02/06/2023

02/06/2023

Revisar aspectos nutricionais e metabólicos

da gestação.

Aplicar, de forma prática, os conhecimentos

adquiridos sobre gestação, programação
metabólica, nutrição.

Propor estratégias de ação para as situações

clínicas mais comuns no consultório.

Promover discussão baseada no raciocínio

clínico crítico, na abordagem preventiva e na
promoção da saúde.

ACOMPANHAMENTO
NUTRICIONAL
NA GESTAÇÃO & LACTAÇÃO

Gestação e seus desafios

Acompanhamento nutricional

 Aspectos fisiológicos
 Nutrientes fundamentais
 Consultas
 Anamnese
 Recomendações
 Exames Laboratoriais
 02/06/2023

GESTAÇÃO E SEUS DESAFIOS

Estado nutricional inadequado = Prejuízo para a
saúde materno-infantil
Nutrição Nutrição

Período reprodutivo

Impacto nos mecanismos de controle

fisiológicos

Crescimento
Metabolismo
Controle do Apetite
Programações das DCNT

CONSEQUÊNCIAS
NA VIDA ADULTA

GESTAÇÃO
Período de Transformações

Cardiovasculares
Gastrointestinais
Hematológicas
Respiratórias
Metabólicas
Emocionais
Sociais
Espirituais
Psicológicas
Comportamentais
 02/06/2023

DESAFIOS NA REALIZAÇÃO DE PESQUISAS DE ALTA

QUALIDADE NA GESTAÇÃO
Muitas mudanças fisiológicas que acontecem durante o período.

Variações individuais na adaptação materna à gestação.

Muitas janelas sobre os impactos da nutrição e o desenvolvimento.

Questões éticas e práticas da pesquisa na gestação.

Eating for two? The unresolved question of optimal diet in pregnancy. Am J Clin Nutr. 2014

DESAFIOS NA REALIZAÇÃO DE PESQUISAS DE ALTA

QUALIDADE NA GESTAÇÃO
Muitas mudanças fisiológicas que acontecem durante o período.

RESULTADO
Muitas mudanças
Variações individuais na adaptação maternafisiológicas
durante o período.
à gestação.que acontecem

MUITAS PERGUNTAS AINDA

Variações
Muitas janelas sobre os impactos individuais
da nutrição
à gestação.
e ona adaptação materna
desenvolvimento.

SEM
Questões éticas e práticas RESPOSTAS!
da pesquisa na gestação.

Questões éticas e práticas da pesquisa na

gestação.
Eating for two? The unresolved question of optimal diet in pregnancy. Am J Clin Nutr. 2014
 02/06/2023

Roger J. Williams

ACOMPANHAMENTO
NUTRICIONAL
NA GESTAÇÃO & LACTAÇÃO

Gestação e seus desafios

Acompanhamento nutricional

 Aspectos fisiológicos
 Nutrientes fundamentais
 Consultas
 Anamnese
 Recomendações
 Exames Laboratoriais
 02/06/2023

ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL

Aspectos Fisiológicos

BLASTOCISTO
Faz contato com o endométrio:
células do trofoblasto destroem
as células endometriais

Sangue da mãe começa a

alimentar o filho!

PROGESTERONA|
prepara o endométrio para
alimentar o ovo (adicional de
glicogênio e outras substâncias nutritivas).
 02/06/2023

● NUTRIÇÃO INTRA-UTERINA

PRIMEIRA SEMANA APÓS A IMPLANTAÇÃO|

células endometriais (até 8 semanas)

UMA SEMANA APÓS A IMPLANTAÇÃO|

células trofoblásticas subjacentes proliferam e
com células do endométrio materno, formam
a placenta e diversas membranas.

PLACENTA
Começa a fornecer nutrientes a partir do 16º dia de fecundação.

