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CISAM – UPE
Recife – PE
2023
UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO – UPE
REITORA Profa. Dra. Maria do Socorro de Mendonça Cavalcanti
VICE-REITOR Prof. José Roberto de Souza Cavalcanti
Membros Externos
Profa. Dra. Ester Fraga Vilas-Bôas Carvalho do Nascimento - Universidade Tiradentes (Brasil)
Profa. Dra. Gabriela Alejandra Vasquez Leyton - Universidad Andres Bello (Chile)
Prof. Dr. Geovanni Gomes Cabral - Universidade Federal do Sul e Sudeste do Pará (Brasil)
Profa. Dr. Gustavo Cunha de Araújo - Universidade Federal do Norte do Tocantins (Brasil)
Prof. Dr. José Zanca - Investigaciones Socio Históricas Regionales (Argentina)
Profa. Dra. Letícia Virginia Leidens - Universidade Federal Fluminense (Brasil)
Prof. Dr. Luciano Carlos Mendes de Freitas Filho - Instituto Federal da Bahia (Brasil)
Prof. Dr. Pedro Gil Frade Morouço - Instituto Politécnico de Leiria (Portugal)
Prof. Dr. Rosuel Lima-Pereira - Universidade da Guiana - França Ultramarina (Guiana Francesa)
Profa. Dra. Verónica Emilia Roldán - Università Niccolò Cusano (Itália)
Prof. Dr. Sérgio Filipe Ribeiro Pinto - Universidade Católica Portuguesa (Portugal)
[recurso eletrônico]
ISBN: 978-65-85651-09-7
Mensagem de Agradecimento:
A elaboração deste protocolo não teria sido possível sem a colaboração, estímulo e empenho de diversas pessoas. Gostaríamos
de expressar nossa gratidão e apreço a todos aqueles que, direta ou indiretamente, contribuíram para que esta tarefa se
tornasse possível. A todos quero manifestar os nossos sinceros agradecimentos.
Legenda:
1
Docente da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade de Pernambuco
2
Médico(a) assistente do Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros - CISAM
3
Médica Ginecologista e Obstetra, ex-residente do CISAM
4
Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
ÍNDICE
# OBSTETRÍCIA:
Assistência Pré-natal de Baixo Risco 7
Abortamentos (tipos) 14
Indução do parto (protocolo da FIGO e diferentes métodos) 15
ANTEPARTO
Gravidez ectópica 18
Doença trofoblástica gestacional 20
Incompetência ístmocervical e colo curto 24
Prematuridade:
· Trabalho de parto prematuro 25
· Rotura prematura das membranas 27
· ATBprofilaxia Intraparto 28
· Neuroproteção fetal com MgSO4 29
TRABALHO DE
Sofrimento fetal:
PARTO E PARTO
· Cardiotocografia 30
· Restrição de crescimento intra-uterino e Sofrimento Fetal Crônico 32
Gemelaridade 36
Assistência ao parto vaginal 38
Indicações de cesárea baseadas em evidências 41
Cefaléia pós-raquianestesia 44
Infecção de ferida operatória 45
Mastites 49
PUERPÉRIO Endometrite 51
Corioaminionite 52
Tromboflebite pélvica séptica 53
Sepse e choque séptico 54
· Placenta prévia e acretismo placentário 56
· Descolamento Prematuro da Placenta 58
· Hemorragia pós-parto e transfusão 59
COMPLICAÇÕES
· Uso de hemocomponentes na obstetrícia e na ginecologia 60
OBSTÉTRICAS
· Ferroterapia 68
· CIVD 69
· Tromboprofilaxia na obstetrícia 70
Tromboembolias 73
Trombofilias - SAAF 77
Hiperêmese gravídica 78
Diabetes e cetoacidose diabética 79
D. pulmonares
· Asma, PNM e EAP 90
· COVID 93
COMPLICAÇÕES D. cardiovasculares:
CLÍNICAS NA · Endocardite bacteriana, IAM e PCR 101
GRAVIDEZ · HASC, HASG, Pré-eclâmpsia e Eclânpsia 106
· HELLP 114
D. neurológicas (Estado de mal epiléptico) 115
D. psiquiátricas (Humor, Depressão, Sintoma Psicótico e Agitação) 116
D. urinárias (Pielonefrite) 118
HIV 119
Sífilis 122
Usuárias de Drogas Ilícitas 124
5
Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
# GINECOLOGIA:
Protocolo de atendimento médico às vítimas de violência 127
sexual
Contracepção 130
· Contraceptivos hormonais combinados 131
· Contraceptivos hormonais só de progesterona 137
· Contraceptivos intrauterinos 139
· Manejo dos efeitos adversos dos contraceptivos hormonais 145
· Contracepção de emergência 147
· Interação medicamentosa 149
· Como trocar MAC 152
Tumores das glândulas de Bartholin 155
Corrimento vaginal 157
Doença inflamatória pélvica 162
GINECOLOGIA Sangramento Uterino Anormal 166
GERAL Sangramento uterino grave e/ou prolongado 170
Miomas uterinos 174
Pólipos cervicais 177
Pólipos endometriais 177
Hiperplasias endometriais 179
Neoplasia de endométrio – rastreio e diagnóstico precoce 180
Endometriose pélvica 181
Massas anexiais 187
Abdome agudo em ginecologia – abordagem diagnóstica 193
Patologia cervical 197
· Patologia do colo uterino e vagina 198
· Patologia vulvar 202
· Patologia anal 205
· Vacinação contra HPV 206
Amenorréia 208
Síndrome dos ovários policísticos 217
ENDOCRINOLOGIA
Atendimento aos homens transgênero 227
REPRODUTIVA
Propedêutica reprodutiva e tratamento de baixa complexidade 228
Climatério 231
Incontinência urinária 239
· Incontinência urinária de esforço 239
UROGINECOLOGIA · Bexiga hiperativa 242
· Incontinência urinária mista 244
Prolapso dos órgãos pélvicos 247
Cuidados pré-operatórios em ginecologia 253
Manejo das doenças crônicas no perioperatório 257
Cuidados pós-operatórios 261
CIRURGIA Tromboprofilaxia em cirurgia ginecológica 264
GINECOLÓGICA Endoscopia Ginecológica: 267
· Histeroscopia diagnóstica 267
· Histeroscopia cirúrgica 269
Videolaparoscopia Ginecológica 272
6
Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
# AVALIAÇÃO PRÉ-CONCEPCIONAL:
OBJETIVOS: identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar uma futura gestação
CONDUTA: anamnese e exame físico e ginecológico, além de exames laboratoriais e orientações.
• História clínica: DM pré-gestacional, HAS, cardiopatias, distúrbios da tireoide e infecções, incluindo as IST, uso de
medicamentos, hábito de fumar e uso de álcool e drogas ilícitas.
• História familiar: doenças hereditárias, pré-eclâmpsia, hipertensão e diabetes.
• História obstétrica: paridade e tipo de parto, nº de partos pré-termo, intervalo entre os partos, peso ao nascimento e
complicações das gestações anteriores, como abortamento, perdas fetais e hemorragias e malformações congênitas.
• Exame físico: PA, peso, altura e IMC.
• Exame clínico das mamas (ECM) e do exame preventivo do câncer do colo do útero (1x/ano e, após 2 exames normais,
a cada 3 anos, principalmente de 25 a 64 anos)
• Administração preventiva de ácido fólico: 0,4mg, VO/dia, durante 60 a 90 dias antes da concepção
• Registro sistemático das datas das menstruações e intervalo entre as gestações de ≥ 2 anos.
• Vacinação: tomar vacina tríplice viral, caso não seja imune, engravidar após 3 meses.
# DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ:
• Teste Imunológico de Gravidez (TIG): > 10 dias de atraso menstrual, detecta hCG na urina
• Dosagem sérica do β-hCG: 8-11 dias pós-concepção e > 3-5 dias de atraso menstrual
• Sinais de certeza:
– Batimentos cardíacos fetais (BCF) no Sonar > 12 semanas ou Pinard > 20 semanas
– Percepção dos movimentos fetais com 18 a 20 semanas
– Ultrassonografia: saco gestacional na USG TV 4-5 semanas e a BCE com 6 semanas.
# CÁLCULO DA DPP: DUM + 280 dias ou 40 semanas ou Regra de Näegele + 7 DIAS e 9 MESES. Se os dias somados
forem maiores que os dias do mês, passe para o mês seguinte, e adicione 1 ao mês.
Quando o parto não ocorre até a 41ª semana, é necessário encaminhar a gestante para a maternidade para avaliação do
bem-estar fetal, avaliação do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal.
Não existe alta do pré-natal. O pré-natal é finalizado com parto, e posteriormente, a consulta puerperal.
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
Orientações:
1. Orientação sobre a atualização situação vacinal e atendimento odontológico.
2. Prescrever sulfato ferroso 200mg/dia (40mg Fe elementar/dia) e ácido fólico 400mcg/dia;
3. Orientação sobre as consultas subsequentes, as visitas domiciliares e as atividades educativas.
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
Orientações:
1. Interpretação dos dados da anamnese e do exame clínico/obstétrico e resultados de exames;
2. Prescrever sulfato ferroso 200mg/dia (40mg de ferro elementar/dia);
3. Orientação sobre a atualização situação vacinal e atendimento odontológico.
4. Incentive o aleitamento materno exclusivo até os seis meses;
5. Oriente a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistência em cada caso;
6. Orientação sobre as consultas subsequentes, as visitas domiciliares e as atividades educativas.
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
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#VACINAÇÃO:
Vacina 1ª dose 2ª dose 3ª dose Reforço
Vacina dupla bacteriana adulto – precoce em não 30-60dias após 30-60dias após 5-10 anos após a data
dT (difteria e tétano) vacinadas ou >10anos a 1ª dose a 2ª dose da última dose
Vacina tripla bacteriana adulto –
uma dose de 20 semanas até 36 semanas por gestação
DTPa (difteria e tétano)
Vacina contra a influenza uma dose no período da campanha anual
após o 1º trimestre de 30 dias após a 180 dias após a 5 anos após a data da
Vacina contra a hepatite B
gestação 1ª dose 1ª dose última dose
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
#ORIENTAÇÕES GERAIS:
• Aparecimento de estrias: O fator genético é uma variável importante, oriente evitar o ganho excessivo de peso e manter
a hidratação sistêmica adequada com creme ou óleo hidratantes.
• Depilação e drenagem linfática: liberadas, não há evidências de danos na gravidez.
• Tintura para cabelo e escova progressiva: contraindicados durante a gravidez, pela presença de amônia e benzeno,
que podem alterar alguns setores do organismo materno, como a tireóide e o SNC, se absorvidos pelo couro cabeludo.
Após o 1º trimestre, estão liberadas colorações que não contenham chumbo ou amônia. Mechas, luzes e o uso de hena
estão liberadas após a 1ª metade da gestação.
• Varizes: repouso com as pernas elevadas ao longo do período de vigília. Recomenda-se o uso de meias elásticas de
média compressão, vestindo-as ao acordar, antes de levantar da cama.
• Cloasma: evitar a exposição solar de 10-16 horas, usar cremes fotoprotetores (fator de proteção solar, FPS 30 a 35,
reaplicado pelo menos 3x/dia, mesmo sem exposição ao sol), chapéu, sombrinha.
• Dentes e gengivas: estimular a escovação e o uso do fio dental, além de orientar a possibilidade de hipertrofia gengival
epúlide) e a facilidade de sangramento gengival. Se houver necessidade, deve ser avaliada por um dentista e, se preciso,
realizar algum procedimento, recomendar a utilização de anestésico local sem vasoconstritor e exames radiológicos,
com proteção do avental de chumbo.
• Exercícios físicos: são seguros. Os exercícios mais aconselhados são: caminhada, natação, hidroginástica, ioga e
alongamento. Devem ser evitados exercícios como a musculação por flexão de coluna e por impacto. A OMS recomenda
a prática de exercícios moderados, por 30 minutos/dia.
• Amamentação: deve-se investir na parte pedagógica do valor da amamentação em todos os sentidos, entre outros, os
aspectos nutricionais e de relacionamento com o recém-nascido. Depois que a gestante compreender a importância
da amamentação, ficará mais fácil aceitar as medidas de preparo das mamas para o aleitamento: exposição diária das
mamas à luz solar ou à luz artificial de 40 watts (por 20 minutos/dia, à distância de 20 cm). Atenção também para
mamilo invertido ou plano. Nesses casos, estão indicados os exercícios de Hoffman para forçar a extrusão mamilar após
o parto. Evitar amamentar durante a gravidez e usar óleos, cremes ou pomadas na região aréolo-mamilar.
• Trabalho de parto e parto vaginal: para gestantes na 2ª metade da gravidez.
• Viagens: As viagens terrestres estão permitidas (incluindo a direção de veículos), desde que com a movimentação
frequente dos membros inferiores para evitar a formação de trombos. Deve-se incentivar a gestante a usar sempre o
cinto de segurança de quatro pontos. Não há restrição de viagens aéreas até a 34a semana de gravidez.
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ABORTAMENTOS
# AMEAÇA DE ABORTAMENTO:
EXAMES: USG endovaginal
CONDUTA: Sintomáticos ± Progesterona micronizada 200mg, VV, 2x/dia, ≤ 10 sem (se insuf lútea)
# ABORTAMENTO COMPLETO:
EXAMES: USG endovaginal (se necessária) + Classificação sanguínea (se necessária)
CONDUTA: Orientação e Sintomáticos
# ABORTAMENTO INCOMPLETO:
EXAMES: USG endovaginal (se necessário) + Classificação sanguínea (se necessário)
CONDUTA:
# ABORTAMENTO INEVITÁVEL:
EXAMES: USG endovaginal (se necessário) + Classificação sanguínea (se necessário)
CONDUTA: Se ≤ 12 semanas: AMIU + Doxiciclina 200mg VO dose única, antes do procedimento
Se > 12 semanas: vide conduta de aborto retido em tabela FIGO
# ABORTAMENTO INFECTADO:
EXAMES: USG endovaginal (se necessário) + Classificação sanguínea (se necessário)
CONDUTA:
• Antibioticoterapia sem sepse:
Clindamicina 900mg (SF0,9% 100ml) EV 8/8h + Gentamicina 240mg (SF0,9% 100ml) EV 1x/dia
• Antibioticoterapia com sepse:
Esquema sem sepse + Ampicilina 01g EV 6/6h
• Curetagem uterina após início da antibioticoterapia
- Suspender ATB 48h após ausência da última evidência clínico-laboratorial de infecção
- Alta hospitalar após suspensão do ATB
CRITÉRIOS DE SEPSE: Foco identificado ou presumido, mais 2 dos critérios abaixo:
1. FC > 90
2. FR > 20 ou PCO2 (gasometria) < 32
3. Temp > 38,2 ou < 35
4. Leucograma > 12mil ou < 4mil ou bastão > 10%
*Obs: Nos critérios 2, 3 e 4, não precisa de todos os itens para pontuar.
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INDUÇÃO DO PARTO
Índice de Bishop:
PONTUAÇÃO 0 1 2 3
Altura da apresentação -3 -2 -1 / 0 ≥+1
Dilatação do colo 0 1-2 cm 3-4 cm ≥ 5 cm
Apagamento (%) 0-30 40-50 60-70 ≥ 80
Posição do colo Posterior Intermediária Anterior --
Consistência do colo Firme Intermediário Amolecido --
MÉTODOS:
1. Misoprostol:
Dose: 25mcg, vaginal, 6/6h. Máximo 8 comp. Na ausência de resposta, reexaminar a paciente:
• Se colo favorável (BISHOP > 6) – ocitocina
• Se colo desfavorável (BISHOP ≤ 6) – considerar falha de indução e indicar de cesárea
Contra-indicações:
• Gemelaridade.
• Cicatriz uterina por cesárea anterior ou cirurgia uterina corporal prévia.
• Paciente asmática.
• Placenta prévia.
• Uso concomitante com ocitocina.
• Contra-indicações ao parto vaginal.
3. Amniotomia precoce:
Indicação: Só se a cabeça estiver bem oposta ao colo do útero. Deve ser associada à infusão de ocitocina.
Complicações: ruptura de vasa prévia e prolapso do cordão umbilical
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
4. Ocitocina:
Dose: 01 ampola + SF 0,9% 500ml IV 8 gotas/minuto (ou 24ml/h em BIC).
- Dobrar o gotejamento, gradualmente, a cada 30 min, até 32 gotas/minutos (ou 96ml/h em BIC) até obtenção de
contração eficaz. Sempre reavaliar para continuar/descontinuar ou aumentar /reduzir o uso da ocitocina.
Efeitos colaterais: Taquissistolia (> 5 contrações em 10 minutos)
Falha de indução: ocitocina por > 12h após a amniotomia sem DU efetiva e alteração cervical.
MÉTODOS:
1. Misoprostol: Vide tabela da FIGO a seguir
3. Amniotomia precoce:
Indicação: Só se a cabeça estiver bem oposta ao colo do útero. Deve ser associada à infusão de ocitocina.
Complicações: ruptura de vasa prévia
4. Ocitocina:
Dose: semelhante ao feto vivo.
Efeitos colaterais: Taquissistolia (> 5 contrações em 10 minutos)
Falha de indução: ocitocina por > 12h após a amniotomia sem DU efetiva e alteração cervical.
Lembrar de suprimir a lactação com Cabergolina 1,0 mg (2 comprimidos de 0,5 mg) VO em dose única (a partir do 2º trimestre,
se necessário).
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
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GRAVIDEZ ECTÓPICA
# TRATAMENTO EXPECTANTE:
Critérios de inclusão:
1. Imagem anexial < 5 cm
2. Ausência de batimentos cárdio-embrionários
3. Níveis de β-hCG inferiores a 200 mIU/ml
4. Sem líquido livre na cavidade, hemodinamicamente estáveis e assintomáticas ou com sintomatologia mínima.
# TRATAMENTO CLÍNICO:
Critérios de inclusão:
1. Níveis de β-hCG inferiores a 5000 mIU/ml
2. Massa anexial com diâmetro < 3,5 cm
3. Ausência de batimentos cárdio-embrionários, sem líquido livre na cavidade
4. Hemodinamicamente estáveis e assintomáticas ou com sintomatologia mínima
5. Sem doença hepática ou renal prévia ou supressão da medula óssea.
6. Exames pré-QT: TGO, TGP, Tempo de Protrombina, Hemograma com plaquetas e Creatinina.
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
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SEGUIMENTO AMBULATORIAL:
A paciente receberá alta hospitalar no dia seguinte ao esvaziamento uterino, desde que lóquios normais, pequeno volume
ovariano e uterino e bom estado geral.
Conscientização da gravidade da doença e em uso de contracepção hormonal combinada oral.
Durante internamento, solicitar RX de tórax em PA e perfil, ecografia pélvica/transvaginal, hemograma completo, dosagem
de β-hCG.
O follow-up ambulatorial consistirá de:
• Prescrição de método contraceptivo hormonal oral (pílula combinada) durante todo o seguimento. Não indicar DIU.
• Exame ginecológico mensal.
• RX do tórax mensal, até negativar o hCG.
• Dosagem de β-hCG plasmático (vide figura abaixo)
Uma vez indicada a quimioterapia durante o seguimento ambulatorial, a paciente será reinternada e os níveis de hCG serão
solicitados semanalmente.
Solicitar acompanhamento da Oncologia clínica.
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
Semanal Mensal
Normal em Normal em CURA
3 semanas consecutivas 6 meses consecutivos
PONTOS 1 2 3 4
Idade (anos) < 40 ≥ 40 - -
Gravidez anterior Mola Aborto A Termo -
Meses de intervalo da gestação
<4 4–6 7 – 12 >12
índice
β-hCG sérico pré tratamento < 10 3 10 3 < 10 4 10 4 < 10 5 ≥ 10 5
Maior tamanho do tumor
< 3 cm 3 – 4 cm ≥ 5 cm -
(incluindo o útero)
Local de matástases - Baço, Rim GI Fígado, Cérebro
Nº de metástases - 1– 4 5– 8 >8
QTX sem êxito anterior - - 1 ≥2
• BAIXO RISCO: 0 A 6
• ALTO RISCO: ≥ 7
Laboratório x Dose 100% da dose 75% da dose 50% da dose Esperar 1 sem
Leucócitos > 4.000 3.000-4.000 2.500-3.000 < 2.500
Plaquetas >150.000 100.000-150.000 75.000-100.000 < 75.000
Cr (↑ de ... da 1ª dosagem) 0,6 mg 0,6-0,8 mg 0,8-1,2 mg > 1,2 mg
A quimioterapia será feita conforme o esquema abaixo (Bagshawe KD, Wilde CE, 1964, primeiros a utiliza-la na NTG com o
intuito de reduzir a toxicidade):
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
Os efeitos colaterais mais comuns do Methotrexate são a estomatite, mieolodepressão, náuseas e vômitos, hepato e nefrotoxidade,
dermatite e alopecia.
O nível sérico de hCG é determinado semanalmente após cada curso de quimioterapia, e a curva de regressão de HCG serve
como base primária para determinar a necessidade de tratamento adicional.
- Se necessário um segundo curso de MTX-AF, a posologia de MTX é inalterada, se a resposta ao primeiro tratamento for
adequada (queda de 1 log em 18 dias, após um curso de quimioterapia).
- Se a resposta ao primeiro curso de tratamento for inadequada, a dose deverá ser aumentada para 1,5mg/Kg peso/dia. Se
a resposta a 2 cursos de tratamento for inadequada, a paciente será considerada resistente ao MTX e a actinomicina D (12
mcg/kg/dia/IV) deverá substituir o MTX. A Actinomicina D, que é um antibiótico antitumoral, na dose de 12 mg/kg/dia/IV
durante 5 dias consecutivos.
- Se os níveis de hCG não diminuírem em 1 log após o tratamento com actinomicina D, a paciente também é considerada
resistente a actinomicina D.
• Realizar US de rotina após 72 horas de curetagem uterina.
• Em caso de ecos intracavitários, recuretar e repetir a US em igual período.
• Se houver continuação do sangramento até após 7 dias, recuretar, mesmo com US normal.
# METÁSTASES
• Vagina = 30%
• Hepática = 10% daquelas com metástases disseminadas
• Cérebro = 10% dos casos avançados.
Se o exame pélvico e RX de tórax forem negativos, são raras as metástases para outros órgãos.
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
• 81 % dessas pacientes (132 pacientes) necessitaram de apenas um curso de MXT e ácido folinico para atingerem a
remissão completa.
• O MTX e acido folinico, induziu a remissão completa em 90,2% das 167 pacientes com doença no estagio I (147 pacientes).
• O MTX e acido folinico, induziu a remissão completa em 68,2% das 22 pacientes com doença no estagio II e III (15
pacientes).
MONITORAMENTO PÓS-TRATAMENTO
• BAIXO RISCO: dosagem semanal de β-hCG até indetectável por 3 semanas consecutivas.
A seguir, dosagens mensais até permanecer indetectável por 12 meses para conceder alta.
• ALTO RISCO: são acompanhadas por 24 meses por maior risco de recidiva.
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
PRÉ-OPERATÓRIO:
1. USG para avaliação fetal + TN
2. Excluir infecção, sangramento, RPM e TPP
PÓS-OPERATÓRIO:
1. USG para documentar vitabilidade fetal e LA antes da alta
2. Analgésicos de baixa potência, se necessário
3. Orientações gerais sobre perda de LA e TPP
TÉCNICA CIRÚRGICA:
1. De McDonald
2. Deixa a sutura 1,5 a 2 cm do fio ao OCE
3. Usar fio inabsorvível e deixar ponta longa (aproximadamente 3 cm)
SEGUIMENTO:
1. Corticoterapia entre 24 e 34 sem.
2. Pré-natal em ambulatório de Alto Risco
3. Retirada da cerclagem: ambulatorialmente entre 36-37s, podendo ser postergado para um parto normal planejado, ou
no momento de uma cesárea eletiva.
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
EXAMES
1. Hemograma e Sumário de urina
2. Urocultura
3. Exame especular e Exame a fresco da secreção vaginal
4. USG obstétrica
5. Cardiotocografia fetal anteparto, se IG > 32 semanas
6. Coleta da CSV para Estreptococos B
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
Assistência ao TPP
Dilatação Cervical ≥ 3 cm Dilatação Cervical < 3 cm
1. Não fazer tocólise
2. Não fazer Corticoterapia
Dosagem de fibronectina fetal
por swab vaginal, se possível
+
Comprimento cervical por USG
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
RPMO
Conduta Conservadora
IG < 22 sem IG 22-23,6 sem 1. HMG, PCR, SU, EE, USG obstétrica
2. ATB (azitromicina + ampicilina)
3. CE, se não fez, fazer em < 36sem
4. Neuroproteção com MgSO 4, se IG < 32sem
Conduta ativa 5. Tocólise, se TPP em < 34sem, inibir só se não fez CE.
Indução do aborto
Seguimento: Paciente HIV
Negativo Positivo
Conduta Expectante
1. SSVV 1. SSVV
1. HMG, PCR, SU, EE, USG 2. Leuco 3/3d 2. Leuco diário
2. Alta e retorno com 24sem 3. USG semanal 3. USG semanal
4. Carga viral
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
ESQUEMA INTRAPARTO
1. Primeira escolha – Penicilina cristalina
Dose de ataque – 5.000.000UI + SF 0,9% 100ml EV
Manutenção – 2.500.000UI + SF 0,9% EV 4/4h, até o parto
2. Alternativa: Ampicilina
Dose de ataque – 2g EV
Manutenção – 1g EV 4/4h, até o parto
3. Alergia à Penicilina – baixo risco de anafilaxia – Cefazolina
Dose de ataque – 2g EV
Manutenção – 1g EV 8/8h, até o parto
4. Alergia à Penicilina + alto risco de anafilaxia + Streptococcus não resistente à Clindamicina ou Eritromicina
Clindamicina – 900mg EV 8/8h, até o parto
Eritromicina – 500mg 6/6h, até o parto
5. Alergia à Penicilina + alto risco de anafilaxia + Streptococcus resistentes à Clindamicina ou Eritromicina ou sensibilidade
desconhecida - Vancomicina
Vancomicina – 1g EV 12/12h
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
INDICAÇÕES:
1. IG > 23 semanas e < 32 semanas +
2. TPP com dilatação ≥ 4cm com ou sem bolsa rota
CONTRA-INDICAÇÕES:
1. Pré-eclâmpsia grave
2. Óbito fetal
3. Anomalia fetal incompatível com a vida
4. Contraindicações maternas ao Sulfato de Magnésio (Miastenia gravis, falência renal, etc)
ESQUEMA:
• Ataque: MgSO4 50% 12ml (6g) + SF 0,9% ou SRL 100ml EV em 20-30 minutos.
• Manutenção: MgSO4 50% 24ml (12g) + SF 0,9% ou SRL 500ml em BIC (84ml/h) 6/6h.
Tempo de uso:
1. Até o parto (quando não se consegue inibir)
2. Caso seja inibido, suspender imediatamente
3. Iniciar, no mínimo, até 4h antes da interrupção eletiva
Início do tratamento:
A INFUSÃO DEVE SER INICIADA NA SALA DE PARTO
Junto com o tocolítico (Nifedipina) ou sem, quando o parto for irreversível.
REPETIÇÃO DA DOSE:
1. Ataque + manutenção, se > 6h do esquema inicial e persistência do risco de PP iminente
2. Manutenção, se < 6h do esquema inicial e persistência do risco de PP iminente
MONITORIZAÇÃO:
Ao término de cada fase avaliar parâmetros: FR, FC, PA, diurese, reflexos
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CARDIOTOCOGRAFIA
# AVALIAÇÃO ANTEPARTO
Objetivo: Ver a atividade (antes do estímulo sonoro) e reatividade (após estímulo sonoro)
Como fazer:
1. Tocodinamômetro – fixar no fundo uterino (sem gel). Ajustar no tono de 10 (fisiológico)
2. Sonar – fixar no foco de ausculta com a cinta elástica
3. Orientar a paciente a pressionar a cigarra a cada movimentação fetal
4. Iniciar registro gráfico
5. Após 10 minutos, fazer estímulo sonoro suprapúbico com buzina por 5 seg e registrar + 10min.
INTERPRETAÇÃO:
• Antes do estímulo sonoro:
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# AVALIAÇÃO INTRA-PARTO
Monitoramento Intraparto
Indicação: FCF não tranquilizadora. Realizar CTG por 10 min e classificar a categoria
• Categoria I:
FCF entre 110-160bpm, variabilidade moderada, presença de desacelerações ocasionais moderadas não complicadas ou
precoces e acelerações espontâneas.
• Categoria II:
taquicardia ou bradicardia durante 30-80 segundos, desacelerações variáveis não complicadas repetidas, desacelerações
tardias ocasionais ou desaceleração prolongada única < 3 minutos ou/e ausência de aceleração ao estímulo do couro
cabeludo.
• Categoria III:
taquicardia ou bradicardia, desacelerações variáveis complicadas ou tardias recorrentes, ou ausência de acelerações,
variabilidade mínima por mais de 80 segundos, variabilidade marcada ou saltatória por mais de 10 minutos, ou padrão
sinusoidal.
* Reanimação intrauterina – hidratação venosa com SRL, posição materna em DLE, oxigenoterapia, suspensão de drogas
uterotônicas
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CIUR
Diagnóstico e Assistência Perinatal
# Diagnóstico e classificação:
A restrição do crescimento fetal intra – uterina (RCIU) é definida como falha do feto para atender ao seu potencial de crescimento
devido a um fator patológico, mais comumente disfunção placentária. O feto PIG é o pequeno constitucional, que terá seu peso
abaixo do percentil 10 para a idade gestacional, porém atingiu sua capacidade de crescimento, sendo essa biotipicamente
pequena, sem alteração dopplervelocimétrica, hemodinamicamente normodistribuído, e sem aumento de morbimortalidade.
– Adequada datação da gestação (DUM se for conhecida pela paciente e diferir apenas cinco dias da USG de primeiro
trimestre - até 13s6d).
– Ganho ponderal insuficiente associado a altura de fundo uterino (AFU) insatisfatória (menos de 3cm abaixo do esperado
indica a necessidade da realização de uma USG)
MELAMED, Nir et al. FIGO (international Federation of Gynecology and obstetrics) initiative on fetal growth: best practice advice for screening,
diagnosis, and management of fetal growth restriction. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, v. 152, n. Suppl 1, p. 3, 2021.
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Dividido em 4 estágios, baseado no PFE (peso fetal estimado), curva de Hadlock, USG e o padrão Doppler, sendo eles:
• Estágio I: Inclui os critérios para diagnóstico de RCIU precoce e tardio, segundo o Procedimento Delphi, podendo ter
alteração dopplervelocimétrica excetuando-se a diástole zero ou reversa na artéria umbilical.
• Estágio II: Presença de diástole zero na artéria umbilical. Deve-se avaliar mais de 50% dos ciclos em alça livre de
cordão umbilical.
• Estágio III: Presença de diástole reversa na artéria umbilical em mais de 50% dos ciclos em alça livre de cordão umbilical
ou IP do ducto venoso acima do percentil 95 para a IG.
• Estágio IV: Caracterizado pela presença de desacelerações espontâneas da frequência cardíaca fetal (FCF) observadas
à cardiotocografia anteparto convencional (CTG) ou pela presença da onda “a” zero ou reversa à análise Doppler do
ducto venoso
Nota: As alterações nas avaliações dopplervelocimétricas da ACM, AU, RCP e DV devem persistir por mais de doze horas para
que possam ser levadas em consideração.
# Fluxogramas e conduta:
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Adaptado de: FP Hadlock, RB Harrist, J Martinez-poyer. In utero analysis of fetal growth: A sonographic weight standard. Radiology
1991;181:129-33
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GEMELARIDADE
INTERRUPÇÃO:
- Dicoriônica/Diamniótica (sem complicações): 38s0d a 38s6d
- Monocoriônica/Diamniótica: 36s0d a 36s6d
- Monocoriônica/Monoamniótica: 32s0d a 34s0d
VIA DE PARTO:
Apresentação:
- Cefálico/Cefálico: parto vaginal;
- Cefálico/Não-cefálico: cesariana de ambos os fetos.
* Opções:
1) parto vaginal do 1º feto, seguido de versão podálica interna com extração pélvica do 2º feto;
2) VCE do 2º feto;
- Pélvico/Cefálico: cesariana;
- 1º não-cefálico: cesariana;
Placenta/ LA:
- Monocoriônica/Monoamniótica: cesariana;
- Monocoriônica/Diamniótica: via de parto definida pela apresentação fetal;
PARTICULARIDADES NO MANEJO:
- Clampeamento imediato após nascimento do 1º gemelar Monocoriônico;
- Clampeamento com 30-60s após nascimento do 1º gemelar Dicoriônico;
- Evitar amniotomia precoce do 2º gemelar até ajuste da apresentação fetal;
- Ausculta intermitente não é prática e pode não distinguir com segurança um gemelar do outro;
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Classificação de Quintero
Estágio I Sequência oligo / polidrâmnio.
Discordância entre os líquidos amnióticos.
Estágio II Sequência oligo / polidrâmnio.
Não visualização da bexiga do doador.
Doppler normal.
Estágio III Sequência oligo / polidrâmnio.
Não visualização da bexiga do doador.
Doppler anormal, em qualquer um dos gêmeos.
Estágio IV Hidropsia em um ou ambos os fetos.
Estágio V Morte de um ou ambos os fetos.
MANEJO:
- Estagio I (oligossintomática) + colo > 25mm: Expectante. Doppler semanal. Se estável, interrupção com 36-37s;
- Estágio I polissintomática ou colo < 25mm: Ablação por Laser se 16s- 26s. Amniorredução > 26s. Doppler semanal. Interrupção
com 36-37s se ausência de complicações;
- Estágio II-IV e 16-26s: Laser ablação
- Estágio II-IV e > 26s: Amniorredução seriada
- Estágio V: manejo como óbito de gemelar Monocoriônico.
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ORIENTAÇÕES DE HUMANIZAÇÃO:
1. Priorizar o aspecto emocional, ouvindo a parturiente e só intervir se realmente necessário.
2. Não basta criar técnicas, é preciso criar laços afetivos, ser mais humano.
3. Proteger a sua dignidade, privacidade e confidencialidade, para evitar danos e maus tratos, com respeito à sua autonomia
e com apoio contínuo em todas as fases do trabalho de parto.
4. Toda intervenção só pode ser realizada com recomendação baseada nas evidências científicas.
ROTINA NA ADMISSÃO:
1. Anexar ao prontuário a 1ª USG para estimar IG, ou DUM, ou regra de MCD: AFU x 8 ÷ 7
2. Anexar ao prontuário cartão de pré-natal para antecedentes pessoais e obstétricos, consultas de PN (se HASC / HASG)
e exames como glicemias, sorologias e CS.
3. Verificar sinais vitais como PA, FC e respiratória, temperatura e peso.
4. Solicitar exames de rotina como teste rápido de HIV, HBsAg e VDRL e CS.
5. Preencher documentos da internação, evitando campos vazios.
6. Oferece-se banho de chuveiro e depois troca das vestes por avental simples.
7. A parturiente é encaminhada para o Centro Obstétrico, onde ficará nos períodos do parto.
Períodos do Parto: qualquer intervenção deve ser explicada e discutida com a paciente.
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• Raquianalgesia com opióide (sufentanil, 5 a 7,5 mg, ou fentanil): uma analgesia imediata, não induz alterações
hemodinâmicas significativas e nem na dinâmica uterina. Ela pode deambular (sem bloqueio motor). Pode associar
ao cateter peridural para complementar a analgesia.
6. PARTOGRAMA: obrigatório preenchimento por lei, faz parte do prontuário, só deve ser iniciado quando a dilatação
cervical for ≥ 6 cm e DU efetiva.
7. AMNIOTOMIA: Quando houver discinesia uterina e indicação de abreviar o parto.
8. MECÔNIO: Não recomendar cesariana apenas pela eliminação isolada de mecônio no TP.
• Líquido amniótico tinto de mecônio: um alerta para o SFA - BCFs entre 15/15 ou 30/30 minutos.
• Mecônio espesso: relação com SFA e asfixia perinatal (aspiração de mecônio) – CTG.
9. MONITORAMENTO DA VITALIDADE FETAL: a cada 30min até 10cm, e a cada 5min no expulsivo. Por 1 minuto; se BCF
alterado (nl: 110-160 bpm), auscultar na contração uterina e continuar por pelo menos 30 segundos depois para
registrar acelerações e desacelerações.
10. OCITOCINA: somente se diagnóstico preciso de hipoatividade uterina.
• Ocitocina 1amp + SG 5% 500ml EV em BIC, iniciando com 24 ml/h (8 gotas/min).
• Após 30min sem resposta, gotejamento poderá ser duplicado para 48 ml/h (16 gotas/min).
• Após 30min sem resposta, gotejamento será duplicado na dose máxima de 96 ml/h (32 gotas/min).
11. ANTIESPASMÓDICOS: O uso de agentes antiespasmódicos (atropina) para prevenir o TP prolongado ou facilitar a
dilatação do colo não é recomendado.
1. POSIÇÃO: A mulher deve ser incentivada verticalizar ou qualquer posição que ela achar mais confortável. Deve-se
desencorajar a posição supina ou semi-supina, decúbito dorsal horizontal.
2. AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL: A cada 5 minutos antes, durante uma contração uterina e continuar por pelo menos
30 segundos depois.
3. PUXOS: Nada de puxos dirigidos. Encorajadas e apoiadas nos puxos voluntários.
4. PROTEÇÃO DO PERÍNEO: Compressas mornas e proteção do períneo são recomendadas.
5. EPISIOTOMIA:
• O uso rotineiro ou liberal de episiotomia não é recomendado para parto vaginal espontâneo.
• Indicações de episiotomia abreviar o parto por diagnóstico de SFA. Com tesoura ou bisturi, preferência pelas incisões
médios-laterais e só após a rotação interna da cabeça fetal.
• Quando indicada a episiotomia, faz-se a antissepsia da região perineal, das coxas e hipogástrico. Fazer uma infiltração
em leque com anestésico local sem vasoconstrictor.
6. KRISTELLER: NUNCA FAZER, dar preferência ao fórcipe de alívio ou vácuo extrator.
7. DESPRENDIMENTO DO CONCEPTO:
• Após o desprendimento da cabeça, limpar boca e nariz do feto com gazes/compressas, s/n.
• Se o desprendimento dos ombros não se der espontaneamente, a cabeça fetal é segura com ambas as mãos e
tracionada delicadamente para baixo, juntamente com uma flexão e abdução máxima dos membros inferiores da
parturiente a fim de liberar o ombro anterior; em seguida, uma leve tração para cima desprenderá o ombro posterior.
• Logo após o desprendimento o recém-nascido deve ser entregue à sua mãe para estabelecer o contato pele a pele,
se ambos estiverem estáveis clinicamente.
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Observar os sinais vitais, o grau de contratura uterina (globo de segurança de Pinard) e a presença ou não de hemorragia vaginal.
1. CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO ASPIRAÇÃO NASAL OU ORAL DE ROTINA: Em neonatos nascidos com líquido
amniótico claro que começam a respirar por conta própria, a aspiração da boca e do nariz não deve ser realizada.
2. CONTATO PELE A PELE: Todas, mesmo se mãe HIV + (nesse caso, não oferecer o peito).
3. ALEITAMENTO: Todos os recém-nascidos, incluindo os com baixo peso ao nascer e/ou prematuros, que estejam
clinicamente estáveis, devem ser colocados no peito logo que possível após o nascimento.
4. VITAMINA K: Todos os RN devem receber vitamina K 1mg IM logo após o nascimento.
5. BANHO E OUTROS CUIDADOS IMEDIATOS: 24 horas após o nascimento, exceto nos casos de gestantes HIV+ , cujo banho
do RN deve ser imediato, associado ao uso de AZT oral, quando recomendado, preferencialmente ainda na sala de
parto. Se isto não for possível devido a razões culturais, o banho deve ser atrasado por pelo menos seis horas. Roupas
apropriadas do bebê para a temperatura ambiente são recomendadas. Isso significa de uma a duas camadas de roupas
mais do que os adultos e o uso de chapéus / bonés. A mãe e o bebê não devem ficar separados e devem permanecer
no mesmo quarto 24 horas por dia.
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Grau de Qualidade da
Indicação
evidência evidência
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No acretismo placentário é recomendado programar a cesariana com a presença de 2 obstetras, além do anestesista
e pediatra, e com tipagem sanguínea e reserva de hemoderivados para eventual necessidade durante o procedimento.
