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Revisão Clínica

Alopecia areata
Parte 2: tratamento
Frank Spano MD CCFP Jeff C. Donovan MD PhD FRCPC

Abstrato
Objetivo Fornecer aos médicos de família uma compreensão básica dos regimes terapêuticos e resultados do tratamento para a alopecia
areata (AA), bem como ajudar a identificar os pacientes para os quais o encaminhamento do dermatologista pode ser necessário.

Fontes de informação Foram pesquisados no PubMed artigos relevantes sobre o tratamento da AA.

Mensagem principal A alopecia areata é uma forma de queda de cabelo autoimune que afeta crianças e adultos. Embora não haja
mortalidade associada à doença, a morbidade causada pelos efeitos psicológicos da queda de cabelo pode ser devastadora. Após a
identificação da AA e do subtipo da doença, um regime terapêutico apropriado pode ser instituído para ajudar a interromper a queda de
cabelo ou possivelmente iniciar o crescimento do cabelo. O tratamento de primeira linha envolve triancinolona intralesional com esteróides
tópicos ou minoxidil ou ambos. Os médicos da atenção primária podem prescrever e instituir esses tratamentos com segurança. Casos
mais avançados ou refratários podem exigir imunossupressores orais, difenilciclopropenona tópica ou antralina tópica. A perda de cílios
pode ser tratada com análogos da prostaglandina. Aqueles com perdas extensas podem escolher opções de camuflagem ou uma prótese
capilar. É importante monitorar distúrbios psiquiátricos devido aos profundos efeitos psicológicos da queda de cabelo.

Conclusão Os médicos de família encontrarão muitos pacientes com queda de cabelo. O reconhecimento da AA e a compreensão do
processo da doença subjacente permitirão que um regime terapêutico apropriado seja instituído. Casos mais avançados ou refratários
Pontos-chave do editor
• Acetonido de triancinolona intralesional deve
ser considerada como terapia de primeira linha para
alopecia areata em estágio limitado envolvendo o couro cabeludo
ou sobrancelhas em adolescentes ou adultos. Lá
pode ser um benefício terapêutico adicional de
usando minoxidil.
• Tratamentos avançados, como tratamentos orais
medicamentos imunossupressores ou
difenilciclopropenona pode ser prescrita sob
orientação de um dermatologista.
• A alopecia areata pode ter efeitos profundos
implicações psicológicas para os pacientes e
os médicos responsáveis pelo tratamento devem continuar a monitorar
pela presença ou desenvolvimento de qualquer
distúrbios psiquiátricos, como depressão ou ansiedade.
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Este artigo foi revisado por pares.
Pode Fam Médico 2015;61:757-61
A tradução francesa deste artigo pode ser encontrada
em www.cfp.ca no índice do
Edição de setembro de 2015 na página e406.
precisam ser identificados, permitindo encaminhamento adequado ao
dermatologista quando necessário.
Caso
Um homem de 25 anos estava cortando o cabelo regularmente
quando seu barbeiro apontou várias áreas de queda de cabelo. O
diagnóstico de alopecia areata (AA) foi feito com base na aparência
morfológica clássica das manchas de queda de cabelo com fios em
“ponto de exclamação” na periferia. Após discutir suas opções com
seu médico de família, o paciente optou por se submeter ao tratamento.
Fontes de informação
A base de dados PubMed foi pesquisada até 15 de novembro de 2014, em
busca de artigos relevantes sobre o tratamento da AA. Os termos de pesquisa
incluíram alopecia areata e tratamento, alopecia totalis e tratamento, alopecia
universalis e tratamento, e alopecia areata e revisões. Também buscamos
artigos referentes a tratamentos específicos para AA, como esteróides tópicos
e intralesionais, minoxidil, bimatoprost, antralina, difenilciclopropenona (DPCP),
metotrexato, sulfassalazina, prednisona, ciclosporina e rico em plaquetas .
para Mainpro-M1
plasma (PRP).
Mensagem principal
A alopecia areata é uma forma autoimune de queda de cabelo com prevalência
ao longo da vida de cerca de 2%. A maioria dos casos pode ser reconhecida
por manchas bem definidas de perda de cabelo com pontos de exclamação
na periferia. A Parte 1 desta série de 2 partes discutiu a epidemiologia,
patogênese, histologia e abordagem clínica para o diagnóstico de AA (página
751).1 O tratamento de AA é discutido aqui.