Difusão simples: Eletrólitos (Na, K, Cl), AG livres, Gases (O2, CO2), V. lipossolúveis

Difusão facilitada: Glicose

Transporte ativo: PTN carreadora: AAs, V. hidros., Ca, Fe

● PLACENTA
| Difusão de substâncias alimentares do
sangue da mãe para o feto
| Difusão dos produtos de excreção do feto
para a mãe
| Produção de substâncias e hormônios:
crescimento e desenvolvimento do feto
 02/06/2023

● PRODUÇÃO DE HORMÔNIOS

Gonadotropina Coriônica Humana (HCG)

◌ Secretado concomitantemente ao
desenvolvimento das células trofoblásticas
◌ Impede a involução normal do corpo lúteo
◌ Auxilia o corpo lúteo a secretar estrogênios e
progesterona, enquanto a placenta ainda não
os produz em quantidade suficiente
◌ Detectável no sangue 8 dias após a fecundação,
15 dias na urina

PROGESTERONA

◌ Aumenta secreções das trompas uterinas e do útero:

nutrientes para mórula e blastocisto
◌ Desenvolvimento de células deciduais no endométrio:
nutrição do embrião
◌ Diminui a contratilidade do útero gravídico, relaxamento
da musculatura lisa: evita abortamento
◌ Relaxamento da musculatura lisa do intestino
(constipação): maior tempo para absorção de nutrientes
◌ Favorece deposição de gordura, interfere no
metabolismo de ácido fólico e participa da mamogênese
 02/06/2023

SOMATOMAMOTROPINA CORIÔNICA HUMANA

◌ Mamogênese

◌ Deposição de proteínas nos tecidos

◌ Menor utilização de glicose pela mãe (mais

disponível para o feto)

◌ Liberação de ácidos graxos livres das reservas

adiposas da mãe (alternativa de energia)

LACTOGÊNIO PLACENTÁRIO HUMANO (HPL)

◌ Deposição de proteínas nos tecidos

◌ Lactogênese nos alvéolos das glândulas

mamárias

ESTROGÊNIO

◌ Aumento do útero
◌ Mamogênese
◌ Aumenta a velocidade de reprodução celular no início da
vida embrionária
◌ Prepara a passagem do feto pelo canal do parto: relaxa
ligamentos pélvicos, articulações sacroilíacas ficam
relativamente flexíveis e a sínfise pubiana torna-se um pouco
mais elástica
 02/06/2023

PROGRAMAÇÃO METABÓLICA

"Estímulo ou agravo em
fases críticas do
desenvolvimento que
leva a efeitos futuros na
fisiologia ou morfologia
de determinado órgão."
Gunter Doner, 1974.

Obesidade Metilação em células do cordão umbilical

Fumo Imprinting metabólico em diversos genes
Idade Incapacidade do esperma em reparar o
Exposição dano ao DNA
Química Ca e doenças neurológicas
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Fluido oviductal | ENM | Desenvolvimento adaptado

Dieta na concepção: MAIOR impacto na programação
metabólica
Parenting from before conception, Science, 2014 • Vol 345
Issue 6198

Desequilíbrio nutricional| efeito persiste através da implantação, influencia o

desenvolvimento placentário e capacidade de transferência de nutrientes

RN| maior ganho de peso, mais chances de hipertensão e transtornos de ansiedade

 02/06/2023

MICROCOSMOS
REFLETE O MUNDO EXTERIOR
Desequilíbrio nutricional| efeito persiste através da implantação, influencia o
desenvolvimento placentário e capacidade de transferência de nutrientes

RN| maior ganho de peso, mais chances de hipertensão e transtornos de ansiedade

Desnutrição
Fetal
 02/06/2023

ACOMPANHAMENTO
NUTRICIONAL
NA GESTAÇÃO & LACTAÇÃO

Gestação e seus desafios

Acompanhamento nutricional
 Aspectos fisiológicos
 Nutrientes fundamentais
 Consultas
 Anamnese
 Recomendações
 Exames Laboratoriais

ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL
Nutrientes Fundamentais
 02/06/2023

Nutrientes Fundamentais

ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL MICRONUTRIENTES

Mecanismos adaptativos
placentários, aumentam riscos
de DCNT na prole:

- Estresse oxidativo

- Alteração na doação de metil

Mecanismos Epigenéticos

- Disfunção endócrina

COMO É A DIETA DA SUA PACIENTE?

