatura corporal do feto
2. O bebê de minha irmã nasceu morto por causa de um "acidente do
cordão” . O que significa isto? Estes acidentes sempre matam o
bebê? Se não matam, que defeitos podem estar presentes?
3. Qual é a base científica dos testes de gravidez que são vendidos
nas farmácias? Estes testes são confiáveis?
4. Qual é o nome correto para designar o que os leigos chamam de
"bolsa das águas” ? O que significa o "parto seco"? O rompimento
prematuro desta “ bolsa" induz o nascimento da criança?
5. O que significa sofrimento fetal? Como é reconhecida esta situa­
ção? O que causa o estresse e o sofrimento fetais?
6. Ouvi dizer que gêmeos nascem mais comumente de mães mais
velhas. Isto é verdade? Também ouvi dizer que ter gêmeos i uma
condição hereditária. Isto é correto?

As respostas a estas questões são apresentadas no final do livro.

Questões de Orientação Clínica

1. O que significa natimorto? Mulheres mais velhas têm mais crian­ REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS
ças natimortas? Ouvi dizer que mais crianças do sexo masculino
que do feminino nascem monas. Isto é verdade? Bchrman R E, Klicgman RM , Arvin AM (eds): Nelson Textbook o f Pediatria, »
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Defeitos Congênitos Humanos

Teratologia: Estudo do Desenvolvimento Anormal

Anomalias Causadas por Fatores Genéticos
Anomalias Causadas por Fatores Ambientais
Anomalias Causadas por Herança Multifatorial
Resumo dos Defeitos Congênitos Humanos
Questões de Orientação Clínica

134

■ Anom alias congênitas, defeitos congênitos e malformações
congênitas são termos usados correntemente para descrever dis­
túrbios do desenvolvimento presentes ao nascimento (do lat.,
congenitus, nascido com). Os defeitos de nascença são a mai­
or causa de mortalidade infantil e podem ser estruturais, funci­
onais, metabólicos. comportamentais ou hereditários (Persaud
et al., 1985). O guia de referência mais comumente usado para
a classificação dos defeitos congênitos 6 o International C las­
sifica ti on o f D isease s (M e d ic o d e 's H osp ital and Pa yer
ICD.9.Cm, 4* ed, 1995). Este sistema prático de classificação
dos defeitos do desenvolvimento, que leva cm consideração o
momento do início da lesão, a possível causa e a patogenia, é
agora amplamente aceito entre os médicos (Spranger et al.,
1982; Jones, 1997).
Uma anom alia congênita é qualquer tipo de anormalidade
estrutural: entretanto, nem todas as variações do desenvolvimento
são anomalias. As variações anatômicas são comuns; por exem­
plo, os ossos variam entre si não apenas na sua forma básica, mas
em pequenos detalhes da estrutura da superfície (Moore, 1992).
As anom alias congênitas sào de quatro tipos clinicam ente sig-
nificantes.- malformação, perturbação, deformação e displasia.
Para uma discussão sobre o significado destes termos, ver M oo­
re e Persaud (1998).
TERATOLOGIA: ESTUDO DO
DESENVOLVIMENTO ANORMAL
A teratologia é o ramo da ciência que estuda as causas, mecanis­
mos e padrões do desenvolvimento anormal. Um conceito fun­
damental da teratologia é o de que certos estágios do desenvol­
vimento embrionário são mais vulneráveis à perturbação que
outros. Até a década de 1940, acreditava-se, de modo geral, que
as membranas extra-embrionárias fetais (âmnio e córion) e as
paredes abdominal e uterina da mãe protegiam os embriões hu­
manos dos agentes ambientais, como drogas e vírus. Gregg
(1941) apresentou as primeiras evidências bem documentadas de
que um agente ambiental (o vírus da rubéola) podia produzir
perturbações graves do desenvolvimento, como catarata, se es­
tivesse presente durante o período crítico do desenvolvimento
humano dos olhos, coração e ouvidos. Entretanto, as observa­
ções de Lenz ( 1961) e M cBride (1961) chamaram a atenção para
■ Fig. 9.1 Ilustração gráfica das causas das anomalias congênitas humanas. Observe que a causa da maioria das anomalias é desconhecida c que
20 a 25% destas s3o devidas a uma combinação de fatores genéticos e ambientais (herança multifatorial).
DEFEITOS CONGÊNITOS HUMANOS ■ 135
o papel das drogas no desenvolvimento dos defeitos de nascen­
ça humanos. Eles descreveram anomalias graves dos membros
c perturbações do desenvolvimento causadas pela lalidom ida
durante o início da gestação (Brent e Holmes, 1988; Kliegman.
1996). Estima-se que 7 a 10% dos defeitos congênitos humanos
resultem das ações nocivas de drogas, vírus e outros fatores
ambientais (Persaud, 1990; Thompson et al., 1991). De acordo
com dados dos U.S. Centers for Disease Control, a causa princi­
pal de morte das crianças brancas são os defeitos congênitos.
M ais de 2 0 % das mortes infantis nos Estados Unidos são
atribuídas a defeitos de nascença. Grandes anomalias estrutu­
rais, como a espinha bífida cística — um tipo grave de defeito
vertebral no qual o tubo neural não se fecha, são observadas em
cerca de 3 % das crianças recém-nascidas. Anomalias adicionais
podem scr detectadas após o nascimento; assim, a incidência
chega a cerca de 6 % nas crianças de 2 anos de idade e a 8 % nas
crianças de 5 anos de idade (Nelson e Holmes. 1989). Para as
contribuições da epidemiologia ao estudo dos defeitos congêni­
tos (registros, sistemas de vigilância, prevenção), ver Khourv
(1995).
As causas das anom alias congênitas são divididas em:
• Fatores genéticos, como anormalidades cromossômicas
• Fatores am bientais, como drogas e vírus
No entanto, muitas anomalias congênitas comuns são causa­
das por fatores genéticos e ambientais atuando em conjunto — a
herança m ultifatorial.
Em 50 a 60% das anomalias congênitas, as causas são desco­
nhecidas (Fig. 9.1). As anomalias congênitas podem ser isola­
das ou múltiplas e de maior ou menor significado clínico. Pe­
quenas anom alias isoladas estão presentes em cerca de 14% dos
recém-nascidos (Jones, 1997). As anomalias do ouvido externo,
por exemplo, não têm significado médico sério, mas indicam ao
clínico a possível presença de anomalias graves associadas; por
exemplo, a presença de uma única artéria umbilical alerta o
médico quanto à possível presença de anomalias cardiovascula-
res e renais. Noventa por cento das crianças com três ou mais
pequenas anomalias também têm um ou mais defeitos importan­
tes. Dos 3 % nascidos com anomalias congênitas clinicamente
significativas. 0.7% tem múltiplas anomalias importantes (Jones,
1997). A maioria destas crianças morre durante o período neo-
natal. Os grandes defeitos do desenvolvimento são muito mais
Etiologia desconhecida
Herança multifatorial
Anormalidades cromossômicas
Genes mutantes
Agentes ambientais
136 ■ DEFEITOS CONGÊNITOS HUMANOS
comuns nos embriões iniciais (10 a 15%), mas a maioria destes
aborta espontaneamente durante as primeiras 6 semanas. As
anormalidades cromossômicas estão presentes em 50 a 60% dos
conceptos abortados espontaneamente (Shiota et al.. 1987; She-
pard et al.. 1989; Kaufman, 1991).
ANOMALIAS CAUSADAS POR
FATORES GENÉTICOS*
Numericamente, osfatores genéticos são as causas mais impor­
tantes das anom alias congênitas. Foi estimado que eles causam
cerca de um terço de todos os defeitos congênitos (Fig. 9.1) e
quase 85% das anomalias dc causas conhecidas. Qualquer me­
canismo tão complexo quanto a mitose ou a meiose pode falhar
ocasionalmente; assim, aberrações cromossômicas são comuns
e estão presentes em 6 a 7 % dos zigotos. Muitos destes embri­
ões iniciais nunca passam por uma clivagem normal e transfor­
mam-se em blastocistos. Estudos in vitro de zigotos em cliva­
gem com menos de 5 dias de idade revelaram uma alta incidên­
cia de anormalidades. Foi visto que mais de 60% dos zigotos cm
clivagem no segundo dia eram anormais (Winston et al., 1991).
Muitos zigotos, blastocistos e embriões de 3 semanas de idade
defeituosos abortam espontaneamente, e a freqüência global de
anormalidades cromossômicas nestes embriões é de. pelo me­
nos. 50% (Thompson et al., 1991).
Dois tipos de alterações ocorrem nos complementos cromos-
sômicos: numéricas e estruturais. As alterações podem afetar os
cromossomas sexuais e/ou os autossomas — cromossomas outros
que não os sexuais. Em alguns casos, ambos os tipos de cromosso­
mas são afetados. As pessoas com anormalidades cromossômicas
usualmente têm fenótipos característicos, tais como as caracterís­
ticas físicas das crianças com a síndrome de Down (Hall, 19%;
Jones, 1997). Freqüentemente, elas se parecem mais com outras
pessoas com a mesma anormalidade cromossômica do que com
seus próprios irmãos ou irmãs. Este aspecto característico resulta
de desequilíbrio genético. Fatores genéticos iniciam anomalias por
meios bioquímicos ou outros, ao nível subcclular. celular e tecidu-
al. Os mecanismos anormais iniciados pelo fator genético podem
ser idênticos ou semelhantes aos mecanismos causais iniciados por
um teratógeno, uma droga, por exemplo.
Anormalidades Cromossômicas Numéricas
As aberrações numéricas dos cromossomas usualmente resultam
da não-disjunção, um erro da divisão celular na qual um par de
cromossomas ou duas cromátides de um cromossoma não se
separam durante a mitose/meiose. Como resultado, o par de cro­
mossomas ou cromátides vai para uma célula-filha. enquanto a
ouira célula-filha não recebe nenhum (Fig. 9.2). A não-disjunção
pode ocorrer durante a gametogênese materna ou paterna (ver
Cap. 2). Nas células somáticas (do corpo), normalmente os cro­
mossomas são pares; os cromossomas que constituem um par são
homólogos. As mulheres normais têm 22 pares de autossomas
mais dois cromossomas X , enquanto os homens têm 22 pares de
autossomas mais um cromossoma X e um cromossoma Y.
♦Os autores ugrudecem ao Dr. A. E. Chudley, MD. F.R.C.P.C., F.C.C.M.G.. Pro­
fessor of Pcdíatrics and Cliild Health, and Head, Section of Gcnctics and Meta-
bolism, Childrcn's Hospital. Health Sciences Centre. University of Manitoba.
Winnipeg, Manitoba. Canadá, pela assistência no preparo desta seçào.
Durante a embriogenese, um dos dois cromossomas X das células
somáticas femininas é aleatoriamente inativado e aparece como uma
massa de cromatina sexual (ver Cap. 7). A inativaçâo dos genes dc
um cromossoma X nas células somáticas dos embriões femininos
ocorre durante a implantação (Thompson et al., 1991). A inativaçâo
do X é clinicamente importante, pois significa que todas as células
de uma portadora de uma doença ligada ao X têm o gene mutante
causador da doença, quer no cromossoma X ativo, quer no cromos­
soma X inativado, representado pela cromatina sexual. A inativa-
ção desigual do X cm gêmeas monozigóticas é uma das razões da­
das para a discordância em uma variedade de anomalias congênitas.
A base genética da discordância é que uma gêmea expressa prefe­
rencialmente o X paterno, e a outra, o X materno.
As alterações do número de cromossomas representam a aneuploi-
dia ou a poliploidia. A aneuploidia é qualquer desvio do número
diplóide humano de 46 cromossomas. Um aneuplóide é um indiví­
duo ou uma célula portadora de um número de cromossomas que
não é um múltiplo exato do número hapióide 23 (p. ex., 45 ou 47).
A causa principal da aneuploidia é a não-disjunção durante a divi­
são celular (Fig. 9.2), resultando na distribuição desigual de um par
de cromossomas homólogos para as células-filha. Uma célula tem
dois cromossomas e a outra não tem nenhum cromossoma do par.
Como resultado, as células do embrião podem ser hipodiplóides
(45,X, como na síndrome de Tumer [Fig. 9.3]), ou hiperdiplóides
(usualmente 47, como na trissomia 21, ou síndrome de Down [Fig.
9.4)). Os embriões com monossomia — sem um cromossoma —
usualmente morrem. A monossomia de um autossoma é extrema­
mente incomum, c cerca de 99% dos embriões sem um cromosso­
ma sexual (45,X) abortam espontaneamente (Connor e Ferguson-
Smith, 1987).
S ÍN D R O M E D E T U R N E R
Cerca de 1% dos embriões femininos com monossomia X so­
brevive. A incidência dc 45,X, ou síndrome de Tumer, nos re­
cém-nascidos femininos, é de aproximadamente 1 a cada 8.000
nascimentos vivos (H all. 1996). Metade dos indivíduos afetados
tem 45,X ; a outra metade tem uma variedade de anormalidades
de um cromossoma sexual. O fenótipo da síndrome de Tum er é
fem inino e está ilustrado na Fig. 9.3; as características sexuais
secundárias não se desenvolvem em 90% das meninas afetadas,
tomando necessária a reposição hormonal. O fenótipo se refere
às características morfológicas de um indivíduo tais como são
determinadas pelo genótipo e ambiente no qual são expressas
(Thompson et al., 1991).
A anorm alidade da monossomia do cromossoma X é a anor­
m alidade citogenética mais comum observada nos seres huma­
nos nascidos vivos e nos fetos abortados espontaneamente, e
perfaz cerca de 18% de todos os abortamentos causados por anor­
malidades cromossômicas. O erro na gametogênese (a não-
disjunção) causador da monossomia X , quando pode ser identi­
ficado, está no gameta paterno em cerca de 75% dos casos; isto
é, usualmente é o cromossoma X paterno que está ausente. A
 DEFEITOS CONGÊNITOS HUMANOS « 1 3 7

Meiose anormal feminina Meiose normal masculina

Meiose I

Meiose II

Corpúsculos polares Todos os espermatozóides contêm 23 cromossomas

Ovócilo contém degeneram
24 cromossomas

Zigoto anormal
(contém 47 cromossomas)

■ Fig. 9.2 Esquema mostrando a nào-disjunção de cromossomas durante a primeira divisão meiótica dc um ovócito primário, resultando cm um
ovócilo anormal com 24 cromossomas. A fertilização subseqüente por um espermatozóide normal produz um zigoto com 47 cromossomas —
aneuploidia — , um desvio do número diplóide humano dc 46.

constituição cromossômica mais freqüente na síndrome dc Tur-
ner é 45,X ; no entanto, quase 5 0 % destas pessoas têm outros ca-
riótipos (Hook e Warburton, 1983). Para ver o significado clíni­
co destas constituições cromossômicas, como o cariótipo em mo­
saico 45,X/46,XX, ver Thompson et al. (1991).
T R IS S O M IA D O S A U T O S S O M A S
Quando três cromossomas estão presentes em vez do par usual,
a anormalidade é uma trissomia. As trissomias são as anormali­
dades mais comuns do número de cromossomas (H all, 1996). A
causa usual deste erro numérico é a nâo-disjunção m eiótica dos
cromossomas (Fig. 9.2), resultando cm um gameta com 24 em
vez de 23 cromossomas e, subseqüentemente, em um zigoto com
47 cromossomas. A trissomia dos autossomas está associada a
três síndromes principais (Quadro 9 .1):
• Trissomia 21, ou síndrome de Down (Fig. 9.4)
• Trissomia 18, ou síndrome de Edwards (Fig. 9.5)
• Trissomia 13, ou síndrome de Patau (Fig. 9.6)
As crianças com a trissomia 13 e a trissomia 18 têm malfor­
mações graves, são mentalmente retardadas e, usualmente, mor­
rem cedo na primeira infância. Mais dc 50% dos conceptos tris-
sôm icos abortam no in ício da gestação. A trissom ia dos
autossomas ocorre, com freqüência crescente, com o aumento
da idiule materna', por exemplo, a síndrome da trissomia 21 ocor­
re uma vez a cada 1.400 nascimentos de mães entre 20 e 24 anos.
mas uma vez a cada 25 nascimentos cm mães de 45 anos ou mais
(Quadro 9.2).
O mosaicismo — dois ou mais tipos celulares contendo nú­
meros diferentes de cromossomas (normal e anormal) — leva a
um fenótipo menos grave, e o Q I pode ser quase normal. Para
maiores informações sobre trissomias, ver Hall (1996).
138 ■ DEFEITOS CONGÊNITOS HUMANOS

■ Fig. 9.4 Fotografia dc uma menina dc 2 anos e meio com síndrome

■ Fig. 9.3 Indivíduos femininos com síndrome de Tumer. Recém-
nascida. Observe o pescoço alado e o linfedema das mãos c dos pés. B .
Menina dc 13 anos de idade mostrando as características clássicas da
síndrome em pessoas de mais idade: estatura baixa, pescoço alado, au­
sência de maturação sexual c tórax largo, em forma de escudo, com
mamilos muito separados. (De Moore KL: The Sex Chromosome. Phi­
ladelphia. W B Saunders, 1966.)
T R IS S O M IA D O S C R O M O S S O M A S S E X U A IS
dc Down (trissomia 21). Observe a face arredondada, as fissuras palpe-
brais inclinadas para cima, os dedos curtos com encurvamento para
dentro do quinto dígito (clinodactilia). (Cortesia do Dr. A. E. Chudley,
Professor of Pediatrics and Child Health. Children’s Hospital and Uni­
versity of Manitoba. Winnipeg, Manitoba, Canadá.)
nos núcleos do sexo feminino X X X . e os núcleos do sexo mas­
culino X X Y contêm uma massa de cromatina sexual (ver Cap.
7). Hoje cm dia, o diagnóstico é feito melhor pela análise dos
cromossomas.

A trissomia dos cromossomas sexuais é uma condição comum

(Quadro 9.3); no entanto, como aspectos físicos característicos
náo são aparentes nos recém-nascidos ou cm crianças, usual­
mente este distúrbio só é detectado na puberdade (Fig. 9.7). No
Também ocorrem tetrassomia e pentassomia dos cromossomas se­
passado, o estudo da crom atina sexual foi útil para detectar
xuais. As pessoas com estas anormalidades têm quatro ou cinco
alguns tipos de trissomia dos cromossomas sexuais (M oore,
cromossomas sexuais; os seguintes complexos cromossômicos já
1966) porque duas massas de cromatina sexual estão presentes

Aberração/síndrome
cromossômka Incidência Características morfológicas usuais Figuras

Trissomia 21. ou síndrome de Down*
Síndrome da trissomia 18*
Síndrome da trissomia 13t
1 :800 Deficiência mental; braquicefalia. dorso do nariz achatado; inclinação para cima 9.4
das fissuras palpebrais; língua protrusa; sulco palmar simíesco; clinodactilia do quinto
dedo; defeitos cardíacos congênitos.
1 : 8.000 Deficiência mental; retardo do crescimento; occiput proeminente; esterno curto; defeito 9.5
do septo do ventrículo; micrognatia; orelhas malformadas de implantação buixa: dedos
fletidos, unhas hipoplásticas; pés com plantas arredondadas cm cadeira dc balanço.
1 : 25.000 Deficiência mental; malformações graves do sistema nervoso central; testa inclinada 9.6
para trás; orelhas malformadas, defeitos do couro cabeludo; mícroftalmia; fenda labial
bilateral e/ou palatina; polidactilia; calcanhares com saliência posterior.

♦A im portância desle d istúrbio nu problema global do rctuído mentol é indicada pelo fa to de que pessoas com a síndrome dc D ow n representam 10 a 15% dos deficientes menui»
institucionalizados <Brcg, 1975). A Incidtncia da iristomUi 21 tuijerlilizaçâo é maior que ao nau tmenio: no entanto, 75% dos embriões abortam espontaneamente c pelo menos 20% »Se
natimortos.
♦Crianças com esta síndrome raramente sobrevivem akfm dc 6 meses.
 DEFEITOS CONGÊNITOS HUMANOS ■ 139

■ Fig. 9.5 Menina recém-nascida com trissomia 18. Observe o retardo

do crescimento, os punhos fechados com o posicionamento caracterís­
tico dos dedos (o segundo e o quinto dígitos superpondo-se ao terceiro
e ao quarto), o esterno curto e a pelve estreita. (Cortesia do Dr. A. E.
Chudley, Professor of Pediatrics and Child Health. Children’s Hospital
and University of Manitoba. Winnipcg, Manitoba. Canadá.)
■ Fig. 9.6 Menina recém-nascida com trissomia 13. Observe em espe-
c*al a fenda labial bilateral, as orelhas baixas malformadas e a polidac-
iü»a (dedos extras). Uma pequena onfalocele (hérnia das vísceras para
dentro do cordão umbilical) também está presente. (Cortesia do Dr. A.
E. Chudley, Professor of Pediatrics and Child Health. Children‘s Hos­
pital and University of Manitoba, Winnipcg, Manitoba, Canadá.)

Idade materna Incidência

20-24 1 1.400
25-29 1 1.100
30-34 1 700
35 1 350
37 1 225
39 1 140
41 1 85
43 1 50
45 + 1 25

Quadro 9.3

Complemento
cromossôniico’* Sexo Incidência t Características usuais

47X X X Feminino 1:960 Aparência normal; usualmente férteis; 15-25% têm retardo mental moderado.
47.XXY Masculino 1 : 1.080 Síndrome dc Klinefelter. testículos pequenos, hialinização dos túbulos seminíferos;
ausência de espermatogênese; freqüentemente altos, com membros inferiores
desproporcionalmente longos. A inteligência é menor que a dos irmáos normais.
Cerca de 40% destes pacientes têm ginecomastia.
47.XYY Masculino 1 : 1.080 Aparência normal; usualmente altos; freqüentemente exibem comportamento
agressivo.

♦Os números designam o número lo ta i d c cromossomas, incluindo os cromossomas sexuais. mostrados depois da vírgula.
tDados de Ifo o k M B , llam erton Jl.: The írequency o f chromosoroe abnorm alities detcctod in consecutive new bom siudies — DiffcreiKC-s bctwccn studies — Results b y sex and by tevericy
o í phcnotypic involvem ent. in H ook E B . Porter 1H (eds): Population Cytogtnetics: Studies in Humans. N ew Y o rk . A cadcm ic Press. 1977.
140 ■ DEFEITOS CONGÊNITOS HUMANOS
■ Fig. 9.7 Rapazjovem com a síndrome de Klinefelter (trissomia XXY).
Observe a presença de mamas; cerca de 40% dos homens com esta sín­
drome têm ginecomastia (desenvolvimento excessivo das glândulas ma­
márias masculinas) c testículos pequenos.
foram relatados em mulheres: 4 8 .XXXX e 4 9 .X X X X X ; e em ho­
mens: 48,XXXY, 48.XXYY, 49 .X XX YY e 49.XXXXY. Os cro­
mossomas sexuais supranumerários não acentuam as característi­
cas sexuais; entretanto, usualmente quanto maior o número dc cro­
mossomas sexuais presentes, maior a gravidade do retardo mental
e das lesões físicas (Thompson et al., 1991).
— ........ --
Mosaicismo
Uma pessoa tendo pelo menos duas linhagens celulares com dois
ou mais genótipos diferentes (constituições genéticas) é um mo­
saico. Tanto os autossomas quanto os cromossomas sexuais podem
estar implicados. Usualmente, as anomalias são menos sérias que
em pessoas com monossomia ou trissomia. Geralmente o mosai­
cismo resulta da nâo-disjunção durante o início da clivagem do
zigoto (ver Cap. 3). Também ocorre mosaicismo resultante da per­
da de um cromossoma por retardo da anáfase\ os cromossomas se
separam normalmente, mas um deles é retardado na sua migração
e acaba sendo perdido.
Tríploidia
O tipo mais comum dc poliploidia é a tríploidia (69 cromosso­
mas). Os fetos triplóides têm grave retardo do crescimento intra-
uterino (IU G R ), apresentando um tronco desproporcionalmente
pequeno. Várias outras anomalias são comuns. A tríploidia pode
resultar da não-separação do segundo corpo polar do ovócito
durante a segunda divisão meiótica (ver Cap. 2); é mais provável
ocorrer tríploidia quando um ovócito é fertilizado por dois esper­
matozóides (dispermia) quase simultaneamente. A tríploidia
acontece em cerca de 2% dos embriões, mas a maioria destes
aborta espontaneamente. Os fetos triplóides perfazem cerca de
20% dos abortamentos cromossomicamcntc anormais (Crane,
1994). Apesar dc existirem fetos triplóides nascidos vivos, istoé
excepcional. Estas crianças morreram todas em poucos dias por
causa das múltiplas anomalias e do baixo peso ao nascimento
(Connor e Ferguson-Smith. 1987).
Tetraploídia
A multiplicação do número diplóide de cromossomas para 92 (te-
traploidia) provavelmente ocorre durante a primeira divisão de cli­
vagem. A divisão deste zigoto anormal resulta, subseqüentemen­
te, em um embrião com células contendo 92 cromossomas. Os em­
briões tetraplóides abortam muito prccoccmcntc c. em geral, só é
recuperado um saco coriônico vazio, comumcntc chamado dc "em­
brião inviável" (Kaufman, 1991).
Anormalidades Cromossômicas Estruturais
A maioria das anormalidades da estrutura cromossômica resulta
da quebra de cromossomas seguida pela reconstituição em uma
combinação anormal (Fig. 9.8). As quebras crom ossôm icas
podem ser induzidas por fatores ambientais, tais como radia­
ção, drogas, substâncias químicas e vírus (H all, 1996). O tipo
de anomalia estrutural cromossômica resultante depende do que
acontece com os fragmentos quebrados. As duas únicas aber­
rações estruturais dos cromossomas que podem ser transmiti­
das de genitor para filho são rearranjos estruturais, como a in­
versão e a translocação (Thompson et al., 1991).
T R A N SLO C A Ç Ã O
É a transferência de uma parte de um cromossoma para um
cromossoma não homólogo. Quando dois cromossomas não
homólogos trocam partes, ocorre uma translocação recípro­
ca (Fig . 9.8A e G ). A translocação não causa, necessariamen­
te, desenvolvimento anormal. Pessoas com uma translocação
entre os cromossomas 21 e 14, por exemplo (Fig . 9.8G), são
fenotipicamente normais. Estas pessoas são chamadas porta­
doras de translocação equilibrada. Elas têm uma tendência,
independentemente da idade, a produzir células germinativas
com um cromossoma de translocação anormal. De 3 a 4 % das
pessoas com a síndrome de Down têm trissomias de translo­
cação; isto é. o cromossoma 21 extra está preso a um outro
cromossoma.
 DEFEITOS CONGÊNITOS HUMANOS « 1 4 1

Perda

I A

B
Quebras dos cromossomas

Perda

Cr O O :

i i I
OU

5
* é S
Quebra
Perda

l,W
Quebra
* I
in 14
I
21

■ Fig. 9.8 Esquemas ilustrando várias anormalidades estruturais dos cromossomas. A, Translocação recíproca, fí, Deleção terminal. C. Cromos­
soma em anel. D. Duplicação. F„ Inversão paracêntrica. F, Isocromossoma. G, Translocação rohertsoniana.

D ELEÇÃ O mas anormais foram descritos em pessoas com síndrome de

Tumer. trissomia 18 e outras anormalidades.
Quando um cromossoma se quebra, uma porção deste cromos­
soma pode perder-se (Fig. 9.8ZÍ). Uma deleção parcial terminal
do braço curto do cromossoma 5 causa a síndrom e do miado
do gato (Fig. 9.9). As crianças afetadas têm um choro fraco como
o de um gato. microcefalia (cabeça anormalmente pequena), re­
tardo mental grave e doença cardíaca congênita. Um crom osso­ As técnicas dc bandeamento de alta resolução permitiram detectar
ma em anel é um tipo de deleção em um cromossoma no qual deleções intersticiais e terminais em muitos distúrbios. O bandea­
ambas as extremidades lbram perdidas, e as extremidades que­ mento dc resolução normal dos cromossomas revela 350 bandas por
bradas se uniram, formando um cromossoma circular (Fig. 9.8C). conjunto hapióide, enquanto o bandeamento de alta resolução dos
cromossonuts revela até 1.300 bandas por conjunto hapióide. Como
Os cromossomas em anel são muito raros, mas já foram encon­
as deleções abrangem vários genes contíguos, estes distúrbios, as-
trados em todos os cromossomas (H all. 1996). Estes cromosso­
142 ■ DEFEITOS CONGÊNITOS HUMANOS

Fig. 9.9 A, Menino com a síndrome do miado do gato. (Dc Gardncr EJ: Principies ofCíenetics, 5“ ed. New York, John Wiley & Sons. I975.) B,
Cariótipo parcial dcstc menino mostrando uma deleção termina) da extremidade do braço curto do cromossoma 5. A seta indica o local da deleção.

sim como aqueles com microduplicações, são chamados de síndro- cessidade da cultura de células para a análise específica dos cromos­
mes dos genes contíguos. Dois exemplos são: somas, como no caso do diagnóstico pré-natal das trissomias fetais.
• A síndrom e de P ra d er- W illi (PW S), um distúrbio de ocorrên­
cia esporádica, está associado a baixa estatura, retardo men­
tal moderado, obesidade, hiperfagia (comer demasiadamen­
te) e hipogonadismo (função gonadal inadequada)
• A síndrom e de Angelm an (AS), caracterizada por retardo men­
tal grave, microcefalia, braquicefalia (cabeça curta), convul­
sões e movimentos atáxicos (incoordenados) dos membros e As duplicações podem ser representadas como uma parte duplicada
do tronco de um cromossoma, dentro dc um cromossoma (Fig. 9.8D), presa a
um cromossoma, ou como um fragmento separado. A s duplicações
O fenótipo clínico é determinado pela origem da deleção do cro­ são m ais comuns que as deleções, e menos nocivas porque náo ocorre
mossoma 15 em um dos genitores. Quando a deleção surge na mãe, perda de material genético. A duplicação pode envolver parte de um
ocorre AS; quando é transmitida pelo pai, a criança exibe o fenótipo gene, genes inteiros, ou uma série de genes (Thompson et al., 1991).
PWS. Isto sugere o fenômeno do imprinting genético, pelo qual a
expressão diferencial do material genético depende do sexo do ge­
nitor que o transmite (Kirkilionis et al., 1991).

A inversão é uma aberração cromossômica na qual um segmento de

um cromossoma é invertido. A inversão p aracên trica está confina­
da a um único braço do cromossoma (Fig. 9.8£), enquanto a inver­
Vários métodos novos para fundir a citogcnética clássica com a tec­ são p ericên trica envolve ambos os braços e inclui o centrômero. Os
nologia do DNA facilitaram uma definição mais precisa das anor­ portadores de inversões pericêntricas correm o risco de terem filhos
malidades cromossômicas, de localização, ou de origem, inclusive com anormalidades por causa dc crossing-over desigual e de segre­
das translocaçôes desequilibradas, cromossomas acessórios ou mar­ gação defeituosa na meiose (Thompson et al., 1991).
cadores e o mapeamento genético. Uma nova abordagem para a iden­
tificação dos cromossomas é baseada na híbrtdizxição in situ p o r flu ­
orescência (F1SH), pela qual sondas DNA-específicas podem ade­
rir a regiões complementares localizadas cm cromossomas especí­
ficos (Pinkel et al., 1986). Isto permite a melhor identificação da
localização dos cromossomas e de seu número em esfregaços de
células em metáfase ou mesmo na intcrfasc. As técnicas da FISH A anormalidade que resulta em isocromossomas ocorre quando o.
utilizando células interfásicas poderão brevemente dispensar a nc- centrômero se divide transversalmente ao invés de longitudinalmente
 DEFEITOS CONGÊNITOS HUMANOS ■ 143

ças genéticas esteja mapeada e todos os genes seqüenciados no

(Fig. 9.8F). Um isocromossoma é um cromossoma no qual falta um
braço e o outro é duplicado. Parece ser a anormalidade estrutural início do século X X I. E plausível esperar seja demonstrado que
mais comum do cromossoma X. As pessoas com esta anormalidade a maioria das anomalias congênitas de causa desconhecida re­
cromossômica são freqüentemente de baixa estatura e têm outros sulte de mutações de genes. Isto já foi confirmado, através de
estigmas da síndrome de Tumer. Estas características estão relacio­ análise molecular, para muitos distúrbios.
nadas com a perda de um braço de um cromossoma X (Thompson O im printing genôm ico é um processo epigenético pelo qual
et al., 1991). as linhagens germinativas feminina e masculina conferem uma
marca específica sobre uma sub-região de um cromossoma, de
modo que apenas o alelo paterno ou o materno seja ativo nos
filhos. Em outras palavras, o sexo do genitor transmissor influ­
Anomalias Causadas por Genes Mutantes encia a expressão ou a nâo-expressão de certos genes nos filhos.
Esta é a razão dc a síndrome de Prader-Willi e a síndrome de
Sctc a H% das anomalias congênitas são causadas por defeitos
Angelman, nas quais o fenótipo é determinado conforme a mi-
dos genes (Fig. 9.1). Uma mutação usualmente envolve uma
crodeleção, serem transmitidas pelo pai (P W S ) ou pela mãe (A S).
perda ou uma alteração da função de um gene e é qualquer alte­
Para mais informações sobre estas síndromes, ver Moore e Per­
ração permanente, hereditária, em uma seqüência do D N A ge-
saud (1998).
nômico (Thompson et al., 1991). Pelo fato de uma alteração ale­
Os genes homeobox são um grupo de genes encontrados em
atória muito improvavelmente levar a uma melhoria do desen­
todos os vertebrados. Eles têm seqüências e ordenação altamen­
volvimento, a m aioria das mutações é deletéria e algumas são
te conservadas. Estão envolvidos no desenvolvimento embrio­
letais. A percentagem das mutações pode ser aumentada por uma
nário inicial e especificam a identidade e o arranjo espacial dos
varicdadc.de agentes ambientais, tais como grandes doses de segmentos corporais. Os produtos protéicos destes genes se fi­
radiação e algumas substâncias químicas, especialmente das xam ao D N A e formam fatores de transcrição que regulam a
carcinogênicas (indutoras de câncer). As anomalias resultantes expressão dos genes.
das mutações dos genes são herdadas de acordo com as leis
mendelianas; conseqücntcmentc, podem ser feitas previsões
quanto à probabilidade de sua ocorrência nos filhos das pessoas
afetadas e em outros parentes.
Um exemplo de uma ano?nalia congênita de herança domi­
nante 6 a acondroplasia (Fig. 9.10). causada por uma mutação
da transição G para A no nuclcotídco 1138 do cD N A do gene do
receptor 3 do fato r de crescimento dosfibrobfastos (F G F R 3 ) no
cromossoma 4p. Outras anomalias congênitas são atribuídas à
herança recessiva autossômica. Os genes recessivos autossômi-
cos só sc manifestam quando homozigóticos; conseqüentemen­
te. muitos portadores destes genes (pessoas hetero/igóticas) per­
manecem não detectadas.
A síndrom e do X frágil é a causa hereditária mais comum
de retardo mental moderado (Fig. 9.11) e vem imediatamente
depois da síndrome de Down entre todas as causas de retardo
mental moderado em meninos (H all, 1996). A síndrome do X
frágil tem uma freqüência de 1 em 1.500 nascimentos masculi­
nos e pode ser responsável por grande parte do excesso de ho­
mens na população mentalmente retardada (Thompson et al.,
1991). O diagnóstico pode ser confirmado pela análise dos cro­
mossomas demonstrando o cromossoma X frágil em x927.3, ou
por estudos do D N A mostrando uma expressão dos nucleotíde-
os C G G em uma região específica do gene do retardo mental
frágil I (F M R I).
Vários distúrbios genéticos foram confirmados como sendo
causados pela expansão de trinucleotídeos em genes específicos.
Outros exemplos incluem a distrolla miotônica, a coréia de Hun-
tington, a atrofia espinobulbar (doença de Kennedy), a ataxia de
Friedreich c outras. Os genes recessivos ligados ao X usualmen­
te manifestam-se em homens (homozigóticos) afetados e, ocasi­
onalmente, em mulheres (heterozigóticas) portadoras; por exem­
plo, a síndrome do X frágil (Chudley e Hagcrman, 1987; Heitz
et al.. 1991).
■ Fig. 9.10 Menino com acondroplasia apresentando baixa estatura,
Estima-se que o genom a hum ano contenha de 50.000 a
membros e dedos curtos, comprimento normal do tronco, pemas arque­
100.000 genes estruturais por conjunto haplóide. ou 3 bilhões dc adas. cabeça relativamente grande, testa proeminente e nariz com o dorso
pares de bases. Muitos genes causadores de doenças estão sen­ achatado. (Cortesia do Dr. A. E. Chudley, Professor of Pediatrics and
do identificados por causa das colaborações internacionais e do Child Health, Children’s Hospital and University of Manitoba. Winni­
Projeto do Genoma Humano. Espera-se que a maioria das doen­ pcg. Manitoba. Canadá.)
144 ■ DEFEITOS CONGÊNITOS HUMANOS

■ Fig. 9.11 Síndrome do X frágil. A. Menino dc 8 anos dc idade mentalmente retardado, exibindo aspecto relativamente normal, com face longa
c orelhas proeminentes, fí. Sua irmã de 6 anos de idade também apresenta esta síndrome. Ela tem uma leve dificuldade de aprendizagem e os
traços semelhantes da face longa e orelhas proeminentes. Observe o estrabismo (desvio do olho direito). Apesar dc este ser um distúrbio ligado ao
X, às vezes portadoras femininas expressam a doença. (Cortesia do Dr. A. E. Chudley. Professor of Pcüiatrics and Child Health, Children’s Hos­
pital and University of Manitoba. Winnipcg. Manitoba. Canadá.)

u
ANOMALIAS CAUSADAS POR onário alterando processos fundamentais, como o compartimento
FATORES AMBIENTAIS intracelular, a superfície da célula, a matriz extracelular e o ambi­
ente fetal. Nenhuma hipótese fundamental explica os mecanismos
subjacentes (Persaud et al., 1985). Sugeriu-se que a resposta celu­
Apesar de o embrião humano estar bem protegido no útero, cer­
lar inicial pode assumir mais de uma forma (genética, molecular,
tos agentes ambientais — os teratógenos — podem causar per­
bioquímica, biofísica), resultando em seqüências diferentes de al­
turbações do desenvolvimento após a exposição materna a eles
terações celulares (morte celular, interação-indução celular defei­
(Quadro 9.4). Um teratógeno é qualquer agente que possa pro­
tuosa, biossíntese reduzida dos substratos, movimentos morfoge-
duzir uma anomalia congênita ou elevar a incidência dc uma
néticos prejudicados e perturbação mecânica). Finalmente, estes
anomalia na população (Persaud. 1990; Kliegman, I996). Fato­
tipos diferentes de lesão patológica possivelmente levariam ao
res ambientais, como infecções e drogas, podem simular condi­
defeito final (morte intra-uterina. anomalias do desenvolvimento,
ções genéticas, como ocorre quando duas ou mais crianças dc
retardo do crescimento fetal, ou distúrbios funcionais) através de
genitores normais são afetadas. O princípio importante é — “ nem
uma via comum (Bcckman c Brent. 1984).
tudo que é fam ilial é genético” . Os órgãos e as partes de um
() rápido progresso da biologia molecular está fornecen­
embrião são mais sensíveis aos agentes teratogênicos durante os
do mais inform ações sobre o controle genético da diferenci­
períodos de diferenciação rápida (Fig. 9 .12).
ação, bem como sobre a cascata de eventos envolvidos na ex­
Os fatores ambientais causam 7 a 10% das anomalias congê­
pressão dos genes homeobox e a formação de padrões. É razoá­
nitas (Fig. 9.1). Pelo fato de a diferenciação bioquímica preceder
vel especular que a perturbação da atividade genica em qualquer
a diferenciação morfológica. o período durante o qual as estrutu­
estágio critico possa levar a um desenvolvimento defeituoso. Este
ras são sensíveis às interferências pelos teratógenos freqüentemente
ponto de vista baseia-se em estudos experimentais recentes mos­
precede em alguns dias o estágio visível dc seu desenvolvimento.
trando que a exposição de embriões dc camundongo e de anfíbi­
Os teratógenos não parecem ser eficazes em causar anomalias antes
os ao teratógeno ácido retinóico altera o domínio da expressão
do início da diferenciação celular; entretanto, sua ação precoce
gênica e perturba a morfogênese normal. Os pesquisadores es­
pode causar a morte do embrião, como. por exemplo, durante as
tão agora dirigindo maior atenção aos mecanismos moleculares
primeiras 2 semanas do desenvolvimento. Os mecanismos exatos
do desenvolvimento anormal numa tentativa dc compreender
pelos quais drogas, substâncias químicas e outros fatores ambien­ melhor a patogênese das anomalias congênitas (DeLuca, 1991).
tais perturbam o desenvolvimento embrionário e induzem anor­
malidades ainda permanecem obscuros. Mesmo os mecanismos
de ação da talidomida sobre o embrião são um “ mistério", e mais Princípios Básicos em Teratogênese
de 20 hipóteses foram postuladas para explicar como ela perturba
o desenvolvimento do embrião (Castella et al.. 1996). Quando se considera a teratogenicidade de um agente como uma
Muitos estudos mostraram que certas influências hereditárias e droga ou uma substância química, três importantes princípios têm
ambientais podem afetar adversamente o desenvolvimento embri­ que ser considerados;
 DEFEITOS CONGÊNITOS HUMANOS ■ 145

Agentes Anomalias congênitas mais comuns

DROGAS
Ácido valpróico Anomalias craniofaciais; defeitos do tubo neural (DTNs); freqüentemente hidrocefalia; defeitos
cardíacos c esqueléticos.
Álcool Síndrome do alcoolismo fetal (FA S): crescimento intra-uterino retardado (IUGR); retardo mental,
microcefalia; anomalias oculares; anormalidades das articulações; fissuras palpebrais curtas.
Aminopterina IUGR; defeitos do esqueleto; malformações do sistema nervoso central, sobretudo meroancncefalia
' (a maior parte do encéfalo está ausente).
Andrógenos c altas doses de progestágenos Graus variáveis dc masculinizaç3o de fetos femininos; genitália externa ambígua resultando na fusão
dos lábios c hipertrofia do clitóris.
Bussulfano Crescimento prejudicado; anormalidades do esqueleto, opacificaçào da córnea; fenda palatina;
hipoplasia de vários órgãos.
Carbonato dc lítio Várias anomalias usualmente envolvendo o coração e os grandes vasos.
Cocaína IUGR; microcefalia; infarto cerebral; anomalias urogenitais, distúrbios ncurocomportamentais.
Dietilescilbestrol Anormalidades do útero c da vagina; erosão e cristas cervicais.
Fenitoína (Dilantina) Síndrome da hidantoína fetal (FH S )■ , IUGR; microcefalia; retardo mental; sutura metópica sulcada;
pregas epicantais internas; ptose palpebral; dorso do nariz largo e deprimido; hipoplasia falangiana.
Isotretinoína (ácido 13-cw-rctinóico) Anormalidades craniofaciais; defeitos do tubo neural (DTNs). como espinha bífida císüca;
defeitos cardiovascularcs.
Mctotrexato Anomalias múltiplas, especialmente esqueléticas, envolvendo a face, o crânio, os membros e a
coluna vertebral.
Talidomida Desenvolvimento anormal dos membros; meromelia (ausência parcial) e amelia
(ausência completa); anomalias faciais; anomalias sistêmicas, p. ex.. defeitos cardíacos c renais.
Tctraciclina Dentes manchados; hipoplasia do esmalte.
Trimetadiona Retardo do desenvolvimento; sobrancelhas em forma de V; orelhas de implantação baixa; fenda
labial e/ou palatina.
Warfarina Hipoplasia nasal; epífises pontilhadas; falanges hipoplásticas; anomalias oculares; retardo mental.
SUBSTÂNCIAS Q UÍM ICAS
Bifcnilas policloradas (PCBs) IUGR; descolorações da pele.
Mctilmcrcúrio Atrofia cerebral; espasticidadc; convulsões; retardo mental.
IN FEC Ç Õ ES
Citomegalovírus Microcefalia; coriorretinite; perda sensorial neural; desenvolvimento psicomotor/mental retardado;
hepatoesplenomegalia; hidrocefalia; paralisia cerebral; calcificações encefálicas (periventriculares).
Parvovíius humano B19 Defeitos oculares; alterações degenerativas nos tecidos fetais.
Toxopiasma gondii Microcefalia; retardo mental; microftalmia; hidrocefalia; coriorretinite; calcificações cerebrais; perda
da audição; distúrbios neurológicos.
Treponema pallidum Hidrocefalia; surdez congênita; retardo mental; dentes e ossos anormais.
Vírus da encefalite eqüina da Venezuela Microcefalia; microftalmia; agenesia cerebral; necrose do SNC; hidrocefalia.
Vírus da imunodeficiência humana (HIV) Falta de crescimento; microcefalia; testa proeminente cm forma dc caixa; dorso do nariz achatado;
hipertelorismo; filtro triangular e lábios estirados.
Vírus da rubéola IUGR; retardo do crescimento pós-natal; anormalidades cardíacus e dos grandes vasos; microcefalia;
surdez sensorial neural; catarata; microftalmia; glaucoma; retinopatia pigmentar; retardo mental;
sangramento neonatal; hepatoesplenomegalia; osteopatia.
Vírus da varicela Cicatrizes cutâneas <distribuiç8o seguindo os dermátomos); anomalias neurológicas (p. ex., paresias
dos membros, hidrocefalia, convulsões); cataratas; microftalmia; síndrome de Homer; atrofia óptica;
nistagmo; coriorretinite; microcefalia; retardo mental; anomalias esqueléticas (p. ex., hipoplasia dos
membros, dos dedos das mios e dos pés); anomalias urogenitais.
Vírus do herpes simples Vesículas c cicatrizes na pele; coriorretinite; hepatomegalia; trombocitopcnia; petéquias; anemia
hemolítica; hidranencefalla.
ALTOS N ÍV EIS D E RADIAÇÃO IO NIZANTE Microcefalia; retardo mental; anomalias esqueléticas; retardo do crescimento; cataratas.

• Os períodos críticos do desenvolvimento certos órgãos. O período m ais crítico do desenvolvimento do

• A dose da droga ou da substância química
• O genótipo (a constituição genética) do embrião
P E R ÍO D O S C R ÍT IC O S DO
D E S E N V O L V IM E N T O H U M A N O
O estágio do desenvolvimento de um embrião, quando está pre­
sente um agente, como uma droga ou um vírus, determina sua
suscetibilidade a um teratógeno (Fig . 9.12). O período mais crí­
tico do desenvolvimento é quando a divisão celular, a diferenci­
ação celular e a moríogênese estão em seu ponto máximo. O
Quadro 9.5 indica as freqüências relativas das anomalias em
encéfalo é de 3 a 16 semanas, mas seu desenvolvimento pode
ser perturbado após este período porque o encéfalo está se dife­
renciando c crescendo rapidamente ao nascimento e continua a
fazê-lo ao longo dos primeiros 2 anos após o nascimento. Os
teratógenos (p. ex., o álcool) podem produzir retardo mental
durante os períodos embrionário e fetal. O desenvolvimento dos
dentes continua por longo tempo após o nascimento (ver Cap.
2 1); portanto, o desenvolvimento dos dentes permanentes pode
ser perturbado pelas tetraciclinas desde 18 semanas (pré-natal)
até os 16 anos de idade. O sistema esquelético tem um período
crítico prolongado do desenvolvimento que se estende pela in­
fância adentro; por isso, o crescimento dos tecidos esqueléticos
fornece um bom indício do crescimento geral.
 146
■ DEFEITOS
•Período Embrionário Principal (em sem anas) - ■Período Fetal (em sem anas) -

CONGÊNITOS
8 16 32 38

P eríodo de drvisào do
zigoto. im plantação c

H U M AN O S
em bnào bilam inar

Amelia/Meromelia M em bro in te rio r

Fenda labial L ábio superior

Orelhas malformadas de implantação baixa e surdez O relhas

Microftalmia, catarata, glauooma O lhos

| Hipoptasia e manchas do D entes

• Locais com uns de açâo
d os teratógenos Fenda palatina Palato

Disco | P eríodo m enos sensível

Masculinização da genitáfta G e nitá lia externa
embrionário
Não suscetível a | P eríodo a ltam ente sensível
teratogènese T A — tro n co arterioso; ASD — d e le ito septal atrial;
VSD — dete ito d o septo d o ve ntrícu lo

M orte do em brião e
G randes anom alias congênitas Defeitos funcionais e pequenas anomalias
abortam ento espontâneo com uns

■ Fig. 9.12 Ilustração esquemática dos períodos críticos do desenvolvimento pré-natal humano. Durante as primeiras 2 semanas do desenvolvimento, usualmente o embrião não é suscetível
aos teratógenos; um teratógeno lesa todas as células ou a maioria delas, o que leva à morte do embrião, ou lesa apenas algumas células, permitindo que o concepto se recupere e o embrião se
desenvolva sem defeitos congênitos. A cor lilás denota os períodos altamente sensíveis quando os grandes defeitos podem scr produzidos (p. ex„ amelia. ausência dos membros). O verde
indica estágios menos sensíveis aos teratógenos. quando pequenos defeitos podem ser induzidos (p. ex.. polegares hipoplásicos).
 DEFEITOS CONGÊNITOS HUMANOS ■ 147

GENÓTIPO DO EMBRIÃO

Numerosos exemplos cm animais experimentais e vários casos

Órfcáo Incidência d a s m alform ações suspeitos na espécie humana mostram diferenças genéticas em
resposta a um teratógeno. A fenitoína, por exemplo, é um tera-
Cérebro 10: 1.000
Coração 8: 1.000 tógeno humano bem conhecido (Quadro 9.4). Cinco a 10% dos
Rins 4: 1.000 embriões expostos a esta medicação anticonvulsivante desenvol­
Membros 2: 1.000 vem a síndrome da D ilantina (fenitoína) fetal. Cerca de um ter­
Todos os outros 6: 1.000 ço dos embriões expostos, no entanto, tem apenas algumas ano­
Total 30:1.000 malias congênitas, e mais da metade dos embriões não é afeta­
Pados dc Connor JM . Fcrgu&on-Snmh MA: Es.vtntiaJ M td iu ií Grnetics. 24 « I. Oxford, da. Parece, portanto, que o genótipo do embrião determina se um
BUckwdl Jk k n titk Publicufions, 1987.
agente teratogênico perturbará seu desenvolvimento.

Teratógenos Humanos Conhecidos

Os distúrbios ambientais, durante as primeiras 2 semanas após
a fertilização, podem interferir com a clivagem do zigoto e a
O conhecimento de que certos agentes podem comprometer o
implantação do biastocisto c/ou causarem a morte precoce e o
desenvolvimento pré-natal humano cria a oportunidade dc im­
abortamento espontâneo do embrião: no entanto, não se sabe se
pedir algumas anomalias congênitas; por exemplo, se as mulhe­
eles causam anomalias congênitas em embriões humanos (Fig.
res tomarem conhecimento dos efeitos nocivos dc drogas como
9.12). Ou os teratógenos que atuam durante as primeiras 2 se­
o álcool, substâncias químicas ambientais (p. ex., as bifenilas
manas matam o embrião, ou seus efeitos de perturbação são com­
policloradas) e vírus, a maioria delas não irá expor seus embri­
pensados pelas poderosas propriedades reguladoras do embrião
ões a estes agentes teratogênicos. O objetivo geral de determi­
inicial (Carlson, 1994). Durante as primeiras 2 semanas, a mai­
nar a teratogenicidade de drogas, substâncias químicas, aditivos
or parte do desenvolvimento está envolvida com a formação de alimentares e pesticidas é identificar agentes que possam ser te­
estruturas extra-embrionárias como o âmnio. vesícula vitelina e ratogênicos durante o desenvolvimento humano, bem como aler­
saco coriônico (ver Cap. 4); entretanto, o embrião inicial tam­ tar os médicos e as mulheres grávidas quanto a seu perigo possí­
bém se desenvolve. vel para o embrião/feto.
O desenvolvimento do em brião é mais facilm ente perturba­
do quando os tecidos e os órgãos estão em form ação (Fig. 9 .12).
Durante este período da organogênese, os agentes teratogêni-
cos podem induzir grandes anomalias congênitas. Os defeitos fi­
siológicos — pequenas anomalias morfológicas do ouvido ex­
terno, por exemplo — e distúrbios funcionais, como o retardo
mental, podem resultar da perturbação do desenvolvimento du­ P a ra p ro va r que um agente é um teratógeno, é preciso mostrar que.
nas gestações em que a mãe é exposta ao agente (abordagem pros-
rante o período fetal. Cada parte, tecido e órgão de um embrião
pectiva ), a freqüência das anomalias é maior que a freqüência de ano­
tem um período crítico durante o qual seu desenvolvimento pode malias espontâneas, ou que crianças malformadas tenham uma his­
ser comprometido (Fig. 9.12). Ó tipo de anomalia congênita pro­ tória de exposição materna mais freqüente ao agente do que crian­
duzido depende dc que partes, tecidos e órgãos são mais susce­ ças normais (abordagem retrospectiva). Ambos os tipos dc dados
tíveis no momento em que o teratógeno está ativo. são difíceis de obter sem uma idéia preconcebida (Shepard, 1994).
Tabelas em briológicas, como a da Fig. 9.12, são úteis quan­ O s relató rio s de casos somente são convincentes quando tanto o
do sc considera a causa dos defeitos humanos de nascença; no agente quanto o tipo dc anomalia são tão incomuns que sua associ­
entanto, é errado pensar que as anomalias sempre resultam de ação em vários casos não possa ser considerada como uma coinci­
dência (p. ex., a talidomida).
um único evento que tenha ocorrido durante o período crítico,
ou que se possa determinar, a partir destas tabelas, o dia no qual
a anomalia foi produzida. Tudo o que se pode afirmar é que o
teratógeno teria que ter perturbado o desenvolvimento antes do
fim do período crítico do tecido, parte ou órgão acometido. O
período crítico para o desenvolvimento dos membros, por exem­
plo. é de 24 a 36 dias após a fertilização. Apesar de o teste dc drogas em animais prenhes ser importante, os
resultados são de valor limitado para prever os efeitos da droga so>
rl • bre embriões humanos. Os experim entos em anim ais podem apenas
D O S A G E M DA DRO&A OU SUBSTÂNCIA QUÍMICA sug erir que efeitos sem elhantes possam o co rrer na espécie huma­
na. Quando uma droga ou substância química produz efeitos terato-
A pesquisa em animais mostrou existir uma relação dose-res- gênicos em duas ou mais espécies, a probabilidade do risco potenci­
posta para os teratógenos; entretanto, a dose usada em anim ais al humano tem que ser considerada como alta; entretanto, é preciso
considerar a dosagem da droga.
para produzir anom alias é, freqüentemente, de n ível muito mais
alto que as exposições humanas. Conseqüentemente, os estu­
dos em anim ais não são prontam ente ap licáveis às gestações
humanas. Para que uma droga seja considerada um teratógeno DROGAè CO^IO TERATÓGENOS
humano, uma relação dose-resposta tem que ser observada; isto
é, quanto maior a exposição durante a gravidez, mais grave o As drogas variam consideravelmente na sua teratogenicidade.
efeito fenotípico. Alguns teratógenos, como a talidomida, causam perturbação
148 ■ DEFEITOS CONGÊNITOS HUMANOS
grave do desenvolvimento quando administrados durante o pe­
ríodo organogenétieo de certas partes do embrião (p. ex.. a tali­
domida e o desenvolvimento dos membros). Outros teratógenos
causam retardo mental e do crescimento, assim corno outras
anomalias, quando usados excessivamente ao longo de todo o
desenvolvimento (p. ex.. o álcool).
O uso de drogas prescritas p o r médicos e não prescritas du­
rante a gravidez é surpreendentemente alto. De 40 a 90% das
mulheres grávidas consomem pelo menos uma droga durante a
gestação. Vários estudos indicaram que algumas mulheres to­
mam uma média de quatro drogas, excluindo os suplementos
alimentares, e cerca de 50% destas mulheres as tomam durante
o primeiro trimestre. O consumo de drogas também tende a ser
mais alto durante o período crítico do desenvolvimento entre as
grandes fumantes e consumidoras de álcool (Persaud, 1990).
Apesar disto, menos de 2 % das anom alias congênitas são cau­
sados por drogas e substâncias quím icas (Brent, 1986). Ape­
nas algumas drogas foram positivamente implicadas como agen­
tes teratogênicos humanos (Quadro 9.4). Apesar de apenas 7 a
10% das anomalias serem causadas por teratógenos reconhecí­
veis (F ig .-9.1), novos agentes continuam a ser identificados
(Behrman et al., 1996). E melhor que as mulheres evitem usar
qualquer medicação durante o primeiro trimestre, a não ser que
haja uma forte razão médica para seu uso. e, mesmo assim, ape­
nas quando reconhecida como razoavelmente segura para o em­
brião humano.
Cigarros. () tabagismo materno é uma causa bem estabelecida
de IU G R . Apesar dos avisos de que fumar cigarros é perigoso
para o feto, mais de 25% das mulheres continuam a fumar du­
rante a gestação. Nas grandes fumantes de cigarros (20 ou mais
por dia), o parto prematuro é duas vezes mais freqüente que cm
mulheres não fumantes, c seus filhos pesam menos que o nor­
mal . O baixo peso ao nascimento ( abaixo de 2.000 g )é o p rin ci­
p al indicador de morte neonatal. Em um estudo de casos com
controles, foi encontrado um modesto aumento na incidência de
crianças com defeitos cardíacos conotruncais e deficiências nos
membros associados ao tabagismo tanto materno quanto pater­
no (Wasserman et al., 1996).
A nicotina induz à constrição dos vasos sangüíneos uterinos.
causando uma dim inuição do fluxo sangüíneo uterino, baixan­
do o suprimento de oxigênio e de nutrientes disponíveis ao em­
brião/feto no sangue materno no espaço interviloso da placenta.
Esta deficiência no embrião prejudica o crescimento celular e
pode ter um efeito adverso sobre o desenvolvimento mental.
Altos níveis de carboxiem oglobina, resultantes de fumar cigar­
ros, aparecem no sangue materno e fetal, e podem alterar a ca­
pacidade do sangue de transportar oxigênio. Conseqüentemen­
te, pode ocorrer hipôxia fe ta l crônica (dim inuição abaixo do
normal dos níveis de oxigênio), afetando o crescimento e o de­
senvolvimento fetais.
Cafeína. A cafeína é a droga mais popular nos Estados Unidos
por estar presente em várias bebidas amplamente consumidas (p.
ex.. café, chá e refrigerantes à base de cola), nos produtos do
chocolate e em algumas drogas. A cafeína não é conhecida como
um teratógeno humatur, no entanto, não há garantia de que seu
consumo materno intenso seja seguro para o embrião.
Álcool. O alcoolismo é um problema de abuso de droga que afe­
ta de 1 a 2 % das mulheres em idade de ter filhos. Tanto níveis
moderados quanto altos níveis de ingestão durante o início da
gravidez podem resultar em alterações do crescimento e da mor-
fogênesc do feto (Behrman et al., 1996); quanto maior a inges­
tão. mais graves os sinais. As crianças que nascem de mães al­
coólatras crônicas exibem um padrão específico de defeitos (Per­
saud. 1988, 1990; Aase, 1994), inclusive deficiência do cresci­
mento pré-natal e pós-natal, retardo mental e outras anomalias
(Fig. 9.13; Quadro 9.4). Microcefalia, fendas palpebrais curtas,
pregas do epicanto, hipoplasia maxilar, nariz curto, lábio supe­
rior fino, sulcos palmares anormais, anomalias articulares e do­
ença cardíaca congênita também estão presentes na maioria des­
tas crianças. Este padrão de anomalias — a síndrom e do alco­
olism o fetal (FAS) — é detectado em 1 a 2 recém-nascidos por
1.000 nascimentos vivos (Behrman et al., 1996). A incidência
da F A S está relacionada com a população estudada. Freqüente­
mente é necessário ter experiência clínica para fazer um diag­
nóstico acurado de F A S porque as anomalias físicas nas crian­
ças afetadas são inespecíficas. Contudo, o padrão geral das ca­
racterísticas clínicas presentes é típico, mas pode variar de sutil
a grave (Aase, 1994).
Acredita-se, atualmente, que o abuso materno de álcool seja
a causa m ais comum de retardo mental. Mesmo o consumo
materno moderado dc álcool |p. ex., I (28,36 g) a 2 onças (56,72
g) por dia] pode produzir efeitos do alcoolism o fetal (FAE)
— crianças com dificuldades comportamentais e de aprendi­
zagem, por exemplo — especialmente se a bebida estiver as­
sociada à má nutrição. Grandes bebedeiras (consumo intenso
de álcool por 1 a 3 dias durante a gravidez) têm muita probabi­
lidade de produzir F A E . O período suscetível do desenvolvi­
mento do encéfalo abrange a maior parte da gestação; portan­
to, o conselho mais seguro é a abstinência total de álcool du­
rante a gravidez.
■ Fig. 9.13 Recém-nascido com a síndrome do alcoolismo fetal. Ob­
serve o lábio superior fino, as fendas palpebrais curtas, o nariz curto
com o dorso deprimido, e o filtro (sulco vertical na parte mediana do
lábio superior) alongado c malformado. Acredita-se que o abuso ma­
terno do álcool seja a causa ambiental mais comum de retardo mental.
(Cortesia do Dr. A. H. Chudley, Professor of Pediatrics and Child
Health. Childrcn*s Hospital and University of Manitoba. Winnipeg.
Manitoba, Canadá.)

Andrógenos e Progestágenos. Os termos progestágenos e pro-
gesiinas são usados para referir-se a substâncias, naturais ou
sintéticas, que induzem algumas ou todas as alterações bioló­
gicas produzidas pela progesterona, hormônio secretado pelo
corpo lúteo, que promove e mantém o endométrio grávido (ver
Cap. 8). Algumas destas substâncias têm propriedades andro-
gênicas. ou masculinizantes, que podem afetar o feto fem ini­
no, produzindo a m asculinização da genitália externa (Fig .
9.14). A incidência das anomalias varia com a droga e a dosa­
gem. As preparações que devem ser evitadas são as progesti-
nas etisterona e noretisterona. Do ponto de vista prático, o ris­
co teratogênico destes hormônios é baixo (Persaud, 1990; Jo-
nes, 1997). A exposição à progestina, durante o período crítico
do desenvolvimento, também está associada a uma prevalên­
cia aumentada de anormalidades cardiovasculares, e a exposi­
ção dos fetos masculinos durante este período pode dobrar a
incidência de hipospádia na prole (ver Cap. 14). Obviamente,
a administração de testosterona produz efeitos masculinizan­
tes nos fetos femininos.
Muitas mulheres usam hormônios anticoncepcionais (pílulas
para o controle da natalidade). Suspeita-se de que anticoncepcio­
nais orais contendo progestágenos e estrógenos, tomados du­
rante os estágios iniciais de uma gravidez não percebida, se­
jam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos
epidemiológicos recentes são conflitantes (Persaud, 1990). As
crianças de 13 entre 19 mães que haviam tomado p ílu las de
controle da natalidade com progestágeno-estrógeno durante o
período crítico do desenvolvim ento, exibiram a síndrome
V A C T E R L (Nora e Nora, 1975). O acrônimo V A C T E R L re­
presenta as anomalias vertebrais, anais, cardíacas, traqueais.
esofágicas, renais e dos membros ("lim b s"). Como precaução,
o uso de anticoncepcionais orais deve ser interrompido assim
que a gravidez for detectada, por causa destes possíveis efeitos
teratogênicos.
ID
■ Fig. 9.14 Genitália externa masculinizada de uma menina recém-
nascida. Observe o clitóris aumentado e os grandes lábios fundidos. A
virílização foi causada pelo excesso de andrógenos produzidos pelas
adrenais durante o período fetal (hipcrplasia congênita da adrenal).
DEFEITOS CONGÊNITOS HUMANOS « 1 4 9
O dietilestilbestrol (D E S . estilbestrol) é reconhecido como um
teratógeno humano. Anormalidades congênitas, tanto macro-
como microscópicas, do útero e da vagina foram detectadas cm
mulheres que haviam sido expostas ao D E S in utero (Ulfelder,
1986). Três tipos de lesões foram observados: adenose vaginal,
erosões cervicais e cristas vaginais transversais. Um ceno nú­
mero de mulheres jovens entre 16 e 22 anos desenvolveu ade-
nocarcinom a da vagina após uma história comum dc exposição
ao estrógeno sintético in utero. Entretanto, a probabilidade de
cânceres se desenvolverem nesta idade tão precoce, em mulhe­
res expostas ao D E S in utero. agora parece ser baixa. Embriões
masculinos que haviam sido expostos ao D E S in utero, pelo tra­
tamento materno antes da 11.* semana dc gestação, tinham uma
incidência mais alta de anomalias do trato gcnital, inclusive cis­
tos epididimários e testículos hipoplásicos. No entanto, a fertili­
dade dos homens expostos ao D E S in utero não parece ser afeta­
da (W ilcox et al., 1995).
Antibióticos. As tetraciclinas cruzam a membrana placentária e
são depositadas nos ossos e dentes do embrião, nos locais de
calcificação ativa. Uma quantidade pequena, como 1 g por dia
dc tetraciclina durante o terceiro trimestre da gravidez, pode
produzir a coloração amarelada dos dentes primários, ou decí­
duos (Cohlan, 1986). A terapia pela tetraciclina do quarto ao 10.°
mês da gestação também pode causar defeitos nos dentes (p. ex.,
hipoplasia do esmalte), manchas amarelas ou castanhas nos den­
tes e crescimento reduzido dos ossos longos. A calcificação dos
dentes secundários (permanentes) começa ao nascimento e, ex­
ceto nos terceiros molares, está completa entre os 7 e os 8 anos
de idade; por isto, a terapia em longo prazo com tetraciclina
durante a infância pode afetar os dentes permanentes.
Foi relatada surdez em crianças cujas mães haviam sido tra­
tadas com altas doses de estreptomicina e diidroestreptomicina
como agentes antituberculose. Mais de 30 casos de deficiência
auditiva e lesão do oitavo nervo craniano foram relatados em
crianças expostas aos derivados da estreptom icina in utero. A
p enicilina tem sido extensamente usada durante a gravidez e
parece ser inócua para o embrião e o feto humanos. O ácido
acetoidroxâm ico foi usado para o tratamento da cervicite crôni­
ca causada por infecção pelo Ureaplasm a urealyticum . Apesar
de nenhum caso de teratogenicidade humana envolvendo o áci­
do hidroxâmico ter sido relatado, é recomendável que este anti­
biótico não seja usado durante a gravidez porque, potencialmente,
é um teratógeno humano (Holmes, 1996).
Anticoagulantes. Todos os anticoagulantes, exceto a heparina,
cruzam a membrana placentária e podem causar hemorragia no
embrião ou feto. A warfarina e outros derivados cumarínicos são
antagonistas da vitamina K. A warfarina é usada para o tratamen­
to de doença tromboembólica e em pacientes com válvulas cardí­
acas artificiais. A warfarina é definitivamente um teratógeno.
Há relatos de crianças com hipoplasia da cartilagem nasal, epífi-
ses pontilhadas e vários defeitos do sistema nervoso central (SN C )
cujas mães tomaram este anticoagulante durante o período crítico
do desenvolvimento do embrião. O período de maior sensibilida­
de é entre 6 e 12 semanas após a fertilização — 8 a 14 semanas
após o último período menstruai normal (L N M P ) (Behrman et al.,
1996). A exposição durante o segundo e o terceiro trimestres pode
resultar em retardo mental, atrofia óptica e microcefalia. A hepa­
rina não é um teratógeno. Além disso, não cruza a membrana
placentária e, por isso, é a droga de escolha para as mulheres grá­
vidas que requerem terapia anticoagulante (Turrentinc et al., 1995).
150 ■ DEFEITOS CONGÊNITOS HUMANOS

Anticonvulsivantes. Aproximadamente l entre 200 mulheres
grávidas é epiléptica e requer tratamento com um anticonvulsi-
vante. Dentre os anticonvulsivantes disponíveis, há fortes evi­
dencias de que a trim etadiona (Tridiona) é teratogênica (G old­
man et al., I986). As características principais da síndrome da
trimetadiona fe ta l são retardo do crescimento pré-natal e pós-
natal. retardo do desenvolvimento mental, sobrancelhas em for­
ma dc V, orelhas de implantação baixa, fenda labial e/ou palati-
na e defeitos cardíacos, genitourinários e dos membros. O uso
desta droga é contra-indicado durante a gravidez.
A fenitoína (Dilantina, Novofenitoína) é definitivam ente
um teratógeno (Fig. 9 .15). A síndrome da hidantoímifetal ocor­
re em 5 a l()% das crianças nascidas de mães tratadas com os
anticonvulsivantes fenitoína ou hidantoína. O padrão das ano­
malias é constituído por IU G R , microcefalia, retardo mental,
sutura metópica (frontal) sulcada, pregas epicantais internas,
ptose palpebral, nariz cm sela, hipoplasia das unhas e/ou das
falanges distais e hérnias (Behrman et al., 1996).
O ácido valpróico tem sido a droga dc escolha para o trata­
mento de diferentes tipos de epilepsia; entretanto, seu uso por
mulheres grávidas levou a um padrão de anonudias constituído
por defeitos craniofaciais, cardíacos e dos membros. Também
há um risco aumentado de defeitos do tubo neural (Kliegm an,
19% ). O fenobarhital é considerado uma droga antiepiléptica
segura para o uso durante a gestação (Persaud. 1990).
Antinauseantes. Tem havido extensos debates, na imprensa leiga
e nas cortes judiciais, para concluir se a Bendectina (Debendox,
Lenotan, Dicletina) é uma droga teratogênica para o ser huma­
no. Os teratologistas consideram a Bendectina como nào terato-
gênica na espécie humana porque estudos cpidemiológicos, cm
grande escala de recém-nascidos, não demonstraram um aumento
do risco de defeitos congênitos após sua administração a mulhe­
res grávidas (Fortin e Lalonde, 1995).
Agentes Antineoplásicos. Cerca de 20 agentes citotóxicos são atu­
almente disponíveis para uso clínico. Com exceção do antagonista
do ácido fólico aminopterina, poucos relatos bem documentados
sobre efeitos teratogênicos estão disponíveis para avaliação. Como
os dados disponíveis sobre a possível teratogenicidade das drogas
antincoplásicas são inadequados, é recomendado que sejam evita­
dos, especialmente durante o primeiro trimestre da gestação.
As substâncias quím icas inibidoras de tumores são alta­
mente teratogênicas. Isto não é surpreendente, pois estes agen­
tes inibem a mitosc cm células que estão em divisão rápida. O
uso de aminopterina, durante o período embrionário, freqüente­
mente resulta em morte intra-uterina dos embriões, mas os 20 a
3 0 % dos que sobrevivem são gravemente malformados. O
bussulfano e a 6-mercaptopurina, administrados em tratamen­
tos alternados ao longo de toda a gravidez, produziram múlti­
plas anormalidades graves, mas nenhuma das drogas, isolada­
mente, parece causar grandes anomalias (Quadro 9.4). Para in­
formações sobre o desenvolvimento em longo prazo dc crianças
expostas in utero a drogas antincoplásicas, ver Garber (19X9).
A am inopterina é um teratógeno potente que produz gran­
des anomalias congênitas (Fig. 9.16), especialmente do sistema
esquelético e do sistema nervoso central (Kliegm an. 1996). A
aminopterina, um antrmetabólito, é um antagonista do deido
fó lico . Múltiplas anomalias esqueléticas e outras anomalias con­
gênitas foram encontradas numa criança nascida de mãe que ten­
tou interromper sua gestação tomando metotrexato, um deriva­
do da aminopterina, também antagonista do ácido fólico.

■ Fig. 9.15 Síndrome da hidantoína fetal. A, Esta menina tem dificuldade dc aprendizagem. Observe as orelhas incomuns. o grande espaçamento
entre os olhos, as pregas do cpicanto, o nariz curto c o filtro longo. Sua mãe é epiléptica e tomou Dilantina ao longo de toda a gravidez. (Cortesia
do Dr. A. E. Chudley, Professor of Pediatrics and Child Health, Chi ldren’s Hospital and University of'Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)
fí. Mão direita de uma criança com hipoplasia digital grave (dedos curtos) nascida dc mãe que tomou Dilantina durante toda a gravidez. (De
Chodirker, BN, Chudley A E. Persaud TVN: Possible prenatal hydantoin cffcct in child bom to a nonepileptic mother. Am J Med Genet 27:373.
C opyright €> 1987. Reproduzido com permissão de Wiley-Liss, uma divisão de John Wiley and Sons, Inc.)

perfuração ovalada — o forâm en oval. A parto cefálica do
septum primum, inicialmente presa ao teto do átrio esquerdo,
desaparece gradativãmente (Fig. 15.13G, e //,). A parte rema­
nescente do septum primum, presa aos coxins endocárdicos, for­
ma a válvula do forâm en oval. em forma de aba.
Antes do nascim ento, o forâmen oval permite que a maior
parte do sangue oxigenado, que entra no átrio direito vindo da
V C I, passe para o átrio esquerdo (Fig. 15.144) e impede a pas­
sagem do sangue na direção oposta, porque o septum primum se
fecha contra o septum secundum relativam ente rígido (Fig .
15.14/?). Após o nascim ento, normalmente o forâmen oval se
A N TES DO NASCIM ENTO
ÁTRIO DIREITO ÁTRIO ESQUERDO
PR E SSÃ O MAIS ALTA P R E S S Ã O M AIS BAIXA
Septum secundum
Shunt
Forâmen oval
Septum primum
A PÓ S O NASCIM ENTO
ÁTRIO DIREITO ÁTRIO ESQUERDO
PR E S S Ã O M AIS BAIXA
PR E S S Ã O MAIS ALTA
Septum secundum
Fossa oval
Septum primum
B direita (Fig. 15.150; a parte caudal desta válvula forma as vál­
■Fig. 15.14 Esquemas ilustrando as relações do septum prim um com
o forâmen oval e septum secundum . A , Antes do nascimento, quando
a pressão sobe. o sangue bem oxigenado é desviado, através do
lorâmen oval. do átrio direito para o átrio esquerdo. Quando a pres­
são cai no átrio direito, a válvula em forma de aba do forâmen oval é
comprimida contra o septum secundum , relativamente rígido. Isto fe­
cha o forâmen oval. fí, Após o nascimento, a pressão no átrio esquer­
do sobe quando o sangue volta dos pulmões, que agora estão funcio­
nando. Finalmente, o septum prim um e comprimido contra o septum
secundum e adere a este, fechando permanentemente o forâmen oval
e formando a fossa oval.
SISTEMA CARDIOVASCULAR ■ 301
fecha, e a válvula do forâmen oval se funde com o septum
primum. Como resultado, o septo interatrial torna-se um tabique
completo entre os átrios.
Alterações no Seio Venoso
Inicialm ente, o seio venoso se abre no centro da parede dor­
sal do átrio prim itivo, e seus cornos direito e esquerdo são
aproximadamente do mesmo tamanho (Figs. 15.5,4 c I5.15A).
O crescimento progressivo do corno direito do seio venoso é
o resultado de dois shunts do sangue do esquerda p ara a d i­
reita:
• O primeiro shunt do sangue resulta da transformação das
veias vitelina e umbilical, discutidas anteriormente.
• O segundo shunt do sangue ocorce quando as veias cardi­
nais anteriores tomam-se unidas por uma anastomose oblí­
qua (ver Fig. 15.5B e C ). Esta comunicação desvia o san­
gue da veia cardinal anterior esquerda para a veia cardinal
anterior direita. Finalmente, o shunt torna-se a veia hra-
quiocefálica esquerda. A veia cardinal anterior direita e a
veia cardinal comum direita tornam-se a V C S.
Ao final da quarta semana, o corno direito é visivelmente
maior que o esquerdo (Fig. 15.15/1 e B ). Quando isto ocorre, o
orifício sinoatrial desloca-se para a direita e abre-se na parte do
átrio primitivo que se tomará o átrio direito adulto (Figs. 15.110
e 15.15C). Os resultados dos dois shunts venosos da esquerda
para a direita são (Fig. 15.15):
• O como esquerdo do seio venoso diminui de tamanho e
de importância.
• O como direito aumenta e recebe todo o sangue da cabeça
e do pescoço, através da V C S , e da placenta e das regiões
caudais do corpo, pela V C I.
Inicialmente, o seio venoso é uma câmara do coração, dis­
tinta, abrindo-se na parede dorsal do átrio direito (Fig. 15.1 (M
c B ). À medida que prossegue o desenvolvimento do coração,
o corno esquerdo do seio venoso torna-se o seio coronário, e
o com o direito c incorporado à parede do átrio direito (Fig.
15.15# e C).
Por derivar do seio venoso. a parte lisa da parede do átrio di­
reito é chamada de sinus venarum (Fig. 15.15fíc C). O restante
da superfície interna da parede do átrio direito e da bolsa mus­
cular cônica, a aurícula (apêndice auricular), tem um aspecto
grosseiramente trabeculado. Estas duas partes derivam do átrio
primitivo. A parte lisa (sinus venarum) e a parte rugosa (átrio
primitivo) são demarcadas, internamente, no átrio direito por uma
elevação vertical, a crista terminal (Fig. 15.15C), e, externamen­
te, por um sulco raso discreto, o sulco terminal (Fig. 15.15B).
A crista terminal representa a parte cefálica da válvula sinoatrial
vulas da V C I e do seio coronário. A válvula sinoatrial esquerda
funde-se com o septum secundum e é incorporada com este pelo
septo interatrial.
VEIA PULMONAR PRIMITIVA E FORMAÇÃO DO
ÁTRIO ESQ UERDO
A maior parte da parede do átrio esquerdo é lisa porque é forma­
da pela incorporação da veia pulmonar prim itiva (Fig. 15.16A).
Esta veia sc desenvolve como um crescimento que parte da pa-
302 ■ SISTEMA CARDIOVASCULAR

Corno esquordo do seio

venoso □ Como direito do seio venoso

Átrio primitivo

Veia cardinal anterior esquerda Futura veia cava superior

Corno direito do seio venoso

Veia cardinal comum esquerda
Sitio da abertura do seio
venoso dentro do átno direito
A
Veia cava inferior
Corno esquerdo do seio venoso

Aorta
Veia cava superior

Artéria pulmonar
venarum do átrio direito

Veias pulmonares Sulco terminal

Veia oblíqua do átrio esquerdo Aurícula direita

Seio coronário Veia cava inferior

Veia cardíaca módia

Veia cava supenor

Crista terminal Septum secundum

Sinus venarum
(parte lisa Forâmen oval
da parede)

Seplum primum
Parte rugosa
da parede

Válvula do seio coronário

Aurícula direita
Válvula da veia cava inferior

■ Fig. 15.15 Fisquemaü ilustrando o destino do seio venoso. A, Vista dorsal do coração (cerca dc 26 dias) mostrando o átrio primitivo c o seio
venoso. ti. Vista dorsal com 8 semanas após n incorporação do corno direito do seio venoso pelo átrio direito. O corno esquerdo do seio venoso
tornou-se o seio coronário. C. Vista interna do átrio direito fetal mostrando a parte lisa da parede do átrio direito {sinus venarum), derivada do
corno direito do seio venoso, a crista terminal, as válvulas da veia cava inferior e o seio coronário, derivado da válvula sinoatrial direita. O átrio
primitivo direito torna-se a aurícula direita, uma bolsa muscular cônica.
 SISTEMA CARDIOVASCULAR ■ 303

Veias pulmonares Veias pulmonares direita e esquerda

Veia pulmonar primitiva

Átrio esquerdo primitivo

Átrio esquerdo primitivo

Entrada das quatro veias pulmonares

Parte do átrio esquerdo formada por

tecido da veia pulmonar absorvida
Parte lisa da parede do átrio esquerdo

Átrio esquerdo primitivo Aurícula esquerda

D
B

■ Fig. 15.16 Desenhos esquemáticos ilustrando a absorção da veia pulmonar pelo átrio esquerdo. -4. Cinco semanas, mostrando a veia pulmonar
comum abrindo-sc no átrio primitivo esquerdo. B. Estágio mais tardio, mostrando a absorção parcial da veia pulmonar comum. C. Seis semanas,
mostrando a.s aberturas de duas veias pulmonares no átrio esquerdo, resultantes da absorção da veia pulmonar comum. D, Oito semanas, mostran­
do quatro veias pulmonares com orifícios atriais separados. O átrio esquerdo primitivo toma-se a aurícula esquerda, um apêndice tubular do átrio.
A maior parte do átrio esquerdo é formada pela absorção da veia pulmonar primitiva e seus ramos.

rede atriul dorsal, imediatamente à esquerda do septum primum.

Com a expansão do átrio, a veia pulmonar primitiva e seus ra­
mos principais vão sendo gradativãmente incorporados pela pa­
rede do átrio esquerdo (Fig. 15.16#); disto resulta a formação
de quatro veias pulmonares (Fig. 15.16Ce D ). A pequena aurícula
Nas conexões venosas pulmonares totalmente anômalas, nenhuma
esquerda (apêndice uuricular) deriva do átrio primitivo; sua su­
das veias pulmonares se une com o átrio esquerdo. Elas se abrem no
perfície interna tem um aspecto grosseiramente trabeculado.

Seplum primum Plano do corte B - Veia cardinal comum

Veia cava superior
fechando o
foràmen oval Orifício da veia cava
Entrada das
veias pulmonares
Septum
Septum primum
Margem do foràmen oval

Orifício da veia cava inferior

Canais atrioventriculares
direito e esquerdo
Coxins endocárdicos fundidos

Septo interventricular

Sulco interventricular
■ Fig. 15.17 Desenhos esquemáticos ilustrando a scptaçào do coração primitivo. A. Corte sagital. ao final da quinta semana, mostrando os septos
e forames cardíacos. B, Corte coronário, em um estágio um pouco mais adiantado, ilustrando as direções do fluxo sangüíneo pelo coração e a
expansão dos ventríeulos.
304 ■ SISTEMA CARDIOVASCULAR
átrio direito, em uma das veias sistêmicas, ou cm ambas. Nas cone­
xões venosas pulmonares parcialmente anômalas, uma ou mais vei­
as pulmonares têm conexões anômalas semelhantes; as outras têm
conexões normais.
SEPTAÇÃO DO VENTRÍCULO PRIMITIVO
A primeira indicação da divisão do ventrículo prim itivo em dois
ventrículos é constituída por uma crista muscular mediana — o
septo IV prim itivo — no soalho do ventrículo. próximo ao seu
ápice (Fig. 15. 12#). Esta espessa prega, em forma de crescente,
tem uma borda livre côncava (Fig. 15.1 IA ). Inicialmente, a maior
parte do seu aumento em altura resulta da dilatação dos
ventrículos de ambos os lados do septo IV (Fig. 15.17/?). As
paredes mediais dos ventrículos em expansão se aproximam e
se fundem, formando o primórdio da parte m uscular do septo
IV. Mais tarde. a proliferação ativa de mioblastos no septo au­
menta seu tamanho. Até a sétima semana, há um forâm en IV
entre a borda livre do septo IV em forma de crescente e os coxins
endocárdicos fundidos (Fig. 15.19A e /?). O forâmen IV permite
a comunicação entre os ventrículos direito e esquerdo (Fig .
15. IX#; ver também Fig. 15.17). O forâmen IV usualmente sc
fecha ao final da sétima semana, quando as cristas bulbares se
fundem com os coxins endocárdicos (Fig. 15.18C a E ).
O fecham ento do forâm en IV e a formação da parte mem-
branosa do septo IV resultam da fusão dc tecidos provenientes
de três fontes:
• A crista bulbar direita
• A crista bulbar esquerda
• O coxim cndocárdico
A parte m em branosa do septo IV deriva de uma extensão
de tecido do lado direito do coxim cndocárdico para a parte
muscular do septo IV . Este tecido é contínuo com o septo aorti-
copulmonar (Fig. 15 .19C ). Após o fechamento do forâmen IV e
a formação da parte membranosa do septo IV , o tronco pulmo­
nar fica em comunicação com o ventrículo direito, e a aorta co­
munica-se com o ventrículo esquerdo (Fig. 15.18£).
A cavitação das paredes ventriculares forma uma estrutura
trabcculada de feixes musculares. Alguns destes feixes permanecem
como as trabeculae carneae (trabéculas camosas, feixes muscula­
res sobre o revestimento das paredes ventriculares), enquanto ou­
tros se tornam os músculos papilares e a cordoalha tendinosa
(chordae tendineae). Os cordões tendinosos vão dos músculos
papilares para as válvulas atrioventriculares (Fig. 15.19Ce D ).
Os avanços tecnológicos da ultra-sonografia tomaram possível o re­
conhecimento da anatomia fetal normal e anormal. Quando apresenta
batimentos cardíacos muito lentos (menos de 80 batimentos por
minuto), o feto corre o risco de ter uma doença cardíaca associada
(Silverman e Schmidt, 1994). A maioria dos estudos é feita entre 18
e 22 semanas de gestação porque o coração já é bastante grande para
ser facilmente examinado; contudo, a anatomia cardíaca fetal já pode
ser estudada com 18 semanas, se necessário. Para detalhes a respei­
to da avaliação ultra-sonográfica do coração, inclusive estudos em
cores do fluxo, ver Silverman e Schmidt (1994) e Lee et al. (1995).
S E P T A Ç Ã O D O B U L B O C A R D ÍA C O E DO
T R O N C O A R T E R IO S O
Durante a quinta semana do desenvolvimento, a proliferação ativa
de células mesenquimatosas nas paredes do bulbo cardíaco re­
sulta na formação das cristas bulbares (Fig. 15.20# e C; ver
também Fig. 15.18Cc D ). Formam-se cristas semelhantes no
tronco arterioso. que são contínuas com as cristas bulbares. As
crista s tru n cais e bulbares derivam , em grande parte, do
mesênquima da crista neural (Clark, 1986). As células da cris­
ta neural migram pela faringe prim itiva e pelos arcos faríngeos
para atingir as cristas. Quando isto ocorre, as cristas bulbares e
truncais passam por um movimento de espiralização de 180°. A
orientação espiralada das cristas bulbares e truncais, possivelmen­
te causada pelo fluxo do sangue vindo dos ventrículos, resulta
na formação de um septo aorticopulm onar espiralado quando
as cristas se fundem (Fig. 15.20D a G ). Este septo divide o bul­
bo cardíaco e o tronco arterioso em dois canais arteriais, a aorta
c o tronco pulmonar. Por causa da espiralização do septo aor­
ticopulmonar. o tronco pulmonar gira em tomo da aorta ascen­
dente (Fig. 15.20//).
O bulbo cardíaco é incorporado pelas paredes dos ventrículos
definitivos (Fig. 15.18Ae#):
• No ventrículo direito, o bulbo cardíaco é representado pelo
cone arterioso (infundíbulo), que dá origem ao tronco
pulmonar.
• No ventrículo esquerdo, o bulbo cardíaco forma as pare­
des do vestíbulo aórtico, a parte da cavidade ventricular
imediatamente inferior à válvula aórtica.
D E S E N V O L V IM E N T O D A S V Á L V U L A S
C A R D ÍA C A S
Quando a septação do tronco arterioso está quase completa (Fig.
15.20/1 a O , as válvulas sem ilunares começam a se desenvol­
ver de três proliferações do tecido subendocárdico em tomo dos
orifícios da aorta e do tronco pulmonar. Estas proliferações são
escavadas e remodeladas, formando três cúspides de paredes
delgadas (Fig. 15.21; ver também Fig. 15.19Ce D ). As válvu­
las atrioventriculares (A V ) (válvulas tricúspidc e mitral) de­
senvolvem-se de modo semelhante, de proliferações localizadas
de tecido cm tomo dos canais A V .
Sistema de Condução do Coração
Inicialmente, as camadas musculares do átrio e do ventrículo
são contínuas. O átrio prim itivo atua como o marcapasso pro­
visório do coração, mas o seio venoso logo assume esta fun­
ção. O nódulo sinoatrial (S A ) desenvolve-se durante a quinta
semana. Originalmente, ele fica na parede direita do seio ve­
noso, mas é incorporado pela parede do átrio direito juntamen­
te com o seio venoso (Fig . 15.19D). O nódulo S A fica locali­
zado no alto do átrio direito, próximo à entrada da V C S. Após
a incorporação do seio venoso, células de sua parede esquerda
são encontradas na base do septo interatrial imediatamente
anteriores à abertura do seio coronário. Juntamente com célu­
las da região A V , elas formam o nódulo e o feixe A V , que fi­
cam localizados imediatamente acima dos coxins endocárdicos.
As fibras que surgem do feixe A V vão do átrio para o ventrí­
culo. separando-se nos ram os do feixe, direito e esquerdo, que
 Arcos aõrticos
Atno
venoso
Tronco Tronco pulmonar
artonoso
Cone
artorioso Crisla bulbar

Bulbo
cardíaco Canal atnoventricular
Veslibulo aórlico

Foràmen interventricular
Ventriculo esquerdo

Ventriculo
Septo interventricular inicial Sopto interventricular

Sulco interventricular

Croça da aorta Tronco pulmonar

Crista
bulbar
direita
Crista bulbar esquerda

Foràmen
Canal alriovontricular esquerdo
Borda livre da
parle muscular do
septo interventricular Canal alrioventricular direito
Coxins endocárdicos lundidos

□ Crista bulbar esquerda Septo aorticopulmonar

Crista bulbar direita

□ Coxim ondocárdico

Ventriculo direito

Parto mombranosa do
septo interventricular
Parlo muscular do
septo interventricular

■ Fig. 15.18 Físquemas ilustrando a incorporação do bulbo cardíaco pelos ventríeulos c a septação do bulbo cardíaco c do tronco arterioso na
aoila c no tronco pulmonar. A, Corte sagital, com 5 semanas, mostrando o bulbo cardíaco como uma das câmaras do coração primitivo. H. Corte
coronário csquemático, com 6 semanas, depois de o bulbo cardíaco ser incorporado pelos ventríeulos para se tornar o cone arterioso (infundíbulo)
do vcntrículo direito e o vcstíbulo aórlico do vcntrículo esquerdo. C a Desenhos esquemáticos ilustrando o fechamento do lorâmen interven­
tricular e a formação da parte membranosa do septo interventricular. As paredes do tronco arterioso, do bulbo cardíaco e do vcntrículo direito
foram removidas. C, Cinco semanas, mostrando as cristas bulbares e os coxins endocárdicos lundidos. />, Seis semanas, mostrando como a pr<>
lifcraçãodo tecido subendocárdico diminui o foràmen interventricular. h. Sete semanas, mostrando as cristas bulbares fundidas, a parte rnembra-
nosa do septo interventricular, formada por cxiensoes de tecido do lado direito dos coxins endocárdicos. e o fechamento do forâmen interventri­
cular.
306 ■ SISTEMA CARDIOVASCULAR

Voia cardinal comum direita Válvulas direita e esquerda do seio venoso

Orificio sinoatrial

Septum spurium Septum primum

(do lat. spurius. falso)

Átrio esquerdo

Canal atrioventncutar esquerdo Forâmen interventricular

Intumoscimenlos das válvulas

Luz do ventriculo esquerdo

Iniumescimentos das válvulas g

Septo interventricular
Parede ventricular

Nódulo sinoatrial
cava supenor

Forámon oval

Nódulo alrioventricular

Crista terminal

Cuspidos da válvula mitral

Cuspidos da
válvula incúspide

Válvula mitral em
desenvolvimento Cordoalha tendinosa

Parte membranosa do
septo interventricular

Músculo papilar
Trabéculas
carnosas
Feixe atnoventricular (AV)
Ramos do teixo AV

■ Fig. 15.19 Cortes c.squcmáticos do coração ilustrando estágios sucessivos do desenvolvimento das válvulas atrioventriculares, da cordoalha
tendinosae dos músculos papilares. A. Cinco semanas. H, Seis semanas. C, Sete semanas. /), Vinle semanas, mostrando o sistema de conduçào do
coração.

se distribuem por todo o miocárdio vcntricular (Fig. 15.19D). ()

nódulo SA , o nódulo A V e o feixe A V são ricamente supridos
por nervos; no entanto, o sistema de condução já est«1 bem de­
senvolvido antes dc estes nervos entrarem no coração. Normal­
mente, este tecido especializado c a única via dos átrios para os
ventrículos porque, à medida que as quatro câmaras do coração As anormalidades do tccido dc condução podem causar morte ines­
se desenvolvem, uma faixa de tecido conjuntivo cresce para den­ perada. durante a primeira infância. Anderson e Ashlcy ( I974) ob­
servaram anormalidades do tecido de conduçào nos corações de vá­
tro a partir do cpicárdio. liste tecido, subseqüentemente, separa
rias crianças que morreram inesperadamente dc um distúrbio clas­
o músculo atrial do músculo ventricular c forma parte do esque­
sificado como "morte no berço", ou síndrome da morte súbita
leto cardíaco.
 SISTEMA CARDIOVASCULAR ■ 307

Arcos aórticos

Crista truncal
Tronco arterioso

Bulbo cardíaco

bulbar

Ventriculo

Canal atrioventricular esquerdo

Aorta

Septo aorticopulmonar
Tronco pulmonar (TP)

Canal
atrioventricular

D F Septo interventricular

Tronco pulmonar

Aorta 4 -
Septo aorticopulmonar

Aorta ascendente

Artéria pulmonar esquerda

Tronco pulmonar

G Aorta

Septo aorticopulmonar

■ F ig . 15.20 Desenhos esquemáticos ilustrando a septação do bulbo cardíaco c do tronco arterioso. A. Aspccto ventral do coração com 5 sema­
nas. lixCortes transversais do tronco arterioso e do bulbo cardíaco ilustrando as cristas tnmcais e bulbares. C\ A parede ventral do coração e do
tronco arterioso foi removida para evidenciar estas cristas. ÍK Aspccto ventral do coração após a septação do tronco arterioso. E. Cortes pela aorta
(A) c tronco pulmonar (TP) recem-formados, mostrando o septo aorticopulmonar. /•'. Seis semanas. A parede ventral do coração c do tronco pul­
monar foi removida para mostrar o septo aorticopulmonar. G. Esquema ilustrando a forma espiralada <lo septo aorticopulmonar. //. Desenho
mostrando os grandes vasos girando um em tomo do outro ao deixarem o coração.
308 ■ SISTEMA CARDIOVASCULAR

infantil (SID S. sudden infant death syndromé). Não se sabe ainda

sc um único mecanismo pode ser responsável pela morte súbita c
inesperada de crianças aparentemente saudáveis. Alguns achados cm
crianças que, mais tarde, morreram dc SID S sugerem que estas têm
uma anormalidade do sistema nervoso autônomo. Nos países desen­
volvidos, a síndrome da morte súbita infantil é a causa mais comum
de morte pós-natal, geralmente perfazendo 40 a 50% das mortes
infantis durante o primeiro ano de vida. Uma anormalidade do de­
senvolvimento do tronco encefálico ou um retardo da maturação
relacionado com a neurorrcgulação do controle cardiorrespiratório
parece ser a hipótese mais plausível (Hunt. 1996).
ANOMALIAS DO CORAÇÃO E DOS
GRANDES VASOS
Defeitos cardíacos congênitos (C H D s, congenital heart defects)
sào comuns, tendo uma freqüência de 6 a 8 casos por 1.000 nas­
cimentos (Bernstein. 1996). Alguns casos de C H D são causados
por mecanismos de gene único ou cromossômicos (Thompson
et al., 1991), c outros resultam da exposiçüo a teratógenos como
o vírus da rubéola (ver Cap. 9); no entanto, na maioria dos ca­
sos a causa é desconhecida. Acredita-se que a maioria dos CHDs
seja causada por fatores múltiplos (Clark, 1996), genéticos e

Intumescimento da válvula dorsal Aorta

Crista bulbar direita

Cristas truncais Cristas

Tronco bulbares
arterioso fundidas
Miocárdio

Nível do
Bulbo corte B
cardíaco
bulbar .
esquerda
Tronco
Cristas bulbares Intumescimento da válvula ventral pulmonar

Cúspides póstero-laterais

Cúspide dorsal (posterior)

Cúspide posterior

Aorta

Cúspide anterior

Tronco pulmonar

D
Cúspide ventral (anterior) Cúspides
ântero-laterais

Aorta

■ Fig. 15.21 Desenhos esquemáticos ilustrando o desenvolvimento das válvulas semilunares da aorta e do tronco pulmonar. A, Esquema de um
corte do tronco arterioso e do bulbo cardíaco, mostrando a.s proliferações valvulares. fí. Corte transversal do bulbo cardíaco. C. Corte semelhante
após a fusáo das cristas bulbares. D, Formação das paredes e válvulas da aorta e do tronco pulmonar. E. A rotação dos vasos estabeleceu as rela­
ções adultas das válvulas. F, Cortes longitudinais da junção aorticoventricular, ilustrando etapas sucessivas da escavação (setas) e do adelgaça-
mento das proliferações valvulares para formar as cúspidcs da válvula.
 SISTEMA CARDIOVASCULAR ■ 309

ambientais, cada um dos quais tendo um pequeno efeito (i. e.,

h e ra n ça m u l t i f a t o r i a l ) . A tecn olo g ia recente, com o a
ecocardiografia bidimensional em tempo real, permite a detec­
ção de CH D s fetais precocemente, já na 17“ ou na 18* semana de
gestação (Silverm an e Schmidt, 1994; Lee et al., 1995).
A maioria das CHDs é bem tolerada durante a vida fetal; en­
tretanto, ao nascimento, quando o feto perde seu contato com a
circulação materna, o impacto das CH D s toma-se aparente. A l­
guns tipos dc C H D causam um grau muito pequeno de incapaci-
tação; outros são incompatíveis com a vida extra-uterina. Devido
aos avanços recentes cm cirurgia cardiovascular, muitos tipos de
CHD podem ser corrigidos cirurgicamente, e a cirurgia cardíaca
fetal pode, em breve, ser possível para os CHDs complexos. Nem
todos os CHDs estão descritos neste livro. São enfatizados os que
são compatíveis com a vida, ou que sejam atualmente tratáveis
pela cirurgia. A discussão subseqüente das anomalias cardíacas
é comprecnsivelmcnte breve. Os leitores interessados em discus­
sões mais abrangentes devem consultar Bernstein (1996).
.
Dextrocardia
Quando o tubo cardíaco sc dobra para a esquerda cm vez dc para a
direita (Fig. 15.22), o coração é deslocado para a direita c há uma
transposição na qual o coração e seus vasos são invertidos da esquer­
da para a direita como cm uma imagem especular. A dextrocardia
é a mais freqüente das anormalidades dc posição do coração. Na
dextrocardia com situs in versus (transposição das vísceras, como
o fígado), a incidência de defeitos cardíacos acompanhantes é bai­
xa. Se não houver outras anormalidades vasculares associadas, es­
tes corações funcionam normalmente. Na dextrocardia isolada, a
posição anormal do coração não é acompanhada pelo deslocamento
de outras vísceras. Usualmente, esta anomalia é complicada por ano­
malias cardíacas graves (p. ex., ventrículo único e transposição ar­
terial). Para uma discussão sobre o prognóstico c o tratamento da
dextrocardia, ver Bernstein (1996).
Ectopia
Na ectopia cordis, uma condição extremamente rara, o coração está
em uma localização anormal (Fig. 15.23). Na forma torácica da
cctopia cordis, o coração fica parcial ou completamente exposto na
superfície do tórax. Geralmente está associado a um estemo cujas
metades estão amplamente separadas e a um saco pericárdico aber­
to. Na maioria dos casos, a morte ocorre durante os primeiros dias
após o nascimento, usualmente de infecção, insuficiência cardíaca
ou hipoxemia. Quando não estão presentes defeitos cardíacos gra­
ves, a terapia cirúrgica consiste cm recobrir o coração com a pele. O
prognóstico clínico para as pacientes com cctopia cordis tem me­
lhorado, e muitos sobrevivem até a idade adulta (Hombcrgcr et al.,
1996). A forma torácica mais comum dc ectopia cordis resulta do
desenvolvimento defeituoso do estemo e do pcricárdio por causa da
falta dc fusão completa das pregas laterais na formação da parede
torácica durante a quarta semana.
Defeitos do Septo Atriat
Os defeitos do septo atrial (DSAs) são anomalias cardíacas congê­
nitas comuns e ocorrem mais freqüentemente no sexo feminino. A

NORMAL
Tronco arterioso

Bulbo cardíaco

Ventrículo

Seio venoso

DEXTROCARDIA
Tronco arterioso

Bulbo cardíaco

Ventrículo

Átrio

Seio venoso
■ Fig. 15.23 Fotografia de um recém-nascido com ectopia cordis, es-
■ Fig. 15.22 Esquemas do tubo cardíaco primitivo durante a quarta se- temo fendido c fenda labial bilateral. A morte ocorreu nos primeiros
mana. A, Dobra normal para a direita. B, Dobra anormal para a esquerda, dias de vida de infecção, insuficiência cardíaca e hipoxemia.
310 ■ SISTEMA CARDIOVASCULAR
Veia cava superior
Parede do ventrículo direito
Limbo da fossa oval
(do lat. limbus. borda)
Fossa oval
Orifício do seio coronário
Septum secundum
Septum primum
■ Fig. 15.24-4, Desenho ilustrando o aspecto normal pós-natal do lado direito do septo interatrial depois da aderência do septum primum ao
septum secundum. /4„ Esquema de um corte do septo interatrial ilustrando a formação da fossa oval no átrio direito. Observe que o soalho desta
fossa é formado pelo septum primum. B c B u Vistas semelhantes de um forâmen oval permeável à sonda, resultante da aderência incompleta do
septum primum ao septum secundum.
forma mais comum dc DSA é o forâmen oval permeável (Figs.
15.24A e 15.25/4 a D). Um pequeno forâmen oval permeável, isola­
do, não tem significado hemodinâmico; no entanto, quando outros
defeitos estão presentes (p. ex., estenose pulmonar ou atresia), o
sangue é desviado pelo forâmen ovai para o átrio esquerdo, produ­
zindo clanose, uma coloração azul-escura ou púrpura da pele e das
membranas mucosas resultante da oxigenação deficiente do sangue.
Um forâmen oval permeável à sonda está presente em até 25%
das pessoas (Fig. 15.24/4 e B). Uma sonda pode ser passada de um
átrio para o outro através da parte superior do soalho da fossa oval.
Este defeito, usualmente pequeno, não é clinicamente significati­
vo, mas um forâmen oval permeável à sonda pode ser forçado a abrir-
se por causa de outros defeitos cardíacos e contribuir para a patolo­
gia funcional do coração. O forâmen oval permeável à sonda resul­
ta da aderência incompleta do folheto original da válvula do forâmen
oval com o septum secundum, após o nascimento.
Há quatro tipos significativos de DSA (Fig. 15.25):
• Defeito do ostium secundum
• Defeito do coxim endocárdico com defeito do ostiumprimum
• Defeito do seio venoso
• Átrio comum
Os primeiros dois tipos de DSA são relativamente comuns.
Os DSAs do ostium secundum (Fig. 15.25/4 a D ) ficam na área
da fossa oval e incluem defeitos tanto do septum primum quanto do
septum secundum. Os defeitos podem ser múltiplos e, em crianças
maiores sintomáticas, defeitos de 2 cm ou mais de diâmetro não são
incomuns (Bernstein, 1996). As meninas com estes defeitos predo­
minam sobre os meninos cm uma relação de 3 para 1. Os DSAs do
ostium secundum são um dos tipos mais comuns de CHD. O forâmen
oval permeável usualmente resulta da reabsorçâo anormal do septum
primum durante a formação dòforâmen secundum. Quando a reab-
sorção ocorre em localizações anormais, o septum primum é
fenestrado ou reticulado (Fig. 15.25/4). Quando ocorre reabsorçâo
excessiva do septum primum, o septum primum curto resultante não
fecha o forâmen oval (Fig. 15.25B). Quando ocorre um forâmen oval
anormalmente grande, por causa do desenvolvimento defeituoso do
septum secundum, um septum primum normal nâo fecha o forâmen
oval anormal ao nascimento (Fig. 15.25C). DASs com grande ostium
secundum podem ocorrer por uma combinação de reabsorçâo ex­
Forâmen oval
permeável à sonda
Veia cava inferior
Atrio esquerdo
cessiva do septum primum e um grande forâmen oval (Fig. 15.25D).
Os DSAs do ostium secundum são bem tolerados durante a infân­
cia; os sintomas, como a hipertensão pulmonar, usualmente apare­
cem depois dos 30 anos de idade. O fechamento dos DSAs é feito
por cirurgia cardíaca a céu aberto, e a taxa da mortalidade é menor
que 1% (Bernstein, 1996).
Os defeitos do coxim endocárdico e do septo AV com DSAs
do ostium primum (Fig. 15.25£) são formas menos comuns de DSA.
Anormalidades cardíacas graves são agrupadas em conjunto sob este
nome porque resultam do mesmo defeito do desenvolvimento, uma
deficiência dos coxins endocárdicos e do septo AV. O septumprimum
não se funde com os coxins endocárdicos, resultando em umforâmen
primum permeável. Usualmente, também há uma fenda na cúspide
anterior da válvula mitral.
Todos os defeitos do seio venoso estão localizados na parte su­
perior do septo interatrial junto à entrada da VCS (Fig. 15.25F). Um
defeito do seio venoso é um dos tipos mais raros de DSA. Resulta
da absorção incompleta do seio venoso pelo átrio direito e/ou do de­
senvolvimento anormal do septum secundum. Este tipo de DSA está
comumente associado a conexões venosas pulmonares parcialmen­
te anômalas.
Os defeitos dos septos ventriculares (DSVs) são o tipo mais comum
de CHD, perfazendo cerca de 25% dos defeitos. Os defeitos dos
septos ventriculares ocorrem mais freqüentemente nos meninos. A
maioria dos DSVs ocorre na parte membranosa do septo IV (Fig.
15.26A e B)\ no entanto, eles podem ocorrer em qualquer parte do
septo IV . Muitos DSVs pequenos se fecham espontaneamente (30 a
50%), mais freqüentemente durante o primeiro ano de vida. DSVs
isolados são detectados em uma freqüência de 10 a 12 por 10.000
entre o nascimento e 5 anos de idade. A maioria dos pacientes com
um grande DSV têm um desvio maciço do sangue da esquerda para
a direita. O DSV muscular é um tipo menos comum de defeito e
pode aparecer em qualquer lugar da parte muscular do septo inter-
 SISTEMA CARDIOVASCULAH 311

Álrio direito (AD) Veia cava superior

Foràmen oval normal
Abertura do Álrio direito (AD)
seio coronário
Septum primum curto
Válvula tricúspide

A
Veia cava
inferior Músculos papilares
Perfurações no septum primum,
a válvula do foràmen oval

Foràmen oval anormalmente

Foràmen oval grande (USA)
grande (grande DSA)

Septum primum normal Septum primum

muito curto

Defeito septal atnal alto (DSA)

Fossa oval normal

Foràmen primum patente (D SA)

Fossa oval normal

Fonda na válvula mitral

* Fig. 15.25 Desenhos do aspecto direito do septo intcratrial. Os esquemas adjacentes aos cortes dos septos ilustram vários tipos de defeito do sepio
atrial (D SA ). A. Forâmcn oval permeável resultante da rcabsorção do septumprimum cm localizações anormais, ti. Foràmen oval permeável causado
pela rcabsorção excessiva do septum primum (“defeilo do/7«/j curto"). C, Foràmen oval patente resultante de um foràmen oval anormalmente grande.
/>. Foràmen oval permeável resultante de um foràmen oval anormalmente grande e da rcabsorção excessiva do septum primum. Defeito do coxim
cndocárdico com DSA do tipo primum. O corte adjacente mostra a fenda na cúspide anterior da válvula mitral. h\ I >SA do seio venoso. O defeito alto
do septo resultou da absorção anormal do seio venoso pelo átrio direito. Fm /•. e /•’, observe que a fossa oval sc formou normalmente.
312 • SISTEMA CARDIOVASCULAR

Croça da

Artéria pulmonar esquerda

Tronco pulmonar

Tronco arterioso persistente

Defeito do septo do ventrículo

Ventrículo direito grande

■ Fig. 15.26 Desenhos ilustrando os tipos principais dc tronco arterioso persistente. A. O tronco comum divide-se na aorta e em um tronco
pulmonar curto. B , Corte coronário do coração mostrado em A. Observe a circulação neste coração (setas) e o defeito do septo ventricular. C, As
artérias pulmonares, direita e esquerda, saem juntas do tronco arterioso. D, As artérias pulmonares saem independentemente dos lados do tronco
arterioso. E. Não há presença dc artérias pulmonares; os pulmões são supridos pelas artérias brónquicas.

ventricular. A transposição das grandes artérias (Fig. 15.27) e uma
câmara dc saída rudimentar estão presentes na maioria das crianças
com este grave CHD. Alguns pacientes morrem durante a primeira
infância de insuficiência cardíaca congestiva, mas outros sobrevi­
vem até o início da idade adulta.
(Bernstein, 1996). Um DSV está sempre presente junto com a ano­
malia do TA, c este predomina sobre o DSV (Fig. 15.26B). A causa
desta anormalidade é em grande parte desconhecida (Yu c Hutchins.
19%). O tipo mais comum de TA é um único vaso arterial que se
ramifica, formando o tronco pulmonar c a aorta ascendente (Fig.
15.26A e B). Em seguida vem o tipo em que as artérias pulmonares,
direita c esquerda, surgem juntas da parede dorsal do TA (Fig.
15.26C). Tipos menos comuns estão ilustrados na Fig. 15.26D e E.

Tronco Arterioso

O tronco arterioso (TA), ou TA persistente, resulta da falta do de­
senvolvimento normal das cristas trancais e do septo aorticopulmo-
nar, e da falta da divisão do tronco arterioso na aorta e no tronco pul­
monar (Fig. 15.26). Nesta anomalia, um único tronco arterial, o TA,
sai do coração e supre as circulações sistêmica, pulmonar e coronária
Transposição das Grandes Artérias
A transposição das grandes artérias (TGA) é a causa mais comum
da cardiopatia cianótica nos recém-nascidos (Fig. 15.27). A
 SISTEMA CARDIOVASCULAR ■ 313

Átrio direito Aorta

Dueto arterioso permeável

Tronco
pulmonar

■ Fig. 15.27 Esquema dc um coração malformado ilustran­

D SV
do a transposição das grandes artérias. Os defeitos dos sep­
tos atriais (D SA) c ventriculares (D SV) permitem a mistura
do sangue arterial com o venoso. A transposição das gran­
des artérias é a causa isolada mais comum de cardiopatia
Ventriculo esquerdo
cianótica nos recém-nascidos. Tal como neste exemplo, fre­
qüentemente ela está associada a outras anomalias cardía­
cas (D SV e DSA).

transposição das grandes artérias está, freqüentemente, associada a

outras anomalias cardíacas. Nos casos típicos, a aorta situa-se ante­
riormente e à direita do tronco pulmonar, saindo, anteriormente, do
ventriculo direito morfológico, e o tronco pulmonar sai do ventrícu-
lo esquerdo morfológico. Há também um DSA, com ou sem um dueto
arterioso permeável (DAP), e DSV. Estes defeitos associados per­
mitem um certo grau dc trocas entre as circulações sistêmica c pul­
monar. Por causa destas anormalidades anatômicas, o sangue veno­
so sistêmico desoxigenado, que retoma ao átrio direito, entra no
ventriculo direito e depois vai para o corpo pela aorta. O sangue
venoso pulmonar oxigenado retoma pelo ventriculo esquerdo para
a circulação pulmonar. Por causa do foràmen oval permeável, ocor­
re alguma mistura do sangue; sem a correção cirúrgica da transposi­
ção, estas crianças usualmente morrem dentro de alguns meses. Acre­
dita-se que este defeito resulte da falta do desenvolvimento normal
do cone arterioso durante a incorporação do bulbo cardíaco pelos
ventríeulos.
A divisão desigual do TA (Figs. 15.28A e B e 15.29A a Q ocorre
quando a septação do TA, acima das válvulas, é desigual; uma das
grandes artérias é grande e a outra pequena. Em conseqüência, o septo
aorticopulmonar não fica na mesma linha que o septo IV , e o resul­
tado é um DSV. O vaso maior (aorta ou tronco pulmonar) usualmente
cavalga (fica por cima) o DSV (Fig. 15.28A e B). Na estenose da
válvula pulmonar, as cúspides da válvula pulmonar estão fundidas,
formando uma cúpula com uma estreita abertura central (Fig.
1S.29Z)). Na estenose infundibular, o cone arterioso (infundíbulo)
do ventriculo direito é subdesenvolvido. Os dois tipos de estenose
pulmonar podem ocorrer concomitantemente. Dependendo do grau
de obstrução ao fluxo sangüíneo, há um grau variável de hipertrofia
do ventriculo direito (Fig. 15.28B).

Dueto arterioso permeável

Estenose infundibular

Tronco pulmonar
estreito {estenose Estenose
pulmonar) da válvula
pulmonar

Aorta cavalgante

Hipertrofia do
Defeito do septo do ventriculo
ventriculo direito
B

■ Fig. 15.28 A, Desenho do coração de um recém-nascido mostrando um tronco pulmonar pequeno (estenose pulmonar) e uma grande aorta
resultante da septação desigual do tronco arterioso. Há também hipertrofia do ventriculo direito e um dueto arterioso permeável (DAP). B, Corte
frontal de um coração ilustrando a tctralogia de Fallot. Observe as quatro deformidades cardíacas: estenose da válvula pulmonar, defeito do septo
ventricular, aorta cavalgante e hipertrofia do ventriculo direito. Neste caso, também é mostrada estenose infundibular.
314 ■ SISTEMA CARDIOVASCULAR

Este grupo clássico de quatro defeitos cardíacos consiste cm (Fig.
15.28-4 e 5):
• Estenose pulmonar (obstrução ao cfluxo ventricular direito)
• Defeito do septo ventricular
• Dextroposição da aorta (aorta cavalgante)
• Hipertrofia ventricular direita
O tronco pulmonar é usualmente pequeno, e também podem
existir graus variáveis de estenose da artéria pulmonar (Bernstein,
1996). A cianose é um dos sinais óbvios da tetralogia dc Fallot, mas
não costuma ocorrer ao nascimento.
Na estenose da válvula aórtica, as bordas da válvula usualmente
estão fundidas, formando uma abóbada com uma abertura estreita
(Fig. 15.29D). Esta anomalia pode estar presente ao nascimcnto (con­
gênita), ou pode descnvolver-sc após o nascimcnto (adquirida). A
estenose valvular causa trabalho adicional ao coração e leva à
hipertrofia do ventrículo esquerdo e a bulhas cardíacas anormais
(sopros cardíacos). Na estenose subaórtica, há freqüentemente uma
faixa de tecido fibroso imediatamente inferior à válvula aórtica. O
estreitamento da aorta resulta da persistência deste tecido, que. nor­
malmente, degenera quando a válvula se forma. A atresia aórtica está
presente quando a obstrução da aorta ou de sua válvula é completa.

Crista truncal Septo aorticopulmonar

Aorta

Tronco pulmonar

Aorta grande

Tronco pulmonar
estenosado

Aorta eslenosada

Tronco pulmonar
aumentado

Cúspides valvulares fundidas Cúspides valvulares fundidas

D
Válvula semilunar normal Estenose da válvula pulmonar Estenose da válvula aórtica

■ Fig. 15.29 Divisão anormal do tronco arterioso (TA). A a C, Esquemas de cortes transversais do TA ilustrando a septação normal c anormal do
TA. A, Normal. B , Septação desigual do TA resultando em um tronco pulmonar pequeno. C, Septação desigual resultando em uma aorta pequena.
D. Esquemas ilustrando uma válvula semilunar normal c válvulas pulmonar e aórtica estenosadas.
 SISTEMA CARDIOVASCULAR ■ 315

DERIVADOS DOS ARCOS AÓRTICOS
Quando os arcos faríngeos se desenvolvem durante a quarta se­
mana (Fig. 15.30/4), eles sào irrigados por artérias — os arcos
aórtieos — provenientes do saco aórtico, homólogo da aorta
ventral em outros mamíferos (Fig. 15.305). Os arcos aórtieos
terminam na aorta dorsal ipsilateral. Apesar de, usualmente, se
desenvolverem seis pares de arcos, todos nào estão presentes ao
mesmo tempo. Quando se forma o sexto par de arcos aórtieos,
os primeiros dois pares já desapareceram (Fig. 15.300. Duran­
te o período da sexta à oitava semana, o padrão dos arcos aórtieos
é transformado no arranjo arterial adulto.
também podem contribuir para a formação das artérias carótidas
externas.
Derivados do Segundo Par de Arcos
Aórtieos
As partes dorsais destes vasos persistem e formam os troncos das
artérias estapédieas. pequenos vasos que, no embrião, correm
pelo anel do estribo, um ossículo da orelha média.
Derivados do Terceiro Par de Arcos Aórtieos

As partes proximais destas artérias formam as artérias carótidas

Derivados do Primeiro Par de Arcos Aórtieos
Estas artérias desaparecem em grande parte, mas as porções re­
manescentes formam as artérias maxilares, que suprem os ou­
vidos, dentes e músculos dos olhos e da face. Estes arcos aórtieos
comuns, que irrigam estruturas da cabeça. As partes distais do
terceiro par de arcos aórtieos juntam-se às aortas dorsais, forman­
do as artérias carótidas internas, que irrigam os ouvidos, as
órbitas e o encéfalo e suas meninges (membranas protetoras do
encéfalo).

Mandibular
Arcos Cordào umbilical
faríngeos Hióideo (2*)
3g

Saco vitelino

Arcos aórtieos (1o ao 3*) 3 °, 4° e 6“ arcos aórtieos

Saco aórtico
Medula espinhal

Aorta dorsal esquerda Artéria pulmonar

— Artéria vitelina
Aorta dorsal

Artéria umbilical esquerda

Veia umbilical

Canal vitelino

Saco vitelino
Vasos vltelinos sobre o saco vitelino

■ Fig. 15.30 Desenhos ilustrando os arcos faríngeos e os arcos aórtieos. A, I .ado esquerdo dc um embriáo (cerca de 26 dias). 8. Desenho esquemático
deste embrião mostrando os arcos aórtieos esquerdos surgindo do saco aórtico, correndo pelos arcos faríngeos e terminando na aorta dorsal es­
querda. C. Um embrião (cerea de 37 dias) mostrando a aorta dorsal única e mostrando que a maior parte dos dois primeiros pares <le arcos aórtieos
degenerou.
316 ■ SISTEMA CARDIOVASCULAR

[ | 3o arco aórtico ■ 4° arco aórtico 1 16o arco aórtico

üü Tronco arterioso l i l l Saco aórtico . | Aortas dorsais

■ Fig. 15.31 Desenhos esquemáticos ilustrando as alterações arteriais que ocorrem durante a transformação do tronco arterioso, do saco aórtico,
ilos arcos aórticos c das aortas dorsais no padrão arterial adulto. Os vasos que n3o estão coloridos não derivam destas estruturas. A. Arcos aórticos
com 6 semanas; neste estágio, os primeiros dois pares dc arcos aórticos desaparecem cm grande parte. B. Arcos aórticos com 7 semanas; as partes
das aortas dorsais e dos arcos aórticos que. normalmente, desaparecem estão indicadas pelas linhas tracejadas. C. Arranjo arterial com 8 semanas.
D, Esquema dos vasos arteriais de uma criança de 6 meses dc idade. Observe que a aorta ascendente c as artérias pulmonares são consideravel­
mente menores em Cque em D. Isto representa o fluxo relativo por estes vasos nos diferentes estágios do desenvolvimento. Observe o grande
tamanho do dueto arterioso (D A ) cm C: este é essencialmente uma continuação direta do tronco pulmonar. O DA normalmente toma-se funcio­
nalmente fechado nos primeiros dias após o nascimento. Finalmente, o DA transforma-se no ligamento arterioso, como é mostrado em D.
 SISTEMA CARDIOVASCULAR « 3 1 7

Derivados do Quarto Par de Arcos Aórticos Nervo Nervo

vago direito vago
esquerdo
O quarto arco aórtico esquerdo forma parte da croça da aorta
(Fig. 15.31C e D ). A parte proximal da croça origina-se do saco
aórtico. e a parte distai deriva da aorta dorsal esquerda.
Nervos
ü quarto arco aórtico direito toma-se a parte proximal da
artéria subclávia direita. A parte distai da artéria subclávia direito e esquerdo
Arcos
forma-se da aorta dorsal direita e da sétima artéria intersegmcn- aórticos
tar direita (Fig. 15.3 IA ). À medida que o desenvolvimento pros­
segue. o crescimento diferencial desloca, cefalicamente, a ori­
gem da artéria subclávia esquerda; conseqüentemente, esta se
Intestino anterior
situa junto ã origem da artéria carótida comum esquerda (Fig.
15.31D).

Derivados do Quinto Par de Arcos Aórticos Aorta dorsal

Em cerca de 50% dos embriões, o quinto par de arcos aórticos é

constituído por vasos rudimentares, que logo degeneram e nào Artéria carótida
deixam derivados vasculares. Nos outros embriões, estas artéri­ Nervo comum esquerda
as não se desenvolvem. vago direito

Esôfago
Derivados do Sexto Par de Arcos Aórticos Nervo laríngeo
recorrente direito
O sexto arco aórtico esquerdo desenvolve-se do seguinte modo Traquéia
(Fig. 15.31# e C):
• A parte proximal do arco persiste como a parte proximal Nervo laríngeo
Artéria recorrente
da artéria pulmonar esquerda. subclávia esquerdo
• A parle distai do arco vai da artéria pulmonar esquerda para direita
a aorta dorsal, para formar um shunt pré-natal, o dueto
Metade distai
arterioso (D A ). Dueto arterioso
degenerada do 6o arco
O sexto arco aórtico d ireito desenvolve-se do seguinte Esôfago
modo:
• A parte proximal do arco persiste como a parte proximal
da artéria pulm onar direita.
• A parte distai do arco degenera. Artéria
carótida externa
A transformação do sexto par de arcos aórticos explica por Nervo laríngeo
que o trajeto dos nervos laríngeos recorrentes é diferente dos recorrente direito
dois lados. Estes nervos suprem o sexto par de arcos faríngeos e Nervo laríngeo
recorrente esquerdo
contornam o sexto par de arcos aórticos no seu trajeto para a la-
ringe em desenvolvimento (Fig. 15.32A). À direita, como a parte Nervo vago esquerdo
distai do sexto arco aórtico direito degenera, o nervo laríngeo
recorrente direito se desloca para cima e contorna a parte proxi­
mal da artéria subclávia direita, um derivado do quarto arco aór­ Artéria subclávia direita
tico (Fig. 15.32#). À esquerda, o nervo laríngeo recorrente es­
querdo contorna o D A formado pela parte distai do sexto arco Ligamento
aórtico. Quando este vaso involui após o nascimento, o nervo arterioso
contorna o ligamento arterioso (o remanescente do DA) e a croça
Artéria
da aorta (Fig. I5.32C).
pulmonar esquerda

ANOMALIAS DOS ARCOS AÓRTICOS
Por causa das numerosas alterações envolvidas na transforma­
ção do sistema embrionário das artérias dos arcos faríngeos no
padrão arterial adulto, é possível compreender por que podem
ocorrer anomalias. A maioria das irregularidàdes resulta da per­
sistência de partes dos arcos aórticos que, usualmente, desapa­
recem. ou do desaparecimento de partes que, normalmente, per­
sistem.
Aorta descendente
■ Fig. 15.32 Esquemas mostrando a relação dos nervos laríngeos recor­
rentes com os arcos aórticos. A, Seis semanas, mostrando os nervos larín­
geos rccorrcntcs contornando o sexto par de arcos aórticos. fí. Oito sema­
nas, mostrando o nervo laríngeo recorrente direito contornando a artéria sub­
clávia direita e o nervo laríngeo recorrente esquerdo cm tomo do dueto
arterioso c da croça da aorta. C. Criança mostrando o nervo laríngeo recor­
rente esquerdo em tomo do ligamento arterioso e da croça da aorta.
318 ■ SISTEMA CARDIOVASCULAR

da aorta não são claramente compreendidas, mas fatores genéticos

Coarctação da Aorta
A coarctação (constrição) da aorta ocorre em cerca de 10% das cri­
anças e dos adultos com cardiopatia congênita (Tikkanen e Heinoncn.
1993). A coarctação é caracterizada por uma constrição da aorta de
comprimento variável (Fig. 15.33). A maioria das constrições da
aorta ocorre distai à origem da artéria subclávia esquerda, na entra­
da do DA (coarctação jiLstaductal). A classificação em coarctações
pré- e pós-ductais é comumente usada; no entanto, em 90% dos ca­
sos, a coarctação fica diretamente em frente ao DA (Bemstein, 1996).
A coarctação da aorta ocorre duas vezes mais freqüentemente no sexo
masculino que no feminino e está associada a uma válvula aórtica
bicóspide em 70% dos casos.
Num recém-nascido com coarctação da aorta grave, o fechamento
do DA resulta em hipoperfusão e rápida deterioração. Estes pacien­
tes são usualmente infundidos com prostaglandina E j em uma ten­
tativa de reabrir o DA e estabelecer um fluxo sangüíneo adequado
aos membros inferiores (Bemstein, 1996). As causas da coarctação
e/ou ambientais parecem causar a coarctação. Para uma discussão
ampla, ver Moore e Persaud (1998).
Croça da Aorta Dupla
A duplicação da croça da aorta é uma anomalia rara caracterizada
por um anel vascular em torno da traquéia e do esôfago (Fig.
15.34). Podem ocorrer vários graus de compressão destas estrutu­
ras. Se a compressão for significativa, ela causa respiração sibi-
lante, agravada pelo choro, alimentação e flexão do pescoço
(Bemstein. 1996). O anel vascular resulta da falta do desapareci­
mento da parte distai da aorta dorsal direita (Fig. 15.34A); em con­
seqüência, formam-se croças direita e esquerda. Usualmente, a
croça da aorta direita é maior e é posterior à traquéia e ao esôfago
(Fig. 15.34B).

Artéria subclávia

Artéria
subescapular

Coarctação
pós-ductal

Coarctação pós-ductal
intercostais

Aorta descendente
Dueto arterioso

Artéria
inferior
A

Coarctação pré-ductal
Coarctação pré-ductal extensa

■ Fig. 15.33 <4. Coarctação pós-ductal da aorta. B, Representação esquemática das vias comuns da circulação colateral que se desenvolvem em
associação à coarctação pós-ductal da aorta. C e D, Coarctação pré-ductal.
 SISTEMA CARDIOVASCULAR ■ 319

Artéria carótida comum direita Traquéia

Esôfago
Artéria
subclávia direita
Croça da aorta
direita aumentada

Artéria
subclávia
esquerda
Croça da aorta

Artéria
Dueto Croça da aorta
direita arterioso esquerda pequena

Aorta
ascendente
Normalmente involui artéria intersegmentar
Dueto arterioso

Aorta dorsaJ Tronco pulmonar

descendente

■ Fig. 15.34,4 , Desenho dos arcos aórticos embrionários ilustrando a base embriológica da duplicação da croça da aorta. A porção distai da aorta
dorsal direita persiste e forma uma croça da aorta direita. B, Uma grande croça da aorta direita c uma pequena croça da aorta esquerda surgem da
aorta descendente e tormam um anel vascular cm tomo da traquéia e do esôfago. Observe a compressão do esôfago e da traquéia. As artérias
carótida comum direita e a subclávia surgem separadamente da grande croça da aorta direita.

e sempre formar um anel vascular, raramente ela é clinicamente sig­

Croça da Aorta Direita
Quando toda a aorta dorsal direita persiste (Fig. 15.35A) e a parte
distai da aorta dorsal esquerda involui, o resultado é uma croça da
aorta direita. Há dois tipos principais:
• Croça direita da aorta sem um componente retroesofágico (Fig.
15.35S). O DA (ou ligamento arterioso) vai da artéria pulmonar
direita para a croça direita da aorta. Pelo fato de não se formar
um anel vascular, esta condição é usualmente assintomática.
• Croça direita da aorta com um componente retroesofágico
(Fig. 15.35C). Originalmente havia, provavelmente, uma pe­
quena croça esquerda da aorta que involuiu, deixando a croça
direita da aorta posterior ao esôfago. O DA (ou ligamento
arterioso) se prende à parte distai da croça da aorta e forma
um anel, que pode fazer a constrição do esôfago e da traquéia.
nificativa, porque, usualmente, o anel não é suficientemente aperta­
do para fazer a constrição do esôfago e da traquéia.
CIRCULAÇÕES FETAL E NEONATAL
O sistema cardiovascular fetal (Fig. 15.37) é projetado para aten­
der às necessidades pré-natais e permitir as modificações ao
nascimento que estabelecem o padrão circulatório neonatal (Fig.
15.38). A boa respiração da criança recém-nascida depende das
alterações circulatórias normais, que ocorrem ao nascimcnto e
resultam na oxigenação do sangue nos pulmões quando cessa o
fluxo sangüíneo fetal pela placenta (Sansoucie e Cavaliere, 1997).
Antes do nascimento, os pulmões não efetuam as trocas gasosas
e os vasos pulmonares estão cm vasoconstrição. Três estruturas
vasculares são da maior importância na circulação da transição:
• O dueto venoso
• O forâmen oval
• O dueto arterioso

A artéria subclávia direita surge da parte distai da croça da aorta,

passa posteriormente à traquéia e ao esôfago e irriga o membro su­
perior direito (Fig, 15.36). Uma artéria subclávia direita retroe-
sofágica ocorre quando o quarto arco aórtico direito e a aorta dorsal
direita desaparecem cefalicamente à sétima artéria intersegmentar.
Em conseqüência, a artéria subclávia direita se origina da sétima
artéria intersegmentar direita e da parte distai da aorta dorsal direi­
ta. À medida que o desenvolvimento prossegue^o crescimento dife­
rencial desloca a origem da artéria subclávia direita cefalicamente,
até que esta venha a se situar junto à origem da artéria subclávia es­
querda. Apesar de uma artéria subclávia direita ser bastante comum
Circulação Fetal
O sangue, altamente oxigenado e rico em nutrientes, volta da
placenta pela veia umbilical (Fig. 15.37). Ao aproximar-se do
fígado, cerca da metade do sangue sob alta pressão passa direta­
mente para o dueto venoso. um vaso fetal que une a veia umbi­
lical à V C I; conseqüentemente, o sangue se desvia do fígado. A
outra metade do sangue na veia umbilical flui para os sinusóides
do fígado e chega à V C I através das veias hepáticas. O fluxo
sangüíneo pelo dueto venoso é regulado por um mecanismo
 Aorta dorsal
Dueto esquerda
arterioso Involução
anormal

Artéria subclávia 7" artéria

osquerda intorsogmontar Porção persistente da
direita aorta dorsal direita
Aroa do involução

Artéria subclávia direita

Esôfago

Arténa
subclávia
esquerda

Ligamento
arterioso

Artéria
Artéria subclávia direita subclávia
esquerda
Croça
aorta direita
Aorta doscondonte

Aorta descendente

Croça da aorta direita retroesofágica

Traquéia Es6fag0
Artérias carótidas comuns

Artéria
subclávia
esquerda
Ligamento
arterioso Croça da aorta Artéria
subclávia
direita

Artéria pulmonar

Aorta ascendente

Aorta doscondonto
doscendente
C

Fig. 15.35/1, Esquema dos arcos aórtieos mostrando a involução
anormal da porção distai da aorta dorsal esquerda. Também há persis­
tência dc toda a aorta dorsal direita c da parte distai da artéria do sexto
arco aórtico direito. li, Croça direita da aorta sem um componente
retroesofágico. C, Croça direita da aorta com um componente
retroesofágico. A croça direita anormal da aorta c o ligamento arterioso
(remanescente pós-natal do dueto arterioso) formam um anel vascular
que comprime o esôfago e a traquéia.
i Fig. 15.36 Esquemas ilustrando a possível base embriológica da ori­
gem anormal da artéria subclávia direita. O quarto arco aórtico direito
c a parte cefálica da aorta dorsal direita involuíram. Em conseqüência, a
artéria subclávia direita origina-se da sétima artéria intersegmentar direi­
ta e do segmento distai da aorta dorsal direita, li, Com a formação da croça
da aorta. a artéria subclávia direita é dcsl<x'adacefalicamente (selas) com
a artéria subclávia esquerda. C. A artéria subclávia direita anormal surge
da aorta e corre posteriormente ã traquéia e ao esôfago.
 SISTEMA CARDIOVASCULAR 321

Croça da aorta

Veia cava
superior ’

Dueto arterioso

Tronco pulmonar
Foràmen oval
Veias pulmonares
Átrio direito

Átrio esquerdo

Válvula do
foràmen oval

Ventriculo direito

Veia hepática esquerda

Veia cava inferior
y-iC Dueto venoso

Aorta descendente

Esfincter Saturação de o xig ê n io do sangue

Intestino*”*
Veia porta Alto conteúdo de oxigênio

Veia umbilical
Conteúdo médio de oxigênio

Bexiga
Umbigo Baixo conteúdo de oxigênio

Artérias
umbilicais

Placenta
Pem as
Artéria iliaca interna

■ Fig. 15.37 Ilustração esquemática da circulação fetal. As cores indicam a saturação de oxigênio do sangue, c as setas mostram o trajeto do
sangue da placenta para o coração. Os órgãos não estáo desenhados em escala. Observe que três shunts permitem que a maior parte do sangue sc
desvie do fígado e dos pulmões: í 1) o dueto venoso, (2) o foràmen oval c (3) o dueto arterioso. O sangue pobre em oxigênio volta para a placenta
para obter oxigênio e nutrientes das artérias umbilicais.
322 ■ SISTEMA CARDIOVASCULAR
4
esfincteriano junlo à veia umbilical. Quando o esfíncter relaxa,
passa mais sangue pelo dueto venoso. Quando o esfíncter se
contrai, mais sangue é desviado para a veia porta e sinusóides
hepáticos.
Após um curto trajeto na V C I, o sangue entra no átrio direito
do coração. Pelo fato de a V C I conter sangue pouco oxigenado
proveniente dos membros inferiores, do abdome e da pelvc, o
sangue que entra no átrio direito não é tão bem oxigenado quan­
to o da veia umbilical, mas ainda tem um alto conteúdo de oxi­
gênio (Fig. 15.37). A borda inferior do septum secundum. a crista
dividens, dirige a maior parte do sangue da V C I para o átrio es­
querdo, através do forâmen oval. A í ele se mistura com a quan­
tidade relativamente pequena de sangue pobre em oxigênio que
volta dos pulmões pelas veias pulmonares. Os pulmões fetais
extraem oxigênio do sangue ao invés de fornecê-lo. Do átrio
esquerdo, o sangue vai para o ventrículo esquerdo e o deixa pela
aorta ascendente.
As artérias que vão para o coração, cabeça, pescoço e mem­
bros superiores recebem sangue rico em oxigênio. O fígado tam­
bém recebe sangue rico em oxigênio da veia umbilical. A pequena
quantidade de sangue rico em oxigênio da V C I que permanece
no átrio direito mistura-se com o sangue pobre em oxigênio da
V C S e do seio coronário e vai para o ventrículo direito. Este
sangue, com um conteúdo médio dc oxigênio, sai através do tron­
co pulmonar. Uma taxa de cerca dc 10% do sangue vai para os
pulmões, mas a maior parte dele vai pelo D A para a aorta para
perfundir a parte caudal do corpo fetal e voltar para a placenta
pelas artérias umbilicais (Fig. 15.37). O D A protege os pulmões
da sobrecarga circulatória e permite que o ventrículo direito se
fortifique em preparação para o-funcionamento pleno ao nasci­
mento (Carlson, 1994). Por causa da alta resistência vascular
pulmonar na vida fetal, o fluxo sangüíneo pulmonar é baixo.
Apenas um pequeno volume de sangue da aorta ascendente (cerca
de 10% do débito cardíaco) entra na aorta descendente. Uma taxa
de cerca de 65% do sangue na aorta descendente vai para as ar­
térias umbilicais, sendo este sangue devolvido à placenta para
ser reoxigenado. Os 35% restantes do sangue suprem as vísceras
e a metade inferior do corpo (Bernstein, 1996).
Circulação Neonatal de Transição
Ao nascimento, ocorrem importantes ajustes circulatórios quando
cessa a circulação do sangue fetal pela placenta e os pulmões do
recém-nascido se expandem e começam a funcionar (Fig. 15.38).
Os três shunts, que permitem que grande parte do sangue se des­
vie do fígado e dos pulmões, se fecham e tornam-se obliterados.
Assim que a criança nasce, o forâm en oval, o dueto arterioso, o
dueto venoso e os vasos um bilicais não são mais necessários. O
esfíncter do dueto venoso entra em constrição. de modo que todo
o sangue que chega ao fígado passa pelos sinusóides hcpáticos.
A oclusão da circulação placentária causa uma queda imediata
da pressão na V C I e no átrio direito.
Ao nascimento, a aeração dos pulm ões está associada a:
• Uma queda dramática da resistência vascular pulmonar
• Um aumento acentuado do fluxo sangüíneo pulmonar
• Um adelgaçamento progressivo das paredes das artérias
pulmonares. l£ste adelgaçamento resulta sobretudo do cs-
tiramento quando os pulmões aumentam de tamanho com
as primeiras inspirações.
C) forâmen se fecha ao nascim ento. Por causa do fluxo san­
güíneo pulmonar aumentado, a pressão no átrio esquerdo é mais
alta que no átrio direito. O aumento da pressão atrial esquerda
fecha o forâmen. comprimindo a válvula do forâmen contra o
septum secundum (Fig. 15.38). O débito do ventrículo direito
então flui todo para a circulação pulmonar. Como a resistência
vascular pulmonar é mais baixa que a resistência vascular sistê­
mica, o lluxo do sangue no D A sc inverte, passando da aorla para
o tronco pulmonar.
Nos fetos e nos recém-nascidos, a parede do ventrículo direi­
to é mais espessa que a do ventrículo esquerdo porque o ventrí­
culo direito vinha trabalhando mais intensamente. Ao final do
primeiro mês, a parede do ventrículo esquerdo tornou-se mais
espessa que a do ventrículo direito porque o ventrículo esquer­
do agora trabalha mais intensamente que o direito. A parede do
ventrículo direito torna-se mais delgada por causa da atrofia as­
sociada ü redução da sua carga dc trabalho.
Ao nascim ento, o DA entra em constrição, mas, cm um
recém-nascido a termo, saudável, freqüentemente há um peque­
no desvio de sangue da aorta para a artéria pulmonar esquerda
(Sansoucie e Cavalicre, 1997). Nos recém-nascidos prematuros
e nos que têm hipóxia persistente, o D A pode permanecer aber­
to por mais tempo. O oxigênio é o fator mais importante no con­
trole do fechamento do D A nos recém-nascidos a termo. O fe­
chamento do D A parece ser mediado pela bradicinina, uma
substância liberada pelos pulmões durante a insuflação inicial.
A bradicinina tem um efeito contrátil potente sobre o músculo
liso. A ação desta substância parece depender do alto conteúdo
dc oxigênio do sangue aórtico resultante da aeração dos pulmões
ao nascimento. Quando a PO , do sangue que passa pelo D A atin­
ge cerca de 50 mm Hg, a parede do dueto entra em constrição.
Os mecanismos pelos quais o oxigênio causa as restrições duetais
não são bem compreendidos. O efeito do oxigênio sobre o mús­
culo liso ductal pode ser direto ou pode ser mediado por seus
efeitos sobre a secreção de prostaglandina E , e de prostaciclina.
As artérias um bilicais se contraem ao nascimento, impe­
dindo a perda do sangue da criança. Demora cerca de um minu­
to para que o cordão umbilical seja ligado; conseqüentemente, o
fluxo sangüíneo pela veia umbilical continua, transferindo assim
sangue fetal da placenta para o recém-nascido.
A m odificação do padrão da circulação fe ta l para o padrão
adulto da circulação sangüínea não é uma ocorrência súbita.
Algumas alterações ocorrem com a primeira inspiração; outras
são efetuadas ao longo de horas e dias (Bernstein, 1996). Du­
rante o estágio de transição, pode ocorrer um fluxo da direita para
a esquerda pelo forâmen oval. O fechamento dos vasos fetais e
do forâmen oval é. inicialmente, uma alteração funcional. Mais
tarde, o fechamento anatômico resulta da proliferação de teci­
dos endotelial e fibroso.
Derivados Adultos das Estruturas Vasculares Fetais
Por causa das alterações no sistema cardiovascular ao nascimen­
to, alguns vasos e estruturas não são mais necessários. Ao longo
de um período dc meses, estes vasos fetais tomam-se ligamentos
não funcionantes, e estruturas fetais, como o forâmen oval, per­
sistem como vestígios anatômicos do sistema circulatório pré-natal.
VEIA UMBILICAL E LIGAMENTO TERES
A parte intra-abdominal da veia um bilical acaba sc transformando
no ligamento teres (Fig. 15.38), que vai do umbigo bporta hepatis
(Moore, 1992); aí se prende ao ramo esquerdo da veia porta (Fig.
 SISTEMA CARDIOVASCULAR ■ 323

Croça da aorta
Veia cava
superior
Ligamento
arterioso

Pulmão
Tronco pulmonar
Foràmen oval
fechado pela
válvula formada Veias pulmonareá
pelo septum primum

Átrio direito

Átrio esquerdo

/ V e ia cava
inferior
Veia hepática esquerda
Veia hepática direita
—j ' Ligamento j
venoso 1

Aorta descendente

Saturação de o xig ê n io d o sangue

Intestino
Veia porta Atto teor de oxigênio

Ligamento teres
Baixo teor de oxigênio

Bexiga
Umbigo
Artéria
veslcal
superior

Ligamento umbilical mediai

Pem as
Artéria ilíaca Intema

■ Fig. 15.38 Ilustração esquemática da circulação nconatal. Os derivados adultos dos vasos fetais c as estruturas que deixam de ser funcionais
ao nascimento também são mostrados. As setas indicam o trajeto do sangue no recém-nascido. Os órgãos não estão desenhados cm escala. Após
o nascimento, os tres shunts que desviavam o sangue durante a vida fetal deixam de funcionar, e as circulações pulmonar e sistêmica tornam-se
separadas.
324 ■ SISTEMA CARDIOVASCULAR
15.39). A veia umbilical permanece permeável por um período
considerável e pode ser usada para as transfusões de troca do
sangue durante o período neonatal. Estas transfusões sào feitas
para impedir a lesão cerebral e a morte de crianças com anemia
eritroblástica. A maior parte do sangue do recém-nascido é subs­
tituída por sangue doado. Usualmente, a luz da veia umbilical
não desaparece completamente; portanto, o ligamento teres pode
às vezes ser canulado mesmo em adultos, se necessário, para a
injeção de meios de contraste ou drogas quimioterapêuticas.
DUCTO VENOSO E LIGAMENTO VENOSO
O dueto venoso torna-se o ligamento venoso’, no entanto, seu
fechamento é mais demorado que o do D A (Carlson, 1994). O
ligamento venoso passa pelo fígado indo do ramo esquerdo da
veia porta para a V C I, à qual se prende (Fig. 15.39).
ARTÉRIAS UMBILICAIS E LIGAMENTOS
ABDOMINAIS
A maior parte da porção intra-abdominal das artérias umbilicais
transforma-se nos ligamentos um bilicais m ediais (Fig. 15.38);
as partes proximais destes vasos persiste como as artérias vesi-
cais superiores, que suprem a bexiga urinária (Moore, 1992).
FORÀMEN OVAL E F O SSA OVAL
O foràmen oval normalmente se fecha funcionalmente ao nasci­
mento. O fechamento anatômico ocorre no terceiro mês e resul­
ta da proliferação c da aderência do septum primum (válvula do
foràmen oval) à margem esquerda do septum secundum. O
septum primum forma o soalho da fossa oval (Fig. 15.40). A
Veia cava inferior
Ligamento venoso
Ligamento teres
■ Fig. 15.39 Fotografia de uma dissecçâo da superfície visceral dc um fígado adulto. Observe que, no adulto, a veia um bilical é representada
pelo ligamento teres e o dueto venoso pelo ligamento venoso.
borda inferior do septum secundum forma uma prega arredon­
dada, o limbo da fossa oval (anulus ova lis), que marca o antigo
limite do foràmen oval. Há, freqüentemente, uma depressão em
forma de crescente sobre o lado esquerdo do septo interatrial. que
indica o antigo sítio do foràmen oval.
DUCTO ARTERIOSO E LIGAMENTO ARTERIOSO
O fechamento funcional do D A usualmente é completado com
10 a 15 horas após o nascimento (Fig. 15.4 M ). Ele vai da artéria
pulmonar esquerda para a croça da aorta. O fechamento anatô­
mico do dueto e a formação do ligamento arterioso normalmen­
te ocorrem com 12 semanas (Fig. 15.41C).
O dueto arterioso permeável é uma anomalia comum, duas a tres
vezes mais freqüente no sexo feminino que no masculino (Fig.
15.41#). A razão desta preponderância nâo é conhecida. Uma for­
ma dominante de DAP foi relatada na literatura médica. O fecha­
mento funcional do DA usualmente ocorre logo após o nascimento;
no entanto, quando permanece permeável, o sangue aórtico é desvi­
ado para dentro da artéria pulmonar. O dueto arterioso permeável é
a anomalia congênita mais comum associada à infecção materna por
rubéola durante o início da gravidez (ver Cap. 9). mas o modo de
ação do vírus da rubéola nâo está claro. Os recém-nascidos prema­
turos usualmente têm um DAP; a manutenção da luz resulta da
hipóxia e da imaturidade. Virtualmente todos os recém-nascidos cujo
peso ao nascimento é menor que 1.750 g têm um DAP nas primei­
ras 24 horas de vida pós-natal. Um DAP que persista em um recém-
nascido a termo é uma entidade patológica. O fechamento cirúrgico
de um DAP é feito pela ligadura c secção do DA.
Veia porta
Vesícula biliar
 SISTEMA CARDIOVASCULAH ■ 325

Aorta ascondonte

Veia cava superior

Tronco pulmonar

Limbo da fossa oval

Fossa oval

Ventrículo direito

Voia cava inferior

■ Fig. 15.40 Fotografia dc umadissecçâo do aspecto atrial direito do seplo interatrial de um coração adulto Observe a fossa oval c o limbo da fossa oval.
O soalho desta fossa oval é fomuido peloseptumprimum. enquanto o limbo da fossa oval é formado pela borda liviv do septum secundum. A aeração dos
pulmões ao nascimento está associada a uma queda dramática da resistência vascular pulmonar c por um aumento acentuado do fluxo pulmonar. Por
eausu do fluxo sangüíneo pulmonar aumentado, a pressão no átrio esquerdo fica acima da do átrio direito. Esta pressão atrial esquerda aumentada
fecha o forâmen oval ao empurrar a válvula do forâmen oval contra o septum secundum. Isto forma a fossa oval, um marco do septo interatrial.