Vol 61: Setembro • Setembro 2015 | Médico de Família Canadense • Le Médecin de famille canadienne 757
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Revisão Clínica | Alopecia areata: parte 2

Abordagem ao tratamento. Embora não haja cura para AA, existem muitos
tratamentos possíveis. As decisões sobre o tratamento geralmente são
baseadas no grau de queda de cabelo e na idade do paciente. Além disso,
se a área de AA for mínima e facilmente camuflada por outros pêlos
existentes, aconselhar uma abordagem de “esperar para ver” pode ser
apropriado, uma vez que o novo crescimento espontâneo pode ocorrer
num grande subconjunto de pacientes.2,3 Deve-se notar que embora uma
determinada área de perda de cabelo possa melhorar, novas áreas de
alopecia ainda podem se desenvolver. As áreas tratadas com sucesso
também podem recidivar após a interrupção do tratamento. Não há
evidências de que o tratamento altere o resultado final de cada paciente.
concentrações de 10 mg/mL e 40 mg/mL e, portanto, devem ser diluídas
em solução salina para injeção antes do uso.
O tempo para melhora clínica varia de 2 a 6 semanas.4-6 Em um
estudo inicial, Abell e Munro trataram com sucesso 71% daqueles com
adesivo em estágio AA usando esteróides intralesionais.4 Nosso protocolo
típico segue o de Chang et al, infiltrando o couro cabeludo com acetonido
de triancinolona (5 mg/mL) através de uma agulha de calibre 30 a cada 4
a 6 semanas.6 Em cada sessão, administramos 0,1 mL da formulação em
cada local de injeção intradérmica espaçado aproximadamente 1 cm entre
si, semelhantes aos valores citados por Abell e Munro, limitando o volume
total do couro cabeludo a 3 a 4 mL a cada 4 a 6 semanas.4

No entanto, antes de aconselhar os pacientes, deve-se levar em

consideração os estados psicológicos individuais, pois a queda de cabelo
pode ter um efeito profundo e muitos pacientes optarão por se submeter
à terapia.2,3
É importante que os médicos de cuidados primários compreendam o papel do
minoxidil, dos esteroides tópicos e das injeções de esteroides, já que uma grande
proporção de pacientes se beneficiará com esses tratamentos. Pacientes que não
respondem a esses tratamentos ou apresentam queda de cabelo mais extensa podem
ser encaminhados para avaliação de um dermatologista (Figura 1).
Esteróides intralesionais. Os esteróides intralesionais são considerados a
intervenção farmacológica primária para aqueles com AA no couro
cabeludo ou nas sobrancelhas e podem ser administrados com segurança
por médicos de cuidados primários.4
O agente mais comumente utilizado é o acetonido de triancinolona, em
concentrações de 2,5 mg/mL a 10 mg/mL.
Acetonido de triancinolona está disponível comercialmente em
Figura 1. Tratamento da alopecia areata
Alopecia areata
Menos de Mais de 50%
50% de perda de cabelo de perda de cabelo
As sobrancelhas podem ser tratadas como acima, usando uma
concentração de 2,5 mg/mL até um máximo de 0,5 mL por sobrancelha.
Começamos com a concentração mais baixa para reduzir a chance de
atrofia. Este valor pode ser aumentado para 5 mg/mL nos pacientes cujo
AA não responde.
É importante notar que, especialmente com múltiplas injeções ao
longo do tempo, deve-se monitorar as complicações comuns de atrofia e
hipopigmentação do couro cabeludo.
A atrofia do couro cabeludo aparece clinicamente como uma pequena
reentrância localizada na área de tratamento anterior e é mais provável
com concentrações mais elevadas de acetonido de triancinolona.4,6
Cataratas e glaucoma são consequências raras, mas potenciais de
injeções perioculares de longo prazo.7
Apesar desses riscos, a triancinolona intralesional é uma boa opção de
primeira linha para adultos e adolescentes que conseguem suportar o
menor desconforto da terapia.5
Na nossa clínica descobrimos que garantir que o paciente esteja
posicionado confortavelmente e respirando lenta e profundamente ajuda a
minimizar o desconforto. Em alguns pacientes, especialmente
adolescentes, um dispositivo vibratório portátil colocado adjacente à área
da queda de cabelo é usado como distração para evitar desconforto
causado pela injeção. Diluições da triancinolona com anestésicos locais
ou aplicação de anestésicos tópicos não são feitas em nossa clínica, mas
podem ser realizadas por alguns médicos. As injeções de esteróides são
normalmente evitadas em crianças com menos de 10 anos de idade
devido à dor e ao medo gerados.