ÁCIDO FÓLICO
Tubo Neural (TN) – 2ª semana de gravidez – origem ao cérebro e medula
espinhal
Ácido fólico (B9) – formação do TN
EFEITOS| proliferação celular, regulação da expressão genética, metabolismo de
aminoácidos e síntese de neurotransmissores, prevenção da depressão pós-parto

FONTES| folhas verdes, feijão, lentilha, couve-flor, beterraba,

carnes e arroz integral

POLIMORFISMO | parte da população, não produz doses

adequadas de MetilTetraHidroFolatoRedutase (MTHFR)

SUPLEMENTAÇÃO NECESSÁRIA!
Recomendações atuais:
400 a 600 µg/dia

Liu, H., Liu, S. & Zhang, Y. Maternal Folic Acid Supplementation Mediates Offspring Health via DNA Methylation. Reprod. Sci. 27, 963–976 (2020)
www.dietitians.ca/Your-Health/Nutrition-A-Z/Vitamins/Food-Sources-of-Folate
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J Obstet Gynaecol Can. 2015

DHA
Um dos ácidos graxos poli-insaturados presentes no
ômega-3

Componente fundamental da membrana celular do

cérebro e da bainha de mielina

Permite troca rápida e mais eficaz de ‘mensagens’

entre as células nervosas

Transferido a taxas altíssimas da mãe para o feto –

3º trimestre e lactação SUPLEMENTAÇÃO NECESSÁRIA!
Recomendações brasileiras atuais:
FONTES| peixes que se alimentam de algas, 200 a 600 mg/dia
pescada branca, sardinha, tubarão
Prado EL, Dewey KG. Nutrition and
brain development in early life.
Nutr Rev. 2014
 02/06/2023

BENEFÍCIOS|
Gestantes - prevenção de depressão pós parto, parto prematuro,
Pré-eclâmpsia

Criança - saúde cerebral, memória, prevenção de TDAH, autismo,

desenvolvimento psicomotor, ocular, imunidade, melhor crescimento e
desenvolvimento do bebê, etc

CONCLUSÕES|
◌ A qualidade do sono sugere maior maturidade do sistema nervoso central

◌ DHA tem impacto positivo na organização do sono

◌ Melhores desfechos no neurodesenvolvimento

- Ingestão dietética de 600 mulheres grávidas e lactantes, Idade média: 31,6 anos, maioria casadas, boa renda
familiar, formação universitária.

- 27% das mulheres grávidas e 25% das lactantes atendiam à dose de 200mg de DHA/dia.

- 1/3 tomava um suplemento de ômega-3 (DHA) - sendo estas as que se aproximaram mais da ingestão ideal.

- Quase 3/4 das mulheres não estavam recebendo suficiente ômega-3.

- Quase 90% das que confiavam na dieta por si só não estavam recebendo suficiente DHA.

CONCLUSÃO|
◌ Suplementação de ômega-3: melhora significante da ingestão do DHA.
 02/06/2023

“Considerando que os dados de consumo da

população, das gestantes e lactantes são
limitados no Brasil e as atuais diretrizes
mundiais, considera-se que a ingestão de
LCPUFA n-3 é inadequada para gestantes e
lactantes”.
 02/06/2023

VITAMINA D

Hormônio esteróide, pró-hormônio solúvel em gordura que o

organismo pode produzir sob circunstâncias ideais.
FONTES| carnes, peixes: salmão, sardinha, frutos do mar, ovo,
leite, fígado, queijos e cogumelos

2.776 pontos de ligação com receptores de vitamina D ao longo do genoma.

