CHOQUE NO TRAUMATIZADO

Diagnstico clnico do choque

Os achados clnicos de choque hemorrgico compensado incluem hipotenso postural, diaforese, agitao e palidez por vasoconstrio cutnea. A taquicardia comumente observada nos pacientes em choque hemorrgico. Entretanto, estudos clnicos de freqncia cardaca na admisso de pacientes com perda substancial de sangue tm revelado de forma consistente que a freqncia cardaca varia muito. Os pacientes com perda significativa de sangue so compensados atravs de reflexos neuroendcrinos, os quais causam vasoconstrio da circulao cutnea. A vasopressina plasmtica um poderoso vasoconstritor cutneo aumenta seus nveis no paciente hipovolmico. Uma manifestao clnica de choque a pele fria, plida, e a reperfuso lenta dos capilares do leito subungueal aps serem comprimidos. Os pacientes gravemente hipotensos com freqncia tm depresso do nvel de conscincia e uma sensao de morte, e podem estar agitados. Os em choque profundo esto inconscientes e devem ser submetidos intubao endotraqueal e ventilao mecnica; contudo, a intubao apresenta riscos. Os hipovolmicos podem apresentar queda ainda maior da presso arterial com ventilao com presso positiva ou, raras vezes, sofrerem parada cardaca. Para pacientes adultos em choque, volumes correntes menores de 5 mL/Kg, estabelecer freqncias respiratrias de 20 a 30 movimentos respiratrios por minuto apropriado. Ressuscitao do choque hemorrgico Os pacientes traumatizados hipovolmicos precisam de duas intervenes: a reposio da volemia e o controle da hemorragia. Os pacientes adultos hipotensos com freqncia tm aumento da presso sistlica aps infuso rpida de 2 L de soluo eletroltica balanceada endovenosa. As crianas devem receber um bolus de 20 mL/Kg. A resposta da presso sangunea tentativa inicial de ressuscitao deve ser determinada. Os pacientes que permanecem hipotensos devero ser rapidamente avaliados para determinar se a hemorragia persiste. Simultneo a isso, um segundo bolus de infuso de lquido eletroltico balanceado apropriado. Aqueles pacientes que no respondem ao segundo bolus em geral necessitaro de cirurgia para controlar a hemorragia, bem como de transfuso de sangue do tipo O ou de sangue especfico. Novas diretrizes devem ser estabelecidas para o uso da soluo hipertonica Identificao do stio do sangramento Hemorragia significativa em pacientes traumatizados ocorrer em cinco localizaes, e cada stio apresenta consideraes especficas para o diagnstico e a hemostasia. Os cinco locais so a hemorragia externa, o sangramento intracavitrio dentro do espao pleural ou dentro da cavidade peritoneal, o sangramento dentro do msculo e do tecido subcutneo por contuso ou fratura e o sangramento para dentro do retroperitneo, geralmente por fratura da pelve.

1) Hemorragia externa: a hemorragia externa por feridas pode ser bvia e a compresso direta em geral controla o sangramento. Se o sangramento ocorrer em extremidade distal, um cuff inflado de presso arterial na regio proximal pode cessar o sangramento, enquanto o paciente prontamente transportado para melhores recursos de uma sala de cirurgia para a explorao da ferida e o reparo ou a ligadura dos vasos com sangramento. As laceraes com sangramento ativo por escalpo podem ser melhor conduzidas com sutura rpida, que ser revisada mais tarde. 2) Espao pleural: o sangramento dentro do espao pleural por grandes artrias ou aorta, na maioria das vezes, rapidamente fatal. O sangramento torcico pelo pulmo, ou pelos vasos menores da parede torcica, como os ramos intercostais ou a artria mamria interna, produz hemotrax. Uma radiografia de trax ou uma ultra-sonografia de pleura oferece pronto diagnstico. Um guideline comumente aceito para sugerir toracostomia a perda inicial de mais de 20 mL/Kg de sangue, ou sangramento contnuo em um ritmo excedendo 2 a 3 mL/Kg/h. 3) Cavidade peritoneal: a perda de sangue intra-abdominal substancial pode ocorrer sem sinais externos evidentes. Um hemoperitnio pode ser prontamente identificado com lavado peritoneal diagnstico, ultra-sonografia ou, em hospitais nos quais elas esto imediatamente disponveis, tomografias computadorizadas. A laparotomia o procedimento de escolha nos pacientes em choque com hemoperitnio significativo. 4) Fraturas de extremidades: o volume da perda de sangue para dentro de extremidades ou em camadas musculares do tronco pode ser enganoso. Grandes hematomas subfaciais em extremidades e no dorso esto geralmente associados com fraturas; contudo, litros de sangue podem ser perdidos em contuses. 5) Espao retroperitoneal: litros de sangue podem ficar contidos no espao retroperitoneal nos pacientes com fratura de pelve, leses renais ou ruptura de vasos lombares. Pacientes em choque com suspeita de hemorragia ativa por ruptura arterial associada com fratura de pelve so melhor conduzidos por angiografia diagnstica ou embolizao transvascular.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE CHOQUE NO TRAUMATIZADO