Esteróides tópicos. Os corticosteróides tópicos aplicados no couro

Opções de tratamento: Opções de tratamento:
• Esteroides tópicos • Considere 8 semanas cabeludo são menos eficazes que as injeções de esteróides, mas podem
• Injeções de esteróides redução gradual da oferecer benefícios em aproximadamente 30% a 50% dos pacientes.8-10
(em pessoas com mais de 10 anos) prednisona com minoxidil
Alguns médicos optam por prescrever os esteróides tópicos para serem
• Minoxidil, 5% tópico enquanto se aguarda
• Perucas, postiços, encaminhamento do aplicados sob oclusão (como cobertura com plástico envoltório) para
camuflagem dermatologista para DPCP, melhorar sua penetração.8,9
antralina ou tratamento sistêmico
Embora os esteróides tópicos sejam normalmente usados em indivíduos
• Perucas, postiços,
camuflagem com formas mais limitadas de AA, seu uso potencial abrange todos os
• Injeções de esteróides podem ser subtipos. Contudo, deve notar-se que a eficácia do tratamento é muitas
tentadas, mas muitas
vezes significativamente menor nas variantes mais avançadas.8
vezes são ineficazes para

alopecia areata mais envolvida Normalmente são necessários esteróides mais fortes (classe I) para o
tratamento da AA. Tosti et al mostraram que a pomada de propionato de

DPCP – difenilciclopropenona.
clobetasol a 0,05% sob oclusão resultou em crescimento bem sucedido
em 8 de 28