Chave bioquímica com ampla influência sobre a saúde humana.

Níveis séricos saudáveis na gestação: 40 a 70 ng/ml (?) 50 a 80 ng/ml (?)

Preconception Care: A New Standard of Care within Maternal

Health Services. Biomed Res Int. 2016

Owens NJ. Vitamin D supplementation for women during pregnancy:

Summary of a Cochrane review. Explore (NY). 2020;16(1):73-74.

DEFICIÊNCIA|
Pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, raquitismo, prematuridade,
baixo peso ao nascer, maior percentual de gordura corporal na
infância, autismo e outras desordens psiquiátricas.

Níveis adequados de vitamina D

reduzem em 50% a possibilidade
de complicações na gravidez.

Prevention of rickets and vitamin D deficiency in

infants, children, and adolescents. Pediatrics. 2008

Hamidian, S. et al. The effect of vitamin C on the gene expression profile of

sperm protamines in the male partners of couples with recurrent pregnancy
loss: A randomized clinical trial. Clin Exp Reprod Med. 2020;47(1):68-76.
 02/06/2023

2.649 mulheres grávidas e 1.802 recém-nascidos

Espanha, Itália, Grécia e Turquia
Deficiência de Vitamina D em até 90% dos participantes

Medição dos níveis séricos:

dose ideal para a gestante
EVIDÊNCIAS|
Mulheres podem precisar de: 6.000 UI de
vitamina D3 por dia (ou mais)!

“As enzimas responsáveis pelos fenômenos

epigenéticos, são as mesmas codificadas no genoma,
e pelo menos algumas têm seus próprios receptores de
vitamina D. Assim, o status da vitamina D pode
influenciar não apenas o conteúdo de nossa herança
genética mas, como, quando e até que ponto ela se
expressa”.
 02/06/2023

FERRO
FUNÇÕES| produção de hemoglobina, manutenção de um sistema imunológico saudável
ESTIMATIVA| 41,8% das gestantes são anêmicas
GESTANTE| necessidade dobrada em relação ao período pré-concepcional

Atenção especial a partir do 2° TRI

Quantidade de sangue aumenta em até 50%

durante a gestação
DEFICIÊNCIA| déficit de ganho de peso,
complicações no parto, prematuridade, déficit
cognitivo e mortalidade materna

Pagano, G. et al. Current Experience in Testing Mitochondrial Nutrients in Disorders

Featuring Oxidative Stress and Mitochondrial Dysfunction: Rational Design of
Chemoprevention Trials. Int. J. Mol. Sci. 2014, 15, 20169-20208

FERRO
FONTES| carnes (fígado ?), oleaginosas, frutas secas, feijão,
lentilha

Doses variam de acordo com a clínica e a fase de

início da suplementação
 02/06/2023

Recomendações internacionais para a

suplementação de ferro durante a gestação
Instituição Recomendação para suplementação de ferro
ACOG 27 mg/dia (dieta + suplementação de ferro)

áreas de alta prevalência de anemia (> 20%): 60 mg/dia de ferro elementar

FIGO áreas de menor prevalência de anemia (< 20%): suplementação intermitente
de ferro elementar, 120 mg, uma vez por semana

CDC 30 mg/dia

gestantes saudáveis: 30-60 mg/dia ou 120 mg de ferro elementar por semana

OMS
gestantes com alto risco para deficiência: 60-120 mg/dia de ferro elementar

apenas em casos de confirmação de anemia ou na presença de fatores de

RCOG
risco para anemia na gravidez
30 mg/dia (dieta + suplementação)
FEBRASGO todas as gestantes devem ser examinadas para anemia; aquelas com
deficiência de ferro devem receber o tratamento adequado
MS 40 mg/dia de ferro elementar

Além da nutrição – O impacto da nutrição materna na saúde das futuras gerações. 1ª edição. São Paulo: Luiz
Martins Editorial, 2019 .