Ligamento arterioso

Dueto arterioso Dueto arlenoso

pormoávol com permeável com
estreitamento alargamento anormal
normal

Artéria pulmonar
Aorta esquorda

■ Fig. 15.41 Fechamento do dueto arterioso. A, Dueto arterioso (DA) de um recém-nascido. H. DA permeável anormal cm uma criança de 6 meses
de idade. O grande dueto é quase do mesmo tamanho que a artéria pulmonar esquerda. C O ligamento arterioso em uma criança de 6 mcscs dc idade.
326 ■ SISTEMA CARDIOVASCULAR

A base embriológica do DAP é a falta da involução do DA após aorta, pela transposição das grandes artérias, ou pela estenose e atresia
o nascimento e da formação do ligamento arterioso. A ausência da pulmonares.
contração da parede muscular do DA após o nascimento é a causa
primária da manutenção da luz. Algumas evidências sugerem que o
baixo conteúdo de oxigênio do sangue nos recém-nascidos com a
síndrome do sofrimento respiratório possa afetar adversamente o fe­
DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA
chamento do DA; por exemplo, o DAP ocorre comumente nos re- LINFÁTICO
cém-nascidos prematuros pequenos com dificuldades respiratórias
associadas a uma deficiência de surfactante. O D AP isolado é mais O sistema linfático começa a desenvolver-se ao final da sexta
comum nas crianças nascidas em altitudes elevadas. O dueto arteri­ semana, cerca de 2 semanas após os primórdios do sistema car­
oso permeável pode ocorrer como uma anomalia isolada ou em as­
diovascular serem reconhecíveis. Os vasos linfáticos se desen­
sociação a defeitos cardíacos. As grandes diferenças entre as pres­
volvem de modo semelhante ao que foi previamente descrito para
sões sangüíneas aórtica e pulmonar podem causar um fluxo intenso
de sangue pelo DA, impedindo, deste modo, a constrição normal. os vasos sangüíneos (ver Cap. 5) e fazem conexões com o siste­
Estas diferenças de pressão podem ser causadas pela coarctação da ma venoso. Os capilares linfáticos iniciais juntam-se uns aos
outros, formando uma rede de linfáticos (Fig. 15.42).

Veia jugular interna

Saco linfático jugular

Vela cava
inferior
Saco linfático
retroperitoneal

Cisterna do quilo

Saco linfático iliaco

Dueto linfático direito

Vela Jugular interna Linfonodo

Vela subclávia

Veia cava superior

Anastomose

Dueto torácico

Duetos torácicos

Cisterna do quilo

Linfonodo
Saco linfático
retroperitoneal

B P ' saco
Saco linfático ilíaco ^

■ Fig. 15.42 Desenhos ilustrando o desenvolvimento do sistema linfático. A, Lado esquerdo de um embrião de 8 semanas mostrando os sacos
linfáticos primários. B, Vista ventral do sistema linfático com 9 semanas, mostrando o par de duetos torácicos. C. Mais tarde. durante o período
fetal, ilustrando a formação do dueto torácico definitivo e do dueto linfático direito.

Desenvolvimento dos Sacos Linfáticos e
dos Duetos Linfáticos
Há seis sacos linfáticos prim ários ao final do período embrio­
nário (Fig. 15.42A):
• Dois sacos linfáticos juguiares situados próximo à junção
das veias subclávias com as veias cardinais anteriores (as
futuras veias juguiares internas)
• Dois sacos linfáticos ilíacos situados próximo à junção das
veias ilíacas com as veias cardinais posteriores
• Um saco Unfático retroperitoneal na raiz do mesentério
na parede abdominal posterior
• Uma cisterna do quilo localizada dorsalmente ao saco lin-
fático retroperitoneal
Vasos linfáticos logo se unem aos sacos linfáticos, e, acom­
panhando as veias principais, saem dos sacos linfáticos juguia­
res e vão para a cabeça, pescoço e membros superiores; saem dos
sacos linfáticos ilíacos e vão para a parte inferior do tronco e
membros inferiores; saem do saco linfático retroperitoneal e da
cisterna do quilo c vão para o intestino primitivo. Dois grandes
canais (os duetos torácicos direito e esquerdo) unem os sacos
linfáticos juguiares com a cisterna do quilo. Logo se forma uma
grande anastomose entre estes canais (Fig. 15.42#).
D U C T O T O R Á C IC O
O dueto torácico origina-se
• da parte caudal do dueto torácico direito
• da anastomose entre os duetos torácicos e da parte cefáli­
ca do dueto torácico esquerdo
Pelo fato de existirem inicialmente dois duetos torácicos, di­
reito e esquerdo, há muitas variações da origem, trajeto e térmi­
no do dueto torácico adulto.
O dueto linfático direito deriva da parte cefálica do dueto
torácico direito (Fig. I5.42C). O dueto torácico e o dueto linfá­
tico direito unem-se ao sistema venoso, 110 ângulo entre as veias
jugular interna e a veia subclávia. A parte superior da cisterna
do quilo embrionária persiste. No adulto, a cisterna do quilo mede
cerca de 5 cm de comprimento c 6 mm de largura.
D E S E N V O L V IM E N T O D O S L IN F O N O D O S
Exceto na parte superior da cisterna do quilo, os sacos linfáticos
transformam-se em grupos de linfonodos durante o período fe­
tal inicial. Células mesenquimatosas invadem cada um dos sa­
cos linfáticos e fragmentam sua cavidade em uma rede de ca­
nais linfáticos — os primórdios dos seios linfáticos. Outras cé­
lulas mesenquimatosas dão origem à cápsula e ao arcabouço de
tecido conjuntivo do linfonodo.
D E S E N V O L V IM E N T O D O S L IN F Ó C IT O S
Os linfócitos são derivados originariamente de células-tronco
primitivas do mcsênquima da saco vitelino e, mais tarde, do fí­
gado e do baço. Os linfócitos acabam entrando na medula óssea,
onde se dividem formando linfoblastos. Os linfócitos que apa­
recem nos linfonodos antes do nascimento originam-se do timo,
um derivado do terceiro par de bolsas faríngeas (ver Cap. 11).
SISTEMA CARDIOVASCULAR ■ 327
Pequenos linfócitos saem do timo e circulam para outros órgãos
linfóides. M ais tarde, algumas células mesenquimatosas dos
linfonodos se diferenciam em linfócitos. Os nódulos linfáticos
somente aparecem nos linfonodos imediatamente antes ou de­
pois do nascimento.
D E S E N V O L V IM E N T O D O B A Ç O E D A S T O N S IL A S
O baço origina-se de um agregado de células mesenquimatosas
do mesentério dorsal do estômago (ver Cap. 13). As tonsilas
palatinas originam-se do segundo par de bolsas faríngeas. As
tonsilas tubárias originam-se de agregados de nódulos linfáti­
cos em tomo das aberturas faríngeas das tubas faringotimpânicas
(auditivas). As tonsilas faríngeas (adenóides) originam-se de um
agregado de nódulos linfáticos na parede da nasofaringe. As
tonsilas linguais originam-se de um agregado de nódulos linfá­
ticos na raiz da língua. Nódulos linfáticos também se desenvol­
vem na mucosa dos sistemas respiratório e digestivo.
As anomalias congênitas do sistema linfático são incomuns. Pode
haver edema difuso de uma parte do corpo — tinfedema congêni­
to. Esta condição pode resultar da dilatação dos canais linfáticos
primitivos, ou da hipoplasia congênita dos vasos linfáticos. Mais
raramente, a dilatação cística difusa dos canais linfáticos envolve
porções amplamente espalhadas do corpo. Os higromas rísticos são
grandes intumescências que, usualmente, aparecem na parte ínfero-
lateral do pescoço, sendo constituídos por uma cavidade única, ou
multiloculada, cheia de líquido. Os higromas podem estar presentes
ao nascimento, mas freqüentemente aumentam e tomam-se eviden­
tes durante a primeira infância. A maioria dos higromas parece de­
rivar da transformação anormal dos sacos linfáticos jiyjulares. Acre­
dita-se que os higromas suijam de partes de um saco linfáticojugular
que se destacaram ou de espaços linfáticos e deixaram de estabele­
cer conexões com os principais canais linfáticos.
RESUMO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
O sistema cardiovascular começa a desenvolver-se ao final da
terccira semana, e o coração começa a bater no início da quarta
semana. Células mesenquimatosas derivadas do mesoderma es-
plâncnico proliferam e formam aglomerados celulares delimita­
dos; estes logo formam tubos endoteliais, que se unem forman­
do o sistem a vascu lar p rim itivo . O coração se form a do
mesênquima esplâncnico na área cardiogênica. Forma-se um par
de tubos endoteliais, que se fundem em um único tubo cardíaco
endocárdico. O mesoderma esplâncnico que circunda o tubo
cardíaco forma o m iocárdio prim itivo.
O primórdio do coração é constituído por quatro câmaras:
• Bulbo cardíaco
• Ventrículo
• Átrio
• Seio venoso
O tronco arterioso (primórdio da aorta ascendente e do tron­
co pulmonar) continua-se, caudalmente, com o bulbo cardíaco,
que se torna parte dos ventrículos. Ao crescer, o coração se do­
328 ■ SISTEMA CARDIOVASCULAR
bra para a direita e logo adquire a aparência geral externa do
coração adulto. Entre a quarta e a sétima semanas, o coração é
compartimentado em quatro câmaras. Três sistemas de pares de
veias drenam para o coração primitivo:
• O sistema vitelino, que se transforma no sistema porta
• As veias cardinais, que formam o sistema das veias cavas
• O sistema um bilical, que involui após o nascimento
Ao se formarem, durante a quarta e a quinta semanas, os arcos
faríngeos são penetrados por artérias — os arcos aórtieos — que
se originam do saco aórtico. Durante o período entre a sexta e a
oitava semanas, os arcos aórtieos se transformam no arranjo arte­
rial adulto das artérias carótidas, subclávias e pulmonares.
O período crítico do desenvolvimento do coração vai do dia
20 ao dia 50 após a fertilização. Numerosos eventos críticos
ocorrem durante o desenvolvimento cardíaco, e. em qualquer
momento, o desvio do padrão normal pode produzir um ou mais
defeitos cardíacos congênitos. Pelo fato dc a septação do cora­
ção primitivo resultar de processos complexos, os defeitos dos
septos cardíacos sào relativamente comuns, particularmente os
D SVs. Algumas anomalias congênitas resultam da transforma­
ção anormal dos arcos aórtieos para o padrão arterial adulto (p.
ex., a croça da aorta direita).
Como os pulmões não são funcionantes durante a vida pré-
natal, o sistema cardiovascular fe ta l é estruturalmente projeta­
do para o sangue ser oxigenado na placenta e desviar-se, em gran­
de parte, dos pulmões. As modificações que estabelecem o pa­
drão circulatório pós-natal ao nascimento não são abruptas, mas
se estendem durante a primeira infância. A falta da ocorrência
destas alterações do sistema circulatório ao nascimento resulta
em duas das anomalias congênitas mais comuns do coração e dos
grandes vasos:
• Foràmen oval permeável
• Dueto arterioso permeável
O sistema linfático começa a desenvolver-se ao final da sex­
ta semana em íntima associação com o sistema venoso. Formam-
se seis sacos linfáticos primários, que, mais tarde, são interliga­
dos por vasos linfáticos. Os linfonodos desenvolvem-se ao lon­
go da rede de vasos linfáticos; os nódulos linfáticos somente
aparecem imediatamente antes ou depois do nascimento. Às
vezes, uma parte do saco linfático jugular é destacada e pode dar
origem a uma massa de espaços linfáticos dilatados, um higroma
cístico (Moore e Persaud, 1998).
Questões de Orientação Clfnlca
1. O pediatra disse que nosso bebê recém-nascido tinha um sopro
cardíaco. O que significa isto? O que é que causa esta situação e
o que esta indica?
2. As anomalias cardíacas congênitas são comuns? Qual é o defei­
to cardíaco congênito mais comum em crianças?
3. Quais são as causas das anomalias congênitas do sistema car­
diovascular? Drogas tomadas pela mãe durante a gravidez po­
dem causar defeitos cardíacos congênitos? Uma das minhas
amigas, que bebeu muito durante a gravidez, teve uma criança
com um defeito no coração. É possível que, por ter tomado tanto
álcool, isto tenha causado o defeito no coração da criança?
4. As infecções virais podem causar doença cardíaca congênita?
Ouvi dizer que, sc a mãe tiver sarampo durante a gravidez, a cri­
ança terá uma anormalidade do sistema cardiovascular. Isto é ver­
dade? Também ouvi dizer que as mulheres podem tomar uma
vacina que irá proteger a criança contra certos vírus. Isto é ver­
dade?
5. O bebê de minha irmã tinha a aorta que saía do vcntrículo direi­
to, enquanto a artéria pulmonar saía do ventriculo esquerdo. A
criança morreu durante a primeira semana. Como é chamada esta
anomalia? Isto é comum? Esta condição pode ser corrigida ci­
rurgicamente? Caso seja, como é que isto é feito?
6. Conheço duas irmãs gêmeas idênticas, sadias, que estão na dé­
cada dos 40 anos. Durante um exame de rotina, observou-se que
uma delas tinha um coração invertido. Isto é uma anomalia gra­
ve do coração? Ela é comum entre gêmeos idênticos? Por que
esta condição ocorre?
As respostas a estas questões são apresentadas nofinal do livro.
R E F E R Ê N C IA S E L E IT U R A S S U G E R ID A S
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Sistema Esquelético

Formação do Osso e da Cartilagem

Desenvolvimento das Articulações
Desenvolvimento do Esqueleto Axial
Desenvolvimento do Esqueleto Apendicular
Resumo do Sistema Esquelético
Questões de Orientação Clínica

329
330 ■ SISTEMA ESQUELÉTICO
■ O sistema esquelético origina-se de células do mesoderma e
da crista neural. Quando a notocorda e o tubo neural se formam,
o mesoderma intra-em brionário lateral a estas estruturas se es­
pessa. formando duas colunas longitudinais, que constituem o
mesoderma p araxial (Fig. 16. IA a C). Ao final da terceira se­
mana. estas colunas se segmentam*em blocos de tecido meso-
dérmico, os som itos (ver Cap. 5). Externamente, os somitos
parecem elevações cm forma de contas ao longo da superfície
dorsolateral do embrião (ver Cap. 6). Cada somito se diferencia
em duas partes (Fig. 16. ID e E ):
• Uma parte ventromedial, o esclerótomo, cujas suas célu­
las formam as vértebras e as costelas.
• Uma parte dorsolateral. o dermomiótomo, cujas células
da região do miótomo formam mioblastos (células muscu­
lares primitivas), e as da região do dermátomo, a derme
da pele.
As células m esodérm icas dão origem ao mesênquima — o
tecido conjuntivo embrionário frouxamente organizado. Uma
parte considerável do mesênquima da região da cabeça também
deriva da crista neural. Células da crista neural migram para
os arcos faríngeos e formam os ossos e o tecido conjuntivo das
estruturas craniofaciais. Qualquer que seja sua origem, as célu­
las mesenquimais têm a capacidade dc se diferenciar em muitos
tipos celulares diferentes (p. ex.. em fibroblastos. condroblastos
ou osteoblastos).
FORMAÇÃO DO OSSO E DA CARTILAGEM
Os ossos surgem primeiro como condensações de células mesen­
quimais que formam moldes dos ossos. A condensação marca o
início da atividade de genes específicos, que precede a diferen­
ciação celular (H all e M iyake. 1995). A maioria dos ossos cha­
tos se desenvolve no mesênquima dentro de bainhas membra-
nosas preexistentes'-(Gartner e Hiatt. 1997); este tipo de osteo-
gênese é a form ação óssea intram em branosa. Na maioria dos
ossos dos membros, os moldes mesenquimais são transforma­
dos em moldes cartilaginosos, que. mais tarde. são ossificados
pela form ação óssea endocondral. Existem diferenças signifi­
cativas na cinética do processo de mineralização entre a forma­
ção óssea endocondral e a intram em branosa (D ziedzic-
Goclawska et al., 1988).
Histogênese da Cartilagem
A cartilagem origina-se do mesênquima e começa a aparecer nos
embriões durante a quinta semana. Nas áreas onde a cartilagem
irá se desenvolver, o mesênquima se condensa, formando cen­
tros de form ação de cartilagem. As células mesenquimais pro­
liferam e tornam-se arredondadas. As células formadoras de
cartilagem — os condroblastos — secretam fibrilas colágenas
e a substância fundamental da matriz. Subseqüentemente, fibras
colágenas e/ou elásticas são depositadas na substância interce-
lular ou matriz. Três tipos de cartilagem se distinguem de acor­
do com o tipo de matriz que é formada:
• Cartilagem hialina, o tipo mais amplamente distribuído (p.
ex., nas articulações)
• Fibrocartilagcm (p. ex., nos discos intervertebrais)
• Cartilagem elástica (p. ex., no pavilhão da orelha)
Para mais detalhes sobre a histogênese e o crescimento da
cartilagem, ver Gartner e Hiatt (1997).
Histogênese do Osso
O osso se desenvolve cm dois tipos de tecido conjuntivo, me-
sênquima c cartilagem. Assim como a cartilagem, o osso é cons­
tituído por células e por uma substância intercelular orgânica
— a m atriz óssea — que compreende fibrilas colágenas inclu­
ídas num componente amorfo. Para um relato sobre as células
ósseas, com respeito à regulação do desenvolvimento, estrutu­
ra, formação da matriz e mineralização, ver Marks e Popoff
(1988). Dziedzic-Goclawska et al. (1988) e Gartner c Hiatt
(1997).
OSSIFICAÇÃO INTRAMEMBRANOSA
Este tipo de formação óssea ocorre no mesênquima que for­
mou uma bainha membranosa (Fig . 16.2), o que lhe dá seu
nome. o s sific a ç ã o intram em branosa. O m esênquim a se
condensa, tornando-se altamente vascular; algumas células se
diferenciam cm osteoblastos (células formadoras de osso) e
começam a depositar matriz ou substâncias intercelularcs —
tecido osteóide — ou pré-osso. Os osteoblastos estão quase
completamente separados uns dos outros, o contato sendo
mantido somente através de alguns prolongamentos delgados.
Fosfato de cálcio é então depositado no tecido osteóide, quando
este se organiza em osso. Os osteoblastos ósseos são aprisio­
nados na matriz c transformam-se em osteócitos. Inicialm en­
te, o osso recém-formado não tem um padrão organizado. As
espículas ósseas logo se organizam e coalescem cm lamelas,
ou camadas. Formam-se lamelas concêntricas em torno dos
vasos sangüíneos, constituindo os sistem as de Havers. Alguns
osteoblastos permanecem na periferia do osso em desenvol­
vimento e continuam a depositar lamelas, formando placas de
osso compacto nas superfícies. Entre as placas superficiais, o
osso interveniente permanece cm espículas, ou esponjoso. Este
ambiente esponjoso é um pouco acentuado pela ação de célu­
las de origem diversa — os osteoclastos. que dissolvem osso.
Nos interstícios do osso esponjoso, o mesênquima se diferen­
cia em m edula óssea.
Durante a vida fetal e pós-natal, ocorre a remodelagem con­
tínua do osso pela ação simultânea dos osteoclastos e dos osteo­
blastos. Estudos sobre os eventos celulares e moleculares durante
a formação óssea embrionária sugerem que a osteogênese e a
condrogênese são programadas no início do desenvolvimento e
constituem eventos independentes, sob a influência de fatores
vasculares.
OSSIFICAÇÃO INTRACARTILAGINOSA
Este tipo de formação óssea ocorre nos moldes cartilaginosos
preexistentes (Fig. 16.3A a £'). Em um osso longo, por exemplo,
o centro prim ário de ossificação surge na diáfise — a parte
longa do osso entre suas extremidades — que forma o corpo ou
a haste do osso. Aqui. as células cartilaginosas aumentam de
tamanho (hipertrofiam), a matriz toma-se calcificada e as célu­
las morrem. Concomitantemente. uma fina camada de osso é
depositada sob o pericôndrio, que circunda a diáfise; deste modo,
o pericôndrio transforma-se no periósteo. A invasão de tecido
 SISTEMA ESQUELÉTICO ■ 331

Área cardiogénica

Placa neural Mesoderma

paraxial Placa neural
Sulco neural
Sulco neural
Mesoderma
Prega neural intermediário
Ectoderma embrionáno

Nível do
corte B
Âmnio

Espaços
celômicos

Borda cortada Mesoderma lateral

do âmnio

Notocorda

Espaços

Somito Tubo neural ^

Pregas neurais prestes a se Dermomiótomo
fundirem para formar o tubo neural

Mesoderma somático

Aortas dorsais
Celoma
intra-embrionário
Somito

Mesoderma intermediário

Mesoderma espláncnico

Gânglio espinhal
em desenvolvimento

Celoma intra-embrionário
Miótomo

■ Fig. 16.1 Desenhos ilustrando a formação c a diferenciação inicial

dos somitos. A. Vista dorsal de um embrião pré-somílico (ccrca dc 18 dias).
li. Cone transversal do embrião mostrado em A ilustrando o mesoderma
paraxial, do qual derivam os somitos. C. Corte transversal de um embrião
com ccrca dc 22 dias mostrando o aspecto dos somitos iniciais. Observe
que as pregas neurais estão prestes a se fundirem para formar o tubo neu­ Mesoderma
ral. D. Corte transversal de um embrião com cerca de 24 dias mostrando somático
o dobramento do embrião no plano horizontal (seias). A região do der­ Celoma
momiótomo do somito dá origem ao dermátomo e ao miótomo. E. Corte extra-embrionário
transversal de um embrião com ccrca dc 26 dias. mostrando as regiões do Mesoderma primitivo
dermátomo. miótomo e esclerótomo do somito. espláncnico
332 ■ SISTEMA ESQUELÉTICO
■ Fig. 16.2 Fotomicrografia óptica da ossificação intramembranosa
(132 X ). As trabéculas ósseas estão sendo formadas pelos osteoblastos
que revestem sua superfície (setas). Observe que os osteócitos estão
aprisionados em lacunas (pontas de seta) e que os ósteons primitivos
estão começando a sc formar. Os ósteons (canais) primitivos contem
capilares sangüíneos.
conjuntivo vascular, originário do periósteo, fragmenta a carti­
lagem. Algumas células invasoras diferenciam-se cm células
hemopoéticas — responsáveis pela formação dc células sangüí­
neas — da medula óssea. Outras células invasoras diferenciam-
se em osteoblastos que depositam matriz óssea sobre as espícu-
las de cartilagem calcificada. Este processo continua em direção
às epífises, ou extremidades do osso. As cspículas ósseas são
remodeladas pela ação dos osteoclastos e osteoblastos.
O crescimento dos ossos longos ocorre tui junção diáfise-
epifisária. Este crescimento depende das cartilagens epifi.sári-
as (discos epifisários, cartilagens de conjugação), cujos condró-
citos proliferam e participam da formação óssea endocondral
(Fig. 16.3D e E ). As células cartilaginosas da região diáfise-epi-
fisária proliferam por niitose. Em direção à diáfise. as células
cartilaginosas se hipertrofiam, e a matriz é calcificada e fragmen­
tada cm cspículas pelo tecido vascular da medula, ou cavidade
medular. Osso é depositado sobre estas espículas; a absorção
deste osso aumenta a cavidade medular e mantém relativamente
constante o comprimento da massa óssea esponjosa.
A ossificação dos ossos dos m em bros começa ao final do
período embrionário e, daí em diante, passa a fazer demandas
sobre o suprimento materno de cálcio c fósforo. As mulheres
grávidas são, portanto, aconselhadas a manter uma ingestão ade­
quada destes elementos para preservar seus ossos e dentes sau­
dáveis. A região da formação óssea no centro do corpo de um
osso longo é o centro primário de ossificação (Fig. 16.3R c C).
Ao nascimento, as diáfises estão em grande parte ossificadas, mas
a maior parte das extremidades, ou epífises, ainda é cartilagino­
sa. A maioria dos centros secundários de ossificação aparece
nas epífises durante os primeiros anos após o nascimento. As cé­
lulas da cartilagem epifisária se hipertrofiam, e ocorre invasão
por tecido conjuntivo vascular. A ossificação se espalha em to­
das as direções, e somente a cartilagem articular e um disco trans­
versal de cartilagem, o epifisário cartilaginoso, permanecem
como cartilagem. Quando termina o crescimento, este disco é
substituído por osso esponjoso; as epífises e a diáfise ficam
unidas e não ocorre crescimento adicional do osso.
Na maioria dos ossos, as epífises se fundem com a diáfise por
volta dos 20 anos de idade. O crescimento do diâmetro de um
osso resulta da deposição de osso no periósteo e da absorção na
superfície medular. A taxa de deposição e absorção é balancea­
da ajustando-se a espessura do osso compacto e o tamanho da
cavidade medular. A reorganização interna do tecido ósseo con­
tinua por toda a vida. O desenvolvimento dos ossos irregulares
é semelhante ao das epífises dos ossos longos. A ossificação
começa na região central e espalha-se em todas as direções. Além
da ossificação membranosa c endocondral, o tecido condróide,
que também se diferencia do mesênquima. é atualmente reco­
nhecido como um fator importante do crescimento esquelético
(Dhem et al., 1989). Para uma descrição abrangente sobre a for­
mação óssea, ver Gartner e Hiatt (1997).
O raquitismo é uma doença que ocorre em crianças com uma defici­
ência de vitamina D. A absorção de cálcio pelo intesüno está preju­
dicada, o que causa distúrbios da ossificação dos discos carülagino-
sos epifisários (p. ex., estas não se mineralizam de modo adequado)
e desorientação das células da metáfise (Gartner e Hiatt, 1997). Os
membros são curtos e deformados, com encurvamento grave dos
ossos dos membros (Moore, 1992). Para mais informações acerca
dos achados clínicos, radiológicos e patológicos no raquitismo, ver
Behrman et al. (1996).
DESENVOLVIMENTO DAS ARTICULAÇÕES
As articulações começam a desenvolver-se durante a sexta se­
mana (Fig. 16.4/4), e, ao final da oitava semana, já se asseme­
lham às articulações adultas. Os termos articulação e junturas
são usados como sinônimos para se referir aos arranjos estrutu­
rais que unem dois ou mais ossos no seu local de encontro. As
articulações são classificadas em:
• Articulações fibrosas
• Articulações cartilaginosas
• Articulações sinoviais
As articulações com pouco ou nenhum movimento são clas­
sificadas de acordo com o tipo de material que mantém os ossos
unidos; por exemplo, os ossos das articulações fibrosas são uni­
dos por tecido fibroso.
Articulações Fibrosas
Durante o desenvolvimento deste tipo de articulação, o mesên­
quima interzonal entre os ossos cm desenvolvimento se diferen­
cia em tecido fibroso denso (Fig. 16.4D); por exemplo, as sutu-
ras do crânio são articulações fibrosas.
 SISTEMA ESQUELÉTICO ■ 333

Molde Cartilaginoso do Osso

(aproximadam ente 5 sem anas) □ Cartilagem
Cartilagem
calcificada Osso Artérias

Célula O ssificação Intracartilaginosa

mesenquimatosa (Endocondral)
Pericôndrio
Artéria epifisária

Condroblasto
Area ___
ampliada
Matriz da
cartilagem

Centro (primário) de
ossificação da diáfise Cartilagem
hialina nâo
calcificada Disco cartilaginoso epifisário
Cartilagem
hialina
calcificada

Condrócito

Periósteo
Artéria
Capilar do metafisária
periósteo
Osso subperiósteo

Cavidade
medular do
osso longo
Artéria nutridora i

Centro (secundário) de
ossificação da epífise

Artéria ^
epifisária Artéria
nutridora
Epífise

Diáfise

Epífise Centro de
ossificação
da epífise

■ Fig. 16.3 A a E, Cortes longitudinais esquemáticos ilustrando a ossificação intracartilaginosa ou endocondral em um osso longo cm dcscn
volvimento.
334 ■ SISTEMA ESQUELÉTICO

Mesênquima • Centralmente, desaparece, e o espaço resultante toma-se

frouxo Cápsula a cavidade articular ou sinovial.
• Onde reveste as superfícies da cápsula fibrosa e a articular,
forma a membrana sinovial. uma parte da cápsula articular.
Mesênquima
condensado Provavelmente em conseqüência dos movimentos articulares,
as células mesenquimais desaparecem, a seguir, das superfícies
Cavidade articular das cartilagens articulares.

DESENVOLVIMENTO DO
ESQUELETO AXIAL
O esqueleto axial é composto pelas seguintes partes:
• Crânio
• Coluna vertebral
• Costelas
Fibro-
• Estemo
cartilagem
Mesênquima
interzonal Durante a formação desta parte do esqueleto, as células dos
esclerótomos dos somitos mudam de posição (Fig. 16.1). Durante
a quarta semana, elas circundam o tubo neural (primórdio da me­
dula espinhal) c a notocorda. estrutura em tomo da qual os pri-
mórdios das vértebras se desenvolvem. Esta mudança na posi­
ção das células do esclerótomo é efetuada pelo crescimento di­
Pericôndrio
ferencial das estruturas circundantes, e não por migração ativa
das células do esclerótomo.

Formação da Coluna Vertebral

□ Cartilagem
Durante o estágio pré-cartilaginoso, ou mesenquimatoso, as cé­
lulas mesenquimatosas dos esclerótomos sào encontradas em três
áreas principais (Fig. 16.5/4):

□ Osso
■ Fig. 16.4 Desenhos esquemáticos ilustrando o desenvolvimento das
articulações durante a sexta e a sétima semanas. A, O mesênquima con­
densado 6 contínuo através da fenda, ou interzona. entre os ossos em
desenvolvimento, englobando um pouco de mesênquima (mesênquima
interzonal) entre estes. Esta articulação primitiva pode diferenciar-se em
B , uma articulação sinovial; em C, uma articulação cartilaginosa; ou em
D, uma articulação fibrosa.
Articulações Cartilaginosas
Durante o desenvolvimento das articulações cartilaginosas, o
mesênquima interzonal entre os ossos em desenvolvimento se
diferencia em cartilagem hialina (p. ex., as articulações condro-
costais) ou em fibrocartilagem (Fig. 16.4C), como a sínfise pu-
biana entre os corpos dos ossos do púbis (Moore, 1992).
Articulações Sinoviais
Durante o desenvolvimento deste tipo comum de articulação (p.
ex., a articulação do joelho), o mesênquima interzonal entre os
ossos em desenvolvimento diferencia-se do seguinte modo (Fig.
16.4fl):
• Perifericamente. forma o ligamento capsular e outros li­
gamentos.
• Em torno da notocorda
• Circundando o tubo neural
• Na parede do corpo
Em um corte frontal dc um embrião de 4 semanas, os escle­
rótomos aparecem como pares de condensações dc células me­
senquimatosas em tomo da notocorda (Fig. 16.5S). Cada escle­
rótomo é constituído por células frouxamente dispostas, cefali­
camente, e densamente agrupadas, caudalmente. Algumas das
células densamente agrupadas se deslocam cefalicamente, vin­
do a situar-se em frente ao centro do miótomo, onde formam o disco
intervertebral (Fig. 16.5C e D ). O remanescente das células dis­
postas densamente funde-se com as células dispostas frouxamente
do esclerótomo imediatamente caudal, formando o centrum me­
senquimatoso, primórdio do corpo vertebral. Assim, cada centrum
se forma de dois esclerótomos adjacentes, tomando-se uma estru­
tura intersegmentar. Os nervos agora ficam cm íntima relação com
os discos intervertebrais, e as artérias intersegmentares ficam de
ambos os lados dos corpos vertebrais. No tórax, as artérias inter-
segmentares dorsais tomam-se as artérias intereostais.
A notocorda degenera e desaparece onde é circundada pelo
corpo vertebral em desenvolvimento. Entre as vértebras, a noto­
corda se expande, formando o centro gelatinoso do disco inter­
vertebral, o núcleo pulposo (Fig. 16.5D). M ais tarde, este nú­
cleo é cercado por fibras dispostas circularmente, que formam o
anel fibroso. O núcleo pulposo e o anel fibroso, juntos, consti­
tuem o disco intervertebral. As células mesenquimatosas, que
cercam o tubo neural, formam o arco vertebral (neural). As cé­
lulas mesenquimatosas na parede do corpo formam os proces­
sos costais. que formam as costelas na região torácica.
 SISTEMA ESQUELÉTICO ■ 335

Nolocorda

Esclerótomo

Artérias
Plano do intersegmentares
corte B

Células
intersegmentar
frouxamente

Células
mesenquimatosas
densamente
agrupadas
Notocorda

Tubo neural
Condensação de
células do esclerótomo

Núcleo
Miótomo pulposo

Plano do Anel fibroso

corte D Nervo

Nervo espinhal

Miótomo

■ Fig. 16.5 A . Corte transversal dc um embrião dc 4 semanas. As setas indicam o crescimento dorsal do tubi» neural e o movimento dorsolateral
simultâneo do resto do somito, deixando atrás de si um rastro dc células do esclerótomo. H. Corte frontal esquemático deste embrião mostrando
que a condensação das células do esclerótomo em torno da notocorda é constituída por uma área cefálica dc células frouxamente agrupadas e uma
área caudal dc células mais densamente agrupadas. C. Corte transversal de um embrião de 5 semanas, mostrando a condensação dc células do
esclerótomo cm torno da notocorda c do tubo neural. formando uma vértebra mesenquimatosa. D, Corte frontal esquemático ilustrando como o
corpo vertebral é formado pelas metades cefálica c caudal dc duas massas sucessivas do esclerótomo. As artérias intersegmentares agora cruzam
os corpos das vértebras, e os nervos espinhais ficam entre as vértebras. A notocorda está em degcncração, exceto na região do disco intcrvcrtebral.
onde forma o núcleo pulposo.

centros em cada centrum se fundem, ao final do período embri­

Remanescentes da notocorda podem persistir c dar origem a um
cordoma. Cerca de um terço destes tumores malignos, de crescimen­
to lento, ocorre na base do crânio e estende-se para a nasofaringe.
Eles infiltram o osso e são difíceis de remover. Poucos pacientes so­
brevivem mais que 5 anos (Rubin c Farbcr, 1988). Cordomas tam­
bém se formam na região lombossacra.
onário, formando um centrum cartilaginoso. Concomitantemente,
os centros dc formação dc cartilagem dos arcos vertebrais se
fundem entre si e com o centrum. Os processos espinhosos c
transversais se formam de extensões dos centros cartilaginosos
do arco vertebral. A cartilagem sc espalha até formar uma colu­
na vertebral cartilaginosa.
E S T Á G IO Ó S S E O D O D E S E N V O L V IM E N T O
VERTEBRA L

E S T Á G IO C A R T IL A G IN O S O D E D E S E N V O L V IM E N T O A ossificação das vértebras típicas começa durante o período

VERTEBRA L embrionário e, usualmente, termina em tomo dos 25 anos de
idade. Há dois centros de ossificação primários, ventral e dor­
Durante a sexta semana, centros de formação dc cartilagem apa­ sal, para o centrum (Fig. I6.6C). Estes centros de ossificação
recem nas vértebras mesenquimatosas (Fig. 16.6A e fí). Os dois prim ários logo se fundem para formar um centro único. Três
336 ■ SISTEMA ESQUELÉTICO

Foràmen

Centros
primários de
Processo costal ossificação

Notocorda

Centrum Centros de formação de cartilagem

Centros secundários de ossificação

Cartilagem
Articulação neurocentral Epífises
Arco vertebral
Slncondrose
costovertebral

Costela

Epífise anular
Corpo

Centrum

■ Fig. 16.6 Desenhos ilustrando os estágios do desenvolvimento das vértebras. A, Vértebra mesenquimatosa com 5 semanas. B , Centros de for­
mação de cartilagem em uma vértebra mesenquimatosa com 6 semanas. C. Centros dc ossificação primária em uma vértebra cartilaginosa com 7
semanas. D. Vértebra torácica. ao nascimento, constituída por tres partes ósseas. Observe a cartilagem entre as metades do arco vertebral c entre
o arco c o centrum (articulação neurocentrum). E e F, Duas vistas de uma vértebra torácica típica, na puberdade, mostrando a localização dos
centros de ossificação secundários.

centros primários estão presentes ao final do período embrio­
nário:
• Um no centrum
• Um em cada metade do arco vertebral
A ossificação torna-se evidente nos arcos vertebrais durante a
oitava semana. Ao nascimento, cada vértebra está constituída por
três partes ósseas unidas por cartilagem (Fig. 16.6D ). As metades
ósseas do arco vertebral usualmente se fundem durante os primei­
ros 3 a 5 anos. Os arcos se unem primeiro na região lombar, e a
união progride cefalicamente. O arco vertebral articula-se com o
centrum nas articulações neurocentrais cartilaginosas. Estas ar­
ticulações permitem que os arcos vertebrais cresçam acompanhando
o aumento da medula espinha1. Estas articulações desaparecem
quando o arco vertebral se funde com o centrum durante o período
entre o terceiro e o sexto ano. Cinco centros de ossificação secun­
dários aparecem nas vértebras, após a puberdade:
• Um para a extremidade do processo espinhoso
• Um para a extremidade de cada processo transverso
• Duas epífises anulares, uma na borda superior e outra na
borda inferior do corpo vertebral (Fig. 16.6£ e F )
O corpo vertebral é uma estrutura composta, constituída pelas
epífises anulares e pela massa de osso entre estas. O corpo verte­
bral inclui o centrum, partes do arco vertebral e as facetas para as
cabeças das costelas. Todos os centros secundários se unem com o
resto da vértebra em tomo dos 25 anos de idade. Exceções da ossi-
ficação típica das vértebras ocorrem no atlas (C l), no axis (C2),
em C7, nas vértebras lombares, no sacro e no cóccix. Para detalhes
de sua ossificação, consultar Bannister et al. (1995) e Moore (1992).
Aproximadamente 95% das pessoas têm 7 vértebras cervicais, 12
torácicas, 5 lombares e 5 sacras. Cerca de 3% das pessoas têm uma
ou duas vértebras a mais, e ccrca de 2% têm uma a menos. Para de­
terminar o número de vértebras, é necessário examinar toda a colu­
na vertebral porque uma vértebra extra (ou ausente) aparente em um
segmento da coluna pode ser compensada por uma vértebra ausente
(ou extra) no segmento adjacente — por exemplo, 11 vértebras do
tipo torácico com 6 vértebras do tipo lombar.
Desenvolvimento das Costelas
As costelas originam-se dos processos costais mesenquimatosos das
vértebras torácicas (Fig. 16.6A). Elas tomam-se cartilaginosas du­
rante o período embrionário e ossificam-se durante o período fetal.
O sítio original da união dos processos costais com as vértebras é
substituído pelas articulações costovertebrais. Estas são do tipo
plano de articulação sinovial (Fig. 16.6D). Sete pares de costelas
 SISTEMA ESQUELÉTICO ■ 337

(1 a 7) — as costelas verdadeiras — se prendem por suas própri­
as cartilagens ao estemo. Cinco pares de costelas (8 a 12) — as
costelas falsas — se prendem ao estemo pela cartilagem de outra
costela ou costelas. Os dois últimos pares de costelas (11 e 12) não
se prendem ao estemo: são as costelas flutuantes.
Desenvolvimento do Esterno
plano mediano, formando os moldes cartilaginosos do manúbrio.
estérnebras (segmentos do corpo do estemo) e do processo xi-
fóide. A fusão na extremidade inferior do esterno é. às vezes,
incompleta; em conseqüência, nestas crianças o processo xifói-
dc é bífido ou perfurado. Centros de ossificação aparecem cra-
niocaudalmente no esterno antes do nascimcnto, exceto o do
processo xifóide, que aparece durante a infância.

Um par de faixas mesenquimatosas verticais, as barras ester- Desenvolvimento do Crânio

nals, forma-se ventrolateralmente na parede do corpo. A form a­
ção de cartilagem ocorre nestas barras à medida que estas se O crânio se forma no mesênquima em torno do encéfalo em de­
deslocam medialmente. Elas se fundem craniocaudalmentc no senvolvimento. O crânio é constituído de:

□
Neurocrânio
cartilaginoso □ Neurocrânio
membranoso
□
Viscerocrônio
cartilaginoso
□
Viscerocrânlo
membranoso

Trabéculas cranianas Trabéculas fundidas -

orbital

temporal

Cartilagens
| hipofisárias

ótica

paracordal B

Notocorda Esclerótomos occlpctais

Osso frontal
Etm6ide
Asas Osso parietal
grande e
pequena e
corpo do
esfenólde '
f \
\ I Porção petrosa
/ • 'do temporal
i
i \ /
A I 1

1
/ 1
f i
Osso nasal
■Osso occipital

Porção petrosa Escam a do temporal

do temporal
Maxilar Bigorna

Osso occipital Estribo

Forâmen magno Martelo

Mandíbula
Hióide
Cartilagem tireóide

■ Fig. 16.7 Esquemas ilustrando estágios do desenvolvimento do crânio. A a C são vistas da base do crânio em desenvolvimento (olhadas dc
cima). Dé uma vista lateral. A, Seis semanas, mostrando as várias cartilagens que vão sc fundir para formar o condrocrânio. B, Sete semanas, após
a fusão dc alguns dos pares de cartilagens. C, Doze semanas, mostrando a base cartilaginosa do crânio, ou condrocrânio, formada pela fusão de
várias cartilagens. D , Vinte semanas, indicando a origem dos ossos do crânio fetal.
338 ■ SISTEMA ESQUELÉTICO

• Pelo ncurocránio, caixa protetora do encéfalo
• Pelo vlscerocrânlo, o esqueleto da face
Ver H all e M iyakc (1995) para detalhes sobre os eventos
moleculares relacionados com a condrogêncsc do esqueleto cra-
niofacial.
N E U R O C R Á N IO C A R T IL A G IN O S O
Inicialmente, o neurocrânio cartilaginoso, ou condrocrânio.
e constituído pela base cartilaginosa do crânio em desenvol­
vimento, que se forma pela fusão de várias cartilagens (Fig.
16.7/4 a D ). M ais tarde, a ossificação endocondral do condro­
crânio forma os ossos da base do crânio. O padrão da ossifica­
ção destes ossos tem uma seqüência definida, começando pelo
osso oecipital, osso basiesfenóide (corpo do esfenóide) e osso
etmóide.
A cartilagem paracordal, ou placa basal, forma-se em tor­
no du extremidade cefálica da notocorda (Fig. 16.7/4). fundin­
do-se com as cartilagens derivadas das regiões do esclerótomo
dos somitos occipitais. Esta massa cartilaginosa contribui para a
base do osso occipital; mais tàrde, crescem extensões em tomo

Fontanela
anterior

Sutura
frontal ou
metóplca

Saliância
Saliência frontal
parietal

Fontanela
ântero-lateral
(esfenoldal)
Fontanela
Maxilar
póstero-lateral
(mastóidea)

Mandíbula

Sutura
sagital

Sutura
lambdóide

Osso Fontanela
occipital anterior

Fontanela
posterior
Sutura
coronária

■ Fig. 16.8 Fotografias dc um crânio fetal mostrando os ossos, as fontanelas c as suturas dc união. A. Vista lateral. B , Vista superior. As tonta-
nelas posterior e ântero-laterais desaparecem por causa do crescimento dos ossos circundantes, dentro dc 2 a 3 meses após o nascimento, mas
permanecem como suturas por vários anos. As fontanelas póstero-laterais desaparecem de modo semelhante ao final do primeiro ano. e a fonta-
ncla anterior ao final do segundo ano. As metades do osso frontal normalmente começam a sc fundir durante o segundo ano. e a sutura frontal ou
metópica está, usualmente, obliterada aos Hanos de idade. As outras suturas desaparecem durante a vida adulta, mas a época cm que as suturas sc
fecham está sujeita a amplas variações.
 SISTEMA ESQUELÉTICO ■ 339

da extremidade cefálica da medula espinhal, que formam os li­ C R Â N IO D O R E C É M - N A S C ID O

mites do forâmen magno (Fig. 16.7C).
A cartilagem hipoflsária forma-se em tomo da hipófise em
desenvolvimento (hypophysis cerebrí) e se funde, formando o corpo
do osso esfenóide. As trabéculas cranianas se fundem, formando
o corpo do osso etmóidc, e a asa orbital forma a pequena asa do
esfenóide. As cápsulas óticas desenvolvem-se em tomo das vesí­
culas óticas, os primórdios das orelhas internas (ver Cap. 20), for­
mando as porções petrosa e mastóidea do osso temporal. As cáp­
sulas nasais desenvolvem-se em tomo dos sacos nasais (ver Cap.
I I ) e contribuem para a formação do osso etmóide.
Após ter sc recuperado da moldagem, o crânio do recém-nas­
cido é arredondado e seus ossos são delgados. Tal como o crâ­
nio fetal (Fig. 16.8), ele é grande em proporção ao resto do es­
queleto. e a face é relativamente pequena em comparação com
a calvária. O tamanho pequeno da região facial resulta do se­
guinte:
• tamanho pequeno do maxilar e da mandíbula
• ausência virtual dos seios paranasais (aéreos)
• subdesenvolvimento dos ossos faciais ao nascimento

N E U R O C R Â N IO M E M B R A N O S O
C R E S C IM E N T O P Ó S - N A T A L D O C R Â N IO

A ossificação intramembranosa ocorre no mesênquima de am­

As suturas fibrosas da calvária do recém-nascido permitem que o
bos os lados e no topo do cérebro, formando a calvária (abóba­
encéfalo cresça durante o período pós-natal e a infância. O aumen­
da craniana). Durante a vida fetal, os ossos chatos da calvária
to do tamanho da calvária é maior durante os primeiros 2 anos, o
estão separados por membranas de tecido conjuntivo denso, que
período do crescimento pós-natal mais rápido do encéfalo. Normal­
formam articulações fibrosas, as .suturas (Fig. 16.8). Seis gran­
mente. o crânio aumenta sua capacidade até aproximadamente os
des áreas.fibrosas — as fontanelas — estão presentes nos pon­
16 anos de idade. Depois disso, usualmente aumenta ligeiramente
tos de encontro de várias suturas (M oore e Agur. 1995). A plas­
de tamanho, durante 3 a 4 anos. por causa do espessamento de seus
ticidade dos ossos e suas conexões frouxas nas suturas permi­
ossos. Também há um rápido crescimento da face. do maxilar e da
tem que, durante o parto, a calvária sofra alterações da forma
mandíbula, que coincide com a erupção dos dentes primários, ou
chamadas de moldagem. Durante a moldagem do crânio fetal
decíduos. Estas alterações faciais são mais acentuadas depois que
(a adaptação da cabeça fetal à cavidade pélvica durante o parto),
os dentes secundários, ou permanentes, irrompem (ver Cap. 21).
o frontal se achata, o occipital se distende e um parietal cavalga
Há um aumento concomitante das regiões frontal e facial, associa­
ligeiramente o outro. Alguns dias após o nascimento, a forma da do ao aumento do tamanho dos seios paranasais. A maioria dos seios
calvária usualmente volta ao normal.
paranasais é rudimentar, ou ausente, ao nascimento. O crescimen­
to destes seios é importante na alteração da forma da face e por acres­
V IS C E R O C R Â N IO C A R T IL A G IN O S O centar ressonância à voz.

Estas partes do crânio fetal derivam do esqueleto cartilaginoso

dos primeiros dois pares de arcos faríngeos (ver Cap. 11).

• A extremidade dorsal da cartilagem do prim eiro arco (car­

tilagem de M eckel) forma dois ossículos da orelha média,
o martelo e a bigorna.
• A extremidade dorsal da cartilagem do segundo arco (car­
tilagem de Reichert) forma o estribo da orelha média e o
processo estilóide do osso temporal. Sua extremidade ven-
tral se ossifica, formando o pequeno corno e a parte supe­
rior do corpo do osso hióide.
• As cartilagens do terceiro, do quarto e do sexto arcos se
formam somente nas partes ventrais dos arcos. As ca rtila ­
gens do terceiro arco dão origem aos grandes cornos e à
parte inferior do corpo do osso hióide.
• As cartilagens do quarto e do sexto arco se fundem, for­
mando as cartilagens laríngeas, exceto a epiglote.
As características principais desta síndrome são pescoço curto, li­
nha de implantação dos cabelos baixa e movimentos limitados do
pescoço. Na maioria dos casos, o número de corpos vertebrais cer-
vicais é menor que o normal. Em alguns casos, há falta da segmen­
tação dc vários elementos da região cervical da coluna vertebral. O
número de raízes nervosas cervicais pode ser normal, mas elas são
pequenas, assim como são pequenos os foramens intervertebrais.
Apesar destas características, os pacientes com esta síndrome são,
freqüentemente, normais, mas a associação desta anomalia com
outras anomalias congênitas não é incomum.

V IS C E R O C R Â N IO M E M B R A N O S O

A ossificação intramembranosa ocorre na saliência maxilar do

primeiro arco laríngeo (ver Cap. 11) e forma, subseqüentemen­
te, a porção escamosa do temporal, o maxilar e os zigomáticos.
A porção escamosa do temporal toma-se parte do neurocrânio.
O mesênquima na saliência mandibular do prim eiro arco se
condensa em tomo de sua cartilagem (cartilagem de M eckel) e
sofre ossificação intramembranosa, formando a mandíbula. A l­
guma ossificação endocondral ocorre no plano mediano do quei­
xo e no côndilo mandibular.
A falta de fusão das metades do arco vertebral resulta em um grande
defeito — a espinha bífida. A incidência deste defeito vertebral va­
ria dc 0,04 a 0,15%, e ocorre mais freqüentemente em meninas (Sar-
wark, 1996). A espinha bífida resulta da falta dc fusão das metades
do arco vertebral. A espinha bífida oculta é comumente observada
em radiografias das regiões cervical, lombar e sacra. Freqüentemente,
apenas uma vértebra é afetada. A espinha bífida oculta é uma ano-
340 ■ SISTEMA ESQUELÉTICO
malia relativamente pequena e insignificante da coluna vertebral, que,
usualmente, não causa sintomas clínicos. Ela pode ser diagnostica­
da in utero pela ultra-sonografia (Filly, 1991). A espinha bífida oculta
da primeira vértebra sacra ocorre em cerca de 20% das colunas ver­
tebrais examinadas radiologicamente (Behrman et al., 1996). Usu­
almente, a medula espinhal e os nervos espinhais são normais, e, em
geral, há ausência de sintomas neurológicos. A pele sobre o arco
vertebral bífido está intacta, e pode não haver evidência externa do
defeito vertebral. Às vezes, a anomalia é indicada por uma pequena
depressão, ou por um tufo de pêlos. Em cerca de 3% dos adultos nor­
mais, há espinha bífida oculta do atlas. Em outros níveis cervicais,
esta condição é rara e, quando presente, está, às vezes, acompanha­
da por outras anormalidades da região cervical da coluna vertebral.
A espinha bífida cística, um tipo grave de espinha bífida que en­
volve a medula espinhal e as meninges, é discutida no Cap. 19. Sin­
tomas neurológicos estão presentes nestes casos.
As costelas acessórias, usualmente rudimentares, resultam do desen­
volvimento dos processos costais das vértebras cervicais ou lomba­
res (Fig. 16.6A). Estes processos formam as costelas na região torá­
cica. O tipo mais comum de costela acessória é uma costela lom­
bar, mas esta usualmente não causa problemas (Moore, 1992). As
costelas cervicais ocorrem em 0,5 a 1% das pessoas (Fig. 16.9i4).
Uma costela cervical se prende à sétima vértebra cervical e pode ser
uni- ou bilateral (McNally et al., 1990). A pressão exercida por uma
costela cervical sobre o plexo braquial, ou a artéria subclávia, fre­
qüentemente produz sintomas (Moore e Agur, 1995).
A fusão das costelas ocorre ocasionalmente no lado dorsal, quando duas
ou mais costelas surgem de uma única vértebra. As costelas fundidas
estão, freqüentemente, associadas a uma hemivértebra (Fig. 16.9B).
Os corpos vertebrais em desenvolvimento têm dois centros de forma­
ção de cartilagem, que logo se unem. Uma hemivértebra resulta da
falta do aparecimento de um dos centros de formação de cartilagem e
da subseqüente falta de formação de metade da vértebra (Fig. 16.9fí).
Estas vértebras defeituosas produzem escoliose (curvatura lateral) da
coluna vertebral (Moore, 1992). Há outras causas de escoliose (p. ex.,
escoliose miopática resultante de fraqueza dos músculos espinhais).
O termo raquisquise (coluna vertebral fendida) refere-se às anoma­
lias vertebrais de um grupo complexo dc anomalias (distúrbios dis-
Artória e veia subclávias
cervical
Hemivértebra
Segunda costela B
Terceira bifurcada
■ Fig. 16.9 Desenhos de anormalidades das vértebras e das costelas.
A, Costelas cervical c bifurcada. Observe que a costela cervical esquer­
da tem uma faixa fibrosa que passa posteriormente aos vasos subclávi-
os e se prende aoestemo. Esta situação muito provavelmente produziu
alterações neurovaseulares no membro superior esquerdo. B . Vista an­
terior da coluna vertebral mostrando uma hemivértebra. A metade di­
reita da terceira vértebra torácica está ausente. Observe a curvatura la­
teral (escoliose) associada da coluna vertebral.
ráficos axiais) que afetam primariamente as estruturas axiais (Fig.
16.10C). Nestas crianças, as pregas neurais deixam de fundir-se, quer
devido à indução defeituosa pela notocorda subjacente, quer devido
à ação de agentes teratogênicos sobre as células neuroepiteliais das
pregas neurais. Os defeitos neurais e vertebrais podem ser extensos
ou restritos a uma pequena área.
Nesta situação, a calvária está ausente, e, freqüentemente, estão pre­
sentes extensos defeitos da coluna vertebral (Fig. 16.10). A acrania
associada à meroanencefalia ou à anencefatia (ausência parcial do
cérebro) ocorre cerca de 1 vez em cada 1.000 nascimentos e é in­
compatível com a vida. A meroanencefalia resulta da falta do fecha­
mento da extremidade cefálica do tubo neural durante a quarta se­
mana. Esta anomalia causa a falta subseqüente de formação do crâ­
nio (Fig. 16.1(M e B ).
Várias deformidades do crânio resultam do fechamento prematuro das
suturas cranianas. O fechamento pré-natal resulta nas anormalidades
mais graves. A causa da craniossinostose é desconhecida, mas fatores
genéticos parecem ser importantes. Estas anormalidades são mais co­
muns no sexo masculino que no feminino e estão, freqüentemente, as­
sociadas a outras anomalias esqueléticas. O tipo de crânio deformado
produzido depende das suturas que se fecham prematuramente. Quan­
do é a sutura sagital que se fecha cedo, o crânio toma-se longo, estrei­
to e em forma de cunha — a escafocefalia (Fig. 16.11). Este tipo de
deformidade do crânio constitui cerca da metade dos casos dc craniocs-
 SISTEMA ESQUELÉTICO ■ 341

■ Fig. 16.10 Fotografias das vistas anterior (/l), lateral (B ) e posterior (C) dc uma criança recém-nascida com acrania (ausência do crânio),
mcroancnccfalia (auscncia parcial do encéfalo), raquisquise (fenda extensa dos arcos vertebrais da coluna vertebral) c mielosquise (anomalia
grave da medula espinhal). As crianças com estas graves anomalias craniovertebrais envolvendo o encéfalo e a medula espinhal usualmente morrem
dentro de poucos dias após o nascimento. Para mais informações sobre mcroancnccfalia c espinha bífida com mielosquise, ver Cap. 19.

nam-se cartilaginosos, formando moldes de cartilagem hialina

sinostose. Outros 30% dos casos envolvem o fechamento prematuro
da sutura coronária, que resulta cm um crânio alto, em forma de torre para os ossos (Fig. 16.13A a E ). A clavícula se desenvolve, ini­
— a oxicefalla ou turricefalia (Fig. 16.12A). Quando é a sutura coro­ cialmente. por ossificação intramembranosa e, mais tarde, for­
nária ou lambdóide que se fecha prematuramente apenas de um lado, ma cartilagens de crescimento em ambas as extremidades. Os
o crânio é torcido e assimétrico — a plagiocefalia (Fig. 16.12B). moldes da cintura peitoral (cintura escapular) e dos ossos dos
membros superiores aparecem ligeiramente antes dos da cintura
pélvica e dos membros inferiores; os moldes ósseos aparecem
em seqüência próximo-distal. O padrão do desenvolvimento dos
membros é regulado por genes contendo homeobox (HOX). Os
mecanismos moleculares destes genes H O X na morfogênese dos
membros permanecem duvidosos (Muragaki et al., 1996).
As crianças com esta condição nascem com uma abóbada craniana
de tamanho normal, ou ligeiramente diminuída. As fontanclas se fe­
cham cedo durante o período pós-natal, e as suturas se fecham du­
rante o primeiro ano. Esta anomalia não é causada pelo fechamento
precoce das suturas. A microcefalia é o resultado do desenvolvimento
anormal do sistema nervoso central (SNC) no qual o encéfalo e, con­
seqüentemente, o crânio deixam de crescer. Geralmente, os micro-
cefálicos são gravemente retardados mentalmente. Esta anomalia do
SNC é discutida no Cap. 19.

DESENVOLVIMENTO DO ESQUELETO
APENDICULAR

O esqueleto apendicular é constituído pelas cinturas escapular e
pélvica e pelos ossos dos membros. Ossos mesenquimatosos for­
mam-se durante a quinta semana, quando condensações do me­
sênquima aparecem nos brotos dos membros. Durante a sexta se­
mana, os moldes mesenquimatosos dos ossos dos membros tor­
■ Fig. 16.11 Fotografias de um menino com um crânio longo, em forma
de cunha (escafocefalia), resultante dc craniossinostose — fechamento
prematuro da sutura sagital. (De Laurence KM, Weeks R. Abnormalities
of thc central nervous system. In Norman A P [edj: Congênita!Abnorma-
litiesof/nfancy, 2ndcd. Oxford. Blackwcll Scienüfic Publications, 1971.)
342 SISTEMA ESQUELÉTICO

do corpo. Os fêmures são os próximos ossos a mostrar traços dc

B
■ Fig. 16.12 Desenhos ilustrando anomalias do crânio. A, Oxicefalia
(turriccfalia). mostrando o crânio cm forma dc torre resultante do fe­
chamento prematuro da sutura coronária. B, Plagiocefalia, ilustrando um
crânio assimétrico resultante do fechamento prematuro das suturas co­
ronária e lambdóide do lado esquerdo.
Nos ossos longos, a ossificação começa durante a oitava semana
do desenvolvimento embrionário e ocorre, inicialmente, nas
diáfises dos ossos nos centros prim ários de ossificação (Fig.
16.3/? c C). Com 12 semanas, centros primários de ossificação já
apareceram em quase todos os ossos dos membros (Fig. 16.14).
As clavículas começam a ossificar-se antes de qualquer outro osso
ossificação. A primeira indicação de ossificação do molde carti­
laginoso de um osso longo é visível próximo ao centro do futuro
corpo (haste); este é o centro primário de ossificação. Centros pri­
mários aparecem cm momentos diferentes nos diferentes ossos;
no entanto, a maioria deles aparece entre a sétima e a 12." semana
do desenvolvimento. Virtualmente, todos os centros primários dc
ossificação estão presentes ao nascimento. A parte dc um osso que
é ossificada a partir de um centro primário é a diáfise.
Os centros secundários de ossificação do joelho são os p ri­
meiros a aparecer. Os centros da extremidade distai do fêmur c
da extremidade proximal da tíbia usualmente aparecem durante
o último mês de vida intra-uterina (34 a 38 semanas após a fer­
tilização). Conseqüentemente, cm geral eles estão presentes ao
nascimento; no entanto, a maioria dos centros secundários de
ossificação aparece depois do nascimento. A parte dc um osso
que é ossificada a partir de um centro secundário c a epífise.
O osso formado por um centro primário da diáfise só se fun­
de com o formado pelos centros secundários das epífises depois
de o osso atingir seu tamanho adulto. Este retardo permite que o
alongamento do osso persista até que este atinja seu tamanho
final. Durante o crescimento do osso, uma placa dc cartilagem

□ M e s ê n q u im a fr o u x o M e s ê n q u im a c o n d e n s a d o ■ Cartilagem

P r im ó r d io s
Ectoderma m e s e o q u im a to s o s d o s
o s s o s d o a n te b r a ç o

Crista
ectodérmica
apical
B Raios digitais

Rádio

Carpo Escápula
Rádio úmero
Carpo

Metacarpos
Cotovelo
Cúbito
Cúbito

■ Fig. 16.13 A, Um embrião com cerca de 2K dias mostrando o início do aparecimento dos brotos dos membros. B, Desenho esquemático dc um
corte longitudinal dc um broto do membro superior. A crista ectodérmica apical tem uma influência indutora sobre o mesênquima do broto do
membro; ela promove o crescimento do mesênquima c parecc lhe conferir a capacidade dc formar elementos cartilaginosos cspccíficos. C, Ks-
quema semelhante de um broto do membro superior com cerca de 33 dias, mostrando os primórdios mesenquimatosos dos ossos do membro. Os
raios digitais são condensações mesenquimatosas que formam cartilagem e se ossificam na formação dos ossos da mão. D, Membro superior com
6 semanas mostrando os moldes cartilaginosos dos ossos. E, Mais adiante, durante a sexta semana, mostrando os moldes cartilaginosos completos
dos ossos do membro superior.

O s s o p a r ie ta l
O sso
o c c ip ita l
V é r te b ra s
c e r v ic a ls
Ú m e ro
V é r te b r a s
to rá c ic a s
Fêmur
ilio
— o disco cartilaginoso epifisário — situa-se entre a diáfise c
a epífise (Fig. 16.3). C) disco epifisário é finalmente substituído
por osso que se forma de ambos os lados, diafisário e epifisário.
Quando isto ocorre, cessa o crescimento do osso.
— ^ —
Idade Óssea
A idade óssea é um bom índice da maturação geral. A determinação do
número, tamanho c fusão dos ccntros epifisários através de radiografias
é um método usado comumentc. O radiologista determina a idade óssea
dc uma pessoa avaliando os centros de ossificação usando dois critérios:
• O aparecimento de material calcificado na diáfise e/ou na epí­
fise é específico para cada diáfise e epífise c para cada osso e
cm cada sexo.
• O desaparecimento da linha escura que representa o disco car­
tilaginoso epifisário indica que a epífise se fundiu com a diáfise.
A fusão dos ccntros epifisários, que ocorre cm momentos específi­
cos para cada epífise, acontece 1 a 2 anos antes no sexo feminino
que no masculino. A ultra-sonografia cm tempo real é agora cada
vez mais utilizada para a avaliação e a mensuração dos ossos fetais,
assim como para a determinação da idade da gestação (Filly, 1991).
SISTEMA ESQUELÉTICO ■ 343
O s s o fr o n ta l
M a x ila
M a n d íb u la
M e ta c a r p o s
R á d io
C ú b ito
C o s te la s
M e ta ta rs o s ■ Fig. 16.14 Feto humano dc 12 sema­
nas, clarificado e corado por ali/.arina.
Observe o grau de progressão da ossifi­
cação a partir dos ccntros primários dc os­
sificação, que é endocondral nas partes
apendicular e axial do esqueleto, exceto
na maioria dos ossos cranianos (i. e.. da­
T ib ia queles que formam a calvária). Observe
P e rô n io que, neste estágio, o carpo e o tarso são
inteiramente cartilaginosos, assim como
o são as epífises de todos os ossos longos.
(Cortesia do Dr. Gary Geddes, Lake
Oswego, Oregon.)
Malformações Esqueléticas
Generalizadas
A acondroplasia é a causa mais comum do nanismo — uma esta­
tura muito baixa (ver Cap. 9). Ela ocorre cerca de 1 vez em cada
15.000 nascimentos. Os membros são cncurvados e curtos por cau­
sa do distúrbio da ossificação endocondral dos discos cartilagino­
sos epifisários. particularmente os dos ossos longos, durante a vida
fetal. O tronco é usualmente curto, e a cabeça é grande, com uma
testa proeminente e “ nariz escavado” (osso nasal achatado). A
acondroplasia é um distúrbio autossômico dominante, c cerca dc 80%
dos casos surgem de novas mutações; a freqüência aumenta com a
idade paterna (Behrman et al., 19>96; Thompson et al., 1991).
Hiperpltultarlsmo
O hiperpituitarismo infantil congênito, que faz com que uma criança
crcsça a uma velocidade anormalmente rápida, é raro. Ele pode levar
ao gigantismo (estatura e proporções corporais excessivas), ou à acro-
344 ■ SISTEMA ESQUELÉTICO
megalia (aumento dos tecidos moles, dos órgãos viscerais e dos ossos
da face, mãos e pés). Na acromegalia, os ccntros epifisários c diafisá-
rios dos ossos longos se fundem, deste modo impedindo o alongamento
destes ossos. Tanto o gigantismo quanto a acromegalia resultam do
excesso de secreção do hormônio do crescimento.
Uma deficiência grave da produção de hormônio tireoidiano fetal
resulta em cretinismo, uma condição caracterizada por retardo do
crescimento, deficiência mental, anormalidades esqueléticas e dis­
túrbios auditivos e neurológicos. A idade óssea parece menor que a
idade cronológica porque o desenvolvimento epifisário é retardado.
O cretinismo é muito raro, exceto nas áreas em que falta iodo no solo
e na água. A agenesia da tireóide também leva ao crednismo.
RESUMO DO SISTEMA ESQUELÉTICO
O sistema esquelético origina-se do mesênquima, derivado do
mesoderma e da crista neural. Na maioria dos ossos, tais como
os ossos longos dos membros, o mesênquima condensado trans­
forma-se em cartilagem, formando moldes cartilaginosos dos
ossos. Centros de ossificação aparecem nestes moldes ao final
do período embrionário, e os ossos apresentam mais tarde ossi­
ficação endocondral. Alguns ossos, como, por exemplo, os os­
sos chatos do crânio, se desenvolvem por ossificação intramem-
branosa. A coluna vertebral e as costelas se formam de células
mesenquimatosas dos esclerótomos dos somitos. Cada vértebra
é formada pela fusão de uma condensação da metade caudal de
um par de esclerótomos com a metade cefálica do par de escle­
rótomos subjacente.
O crânio em desenvolvimento é constituído por um neurocrâ-
nio e um viscerocrânio, cada um dos quais tem componentes
membranosos e cartilaginosos. O neurocrânio forma a calvária,
a caixa protetora do encéfalo. O viscerocrânio forma o esquele­
to da face. O esqueleto apendicular se desenvolve por ossifica­
ção endocondral nos moldes cartilaginosos dos ossos, que se
originam do mesênquima nos membros em desenvolvimento. As
articulações são classificadas em:
• Articulações fibrosas
• Articulações cartilaginosas
• Articulações sinoviais
As articulações originam-se do mesênquima interzonal entre
os primórdios dos ossos. Em uma articulação fibrosa, o mesên­
quima interposto diferencia-se cm tecido conjuntivo fibroso den­
so. Em uma articulação cartilaginosa, o mesênquima entre os
ossos diferencia-se em cartilagem. Em uma articulação sinovi­
al, dentro do mesênquima interposto forma-se uma cavidade si­
novial por degeneração das células. O mesênquima também dá
origem à membrana sinovial e ao ligamento capsular e a outros
ligamentos da articulação.
Apesar de existirem numerosos tipos de anomalias esquelé­
ticas, a maioria destas é incomum, exceto a espinha bífida ocul­
ta e as costelas acessórias.
Questões de Orientação Clínica
1. Qual é a anomalia congênita mais comum da coluna vertebral?
Onde fica usualmente situado o defeito? Esta anomalia congêni­
ta usualmente causa sintomas (p. ex., dor nas costas)?
2. Ocasionalmente, costelas rudimentares estão associadas à séti­
ma vértebra cervical e à primeira vértebra lombar. Estas costelas
acessórias têm importância clínica? Qual é a base embriológica
das costelas acessórias?
3. Qual o defeito vertebral que pòde produzir escoliose? Defina esta
situação. Qual é a base embriológica deste defeito vertebral?
4. O que significa o termo craniossinostosel Qual o resultado des­
ta anormalidade do desenvolvimento? Dê um exemplo comum e
o descreva.
5. Uma criança apresentou as características da síndrome de Klippel-
Feil. Quais são as principais características desta condição? Quais
são as anomalias vertebrais usualmente presentes?
As respostas a estas questões são apresentadas nofinal do livro.
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embryonic period proper. 3. The thoracolumbar region. .Mntí/168:81,1990».
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Sistema Muscular

Desenvolvimento do Músculo Esquelético

Desenvolvimento do Músculo Liso
Desenvolvimento do Músculo Cardíaco
Resumo do Sistema Muscular
Questões de Orientação Clínica
346 ■ SISTEMA MUSCULAR

■ O sistema muscular origina-se do m esoderm a, exceto os Miótomos

músculos da íris, que se originam do neurnectoderma (Uusita­
lo e Kivela. 1995). O tecido muscular forma m ioblastos, célu­ Cada parte correspondente ao miótomo de um somito dá origem
las musculares embrionárias derivadas do mesênquima (tecido a uma divisão epiaxial, dorsal, e a uma divisão hipoaxial. ven-
conjuntivo embrionário). O M ioD, um membro da família dos tral (Fig. 17.1B ). Cada nervo espinhal cm desenvolvimento tam­
fatores reguladores miogênicos, ativa a transcrição dc genes bém se divide e manda um ramo para cada divisão, com o ramo
musculo-específicos c é considerado como sendo um gene regu­
lador importante da indução da diferenciação miogênica (Pin et
al.. 1997). A indução da miogênese nas células mesenquimato­ Musculatura cios arcos faríngeos
sas pelo M ioD depende do seu grau de diferenciação (Filvaro ff
c Derynck, 1996). Grande parte do mesênquima da cabeça deri­ Antigo sítio dos
va da crista neural (ver Caps. 5 e 6), particularmente os tecidos miótomos occipitais
originários dos arcos faríngeos (ver Cap. 11): no entanto, o me­
sênquima original dos arcos dá origem aos músculos da face e
do pescoço (ver Quadro 11.1). Nível do
corte B

Miótomos cervicais
DESENVOLVIMENTO DO MÚSCULO
ESQUELÉTICO Musculatura do
membro superior
Os mioblastos que formam os músculos esqueléticos do tronco
Musculatura da
derivam do mesoderma das regiões dos miótomos dos somitos parede do corpo
(Fig. 17.M ). Os músculos dos membros originam-se de pelo
menos duas populações distintas dc células miogcnicas precur­ Somitos caudais lombares
soras dos brotos dos membros. Estudos experimentais recentes
mostraram que estas células originam-se dos somitos em resposta Musculatura do membro inferior
a estímulos provenientes dos tecidos vizinhos (Brand-Saberi et
al., 1996). A primeira indicação de m iogênese (formação de Músculos epiaxiais
músculo) é o alongamento dos núcleos e dos corpos celulares das do tronco
células mesenquimatosas quando estas se diferenciam em mio­ Ramos
blastos. Logo estas células musculares primordiais se fundem, primários Músculos extensores
formando estruturas cilíndricas, multinuclcadas, alongadas — os dorsal e do membro superior
miotubos. A nível molecular, estes eventos são precedidos pela ventral
ativação de genes e pela expressão dos fatores dc transcrição Músculos hipoaxiais
do tronco
hélice-alça-hélicc básicos, museuloespecíficos, da fam ília do
M ioD. nas células miogênicas precursoras. Para uma revisão dos
Músculos flexores do
trabalhos recentes sobre o controle genético c da regulação da membro superior
diferenciação muscular, ver Buonanno e Rosenthal (1996) e Pin
et al. (1997).
O crescimento muscular durante o desenvolvimento resulta Músculos intercostais
da contínua fusão dos mioblastos e miotubos. Os miofilamen-
tos desenvolvem-se no citoplasma dos miotubos durante ou após
a fusão dos mioblastos. Logo se desenvolvem miofibrilas c ou­
tras organelas características das células musculares estriadas. Músculo curto dorsal
Pelo fato dc as células musculares serem longas e estreitas, elas
são, usualmente, chamadas de fibras musculares. Durante sua Músculo longo dorsal
diferenciação, os miotubos são envolvidos por lâminas externas,
que os segregam do tecido conjuntivo circundante. Os fibroblas-
Músculo psoas
tos produzem as camadas do perimísio e do epimísio da bainha
fibrosa; o endomísio é formado pela lâmina externa, que deriva
da fibra muscular e dc fibras reticulares. A maior parte dos mús­ Estômago
culos esqueléticos desenvolve-se antes do nascimento, e quase
todos os músculos remanescentes estão formados ao final do
Fígado Camadas de músculos
primeiro ano. O aumento do tamanho de um músculo, após o do abdome
primeiro ano. resulta do aumento do diâmetro das fibras por causa
Músculo reto abdominal
da formação dc mais miofilamcntos. Os músculos aumentam em
comprimento e largura para poderem crescer com o esqueleto.
■ Fig. 17.1 A, Esquema dc um embrião (ecrca dc 41 dias) mostrando
Seu tamanho final depende da quantidade de exercício realiza­
os miótomos e o sistema muscular em desenvolvimento, fí. Corte trans­
do. Nem todas as fibras musculares embrionárias persistem: versal do embrião ilustrando os derivados epiaxial e hipoaxial de um
muitas delas deixam de se estabelecer como unidades necessári­ miótomo. C, Corte semelhante de um embrião de 7 semanas mostrando
as do músculo e logo degeneram. as camadas musculares que se formam dos miótomos.

Miótomos pré-óticos
Miótomos occipitais
Miótomos cervicais
Miótomos torácicos
Miótomos caudais Miótomos lombares
em regressão
■ Fig. 17.2 Desenhos ilustrando o sistema muscular em desenvolvimento. A, Embrião dc seis semanas mostrando as regiões dos miótomos dos
somitos que dão origem à maioria dos músculos esqueléticos, tí. Embrião de oito semanas mostrando a musculatura do tronco c dos membros em
desenvolvimento.
prim ário dorsal suprindo a divisão epiaxial e o ramo prim ário
ventral a divisão hipoaxial. Alguns músculos, os músculos in-
tercostais, por exemplo, permanecem dispostos de modo segmen­
tar, como os somitos, mas a maioria dos mioblastos migra para
longe do miótomo e forma músculos não segmentares.
DERIVADOS DAS DIVISÕES EPIAXIAIS DOS
MIÓTOMOS
Os mioblastos destas divisões dos miótomos formam os múscu­
los extensores do pescoço e da coluna vertebral (Fig. 17.2). Os
músculos extensores embrionários derivados dos miótomos sa­
cros e coccígeos degeneram; seus derivados adultos são os liga­
mentos sacrococcígeos dorsais (Moore, 1992).
DERIVADOS DAS DIVISÕES HIPOAXIAIS DOS
MIÓTOMOS
Os mioblastos destas divisões dos miótomos cervicais formam os
músculos escaleno, pré-vertebral, gênio-hióideoe infra-hióideo (Fig.
17.2). Os miótomos torácicos formam os músculos flexores laterais
e ventrais da coluna vertebral, c os miótomos lombares formam o
músculo quadrado lombar. Os miótomos sacrococcígeos formam
os músculos do diafragma pélvico (Moore e Agur, 1995) e, prova­
velmente, os músculos estriados do ânus e dos órgãos sexuais.
Músculos dos Arcos Faríngeos
A migração dos mioblastos dos arcos faríngeos para formar os
músculos da mastigação, da expressão facial, da faringe c da
laringe está descrita no Cap. 11. Estes músculos são inervados
pelos nervos dos arcos faríngeos.
SISTEMA MUSCULAR ■ 347
do olho
Músculos faciais
Músculo
oblíquo externo
Músculo reto abdominal
Músculos Oculares
A origem dos músculos oculares extrínsecos não está escla­
recida. mas acredita-se que possam ser derivados das células
mesenquimatosas próximas à placa pré-cordal (Figs. 17.1 e
17.2). Acredita-se que o mesoderma desta área dê origem a
três miótomos pré-óticos. Mioblastos diferenciam-se de cé­
lulas mesenquimatosas derivadas destes miótomos. Grupos de
mioblastos, cada qual suprido por seu próprio nervo craniano
(N C III, N C IV ou N C V I), formam os músculos extrínsecos
do olho.
Músculos da Língua
Inicialmente, há quatro miótomos occipitais (pós-ó>ticos)\ o pri­
meiro par desaparece. Os mioblastos dos miótomos remanescen­
tes formam os músculos da língua, que são inervados pelo ner­
vo hipoglosso (N C X II).
Músculos dos Membros
A musculatura dos membros origina-sc das células miogênicas
(m ioblastos) que circundam os ossos em desenvolvimento (Fig.
17.1). Estudos de enxertos e de alvos genéticos cm aves e ma­
míferos demonstraram que pelo menos algumas das células mi­
ogênicas precursoras dos brotos dos membros originam-se dos
somitos. Estas são células localizadas primeiro na parte ventral
do dermomiótomo, sendo de natureza epitelial (ver Fig. 16.1D).
Após a transformação mesenquimatoepitelial. as células migram
para o primórdio do membro.
348 ■ SISTEMA MUSCULAR
DESENVOLVIMENTO DO MÚSCULO LISO
As fibras musculares lisas diferenciam-se do mesênquima es-
plâncnico, que circunda o endoderma do intestino prim itivo c
seus derivados (ver Fig. 16.1). O músculo liso das paredes de
muitos vasos sanguíneos e linfáticos origina-se do mesoderma
somático. Acredita-se que os músculos da íris (o esfíncter e o
dilatador das pupilas) e as células mioepiteliais das glândulas
mamárias e sudoríparas sejam derivados de células mesenqui­
matosas originárias do ectoderma. O primeiro sinal da diferen­
ciação do músculo liso é o desenvolvimento de núcleos alonga­
dos em mioblastos fusiformes. Durante o desenvolvimento ini­
cial. novos mioblastos cotinuam a se diferenciar de células me­
senquimatosas, mas estes nãosc fundem; permanecem mononu-
cleados. Durante o desenvolvimento subseqüente, a divisão dos
mioblastos existentes é substituída, gradativamente, pela diferen­
ciação de novos mioblastos na produção de novo tecido muscu­
lar liso. Durante a diferenciação das células musculares lisas,
elementos contrateis filamentosos, mas não sarcoméricos, for­
mam-se no seu citoplasma. e a superfície externa de cada célula
adquire uma lâmina externa circundante. Com seu desenvolvi­
mento em lâminas ou feixes, as fibras musculares lisas recebem
inervação autônoma; fibroblastos e as células musculares sinte­
tizam e depositam fibras colágenas, elásticas e reticulares.
DESENVOLVIMENTO DO MÚSCULO
CARDÍACO
ü músculo cardíaco origina-se do mesênquima espláncnico que
circunda o tubo cardíaco em desenvolvimento (ver Cap. 15). Os
mioblastos cardíacos diferenciam-se do miocárdio primitivo. O
inúsculo cardíaco é reconhecível na quarta semana e, provavel­
mente, desenvolve-se pela expressão de genes cardíacos especí­
ficos. Estudos imuno-histoquímicos revelaram uma distribuição
espacial de antígenos “ tecido-específicos'' (isoformas da cadeia
pesada da miosina) no coração embrionário, entre a quarta e a
oitava semanas do desenvolvimento (W essels ct al., 1991). As
fíbras m usculares cardíacas surgem pela diferenciação e cres­
cimento de células isoladas, diferentemente das fibras muscula­
res estriadas esqueléticas, que se desenvolvem pela fusão de
células. O crescimento das fibras musculares cardíacas resulta
da formação de novos miofilamentos. Os mioblastos aderem uns
aos outros, tal como acontece no músculo esquelético em desen­
volvimento. mas as membranas celulares intervenientes não se
desintegram; estas áreas de aderência dão origem aos discos
intercalares (Cormack, 1993). Ao final do período embrioná­
rio, feixes especiais dc células musculares desenvolvem-se com
relativamente poucas miofibrilas e diâmetros relativamente mai­
ores que os das fibras musculares cardíacas típicas. Estas célu­
las musculares cardíacas atípicas — as fibras de Purkinje —
formam o sistema de condução do coração (ver Cap. 15).
A ausência de um ou mais músculos esqueléticos é mais comum
do que geralmente se reconhece. Em geral, apenas um único mús­
culo está ausente de um lado do corpo, ou apenas parte do músculo
deixa de se desenvolver. Ocasionalmente, o mesmo músculo, ou mús-
■ Flfl. 17.3 Fotografia do tórax dc um rccém-nascido com ausência
congênita do músculo grande peitoral esquerdo. Observe a ausência da
prega axilar anterior à esquerda e a localização baixa do mamilo esquer­
do. (Dc Behrman RE, Kliegman RM. Arvin AM (eds): Nelson Textbook
of Pediatrics, ISthed. Philadelphia, W B Saunders. 19%.)
culos, pode estar ausente de ambos os lados do corpo. Ocasional­
mente, qualquer músculo do corpo pode estar ausente; exemplos co­
muns são a cabeça estemocostal do músculo grande peitoral (Fig.
17.3), o palmar longo, o trapézio, o denteado anterior e o quadrado
crural (Moore. 1992). A ausência do grande peitoral, freqüentemente
sua porção estemal, costuma estar associada à sindactilia (fusão dos
dedos). Estas anomalias são parte da síndrome polonesa. A ausên­
cia do grande peitoral está, ocasionalmente, associada à ausência da
glândula mamária e/ou à hipoplasia do mamilo (Fig. 17.3).
Algumas anomalias musculares são de natureza mais vital, como
a ausência congênita do diafragma, que, usualmente, está associ­
ada à atelectasia pulmonar grave (expansão incompleta dos pulmões
ou de parte de um pulmão) e à pneumonite (pneumonia). A ausên­
cia de músculos da parede abdominal anterior pode estar associada
a graves anomalias gastrintestinais e genitourinárias, como a extro-
fia da bexiga, por exemplo (ver Cap. 14). Ocasionalmente, pessoas
com ausência congênita de um músculo desenvolvem distrofla mus­
cular mais tarde na vida. A associação mais comum é entre a au­
sência congênita do músculo grande peitoral e a forma facioescapu-
loumeral de Landouzy-Dejerine de distrofia muscular (Mastaglia,
1974). Tanto o desenvolvimento quanto o reparo muscular têm de­
pendências distintas da expressão de genes reguladores musculares
(Megeney et al., 1996; Anderson et al., 19%).
Todos os músculos estão sujeitos a uma certa quantidade de va­
riações, mas alguns são afetados mais freqüentemente que outros.
Alguns músculos são funcionalmente vestigiais, como os do ouvi­
do externo e do couro cabeludo. Alguns músculos presentes em ou­
tros primatas aparecem apenas em alguns seres humanos (p. ex., o
músculo estemal). As variações de forma, posição e da inserção dc
músculos são comuns e, em geral, funcionalmente insignificantes.
O músculo estemocleidomastóideo às vezes é lesado durante o
parto, resultando no torcicolo congênito (Moore, 1992). Há rota­
ção fixa e inclinação da cabeça por causa da fibrose e do encurta­
mento do músculo estemocleidomastóideo de um lado (Fig. 17.4).
Alguns casos de torcicolo resultam da laceração de fibras do mús­
culo estemocleidomastóideo durante o parto (Moore e Persaud,

■ Fig. 17.4 Fotografia da cabeça c do pescoço dc um menino de 12
anos de idade com torcicolo congênito. O encurtamento do músculo
cstcmocleidomastóidco direito causou a inclinação da cabeça para a
direita c a rotação do queixo para a esquerda. Há também o desenvol­
vimento assimétrico da face e do crânio. (De Behrman RE. Vaughan
VC III: Nelson Textbook of Pediatrics, I3th ed. Philadelphia, W B
Saundcrs, 1987.)
1998). Apesar de o traumatismo do parto ser comumente considera­
do a causa do torcicolo congênito, o fato de esta condição ter sido
observada em crianças que nasceram de parto cesáreo sugere haver
outras causas em alguns dos casos (Davids ct al., 1993; Behrman ct
al., 1996).
Ocasionalmente se formam músculos acessórios, sendo alguns
clinicamente significativos. Por exemplo, um músculo soleus aces­
sório está presente em cerca de 6% da população (Agur, 1998). Su­
geriu-se que o primórdio do músculo soleus sofra uma bifurcação
precoce, formando um soleus acessório (Romanus et al., 1986).
RESUMO DO SISTEMA MUSCULAR
A maior parte dos músculos esqueléticos deriva das regiões dos
miótomos dos somitos. Alguns músculos da cabeça e do pesco­
ço derivam do mesoderma dos arcos faríngeos. Os músculos dos
membros originam-se de células precursoras miogênicas, deri­
vadas dos somitos. O músculo cardíaco e a maior parte do mús­
culo liso derivam do mesoderma esplâncnico. A ausência ou a
variação de alguns músculos são ocorrências comuns, usualmente
com poucas conseqüências.
SISTEMA MUSCULAR ■ 349
Questões de Orientação Clínica
1. Uma criança nasceu com a síndrome da barriga aberta, causada
pela falta do desenvolvimento normal da musculatura abdomi­
nal. O que poderia causar esta anomalia congênita? Que outra
anomalia urinária grave resulta do desenvolvimento anormal da
parede abdominal anterior?
2. Um menino perguntou à mãe por que umdos seus mamilos era mais
baixo que o outro. Ela não soube explicar a anomalia ao filho. Como
seria possível explicar esta posição baixa do mamilo?
3. Uma menina de 8 anos de idade perguntou a seu médico por que
o músculo de um lado do seu pescoço era tão saliente. O que po­
deria ser dito a essa menina? O que poderia acontecer se este mús­
culo não fosse tratado?
4. Após exercício intenso, um jovem atleta queixou-se de dor no
aspecto póstero-mediai do tornozelo. Foi-lhe dito que ele tinha
um músculo acessório na panturrilha. Isto é possível? Se for, qual
é a base embriológica desta anomalia?
As respostas a estas questões sâo apresentadas nofinal do livro.
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 Os Membros

18
Estágios Iniciais do Desenvolvimento dos Membros
Estágios Finais do Desenvolvimento dos Membros
Dermátomos e Inervação Cutânea dos Membros
Irrigação Sangüínea dos Membros
Anomalias dos Membros
Resumo do Desenvolvimento dos Membros
Questões de Orientação Clínica

350
 OS MEMBROS 351

1 » . 2 * . 3» e 4e
a rc o s fa rín g e o s
Local do
( b r a n q u ia is )
m e s e n c é fa lo

Local do
S a liê n c ia
p la c ó d io d o c r is ta lin o
a tr ia l o s q u e r d a
d o c o ra ç ã o
Local do
p la c ó d io n a s a l

S a liê n c ia v e n tr ic u la r
e s q u e r d a d o c o ra ç ã o
B r o to d o
m e m b r o s u p e rio r
C o r d ã o u m b ilic a l

Somitos

C auda
S a liê n c ia
B r o to d o m e m b r o in fe r io r m e s o n é tr ic a

Tamanho real 4.5 mm

1y s u lc o fa r ín g e o ( fe n d a )
Q u a r to v e n tr ic u lo
1° , 23 e 3*
d o e n c é fa lo
a r c o s fa r in g e o s
( b r a n q u ia is )

M e s e n c é fa lo

S e io c e rv ic a l

F o s s e ta d o c r is ta lin o

Saliência
P la c ó d io n a s a l c a rd ía c a

C o r d ã o u m b ilic a l

B r o to do
m e m b r o s u p e rio r
C auda

C n s ta m e s o n é fr ic a

B r o to d o m e m b ro Somitos
in fe r io r

B $ T a m a n h o r e a l 4 ,0 m m

Fig. 18.1 A. V is t a la te r a l d c u m e m b r iã o h u m a n o n o e s tá g io C a r n e g ie 13. c e rc a d e 2 8 d ia s . O s b r o to s d o m e m b r o s u p e r io r a p a re c e m c o m o

in t u m e s c c n c ia s n a p a re d e c o r p o r a l v c n t r o la t c r a l. O s m e m b r o s in t e r io r e s n ã o e s tâ o tã o b e m d e s e n v o lv id o s , li, V is t a la te r a l d e u m e m b r iã o n o
e s tá g io C a r n e g ie 14, c c r c a d c 3 2 d ia s . O s b r o to s d o s m e m b r o s s u p e rio re s te m a f o r m a d e r e m o , e o s b r o to s d o s m e m b r o s in f e r io r e s , a fo r m a d c
n a d a d e ira s , i M o d if ic a d o d e N is h im u r a 11. S e m b a R , T a n im u r a T . T a n a k a O : Prenatal Development o f the Human with Speeial Heferenrr i<>Cra-
niofaeittl Sirut tures: An At/as. W a s h in g t o n . D C . N a t io n a l In s t it u t e o f H e a lth , 1 9 7 7 .)
352 ■ OS MEMBROS
■ As características gerais do desenvolvimento dos membros
estão descritas e ilustradas no Cap. 6. O desenvolvimento dos
ossos dos membros está descrito no Cap. 16, e a formação dos
músculos dos membros está delineada no Cap. 17. O objetivo
deste capítulo é consolidar este material e fornecer mais infor­
mações acerca do desenvolvimento dos membros.
ESTÁGIOS INICIAIS DO
DESENVOLVIMENTO DOS MEMBROS
Os brotos dos membros aparecem primeiro como pequenas ele­
vações da parede ventrolateral do corpo durante a quarta semana
(Fig. 18.1A). O desenvolvimento dos membros começa com a ati­
vação de um grupo de células mesenquimatosas do mesoderma
lateral (Carlson, 1994). Genes contendo a seqüência homeo (H O X )
regulam o estabelecimento do padrão do desenvolvimento dos
membros nos vertebrados (Muragaki et al., 1996; Cohn et al.,
1997). Os brotos dos membros se formam sob uma espessa faixa
de ectodcrma. Os brotos dos membros superiores são visíveis no
dia 26 ou 27, e os brotos dos membros inferiores aparecem um
dia ou dois mais tarde. Cada broto dc um membro é constituído
por uma massa de mesênquima coberta por ectodcrma. O mesên­
quima deriva da camada somática do mesoderma lateral. Os bro­
tos dos membros alongam-se pela proliferação do mesênquima no
seu interior. Os membros superiores aparecem em posição despro­
porcionalmente baixa sobre o tronco do embrião por causa do
desenvolvimento precoce da metade cefálica do embrião.
Os estágios iniciais do desenvolvimento dos membros são
iguais para os membros superiores e os inferiores; no entanto, o
Fusão das
a o r ta s d o r s a is
C o m o d ir e ito
d o s e io v e n o s o
V e n tr íc u lo
com um
■ Fig. 18.2 Corte oblíquo de um embrião no estágio Camegie 13, cerca de 28 dias. Observe o membro superior em forma de nadadeira, lateral
ao coração do embrião. (De Moore KL, Persaud TVN, Shiota K: Color Atlas of Clinicai Embryology. Philadelphia, W B Saunders, 1994.)
desenvolvimento dos brotos dos membros superiores precede o
dos brotos dos membros inferiores em cerca de 2 dias (Fig. 18.1A
e B ). Além disso, há diferenças claras entre o desenvolvimento
da mão e do pé pela forma e função. Os brotos dos membros
superiores desenvolvem-se ao nível dos segmentos cervicais
caudais, e os brotos dos membros inferiores formam-se ao nível
dos segmentos lombares e sacros superiores.
No ápice de cada broto dos membros, o ectodcrma se espes­
sa, formando uma crista ectodérm ica apical (C E A ). A intera­
ção entre a C E A e as células mesenquimatosas é essencial para
o desenvolvimento do membro (Hinrichsen et al., 1994). A C EA ,
uma estrutura epitelial de múltiplas camadas (Fig. 18.2), intera­
ge com o mesênquima do broto do membro, promovendo o cres­
cimento do broto para fora (Carlson, 1994). A C EA exerce utna
influência indutora sobre o mesênquima do membro, que dá iní­
cio ao crescimento e desenvolvimento dos membros. O mesên­
quima adjacente à C E A é constituído por células indifcrencia-
das, que proliferam rapidamente, enquanto as células mesenqui­
mais proximais a ela se diferenciam em vasos sangüíneos e
moldes cartilaginosos dos ossos. Membros da família do gene
do fator transformador de crescimento, a ativina A e proteínas
ósseas morfogcnéticas, desempenham um papel importante no
desenvolvimento e na remodelação dos ossos (Centrella et al.,
1994; Russell, 1996). As extremidades distais dos brotos, em
forma de nadadeiras, se achatam, formando as placas da mão e
do pé, em forma de pá de remo (Fig. 18.3).
Ao final da sexta semana, o tecido mesenquimatoso das pla­
cas das mãos se condensa, formando os raios digitais (Figs. 18.3
e 18.4A a C ). Estas condensações mesenquimatosas delineiam o
padrão dos dígitos (dedos). Durante a sétima semana, conden-
Tubo neural
M e s o g á s tr io
d o rs a l
E s tô m a g o
B r o to d o
m e m b r o s u p e r io r
C ris ta
e c to d é r m ic a
apical
Prosencófak)
 OS MEMBROS ■ 353

Broto do membro superior

em forma de nadadeira

Placa da mão formada

Sem ana 5
32 dias

Raios digitais aparecendo

na placa da mão

Sem ana 5.
35 dias

Depressão entre os raios digitais

Membros superiores
fletidos no cotovelo,
dedos curtos e
interligados

Sem ana 6,
44 dias

Dedos das màos

Sem ana 7 e dos pés distintos
48 dias e separados

Sem ana 8,
56 dias

■ Fig. 18.3 Desenhos ilustrando o desenvolvimento dos membros (32 a 56 dias).

354 9 OS MEMBROS
Brotos dos membros Placas da mào e Raios digitais
do pé em forma
de remo
M EM BRO
IN FER IO R :
H I
»i Fig. 18.4 Desenhos ilustrando o desenvolvimento das mãos e dos pés entre a quarta c a oitava semanas. Os estágios iniciais do desenvolvi­
mento dos membros são iguais, mas o desenvolvimento das mãos precede o dos pés por mais ou menos um dia; A, 27 dias; fí, 32 dias; C, 41dias;
I), 46 dias; E, 50 dias; F, 52 dias; G, 28 dias; H. 36 dias; I, 46 dias;./, 49 dias; K, 52 dias; L 56 dias.
sações semelhantes do mesênquima formam raios digitais nas
placas dos pés (Fig. I8 .4 E a /). Na ponta de cada raio digital,
uma parte da C E A induz o mesênquima a formar os primórdios
mesenquimatosos dos ossos (falanges) dos dedos. Os intervalos
entre os raios digitais são ocupados por mesênquima frouxo.
Logo as regiões de mesênquima interveniente degeneram, for­
mando depressões entre os raios digitais (Figs. 18.3 e 1S.4D e
J ) . O prosseguimento desta degeneração produz dedos separa­
dos, ao final da oitava semana. A morte celular programada
(apoptose) é responsável pela degeneração do tecido nas regi­
ões interdigitais, e é provavelmente mediada por moléculas de
sinalização conhecidas como proteínas ósseas morfogenéticas.
O bloqueio destes eventos celulares e moleculares poderia ex­
plicar a sindactilia, a permanência das regiões interdigitais, ou
a fusão dos dedos das mãos ou dos pés (Zou e Niswander. 1996).
ESTÁGIOS FINAIS DO DESENVOLVIMENTO
DOS MEMBROS
Com o alongamento dos membros durante a parte inicial da quin­
ta semana, formam-se moldes mesenquimatosos dos ossos por
agregados celulares (Fig. I8 .M c fí). Centros de form ação de
cartilagem aparecem durante a quinta semana. Ao final da sex­
ta semana, todo o esqueleto do membro é cartilaginoso (Fig.
18.5C e D ). A osteogênese dos ossos longos começa na sétima
semana, a partir de centros primários de ossificação no meio dos
moldes cartilaginosos dos ossos longos. Centros prim ários de
ossificação estão presentes em todos os ossos longos na 12.“
semana (ver Cap. 16). A ossificação dos ossos do carpo (punho)
começa durante o primeiro ano após o nascimento.
Com a formação dos ossos longos, mioblastos se agregam e
formam uma grande massa muscular dentro de cada broto dos
membros (ver Fig. 17.1). Em geral, esta massa muscular se d ivi­
de em um componente dorsal (extensor) e em um componente
ventral (flexor). O mesênquima do broto do membro dá origem
Depressões Dedos das mãos e Dedos separados
entre os raios dos pés interligados
digitais
a ossos, ligamentos e vasos sangüíneos (Fig. 18.5). A partir das
regiões do dermomiótomo dos somitos. células precursoras mi-
ogênicas também migram para o broto do membro e. mais tar­
de, diferenciam-se em m ioblastos — precursores das células
musculares (ver Hinrichscn ct al., 1994, para mais informações).
Os miótomos cervicais e lombossacros contribuem para os
músculos das cinturas escapular e pélvica.
No início da sétima semana, os membros se estendem ven-
tralmente. Os membros superiores c inferiores em desenvolvi­
mento fazem um movimento dc rotação em direções opostas e
em diferentes graus (Figs. 18.6 e 18.7A a D ):
• Os membros superiores fazem uma rotação lateral de 90°
sobre seu eixo maior; assim, os futuros cotovelos apontam
dorsalmente e os músculos extensores se situam nos as­
pectos lateral c posterior do membro.
• Os membros inferioresfazem uma rotação mediai dc quase
90°; assim, os futuros joelhos apontam ventralmente e os
músculos extensores sc situam no aspecto anterior do
membro inferior.
Deve estar claro, agora, que o rádio e a tíbia são ossos homó­
logos, tais como o cúbito e o perônio, assim como o polegar e o
dedo grande do pé são homólogos. Originalmente, o aspecto fle­
xor dos membros é ventral e o aspecto extensor é dorsal, c as
bordas pré-axial e pós-axial são cefálica e caudal, respectivamen­
te (Fig. 18.7A c D ). As articulações sinoviais aparecem no iní­
cio do período fetal, coincidindo com a diferenciação funcional
dos músculos do membro e sua inervação.
DERMÁTOMOS E INERVAÇÃO CUTÂNEA
DOS MEMBROS
Por causa de sua relação com o crescimento e a rotação dos
membros, a inervação segmentar cutânea dos membros é consi­
derada neste capítulo cm vez dc no Cap. 19, sobre o sistema
 OS MEMBROS ■ 355

Ectoderma

A Crista
ectodérmica
□ Mesênquima frouxo

apical

Mesênquima condensado

Primórdio
mesenquimatoso dos
ossos do antebraço
□ Cartilagem

Ectoderma
B

Osso do carpo

Úmero

Rádio

Cúbito

Rádio

Carpo Escápula

Falanges

Metacarpos

Cúbito

■ Fig. 18.5 Cortes longitudinais esquemáticos do membro superior cm desenvolvimento de um embrião humano mostrando o desenvolvimento
tios ossos cartilaginosos.

nervoso. Ver Lumb ( 1988) para detalhes sobre a embriologia dos
nervos periféricos em relação à inervação das fibras musculares
dos membros. Durante a quinta semana, axônios motores pro­
venientes da medula espinhal penetram nos brotos dos membros
e crescem para dentro das massas musculares, dorsal e ventral.
Axônios sensoriais penetram nos brotos dos membros depois dos
axônios motores, utilizando-os como guias (Carlson, 1994).
Células da crista neural, precursoras das células de Schwann,
envolvem as fibras nervosas motoras e sensitivas dos membros
c formam as bainhas do neurolema (células de Schwann) c de
m ielina (ver Cap. 19).
Um derm átom o é a área de pele suprida por um único nervo
espinhal e seu gânglio espinhal. Durante a quinta semana, os
nervos periféricos saem dos plexos dos membros (braquial e lom-
bossacro) em desenvolvimento c penetram no mesênquima dos
brotos dos membros (Fig. 18.8/1, fí. D e E ). Os nervos espinhais
se distribuem em faixas segmentares, suprindo tanto a superfície
dorsal quanto a ventral dos brotos dos membros. Com o alonga­
mento dos membros, a distribuição cutânea dos nervos espinhais
migra ao longo dos membros e não atinge mais a superfície na sua
parte distai. Apesar das alterações do padrão dermatômico origi­
nal durante o crescimento dos membros, uma seqüência ordena­
da de distribuição ainda pode ser reconhecida no adulto (Fig.
18.8C e F ). No membro superior, observe que as áreas supridas
por C5 e C6 são vizinhas das áreas supridas por T2. T I e C8,
mas a superposição entre estas é mínima na linha axial ventral.
356 ■ OS MEMBROS

Plexo vascular do
couro cabeludo

Pálpebra
Pavilhão da
orelha externa

Nariz
Cotovelo

Dedos separados

Cordáo umbilical
Joelho

Depressão entre os
raios digitais do pé
Cauda rombuda >j T a

Tamanho real 23.0 mm

Plexo vascular do
couro cabeludo

Pavilhão da
orelha externa

Olho

Nariz

Mandíbula
Boca

Punho
Cotovelo
Cordão umbilical

Dedos do pó separados

Planta do pó
Tamanho real 30.0 mm
Joelho

■ Fig. 18.6 A, Vista lateral dc um embrião no estágio Carnegie 2 1, cerca de 52 dias. Os dedos das mãos estão separados, c os dedos dos pés estão
começando a sc separar. Observe que os pés têm a forma de leque. H. Vista lateral dc um embrião no estágio Carnegie 23, cerca de 56 dias. Todas
as regiões dos membros são visíveis, e os dedos das mãos c dos pés estão separados. <Modificado de Nishimura H. Semba R. Tanimura T, Tanaka
O: Prenatal Development ofthe Human with Special Referent e to Craniofaciul Struetures: An Atlas. Washington. DC. National Institutc of Health,
I977.)

Uma área nervosa cutânea e a área dc pele suprida por um
nervo periférico. As áreas nervosas cutâneas c os dermátomos
exibem uma superposição considerável. Quando a rai/. dorsal que
inerva uma determinada área é cortada, os padrões dermatômi-
cos indicam que pode haver um pequeno déficit na área indica­
da. Pelo fato de haver superposição dos dermátomos. uma área
particular da pele não é inervada exclusivamente por um único
nervo segmentar, ü s dermátomos dos membros podem ser se­
guidos progressivamente para baixo ao longo do aspecto lateral
do membro superior e retornando ao longo de seu aspecto medi­
ai. Um a distribuição comparável dos dermátomos ocorre nos
membros inferiores, que podem ser seguidos para baixo ao lon­
go do aspecto ventral e, depois, retornando ao longo do aspecto
dorsal do membro inferior. Quando os membros se alongam para
baixo, levam consigo seus nervos; isto explica o trajeto oblíquo
dos nervos que psovêm dos plexos braquial e lombossacro.
 OS MEMBROS ■ 357

■ Fig. 18.7 Desenhos ilustrando as alterações da posição dos membros em desenvolvimento de embriões humanos. A, Cerca de 4H dias. mostran­
do os membros estendendo-se ventralmente e as placas das mãos e dos pés uma cm frente à outra. fí. Cerca de 5 1dias, mostrando os membros
superiores dobrados nos cotovelos e as mâos curvadas sobre o tórax. C, Cerca dc 54 dias. mostrando as plantas dos pés dirigidas medialmcntc. />.
Cerca dc 56 dias. Observe que agora os cotovelos apontam caudalmente e os joelhos cefalicamente.

Borda pró-axial Linhas axiais ventrais

Aspecto anterior

Aspecto posterior

■ Fig. 18.8 Esquemas ilustrando o desenvolvimento dos padrões dcrmatômicos dos membros. As linhas axiais indicam onde não há presença de
superposição sensitiva. A e t). Aspecto ventral dos brotos dos membros no início da quinta semana. Neste estágio, os padrões dermatômicos
mostram o arranjo segmentar primitivo, ti c E . Vistas semelhantes em idade mais adiantada, na quinta semana, mostrando o arranjo modificado
dos dermátomos. C e F, Os padrões dermatômicos nos membros superior c inferior adultos. O padrão dermatômico primitivo desapareceu, mas
uma seqüência ordenada de dermátomos ainda pode ser reconhecida. Em F, observe que a maior parte da superfície ventral original do membro
inferior fica na região dorsal do membro adulto. Isto resulta da rotação mediai do membro inferior, que ocorre ao final do período embrionário.
No membro superior, a linha axial ventral se estende ao longo da supcrfícic anterior do braço e do antebraço. No membro inferior, a linha axial
ventral sc estende ao longo do aspecto mediai da coxa e do joelho para o aspecto póstcro-mcdial da perna, até o calcanhar.

IRRIGAÇÃO SANGÜÍNEA DOS MEMBROS
Os brotos dos membros são irrigados por ramos das artérias
intersegm entares (Fig . 18.9A), que se originam da aorta e for­
mam uma fina rede capilar por todo o mesênquima. O padrão
vascular prim itivo é constituído por uma artéria axial prim á­
ria e seus ramos (Fig . 18.9fl). que drenam para um seio margi­
nal periférico. O sangue do seio m arginal drena para uma veia
periférica. O padrão vascular se modifica com o desenvolvi­
mento dos membros, sobretudo por vasos que se originam dos
vasos já existentes. Os novos vasos coalescem com outros bro­
tos, formando outros vasos. A artéria axial primária torna-se a
artéria braquial no braço, e, no antebraço, a artéria interóssea
com um , que tem os ramos interósseos, anterior e posterior. As
artérias cubital e radial são ramos terminais da artéria braqui­
al. Quando os dedos se formam, o seio marginal sc fragmenta:
forma-se o padrão venoso final, representado pelas veias basí­
lica e cefálica e suas veias tributárias. Na coxa. a artéria axial
primária é representada pela artéria profunda da coxa (arté­
ria profunda femoral). Na perna, a artéria axial primária é re­
presentada pelas artérias tibiais anterior e posterior (Moore,
1992).
 Veias cardinais anterior, comum a posterior

Seio venoso Artérias intorscgmentares dorsais

Saco aórtico Aorta dorsal

Artéria umbilical
Arcos aórlicos

Artéria ilíaca externa

Arténa umbilical
Broto do membro
superior Coração Artória
femoral
Voia vitolina / f*
intersegmentar Saco vitelino / Veia umbilical
I
Artéria vitelina
Artéria axial primária Cordáo umbilical iliaca comum
Artéria axial primária

akia . ií. braquial

Artéria Artéria profunda
interóssea Artéria femoral da coxa (artéria
comum cubital

mediana

Placa da mão

Artéria tibial posterior

Artória radial
Artéria braquial Artéria tibial anterior
Artória Artória
interóssea isquiâtica
anterior
Artéria poplitea
Arténa cubital
Artória tibial postenor
Artéria profunda do braço
Arténa mediana (artéria braquial profunda) Artéria fibular (peroneal)

Artéria profunda da coxa

(artéria femoral profunda)

Arténa braquial

Artéria radial recorrente

Artéria interóssea anterior Artéria tibial antenor L y X Ar1éna popiftea

Arco palmar profundo

Artória radial Artória fibular (peroneal) —-# 7 f i
: f j ã J - Artéria tibial posterior
Artéria mediana

Arténa cubital

Arco palmar superficial plantar lateral

Artéria plantar mediai

■ Fig. 18.9 Desenvolvimento das artérias dos membros. A, Esquema do sistema cardiovascular primitivo em um embriáo de 4 semanas, cerca
dc 26 dias. H. Desenvolvimento das artérias do membro superior. ('. Desenvolvimento das artérias do membro inferior.
 OS MEMBROS ■ 359

ANOMALIAS DOS MEMBROS
Pequenas anomalias são relativamente comuns, mas, usualmen­
te. podem ser corrigidas cirurgicamente. Apesar de as pequenas
anomalias serem usualmente de pouca conseqüência médica, elas
podem servir como indicadores de anomalias mais graves e fa­
zer parte de um padrão reconhecível de defeitos (Jones, 1997).
O período mais crítico do desenvolvimento dos membros vai
do dia 24 ao dia 36 após a fertilização. Esta afirmação é basea­
da cm estudos clínicos dc crianças expostas à talidomida, um
teratógeno humano potente, que produziu defeitos dos membros
e outras anomalias (Newman, 1986). A exposição a um terató­
geno potente antes do dia 33 pode causar anomalias graves, como
ausência dos membros e das mãos (Figs. I8.10A e 18.1 IC ). A
exposição a um teratógeno dos dias 34 a 36 produz a ausência
ou a hipoplasia dos polegares (Fig. 18.12B ). Conseqüentemen­
te, um teratógeno que poderia causar a ausência dos membros
ou de partes destes tem que atuar antes do período crítico do
desenvolvimento dos membros. Muitas anomalias graves dos
membros ocorreram entre 1957 a 1962, como resultado da in­
gestão materna de talidomida. Esta droga, amplamente usada
como sedativo e antinauseante. foi retirada do mercado em de­
zembro de 1961. Desde esta época, anomalias semelhantes dos
membros têm sido raramente observadas. Pelo fato de a talido­
mida ainda estar disponível como um agente para investigações,
deve ser enfatizado que a talidom ida é absolutamente contra-
indicada para mulheres em idade de ter filhos (Behrman et al.,
1996).
Grandes anomalias dos membros aparecem cerca de 2 ve­
zes em cada 1.000 recém-nascidos (Connor e Ferguson-Smith,
1988). A maioria destes defeitos é causada por fatores genéti­
cos.

■ Fig. 18.10 Anomalias dos membros causadas pela talidomida. A, Amélia quádmpla: ausência dos membros superiorcs e inferiores. B, Meromelia
dos membros superiores: os membros são representados por colos rudimentares. C, Meromelia com membros superiores rudimentares presos
diretamente ao tronco. (De Lenz W. Knapp K: Foetal malformations due to thalidomide. Ger Med Mon 7:253, 1962.)
360 ■ OS MEMBROS

Mão Fendida e Pé Fendido

Nestas deformidades, raras, cm forma dc pinça de lagosta, um ou

A terminologia usada para descrever deficiências dos membros neste
livro segue a nomenclatura internacional, na qual são usados ape­
nas dois termos descritivos básicos:
• Amelia, ausência completa dc um membro ou membros
• Meromelia (do gr. meros, parte, e meios, extremidade), au­
sência parcial de um membro ou membros
mais dígitos centrais estão ausentes, o que resulta da falta dc desen­
volvimento de um ou mais raios digitais (Fig. 1K.1 IE e F). A mão
ou o pé estão divididos em duas partes que se opõem uma à outra
como as pinças da lagosta. Os dedos rcmancscentes são parcial ou
completamente fundidos (sindactilia).
Ausência Congênita do Rádio

Termos descritivos como hemimelia, peromelia, ectromelia, efoco- O rádio está parcial ou completamente ausente. A mão desvia-se
melia não são usados na nomenclatura atual por serem imprecisos. lateralmente (radialmente) e o cúbito encurva-sc com a concavida-

■ Fig. 18.11 Vários tipos dc meromelia (ausência parcial dos membros). A, Ausência das mãos e da maior parte dos antebraços, fí. Ausência dos
dedos. C, Ausência da mão. I). Ausência do quarto e quinto dedos, com sindactilia do segundo e terceiro dedos. E. Auscncia do terceiro dedo.
resultando na mão fendida. /•', Ausência do segundo c terceiro dedos do pé, com sindactilia do quarto e quinto dedos, resultando em pé fendido.
(£) de Swenson O: Pediatric Surgery. New York. Appleton-Century-Crofts. 1958.)
 OS MEMBROS ■ 361

de no aspecto lateral do antebraço. Esta anomalia resulta da falta da
formação do primórdio mesenquimatoso do rádio, durante a quinta
semana do desenvolvimento. A ausência do rádio é, usualmente, cau­
sada por fatores genéticos.
Braquldactllia
Dedos curtos (das mãos ou dos pés) são incomuns e resultam da
redução do comprimento das falanges (Fig. 18.12/1). Esta anomalia
é usualmente herdada como um traço dominante e está freqüente­
mente associada à baixa estatura.
18.15/1 e D). É mais freqüente no pé do que na mão (Fig. 18.13). A
sindactilia cutânea resulta da falta da degeneração das membranas
entre dois ou mais dígitos. Nos casos graves, há fusão de vários de­
dos (Fig. 18.155, E c F). Em alguns casos ocorre fusão dos ossos
(sinostose). A sindactilia óssea ocorre quando as depressões entre
os raios digitais não se desenvolvem durante a sétima semana; por
isto, nâo ocorre a separação dos dedos. A sindactilia é mais freqüen­
temente observada entre o terceiro e o quarto dedos da mão (Fig.
18.11D), e entre o segundo e o terceiro dedos do pé (Fig. 18.13). É
herdada como um traço simples dominante ou recessivo (Thomp­
son et al., 1991).

Polidactilla Pé Torto Congênito

Dedos supranumerários são comuns (Figs. 18.12CeDe 18.14). Fre­
qüentemente, o dedo extra não se formou completamente e não tem
um desenvolvimento muscular apropriado; é, portanto, inútil. Quan­
do a mão está afetada, o dedo supranumerário é, mais comumente,
mediai ou lateral em vez de central. No pé. o dedo extra fica usual­
mente no aspecto lateral. A polidactilia é herdada como um traço
dominante.
Sindactilia ' masculino. A planta do pé é voltada medialmente e o pé é invertido.
A sindactilia ocorre em 1a cada 2.200 nascimentos (Behrman et al.,
1996). A sindactilia cutânea (a simples ligação dos dedos pela mem­
brana interdigital) é a mais comum das anomalias dos membros (Fig.
Qualquer deformidade do pé que envolva o talo (osso do tornozelo) é
chamada de pé torto ou talipe (do lat. talus, calcanhar, tornozelo e
pes, pé). O pé torto é uma anomalia comum, que ocorre cerca de 1
vez a cada 1.000 nascimentos. Ela é caracterizada pela posição anor­
mal do pé, impedindo a sustentação normal do peso. Quando a crian­
ça cresce, ela tende a andar sobre o tornozelo em vez de sobre a plan­
ta do pé. O talipe eqüinovaro. o tipo mais comum de pé torto (Fig.
18.15C), ocorre cerca de duas vezes mais freqüentemente no sexo
Há muita incerteza sobre a causa do pé torto (Robertson e Corbett,
1997). Apesar de se afirmar comumente que o pé torto resulta do po­
sicionamento anormal ou da restrição dos movimentos dos membros
inferiores do feto in uíero, as evidências para tanto não são conclusi-

■ Fig. 18.12 Vários tipos dc anomalia dos membros. A. Braquidactilia. B , Hipoplasia do polegar. C. Polidactilia mostrando um quinto dedo
supranumerário. D , Polidactilia mostrando um quinto dedo do pé supranumerário. E. Duplicação parcial do pé. F. Duplicação parcial do polegar.
(C c D de Swenson O; Pediatric Surgery. New York. Appleton-Century-Crofts. 1958.)
362 ■ OS MEMBROS

■ Fig. 18.13 Sindactilia do segundo e terceiro dedos do pé. (Cortesia

do Dr. A. E. Chudley, Section of Genetics and Metabolism, Department
of Pediatrics and Child Health, Children’s Hospital and University of
Manitoba, Winnipcg, Manitoba, Canadá.)

vas. Quando a posição anormal do pé resulta da posição do feto no

útero, o pé pode ser facilmente posicionado normalmente (Nichols e
Zwelling, 1997). Fatores hereditários estão envolvidos em alguns ca­
sos, e parece que fatores ambientais estão envolvidos na maioria das
ocorrências. O pé torto parece seguir um padrão multifatorial dc
hereditariedade; portanto, qualquer posição intra-uterina que resulte
no posicionamento anormal dos pés pode causar pé torto se o feto
estiver geneticamente predisposto a esta deformidade.
Luxação Congênita do Quadril
Esta deformidade ocorro cm cerca de 1 a cada 1.500 recém-nasci­
dos, sendo mais comum no sexo feminino. A cápsula da articulação
do quadril é muito frouxa ao nascimcnto. e o acetábulo do osso do
quadril e a cabeça do fêmur estão subdesenvolvidos. A luxação ver­
dadeira quase sempre ocorre após o nascimento. Dois fatores cau­
sais são comumcnte propostos:
• O desenvolvimento anormal do acetábulo ocorre em cerca
de 15% dos recém-nascidos com luxação congênita do quadril,
que é comum após os partos pélvicos, sugerindo que a posição
invertida do feto durante os meses finais da gestação possa re­
sultar no desenvolvimento anormal do acetábulo e da cabeça
do fêmur.
• A complacência generalizada das articulações é, freqüente­
mente, uma condição com herança dominante, que parece es­
tar associada à luxação congênita do quadril. A luxação con­
gênita do quadril segue um padrão dc herança multifatorial
(Thompson et al., 1991).
■ Fig. 18.14 Polidactilia mostrando duplicação parcial do pc direito e
dos dedos. (Cortesia do Dr. A. E. Chudley, Section of Genetics and
Metabolism, Department of Pediatrics and Child Health. Children’s
Hospital and University of Manitoba. Winnipeg, Manitoba, Canadá.)
Tal como outras anomalias congênitas, alguns defeitos dos mem­
bros são causados pelo seguinte:
• Fatores genéticos, tais como as anormalidades cromossômicas
associadas à trissomia 18 (ver Cap. 9)
• Genes mutantes, como na braquidactilia ou na osteogênese im­
perfeita (Marini c Gerber, 1997)
• Fatores ambientais, tais como teratógenos do tipo da talidomida
• Uma combinação de fatores genéticos c ambientais (herança
multifatorial), como na luxação congênita do quadril (Thomp­
son et al., 1991)
• Perturbação vascular e isquemia, como nos defeitos da redu­
ção dos membros (Van Allen, 1992)
Uma quantidade reduzida de líquido amniótico (oligoidrâmnio)
está comumcnte associada às deformações dos membros; entretan­
to, o significado das influências mecânicas in utero sobre a defor­
mação postural congênita ainda é uma questão em aberto. Para mais
informações sobre os defeitos congênitos dos membros, ver Hoffin-
ger (1996) e Van Hecst (19%).

As anomalias dos membros originam-se cm diferentes estágios do

desenvolvimento. A supressão do desenvolvimento dos brotos dos
membros, durante a parte inicial da quarta semana, resulta na au­
sência dos membros — amelia (Fig. 18.10A). A interrupção ou a
perturbação da diferenciação ou do crescimento dos membros, du­
rante a quinta semana, resulta nos vários tipos de meromelia (Figs.
18.105c C e 18.1 IA a C). Meromelia significa ausência parcial de
um membro.
RESUMO DO DESENVOLVIMENTO DOS
MEMBROS
Os membros começam a aparecer por volta do final da quarta sema­
na como discretas elevações na parede corporal vcntrolateral. Os
brotos dos membros superiores começam a desenvolver-se cerca de
2 dias antes dos brotos dos membros inferiores. Os tecidos dos bro­

■ Fig. 18.15 Vários tipos dc anomalia dos membros. A, Sindactilia cutânea mostrando membranas de pele entre o primeiro e o segundo e entre
o segundo e o terceiro dedos do pé. B. Sindactilia cutânea grave envolvendo a fusão de todos os dedos do pé, exceto o quinto. C, Sindactilia
cutânea associada ao pé torto (talipe eqüinovaro). D, Sindactilia cutânea envolvendo o terceiro e quarto dedos da mão. E e F, Vistas dorsal e
palmar da mão direita de uma criança, mostrando sindactilia óssea (fusão) do segundo ao quinto dedos. (A c D dc Swenson O: Pediatric Surgery.
New York, Applcton-Century-Crofts. 1958.)
tos dos membros derivam de duas fontes principais, que são o meso­
derma e o ectoderma. A crista ectodénmca apical (C E A ) exerce uma
influência indutora sobre o mesênquima do membro, promovendo o
crescimento e o desenvolvimento dos membros. Os brotos dos mem­
bros alongam-se pela proliferação do mesênquima no seu interior.
A morte celular programada é um mecanismo importante no desen­
volvimento dos membros, tal como na formação dos dedos. Os
músculos dos membros derivam do mesênquima (células precurso­
ras miogênicas) originário dos somitos. As células formadoras dc
músculo (mioblastos) constituem as massas musculares dorsal e ven­
tral. Os nervos penetram nos brotos dos membros depois dc as mas­
sas musculares terem se formado. A maioria dos vasos sangüíneos
dos brotos dos membros surge da aorta e das veias cardinais.
Inicialmente, os membros cm desenvolvimento dirigem-se
caudalmente; mais tarde. projetam-se ventralmente; finalmente,
fazem um movimento de rotação sobre seu eixo mais longo. Os
membros superiores e inferiores giram em direções opostas e em
graus diferentes. A maioria das anormalidades dos membros é
causada por fatores genéticos; entretanto, muitas anormalidades
resultam, provavelmente, de uma interação de fatores genéticos e
ambientais (herança multifatorial). Relativamente poucas anoma­
lias congênitas dos membros podem ser atribuídas a teratógenos
ambientais específicos, exceto as resultantes da talidomida.
Questões de Orientação Clínica
1. Uma conhecida nossa teve uma criança com membros muito
curtos. Seu tronco tem proporções normais, mas a cabeça é um
OS MEMBROS ■ 363
pouco maior que o normal. Ambos os genitores têm membros
normais, e estes problemas nunca ocorreram em nenhuma das
suas famílias. A ingestáo dc drogas pela mãe durante a gravi­
dez poderia ter causado estas anormalidades? Sc não. qual é a
causa provável destes distúrbios do esqueleto? Eles poderão
ocorrer novamente se este casal tiver mais filhos?
2. Minha irmã quer se casar com um homem com dedos muito cur­
tos (braquidactilia). Ele diz que dois parentes seus tinham de­
dos curtos, mas nenhum de seus irmãos ou irmãs os apresen­
tam. Minha irmã tem dedos normais, como todos em nossa fa­
mília. Ela mc perguntou quais as probabilidades de seus filhos
terem braquidactilia sc ela se casar com este homem. Sei que é
uma questão dc hereditariedade, mas não fui capaz de lhe dar
uma resposta útil. Será que o senhor pode fazê-lo?
3. Há cerca dc um ano, li no jornal sobre uma mulher que teve
uma criança sem a mão direita. Para aliviar as náuseas, ela co­
meçara a tomar uma droga chamada Bendectina. durante a 10.*
semana da sua gestação (8 semanas após a fertilização) e, atu­
almente, está movendo um processo legal contra o fabricante
desta droga. Este medicamento causa defeitos dos membros;
e, se o fizer, poderia ter causado a falta do desenvolvimento da
mão da criança?
4. Quando eu era enfermeira, vi um bebê com sindactilia (dedos
fundidos) da mão esquerda e com ausência da extremidade cs-
temal do músculo grande peitoral. A criança parecia normal,
mas o mamilo do lado esquerdo era ccrca de 5 cm mais baixo
que o outro. Qual é a causa destas anomalias? Elas podem ser
corrigidas?
5. Qual é o tipo mais comum dc pé torto? Isso é muito comum?
Descreva os pés das crianças nascidas com esta anomalia.
6. A sindactilia é comum? Ocorre mais freqüentemente nas mãos
que nos pés? Qual é a base embriológica da sindactilia?
As respostas a estas questões são apresentadas nofinal do livro.
364 ■ OS MEMBROS
REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS
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and scalc formation. Science 272:738, 1996.
 »«nar ■>%wwp?

^■0/kM'À Mí"-> Sistema Nervoso

F o rm a ç ã o d o S is te m a N e rv o s o

F o rm a ç ã o d a M e d u la E s p in h a l

A n o m a lia s C o n g ê n ita s d a M e d u la E s p in h a l

F o rm a ç ã o d o E n c é fa lo

A n o m a lia s C o n g ê n ita s d o E n c é fa lo

D e s e n v o lv im e n to d o S is te m a N e rv o s o P e rifé ric o

F o rm a ç ã o d o S is te m a N e rv o s o A u tô n o m o

R e s u m o d o S is te m a N e rv o s o

Q u e s tõ e s d e O rie n ta ç ã o C lín ic a
366 ■ SISTEM A NERVOSO
■ O sistema nervoso consiste em três partes:
• Sistema Nervoso Central (SN C ), que compreende o encé­
falo c a medula espinhal
• Sistem a Nervoso Periférico (S N P ), que compreende os
neurônios (células nervosas) situados fora do SN C e os
nervos cranianos c espinhais que ligam o encéfalo e a
medula espinhal com as estruturas periféricas
• Sistema Nervoso Autônomo (SN A ), que tem parles no SN C
e no S N P e consiste cm neurônios que inervam os múscu­
los lisos, o músculo cardíaco, os epitélios glandulares, ou
combinações destes tecidos (Haines, 1997).
FORMAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO
O sistema nervoso origina-se da placa neural (Fig. 19. IA ), uma
área espessada do ectoderma do embrião em forma de chinelo.
São a notocorda e o mesoderma paraxial que induzem o ecto­
derma sobrcjaccnte a sc diferenciar na placa neural. Moléculas
sinalizadoras parecem envolver membros da família do fa to r de
transformação de crescim en to -(TG F-fJ). que incluem a ativi-
na, e os fatores de crescimento de fibroblastos (FG Fs). A for­
mação das pregas neurais, tubo neural e crista neural. que se di­
ferenciam da placa neural, está ilustrada na Fig. 19. l/i a F.
• () tubo neural se diferencia no SN C , que consiste no cn-
céfalo e medula espinhal.
• A crista neural dá origem às células formadoras da mai­
or pane do S N P e S N A , constituídos pelos gânglios crani­
anos, espinhais c autônomos.
A formação do tubo neural — neurulaçâo — começa duran­
te a parte inicial da quarta semana (22 a 23 dias), na região que
vai do quarto ao sexto pares de somitos. Neste estágio, os dois
terços cefálicos da placa e do tubo neural, caudalmente, até o
quarto par de somitos representam o futuro encéfalo, enquanto
o terço caudal da placa e do tubo neural representa a futura me­
dula espinhal. A fusão das pregas neurais avança em direção
cefálica c caudal até que somente pequenas áreas permaneçam
abertas em ambas as extremidades (Fig. 19.2A e B ). Nestes lo­
cais. a luz do tubo neural — o canal neural — comunica-se li­
vremente com a cavidade amniótica. A abertura cefálica, o neu-
roporo rostral, ou anterior, se fecha em torno do 25.° dia. en­
quanto o neuroporo caudal, ou posterior, se fecha 2 dias mais
tarde (Fig. 19.2C c D ). Recentemente, foi sugerido que. nos se­
res humanos, o fechamento do tubo neural se inicia em muitos
locais (ver Martinez-Frias et al., 1996). O fechamento dos neu-
roporos coincide com o estabelecimento de uma circulação vas­
cular sangüínea no tubo neural. As paredes do tubo neural se
espessam, formando o encéfalo e a medula espinhal (Fig. 19.3).
O canal neural do tubo neural converte-se no sistema de ventrí­
culos do encéfalo e no canal central da medula espinhal.
FORMAÇÃO DA MEDULA ESPINHAL
O tubo neural caudal ao quarto par de somitos forma a medula
espinhal (Figs. 19.3 e 19.4). As paredes laterais do tubo neural
se espessam, reduzindo, gradualmente, o tamanho do canal neu­
ral até que. com 9 a 10 semanas, ele fica reduzido ao pequeno
canal central da medula espinhal (Fig. 19.4A a C ). Inicialm en­
te, a parede do tubo neural é constituída por um neuroepitélio
colunar pseudo-estratificado, espesso (Fig. 19.40). Estas célu­
las ncuroepitcliais constituem a zona ventricular (camada epen-
dimária), que dá origem a todos os neurônios e células macro-
gliais (m acróglia) da medula espinhal (Fig. 19.5). As células
macrogliais são as maiores células da neuróglia (p.ex., astróci-
tos e oligodendrócitos). Logo se toma reconhecível uma zona
m arginal, composta pelas partes externas das células neuroepi-
tcliais (Fig. I9.4E). Gradualmente, a penetração de axônios pro­
venientes dos corpos de células nervosas da medula espinhal,
gânglios espinhais e encéfalo nesta zona a toma a substância
branca da medula espinhal. Algumas células neuroepiteliais da
zona ventricular se diferenciam em neurônios primários — os
neuroblastos. Estas células embrionárias formam a zona inter­
m ediária (camada do manto) que se situa entre as zonas ventri­
cular e marginal. Os neuroblastos tomam-se neurônios, forman­
do processos citoplasmáticos (Fig. 19.5).
As células de sustentação primitivas do SN C — os glioblastos
(espongioblastos) — diferenciam-se das células neuroepiteliais,
principalmente depois que cessa a formação de neuroblastos. Os
glioblastos migram da zona ventricular para as zonas intermedi­
ária e marginal. Alguns glioblastos tomam-se astroblastos e.
mais tarde. astrócitos, enquanto outros tornam-se oligodendro-
blastos e, depois, oligodendrócitos (Fig. 19.5). Quando as célu­
las neuroepiteliais deixam de produzir neuroblastos e glioblastos,
elas sc diferenciam cm células ependim árias, que formam o
epêndim a (epitélio ependimário), que reveste o canal central da
medula espinhal.
As células microgliais (micróglia), dispersas por toda a subs­
tância cinzenta e branca, são pequenas células do sangue deri­
vadas da linhagem monócito-macrôfago (Fig. 19.5). As células
da micróglia invadem o SN C , no final do período fetal, depois
dc este ter sido penetrado por vasos sangüíneos. A micróglia
origina-se dc células do sangue da linhagem monócito-macró-
fago que chegam ao SN C com os vasos sangüíneos (Hutchins et
al.. 1997).
A proliferação e a diferenciação de células neuroepiteliais na
medula espinhal cm desenvolvimento levam à formação de pa­
redes espessas e às placas do teto e do soalho, delgadas (Fig.
19.40). O espessamento diferencial das paredes laterais da me­
dula espinhal produz rapidamente um sulco longitudinal, raso,
dc ambos os lados — o sulco limitante (Figs. 19.4# e 19.6). Este
sulco separa a parte dorsal, a placa (lâmina) alar, da parte ven­
tral. a placa (lâm ina) basal. As placas alar e basal produzem
saliências longitudinais que se estendem por quase todo o com­
primento da medula espinhal em desenvolvimento. Esta separa­
ção regional é dc fundamental importância, pois as placas alar e
basal estarão, mais tarde, associadas às funções aferente e efe-
rente. respectivamente.
Os corpos celulares das placas alares formam as colunas cin­
zentas dorsais, que sc estendem por todo o comprimento da
medula espinhal. Em cortes transversais da medula, estas colu­
nas constituem os cornos dorsais (cinzentos) (Fig. 19.7). Os
neurônios destas colunas constituem os núcleos aferentes, c gru­
pos destes núcleos formam as colunas dorsais cinzentas. Com
o crescimento das placas alares, forma-se o septo dorsal. ou rafe
(Parkinson e Del Bigio. 1996). Corpos celulares das placas ba­
sais formam as colunas cinzentas ventrais e laterais. Em cortes
transversais da medula espinhal, estas colunas constituem os
cornos ventrais (cinzentos) e cornos laterais (cinzentos), res­
pectivamente. Os axônios das células do como ventral dirigem-
se para fora da medula espinhal, formando as raízes ventrais dos
nervos espinhais (Fig. 19.7). Ao crescerem, as placas basais
 SISTEM A NERVOSO « 367

Membrana bucofaríngea
Placa neural
Placa neural Ámmo
Sulco Prega
neural neural
Processo notocordal

N íve l d a
socçao B Pareoo do
saco vitelino

L in h a p rim itiv a
Nó primitivo
Placa notocordal M esodem a
inlra-ombrionario
Mombrana cloacal

Sulco neural

Crista neural

Prega neural

Sulco
neural
Niveis das
socções:
Som«to

Notocorda

Coloma intra-embrionário

Cnsta neural
S o m ito s
Nouroporo
cau dai

Nolooorda

Tubo neural
EctcxJerm a d a s u p e rfície
Crista neural

A o rta d o rs a l

Saoo vlttflno

■ Fig. 19.1 Diagramas ilustrando a placa neural c seu dobramento paru formar o tubo neural. A. Vista dorsal dc um embrião com ccrca de 18 dias
exposto pela remoção do âmnio. /J* Secçáo transversal de um embrião mostrando a placa neural e o início da formação do sulco neural. Também
é mostrada a notocorda em desenvolvimento. C\ Vista dorsal de um embrião com cerca dc 22 dias. As pregas neurais já sc fundiram no nível do
quarto ao sexto somito. mas estão amplamente separadas cm ambas as extremidades. I) a F . SccçOcs transversais deste embrião nos níveis mos­
trados cm C. ilustrando a formação do tubo neural c sua separação do ectoderma da superfície. Note que algumas células neuroectodérmicas não
foram incluídas no tubo neural c\ assim, permaneceram entre ele e o ectoderma da superfície, constituindo a crista neural.
368 ■ SISTEMA NERVOSO

Neuroporo rostral fechando-se

Sulco neural
Saliência do encéfalo anterior

Saliência cardíaca
Neuroporo rostral

Tubo neural Pedículo vitelino

Somitos Somitos

Pedículo de ligação
Neuroporo caudal

B
Neuroporo caudal

Amnio

Neuroporo rostral Fosseta ótica

Cavidade amniótica
Arcos faríngeos
Notocorda

Coraçào em
desenvolvimento
Tubo neural

Placódio do cristalino

Canal neural
Alantóide

Broto do membro
Pedículo de ligaçào superior
Neuroporo caudal

■ Fig. 19.2 A. Vista dorsal dc um embrião com cerca de 23 dias mostrando fusão avançada das pregas neurais formando o tubo neural. fí, Vista
lateral de um embrião com ccrca dc 24 dias mostrando a saliência do encéfalo anterior e o fechamento do neuroporo rostral. C, Secção diagramá-
tica sagital deste embrião mostrando a comunicação transitória do canal neural com a cavidade amniótica (setas). D. Vista lateral dc um embrião
com ccrca dc 27 dias. Note que os neuroporos mostrados em fí estão fechados.

fazem saliência, ventralmente, de ambos os lados do plano me­
diano. Quando isto ocorre, forma-se o septo ventral mediano, e
um sulco longitudinal profundo — a Fissura ventral mediana
— na superfície ventral da medula espinhal.
Formação dos Gânglios Espinhais
espinhais têm características estruturais dc axônios. mas o pro­
cesso periférico é um dendrito, pois a condução ocone em dire­
ção ao corpo celular. Os prolongamentos periféricos das células
dos gânglios espinhais seguem pelos nervos espinhais com ter­
minações sensitivas em estruturas somáticas ou viscerais (Fig.
19.8). Os prolongamentos centrais penetram na medula espinhal
e constituem as raízes dorsais dos nervos espinhais.