758 Médico de Família Canadense • O Médico de Família Canadense | Vol 61: setembro • setembro de 2015
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pacientes com alopecia total ou universal. No entanto, apesar da
continuação do tratamento, apenas 5 indivíduos apresentavam cabelos
cheios no período de acompanhamento de 1 ano.9
Deve-se notar que, na maioria dos casos, os sinais iniciais de melhora
podem levar de 6 semanas a 3 meses (até 6 meses em alguns) e que
foram observadas taxas de recaída de até 63%.8,9 Em pacientes
submetidos tratamento com corticosteróides, os médicos devem monitorar
efeitos colaterais como foliculite, telangiectasia, atrofia local e a rara
possibilidade de supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.8,9,11,12
Uma variedade de formulações podem ser prescritas, incluindo loções,
cremes, pomadas, espumas e sprays. Tendemos a usar loções, sprays e
espumas se houver algum cabelo pré-existente antes do tratamento ou
se ocorrer o crescimento do cabelo.
Minoxidil. O minoxidil é aprovado pela Food and Drug Administration e
pela Health Canada para o tratamento da alopecia androgenética (calvície
masculina e queda de cabelo feminina), mas também pode fornecer um
tratamento adjuvante útil na AA para adultos e crianças.13,14
Ao contrário dos corticosteróides, que atuam na redução da inflamação,
o minoxidil atua principalmente na promoção do crescimento do cabelo. A
evidência vem de um estudo duplo-cego, controlado por placebo, conduzido
por Price, que avaliou a eficácia do uso de minoxidil a 3% duas vezes ao
dia.
Embora 63,6% dos pacientes tenham demonstrado pelo menos uma
resposta parcial, apenas 27,3% foram designados como respondedores
completos.14 Além disso, a força da formulação do minoxidil é importante;
a solução a 5% deve ser usada sempre que possível.13,15 Os resultados
podem ser lentos em alguns casos, demorando mais de 3 a 6 meses
antes que novo crescimento de cabelo seja observado.13,14,16 As
complicações do tratamento incluem irritação local, contato alérgico
dermatite ou, ocasionalmente, aumento do crescimento de pelos
faciais.13-16 Em geral, raramente usamos minoxidil como agente
monoterapêutico e normalmente o combinamos com muitos outros
tratamentos, como esteróides tópicos ou intralesionais, prednisona,
antralina ou DPCP.
Terapias avançadas
Esteróides sistêmicos: Os glicocorticóides sistêmicos são uma opção
de tratamento viável para AA grave. O crescimento do cabelo foi
demonstrado tanto nas formas intravenosa (IV) quanto oral. No entanto, a
eficácia diminui com os subtipos mais graves de AA.17,18 Nakajima et al
descobriram que um regime IV de 500 mg de metilprednisolona
diariamente durante 3 dias é eficaz em pacientes com AA de curta duração
e envolvimento limitado.19 No entanto, quando comparando as taxas de
recrescimento para estágio de adesivo de curta duração com aquelas
para alopecia totalis, houve uma grande queda no sucesso de 88% para
21,4%.19 Kar et al demonstraram que 200 mg de prednisolona oral uma
vez por semana durante 3 meses consecutivos era uma alternativa eficaz
à dosagem IV, uma vez que 8 de 20 pacientes com AA melhoraram.18
Outros regimes de dosagem de esteróides também são possíveis.
Vol 61: Setembro • Setembro 2015 | Médico de Família Canadense • Le Médecin de famille canadienne 759
Alopecia areata: parte 2 | Revisão Clínica
Apesar desses estudos, é importante alertar os pacientes sobre a alta
taxa de recidiva após a interrupção da terapia.17-19 Olsen et al mostraram
que o uso concomitante de minoxidil tópico ajuda a reduzir a chance de
queda de cabelo após a interrupção da prednisona.20 Efeitos colaterais
da prednisona. esteróides orais devem ser discutidos com os pacientes
antes do uso. Estes incluem necrose avascular, ganho de peso,
hipertensão, diabetes, alteração do sono, alterações de humor, fraqueza,
erupções acneiformes e menstruação irregular, estrias e as consequências
a longo prazo do hipercortisolismo. São essas possíveis complicações
que impedem que os esteróides sistêmicos sejam uma opção de primeira
linha ou solução de longo prazo para AA.17-20
Sensibilizadores tópicos: Os sensibilizadores tópicos, DPCP ou
dibutiléster de ácido esquárico, são frequentemente prescritos como
tratamentos primários naqueles pacientes que sofrem de AA recalcitrante
ou naqueles com perda de cabelo superior a 50%. O objetivo do
tratamento é criar uma dermatite alérgica de contato no couro cabeludo,