• Apresentação pélvica: gestantes a termo com apresentação pélvica, a cesariana é recomendada devido à redução
da mortalidade perinatal e morbidade neonatal. Deve-se aguardar o termo completo (pelo menos 39 semanas) e
preferentemente o desencadeamento do trabalho de parto.
• Cesariana a pedido: a informação sobre cesariana, o procedimento, seus riscos e repercussões para futuras gestações
devem ser claros e acessíveis respeitando as características socioculturais e individuais da gestante. Se não há indicação
médica, deve-se discutir as razões da preferência por cesariana. É recomendado que a gestante converse antes do início
do trabalho de parto, sobre sua preferência com os profissionais (anestesista, outro obstetra, enfermeiras obstétricas,
obstetrizes). Em caso de ansiedade relacionada ao parto ou partofobia, é recomendado apoio psicológico multiprofissional.
Se após informação (e apoio psicológico, quando indicado) a gestante mantiver seu desejo por cesariana, o parto vaginal
não é recomendado. Quando a decisão pela cesariana for tomada, devem ser registrados os fatores que a influenciaram na
decisão, e qual deles é o mais influente. A cesariana programada não é recomendada antes de 39 semanas de gestação.
• Cesariana prévia: a via de parto em gestantes com cesariana prévia deve considerar as preferências e prioridades, os
riscos e benefícios de uma nova cesariana, de um parto vaginal após uma cesariana, e o risco de uma cesariana não
planejada. As mulheres com 3 ou mais cesáreas anteriores devem saber do aumento do risco de ruptura uterina com o
parto vaginal, porém deve ser pesado contra os riscos de iteratividade. Trabalho de parto e parto vaginal em mulheres
com cesariana prévia é recomendado na maioria das situações. De maneira geral, a cesariana é recomendada em
mulheres com 3 ou mais cesarianas prévias, exceto em situação de óbito fetal. O trabalho de parto e parto vaginal não é
recomendado para mulheres com cicatriz uterina longitudinal de cesariana anterior. E em mulheres com cesariana prévia,
pode ser realizado independentemente do intervalo interpartal. Para as gestantes que desejam um parto vaginal após
cesariana é recomendada a monitorização fetal intermitente e assistência que possibilite acesso imediato à cesariana.
É recomendado o uso prudente de balão cervical ou ocitocina para indução de trabalho de parto em gestantes com
uma cesariana prévia, apenas se houver indicação médica, não se devendo realizar indução eletiva por conveniência
do médico ou da gestante. O misoprostol para indução do parto em mulheres com cicatriz de cesárea anterior, não é
recomendado.
• Fetos com restrição do crescimento intra-uterino: a cesariana não é recomendada de rotina.
• Gestação múltipla: em gestação gemelar não complicada cujo primeiro feto tenha apresentação cefálica, a cesariana
não é recomendada de rotina. No caso de gestação gemelar não complicada cujo primeiro feto tenha apresentação
não cefálica, a cesariana é recomendada.
• Hepatite B/C: a cesariana programada não é recomendada para prevenir a transmissão vertical em gestantes com
infecção pelo vírus da hepatite B/C. Ela é recomendada para prevenir a transmissão vertical do HIV e Hepatite B/C em
mulheres que estão co-infectadas HIV/hepatite.
• Herpes simples: a cesariana é recomendada nas mulheres com infecção primária do vírus do Herpes simples ativa
(visível clinicamente) durante o momento do parto por reduzir risco de infecção neonatal do HSV, considerando, no
entanto que a bolsa deve estar íntegra ou não possuir tempo de rotura > 4h. A cesariana não é recomendada de rotina
para mulheres com infecção ativa recorrente do vírus do Herpes simples. Em casos de dúvida da origem da lesão ativa
(se primária ou recidiva) recomenda-se a cesárea (exceto se a bolsa estiver rota > 4h).
• Infecção pelo HIV: a cesariana não é recomendada para prevenir transmissão vertical, em gestantes HIV positivas quando
a gestante faz uso de antirretroviral (TARV) com carga viral < 1000 cópias/mL. A cesariana é recomendada nas gestantes
HIV positivas sem uso de antirretrovirais ou com carga viral > 1000 cópias/mL ou desconhecida, ainda que em início
de trabalho de parto, com bolsa íntegra e com 3 cm ou menos de dilatação cervical. Nesta situação, é recomendado
iniciar a profilaxia EV com antirretroviral (AZT) 3 horas antes do procedimento.
• Obesidade: a cesariana programada não é recomendada de rotina para mulheres obesas.
• Placenta prévia: a cesariana programada é recomendada nas placentas centro-total ou centro-parcial.
• Preditores da falha de progressão do trabalho de parto por desproporção cefalopélvica: altura materna e estimativa de
tamanho fetal (clínica ou ecográfica) não são recomendados para predizer a falha de progressão de trabalho de parto.
• Trabalho de parto pré-termo: a cesariana não é recomendada de rotina.
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TÉCNICA DA CESÁREA
Recomenda-se a cirurgia minimamente invasiva acompanhada do uso de antibiótico profilático, que juntas associam-se a
menores riscos de complicações como hemorragia e infecção, e consiste em:
• Antibiótico profilático: Cefazolina ou Cefalotina 1-2 g IV é recomendada antes da incisão na pele na intenção de reduzir
infecção materna. A escolha destes antibióticos dá-se por serem efetivos para endometrite, infecção urinária e infecção
de sítio cirúrgico.
• Técnica: recomenda-se preferencialmente a de Misgav-Ladach que consiste em:
1. incisão da pele de Joel-Cohen (transversa e retilínea, pouco acima da Pfannenstiel),
2. acesso à cavidade abdominal por dissecção romba (digital),
3. histerotomia por divulsão bidigital,
4. remoção da placenta por tração controlada do cordão e não por remoção manual,
5. histerorrafia contínua em camada única e não fechamento dos peritônios, útero intrapélvico,
6. sutura da aponeurose, ligadura/hemostasia de tecido adiposo (não é recomendada de rotina em gestantes com <
2 cm TCS), sutura da pele.
• Aleitamento materno: é recomendado suporte adicional para a mulher que foi submetida à cesariana para ajudá-las a
iniciar o aleitamento materno tão logo após o parto.
• Esterilização tubárea: a cesariana não é recomendada para realização de laqueadura tubária. Entretanto naquelas que
tenham indicação de esterilização cirúrgica ou tenham solicitado livremente e respeitado os critérios da Lei, a ligadura
tubária deve ser realizada na cesárea.
ASSISTÊNCIA AO NEONATO:
É recomendada a presença de médico treinado em reanimação neonatal em qualquer cesárea. Recomenda-se o cuidado térmico
para o recém-nascido (RN) de cesariana. É recomendado clampeamento tardio do cordão umbilical para o RN a termo com
ritmo respiratório normal, tônus normal e sem líquido meconial. Nos casos de mães isoimunizadas, ou portadoras dos vírus
HIV, HBV, HCV ou HTLV, o clampeamento deve ser imediato. Colocar o RN em contato pele a pele, nos primeiros 5 minutos, por
pelo menos 01 hora (orientar o uso do TOP).
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CEFALÉIA PÓS-RAQUIANESTESIA
CONDUTA
1. Internamento com repouso sem travesseiro e sem elevação de decúbito
2. Hidratação vigorosa: SRL ou SF 0,9% 3.000ml EV em 24h
3. Analgesia
4. Cafeína 100mg 1 comp (ou 10ml de suspensão 10mg/ml) VO 6/6h por 3 dias
5. Prednisona 20mg 1 comp VO 12/12h por 3 dias.
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
• Definição: Ocorre em até 30 dias após procedimento cirúrgico, infecção associada a assistência a saúde mais comum após
cirurgia, podendo causar maior morbidade e mortalidade, além de hospitalização prolongada e readmissão hospitalar.
Pode ser classificada como incisional (superficial ou profunda) e de órgãos.
• Fatores de risco: tabagismo, idade avançada, doença vascular, obesidade, desnutrição, diabetes, terapia imunossupressora,
ausência de profilaxia antibiótica, cirurgias de emergência.
• Características clínicas:
– Infecção incisional superficial: atinge pele e tecido subcutâneo. Dor + edema + calor ao redor da incisão. Pode haver
drenagem de secreção purulenta + cultura positiva.
– Infecção incisional profunda: atinge tecidos moles profundos, como fáscia e camadas musculares. Febre + dor.
Drenagem de secreção purulenta através da incisão + deiscência da ferida + cultura positiva.
– Infecção de órgãos: atinge qualquer parte do corpo mais profunda que foi manipulada durante procedimento. Febre
+ hipotensão + náuseas/vômitos + dor abdominal + elevação de transaminases + icterícia. Drenagem de secreção
purulenta através de dreno + cultura positiva + abscesso + exames de imagem.
• Diagnóstico
– infecção superficial pode ser totalmente avaliada apenas pela observação direta da ferida.
– houver dúvida de infecção profunda (presença de sinais e sintomas sistêmicos) deve-se utilizar exames de imagem.
USG pode identificar presença de líquido nos tecidos subcutâneos. Em caso de infecção profunda ou de órgãos a
TC ou RNM fornecem uma melhor avaliação.
– cultura: importante para documentar os micro-organismos causadores. Do local da ferida, se amostra for da
pele circulante, pode haver crescimento polimicrobiano dificultando a distinção entre a colonização e a infecção
verdadeira. Culturas negativas em ferida obviamente infectada é um sinal de infecção atípica (BAAR ou infecção
fúngica). Sinais sistêmicos de infecção devem ser obtidas hemoculturas.
• Diagnóstico diferencial
– eritema na pele após a cirurgia pode ser reação ao material da sutura, hipersensibilidade ao curativo ou material
de preparo da pele, hematoma ou seroma.
– hematoma significativo se desenvolve de forma repentina, há queda de HB e drenagem de aguda de sangue através
da incisão.
– seroma: a palpação da ferida produz uma onda de fluido com ausência de dor significativa, eritema pode estar
presente ou não.
– a USG e TC podem facilitar a identificação de hematoma e seroma e podem distinguir sangue de líquido seroso
ou purulento.
– a reabsorção do hematoma/seroma é possivel ao longo do tempo com tratamento conservador.
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
Tratamento
Tabela 1 Superficial
Não diabético Cefalotina 1g, IV, 6/6h
Não imunossuprimido Ou 7 a 10 dias
Não uso de ATB Cefazolina 1g, IV, 6/6h
Preferir menor tempo – descalonar para vo se 48h sem febre ou taquicardia
Cefalexina 500mg, VO, 6/6h ou Clindamicina 600mg, VO, 8/8h ou
Sulfa/trimetropim 400/80mg, VO, 02cps 8/8h
Diabético ou Ceftriaxona 2g, IV, 24/24h
Imunossuprimido ou Ou 5 a 10 dias
Uso de ATB Ciprofloxacino 400mg, IV, 12/12h
Preferir menor tempo – descalonar para vo se 48h sem febre ou taquicardia
Ciprofloxacino 500mg, VO, 12/12h ou Sulfa/trimetropim 400/80mg, VO, 02cps, 8/8h ou
Cefuroxima 750mg, VO, 12/12h ou Amoxacilina/clavulanato 875/125mg, VO, 12/12h
Tabela 2 Profunda
Não diabético Ceftriaxona 2g, IV, 24/24h
Não imunossuprimido Ou 7 a 10 dias
Não uso de ATB Ciprofloxacino 400mg, IV, 12/12h
Diabético ou Adiciona
Imunossuprimido ou Clindamicina 600mg, IV, 8/8h Ou 7 a 10 dias
Uso de ATB Metronidazol 500mg, IV, 8/8h
Preferir menor tempo – descalonar para vo se 48h sem febre ou taquicardia
Ciprofloxacino 500mg, VO, 12/12h + clindamicina 600mg, VO, 8/8h ou
Cefuroxima 750mg, VO, 12/12h + metronidazol 400mg, VO, 8/8h
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Tabela 3 Cavidade
Gentamicina 5mg/kg 24/24h +
Clindamicina 600mg, IV, 8/8h
Ou
Envolve útero 7 dias
Ceftriaxona 2g, IV, 24/24h +
Metronidazol 500mg, IV, 8/8h +
Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h
Ceftriaxona 2g, IV, 24/24h +
Não envolve útero 7 dias
Metronidazol 500mg, IV, 8/8h
Se paciente já tiver feito uso de ATB, consultar esquema com CCIH
• Profilaxia
Antimicrobiano:
– cefalozina 2g, IV (até 120kg) e 3g, IV (>120kg) – histerectomia; reconstrução pélvica; sling; cesariana
– cefazolina 2g, IV + azitromicina 500mg, IV – cesariana (trabalho de parto + BR)
– fazer uso 60min antes da incisão cirúrgica.
– a repetição da dosagem intraoperatória deve ocorrer quando o procedimento dure mais que 2 meias-vidas da droga
(> 4h) ou perda excessiva de sangue (>1500ml).
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MASTITES
# MASTITE INICIAL:
1. Clínica: USG evidencia loja de abscesso ou paciente apresenta ponto de flutuação na pele
2. Tratamento: Internamento para antibioticoterapia venosa emprírica e drenagem
1° opção: Cefalotina 1g IV a cada 6hs
2° opção: Cefuroxima 500mg IV a cada 8hs
3° opção: Clindamicina 600mg IV a cada 8hs (associar ceftriaxona 1g 12/12hs, se não melhora em 48hs)
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
• Colocar dreno laminar (Penrose) por 24hs após a drenagem cirúrgica em qualquer situação
• Dar alta após 48hs, se melhora do quadro, com antibioticoterapia oral para completar os 7dias
Obs: sempre coletar a secreção e enviar para cultura, seja na drenagem percutânea ou cirúrgica
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
ENDOMETRITE
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO
1. Temperatura ≥ 38º C em 2 ou + dias dos primeiros 10 dias pós-parto, excluindo as 24h.
2. Outros sintomas: dor abdominal, sensibilidade uterina, lóquios purulentos.
CRITÉRIO ACHADO
PAS < 90 OU > 160
PAD >100
FC <50 OU >120
SAT O2 <95
OLIGÚRIA, mL/h por 2h <35
CONSCIÊNCIA AGITAÇÃO, CONFUSÃO, SEM RESPOSTA
EXAMES
1. Hemograma
2. Hemocultura, se sepse
3. Sumário de urina
4. USG TV
CONDUTA
1. Venóclise + Hidratação
2. Curetagem uterina se restos placentários
3. Antibioticoterapia inicial:
* Clindamicina 900mg (SF0,9% 100ml) EV 8/8h + Gentamicina 240mg (SF0,9% 100ml) EV 1x/dia
4. SE, terapia > 48h:
- Piora do quadro – USG TV + HMG + associar Ampicilina 01g EV 6/6h
- Se piora do quadro após administração de Ampicilina – suspeitar de tromboflebite pélvica ou abscesso pélvico.
- Melhora do quadro – suspender antibiótico 48h após melhora dos sintomas. Alta hospitalar com 24 horas da suspensão do ATB.
- Em casos de sepse, fazer antibioticoterapia oral para casa por 7 dias, de acordo com resultado da hemocultura.
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
CORIOAMNIONITE
EXAMES:
• Hemograma com plaquetas
• Gasometria arterial (casos mais graves ou suspeita de quadro séptico)
TERMINOLOGIA CARACTERÍSTICAS
Febre materna isolada TAx materna ≥ 39ºC em qualquer ocasião ou
(documentada) TAx materna ≥ 38ºC em + 2 ocasiões
Triplo I suspeito Febre sem outro foco claro + 1 ou mais dos seguintes achados:
• Taquicardia fetal persistente por + 10 min
• Leucocitose > 15.000 na ausência de corticóide
• Saída de LA purulento pelo OCE
Triplo I confirmado Todos os sinais acima + achados laboratoriais confirmatórios para infecção:
• GRAM positivo no LA
• Cultura positiva no LA
• Evidência histopatológica de infecção ou inflamação da placenta, membranas fetais
ou cordão umbilical
CONDUTA
INDICAÇÃO: NO TRIPLO I SUSPEITO
1. Antibioticoterapia – iniciar no pré-operatório
• Gentamicina 240mg + SF 0,9% 100ml EV ao dia +
• Ampicilina 2g EV 6/6 horas +/-
• Clindamicina 900mg + SF 0,9% 100ml EV 8/8 horas (se a interrupção for por cesárea)
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
EXAMES
1. Hemograma + Coagulograma (TPAE, INR, TTPA, TS, TC)
2. Não existe exame de imagem com boa acurácia para seu diagnóstico. A TC e RNM podem auxiliar nos casos de
tromboflebite da veia ovariana.
3. Parecer do vascular
CONDUTA
1. Admissão em UTI
2. Manter antibioticoterapia EV
3. Associar heparinização plena como teste terapêutico
• Heparina não fracionada
– Dose de ataque: 5000 a 10.000 EV em bolos
– Dose de manutenção: 16 a 18U/Kg até TTPA 1,5 a 2 vezes o valor basal
OU
• Enoxaparina – 1mg/Kg SC 12/12h
4. Duração da heparinização
• Sem evidência radiológica de trombose - até paciente permanecer 48h afebril
• Com evidência de trombose – enoxaparina por 2 semanas
• Com evidência de embolia séptica ou evidência radiológica de trombose extensa (envolvendo veia ovariana, veia
ilíaca ou veia cava) – enoxaparina ou wafarin por 6 semanas e avaliação do hematologista.
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
Débito Estado
Fase Hipotensão Temp Estado mental Pele
Urinário metabólico
“QUENTE” Alcalose
Leve e Leve letargia,
(vasodilatação Febre Normal Quente, seca respiratória,
calafrios confusão
hiperdinâmica) hiperglicemia
“FRIA” Confusão
Febre,
(vasoconstricção e progressiva,
Progressiva hipotermia Reduzido Fria, úmida Acidose severa
diminuição do débito perda de
tardia
cardíaco) consciência
Vasocons-
Hipoxemia,
Irreversível Grave Hipotermia Insuf. Renal Coma tricção
hipoglicemia
profunda
EXAMES
1. Hemograma com plaquetas e Coagulograma (TP, TTP, Fibrinogênio)
2. Uréia e creatinina
3. Gasometria arterial e eletrólitos
4. Sumário de urina
5. ECG
6. RX tórax
7. Exames de imagens (USG, TC, RNM), se necessário
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
CONDUTA
1. UTI
2. Manter oxigenação adequada – manter PaO2 > 60mmHg e Sat O2 entre 92% - 94%, com cateter nasal ou máscara de O2,
podendo ser necessária ventilação assistida (indicação do intensivista)
3. Oximetria de pulso
4. Manter volemia adequada – expansão do volume intravascular: com agulha de grosso calibre, infundir 250 – 300ml de
SF 0,9% em 15 minutos. Infusões adicionais até o máximo de 2 litros.
5. Monitorização da volemia (risco de edema agudo de pulmão e SARA) – Pressão venosa central (manter entre 8 – 12
cm/H20) e controle de diurese com SVD (manter débito urinário > 30ml/h)
6. Terapia vasopressora ou inotrópica para melhorar o débito cardíaco – indicada quando a infusão de líquidos não restaura
o volume – droga de escolha: Dopamina
Utilização da Dopamina:
• Em baixas doses (1-3mg/kg/min) – ativa receptores dopaminérgicos, causando vasodilatação e aumentando o fluxo
renal, mesentérico, coronariano e cerebral.
• Em doses intermediárias (3-10mg/kg/min) - ativa receptores beta-adrenérgicos, com aumento da contratilidade
miocárdica e melhora da função cardíaca.
• Em doses altas (>10mg/kg/min) – ativa receptores alfa-adrenérigicos, causando vasoconstricção em todos os leitos
vasculares.
Esquemas terapêuticos:
• REGIME 1: Clindamicina ou Metronidazol Associado a Gentamicina ou Amicacina
• REGIME 2: Regime 1 Associado a Ampicilina ou Penicilina
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
EXAMES
1. Exame especular. NÃO TOCAR;
2. USG obstétrica com Doppler, complementado por via vaginal;
3. RNM (quando a USG não afasta acretismo placentário);
4. Hemograma e Classificação sanguínea.
CONDUTA CONSERVADORA
Indicação:
Gestação prematura ou assintomática ou sangramento de pequena intensidade.
Medidas:
1. Solicitar reserva sanguínea diária
2. Repouso no leito sob regime de internamento hospitalar
3. Corticoterapia para acelerar maturidade pulmonar fetal (vide TPP).
4. Tocólise – se TPP e sangramento de pequena quantidade: Nifedipina 30mg agora + 20mg 4/4h
5. Tratamento da anemia: A hemotransfusão está indicada nos casos de anemia severa com descompensação volêmica
(vide critérios de hemotransfusão).
CONDUTA ATIVA
Indicação:
1. Gestação a termo – mesmo em assintomáticas
2. Sangramento de grande quantidade após 34 semanas
3. FCF não tranquilizadora mesmo após manobras de reanimação
4. Hemorragia materna com risco de morte materna refratária às intervenções padrão (transfusão, tocólise, repouso),
independente da idade gestacional
Medidas:
1. Punção de veia calibrosa c/ infusão de volume e cateterização vesical de demora
2. Acionar Agência Tranfusional e Dispor de 2 - 4 concentrados de hemácias no bloco cirúrgico
3. Via de parto:
• Se a localização placentária permitir e paciente em TP, realizar a amniotomia.
• Se indicada cesárea, realizar incisão segmentar a Fuchs–Marshall.
4. Após dequitação placentária:
• Realizar curagem uterina e fazer imediatamente ocitocina EV ou Metilergonovina (methergin ®) 0,2mg (1ml) IM
para auxiliar a contratilidade.
• Se o sangramento do sítio placentário abundante, não cessando com compressão mecânica, realizar sutura dessa
região com catgut cromado 2-0.
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
• Persistindo sangramento, fazer tamponamento uterino com balão de Bakri com 300-500ml, inserido com a
histerotomia aberta, saindo pela vagina.
5. No caso de acretismo placentário, diagnosticar o grau de invasão.
• Se grande área de incretismo ou percretismo, a extração manual apenas fragmentará a placenta, aumentando a
área de sangramento. Se a paciente não estiver sangrando e o útero estiver contraído, pode-se fazer a histerorrafia.
Se a área de invasão for parcial ou pequena, querendo-se preservar o útero, pode-se, excepcionalmente, a ressecar
a porção uterina acometida e sutura posterior.
• Havendo percretismo, pode ocorrer invasão de órgãos vizinhos, principalmente bexiga e reto. Se o percretismo for
focal, pode-se retirar o útero e cauterizar ou ligar o ponto de invasão. Se for total, implicará decisões cirúrgicas que
devem ser, ao mesmo tempo, rápidas e prudentes, havendo necessidade de urologista ou cirurgião-geral.
• A histerectomia é o tratamento padrão-ouro nos casos de incretismo e percretismo.
6. Se após histerectomia, persistir sangramento pélvico, avaliar a ocorrência de CIVD, e sangramento de ligaduras, de
cúpula vaginal, etc. Em último caso, ligadura das artérias hipogástricas.
7. Infusão de pelo menos 2.000ml de volume de sangue (incluindo concentrado de hemácias, plasma fresco congelado
e plaquetas).
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
EXAMES
1. Hemograma com plaquetas
2. Classificação sanguínea
3. Uréia e Creatinina
4. Coagulograma
5. Dosagem de fibrinogênio
CONDUTA
Medidas gerais:
1. Acesso venoso (veia calibrosa) para infusão de volume: cristalóides 2.000ml em infusão rápida.
2. Se maior necessidade de volume, instalar PVC.
3. Cateterização vesical de demora para medir o fluxo urinário (≥ 30ml/h)
4. Monitorização cardíaca
Conduta no parto:
1. Feto vivo: o parto deve ocorrer pela via mais rápida. Sempre realizar amniotomia por diminuir a área de sangramento,
prevenindo a passagem de tromboplastina tecidual à circulação materna. Feto vivo fora do período expulsiVO, cesárea
de imediato.
2. Feto morto: se a condição materna permitir e a evolução do trabalho de parto for rápida, pode-se aguardar algumas horas
(4-6h) para uma resolução por via vaginal. Pode administrar ocitocina para acelerar a evolução do trabalho de parto.
3. Hemocomponentes podem e devem ser administrados durante a evolução do trabalho de parto ou da cesárea.
4. Útero de Couvelaire – tentar de medidas compressivas e uterotônicas antes de decidir uma histerectomia.
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
HEMORRAGIA PÓS-PARTO
Útero amolecido, embebido Lesão no canal de parto Retenção de placenta Sangue não coagula
TÔNUS 70% Inversão uterina TECIDO TROMBINA
TRAUMA
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
Define-se como hemorragia pós-parto a perda de 500ml ou mais de sangue em partos vaginais ou 1000ml ou mais em partos
cesáreos.4,5although the lack of a precise definition precludes accurate data of the absolute prevalence of PPH.\\n\\nSTUDY
DESIGN AND METHODS: An international expert panel in obstetrics, gynecology, hematology, transfusion, and anesthesiology
undertook a comprehensive review of the literature. At a meeting in November 2011, the panel agreed on a definition of
severe PPH that would identify those women who were at a high risk of adverse clinical outcomes.\\n\\nRESULTS: The panel
agreed on the following definition for severe persistent (ongoing
Além das medidas protocolares já existentes no CISAM /UPE para manejo de hemorragia pós – parto, todas as pacientes com
diagnostico de hemorragia pós – parto DEVEM USAR Ácido Tranexâmico (Transamin) 1g via venosa até 3horas do inicio da
hemorragia7.
Para aquelas que voltam a sangrar em 30minutos, outra dose do Transamin deve ser oferecida.
Caso estas pacientes voltem a sangrar após 24 horas do início do sangramento, outra dose de Transamin deve ser oferecida.
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
Todos os casos de ativação de protocolo de transfusão maciça serão objeto de análise do responsável técnico pela AT e do
Comitê Transfusional do CISAM.
A taxa de transfusão CH: PFC: PLAQUETAS deverá ocorrer de acordo com a regra 1:1:1. Ou seja, após a infusão de 4 CH, infundir
04 PFC e 01 plaquetaférese ou 07 UI CP randômicas.
Todos os casos de ativação de protocolo de transfusão maciça serão objeto de análise do responsável técnico pela AT e do
Comitê Transfusional do CISAM.
A taxa de transfusão CH: PFC: PLAQUETAS deverá ocorrer de acordo com a regra 1:1:1. Ou seja, após a infusão de 4 CH, infundir
04 PFC e 01 plaquetaférese ou 07 UI CP randômicas.
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
# CONCENTRADO DE HEMÁCIAS:
O objetivo da transfusão do concentrado de hemácias (CH) deve ser tratar ou prevenir inadequada liberação de oxigênio (O2)
aos tecidos.1
Em anemias, as hemotransfusões são indicadas quando há aporte inadequado de O2 aos tecidos.
Desta forma, quando não há sintomas cardiovasculares (hipotensão postural, hipotensão ou choque hipovolêmico, arritmia
cardíaca, síndrome coronariana aguda ou sintomas de insuficiência cardíaca), em pacientes com anemia aguda ou crônica, a
indicação de hemotransfusão é improvável. 1
• Anemia na hipovolemia:
A hipovolemia é caracterizada pela perda de grande volume de líquidos pelo organismo.
Em situações de hemorragia, isto levará à anemia aguda. Em geral, em situações de hemorragia aguda, para indicações de uso
de CH, deve-se utilizar os critérios de Baskett2. (Tabela 1)
Hemorragia classe III e IV devem receber hemotransfusão no CISAM, pois não temos alternativas rapidamente eficientes no
serviço.
Isto deve ocorrer mesmo na existência de hemograma normal ou na ausência de exames laboratoriais, pois em pacientes
instáveis, os parâmetros clínicos devem ser os balizadores da indicação de hemotransfusão de CH.2,3
Os exames laboratoriais devem ser solicitados e os valores da hemoglobina (Hb) devem ser analisados em conjunto com a
situação clínica e estabilidade cardiovascular do paciente.
• Anemia na normovolemia:
Pacientes que são normovolêmicos, NÃO DEVEM RECEBER HEMOTRANSFUSÃO. Valores de hemoglobina (Hb) isolados, sem
associação com parâmetros clínicos, NÃO SÃO CRITÉRIOS PARA INDICAR HEMOTRASNFUSÃO.
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
NO CISAM, só deverão ser hemotransfundidas com CH, as pacientes com qualquer dos critérios abaixo e que e que preencham
critérios de instabilidade cardiovascular ocasionada pelo sangramento, segundo classificação de Baskett:
- hemorragia aguda após parto ou pós-operatória;
- sangramento uterino agudo, de qualquer etiologia com paciente instável;
Atenção:
• Pacientes normovolêmicas, mesmo que sangrando ou com baixos valores de hemoglobina e anemia carencial ferropriva
NÃO DEVEM SER HEMOTRANSFUNDIDAS, devendo-se utilizar ferroterapia venosa (ver item xx) seguida de ferroterapia
oral com supressão do sangramento vaginal/menstrual crônico.
• Pacientes em pré-operatório não tem indicação de hemotransfusão de CH
# CONCENTRADO DE PLAQUETAS1
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
Sangramento cirúrgico: RNI, TTPa ou TP >1,8 x ao valor normal na ausência de fatores de coagulação industriais
Pacientes cirróticos pré ou durante procedimentos: se RNI >2,5 após alternativa (Vit K e/ou fibrinogênio)
Transfusão maciça na ausência de testes point of care e/ou de hemoderivados
Reversão rápida de efeitos dos anticoagulantes cumarínicos na ausência de complexo protrombínico
Plasma não está indicado
Primeira escolha na reversão de anticoagulação oral;
TTPa elevado com RNI normal;
RNI elevado em pacientes sem sangramento;
Reversão da ação da heparina e da Heparina/LMWH;
Reversão da ação de inibidor de Fator Xa ou Fator IIa; e
Procedimento e RNI<1,8.
# CRIPOPRECIPITADO
Repor fibrinogênio em pacientes com hemorragia ou procedimento invasivo na deficiência isolada quando não houver
disponibilidade do concentrado de fibrinogênio industrial
Repor fibrinogênio em transfusões maciças se fibrinogênio < 1,5g/L, na ausência de fibrinogênio industrial
Repor Fator XIII em pacientes com hemorragia ou com indicação de procedimento invasivo por deficiência deste fator, quando
não se dispuser do concentrado de fator XIII industrial
Hemorragia intracraniana secundária ao uso de ativador tissular do plasminogênio, caso a concentração de fibrinogênio seja
<2g/L
# TIPOS DE LÍQUIDOS
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
* A infusão de 100ml de albumina a 25% aumenta o volume plasmático em 465ml. Pode ser associado à solução salina para
melhorar os resultados. Bons resultados também são conseguidos com a associação com o ringer lactato (450ml Ringer
lactato + 50ml de albumina a 25%).
Tipos de albumina: a 5%, 20% (10g de alb em 50ml) e a 25% (12,5g de alb em 50ml)
• Plasma fresco congelado: deve ser usado como reposição de fatores de coagulação e não como expansor de
volume.
2.2 Não-protéicos: gelatinas e dextrans
• Gelatinas: podem desencadear reações anafiláticas. Permanece no plasma por 4-5h.
• Dextrans: Dextran-40 e Dextran-70.
A infusão de 1 litro de Dextran-70 aumenta em 800ml o volume plasmático. O Dextran-40 aumenta o volume plasmático em
maior quantidade, mas seus efeitos colaterais são maiores.
* Nos casos de hemorragias com perda aguda de aproximadamente 25% da volemia, deve-se administrar solução isotônica.
A reposição de cristalóides costuma ser de 3ml para cada ml de sangue perdido. Portanto, se a puérpera apresentar sinais e
sintomas de hipovolemia, a perda de sangue deve ser superior a 1000ml, e assim sendo, a reposição de solução salina isotônica
deverá ser de 3000ml. Se a perda aguda for superior a 25%, administrar cristalóides e colóides.
3. HEMOCOMPONENTES: a ausência de resposta à infusão de 3000ml de soro fisiológico sugere uma hemorragia equivalente
a 20 a 25% do volume de sangue total. Após a melhora, com o uso de cristalóides, a reposição de sangue deverá ser de
acordo com os dados clínicos e pelos níveis de hemoglobina (< 8d/dl) e HTC < 25%.
3.1 Concentrado de hemáceas: o objetivo é manter o HTC entre 25-30%. Cada unidade de concentrado de hemácias
aumenta a HB em 1,5g e o HTC em 3%.
3.2 Plasma fresco congelado: para correção dos fatores de coagulação V, VII e fibrinogênio, e não para correção de
volume. Confirmada a coagulopatia, iniciar plasma fresco congelado.
• Dose de ataque: 10ml/Kg de peso
• Dose de manutenção: 10-30ml/Kg/dia dividido em 4 doses. Para cada 4 ou 5 bolsas de concentrado de hemáceas
transfundidas, recomenda-se transfundir 1 bolsa de PFC.
3.3 Crioprecipitado: em pacientes obstétricas o uso de crioprecipitado é infrenquente e sua principal indicação é no
manejo da CIVD. O objetivo é aumentar a concentração de fibrinogênio, caso este não aumente com o PFC. Dose:
1U/7-10Kg/dia.
3.4 Concentrado de plaquetas: indicado quando contagem de plaquetas < 20.000/mm3 ou quando for < 50.000/mm3
e a paciente estiver apresentando sangramento grave ou se for submetida a procedimento cirúrgico.
• Dose: 1U/10 de peso 1 ou 2X/dia . Cada bolsa de 50-70ml aumenta sua contagem em 5.000-10.000 plaquetas
por unidade transfundida.
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
Pacientes com patologias gerais ou ginecológicas que cursam com perda crônica de sangue raramente necessitam
hemotransfusão.
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
FERROTERAPIA
# FERROTERAPIA ORAL
Deverá ser administrada dose de 100mg a 180mg de ferro elementar (Fe III) ao dia por via oral para tratamento da anemia
carencial ferropriva pela perda crônica de sangue sem instabilidade clinica.
• Sullfato ferroso 150mg – contém 30mg de FIII
• Sullfato ferroso 300mg – contém 60mg de FIII
• Noripurum 300mg ---_--- contém 100mg de FIII
É possivel manipular compostos como ferro quelato com quantidade suficiente para 100mg de ferro elementar/comprimido.
Para definir a periodicidade de uso de cada composto deve-se atentar para a quantidade de ferro elementar que deve ser
oferecida por dia de tratamento.
O tratamento: 3 meses para normalização da Hb e mais 3 meses para normalização da ferritina.
# FERROTERAPIA VENOSA
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
CIVD
CONDUTA:
1. Reposição volêmica e expansão (cristalóides, plasma, albumina).
2. O tratamento sempre começa com reposição de volume com cristalóides, e só depois com hemocomponentes (concentrado
de hemácias, plasma fresco congelado, concentrados de hemácias, crioprecipitado)
3. Tratar ou remover o evento casual
• Esvaziar o útero: a interrupção da gestação será feita da maneira menos traumática possível. Se a cesárea, a incisão
mediana da parede implica menor manipulação e descolamento de tecidos.
• Em cesariana com coagulopatias graves, sempre deve ser feita drenagem da parede e cavidade abdominal, com
drenos saindo por contra-abertura.
• Em parto vaginal, deve-se evitar o fórcipe. Quando usá-lo, deve-se revisar o canal do parto, suturando as lacerações
de colo e mucosa vaginal, mesmo sem sangramento visível.
• Caso a episiotomia seja realizada, deve-se fazer sutura cuidadosa, sem deixar espaço morto, podendo-se colocar
dreno de Penrose
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
TROMBOPROFILAXIA NA OBSTETRÍCIA
Pré-Parto, Parto e Puerpério
AVALIAÇÃO
Fatores de risco para TEV na hospitalização de gestantes e puérperas (CNE TEV FEBRASGO 2021) Pontos
FATORES DE ALTO RISCO (OR > 6) 3
TEV PRÉVIO
( ) Na gestação ou no pós-parto ( ) Em uso de hormônios ( ) Sem fator desencadeante
TROMBOFILIAS DE ALTO RISCO
( ) Sínd. antifosfolípide ( ) Homozigose fator V Leiden ( ) Homozigose protrombina mutante ( ) Defic. de
antitrombina
MORBIDADES CLÍNICAS
( ) COVID-19: casos graves e moderados ( ) Anemia falciforme ( ) Proteinúria nefrótica (≥ 3,5 g/24 h) ( ) Algumas
cardiopatias ( ) Neoplasias malignas (pâncreas, estômago, pulmão) ( ) Doenças reumatológicas ou intestinais
inflamatórias em atividade com necessidade de internação
CONDIÇÕES CLÍNICAS
( ) Imobilidade no leito por período superior a quatro dias com índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2
FATORES DE MÉDIO RISCO ( OR > 2 E <6) 2
TEV Prévio
( ) Associado a fator desencadeante (No puerpério, TEV + fator desencadeante é considerado fator de alto risco)
TROMBOFILIAS DE BAIXO RISCO
( ) Deficiência de proteína S ( ) Deficiência de proteína C ( ) Heterozigose protrombina mutante ( ) Heterozigose
fator V Leiden ( ) Anticorpos antifosfolípides
MORBIDADES CLÍNICAS
( ) Câncer (últimos 6 meses) ( ) QTx (últimos 6 meses) ( ) Infecções graves ( ) Patologias cianóticas específicas
CONDIÇÕES CLÍNICAS
( ) Idade ≥ 40 anos ( ) IMC ≥ 40 kg/m2 ( ) Imobilidade no leito superior a 4 dias (IMC < 30 kg/m2)
( ) Hemorragia superior a 1 L/necessidade de transfusão
FATORES DE BAIXO RISCO ( OR >1,7 E <2) 1
MORBIDADES CLÍNICAS OU CIRÚRGICAS
( ) Desidratação/hiperêmese ( ) Qualquer procedimento ( ) Varizes de grosso calibre ( ) Fumante > 10 cigarros/
dia
CONDIÇÕES CLÍNICAS
( ) Gestação múltipla ( ) Multiparidade (≥ três partos prévios) ( ) Pré-eclâmpsia grave ( ) Natimorto sem causa
aparente ( ) Cesárea de urgência ( ) Hiperemese Gravidica
TOTAL DE PONTOS
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
BAIXO RISCO
• Estimular deambulação durante internamento e pós-parto, independente da via
• Reavaliar risco conforme surgimento de novas comorbidades obstétricas ou clínicas a cada 48h
MODERADO RISCO
• Orientar uso de meias compressivas ajustadas no pré e pós-parto, independente da via de parto
• Reavaliar risco conforme surgimento de novas comorbidades obstétricas ou clínicas a cada 48h
ALTO RISCO
• Orientar deambulação durante internamento e pós-parto
• Iniciar profilaxia farmacológica com Enoxaparina (droga de escolha) ou HNF ( 2ª opção)
• Orientar uso de meias compressivas ajustadas
• Avaliar risco de sangramentos
3. POSOLOGIA DA ENOXAPARINA
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
TROMBOEMBOLISMOS E GRAVIDEZ
# TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
Conduta
1. Deambulação livre intercaladas por períodos de repouso com membros elevados
2. Compressas mornas
3. Analgésicos
4. Anticoagulantes – se grande extensão
5. Antibióticos – sem indicação
6. Crocectomia – se acometimento próximo à crossa da Safena
Diagnóstico clínico
1. Dor intensa no local
2. Edema
3. Aumento da temperatura cutânea
4. Dor provocada à compressão
5. Empastamento muscular
6. Presença de circulação colateral
Diagnóstico complementar
1. USG com Doppler
2. Hemograma com plaquetas
3. Coagulograma
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
FASE DE MANUTENÇÃO
1. Heparina por via subcutânea
• Após o tratamento endovenoso, a heparina pode ser administrada por via SC na dose de 8.000-10.000U a cada 8h ou
10.000-15.000U a cada 12h. *Heparina SC: ampolas de 5.000 = 0,25ml
• Anticoagulação no parto: manter a heparina até 6-8 horas antes do parto, quando deve ser suspensa para desaparecer
seu efeito anticoagulante até o momento do procedimento.
• Anticoagulação no puerpério: após o parto, a anticoagulação deve ser reiniciada em 6-8 horas. Retorna-se à dosagem já
usada da heparina endovenosa ou SC, mantendo-a por 48-72h. Após o 1º dia já pode ser introduzido o anticoagulante
oral (Warfarina), que pode ser mantida no período de amamentação.