Os neurônios unipolarcs dos gânglios espinhais (gânglios da raiz

dorsal) originam-se de células da crista neural (Figs. 19.8 e Formação das Meninges da Medula Espinhal
I9.9). Os axônios das células dos gânglios espinhais são, inici­
almente, bipolares, mas os dois prolongamentos logo sc unem, O mesênquima que envolve o tubo neural se condensa, forman­
formando um T. Ambos os processos das células dos gânglios do uma membrana denominada meninge (membrana) prim itiva.
 SISTEMA NERVOSO ■ 369

Flexura do encéfalo médio

Encéfalo médio / Encéfalo posterior

Vesícula óptica

Flexura cervical

Tubo neural Somito

espinhal

antenor
Nível da Aorta
secçáo B

Cavidade periloneal médio

Metencéfalo

Flexura da ponte

Mesencéfalo

Mielencéfalo

Dlencéfalo

Medula espinhal em
desenvolvimento
Telencéfalo

■ Fig. 19 .3A, Vista lateral esquemática de um embrião com ccrca dc 28 dias mostrando as três vesículas enccfálicas primárias: encéfalo anterior,
encéfalo médio e encéfalo posterior. Duas flexuras demarcam as divisões primárias do encéfalo. B, Secçüo transversal deste embrião mostrando
o tubo neural, que dará origem á medula espinhal nesta região. Também sâo mostrados os gânglios espinhais (raiz dorsal) derivados da crista
neural. C\ Vista lateral esquemática do sistema nervoso central dc um embrião com 6 semanas mostrando as vesículas encefálicas secundárias c
a flexura da ponte. Esta flexura (dobra) é causada pelo crescimento rápido do encéfalo.
370 ■ SISTEMA NERVOSO

Pla ca do teto Septo dorsal

Canal neural
Zona Neuroblastos aferentes Canal central
Primórdio de do gânglio espinhal Corno dorsal
Tubo neural
gânglio espinhal
Placa alar
Corno
ventral

Sulco
limitante
Neurônio
motor
Placa basal

Neuroblasto motor Placa do assoalho mediana Substância

Tronco de ventral branca
nervo espinhal
Raiz motora ventral

Membrana
limitante Célula neuroepitelial em divisão
Mesênquima
interna

Meninges
Membrana espinhais
limitante
externa

Zona ventricular Zona marginal

Células neuroepiteliais
Zona intermediária
(manto)

■ Fig. 19.4 Diagramas ilustrando o desenvolvimento da medula espinhal. A, Secção transversal do tubo neural de um embriáo com cerca de 23
dias. tíc C . SecçÕes similares com 6 e 9 semanas, respectivamente. D, Secção da parede do tubo neural mostrado em A. £', Secçáo da parede da
medula espinhal em desenvolvimento mostrando suas três zonas. Em A a C, note que o canal neural do tubo neural foi convertido no canal central
da medula espinhal.

A camada externa desta membrana, de origem mesodérmica, se
espessa e forma a dura-m áter (Fig. 19.10). A camada interna
permanece delgada e forma a pia-aracnóide, composta pela pia-
m áter e pela aracnóide; juntas, estas duas camadas constituem
as leptomeninges. Células da crista neural misturam-se com o
mesênquima, formando as leptom eninges, e parecem estar en­
volvidas com as funções da pia-máter. Espaços cheios de fluido
aparecem dentro das leptomeninges e logo coalescem, forman­
do o espaço subaracnóideo. No adulto, a origem da pia-máter e
aracnóide, provindo dc uma única camada, é indicada pelos nu­
merosos delicados feixes de tecido conjuntivo { trabéculas da
aracnóide). que unem a pia e a aracnóide (Moore, 1992). Du­
rante a quinta semana, começa a formar-se o fluido cerebro-
espinhal (FC S , líquor), que pode constituir um meio nutritivo
para as células epiteliais dos tecidos neurais.
Mudanças de Posição da Medula Espinhal
No embriáo, a medula espinhal ocupa toda a extensão do canal
vertebral (Fig. 19. K M ). Os nervos espinhais passam pelos fora-
mens intervertebrais perto do nível dc sua origem. Esta relação
não persiste, pois a coluna vertebral e a dura-máter crescem mais
rapidamente do que a medula espinhal. A extremidade caudal da
medula espinhal ocupa, gradualmente, níveis relativamente mais
altos. Com 6 meses, ela fica ao nível da primeira vértebra sacra
(Fig. 19. KW ). No recém-nascido, a medula espinhal termina no
nível da segunda ou da terceira vértebra lombar (Fig. 19.10C).
No adulto, usualmente a medula espinhal termina na borda infe­
rior da primeira vértebra lombar (Fig. 19.100). Este é o nível
médio, pois a extremidade caudal da medula espinhal pode ter­
minar, superiormente, na altura da 12.* vértebra torácica, ou.
inferiormente, na altura da terceira vértebra lombar (Moore,
1992). Disto resulta que as raízes dos nervos espinhais, especi­
almente os dos segmentos lombar e sacro, seguem obliquamen­
te da medula espinhal para o nível correspondente da coluna
vertebral. As raízes dos nervos inferiores à extremidade da me­
dula — o cone da m edula — formam um feixe de raízes dc
nervos, a cauda eqüina. Apesar de, nos adultos, a dura-máter e
a aracnóide usualmente terminarem na vértebra S2, a pia-máter
não o faz. Distalmcntc à extremidade caudal da medula espinhal,
a pia-máter forma um filamento longo c fibroso, ofilu m termi•
nale (Fig. 19.10C e D ), que também indica a linha de regressão
da extremidade caudal da medula espinhal do embrião. Este fi­
lamento estende-se do cone da medula e prende-se ao periósteo
da primeira vértebra coccígea.
 SISTEMA NERVOSO ■ 371

Mesênquima

Monócito-macrófago

Neuroepltólio
(neuroectoderm a)
Tubo neural
Célula da micróglia

Neuroblasto apoiar Glioblasto (espongioblasto) Epèndima

Neuroblasto bipolar Epitélio do

plexo coróide
Astroblasto O ligodendroblasto

Neuroblasto unipolar

Oligodendrócito

Astrócito fibroso
Astrócito protoplasm ático

Neurônio

■ Fig. 19.5 Diagramas csqucmáticos ilustrando a histogênese das células do sistema nervoso central. Depois dc desenvolver-se mais, o neuroblasto
multipolar (esquerda inferior) torna-se uma célula nervosa, ou neurônio. Células neuroepiteliais dào origem a todos os neurônios c células da
macróglia. As células da micróglia derivam de células da linhagem monócito-macrófago trazidas pelos vasos sangüíneos que invadem o sistema
nervoso em desenvolvimento.

Mielinização das Fibras Nervosas
As bainhas de mielina da medula espinhal começam a formar-
se durante o final do período fetal e continuam a formar-se
durante o primeiro ano pós-natal. Em geral, os tratos de fi­
bras tornam-se m ielinizados ao se tornarem funcionais. As
bainhas de m ielina, que envolvem as fibras nervosas situa­
das dentro da medula espinhal, sào formadas por oligoden­
drócitos. As membranas plasmáticas destas células enrolam-
se cm torno do axônio, formando várias camadas (Fig. 19.11F
a H ). Fm torno dos axônios das fibras nervosas periféricas,
as bainhas de m ielina são formadas pelas membranas plasmá­
ticas das célu las do neurilem a (Schw ann), análogas aos o li­
godendrócitos. Estas células da neuróglia derivam de células
da crista neural. que migram para a periferia e enrolam-se
em torno dos axônios dos neurônios somáticos motores e dos
neurônios motores autônomos pré-ganglionares em seu trajeto
fora do SN C (Figs. 19.8 e 19.1 M a E ). Estas células também
se enrolam em torno dos prolongamentos centrais c periféri­
cos dos neurônios somáticos e viscerais sensitivos, assim como
em torno dos axônios dos neurônios motores autônomos pós-
ganglionarcs. Para maiores detalhes sobre este processo, ver
Hutchins et al. (1997). A partir de cerca de 20 semanas, as fi­
bras nervosas têm um aspecto esbranquiçado resultante do
depósito de mielina. As raízes motoras tornam-se mielinizadas
antes das sensitivas.
372 ■ SISTEMA NERVOSO

Placa do teto

Raiz dorsal de Placa alar

nervo espinhal

Sulco limitante

Canal central

Neufoepitélio

Gânglio espinhal
(raiz dorsal) Placa basal

Placa do assoalho

Corpo de vértebra
em desenvolvimento

Raiz ventral de
nervo espinhal

■ Fig. 19.6 Sccção transversal dc um embrião (l()0 X ) no estágio Camcgic 16. cerca dc 40 dias. A rai/. ventral do nervo espinhal é constituída
por fibras nervosas originárias de neuroblastos da placa basal (como ventral da medula espinhal em desenvolvimento), c a raiz dorsal c formada
por prolongamentos nervosos originários dc neuroblastos do gânglio espinhal (raiz dorsal).

Septo dorsal Corno dorsal (cinzento)

Canal central
Zona intermediána

Raiz do nervo dorsal Zona marginal

Zona do ventrículo
Corno ventral (cinzento)

Septo mediano
ventral
Gânglio espinhal

Centrum em desenvolvimento
Fissura mediana
ventral

■ Fig. 19.7 Fotomicrografia de uma secçáo transversal da medula espinhal em desenvolvimento de um embrião humano dc 20 mm. com ccrca dc 50
dias (60 X ). (Cortesia da Professora Jean Hay (aposentada). Department of Anatomv, University of Manitoba. Winnipcg. Manitoba. Canadá.)
 SISTEMA NERVOSO ■ 373

Crista neural

Células da crista neural Células da crista neural

Tubo neural

Corno Gânglio espinhal

dorsal Medula espinhal Raiz
—^ dorsal
Neurônio unipolar
Local do (célula de gânglio espinhal)
como
\ lateral

Célula satélite
Corno
ventral
Nervo espinhal Célula de Schwann
(da bainha de neurolema)
Raiz ventral
Comunicando Ramo comunicante branco
Neurônio multipolar
(célula de gânglio simpático)

Gânglio do tronco simpático

Melanócilo

Medula da adrenal
(célula cromafim)
Gânglio Gânglio Adrenal
celíaco renal

Plexo do trato
intestinal

■ Fig. 19.8 Diagramas mostrando alguns derivados da crista neural. Células da crista neural também sc diferenciam nas células dos gânglios
alerentes dos nervos cranianos c dc muitas outras estruturas (ver Cap. 6). A formação dc um nervo espinhal também é ilustrada.

B
Célula da Neuroblasto Neurônio
crista neural bipolar aferente
unipolar

■ Fig. 19.9 Diagramas ilustrando os estágios sucessivos da diferenciação dc uma célula da crista neural em um neurônio unipolar aferente de um
gânglio espinhal.
374 ■ SISTEMA NERVOSO

Corpo de vértebra Medula

espinhal

Raiz do
1a nervo Fllum
sacro terminale

Raiz do
Gânglio espinhal 1“ nervo
sacro

Fim do saco da

Ligaçáo da
dura-máter

■ Fig. 19.10 Diagramas mostrando a posição da extremidade caudal da medula espinhal em relação com a coluna vertebral e as meninges, cm
vários estágios do desenvolvimento. A crcsccnlc inclinação da raiz do primeiro nervo sacro também é ilustrada. A. Oito semanas, fí, Vinte e
quatro semanas. C, Recém-nascido. D, Adulto.

Célula do neurilema
(de Schwann) Mesaxônio

Axônio \ /

&
B

■ Fig. 19.11 Esboços diagramáticos ilustrando a miclinização das fibras nervosas. A a E, Estágios sucessivos da mielinização dc um axônio de
uma fibra nervosa periférica por uma célula do neurílema ou dc Schwann. Primeiro, o axônio faz uma endentação na célula de Schwann; a seguir,
esta gira em tomo do axônio enquanto o mesaxônio (local da invaginação) sc alonga. O citoplasma entre as camadas da membrana plasmática da
célula dc Schwann se condensa gradualmente. O citoplasma permanece dentro da bainha, entre a mielina e o axônio. F a H . Estágios sucessivos
da mielinização dc uma fibra nervosa do sistema nervoso central por um oligodendrócito. Um prolongamento da célula da neuróglia sc enrola em
tomo de um axônio e as camadas dc citoplasma interpostas se deslocam para o corpo da célula.
 SISTEM A NERVOSO ■ 375

ANOMALIAS CONGÊNITAS DA MEDULA
ESPINHAL
A maioria das anomalias congênitas da medula espinhal resulta
do fechamento defeituoso do tubo neural durante a quarta sema­
na do desenvolvimento. Estes defeitos do tubo neural (D T N s)
afetam os tecidos situados sobre a medula espinhai: meninges,
arcos vertebrais, músculos e pele (Fig. 19. \2B a D ). As anoma­
lias envolvendo os arcos vertebrais recebem o nome de espinha
bífída. Este termo denota a ausência de fusão das metades em­
brionárias dos arcos vertebrais, comum a todos os tipos dc es­
pinha bífida. Anomalias graves também envolvem a medula es­
pinhal e as meninges. A espinha bífida vai destes tipos clinica­
mente significativos até pequenas anomalias insignificantes.
Este defeito do arco vertebral (arco nervoso) ocorre quando as me­
tades do arco do embrião náo crescem e nâo se fundem normalmen­
te no plano mediano (Fig. 19.12A). A espinha bífida oculta ocorre
nas vértebras L5 ou S 1em cerca de 10% de pessoas de outro modo
normais (Moore, 1992). Em sua forma menor, a única evidência dc
Sua presença pode ser uma pequena depressáo com um tufo de pê­
los (Fig. 19.13). Usualmente, a espinha bífida oculta não produz si­
nais clínicos. Uma pequena percentagem de infantes afetados tem
defeitos funcionalmente significativos da medula espinhal e das ra­
ízes dorsais subjacentes (Behrman et al., 19%).
Tipos graves de espinha bífida, apresentando protrusão da medula
espinhal e/ou meninges através do defeito dos arcos vertebrais, são
chamados, coletivamente, espinha bífida cística, por causa da pre­
sença de um saco semelhante a um cisto associado a estas anomali­
as (Fig. 19.12£aD, 19.14 e 19.15). A espinha bífida cística ocorre
aproximadamente 1 vez em cada 1.000 nascimentos. Quando este
saco contém meninges e FCS, a anomalia é denominada espinha
bífida com meningocele (Fig. 19. \2B). A medula espinhal e as ra­
ízes espinhais estão em suas posições normais, mas podem estar pre­
sentes anormalidades da medula espinhal. Quando a medula espi­
nhal e/ou raízes nervosas estão incluídas no saco, a anomalia é de­
nominada espinha bífida com meningomielocele (Figs. 19.12Cc
19.14). As meningoceles são raras, em comparação com as menin-
gomieloceles (Filly, 1994).

Arco vertebral náo Tufo de pélos

Dura-máter

Espaço subaracnóide
(contendo fluido
cerebroespinhal)

Medula espinhal

Músculos das
costas

Saco membranoso

Dura-máter
Medula espinhal aberta

Medula espinhal deslocada

Raízes de nervo espinhal

Espaço subaracnóide

Gânglio
espinhal
C

■ Fig. 19.12 Esboços diagramáticos ilustrando vários tipos dc espinha bífida e das anomalias do arco vertebral, da medula espinhal e das menin­
ges comumente associadas. A. Evspinha bífida oculta. Observe o arco vertebral não fundido. B, Espinha bífida com mcningoccic. C. Espinha bífida
com meningomielocele. D, Espinha bífida com mielosquise. Os tipos ilustrados de B a D são chamados, coletivamente, de espinha bífida por
causa do saco cm forma dc cisto associado a cies.
376 ■ SISTEM A NERVOSO
■ Fig. 19.13 Fotografia de uma menina com área pilosa na região lom-
bossacra indicando o local de uma espinha bífida oculta. (Cortesia de
A.H. Chudley. MD. Section of Genetics and Metabolism. Department
of Pediatrics and Child Health, Children’s Hospital and University of
Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)
Casos graves de espinha bífida com meningoinielocclc envolven­
do várias vértebras estão, com freqüência, associados com ausência
parcial do encéfalo — mcroancnccfalia ou anenccfalia (Fig. 19.16).
A espinha bífida cística mostra graus variáveis dc déficit neurológi­
co, dependendo da posição e extensão da lesão. Usualmente, há perda
dc sensibilidade do dermátomo correspondente, juntamente com
paralisia, completa ou parcial, do músculo esquelético. O nível da
lesão determina a área de anestesia (área sem sensibilidade) c os mús­
culos afetados. Com as meningomieloceles lombossacras, é comum
a paralisia do esfíncter (esfíncteres vesical e/ou anal) (Fig. 19.17).
Há forte suspeita in utero de espinha bífida cística e/ou meroanen-
cefalia quando o nível dc alfa-fetoproteína (A FP) do fluido amnió-
tico está elevado (ver Cap. 8). A alfa-fetoproteína também pode es­
tar elevada no soro do sangue matemo.
O tipo mais grave dc espinha bífida é a espinha bífida com mielosqui­
se (Figs. 19.12De 19.18). Nestes casos, a medula espinhal da área afe­
tada está aberta, pois as pregas neurais não se fundiram (gr. schisis. fen­
da). Em conseqüência, a medula espinhal é representada por uma mas­
sa achatada dc tecido nervoso. A espinha bífida com mielosquise ocor­
re quando o neuroporo caudal não se fecha no final da quarta semana.
Causa dos Defeitos do Tubo Neural
Não há dúvida de que fatores nutricionais c ambientais desempenham
um papel na produção de DTNs. Estudos demonstraram que suple­
mentos vitamínicos e ácido fólico, quando tomados antes da con­
cepção, reduzem a incidência dc DTNs (Murphy et al., 1996). Cer­
tas drogas aumentam o risco de meningomieloccle (p.ex., ácido val-
próico). Este anticonvulsivantc causa DTNs cm 1a 2% das gravide­
zes, quando tomado durante a fase inicial da gravidez (quarta sema-
■ Fig. 19.14 Fotografia das costas de um recém-nas­
cido com uma grande meningomielocele (mielomenin-
gocele) lombar. O defeito do tubo neural está coberto
por uma membrana delgada. (Cortesia de A. E.
Chudley, MD, Section of Genetics and Metabolism.
Department of Pediatrics and Child Health. Childrcn’s
Hospital and University of Manitoba, Winnipeg, Ma­
nitoba, Canadá.)

■ Fig. 19.15 Varredura por ultra-som de um feto de 14 .semanas mos­
trando uma protrusào semelhante a um cisto representando uma menin-
gomielocele (m) na região sacra da coluna vertebral. São claramente
visíveis os arcos vertebrais bem lormados das vértebras superiores ao
deleito do tubo neural. (Cortesia de Lyndon M. Hill, MD. Magee-
Womeifs Hospital. PitLsburgh, Pennsylvania.)
na do desenvolvimento), época em que as pregas neurais estão se
fundindo. Para maiores informações soba* DTNs. ver Behrman ct
al (1 9 % ) e Moore e Persaud (1998).
SISTEM A NERVOSO ■ 377
FORMAÇÃO DO ENCÉFALO
( ) tubo neural cefálico ao quarto par de somitos forma o encéfa­
lo. A fusão das pregas neurais da região cefálica c o fechamento
do neuroporo rostral formam as três vesículas prim árias do
encéfalo, das quais se forma o encéfalo (Fig . 19.19). As três
vesículas primárias do encéfalo formam o
• Encéfalo anterior (prosencélalo)
• Encéfalo médio (mesencéfalo)
• Encéfalo posterior ( rombencéfalo)
Durante a quinta semana, o encéfalo anterior divide-se em
duas vesículas secundárias, o telencéfalo c o diencéfalo; o encé­
falo médio não sc divide; o encéfalo posterior divide-se em me-
tencéfalo e m ielencéfalo. Conseqüentemente, há cinco vesícu­
las encefálicas secundárias.
Flexuras Encefálicas
Durante a quarta semana, o encéfalo do embrião cresce rapida­
mente c dobra-se ventralmente na prega cefálica. Este movimento
forma a flexura do encéfalo médio, na região do encéfalo mé­
dio. e a flexura cervical, na junção do encéfalo posterior com a
medula espinhal (Fig. 19.20). M ais tarde. o crescimento desigual
do encéfalo entre estas duas flexuras produz a flexura pontina
na direção oposta. Esta flexura leva ao adclgaçamento do teto
do encéfalo posterior. Inicialmente, o encéfalo primitivo tem a
mesma estrutura básica que a medula espinhal em desenvolvi­
mento; entretanto, as flexuras encefálicas produzem uma varia­
ção considerável no contorno das secções transversais nos dife­
rentes níveis do encéfalo e na posição das substâncias cinzenta e
branca. ( ) sulco lim itante estende-se cefalicamente até a junção
do encéfalo médio com o encéfalo anterior, e as placas alar e basal
são reconhecíveis somente no encéfalo médio c posterior.
■ Fig. 19.16/1, Fotografia de um feto com meroanen-
cefalia, ou anencefalia. O defeito do tubo neural foi de­
tectado por ultra-sonografia, com 18 semanas de ges­
tação (tí). Note a ausência da calvária e as órbitas gran­
des. (Cortesia de Wesley Lee, MD, Division of Fetal
Imaging, Department of Obstetrics and Gynecology,
William Beaumom Hospital. Royal Oak. Michigan.)
378 ■ SISTEMA NERVOSO
■ Flfl. 19.18 Fotografia das costas dc um infante mostrando espinha
bífida com mielosquise da região lombar. A medula espinhal aberta
(seta) está coberta por uma membrana delicada e semitransparente. Esta
anomalia resulta dc um defeito no fechamento do tubo neural durante a
quarta semana (Fig. 19.12D). Note os tufos dc pelos na pele circundan­
te. (De Laurence KM, Weeks R: Abnormalities of lhe central nervous
system. In Norman A P (ed): Congenital Abnormalities in Infancy, 2nd
ed. Edinburgh. Blackwcll Scientific Publications, 1971.)
Encéfalo Médio
A flexura cervical marca a separação do encéfalo posterior com
a medula espinhal (Fig. 19.20A). Mais tarde, esta junção é defi­
■ Fig. 19.17 Fotografias dc infantes com espi­
nha bífida cística. A, Espinha bífida com menin-
gomiclocele nas regiões torácica e lombar. B, Es­
pinha bífida com mielosquise na região lombar.
Note que o envolvimento dos nervos afetou os
membros inferiores. (Cortesia de Dwight Parkin-
son, MD, Department of Surgery and Department
of Human Anatomy and Cell Science. University
of Manitoba. Winnipeg. Manitoba, Canadá.)
nida, arbitrariamente, como o nível da raiz superior do primeiro
nervo cervical, que se localiza, aproximadamente, no forâmen
magno. A flexura pontina, localizada na região da futura pon­
te, divide o encéfalo posterior nas partes caudal (mielencéfalo)
e rostral (me(encéfalo). O mielencéfalo toma-se o bulbo (me­
dula oblongata) e o metencéfalo a ponte e o cerebelo. A cavida­
de do encéfalo posterior torna-se o quarto ventrículo e o canal
central da parte caudal do bulbo.
M IE L E N C É F A L O
A parte caudal do mielencéfalo (parte fechada do bulbo) asse­
melha-se à medula espinhal tanto sob o ponto de vista do desen­
volvimento como estrutural (Fig. 19.20B ). O canal neural do tubo
neural forma um pequeno canal central. Diferentemente dos
neuroblastos da medula espinhal, os das placas alares do mie­
lencéfalo migram para a zona marginal e formam áreas isoladas
de substância cinzenta — os núcleos gráceis, medialmente, c os
núcleos cuneados, lateralmente. Estes núcleos estão associados
aos tratos de nome correspondente, que chegam ao bulbo prove­
nientes da medula espinhal. A área ventral do bulbo contém um
par de feixes de fibras — as pirâm ides — constituídos por fi­
bras corticoespinhais, que descem do córtex cerebral em desen­
volvimento.
A parte rostral do mielencéfalo (parte “ aberta” do bulbo) é
larga e bastante achatada, especialmente em frente à flexura da
ponte (Fig. 19.20C e D ). Esta flexura leva as paredes laterais do
bulbo a se moverem lateralmente como as páginas de um livro
aberto. E la também causa a distensão e grande adelgaçamento
da placa do teto. Além disto, a cavidade desta parte do mielen­
céfalo (parte do futuro quarto ventrículo) toma-se algo romboi-
dal (cm forma de diamante). Com o movimento lateral das pare­
des do bulbo, as placas alares colocam-se lateralmente às placas
basais. Com a mudança de posição das placas, geralmente os
núcleos motores formam-se medialmente aos núcleos sensitivos
(Fig. 19.20C). Os neuroblastos das placas basais do bulbo, do
mesmo modo que os da medula espinhal, transformam-se em
neurônios motores, No bulbo, os neuroblastos formam núcleos
 SISTEMA NERVOSO ■ 379

3 Vesículas 5 Vesículas Derivados

primárias secundárias adultos das

Parede Cavidade Paredes Cavidades

Telencófalo Hemisférios Ventrículos laterais
cerebrais
Encéfalo anterior
(prosencéfalo)
Tálam osetc. Terceiro ventrículo'
Diencófalo

Encéfalo médio Encéfalo médio Aqueduto

Mesencéfalo
(m esencéfalo)
Ponte Parte superior do
quarto ventrículo
Metencéfalo Cerebelo
Encéfalo posterior
(rombencéfalo) Bulbo Parte inferior do
quarto ventrículo
Mielencéfalo
Medula
espinhal

■ Fig. 19.19 Esboços diagramáticos das vesículas cnccfálicas indicando os derivados, no adulto, dc suas paredes e cavidades. *A parte rostral
(anterior) do terceiro ventrículo forma a cavidade do telcncéfalo; a maior parte do terceiro ventrículo deriva da cavidade do diencéfalo.

Cerebelo
Flexura da ponte

Canal central Núcleo grácil

Nível da
Núcleo cuneado
secção B

Substância cinzenta
Vaso sanguíneo central
Medula espinhal

Flexura cervical Pirâmides

(compostas por fibras corticoespinhais)

Sulco limitante Teto do epêndima Telacoróide Plexocoróide

Som ático aferente especial

Somático aferente geral Visceral

eferente
Visceral aferente especial geral

Visceral aferente geral Visceral

eferente
especial
Placa alar piaCa basal
Núcleo olivar
Somático eferente geral

■ Fig. 19.20,4, Esboço do encéfalo em desenvolvimento, no fim da quinta semana, mostrando as três divisões primárias do encéfalo e as flexura-s
encefálicas. B, Secção transversal da parte caudal do mielencéfalo (parte fechada do bulbo cm desenvolvimento). C e />, Secçõcs similares da
parte rostral do mielencéfalo (parte "aberta” do bulbo cm desenvolvimento) mostrando a posição e estágios sucessivos da diferenciaçáo das pla­
cas alares e basais. Em C, as seias mostram o trajeto dos neuroblastos das placas alares para os núcleos olivares.
380 ■ SISTEMA NERVOSO

(grupos de células nervosas) e organizam-se em (rês colunas ce­ M ETEN C ÉFA LO

lulares de ambos os lados (Fig. 19.20D). Bstas são as seguintes,
em senlido mediai para lateral:
• Som ática eferente geral, representada pelos neurônios do
nervo hipoglosso
• Visceral eferente especial, representada pelos neurônios
que inervam os músculos derivados dos arcos faríngeos
(ver Cap. 11)
• Visceral eferente geral, representada por alguns neurôni­
os dos nervos vago e glossofaríngeo
Neuroblastos das placas alares formam neurônios que sc dis­
põem em quatro colunas dc ambos os lados. Em sentido mediai
para lateral, elas sào as seguintes:
• Visceral aferente geral, que recebe impulsos das vísceras
« Visceral aferente especial, que recebe as fibras gustativas
• Som ática aferente geral, que recebe impulsos das vísce­
ras
• Som ática aferente especial, que recebe impulsos do ouvi­
do
Alguns neuroblastos das placas alares migram ventralmente
e formam os neurônios dos núcleos olivares (Fig. 19.20C e D ).
As paredes do metencéfalo formam a ponte e o cercbclo, c sua
cavidade forma a parte superior do quarto vcntrículo (Fig.
19.2 IA ). Do mesmo modo que na parte rostral do mielencéfalo,
a flexura pontina causa a divergência das paredes laterais da
ponte, espalhando a substância cinzenta pelo assoalho do quarto
ventriculo. Do mesmo modo que no miclcncéfalo, os neuroblas­
tos de cada placa basal dão origem a núcleos motores e organi­
zam-se em três colunas de ambos os lados.
O cerebelo origina-sc de espessamentos das partes dorsais das
placas alares. Inicialmente, as intumescências cerebelares pro­
jetam-se no quarto ventriculo (Fig. 19.2IA e B ). Quando as in-
tumcscências aumentam e se fundem no plano mediano, elas
crescem sobre a metade rostral do quarto ventriculo e sobrepôcm-
se à ponte e ao bulbo (Fig. 19.21 D ). Alguns neuroblastos da zona
intermediária das placas alares migram para a zona marginal c
diferenciam-se em neurônios do córtex cerebelar. Outros neu­
roblastos destas placas dão origem aos núcleos centrais, o maior
dos quais é o núcleo dentado. Células das placas alares também
dão origem aos núcleos da ponte, aos núcleos coclcares e vesti­
bulares e aos núcleos sensitivos do nervo trigemeo. A estrutura
do cercbclo reflete seu desenvolvim ento filogenético (Fig.

Teto do epèndima
Nível da secção B Pia-máter Cerebelo em
desenvolvimento
Cerebelo em desenvolvimento
Somático aferente

Visceral aferente geral

ventriculo

Visceral eferente geral ^ \ Núcleo da ponte

B Som ático eferente

Ponte e bulbo em desenvolvimento

Fissura primária

Lobo anterior do cerebelo Lobo anterior

Encéfalo médio ôm desenvolvimento (paleocerebelo) Lobo posterior
(neocerebeio)
Nódulo

Lobo floculonodular
Aquedulo (arquicerebelo)
Tela coróide encefálico

ventriculo Núcleo
denteado

Ponte Bulbo Ponte Plexo coróide Bulbo

■ Fig. 19.21 A, Esboço do encéfalo cm desenvolvimento no fim da quinta semana. B. Secção transversal do metencéfalo (ponte e cerebelo cm
desenvolvimento) mostrando os derivados das placas alar e basal. C c D, Sccçõcs sagitais do cnccfalo posterior com 6 e 17 semanas, respectiva­
mente. mostrando os estágios sucessivos do desenvolvimento da ponte e do cerebelo.
 SISTEMA NERVOSO ■ 381

19.21 C e D ). Para uma discussão sobre o desenvolvimento filo-
genétieo do cerebelo, ver Moore e Persaud (1998).
Fibras nervosas unindo os córtices cerebral e cerebelar com a
medula espinhal passam pela camada marginal da região ven­
tral do metencéfalo. Esta região do (ronco encefálico constitui a
ponte, por causa da foríe faixa de fibras nervosas que a cruza no
plano mediano e forma uma crista volumosa sobre seus aspec­
tos anterior e lateral.
(uras. As aberturas mediana e lateral (Ibrâmen de Magendic c
foramens de Luschka, respectivamente) permitem que o FCS.
vindo do quarto ventrículo. passe para o espaço subaracnóide.
O principal local de absorção de FC S pelo sistema venoso são
as vilosidades aracnriides, que são protrusòes da aracnóidc nos
seios venosos da dura (Moore, 1992). Estas vilosidades consis­
tem de uma delgada camada celular derivada do epitélio da arac-
nóide e do endotélio do seio.

Plexos Coróides e Fluido Cerebroespinhal (FCS) Encéfalo Médio

O delgado teto ependimário do quarto ventrículo é coberto, ex­
ternamente, pelapia-m áter, derivada do mesênquima associado
ao encéfalo posterior (Fig. 19.21 C e D ). A pia-máter vascular,
juntamente com o teto do epêndima, forma a tela coróidea. Por
causa da proliferação ativa da pia-máter, a tela coróidea invagi-
na-sc no quarto ventrículo, onde se diferencia no plexo coróide.
Plexos coróides semelhantes se formam no teto do terceiro ven­
trículo e nas paredes mediais dos ventrículos laterais. Os plexos
coróides secrctam F C S . O delgado teto do quarto ventrículo for­
ma cvagihações em três locais. Estas sc rompem, formando aber-
O encéfalo médio ( mesencéfalo) é a parte do encéfalo em desen­
volvimento que menos muda. com exceção da parte mais caudal
do encéfalo posterior. O canal neural se estreita e forma o aque-
duto encefálico (Fig. 19.21 D), um canal que une o terceiro ven­
trículo ao quarto. Neuroblastos migram das placas alares do encé­
falo médio para o teto e se agregam, formando quatro grandes
grupos de neurônios, os colícubs superiores e inferiores, pares
(Fig. 19.22B ), envolvidos com os reflexos visuais e auditivos, res­
pectivamente. Neuroblastos das placas basais podem dar origem
a grupos de neurônios do tegumento (núcleos vermelhos, núcle-

Primórdios dos

Nível da secção B
Encéfalo médio

Encéfalo posterior

Substância negra Crus cerebri

B (pedúnculo
encefálico)

A Núcleo mesencefálico (N C V)

Colículo inferior Aqueduto encefálico

Núcleo troclear
(somático eferente)
Vesicula telencefálica
(hemisfério cerebral) Decussaçâo do
pedúnculo
cerebelar superior Substância negra

Níveis das
secções
E Fossa interpeduncular Crus cerebri

Colículo inferior

Colículo
superior Núcleo mesencefálico
Cerebelo
(N C V)
Núcleo oculomotor
(N C III)
Núcleo vermelho

Crus cerebri
Ponte Bulbo Substância negra

mFig. 19.22.4, Esboço do encéfalo cm desenvolvimento no Fim da quinta semana. H. Secção transversal do encéfalo médio cm desenvolvimento
mostrando a migração inicial dc células das placas alares c basais. C, Esboço do encéfalo cm desenvolvimento com 11 semanas. D e E, Sccçõcs
transversais do encéfalo médio cm desenvolvimento no nível dos colículos inferiores e superiores, respectivamente.
382 ■ SISTEMA NERVOSO
os do terceiro e quarto nervos cranianos e núcleos reticulares). A
substância negra, uma larga camada de substância cinzenta ad­
jacente ao pedúnculo encefálico (Fig. 19.22D e E ), também pode
diferenciar-se da placa basal, mas alguns autores acreditam ser
ela derivada de células da placa alar, que migram ventralmente.
Fibras originárias do cérebro formam, anteriormente, os pedún-
culos cncefálicos (Fig. 19.22B ). Os pedúnculos encefálicos tor­
nam-se, progressivamente, mais salientes com a descida de mais
grupos de fibras (corticopontinas, corticobulbares e corticoespi-
nhais) que passam pelo encéfalo médio em desenvolvimento em
seu trajeto para o tronco encefálico e medula espinhal.
Encéfalo Anterior
Quando o neuroporo rostral se fecha, aparecem duas evagina-
çôes laterais — as vesículas ópticas (Fig. 19.3A), uma de cada
lado do encéfalo anterior. As vesículas ópticas são os primórdi­
os das retinas e dos nervos ópticos (ver Cap. 20). Logo surge,
mais dorsal c rostralmcntc, um segundo par de divertículos; es­
tes são as vesículas cerebrais, ou vesículas do tclencéfalo (Fig.
19.22C). Elas são os primórdios dos hem isférios cerebrais, e
suas cavidades tomam-se os ventríeulos laterais (Fig. 19.23,4 e
B). A parte rostral, ou anterior, do encéfalo anterior, incluindo
os primórdios dos hemisférios cerebrais, constitui o tclencéfa­
lo, e a parte caudal, ou posterior, do encéfalo anterior, o diencé-
falo. As cavidades do telencéfalo e do diencéfalo contribuem para
a formação do terceiro ventriculo, apesar dc a contribuição da
cavidade do diencéfalo ser maior.
D IE N C É F A L O
Nas paredes laterais do terceiro ventriculo, formam-se três intu-
mescências que. mais tarde, tornam-se o epitálam o, tálam o e
hipotálam o (Fig. 19.23C a £,*)• O tálam o está separado do epi­
tálamo pelo sulco epitalâm ico e, do hipotálamo, pelo sulco hi-
potulâm ico. Este último não é uma continuação do sulco lim i­
tante do encéfalo anterior c não divide, como o sulco limitante.
áreas sensitivas e motoras. O tálamo se forma rapidamente de
ambos os lados c faz saliência na cavidade do terceiro ventrícu-
lo, reduzindo-o a uma fenda estreita.
O hipotálamo origina-se pela proliferação de neuroblastos da
zona intermediária das paredes do diencéfalo, ventralmente aos
sulcos hipotalâmicos. Mais tarde, formam-se vários núcleos en­
volvidos com atividades endócrinas e a homeostasia. Um par de
núcleos, os corpos m am ilares, formam intumescimentos do
tamanho dc ervilhas sobre a superfície ventral do hipotálamo (Fig.
19.23C). O epitálam o origina-se do teto c da porção dorsal da
parede lateral do diencéfalo. Inicialmente, os intumescimentos
epitalâmicos são grandes, porém, mais tarde. eles se tomam re­
lativamente pequenos. A pineal forma-se como um divertículo
mediano da parte caudal do teto do diencéfalo (Fig. 19.23C e D).
A proliferação de células de suas paredes logo a converte em uma
glândula cônica, maciça.
Hipófise (Fig. 19.24; Quadro 19.1). A hipófise ( hypophysis ce-
rehri) tem origem ectodérmica. E la sc forma de duas fontes:
• Uma evaginação do teto d o ectoderm a d o estom odeu — a
holsa hipofisária
• Uma invaginação do neuroectoderma do diencéfalo — o
hroto neuroipofisário
Esta origem embrionária dupla explica por que a hipófise é
composta de dois tipos de tecido completamente diferentes.
• A adenoipófise (porção glandular), ou lobo anterior, ori­
gina-se do ectoderma oral.
• A neuroipófise (porção nervosa), ou lobo posterior, ori­
gina-se do neuroectoderma.
No meio da quarta semana, um divertículo — a bolsa hipofi­
sária ou bolsa de R a th ke — projeta-se do teto do estomodeu e
coloca-se adjacente ao assoalho (parede ventral) do diencéfalo
(Fig. 19.24A e B). Na quinta setnana, esta bolsa tomou-se alon­
gada e sofreu uma constrição em seu ponto de ligação com o
epitélio oral. o que lhe dá um aspecto de mamilo (Fig. 19.24C).
Neste estágio, ela entrou em contato com o infundíbulo (deri­
vado do broto neuroipofisário), uma invaginação (divertículo)
ventral do diencéfalo (Fig. 19.24O- As partes da hipófise que se
originam do ectoderma do estomodeu — parte anterior, parte
intermédia e parte tuberal — formam a adenoipófise (Quadro
19.1). O pedículo da bolsa hipofisária passa entre os centros de
formação dc cartilagem dos ossos pré-esfenóide c basiesfenóide
do crânio em desenvolvimento (Fig. 19.24E). Durante a sexta
semana, a ligação da bolsa com a cavidade oral degenera e desa­
parece.
Um resquício do pedículo da bolsa hipofisária (dc Rathke) pode per­
sistir e formar uma hipófise faríngeo no teto da bucofaringe (Fig.
19.24F)- Ocasionalmente, formam-se craniofaríngiomas na farin-
ge ou no basiesfenóide (parte posterior do osso esfenóide), deriva­
dos de resquícios do pedículo da bolsa hipofisária, mas, com maior
freqüência, eles se formam na e/ou acima da sela turca (Moore, 1992).
Células da parede anterior da bolsa hipofisária. ou de Rathke.
proliferam ativamente e dão origem à pars distalis da hipófise.
Mais tarde, uma pequena extensão, a pars tuberalis. forma-se
em tomo da haste infundibular. A extensa proliferação da pare­
de anterior da bolsa hipofisária (Rathke) reduz sua luz a uma
fenda estreita (Fig. 19.24E ). Geralmente, esta fenda residual não
é identificável na glândula adulta, mas pode ser representada por
uma zona com cistos. As células da parede posterior da bolsa
hipofisária, ou de Rathke. não proliferam; elas dão origem bpars
interm edia, delgada c mal definida (Fig. 19.24F ). A parte da
hipófise originária do neuroectoderma do encéfalo (infundíbu­
lo) é a neuroipófise (Quadro 19.1). O infundíbulo origina a
em inência média, haste infundibular e p a rs nervosa.
TELEN C ÉFA LO
O telencéfalo é constituído por uma parte mediana e dois di­
vertículos laterais, as vesícu las cereb rais (Fig s. 19.23A e
19.24A). Estes divertículos são os primórdios dos hem isférios
cerebrais. A cavidade da porção mediana do telencéfalo for­
ma a extremidade anterior do terceiro ventriculo. Inicialm en­
te, as vesículas cerebrais comunicam-se amplamente com a
cavidade do terceiro ventriculo através dos foram ens interven-
triculares (Fig . 19.25). Com a expansão dos hemisférios cere­
brais, eles cobrem, sucessivamente, o diencéfalo, encéfalo
 SISTEMA NERVOSO ■ 383

Encéfalo
médio

Encéfalo posterior Hemisfério cerebral Cerebelo

Encéfalo anterior Cálice óptico Bulbo olfalivo Nervo óptico

Epitâlamo
Mesencéfalo Pineal
Hemisfério cerebral Epltálamo
Placa alar
Cerebelo
Sulco limitante

Placa basal

Cerebelo
Tálamo

Hipotálamo

Corpo mamilar Quiasma óptico

Nível da secção E
Hipotálamo Infundibulo
Infundibulo
Quiasma óplico
Teto do epêndima

Epitâlamo

Tálamo

Sulco hipotalômico

Hlpoláiamo

■ Fig. 19.234, Vista externa do encéfalo no fim da quinta semana, ti. Vista similar com 7 semanas, C. Secçào mediana deste encéfalo mostrando
a superfície mediai do encéfalo anterior e do encéfalo médio. D, Secção similar com 8 semanas. E, Secção transversal do dicncéfalo mostrando
o epitâlamo. dorsalmcntc, o tálamo, lateralmente, e o hipotálamo, venlralmente.
384 ■ SISTEMA NERVOSO

Bolsa hipofisária do estomodeu Infundibulo do diencéfalo

(evaginação do teto da boca primitiva) (invaginação do assoalho do encéfalo anterior)

Broto neuroipofisário Infundibulo

Diencéfalo

Vesícula
Assoalho do diencéfalo
encefálica Bolsa hipofisária

Bolsa
hipofisária
Ectoderma
A
Notocorda
Local anterior
(cavidade da da membrana
boca primitiva) bucofaringea

Quiasma óptico Eminência média

Pars tuberalis

Haste infundibular
Lobo anterior

Pars tuberalis
(lobo anterior) Pars intermedia

Pars nervosa
Osso esfenóide (lobo posterior)
em
Pedículo da
desenvolvimento
bolsa hipofisária
Vesículas contendo
em regressão
colóide

Antigo local do Teto da faringe

pedículo hipofisário
Tecido do lobo anterior acessório
intracraniano, intra-ósseo e faríngeo

■ Fig. 19.24 Esboços diagramáticos ilustrando o desenvolvim ento da hipófise. A, Secção sagital da extremidade cefálica de um embrião com 36
dias mostrando a bolsa hipofisária (dc Rathkc), uma evaginação superior do estomodeu. e o broto da neuroipófisc. uma invaginação inferior do
encéfalo anterior. B a D , Estágios sucessivos da hipófise em desenvolvimento. Com 8 semanas, a bolsa perde sua ligação com a cavidade oral c
fica cm íntimo contato com o infundibulo c com o lobo posterior (neuroipófise) da hipófise. E c F. Estágios posteriores mostrando a proliferação
da parede anterior da bolsa hipofisária, que formará o lobo anterior (adenoipófise) da hipófise.

Quadro 19.1 ■ Ortgam • Terminologia da Hipóflaa

Ectoderma Oral
(Bolsa hipofisária do teto Adenoipófise
Pars distalis‘
'■ Pars tuberalis
1 Lobo
anterior
lis }
do estomodeu) (porção glandular) Pars intermedia

Lobo
posterior
Neuroectoderma Pars nervosa
(Broto neuroipofisário do Neuroipófisc Haste infundibular
assoalho do diencéfalo) (porção nervosa) Eminência média
 SISTEMA NERVOSO ■ 385

Hemisférios cerebrais em desenvolvimento

Hemisfério
Teto do epêndima cerebral Lâmina terminal Foràmen
do diencéfalo interventricular

Ventriculo
lateral

Diencéfalo

Teto do epêndima do terceiro ventriculo

■ Fig. 19.25 A . Esboço da superfície dorsal do encéfalo anterior indicando como o teto cpcndim ário do diencéfalo é levado para a superfície
dorsomedial dos hemisférios cerebrais. B . Secção diagram ática do encéfalo anterior mostrando como os hemisférios cerebrais em desenvolvi­
mento crescem das paredes laterais do encéfalo anterior e se expandem cm todas as direções até cobrirem o diencéfalo. A s setas indicam algumas
das direções nas quais os hemisférios se expandem. A parede rostral do encéfalo anterior, a lâm ina term inal. é muito delgada. C, Esboço do
encéfalo anterior mostrando como o teto cpcndimário é levado pai a os lobos temporais em conseqüência do padrão dc crescimento em forma dc
C dos hemisférios cerebrais.

médio e o encéfalo posterior. Os dois hemisférios acabam se
encontrando na linha média, achatando suas superfícies medi-
ais. O mesênquima incluído na fissura longitudinal entre eles dá
origem à foice cerebral, uma prega mediana da dura-máter
(Moore. 1992).
O corpo estriado aparece durante a sexta semana como uma
intumcsccncia saliente no assoalho de ambos os hemisférios
cerebrais (Fig. 19.26/?). O assoalho de ambos se expande mais
lentamente do que suas delgadas paredes corticais, por conter o
corpo estriado. bastante grande; isto leva os hemisférios cerebrais
a assumirem uma forma de C (Fig. 19.27). O crescimento e a
curvatura dos hemisférios também influencia a forma dos ven­
tríeulos laterais. Eles se tornam cavidades cheias de FC S, gros­
seiramente em forma dc C. A extremidade caudal de cada he­
misfério sc volta ventralmente e. depois, rostralmente, forman­
do o lobo temporal; ao fazê-lo, ela leva consigo o ventriculo (for­
mando o como temporal) e a fissura coróide (Fig. 19.27). Nes­
te local, a delgada parede mediai do hemisfério é invaginada, ao
longo da fissura coróide, pela pia-máter, vascular, formando o
plexo coróide do corno tem poral (Fig. 19.26B ).
Com a diferenciação do córtex cerebral, as fibras que chegam
a ele e dele saem passam pelo corpo estriado e o dividem nos
núcleos condado e lentiforme. Quando o hemisfério assume a
forma de um C , esta via dc fibras — a cápsula interna (Fig.
19.26C) — também a assume. O núcleo caudado fica alongado
e em forma de C . acompanhando o contorno do ventriculo late­
ral (Fig. I9.27A a C). Sua cabeça periforme e o corpo alongado
ficam no assoalho do como frontal e do corpo do ventriculo la­
teral; sua cauda faz uma volta em U, alcançando o teto do corno
temporal ou inferior.
Comissuras Cerebrais
Com o desenvolvimento do córtex cerebral, grupos de fibras —
as comissuras — unem as áreas correspondentes dos hemisféri­
os cerebrais entre si (Fig. 19.26). A mais importante destas co­
missuras cruza a lâmina terminal, a extremidade rostral do en­
céfalo anterior. Esta lâmina estende-se da placa do teto do dien­
céfalo ao quiasma óptico. E la é o trajeto natural de um hemisfé­
rio para o outro. As primeiras comissuras a se formarem, a co-
missura anterior c a comissura do hipocampo, são pequenos fei­
xes dc fibras que unem partes do encéfalo, filogcncticamente
mais antigas. A com issura anterior une o bulbo olfativo e áre­
as relacionadas do cérebro de um hemisfério com o lado oposto.
A com issura do hipocam po une as formações do hipocampo
(Haines, 1997).
A maior comissura cerebral, o corpo caloso (Fig. 19.26,4).
une as áreas neocorticais. Inicialmente, o corpo caloso fica na
lâmina terminal, mas fibras são adicionadas a ele com o cresci­
mento do córtex; em conseqüência, ele se estende, gradualmen­
te, além da lâmina terminal. O restante da lâmina terminal co­
loca-se entre o corpo caloso c o fómix. Ele se distende, forman­
do o fino septo pelúcido, uma delgada placa de tecido cerebral
(Koshi et al., 1997). Ao nascimento, o corpo caloso se estende
sobre o teto do diencéfalo. O quiasma óptico, que se forma na
porção ventral da lâmina terminal (Fig. 19.26A), consiste em fi­
bras das metades mediais da retina, que se cruzam para unir o
trato óptico do lado oposto.
As paredes dos hemisférios cerebrais mostram, inicialmente,
as três zonas típicas do tubo neural (ventricular, intermediária e
marginal); mais tarde, aparece uma quarta zona, a subventricu-
lar. Células da zona intermediária migram para a zona marginal
e dão origem às camadas corticais. Desta maneira, a substância
cinzenta fica localizada na periferia, e os axônios dos corpos
celulares seguem ventralmente, formando o grande volume de
substância branca — o centro medular.
Inicialmente, a superfície dos hemisférios é lisa (Fig. 19.2&4);
entretanto, com o crescimento, formam-se sulcos e giros (cir-
cunvoluções ou elevações) (Fig. 19.28A a C). Os sulcos c giros
possibilitam um aumento considerável da superfície do córtex
cerebral sem exigir um grande aumento do tamanho do crânio.
336 ■ SISTEMA NERVOSO

Nivel das Lobo parietal Terceiro ventrículo

Lobo occipital

Comissura
Lobo frontal habenular
Plexo coróide
Epífise
Comissura do (pineal) Forâmen
hipocampo interventricular
Comissura
posterior Ventrículo
Corpo lateral
caloso Colículos
Corpo
estriado
Lâmina
terminal Cerebelo

A Tálamo

Hipotálamo
Comissura anterior Ponte
Teto do epêndima do Terceiro ventrículo
terceiro ventrículo
Quiasma óptico Corpo mamilar

Córtex cerebral

Plexo coróide dos

ventrículos laterais e terceiro Núcleo caudado

Fibras de projeção
da cápsula interna

Tálamo
Núcleo lentiforme
C

Hipotálamo Plano da fusào subseqüente

■ Fig. 19.26 A, Desenho da superfície mediai do encéfalo anterior de um embrião dc 10 semanas mostrando os derivados diencefálicos. as
comissuras principais e os hemisférios cerebrais cm expansão, ti, Secção transversal do encéfalo anterior, no nível dos foramens interventricula-
res, mostrando o corpo estriado e os plexos coróides dos ventrículos laterais. C, Secção similar com cerca de 11 semanas mostrando a divisão do
corpo estriado nos núclcos caudado e lentiforme pela cápsula interna. Também é ilustrada a relação, durante o desenvolvimento, dos hemisférios
cerebrais com o diencéfalo.

Com o crescimento dos hemisférios cerebrais, o córtex que co­
bre a superfície externa do corpo estriado cresce de modo relati­
vamente lento e logo fica encoberto (Fig. 19.28C’). Este córtex
coberto, escondido na profundeza do sulco (fissura) lateral do
hemisfério cerebral, constitui a insula (ilha).
ANOMALIAS CONGÊNITAS DO ENCÉFALO
Por causa da complexidade de sua história embriológica, é co­
mum o desenvolvimento anormal do encéfalo (aproximadamente
3 em 1.000 nascimentos). A maioria das grandes anomalias con­
gênitas do encéfalo, tais como a meroaneneefalia (anencefalia)
e meningoencefalocele, resultam de defeito no fechamento do
neuroporo rostral, durante a quarta semana (Fig. I9.29C), e en­
volve os tecidos sobrejacentes (meninges e calvária). Os fatores
que causam DTN s sào de natureza genética, nutricional e/ou
ambiental (Shaw et al., 1996). Anomalias congênitas do encéfa­
lo podem ser causadas por alterações da morfogênesc ou da his­
togênese do tecido nervoso, ou podem resultar de erros do de­
senvolvimento que ocorrem em estruturas associadas (notocor­
da, somitos. mesênquima e crânio).
Um a histogênese anormal do córtex cerebral pode causar
convulsões e vários tipos de retardo mental. A exposição do
embrião/feto a alguns vírus, ou a altos níveis dc radiação, du­
rante o período que vai da 8.“ à 16* semana, pode causar um
desenvolvimento intelectual abaixo do normal (ver Cap. 9). Fa­
tores pré-natais podem estar envolvidos na paralisia cerebral;
entretanto, esta deficiência motora central resulta, com maior
freqüência, de lesões causadas ao cérebro normal dc um feto
durante o nascimento. A paralisia cerebral é uma das condições
mais incapacitantes da infância (Behrman et al., 1996).
 SISTEM A NERVOSO ■ 387

Fissura coróide Cabeça do núcleo caudado Cauda do núcleo caudado

Foràmen interventricular
Ventriculo lateral

Corpo estriado

Núcleo lentiforme Corno temporal do Corno occipital do

ventriculo lateral ventriculo lateral
Corpo estriado
Fissura coroide

Ventriculo lateral
Corno frontal do
ventriculo lateral

■ Fig. 19.27 Diagramas esquemáticos da superfície mediai do hemis­

fério cerebral direito em desenvolvimento mostrando a formação do
ventriculo lateral, fissura coróide e corpo estriado. A, Com 13 semanas.
Corno temporal do ventriculo lateral B . Com 21 semanas. C. Com 32 semanas.

Semana 14 Semana 30
Sulco lateral
Dioncôraio

Insula

Lobo temporal
Cerebelo
Hasie
inlundibular

A
Suloo
Semana 26 Giros Semana 38

Sulco lateral

Lobo
occiprtal Lobo frontal

Cerebelo
Ponte
Medula espinhal

■ Fig. 19.28 A a C, Esboços de vistas laterais do hemisfério cerebral esquerdo, diencéfalo e tronco encefálico mostrando os estágios sucessivos
do desenvolvimento dos sulcos c giros do córtex cerebral. Note o estreitamento gradual do sulco lateral e o aprofundamento da insula (lat. insula,
ilha). uma área do córtex cerehral que fica escondida da superfície. Note que. durante o período fetal, a superfície dos hemisférios cerebrais cresce
com rapidez, formando muitas circunvoluçõcs (giros), separados por muitos sulcos.
388 ■ SISTEM A NERVOSO

embrionário exencefálico tem estrutura e vascularizaçáo anormais,

Defeitos de formação do crânio (crânio bífido) estão freqüentemen­
te associados a anomalias congênitas do encéfalo e/ou meninges. De­
feitos do crânio ocorrem, usualmente, no plano médio da calvária
(Fig. 19.294). Com freqüência, o defeito está na parte escamosa do
osso occipital e pode incluir a parte posterior do forâmen magno.
Quando o defeito é pequeno, em geral somente as meninges fazem
hérnia e a anomalia é uma meningocele craniana, ou crânio bífido
com meningocele (Fig. 19.29B).
Crânio bífido associado a hérnia do cérebro e/ou das meninges
ocorre cerca de 1vez em cada 2.000 nascimentos. Quando o defeito
é grande, as meninges e parte do encéfalo (gr. enkephalos) fazem
uma hémia, formando uma meningoencefalocele (Fig. 19.29C).
Quando a parte do encéfalo que faz protrusão contém parte do siste­
ma de ventrículos, a anomalia constitui uma meningoidroencefa-
locele (Figs. 19.29De 19.30).
há degeneração do tecido nervoso. O remanescente do encéfalo apa­
rece como uma massa esponjosa, vascular, constituída principalmen­
te por estruturas do encéfalo posterior. Apesar de este DTN ser cha­
mado anencefalia (gr. an, sem, e enkephalos, cérebro), em crian­
ças vivas sempre estão presentes o tronco encefálico e tecido nervo­
so funcionantes (Filly, 1994). Por este motivo, meroanencefalia (gr.
meros, parte) é um nome mais adequado para esta anomalia. A
meroanencefalia é uma anomalia letal, comum, que ocorre pelo
menos 1 vez em cada 1.000 nascimentos. Ela é duas a quatro vezes
mais comum em mulheres do queem homens. Usualmente, a mero­
anencefalia tem uma herança multifatorial (Thompson et al., 1991).
Excesso de fluido amniótico (pollidrâmnio) está, com freqüência,
associado à meroanencefalia, possivelmente por faltar ao feto o con­
trole nervoso para a deglutição do fluido amniótico; por este moti­
vo, o fluido não vai para o intestino, onde seria absorvido e, subse­
qüentemente, transferido para a placenta para ser eliminado.

Nesta condição rara, a calvária e o encéfalo são pequenos, mas a face

Estas anomalias graves do encéfalo ocorrem quando o neuroporo
rostral não se fecha durante a quarta semana do desenvolvimento.
Isto leva a um primórdio do encéfalo anterior anormal e à formação
de uma calvária defeituosa (Fig. 19.31). A maior parte do encéfalo
da criança faz extrusão pelo crânio — exencefalia. Como o cérebro
tem tamanho normal (Fig. 19.32). Estes infantes têm retardo men­
tal grosseiro, pois o cérebro é subdesenvolvido — microencefalia.
A microcefalia (gr. mikros, pequeno, e kephale, cabeça) resulta de
microencefalia (gr. mikros, pequeno, e enkephalos, cérebro), pois
o crescimento da calvária resulta, em grande parte, do crescimento

D e fe ito d o c r â n io n o fo r â m e n m a g n o

Parte do cerebelo

D e fe ito d a fo n ta n e la p o s te r io r d o c r â n io

Ventrículo

do lobo occipital

D e fe ito d a fo n ta n e la p o s te r io r d o c r â n io

■ Fig. 19.29 Desenhos esquemáticos ilustrando um crânio bífido (defeito dos ossos do crânio) c vários tipos dc hérnias do encéfalo e/ou meninges.
A, Esboço da cabeça de um recém-nascido com uma grande protrusão na região occipital do crânio. O círculo vermelho superior indica um defei­
to do crânio na fontanela posterior. O círculo vermelho inferior indica um defeito do crânio perto do forâmen magno. B, Meningocele consistindo
cm uma protrusão das meninges cranianas cheia dc fluido ccrcbrocspinhal. C, Meningoencefalocele consistindo em uma protrusão de parte do
cerebelo coberta por meninges e pele. D, Meningoidroencefalocele consistindo em uma protrusão dc parte do lobo occipital contendo parte do
como posterior de um ventrículo lateral.
 SISTEMA NERVOSO ■ 389

■ Fig. 19.30 Fotografia de um infante com uma grande meningoence-

falocclc da região occipital. (Cortesia do Dr. A. E. Chudley, Section of
Genetics and Mctabolism. Department of Pediatrics and Child Health,
Children's Hospital and University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba.
Canadá.) *

do cérebro. A causa da raicrocefalia é, com freqüência, duvidosa.

Alguns casos parecem ter origem genética (autossômica recessiva),
enquanto outros são causados por fatores ambientais, tais como in­
fecção in utero por citomegalovírus (ver Cap. 9). Em alguns casos,
a exposição a grandes quantidades de radiação ionizante, a agentes ■ Fig. 19.31 Fotografia de um infante com acrania (ausência da calvá­
infecciosos e a algumas drogas (alcoolismo materno), durante o ria), meroanencefalia (ausência da maior parte do encéfalo, raquisqui-
período fetal, são fatores contribuintes. A microcefalia pode ser de­ sc (ausência de fusão dos vários arcos vertebrais) e espinha bífida com
tectada in utero por ultra-sonografia. Varreduras sucessivas realiza­ miclosquisc (ausência de fechamento das pregas neurais).
das durante a gestação são üteis para avaliar a velocidade do cresci­
mento do crânio fetal. Uma cabeça pequena pode resultar de sinos-
tose (união óssea) prematura de todas as suturas cranianas (ver Cap.
16), mas a calvária é delgada com marcas exageradas das circunvo-
luções.

O aumento significativo da cabeça geralmente resulta dc um dese­

quilíbrio entre a produção e a absorção de FCS; disto resulta um
excesso de FC S no sistema ventricuiar do encéfalo (Fig. 19.33). A
hidrocefalia é o resultado de defeito na circulação e na absorção
de FCS, ou, em casos muito raros, do aumento de produção de FCS
por um adenoma do plexo coróide. Freqüentemente, a circulação de­
ficiente de FCS resulta de estenose congênita do aqueduto (Fig.
19.34). Nestes casos, o aqueduto cerebral é estreito e constituído por
vários canais diminutos. Em alguns casos, a estenose do aqueduto é
transmitida por um traço recessivo ligado ao X (Behrman et al.,
1996), mas a maioria parece resultar de uma infecção do feto por
vírus (p.ex., citomegalovírus ou Toxoplasma gondii [ver Cap. 9j),
ou de parto prematuro associado a hemorragia intraventricular. San­
gue no espaço subaracnóide pode levar à obliteração das cisternas
ou das vilosidades da aracnóide.
O bloqueio da circulação do FC S leva à dilatação dos ventríeu­
los proximais, à obstrução e pressão sobre os hemisférios cerebrais
(Fig. 19.34). O cérebro fica espremido entre o fluido ventricuiar e ■ Fig. 19.32 Fotografia de um infante com microcefalia mostrando a
os ossos da calvária. Em infantes, a pressão interna leva a um au­ face típica de tamanho normal e calvária pequena, cobcrta com pele
mento da expansão do cérebro e da calvária, pois as suturas fibrosas frouxa, enrugada. (De Laurcncc KM. Weeks R: Abnormalities of the
desta ainda nâo se fundiram. Usualmente, a hidrocefalia refere-se central nervous system. In Norman AP(cd): Congenital Abnormalities
in Infancy. 2nd ed. Edinburgh, Blackwell Scientific Publications, 1971.)
390 ■ SISTEM A NERVOSO

■ Fig. 19.33 Fotografia de um inlantc com hidrocefalia e fenda palatina bilateral.

V e n tr íc u lo la te ra l

L o c a l d a e s te n o s e d o
a q u e d u to c e re b r a l

T e r c e ir o v e n tr íc u lo

Q u a r to v e n tr íc u lo

P o n te

■ Fig. 19.34 Estenose congênita do aqueduto encefálico. Esta imagem sagital de ressonância magnética de um infante dc 9 meses c cabeça
grande mostra ventrículos laterais e terceiro muito grandes. O fluido cerebroespinhal aparece escuro nestas imagens. O aqueduto encefálico apa­
rece como uma linha escura de fluido, ventral ao teto do encéfalo médio. A extremidade cefálica do aqueduto está estenosada (estreita), o que
levou à ausência de fluido cerebroespinhal escuro. (Cortesia de Gerald S. Smyser, MD, Altru Health System, Grande Forks. North Dakota.)
 SISTEMA NERVOSO ■ 391

a uma hidrocefalia obstrutiva, ou não comunicante. na qual o sis­

tema ventricular está parcial ou completamente dilatado. Todos os
ventrículos estão dilatados quando as aberturas do quarto ventrícu­
lo ou dos espaços subaracnóidcs estão bloqueadas; por sua vez, os
ventrículos laterais ou o terceiro estão dilatados somente quando há
obstrução do aqueduto cerebral. A hidrocefalia resultante da oblite-
ração das cisternas subaracnóidcs, ou do mau funcionamento das vi­
losidades subaracnóides, constitui uma hidrocefalia não obstruti-
va ou comunicante. Apesar de a hidrocefalia poder estar associada
à espinha bífida cística (Fig. 19.17), a dilatação da cabeça pode não
ser óbvia ao nascimento. A hidrocefalia produz, com freqüência,
adelgaçamento dos ossos da calvária, fronte saliente, atrofia do cór­
tex e da substância branca do cérebro, além de compressão dos gân­
glios basais e do diencéfalo.

■ Fig. 19.35 Encéfalo de uma criança com mcningomielocele toraco-

Durante a terceira semana, teratógenos, tais como altas doses de ál­
cool, podèm destruir células embrionárias do plano mediano do dis­
co embrionário, produzindo uma ampla gama de defeitos congêni­
tos, que resultam da formação defeituosa do encéfalo anterior — ho-
ioproscnccfalia. Estes infantes têm fronte pequena e, com freqüên­
cia, os ventrículos laterais estão fundidos, formando um único gran­
de ventrículo. Defeitos do desenvolvimento do encéfalo anterior
causam, com freqüência, anomalias da face resultantes da redução
de tecido da saliência frontonasal (ver Cap. 11). Olhos anormalmente
próximos um do outro (hipotelorismo) são, com freqüência, sinal
sugestivo dc holoprosencefalia.
Esta é a anomalia mais comum das que envolvem o cerebelo (Fig.
19.35). Uma projeção lingüiforme do bulbo e o deslocamento infe­
rior do vermis do cerebelo fazem uma hérnia através do forâmen
magno para o canal vertebral (Taeusch et al., 1991). Esta condição
resulta de um tipo de hidrocefalia comunicante na qual há interfe­
rência com a absorção de FCS; em conseqüência, todo o sistema ven­
tricular fica distendido. A malformação de Amold-Chiari. ou de
Chiari, ocorre 1vez em cada 1.000 nascimentos e, freqüentemente,
está associada a espinha bífida com meningomielocele, espinha bí­
fida com mielosquise e hidrocefalia. A causa da malformação de Ar-
noId-Chiari é desconhecida; entretanto, em algumas crianças, a fos­
sa craniana posterior é anormalmente pequena.
A deficiência congênita da inteligência pode resultar de várias con­
dições geneticamente determinadas (p.ex., síndrome de Down).
Retardo mental pode resultar da ação de um gene mutante, ou de uma
anormalidade cromossômica (p.ex., um cromossoma 13, 18 ou 21
extra). As anormalidades cromossômicas e deficiência mental são
discutidas no Cap. 9 .0 consumo excessivo de álcool pela mãe é a
causa mais comum de retardo mental. O período entre a 8.* e a
16.* semana do desenvolvimento humano é o de maior sensibilida­
de para as lesões do cérebro dofeto resultantes de grandes doses de
radiação (Persaud, 1990). No fim da 16.* semana, já terminou a maior
lombar mostrando a malformação de Amold-Chiari. Esta anomalia con­
siste no alongamento do bulbo c deslocamento inferior do vermis do
cerebelo através do forâmen magno para o canal vertebral. (De Taeusch
HW. Ballard RA. Avery Mb (eds): Schaffer and Avery 's Diseases of
the Newbom, 6th cd. Philadelphia, W B Saunders, 1991.)
parte da proliferação dos neurônios e migração celular para o córtex
cerebral. Uma depleção celular em grau suficiente do córtex cere­
bral leva a retardo mental grave. Com freqüência é recomendado o
aborto terapêutico, quando a exposição excede 10.000 mrads (Behr­
man et al., 1996). Perturbações do metabolismo protéico, carboidra-
tos ou de lipídios também podem causar retado mental. Infecções
da mãe ou do feto (p.ex., sífilis, vírus da rubéola, toxoplasmose e
citomegalovírus) e cretinismo estão comumente associadas a retar­
do mental (Moore e Persaud, 1998). Retardo do desenvolvimento
mental, durante todo o período de crescimento pós-natal, pode pro­
vir de lesões ao nascimento, dc toxinas (p.ex., chumbo), infecções
encefálicas (p.ex., meningite), trauma cerebral resultante de lesões
da cabeça, ou de envenenamento, Para uma discussão completa do
retardo mental e suas muitas causas, ver Behrman et al. (1996).
DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA
NERVOSO PERIFÉRICO
O S N P é constituído pelos nervos cranianos, espinhais e viscerais,
e pelos gânglios cranianos, espinhais e autônomos. O S N P origi­
na-se dc várias fontes, principalmente da crista neural (Evans e
Hutchins, 1997). Todas as células sensitivas (somáticas e visce­
rais) do S N P derivam de células da crista neural. Os corpos ce­
lulares destas células sensitivas estão localizados fora do SNC.
Com exceção das células do gânglio espiral da cóclea c do gân­
glio vestibular do NC V III (nervo vestibulococlear), todas as cé­
lulas sensitivas periféricas são, inicialmente, bipolares. mas os seus
dois processos logo se unem, formando um tipo de neurônio
unipolar (Fig. 19.9D). Este prolongamento tem um ramo, ou pro­
longamento, periférico e outro central. O processo periférico tem
uma terminação sensitiva, enquanto o processo central penetra
na medula espinhal ou no encéfalo (Fig. 19.8). As células sensi­
tivas do gânglio do N C V III permanecem bipolares.
O corpo celular de todos os neurônios aferentes está intima­
mente envolvido por uma cápsula de células de Schwann modi­
ficadas — as células satélites (Fig. 19.8) — que se originam de
células da crista neural. Esta cápsula é contínua com a bainha de
392 ■ SISTEM A NERVOSO
neurilema de células de Schwann, que envolvem os axônios dos
neurônios aferentes. Por fora das células satélites, há uma camada
dc tecido conjuntivo contínua com a bainha do endoneuro das
fibras nervosas. Este tecido conjuntivo e a bainha de endoneuro
derivam do mesênquima.
Células da crista neural do encéfalo em desenvolvimento mi­
gram e formam gânglios sensitivos somente para os nervos trigê-
meo (N C V ), facial (N C V II), vestibulococlear (N C V III). glosso-
faríngeo (N C IX ) c vago (N C X ). Células da crista neural também
se diferenciam em neurônios multipolares dos gânglios autônomos
(Fig. 19.8), incluindo os gânglios dos troncos do simpático, dispos­
tos lateralmente ao longo dos corpos vertebrais; gânglios colate­
rais, ou pré-vertebrais, dos plexos do tórax e do abdome (p.ex., os
plexos cardíaco, celíaco e mesentérico); e os gânglios parassimpá-
ticos, ou terminais, dentro ou perto das vísceras (p.ex., o plexo sub-
mucoso ou dc Meissner). Células dos paragânglios — células cro-
maflns — também derivam da crista neural. O termo paragângli­
os inclui vários grupos celulares, amplamente distribuídos, seme­
lhantes, em muitos aspectos, às células da medula da adrenal. Es­
tes grupos celulares situam-se, em grande parte, retroperitone-
almente. freqüentemente associados a gânglios simpáticos. Os cor­
pos carotídeo e aórtico também têm pequenas ilhas de células cro-
mafins associadas a eles. Estes grupos dc células cromafins, am­
plamente distribuídos, constituem o sistema cromaflm. Células da
crista neural também dão origem aos melanoblastos (precursores
dos melanócitos) e às células da medula da adrenal.
Nervos Espinhais
As fibras dos nervos motores que saem da medula espinhal co­
meçam a aparecer no final da quarta semana (Figs. I9 .4 e 19.6a
N C X II
■ Fig. 19.36 ,4. Desenho esquemático dc um embrião de 5 semanas mostrando a distribuição da maioria dos nervos cranianos, especialmente os
que inervam os arcos faríngeos. /?. Desenho esquemático da cabeça e pcscoço dc um adulto mostrando a distribuição geral da maioria dos nervos
cranianos.
19.8). Estas fibras nervosas se originam de células das placas
basais da medula espinhal cm desenvolvimento c emergem como
uma série contínua de radículas ao longo da superfície ventrola-
teral. As fibras destinadas a determinado grupo muscular em
desenvolvimento dispõem-se em um feixe, formando a raiz ven­
tral do nervo. As fibras da raiz dorsal do nervo são formadas
por axônios derivados dc células da crista neural, que migram
para o aspecto dorsolateral da medula espinhal, onde se diferen­
ciam nas células do gânglio espinhal (Figs. 19.7 a 19.9). Os
prolongamentos centrais dos neurônios de um gânglio espinhal
formam um feixe único, que penetra na medula espinhal, no ponto
oposto ao ápice do como dorsal da substância cinzenta (Fig.
19.4B e C ). Os prolongamentos distais das células do gânglio
espinhal crescem em direção da raiz do nervo ventral e acabam
por unir-se a ele, formando o nervo espinhal. Imediatamente
depois de formado, o nervo espinhal misto divide-se nos ramos
primários dorsal e ventral. O ram o prim ário dorsal, a divisão
menor, inerva a musculatura axial dorsal (ver Fig. 17.1), vérte­
bras, articulações intervertebrais posteriores c parte da pele das
costas. O ramo prim ário ventral, a divisão maior de cada ner­
vo espinhal, contribui para a inervação dos membros e panes
ventrolaterais da parede do corpo. Os grandes plexos nerv osos
(cervical, braquial e sacrolombar) são formados pelos ramos
primários ventrais.
Durante a formação dos brotos dos membros, os nervos dos
segmentos da medula espinhal em frente a eles se alongam e
penetram nos membros. As fibras nervosas distribuem-se pelos
músculos, que se diferenciam de células miogênicas originárias
dos somitos (ver Cap. 17). A pele dos membros em desenvolvi­
mento também é inervada de um modo segmentar. No início do
envolvimento, sucessivos ramos primários ventrais são unidos
NCV
NC IX
NC X
e
N C XI
N C X II
M e d u la e s p in h a l

por alças de conexão de fibras nervosas, especialmente os que
inervam os membros (p.ex., o plexo braquial [Moore. 1992]). A
divisão dorsal dos troncos destes plexos inerva os músculos
extensores e a superfície extensora dos membros, enquanto as
divisões ventrais destes troncos inervam os músculos flexores e
as superfícies flexoras. Os dermátomos e a inervação cutânea
estão descritos no Cap. 18.
Nervos Cranianos
Doze pares de nervos cranianos sc formam durante a quinta c a
sexta semana do desenvolvimento. Eles são classificados em três
grupos, de acordo com sua origem embriológica.
NERVOS CRANIANOS SOMÁTICOS EFERENTES
Os nervos troclear (N C IV ), abdutor (N C V I), hipoglosso (N C
X II) c a maior parte do oculomotor (N C III) são homólogos das
raízes ventrais dos nervos espinhais (Fig. 19.36). As células que
dão origem a estes nervos localizam-se na coluna som ática efe­
rente (derivada da placa basal) do tronco encefálico. Seus axô­
nios distribuem-se para os nervos derivados dos miótomos cefá-
licos (pré-ótico e occipital; ver Fig. 17.2).
O nervo hipoglosso (N C XII) assemelha-se a um nervo espi­
nhal mais do que os outros nervos cranianos somáticos eferen-
tes. O nervo craniano XII é formado pela fusão das fibras das
raízes ventrais de três dos quatro nervos occipitais (Fig. 19.36/1).
Estão ausentes as raízes sensitivas, correspondentes às raízes
dorsais dos nervos espinhais. As fibras somáticas motoras origi­
nam-se do núcleo hipoglosso, constituído por células motoras,
que se assemelham às do como ventral da medula espinhal. Es­
tas fibras deixam a parede ventrolateral do bulbo em vários gru­
pos, as raízes do nervo hipoglosso, que convergem formando o
tronco comum do N C XII (Fig. 19.365). Elas crescem rostral-
mente e terminam inervando os músculos da língua, que se acre­
dita derivarem dos miótomos occipitais (ver Fig. 17.2). Com o
desenvolvimento do pescoço, o nervo hipoglosso coloca-se, pro­
gressivamente, em nível mais alto.
O nervo abdutor (N C V I) origina-se de células nervosas da
placa basal do metencéfalo. Ele vai da superfície ventral para a
posterior dos tres miótomos pré-óticos, dos quais parece origi­
nar-se o nervo reto lateral do olho.
O nervo troclear (N C IV ) origina-se de células nervosas da
coluna somática eferente da parte posterior do encéfalo médio.
Apesar de ser um nervo motor, ele emerge do tronco encefálico
dorsalmente e, depois, segue ventralmente para inervar o mús­
culo oblíquo superior do olho.
O nervo oculom otor (N C III) inerva a maioria dos músculos
do olho (i.e., o superior, inferior e retos mediais) e os músculos
oblíquos inferiores, que parecem originar-se dos primeiros mió­
tomos pré-óticos.
NERVOS DOS ARCOS FARÍNGEOS
Os nervos cranianos V, V II, IX e X inervam os arcos faríngeos
do embrião; por este motivo, as estruturas que se originam des­
tes arcos são inervadas por estes nervos cranianos (Fig. 19.36A;
ver Quadro 11.1).
O nervo trigêm eo (N C V ) é o nervo do arco faríngeo, mas
ele tem uma divisão oftálmica que não é componente do arco
SISTEMA NERVOSO ■ 393
faríngeo. O nervo craniano V é principalm ente sensitivo da ca­
beça. O grande gânglio trigêm eo fica ao lado da extremidade
rostral da ponte, e suas células derivam da parte mais anterior da
crista neural. Os prolongamentos centrais das células deste gân­
glio formam a grande raiz sensitiva do N C V, que penetra na
porção lateral da ponte. Os prolongamentos periféricos das cé­
lulas deste gânglio se separam em três grandes divisões (nervos
oftálmico, maxilar e mandibular). Suas fibras sensitivas inervam
a pele da face, assim como o revestimento da boca e do nariz (ver
Fig. 11.7). As fib ras motoras do N C V originam-se de células da
parte mais anterior da coluna visceral eferente especial do me­
tencéfalo. O núcleo motor do N C V fica no nível médio da pon­
te. As fibras saem da ponte no local de entrada das fibras sensi­
tivas e vão para os músculos da mastigação e para outros mús­
culos que se formam na saliência mandibular do primeiro arco
faríngeo (ver Quadro 11.1). O núcleo mesencefálico do NC V
diferencia-se de células do encéfalo médio que se projetam, ros-
tralmente, do metencéfalo.
O nervo facial (N C V II) é o nervo do segundo arco faríngeo.
Ele consiste, em sua maior parte, em fibras motoras originárias
principalmente dc um grupo nuclear da coluna visceral eferente
especial da parte caudal da ponte. Estas fibras se distribuem para
os músculos da expressão fa c ia l e para outros músculos que se
formam no mesênquima do segundo arco faríngeo (ver Quadro
11.1). O pequeno componente visceral eferente geral do NC V II
termina nos gânglios autônomos periféricos da cabeça. As fibras
sensitivas do N C V II se originam de células do gânglio genicu-
lado. Os prolongamentos centrais destas células penetram na
ponte, e os prolongamentos periféricos vão para o nervo grande
petroso superficial e, via nervo da corda do tímpano, para os
botões gustativos dos dois terços anteriores da língua.
O nervo glossofaríngeo (N C IX ) é o nervo do terceiro arco
faríngeo. Suas fibras motoras sc originam das colunas viscerais
eferentes especiais e, cm menor extensão, das gerais, da parte
anterior do mielencéfalo. O nervo craniano IX forma várias raí­
zes que saem do bulbo, imediatamente caudais à orelha interna
em desenvolvimento. Todas as fibras da coluna visceral eferen­
te especial se distribuem para o músculo estilofaríngeo. deriva­
do do mesênquima do terceiro arco faríngeo (ver Quadro 11.1).
As fibras eferentes gerais vão para o gânglio ótico, do qual saem
fibras pós-ganglionares que se dirigem para a parótida e glându­
las linguais posteriores. As fib ras sensitivas do N C IX distribu­
em-se como fibras sensitivas gerais e como fibras viscerais afe-
rentes especiais (fibras gustativas) para a parte posterior da lín­
gua.
O nervo vago (N C X ) é formado pela fusão dos nervos do
quarto e sexto arcos faríngeos (ver Quadro 11.1). Ele tem gran­
des componentes viscerais eferentes e aferentes, que se dirigem
para o coração, intestino anterior e seus derivados, e para uma
grande parte do intestino médio. O nervo do quarto arco farín­
geo toma-se o nervo laríngeo superior, que inerva o músculo
cricotireóideoe os músculos constritores da faringe. O nervo do
sexto arco faríngeo torna-se o nervo laríngeo recorrente, que
inerva vários músculos da laringe.
O nervo acessório (N C X I) tem duas origens distintas (Fig.
19.36). A raiz cefálica é uma extensão posterior do NC X , e a
raiz espinhal se origina dos cinco ou seis segmentos cervicais
cefálicos da medula espinhal. As fibras da raiz cefálica emergem
da superfície lateral do bulbo, onde sc unem ao nervo vago e
inervam os músculos do palato mole e os músculos intrínsecos
da laringe. As fibras da raiz espinhal inervam os músculos es-
ternocleidomastóideo e trapézio (Moore, 1992).
394 ■ SISTEM A NERVOSO

NERVOS SENSORIAIS Sistema Nervoso Parasslmpático

O nervo olfativo (N C 1) origina-se do bulbo olfativo. As célu­
las olfativas são neurônios bipolares originárias de células do
epitélio que reveste o saco nasal primitivo. Os axônios destas
células olfativas reúnem-se em 18a 20 feixes em tomo das quais
se forma a p laca cribriform e do osso etmóide. Estas fibras ner­
vosas amielínicas terminam no bulbo olfativo.
O nervo óptico (N C II) é formado por mais de um milhão de
fibras nervosas que penetram no encéfalo provenientes de neu­
roblastos da retina primitiva. Como o nervo óptico sc origina da
parede evaginada do encéfalo anterior, na realidade ele representa
um feixe de fibras encefálicas. O desenvolvimento do nervo
óptico está descrito no Cap. 20.
O nervo vestibulococlear (N C VIII) consiste cm duas espécies
dc fibras sensoriais dispostas em dois feixes; estas fibras são conhe­
cidas como os nervos vestibular c coclcar. O nervo vestibular se
origina dos duetos semicirculares, e o nervo coclear do dueto co-
clear, no qual sc forma o órgão espiral (de Corti). Os corpos celu­
lares dos neurônios bipolares do nervo vestibular ficam no gânglio
vestibular. O s prolongamentos centrais destas células terminam
nos núcleos vestibulares no assoalho do quarto ventrículo. Os
corpos celulares dos neurônios bipolares do nervo coclear ficam
no gânglio espiral. Os prolongamentos centrais destas células ter­
minam nos núcleos cocleares, ventral e dorsal, do bulbo.
FORMAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO
AUTÔNOMO
As fibras nervosas parassimpáticas pré-ganglionares originam-
se de neurônios situados nos núcleos do tronco encefálico e na
região do sacro da medula espinhal. As fibras do tronco encefá­
lico saem através dos nervos oculomotor (N C III), facial (N C
VII), glossofaríngeo (N C IX) e vago (N C X). Os neurônios pós-
ganglionares estão localizados em gânglios periféricos ou em
plexos perto ou dentro da estrutura inervada (p.ex., pupila do olho
e glândulas salivares).
Megacólon Aganglionar Congênito
O megacólon aganglionar congênito, ou doença de Hirschsprung,
resulta da ausência de células ganglionares na parede do intestino
grosso proximal ao ânus e que se estende continuamente por uma
distância variável. A doença de Hirschsprung é a causa mais comum
de obstrução intestinal baixa no neonato, com uma incidência geral
dc 1 em 5.000 nascimentos (Fig. 19.37). Há ausência de inervação
do cólon quando precursores neuronais entéricos não migram para
a parede da porção inferior do intestino (Naftel e Hardy, 1997). O
segmento afetado do cólon fica paralisado em contração, o que leva
à distensão da parte proximal inervada normalmente. Em 75% dos
casos, o segmento aganglionar está limitado ao cólon retossigmói-
de. Os sintomas clínicos da doença de Hirschsprung geralmente
começam 48 horas depois do nascimento, com evacuação retardada
do mecônio (fezes fetais). Os homens são mais afetados do que as
mulheres (4:1).

Funcionalmente, o sistema autônomo pode ser dividido em sim­

pático (toracolombar) e parassimpático (sacrocefálico).

Sistema Nervoso Simpático

Durante a quinta semana, células da crista neural da rcgiào torá­

cica migram ao longo de ambos os lados da medula espinhal, onde
formam pares de massas celulares (gânglios) dorsolateral mente à
aorta (Fig. 19.8). Todos estes gânglios simpáticos, com disposi­
ção segmentar, estão unidos por fibras nervosas longitudinais,
formando uma cadeia bilateral. Estes cordões de gânglios — os
troncos simpáticos — estão localizados de ambos os lados dos
corpos vertebrais. Algumas células da crista neural migram, ven­
tral mente. para a aorta e formam neurônios nos gânglios pré-aór-
ticos, como os gânglios celíaco e mesentérico (Fig. 19.8). Outras
células da crista neural migram para a área do coração, pulmão e
trato gastrintestinal, onde formam os gânglios terminais dos ple­
xos simpáticos destes órgãos, localizados perto ou dentro deles.
Depois de os troncos simpáticos terem se formado, axônios dos
neurônios simpáticos localizados na coluna celular intermediola-
teral (como lateral) dos segmentos toracolombares da medula es­
pinhal caminham pela raiz ventral de um nervo espinhal e por um
ramo comunicante branco (ramo de conexão) e vão para um gân­
glio paravertebral (Fig. 19.8). Neste, eles fazem sinapse com neu­
rônios, ou sobem ou descem pelo tronco simpático, estabelecendo
sinapses em outros níveis. Outras fibras pré-ganglionares passam
pelos gânglios paravertebrais sem estabelecer sinapses, forman­
■ Fig. 19.37 Radiografia do intestino grosso mostrando o estreitamento
do os nervos viscerais esplâncnicos. As fibras pós-ganglionares do retossigmóide c a dilatação do cólon proximal, resultantes dc mega-
passam pelo ramo comunicante cinzento e vão de um gânglio cólon aganglionar congênito (doença dc Hirschspnmg). (De Avery ME.
simpático para um nervo espinhal; portanto, os troncos simpáti­ Taeusch H W (eds): Schaffers Diseases of the Newbom, 5th ed, Phila­
cos são constituídos por fibras ascendentes e descendentes. delphia. W B Saunders, 1984.)

RESUMO DO SISTEMA NERVOSO
O SN C origina-se de um espessamento dorsal do ectoderma —
a placa neural — que aparece em torno do meio da terceira se­
mana. A formação da placa neural é induzida pela notocorda
subjacente e pelo mesoderma paraxial. A placa neural dobra-se
formando um sulco neural, com pregas neurais de ambos os
lados. Quando as pregas neurais começam a fundir-se formando
o tubo neural, no início da quarta semana, algumas células neu-
roectodérmicas não são incluídas nele, mas permanecem entre o
tubo neural e o ectoderma da superfície, formando a crista neu­
ral.
A extremidade cefálica do tubo neural forma o encéfalo, cu­
jos primórdios são o encéfalo anterior, encéfalo médio e encéfa­
lo posterior. O encéfalo anterior dá origem aos hemisférios
cerebrais e ao diencéfalo. O encéfalo m édio torna-se o encéfalo
médio do adulto, e o encéfalo posterior dá origem à ponte, ce­
rebelo e bulbo. O restante do tubo neural torna-se a medula es­
pinhal. O canal neural. a luz do tubo neural, dá origem aos ven­
tríeulos encefálicos e ao canal central da medula espinhal. As
paredes do tubo neural se espessam pela proliferação das célu­
las neuroepiteliais. Estas células dão origem a todas as células
nervosas e da macróglia do SN C . A micróglia sc diferencia das
células da linhagem monócito-macrófago que chegam ao SN C
com os vasos sangüíneos.
A hipófise origina-se de duas partes totalmente distintas:
• Uma evaginaçâo ectodérmica do estomodeu — a bolsa
hipofisária — forma a adenoipófise
• Uma invaginação neuroectodérmica do diencéfalo — o
broto neuroipofisário — forma a neuroipóflse (Quadro
19.1)
Células dos gânglios cefálicos, espinhais e autônomos deri­
vam de células da crista neural originárias da crista neural. As
células de Schwann, que mielinizam os axônios externos à me­
dula espinhal, também se originam de células da crista neural.
Igualmente, a maior parte do sistema nervoso autônomo e todo
o tecido cromafim, inclusive a medula da adrenal, originam-se
dc células da crista neural.
H á três tipos de anom alias congênitas do sistema nervoso:
• Anomalias estruturais causadas por organogênese anormal,
tais como defeitos do tubo neural resultantes de defeitos
do fechamento do tubo neural
• Perturbações da organização das células do sistema ner­
voso (p.ex., os efeitos de altas doses de radiação c desnu­
trição grave) que levam a retardo mental
• Erros do metabolismo, freqüentemente herdados, cau­
sam retardo mental por causa de um acúmulo de subs­
tâncias tóxicas (p.ex., fenilcetonúria), ou deficiência dc
substâncias essenciais (p.ex., hipotireoidism o congêni­
to)
As anomalias congênitas do SN C são comuns (cerca de 3 em
1.000 nascimentos). Defeitos do fechamento do tubo neural são
responsáveis pela maioria das anomalias graves (p.ex., espinha
bífida cística). Estas anomalias incluem os tecidos sobrepostos.
Algumas anomalias do SN C são causadas por fatores genéticos
(p.ex., anormalidades numéricas dos cromossomos, tais como a
trissomia do 21); outras resultam de fatores ambientais, tais como
agentes infecciosos, drogas e doença metabólica. Entretanto, a
m aioria das anom alias do SN C é causada por uma combinação
de fatores genéticos e ambientais. Anomalias congênitas gros­
SISTEM A NERVOSO ■ 395
seiras (p.ex., meroanencefalia) são incompatíveis com a vida.
Outras anomalias graves (p.ex., espinha bífida com meningomi-
clocele) causam deficiência funcional (p.ex., paralisia muscular
dos membros inferiores). Anomalias graves do SN C também
resultam de anomalias congênitas do sistema ventricuiar ence­
fálico. Há dois tipos principais de hidrocefalia:
• H idrocefalia obstrutiva ou não comunicante (bloqueio do
fluxo do F C S no sistema ventricuiar)
• H idrocefalia não obstrutiva ou comunicante (bloqueio do
fluxo do F C S no espaço subaracnóideo)
Na maioria dos casos, a hidrocefalia congênita está associa­
da a espinha bífida com meningomielocele.
Retardo mental pode resultar dc anormalidades cromossô­
micas ocorridas durante a gametogênese, causadas por distúrbi­
os metabólicos, por abuso de álcool pela mãe ou por infecções
ocorridas durante a vida pré-natal. Várias condições pós-natais
(p.ex., infecção ou trauma do encéfalo) também podem causar
desenvolvimento mental anormal.
Questões de Orientação Clínica
1. São hereditários os defeitos do tubo neural (DTNs)? A razão de
minha pergunta é porque minha mãe teve uma criança com espi­
nha bífida cística e minha irmã outra com meroanencefalia. É
provável que minha irmã tenha outro filho com um DTN? É pos­
sível detectar a meroanencefalia e a espinha bífida no início da
vida fetal?
2. Recentemente, li nojornal sobre uma criança que nasceu sem os
hemisférios cerebrais, mas, apesar disto, sua cabeça parecia nor­
mal; entretanto, a criança apresentava sonolência excessiva, choro
contínuo, quando acordada, e problemas de alimentação. Qual é
o nome dado a esta condição? Qual é sua base embriológica?
Geralmente estas crianças sobrevivem?
3. Ouvi dizer que as mulheres grávidas que bebem excessivamente
podem ter filhos com retardo mental e do crescimento. Isto é ver­
dade? V i mulheres se embebedarem durante a gravidez e seus
filhos parecem normais. Há um limiar seguro para o consumo de
álcool durante a gravidez?
4. Minha tia me disse que. provavelmente, o fato de eu ter fumado
cigarros durante minha gravidez causou o leve retardo mental de
meu filho. Não sou grande fumante. A acusação de minha tia é
correta?
5. Todos os tipos de espinha bífida causam perda da função motora
dos membros inferiores? Qual tipo de espinha bífida cística é mais
comum e mais séria? Como são tratadas as crianças com espi­
nha bífida cística?
As respostas a estas questões são apresentadas nofinal do livro.
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Olho e Ouvido

Desenvolvimento do Olho
Desenvolvimento do Ouvido
Resumo do Desenvolvimento do Olho
Resumo do Desenvolvimento do Ouvido
Questões de Orientação Clínica
398 ■ OLHO E OUVIDO

DESENVOLVIMENTO DO OLHO ca (Fig. 20.1E a H e 20.3A a D ). A fissura óptica contém mesên­

quima vascular, no qual se formam vasos sangüíneos. A artéria
O desenvolvimento do olho inicia-se em conseqüência de uma hialóide, um ramo da artéria oftálm ica, irriga a camada interna
série de sinais indutores. Para uma seqüência dos principais even­ do cálice óptico, a vesícula do cristalino c o mesênquima do cá­
tos indutores e das transformações dos tecidos durante o desen­ lice óptico (Figs. 20.1H c 20.3). A veia hialóide provê o retomo
volvimento do olho. ver Carlson (1994). O olho. ou órgão da sangüíneo destas estruturas. Com a junção e fusão das bordas da
visão, deriva de quatro fontes: fenda óptica, os vasos hialóides ficam incorporados no interior
do nervo óptico (Fig. 20.3C a E ). As partes distais dos vasos
• Neuroectoderma do encéfalo anterior hialóides degeneram, mas as porções proximais persistem como
• Ectoderma da superfície da cabeça a artéria e a vela central da retina (ver Fig. 20.60).
• Mesoderma entre as duas camadas precedentes
• Células da crista neural
Desenvolvimento da Retina
O neuroectoderma do cncélalo anterior dá origem ã retina, às
camadas posteriores da íris e ao nervo óptico. O ectoderma da
A retina origina-se das paredes do cálice óptico, uma evaginaçào
superfície da cabeça forma o cristalino e o epitélio da córnea. O
do encéfalo anterior (Figs. 20.1 e 20.2). A camada externa, mais
mesoderma, situado entre o neuroectoderma e o ectoderma da
delgada, do cálicc óptico toma-sc o epitélio pigmentar da reti­
superfície, forma as capas fibrosa e vascular do olho. As células
na, c a camada intema, mais espessa, diferencia-se na retina ner­
mesenquimatosas derivam do mesoderma. mas células da crista
vosa, estratificada. Durante o período embrionário e início do fe­
neural migram para o mesênquima e diferenciam-se na coróide,
tal. as duas camadas da retina estão separadas por um espaço in-
esclerótica e endotélio da córnea. Nos vertebrados, os genes
tra-retiniano, a cavidade original do cálice óptico. Este espaço
homeobox desempenham um papel importante no desenvolvi­
desaparece, gradualmente, pela fusão destas duas camadas (ver Fig.
mento do olho (Mathers et al., 1997).
20.60), mas esta fusão nunca se toma firme; por este motivo,
A primeira evidência da formação do olho é perceptível no
quando o globo ocular de um adulto é dissecado, com freqüência
começo da quarta semana. Os sulcos ópticos aparecem nas pre­
a retina nervosa está separada do epitélio pigmentar da retina.
gas neurais da extremidade cefálica do embrião (Fig. 20.1 A c fí).
Como o cálice óptico é uma evaginação do encéfalo anterior, as
Com a fusão das pregas neurais, formando o encéfalo anterior,
camadas do cálice óptico são contínuas com a parede do encéfalo.
os sulcos ópticos se evaginam, formando divertículos ocos —
Sob a influência do cristalino em desenvolvimento, a camada in­
as vesículas ópticas — , que saem da parede do encéfalo anteri­
tema do cálice óptico prolifera c forma o neuroepitélio. espesso
or e penetram no mesênquima adjacente (Fig. 20.1Q . As cavi­
(Fig. 20.4). Subseqüentemente, as células desta camada se dife­
dades das vesículas ópticas são contínuas com a cavidade do
renciam na retina nervosa, a região do olho sensível à luz, que
encéfalo anterior. A formação das vesículas ópticas é induzida
contém fotorreceptores (bastonetes e cones) c os corpos celulares
pelo mesênquima adjacente ao encéfalo em desenvolvimento,
dos neurônios (p.ex., células bipolares c ganglionares).
provavelmente através de um mediador químico. A proporção
Como a vcsícula óptica se invagina ao formar o cálice ópti­
que as vesículas ópticas cm forma dc bulbo crescem, sua extre­
co, a retina nervosa é “ invertida"; isto é. as partes sensíveis à luz
midade distai se expande e sua ligação com o encéfalo anterior
das células fotorreceptoras ficam adjacentes ao epitélio pigmentar
se constringe. tomando-se o pedículo óptico oco (Fig. 20.1 D).
da retina. Portanto, a luz precisa atravessar a maior parte da re­
A superfície lateral das vesículas ópticas forma uma endentação
tina antes de alcançar os receptores; entretanto, como a retina é
depois de entrar em contato com o cctoderma da superfície.
delgada e transparente, ela não constitui uma barreira à luz. Os
Concomitantemente, o ectoderma da superfície adjacente à
axônios das células ganglionares da camada superficial da reti­
vesícula óptica se espessa, formando o placódio do cristalino,
na nervosa crescem proximalmentc pela parede do pedículo óp­
o primórdio do cristalino (Fig. 20.1C). A formação do placódio
tico e vão até o encéfalo (ver Figs. 19.3 e 19.4). Deste modo. a
do cristalino é induzida pelas vesículas ópticas depois de o ccto­
formação do nervo óptico pelos axônios das numerosas células
derma da superfície ter sido condicionado pelo mesênquima sub­
ganglionares leva à obliteração gradual da cavidade do pedículo
jacente (Carlson, 1994). A vcsícula óptica emite uma mensagem
óptico (Fig. 20.3F).
indutora que estimula as células do cctoderma da superfície a
A m ielinizaçâo das fib ras do nen’o óptico é incompleta ao
formarem o primórdio do cristalino. ( ) placódio do cristalino sc
nascimento. A miclinização fica completa depois de os olhos
invagina conforme se coloca abaixo do ectoderma da superfície,
formando as fossetas ópticas (Figs. 20.1D e 20.2). As bordas das terem sido expostos à luz durante cerca de 10 semanas, mas,
normalmente, este processo cessa junto ao disco óptico. O in­
fossetas do cristalino aproximam-se uma da outra e se fundem,
fante recém-nascido normal é capaz de ver, mas não muito bem;
formando as vesículas do cristalino, esféricas (Fig. 20.1F e H ).
e logo perdem sua ligação com o ectoderma da superfície. O ele responde a mudanças da iluminação e é capaz de fixar pon­
desenvolvimento do cristalino a partir da vesícula do cristalino tos de contraste. Foi estimado que sua capacidade visual está na
está descrito depois da discussão do desenvolvimento do globo faixa de 20/400 (Nelson. 1996). Com 2 semanas, o infante mos­
ocular. tra um interesse mais sustentado por objetos grandes.
Durante o desenvolvimento da vesícula do cristalino, as ve­
sículas ópticas invaginam-se e formam o cálice óptico, de dupla
parede (Figs. 20.1 H e 20.2). Inicialmente, a abertura do cálice é
grande, mas sua borda acaba envolvendo o cristalino (Fig. 20.3A).
Neste estágio, a vcsícula do cristalino já perdeu sua ligação com
o ectoderma da superfície e está contida dentro da cavidade do
Por causa da complexidade do desenvolvimento do olho, ocorrem
cálice óptico (ver Fig. 20.4). Na superfície do cálice óptico, ao
muitas anomalias, mas a maioria é rara. O tipo e gravidade da anoma-
longo do pedículo óptico, forma-se sulco linear, a fissura ópti­
 OLHO E OUVIDO ■ 399

óptico

Nível da secção B Sulco neural

neural

Sulco neural
Ectoderma da
A superfície
Tubo neural

Pedículo óptico

Placódio do
cristalino

Encéfalo anterior
Fosseta do
cristalino

Placódio do cristalino

da
óptica
superfície

C Mesênquima
Estágio inicial do cálice óptico

Encéfalo
Cam ada extema do cálice óptico
Ecloderm a da superfície
Camada interna
do cálice óptico

Vesícula do
anterior
cristalino

óptica

Artéria hialóide
p / Nível da secção G
Cálice óptico
Veia hialóide
óptica
Artéria hialóide

Luz do pedículo óptico Vesícula do

cristalino

Mesênquima Parede do encéfalo

Artéria hialóide

intra-retiniano
Veia hialóide na
G fissura óptica

■ Fig. 20.1 Desenhos ilustrando os estágios iniciais do desenvolvimento do olho. A. Vista dorsal da extremidade cefálica de um embrião, com
ccrca de 22 dias. mostrando os sulcos ópticos, primeira indicação da formação do olho. Note que. neste estágio, as pregas neurais ainda não se
fundiram para formar as vesículas primárias do encéfalo anterior, tí, Secção transversal de uma prega neural mostrando o sulco óptico. C Dese­
nho esquemático do encéfalo anterior de um embrião, com cerca dc 28 dias, mostrando as camadas de mesênquima e o ectodcrma da superfície
que o recobrem. D, H, Secçõcs esquemáticas do olho cm desenvolvimento ilustrando estágios sucessivos da formação do cálicc óptico e da
vesícula do cristalino. E. Vista lateral do encéfalo de um embrião, com cerca dc 32 dias, mostrando o aspecto externo do cálice óptico. C. Secção
transversal do pedículo óptico mostrando a fissura óptica e seu conteúdo. Note que. ao crescerem, as bordas da fissura óptica se aproximam c
completam, desta maneira, o cálicc óptico, englobando a artéria central c a veia da retina no pedículo e no cálicc ópticos.
400 ■ OLHO E OUVIDO
Parede do pedículo
óptico (contínua com a
parede do encéfalo
anterior)
Cavidade do pedículo
óptico (contínua com
a cavidade do
encéfalo anterior)
Espaço intra-retlnlano
Mesênquima (primórdio
da coróide e da esclerótica)
■ Fig. 20.2 Fotomicrografia (200 X ) dc um corte sagital do olho dc um embrião no estágio Camcgic 14. cerca dc 32 dias. Observe o primórdio
do cristalino (placódio do cristalino invaginado), as paredes do cálice óptico (primórdio da retina) c o pedículo óptico, primórdio do nervo óptico.
(Dc Moore KL. Persaud TVN. Shiota K: Color Alias o f Clinicai Embryology. Philadelphia, W B Saunders, 1994.)
lia dependem do estágio embrionário durante o qual ocorre a per­
turbação do desenvolvimento. Vários teratógenos ambientais cau­
sam defeitos congênitos do olho (Stromland ct al., 1991; ver Cap.
9). A maioria das anomalias comuns do olho resulta de defeitos do
fechamento dafissura óptica (Wright, 1997). Para descrições e ilus­
trações de anomalias congênitas do olho, raras, tais como ciclopia
(um único olho), ver Moore e Persaud, (1998).
O descolamento congênito da retina ocorre quando, na formação da
retina e obliteração do espaço intra-retiniano, as camadas interna e
extema do cálice óptico não se fundem durante o período fetal (Figs.
20.3 e 20.4). A separação das camadas nervosa c pigmentar da reti­
na pode ser parcial ou total. O descolamento da retina pode resultar
de velocidades diferentes de crescimento das duas camadas; em con­
seqüência, as camadas do cálice óptico não se colocam em aposição
perfeita. Algumas vezes, as camadas do cálicc óptico parecem ter
se fundido e, mais tarde, se separado; geralmente, estes descolamen­
tos secundários ocorrem associados a outras anomalias do olho e da
cabeça. Nosso conhecimento sobre o desenvolvimento do olho dei­
xa claro que, onde há uma retina descolada, este não é um descola­
mento de toda a retina porque o epitélio pigmentar desta permane­
ce firmemente aderido à coróide subjacente. O descolamento se dá
no local de adesão das camadas interna e extema do cálicc óptico.
Apesar de separada do epitélio pigmentar da retina, a retina nervosa
Ectoderma da superfície
Fosseta do cristalino
(placódio do cristalino
invaginado)
Cam ada interna do cáltce
óptico (primórdio da
camada nervosa da retina)
Cam ada externa do
cálice óptico (primórdio
do epitólio pigmentado
da retina)
mantém sua irrigação sangüínea (artéria central da retina), originá­
ria da artéria hialóide embrionária, Normalmente, o epitélio pigmen-
tar da retina prende-se firmemente à coróide, mas sua ligação com a
retina nervosa não é firme; portanto, uma retina descolada pode
surgir após um golpe ao globo ocular, tal como durante uma luta de
boxe. Em conseqüência, acumula-se fluido entre as camadas e a vi­
são fica prejudicada.
Este defeito caracteriza-se por uma fenda localizada na retina, usu­
almente inferior ao disco óptico. Na maioria dos casos, este defeito
é bilateral. Um coloboma típico é proveniente dofechamento defei­
tuoso da fissura óptica.
Desenvolvimento do Corpo Ciliar
O corpo ciliar é a extensão cuneiforme da coróide (Gartner e
Hiatt. 1997). Sua superfície mediai projeta-se em direção do cris­
talino, formando os processos ciliares, digitiformes (Fig. 20.5).
A porção pigmentada do epitélio ciliar deriva da camada exter­
na do cálice óptico e é contínua com o epitélio pigmentar da re­
tina (Figs. 20.5 e 20.6D). A parte não pigmentada do epitélio ciliar
 OLHO E OUVIDO ■ 401

Cristalino
do pedículo óptico

hialóides Cam ada interna do

na fissura pedículo óptico
(contendo axônios de
células ganglionares)

Nível da secção B Mesênquima

Paredes do pediculo óptico

contínuas com a parede do encéfalo
e com as cam adas do cálice óptico

óptica fechada Axônios das células

ganglionares

hialóides
Nivol da secção D

Fissura óptica fechando-se

Vasos hialóides Camada de células
na fissura óptica ganglionares da retina

Axônios de células
Bainha do nervo óptico
ganglionares
(contínua com as meninges do
encéfalo e com a coróide e esclerótica)
óptico
/

Nervo óptico

Nível da secção F

central da retina

■ Fig. 20.3 Diagramas ilustrando o fechamento da fissura óptica c a formação do nervo óptico. A. C e Vistas da superfície inferior do cálice
e pedículo ópticos mostrando os estágios progressivos do fechamento da fissura óptica. C,, Esboço esquemático dc uma secção longitudinal dc
uma parte do cálice e pedículo ópticos mostrando os axônios das células ganglionares da retina crescendo pelo pedículo óptico em direção ao
encéfalo. li. t) c /•'. Secções transversais do pedículo óptico mostrando estágios sucessivos do fechamento da fissura óptica e a formação do nervo
óptico. Normalmente, a fissura óptica se fecha durante a sexta semana. Defeitos no fechamento da fissura resultam em coloboma da íris e/ou
retina. Note que a luz do pedículo óptico é. gradualmente, obliterada pelo acúmulo de axônios das células ganglionares na camada interna do
pedículo óptico, durante a formação do nervo óptico.
4 0 2 ■ OLHO E OUVIDO
Nervo óptico
Ramos da
artéria hialóide
Esp a ço -----
intra-retiniano
Coróide
■ Fig. 20.4 Fotomicrografia (100 X )d e um corte sagital do olho dc um embrião no estágio Camegie 18. cerca de 44 dias. Observe que a parede
posterior da vesícula do cristalino forma as fibras do cristalino. A parede anterior não muda dc modo apreciável ao tornar-se o epitélio anterior do
cristalino. (Dc Nishimura H |ed|: Atlas of Human P renatal Histology. Tokyo, Igaku-Shoin. 1983.)
representa o prolongamento anterior da retina nervosa, na qual
não há diferenciação dos elementos nervosos. O m úsculo cili­
ar, liso, responsável pela colocação do cristalino em foco. e o
tecido conjuntivo do corpo ciliar originam-se do mesênquima
localizado na borda do cálice óptico, na região que fica entre a
condensação da esclerótica anterior e o epitélio ciliar pigmenta-
do.
Desenvolvimento da íris
A íris origina-se da borda do cálice óptico, que se invagina e cobre
parcialmente o cristalino (Figs. 20.5 e 20.6D). Nesta área, as duas
camadas do cálice óptico permanecem delgadas. O epitélio da
íris representa ambas as camadas do cálice óptico; ele é contí­
nuo com o epitélio, dc dupla camada, do corpo ciliar e com o
epitélio pigmentar da retina e com a retina nervosa. O arcabou­
ço (estroma) dc tecido conjuntivo da íris deriva de células da
crista neural que migram para a íris (Carlson, 1994). Os m úscu­
los dilatador da pupila e o esfíncter da pupila da íris derivam
do neuroectoderma do cálice óptico. Eles parecem originar-se
de células do epitélio anterior da íris. Estes músculos lisos re­
sultam da transformação de células epiieliais em células muscu­
lares lisas.
Tipicamcnte, na maioria dos recém-nascidos, a íris é azul-clara ou
cinzenta. Ela adquire sua cor definitiva com o desenvolvimento da
pigmentação, durante os primeiros 6 a 10 meses. É a concentração e
Epitélio pigmentar
da retina
Retina nervosa
Epitélio anterior do cristalino
Fibras do cristalino
íris
Corpo vítreo
Esclerótica
distribuição das células contendo pigmento — cromatóforos — no
tecido conjuntivo vascular frouxo da íris que determina a cor do olho.
Quando o pigmento de melanina está confinado ao epitélio pigmen­
tar da superfície posterior da íris, o olho parece azul. Quando a me­
lanina também está distribuída por todo o estroma da íris, o olho
parece castanho.
Nestas crianças, há um defeito do setor inferior da íris, ou uma chan-
fradura na borda da pupila, dando-lhe um aspecto de buraco de fe­
chadura (Fig. 20.7). O coloboma pode estar limitado à íris, ou pode
estender-se mais profundamente e envolver o corpo ciliar e a retina.
Um coloboma típico resulta da falta defechamento dafissura ópti­
ca durante a sexta semana. Este defeito pode ser determinado gene­
ticamente, ou pode ser causado por fatores ambientais. Um colobo­
ma simples da íris é, com freqüência, hereditário, sendo transmitido
como uma característica autossômica dominante (Behrman et al.,
1996).
Desenvolvimento do Cristalino
O cristalino origina-se da vesícula do cristalino, um derivado do
ectoderma da superfície (Fig. 20.1). A parede anterior desta vesí­
cula, composta por epitélio cubóidc, não muda de modo apreciá­
vel ao se tomar o epitélio subcapsular do cristalino (Fig. 20.6C).
Os núcleos das células colunares altas, que formam a parede pos­
terior da vesícula do cristalino, desintegram-se. Estas células sc
alongam consideravelmente, formando as células epiteliais alta-
 OLHO E OUVIDO ■ 403

Porção não pigmentada Porção pigmentada

do epitélio ciliar (continuo do epitélio ciliar
com a camada nervosa (continuo com o epitélio
da retina) pigmentar da retina)

Processos
ciliares

Epitélio em camada dupla da íris

(continuo com as camadas
nervosa e pigmentar da retina)

■ Fig. 20.5 Fotomicrografia da raiz dc uma íris adulta (direita) e processos ciliares mostrando as partes ciliar e da íris da retina (215 X). (De
Leeson TS, Leeson CR (eds]: Histology. 3rd cd. Philadelphia. W B Saunders, 1976.)

mente transparentes, as Fibras primárias do cristalino. Estas fi­
bras crescem e obliteram, gradualmente, a cavidade da vcsícula
do cristalino (Figs. 20.6,4 a C, 20.8 e 20.9). A borda do cristalino
é conhecida por zona, ou regiào, equatorial por estar localizada a
meio caminho entre os pólos anterior e posterior do cristalino. As
células da zona equatorial são cubóides; ao se alongarem, elas
perdem os núcleos e tornam-se as fibras secundárias do crista­
lino. Estas fibras são acrescentadas ao lado externo das fibras pri­
márias do cristalino. Apesar de fibras secundárias do cristalino con­
tinuarem a formar-se no adulto e o cristalino aumentar de tama­
nho, as fibras primárias do cristalino têm que durar por toda a vida.
O cristalino em desenvolvimento é irrigado pela parte distai
da artéria hialóide (Figs. 20.4 e 20.6); entretanto, ele se torna
avascular no período fetal com a degeneração desta parte da ar­
téria hialóide. Depois que isto ocorre, o cristalino depende da
difusão proveniente do humor aquoso da câmara anterior do olho.
que banha sua superfície anterior, e do humor vítreo nas outras
partes. O cristalino em desenvolvimento é envolvido por uma
camada mesenquimatosa vascular, a túnica vascular do crista­
lino. A parte anterior desta cápsula é a membrana da pupila (Fig.
20.6R e C). A parte da artéria hialóide que irriga a túnica vascu­
lar do cristalino desaparece durante o final do período fetal. Em
conseqüência, a túnica vascular do cristalino e a membrana da
pupila degeneram (Fig. 20.6D); entretanto, persistem a cápsula
do cristalino, produzida pelo epitélio anterior do cristalino, e as
fibras do cristalino. A cápsula do cristalino representa uma mem­
brana basal muito espessada e tem uma estrutura lamelar por
causa da maneira de sua formação. O antigo local da artéria hi­
alóide é sinalizado pelo canal hialóide do corpo vítreo (Fig.
20.6D), que. no olho vivo, usualmente é imperceptível.
O corpo vítreo forma-se dentro da cavidade do cálice óptico
(Fig. 20.6C). E le é composto pelo hum or vítreo, uma massa
avascular de substância intercelular gelatinosa, transparente. O
hum or vítreo prim ário provém de células mesenquimatosas
originárias da crista neural. O humor vítreo primário não aumen­
ta, mas ele é rodeado pelo humor vítreo secundário, gelatino­
so, de origem desconhecida (W right, 1997).
Persistência da Artér ía Hialóide
Normalmente, a parte distai da artéria hialóide degenera enquanto
a parte proximal toma-se a artéria central da retina. Quando uma pe­
quena parte da artéria persiste distalmente, ela pode aparecer como
um vaso náo funcional, de movimentação livre, ou como uma estru­
tura vermiforme que se projeta do disco óptico. Algumas vezes, o
resquício da artéria hialóide pode aparecer como uma delicada fai­
xa atravessando o corpo vítreo. Em outros casos, um resquício da
artéria hialóide pode formar um cisto. Em casos raros, toda a parte
distai da anéria persiste e se estende do disco óptico, atravessa o corpo
vítreo e vai até o cristalino. Na maioria destes infantes, o olho é
microftálmico (muito pequeno), mas. cm alguns casos, é normal.
404 ■ OLHO E OUVIDO

Epitélio pigmentar da Cam ada nervosa da Esclerótica

retina em desenvolvimento retina em desenvolvimento

Espaço mlra-
retiniano
Córnea

Cristalino Membrana pupilar

Espaço (futura Câm ara anterior

câm ara anterior
do olho) posterior
Ectoderma da superfície
A
Artéria hialóide Mesoderma

Epitélio pigmentar Camada nervosa

Túnica vascular da retina da retina
Corpo vítreo do cristalino Seio
venoso da
esclerótica
Câm ara anterior

Córnea
-Córnea

Saco conjuntival Ligamento

suspensor
Epitélio do cristalino do cristalino
C
Esclerótica Corpo ciliar
Plexo vascular Zona equatorial Artéria central da retina Canal hialóide
da coróide do cristalino

■ Fig. 20.6 Desenhos diagramáticos dc sccções sagitais do olho mostrando estágios sucessivos do desenvolvimento do cristalino, retina. íris c
córnea. A. Cinco semanas. B. Seis semanas. C, Vinte semanas. I). Recém-nascido. Note que as camadas do cálicc óptico se fundem formando o
epitélio pigmentar da retina e a retina nervosa e que eles sc estendem cm direção anterior como o epitélio duplo do corpo ciliar e a íris. A retina
e o nervo óptico originam-se do cálice e pedículo ópticos (cvagi nações do encéfalo). Ao nascimetuo, o olho tem cerca dc três quartos do tamanho
adulto. A maior parte do crescimento ocorre durante o primeiro ano. Depois da puberdade, o crescimento do olho c desprezível.

■ Fig. 20.7 Coloboma bilateral da íris. Observe o defeito da parte inferior da íris (na posição de 6 horas). (Cortesia dc A. E. Chudley. MD.
Section of Genetics and Metabolism. Department of Pediatrics and Child Health. Childrcn‘s Hospital. University of Manitoba, Winnipeg, Mani­
toba. Canadá.)
 OLHO E OUVIDO ■ 405

Esclerótica

Epitélio
pigmentar da retina

Espaço Intra-retiniano
íris

Músculo reto lateral

Cristalino
Corpo vítreo Córnea

Retina

Coróide

Músculo
reto inferior

■ Fig. 20.8 Fotomicrografia dc um cortc sagital do olho de um embrião (50 X ) no estágio Carnegie 23. ccrca dc 56 dias. Observe a retina nervosa
e o epitélio pigmentar da relina em desenvolvimento. Normalmente, o espaço intra-retiniano desaparece com a fusão das duas camadas da retina.
(De Moore KL. Persaud TVN, Shiota K: Color Atlas of Clinicai Embryology. Philadelphia. W B Saunders, 1994.)

Epitélio pigm entar

da retina

Retina nervosa

Núcleos das células

da zona equatorial
do cristalino
Pálpebra

Córnea

Fibras do cristalino

Câm ara anterior

em desenvolvim ento

Corpo vítreo

Porçào não
nervosa da retina

■ Fig. 20.9 Fotomicrografia (280 X ) de parte dc um olho em desenvolvimento de um embrião no estágio 23, ccrca dc 56 dias. Observe que as
fibras do cristalino alongaram-se e obliteraram a c'avidadc da vcsícula do cristalino. Note que a camada interna do cálice óptico ficou muito espes­
sa. formando a retina nervosa, e que a camada externa é fortemente pigmentada (epitélio pigmentar da retina). (De Moore KL, Persaud TVN.
Shiota K: Color Atlas of Clinicai Embryology. Philadelphia. W B Saunders, 1994.)
406 ■ OLHO E OUVIDO
■ Fig. 20.10 Criança com glaucoma congênito do olho esquerdo. (Cor­
tesia dc C. A. Brown, MD, Consultant Ophthalmologist. Bristol Eye
Hospital, Inglaterra.)
Desenvolvimento das Câmaras Aquosas
A câmara anterior do olho deriva de um espaço semelhante a uma
lenda, que se forma no mesênquima localizado entre o cristalino em
desenvolvimento e a córnea (Figs. 20.4 e 20.9). O mesênquima aci­
ma deste espaço forma a substância própria da córnea e o mesotélio
da câmara anterior. Depois do estabelecimento do cristalino, ele
induy. o ectodcrma da superfície a formar o epitélio da córnea e a
conjuntiva. A câmara posterior do olho origina-se de um espaço
que se forma no mesênquima posterior à íris em desenvolvimento e
anterior ao cristalino em desenvolvimento. Quando a membra­
na da pupila desaparece e a pupila se forma (Fig. 20.6C e D ), as
câmaras anterior e posterior do olho passam a comunicar-se uma
com a outra através do seio venoso da esclerótica (canal dc
Schlemm), circular. Este seio (canal) é o lo cal do efluxo do hu­
mor aquoso da câmara anterior do olho para o sistema venoso.
A elevação anormal da pressão intra-ocular em infantes recém-nas­
cidos geralmente resulta do desenvolvimento anormal do mecanis­
mo de drenagem do humor aquoso durante o período fetal (Fig.
20.10). A tensão intra-ocular sobe por causa de um desequilíbrio
entre a produção do humor aquoso e seu efluxo. Este desequilíbrio
pode provir do desenvolvimento anormal do seio venoso da escle­
rótica no ângulo iridocomeano, ou ângulo da câmara anterior (Ftg.
20.6D). Usualmente, o glaucoma congênito é causado por genes mu-
tantes recessivos, mas esta condição pode resultar de uma infecção
pela rubéola durante o início da gravidez (ver Cap. 9).
Nesta condição, o cristalino é opaco e, com freqüência, parece bran-
co-acinzentado. Isto causa cegueira. Muitas opacidades do cristali­
no são herdadas, sendo a transmissão dominante mais comum do que
a recessiva ou ligada ao sexo (Behrman et al., 1996). Algumas cata­
ratas congênitas são causadas por agentes teratogênicos, particular­
mente o vírus da rubéola (Fig. 20.11), que afetam a formação inici­
al do cristalino. O cristalino é vulnerável ao vírus da rubéola entre
a quarta e a sétima semanas, quando estão se formando as fibras pri­
márias do cristalino. A catarata e outras anormalidades oculares
poderiam ser completamente prevenidas caso todas as mulheres em
idade reprodutiva fossem imunizadas contra o vírus da rubéola.
Agentes físicos, tais como a radiação, também podem lesar o cris­
talino e causar catarata. Para uma discussão sobre outras causas de
catarata congênita, ver Moore e Persaud (1998).
Desenvolvimento da Córnea
A córnea origina-se de três fontes:
• O epitélio externo da córnea deriva do ectoderm a da
superfície
• O tecido conjuntivo embrionário, ou mesênquima. deriva
do m esoderm a, que é contínuo com a esclerótica cm de­
senvolvimento
• As células da crista neural, que migram do lábio do cáli­
ce óptico através do tecido conjuntivo embrionário e dife­
renciam-se no endotélío da córnea.
A formação da córnea é induzida pela vesícula do cristalino.
Esta influência indutora leva à transformação do ectoderma da
superfície na córnea avascular, transparente, a parte da túnica
fibrosa do olho que se salienta da órbita.
Desenvolvimento da Coróide e da Esclerótica
O mesênquima que envolve o cálice óptico (em sua maior parte
originário da crista neural) reage à influência indutora do epité­
lio pigmentar da retina diferenciando-se na camada vascular in­
terna, a coróide, e na camada fibrosa extema, a esclerótica (Fig.
20.6). A esclerótica origina-se de uma condensação do mesên­
quima externa à coróide e é contínua com o estroma da córnea.
Nas proximidades da borda do cálice óptico, a coróide modifica-
■ Fig. 20.11 Catarata bilateral congênita típica resultante dos efeitos
teratogênicos do vírus da rubéola. (Cortesia de Richard Bargy, MD. De­
partment of Ophthalmology, Comell-Ncw York Hospital, New York.)
 OLHO E OUVIDO ■ 407

se e forma o eixo central dos processos ciliares, constituídos prin­

cipalmente de capilares sustentados por delicado tecido conjunti­
vo. Os primeiros vasos da coróide aparecem durante a 15.* sema­
na; por volta da 22.* semana, é possível identificar artérias e veias.

O nervo óptico é circundado por três bainhas, que se evaginam jun­

to com a vesícula e o pedículo ópticos; consequentemente, eles sâo
contínuos com as meninges do encéfalo.
• A bainha externa da dura-máter é espessa e fibrosa e funde-
se com a esclerótica do olho.
• A bainha intermediária da aracnóide 6 delgada.
• A bainha interna da pia-máteré vascular e envolve intimamente
o nervo óptico e os vasos centrais da retina até o disco óptico.
• O líquido cerebrospinhal está presente no espaço subaracnói-
deo entre as bainhas intermediária e interna do nervo óptico.
A relaç5o das bainhas do nervo óptico com as meninges do en­
céfalo e com o espaço subaracnóideo tem importância clínica (Mo­
ore e Agur, 1995). Um aumento da pressão intracraniana do FCS (fre­
qüentemente resultante do aumento da pressão intracraniana) toma
mais lento o retomo venoso da retina, causando edema (acúmulo de ■ Fig. 20.12 Criança com ptose congênita bilateral. Uma pálpebra
fluido) da papila do disco óptico. Isto ocorre porque os vasos da re­ superior caída geralmente resulta do desenvolvimento anormal, ou da
tina são cobertos pela pia-máter e ficam na extensão do espaço su- falta de desenvolvimento do músculo elevador superior da pálpebra, o
baracnóide que envolve o nervo óptico. músculo que levanta a pálpebra. Nos casos bilaterais, como este. o in­
fante contrai o músculo frontal da fronte tentando levantar as pálpebras.
(De A ver)1ME, Taeusch HW Jr: Schaffer's Diseases of the Newbom,
Desenvolvimento das Pálpebras 5th ed. Philadelphia. W B Saunders. 1984.)

As pálpebras formam-se durante a sexta semana, originando-se

do mesênquima da crista neural e de duas pregas de pele que
crescem sobre a córnea (Fig. 20.6B ). No início da 10* semana,
as pálpebras aderem uma à outra e permanecem aderidas até por
volta da 26.‘ à 28.* semana (Fig. 20.6C). Enquanto as pálpebras
permanecem aderidas, há um saco coujuntival fechado anterior
à córnea; quando os olhos começam a abrir-se, a conjuntiva
bulbar se reflete sobre a parte anterior da esclerótica e do epité­
lio da superfície da córnea. A conjuntiva palpebral reveste a
superf ície interna das pálpebras. Para uma descrição detalhada
do desenvolvimento das pálpebras, ver W right (1997). Os cílios
e as glândulas originam-se do ectoderma da superfície dc modo
semelhante ao descrito para outras partes do tegumento (ver Cap.
21). O tecido conjuntivo e as placas do tarso formam-se do me­
sênquima das pálpebras cm desenvolvimento. O músculo orbi-
cu lar do olho deriva do mesênquima do segundo arco faríngeo
(ver Cap. 11) e é inervado pelo nervo deste (N C V II).
lar, também houve falta de desenvolvimento normal do músculo reto
superior do olho. A ptose congênita é hereditária; quando há um
único defeito, usualmente ele é transmitido como um traço autossô-
mico dominante (Nelson, 1996). A ptose congênita está associada a
várias síndromes; para detalhes, ver Behrman et al. (1996).
São raros os grandes defeitos da pálpebra (coloboma da pálpebra)
(Fig. 20.13). Usualmente, a maioria dos colobomas apresenta-se
como uma pequena chanfradura da pálpebra superior, mas o defeito
pode envolver quase toda a pálpebra. É raro o coloboma da pálpe­
bra inferior. Os colobomas palpebrais parecem resultar de perturba­
ções localizadas do desenvolvimento durante a formação e cresci­
mento da pálpebra.

Desenvolvimento das Glândulas Lacrimais

A pálpebra superior caída ao nascimento é relativamente comum (Fig.

20.12). A ptose (blefaroptose) pode ser causada pela falta de desen­
volvimento normal do músculo superior elevador da pálpebra (Mo­
ore, 1992). A ptose congênita (gr., queda) também pode resultar de
lesão pré-natal, ou do desenvolvimento anormal da divisão superior
do nervo oculomotor (NC III), que inerva este músculo. Quando a
ptose está associada à incapacidade de mover para cima o globo ocu-
Situadas no ângulo súpero-latcral da órbita, as glândulas lacrimais
originam-se de vários brotos maciços, que são evaginações do
ectoderma da superfície. Estes brotos se ramificam e se canali­
zam, formando os duetos e alvéolos das glândulas. As glândulas
lacrimais são pequenas ao nascimento e só funcionam plenamente
com cerca de 6 semanas; portanto, o recém-nascido não produz
408 ■ OLHO E OUVIDO
■ Fig. 20.13 Fotografia do olho de uma criança com coloboma da íris
c da pálpebra superior. (Dc Brown CA: Abnormalities of the eyes and
associated slructures. In Norman A P [cd]: CongenitalAbnormalities in
Injancy, 2nded. Eidinburgh, Blackwell Scientific Publications, 1971.)
lágrimas quando chora. Freqüentemente, as lágrimas só apare­
cem no choro após l a 3 meses (Nelson, 1996).
DESENVOLVIMENTO DO OUVIDO
O ouvido é composto dc três partes anatômicas:
• O ouvido externo, constituído por aurícula. meato acústi­
co (auditivo) externo e camada extema da membrana tim­
pânica
• O ouvido médio, constituído por uma cadeia de três ossí-
culos auditivos (pequenos ossos do ouvido), que ligam a
camada interna da membrana timpânica à janela oval do
ouvido interno
• O ouvido interno, constituído pelo órgão vestibulococlear,
que participa da audição e do equilíbrio.
As partes extema e média estão envolvidas com a transferên­
cia de ondas sonoras do ouvido externo para o interno, que con­
verte as ondas sonoras em impulsos nervosos e registra as mu­
danças no equilíbrio.
Desenvolvimento do Ouvido Interno
O ouvido interno é a primeira das partes anatômicas a iniciar seu
desenvolvimento. No início da quarta semana, aparece um es-
pessamento no ectoderma da superfície, o placódio ótico, de
ambos os lados do mielencéfalo, a parte caudal do encéfalo pos­
terior (Fig. 2 0 . 14A e B ). Influências indutoras provenientes da
notocorda e do mesoderma paraxial estimulam o ectoderma da
superfície a formar os placódios óticos. Cada placódio ótico logo
se invagina e penetra no mesênquima subjacente ao ectoderma
da superfície. Ao fazê-lo, ele forma a fosseta ótica (Fig. 2 0 .14C
e D ). As margens da fosseta ótica logo sc juntam, se fundem e
formam a vesícula ótica (otocisto), o primórdio do labirinto
membranoso (Fig. 2 0 . 14E a G ). A vesícula ótica logo perde sua
ligação com o ectoderma da superfície e forma um divertículo
que se alonga, formando o dueto c o saco endolinfáticos (Fig.
20.15A a £*). Neste momento, são reconhecíveis duas regiões da
vesícula ótica:
• A parte utricular, dorsal, da qual surgem o dueto endo-
linfático, o utrículo e os duetos semicirculares
• A parte sacular, ventral, que dá origem ao sáculo e ao
dueto coclear, no qual se localiza o órgão espiral (dc
C orti)
Três divcrtículos achatados, discóides, crescem da parte
utricular do labirinto m em branoso em desenvolvimento. Logo
as partes centrais destes divertículos se fundem e desaparecem
(Fig. 20.15# a E ). As partes periféricas, não fundidas, tornam-
se os duetos sem icirculares, que se prendem ao utrículo e, mais
tarde, ficam contidos dentro dos canais sem icirculares do labi­
rinto ósseo. Dilatações localizadas — as ampolas — formam-
se em uma das extremidades dc cada dueto semicircular. Term i­
nações nervosas sensoriais — as cristas ampulares — diferenci­
am-se nestas ampolas e no utrículo e sáculo (máculas utricularcs
c sacu lares).
Na parte sacular ventral da vesícula ótica, forma-se um diver­
tículo tubular — o dueto coclear — que se espiraliza e forma a
cóciea membranosa (Fig. 20.15C a E ). Logo é estabelecida uma
ligação da cóciea com o sáculo. o dueto reuniens. O órgão es­
piral (de Corti) origina-se de células da parede do dueto coclear
(Fig. 2Q .15Fnf). Células ganglionares do oitavo nervo craniano
migram ao longo das espiras da cóciea membranosa e formam o
gânglio espiral (gânglio coclear). Prolongamentos nervosos
saem deste gânglio e dirigem-se ao órgão espiral, onde termi­
nam nas células com pêlos. As células do gânglio espiral man­
têm sua condição bipolar embrionária: isto é. elas não se tornam
unipolarcs como as células dos gânglios espinhais.
Influências indutoras provenientes da vesícula ótica estimu­
lam o mesênquima em torno da vesícula ótica a se condensar e
se diferenciar na cápsula ótica, cartilaginosa (Fig . 20.15F).
Resultados de estudos histoquímicos e in vitro sugerem que o
fator de transformação de crescimento-(J (T G F-0 ) pode desem­
penhar um papel modulando a interação epitélio-mesenquimatosa
do ouvido interno c dirigindo a formação da cápsula ótica (Frenz
et al., 1991). Com o crescimento do labirinto m embranoso,
aparecem vacúolos na cápsula ótica cartilaginosa, que logocoa-
lescem e formam o espaço perilinfático. O labirinto membra­
noso está. agora, suspenso na perilinfa (fluido presente no es­
paço perilinfático). O espaço perilinfático, que está relacionado
com o dueto coclear, origina-se de duas divisões: a escala tim ­
pânica e a escala vestibular (Fig. 20.15// e /). Mais tarde, a
cápsula ótica cartilaginosa se ossifica, formando o labirinto
ósseo do ouvido interno. Este alcança seu tamanho e forma do
adulto por volta da metade do período fetal (20 a 22 semanas).
Desenvolvimento do Ouvido Médio
O desenvolvimento do recesso tubotimpânico (Fig. 20.16/#) da
primeira bolsa faríngea está descrito no Cap. 11. A parte proxi­
mal do recesso tubotimpânico origina-se da tuba faringotim-
panica (tuba auditiva). A parte distai do recesso tubotimpânico
se expande e toma-se a cavidade timpânica (Fig. 20.16C), que.
gradualmente, envolve os ossículos auditivos (martelo, bigor­
na e estribo), seus tendões e ligamentos c o nervo da corda do
tímpano. Todas estas estruturas recebem um revestimento epi­
telial mais ou menos completo. Um estudo de embriões iniciais
e fetos humanos sugere que um organizador tipo epitelial. loca­
lizado na ponta do recesso tubotimpânico. provavelmente desem­
penha um papel no desenvolvimento inicial do ouvido médio e
da membrana timpânica (M ichaels, 1988).
Durante o final do período fetal, a expansão da cavidade tim­
pânica dá origem ao an tro m astóideo, localizado na parte

Sulco óptico
Prega neural
Nível da secção D
ótica
Nível da secção F
Local da vesícula ótica
■ Fig. 20.14 Desenhos ilustrando o desenvolvimento inicial do ouvido interno. A. Vista dorsal de um embrião de 4 semanas (cerca de 22 dias)
mostrando os placódios óticos. B, D, F e G, Sccções coronais esquemáticas ilustrando estágios sucessivos do desenvolvimento das vesículas
óticas. C c E, Vistas laterais da região cefálica de embriões com 24 e 2X dias, respectivamente.
petromastóidea do osso temporal (Moore, 1992). Ao nascimen­
to. o antro mastóideo tem quase o tamanho adulto; entretanto,
não há células mastóideas cm infantes recém-nascidos. Por volta
dos 2 anos de idade, a.s células mastóideas estão bem desenvol­
vidas e produzem projeções cônicas do osso temporal, os pro­
cessos m astóideos. O ouvido médio continua a crescer até a
puberdade (Behrman et al., 1996). O desenvolvimento dos ossí-
culos auditivos (ossos do ouvido médio) está descrito no Cap.
11. O tensor do tímpano, músculo que se prende ao martelo,
deriva do mesênquima do primeiro arco faríngeo e é inervado
pelo N C V , o nervo deste arco. C) músculo estapédio origina-se
do segundo arco faríngeo e é inervado pelo N C V II, o nervo deste
arco.
Desenvolvimento do Ouvido Externo
() meato acústico externo origina-se da extremidade dorsal
do primeiro sulco (fenda) faríngeo. A s células ectodérmicas
situadas no fundo deste tubo, lunilado, proliferam, formando
uma placa epitelial maciça, o tam pão do nieato (Fig . 20.16C).
Na parte final do período fetal, as células do centro deste tam­
pão degeneram c formam uma cavidade que se torna a parte
interna do meato acústico externo (F ig . 20.16D ). Este meato é
relativamente curto ao nascimento; por este motivo, deve-se
tomar cuidado para não lesar a membrana timpânica. O meato
OLHO E OUVIDO ■ 409
Placódio ótico
Encéfalo posterior em
desenvolvim ento
Ectoderm a da superfície
B
Mesênquima
Notocorda
Fosseta ótica
Placódio ótico
Tubo neural
Vesícula ótica
Ectoderma da superfície
Vesícula ótica
acústico externo alcança seu comprimento adulto em torno do
nono ano.
O primórdio da membrana timpânica é a primeira membrana
faríngea que separa o primeiro sulco faríngeo da primeira bolsa
faríngea (Fig. 20.16A). Com o desenvolvimento, o mesênquima
cresce entre estas duas partes da membrana faríngea e diferen-
cia-se em fibras de colágcno da membrana timpânica. O revesti­
mento externo (pele muito delgada) da membrana timpânica
provém do endoderma do recesso tubotimpânico. Resumindo, a
membrana timpânica deriva de três fontes:
• Ectoderm a do primeiro sulco faríngeo
• Endoderm a do recesso tubotimpânico. um derivado da
primeira bolsa faríngea
• Mesoderma do primeiro e segundo arcos faríngeos
A aurícula (pina) deriva de seis proliferações mesenquima­
tosas do primeiro e segundo arcos faríngeos. Estas saliências —
a.s saliências auriculares — circundam o primeiro sulco farín­
geo (Fig. 20.17A). Com o crescimento da aurícula, diminui a
contribuição do primeiro arco faríngeo (Fig. 20.17# a D ). O ló­
bulo é a última parte a desenvolver-se. A aurícula começa a for-
mar-se na base do pescoço (Fig. 20.17A e ti). Com o desenvol­
vimento da mandíbula. a aurícula desloca-se para sua posição
normal na lateral da cabeça (Fig. 20.17D ). A orelha externa con­
tinua a crescer até a puberdade. As partes da aurícula derivadas
do primeiro arco faríngeo são inervadas pelo nervo deste arco, o
410 ■ OLHO E OUVIDO

Dueto e saco
endolinfáticos Dueto semicircular
Dueto sem icircular
Dueto endolinfático posterior em desenvolvim ento
Am pola
Divertículo

Utrículo Duelo
reuniens
Sáculo

Cóciea
membranosa
Parte utricular da Dueto coclear
. vesícula ótica
\
Parte sacular da
vesícula ótica
Escala vestibular Labirinto ósseo
em desenvolvim ento

G ânglio espiral

Dueto coclear

F Ligamento I
espiral
Mesênquima
Cápsula ótica Vacúolos (espaço perilinfático Escala do tím pano
cartilaginosa em desenvolvim ento) em desenvolvim ento Dueto coclear
Ó rgão espiral

■ Fig. 20.15 Desenhos da vesícula ótica mostrando o desenvolvimento dos labirintos membranoso e ósseo do ouvido interno. A a E. Vistas
laterais exibindo estágios sucessivos na transformação da vesícula ótica em labirinto membranoso. entre a quinta c a oitava semana. -4, a / )M
Esboços diagramáticos ilustrando a formação do dueto semicircular. /•' a /. Secções através do dueto coclear mostrando estágios sucessivos do
desenvolvimento do órgão espiral (de Corti) e do espaço perilinfático da 8.* à 20.* semana.

ramo mandibular do nervo trigêmeo; as partes derivadas do se­

gundo arco são inervadas pelos ramos cutâneos do plexo ce rvi­
cal, especialmente os nervos occipital menor e o auricular mai­
or. O nervo facial do segundo arco laríngeo tem menos ramos
cutâneos; algumas de suas fibras contribuem para a inervação
sensitiva da pele da região da mastóide c, provavelmente, de
pequenas áreas em ambos os aspectos da aurícula (Moore, 1992).
anomalias da cabeça e pescoço como parte da síndrome do primei­
ro arco (ver Cap. 11). Anormalidades do martelo e bigorna estão fre­
qüentemente associadas a esta síndrome. Uma infecção pela rubéo­
la, durante o período crítico do desenvolvimento do ouvido interno,
particularmente na sétima e oitava semanas, pode causar um defeito
do desenvolvimento do órgão espiral e surdez. A surdez congênita
também pode estar associada ao bócio materno, que pode causar hi-
potireoidismo fetal. A fixação congênita do estribo resulta em sur­
dez condutiva em um ouvido de outro modo normal. A não-diferen-
ciação do ligamento anular, que liga a base do estribo à janela do
vestíbulo (Moore, 1992), resulta na fixação do estribo ao labirinto
ósseo.