Choque neurognico Leso da medula espinal A leso da medula espinal at o nvel da vrtebra cervical ou torcica pode causar denervao simptica. O choque neurognico a conseqncia da perda sbita do tnus motor. Sem tnus alfa-adrenrgico nos vasos arteriolares ocorre vasodilatao, levando queda da resistncia vascular sistmica. A resposta hemodinmica a queda da presso sistlica e diastlica e a reduo do dbito cardaco. A vasodilatao dos vasos venosos aumenta sua capacitncia, que j um reservatrio substancial, e o tratamento a expanso do volume intravascular. Os pacientes hipotensos com choque neurognico no tero caracteristicamente taquicardia; tero pulsos perifricos fracamente palpveis e exibiro leitos ungueais rosados com bom enchimento capilar. Esses pacientes tm ampla presso de pulso, e pacientes hipotensos podem estar alerta. Freqncia cardaca abaixo de 100 bpm, mesmo bradicardia sinusal, ocorre em pacientes com choque neurognico e atribuda ao tnus vagal no-compensado em reas cronotrpicas do corao em pacientes que perderam a inervao simptica. Muitos pacientes adultos com choque neurognico respondero infuso endovenosa de 2 L de soluo eletroltica balanceada. A expanso de volume pode repor as perdas causadas pela hemorragia, e tambm encher as reservas venosas dilatadas.. Leso cerebral A leso no deve ser considerada inicialmente a causa primria de hipotenso em pacientes politraumatizados, mesmo que a leso do tronco cerebral possa causar instabilidade cardiovascular. Alm disso, perdas maiores de sangue por laceraes por escalpo ou fratura facial aberta podem ocorrer. O nico problema no paciente traumatizado com leso cerebral fatal a preservao da presso de perfuso adequada at os rgos poderem ser armazenados para transplante. A perda de reflexos normais mediados pelo tronco cerebral leva hipotenso irreversvel e arritmias cardacas. Os doadores devem ter perfuso adequada dos rgos doados para que estejam funcionantes aps o transplante. Os doadores de rgos devem receber fluidos intravenosos e sangue para tratar o choque. A utilizao criteriosa de vasopressores pode estar indicada; contudo, essas drogas vasoconstritoras podem comprometer a adequao dos rgos para transplante.