• A substituição da heparina pelo anticoagulante oral não pode ser abrupta. Fazer o esquema de 3:2:1 (no primeiro
dia usa-se a heparina e 3 comprimidos do anticoagulante oral; no segundo dia usa-se a heparina e 2 comprimidos
do anticoagulante oral; no terceiro dia usa-se a heparina e 1 comprimido de anticoagulante oral; a partir daí, usa-se
apenas o anticoagulante oral
• Controle do anticoagulante oral – TP (Tempo de Protrombina) e INR deve ser mantido entre 2 a 3 (valor normal=1)
• Antídotos de:
– Heparina Sulfato de Protamina 1mg/100U de heparina nas últimas 4h EV em 20 min
– Anticoagulante oral Vitamina K 0,5mg EV (1 amp = 10mg; diluir em 20ml e aplicar 1ml)
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TROMBOFILIAS NA GESTAÇÃO
EM QUEM RASTREAR:
1. TEV em uso de ACHO ou gestação ou idiopático ou recorrente;
2. TEV com fator de risco não recorrente (fratura, cirurgia ou imobilização);
3. Assintomáticas com parentes de 1o grau com histórico de trombofilia de alto grau;
4. >1 óbito fetal inexplicado > 10 semanas:
5. >1 parto PP < 34 semanas, devido a: PE/eclampsia OU Insuf. placentária: alteração em testes de vitalidade, Doppler,
CIUR, oligohidrâmnio
6. >3 perdas gestacionais inexplicadas, consecutivas e espontâneas < 10 semanas após exclusão de causas anatômicas
maternas, hormonais ou anormalidades cromossômicas;
7. Exceção à regra: pacientes > 35 anos considerar a partir de >2 perdas gestacionais.
O QUE INVESTIGAR
• Trombofilias hereditárias: * Não se recomenda a pesquisa da mutação da MTHFR
– Fator V de Leiden (FVL)
– Mutação do gene da protrombina (PGM) e Def. da antitrombina
– Proteina C e Proteina S (< 41UI/dL) e Homocisteina
• Trombofilia adquirida (SAAF)
– Anticardiolipina IgG ou IgM > 40 GPL ou MP ou > percentil 99 (Elisa)
– Anti-Beta 2 glicoproteina 1 IgG ou IgM > percentil 99 (Elisa)
– Anticoagulante lúpico - diretriz Socied. Internacional Trombose e Hemostasia (2 testes)
QUANDO INVESTIGAR:
1. Fase aguda, não investigar. Ocorre elevação do fator VIII, redução da proteína C, S e AT
2. Não investigar provas funcionais na gestação
3. Não sofre interferência na fase aguda – Testes genéticos para Fator V de Leiden, pesquisa de mutação da protrombina,
Anticoaguante Lúpico e Anticardiolipina
4. Sem gestação e sem hormonioterapia
5. Duas ou mais ocasiões com intervalo de 12 semanas entre as dosagens
6. Intervalo entre o evento clínico e a dosagem não deve ser < 12 sem nem > 5 anos
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SITUAÇÕES X PROFILAXIA
Paciente com múltiplos episódios de TE (usuárias de anticoagulação plena fora da gestação)
• Gravidez: HBPM - dose ajustada (esquema terapêutico) ou 75% da dose terapêutica
• Pós-parto: retornar para anticoagulação oral
• Profilaxia intra e pós-operatória
• Compressão pneumática intermitente
Paciente com TE prévio – episódio único, associado a risco transitório, sem relação com gravidez ou anticoncepção
• Período anteparto: vigilância
• Puerpério: profilaxia por 6 semanas
– HBPM – dose profilática ou intermediária
– Antagonistas da vitamina K (INR 2-3)
Paciente com TE prévio – associado com gestação e contracepção
• Período anteparto: dose profilática ou intermediária
• Puerpério: profilaxia por 6 semanas
– HBPM – dose profilática ou intermediária
– Antagonistas da vitamina K (INR 2-3)
Paciente com trombofilia sem TE prévio – homozigose FVL ou protrombina mutante e com história familiar de trombose
• Período anteparto: dose profilática ou intermediária
• Puerpério: profilaxia por 6 semanas
– HBPM – dose profilática ou intermadiária
– Antagonistas da vitamina K (INR 2-3)
Paciente com trombofilia e sem TE prévio – mesmo homozigose FVL ou protrombina mutante e SEM histórico familiar de
trombose
• Período anteparto: vigilância
• Puerpério: profilaxia por 6 smananas
– HBPM – dose profilática ou intermediária
– Antagonistas da vitamina K (INR 2-3)
Paciente com trombofilia e sem TE prévio – todas as outras trombofilias (exceto FVL e 20210A homozigotas), COM história
familiar de trombose
• Período anteparto: vigilância
• Puerpério: profilaxia por 6 semanas
– HBPM – dose profilática ou intermadiária
– Antagonistas da vitamina K (INR 2-3)
Paciente com trombofilia e sem TE prévio – todas as outras trobofilias (exceto FVL e 20210A homozigotas), SEM história
familiar de trombose
• Período anteparto: vigilância
• Puerpério: vigilância
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# SAAF:
Critérios clínicos:
1. Trombose vascular: venosa ou arterial (excluindo trombose superficial)
2. Morbidade obstétrica
• 1 ou + perda fetal (> 10 sem)
• 1 ou + parto pré-termo (< 34 sem) por PE grave/eclampsia ou insuficiência placentária
• 3 ou + abortos espontâneos (< 10 sem)
Critérios laboratoriais:
1. Anticoagulante lúpico
2. Anticorpos anticardiolipina
• Elisa – IgG ou IgM > 40 GPL ou MPL, ou percentil > 99
3. Anti-β2 glicoproteína-I
• Elisa – IgG ou IgM > percentil 99
4. É necessário realizar 2 exames com intervalo de 12 sem
5. Diagnóstico = 1 achado clínico + 1 laboratorial
6. 3 ou + perdas < 10 sem – pesquisar SAAF
7. Tratamento: HBPM profilático + AAS
PARTO:
1. Analgesia Regional (raqui) 12h após última dose profilática ou 24h após última dose terapêutica de Enoxaparina;
2. Evitar anticoagulação durante o trabalho de parto (TP);
3. Suspender anticoagulação após início de TP ou 24-36 h antes da indução;
* Se paciente possuir risco muito elevado, suspender 4-6h antes. Se o parto acontecer com anticoagulação, colocar filtro
de veia cava.
4. Paciente em TP usar de anticoagulação na vigência de sangramento: SULFATO DE PROTAMINA
* Protamina 1.000U em amp. de 5ml, sendo que cada 1 ml inativa 1.000UI de heparina
PÓS PARTO IMEDIATO: Reiniciar heparina, 12 h após a cesárea e 4-6 h após o parto vaginal, sem existir sangramento significativo.
PUERPÉRIO:
1. Enoxaparina - dose profilática por 6 semanas.
2. Não há necessidade de anticoagulação profilática apenas pelo fato da paciente ter sido submetida à cesárea
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HIPERÊMESE GRAVÍDICA
- Hemograma e Glicose;
- Transaminases, amilase, lipase e bilirrubinas;
- Ureia e creatinina;
- Perfil eletrolítico (Na, k, Cl);
- Hormônios tireoidianos;
- Sumário de urina;
- Ultrassom pélvico (avaliar gestação múltipla, DTG) e abdominal (afastar doenças do TGI);
Obs: importante afastar intoxicações exógenas, síndromes hipertensivas e distúrbios metabólicos.
# Abordagem terapêutica:
Reposição de Potássio
Hipocalemia leve e
Reposição por VO de 10-20mEq por dose, em 2-4x por Sugestão: Xarope cloreto de
moderada (3,0 a 3,4 mEq
dia (máx 40-80mEq/dia), por dias a semanas potássio 6%: 15ml, VO, 8/8h
/ L)
Hipocalemia grave ou Reposição venosa de 10 a 20 mEq / hora em veia Sugestão: 01 amp KCl 19,1% +
sintomática periférica 100ml SF, EV, correr em 3h
Medir o potássio sérico a cada 2-4h se hipocalemia grave/sintomática, e manter o regime de reposição até que este
esteja persistentemente acima de 3-3,5 mEq/L e os sintomas ou sinais atribuíveis à hipocalemia tenham sido resolvidos.
Posteriormente, a dose e a frequência de administração podem ser reduzidas às usadas na hipocalemia leve a moderada
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DIABETES E GRAVIDEZ
# ACOMPANHAMENTO PRÉ-CONCEPCIONAL:
• Retinopatia diabética (RD): a gestação e o rápido controle glicêmico em pacientes cronicamente mal controladas
podem agravar o quadro de RD.
– Orientações para a gestação: rastreio pré-gestacional com controle glicêmico, acompanhamento conjunto com
oftalmologista, controle pressórico adequado, ajuste lento da glicemia e tratamento da anemia.
• Doença renal diabética: tendência a melhora de parâmetros no 1º trimestre e piora no 3º trimestre. Para confirmar a
presença de DRD, além do cálculo da TFGe, são necessárias pelo menos duas amostras de urina aleatórias para dosagem
de albumina e para estimar a rel prot/cr
– Controle pressórico mais rigoroso no 3º trimestre.
• Neuropatia diabética: diagnóstico por exame clínico. Alteração na sensibilidade tátil, térmica, vibratória e à dor dos
MMII deve ser avaliada.
• Doença cardiovascular: avaliar fatores de risco como idade avançada, DRD, hipertensão, tabagismo, história familiar
de DAC prematura.
– Realizar ECG e eco de esforço ainda no primeiro trimestre.
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• Avaliação da função tireoidiana: dosagem de TSH. Gestantes com diagnóstico de hipotireoidismo pré-gestacional ou
que tenham feito diagnóstico no primeiro tri devem realizar medida de TSH a cada 5-6 semanas até controle, seguindo
trimestralmente.
CONDUTA NA GRAVIDEZ
1. DIETOTERAPIA
Tabela 2. Ganho de peso gestacional semanal e total (Kg) recomendado até o termo da gestação, conforme o IMC pré-gestacional
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Valores do hematócrito exercem influência no resultado das glicemias capilares. Na presença de HT <30% pode haver superestimação da
glicemia capilar e nos valores de HT >55% pode haver subestimação.
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Insulinoterapia máxima
OBS:
• Se PG normal, realizá-lo conforme tabela.
• Se PG alterado, realizá-lo semanalmente.
• Pacientes com dose máxima de Metformina que apresentem PG ainda alterados ou hipoglicemia, deve-se retornar o
reajuste para a dose da insulina.
• Se uso de ADO consentido, solicitar assinatura da paciente em prontuário pelo uso off-babel.
MONITORIZAÇÃO FETAL
1. USG Obstétrica:
• 11-14 semanas: avaliar translucência nucal
• 22-24 semanas: morfológico (se DM pré-gestacional)
• > 24 semanas: mensalmente (ambulatorial) ou 15/15 dias (se em regime de internamento ou desvios do crescimento
fetal) até o parto
2. USG obstétrica com Doppler 15/15 dias:
• se > 32 semanas + DM pré-gestacional + vasculopatia
3. Ecocardiografia fetal:
• 24-26sem (se DM pré-gestacional)
4. CTG:
• 7/7dias em pacientes internadas + Mobilograma: se > 32 semanas.
• 2X/sem em pacientes com diabetes descompensada.
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INTERRUPÇÃO:
• DMG
– DMGA1 com bom controle glicêmico: 39s - 40s6d
– DMGA2 com bom controle glicêmico: 39s
– DMGA1/2 sem controle glicêmico: 37s – 38s6d
(individualizar via de parto, considerando PFE e risco materno)
• DM pré-gestacional ou diagnosticada na gestação
(individualizar via de parto, considerando PFE e risco materno)
– Bom controle glicêmico ou sem vasculopatia: 38s - 39s6d
– Sem controle glicêmico com ou sem vasculopatia: considerar até 37s
(Considerando resolução imediata da gestação se PFE ≥ 4Kg)
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CONDUTA NO PÓS-PARTO
• Pós-operatório imediato:
– insulina regular conforme HGT 6/6h.
– DMG: dieta normal
– DM clínico: dieta para diabético
• 1o DPO:
– DMGA1: dieta normal
– DMGA2: dieta normal + HGT PÓS REFEIÇÕES
– DM I: dieta para diabético + 1/3 da dose total de insulina pré-gravídica administrada na forma NPH pela manhã +
HGT PRÉ PRANDIAL E PÓS PRANDIAL
– DM II: dieta para diabético + HGT PRÉ PRANDIAL E PÓS PRANDIAL.
SEGUIMENTO NO PUERPÉRIO
• As pacientes devem ser encaminhadas para o ambulatório de egresso para acompanhamento com endocrinologista
do serviço;
• Deve ser feito TOTG ou glicemia de jejum após 6 a 8 semanas pós-parto;
• Nas mulheres com DM1, as doses e horários de aplicação de insulina devem ser adaptados aos horários de amamentação
para evitar episódios de hipoglicemia.
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Café da manhã
Refeição Quantidade Substituição
Mamão 1 fatia Qualquer fruta em quantidade moderada
Café (com ou sem leite) 1 xícara Chá de erva-doce ou erva-cidreira ou camomila ou capim-limão
Cuscuz 1 prato pequeno Batata ou inhame ou macaxeira ou pão integral (2 fatias)
Ovo 1 unidade Queijo branco ou frango ou carne magra ou peixe
Lanche da manhã
Refeição Quantidade Substituição
Laranja 1 unidade Qualquer fruta em quantidade moderada
Almoço
Refeição Quantidade Substituição
Salada de verdura crua 1 prato pequeno Legumes no vapor ou no forno
Carne magra 1 porção (180g) Frango ou fígado ou peixe ou ovos
Arroz integral 5 colheres de sopa Macarrão integral
Feijão 1 concha Ervilha ou grão de bico ou lentilha
Lanche da tarde
Refeição Quantidade Substituição
Iogurte natural 1 copo 200mL Leite desnatado ou coalhada ou leite de soja
Banana 1 unidade Qualquer fruta em quantidade moderada
Aveia 1 colher de sopa Granola sem açúcar ou gergelim ou linhaça ou chia
Jantar
Refeição Quantidade Substituição
Inhame 1 fatia média Batata ou macaxeira ou cuscuz
Galinha 1 porção (180g) Carne vermelha ou peixe ou ovos ou queijo branco
Ceia
Refeição Quantidade Substituição
Maçã 1 unidade Qualquer fruta em quantidade moderada
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
1. Glicemia > 250mg/dl
2. pH arterial < 7,3
3. Bicarbonato sérico < 15mEq/l
4. Cetonúria e cetonemia moderadas
EXAMES
1. Hemograma completo
2. Gasometria
3. Sumário de urina
4. Glicemia plasmática
5. Uréia, creatinina
6. Eletrólitos
INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO
1. Perda de peso > 5%
2. FR > 35ipm
3. Hiperglicemia incontrolável
4. Alterações mentais
5. Febre, náuseas e vômitos.
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EXAMES
1. Hemograma
2. Dosagem de eletrólitos e pH do sangue
3. Gasometria arterial
4. RX de tórax
CONDUTA
1. Internar em UTI
2. Oxigenoterapia em cateter nasal ou máscara.
Nos casos severos (PaCO2 abaixo de 60-65mmHg persistente, PaO2 < 40mmHg e exaustão materna) é indicada intubação
e ventilação mecânica
3. Esquema Inicial:
• Beta-2 agonistas
– Inalatórios: Fenoterol 0,5% 2,5mg (0,5ml)/3ml salina OU Salbutamol 0,5% 2,5mg (0,5ml)/3ml salina
– Subcutâneo: Epinefrina 1:1000 - 0,3 a 0,5ml
– Intravenoso: Salbutamol: Ataque: 250mcg em 10 minutos
Manutenção: 3-20mcg/minuto (com a resposta e frequência cardíaca)
– Terbutalina: Ataque: 250mcg em 10 minutos
Manutenção: 1,5 a 5mcg/min. (de acordo com a resposta e FC)
• Aminofilina EV:
– Dose de ataque: 5 -6mg/Kg (se não usou nas últimas 24h) ou 2,5-3mg/Kg (se usou e sem sinais de toxicidade),
diluído em SF em 30 minutos. Manutenção: 15 a 20mg/Kg/24h
• Corticóides EV:
– Hidrocortisona: 3 – 4mg/Kg de 6/6h
– Metilprednisolona – 40 – 80mg 6/6 ou 8/8h. Nos casos graves, até 125mg 6/6h
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PNEUMONIA NA GRAVIDEZ
EXAMES
1. RX de tórax
2. Hemograma completo e Hemocultura
3. Exame do escarro por bacterioscopia direta e Cultura do escarro
4. Coleta do material broncopulmmonar
5. Punção do líquido pleural e Punção aspirativa transtorácica
CONDUTA
1. Antibioticoterapia
• Ceftriaxona 02g + SF 0,9% 100ml IV 24/24h + Azitromicina 500mg VO por 7 dias
• Alérgica à Penicilina: Clindamicina + Aztreonam
• Pneumonia severa: Vancomicina + Azitromicina + Aztreonam
2. Cuidados gerais – oxigenoterapia, hidratação venosa
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO
1. Quadro moderado: tosse seca e persistente, taquicardia, taquipnéia e poucos estertores crepitantes pulmonares. O RX
de tórax pode mostrar apenas aumento da trama vascular, com acentuação da circulação no ápice e ingurgitamento
das artérias pulmonares. A gasometria é normal ou evidencia alcalose respiratória.
2. Quadro grave: tosse produtiva, franca dispnéia, estertoração até ápice pulmonar, secreção rósea e bolhosa pela boca
e nariz. RX de tórax mostra opacidade pulmonar difusa e gasometria arterial evidencia hipoxemia, retenção de CO2 e,
nos casos mais graves, acidose respiratória.
EXAMES:
1. Eletrólitos – sódio e potássio
2. Uréia e creatinina
3. Gasometria arterial
4. ECG
5. RX de tórax
CONDUTA:
1. Paciente sentado ou elevação da parte superior do tronco e cabeça a 45º
2. Máscara facial de O2, procurando manter a PO2 > 60mmHg
3. Sulfato de Morfina – para reduzir a ansiedade, reduzir o gasto de energia respiratória, diminuir a pressão atrial direita
e diminuir as catecolaminas maternas.
Forma de administração: solução diluída (1mg/ml) dada a velocidade de 1mg/min até atingir a dose 3-5mg. Pode ser repetida
em intervalos de 15 minutos até um máximo de 10-15mg. Em caso de depressão respiratória, usar Naloxone 0,4mg EV e
repetidos a intervalos de 2 a 3 minutos S/N.
4. Meperidina: 01 ampola em 8ml de SF, fazer 1-2ml EV, 5/5 minutos até melhora da ansiedade
5. Diuréticos (Furosemida): 40-80mg EV
6. Nitratos: 10mg SL a cada 3 horas
7. Digitálicos: não são drogas de 1º escolha
8. Beta-bloqueadores: droga de escolha nos casos de EAP por estenose mitral.
Metoprolol – 5mg EV a cada 5 minutos até atingir 15mg. A seguir, Metoprolol 50mg VO 2x/dia nas 1as 24 horas, e depois
100mg 2x/dia.
9. Nitroprussiato de sódio: em casos de hipertensão arterial grave, descartando-se IAM
10. Assistência ventilatória mecânica
Indicações: PO2 < 60mmHg ou PCO2 > 45mmHg em ar ambiente OU PO2 < 70mmHg ou PCO2 > 55mmHg com máscara de O2.
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
COVID-19
# PREVENÇÃO:
3) VACINAÇÃO: Todas as mulheres que planejam engravidar e as gestantes devem receber a vacina e suas doses de reforço
independente se já foram infectadas pelo vírus Sars-CoV-2.
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
A. LEVE (Síndrome Gripal – SG): tosse, odinofagia, coriza, seguida ou não de: Anosmia e Ageusia. Ainda podem estar
presentes: diarreia, dor abdominal, febre, calafrios, mialgia, fadiga, cefaleia
B. MODERADO:
Tosse persistente + Febre persistente diária
OU Tosse persistente + Piora progressiva de outro sintoma relacionado à COVID (Astenia, prostração, hipotermia, diarreia)
OU Pelo menos 1 sintoma acima + presença de fator de risco
D) DOENÇA CRÍTICA
Manual de recomendações para a assistência à gestante e puérpera frente à pandemia de Covid-19 / Ministério da Saúde
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
# DIAGNÓSTICO:
1. RT -PCR
• Diagnostica infecção vigente (swab de naso e orofaringe): Alta sensibilidade e especificidade, o resultado depende
da duração da doença.
• Colher assim que surgirem os sintomas.
• Teste preferível quando sintomático
• Limitação - baixo valor preditivo negativo
2. SOROLOGIA (ANTICORPO)
• Diagnostica infecção prévia ou infecção com 3-4 semanas de duração.
• IgG positiva a partir do 14º dia do início dos sintomas e IgM positiva após o 7º dia.
3. ANTÍGENO
• Diagnostica infecção vigente (Swab nasofaríngeo ou nasal / testes rápidos), colher imediatamente após a suspeita
• Menos sensível do que o RT PCR: a sensibilidade é maior em sintomáticos dentro de 5-7 dias, mas já pode ser
identificado dentro de 1-5 dias. Exame de triagem
• Limitação - baixo valor preditivo negativo.
• Deve ser realizado em toda paciente com indicação de internamento.
Manual de recomendações para a assistência à gestante e puérpera frente à pandemia de Covid-19 / Ministério da Saúde
1. ASSINTOMÁTICAS:
• Orientar o automonitoramento dos sintomas + isolamento social.
• O pré-natal pode ser realizado por telemedicina até que o isolamento finalize.
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
2. SINTOMÁTICAS:
• Avaliação inicial ambulatorial + instruções sobre transmissibilidade.
• Se Início dos sintomas há <48 horas em casos moderados/graves:
– Oseltamivir 75mg 12/12h por 5 dias
• Fisioterapia respiratória
3. INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO:
SpO2 <95% FR >30 ipm IO: PaO2/FiO2 <300mmHg Infiltrado pulmonar >50%
• Sem melhora da saturação de oxigênio apesar da oferta de O2 (SatO2 <95% com oferta de6 L/min;
• Esforço ventilatório (uso de musculatura acessória, tiragem intercostal, batimento de asa nasal) apesar da oferta
de O2;
• Necessidade de ventilação mecânica
• Relação pO2/FiO2 < 300;
• Hipotensão arterial (PAS) < 100mmHg ou pressão arterial média (PAM) < 65mmHg;
• Alteração da perfusão periférica (tempo de enchimento capilar);
• Alteração do nível de consciência;
• Oligúria
• Aumento do SOFA EM 2+ pontos em relação a avaliação basal
2. SUPORTE RESPIRATÓRIO:
• MANEJO DO BRONCOESPASMO:
Salbutamol 100 mcg 2-4 jatos de 6/6h com espaçador
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OXIGENIOTERAPIA:
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
3. CORTICOTERAPIA:
Deve ser considerada após 7 dias do início dos sintomas se a paciente mantiver quadro de comprometimento pulmonar
importante:
• Para pacientes que não tem o parto planejado dentro de poucos dias:
5. ANTIBIOTICOTERAPIA:
- Se critérios clínicos e radiológicos de pneumonia bacteriana
e/ou
- Febre > 72h
• - Esquema EV:
Ceftriaxona (2 gramas EV, 1 vez ao dia) + Azitromicina 500 mg VO 1x/dia por 5 dias
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
CONDUÇÃO CLÍNICA:
A USG de tórax pode substituir os métodos com radiação se houver profissional capacitado
MANEJO OBSTÉTRICO:
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INTRAPARTO:
- Testar todas as gestantes admitidas na unidade: buscar manifestações clínicas, diagnóstico de COVID19 há menos de 10 dias
e contatos próximos de caso confirmado
INDICAÇÃO DE PROFILAXIA: nos casos de manipulação dentária ou periodontais, ou do trato gênitourinário, ou nas cardiopatas
de alto risco para endocardite:
• Próteses valvares
• Próteses implantadas transcateter
• Material protético usado para plastia valvar, como anéis para anuloplastia e corda artificial
• Endocardite infecciosa prévia
• Cardiopatia congênita
• Cianogênica não operada: cardiopatia complexa com lesão residual (shunts, regurgitação)
EXAMES
1. RX de tórax: para avaliar área cardíaca e descartar outras causas de dor
2. ECG: o achado mais significativo é a elevação do segmento ST, decorrente da oclusão coronariana. O surgimento de
ondas Q reflete a existência de necrose do músculo cardíaco. Em fases mais avançadas, ocorre desaparecimento do
supredesnivelamento e inversão de onda T.
3. Dosagem dos marcadores de necrose miocárdica séricos: Mioglobina/Troponina/CPK/CKMB.
4. Ecodopplercardiograma
5. Cintilografia miocárdica, não é um método recomendado na vigência de gestação
CONDUTA:
1. Acesso venoso, monitorização cardíaca, tanto materna quanto fetal
2. Oxigênio: 2 a 4 litros/min sob cateter ou máscara
3. Aspirina 200mg VO ataque. Manutenção: 100mg/dia
4. Nitrato – Dinitrato de Isossorbida ou Propilnitrato 10mg SL a cada 3h nas 1º 48h.
5. Nitroglicerina, em caso de falha do Nitrato
6. Β-bloqueador, se sem contraindicação (hipotensão, ICC, asma, ↓FC e bloqueio cardíaco)
a. Metoprolol 5mg EV a cada 5 minutos até máximo de 15mg. A seguir, 50mg VO 2x/dia por 24h e depois, 100mg 2x/dia.
7. Sulfato de Morfina – ampolas de 5 e 10mg. Aplicar 2 a 4 mg EV a cada 5 minutos se falha do Dinitrato de Isossorbida
no controle da dor
8. Terapia trombolítica (Estreptoquinase) – É contraindicação relativa na gestação
9. Angioplastia primária – relativamente segura na gestação, sobretudo em fases mais tardias.
10. Revascularização cirúrgica, em casos mais graves, por indicação do cardiologista.
• ASSISTOLIA
1. Se assistolia presente (a)
2. Continuar ressuscitação cardiopulmonar
3. Estabelecer acesso venoso
4. Adrenalina 1:10.000 – 0,5 – 1ml EV push (b)
5. Entubar (c)
6. Atropina
7. Considerar bicarbonato de sódio (d)
PCR EM GESTANTE
1. Definir a PCR;
2. Todas as pacientes devem ser estratificadas quanto a morbidade materna aguda grave, utilizar o Modified Early Obstetric
Warning Score (MEOWS), disponível no Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP);
3. Planejamento pré-evento:
a. Desfibrilador e drogas para PCR disponíveis no setor, material para PCPM e drogas para manejo de complicações
obstétricas,
4. Na confirmação de PCR seguir fluxograma abaixo;
5. Parto cesáreo perimortem (PCPM):
a. Não remover a paciente de setor;
b. Iniciar até 4min após estabelecimento da PCR;
c. Não realizar assepsia;
d. Não realizar monitoramento fetal;
e. Incisão na pele e histerotomia devem ser realizadas de acordo conforme familiaridade do médico assistente,
preferencialmente, incisão mediana e histerotomia logitudinal;
f. Após dequitação, realizar histerorrafia sem toalete uterino e fechamento da cavidade abdominal por planos.
g. Antibioticoterapia e ocitocina só devem ser administradas se a RCP for bem sucedida.
6. Cuidados pós-PCR:
a. Elucidar causa de PCR na gestante;
b. Se gestante: manter em DLE, com monitorização fetal e materna contínuas;
c. Encaminhar para Unidade de Terapia Intensiva (gestante ou puérpera).
2V:15C 1V:5C
se houver, 1 ressuscitador se, 2 ressuscitadores
Total: 80-100 compressões torácicas/min
Definir PCR
Chamar ajuda
SIM NÃO
Desfibrilação
RCP por 2min
RCP por 2min Epinefrina 1mg a cada 3-5min
Ritmo chocável?
SIM NÃO
Desfibrilação
Dx: PAS ≥ 140mmHg e/ou PAD ≥ 90mmHg com IG < 20 semanas, e persiste > 42 dias pós-parto.
CONDUTA:
1. Pacientes com PA controlada e habituada a atividades físicas, permite-se exercícios moderados e seguimento ambulatorial
2. O uso de anti-hipertensivo é indicado, se PAS > 160mmHg ou PAD > 105mmHg persistente
3. Manter PAS: 120-140mmHg, e PAD: 85-90mmHg
4. Pré-eclâmpsia superposta < 34 sem - fazer o corticóide para amadurecimento pulmonar fetal.
5. Pré-eclâmpsia superposta com gravidade - fazer MgSO4 (prevenção da eclâmpsia).
DROGA DE ESCOLHA:
• 1º escolha: Metildopa – dose inicial 750mg/dia e máxima 2 a 3g/dia, 2-4 tomadas por dia
• 2º escolha: Nifedipina – dose inicial 30mg/dia e máxima 120mg/dia, 2-3 tomadas por dia
• 3ª escolha: Metoprolol – dose inicial 25mg/dia e máxima 100mg/dia, 1- 4 tomada por dia
INTERRUPÇÃO:
• IG ≥ 38 semanas HASC controlada
• IG ≥ 37 semanas PE superposta controlada e HASC de difícil controle
• IG ≥ 34 semanas PE superposta severa
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
Dx: PAS ≥ 140 e/ou PAD ≥ 90mmHg com IG > 20 semanas, e resolve-se antes da 6ª semana pós-parto.
CONDUTA: Formas leves, não há necessidade de anti-hipertensivo, nem repouso restrito na cama. Permite seguimento
ambulatorial.
INTERRUPÇÃO: ≥ 37 semanas
PRÉ-ECLÂMPSIA
# CONDUTA
INTERRUPÇÃO:
1. IG > 34 semanas: Mãe e feto com boas condições. Só se permite prolongar a gestação (até, no máximo, 36 sem)
enquanto se aguarda estrutura para um prematuro (ex. vaga de UTI).
2. IG < 34 semanas:
- Sempre após 48h do uso corticóide, se mãe/feto permitirem, na presença das seguintes situações:
• TPP
• Plaquetopenia < 100.000
• Elevação persistente (2x o valor normal) das enzimas hepáticas
• Diástole reversa no Doppler da artéria umbilical
• Instalação ou piora da disfunção renal
- Não se posterga a interrupção após o uso do corticóide nas seguintes situações:
• HAS severa incontrolável
• Eclâmpsia
• EAP
• DPPNI / CIVD
• SFA / Óbito fetal.
3. IG qualquer, após estabilização materna: Mãe e/ou feto em condições instáveis.
* Não decidir a interrupção baseada no quantitativo ou piora da relação albumina/creatinina.
• PÓS-PARTO NA PE COM GRAVIDADE
1. Exames complementares (Rotina de PE)
2. Liberação da dieta após estabilização da PA
3. Dieta normossódica
4. Profilaxia anticonvulsivante: manter por 24 horas após o parto.
5. Profilaxia de tromboembolismo: Enoxaparina 40mg/dia SC até alta hospitalar (se preencher critérios de
risco para TEV – VIDE capítulo)
6. Proteção gástrica – Pantoprazol 40mg/dia EV
7. Terapia da crise hipertensiva, se PAS ≥ 160mmHg e/ou PAD ≥ 110mmHg:
- 1º escolha: Captopril 25mg VO
- 2º escolha: Nifedipina 10mg VO
- Se crise hipertensiva, SRL ou SF 0,9% 500ml nas 24h. Dose máxima: 150ml/hora.
8. Anti-hipertensivo de manutenção – iniciar 24h pós-parto, se crise hipertensiva persistente
- 1º escolha: Captopril – dose inicial: 75mg/dia VO e dose máxima: 150mg/dia VO
- 2º escolha: Nifedipina Retard – dose inicial: 10mg 12/12h e dose máxima: 120mg/dia
9. Monitorização da diurese de 24h
10. Evitar o uso de AINH
11. Parecer cardiológico
12. Alta hospitalar – estabilização da PA.
13. Reavaliação com 7-10 dias
14. Nas pacientes onde se instala quadro de HAS severa, associado à cefaléia, escotomas no pós-parto, fazer
terapia anticonvulsivante com MgSO4
# PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA
INDICAÇÃO:
Alto risco: um dos critérios presentes
• Doença hipertensiva em gravidez prévia ou HASC
• Doença hepática crônica
• Doenças auto-imunes (LES ou SAAF)
• Diabetes I ou II
Moderado risco: dois ou mais dos critérios presentes
• Primeira gravidez ou gravidez com intervalo > 10 anos
• Idade > 40 anos
• IMC> 35Kg/m3
• Hist familiar de PE
• Gestação múltipla
• Alt. fluxo das aa. uterinas
• Adolescente
O QUE FAZER:
1. Usar ASS 100 a 150mg/dia, de 11-14 semanas até 36 semanas
2. Reposição de Cálcio em pacientes com ingesta diminuída <600mg/dia – 1,5g/dia
3. Não usar vitamina C ou E
4. Dieta normossódica
ECLÂMPSIA
EXAMES
1. Hemograma com plaquetas
2. Uréia, Creatinina e Ácido Úrico
3. TGO, TGP
4. BT e frações
5. DHL
6. Proteinúria de 24h
CONDUTA NA GRAVIDEZ
1. Garantir permeabilidade de via aéreas
2. Oxigenoterapia
3. Venóclise
4. Não fazer anti-hipertensivo IV antes da interrupção - risco de hipoperfusão fetoplacentário
5. Não interromper a gestação durante as crises convulsivas. Estabilizar a paciente primeiro
6. Terapia anticonvulsivante:
- Ataque: MgSO4 50% 12ml (6g) + SF 0,9% ou SRL 100ml EV em 20-30 minutos.
- Manutenção: MgSO4 50% 24ml (12g) + SF 0,9% ou SRL 500ml em BIC (84ml/h) 6/6h.
7. Avaliação clínica e obstétrica
8. Terapia da crise hipertensiva:
- Hidralazina 1amp + 9ml ABD – fazer 2,5ml (5mg) EV 20/20 minutos, se PAS ≥ 160mmHg e/ou PAD ≥ 110mmHg. Dose
máxima: 10ml da solução (20mg/dia)
- Se crise hipertensiva, hidratação venosa com SRL ou SF 0,9% 500ml nas 24h. Máximo: 150ml/hora.
9. Estabilização do quadro clínico
10. Interrupção da gravidez
CONDUTA PÓS-PARTO
1. Repetição da bioquímica e hematologia
2. Liberação da dieta após estabilização da PA
3. Dieta normossódica
4. Profilaxia anticonvulsivante: manter por 24 horas após última crise convulsiva.
5. Profilaxia de tromboembolismo: Enoxaparina 40mg/dia SC até alta hospitalar (se preencher critérios para profilaxia
para TEV – VIDE capítulo)
6. Proteção gástrica: Pantoprazol 40mg/dia EV
7. Evitar o uso de AINH
8. Terapia da crise hipertensiva, se PAS ≥ 160mmHg ou PAD ≥ 110mmHg:
- 1º escolha: Captopril 25mg VO
- 2º escolha: Nifedipina 10mg VO
- Se crise hipertensiva, SRL ou SF 0,9% 500ml nas 24h. Dose máxima: 150ml/hora.
9. Anti-hipertensivo de manutenção – iniciar 24h pós-parto, se PAS > 150 e/ou PAD > 100mmHg
- 1º escolha: Captopril – dose inicial: 75mg/dia VO e dose máxima: 150mg/dia VO
- 2º escolha: Nifedipina Retard – dose inicial: 10mg VO 12/12h e dose máxima: 120mg/dia
10. Monitorização da diurese de 24h
11. Parecer cardiológico
12. Alta hospitalar – após estabilização da PA.
CONDUTA NA RECORRÊNCIA
1. Primeira recorrência
- Ataque : MgSO4 50% - 6ml (3g) + ABD 12ml EV em 20 a 30 minutos
- Manutenção : MgSO4 50% - 24ml (12g) + SF 0,9% ou SRL 500ml em BIC (84ml/h) 6/6h
- Duração: 24h após última crise convulsiva
2. Segunda recorrência:
- Dose inicial (hidantalização): 15-20mg/kg ou 1000mg
Apresentação: Fenitoína - ampola 5ml = 250mg
Diluição: SF 0,9% 100ml
Velocidade de infusão: 1 hora
- Dose suplementar:
Fenitoína 500mg + SF 0,9% 500ml EV em 4h. Repete com 12 h.
- Dose de manutenção:
Fenitoína 100mg VO 8/8h por 24h.
3. Cuidados
- Monitorização com cardioscópio
- Transferência para UTI
Exames:
1. RNM ou Tomografia computadorizada contrastada do crânio
2. Avaliação neurológica
SÍNDROME HELLP
EXAMES
1. Hemograma com plaquetas e Coagulograma
2. Bioquímica: Uréia e Creatinina, Ácido Úrico, TGO, TGP, BT e frações e DHL
3. Relação albumina/creatinina na urina
CONDUTA
1. Premissas básicas
• A conduta de toda Síndrome HELLP visa evitar a morte materna e consiste na interrupção da gestação, após avaliada
e corrigida a plaquetopenia e o déficit nos fatores de coagulação.
• É permitido realizar o corticóide para acelerar a maturidade fetal, se condições materno/fetais permitirem. E, a
seguir, indicar a interrupção da gestação.
• Toda paciente com Síndrome HELLP deve ter uma avaliação hepática por USG ou TC para excluir hematoma hepático.
Em caso de hematoma hepático, o parto vaginal está contraindicado.
• Eventualmente, em gestações com prematuridade extrema e condições maternas estáveis, o parto poderá ser
postergado por alguns dias.
2. Conduta prévia à interrupção:
• Avaliação pré-operatória da crase sanguínea
• Transfusão de plaquetas
EXAMES
1. Hemograma
2. Eletrólitos
3. Glicemia
4. Função renal e Função hepática
5. Gasometria arterial
6. Sumário de urina
7. Avaliação toxicológica
8. TC, líquor e EEG – após estabilização do quadro
MEDIDAS GERAIS
1. Manutenção das vias aéreas e oxigenação
2. Monitorização de sinais vitais (ECG e oximetria de pulso)
3. Evitar hipertermia
4. Acesso venoso
MEDIDAS ESPECÍFICAS
1. Manutenção das funções vitais
2. Controle da hipoglicemia – glicose 25% ou 50%
3. Controle do alcoolismo – Tiamina 100mg/Kg EV
4. Tratamento anticonvulsivante:
• Diazepan – dose inicial: 5-10mg EV / manutenção: 0,15 a 0,25mg/Kg EV
1. Caso não cesse – Fenitoína 1,8mg/Kg EV (infusão de 50mg/min)
2. Caso não cesse – Fenitoína mais 7 a 10mg/Kg EV
3. Caso não cesse – Fenobarbital 20mg/Kg EV, dividido em 3 doses, sendo a 1º de 5mg/Kg (infusão de 100mg/min)
4. Caso não cesse – Midazolam 0,2ng/Kg EV
5. Caso não cesse – Tiopental 2 a 4 mg/Kg EV
6. Caso não cesse – anestesia com halotano ou curare
7. CASO CESSE (em algum momento) – Manutenção com Fenitoína
# SINTOMAS DE HUMOR:
NA GRAVIDEZ:
1. Se paciente apresenta depressão leve, é possível encaminhar para psicoterapia.
2. Avaliar história prévia de depressão e medicações em uso. Se paciente apresenta história de boa resposta a uma
medicação específica, em geral, reintroduzimos essa mesma medicação prévia caso seja relativamente segura na
gestação (mais comentários abaixo).
3. Evitar suspender as medicações psiquiátricas de forma abrupta. Boa parte dos antidepressivos são relativamente
seguros na gravidez. Os benzodiazepínicos serão descontinuados lentamente (a depender do tempo e da dose, até em
semanas ou meses).
4. Apesar da baixa teratogenicidade, evitar benzodiazepínicos na gravidez, em especial no último trimestre, uma vez que
estão implicados em adaptação neonatal prejudicada e síndrome de abstinência no RN
5. Se paciente estiver deprimida e sem resposta a medidas não-farmacológicas, iniciar sertralina 50mg/dia pela manhã
(meio comprimido nos primeiros 4 dias) ou escitalopram 10mg/dia pela manhã (meio comprimido nos primeiros 4
dias). Ambas as opções são eficazes relativamente seguras na gravidez e na lactação.