a fim de alterar a resposta imunológica e, assim, estimular o crescimento
do cabelo. A eficácia dos sensibilizadores tópicos foi demonstrada tanto
em crianças pequenas como em adultos.21-26
O uso de DPCP começa com a sensibilização de uma pequena área
do couro cabeludo do tamanho de uma moeda com uma solução de
DPCP a 2% em acetona. A partir de 2 semanas depois, o médico titula
cautelosamente e administra um incremento semanal (0,0001%, 0,001%,
0,01%, 0,02%, 0,05%, 0,1%, 0,2%, 0,3%, 0,4%, 0,5%, 0,75%, 1% , e 2%)
até que seja observada uma leve dermatite irritativa ou alérgica com
duração de 36 a 48 horas.21,24,27
As taxas de eficácia entre DPCP e dibutiléster de ácido esquárico parecem
ser semelhantes em aproximadamente 60%.23 No entanto, apesar desses
resultados, cerca de 60% dos pacientes podem experimentar um retorno
da queda de cabelo após o tratamento.22,27 As possíveis complicações
Os métodos de aplicação do DPCP são numerosos e devem ser discutidos
com os pacientes antes da administração. Além da esperada dermatite
de contato leve ou alérgica, as reações mais fortes incluem vesículas,
bolhas, urticária, linfadenopatia, hiperpigmentação ou hipopigmentação.
Podem ocorrer erupções generalizadas e exigir a interrupção da
terapia.25,27
Dermatologistas ou enfermeiros dermatológicos em centros terciários
especializados normalmente conduzem a administração do tratamento
de DPCP devido à logística de armazenamento do DPCP e à necessidade
de garantir uma administração segura.
Antralina: A antralina é um composto sintético semelhante ao alcatrão
que tem sido usado no tratamento de AA há muitos anos. Ao contrário da
DPCP, cria irritação no couro cabeludo (dermatite de contato irritante) em
vez da verdadeira dermatite alérgica de contato e pode ser administrada
pelos pacientes em casa.21,28-30 O tratamento pode ser usado tanto em
adultos quanto em crianças.29 Embora as evidências sejam limitadas,
pequenos estudos demonstram resultados adequados em 25% a 75%
dos pacientes, dependendo da gravidade do envolvimento.29,30
Na prescrição da antralina, iniciamos com a administração diária de
uma formulação tópica de antralina a 1% ou 2%, aplicada por 10 a 15
minutos antes de ser lavada com shampoo. Os pacientes aumentam o
tempo total de aplicação
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Revisão Clínica | Alopecia areata: parte 2
semanalmente até que uma irritação constante de baixo grau seja produzida.
Alguns indivíduos podem precisar aumentar o tempo de tratamento para
aplicar a antralina antes de ir para a cama e depois lavá-la ao acordar pela
manhã. É importante alertar os pacientes que a cor roxa da antralina pode
causar descoloração e manchas nos lençóis, nas toalhas e na banheira.
Embora se espere que a terapia produza uma dermatite irritante, em
alguns casos, ela pode se tornar muito grave com linfadenopatia
concomitante, tornando necessário restringir o tempo de aplicação ou
interromper completamente a terapia.29
Há também algumas evidências de que o uso simultâneo de antralina e
minoxidil pode melhorar os resultados terapêuticos globais em pacientes
com AA refratária.28
Tratamentos alternativos. Além da prednisona, outros agentes
imunossupressores orais podem ser úteis para alguns indivíduos com AA
avançada ou formas mais localizadas que são resistentes ao tratamento. Os
mais comumente usados são metotrexato, sulfassalazina e ciclosporina.3
Deve-se notar que atualmente não há boas evidências para apoiar o uso de
terapia fotodinâmica no tratamento de AA.31 Injeções de plasma rico em
plaquetas, uma terapia mais recente , está ganhando evidências como um
tratamento potencial para AA. Um recente estudo duplo-cego randomizado
envolvendo PRP, acetonido de triancinolona em baixas doses e injeção de
placebo demonstrou que o PRP era superior. No entanto, a eficácia do PRP
em relação às concentrações de tratamento padrão de acetonido de
triancinolona e na AA generalizada ainda requer estudos mais aprofundados.32
Recomenda-se o encaminhamento a um dermatologista para discussão
sobre esses agentes, monitoramento necessário e seus efeitos colaterais
associados.
Outras considerações
Sobrancelha AA: Conforme revisado acima, a base do tratamento da
sobrancelha AA são esteróides tópicos com injeções de esteróides.
Normalmente usamos concentrações mais baixas (2,5 mg/mL) nesta área