Choque compressivo O choque compressivo ocorre quando o dbito cardaco est baixo devido presso extrnseca do corao ou dos pulmes por lquido, ar ou sangue, reduzindo o fluxo da veia cava durante o enchimento diastlico das cmaras direitas do corao. Pneumotrax hipertensivo O pneumotrax hipertensivo ocorre quando o ar fica encarcerado no espao pleural entre o pulmo e a parede torcica, atingindo uma presso suficiente para comprimir os pulmes e desviando o mediastino. Muitos pacientes com pneumotrax hipertensivo tambm apresentam hemotrax. O diagnstico de pneumotrax hipertensivo suspeitado no exame clnico do paciente hipotenso que tem trax hipertimpnico percusso do trax anterior, ausncia de rudos pulmonares ipsilateral, desvio da traquia para o pulmo lesado, distenso das veias do pescoo, trauma penetrante ou contuso no trax so suficientes para causar fratura dos arcos costais. Embora muitos pacientes com pneumotrax hipertensivo possuam achados facilmente identificveis na radiografia de trax, pacientes com liberao da aderncia pleural parede torcica raramente desenvolvem bolsas de ar no-evidentes na radiografia de trax de rotina. Estes podem ser identificados com TC de trax. Em situaes nas quais um dreno torcico no pode ser inserido, o pneumotrax hipertensivo pode ser descomprimido de emergncia com uma agulha de grosso calibre inserida no terceiro ou no quarto espao intercostal, na linha hemiclavicular. A hipotenso pode reverter drasticamente quando o ar drenado atravs da agulha. O tratamento definitivo do pneumotrax hipertensivo a insero de um dreno de trax dentro do espao pleural. Tamponamento cardaco O tamponamento cardaco a causa de choque por compresso das cmaras cardacas, limitando o enchimento ventricular. Trs fatores influenciam na magnitude do choque que se desenvolve em um paciente com tamponamento: (1) volume de sangue no saco pericrdico, (2) complacncia do pericrdio, e (3) presso venosa central (PVC). Achados clnicos so hipotenso, distenso das veias cervicais e hipofonese de bulhas cardacas em um paciente extremamente ansioso. Em pacientes estveis, uma ultrasonografia confirmar o diagnstico de lquido no saco pericrdico. As caractersticas ecocardiogrficas mais estabelecidas de tamponamento cardaco incluem compresso atrial direita e colapso ventricular diastlico direito. Um ecocardiograma trasesofgico pode ser realizado durante laparotomia ou toracotomia e melhora a visualizao posterior do corao. O tratamento da maioria dos pacientes com suspeita de tamponamento cardaco dever iniciar com a infuso endovenosa de 500 a 1.000 mL de soluo eletroltica balanceada e a avaliao da resposta hemodinmica. Em pacientes muito graves com leso penetrante de trax, que perderam os sinais vitais em minutos da chegada na emergncia e cujo ritmo cardaco est com contraes agnicas, intubao orotraqueal e toracostomia antero-lateral esquerda imediata so indicadas. Uma abordagem diagnstica e teraputica alternativa quando a ultrasonografia no est disponvel a realizao de uma janela pericrdica subsifide. Esse procedimento tem baixa morbidade e pode ser seguramente realizada por um cirurgio para estabelecer se a suspeita diagnstica de hemopericrdio est correta. A janela pericrdica dever ser realizada