6. Eletroconvulsoterapia (ECT) é uma medida eficaz e relativamente segura para depressão refratária, quadros catatônicos
e quadros de mania durante a gravidez.
NO PUERPÉRIO: Quando a paciente apresentar humor deprimido, avaliar se é um caso de depressão pós-parto ou blues puerperal.
Blues puerperal:
1. Sintomas iniciam-se nos primeiros dias após o nascimento do bebê.
2. Paciente necessita de orientações e acolhimento a respeito da nova fase que se inicia.
3. Reforçar apoio da família e da equipe.
4. Sintomas se resolvem de forma espontânea nas primeiras duas semanas.
Se não houver remissão dos sintomas, avaliar possível depressão pós-parto.
# DEPRESSÃO PÓS-PARTO:
Psicose puerperal: Transtorno psicótico ocorrido em puérperas, constituída por quadros de agitação psicomotora e desorganização
comportamental e de discurso. Frequentemente secundários a transtorno afetivo bipolar. Podem ser provocadas por desordens
mentais (quadros dissociativos, esquizofrenia, transtorno bipolar) ou por outras causas clínicas, de início agudo.
Clínica: desorganização comportamental, irritabilidade, agitação psicomotora, delírio, pensamentos de causar danos a si mesma
ou ao bebê, prejuízo funcional, risco de suicídio e infanticídio.
• Paciente pode ver o recém-nascido se desejar, mas as visitas devem ser supervisionadas.
• O manejo de pacientes com psicose puerperal pode incluir medicamentos antipsicóticos (como a risperidona, olanzapina,
haloperidol, quetiapina) e/ou lítio.
PIELONEFRITE NA GRAVIDEZ
SINTOMAS:
1. febre (>38 C - obrigatório)
2. dor no flanco
3. náuseas/vômitos
4. calafrios e/ou sensibilidade do ângulo costovertebral
5. com ou sem sintomas típicos de cistite.
1. Alta Hospitalar com ATB oral (tabela abaixo) por 14d Repetir Urocultura
2. Retorno com 1 semana com resultado de Urocultura e ATBgrama
3. Urocultura de controle (fazer 7 dias após o término do tratamento)
4. Profilaxia: Nitrofurantoína 100mg a noite até 36 sem Solicitar USG Rins e VVUU
CEFTRIAXONA 1g + 100ml SF 0,9% EV 1x/dia por 10 dias
ATB oral (seguir a ordem de opções): SIM Melhora Clínica após 48h ATB EV NÃO
1. Cefuroxima 500mg 12/12h
2. Cefalexina 500mg 6/6h Hidratação + Monitorização
3. Bactrin (2º trimestre) + HMG, PCR, iono, Ur/Cr, SU,
4. Amoxacilina Urocultura e ATBgrama, hemocultura
5. Nitrofurantoína 100mg (até 36 sem) (se Tax >39, sepse, SRDA ou d. sistêmica) + ATB
6. Norfloxacina (classe C) MEROPENEM 1g + 100ml SF 0,9% EV 8/8h por 7 dias
HIV E GRAVIDEZ
RASTREAMENTO:
Durante a gravidez: Todas as gestantes deverão ser submetidas, na 1ª consulta pré-natal e no 3º trimestre, ao teste anti-HIV
após aconselhamento pré-teste e consentimento, ressaltando o caráter voluntário e sigiloso do teste.
1. Considerar o exame negativo, se o primeiro teste da primeira amostra for não reagente.
2. Considerar o exame positivo, se o primeiro e o segundo testes da primeira amostra forem positivos, e deverá ser colhida
a segunda amostra para confirmação.
3. Quando o primeiro teste for positivo e o segundo negativo, deverá ser colhida uma segunda amostra imediatamente
e realizado novo teste.
4. Nos resultados indeterminados deve-se colher a uma segunda amostra após 30 dias e a profilaxia para o RN tem
indicação individualizada para cada caso.
Durante o internamento: Deverão ser submetidas ao teste rápido para o HIV todas as gestantes que:
1. Não fizeram pré-natal ou não realizaram o exame para o HIV durante o pré-natal.
2. Não dispões do resultado do exame ou do registro do mesmo no cartão de pré-natal.
3. Não fizeram o exame no terceiro trimestre ou não dispõem do resultado.
4. Situação de risco + troca de parceiro na gravidez, parceiro HIV positivo, profissionais do sexo, usuárias de álcool ou
outras drogas, DST na gestação ou parceiro com DST.
* O exame será precedido de consentimento informado e do aconselhamento pré e pós-teste.
ENSAIOS REALIZADOS
RESULTADO OBS
TR1 TR2
Em caso de suspeita de infecção por HIV, uma nova
NR - Amostra NR para HIV amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da
coleta desta amostra
Reagente Reagente Amostra reagente para HIV Iniciar profilaxia
Repetir os 2 TR. Permanecendo discordante, fazer coleta
Reagente NR -
venosa para sorologia
CONDUTA NA GRAVIDEZ:
1. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos (2013) e o
Ministério da Saúde (2010), recomenda-se início da Terapia Anti-retroviral (TARV) entre todas as gestantes diagnosticadas,
independentemente do nível de LT-CD4+, mas principalmente, quando o nível for < 500céls/mm3 (e não mais < 350céls/
mm3).
2. Iniciar profilaxia da transmissão vertical, após 14 sem ou mantê-la, caso já vinha fazendo uso.
3. Manter a TARV durante toda gestação e também, após a mesma.
4. Profilaxia (3 antiretrovirais), preferencialmente: zidovudina + lamivudina + lopinavir/ritonavir
1º escolha - TDF + 3TC (dose fixa combinada 300/300mg, 1x ao dia) + RAL ( 400mg 2x ao dia)
2º escolha - (AZT + 3TC) – 01 comprimido VO 12/12h + (LPV/r) – 02 comprimidos VO 12/12h
5. Evitar procedimentos invasivos como amniocentese, biópsia de vilocorial.
VIA DE PARTO:
1. Gestantes IG > 34 semanas, com carga viral desconhecida ou > 1.000cópias/mL e naquelas que não realizaram TARV
durante a gravidez ou usaram monoterapia com AZT: indicar cesárea eletiva com 38 semanas.
2. Gestantes em uso de TARV e CV-HIV sustentada ou < 1.000cópias/mL, pode ser realizado o parto vaginal.
3. Gestantes em TARV com carga viral indetectável em exame realizado após as 34 semanas: o parto normal pode ser
tentado e não precisa fazer AZT prévio.
4. Caso a gestante tenha indicação de cesárea eletiva e inicie o TP antes da data prevista da cirurgia e chegue à maternidade
com dilatação mínima (< 4cm), o obstetra deve iniciar AZT IV e tentar fazer a cesárea 3 horas após a infusão.
TERAPIA ANTIRETROVIRAL:
* Administrar AZT EV em todas as parturientes, inclusive em inibição do trabalho de parto prematuro. Naquelas com indicação
de cesárea eletiva, fazer AZT 3h antes e até o clampeamento do cordão.
Medidas 2017
TARV Iniciar no pré-natal e não suspender no puerpério, independente do LT-CD4+
AZT periparto Dispensável, se CV indetectável a partir da 34ª semana gestacional
Cesária eletiva na 38ª Se CV detectável > 1.000cópias/mL ou desconhecida a partir da 34ª sem
sem
QP no RN AZT 4mg/kg a cada 12h por 4 semanas + NVP (3 doses)
ESQUEMA RECOMENDADO: AZT: 1 frasco-ampola de 20 ml tem 200 mg (10 mg/ml) diluída em soro glicosado a 5%. Iniciar
2mg/kg na 1ª hora, seguindo infusão contínua de 1mg/kg/hora em BIC.
* Na indisponibilidade do AZT injetável, fazer 300 mg de AZT oral no início do trabalho de parto e repetir a cada 3 horas até o clampeamento
do cordão.
CUIDADOS NA CESÁREA
1. Uso EPI, independente do diagnóstico presumido ou definido de infecção. Preferir seringas de plástico, cortes com
tesouras ao bisturi, evitar lâminas desmontadas, utilizar pinças auxiliares na suturas, evitando os dedos, evitar sutura
por dois cirurgiões simultaneamente, passagem de pérfuro-cortante do instrumentador para o cirurgião por meio de
cubas após aviso verbal.
2. Hemostasia de todos os vasos sangrantes da parede abdominal e trocar as compressas antes de realizar a histerotomia,
minizando o contato do RN com o sangue materno.
3. Se possível realizar a cesárea empelicada (retirado do concepto com membranas íntegras).
4. Clampeamento do cordão umbilical imediatamente após o nascimento. Não ordenhar o cordão.
5. Realizar antibioticoprofilaxia antes do início do procedimento conforme protocolo da CCIH.
6. Gestantes em TP com indicação de cesárea, aguardar 3h do início do AZT para iniciar cesárea.
CUIDADOS NO PUERPÉRIO
1. Proibir o aleitamento materno.
2. Suprimir a lactação com Cabergolina 1,0 mg (2 comprimidos de 0,5 mg) VO em dose única (a partir do 2º trimestre).
3. Oferecer enfaixamento para as mamas ou sutiã apertado e evitar manipulação mamária.
4. Encaminhar puérpera ao SAE.
RASTREAMENTO:
• Durante a gravidez: Toda gestante deverá realizar um teste de triagem não treponêmico (VDRL) no início da gravidez
e no 3º trimestre.
• Durante o internamento: Toda gestante que não apresentar um teste de triagem (VDRL) realizado no 3º trimestre da
gravidez deverá se submeter a um VDRL ou teste treponêmico (teste rápido) na admissão.
DIAGNÓSTICO:
Para o diagnóstico da Sífilis são necessários testes treponêmicos e não treponêmicos.
A ordem fica a critério do serviço de saúde.
TRATAMENTO:
O Tratamento para sífilis está indicado nas seguintes condições:
1. VDRL positivo no momento da admissão em pacientes nunca tratadas de sífilis.
2. VDRL anterior positivo sem tratamento adequado
3. Paciente adequadamente tratada de sífilis com elevação de duas titulações do VDRL em dois exames consecutivos.
ESQUEMA RECOMENDADO:
* Penicilina Benzatina: 1 frasco-ampola de 1.200.000UI, diluir um FA em 4ml de AD e fazer IM (intramuscular) no glúteo.
Estadiamento Esquema Terapêutico com Penicilina Alternativa* (exceto Seguimento (Teste não
gestantes) treponêmico)
Sífilis recente (primária e P. G Benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose Doxiciclina 100mg VO Teste não treponêmico
secundária) e latente recente única (1,2 milhões UI em cada nádega) 12/12h, 15 dias trimestral
(< 2 anos de evolução)
Sífilis latente tardia (com P. G Benzatina 2,4 milhões UI, IM, Doxiciclina 100mg VO Teste não treponêmico
mais de 2 anos de evolução) semanal (1,2 milhões UI IM em cada 12/12h, 30 dias trimestral
ou latente com duração nádega) por 3 sem.
ignorada e Sífilis terciária
Dose total: 7,2 milhões UI.
Neurossífilis P. G Cristalina 18-24 milhões UI/dia IV Cefitriaxona 2g IV/dia, Exame de LCR
administrada em doses de 3-4 milhões 10-14 dias por 6 meses até
UI 4/4h ou infusão contínua, 14 dias. normalização
» A Penicilina é a única opção terapêutica que trata o feto, quando ministrada antes de 30 dias do término da gestação
» Reação de Jarish-Herxheimer consiste em uma endotoxemia causada pela destruição maciça dos treponemas com liberação
de lipopolissacárides bacterianos. Ocorre mais na fase exantemática da sífilis recente após a primeira dose do antibiótico.
Geralmente exige apenas medicações sintomáticas como analgésicos e antitérmicos comuns, involuindo espontaneamente
em 12 a 48 horas não justificando a interrupção do esquema terapêutico. Expressa-se como exacerbação das lesões, febre,
calafrios, cefaléia, náuseas e artralgias. Mesmo não se tratando de uma reação de hipersensibilidade (alérgica) à penicilina,
é extremamente importante diferenciá-la de outras farmacodermias. Observa-se que todo paciente com sífilis deve ser
alertado quanto a essa possível reação quando instituído a terapêutica, em especial se for com penicilina. Em gestantes
ter alerta para possibilidade de desencadeamento de trabalho de parto pré-termo pela liberação de prostaglandinas.
» Nas gestantes deve ser empregar os mesmos esquemas com penicilina G benzatina, ressaltando que está contra-indicado
o uso da droga alternativa – doxiciclina.
SEGUIMENTO
1. Realizado pelo VDRL:
• Gestantes: VDRL mensal
• Não gestante: 3/3 meses (1º ano); 6/6 meses (2º ano)
2. Critérios de cura:
• VDRL negativo ou
• Queda de 2 titulações em 6 meses (Sífilis recente) ou em 12 meses (Sífilis tardia).
INTOXICAÇÃO AGUDA
Abordagem não farmacológica
1. Repouso em ambiente tranquilo
2. Dieta leve ou jejum
3. Monitorização da hidratação e temperatura
4. Monitorização dos SSVV
5. Exame: hemograma, TPAE, INR, Na, K, uréia, creatinina, cloreto, glicemia, TGP, TGO, GGT, FA, BT e Fr, CPK, CPK-MB, Rx
tórax, ECG
Abordagem farmacológica:
# AGITAÇÃO
# CONVULSÃO
1. Diazepan: 01amp/2ml + 08ml de AD. EV lento em 3 minutos até cessar convulsão, controle dos sinais vitais + aparato
em caso de complicações, e depois 10-30mg/dia VO por 7dias
2. Fenitoína (Amp.=100mg)
- Dosagem: 01amp. IM 8/8h, se convulsões múltiplas
# ALUCINOSE
# CARDIOPATIAS
1. Bloqueadores alfa/beta adrenégicos, dos canais de cálcio e até cardioversão (nas arritmias)
# HIPERTERMIA GRAVE
1. Medidas de resfriamento
2. Diazepan (Comp = 5 ou 10mg)
- Dosagem: 5-10mg/dia VO
3. Tiamina (Comp =100mg)
- Dosagem: 100-300mg/dia VO
4. Acetaminofeno (Paracetamol)
- Dosagem: 01supositório retal 12h/12h
- Se falha do diazepan no controle térmico
# SÍNDORME DE ABSTINÊNCIA
C. Anticonvulsivantes
1. Carbamazepina (Comp = 200mg ou Xarope = 20mg/ml)
- Dosagem: 200-1200mg/dia VO dividir em3x/dia
2. ou Ácido Valpróico/Divalproato (Comp = 250mg e 500mg ou Xarope = 250mg/5ml)
- Dosagem: 250-1000mg/dia VO 8h/8h
D. Benzodiazepínicos:
1. Clonazepan (Comp = 0.5mg e 2mg)
- Dosagem: 0.5-2mg/dia VO à noite por 7-14 dias
2. ou Diazepan (Comp = 5mg e 10mg)
- Dosagem: 5-10mg/dia VO à noite por 7-14 dias
A prevenção das infecções sexualmente transmissíveis deverá ser realizada nos primeiros 3 dias e a anticoncepção de
emergência nos primeiros 5 dias após a violência
1. Solicitar exames: VDRL; Anti-HIV; HBsAg; Anti-HBc (nas vacinadas Anti-HBs); Anti-HCV
2. Imunoprofilaxia da Hepatite B (vacina + Imunoglobulina), caso não vacinada ou não se lembre:
3. Profilaxia contra o HIV por 28 dias (dar receita tratamento completo e supervisionar 1ª dose):
• Critérios para recomendação de profilaxia pós-exposição sexual ao HIV
Recomendada Violência sexual com penetração vaginal e/ou anal desprotegida com ejaculação sofrida há
menos de 72 horas
Individualizar decisão Penetração oral com ejaculação
Não recomendada Penetração oral sem ejaculação
Abuso crônico pelo mesmo agressor
Agressor sabidamente HIV negativo
Uso de preservativo durante toda a agressão
Violência sofrida há mais de 72 horas
* Contra-indicada em gestantes. A administração profilática do metronidazol e de suas alternativas será postergada ou evitada em casos de
intolerância gastrintestinal conhecida. Também será postergada se houver prescrição de contracepção de emergência e de profilaxia antirretroviral
* Caso opte pela prescrição com metronidazol, a dose recomendada para crianças é 15mg/kg/dia (dose máxima: 2g), VO, de 8/8h, por 7 dias.
Primeira Escolha 1,5mg de levonorgestrel por comprimido Oral 1 comp dose única
AHOC: 0,05mg de etinilestradiol e Oral 2 comp 12/12h – total de
4 comp
MÉTODO DE YUZPE 0,25 mg de levonorgestrel por comprimido
Segunda Escolha AHOC com 0,03 Mg de etinil-estradiol e Oral 4 comp 12/12h – total de
8 comp
0,15 mg de levonorgestrel por comprimido
6. Indução do abortamento previsto em lei, em gravidez indesejada e confirmada, há menos de 9 semanas, poderá ser
feita domiciliar, se a paciente em condições de fazê-la.
Se > 9sem, vide protocolo de abortamento.
1ª dose: 800mcg
MISOPROSTOL 200mcg por comprimido Vaginal
2ª dose: 800mcg (3h após)
OBS: Serão entregues os comprimidos à paciente após atendimento presencial e será agendado para triagem um retorno
com 3 dias. Agendar USG e registrar em livro ata o desfecho/resolução do caso. Caso não tenha expulsado, repetir o esquema
com novo retorno com 3 dias na triagem.
_________________________________________________ _______________________________________________
A paciente encontra-se em condições físicas, psicológicas e emocionais para expressar seu consentimento.
_________________________________________________ _______________________________________________
CONTRACEPÇÃO
Alguns aspectos precisam ser considerados para cada mulher, individualmente, na escolha do método anticoncepcional (MAC)
mais apropriado. Alguns desses aspectos incluem segurança, efetividade, acessibilidade e aceitabilidade por questões éticas
e culturais.
Embora a maioria dos MAC sejam seguros para a maioria das mulheres, a Organização Mundial de Saúde (OMS)1 tem publicado
desde 1996, com atualizações periódicas, um guia de recomendações, baseado em evidências, para o uso seguro dos MAC em
situações específicas relacionadas a características clínicas e condições de saúde das mulheres que buscam a contracepção .
De acordo com as características clínicas e condições específicas de saúde da mulher, os critérios médicos de elegibilidade
(MEC) para o uso dos métodos anticoncepcionais são categorizados em:
Categoria Condições
1 Condição na qual não há nenhuma restrição para o uso dos MAC
2 Condição na qual as vantagens, geralmente, ultrapassam os riscos teóricos ou comprovados do uso do MAC
Link para acessar os Critérios Médicos de Elegibilidade dos Métodos Anticoncepcionais – OMS - MEC, 5ª edição, 2015: https://www.who.int/
reproductivehealth/publications/family_planning/MEC-5/en/
Outros MECs, baseado em evidências, para o uso seguro dos MAC têm sido publicados como o MEC do Central of Diseases Control (CDC)2 e o
UK-MEC United Kingdom Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use3.
N: não, não contribui substancialmente para garantir a eficácia e/ou segurança do MAC
C: contribui para garantir a eficácia e/ou segurança do MAC, mas deve ser feita uma criteriosa ponderação entre o benefício e os riscos de não
realizar esta avaliação no momento da prescrição / inserção dos MAC.
&: IMC basal ajuda a monitorar e orientar as pacientes sobre o ganho de peso que pode ocorrer durante uso dos MAC
* se a paciente tiver fatores de risco par IST, o rastreio laboratorial, quando indicado pode ser realizado no momento da inserção do SIU/DIU.
Presença de cervicite muco-purulenta contraindica a inserção, devendo ser realizada após a conclusão do tratamento.
1. COMPOSIÇÃO:
a. estrógenos: etinilestradiol (EE), em doses de 15, 20, 30, 35 e 50 mcg por pílula (50 mcg é usado excepcionalmente) ou
valerato de estradiol (VE) em doses de 1,5 mg por pílula em esquemas contínuos e de 2 a 3 mg por pílula em esquemas
cíclicos, associados aos
b. progestágenos de diferentes gerações, com redução progressiva da atividade androgênica:
• Primeira : noretisterona (NET)
• Segunda: levonorgestrel (LNG)
• Terceira: desogestrel (DSG), gestodene (GTD), norgestimato (NGT)
• Outras: drospirenone (DRSP), dienogeste (DNG), acetate de nomegestrol (NOMAc), acetato de ciproterona (CIP)
2. APRESENTAÇÃO:
a. contraceptivos orais combinados (inúmeras formulações),
b. adesivos transdérmicos (150 µg of norelgestromin e 20 µg EE/dia),
c. anel vaginal (15 µg EE e 120 µg etonogestrel / dia)
d. Injetáveis mensais (ACI): 150 mg de algestona acetofenida + 10 mg de enantato de estradiol
50 mg de enantato de noretisterona + 5 mg VE
3. ESQUEMAS DE USO:
Intervalo livre de
Esquema Período de uso do CHC
CHC
Padrão* 21 dias (21 pílulas ativas ou um anel ou um adesivo) 7 dias
Se um ou mais critérios da tabela abaixo estiverem presentes, na ausência de sinais ou sintomas, pode-se afirmar que há uma
razoável evidência de que a mulher não esteja grávida.
1. Não ter tido relações sexuais desde o início do último período menstrual, parto, aborto, prenhez ectópica ou curetagem
uterina.
2. Estar usando regular e corretamente um MAC confiável (para este propósito os métodos de barreira são considerados
confiáveis se utilizados em todas as relações sexuais).
3. Ter iniciado o período menstrual natural há no máximo 7 dias
4. Estar no puerpério, sem amamentação, há menos de 21 dias de pós parto.
5. Estar amamentando exclusivamente ou pelo menos 85% das mamadas diretamente no peito, amenorreia e menos de 6
meses de pós parto.
6. Estar há no máximo 7 dias de um aborto, ectópica ou curetagem para abortamento.
7. Não ter tido relações sexuais há mais de 21 dias e teste de gravidez negativo
Necessidade de teste de
Proteção contraceptiva
gravidez 21 dias após
Situações Quando começar adicional por mínimo 7 dias
a última relação sexual
(preservativo ou abstinência)
desprotegida
Amenorréia por Qualquer fase do ciclo menstrual Sim# Sim
anovulação crônica desde que exista razoável
evidência de que a mulher não
esteja grávida ou TG negativo
Após AE com LNG Imediato Sim Sim
Pós-parto com Após 6 meses pós-parto Não: se parto há menos de 6 Não
amamentação meses, amamentação exclusiva
e amenorreia.
# Se gravidez não puder ser descartada, considerar fazer contracepção de emergência (CE).
Em algumas situações nas quais não se pode ter certeza de que a mulher não esteja grávida, o benefício de iniciar os CHC
provavelmente excedem quaisquer riscos. Portanto, recomenda-se iniciar os CHC em qualquer momento e fazer um teste de
gravidez 3 a 4 semanas após o início do método anticoncepcional.
*desde que uso correto e regular antes da pausa e a 1ª pílula após a pausa tenha sido tomada
Uma pílula esquecida na 2ª ou - Tome a última pílula o mais cedo possível
3ª semana após a pausa (ou nas
Não precisa AE** - Continuar uso do COC
semanas seguintes, no esquema
contínuo/estendido) - Não precisa proteção contraceptiva adicional**
**desde que uso correto e regular nos sete dias que antecederam o esquecimento
Duas ou mais pílulas esquecidas há mais de 72 horas
- Tome a última pílula o mais cedo possível
- Solicitar β-hCG
Uso do mesmo anel por até 7 dias Não precisa AE (se o anel - Retirar o anel antigo e inserir novo anel
além das 3 semanas preconizadas permaneceu in situ na semana - Não é necessária contracepção adicional se o anel
(uma semana a mais) adicional) permaneceu in situ na semana adicional.
- Não fazer pausa
Uso do mesmo anel por até 14 dias Não precisa AE (se o anel
- Inserir novo anel o mais cedo possível
além das 3 semanas preconizadas permaneceu in situ nos últimos
(duas semanas a mais). 7 dias - Usar preservativo ou abstinência por 7 dias
consecutivos.
- Solicitar β-hCG
1. COMPOSIÇÃO:
a. Progestágenos, apenas: noretisterona (NET), levonorgestrel (LNG) ou desogestrel (DSG)/ etonogestrel, acetato de
medroxiprogesterona e drospirenona. Não contém estrógenos.
- DEPO 150: Após 6 semanas pós-parto. Sim: parto > 21 dias, amamentação
não exclusiva e amenorreia*, ou se
fluxo tiver retornado > 5 dias.
Pós-parto sem - POP, implante e DEPO 150 podem ser Não: parto < 21 dias. Sim
amamentação iniciados/inseridos a qualquer momento,
incluindo no pós parto imediato. Sim: parto ≥ 21 dias e amenorreia*,
ou se fluxo tiver retornado > 5 dias.
Pós-aborto ou pós- Até 5 dias após o aborto Não Seguimento
mola Após 5 dias do aborto, desde que exista Sim* conforme
evidência de que a mulher não esteja protocolo do
grávida ou TG negativo serviço
* Se gravidez não puder ser descartada, considerar fazer anticoncepção de emergência (AE).
Em algumas situações nas quais não se pode ter certeza de que a mulher não esteja grávida, o benefício de iniciar os CHC
provavelmente excedem quaisquer riscos. Portanto, recomenda-se iniciar os CHC em qualquer momento e fazer um teste de
gravidez 3 a 4 semanas após o início do método anticoncepcional.
DEPO 150 - Administrar nova DEPO 150 o mais cedo possível, desde
que exista razoável evidência de que a mulher não esteja
grávida.
# CONTRACEPTIVOS INTRAUTERINOS
1. APRESENTAÇÕES E COMPOSIÇÃO:
a. DIU de cobre 380 A: 380 mm2 de cobre. Formato de T, dimensões de 35 mm na haste vertical e 32 mm de largura na
horizontal
b. DIU de cobre 375: 375 mm2 de cobre. Formato de “Âncora” / “Ferradura” , dimensões de 35 mm na haste vertical e 20
mm de largura na horizontal (braços flexíveis).
c. DIU de cobre e prata: 380 mm2 de cobre. O fio de cobre tem um núcleo de prata.
d. Sistema intrauterino com levonorgestrel (SIU-LNG): medicado com 52 mg de levonorgestrel na haste vertical, com
liberação de 20 mg de levonorgestrel por dia, dimensões de 32 mm na haste vertical e 30 mm de largura na horizontal.
Único disponível no mercado brasileiro: MIRENA
e. Sistema intrauterino com levonorgestrel (SIU-LNG): medicado com 19,5 mg de levonorgestrel na
haste vertical, com liberação de 12 mg de levonorgestrel por dia, dimensões de 30 mm na haste
ver tical e 28 mm de largura na horizontal. Único disponível no mercado brasileiro: KYLEENA
DIU – Cu
Fora desses critérios, o DIU de cobre não deve
Após CE com LNG ser inserido até descartar gravidez com teste de
Não se aplica
gravidez realizado < 3 semanas após a última
relação sexual desprotegida.
SIU-LNG
f. A antibioticoprofilaxia não é indicada, rotineiramente, para a inserção ou remoção do DIU em mulheres com condições
clínicas que aumentam o risco de endocardite bacteriana (ex. prótese valvulares, prolapso de válvula mitral etc.).
discutível, porque não há comprovação de um maior índice de falha do DIU/SIU se estiver baixo, mas acima do orifício interno
do útero, o que pode levar a remoções desnecessárias dos dispositivos. Além disso, o DIU/SIU pode se mover, ajustando-se a
cavidade e assumir a posição fúndica. Portanto, se a paciente estiver assintomática, uma conduta recomendada é aguardar o
período de adaptação e reavaliar a posição do DIU/SIU três meses da inserção.
Outros guidelines opinam que a eficácia contraceptiva do DIU/SIU não pode ser garantida se não estiver posicionado no fundo do
útero, especialmente se a distância ultrassonográfica entre o limite superior do DIU/SIU e o fundo do útero for maior que 2 cm.
A decisão de remover, reposicionar ou trocar o dispositivo deve ser individualizada e discutida com a paciente. A CE deverá ser
considerada a depender do caso. Se for removido, oferecer outro método contraceptivo ou inserir outro DIU/SIU no mesmo
momento da remoção.
*a eficácia contraceptiva do DIU/SIU não pode ser garantida se a distância ultrassonográfica entre o limite superior
do DIU/SIU e o fundo do útero for maior que 2 cm.
** decisão de manter ou remover deve ser individualizada e discutida com a paciente.
d. Expulsão
A expulsão do DIU/SIU parece ocorrer em aproximadamente 5% das pacientes e é mais comum nos primeiros 3 meses após
a inserção.
Ocorre frequentemente durante a menstruação, sobretudo nas usuárias do DIU de cobre quando há aumento do volume do
fluxo menstrual após a inserção.
A expulsão do DIU/SIU aumenta a chance de outros dispositivos inseridos também serem expulsos.
Outros fatores de risco para a expulsão incluem dismenorreia, distorções da cavidade uterina e idade inferior a 20 anos. A
nuliparidade e a posição do útero não aumentam o risco de expulsão.
A expulsão pode ser total quando a extremidade inferior ou o próprio DIU/SIU é visível através do orifício cervical externo ,
ou parcial, quando a extremidade inferior do DIU/SIU está no canal cervical (ou DIU/SIU mal posicionado).
O DIU/SIU deve ser imediatamente retirado, oferecer inserção de novo dispositivo ou outro MAC no mesmo momento. (FIGURA 3).
e. DIPA
Se a paciente desejar permanecer com DIU/SIU e estiver com sinais e sintomas de DIPA, não há necessidade de remover o
DIU/SIU.
A antibioticoterapia indicada deve ser iniciada imediatamente. Se não for observada melhora clínica em até 72 horas, o DIU/
SIU deve ser removido.
Se a paciente não desejar permanecer com DIU/SIU, seguir o mesmo protocolo descrito acima e, após a conclusão do tratamento,
a remoção do DIU/SIU poderá ser feita.
f. Gravidez
A falha contraceptiva do DIU/SIU aumente o risco de complicações na gravidez como abortamento espontâneo, parto prematuro,
rotura prematura das membranas, abortamento séptico ou corioamnionite.
Prenhez ectópica deve sempre ser descartada. No caso de uma gestação intrauterina, é importante retirar o DIU o mais rápido
possível, caso o fio seja visível.
Não se deve fazer nenhuma tentativa invasiva de retirar o DIU, apenas puxá-lo se o fio for visível.
A remoção em fases bem iniciais melhora o prognóstico, mas não elimina os riscos.
Se não for possível remover o DIU/SIU ou confirmar sua localização durante a gestação ou não for encontrado no parto ou
aborto, é recomendado excluir perfuração uterina através do Rx abdominal (vide acima). (FIGURA 4)
Os principais padrões de sangramento durante os contraceptivos combinados estão listados na tabela 12:
Antes de iniciar qualquer CH, as pacientes devem ser esclarecidas sobre os padrões de sangramento esperados no início
do uso e a longo prazo. Os padrões de sangramento esperados associados ao uso dos CH estão apresentados na tabela 13.
SIU – LNG - Sangramento frequente e spotting - Há uma redução na frequência do sangramento e de spotting
são frequentes ao longo do tempo
(52mg LNG)
- Há uma redução de 90% da perda sanguínea após 12 meses de
uso (infrequente ou amenorreia).
- 25% de amenorreia após 3 anos de uso
DEPO 150 IM e - Todos os padrões menstruais - Taxas de amenorreia aumentam com o uso
DEPO 104 SC podem ocorrer.
- Em um ano 50% estarão amenorreicas
- 1/3 podem ter amenorreia
Portanto, são medidas importantes para adesão da paciente aos métodos contraceptivos hormonais:
a. Antes de iniciar o método: esclarecer padrões de sangramento inicial / longo prazo.
b. Mesmo sangrando nos primeiros 3 meses, poderão sangrar pouco ou nada.
c. Nunca garantir que terão amenorreia (65-70% terão uma redução do sangramento).
d. O sangramento inesperado não reduz a eficácia do método
e. Refletir: pesar os benefícios contraceptivos e a inconveniência dos sangramentos não programados.
f. Aconselhamento antes do método pode reduzir as preocupações e encorajar a continuidade do uso.
Após os 3 primeiros meses, se o sangramento desfavorável persistir uma avaliação clínica deve ser feita, incluindo:
a. Questionar uso correto e regular dos MAC
b. Uso de medicações concomitante (lembrar da interação medicamentosa)
c. Condições que possam interferir na absorção dos CH orais,
d. Fatores de risco para IST (< 25 anos, novo parceiro há < 3 meses, mais de um parceiro no último ano)
e. Outros sintomas como dispareunia, dor pélvica, sinusiorragia, secreção vaginal anormal.
f. Descartar gravidez.
# CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
Contracepção de emergência (CE) tem o objetivo de evitar uma gestação indesejada após uma relação sexual desprotegida
(RSD). Não substitui o uso correto e regular de um MAC.
* se a paciente referir que a penúltima relação também foi desprotegida e há mais de 5 dias de uma provável data da ovulação,
oferecer um teste de gravidez 21 dias após a penúltima relação sexual.
** a CE ideal para uso após a ovulação é o Acetato de Ulipristal, mas não é disponível no Brasil.
# INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
A principal enzima envolvida no metabolismo hepático dos contraceptivos hormonais e de outras drogas também, é a Citocromo
P 450, CYP3A4. Drogas que inibem ou induzem a enzima podem afetar a eficácia dos contraceptivos hormonais (tabelas abaixo).
Tais drogas podem induzir ou inibir a P 450 dois dias após o início do tratamento. O efeito máximo é atingido em uma semana
e a atividade enzimática retorna aos níveis pré-tratamento em 4 semanas.
Mulheres que estiverem usando drogas indutoras da enzima P 450 CYP3A4 devem ser informadas que a eficácia contraceptiva
dos CHC pode ser reduzida durante o uso e por 4 semanas após o término do tratamento.
* link para maiores detalhes: https://www.hiv-druginteractions.org/checker
Oxcarbamazepina
Moderada a intensa redução dos níveis de EE e
Fenobarbital
progestágenos. Redução da eficácia contraceptiva.
Antiepiléticos
Fenitoina
Topiramato
Redução moderada do EE. Em baixas doses > 200 mg
Lamotrigina
pode afetar o efeito contraceptivo.
Intensa redução dos níveis de etinilestradiol (EE) e
Antibióticos Rifampicina progestágenos (≥40%)
Zidovudina (AZT)
Inibidores de Transcriptase Reversa
Efeitos variáveis de indução e inibição da enzima P
Análogos de Nucleosídeos/ Lamivudina (3TC)
450.
Nucleotídeos
Abacavir
Stavudina (D4T)
Inibidores da Transcriptase Reversa Efavirenz Modesta redução nos níveis de EE.
Análogos de não-Nucleosídeos/
Nucleotídeos Nevirapina Não interfere nos níveis de DEPO 150
Ritonavir
Método USO DAS DROGAS POR ≤ 2 MESES USO DAS DROGAS POR > 2 MESES
Contraceptivo
CHC Opção recomendada: Opção recomendada:
- Contraceptivos - Trocar os CHC por outros métodos que não tenham - Trocar os CHC por outros métodos
orais combinados interação medicamentosa com as drogas. que não tenham interação
medicamentosa com as drogas
- Adesivo - Suspender temporariamente o uso dos CHC e oferecer citadas.
transdérmico uma dose do método injetável trimestral de acetato de
medroxiprogesterona (AMPD) para garantir a contracepção
- Anel vaginal nos 2 meses de tratamento com drogas indutoras da enzima
P 450 e os 28 dias seguintes. Alternativas: - Usar COC com pelo
- Injetáveis mensais menos 50 mcg de EE (ex: COC 20mcg
+ COC 30 mcg EE no esquema
estendido com pausa de apenas 4
Alternativas: dias.
- Usar COC com pelo menos 30 mcg de EE, ou um anel Medida não recomendada durante o
vaginal ou adesivo no esquema estendido com pausa de uso da rifampicina.
apenas 4 dias.
Ou
- POP - Trocar os CH por outros métodos que não tenham - Trocar os CHC por outros métodos
interação medicamentosa com as drogas. que não tenham interação
- Implantes medicamentosa com as drogas
Oferecer uma dose do DEPO 150 para garantir a citadas.
contracepção nos 2 meses de tratamento com drogas
indutoras da enzima P 450 e os 28 dias seguintes.
Alternativas:
Alternativas: Continuar usando POP /Implante, - Usar COC com pelo menos 50 mcg
de EE (ex: COC 20mcg + COC 30mcg)
EE no esquema estendido com pausa
de apenas 4 dias.
Mais: Usar contracepção adicional pelo tempo que durar o
tratamento com a droga indutora da enzima P 450 e por 28 Medida não recomendada durante o
dias após o término do tratamento uso da rifampicina.
- DEPO 150 A eficácia do DEPO 150 e do SIU com levonorgestrel não são
afetadas pelas enzimas P 450.
- SIU-LNG
TABELA 17: drogas afetadas pelo uso dos Contraceptivos Hormonais Combinados
(podem reduzir os níveis sanguíneos ou os efeitos clínicos)
# ANATOMIA:
# DIAGNÓSTICO:
É clínico, não havendo indicação alguma de exames de imagem. Entretanto pode-se realizar cultura do material drenado ou
biópsia em caso de suspeita de malignidade (principalmente se houver componente sólido).
# TRATAMENTO:
Tem o intuito de drenar o conteúdo e manter o orifício da glândula aberto, visando a não recorrência da tumoração. Pode ser
realizados através de um dos métodos abaixo:
• Drenagem simples: indicada nos casos de abscesso, no atendimento de urgência. As demais são mais apropriadas para
os cistos, preferencialmente no ambulatório de pequenos procedimentos, de forma eletiva.
• Drenagem e inserção de catéter de word adaptado com sonda de foley: Apropriada para os cistos , preferencialmente
realizada no ambulatório de pequenas cirurgias.
• Marsupialização: Também indicada para os cistos e igualmente de realização ambulatorial
• A antibioticoterapia está indicada em casos de abscesso e deve ser ampla para cobrir patógenos sexualmente
transmissíveis, como Neisseria gonorroeae e Clamydia trachomatis, principais agentes etiológicos.
Recomenda-se:
Recorrência Resolução
Recorrência Resolução
Bartholinectomia
Importante:
*Adaptado por sonda de Foley
*ontraindicado se a pessoa for alérgica ao látex
*Manter a sonda por 2 semanas para formação do epitélio
**Marsupializar quando não for possível encher a sonda de Foley
CORRIMENTO VAGINAL
# DEFINIÇÃO:
• Vulvovaginite e vaginose são as causas mais comuns de corrimento vaginal patológico. Os agentes etiológicos mais
frequentes são fungos, principalmente a Candida albicans; bactérias anaeróbicas, em especial a Gardnerella vaginalis e
o protozoário Trichomonas vaginalis.
• Cervicite mucopurulenta ou endocervicite é a inflamação da mucosa endocervical (epitélio colunar do colo uterino). Os
agentes etiológicos mais frequentes são Chlamydia trachomatis (CT) e Neisseria gonorrhoeae (NG).
Classifica-se em CVV não complicada e CVV complicada. Considera-se não complicada quando presentes todos os critérios a
seguir: sintomas leves/moderados, frequência esporádica, agente etiológico C. albicans e ausência de co-morbidades.E considera-
se CVV complicada quando presente pelo menos um dos seguintes critérios: sintomas intensos, frequência recorrente (CVVR),
agente etiológico não albicans (glabrata, kruzei, ...), presença de co-morbidades (diabetes, HIV, ...) ou gestação.
Sintomas: prurido, ardência, corrimento geralmente grumoso, sem odor, dispareunia de introito vaginal e disúria externa.
Sinais: eritema e fissuras vulvares, corrimento grumoso, com placas aderidas à parede vaginal, de cor branca, edema vulvar,
escoriações e lesões satélites, por vezes, pustulosas, pelo ato de coçar.
O diagnóstico deve ser confirmado com uma citologia a fresco utilizando soro fisiológico e hidróxido de potássio a 10% para
visibilizar a presença de hifas e /ou esporos dos fungos. Além disso, a CVV está associada a pH normal vaginal (< 4.5).