Como a formação do ouvido interno é independente do desenvolvi­

mento dos ouvidos médio e externo, a deficiência congênita da au­
dição pode resultar do desenvolvimento anormal do aparelho con­
dutor do som dos ouvidos médio e externo (De la Cruz e Doyle,
1994), ou das estruturas neurossensoriais do ouvido interno. A mai­
oria dos tipos de surdez congênita é causada por fatores genéticos. São raras as anomalias graves do ouvido externo, mas pequenas
Na surdo-mudez, a anormalidade do ouvido usualmente é do tipo deformidades são comuns (Behrman et al., 1996). Há uma ampla
perceptivo. A surdez congênita pode estar associada a várias outras variação da forma da aurícula. Ocasionalmente, qualquer tipo de
 OLHO E OUVIDO « 4 1 1

ótica Vesícula ótica Derivado da cartilagem

Parede do encéfalo posterior arco

Derivados da
cartilagem
Primeiro Primeira bolsa faríngea do primeiro
sulco arco
faringeo
Recesso
Primeira tubotimpânico
membrana
faríngea

■Farlnge prim iliva

Ectoderm a
da superfície
Segundo arco faringeo

Porção escamosa
Martelo Bigorna Estribo Cápsula ótica cartilaginosa do osso tem poral Espaço perilinfático

Labirinto

Vesícula ótica
Meato acústico timpânica
extem o em
Meato
desenvolvim ento
acústico Membrana
extem o timpânica

Cavidade tim pânica Porção petrosa do

Tam pão do meato osso temporal

T uba fa ri ngotim pânica

■ Fig. 20.16 Desenhos esquemáticos ilustrando o desenvolvimento dos ouvidos externo c médio. Observe a relaçáo destas partes do ouvido com
a vesícula ótica, primórdio do ouvido interno. A, Quatro semanas, ilustrando a relação da vesícula ótica com o aparelho faringeo. B, Cinco sema­
nas. mostrando o recesso tubotimpânico e as cartilagens dos arcos faríngeos. C. Estágio posterior mostrando o recesso tubotimpânico (futura
cavidade timpânica e antro mastóideo) começando a envolver os ossíeulos. D, Estágio final do desenvolvimento do ouvido mostrando a relação
do ouvido médio c o espaço perilinfático com o meato acústico extemo. Note que a membrana timpânica origina-se das três camadas germinati-
vas: ectoderma da superfície, mesoderma e endoderma do recesso tubotimpânico.

Saliências auriculares derivadas do

primeiro e segundo arcos faríngeos

sulco faringeo

■ Fig. 20.17 Desenhos ilustrando o desenvolvimento

da aurícula. A, Seis semanas. Note que tres saliências
auriculares localizam-se no primeiro arco faringeo c
três no segundo arco. B, Oito semanas. C, De/, sema­
nas. D, Trinta e duas semanas. Com o desenvolvimen­
to da mandíbula e dos dentes, as aurículas deslocam-
C se do pescoço para o lado da cabeça.
412 ■ OLHO E OUVIDO

pequeno defeito auricular pode ser encontrado como uma caracte­

rística usual em uma família (Jones, 1997). Pequenas anomalias
das aurículas podem servir de indicadores dc um padrão específi­
co dc anomalias congênitas. Por exemplo, côm freqüência as aurí­
culas têm forma anormal c uma posição baixa em infantes com
síndromes cromossômicas, como a trissomia do 18. e em infantes
afetados pela ingestüo materna dc certas drogas (p.ex., trimeta-
diona). vw
Apêndices Auriculares

Apêndices auriculares (apêndices cutâneos) são comuns e resultam

da formação de saliências auriculares acessórias (Fig. 20.18). Usu­
almente, estes apêndices têm uma posição anterior à aurícula e são,
com maior freqüência, unilaterais do que bilaterais. Os apêndices,
freqüentemente com um pedículo estreito, são constituídos de pele,
mas podem conter um pouco de cartilagem.

Microtia

A microtia (aurícula pequena) resulta da supressão do desenvolvi­

mento das saliências auriculares (Fig. 20.19). Esta anomalia indica,
com freqüência, a presença de anomalias associadas, tais como atre-
sia do meato acústico externo e anomalias do ouvido médio.

Seios Pré-auriculares

Depressões cutâneas semelhantes a fossetas, ou seios rasos, estão co­

mumente localizadas cm uma área triangular anterior à aurícula (Fig.
20.20). Estes seios são, usualmente, tubos estreitos, ou fossetas ra­
sas, com aberturas externas puntiformes. Alguns seios contêm uma
massa cartilaginosa vestigial. Seios pré-auriculares podem estar as­
■ Fig. 20.19 Criança com uma pequena aurícula rudimentar (microtia).
Ela também tinha várias outras anomalias congênitas. (Cortesia dc A.
sociados a anomalias internas, tais como surdez c malformações
E. Chudley. MD. Scction of Genetics and Metabolism. Department of
renais. A base embriológica dos seios auriculares é desconhecida.
Pediatrics and Child Health, Children’s Hospital. University of Mani­
toba, Winnipeg, Manitoba. Canadá.)

mas alguns estão relacionados com o desenvolvimento anormal das

saliências auriculares e com defeitos de fechamento da parte dorsal
do primeiro sulco faríngeo. Normalmente, esta fenda desaparece com
a formação do meato auditivo externo. Outros seios auriculares pa­
recem representar pregas ectodérmicas seqüestradas durante a for­
mação da aurícula (Moll, 1991). Os seios auriculares ocorrem em
famílias e são, com freqüência, bilaterais. Eles são assintomáticos c
têm pequena importância cosmética; entretanto, com freqüência
apresentam infecções sérias. Fístulas auriculares (canais estreitos)
unindo o exterior com a cavidade timpânica ou com o seio da tonsi-
la são extremamente raras.

Atresia do Meato Acústico Externo

O bloqueio deste canal auditivo ocorre quando o tampão do meato

■ Fig. 20.18 Fotografia de uma criança com dois apêndices auricula-
res resultantes da formação dc saliências auriculares acessórias. (De
Swenson O: Pediatric Surgery. New York. Applcton-Century-Crofts,
1958.)
não sc canaliza (Fig. 20.16Q . Usualmente, a parte profunda do meato
está aberta, mas a parte superficial está bloqueada por osso ou teci­
do fibroso. A maioria dos casos está associada à síndrome do pri­
meiro arco (ver Cap. 11). Com freqüência, há também um desen­
volvimento anormal do primeiro e segundo arcos faríngeos. Em ge­
ral, a aurícula também está seriamente afetada e, algumas vezes, estão
presentes anomalias do ouvido médio e/ou interno. A atresia do
meato acústico externo pode ser bilateral ou unilateral e, geralmen­
te, resulta de uma herança autossômica dominante.

■ Fig. 20.20 Criança com um seio pré-auricular infectado. Vê-se uma
pequena área de tecido granuloso crônico no orifício extemo do seio
(cabeça de seta). (IX- Raffensperger JG |ed|: Swensvn 's Pediatric Sur-
gery, 5th cd. New York. Appleton & Lange, 1990.)
H rara a ausência do meato acústico externo; com freqüência, a
aurícula é normal (Fig. 20.21). Eista anomalia resulta da falta de
expansão interna do primeiro sulco faringeo c do não-desapareci-
mento do tampão do meato (Fig. 20.16C).
RESUMO DO DESENVOLVIMENTO DO
OLHO
A primeira indicação do olho d o sulco óptico, que se forma no
início da quarta semana. Este sulco se aprofunda e forma a vesí­
cula óptica, rasa. que sc projeta do encéfalo anterior. A vesícu­
la óptica entra em contato com o ectoderma da superfície c in-
duz o desenvolvimento do placódio do cristalino, o primórdio
do cristalino. Com a invaginação do placódio, formando a fosseta
do cristalino e a vesícula do cristalino, a vesícula óptica se in-
vagina e forma o cálicc óptico. A retina origina-se das duas ca­
madas do cálice óptico.
• A retina, as fibras do nervo óptico, os músculos e o epité­
lio da íris c o corpo ciliar derivam do neuroectoderma do
encéfalo anterior. Os músculos esfíncter c dilatador da íris
originam-se do ectoderma da margem do cálice óptico.
• ( ) ectoderma da superfície dá origem ao cristalino c ao epi-
télio das glândulas lacrimais, pálpebras, conjuntiva e cór­
nea.
• O mesoderma dá origem aos músculos do olho, exceto os
da íris c a todos os tecidos conjuntivo c vascular da cór­
nea, íris, corpo ciliar, coróide e esclerótica.
OLHO E OUVIDO « 4 1 3
■ Fig. 20.21 Criança com ausência de meato acústico extemo; entre­
tanto. a aurícula e normal. IJma varredura por tomografia computado­
rizada mostrou estruturas dos ouvidos médio e interno normais. (Cor­
tesia de A. E. Chudley, MD. Section Of Genetics and Metabolism. De­
partment of Pediatrics and Child Health. Children’s Hospital, Univcr-
sity of Manitoba. Winnipcg. Manitoba. Canadá. )
Há muitas anom alias oculares, mas a maioria é rara. O olho
é muito sensível aos efeitos teratogênicos de agentes infeccio­
sos (p.ex.. o citomegalovírus c o vírus da rubéola). Os defeitos
mais graves resultam de perturbações do desenvolvimento da
quarta à sexta semana, mas defeitos da visão podem resultar da
infecção de tecidos e órgãos por certos microrganismos durante
o período fetal (p.ex., o vírus da rubéola c o Treponema palli-
durn. o microrganismo causador da sífilis). A maioria das ano­
malias oculares é causada por defeitos do fechamento da fissura
óptica durante a sexta semana (p.ex., coloboma da íris). A cata­
rata congênita e o glaucoma podem resultar de infecções intra-
uterinas (p.ex., vírus da rubéola), mas a maioria das cataratas
congênitas é herdada.
RESUMO DO DESENVOLVIMENTO DO
OUVIDO
A vesícula ótica origina-se do ectoderma da superfície, durante
a quarta semana. lista vesícula forma o lab irin to m em brano­
so do ouvido interno. A vesícula ótica divide-se em duas par­
tes:
414 ■ OLHO E OUVIDO
• A parte utricular, dorsal, que dá origem ao utrículo, due­
tos semicirculares e dueto endolinfático
• A parte sacular, ventral, que dá origem ao sáculo e ao dueto
coclcar
O dueto coclear dá origem ao órgão espiral (de Corti). O
labirinto ósseo deriva do mesênquima adjacente ao labirinto
membranoso. O epitélio que reveste a cavidade timpânica, antro
mastóideo e tuba faringotim pânica (tuba auditiva) deriva do
endoderma do recesso tubotimpânico, que se origina da primei­
ra bolsa faríngea. Os ossículos auditivos (martelo, bigorna e
estribo) originam-se das extremidades dorsais das cartilagens dos
dois primeiros arcos faríngeos.
O epitélio do meato acústico externo origina-se do ectoder­
ma do primeiro sulco (fenda) faríngeo. A membrana timpânica
origina-se de três fontes:
• Endoderma da primeira bolsa faríngea
• Ectoderma do primeiro sulco faríngeo
• Mesênquima situado entre as camadas citadas
A aurícula origina-se de seis saliências auriculares, que se
formam das saliências mesenquimatosas situadas em tomo das
margens do primeiro sulco faríngeo. A aurícula é formada pela
fusão destas saliências.
A surdez congênita pode resultar do desenvolvimento anor­
mal do labirinto membranoso e/ou labirinto ósseo, assim como
de anormalidades dos ossículos auditivos. A herança recessiva
é a causa m ais comum de surdez congênita, mas sabe-se que a
infecção pelo vírus da rubéola, próximo ao fim do período em­
brionário, é um importante fator ambiental causador do desen­
volvimento anormal do órgão espiral e de defeitos da audição.
Há muitas pequenas anomalias da aurícula, clinicamente sem
importância; entretanto, a sua presença deve alertar o médico para
a possível existência de grandes anomalias associadas (p.ex.,
defeito do ouvido médio). Orelhas cm posição baixa, gravemente
deformadas, estão, freqüentemente, associadas a anormalidades
cromossômicas, em particular a trissomia do 18 e trissomia do
13.
Questões de Orientação Clínica
1. Quando uma mulher tem rubéola durante o primeiro trimestre da
gravidez, qual é a probabilidade de os olhos e ouvidos do em­
brião/feto serem afetados? Qual é a manifestação mais comum
da infecção pela mbéola no final do período fetal em crianças?
Quando uma mulher fica exposta à rubéola, é possível determi­
nar se ela é imune a esta infecção?
2. Minha avó disse-me que uma boa maneira para prevenir anoma­
lias congênitas causadas pela rubéola é através da exposição pro­
positada de moças à rubéola. É esta a melhor maneira para eu não
ter um filho cego e surdo por causa de infecção pela mbéola du­
rante minha gravidez? Caso não seja, o que pode ser feito para
ser imunizada contra a infecção pela rubéola?
3. Uma enfermeira disse-me que a surdez e defeitos dos dentes que
ocorrem na infância podem resultar do que ela chamou de “sífi-
lis fetal” . Isto é verdade? Caso seja, como isto pode acontecer?
Estes defeitos congênitos podem ser prevenidos?
4. Li, recentemente, que a cegueira e a surdez podem resultar de
infecções pelo vírus do herpes. Isto é verdade? Caso seja, quais
os vírus do herpes que estão envolvidos? Qual é a probabilidade
de uma criança ter um desenvolvimento normal?
5. L i nojornal que a exposição in utero ao metilmercúrio pode cau­
sar retardo mental, surdez e cegueira. Aparentemente, a mãe ti­
nha comido peixe contaminado. Você pode explicar como estas
anomalias podem ser causadas pelo metilmercúrio?
i
As respostas a estas questões são apresentadas nofinal do livro.
REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS
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 Sistema Tegumentar

21 Formação da Pele
Formação dos Pêlos
Formação das Unhas
Formação das Glândulas Mamárias
Formação dos Dentes
Resumo do Sistema Tegumentar
Questões de Orientação Clínica

415
416 ■ SISTEM A TEGUMENTAR
■ O sistema tegumentar é constituído pela pele e seus deriva­
dos: glândulas sudoríparas, unhas, pêlos, glândulas sebáceas e
músculos levantadores dos pêlos. Este sistema também inclui as
glândulas mamárias e os dentes. Nos orifícios externos do trato
digestivo, por exemplo, a mucosa e o tegumento (lat. capa) sâo
contínuos.
FORMAÇÃO DA PELE
A pele — uma das maiores estruturas do corpo — é um sistema
de órgãos complexo, que forma uma capa protetora do corpo. A
pele é constituída por duas camadas derivadas de duas camadas
germinativas diferentes (Fig. 21.1): ectoderma e mesoderma.
• A epiderm e é o tecido epitelial superficial derivado do
ectoderma da superfície.
• A derm e é a camada mais profunda, composta de tecido
conjuntivo denso não modelado, derivada do mesoderma.
O tecido conjuntivo embrionário, ou m esênquim a, deri­
vado do mesoderma, forma o tecido conjuntivo da derme.
As interações ectoderma (epidcrme)/mc.sênquima (derma) envol­
vem mecanismos de indução mútua (Collins. 1995). As estrutu­
ras da pele variam de uma parte do corpo para outra. Por exem­
plo. a pele das pálpebras é delgada e macia e tem pêlos delica­
dos, enquanto a pele das sobrancelhas é mais espessa e tem pê­
los grosseiros. A pele do embrião de 4 ou 5 semanas consiste em
uma única camada de ectoderma da superfície cobrindo o me­
sênquima (Fig. 21.1).
Epiderme
Durante o primeiro e o segundo trimestres, o crescimento da
epiderme se dá em estágios, levando a um aumento da espessu­
ra da epiderme. C) primórdio da epiderme é a camada de células
do ectoderma da superfície (Fig. 2\A A ). Estas células prolife­
ram e formam uma camada de epitélio pavimentoso. o perider­
ma, c uma camada germinativa basal (Fig. 21.1#). As células
do periderma queratinizam-se e descarnam continuamente, sen­
do substituídas por células originárias da cam ada basal. As cé­
lulas peridérmicas esfoliadas formam parte dc uma substância
branca gordurosa — a vérnix caseosa — que cobre a pele fetal.
Mais tarde, a vérnix (lat. verniz) passa a conter sebo, a secreção
das glândulas sebáceas da pele. A vérnix protege a pele em de­
senvolvimento da exposição constante ao fluido amniótico, com
seu conteúdo de urina, durante o período fetal. Além disto, a
vérnix caseosa facilita o nascimento do feto por sua natureza
escorregadia.
A camada germinativa basal da epiderme toma-se o estrato
germ inativo, o qual produz novas células, que são deslocadas
para as camadas superficiais. Com 11 semanas, células do estra­
to germinativo já formaram uma camada interm ediária (Fig.
21.1C). A substituição das células peridérmicas continua até cerca
de 21 semanas; depois disto, a periderme desaparece e forma-se
o estrato córneo (Fig. 21. 1D). A proliferação de células do es­
trato germinativo também forma as cristas epidérm icas, que se
projetam na derme em desenvolvimento. Estas cristas começam
a aparecer em embriões dc 10 semanas e estão estabelecidas, de
modo permanente, por volta da 17.“ semana. As cristas epidér­
micas produzem os sulcos nas palmas das mãos c nas solas dos
pés, inclusive nos dedos. O tipo de padrão que se forma é deter-
Ectoderma da superfície
Mesoderma
Periderma
Camada basal
Mesênquima
Periderma
Camada intermediária
Crista epidérmica
Melanoblasto
Fibras de colágeno e elásticas
em desenvolvimento
Melanócito Estrato córneo
Estrato lúcido
Estrato granuloso
Estrato espinhoso
Estrato germinativo
Camadas papilar e
reticular da derme
■ Fig. 21.1 Desenhos ilustrando estágios sucessivos da formação da
pele. .4, Quatro semanas. H. Sete semanas. C, Onze semanas. As célu­
las da periderme se queratinizam e descarnam continuamente. As célu­
las da periderme esfoliadas formam parte da vérnix caseosa. D, Recém-
nascido. Note a posição dos melanócitos na camada basal da epiderme
e como seus prolongamentos ramificados se estendem entre as células
da epiderme suprindo-as com mclanina.
minado geneticamente e constitui a base do exame das impres­
sões digitais em investigações criminais e de genética médica.
A derm atografia é o estudo dos padrões das cristas da epi­
derme da pele. Complementos cromossômicos anormais afetam
o desenvolvimento dos padrões das cristas; por exemplo, os pa­
drões destas cristas das mãos e pés de infantes com a síndrome
de Down são característicos e têm valor para o diagnóstico (ver
Cap. 9).
No fim do período embrionário, células da crista neural
migram para o mesênquima da derme em desenvolvimento, onde
se diferenciam cm m elanoblastos. M ais tarde, estas células mi­
gram para a junção dermoepidérmica, onde sc diferenciam em
melanócitos (Fig. 2 1.1D ). A diferenciação dos melanoblastos em
melanócitos envolve a formação de grânulos de pigmento. Es­
tudos recentes demonstraram que melanócitos aparecem na pele
em desenvolvimento entre os 40 a 50 dias. imediatamente após
 SISTEM A TEGUMENTAR « 4 1 7

a migração das células da crista neural (Holbrook ct al., I989).
Nus ruças brancas, usualmente, os corpos celulares dos melanó­
citos estào confinados às camadas basais da epiderme: entretan­
to, seus prolongamentos dendríticos estendem-se entre as célu­
las da epiderme. Normalmente, na derme há poucas células con­
tendo melanina. Os melanócitos começam a produzir nielanina
{gr. meias, preto) antes do nascimento e a distribuem pelas cé-
. lulas da epiderme. A formação de pigmento antes do nascimen­
to pode ser observada na epiderme das raças de pele escura. Um
aumento da produção de melanina ocorre em resposta á luz ul­
travioleta. O teor relativo de melanina nos melanócitos é o res­
ponsável pelas diferentes cores da pele.
A transformação do ectodcrma da superfície em uma epider­
me estratificada resulta das interações indutoras continuadas com
a derme (Carlson. 1994). A pele é classificada em espessa e fina,
de acordo com a espessura da epiderme (Gartner e Hiatt, 1997).
• A pele espessa cobre a palma das mãos e a sola dos pés;
ela não possui folículos pilosos, músculos levantadores dos
pelos ou glândulas sebáceas, mas possui glândulas sudo-
ríparas.
♦ A pele fina cobre a maior parte do restante do corpo: cia
contém folículos pilosos, músculos levantadores dos pê­
los. glândulas sebáceas e sudoríparas (Fig. 21.2).

semana Sem ana Sem ana 12 Semana 14 Sem ana 16 Sem ana 20 Sem anas 23-28
4

Cam adas da
epiderme

Estrato cómeo

Estralo lúcido
■Estrato granuloso

Eslralo espinhoso

Estrato germinativo

\
Broto de Melanócito
Folículo plksso glândula
Melanócitos sudorípara
em migração
Glândula
sebácea

Células
mesenquimatosas
Colágeno Dueto sudoriparo
Primórdio de ^6 lp '
glândula sebácea I
- Glândula ‘
Célula secretora de
sudorípara em
glândula sudorípara
desenvolvimento
Bainha *' |
epidérmica 1|
da raiz \ iJ

Músculo levantador
dopélo
Vasos
Paplla do pélo
/ sangüíneos
Bainha dérmica da raiz

Bulbo do folículo plloso

Fibras elásticas

Células adíposas

■ Fig. 21.2 Desenho mostrando estágios sucessivos do desenvolvimento dc um pelo c da glândula scbácca c músculo eretor do pêlo associados.
Note que a glândula sebácea origina-se dc uma evaginação lateral do folículo piloso.
418 ■ SISTEMA TEGUMENTAR
Derme
A derme provém do mesênquima, que deriva do mesoderma
subjacente ao ectoderma da superfície. A maior parte do mesên­
quima, que se diferencia no tecido conjuntivo da derme, origi­
na-se da camada somática do mesoderma lateral, mas parte dele
deriva dos dermátomos dos somitos (ver Cap. 16). Com 11 se­
manas. as células mesenquimatosas começam a produzir fibras
conjuntivas cológenas e elásticas (Fig. 21. ID ). Com a formação
das crLstas epidérm icas, a derme projeta-se na epiderme, for­
mando as cristas dérmlcas. Em algumas destas cristas, formam-
se alças de capilares que possibilitam a nutrição da epiderme. Em
outras, formam-se terminações nervosas sensitivas. Aparente­
mente, as fibras nervosas aferentes em desenvolvimento desem­
penham um papel importante na seqüência espacial e temporal
da formação das cristas dérmicas (papilares) (M oore e Munger.
1989). O padrão do desenvolvimento da inervaçâo da pele, que
acompanha os dermátomos, está descrito no Cap. 18.
Os vasos sangüíneos da derme começam como estruturas sim­
ples revestidas dc endotélio, que derivam do mesênquima. Com
o crescimento da pele, novos capilares brotam dos vasos sim­
ples. Estes vasos simples, semelhantes a capilares, são observa­
dos na derme no fim da quinta semana. Alguns capilares adqui­
rem capas de músculo pela diferenciação de mioblastos do me­
sênquima em desenvolvimento, tomando-se arteríolas e artéri­
as. Outros capilares, através dos quais passa a sc dar o fluxo de
retorno do sangue, adquirem capas musculares e tornam-se vê-
nulas e veias. Com a formação de novos vasos sangüíneos, nor­
malmente desaparecem alguns dos vasos transitórios. No fim do
primeiro trimestre, a principal organização vascular da derme
fetal já está estabelecida (Johnson e Holbrook, 1989).
Glândulas da Pele
Duas espécies de glândulas, sebáceas c sudoríparas, derivam da
epiderme e crescem na derme. As glândulas mamárias formam-
se de modo semelhante.
GLÂNDULAS SEBÁ C EA S
A maioria das glândulas sebáceas forma-se como brotos laterais
da bainha epitelial da raiz dos folículos pilosos (Fig. 21.2). Os
brotos glandulares crescem no tecido conjuntivo embrionário
circundante e se ramificam, formando os primórdios dos vários
alvéolos e seus duetos. As células do centro dos alvéolos dissol­
vem-se. formando uma secreção oleosa — sebo — que é lança­
da no foliculo piloso e vai para a superfície da pele, onde se
mistura com as células peridérmicas descarnadas, formando a
vém ix caseosa. Glândulas sebáceas, independentes dos folícu­
los pilosos (p.ex., na glande do pênis e nos pequenos lábios),
formam-se, de modo semelhante, de brotos originários da epi­
derme.
GLÂNDULAS SUDORÍPARAS
As glândulas sudoríparas écrinas distribuem-se pela maior
parte do corpo. Elas sc formam como invaginações da epiderme
no mesênquima (Fig. 21.2). Ao alongar-se, a extremidade do
broto se enrola, formando o primórdio da parte secretora da glân­
dula (Fig. 213A a C ). A ligação epitelial da glândula cm desen­
volvimento com a epiderme forma o primórdio do dueto. As
células do centro do primórdio do dueto degeneram, dando ori­
gem a uma luz. As células periféricas da parte secretora da glân­
dula diferenciam-se em células secretoras e mioepiteliais (Fig.
21.3D ). Acredita-se que as células m ioepiteliais sejam células
musculares lisas especializadas que auxiliam a expelir o suor das
glândulas. As glândulas sudoríparas écrinas começam a funcio­
nar logo após o nascimento.
As grandes glândulas sudoríparas apócrinas estão confina­
das principalmente às regiões axilar, púbica e perineal, e às aré-
olas dos mamilos. Elas se originam de invaginações do estrato
germinativo da epiderme, que formam folículos pilosos. Em
conseqüência, os duetos destas glândulas não se abrem na su­
perfície da pele, como as glândulas sudoríparas comuns, mas na
parte superior dos folículos pilosos, acima da abertura das glân­
dulas sebáceas.
FORMAÇÃO DOS PÊLOS
Os pêlos começam a formar-se no início do período fetal (9.l‘ à
12.* semana), mas tornam-se facilmente identificáveis somente
na 20.* semana (ver Cap. 7). Os pêlos aparecem primeiro nas
sobrancelhas, lábio superior e queixo. O foliculo piloso começa
como uma proliferação do estrato germinativo da epiderme. que
penetra na derme abaixo (Fig. 21.2). O broto do pêlo logo toma
a forma de um bastão, formando o bulbo piloso. As células epi­
teliais do bulbo piloso constituem a matriz germinativa, que,
mais tarde, produz o pêlo. O bulbo piloso (primórdio da raiz do
pêlo) é invaginado por uma pequena papila pilosa. mesenqui­
matosa (Fig. 2 1.2). As células da periferia do foliculo piloso em
desenvolvimento dão origem à bainha externa da raiz, enquanto
as células mesenquimais em volta diferenciam-se na bainha dér-
mica da raiz. As células da matriz germinativa proliferam e são
empurradas para a superfície, onde se tornam queratinizadas,
formando a haste do pêlo. No fim da 12.’ semana, na superfície
da epiderme aparecem pêlos nas sobrancelhas e lábio superior.
Os primeiros pêlos que aparecem — os pêlos do lanugo (lat.
lana, lã) — são delicados, macios c levemente pigmentados. Os
pêlos do lanugo começam a aparecer no fim da 12." semana c
tomam-se abundantes entre a 17.* e a 20.* semana. Estes pêlos
ajudam a segurar a vémix caseosa sobre a pele. Durante o perí­
odo perinatal, o lanugo é substituído por pêlos mais grosseiros.
Estes pêlos persistem na maior parte do corpo, exceto nas regi­
ões da axila e púbica, onde são substituídos, na puberdade, por
pêlos terminais ainda mais grossos. Nos homens, pêlos grossei­
ros semelhantes também aparecem no rosto e. com freqüência,
no tórax. M elanoblastos migram para os bulbos pilosos e di­
ferenciam-se em m elanócitos. Várias semanas antes do nasci­
mento, a melanina produzida por estas células é transferida para
as células formadoras do pêlo da matriz germinativa. O conteú­
do relativo dc melanina é o fator responsável pelas diferentes
cores dos pêlos. O músculo levantador do pêlo, constituído por
pequenos feixes de fibras musculares lisas, origina-se do mesên­
quima que envolve o foliculo piloso e se prende à bainha dérmica
externa do foliculo piloso e à camada papilar da derme (Fig. 21.2).
A contração deste músculo deprime a pele situada sobre o ponto
dc sua inserção e eleva a pele em tomo da haste dos pêlos, toman­
do a superfície da pele "arrepiada” . Nos pêlos da axila e de certas
partes da face, os músculos levantadores do pêlo sào pouco de­
senvolvidos. Os pêlos formadores das sobrancelhas c dos cílios,
que constituem as pestanas, não têm músculo levantador do pêlo.
 SISTEM A TEGUMENTAR ■ 419

- Epiderme

Luz em
Broto formação
Dueto

Mesênquima

Célula
secretora

Invaginação cilíndrica
maciça Espiral

Célula mioepitelial

Tecido conjuntivo

■ Fig. 21.3 Diagramas ilustrando estágios sucessivos do desenvolvimento dc uma glândula sudorípara. A c fí, A glândula inicia seu desenvolvi­
mento com cerca de 20 semanas como uma projeção maciça dc células da epiderme no mesênquima. C, Sua porção terminal enrola-se e forma o
corpo da glândula. As células centrais degeneram formando a luz da glândula. D, As células periféricas difcrenciam-sc nas células sccrctoras c
nas células mioepiteliais contráteis.

Distúrbios da Queratinização

Ictíose (gr. ichthys, peixe) é um termo geral aplicado a um grupo dc

distúrbios resultantes do excesso de queratinização da pele. Esta sc
caracteriza por apresentar-se seca c com cscamas semelhantes às de
peixe, que podem estar presentes por toda a superfície do corpo. Um
feto arlequím resulta de uma perturbação da queratinização, rara,
herdada como um traço autossômico recessivo (Behrman et al., 1996).
A pele é excessivamente espessa, com cristas e rachada. Os infantes
afetados têm um aspecto grotesco c. cm sua maioria, morrem durante
a primeira semana de vida. Uma criança colódio apresenta-se, ao
nascimento, coberta por uma membrana espessa, esticada, semelhan­
te a colódio ou pergaminho. Com os primeiros esforços respiratórios,
esta membrana rompe-se e começa a destacar-se cm grandes lâminas.
A descamação completa pode demorar várias semanas, deixando,
ocasionalmente, uma pele de aspecto normal. A ictíose lamelar (Fig.
21.4) é um distúrbio autossômico recessivo. Um infante recém-nas­
cido com esta condição pode assemelhar-se primeiro a uma criança
colódio, mas a formação de escamas persiste. O crescimento dos pê­
los pode estar diminuído e, com freqüência, a formação das glându­
las sudoríparas está inibida. Com freqüência, os infantes afetados
sofrem muito no calor por causa de sua incapacidade de suar.

■ Fig. 21.4 Fotografia de um infante com ictiose lamelar, distúrbio

congênito da queratinização da pele caracterizado por descamação acen­
Estas anomalias vasculares são defeitos do desenvolvimento nos tuada em todo o corpo. (Dc Behrman RE. Klicgman RM , Arvin AM
quais há persistência dc vasos sangüíneos ou linfáticos primitivos. [eds]: Nelson Textbook of Pediatrics, I5th ed. Philadelphia, W B Saun­
ders, I996.)
420 ■ SISTEMA TEGUMENTAR
transitórios e/ou excedentes. Estas anomalias são denominadas an-
giumas, apesar de não constituírem tumores verdadeiros. Os cons­
tituídos por vasos sangüíneos podem ser principalmente arteriais ou
cavernosos, mas são, freqüentemente, de tipo misto. Os angiomas
compostos por linfáticos são denominados linfangiomas císticos, ou
higromas císticos (ver Cap. 15). Os angiomas verdadeiros são tu­
mores benignos de células endoteliais, usualmente compostos por
cordões maciços ou ocos; os cordões ocos contêm sangue. Vários
termos são usados para descrever anomalias angiomatosas ("mar­
cas de nascimento” ). O nevus flammeus denota uma mancha acha­
tada, rosa ou vermelha, que aparece com freqüência na superfície
posterior do pescoço. Uma mancha vinho-do-porto, ou hemangio*
ma. é um angioma maior e mais escuro que o nevusflammeus e, qua­
se sempre, é anterior ou lateral na face e/ou pescoço. Quando fica
perto do plano mediano, ele tem demarcação nítida, enquanto o an­
gioma comum (mancha vermelho-rosada) pode cruzar o plano me­
diano.
No albinismo generalizado, um traço autossômico recessivo, a pele,
pêlos e retina náo são pigmentados; entretanto, a íris costuma mos­
trar alguma pigmentação. O albinismo ocorre quando os meianóci-
tos não produzem melanina por causa da falta da enzima tirosinase.
No albinismo localizjado — piebaldismo — , um traço autossômico
dominante, há falta de melanina em partes da pele e/ou cabelos.
FORMAÇÃO DAS UNHAS
As unhas dos dedos dos pés e das mãos começam a formar-se
nas extremidades dos dedos, por volta da 10.* semana (Fig. 21.5).
A formação das unhas dos dedos das mãos antecede a dos dedos
dos pés em cerca de 4 semanas (ver Cap. 7). Os primórdios das
unhas aparecem como áreas espessadas ou campos da epiderme
das pontas dos dedos. M ais tarde, estes cam pos ungueais mi­
gram para a superfície dorsal (Fig. 21.5A), levando consigo a sua
inervação da superfície ventral. Lateral e proximalmente, os cam­
pos ungueais estão circundados por pregas da epiderme, as pre­
gas ungueais. Células da prega ungueal proximal crescem so­
bre o campo ungueal e queratinizam-se, formando a placa un­
gueal (Fig. 21.5B ). Inicialmente, a unha em desenvolvimento está
coberta pelas camadas superficiais da epiderme, o eponíquio
(Fig. 2 1.5C). Mais tarde, este degenera deixando a unha expos­
ta, exceto na base, onde persiste como a cutícula. Sob a mar­
Campo ungueal
Prega ungueal lateral Placa ungueal
■ Fig. 21.5 Diagramas ilustrando estágios sucessivos do desenvolvimento da unha de um dedo. A, A primeira indicação da unha é um espessa­
mente da epiderme. o campo ungueal, na ponta do dedo. B. Ao desenvolver-se a placa ungueal cresce em direção da ponta do dedo. C, A unha
alcança a extremidade do dedo antes do nascimento.
gem livre da unha, a pele constitui o hiponíquio. As unhas al­
cançam a ponta dos dedos por volta da 32* semana; nos pés, as
unhas alcançam as pontas dos dedos por volta da 36.* semana.
Unhas que não alcançaram a ponta dos dedos ao nascimento in­
dicam nascimento prematuro.
Este distúrbio ocorre ocasionalmente e pode ser uma manifestação
de uma doença da pele generalizada, ou de doença sistêmica. Vári­
as doenças congênitas apresentam defeitos das unhas (para detalhes,
ver Behrman et al., 1996).
FORMAÇÃO DAS GLÂNDULAS MAMÁRIAS
As glândulas mamárias são um tipo de glândula sudorípara mo­
dificada e altamente especializada. Os brotos mamários come­
çam a formar-se, durante a sexta semana, como invaginações
maciças da epiderme no mesênquima subjacente (Fig. 2I.6C).
Estas mudanças ocorrem em resposta a uma influência indutora
do mesênquima (Carlson, 1994). Os brotos mamários originam-
se das cristas (linhas) mamárias, faixas espessadas de ectoder­
ma que se estendem da região axilar até a inguinal (Fig. 21.6A).
As cristas mamárias aparecem durante a quarta semana, mas. nos
seres humanos, persistem somente na área peitoral, onde se for­
mam as mamas (Fig. 21.6B ). Cada broto primário logo dá ori­
gem a vários brotos mamários secundários, que formam os due­
tos lactíferos c seus ramos (Fig. 21.6D e £). A canalização des­
tes brotos é induzida pelos hormônios sexuais placentários, que
caem na circulação fetal. Este processo continua até a parte final
da gestação c, quando a termo, formaram-se 15 a 20 duetos lac­
tíferos. O tecido conjuntivo denso e a gordura da glândula ma­
mária originam-se do mesênquima circundante.
Durante o período fetal, a epiderme, no local de origem da
glândula mamária, fica deprimida formando uma fosseta mamá­
ria, rasa (Fig. 21.6E ). No recém-nascido, os mamilos são pouco
desenvolvidos e estão deprimidos. Logo após o nascimento, usu­
almente os mamilos se sobressaem das fossetas mamárias por
causa da proliferação do tecido conjuntivo que circunda a aréo-
la, a área circular de pele em tomo do mamilo (Fig. 2 I.6 F). As
fibras de músculo liso do mamilo e da aréola se diferenciam de
células do mesênquima circundante. As glândulas mamárias ru­
dimentares dos recém-nascidos, homens e mulheres, são idênti-
Eponíquio
Campo ungueal
Leito ungueal Placa ungueal
 SISTEM A TEGUMENTAR ■ 421

Nivel da secção C

Crista mamária

Resquícios da
crista mamária

Local do mamilo deprimido

Fosseta mamária Aréola
Epiderme

Dueto
lactifero
Broto primário
(primórdio da
glândula Brotos
mamária) secundários

F
1
Mesênquima Derme

■ Fig. 21.6 Desenhos ilustrando o desenvolvimento das glândulas mamárias. .4. Vista ventral dc um embrião com cerca de 28 dias mostrando as
cristas mamárias. H. Vista semelhante, com 6 semanas, mostrando os resquícios destas cristas. C. Secção transversal dc uma crista mamária no
local dc uma glândula mamária em desenvolvimento. D. E c E. Seeções semelhantes mostrando os estágios sucessivos do desenvolvimento da
mama, entre a 12.a semana e o nascimcnto.

cas c, com freqüência, estão aumentadas. Elas podem produzir
um pouco de secreção, chamada, com freqüência, de “leite de
bruxa”. Estas mudanças transitórias são induzidas pelos hormô­
nios maternos que atravessam a placenta e caem na circulação
fetal.
No nascimento, somente os principais duetos lactíferos es­
tão formados, e as glândulas mamárias permanecem pouco de­
senvolvidas até a puberdade. As glândulas mamárias desen­
volvem-se de modo semelhante c têm a mesma estrutura cm
ambos os sexos. Nas mulheres, as glândulas aumentam rapi­
damente durante a puberdade (Fig . 2 1.7). principalmente por
causa do aumento de gordura e de outros elementos do con­
juntivo. O crescimento do sistema de duetos também ocorre
por causa dos níveis elevados de estrógenos circulantes. Pro-
gestógenos, prolactina. corticóides e hormônio do crescimento
também desempenham um papel (G artner e H iatt, 1997).
Quando ocorre a gravidez, as glândulas mamárias completam
seu desenvolvim ento por causa dos níveis aumentados de
estrógeno e do aumento sustentado dos níveis da progestero-
na. Os duetos intralobulares passam por um rápido desenvol­
vimento formando brotos que se tornam alvéolos. As mamas
ficam esféricas (Fig . 21.1D e £ ), em grande parte por causa
da deposição de gordura. O desenvolvimento completo ocor­
re em torno dos 20 anos (Fig. 2 I.7 E ).
Nos homens, normalmente as glândulas mamárias rudimentares nâo
apresentam nenhum desenvolvimento pós-natal. A ginecomastia (gr.
gyne, mulher + mastos, mama) refere-se ao excesso de desenvol­
vimento de tecido mamário no homem. Ela ocorre em meninos re-
cém-nascidos por causa do estímulo do tecido glandular pelos hor­
mônios sexuais matemos. Este efeito desaparece em poucas sema­
nas (Behrman et al., 1996). Na metade da puberdade, cerca de dois
terços dos meninos apresentam graus variáveis de hiperplasia das
mamas. A hiperplasia subareolar pode persistir de aiguns meses a 2
anos. Nos meninos com ginecomastia, tem sido encontrada uma di­
minuição da relação entre a testosterona e o estradiol (Behrman et
al., 1996). Cerca de 80% dos homens com a síndrome de Klinefel-
ter têm ginecomastia (ver Cap. 9).
422 ■ SISTEM A TEGUMENTAR

Mamilo Aréola

B
■ Fig. 21.7 Esboços mostrando estágios progressivos do desenvolvi­
mento pós-natal da mama. A, Recém-nascido. B, Criança. C. Início da
puberdade. D, Fim da puberdade. E, Adulto jovem. F . Mulher grávida.
Note que, ao nascimcnto. o mamilo está invertido (A). Normalmente, o
mamilo se eleva durante a infância, formando o mamilo usual. Quando
este processo nüo ocorre, forma-se um mamilo invertido. Na puberda­
de (12 a 15 anos), as mamas crescem por causa do crescimento das glân­
dulas mamárias c do acúmulo de gordura.
■ Fig. 21.8 Fotografia dc uma mulher com um mamilo supranumerá-
rio à direita (seta) e uma pequena mama supranumerária inferior à mama
esquerda normal. (De Haagensen CD: Diseases of the Breast. 3rd ed.
Philadelphia, W B Saunders. 1986.)
m £%
O I 11 u

experimentais sugerem que células da crista neural recebem um

As mamas de uma mulher pós-púbere têm, com freqüência, alguma
diferença de tamanho. Diferenças acentuadas são consideradas ano­ im print com informação morfogenética, antes ou logo depois de
malias porque, na puberdade, ambas as mamas estão expostas aos migrarem da crista neural (Carlson, 1994). A forma da face
mesmos hormônios. Nestes casos, com freqüência há, associado, um muda com o crescimento da mandíbula e da maxila para acomo­
desenvolvimento rudimentar dos músculos, usualmente do grande dar os dentes em desenvolvimento. A odontogênese (formação
peitoral (ver Cap. 17). dos dentes) é iniciada pela influência indutora do mesênquima
da crista neural sobre o ectoderma acima. O desenvolvimento do
dente é um processo contínuo; entretanto, para efeitos descriti­
vos, usualmente ele é dividido em dois estágios com base no
aspecto do dente em desenvolvimento. Nem todos os dentes
começam a desenvolver-se ao mesmo tempo. Os primeiros bro­
tos dos dentes aparecem na região mandibular anterior; mais
A ocorrência de uma mama (polimastia) ou mamilo (politelia) ex­ tarde, o desenvolvimento dos dentes ocorre na região maxilar
tra é observada em cerca de 1% da população feminina (Fig. 21.8), anterior e avança em direção posterior em ambas as mandíbu-
e é uma condição hereditária. Uma mama ou mamilo extra usual­ las. O desenvolvimento dos dentes continua durante anos após o
mente se forma logo abaixo da mama normal. Mamilos supranu- nascimento (Quadro 21.1). A primeira indicação do desenvolvi-
merários também são relativamente comuns em homens; com fre­
qüência são confundidos com molas. Uma mama ou mamilo extra
sc forma logo abaixo da mama normal. Menos comumente, mamas
ou mamilos extranumerários aparecem na axila ou na região abdo­
iro 21.1 ■ Ordem e Tempo Usual da Erupção dos
minal. Nestas posições, os mamilos ou as mamas derivam de brotos
mamários extras, que se formam ao longo das cristas mamárias. Usu­
almente eles se tomam óbvios nas mulheres durante a gravidez. Cerca
I Dentas e Idade da Queda dos Dentes Decíduos
Tempo usual Época da
de um terço das pessoas afetadas tem dois mamilos ou duas mamas Pente da erupção queda
extras. Tecido mamário supranumerário, muito raramente, ocorre em
outro local que não o trajeto das cristas mamárias. Provavelmente, Decíduos
ele se forma de tecido deslocado destas cristas. Incisivo mediai 6-8 meses 6-7 anos
Incisivo lateral 8-10 meses 7-8 anos
Cunino 16-20 meses 10-12 anos
Primeiro molar 12-16 me^es 9-11 anos
Segundo molar 20-24 meses 10-12 anos
FORMAÇÃO DOS DENTES
Permanentes•
Normalmente formam-se dois conjuntos de dentes: a dentição Incisivo mediai 7-8 anos
Incisivo lateral 8-9 anos
primária, ou dentes decíduos, e a dentição secundária, ou den­
Canino 10-12 anos
tes permanentes. Os dentes formam-se de: Primeiro pré-molar 10-11 anos
Segundo pré-molar 11-12 anos
• Ectoderma oral Primeiro molar 6-7 anos
• Mesoderma Segundo molar 12 anos
• Células da crista neural Terceiro molar 13-25 anos

O esmalte deriva do ectodcrma da cavidade oral; todos os (M o d ific a d o dc Moore K L : Clinicallv Oriented Anatomy, 3 rd c d . BaJúmorc, W illia m s &
W ilk in s . I992.J
outros tecidos se diferenciam do mesênquima circundante ori­ •Oh dentes permanente* iifio caem. Quando não recebem cuidados adequados. ou quando
ginário do mesoderma e de células da crista neural. Evidências o corrc doença da gengiva, é possível que tenham que scr extraídos.

mento dos dentes ocorre na sexta semana como um espessamento
do epitélio oral. um derivado do ectoderma da superfície. Estas
faixas em forma de U — as lâm inas dentárias — acompanham
as curvas das mandíbulas primitivas (Figs. 21.9A e 21.1 CM).
Desenvolvimento dos Dentes: Estágio do Broto
Cada lâmina dentária forma 10 centros proliferativos. dos quais
intumescimentos — os brotos dentários — penetram no mesên­
quima subjacente (Figs. 21.98 e 2 1.106). Estes brotos dentários
dão origem aos dentes decíduos, que receberam este nome por
caírem durante a infância (Quadro 21.1). Em cada mandíbula,
há 10 brotos dentários, um para cada dente decíduo. Os brotos
dentários dos dentes perm anentes, que têm predecessores de­
cíduos, começam a aparecer com cerca de 10 semanas, originan­
do-se de extensões profundas da lâmina dentária (Fig. 21.100).
Eles se formam em posição lingual (lado da língua) aos brotos
dentários decíduos. Os molares permanentes, que nâo têm pre­
decessores decíduos, formam-se como brotos de extensões das
lâminas dentárias, cm posição posterior. Os brotos dos dentes
permanentes aparecem em épocas diferentes, principalmente
durante o período fetal. Os brotos do segundo e do terceiro mo­
lar formam-se depois do nascimento.
Desenvolvimento dos Dentes: Estágio do Capuz
Quando o mesênquima faz uma invaginação no broto dentário
— o primórdio da papila dentária — . este toma a forma de um
capuz (Fig. 2I.10C). M ais tarde, a parte cctodérmica do dente
cm desenvolvimento, o órgão do esm alte (órgão dentário) pro­
duz o esmalte. A parte interna de cada dente em forma de capuz,
a papila dentária, é o primórdio da polpa dentária. Juntos, pa­
pila dentária e órgão do esmalte formam o germe dentário (Gart-
nere Hiatt, 1997). A camada celular externa do órgão do esmalte
constitui o epitélio externo do esm alte, e a camada celular in­
terna que reveste o “ capuz" é o epitélio interno do esm alte (Fig.
21.100). O eixo central dc células dispostas frouxamente entre
as camadas do epitélio do esmalte forma o retículo do esm alte
(estrelado). Com o desenvolvimento do órgão do esmalte e da
papila dentária, o mesênquima que envolve o dente em desen­
volvimento se condensa e forma o saco dentário, uma estrutura
capsular vascularizada (Fig. 2 1.10£). O saco dentário é o primór­
Lâmina dentária
Lábio superior
Lábio inferior Lâmina dentária
Mesênquima
■ Fig. 21.9 Esboços diagramáticos dc secções sagitais dos maxilares em desenvolvimento ilustrando o desenvolvimento inicial dos dentes. A,
Início da sexta semana, mostrando as lâminas dentárias. B. Posteriormente, na sexta semana, mostrando brotos dentários surgindo das lâminas
dentárias.
SISTEMA TEGUMENTAR ■ 423
dio do cemento e do ligamento periodontal. O cemento é um
tecido conjuntivo rígido, semelhante a osso, que cobre a raiz do
dente. O ligamento periodontal é o tecido conjuntivo denso que
envolve a raiz do dente, separando-a do osso alveolar e prenden­
do-a a ele (Fig. 2 1.10C).
Desenvolvimento dos Dentes: Estágio do Sino
Com a diferenciação do órgão do esmalte, o dente em desenvol­
vimento assume a forma de sino (ver Fig. 21.13/) e E ). As célu­
las mesenquimatosas da papila dentária adjacentes ao epitélio
interno do esmalte diferenciam-se nos odontoblastos, que pro­
duzem a pré-dentina e a depositam adjacente ao epitélio. Mais
tarde, a pré-dentina se calcifica e toma-se a dentina. Com o es­
pessamento da dentina. os odontoblastos regridem em direção
ao centro da papila dentária; entretanto, seus prolongamentos
citoplasmáticos digitiformes — os prolongamentos odontoblás-
ticos, ou prolongamentos de Tomes — permanecem dentro da
dentina (Fig. 2 \ M )F c í). A dentina, amarelada, é o segundo te­
cido mais duro do corpo (Gartner e Hiatt. 1997). E la se super­
põe ao esmalte, quebradiço, o tecido mais duro do corpo, impe­
dindo que este seja fraturado (Fig. 21.11).
As células do epitélio interno do esmalte se diferenciam nos
am eloblastos, que secretam o esmalte, em forma de prismas
(bastões), sobre a dentina. Com o aumento do esm alte, os ame­
loblastos retrocedem em direção do epitélio externo do esmalte.
A formação do esmalte c da dentina começa na ponta (cúspide)
do dente c avança em direção à futura raiz. A raiz do dente co­
meça a desenvolver-se depois que a formação da dentina e do
esmalte está bem adiantada. Os epitélios interno e externo do
esmalte unem-se na região do colo do dente, onde formam uma
prega, a bainha epitelial da raiz (Fig. 21.10F). Esta bainha pe­
netra no mesênquima e dá início à formação da raiz. Os odonto­
blastos adjacentes à bainha epitelial da raiz formam dentina que
é contínua com a da coroa. Com o aumento da dentina. ela reduz
a cavidade pulpar ao canal da raiz, estreito, através do qual
passam vasos c nervos. As células internas do saco dentário di­
ferenciam-se em cem entoblastos, que produzem cemento, res­
trito à raiz. O cem ento é depositado sobre a dentina da raiz e
encontra-se com o esmalte no colo do dente (junção cemento-
esmalte).
Com a formação dos dentes e a ossificação das mandíbulas,
as células externas do saco dentário também se tornam ativas na
Língua
Broto do dente
Cartilagem do
primeiro arco Mandíbula em
faríngeo desenvolvimento
424 ■ SISTEMA TEGUMENTAR

□ Esmalle
□ Dentina Papila e polpa do dente

Epitélio oral

Broto do dente
Lâmina dentária
Lâmina dentária
Órgào do esmalte
B

Mesênquima Papila do dente

Lâmina dentária em degeneração

Broto do
Reticulo do
dente permanente
esmalte

Epitélio interno do esmalte Polpa dentária

Papila dentária Osso

Epitélio extemo do esmalte
D
Saco dentário Bainha
epitelial da raiz

Reticulo do
esmalte
Epitélio oral
Gengiva
Coroa
Camada de odontoblastos anatômica
Ameloblastos
Polpa dentária

Ligamento periodontal
Prism as do esmalte ssiíà
Dentina
Artéria
Osso alveolar
Pré-dentina

G
Polpa dentária /
Dente permanente em Odontoblastos
desenvolvimento Prolongamentos dos odontoblastos

■ Fig. 21.10 Desenhos csqucmáticos dc sccçõcs sagitais ilustrando estágios sucessivos do desenvolvimento e erupção de um dente incisivo. A,
Seis semanas, mostrando a lâmina dentária, fí. Sete semanas, mostrando o broto dentário desenvolvendo-se da lâmina dentária. C. Oito semanas,
mostrando o estágio do capuz do desenvolvimento do dente. D, Dez semanas, mostrando o estágio do sino. inicial, de um dente decíduo e o
estágio do broto de um dente permanente. £. Quatorze semanas, mostrando o estágio do sino, adiantado, do desenvolvimento do dente. Note que
a ligação (lâmina dentária) do dente com o epitélio oral está cm degeneração. F, Vinte c oito semanas, mostrando as camadas do esmalte c da
dentina. G. Seis meses após o nascimento, mostrando o início da erupção do dente. //. De/.oito meses após o nascimento, mostrando um dente
incisivo decíduo totalmente irrompido. O dente incisivo permanente agora tem uma coroa bem desenvolvida. /. Secção através de um dente em
desenvolvimento mostrando amcloblastos (secrctorcs dc esmalte) c odontoblastos (sccrctorcs dc dentina».

formação de osso. Cada dente logo se toma envolvido por osso.
exceto na região da coroa. O dente é mantido em seu alvéolo pelo
forte ligamento periodontal, um derivado do saco dentário (Fig.
2 l.l0 G e H ). Algumas fibras deste ligamento estão contidas
dentro do cemento: outras estão incluídas na parede óssea do
alvéolo. O ligamento periodontal está localizado entre o cemen­
to da raiz e o alvéolo ósseo.
Erupção do Dente
Ao se desenvolverem, os dentes iniciam um movimento lento e
contínuo em direção da cavidade oral (Fig. 2 1. IO). Os dentes da
mandíbula em geral nascem antes dos da maxila, os das meni­
nas quase sempre antes que os dos meninos. A dentição de uma
criança contém 20 dentes decíduos. A dentição adulta comple­
ta é formada por 32 dentes. Com o crescimento da raiz. do dente,
a coroa vai irrompendo, gradualmente, através do epitélio oral.
A parte da mucosa oral em torno da coroa irrompida toma-se a
gengiva. Usualmente, a erupção dos dentes decíduos ocorre en­
tre 6 e 24 meses após o nascimento (Quadro 2 1.1). Os incisivos
centrais, mediais, mandibulares usualmente irrompem dos 6 aos
8 meses após o nascimento, mas, em algumas crianças, este pro­
cesso só se inicia aos 12 ou 13 meses. Apesar disto, em crianças
sadias, usualmente todos os 20 dentes decíduos estão presentes
ao fim do segundo ano. Uma erupção retardada pode indicar

■ Fig. 21.12 Fotografia do crânio dc uma criança de 4 anos dc idade.
Foi removido osso para mostrar a relação dos dentes permanentes em
desenvolvimento com os dentes decíduos já irrompidos.
■ Fig. 21.11 Fotomicrografia dc uma coroa e colo de um dente (17
X). (De Gartner LP, Hiatt JL : Color Textbook of Histology. Philadel­
phia. W B Saunders. 1997.)
perturbações sistêmicas ou nutricionais, tais como hipopituita-
rismo ou hipotireoidismo (Behrman et al., 1996).
Os dentes perm anentes formam-se de modo semelhante ao
descrito para os dentes decíduos. Com o crescimento dos dentes
permanentes, a raiz do dente decíduo correspondente é gradual­
mente rcabsorvida por osteoclastos. Conseqüentemente, ao cair
o dente decíduo 6 constituído somente pela coroa e pela parte
mais superior da raiz. Usualmente, os dentes permanentes come­
çam a irromper durante o sexto ano e continuam a aparecer até o
início da idade adulta (Fig. 21.12; Quadro 21.1). O formato da
face é afetado pelo desenvolvimento dos seios paranasais e pelo
crescimento da maxila e da mandíbula para acomodar os dentes
(Cap. 11). É o alongamento dos processos alveolares (soquctcs
ósseos que sustentam os dentes) que leva ao aumento da profun­
didade da face durante a infância.
Os dentes natais já estáo irrompidos ao nascimento (lat. natus. nas­
cimento). Geralmente há dois na posição dos incisivos mandibula-
SISTEM A TEGUMENTAR ■ 425
res. Estes dentes são vistos em aproximadamente 1em 2.000 infan­
tes recém-nascidos (Behrman et al.. 1996). Eles produzem descon­
forto na mãe durante a amamentação. Além disso, a língua do in­
fante pode ser dilacerada, ou os dentes podem soltar-se e ser aspira­
dos; por estes motivos, algumas vezes os dentes natais são extraí­
dos.
A formação defeituosa do esmalte causa fossetas e/ou fissuras no
esmalte (Fig. 21.13). Estes defeitos resultam de perturbações tem­
porárias da formação do esmalte. Vários fatores podem lesar os
amcloblastos. os produtores do esmalte, tais como deficiência nu­
tritiva, terapia com tetraciclina e doenças infecciosas, como o saram­
po. O raquitismo, durante o período crítico do desenvolvimento dos
dentes permanentes, é a causa conhecida mais comum de hipopla­
sia do esmalte. O raquitismo, doença de crianças com deficiência
de vitamina D, caracteriza-se pela perturbação da ossificação das car­
tilagens epifisárias e desorientação das células da metáfise (ver Cap.
16).
Dentes com formas anormais são relativamente comuns (Fig.
21.13i4 a G). Ocasionalmente, há massas esféricas dc esmalte —
pérolas do esmalte — presas ao dente. Elas são formadas por gru­
pos aberrantes de ameloblastos. Em outras crianças, os dentes in­
cisivos laterais do maxilar podem ter uma forma delgada, afilada
426 ■ SISTEM A TEGUMENTAR

(incisivos em forma de cravelha). A sífüis congênita prejudica a

diferenciação dos dentes permanentes, levando ao aparecimento de
incisivos em forma de saca-rolha cora sulcos centrais na borda
incisiva.
Ocasionalmente, um broto dentário divide-se, ou dois brotos fundem-
se parcialmente, formando dentes fundidos (Fig. 21.13Ce G). Esta
condição é comumente observada nos incisivos mandibulares da den-
tição primária. Dentes "gêmeos" resultam da divisão do broto den­
tário. Em alguns casos, o dente permanente nôo se forma; isto suge­
re que os primórdios dos dentes decíduo e permanente fundiram-se,
formando o dente primário.

Um ou mais dentes extranumerários podem formar-se, ou pode nSo

se formar o número normal de dentes (Fig. 21.13H t l). Geralmente
os dentes supramunerários aparecem na área dos incisivos maxi-
lares e perturbam a posição e a erupção dos dentes normais. Comu
mente, os dentes extras irrompem era posição posterior aos normais
Na anodontia pardal um ou mais dentes estão ausentes. A ausên
cia congênita de um ou mais dentes é, com freqüência, um traço fa Em casos raros, forma-se um cisto em uma mandíbula, maxila, ou
seio maxilar que contém um dente não irrompido. O cisto dentífero
railiar. Na anodontia total, nenhum dente se forma; esta condição
muito rara, está usualmente associada à displasia ectodérmica con (portador de um dente) forma-se pela degeneração cística do retícu-
gênita (Behrman et al., 1996). lo do órgão adamantino de um dente não irrompido. Era sua maio­
ria, os cistos estão situados profundamente na maxila e estão asso­
ciados a dentes secundários, deslocados ou malforraados, não
irrompidos.

Perturbações que ocorrem durante a diferenciação dos dentes po­

dem resultar em alterações grosseiras da morfologia dos dentes,
tais como macródontia (dentes grandes) e microdontia (dentes A hipocalcificação toma o esmalte mole e friável, e os dentes são de
pequenos). cor amarela ou castanha. Estes dentes somente estão cobertos por

G H I

■ Fig. 21.13 Desenhos ilustrando anomalias comuns dos dentes. A. Coroa irregular em forma de framboesa. B . Pérola de esmalte e fossetas. C,
Dente incisivo com coroa dupla. D, Divisão anormal da raiz. £. Raiz distorcida. F. Raiz bifurcada. G, Raízes fundidas. H. Hiperdontia com dente
incisivo supranumerário na região anterior do palato (seta). /. Hiperdontia com 13 dentes decíduos da maxila (mandíbula superior) cm vez dos 10
normais.

uma delgada camada de esmalte, formado anormalmente, através do
qual é visível a dentina amarela, que fica abaixo (Johnsen, 1996).
Isto dá aos dentes uma aparência escura. Este traço autossômico do­
minante afeta cerca de 1em 20.000 crianças.
Esta condição é relativamente comum em crianças brancas (Fig.
21.14). A cor dos dentes vai do castanho ao cinza-azulado, com um
brilho opalescente porque os odontoblastos não se diferenciam nor­
malmente e formam dentina pouco calcificada (Johnsen, 1996). Ge­
ralmente, tanto os dentes decíduos como os permanentes estão en­
volvidos. O esmalte tende a desgastar-se rapidamente, deixando a
dentina exposta. Esta anomalia é herdada como um traço autossô­
mico dominante (Thompson et al., 1991).
A incorporação de substâncias estranhas pelo esmalte em desenvol­
vimento toma o dente manchado. A hemólise (liberação de hemo­
globina) associada à eritroblastose fetal do recém-nascido (ver Cap.
8) pode produzir manchas nos dentes do azul ao preto. Todas as te­
traciclinas são extensamente incorporadas pelo esmalte dos dentes.
O período crítico de risco vai das 14 semanas da vida fetal ao 10.°
mês pós-natal, para os dentes primários, e de cerca de 14 semanas
da vida fetal ao 16.° ano pós-natal, para os dentes permanentes (John­
sen, 1996). As tetraciclinas produzem uma coloração castanho-
amarelada (mosqueamento) e hipoplasia do esmalte por interferirem
com os processos mctabólicos dos ameloblastos. Aos 8 anos de ida­
de, o esmalte já está completamente formado em todos os dentes,
exceto os terceiros molares. Por este motivo, não se devem admi­
nistrar tetraciclinas a mulheres grávidas ou a crianças com menos
de 8 anos (Shepard, 1992).
■ Fig. 21.14 Fotografia dos dentes dc uma criança com dentinogênese
imperfeita. (Dc Thompson MW: Genetics in Medicine. 4th ed. Phila­
delphia. W B Saunders, I986.)
SISTEM A TEGUMENTAR ■ 427
RESUMO DO SISTEMA TEGUMENTAR
A pele c seus apêndices originam-se do ectoderma, mesoderma e
de células da crista neural. A epiderme deriva do ectoderma da su­
perfície. Os melanócitos derivam de células da crista neural que
migram para a epiderme. As células descarnadas da epiderme mis­
turam-se com a secreção das glândulas sebáceas, formando a vér­
nix caseosa, uma capa oleosa, esbranquiçada, que recobre a pele.
Esta substância gordurosa protege a epiderme, provavelmente tor­
nando-a mais impermeável, e facilita o parto por ser escorregadia.
Os pêlos são formados por invaginações da epiderme na derme.
Com cerca de 20 semanas, o feto está totalmente coberto por pêlos
delicados, macios — os pêlos do lanugo. Estes pêlos são perdidos
ao nascimento, ou logo após, e são substituídos por pêlos mais gros­
seiros. A maioria das glândulas sebáceas origina-se de invagina­
ções laterais dos folículos pilosos; entretanto, algumas glândulas
formam-se como invaginações da epiderme na derme. As glându­
las sudoríparas também se originam de invaginações da epiderme
na derme. As glândulas mamárias formam-se de modo semelhante.
Anomalias congênitas da pele são principalmente perturba­
ções da queratinização (ictiose) e da pigmentação (albinismo).
A formação anormal de vasos sangüíneos resulta nos vários tipos
de angiomas. As unhas podem estar ausentes ou mal formadas. Os
pêlos podem estar ausentes ou em excesso. É rara a ausência das
glândulas mamárias, mas mamas supranumerárias (polimastia) ou
mamilos supranumerários (politelia) são relativamente comuns.
Os dentes originam-se do ectoderma. mesoderma e células da
crista neural. O esmalte é produzido pelos ameloblastos, que deri­
vam do ectoderma oral; todos os outros tecidos dos dentes derivam
do mesênquima, que, por sua vez, deriva do mesoderma e de célu­
las da crista neural. As anomalias congênitas dos dentes comuns
são formação defeituosa do esmalte ou da dentina. anormalidades
da forma e variações do número c da posição. As tetraciclinas são
extensamente incorporadas pelo esmalte dos dentes em desenvol­
vimento. produzindo manchas amarelo-acastanhadas e hipoplasia
do esmalte. Conseqüentemente, as tetraciclinas não devem ser pres­
critas para mulheres grávidas ou crianças com menos de 8 anos.
Questões de Orientação Clínica
1. Ouvi, rcccntcmente, uma mulher dizer que seu filho havia nasci­
do sem pele. Isto é possível? Uma criança nestas condições pode
sobreviver?
2. Uma vez vi uma pessoa de pele escura com manchas brancas no
rosto, peito e membros. Ela tinha também uma mecha de cabelos
brancas. Como esta condição é chamada e qual a base dc seu de­
senvolvimento? Há algum tratamento para estes defeitos da pele?
3. Foi-me dito que alguns meninos têm mamas aumentadas no nas­
cimento. Isto constitui uma indicação de desenvolvimento sexu­
al anormal? Também ouvi dizer que, cm alguns homens, formam-
se mamas na puberdade. Estes homens são intersexuados?
4. Uma enfermeira contou-me sobre uma jovem em quem, durante
a puberdade, havia aparecido uma mama na axila. Ela também
disse que esta jovem tinha mamilos extras no abdome superior.
Qual é a base embriológica destas anomalias?
5. Recentemente, li no jornal que uma criança havia nascido com
dois dentes. Estes dentes são normais? Esta é uma ocorrência
comum? Geralmente eles são extraídos?
As respostas a estas questões são apresentadas nofinal do livro.
428 ■ SISTEM A TEGUMENTAR
REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS
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 .

.»
f.

Respostas às
Questões de
Orientação Clínica

C ap ítu lo 1

1. Nào sc ücvc icntur rcprinluzir os quadros mostrando as eta­

pas do desenvolvimento. Eles são apresentados como uma
vista geral do desenvolvimento humano antes do nascimen­
to. Também não sc deve tentar memorizar os critérios que
definem os estágios (p.ex., que o estágio 3 começa no dia
quatro, quando há 12 ou mais blastômeros). Estes estágios são
usados pelos embriologistas ao descrever embriões dc modo
detalhado. Deve-se. entretanto, ser capaz dc descrever o desen­
volvimento humano para leigos, e alguns dos esquemas das
etapas são úteis ao explicar-lhes o desenvolvimento humano.
2. O termo concepto é usado para descrever o embrião c suas
membranas (âmnio. córion, saco vitelino e alantôide). O em­
brião é parte do concepto. O termo concepto refere-se aos
produtos da concepção, isto é, a tudo que se forma do zigoto.
3. Todos os profissionais, especialmente os das ciências da saú­
de, devem saber o que é concepção, anticoncepçâo e como as
pessoas se formam, tanto de modo normal como anormal.
Espera-se que os profissionais da saúde dêem respostas inte­
ligentes às perguntas feitas pelas pessoas leigas, tais como:
Quando o coração de uma criança começa a bater? Quando
esta se assemelha a um ser humano? Quando ela move os
membros?
4. Durante as primeiras semanas, os embriões de animais e hu­
manos são muito assemelhantes; por exemplo, ambos têm
arcos faríngeos e caudas. Depois da sétima semana, os em­
briões humanos não mais se assemelham aos de animais, prin­
cipalmente porque a cabeça já tem aspecto humano e a cauda
já desapareceu (ver desenhos adiante).
5. Os médicos fazem uma estimativa do tempo de gravidez a
partir do último período menstruai normal (L N M P ) porque
esta é uma data que. geralmente, as mulheres lembram. Não
é possível detectar o momento preciso da ovulação e da ferti-
429
430 ■ R ESPO STA S ÀS Q UESTÕ ES DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA
lização; entretanto, testes e visualização por ultra-som podem
ser feitos para detectar a data provável da ovulação c o início
da gravidez. Estes testes não são leitos rotineiramente por
causa dos custos envolvidos. Ao fazer uma estimativa da data
do início da gravidez usando o L N M P , os médicos estão cons­
cientes de que a idade do ser humano em desenvolvimento é
cerca de 2 semanas menor do que a “ idade menstruai ou da
gestação", e eles tomam decisões com base nisto; por exem­
plo. a respeito da vulnerabilidade do embrião às drogas.
6. O zigoto tem o potencial de d ar origem a um ser humano,
como um pinhão tem em relação a um pinheiro. O zigoto é
uma única célula, enquanto o ser humano é constituído por
muitas células. O ser humano começa com a fertilização.
Capítulo 2
1. Geralmente, o hímen rompe-se durante o período pcrinatal,
formando o orifício vaginal. Usualmente, esta abertura aumen­
ta, durante a infância, em conseqüência da atividade física.
Ao contrário da crença popular, a rotura desta membrana que
envolve o orifício vaginal. ou a ausência dc sangramento como
resultado de seu rompimento durante a primeira relação se­
xual, não é, necessariamente, indicação de perda da virgin­
dade.
2. Raramente o termo ereção é usado referindo-se à excitação
sexual da mulher; entretanto, o clitóris — homólogo do pê­
nis — fica dilatado (entra em “ ereção” ) quando estimulado e
a mulher fica sexualmente estimulada. O clitóris é um órgão
sexual altamente sensível.
3. As mulheres grávidas não menstruam, apesar de poder ocor­
rer algum sangramento na época usual da menstruação. Nes­
te caso, vaza sangue do espaço entre as vilosidades por causa
dc uma separação parcial da placenta. Como não há desca-
mação do endométrio, isto não constitui fluido menstruai. Em
casos raros, durante a gravidez, pode ocorrer sangramento
periódico todos os meses: e, mais uma vez, isto constitui per­
da de sangue da placenta.
4. Depende de quando ela esqueceu dc tomar a pílula. Se foi no
meio do ciclo, pode ocorrer ovulação e resultar em gravidez.
Provavelmente, tomar duas pílulas no dia seguinte não evita­
rá a ovulação.
5. Coitus interruptus refere-se à retirada do pênis da vagina an­
tes da ejaculação. Ele depende de autodisciplina do casal em
sc separar antes do clímax do homem (i.e.. ejaculação). Não
somente isto c difícil de ser feito, como também não é confi­
ável nem psicologicamente aceitável. Com freqüência, alguns
espermatozóides são expelidos do pênis junto com a secre­
ção de uma das glândulas sexuais acessórias (p.ex., vesículas
seminais) antes que ocorra a ejaculação. Um destes esperma­
tozóides poderia fertilizar o ovócito.
6. Espermatogênese refere-se ao processo completo da forma­
ção do espermatozóide. Espermiogênese é a transformação de
uma espermátide em um espermatozóide. Portanto, a esper-
miogênese é o estágio final da espermatogênese (ver o texto
para ilustrações e detalhes).
7. Um D IU pode inibir a capacitação dos espermatozóides e seu
transporte através do útero para o local de fertilização na tuba
uterina; neste caso. ele constitui um dispositivo anticoncep­
cional. Mais provavelmente, o D IU produz mudanças no en­
dométrio que passa a apresentar um ambiente hostil ao bias­
tocisto; em conseqüência, o biastocisto não se implanta. Neste
caso, o D IU seria um dispositivo antiim plantação que resul­
ta na morte e absorção do embrião quando ele tem mais ou
menos uma semana de idade.
8. A mãe mais jovem já registrada deu à luz aos 5 anos e 8 me­
ses. Esta foi uma ocorrência altamente incomum, resultante
de um desenvolvimento sexual precoce, ovulação e relação
sexual. Existe ampla variação no início da puberdade (menar-
ca) das mulheres; entretanto, a idade mais comum na Améri­
ca do Norte varia dos 11 aos 13 anos.
Capítulo 3
1. Os ciclos ovariano e endometrial (menstruai) cessam entre 47
e 55 anos, sendo a média 48 anos. A menopausa resulta da
parada gradual da produção de gonadotrofinas pela hipófise;
entretanto, isto não significa que os ovários exauriram seu
suprimento de ovócitos. O risco da síndrome de Down e ou­
tras trissomias é maior nos filhos de mulheres com 35 anos
de idade ou mais. A espermatogênese também dim inui após
os 45 anos, e aumenta o número de espermatozóides não vi­
áveis e anormais. Entretanto, a produção de espermatozóides
continua ate a velhice, e alguns homens muito idosos já fo­
ram pais dc filhos. O risco de produzir gametas anormais é
muito menos comum do que nas mulheres; entretanto, é mais
provável que homens mais velhos tenham acumulado muta­
ções que a criança pode herdar. Mutações cromossômicas
podem produzir anomalias congênitas (ver Cap. 9).
2. Há um grande número dc pesquisas sobre novos métodos
anticoncepcionais, incluindo a busca de pílulas anticoncep­
cionais para homens. Estas pesquisas incluem trabalho expe­
rimental sobre a inibição não hormonal da espermatogênese
e o estímulo de respostas imunes contra os espermatozóides.
É muito mais difícil interromper o desenvolvimento dc mi­
lhões de espermatozóides de um modo contínuo do que in­
terromper o desenvolvimento de um único ovócito a cada mês.
3. Não se sabe se os corpos polares nunca são fertilizados; en­
tretanto, foi sugerido que a fusão de um ovócito fertilizado
com um corpo polar fertilizado resulta em uma quimera
dispérmica. Quimeras são os indivíduos, raros, compostos de
uma mistura de células de dois zigotos. É mais provável que
as quimeras resultem da fusão de zigotos de gêmeos D Z no
início do desenvolvimento. Gêmeos D Z provêm de dois zi­
gotos. Se um corpo polar for fertilizado e permanecer sepa­
rado do zigoto normal, ele poderia formar um pequeno em­
brião; entretanto, é duvidoso que este sobreviva.
4. A causa comum de abortos espontâneos durante a primeira
semana do desenvolvimento são. usualmente, anormalidades
cromossômicas, como as que resultam da não-disjunção. A
falta de produção de uma quantidade adequada de hCG pelo
corpo lúteo do ovário também pode resultar em um aborto
espontâneo inicial. Para maiores discussões, ver Cap. 3.
5. Sim . é; entretanto, este fenômeno é extremamente raro. O
termo superfecundação indica a fertilização, em coitos dis­
tintos, dc dois ou mais ovócitos ovulados aproximadamente
ao mesmo tempo. Nos mamíferos inferiores, que se caracte­
rizam por nascimentos múltiplos e promiscuidade (p.ex., ga­
tos e cães), é comum a supcrfccundidade. Em tais casos, os
filhotes de uma mesma ninhada são bastante diferentes e têm

características de pais diferentes. Nào se pode desprezar a
possibilidade da ocorrência deste processo em seres humanos,
pois há evidência dc gêmeos D Z (não idênticos) pertencendo
a diferentes grupos sangüíneos, o que nào pode ser explicado
de outra maneira.
6. Não há muitas diferenças. Concepção significa tornar-se grá­
vida. Fertilização ocorre quando um espermatozóide se fun­
de com um ovócito; quando isto ocorre, dá-se a concepção.
Im pregnação significa tornar grávida (um homem impregna
uma mulher).
7. Essencialmente, sim. A mitose é o processo usual da repro­
dução das células que resulta na formação de células-filha. A
ctivagem é a seqüência de divisões celulares que ocorrem no
zigoto, após sua formação. Este processo leva à formação dc
células-filha — os blastômeros. Quando sc referem ao zigo­
to em divisão, as expressões “ divisão de clivagem” c “ d ivi­
são mitótica” significam a mesma coisa.
8. As necessidades nutricionais do zigoto cm divisão não são
grandes. Os blastômeros nutrem-se, parcialmente, pelos grâ­
nulos de vitelo dispersos nestas células; entretanto, os nutri­
entes vêm principalmente da secreção da tuba uterina e. mais
tarde, das glândulas uterinas.
9. Sim . Um dos blastômeros poderia ser retirado e o cromosso­
ma Y identificado corando a célula com mostarda quinacrina
(ver Cap. 7). Os blastômeros de um embrião feminino não
apresentam um corpo fluorescente (cromossoma Y ). Esta téc­
nica dc coloração está disponível para casais com uma histó­
ria familiar de doenças genéticas ligadas ao sexo (p.ex.. he­
mofilia ou distrofia muscular) e para mulheres que já deram
à luz filhos com uma doença deste tipo e relutam em ter mais
filhos. Nestes casos, somente embriões femininos desenvol­
vidos in vitro seriam transferidos para o útero.
Capítulo 4
1. “ Sangramento da implantação" significa a perda dc pequenas
quantidades de sangue do local de implantação de um blasto-
cisto, que ocorre na época esperada da menstruação. As pes­
soas que desconhecem esta possibilidade podem interpretar
o sangramento como um pequeno fluxo menstruai; em tais
casos, estas mulheres indicariam uma data errada de seu
L N M P . Este sangue não é fluido menstruai; é sangue prove­
niente do espaço entre vilosidades da placenta em desenvol­
vimento.
2. Drogas e outros agentes, quando tomados durante as 2 pri­
meiras semanas do desenvolvimento, não causam anomalias
congênitas. Nesta época, uma droga teratogênica ou danifica
todas as células embrionárias matando o embrião, ou lesa
somente algumas células e o embrião sc recupera e se desen­
volve normalmente. A despeito disto, é uma imprudência dar
drogas sabidamente teratogênicas a uma mulher durante seus
anos reprodutivos. Quando ela tem um tumor maligno c ne­
cessita dc quimioterapia, devem ser usados anticoncepcionais,
pois muitas drogas quimiotcrapêuticas são teratogênicas (ver
Cap. 9).
3. O termo “ interceptação" é. algumas vezes, usado ao se refe­
rir à contracepçãopós-coito. Pílulas interceptivas (p.ex., com­
postas dc etinil estradiol e norgestrel) podem ser administra­
das após agressão sexual a fim de impedir que um esperma­
R ESPO ST A S Ã S Q U EST Õ ES DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA ■ 431
tozóide fertilize um ovócito (se presente). O risco de engra­
vidar devido a uma relação sexual não protegida no meio do
ciclo é de até 30%.
4. Usualmente, a inserção de um D IU impede a implantação dc
um blastocisto no útero; entretanto, ele não impede a pene­
tração do espermatozóide nas tubas uterinas c a fertilização
de um ovócito. quando presente. Como o endométrio é hostil
à implantação, o blastocisto pode desenvolver-se e implan­
tar-se na tuba uterina (i.e., gravidez ectópica tubária).
5. A gravidez abdom inal ém uito rara. Apesar de uma gravidez
deste tipo poder resultar da implantação primária do blasto­
cisto no abdome. acredita-se que a maioria delas resulte da
implantação ectópica de um blastocisto abortado espontane­
amente na tuba uterina. O risco de sangramento materno gra­
ve e a mortalidade fetal são altos nos casos de gravidez abdo­
minal; entretanto, quando o diagnóstico é feito tardiamente
na gravidez e a paciente (mãe) não apresenta sintomas, deve-
se permitir a continuação da gravidez até assegurar a viabili­
dade do feto (p.ex., 32 semanas). O parto deve ser feito, en­
tão, por cesárea.
6. Sim . mas é muito rara. Uma gravidez intra-uterina e uma tu­
bária ectópica são muito mais comuns.
Capítulo 5
1. Sim . quando engravidam logo após interromper as pílulas.
Demora de l a 3 meses para ocorrerem ciclos menstruais
normais. Quando ocorre engravidamento antes desta época,
pode haver aborto espontâneo mais ou menos uma semana
após ausência do primeiro período menstruai. Vcrificou-se que
a maioria dos embriões tem anormalidades cromossômicas
graves. Por este motivo, a maioria dos médicos recomenda
sejam usadas outras técnicas anticoncepcionais durante 2 a 3
meses depois da interrupção das pílulas do controle da nata­
lidade. a fim de permitir o reinicio dos ciclos menstruais nor­
mais.
2. Sim , da quarta à oitava semana era considerado como o perí­
odo embrionário; entretanto, hoje em dia, a terceira semana é
incluída porque importantes estágios do desenvolvimento
embrionário ocorrem durante esta semana (p.ex.. início do
desenvolvimento dos sistemas nervoso c cardiovascular).
3. Extração, ou aspiração, menstruai refere-se à curetagem do
útero por sucção ou vácuo, geralmente entre as 5 c 8 semanas
após falha de uma menstruação. Extração, ou aspiração, mens­
truai é, com freqüência, um eufemismo para aborto precoce.
O concepto é evacuado usando uma fonte de vácuo movida a
eletricidade.
4. Sim , algumas drogas podem produzir anomalias congênitas
(ver Cap. 9). Quando administrados durante a terceira sema­
na, agentes antincoplásicos (drogas antitumorais) podem pro­
duzir graves defeitos esqueléticos c do tubo neural do embrião,
como a meroanencefalia (ausência parcial do encéfalo).
5. Sim , há aumento dos riscos para a mãe e seu embrião. A ida­
de materna elevada é um fator predisponente para certas con­
dições médicas (p.ex., distúrbios renais e hipertensão). A pré-
eclâmpsia — distúrbio hipertensivo da gravidez caracteriza­
do por aumento da pressão sangüínea e edema — , por exem­
plo. ocorre com maior freqüência em mulheres grávidas com
mais idade do que nas mais jovens. A idade materna avança­
432 ■ R ESPO STA S AS O U ESTÓ ES DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA
da também produz um risco significantemente mais elevado
para o embrião/feto. Os mais comuns são defeitos associados
a anormalidades cromossômicas, como a síndrome dc Down
e a trissomia do 13 (ver Cap. 9); entretanto, mulheres acima
dos 40 anos têm, com freqüência, crianças normais.
Capítulo 6
1. Durante as primeiras semanas, os embriões humanos asseme­
lham-se aos de várias outras espécies por causa de caracterís­
ticas comuns (p.ex., cabeça grande, arcos faríngeos e cauda);
depois disto, os embriões adquirem características nitidamente
humanas (p.ex., perda da cauda e o aspecto humano do rosto
c dos membros [ver desenhos dc embriões dc quatro espéci­
es)). A característica distintiva dos embriões humanos inici­
ais é a grande saliência formada pelo coração.
2. No início da oitava semana, os embriões têm aspecto diferente
dos fetos dc 9 semanas por causa dos artelhos unidos por
membranas e caudas curtas; entretanto, no fim da oitava se­
mana, os embriões e fetos iniciais sc assemelham. A mudan­
ça do nome é usada para indicar o início de uma nova fase do
desenvolvimento (crescimento rápido e diferenciação), e que
terminou o período mais crítico do desenvolvimento.
3. É difícil responder a esta questão comum porque as opiniões
são influenciadas pela religião e pelos pares. A resposta c i­
entífica é a de que o embrião tem exclusivamente potencial
humano, c nenhum outro, desde o momento da fertilização,
por causa da constituição humana dc seus cromossomas. Três
pontos estão bem definidos:
• O desenvolvimento humano começa na fertilização.
• O zigoto e o embrião inicial são organismos humanos
vivos.
HUMANO C A R N EIR O
• Durante a oitava semana, o embrião adquire caracterís­
ticas tipicamente humanas, tais como perda da cauda e
o aspecto do rosto.
4. Nào. Durante o período embrionário, há mais semelhanças do
que diferenças na genitália extema (ver Cap. 14). Através do
exame ultra-sonográfieo, é impossível dizer se o órgão sexu­
al primitivo (tubérculo genital com 5 semanas e falo com 7
semanas) se tornará um pênis ou um clitóris. As diferenças
sexuais só se tornam claras depois do início do período fetal
(10.* à 12* semana). Os padrões da cromatina sexual e a aná­
lise cromossômica de células embrionárias obtidas por am­
niocentese podem revelar o sexo cromossômico do embrião
(ver Cap. 7).
5. Prim igrávida é uma mulher que engravidou pela primeira vez.
Prim i/tara é a mulher que deu à luz pela primeira vez a um
infante ou infantes, vivos ou mortos, pesando 500 g ou mais.
ou tem uma gestação de 20 semanas ou mais. Uma mãe que
teve. previamente, um aborto espontâneo com 6 semanas é
denominada multigrávida por já ter ficado grávida mais dc
uma vez.
Capítulo 7
1. O exame por ultra-som mostrou que embriões maduros (8
semanas) e fetos jovens (9 semanas) apresentam movimen­
tos espontâneos, tais como contrações do tronco e membros.
Apesar de o feto começar a movimentar seu dorso e membros
durante a 12.* semana, a mãe só consegue sentir sua criança
da 16.* à 20.* semana. As mulheres que deram à luz a várias
crianças (multigrávidas) geralmente conseguem detectar este
movimento, chamados chutes, antes das mulheres grávidas
pela primeira vez, pois já sabem como são os movimentos
PO RC O PINTO

fetais. Estes primeiros movimentos fetais são freqüentemen­
te percebidos como uma leve vibração.
2. Ccrca de 70% das mulheres grávidas têm náuseas e vômitos
(“ doença matutina” ) durante o primeiro trimestre. Apesar dc
o impulso para vomitar ocorrer usualmente de manhã, ele pode
ocorrer em qualquer momento. Náuseas e vômitos são, com
freqüência, os primeiros sintomas que uma mulher sente no
início da gravidez. Apesar de a maioria das mulheres sentir-
se um pouco nauseada durante algum momento da gravidez,
a maior parte delas não têm vômitos. Acredita-se que o au­
mento dos hormônios (hC G c progesterona) seja a principal
causa da náusea. Geralmente, comer biscoitos do tipo água e
sal e restringir água durante as refeições afasta a sensação de
náusea. Algumas mulheres necessitam ser medicadas (por
prescrição médica) para aliviar os sintomas.
3. Não. Apesar de o feto competir com a mãe pelos nutrientes c
cálcio de seu sangue, o feto não consegue retirar cálcio dos
dentes da mãe caso ela esteja tendo uma dieta balanceada de
acordo com as normas nacionais, mantenha uma boa higiene
oral e.faça um controle dentário regular. O feto precisa de
cálcio para a mineralização de seu esqueleto e formação dos
dentes; por isto, a ingestão de cálcio pela mãe deve ser em
nível suficiente para ela c para o feto. Quando a ingestão
materna de cálcio é insuficiente, as necessidades do feto são
atendidas pela desmineralização do esqueleto da mãe.
4. Atualmente não c possível afirmar com certeza que a suple-
mentação vitamínica na época da concepção reduz a incidên­
cia de DTN s (p.ex., espinha bífida); entretanto, estudos pre­
liminares sào encorajadores. Foi demonstrado que o risco de
uma mãe ter um filho com D T N é significantemente menor
quando ela usa uma suplcmentação vitamínica. Entretanto,
não há consenso de que as vitaminas ajudam na prevenção
destes defeitos, na maioria das gravidezes de risco.
5. Não há risco de lesar o feto durante uma amniocentese quan­
do a ultra-sonografia é usada para localizar a sua posição;
portanto, a agulha não o lesará. É pequeno o risco de induzir
um aborto (cerca de 0,5%). Infecção materna ou do feto é uma
complicação pouco provável, quando o procedimento 6 rea­
lizado por uma pessoa treinada usando técnicas modernas, tais
como a ultra-sonografia.
Capítulo 8
1. Um natimorto é um feto que nasce morto pesando pelo me­
nos 500 g e tem pelo menos 20 semanas. Um natimorto (feto)
não dá sinais de vida. Infantes natimortos ocorrem com uma
freqüência cerca de três vezes maior em mães com idade aci­
ma dos 40 anos do que em mulheres na década dos 20. É ver­
dade que fetos masculinos natimortos são mais freqüentes do
que os femininos. A razão é desconhecida.
2. Algumas vezes, o cordão umbilical é anormalmente compri­
do e enrola-se em torno de uma parte do feto, como o pesco­
ço ou um membro. Este “ acidente do cordão” obstrui o fluxo
sangüíneo pela veia umbilical para o feto, e pelas artérias
umbilicais do feto para a placenta. O feto morre quando não
recebe oxigênio c nutrientes em quantidade suficiente. Um nõ
verdadeiro do cordão umbilical, que se forma quando o feto
passa pela alça do cordão, também obstrui o fluxo sangüíneo
pelo cordão. O prolapso do cordão um bilical também costu­
ma ser incluído nos “ acidentes do cordão” . Isto ocorre quan­
RESPO ST A S AS Q U ESTÕ ES DE ORIENTAÇÀO CLÍNICA ■ 433
do o cordão faz um prolapso na cérvice ao nível da parte em
apresentação (com freqüência a cabeça). Isto cria uma pres­
são sobre o cordão e impede o feto de receber uma oxigena-
ção adequada. O prolapso pode causar morte fetal ou lesão
cerebral. Um cordão que se embaraça no feto também pode
causar defeitos congênitos (p.ex.. ausência de um antebraço).
3. A maioria dos testes dc gravidez adquiridos “ sem receita
médica" baseia-se na presença de hCG. Estes testes são ca­
pazes de detectar as quantidades relativamente grandes de
hCG presentes na urina da mulher. Tais testes dão resultados
positivos durante um curto período (uma semana, mais ou
menos), após a primeira ausência da menstruação. A hCG é
produzida pelo sinciciotrofoblasto do córion. Geralmente,
estes testes fazem um diagnóstico adequado da gravidez; en­
tretanto, um médico deve ser consultado o mais rápido possí­
vel porque alguns tumores ( coriocarcinom as) também pro­
duzem este hormônio.
4. “ Bolsa d*água" é como os leigos chamam o saco amniótico
contendo fluido amniótico (composto em grande parte de
água). Algumas vezes, os sacos coriônico e amniótico se rom­
pem antes do início do trabalho dc parto, permitindo a saída
do fluido. A rotura prem atura das membranas (P R O M ) é o
evento mais comum que conduz ao trabalho de parto (nasci­
mento) prematuro. A P R O M pode complicar o processo do
nascimento; entretanto, não sc trata de um “ nascimento seco".
Algumas vezes é feita uma infusão dc salina estéril no útero,
através dc um cateter, a fim de aliviar o sofrimento fetal —
amnioinfusão. A FR O M também pode possibilitar que uma
infecção vaginal se espalhe para o feto. O prolapso do cordão
ocorre comumente após a PR O M .
5. O termo sofrimento fe ta l é sinônimo de hipóxia fetal — di­
minuição da oxigenação do feto resultante da diminuição geral
do teor de oxigênio do sangue materno, da diminuição da
capacidade de transporte de oxigênio, da diminuição do flu­
xo sangüíneo. Existe sofrimento fetal quando os batimentos
cardíacos caem abaixo de 100 batimentos por minuto. Pres­
são sobre o cordão um bilical causa sofrimento fetal em apro­
ximadamente 1 em 200 partos resultante de um suprimento
sangüíneo para o feto prejudicado. Nestes casos, o corpo do
feto comprime o cordão umbilical ao passar pela cérvice e
vagina. Sofrim ento fe ta l resulta de hipóxia e de anomalias
cardíacas (ver texto para maiores detalhes).
6. Sim , esta afirmativa é verdadeira para gêmeos DZ, mas não
para gêmeos M Z. A formação de gêmeos D Z é um traço au­
tossômico recessivo carregado pelas filhas dc mães de gême­
os; portanto, a form ação de gêmeos D Z é hereditária. Por
outro lado, a formação de gêmeos M Z é uma ocorrência ao
acaso não controlada geneticamente.
Capítulo 9
1. Não há evidências indicando que o uso ocasional de aspirina,
nas doses terapêuticas recomendadas, seja prejudicial durante
a gravidez; entretanto, não foi demonstrado que grandes doses
em níveis subtóxicos (p.ex., para artrite reumatóide) são inó­
cuas para o embrião e feto. Portanto, as mulheres que tomam
uma ou duas aspirinas para uma dor de cabeça não precisam
prcocupar-se com o risco de produzir anomalias em seu em­
brião/feto. Todas as mulheres devem discutir com seus médi­
cos o uso de medicações vendidas sem prescrição médica.
434 ■ R ESPO STA S AS Q UESTÕ ES DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA
2. É quase certo que, se uma mulher dependente de uma droga
viciante (p.ex., heroína) tomá-la durante a gravidez, dará à luz
uma criança que apresentará sinais de dependência a esta dro­
ga. Entretanto, nào sâo boas as probabilidades de o feto so­
breviver ate o nascimento; entre fetos de mães dependentes
de drogas, é alta a mortalidade e a percentagem de nascimen­
tos prematuros.
3. A teratogenicidade de todas as drogas prescritas por médi­
cos na Am érica do Norte é testada antes de elas serem co­
mercializadas. Entretanto, a tragédia da talidomida demons­
trou claramente a necessidade do aperfeiçoamento dos mé­
todos para detectar teratógenos humanos em potencial. A
talidomida mostrou não ser teratogênica em camundongos
e ratos; entretanto, ela é um teratógeno potente em seres
humanos durante o período da quarta à sexta semana da gra­
videz. Como nào é ético testar os efeitos de drogas em em­
briões que vão ser abortados, não há uma maneira de impe­
dir a comercialização de algum teratógeno humano. A ava­
liação teratológica humana depende de estudos epidemio-
lógicos retrospectivos e dos relatos de médicos perspicazes.
Este foi o modo pelo qual a teratogenicidade da talidomida
foi detectada. A maioria das novas drogas contém uma afir­
mação na bula que as acompanha dizendo “ Não demonstra­
do que esta droga é segura para mulheres grávidas” . Algumas
drogas podem ser usadas quando, na opinião do médico, os
benefícios potenciais ultrapassam os possíveis riscos. Todas
as drogas sabidamente teratogênicas que podem ser tomadas
por uma mulher grávida somente estão disponíveis com re­
ceita médica.
4. O fumo durante a gravidez, é prejudicial para o embrião e
feto. Seu efeito mais adverso é o retardo do crescim ento
intra-uterino. Mulheres que deixam de fumar durante a pri­
meira metade da gravidez dão à luz crianças com peso ao
nascimento mais próximo das de mulheres não fumantes.
Acredita-se que a dim inuição do fluxo sangüíneo placentá-
rio, considerado um efeito mediado pela nicotina, causa di­
minuição do fluxo intra-uterino. iNào há evidência conclu­
siva de que o tabagismo materno cause anomalias congêni­
tas. O crescimento do feto de uma mulher que fuma. mas
não inala, continua sob risco porque a nicotina, o monóxido
de carbono e outras substâncias lesivas são absorvidos pela
corrente sangüínea materna através da mucosa da boca e da
garganta, assim como através dos pulmões. Estas substânci­
as são. então, transferidas para o embrião/feto através da pla­
centa. Portanto, abster-se de inalar a fumaça é mais seguro;
entretanto, de qualquer maneira, não é aconselhável fumar
durante a gravidez.
5. Há amplas evidências indicando que a maioria das drogas não
causa anomalias congênitas em embriões humanos; entretanto,
uma mulher grávida somente deve tomar drogas essenciais e
recomendadas por seu médico. Uma mulher grávida com in­
fecção grave do trato respiratório inferior, por exemplo, não
deve recusar tomar drogas recomendadas por seu médico para
curar sua doença; sua saúde e a de seu embrião, ou feto, po­
deriam ficar comprometidas pela infecção. A maioria das
drogas, incluindo sulfonamidas, meclizina, penicilina, anti-
histamínicos e Bendectin, é considerada segura. Do mesmo
modo, não há evidências de que os agentes anestésicos locais,
vacinas mortas e os salicilatos (p.ex., aspirina), em baixas
doses, causem anomalias congênitas. Ver texto para maiores
informações.
Capítulo 10
1. Sim , é. Quando uma criança nasce com uma hérnia diafrag-
mática congênita (H D C ), seu estômago e fígado podem estar
no tórax; entretanto, isto não é comum. Geralmente, as vís­
ceras em posição anormal são os intestinos. As vísceras pe­
netram no tórax através de um defeito póstero-lateral do dia­
fragma. geralmente do lado esquerdo.
2. Sim , pode. Uma criança nascida com H D C pode sobreviver;
entretanto, a taxa da mortalidade é alta (cerca de 76%). O tra­
tamento deve ser imediato. Uma sonda é inserida no estôma­
go e aspirados ar e conteúdo gástrico por sucção contínua. As
vísceras deslocadas são recolocadas na cavidade abdominal,
e o defeito do diafragma é reparado cirurgicamente. Infantes
com grandes hérnias diafragmáticas, operados até 24 horas
após o nascimento, têm taxas de sobrevivência de 40 a 70%.
A H D C pode ser reparada antes do nascimento; entretanto,
esta intervenção apresenta risco considerável para o feto e para
a mãe.
3. Depende da extensão da hérnia das vísceras abdominais. Com
uma hémia moderada, os pulmões podem ser maduros, mas
pequenos. Com uma hérnia grave, o desenvolvimento dos
pulmões está reduzido. A maioria dos infantes com H D C
morre, mas não por causa do defeito do diafragma ou das vís­
ceras no tórax; eles morrem porque o pulmão do lado afetado
é hipoplásico (pouco desenvolvido).
4. Sim . é possível ter uma H D C pequena e não saber. Algumas
hérnias diafragmáticas pequenas podem permanecer assinto-
máticas até a idade adulta, sendo descobertas somente duran­
te um exame radiográfico ou dc ultra-som de rotina. O pul­
mão do lado afetado provavelmente desenvolveu-se de modo
normal por ter havido pouca, ou nenhuma, pressão sobre os
pulmões durante o desenvolvimento pré-natal.
Capítulo 11
1. “ Lábio leporino” é o nome antigo e incorreto da fenda labial.
Este nome era usado porque o lábio superior da lebre (um
mamífero que se assemelha a um coelho grande) é fendido.
Entretanto, esta não é uma comparação adequada porque, na
lebre, a fenda do lábio superior fica na parte mediana (cen­
tral), enquanto, em seres humanos, a maioria das fendas é
lateral ao plano mediano.
2. Não. Ambas as afirmativas são incorretas. Todos os embri­
ões têm sulcos no lábio superior onde as saliências maxilares
se encontram com as saliências mediais fundidas; entretanto,
os embriões normais não têm fendas labiais. Quando o desen­
volvimento do lábio é anormal, o tecido do assoalho do sulco
do lábio se rompe, formando uma fenda labial.
3. Em seu caso, o risco é o mesmo que o da população em geral
— cerca de 1 por 1.(XX) (ver texto).
4. Apesar de fatores ambientais poderem estar envolvidos, é
razoável assumir que a fenda labial c a palalina de seu filho
tem expressão hereditária c recessiva. Isto significa que seu
marido também carregava um gene oculto para fenda labial e
que sua fam ília é igualmente responsável pelas anomalias dc
seu filho.
5. Pequenas anomalias da aurícula da orelha extema são comuns
e. usualmente, não têm conseqüências médicas ou cosméti­

cas sérias. Cerca de 14% dos infantes recém-nascidos têm
pequenas anormalidades morfológicas, e menos de 1% des­
tes tem outros defeitos. As orelhas anormais da criança po­
deriam ser consideradas anomalias branquiais. porque as ore­
lhas externas derivam das seis pequenas saliências (intumes-
cências) auriculares dos primeiros dois pares de arcos farín­
geos; entretanto, estas pequenas anormalidades da forma da
orelha normalmente nào são classificadas desta maneira.
Capítulo 12
1. O feto não pode respirar antes do nascimento porque as vias
aéreas e os alvéolos primitivos estão distendidos com líqui­
do. Os pulmões fetais não funcionam como órgãos de trocas
gasosas; entretanto, o feto pratica movimentos respiratórios.
Movimentos respiratórios rápidos, irregulares, ocorrem du­
rante os estágios terminais da gravidez. Os pulmões precisam
desenvolver-se a fim de poder assumir seu papel respiratório
logo após o nascimento. O fluido intra-alveolar é rapidamen­
te substituído por ar após o nascimento.
2. São múltiplos os estímulos que iniciam a respiração ao nas­
cimento (ver texto). A “ palmada nas nádegas” costumava ser
um estímulo físico comum; entretanto, geralmente esta ação
é desnecessária. Em circunstâncias normais, o infante come­
ça a respirar prontamente, o que sugere ser isto uma resposta
reflexa aos estímulos sensitivos da exposição ao ar e ao to­
que. As mudanças nos gases do sangue, tais como a queda da
tensão de oxigênio e do pH c a elevação do P C 0 2, após a in­
terrupção da circulação placentária, também são importantes
para estimular a respiração. Por isto. usualmente não é neces­
sário “ bater nas nádegas".
3. A doença da m em brana hialina (DMH) , uma causa comum
da síndrome da dificuldade respiratória (R D S ), ocorre após o
início da respiração em infantes com pulmões imaturos e com
deficiência de surfactante pulm onar. A incidência de R D S é
de cerca de 1% de todos os nascimentos vivos, e é a principal
causa de morte de infantes recém-nascidos (ver texto). Ela
ocorre principalmente em infantes nascidos prematuros. A
D M H é causada por fatores ambientais (principalmente defi­
ciência de surfactante).
4. Um feto com 22 semanas é viável e pode sobreviver, quando
nasce prematuramente, se receber cuidados especiais em uma
unidade de cuidados intensivos neonatais. Entretanto, é bai­
xa a probabilidade da sobrevivência de infantes que nascem
com menos de 600 g, porque os pulmões são imaturos e inca­
pazes das trocas gasosas alveolocapilares. Ademais, o cncé-
falo do infante geralmente não está suficientemente diferen­
ciado para permitir uma respiração regular.
Capítulo 13
I . Não há dúvida de que a criança tinha e sten o sep iló ric a hiper-
trófica congênita, uma hipertrofia (aumento) difusa e hiper-
plasia do músculo liso da parte pilórica do estômago. Esta
condição produz uma massa dura ( “ tumor” ); entretanto, não
se trata de um tumor verdadeiro, mas sim de um aumento
benigno e, certamente, não de um tumor maligno. O aumen­
to muscular causa o estreitamento do canal de saída (canal
pilórico). Em resposta à obstrução do fluxo de saída e ao pe-
ristaltismo vigoroso, os vômitos são em projétil, como no caso
da criança de sua irmã. O tratamento usual é a correção ci­
R ESPO ST A S ÁS Q U ESTÕ ES DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA ■ 435
rúrgica da obstrução do piloro. A causa da estenose pilórica
não é conhecida; entretanto, acredita-se que tenha uma heran­
ça m ultifatorial ; isto é, provavelmente estão envolvidos fa­
tores genéticos e ambientais.
2. É verdade que infantes com a síndrome de Down têm uma
incidência aumentada de atresia d o duodeno. Também é mais
provável que tenham ânus im perfurado e outros defeitos con­
gênitos (p.ex., defeitos do septo atrial). Estas anomalias são.
provavelmente, causadas pela constituição cromossômica
anormal dos infantes (i.e., três e não dois cromossomas 2 1).
A atresia pode ser corrigida cirurgicamente fazendo a obstru­
ção pilórica — uma duodenoduodenostom ia (ver texto).
3. Em casos muito raros, quando o intestino retorna ao abdome,
ele gira no sentido horário e não no sentido anti-horário usu­
al. Em conseqüência, o ceco e o apêndice ficam localizados
do lado esquerdo — situ s in versus abdom inis. Um ceco e
apêndice do lado esquerdo também podem resultar de um ceco
móvel. Quando o ceco não se fixa à parede abdominal poste­
rior, o ceco e o apêndice ficam livremente móveis e podem
migrar para o lado esquerdo.
4. Indubitavelmente, o amigo da enfermeira teve um d ivertícu ­
lo ileal (de M eckel ), uma evaginação digitiforme do íleo. Esta
anomalia comum é, algumas vezes, chamada de "segundo
apêndice", que é um nome inadequado. Um divertículo do íleo
produz sintomas semelhantes aos produzidos pela apendici­
te. Também é possível que a pessoa tivesse uma duplicação
do cólon, o que resultaria em dois apêndices.
5. Em infantes recém-nascidos, a doença de Hirschsprung, ou
m egacólon co n g ên ito (gr. m egas, grande), é a causa mais
comum de obstrução do cólon. A causa desta condição é a
ausência de m igração de células da crista neural para a p a ­
rede do intestino. Quando estas células formam neurônios, há
uma deficiência de células nervosas para inervar a camada
muscular da parede do intestino. Quando esta parede colaba,
há obstrução e constipação (ver texto para ilustrações).
6. Não. ela não era. Se a criança tinha umafís tu la umbilicoileal.
este canal anormal unindo o íleo e o umbigo poderia permitir
a passagem de fezes do íleo para o umbigo. Quando isto ocor­
re, constitui um importante sinal diagnóstico indicador da
existência desta fístula. Urina também pode gotejar do umbi­
go. quando o úraco permanece permeável (fístula d o úraco).
Capítulo 14
1. A maioria das pessoas com rim cm ferradura não tem proble­
mas urinários. Usualmente, estes rins anormais sào descober­
tos na autópsia, durante visualização de imagens para diag­
nóstico. ou no laboratório de dissecção. Nào há nada a ser feito
com este rim anormal, exceto quando ocorre infecção do tra­
to urinário que não pode ser controlada. Em alguns destes
casos, o urologista pode dividir o rim em duas partes e fixá-
las cm uma posiçào que não resulte em estagnação da urina.
2. Provavelmente seus rins em desenvolvimento se fundiram,
durante a sexta à oitava semana, ao “ migrarem” da pelve. Os
rins fundidos ascendem para a posição normal de um lado ou
do outro. Usualmente, não há problemas associados a rins
fundidos; entretanto, os cirurgiões devem ter consciência da
possibilidade da existência desta condição e reconhecer to­
das as possíveis implicações. A remoção de rins pélvicos fun­
436 ■ R ESPO ST A S À S Q U ESTÕ ES DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA
didos é um erro catastrófico, pois eles representam o único
rim que a pessoa tem.
3. Alguns hermafrodiUis verdadeiros se casam; entretanto, a mai­
oria deles não o faz. Estas pessoas têm tecido ovariano e testi-
cular (ver texto). Apesar de a espermatogênese ser rara. a ovu-
lação não o é. Já foi observada a ocorrência de gravidez, e nas­
cimento de filhos em algumas pacientes, mas isto é muito raro.
4. Na maioria dos casos, é possível atribuir um sexo definido
cerca de 48 horas após o nascimento. É dito aos pais que o
desenvolvimento genital de seu filho é incompleto e que são
necessários testes para determinar se a criança é menino ou
menina. Geralmente eles são aconselhados a adiar o anúncio
do nascimento da criança até que seja atribuído a ela o sexo
apropriado. ( ) teste do esfregaço bucal para a identificação da
cromatina sexual é feito tão logo seja possível. Quase sem­
pre células cromatino-positivas — aquelas com cromatina
sexual no núcleo — indicam sexo fem inino. C élulas
cromatino-negativas usualmente indicam sexo masculino;
entretanto, pode ser necessário analisar os cromossomas da
criança antes de atribuir o sexo. Também pode ser necessário
fazer dosagens hormonais.
5. A virilização (masculinização) do feto feminino por hiperpla­
sia congênita da adrenal (H C A ) é a causa mais comum de
genitália extema ambígua que resulta na intersexualidade. Em
outros casos, os andrógenos entram na circulação fetal após
ingestão de hormônios androgcnicos pela mãe. Em casos ra­
ros, estes hormônios são produzidos por um tumor de umas
das adrenais da mãe (ver texto). A fusão parcial, ou comple­
ta. das pregas urogenitais, ou das saliências labioescrotais,
resulta da exposição a andrógenos antes da 12.* semana do
desenvolvimento. Depois disto, ocorre aumento do clitóris;
entretanto, os andrógenos não causam ambigüidade sexual
porque, nesta época, a outra genitália externa já está comple­
tamente formada.
Capítulo 15
1. Sopros cardíacos são sons transmitidos à parede torácica pela
turbulência do sangue no coração ou nas grandes artérias.
Sopros altos representam, com freqüência, estenose (estrei­
tamento) de uma das valvas sem iiunares (valva aórtica ou
pulmonar). Um defeito do septo ventricular ou um forâmen
oval aberto também podem produzir um sopro alto.
2. São comuns os defeitos congênitos do coração. Eles ocorrem
em 6 a 8 de cada l .000 recém-nascidos e representam cerca
de 10% de todas as anomalias congênitas. Defeitos do septo
ventricular (D S V ) são o tipo mais comum de anomalia cardí­
aca. Eles ocorrem com maior freqüência no sexo masculino.
Desconhece-se a razão.
3. A causa da maioria das anomalias congênitas do sistema car­
diovascular é desconhecida. Em cerca de 8 % das crianças com
doença do coração, a base genética é evidente. A maioria
destes casos está associada a anormalidades cromossômicas
óbvias (p.ex., trissomia do 2 1) e deleção de partes de cromos­
somas. Em 50% dos casos, a síndrome de Down está associ­
ada à doença cardíaca. Foi demonstrado que a ingestão de
drogas, tais como antimetabólitos e Coumadina (um anticoa­
gulante), pela mãe está associada a uma alta incidência dc
defeitos cardíacos. As evidências sugerem que um alto con­
sumo de álcool durante a gravidez pode causar defeitos car­
díacos; entretanto, é impossível dizer se o uso excessivo de
álcool por sua amiga provocou a anomalia cardíaca da crian-
ça.
4. Várias infecções virais estão associadas a defeitos cardíacos
congênitos (ver Cap. 9); entretanto, somente o vírus da rubé­
ola é conhecido como causador de doença cardiovascular
(p.ex., dueto arterioso permeável). Sarantpo é o termo geral
empregado para duas moléstias virais distintas. O sarampo
comum não causa defeitos cardiovascularcs, mas a rubéola
(sarampo alemão), sim. Existe uma vacina contra o vírus da
rubéola. efetiva para a prevenção da infecção contra este v í­
rus em mulheres que não tiveram esta doença c planejam ter
filhos. Além disso, esta vacina impede que a criança se infecte.
Como há risco potencial de a vacina lesar o embrião, a vaci­
nação somente é feita na ausência dc uma provável gravidez
nos dois meses seguintes.
5. Esta anomalia é denominada transposição das grandes artéri­
as (T G A ) porque a posição dos grandes vasos (aorta e tronco
pulmonar) está invertida (ver texto para detalhes e ilustrações).
A sobrevivência após o nascimento depende do grau de mistu­
ra do sangue entre as circulações pulmonar c sistêmica (p.ex.,
através de uma D SA, ou de forâmen oval aberto). A TG A ocorre
em cerca de 1 em cada 5.ÍXK) nascimentos vivos, sendo mais
comum cm infantes masculinos (quase 2:1). A maioria dos
infantes com esta anomalia cardíaca grave morre durante os
primeiros meses dc vida; entretanto, uma cirurgia corretiva pode
ser feita nos infantes que sobrevivem vários meses. Inicial­
mente. uma D S A pode ser criada para aumentar a mistura
entre as circulações sistêmica e pulmonar. Mais tarde, pode
ser feita uma operação de desvio (inversão da aorta com o
tronco p u lm o n ar); entretanto, mais com um ente uma
bandagem é inserida no átrio, permitindo que o sangue veno­
so sistêmico passe pela valva mitral, ventrículo esquerdo e
artéria pulmonar em seu trajeto para os pulmões, c que o san­
gue venoso pulmonar passe pela valva tricúspide, ventrículo
direito e aorta. Isto corrige, fisiologicamente. a circulação.
6. M uito provavelmente, um dos gêmeos tem dextrocardia.
Usualmente isto não tem significado clínico. Em alguns ca­
sos, o coração simplesmente está deslocado para a direita; em
outros, as câmaras direita e esquerda estão totalmente inver­
tidas. Na condição representada por seu amigo, o coração
apresenta uma imagem especular da estrutura cardíaca nor­
mal. Isto ocorre durante a quarta semana do desenvolvimen­
to, quando o tubo cardíaco faz. uma rotação para a esquerda
em vez de o fazer para a direita.
Capítulo 16
1. A anomalia congênita da coluna vertebral mais comum é a
espinha bífida oculta. Este defeito do arco vertebral da pri­
meira vértebra sacra e/ou da última lombar está presente em
cerca de 10% das pessoas. Este defeito também ocorre cm
vértebras cervicais e torácicas. Usualmente, a medula espi­
nhal e os nervos são normais e, geralmente, não há ocorrên­
cia de sintomas neurológicos. Na maioria dos casos, a espi­
nha bífida oculta não causa problemas nas costas; ocasional­
mente, entretanto, ela pode estar associada a perturbações
neurológicas ou musculoesqueléticas.
2. Uma costela associada à sétima vértebra cervical tem impor­
tância clínica, porque pode comprimir a artéria subclávia e/

ou o plexo hraquial. produzindo sintomas de compressão ar­
terial ou nervosa. Na maioria dos casos, costelas cervicais não
causam sintomas. Estas costelas lormam-se de processos cos-
tais da sétima vértebra cerv ical. São comuns costelas lomba­
res, que têm uma base embriológica semelhante; isto é, elas
resultam do desenvolvimento dos processos costais da primei­
ra vértebra lombar.
3. Uma hemivértebra pode produzir uma curvatura lateral da
coluna vertebral (escoüose). Uma hemivértebra é composta
de metade de um corpo, um pedículo c uma lâmina. Esta ano­
malia ocorre quando células mesenquimatosas dos escleróto-
mos de um lado não formam o primórdio da metade de uma
vértebra. Em conseqüência, há mais centros de crescimento
de um lado da coluna vertebral; este desequilíbrio faz com que
a coluna vertebral fique inclinada lateralmente.
4. Uma craniossinostose indica o fechamento prematuro de uma
ou mais suturas cranianas. Esta anormalidade do desenvolvi­
mento resulta em um crânio com deformações. A escafoce-
fo lia — um crânio longo e estreito — resulta do fechamento
prematuro da sutura sagital. Este tipo de craniossinostose res­
ponde por cerca de 50% dos casos de fechamento prematuro
das suturas cranianas (ver texto).
5. As características da síndrome de Klippel-Feil são pescoço
curto, implantação baixa dos cabelos e restrição dos movimen­
tos do pescoço. Na maioria dos casos, o número de corpos das
vértebras cervicais é menor do que o normal.
Capítulo 17
1. A síndrom e d o abdom e em am eixa seca resulta da ausência,
parcial ou completa, da musculatura abdominal. Usualmen­
te, a parede abdominal é tão delgada que os órgãos são facil­
mente palpáveis. Esta síndrome geralmente está associada a
malformações do trato urinário, especialmente da bexiga —
extrofia (ver Cap. 14).
2. A ausência da parte estemocostal do músculo grande peito­
ral esquerdo é a causa usual de um mamilo e aréola em posi­
ção anormalmente baixa. A despeito de suas numerosas e
importantes ações, a ausência parcial ou completa do múscu­
lo grande peitoral geralmente não causa nenhuma incapaci­
dade. As ações de outros músculos associados à articulação
do ombro compensam a ausência parcial deste músculo.
3. O músculo esternoclcidomastóideo (S C M ) era proeminente.
C) SC M une o processo mastóideo à clavícula e ao esterno;
portanto, o crescimento continuado do lado do pescoço leva
à inclinação e rotação da cabeça. Relativamente comum, esta
condição — torcicolo congênito — pode ocorrer por lesão do
músculo durante o nascimento. Parece ter ocorrido dilacera-
ção de algumas fibras musculares que resultou em sangramen­
to do músculo. Durante várias semanas, ocorreu necrose dc
algumas fibras e o sangue foi substituído por tecido fibroso.
Isto levou a um encurtamento do músculo e tração da cabeça
da criança para um lado. Quando esta condição não é corrigi­
da, o músculo mais curto pode distorcer íx forma do rosto do
lado afetado.
4. O jovem atleta provavelmente tinha um músculo soleu aces­
sório. Este é observado em cerca de 6 % das pessoas. Esta
anomalia provavelmente resulta da cisão do primórdio deste
músculo em duas partes.
R ESPO ST A S AS Q U ESTÕ ES DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA ■ 437
Capítulo 18
1. A ingestão de drogas não causou o encurtamento dos mem­
bros da criança. O infante tinha um distúrbio esquelético —
acondroplasia. Este tipo de nanismo com membros curtos tem
uma incidência de I em 10.000 e mostra uma herança autos-
sômica dominante (ver texto). Cerca de 80% destes infantes
nascem de pais normais e, presumivelmente, esta condição
resulta dc novas mutações (troca de material genético) nas
células germinativas dos pais. A maioria das pessoas com
acondroplasia tem inteligência normal e leva vida normal,
dentro dc sua capacidade física. O risco de os pais dc uma
criança acondroplásica terem outros filhos com esta condição
é levemente maior que o da população; entretanto, o risco para
os filhos de pessoas acondroplásicas é de 50%.
2. A braquidactilia é um traço autossômico dominante, isto é,
determinado por um gene dominante. Se sua irmã (provavel­
mente bb) casar-se com um homem com braquidactilia (pro­
vavelmente Bb), o risco de ter uma criança com braquidacti­
lia é de 50%, e de 50% de ter uma criança normal. Seria acon­
selhável que ela discutisse esta sua preocupação com um ge-
neticista médico.
3. O Bendectin, um antiemético, não causa defeitos dos mem­
bros em embriões humanos. Vários estudos epidemiológicos
não demonstraram um risco aumentado de defeitos congêni­
tos após exposição ao Bendectin. ou a seus ingredientes indi­
viduais, durante o início da gravidez. No caso que você des­
creve. a mãe tomou a droga mais de 3 semanas após o fim do
período crítico do desenvolvimento dos membros (24 a 36 dias
após a fertilização). Conseqüentemente, até mesmo um tera­
tógeno conhecido como a talidom ida não teria causado a fal­
ta de desenvolvimento da mão da criança caso fosse ingerido
depois de 36 dias do desenvolvimento. A maioria dos defei­
tos de redução dos membros tem uma base genética.
4. A sindactilia (fusão dos dedos) é o tipo mais comum de ano­
malia dos membros. Ela varia desde a presença de membra­
nas cutâneas entre os dedos à sinostose (união das falanges,
os ossos dos dedos). A sindactilia é mais comum no pé do que
na mão. Esta anomalia ocorre quando não se formam raios
digitais individuais na quinta semana, ou as membranas en­
tre os dedos cm desenvolvimento não se rompem durante a
oitava semana.
5. O tipo mais comum de pc torto é o talipes equinovarus, que
ocorre em cerca de l em cada l .000 infantes recém-nascidos
(ver Cap. 18). Nesta deformação, as solas dos pés estão vol­
tadas medialmente e os pés têm uma forte flcxào plantar. Os
pés estão fixos em posição de ponta dos dedos, assemelhan­
do-se à pata de cavalo (lat. equinus, cavalo).
6. A sindactilia é muito comum, sendo mais freqüente no pé do
que na mão. Esta anomalia ocorre quando não se formam rai­
os digitais individuais, ou as membranas entre os dedos não
se rompem.
Capítulo 19
I. O s defeitos do tubo neural (D T N s ) são hereditários. A
meroanencefalia (anencefalia) e a espinha bífida cística têm
herança multifatorial; isto é, tanto fatores genéticos como
ambientais estão envolvidos. Fatores nutricionais também
podem estar implicados. Depois do nascimento de uma crian-
438 ■ R ESPO ST A S ÀS Q U ESTÕ ES DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA
ça com D TN , o risco de um criança subseqüente ter um D TN
está dividido mais ou menos igualmente entre os dois defei­
tos. No Reino Unido, onde os DTNs são comuns (7,6 em 1.(XX)
na Gales do Su l e 8,6 na Irlanda do Norte), o risco dc recor­
rência é de cerca de 1 em 25. Ele é, provavelmente, cerca de
1 em 50 na América do Norte. Os DTN s podem ser detecta­
dos antes do nascimento através de uma combinação de exa­
me por ultra-som e dosagem dos níveis de alfa-fetoproteína
no fluido amniótico (ver texto).
2. A condição descrita é a hidranencefalia, uma anomalia ex­
tremamente rara. A maior parte de ambos os hemisférios ce­
rebrais está reduzida â .,.
«"ténrJa JtfU)eo35;.~.,.érios cerebrais pode resultar de diferen­
tes perturbações do desenvolvimento. M ais provavelmente,
esta condição resulta da oclusão vascular de ambas as artéri­
as carótidas internas produzida por infecção intra-uterina gra­
ve. Em alguns casos, a hidranencefalia parece ser um tipo
grave de hidrocefalia intra-uterina (daí o prefixo hidro da
designação). Usualmente, estes infantes não sobrevivem mais
que 3 meses.
3. Retardo mental e do crescimento são os aspectos mais sérios
da síndrome do alcoolism o fetal. Os níveis médios do Q I es­
tão entre 60 e 70. Calcula-se que a incidência de retardo mental
resultante de grande ingestão dc álcool durante a gravidez
pode chegara 1em 400 nascimentos vivos. Grandes bebedo­
res são os que ingerem cinco ou mais doses por ocasião, com
uma média diária consistente de 45 ml de álcool absoluto.
Atualmente, não sc conhece um limite seguro dc consumo dc
álcool durante a gravidez. A maioria dos médicos recomenda
a abstinência completa até a criança nascer.
4. Nenhuma evidência conclusiva indica que o fumar pela mãe
afeta o desenvolvimento mental de um feto; entretanto, fu­
mar compromete o suprimento de oxigênio para o feto por­
que o fluxo sangüíneo para a placenta diminui durante o fu­
mar (ver Caps. 8 c 9). Como está bem estabelecido que, em
mães que são grandes fumantes, o crescimento físico do feto
é afetado e é uma importante causa de IU G R , é insensato que
as mães fumem durante a gravidez. Um suprimento reduzido
de oxigênio para o cérebro poderia afetar o desenvolvimento
intelectual, apesar dc este efeito poder não ser detectável.
Abster-se de fumar dá ao feto uma melhor oportunidade para
ter um desenvolvimento normal.
5. A maioria dos leigos usa a designação “ espinha bífida" com
um sentido geral. Eles desconhecem que o tipo comum, a
espinha bífida oculta, geralmente é clinicamente insignifican­
te. E la constitui um achado isolado em até 20% das colunas
vertebrais examinadas radiograficamente. Em sua maioria, os
portadores desconhecem que têm este defeito vertebral e a
maioria dos médicos não lhes informariam a respeito, pois ela
não produz quaisquer sintomas, exceto quando associada a um
D T N ou a uma anormalidade das raízes dos nervos espinhais.
Os vários tipos de espinha bífida cística têm importância clí­
nica (ver texto para detalhes e ilustrações). A meningomielo­
cele é um defeito mais grave do que a meningocele porque
tecido neural está incluído na lesão. Por este motivo, a fun­
ção dos músculos abdominais c dos membros pode estar afe­
tada. Usualmente, as meningoceles estão cobertas pela pele;
geralmente as funções motoras dos membros são normais,
exceto quando estão presentes defeitos associados da medu­
la espinhal ou do encéfalo. Os cuidados com os infantes porta­
dores de espinha bífida cística são complexos e envolvem
várias especialidades clínicas e cirúrgicas. Obviamente, é mais
facil corrigir cirurgicamente a meningocele espinhal do que
a meningomielocele espinhal, e o prognóstico também é me­
lhor.
Capítulo 20
1. A probabilidade da ocorrência de lesões significativas do
embrião/feto após uma infecção por rubéola depende, prima­
riamente, do momento da infecção viral (ver Cap. 9). Nos
casos de infecção materna primária durante o primeiro trimes­
tre da gravidez, o risco geral dc infecção do embrião/feto é
cerca de 20%. Estima-se que cerca de 50% destas gravidezes
terminem em aborto espontâneo, natimortos ou com anoma­
lias congênitas (surdez, catarata, glaucoma e retardo mental).
Quando a infecção ocorre no fim do primeiro trimestre, a pro­
babilidade de anomalias congênitas é somente um pouco
maior do que para uma gravidez sem complicação. Entretan­
to, a ocorrência de algumas infecções no fim do primeiro tri­
mestre pode resultar em infecção grave do olho (p.ex., cori-
orretinite), que pode afetar o desenvolvimento visual. A sur­
dez é a manifestação mais comum da infecçãofe ta l tardia pela
m béola (i.e.. durante o segundo e o terceiro trimestres). Quan­
do uma mulher grávida é exposta à rubéola, pode ser realiza­
do um teste para anticorpos. Se ela for imune, ela pode ter
certeza de que seu embrião/feto não será afetado pelo vírus.
Medidas preventivas são essenciais para a proteção do em­
brião. É especialmente importante que meninas sejam imu­
nizadas contra a rubéola antes de chegarem à idade fértil; por
exemplo, por imunização ativa.
2. Os médicos não recomendam a exposição propositada de
moças à rubéola (sarampo alemão). Apesar de serem raras as
complicações resultantes destas infecções, ocasionalmente
ocorrem neurite e artrite (inflamação dos nervos c das articu­
lações, respectivamente). A encefalite (inflamação do encé­
falo) ocorre em cerca de 1 em 6.000 casos; ademais, a infec­
ção pela rubéola é, com freqüência, subclínica (difícil de ser
detectada), mas. apesar disto, representa um risco para mu­
lheres grávidas. É possível uma lesão do embrião, já que o
período dc risco é maior quando os olhos e orelhas estão em
desenvolvimento. Este período ocorre muito cedo na gravi­
dez de modo que algumas mulheres não sabem que estão grá­
vidas. Uma maneira muito melhor de dar imunidade é a ad­
ministração da vacina com vírus vivo. Esta é dada a crianças
com mais de 15 meses de idade c a mulheres pós-púberes não
grávidas nas quais é possível ter uma certeza razoável de que
não engravidarão antes de 3 meses após a imunização.
3. A sífilis congênita ( “ sífilis fetal") resulta da transmissão atra­
vés da placenta do microrganismo Treponema pallidum . A
transferência em mulheres grávidas nào tratadas para o feto
pode ocorrer durante toda a gravidez; entretanto, ela geralmen­
te ocorre durante o último trimestre (ver Cap. 8). Estas crian­
ças apresentam comumente surdez e deformação dos dentes.
Estas anomalias podem ser evitadas tratando a mãe no início
da gravidez. O microrganismo que causa a sífilis é muito sen­
sível à penicilina, um antibiótico que não causa dano ao feto.
4. Vários vírus da família do herpes podem causar cegueira e
surdez fetal durante a infância. O citom egalovírus pode cru­
zar a placenta, ser transmitido nara o infante durante o parto

e passar para o bebê pelo leite materno. Os vírus d o herpes
sim ples (geralmente tipo 2 ou herpes genital) quase sempre
são transmitidos pouco antes ou no decorrer do parto. Não são
3. Ao nascimento, as mamas — inclusive as glândulas mamári­
boas as chances de um desenvolvimento normal dos infantes
infectados. Alguns desenvolvem microcefalia. convulsões,
surdez e cegueira.
5. O m etilm ercúrio é um teratógeno para em briões humanos,
especialmente para o encéfalo em desenvolvimento (ver Cap.
9). Como os olhos e as orelhas internas se originam de evagi-
nações do encéfalo, é compreensível como seu desenvolvi­
mento também pode ser afetado. Além do metilmercúrio, que
passa da mãe para o embrião/feto através da placenta, o in­
fante recém-nascido pode receber metilmercúrio adicional
pelo leite materno. As fontes de metilmercúrio têm incluído
peixe proveniente de águas contaminadas, farinha feita de
grãos tratados com metilmercúrio e ingestão de carne de ani­
mais criados com ração contaminada.
Capítulo 21
4. É comum uma mama (polimastia) ou um mamilo (politelia)
1. É muito rara a ausência congênita de pele. Áreas de pele (vá­
rios centímetros dc diâmetro) podem estar ausentes, mais fre­
qüentemente no couro cabeludo, mas também podem estar
faltando no tronco e membros. Usualmente, os infantes afe­
tados sobrevivem porque a cicatrização destas lesões ocorre
sem complicações e leva de l a 2 meses. Persiste uma cica­
triz sem pêlos. A causa da ausência congênita de pêlos —
aplasia cu tis co n g ên ita — geralmente é desconhecida. A
maioria dos casos é esporádica; entretanto, várias linhagens
bem documentadas demonstram uma transmissão autossômi-
5. Dentes presentes ao nascimento são os dentes natais (lat.
ca dominante deste defeito da pele.
2. Em uma pessoa com pele escura, as manchas brancas resul­
tam de a lbinism o p a rc ia l (piebaldismo). Este defeito, que
também afeta pessoas com pele clara, é um distúrbio heredi­
tário transmitido por um gene autossômico dominante. Estu­
dos ultra-estruturais mostram uma ausência de melanócitos
nas áreas despigmentadas da pele. Presumivelmente, a causa
é um defeito genético na diferenciação dos melanoblastos.
Não há tratamento para estes defeitos da pele e pêlos; entre­
R ESPO ST A S AS Q U EST Õ ES DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA ■ 439
tanto, eles podem ser cobertos com produtos cosméticos e
tinturas para os cabelos.
as dentro delas — em homens e mulheres são semelhantes. É
comum o aumento das mamas em infantes recém-nascidos
resultante de estímulo por hormônios matemos que chegam
ao sangue do infante através da placenta. Por isto, em infan­
tes masculinos, mamas aumentadas constituem uma ocorrên­
cia normal e não indicam desenvolvimento sexual anormal.
Em alguns homens, no início da adolescência, ocorre a gine­
com astia d a puberdade, fisiológica, semelhante, resultante de
uma diminuição dos níveis de testosterona. Usualmente, este
aumento das mamas é transitório. A ginecom astia fa m ilia r é
um traço autossômico dominante, ligado ao X . Ginecomas­
tia também ocorre em 50% dos homens com a síndrom e de
K linefelter (descrita no Cap. 9 e ilustrada na Fig. 9.7). Estes
meninos e homens não são intersexuados porque sua genitá­
lia externa e interna é normal, com exceção de testículos pe­
quenos por degeneração dos túbulos seminíferos.
extra. A mama da axila pode aumentar durante a puberdade,
ou pode ser percebida somente quando ocorre gravidez. A base
embriológica para mamas e mamilos extras é a presença das
cristas mamárias, que se estendem da axila até a região in-
guinal. Usualmente, só se forma um par de mamas; entretan­
to, mamas podem formar-se em qualquer ponto das cristas
mamárias. Usualmente, a mama ou o mamilo ejttra fica logo
acima ou abaixo da mama normal. É muito rai^um a mama
ou mamilo na axila.
na tal is, nascer). Um termo mais apropriado seria dentes co n ­
gênitos (lat. congenitus , nascido com). D entes natais já es­
tão irrompidos ao nascimento e são observados em cerca de
I em cada 2.ÍXX) infantes recém-nascidos. Usualmente, estão
presentes dois incisivos mandibulares mediais (centrais). A
presença de dentes natais sugere que irá ocorrer erupção pre­
coce de outros dentes. Como os dentes natais podem soltar-
se e ser aspirados para os pulmões, algumas vezes eles são
extraídos. Com freqüência, caem sozinhos.
 Indice Alfabético

A • anomalias congênitas por. 145 - da cabeça e pescoço. 181, 184

- crescimento fetal c. 100. 101 • da coluna vertebral, 339
A A S . tcratogcnicidadc do, 151 • m aterno - da face. 206.20 7
Abóbada craniana, 339 - - m icrocefalia associada a. 389 - da língua. 190
A borto, 3 - - retardo mental associado a. 391 da medula espinhal. 375
- ameaça dc, 3 A lfa-fetoproteína, 102 - da pele. 419
- eletivo, 3 - c anomalias fetais. 102 - da veia cava. 292
- em em brião tetraplóide. 140 - no líq u id o am niótico, 124 - do baço, 234
- espontâneo. 3 A lvé o lo . 216 - do coração, 308
- - cocaína e, 152 - dentário, 424 - - utresia da aorta. 314
• - de embrião - maduro. 217 - - dextrocardia, 309
- anormal c. 39 A m é lia , 360 - - divisão desigual do tronco arterioso, 313
- iniciuK 49 A m cloblasto, 423 - - do septo
- - fotografia de s&aco c o riô n ic o dc, 110 Am clogencsc im perfeita. 426 • • - atnal. 309
- - precoce, 40 A m ígdala palatina. 179 - vcnincu lar, 310
- frustrado, 3 A m inoácido. 100 - - do sistema dc condução, 306
- legalmente induzido. 3 A m inopterina - - ectopia cordis. 309
Absorção do líq u id o am niótico. 123 • anomalias congênitas por. 145, 151 - - estenose da aorta. 314
Acctábuk», 362 • teratogenicidade da. 150 - - por exposição a teratógenos, 308
Á cid o  m n io . 2 .4 3 , 122. 132 • * tetnilogiu dc Fallot. 314
- acetilsalicflico. teratogenicidade do, 151 A m nioblasto. 43 - - transposição das grandes artérias. 312
- fó lico . antagonistas do. 150 Amniocentese, 101. 124 - - tronco arterioso, 312
- hulroxAm ico, tenitogenicidade do. 149 • desenho ilustrando a técnica da. 102 - do crânio. 340. 342
- lisérgico, teratogenicidade do. 152 transabdominal. 101 - do encéfalo. 386
- retinóico, tcratogcnicidadc do, 151 A m n io g ra fia . 167 - - crânio b ífid o c. 388
• únco, 116 Analgésico. 116 - do esqueleto, 343
- vaJpróico Anastomose dos vasos sangüíneos placentários. 127 - do fígado. 231
- - anomalias congênitas por. 145 A ndrógcno - do intestino médio, 237
- - risco de m eningomielocele e uso de. 376 • anomalias congênitas por. 145 • apêndice subcpático, 242
- - tcratogcnicidadc do. 150 • tcratogcnicidadc do. 149 - - atresia. 243
Acondroplasia, 143.343 A n e l inguinal - - ausência dc rotação, 239,2 42
Acram a, fotografia. 340 • profundo. 2 8 1 • • ceco
- dc infante com , 389 • superficial, 281 - • • m óvel, 242
- dc recé m n uscidoco m , 341 A ncncefalia, 63. 3K6 - subcpático. 242
Acrom egalia, 344 - acrania associada á. 340 - - d ive rtícu lo do íleo. 243
Acrosina. 28 • alfa-fetoproteína para, 102 • - duplicação, 243
Acrossoma. 20 - espinha b ífid a associada k 376 • - estenose. 243
Adcnóides, 327 • p o lik M m n io e, 123 • gaxtrosquisc, 239
Adenoipófise, 382. 395 A neuploidia. 136 - - hérnia
Adrenal A ngioblasto, 64 - interna. 242
desenvolvim ento da, 252, 264 Angiogênese, 64. 287 - um b ilica l. 239
- - ilustração do, 267 A ngiom a da pele. 419 • * ontalocele. 237
- fotografia dc. cm feto dc 28 semanas. 257 Anlage. 2 • - rotação
hiperplasia da crista neural, 264 A nodontia - e v ó lvu lo m isto*. 239. 242
Agcncsia • parcial. 426 - inversa. 242
- anal. 248 - to ta l. 426 - - vôlvu lo, 239, 242. 243
- - com fístula, 24H A nom aliaís) congénita4us), 3, 135 • do inte stino povtcrior. 247
- - sem fístula. 24H • anurretal, 24K. 254) - - agenesia
- anocTclnl, 248 • branquiaJ. 172 - anal. 248
- - com fístula, 24K - causas dc. 135 - anorrctal. 248
- - sem fístula. 24H - - fa to r » ambientais, 144 • - anoíTctais. 248
- da tireóide, 344 • • - agentes infecciosos, 153 • • • ilustração de. 249
• do u c r o , 151 - - drogas. 147 - - ânus im perfuiado, 248
- renal. 123,256 - - períodos críticos d o desenvolvim ento hum ano. 145, - - atresia
Água através da placenta. 116 146 • • • meinhranosa d o Anus. 248
Alantóide, 58, 72. 126. 131. 245. 259 - - princípios básicos em teratogèncse. 144 - - - reta). 248
- desenho do desenvolvim ento e destino da. 127 - - radiaçào, 155 - - estenose anal. 248
A lb in ism o . 420 • - substâncias quím icas, 153 • * megacólon congênito. 247
generalizado, 420 - - teratógenos hum anos co n hecid o s, 147 • do lábio e palato. 202.2 06
- localizado. 420 - fatores genéticos, 135. 136 - do músculo, 348
Alça • anormalidades crom ossômicas estruturais. 140 • do olho, 398
- bulbo ventricuiar, 295 - - anormalidades crom ossômicas numéricas. 136 - d o ouvido. 410
- d c H cnlc. 252 - - por genes mutantes, 143 - do pâncreas, 232
Á lcool - fatores mecânicos, 155 • do pênis. 277. 279
• holoprosenceíalia e, 3 9 1 - herança m u ltifa to ria l, 155 • do rim . 256
• teratogcnicUiadc do. 148 - ilustração gráfica. 135 • - agenesia, 256
A lcoolism o da bexiga. 263 bilateral, 256
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442 ■ ÍNDICE ALFABÉTICO