com o paciente anestesiado e com o equipamento e a equipe prontos para o procedimento com explorao do corao. A indicao de anestesia geral no paciente com tamponamento cardaco que est parcialmente compensado pode precipitar hipotenso profunda ou parada cardaca. Ento, antes da administrao de drogas e da instalao de ventilao com presso positiva em um paciente com suspeita de tamponamento cardaco, , prudente ter o paciente completamente preparado e vestido e a equipe cirrgica preparada para o procedimento de emergncia. Durante a laparotomia, tanto a pericardiotomia subxifide quanto a transdiafragmtica pode ser usada. Quando a janela subxifide drena o sangue pericrdico, o tamponamento descomprimido e em geral h tempo para prosseguir com esternotomia mediana, oferecendo excelente exposio do corao. Choque cardiognico Em termos fisiolgicos, choque cardiognico a circunstncia de dbito cardaco baixo apesar do volume diastlico final ventricular, que dever estar adequado para conceder ao ventrculo uma contrao vigorosa e a eleio de um volume sistlico amplo. Em situaes clnicas, o choque cardiognico pode refletir vrias influncias adversas concomitantes, incluindo dficit miocrdico importante, disfuno valvar e arritmias. A perfuso para rgos mltiplos est inadequada no choque cardiognico, incluindo a orferta de oxignio ao miocrdio, que exacerba a falncia da performance miocrdica. A combinao de falncia de bomba cardaca e reduo da perfuso coronariana um insulto sincronizado que pode piorar de forma rpida, causando a morte. Contuso miocrdica Enquanto a contuso cardaca pode ocorrer comumente em pacientes com trauma importante no dorso, a contuso cardaca um exemplo de contuso cardaca que raras vezes a causa de disfuno miocrdica grave e choque em pacientes traumatizados hospitalizados. O diagnstico de contuso cardaca confirmado pelo incio sbito de anormalidades no ECG da admisso ou hipotenso que no explicada pelas leses. Os achados de autpsia em pacientes que morreram com leso cardaca incluem laceraes do corao, ruptura de valvas, hematoma miocrdico transmural, ou, raras vezes, evidncia de ocluso de artria coronariana principal induzida traumaticamente. Os pacientes muito instveis com contuso cardaca tm sido tratados por balo intra-artico durante perodos de hipoxia, associada cirurgia, e falncia de bomba cardaca refratria. Choque sptico Pacientes lesados podem chegar a Unidade de Sade em choque causado por infeco. Essa rara circunstncia causada com freqncia pelo atraso entre a leso e o incio do tratamento. A morte por choque sptico em pacientes traumatizados em geral ocorre dias a semanas aps a admisso hospitalar, e muitas vezes est associada com falncia de mltiplos rgos. Infeco grave, particularmente quando associada bacteremia, pode ser uma causa de choque rapidamente letal com achados cardiovasculares caractersticos, se a administrao de lquidos no for rpida e vigorosa: hipotenso, dbito cardaco elevado e resistncia vascular sistmica baixa. O choque sptico categorizado como distributivo, um termo que

enfatiza que, apesar da oferta aumentada de oxignio s clulas pela circulao hiperdinmica, a disponibilidade de oxignio aos stios de metabolismo aerbico est prejudicada. A ressuscitao de pacientes em choque sptico envolve trs passos. Primeiro, o fluido intravenoso infundido para restaurar o volume intravascular e otimizar as presses de enchimento diastlico final dos ventrculos direito e esquerdo. A ressuscitao de lquidos acompanhada por solues isotnicas. Segundo, j que a contratilidade miocrdica est prejudicada em pacientes com choque sptico, o suporte inotrpico geralmente necessrio. O terceiro tratamento para choque sptico que pode ser necessrio para pacientes com uma RVS irreversivelmente baixa o uso de vasoconstritores, os quais aumentam a presso arterial sistmica mdia.

Sinais associados aos diversos tipos de choque Sinais Hipovolmico Temperatura da pele Fria, pegajosa Colorao da pele Plida, ciantica Presso arterial Diminuda Nvel de conscincia Alterado Enchimento capilar Retardado

Neurognico Quente, seca Rosada Diminuda Mantido Normal

Sptico Fria, pegajosa Plida, rendilhada Diminuda Alterado Retardado

Cardiognico Fria, pegajosa Plida, ciantica Diminuda Alterado Retardado

Choque no TraumatizadoFC (> 100)

PAS (<90 mmHg) FR (> 20 mpm) (PS-PD) PP Perfuso capilar > 2 seg. D.U. (< 0,5 ml/Kg/L)

Sinais/Sintomas de M perfuso tecidual

Avaliao de vias areas e ventilao Estimativa do grau do choque Acesso venoso (2 de preferncia) Abocath 14-20

Controle de sangramento externo

Reposio de 2 Ls (20 ml/Kg) de SF 0,9% ou Ringer lactato (RL) Sem resposta Resposta Avaliar resposta 2 Ls de SF 0,9% ou RL Acionar Central de Hemorragia digestiva Regulao de Urgncias SAMU 192

Consideraes sob Hemorragia digestiva alta O tratamento de pacientes com suspeita de hemorragia digestiva alta comea com uma avaliao inicial para determinar se a hemorragia aguda ou crnica. A hemorragia aguda reconhecida por uma histria de hematmese, vmitos em borra-de-caf, melena ou sangramento pelo reto, enquanto que o paciente com hemorragia crnica pode apresentar-se com sinais e sintomas associados com anemia e nenhuma histria clara de perda de sangue.