Diante de forte suspeita de CVV, mas se a citologia a fresco for negativa, cultura vaginal específica em meios Sabouraud,
Nickerson´s ou Microstix-candida deve ser realizada. Para o diagnóstico diferencial da CVVR deve-se lembrar do líquen escleroso,
vulvovestibulite, dermatite vulvar, vulvodinea, vaginite citolítica, vaginite inflamatória descamativa, formas atípicas de herpes
genital e reações de hipersensibilidade.
É a desordem mais frequente do trato genital inferior, entre mulheres em idade reprodutiva (grávidas e não grávidas) e a
causa mais prevalente de corrimento vaginal com odor fétido.
Os critérios de Amsel ainda são muito utilizados e firmam o diagnóstico quando presentes três mais: corrimento vaginal
homogêneo, pH > 4,5, presença de clue cells no exame de lâmina a fresco, whiff teste positivo (odor fétido das aminas com
adição de hidróxido de potássio a 10%).
Mas a coloração pelo Gram, do fluido vaginal é o método considerado padrão ouro para VB. Quantifica-se o número de
lactobacillus e de bactérias patogênicos, resultando em um escore que determina se há infecção. O mais comumente utilizado
é o sistema de NUGENT (Tabela 1).
O critério para ser VB é um escore de 7 ou mais. De 4 a 6 é intermediário e de zero a três é normal.
# TRICOMONÍASE:
# VAGINOSE CITOLÍTICA:
Consiste no aumento exacerbado do microbiota vaginal composto por lactobacilos. Por vezes incomoda as pacientes e torna-se
queixa principal, apesar de ser apenas aumento do resíduo vaginal fisiológico. Pode-se aliviar os sintomas da paciente com
creme vaginal com tampão borato pH 8, por 10 dias e depois manter duas vezes por semana por 2 meses ou alcalinizar o meio
vaginal com seringas de água bicarbonatada, em vários esquemas, porém são terapias alternativas ainda sem base científica.
Caracteriza-se por corrimento persistente amarelado, associado à dispareunia e intenso processo inflamatório das paredes
vaginais, cuja propedêutica usual não identifica os microrganismos frequentes. O pH é alto (> 4,5), o teste das aminas é
negatiVO, colpite macular pode estar presente e à microscopia observa-se reduzida quantidade de Lactobacilos, aumento de
bactérias, polimorfonucleares e células parabasais, e ausência de elementos fúngicos. Difere da VB pela inflamação presente.
Infecção estreptocócica concomitante é relatada. Surge predominantemente após a 4a década de vida e apresenta boa resposta
ao uso de creme vaginal de clindamicina a 2% durante 2 semanas.
# CERVICITE:
EXAME GINECOLÓGICO:
O exame ginecológico é a propedêutica essencial da abordagem das vulvovaginite, vaginose e cervicite e deve ser realizado
seguindo os passos:
A colpocitologia oncótica (Papanicolaou) e a colposcopia não devem ser realizadas com o intuito de diagnosticar
vulvovaginite, vaginose e cervicite.
Quando indicadas, para rastreio de neoplasia intraepitelial cervical, p. ex., devem preferencialmente ser realizadas
após tratamento das ITR.
# TRATAMENTO:
O tratamento para cada uma das infecções deve ser realizado de acordo com os quadros abaixo:
Infecção gonocócica NÃO complicada (uretra, colo Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única +
do útero, reto e faringe) Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única
Ceftriaxona 1g IM ou IV /dia, completando ao menos 7 dias de
Infecção gonocócica disseminada
tratamento
Conjuntivite gonocócica no adulto Ceftriaxona 1g, IM, dose única
# Vaginose Bacteriana:
Primeira opção: Metronidazol 250 mg, 2 Comprimidos VO, 2x/dia, por 7 dias OU Metronidazol gel vaginal 100 mg/g, um
aplicador cheio via vaginal, à noite ao deitar- se, por 5 dias.
Segunda opção: Clindamicina 300 mg, VO, 2x/dia, por 7 dias.
Tratamento em gestantes e lactantes: Primeiro trimestre: Clindamicina 300 mg, VO, 2xdia, por 7 dias. Após primeiro trimestre:
Metronidazol 250 mg, 1 Comprimido VO, 3x/dia, por 7 dias.
Casos recorrentes: Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos VO, 2x/dia, por 10 a 14 dias OU Metronidazol gel vaginal 100
mg/g, um aplicador cheio via vaginal1xdia por 10 dias, seguido de tratamento supressivo com óvulo de ácido bórico
intravaginal de600mg ao dia por 21 dias e Metronidazol gel vaginal100 mg/g duas aplicações semanais, por 4 a 6 meses.
Comentários: O tratamento das parcerias sexuais não está recomendado. Para as puérperas, recomenda-se o mesmo
tratamento das gestantes.
# Tricomoníase:
Primeira opção: Metronidazol 400 mg, 5 comprimidos, VO, dose única (dose total de tratamento 2g). OU Metronidazol 250
mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 7 dias.
Segunda opção:
Tratamento em gestantes e lactantes: Primeiro trimestre: Clindamicina 300 mg, VO, 2x/dia, por 7 dias. Após primeiro
trimestre: Metronidazol 250 mg, 1 Comprimido VO, 3x/dia, por 7 dias.
Casos recorrentes
Comentários O tratamento das parcerias sexuais é com o mesmo esquema. O tratamento pode os sintomas aliviar de
corrimento vaginal em gestantes, além de prevenir Infecção respiratória ou genital em RN.
Para as puérperas, recomenda-se o mesmo tratamento das gestantes.
Observações:
• Durante o tratamento com Metronidazol, deve-se evitar a ingestão de álcool (efeito antabuse, devido interação de
derivados imidazólicos com álcool, caracterizado por mal-estar, náuseas, tonturas e “gosto metálico na boca”).
• Durante o tratamento, devem ser suspensas as relações sexuais.
• Manter o tratamento se a paciente menstruar.
• O tratamento do parceiro, quando indicado, deve ser realizado na sua presença, com o devido aconselhamento, solicitação
de exames de outras IST (sífilis, HIV, hep. B e C) e identificação, captação e tratamento de outas parcerias sexuais,
buscando a cadeia de transmissão.
Tricomoníase:
• Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas. Mas deve-se ter atenção com a interação medicamentosa
do metronidazol e ritonavir, que pode elevar a intensidade de náuseas e vômitos, reduzindo a adesão aos antirretrovirais.
Para evitar tal ocorrência, recomenda-se intervalo de tempo de 2h entre as ingestas do metronidazol e ritonavir.
• A tricomoníase vaginal pode alterar a classe da citologia oncológica. Por isso, nos casos em que houver alterações
morfológicas celulares e tricomoníase, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia após 3 meses, para avaliar
se as alterações persistem.
Vaginose bacteriana:
• VB recorrente: parece encorajador o triplo regime (metronidazol gel 10 dias + ácido bórico 21 dias + metronidazol gel
2x/ semana, por 4 a 6 meses), porém requer validação com estudo prospectivo randomizado e controlado. O papel do
ácido bórico é remover o “biofilme” vaginal que facilitaria a persistência das bactérias patogênicas.
• Uso de antissépticos, pré-bióticos, pró-bióticos, e reposição de lactobacilos vem sendo estudada, mas há ainda longo
caminho a percorrer, pois a reposição tem que ser com as espécies que habitam a vagina e produzem H2O2, características
primordiais para a proteção contra várias infecções, inclusive VB.
• Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas. Mas deve-se ter atenção com a interação medicamentosa
do metronidazol e ritonavir, que pode elevar a intensidade de náuseas e vômitos, reduzindo a adesão aos antirretrovirais.
Para evitar tal ocorrência, recomenda-se intervalo de tempo de 2h entre as ingestas do metronidazol e ritonavir.
Candidíase:
• Nos casos recorrentes ou de difícil controle deve-se investigar causas sistêmicas predisponentes (diabetes, imunodepressão,
inclusive a infecção pelo HIV e uso de corticoides).
• Dentre as reações adversas raras (entre 0,01% e 0,1%) do uso do Fluconazol citam-se dentre outros agranulocitose,
leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, anafilaxia, angioedema, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, hipocalemia,
toxicidade e insuficiência hepática.
• Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas.
Introdução:
Síndrome aguda, clínica ou subclínica do sistema reprodutor feminino superior, ou seja, acima do orifício cervical interno, de
caráter infeccioso polimicrobiano. Causado pela ascensão de microorganismos do trato inferior ou após manipulação uterina
(curetagem, inserção de DIU, outros).
Etiologia:
Diagnóstico:
O exame clínico deve incluir:
• Aferição de sinais vitais;
• Exame abdominal;
• Exame especular vaginal, incluindo inspeção do colo de útero para friabilidade (sangramento fácil) e corrimento
mucopurulento cervical;
• Exame bimanual, com mobilização do colo e palpação dos anexos.
• Para o diagnóstico são considerados os critérios MAIORES, MENORES e ELABORADOS e presume-se o diagnóstico nas
duas situações a seguir (figura 1 e tabela 1):
CRITÉRIOS MAIORES
Dor no hipogástrio
Dor a palpação dos anexos
Dor a mobilização do colo do útero
CRITÉRIOS MENORES
Temperatura axilar 37.5ºC
Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal
Massa pélvica
Mais de cinco leucócitos por campo em material de imersão
Leucocitose de sangue periférico
Proteína C reativa (PCR) ou velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada
Comprovação laboratorial de infecção por gonococo, clamídia ou micoplasma
CRITÉRIOS ELABORADOS
Evidência histopatológica de endometrite
Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em exame de imagem
Laparoscopia com evidência de DIP
Estadiamento da DIP
Grau I Salpingite sem peritonite
Grau II Salpingite com peritonite
A: Hidrossalpinge
Grau III Presença de complexo tubo-ovariano
B: Abscesso tubo-ovariano
Grau IV Abscesso tubo-ovariano roto
Grau V Qualquer dos graus acima associado à tuberculose genital
Tratamento: Iniciado imediatamente. Almeja a melhora clínica, o fim do processo infeccioso e visando evitar complicações
tardias da DIP. Feito ambulatorialmente para casos sem peritonite (grau I). Os demais estádios e os critérios resumidos na
Tabela 2 requerem tratamento hospitalar.
Os esquemas terapêuticos devem apresentar cobertura antimicrobiana para os agentes etiológicos de DIP, conforme a Tabela 3.
SITUAÇÕES ESPECIAIS:
- Gestantes devem sempre ser internadas pelo risco aumentado de abortamento e corioamnionite. Lembrando que
quinolonas e doxicilina é contraindicado na gestação.
- Em caso de crianças e adolescentes não há obrigatoriedade em internamento hospitalar. E paciente imunossuprimidas
tem maior chance de desenvolver abscesso tubo-ovariano, porém seu tratamento não difere da população geral.
- Para mulheres com DIU não há necessidade para retirar o dispositivo. Porém é indicada se for o desejo da usuária, DIP
severa ou sem melhora clínica após 72h de antibiótico. É importante ressaltar que sendo indicada retirada do DIU, o
procedimento deve ser feito após as duas primeiras doses da antibióticoterapia. E orientar um novo método contraceptiVO,
incluindo uso de condom.
Qualquer desvio menstrual, em mulheres não grávidas, para mais em relação à frequência, duração, volume ou regularidade.
A menstruação normal tem duração de até 8 dias, frequência entre 24 e 38 dias e volume igual ou inferior a 80 ml.
• Agudo: Sangramento em quantidade suficiente para demandar intervenção imediata para evitar mais sangramento
(conduta em capítulo próprio)
• Crônico: Sangramento presente na maioria dos ciclos nos últimos 6 meses (conduta nos capítulos específicos)
Normal Normal 5 a 80 mL
3. acíclico
* a. Definição clínica: Quando interfere no bem estar físico, social, emocional ou na qualidade de vida.
* b. Indicadores: Sangramento vermelho vivo rutilante, com coágulos, anemia, mudança no padrão habitual
Etiologias:
Com anomalia estrutural do útero Sem anomalia estrutural do útero
Anamnese
Pesquisar padrão menstrual prévio e mudança do padrão. Características do sangramento (vermelho vivo com coágulos),
duração, forma de evolução, tratamentos realizados, sintomas associados.
Pesquisar antecedentes sexuais e métodos contraceptivos para descartar sangramentos do primeiro trimestre e decorrentes
do uso de anticoncepcionais.
Indagar sobre sangramentos não genitais e antecedentes patológicos para descartar coagulopatias e doenças sistêmicas.
Estratégia propedêutica:
• ADENOMIOSE
a. Diagnóstico de certeza: Histopatológico – glândulas endometriais situadas mais de 2,5 mm da junção endo-miometrial
b. Diagnóstico operacional: Clínica + ultrassom ou ressonância
• MIOMA
a. Diagnóstico: Exame físico + ultrassom (número, diâmetros, localização e camada uterina).
• MALIGNIDADE
a. Cogitar possibilidade em mulheres acima de 40 anos
b. Propedêutica inicial: biópsia do endométrio. Opções: histeroscopia, curetagem.
Diagnóstico das principais causas não estruturais:
• COAGULOPATIAS
a. Presente em 20% das mulheres com sangramento abundante, principalmente: variante da dça de Von Willebrand
(13%), disfunções plaquetárias, trombocitopenias auto-imunes, leucemias.
b. Triagem clínica para testes hematológicos
– Sangramento uterino anormal desde a menarca
– Uma dentre as seguintes condições: Hemorragia pós-parto, Sangramento relacionado a cirurgia ou a tratamentos
dentários
– Dois ou mais das seguintes condições: hematomas ou equimoses (1x ou mais por mês), Epistaxe (1x ou mais
por mês), sangramento gengival ou história familiar de sintomas hemorrágicos.
c. Propedêutica (a critério da hematologia): Hemograma com plaquetas, TTPA, TPAE, Fibrinogênio, Antígeno do fator
de von Willebrand, Ensaio do cofator Ristocetina e Fator VIII
• DISFUNÇÕES OVULATÓRIAS
a. Distúrbios que cursam com anovulação ou defeitos da fase lútea, como: stress psicológico, perda ou ganho de peso,
exercícios excessivos ou anormalidades endócrinas como ovários policísticos, hiperprolactinemia, tireoidopatias,
perimenopausa, imaturidade pós-menarca, disfunção hipotalâmica.
b. Suspeitar principalmente (mas não exclusivamente) quando houver ciclos irregulares
c. Propedêutica clínica: Anamnese (pesquisar hábitos e emoções) Exame físico geral e ginecológico (peso, IMC,
hirsutismo, acne, seborréia, galactorréia.
d. Propedêutica laboratorial: Diagnóstico sindrômico: Progesterona na segunda fase do ciclo. Diagnóstico etiológico:
ultrassom transvaginal, dosagem de FSH, Prolactina, TSH. Outros hormônios se necessário em cada caso.
• DISFUNÇÃO ENDOMETRIAL
a. Diagnóstico: De exclusão. Sangramento menstrual abundante em paciente com ciclos menstruais regulares, sem
anomalias estruturais do útero, sem disfunção hormonal ou da coagulação.
b. Propedêutica mínima: Anamnese, exame físico, ultrassom transvaginal e, caso o ultrassom não descarte alteração
endometrial, biópsia do endométrio.
c. Conduta:
– Primeira escolha: DIU de progestagênio
– Tratamentos não hormonais (pacientes com desejo de engravidar ou com contraindicação aos hormônios
esteróides): ácido tranexâmico (1,5 a 4,0 g por dia) ou anti-inflamatórios não hormonais. Usados apenas no
período menstrual
– Outros tratamentos hormonais (pacientes sem desejo de engravidar e sem contraindicação aos hormônios
esteróides): Anticoncepcionais orais combinados ou progestagênios (eficazes apenas se usados por mais de 21
dias a cada mês ou de forma contínua)
– Tratamento cirúrgico: Ablação endometrial histeroscópica ou histerectomia. Na falha do tratamento clínico
• IATROGÊNICO
a. Hormônios esteroides, análogos do GnRH, inibidores da aromatase, SERMs, dopaminérgicos e antidopaminérgicos,
anticoagulantes, dispositivos intrauterinos.
• NÃO CLASSIFICADAS
a. Malformação arteriovenosa, istmocele de cicatriz de cesárea, congestão pélvica.
b. Propedêutica: ultrassom transvaginal.
Conduta:
• A conduta frente às anomalias estruturais do útero, das disfunções ovulatórias e das lesões não classificadas deve ser
individualizada para cada anomalia e as mais frequentes estão explicitada nos capítulos correspondentes desse manual
• A conduta em relação à coagulopatias será a critério da hematologia, para onde a paciente deverá ser referenciada.
• Conduta na disfunção endometrial
a. Primeira escolha: DIU de progestagênio
b. Tratamentos não hormonais (pacientes com desejo de engravidar ou com contraindicação aos hormônios esteróides):
ácido tranexâmico (1,5 a 4,0 g por dia) ou anti-inflamatórios não hormonais. Usados apenas no período menstrual
c. Outros tratamentos hormonais (pacientes sem desejo de engravidar e sem contraindicação aos hormônios esteróides):
Anticoncepcionais orais combinados ou progestagênios (eficazes apenas se usados por mais de 21 dias a cada mês ou
de forma contínua)
d. Tratamento cirúrgico: Ablação endometrial histeroscópica ou histerectomia. Na falha do tratamento clínico
• A conduta no sangramento iatrogênico deverá ser, sempre que possível, o ajuste da dose da medicação, sua substituição
ou retirada.
Abordagem inicial:
• Avaliar o estado hemodinâmico e corrigir volemia se necessário
Infundir 1 a 2 litros de cristalóide e reavaliar em seguida
• Avaliar coagulopatias, se presentes os critérios abaixo:
◊ Critérios para triagem hematológica
a. Sangramento uterino anormal desde a menarca
b. Um ou mais: Hemorragia pós-parto, Sangramento relacionado a cirurgia ou tratamentos dentários.
c. Dois ou mais: Hematomas ou equimoses (1x ou mais por mês), Epistaxe (1x ou mais por mês), sangramento
gengival ou história familiar de sintomas hemorrágicos.
◊ Exames necessários (a critério da hematologia)
a. Hemograma com plaquetas
b. TTPA, TPAE
c. Fibrinogênio
d. Antígeno do fator de von Willebrand
e. Ensaio do cofator Ristocetina
f. Fator VIII
• Avaliar hematimetria e corrigir anemia se grave e sintomática
Transfusão de hemoconcentrados
• Exame físico geral e ginecológico (pp exame especular)
a. Quantificar a magnitude do sangramento no momento
b. Investigar o trato genital inferior e confirmar a origem uterina do sangramento
c. Avaliar útero e anexos buscando a etiologia do sangramento
• Descartar gravidez
Abordagem complementar
• Teste de gravidez
• Método de imagem: ultrassonografia
• Biópsia do endométrio ou curetagem uterina
a. Suspeita de neoplasia de endométrio
b. Acima de 40 anos quando define tratamento conservador e sem descartar neoplasia
Manejo da anemia:
Para a administração de preparados de ferro ou de hemocomponentes deverá ser consultado o manual de hemoterapia do
CISAM. Aqui, faremos apenas um resumo.
B1: Noripurum
Tabela de cálculo da dose total de Noripurum de acordo com o nível de hemoglobina e o peso
(5mL)
50 79 16 70 14 61 12 52 10,5
55 84 17 75 15 65 13 55 11
60 90 18 79 16 68 13,5 57 11,5
65 95 19 84 16,5 72 14,5 60 12
70 101 20 88 17,5 75 15 63 12,5
75 106 21 93 18,5 79 16 66 13
80 111 22,5 97 19,5 83 16,5 68 13,5
85 117 23,5 102 20,5 86 17 71 14
A dose máxima (7mg de Fe/kg de peso), deverá ser administrada em pelo menos 3,5 horas
B2: Ferinject:
Ampolas de 10 ml com 50 mg/ml de Fe. Total= 500 mg de Fe por ampola.
Dose cumulativa de Fe a ser reposta por meio de Ferinject
Obs: 1. A dose máxima diária é de 1000 mg de ferro. Não fazer mais de 1000 mg por semana.
2. A quantidade de 500 a 1000 mg de Fe (1 a 2 ampolas) deve ser diluída em no máximo 250 ml de SF a 0,9% e infundidos
IV em um tempo mínimo de 15 minutos.
Manejo do sangramento:
• Sangramento ativo de grande volume com instabilidade hemodinâmica:
a. Tamponamento intra-uterino com sonda de Foley, insuflando o cuff até resistência moderada. Usar antiespasmódicos
e antibioticoprofilaxia e retirar com no máximo 24h
b. Curetagem uterina em mulheres com cavidade uterina não distorcida (ao ultrassom) e com mais de 40 anos. Dar
preferência à curetagem em relação à AMIU.
c. Histerectomia de urgência. Na falha dos métodos acima
• Condições especiais
a. Pré-operatório: Preferência pelas seguintes condutas:
– Intervenções não medicamentosas (tampão, curetagem)
– Ácido tranexâmico
– Progestagênio
– Estrogênio puro ou combinado (não contraindica a cirurgia, mas exige uso de heparina até 7 dias de
pós-operatório)
Resumo da conduta:
MIOMAS UTERINOS
Neoplasia benigna da musculatura lisa do miométrio, cujo diagnóstico ultrassonográfico é suficiente para definir a conduta,
havendo apenas excepcionalmente necessidade de outros exames de imagem como a Ressonância Magnética.
Quando existem sintomas, mas os sintomas não são atribuídos aos miomas.
• Motivos pelos quais o mioma sangra:
a. Distorção e compressão dos vasos subendometriais, levando a estase nesse território.
b. Aumento da cavidade endometrial e, conseqüentemente, da superfície de sangramento.
c. Alteração da arquitetura das miofibrilas miometriais, dificultando a contratilidade uterina.
d. Degeneração e ulceração de miomas submucosos, redundando em rotura de espaços vasculares.
e. Aumento da vascularização uterina por indução de fatores angiogênicos (fator de crescimento endotelial-EGF, fator
de crescimento endotelial vascular-VEGF)
Quais os miomas que podem ser considerados causa de sangramento e como abordá-los?
Depende da Localização:
Tipo 0: Miomectomia Histeroscópica.
Mesmo pequenos submucosos podem ser sintomáticos.
Tipo 1: Miomectomia Histeroscópica
Tipo 2: Miomectomia por via alta, Histeroscópica em 2 tempos ou Histerectomia
Tipo 3: Miomectomia por via alta ou HTA
Tipo 4: Miomectomia por via alta ou histerectomia.
Os mioma intramurais serão causa de sangramento dependendo da proximidade da cavidade endometrial, do diâmetro, do
número de miomas. Raciocinar em relação ao aumento da cavidade endometrial e distorção dos vasos subendometriais.
Sintomas?
SIM NÃO
Laparoscópica ou
Histerectomia Histeroscópica Laparotômica
1. A via de acesso será a que o cirurgião estiver melhor habilitado a realizar. Quando houver até 3 miomas, com diâmetro
inferior a 5 cm, instrumental adequado e cirurgião habilitado, a via laparoscópica tem melhores resultados
2. Para miomas grandes e numerosos recomenda-se reduzir a perda sanguínea através de um ou ambos os métodos:
a. Torniquete nas artérias uterinas com sonda de Foley 12 ou 14 passada através de aberturas nos ligamentos largos e
pinçada com pinça de Kelly
b. Injeção de vasopressina: 20 U (1 ampola de 1ml = 20 U) diluída para 200 mL de Soro Fisiológico a 0,9%, aplicado até
no máximo 50 mL (5U) no miométrio que será incisionado e abaixo da pseudo-cápsula do mioma.
3. Incisão do útero transversal para respeitar o percurso das artérias arqueadas, com bisturi elétrico no modo coagulação.
Dissecção romba dos miomas, sutura do miométrio em 1 ou 2 planos de acordo com o diâmetro e profundidade dos miomas
com fio no mínimo 0, de preferência com agulha mais fina do que o fio. Aposição de membranas anti-reabsortivas após o
fechamento
4. Se houver abertura da cavidade endometrial, agendar histeroscopia após 2 meses para rever e desfazer eventuais sinéquias.
PÓLIPOS UTERINOS
PÓLIPOS CERVICAIS
A. Os pólipos cervicais assintomáticos com colpocitologia negativa devem receber conduta expectante.
B. Os pólipos cervicais sintomáticos sem suspeita de atipia colposcópica ou citológica devem ser retirados por torção no
ambulatório geral.
C. Os pólipos cervicais com suspeita de atipia devem ser retirados por torção no ambulatório geral, se a base for visualizada
ou por histeroscopia cirúrgica se a base não for visualizada.
PÓLIPOS ENDOMETRIAIS
• ABORDAGEM INICIAL
A. Os pólipos endometriais diagnosticados pela ultrassonografia, únicos, com diâmetro ≤ 10 mm, em pacientes
assintomáticas (sangramento e infertilidade), < 40 anos e sem fatores de risco para neoplasia de endométrio devem
receber conduta expectante com repetição anual da ultrassonografia.
B. Os demais pólipos deverão receber abordagem histeroscópica como a seguir:
a. Os pólipos diagnosticados pela ultrassonografia e maiores de 15 mm podem ser encaminhados diretamente
para histeroscopia cirúrgica, havendo confiabilidade no diagnóstico ecográfico.
b. Os pólipos diagnosticados pela ultrassonografia, com diâmetro ≤ 15 mm ou > 15 mm com diagnóstico ecográfico
duvidoso, devem ser encaminhados para a histeroscopia diagnóstica para confirmação do diagnóstico.
• CONDUTA CIRÚRGICA
A. O tratamento cirúrgico de eleição dos pólipos endometriais é a histeroscopia cirúrgica, que poderá ser realizada
em regime de Day Clinic.
B. Mulheres com sangramento do tipo menorragia e pólipo endometrial, com prole definida, o tratamento deverá
ser, preferencialmente, a ressecção histeroscópica + inserção de DIU medicado com progestagênio ou ablação
endometrial.
C. Na concomitância com outras doenças uterinas com indicação de histerectomia (miomas, adenomiose), a histerectomia
deverá ser indicada, sem a necessidade de histeroscopia diagnóstica ou cirúrgica prévia.
D. Pacientes com pólipo endometrial, na vigência de sangramento uterino anormal grave, deverá ser submetida a
curetagem uterina. Se houver a concomitância de outras doenças com indicação de histerectomia, realizar a cirurgia
após estabilização hemodinâmica e hematimétrica.
HIPERPLASIAS ENDOMETRIAIS
# DEFINIÇÃO: Proliferação anormal das glândulas endometriais, resultando numa proporção glândulas / estroma superior
aquela encontrada em um endométrio proliferativo periovulatório (>50%)
# DIAGNÓSTICO: Histopatológico da cavidade endometrial obtido por biópsia ambulatorial com cureta de Novak ou cânula
de AMIU, curetagem uterina ou biópsia histeroscópica. Quando a biópsia revelar material insuficiente ou caso exista estenose
cervical, optar por realizar procedimento sob anestesia (curetagem ou biópsia histeroscópica). Não fazer estrogênio para
preparo do colo.
# CONDUTA:
# Hiperplasia endometrial sem atipia
1. Tratamento clínico com progestagênio:
Primeira escolha Lng DIU: Maior taxa de cura, menos efeitos colaterais, menos sgto de escape
Outras opções: Acetato de Medroxiprogesterona (10 a 20 mg/dia); Noretindrona/Noretisterona (5 a 15 mg/dia); Progesterona
micronizada (200-300 mg/dia), Acetato de medroxiprogesterona Depot (150mg a cada 2-3 meses)
• Duração do tratamento: Mínimo de 6 meses.
• Contraindicações: Tumores sensíveis aos progestagênios, antecedente de tromboembolismo/AVC, insuficiência
hepática.
• Controle de cura: Nas pacientes tratadas com Lng DIU, não é necessária biópsia de controle. Naquelas tratadas com
P oral, fazer nova biópsia após pelo menos 1 mês do final do tratamento.
• Manutenção: Nas pacientes tratadas com Lng DIU, próprio DIU é o tratamento de manutenção. Nas pacientes com
fatores de risco para hiperplasia (obesidade, anovulação, uso de estrogênios) os fatores de risco devem ser afastados,
e caso isso não seja possível, manter progestagênio na segunda fase do ciclo.
2. Indicação de Histerectomia:
• Progressão para atipia
• Ausência de regressão após 12 meses
• Recidiva da hiperplasia após a remissão
• Recusa, intolerância ou contraindicação ao tratamento clínico ou seguimento improvável.
• Paciente com > 5 anos de menopausa, sem fonte estrogênica identificável ou com fatores de risco não modificáveis
NEOPLASIA DE ENDOMÉTRIO
Rastreio e diagnóstico precoce
C. SANGRAMENTO PERSISTENTE QUE IMPEÇA/DIFICULTE A HISTEROSCOPIA (Em qualquer idade): Biópsia do endométrio
às cegas (cureta de Novak, AMIU, outros instrumentos)
D. SANGRAMENTO MODERADO A INTENSO (Em qualquer idade): Curetagem uterina fracionada (CUF), sob internação.
ENDOMETRIOSE PÉLVICA
# Conceito: Endometriose é uma doença ginecológica crônica hormônio-dependente caracterizada pela presença de implantes
endometriais (glândulas/estroma) fora da cavidade endometrial, que respondem às alterações hormonais cíclicas do eixo
hipotálamo - hipófise ovariano.
# Diagnóstico:
* O radiologista deverá avaliar o útero, a região retro e a paracervical, os ligamentos redondos e os uterossacros, o fórnice
vaginal posterior, o septo retovaginal, o retossigmoide, o apêndice, o ceco, o íleo terminal, a bexiga, os ureteres, os ovários, as
tubas e as paredes pélvicas – que são locais mais frequentes da doença; se suspeita de estenose intestinal pode ser necessário
colonoscopia; e cistoscopia pode ser necessária para avaliar trígono vesical
** especialmente para seguimento
*** Ausência de imagens específica de endometriose não afasta a doença. Se exames de imagem normais e manifestações
clínicas altamente sugestivas, considerar o diagnóstico de presunção (diagnóstico clínico) para a abordagem terapêutica.
Obs: A videolaparoscopia é indicada, para o diagnóstico em pacientes que apresentam exames normais e falha no tratamento
clínico e que desejam gravidez.
# Classificação:
• ENZIAN:
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• EFI:
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078%2Ffigure%2Ffig2%2FAS%3A864885692973056%401583216226129%2FEndometriosis-fertility-index-
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qhkM&w=850&h=610&source=sh%2Fx%2Fim
DIREITO Densa 4 8 16
OVÁRIO Velamentosa 1 2 4
ESQUERDO Densa 4 8 16
A partir de 4 características é possível dividir as pacientes em 9 classes para definição de terapêutica adequada. Sendo as
características:
1. Diferenciar entre endometriose peritoneal, ovariana e endometriose profunda -a peritoneal caracteriza-se pela presença
de implantes superficiais no peritônio; a ovariana, por implantes superficiais no ovário ou cistos (endometriomas); e
endometriose profunda é definida como uma lesão que penetra no espaço retroperitoneal ou na parede dos órgãos
pélvicos, com profundidade de 5 mm ou mais;
2. Dor e infertilidade (definir o que incomoda a paciente);
3. Status reprodutivo da mulher e seu parceiro: infértil ou subfértil sendo este o casal com nível de hormônio anti mulleriano
(HAM), histerossalpingografia e espermograma normais, mas que não conseguem engravidar;
4. Classificação da ASRM (I mínima II leve III moderada IV grave)
B2 - pacientes que não respondem ao tratamento clínico, sendo excluídas outras causas de dor, ou possuem contraindicação
ao uso de hormônios são candidatas a cirurgia sendo superior a laparoscopia à laparotomia independente da gravidade
da endometriose tendo em vista a realização do procedimento em centros especializados em cirurgia endoscópica (3A). O
objetivo da cirurgia é remover focos endometrioides, restaurar anatomia e preservar a inervação dos órgãos e a fertilidade;
cirurgias não conservadoras (Histerectomia com anexectomia) são indicadas para dor refratária à cirurgia conservadora e
mulheres na perimenopausa sem desejo reprodutivo.
B3 - após a cirurgia a terapia hormonal pode ser considerada para prolongar os benefícios obtidos e prevenir recorrência. (A)
C - Pacientes subférteis (inférteis com screening para fertilidade normal) com endometriose em estágio inicial
C1 - fracas evidências para condução desses casos não sendo recomenda terapia hormonal para supressão ovariana
com objetivo de melhorar a taxa de gravidez espontânea, podendo ser usada para alívio de dor - A única medicação que
pode auxiliar na melhora das taxas de gestação são os análogos de GnRH, quando utilizados por até três meses, porém
especificamente antes da fertilização in vitro (FIV)
C2 - com grau I/II de endometriose se realizada ablação ou excisão laparoscópica das lesões há aumento da taxa de gestação
sendo mais sensível para pacientes jovens ( < 37 anos), com breve duração de infertilidade (<4anos), ciclos ovulatórios,
espermograma do parceiro normal.*
*Não realizar tratamento clínico ou expectação se estes critérios não estiverem presentes.
C3 - se após 6 meses da cirurgia a gestação espontânea não acontecer medidas de reprodução assistida devem ser
aconselhadas - ciclo de estimulação ovariano com inseminação intrauterina.
E2 – Propõe se a enucleação de endometrioma ›3 cm em mulheres sintomáticas com reserva ovariana intacta, grandes cistos
unilaterais ou cistos radiologicamente ou clinicamente suspeitos, sendo preferível realizar exérese da cápsula do cisto em
vez de drenagem e eletrocoagulação da parede do cisto, pois há diminuição das taxas de recidiva, melhora da chance de
gestação e da dor pélvica associada ao endometrioma ovariano. Por outro lado, a retirada do endometrioma, em mulheres
que desejam gravidez devem ser avaliadas com cuidado, pelo risco de reduzir a reserva ovariana, pelo dano ovariano.
E3 - Nas pacientes sem desejo reprodutivo é indicada terapia hormonal pós-operatória independentemente do tipo de
progestágeno usado.
MASSAS ANEXIAS
# Possibilidades diagnósticas:
• Tumorações funcionais: cisto folicular, cisto de corpo lúteo (hemorrágico ou não) e cisto teca-luteínico
• Tumorações inflamatórias: Endometriomas, Abcessos tubo-ovarianos
• Tumorações neoplásicas
– Beningnas: Miomas subserosos pediculados e Neoplasias benignas de ovário, trompa e peritônio pélvico
– Malignas: Neoplasias malignas de ovário, trompa e peritônio pélvico
• Cistos de inclusão e residuais: Ovarianos, para-oóforos (para-tubários) ou peritoneais e Hidrosalpinge.
• Tumorações obstétricas: Gestação ectópica, cistos teca-luteínicos e luteomas
# Diagnóstico:
Anamnese: em geral pobre nos estadios iniciais. Atentar para idade, status menopausal e história pessoal e familiar de câncer
(pp ovário, útero, mamas e cólon)
• Em neoplasias avançadas: dor abdominal vaga (pode ser aguda na torção, rotura ou hemorragia), distensão abdominal,
empachamento, dispepsia, náuseas, constipação.
• Nos casos agudos: Dor aguda, febre e corrimento (abscessos), sangramento genital (gestação ectópica)
Exame físico:
• Palpação abdominal para identificar volume da massa, localização, mobilidade, consistência, presença de ascite.
• Toque vaginal: volume, sensibilidade, consistência, bilateralidade, aderência a outros órgãos pélvicos, deslocamento
desses órgãos.
Exames de imagem
• Ultrassonografia: Transvaginal ou pélvica, dependendo do volume da massa. Primeiro exame e método de escolha.
• Ressonância Magnética: Útil apenas em alguns casos:
– Avaliar metástases à distância em casos com alta suspeita de malignidade
– Avaliar o conteúdo da massa (protéico, gorduroso)
Exames laboratoriais:
• Hemograma e beta-hCG para casos agudos. CA 125 em todas as mulheres na pós-menopausa e para suspeita de
neoplasia na pré-menopausa.
# Ultrassonografia
O exame deverá ser realizado por profissional experiente e os achados ecográficos descritos de acordo com o sistema O-RADS
(Ovarian-Adnexal Reporting Lexicon for Ultrasound)
CATEGORIAS:
• FISIOLÓGICAS
– Folículo: Cisto simples ≤ 3 cm em mulheres na pré-menopausa
– Corpo lúteo: Cisto de paredes espessadas ≤ 3 cm que pode ter margens crenadas, ecos internos e fluxo intenso
periférico ao Doppler ou área hipoecóica com fluxo periférico
• LESÕES
a. Cisto unilocular sem componente sólido: lesão cística unilocular podendo conter 1 ou mais septos incompletos,
irregularidade de parede < 3 mm de altura ou ecos internos. É chamado de cisto simples quando tem parede fina
e lisa, reforço acústico posterior e ausência de ecos internos.
b. Cisto unilocular com componente sólido: Igual ao anterior, porém com 1 ou mais componentes sólidos de > 3 mm
de altura
c. Cisto multilocular sem componente sólido: lesão cística com mais de um compartimento (pelo menos um septo
completo) sem componente sólido > 3mm.
d. Cisto multilocular com componente sólido: Igual ao anterior, porém com 1 ou mais componentes sólidos > 3 mm
de altura
e. Massa sólida (≥ 80%): lesão com ecogenicidade sólida em sua totalidade ou em 80% ou mais de seu volume.
TAMANHO
• Diâmetro(s) máximo(s) da lesão: Maior diâmetro em qualquer plano da lesão ou em 3 eixos de dois planos perpendiculares.
Pode ser calculado o volume a partir dos 3 diâmetros
• Diâmetro máximo da maior parte sólida.
COMPONENTE SÓLIDO
• Contorno externo:
– Liso: Contorno regular
– Irregular: Margem externa irregular ou lobulada
• Conteúdo sólido interno
– Hipo, iso ou ou hiperecóico: comparado com a ecogenicidade do estroma ovariano normal
– Calcificação: componente de alta ecogenicidade com sombra acústica posterior dentro de uma parte sólida
– Sombra acústica: Artefato produzido atenuação dos ecos por trás de uma estrutura que “absorve” a onda sonora
LESÕES CÍSTICAS
• Contorno interno
– Liso: regular e uniforme
– Irregular: por septações incompletas, componentes sólidos < 3 mm em altura ou projeções papilares (componente
sólido ≥ 3 mm em altura)
– Calcificação
• Conteúdo interno
– Conteúdo anecóico: ausência de ecos ou estruturas de qualquer tipo
– Aspecto de vidro moído: ecos de baixa amplitude homogeneamente distribuídos dentro do cisto (típico de
endometrioma)
– Ecos de baixa amplitude dispersos ou heterogeneamente distribuidos (mucinoso)
– Nível liquido: (habitualmente relacionado a coágulo (hiperecóico) e sobrenadante (hipoecóico) ou conteúdo gorduroso
– Descritores de dermóide: Componente sólido com sombra acústica; linhas e pontos ecogênicos brilhantes (representa
tufo de cabelo); estruturas esféricas ecogênicas com ou sem sombra acústica (bolas dermóides)
– Descritores hemorrágicos:
◊ Faixas de fibrina: ecos reticulares finos com aspecto de teia de aranha
◊ Coágulo retraído: componente avascular com margens retas/angulares/côncavas.
– Septações (completas ou incompletas): faixas de tecido se extendendo de uma parede interna a outra em todos os
planos. Tipos: Finos (≤ 3 mm) ou Espessos (> 3 mm)
• Componente sólido: Projeção papilar ou nódulo: Componente sólido com altura ≥ 3 mm originando-se a partir da parede
interna do cisto ou de septo e protruindo para dentro do cisto. Deve ser descrito número de papilas e se o contorno é
liso ou irregular.
VASCULARIDADE
• Fluxo parietal circunferencial: fluxo restrito à parede e incluindo a maior parte da circunferência do cisto (tipicamente
associado ao corpo lúteo)
• Fluxo interno: fluxo detectado internamente em componente sólido, nódulo mural ou em septação com ou sem fluxo
parietal
ACHADOS EXTRA-OVARIANOS
• Cistos
– Cistos de inclusão peritoneal: Sem efeito de massa, “maleáveis” tipicamente com finas septações. Associados a
aderências, cirurgias prévias ou endometriose
– Cistos para-ovarianos ou para-tubários: cistos simples separados dos ovários e que se deslocam independentemente
• Descritores tubários
– Septações incompletas: resultantes de dobramento da parede da trompa distendida sobre si própria
– Tubular: lesão cística alongada
Baseada no risco de malignidade e diagnóstico clínico-ecográfico de suspeição. Para o cálculo do risco de malignidade, utilizar
o escore IOTA-ADNEX disponível no endereço eletrônico: https://www.iotagroup.org/sites/default/files/adnexmodel/IOTA%20
-%20ADNEX%20model.html.