IODO
Biossíntese dos hormônios tireoidianos T3 e T4, papel notável no crescimento e
desenvolvimento dos órgãos e cérebro embrionário
NÍVEL ADEQUADO| previne a má formação cerebral e preserva a capacidade de aprendizado

DEFICIÊNCIA LEVE| pode prejudicar o desenvolvimento intelectual da criança

FONTES | frutos do mar, algas comestíveis, laticínios, e algumas verduras: vagem e agrião, sal
iodado (?)

EUA - após a abertura do produto, por

ficar exposto ao ar, a maior parte do
teor de “I” desapareceu em 4 semanas,
mais rapidamente em condições de
umidade elevada.

2008
 02/06/2023

IODO
OMS|
gestantes devem consumir cerca de 250mcg de iodo por dia até o
fim da amamentação

The Lancet, 2015|

a suplementação de iodo deve ser efetuada mesmo em países que
apresentam baixa incidência de sua deficiência

Brasil, 2015|
todo suplemento vitamínico para gestantes deve conter 150mcg de
iodo

Costs and benefits of iodine supplementation for pregnant women in a mildly to

moderately iodine-deficient population: a modelling analysis. The Lancet Diabetes &
Endocrinology. 2015

Lindorfer, H, et al. Iodine deficiency in pregnant women in Austria.

European Journal Clinical Nutrition. 2015

Brown B, Wright C. Safety and efficacy of supplements in pregnancy [published online ahead
of print, 2020 Jan 11]. Nutr Rev. 2020;nuz101

ZINCO
FUNÇÃO| cofator para a síntese de neurotransmissores, regula o
desenvolvimento cerebral durante a fase fetal e pós-natal, sistema imune.

EFEITOS| Prevenção de depressão pós parto, melhora da imunidade,

adequado desenvolvimento cerebral.

Impact of the mother's zinc deficiency on the woman's and

newborn's health status. J Trace Elem Med Biol. 2005: em média,
77% das mães e 3/5 dos bebês recém-nascidos apresentavam
deficiência de concentração sérica de zinco (abaixo de 13umol/L).

(?) Dosar os níveis séricos de zinco das gestantes para correlacionar

viroses à essa carência nutricional

Doses recomendadas na gestação - 11 mg ? 25 mg ?

Dietary Guide: Maternal Nutrition During Pregnancy and Lactation (2004)]

 02/06/2023

CÁLCIO
Alterações hormonais auxiliam na
estabilização dos níveis séricos

RDA 1000 mg Ca elementar/dia: gestação e

Lactação

FONTES| Leite e derivados, tofu, sardinha,

vegetais verde escuros, gergelim, linhaça

Baixa ingestão: parece ter relação com maior

risco de hipertensão, PMT
Calcium supplementation (other than for
Suplementação indicada em casos de má preventing or treating hypertension) for
absorção ou ingestão muito baixa Improving pregnancy and infant outcomes.
Cochrane Database Syst Rev. 2015
Não há consenso sobre dose recomendada Proper maternal nutrition during pregnancy planning
and pregnancy: a healthy start in life (2017)

MAGNÉSIO
Cofator em mais de 300 reações enzimáticas.

Requerido para função adequada de Proteínas, Mitocôndria e Ácidos Nucleícos.

BENEFÍCIOS| tratamento, prevenção de pré-eclâmpsia, câimbras, paralisia cerebral,

PMT, DG, hipertensão gestacional e risco de DCNT. Parto: otimiza a PA e ↑ a tolerância
à dor.

DEFICIÊNCIA NA POPULAÇÃO| pesticidas: quelam minerais, monocultura,

empobrecimento do solo.
Necessidade na gestação e lactação - cerca de 350mg (Suplementação: cerca de
200 mg)

FONTES| sementes (abóbora, girassol), oleaginosas, abacate, banana, ameixa, peixes.