Uma parte crtica da avaliao inicial a avaliao do estado fisiolgico do paciente para aferir a gravidade da perda de sangue. A seqncia no manejo da hemorragia consiste em (1) ressuscitao, (2) diagnstico e (3) tratamento, nesta ordem. inserida aps a ressuscitao para determinar se a hemorragia est ativa.Uma sonda nasogstrica deve ser inserida, at que o aspirado gstrico esteja claro. Para pacientes com hemorragia volumosa do trato GI superior, agitao ou estado respiratrio alterado, a intubao endotraqueal recomendada antes de endoscopia. Foi demonstrado que a endoscopia precoce identifica a origem da hemorragia em pacientes com sangramento contnuo ativo e pode alcanar o controle precoce da hemorragia. Abordagem Hemorragia Digestiva Alta Definies: Ruptura de Mallory-Weiss: uma ruptura proximal da mucosa gstrica aps tosse, esforos para vomitar ou vmitos. O sangramento geralmente autolimitado, leve e passvel de manejo conservador. Eroso de Dieulafoy: infreqentemente encontrado, esse problema descreve a hemorragia de uma artria submucosa aberrante localizada no estmago. Essa hemorragia frequentemente significativa e exige diagnstico imediato por endoscopia, seguido por terapia endoscpica ou operatria. Malformao arteriovenosa (AV): uma pequena leso mucosa localizada ao longo do trato GI. O sangramento em geral abrupto, mas a velocidade da hemorragia normalmente lenta e autolimitada. Esofagite: eroses da mucosa freqentemente resultantes de refluxo gastresofgico, infeces ou medicamentos. Os pacientes se apresentam com mais freqncia com hemorragia oculta, e o tratamento consiste na correo ou profilaxia das causas subjacentes. Sangramento de varizes esofgicas: veias ingurgitadas da regio gastresofgica, que podem ulcerar e levar a uma hemorragia volumosa; relacionada hipertenso porta e cirrose. Abordagem clnica As origens de hemorragia digestiva alta podem ser categorizadas como varicosas e no-varicosas. As fontes comuns de hemorragia no-varicosa incluem lceras duodenais (25%), eroses gstricas (25%), lceras gstricas (20%) e rupturas de Mallory-Weiss (7%). At 30% dos pacientes com hemorragia tm mltiplas etiologias identificadas durante a endoscopia. Em adio, todos os estudos indicam que uma proporo de casos no tem nenhuma causa endoscopicamente discernvel, e esses casos so associados com um desfecho excelente. As causas raras de hemorragia digestiva alta incluem neoplasias (benignas e malignas), malformaes AV e eroses de Dieulafoy. O sangramento tende a ser autolimitado em aproximadamente 80% de todos os pacientes com hemorragia digestiva alta. O sangramento contnuo ou recorrente acontece em 20% dos pacientes e o principal contribuinte para mortalidade. A mortalidade global associada com essa hemorragia 8 a 10% e no tem mudado ao longo das ltimas dcadas. Existem diferenas notveis nas taxas de ressangramento e mortalidade que dependem do diagnstico na endoscopia. A mortalidade do paciente com hemorragia digestiva alta aumenta com ressangramento, idade avanada e