Sugestão de conduta baseada no Escore 0-RADS e na categoria de risco IOTA-ADNEX
Conduta
Escore Categoria de Conduta
Descrição da lesão na pós-
O-Rads risco (IOTA) na pré-menopausa
menopausa
Folículo (cisto simples ≤ 3cm) Não se
1 Ovário normal Nenhuma
Corpo lúteo ≤ 3 cm aplica
≤ 3 cm Nenhuma Nenhuma
Quase Reavaliar
certamente 3 a 5 cm Nenhuma
Cisto simples em 6 meses
2 benigno
5 a 10 cm Reavaliar em 8 a 12 sem
(< 1%) Lesões benignas
Ver tabela abaixo Ver tabela abaixo
clássicas
Cisto unilocular ≥ 10 cm
Cisto dermóide, endometrioma ou hemorrág ≥ 10cm Conduta
Baixo risco de Cisto unilocular de qualquer diâmetro c/ irregularidade de
parede < 3mm cirúrgica
3 malignidade
Cisto multilocular < 10 cm c/ paredes e septos lisos e finos com
(1 a 10 %)
e escore de cor 1 a 3.
ginecologista
Lesões sólidas de qualquer diâmetro de contorno liso e
escore de cor = 1
Parede lisa, ≥ 10cm, escore de cor 1 a 3
Cisto
Parede lisa, qualquer diâmetro, escore
multilocular sem
de cor=4
componente
sólido Parede ou septação irregular, qualquer
diâmetro/ escore de cor Conduta
Risco Cisto unilocular Qualquer diâmetro c/ 1 a 3 projeções
cirúrgica
4 Intermediário com componente papilares ou componente sólido,
sólido qualquer escore de cor com
(10 a 50%)
Cisto
oncologista
multilocular com
Qualquer diâmetro, escore de cor 1 a 2
componente
sólido
Qualquer diâmetro, contorno liso,
Lesão sólida
escore de cor 2 a 3
Cisto unilocular ≥ 4 papilas qualquer diâmetro ou escore
de cor
Cisto multilocular com componente sólido, qualquer Conduta
diâmetro, escore de cor = 3 a 4
Alto Risco cirúrgica
5 Lesão sólida de contorno liso, qualquer diâmetro, escore de
(> 50%) cor = 4 com
Lesão sólida de contornos irregulares, qualquer diâmetro oncologista
ou escore de cor
Ascite ou nódulo peritoneal
# Definição
Quadro potencialmente grave, caracterizado por dor abdominal aguda, presente há menos de 7 dias, envolvendo o trato genital
(diretamente ou como diagnóstico diferencial) que requer uma abordagem imediata, seja ela clínica ou cirúrgica.
A dor em geral se origina ou é mais intensa na pelve e pode corresponder a agudização de uma dor relacionada a uma
condição crônica.
# Etiologia
# Diagnóstico
Anamnese
• Localização da dor
– Pélvica lateral: pode estar relacionada a processo no ovário ou nas trompas, urolitíase, apendicite (dor à direita),
diverticulite ou colite (dor à esquerda).
– Pélvica central: é observada em distúrbios do útero, de ambos os anexos ou da bexiga.
– Difusa: pode ocorrer em peritonite por hemorragia intra-abdominal ou infecção ou por processo bilateral ou central
como doença inflamatória pélvica (DIP).
– Irradiação para o reto: pode ocorrer quando há acúmulo de líquido ou sangue em fundo de saco ou em endometriose
retovaginal.
• Momento do início da dor
– Início repentino: sugere um processo agudo, como hemorragia intrapélvica, torção ovariana, urolitíase ou ruptura
de cisto ovariano.
– Início gradual: é mais comum em processos inflamatórios ou infecciosos, como DIP ou apendicite.
• Sintomas associados
– Febre e calafrios: processos infecciosos ou inflamatórios (DIP, ITU ou diverticulite).
– Náuseas e vômitos: processo gastrointestinal, quadros de dor intensa ou qualquer dor de origem visceral (ex: cólica
ureteral, torção ovariana).
– Sangramento vaginal e dor pélvica aguda: abortamento, gravidez ectópica, degeneração de mioma submucoso,
perfuração uterina, trauma e neoplasia
– Corrimento vaginal: infecção, trauma pélvico (ex: agressão sexual traumática) ou corpo estranho retido.
– Constipação: processos gastrointestinais, dismenorreia grave.
Exame físico: Identificar condições ameaçadoras à vida, como choque hipovolêmico e sepse.
• Avaliar:
• Frequencia cardíaca
• Frequência respiratória e padrão respiratório
• Pressão arterial
• Perfusão capilar
• Estado mental
• Diurese
• Temperatura
• Oximetria
Choque hipovolêmico
Classificação do sangramento:
Classe II
Classe I (Leve) Classe III (Grave) Classe IV (Grave)
(Moderado)
Perda de até 15% Perda de 15-30% Perda de 30-40% Perda >40%
Volume sanguíneo
(<750ml) (750-1500ml) (1500-2000ml) (>2000ml)
Frequência cardíaca Pouco ↑ ou normal 100-120 bpm ≥120 bpm ≥120 bpm
Sepse
• Quick SOFA (qSOFA): score que avalia o risco da paciente infectado desenvolver sepse.
Exame do abdome
• Massa palpável: gravidez, leiomioma, cisto ovariano, abscesso tubo-ovariano, neoplasia;
• Irritação peritoneal: sangramento intra-abdominal, gravidez ectópica, abscesso tubo-ovariano, torção ovariana, apendicite.
• Exame retal
– Dor retal: hemorróidas trombosadas, fissura anal, endometriose infiltrativa profunda do intestino ou fundo de saco,
sangue livre na pelve.
– Massa retal: malignidade ou endometriose retal.
Exames complementares
Nitratos ou piúria: podem indicar ITU. Pode-se observar piúria leve com apendicite.
Sumário de urina
Hematúria: ITU, urolitíase ou cistite hemorrágica.
Antes da colheita:
• Fazer exame especular
• Tratar corrimentos genitais de acordo com a etiologia; orientar retornar para colher 15 dias após o tratamento
• Preparo estrogênico local em pacientes com hipotrofia genital
– Promestrieno 10mg/g: 01 aplicação vaginal ao deitar-se por 21 dias consecutivos e colher 05 dias após a última
aplicação
OU
– Estriol 1mg/g: 01 aplicação vaginal ao deitar-se por 10 dias consecutivos e colher 05 dias após a última aplicação
• Verificar se a última relação sexual foi há 3 dias ou mais
• Excluir sangramento menstrual
• Pacientes com lesão macroscópica sugestiva de câncer invasor encaminhar diretamente para Colposcopia e biópsia
Quando colher:
• Pacientes com vida sexual ativa ou que já tiveram relações entre 25 e 65 anos
• Pode colher: pacientes fora faixa etária anterior com queixa ou diagnóstico de IST ou que já iniciaram a vida sexual
há mais de 2 anos
• Pacientes com apenas um exame anterior com um ano ou mais
• Pacientes que não sabem quando ou se realizou o exame
• Pacientes que estão em consulta ginecológica de rotina (aproveitar a oportunidade)
• Pacientes com mais de 65 anos que não sabem quando fizeram exame – ver preparo (1.a.3)
• Não colher pacientes já submetidas a histerectomia por doença benigna (miomatose, adenomiose) e com dois exames
normais nos últimos 5 anos
Como colher:
• Material: lâmina fosca, lápis para identificação da lâmina, escova citológica, espátula de Ayre, fixador celular ou álcool,
tubo para colocar a lâmina
• Preencher devidamente o formulário de identificação com o mesmo registro colocado na lâmina
• Seguir as orientações da imagem abaixo de coleta e montagem da lâmina (coleta dupla)
OBS: na coleta cervical em gestantes, ter cuidado com introdução a intensidade do raspado com a escova endocervical.
e. Biópsia:
• Fazer preferencialmente na primeira fase do ciclo menstrual; pacientes com anticoncepção contínua ou SIU-LNG pode
fazer em qualquer dia; pacientes que não menstruam e em idade reprodutiva sem MAC, fazer mediante apresentação
de BETA HCG datado até 2 dias antes do procedimento
• Técnica: apreensão e torção do tecido da região escolhida (dar preferencia a área de suposta maior gravidade guiada
pela Colposcopia – lembrar que essa área na maioria das vezes é próxima à JEC - vide foto abaixo); colocar em frasco
com formol a 10%; preencher formulário específico para solicitação do histopatológico com as informações solicitadas;
atenção na identificação do frasco coincidente com a identificação do formulário e do prontuário.
f. Exérese de pólipo cervical: Pinças Allis para apreensão de pedículo o mais proximal possível e retirada por torção
(não puxar); enviar material retirado em frasco com formol a 10% para histopatológico; preencher formulário
específico com as informações solicitadas para histopatológico; atenção na identificação do frasco coincidente com
a identificação do formulário e do prontuário
g. Orientar a paciente: retirada do tampão em 4 horas; não fazer esforço físico por 24 horas; abstinência sexual por
até 7 dias; caso necessário, prescrever medicação vaginal ou para dor; orientação quanto ao resgate do resultado
e retorno para consulta médica e seguimento a depender do resultado do histopatológico.
MAIA, 1998
Realizar a EZT tipo 1/2/3 conforme acima, com passagem única ou múltipla da alça (FIGURAS ESQUEMÁTICAS ENSINO DA OMS);
PATOLOGIA VULVAR
• História de doença dermatológica na família ou na própria paciente (psoríase, LE, hidradenite supurativa);
• Caracterizar como é feita a higiene da vulva e os produtos que usa;
• Hábitos de vestuários e tipos de tecido de roupa íntima, assim como a higiene dessa vestimenta; se usa lenços para
higiene íntima ou sabonetes específicos; hábitos de absorvente, tempo de troca dos absorventes; se usa produtos ou
artefatos para atividades sexuais; se considera as práticas sexuais seguras;
• Avaliar se tem comportamento sexual de risco; perguntar se há lesões no parceiro;
• Uso de medicações tópicas ou oral;
• Se viajou recentemente;
• Se usou tratamentos anteriores prescritos ou por conta própria;
• Avaliar se a lesão afeta a vida diária e atividade sexual;
• Se já tem exames da vulva ou biópsias anteriores;
• Se a queixa é dor vulvar: avaliar VULVODÍNEA na exclusão de doenças clínicas evidentes da vulva.
Vulvoscopia
1. Se possível, tratar vulvovaginites antes da realização do exame;
2. Saber identificar a anatomia da vulva: monte pubiano, grandes lábios, pequenos lábios, sulco interlabiais, prepúcio do
clitóris, clitóris, frênulo do clitóris, vestíbulo, carúncula himenal, fúrcula, períneo, orifícios das glândulas de Skene e
Bartholin, meato uretral, linha de Hart (define os limites exteriores do vestíbulo).
3. Indicações e objetivos:
• Pacientes com diagnóstico de LIEAG ou câncer no TGI; mulheres com condilomas, HIV positivas, transplantadas de
órgão sólidos;
• Definir extensões das lesões; dirigir biópsias para áreas clinicamente mais graves; excluir câncer invasiVO, realizar
tratamento dirigido pela visualização de referências anatômicas;
4. Achados variantes normais: coloração de pele e mucosa/hiperpigmentação fisiológica, grânulos de Fordyce, papilas
vulvares (dérmicas ou vestibulares) fisiológicas, hipertrofia fisiológica dos pequenos lábios, origem anterior bífida dos
pequenos lábios;
5. Analisar:
• Morfologia da lesão (mácula, pápula, adesiVO, nódulo, úlcera, tumor, placa, vesícula, bolha, pústula, cisto)
• Lesões hipercrômicas: USAR REGRA DO ABCDE da SBD
6. Técnica:
• Aplicar ácido acético a 5%. Esperar 1-3 minutos para aparecimento de áreas acetorreativas;
• Descrever achados em laudo adequado. Anotar se realizado biópsia e especificar a área biopsia da; se necessário,
colocar lesões distintas em frascos diferentes, com formol a 10%
PATOLOGIA ANAL
NIA (Neoplasia Intra-Epitelial) anal: Mais comuns na ZT anal. Descritas na classificação de Bethesda. Relevância: Os canais
anal e cervical compartilham características embriológicas, histológicas e patológicas (desenvolvem-se a partir da membrana
cloacal embrionária e são locais de fusões de tecido endodérmico e ectodérmico para formar uma JEC, onde podem apresentar
alterações metaplásicas normais e alterações displásicas anormais relacionadas à infecção HPV)
Correspondência Histopatológica: LIEBG = NIA 1 / LIEAG = NIA 2 ou 3
População alvo para rastreio de NIA:
• Pacientes com diagnóstico de LIEAG ou câncer no TGI;
• Indivíduos com história de condilomas anal ou perianal;
• Indivíduos com imunossupressão iatrogênica (transplantados de órgão sólido, usuárias crônicas de corticoides ou
outras drogas imunossupressoras);
• Indivíduos HIV positivos;
• Mulheres HIV negativas com mais de 45 anos quando sabe-se ser portadora do HPV 16;
• Homens que fazem sexo com Homens (HSH);
*Não há consenso sobre o momento inicial da triagem nem da frequência de realização dos exames – individualizar cada
caso de acordo com o paciente
c. Técnica:
• Paciente em posição de Sims modificada
• Realizar toque retal digital
• Introdução de anuscópio com vaselina; retirada do êmbolo do anuscópio; realizar observação com o uso Colposcópio
do canal anal e periânus com a aplicação de AA 5% e lugol
• As alterações vistas ao exame são as mesmas vistas na Colposcopia do colo uterino que possam ser sugestivas de
LIEAG e LIEBG;
• Biópsia quando necessário: anestesia local com Lidocaína gel a 5%; apreensão e torção do tecido da região escolhida;
colocar em frasco com formol a 10%; preencher formulário específico para solicitação do histopatológico com as
informações necessárias; atenção na identificação do frasco coincidente com a identificação do formulário e do
prontuário; informar que pode apresentar pequeno sangramento espontâneo ou nas primeiras evacuações a seguir.
Vacina quadrivalente recombinante contra os tipos de HPV 06, 11, 16, 18 – previne cânceres de colo de útero, vagina, vulva,
perianal, anal e orofaríngeo causados pelos HPV de cobertura da vacina.
1. Encaminhar para postos de vacinação:
• População do sexo feminino de nove a 14 anos de idade (14 anos, 11 meses e 29 dias) - esquema vacinal de 2 (duas)
doses (0 e 6 meses)
• População do sexo masculino de 11 a 14 anos de idade (14 anos, 11 meses e 29 dias) com esquema vacinal de 2 (duas)
doses (0 e 6 meses)
• População do sexo feminino e masculino de nove a 26 anos de idade vivendo com HIV/Aids, submetidos a transplantes
de órgãos sólidos ou de medula óssea e pacientes oncológicos - deverão receber o esquema de 3 (três) doses (0, 2 e 6
meses) – essa população deverá levar documentação comprobatória do estado de saúde
2. Testes moleculares para pesquisa de HPV (captura híbrida/hibridização molecular ou pcr/genotipagem): não disponíveis
no SUS
AMENORRÉIA
• PRIMÁRIA: quando a menstruação estiver ausente aos 15 anos, na presença dos caracteres sexuais secundários, ou
aos 13 anos, quando não houver desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e/ou estirão do crescimento
pondo-estatural.
• SECUNDÁRIA: quando houver atrasos menstruais > 60 dias, ou ausência de menstruações por 3 ou mais ciclos.
A incidência da amenorréia, excluídas as causas fisiológicas, tais como gestação, amamentação ou menopausa, é de
aproximadamente 5% dos casos novos atendidos nos ambulatórios da especialidade.
# Causas de amenorréia
1. Defeitos anatômicos
a. Agenesia Mulleriana (Síndrome Mayer-Rokitansky-KusterHauser)
• Ausência do útero e 1/3 superior da vagina e características sexuais secundárias femininas.
• Em 10% dos casos de amenorreia primária
• Acompanhada de malformações urogenitais, tais como, duplicação ureteral, rim em ferradura, rim pélvico, hidronefrose.
Mais raramente, mal-formações esqueléticas da coluna lombar podem ser encontradas.
• Função ovariana normal.
• O desenvolvimento dos ductos de Muller pode ser parcial, com diferentes formas de apresentação da genitália
interna feminina.
• Diagnóstico diferencial com a Síndrome da Insensibilidade aos Androgênios.
• Opções terapêuticas: neovaginoplastia com os exercícios com moldes de diâmetros progressivamente maiores
para ampliação e criação da cavidade vaginal, como primeira escolha ou criação cirúrgica da vagina utilizando a
membrana amniótica como revestimento da cavidade neoformada.
c. Criptomenorréia: Outros defeitos anatômicos que cursam com amenorréia primária compreendem o hímem imperfurado
e o septo vaginal transverso, em incidências de 1:1000 e 1: 80.000, respectivamente. Nestas duas situações é comum
a ocorrência de dores cíclicas, pelo acúmulo de sangue menstrual a montante da obstrução, podendo refluir até a
cavidade abdominal, favorecer o aparecimento de endometriose e aderências pélvicas. A remoção dos septos ou a
abertura himenal devem ser realizadas via vaginal.
– Síndrome de Turner com cariótipo em mosaico: pode estar associado a uma variedade de fenótipos que variam
desde a apresentação clínica típica da Síndrome de Turner, um desenvolvimento sexual anormal com genitália
ambígua, até um fenótipo masculino com infertilidade.
– Mal formações cardíacas: variam dependendo do tipo e do método diagnóstico utilizado. Cerca de 50% das
pacientes apresentam algum tipo de cardiopatia congênita, das quais metade delas é representada pelas
alterações no arco e na válvula aórtica, assim como, em menor proporção, anormalidades venosas sistêmicas e
pulmonares e defeitos nos septos atriais e ventriculares.
– Maior risco de osteoporose.
– Alterações oculares.
– Distúrbios metabólicos.
– Doenças autoimunes.
• Diagnóstico:
– Síndrome de Turner clássica é frequentemente diagnosticada ainda na infância pelos estigmas característicos.
Clinicamente pelo infantilismo sexual. Níveis de FSH elevados e estradiol muito baixo.
– Cariótipos em mosaico: se gônadas não funcionantes, níveis de FSH são elevados e os níveis de estradiol muito
baixos.
• Tratamento:
– Estimular o desenvolvimento das características sexuais secundárias. O objetivo é mimetizar o desenvolvimento
puberal com baixas doses de estrogênio, aumentando gradualmente as doses para estimular o crescimento
mamário e o crescimento pondo-estatural, sem provocar a soldadura precoce das epífises ósseas. Deve-se
evitar a associação com progestágenos até que o parênquima mamário e a aréola tenham se desenvolvido e o
sangramento endometrial tenha ocorrido.
– Estrógenos devem ser, preferencialmente, naturais e a via transdérmica. Na mulher adulta, usar os mesmos
esquemas da TRH em mulheres com Insuficiência Ovariana prematura.
– Contraceptivos hormonais orais devem ser evitados porque a paciente com síndrome de Turner parece ter um
risco aumentado de tromboembolismo venoso.
b. Insuficiência Ovariana Prematura (IOP): síndrome decorrente da perda da atividade ovariana antes dos 40 anos de
idade. Pode ocorrer em 1% das mulheres.
• Etiologia: Na maioria dos casos não se consegue identificar uma causa.
– Alterações genéticas ainda não são claras. As mais frequentes são anomalias numéricas ou estruturais do
cromossomo X, tais como síndrome de Turner e deleções completas/parciais, translocações e outras alterações
envolvendo o cromossomo X. Mulheres com IOP e menos de 30 anos de idade devem ser submetidas a um
exame cariótipo para descartar problemas cromossômicos com a presença do Y, que está associado a um
risco aumentado de tumores ovarianos. A pré-mutação do gene FMR1, associada à síndrome do X frágil é a
causa mais comum de retardo mental hereditário e está presente em até 13% dos casos de IOP familiar. Não
causa retardo mental na portadora, mas pode levar, na geração seguinte, à mutação completa do gene com
expressão completa da síndrome. Por isso, a pesquisa dessa mutação em pacientes com IOP destina-se também
à aconselhamento genético da família.
– Alterações auto-imunes são sugeridas pela freqüente associação com outras desordens autoimunes. Cerca de
40% das mulheres com IOP tem outras alterações auto-imunes associadas, como tireoidite, diabete mellitus
tipo I, miastenia gravis, Lúpus Eritematoso Sistêmico, artrite reumatoide, anemia perniciosa, vitiligo, doença de
Crohn ou doenças da paratireóide. Alguns anticorpos antiovário já forma identificados, mas o papel patogênico
desses anticorpos tem sido questionado.
– Intervenções terapêuticas, utilizadas principalmente no tratamento coadjuvante de algumas neoplasias, como
a radioterapia e a quimioterapia. Muitos quimioterápicos são tóxicos para os oócitos e células da granulosa,
podendo causar depleção dos folículos primordiais e/ou danos na maturação folicular. Os agentes alquilantes são
as drogas mais associadas a disfunção gonadal e podem destruir tanto os oócitos quanto as células dos folículos
primordiais. Nessa categoria estão ciclofosfamida, ifosfamida, dacarbazina, bussulfano, melfalano e clorambucil.
c. Outras Causas: causas mais raras de amenorréia hipergonadotrófica incluem deficiências enzimáticas com a de 17
hidroxilase, 21-hidroxilase, aromatase, galactosemia.
Mulheres envolvidas em atividades físicas com caráter competitivo têm três vezes mais risco de desenvolver
amenorréia secundária, comparadas às não atletas.
– Fisiopatologia: baixa ingesta calórica e secreção anormal de GnRH hipotalâmico com redução dos pulsos de
gonadotrofinas.
– Anorexia nervosa: grau extremo de anovulação hipotalâmica, na qual a desnutrição e a perda de peso atingem
graus extremos, além de um componente psicogênico importante.
Dosagens hormonais: níveis de FSH normais ou baixos, frequentemente maiores que os níveis de LH, semelhante ao
padrão pré puberal e baixa produção de estradiol. Pode ser observado um aumento nos níveis de prolactina relacionado
ao estresse psicogênico das atletas profissionais.
Densitometria óssea (DO): A avaliação basal da densidade mineral óssea (DMO) pela DO da coluna lombar, colo do
fêmur e fêmur total deve ser feita se a amenorreia persistir por mais de 6 meses, se houver perda acentuada de peso
ou história de fraturas por fragilidade (após mínimo trauma ou pequena queda). Se DMO estiver comprometida, avaliar
níveis plasmáticos de vitamina D e repetir a cada um ou dois anos ao longo do acompanhamento.
– Classificação da DMO baseada na DO, recomendada pela OMS, não deve ser utilizado para o diagnóstico de
osteoporose em mulheres na pré-menopausa porque a relação entre a DMO e o risco de fratura não é bem definida
nessa população. Utilizar o Z score, o desvio padrão da média da massa óssea comparada à média da massa óssea
de uma mulher da mesma faixa etária. O diagnóstico de osteoporose pode ser feito pela presença de fratura por
fragilidade ou quando há baixa DMO (Z score abaixo de -2) e fatores de risco para fratura.
Tratamento:
• Restauração da função ovariana: Mudanças nos hábitos é a primeira medida e baseia-se na recuperação do peso
corporal / IMC, através do aumento da ingestão calórica de acordo com o gasto energético, sob orientação nutricional,
e redução da atividade física, além de controlar o fator etiológico (exercício físico acentuado, perda de peso excessiva
ou distúrbios alimentares). A redução do estresse psicogênico ou a resistência a redução da atividade física e ganho
de peso, quando presentes, devem ser abordadas, por profissionais da saúde mental, e tem sido baseada da terapia
cognitivo- comportamental (TCC).
• Tratamento hormonal: o tratamento hormonal, com estrógenos e progestágenos, deve ser instituído se não houver
retorno da função menstrual após 6 a 12 meses de intervenções no estilo de vida e TCC, visando, sobretudo, a
redução da perda ou recuperação da massa óssea. A primeira escolha é o uso contínuo de estradiol 100 mg ou 1
mg, em adesivo trandérmico, ou gel, respectivamente, associados a 200 mg de progesterona micronizada por 12
dias do mês, para proteção endometrial.
• Infertilidade: A ingesta calórica adequada e redução da atividade física podem levar a restauração espontânea da
função menstrual e até mesmo a ovulação e gestação espontâneas. A indução da ovulação, quando necessária, deve
ser iniciada quando a paciente tiver alcançado o peso ideal (IMC≥18.5 kg/m2) e ter compreendido a necessidade
de uma ingesta calórica adequada para redução de intercorrências obstétricas como baixo peso ao nascer ou
prematuridade. O citrato de clomifeno é a droga de escolha para a indução da ovulação se os níveis de estrogênios
normalizarem.
Perda óssea: A recuperação da massa óssea requer redução da intensidade da atividade física e incremento da ingesta
calórica para o estímulo da formação óssea e ativação do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. A ingestão de vitamina D, na
dose de 2000 UI/dia deve ser estimulada para manter os níveis plasmáticos entre 35 e 50 ng /ml, embora isoladamente
não seja suficiente para prevenir ou tratar a perda óssea. Terapias antireabsortivas, como os bisfosfonatos, devem ser
evitadas pois podem permanecer no osso por anos e, no caso dessas pacientes engravidarem, os efeitos dos bifosfonatos
sobre a massa óssea do feto são desconhecidos.
c. Doenças crônicas debilitantes como Síndrome da Má-absorção, Síndrome da Imuno-Deficiência Adquirida, Diabete
Juvenil de difícil controle, neoplasias, insuficiência renal. Aproximadamente 40% das mulheres com doença celíaca sem
tratamento podem apresentar alterações do ciclo menstrual e outros problemas reprodutivos como, menarca tardia,
infertilidade, maior risco de abortamento e complicações na gravidez. Tratamento da causa específica.
d. Outras causas raras de anovulação hipotalâmica que cursam com baixos níveis de FSH e estradiol são:
– Deficiência isolada de gonadotrofinas, mais freqüentemente devido à Síndrome de Kallmam, caracterizada por
anosmia, amenorréia e níveis baixos de gonadotrofinas, principalmente dos níveis de FSH.
– Síndrome de Sheehan que é a necrose hipofisária após episódios de hemorragia no parto.
– Tumores do SNC, como os craniofaringeomas, os hamartomas e os tumores metastáticos, que devem ser sempre
excluídos em casos de amenorréia secundária e níveis muito baixos de gonadotrofinas.
– Síndrome da Sela Vazia.
• Diagnóstico: A ressonância magnética da sela túrcica está indicada em todas as mulheres com hipogonadosmo
hipogonadotrófico sem causa aparente e na presença de sintomas relacionados a disfunções do sistema nervoso
central, como comprometimento da acuidade visual ou do campo visual, cefaléia ou deficiências de outros hormônios
hipofisários.
• Tratamento: Deve ser dirigido às causas primárias da amenorréia. Na Sindrome de Kalmann ou Síndrome de Sheeran,
quando a gravidez for desejada, a indução da ovulação com gonadotrofinas exógenas ou a utilização do GnRH,
através de bomba pulsátil também deve ser oferecida.
4. Sindromes hiperprolactinemicas: Prolactina causa amenorreia por supressão hipotalâmica da secreção de GnRH, levando
a redução das gonadotrofinas e do estradiol.
• Etiologia:
– Uso de drogas, tais como o estrogênio, antidepressivos tricíclicos, antagonistas dopaminérgicos e principalmente
os antipsicóticos. Embora as drogas possam causar hiperprolactinemia, não estão relacionadas ao aparecimento
de adenomas hipofisários. Nas hiperprolactinemias induzidas por drogas, os níveis de prolactina geralmente
estão entre 25 e 100 ng/ml, exceto com o uso de risperidona, que pode estar associado a níveis em torno de
200 ng/ml. Os níveis séricos de prolactina aumentam algumas horas após a administração da droga e retornam
ao normal 2 a 4 dias após a interrupção do tratamento.
– Cirurgias ou outras formas de traumas na parede torácica, herpes zoster no tórax,
– Distúrbios tireoidianos
– Tumores hipofisários, incluindo o adenoma produtor de prolactina- prolactinoma, considerado microprolactinoma
quando até 1 cm e macroprolactinoma se maior que 1 cm. Representa 50 a 60% dos casos de hiperprolactinemia.
– Hiperprolactinemia Funcional.
– Macroprolactinemia
– Insuficiência renal: redução do clearance de prolactina
• Manifestações clínicas:
– Amenorreia ou oligomenorreia -
– Galactorreia – não se correlaciona com os níveis de prolactina
– Infertilidade: Hiperprolactinenia leve pode causar infertilidade mesmo quando não há repercussões na
regularidade do ciclo menstrual.
– Hirsutismo leve.
– Distúrbios do campo visual e cefaléia no caso de macroprolactinomas ou outros tumores hipofisários.
– Manifestações relacionadas ao hipoestrogenismo: Perda óssea (osteopenia/osteoporose), sintomas vasomotores,
ressecamento vaginal.
• Diagnóstico:
– Dosagem de prolactina: níveis normais de prolactina – 5 a 20 ng/ml. Os níveis de prolactina, geralmente
correlacionam-se positivamente com a gravidade do distúrbio menstrual. Níveis de prolactina inferiores a 50
ng/ml, geralmente estão associados apenas a insuficiência do corpo lúteo e, portanto, a encurtamento dos
ciclos menstruais.
– Dificuldades diagnósticas:
◊ Efeito gancho: pode ser observado quando os níveis de prolactina estão entre 20 e 200 ng/ml na presença
de um macroprolactinoma, que geralmente cursam com níveis mais elevados de prolactina. Isso ocorre
porque as moléculas de prolactina saturam os sítios de ligação dos anticorpos de captura e de sinalização
radioimunológica, dificultando, assim, a ligação dos dois anticorpos como um “sanduiche” e, resultando num
aumento moderado dos níveis de prolactina, sugestivos de adenoma não funcionante. Na suspeita do efeito
gancho a dosagem de prolactina deve ser repetida usando diluições do plasma.
◊ Macroprolactina: prolactina ligada a uma imunoglobulina de alto peso molecular, sem atividade biológica e,
portanto, sem significado clínico. O preparo prévio do plasma com polietileno glicol, provoca a precipitação
da macroprolactina, tornando mais confiável a dosagem da prolactina na porção sobrenadante do plasma.
– Investigação radiológica: Ressonância magnética com contraste (RM) é considerada o método de imagem de
escolha para o diagnóstico. A RM está indicada nos casos de hyperprolactinemia acima de 50 ng/ml para descartar
adenomas, exceto quando houver uso de drogas que reconhecidamente aumentem os níveis de prolactina ou
insuficiência renal. Nesses casos, solicitar a RM se os níveis de prolactina forem superiores a 150 ng/ml ou
acima de 300 ng/ml se a droga usada for a risperidona.
• Tratamento:
– Restabelecer a função ovariana,
– Diminuir os níveis de prolactina,
– Aumentar as chances de gravidez.
– Drogas de escolha: agonistas dopaminérgicos
– Cabergolina é a droga de primeira escolha, Bromoergocriptina de 2ª escolha.
– Cabergolina: mesma eficácia ou superior e menor incidência de efeitos colaterais.
– Normaliza a função menstrual em cerca de 80% dos casos, reduz tamanho do prolactinoma em 90% das pacientes,
– Dose inicial: 0,25 a 0,5mg duas vezes por semana, para a hiperprolactinemia idiopática, micro e mcroprolactinomas.
– A reavaliação inicial dos níveis de prolactina, da galactorreia e do padrão menstrual deve ser realizada um a
dois meses após o início do tratamento, ajustando a dose, lentamente, até a obtenção do retorno do padrão
menstrual normal, desaparecimento da galactorreia e normalização dos níveis de prolactina. Os níveis de
prolactina começam a cair nas primeiras duas a três semanas de tratamento. Quando os ciclos voltarem ao
normal com níveis de prolactina normais ou ligeiramente aumentados, a dose deve ser mantida. Dose acima de
2,0 mg por semana impõe a realização de ecocardiografia, pelo risco aumentado de doença cardíaca valvular,
observada em pacientes com doença de Parkinson que, habitualmente, usam doses significativamente maiores
que no tratamento dos micro ou macroadenomas. Após a normalização dos níveis de prolactina, o tratamento
deve ser mantido por no mínimo um ou dois anos.
– Alterações visíveis no tamanho dos prolactinomas são observadas nos primeiros seis meses. A redução dos
prolactinomas é mais aparente nos macroprolactinomas. Nova ressonância magnética deve ser feita após um
ano de tratamento e durante o acompanhamento manter a frequência anual da RM.
– Na presença de ciclos regulares, níveis normais de prolactina e marcada redução dos microadenomas ou
macroprolactinomas de até 1,5 cm, o tratamento pode ser descontinuado, com redução gradual da dose até a
retirada total da cabegolina. Após a suspensão do tratamento, os níveis de prolactina devem ser avaliados a cada
três meses no primeiro ano e depois anualmente. Nos macroprolactinomas com mais de 2 cm antes do início
do tratamento, a redução gradual da dose até a suspensão completa da cabergolina deve ser feita quando não
for observado mais nenhuma imagem sugestiva de adenomas na ressonância magnética, além da restauração
da função menstrual e normalização dos níveis de prolactina.
– Os agonistas dopaminérgicos devem ser suspensos quando a paciente engravidar.
– Efeitos adversos: náuseas.
– Nos casos de intolerância aos agonistas dopaminergicos ou na ausência de resposta dos macroadenomas ao
tratamento clínico, a ressecção transesfenoidal está indicada.
– Tratamento da hiperprolactinemia induzida por drogas: se a hiperprolactinemia for assintomática, não é
necessário tratamento. Se for induzida por antipsicóticos e houver sintomas, deve-se decidir, conjuntamente
com o psiquiatra, a administração da cabergolina ao antipsicótico, já que há um risco do agonista dopaminérgico
atenuar ou anular o efeito do antipsicótico; ou a troca para um antipsicótico que não aumenta a prolactina, como a
quetiapina; ou associar ao tratamento psiquiátrico inicial o aripiprazol, um antipsicótico que, por ter propriedades
antagonistas e agonistas dopaminérgicas, pode atenuar ou anular o aumento da prolactina. Tratamento com
estradiol e progesterona pode ser associado ao uso dos antipsicóticos nos casos em que a hiperprolactinemia
esteja causando uma redução significativa dos níveis de estrogênios.
5. Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): Quando a amenorréia vem acompanhada de sinais de hiperandrogenismo, o
diagnóstico mais provável é a SOP. Outras Síndromes Hiperandrogênicas que podem cursar com amenorréia secundária
são as Síndromes Hiperprolactinêmicas, a Síndrome de Cushing, a Hiperplasia Adrenal de Início Tardio. Maiores detalhes
sobre a SOP serão encontrados no capítulo correspondente.
Abaixo, os fluxogramas para diagnóstico das amenorréias primária e secundária.
Amenorréia Secundária
A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é uma das síndromes hiperandrogênicas mais comuns que afetam cerca de 5% a
15% das mulheres em idade reprodutiva e envolve inúmeros distúrbios reprodutivos, endócrinos e metabólicos, num ciclo
vicioso que se autoperpetua.
# MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
# DIAGNÓSTICO
Critérios Ultrassonográficos**
Rotterdam Hiperandrogenismo Clínico e/ou Laboratorial (HA) - Presença de 2/+ dos 3 critérios
(2003; 2012)
Oligo-amenorreia - Nenhum obrigatório
Critérios Ultrassonográficos**
AE-PCOS Society Hiperandrogenismo Clínico e/ou Laboratorial (HA) - Obrigatório HA associado a mais um
(2009) dos 2 critérios
Oligo-amenorreia
- Nenhum obrigatório
Critérios Ultrassonográficos**
*Para adolescentes, de acordo com consenso entre experts, os critérios diagnósticos da SOP NÃO incluem a
morfologia ovariana se a menarca tiver ocorrido há menos de 8 anos; o hirsutismo ou hiperandrogenemia DEVEM
estar presentes. O diagnóstico de SOP, quando feito na adolescência deve ser revisto após oito anos da menarca.
** segundo as novas recomendações da NHMRC/ ASRM/ESHRE de 2018: presença de 20 ou mais folículos com
diâmetro médio de 2 a 9 mm e/ou volume ovariano total maior ou igual 10cm³ em um ou ambos os ovários. Se
houver cisto funcional, deve-se repetir o exame no ciclo seguinte, na fase folicular precoce do ciclo menstrual.
Hiperplasia adrenal congênita Dosagem de 17-alfa-hidroxiprogesterona (17OHP), dosado na fase folicular do ciclo.
(HAC). Em casos suspeitos confirma-se o diagnóstico através do teste da cortrosina
– Se manifestações hiperandrogênicas ausentes ou muitos discretas: fazer diagnóstico diferencial com outras causas de
anovulação crônica, como as síndromes hiperprolactinemicas, as anovulações de origem hipotalâmica e a insuficiência
ovariana prematura com história clínica, sinais, sintomas e dosagens séricas de prolactina e FSH.
– As combinações de critérios diagnósticos identificam quatro fenótipos clínicos da SOP com repercussões endócrinas,
reprodutivas e metabólicas distintas. A identificação do fenótipo estima o risco cardiometabólico nas portadoras
da SOP (tabela 3).
– Fenótipos com disfunção ovulatória e hiperandrogenismo, particularmente bioquímico, independente da presença
de ovários policísticos ao ultrassom: repercussão endócrina, reprodutiva e metabólica maia grave.
– Fenótipo menos grave é o não hiperandrogênico (mulheres com disfunção ovulatória e ovários policísticos ao
ultrassom).
Distúrbios reprodutivos e
Fenótipos Critérios diagnósticos
metabólicos
Fenótipo A Hiperandrogenismo + Anovulação + Ovários Policísticos +++
Fenótipo B Hiperandrogenismo + Anovulação +++
Fenótipo C Hiperandrogenismo + Ovários Policísticos ++
Fenótipo D Anovulação + Ovários Policísticos +/-
# AVALIAÇÃO HORMONAL
– Diagnóstico da SOP é basicamente clínico. As dosagens hormonais, na maioria das vezes são utilizadas para exclusão
de outras causas de hiperandrogenismo (tabela 2).
– Em cerca de 10 a 15% das mulheres com SOP, os valores de prolactina estão elevados.
– Níveis de FSH próximos do limite inferior de normalidade (alta produção de inibina).
– Níveis de LH aumentados em menos de 50% das portadoras de SOP.
– Não há necessidade de dosar as gonadotrofinas na avaliação hormonal da SOP.
– Dosagem de TSH, para exclusão de outras síndromes hiperandrogênicas. Pode estar relacionada à pior perfil metabólico
nestas pacientes.
– Avaliação do hiperandrogenismo bioquímico:
◊ Dosagens de Testosterona total: principal androgênio circulante.
◊ Dosagem de Testosterona livre: tem limitações técnicas laboratoriais, sendo recomendado que seja calculada através
do nível de testosterona total e da proteína carreadora dos hormônios sexuais (SHBG). Por isso, é possível observar
manifestações clínicas de hiperandrogenismo com níveis normais dos androgênios circulantes.
◊ Dosagens de Androstenediona, DHEA e SDHEA: são menos frequentemente alterados, não se recomenda seu uso
rotineiro.
◊ Dosagem de 17 hidroxiprogesterona deve ser realizada na fase folicular do ciclo menstrual, na suspeita de hiperplasia
da adrenal de início tardio.
É mais relevante em pacientes portadoras da SOP com sobrepeso e obesas, porém, as pacientes com peso adequado também
devem ser avaliadas sobretudo aquelas com fenótipo hiperandrogênico.
1. Avaliação da resistência à insulina (RI):
1.1. Métodos Clínicos
– Acantose nigricans: hiperpigmentação espessa com textura aveludada (sensibilidade de 80 a 90%) nas axilas, virilha,
pescoço, cotovelos e principalmente na região posterior do pescoço.
1.2. Métodos Laboratoriais
– “Clamp” euglicêmico: melhor teste para o diagnóstico, mas tecnicamente complexo. difícil sua aplicação na prática clínica.