Biópsia. 102 - - vaso* vangiiíncos do. 247 - da crista neural. 61. 172. 191. 211. 220. 264. 330. .346.
Blustcma metancfrogénico. 252 - atrioventricular, 295 355.3 66
BltutocUto» 2. 37 - - septaçflo do. 297, 298 - - diagrama mostrando derivados da. 373
- ~cc)o*fio do‘\ 37 - auditivo, form ação do. 79 - - e desenvolvim ento
- íofm açfto do. 37 - oentral da medula evpmhal, 366 - da cómea. 406
- implantação do, 43 -c e rv ic a l, 13 - • - da epiderme. 416
- - com eço da. 43 - da notocorda, 57 - - - das adrenais, 264
- • desenhos ilu rra n d o a. 4 4 .4 5 - dc Schlem m , 406 - das canilagcns da lariiige, 2 1 1, 220
- • extra-uteri na. 4K - do epidídim o, 272 • • • das células dos paragánglios. 392
- - in ibição da. 51 • ejaculador, 270, 272 - - - d o olho. 398
- • locais dc. 47. 50 - hialóide. 403 - do sistema esquelético. 330
- • resumo. 49 - inguinal. 281 • • - d o sistema nervoso pcrifén co . 391
- - sangramento da. 54 • • desenho da tormaçáo do, 282 - dos arcos faríngeos. 172
- • térm ino da, 43 - - desenvolvim ento do. 281 - dos dentes. 422
Blastómero, 2 • nasolacrim al. 197 - da decídua, 4 3 .4 5 . 108
Boca - nasopalatino. 202 - dc Schwann. 355
- origem da. 172 - neural. 366,395 - • da crista neural. 371
- p rim itiva . 194 - ncurocnténco. 58 - • d o neurilema, 371
Bolsa - • penusténcia do. 61 - dc S ertoli. 270
• de Rathkc. 382 - pcricardiopcritoncal. 160, 162, 164. 170 • do sungue, 64
- faríngea, 179,207 - vite lin o , 72, 125 - germ inativa p rim itiva , 125. 265
- - derivados da. 179 Cápsula - m icro g lia l, 366
- - - cortes horizontais ilustrando os. 180 - dc B owm an. 252 • sangüínea da medula óssea. 332
- - p f im eira. 179 - d o cristalino, 44)3 • sexual, 16
- - quarta, 179 • nasaJ. 339 C cm cnto. 423
• • quinta, 179 - óplica. 339.408 Ccm cntoblasto. 423
--se g u n d a , 179 Carbonato dc lítio . 152 Centro
• - terceira, 179 C a rrin o m a d o cannl anal. 247 - de form açào da cartilagem . 330
• hipofisária, 382 C artilagem - organizador
- om cntal. 224 -a n tcn ó íd e . 178 - - proscncéfalo, 191
- - ilustração da form ação da. 225 .2 2 6 -co m icu la d a . 178 - - rom bencéfalo. 191
• retoulerina, 272 - c r k ó id c . 178 • p rim á rio dc ossificaçáo, 330. 332
- vcsicoutcrina. 272 -c u n c ifo rm e . 178 - secundário de ossificaçflo. 332. 335, 336
Braquidactilia. 361 • da cp ig lo tc. 177 - - do jo e lh o . 342
BrÔnquio -d a la rin g e . 177. 220 Cerebelo. form ação do. 378. 380
- estágios do desenvolvim ento do, 216 - - form açào da, 339 Cérebro, comissuras do. 385
- prim ário. 214 - da traquéia. origem da. 2 1 1 C érvice. 13
• prim ó rd io do, 160 - de M eckel, 339 Chordee. 277
- principal. 214 - de R ckh e rt, 339 Chum bo, teratogenicidade do. 153
- secundário, 214 - do arco faringeo, 177 Cianose. 312
• segmentar, 214 - elástica. 330 C ic lo
- tcrciáno, 214 - form açào da. 330 - endom etrial. 26
B ronquíolo respiratório. 214 - hialina. 330 • menstruai. 26
Broto - hipofisária, 339 - - anovulatóno, 26
- brónquico, 160.2 14 ,2 2 0 - origem da, 75 - - com pleto. 23
- da uretra. 273 - tircóide, 178 - - fase
- dentririo. 423 Catapora - menstruai. 27
- d o pêlo. 418 - durante a gravidez, 154 • • • p ro liferativa . 27
- dos membros. 342,346. 352 - im unidade fetal para. 116 - secretora do. 13.27
• * inferiores, 351, 352 Catarata congênita, 406, 413 - • nâo-ocorrência de fertilização, 27
- - superiores. 351, 352 Cauda eqüina, 370 - - níveis dc vários horm ônios no sangue durante o. 26
- bcpático. 229 Cavidade. 159-170 - • oconréncia dc fcrtiliza çôo . 27
• lingual. 189
- am niótica. 43 • ovariano. 20. 22. 23
-- d is ta ], lft9
- blastocística, 2 - reprodutivo da m ulher. 22
- - mediano. 189
• coriônica, 47 - sexual. 22
• mamário, 420
- do embrião. 159 C iclop ia, 398
- ncun>ipofisáno. 382
- - d iv is fto d a . 160 C in lilo g rn fia de tircóide sublingual, 189
- pancrcático. 231. 248
• do tímpano, 179 Circulação
- - dc células cndodérmicas, 231 • exooelómica, 43 - ao nascimcnto. 328
--d o rs a l, 231
- nasal • do coraçáo p rim itiv o . 295
- - ventral, 231
• • desenvolvim ento da. 199 -fe ta l, 319
• pulm onar. 211. 214
- - p rim ó rd io * da. 194 - - ilustraçáo da. 321
- urctcral. 252
- pélvica. 13 neonatal. 319
B ulbo. 378
• pericárdica, 64, 159.295 - - de transição, 322
• cardíaco, 295 - peritoneal, 64, 159 - - ilustraçáo da. 323
- - septação do. 3CM
- plcural. 64. 159 • placentária. 111
- o lfa tiv o . 199
• • extens&oda, 165 - - fe ta l 111
■ pi luxo, 418
- - líq u id o na, 219 - - materna. 112
- sinovaginal, 273
• questões d c orientação clínica. 170 • uteroplacentária, 43
Bussulfuno
• resumo do desenvolvim ento da. 170 - - deficiente. 101
• anomalia congênita pelo, 145
• sinovial. 344 - - form açào da. 64
- teratogenicidade do. 150
• tim pânica, 408 • - p rim itiva . 45
Ceco C isto
c - desenho d o desenvolvim ento do. 239 - auricular congênito. 184
- m óvel. 242 - branquial. IK4
Cabeça e pescoço, anomalias dc. 181. 183 • p rim ó rd io do. 234, 235 - - fotografia dc um . 184
Cafeína. 148 - subcpático. 242 - - imagem por TXT. 185
Calcanhar, deformidade do. 361 C clom a • da alantôide. 61
Cálicc • extra-em brionário. 45, 159 - dentífero. 426
- óptico, 398. 413 - intra-em bnonário, 6 4 ,6 9 , 159 - do dueto
- prim órdio do. 252 - - desenho • - de Gartner, 273
Câmara uquosii do olho. 406 • - • ilustrando o desenvolvim ento do, 62 - - tireoglosso, 187, 188
- antenor. 406 - mostrando o contorno do, 159 - do úraco. 263.26 4
- posterior. 406 - - ilustração do prcgucamcmo do em brifio e seus efeitos - lingual, 190
C!ana) sobre o. 160 C itogcnética m olecular, 142
- anal. 245. 247 C élula Citom egalovírus
- - esboço do, 247 - alveolar. 216 - anom alia congênita por. 145
• - inervação do, 247 - crom aíim . 392 - através da placenta. 116
 ÍNDICE ALFABÉTICO ■ 443

- hidrocefalia c infecção fetal por. 389 -u m b ilic a l, 120. 121 - viscerocrânio, 338
• m icrocefalia c infccçâo fetal por. 389 - - alças sim ples do. em to m o do feto. 122 C raniofanngiom a. 382
- retardo mental e. 391 - - amostragem pcrcutânea d c sangue do. 122 Craniossinostose. 340
- tcratogcnicidadc do. 153 • • corte truasversal dc um . 124 - fotografia de m enino com . 341
C itotóxico, tcratogcnicidadc do. 150 - - form ação do. 7 2 .7 4 C retinism o. 344
C itotrofoblasto. 3 8 ,4 3 - • fu n çà o d o . 108 • congênito, 152
C lavícula, ossificação da. 342 • • inserção velamentosa do, 122 - por agenesia da tireóide. 344
C lim atério, 27 - - nós do. 122 - por hipocircoidism o. 344
C litó ris. 16. 276 - • punçflo percutiínea do. 103 C ripta lonsi lar. 179
Clivagem . 2 • * torção dos vasos do. 121 C riptorq uid ia, 281. 284
Cloaca. 245 - - vasos do Crista
- esquema mostrando a divlsáo da. 262 • • - coriônicos, 12 1 - dérim ca, 418
- fom uiçfto da. 72 - - - um bilicais, 121 • cclodérm ica apical. 352
• ilustração da d iv is io da. 246 Cordoma. 335 • epidérm ica, 416.4 18
- septação da. 245 Coréia de H untington, 143 • gem tal. 252
C lom ifcno , 25 Coriocarcinom a, 66 - gonadal. 252. 265
C om ia* p rim itiva *, 199 - da gcstaçào, 120 • mamária. 420
Coarctação da aorta. 318 C ó rio n . 47 - nefrogénica. 252
Cocaína - liso. 108 - neural. 61. 69. 366. 395
• e retardo de crescimento íntru-uterino, 101 - viloso, 108 C ristalino
- tcratogcnicidadc da. 152 Córnea, desenvolvim ento da. 406 - cápsula do, 403
Colcrtenol, através da placenta. 116 - desenho do, 404 - desenvolvim ento do. 402
Colobom a C om eto. 199 • * desenho do, 404
-d a ír is ,404.4 13 C oróide, desenvolvim ento da. 406 - epitélio subcapsular do. 402
- • fotografia de criança com . 408 C orpo - fibras
• da pálpebra, 407 - albicans, 26 - * pnm ária* do, 403
- da rc«ina. 400 • caloso cerebral, 385 - - sccundánas do. 403
Cólon - cavernoso, 276 - placódio do. 398
- descendcntc, 243 - c ilia r. 400 • túnica vascular do. 403
- sigmôide. 243 - d c uma mulher, desenho do. 117 - vcsícula do. 398
- transverso, 243 - desenvolvim ento da form a do. 54 Croça da aorta
Coluna vertebral • d o osso, 330 • direita. 319
- estágio - esponjoso. 276 - dupla. 318
• • cartilaginoso. 335 - estriado cerebral. 385 Cromossoma
• • ósseo, 335 - invasUo m uscular a p a rtir das paredes laterais do. 165 • aberraçóes do, 136
- formaç-fio da. 334 - lúteo, 26 - anormalidades do. 136
Comissura cerebral. 385 • • em atresia, 26 - - estruturais. 140
- anterior. 385 - • em degeneração. 26 • • numéricas. 136
• do hipocampo, 385 - posição do. 9 - • retardo mental associado a. 391
Com plexo - - anatômica. 9 • crossing-over do. 35
• crom ossóinico sexual anormal. 268 - - anterior, 9 • dc crom álidc dupla, 16. 17
• do rom pim ento da faixa am niótica. 124 - - dorsal. 9 • dos gametas, 16
Conccpçao. 2 • • plano. 9 • duplicação do. 142
• idade da, 2 • • • coronal, 9 , 10 • in vcrsüodo, 142
• pnxlulos da, 2 - mediano. 9 • número hapióide de, 17
Concepto, 2 - sagital. 9 • quebra do. 140
• implantação do. 43 • - • transversal. 9 , 10 • - delcçào em anel. 141
Condroblasto, 5 6 .3 3 0 • • posterioT, 9 - - translocação. 140
Conexão venosa pulm onar anômala. 303 - - ventral. 9 - sexual, trissom ia do. 138, 139
C onjuntiva • vertebral. 336 • X , 16, 267
•bulbar. 407 C orpúsculo renal. 252 - Y . 16. 267
• palpebral. 407 Córtex Cumulus oophomi, 22
Convulsào, 386 • adrenal, 264 Curare, 116
Coqueluche, imunidade fetal para. 116 - cerebelar. 380
C o ra çlo - cerebral. 385 l>
• adulto, fotografia de um , 325 • - histogênese anorm al do. 386
• córtex saguais do, na quarta e quinta semanas, 297 • supra-renal. origem do. 75 Dcbendox, teratogenicidade do. 150
- desenvolvim ento do. 287 CoTticosteróide Decídua, 108
- - da rcgiâo pcric«1rdica, ilustração. 293 • para prevençüo de sindroene dc sofrimento respiratório, 219 basal, 108
• - das válvulas atnnvcntriculores, ilustração, 306 - teratogenicidade do. 151 - capsular. 108, 110
- - das velas associadas. 287 C o rtico tro fin a coriônica humanu. 117 - p a rie ta l 108
• - fin a l pré-natal. 292 C o rtiso l e o parto. 117 • vera, 108
• - in icia l, 287 Cortisona. tcratogcnicidadc da. 151 Dedos, formação dos. 7 9,3 5 2
• - vistas Costela l^cfcrcntectom ia, 29
- dorwiis, 291,2 9 4 - acessória. 340 Dente<t), 16
- ventrais. 293 - desenvolvim ento da. 336 - anormalidades numéricas dos, 426
- fotografia dc, com duplicaçfio da veia cava supenor, 292 • falsa. 337 • cistos dentíferos, 426
• iluMraç&o da septação - flutuante. 337 - com tamanho anonnal. 426
- - do á trio p rim itiv o , 299 - fundida. 340 - decíduos. 422 .424
- - do cana] atrioventricular. 298 • verdadeira, 337 • - idade da queda dos, 422
• in ício do funcionam ento do, 287 C otilédone. 110. 120 - erupção dos. 424
- origem do, 75 - retenção dc. 120 - - ordem c tem po usual da. 422
- p rim itivo , 64, 287 ,3 2 7 C o u ro cabeludo • estágio do desenvolvim ento dos
- - circulaçfto pelo, 295 - músculo do, 348 - - do B roto, 423
- - corte sagital esquemático do, 296 - ple xo vascular do. 81 - - do Capuz. 423
- - septaçào do. 297 C o xim endocárdico. 297 • - do Sino. 423
- • • devenho ilustra tivo . 303 - defeito do, com defeito do otfium primum, 310 - form ação dos. 422
- ilustração, 303 C oxsackic vírus, através da placenta. 116 - fundidos, 426
- p rim órdio do, 57 C rânio • in cisivo, 424
- sistema de condução do. 304 - bífido. 388 - irrigação sangüínea dos, 315
Condão - - com meningocele. 388 - manchado, 427
- angioblástico, 287 .2 9 2 • - e hérnia do cérebro. 388 • natais. 425
• hepático, 231 - - ilustração de. 388 - período crítico d o desenvolvim ento dos, 145
- sem inífero. 270 - desenvolvim ento do. 337 - permanentes. 422,425
- sexual • d o recém-nascido. 339 • ra i/ do, 423
• - prim áno, 265. 270 - - crescimento pós-natal. 339 - supranumerários. 426
- - secundário, 270 - fetal, 339 • variações da form o dos. 425
• testicular. 270 - neurocrânio, 338 Dentina. 423
444 ■ INDICE ALFABÉTICO

Dcntinogêncsc im perfeita, 427 D ilantina atresia do, 227

D crm utogniíiii. 417 - anom alia congênita pela. 145 - desenvolvim ento do. 227,22 8
Dermátomo, 330. 355 -tcru io g cn icid a d e da. 150 - estenose do. 227
Dcrm c. 416,418 D isco D u n i-m ite r, 370
Dcrm om iótom o* 331) - cartilaginoso e pifisário, 33
l>escnvolvímento. 2 - em brionário, 43 K
- anormal, estudo do. 135 - - b ilam inar, 54
• da quarta à oitava semana. 72-XX - - trila m in a r. 5 4 .5 5 Ectoderma. 75
- - do em brião - intervertebral, 334 dcscnvnlvim ento do olh o e. 398
- controle, 75 •óptico, 407 - intra-em brionário. 56
• - • derivados dos folheto* germ inativos, 75 Disostose m andibulofacial. 185 Ectopia cordis. 30*)
- - - dobramento. 72 D isp o sitivo intro-uterino. 52 E ctram elia, 360
- estimativa da idiidc, 86 D istrotía Edema do disco óptico. 407
• • • fases, 72 - m iotônica. 143 Eíusüo p lcu ra l.2 1 9
- - estim ativa do tem po de gestação. 86 - muscular, 348 Ejaculaçüo. 2, 16, 2X
• - principais eventos. 77 D istú rb io genético, 39 Ejaculato, 28
oitava semana. Kl D ive rtícu lo E k tró lito . através da placenta. 116
• - • quarta semana, 77 - cecaí. 234, 237 E m brião, 2
- sétima semana. 8 1 • dc M ccke k 125 • abortado. visOodc um , 109
- - - sexta semana. 79 - • ilustração do. 244 - anormal e aborto espontâneo. 39
• - questões de orientuçfto clín ica , XX • hepática, 249 • célula m uscular do, 346
. - resumo, KK - ileal, 125. 243 - com 16 dias. 56
em brionário - lanngotraqueal. 211. 220 • com 33 dias. m icro g n ifia eletrônica dc vista dc, 195
- - cx>nclusâo do. 7 • m ctanéfrico. 252 • com 41 dias. nucrografia eletrônica de vista dc um.
- - estágios inicia is do. 5 • tireóuleo. 1X6 196. 197
• estágio suscetível ao teratógeno, 145, 146 Doença - com 4 semanas e meia. fotografia de um. 174
• o p rim eiro trim estre, 3 - da membrana hialina. 219 crioprexcrvaçio de. 35
• período - dc Hirschsprong. 247. 250. 394 - crité rios para fazer estim ativa dos estágios dc
• - em brionário. 2 - dc Kennedy, 143 desenvolvim ento do, 78
- - fetal. 2 • de Minamata. 153 • de 24 dias, desenho de um . 162
- pós-natal, 2 • neonatal. ultra-sonografia para avaliação de. 120 - dc 33 dias. vista lateral de um. 164
• pré natal, 2 - troíoblásiica da gestação. 120 - de 4 semanas, desenho dc um . 212
- • etapas do. 2. 4. 6 Droga desenho
- prim eira semana do. 32-52 - unomuliu congênita por. 144 - - das regiões
• - clivagem do zigoto, 35 - anormalidades - - - cefálica. cervical e torácica dc um , 182
• - fcrtilizaçào, 32 • • cromossômicas por. 140 - • • da cabeça, pescoço e tórax de um. 175, 177. 179
• • fòrmaç&o do biastocisto, 37 - - da aurícula e uso de. 412 - - dc cortes transversais de um . 163
• • quevtões dc orientação clínica. 40 - através da placenta. 116 - dobram ento do. 72
- - resumo, 40 - e burreira placentária. 114 • anormalidades. 75
- questões dc orientação clínica, 9 - ilíc ita . 152 - - prega
- segunda semana do. 42-52 m icrocefalia associada a. 3X9 - - - cuudal. 72. 74
- - do saco coriônico, 45 - teratogênica. 147 . . . c e f á lic a , 7 2 .7 4
• • locais de Implantação d o biastocisto. 47 Drv.wphlht, 75 - lateral. 72
- - questões de orientação clínica. 52 Dueto - fases do desenvolvim ento do. 72
- - resumo. 52 - alvcolar. 215 formaç&o do. 2
- - térm ino da implantação. 43 - arterioso - fotografia dc um . com hérnia do intestino. 237
- sexual. 265 - - fechamento funcional do. 324, 325 - idude do. 2
- terceira semana do - - permeável. 324 • estim ativa da. K6
- • do sistema cardiovascular. 64 • b ilia r - ilustração
- - dos somitos. 63 - - desenvolvim ento do. 231 - - das vesículas encefálicas prim árias. 369
- - gastrulação. 54 --v a ria ç õ e s do. 231 • - de rim permanente em um , 255
- - neumluçüo. 61 • cístico, 1X7%1X8 - - do desenvolvim ento
- * questões de orientaçfio clínica. 69 - - variações do. 231 - dos membros. 351, 353
- - resumo, 66 - coclear. 408 • • . m uscular em um. 346. 347
- termos descritivos, 9 • de (Jartner, 273 - - dos sistemas cxcrctorcs cm um. 254
• - desenhos ilustrando <w. 10 • deferente, 1 6 ,2 7 0 .2 7 2 - linha p rim itiva , form ação du. 54
Desnutrição fetaJ. 101 - - retirada de um segmento do. 29 • métexios para m ed ir o com prim ento do. 87
Dextrocardia, 309 • d o epidídim o, 2711 - nutrição do. 4 3 .4 5
• c o m .y j/u t im rr.sus. 309 - eferente. 270 ,2 7 2 - origem dos tecidos do. 47
• isolada. 309 - ejaculador. 16. 263 pedículo do. 43
Diabete m elito - cndolinfáticn, 4I1K - tamanho do. 2
anomalias congênitas e. 151, 155 - genital, 270, 272 - transferência dc. 35
• materno. 232 - - fem inino. 272 • • pr<xedimentos para. 36
Diafragm a, 163 . • m asculino, 272 - vista
- acessório. 170 - - mesonéfrico. 270 - - da região cefálica, cervical e torácica dc um. 176, 177,
- alterações de posição do. 166 - - origem do. 75 182
- ausência congênita do, 348 • • paramesonéfrico. 270 - - lateral, ilustrando a relação do intestino p rim itivo , 223
- defeito pófiiero-latcral do. 167 - hepático Em brioblasto. 2
- cvcntrayào do. 168 - - acessório, 2 3 1 Em briotctoscopia transabdommal com agulha fina. 103
• formação do, 163, 165 • • variações do. 231 E m briologia. 2
- - desenho ilustrando a. 165 - lactffcro. 420.421 • anomalias congênitas. 3
- hémiu congênita do. 166 - lin fá tico . 327 - aspectos históricos. 3
• inervaçào do, 166 • mesonéfrico. remanescentes do, no sexo. 252 - clínica. 3
-o s entra do, 165 - - fem inino. 273 - im portância da. 3
- tcndüo central do. 160. 163 - - masculino. 273 - term inologia usada. 2
Diagnóstico pré-natal, 101 - pancreãtico, 231 Em inência
- dc anormalidades do trato urináno. 256 - paramesonéfrico. remanescentes do. n o *cxo - IttbioescTotal, 276
- dc atresia du laringe. 2 1 1 - - fem inino, 274 - média, 382
• de espinha bífida. 34(1 • - masculino. 273 E ncefalite da Venezuelu. 145
- de hérnia diafragm ática. 167 - reuniens. 408 Encéfalo, 366
- de m icroccfaliu. 389 -s e io s do. 187 - anterior. 377. 382
Diencéfalo. 377, 382 • sem icircular, 408 - - desenho do superfície m ediol do. 386
D ictilcstilbestrol - subm andibular. 191 • e c ic lo reprodutivo da m ulher, 22
- anomaliu congênita pelo, 145 -tirco g lo sso , 186 - flexuras do. 377
• para in ih ir a implantação do biastocisto, 51 - torácico, 327 - form açào do. 377
• teratogenicidude do. 149 - venoso. transformaçfto do. 324 • irrigação sangüínea do. 315
D ifteria , im unidade fetal para, 116 • vite lin o . 72 -m é d io . 377, 378, 381
Digestão e n /iin á tica da parede fo lic u la r, 25 Duodeno • origem do, 75
 ÍNDICE ALFABÉTICO ■ 445

- período crítico d o desenvolvim ento du. 145 -c ís tic a , 6 3 .3 4 0 .3 7 5 - labial, 202. 203. 208
- posterior. 377 hidrocefalia associada à. 391 - - bilateral, 204
• v is ta - com meningocele. 375 - - fotografias de vários tipoc* de, 204
- - dc um embrião. mostrando a> vesículas prim árias do, - com m eningom iclocclc. 391 - - in f erio r mediana. 204
369 • co m mielosquise - - posterior, 203
• - extema do. no lim da quinta semana. 383 - - fotografia de intante com , 378. 3K9 - - superior. 203
Endoderma, 75 • - m alform ação de A rn o ld -C h ia ri associada à. 391 - - unilateral. 204
- intra-cm brionário. 56 • oculta, 339, 375 - palatina, 202, 203, 208
hiidom étno, 13 - - m enina com . 376 - - anterior. 206
Endomísio. 346 Espongioblasto. 366 • • hase em briológica da. 204. 205
Ependimu. 366 Esqueleto - - com pleta. 204
Epidem ia da talidom ida, 152 - apendicular - - posterior. 206
Epiderme. 416 - - constituição do, 3 4 1 Eenilcetonúna. 155
E pidídim o, 16.270 - - d e sen vo lvim en to do. 141 Fcnitoína
• dueto do. 270 - a xia l. 334 • anomalia congênita pela. 145
Epífise. 342 - - coluna vertebral. 334 • teratogenicidade da. 150
Lpiglote . 211 - - costela, 336 Fcnótipo, 136
Epispédia, 27 K - - crânio. 334. 337 Ferro, através da placenta. 116
Epitâlam o. 382 - - estemo, 337 Fertilidade mavculina, 29
Epitélio - fetal. 94 Fertilização. 2. 13. 32
• da bexiga, 259 Estenose • diagrum a ilustrando a. 34
• da córnea. 406 - anal, 248 - fase* da. 32
• da laringe, 2 1 1 - congênita d o aqueduto, 389. 3911 • idade da. 2
- da próstata. 272 - da aorta. 314 - in ittn /, 35
- da uretra. 264 da laríngc, 2 1 1 • - capacitação do espermatozóide na. 28
• da vagina. 272 - da traquéia. 2 1 1 • - proccndim cntos para. 36
• d o esmalte dentário, 423 - da v á lvu la pulm onar. 313 produtos da. 2
• d o esôfago, 223 - do canal p iló ric o , 224 resultado da, 35
-o lfa tiv o . 199 - do duodeno, 227 - terotógenos no período da, 147
- pigm entar dn retina. 398 - do esôfago. 224 Feto
• subcapsular do c rista lin o . 402 do intestino médio. 243 - a term o, com baixo peso ao nascimento, 90
Epoòíoro, 273 - p iló ric a hip e rtró fica congênita, 224 • arlequim , 419
E rm inato d o metabolism o. IU3 Estômago - avaliaçáo d o estado do. 101
Escafoocfalia, 340 desenho do lado esquerdo do. 235 - características externas do. 92
- fo to grafia de m enino com . 341 - desenvolvim ento do, 224 - circulação no. 319,321
Escala - - ilustração do. 226 - com peso natal extremamente baixo, 90
- tim pânica. 408 grande curvatura do. 224 - crânio do. 338
- vestibular. 408 • mesentério* do. 224. 226 - de mãe diabética. 155
Esclerótica - rotaçflo do. 224,225 - deglutição pelo, 191)
- desenvolvim ento da. 406 Estomodeu, 172, 179. 191.223 - desenhos do
- xcio venoso du. 406 Estrato - - cm vánox estágioo* dc desenvolvim ento. 91
Esclerótomo. 330 - córneo da epiderme. 416 - - ilustrando as mudanças dc tamanho. 95
Escoliose - germ inativo da epiderme. 416 - determinaçào do sexo do. 102. 103
- miopática, 340 Estreptom icina, teratogenicidade da, 149 fatores que in flue ncia m no crescim ento do. 100
- por hemivértebra. 340 Estribo. 177, 1 7 8 .4 0 8 .4 1 4 - idade do. 2. 90
Iiscroto. 16 • fixação congênita do. 410
- ilustraçáo da variaçáo da* proporções do corpo no. 93
Esfíncter Extrôgeno
- natim orto, fotografia da regiáo torácica de um. 168
• anal extem o, 245 - d o corpo lútco. 26. 27
• prematuro, 90
- cloaca. 245 - d o o vá rio fetal, 276
- n m do. 254
- e o trabalho de parto, 119
- da pupila. 402 - sistema cardiovascular do. 328
- ovariano. 16
Esmalte dentário - viabilidade do. 90
• epitélio • placentário, 117
Fetoscopia. 103
Etisterona. 149
- - extem o do, 423 Fezes fetais. 124
Excnoeíalia, 388
- - interno do. 423 Fibra
• hipoplasia do, 425 • dc Purkm je, 348
- órgão do. 423 F - muscular. 346
- reticulo do. 423 . • cardíaca. 348
Esôfago Fuce - nervosa. 374
- atrcsia do. 223 - desenvolvim ento da, 172, 191 Fibroblasto. 56
- desenvolvim ento do. 223 • - esquemas dos estágios do. 192. 193 F ibrocarlilagcm . 330
• estenose do. 224 • - resum o, 197 Fígado
- falta dc recanali*aç&odo. 223 - fendas da. 206 - desenvolvim ento do. 229
Espaço - - bilateral, 206 • ilustração do. 228
• intra-rctiniano. 398 . - lateral, 206 - origem do, 54. 75
- perilinfático. 408 - - oblíqua. 206 - p rim ó rd io do. 231
- subaracnóidc, 370, 381 - inervação da. 177 Fissura
Espermátide, 17 • músculos da. 346 - coróide, 385
Espermatòcito Faringc • da língua. 190
- pnm ário, 17 - arcos da. 172 - óptica. 398
- secundário, 17 - bolsa* da. 179 • - defeito do fechamento da. 400
E^pcrmatogêncse. 17 - desenvolvim ento da. 172 • - - coloboma por, 400.402
- últim a fase da. 20 • membranas da. 181 - - ilustraçáo d o fechamento da. 401
Espermatogônia. 17. 270 - músculos da. 347 Fístula
Espermatozóide, 2, 13 - p rim itiv a . 179. 2 1 1. 223 - anoperineal. 248
- armazenamento do. 30 - sulcos dn. 181 branquial. IK4
■ cabeça do. 20 Fator - da língua. 190
- cauda do. 20 - de angiogéncse. 22 • d o úraco, 263. 264
- colo do. 17 - de crescimento • retovesical, 248
• contagem de. 29 • - da epiderme. 187 - rctovcstibular. 248
- desenho dc um. 9. 17 - - d c fibroblastos. 366 - traqucoesofágica. 211.223
- maduro, 17 • - dos queratinócitos, 219 - - ilustraçáo da* variedades dc. 215
- maturação do, 27 • - em brionário. 56 - u m b ilico ile a l. 243
- m obilidade do. 28 - de transformação de crescim ento beta. 366 - - fotografia de abdome com . 244
- produçàodc. 16 • determinante d o testículo. 267 F lu id o cérebro espmhal, defeito do. 370. 381
- tranxporte de. 27 - in ic ia l da gravidez, 54 - na absorção. 389
Espcrmiogêncsc, 17.2 0 Fêmur, ossificação do. 342 • na circulação, 389
Espinha bífida, 339 Fenda Fluorescência. 142
- alfa-fetoproteína para. 102 - da faoc. 206 Focom elia. 360
446 ■ ÍNDICE ALFABÉTICO

• com talidom ida. 152 G igantism o, 343 • ultra xunugrafia e. 155

Folhetos te rm in a tivo s, derivados do*. 76 Ginecomastia. 421 - vitam ina A . durante a. 151
Folículo Glândula G ubem riculo do testículo, 281
- ovflriuno - bu lb orrcla l. 272
• • desenvolvim ento do. 22 hulbouretral, 16
-d a pele. 418
II
- - maduro, 25
- tireóideo, I 87 - de B a rtholin, 273
h ( ’G (v. Gonadotropina coriônica humana)
Fontanela. 339 - genitul
Hcmangioma, 420
Fortm en - - fem inina. 272
Hemaiogtnese, 64
cego da língua. 18? - - m asculina. 272
Hematoma da placenta, 110,1211
- dc Bochdalek. 167 - la cn n ia l, 407
Hemaiopoese
• interventricular, 382 - mamária, 4 1 6 .4 2 0
- hcpática. 231
om ental. 224 • - desenvolvim ento da. 420
• in ic io da. 125
• oval, 301 - ilustraçáo do. 421
H em im clia. 360
• - antes do nascimento, 301 • - e c ic lo reprodutivo da mulher. 22
H em isfério cerebral
• permeável à sonda. 310 - parauretral. 273
- dire ito , em desenvolvim ento. 387
- - pós-natal. 301 -s a liva r, 191
• esquerdo, em desenvolvim ento. 387
• - transformação do, 324 • - parótida. 191
- prim órdios do. 382
• - xuhlingual, 191
• primum. 297 Hem ivértebra, 340
• - subm andibular, 191
- secundum, 297 Hem ocitoblasto, 64
- schácea, 416 ,4 1 8
Fossa Hem orragia utenna, 120
- - desenvolvim ento da. 418
• incisiva. 200, 202 Heparina c barreira placentária. 114
- - - desenho do, 417
• tonsilar. 179 Herança
- sexual. 13
Fosseta - dos genitores. 35
• sudorípara, 4 1 6 ,4 1 8
• nasal. 195 - m u ltifa to ria l. 135, 155
- • apócrina. 418
- óptica. 398 H crm afroditism o. 276
- - écrina, 4 IK
Fnxtosc do xémen, 28 - verdadeiro. 277
- * ilustração do desenvolvim ento dc uma. 419
Hém ia
- u re tra ! 273 - da meninge. ilu.%tração de tipos dc. 388
c; G laucom a congênito, 406 .4 1 3
- diafragm ática congênita. 166
- criança com . 406
- - fo tog ra fia <lc criança com . 169
Gameta. 13 G lico co n icó id e
- do cérebro. 388
- do homem e da mulher, comparação do. 20 - desenvolvim ento pulm onar fetal e. 219
- d o encéfalo. ilustraçáo de tipos dc. 388
• fem inino, 16, 17 • produção dc vurtaetantc c. 219
- d o hiato. 168
- formação dc. 16 C licosc
- do intestino, denta» d o tórax, 167
- masculino, 16. 17 • através da placenta. 116
• epigáxirica congênita. 168
- tranvptKle de, 27 - necessidades para o feto, 100
• fisiológica do intestino médio. 234
- viabilidade do. 30 G lioblaxto. 366
• inguinal congênita. 283
Gumetogénese. 16 G lom ém lo. 252
- retrocstcm al. 168
- anormal, 2 1 ,2 2 Glote, 2 1 1
• um bilica l. 239
- norm al. 18 Glucagon, 232
• - fisio lógica . 234
G ângliots) Gõna<las, 13
- - no em brião, 81
- autônomo, 366, 392 • desenvolvim ento das. 265
Heroína
- craniano, 366 - indiferencíadas, 265
- através da placenta, 116
• dos plexos . • ilustração mostrando a diferenciação das. 269
- teratogenicidade da. 152
- • d o abdome, 392 Gonadotropina Herpes
- * do tórax, 392 - coriônica humana. 26, 117
- simples
-espinhal, 366.392 • du sm cieiotrofoblasto. 43 - - anomalia congênita pelo, 145
- • formação do. 368 - ovulaçflo induzida por. 25 - - durante a gravidez. 154
- parassimpático. 392 Grande* *1 - zoster durante a gravidez. 154
- pré-uórtico. 394 - cálice. 252 Hialuronidase. 28
• pré vertebrais, 392 - lábios. 16. 276 H idátide de M orgagni. 274
- sim pático. 394 - om ento. 224 H idrocefalia. 389
- tngêmeo. 393 Gravidez - e fenda palatina. fotografia de enança com , 390
Gastrosquisc, 168. 239 - abdom inal. 4 9 .5 0 • m alform ação de A rn o ld -C h ia ri associada h. 391
- alfa-fetoproteína paru. 102 • anticonvulxivante durante a. 150 • nâo-oomunicantc, 391
• fotografia dc recém-nascido com , 241 • antineopláxicox durante a. 150 - n io o b x lru liv a , 391
Glíxtrula. 54 • cessação do c ic lo menstruai durante a, 27 •o b stru tivu . 391
Gastrulação. 54.66 • cito tó xico s e, 1511 llid nurele . 283
Geléia • cocaína durante a. 152 • do cordão cspcrm ático. 284
- cardíaca, 293 - coriocarcinom a da. 120 - do testículo. 284
-d c W hanon, 121 - co rp o lúteo da. 26 H idronefrose. 256
Gêmeo<s) • crescimento uterino durante a. 117 Hignoma cfxtico, 327,42 0
• d i/ig ó tic o . 126, 128, 129. 131 - drogas durante a. 148 Hím en. 13. 273
- estabelecimento do padrão zig ó tic o dos. 130 - ectópica, 48 - im perfuradu. 281
- idênticos. 127 - estim ativa d o tem po dc. 86 H ipcrpituitarism o. 343
• monozigócico. 126, 129-13 1 - fen ciclid in a durante a, 152 Hiperplaxia adrenal congênita. 252. 264
- - ilustração d o desenvolvim ento do, 132 - lenitofna durante a. 150 - genitália extema de menina com. 267
- morte prematura de um . 130 - fcnobarbital durante a. 150 H ip crtm fia
• xifópagos. 130 - glândulas mamárias durante a. 421 - clito rid ia n a . 277
Genes • glicocorticóldes durante a. 219 - da papila ling ual. 190
- homeobox, 143 - heparina durante a. 149 H ipófise. 382
• H O X na m orfogínesc dos membros. 341 • in ib id o r da e n /im a de conversão da angiotensina durante - cartilagem em tom o da. 339
• in a tiva çio dc. 136 a, 151 - c c ic lo reprodutivo da mulher. 22
• mutantes, 143 - insulina durante a. 151 • faríngea. 382
• • glaucoma congênito por, 406 • L S D durante a. 152 • ilustração do desenvolvim ento da. 384
- - retardo mental associado a, 391 • maconha durante a. 152 • origem da. 384
Genética m olecular, 75 - metadona durante a. 152 • term inologia da. 384
Gengiva, 424 - m ú ltip la . 126 H ipoglicem iante, 151
- p rim itiva , 197, 198 • uvariana. 511 Hipoplasia
Genitália - salicilatos durante a. 151 -d a mandíbula, 185.207
- ambígua. 276 - talidom ida durante a. 152 • da tifcô id c. 185
- extema, desenvolvim ento da. 274. 275 • teratógeno c. 147 - do esmalte dentário. 42-5
- - fem inina. 276, 277 - teste dc - ma lar. 185
- - masculina. 274 - - na segunda semana. 43 - pulm onar. 220
- fcm inim i extema, 16 • - na terceira semana. 54 - • hérnia diafragm ática c. 167. 168
Genoma humano. 143 - trim estres da. 92 Hipospádia
Germe dentário. 423 . tuhária. 4K. 50 • da glande, 277. 279
Gestação, idade da. 2 - - secção ooronal d o útero e tuba na. 49 - peniana. 277, 279
 ÍNDICE ALFABÉTICO ■ 447

- pcnocscrotal, 277 - colobom a da. 4 0 2 ,4 0 4 M

• pcrineal, 277 • c o r da. 4IJ2
llip o tila m o , 22. .1X2 - desenvolvim ento da. 402 Maconha
H ipóxia fctaJ, I2 I - - desenho do, 4(14 -c retardo dc crescimento intra-uterino. 101
llis lc rc c to m ia , paru gravidez ectópica, 49 • exfíncter da pupila da. 402 -tcratogcnicidadc da. 152
Histogènexc - fotom icrografia da raiz d c um a, 403 Macrostomia. 206
• da cartilagem. 330 • músculos da, 346 Mãe dc aluguel. 35
- d o osso. 330 Ixocromosxonia. 142 Malformação dc Arnold-Chiari. 391
Holoprosencefalta. 391 Isotrctinoína Mama
H orm ônio • anom alia congênita por, 145 - aplasia da. 422
- adrenocorticotrólícn, e o parto. 117 - tcratogcnicidadc do. 151 •estágio* do desenvolvimento póx-natal da, 422
- anovulaçãoc. 25 -supranumerária. 422
- antim Ullcriano, 270 Mamilo supranumerário, 422
através da placenta, 116 J Mandíbula
•d a tirc ó id c , 187 -cisto dcntííero na, 426
Junção ccm cnto-exm nlic. 423 - formação da. 194. 339
• - fcUil, deficiência dc, 344
• dc liberação da co rtico tro fin a , e o parto, 117 -origem da. 172
- d o crescim ento, excesso dc. 344 I. Mão
- c barreira placentária. 114 -fendida, 360
• folículo-estim ulante, 22 -formação da. 352
Lábio
- liberador dc gonadotrofina, 22 - - da unha. 420
- esquema ilustrando o desenvolvim ento do, 198
- luteinizante. 22 -ilustração do desenvolvimento da. 354
- form ação do. 194. 197, 19X
- - ovulação e produção de. 25 Mapeamento genético, 142
L a b irin to
• masculinizantc. 272 M artelo. 177. 178,4 08.4 14
- membranoso. 408. 413
• placcntário, 117 -anormalidades do, 410
- ósseo, 4 0 8 ,4 1 4
priM lu/ido pela placenta, 117 •formação do, 339
Lactogénio placcntário humano, 117
H um or Massa mctanéfrica do mesoderma, 284
Lágrim a, 408 •intermediário. 252
- aquoso. 406
Laringe
• vftreo, 403 Matriz óssea. 330
- atresia da. 2 11 Maxila
- - p rim á rio ; 403
- desenvolvim ento da. 211 - c is to d c n tífc io na. 426
- - secundário, 403
- - desenho dos estágios do, 213 parte pré-m axilar <la. 200
- m úsculos da, 347 Maxilar
I • nclusào tem porária da lu / da. 211 •esquema ilustrando o desenvolvimento do. 198
- o rifíc io da. 2 1 1 -origem do. 172
Icterícia. 231 Lcptom cningc. 370 Meato auditivo externo, 181, 195, 207.408
Ictiosc lam clar. 419 Ligam ento - atresia do. 412
íleo. d ivertículo do, 243, 244, 250 - anterior d o martelo. 177. 178 -ausência do, 413
Ilhotas xangüíneas, 64, 69 - e-stcnomandihular. 177. 178 -desenvolvimento do. 409
ImprintinR gcnôm ico. 143 ttvplenorrenal. 232 Mccónio, 124
Imunidade para o feto, 116 - estilo-hióideo, 177. 178 •cor vcrdc-escura do. 2.31
Jnoontméncia urinária. 259 - falctform e. 231 Mediastino primitivo, 162
Infccçfio - hepatoduodcnal. 231 Medula
• iigcntcs du. através da p U c c n tl, 116 - hcpatogástrico. 231 - adrenal. 264
• anomalia congênita por, 145 • espinhal. 366
- ovariano. 281
-fe ta l, 117 - periodontal. 423 .4 2 4 - -canal central da. 366
- - retardo mental associado à, 391 - redondo. 281 • •formação da. 366
• fonnaçSo doec denlex e. 425 - - ilustração do desenvolvimento da. 370.372
- teres. 322. 324
- materna, 391
- u m b ilica l • •mudanças de posição da. 370
- tcratogcnicidadc do* agente* causadores de. 153 - - origem da. 75
- - luteral, 263
Infundíbulo, 382 • • posição da extremidade caudal da. 374
. • m ediai. 292
Inibidor da enzima dc conversão da angio<cnsina. 151
• m ediano, 126. 259. 263 - - primórdio da. 72
Insulina • - xuhstánCia branca da. 366
L infangiom a cístico. 420
- in íc io da secreção de, 231 - óssea. 330
L in fá tico
- tcratogcnicidadc da. 151 - - formação das células sangliíneax da, 332
-d o c a n a l anal. 247
IntCTvexuiilidjide. 276 - - origem da. 54
- origem do. 75
Intestino Mcgacólon congênito, 247
Lin(edem a congênito, 327
-a n te rio r. 223,248 - aganglionai, 394
L in fò c ito , desenvolvim ento do. 327
- - derivado* do. 223 Meiose. 16
Lin fo n o d o , desenvolvim ento do, 327
• delgado, 159 - importância da, 17
Língua - representação diagramática da, 19
- - duplicação cística do. 245
•c is to da, 19U Melanina. 417
- - p rim ó rd io do. 72
• cotpdxculox gustaüvos da. 190
• grosso. 159 Mclanoblasto, 416.4 18
- desenvolvim ento da. 189 Mclanòcito. 416. 418
-m é dio. 159.234.249
• - anomalias congênitas do, 237 - fístula da. 190 Membrana
- - atrexia do. 243 - foràm en cego da. 187 • alveolocapilar. 217
- - duplicação do. 243 • fotografia de um a. 191 -amniocoriònica. 111. 122
• - estenose do, 243 • inervaçãoda. 190 • -rompimento prematuro da, 124
- - fixação do, 234 - músculos da. 347 • anal. 245
- - hérnia interna do. 242 - papilas da, 189 - bucofaríngea. 5 7 ,5 8 . 172. 223
• • retorno do. para o ahdume, 234 - presa. 190 •cloacal. 57. 72. 223. 245
- - rotaçflo L inha p rim itiv a . 66 - da pupila. 403
- ausência dc, 239 • destino da, 57 - faríngea, 181
• - - da alça do. 234 - form ação da. 54 . fetal. 108
- c vòlvulo mixtoc», 239 U q u id o - - após o nascimento. 119, 120
- ilustração du. 236 - am niótico. 122. 132 - -desenho ilustrando o desenvolvimento d«, 107
• • - ilustração de anormalidades da, 242 - • auxência do, 124 - •funções du, 108
- inversa do. 242 • • circulação do. 122 - - nos gêmeos, 127
- - v ò lvu lo do, 243 - - com posição do. 124 -oronasal, 199
• obstrução congênita do, 229 - - deglutição pelo feto. 123 •placentária, I I I , 113
- posterior. 2 4 3 .2 5 0 - - distúrbios d o volum e do. 123 - - esquema da transferência através da. 115
- - ciinal anal, 247 - - xigni ficado do. 124 - - vasculossincicial 114
• • cloaca. 245 • -tro c a d o , 124 • pleuropencárdica. 160, 1711
- - derivados do. 243 -c o riô n ic o . 108 - plcuropcntoncal. 162. 163. 165. 170
- p rim itiv o . 125, 223. 248 - tccidual materno, 122 - timpânica. 207,4 08
Intoxicação. 391 Liquoc, 370 •- camada
Iodcto dc potássio. 152 L ítio . teratogenicidade do. 152 - externa da. 408
lo d o radioativo. 152 L S D . teratogenicidade do. 152 - - - intem a da, 408
íris Luxação congênita d o quadnl. 155,362 - - p rim órdio da. 409
448 ■ ÍNDICE ALFABÉTICO

M cm brtXi), 351-363 Metencéfalo. 377, 380 •escaleno. 347

•anomaliaxdos,359,362 M etilm ercúrio - esofagiano. 223
- dermátomos. 354 - anom alia congênita por. 14 -esquelético. 346
- desenvolvimento do*., estágios • teratogenicidade do. 153 •estapédio. 178, 408
• • fin a », 354 Mctotrexato - cstemoclcidomastóideo, 348
- - iniciais. 352 - anom alia congênita por. 145 •cxtilofaringeo. 178
- embrião mostrando o início dos brotos dos. 342 • teratogenicidade do, IV ) • cstilo-hióideo, 17X
- inervação cutünea dou. 354 M icrocefalia. 341.388 - estriado
- interior • fotografia de infante com. 389 • •do finus, 347
-•brotos do, 78.79.81 M icroencefalia. 388 - - do esôfago, 178
- - estágios do desenvolvimento do. 354 M icróglia. 366 - génio-hióidco. 347
- - formação dos ossos do. 341 M icrom elia, com talidom ida. 152 •infra-hióideo. 347
• • músculos do. 346, 347 M icroscópio de l.eeuwenhoek, - intercostaJ. 346
- urigaçfio sanguínea do*, 357 M icrostom ia. 207 - intrínseco da laringc. 178
- músculos do«. 346 M icrotia, 412 • liso, 348
• qucxtftex dc oricnuçflo clín ica, 363 M ielencéfalo, 377. 378 - milo-hióideo. 178
- resuino, 3*2 M ielosquise. 376 - oblíquo extemo. 347
- supenor Minhlaxto, 166. 346. 147. 354 •orbital do olho. 407
• •brotos do. 78.79, 81 - cardíaco. 348 - origem do. 75
- -corte longitudinal, ilustrando o desenvolvimento M iocárdio - pré-vcrtcbral. 347
embrionário do. 355 - prim itivo, 327 - psoas, 346
• •estágios do desenvolvimento do. 354 - prim ordial. 293 - - desenvolvimento do, ilustraçáo, 347
■- formação dus ossos do. 341 M iofilam cnto. 346 - quadrado lombar. 347
- - músculos do. 346. 347 Miogênese, 346 - reto abdominal. 346. 347
- extensor, 346 M iom étnn, 13 - soleus acessório. 349
• •- flexor, 346 Miótom o, 346 - temor
Menurcu, 13 - caudal cm regressão, 347 - - do tímpano. 178
Meninge - cervical, 347 - - do véu do palato. 1 78
- formação da. 368 - derivados das divisões do - variações do. 348
- irrigação sanguínea du. 315 • •epiaxiais. 347 - ventre
Meningite, retardo mental c. 391 - • hipoaxiais, 347 - - anterior do digástrico, 178
Meningocele - lombar. 347 - - posterior do digástrico. 178
- crânio bífido com , 388 - occipital. 347 Mutação genética. 143
- espinha bífida com. 375 - pós-óptico. 347
M cningoenccfalocclc. 386 • sacrococcígeo. 347 N
•da regiào occipital. fotografia dc. 389 - torácico, 347
Meningoidm cncefalocelc. 388 M iotubo. 346 Nanismo acondropláslco, 343
Meningom ielocele M IS . 272 Nariz
- costas dc recém-nascido com. 376 Mitttln hmer:. 25 ausência do, 207
- espinha bífida oom. 375 M ola hidatiforme. 66 bífido. 207
-toracolombar, encéfalo dc criança com, 391 Monitoramento letal. 109 primórdios do. 194
Menopausa, 26,27 Monossomia, 136 ‘Jaxcimento, 2
Menstruação, 13. 26 Morfogéncse. 54 cálculo da data do. 92
- corpo lúteo da, 26 Morte circulaçáo ao. 319
- parada permanente da. 26 - celular programada contraç&o da artéria um bilical ao. 322
Mercaptopurma. 150 • •e de «envolvim ento dos dedos. 354 dentes ao. 425
M ercúrio, teratogenicidade do. 153 - - e desenvolvim ento dos membros. 363 Ncfrogêncsc. 252
M eroanencefalia, 63, 386. 388 - fetal. 120 ilualraçSo dos estágios da. 257
- acrania associada à. 340 - infantil, por defeito dc nascença. 135 Néfron. 252. 254
- alfa-fetoproteína paru. 102, 124 ■perinatal. 90 N crvoís)
- espinha bífida associada à, 376 - precoce de um gémeo. 130 abdutor. 393
- fotografia M órula. 2 acessório. 393
- - de infante com. 389 Mosaicism o, 137 aferente visceral especial. 177
- - de um feto com. 377 Músculots) coclear, 194
- poliidràmmo c. 123 - acessório, 349 cranianos. 177. .166, 391,393
M erom elia. 360 anomalias do. 348 - desenho dc embriáo. mostrando a distnhutção do», 392
- com talidom ida, 152 - cardíaco. 348 - dos arcos faríngeos. 393
- fotografia de vários tipos de. 360 - ciliar. 402 - sensoriais. 394
Mesencéfalo. 377.381 •conxtritor du farínge. 178 - somáticos eferentes. 393
Mesênquima. 56 - cncotireóideo, 178 do arco faringeo, 177
- da rcgi&o da cabeça. 330 •da cabeça c pescoço. 177 eferente visceral especial Ihranquial), 177
- esplâncnico. 214 •da coluna vertebral. 347 espinhal. 346. 366.391.392
- - adjacente. 264 - da expressio facial. 178. 197. 347 - rui/es dorsais do. 168
Mesentério. 159 - da face, 347 - raízes ventrais do. 366
• do estômago, 224 - - inrigaçio sangüínea do. 315 facial, 178, 179. 190.393
- dorsal. 159 - da faringe, 347 - do segundo arco faringeo, 410
--do esôfago. 163. 165. 170 - da laringc, 211, 220, 347 frin ico , origem do. 166
- no início da quinta semana, 161 - da língua. 190. 347 glossofaringco, 178, 179, 190.393
- ventral. 159, 231 - da mastigação. 177. 178. 197. 347 hipoglosso, 189,190.393
Mcsocárdio dorsal. 295 - da traquéia. origem do, 211 inferior do reto. 247
Mesoderma, 75. 346 - da uretra, 264 laringeo
- cardiogénico, 57 - dilatador da pupila. 402 - recorrente. 393
- desenvolvimento do olho e, 398 - do diafragma pélvico, 347 - superior. 393
- esplâncnico. 287 - do tronco oculomotor. 393
- - cxtra-embrionáno, 47 - - epiaxial, 346 olfativo. 199.394
- cxtra-cmbrionário, 43 • - hipoaxial. 346 óptico. 394
- intermediário, 63 - dcirsaltis) - fórm açio do. 398
- intra-embrionário. 56 - - curto. 346 - m ielinizaçáo das íihras do. 398
- lateral, 63 - - longo, 346 - primórdio do. 382
-paraxial.63.287, 330 - dos olhos. 347 para os membros. 354
- somático. 64 - - irrigação sangüínea dos. 315 pudendo, 245
- - cxtra-cmbrionário, 45 - dos órgãos sexuais, 347 reto lateral do olho. 393
Mesonefro, 252,284 - elevador trigêmeo. 177, 178. 190, 393
M csovário. 270 - - da pálpebra. 407 - ramo mandibular do, 410
Metadona. tcratogcmcidade da. 152 - - du tireóide. 187 troclear. 393
Metanefm. 252, 284 --do pélo, 416.418 vago. 179. 190. 393
- desenvolvimento do, 256 - desenho do, 417 - ramo laríngeo. 178
Metástaxe de coriocarcinoma. 66 - - do véu do palato, 178 - recorrente. 178
 ÍNDICE ALFABÉTICO « 4 4 9

- vestibular, 394 - d o esmalte dentário. 423 - foto m icro gra fia* de cortes de. 24, 25
- vcslibulococlcar. 394 - espiral de C o rti, 3 9 4 .4 0 8 .4 1 4 - origem do. 75. 265
- visceral. 391 - matem ofetal. IOK • produção de ovócitos. 13
N ciirocrânio. 338 - reprodutor O vid uto. 13
- cartilaginoso. 338 - - fem inino. 13. 15 O vo, 2
- membranoso, 339 - externo. 16 - fe rtiliza do, 2
Ncuroectodorma. 346 - ovário. 16 - in viáve l. 2
• desenvolvim ento d o o lh o e. 398 - tubas uterinas. 13 O vócito , 2. 13.20
N euroepitélio da retina, 398 - útero. 13 - fe rtili/a d o . 2(1
N euroipófise. 382. 395 - vagina. 13 - maduro. 2. 20
N eurônio. 366 - m asculino, 16 • prim ário. 20
Neuroporo - dueto deferente. 16 - secundário, 2, 2(1
• anterior. 366 - dueto ejaculador. 16 - transporte do. 13.27
• caudal. 366 • • ■epidídim o, 16 Ovogênese. 16.20
• posterior. 366 - próstata. 16 O vogônia. 20, 270
• rostral. 366 - testículo. 16 Ovulação. 13.22
Nêurulu. 61 • • • uretra, 16 - diagrama ilustrando a. 24
Neurolação. 366 - - - vesículas seminais, 16 - mitttkchmeri e. 25
- anorm al, anomalia congênita. 61 - sexual. 13 Oxazepam, 152
iVrvMf (Uunmeus, 420 • vesti b u lo cixle a r. 408 O xice felia. 341
N ódulo O rifíc io laríngeo p rim itiv o , 2 1 1 O xigênio, troca m atemofetal de. 108, 116. 125
- atrioventricular. 304 Oxsículo auditivo. 4 0 8 .4 1 4 O xitocina e o parto. 117, 119
- lin fá tico . 327 Osso(s>
- - da tonsila palalina. 179 - chato
- sinoatrial. 304 - - da calvária, 339
P
Noretisterona. 149 • • desenvolvim ento do. 338
Palato
Notocorda. 57. 5K. .134 • co rp o do. 330
- desenho ilustrando a lo ca li/a çfio do. 200
- form ação da. 54. 58.67 • d o carpo. 354
desenvolvim ento do, 200
N ovofcnitoinu. 150 d o \ membms. ossificação dos. 332
- duro. 202
N úcleo crom atina • esfenóide. form ação do. 339
- esquema ilustrando o desenvolvim ento do. 198
- negativo. 277 • ctm óide - mole, 202
• posilivo, 277 - - form ação do. 339 -p rim itiv o , 197, 19X, 200. 201
N utriçáo - - placa c rib ri form e do. 394 - secundário. 200
- defeitos do tubo neural e, 376 • formação do. 330 Pálpebra
• para o em brião. 108, 116. 125 - - intracartilaginosa. 33(1 - colobom a da, 407
Nutriemea - - intrumembranosa. 330 - desenvolvim ento da. 407
• necessidades para o feto, 100 - fotom icrografia. 332 pto*c congênita da. 407
• troca m aterno-fctal dc. 108. 116. 125 • haste do. 330 Pâncreas. 24K
hióide - anular. 232
O - - desenvolvim ento do, 177 - • ilustração da base em briológica dc um. 234
- - form ação do. 339 - desenvolvim ento do. 231
Odontoblasto. 423 - - o r ig e m do. 172 - - ilustração do. 228. 233
Odontogónese. 422 - - p a r te - fetal. 100
O lho* - in fe rio r do co rp o do. 178 - ongem do, 54. 75
• desenvolvim ento diw . 398*40# - • • superior d o corpo do. 178 Pancreatite. 232
- - da córnea. 406 - idade do. 343 Paptla piIosii. 418
• • da coróide. 406 - longo Paradídimo. 273
• - da esclerótica. 406 - - centro p rim á rio de ossificação cm um . 330 Paragünglio. 392
- - du íris. 402 - * crescimento do. 332 Paralisia cerebral, 386
. - Ja* câmaras aquosas, 406 - origem do. 75 Paratireóide. 207
• - das glândulas Lacrimais, 407 - palatino. 202 - ausência dc. 185
- - das pálpebras. 4(>7 - pequeno, d o ouvido. 408 ectópica, 186
- - desenho ilustrando o, 399 - temporal - núm ero anormal de. 1X6
• - do corpo c ilia r. 400 - - form ação do. 339 - ongem da. 75. 181
- - do crista lino. 402 • • origem do, 172 Paroóforo, 273
• - questftes de oricnlaçAo clínica, 414 - /.igom áiico. 172 Paróíida. desenvolvim ento da. I9 |
- - resumo. 4 13 O sie o b luco . 56. 330 .4 2 5 Pano. 117
- - retina. 398 O steócito. 330 data esperada do. 100
• formação dos, 191 Osteoclasto. 330 • determinação da data do. 54
- músculos dos. 347 Oxceogénexe - prematuro. 152
- nervos para os. 393 - dos ossos longos. 354 to rcico lo congênito c. 348
• no feio, 96 - form ação óssea - trabalho de. 117
Oligodcndroblasto. 366 • - endocondral. 330 - - desenho da cérvioc no, 118
O ligodendrócito. 366, 371 - - intramembranosa. 330 • - estágios do. 119
O ligoidrâm nio. 123 O.rfium Parvovím s. 145
- agenesia renal e. 256 - j>r\mum, 297 Pé
• anom alia congênita c. 155 - - defeito d o c o x im endocárdico. com def eito do. 310 • fendido. 360
- deform idade* dos membros e. 362 • .rteundum. 297 • form ação da unha do. 420
- desenvolvim ento pulm onar e. 219 - - d e fe ito do, 310 • ilustração do descnvolvim ento do. 354
Om ento O uvido - to rto congênito. 155. 361
- grande, 224 • desenvolvim ento do. 408-414 Pedículo
- pequeno. 231 - - qucstfle* de orientação clín ica . 414 • ó p tico oco. 398
O nfalocele, 250 - - resumo. 413 - vitelino . 287
- alfa-fetoproteína para, 102 • externo Pele. 416
- congênita. 237 - - desenvolvim ento do, 409 - angiom a da. 419
- - fotografia de recém-nascido com . 240 - ilustração. 4 1 1 - derme, 416. 4 IX
- - ultra-sonografia de feto com. 240 • • m úsculo do. 348 -epiderm e. 416
Ó rbita, irrigação sangüínea da. 315 - interno, desenvolvim ento do. 40K • espesso. 417
Orelha - - ilustração. 4 0 9 .4 1 0 - excesso de queratim /ação da. 419
- aurícula* da, 195 • irrigação sangüínea do. 315 - fin a . 417
- externa, desenvolvim ento da. 4(W - médio, desenvolvim ento do. 408 • f ormação da, 416
• interna, prim órdios du. 339 - - ilustração. 411 Pêlo<s).416
- média, ossículos da. 177, 339 O vário. 16 -desenho dos. 417
- pavilhão da. 195 - descida do. 281 • d o lãnugo, 418
Organogênese, 72 - desenvolvim ento do. 270 - formação dos. 4 1X
- agentes letütogèfdco* n o período da. 147 • - in ic ia l. 274 - haste do. 418
ÓTgão - c c ic lo reprodutivo da mulher. 22 Pélve renal, p rim órd ios da. 252
- desenvolvim ento de um . 54 - fetal, estrógeno do. 276 Pênis. 13. 16
450 a ín d ic e a l f a b é t ic o

- corpo • . ilustração do. 107 Pronefro. 252. 284

- - cavernoso do, 276 - disfunçào da. 120 P ro p iltiou rocil, 152
- - esponjoso do, 276 - cm raquete, 121 Prosencéfalo, 377
- corte longitudinal da parte distai do. 267 - espaço interviloso. 110 Prostaglandina
- ilusuuçfto do desenvolvim ento do, 266.275 - form a da. 110 - do sémen, 28
- rafe peniana, 276 - - variações. 120 - e o trabalho de parto. 119
Pentassomia. 138 - funções da. 108, 114 Próstata. 16.272
Pequeno cálice. 252 - gemelar - cm desenvolvim ento, vista d o ru il da. 273
Pequenos lábios. 13, 16 - - comum, 129 Proteína óssea mortogenética. 354
Pcricárdio • - m onoconônico-diam niótica. 129 Protrusão da parede posterioT da bexiga. 263
- defeito congênito du, 162 - - m onocoriônico-m onoam nióticn. 130 Prova de teratogenicidade. 147
• p rim itiv o , Ifrf) - junçào m aiem ofetal. 110 Pseudo-herm afroditism o
Periderma, 417 - madura, desenho dc uma. 113 - fe m in in o . 277, 284
P erilinfu. 408 - membrana • m asculino. 277. 2K4
Perimétrio. 13 - - am niocoriônica. 111 - verdadeiro, 284
Perimísio. 346 • - placentária. 113 Ptose congênita da pálpebra. 407
Perinatologia, 101 - m etabolism o da. 115 PubeTdade. 13
Período fetal. 89-105 - m onocoriônico-m onoam niótica. 129 - espermatozóide na. 17
- características importantes do. 92 • nos gêmeos. 127 - in fe io da , 13
- - du décima sétima u vigésim a semana. 94 - pcrcrcca. 121 • menarca. 13
• - da décima terceira à décima sexta semana. 94 -p r é v iu ,4 K 121 - o vó cito na. 20
- - da trigésim a à trigésim a quarta semana, 96 • prim órdios d o espaço interviloso da. 45 - surto dc crescimento da. 13
• - du trigésim u quinta à trigésim a oitava semana. 9 6 • secreção endócnna da. 117 • térm ino da, 13
• - da vigésima p rim e ira à vigésima q uinta semana, ‘>4 - superfície da Pulmão
- - da vigésima sexta à vigésima nona xemana, 96 - - fetal. 120 • desenvolvim ento do
• - dc nove a doze semanas, 92 • • materna, 120 • • estigios, 216,2 17
• c rité n o * para estim ativa da data da fcrtiliza çà o durante • transporte na. 115 - - fatores importantes para o, 219
o ,9 0 • ultra-sonografta para determ inar o tamunho da. 103 - • oligo id rü m n io e. 219
- data esperada do partu, 100 Placódio • esquema mostrando o crescimento do. 215
• estim ativa da Idade fetal, 90 - d o cristalino, 398. 413 -fe ta l. 96
• fatores que influenciam o crescim ento fetal. 100 • óptico. 408 • fotom icrografia de cortes de. 218
- - deficiência dc tlu x o sanguíneo utcruplacentánn, 101 Placóide nasal. 194 • maturaç-fio do. períodos de. 214
- - genéticos. 101 Plagiocefalia. 341 - - alveolar, 2 1 6 ,2 2 0
- - gcsluçôes múltipla-s, 1(11 Plcuru - • canalicular, 215, 220
• • retardo d o crescimento, 101 - parietal, 214 • • do saco term inal. 216. 220
• • tabagismo. 101 - visceral, 214 - - pseudoglandular. 215, 220
- procedimentos para avaliar o estado fetal, 101 Plexo - p n m ó rd io do. 160
- • alfa-fetoproteína, 102 • de Meissner. 392 Pupila
- - amniocentese, 101 - nervoso. 392 - esfíncter da. 402
• • amostragem - - braquial. 392 - m úsculo dila tudor da. 402
• • • de vilosidades coriònicas, 102 - - cervical, 392
- percutânea de sangue do cordfto u m b ilic a l. 103 - • xHcrolombar. 392
o
- - cultura dc células. 103 - suhmucoso. 392
- • fetoscopia, 103 Pneumonia. 348 Quadrigêmeos. 126
- • m onitoram ento fetal, 104 Pneumonite, 348 Queratinizaçilo. distúrbios da. 419
• • padrtíes da cm m aiina sexual. 102 P olidactilia, 361 Questões de onentaçâo clínica, respostas às. 429-439
- - ressonância magnética. 104 - mostrando duplicação parcial d o pé direito, 362 Quiasma ó ptico. 385
- • tom ografia com putadorizada. 1(M P oliidrâm nio. 123 Q u ilotórax. 219
- - trunsfusilo intra-uterina fetal, 103 - atresia Q uíntuplos, 126
- • ultra-sonografia, 103 - - duodenal e. 229
- questões dc orientação clín ica . 105 - - esofágica e, 211. 223
- resumo. 104 • fístula traqueoexofágiea e. 2 1 1 K
- viabilidade do feto, 90 • hémia diafragm ática c. 167
Periósteo. 330 - meroanencefalia e. 388 Radiaçào
P eritônio visceral do fígado, 231 Polim astia, 422 • anom alia congênita por. 145
Peromelia. 360 P oliom ielite, vírus da. 117 • anormalidades cromossômicas por, 140
Persistência do canal neuroentérico. 61 Ponte. 378. 381 • catarata e, 406
Pescoço, músculos do. 346 Posiçào anatômica. 9 - exposiçfto do em brião à. 386
Piu-aracnóide, 370 P rédentina, 423 - m icrocefalia associada à. 389
Pia-máter. 370 Prega • retardo mental associado h. 391
P ictaldism o. 420 - labioescrotal, 276 • teratogenicidade da. 155
Pincal, 382 • neural. 6 1 .6 9 - - campos eletromagnéticos. 155
Placa - plcuropericárdica. 160. 162 - - ionizantc, 155
- alar. 366 - pleuroperitonea! 160 • • ondas de ultra-som , 155
- hasul, 366 • traqueoesofágiea. 211 Rádio, ausência congênita do. 360
- coriônica. 110-112 - urogenital. 276 Radiografia
- da glande, 264.276 PremaUiridade. 90 • na doença de Hirschsprung, 394
• da msk>, 352,3 53 - quanto £ data. 96 - para idade óssea. 343
- da vagina. 273 - quanto ao peso. 96 Radioimunoensaio
-d o p é . 354 Prepúcio. 276 - para detectar implantação de blastocisto. 47
• neural. 61, 366 Pnm órdio. 2 - para gonadotrofina conônica humana. 43
- precorda! 47. 57 - u tc ro v a g iiu i! 272 Rafe
- - to rm u çío da, 54 Processo notocordal. 57 • do esc roto. 276
- uretral, 274, 276 - desenvolvim ento do. 59 - peniana. 276
Placenta. 108 Proctodcu, 223, 245 ,2 4 7 R aio d ig ita ! 352, 353
-aeessóriu, 120 Proeminéncia Ruquisquise. 340
• acreta, 121 - frontonasal. 191, 197 - fotografia dc infante com . 389
- anormalidades da. 121 - m andibular. 191. 194 R aquitism o. 332
- após o nuscimento, 119, 120 -m a x ila r, 191, 194 • hipoplasia d o esmalte e. 425
• barreira placentária. 114 • nasal Reaçáo dccidual. 43, 108
- circulação placentária, 111 - - lateral. 194, 198, 199 Recém-nascido
- - fetal, 111 .- m e d ia i, 194. 198. 199 • circulaçfio no. 319
• • inaienia. 112 Progestigcno. teratogenicidade do. 149 - crânio do. 339
- com iaserçào velamentosa do cordfto u m b ilica l, 122 Progcstcrona - de mfte que usou talidom ida, 153
• com o um uloenxerto, 45 . d o corpo lúteo. 26. 27 • diabético, 151
- com um noa gêmeos m onozigóticos. 129 - ovanana. 16 •doença
-dccfduu. 108 - placentária, 117 • - de Hirxclvsprung do. 394
• desenvulvimento da. 108 C o la p so do condão u m b ilica l. 121 - - hem olítica do. 103
 INDICE ALFABÉTICO ■ 451

- medula espinhal no. 370 Ruptura da membrana am niocoriônica, 111 - - par amexonéf rico no, 374
- morte do. 135 - fetal, determinaçfio do. 2 64,265. 276
- ovócitos no ovário <la menina. 20 S • • genitália ambígua. 276
- pulmfto do. 219 - - herm afroditivino. 276
• teratoma sacrococcígc© do. 57 - - intcrecxualidadc. 276
Saco
Recesso • m axculino remanescente
- am niótico. 122
• costodiafragmáúco. 166 - - mexonéfrico no, 273
- • fotografia dc um feto dentro do. 123
• tubotim píinico. 179 - - paramesonéfrico no. 274
• aórtico. 295
R ctlu xo do hun \oi aquoso. 406 S ífilix
• - ilustraçfto das alteraçôe* que ocorrem durante a
Rcgiào pélvica. 13 - congênita. 154
transform ação do. 316
• da mulher, 14 • • anormalidades dentárias c, 426
- c o riô n ico . 2 .4 3
- - corte sagital esquemático da. 29 - infecção fetal pela, 117
• - contendo feto de 13 semanax. 111
- do homem. 14 - retardo mental c. 391
• • desenvolvim ento do. 45
- - corte xagital esquemático da. 29 S inciciotrofoblasto. 38. 43
- - parede do. 47. 48
Rclaxantc muscular, através da placenta. 116 - horm ônios sintetizados pelo. 117
- - ultra-sonografia do. 108
Reproduçflo. 13-40 S indactilia. 361
• dentário. 423
- c iclo * reprodutivos da mulher. 22 - cutânea, 361
- cndolinfático. 40R
-gametogênese. 16 - do segundo e terceiro dedos do pé. 362
- gcstacional. 2
- maturaçilo dc espermatozóides. 28 -óssea, 361
• lacnm al, 197
• órgüox da, 13 Síndrome
- lin fá tico . 327
- • fem inino*. 13 - adrcnogenital. 264
-n a sa l, desenvolvim ento do. 199
- - masculinos, 14, 16 - da fa ixa am niótica, 124
- peritoneal pequeno. 224
• quextões de oncm açjio clínica, 30 • • fotografia dc feto com a. 126
- vite lin o . 2 .4 3 . 125. 131
- resumo. 30 - da hidantoína fetal. 150
- - p rim itiv o . 43
• transporte dc gametas. 27 - da im unodeficiência adquirida, g ra v id e /e . 154
- • xecundino, 45
• viabilidade dos gametas. 30 • da m orte xúbita in fa n til. 306. 308
- - significado do, 125
R expiraçio - (ja obstrução congênita dax via* aéreas superiores. 211
Sáculo. 408
- fecal. 96 - da talidom ida. 152
S alicilato, tcrutogenicidadc do. 151
- origem da. 96. 215 • da tranxfuxfio dos gêmeos. 127
Saliência
Ressonância magnética - da trim etadiona fetal. 150
aritenóide. 211
• para extenose congênita d o aqueduto encefálico, 390 auricular, 409 - dc A ngclm an. 142
• para o feto. KM • dc D i Georgc. 185
- acessória. 412
Retardo • dc D ow n, 137
hipobranquial. 211
- dc crescimento m tra-uterino. 90, 101 Sangramento vaginal. e gravidez. 54 • - amniocentcsc para detocçào da. 101
- - agentes infecciosos e. 153 Sangue - - anormalidades da língua na, 190
- - chumbo c. 153 do cordôo um bilical, amostragem percutfinea de. 122 - - atresia duodcnal e. 227
• • ciganos e. 14# fetal. 111 - - exame do líquido am niótico para, 124
- • citom egalovírus c. 153 • excesso de água no. 123 - - incidências dc recém-nascido com , 139
- - cocaína e. 152 matemo. 112 • - menina com , 138
- - com in ib id o r da E C A . 151 o rig e m do, 54 • - retardo de crescim ento intra-uterino c. 101
- - fe n ike to n ú ria c. 155 Sarampo - dc Edsvardx. 137
• • fenitoína e. 150 formação dos dentex c. 425 - dc fcm im zaçâo texticular, 277. 278
- • ultra-xonografiu pura a v a lia ç io dc. 120 imunidade fetal para. 116 - dc insensibilidade aoa andrógenos, 277
- mental. 395 vírus do. atruvéx da placenta, 116, 117 -d e K lin e fclte r, 139. 140
- - alcoolism o c. 14$ Sebo. 418 - - ginecomastia na, 421
- - causas dc. 391 Sedativo, através da placenta, 116 - dc K lip p e l Feil. 339
• • m icrocefalia e. 341.388 Seio - d c Patau. 137
• • por histogênesc anorm al cerebral. 386 auricular congênito. 184 - dc P icrrc R obin, 185
- - uso de drogas e. 148 branquial, 184 - de P ra der-W illi. 142
Retina - externo, 184 - de Treacher C ollins. 185
• artéria central da, 398 - interno, 184 - dc T um er, 136
• colobom a da. 398 coronáno, 301 - - cromossoma cm anel na. 141
• descolamento congênito da, 400 do dueto tireoglosso, 187 - - indivíduos fem ininos com. 138
- desenvolvim ento da. 398 do tíraco, 263. 264 • diabética em briopática. 155
- - desenho do. 404 m a xila r. 426 • do alcoolixm o fetal, 101. 148
- nervosa. 398 paranaxal, 199 • do m iado do gato. 141
• prim órdio da, 382 - desenvolvim ento pós-natal, 200 - - m enino com . 142
- veia central da. 398 - no recém-nascido, 200 - do p n m c iro arco. 410,41 2
Reto. 245 pericárdico transverso, 295 - d o p n m c iro arco faríngeo. 184. 185
• esboço do. 247 pré-auricular. 4 12 - d o sofnm ento rexpiraióno, 219, 220
- prim órdio do. 72 tonxilar.179 - - atresia d o esôfago e. 224
R im , 252 urogeniial, 259 • - e fechamento do d u d o arterioso, 326
• desenvolvim ento do, 252 venoso. 295 - d o X frágil. 143, 144
- displáxico mulUcíxtico, 259 - alterações no. 301 - dos genes contíguos. 142
- duplicado com dois ureteres e duas pelve* renais, 261 - circulação d o xangue no, 295 polonexa, 348
• ectópico, 259 -d e fe ito d o . 310 Sinus venarum. 301
- cm ferradura. 159 - ilustração d o destino do. 302 Sinusóidc hcpático. 231
- - fotografia dc um . 261 êmen. 16 Sistema arteriocapilar venoso p la ccn tino . 111
- em panqueca, 259 análise do. 29 Sistema cardiovascular. 287-328
- fetai, altcraçfio. 123, 254 conservação do, 30 • anomalia
- - da posiçào do. 254 cjaculaçfto do, 28 - - do coraçfio, 308
- - do xuprim ento sangüíneo do. 254 transporte do. 16 - - dos arcos aórticox. 317
- fotografia de. em feto de 28 xemunas, 257 epto - circulação
- fundido unilateral. 259 a t/ia l, 309 fetal, 319
- ungem do. 75 intcratrial, 311 - - nconatal, 319
- pélvico, 259 nasal, 200 - derivados dos arcos aórtieos. 315
- permanente, 252,234 traqueocsofágico. 211, 220, 223 - dexenvolvim ento do. 64. 66
- • desenvolvim ento do. 256 - defeituoso. 211 - - do sistema lin fá tic o , 326
- rotaç-fio defeituosa do. 259 • dexenho dos estágios d o desenvolvim ento do. 213 - - fin a l pré-natal do coraçfio. 292
- supranumerário. 259 urorrctal, 245 • - inicial
Romhencéfalo. 377 ventricuiar. 310 - do coração. 287
Rubéola tptum - dos vasos. 237
• anomalias congênitas pelo vím s da. 117. 145 primum, 297 • origem do, 54
• catar ala congênita c, 406 • ilustração das relações do. 301 - questões de orientação clínica. 328
- glaucoma congênito por. 406 secundum, 297 • resumo do. 327
• retardo mental c, 391 Sexo Sistema crocnalim , 392
- surdez congênita e. 410 fe m inino remanescente Sistema dc condução cardíaco. 304
- tcratogcnicidadc d o vírus da. 153 • mexonéfrico no, 273 Sixtema dc Havers. 330
452 ■ Ín d ic e a l f a b é t i c o

Sistem a dc ventrículo». do encéfalo, 366 - - rim , 252 •radiação como, 155

Sistem a digestivo. 223-250 • urcter, 252 - síndrome dc D i Gcorgc causada por, 185
•desenvolvimento - - uretra. 264 - substâncias quím icas como, 153
- - do aparelho b iliar. 229 - ilustração de anom alias do. 260 Teratologia. 135
•- do baço, 232 Sistem a urogenital. 252-284 Teratoma sacrococcígeo, 57, 58
• - do duodeno. 227 - desenvolvim ento Teste dc gravidez. 43. 54
- - do esôfago, 223 - - das adrenais, 264 Testículo. 2. 13
• - do estômago, 224 - - do sistema -descida do. 281. 282
- - do fígado, 229 - gcnital, 264 - desenvolvimento do, 270
• •do pflncreas, 231 - - • urinário. 252 - ectópico, 283
- intestino - - dos canais inguinuis, 281 - fetal
- - anterior, 223 - questões dc orientação clínica. 284 - - células de Scrtoli do. 272
- - médio. 234 - resumo, 284 - - hormônio antim lilleriano produzido pelo. 270
- - posterior. 243 Sofrim ento fetal. 104 - - testosterona produzida pelo. 268. 270,272
- quest&es dc orientação clín ica, 250 - ultra-sonografia paru avaliação de. 120 - n io descido. 281
- resumo. 24K Somatomamotrofina coriônica humana. 117 - origem do. 75. 265
Sistem a esquelético. 330-349 Somatoplcura, 64 - produção de espermatozóides. 16
- articulação. desenvolvim ento da. 332 Somutostatina. 232 Testosterona
-cartilagem , formação da. 330 Som itos, 330 - através da placenta. 116
- esqueleto, desenvolvim ento do, 330 •desenvolvim ento dos, 63.69 - do icstfculo fetal. 268. 272
• - apendicular. 341 - - desenho ilustrando o, 62 Tetraciclina
- - axial. 334 - ilustração da formação dos. 331 • anom alia congênita por. 145
•ouso. formação do. 330 - dentes manchados ç uvo de, 427
Substância
- período crítico <k>desenvolvim ento do. 145 - branca da medula espinhal, 366 - formação dos dentes c. 425
•questões dc orientação clínica, 344 • cinzenta. 366 - teratogenicidade da, 149
- resumo, 344 Tetrulogia dc Fallot, 314
- inibidora mUllcriuna, 27(1
Sistem a genltal, 264 - negra. 382 - cortc frontal dc coração com, 313
Sistema linfático Tetruploidia. 141)
• química
■anomalias do. 327 Tetrassomia. 138
- - anom alia cogênita por. 145
- desenvolvimento do, 326,328 Tíbia, ossificação da. 342
- - anormalidades cromossômicas por. 140
- • ilustração, 326 Tim o, 207
Succlnllcolin a, através da placenta. 116
Sistem a muscular, 346-349 - aplasiu congênita do, 185
Sulco
•desenvolvimento do músculo •origem do. 75. 181
- cpitalâm ico, 382
- - cardíaco. 348 Tímpano
• faringeo, 172, 181.207
- - esquelético. 346 - membrana do. 179, 181
- hipotalâm ico. 382
- - liso. 348 - tensor do, 408
- laringotraqueal, 211, 220
- questões de orientação clínica, 349 Tireóide. 207
• nasulaeiim al, 195, 197
-resumo do, 349 - desenho dc visiu anterior da, 186
- neural, 61,69
Sistema nervoso, 366-395 • desenvolvim ento da. 186
- óptico, 398
- autônomo, 366 -ectópica. 187, 188
• uretrai, 274
•- formação do, 394 fotografia da superfície anterior dc uma. 187
Sulfoniluréia. 151
• -purasslmpático, 394 - imagens por T C . 188
Surdez
- -sacrocef&lico. 394 - istmo da, 186
- congênita, 410, 414
• •simpático, 394 - origem da. 75
-e mudez, 410 - sublingual, 187
- - toracolombar, 394
Surfadunte, 216 - teratogenieidade dc drogas que atuam sobre a, 152
central, 366 - deficiência dc. 216. 219
- - formação do. 54, 61 Tireotrofina coriônica humana, 117
- glicocorticóidc c produção dc. 219 Tolbutam ida. teratogenieidade da. 15 1
- • ilustração da histogênese das células do. 371
- terapia de reposição de. 219 Tom ografia computadorizada
- - origem do, 75
Sutura craniana. 339 •da tireóide, 188
- encéfalo. 366
- - anomalias congênitas do, 386 - para o feto. 104
- - formação do, 377 T Tonsila
- formação do, 366 - desenvolvim ento da, 327
• medula espinhal, 366 Tahagismo - faríngea, 327
• - anomalias congênitas da, 375 -crescim ento lieialc. 100, 101 - lingual. 327
- - formação da, 366 - na gravidez. 148 - palatina, 327
- periférico, 366 Tálam o, 382 - tuhária. 327
■- componentes do. 391 Talidom ida Torcicolo congênito, 348
• - desenvolvimento do. 391 - anom alias) - fotografia de menino com. 349
- - formação do, 54 - - congênita por. 135. 145 Tornozelo, deformidade do, 361
• •origem do. 75 - - dos membros, causadas pela, 359 Toxina c barreira placentária, 114
- questões dc orientação clín ica. 395 - teratogenicidade da. 152 Titxopla.mil yoiulii
- resumo, 395 T alipc eqüinovaro. 361 ■anomalia congênita por. 145
Sistem a potta-hipofisário. 22 Talo, deformidade do, 361 - através da placenta, 117
Sistem a reprodutor Teca folicular. 22 ■durante a gravidez. 154
• feminino, 270 - extema. 22 - hidrocefalia c infccçilo fctul por, 389
• - ilustração do desenvolvim ento do. 271 • interna, 22 Toxoplaxmosc
- masculino, 270 Tecido • durante a gravidez. 154
• - ilustração do desenvolvim ento do. 271 - condróide, 332 - infccçfto fetal pela, 117
Sistem a respiratório, desenvolvim ento do, 211-221 - conjuntivo - retarxlamento mental e, 391
- da luringe, 211 - - da traquéia. origem do. 2 11 Trabécula
• da traquéia. 211 - - du uretra. 264 - craniana. 339
- do pulmão, 214 - - formação do. 56 - da aracnóidc, 370
- dos brônquios. 214 - - origem do, 75 Tranqüilizante, teratogenieidade do. 152
- questões de orientação clín ica. 221 - glandular tireóideo lingual, 187 Transfcnrina, 116
- resumo. 220 - osteóide. 330 Transfusão fetal intra-ulcrina. 103
Sistem a tegumentar. 416-427 - pancreático acessório, 232 Transposição das grandes artérias, 312
• formação Tclcncéfato. 377. 382 - dextrocardia e. 309
- - da glândula mamária, 420 Terat0gíne.se, 144 - ilustração da. 313
■- da pele. 416 TeratógcncKs), 72. 144 Traquéiu
• -da unha. 420 - ugentes infecciosos como. 153 - mresia da, 211
- -do dente. 422 - causador de defeito congênito humano. 145 - desenvolvim ento da. 211
- - do pêlo, 418 -drogas como. 147 - estenose da, 211
• questões de orientação clínica. 427 - fatores -fístula da. 211
- resumo do. 427 - - materno» como. 155 Trato
Sistem a um bilical. 328 - - mecânicos como. 155 - gaslrintestinal
Sistem a urinário. 252 - holoprosencefalia e. 391 - - formação do. 54
- desenvolvimento do, 252 - humano conhecido, 147 - - origem do, 54
• • bexiga, 259 - prova dc teratogenieidade. 147 •urinário fetal, 123
 ÍNDICE ALFABÉTICO ■ 453

Traum u cerebral. 391 - - implantação dc biastocisto. 47 - prim itivo s, 2K7

Trtponemii pailUlwn - para efusão p le u nil. 219. 220 - renats, 254
- anom alia congênita por. 145 • para espinha bífida. 340 - - ilustração das variações comuns dos, 258
- através da placenta. 117 - para estim ativa d o tem po d c gestação. 86 - u m b ilica l. 121
- duruntc u gravidez. 154 • para exame da placenta. 120 Veia
Trigêmeo», 126, 130 • para gestação geme lar. 130 - ázigo. 288
Triglicerídeo. 116 • para gravidez. 54 - cardinal. 32K
Trimetadiona • - ectópica, 48 • - anterior. 288
• anomalia congênita por, 145 - paru hérnia diafragm ática congênita. 167 - - com um , 160. 162. 287, 288
• anormalidade* da aurículu e uso dc. 412 • para idade ósveu. 343 - - posterior. 288
• tcratogcnicidadc da. 150 - para m edir o saco coriônico. 47 - cava
T n p lo id ia , 1411 - para m icrocefalia. 389 - - anomalias da. 292
Trissom ia. 21. 136. 137 - para o feto. 103. 104 - - in fe rio r, 289
• do «Se/joitn, 137. 138 - para p o liid râ m n io . 124 • central du retina. 398
• - cromossoma cm anel na, 141 - para saco - d o reto, 247
• - recém-nascido com . 139 • • coriônico. 108 - - infe rior. 247
- do treze. 137. 138 - in ic ia l. 112 - - superior, 247
- - fenda labial c. 206 - • v ite lin o . 125 -end om etrial. 110
- - recém-nascido com. I 39 - para síndrome da faixa am niótica. 124 - hepática, 288
• do vinte c um . 137. 138 • regiões dcciduais na. 108 - hiu lóidc. 398
- - m enina com , 138 Unha. 416 - ilíaca comum, 288
- exame do líq u id o a m niótico para, 124 - deformada. 420 - prim o rdial do tronco do emhriào. 290
Trom pa • form ação da, 94, 42(1 • pulm onar p rim itiva . 301
-auditiva. 179 - - ilustraçfto du. 420 - subcardinal. 289
- de E u xtiq u io , 179 Úraco, 6 1 ,1 2 6 . 259 • supracardinal. 239
- dc Falópio. 2 - nnomulius do. 2 6 3 .2 6 4 -u m b ilic a l. 61, 121. 231. 287. 288
Tronco IJréia. através da placenta. 116 • transformação du. 322
- urterioso. 295.3 2 7 Ureter. 252 - vitelina . 287
- • desenho dav.a Iterações urtenuis durante a transform a - desenvolvim ento do, 252 V entriculo
çôo do, 316 - cctópico. 259 - laríngeo. 2 11
- • divisão desigual do. 313.314 - p rim ó rd io do. 252 • p rim itiv o , septação do. 304
• - penústente. 312 Uretra. 16. 252 - septação do, 297
• • tcptaçào do, 304 • clito rid ia n a . 277 • único, 309
- cclíaco, 159 - desenvolvim ento da. 264 V é rn ix caseosa, 4 1 6 ,4 1 8
• encefálico, 308 U nna VértcbnMs.i
- pulm onar, desenvolvim ento do. ilustração, 308 -fe ta l. 122. 123. 124 - desenvolvim ento da, 334
Tubo - formação da. 252 - - curtilaginoso. 335
- auditiva. 408 - - no feto. 94 - • ilustração. 336
- - origem da. 75 -transporte da. 16 - - ósseo. 335
- faringotim pânica, 179,408 Ü tero. 13 • variação do número dc. 336
- uterina, 2, 13,272 - b ic ó m io . 2 7 8 .2 8 0 Vesícula
• - de Falópio, 13 - cérvice. 13 • b ilia r, 231
- - divisões da, 16 - corpo do. 13 - cerebral. 382
• • e c ic lo reprodutivo da mulher. 22 desenvolvim ento in ic ia l do. 274 - d o cristalino. 3 9 8 .4 0 2 .4 13
- - gravidez na. 48 - d id c lfo . 2 7 8 .2 8 0 - do telencéfalo. 382
T ub érculo m ü lk riu n o do seio. 272 - duplo, 278, 280 • metanéíricu. 252
T ubo - c c ic lo reprodutivo da mulher. 22 - óptica. 191.382. 3 9 8 ,4 0 8 .4 1 3
• cardíaco • funde» do. 13 • sem inal. 16.272
- - cndocárdico, 292 - grávido. 117 - vite lina. de&tino da. 125
• • p rim itiv o , 309 • • desenho de um . 112 V e stíg io branquial. 184
- cndocárdico do coraçfio. 287 - septado. 280 - fotografia de, 185
laringotnMjueul, 211, 220 unicórnio, 278, 280 V ias biliares. cxtra-hcpáticas, 228
- - cortes transversais do. 214 U trfcu lo . 408 V íc io de drogas
• neural, 61, 69, 366 • prostático. 273 - c retardo dc crescim ento intra uterino, l í l l
- - alfa-fetoproteína paia detectar defeitos do. 102 Ú vula, 202 • materno e o feto, 116
- - causas dos defeitos do. 376 Vilosidades
- - defeito* congênita* do, 61
V aracnóide. 381
- - ilustração do crescimento do. 335. 367. 36K - coriônicas
Tábuln • amostragem dc. 102
Vagina
- coletor. 254 - - desenvolvim ento das, 64, 69
- desenvolvim ento da. 272
--primórdio do, 252 • • • prim árias. 45. 46
• e c ic lo reprodutivo da m ulher. 22
- contorcido - - - térm ino da formação das, 69
- o rifíc io da. 13
• - distai. 252 • • • tronco coriônico, desenho dc uma, 114
• vestíbuloda. 13, 16
- - proxim al. 252 V ím s
V á lv u la
inetanéfnco. 252 anomalia congênita por. 145
- cardíaca, desenvolvim ento da, 3CM
- seminífeno. 16. 270 - anormalidades crom oftxôfnicts por, 140
- - atrioventricular, 304, 306
- u rin íle ro . 254 • da im unodeficiência humana
- - sem ilunur. 304. 308
T um or. 61 - - anom alia congênita por. 145
- d o foràm en o va l, 301
Túnica albugínca. 270 • gravidez e. 154
- -sinoatrial. 295
V arfarina Víscera abdominal do tórax, 166. 168
II Viscerocrânio. 338
- anom alia congênita por. 145
- cartilaginoso. 339
- teratogenicidade da. 149
Úlcera péptica, 232 - membranoso. 339
Varicela
V itam ina
Ultra-sonografia - anom alia congênita pela. 145
- cardíaca fetal. 304 - A . 151
- durante a gravidez, 154
- através da placenta, 116
- dc feto - im unidade fetal para. 116
- - com atresia duodenal. 230 - D. 332
- vírus da. através da placenta. 116
- - com onfalocclc. 240 - - raquitism o e deficiência de. 332
Varíola
- de hérnia diafragm ática, 169 V ô lv u lo do inte stino médio. 239,242. 243
- imunidade fetal pura, 116
V ôm ito
- dc uma m eningom ielocele, 377 - vírus da. através da placenta. 116
- por atresia duodenal. 227
- imagem dc em briüo por. 87 Vasectomia, 29
- para amniocentese, 101 - por e\teno*e p ilórica . 224
Vaso(*> sanguínco<$>
- para anormalidades -c o riô n ico , 121
- - doCOftÜO u m b ilic a l, 121 - da derme. 418 z
- - do dobramento corporal. 75 - d o o lh o , 398
- - do traio urinário, 256 - letais, derivados udultos dos, 322. 323 Z ig o to . 2. 13
- pura atresia da laringe. 211 - formação dou. 64. 65. 69 • c ri vagem do. 35
- para detectar - origem dos. 54. 75 - cromossomas do. 35
- - batimentos cardíacos, 64 - placentários, anastomose dos, 127 - clm ologia d o te m i o. 2
 DEFEITOS CONGÊNITOS HUMANOS ■ 151

■ Fig. 9.16 Anomalias congênitas induzidas pela aminopterina. A. Embrião grosseiramente malformado e suas membranas. (Cortesia do Dr. J.
B. Thiersch, Seattle, Washington.) B, Criança recém-nascida com mcroancnccfalia — auscncia parcial do encéfalo. (Dc Thiersch JB : Aminoptc-
rin induced anomalies. In Wolstcnholmc G EW , 0 ’Connor CM [eds): Ciba Foundation Symposium on CongênitaI Malformation. London, J & A
Churehill, 1960. pp 152-154.) C, Recém-nascido mostrando acentuado retardo do crescimento intra-uterino. cabeça grande, mandíbula pequena,
orelhas deformadas, muos e pés tortos. (De Warkany J, Beaudry PH, Homstein S: Attempted abortion with 4-aminopteroglutamic acid [Aminopterin]:
Malformations of the child. Am J Dis Child 97:274, 1960.)

Corticosteròldes. A cortisona causa fenda palatina c defeitos te o risco de terem crianças com defeitos de nascença se conse­
cardíacos em cepas suscetíveis de camundongos e coelhos. A guirem um bom controle da doença antes da concepção.
cortisona não induz fenda palatina ou qualquer outra anom alia
em embriões humanos. O risco teratogênico dos corticosterói- Á cido Retinóico (Vitamina A). O ácido retinóico é um terató­
des é de mínimo a inexistente (Fraser e Sajoo, 1995). geno bem estabelecido em animais, e sua teratogenicidade hu­
mana foi reconhecida há mais de uma década. A isotretinoína
Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (ACE). (ácido 13-cis-retinóico), usada para o tratamento oral do acne
A exposição do feto aos inibidores da A C E como agentes anti- cístico grave, é teratogênica na espécie hum ana, em doses
hipertensivos causa oligoidrâmnio, morte fetal, hipoplasia de lon­ m uito baixas. O período crítico de exposição parece ser da ter­
ga duração dos ossos da abóbada craniana, IUGR e disfunçâo re­ ceira à quinta semana (5 a 7 semanas após o L N M P ). O risco dc
nal. No início da gravidez, o risco para o embrião é aparentemen­ abortamento espontâneo e de defeitos congênitos após a exposi­
te menor, c nào há indicação neste caso para a interrupção de uma ção ao ácido retinóico é alto. As anomalias importantes mais
gravidez desejada. Por causa da alta incidência de complicações comumente observadas são dismorfismo craniofacial (microtia,
perinatais graves, é recomendado que os inibidores da A C E não micrognatia), fenda palatina e/ou defeitos de aplasia tímica. ano­
sejam prescritos durante a gestação (Barr, 1994). malias cardiovascularcs e defeitos do tubo neural. O acompanha­
mento longitudinal pós-natal de crianças expostas in utero à iso­
Insulina e Drogas Hiploglicem iantes. A insulina não é terato- tretinoína revelou danos neuropsicológicos significantes (Per­
gênica nos embriões humanos, exceto, possivelmente, na tera­ saud, 1990). A vitamina A é um nutriente valioso e necessário
pia materna por coma insulínico. As drogas hipoglicemiantes (p. durante a gestação, mas a exposição a grandes doses por perío­
ex., a tolbutamida) foram implicadas, mas as evidências de sua dos prolongados não é aconselhável. As mulheres grávidas de­
teratogenicidade são muito fracas; conseqüentemente, apesar de vem evitar altos níveis de vitamina A porque, recentemente, foi
sua moderada teratogenicidade em roedores, não existem evidên­ relatado um aumento do risco de defeitos congênitos em filhos
cias convincentes de que os agentes hipoglicemiantes orais (par­ dc mulheres que tomaram mais de 1Ü.(XX) 1U de vitamina A dia­
ticularmente as sulfoniluréias) sejam teratogênicos nos embri­ riamente (Rothman et al., 1995).
ões humanos. A incidência de anomalias congênitas (p. ex., ajçe- ( ' ,■
>* <
■.* '
nesia do sacro) está aumentada de duas a três vezes nos filhos £ Salicilatos. Algumas evidências indicam que grandes doses de
de mães diabéticas, e cerca de 4 0 % de todas as mortes perinatais ácido acetilsalicílico (A S A ), ou aspirina, a droga mais comu­
entre recém-nascidos diabéticos resultam de anomalias congê­ mente ingerida durante a gravidez, são potencialmente nocivas
nitas. O mecanismo teratogênico da embriopatia diabética não é ao embrião ou feto. Estudos epidemiológicos indicam que a as­
conhecido (Reece e Eriksson, 1996). As mulheres com diabetes pirina não é um agente teratogênico. mas grandes doses de A S A
melito dependentes de insulina podem diminuir significativamen­ devem ser evitadas, especialmente durante o primeiro trimestre.
152 ■ DEFEITOS CONGÊNITOS HUMANOS

Drogas que Atuam Sobre a Tireóide. O iodeío de potássio nos

xaropes contra tosse e grandes doses de iodo radioativo podem
causar bócio congênito (Shepard, 1992). Os iodetos cruzam fa­
cilmente a membrana placentária e interferem com a produção
de tiroxina. Também podem causar aumento da tireóide e creti-
nismo (interrupção do desenvolvimento físico c mental e distrofia
dos ossos e partes moles). A deficiência materna de iodo pode
causar cretinismo congênito. As mulheres grávidas têm sido
aconselhadas a evitar duchas vaginais ou cremes contendo iodo-
povidona, pois esta é absorvida pela vagina, entra no sangue
materno e pode ser teratogênica. O propiltiouracil interfere com
a formação da tiroxina no feto e pode causar bócio. A adminis­
tração de substâncias antitireóideas para o tratamento de distúr­
bios da tireóide matemos pode causar bócio congênito (Fig. 9.17)
sc a mãe receber as substâncias em doses maiores que as neces­
sárias para controlar a doença.

Tranqüilizantes. A talidom ida é um teratógeno potente. Este

agente hipnótico foi amplamente usado na Alemanha Ocidental e
na Austrália como tranqüilizante e sedativo, mas, atualmente, é
usado por suas propriedades imunossupressoras (Behrman et al.,
1996). A epidemia da talidomida começou em 1959. Estimou-
se que cerca de 12.000 crianças nasceram com defeitos causados
por esta droga. Pelo fato de a talidomida não ter sido aprovada pela
Food and Drug Administration (F D A ), nos Estados Unidos ocor­
reram relativamente poucas anomalias. A lesão característica da
síndrome da talidomida é a meromelia — focomelia ou “ mem­
bros de foca” , por exemplo (Fig. 9.18), mas as anomalias varia­
ram desde a am elia (ausência de membros), passando por estági­
os intermediários do desenvolvimento (membros rudimentares) até
a micromelia (membros anormalmente pequenos e/ou curtos). A
talidomida também causava anom alias de outros órgãos, como a
ausência do ouvido extemo e interno, hemangioma da fronte, de­
feitos cardíacos, bem como anomalias dos sistemas urinário e ali­
mentar (Persaud, 1990). Está bem estabelecido, clinicamente, que
o período em que a talidomida causa anomalias congênitas é dos
24 a 36 dias após a fertilização (38 a 50 dias após o L N M P ). Este
período sensível coincide com os períodos críticos para o desen­
volvimento das partes e órgãos afetados (Fig. 9.12). A talidomida
é absolutamente contra-indicada para mulheres em idade de ter
filhos (Behrman et al., 1996).
O lítio é a droga de escolha para a manutenção em longo pra­
zo de pacientes com psicose maníaco-depressiva; no entanto,
causou anomalias congênitas, principalmente do coração e dos
grandes vasos, em crianças nascidas de mães que receberam a
droga no início da gestação. Apesar de o carbonato de lítio ser
um teratógeno humano, a F D A declarou que o agente pode ser
usado durante a gravidez se, “ na opinião do médico, os benefí­
cios potenciais superarem os riscos possíveis” . Os derivados da
benzodiazepina são drogas psicoativas freqüentemente usadas
por mulheres grávidas. Elas incluem o diazepam e o oxazepam,
que atravessam prontamente a membrana placentária. O uso
destas drogas durante o primeiro trimestre da gestação está as­
sociado a sintomas transitórios de abstinência e a anom alias
craniafaeiaLs no recém-nascido. As pacientes são aconselhadas
a não tomarem estas drogas durante a gravidez por causa de seus
possíveis efeitos teratogênicos (Laegreid et al., 1989).
Drogas Ilícitas. Várias drogas de rua atualmente populares são
usadas por suas propriedades alucinogênicas. Jacobson e Berlin
(1972) relataram defeitos dos membros e notaram uma incidên­
cia de 9,6% de defeitos do sistema nervoso em crianças nasci­
■ Fig. 9.17 Recém-nascido com aumento congênito Ua tireóide (bó­
cio). Esta condição resultou da administração de drogas antitireóideas
à mãe, acima da quantidade necessária para controlar a doença. (De Reid
DF, Ryan K J, Benirschke K: Principies and Management of Human
Reproduction. Philadelphia. W B Saundcrs, 1972. Cortesia do Dr. Kei-
th Russcll.)
das de mães que haviam usado a dietilam ida do ácido lisérgico
(L S D ) durante a gravidez. Nenhuma evidência forte indica que
o L S D seja teratogênico; no entanto, em vista dos casos relata­
dos, ele deve ser evitado durante a gestação (Persaud, 1990). Há
poucas evidências de que a m aconha seja um teratógeno huma­
no, apesar de haver algumas indicações de que o uso da maco­
nha, durante os primeiros 2 meses da gestação, afeta o compri­
mento fetal e o peso ao nascimento. Além disto, os padrões do
sono e do eletroencefalograma (E E G ) estavam alterados nos re­
cém-nascidos expostos pré-natalmente à maconha.
Golden e cols. (1980) relataram um caso de uma criança com
vários defeitos congênitos e distúrbios comportamentais cuja mãe
havia usadofenciclidina (P C P , “pó-de-anjo ") ao longo dc toda a
gravidez. Isto sugere, mas não prova, uma associação causai. A
cocaína é uma das drogas ilícitas mais consumidas abusivamente
na América do Norte, c seu uso crescente por mulheres em idade
de ter filhos é muito preocupante. Muitos relatórios tratam dos
efeitos pré-natais da cocaína. Estes incluem abortamento espon­
tâneo, partos prematuros, IU G R , microcefalia, infarto cerebral,
anomalias urogenitais e distúrbios neurocomportamentais. O uso
de cocaína durante a gravidez deve ser evitado por causa de seus
efeitos teratogênicos (Behrman et al., 19% ; Little et al., 1996).
A metadona, usada no tratamento da adição à heroína, é con­
siderada um “ teratógeno comportamentaJ” , tal como a heroína
(Persaud, 1990). Foi observado que crianças nascidas de mulhe­
res dependentes de narcóticos e mantidas em terapia pela meta­
dona apresentavam disfunção do SN C , peso mais baixo ao nas­
cimento e perímetro cefálico menor que crianças não expostas.
Também há preocupação com os efeitos da metadona, em longo
prazo, sobre o desenvolvimento pós-natal. O problema, no en-

■ Fig. 9.18 Recém-nascido masculino mostrando membros tipicamente
malformados (meromelia — redução dos membros) causados pela tali­
domida ingerida pela mãe durante o período crítico do desenvolvimen­
to dos membros. (De Moore KL: The vulnerable embryo. Causes of
malformation in man. Manitoba Med Rev 43:306, 1963.)
tanto, é difícil de resolver, porque outras drogas são freqüente­
mente usadas em combinação com a metadona, e o uso intenso
de álcool e cigarros é prevalente entre as mulheres dependentes
de narcóticos (Kaltenbach e Finnegan, 1989).
S U B S T Â N C IA S Q U ÍM IC A S A M B IE N T A IS
COMO T E R A T Ó G E N O S JSi/\ a j
.•
/■
Nos últimos anos, tem havido preocupação crescente com a te­
ratogenicidade de substâncias químicas ambientais, industriais
e agrícolas, poluenles e aditivos alimentares.
Mercúrio O rgânico. Os filhos de mães cuja dieta principal,
durante a gravidez, era constituída por peixe contendo níveis
anormalmente altos de mercúrio orgânico adquiriram a doença
de M inamata fetal e exibem distúrbios neurológicos e compor-
tamentais semelhantes aos da paralisia cerebral. Em alguns ca­
DEFEITOS CONGÊNITOS HUMANOS « 1 5 3
sos, lesão cerebral grave, retardo mental e cegueira foram de­
tectados em crianças cujas mães ingeriram m etilm ercúrio na
comida. Observações semelhantes foram feitas em crianças cu­
jas mães comeram carne de porco contaminada, procedente de
suínos que comeram milho plantado com sementes anteriormente
borrifadas com um fungicida contendo mercúrio. O metilmer­
cúrio é um teratógeno que causa atrofia cerebral, espasticida-
de, convulsões e retardo mental (Behrman et al., 1996).
Chumbo. Presente em abundância no local de trabalho e no meio
ambiente, o chumbo passa através da membrana placentária e
acumula-se nos tecidos fetais. A exposição pré-natal ao chumbo
está associada a aumento de abortamentos, anomalias fetais,
IU G R e deficiências funcionais. Vários relatos indicam que as
crianças cujas mães haviam sido expostas a níveis subclínicos
de chumbo apresentavam distúrbios neurocomportamentais e
psicomotores (Persaud. 1990; Bellinger, 1994).
Bifenilas Policloradas (PCBs). Estas substâncias químicas te-
ratogênicas produzem IU G R e manchas na pele. Nos Estados
Unidos, a principal fonte alimentar de P C B s é constituída, pro­
vavelmente, por peixes pescados por esporte em águas contami­
nadas. No Japão e em Taiwan, esta substância química teratogê­
nica foi detectada em óleo de cozinha contaminado.
Agentes Infecciosos como Teratógenos
Ao longo de toda a vida pré-natal, o embrião e o feto são postos
em perigo por uma variedade de microrganismos. Na maioria dos
casos, há resistência ao ataque; em alguns casos ocorre aborta­
mento ou um natimorto, e. em outros, as crianças nascem com
IU G R . anomalias congênitas ou doenças neonatais (Quadro 9.4).
Muitos destes defeitos congênitos podem ser detectados in ute­
ro pela ultra-sonografia (Drose et aí., 1991). Os microrganismos
cruzam a membrana placentária e entram na corrente sangüínea
fetal. A barreira hematoencefálica fetal também parece oferecer
pouca resistência aos microrganismos, pois há uma propensão
ao acometimento do SN C .
Rubéola. O vírus causador da rubéola, uma doença contagiosa, é
o principal exemplo de ura teratógeno infeccioso (Korones, 1986).
Nos casos dc infecção primária materna durante o primeiro trimes­
tre da gravidez, o risco global de infecção embrionária/fetal é cer­
ca de 20%. O vírus da rubéola cruza a membrana placentária e
infecta o embrião/feto. As características usuais da síndrome da
rubéola congênita são catarata. defeitos cardíacos e surdez; no
entanto, as seguintes anormalidades são ocasionalmente observ a­
das: deficiência mental, coriorretinite, glaucoma (Fig. 9.19), mi-
croftalmia e defeitos dos dentes. Quanto mais precocemcnte na
gravidez ocorrer a infecção matema pela rubéola, maior o perigo
de malformação do embrião (Behrman et al., 19%).
Citomegalovírus. A infecção pelo citomegalovírus (C M V ) é a
mais comum das infecções virais do feto humano. Pelo fato de a
doença parecer ser fatal quando afeta o embrião, acredita-se que a
maioria das gestações termina em abortamento espontâneo quan­
do a infecção ocorre durante o primeiro trimestre. Crianças recém-
nascidas infectadas durante o início do período fetal usualmente
não mostram sinais clínicos e são identificadas por meio de pro­
gramas de triagem. Mais tarde na gestação, a infecção por CM V
pode resultar em IU G R , m icroftalmia, coriorretinite, cegueira.
154 ■ DEFEITOS CONGÊNITOS HUMANOS
■ Fig. 9.19 A, Catarata congênita bilateral típica causada pelo vírus da
rubéola. Defeitos cardíacos e surdez são outros defeitos congênitos
comuns. B. Glaucoma congênito grave causado pelo vírus da rubéola.
Observe a densa opacificaçâo da córnea, o diâmetro aumentado desta e
a câmara anterior profunda. {A. Cortesia do Dr. Richard Bargy, Depart­
ment of Ophthalmology. Cornell-New York Hospital. B . Cortesia do
Dr. Daniel I. Wciss. Department of Ophthalmology, New York Univer-
sity College of Medicine. De Cooper LA, et al.: Neonatal thrombocyto-
penic purpura and other manifestations of rubella contracted in utero.
Am J Dis Child 110:416, 1965. Copyright 1965, American Medicai
Association.)
m icrocefalia. calcificação cerebral, retardo mental, surdez, pa­
ralisia cerebral e hepatoesplenomegalia — aumento do fígado e
do baço (Persaud. 1990; Behrman et al.. 1996). Particularmente
preocupantes sào os casos dc infecção por C M V assintomática,
que estão freqüentemente associados a distúrbios audiológicos,
neurológicos e neurojeomportamentais na primeira infância.
Vírus Herpes Sim plex. Há relatos mostrando que a infecção
materna pelo vírus herpes simplex (H S V ), no início da gestação,
aumenta três vezes a proporção de abortamentos, enquanto a in­
fecção após a 20* semana está associada a uma proporção mais
alta de prematuros. A infecção do feto pelo H SV usualmente ocorre
ao final da gravidez, provavelmente com maior freqüência duran­
te o parto. As anormalidades congênitas que foram observadas nos
recém-nascidos incluem lesões cutâneas típicas e. em alguns ca­
sos, microcefalia. microftalmia, espasticidade, displasia retiniana
e retardo mental (Persaud, 1990; Behrman et al., 1996).
s.
Varicela (Catapora). A varicela e o herpes zoster (cobreiro) são
causados pelo mesmo vírus, o vírus varicella-zoster. Há evidênci­
as convincentes de que a infecção nuitema por varicela durante
os 4 primeiros meses da gravidez causa anomalias congênitas (ci­
catrizes na pele, atrofia muscular, hipoplasia dos membros, dedos
rudimentares, lesões cerebrais e oculares, e retardo mental (Koren.
1995). Há uma probabilidade de cerca de 20%' da ocorrência des­
tas ou de outras anomalias quando a infecção ocorre durante o pe­
ríodo crítico do desenvolvimento (Fig. 9.12). Após a 20.* semana
de gestação, nào há risco teratogênico comprovado.
Vírus da Imunodeficiência Humana. O vírus da imunodeficiên­
cia humana (H IV ) é o retrovírus que causa a síndrome da imuno­
deficiência adquirida (A ID S). A infecção de mulheres grávidas pelo
H IV é atualmente um problema grave e difundido de saúde. São
conflitantes as informações quanto aos efeitos da infecção in utero
pelo H IV sobre o feto. Algumas das anomalias congênitas relata­
das são defeitos do crescimento, microcefalia e características cra­
niofaciais específicas (Parks, 19%). A prevenção da transmissão
do vírus para mulheres e seus filhos é de importância óbvia por causa
dos efeitos embriopáticos potenciais.
Toxoplasma gondii. Este protozoário, um parasita intracelular,
amplamente disseminado, recebeu o nome do gondi, um roedor
da Á frica do Norte, no qual o organismo foi primeiro detectado.
O parasita pode ser encontrado na corrente sangüínea, nos teci­
dos, ou nas células reticuloendoteliais, nos leucócitos e nas cé­
lulas epiteliais. A infecção m aterna (Lynfield e Eaton, 1995;
Yokota, 1995) é usualmente adquirida dos seguintes modos:
• Pela ingestão de carne crua ou mal cozida (usualmente
carne de porco ou carneiro contendo cistos do Toxoplas­
ma).
• Pelo contato íntimo com animais domésticos infectados
(usualmente gatos) ou com o solo. Acredita-se que o solo
ou as verduras caseiras possam ser contaminadas por fe­
zes de gatos infectados contendo ovocistos, que também
podem ser transportados por moscas e baratas.
O organismo Toxoplasma gondii cruza a membrana placen­
tária e infecta o feto, causando alterações destrutivas no encéfa­
lo (calcificações intracranianas) e nos olhos (coriorretinite), que
resultam em deficiência mental, microcefalia. microftalmia e
hidrocefalia (Persaud. 1990; Yokota, 1995). A morte fetal pode
se seguir à infecção, especialmente durante os estágios iniciais
da gravidez. As mães de crianças com defeitos congênitos fre­
qüentemente não sabem que tiveram toxoplasm ose. a doença
causada pelo organismo parasita. Pelo fato de os animais (gatos,
cães, coelhos e outros aminais domésticos e selvagens) poderem
estar infectados por este parasita, as mulheres grávidas devem
evitá-los e não comerem carne crua ou mal passada (p. ex., de
coelhos). Além disso, os ovos de aves domésticas devem ser bem
cozidos, e o leite não pasteurizado deve ser evitado. Para mais
detalhes, ver Lynfield c Eaton (1995).
Sífílis Congênita. Uma em cada 10.000 crianças nascidas vivas
nos Estados Unidos é infectada (R icci et al., 1989). O Trepone-
ma pallidum . o pequeno microrganismo espiralado causador da
sífílis, cruza rapidamente a membrana placentária, no início da
gravidez, com 9 a 10 semanas de gestação. O feto pode ser in­
fectado em qualquer estágio da doença ou em qualquer estágio
da gestação (Azim i. 1996). As infecções maternas prim árias
(adquiridas durante a gravidez c nào tratadas) quase sempre cau­
sam grave infecção fetal e anomalias congênitas: no entanto, o
tratamento adequado da mãe mata o organismo, impedindo-o
assim de cruzar a membrana placentária e infectar o feto. As
infecções maternas secundárias (adquiridas antes da gestação)
raramente resultam em doença fetal e anomalias. Se a mãe não
tiver sido tratada, ocorrem natimortos em cerca de um quarto dos
casos. Apenas 20% de todas as mulheres grávidas não tratadas
dão à luz uma criança normal a termo. As manifestações iniciais

da sífilis materna não tratada são surdez congênita, dentes e os­
sos anormais, hidrocefalia e retardo mental (Persaud, 1990). As
manifestações tardias da sífilis congênita não tratada são lesões
destrutivas do palato c do septo nasal, anormalidades dentárias
(incisivos centrais superiores com chanfradura central, ampla­
mente separados, em forma de pregadores de roupa — os dentes
de Hutchinson) e fácies anormal (bossa frontal, nariz em sela e
maxilar pouco desenvolvido). Para mais informações, ver Azi-
mi (1996).
Radiação como Teratógeno
A exposição à radiação ionizante pode lesar as células embrio­
nárias, resultando em morte celular, lesão dos cromossomas e
retardo do desenvolvimento mental e do crescimento físico. A
gravidade da lesão embrionária está relacionada com a dose ab­
sorvida, proporção da dose e estágio do desenvolvimento em­
brionário ou fetal quando ocorre a exposição. No passado, gran­
des quantidades dc radiação ionizante (centenas a vários milha­
res de rad.s) foram aplicadas inadvertidamente a embriões c fe­
tos de mulheres grávidas que tinham câncer da cervical. Em to­
dos os casos, seus embriões ficaram gravemente malformados
ou morreram. Foram observados retardo do crescimento, micro­
cefalia, espinha bífida cística (ver Cap. 19), alterações pigmen-
tares da retina, catarata, fenda palatina, anormalidades esquelé­
ticas e viscerais, e retardo mental nas crianças que sobreviveram
após receber altos níveis de radiação ionizante. O desenvolvi­
mento do SN C foi quase sempre afetado. O período de 8 a 16
semanas após a fertilização ( 10 a 18 semanas após o L N M P ) é o
período dc maior sensibilidade às lesões do cérebro pela radia­
ção, levando a retardo mental grave. A exposição acidental de
mulheres grávidas à radiação é uma causa comum de ansiedade.
Não existe prova conclusiva de que anom alias congênitas
humanas tenham sido causadas por níveis diagnósticos de radia­
ção. A radiação dispersada por um exame de raios X de uma parte
do corpo que não esteja próxima ao útero (p. ex., tórax, seios da
face, dentes) produz uma dose de apenas alguns milirads, que
não é teratogênica para o embrião. Se a exposição do embrião à
radiação for de 5 rads ou menos, os riscos da radiação ao em­
brião são minúsculos (Bcntur et al., 1991): no entanto, é prudente
ter cautela durante os exames diagnósticos da região pélvica cm
mulheres grávidas (exames radiográficos e testes diagnósticos
médicos usando radioisótopos), porque levam à exposição do
embrião a 0,3 a 2 rads. O limite recomendado para a exposição
materna do corpo inteiro à radiação de qualquer fonte é de 500
milirads para todo o período da gestação.
Campos Eletrom agnéticos. Não existem evidencias de que o
risco de IU G R ou outros defeitos do desenvolvimento seja au­
mentado pela exposição materna a campos eletromagnéticos de
baixa freqüência (p. ex., cobertores elétricos, terminais de exi­
bição de vídeo; ver Robert, 1996).
Ondas de Ultra-som. A ultra-sonografia é amplamente usada
durante a gravidez para o diagnóstico fetal e os cuidados pré-na-
tais. Uma revisão sobre a segurança da ultra-sonografia obstétrica
(Reece et al., 1990) concluiu que “ os dados atuais indicam a ine­
xistência de efeitos biológicos confirmados sobre as pacientes e
seus fetos causados pelo uso da avaliação ultra-sonográfica diag-
nóstica, e os benefícios às pacientes expostas ao uso prudente desta
modalidade superam os riscos, se é que estes existem” .
DEFEITO S CONGÊNITOS HUMANOS ■ 155
Fatores Maternos como Teratógenos
As doenças maternas podem, às vezes, levar a riscos mais altos
dc anormalidade nos filhos. Ü diabetes m elito mal controlado na
mãe com hipergliccmia c cetose persistentes, particularmente
durante a embriogênese, está associado a uma incidência duas a
três vezes mais alta de defeitos congênitos (Reece e Eriksson.
1996). Nâo existe uma síndrome diabética embriopática, mas o
feto de mãe diabética é usualmente grande (macrossomia), com
panículos adiposos proeminentes na parte superior do dorso e na
mandíbula. As anomalias comuns incluem a holoprosencefalia
(falta da divisão do prosencéfalo em hemisférios), meroencefa-
lia (ausência parcial do encéfalo), agenesia do sacro, anomalias
vertebrais, defeitos cardíacos congênitos e anormalidades dos
membros (Behrman ct al., 1996; Tyrala, 1996). Se não forem
tratadas, as mulheres homozigóticas para a deficiência da feni-
lalanina hidroxilase — fenilcetonúria (P K U ) — e as que apre­
sentam hiperfenilalaninemia correm um risco maior de ter filhos
com microcefalia, defeitos cardíacos, retardo mental e IU G R . As
anomalias congênitas podem ser evitadas se a mãe com P K U for
submetida a uma dieta com restrição de fenilalanina antes e no
decorrer da gestação (Le vy e Ghavami, 1996).
Fatores Mecânicos como Teratógenos
O líquido amniótico absorve pressões mecânicas, protegendo
deste modo o embrião da maioria dos traumatismos externos. É
geralmente aceito que as anomalias congênitas causadas por le­
sões externas à mãe são extremamente raras, mas são possíveis.
A luxação congênita do quadril e o pé torto podem ser causados
por forças mecânicas, particularmente cm um útero malforma-
do. Estas deformações podem ser causadas por qualquer fator que
restrinja a mobilidade do feto, causando assim compressão pro­
longada em uma postura anormal. Uma quantidade significati­
vamente reduzida de líquido amniótico (oligoidrâm nio) pode
resultar em deformação dos membros induzida mecanicamente
(ver Cap. 8), como a hiperextensão do joelho. Amputações in-
tra-uterinas ou outras anomalias causadas por constrição local
durante o crescimento fetal podem resultar dc faixas amnióticas
— anéis formados em conseqüência da rotura do âmnio durante
a fase inicial da gestação (Behrman et al., 1996).
ANOMALIAS CAUSADAS POR
HERANÇA MULTIFATORIAL
Muitas anomalias congênitas comuns (p. ex., fenda labial com ou
sem fenda palatina) têm distribuição familiar compatível com he­
rança multifatorial (MF1) (Fig. 9.1). Para uma listagem das carac­
terísticas da M FI, ver Thompson et al. (1991). A herança multifa­
torial pode ser representada por um modelo no qual a “ probabili­
dade” da ocorrência de um distúrbio é uma variável contínua, de­
terminada por uma combinação de fatores genéticos e ambientais,
com um limiar de desenvolvimento que divide os indivíduos entre
aqueles com a anomalia e aqueles que não a apresentam (Fig. 9.20).
Os traços multifatoriais sãofreqüentemente grandes anomalias úni­
cas, como a fenda labial, a fenda palatina isolada e defeitos do tubo
neural. Algumas destas anomalias também podem ocorrer como
parte do fenótipo em síndromes determinadas por herança de um
único gene, por anormalidade cromossômica ou por um teratóge­
no ambiental. Os riscos de recorrência usados para o aconselha-
156 ■ DEFEITOS CONGÊNITOS HUMANOS
■Fig. 9.20 M odelo do lim iar m ultifatorial. A probabilidade da ocor­
rência de um traço tem uma distribuição normal, com um lim iar d ivi­
dindo a população em classes afetada c não afetada. (D e Thompson M W .
M clnnes R R , W illard FH : Thompson and Thompson G enetics in M edi­
cine. 5 "'cd. Philadelphia, W B Saunders. 1991.)
mento genético de famílias que têm anomalias congênitas deter­
minada* por M F I são riscos empíricos baseados na freqüência da
anomalia na população geral e em diferentes categorias de paren­
tes. Em famílias individuais, estas estimativas podem não ser exa­
tas. pois são, usualmente, médias da população cm vez de probabi­
lidades precisas para aquela determinada família. Para a discussão
adicional da M F I e do aconselhamento genético das famílias de pa­
cientes com traços multifatoriais, ver Thompson et al. (I9 9 l).
RESUMO DOS DEFEITOS
CONGÊNITOS HUMANOS
Uma anomalia congênita é uma anormalidade estrutural de qual­
quer tipo que esteja presente ao nascimento. Pode ser macroscó­
pica ou microscópica, na superfície ou dentro do corpo. Ocor­
rem quatro tipos de anomalias clinicamente significativas: mal­
formação, rotura, deformação e displasia. As anomalias congêni­
tas podem ser induzidas por fatores genéticos ou por fatores
ambientais, que causam perturbações durante o desenvolvimen­
to pré-natal. Entretanto, as anomalias congênitas mais comuns
apresentam os padrões fam iliais esperados da herança m ultifa­
to rial com um lim iar e são determinadas por uma combinação
de fatores genéticos e ambientais.
Cerca de 3 % de todas as crianças nascidas vivas têm uma
anom alia importante àbvia. Anomalias adicionais são detectadas
após o nascimento; assim, a incidência é cerca de 6 % nas crianças
de 2 anos de idade e dc 8 % nas de 5 anos. Outras anomalias (cerca
de 2 % ) são detectadas mais tarde na vida (p. ex.. durante cirorgia
ou autópsia). As anomalias congênitas podem ser únfcas ou múl­
tiplas e de menor ou maior significado clínico. As anom alias úni­
cas de pouco significado estão presentes em cerca de 14% dos
recém-nascidos. Estas anomalias não têm conseqüências médicas
sérias, mas alertam o clínico para a presença possível de uma ano­
malia importante associada; 9 0 % das crianças com pequenas ano­
malias múltiplas têm uma ou mais grandes anomalias associadas.
Dos 3 % das crianças que nascem com uma grande anomalia con­
gênita 0.7% tem múltiplas grandes anomalias.
As grandes anom alias são m ais comuns em embriões in ici­
ais (até 15%) do que em crianças recém-nascidas (até 3 % ). Usu­
almente, os embriões mais gravemente malformados abortam
espontaneamente durante as primeiras 6 a 8 semanas. Algumas
anomalias congênitas são causadas por fatores genéticos (anor­
malidades cromossômicas e genes mutantes). Algumas anoma­
lias congênitas são causadas porfatores am bientais (agentes in­
fecciosos, substâncias químicas do meio ambiente e drogas); no
entanto, a maioria das anomalias comuns resulta de uma com­
plexa interação entrefatores genéticos e ambientais. A causa da
maioria das anomalias congênitas é desconhecida.
Durante as primeiras 2 semanas do desenvolvimento, os agen­
tes teratogênicos usualmente matam o embrião ou não têm ne­
nhum efeito, em vez dc causarem anomalias congênitas. Duran­
te o período da organogênese, os agentes teratogênicos acarre­
tam a rotura do desenvolvimento e podem causar grandes ano­
m alias congênitas. Durante o período fetal, os teratógenos po­
dem produzir anormalidades morfológicas e funcionais, particu­
larmente do encéfalo e dos olhos. O retardo mental pode resul­
tar de altos níveis de radiação e de agentes infecciosos.
1. Se uma mulher grávida tomar aspirina em doses normais, isto
causará anomalias congênitas?
2. Se uma mulher for dependente de drogas, seu filho mostrará si­
nais de dependência de drogas?
3. Antes de serem comercializadas, todas as drogas são testadas
quanto à sua teratogenicidade (capacidade de produzir anomali­
as congênitas). Se a resposta for “sim”, por que estes teratóge­
nos ainda são vendidos?
4. Fumar cigarros durante a gravidez é nocivo ao embrião ou feto?
Se a resposta for “sim", nâo seria mais seguro abster-se de tragar
o fumo?
5. Existem drogas que podem sef tomadas com segurança durante
a gravidez? Se for assim, quais são estas drogas?
As respostas a estas questões são apresentadas nofinal do livro.
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Cavidades do Corpo,
Mesentérios e Diafragma

A Cavidade do Corpo do Embrião

Formação do Diafragma
Hérnia Diafragmática Congênita
Resumo do Desenvolvimento das Cavidades do Corpo
Questões de Orientação Clínica

158
 CAVIDADES DO CORPO, M ESENTÉRIO S E DIAFRAGMA ■ 169

■ O desenvolvimento inicial do celoma intra-embrionário — o
primórdio das cavidades do corpo do embrião — está descrito
no Cap. 5. No começo da quarta semana, o celoma intra-em-
hrionário surge no mesoderma cardiogênico e no mesoderma
lateral, como uma cavidade em forma de ferradura (Fig. 10. M ).
A curva, ou dobra, desta cavidade na extremidade cefálica do
embrião representa a futura cavidade p ericárdica, e seus ramos
(extensões laterais) indicam as futuras cavidades p le u ra l e
peritoneal. A parte distai de cada ramo do celoma intra-embrio­
nário se abre dentro do celoma extra-em brionário, nas bordas
laterais do disco embrionário (Fig. 10. \tí). Esta comunicação é
importante, pois a maior parte do intestino médio faz uma hér­
nia, através desta comunicação, para dentro do cordão umbili­
cal, onde sc transforma na maior parte do intestino delgado e em
parte do intestino grosso (discutido no Cap. 13). Nos embriões
de animais inferiores, o celoma intra-embrionário constitui um
local de armazenamento temporário para os produtos de excre­
ção. Nos embriões humanos, o celoma fornece espaço para os
órgãos se desenvolverem e se deslocarem. Durante o dobramento
do embrião no plano horizontal, os ramos do celoma intra-em­
brionário* aproximam-se no aspecto ventral do embrião (Fig.
10.2A a F ). O mesentério ventral degenera na região da futura
cavidade peritoneal, o que resulta em uma grande cavidade
peritoneal embrionária, que se estende do coração até a região
pélvica (Figs. 10.2Fe 10.3Aa£).
A CAVIDADE DO CORPO DO EMBRIÃO
Durante a quarta semana, o celoma intra-embrionário, ou cavi­
dade do corpo do embrião, dá origem a três cavidades celômicas,
ou do corpo, bem definidas (Figs. 10.2 e 10.4):
• U ma cavidade pericárdica
• Dois canais pericardioperitoneais unindo as cavidades
pericárdica e peritoneais
• Uma grande cavidade peritoneal
Hstas cavidades do corpo têm uma camada parietal revesti­
da por mesotélio, derivado do mesoderma somático (porção
principal da futura camada parietal), e uma parede visceral
coberta por mesotélio derivado do mesoderma esplâncnico (fu­
tura camada visceral) (Fig. 10.3£). A cavidade peritoneal (por­
ção principal do celoma intra-embrionário) une-se ao celoma
extra-embrionário no umbigo (Fig . 10.4C e D ). A cavidade
peritoneal perde sua conexão com o celoma extra-embrioná­
rio durante a 10.“ semana, quando o intestino volta do cordão
um bilical para o abdome (ver Cap. 13). Durante a formação da
prega cefálica, o coração e a cavidade p ericárd ica sc deslo­
cam ventrocaudalmentc, para adiante do intestino anterior (Fig.
10.2li). Como resultado, a cavidade pericárdica se abre dentro
dos canais pericardioperitoneais, que correm dorsalmente ao
intestino anterior (Fig. 10.4/2 e D ). Após o pregueamento do
embrião, a parte caudal do intestino anterior, o intestino médio
e o intestino posterior ficam suspensos na cavidade peritoneal.
presos à parede abdominal posterior pelo mesentério dorsal
(Figs. I0 .2 £ e 10.3C a E ).
Mesentérios
O mesentério é uma cam ada dupla de peritônio, começando
como uma extensão do peritônio visceral que recobre um órgão;
ele une o órgão à parede do corpo e conduz seus vasos e nervos.
Transitoriamente, os mesentérios dorsal e ventral dividem a ca­
vidade peritoneal em metades direita e esquerda (Fig. 10.30;
entretanto, o mesentério ventral desaparece logo (Fig. 10.3£),
exceto no local onde se prende à parte caudal do intestino ante­
rior (o primórdio do estômago e da porção proximal do duodeno).
A cavidade peritoneal torna-se, então, um espaço contínuo (Figs.
10.3 e 10.4). As artérias que suprem o intestino primitivo — o
tronco celíaco (intestino anterior), a artéria mesentérica superi­
o r (intestino médio) e a artéria mesentérica inferior (intestino
posterior) — passam entre as camadas do mesentério dorsal (Fig.
10.3C).

Pregas neurais

Futura cavidade pericárdica Camada somática do mesoderma

Âmnio (bordas cortadas) Tubo neural

Celoma intra-embrionário
Futura cavidade pleural

Celoma extra-embrionário

Futura cavidade peritoneal

Nível do corte B
vitelino

Notocorda Camada
do mesoderma

■ Fig. 10.1 A, Desenho da vista dorsal dc um embrião de 22 dias mostrando o contorno do celoma intra-embrionário em forma de ferradura. O
àmnio foi removido, e o celoma ó mostrado como sc o embrião fosse translúcido. A continuidade do celoma intra-embrionário, bem como a
comunicação dc seus ramos direito e esquerdo com o celoma cxtra-cmbrionário, é indicada por setas. tí. Corte transversal do embrião ao nível
mostrado em A.
160 ■ CAVIDADES DO CORPO. M ESEN TÉRIO S E DIAFRAGMA

Saliência

Amnio Âmnio Intestino médio

Aorta

Celoma
embnonário

Pedículo do
embriáo
Nível do corte C pericárdica

Saco vitelino

médio Tubo Cavidade

peritoneal
Intestino anterior posterior

dorsal
Septo
transverso
Camada
esplâncnica
mesoderma

Nível do corte F Cordão umbilical Camada

somática
mesoderma
D E Parede
ventral do corpo

desaparecendo

■ Fig. 10.2 Desenhos ilustrando o pregueamento do embrião e seus efeitos sobre o celoma intra-embrionário c outras estruturas. A. Vista lateral
dc um embrião (ccrca dc 26 dias). B , Corte sagital esquemático deste embrião mostrando a prega cefálica e a prega caudal. C. Corte transversal
a<>nível mostrado em A. indicando como a fusão das pregas laterais dá ao embrião uma forma cilíndrica. D, Vista lateral de um embrião (cerca dc
28 dias). £', Corte sagital esquemático deste embrião mostrando a comunicação reduzida entre os cclomas intra- c extra-embrionários {seta de
duas pontas). h\ Corte transversal, conforme indicado em D, ilustrando a formação da parede ventral do corpo e o desaparecimento do mesentério
ventral. As setas indicam a junção das camadas somática e esplâncnica do mesoderma. O mesoderma somático tomar-sc-á o peritônio parietal
revestindo a parede abdominal, c o mesoderma esplâncnico, o peritônio visceral que rccobrc os órgãos (p. ex., o estômago).

Divisão da Cavidade do Corpo do Embrião AS MEMBRANAS PLEUROPERICÁRDICAS

Os canais pericardioperitoneais situam-se lateralmente ao intes­
tino anterior e dorsalmente ao septo transverso — uma placa
espessa dc tecido mesodérmico que ocupa o espaço entre a cavi­
dade torácica e o canal vitelino (Fig. 10.4A e B ). O septo trans­
verso é o primórdio do tendão central do diafragma. Formam-
se, concomitantemente, septos cm cada canal pericardioperito-
ncal, que separam a cavidade pericárdica das cavidades pleurais
e estas da cavidade peritoneal. O crescimento dos brotos brôn-
quicos (primórdios dos brônquios e pulmões) para dentro dos
canais pericardioperitoneais (Fig. 10.5/4) produz, um par de cris­
tas membranosas na parede lateral de cada canal.
• As cristas cefálicas — as pregas pleuropericárdicas —
ficam localizadas acima dos pulmões em desenvolvimen­
to.
• As cristas caudais — as pregas pleuroperitoneais — fi­
cam localizadas inferiormente aos pulmões.
As pregas pleuropericárdicas crescem e formam septos que se­
param a cavidade pericárdica das cavidades pleurais. Hstes septos
— as membranas pleuropericárdicas — contêm as veias cardi­
nais com uns (Fig. 10.5A c B ). Estas grandes veias drenam o sis­
tema venoso primitivo para o seio venoso do coração primitivo
(ver Cap. 15). Inicialmente, os brotos brônquicos são pequenos
em relação ao coração e à cavidade pericárdica (Fig. 10.5A). Fies
crescem lateralmente a partir da extremidade caudal da traquéia
para dentro dos canais pericardioperitoneais (futuros canais pleu­
rais). À medida que as cavidades pleurais primitivas sc expan­
dem ventralmente em torno do coração, elas se estendem para
dentro da parede do corpo, dividindo o mesênquima em:
♦ Uma camada extema, que se toma a parede torácica
• Uma camada intema (a membrana pleuropericárdica), que
se toma o pericárdio fibroso, a camada extema do saco
pericárdico, que contém o coração (Fig. 10.5C c D).
 CAVIDADES DO CORPO. M ESENTÉRIO S E DIAFRAGMA « 1 6 1

Tubo neural (medula espinhal

Aorta dorsal em desenvolvimento)
Notocorda

Canal

esofágica do
traqueoesofáglco
Parte traqueal do
tubo traqueoesofágico

Mesocárdlo dorsal

Coração
Cavidade pericárdica

Plano do
B Artéria do intestino anterior (celíaca)

Septo
transverso Cavidade peritoneal

Plano do Parede abdominal

corte C ventral

Mesentério
dorsal

Cavidade peritoneal
do inteslino médio
(mesentérica superior)

Alantôide Mesentério dorsal

corte D médio
do
corte E
Rim metanéfrico
vitelino
(rim permanente)

Tubo neural

Aorta dorsal
Cavidade peritoneal

Camada esplâncnica
Mesentério dorsal do mesoderma

Intestino
Camada somática
do mesoderma

■ Fig. 10.3 Esquemas ilustrando os mesentérios no início da quinta semana. A. Corte sagital esquemático. Observe que o mesentério dorsal serve
dc suporte para as artérias que suprem o intestino em desenvolvimento. Os nervos c os vasos linfáticos também correm entre as camadas deste
mesentério. B a E, Cortes transversais do embrião nos níveis indicados em A. O mesentério ventral desaparece, exceto na regiào terminal do
esôfago, do estômago e da primeira parte do duodeno. Observe que as partes direita e esquerda da cavidade peritoneal, separadas em C, sáo con­
tínuas em E.
162 ■ CAVIOADES DO CORPO, M ESEN TÉRIO S E DIAFRAGMA

Nlvel do corte B
Àmnio (cortado) Tubo neural
Canal pericardioperitoneal

peritoneal
Intestino antenor

Septo transverso
(primórdio da parte
tendinosa do diálragma)

Alantôide

Cavidade pericárdica
Pediculo vitelino

Veia cardinal comum Tubo neural Canal pericardioperitoneal Cavidade pentoneal

Intestino

Coração

Cavidade pericárdica

Cavidade pericárdica
Comunicação do celoma
com o celoma extra-embrionário
D

■ Fig. 10.4 Desenhos esquemáticos dc um embrião (cerca dc 24 dias). A, A parede lateral da cavidade pericárdica foi removida para mostrar o
coração primitivo. H. Corte transversal do embrião ilustrando a relação dos canais pericardioperitoneais com o septo transverso (primórdio do
tendão central do diafragma) e o intestino anterior. C. Vista lateral do embrião com o coração removido. O embrião também foi cortado trans­
versalmente para mostrar a continuidade dos celomas intra- c extra-embrionários. /), Esquema mostrando os canais pericardioperitoneais ori­
ginando-se da parede dorsal da cavidade pericárdica c correndo de ambos os lados du intestino anterior para se juntarem à cavidade peritoneal.
As setas mostram a comunicação do celoma extra-embrionário com o celoma intra-embrionário c a continuidade do ccloma intra-embrionário
neste estágio.