nos pacientes que desenvolvem hemorragia no hospital. Vrios preditores clnicos e estigmas endoscpicos tm sido identificados com o desenvolvimento do sangramento recorrente. O uso de AINEs contribui para o desenvolvimento de lceras gstricas induzidas por AINEs. Todos os AINEs produzem leso mucosa. O risco de desenvolver uma lcera relacionado dose. Cerca de 2 a 4% dos usurios de AINEs tm complicaes do trato GI anualmente. Mais ou menos 10% dos pacientes que tomam AINES diariamente desenvolvem uma lcera aguda. As lceras induzidas por AINES diariamente desenvolvem uma lcera aguda. As lceras induzidas por AINEs tm uma incidncia aumentada de sangramento, com lceras gstricas e duodenais, tendo de 10 a 20 e de 5 a 15 vezes mais razes de risco, respectivamente. A endoscopia do trato GI superior estabelece um diagnstico em mais de 90% dos casos e avalia a atividade atual do sangramento. Ela auxilia a direcionar a terapia e predizer o risco de ressangramento. Alm disso, permite a terapia endoscpica. A hemostasia endoscpica pode ser alcanada de vrias maneiras, incluindo termoterapia com uma sonda de aquecimento, eletrocoagulao multipolar ou bipolar e injees de etanol ou adrenalina. A endoscopia pode demonstrar sangramento, varizes esofgicas, sangramento gastroduodenal ou nenhuma hemorragia. Para o sangramento no-varicoso, a hemostasia endoscpica normalmente obtida com o uso de injees de adrenalina, seguidas por terapia trmica. A hemostasia permanente acontece em cerca de 80 a 90% dos pacientes. Uma vez que o sangramento esteja controlado, utilizada a terapia a longo prazo com os agentes antisecretores, como os bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prtons, para tratar a doena subjacente. Tabela: Risco de ressangramento com base na origem. Fonte Varizes esofgicas Cncer gstrico lcera gstrica lcera duodenal Eroso gstrica (gastrite) Ruptura de Mallory-Weiss Sem fonte identificvel Ressangramento (%) 60 50 28 24 15 7 2,5

Tabela: Fatores associados com o aumento da taxa de ressangramento e da mortalidade. Clnicos Choque na admisso

Histria prvia de sangramento requerendo transfuso Hemoglobina < 8g/dL na admisso Necessidade de transfuso de 5 U de concentrado de hemcias Sangramento continuado, observado no aspirado gstrico Idade acima de 60 anos (mortalidade aumentada, sem aumento no ressangramento) Endoscpicos Vaso visvel na base da lcera (50% de risco de ressangramento) Porejamento de sangue brilhante a partir da base da lcera Cogulo aderido na base da lcera Localizao da lcera (prognstico pior quando localizada perto de artrias grandes, p. ex., no bulbo duodenal posterior ou na curvatura menor do estmago)

Consideraes sob Hemorragia Digestiva Baixa A eliminao de fezes de colorao escura e de cogulos de sangue geralmente indica sangramento agudo de uma fonte do trato GI inferior (distal ao ngulo de Treitz). Fezes de colorao escura representam uma mistura de material fecal e sangue, indicando que a fonte do sangramento est localizada proximalmente ao segmento retal inferior e ao nus. A passagem de cogulos de sangue pode ocorrer com um breve sangramento de uma fonte do trato GI superior. A introduo de uma sonda NG til durante a avaliao inicial de um possvel sangramento do trato GI superior, embora at 16% dos pacientes possam apresentar um aspirado NG sem sangue, mesmo com sangramento do trato GI superior originado no duodeno. Em pacientes adultos de meia idade e mais velhos, as causas mais provveis de sangramento agudo do trato GI inferior so a diverticulose, a angiodisplasia e a neoplasia, sendo essas leses geralmente indolores. Quando o sangramento do trato GI inferior ocorrer na presena de dor abdominal, deve ser vislumbrada a possibilidade de intestino isqumico, doena intestinal inflamatria, intussuscepo ou aneurisma abdominal roto. Aps a ressuscitao, o principal objetivo no tratamento de um paciente com sangramento agudo e contnuo do trato GI inferior a localizao do sangramento (colonoscopia, angiografia mesentrica e/ou cintilografia com hemcias marcadas com radioistopos).

Sinais de Hemorragia Digestiva Grave

Hematemese Enterorragia

Rebaixamento do nvel de conscincia (Glasgow < 9) No PAS < 90 P 100 No Acesso venoso Abocath 14-20 1 L de SF 0,9% Sim

Sim

Considerar EOT Ventilao Mecnica Acesso venoso - Abocath 12-20 2 L de SF 0,9% O2 10 Ls/min

SNG Lavagem gstrica com SF 0,9% 1.000 ml

+
HDA

HDA HDB Central de Regulao de Urgncias - 192

Ranitidina EV Central de Regulao de Urgncias - 192