– Insulina de jejum: RI se ≥ 23 mU/ml (confirmar em outras dosagens para compensar a variabilidade diária).
– Relação entre glicemia e insulina (G/I) de jejum: RI se < que 4,5 (sensibilidade de 95%).
– Índice HOMA, medida da insulina em mUI/L x glicemia em mmol/dL / 22,5: RI se ≥ 2,7.
– Teste de tolerância oral à glicose (administração de 75 g de glicose e, glicemia e insulina nos tempos 0, 30 minutos,
1 e 2 horas: RI se pelo menos 2 valores de insulina > 150 um/ml.
3. Dislipidemias
• Deve ser pesquisada nas pacientes com SOP / fenótipo clássico (hiperandrogenismo clínico/laboratorial e anovulação,
com ou sem aparência policística dos ovários).
• Valores alterados, segundo Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (2017):
– Colesterol total > 190 mg/dL;
– HDL-colesterol < 40 mg/dL;
– LDL-colesterol > 130 mg/dL;
– Triglicérides > 150 mg/dL ou > 175 mg/dL, respectivamente, com ou sem jejum.
– Colesterol não-HDL corresponde à subtração do colesterol HDL do valor do colesterol total.
• Recomenda-se a realização do perfil lipídico no momento do diagnóstico e, se normal, repetir a cada 2 anos ou antes,
se outros fatores de risco forem identificados.
4. Síndrome Metabólica (SM): Diagnóstico: 3/+ dos seguintes critérios, de acordo ATP-III:
• aferição da cintura abdominal maior que 88 cm;
• HDL menor do que 50 mg/dL;
• triglicerídeos superior a 150 mg/dL;
• Pressão arterial sistêmica maior do que 135/85 mm Hg ou uso de anti-hipertensivos;
• glicose superior a 100 mg/dL.
– Mulheres com SOP e SM são consideradas de risco alto para doença cardiovascular e esteatose hepática não
alcoólica. Solicitar enzimas hepáticas e ultrassonografia de abdome superior, bem como avaliação cardiológica.
# TRATAMENTO
Objetivos:
1. Restaurar a função ovulatória, a regularidade dos ciclos menstruais e a fertilidade.
2. Reduzir a produção excessiva dos androgênios e as manifestações clínicas de hiperandrogenismo.
3. Reduzir a resistência periférica à insulina e, a longo prazo, uma proteção ao sistema cardiovascular.
B. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
1. CONTRACEPTIVOS HORMONAIS COMBINADOS (CHC)
• São utilizados nas mulheres adultas ou adolescentes que não desejam engravidar, com o objetivo de regular os ciclos
menstruais e minimizar os sinais de hiperandrogenismo.
• Os níveis de testosterona podem ser reduzidos de forma eficaz com qualquer tipo de anticoncepcional hormonal,
inclusive os de baixa dosagem.
• Aumentam os níveis da proteína carreadora dos hormônios sexuais, o que resulta numa redução na concentração de
testosterona livre.
• CHC com 35 microgramas de etinilestradiol combinadas com o acetato de ciproterona não devem ser considerados
como tratamento de primeira escolha na SOP pelos efeitos adversos, sobretudo o maior risco de tromboembolismo
venoso, comparado aos demais.
• CHC de baixa dose (20 -30 mcg de etinilestradiol) e estrógeno natural são os de primeira escolha quando se compara
a eficácia, o perfil de riscos metabólicos, os efeitos colaterais, custo e disponibilidade.
• Recomenda-se não usar os CHC com progestágenos de elevada atividade androgênica, como o levonorgestrel, quando
comparada a do desogestrel, gestodene, acetato de ciproterona (progestágeno antindrogênico) e drospirenona
(progestágeno com ação antimineralocorticóide).
• O efeito benéfico dos CHC no hiperandrogenismo é negativamente influenciado pelo elevado índice de massa corporal.
• Com a interrupção dos CHC, a recidiva ocorre em cerca de 80% das pacientes, cerca de 6 meses após o término desse
tratamento.
• Os CHC podem ser associados a outras drogas antiandrogênicas.
• CHC podem reduzir a sensibilidade à insulina, com possível incremento do risco de diabetes tipo II em mulheres com
SOP. Esses efeitos metabólicos dos CHC carecem de confirmação.
• Fatores de risco cardiovasculares comuns em pacientes com SOP devem ser considerados, individualmente, para o
uso dos CHC.
2. ANTIANDROGÊNIOS
a. Acetato de ciproterona
– Progestágeno com potente ação antiandrogênica e antigonadotrófica, considerado de primeira escolha dentre os
antiandrogênicos.
– Recomenda-se administrar o acetato de ciproterona em associação com os estrógenos, já que, isoladamente, pode
causar atrofia endometrial e amenorréia.
– Pode causar masculinização incompleta da genitália, em fetos do sexo masculino, caso ocorra uma gestação. Assim,
recomenda-se associar a ciproterona aos anticoncepcionais hormonais orais, na dose de 50 a 100 mg/dia do 1º ao 10º
dia da cartela do CHC (esquema sequencial invertido), por pelo menos 1 ano.
– Efeitos antiandrogênicos podem ser vistos nos primeiros 3 a 4 meses de tratamento.
– Efeitos colaterais mais comuns: fadiga, ganho de peso, diminuição da libido.
b. Espironolactona
– Antagonista da aldosterona com efeito antiandrogênico, atribuido à inibição da síntese ovariana de androgênios, à
competição com os receptores androgênicos na unidade pilosebácea, à inibição da 5 alfa redutase, e ao aumento do
clearance hepático da testosterona.
– Recomenda-se doses de 100 a 200 mg/dia, podendo ser reduzidas a 25 a 50 mg/dia após algum resultado terapêutico,
geralmente conseguido cerca de 6 meses após o início do tratamento.
– Usar a espironolactona associada aos contraceptivos orais, já que, isoladamente, pode levar a irregularidade menstrual.
– Espironolactona é superior à finasterida, à baixas doses de acetato de ciproterona e à metformina.
– Efeitos colaterais como aumento da diurese ou hipotensão são pouco frequentes.
c. Finasterida
– É um inibidor seletivo da 5 alfa redutase 2.
– Mais indicada para os casos de hipersensibilidade da unidade pilosebácea.
– Em doses de 5 mg/dia reduz em 80% os níveis de Di-hidrotestosterona, sem efeitos sobre a produção de estrogênios.
Parece ser similar a outros anti-androgênios, sem efeitos colaterais importantes.
– Recomenda-se cautela no uso dessa droga em mulheres durante o período fértil, sem práticas contraceptivas, devido
ao risco de masculinização imperfeita da genitália de fetos do sexo masculino.
d. Flutamina
– É um antiandrogênio não esteróide puro, pois atua apenas no receptor dos androgênios.
– Devido ao seu efeito hepatotóxico, em nosso país foi proibida para uso no tratamento do hirsutismo.
4. METFORMINA
• Parece melhorar da irregularidade menstrual não há indicação rotineira para esse fim .
• Reduz a concentração sérica de testosterona, mas não é recomendado o uso de metformina como monoterapia para
o tratamento de hirsutismo.
• Não há efeito significativo da metformina em peso, IMC, circunferência abdominal e relação cintura-quadril, na pressão
arterial, colesterol total, HDL, LDL, colesterol não-HDL.
• Utilizar em mulheres adultas ou adolescentes portadoras da SOP com IMC> 25 kg/m2 para controle do peso corporal
e efeitos metabólicos adversos, quando as modificações de estilo de vida como dieta, exercício físico e medidas
comportamentais não foram suficientes para levar a perda de 5 a 10% do peso corporal em 6 meses.
• Associada a MEV, pode beneficiar as portadoras de SOP, sobretudo aquelas com fenótipo clássico hiperandrogênico e
fatores de risco para diabete, intolerância a glicose e obesidade central.
• Posologia habitual: 1.000 a 1.500 mg/dia (2 ou 3 comprimidos de 500 mg de liberação normal ou prolongada) divididos
em 2 ou 3 tomadas, podendo chegar até a 2.000 mg . Aconselha-se iniciar o tratamento com dose baixa (1 comprimido
de 500 mg/dia) e aumentar gradualmente a dose (1 comprimido de 500 mg a cada semana) até atingir a posologia
desejada. O aumento gradual da dose e o comprimido de liberação prolongada podem atenuar os efeitos colaterais.
• Uso crônico de metformina pode estar associado a menores níveis séricos de vitamina B12. Recomenda- -se que as
concentrações de vitamina B12 séricas sejam monitoradas.
6. DROGAS HIPOLIPEMIANTES
A tabela 4 resume as metas em pacientes portadoras de PCOS de acordo com o guideline da AE-PCOS Society.
Tabela 4: Metas para o perfil lipídico nas pacientes com PCOS segundo a AE-PCOS Society.
Metas para o perfil lipídico Meta para LDL (mg/dl) Meta para não HDL (mg/dl)
SOP sem Fatores de Risco (FR) ≤ 130 ≤ 160
SOP + pelo menos um FR A ≤ 130 ≤ 160
SOP + SM ≤ 100 ≤ 130
SOP + SM+ pelo menos um FR B ≤ 70 ≤ 100
SOP + pelo menos um FR C ≤ 70 ≤ 100
Obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo,
Fatores de risco A
intolerância à glicose, doença vascular subclínica
Tabagismo, dieta inadequada, sedentarismo, obesidade, doença vascular
Fatores de risco B
subclínica, história familiar de DCV prematura
Fatores de risco C DM2, doença renal estabelecida, doença vascular estabelecida
• Terapia farmacológica deve ser reservada àquelas pacientes que não atingiram as metas lipídicas após 3 meses de
intervenção dietética e de atividade física.
• Estatinas: principal classe de drogas recomendadas para redução do LDL, podendo ter efeito discreto no aumento de
HDL e redução de triglicerídeos.
• Não usar a terapia farmacológica na prevenção primária de eventos cardiovasculares em pacientes com SOP com
menos de 40 anos.
• Devem ser usadas concomitantemente com métodos contraceptivos devido ao potencial teratogênico.
• Doses: sinvastatina 20-40 mg, atorvastatina 20 mg ou rosuvastatina 5-10 mg por dia. Para a maioria das pacientes, esta
dose é suficiente para atingir as metas lipídicas e reduzir o risco cardiovascular.
• Estatinas com menor meia-vida, como é o caso da sinvastatina, devem ser administradas preferencialmente à noite.
• Miopatia pode ocorrer com o uso de estatinas, estando relacionada à dose e ao tipo de estatina utilizada, sendo maior
com sinvastatina e menor com rosuvastatina.
• Uso de fibratos deve ser reservado especialmente para as pacientes com hipertrigliceridemia moderada a severa (>500
mg/dL) pelo risco de pancreatite. O fenofibrato é preferível pelo menor índice de interação medicamentosa e menor
risco de miopatia, podendo ser iniciado com uma dose de 200 a 250 mg durante o almoço ou jantar.
C. INDUTORES DA OVULAÇÃO
Perda de peso: primeira medida nos casos de SOP associada à obesidade, antes do tratamento farmacológico com indutores
da ovulação porque a resposta aos indutores da ovulação costumam ser melhores com prévia redução do peso corporal.
a. Inibidores da Aromatase (IA)
– IA: primeira opção em mulheres portadoras de SOP com anovulação, sem outros fatores de infertilidade, para melhorar
as taxas de ovulação, gestação e nascidos vivos em tratamentos de baixa complexidade, embora a indicação não conste
em bula.
– O Letrozol (comprimidos de 2,5mg) é o IA mais estudado para esse fim.
– Se o Letrozol não puder ser utilizado, por indisponibilidade ou custo elevado, o citrato de clomifeno é a próxima opção.
– Letrozol parece ser superior ao citrato de clomifeno em ao menos um dos seguintes aspectos: espessura endometrial,
taxa de ovulação, taxa de gravidez clínica e taxa nascidos vivos, mas sem diferenças nas taxas de hiperestimulação
ovariana, gravidez múltipla e perdas gestacionais.
– Esquema de indução da ovulação: a dose diária pode variar de 2,5mg a 7,5 mg/dia. Iniciar com 2,5mg por dia, por 5 dias,
a partir do 3º., 4º. ou 5º. dia de um ciclo natural ou induzido com progestágeno. Se a ovulação não ocorrer, a dose pode
ser aumentada até um máximo de 7,5 mg/dia. A ovulação em cerca de 70% das mulheres em resposta ao tratamento
com 5 mg/dia em protocolo semelhante ao utilizado para o citrato de clomifeno (Figura 1).
– Doses maiores que 7,5 mg/dia podem associar-se a redução da espessura endometrial, a exemplo do que pode ser
observado em ciclos induzidos pelo citrato de clomifeno.
– Letrozol, como o citrato de clomifeno é contra-indicado na gestação.
– Monitorização ultrassonográfica: uma avaliação antes da indução da ovulação, sobretudo no 1º ciclo de tratamento,
uma entre o 11º. e 13º dia , com o objetivo de identificar o folículo pré-ovulatório, e uma após 48 a 72 horas, para a
identificação dos sinais ultra-sonográficos da ovulação.
– Na presença de folículo dominante pré-ovulatório (diâmetro médio ≥ 17 mm), é facultativo o de 5.000 UI de gonadotrofina
coriônica altamente purificada (hCGu) ou 250 mg de gonadotrofina coriônica recombinante (hCGr) para desencadear
a ovulação.
– Monitorização da resposta ovulatória: dosagem de progesterona duas semanas após o último comprimido do CC ou
Letrozol e monitorização ultra-sonográfica do crescimento folicular.
– Confirmada a resposta ovariana: coito regular, diário ou em dias alternados, a partir do 11º. dia do ciclo e até o 2º. ou
3º. dia após o dia provável da ovulação.
– Se não ocorrer a ovulação, a dose do CC ou Letrozol pode ser aumentada, gradativamente, até 150 mg/dia ou 7,5 mg/
dia, por 5 dias, respectivamente.
– Ao alcançar a dose ovulatória, com uma fase lútea normal: não melhora resultados , se a dose for aumentada.
– Recomenda-se pelo menos 3 ciclos de tentativa a cada mudança de dose.
– É recomendável uma avaliação ultra-sonográfica antes de reiniciar um novo ciclo de tratamento, pela alta prevalência
de cistos ovarianos funcionais após um ciclo sem sucesso. Nova tentativa deve ser adiada até a regressão completa
dos cistos.
c. Metformina
– Quando usada isoladamente, aumenta a regularização dos ciclos menstruais, os índices de ovulação, mas não aumenta
os índices de gestação ou nascidos vivos, quando comparada ao citrato de clomifeno ou ao letrozol isolados.
– Em situações de risco elevado metabólico, embora controverso, recomenda-se permanecer com a metformina durante
a gravidez para reduzir o risco de diabete gestacional
– Em pacientes OBESAS (IMC ≥ 30 kg/m2) com SOP, se não for possível a perda de peso, previamente, a associação da
metformina ao esquema de indução da ovulação com o CC ou Letrozol melhora as taxas de ovulação, gestação e
nascidos vivos.
– O uso prévio da metformina isolada, por pelo menos 3 meses, seguido pela indução da ovulação com citrato de clomifeno
ou letrozol é outra opção para aumentar, em até três vezes, a taxa de nascidos vivos.
– A metformina pode ser associada à indução da ovulação com gonadotrofinas.
– Recomenda-se, em qualquer dos esquemas acima, iniciar a metformina em baixas doses, com incremento gradual da
dose, a cada 3 a 4 semanas, já que os efeitos indesejáveis, como náuseas, flatulência, diarréia são dose dependentes.
Doses iniciais de 500 mg/dia, ingeridos após o jantar, são bem toleradas, procurando atingir, gradualmente, a dose de
pelo menos 1.500 mg/dia.
– Suplementar com vitamina B12 e ácido fólico, devido ao comprometimento da absorção intestinal com o uso da
metformina.
e. Gonadotrofinas
– Segunda linha de tratamento da infertilidade anovulatória em pacientes com SOP, não responsivas às medidas de perda
de peso, CC ou Letrozol com ou sem metformina.
– Preparações disponíveis: compostos com quantidades semelhantes do LH e FSH, o FSH purificado, a gonadotrofina
coriônica humana (hCG), ou as gonadotrofinas recombinantes, FSH, LH e o hCG, aplicadas via subcutânea, que tem maior
bioatividade, resultando em ciclos de tratamento mais curtos e com menores doses.
– Doses iniciais de FSH de 50 UI/dia a 75 UI/dia; na ausência de resposta após 14 dias, aumenta-se a dose diária em 12,5
UI a 37,5 UI e, depois, a cada 7 dias (regime step-up).
– Monitorização rigorosa, devido aos riscos de gravidez múltipla e da síndrome da hiperestimulação.
1. Abordagem do indivíduo pela equipe multidisciplinar integrada, ou seja, assistente social, profissionais de saúde mental
(psiquiatra e psicólogo) e, então encaminhada ao ambulatório de endocrinologia ginecológica, para avaliação clínica e,
posteriormente, a terapia hormonal androgênica para iniciar o processo de redesignação de gênero. Será acompanhado
durante todo o processo transsexualizador. Dois anos após o início da hormonioterapia, se for de seu desejo, poderá
submeter-se a mastectomia.
2. A androgenização será prescrita a homens transgêneros com idade ≥ 18 anos, após a avaliação pelos profissionais da saúde
mental, com capacidade plena de decidir pelo tratamento após os esclarecimentos, de forma individualizada, baseada
na relação risco/benefício, nas questões sociais e econômicas, e nas necessidades específicas de cada um. O objetivo do
tratamento hormonal é induzir o aparecimento de características sexuais masculinas secundárias por administração da
testosterona.
3. Antes de iniciar o tratamento, ele é informado sobre as limitações e possíveis efeitos adversos da androgenização, como as
alterações físicas irreversíveis e possível comprometimento da fertilidade. Uma avaliação clínica basal, é feita, rigorosamente,
em todos os indivíduos, antes de iniciar a hormonioterapia com testosterona. São realizadas provas de função hepática
(enzimas hepáticas, albumina), função renal (uréia, creatinina, ácido úrico), hemograma completo, perfil lipídico, glicemia
de jejum, função da tireóide (TSH, T4 livre), testosterona total e sorologias para DST (HIV, hepatite B e Lues). A citologia
oncótica é indicada nos casos onde houver práticas sexuais atuais ou prévias com penetração peniana vaginal (relações
geradoras de esperma).
4. A preparação mais utilizada no serviço são os ésteres da testosterona, o cipionato ou enantato de testosterona, 200mg
em injeções intramusculares, aplicadas a cada duas ou três semanas (nome comercial mais encontrado: Deposteron®). A
monitorização dos homens transgênero durante o tratamento é feita a cada 3 meses durante o 1º ano de acompanhamento
e a seguir a cada 6 a 12 meses. Os níveis plasmáticos de testosterona devem manter-se dentro dos limites fisiológicos
para o sexo masculino (300 a 1000 ng/dl) durante a hormonização dos homens transgênero.
5. Do ponto de vista clínico-metabólico, recomenda-se o exame das mamas a cada 06 meses, exame ginecológico quando
houver queixas, monitorização da pressão arterial e avaliação do perfil lipídico, glicemia de jejum, do hematócrito, dos
níveis de testosterona, estradiol e FSH. Os níveis de FSH e estradiol devem ser avaliados nos primeiros seis meses de
tratamento, a cada 3 meses, ou até a ocorrência da amenorreia, para comprovar supressão hipotálamo-hipofisária. Valores
compatíveis com hipoestrogenismo (Estradiol<50 pg/mL) e FSH menor que 5 mUI/ml, na presença de amenorreia sugerem
bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO).
6. Reforça-se a importância da orientação anticoncepcional para os homens transgênero que praticam coito com penetração
peniana vaginal (relações geradoras de esperma), principalmente nos casos em que não se observar bloqueio da atividade
funcional do eixo HHO.
7. Recomenda-se realizar a dosagem de testosterona 24 a 48 horas após a injeção intramuscular do cipionato de testosterona,
durante a monitorização do tratamento.
1. DEFINIÇÃO: Ausência de gravidez no período de um ano de tentativa, com o mesmo parceiro, relações sexuais frequentes
(2 a 3 vezes/semana) e sem proteção contraceptiva.
• Não recomendados: dosagem sérica de Inibina B, Dosagem sérica de progesterona, Curva de temperatura basal, Análise
do muco cervical, Biópsia endometrial e Teste do Clomifeno.
(Podem ser utilizados de forma individualizada).
• Exames genéticos serão individualizados.
8. Valores de referência:
• FSH (3º ao 5º dia do ciclo): se <10 UI/L = Reserva ovariana adequada;
• Estradiol (3º ao 5º dia do ciclo): se 50 – 70 pg/ml = Reserva ovariana adequada;
• LH (3º ao 5º dia do ciclo): < 10 UI/L = Fase folicular adequada;
• Hormônio Antimulleriano (qualquer fase do ciclo): 1 – 2,8 ng/ml = reserva ovariana adequada;
• Progesterona: se > 3ng / mL = Provável ovulação; se >10 ng/mL = Fase lútea adequada;
• CFA (5º ao 8º dia do ciclo): se < 4 folículos antrais (2 a 10mm) entre o 5º e 8º dia de ciclo menstrual = baixa reserva
ovariana;
• Espermograma:
– Vol³ 1,5 ml;
– Ph³ 7,2;
– Concentração³ 15 milhões /ml;
– Total ejaculado³ 40 milhões;
– Motilidade progressiva A + B³ 32%;
– Vitalidade³ 58%;
– Morfologia Kruger³ 4%;
– Leucócitos < 1 milhão / ml (Se espermograma alterado, repetir em 3 meses; em casos de Azoospermia, não precisa
esperar 3 meses).
• Coito programado
a. Indicações no serviço: Fator ovulatório, Fator tubáreo leve, Fator masculino leve, Infertilidade sem causa aparente,
Abortamento de repetição.
b. Melhor prognóstico: Idade materna ≤ 35 anos, ≤ de 3 anos de infertilidade conjugal e as duas trompas pérvias sem
comprometimento anatômico na Histerossalpingografia, IMC entre 18-25.
c. Recomendações:
– Ácido fólico pré-concepcional;
– Exames: CS, Hemograma, Glicemia, Hepatite B e C, Sífilis, HIV 1 e 2, HTLV 1 e 2, Rubéola, Toxoplasmose, Citomegalovírus.
Individualizar pesquisa para trombofilia adquirida e hereditária e exames genéticos.
– Sincronizar ciclo menstrual com contraceptivo oral, se necessário (não exceder 30 dias de uso);
– Realizar monitorização com USG EV do ciclo Natural, Ciclo induzido com medicação oral ou Ciclo induzido com
medicação injetável. Se ciclo Natural ou com medicação oral, realizar ao menos uma ultrassonografia no período
ovulatório do 1º ciclo de tratamento para avaliar resposta a medicação e, se medicamento injetável, no mínimo duas
ultrassonografias (não realizar ciclo com medicamento injetável se não houver possibilidade de realizar ultrassom
pelo risco de Hiperestímulo). Cancelar o ciclo de indução, se houver o desenvolvimento de mais de 3 folículos ≥ 15
mm e orientar a paciente a abster-se de relações sexuais desprotegidas (risco de gravidez múltipla);
Conduta de acordo com a idade:
– Até 35 anos: Tentar no máximo até 4 ciclos de indução
– Entre 35 e 39 anos : Tratamento individualizada podendo ser Coito Programado ou não;
– A partir de 40 anos: Sugerir Fertilização in Vitro
CLIMATÉRIO
1. Abordagem clínica:
1.1 Anamnese: Interrogar: Sinais e sintomas relacionados ao hipoestrogenismo, DUM, ciclos menstruais, paridade;
interrogatório sobre os diversos aparelhos: cardiovascular, respiratório, gastrointestinal, genito-urinário neurológico,
pele, hábitos alimentares e de vida (tabagismo, drogas, álcool, sedentarismo, parceiros sexuais); antecedentes pessoais;
antecedentes familiares.
1.3 Avaliação hormonal: Habitualmente, não há necessidade de dosagens hormonais para o diagnóstico do climatério, tendo
em vista que as manifestações clínicas, sobretudo as alterações menstruais e sintomas vasomotores, são altamente
sugestivos de falência ovariana. Quando a menopausa for cirúrgica e/ou houver dúvidas em relação ao quadro hormonal,
a dosagem do FSH é suficiente para o diagnóstico de hipofunção ou falência ovariana, quando o resultado for maior
do que 25 mUI/ml. A dosagem de TSH pode ser realizada tanto para rastreio dos distúrbios tireoidianos, como para
diagnóstico diferencial, caso as queixas sejam inespecíficas.
2.1 Abordagem preventiva: na abordagem preventiva, o papel do ginecologista assemelha-se ao de um clínico geral, nos
cuidados com a saúde global da mulher climatérica.
• Orientação, se possível e quando necessária, multiprofissional em relação aos hábitos de vida (dieta saudável,
realização de atividade física, cessação do tabagismo e etilismo).
• Rastreio para neoplasias (ginecológicas e do trato gastrointestinal), doenças cardiovasculares, doenças crônico-
degenerativas (diabetes mellitus, e osteoporose) e doenças da tireoide.
A. Câncer de mama
– Exame clínico da mama anual para as todas as mulheres
– Mamografia bienal para todas as mulheres entre 40 e 69 anos sem fatores de risco e sem alteração ao exame
clínico de mama, conforme recomendações abaixo (tabela 2).
– Anual a partir dos 35 anos de idade para mulheres risco elevado para câncer de mama.
-Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de 1º grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de
mama, abaixo dos 50 anos de idade;
-Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de 1º grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de
mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária;
-Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;
-Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.
C. Câncer de endométrio
A indicação da investigação ultrassonográfica endometrial na rotina está relacionada a sintomas genitais como sangramentos
irregulares na pré, durante ou após a instalação da menopausa. A espessura do eco endometrial normal em mulheres
menopausadas com sangramento é de até 3mm. Para valores acima de 3,1mm encaminhar para investigação através da
videohisteroscopia. As mulheres menopausadas em utilização de terapia hormonal, que estão em uso de tamoxifeno, as
obesas (IMC>=30kg/m2) e as com antecedentes de hiperplasia endometrial devem ser avaliadas através de ultra-sonografia
da pelve anualmente.
D. Câncer de ovário:
O rastreio de patologias ovarianas é feito por meio da anamnese e do exame físico, e investigação de antecedentes familiares.
A presença dos critérios de Amsterdã, ou de parente de primeiro grau com câncer de ovário e/ou câncer de mama, requerem
avaliação anual com ultrassonografia transvaginal e a dosagem do CA 125 para identificação precoce de casos de câncer de
ovário e redução da mortalidade, havendo, portanto, mais benefícios que risco em aplicar o rastreamento nessa população.
E. Câncer colorretal
A partir dos 50 anos, o rastreamento pode ser feito na população geral com pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) anual
com retossigmoidoscopia a cada 5 anos ou colonoscopia a cada 5 anos.
F. Avaliação tireoidiana
A avaliação da função tireoidiana é feita com dosagem de TSH recomendado a cada 5 anos em indivíduos a partir dos 35
anos e anualmente na presença de fatores de risco (história prévia de doença tireoidiana, bócio, história prévia de cirurgia
tireoidiana, radioterapia cervical, história pessoal de outras doenças auto-imunes, história familiar de doenças tireoidianas
ou auto-imunes, uso de medicações como lítio, amiodarona). Solicitar ultrassom de tireóide se forem observadas alterações
no exame físico da paciente, disfunção tireoidianas ou alto risco para câncer de tireoide.
Maiores
Sexo feminino
Idade avançada
Uso de corticoides
Imobilização prolongada
Quedas frequentes
Na maioria das vezes, a indicação da TRH deve ser individualizada a partir dos riscos relativos e benefícios
comprovados que o tratamento poderá oferecer à paciente. Reavaliações periódicas dos riscos e benefícios devem
ser realizadas para durante a TRH.
Quando iniciar
• Em pacientes abaixo de 60 anos e que tiveram a menopausa < 10 anos (janela de oportunidade).
• Se acima desses limites, a TRH pode aumentar o risco de eventos coronarianos, TVP e de acidentes vasculares
cerebrais.
Até quando usar a TRH
• O tempo de uso da TRH deve ser individualizada e definida com base no desejo da paciente, na persistência dos
sintomas vasomotores, perda de qualidade de vida ou perda óssea, em decisão compartilhada com a paciente.
• Interrupção da TRH deve ser sugerida, habitualmente, aos 60 anos de idade.
• Não é obrigatória a descontinuação da TRH após 60 anos de idade, desde que, baseados em evidências científicas,
sejam realizados um aconselhamento e uma reavaliação periódica dos riscos e benefícios.
Esquemas de TRH: Consultar tabela para escolha do esquema de TRH mais adequado para paciente.
Tibolona
Libiam 1,25;
Tibolona 2,5mg 1 cp /dia contínuo 28 cps.
2,5mg
Livial Tibolona 2,5mg 1 cp /dia contínuo Blister 28 cps.
Livolon 1,25;
Tibolona 2,5mg 1 cp /dia contínuo 30 cps.
2,5mg
Evidências atuais indicam que o esquema que proporciona benefícios comprovados e menor risco de TVP, AVC
e câncer de mama é o ESTRADIOL em baixas doses, via transdérmica, isolado em mulheres histerectomizadas e
associado a PROGESTERONA MICRONIZADA em mulheres com útero.
Recomendações gerais:
• Doença cardiovascular e diabete
– TRH não é recomendada para prevenção da doença cardiovascular.
– TRH não é recomendada para prevenção da diabete. Em mulheres já diagnosticadas o uso da TRH deve
ser individualizado, com base na idade, tempo de menopausa e presença de fatores de risco metabólicos e
cardiovasculares (figura 1).
• Trombose Venosa Profunda (TVP)
– Estrógenos sistêmicos transdérmicos devem ser a primeira escolha em mulheres sintomáticas com fatores
de risco para TVP (obesidade, varizes, antecedente de eventos tromboembólicos, outros).
– Estrogenioterapia oral está contraindicada em mulheres com antecedente pessoal de tromboembolismo
venoso.
– O screening laboratorial para trombofilias não é recomendado para o início da TRH.
– O risco de trombofilia deve ser estimado pela história pessoal e familiar.
– Alguns progestágenos podem aumentar o risco de TVP: AMP, trimegestrona e acetato de nomegestrol.
• Síndrome Geniturinária da Menopausa (SGUM)
– Para a SGUM da menopausa, a TRH TÓPICA é a indicada.
– A TRH sistêmica pode aumentar o risco ou piorar a IUE, a urgência miccional e não é eficaz na prevenção
de infecção urinária de repetição.
– O tratamento deve ser feito a longo prazo para reduzir risco de recidiva.
– Não há necessidade de associar o progestágeno ao estriol tópico.
– A associação do estriol tópico com os antimuscarínicos são a primeira escolha no tratamento da bexiga
hiperativa, assim como a associação do estriol com a fisioterapia do assoalho pélvico para a IUE.
• Osteoporose: TRH é a primeira escolha para tratamento da osteoporose e prevenção de fraturas em mulheres
com menopausa recente (<5 anos).
• Câncer de mama:
– Para minimizar risco nos esquemas combinados, usar preferencialmente o estradiol transdérmico associado
a progesterona micronizada ou a dihidrogesterona. Não usar progesterona sintética.
– TRH é contraindicada em mulheres tratadas de câncer de mama.
Em pacientes com câncer de mama, tratadas com Tamoxifeno, a Fluoxetina e a Paroxetina NÃO devem
ser utilizadas porque inibem a eficácia do tamoxifeno (bloqueio enzimático) em reduzir a recorrência da
neoplasia mamária. Escitalopram, Venlafaxina, Desvenlafaxina são recomendados por não influenciarem
o metabolismo e a eficácia clínica do Tamoxifeno.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
1. DEFINIÇÃO: É a perda involuntária de qualquer volume de urina que ocorre com o aumento da pressão abdominal
na ausência de contração da bexiga. Habitualmente ocorre aos esforços de tosse, espirro, manobra de Valsalva ou
penetração durante ato sexual
2. CLASSIFICAÇÃO
a. IUE por hipermobilidade do colo vesical
b. IUE por deficiência esfincteriana intrínseca
3. DIAGNÓSTICO
3.1 Anamnese: Investigar especialmente:
a. Detalhes da queixa de perda urinária (circunstâncias e manobras em que ocorre a perda, quantidade perdida de urina)
b. Comprometimento da qualidade de vida
c. Outras queixas urinárias (frequência, disúria, gotejamento pós-miccional, tenesmo, etc)
d. Idade, status menopausal e antecedentes obstétricos
e. Uso de medicações(alcool, bloqueadores α-adrenérgicos, inibidores da ECA, diuréticos),
f. fatores de risco (tosse crônica, constipação, cirurgias pélvicas)
No estudo urodinâmico, a IUE é definida pela cistometria como toda perda involuntária de urina pelo meato externo
da uretra, que ocorre quando a pressão intravesical excede a pressão máxima de fechamento uretral, na ausência de
contração do músculo detrusor.
• Defeito esfincteriano intrínseco: pressão de perda uretral < 60 cmH2O
• Hipermobilidade do colo vesical: pressão de perda uretral > 90 cmH2O
4. TRATAMENTO
• TRATAMENTO CONSERVADOR:
É a terapia inicial na maioria das pacientes:
a. Intervenções comportamentais, incluindo modificações do estilo de vida: que levem à perda ponderal e treinamento
vesical.
b. Fisioterapia através do Treinamento Muscular do Assoalho Pélvico (TMAP) é o tratamento de primeira escolha. Pode
ser complementada por dispositivos de biofeedback, estimulação elétrica e cones vaginais com peso. É recomendado
manutenção do tratamento conservador por pelo menos 6 semanas antes de considerar outros tipos de terapia.
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
É o passo seguinte para as pacientes que não apresentarem melhora ou não desejarem tratamento conservador.
O procedimento padrão é o SLING de uretra média com alça livre de tensão, que permite a correção de prolapsos genitais
no mesmo ato.
a. TVT (tension free vaginal tape) retropúbico: Indicado para os casos mais graves de IUE (defeito esfincteriano
intrínseco), particularmente nas pacientes mais jovens. E necessária a cistoscopia intraoperatória para evitar/afastar
lesões vesicais
b. TVT (tension free vaginal tape) transobturador: Indicado nos casos de hipermobilidade do colo vesical.
c. Cirurgia de Burch: Quando houver indicação de cirurgia aberta concomitantemente.
d. Injeção de agentes de preenchimento uretral: Alternativa para mulheres com IUE que que não desejam se submeter
a cirurgia, idosas, ou com alto risco para complicações anestésicas, apresentando baixa taxa de complicações.
Os agentes são injetados na submucosa uretral para levantar a mucosa e melhorar a coaptação e podem trazer
melhorias à qualidade de vida da paciente
BEXIGA HIPERATIVA
1. DEFINIÇÃO: síndrome da bexiga hiperativa caracteriza-se por urgência miccional, com ou sem urgeincontinência, em
geral acompanhada de noctúria e aumento da frequência urinária, na ausência de fatores infecciosos, metabólicos ou
locais. A hiperatividade do detrusor refere-se a uma observação urodinâmica caracterizada por contrações involuntárias
do detrusor durante a cistometria.
2. CLASSIFICAÇÃO
a. Idiopática: Contrações não inibidas do detrusor durante a fase de enchimento, sem que haja uma causa definida.
Representa a causa mais comum de bexiga hiperativa, responsável por cerca de 90% dos casos,
b. Neurogênica: Ocorrem contrações não inibidas do detrusor consequentes à lesão neurológica associada.
3. QUADRO CLINICO
Os sintomas da bexiga hiperativa são variados, sendo o aumento da frequência miccional o sintoma mais frequente. Também
são referidos outros sintomas, como urgência e urge incontinência, enurese noturna.
4. DIAGNÓSTICO
• O diagnostico da bexiga hiperativa é eminentemente clinico (Anamnese + exame físico)
• Estudo urodinâmico: Não é realizado em uma avaliação inicial. Tem papel nas pacientes em que os sintomas
persistem apesar da aderência à terapia inicial adequada ou para descartar outras condições. Permite diagnosticar a
hiperatividade do detrusor, caracterizada por contrações involuntárias durante o enchimento vesical, de aparecimento
espontâneo ou após manobras provocativas.
• Realizar sumário de urina e urocultura, de forma a descartar infecção do trato urinário.
5. TRATAMENTO
• TERAPIA COMPORTAMENTAL
A terapia comportamental com o Treinamento Muscular do Assoalho Pélvico (TMAP) é considerada primeira linha de tratamento
para pacientes com Síndrome da Bexiga Hiperativa. Deve-se incluir, além das orientações quanto a treinamento vesical e
dos músculos do assoalho pélvico, orientações quanto ingesta hídrica, diminuição do consumo de frutas cítricas, vinagre e
bebidas alcoólicas em excesso.
• TERAPIA FARMACOLÓGICA SISTÊMICA
O tratamento medicamentoso é considerado terapia de segunda linha.
– Primeira escolha: Anticolinergicos. Devem ser sempre indicados como adjuvantes ao tratamento comportamental,
com eficácia em torno de 60-80%. São inibidores competitivos da acetilcolina e atuam sobretudo na fase de
enchimento vesical, diminuindo o tônus do detrusor e aumentando a capacidade cistométrica.
◊ Cloridrato de oxibutinina: A dose preconizado é de 5 a 20 mg/dia. Seu uso clínico é limitado pelos efeitos
colaterais, incluindo boca seca, constipação, visão turva e prejuízo cognitivo que podem determinar baixa
adesão ao tratamento.
◊ Tartarato de tolterodina: A dose preconizada é de 1 a 4 mg/dia. menor incidência de boca seca
◊ Outras opções : Darifenacina (afinidade maior pelo receptor M3, o que reduz os efeitos colaterais relacionados
à cognição e cardíacos, sendo bem tolerado por pacientes mais idosas) e succinato de solifenacina (ação
anticolinérgica sobretudo sobre os receptores M3. Administrada por via oral, em doses de 5 ou 10 mg/dia)
– Segunda escolha: Agonistas beta-3 adrenergicos. Reduzem a frequência das contrações rítmicas da bexiga
durante a fase de enchimento, sem suprimir a amplitude da contração vesical durante a micção.Indicada em
pacientes que não toleram os efeitos colaterais dos antimuscarínicos)
◊ Mirabegrona: Dose inicial de 25 mg/dia, podendo ser aumentada até 50 mg/dia após duas a quatro semanas.
• NEUROMODULAÇÃO
Indicado para Bexiga hiperativa refratária à terapia de primeira e segunda linha.
A neuromodulação é a prática de alterar os reflexos neurais que influenciam a bexiga, o esfíncter uretral e a musculatura do
assoalho pélvico.
Envolve a estimulação neural aferente que controla a função da bexiga através do plexo sacral, a fim de restaurar o
armazenamento normal e a função de esvaziamento.
1. DEFINIÇÃO: Definida como IUE associada a urgência miccional, hiperatividade detrusora ou contração involuntária do
detrusor sem perda.
2. DIAGNÓSTICO
a. Anamnese: Investigar história de perda urinária relacionada aos esforços associada a sintomas irritativos, como
urgência, urgeincontinência, frequência miccional aumentada e/ou noctúria.
b. Exame físico: Inclui avaliação genital, teste de esforço, toque bimanual,
c. Estudo urodinâmico: Padrão-ouro na investigação diagnóstica. Na IUM é possível observar:
– Perda urinária em ortostatismo coincidente com manobras provocativas (Tosse, Valsalva) aos 200 ml ou na
capacidade cistométrica máxima, sem aumento de pressão detrusora; e
– Queixa de urgência miccional ou urgeincontinência provocada pelo enchimento vesical; ou
– Contrações involuntárias do detrusor durante fase de enchimento.
3. TRATAMENTO
• Primeira linha: tratamento clínico conservador, visando controle da urgência e/ou urgeincontinencia.
• Após reavaliação, indicar tratamento da incontinência urinária de esforço, que é principalmente cirúrgico.
1. DEFINIÇÃO: É a descida da parede vaginal anterior, posterior e/ou ápice da vagina (cérvice, útero ou cúpula vaginal, em
pacientes histerectomizadas).