As membranas pleuropericárdicas se projetam para dentro

das extremidades cefálicas dos canais pericardioperitoneais
(Fig. 10.5H). Com o crescimento subseqüente das veias cardi­
nais comuns, a descida do coração e a expansão das cavidades
pleurais, as membranas pleuropericárdicas se transformam em A formação ou a fusão defeituosas das membranas pleuropericárdi­
pregas semelhantes ao mesentério, que se projetam da parede cas, separando as cavidades pericárdica e pleurais, é uma anomalia
congênita incomum. Esta anormalidade resulta cm um defeito con­
torácica lateral. Na sétima semana, as membranas pleuroperi­
gênito do pericárdio. usualmente do lado esquerdo. Conseqüente­
cárdicas se fundem com o mesênquima ventral ao esôfago,
mente, a cavidade pericárdica se comunica com a cavidade pleural.
formando o m ediastino p rim itivo e separando a cavidade Em casos muito raros, a cada batimento cardíaco, parte do átrio es*
pericárdica das cavidades pleurais (Fig . 10.5C). O m ediastino querdo faz uma hérnia para dentro da cavidade pleural.
é constituído por uma massa dc mesênquima (tecido conjunti­
vo embrionário) que se estende do esterno até a coluna verte­
bral. separando os pulmões em desenvolvimento (Fig. I0.5D).
A abertura pleuropericárdica direita se fecha um pouco mais MEMBRANAS PLEUROPERITONEAIS
cedo que a esquerda, provavelmente porque a veia cardinal
comum direita é maior que a esquerda e produz uma membra­ Ao crescerem, as pregas pleuroperitoneais se projetam para
na pleuropericárdica maior. dentro dos canais pericardioperitoneais. Gradativamente, as pre-
 CAVIDADES DO CORPO. M ESENTÉRIO S E DIAFRAGMA ■ 163

Notocorda

Canal perícardioperitoneal Aorta

Broto brônqulco

Pulmão
Cavidade pleural

Parede torác*ca lateral

Nervo Irènico Vela cardinal comum esquerda

Membrana
Prega pleuropericárdica pleuropericárdica
Coração
Cavidade pericárdica

Mesoesófago

Cavidade
Esôfago no
Parede torácica
mediastino
primitivo
Veia cava inferior

Nervo Pericárdio fibroso

c
Cavidade pericárdica pericárdica

■ Fig. 10.5 Desenhos esquemáticos de cortes transversais de embriões, cefalicamente ao septo transverso, ilustrando estágio»» sucessivos da
separação das cavidades plcurais da cavidade pericárdica. O crescimento e o desenvolvimento dos pulmões, a expansão das cavidades ptounrâ c
a formação do pericárdio fibroso também sào mostrados. A, Cinco semanas. As setas indicam a comunicação entre os canais pericardiopedtone-
ais e a cavidade pericárdica. fí, Seis semanas. As setas indicam o desenvolvimento das cavidades plcurais à medida que sc expandem para dentro
da parede Corporal. C, Sc te semanas. É mostrada a expansão das cavidades pleurais, ventralmente, em torno do coração. As membranas plcuro-
pericárdicas estão agora fundidas uma à outra no plano mediano, c com o mesoderma ventral ao esôfago. D. Oito semanas. Estão ilustradas a
expansão continuada dos pulmòes e da.s cavidades pleurais e a formação do pericárdio fibroso c da parede torácica.

gas sc tornam membranosas, formando a.s membranas pleuro-
peritoneais (Figs. 10.6A a C e 10.7/1 e R ). Finalmente, estas
membranas separam as cavidades pleurais da cavidade peritoneal.
As membranas pleuroperitoneais são produzidas quando os pul­
mões em desenvolvimento c as cavidades plcurais sc expandem
e invadem a parede do corpo. Elas estão presas, dorsolateralmen-
te, à parede abdominal, e, inicialmente, suas bordas livres, em
forma de crescente, se projetam para dentro das extremidades
caudais dos canais pericardioperitoneais. Elas se tomam relati­
vamente mais proeminentes quando os pulmões crescem cefali­
camente e o fígado se expande caudalmente. Durante a sexta
semana, as membranas pleuroperitoneais sc estendem ventro-
medialmente até suas bordas livres se fundirem com o mesentério
dorsal do esôfago e o com septo transverso (Fig. 10.7C). Isto
separa as cavidades pleurais da cavidade peritoneal.
O fechamento das aberturas pleuroperitoneais é auxiliado
pela migração de mioblastos (células musculares primitivas) para
dentro das membranas pleuroperitoneais (Fig. 10.7E). A abertu­
ra pleuroperitoneal do lado direito se fecha um pouco antes da
do lado esquerdo. Desconhece-se a razão disto, mas é possível
que sc relacione com o tamanho relativamente grande do lobo
direito do fígado neste estágio do desenvolvimento.
FORMAÇÃO DO DIAFRAGMA
O diafragma é uma estrutura composta que se desenvolve a par­
tir de quatro componentes embrionários (Fig. 10.7):
• Septo transverso
• Membranas pleuroperitoneais
• Mesentério dorsal do esôfago
• Paredes laterais do corpo
O diafragma é um tabique musculotendinoso, em forma dc
cúpula, que separa as cavidades torácica c abdominal.
Septo Transverso
O septo transverso, composto por tecido mesodérmico, é o
primórdio do tendão central do diafragm a (Fig. 10.7D c E ). O
164 ■ CAVIDADES DO CORPO. M ESEN IÉH IO S E DIAFRAGMA

Pulmão Nivel do corte C

Cavidade pleural

Membrana plouroporitoneal

Estômago

peritoneal

Fígado

transverso

poricárdica

B Medula espinhai

Gânglio osp.nhal x / Mosoesó,a(J °

Aona^. / X /C avid ad o pleural

P u lm ã o ____________________________
Abertura pleuroperitoneal

---- Fígado

Septo transverso

Coração

Cavidade pericárdica

■ Fig. 10.6 A. Esquema da vista lateral de um embrião (cerca de 33 dias). O retângulo indica a área ampliada em ti. H, As cavidades primitivas
sào vistas do lado esquerdo, após a remoção da parede lateral do corpo. C. Corte transversal do embrião ao nível mostrado em H.

septo transverso cresce, dorsalmente, a partir da parede ventro-
lateral do corpo e forma uma prateleira semicircular, que separa
o coração do fígado (F ig. 10.6). Durante seu desenvolvimento
inicial, grande parte do fígado fica incluída no septo transverso.
O septo transverso se locali/.a caudalm ente à cavidade
pericárdica, separando-a parcialmente da cavidade peritoneal em
desenvolvimento. O septo transverso é primeiro identificável ao
final da terceira semana como uma massa de tecido mcsodérmico
cefálica u cavidade pericárdica (ver Cap. 6). Depois que a cabe­
ça se dobra ventral mente, durante a quarta semana, o septo trans­
verso forma uma divisória espessa e incompleta entre as cavida­
des pericárdica e abdominal (Fig. I0.4). O septo transverso não
separa completamente as cavidades torácica e abdominal. Uma
grande abertura, o canal pericardioperitoneal. é encontrada dc
ambos os lados do esôfago (Fig. 10.7ZJ). O septo transverso se
expande e se funde com o mesênquima ventral ao esôfago
 CAVIDADES 0 0 CORPO. M ESENTÉRIO S E DIAFRAGMA ■ 165

(mediastino prim itivo) c com as membranas pleuroperitoneais Este mesentério constitui a porção mediana do diafragma, ü s crura
(Fig. 10.7C). do diafragma — um par de feixes musculares semelhantes a fei­
xes divergentes, que se cruzam 110 plano mediano anterior à aorta
(Fig. 10.7/T) — se desenvolvem a partir dos mioblastos que cres­
Membranas Pleuroperitoneais cem para dentro do mesentério dorsal do esôfago.

Estas membranas se l undem com o mesentério dorsal do esôfago

e com o septo transverso (Fig. 10.7C). Esta fusão completa a
separação entre as cavidades torácica e abdominal e forma o
diafragm a prim itivo. Apesar de as membranas pleuroperitone­
ais formarem grandes partes do diafragma fetal, elas represen­
tam porções relativamente pequenas do diafragma do recém-
nascido (Fig. 10.7/T).
Invasão Muscular a Partir das Paredes Laterais
do Corpo
No período entre a nona c a I2.a semana, os pulmões e as cavi­
dades plcurais aumentam, “ aprofundando-se" nas paredes late­
rais do corpo (Fig. 10.5). Durante este processo de escavação, o
tecido da parede do corpo é dividido em duas camadas:

Mesentério Dorsal do Esôfago • Uma camada externa, que se torna parte da parede abdo­
minal definitiva.
Como foi previamente descrito, o septo transverso e as membranas • Uma camada interna, que contribui com tecido muscular
pleuroperitoneais sc fundem com o mesentério dorsal do esôfago. para as porções periféricas do diafragma, externamente às

Mesentério do esôfago Tendão cenlral

Veia cava inferior

Canal
perícardioperitoneal Membrana
pleuroperitoneal

Invasão muscular a
partir da parede do corpo

Tendão central
I 1 Septo transverso

Veia cava Interior

I I Mesontóno do esôfago
Esôtago

Pregas e membranas pleuroperitoneais Aorta

Crescimento muscular a partir da parede do oorpo do diafragma

■ Fig. 10.7 Desenhos ilustrando a formação do diafragma. A, Esquema da vista lateral de um embrião ao final da quinta semana (tamanho real),
indicando o nível dos cortes de fí a D. fí a F. mostram o diafragma cm desenvolvimento, visto inferiormente, fí, Corte transversal mostrando as
membranas pleuroperitoneais não fundidas. C. Corte semelhante ao final da sexta semana após a fusão das membranas pleuroperitoneais com os
outros dois componentes do diafragma. D, Corte transversal dc um embrião de 12 semanas depois do crescimento invasivo do quarto componente
diafragmático a partir da parede do corpo. E. Vista do diafragma de um recém-nascido, indicando a origem embriológica dc seus componentes.
166 ■ CAVIDADES DO CORPO. M ESENTÉRIO S E DIAFRAGMA
Pulmáo Cavidade pleural Esôfago Cavidade pericárdica
^ Diafragma
■ Fig. 10.8 Esquemas ilustrando a expansão das cavidades pleurais para
dentro da parede do corpo para formar as porções periféricas do dia­
fragma. os recessos costodiafragmáticos e o estabelecimento da forma
cm abóbada característica do diafragma. Observe que tecido da parede
do corpo é acrescentado, pcrifcricamente, ao diafragma à medida que
os pulmões c.as cavidades pleurais aumentam.
partes derivadas das membranas pleuroperitoneais (Fig.
10.70 e E ).
A expansão adicional das cavidades pleurais em desenvolvi­
mento para dentro das paredes laterais do corpo forma os reces­
sos costodiafragmáticos direito e esquerdo (Fig. 10.8), estabe­
lecendo a forma em abóbada característica do diafragma. Após
o nascimento, os recessos costodiafragm áticos tornam-se,
alternadamente, menores e maiores com o movimento dos pul­
mões para dentro e para fora deles, durante a inspiração c a
expiração.
Alterações de Posição e Inervação do Diafragma
Durante a quarta semana do desenvolvimento, antes dc sua des­
cida juntamente com o coração, o septo transverso fica ao nível
do terceiro ao quinto somitos cervicais (Fig. 10.9A). Durante a
quinta semana, mioblastos (células musculares prim itivas) des­
tes somitos migram para dentro do diafragma cm desenvolvimen­
Somito 1
Somitos
cervicais
3a5
Septo transverso
B
■ Fig. 10.9 Esquemas ilustrando as alterações da posição do diafragma cm desenvolvimento. A. Cerca de 24 dias. O septo transverso está ao
nível do terceiro, quarto e quinto segmentos cervicais. B , Cerca de 41 dias. C, Cerca de 52 dias.
to. tra/.endo consigo suas fibras nervosas. Conseqüentemente, os
nervos frênicos, que dão a inervação motora do diafragma, ori­
ginam-se dos ramos ventrais do terceiro, quarto e quinto nervos
espinhais cervicais. Os três ramos de cada lado se unem para
formar o nervo frênico. Os nervos frênicos também fornecem
fibras sensitivas para as superfícies superior e inferior das meta­
des direita e esquerda do diafragma.
O rápido crescimento da parte dorsal do corpo do embrião
resulta na descida aparente do diafragm a. Na sexta semana, o
diafragma cm desenvolvimento está ao nível dos somitos torá­
cicos (Fig. 10.9/í). Os nervos frênicos agora têm um trajeto des­
cendente. À medida que o diafragma se “ desloca" para uma po­
sição ainda mais caudal no corpo, os nervos se alongam de modo
correspondente. No início da oitava semana, a parte dorsal do
diafragm a fica ao nível da prim eira vértebra lombar (Fig .
10.9C). Por causa da origem embrionária dos nervos frênicos,
estes têm cerca de 30 cm de comprimento no adulto. O nervo
frênico no embrião chega ao diafragma passando através das
membranas pleuropericárdicas. Isto explica por que os nervos
frênicos ficam situados, subseqüentemente, sobre o pcricárdio
fibroso, o derivado adulto das membranas pleuropericárdicas
(Fig . 10.5C e D ).
Quando as quatro partes do diafragm a se fundem (Fig .
10.7), o mesênquima do septo transverso sc estende para den­
tro das outras três partes. E le forma mioblastos, que se dife­
renciam no músculo esquelético do diafragma; por isto, o su­
primento nervoso motor do diafragma é feito pelo nervo frêni­
co. A inervação sensitiva do diafragma é feita também pelo
nervo frênico. mas sua borda costal recebe fibras sensitivas
dos nervos intercostais inferiores, devido a porção periférica
do diafragma originar-se das paredes laterais do corpo (Fig.
10.7D e E ).
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA
O desenvolvimento do diafragma é um processo complexo; con­
seqüentemente, podem ocorrer defeitos congênitos. Um defeito
póstero-lateral do diafragma, através do qual ocorrem hérnias, é
a anomalia mais comum. Uma hérnia diafragmática congênita
(C D H ) é caracterizada pela presença de vísceras abdominais na
cavidade torácica.
Diafragma
 CAVIOADES DO CORPO. M ESENTÉRIO S E DIAFRAGMA ■ 167

unilateral, a CDH resulta da formação ou da fusão defeituosas da

Odefeitopóstero-lateral do diafragma é a única anomalia congênita
relativamente comum do diafragma (Figs. 10.1(14 e B e 10.11). Este
defeito diafragmático ocorre cerca de uma vez em cada 2.200 lecém-
oascidos (Harrison, 1991) e está associado à CDH — a hérnia do
conteúdo abdominal para dentro da cavidade torácica. Dificuldades
respiratórias, que põem a vida em risco, podem estar associadas à
CDH por causa da inibição do desenvolvimento, assim como da in-
suflação dos pulmões (Fig. 10.12). Além disso, a maturação fetal dos
pulmões pode ser retardada. A hérnia diafragmático congênita é a
causa mais comum de hipoplasia pulmonar. O poliidrâmnio (ex­
cesso de líquido amniótico) também pode estar presente. Usualmente
membrana pleuroperitoneal com as outras três partes do diafragma
(Fig. 10.7). Isto produz uma grande abertura na região póstero-late-
nd-do diafragma. Em conseqüência, as cavidades peritoneal e pleural
são contínuas uma com a outra ao longo da parede posterior do cor­
po. O defeito — às vezes chamado clinicamente de foràmen de
Bochdalek — usualmente (85 a 90%) ocorre do lado esquerdo. A
preponderância dos defeitos do lado esquerdo provavelmente está
relacionada com o fechamento mais precoce da abertura pleurope­
ritoneal direita. O diagnóstico pré-natal da CD H (Fig. 10.13) de­
pende da demonstração ultra-?onográfica de órgãos abdominais no
tórax (Goldstein, 1994). O diagnóstico também pode ser confirma­
do pela amniografia (ver Cap. 7) porque o feto engole líquido
amniótico. que pode ser observado na cavidade torácica.
As membranas pleuroperitoneais normalmente sc fundem com
os outros três componentes diafragmáticos ao final da sexta semana
(Fig. 10.7C). Se um canal pleuroperitoneal ainda estiver aberto quan-

Deleito póstero-iateral
Pulmão hipoplásico do diafragma
comprimido

Aorta
Intestino no
tórax

Saco pericárdico

Intestino comprimido diafragma

Eventraçáo do
dialragma

Intestino

Fígado

■ Fig. 10.10 A, Foi feita uma “janela” sobre o tórax e o abdome para mostrar uma hérnia do intestino dentro do tórax através de um defeito
póstero-iateral do lado esquerdo do diafragma. Observe que o pulmão esquerdo está comprimido e é hipoplásico. fí, Desenho dc um diafragma
com um grande defeito póstero-iateral do lado esquerdo por causa da formação e/ou fusão da membrana pleuroperitoneal do lado esquerdo com
o mesoesôfago e com o septo transverso. C cD , Eventração do diafragma resultante do desenvolvimento muscular defeituoso do diafragma. As
vísceras abdominais estão deslocadas para dentro do tórax, no interior de uma bolsa de tecido diafragmático.
168 ■ CAVIDADES DO CORPO. M ESEN TÉRIO S E DIAFRAGMA

Aorta
nosticada e feito o reparo pré-natal entre 22 e 28 semanas de gesta­
ção (20 a 26 semanas após a fertilização), mas esta intervenção acar­
reta um risco considerável para o feto e a mãe.

Nesta situação incomum, metade da musculatura do diafragma é de­

Defeito Vértebra
■ F ig . 10.11 Fotografia dc um corte transversal da região torácica de
uni feto natimorto, visto do tórax. Observe o grande defeito póstero-
lateral esquerdo do diafragma, que permitiu a passagem do conteúdo
abdominal para o tórax (hérnia diafragmática congênita).
feituosa e projeta-se como uma lâmina aponeurótica (membranosa),
em forma de balão, para dentro da cavidade torácica, formando uma
bolsa diafragmática (Fig. 10.10C e D). Conseqüentemente, as
vísceras abdominais são deslocadas para cima, dentro da bolsa
eventrada do diafragma. Esta anomalia congênita resulta, sobretu­
do, da falta da extensão do tecido muscular da parede do corpo para
a membrana pleuroperitoneal do lado afetado. Uma eventração do
diafragma não é uma hérnia diafragmática verdadeira, mas sim um
deslocamento superior das vísceras para dentro de uma parte do di­
afragma cm forma de saco; no entanto, as manifestações clínicas da
eventração diafragmática podem simular a CDH (Hartman, 1996).
Durante o reparo cirúrgico, uma camada muscular (p. ex., dc um
músculo das costas, como o grande dorsal) ou um remendo protético
é usado para reforçar o diafragma.

do os intestinos voltam do cordão umbilical para o abdome na 10*

semana (ver Cap. 13), parte do intestino e outras vísceras podem
passar para o tórax. A presença de vísceras abdominais no tórax com­ Esta hérnia incomum ocorre no plano mediano, entre o processo xi-
prime os pulmões e o coração anteriormente, o que leva à compres­ fóide e o umbigo. Estes defeitos são semelhantes âs hérnias umbili­
são dos pulmões. Freqüentemente, o estômago, o baço e grande parte cais (ver Cap. 13), exceto por sua localização. A gastrosquise e as
do intestino fazem uma hérnia (Figs. 10.12 e 10.13). Usualmente, hérnias epigástricas resultam da ausência de fusão completa das pre­
as vísceras abdominais podem se mover livremente através do de­ gas laterais do corpo quando da fonnação da parede abdominal an­
feito; conseqüentemente, elas podem estar na cavidade torácica, terior na quarta semana (Fig. 10.2C cF ). O intestino delgado faz uma
quando a criança está deitada, e na cavidade abdominal, quando a hérnia no líquido amniótico, e isto pode ser detectado pela ultra-
criança é colocada de pé. A maioria das crianças que nascem com sonografia pré-natal.
CDH morre, não porque haja um defeito no diafragma ou nas vísceras
no tórax, mas porque os pulmões são hipoplásicos por causa de sua
compressão durante o desenvolvimento (Harrison, 1991). ■
A gravidade das anormalidades do desenvolvimento pulmonar
depende de quando e em que extensão as vísceras abdominais fa­
zem uma hérnia para dentro do tórax, isto é, do momento em que
isto ocorre e do grau de compressão dos pulmões fetais. O efeito sobre
o pulmão ipsilateral (do mesmo lado) é maior, mas o pulmão con-
tralateral também apresenta alterações morfológicas. Quando as Parte do estômago fetal pode fazer uma hérnia através de um hiato
vísceras abdominais estão na cavidade abdominal ao nascimento, o esofágico — abertura do diafragma através da qual o esôfago e os
início da respiração provavelmente será comprometido. O intestino nervos vagos passam — excessivamente grande; entretanto, este é
se dilata com o ar deglutido e compromete o funcionamento do co­ um defeito congênito incomum. Apesar dc a hérnia do hiato ser usu­
ração e dos pulmões. Pelo fato de os órgãos abdominais estarem mais almente uma lesão adquirida durante a vida adulta (Moore, 1992),
freqüentemente do lado esquerdo do tórax, o coração e o mediastino em alguns casos um hiato esofágico congenitamente aumentado pode
são, usualmente, deslocados para a direita. ser um fator predisponente.
Os pulmões das crianças com CD H são, freqüentemente,
hipoplásicos e de tamanho muito reduzido. O retardo do crescimen­
to dos pulmões resulta da falta de espaço para seu desenvolvimento
normal. Freqüentemente, os pulmões são aerados e atingem seu ta­
manho normal após a redução (reposicionaníento) das vísceras
hemiadas e reparo do defeito do diafragma (Harrison, 1991); entre­
tanto, a taxa de mortalidade é alta (aproximadamente 76%). Quan­
do está presente hipoplasia pulmonar grave, alguns alvéolos pri­
mitivos podem se romper, fazendo com que entre ar na cavidade Podem ocorrer hérnias através do hiato estemocostal (forâmen de
pleural — pneumotórax. Quando necessário, a CDH pode ser diag­ Morgagni), a abertura para os vasos epigástricos superiores na área
■ Fig. 10.12 A, Fotografia tle unia criança com hérnia diafragmática congênita resultante dc um grande defeito diafragmático póstero-iateral
esquerdo» Semelhante ao mostrado na Fig. IO. II. Observe o abdome relativamente plano resultante da herniação das vísceras abdominais para o
tórax através do defeito. B, As cavidades torácica e abdominal foram abertas na autópsia para mostrar o intestino c outras vísceras na cavidade
torácica. A seta indica o coração, que foi deslocado para a direita. C, O fígado foi removido, mostrando que apenas as partes fixas do intestino
permaneceram na cavidade abdominal. A seta passa através do defeito diafragmático. (Cortesia do Dr. Jan Hoogstraten, Children’s Hospital.
Health Sciences Centre, Winnipeg, Manitoba. Canadá.)

■ Fig. 10.13 Imagem ultra-sonográfica do tórax mostrando o

coraçào desviado para a direita c o estômago à esqueida. A hérnia
diafragmática foi detectada com 23.4 semanas de gestação. O es­
tômago fez uma hérnia através de um defeito póstero-iateral do
diafragma (hérnia diafragmática congênita). Sp, coluna vertebral
ou espinha. (Cortesia do Dr. Wcslcy Lee. William Beaumont
Hospital. Royal Oak. Michigan.)
170 ■ CAVIDADES DO CORPO, MESENTÉRIOS E DIAFRAGMA

mam-se pregas (mais tarde membranas) nas extremidades cefá­

retroestemal. Este hiato fica localizado entre as partes estemal e costal
do diafragma (Moore, 1992). Pode ocorrer hérnia do intestino para
dentro do saco pericárdico (Behrman et al., 1996) ou, inversamente,
parte do coraçfio pode descer para a cavidade peritoneal na região
epigástrica. Grandes defeitos são comumcnte associados aos da pa­
rede corporal na região umbilical (p. ex., onfalocele; ver Cap. 13).
Freqüentemente, radiologistas e patologistas observam hemiaçâo
gordurosa através do hiato estemocostal; no entanto, usualmente
estas hérnias não têm significado clínico.
lica e caudal destes canais. A fusão das membranas pleuroperi-
cárdicas cefálicas com o mesoderma ventral ao esôfago separa
a cavidade pericárdica das cavidades pleurais. A fusão das mem­
branas pleuroperitoneais caudais, durante a formação do diafrag­
ma, separa as cavidades pleurais da cavidade peritoneal.
O diafragma se desenvolve a partir de quatro estruturas:
• Septo transverso
• Membranas pleuroperitoneais
• Mesentério dorsal do esôfago
• Invasão muscular a partir das paredes laterais do corpo

— ^
Já foram relatados mais de 30 casos desta anomalia rara. Freqüente­
mente, ela está associada à hipoplasia pulmonar e a outras compli­
cações respiratórias. É possível diagnosticar um diafragma acessó­
rio por imagem de ressonância magnética e varredura por tomogra­
fia computadorizada, e tratá-lo por excisão cirúrgica (Becmeur et al.,
1995).
RESUMO DO DESENVOLVIMENTO DAS
CAVIDADES DO CORPO
—
Questões de Orientação Clínica
1. Ouvi falar de uma criança que nasceu com o estômago e o fíga­
do dentro do tórax. Isto é possível?
2. Uma criança com a maior parte de suas vísceras abdominais no
tórax pode sobreviver? Ouvi dizer que defeitos diafragmáticos
podem ser operados antes do nascimento. Isto é verdade?
3. Os pulmões se desenvolvem normalmente em crianças que nas­
cem com CDH?
4. Um amigo meu fez uma radiografia de tórax de rotina há cerca
de um ano, quando ficou sabendo que uma pequena parte do seu
intestino estava no tórax. É possível que ele tenha uma CDH sem
se dar conta? Seu pulmão do lado afetado seria normal?

O celoma intra-embrionário, primórdio das cavidades do corpo,
começa a desenvolver-sc perto do final da terceira semana. Na
quarta semana, ele aparece como uma cavidade em forma de
ferradura no mesoderma cardiogênico e no mesoderma lateral.
A curvatura da “ ferradura” representa a futura cavidade pericár­
dica, e as extensões laterais representam as futuras cavidades
pleurais e peritoneal.
Durante o dobramento do disco embrionário na quarta sema­
na, as partes laterais do celoma intra-embrionário se reúnem no
aspecto ventral do embrião. Quando a parte caudal do mesenté­
rio ventral desaparece, as partes direita c esquerda do celoma
intra-embrionário coalescem, formando a cavidade peritoneal.
Quando as partes peritoneais do celoma intra-embrionário se
reúnem, a camada esplâncnica do mesoderma contém o intesti­
no primitivo c o suspende da parede dorsal do corpo por uma
membrana peritoneal de camada dupla — o mesentério dorsal.
A camada parietal do mesoderma. que reveste as cavidades
peritoneal, pleurais e pericárdica, torna-se o peritônio parietal, a
pleura parietal e o pericárdio seroso, respectivamente.
Até a sétima semana, a cavidade pericárdica embrionária se
comunica com a cavidade peritoneal através do par de canais
pericardioperitoneais. Durante a quinta e a sexta semanas, for­
A i respostas a estas questões são apresentadas nofinal do livro.
REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS
Becmeur F. Horta P, Donaio L. et al: Accessory diaphragm— review of 31 cases
in the literature. Eur J Pediatr Surg 5:43, 1995.
Behrman R E. Kliegman RM . Arvin AM (eds.): Nelson Textbook of Pediatrics.
15lh cd. Philadelphia. W B Saundcrs. 1996.
Gibbs DL, Ricc H E, Farrcll JA . ct al: Pamilial diaphragmatic agenesis: An
autosomal-rccessivc syndrome with a poor prognosis. J Pedia/r Surg 32:366.
1997.
Goldstein R B: Ultrasound evaluation of the fetal thorax. In Callen PW (cd):
Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 3rd cd. Philadelphia, W B
Saundcrs. 1994.
Harrison MR: Thc fetus with a diaphragmatic hemía: Pathophysiology, natural
history, and surgical management. In Harrison M R. Golbus MS. Filly RA
(eds): The Unbom Patient: Prenalal Diagnosis and Treatment. 2nded. Phi­
ladelphia. W B Saundcrs. 1991.
Hartman G E: Diaphragmatic hemia. In Behrman RE, Kliegman RM , Arvin AM
(eds): Nelson TexJbook o f Pediatrics, I5th cd. Philadelphia, W B SauRdm,
1996.
Moore KL: CUnicath OritmledAnatomy, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins,
1992.
Moya FR. Thoma* V L, Romajmera J. et al; Fc*d lung muturation in congcnital
dtaphragmatio hemia. A m J Obstet Gynecol 173:1401. 1995.
 O Aparelho Faríngeo
(Branquial)

11 Arcos Faríngeos
Bolsas Faríngeas
Sulcos Faríngeos
Membranas Faríngeas
Desenvolvimento da Tireóide
Desenvolvimento da Língua
Desenvolvimento das Glândulas Salivares
Desenvolvimento da Face
Desenvolvimento das Cavidades Nasais
Desenvolvimento do Palato
Resumo do Aparelho Faríngeo
Questões de Orientação Clínica

171
172 ■ O APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL)
■ As regiões da cabeça c do pescoço dc um embrião humano de
4 semanas de idade se parecem um pouco com as regiões de um
embrião de peixe em um estágio comparável do desenvolvimen­
to. Isto explica o uso antigo do adjetivo branquial, que deriva da
palavra grega branchia, cujo significado 6 guelra ou brânquia.
Ao final do período embrionário, estas estruturas, semelhantes a
guelras, reagruparam-se e adaptaram-se a novas funções ou de­
sapareceram.
O aparelho faríngeo (branquial) (Fig. 11.1) é constituído por:
• Arcos faríngeos
• Bolsas faríngeas
• Sulcos faríngeos
• Membranas faríngeas
Estas estruturas embrionárias contribuem grandemente para
a formação da cabeça e do pescoço. A maior parte das anomali­
as congênitas nestas regiões se origina durante a transformação
do aparelho faríngeo em seus derivados adultos. As anom alias
branquiais resultam da persistência de partes do aparelho farín­
geo que, normalmente, desaparecem. ( ) estudo do desenvolvi­
mento e das .modificações do aparelho faríngeo humano, duran­
te a formação da cabeça e do pescoço, pode prestar-se a confu­
são, sc a função do aparelho branquial cm formas inferiores não
for compreendida. Nos peixes e nas larvas de anfíbios, o apare­
lho branquial forma um sistema de guelras para a troca de oxi­
gênio e dióxido de carbono entre o sangue e a água. Os arcos
branquiais sustentam as guelras. Nos embriões humanos, um
aparelho branquial, ou faríngeo, prim itivo sc desenvolve; no
entanto, não se formam guelras. Conseqüentemente, atualmente
é usado o termo arco farín g eo . em vez de arco branquial. quan­
do se descreve o desenvolvimento das regiões da cabeça e do
pescoço dc embriões humanos.
ARCOS FARÍNGEOS
Os arcos faríngeos começam a desenvolver-se no início da quarta
semana, quando células da crista neural migram para as futu­
ras regiões da cabeça e do pescoço (ver Cap. 6). Estudos labora­
toriais em embriões de aves e mamíferos contribuíram apenas
parcialmente para nossa compreensão acerca do padrão da mi­
gração e distribuição das células da crista neural cm relação aos
arcos faríngeos (Noden, 1991; Kuratani e Aizawa, 1995; Sulik,
1996). O primeiro par de arcos faríngeos. o primórdio da man­
díbula. aparece como elevações da superfície lateralmente à fa-
ringe em desenvolvimento (Fig. 1L M e B ). Logo aparecem ou­
tros arcos, dispostos obliquamente, como cristas arredondadas dc
ambos os lados das futuras regiões da cabeça e pescoço (Fig. 11.1C
e D ). Ao final da quarta semana, quatro pares de arcos faríngeos
bem definidos são visíveis externamente (Fig. 11.2). O quinto e o
sexto arcos são rudimentares c não são visíveis na superfície do
embrião. Os arcos são separados uns dos outros por depressões
conspícuas — os sulcos faríngeos. Tal como os arcos faríngeos.
os sulcos são numerados numa seqüência cefalocaudal.
O prim eiro arco faríngeo, ou arco mandibular, origina duas
proeminências (Figs. 11.1E e F e I I .2):
• A proeminência maxilar, menor, dá origem ao maxilar, ao
osso zigomático e à porção escamosa do osso temporal.
• A proem inência m andibular forma a mandíbula.
Conseqüentemente, o primeiro par de arcos faríngeos desem­
penha um papel muito importante no desenvolvimento da face.
O segundo arco faríngeo (arco hióideo) dá uma importante
contribuição para a formação do osso hióide. Os arcos faríngeos
caudais ao segundo arco são chamados apenas por seu número.
Os arcos faríngeos sustentam as paredes laterais da faringe pri­
mitiva, que deriva da porção cefálica do intestino anterior. A boca
primitiva, ou estomodeu. aparece, inicialmente, como uma leve
depressão no ectoderma superficial (Fig. 11.1D e E ). Ela está
separada da cavidade da faringe primitiva por uma membrana
bilaminar — a m embrana bucofaríngea — . que se forma du­
rante a terceira semana (ver Cap. 5). Ela é composta, externa­
mente. por ectoderma e por endoderma. internamente. A mem­
brana bucofaríngea se rompe em torno dos 26 dias, permitindo a
comunicação da faringe primitiva e do intestino anterior com a
cavidade amniótica (Fig. 11.1 F e G ).
Componentes dos Arcos Faríngeos
Inicialmente, cada arco faríngeo é constituído por um eixo acn-
tral de mesênquima (tecido conjuntivo embrionário), revestido
externamente por ectoderma e internamente por endoderma (Fig.
11.1H e /). O mesênquima original deriva do mesoderma na ter­
ceira semana. Durante a quarta semana, a maior parte do mesên­
quima deriva de células da crista neural, que migram para os
arcos faríngeos. A migração destas células da crista neural para
os arcos com sua diferenciação em mesênquima produz as pro­
eminências maxilares e mandibularcs do primeiro arco (Fig.
11.2). As células da crista neural são muito especiais porque,
apesar de sua origem neuroectodérmica, contribuem de modo
importante para o mesênquima da cabeça, bem como para estru­
turas de muitas outras regiões (ver Cap. 6). Entretanto, a muscu­
latura esquelética e o endotélio vascular derivam do mesênqui­
ma original dos arcos faríngeos (Noden, 1991; Sulik. 1996).
Destino dos Arcos Faríngeos
Os arcos faríngeos contribuem extensamente para a formação da
face, cavidades nasais, boca, laringe, faringe e pescoço (Figs. 11.3
e 11.4). Durante a quinta semana, o segundo arco faríngeo cres­
ce e recobre o terceiro e o quarto arcos, formando uma depres­
são cctodérmica — o seio cervical (Fig. 11AA a G ). Ao final da
sétima semana, os sulcos faríngeos. do segundo ao quarto, e o
seio cervical desapareceram, dando ao pescoço um contorno liso.
Um arco faríngeo típico contém:
• Um arco aórtico. uma artéria que sai do tronco arterioso
do coração primitivo (Fig. 113 B ), corre cm tomo da fa­
ringe prim itiva c entra na aorta dorsal
• Uma haste cartilaginosa, que forma o esqueleto do arco
• Um componente muscular, que forma músculos da cabe­
ça e do pescoço
• Um nervo, que supre a mucosa c os músculos derivados
do arco
Os nervos que crescem para dentro dos arcos derivam do neu­
roectoderma do encéfalo primitivo.
D E R IV A D O S D O S A R C O S A Ó R T IC O S (A R T É R IA S
D O S A R C O S F A R ÍN G E O S )
A transformação dos arcos aórtieos para o padrão arterial adulto
da cabeça e do pescoço está descrita, juntamente com o sistema
 O APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL) ■ 173

Neuroporo anterior
(rostral) Nlvel do
2o sulco faringeo corte I
Arco Placóide ótico Arco hióldeo
mandibular

Nível do
sulco corte H Broto do
faringeo membro
superior
A B
23 dias 24 dias 26 dias 28 dias
Estomodeu

Plano do
Proeminència corte J
maxilar Estomodeu
nasal

Membrana Proeminència Membrana

mandibular bucofaríngea
rompida

E F Proeminència
hióide (2*)
23 dias 26 dias cardíaca

Antigo local da
Sítio do fechamento do vaso Cartilagem Proeminências membrana
sulco neural linguais bucofaríngea
Proeminència
Placóide ótico Nervo maxilar

Aorta dorsal Aorta dorsal Arco I 1

Prosencófalo

Boca
1°
sulco
faringeo

1* membrana Esôfago ' , J Sulco 1* bolsa faríngea Notocorda

Proeminència Artéria do faríngea laringotraqueal
mandibular 10arco aórtico

Derivados das Camadas Gsrminatlvas

Ectoderma
□ Endoderma Mesoderma

■ Fig. 11.1 Desenhos ilustrando o aparelho faringeo humano. A. Vista dorsal da parte cefálica dc um embrião inicial. B a D, Vistas laterais
mostrando o desenvolvimento subseqüente dos arcos faríngeos. E a G, Vistas ventrais. ou faciais, ilustrando as relações do primeiro arco faringeo
com o estomodeu. H . Corte horizontal da região cefálica de um embrião. /. Corte semelhante ilustrando os componentes deste arco e o soalho da
faringe primitiva. J, Corte sagital da região cefálica de um embrião ilustrando as aberturas das bolsas faríngeas na parede lateral da faringe primi­
tiva.
174 ■ O APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL)

Segundo sulco ou
fenda faríngea

Terceiro arco
faríngeo
Proeminência maxilar
Seio cervical
Proeminência mandibular

Vesícula óptica
Segundo
faríngeo (hióideo)

Placóide nasal

Estomodeu

Broto do membro
superior

Broto de cauda

Broto do membro inferior

■ Fig. 11.2 Macrofotografia de um embrião humano no estágio 13, com quatro semanas e meia. (Cortesia do Professor Emérito Dr. KV Hinrichsen.
Medi?.inische Fakultat, Institui für Anatomie, Ruhr-Universitát Bochum. Alemanha.)
 O APARELHO FARINGEO (BRANQUIAL) ■ 175

Local do mesencéfalo Arcos faríngeos

(branquiais)

Placóide do

Somitos

Placóide nasal

Estomodeu Coração

1* bolsa faríngea Arcos aórticos

Mesencéfalo (1° ao 4o)

Esôfago

Nível do Broto do pulmão

corte C

— Aorta dorsal

Esôfago

Divertículo tireoidiano Coração . Tronco arterioso (tronco

(primórdio da tireóide) arterial comum do coração)

Arco mandibular (1®)

1 o arco
(M eckel)
1* membrana
____ ______ ^ ^ ___ faríngea (branquial)
2o arco
(Reichert) - ____ __ ___ Arco hióideo (2*)
Nervo
_________ ______ __ ___ 2* bolsa faríngea
Músculo j ' \
3® arco aórtico

3" bolsa faríngea

Eixo mesodérmico do 45 arco

Derivados das Camadas Germlnativas

Ectoderma
□ Endoderma Mesoderma

■Fig. 11.3.4. Desenho das regiões da cabeça, pescoço e tórax de um embrião humano (cerca de 28 dias), ilustrando o aparelho faringeo. B.
Desenho esquemático mostrando as bolsas faríngeas e os arcos aórticos. C. Corte horizontal deste embrião mostrando o soalho da faringe primi­
tiva c ilustrando as camadas germinativas que dão origem aos componentes dos arcos faríngeos.
176 ■ O APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL)

Faringe primitiva

bolsa larfngea

sulco faríngeo
(branquial)

Arcos
faríngeos Selo cervical

Masônqulma

Mesônqulma
Nervos cranianoB:

Abertura no
selo cervical

Meato
acústico Arcos faríngeos
externo (branquiais):

Resquício
transitório do
selo cervical

1Barco faríngeo

Proeminência WKÊM Proeminência

maxilar mandibular

■ Fíg. 11.4 A, Vista lateral das regiões cefálica, cervical e torácica dc um embrião (cerca de 32 dias), mostrando os arcos faríngeos c o seio
cervical. B. Corte esquemático deste embrião no nfvcl mostrado em A, ilustrando o crescimento do segundo arco sobre o terceiro e o quarto arcos.
C, Embrião com cerca de 33 dias. D, Corte do embrião ao nível mostrado em C, ilustrando o fechamento inicial do seio cervical. E, Embrião com
cerca de 41 dias. F . Corte do embrião ao nível mostrado em E , mostrando o remanescente cístico transitório do seio cervical. G, Desenho dc um
feto dc 20 semanas ilustrando a área da face derivada do primeiro par de arcos faríngeos.
 0 APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL) ■ 177

cardiovascular, no Cap. 15. Nos peixes, estas artérias fornecem
sangue à rede capilar das guelras. Nos embriões humanos, o san­
gue dos arcos aórticos supre os arcos e, depois, vai para a aorta
dorsal.
D E R IV A D O S D A S C A R T IL A G E N S D O S A R C O S
F A R ÍN G E O S
A cartilagem do terceiro arco, localizada na parte ventral
do arco, se ossifica, formando o grande como e a parte inferior
do corpo do osso hióide. As cartilagens do quarto e do sexto
arcos se fundem, formando as cartilagens laríngeas (Fig. 11.5B
e Quadro 11.1), exceto a epiglote. A cartilagem da epiglote se
desenvolve a partir do mesênquima da eminência hipobranquial
(ver Fig. 11.244), uma proeminència no soalho da faringe em­
brionária derivada do terceiro e do quarto arcos.

A extremidade dorsal da cartilagem do prim eiro arco (cartila­

gem de M eckel) está intimamente relacionada com o ouvido em
desenvolvimento e se ossifica, formando dois dos ossículos da
orelha média, o martelo c a bigorna (Fig. 11.5/4 e B e Quadro
11.1). A porção média da cartilagem regride, mas o pericôndrio
forma o ligamento anterior do m artelo e o ligamento esfenoman-
dibular. As porções ventrais das cartilagens do primeiro arco
formam o primórdio, em forma de ferradura, da mandíbula e,
acompanhando seu crescimento, guiam sua morfogênese. Cada
metade da mandíbula se forma lateralmente à sua cartilagem e
em íntima associação com esta. A cartilagem desaparece quan­
do a m andíbula se form a em torno dela, por ossificação
intramembranosa (Fig. 11.5B ).
A extremidade dorsal da cartilagem do segundo arco (car­
tilagem de Rcichert), também intimamente relacionada com a
orelha em desenvolvimento, se ossifica, formando o estribo da
orelha média e o processo estilóid e do osso temporal (Fig .
11.5B). A porção da cartilagem entre o processo estilóide e o osso
hióide regride; seu pericôndrio forma o ligamento estilo-hióideo.
A extremidade ventral da cartilagem do segundo arco se ossifica,
formando o pequeno como e a parte superior do corpo do osso
hióide (Fig. 11.55).
D E R IV A D O S D O S M Ú S C U L O S D O S A R C O S
F A R ÍN G E O S
Os componentes musculares dos arcos formam vários músculos
estriados da cabeça e do pescoço; por exemplo, a musculatura
do primeiro arco forma os m úsculos da m astigação e outros
músculos (Fig. 11.6*4 e B\ Quadro 11.1).
D E R IV A D O S D O S N E R V O S D O S A R C O S
F A R ÍN G E O S
Cada arco é suprido por seu próprio nervo craniano (N C ). Os
componentes eferentes viscerais especiais (branquiais) dos ner­
vos cranianos suprem os músculos derivados dos arcos faríngeos
(Fig. 11.7i4; Quadro 11.1). Como o mesênquima dos arcos fa­
ríngeos contribui para a derme e membranas mucosas da cabeça
e do pescoço, estas áreas são supridas por nervos aferentes vis­
cerais especiais.
A pele da face é suprida pelo quinto nervo craniano — o ner­
vo trígêm eo (N C V ); no entanto, apenas seus dois ramos cau-

Ligamento
anterior do
Esplnha do martelo
esfenólde'

Cartilagem do Local da orelha

1fl arco interna em Ossículos
(Meckel) desenvolvimento Bigorna auditivos
Cartilagem
2 ° arco
Estribo
(Reichert)
Ligamento
esfenomandibular Processo estilóide

Ligamento eslilo-hióideo
Antigo local da cartilagem
do 1Barco (Meckel) Grande como
do osso hióide
Corno pequeno do
osso hióide
Cartilagem tireóide
Corpo do osso hióide'
Cartilagem cricóide

Cartilagem do I I Cartilagem do Cartilagem do Cartilagens do

□ primeiro arco |____ | segundo arco W lm terceiro arco quarto e sexto arcos

■ Fig. 11.5 A. Vista lateral esquemática das regiões cefálica, cervical e torácica de um embrião de 4 semanas, ilustrando a localização das car­
tilagens dos arcos faríngeos. B. Vista semelhante de um feto de 24 semanas ilustrando os derivados adultos das cartilagens dos arcos. Observe que
a mandíbula é formada por ossificação intramembranosa do tecido mesenquimatoso em tomo da cartilagem do primeiro arco (Meckel). Esta car­
tilagem atua como um molde para o desenvolvimento da mandíbula, mas não contribui diretamente para sua formação. Ocasionalmente, a ossi­
ficação da cartilagem do segundo arco pode estender-se do processo estilóide ao ligamento estilo-hióideo. Quando isto ocorre, pode causar dor na
região da amígdala palatina.
178 ■ O APARELHO FARlNGEO (BRANQUIAL)

Estruturas
Arco Nervo Músculos esqueléticas Ligamentos

Primeiro (mandibular) Trigêmeot (NC V ) Músculo da mastigação^ Martelo Ligamento anterior

Milo-hióideo e ventre Bigorna do martelo
anterior do digástrico Ligamento esfenomandibular
Tensor do tímpano
Tensor do véu do palato

Segundo (hióideo) Facial (N C V II) Músculos da expressão Esuibo Ligamento estilo-hióideo

facial!} Processo estilóide
Estapédio Como pequeno do
hióide
Eslilo-hióideo Paite superior do
Ventre posterior do corpo do osso hióide
digástrico

Terceiro Glossofaríngeo (N C IX ) Estilofaríngeo Como grande do

hióide
Parte inferior do
corpo do osso hióide

Quarto c sexto*! Ramo laríngeo superior Cricotireóidco Cartilagem tireóide

do vago (NC X ) Elevador do véu do palato Cartilagem cricóidc
Ramo laríngeo recorrente Constritores da faringe Cartilagem aritenóide
do vago (NC X ) Músculos intrínsecos da Cartilagem
laringe comiculada
Músculos estriados do Cartilagem
esôfago cuneiforme

*O s derivados das jirtériax do* arcov aórtico* xfiú desserito* n o Cap. 15.
t A d iv iK in oftálm ica nZk> supre nenhum componente dos arcos faríngeos.
JTcm poral. massetcí. ptcrigóidcos m ediai c lateral
SBudnudor. auricular, frontal, platism a, ortncular da boca e dou olhos.
| 0 q uinto arco faríngeo freqüentemente está ausente. Quando presente, é rudim entar e usualmente nào tem haste cartilagin<»a reconhecível. Os componentes cartilaginosos do quarto e do
sexto arcos sc fundem para fo rm a r as cartilagens da laringe.

Temporal
Orbtcular dos oli

Auricular
Frontal
Miótomos occipitais

Bucinador Occipital

Estilo-hióideo
Orblcular da boca
Estilofaringeo

Masseter Ventres anterior e

posterior do
Milo-hlóidoo músculo digástrico

Músculos faríngeos ■
Platisma
Clavícula
Estemocleidomastóideo

Músculos do
primeiro arco LJ
Músculos do
segundo arco
■ Músculos do
terceiro arco
a Músculos do
quarto e do sexto arcos

■ Fig. 11.6 A . Esquema da vista lateral das regiões da cabeça, pescoço e tórax de um embrião de 4 semanas mostrando os músculos derivados
dos arcos faríngeos. A seta mostra o irajeto seguido pelos mioblastos dos miótomos occipitais para formar a musculatura da língua. B . Esquema
das regiões da cabeça e pescoço de um feto de 20 semanas, dissecado para mostrar os músculos derivados dos arcos faríngeos. Partes do platisma
e do músculo estemocleidomastóideo foram removidas para mostrar os músculos mais profundos. Observe que mioblastos do segundo arco mi­
gram do pescoço para a cabeça, onde dâo origem aos músculos da expressão facial. Estes músculos são supridos pelo nervo facial (N C V II), o
nervo do segundo arco faríngeo.
 O APARELHO FARINGEO (BRANQUIAL) ■ 179

dais (m axilar e m andibular) suprem derivados do primeiro arco
faringeo (Fig. 11.75). C) V nervo craniano é o principal nervo
sensitivo da cabeça c do pescoço, e é o nervo motor dos múscu­
los da mastigação (Quadro 11.1). Seus ramos sensitivos inervam
a face, os dentes c as membranas mucosas das cavidades nasais,
do palato, da boca e da língua (Fig. 11.7C).
O sétimo nervo craniano, o nervo facial (N C V II), o nono
nervo craniano, o nervo glossofaríngeo (N C IX ), e o 10.° nervo
craniano, o nervo vago (N C X ), suprem os arcos segundo, ter­
ceiro e caudais (quarto ao sexto), respectivamente. O quarto arco
é suprido pelo ramo laríngeo superior do nervo vago, e o sexto
arco por seu ramo recorrente laríngeo. Os nervos do segundo ao
sexto arcos faríngeos têm pouca distribuição cutânea (Fig.
11.7C): entretanto, inervam as membranas mucosas da língua,
da faringe e da laringe.
/

BOLSAS FARÍNGEAS
A farin g e prim itiva, derivada do intestino anterior, alarga-se
cefalicamente. onde sc une à boca prim itiva ou estomodeu. e
estreita-se caudalmcnte, onde se continua com o esôfago (Figs.
113 A e B e 11.45). O endoderma da faringe reveste os aspectos
internos dos arcos faríngeos c penetra em divertículos semelhan­
tes a balões — as bolsas faríngeas (Figs. 11. IH a J e 11.35 e
O . Os pares de bolsas se desenvolvem entre os arcos, em uma
seqüência ccfalocaudal. O primeiro par de bolsas, por exemplo,
fica entre o primeiro e o segundo arcos faríngeos. Quatro pares
de bolsas faríngeas são bem definidos; o quinto par é ausente ou
rudimentar. O endoderma das bolsas entra em contato com o
ectoderma dos sulcos faríngeos, e, juntos, formam as delgadas
m em branas faríngeas de dupla camada, que separam as bolsas
faríngeas dos sulcos faríngeos (Figs. 11.1// e 11.3C).

Derivados das Bolsas Faríngeas

O revestimento epitelial endodérmico das bolsas faríngeas (Fig.

11.8A) dá origem a órgãos importantes da cabeça c do pescoço.

P R IM E IR A B O L S A F A R ÍN G E A

A primeira bolsa faríngea se expande, formando um recesso tu-

botimpânico alongado (Fig. 11.85). A parte distai deste recesso,
expandida, entra em contato com o primeiro sulco faringeo, mais
tarde contribuindo para a formação, nesse local, da membrana
do tímpano. A cavidade do recesso tubotimpânico dá origem à
cavidade do tím pano e ao antro mastóideo. A conexão do re­
cesso tubotimpânico com a faringe se alonga, gradativãmente,
I a arco faringeo 2 * arco (afín9eo para formar a tuba faringotim pânica (trompa auditiva, trompa
de Eustáquio). No Cap. 20 são apresentados maiores detalhes

■
v, r H v2 vii
Divisão maxilar do L__J Dlvlsáo N. facial sobre a orelha em desenvolvimento.
n. Irlgômeo mandibular do
n . Irig ê m e o

3fl arco faringeo 4° arco faringeo
N. glossofaringeo W BÊ N. vago
■ Fig. 11.7 A, Vista lateral das regiões da cabeça, pescoço c tórax de
um embrião de 4 semanas mostrando os nervos cranianos que suprem
os arcos faríngeos. B , Esquema das regiões da cabeça e do pescoço de
um feto de 20 semanas mostrando a distribuição superficial dos dois
ramos caudais do nervo do primeiro arco (NC V). C, Corte sagital da
cabcça c do pescoço fetais mostrando a distribuição profunda das fibras
sensitivas dos nervos dos dentes e da mucosa da língua, da faringe, da
cavidade nasal, palato e laringc.
S E G U N D A B O L S A F A R ÍN G E A
Apesar dc a segunda bolsa faríngea ser, em grande parte, obliterada
à medida que a am ígdala palatina se desenvolve, parte da cavi­
dade desta bolsa permanece como o seio, ou fossa, tonsilar (Figs.
11.8C e 11.9). O endoderma da segunda bolsa prolifera e cresce para
dentro do mesênquima subjacente. A parte central destes brotos
sc fragmenta, formando criptas (depressões estreitas e profundas).
O endoderma da bolsa forma o epitélio da superfície e o revesti­
mento das criptas tonsilares. Em torno de 20 semanas, o mesên­
quima em volta das criptas se diferencia cm tecido linfóide, que
logo se organiza nos nódulos linfáticos da tonsila palatina.
180 ■ O APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL)

Derivados das Camadas Germinativas

Ectoderma Mesoderma |___ | Endoderma

Faríngeos Divertículo
(branquiais) Brotos linguais tireoldiano Foràmen cego Língua
Sulcos
Bolsas faríngeas
I

Meato
acústico I >>• / C _>' \
extemo \V ,^ T Ê \> V • ?—
ZA ToHSüa palatina

Vesícula
cervical

Timo
B

Corpo ultimobranquial

Cavidade timpânica e tuba faringotimpânica Língua

Membrana timpânica Foràmen

Aurícula

Meato acústico externo

Tecido Ikifóide
(derivado do mesoderma)
Tonsila palatina
Pele do pescoço

Paratireóide superior

Seio tonsilar
Paratireóide inferior

Antigo local do
seio cervical Tireóide

Corpo ultimobranquial

----- -------------------------- ► ------► ----- ►

Tireóide Paratireóide Paratireóides Corpos
inferior e tlmo superiores ultimobranquiais

■ Fig. 11.8 Cortes horizontais esquemáticos ao nível mostrado na Fig. 11.4A. ilustrando os derivados adultos das bolsas faríngeas. A, Cinco
semanas. Observe que o segundo arco faríngeo cresce sobre o terceiro e o quarto arcos, colocando os sulcos faríngeos, do segundo ao quarto,
dentro do seio cervical. B, Seis semanas. C. Sete semanas. Observe a migração do timo. da paratireóide e da tireóide cm desenvolvimento para
dentro do pescoço.

T E R C E IR A B O L S A F A R ÍN G E A
A terceira bolsa laríngca se expande e forma uma parte dorsal bul­
bar, maciça, e uma parte ventral alongada, oca (Fig. 11.85). Sua
conexão com a faringe fica reduzida a um dueto estreito, que logo
degenera. Na sexta semana, o epitélio de cada porção dorsal bul­
bar começa a diferenciar-se na glândula paratireóide inferior
(paratireóide III). O epitélio da parte ventral alongada do terceiro
par dc bolsas prolifera, obliterando sua cavidade. Estes primórdios
bilaterais do timo se reúnem no plano mediano para formar o timo,
bilobado. que desce para o mediastino superior. A forma bilobada
deste órgão linfático permanece por toda a vida. com uma cápsula
discreta; cada lobo tem seu próprio suprimento sangüíneo, drena­
gem linfática e inervação. Os primórdios do timo e das parjtireói-
des perdem suas conexões com a faringe e migram para o pescoço.
Mais tarde, as paratircóidcs se separam do timo c vêm situar-se na
superfície dorsal da glândula tireóide (Figs. 11.8C e 11.9).
O primórdio do timo é envolvido por uma delgada camada de
mesênquima, essencial ao seu desenvolvimento. Este mesênqui­
ma, assim como algumas células epiteliais do timo, deriva de cé­
lulas da crista neural. Em experimentos com animais, a extirpa-
ção (remoção) destas células produz uma ampla faixa de defeitos
do desenvolvimento, inclusive do timo (Bockman e Kirby, 1984).
O crescimento e o desenvolvimento do timo não estão completos
ao nascimento. Este é um órgão relativamente grande durante o
período perinatal, podendo estender-se para cima, através da aber­
tura superior do tórax, até a base do pescoço. Durante o llnal da
infância, quando a puberdade é atingida, o timo começa a dimi­
nuir de tamanho relativo (isto é, sofre involução). No adulto, fre­
qüentemente é difícil reconhecê-lo por causa da infiltração gor­
durosa do córtex da glândula (Steinman. 1986); no entanto, ele
ainda é funcional e importante para a manutenção da saúde. Além
de secretar hormônios tímicos, o timo adulto prepara timócitos
antes de liberá-los para a periferia (Kcndall, 1991).
Q U A R T A B O L S A F A R ÍN G E A
A quarta bolsa faríngea também sc expande em partes dorsal,
bulbar e ventral, alongada (Figs. 11.8 e I I .9). Sua conexão com
Forâmen cego da língua Tuba auditiva (tuba íaringotlmpânlca)
do tímpano (bolsa I)
Seio tonsilar e
epitélio da superfície
da tonsila palatina
(bolsa II)
T rajeto do
dueto tireoglosso Laringe
IV
---- Paratireókles
Corpo ultimobranquial
Bolsa III
(bolsa IV)
Timo (bolsa III)
■ Fig. 11.9 Corte sagital esquemático das regiões da cabeça, pescoço
e tórax superior de um feto de 20 semanas mostrando os derivados adul­
tos das bolsas faríngeas e a descida da tireóide para o pescoço.
O APARELHO FARINGEO (BRANQUIAL) ■ 181
a faringe fica reduzida a um dueto estreito, que logo degenera.
Na sexta semana, a parte dorsal forma a glândula paratireóide
superior (paratireóide IV ). que se situa na superfície dorsal da glân­
dula tireóide. Como descrito antes, as paratircóidcs derivadas das
terceiras bolsas descem com o timo e são levadas a uma posição
mais inferior que as paratircóidcs derivadas das quartas bolsas.
Isto explica por que as paratireóides derivadas do terceiro par de
bolsas se localizam mais inferiormente que as derivadas das
quartas bolsas (Fig. 11.9).
A porção ventral, alongada, da quarta bolsa forma o corpo
ultimobranquial, que recebeu seu nome pelo fato de ser a última
da série dc estruturas derivadas das bolsas faríngeas. O corpo
ultimobranquial se funde com a tireóide e suas células se dissemi­
nam dentro desta, dando origem às células parafoliculares da tire­
óide, também chamadas células C para indicar que produzem
catcitonina, um hormônio envolvido com a regulação do nível nor­
mal dc cálcio nos líquidos corporais (Gartner e Hiatt, 1997). As
células C se diferenciam a fxirtir das células da crista neural que
migram dos arcos faríngeos para o quarto par de bolsas faríngeas.
Q U IN T A B O L S A F A R ÍN G E A
Ao desenvolver-se, esta estrutura rudimentar se toma parte da
quarta bolsa faríngea e ajuda a formar o corpo ultimobranquial.
SULCOS FARÍNGEOS
Durante a quarta e a quinta semanas, as regiões da cabeça e do
pescoço do embrião humano possuem quatro sulcos (fendas)
faríngeos de cada lado (Fig. 11.15 a D ). Estes sulcos separam os
arcos faríngeos. externamente. Apenas um par de sulcos contri­
bui para estruturas adultas; o primeiro par persiste como o mea­
to auditivo externo (Fig. 11.8C)- Os outros sulcos ficam dentro
de uma depressão em forma de fenda — o seio cervical — e.
normalmente, são obliterados com esta durante o desenvolvimen­
to do pescoço (Fig. 11.45. D c F ).
MEMBRANAS FARÍNGEAS
As membranas faríngeas aparecem nos soalhos dos sulcos farín­
geos de cada lado das regiões da cabeça e do pescoço do em­
brião humano, durante a quarta semana (Figs. 11.1 H e 11.30.
Estas membranas sc formam onde o epitélio de um sulco e o de
uma bolsa se aproximam um do outro. O endoderma das bolsas
c o ectoderma dos sulcos são logo separados por mesênquima.
Apenas um par de membranas contribui para a formação de es­
truturas adultas; a prim eira membranafaríngea, juntamente com
a camada interveniente de mesênquima, torna-se a membrana
do tím pano (Fig. 11.80-
A maioria das anomalias da cabeça e do pescoço se origina durante
a transformação do aparelho faringeo nas estruturas adultas. A mai­
or parte dos defeitos representa remanescentes do aparelho faringeo
que, normalmente, desaparecem com o desenvolvimento das estru­
turas adultas (Stricker et al., 1990).
182 ■ O APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL)

1■sulco faríngeo Mesênquima do Bolsas

faríngeo faringeas
1

cervical Mesênquima do
2o arco faríngeo

Sek> cervical

2 °, 3“ e 4“
sulcos faríngeos

Esôfago
Seio lonsilar

Locais das antigas aberturas

interno
das bolsas faringeas

Tonsita palatina

Faringe

Local da antiga abertura

do seio cervical Seio
Osso hióide branquial
externo
Artéria carótida
comum
Cartilagem
tireóide

Tipo multo raro de seio branquial interno

Área triangular onde se localizam

as fossetas auriculares
Tonsila

Artérias carótidas Tonsila Abertura intema

Interna e externa palatina da fístula
seio tonsilar

Abertura intema usual

de fístula ou selo no
Fístula saio tonsilar

Vestígio branquial
Abertura externa
da fístula
Abertura externa
usual da fístula
ou seio na pele
do pescoço

Músculo estemocleidomastóideo

■ Fig. 11.1 OA, Desenho das regiões cefálica. cervical c torácica dc um embrião dc 5 semanas mostrando o seio cervical que. normalmente, está
presente neste estágio, fí, Corte horizontal do embrião, ao nível mostrado em A. ilustrando a relação do seio cervical com os arcos e bolsas farín­
geos. C, Diagrama esquemático das regiões da faringe e do pescoço adultos, indicando os antigos locais das aberturas do seio cervical e das bolsas
faríngeas. A.s linhas tracejadas indicam trajetos possíveis dc fístulas branquiais. D, Esquema semelhante mostrando a base embriológica dc vários
tipos de seios branquiais. E, Desenho de uma fístula branquial resultante da pcrsistcncia dc partes do segundo sulco faríngeo e da segunda bolsa
faríngea. F, Esquema mostrando os possíveis locais de cistos branquiais e de aberturas dc seios c fístulas branquiais. Um vestígio branquial tam­
bém é ilustrado (ver também Fig. 11.14).
 O APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL) « 1 8 3

Região superior do pescoço

Seio
ranquiai

Local da
abertura externa

■ Fig. 11.11 A, Fotografia da cabeça e do pescoço de uma criança mostrando muco escorrendo tia abertura externa dc um seio branquial (sela),
de localização imediatamente anterior ao músculo estemocleidomastóideo. ti. Fotografia de um seio branquial feita durante sua cxcisão. A aber
tura externa na pclc do pescoço e o trajeto original do seio no tecido subcutfinco são indicados pelas linhas tracejadas. (De Swenson O: Pediatric
Surgery. New York, Applcton-Ccntury-Crofts, 1958.) C, Fotografia ilustrando uma físuila branquial em mulher adulta. O cateter entra pela aber­
tura intema no seio tonsilar (seta branca), passa pela fístula e sai pela abertura no pescoço (seta preta). D, Radiografia feita após a injeção dc um
meio dc contraste, mostrando o trajeto da fístula (seta) no pescoço. (Cortesia do Dr. DA Kemahan, l he Children’s Memorial Hospital, Chicago.)
184 ■ O APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL)

Congênitos
Músculo
Pequenos seios (depressões) e cistos auriculares são freqüentemen­ estemocleidomastóideo
te encontrados em uma área triangular da pele anterior ao pavilhão Intumescência formada
da orelha extema (Fig. 11.10F)\ no entanto, podem ocorrer em ou­ por cisto branquial
tros locais em torno da orelha ou em seu lóbulo. Apesar dc alguns
seios e cistos serem remanescentes do primeiro sulco faringeo, ou­
tros representam pregas ectodérmicas seqüestradas durante a forma­
ção da orelha a partir das saliências auriculares (as intumescências
que formam o pavilhão da orelha). Estes pequenos seios e cistos são
classificados como anomalias menores c não representam conseqüên­ Tendão do músculo
cias médicas sérias. estemocleidomastóideo

■ Fig. 11.12 Fotografia das regiões cefálica, cervical e torácica supe­

rior de uma mulher de 27 anos de idade mostrando a intumescência
produzida por um cisto branquial imediatamente anterior ao músculo
estemocleidomastóideo. O cisto não era visível ao nascimento, mas a
Os seios branquiais são incomuns, e quase todos os que sc abrem
intumescência se desenvolveu lentamente, após os 20 anos. O cisto foi
externamente nos lados do pescoço resultam da não-obliteração do
retirado com sucesso. (De Moore KL: Clinically Oriented Anatomv. 3"1
segundo sulco faringeo e do seio cervical (Figs. 11.10D e 11.1 IA e
ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1992.)
B). Tipicamente, a fosseta cega, ou seio, abre-se ao longo da borda
anterior do músculo estemocleidomastóideo no terço inferior do
pescoço. Em cerca de 5% dos casos, ocorrem anomalias de outros
sulcos faríngeos (primeiro, terceiro ou quarto) (Cote e Giandi, 1996).
Os seios branquiais externos são, comumente, detectados du­ os branquiais e drenarem nestes, os cistos branquiais freqüentemente
rante a primeira infância por causa da descarga de material mucoso sc situam livres no pescoço, imediatamente inferiores ao ângulo da
por seus orifícios no pescoço (Fig. 11.1 IA). Estes seios cervicais mandíbula. Podem, entretanto, sc formar cm qualquer altura ao longo
laterais são bilaterais em cerca dc 10% dos casos e comumente es­ da borda anterior do músculo estemocleidomastóideo. Em geral, os
tão associados a seios auriculares. cistos branquiais somente se tomam aparentes ao final da infância, ou
Os seios branquiais internos se abrem na faringe e são muito no inicio da idade adulta, quando produzem no pescoço uma intumes­
raros. Pelo fato de, usualmente, se abrirem dentro do seio tonsilar cência indolor, que cresce lentamente (Fig. 11.12). Os cistos aumen­
ou perto do arco palatofaríngeo (Fig. 1l.lO D eF), quase todos estes tam por causa do acúmulo de líquido e detritos celulares derivados da
seios resultam da persistência da parte proximal da segunda bolsa descamação do revestimento epitelial (Fig. 11.13). Cistos branquiais
faríngea. Normalmente, esta bolsa desaparece quando a amígdala foram observados nas paratircóidcs e podem surgir a partir da dege­
palatina se desenvolve; seu remanescente normal é o seio tonsilar. neração cística e do acúmulo de secreções em remanescentes embri­
onários que, normalmente, desaparecem (Chetty e Forder, 1991).

Umafístula branquial é um canal anormal que se abre, internamen­
te, dentro do seio tonsilar e, externamente, do lado do pescoço. Esta
anomalia, rara, resulta da persistência de partes do segundo sulco c
da segunda bolsa faríngeos (Figs. 11.10E e F e 11.11C c D). A fís­
tula ascende de sua abertura no pescoço pelo tecido subeutâneo e o
músculo platisma até atingir a bainha carotídea (Moore, 1992). A
fístula então corre entre as artérias carótida intema e extema, c abre-
se no seio tonsilar. Os pacientes mais velhos podem sentir um gosto
desagradável na boca por causa da descarga de material da fístula
na orofaringe.
Vestígios Branquiais
Normalmente, as cartilagens faríngeas desaparecem, exceto algumas
partes em que formam ligamentos ou ossos; entretanto, em casos
raros, remanescentes cartilaginosos, ou ósseos, das cartilagens dos
arcos faríngeos aparecem sob a pele, lateralmente, no pescoço (Fig.
11.14), sendo usualmente encontrados em posição anterior ao terço
inferior do músculo estemocleidomastóideo (Fig. 11.10F).

O desenvolvimento anormal dos componentes do primeiro arco fa-

O terceiro e o quarto arcos faríngeos ficam situados no interior do seio
cervical (Fig. 11.10B). Podem persistir partes remanescentes do seio
cervical e/ou do segundo sulco faringeo, formando um cisto esférico
ou alongado (Fig. 11. lOf)- Apesar de poderem estar associados a sei-
ríngco resulta em várias anomalias congênitas dos olhos, orelhas,
mandíbula e palato que, juntas, constituem a síndrome do primeiro
arco (Fig. 11.15). Acredita-se que este conjunto de sintomas resulte
da migração insuficiente das células da crista neural para o primeiro
arco, durante a quarta semana. Há duas manifestações principais da
síndrome do primeiro arco (Behrman et al., 1996; Sulik, 1996):

■ Fig. 11.13 Cisto do sulco branquial <B). Esta é uma imagem por
tomografia computadorizada (CT) da região do pescoço de uma mu­
lher que apresentou um “ caroço” no pescoço, semelhante ao mostrado
na Fig. 11.12. O cisto de baixa densidade é anterior ao músculo ester-
noclcidomastóidco direito (s), ao nível do osso hióide (h). O aspccto
normal da bainha carotídca (c) é mostrado para comparar com a bainha
comprimida do lado direito. (Dc McNab T. McLennan MK, Margolis
M: Radiology rounds. Can Fam Physician 41:1673. 1995.)
■ Fig. 11.14 Fotografia de vestígio branquial cartilaginoso sob a pele
do pescoço de uma criança (seta). (De Raffensperger JG: Swenson’s
Pediatrtc Surgery, 5"’ed. New York. Appleton-Ccntury-Crofts, 1990.)
• A síndrome de Treacher Collins (disostose mandibulofacial),
causada por um gene autossômico dominante, apresenta hi­
poplasia malar (subdesenvolvimento insuficiente dos ossos
zigomáticos da face), com inclinação para baixo das fissuras
palpebrais, defeitos das pálpebras inferiores, orelhas defor­
madas e, às vezes, anomalias das orelhas média e intema.
• A síndrome de Pierre Robin é constituída por hipoplasia da
mandíbula, fenda palatina c defeitos dos olhos e da orelha.
Muitos casos desta síndrome são esporádicos; no entanto,
alguns parecem ter uma base genética. No complexo
morfogenético de Robin, o defeito inicial é uma mandíbula
O APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL) « 1 8 5
■ Fig. 11.15 Fotografia dc um recém-nascido com a síndrome do pri­
meiro arco. um padrão de anomalias resultante da migração insuficien­
te das células da crista neural para o primeiro arco faríngeo. Observe o
seguinte: orelha deformada, apêndice pré-auricular, defeito na boche­
cha entre a orelha c a boca. hipoplasia da mandíbula e macrostomia (boca
grande).
pequena (micrognatia), que causa o deslocamento posterior
da língua e a obstrução ao fechamento completo dos proces­
sos palatinos, resultando em fenda palatina bilateral.
Síndrome de DiGeorge: Aplasia
Tímica Congênita e Ausência
das Paratireóides
As crianças com estas anomalias nascem sem timo e sem paratireói­
des; em alguns casos, foi encontrado tecido glandular ectópico. A
doença é caracterizada por hipoparatireoidismo congênito, susceti-
bilidade aumentada às infecções, anomalias da boca (encurtamento
do filtro do lábio [deformidade em boca dc peixej), orelhas defor­
madas de implantação baixa, fendas nasais, hipoplasia da tireóide e
anormalidades cardíacas (defeitos do arco da aorta e do coração). A
síndrome de DiGeorge ocorre porque a terceira e a quarta bolsas fa­
ríngeas deixam de sc diferenciar no timo e nas paratireóides. As anor­
malidades faciais resultam primariamente do desenvolvimento anor­
mal dos componentes do primeiro arco durante a formação da face
e das orelhas. A síndrome de DiGeorge usualmente resulta de uma
deleção (perda de um segmento de um cromossoma; Thompson et
al., 1991). A síndrome também pode resultar de um teratógeno que
atue da quarta à sexta semana, quando os arcos faríngeos estão se
transformando nos derivados adultos.
186 ■ O APARELHO FARINGEO (BRANQUIAL)

vimento permanece ligada à língua por um tubo estreito, o due­

to tireoglosso (Fig. 11.175 e C).
Inicialmente, o divertículo tireóideo é oco, mas logo se toma
compacto, dividindo-se em lobos direito e esquerdo, unidos pelo
As paratircóidcs são altamente variáveis em número (duas a seis) e istmo da tireóide, situado anteriormente ao segundo e ao tercei-
localização. Elas podem ser encontradas cm qualquer local perto ou
dentro da tireóide ou do timo (Fig. 11.16). As glândulas superiores
são mais constantes na sua posição que as inferiores (Moore, 1992).
Ocasionalmente, uma paratireóide inferior deixa de descer e perma­
nece perto da bifurcação da artéria carótida comum. Em outros ca­
sos, pode acompanhar o timo para dentro do tórax. Faringe primitiva

Esôfago

Membrana Coração Arcos Divertículo

É incomum a existência de mais de quatro glândulas paratireóides.
bucofaríngea faríngeos laringotraqueal
Provavelmente, as paratireóides supranumerárias resultam da divi­
são dos primórdios originais das glândulas. A ausência dc uma pa-
ratircóide resulta da falta de diferenciação dc um dos primórdios ou Forâmen cego da língua
pela atrofia de uma glândula, na fase inicial do desenvolvimento. I
Língua v \ ...
tireoglosso

DESENVOLVIMENTO DA TIREÓIDE Divertículo tireoidiano

A tireóide é a prim eira glândula endócrina a se desenvolver no

Esôfago
embrião. Ela começa a formar-se cerca de 24 dias após a fertili­
zação, a partir de um espessamento endodérmico mediano no
Antigo local hióide em
soalho da faringe primitiva (Fig. 11.17>4). Este espessamento logo membrana desenvolvimento
forma uma pequena bolsa, que faz uma protrusão — o d ivertí­ bucofaríngea
culo tireóideo. A medida que o embrião e a língua crescem, a
tireóide em desenvolvimento desce pelo pescoço, passando ven­
cego
tral mente ao osso hióide e às cartilagens laríngeas em desenvolvi­
mento. Por um curto período de tempo, a tireóide em desenvol- tireoglosso

Lobo piramidal
da tireóide
Osso hióide

Paratireóide que Tecido tímico

não desceu acessório
Osso hióide
Dueto tireoglosso Cartilagem
persistente tireóide

Forâmen cego da língua

Paratireóides
superiores Antigo trajeto do
dueto tireoglosso
T raquóia
Cordão de tecido Osso hióide
tímico persistente
Manúbrio do
estemo
Lobo piramldal da tireóide
Tireóide
D
Timo
retroesternal Paratireóide inferior
ectópica ■ Fig. 11.17 Desenvolvimento da tireóide. A. fí e C, Cortes sagitais
csqucmâticos das regiões da cabeça e do pescoço de embriões com 4,5
Corpo do esterno e 6 semanas, ilustrando estágios sucessivos do desenvolvimento da ti­
reóide. D. Corte semelhante da cabeça e do pescoço adultos mostrando
■ Fig. 11.16 Desenho de uma vista anterior da tireóide. do timo c das o trajeto feito pela tireóide durante sua descida no embrião (indicado
paratireóides ilustrando várias anomalias congênitas que podem ocorrer. pelo antigo trajeto do dueto tireoglosso).
 O APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL) « 1 8 7

envolvido na replicação e crescimento das células foliculares da

tireóide (Fisher e Polk, 1989).
Dueto tireoglosso
persistente

Lobo piramidal

Cistos podem formar-se em qualquer ponto ao longo do trajeto do

Istmo da tireóide
■ Fig. 11.18 Fotografia da superfície anterior de uma tireóide adulta
dissecada mostrando a persistência do dueto tireoglosso. Observe o lobo
piramidal que ascende da borda superior do istmo. Ele representa a
porção persistente da extremidade inferior do dueto tireoglosso.
ro anéis traqueais em desenvolvimento. Com 7 semanas, a tire­
óide já assumiu sua forma definitiva e, usualmente, já atingiu sua
posição final no pescoço (Fig. 11.17D). Nesta ocasião, normal­
mente o dueto tireoglosso já degenerou e desapareceu. A aber­
tura proximal do dueto tireoglosso persiste como uma pequena
fosseta eega, o foràm en cego da língua. O lobo piramidal se
estende superiormente a partir do istmo, em cerca de 50% das
pessoas. O lobo piram idal pode estar preso ao osso hióide por
tecido fibroso c/ou muscular liso — o elevador da tireóide. O
lobo piramidal e o músculo liso associado representam a persis­
tência de parte da extremidade distai do dueto tireoglosso (Fig.
11.18).
Durante a 11.* semana, começa a aparecer colóide nos folí­
culos tireóideos; daí em diante, pode ser demonstrada a concen­
tração de iodo e a síntese dos hormônios tireóideos. Estudos
demonstraram que um fator de crescim ento da epiderm e, se­
melhante à insulina, assim como outros fatores relacionados, está
dueto tireoglosso, durante a descida da tireóide da língua (Fig. 11.19A
e B). Normalmente, o dueto tireoglosso se atrofia e desaparece, mas
um resquício dele pode persistir e formar um cisto na língua (Urao
et al., 1996), ou na parte anterior do pescoço, usualmente logo abai­
xo do osso hióide (Fig. 11.20). A maioria dos cistos do dueto
tireoglosso é percebida em tomo dos 5 anos de idade. A não ser que
as lesões sejam infectadas, a maioria é assintomática. A tumoração
produzida por um cisto do dueto tireoglosso usualmente se desen­
volve como uma massa móvel, progressivamente crescente e indo-
lor (Fig. 11.21). O cisto pode conter algum tecido tireóideo (John­
son et al., 1996). Após a infecção de um cisto, em alguns casos ocone
perfuração da pele, formando um selo do dueto tireoglosso que,
usualmente, se abre no plano mediano do pescoço, anteriormente às
cartilagens laríngeas (Fig. 11.19A).
Uma tireóide ectópica é uma anomalia congênita infrequente e, usu­
almente, se localiza ao longo do trajeto normal de sua descida da
língua (Fig. 11.17Q. O tecido glandular tireóideo lingual é o tipo
mais comum dentre os tecidos tireóideos ectópicos; massas tireóideas
intralinguais são encontradas em até 10% das autópsias, apesar de
serem clinicamente relevantes em apenas 1cm 4.000 pacientes com
doença da tireóide (Spinner et al., 1994). A descida incompleta da
tireóide resulta em uma tireóide sublingual, que aparece na parte

Foràmen cego
da língua

Cisto lingual do
Osso hióide dueto tireoglosso

Cartilagem tireóide Osso hióide

Cisto
dueto tireoglosso

Tireóide

Abertura do seio do dueto tireoglosso Cisto cervical do dueto tireoglosso

■ Fig. 11.19 A, Desenho esquemático da cabeça e do pescoço mostrando as localizações possíveis dos cistos do dueto tireoglosso. Um seio do
dueto tireoglosso também é ilustrado. A linha tracejada indica o trajeto do dueto tireoglosso durante a descida da tireóide em desenvolvimento, do
foràmen cego para sua posição final na parte anterior do pescoço. B , Esquema semelhante ilustrando cistos lingual e cervical do dueto tireoglosso.
A maior parte dos cistos do dueto tireoglosso sc localiza imediatamente abaixo do osso hióide.
188 ■ O APARELHO FARINGEO (BRANQUIAL)

Tireóide lingual
C n rà m o n ín g u a

Tecido tireoidiano
acessório

Osso hióide

Trajeto do dueto
tireoglosso

Tireóide cervical

normal da
Cisto cervical
do dueto Lobo piramidal
tireoglosso da tireóide

■ Fig. 11.22 Desenho esquemático da cabeça e do pescoço mostrando

os locais usuais do tecido tireóideo ectópico. A linha tracejada indica o
trajeto seguido pela tireóide durante sua descida e o antigo trato do dueto
tireoglosso.
;V',

■ Fig. 11.20 Cisto do dueto tireoglosso típico em uma menina. A massa

firme e arredondada (indicada pelo desenho) produziu uma intumescên­
cia no plano mediano do pescoço, imediatamente abaixo do osso hióide.

Cisto do dueto tireoglosso

Epiglote

Cartilagem tireóide

■ Fig. 11.21 Imagens por tomografia computadorizada (C T ). A, N ível da membrana tíreo-hióidea e da base da epiglote. ti. N ível da cartilagem
tireóide. que está calcificada. O cisto do dueto tireoglosso sc estende, ccfalicam cntc, até a margem do osso hióide. (Cortesia do Dr. Gcrald S.
Sm yser, Ahru Health System. Grand Forks, N D .)

■ Fig. 11.23 A, Fotografia dc uma massa tircóidca sublingual cm uma menina dc 5 anos dc idade. B. Cintigrafia pelo peitecnetato dc tccnccio-
99m. mostrando uma tireóide sublingual sem evidência dc tecido tireóideo funcionanie, na parte inferior do pescoço. (De Leung AKC, Wong AL,
Robson W LLM : Ectopic thyroid gland simulating a ihyroglossal duet cyst: A case report. Can J Surg 38:87. 1995.)
superior do pescoço, ao nível do osso hióide, ou imediatamente abai­
xo (Figs. 11.22 e 11.23). Em geral, uma tireóide ectópica sublingual
no pescoço é o único tecido tireoidiano presente. É clinicamente im­
portante diferenciar uma tireóide ectópica de um cisto do dueto
tireoglosso ou de uma tireóide acessória para evitar a remoção ci­
rúrgica inadvertida da tireóide (Leung et al., 1995), porque este pode
ser o único tecido tireóideo presente. Deixar de reconhecer a tireói­
de pode levar a pessoa a tornar-se permanentemente dependente de
medicação tireóidea.
DESENVOLVIMENTO DA LÍNGUA
Quase ao final da quarta semana, uma elevação triangular medi­
ana aparece no soalho da faringe primitiva, imediatamente ros­
tral ao foràmen cego (Fig. 11.244). Esta elevação — o broto
lingual m ediano (tubérculo ímpar) — é a primeira indicação do
desenvolvimento da língua. Logo, dois brotos linguais distais
(proeminências linguais laterais) se desenvolvem a cada lado do
broto lingual mediano. Os três brotos linguais resultam da proli­
feração do mesênquima nas regiões ventromediais do primeiro
par de arcos faríngeos. Rapidamente, os brotos linguais distais
aumentam dc tamanho, fundem-se um com o outro e crescem
sobre o broto lingual mediai. Os brotos linguais distais fundidos
formam os dois terços anteriores (parte oral) da língua (Fig.
11.24C). O plano de fusão dos brotos linguais distais é indica­
do, na superfície, pelo sulco mediano da língua e, internamente,
pelo septo lingualfibroso (Moore, 1992). O broto lingual medi­
ano não forma nenhuma parte reconhecível da língua adulta.
A form ação do terço posterior (parte farín gea) da língua é
indicada por duas elevações que se desenvolvem caudalmente
ao foràmen cego (Fig. 11.24A ):
• A cópula (do lat., laço, ligação) sc forma pela fusão das
partes ventromediais do segundo par de arcos faríngeos.
O APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL) ■ 189
• A saliência hipobranquial se desenvolve caudalmente à
cópula a partir do mesênquima nas partes ventromediais
do terceiro e do quarto pares de arcos.
À medida que a língua se desenvolve, a cópula é gradativa-
mente encoberta pela saliência hipobranquial e desaparece (Fig.
11.24# e C ). Como resultado, a parte faríngea da língua se de­
senvolve a partir da porção rostral da saliência hipobranquial, um
derivado do terceiro par de arcos faríngeos.
A linha de fusão das partes anterior e posterior da língua é
indicada por um sulco em forma de V — o sulco terminal (Fig.
11.25; ver também Fig. 11.24C). O mesênquima do arco farín­
geo forma o tecido conjuntivo e os vasos da língua. A maioria
dos músculos da língua deriva de mioblastos, que migram dos
miótomos occipitais (Fig. 11.6A). O nervo hipoglosso (N C X II)
acompanha os mioblastos durante sua migração c inerva os
músculos da língua à medida que estes se desenvolvem. Toda a
língua está dentro da boca ao nascimento; seu terço posterior
desce para a orofaringe aos 4 anos de idade (Sperber. 1993).
Papilas e Corpúsculos Gustativos da Língua
As papilas linguais aparecem ao final da oitava semana. Primei­
ro aparecem as papilas circunvaladas e as foliáceas, junto aos
ramos terminais do nervo glossofaríngeo. As papilas fungifor-
mes aparecem mais tarde, junto às terminações do ramo da cor­
da do tímpano do nervo facial. As papilas linguais mais comuns,
conhecidas por papilas filiform es por causa de sua forma seme­
lhante a fios, se desenvolvem durante o início do período fetal
(10 a 11 semanas). Lias contêm terminações nervosas aferentes.
sensíveis ao tato. Para detalhes histológicos e anatômicos sobre
as papilas e corpúsculos gustativos. ver Cormack ( 1993) e Gart-
ner e Hiatt (1997).
Os corpúsculos gustativos se desenvolvem durante as sema­
nas 11 a 13 por interação indutiva entre as células epiteliais da
190 ■ O APARELHO FARINGEO (BRANQUIAL)

Arcos: Broto lingual distai
Broto lingual mediano
Forâmen cego da língua
deglutição pelo feto (Sperber, 1993). Respostas fetais na face
podem ser induzidas por substâncias de gosto amargo entre as
semanas 26 a 28, indicando que as vias reflexas entre os corpús­
culos gustativos e os músculos faciais já estão estabelecidas neste
estágio.

Cópula
Inervação da Língua
Proeminència hipobranquial
O desenvolvimento da língua explica sua inervação. A inervação
sensorial da mucosa de quase a totalidade dos dois terços ante­
Esôfago Sulco laringotraqueal
riores da língua (parte oral) provém do ramo lingual da divisão
mandibular do nervo trigêmeo, o nervo do primeiro arco farín-
geo. que forma os corpúsculos linguais medianos e distais (Fig.
11.24). Apesar de o nervo facial ser o nervo do segundo arco
Migração do mesoderma faringeo, seu ramo da corda do tímpano inerva os corpúsculos
do terceiro arco gustativos dos dois terços anteriores da língua, exceto as papilas
circunvaladas. Como o componente do segundo arco, a cópula.
é recoberto pelo terceiro arco, o nervo facial não inerva nenhu­
Proeminència ma parte da mucosa da língua, exceto os corpúsculos gustativos
hipobranquial
da parte oral da língua. As papilas circunvaladas, na parte oral
Rima da glote da língua (Fig. 11.25), são inervadas pelo nervo glossofaríngeo
{abertura para o do terceiro arco faringeo (Fig. 11.24C). A razão usualmente pro­
aparelho vocal) posta para explicar este fato é que a mucosa do terço posterior
da língua é tracionada anteriormente, durante a formação da lín­
gua. C) terço posterior da língua (parte faríngea) é inervado so­
bretudo pelo nervo glossofaríngeo do terceiro arco faringeo. 0
ramo laríngeo superior do nervo vago do quarto arco supre uma
mediano
pequena área da língua anterior à epiglote (Fig. 11.24C). Todos
os m úsculos da língua são supridos pelo nervo hipoglosso (NC
Papilas X II). exceto o palatoglosso. que é suprido pelo plexo faringeo
circunvaladas
por fibras provenientes do nervo vago.

terminal

Parte faríngea
da língua Forâmen cego
da língua
As anormalidades da língua sào incomuns. exceto a fissuração da
língua e a hipertrofia das papilas linguais, que s5o características das
Epiglote
C crianças com a síndrome de Down (ver Cap. 9).

Derivados dos Arcos da Língua

1o arco faringeo r —i 2o arco faringeo
(NC V-divisão mandibular) I__ i (NC Vll-oorda do tímpano)

3Uarco faringeo mm 4o arco faringeo

(NC IX-glossofaríngeo) ■ (NC X-vago)
■ Fig. 11.24 A c B. Cortes horizontais esqucmâticos da faringe ao ní­
vel mostrado na Fig. 1I.4/L mostrando estágios sucessivos do desen­
volvimento da língua durante a quarta e a quinta semanas. C, Desenho
da língua adulta mostrando o suprimento nervoso dc sua mucosa origi­
nário dos arcos faríngeos.
Os cistos da língua podem derivar de remanescentes do dueto
tireoglosso (Fig. 11.19). Eles podem aumentar dc tamanho e produ­
zir sintomas de desconforto faringeo e/ou disfagia (dificuldade na
deglutição). As fístulas também derivam da persistência de partes
linguais do dueto tireoglosso; estas se abrem na cavidade oral, atra­
vés do forâmen cego.

língua e as células nervosas gustativas invasoras provenientes dos

nervos da corda do tímpano, glossofaríngeo e vago (Sperber,
1993; Gartner e Hiatt, I997). A maioria dos corpúsculos gusta­
Normalmente, o frênulo lingual une a superfície inferior da língua
tivos se forma na superfície dorsal da língua, e alguns se desen­
ao soalho da boca (Moore, 1992). Às vezes, o frênulo é curto e se
volvem sobre os arcos palatoglossos, o palato, a superfície pos­
estende até a ponta da língua (do gr., grossa). Isto interfere com sua
terior da epiglote e a parede posterior da orofaringe. A injeção protrusão livre e pode tomar difícil a amamentação. A língua presa
de sacarina dentro da cavidade amniótica resulta em aumento da

Papilas
circunvaladas
S u lc o
Foràmen
Tonsila
■ Fig. 11.25 Fotografia do dorso de uma língua adulta (espécime cadavérico). O foràmen ccgo indica o local de origem do divertículo tireóideo
e do dueto tireoglosso no embrião. O sulco term inal demarca as partes oral e faríngea da língua, de desenvolvim ento diferente.
está presente em cerca de 1em 300 crianças norte-americanas, mas.
usualmente, não tem significado funcional (Behrman et al., 1996).
Em geral, um frênulo curto se distende com o tempo, tomando des­
necessária a correção cirúrgica desta anomalia.
DESENVOLVIMENTO DAS GLÂNDULAS
SALIVARES
Durante a sexta e a sétima semanas, as glândulas salivares co­
meçam a desenvolver-se como brotos epiteliais compactos a
partir da cavidade oral primitiva (Fig. 11.7C). As extremidades
arredondadas destes brotos epiteliais crescem para dentro do
mesênquima subjacente. O tecido conjuntivo das glândulas de­
riva de células da crista neural. Todo o tecido parenquimatoso
(secretor) surge por proliferação do epitélio oral.
As parótidas são as primeiras glândulas a aparecer (no iní­
cio da sexta semana). Hlas se desenvolvem a partir de brotos
provenientes do revestimento ectodérmico oral junto aos ângu­
los do estomodeu. Os brotos crescem em direção às orelhas e se
ramificam, formando cordões compactos com extremidades ar­
redondadas. Mais tarde, os cordões se canalizam — formam uma
luz — e tornam-se duetos em torno de 10 semanas. As extremi­
dades arredondadas dos cordões se diferenciam cm ácinos. As
secreções começam com 18 semanas (Sperber. 1993). A cápsu­
la e o tecido conjuntivo se desenvolvem a partir do mesênquima
circundante.
As submandibulares aparecem ao final da sexta semana. Elas
se desenvolvem a partir de brotos endodérmicos no soalho do
estomodeu. Posteriormente, crescem prolongamentos celulares
compactos, lateralmente à língua em desenvolvimento. Os áci­
nos começam a formar-se com 12 semanas, e a atividade secretora
começa com 16 semanas (Sperber, 1993). O crescimento das
submandibulares continua após o nascimento com a formação
de ácinos mucosos. Lateralmente à língua, forma-se um sulco
O APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL) ■ 191
Dois terços anteriores
(parte oral)
Terço postenor
(parte faríngea)
Epiglote
linear que logo se fecha por cima para formar o dueto subman-
dihular.
As sublinguais aparecem na oitava semana, cerca de 2 sema­
nas mais tarde que as outras glândulas salivares. Elas se desen­
volvem a partir de múltiplos brotos epiteliais endodérmicos no
sulco paralingual (Fig. 11.7C). Estes brotos se ramificam e se
canalizam, formando 10 a 12 duetos, que se abrem independen­
temente no soalho da boca.
DESENVOLVIMENTO DA FACE
Os primórdios da face começam a aparecer no início da quarta
semana, em torno do grande estomodeu (Fig. 11.26/1 e fí). O
desenvolvimento da face depende da influência indutora dos
centros organizadores do prosencéfalo e do rombencéfalo
(Sperber. 1993). O centro organizador proseneefálico. derivado
do mesoderma precordal. que migra da linha primitiva, fica lo­
calizado rostral mente à notocorda e ventral ao prosencéfalo (ver
Cap. 19). O centro organizador rom bencefálico se situa ven­
tral mente ao rombencéfalo.
Os cinco prim órdios da face aparecem como proeminênci-
as em torno do estomodeu:
• A proeminência frontonasal ímpar
• O par de proeminências maxilares
• O par de proeminências mandibulares
Os pares de proeminências derivam do primeiro par dc arcos
faríngeos. As proeminências sào produzidas pelo mesênquima
derivado das células da crista neural, que migram para os ar­
cos durante a quarta semana do desenvolvimento. Estas células
são a principal fonte dos componentes do tecido conjuntivo. in­
clusive das cartilagens, ossos e ligamentos das regiões facial e
oral.
A proeminência frontonasal (F N P ) circunda a parte ventro-
lateral do prosencéfalo. que dá origem às vesículas ópticas for­
madoras dos olhos (Figs. 11.26A a C c 11.27). A porção frontal
192 ■ 0 APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL)

□ Proeminència frontonasal Proeminència maxilar Proeminència mandibular

Arcos laríngeos
(branquiais):
Estomodeu 1®

Proeminència
cardíaca 2*

24 dias

Placóide do crielalino

Placóide nasal

B
28 dias

Fosseta nasal

Proeminências nasais

Sulco nasolacrimal

Meato acústico externo

(primeiro sulco faringeo)

35 dias

Fig. 11.26 Esquemas ilustrando os estágios progressivos do desenvolvimento da face humana.

 O APARELHO FARINGEO (BRANQUIAL) ■ 193

Pálpebra

Proeminônclas nasais medlais

fundindo-se entre sl e com
as proeminèncias maxilares
G
48 dias

Pálpebras fechadas

Sulco nasolacrimal

Segmento intermaxllar
H H1
10 9emanas

Filtro do lábio

I 14 semanas

■ Fig. 11.26 Continuação.

194 ■ O APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL)
Proeminência maxilar
Enlrada do
Proeminência mandibular
Segundo arco
Terceiro arco faríngeo
Quarto arco faríngeo
Entrada para o celoma
intra-embrionário
■ Fig. 11.27 Micrografia eletrônica de varredura dc uma vista ventral de embrião no estágio 14 (30 a 32 dias). (Cortesia do Professor Emérito
Dr. KV Hinriehscn, Vledizmischc Fakultat. Institui 1'Ur Anatoinie. Kuhr Universital Bochum, Alemanha.)
da I N P forma a testa; a parte nasal da F N P forma t>limite ros­
tral do estomodeu e do nariz. As proem inências m axilares for­
mam os lim ites laterais do estomodeu, e as proem inências
m andibulares constituem o limite caudal da boca primitiva (Fig.
11.27 ). As cinco proeminências da face são centros de crescimen­
to ativos no mesênquima subjacente. Este tecido conjuntivo em­
brionário e contínuo de uma proeminência à outra. O desenvolvi­
mento da face ocorre principalmente entre a quarta e a oitava se­
manas (Fig. I 1.2M a (/’). Ao final do período embrionário, a face
tem uma aparência inquestionavelmente humana. As proporções
faciais se desenvolvem durante o período fetal (Fig. I 1.26H c /).
A mandíbula e o lábio inferior são as primeiras partes da face a se
Proeminência frontonasal
Veia umbilical
Medula espinhal
formar. Eles resultam da fusão das extremidades mediais das pro-
cminências mandibulares no plano mediano.
Ao final da quarta semana, espessamentos ovalados bilaterais
do ectoderma superficial — os placóides nasais (primórdios do
nariz e das cavidades nasais) — se desenvolveram nas partes
ínfero-laterais da proeminência frontonasal (Figs. 11.28 e 11.29A
c fí). Inicialmente, estes placóides sào convexos, porém mais
tarde sào distendidos até produzirem uma depressão rasa em cada
placóide (Hinriehscn, 1985). Ü mesênquima nas margens dos
placóides prolifera, produzindo elevações em forma de ferradu­
ra — as proem inências nasais mediais e laterais (Fig. I 1.29/)
c /:)• Como resultado, os placóides nasais agora ficam no fundo
 0 APARELHO FARINGEO (BRANQUIAL) ■ 195

Proeminència trontonasal

Placóide nasal

Nível dos cortos

Estomodeu

Prosencófalo

Mesênquima (derivado
do mesoderma)

Placóide nasal (derivado

do ectoderma superficial)

Placóide nasal
Fosseta nasal

■ Fig. 11.28 Microgralia eletrônica de varredura de uma vista ventral

de embrião humano com cerca de 33 dias (Estágio 15, C R I. 8 mm).
Observe o processo frontonasal (FN P) proeminente circundando o
tclencéfalo. Observe também as fossetas nasais (NP) localizadas nas
regiões ventrolaterais da proeminència frontonasal. Proeminências na­
sais mediais c laterais envolvem estas fossetas. As proeminências ma­
xilares (M XP), cuneiformes, formam os limites laterais do estomodeu. Proeminència nasal lateral
As proeminências mandibulares (MDP), em fusão, estão localizadas Fosseta nasal
imediatamente caudais ao estomodeu. O segundo arco faringeo (BA2)
é claramente visível e mostra suas margens pendentes (opérculos). O
terceiro arco faringeo (BA 3 ) também é claramente visível. (De Proeminència nasal mediai
Hinrichsen K: The early dcvclopmcnt of morphology and pattems of
the face in lhe human embryo. Adv Anal Embryol Cell Biol 98:1, 1985.)

de depressões, denominadas fossetas nasais (Fig. 11.29C e D ). Saco nasal (primórdio da

Estas fossetas são os primórdios das narinas e das cavidades
nasais (Fig. 112 9 E).
A proliferação do mesênquima nas proeminências maxilares
faz com que estas aumentem e cresçam medialmente uma em
direção à outra c às proeminências nasais (Figs. 1I.26D a G.
11.27 e 11.28). A migração mediai das proeminências maxila­
res desloca as proeminências nasais mediais em direção ao pla­
no mediano e uma em direção à outra. Cada proeminència nasal
lateral é separada da proeminència maxilar por uma fenda deno­
minada sulco nasolacrim al (Fig. 11.26Ce D ),
A í) llnal da quinta semana, os prim órdios das aurículas da
orelha externa começaram a se desenvolver (Fig. 11.30; ver tam­
bém Fig. 11,26£). Seis saliências auriculares (pequenas proli­
ferações de mesênquima) se formam em torno do primeiro sul­
co faringeo (três de cada lado), os primórdios do pavilhão da
orelha e do meato acústico externo (canal), respectivamente.
cavidade nasal)
Proeminència nasal lateral
Narina
■ Fig. 11.29 Estágios progressivos do desenvolvimento de um saco
nasal humano (futura cavidade nasal). A, Vista ventral do embrião com
cerca de 28 dias. B a E, Cortes transversais do lado esquerdo do saco
nasal em desenvolvimento.
Inicialmente, as orelhas externas localizam-se na região do pes­
coço (Fig. 11.31); no entanto, quando a mandíbula se desenvol­
ve. elas ascendem para cada lado da cabeça, ao nível dos olhos
(Fig. 11.26H ). Ao final da sexta semana, cada proeminència
maxilar começou a fundir-se com a proeminència nasal lateral
196 ■ O APARELHO FARINGEO (BRANQUIAL)

■ Fig. 11.30 Micrografia eletrônica de varrednra da rcgiâa craniofacial dc um cmbriào humano com ccrca dc «41dias (Estágio 16. C'RL 10,8 mm)
visia obliquamente. A proeminència maxilar (M XP) aparece como uma grande saliência lateral e sc situa como uma cunha encravada entre as
proeminências nasais lateral (LN P) e mediai (M NP), envolvendo a fosseta nasal (NP). Observe a proeminència mandibular (MDP) e o estomodeu
imediatamente acima (ST). As saliências auriculares (AH ) podem ser vistas em ambas as bordas do sulco entre os arcos mandibular c hióideo, que
formarão o meato acústico externo <EAM). <De Hinrichsen K: The carly development of morphologv and pattems of thc face in the human embryo.
Adv Anal Kmhryol Cell Biol 98:1. 1985.)

Plexo vascular do couro cabeludo

Pálpebra

Narina anterior

extema

■ Fig. 11.31 Vista ventral da face de um embrião no estágio Camegic 22. ccrca de 54 dias. Observe que, neste estágio, os olhos estão muito
separados e as orelhas têm implantação baixa. (De Nishimura H, ct al: Prenatal Development of the Human wilh Special Referente to Craniofa­
cial Slructures: An Atlax. Bethesda. MD. US Department of Health. F.ducation. and Welfare, National lnstitutcs of Health. 1977.)
 O APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL) ■ 197

■ Fig. 11.32 Microgrufia eletrônica de varredura da região nasal direita dc um embrião humano com ccrca dc 41 dias (Estágio 17, CRL 10,8 mm)
mostrando a proeminência maxilar <M X P) fundindo-se com a procmincncia nasal mediai (MNP). Observe a grande fosseta nasal (NP). Podem ser
vistas pontes epiteliais entre estas proeminências. Observe a depressão que representa o sulco nasolacrimal entre a M XP e a proeminência nasal
lateral (LN P). (Dc Hinrichsen K: The early development of morphology and patterns of the face in the human embryo. Adv Anat Embryol Cell
Biol 98:1, 1985.)

ao longo da linha do sulco nasolacrimal (Figs. 11.32 c 11.33/4
e B). Isto estabelece a continuidade entre o lado do nariz, forma­
do pela proeminência nasal lateral, e a região da bochecha for­
mada pela proeminência maxilar.
O canal nasolacrimal se desenvolve a partir de um espessa-
mento do ectoderma em forma de bastão, no soalho do sulco
nasolacrimal. liste espessamento dá origem a um cordão epite­
lial compacto, que sc separa do ectoderma e afunda dentro do
mesênquima. M ais tarde. como resultado de degeneração celu­
lar, este cordão epitelial se canaliza, formando o canal nasola­
crimal. A extremidade cefálica deste canal se expande, forman­
do o saco lacrimal. Ao final do período fetal, o canal nasolacri­
mal drena dentro do meato inferior na parede lateral da cavida­
de nasal (Moore, 1992). Usualmente, o canal só se torna com­
pletamente aberto após o nascimento. Ocasionalmente, parte do
canal nasolacrimal deixa de se canalizar, resultando cm uma
anomalia congênita — a atresia do canal nasolacrim al.
Durante a sétima semana, a irrigação sangüínea da face muda,
da artéria carótida intema para a externa (Sperber. 1993). Esta
alteração está relacionada com a transformação do padrão dos
arcos aórtieos primitivos no arranjo arterial pós-natal. Entre a
sétima c a 10." semanas, as proeminências nasais mediais se fun­
dem uma com a outra c com as proeminências maxilares e pro-
eminências nasais laterais (Fig. 11.26G e H ). A fusão destas pro-
cminências requer a desintegração do epitélio superficial que
estava em contato. Isto resulta na mistura das células mesenqui­
mais subjacentes. A fusão das proeminências nasais mediais e
maxilares leva à continuidade do maxilar com o lábio superior e
à separação das fossetas nasais do estomodeu.
Quando as proeminências nasais mediais se fundem, cias for­
mam um segmento intermaxilar (Figs. 11.26H c 11.33C a F ). O
segm ento interm axilar origina:
• A parte média, ou filtro do lábio superior
• A porção pré-maxilar do maxilar e a gengiva associada
• O palato primitivo
As partes laterais do lábio superior, a maior parte do maxilar
e o palato secundário se originam das proeminências maxilares
(Fig. 11.26//). Estas proeminências se fundem lateralmente com
as proeminências mandibulares. Os lábios primitivos e as boche­
chas são invadidos por mesênquima do segundo par dc arcos
faríngeos, que se diferencia nos músculos faciais (Fig. 11.6 e
Quadro 11.1). Estes músculos da expressão fa c ia l sào supridos
pelo nervo facial, o nervo do segundo arco. O mesênquima do
primeiro par de arcos se diferencia nos músculos da mastigação
e em alguns outros, todos os quais são inervados pelos nervos
trigêmeos, que suprem o primeiro par dc arcos.
Resumo do Desenvolvimento da Face
• A proeminência frontonasal forma a testa e o dorso e a
ponta do nariz.
198 ■ 0 APARELHO FARINGEO (BRANQUIAL)

• As proeminências nasais laterais formam os lados do na­
riz.
• As proeminências nasais mediais formam o septo nasal.
• As proeminências maxilares formam as regiões superio­
res das bochechas e a maior parte do lábio superior.
• As proeminências mandibulares dão origem ao queixo, ao
lábio inferior e às regiões inferiores das bochechas (Fig.
11.26).
Além destes derivados musculares, vários ossos derivam do
mesênquima das proeminências faciais (Fig. 11.33). Até o final
da sexta semana, a mandíbula e a maxila são compostas por
massas de tecido mescnquimal. Os lábios e as gengivax come­
çam a desenvolver-se quando um espessamento linear do ecto­
derma. a lâm ina labiogengival, cresce para dentro do mesênqui­
ma subjacente (Fig. 11.365). Gradativamente, a maior parte da
lâmina degenera, deixando o sulco labiogengival entre os lábios
e a gengiva (F ig . 11.36H ). Um a pequena área da lâmina
labiogengival persiste no plano mediano para formar o frênulo
do lábio superior, que prende o lábio à gengiva.
O desenvolvimento final da face ocorre, lentamente, duran­
te o período fetal e resulta sobretudo das alterações da propor­
ção e das posições relativas dos componentes faciais. Durante

Proeminências nasais
mediai e lateral

Parede do prosencófalo

Nlvel dos Mesênquima

cortes

Proeminència
nasal lateral
Sulco nasolacrlmal

Placóide nasal
Fosseta
Proeminència
frontonasal nasal mediai

Cavidade oral Cavidade oral

Proeminència
maxilar Proeminència

Proeminências nasais mediais nasais

fundlndo-se entre si mediais fundidas

Palato primário

■ Fig. 11.33 Esquemas ilustrando o desenvolvimento inicial do maxilar, do palato e do lábio superior. .4. Vista facial de um embrião de 5 sema­
nas. tíe C . Esquemas de cones horizontais nos níveis mostrados cm A. As setas em C indicam o crescimento subseqüente das proeminências
maxilar e nasais mediais em direç3o ao plano mediano e a fusão das proeminências umas com as outras. D a f , Cortes semelhantes dc embriões
mais velhos ilustrando a fusiSo das proeminências nasais mediais enue si e com as proeminências maxilares para formar o lábio superior.

o início do período fetal, o nariz é achatado e a mandíbula sub­
desenvolvida (Fig . 11.26//); eles adquirem sua forma caracte­
rística quando o desenvolvimento facial é completado (Fig.
11.26/). C) aumento do encéfalo cria uma testa proeminente e
desloca os olhos, medialmente. O crescimento da mandíbula e
da cabeça eleva as aurículas do ouvido externo até o nível dos
olhos.
O pequeno tamanho da face pré-natal resulta dos seguintes
fatores:
• Mandíbula e maxilares rudimentares
• Dentes primários que ainda náo irromperam
• Pequeno tamanho das cavidades nasais e dos seios maxi­
lares
DESENVOLVIMENTO DAS CAVIDADES
NASAIS
A medida que a face se desenvolve, os placóides nasais se tor­
nam deprimidos, formando as fossetas nasais (Figs. I 1.28.
11.29 e I 1.32). A proliferação do mesênquima circundante
forma as proem inências nasais mediais e laterais, resultan­
do no aprofundamento das fossetas nasais e na formação dos
sacos nasais prim itivos. Os sacos nasais crescem dorsalmcn-
te, ventral ao encéfalo anterior em desenvolvim ento (Fig .
I1.34A). Inicialm ente, os sacos nasais estão separados da
cavidade oral pela m em brana oronasal. Esta membrana se
rompe ao final da sexta semana, levando a com unicação en­
tre as cavidades nasal e oral (Fig . 11.34# e C ). Um tampão
Parede do cérebro Ectoderma da superficie
Membrana oronasal
Saco nasal
. Cavidade oral Palato primário
A
Fibras
Epitélio olfativo
Cavidade nasal
Coana primitiva
Narina
Cavidade
Palato primário oral
■ Fig. 11.34 Desenhos de cortes sagitais da cabeça mostrando o desenvolvimento das cavidades nasais. O septo nasal foi removido. A. Cinco
semanas. /í. Seis semanas, mostrando o rompimento da membrana oronasal. C. Sete semanas, mostrando a cavidade nasal comunicando-se com
a cavidade oral c o desenvolvimento do epitélio olfativo. D. Doze semanas, mostrando o palato e a parede lateral da cavidade nasal.
O APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL) ■ 199
epitelial temporário forma-se na cavidade nasal pela prolife­
ração das células que a revestem. Entre 13 e 15 semanas, o
tampão nasal desaparece, após sua reabsorção (Nishim ura,
1993). As regiões de continuidade entre as cavidades nasal e
oral são as coanas prim itivas, que se situam posteriormente
ao palato prim itivo. Depois do desenvolvim ento do palato
secundário, as coanas se localizam na junção da cavidade
nasal e da faringe (Fig . 11.34D).
Enquanto ocorrem estas alterações, os cornetos superior,
médio e inferior se desenvolvem como elevações das paredes
laterais das cavidades nasais (Fig. 11.34D). Concomitantemen-
te. o epitélio ectodérmico do teto de cada cavidade nasal se es­
pecializa para formar o epitélio olfativo. Algumas células epi­
teliais se diferenciam cm células receptoras olfativas (neurônios).
Os axônios destas células constituem os nervos olfativos, que
crescem para dentro dos bulbos olfativos do cérebro (Fig. 11.34C
e D ).
Selos Paranasais
Alguns seios paranasais (aéreos) começam a desenvolver-se
durante o final da vida fetal, especialmente os seios maxilares;
os seios restantes sc desenvolvem após o nascimento. Eles sc
formam a partir dc crescimentos para fora, ou divertículos. das
paredes das cavidades nasais, tornando-se extensões pneumati-
zadas (cheias de ar) das cavidades nasais nos ossos adjacentes,
como os seios maxilares do maxilar e os seios frontais do fron­
tal. As aberturas originais dos divertículos persistem como os
orifícios dos seios no adulto.
Cavidade nasal
Membrana
Narina rompendo-se
Lingua
Coração
Bulbo olfativo Nervos olfativos
Cornetos nasais
Palato secundário
Coana
Orofaringe
Lábio inferior
2 0 0 ■ O APARELHO FARINGEO (BRANQUIAL)
A maior parte dos seios paranasais é rudimentar ou ausente nas cri­
anças recém-nascidas. Os seios maxilares são pequenos ao nascimcn­
to (3 a 4 mm de diâmetro), crescem lentamente até a puberdade e
somente estão plenamente desenvolvidos quando todos os dentes
permanentes já tenham irrompido, no início da vida adulta. Não há
seios esfenoidais ou frontais presentes ao nascimento. As células
(seios) etmoidais são pequenas antes dos 2 anos de idade, e não co­
meçam a crescer rapidamente antes dos 6 a 8 anos de idade. Em tor­
no dos 2 anos de idade, as duas células etmoidais mais anteriores
crescem para dentro do osso frontal, formando um seio frontal a cada
lado. Usualmente, os seiosfrontais são visíveis nas radiografias aos
7 anos de idade. As duas células etmoidais mais posteriores crescem
dentro do osso esfenóide, em tomo dos 2 anos de idade, formando
dois seios esfenoidais. O crescimento dos seios paranasais é impor­
tante na alteração do tamanho e da forma da face durante a primeira
e a segunda infância e por dar ressonância à voz durante a adoles­
cência.
DESENVOLVIMENTO DO PALATO
O palato sc desenvolve a partir de dois primórdios:
• O palato primitivo
• O palato secundário
A palatogênese começa ao final da quinta semana: no entanto,
o desenvolvimento do palato não se completa antes da 12* se­
mana. O período crítico do desenvolvimento do palato vai do
final da sexta semana até o início da nona semana.
Palato Primitivo
No início da sexta semana, o palato primitivo (processo palatino
mediano) começa a desenvolver-se a partir da parte profunda do
segmento interm axilar da m axila (Figs. 11.33F e 11.34). In ici­
Palaio
Dente
Faringe
■ Fig. 11.35 A, Desenho de um corte sagital da cabeça dc um feto dc 20 semanas ilustrando a localização do palato. B, O palato ósseo e o arco
alveolar dc um adulto jovem. A sutura entre a parte pré-maxilar da maxila e os processos palatinos fundidos das maxilas é usualmente visível no
crânio de pessoas jovens. Não é visível nos palatos duros da maioria dos crânios secos porque estes usualmente são de adultos velhos.
almente, este segmento, formado pela fusão das proeminências
nasais mediais, é uma massa cuneiforme de mesênquima, entre
as superfícies internas das proeminências maxilares das maxilas
em desenvolvimento. O palato primitivo forma a parte pré-ma-
x ila r da m axila (Fig. 11.35A e B ). Ele representa apenas uma
pequena parte do palato duro adulto (isto é, a parte anterior à fossa
incisiva).
Palato Secundário
O palato secundário é o primórdio das partes dura e mole do
palato, que se estendem, posteriormente, da fossa incisiva (Fig.
11.35A c B ). O palato secundário começa a desenvolver-se no
início da sexta semana a partir de duas projeções mesenquimais
que se estendem dos aspectos internos das proeminências maxi­
lares. Inicialmente, estas estruturas — os processos palatinos
laterais, ou prateleiras do palato — se projetam ínfero-medial-
mente a cada lado da língua (Figs. 11.36A a C e 11.37A e B ). A
medida que os maxilares e a mandíbula se desenvolvem, a lín­
gua torna-se relativamente menor e se desloca em direção infe­
rior. Durante a sétima e a oitava semanas, os processos palati­
nos laterais se alongam e ascendem a uma posição horizontal,
superior à língua (Sandham, 1985). Gradativamente, os proces­
sos (prateleiras) se aproximam e se fundem no plano mediano
(Figs. 11.3 6 £ a / / e II.3 7 C ). Também se fundem com o septo
nasal c com a parte posterior do palato primitivo. Acredita-se que
a elevação dos processos ou prateleiras palatinas à posição hori­
zontal seja causada por uma força elevadora das prateleiras in­
trínseca, que é gerada pela hidratação do ácido hialurônico nas
células mesenquimais dentro dos processos palatinos (Ferguson,
1988).
O septo nasal se desenvolve como um crescimento para bai­
xo a partir das partes internas fundidas das proeminências na­
sais mediais (ver Figs. 11.36 e 11.37). A fusão entre o septo na­
sal e os processos palatinos começa, anteriormente, durante a
nona semana e se completa, posteriormente, na 12* semana,
superiormente ao primórdio do palato duro.
Gradativamente, desenvolve-se osso no palato primitivo, for­
mando a porção pré-maxilar da maxila, que aloja os dentes inci-
Parte pré-maxilar
Denies do maxilar
Fossa
Sutura
parte pré-maxilar
do maxilar e o
processo palatino
do maxilar
Osso
 O APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL) ■ 201

Plano dos cortes

C.EeQ
Processo palalino mediano
Gengiva em
Lábio superior em
desenvolvimento

Processo ' " Cavidade nasal

palatino mediano’ ^ da
V > " - Cavidade oral futura fusão
Lâmina
labiogengival

nasal
Processo

Nervos olfativos
* VK0 Processo
mediano

Septo nasal Processo

palatino lateral
Proeminência maxilar

palatino lateral
mandibular

Cornetos olfativos

Septo nasal

Osso desenvolvendo-se na
proeminência maxilar
secundário
Processo palatino lateral

palatino lateral
de Meckel
Cavidade oral Mandibula

Frènulo do lábio incisiva

Cornetos nasais Cavidade nasal
\ / Palato duro Lábio superior
__ l / - , --Septo nasal

desenvolvendo-se
no maxilar
palatina
Processos palalinos
laterais fundidos

Língua

■ F ig . 11.3 6 A. Esboço de um corte sagital da cabeça embrionária ao final da sexta semana mostrando o processo palatino mediano, ou palato
primitivo. B, D, F c H. Desenhos do teto da boca da sexta à 12.‘ semana ilustrando o desenvolvimento do palato. As linhas tracejadas em D c F
indicam os locais de lusão dos processos palatinos. As setas indicam o crescimento mediai e posterior dos processos palatinos laterais. C. E e G.
Desenhos de cortes frontais da cabeça ilustrando a fusão dos processos palatinos laterais entre si e com o septo nasal, e a separação das cavidades
nasal c oral.
202 ■ O APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL)
si vos (ver Fig. 11.35li). Concomitantemente, o osso estende-se a
partir dos maxilares e dos ossos palatinos para dentro dos pro­
cessos palatinos laterais (prateleiras palatinas), formando o pa­
lato duro (ver Fig. I 1.36/? e G ). As partes posteriores destes
processos não são ossificadas. Elas se estendem posteriormente
■ Fig. 11.37 ( 'ortes coronários dc cabeças embrionárias humanas mos­
trando o desenvolvimento dos processos (prateleiras) palatinos durante a
oitava semana. A. Embrião com um comprimento vértex-cóccix (CRL)
dc 24 mm. Este corte mostra o desenvolvimento inicial dos processos pa­
latinos. A escala mostra 6 unidades do ponto mais baixo do septo nasal
ao soalho da cavidade oral. H, Embrião com C RL de 27 mm. Este corte
mostra o palato imediatamente antes da elevação dos processos palatinos.
A escala mostra 10 unidades do ponto mais baixo do septo nasal ao soa­
lho da cavidade oral. C. Embrião com CRI. de 29 mm (próximo ao final
da oitava semana). Os processos palatinos estão elevados c fundidos. A
escala mostra 12 unidades do ponto mais baixo do septo nasal ao soalhoda
cavidade oral. (Dc Sandham A: Embryonic • facial vertical dimension and
its relationship to palatal shelfelevation. Eariy Htrnt Develop 12:241,1985.)
para além do septo nasal e se lundem para formar o palato mole,
inclusive sua projeção mole cônica — a úvula (Fig. 11.36D. /•'.
e H ). A rafe palatina mediana indica a linha de fusão tios pro­
cessos palatinos laterais.
Um pequeno canal nasopalatino persiste no plano mediano
do palato, entre a parte pré-maxilar da maxila e os processos
palatinos das maxilas. Este canal é representado, no palato duro
adulto, pela fossa incisiva (Fig. 11.35#), que é a abertura comum
dos canais incisivos direito e esquerdo (Moore, 1992). Uma su­
tura irregular vai da fossa incisiva para os processos alveolares
do maxilar, entre os dentes incisivo lateral c o canino, dc ambos
os lados. Fia é visível na região anterior do palato de pessoas
jovens. Esta sutura indica onde os palatos primitivo e secundá­
rio embrionários se fundiram.
Axfendas do lábio superior e do palato suo comuns (Thompson ct
al., 1991; Behrman et al., 1996). Os defeitos são usualmente classi­
ficados de acordo com critérios do desenvolvimento, lendo a fossa
incisiva e a papila como marcos de referência (Figs. 11.35B e
11.39/1). A fenda labial e a palatina são especialmente conspícuas,
porque levam a um aspecto facial anormal c à fala defeituosa. Há
dois grupos principais de fendas labial e palatina (Figs. 11.38 a
11.40):
• Fendas envolvendo o lábio superior e a parte anterior da ma­
xila. com ou sem envolvimento de partes das regiões rema­
nescentes duras ou moles do palato
• Fendas envolvendo as regiões duras e moles do palato
As anom alias da fenda a n te rio r incluem a fenda labial, com ou
sem fenda da parte alveolar da maxila. Uma anomalia da fenda an-
■ Fig. 11.38 Criança com fenda labial e palatina unilateral. As lendas
labiais, com ou sem fenda palatina, ocorrem cm cerca dc 1vez cm 1,0(X)
nascimentos; 60 a 80% das crianças afetadas são do sexo masculino.
(Cortesia do Dr. A E Chudley, Professor of Pediatrics and Child Health.
C'hildren's Hospital and University of Manitoba, Winnipcg, Manitoba,
Canadá.)
 O APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL) ■ 203

Palalo

Palato
moío
B
Úvula Úvula

Cavidade nasal

Septo nasal

Palato
primitivo

Local do foràmen
incisivo

Palato
secundário
E F

Septo nasal

■ Fig. 11.39 Desenhos ilustrando vários tipos de fenda labial c palatina. A, Lábio c palato normais, fí. Fenda da úvula. C\ Fenda unilateral do
palato posterior ou secundário. D, Fenda bilateral do palato posterior. £. Fenda labial unilateral completa e do processo alveolar da maxila com
a fenda unilateral do palato anterior ou primitivo. F, Fenda bilateral completa do lábio e dos processos alveolares dos maxilares, com fenda bilateral
do palato anterior. (>, Fenda bilateral completa do lábio e dos processos alveolares dos maxilares, com fenda bilateral do palato anterior c fenda
unilateral do palato posterior. H, Fenda bilateral completa do lábio c dos processos alveolares dos maxilares, com fenda bilateral completa do
palato anterior e posterior.

terior completa é aquela na qual a fenda se estende através do lábio
e da parte alveolar da maxila até a fossa incisiva, separando as par­
tes anterior e posterior do palato (Fig. 11.39E e F). As anomalias da
fenda anterior resultam de uma deficiência do mesênquima na(s)
proeminência(s) maxilar e do segmento intermaxilar (Fig. 11.33E).
As anomalias da fenda posterior incluem fendas do palato se­
cundário ou posterior, que se estendem pelas regiões dura e mole do
palato até a fossa incisiva, separando as partes anterior e posterior
do palato (Fig. 11.39G e H). As anomalias da fenda posterior são
causadas pelo desenvolvimento defeituoso do palato secundário e
resultam de distorções do crescimento dos processos palatinos late­
rais, que impedem sua migração e fusão mediai.
As fendas que envolvem o lábio superior, com ou sem fenda
palatina, ocorrem em cerca de uma vez a cada 1.000 nascimentos;
204 ■ O APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL)
■ Fig. 11.40 Fotografias ilustrando vários tipos de fenda labial. A c B. Fenda labial unilateral. A fenda cm Bé incompleta; a seta indica uma faixa
ile tecido (faixa de Simonart) unindo as partes fendidas do lábio. C c D. Fenda labial bilateral. (Cortesia do Dr. DA Kemahan, The Children’s
Memorial Hospital. Chicago.)
no entanto, sua freqüência varia amplamente entre os grupos étni­
cos (Thompson et al., 1991); 60 a 80% das crianças afetadas são do
sexo masculino. As fendas variam desde pequenas depressões da
borda vermelha do lábio (Fig. 11.402?) até fendas maiores, que se
estendem para dentro do soalho da narina e através da paite alveolar
do maxilar (Figs. 11.39 e 11.4QA, C e D). A fenda labial pode ser
uni- ou bilateral.
A fenda labial unilateral (Figs. 11.38 e 11.404) resulta da falta
de união da proeminência maxilar do lado afetado com as proemi­
nências nasais mediais fundidas (Fig. 11.4\A a H). Isto é conseqüên­
cia da falta de fusão das massas mesenquimais e da não-prolife-
ração do mesênquima, que não preenche e aplaina o epitélio de re­
vestimento. Isto leva a um sulco labial persistente. Além disto, o epi­
télio do sulco labial é distendido, e os tecidos no soalho do sulco
persistente se rompem. Disto resulta que o lábio é dividido em uma
porção mediai e em partes laterais. Às vezes, uma ponte de tecido, a
faixa de Simonart, une as partes da fenda labial incompleta (Fig.
11.405).
A fenda labial bilateral (Figs. 11.40C e D e 11.42B) resulta da
falta de aproximação e união das massas mesenquimais das proemi­
nências maxilares com as proeminências nasais médias fundidas. O
epitélio de ambos os sulcos labiais é distendido e se rompe. Nos casos
bilaterais, os defeitos podem ser desiguais, com graus variáveis do
defeito de cada lado. Quando há uma fenda bilateral completa do
lábio e da parte alveolar do maxilar, o segmento intermaxilar pende
livremente e se projeta anteriormente. Estes defeitos são especial­
mente deformantes por causa da perda da continuidade do músculo
orbicular dos lábios, que fecha a boca e franze os lábios como ocor­
re quando se assovia (Moore, 1992).
A fenda mediana do lábio superior é um defeito extremamen­
te raro (Fig.l 1.43A). Ele resulta de uma deficiência mesenquimal,
que causa a falta de fusão, parcial ou completa, das proeminências
nasais mediais e a falta da formação do segmento intermaxilar. Uma
fenda labial mediana é um traço característico da síndrome de Mohr,
que é transmitida como um traço recessivo autossômico (Gorlin et
al., 1990). A fenda mediana do lábio inferior (Fig. 11A3B) é tam­
bém muito rara, sendo causada pela falta da fusão completa das
massas mesenquimais das proeminências mandibulares e do preen­
chimento da fenda embrionária entre estas.
Uma fenda p a la tin a com pleta indica o grau máximo das fendas
de qualquer tipo; por exemplo, umafenda completa do palato poste­
rior 6 uma anomalia na qual a fenda se estende pelo palato mole e,
anteriormente, até a fossa incisiva. O marco para a distinção entre as
anomalias da fenda anterior da posterior é afossa incisiva. As anoma­
lias das fendas anterior e posterior são embriologicamente distintas.
A fenda palatina, com ou sem fenda labial, ocorre em cerca de 1
em cada 2.500 nascimentos e é mais comum nas crianças do sexo
feminino. A fenda pode envolver apenas a úvula, dando-lhe uma
aparência de cauda de peixe (Fig. 11.395), ou pode estender-se pe­
las regiões mole e dura do palato (Figs. 11.39C e D e 11.42C e D).
Nos casos graves associados à fenda labial, a fenda do palato se es­
tende pela parte alveolar do maxilar e dos lábios de ambos os lados
(Figs. 11.39G c H c \ \ A 2 A c B ).
A base embriológica da fenda palatina é a falta do encontro e
fusão entre si das massas mesenquimais dos processos palatinos la­
terais, com o septo nasal e/ou com a margem posterior do processo
palatino mediano (Figs. 11.33D e 11.39). As fendas palatinas unila­
teral e bilateral são classificadas em três grupos:
 O APARELHO FARINGEO (BRANQUIAL) ■ 205

Proeminências
nasai9 mediais

Proeminências
Ectoderma nasais mediais

Sulco ou depressão
Nível do
corte B

Normal

Sulco sendo preenchido

Sulco labial persistente
Nível do.
corte D

Proeminència maxilar

Sulco labial persi9tente

Proeminências nasais mediais lundindo-se

Sulco quase totalmente preenchido

Sulco labial persistente

-—Epitélio

"'M úsculo em desenvolvimento

\ Local do colapso
nasal mediai fundidas subseqüente do tecido

Filtro do lábio

Fenda labial unilateral completa

Parte lateral do
separada

Nível do
corte H

■ F ig . 11.41 Desenhos ilustrando a base embriológica da fenda labial unilateral completa. ,4. Embrião dc cinco semanas. H, Corte horizontal da
cabeça ilustrando os sulcos entre as proeminências maxilares e as proeminênciasyasais mediais fundindo-se. C. Embrião dc seis semanas mos­
trando um sulco labial persistente do lado esquerdo. D, Corte horizontal da cabeça mostrando o preenchimento gradual do lado direito, após a
proliferação do mesênquima (setas). E, Embrião dc sete semanas. F, Corte horizontal da cabeça mostrando que o epitélio d») lado direito já foi
quase que completamente excluído do sulco entre as proeminências maxilares c as procminencias nasais mediais. G. Feto de 10 semanas com
uma tenda labial unilateral completa. H, Corte horizontal da cabeça após a distensão do epitélio e o rompimento dos tecidos no soalho do sulco
labial persistente do lado esquerdo, formando uma fenda labial unilateral completa.
206 ■ O APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL)
■ Fig. 11.42 Fotografias ilustrando anomalias congênitas do lábio c do palato. .4, Fenda unilateral completa do lábio e do processo alveolar. fí>
Fenda bilateral completa do lábio c do processo alveolar, com lenda bilateral do palato anterior. C e D, Fenda bilateral do palato posterior ou
secundário; o lábio é normal.
• As fendas do palato anterior (primitivo) (i. e., fendas anteri­
ores à fossa incisiva) resultam da falta do encontro e da fusão
das massas mesenquimais dos processos palatinos laterais
(prateleiras palatinas) com o mesênquima no palato primário
(Fig. 11.39E t F ) .
•' As fendas do palato posterior (secundário) (i.e., fendas pos­
teriores à fossa incisiva) resultam da falta do encontro e da
fusão das massas mesenquimais dos processos palatinos la­
terais entre si e com o septo nasal (Fig. 11.39A a D),
• Asfendas das partes anterior e posterior do palato (i.e., fen­
das do palato primitivo e secundário) resultam da falta do
encontro e da fusão das massas mesenquimais nos processos
palatinos laterais com o mesênquima do palato primitivo, entre
si, e com o septo nasal (Fig. 11.39G e H).
A maior parte das fendas labiais e palatinas resulta dc fatores
múltiplos (herança multifatorial-, ver Cap. 9): genéticos e não gené­
ticos, cada um dos quais causando um pequeno distúrbio do desen­
volvimento (Thompson et al., 1991; Behrman et al., 1996). Dc que
maneira os fatores teratogênicos induzem a fenda labial e palatina
ainda é desconhecido. Estudos experimentais nos deram alguma
compreensão sobre a base celular e molecular destes defeitos (Sulik,
1996).
Algumas fendas labiais e/ou palatinas aparecem como parte de
síndromes determinadas por genes mutantes isolados (Thompson et
al., 1991). Outras fendas são parte dc síndromes cromossômicas, es­
pecialmente da trissomia 13 (ver Cap. 9). Alguns casos de fenda la­
bial e/ou palatina parecem ter sido causados por agentes teratogêni­
cos (p. ex., drogas anticonvulsivantes). Estudos em gêmeos indicam
que os fatores genéticos têm mais importância na fenda labial, com
ou sem fenda palatina, do que na fenda palatina isolada. O irmão de
uma criança com fenda palatina (em risco elevado de ter fenda
palatina, mas não tem risco aumentado de apresentar fenda labial.
Uma fenda labial e do processo alveolar do maxilar que se continua
pelo palato é usualmente transmitida por um gene ligado ao sexo mas­
culino. Quando nenhum dos genitores é afetado, o risco de recor­
rência em irmãos subseqüentes (irmão ou irmã) é ccrca dc 4%. Para
discussão adicional sobre os riscos de recorrência, ver Thompson et
al. (1991).
Fendas da Face
Podem ocorrer vários tipos de fenda facial, mas todos são extrema­
mente raros. As fendas graves estão usualmente associadas a gran­
des anomalias da cabeça. As fendas oblíquas da face (fissuras
orbitofaciais) são freqüentemente bilaterais e se estendem do lábio
superior até a margem mediai da órbita (Fig. 11.430- Quando isto
ocorre, os canais nasolacrimais são sulcos abertos (sulcos
nasolacrimais persistentes). As fendas faciais oblíquas associadas à
fenda labial resultam da falta de fusão das massas mesenquimais nas
proeminências maxilares com as proeminências nasais lateral e
mediai. As fendas faciais laterais, ou transversas, vão da boca em
direção à orelha. As fendas bilaterais resultam em uma boca muito
grande, uma condição denominada macrostomia (Fig. 11.43D). Nos
casos graves, as fendas nas faces se estendem quase até as orelhas.

A microstomia congênita (boca pequena) resulta da fusão excessiva
das massas mesenquimais das proeminências maxilares e mandibu-
lares do primeiro arco (Fig. 11.43£). Nos casos graves, a anormali­
dade pode estar associada ao subdesenvolvimento (hipoplasia) da
mandíbula. A ausência do nariz ocorre quando não se formam os
placóides nasais. O nariz bífido resulta quando as proeminências
nasais mediais não se fundem completamente; as narinas estão am­
plamente separadas e a ponte do nariz é bífida (Fig. 11.43F). Nas
formas leves de nariz bífido, um sulco é aparente na ponta do nariz.
No início do segundo trimestre (ver Fig. 11.261), as característi­
cas da face fetal podem ser identificadas por ultra-sonografia. Usan-
do-se esta técnica de imagem (Fig. 11.44), as anomalias faciais fe­
tais são prontamente reconhecíveis (Benacerraf, 1994).
RESUMO DO APARELHO FARINGEO
Durante a quarta c a quinta semanas, a faringe prim itiva é lim i­
tada lateralmente pelos arcos faríngeos. Cada arco é constituído
por um eixo central de mesênquima coberto, externamente, por
ectodcrma e, internamente, por endoderma. O mesênquima ori­
ginal de cada arco deriva do mesoderma; mais tarde células da
crista neural migram para os arcos e são a fonte principal dos
componentes de seu tecido conjuntivo. inclusive cartilagens,
■ Fig. 11.43 Desenhos de anomalias congênitas da face raras. A. Fenda mediana do lábio superior. B . Fenda mediana do lábio inferior. C. Fendas
faciais oblíquas bilaterais com fenda labial bilateral completa. D, Macrostomia. E, Narina única c microstomia; usualmente, estas anomalias não
estão associadas. F, Nariz bífido c fenda labial mediana incompleta.
O APARELHO FARINGEO (BRANQUIAL) ■ 207
ossos e ligamentos, nas regiões oral e facial. Cada arco faringeo
contém uma artéria, uma haste cartilaginosa, um nervo c um
componente muscular. Externamente, os arcos faríngeos cstào
separados entre si por sulcos faríngeos (fendas). Internamente,
os arcos estão separados por evaginações da faringe — as bol­
sas faríngeas. Onde o ectoderma de um sulco entra em contato
com o endoderma de uma bolsa, são formadas as membranas
faríngeas. Os arcos, bolsas, sulcos e membranas constituem o
aparelho faringeo. O desenvolvimento da língua, da face, dos
lábios, do maxilar e da mandíbula, do palato, da faringe e do
pescoço envolve, em grande parte, a transformação do aparelho
faringeo em estruturas adultas. Os derivados adultos dos vários
componentes dos arcos faríngeos estão resumidos no Quadro
11.1, e os derivados das bolsas estão ilustrados na Fig. 11.8.
Os sulcosfaríngeos desaparecem, exceto os do primeiro par,
que persistem como os meatos acústicos externos. As membra­
nas faríngeas também desaparecem, exceto as do primeiro par,
que se tomam as membranas timpânicas. A primeira bolsa fa­
ríngea dá origem à cavidade do tímpano, ao antro mastóideo e à
trompa faringotimpânica. A segunda bolsa faríngea está associ­
ada ao desenvolvimento das tonsilas palatinas. O timo deriva do
terceiro par de bolsas faríngeas, e as glândulas paratireóides
provêm do terceiro e do quarto pares dc bolsas faríngeas.
A tireóide se origina de um crescimento para baixo do soa­
lho da faringe primitiva na região onde a língua se desenvolve.
As células parafoiicularcs (C ) da tireóide derivam dos corpos
ultim obranquiais, que derivam, por sua vez, sobretudo do quar­
to par de bolsas faríngeas.
208 ■ O APARELHO FARÍNGEO (BRANQUIAL)

■ Fig. 11.44 Imagens ultra-sonográíicas da cabeça. -4, Vista sagital dc um feto no início do segundo trimestre, com fenda labial bilateral com­
pleta e fenda palatina mostrando o deslocamento anterior da parte intermaxilar do lábio superior (seta). (De Bcnacerraf BR: Ultrasound evaluation
of the fetal face. In Callen PW (cd): Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, 3* ed. Philadelphia, W B Saunders. 1994.) B, Vista sagital do
perfil de um feto no terceiro trimestre com trissomia 13, mostrando micrognatia acentuada (seta). (De Benacerraf B. Miller W , Frigoletto F:
Sonographic detection of fetuses with trisomy 13 and 18: Accuracy and limitations. Am J Obstet Gynecol 158:404, 1988.)