para limitar a chance de atrofia transitória. Embora ocasionalmente usemos
DPCP para casos refratários de perda de sobrancelhas, a antralina é evitada.
Cílios AA: A alopecia areata envolvendo os cílios pode ser muito
preocupante para os pacientes. Os análogos da prostaglandina latanoprost
e bimatoprost têm sido cada vez mais estudados para esta indicação off-
label.33,34 Embora existam vários relatos de latano-prost e bimatoprost
como uma opção útil para o envolvimento dos cílios, outros estudos
conflitantes impedem seu uso generalizado. . Mais investigações são
necessárias para esclarecer seu papel no manejo dos cílios e sobrancelhas
AA.33-37
Barba AA: A alopecia areata da barba (AA barbae) é difícil de tratar. Tal
como acontece com o tratamento do couro cabeludo, o tratamento tópico
com esteróides pode provocar foliculite. Empregamos injeções de acetonido
de triancinolona (5 mg/mL)
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para áreas resistentes. A atrofia continua sendo o principal efeito colateral e
deve ser discutida com todos os pacientes.
Opções de camuflagem do couro cabeludo. Indivíduos com formas
avançadas de AA podem achar que uma peruca ou peruca é benéfica.3,38
Esses produtos podem ser usados durante o uso de todas as formas de
tratamento, incluindo DPCP e antralina.
Uma variedade de opções de camuflagem do couro cabeludo com sprays
e fibras coloridas podem ser usadas para camuflar pequenas áreas de
queda de cabelo. A tatuagem nas sobrancelhas é uma opção popular para
quem tem sobrancelha resistente ao tratamento AA.38
Transplante capilar. O transplante capilar geralmente não é uma opção para
indivíduos com AA, pois os cabelos transplantados provavelmente serão
alvo do sistema imunológico.
Da mesma forma, indivíduos com histórico remoto de AA que desejam se
submeter a um transplante capilar devido à alopecia androgênica devem ser
lembrados de que a AA pode ocorrer novamente a qualquer momento da
vida. Se isso acontecer, poderá levar à perda do cabelo transplantado.
Efeitos psicológicos. A perda de cabelo pode ter efeitos psicológicos
profundos tanto nos pacientes como nos seus familiares. A maioria dos
médicos subestima as sequelas psicológicas da AA.39 O luto agudo é
comum e o rastreio de sintomas de ansiedade e depressão é importante no
cuidado de pacientes com AA.39,40
Informação do paciente. Apoio e informações para pacientes podem ser
encontrados no site da Fundação Nacional de Alopecia Areata
(www.naaf.org) e no site da Fundação Canadense de Alopecia Areata
(www.canaaf.org). Grupos de apoio para pacientes estão disponíveis em
toda a América do Norte.
Conclusão
O jovem optou pela terapia com acetonido de triancinolona intralesional.
Embora tenha havido uma melhoria moderada no crescimento do
cabelo no início, algumas manchas persistiram e outras novas
apareceram. Muitas manchas não responderam ao tratamento. A
progressão continuou até que mais de 50% do couro cabeludo
estivesse envolvido. Foi feito encaminhamento para dermatologista.
Após consulta, foi decidido que ele era candidato à terapia DPCP.
Durante a terapia, ele decidiu usar uma prótese capilar para esconder
a extensão de sua AA. Na marca de 6 meses, a maior parte de seu
cabelo havia crescido novamente com o tratamento. O DPCP foi
descontinuado e atualmente ele continua com injeções intra-esionais
de triancinolona mensalmente para quaisquer novas manchas que se
desenvolvam. Desde que passou pela terapia, ele se tornou membro
de um grupo local de apoio de AA, ajudando pessoas igualmente
afetadas, bem como promovendo a conscientização sobre AA em sua
comunidade.
Dr Spano é residente em dermatologia na Universidade de Ottawa, em Ontário.
Dr Donovan é dermatologista, diretor da clínica de queda de cabelo do Women's
College Hospital e professor assistente da Universidade de Toronto, em Ontário.
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Alopecia areata: parte 2 | Revisão Clínica

Colaboradores 30. Schmoeckel C, Weissmann I, Plewig G, Braun-Falco O. Tratamento da alopecia areata

Ambos os autores contribuíram na revisão, análise e interpretação da literatura
e na preparação do manuscrito para submissão.
Interesses competitivos
Nenhum declarado
Correspondência
Dr. Jeff C. Donovan; e-mail: jeffrey.donovan@utoronto.ca
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Vol 61: Setembro • Setembro 2015 | Médico de Família Canadense • Le Médecin de famille canadienne 761