1. O examinador deve observar qual o ponto de maior prolapso através de manobra de valsalva ou leve tração.
2. O hímen é o ponto de referência (0 cm). Todo valor dentro da vagina recebe sinal negativo e fora sinal positivo.
pb
Medida em repouso da fúrcula até o centro do orifício anal. --
(corpo perineal)
tvl Medida em repouso da maior profundidade vaginal. --
Classificação Descrição
Ausência de prolapso. Os pontos Aa, Ap, Ba, Bp estão em -3cm e os pontos C e D estão entre o CVT até
Estadio 0
CVT-2cm
O ponto de maior prolapso está localizado até 1cm pra dentro do hímen (-1cm) e não corresponde ao
Estadio 1
Estadio 0
O ponto de maior prolapso está localizado entre -1cm e +1cm (entre 1cm acima do hímen e 1cm
Estadio 2
abaixo do hímen)
Estadio 3 O ponto de maior prolapso está a mais de 1cm pra fora do hímen, porém sem eversão total
Estadio 4 Eversão total do órgão prolapsado. O ponto de maior prolapso fica no mínimo no CVT-2cm
Aa Ba C
Parede anterior Parede anterior Cérvix ou cúpula
hg cp Cvt
Hiato genital Corpo perineal Comprimento vaginal total
Ap Bp D
Parece posterior Parede posterior Fundo de saco posterior
• TRATAMENTO EXPECTANTE: Opção para mulheres que toleram bem os sintomas e recusam o tratamento ativo. Um
acompanhamento periódico deve ser feito, principalmente para aquelas com estágio III ou IV, avaliando agravamento
do prolapso ou desenvolvimento de sintomas urinários ou evacuatórios associados.
• TRATAMENTO CONSERVADOR: Considerado de primeira linha para todas as mulheres com POP pelas vantagens de
ter baixo custo e menor índice de efeitos colaterais. Devem ser disponibilizadas a todas as pacientes e incluem o
uso de pessários, modificações do estilo de vida e exercícios do assoalho pélvico.
a. PESSÁRIOS: É a base da abordagem não cirúrgica. São dispositivos de silicone (mais comum) ou látex, que variam
de formas e tamanhos, introduzidos na vagina para fornecer suporte aos órgãos pélvicos. Os mais comumente
usados são o anel, anel com suporte, Gellhorn e donut. É aconselhado o preparo prévio da mucosa vaginal
antes de iniciar o uso de pessários com pomadas à base de estrogênio, principalmente para as mulheres após
a menopausa, com o intuito de melhorar o trofismo vaginal.
INDICAÇÕES CONTRAINDICAÇÕES
Paciente não deseja tratamento cirúrgico Infecção local
Comorbidades que contraindicam procedimento cirúrgico Impossibilidade de seguimento
Necessidade de postergar a cirurgia em semanas ou meses Incapacidade de manipulação do pessário durante
atividade sexual
Paciente que não deseja ser submetida à nova cirurgia após recorrência Alergia ao látex (para pessário de látex)
de prolapso
Gestação
Desejo reprodutivo
b. EXERCÍCIOS DO ASSOALHO PÉLVICO: A fisioterapia dos músculos do assoalho pélvico ameniza os sintomas e o
grau do prolapso, principalmente se estágios I e II. Apesar de melhorar a função muscular do assoalho pélvico,
este treinamento não consegue diminuir anatomicamente o prolapso severo. Além disso, a adesão ao treinamento
é a principal razão para o sucesso do tratamento.
c. MODIFICAÇÕES DO ESTILO DE VIDA:
– Evitar constipação
– Perder peso e evitar levantamento de peso e treinamentos de alto impacto
– Suspender tabagismo
• TRATAMENTO CIRÚRGICO: Tem como finalidade reconstituir a anatomia normal da vagina e restaurar as funções
urinárias, intestinais e sexuais das pacientes. Indicado em mulheres sintomáticas que falharam ou recusaram realizar
o tratamento conservador. Geralmente reservado para prolapso igual ou maior que estádio II.
a. Reparos sítios-específicos: utiliza a própria fáscia endopélvica para correção dos defeitos. Apresenta maior taxa
de recorrência.
b. Reparos com materiais sintéticos ou biológicos. Indica-se o uso telas quando há comprometimento grave dos
tecidos da própria paciente. No entanto, convém lembrar do risco de complicações com a utilização de telas,
como extrusão, erosão vesical, dor, dispaurenia e sangramento.O material sintético não pode ser aplicado no
reparo de compartimento posterior.
Tratamento reconstrutivo da parede vaginal anterior: Realizada quando suspeita de anormalidade central ou de
linha média da fáscia endopélvica.
– Colporrafia anterior: recomendada na suspeita de anormalidade central da fáscia endopélvica. Realiza-se
plicatura da fáscia endopélvica na região central da vagina diminuindo a cistocele. Em defeitos complexos,
o uso de telas pode ser vantajoso, porém esta conduta no reparo de compartimento anterior deve ser
individualizada.
– Correção do defeito paravaginal: Caso haja suspeita de anormalidade lateral ou quando se verifica um
desgaste da fáscia endopélvica na inserção do arco tendíneo, pode ser realizado a correção do defeito
paravaginal. Este reparo baseia-se na reintrodução da fáscia pubocervical no arco tendíneo (linha branca),
que é um espessamento da fáscia do musculo obturador interno. Pode ser realizada tanto por via vaginal,
abdominal ou laparoscópica com taxas de sucesso semelhantes.
Tratamento reconstrutivo da parede vaginal posterior: Realizado quando as pacientes apresentam queixas
evacuatórias ou prolapso do compartimento posterior estádio III ou IV. Geralmente as técnicas são por via vaginal
ou transanal e as mais usadas são:
– Colporrafia posterior: principal procedimento para reparo de retocele. Tem como intuito restaurar a fáscia
retovaginal por meio de plicatura fibromuscular em linha média. A taxa de cura anatômica varia entre 76 e
96%. Pode ser realizada uma plicatura do músculo elevador do ânus, concomitante com o reparo posterior,
para corrigir a rotura perineal e reduzir o hiato genital alargado. Porém, esta técnica traz a maior taxa de
dispaurenia.
– Correção sítio específica: são identificadas malformações na linha média, laterais, distais ou superiores da
camada fibromuscular e assim feito os devidos reparos, refazendo a anatomia do septo retovaginal. Esta
técnica está com ampla aceitação, porém as taxas de cura anatômica variam de 56 a 100%.
Tratamento reconstrutivo do compartimento apical: O defeito apical raramente é um prolapso isolado. Geralmente
encontra-se associado com anormalidade do compartimento anterior e posterior. Todas as mulheres com prolapso
apical sem sintomas de incontinência urinária devem realizar um teste clínico de estresse urinário ou estudo
urodinâmico como exame pré-operatório, pois podem apresentar uma IUE oculta.
A histerectomia concomitante pode ser realizada por facilitar o emprego das técnicas de suspensão apical, no
entanto, ela isoladamente não representa tratamento para prolapso. Para pacientes que desejam gestar ou pretendem
preservar o útero, a histeropexia (suspensão uterina) também corresponde a uma boa opção cirúrgica. Vários
procedimentos cirúrgicos foram descritos, podendo ser realizados por via abdominal ou vaginal.
– Fixação ao ligamento sacroespinal /Colpofixação Sacroespinhosa (CFSE): Procedimento que suspende a
cúpula vaginal de forma unilateral ou bilateral ao ligamento sacroespinhoso por via vaginal. É infrequente
haver recidiva do prolapso apical, porém pode acontecer prolapso de compartimento anterior, em 6 a 28%
dos casos. As complicações associadas a este procedimento são decorrentes de lesões vasculares ou nervosas
devido à proximidade deste ligamento com a espinha isquiática.
– Fixação ao ligamento uterossacro (culdoplastia de McCall): consiste na suspensão do ápice vaginal aos
remanescentes do ligamento uterossacral ao nível ou acima das espinhas isquiáticas. Considera-se que esta
fixação seja capaz de posicionar o ápice vaginal de forma mais anatômica do que a CFSE, apresentando
melhores taxas de cura no compartimento anterior e índices de correção semelhantes nos compartimentos
apical e posterior. Por isso, este procedimento tem sido adotado nos casos de recorrência do prolapso de
compartimento anterior após CFSE. Realizada por via abdominal ou vaginal. É importante lembrar que é
obrigatória a realização de cistoscopia após o procedimento para assegurar a permeabilidade ureteral.
– Sacrocolpopexia abdominal: procedimento que fixa a cúpula vaginal até o promontório, usando telas
inabsorvível. Possui como vantagens, maior mobilidade do ápice vaginal, evita o encurtamento da vagina,
mantém a anatomia vaginal normal e permite o reparo definitivo do prolapso apical com altas taxas de
sucesso (90%). Essa técnica pode ser utilizada como abordagem primária ou secundária, após falha de
algum procedimento de correção de prolapso. Pode ser realizado via abdominal, laparoscópico ou robótico.
– Colpocleise de Le Fort: cirurgia pouco invasiva que consiste na obliteração das paredes vaginais. Indicada
nos casos de prolapso apical em mulheres idosas, incapazes de tolerar cirurgia extensas e com vida sexual
inativa. Propõe a ressecção de uma porção retangular de mucosa das paredes vaginais anterior e posterior
em espelho, suturando igualmente a região removida. É um procedimento altamente efetiVO, com baixas
taxas de complicações.
• CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS:
– SVD (introduzir após realização de antissepsia, assepsia e aposição de campos esteréis) e retirar geralmente após
24h, se diurese >25ml/h. Após retirada de sonda, a paciente poderá receber alta mediante diurese espontânea.
– Após a cirurgia, coloca-se tampão vaginal, que permanecerá aproximadamente por 24h.
– Profilaxia de TVP após cirurgia conforme protocolo específico
– Antibioticoprofilaxia com ciprofloxacino 500mg 12/12h por 7 dias, se inserção de telas
– Evitar exercícios físicos intensos, uso de absorventes internos e atividade sexual após 6 semanas da cirurgia.
☐ Declaro, ainda, sobre a Correção de prolapso genital, estar devidamente informada quanto:
1. aos riscos presentes, e complicações inerentes ao quadro do procedimento Correção de prolapso genital:
hematoma intra-operatório, podendo ser necessário transfusão de sangue intra ou pós-operatório; lesão de bexiga e/ou de
alças intestinais, sendo necessário o concurso de cirurgião especializado; hematoma pós-operatório, isto é, acúmulo de
sangue no local cirúrgico, podendo ou não ser feita uma drenagem cirúrgica; infecção pós-operatória, local e sistêmica
que às vezes requer drenagem de coleções purulentas e uso de antibióticos; presença de secreções vaginais podendo
ser necessário uso de medicações; deiscência (abertura dos pontos) da ferida operatória com a perda dos pontos dados,
havendo algumas vezes necessidade de nova anestesia para refazer os pontos que abriram; dores lombares, cervicais e
de membros superiores devido à posição cirúrgica; trombose venosa; quelóides (cicatriz espessa e dolorida) e retração
cicatricial; formação de fístulas ginecológicas; alteração da forma e do tamanho da vagina, o que pode repercutir na
relação sexual.
2. Fui ainda informada que não existe técnica cirúrgica no momento que garanta 100% de sucesso, isto é, o
prolapso pode retornar parcial ou totalmente, imediatamente após a cirurgia ou no decorrer dos anos.
☐ Declaro, ainda, sobre a Correção de incontinência urinária, estar devidamente informada quanto:
3. aos riscos presentes, bem como de complicações inerentes ao quadro do procedimento cirúrgico Correção de
incontinência urinária: infecção de urina e retenção de urina; e excepcionalmente, abscesso na zona da ferida cirúrgica;
hematoma na zona da ferida cirúrgica; abertura nos pontos realizados na cirurgia; lesões de bexiga, uretra e ureter;
rejeição ou alergia ao material sintético utilizado; flebites e tromboflebites; embolia pulmonar.
4. E ainda, que poderá haver mudanças no hábito urinário com o aumento do número de micções, o enfraquecimento
da força do jato da urina, e desejo mais urgente de urinar, mudanças essas que podem ser temporárias ou permanentes e
que se eu já tivesse esses sintomsa antes da cirurgia, a mesma não tem objetivo de curá-los.
5. Fui ainda informada que não existe técnica cirúrgica no momento que garanta 100% de sucesso, isto é a
incontinência pode retornar parcial ou totalmente, imediatamente após a cirurgia ou no decorrer dos anos.
Fui informada do uso de sonda vesical no ato cirúrgico, podendo permanecerá por mais tempo, se necessário.
Ficou-me claro que durante a cirurgia, devido a algum fato inesperado, a equipe médica poderá modificar
a técnica cirúrgica programada, visando sempre o sucesso do procedimento.
Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e
simples por via oral e escrita, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que
entendi pertinentes para entender o que ocorrerá na intervenção cirúrgica, não restando dúvidas sobre o procedimento
proposto. Assim, declaro que estou satisfeita com as informações recebidas de forma oral e escrita, em linguagem clara
e simples por parte de meu médico e sua equipe, e que compreendo o alcance e os riscos do tratamento. Por tal razão e
nestas condições CONSINTO que se realize a correção cirúrgica de meu PROLAPSO.
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_________________________________________________ _______________________________________________
Testemunha Testemunha
Código de Ética Médica: Art. 59º É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento,
salvo quando a comunicação direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal. Lei
8.078 de 11/09/1990 – Código Brasileiro de Defesa do Consumidor: Art. 9º O fornecedor de produtos ou serviços potencialmente perigosos à saúde ou
segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas
cabíveis em cada caso concreto. Art. 39º É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços dentre outras práticas abusivas: VI –executar serviços sem a
prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes.
2. EXAMES LABORATORIAIS: De forma geral, os exames considerados normais são confiáveis por 6 meses, a menos que haja
uma alteração no estado clínico do paciente.Pacientes saudáveis e jovens poderiam dispensar exames pré-operatório
de rotina, porém considerando o perfil das usuárias do serviço, a natureza multiprofissional do atendimento e questões
medico-legais, são preconizados os seguintes exames de rotina, afora outras que possam ser indicados em situações
clínicas específicas.
• Hemoglobina / hematócrito - para pacientes com 65 anos ou mais, pacientes submetidos à cirurgia de grande
porte ou que resultem em perda significativa de sangue e para todas. as pacientes com história pregressa de
anemia. Pacientes com sangramento ativo deverão repetir o exame próximo à cirurgia, dependendo da magnitude
do sangramento. Pacientes com hemoglobina < 10 deverão ser encaminhadas ao ambulatório de hematologia do
CISAM. O nível hematimétrico deverá ser analisado em conjunto com o status performance, o risco de sangramento
intra-operatório e a urgência do procedimento para definir a necessidade de terapia hematínica ou hemotransfusão
prévia, especialmente em pacientes com níveis de hemoglobina abaixo de 8.
• Classificação sanguínea: Sem prazo de validade. Em procedimentos cirúrgicos de grande porte com possibilidade
de perda sangüínea elevada deve ser acompanhada de reserva de sangue compatível ou O negativo
• Função renal - Dosagem sérica de creatinina em pacientes acima de 50 anos, hipertensas, nefropatas, cardiopatas,
diabéticas submetidos a cirurgia de risco intermediário ou alto,. Também deve ser solicitado quando houver quadro
de hipotensão aguda prévio à cirurgia ou quando foremutilizados medicamentos nefrotóxicos.
• Eletrólitos - não são recomendadas de foma rotineira Indicado em hipertensas em uso de diurético, inibidores da
enzima conversora da angiotensina ou bloqueadores dos receptores de angiotensina, portadoras de doença renal
e diabéticas. Validade: 3 meses.- Glicemia:Indicação controversa em pacientes assintomáticas e não diabéticas. Não
suspender cirurgia por hiperglicemia inferior a 180 mg/dL..
• Coagulograma (TTPA, TPAE E TS): Indicação controversa em pacientes sem história de sangramentos ou uso de
medicações anticoagulantes. pacientes em uso de anticoagulantes, distúrbios da coagulação e doença hepática
está indicado coagulograma completo.
• Urina: Em casos sintomáticos tratar a infecção urinária e repetir o SU. A urocultura está indicada nos casos de SU
alterado ou casos de ITU de repetição ou naquelas pacientes que se submeterão a cirurgias para cura de incontinência
urinária e cirurgias de assoalho pélvico
• Teste de Gravidez: Deve ser realizado no momento da admissão cirúrgica em todas as mulheres em idade reprodutiva,
exceto naquelas em uso de método contraceptivo seguro, ou nas quais se possa afastar com segurança a possibilidade
de gravidez (ver capítulo de anticoncepção)
• Parecer cardiológico/ECG: Em pacientes com mais de 50 anos, gravemente obesos com pelo menos um fator de
risco para doença cardíaca coronária (diabetes, tabagismo, hipertensão ou hiperlipidemia) ou baixa tolerância ao
exercício. Naquelas com mais de 70 anos, ou portadoras de pneumopatias, deve-se acrescentar RX DE TÓRAX.
• Colpocitologia oncótica: Em pacientes com útero, vida sexual ativa, com mais de 25 anos e menos de 65 anos.
Validade de 3 anos.
• VDRL: Justifica-se pela sua importância epidemiológica. Caso seja reagente, não contraindicar cirurgia. Deve-se
proceder a investigação propedêutica e tratamento, se indicado, concomitante ao tratamento cirúrgico, lembrando-
se de captar e tratar também a parceria sexual
3. JEJUM: a aspiração pulmonar do conteúdo gástrico ou orofaríngeo durante a anestesia é um evento raro. Os pacientes
podem beber líquidos transparentes (água, sucos sem polpa, café ou chá sem leite e bebidas com carboidratos) em
pequenas quantidades até duas horas antes dos procedimentos eletivos que requerem anestesia ou sedação. Os
alimentos sólidos podem ser ingeridos até 8 horas antes do procedimento.
4. Profilaxia Antibiótica: devem ser administrados para prevenir infecção do sítio cirúrgico antes de cirurgias ginecológicas
ou procedimentos que entrem no trato reprodutivo ou que provavelmente contaminem a cavidade peritoneal da vagina.
Não está indicada antibioticoprofilaxia nos seguintes procedimentos: Laparoscopia sem abertura da cavidade vaginal,
laqueadura tubárea, curetagem uterina não obstétrica, biópsia de endométrio, histeroscopia, inserção de DIU, biópsia de colo.
Nesses procedimentos, a antibioticoprofilaxia deverá ser considerada em pacientes de risco como: idade superior a 65 anos,
desnutridas, obesas, diabéticas, tabagistas, infecções concomitantes em outro sítio, imunossuprimidas, usuárias de corticóides,
cirurgias recentes, internamento pré-operatório prolongado.
5. Preparação da Pele:
• Na enfermaria: Todo o corpo deve ser lavado com sabão e água ou com um agente anti-séptico na noite anterior
à cirurgia. No dia da cirurgia, a paciente deverá tomar outro banho antes do procedimento com sabão antisséptico.
Se a remoção de pêlos for absolutamente necessária, pode ser realizada uma tricotomia de preferência até uma
hora antes da cirurgia, pois resulta em menores taxas de infecção do sítio operatório. Unhas postiças devem ser
retiradas antes do procedimento e unhas longas devem ser aparadas.
• No bloco cirúrgico (Assepsia e Antissepsia): Tanto a pele das mãos e braços dos membros da equipe cirúrgica como
a pele da paciente deverão ser lavadas com sabão antisséptico (clorexidina tensoativa) e posteriormente esfregados
com solução de clorexidina alcoólica. A antissepsia cirúrgica das mãos deve durar de 3 minutos a 5 minutos quando
o médico for fazer a sua primeira cirurgia do dia. Se ele for fazer mais de uma operação, a higienização cai para 2
minutos a 3 minutos para as cirurgias subsequentes.
Id: ________ DUM: _____ / _____ /______ G______ P______ (PN _____/ PC_____) A______
Vida Sexual: ⎕Ativa ⎕Inativa
Comorbidades: ⎕HAS ⎕DM ⎕Obesidade ⎕Outros:
Uso de medicações:
Alergias:
Cirurgias prévias:
Hábitos de vida: ⎕Tabagismo ⎕Etilismo ⎕Uso de drogas
USG TV
Urofluxometria= _______│_______│_______
Estudo Urodinâmico Cistometria= Sensib: /PPE: cmH2O /CNI:
Estudo P/F= Fluxo máx: /Pdet: cmH2O/ RPM: ml
HD: _______________________________________________
Cirurgia: ___________________________________________
Data: _____ / _____ /_________
Recomendação inicial: Em cirurgias eletivas o controle das morbidades deverá ser realizado pelo especialista antes do
internamento. Em alguns casos, particularmente nas urgências, o controle precisa ser realizado no momento da internação.
2. DIABETE MELLITUS
• A glicemia alvo que reduz as complicações no perioperatório situa-se entre 80 e 180 mg/dL.
• As cirurgias das pacientes diabéticas deverão ser agendadas para o primeiro horário da manhã
• O controle da glicemia deverá ser realizado da forma a seguir
◊ DIABETE TIPO 2 em tratamento com dieta: Nenhuma terapia e correção de glicemia (2/2h) com insulina rápida
se necessário, conforme o esquema 1
◊ DIABETE TIPO 2 em tratamento com hipoglicemiantes: suspender os hipoglicemiantes na manhã do procedimento
e controlar glicemia a cada 2 h e corrigir com insulina se necessário, conforme o esquema 1
◊ DIABETE TIPO 1 com insulinoterapia:
a. Cirurgia pequenas no início da manhã (com provável reinicío da dieta no almoço), recomenda-se apenas adiar
a dose da insulina até o final da cirurgia e reinicio da dieta, controlando a glicemia a cada 2h e corrigindo
com insulina conforme o esquema 1:
150-200 2UI/h
201-250 4UI/h
251-300 6UI/h
301-350 8UI/h
351-400 10UI/h
b. Cirurgias de médio porte (com provável cancelamento do café da manhã e almoço): suprimir qualquer
insulina de ação rápida (regular), administrar 1/3 a ½ da dose total de insulina sob a forma de insulina de
ação intermediária ou longa ação (NPH), iniciar soro glicosado a 5% a 125 mL/hora, controlando a glicemia
a cada 2 h e corrigindo com insulina. Preparar uma solução com 25 U de insulina regular + 250 mL de SF a
0,9% e infundir em bomba segundo o esquema:, conforme o esquema 2:
• AGENTES ENDOCRINOS
◊ Contraceptivos Orais: Idealmente, se possível, devem ser descontinuados 3 meses antes da cirurgia. Havendo
necessidade de continuação dos ACO, deve-se fornecer tromboprofilaxia perioperatória apropriada. Em pacientes
com maior risco de TEV submetidos a cirurgia de alto risco, interromper 4 semanas antes da cirurgia. Retomar após
a 1ª menstruação e não antes de 2 semanas. Orientar método alternativo e teste de gravidez antes da cirurgia.
◊ Terapia de Reposição Hormonal: no geral, o risco de continuar a TH é relativamente baixo. Idealmente, mulheres
submetidas a procedimentos associados a risco moderado a alto de TEV devem interromper a terapia hormonal
pelo menos quatro semanas antes da cirurgia eletiva e retomar o tratamento no pós-operatório após a resolução
do período de risco elevado de TEV. O uso da TH não contraindica a cirurgia ginecológica, porém a tromboprofilaxia
deverá ser considerada
◊ Drogas para doença tireoidiana: É recomendado a continuação no perioperatório.
• AGENTES PSICOTROPICOS
◊ Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos: Podem levar a insônia, náusea, cefaleia, aumento da salivação e sudorese
caso aconteça retirada abrupta do fármaco. Sendo orientado manter a medicação no período perioperatório.
◊ Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: É recomendada a continuação dessas medicações no
perioperatório.
◊ Inibidores da monoamina oxidase (MAO)***: A decisão de continuar ou reter os inibidores não seletivos da MAO
antes da cirurgia requer uma estreita colaboração com o anestesista e o psiquiatra, visto que existe o risco
síndrome serotoninérgica maligna dependendo das drogas anestésicas de escolha. Geralmente mantido se 2
critérios são atendidos:
– Anestesiologista se sente confortável com o uso de procedimentos seguros para MAO.
– Psiquiatra acredita que a retirada temporária do agente exacerbara ou precipitará uma síndrome depressiva.
• MEDICAÇOES FITOTERÁPICAS: Podem ter efeitos deletérios no período perioperatório, incluindo distúrbios na
coagulação e interações com anestésicos e devem ser interromper pelo menos uma semana antes da cirurgia.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
1. HIDRATAÇÃO:
• Tem como objetivo manter o estado de hidratação, eletrólitos e ácido-base dentro da normalidade e evitar o
catabolismo em pacientes no que não conseguem tolerar a ingestão oral ou enteral. Deve-se como compensar
déficits relacionados ao pré ou intraoperatório, perdas para o terceiro espaço, perdas gastrointestinais e outros fluidos
corporais, tendo o cuidado de evitar administração excessiva de líquidos no peri operatório para não ocasionar
complicações cardiopulmonares, de motilidade intestinal e cicatrização de feridas.
• Repor aproximadamente 30 ml / kg / dia (1 a 1,5 ml / kg / hora) de volume de líquidos de manutenção e considerar
o tipo e o volume de fluido que foi perdido para orientar a o tipo, o volume e a velocidade do fluido de reposição.
Em geral a reposição deve ser realizada com solução Ringer Lactato, adicionando-se soro glicosado a 5% se a
paciente não conseguir ingestão via oral após 24 horas da cirurgia.
3. DEAMBULAÇÃO: Primeira deambulação assim que sentir as pernas firmes (geralmente depois de 6 horas da anestesia
regional) de preferência depois da alimentação.dentro de 3 horas de pós-operatório. Deambular pelo menos 3 vezes
por dia
Alto risco (04 fatores de risco): Preferir anestesia regional, ou venosa com propofol, analgesia sem opiódes e dexametasona
4 a 8 mg IV após a indução e ondansetrona 4 mg IV no final da cirurgia.
Risco moderado (02 ou 03 fatores de risco): Administrar de rotina antiemético no final da cirurgia.
Baixo risco (zero ou nenhum fator de risco): Em cirurgias com anestesia regional, não administrar antiemético e tratar
imediatamente se houver náuseas ou vômitos. Em cirurgias com anestesia geral ou que envolvem opioides, administrar
ondansetrona 4 mg IV ao fim da cirurgia.
• Terapia de resgate: Incluir um medicamento de classe diferente daquela que já foi administrada, a menos que o efeito
do primeiro medicamento tenha diminuído ou uma dose potencialmente inadequada foi administrado. Administrar
Naloxona (0,25 mcg / kg / hora IV) caso tenha havido uso de opioides.
Tipos de Antieméticos:
6. ANALGESIA
• Analgesia preventiva: Reduz a dor e a necessidade de analgesia pós-operatória através de medidas no intra ou
pós-operatório imediato
a. Anestesia local – Nas cirurgias abdominais em que não seja possível o uso da morfina intratecal ou em pacientes
com múltiplas alergias a medicações analgésicas injetar anestésico local no subcutâneo no fechamento da
parede abdominal.
b. Analgésicos: anti-inflamatórios não hormonais (AINES), paracetamol ou dipirona
• Analgesia oral ou venosa: Em pacientes com dor leve a moderada, preferir a dipirona, AINES ou o paracetamol. Os
AINES não devem ser tomados por pacientes renais ou nas pacientes em geral por mais de 5 dias
VO 100mg 12/12 h
ESCORE DE CAPRINI
TOTAL DE PONTOS ( )
Risco de TEV PROFILAXIA SUGERIDA
Muito Baixo Risco (<0,5%) 0 ponto Deambulação precoce
Baixo Risco (1,5%) 1-2 pontos Profilaxia mecânica (compressão intermitente) *
Moderado Risco (3%) 3-4 pontos HBPM ou HNF + profilaxia mecânica
Alto Risco (6%) ≥ 5 pontos HBPM ou HNF + profilaxia mecânica
Heparina não fracionada (HNF) - A dose baixa de HNF subcutânea para profilaxia de TEV é geralmente dada como 5000
unidades a cada 12 horas, iniciando duas ou mais horas antes da cirurgia.
Obesos - UFH 5000 a 7500 unidades duas vezes ao dia
Não precisa ser ajustada para pacientes com insuficiência renal.
Pacientes com risco para sangramento maior e moderado a Alto risco para TEV:
Meias de compressão graduada (GCS) – solicitar a paciente. Realizar a troca ou a adição de HBPM assim que o risco de
sangramento se tornar aceitavelmente baixo, 48 a 72 horas após o procedimento ou a diátese hemorrágica tiver sido revertida.
Os pacientes com contraindicações relativas: incluem aqueles com sangramento recorrente de múltiplas telangiectasias
gastrointestinais.
Obs: Epistaxe e sangramento menstrual não são contraindicações à tromboprofilaxia farmacológica*
– Nas pacientes com risco muito baixo, baixo ou moderado, não há necessidade de suspensão da medicação. Considerar
que o uso de medicação estrogênica corresponde a 1 ponto nos critérios de Caprini e efetuar a profilaxia, conforme
o escore estabelecido
– Pacientes em uso de Ácido Tranexâmico, não precisam suspender a medicação, nem modificar a estratégia de
tromboprofilaxia proposta
ENDOSCOPIA GINECOLÓGICA
HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA
1. INDICAÇÕES
• Sangramento genital na pós-menopausa quando:
a. a espessura do eco endometrial for superior a 3 mm ou
b. houver outras alterações ecográficas endometriais.
• Infertilidade, quando:
a. Houver evidência, por exame de imagem, de patologia da cavidade endometrial (pólipo, mioma submucoso, sinéquias)
b. Infertilidade sem causa aparente, após a investigação básica (espermograma, fator ovulatório e histerosalpingografia).
• Achado ecográfico de espessamento endometrial igual ou superior a 6 mm em mulheres com mais de um ano de
menopausa, com a seguinte ressalva:
a. O rastreio ecográfico da neoplasia de endométrio não está indicada de rotina, sendo, os casos acima, referentes a
achado ocasional de espessamento endometrial em ecografia realizadas para outros objetivos.
5. INFERTILIDADE, QUANDO:
ð Exame de imagem com alteração endometrial (pólipo, mioma submucoso, sinéquias)
ð Sem causa aparente, pós-investigação (espermograma, fator ovulatório e histerosalpingografia)
# TÉCNICA:
HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA
A histeroscopia cirúrgica é um procedimento endoscópico com visualização direta da cavidade uterina para tratamento das
principais anomalias desta região. Após realização da histeroscopia diagnóstica, a nível ambulatorial, as pacientes serão
recrutadas para o tratamento cirúrgico. Esta triagem ambulatorial visa o diagnóstico seguro e exclusão de neoplasias que
contraindicam o procedimento. A época adequada para data da cirurgia nas pacientes no menacme é na primeira fase do ciclo
menstrual, onde o endométrio se encontra na fase proliferativa diminuindo o risco de maiores sangramentos.
Momento importante antes da anestesia é a checagem de todo material a ser utilizado. Este procedimento exige três condições
para execução: boa imagem com iluminação, dilatação da cavidade uterina adequada e ressectoscopia com corte e coagulação
eficientes. Na falta de um desses tripés a técnica será prejudicada.
As pacientes deverão ser esclarecidas quanto a necessidade da cirurgia e sua técnica em linguagem compreensível, assim
como assinatura do termo de consentimento. Importante dizer que nos casos de miomas submucosos poderá ser necessário
mais de uma intervenção.
• Pólipos cervicais sintomáticos ou suspeitos de atipia deverão ser retirados por torção, se a base for visualizada ou
por histeroscopia, se a base não for visualizada.
B. MIOMECTOMIA
• Apenas em mulheres sintomáticas ou com infertilidade.
• São critérios de ressecabilidade: Localização predominantemente submucosa (> de 50% submucoso ou tipo 0 ou 1
da Classificação Européia); diâmetro inferior a 5cm; manto miometrial externo igual ou superior a 5 mm.
D. SEPTOPLASTIA
• Septo uterino visualizado por histeroscopia e confirmado por ultrassonografia tridimensional, ressonância ou
laparoscopia.
E. METROPLASTIA
• Mulheres com infertilidade e sinéquias uterinas diagnosticadas por histeroscopia.
2. EQUIPAMENTOS COMUNS
1. Monitor;
2. Câmera;
3. Fonte de luz – (Alógena ou xênon) utilizamos o Xênon, mais indicada para cirurgias por vídeo;
4. Cabo de luz – utilizamos o de fibra ótica maleável;
5. Videogravador ou fotoprint – para registro das imagens;
6. Histeromat ou Histeroirrigador - equipamento para promover a distensão da cavidade uterina por infusão de líquidos
com pressão e fluxo contínuos, através de tubos (mangueira histeroscópica). Recomenda-se o limite máximo de
pressão intrauterina igual a pressão arterial média da paciente.
7. Óticas – angulação de 30° e diâmetros de 2,8 ou 4 mm. Para a histeroscopia cirúrgica utilizamos a de 4 mm;
8. Eletrocautério – Monopolar (utilizando-se como meio distensor a Glicina, Manitol e Sorbitol diminuindo a dissipação
de energia) e Bipolar (utilizando-se como meio distensor o Soro Fisiológico por dissipar menos energia);
9. Ressectoscópio – formado pelo elemento de trabalho, camisas interna e externa com fluxo contínuo do meio
distensor e saída que drena da cavidade o liquido e sangue propiciando uma melhor imagem;
10. Instrumental histeroscópico acessório - camisa diagnóstica, alças de ressecção e coagulação, curetas de Novak e
AMIU para biópsias.
3. TÉCNICA CIRÚRGICA
1. A anestesia vai dependerá da avaliação do cirurgião e anestesista, optando-se na maioria das vezes por uma sedação
com bloqueio paracervical ou raquianestesia;
2. Paciente em posição de litotomia com as nádegas projetadas 3 dedos para fora da borda da mesa permitindo a
báscula do histeroscópio;
3. Antissepsia com clorexidina aquosa;
4. Sondagem vesical de demora nos procedimentos mais demorados como miomectomias e endometrectomias e de
alívio nas pacientes com bexiga repleta;
5. Montagem material cirúrgico com ajuste da imagem e sintonia do controle do branco;
4. COMPLICAÇÕES
a. Traumáticas - Lesões no colo uterino e perfuração uterina. São as mais comuns e decorrem da tração do colo uterino
com Pinça de Allis, dilatação do colo uterino e ressecção na cavidade endometrial principalmente de miomas.
Suturas no colo uterino, laparoscopia e laparotomia poderão ser indicadas, mas pode-se tomar conduta expectante
observando-se sinais de hemorragias;
b. Complicações relacionadas ao meio de distensão - A passagem excessiva de líquido para o intravascular é também
conhecida como “overload” e ocorre em 1,1% das pacientes de alto risco, como nas ressecções de miomas submucosos.
É mais frequente quando se trabalha em regime de pressões elevadas mesmo com superfície endometrial intacta.
Durante a cirurgia deve-se ter um controle rígido do volume de líquido infundido e do volume que retorna da
paciente. Admite-se como limite tolerável o débito de 800 ml, acima do qual deve-se interromper a cirurgia. A
consequência da reabsorção é a hiponatremia e hiposmolaridade. Casos mais graves podem levar ao edema agudo
de pulmão, edema cerebral, coma e morte;
c. Complicações hemorrágicas – A hemorragia no transoperatório pode ser decorrente de lesão do miométrio. Medidas
como coagulação, tamponamento com balão de sonda de Folley e associação de medicamentos que diminuem
o sangramento podem ser utilizados. Medidas mais radicais são muito raramente tomadas, mas a histerectomia
poderá ser indicada;
d. Infecção – não são frequentes, mas nos procedimentos mais demorados indica-se o uso de antibiótico profilático
(cefazolina 2g EV);
e. Decorrentes do uso de corrente elétrica - Podem ocorrer com ou sem perfuração uterina, sendo a última mais rara e
geralmente acontecem na abordagem de miomas intramurais em úteros com paredes finas, nas regiões dos óstios
tubários e no local da histerotomia de cesáreas. Abordagem laparotômica ou laparoscópica poderão ser aventadas;
f. Outras complicações mais raras – Sinéquias e hematometra pós-cirurgia, complicações obstétricas tais como placenta
de inserção baixa, acretismo placentário e abortamentos de repetição, adenomiose pós ablação endometrial por
fragmentos endometriais que pela pressão, penetrariam na musculatura uterina e quebra de instrumental como
alças elétricas dentro da cavidade uterina.
VIDEOLAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA
1. INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
INDICAÇÕES
- Exploração da cavidade peritoneal para diagnóstico de patologia pélvica, especialmente em caso de infertilidade ou de dor
pélvica.
- Suspeita de endometriose
- Avaliação e tratamento de tumores pélvicos (hidrossalpinge, cistos paratubários, tumores de ovário de baixo risco de
malignidade
- Drilling ovariano
- Doença inflamatória pélvica / Abscesso tubo-ovariano ou tubário
- Aderências pélvicas
- Malformações Mullerianas complexas
- Suspeita de gestação ectópica
- Suspeita de torção anexial
- Suspeita de perfuração uterina
- suspeita de corpo estranho em cavidade abdominal
- Laqueadura tubária
- Miomectomia
- Histerectomia
- Sacrocolpopexia
- Second look após cirurgia e quimioterapia nos carcinomas ovarianos
CONTRAINDICAÇÕES
ABSOLUTAS RELATIVAS
Antecedentes cardiovasculares Antecedentes de laparotomias
- Arritmias
- Insuficiência cardíaca
2. MATERIAL
• Agulha de Veress - descartável ou reutilizável. Vários comprimentos ajustáveis ao biótipo das pacientes. Dois
componentes, um exterior com extremidade distal cortante, e outra interna com extremidade romba e retrátil.
• Insuflador eletrônico de CO2 – capacidade máxima de insuflação de 15 a 30 l/min. e manutenção das pressões
abdominais, preferencialmente sem exceder 12 a 18 mm.
3. ANESTESIA – preferência pela geral. A posição de Trendelemburg e o pneumoperitônio podem levar a alterações
ventilatórias, hemodinâmicas e metabólicas.
5. TÉCNICA
1. Introdução da agulha de Veress – área preferencial – umbilical. Inserida em ângulo oblíquo de 450 em direção ao
fundo uterino. (variável de acordo com o IMC, poderá ser superior a 450 em relação ao plano horizontal nas obesas,
levar em consideração IMC de 25-30 e >30).
# Ponto de Palmer – Portal de entrada da laparoscopia no quadrante superior esquerdo 3 cm abaixo da última costela esquerda
na linha media clavicular.
# Zona de segurança – inferior ao promontório sacral, limitado anteriormente pela bifurcação da aorta, posteriormente pelo
sacro e lateralmente pelos vasos ilíacos.
2. Instalação do pneumoperitônio – quatro parâmetros de insuflação que devem ser observados: pressão de insuflação
limite, pressão intra-abdominal, fluxo de gás e volume total de gás insuflado.
3. Introdução do primeiro trocarte – região umbilical em direção crânio-caudal, com ângulo de inclinação
perpendicularmente entre 30 a 450, com decalagem no subcutâneo.
4. Introdução do laparoscópio conectado à endocamera e à fonte de luz fria, ambos envolvidos em capa plástica
esterilizada, com inspeção de toda a cavidade peritoneal.
5. Introdução dos trocartes acessórios sob visão direta e com transiluminação da parede abdominal, a 2 cm da sínfise
púbica na linha media ou lateralmente na área de segurança delimitada pelas artérias umbilicais obliteradas.
6. Colocação da paciente em posição de Trendelemburg com avaliação meticulosa do abdome, e pélvis em especial,
realizando o procedimento cirúrgico necessário à resolução do caso clinico em questão.
7. Remoção dos instrumentos sob visualização laparoscópica, esvaziamento do pneumoperitônio, retirada do trocarte
umbilical com a ótica laparoscópica, e fechamento das incisões cirúrgicas.
# Recomendação de sonda nasogástrica e vesical previamente ao inicio do procedimento (instalação do pneumoperitônio).
6. COMPLICAÇÕES:
1- Relacionadas ao pneumoperitônio
. Inserção da agulha de Verres com perfuração de órgãos e vasos, podendo levar a hemorragia e embolia gasosa.
. Perfuração de órgãos e vasos com hemorragias na parede abdominal e intra-abdominal (exemplo: aorta abdominal, veia
cava inferior e artérias ilíacas).
3- Relacionadas à anestesia
. Arritmias cardíacas ocasionadas pela compressão do diafragma e aumento da pressão intracraniana, devido à posição de
Trendelemburg, pelo aumento da pressão intra-abdominal e pela absorção excessiva de CO2 (hipercarbia).
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