A maioria das anomalias congênitas da cabeça c do pescoço
sc origina durante a transformação do aparelho faríngeo em es­
truturas adultas. Cistos branquiais, seios e fístulas podem origi-
nar-se de partes do segundo sulco faríngeo. do seio cervical ou
da segunda bolsa faríngea, que não se obliteram.
Uma tireóide ectópica ocorre quando a tireóide não desce
completamente de seu local de origem na língua. O canal
tireoglosso pode persistir, ou resquícios dele podem dar origem
a cistos do dueto tireoglosso e a massas ectópicas de tecido ti-
reoidiano. Cistos infectados podem perfurar a pele e formar sei­
os do dueto tireoglosso, que se abrem no plano mediano anteri­
or do pescoço.
Por causa do desenvolvimento complicado da face e do pala­
to, são comuns as anomalias congênitas da lace c do palato. Es­
tas anomalias resultam do mau desenvolvimento do tecido da
crista neural, que dá origem aos primórdios do esqueleto e do
tecido conjuntivo da face. As células da crista neural podem ser
deficientes em número, podem não completar sua migração para
a face, ou podem falhar na sua capacidade indutora. As anoma­
lias da face e do palato resultam de uma parada do desenvolvi­
mento e/ou da falta de fusão das proeminências faciais e dos
processos palatinos envolvidos.
A fenda labial é uma anomalia congênita comum. Apesar de
freqüentemente estar associada à fenda palatina, a fenda lab ial
e a fenda palatina são anom alias etiologicam ente distintas, que
envolvem diferentes processos do desenvolvimento que ocorrem
em momentos distintos. A fenda labial resulta da falta de fusão
das massas mesenquimais das proeminências nasais médias e das
maxilares, enquanto a fenda palatina resulta da falta do encon­
tro e fusão das massas mesenquimais nos processos palatinos
(prateleiras palatais). A maioria dos casos de fenda labial, com
ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fato­
res genéticos e ambientais (herança m ultifatorial). Estes fatores
interferem com a migração das células da crista neural para as
proeminências maxilares do primeiro arco faríngeo. Quando o
número de células é insuficiente, pode haver ocorrência dc fen­
da labial e/ou palatina. Outros mecanismos celulares e molecu­
lares podem estar envolvidos.
PP
Questões de Orientação Clínica
1. M inha mãe disse que meu tio tinha "lá b io leporino” . Que espé­
cie de defeito la b ia l é este? Q ual é o nome clín ico deste defeito
de nascença?
2. Disseram -m e que os em briões têm fendas labiais e que esta ano­
m alia fa cia l com um representa uma persistência desta situação
em brionária. Estas afirm ações estão corretas?
3. Nem meu m arido nem eu temos fenda labial ou palaüna, e náo
sabemos de ninguém em nossas fam ílias que as tenha ou tenha
tid o . Qual é a probabilidade de term os um filh o com fenda lab i­
al, com ou sem fenda palatina?
4. Tenho um filh o com fenda labial e fenda palatina. M eu irm ão tem
um defeito semelhante no lábio e no palato. Apesar de eu não pla­
nejar ter m ais filh o s, meu m arido d iz que a culpa do defeito con­
gênito de nosso filh o é inteiram ente m inha. É possível que o
d efeito tenha sido herdado apenas do lado da m inha fam ília?
5. O filh o de m inha irm ã tem pequenas anom alias nas orelhas, mas
não tem problem as de audição ou m alform ação fa cia l. A s anor­
m alidades das orelhas poderiam ser consideradas defeitos bran­
quiais?
As respostas a estas questões são apresentadas no fin al do
livro.

REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS
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Sistema Respiratório

Desenvolvimento da Laringe
Desenvolvimento da Traquéia
Desenvolvimento dos Brônquios e Pulmões
Resumo do Sistema Respiratório
Questões de Orientação Clínica

210
 SISTEMA RESPIRATÓRIO « 2 1 1

■ O desenvolvimento dos órgãos respiratórios superiores, das ca­ durante os primeiros 3 anos após o nascimento. Nesta época, a
vidades nasais, por exemplo, está descrito no Cap. 11. Os órgãos epiglote atinge sua forma adulta (D c Vries e De Vries, 1991).
respiratórias inferiores (laringe. traquéia, brônquios e pulmões)
começam a formar-se durante a quarta semana do desenvolvimen­
to. O primórdio respiratório aparece dos 26 aos 27 dias como uma
evaginação mediana que se projeta da extremidade caudal da pa­
rede ventral da faringe primitiva— o sulco laríngotraqueal (Figs.
I2.I/4 a C e 12.3/1). Este rudimento da árvore traqueobrônquica Esta anomalia rara resulta na obstrução da via aérea superior fetal
forma-se caudalmente ao quarto par de bolsas faríngeas. O endo­ — a síndrome da obstrução congênita das vias aéreas superio­
derma, que reveste o sulco laríngotraqueal, dá origem ao epitélio e res (CHAOS, congenital high airway obstruetion syndrome). Dis-
às glândulas da laringe, traquéia. brônquios e ao epitélio pulmo­ talmente à atresia (bloqueio), ou à estenose (estreitamento), as vias
nar. O tecido conjuntivo. a cartilagem e o músculo liso destas es­ aéreas tomam-se dilatadas, os pulmões são aumentados e ecogênicos
(capazes de produzir eco), o diafragma é achatado ou invertido e
truturas formam-se do mesoderma espláncnico, que circunda o
ascite fetal ou hidropisia (acúmulo de líquido seroso) está presente.
intestino anterior (ver Fig. 12.4). Ao final da quarta semana, o sul­
A ultra-sonografia pré-natal permite o diagnóstico destas anomali­
co laríngotraqueal já sc evaginou, formando um divertículo larin- as (Hedrick et al., 1994).
gotraqueal em forma de bolsa (divertículo respiratório), que fica
localizado ventralmente à porção caudal do intestino anterior (Figs.
12.15 e 12.2A). Ao alongar-se, este divertículo é envolvido pelo
DESENVOLVIMENTO DA TRAQUÉIA
mesênquima espláncnico, e sua extremidade distai se amplia, for­
mando um broto pulmonar globular (Fig. 12.25).
O revestimento cndodérmico do tubo laríngotraqueal distai à
O divertículo laríngotraqueal logo se separa da faringe pri­
laringe diferencia-se no epitélio e nas glândulas da traquéia e no
mitiva; no entanto, ele mantém uma comunicação com esta atra­
epitélio pulmonar. A cartilagem, tecido conjuntivo e músculos
vés do orifício laríngeo prim itivo (Fig. 12.2C). Pregas traqueo-
da traquéia são derivados do mesênquima espláncnico, que cir­
esofágicas (cristas) longitudinais se desenvolvem no divertícu­
cunda o tubo laríngotraqueal (Fig. 12.4).
lo laríngotraqueal, aproximam-se uma da outra e se fundem,
formando um tabique — o septo traqueoesofágico (Fig. 12.2D
e E ). Este septo divide a parte cefálica do intestino anterior em
uma porção ventral, o tubo laríngotraqueal (o primórdio da
laringe, traquéia, brônquios e pulmões), e em uma porção dorsal
(o primórdio da orofaringee do esôfago) (Fig . 12.2F ). A abertu­
Uma fístula (comunicação anormal) entre a traquéia e o esôfago
ra do tubo laríngotraqueal na faringe toma-se o orifício larín­
ocorre cerca de 1vez em cada 3.000 a 4.500 nascimentos vivos (Fig.
geo (Figs. l2 .2 C c 12.3-4 a C).
12.5); a maioria das crianças afetadas é do sexo masculino. Na maio­
ria dos casos, a fístula está associada à atresia esofágica (Behrman
et al., 1996). A fístula traqueoesofágica resulta da divisão incom­
DESENVOLVIMENTO DA LARINGE pleta da parte cefálica do intestino anterior em uma parte respirató­
ria e outra esofágica, durante a quarta semana. A fusão incompleta
0 revestimento epitelial da laringe origina-se do endoderma da das pregas traqueoesofágicas resulta em um septo traqueoesofágico
extremidade cefálica do tubo laríngotraqueal. As cartilagens da defeituoso e em uma comunicação entre a traquéia e o esôfago.
laringe se desenvolvem das cartilagens do quarto e sexto pares A fístula traqueoesofágica é a anomalia mais comum do trato res­
piratório inferior. Podem formar-se quatro principais variedades òe
de arcos faríngeos (ver Cap. 11). As cartilagens laríngeas se de­
fístula traqueoesofágica (Fig. 12.5). A anomalia mais comum é a ter­
senvolvem do mesênquima derivado das células da crista neu­ minação cega da parte superior do esôfago (atresia esofágica) e ajun­
ral. O mesênquima da extremidade cefálica do tubo laringotra- ção da sua parte inferior à traquéia, peito desta bifurcação (Fig. 12.5*4).
queal prolifera rapidamente, produzindo o par de saliências Outras variedades desta anomalia estão ilustradas na Fig. 1Z5B a D.
aritenõides (Fig. 12.35). Estas saliências crescem em direção à Ao engolir, as crianças com o tipo comum de ffmèa traqueoctofígica
língua, convertendo a abertura em forma de fenda — a glote e atresia esofágica tossem e engasgam por caun do acúraoto de oro
prim itiva — no orifício laríngeo em forma de T e reduzindo a excesso de saliva na boca e no trato oespiratório superior. Quando a
luz da laringe em desenvolvimento a uma fenda estreita. O epi­ criança tenta engolir leite, este rapidamente enebe a boba esofágica e
télio laríngeo prolifera rapidamente, levando à oclusão tempo­ é regurgitado. O conteúdo gástrico também pode refluir do estômago
através da fístula para a traquéia e pulmões. Isto causa eagasgo e pode
rária da luz da laringe. A recanalização da laringe ocorre na 10.'
resultar em pneumonia ou pneumonite (inflamação dos pulmões).
semana. Os ventríeulos laríngeos sc formam durante este pro­
O poliidrâmnio (ver Cap. 8) está. freqüentemente, associado à
cesso de recanalização. Estes recessos são limitados por pregas atresia esofágica e à fístula traqueoesofágica. Forma-se um excesso
da membrana mucosa, que se tomam as pregas vocais (cordas) de líquido amniótico porque o líquido não pode passar para o estô­
e as pregas vestibulares (Sanudo e Domenech-Mateu, 1990). mago e intestino para ser absorvido e, subseqüentemente, transferi­
A epiglote se forma da parte caudal da saliência hipobran­ do, através da placenta, para o sangue materno, onde seria removido.
quial, uma proeminência resultante da proliferação do mesên­
quima nas extremidades ventrais do terceiro e quarto arcos fa­
ríngeos (Fig. 12.35 a D ). A parte rostral desta saliência forma o
terço posterior, ou porção faríngea da língua (ver Cap. 11). Como
os músculos laríngeos se desenvolvem de mioblastos do quarto
e sexto pares de arcos faríngeos, eles são inervados pelos ramos
laríngeos dos nervos vagos (N C X ), que suprem estes arcos (ver O estreitamento (estenose) e a obstrução (atresia) da traquéia são
anomalias incomuns que, usualmente, estão associadas a uma das
Quadro 11.1). O crescimento da laringe e da epiglote é rápido
212 ■ SISTEMA RESPIRATÓRIO

lateral

Os algarismos romanos indicam os arcos faríngeos e

os números indicam as bolsas faringeas

Encéfalo

Aberturas das bolsas faríngeas

dontro da faringe prlmitrva

Local da mombrana
bucofaríngea

Divertículo Modula esp«nhal

lanngotraqueal

. . . . . , Primórdio do esôfago
Local do sulco lanngotraqueal

Broto lingual med>ano Broto lingual distai

1.” arco faringeo
(branquial)
Foràmen cego
llnguB

Saliência
hipobranquial

4.* bolsa faríngea

Sulco lanngotraqueal
Pnmórdio do esôfago (primórdio respiratório)

c
■ Fig. 12.1 A, Desenho dc uma vista lateral dc um embrião de 4 semanas de idade ilustrando a relação do aparelho laríngeo com o sistema
respiratório cm desenvolvimento. B, Corte sagital esquemático da metade cefálica do embrião. C. Corte horizontal do embrião, ilustrando o soa­
lho da faringe primitiva e a localização do sulco laríngotraqueal.
 SISTEMA RESPIRATÓRIO « 2 1 3

Endoderma
(mesoderma
Tubo
Mesoderma Orifício da laríngotraqueal
Faringe laringe
primitiva
Nivel do Nível do Nível do
corte D corte E corte F
Abertura
laríngotraqueal

Divertículo Esôfago Broto pulmonar • Brotos brônquicos

laríngotraqueal

Faringe Prega traqueoesofágica Pregas fundidas Esôfago

Primórdio
do tubo
Tubo
laríngotraqueal Septo lanngotraqueal
traqueoesofágico

■ Fig. 12.2 Desenhos ilustrando estágios sucessivos do desenvolvimento do septo traqueoesofágico durante a quarta c a quinta semanas. A a C.
Vistas laterais da parte caudal da faringe primitiva mostrando o divertículo laríngotraqueal e a divisão do intestino anterior no esôfago e no tubo
laríngotraqueal. D a F , Cortes transversais ilustrando a formação do septo traqueoesofágico c mostrando como este divide o intestino anterior no
tubo laríngotraqueal e no esôfago.

Foràmen cego
Saliência da

Saliência hipobranquial
Orifício da

4.c arco faríngeo

Saliências
Sulco laríngotraqueal aritenóides

Foràmen cego Sulco

da língua terminal

Tonsila
Epiglote palatina

Raiz da

Orifício da laringe
Cartilagens
laríngeas

■ Fig. 12.3 Desenhos ilustrando estágios sucessivos do desenvolvimento da laringe. A, Quatro semanas, fí, Cinco semanas. C. Seis semanas. D.
Dez semanas. O epitélio que reveste a laringe 6 dc origem endodérmica. As cartilagens e os músculos da laringe provêm do mesênquima do
quarto e sexto pares de arcos faríngeos. Observe que o orifício laríngeo muda de forma, dc uma abertura cm forma de fenda para um orifício em
forma de T, quando o mesênquima que circunda a laringe em desenvolvimento prolifera.
214 ■ SISTEMA RESPIRATÓRIO

Epitélio

Mesoderma
esplâncnico Cartilagem em
desenvolvimento

Tecido conjuntivo
Endoderma B embrionário

Luz da traquéia

Músculo liso
Tecido
conjuntivo

\ j.— Cartilagem

Glândulas

Epitélio

■ Fig. 12.4 Desenhos de cortes transversais do tubo laringotraqueal ilustrando estágios progressivos do desenvolvimento da traquéia. A, Quatro
semanas, li, Dez semanas. C, Onze semanas. Observe que o endoderma do tubo dá origem ao epitélio e às glândulas da traquéia e que o mesên­
quima em torno tio tubo forma o tecido conjuntivo, o músculo c a cartilagem. I), Fotomicrografia dc um corte transversal da traquéia em desen­
volvimento com 14 semanas. (Dc Moore KL. Persaud TVN, Shiota K: Color Atlas of Clinicai Embryology. Philadelphia, W B Saunders. 1994.)

direito e o outro para o lobo inferior. À esquerda, os dois brônqui­

variedades de fístula traqueoesofágica. As estenoses c atresias re­
sultam, provavelmente, da divisão desigual do intestino anterior no os secundários suprem os lobos superior e inferior do pulmão. Cada
esôfago e na traquéia. Às vezes, uma rede de tecido obstrui o fluxo brônquio secundário se ramifica progressivamente.
do ar (atresia traqueal incompleta). Para uma descrição das anoma­ Os brônquios segmentar es ou terciárias, 10 no pulmão di­
lias congênitas incomuns da traquéia, ver Moore e Persaud (1998). reito e 8 ou 9 no pulmão esquerdo, começam a se formar na sé­
tima semana. Quando isto ocorre, o mesênquima circundante
também se divide. Cada brônquio segmentar, com sua massa de
DESENVOLVIMENTO DOS BRÔNQUIOS mesênquima circundante, é o primórdio de um segm ento bron-
E PULMÕES copulmonar. Para uma descrição da anatomia destes segmen­
tos no adulto, clinicamente importantes, ver Moore (1992). Com
24 semanas, cerca dc 17 ordens de ramificações já se formaram
O broto pulmonar, que se desenvolveu na extremidade caudal do
e os bronquíolos respiratórios se desenvolveram (Fig. 12.XB).
tubo laringotraqueal durante a quarta semana (Fig. 12.2#), logo
Sete ordens adicionais de vias aéreas se desenvolvem após o nas­
se divide em duas evaginações — os brotos brônquicos (Fig.
cimento.
12.64). Hstcs brotos endodérmicos crescem lateralmente para
À medida que os brônquios se desenvolvem, placas cartilagi­
dentro dos canais pericardioperitoneais, os primórdios das cavi­
nosas também se desenvolvem do mesênquima esplâncnico cir­
dades pleurais (Fig. I2.6ZÍ). Juntamente com o mesênquima es­
cundante. A musculatura lisa brônquica c o tecido conjuntivo,
plâncnico circundante, as brotos brônquicos se diferenciam nos
bem como o tecido conjuntivo c os capilares pulmonares, tam­
brônquios e suas ramificações dentro dos pulmões. No início da
bém derivam deste mesênquima. A medida que os pulmões de­
quinta semana, a conexão de cada broto brônquico com a traquéia
senvolvem-se, adquirem uma camada de pleura visceral a partir
fica mais dilatada e forma o primórdio do brônquio principal ou
do mesênquima esplâncnico. Ao se expandirem, os pulmões c
primário (Fig. 12.7). ( ) brônquio principal embrionário direito é
as cavidades pleurais crescem caudalmente para dentro do me-
um pouco maior que o esquerdo e tem uma orientação mais verti­
senquima da parede corporal e logo se situam junto ao coração.
cal. lista relação embrionária persiste no adulto; conseqüentemente,
A cavidade torácica do corpo é revestida por uma camada de
um corpo estranho tem maior probabilidade de entrar no brônquio
pleura parietal, derivada do mesoderma somático (Fig. 12.6B).
principal direito do que no esquerdo. Os brônquios primários ou
principais subdividem-se cm brônquios-tronco ou secundários
(Fig. 12.6). À direita, o brônquio secundário superior supre o lobo Maturação dos Pulmões
superior do pulmão, enquanto o brônquio secundário inferior se
subdivide em dois brônquios, um para o lobo médio do pulmão A maturação dos pulmões é dividida em quatro períodos:

• 17 semanas, todos os principais elementos do pulmão já se for­
■ Fig. 12.5 Desenhos esquemáticos ilustrando as quatro variedades prin­
cipais de fístulas traqueoesofágicas. mostradas em ordem de freqüência. As
direções possíveis do fluxo do conteúdo s2o indicadas por setas. A atresia
esofágica, como ilustrada em A, está associada à fístula traqueoesofágica
em mais de 85% dos casos. O abdome toma-se rapidamente distendido
quando o intestino sc enche de ar. B. Fístula entre a traquéia e o esôfago;
este tipo de anomalia constitui cerca de 4% dos casos. Em C, o ar nào pode
entrar no esôfago distai nem no estômago. D, Atresia do segmento proxi­
mal do esôfago, com fístulas entre a traquéia e ambos os segmentos, pro­
ximal c distai, do esôfago. Todas as crianças nascidas com fístula traqueo-
esofágica têm dismotilidade esofágica e a maioria apresenta refluxo.
• Período pseudoglandular
• Período canalicular
• Período do saco terminal
• Período alveolar
Para informações sobre a regulação do crescimento normal
dos pulmões e o controle hormonal da maturação pulmonar, ver
Thurlbeck (1995) e Adamson (1997).
SISTEMA RESPIRATÓRIO « 2 1 5
Canal pericardioperitoneal
-Traquéia
_ Mesoderma
espláncnico
Mesoderma
somático
Brotos brônquicos
Pleura Pleura parietal
visceral
Cavidade pleural
■ Fig. 12.6 Esquemas mostrando o crescimento dos pulmões em de­
senvolvimento para dentro do mesênquima espláncnico adjacente às
paredes mediais dos canais pcricardioperitoneais (cavidades pleurais pri­
mordiais). () desenvolvimento das camadas da pleura também é mos­
trado. A. Cinco semanas. B. Seis semanas.
P E R ÍO D O P S E U D O G L A N D U L A R
(5 A 17 S E M A N A S )
Durante este período, o pulmão em desenvolvimento assemelha-
se algo a uma glândula endócrina (Figs. 12.8A e 12.9A). Com
maram, exceto os envolvidos com as trocas gasosas. A respira­
ção não é possível; portanto, os fetos que nascem durante este
período são incapazes de sobreviver.
P E R ÍO D O C A N A L IC U L A R
(16 A 25 S E M A N A S )
Este período se superpõe ao período pseudoglandular porque os
segmentos cefálicos dos pulmões amadurecem mais rapidamente
que os caudais. Durante o período canalicular, a luz dos brôn­
quios e dos bronquíolos terminais torna-se maior, e o tecido
pulmonar fica altamente vascularizado (Figs. 12.8# e 12.9#).
Com 24 semanas, cada bronquíolo terminal deu origem a dois
ou mais bronquíolos respiratórias, cada um dos quais se divi­
de em três a seis passagens tubulares — os duetos alveolares.
A respiração é possível, ao final do período canalicular. porque
alguns sacos term inais, de paredes delgadas (alvéolos primiti­
vos), se desenvolveram nas extremidades dos bronquíolos res­
piratórios, e o tecido pulm onar é bem vascularizjado. Apesar de
um feto nascido ao final deste período poder sobreviver se rece­
ber cuidados intensivos, freqüentemente morre porque seu sis­
tema respiratório e outros sistemas ainda estão relativamente
imaturos.
216 ■ SISTEMA RESPIRATÓRIO
Traquéia
Brotos
brônquicos
Brônquio secundário esquerdo
Brônquio secundário direito
A . lobo superior direito
B. lobo médio direito
C. lobo inferior direito
■ Fig. 12.7 Estágios sucessivos do desenvolvimento dos brônquios e dos pulmões.
D O P E R ÍO D O D O S A C O T E R M IN A L (24 S E M A N A S
A O N A S C IM E N T O )
Durante este período, formam-se muito mais sacos terminais
(Figs. 12.8C e 12.9C), e seu epitélio se torna muito delgado. Os
capilares começam a fazer saliência dentro dos alvéolos em de­
senvolvimento. O contato íntimo entre as células epiteliais e
endoteliais estabelece a barreira hematoaérea, que permite a
troca adequada de gases para a sobrevivência do feto se este for
prematuro. Com 24 semanas, os sacos terminais estão revesti­
dos por células epiteliais pavimentosas de origem endodérmica
— as células alveolares do tipo I, ou pneumócitos — através
das quais ocorrem as trocas gasosas. A rede capilar prolifera
rapidamente no mesênquima em tomo dos alvéolos em desen­
volvimento. e há o desenvolvimento ativo concomitante dos
capilares linfáticos. Dispersas entre as células epiteliais pavimen­
tosas, há células epiteliais secretoras arredondadas — as células
alveolares' do tipo II ou pneumócitos — que secretam o surfac-
tante pulmonar, uma mistura complexa dc fosfolipídios. O sur-
factantc se forma como uma película monomolecular sobre as
paredes internas dos sacos terminais, baixando a tensão superfi­
cial na interface alvéolo-ar (Whitsett, 1991). A maturação das
células alveolares do tipo II e a produção do surfactante variam
amplamente em fetos dc diferentes idades de gestação (Chem ick
e Kryger, 1990). A produção de surfactante aumenta durante os
estágios terminais da gravidez, particularmente durante as 2 úl­
timas semanas antes do nascimento.
O surfactante neutraliza as forças da tensão superficialfa c i­
litando a expansão dos sacos term inais (alvéolos primitivos).
Conseqüentemente, as fetos prematuros, nascidos com 24 a 26
Brônquio principal direito Brônquio principal esquerdo
D. lobo superior esquerdo
E. lobo inferior esquerdo
semanas após a fertilização, podem sobreviver se receberem
cuidados intensivos; entretanto, eles podem apresentar sofrimento
respiratório por causa de deficiência de surfactante. A produção
de surfactante começa na 20.* semana, mas este se encontra pre­
sente apenas em pequena quantidade nos prematuros; ele somente
atinge níveis adequados ao final do período fetal. Com 26 a 28
semanas após a fertilização, usualmente o feto pesa cerca de 1.000
g, e um número suficiente de sacos terminais e uma quantidade
suficiente de surfactante estão presentes, o que permite a sobre­
vivência de um prematuro. Antes disso, usualmente os pulmões
são incapazes de permitir trocas adequadas de gases, em parte
porque a área da superfície alveolar é insuficiente e a vasculari-
zação subdesenvolvida. Não é tanto a presença de sacos termi­
nais delgados, ou de um epitélio alveolar primordial, mas sim o
desenvolvimento de uma vascularizaçào pulmonar adequada e
uma quantidade suficiente de surfactante que são críticos para a
sobrevivência dos prematuros.
P E R ÍO D O A L V E O L A R (F IN A L D O P E R ÍO D O F E T A L
A T É A IN FÂ N C IA )
Determinar exatamente quando o período de saco terminal aca­
ba e o período alveolar começa depende da definição do que é
chamado de alvéolo (Behrman et al., 1996). Fstruturas análogas
a alvéolos estão presentes com 32 semanas de gestação. O re­
vestimento epitelial dos sacos terminais se adelgaça, tomando-
se uma camada epitelial pavimentosa extremamente delgada. As
células alveolares do tipo I tomam-se tão delgadas que os capi­
lares adjacentes fazem saliência nos sacos terminais (Figs. 12.8D
 SISTEMA RESPIRATÓRIO « 2 1 7

Saco terminal
Células do tecido conjuntivo Saco terminal

Capilares

Bronquíolos
respiratórios

Bronquíolo
terminal

Tecido conjuntivo

A Período pseudoglandular (1-17 semanas) B Período canalicular (16-25 semanas)

Bronquíolo
Bronquíolo Epitélio pavimentoso
respiratório
Sacos terminais

Fibra de Membrana
elastina alveolocapilar

Bronquíolo

Bronquíolo
terminal Célula muscular

Bronquíolo
respiratório A|véo)o Alvéolos

C Período de saco terminal (24 semanas — nascimento) D Período alveolar (nascimento — 8 anos)
■ Fig. 12.8 Desenhos csqucmáticos dc coitcs histológicos ilustrando os estágios progressivos do desenvolvimento dos pulmões. Em C e D , observe
que a membrana alveolocapilar é delgada e que alguns capilares fazem saliência dentro dos sacos terminais (futuros alvéolos).

e 12.9/)). Ao final do período fetal, os pulmões sào capazes de
respiração porque a m em brana alveolocapilar (barreira dc di­
fusão respiratória, ou membrana respiratória), c suficientemen­
te fina para permitir a troca dos gases. Apesar de os pulmões nào
começarem a desempenhar esta função vital antes do nascimen­
to, eles têm que estar bem desenvolvidos para serem capazes de
funcionar assim que a criança nasce. No início do período alve­
olar. cada bronquíolo respiratório termina em um aglomerado de
sacos terminais, de paredes delgadas, separados um do outro por
tccido conjuntivo frouxo. Estes sacos terminais representam os
futuros duetos alveolares. A transição da dependência da placenta
para as trocas gasosas, para a troca de gases autônoma, requer as
seguintes alterações adaptativas nos pulmões:
• Produção adequada de surfactante nos alvéolos
• Transformação dos pulmões de órgãos secretores em ór­
gãos de troca de gases
• Estabelecimento das circulações pulmonar e sistêmica
paralelas
Para mais informações sobre a adaptação do recém-nascido
à respiração aérea, ver Behrman et al. (1996).
Os alvéolos maduros característicos somente se formam de­
pois do nascimento: cerca de 95% dos alvéolos seformam apôs
o nascimento. Antes do nascimento, os alvéolos imaturos apare­
cem como pequenas saliências nas paredes dos bronquíolos res­
piratórios e dos sacos terminais (futuros duetos alveolares). Após
218 * S IS IE M A RESPIRATÓRIO

Pnrrordlo do
c a rtila g e m

B rô n q u io

B rô n q u io R fo rx ju lo lo
re s p ira tó rio

P rim ó rd io s rtos
a lv é o lo s

Bronqufolo
rospIratórKj
B ro lo d n
U ro riq u io lu EpilOKi
cúbico

B rô n q u io -
IrotKX»
D ueto
a lv e o la r

C apilar
EpitálKi
a d e lg a ç a d o
d o a lv ô o lo

■ Fig. 12.9 Polom icrografias dc cortcs de pulmões humanos em desenvolvimento. /I. Período pseudoglandular, X semanas. ( íbserve o aspecto
"glandular" do pulmão nesie estágio /J. Período canalictilar. 16 semanas. A luz dos brônquios e dos hroiu|iiiolos terminais está aumentando. C.
Período canalieular, IN semanas. Observe que nuiiio% vasos sangüíneos cstào se formando no mesênquima que circunda os cortes de hrònquiosc
de l>roiu|uíolos terminais. I >. Período do saco terminal, 24 semanas. Observe os sacos terminais I alvéolos prim itivos) de paredes delgadas que sc
desenvolveram nas extremidades dos bronquíolos respiratórios. ( Jbserve também que o número dc vasos saugiiíneos aumentou e que alguns deles
estão intimamente associados aos alvéolos em desenvolvimento. (D c Vlooie K L , Persaud T V N . Shiota K : ( 'o lo r A tla s o f ( l i n i c a ! F.mbryolofty.
Philadelphia. W B Saunders, 1994.)
 SISTEM A RESPIRATÓRIO ■ 219

o nascimento, os alvéolos primordiais crescem com a expansão

dos pulmões; entretanto, a maior parte do crescimento dos pul­
mões resulta do aumento do número de bronquíolos respirató­
rios e alvéolos primitivos, e não do aumento de tamanho dos al­
véolos. Do terceiro ao oitavo ano, mais ou menos, o número dc
alvéolos imaturos continua a aumentar (Thurlbeck, I995). Dife­ O líquido dentro dos pulmões é um estímulo importante para o de­
rentemente dos alvéolos maduros, os alvéolos imaturos têm o senvolvimento pulmonar. Quando o oligoidrâmnio (uma quantida­
potencial de formar alvéolos adicionais. Quando aumentam de de insuficiente de líquido amniótico) é grave e crônico, por causa
tamanho, os alvéolos primordiais tomam-se alvéolos maduros. do vazamento do líquido amniótico, por exemplo, o desenvolvimento
O desenvolvimento dos pulmões durante os primeiros meses pulmonar é retardado e resulta em grave hipoplasia pulmonar
(Goldstein, 1994).
após o nascim ento é caracterizad o por um crescim ento
cxponencial da superfície da barreira hematoaérea. Este aumen­
to se dá pela multiplicação dos alvéolos pulmonares c dos capi­
lares. Ccrca de 50 milhões de alvéolos, um sexto do número
adulto, estão presentes nos pulmões de uma criança recém-nas­
cida a termo. Nas radiografias de tórax, portanto, os pulmões dos
recém-nascidos são mais densos que os pulmões dos adultos. Em
torno dos oito anos, o complemento adulto de 300 milhões de Pulmões frescos, sadios, sempre contêm um pouco dc ar; conseqüen­
alvéolos já está presente. Estudos moleculares levaram ao reco­ temente, tecido pulmonar removido destes pulmões flutua na água.
nhecimento de várias substâncias reguladoras, que participam das Um pulmão doente, parcialmente cheio de líquido, pode não flutuar.
interações mesênquimo-epiteliais e do desenvolvimento pulmo­ É de significado médico-legal o fato de os pulmões de um natimor­
to serem firmes e afundarem quando colocados em água, porque con­
nar. Por exemplo, mostrou-se que, em explantes de pulmão de
têm líquido, e não ar.
rato mantidos em cultura, ofa to r de crescimento dos queratinó-
citos, um membro da fam ília dos fatores de crescimento dos fi-
broblastos, está implicado na morfogênese pulmonar, influen­
ciando a ramificação, a diferenciação do crescimento epitelial e
a formação dos padrões (Shiratori ct al., 1996).
Antes do nascimento, ocorrem movimentos respiratórios, que
exercem força suficiente para causar a aspiração de algum líqui­
do amniótico pelos pulmões. Estes movimentos respiratórios A síndrome do sofrimento respiratório (RD S) afeta cerca de 2% das
fetais, que podem scr detectados pela ultra-sonografia cm tem­ crianças recém-nascidas vivas, e as prematuras são mais suscetíveis.
po real, não são contínuos; no entanto, cies são essenciais ao Estas crianças apresentam uma respiração curta e laboriosa logo após
desenvolvimento normal dos pulmões. O padrão dos movimen­ o nascimento. A síndrome do sofrimento respiratório também é co­
tos respiratórios fetais é amplamente usado no diagnóstico do nhecida como doença da membrana hialina (HMD). Estima-se que
trabalho de parto e como um indicador da sorte do feto em par­ 30% de todas as doenças neonatais resultem da HMD ou de suas
tos de prematuros. Ao nascimento, o feto se beneficia de vários complicações (Verma, 1995; Behrman et al., 1996).
A deficiência de surfactante é a causa principal da RDS ou da
meses de exercícios respiratórios (Behrm an et al., 1996). Os
HMD. Os pulmões são subinflados, e os alvéolos contêm um líqui­
movimentos respiratórios fetais, que aumentam com a aproxi­ do de alto contéudo protéico, que se parece com uma membrana hi­
mação do parto, provavelmente condicionam os músculos res­ alina ou vítrea. Acredita-se que esta membrana derive de uma com­
piratórios. Além disso, estes movimentos estimulam o desenvol­ binação de substâncias na circulação e do epitélio pulmonar lesado.
vimento dos pulmões, possivelmente criando um gradiente dc Foi sugerido que a asfixia intra-uterina prolongada possa produzir
pressão entre os pulmões e o líquido amniótico. alterações irreversíveis nas células alveolares do tipo II, tomando-
Ao nascimento, os pulmões estão cheios, até cerca cki meta­ as incapazes de produzir surfactante. Parece haver outras causas para
de. de líquido derivado da cavidade amniótica, dos pulmões e a ausência ou deficiência de surfactante em crianças prematuras e a
das glândulas da traquéia. A aeração dos pulmões ao nascimen­ termo (Toki et al., 1995). Nem todos os fatores de crescimento e os
hormônios que controlam a produção de surfactante foram identifi­
to resulta mais da rápida substituição do líquido intra-alveolar
cados (Ballard, 1989), mas a tiroxina é um estimulador potente da
por ar do que da inflação do órgão vazio, colabado. O líquido
produção de surfactante.
nos pulmões é eliminado por três vias: O tratamento com glicocorticóides durante a gravidez acelera o
• Pela boca e nariz, por causa da pressão sobre o tórax du­ desenvolvimento pulmonarfetal e a produção de surfactante. Este
achado levou ao uso clínico rotineiro de coiticosteróides (betameta-
rante o parto
sona) para a prevenção da RDS. Além disso, testes clínicos com sur­
• Pelos capilares pulmonares factante exógeno (terapia de reposição de surfactante) estão em
• Pelos vasos linfáticos e artérias e veias pulmonares progresso em muitos centros.
No feto próximo ao termo, os vasos linfáticos pulmonares são
relativamente maiores e mais numerosos que no adulto. O fluxo
da linfa é rápido durante as primeiras horas após o parto, dim i­
nuindo a seguir. Três fatores são importantes para o desenvol­
vimento norm al dos pulmões (Goldstein, 1994):
• Espaço torácico adequado para o crescimento pulmonar
A efusão pleural (líquido na cavidade pleural) pode ser detectada
• Movimentos respiratórios fetais
ultra-sonograficamente (Goldstein, 1994). O quilotórax— acúmu-
• Volume adequado de líquido amniótico
220 ■ SISTEMA RESPIRATÓRIO
Io de quiio (linfa e gordura triglicerídica) na cavidade pleural — é a
causa isolada mais freqüente de efusfio pleural que resulta em sofri­
mento respiratório. Nos casos graves, a efusão pleural faz com que
os pulmões colabem (Fig. 12.10). O líquido da cavidade pleural do
feto pode ser drenado por meio dc um cateter para permitir a melhor
expansão e o crescimento pulmonar. O cateter drena o líquido da
cavidade pleural para o saco amniótico.
Em crianças com hérnia diafragmática congênita (CDH; ver Cap.
10), o pulmão é incapaz de se desenvolver normalmente porque é
comprimido pelas vísceras abdominais anormalmente posicionadas.
A hipoplasia pulmonar é caracterizada por uma redução acentuada
do volume do pulmão (Lee et al., 1996). Em sua maioria, as crian­
ças com CDH morrem de insuficiência pulmonar, mesmo receben­
do os melhores cuidados pós-natais, porque seus pulmões são de­
masiadamente hipoplásicos para suportar a vida extra-uterina (Har­
rison, 1991).
RESUMO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
O sistema respiratório inferior começa a se desenvolverem tor­
no da metade da quarta semana a partir do sulco laringotraque-
al, no soalho da faringe primitiva. O sulco se aprofunda para pro­
duzir um divertículo laríngotraqueal, que logo é separado do
intestino anterior por pregas traqueoesofágicas, que se fundem
formando o septo traqueoesofágico. Este septo leva à formação
do esôfago e do tubo laríngotraqueal. O endoderma do tubo la-
■ Fig. 12.10 Imagem ultra-sonográfica dc um feto (24 semanas de
gestação) com grandes efusões pleurais bilaterais. O pulmão esquerdo,
colabado (seta), está claramente delimitado pela efusão pleural esquer­
da, maior. Este feto tinha edema grave da parte superior do corpo, e
necessitou tratamento intra-uterino realizado pela inserção dc um^/rum
plcuroamniótico para poder chegar a termo em boas condições. {Corte­
sia do Dr. CR Harman. Department of Obstetrics, Gynecology and
Reproduetive Sciences, Women’s Hospital and University of Manitoba,
Winnipcg. Manitoba. Canadá.)
ringotraqueal dá origem ao epitélio dos órgãos respiratórios in­
feriores c às glândulas traqueobrônquicas. O mesênquima es-
plâncnico. que circunda o tubo laríngotraqueal, forma o tecido
conjuntivo, a cartilagem, os músculos e os vasos sangüíneos e
linfáticos destes órgãos.
O mesênquima dos arcos faríngeos contribui para a forma­
ção da epiglote c do tecido conjuntivo da laringe. Os músculos
laríngeos derivam do mesênquima dos arcos faríngeos caudais.
As cartilagens da laringe derivam das barras cartilaginosas do
quarto e sexto pares de arcos faríngeos, que se originam das cé­
lulas da crista neural (ver Quadro 11. 1).
Durante a quarta semana, o tubo laringotraqueal forma um
broto pulmonar na sua extremidade distai, que sc divide em dois
brotos brônquicos durante a parte inicial da quinta semana. Cada
broto brônquico cresce, formando o brônquio principal ou p ri­
m ário, e cada brônquio primário dá origem a dois novos brotos
brônquicos, que se desenvolvem em brônquios secundários. O
brônquio secundário inferior direito logo sc divide em dois brôn­
quios. Os brônquios secundários suprem os lobos dos pulmões
em desenvolvimento. Cada brônquio secundário sofre ramifica­
ções progressivas, formando os brônquios segmenta res. Cada
brônquio segmentar, com seu mesênquima circundante, é o pri­
mórdio de um segmento broncopulmonar. A ramificação conti­
nua até que cerca dc 17 ordens de ramos tenham se formado. Vias
aéreas adicionais formam-se após o nascimento, até que estejam
presentes cerca de 24 ordens de ramos.
O desenvolvimento pulmonar é dividido em quatro períodos.
Durante o período pseudoglandular (5 a 17 semanas), formam-
se os brônquios e os bronquíolos terminais. Durante o período
can alicu lar (16 a 25 semanas), a luz dos brônquios e dos bron­
quíolos terminais aumenta, desenvolvem-se os bronquíolos res­
piratórios e os duetos alveolares, e o tecido pulmonar torna-se
altamente vascularizado. Durante o período de saco term inal (24
semanas ao nascimento), os duetos alveolares dâo origem aos
sacos terminais (alvéolos prim itivos). Os sacos terminais são.
inicialmente, revestidos por um epitélio cúbico, que começa a
se adelgaçar tomando-se epitélio pavimentoso em torno de 26
semanas. Nesta época, redes capilares já proliferaram próximo
ao epitélio alveolar e, usualmente, os pulmões estão suficiente­
mente desenvolvidos, permitindo a sobrevivência do feto se este
for prematuro. O período alveolar, o estágio final do desenvol­
vimento pulmonar, ocorre do final do período fetal até cerca dos
8 anos de idade, à medida que os pulmões amadurecem. O nú­
mero de bronquíolos respiratórios e de alvéolos primitivos au­
menta.
O sistema respiratório se desenvolve de modo a ser capaz dc
funcionar imediatamente ao nascimento. Para serem capazes da
respiração, os pulmões têm que adquirir uma membrana alveolo­
cap ilar que seja suficientemente delgada, e uma quantidade ade­
quada de surfactante tem que estar presente. Uma deficiência de
surfactante parece ser responsável pela incapacidade dos alvéo­
los primordiais em se manterem abertos, resultando na síndro­
me do sofrimento respiratório. O crescimento dos pulmões após
o nascimento resulta sobretudo de um aumento do número de
bronquíolos respiratórios e de alvéolos. Novos alvéolos se for­
mam pelo menos durante 8 anos após o nascimento.
As grandes anomalias congênitas do sistema respiratório
inferior são incomuns, exceto a fístu la traqueoesofágica, que
usualmente está associada à atresia esofágica. Estas anomali­
as resultam da divisão defeituosa do intestino anterior na for­
mação do esôfago e da traquéia. durante a quarta c a quinta se­
manas.

1. Recentemente, li nojornal um artigo sobre a respiraçãofetal. O
feto respira antes de nascer?
2. O que é que estimula o recém-nascido a começar a respirar quan­
do npsce? A “ palmada nas nádegas” é necessária?
3. O bebê de minha irmã morreu cerca de 72 horas após ter nascido
por causa da síndrome do sofrimento respiratório. O que vem a
ser isto? Qual o outro nome desta doença? Sua causa é genética
ou ambiental?
4. Uma criança nascida 22 semanas após a fertilização pode sobre­
viver?
As respostas a estas questões são apresentadas nofinal do livro.
REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS
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 ,
Sistema Digestivo
- As \ C s y .

13 Intestino Anterior
Desenvolvimento do Baço
Intestino Médio
Intestino Posterior
Resumo do Sistema Digestivo
Questões de Orientação Clínica

222

■ No início da quarta semana, o intestino prim itivo (prim or­
dial) está fechado, na sua extremidade cefálica. pela membrana
bucofaríngea (ver Fig. 11.1) e. na sua extremidade caudal, pela
membrana cloacal (Fig. 13.1//). O intestino primitivo se forma
durante a quarta semana, quando as pregas cefálica, caudal e late­
rais incorporam a parte dorsal do saco vitelino dentro do embrião
(ver Cap. 6). ( ) endoderma do intestino primitivo dá origem à maior
parte do epitélio e das glândulas do trato digestivo. C) epitélio nas
extremidades cefálica e caudal do trato deriva do ectoderma do
estomodeu (boca primitiva) e do proctodeu (fosseta anal), res­
pectivamente (Fig. I3 .M e fí). O tecido muscular, o tecido con­
juntivo e as outras camadas da parede do trato digestivo derivam
do mesoderma esplâncnico. que circunda o intestino primitivo.
Para fins descritivos, o intestino primitivo é dividido em três par­
tes: intestino anterior, intestino médio e intestino posterior.
INTESTINO ANTERIOR
Os derivados do intestino anterior são:
• A fa rin g e p rim itiva e seus derivados (cavidade oral,
faringe, língua, tonsilas, glândulas salivares e sistema res­
piratório superior), que são discutidos 110 Cap. 11
• O sistema respiratório inferior (descrito no Cap. 12)
• O esôfago e o estômago
• O duodeno, proximal à abertura do dueto biliar
• O fígad o, o aparelho b ilia r (duetos hepáticos, vesícula
biliar e dueto biliar) e o pânc reas
Todos esses derivados do intestino anterior, exceto a faringe.
0 trato respiratório e a maior parte do esôfago, são supridos pela
artéria celíaca, a artéria do intestino anterior (Fig. 13.1li).
Desenvolvimento do Esôfago
0 esôfago se desenvolve do intestino anterior imediatamente cau­
dal à laringc primitiva (Fig. 13. \B). A separação da traquéia do
Arcos faríngeos
Intestino médio
Pedículo vitelino
Cordão umbilical
Saco vitelino
Placenta
■ Fig. 13.1 A , Vista lateral de um embrião dc 4 semanas mostrando a relação do intestino primitivo com o saco vitelino. R, Desenho dc um cortc
mediano dc um embrião mostrando o sistema digestivo e seu suprimento sangüíneo. O intestino primitivo é um tubo longo que se estende por
todo 0 comprimento do embrião. Seus vasos sangüíneos derivam dos vasos que irrigam o saco vitelino.
SISTEMA DIGESTIVO ■ 223
esôfago pelo septo traqueoesofágico está descrita no Cap. 12.
Inicialmente, o esôfago é curto mas se alonga rapidamente, sobre­
tudo pelo crescimento e descida do coração e dos pulmões. O esô­
fago atinge seu comprimento relativo final na sétima semana. Seu
epitélio e suas glândulas derivam do endoderma. O epitélio proli­
fera c oblitera, parcial ou completamente, a luz; no entanto, a
recanalização do esôfago ocorre normalmente ao final do período
embrionário. O músculo estriado. que constitui a camada muscu­
lar extema do terço superior do esôfago, deriva do mesênquima
dos arcos faríngeos caudais. O músculo liso, sobretudo no terço
inferior do esôfago, se desenvolve a partir do mesênquima esplânc­
nico circundante. Ambos os tipos de músculo são inervados por
ramos do nervo vago (N C X ), que suprem os arcos faríngeos cau­
dais (ver Quadro 11.1).
O bloqueio do esôfago ocorre com uma incidência dc 1 em 3.000
a 4.500 nascimentos vivos (Herbst, 1996). Cerca de um terço das
crianças afetadas nasce prematuramente. A atresia do esôfago está
associada à fístula traqueoesofáglca em mais de 85% dos casos
(ver Fig. 11.5). Ela pode ocorrer como uma anomalia isolada, mas
isto é menos comum. A atresia do esôfago resulta de um desvio do
septo traqueoesofágico em direção posterior (ver Fig. 12.2); disto
resulta que a separação do esôfago do tubo.laringotraqueal fica in­
completa. A atresia esofágica isolada pode estar associada a ou­
tras anomalias congênitas, como a atresia anorretal e a anomalias
do sistema urogenital. Nestes casos, a atresia resulta da falta de
recanalização do esôfago durante a oitava semana do desenvolvi­
mento. Acredita-se que a causa desta parada do desenvolvimento
seja o crescimento defeituoso dc células endodérmicas (Herbst,
1996).
Um feto com atresia do esôfago é incapaz de engolir fluido am­
niótico; conseqüentemente, este não pode chegar ao intestino para
ser absorvido e transferido, através da placenta, para o sangue ma­
terno de onde será removido. Isto resulta em poliidrâmnio, o acú-
Faringe
Coraçào
Aorta
Estomodeu
Regiões do esôfago
Regiões gástrica e
Septo
transverso duodenal
Artéria cellaca
Pedículo vitelino e
artéria vitelina
_ Primórdio do
fígado
Alantôide
Artéria mesentérica
Proctodeu superior do
intestino médio
Artéria mesentérica
Membrana inferior
cloacal
Cloaca Intestino posterior
224 ■ SISTEMA DIGESTIVO
mulo de uma quantidade excessiva de fluido amniótico. As crian­
ças recém-nascidas com atresia esofágica usualmente parecem sau­
dáveis, e suas primeiras deglutições são normais. De repente, o lí­
quido reflui pelo nariz e pela boca, e ocorre sofrimento respirató­
rio. A impossibilidade de passar um cateter pelo esôfago até o es­
tômago sugere fortemente uma atresia esofágica. Um exame
radiográfleo demonstra a anomalia, mostrando a imagem da son­
da nasogástrica retida na bolsa esofágica proximal. A reparação
cirúrgica da atresia do esôfago atualmente tem taxas de sobrevi­
vência de mais de 85%.
O estreitamento da luz do esôfago pode existir em qualquer região,
mas usualmente ocorre no seu terço distai, quer sob a forma de uma
rede, quer como um longo segmento do esôfago com uma luz
filiforme. A estenose esofágica usualmente resulta da recanalização
incompleta do esôfago, durante a oitava semana do desenvolvimen­
to, mas pode resultar de uma falta de desenvolvimento dos vasos
sangllíneos esofágicos na área afetada. Em conseqüência, ocorre a
atrofia de um segmento da parede do esôfago.
Desenvolvimento do Estômago
No início, a parte distai do intestino anterior é uma simples es­
trutura tubular (Fig . 13.1#). Em torno da metade da quarta se­
mana, uma discreta dilatação indica o sítio do futuro estôma­
go. Inicialmente, ele aparece como uma dilatação fusiforme da
parte caudal do intestino anterior, orientada no plano mediano
(Figs. 13.1 e 13.2#). Este primórdio logo cresce e alarga-se ven-
trolateralmente. Durante as 2 semanas seguintes, a borda dor­
sal do estômago cresce mais rapidamente que a borda ventral;
isto demarca a grande curvatura do estôm ago (Fig . 13.2D, F
e G ).
ROTAÇÃO DO ESTÔMAGO
Ao crescer e adquirir a forma adulta, o estômago faz um movi­
mento lento de rotação de 90° no sentido horário, em tomo de
seu eixo longitudinal. Os efeitos da rotação sobre o estômago são
os seguintes (Figs. 13.2 e 13.3/1 a 7):
• A borda ventral (pequena curvatura) se desloca para a di­
reita, e a borda dorsal (grande curvatura) se desloca para a
esquerda.
• O lado esquerdo original se toma a superfície ventral, e o
lado direito original se toma a superfície dorsal.
• Antes da rotação, as extremidades cefálica c caudal do
estômago se situam no plano mediano (Fig. 13.2#). Du­
rante a rotação e crescimento, a região cefálica do estômago
se desloca para a esquerda e um pouco para baixo, e a re­
gião caudal se desloca para a direita e um pouco para cima.
• Após a rotação, o estômago assume sua posição final, com
seu eixo mais longo quase transversal ao eixo longitudi­
nal do corpo (Fig. 13.2E ). A rotação e o crescimento do
estômago explicam por que o nervo vago esquerdo supre
a parede anterior do estômago adulto e o nervo vago direi­
to inerva a parede posterior.
M ESEN TÉRIO S DO ESTÔMAGO
O estômago fica suspenso da parede dorsal da cavidade abdominal
por um mesentério dorsal — o mesogástrio dorsal (Fig. 13.3,4).
Originalmente, este mesentério fica no plano mediano, mas deslo­
ca-se para a esquerda, durante a rotação do estômago e a formação
da bolsa omental, ou do pequeno saco do peritônio (Fig. 133A a Q .
Um mesentério ventral, ou mesogástrio ventral, prende o estôma­
go e o duodeno ao fígado e à parede abdominal ventral (Fig. 13.2C).
A Bolsa Omental (Pequeno Saco Peritoneal)
No mesênquima, que forma o espesso mesogástrio dorsal, for­
mam-se fendas (cavidades) isoladas (Fig. 13.3A e #). As fendas
logo coalescem , formando uma cavidade única — a bolsa
om ental, ou pequeno saco peritoneal (Figs. 1 3 .2 FeG e 13.3Ce
D ). Acredita-se que a rotação do estômago tracione o mesogástrio
dorsal para a esquerda, aumentando, deste modo, a bolsa, um
amplo recesso da cavidade peritoneal. A bolsa omental se ex­
pande transversal e cefalicalmente c logo se situa entre o estô­
mago c a parede abdominal posterior. Esta bolsa, em forma de
saco, facilita os movimentos do estômago.
A parte superior da bolsa omental fica isolada, quando o dia­
fragma se desenvolve, formando um espaço fechado — a bolsa
infracardíaca. Quando esta bolsa persiste, usualmente ela se si­
tua medialmente à base do pulmão direito. A porção inferior da
parte superior da bolsa omental persiste como o recesso superior
da bolsa omental (Moore, 1992). Quando o estômago cresce, a
bolsa omental se expande e adquire um recesso inferior da bolsa
omental, situado entre as camadas do mesogástrio dorsal alonga­
do — o grande omento (do lat., "pele gordurosa"). Esta mem­
brana de quatro camadas pende do intestino em desenvolvimento
(Fig. I3.3G a J). O recesso inferior desaparece com a fusão das
camadas do grande omento (ver Fig. 13.15F ). A bolsa omental se
comunica com a parte principal da cavidade peritoneal por uma
pequena abertura — o foràmen omental (Figs. 13.2D e F e 13.3E
e F ). No adulto, este foràmen está localizado posteriormente à
borda livre do pequeno omento (Moore, 1992).
As anomalias do estômago são incomuns, exceto a estenose pilórica
hipertrófica (W yllie, 1996). Esta anomalia afeta 1 em cada 150 re­
cém-nascidos do sexo masculino e 1 em cada 750 do sexo femini­
no. As crianças com esta anormalidade têm um acentuado espessa*
mento do plloro, a região do esfíncter distai do estômago (Fig. 13.4).
Os músculos circulares e, em menor extensão, os músculos longitu­
dinais da região pilórica são hipertrofiados. Isto causa uma grave
estenose (estreitamento) do canal pilórico e obstrução à passagem
da comida. Conseqüentemente, o estômago toma-se acentuadamente
distendido e a criança expele o conteúdo do estômago com força con­
siderável (vômitos em projétil). O alívio cirúrgico da obstrução
pilórica é o tratamento usual. A causa da estenose pilórica congêni­
ta é desconhecida, mas a alta incidência da anomalia, em ambos os
infantes de gêmeos monozigóticos, sugere o envolvimento de fato­
res genéticos. A herança multifatorial deste distúrbio é possível
(W yllie, 1996). Para uma discussão sobre a hereditariedade da este­
nose pilórica congênita, ver Thompson et al. (1991).
 SISTEMA DIGESTIVO ■ 225

Faringe (parto cefálica do intestino anterior)

_ / Tronco cel íaco

' 1 ^ Septo transverso

Arcos aórticos
Medula espinhal

~— Artéria mesentérica superior

Artéria mesentérica iníorior

Intestino médio
Encéfalo -—' Coração/f'
Cloaca (parte caudal do intestino posterior)

Pedículo vitelino

Mesentério dorsal
Parede dorsal do abdomo Esôfago Aorta dorsal

Estômago Mesentério dorsal

Parte proximal do
estômago

Artéria celíaca

Artéria do
intestino antorior

Mesentério ventral
Aorta dorsal Pâncreas

Duodeno
Aorla Esôlago
Pâncreas
Parede posterior do
abdome

Grande curvalura
do estômago Fígado

Forâmen rio
omento

Duodeno

Bolsa do omento
(área indicada pela
Eslõmago
linha tracejada)
Artéria gastroomenlal direita Grande omento
Grande omento

Aorta dorsal Estômago

Bolsa do omento

Bolsa do omento
Nivel do (pequeno saco)
corte à direita
Forâmen do
omento
Parede
dorsal do
abdome
Grande omento Estômago Plano do corte á direita Grande omenlo

■Fig. 13.2 Desenhos ilustrando o desenvolvimento c a rotação do estômago e a formação da bolsa do omento (pequeno saco) c do grande omento.
A, Desenho de um corte mediano de um embrião de 28 dias. H. Vista ântcro-lateral de uni embrião de 28 dias. C. Embrião com ccrca de 35 dias.
D. Embrião com cerca de 4» dias. E, Embrião em tomo de 48 dias. F. Vista lateral do estômago e do grande omento de um embrião com cerca de
52 dias. O corte transversal mostra o forâmen e a bolsa do omento. G, Curte sagital mostrando a bolsa do omento e o grande omento.
226 ■ SISTEMA DIGESTIVO

Recesso superior du bolsa do omento

Aorla dorsal Aorta dorsal

Mesogástrio
dorsal

Forâmon do
Fendas do — o m e n to Bolsa do om ento
mesogástrio dorsal
Estômago
Estômago

Nível do
Nivel do corto D
corto B

Mesogástrio^
vontrai

Parede dorsal do atxiome Parede dorsal

do abdor-o

Artéria gástrica-
Aorta

Bolsa do
omento
Foràmen
omental
(entrada da
bolsa do omento) Mesentôrlo
dorsal

Estômago
Plano do
corte G

Plano do Artéria
Aorta dorsal
corte J
/
Artéria gástrica

Erilraoa da bolsa
do omonto

Grande
orr.ento

Recesso inferior da
Nível do Plano do boisa do omento
corte l cono J
Bolsa do omento

Grande omento

■ Fig. 13.3 Desenhos ilustrando o desenvolvimento do estômago e seus mesentérios c a formação da bolsa dc» omento <pequeno saco). A, Cinco
semanas, /f. Corte transversal mostrando as fendas do mesogástrio dorsal. C. Estágio subseqüente à coalescência das fendas para formar a bolsa
do omento. />. Corte transversal mostrando o aspecto inicial da bolsa do omento. /;', í) mesentério dorsal sc alongou c a bolsa do omento ficou
maior. F e G, Cortes transversal e sagital. respectivamente, mostrando o alongamento do mesogástrio dorsal e a expansão da bolsa do omento. II.
Seis semanas, mostrando o grande omento c a expansão da bnlsa do omento. I e J, Cortes transversal e sagital, respectivamente, mostrando o
recesso interior da bolsa c o foràmen do omento.
 SISTEM A DIGESTIVO ■ 227

■ F ig . 1 3.4 .4. Ultra-sonograma abdominal transversal demonstrando que a espessura da parede muscular pilórica é maior que 4 mm (distância
entre as cruzes). B . Imagem horizontal demonstrando que o comprimento do canal pilórico é maior que 14 mm (a espessura da parede e.stií deli­
mitada entre as cruzcs) em uma criança com estenose pilórica hipertrófica. (D e W y llie R : Pyloric stenosis and other congenital anomalies of the
stomach. In Behrman R E . Kliegm an R M . A rvin A M (eds): Nelson Textbook o f Ped iatrics, I5 lh cd. Philadelphia, W B Saunders, ) 996.)

Desenvolvimento do Duodeno duodeno resultante da vacuolização defeituosa (Fig. 13.6£,). A

No início da quarta semana, o duodeno começa a dcscnvolver-
se a partir da porção caudal do intestino anterior, da parte cefâ-
lica do intestino médio e do mesênquima espláncnico associado
a estas partes cndodérmicas do intestino primitivo (Fig. 13.5A).
A junção das duas partes do duodeno ocorre imediatamente dis­
tai à origem do dueto biliar (dueto biliar comum). O duodeno em
desenvolvimento cresce rapidamente, formando uma alça, em
forma de C, que sc projeta ventralmente (Fig. 13.5/i a D ). Quando
o estômago faz o movimento de rotação, a alça duodenal gira para
a direita e situa-se retroperitonealmcnte (externa ao peritônio). Por
originar-se do intestino anterior e do intestino médio, o duodeno é
suprido por ramos da artéria celíaca e da artéria mesentérica supe­
rior. que irrigam estas partes do intestino primitivo (Fig. I3 .l).
Durante a quinta e a sexta semanas, a luz do duodeno torna-se
progressivamente menor e é obliterada, temporariamente, pela
proliferação das células epiteliais. Norm alm ente, estas se
vacuolizam por causa da regeneração das células epiteliais; nor­
malmente, esta vacuolização leva à recanalização do duodeno, ao
final do período embrionário (Fig. 13.6Ce D ). Nesta época, a maior
parte do mesentério ventral do duodeno já desapareceu.
f V R g R J il H H
Estenose Duodenal
A oclusào parcial da luz do duodeno a estenose duodenal (Fig.
13.6.4) ■ -é usualmente causada pela recanalização incompleta do
maioria das estenoses envolve ;i parte horizontal (terceira) e/ou a parte
ascendente (quarta)do duodeno. Por causa desta oclusào. o conteú­
do do estômago (usualmente contendo bile) c freqüentemente expe­
lido.
Atresia Duodenal
A oclusão completa da luz do duodeno — a atresia duodenal (Fig.
13.6fí) — não é comum. IX' 2(1 a 30% das crianças afetadas têm a
síndrome de Down, e 20% adicionais são prematuras (Wyllie, 1996).
Em cerca dc 20% dos casos, o dueto biliar penetra no duodeno ime­
diatamente distai à abertura da ampola hepatopancreática (Moore.
1992). Durante o desenvolvimento do duodeno. a luz é completa­
mente oeluída pelas células epiteliais. Quando não ocorre a nova for­
mação da luz (Fig. 13.6/>). um curto segmento do duodeno é oeluído
(Fig. 13.6/%). A investigação de famílias com atresia duodenal
fam ilial sugere uma herança autossômica recessiva. A maior parte
das atiesias envolve as partes descendente (segunda) c horizontal (ter­
ceira) do duodeno e está localizada distai mente à abertura do dueto
biliar.
Em recém-nascidos com atresia duodenal, os vômitos começam
iwucas horas após o nascimento. O vômito quase sempre contém bile:
freqüentemente, a distensão do epigástrio a parte central su|>eri-
or do abdome resulta de o estômago e a parte superior do duode­
no estarem excessivamente cheios. A atresia duodenal pode ocorrer
como uma anomalia isolada, mas, freqüentemente, outras anomali­
as congênitas graves, como a síndrome dc Down. pâncreas anular.
228 ■ SISTEMA DIGESTIVO

Cavidade peritoneal Aorta dorsal Mesentério ventral Mesentério dorsal

Estômago em Cordões hepáticos

desenvolvimento (primórdios do fígado)
hepático

Mesentério
ventral anterior
Duodeno
Intestino
médio
Pedículo

Cordão umbilical

B Broto pancreático
Vesícula biliar dorsal
Intestino médio Intestino
antenor

Diafragma Estômago
Diafragma

Dueto cístico

Estômago
Dueto bHíar Vesícula biliar

Fígado

Brolo
_pancreático
dorsal

Alça ventral
' duodenal fundidos

.( ; ..Vesícula Dueto Broto pancreático

i & z J >í /biliar cístico ventral

C
■ Fig. 13.5 Desenhos ilustrando estágios progressivos do desenvolvimento do duodeno. fígado, pâncreas c das vias biliares cxtra-hcpáticas. /
Quatro semanas. H e C, Cinco semanas. D. Seis semanas. () pâncreas se desenvolve dos brotos dorsal c ventral, que se fundem para formar
pâncreas. Observe que a entrada do dueto biliar no duodeno desloca-se gradativamente de sua posição inicial para uma posição posterior. ls‘
explica por que. rui adulto, o dueto biliar passa posteriormente ao duodeno e à cabeça do pâncreas.
 SISTEM A DIGESTIVO ■ 229

Duodeno dilatado

Estômago duodenal
luz)
duodenal
estreita)

Vacúolos (cavidades) Luz normal

Nível do Nível do
corte D, corte D,

Recanalização

Di D2

Tampão epitelial

Formação insuficiente de
vacúolos (cavidades) Luz estreita

Nivel do Nível do Nlvel do

corte C, *' corte E , ' corte E 3

Recanalização parcial

Ei

Ausência de formação de vacúotos (cavidades) Septo transversal

F F, F2 F3

■ Fig. 13.6 Esquemas ilustrando a base embriológica dos dois tipos comuns de obstrução intestinal congênita. A, Estenose duodenal. fí, Atresia
duodenal. C a /•', Cortes longitudinais e transversais csqucmáticos do duodeno mostrando ( l ) a recanalização normal (D a D,), (2) a estenose (£
a £,) c a atresia <E a /•',). A maior parte das atresias duodenais ocorrc na parte desccndcntc (segunda) c na parte horizontal (terceira) do duodeno.

Desenvolvimento do Fígado e do Aparelho Biliar

anormalidades cardiovasculares c anomalias anorretais, estão asso­
ciadas a ela. Também ocorre poüldrâmnlo porque a atresia duodenal
impede a absorção normal do fluido amniótico pelo intestino. O diag­
nóstico da atresia duodenal é sugerido pelo “ sinal da bolha dupla”
nas radiografias simples, ou nas imagens ultra-sonográficas (Fig.
13.7). O aspecto da bolha dupla é causado pela distensão do estô­
mago e duodeno proximal pela presença de gases.
O fígado, a vesícula biliar e o sistema de duetos biliares surgem
de uma evaginação ventral da parte caudal do intestino anterior,
no início da quarta semana (Figs. 13.5/1 e 13.8A). O divertículo
hepático (o broto do fígado) penetra no septo transverso (Fig.
13.8#), uma massa de mesoderma esplâncnico situada entre o
coração cm desenvolvimento e o intestino médio. O septo trans-
■ Fig. 13.7 Imagens por ultra-sonografia dc um feto de 33 semanas dc gestação <31semanas após a íertih/açãoi mostrando atresia duodenal. A,
Varredura oblíqua mostrando o estômago dilatado, cheio dc líquido (St), encrando no duodeno proximal |D), que também está aumentado pot
causa da atresia (bloqueio) situada distalmente. /?. Varredura transversal ilustrando o aspecto característico em "dupla bolha" do estômago c do
duodeno quando há atresia duodenal. (Cortesia doDr. I.yndon M. Ilill. Magec-Wometfs Hospital. 1’ittshurgh. Pcntisylvania.i

Aorta
Diverliculo
hopãtico (broto
fígado)

Cavidade peritoneal
Coração

Divertículo hepático
Sopto transverso Nivoi do
crescendo dentro do
corte B
mesênquima do seplo
transverso

mesentérica
superior

Septo transverso

Diafragma
Duodeno

Coração F*equeno omento

Fígado
Figado em
desenvolvimento
Pontòmo visceral
Ligamento Nível do
falciforme corte D

Aorta dorsal
Borda livre do
mesentério
Cavidade peritoneal
vontral
Peritônio pariotal

Artéria inferior
Ligamento falciforme

• Fig. 13.8 l>esenhos ilustrando como a parte caudal do septo transverso se torna estirada e membranosa ao formar o mesentério ventral. A.
Corte mediano de um embrião de 4 semanas, li. Cone transversal do embrião mostrando a expansão da cavidade peritoneal (setas). C. Corte
sagital de um embrião dc 5 semanas. />. Corte transversal do embrião apôs a formação dos mesentérios dorsal c ventral. Observ e que o fígado está
ligado à parede ventral do abdome e ao estômago e duodeno pelo ligamento falciforme e pelo pequeno omento, respectivamente.

verso forma o tendão central do diafragma (ver Cap. 10) e o
mesentério ventral desta região. O divertículo hepático cresee
rapidamente c divide-se em duas partes ao crescer entre as ca­
madas do mesentério ventral (Fig. 13.5/4). A parte cefálica, maior,
do divertículo hepático constitui o prim órdio do fígado. As
células endodérmicas cm proliferação dão origem aos cordões
entrelaçados dc células hepáticas e ao revestimento epitelial da
porção intra-hepática do aparelho biliar. Os cordões hepáticos
sc anastomosam em torno dos espaços revestidos por endotélio,
que são os primórdios dos sinusóides hepáticos. O tecido fibro­
so, o tecido hemopoético e as células de K upffer do fígado deri­
vam do mesênquima do septo transverso.
O fígado cresce rapidamente e, da quinta à 10.* semana, ocupa
grande parte da cavidade abdominal (Fig. 13.8C e D ). A quanti­
dade de sangue oxigenado da veia umbilical que chega ao fígado
determina o seu desenvolvimento e a segmentação funcional. Ini­
cialmente, os lobos direito e esquerdo são quase do mesmo tama­
nho. mas o lobo direito logo se toma maior. A hematopoese co­
meça durante a sexta semana, dando ao fígado um aspecto ver-
melho-brilhantc. Esta atividade hematopoética (formação dos
vários tipos de células sangüíneas e outros elementos figurados) é
o principal responsável pelo tamanho relativamente grande do fí­
gado entre a sétima e a nona semanas. Na nona semana, o fígado
perfaz cerca de 10 % do peso total do feto. k form ação da bile pelas
células hepáticas começa durante a 12.“ semana.
A pequena parte caudal do divertículo hepático torna-se a
vesícula biliar. e o pedículo do divertículo forma o dueto eístieo
(Fig. 13.5C). Inicialmente, o aparelho biliar extra-hcpático é
oeluído por células epiteliais. porém, mais tarde, ele c canaliza­
do pela vacuolização resultante da degeneração destas células.
O pedículo que conecta os duetos hepático e cístico ao duodeno
torna-se o dueto biliar (canal biliar comum). Inicialmente, este
dueto se prende ao aspecto ventral da alça do duodeno, entre­
tanto, o crescimento e rotação do duodeno deslocam a entrada
do dueto biliar para o aspecto dorsal do duodeno (Fig. 13.5C e
D). A bile que é lançada no duodeno pelo dueto biliar, após a
13* semana, dá ao m ecônio uma cor verde-escura.
M E S E N T É R IO V E N T R A L
Esta membrana delgada dc duas camadas dá origem a duas es­
truturas:
• O pequeno omento, que vai do fígado para a pequena cur­
vatura do estômago (iligamento hepatogástrico) e do fíga­
do para o duodeno (ligam ento hepatoduodenal)
• O ligam ento fa le i forme, que se estende do fígado até a
parede abdominal ventral
A veia um bilical corre pela borda livre do ligamento falcifor-
me, no seu trajeto do cordão umbilical para o fígado. O mesen­
tério ventral também forma o peritônio visceral do fígado. O
fígado é coberto por peritônio, exceto na área nua, que fica em
contato direto com o diafragma.
Pequenas variações da lobulação do fígado são comuns, mas ano­
malias congênitas do fígado são raras. Variações dos duetos hepáti­
SISTEMA DIGESTIVO ■ 231
cos, do dueto biliar e do dueto cístico são comuns e clinicamente sig­
nificativas (Moore, 1992). Duetos hepáticos acessórios podem es­
tar presentes, e ter conhecimento de sua possível presença tem im­
portância cirúrgica. Estes duetos acessórios são canais estreitos, que
correm do lobo direito do fígado para a superfície anterior do corpo
da vesícula biliar. Em alguns casos, o canal cístico sc abre dentro de
um dueto hepático acessório em vez de dentro do dueto hepático
comum.
Esta é a anomalia mais grave do sistema biliar extra-hepático e ocorre
em 1 em 10.000 a 15.000 nascimentos vivos (Balistreri, 1996). A
forma mais comum de atresia biliar extra-hepática (presente em 85%
dos casos) é a obstrução dos duetos ao nível da ou superior à porta
hepatis — uma fissura transversal profunda na superfície visceral
do fígado, com cerca de 5 cm de comprimento nos adultos (Moore,
1992). A falta de canalização dos duetos biliares freqüentemente
resulta da persistência dos duetos no estágio compacto do seu de­
senvolvimento. A atresia biliar também pode resultar de uma infec­
ção hepática ao final do desenvolvimento fetal. A icterícia ocorre
logo após o nascimento. Quando a atresia biliar não pode ser corrigida
cirurgicamente, a criança pode morrer se não receber um transplan­
te de fígado (Karrer e Raffensperger, 1990).
Desenvolvimento do Pâncreas
() pâncreas, que se desenvolve entre as camadas do mesentério,
origina-se dos brotos pancreáticos dc células endodérmicas,
dorsal c ventral, que surgem da parte caudal do intestino ante­
rior, formadora da porção proximal do duodeno (Fig. 13.9). A
maior parte do pâncreas deriva do broto pancreático dorsal.
Este broto, o maior, aparece primeiro e desenvolve-se a uma curta
distância cefalicamente ao broto ventral. Ele cresce rapidamen­
te entre as camadas do mesentério dorsal. O broto pancreático
ventral desenvolve-se perto da entrada do dueto biliar no duo­
deno e cresce entre as camadas do mesentério ventral (Fig. 13. lOA
e li). Quando o duodeno gira para a direita c assume a forma de
um C, o broto pancreático ventral é deslocado dorsalmcntc jun­
to com o dueto biliar (Fig. 13 .10C a F ). Logo ele se situa poste­
riormente ao broto pancreático dorsal e, mais tarde, se funde com
este.
O broto pancreático ventral forma o processo uncinado e
parte da cabeça do pâncreas. Quando o estômago, o duodeno e
o mesentério ventral fazem a rotação, o pâncreas vem sc situar
ao longo da parede abdominal dorsal. Quando os brotos pan­
creáticos se fundem, seus duetos se anastomosam. O dueto pan­
creático principal é formado pelo dueto do broto ventral e pela
parte distai do dueto do broto dorsal (Fig. 13.10G). Freqüente­
mente, a parte proximal do dueto do broto dorsal persiste como
um dueto pancreático acessório, que se abre na pequena papi­
la duodenal, localizada cerca de 2 cm cefalicamente ao dueto
principal. Os dois duetos freqüentemente se comunicam entre
si. Em cerca de 9 % das pessoas, o sistema de duetos pancreáti­
cos deixa de fundir-se e os dois duetos originais persistem
(M oore. 1992).
A secreção de insulina começa durante o início do período
fetal (10 semanas [von Dorsche, 1990]). As células que contêm
232 ■ SISTEMA DIGESTIVO

Pequeno omento
__________I
I--------
Ligamento hepatoduodenal Ligamento hepatogástrico . Mesentério dorsal
Diafragma

Broto pancreático dorsal

Área nua do fígado

Artéria celíaca
Ligamento falciform

Vesícula biliar
Veia umbilical
(leva sangue
oxigenado ao feto)
Aorta dorsal

Celoma extra-embrionário
Artéria mesentr*f<;a superior

Borda livre do mesentério ventral

Cavidade peritoneal
Artéria mesentérica inferior
(antigo celoma intra-embrionário)

■ Fig. 13.9 Desenho esquemático dc um cortc mediano da metade caudal dc um embrião, ao final da quinta semana, mostrando o fígado e seus
ligamentos. A seta indica a comunicação da cavidade peritoneal com o celoma cxtra-cmbrionário. Por causa do rápido crescimento do fígado e da
alça do intestino médio, a cavidade abdominal toma-se temporariamente pequena demais para conter o intestino cm desenvolvimento; conse­
qüentemente, este penetra no celoma extra-embrionário, na parte proximal do cordão umbilical.

glucagon e as que contêm somatostatina desenvolvem-se antes

da diferenciação das células secretoras de insulina. O glucagon
foi detectado no plasma fetal na 15." semana. Com o aumento da
idade fetal, o conteúdo pancreático total de insulina e glucagon
também aumenta. A cápsula de tecido conjuntivo e os septos
interlobares do pâncreas desenvolvem-se a partir do mesênquima
esplâncnico circundante. Quando o diabetes melito materno está
presente, as células beta secretoras de insulina do pâncreas fetal
ficam cronicamente expostas a altos níveis de glicose. Em con­
seqüência, estas células se hipertrofiam para aumentar a quanti­
dade de insulina sccrctada.
cendente, do duodeno. Um pâncreas anular pode causar obstrução
do duodeno logo após o nascimento, ou muito mais tarde. Ocorre
bloqueio do duodeno quando inflamação ou doença maligna aco­
metem o pâncreas anular. Uma incidência aumentada de pancre­
atite ou úlcera péptica foi detectada em pacientes com este pân­
creas anormal. O sexo masculino 6 afetado muito mais freqüente­
mente que o feminino. O pâncreas anular resulta, provavelmente,
do crescimento de um broto pancreático ventral bífido em tomo
do duodeno (Fig. 13.1 IA a C). As partes do broto ventral bífido
então se fundem com o broto dorsal, formando um anel pancreáti­
co (lat. anulus).

DESENVOLVIMENTO DO BAÇO

O desenvolvimento do baço está descrito com o sistema digesti­

Tecido pancreático acessório é encontrado mais freqüentemente na
parede do estômago ou do duodeno, ou, ainda, um divertículo do fleo
(Meckel).
O pâncreas anular é uma anomalia rara, mas merece ser descrita,
pois pode causar obstrução duodenal (Fig. 13.11 C). A parte em
forma de anel, ou anular, do pâncreas é constituída por uma faixa
achatada dc tecido pancreático que envolve a segunda parte, ou des-
vo porque este órgão deriva de uma massa de células mesenqui­
mais localizada entre as camadas do mesogástrio dorsal (Fig.
13.124 e B ). O baço, um grande órgão linfático vascular, come­
ça a desenvolver-se durante a quinta semana, mas somente ad­
quire sua forma característica no início do período fetal. No feto.
o baço é lobulado mas, normalmente, os lóbulos desaparecem
antes do nascimento. As depressões da borda superior do baço
adulto são remanescentes dos sulcos que separavam os lóbulos
fetais (Moore, 1992). Quando o estômago gira, a superfície es­
querda do mesogástrio se funde com o peritônio sobre o rim es­
querdo. Esta fusão explica a inserção dorsal do ligam ento
esplenorrenal e por que a artéria esplênica adulta, o maior ramo
do tronco celíaco, segue um trajeto tortuoso posterior à bolsa
omental e anterior ao rim esquerdo (Fig. 13.12Ca F).
 SISTEMA DIGESTIVO ■ 233

Dueto biliar
Eslòm ago

--- Mesentério dorsal

Mesentério ventral {pâncreas
dorsal)

Fígado Broto
pancreático dorsal corte E

Vesícula biliar Vesícula Duodeno

Parte do duodeno
Broto pancreático ventral do intestino antenor - Mesentério dorsal
{pâncreas ventral)

Parte do duodeno
do intestino médio

Mesentério dorsal

Borda livre Fusão dos brotos

do dorsal e ventral

Nível
Nível do Duodeno corte
corte

Cabeça do pâncreas Cauda do

pâncreas

Broto pancreático Cabeça do Dueto pancreático

Broto pancreático Mesentério dorsal ventral Dueto
ventral L

Cauda do
pâncreas pâncreas

Dueto biliar pancreático Abertura dos duetos biliar Dueto

e pancreático principalpancreático acessório

■ Fig. 13.10 A a />. Desenhos csqucmáticos mostrando estágios sucessivos do desenvolvimento do pâncreas, da quinta à oitava semanas. £ a C.
Cortes transversais esquemáticos do duodeno e do pâncreas cm desenvolvimento. O crescimento c a rotação {selas) do duodeno aproximam o
broto pancreático ventral do broto dorsal; estes se fundem, subseqüentemente. Observe que, inicialmente, o dueto biliar se prende ao aspecto
ventral do duodeno c, quando o duodeno gira, c tracionado para o aspecto dorsal. O dueto pancreático principal é formado pela união da parte
distai do dueto pancreático dorsal com todo o dueto pancreático ventral. A parte proximal do dueto pancreático dorsal usualmente sc oblitera, mas
pode persistir como um dueto pancreático acessório.
234 ■ SISTEMA DIGESTIVO

Dueto biliar (passando dorsalmente

ao duodeno e ao pâncreas)

Dueto Dueto biliar

Local da
obstrução duodenal

Broto pancreático ventral bffido Broto pancreático dorsal

■ Fig. 13.11 A c fí. Desenhos ilustrando a provável base embriológica de um pâncreas anular. C, Um pâncreas anular envolvendo o duodeno. As
vezes, esta anomalia produz obstrução completa (atresia) ou parcial (estenose) do duodeno. Na maioria dos casos, o pâncreas anular envolve a
segunda parte do duodeno. distalmcntc à ampola hcpatopancrcática; ver Moore ( I992> para uma discussão da anatomia clínica desta ampola.

lico cresce rapidamente e forma as alças do intestino delgado,

Uma pequena massa esplênica, ou mais de uma, pode formar-se em
uma das pregas peritoneais, usualmente perto do hilo do baço, ou
adjacente à cauda do pâncreas. Um baço acessório ocorre em ccrca
de 10% das pessoas e, usualmente, tem cerca de 1cm de diâmetro.
Um baço acessório pode estar incluído, parcial ou totalmente, na
cauda do pâncreas ou dentro do ligamento gastroesplênico.
INTESTINO MÉDIO
Os derivados do intestino médio sào:
• Intestino delgado, inclusive a maior parte do duodeno
• Ceco. apêndice vermiforme, cólon ascendente e da meta­
de direita a dois terços do cólon transverso
Todos esses derivados do intestino médio sào supridos pela
arténa m esentérica superior, a artéria do intestino médio (Fig.
13.1). A alça do intestino médio fica suspensa da parede abdo­
minal dorsal por um mesentério alongado (Fig. 13.13/1). Ao alon-
gar-sc, o intestino médio forma uma alça, ventral, em forma de
U — a alça do intestino m édio — que sc projeta para dentro do
remanescente do celoma extra-embrionário, na parte proximal
do cordão umbilical. Neste estágio, o celoma intra-embrionário
coinunica-se com o celoma extra-embrionário na região do um­
bigo (Fig. 13.9). Este movimento do intestino forma a hérnia
umbilical fisiológica. E la ocorre no início da sexta semana c
constitui a migração normal do intestino para dentro do cordão
umbilical (Figs. 13.13 e 13.14). A alça do intestino médio per­
manece em comunicação com o saco vitelino, através do estrei­
to pedículo vitelino, até a 10* semana. A hémia umbilical ocor­
re por não haver espaço suficiente no abdome para o intestino
médio em crescimento rápido. A falta de espaço é causada so­
bretudo pelo fígado volumoso e pelos dois conjuntos de rins que
existem durante este período do desenvolvimento.
A alça do intestino médio tem um ramo cefálico e outro cau­
dal. O pedículo vitelino prende-se ao ápice da alça do intestino
médio, onde os dois ramos se unem (Fig. 13.13/4). O ramo cefá­
mas o ramo caudal sofre muito poucas alterações, exceto o de­
senvolvimento do divertículo cecal, o primórdio do ceco c do
apêndice (Fig. 13.I3C).
Rotação da Alça do Intestino Médio
Enquanto está dentro do cordão umbilical, a alça do intestino
médio gira 90° no sentido anti-horário, em torno do eixo da ar­
téria mesentériea superior (Fig. 13.135). Isto desloca o ramo
cefálico da alça do intestino médio para a direita e o ramo cau­
dal para a esquerda. Durante a rotação, o intestino médio sc alon­
ga c forma alças do intestino delgado (jejuno c íleo).
RETORNO DO INTESTINO MÉDIO PARA O ABDOME
Durante a 10*semana, os intestinos retomam para o abdome (Fig.
13.13C e D ). Não se sabe o que provoca a volta do intestino, mas
a diminuição do tamanho do fígado e dos rins c o aumento da
cavidade abdominal são fatores importantes. Este processo foi
chamado de redução da hérnia fisiológica do intestino médio.
O intestino delgado (formado pelo ramo cefálico) é o primeiro a
voltar, passando posteriormente à artéria mesentériea superior e
ocupando a parte central do abdome. Ao retomar, o intestino
grosso sofre uma rotação adicional de 180° no sentido anti-ho­
rário (Fig. 13.13C, e D ,). Mais tarde. ele passa a ocupar o lado
direito do abdome. O cólon ascendente torna-se reconhecível com
o alongamento progressivo da parede abdominal posterior (Figs.
13.I3EC 13.154).
FIXAÇÃO DO INTESTINO
A rotação do estômago e do duodeno leva o duodeno e o pân­
creas para a direita, onde são comprimidos contra a parede ab­
dominal posterior pelo cólon. As camadas adjacentes do peritô­
nio sc fundem c desaparecem, subseqüentemente (Fig. 13.15C e
F)\ conseqüentemente, a maior parte do duodeno e a cabeça do
pâncreas tomam-se retroperitoneais (posteriores ao peritônio).
A inserção do mesentério dorsal à parede abdominal posterior é
 SISTEMA DIGESTIVO ■ 235

Mesentério ventral Estômago Mesogástrio dorsal Aorta Rim direito

Mosogástrio
Aorta
dorsal

Baço

Estômago

Nível do
corte B Figado

Artóna celíaca

Rim esquerdo Area de fusão Artéria esplômca

Ligamento Brotos pancreáticos

Veia umbilical falciforme ventral e dorsal
Ligamento
Ligamento__ esplenorrenal
hepatogástrico

Mesentério ventral - Ligamento

gastroesplèmco
Ligamento
falciforme

inferior Aorta Veia cava inferior Pâncreas

Mesogástrio
dorsal

Pâncreas

Estômago

Figado Bolsa do omento

Ligamento falciforme

■ Fig. 13.12 A, Desenho tio lado esquerdo do estômago e das estruturas associadas ao final da quinta semana. Observe que o pâncreas, o baço c
a artéria celíaca estão entre as camadas do mesogástrio dorsal, /i. Corte transversal do fígado, do estômago e do baço ao nível mostrado em A,
ilustrando sua relação com os mesentérios dorsal e ventral. C. Corte transversal de um feto mostrando a fusão do mesogástrio dorsal com o peri-
tônio na parede abdominal posterior. I) c E. Cortes semelhantes mostrando o movimento do fígado para a direita e a rotação do estômago. Obser­
ve a lusão do mesogástrio dorsal com a parede dorsal do abdome. Disto resulta que o pâncreas sc torna retroperitoneal.
236 ■ SISTEMA DIGESTIVO

Figado
dorsal

Baço

Vesícula biliar Broto pancreático

dorsal
Cordão umbilical

Ramo

G&O
Pedículo vitelino A B ll !l i Bi *
Ramo I
Artéria mesentérica anterior
caudal
Alça do intestino Artéria mesentérica superior

Fígado
Mesogástrio dorsal

Mesentério ventral Baço

Estômago
Vesícula biliar.

Duodeno
Cordão umbilical

Intestino posterior

r
Divertículo
cecal

dorsal
Fígado
Bolsa do omento
saco)
Pequeno
omento
Ceco

Cólon
transverso ascendente

delgado

sigmóide

Ceco e apêndice

■ Fig. 13.13 Desenhos csqucmáticos ilustrando a rotação do intestino médio tal como é vista pela esquerda. A, Em tomo do início da sexta
semana, mostrando a alça do intestino médio dentro da parte proximal do cordão umbilical. Corte transversal da alça do intestino médio,
ilustrando a relação inicial dos ramos da alça intestinal com a artéria. B , Estágio subseqüente mostrando o início da rotação do intestino medio. B,„
Ilustraçáo da rotação dc 90a no sentido anti-horário que leva o ramo cefálico do intestino médio para a direita. C, Com cerca de 10 semanas,
mostrando o intestino voltando para o abdome. C „ Ilustração da rotação adicional dc 90°. £), Com cerca de 11 semanas, depois da volta do intes­
tino para o abdome. D., Mostrando uma rotação adicional dc 90° do intestino, para um total dc 270°. Período fetal mais tardio, mostrando o
ceco em rotação para sua posição normal no quadrante inferior direito do abdome.

Cerebelo
Flexura pontina
Mielencófalo
Coluna vertebral
Costela
Fígado
A B
■ Fig. 13.14 /t, Fotografia de um embrião humano de 2K mm (cerca de 56 dias). Observe a hérnia do intestino, derivada da alça do intestino
médio, dentro da parte proximal do cordão umbilical. Observe também os vasos sangüíneos umbilicais. Observe ainda as costelas cartilaginosas,
o olho proeminente, o fígado grande c o encéfalo relativamente bem desenvolvido. (Cortesia do Dr. Brucc Frascr. former Associate Professor of
Anatomy. Faculty of Medicine. Memorial University, St. John's, Newfoundland. Canadá.) fí. Desenho esquemático mostrando as estruturas da
parte proximal do cordão umbilical.
muito modificada, depois que o intestino volta para a cavidade
abdominal. Inicialmente, o mesentério dorsal fica no plano me­
diano. À medida que os intestinos aumentam, se alongam e as­
sumem suas posições finais, seus mesentérios são comprimidos
contra a parede abdominal posterior. O mesentério do cólon as­
cendente se funde com o peritônio parietal desta parede e desa­
parece; conseqüentemente, o cólon ascendente também sc torna
retroperitoneal (Fig. 13.15# e E ).
O cólon aumentado comprime o duodeno contra a parede
abdominal posterior; como resultado, a maior parte do mesenté­
rio do duodeno é absorvida (Fig. 13.15C, D e F ). Conseqüente­
mente, o duodeno, exceto mais ou menos os 2,5 cm iniciais (de­
rivados do intestino anterior), não tem mesentério e situa-se
retroperitonealmente. Outros derivados da alça do intestino mé­
dio (p. ex., o jejuno e o íleo) mantem seus mesentérios. O me­
sentério se prende, inicialmente, no plano mediano da parede
abdominal posterior (Fig. 13.13fí e C). Depois do desaparecimen­
to do mesentério do cólon ascendente, o mesentério do intestino
delgado, em forma de leque, adquire uma nova linha de inser­
ção, que vai da junção duodenojejunal, ínfero-lateralmente, até
a junção ileocecal (Fig. 13.I5D).
Ceco e Apêndice Vermiforme
O primórdio do ceco e do apêndice vermiforme — o divertícu­
lo cecal — aparece durante a sexta semana como uma intumes-
cência sobre a borda antimesentérica do ramo caudal da alça do
intestino médio (Figs. 13.13Ce D e 13.164). O ápice do diver­
tículo cecal não cresce tão rapidamente quanto o resto deste;
assim, o apêndice é, inicialmente, um pequeno divertículo do
ceco. O apêndice aumenta rapidamente de comprimento, de
SISTEM A DIGESTIVO ■ 237
Mesencéfalo
Couro cabeludo
Vela umbilical
Telencéfalo
Artéria umbilical
Olho
Alantóide
Vasos Artéria umbilical
umbilicais
Intestino
Intestino no
cordão
umbilical Âmnio revestindo
o cordão umbilical
modo que, ao nascimento, ele é um tubo vermiforme, relativa­
mente longo, surgindo da extremidade distai do ceco (Fig.
13.160). Após o nascimento, a parede do ceco cresce de modo
desigual, de tal modo que o apêndice vem inserir-se no seu as­
pecto mediai (Fig. 13.16£). O apêndice apresenta uma variação
considerável dc posição. Durante o alongamento do cólon ascen­
dente, o apêndice pode assumir uma posição posterior ao ceco
(apêndice retrocecal), ou ao cólon (iapêndice retrocólico). Pode
também descer sobre a margem da pelve (apêndice pélvico). Em
cerca de 64% das pessoas, o apêndice tem localização retrocecal
(Moore. 1992).
As anomalias do intestino são comuns; a maioria é constituída por
anomalias da rotação do intestino — rotação defeituosa do intesti­
no — que resulta da rotação e/ou da fixação incompleta do intesti­
no.
Onfalocele Congênita
A onfalocele congênita é a persistência da hérnia do conteúdo ab­
dominal na parte proximal do cordão umbilical (Figs. 13.17 e 13.18).
A hérnia do intestino no cordão ocorre era cerca dc 1cm 5.000 nas­
cimentos, e a hérnia do fígado e do intestino em 1em cerca de 10.000
nascimentos (Kliegman, 1996). O tamanho da hérnia depende de seu
conteúdo. Na presença de uma onfalocele, a cavidade abdominal é
proporcionalmente pequena porque o estímulo para que esta cresça
está ausente. É necessário o reparo cirúrgico imediato (Behrman et
al., 1996). A onfalocele resulta do não-retomo do intestino para a
238 ■ SISTEMA DIGESTIVO

Cólon ascendente Parede dorsal do abdome Cólon descendente

Grande Jejuno
omento

Cólon descendente
Estômago

Nivel do corte B
Pâncreas

Grande omento
(cam adas não fundidas) Duodeno

Cólon transverso o
seu mesentério

Plano da secção Parede dorsal do abdome

Cólon transverso Cólon ascendente Cólon descendente

Flexura esplênica
Flexura

Grande
Jejuno Goteiras

Estômago
Nível do corto E

Pâncreas
descendento

Grande omento
Duodeno
(cam adas fundidas)
Cólon
Mesentério do
cólon sigmóido
Cólon transverso

Plano do corte F Mosontòrio

■ Fig. 13.15 Fixação do intestino. A, Vista ventral do intestino antes dc sua fixação, II. Corte transversal ao nível mostrado em A. As setas indi­
cam as áreas dc fusão subseqüente. C. Corte sagital no plano mostrado cm A. ilustrando o grande omento pendendo sobre o cólon transverso. As
setas indicam as áreas de fusão subseqüente. I), Vista ventral do intestino depois de sua fixação. E. Corte transversal ao nível mostrado em D.
após o desaparecimento do mesentério do cólon ascendente e do cólon descendente. /•', Corte sagital no plano mostrado em I) ilustrando a fusão
do grande omento com o mesentério do cólon transverso c a fusão das camadas do grande omento.
 SISTEM A DIGESTIVO ■ 239

Ramo cefálico da Ram o caudal da

alça do do intestino médio

terminal

Tênia do
cólon

Pedículo vitelino
A

descendente
terminal

Tênia do cólon -— - W p --- * 1I)

v- ^ Mesentério do apêndice
Tênia do cólon

da abertura do
Ceco dentro do ceco

■ Fig. 13.16 Desenhos mostrando estágios sucessivos do desenvolvimento do ccco c do apêndice vermiforme. A, Seis semanas, fí, Oito sema­
nas. C, Doze semanas. D, Ao nascimcnto. Observe que o apêndice é relativamente longo c é contínuo com o ápicc do ceco. F„ Adulto. Observe
que o apêndice é agora relativamente curto e fica situado do lado mediai do ccco. Em cerca dc 64% das pessoas, o apêndice está localizado pos­
teriormente ao ceco (retrocecal). Em cerca de 32% das pessoas, ele aparece tal como é ilustrado cm E. A tênia do cólon é uma faixa espessada
longitudinal dc músculo na parede do cólon, que termina na base do apêndice.

cavidade abdominal durante a 10“ semana. A cobertura do saco da
hérnia é o epitélio do cordão umbilical, um derivado do âmnio.
Hémia Umbilical
Quando o intestino retoma à cavidade abdominal, durante a 10.* se­
mana, e depois faz uma hérnia por um umbigo imperfeitamente fe­
chado, forma-se uma hémia umbilical. Este tipo comum de hémia é
diferente da onfalocele. Na hémia umbilical, a massa que faz a pro­
trusão (usualmente o grande omento e parte do intestino delgado) é
coberta por tecido subeutâneo e pele. A hémia usualmente não atin­
ge seu tamanho máximo antes do final do primeiro mês após o nas­
cimento. Usualmente, ela varia de 1 a 5 cm. O defeito por onde a
hémia ocorre está na linea alba (Moore, 1992). A hémia faz protru­
são durante o choro, esforço para evacuar ou tosse, e pode ser facil­
mente reduzida através do anel fibroso do umbigo. Usualmente,
somente é feita intervenção cirúrgica quando a hémia persiste até a
idade de 3 a 5 anos (Kliegman, 1996).
Gastrosquise
mo gastrosquise, que significa literalmente “ estômago fendido ou
aberto” , é um nome impróprio, porque a fenda está na parede abdo­
minal anterior e não no estômago. O defeito usualmente ocorre do
lado direito, próximo ao plano mediano, e é mais comum no sexo
masculino que no feminino. A anomalia resulta do fechamento in­
completo das pregas laterais, durante a quarta semana (ver Cap. 6).
A exposição a drogas e substâncias químicas ambientais poderia es­
tar envolvida na formação da gastrosquise.
Ausência de Rotação do Intestino Médio
Esta condição, relativamente comum, às vezes chamada de cólon do
lado esquerdo, é geralmente assintomática, mas pode ocorrer a tor­
ção dos intestinos ( vôlvulo) (Fig. 13.20A). A nâo-rotação ocorre
quando a alça do intestino médio nfio gira quando retoma ao abdo­
me. Como resultado, o ramo caudal da alça retoma primeiro ao ab­
dome, e o intestino delgado fica do lado direito do abdome e todo o
intestino grosso à esquerda. Quando ocorre um vôlvulo, a artéria me­
sentérica superior pode ser obstruída, resultando em infarto e gan­
grena do intestino por ela suprido.

Esta anomalia está entre as mais comuns entre os defeitos congêni­
tos da parede abdominal (Fig. 13.19). A gastrosquise resulta de um
defeito próximo ao plano mediano da parede abdominal ventral. O
defeito linear permite a extrusâo das vísceras abdominais sem en­
volver o cordão umbilical. As vísceras fazem uma protrusão dentro
da cavidade amniótica e são banhadas pelo fluido amniótico. O ter­
Rotação e Vôlvulo Mistos
Nesta condição, o ceco se situa imediatamente inferior ao piloro do
estômago e é fixado à parede abdominal posterior por faixas
peritoneais que passam sobre o duodeno (Fig. 13.205). Estas faixas
e o vôlvulo do intestino usualmente causam obstrução duodenal.
240 ■ SISTEMA DIGESTIVO

Local do figado
dentro do saco

Âmnio
revestindo
a onfalocele

Intestino

Parede anterior do
abdome

Cordão

■ Fig. 13.17.4, Fotografia de uma criança recém-nascida com onfalocele. (Cortesia do Dr. NE Wiseman, Pediatrie Surgeon, Childrcn’s Hospi­
tal. Winnipcg, Manitoba. Canadá.) fí. Desenho da mesma criança com uma grande onfalocele resultante dc um defeito mediano dos músculos
abdominais, das fáscias c da pele na região do umbigo. O defeito resultou na formaçào de uma hérnia das cstnituras intra-abdominais (fígado e
intestinos) para dentro da extremidade proximal do cordão umbilical. Ela está coberta por uma membrana composta por peritônio c âmnio. Em
alguns casos, a onfalocele pode .ser uma persistência do estágio embrionário normal da hérnia umbilical.

■ Fig. 13.18 Ultra-sonograma do abdome de um feto (28

semanas de gestação) mostrando uma grande onfalocele,
com grande parte do fígado fazendo protrusão para fora do
abdome. A massa também continha um pequeno saco co­
berto por membrana (setas pequenas). O cordão umbilical
foi totalmente envolvido pela anomalia. (Cortesia do Dr.
CR Harman. Department of Obstetrics, Gynecology and
Reproduetive Sciences, Women’s Hospital and Universi­
ty of Manitoba. Winnipeg, Manitoba. Canadá.)
 SISTEMA DIGESTIVO ■ 241

■ Fig. 13.19/1, Fotografia dc uma criança recém-nascida com um defeito da parede abdominal anierior — a gastrosquise. O defeito era relati­
vamente pequeno (2 a 4 cm) c envolvia todas as camadas da parede abdominal. Estava localizado à direita do umbigo. B, Fotografia da criança
após as vísceras serem recolocadas no abdome c o defeito corrigido cirurgicamente. C, Ultra-sonograma de um feto (20 semanas dc gestação)
com gastrosquise. Podem ser vistas as alças do iniestino delgado flutuando livremente no líquido amniótico (seta), anteriormente ao abdome
fetal, à esquerda. (A e B, Cortesia do Dr. A E Chudley, Section of Genetics and Metabolism, Department of Pediatrics and Child Health, Children’s
Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canadá. C, Cortesia do Dr. CR Harman, Department of Obstetrics. Gynecology and Reproduetive Services. Women *s
Hospital and University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)
 242 ■ SISTEMA DIGESTIVO
Este tipo de má rotação ocorre quando a alça do intestino médio não
completa os 90° finais da rotação (Fig. 13.13D); conseqüentemente,
a parte terminal do fleo retoma primeiro para o abdome.
Rotação Inversa
Em casos muito pouco usuais, a alça do intestino médio gira em dire­
ção horária em vez de anti-horária (Fig. 13.20Q. Disto resulta que o
duodeno fica anterior à artéria mesentérica superior (AM S), em vez
de posteriormente a esta, e o cólon transverso fica posterior à AMS,
em vez de anterior. Nestas crianças, o cólon transverso pode ser
obstmído pela pressão da AMS. Em casos muito raros, o intestino del­
gado fica do lado esquerdo do abdome, e o intestino grosso fica do lado
direito, cora o ceco no centro. Esta situação insólita resulta da má rota­
ção do intestino médio seguida pela falta de fixação do intestino.
Ceco e Apêndice Subepáticos
Quando o ceco aderir à superfície inferior do fígado, ao retomar para
o abdome (Fig. 13.13D), ele é tracionado em direção superior quan­
do o fígado diminui de tamanho; disto resulta que o ceco permanece
Local da obstrução duodenal
Duodeno
Vôlvulo
(torção do
intestino)
Fígado
Duodeno
Ceco e apêndice
Saco interno
da hérnia
■ Fig. 13.20 Desenhos ilustrando várias anormalidades da rotação do intestino médio. A. Falta de rotação, ti. Rotação c vôlvulo mistos. C. Ro­
tação inversa. D, Ceco e apêndice subepáticos. E, Hémia interna. F, Vôlvulo do intestino médio.
na sua posição fetal (Fig. 13.20D). O ceco e o apêndice subepáticos
são mais comuns no sexo masculino e ocorrem em cerca de 6% dos
fetos. O ceco subepático não é comum em adultos; no entanto, quan­
do ocorre, pode criar um problema no diagnóstico da apendicite e
durante sua remoção cirúrgica (aptndicectomia).
Ceco Móvel
Em cerca de 10% das pessoas, o ceco tem uma mobilidade incomum.
Em casas muito pouco usuais, ele pode fazer uma hémia dentro do
canal inguinal direito. Um ceco móvel resulta da fixação incomple­
ta do cólon ascendente. Esta situação é clinicamente significativa por
causa das variações possíveis da posição do apêndice (Moore. 1992)
e porque pode ocorrer torção ou vôlvulo do ceco.
Hémia Interna
Nesta anomalia, o intestino delgado passa para dentro do mesenté­
rio da alça do intestino médio, durante o retomo do intestino para o
abdome (Fig. 13.20£). Disto resulta a formação de um saco seme­
lhante ao de uma hémia. Esta condição, muito incomum, usualmen-
Artéria mesentérica superior
(comprimindo o cólon transverso)
Obstrução
duodenal
Vôlvulo (torção)
do intestino
 SISTEM A DIGESTIVO ■ 243

te nâo produz sintomas, e é freqüentemente detectada durante au­

tópsia ou dissecção anatômica.

Vôlvulo do Intestino Médio

Nesta anomalia, o intestino delgado não retoma normalmente para

a cavidade abdominal, e os mesentérios nâo são fixados normalmen­
te; em conseqUência, ocorre torção do intestino (Fig. 13.20/0- Ape­
nas duas partes do intestino ficam presas à parede abdominal poste­
rior, o duodeno e o cólon proximal. O intestino delgado fica suspen­
so por um pedículo estreito, que contém a artéria e a veia mesentéricas
superiores. Estes vasos estão usualmente entrelaçados neste pedículo
e são obstruídos próximo à ou na própria junção duodenojejunal. A
circulação para o segmento torcido é freqüentemente restrita; se os
vasos forem completamente obstruídos, ocorre gangrena.

Estenose e Atresia do Intestino

A oclusào parcial (estenose) e a oclusào completa (atresia) da luz

do intestino (Fig. 13.6) explicam cerca de um terço dos casos de
obstrução intestinal (W yllie, 1996). A lesão obstrutiva ocorre mais
freqüentemente no duodeno (25%) e no íleo (50%). O comprimento
da área afetada varia. Estas anomalias resultam da falta de forma­
ção de um número adequado de vacúolos durante a recanalização
do intestino (Fig. 13.6). Em alguns casos, forma-se um diafragma
transversal, produzindo atresia diafragmática (Fig. 13.6F2). Outra
causa possível de estenoses e atrcsias é a interrupção do suprimento
sangüíneo de uma alça do intestino fetal resultante de um addente
vascular fetal; por exemplo, uma alça excessivamente móvel do
intestino pode sofrer uma torção, interrompendo, deste modo, seu ■ Fig. 13.21 Fotografia de um divertículo do íleo típico, comumente
suprimento sangüíneo e levando à necrose do segmento do intestino chamado clinicamente de divertículo dc Mcckcl, retirado de um cadá­
comprometido. Mais tarde, este segmento necrótico torna-se um ver. Apenas uma pequena percentagem destes divertículos apresenta
cordão fibroso, unindo as extremidades proximal e distai do intesti­ sintomas. Os divertículos do íleo são uma das anomalias mais comuns
no normal. Provavelmente, a maior parte das atresias do íleo é cau­ do trato digestivo. Elas ocorrem cm 2 a 4% das pessoas e sáo três a quatro
sada por infarto do intestino fetal em conseqüência do comprometi­ vezes mais freqüentes no sexo masculino que no feminino. (De Moore
mento de seu suprimento sangüíneo causado por ura vôlvulo. Este KL, Persaud TVN, Shiota K: Color Atlas of Clinicai Embryology. Phi­
comprometimento ocorre raais provavelmente durante a 10.* sema­ ladelphia. W B Saunders, I994.)
na, quando o intestino volta para o abdome. A má fixação do intes­
tino o predispõe ao vôlvulo, ao estrangulamento e ao comprometi­
mento de seu suprimento sangüíneo.

Divertículo do íleo e Outros Resquícios do
Pedículo Vitelino
Esta evaginação é uma das anomalias mais comuns do trato digesti­
vo (Fig. 13.21). Um divertículo congênito do íleo (divertículo de
Meckel) ocorre em 2 a 4 % das pessoas (Moore, 1992) e é três a cin­
co vezes mais freqüente no sexo masculino do que no feminino. Um
divertículo do íleo tem significado clínico, porque às vezes se infla­
ma e causa sintomas que imitam os da apendicite. A parede do di­
vertículo contém todas as camadas do íleo e pode conter pequenas
regiões dispersas de tecido gástrico e pancreático. A mucosa gástri­
ca freqüentemente secreta ácido, produzindo ulceraçâo e sangramen­
to (Fig. 13.22-4). O divertículo do fleo é um resquício da porção pro­
ximal do saco vitelino. Ele aparece, tipicamente, como uma bolsa
digitiforme com 3 a 6 cm de comprimento, que surge da borda an-
timesentérica do íleo (Fig. 13.18), distante 40 a 50 cm da junção
ileocecal. Um divertículo do íleo pode estar unido ao umbigo por
um cordão fibroso, ou por uma fístula umbllicolleal (Figs. 13.22#
e C e 13.234 e B)\ outros resquícios possíveis do pedículo vitelino
estão ilustrados na Fig. 13.22D a F.
Duplicação do Intestino
A maioria das duplicações intestinais é de duplicações císticas ou
tubulares. As duplicações císticas são mais comuns (Fig. 13.244 e
B). As duplicações tubulares geralmente se comunicam com a luz
intestinal (Fig. 13.24Ce D ). Quase todas as duplicações são causa-
das pela falta de recanalização normal; em conseqüência, formam-
se duas luzes (Fig. 13.24E a /). O segmento duplicado fica do lado
mesentérico do intestino.
INTESTINO POSTERIOR
Os derivados do intestino posterior são os seguintes:
• Do terço esquerdo até a metade do cólon transverso; o
cólon descendente e o cólon sigm óide; o reto e a parte
superior do canal anal
• O epitélio da bexiga e da maior parte da uretra (ver Cap.
14)
Todos estes derivados do intestino posterior são supridos pela
artéria mesentérica inferior, a artéria do intestino posterior. A
junção do segmento do cólon transverso, derivado do intestino
médio, com o que se origina do intestino posterior é indicada pela
alteração do suprimento sangüíneo de um ramo da artéria me­
sentérica superior (a artéria do intestino médio) para o de um ramo
da artéria mesentérica inferior (a artéria do intestino posterior).
O cólon descendente toma-se retroperitoneal quando seu mesen­
tério se funde com o peritônio na parede abdominal posterior
esquerda e desaparece (Fig . 13.15). O mesentério do cólon sig­
móide é mantido, mas é mais curto que o do embrião.
2 4 4 ■ SISTEM A DIGESTIVO

Abertura extema no

Mesentério Parede anterior

superiores
Cordão fibroso Fístula umbilicoileal

Divertículo do (leo

Umbigo

do ileo Divertículo do íleo

Cistos vitelinos Seio umbilical Artéria vitelina

do abdome Vôlvulo do divertículo Cordão fibroso

■ Fig. 13.22 Desenhos ilustrando os divcrtículos do íleo (M cckcl) c outros remanescentes do saco vitelino. A, Corte do íleo c dc um divertículo
com uma úlcera, fí. Um divertículo unido ao umbigo por um cordão fibroso. C, Fístula umbilicoileal resultante da persistência de toda a porção
imra-ahdominal do pedículo vitelino. D. Cistos vitelinos no umbigo e em um resquício fibroso do pedículo vitelino. E. Seio umbilical resultante
da persistência do pedículo vitelino perto do umbigo. /■', O pedículo vitelino persistiu como um cordão fibroso unindo o íleo com o umbigo. Uma
artéria vitelina persistente sc estende ao longo do cordão fibroso até o umbigo.

■ Fig. 13.23 A, Fotografia do abdome de uma criança com uma fístula umbilicoileal. Uma sonda foi inserida dentro da fístula, que se estende do
umbigo até o íleo (uma distância de cerca dc 5 cm), fí. A fístula retirada apresenta uma saliência de aspecto granulomatoso na extremidade ileal.
(De A ver)1M E e Taeusch HW: Schaffers Diseasex of the Newbom. 5lh ed. Philadelphia. W B Saundcrs, 1984. p. 383.)
 SISTEMA DIGESTIVO ■ 245

Nivel do
Intestino corte G

Nivel do
Cisto nào se corte I
Cisto comunica com
o intestino
delgado

Vacúolos se
formam Intestino normal

Luz

Paredes musculares
Estágio maciço fundidas
do desenvolvimento

Duplicação intestinal
I

■ Fig. 13.24,4, Duplicação cística do intestino delgado. Observe que a duplicação fica do lado mcscntcrico c recebe ramos das artérias que
irrigam o intestino, fí, Corte longitudinal da duplicação mostrada em .4. Ela não sc comunica com o intestino, mas sua musculatura é contínua com
a parede intestinal. C. Duplicação tubular curta do intestino delgado. D, Duplicação longa do intestino delgado mostrando um tabique constituído
pela parede muscular fundida. K, Corte transversal do intestino durante o estágio compacto. F, Formação normal de vacúolos. G. Coalcsccncia
dos vacúolos e nova formação da luz. H, Formaram-se dois grupos de vacúolos. /, A coalescência dos vacúolos ilustrados em H resulta na dupli­
cação intestinal.

Cloaca à outra e se fundem, formando um tabique que divide a cloaca

Esta porção terminal do intestino posterior é uma cavidade re­
vestida por endoderma. que está em contato com o ectoderma
da superfície da m em brana cloacal (F ig . 13.25/1 e B ). Esta
membrana é composta por endoderma da cloaca e ectoderma do
proctodeu, ou fosseta anal (Fig . 13.25 D ) . A cloaca, a parte ter­
minal expandida do intestino posterior, recebe & alantôide, ven-
tralmente (Fig. 13.25A); a alantôide é um divertículo digitiform e
do saco vitelino. Para uma descrição desta estrutura rudimentar,
ver Cap. 5.
SEPTAÇÃO DA CLOACA
A cloaca é dividida em partes dorsal e ventral por uma cunha de
mesênquima — o septo urorretal — que se forma no ângulo
entre a alantôide c o intestino posterior. À medida que o septo
cresce cm direção à membrana cloacal. ele lança extensões, em
forma dc garfo, que formam pregas dentro das paredes laterais
da cloaca (Fig . 13.25B ,). Estas pregas crescem em direção uma
em duas partes (Fig . 13.250, e F,)\
• O reto c a parte cefálica do can al anal, dorsalmente
• O seio urogenital, ventralmente
Na sétima semana, o septo urorretal se funde com a membra­
na cloacal, dividindo-a em uma m embrana anal, dorsal, e uma
membrana urogenital, maior e ventral (Fig. 13.25E c F ). A área
de fusão do septo urorretal com a membrana cloacal é represen­
tada no adulto pelo corpo períneal, o centro tendinoso do períneo
(M oore, 1992). Este nódulo fibrom uscular é o ponto caracterís­
tico do períneo, para o qual vários músculos convergem e se
inserem. O septo urorretal também divide o esfíncter cloacal em
uma parte anterior e outra posterior. A parte posterior sc toma o
esfíncter anal extemo, c a parte anterior dá origem aos múscu­
los perincal transverso superficial, bulboesponjoso c isquioca-
vemoso (M oore, 1992). Este modo do desenvolvimento explica
por que um único nervo, o nervo pudendo, supre todos esses
músculos. Proliferações mesenquimais produzem elevações no
ectoderma da superfície em tomo da m embrana anal. Em con­
seqüência, esta membrana logo se localiza no fundo de uma de-
246 » SISTEMA DIGESTIVO

Alantóide Pedículo vitelino Intestino caudal Membrana ctoacal

Mesênquima
médio
- Septo urorretal

Intestino Pregueamento
posterior interno da parede
posterior da cloaca

urorretal
Nível do corte B,

Cloaca

Proctodeu
Seio urogenital

- Septo urorretal

Pregueamento da parede
lateral da cloaca

urorretal

Nível do corto D.

Membrana cloacal

Membrana urogenital Seio urogenital

em
desenvolvimento

urorretal
Proctodeu
Perineo
urorretal

Nível do corto F,
anal
Membrana anal

■ Fig. 13.25 Desenhos ilustrando os estágios sucessivos da divisão da cloaca no reto e no seio urogenital pelo septo urorretal. A, C e E, Vistas
do lado esquerdo com 4,6 e 7 semanas, respectivamente. R. I) e F, Ampliações da região cloacal. R,. D , c F.. Secções transversais da cloaca nos
níveis mostrados em ti. I) e F, respectivamente. Note que a cauda do intestino (mostrada cm li) degenera c desaparece quando o reto se forma da
parte dorsal da cloaca (mostrada cm C).
 SISTEMA DIGESTIVO ■ 247

pressão ectodérm ica — o p roctod eu , ou fosseta anal (Fig .
13.25/T). A membrana anal usualmente se rompe ao final da o i­
tava semana, fazendo com que a parte distai do trato digestivo
(o canal anal) entre em comunicação com a cavidade amniótica.
CANAL ANAL
A s diferenças do suprimento sangüíneo, nervoso e da drena­
gem venosa e linfática do canal anal são clinicam ente importan­
tes (M oore, 1992), quando se consideram as metástases (disse­
minação) de células tumorais. As características dos carcinomas
nas duas partes também diferem. Os tumores da parte superior
são indolores e surgem do epitélio colunar, enquanto os da parte
inferior são dolorosos e surgem do epitélio pavimentoso.

Os dois terços superiores (cerca de 25 mm) do canal anal adulto

derivam do intestino posterior, o terço inferior (cerca de 13 mm)
origina-se do proctodeu (Fig . 13.26). A junção do epitélio deri­
vado do ectoderma do proctodeu com o endoderma do intestino
Anomalias do Intestino Posterior
posterior é aproximadamente indicada pela linha pectínea, ir­
regular, localizada no lim ite inferior das válvulas anais (M oore, A maioria das anomalias do intestino posterior se localiza na região
1992). Esta linha indica aproximadamente o sítio da antiga mem­ anorretal e resulta do desenvolvimento anormal do septo urorretal.
brana anal. C erca de 2 cm acim a do ânus, há uma linha Clinicamente, as anomalias são divididas em altas e baixas, depen­
anocutânea ( “ linha branca” ). Esta fica mais ou menos no local dendo dc o reto terminar acima ou abaixo do suspensório puborre-
em que a estrutura do ep itélio anal muda de colunar para tal formado pelo músculo puborretal, uma parte do músculo eleva­
estratificado pavimentoso. No ânus, o epitélio é queratinizado e dor do ânus (Moore, 1992).
contínuo com a pele em torno do ânus. A s outras camadas da
parede do canal anal derivam do mesênquima esplâncnico. Há Megacólon Congônito '
poucas informações disponíveis sobre a diferenciação morfoló-
Nas crianças com megacólon congênito, ou doença de Hirschs­
gica dos músculos dos esfíncteres anais (Bourdelat et al., 1990).
prung (Fig. 13.27), uma parte do cólon é dilatada por causa da au­
Por originarem-sc do intestino posterior, os dois terços supe­ sência de células dos gânglios autônomos do plexo miocntérico distai
riores do canal anal são supridos sobretudo pela artéria superior
do reto, continuação da artéria mesentérica inferior (a artéria do
intestino posterior). A drenagem venosa desta parte superior é
feita principalmente pela veia superior do reto, tributária da veia
mesentérica inferior. A drenagem linfática da parte superior é
feita pelos linfonodos mesentéricos inferiores. Seus nervos per­
tencem ao sistema nervoso autônomo. Por causa de sua origem
do proctodeu, o terço inferior do canal é suprido sobretudo pe­
las artérias inferiores do reto, ramos da artéria pudenda interna.
A drenagem venosa é feita pela veia inferior do reto, tributária
da veia pudenda interna, que drena para a veia ilíaca interna. A
drenagem linfática da parte inferior do canal anal é feita pelos
linfonodos inguinais superficiais. Seu suprimento nervoso é dado
pelo nervo inferior do reto\ portanto, é sensível à dor. à tempe­
ratura. ao tato e à pressão.

Colunas anais Reto

■ Fig. 13.26 Esboço do reto e do canal anal mostrando dc onde origi­

nam seu desenvolvimento. Observe que os dois terços superiores do
canal anal derivam do intestino posterior e s3o de origem endodérmica.
enquanto o terço inferior deriva do proctodeu e é de origem ectodérmica.
Por causa dc suas origens embriológicas distintas, as partes superior c
inferior do canal anal são supridas por diferentes artérias e nervos e têm
drenagens venosa e linfática diferentes.
■ Fig. 13.27 Radiografia lateral do cólon após enema de bário de uma
menina de 3 anos de idade com a doença de Hirschsprung. O segmento
aganglionar distai é estreito, com o intestino ganglionar normal, disten­
dido, acima deste. (De Behrman RE. Kliegman RM. Arvin AM (eds):
Nelson Textbook ofPediatrics. 15“ cd. Philadelphia. W B Saundcrs. 1996.)
248 ■ S/STEMA DIGESTIVO
ao segmento dilatado do cólon. O cólon aumentado — megacólon
(do grego megas, grande) — tem um número normal de células
ganglionares. A dilatação resulta da ausência dc peristaltismo no
segmento aganglionar, que impede a movimentação do conteúdo in­
testinal. Na maioria dos casos, apenas o reto e o cólon sigmóide es­
tão envolvidos, mas, ocasionalmente, os gânglios também estão
ausentes das partes mais proximais do cólon. O megacólon congê­
nito é a causa mais comum de obstrução neonatal do cólon e perfaz
33% de todas as obstruções neonatais, sendo as crianças do sexo mas­
culino afetadas mais freqüentemente do que as do sexo feminino
(4:1). O megacólon congênito resulta da não-migração de células da
crista neural para a parede do cólon, entre a quinta e a sétima sema­
nas. Isto resulta na falta de desenvolvimento das células gangliona­
res parassimpáticas dos plexos de Auerbach e de Meissner. Desco­
nhece-se por que algumas células da crista neural não completam
sua migração.
Ânus Imperfurado e Anomalias Anorretais
O ânus imperfurado ocorre cerca dc 1 vez em cada 5.000 crianças
recém-nascidas c é mais comum nas do sexo masculino (Figs. 13.28
e 13.29C). A maioria das anomalias anorretais é causada pelo de­
senvolvimento anormal do septo urorretal, resultando na separação
incompleta da cloaca em porções urogenital c anorretal (Fig. 13.29A).
Normalmente, existe uma comunicação temporária entre o reto e o
canal anal, dorsalmente, e a bexiga e a uretra, ventralmente (Fig.
13.25Ç), mas esta se fecha quando o septo urorretal se funde com a
membrana cloacal (Fig. 13.25E). As lesões são classificadas como
“ baixas” ou “ altas” , dependendo de a terminação do reto ser supe­
rior ou inferior ao músculo puborretal (Moore, 1992). As seguintes
são anomalias baixas da região anorretal.
Agenesia Anal com ou sem Fístula
O canal anal pode terminar em fundo cego, ou pode haver uma aber­
tura ectópica (ânus ectópfco). ou uma fístula anoperfneal que, co­
mumente, se abre no períneo (Fig. 13.29D e E). O canal anormal
pode, no entanto, abrir-se na vagina, nas meninas, ou na uretra, nos
■ Fig. 13.28 Menina recém-nascida com atresia anal membranosa (ânus
imperfurado). Uma fístula traqueoesofágica também estava presente. Na
maioria dos casos dc atresia anal, uma delgada camada de tecido separa
o canal anal do exterior. Esta anomalia resulta da falu» dc perfuração da
membrana anal ao final da oitava semana. Alguma forma dc ânus
imperfurado ocorre ccrca de 1vez em cada 5.000 recém-nascidos; é mais
comum no sexo masculino. (Cortesia do Dr. A E Chudley. Section of
Genelics and Metabolism, Department of Pediatrics and Child Health,
Chidren's Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)
meninos (Fig. 13.29Fe G). Mais de 90% das anomalias anorretais
baixas estão associadas a uma fístula extema. A agenesia anal com
uma fístula resulta da separação incompleta da cloaca pelo septo
urorretal.
Estenose Anal
O ânus está na sua posição normal, mas ele e o canal anal são estrei­
tos (Fig. 13.295). Esta anomalia é causada, provavelmente, por um
pequeno desvio do septo urorretal quando este cresce caudalmente
para se fundir com a membrana cloacal. Conseqüentemente, o canal
anal e a membrana anal são pequenos. Às vezes, somente uma pe­
quena sonda pode ser inserida dentro do canal anal.
Atresia Membranosa do Ânus
O ânus está na posição normal, mas uma camada delgada de tecido
separa o canal anal do exterior (Figs. 13.28 e 13.29Q . A membrana
é bastante delgada para fazer uma saliência ao esforço para evacuar,
e parece azulada devido à presença de mecônio acima dela. Esta ano­
malia resulta da falta de perfuração da membrana anal ao final da
oitava semana.
Agenesia Anorretal com ou sem Fístula
Esta anomalia e as que sc seguem são classificadas como anomalias
altas da região anorretal. Quando a agenesia anorretal está presente, o
reto termina superior ao músculo puborretal. Este é o tipo mais co­
mum de anomalia anorretal, constituindo cerca de dois terços dos
defeitos anorretais. Apesar de o reto terminar em fundo cego, há usu­
almente uma fístula para a bexiga <fístula retovesical) ou uretra (fístula
retouretral), no sexo masculino, ou para a vagina (fístula retovaginal),
ou para o vestíbulo da vagina (fístula retovestibular), no sexo femini­
no (Fig. 13.29F e G). A eliminação de mecônio ou dc flatos (gás) na
urina é diagnóstica de uma fístula retourinária A agenesia anorretal
com uma fístula resulta da septação incompleta da cloaca pelo septo
urorretal. Nos meninos recém-nascidos com esta condição, o mecônio
(fezes) pode scr observado na urina, enquanto as fístulas nas meninas
resultam na presença de mecônio no vestíbulo da vagina.
Atresia Retal
O canal anal e o reto estão presentes, porém estão separados (Fig.
13.29// e /). Às vezes, os dois segmentos do intestino são ligados
por um cordão fibroso, o remanescente da porção do reto com atresia
A causa da atresia retal pode ser a recanalização anormal do cólon,
ou, o que é mais provável, o suprimento sangüíneo insuficiente, como
é discutido cm relação à atresia do intestino delgado. Para mais in­
formações sobre a atresia e a estenose cm diferentes níveis do trato
gastrintestinal, ver Harris ct al. (1995).
RESUMO DO SISTEMA DIGESTIVO
Durante a quarta semana, o intestino p rim itivo se forma da parte
do saco vitelino que é incorporada pelo embrião. O endoderma
do intestino prim itivo dá origem ao revestim ento epitelial da
maior parte do trato digestivo e das vias biliares, juntamente com
o parênquima das glândulas, inclusive o fígado e o pâncreas. O
epitélio das extremidades cefálica c caudal do trato digestivo
deriva do cctoderma do estomodeu e do proctodeu, respectiva­
mente. Os componentes do tecido conjuntivo c muscular do tra­
to digestivo derivam do mesênquima espláncnico, que circunda
o intestino prim itivo.
O intestino an terio r dá origem à faringe, ao sistema respira­
tório inferior, ao esôfago, estômago e duodeno (proximal à aber-
 SISTEMA DIGESTIVO ■ 249

Reto

Cloaca persistente retocloacal Membrana anal persistente

D F

Fosseta anal Fosseta anal Fístula

Reto proximal

Atresia
retal

H
Uretra I Fosseta anal
Reto distai Canal anal
Fístula retouretral

■ Fig. 13.29 Desenhos ilustrando vários tipos dc anomalia anorretal. A, Cloaca persistente. Observe a saída comum para os tratos intestinal,
urinário e reprodutor, fí, Estenose anal. C. Atresia anal membranosa (ânus coberto). D e /;, Agencsia anal com fístula permeai. F . Agencsia anorretal
com fístula retovaginal. G, Agencsia anorretal com uma fístula retourctral. H e i, Atresia retal.

tura do dueto biliar), ao fígado, ao pâncreas e ao aparelho biliar.
Como a traquéia e o esôfago têm uma origem comum do intes­
tino anterior (ver Cap. 12). acom partim cntação incompleta pelo
septo traqueoesofágico resulta em estenoses e atresias, com ou
sem fístulas entre estas estruturas.
O divertículo iiepâtico. primórdio do fígado, da vesícula b ili­
ar e do sistema de duetos biliares. c uma evaginação do revesti­
mento epitelial do intestino anterior. Os cordões epiteliais hepá-
ticos e os primórdios do sistvnut b ilia r. que se originam do d i­
vertículo hcpático, crescem para dentro do septo transverso. Entre
as camadas do mesentério ventral, derivado do septo transver­
so. estas células prim ordiais sc diferenciam no parênqubna do
fígado e no revestimento dos duetos do sistema biliar.
A atresia duodenal congênita resulta da falta de vacuolização
e do processo de recanalização. após o estágio compacto normal
do duodeno. Usualmente, estas células epiteliais degeneram e a
luz do duodeno é restaurada. A obstrução do duodeno também
(XkIc scr causada por um pâncreas anular.
O pâncreas se desenvolve dos brotos pancreáticos. dorsal e
ventral, que se originam do revestimento endodérmicodo intes­
tino anterior. Quando o duodeno efetua seu movimento de rota­
ção para a direita, o broto pancreático ventral se desloca dorsal-
mente c sc funde com o broto pancreático dorsal. O broto pan­
creático ventral forma a m aior parte da cabeça do pâncreas, in­
clusive o processo uncinado. O broto pancreático dorsal forma
o resto do pâncreas. Em alguns fetos, os sistemas de duetos dos
dois brotos não se fundem e forma-se um dueto pancreático
acessório.
O intestino médio dá origem ao duodeno (distai ao dueto bi­
liar). ao jejuno. fico, ceco, apêndice vermiforme, cólon ascen­
dente e cólon transverso, da sua metade direita até aos dois ter­
ços. C) intestino médio forma uma alça intestinal em forma dc U
250 ■ SISTEMA DIGESTIVO
que faz uma hérnia dentro do cordão um bilical, durante a sexta
semana, porque não há espaço dentro do abdome. Enquanto está
no cordão um bilical, a alça do intestino médio gira 90° em sen­
tido anti-horário. Durante a 10* semana, o intestino retorna ra­
pidamente para o abdome, girando 180° adicionais durante este
processo.
As onfaloceles, má rotação efixação anorm al do intestino re­
sultam de falhas no retomo ou da rotação anormal do intestino no
abdome. Como, normalmente, o intestino fica oeluído durante a
quinta e a sexta semanas por causa da rápida atividade mitótica de
seu epitélio, quando a recanalização deixa dc ocorrer, ou ocorre
dc modo anormal, resultam estenose (obstrução parcial), atresia
(obstrução completa) c duplicações. Vários resquícios do saco
vitelino podem persistir. Os divertículos do íleo (M eckel) são co­
muns; entretanto, apenas alguns deles se inflamam e produzem dor.
O intestino posterior dá origem ao terço esquerdo até metade
do cólon transverso, ao cólon descendente c sigmóide, ao reto e
à parte superior do canal anal. A parte inferior do canal anal
desenvolve-se a partir do proctodeu. A parte caudal do intestino
posterior, conhecida como cloaca, é dividida pelo septo urorretal
no seio urogenital e no reto. O seio urogenital dá origem sobre­
tudo à bexiga e à uretra (ver Cap. 14). Inicialm ente, o reto e a
parte superior do canal anal estão separados do exterior pela
membrana an al, mas, normalmente, esta membrana se rompe ao
final da oitava semana.
A m aioria das anom alias anorretais resulta da compartimen-
tação defeituosa da cloaca pelo septo urorretal no reto e canal
anal, posteriormente, e na bexiga e uretra, anteriormente. A in­
terrupção do crescimento e/ou o desvio do septo urorretal em
direção dorsal causam a m aioria das anormalidades anorretais,
como a atresia retal e as conexões anormais (fístulas) entre o reto
e a uretra, bexiga ou vagina.
Questões de Orientação Clínica
1. Cerca de 2 semanas após o nascimento, o bebê de minha irmã
começou a vomitar logo depois de alimentado. O fato não usual
é que o vômito era lançado a cerca de mais de meio metro. O
médico lhe disse que a criança tinha um tumor no estômago, pro­
vocando um estreitamento da saída deste órgão. Há uma base
embriológica para esta anomalia? Este tumor é maligno?
2. Ouvi dizer que as crianças com a síndrome de Down têm uma
incidência aumentada dc atresia duodenal. Isto é verdade? Esta
situação pode ser corrigida?
3. Meu amigo me disse que seu apêndice fica do lado esquerdo. Isto
é possível? Como poderia ocorrer?
4. Um enfermeiro me falou de um amigo seu que, supostamente,
tinha dois apêndices e tinha sido submetido a duas operações para
removê-los. As pessoas podem ter dois apêndices?
5. O que é doença de Hirschsprungl Ouvi dizer que é uma condi­
ção congênita resultante de uma grande obstrução intestinal. Se
for, qual a sua base embriológica?
6. Uma enfermeira minha amiga me disse que, às vezes, podem ser
expelidas fezes pelo umbigo de um bebê. Ela disse que tinha até
visto urina gotejar do umbigo. Ela estava querendo brincar co­
migo?
•
As respostas a estas questões são apresentadas nofinal do livro.
REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS
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Sistema Urogenital

Desenvolvimento do Sistema Urinário

Desenvolvimento das Adrenais
Desenvolvimento do Sistema Genital
Desenvolvimento dos Canais Inguinais
Resumo do Sistema Urogenital
Questões de Orientação Clínica

251
252 ■ SISTEM A UROGENITAL
■ C) sistema urogenital pode ser dividido funcionalm ente no
sistema urinário (excretor) e no sistema genital (reprodutor).
Embriologicamente, estes sistemas estão intimamente associa­
dos. Anatomicamente, também são intimamente associados, es­
pecialmente no adulto do sexo masculino; por exemplo, a uretra
transporta tanto a urina quanto o sêmen. Apesar de estes siste­
mas serem separados no sexo feminino adulto normal, a uretra e
a vagina se abrem num espaço, ou cavidade, comum — o vestí-
bulo da vagina — entre os pequenos lábios (M oore. 1992).
() desenvolvimento das adrenais é descrito neste capítulo por
duas razões:
■ Elas estão intimamente relacionadas com os pólos superi­
ores dos rins.
• A hiperplasia congênita da adrenaf (C A H ) causa virili-
zação (m asculinização) da genitália fem inina externa,
como aumento de tamanho do clitóris.
O sistema urogenital se desenvolve do mesoderma intermediá­
rio, que se estende ao longo da parede dorsal do corpo do em­
brião (Fig . I4 .M e fí). Durante o fechamento do corpo do em­
brião no plano horizontal (ver Cap. 6), este mesoderma c tracio-
nado ventralmente e perde sua conexão com os somitos (Fig .
14.1Q. Uma elevação longitudinal do mesoderma — a crista
urogenital — se forma a cada lado da aorta dorsal (Fig . 14.1 D a
F ). Esta crista dá origem a partes dos sistemas urinário e genital.
A parte da crista urogenital que dá origem ao sistema urinário é
o cordão, ou crista, nefrogênico (Fig. 14.1Ca F ): a parte que
dá origem ao sistema genital é a crista genital ou gonadal.
DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA
URINÁRIO
O sistema urinário começa a desenvolver-se antes do sistema
genital. () sistema urinário é constituído pelas seguintes estrutu­
ras:
• Os rins, que excretam urina
• Os ureteres, que levam a urina dos rins para a bexiga
• A bexiga, que armazena a urina temporariamente
• A uretra, que leva a urina da bexiga para o exterior
Desenvolvimento dos Rins e dos Ureteres
Três conjuntos de órgãos excretores, ou rins. se desenvolvem nos
embriões humanos:
• O pronefro
• O mesonefro
• O metanefro
O primeiro conjunto de rins — os pronefros — é rudimentar e
não funcionante. É análogo aos rins dos peixes prim itivos. O
segundo conjunto de rins — os mesonefros — é bem desenvol­
vido e funciona por um tempo breve; é análogo aos rins dos an­
fíbios. O terceiro conjunto de rins — os metanefros — vem a ser
os rins permanentes.
Pronefros. Estas estruturas, transitórias e não funcionais, apa­
recem nos embriões humanos no início da quarta semana. São
representadas por alguns aglomerados de células e estruturas
tubulares tortuosas na região do pescoço (Fig. 14.24). Os due­
tos pronéíricos correm caudalmentc e abrem-se na cloaca (Fig .
14.28). Os pronefros rudimentares logo degeneram: no entanto,
em sua maioria, os duetos pronéíricos persistem e são utilizados
pelo próximo conjunto de rins.
M esonefros. Estes grandes órgãos alongados aparecem ao final
da quarta semana, caudalmente aos pronefros rudimentares (Fig.
14.2). Eles são bem desenvolvidos e funcionam como rins inte­
rinos até que os rins permanentes se desenvolvam (Fig. 14.3).
Os rins mesonéfricos são constituídos por glomérulos e túbulos
mesonéfricos. Os túbulos se abrem no dueto mesonéfrico. ori-
ginariamente o dueto pronéfriCo. O dueto mesonéfrico se abre
na cloaca. Os mesonefros degeneram ao final do primeiro trimes­
tre: no entanto, seus túbulos se tomam os duetos eferentes dos
testículos, e os duetos mesonéfricos têm vários derivados adul­
tos no sexo masculino.
M etanefros. Os metanefros ou rins perm anentes começam a
desenvolver-se no início da quinta semana e iniciam seu funcio­
namento ccrca dc 4 semanas mais tarde (Behrm an et al., 1996).
A form ação de urina é contínua por toda a vida fetal. A urina é
excretada na cavidade amniótica. onde se mistura com o líquido
am niótico. Um feto maduro engole várias centenas de m ililitros
de líquido am niótico por dia, que é absorvido pelo intestino. Os
produtos de excreção são transferidos, através da membrana pla­
centária. para o sangue materno para ser eliminado. Os rins per­
manentes se desenvolvem de duas fontes:
• O divertículo metanéfrico, ou broto ureteral
• A m assa m etanéfrica do m esoderm a interm ediário
(blastema metanefrogênico)
O divertículo metanéfrico é uma evaginação do dueto meso-
néfrico perto de sua entrada na cloaca, e o mesoderma metanéfri­
co deriva da parte caudal do cordão nefrogênico (Fig. 14.4). Am­
bos os primórdios do metanefro são de origem mcsodermica. Ver
Bard (1996) para informações sobre os mecanismos moleculares
da morfogênese renal. Foi relatada a expressão do padrão de mais
dc 2(X) genes associados aos rins, mas sua funçãoé em grande parte
desconhecida. O divertículo metanéfrico, ou broto ureteral. é
o primórdio do ureter, pelve renal, cálices e túbulos coletores (Fig.
14.4C a E ). A o alongar-se, o divertículo penetra no mesoderma
metanéfrico. induzindo a formação da massa metanéfrica dc
mesoderma intermediário sobre sua extremidade expandida (Fig.
14.4#). Oligossacarídeos, ligados a N, da superfície celular, pare­
cem ser importantes para esta interação indutiva entre o broto ure­
teral e o mesoderma metanéfrico (Flem ing. 1990). A haste do di­
vertículo metanéfrico se transforma no ureter, e sua extremidade
cefálica forma a pelve renal.
Os túbulos coletores retos passam por repetidas ramificações,
formando gerações sucessivas dc túbulos coletores. As primeiras
quatro gerações de túbulos crescem e se tomam confluentes, for­
mando os grandes cálices (Fig. 14.4C a E ), e as segundas quatro
gerações coalesccm para formar os pequenos cálices. As gerações
remanescentes dos túbulos formam os túbulos coletores. A extre­
midade de cada túbulo coletor arqueado induz grupos de células
mesenquimais da massa metanéfrica do mesoderma a formar pe­
quenas vesículas metanéfricas (Fig. 14.5A). Estas vesículas sc
alongam c sc transformam cm túbulos metanéfricos (Fig. 14.58
e C ). À medida que estes túbulos renais se desenvolvem, suas
extremidades proximais são invaginadas por glomérulos. Um cor­
púsculo renal (glomérulo e cápsula de Bowm an) e seu túbulo
contorcido proximal. alça de Henle e túbulo contorcido distai cons­
tituem um néfron (Fig. I4.5D). Cada túbulo contorcido distai entra
 SISTEMA UROGENITAL ■ 253

Á r e a c a r d io g è n ic a
M e s o d e rm a
p a ra x ia l n e u ra l
P la c a n o u ra l M e s o d e rm a
in te r m e d iá rio
e m b rio n á rio
S u lc o n e u ra l

P re g a n e u ra l

N ív e l d o
c o r le B

Espaços
c e lô m ic o s
M e s o d e r m a la te r a l

B o rd a c o rta d a
do ám m o N o to c o rd a

E s p a ç o s c e lô m ic o s

C ris ta S o m ito

A o r ta d o r s a l A o r ta d o rs a l

P la n o d o
c o r te D
C o r d ã o n e fr o g ô n ic o S o m a to p le u r a

P e d ú n c u lo N o to c o rd a
de C e lo m a
fix a ç ã o in tra -e m b r io n á r io

T u b o n e u ra l
G â n g lio e s p in h a l e m d e s e n v o lv im e n to
 m n io (c o r ta d o )
C ris ta

C o r d ã o n e fr o g ê m c o
C e lo m a
in tra -e m b r io n á r io In te s tin o m é d io

P la n o d o
c o rte F

C e lo m a e x tr a - e m b r io n á r io
S a c o v ite lin o

■ Fig. 14.1 Vista dorsal dc um embrião durante a terceira semana (ccrca dc IH dias), fí, Corte transversal do embrião mostrando a posição do
mesoderma intermediário antes do dobramento lateral do embrião. C, Vista lateral de um embrião durante a quarta semana (cerca de 24 dias). /),
Corte transversal do embrião, após o início do dobramento, mostrando os cordões nefrogênicos do mesoderma. E, Vista lateral dc um embrião
mais adiantado na quarta semana (cerca de 2(>dias). F, Corte transversal do embrião mostrando as pregas laterais sc encontrando ventralmente na
linha media. Observe a posição das cristas urogenitais e dos cordões nelrogênicos.
254 ■ SISTEM A UROGENITAL

S o m ito s c e rv ic a is
D u e to p r o n é fr ic o e m
d e g e n e ra ç ã o

P ro n e fro
P ro n e fro

n e fr o g ê n ic o

M e s o n e fr o

Dueto
P r im ó r d io h e p á tic o

C a n a l v ite lin o

M e ta n e fr o
A la n tô id e
T ú b u lo s m e s o n é fr ic o s

C lo a c a
D iv e r tíc u lo m e ta n é fr ic o o u b r o to u re te ra l

A B
■ Fig. 14.2 Desenhos esquemáticos ilustrando os três conjuntos dc sistemas exeretores em um embrião durante a quinta semana. A, Vista lateral.
H. Vista ventral. Os túbulos mesonéfricos foram deslocados lateralmente: sua posição normal é mostrada cm A.

em contato com um túbulo coletor arqueado e ambos os túbulos
se tomam confluentes. Rntre a I0.a e a 18* semana de gestação, o
número dc glomérulos aumenta gradativamente; a seguir, ele au­
menta rapidamente até a 32 * semana, quando é atingido seu lim i­
te superior (Gasser et al., 1993).
O túbulo urinífero é constituído por duas panes embriolo-
gicamentc diferentes (Figs. 14.4 e 14.5):
• () néfron, derivado da massa metanéfrica do mesoderma
• O túbulo coletor, derivado do divertículo metanéfrico
Estudos em culturas de tecidos mostraram que a ramificação do
divertículo m etanéfrico depende da indução pelo mesoderma
metanéfrico, c que a diferenciação dos néfrons depende da in­
dução pelos túbulos coletores (M oore c Persaud, 1998).
Os rins fetais são subdivididos em lobos, visíveis externa­
mente (Fig . 14.6). Esta lobulação dim inui ao final do período
fetal, mas os lobos ainda estão indicados nos rins dc uma crian­
ça reccm-nascida. Usualmente, a lobulação desaparece durante
a primeira infância à medida que os néfrons aumentam e cres­
cem. O caráter lobular dos rins não é evidente nos adultos; no
entanto, cm casos muito raros, os lobos são reconhecíveis exter­
namente, tal como em certos anim ais (p. cx., no boi). A termo,
cada rim contém 800.(XX) a 1.000.000 dc néfrons. O aumento de
tamanho dos rins após o nascimcnto resulta, sobretudo, do alon­
gamento dos túbulos contorcidos proximais de Henle, bem como
de um aumento do tecido intersticial. Acredita-se, atualmente,
que a form ação dos néfrons esteja com pleta ao nascimento
(Behrm an et al., 1996), exceto nas crianças prematuras. A ma­
turação funcional dos rins ocorre após o nascimento. A filtração
glomerular começa em torno da nona semana fetal c a taxa de
filtração aumenta após o nascimento.
%
14.7A). A medida que o abdome e a pelve crescem, gradativa­
mente os rins se situam no abdome e se afastam um do outro (Fig.
14.7# e C ). Eles atingem sua posição adulta pela nona semana
(Fig . 14.7D). Esta “ m igração" (ascensão relativa) resulta sobre­
tudo do crescimento do corpo do embrião caudal aos rins. De fato,
a parte caudal do embrião cresce afastando-se dos rins, de modo
que estes ocupam progressivamente níveis m aiscefálicos. Final­
mente, atingem sua posição retroperitoneal (externa ou posteri­
or ao peritônio) na parede posterior do abdome. Inicialm ente, o
hilo do rim, local de entrada e saída dos vasos e nervos, fica di­
rigido ventral mente; no entanto, ao “ ascender” , o rim gira medi-
almente quase 90°. Na nona semana, o hilo está dirigido ântero-
medialmente (Fig . I4.7C e D).
ALTERAÇÕES DO SUPRIMENTO
SANGÜÍNEO DOS RINS
Durante sua “ ascensão” da pelve, os rins recebem seu suprimento
sangüíneo dos vasos que lhes estão mais próximos. Inicialm en­
te, as artérias renais são ramos das artérias ilíacas comuns (Fig.
14.7/4 e li). Continuando sua “ ascensão” , os rins recebem seu
suprimento sangüíneo da extremidade distai da aorta. Quando
atingem um nível mais alto, recebem novos ramos da aorta (Fig.
14.7C e D ). Normalmente, os ramos caudais sofrem involuçãoe
desaparecem. Quando os rins entram cm contato com as adre-
nais na nona semana, sua “ ascensão” cessa. Os rins recebem seus
ramos arteriais mais cefálicos da aorta abdominal; estes ramos
sc tomam as artérias renais permanentes.
p 1 1( 4

ALTERAÇÕES DE POSIÇÃO DOS RINS

Inicialm ente, os rins permanentes, ou metanéfricos, ficam situa- *s Nativamente comuns, do suprimento sangüíneo dos
. . . jl • a * /i~ nns refletem a maneira pela qual o suprimento sanguíneo muda con-
dos na pelve* ventralmcntc ao sacro, próximos um uo outro (rig . r °
 Pronefro rudimentar
em degeneração
Cordáo nefrogènico

Mesonefro inicial
Dueto mesonéfrico

Intestino módio Crista urogenital

Fígado em
desenvolvimento Nível do
Mesentério dorsal
corte B

Intestino
Intestino posterior Cordáo nefrogènico
módio

nefrogênico
Cloaca

A Broto ureteral

Aorta dorsal Túbulo mesonéfrico Dueto mesonéfrico

Dueto mesonólrico

Vesícula mesonéfrica
Parede
do
corpo
Epitélio celomático

Cavidade peritoneal
dorsal

Intestino módio

Vaso glomerular aferente Aorta Vasos glomerulares aferente e eferente

Túbulo mesonéfrico
Veia
cardinal
posterior
mesonéfrico
Plexo
Cápsula de capilar
Bowman

Túbulo
mesonéfrico

Dueto mesonéfrico

Primórdio da gónada
(testículo ou ovário)

■ Fig. 14.3/4. Esboço dc uma vista lateral de um embrião de 5 semanas mostrando a extensão do mesonefro e do primórdio do metanefro. ou rim
permanente, fí, Secção transversal deste embrião mostrando os cordões ncfrogcnicos. dos quais sc originam os túbulos mcsonéfricos. C a F, Es­
boços de secções transversais mostrando estágios sucessivos do desenvolvimento de um túbulo mesonéfrico entre a 5.* e a II .* semanas. Note que
o acúmulo dc células mesenquimais do cordão nefrogênico adquire uma luz, formando, desta maneira, uma vesícula mesonéfrica. Esta vesícula
toma-se, logo. um túbulo mesonéfrico em forma de S e se estende, lateralmente, para unir-sc ao dueto proncfrico. agora chamado dueto mesoné-
frico. A extremidade mediai, expandida, do túbulo mesonéfrico é imaginada por vasos sangüíneos, formando a cápsula glomerular (cápsula de
Bowman). O grupo de capilares, que se projeta dentro da cápsula, é o glomérulo.
256 ■ SISTEMA UROGENITAL

Dueto mesonéfrico

Massa metanéfrica do
mesoderma

Remanescentes do pronefro Broto ureteral

Pelve renal
Mesonefro

Grande cálice

em desenvolvimento
Pequeno cálice

Pelve renal
Cordáo nefrogènico

Dueto mesonéfrico
Cloaca
mesenquimais

Massa metanéfrica do
Divertículo Massa metanéfrica do mesoderma
metanéfrico ou mesoderma intermediário
broto ureteral Sulco entre
os lobos
Primórdio do metanefro (rim permanente)

Túbulo
coletor
reto

■ Fig. 14.4 Desenvolvimento do metanefro, ou rim permanente. A, Esquema de uma vista lateral de um embrião dc 5 semanas, mostrando o
primórdio do metanefro. B a £'. Esquemas mostrando estágios sucessivos do desenvolvimento do divertículo metanéfrico, ou broto ureteral (cinco
a oiio semanas). Observe o desenvolvimento do ureter, da pelve renal, dos cálices c dos túbulos coletores.

tinuamente durante a vida embrionária e o início da vida fetal (Fig.
14.7). Uma única artéria renal para cada rim está presente em cerca
de 70% das pessoas. Cerca dc 25% dos rins adultos têm duas a qua­
tro artérias renais (Moore, 1992). As artérias renais acessórias
(supranumerárias) usualmente surgem da aorta, superiores ou infe­
riores à artéria renal principal, e a seguem até o hilo (Fig. 14.&4 e
B). As artérias renais acessórias podem entrar nos rins diretamente,
usualmente no pólo superior ou inferior. Uma artéria acessória, ao
dirigir-se para o pólo inferior, pode cruzar, anteriormente, o ureter e
obstruí-lo, causando hidronefrose — distensão da pelve e dos cáli­
ces por urina (Fig. 14.8/f). Quando a artéria entra pelo pólo inferior
do rim direito, usualmente ela cruza, anteriormente, a veia cava in­
ferior e o ureter. É importante ter cm mente que as artérias acessóri­
as renais são artérias terminais; conseqüentemente, se uma artéria
acessória for lesada ou interrompida, a parte do rim suprida pela
artéria pode ficar isquemiada. As artérias acessórias são cerca de duas
vezes mais comuns que as veias acessórias (Fig. 14.8C c D).
Rins e dos Üreteres
Alguma anormalidade dos rins e dos üreteres ocorre em 3 a 4% das
crianças recém-nascidas. As anomalias de forma e posição são as
mais comuns. Muitas anormalidades do trato urinário fetal podem
ser detectadas por ultra-sonografia antes do nascimento (Mahony,
1994).
Agenesia Renal
A agenesia renal unilateral é relativamente comum, ocorrendo
cerca de 1 vez em cada 1.000 crianças recém-nascidas (Fig. 14.9A).
As crianças do sexo masculino são afetadas mais freqüentemente, e
o rim esquerdo é usualmente o que está ausente. A ausência unilate­
ral de um rim em geral não causa sintomas c, usualmente, não é
descoberta durante a infância, pois o outro rim geralmente sofre hi­
pertrofia compensatória e desempenha a função do rim ausente. A
agenesia renal unilateral deve ser suspeitada em crianças com uma
única artéria umbilical (ver Cap. 8). Quando descoberta durante a
infância, a agenesia usualmente é detectada durante uma avaliação
para outras anomalias congênitas, ou por causa de sintomas do trato
urinário (Mahony, 1994).
A agenesia renal bilateral está usualmente associada ao oligoi-
drâmnio (ver Cap. 8) porque pouca ou nenhuma urina é excretada
na cavidade amniótica (Peipert c Donnenfeld, 1991). O volume di­
minuído do líquido amniótico, na ausência de outros fatores causais,
como a rotura das membranas fetais, alerta o ultra-sonografista para
a procura dc anomalias do trato urinário (Mahony, 1994). A ausên­
cia bilateral dos rins ocorre cerca dc 1 vez cm 3.000 nascimentos e
é incompatível com a vida pós-natal. Estas crianças têm um aspecto
facial característico: os olhos são muito separados e têm pregas
 SISTEMA UROGENITAL ■ 257

Cápsula do rim

Massa metanéfrica Vesícula metanéfrica

do mesoderma
Túbulo coletor arqueado
Aglomerado celular
Local do contato dos túbulos
Túbulo coletor arqueado
A B Túbulo metanéfrico
Vesícula metanéfrica
Mesênquima
Túbulo coletor reto

Túbulo
coletor
reto

Local do contato

Túbulo metanéfrico Túbulo

contorcido
distai
Local da continuidade
dos túbulos
Túbulo
contorcido
Ramo da proximal
artéria renal

Alça de Henle Glomórulo

Ramos
ascendente e
Cápsula de descendente
da alça
de Henle

■ Fig. 14.5.4 a D. Desenhos esquemáticos ilustrando estágios da ncfrogênese — <>desenvolvimento dos néfrons. A. A nefrogênese começa em
tomo do início ila oitava semana, /i e C\ Observe que os túbulos metanéfricos, os primórdios dos néfrons, tornam-se contínuos com os túbulos
coletores, formando os túbulos uriníferos. I), De 20 semanas a 38 semanas, o número de néfrons aumenta para mais do dobro. Observe que os
néfrons derivam da massa metanéfrica do mesoderma, e que os túbulos coletores derivam do divertículo metanéfrico.

Adrenais

■ Fig. 14.6 Fotografia dos rins e das udrenais de um feto dc 28 sema­

nas (2 X ). As evidências externas dos lobos usualmente desaparecem
ao final do primeiro ano pós-natal. Observe o tamanho grande das adre-
nais nesta idade. Durante as 2 primeiras semanas após o nascimcnto.
Lobo Ureter Rim estas glândulas se reduzem a cerca da metade deste tamanho.
258 SISTEMA UROGENITAL

Adrenal Mesonefro Aorta Adrenal

Gònada

Locais
, das
'antigas
arlérias
Artéria
renais
renal

Dueto
mesonéfrico
Rim esquerdo
Gônada
Ureter Ureter

* Fig. 14.7 A a D. Vistas ventrais esqucmáticas du região ubdominopelvica de cnihriòcs e fetos i sexta e nona semanas) mostrando a rotação
mediai e a "ascensão" dos rins, da pelve para o abdome. A e tf, Observe também a regressão do tamanho dos mesonefros. C e l>. Observe que,
durante sua "ascensão” , os rins são supridos por artérias em níveis sucessivamente mais altos, e que a posição final do hilo do rim (onde entram
os vasos e os nervos) é ánlero-medial.

Adrenal Artéria adrenal esquerda

Aorta

Veia cava inferior

Ureter Arlérias renais Artéria renal polar Local da

Aorta

Veia cava inferior

Veias renais

C
■ Fig. 14.8 Desenhos ilustrando variações comuns dos vasos renais. A o tf, Artérias nmais múltiplas. Observe os vasos acessórios entrando nus
pólos do rim. A artéria renal polar cm tf obstruiu o ureter e produziu uma pelve renal aumentada. C e D, As veias renais múltiplas são menos
comuns que as artérias supranunterárias.

epicantais; as orelhas têm implantação baixa; o nariz é largo e acha­
tado; o queixo é retraído; e estão presentes defeitos dos membros.
Em sua maioria, os recém-nascidos com agenesia renal bilateral
morrem logo após o nascimento, ou durante os primeiros meses de
vida.
A ausência dos rins resulta quando os divertículos metanéfricos
não se desenvolvem, ou quando os primórdios ureterais degeneram.
A não-penetração do divertículo metanéfrico no mesoderma meta-
néfrico resulta na ausência do desenvolvimento do rim, pois os né-
frons não são induzidos pelos túbulos coletores a se desenvolverem
da massa metanéfrica do mesoderma. A agenesia renal provavelmen­
te tem causa multifatorial.
Rotação Defeituosa dos Rins
Quando um rim deixa de efetuar o movimento de rotação, o hilo fica
voltado anteriormente; isto é, o rim fetal mantém sua posição em­
brionária (Figs. 14.7A e 14.9C). Quando o hilo fica voltado poste­
riormente, a rotação do rim avançou demais; quando fica voltado la­
teralmente, ocorreu rotação lateral em vez de mediai. A rotação anor­
mal dos rins está, freqüentemente, associada a rins ectópicos.
Rins Ectópicos
Um rim pode deixar de desenvolver-se (Fig. 14.9A), ou um ou ambos
os rins podem estar em posição anormal (Fig. 14.9B, E c F). Usual­
mente, eles se encontram em posição mais inferior que o normal e
não executaram o movimento de rotação; conseqüentemente, o hilo
fica voltado anteriormente. Em sua maioria, os rins ectópicos ficam
localizados na pelve, mas alguns se encontram na parte inferior do
abdome. Os rins pélvicos e outras formas de ectopia resultam da falta
de “ ascensão” dos rins. Os rins pélvicos ficam próximos um ao ou­
tro e podem fundir-se, formando um rim em panqueca, ou discoidal
(Fig. 14.9E ). Os rins ectópicos recebem seu suprimento sangüíneo
dos vasos sangüíneos que lhes ficam próximos (artéria ilíaca inter­
na ou externa e/ou aorta). São freqüentemente supridos por múlti­
plos vasos. Às vezes, um rim cruza para o outro lado, resultando na
ectopia renal cruzada com ou sem fusão. Um tipo pouco usual de
rim anormal é o rim fundido unilateral (Fig. 14.9D). Os rins em
desenvolvimento se fundem enquanto estão na pelve, e o rim único
“ascende" para sua posição normal, levando o outro consigo.
Rim em Ferradura
Em 1 em cerca de 500 pessoas, os pólos dos rins estão fundidos;
usualmente são os pólos inferiores que se fundem. Cerca dc 1% das
pessoas com a síndrome de Tumer têm rins em ferradura (Behrman
et al., 1996). O grande rim em forma de U fica usualmente no
hipogástrio, anterior às vértebras lombares (Fig. 14.10). A ascensão
normal dos rins fundidos é impedida porque estes são detidos pela
raiz da artéria mesentérica inferior. Um rim emferradura usualmente
não produz sintomas, pois seu sistema coletor se desenvolve nor­
malmente e os üreteres se abrem na bexiga. Quando o fluxo uriná­
rio é impedido, sinais e sintomas de obstrução e/ou infecção podem
aparecer.
Duplicações do Trato Urinário
As duplicações da parte abdominal do ureter e da pelve renal são
comuns, mas um rim supranumerário é raro (Fig. 14.9C e F). Es­
tas anomalias resultam da divisão do divertículo metanéfrico (broto
ureteral). A extensão da duplicação depende do quanto a divisão do
divertículo era completa. A divisão incompleta do primórdio urete­
ral resulta em um rim dividido com um ureter bífido (Fig. 14.9B). A
divisão completa resulta em um rim duplo com um ureter bífido, ou
com üreteres separados (Fig. 14.11). Um rim supranumerário com
seu próprio ureter provavelmente resulta da formação de dois diver­
tículos ureterais.
SISTEMA UROGENITAL ■ 259
Ureter Ectópico
Um ureter ectópico se abre em qualquer lugar, exceto dentro da be­
xiga. No sexo masculino, um ureter ectópico usualmente se abre no
colo da bexiga, ou na porção prostática da uretra (Moore, 1992), mas
pode abrir-se no canal deferente, utrículo prostático, ou vesícula
seminal. No sexo feminino, um orifício ureteral ectópico pode estar
no colo da bexiga, uretra, vagina, ou no vestíbulo da vagina (Behrman
et al., 1996). A incontinência é a queixa comum resultante de um
orifício ureteral ectópico, pois a urina que flui do orifício não entra
na bexiga; em vez disso, goteja continuamente da uretra, no sexo
masculino, e da uretra e/ou da vagina, no sexo feminino.
A ectopia ureteral ocorre quando o ureter não é incorporado na
parte posterior da bexiga; em vez disso, ele é deslocado caudalmente
com o dueto mesonéfrico e é incorporado na porção caudal da parte
vesical do seio urogenital. Comoesta partedo seio sc toma a uretraprostá­
tica, no sexo masculino, e a uretra, no sexo feminino, a localização
comum dos orifícios ureterais ectópicos é compreensível. Quando dois
üreteres se formam de um lado (Fig. 14.11), usualmente eles se abrem
na bexiga. Em alguns homens, o ureter extra está deslocado caudal­
mente c drena no colo da bexiga, ou na parte prostática da uretra.
Rim Displásico Multicístico
A forma congênita do rim displásico multicístico é relativamente
comum. Usualmente, a morte ocorre logo após o nascimento; no
entanto, um número crescente destas crianças está sobrevivendo
graças à hemodiálise e aos transplantes de rim. Estes rins contêm
múltiplos cistos, de pequenos a grandes, que causam insuficiência
renal grave. Cerca de 90% dos rins displásicos resultam de obstru­
ção do trato urinário durante a formação do rim (Mahony, 1994).
D e s e n v o lv im e n t o d a B e x ig a
A divisão da cloaca pelo septo urorretal (Fig . 14.12A ) cm reto,
dorsal, c seio urogenital, ventral, está descrita no Cap. 13. Para
fins descritivos, o selo urogenital é dividido em três partes (Fig.
14.124 e C):
• Um a parte vesical, cefálica, que é contínua com a alantóide
• Um a parte pélvica, média, que se toma a uretra do colo da
bexiga e a parte prostática da uretra, no sexo masculino, e
toda a uretra, no sexo feminino
• Uma fxirte fdlica, que crcscc em direção ao tubérculo genital
A bexiga se desenvolve principalmente da parte vesical do seio
urogenital (Fig . 14.12D), mas a região do trígono deriva das
extremidades caudais dos duetos mesonéfricos. O epitélio da
bexiga deriva do endoderma da parte vesical do seio urogenital.
As outras camadas de sua parede se desenvolvem do mesênqui­
ma espláncnico adjacente. Inicialm ente, a bexiga é contínua com
a alantóide, uma estrutura vestigial (Fig . 14.12C). A alantóide
logo sofre uma constrição e toma-se um cordão fibroso, o úra-
co. Este se estende do ápice da bexiga até o umbigo (Fig. 14.13;
ver também Fig. 14.12G ). No adulto, o úraco é representado pelo
ligamento um bilical mediano (M oore, 1992).
Com o crescim ento da bexiga, porções distais dos duetos
mesonéfricos são incorporadas dentro de sua parede dorsal (Fig.
14.12B a H ). Estes duetos contribuem para a formação do tecido
conjuntivo do trígono da bexiga, mas o epitélio de toda a bexiga
deriva do endoderma do seio urogenital. À medida que os due­
tos mesonéfricos são absorvidos, os üreteres passam a abrir-se
separadamente na bexiga (Fig . 14.12C a H ). Em parte por causa
da tração exercida pelos rins durante sua “ ascensão", os orifícios
260 ■ SISTEMA UROGENITAL

Veia cava inferior Aorta Adrenal

Adrenal

Rim dividido

Pelvo Mesoderma Rim pélvico

Ureter bífido

Ausência do B Divisão incompleta

broto ureteral do broto ureteral
Bexiga

Adrenal
Adrenal

Rins
fundidos

Ureteres
Ureter bífido

Rim duplo

O rim esquerdo
Divisão completa do migrou
broto ureteral para o lado direito

Adrenal

Rim supranumeráno
Rim discoidal (om panqueca)
Dois brotos ureterais

Fusão dos
rins

■ Fig. 14.9 Desenhos ilustrando várias anomalias do sistema urinário. O pequeno esquema embaixo, à direita de cada desenho, ilustra a possível
base embriológica da anomalia. A. Agencsia renal unilateral, fí. Lado direito, rim pélvico; lado esquerdo, rim dividido com ureter bífido. C. Lado
direito, rotação defeituosa do rim; lado esquerdo, ureter bífido e rim supranumerário. ü . Ectopia renal cruzada. O rim esquerdo cruzou para a
direita c fundiu-se com o rim direito. E. Rim discoidal resultante da fusão dos rins enquanto estavam na pelve. F. Rim esquerdo supranumerário
resultante do desenvolvimento de dois brotos ureterais.
 SISTEMA UROGENITAL ■ 261

■ Fig. 14.10 Fotografias de um rim em ferradura resultante da fusão dos pólos inferiores dos rins enquanto estavam na pelve. A, Vista anterior.
fí, Vista posterior. O rim direito, maior, tem um ureter bífido.

■ Fig. 14.11 Fotografias dc um rim duplicado com dois ureteres e duas pelves renais. Esta anomalia congênita resulta da divisão incompleta do
divertículo metanéfrico, ou broto ureteral. A. Corte longitudinal do rim mostrando duas pelves e cálices renais, fí, Superfície anterior do rim.
262 ■ SISTEMA UHOGENIIAL

urogenital primitivo

Mesonefro Mesonefro

mesonéfrico Broto ureteral

Broto ureteral Dueto mesonéfrico

urorretal
B
cloacal

Mesonefro

vesical
Dueto mesonéfrico
Seio urogenital
pélvica Metanefro
(formando o rim
Parte fálica permanente)

Ureter

rnesonéfnco Gónada

Mesonefro Mesonefro

Metanefro
Metanefro
Ureter
Bexiga
Dueto mesonéfrico
Ureter

Porção pélvica do
Roto soio urogenital

Úraco

Tuba uterina

Bexiga

Ovário

Ureter
Utero
Uretra Canal
defe rente
H CT
■ Fig. 14.12 Esquemas mostrando a divisão da cloaca em seio urogenital e reto; absorção dos duetos mesonéfricos: desenvolvimento da bexiga,
uretra e úraco; e alterações <lsi localização dos ureteres. A, Vista lateral da metade caudal dc um embrião de 5 semanas, li. />c /•'. Vistas dorsais.
C. E. (J c H. Vistas laterais. Os estágios mostrados cm G e H são atingidos na 12." semana.

Cordão umbilical
Artória umbilical esquerda
Úraco
Bexiga
Clitóris
dos ureteres se deslocam súpero-latcralmcnte e os üreteres en­
tram obliquamente pela base da bexiga. Os orifícios dos duetos
mesonéfricos se aproximam e entram na parte prostática da ure­
tra quando as extremidades caudais destes duetos se tomam os
duetos ejaculadores. As extremidades distais dos duetos meso­
néfricos degeneram no sexo feminino.
Nos recém-nascidos c nas crianças, a bexiga, mesmo quando
vazia, fica no abdome. Ela começa a entrar na grande pelve em
tomo dos 6 anos de idade, mas entra na pequena pelve e torna-se
um órgão pélvico depois da puberdade (M oore, 1992). O ápice
da bexiga urinária nos adultos é contínuo com o ligam ento
umbilical mediano, que se estende posteriormente ao longo da
superfície posterior da parede anterior do abdome; este ligamento
é o remanescente fibroso do úraco. O ligamento um bilical media­
no fica entre os ligamentos um bilicais laterais, que são os rema­
nescentes fibrosos das artérias um bilicais (ver Cap. 15).
Usualmente, nos recém-nascidos, persiste um resto da luz na parte
inferior do úraco, e, em cerca dc 50% dos casos, a luz é contínua
com a cavidade da bexiga. Restos do revestimento epitelial do úra-
co podem dar origem a cistos d o ú ra c o (Fig. 14.144). Pequenos
cistos podem ser observados em cerca de um terço dos cadáveres,
mas os cistos do úraco não são usualmente detectados em pessoas
vivas, a não ser que sejam infectados e aumentem. A extremidade
inferior, aberta, do úraco pode dilatar-se c formar um seio d o ú ra ­
co, que sc abre na bexiga. A luz, na parte superior do úraco, também
SISTEMA UROGENITAL ■ 263
■ Fig. 14.13 Fotografia da dissecção do abdome e
pelve de um feto feminino dc 18 semanas de idade,
mostrando a relação do úraco com a bexiga e as
artérias umbilicais. Observe que o clitóris é relati­
vamente grande neste estágio.
pode permanecer aberta e formar um seio do úraco. que se abre no
umbigo (Fig. 14.14B). Muito raramente, todo o úraco permanece
aberto e forma uma fístu la d o ú ra co, que permite o escape da urina
dc seu orifício umbilical (Fig. 14.14C).
Esta anomalia grave ocorre cerca de 1 vez a cada 10.000 a 40.000
nascimentos (Behrman et al., 1996). A extrofia da bexiga (Fig.
14.15/4 e B ) ocorre principalmente no sexo masculino. A exposição
e a protrusão da parede posterior da bexiga caracterizam esta ano­
malia congênita. O trígono da bexiga e os orifícios ureterais estão
expostos, e a urina goteja intermitentemente da bexiga evertida.
Epispádia e uma ampla separação dos ossos pubianos estão associ­
adas à extrofia completa da bexiga (Fig. 14.15i4). Em alguns casos,
o pênis está dividido em duas partes, e as metades da bolsa escrotal
estão amplamente separadas.
A extrofia da bexiga é causada pelo fechamento mediano incom­
pleto da parte inferior da parede anterior do abdome (Fig. 14.16A a
F). O defeito envolve a parede anterior do abdome e a parede ante­
rior da bexiga. Esta anomalia resulta da falta de migração das célu­
las mesenquimais para a região entre o ectoderma do abdome e da
cloaca durante a quarta semana (Fig. 14.16# e C). Em conseqüên­
cia, as partes inferiores dos músculos retos estão ausentes, e os mús­
culos oblíquos, externo e interno, e o músculo transverso do abdo­
me são deficientes. Nenhum músculo ou tecido conjuntivo se forma
na parede anterior do abdome sobre a bexiga. Mais tarde, a epider­
me delgada c a parede anterior da bexiga sc rompem, causando uma
ampla comunicação entre o exterior e a mucosa da bexiga.
264 ■ SISTEMA UROGENITAL
Umbigo
Pequeno cisto do
Granda cisto infectado do úraco
Úraco
Bexiga
Umbigo
Secreção do seio
Seio do úraco
Úraco
Urina gotejando da
Fístula do úraco
B e x ig a
Uretra
■ Fig. 14.14 Esquemas ilustrando anomalias do úraco. A, Cistos do
úraco. O local mais comum é na extremidade superior do úraco. imedia­
tamente inferior ao umbigo. B , Dois tipos de seio do úraco estão ilus­
trados: um se abre na bexiga; o outro sc abre no umbigo. C, Úraco com
luz. ou fístula do úraco unindo a bexiga com o umbigo.
Desenvolvimento da Uretra
A maior parte do epitélio da uretra masculina e de toda a uretra femi­
nina deriva do endoderma do seio urogenital (Fig. 14.17: ver tam­
bém Fig. 14.12). A parte distai da uretra masculina deriva da placa
da glande. Esta placa ectodérmica cresce da ponta da glande do pênis
até encontrar-se com a parte da uretra esponjosa derivada da parte
fálica do seio urogenital (Fig. 14.1 IA a C). A placa da glande torna-
se canalizada e une-se ao resto da uretra esponjosa; conseqüentemen­
te, o epitélio da parte terminal da uretra deriva do ectoderma da su­
perfície. O tecido conjuntivo e o músculo liso da uretra, em ambos
os sexos, derivam do mesênquima esplâncnico adjacente.
DESENVOLVIMENTO DAS ADRENAIS
O córtex e a medula das adrenais (supra-renais) têm origerfri d i­
ferentes (Fig . 14.18/4 a H ). O córtex se.desenvolve do mesoder­
ma, e a m edula se diferencia de células da crista neural. Du­
rante a sexta semana, o córtex é, inicialm ente, indicado por um
agregado de células mesenquimais de ambos os lados, entre a
raiz do mesentério dorsal e a gônada em desenvolvimento (Fig.
14.20C). As células que formam o córtex fe ta l derivam do re­
vestimento m esotelial da parede abdominal posterior. A s célu­
las que formam a medula derivam de um gânglio .simpático ad­
jacente, que, por sua vez, deriva da crista neural. Inicialmente,
as células da crista neural formam uma massa do lado mediai do
córtex fetal (Fig. 14.18#). Quando sào cercadas pelo córtex fe­
tal, estas células se diferenciam nas células secretoras da medu­
la da adrenal.
M ais tarde, surgem do mesotélio mais células mesenquimais,
que circundam o córtex fetal. Estas células dào origem ao cór­
tex permanente (Fig . 14.18C). A diferenciação das zonas corti-
cais características da adrenal começa durante o final do perío­
do fetal. A zona glom erulosa e a zonafasciculata estão presen­
tes ao nascimento, mas a zona reticularis só é reconhecível ao
final do terceiro ano (Fig . 14.18//). Em relação ao peso corpo­
ral, as adrenais do feto humano são 10 a 20 vezes maiores que as
do adulto, e são grandes em comparação com os rins (Fig . 14.6).
Estas glândulas grandes resultam do tamanho extenso do córtex
fetal. A medula da adrenal permanece relativamente pequena até
depois do nascimento (Fig . 14 .I8F). As adrenais diminuem ra­
pidamente quando o córtex fetal regride durante o primeiro ano.
A s glândulas perdem cerca de um terço de seu peso durante as
primeiras 2 a 3 semanas após o nascimcnto, e somente recupe­
ram seu peso original ao final do segundo ano (Fig . I4.18G).
Um aumento anormal das células do córtex da adrenal resulta na
produção excessiva de andrógeno durante o período fetal. Nas me­
ninas, isto causa usualmente a masculinização da genitália extema
e o aumento do clitóris, por exemplo (Fig. 14.19). As crianças do
sexo masculino afetadas têm genitália extema normal e podem não
ser reconhecidas no período pós-natal. Mais tarde, durante a infân­
cia, em ambos os sexos, o excesso de andrógeno leva ao crescimen­
to rápido e à maturação acelerada do esqueleto (Thompson et al.,
1991). A síndrome adrenogenital associada à CAH sc manifesta
sob várias formas clínicas, que podem ser correlacionadas com de­
ficiências enzimáticas da biossíntese do cortisol. A hiperplasia con­
gênita da adrenal é constituída por um grupo de distúrbios recessi­
vos autossômicos, que resultam na virilização dos fetos femininos.
Ela é causada por uma mutação determinada geneticamente do gene
do citocromo P450c21-esteróide 21-hidroxilasc, que causa uma de­
ficiência das enzimas do córtex da adrenal necessárias à biossíntese
dc vários hormônios esteróides. A produção reduzida de hormônio
resulta na liberação aumentada do hormônio adrenocorticotrópico,
que causa hiperplasia da adrenal e superprodução de andrógenos
pelas adrenais hiperplásicas.
DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA
GENITAL
Apesar dc o sexo cromossômico e genético de um embrião ser
determinado no momento da fertilização pelo tipo de esperma­
tozóide que fecunda o ovócito (ver Cap. 3), as características
m orfológicas masculinas e femininas só começam a desenvol­
ver-se na sétima semana. Nos dois sexos, os sistemas genitais
 SISTEMA UROGENITAL B 265

■ F ig . 1 4 .1 5 Fotografias dc crianças com extrofia da bexiga. Por causa do fechamento defeituoso da parte inferior da parede abdominal anterior
e da parede anterior da bexiga, esta aparece como uma massa evertida, saliente, em posiçào inferior ao umbigo. A, Menino. Também está presente
cpispádia, c o pênis (seta) é pequeno e achatado. (Cortesia do Dr. CC Fcrguson. Children’s Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canadá.) B, Menina
com extrofia vesical c um discreto prolapso (seta) do reto. (Cortesia do Dr. Inncs Williams. Genitourinary Surgeon, The Hospital for Sick Chil-
dren, London, Inglaterra.)

iniciais são semelhantes; por este m otivo, o período inicial do
desenvolvimento genital é chamado de estágio indiferenciwlo do
desenvolvimento sexual.
Desenvolvimento das Gônadas
na. Nos embriões com um complemento cromossômico sexual
X X , o córtex da g ô n a d a in d ife r e n c ia d a se desenvolve num
ovário e a medula regride. Nos embriões com um complemento
cromossômico sexual X Y , a medula se diferencia em testículo e
o córtex regride, exceto restos vestigiais (ver Quadro 14.1).

As gônadas (testículos e ovários) derivam de três fontes (Fig. C É L U L A S G E R M IN A T IV A S P R IM IT IV A S

14.204 a Q :
• O mesotélio (epitélio mesodérmico), que reveste a parede
posterior do abdome
• O mesênquima (tecido conjuntivo em brionário) subjacen­
te
• As células germ inativas prim itivas
•
A S G Ô N A D A S IN D IF E R E N C IA D A S
Os estágios iniciais do desenvolvim ento das gônadas ocorrem
durante a quinta semana, quando uma área espessada do meso­
télio se desenvolve do lado mediai do mesonefro (Fig . 14.20A a
C ). A proliferação deste epitélio e do mesênquima subjacente
produz uma saliência do lado mediai do mesonefro — a crista
gonadal (genital) (Fig . 14.20ZÍ e C ). Cordões epiteliais digiti-
formes — os cordões sexuais prim ários — logo penetram no
mesênquima subjacente (Fig . 14.20D). A gônada indiferenciada
é agora constituída por um córtex, externo, e uma medula, inter­
Estas células sexuais prim itivas, grandes e esféricas, são visíveis
no início da quarta semana entre as células endodérmicas do saco
vitelino junto à origem da alantóide. Durante o fechamento do
corpo do embrião (ver Cap. 6), a parte dorsal do saco vitelino é
incorporada pelo embrião. À medida que isto ocorre, as células
germinativas prim itivas migram ao longo do mesentério dorsal
do intestino posterior para as cristas gonadais (Fig . 14.20A).
Durante a sexta semana, as células germinativas prim itivas pe­
netram no mesênquima subjacente e são incorporadas pelos cor­
dões sexuais prim ários (Fig . 14.20F).
D E T E R M IN A Ç Ã O D O S E X O
O sexo cromossômico e genético é estabelecido durante a fertili­
zação e depende de um ovócito, portador do X , ser fertilizado por
um espermatozóide portador do X ou por um espermatozóide
portador do Y . O tipo de gônadas que se desenvolve é determina­
do pelo complexo cromossômico sexual (X X ou X Y ). Antes da
266 ■ SISTEMA UROGENITAL

Ecloderma Mesoderma Musculatura □ Endoderma

Pedículo de fixação

Cloaca

Tubérculo genital
bífido (dividido)

Tubérculo genital
cloacal
cloacal

Úraco umbilical

Bexiga

Sulco uretral
uretral
dorso
do falo

Orifícios ureterais
Umbigo
Mucosa da
bexiga
Linha branca

Musculatura da parede muscu^tura da

antenor do abdome - parede antenof dQ
Iv C . abdome

Bexiga

■ Fig. 14.16 A, C c Estágios normais do desenvolvimento da parede abdominal infru-uinbilical e do pênis daquarta à oitava semana. Observe que
mesoderma c. mais tarde. músculo reforçam o ectoderma da parede anterior do abdome em desenvolvimento. B. />e F. Estágios prováveis do desen­
volvimento da cxlmlla da be.xiga e da epispádia. Em fí e /), observe que o mesênquima (tecido conjuntivo embrionário) deixa de e.stcndcr-sc para
dentro da parede anterior do abdome, anteriormente à bexiga. Observe também que o tubérculo genital está localizado cm uma posição mais caudal
que o usual c que o sulco uretral se formou na superfície dorsal do pênis. Em F. o ectoderma da superfície c a parede anterior da bexiga se romperam,
resultando na exposição da parede posterior da bexiga. Observe que a musculatura da parede anterior do abdome está presente de ambos os lados do
deleito. (Baseado em Patten BM . Barry A: The genesis of exstrophy of thc bladdcr and epispadias. Am 7 Anal 90:35. 1952.)
 SISTEMA UROGENITAL ■ 267

Uretra esponjosa Sulco coronário

^ lan<le d0 ^ n's

f E c t o d e r m a

Corpo do pênis Placa da 9|an<ie

Uretra esponjosa
t Parte da glande da
\ / u re tra esponjosa

uretral externo

om desenvolvimento

■ Fig. 14.19 Genitália externa masculinizada de urna menina com hi-

perplasia congênita da adrenal. A virilização foi causada pelo excesso
de andrógenos produzido pelas adrenais durante o período letal.
Uretra

Prepúcio
Fossa navicular da uretra
■ Fig. 14.17 Cortes longitudinais esquemáticos da parte distai do pê­
nis em desenvolvimento, ilustrando o desenvolvimento do prepúcio e
da parie da glande da uretra esponjosa. A, Onze semanas. li, Doze se­
manas. C, Quatorze semanas. O epitélio da uretra esponjosa tem ori­
gem dupla; a maior parte deriva do endoderma da parte fálica do seio
urogenital. A parte distai da uretra, que reveste a fossa navicular. deri­
va do ectoderma da superfície.
sétima semana, as gônadas dos dois sexos são idênticas quanto à
aparência e são chamadas gônadas indifercnciadas (Fig. 14.21).
O desenvolvimento do fenótipo masculino requer um cromosso­
ma Y , mas apenas o braço curto deste cromossoma é crítico para
a determinação do sexo. O gene S R Y de um fato r determinante
do testículo (T D F ) foi localizado na “ região determinante do sexo
do cromossoma Y ” (Berta et al., 1990: Thompson et al.. 1991).
Dois cromossomas X são necessários para o desenvolvimento do
fenótipo feminino. Um certo número de genes c de regiõe,s do cro­
mossoma X tem papéis especiais na determinação do sexo.
O cromossoma Y tem um efeito determinante do testículo
sobre a medula da gônada indiferenciada. É o TD F, regulado pelo

Córtex fetal Primórdio do

Medula
córtex permanente

Zona lasciculata Zona glomcrulosa Zona reticularis

m Fig. 14.18 Desenhos esquemáticos ilustrando o desenvolvimento das adrenais. A. Seis semanas, mostrando o primórdio mesodérmico do cór­
tex fetal, li, Sete semanas, mostrando a adiçào das células da crista neural. C, Oito semanas, mostrando o córtex letal e o córtex permanente inicial
começando a encapsular a medula. D e E, tstágios subseqüentes do cncapsulamento da medula pelo córtex. F, Recém-nascido, mostrando o
córtex fetal e as duas zonas do córtex permanente. G, Um ano; o córtex fetal já quase desapareceu. //, Quatro anos, mostrando o padrão adulto das
zonas corticais. Observe que o córtex letal desapareceu e que a glândula é menor do que era ao nascimento (F).
268 ■ SISTEMA UROGENITAL

Medula da
adrenal Aofta Gânglio Córtex da
Mesonefro \ \ simpático adrenal
/ Dueto
Dueto mesonéfrico mesonéfrico

Primórdio da gônada

Nivel do corte C
Células
germ inativas
primitivas

Células
germinativas
primitivas

M assa metanéfrica Crista gonadal Dueto

(genital)
Broto paramesonéfrico
ureteral

Medula da
adrenal
Mesentério urogenital
Dueto paramesonéfrico

Dueto mesonéfrico

Túbulo mesonéfnco Células

germinativas
Córtex da primitivas
adrenal
Intestino
posterior
Medula do
testículo
ou do ovário

Mesentério do intestino posterior Cordào sexual primário no córtex Mesênquima

■ Fig. 14.20 A, Esquema de um embrião de 5 semanas ilustrando a migração das células germinativas primitivas da saco vitelino para o embrião.
li, Esquema tridimensional da região caudal dc um embrião de 5 semanas, mostrando a localização e a extensão das cristas gonadais. C. Corte
transversal mostrando o primórdio das adrenais, as cristas gonadais (genitais) c a migração das células germinativas primitivas para as gônadas
em desenvolvimento. I), Corte transversal de um embrião de 6 semanas mostrando os cordões sexuais primários. E, Corte semelhante em um
estágio mais tardio mostrando as gônadas indifcrcnciadas e os duetos paramesonéfricos.

cromossoma Y , que determina a diferenciação testicular. Sob a

influência deste fator organizador, os cordões sexuais primários
se diferenciam em túbulos sem iníferos (Fig . 14.21). A ausência
de um cromossoma Y (i. c., um complemento cromossômico
sexual X X ) resulta na formação de um ovário. Conseqüentemen­
te. o tipo de complexo cromossômico sexual estabelecido na Nos embriões com complexos cromossômicos sexuais anormais,
fertilização determina o tipo de gônada que sc diferencia da gô­ como X X X ou X X Y , o número de cromossomas X parece não ter
nada indiferenciada (M ittw och, 1992). O tipo du gônada presente importância na determinação do sexo. Quando um cromossoma Y
determina, então, o tipo de diferenciação sexual que ocorre nos normal está presente, o embrião se desenvolve como masculino.
duetos genitais e na genitália externa. É o andrógeno testoste- Quando um cromossoma Y não está presente, ou se a região deter­
rona, produzido pelos testículos fetais, que determina a mascu­ minante do testículo do cromossoma Y tiver sido perdida, ocorre o
desenvolvimento feminino. A perda de um cromossoma X não pa­
linidade. A diferenciação sexual fem inina prim ária no feto não
rece interferir com a migração das células germinativas primitivas
depende de hormônios; ela ocorre mesmo na ausência do ovário
para as cristas gonadais, pois foram observadas algumas células ger-
e, aparentemente, nào está sob influência hormonal.
 SISTEMA UROGENITAL ■ 269

Desenvolvimento dos Testículos Desenvolvimento dos Ovários

Agregado de células da cnsta neural '-Tubo neural

GânglKj simpático
Dlido mesonéfnco Aorta
Cordão sexual prímáno
^ Dueto paramesonéfrico
Células germinativas primitivas
— Pnmórdio da modula da adrenal
Gônada indiferenciada
—■Pnmórdio do córtex da adrenal

Córtex
Medula da
adrenal | adrenal

Antigos
cordões
sexuais
pnmános

Dueto
paramesonéfrico
'Células
Cordão germinativas
sominifero 'ntest.no postenor Células tino posterior
primitivas
germinativas | 0uct'o CordOos
^primitivas | paramesonéfrico

Mesórquio £
Rede do
Canal do Red© o vário ----
tepldídimo testlcular degenerando
Dueto e túbulo
mesonéfricos

Septo do Folículo
testículo ovariarvo "
primordial Tuba uterina

20 semanas 20 Semanas

Células
Células do estroma
interslioais -----' (lecido conjuntivo)
(de Leydig)

- Ovogónia
Espermaiogônia

Célula folicular
Cóiula do susleniação ou célula de Sertoli

Corte do túbulo semlnífero Corte do córtex ovarlano

■ Fig. 14.21 Ilustrações esquemáticas mostrando a diferenciação das gônadas indifcrcnciadas de um embrião de 5 semanas (no alto) cm ovários
ou testículos. O lado esquerdo mostra o desenvolvimento dos testículos resultante dos efeitos do fator determinante do testículo (TD F) localizado
no cromossoma Y . Observe que os cordões sexuais primários sc tomam cordões seminíferos, os primórdios dos túbulos seminíferos. As partes
dos cordões sexuais primários, que penetram na medula do testículo, formam a rede testieular. No corte do testículo na parte inferior da figura à
esquerda, observe que há dois tipos de células — as espermatogônias, derivadas das células germinativas primitivas, e as células dc sustentação,
ou de Sertoli, derivadas do mesênquima. O lado direito mostra o desenvolvimento dos ovários na ausência do TDF. Cordões cortieais se estende­
ram do epitélio superficial da gônada, e as células germinativas primitivas penetraram nestes. Estas células são os primórdios das ovogônias. As
células folicularcs derivam do mesênquima (tecido conjuntivo primitivo) que separa as ovogônias.
270 ■ SISTEMA UROGENITAL
minativas nas gônadas fetais de mulheres 45,X com a síndrome de
Tumer. Entretanto, dois cromossomas X sào necessários para que
ocorra o desenvolvimento ovariano completo.
D E S E N V O L V IM E N T O D O S T E S T ÍC U L O S
Os embriões com um cromossoma Y no seu complemento cromos­
sômico sexual usualmente formam testículos. Uma seqüência co­
ordenada dc genes induz o desenvolvimento dos testículos (Thomp­
son et al., 1991). O gene S R Y para o T D F do braço curto do cro­
mossoma Y atua como a chave que dirige o desenvolvimento da
gônada indiferenciada em um testículo (B e rta et al., 1990;
DiGeorge, 1996). O fator determinante do testículo induz os cor­
dões sexuais primários a se condensarem e a se estenderem para a
medula da gônada indiferenciada, onde se ramificam e se anasto­
mosam para formar a rede testicular. A conexão dos cordões se­
xuais salientes — os cordões seminíferos (testiculares) — com o
epitélio superficial é perdida com a formação de uma espessa cáp­
sula fibrosa, a túnica albugínea (Fig. 14.21). O desenvolvimento
da densa túnica albugínea é a característica diagnóstica típica do
desenvolvimento do testículo no feto. Gradualmente, o testículo em
crescimento se separa do mesonefro cm degeneração e fica suspenso
por seu próprio mesentério, o mesórquio. Os cordões seminíferos
formam os túbulos seminíferos nos tubos retos c na rede testicular.
Os túbulos seminíferos são separados por mesênquima, que
dá origem às células intersticiais (de Leydig). Por volta da oitava
semana, estas células começam a secretar hormônios androgêni-
cos — testosterona c androstenodiona. que induzem a diferencia­
ção masculina dos duetos mesonéfricos e da genitália externa. A
produção de testosterona é estimulada pela gonadotropina coriô­
nica humana (h C G ), que atinge quantidades máximas no período
entre a oitava e a 12* semanas (DiGeorge, 1996). Além da testos­
terona. o testículo fetal produz uma glicoprotcína conhecida como
horm ônio antim ülleriano (A M H ), ou substância inihidora
müUeriana (M IS ). O hormônio antimülleriano é produzido pelas
células de sustentação (de Sertoli) até a puberdade, após a qual os
níveis de A M H diminuem. O hormônio antimülleriano suprime o
desenvolvimento dos duetos paramesonéfricos (m üllerianos).
Os túbulos seminíferos permanecem compactos (i. e.. sem luz)
até a puberdade, quando a luz começa a se desenvolver. As pa­
redes dos túbulos seminíferos são compostas por dois tipos de
células (Fig . 14.21):
• Células de Serto li, células de sustentação derivadas do
epitélio da superfície do testículo
• Espermatogônias, células espermáticas prim itivas deriva­
das das células germinativas prim itivas
A s células de Sertoli constituem a m aior parte do epitélio
seminífero do testículo fetal (Fig . 14.21). Durante o desenvolvi­
mento subseqüente, o epitélio da superfície do testículo se acha­
ta, formando o mcsotélio da superfície externa do testículo adulto.
A rede testicu lar torna-se contínua com 15 a 20 túbulos
mesonéfricos. que se transformam nos duetos eferentes (duetu-
li efferentes). Estes duetos são unidos ao dueto mesonéfrico, que
se torna o dueto do epidídim o (Figs. 14.21 e 14.22A).
D E S E N V O L V IM E N T O D O S O V Á R IO S
Nos embriões femininos, o desenvolvimento das gônadas ocorre
lentamente. Os cromossomas X têm genes para o desenvolvimento
ovariano, e um gene autossômico também parece desempenhar um
papel na organogênese ovariana (DiGeorge, 1996). O ovário sóé
histologicamente identificável por volta da 10.* semana. Os cor­
dões sexuais primários não se tomam salientes, mas se penetram
na medula e formam uma rede ovariana rudimentar. Esta estrutu­
ra c os cordões sexuais primários normalmente degeneram e de­
saparecem (Fig. 14.21). Os cordões sexuais secundários (cordões
corticais) sc estendem do epitélio da superfície do ovário em de­
senvolvimento para o mesênquima subjacente, durante o início do
período fetal. Este epitélio deriva do mcsotélio. Com o crescimento
dos cordões corticais, as células germinativas primitivas são
incorporadas no seu interior. Por volta de 16 semanas, estes cor­
dões começam a se fragmentar em aglomerados isolados de célu­
las — os folículos primordiais — , cada um dos quais é constituí­
do por uma ovogônia, derivada de uma célula germinativa primi­
tiva, circundada por uma camada única de células foliculares acha­
tadas derivadas dos cordões sexuais (Fig. 14.21). A mitose ativa
das ovogônias ocorre durante a vida fetal, produzindo milhares des­
tes folículos primitivos.
Não seformam ovogônias na vida pós-natal. Apesar dc muitas
ovogônias degenerarem antes do nascimento, aproximadamente os
2 milhões que persistem crescem para se tomarem ovócitos primá­
rios antes do nascimento. Após o nascimento, o epitélio superfi­
cial do ovário se adelgaça, tomando-se uma camada única de célu­
las contínuas com o mesotélio do peritônio no hilo do ovário. O
epitélio da superfície era antes chamado “ epitélio germinativo", o
que não é apropriado, pois está agora bem estabelecido que as cé­
lulas germinativas se diferenciam das células germinativas primi­
tivas (Fig. 14.21). O epitélio da superfície vem a separar-se dos fo­
lículos do córtex por uma cápsula fibrosa delgada, a túnica albu­
gínea. Quando o ovário se separa do mesonefro em regressão, ele
fica suspenso pelo mesovário, que é o seu mesentério.
Desenvolvimento dos Duetos Genitais
Tanto os embriões masculinos quanto os fem ininos têm dois
pares de duetos genitais. Os duetos mesonéfricos (de W o lff)
desempenham um papel importante no desenvolvimento do sis­
tema reprodutor masculino, e os duetos paramesonéfricos (dc
M ü llcr) têm um papel relevante no desenvolvimento do sistema
reprodutor feminino. Durante a quinta e sexta semanas, o siste­
ma genital está em um estágio indiferenciado. quando duetos
genitais masculinos e femininos estão presentes.
Os d u e to s m e so n é fr ic o s. que drenam urina dos rins
mesonéfricos. desempenham um papel essencial no desenvolvi­
mento do sistem a reprodutor m asculino (Fig . 14.224). Sob a
influência da testosterona produzida pelos testículos fetais na
oitava semana, a parte proximal de cada dueto mesonéfrico se
toma altamente contorcida e forma o epidídimo. O remanescente
deste dueto forma o dueto deferente e o canal ejaculador. Nos
fetos femininos, os duetos mesonéfricos desaparecem quase com­
pletamente; persistem apenas alguns poucos remanescentes não
funcionais (Fig. 14.22# e C; ver Quadro 14.1).
Os duetos param esonéfricos se desenvolvem lateralmente
às gônadas e aos duetos mesonéfricos (Fig . 14.21) e desempe­
nham um papel essencial no desenvolvimento do sistema repro­
dutor fem inino. Os duetos param esonéfricos se formam, de
ambos os lados, por invaginações longitudinais do mesotélio nos
aspectos laterais dos mesonefros. As extremidades cefálicas,
afuniladas, destes duetos se abrem na cavidade peritoneal (Fig.
14.214, B c C). Os duetos paramesonéfricos correm caudalmente,
paralelos aos duetos mesonéfricos, até atingirem a futura região
pélvica do embrião. Neste ponto, cruzam, ventralmente, os duc-
 Seio urogenilal Dueto mesonéfrico Ducio paramesonéfrico

Ureter

Utrículo prostático
Canai mguinai

Vesícula seminal
Próstata

Glândula bulbouretral
Uretra prostática

Antigo tocai do dueto paramesonôtnoo

Apôndco do opldldlmo — 7
Canal do epldídlmo

Apéndce do testículo {remanescente do

dueto paramesonéfrico) Canais eferentes

Canal deferente
Testículo
Escroto
Gubernácuto
Paradídimo

-Ovário (antes da descida)

Ligamento ovanano , Apêndice vesiculoso (remanescente do dueto mesonéfrico)
Bexiga
•Epoóforo

•Paroóforo

Ligamento redondo Tuba uterina

do úiero

Ureter

Úlero

Glândulas parauretra>s Antigo tocai do duelo mesonéfrico

Placa da vagina

Grande

Ovário (após a descida) ügamento ovariano Epoóforo

Hidátide (de Mc*gagni)

Paroóforo
Tuba uterina
Dueto de Gartner
Llgamenio redondo
do útero Cistos de Gartner (do dueto)

Canal inguinal
Vagina

Grande lábio Hímen

Vestlbuto da vagina

■ Fig. 14.22 Desenhos esquemático* ilustrando o desenvolvimento dos sistemas reprodutores masculino c feminino dos duetos genitais c do
seio urogenital. Estruturas vestigiais também são mostradas. A, Sistema reprodutor masculino de um recém-nascido, fí, Sistema reprodutor femi­
nino em um feto de 12 semanas. C. Sistema reprodutor feminino em uma menina recém-nascida.
272 ■ SISTEMA UROGENITAL

tos mesonéfricos, aproximam-se um do outro no plano media­
no, fundindo-se para formar um prim órdio uterovaginal em
forma dc Y (Fig . 14.23A ). Esta estrutura tubular sc projeta para
dentro da parede dorsal do seio urogenital e produz, uma eleva­
ção — o tubérculo (m iilleriano) do seio (Fig . 14.23B ).
D E S E N V O L V IM E N T O D O S D U C T O S E G L Â N D U L A S
G E N IT A IS M A S C U L IN O S
As células de Sertoli dos testículos fetais produzem hormônio
masculinizante (p. ex., testosterona)e M IS, esta última começando com
6 a 7 semanas. As células intersticiais começam a pixxluzir testostero-
na na oitava semana (DiGeorge, 19%). A testosterona, cuja produ­
ção é estimulada pela hCG, estimula os duetos mesonéfricos a forma­
rem duetos genitais masculinos, enquanto o M IS faz com que os due­
tos paramesonéfricos desapareçam por transformação epitélio-
mcscnquimal (Hay, 1990). O mesonefro degenera, mas alguas túbulos
mesonéfricos persistem c se transformam em duetos eferentes (Fig.
I4.22A). Estes duetos se abrem no dueto mesonéfrico. que se transfor­
mou no canal do epidídimo nesta região. Distalmente ao epidídimo.
o dueto mesonéfrico adquire um revestimento espesso de músculo liso
e transforma-se no canal deferente. Uma evaginação, que cresce la­
teralmente da extremidade caudal dc cada dueto mesonéfrico, dá ori­
gem à vesícula seminaL Este par de glândulas prtxluz. uma secreção
que nutre os espermatozóides. A parte do dueto mesonéfrico entre o
dueto desta glândula e a uretra toma-se o canal ejaculador.
Próstata. Surgem m últiplas evaginações endodérmicas da par­
te prostática da uretra, que penetram no mesênquima circundan­
te (Fig . 14.24). O epitélio glandular da próstata se diferencia
destas células endodérmicas, e o mesênquima associado se dife­
rencia no estroma denso e no músculo liso da próstata.
Glândulas Bulbouretrais. Estas estruturas, do tamanho de uma
ervilha, desenvolvem-se de um par de evaginações da parte es­
ponjosa da uretra (Fig . I4.22A). As fibras musculares lisas e o
estroma se diferenciam do mesênquima adjacente. As secreções
destas glândulas contribuem para o sêmen.
D E S E N V O L V IM E N T O D O S D U C T O S E G L Â N D U L A S
G E N IT A IS F E M IN IN O S
Nos embriões com ovários, os duetos mesonéfricos regridem por
causa da falta de testosterona, e os duetos paramesonéfricos se
desenvolvem devido à ausência de M IS . Apesar dc a testostero­
na ser essencial para estim ular o desenvolvimento sexual mas­
culino, o desenvolvimento sexual feminino não depende da pre­
sença de ovários ou de hormônios. Os duetos paramesonéfricos
formam a maior parte do trato genital feminino. As tubas uteri-
nas se desenvolvem das partes cefálicas, não fundidas, dos due­
tos paramesonéfricos (Fig . 14.22B c C ). As porções caudais fun­
didas destes duetos formam o prim órdio uterovaginal. Como
o nome da estrutura indica, ela dá origem ao útero c à vagina
(pane superior). O estroma endomctrial e o miométrio derivam
do mesênquima esplâncnico adjacente.
A fusão dos duetos paramesonéfricos também aproxima duas
pregas peritoncais, que formam os ligamentos largos, direito e
esquerdo, e dois com partim entos p eriton cais — a bolsa
retouterina e a bolsa vesicouterina (Fig . 14.25# a D ). A o lon­
go dos lados do útero, entre as camadas do ligamento largo, o
mesênquima prolifera e diferencia-se em tecido celular — o
paramétrio — composto por tecido conjuntivo frouxo e mús­
culo liso.
D E S E N V O L V IM E N T O DA V A G IN A
O epitélio vaginal deriva do endoderma do seio urogenital, e a
parede fibrom uscular da vagina se desenvolve do mesênquima
circundante. O contato do primórdio uterovaginal com o seio uro-

Gônadas Mesonefro

Abertura afunilada do
canal paramesonéfrico

Canal mesonéfrico

Canal paramesonéfrico

Selo urogenital
em desen-

Primórdio uterovaginal

Primórdio do pênis masculino

ou clitóris
Metanefro
Porção fálica do
Ureter
seio urogenital
A B
uterovaginal Tubérculo do seio

■ Fig. 14.23 A, Esquema dc uma vista ventral da parede posterior do abdome de um embrião dc 7 semanas mostrando os dois pares de duetos
genitais presentes durante o estágio indiferenciado do desenvolvimento sexual. B . Vista lateral de um feto de 9 semanas mostrando o tubérculo do
seio (tubérculo müllcriano) na parede posterior do seio urogenital. Este se transforma no hímen. no sexo feminino, e no colículo seminal, no sexo
masculino. O colículo é uma parte elevada da crista uretral na parede posterior da uretra prostática.

Canal ejaculador
Utriculo prostático
Evaginações prostáticas do
epitélio da futura parte
prostática da uretra
prostática da uretra
prostático
Bexiga
Nível do corte C
Mesênquima
Evaginações prostáticas
da uretra
Parle esponjosa da uretra
Estroma da glândula
(tecido conjuntivo de
sustentação) ‘ da próstata
Parte prostática da uretra
prostático
-------- mucosas
m Fig. 14.24 A, Vista dorsal da próstata em desenvolvimento cm um
feto de 11 semanas. B, Esquema dc um corte mediano da uretra c da
próstata cm desenvolvimento, mostrando numerosas evaginações cres­
cendo da uretra prostática. O utriculo prostático vestigial também é
mostrado. C, Corte da próstata (16 semanas) ao nível mostrado cm B.
genital, formando o tubérculo do seio (Fig. 14.23/?), induz a for­
mação do par de evaginações endodérmicas chamadas bulbos
sinovaginais (Fig . 14.25-4). Estes se estendem do seio urogeni­
tal até a extremidade caudal do primórdio uterovaginal. Os bul­
bos sinovaginais se fundem, formando a placa da vagina (Fig .
14.22/?). M ais tarde, as células centrais desta placa se rompem,
formando a luz da vagina. As células periféricas formam o epi­
télio vaginal (Fig . 14.22C). O revestim ento de toda a vagina
deriva da placa da vagina (Persaud, 1993).
Até quase o final da vida fetal, a luz da vagina é separada da
cavidade do seio urogenital por uma membrana— o hímen (Fig.
14.26//; ver também Fig. 14.22C). O hímen é formado pela in­
vaginação da parede posterior do seio urogenital. resultante da
expansão da extremidade caudal da vagina. O hímen usualmen­
te se rompe durante o período perinatal e permanece como uma
prega delgada de membrana mucosa imediatamente dentro do
orifício vaginal (entrada da vagina).
SISTEMA UROGENITAL ■ 273
G L Â N D U L A S G E N IT A IS F E M IN IN A S A U X IL IA R E S
Brotos da uretra crescem e penetram no mesênquima circundante,
formando as glândulas uretrais e as glândulas parauretrais
(de Skene). Estas glândulas correspondem à glândula prostática
masculina. Evaginações do seio urogenital formam as grandes
glândulas vestibulares (de Bartholin), homólogas das glându­
las bulbouretrais masculinas (Quadro 14.1).
E S T R U T U R A S V E S T IG IA IS D E R IV A D A S D O S
D U C T O S G E N IT A IS E M B R IO N Á R IO S
Durante a conversão dos duetos mesonéfricos e paramesonéfri-
cos nas estruturas adultas, partes destes permanecem como es­
truturas vestigiais. Estes vestígios são vistos raramente, a não ser
que neles se desenvolvam alterações patológicas.
A extremidade cefálica do dueto mesonéfrico pode persistir como
um apêndice do epidídimo, que usualmente fica preso à cabeça do
epidídimo (Fig. 14.224). Caudalmente aos duetos eferentes, alguns
túbulos mesonéfricos podem persistir como um pequeno corpo, o
paradídimo.
Sexo Feminino
A extremidade cefálica do dueto mesonéfrico pode persistir como o
apêndice vesiculoso (Fig. 14.22B). Alguns túbulos cegos e um dueto,
o epoóforo, correspondem aos duetos eferentes e ao dueto do epidídi­
mo no sexo masculino. O epoóforo pode persistir no mesovário, entre
o ovário e a tuba uterina (Fig. 14.222? e O- Mais próximo ao útero,
alguns túbulos rudimentares podem persistir como o paroóforo. Par­
tes do dueto mesonéfrico, correspondentes ao canal deferente e ao canal
ejaculador, podem persistir como o dueto de Gartner, entre as cama­
das do ligamento largo ao longo da parede lateral do útero, ou na pa­
rede da vagina. Estes remanescentes do dueto mesonéfrico podem dar
origem aos cistos do dueto de Gartner (Fig. 14.22C).
Sexo Masculino
A extremidade cefálica do dueto paramesonéfrico pode persistir
como o apêndice do testículo, vesicular, que fica preso ao pólo su­
perior do testículo (Fig. 14.214). O utriculo prosuítico, uma peque­
na estrutura sacular, que se abre na uretra prostática, é homólogo à
vagina. O revestimento do utriculo prostático deriva do epitélio do
seio urogenital. O colículo seminal, uma pequena elevação na pare­
de posterior da uretra prostática (Moore, 1992), é o derivado adulto
do tubérculo do seio (Fig. 14.23fi). Este é o homólogo do hímen do
sexo feminino (Quadro 14.1).
274 ■ SISTEMA UROGENITAL

Duelos paramesonéfricos neural

Notocorda
Níveis dos
cortes:
B
— C

Dueto mesonéfrico

Primórdio
uterovaginal paramesonéfrico

Bulbo sinovaginal
Bexiga

Bolsa retouterina

em degeneração

Ovário
Duetos paramesonéfricos
(primórdio do Priçnórdio
útero) uterovaginal

Dueto mesonéfrico Duelo mesonéfrico

em regressão

Remanescente do septo no
útero em desenvolvimento Bexiga
C

Bexiga Bolsa vesicouterina

■ Fig. 14.25 Desenvolvimento inicial dos ovários c do útero. A. Desenho esquemático dc um corte sagital da região caudal de uni embrião femi­
nino dc 8 semanas. B. Corte transversal mostrando os duetos paramesonéfricos aproximando-se um do outro. C. Corte semelhante em um nível
mais caudal ilustrando a fusão dos duetos paramesonéfricos. Um remanescente do septo que, inicialmente, os separa é mostrado. D. Corte seme­
lhante mostrando o primórdio uterovaginal, o ligamento largo c bolsas na cavidade pélvica. Observe que os duetos mesonéfricos regrediram.

lados da membrana cloacal. O tubérculo genital logo se alonga,

A parte da extremidade cefálica do dueto paramesonéfrico, que não
contribui para o infundíbulo da tuba uterina, pode persistir como um
apêndice vesicular (Fig. I4.22C), a hidátide (de Morgagni).
D e s e n v o lv im e n t o d a G e n it á lia E x t e r n a
formando um falo. Quando o septo urorretal se funde com a
membrana cloacal. ao final da sexta semana, ele divide a mem­
brana cloacal na membrana anal, dorsal, c na membrana uroge­
nital. ventral ( Fig. 14.12#). A membrana urogenital se situa no
soalho de uma fenda mediana, o sulco urogenital. lim itado pe­
las pregas urogenitais. As membranas, anal e urogenital, se rom­
pem mais ou menos uma semana mais tarde. formando o ânus e
o orifício urogenital, respectivamente. No feto feminino, a ure­
tra e a vagina se abrem em uma cavidade comum, o vestíbulo
da vagina.

Até a sétima semana do desenvolvimento, a genitália externa é

semelhante em ambos os sexos. Características sexuais distintas
começam a aparecer durante a nona semana, mas a genitália ex­
terna somente está plenamente diferenciada na 12.* semana. Da
quarta semana ao início da sétima, a genitália externa é sexual­
mente indiferenciada (Fig . 14.26A e fí). No início da quarta se­
mana. o mesênquima em proliferação produz um tubérculo ge-
nital em ambos os sexos, na extremidade cefálica da membrana
cloacal. Saliências labioescrotais (saliências genitais) c pregas
urogenitais (pregas uretrais) logo se desenvolvem de ambos os
D E S E N V O L V IM E N T O D A G E N IT A L IA E X T E R N A
M A S C U L IN A
A masculinização da genitália externa indiferenciada é induzida
pela testosterona produzida pelos testículos fetais (Fig . 14.26C.
E e G ). A medida que o falo cresce, cie se alonga e se transforma
no pênis; as pregas urogenitais formam as paredes laterais do
sulco uretral da superfície ventral do pênis. Este sulco é reves­
tido por uma proliferação dc células endodérmicas, a placa ure-
 SISTEMA UROGENITAL ■ 275

Tubérculo genital

Tubérculo genital

Membrana cloacal
Saliência labioescrotal
Pregas urogenitais

Estágio indiferenciado
{masculino e feminino idênticos)

□ Saliências labioescrotais

urogenital

Mombrana anal

Placa uretral
Glande do pênis om
desenvolvimento Glande do clitóris em
Ectoderma desenvolvimento

Pregas urogenitais
fundidas
Sulco uretral
Prega urogenital
Sulco uretral
Em inências
labioescrotais
fundidas

Períneo
Placa da
glande

Glande do clitóris
Glande do pênis
Sulco uretral
Sulco uretral Pequeno lábio

Pregas
urogenitais Grande lábio
fundindo-se Bolsa escrotal

R afe peniana' Comissura labial

Uretra esponjosa posterior

Mons pubis
Corpo cavernoso Prepúcio

Onfício
uretral
Uretra esponjosa
externo
Orifício
uretral
Bolsa escrotal externo

vagina
Rafe
(linha de fusão das
pregas urogenitais) Rafe escrotal
(linha de fusão Himen
das saliências
labioescrotais) Comissura labial posterior

■ Fig. 14.26 Desenvolvimento da genitália extema. A e fít F.squemas ilustrando o aspecto da genitália durante o estágio indiferenciado (da quar­
ta à sétima semana). C, F.c G, Estágios do desenvolvimento da genitália externa masculina com 9.11 e 12 semanas, respectivamente. À esquerda
estão cortes transversais esquemáticos do penis em desenvolvimento, ilustrando a formação da uretra esponjosa. D. F c H, Estágios do desenvol­
vimento da genitália externa feminina com 9. 11 e 12 semanas, respectivamente.
276 ■ SISTEMA UROGENITAL

Masculinos E strutura em brionária Feminino*

Testículo Gônada Indiferente Ovário

Túbulos seminíferos Córtex Folículos ovarianns
Rede do testíc ulo Medula Rede do ovário
Gubcmáculo do testículo Gubernáculo Ligamento ovariano
Ligamento redondo do útero
Duetos eferente s Túbulos Mesonéfricos Epoóforo
Paradídimo Paroóforo
Apêndice do epidídimo Dueto Mesonéfrico Apêndice vcsiculoso
Canal do epidídimo Dueto do epoóforo
Canal deferenie , Dueto de Gartner
Ureter, pelve, cálices e lúbulos coletores Ureter. pelve. cálices e túbulos coletores
Canal ejaculador e vesícula seminal
Apêndice do testículo Dueto Paramesonéfrico Hidálidc (dc Morgagni)
Trompa uterina
Utero
Bexiga urinária Seio Urogenital Bexiga urinária
Ureira (exceto fossa navicular) Uretra
Utrículo prostático Vagina
Glândula prostática Glândulas uretrais e parauretrais
Glândulas bulbouretrais Grandes glândulas vestibulares
Colículo seminal Tubérculo do Seio Hímen
Pênis Falo Clitóris
Glande do pênis Glande do clitóris
Corpos cavernosos do pênis Corpos cavernosos do clitóris
Corpo esponjoso do pênis Bulbo do vestíbulo
Aspecto ventral do pênis Pregas Urogenitais Pequenos lábios
Escroto Em inências ÍMbioescrotais Grandes lábios

♦O* tfcrivi&dos luiKinnuix estào cm itálico.

tra i (Fig . 14.26), que se estende da porção fálica do seio uroge-
nital. As pregas urogenitais se fundem uma com a outra ao longo
da superfície ventral do pênis, formando a uretra esponjosa (Fig.
14.26£, a O ectoderma da superfície se funde no plano me­
diano do pênis, formando a rafe peniana e englobando a ureira
esponjosa do pênis. N a ponta da glande do pênis, uma invagina­
ção ectodérmica forma um cordão celular, a placa da glande,
que cresce em direção à raiz do pênis até encontrar a uretra es­
ponjosa (Fig . 14.I7A). Esta placa se canaliza e se une ü uretra
esponjosa já formada. Isto completa a parte terminal da uretra e
desloca o orifício uretral extemo para a ponta da glande do pê­
nis (Fig . 14.17C).
Durante a 12.' semana, ocorre uma invaginação circular do
ectoderma na periferia da glande do pênis (Fig . 14.17B). Quan­
do esta invaginação se rompe, cia forma o prepúcio — uma
cobertura constituída por uma prega de pele (Fig . 14.17C)- Por
algum tempo, o prepúcio é aderente à glande e, usualmente, não
é retrátil ao nascimento. O rompimento das superfícies aderen­
tes normalmente ocorre durante a prim eira infância. Os corpos
cavernosos e o corpo esponjoso do pênis se desenvolvem do
mesênquima do falo. As em inências labioescrotais crescem em
direção uma à outra e se fundem, formando a bolsa escrotal (Fig.
I4.26£e G). A linha de fusão destas pregas é claramente visível
como a rafe do escroto (Fig . I4.26G ).
DESENVOLVIMENTO DA GENITÁLIA EXTERNA
FEMININA
A fem inização da genitália extema indiferenciada não é bem
compreendida, mas os estrógenos produzidos pela placenta e
ovários fetais parecem estar envolvidos (Fig . 14.260, F c H ) . O
crescim ento do falo cessa gradativamente e transforma-se no
clitóris, um órgão sexual muito sensível. O clitóris, ainda relati­
vamente grande com 18 semanas (Fig . 14.13), desenvolve-se
como o pênis, mas as pregas urogenitais não sc fundem, exceto
posteriormente, onde se juntam para formar ofrênulo dos peque­
nos lábios (M oore, 1992). A s partes não fundidas das pregas
urogenitais formam os pequenos lábios. As pregas labioescrotais
se fundem, posteriormente, para formar a comissura lab ial pos­
terior e, anteriormente, para formar a comissura lab ial anterior
e o mons puhis (F ig . 14.26//). A m aior parte das pregas
labioescrotais permanece sem sc fundir e forma duas grandes
pregas de pele, os grandes lábios, homólogos do escroto.
A visualização da genitália extema durante ultra-sonografia é clinica­
mente importante por várias razões, como a detecção de fetos com ris­
co de distúibios graves ligados ao X (Thompson et al., 1991; Mahony,
1994). O exame cuidadoso do períneo pode detectar genitália ambí­
gua. Somente a documentação dos testículos dentro da bolsa escrotal
fornece uma determinação 100% segura do sexo, o que não é possível
in utero antes da idade menstruai de 28 a 38 semanas (Mahony, 1994).
Pelo fato de os embriões iniciais terem o potencial dc se desenvolve­
rem como machos ou fêmeas, os erros na determinação e na diferenci­
ação sexual resultam em sexo intermediário — intersexualklade ou
hermafroditismo. O hermafrodidsmo implica uma discrepância en­
tre a morfologia das gônadas (testículos/ovários) e o aspecto da geni­
tália extema. Uma pessoa com a genitália extema ambígua é um
intersexual ou hermafrodlta. As condições intersexuais são classifi­
cadas de acordo com o aspecto histológico das gônadas:

• Os hermafroditas verdadeiros têm tecido ovariano c tcsticu-
lar na mesma gônada ou em gônadas opostas.
• Os pseudo-hermafroditasfemininos têm ovários.
• Os pseudo-hermafroditas masculinos têm testículos.
Hermafrodítismo Verdadeiro
As pessoas com esta condição intersexual, extremamente rara, usual­
mente têm uma constituição cromossômica sexual 46.XX. O her-
mafroditismo verdadeiro resulta de um erro na determinação sexual.
O fenótipo pode ser masculino ou feminino, mas a genitália externa
é sempre ambígua.
Pseudo-hermafroditismo Feminino
As pessoas com esta condição intersexual tem núcleos cromatina-
positivos e uma constituição cromossômica 46.XX. Esta anomalia
resulta da exposição do feto a um excesso de andrógenos, e os efei­
tos são principalmente a virilização da genitália externa (aumento
do clitóris efusào labial [Fig. 14.27; ver também Fig. 14.19]). A causa
comum do pseudo-hermafroditismo feminino é a CAH. Não há anor-
malidade.ovariana, mas a produção excessiva dc andrógenos pelas
adrenais do feto causa uma masculinização da genitália externa, que
varia de um clitóris aumentado até uma genitália quase masculina.
Comumente há uma hipertrofia clitoridiana, fusão parcial dos gran­
des lábios e um seio urogenital persistente. Em casos raros, a
masculinização pode ser tão intensa que dela resulta uma uretra
clitoridiana completa (DiGeorge. 1996). Para mais informações, ver
Moore e Persaud (1998).
■ Fig. 14.27 Genitália externa dc uma menina de 6 anos de idade
mostrando o clitóris aumentado e os grandes lábios fundidos, que for­
maram uma estrutura semelhante à bolsa escrotal. A seta indica a aber­
tura no seio urogenital. Esta masculinização extrema é o resultado da
hiperplasia congênita da adrenal.
SISTEMA UROGENITAL ■ 277
Pseudo-hermafroditismo Masculino
As pessoas com esta condição intersexual têm núcleos cromatina-ne-
gativos (que não contêm cromatina sexual) e uma constituição cromos­
sômica 46.XY. A genitália extema e intema é variável, por causa dos
graus variáveis do desenvolvimento da genitália extema e dos duetos
paramesonéfricos. Estas anomalias são causadas pela produção inade­
quada de testosterona e do fator de inibição mülleriano pelos testículos
fetais. O desenvolvimento testicular nestas pessoas do sexo masculino
varia dc rudimentar ao normal (Meacham et al., 1991). Foram descritas
cinco defeitos genéticos na síntese enzimática da testosterona pelo testí­
culo fetal, e foi descrito umdefeito nadiferenciaçãodas células de Leydig
(DiGeorge, 1996). Estes defeitos produzem o pseudo-hermafroditismo
masculino pela virilização inadequada do feto masculino.
As pessoas com esta condição insólita — também chamada dc sín­
drome da feminização testicular — ( 1cm cada 20.000 nascimen­
tos vivos) são mulheres de aspecto normal, apesar da presença de
testículos e da constituição cromossômica 46,X Y (Fig. 14.28). A ge­
nitália externa é feminina, mas a vagina usualmente termina cm fun-
do-de-saco cm uma bolsa, e o útero e as tubas uterinas estão ausen­
tes ou são rudimentares. Na puberdade, ocorre o desenvolvimento
normal das mamas e das características femininas, mas a menstrua­
ção não ocorre e os pêlos pubianos são escassos ou ausentes. A orien­
tação psicosscxual das mulheres com a síndrome da insensibilidade
aos androgênios é inteiramente feminina, e, do ponto dc vista médi­
co, legal e social, estas pessoas são mulheres. Os testículos estão, usual­
mente. no abdome, ou nos canais inguinais. mas podem descer para
dentro dos grandes lábios. A nâo-masculinização destes indivíduos
resulta de uma resistência à ação da testosterona ao nível cclular no
tubérculo gcnital e nas pregas labioescrotais e urogenitais. Para mais
informações sobre esta síndrome, ver Moore c Persaud (1998).
A hipospádia é a anomalia mais comum do pênis. Em 1a cada 300crian­
ças do sexo masculino, o orifício uretral externo fica na superfície ven­
tral da glande do pênis (hipospádia da glande), ou na superfície ventral
do corpo do pênis (hipospádia penlana). Usualmente, o pênis é subde­
senvolvido e encurvado ventralmente — uma condição conhecida como
chordee. Há quatro tipos de hipospádias (Fig. 14.29,4 a C):
• Hipospádia glande
• Hipospádia peniana
• Hipospádia penoescrotal
• Hipospádia permeai
Os tipos glande e peniano dc hipospádia constituem cerca dc 80%
dos casos (Fig. 14.29A e B). Na hipospádia penoescrotal, o orifí­
cio uretral fica na junção do pênis com o escroto (Fig. 14.29C). Na
hipospádia perineat, as pregas labioescrotais deixam de se fundir
e o orifício uretral externo está localizado entre as metades não fun­
didas da bolsa escrotal. Pelo fato de a genitália extema neste tipo
grave de hipospádia ser ambígua, as pessoas com hipospádia peri-
ncal e criptorquidia (testículos que não desceram) sào, às vezes, diag­
nosticadas como pseudo-hermafroditas masculinos. A hipospádia
resulta da produção inadequada de andrógenos pelos testículos fe­
tais c/ou dc sítios receptores inadequados aos hormônios.
278 ■ SISTEMA UROGENITAL

■ Fig. 14.28 A. Fotografia dc uma mulher de 17 anos com a síndrome

da insensibilidade aos andrógenos (síndrome da feminização testieular).
A genitália extema é feminina, mas a paciente tem um cariótipo 46,XY
e testículos. B. Fotomicrografia dc um corte do testículo removido da
região inguinal desta mulher, mostrando túbulos seminíferos revestidos
por células de Sertoli. Não há células germinativas, e as células inters-
ticiais são hipoplásicas. Do ponto de vista médico, c legal e socialmen­
te, estes indivíduos são mulheres. (Dc Jones HW, Scott W W : Herma-
phroditism, Genital Anomalies and Related Endocrine Disorders. Bal-
timore, Williams & Wilkins. 1958.)

• Desenvolvimento incompleto de um dueto paramesonéfrico

Epispádia
Em 1entre cada 30.000 crianças do sexo masculino, a uretra se abre
na superfície dorsal do pênis (Fig. 14.29Z)). Apesar de a epispádia
poder ocorrer como uma entidade separada, ela estáfreqüentemente
associada à extrofia da bexiga (Fig. 14.15/1). A epispádia pode re­
sultar de interações ectodérmico-mesenquimais inadequadas durante
o desenvolvimento do tubérculo genital. Em conseqüência, o tubér­
culo genital se desenvolve mais dorsalmente que nos embriões nor­
mais. Conseqüentemente, quando a membrana urogenital se rompe,
o seio urogenital sc abre na superfície dorsal do pênis. A urina é
expelida na raiz do pênis malformado.
Anomalias do Trato Genital Feminino
Vários tipos de duplicação do útero c de anomalias vaginais resul­
tam da parada do desenvolvimento do primórdio uterovaginal du­
rante a oitava semana (Fig. 14.30£f a G ):
• Fusão incompleta dos duetos paramesonéfricos
• Falta de desenvolvimento de parte de um ou de ambos os
duetos paramesonéfricos
• Canalização incompleta da placa da vagina para formar a
vagina
O útero duplo (útero didelfo) resulta da ausência de fusão das
partes inferiores dos duetos paramesonéfricos. Ele pode estar asso­
ciado a uma vagina dupla ou única (Fig. 14.30/1 a C). Em alguns
casos, o útero parece normal externamente, mas, internamente, está
dividido por um septo delgado (Fig. 14.30F). Quando a duplicação
envolve apenas a parte superior do corpo do útero, a condição é cha­
mada útero bicórnio (Fig . 14.30D e E ). Quando um dueto
paramesonéfrico foi retardado no seu crescimento e não se fundiu
com o outro, desenvolve-se um útero bicórnio com um corno ru­
dimentar (Fig. 14.30E). O como rudimentar pode não se comuni­
car com a cavidade do útero. Um útero unicórnio sc desenvolve
quando um dueto paramesonéfrico deixa de se desenvolver; isto re­
sulta em um útero com uma tuba uterina única (Fig. 14.30G).
Uma vez em cada 4.000 a 5.000 nascimentos femininos, ocorre
ausência da vagina. Isto resulta do não-descnvolvimento dos bul­
bos sinovaginais e da formação da placa da vagina (Fig. \4.22B).
Quando a vagina está ausente, o útero usualmente também está au­
sente, porque o útero em desenvolvimento (primórdio uterovaginal)
induz a formação dos bulbos sinovaginais, que se fundem para for-
 SISTEM A UROGENITAL ■ 279

■ Fig. 14.29 Fotografias dc anomalias penianas. A. Hipospádia da glande. Ksta é a forma mais comum de hipospádia. () orifício <meato) uretral
externo fica no aspecto ventral da glande (seta). Há uma fosseta rasa na glande do pênis no sítio usual do orifício uretral. Observe o grau mode­
rado de chordee, causando o encurvamento ventral do pênis. (Dc Jolly H: Diseases of ChUdren, 2"dcd. London, Blackwcll Scicntific Publications.
1968.) R, Hipospádia peniana. O pênis é curto e encurvado (chordee). O orifício uretral externo (seta) está próximo à junção penoescrotal. C.
Hipospádia penoescrotal. O orifício uretral externo (seta) está localizado na junção penoescrotal. D, Epispádia. O orifício uretral externo (seta)
está na superfície dorsal do pênis. (Cortesia do Dr. Inncs Williams. Genitourinary Surgcon. The Hospital for Sick Childrcn, London. Inglaterra.)
280 ■ SISTEMA UROGENITAL

Fundo do útero uterina

Tuba uterina

Ovário

Corpo do utero

Cérvice

Orifício externo Vagina

■ Fig . 14.30 Desenhos ilustrando vários tipos de anomalias uterinas. A. Utero e vagina normais, /i. II(em i útero didello) c vagina duplos. (
Utero duplo com vagina única. D. Útero bieórnio. E. Utero bieórnio com corno esquerdo rudimentar, h. Útero septado. C. Utero unicórnio.

mar a placa da vagina. A ausência de canalização da placa da vagi­
na resulta no bloqueio da vagina. Um septo vaginal transversal ocorre
em aproximadamente 1entre 80.000 mulheres (Reid, 1993). Usual­
mente, o septo está localizado najunção do terço médio com o terço
superior da vagina. A ausência de perfuração da extremidade infe­
rior da placa da vagina resulta em um hímen imperfurado. Varia­
ções do aspecto do hímen são comuns. O orifício vaginal varia em
diâmetro de muito pequeno a grande, e mais de um orifício pode estar
presente (Moore e Persaud, 1998).
DESENVOLVIMENTO DOS CANAIS
INGUINAIS
Os canais inguinais formam vias dc passagem para os testículos
descerem de sua posição intra-abdominal, pela parede anterior
do abdome, para a bolsa escrotal. Os canais inguinais se desen­
volvem em ambos os sexos, pois ambos passam pelo estágio
morfologicamente indiferenciado do desenvolvim ento sexual.
Enquanto o mesonefro degenera, um ligamento — o guberná-
culo do testículo — desce do pólo inferior da gônada, de ambos
os lados do abdome (Fig . 14.3 M ). O gubemáculo passa obliqua­
mente pela parede abdominal anterior em desenvolvimento, no
local do futuro canal inguinal. O gubemáculo se prende caudal-
mente à superfície intema das eminências labioescrotais (futu­
ras metades da bolsa escrotal, ou dos grandes lábios).
O processo vaginal, um aevaginação do peritônio, desenvol­
ve-se ventralmente ao gubemáculo e faz uma hérnia através da
parede abdominal ao longo do trajeto formado pelo gubcmácu-
lo (Fig. 14.3 \B a E ). O processo vaginal impele extensões das
camadas da parede abdominal adiante de si, que formam as pa­
redes do canal inguinal. N o sexo masculino, estas camadas tam­
bém formam o revestimento do cordão cspermático e do testí­
culo (Fig . 14.3l£ e F ). A abertura nafascia transversalis pro­
duzida pelo processo vaginal se toma o anel inguinal profun­
do, e a abertura criada na aponeurose oblíqua externa forma o
anel inguinal superficial (M oore, 1992).
Descida dos Testículos
A descida dos testículos está associada com:
• O crescimento dos testículos e a atrofia dos mesonefros (rins
mesonéfricos), que permite o movimento dos testículos cau-
dalmcnte, ao longo da parede abdominal posterior
• A atrofia dos duetos paramesonéfricos induzida pela M IS ,
que possibilita o deslocamento transabdominal dos testí­
culos até os anéis inguinais profundos
• O crescimento do processo vaginal, que guia o testículo
pelo canal inguinal para a bolsa escrotal
Com 26 semanas, os testículos já desceram, retroperitonealmente
(externamente ao peritôneo), da parede abdominal posterior até
os anéis inguinais profundos (Fig . 14.315 e C ). Esta mudança
de posição ocorre quando a pelve fetal aumenta e o tronco do
embrião se alonga. O movimento transabdominal dos testículos
é sobretudo um movimento relativo, que resulta do crescimento
da parte cefálica do abdome afastando-se da parte caudal (futu­
ra região pélvica).
Pouco se sabe acerca da causa da descida dos testículos pelos
canais inguinais para o escroto, mas o processo é controlado por
andrógenos (p. ex., a testosterona) produzidos pelos testículos
SISTEM A UROGENITAL ■ 281
fetais. O papel do gubemáculo na descida testicular é incerto; no
entanto, parece guiar sua descida para a bolsa escrotal. A desci­
da dos testículos pelos canais inguinais para a bolsa usualmente
começa durante a 26.* semana e leva 2 ou 3 dias. Os testículos
passam externamente ao peritônio e ao processo vaginal. Depois
de os testículos entrarem no escroto, o canal inguinal se contrai
em tomo do cordão espermático. M ais de 97% dos meninos nas­
cidos a termo têm ambos os testículos dentro da bolsa escrotal.
Durante os primeiros 3 meses após o nascimento, a maioria dos
testículos que não efetuou a descida desce para o escroto.
A o descer, o testículo leva consigo seu canal deferente e seus
vasos. Durante sua descida, o testículo e o canal deferente são
embainhados pelas extensões das fáscias da parede abdominal
(Fig . 14.31 F ):
• A extensão da fáscia transversal se torna a fáscia esper-
mática interna.
• As extensões do músculo oblíquo interno c sua fáscia se
tornam o m úsculo crem aster e sua fáscia.
• A extensão da aponeurose do oblíquo externo se toma a
fáscia esperm ática externa.
Dentro da bolsa escrotal, o testículo se projeta para a extremida­
de distai do processo vaginal. Durante o período perinatal, a haste
de conexão do processo é, normalmente, obliterada, isolando a
túnica vaginal como um saco peritoneal relacionado com o tes­
tículo (Fig . 14.31F).
Descida dos Ovários
Os ovários também descem da parede abdominal posterior para
a pelve, imediatamente inferior à borda pélvica. O gubemáculo
fica preso ao útero, perto da inserção da tuba uterina. A parte
cefálica do gubemáculo se toma o ligam ento ovariano. e a par­
te caudal forma o ligamento redondo do útero (Fig. 14.22C ). Os
ligamentos redondos passam pelos canais inguinais e terminam
nos grandes lábios. O processo vaginal, relativamente pequeno
no sexo fem inino, é usualmente obliterado e desaparece muito
antes do nascimento.
A criptorquidia (do gr. kryptos, oculto) ocorre em até 30% dos me­
ninos prematuros e em cerca de 3 a 4 % dos meninos a termo. A
criptorquidia pode ser unilateral ou bilateral. Na maioria dos casos,
os testículos descem para a bolsa escrotal ao final do primeiro ano.
Quando ambos os testículos permanecerem dentro ou imediatamente
fora da cavidade abdominal, eles não amadurecem e a esterilidade é
comum. Os testículos não descidos são, com freqüência, histologi-
camente normais ao nascimento, mas a falta do desenvolvimento e
a atrofia são detectáveis ao final do primeiro ano (Behrman et al.,
1996). Os testículos criptorquídicos podem estar na cavidade ab­
dominal, ou em qualquer lugar ao longo do caminho usual da desci­
da, mas usualmente sc encontram no canal inguinal (Fig. 14.32A).
A causa da maior parte dos casos de criptorquidia é desconhecida,
mas uma deficiência da produção de andrógenos pelo testículo fetal
é um fator importante. Homens com história de criptorquidia têm
um aumento de 20 a 44% do risco de desenvolver câncer testicular
(Behrman et al., 1996).
282 ■ SISTEMA UROGENITAL

Músculos em desenvolvimento

Gubernáculo

Processo
Púbis em vaginal
desenvolvimento

Prega labioescrotal Gubernáculo

Gubernáculo

Canal delerente deferente

Testículo por trás do

processo vaginal Testículo

Gubernáculo
D
Pênis (cortado) Teste do gubernáculo
vagmal
Escroto

Oblíquo externo

Oblíquo

Púbis Transverso do abdome

Fáscia transversal
Canal
delerente

Cordào espermático

Rem anescente do
pedículo do
processo vaginal
Túnica vaginal

vaginal
Fáscia espermática
extema espermática
Pedículo do processo vaginal
interna

Fáscia e músculo cremaster

■ Fig. 14.31 Desenhos csqucmáticos ilustrando a formação dos canais inguinais e a descida dos testículos. A. Corte sagital dc um embrião de 7
semanas mostrando o Icstículu untes de sua descida pela parede dorsal do abdome. H c C, Cortes semelhantes, com cerca de 28 semanas, mostran­
do o processo vaginal e o testículo começando a passar pelo canal inguinal. Observe que o processo vaginal empurra camadas de fáscias da parede
abdominal ã sua frente. />. Corte frontal de um feto. cerca de 3 dias mais tarde, ilustrando a descida do testículo posterior ao processo vaginal. 0
processo vaginal foi cortado do lado esquerdo para mostrar o testículo e o canal deferente. £. Corte sagital de um recém-nascido mostrando o
processo vaginal comunicando-se com a cavidade peritoneal por um pedículo estreito. F. Corte semelhante de uma criança de l mês de idade após
a obliteração do pedículo do processo vaginal. Observe que as camadas de fáscias estendidas da parede abdominal agora formam os rcvcslimen-
tos do cordào espermático.
 SISTEMA UROGENITAL ■ 283

Anel profundo 6o Anel superficial do Testículo

canal inguinal canal inguinal ectópico • Na parte mediai proximal da coxa
• Dorsalmente ao pênis
• Do lado oposto (ectopia cruzada)
Todos os tipos de ectopia testicular são raros, mas a ectopia Inters-
tlcial ocorre mais freqüentemente. A ectopia do testículo ocorre
quando uma parte do gubemáculo vai para uma localização anor­
mal e o testículo o segue.

Quando a comunicação entre a túnica vaginal e a cavidade peritoneal

■ Fig. 14.32 Esquemas mostrando a localização possível dc testículos
criptorquídicos e ectópicos, A, Posições de testículo criptorquídico. nu­
meradas por ordem de freqüência. B, Localizações usuais de testículos
ectópicos.
não se fecha, passa a existir um processo vaginal persistente. Uma
alça do intestino pode fazer uma hérnia, através desta comunicação,
para a bolsa escrotal ou do grande lábio (Fig. 14.33A e B). Restos
embrionários, semelhantes ao canal deferente ou ao epidídimo, são
freqüentemente encontrados em sacos hemiários inguinais. A hémia
inguinal congênita é muito mais comum no sexo masculino, freqüen­
temente associada à criptorquidia, e, no sexo feminino, com a síndro­
me da insensibilidade aos andrógenos (Behrman et al., 1996).

Após atravessar o canal inguinal, o testículo pode sc desviar de seu tra­

jeto usual de descidae alojar-se cm vários locais anormais (Rg. 14.32B):
• Intersticial (externamente à aponeurose do músculo oblíquo Ocasionalmente, a extremidade abdominal do processo vaginal per­
externo) manece aberta, mas é pequena demais para permitir a hémia intesti-

Cavidade peritoneal
Alça intestinal

Porção obliterada do intestinal

processo vaginal

Canal deferente
Túnica vaginal Processo
vaginal nào
fechado
Gubemáculo

Escroto
Gubemáculo
(primórdio do
ligamento escrotal)

■ Fig. 14.33 Desenhos csqucmáticos de cortes sagitais ilustrando condições resultantes da falta de fechamento do processo vaginal. A, Hémia
inguinal congênita incompleta resultante da persistência da parte proximal do processo vaginal. B . Hérnia inguinal congênita completa para den­
tro do escroto resultante da persistência do processo vaginal. A criptorquidia, uma anomalia comumente associada, também c ilustrada. C, Gran­
de cisto ou hidrocele que surgiu de uma porção não obliterada do processo vaginal. D. Hidrocele do testículo c do cordão espermático resultante
Ua passagem de líquido peritoneal para dentro de um processo vaginal não fechado.
284 ■ SISTEMA UROGENITAL
nal (Fig. 14.33Z>). Líquido peritoneal passa para o processo vaginal
aberto e forma uma hidrocele do testículo. Quando a parte média
do canal do processo vaginal permanece aberta, pode acumular-se
líquido, originando uma hidrocele do cordão espcrmátlco (Fig.
14.330.
RESUMO DO SISTEMA UROGENITAL
O sistema urogenital se desenvolve do:
• Mesoderma intermediário
• M esotélio que reveste a cavidade abdominal
• Endoderma do seio urogenital
O sistema urinário começa a desenvolver-se cerca de 3 sema­
nas antes de o sistema genital ser evidente. Dcscnvolvem-se três
sistemas sucessivos dc rins:
• O pronefro, que nào é funcional
• ( ) mesonefro, que serve como órgão cxcretor temporário
• O metanefro, que se torna o sistema de rins permanentes
O metanefro, ou rim permanente, desenvolve-se de duas fon­
tes:
• O divertículo metanéfrico, ou broto ureteral, que dá ori­
gem ao ureter, à pelve renal, aos cálices e aos túbulos co­
letores
• A massa m etanéfrica do mesoderma, que dá origem aos
néfrons
Inicialm ente, os rins estão locali/ados na pelve, mas "ascen­
dem" gradualmente para o abdome. Esta migração aparente re­
sulta do crescimento desproporcional das regiões lombar e sa­
cra fetais. As anormalidades do desenvolvimento dos rins e dos
ureteres são comuns. A divisão incompleta do divertículo meta-
néfrico resulta em um ureter duplo c cm um rim supranumerário.
A falta de “ ascensão” do rim de sua posição em brionária na pel­
ve resulta em um rim ectópico com rotação anormal.
A bexiga se desenvolve do seio urogenital e do mesênquima
esplâncnico que o circunda. A uretra fem inina e quase toda a
uretra masculina têm origem semelhante. A extrofia da bexiga
resulta de um deleito raro da parede ventral do corpo através do
qual a parede posterior da bexiga faz protrusão pela parede ab­
dominal. No sexo masculino, a epispádia é uma anomalia co­
mumente associada.
O sistema genital, ou reprodutor, desenvolve-se em íntima
associação com o sistema urinário, ou excretor. O sexo genético
é estabelecido no momento da fertilização, mas as gônadas só
começam a adquirir características sexuais na sétima semana. As
células germ inativas prim itivas se formam na parede do saco
vitelino. durante a quarta semana, e migram para as gônadas cm
desenvolvimento, onde se diferenciam em células germinativas
(ovogônias/espermatogônias). A genitália externa só adquire
características masculinas ou femininas distintas na 12.“ sema­
na. Os órgãos reprodutores se desenvolvem de primórdios. que
são idênticos em ambos os sexos. Durante este estágio indife­
renciado, um embrião tem o potencial de se desenvolver quer
como masculino, quer como feminino.
O sexo gonadal é determinado pelo fa to r determinante do
testículo do cromossoma Y. O fator determinante do testículo se
localiza na região determinante do sexo do braço curto do cro­
mossoma Y e dirige a diferenciação testicular. As células de
Leydig produzem testosterona, que estimula a transformação dos
duetos mesonéfricos em duetos genitais masculinos. Estes an­
drógenos também estim ulam o desenvolvim ento da genitália
externa indiferenciada em pênis e em bolsa escrotal. Um a subs­
tância inibidora m ülleriana, produzida pelas células de Sertoli
dos testículos, inibe o desenvolvim ento dos duetos paramesoné­
fricos.
Na ausência do cromossoma Y e na presença de dois cromos­
somas X , desenvolvem-se ovários, os duetos mesonéfricos re­
gridem, os duetos paramesonéfricos se desenvolvem em útero e
tubas uterinas, a vagina sc desenvolve a partir da placa da vagi­
na derivada do seio urogenital c a genitália externa indiferenciada
dá origem ao clitóris e aos lábios (grandes e pequenos).
A s pessoas com hermqfroditismo verdadeiro, uma condição
intersexual extremamente rara, têm ambos os tecidos, ovariano
e testicular. e genitália interna e extema variável. O pseudo-her-
mafroditismo m asculino resulta da falta de produção de quanti­
dades adequadas de hormônios masculinizantes pelos testículos
fetais, ou da insensibilidade tecidual das estruturas sexuais. 0
pseudo-hermafroditismo fem inino usualmente resulta da hiper­
plasia congênita da adrenal, um distúrbio das adrenais fetais, que
causa a produção excessiva de andrógenos e a masculinizaçào
da genitália extema.
A m aioria das anomalias do trato genital feminino, como o
útero duplo, resulta da fusão incompleta dos duetos parameso­
néfricos. A criptorquidia e os testículos ectópicos resultam de
anormalidades da descida testicular. A hérnia inguinal congêni­
ta e a hidrocele resultam da persistência do processo vaginal. A
falta de fusão das pregas urogenitais no sexo masculino resulta
em vários tipos de hipospádia.
— ^ —
Questões de Orientação Clínica
1. Um rim em ferradura usualmente funciona de modo normal? Que
tipos de problemas podem ocorrer com esta anomalia, e como
elas podem ser corrigidas?
2. Disseram a meu tio que ele tem dois rins de um lado e nenhum
do outro. Como, provavelmente, aconteceu esta anormalidade?
É provável que haja problemas associados a esta condição?
3. Os hermafroditas verdadeiros se casam? Podem ser férteis?
4. Quando uma criança nasce com a genitália extema ambígua,
quanto tempo leva para que lhe seja atribuído o sexo apropria­
do? O que o médico diz aos genitores? Como é determinado o
sexo apropriado?
5. Qual é o tipo mais comum de distúrbio produtor de ambigUidade
da genitália extema? Os hormônios masculinizantes ou andro-
gênicos administrados durante o período fetal do desenvolvimen­
to causam ambigUidade da genitália extema em fetos femininos?
As respostas a estas questões são apresentadas nofinal do livro.
REFERÊNCIAS E LEITURAS SUGERIDAS
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Sistema Cardiovascular

Desenvolvim ento Inicial do C oração e dos V aso s

Desenvolvim ento Final Pré-natal do C oração

A nom alias do C oração e dos G randes V asos

Derivados dos Arcos Aórtieos

A nom alias dos A rcos Aórtieos

C ircu lações Fetal e Neonatal

Desenvolvim ento do Sistem a Linfático

Resum o do Sistem a C ardiovascular

Q uestões de O rientação C línica

286

■ O prim eiro dos grandes sistemas que começa a funcionar no
embrião é o sistema cardiovascular. O coração e o sistema vas­
cular prim itivos aparecem na metade da terceira semana do de­
senvolvimento embrionário. O coração começa a funcionar no
início da quarta semana. Este desenvolvimento cardíaco precoce
é necessário porque o embrião, em crescimento rápido, não pode
mais satisfazer a suas necessidades nutricionais e de oxigênio ape­
nas por difusão. Conseqüentemente, ele precisa de um método efi­
ciente para retirar oxigênio e nutrientes do sangue materno c para a
remoção do dióxido dc carbono e dos produtos dc excreção. O sis­
tema cardiovascular deriva sobretudo das seguintes estruturas:
• Mesoderma espláncnico. que forma o primórdio do cora­
ção (Fig . 15. lÁ e tí)
• Mesoderma paraxial e lateral próximos aos placódios óticos
(áreas de ectoderma espessadas localizadas na metade do
rombencéfalo). dos quais se desenvolvem as orelhas internas
• Células da crista neural, que se originam da região entre as
vesículas óticas (primórdios dos labirintos membranosos das
orelhas intemas)c os limites caudais do terceiro par dc somitos
A formação dos vasos sangüíneos — a angiogênese — está
descrita no Cap. 5. Os vasos sangüíneos prim ordiais não podem
ser estruturalmente distinguidos como artérias ou veias, mas são
denominados de acordo com seu destino futuro c suas relações
com o coração.
DESENVOLVIM ENTO INICIAL DO
CORAÇÃO E DOS VA SO S
O primeiro sinal do coração é o aparecimento de um par de ca­
nais endoteliais — os cordões angioblásticos — durante a ter­
Saco vitelino com
Plano do corte C
ilhotas sangüíneas
Primórdio do coração
Nível do
corte B
Sítio da
membrana
bucofaríngea
Placa neural
Borda cortada
do âmnio
Vasos
sangüíneos Sítio da
Septo
membrana cloacal
transverso
de fixação
■ Fig. 15.1 A, Dcsc da vista dorsal dc um embriáo (cerca dc 18 dias), tí, Corte transversal do embrião demonstrando os cordftes angioblásticos
e sua relação com o celoma pericárdico. C, Corte longitudinal do embriáo ilustrando a relação dos cordões angioblásticos com a membrana bu-
cofaríngca. celoma pericárdico c septo transverso.
SISTEMA CARDIOVASCULAR ■ 287
ceira semana (Fig . 15. \B e C ). Estes cordões se canalizam, for­
mando os tubos endocárdicos do coração, que sc fundem para
formar o coração tubular ao final da terceira semana (ver Fig.
15.7). O coração começa a bater com 22 a 23 dias (Fig. 15.2).
Um a influência indutora vinda do endoderma embrionário pa­
rece estimular a formação inicial do coração (Carlson. 1994). O
fluxo sangüíneo começa durante a quarta semana c pode ser v i­
sualizado por ultra-sonografia com Doppler (Fig . 15.3).
Desenvolvimento das Veias Associadas
ao Coração
Três pares de veias drenam para o coração tubular do embrião
de 4 semanas de idade (Fig . 15.2):
• As veias vitelinas transportam sangue pobre em oxigênio
do saco vitelino.
• As veias um bilicais transportam sangue rico em oxigênio
das vilosidades coriônicas da placenta; apenas a veia um­
bilical esquerda persiste.
• As veias cardinais comuns transportam sangue pobre em
oxigênio do corpo do embrião.
As veias vitelinas seguem pelo pedículo vitelino para o em­
brião. () pedículo vitelino é o tubo estreito que une o saco vitelino
com o intestino médio (ver Fig. 13.1). Após passarem pelo sep­
to transverso, as veias vitelinas desembocam na extremidade
venosa do coração — o seio venoso (Fig . 15.4A e li: ver tam­
bém Fig. 15.2). A medida que o primórdio do fígado cresce para
dentro do septo transverso (ver Cap. 13). os cordões hepáticos
se anastomosam em torno de espaços preexistentes revestidos por
endotélio. Estes espaços, os primórdios dos sinusóides hepáti-
Celoma pericárdico Ectoderma embrionário
Endoderma embrlonáno Mesoderma espláncnico
Pedículo
Àmnio de fixaçào
Celoma pericárdico
/ ^ Membrana bucofaríngea
Placa neural
Alantóide
Cordáo angioblástico Membrana cloacal
288 ■ SISTEM A CARDIOVASCULAR

Veias cardinais anterior, comum e posterior

Artónas intersegmentares dorsais

Seio venoso

Aorta dorsal
Arcos aórticos
Arténa umbilical

Cavidade amniótica

Saco aórtico
Coração

Veia vitelina

Saco vitelino

Artéria vitelina Cordào umbilical

■ Fig. 15.2 Esquema do sistema cardiovascular embrionário (cerca dc 26 dias) mostrando somente os vasos do lado esquerdo. A veia umbilical
leva sangue rico cm oxigênio c nutrientes do córion (parte embrionária da placenta) para o embrião. As artérias umbilicais levam sangue pobre em
oxigênio c com produtos dc excreção para o córion.

cos do fígado, mais turde ligarn-sc às veias vitelinas. A s veias
hepáticas formam-se dos remanescentes da veia vitelina direi­
ta, na região do fígado em desenvolvim ento. A veia porta origi­
na-se de uma rede anastomosada formada pelas veias vitelinas
em torno do duodeno (Fig . 15.5#).
As veias umbilicais correm de ambos os lados do fígado e le­
vam sangue rico em oxigênio da placenta para o seio venoso. Com
o desenvolvimento do fígado, as veias um bilicais perdem sua co­
nexão com o coração e desembocam no fígado. A veia umbilical
direita desaparece, ao íinal do período embrionário, deixando a veia
um bilical esquerda como o único vaso que conduz sangue bem
oxigenado da placenta para o embrião. A transformação das veias
um bilicais pode ser resumida do seguinte modo (Fig. 15.5):
• A veia um bilical direita e a parte caudal da veia um bilical
esquerda, entre o fígado c o seio venoso. degeneram.
• A parte caudal persistente da veia um bilical esquerda tor­
na-se a veia umbilical, que transporta todo o sangue da
placenta para o embrião.
• Um grande shunt venoso — o dueto venoso — forma-se
dentro do fígado (Fig . 15.5#) e liga a veia um bilical com
a veia cava inferior (V C I). O dueto venoso forma um ata­
lho através do fígado, permitindo que a maior parte do
sangue vindo da placenta passe diretamente para o cora­
ção, sem passar pelas redes capilares do fígado.
As veias cardinais (Figs. 15.2 e 15.4/1) constituem o princi­
pal sistema de drenagem do embrião. A s veias cardinais, anteri­
or e posterior, drenam as regiões cefálica e caudal do embrião,
respectivamente (Fig . 15.4/f). A s veias cardinais anterior e poste­
rior se unem nas veias cardinais comuns, que desembocam no
seio venoso (Fig. 15.2). Durante a oitava semana do desenvolvi­
mento embrionário, as veias cardinais anteriores estão unidas por
uma anastomose oblíqua (Fig. 15.5B ), que desvia o sangue da veia
card in al an terior esquerda para a d ireita. Esta derivação
anaslomótica toma-se a veia braquiocefáliea esquerda quando
a parte caudal da veia cardinal anterior direita degenera (Figs.
15.4/> e I5.5C*). A veia cava superior (V C S ) forma-se da veia
cardinal anterior direita e da veia cardinal comum direita.
As veias cardinais posteriores desenvolvem-se prim aria­
mente como os vasos do mesonefro e desaparecem, em grande
parte, juntamente com este rim transitório (ver Cap. 14). Os úni­
cos derivados adultos das veias cardinais posteriores são a raiz
da veia ázigos e as veias Hiacas comuns. As veias subcardinal e
 SISTEM A CARDIOVASCULAR ■ 289

HiflLTH SCIENCES CENTR CINELQOP CR) REVIEW

C5
SPTAaB-fiM I
55DB C? E5
HDI

625

■ 625
H2

0 •4f

Decídua basal

Eixo longo do embriào C R L

Saco coriônico (gestacional) (compnmento vórtex-nádega) 7,3 mm

Sangue no coração visualizado

com ultra-som Doppler

Cavidade coriônica

Saco vitelino

■Fig. 15.3/1, Ultra-sonograma dc um embrião dc 5 semanas dc idade (comprimetuo vértex— nádega |CRL|: 7.3 mm) e seu saco vitelino dentro
ilo saco coriônico (gcstacional). O coração pulsante do embrião, em vermelho, foi visualizado com o uso da ultra-sonografia dc Doppler. fí. De­
senho esquemático do ullra-sonograma para orientação c identificação das estruturas. (Cortesia do Dr. C. A. Lyons. Professor of Radiology and
Obstetrics and Gynecology, University of Manitoba, Winnipcg. Manitoba. Canadá.)

supracardinal substituem c suplementam, gradativam ente, as
veias cardinais posteriores. As veias subcardinais surgem pri­
meiro (Fig. 15.4/1). Fias estão unidas entre si pela anastomose
subcardinal e. com as veias cardinais posteriores, pelos sinusóides
mesonéfricos. As veias subcardinais formam o tronco da veia
renal esquerda, as veias adrenais. as veias gonadais (testiculares
e ovarianas) e um segmento da V C I (Fig . 15.4D). As veias
supracardinais são o último par de vasos a sc desenvolver. Elas
são interrompidas na região dos rins (Fig . I5.4C)- Cefalicamcn-
te a esta região, cias são unidas por uma anastomose representa­
da, no adulto, pelas veia-s ázigos e hem iázigos (Figs. 15.4/.> e
I5 .5 C ). Caudalm ente aos rins, a veia supracardinal esquerda
degenera, mas a veia supracardinal direita torna-se a parte infe­
rior da V C I (Fig . 15.4D).
DESENVOLVIMENTO DA VEIA CAVA INFERIOR
A V C I se forma durante uma série de alterações das veias primitivas
do tronco, ocorrendo quando o sangue que volta da pane caudal do
embrião é desviado do lado esquerdo para o lado direito do corpo.
A V C I c composta por quatro segmentos principais (Fig. 15.4C):
 290 ■ SISTEM A CARDIOVASCULAR

V. cardinal anterior

Seio venoso

V. cardinal comum

Vv. vitelina e umbilical

V. cardinal posterior

Anastomose
subcardinal

V. subcardinal

Anastomose através
do mesonefro
{rim primitivo)

Anastomose
venosa iliaca das
vv. pós-cardinais

V. braquiocefálica esquerda
V. jugular
interna direita
V. cardinal V. subclávia esquerda
V, subclávia
comum V. jugular
extema direita

Segmento hepático V. cardinal posterior Veia

da veia cava cava
inferior (VCI) superior
V. subcardinal
V. ázigos

Segmento pré-renal da Anastomose VCI

VCI (v. subcardinal) subcardinal

V. adrenal direita V. adrenal esquerda

Segmento renal V. renal
da VCI (anastomose V. renal direita V. renal esquerda
subsupracardinal) Tronco da
V. espermática
v. espermática V. espermática ou v.
ou v. ovariana
Segmento pós-renal da intema ovariana intema
interna direita
VCI (v. supracardinal) esquerda
V. espermática
interna VCI V. Iliaca comum
V. iliaca externa
esquerda
V. iliaca externa
V. hipogástrica Anastomose
venosa iliaca das V. iliaca interna
vv. pós-cardinais
V. sacra
mediana

Veias cardinal,
umbilical e vitelina
Veias
subcardmais □ Veias
supracardinais
Segmento
hepático
V. - veia
Vv. - veias

■ Fig. 15.4 Desenhos ilustrando as veias primordiais do tronco do embrião humano (vistas ventrais). Inicialmente, estão presentes três sistemas
de veias: as veias umbilicais provenientes do córion, as veias vitelinas do saco vitelino c as veias cardinais vindas do corpo do embrião. Em
seguida aparecem as veias subcardinais, e. finalmente, desenvolvem-se as veias supracardinais. A , Seis semanas. /?, Sete semanas. C. Oito sema­
nas. D , Adulto. Este desenho ilustra as transformações que produzem o padrão venoso adulto. (Modificado de Arey, L B : Developm ental Ano-
tomy, rev. 7th ed. Philadelphia, W B Saunders, 1974.)
 SISTEMA CARDIOVASCULAR ■ 291

Tronco arterioso Bulbo cardíaco

Átrio primitivo Abertura do seio venoso no átrio primitivo

Corno esquerdo do seio venoso Corno direito do seio venoso

Veia cardinal anterior Veia cardinal anterior

Veia cardinal comum

Veia cardinal comum

Veia cardinal posterior

Veia cardinal posterior

Veias vitelina e umbilical

Veia cardinal antenor Anastomose entre as veias cardinais anteriores

Veia cardinal anterior

Corno esquerdo do seio venoso

Veia cardinal comum

Corno direito do seio venoso

Veia umbilical direita degenerando

Veias umbilical e vitelina
esquerdas proximais degenerando

Veia cava inferior

Dueto venoso

Esffncler no Fígado
dueto venoso

Porção persistente da
veia umbilical esquerda vitelinas formando a veia porta
Placenta
R

Duodeno

Tronco arterioso

Futuro átrio direito Veias braquicefálicas

Futuro álrio esquerdo Veia cava superior

Veia oblíqua do
átrio esquerdo
Raiz da veia ázigos
Seio coronário

Veia cava inferior

■ Fig. 15.5 Vistas dorsais do coração cm desenvolvimento. A, Durante a quarta semana (ccrca dc 24 dias), mostrando o átrio primitivo c o seio
venoso, e as veias que drenam para o seu interior, tf. Sete semanas, mostrando o corno direito aumentado do seio venoso c a circulação venosa
através do fígado. Os órgãos nào estão desenhados em escala. C. Oilo semanas, indicando os derivados adultos das veias cardinais.
292 ■ SISTEMA CARDIOVASCULAR
• Um segmento hepático derivado da veia hepática (parte pro­
ximal da veia vitelina direita) e dos sinusóides hepáticos
• Um segmento pré-renal derivado da veia subcardinal di­
reita
• Um segmento renal derivado da anastomose subcardinal-
supracardinal
• Um segmento pós-renal derivado da veia supracardinal
direita
Devido às múltiplas transformações que ocorrem durante a forma­
ção da VCS c da VC I, ocorrem variações da sua forma adulta, mas
estas não são comuns. A anomalia mais comum é uma VC S persis­
tente. que drena para o átrio direito por um orifício dilatado do seio
coronário (Fig. 15.6), um tronco curto, que recebe a maior parte das
veias cardíacas. A anomalia mais comum da V C I 6 a interrupção de
seu trajeto abdominal; em conseqüência, o sangue dos membros
inferiores, do abdome e da pelve é drenado para o coração pelo sis­
tema das veias ázigos. Para uma discussão das anomalias menos co­
muns das veias cavas, ver Moore c Persaud (1998).
Arcos Aórticos e Outros Ramos da Aorta Dorsal
Com a formação dos arcos faríngeos, durante a quarta e a quin­
ta semanas, estes são supridos por artérias — os arcos aórticos
Veia cava Veia cava
superior esquerda
superior direita
esquerdo
coronário
■Fig. 15.6 Fotografia do aspecto posterior dc um coração adulto com
duplicação da veia cava superior. Partes das paredes dos átrios foram
removidas. A pequena veia cava superior esquerda anômala abrc-sc no
seio coronário.
— que saem do saco aórtico e terminam nas aortas dorsais (Fig.
15.2). Inicialm ente, o par de aortas dorsais corre por todo o com­
primento do embrião, mas logo se funde, formando uma única
aorta dorsal, situada a um nível imediatamente caudal aos ar­
cos faríngeos.
ARTÉRIAS INTERSEGMENTARES
Em tomo dc 30 ramos da aorta dorsal, as artérias intersegmen­
tares, correm entre os somitos, levando sangue para estes e seus
derivados (Fig . 15.2). As artérias intersegmentares dorsais, na
região cervical. unem-se para formar uma artéria longitudinal de
ambos os lados, a artéria vertebral. A maior parte das cone­
xões originais das artérias intersegmentares com a aorta dorsal
desaparece. No tórax, as artérias intersegmentares dorsais per­
sistem como as artérias intercostais. A m aioria das artérias in­
tersegmentares dorsais no abdome transforma-se em artérias
lombares, mas o quinto par de artérias intersegmentares lomba­
res permanece como as artérias ilíacas com uns (Fig. 15.4D).
Na região sacra, as artérias intersegmentares formam as artéri­
as sacras laterais. A extremidade caudal da aorta dorsal toma-
se a artéria sacra mediana (M oore. 1992).
DESTINO DAS ARTÉRIAS VITELINA E UMBILICAL
Os ramos ventrais ímpares da aorta dorsal suprem o saco vitelino.
alantôide e o córion (Fig. 15.2). As artérias vitelinas vão para o
saco vitelino e, mais tarde. para o intestino prim itivo, formado
pela parte incorporada do saco vitelino. Três artérias vitelinas
permanecem como
• a artéria celíaca que irriga o intestino anterior
• a artéria mesentérica superior. que irriga o intestino mé­
dio
• a artéria mesentérica inferior, que irriga o intestino pos­
terior
O par de artérias um bilicais passa pelo pedículo de fixação
(parte do futuro cordão um bilical) e toma-se contínuo com va­
sos do córion, a parte embrionária da placenta (ver Cap. 8). As
artérias um bilicais levam sangue pobre em oxigênio para a pla­
centa (Fig . 15.2). As partes proximais das artérias um bilicais
tornam-se as artérias ilíacas internas e as artérias vesicais su­
periores, enquanto as partes distais se obliteram após o nasci­
mento, transformando-se nos ligamentos um bilicais mediais. As
principais alterações que levam à formação do sistema arterial
definitivo, especialmente a transformação dos arcos aórticos, são
descritas adiante.
DESENVOLVIMENTO FINAL PRÉ-NATAL
DO CORAÇÃO
O primórdio do coração torna-se visível aos 18 dias (Fig . 15 .1) e
começa a bater com 22 a 23 dias (Fig . 15.3). Na área cardiogê-
nica, células mesenquimatosas csplâncnicas, ventrais ao celoma
pericárdico. agregam-se e dispõem-se lado a lado para formar
dois primórdios cardíacos celulares, longitudinais — os cordões
angioblásticos. Estes cordões se canalizam, formando dois tu­
bos cardíacos endocárdicos de paredes delgadas (Figs. 15.7/4
e B e 15.8,4 e B ). Quando ocorre o dobramento lateral do em­
brião, os tubos endocárdicos se aproximam e se fundem, forman-
 SISTEM A CAROIOVASCULAR ■ 293

Futuro prosencéfalo
Sulco neural 19 arco aórtico
Intestino anterior I
Prega neural / r arco aórtico
1o arco aórtico Faringe primitiva

Epicárdio Sítios da fusào dos tubos Bulbo

cardíacos endocárdicos cardiaco
Amnio Amnio
Miocárdio
Cavidade pericárdica
Endocárdio Ventriculo

Miocárdio
Cavidade
pericárdica Átrio
Tubos cardíacos
primordial
endocárdicos"
Geléia cardíaca

^Parede
saco vitelino Q

Veia vitelina esquerda

Cavidade do saco vitelino

Sulco neural
13 arco aórtico 2 3 arco aórlico
Prega neural

Tronco
Tronco Futuro
Bulbo arterioso
arterioso ventriculo esquerdo
cardíaco

Ventriculo
Futuro
Átrio
ventriculo
primordial
Átrio d,reit0
primordial

Veia cardinal
Seio
comum
venoso

Veia umbilical Veia umbilical Veia vitelina

■ Fig. 15.7 A a C. Ksquemas dc vistas ventrais do coração em desenvolvimento e da região pericárdica (22 a 35 dias). A parede pericárdica
ventral foi removida para mostrar o miocárdio cm desenvolvimento c a fusão dos tubos endoteliais para formar um tubn cndocárdico único. A
fusão começa pelas extremidades cefálicas dos tubos, estendendo-se caudalmente ate que esteja formado um coração tubular único. () endotélio
do tubo cardíaco forma o endocárdio do coração. Ao alongar-se, o coração dobra-se sobre si mesmo, formando um coração cm forma de S {!)
e F.).

tio um único tubo endocárdico íFigs. 15.7/y e C e I5.8D ). A fu­
são dos tubos endocárdicos começa pela extremidade cefálica do
coração cm desenvolvimento c avança caudalmente.
Quando os tubos cardíacos se fundem, forma-se uma camada
extema do coração embrionário — o miocárdio primordial —
do mesoderma espláncnico, que envolve o celoma pericárdico (Fig.
I5.8# c C). Neste estágio, o coração em desenvolvimento é com­
posto por um tubo endoteliai delgado, separado dc um tubo mus­
cular espesso, o miocárdio primordial, por tecido conjuntivo ge­
latinoso — a geléia cardíaca (Fig. 15.8/)). O tuboendotelial tor­
na-se o revestimento endotclial interno do coração, ou endocárdio.
c o miocárdio primordial torna-se a parede muscular do coração,
ou miocárdio. O pericárdio visceral, ou epicárdio, deriva dc cé­
lulas mesoteliais. originárias da superfície extema do seio veno­
so, que se espalham sobre o miocárdio (Fig. 15.8F).
À medida que ocorre o dobramento da cabeça, o coração e a
cavidade pericárdica passam a situar-se ventralmente ao intesti­
no anterior e caudalmente à membrana bucofaríngea (Fig. 15.9A
a C). Concomitantemente, o coração tubular se alonga e forma
dilatações e constriçòes alternadas (Fig . I5 .7 C a F.):
294 ■ SISTEM A CARDIOVASCULAR

Borda cortada do ámnio Celoma pericàrdico

(ventral ao encéfalo)

Sulco neural
Nivel do Prega neural
Sulco neural corte B Mesênquima
(tecido
Aorta dorsal
Prega neural

Notocorda
3V somito

Ámnio
Prega
Nó primitivo - lateral
Celoma pericàrdico
Linha primitiva (futura cavidade
pericárdica) g
Parede do saco vitelino
Tubo
endocárdico

Mesocárdio dorsal
Aorta dorsal

Intestino anterior Cavidade pericárdica

Tubos cardíacos Epicárdio

endocárdicos (pericárdio
fundindo-se visceral)

Àmnio
Parodo do
tubo

Geléia
cardíaca
Miocárdio

Pericárdio parietal

Somito

Tronco arterioso Intestino Fusáo das

dorsais
Rem anescente do mesocárdio dorsal

Seio pericàrdico
transverso Endocárdio

Miocárdio
Seio venoso

Parede cardiaca

Borda cortada do
pericárdio parietal Epicárdio
Nivel do corte F

■ Fig. 15.8,A. Desenho de uma vista dorsal de uni embrião (cerca de 20 dias). R, Corte transversal esquemático da região do coração do embrião
ilustrado em A, mostrando os dois tubos endocárdicos e as pregas laterais do corpo. C, Corte transversal de um embrião um pouco mais adiantado,
mostrando a formação da cavidade pericárdica c os tubos cardíacos fundindo-se. !). Corte semelhante (cerca de 22 dias) mostrando o tubo cardí­
aco único suspenso pelo mesocárdio dorsal. F.. Desenho esquemático do coração (ccrca dc 28 dias) mostrando a degeneração da parte central do
mesocárdio dorsal e a formação do seio transverso do pericárdio. /•',Corte transversal do embrião, ao nível mostrado em £. mostrando as camadas
da parede cardíaca.

• Tronco arterioso
• Bulbo cardíaco
• Ventriculo
• Átrio
• Seio venoso
O tronco arterioso tubular é contínuo, cefalicam ente, com o
saco aórtico (Fig. 15.1 OA), do qual surgem os arcos aórtieos. O
seio venoso recebe as veias um bilical, vitelina e as cardinais
comuns originárias do córion, do saco vitelino e do embrião,
respectivamente (Fig . 15.10/?).
As extremidades, arterial e venosa, do coração são fixadas pe­
los arcos faríngeos e pelo septo transverso, respectivamente. Como
o bulbo cardíaco e o ventriculo crescem mais rapidamente que as
outras regiões, o coração se dobra sobre si mesmo, formando a alça
bulboventricular, cm forma dc U (Fig. 15.NE). Quando o coração
primitivo se dobra, o átrio c o seio venoso passam a situar-se dor­
salmente ao tronco arterioso, ao bulbo cardíaco e ao ventriculo (Fig.
15.I0A e B ). Neste estágio, o seio venoso já formou expansões
laterais, os cornos do selo venoso, direito e esquerdo.
A medida que o coração se alonga c se dobra, gradativamente
ele se invagina para dentro da cavidade pericárdica (Figs. 15.SC
e D e 15.9C). O coração, inicialm ente, fica suspenso da parede
dorsal por um mesentério, o mesocárdio dorsal, mas a parte cen­
tral deste mesentério logo degenera, formando uma comunicação,
o seio pericárdico transverso, entre os lados direito e esquerdo
Membrana bucofaríngea
Encéfalo em desenvolvimento
Notocorda
Amnio
Endoderma
bucofaríngea
Cavidade pericárdica
Tubo cardiaco
o cKiu transverso
Membrana bucofaríngea
Prosencéfalo em desenvolvimento
■ Flg.15.9 Desenhos esquemáticos de cortes longitudinais da metade cefálica dc embriões humanos, durante a quarta semana, mostrando o efeito
da prega cefálica (seta) sobre a posição do coração c de outras estruturas. A c fí, Com o desenvolvimento da prega cefálica, o tubo cardíaco c a
cavidade pericárdica passam a situar-se ventralmente ao intestino anterior e caudalmente à membrana bucofaríngea. C, Observe que as posições da
cavidade pericárdica c do septo transverso sc inverteram uma cm relação à outra. O septo transverso agora sc situa posteriormente à cavidade pericárdica.
onde formará o tendão central do diafragma.
SISTEMA CARDIOVASCULAR ■ 295
da cavidade pericárdica (Fig. 15.8E e F ) . Ocoração fica então preso
apenas por suas extremidades cefálica e caudal.
Circulação pelo Coração Primitivo
As contrações iniciais do coração originam-se no músculo; isto é,
sào dc origem miogênica. As camadas musculares do átrio e do
ventriculo são contínuas, e as contrações ocorrem em ondas se­
melhantes às peristálticas, originando-se no seio venoso. Inicialmen­
te. a circulação pelo coração prim itivo é do tipo fluxo c refluxo; no
entanto, ao final da quarta semana as contrações coordenadas do
coração resultam em um fluxo unidirecional. O sangue chega ao
seio venoso vindo das seguintes estruturas (Fig . 15.10/4 e B ):
• Do embrião, pelas veias cardinais comuns
• Da placenta em desenvolvim ento, pelas veias um bilicais
• Do saco vitelino, pelas veias vitelinas
O sangue do seio venoso entra no átrio primitivo; o fluxo de sa­
ída é controlado por válvulas sinoatriais (Figs. 15.10A e 15.1IA ).
O sangue então passa pelo canal atrioventricular para o ventrícu-
lo primitivo. Quando o vcntrículo sc contrai, o sangue é bombeado
através do bulbo cardíaco e do tronco arterioso, indo para o saco
aórtico, do qual é distribuído para os arcos aórtieos nos arcos
faríngeos (Fig. 15.10C). O sangue então vai para as aortas dorsais,
de onde é distribuído para o embrião, saco vitelino e placenta.
Intestino anterior
Tubo cardíaco (extremidades cortada;
Cavidade pericárdica
Septo transverso
Medula espinhal em desenvolvimento
Intestino anterior
Coração (extremidades cortadas)
Septo transverso
Cavidade pericárdica
296 ■ SISTEMA CARDIOVASCULAR

1V arco aórtico

Áino primitivo
Aorta dorsal
Válvula sinoatrial

Veia cardinal comum

Saco aórtico

Seio venoso

Tronco arterioso

Canal atrioventricular
Bulbo cardíaco

Gelóia cardíaca Coxins endocárdicos

dorsal o ventral
A

Ventrículo

Tronco arterioso
Átrio primitivo

Bulbo cardíaco
Como esquerdo do soio vonoso

Como direito do seio venoso

Abertura do seio
venoso dentro do átrio Veia cardinal anterior direita

Veia cardinal comum esquerda

Veia cardinal comum direita

Veia cardinal posterior esquerda

Veia cardinal poslenor direita

Veia umbilical esquerda Veia umbilical direita

Veia vitelina esquerda Veia vitelina direita

Aorta dorsal

Saco aórtico
1*1

Arcos aórticos

Borda corlada
do pericárdio

Átrio direito Tronco arterioso

Bulbo cardíaco Átrio esquerdo

Sulco bulboventricular
Ventrículo
C

■ Fig. 15.10 A, Corte sagital esquemático do coração primitivo (ccrca dc 24 dias), mostrando o fluxo sangüíneo através dele {selas), fi. Vista
dorsal do coração (ccrca de 26 dias), ilustrando os cornos do seio venoso e a locali/ação dorsal do átrio primitivo. C. Vista ventral do coração e
dos arcos aórticos (cerca dc 35 dias). A parede ventral do saco pericàrdico foi removida para mostrar o coração dentro da cavidade pericárdica.

Septaçao do Coração Prim itivo
A septação do canal atriovcntricular, do átrio prim itivo c do ven­
trículo começa cm torno da metade da quarta semana e está es­
sencialmente concluída ao final da quinta semana. Apesar de se­
rem descritos separadamente, estes processos ocorrem concomi-
tamemente.
SEPTAÇAO DO CANAL ATRIOVENTRICULAR
Próximo ao final da quarta semana, formam-se coxins endocár­
dicos nas paredes dorsal e ventral do canal atrioventricular (A V ).
Quando estas m assas de tecido são invadidas por células
mesenquimatosas durante a quinta semana (Fig. 15.11 li), os coxins
endocárdicos A V se aproximam um do oulro c se fundem, d ivi­
dindo o canal A V em canais A V direito e esquerdo (Fig. 15.11C).
Hstes canais separam parcialmente o átrio prim itivo do ventrícu­
lo, e os coxins endocárdicos funcionam como válvulas A V .
SEPTAÇÃO DO ÁTRIO PRIMITIVO
Começando ao final da quarta semana, o átrio prim itivo c d iv i­
dido nos átrios direito e esquerdo pela formação e subseqüente
m odificação e fusão de dois septos, o septum primum c o septum
secundum (Figs. 15.1 2A a E e 15.13).
O septum prim um , uma membrana delgada em forma de
crescente, cresce do teto do átrio prim itivo, cm direção aos
Tronco arterioso
Válvula sinoatrial
Seio venoso
Átrio primitivo
Canal atrioventricular
Bulbo cardíaco
Ventrículo primitivo
Plano do corte D
Coxins endocárdicos fundidos
Seta passando pelo canal
atrioventricular direito
■ Fig. 15.11 A a C. Desenhos esquemáticos de cortes sagitais do coração durante a quarta e a quima semanas, ilustrando o fluxo sangüíneo
através do coração e a divisão do canal atrioventricular. D, Corte coronário do coração no plano mostrado em C. Observe que os septos interatrial
e interventricular também começaram a se desenvolver.
SISTEM A CARDIOVASCULAR ■ 297
coxins endocárdicos, que estão se fundindo, e divide parcial­
mente o átrio comum em metades direita e esquerda. A o cres­
cer, este septo, semelhante a uma cortina, forma uma grande
abertura — o forâm en prim um (ostium prim um ) — entre sua
borda livre, em form a de crescente, c os coxins endocárdicos
(Fig s. 15 .12C e 15.13A a C ). O forâm en primum atua como um
shunt, permitindo que o sangue rico em oxigênio passe do átrio
direito para o esquerdo. O forâm en primum torna-se progres­
sivam ente menor c desaparece quando o septum primum se
funde com os coxins endocárdicos fundidos, formando o sep­
to A V p rim itiv o (F ig . 15.13/) e D ,). Antes de o forâm en
primum desaparecer, aparecem perfurações — produzidas por
m orte ce lu la r program ada — na parte central do septum
primum. Quando o septo se funde com os coxins endocárdicos
já fundidos, estas perfurações coalescem . formando outra aber­
tura. oforâm en secundum (ostium secundum). Ao mesmo tem­
po, a borda livre do septum primum sc funde com o lado es­
querdo dos coxins endocárdicos fundidos, obliterando o
forâm en primum (Figs. 15.12Z> e 15.13D ). O forâm en secundum
assegura um fluxo contínuo de sangue oxigenado do átrio d i­
reito para o esquerdo.
O septum secundum, uma membrana muscular em forma de
crescente, cresce da parede ventrocefálica do átrio, imediatamen­
te à direita do septum primum (Fig . 15.13D x). Com o crescimen­
to deste septo espesso, durante a quinta e a sexta semanas, ele se
superpõe, gradativam ente. ao forâm en secundum do septum
primum (Fig . I5.13E e F ). O septum secundum forma um tabi­
que incompleto entre os átrios; conseqüentemente, forma-se uma
Coxins
endocárdicos
Futuro ventrículo direito
Septum primum
Válvula sinoatrial no
do seio venoso
Forâmen primum
Canal atrioventncular
esquerdo
Coxins endocárdicos
fundidos
Septo interventricular
D em desenvolvimento
298 ■ SISTEMA CARDIOVASCULAR

Onfício smoattial
Voia cava superior
Tronco arterioso Septum primum
Bulbo cardíaco

Válvula do seio venoso Abertura da

veia pulmonar

Seio venoso
Canais atrioventriculares
(direito e esquerdo)
Atrio

Coxins endocárdicos dorsas

Ventriculo
Ventriculo esquerdo
Plano dos cortes B a fc Septo interventricular

Septum secundum

Veia cardinal comum direita Onfício do seio vonoso Septum primum

Válvula do seio venoso

Fusão do
Orifício sinoatnal septum primum com cs
coxins endocárdicos

r oramon
Coxins endocárdicos
fundidos
Septum primum

Canal atrioventncular
Foràmen primum
esquerdo

Coxim endocárdico Septo inteivontncular

Foràmen interventricular

Septum secundum

Veia cava superior (V C S )

Crista terminal
roram on secundum

Orifício da V C S
Septum primum

Septum secundum
Válvula mitral

Músculos papilares
Válvula tricúspide
Ventriculo esquerdo

■ Fig. 15.12 Desenhos esquemáticos do coração cm desenvolvimento mostrando ;i septação do canal atrioventricular. do átrio primitivo e do
ventriculo. A, llsquema mostrando o plano dos cortes. íi, Durante a quarta semana (cerca de 2K dias), mostrando o aparecimento inicial do septum
prim um , tio septo interventricular e do coxim endocárdico dorsal. ('. Corte do coração (cerca de 32 dias) mostrando perfurações na parte dorsal do
septum prim um . />. Corte do coração (cerca de 35 dias), mostrando oforàm en secundum. h. Cerca dc 8 semanas, mostrando o coração após sua
divisão cm quatro câmaras. A seta indica o fluxo do sangue, rico em oxigênio, do álrio direito para o átrio esquerdo.
 SISTEMA CARDIOVASCULAR ■ 299

AD. átrio direito A E. átrio esquerdo

VD. ventrículo direito V E. ventrículo esquerdo

Septum primum.

Forâmen primum.

Coxins endocárdicos dorsais

Porfu rações representando o forâmen secundum

desenvolvimento no septum primum

Forâmen primum

Coxins endocárdicos

Setas vermelhas-sangue rico em oxigênio Setas azuis- sangue pobre em oxigênio

Septum secundum em desenvolvimento

Forâmen secundum.

Septum primum

Forâmen primum fechado

■ F ig . 15.13 Desenhos esquemáticos ilustrando os estágios progressivos da septação do átrio primitivo. A a H são vistas do septo interatrial em
desenvolvimento tal como é visto olhando-se pelo lado direito. At a //, são cortes coronários do septo interatrial cm desenvolvimento. Com o
crescimento do septum secundum, observe que este se superpõe à abertura do septum primum (forâmen secundum).
300 ■ SISTEMA CARDIOVASCULAR

Septum secundum (ramo superior)

Foràmen secundum

Foràmen oval

Septum secundum (ramo infenor)

Septum secundum (ramo superior)

Foràmen oval

Soptum socundum (ramo inferior)

Romanoscente do foramon secundum

Parle do septum primum

em degeneração

Forãmen oval fechado

do foràmen

Veia cava superior

Foràmen oval aberto

Válvula do foràmen oval

Veia cava inferior

(levando sangue
rico em oxigênio)

■ F ig . 15.13 Cotitim uiçiio. Observe a válvula do foràmen oval cm (1 c H,. Quando a pressão no átrio direito cxccdc a do átrio esquerdo, o sangue
passa do lado direito para o lado esquerdo do coração. Quando as pressões sào iguais, ou quando a pressão ó mais alta no átrio esquerdo, a válvula
formada pelo septum prim um fecha u forámen oval.
 V EDIÇÃO

K E I T H L. M O O R E , P H D , F I A C , F R S M
T.V.N. P E R S A U D , M D , P H D , D S C , F R C P A T H ( L O N D . )

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EMBRIOLOGIA

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