Consenso na necessidade de suplementação na gestação, no preparo para engravidar.

* Preconception Care: A New Standard of Care within Maternal Health
Services. Biomed Res Int. 2016
Venu L, Kishore YD, Raghunath M. Maternal and perinatal magnesium restriction
predisposes rat pups to insulin resistance and glucose intolerance. J Nutr.
2005;135(6):1353-1358
 02/06/2023

ACOMPANHAMENTO
NUTRICIONAL
NA GESTAÇÃO & LACTAÇÃO

Gestação e seus desafios

Acompanhamento nutricional
 Aspectos fisiológicos
 Nutrientes fundamentais
 Consultas
 Anamnese
 Recomendações
 Exames Laboratoriais

ACOMPANHAMENTO
NUTRICIONAL
Consultas

| Ambiente acolhedor,
adequado, bem iluminado

| Balança, Régua

| Prontuário Digital
 02/06/2023

● ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL
PRIMEIRA CONSULTA preparo para engravidar

SEGUNDA CONSULTA início do primeiro trimestre

TERCEIRA CONSULTA início do segundo trimestre

QUARTA CONSULTA início do terceiro trimestre

QUINTA CONSULTA metade ou final do oitavo mês

Consulta + Retorno (?)

Pacotes de acompanhamento mensal (?)

● CONSULTAS
Protocolo de Atendimento
PRIMEIRA Empatia inicial
Estabelecimento da relação de confiança
Diagnóstico da situação familiar
História de vida
Programação do ganho de peso
Orientações e prescrições iniciais
Metas

SEGUNDA Avaliação das metas alcançadas

Mudanças de hábitos
Orientações, Prescrições, Metas

TERCEIRA Avaliação das metas alcançadas

Mudanças de hábitos
Orientações, Prescrições, Metas: final da gestação e
pós parto
 02/06/2023

ACOMPANHAMENTO
NUTRICIONAL
NA GESTAÇÃO & LACTAÇÃO

Gestação e seus desafios

Acompanhamento nutricional
 Aspectos fisiológicos
 Nutrientes fundamentais
 Consultas
 Anamnese
 Recomendações
 Exames Laboratoriais

Protocolos de atendimento
 02/06/2023

Protocolos de atendimento

Data provável do Parto

DUM: 27/01/2017
27/01/2017
+7/+9
Janeiro
Fevereiro + 7 dias DPP: 03/10/2017
Março + 9 dias DUM: 01/12/2016
01/12/2016
Abril +7/-3
Maio DPP: 08/09/2017
Junho
Julho + 7 dias
Agosto - 3 meses
Setembro + 1 ano
Outubro
Novembro DIFERENÇA
Dezembro ENTRE CONTAGEM DE
SEMANAS E MESES
 02/06/2023

● PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

7 EXAMES BIOQUÍMICOS|
Pré-
8 EXAME FÍSICO| Gestacional
Data Data Data

Peso
Estado geral:
Pele (Coloração, Turgor): Altura
Unhas:
IMC
Cabelo:
Olhos (conjuntiva): Obs.:
Língua:
Edema: ( )MMSS ( )MMII ( )Face ( )Generalizado Classificação: (++++)
Medida da altura uterina:
PA:
Queixas? ( )Sim ( )Não

Medidas antropométricas:

LÍNGUA
SABURROSA|
● Intolerâncias Alimentares (?)

● Alergias (?)

● Má digestão
 02/06/2023

UNHAS QUEBRADIÇAS|

● Estresse?
● Deficiência de Vitamina D, Vitaminas
do Complexo B, Zinco, Selênio?
● Distúrbios da tireóide?
● Hidratação inadequada ?

EDEMA|

● Associar com:
● P.A
● Elevado ganho de peso
● Hábito alimentar: industrializados, sal
 02/06/2023

● PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

9 ESTILO DE VIDA|
Bebe? ( )Sim ( )Não ( )Às vezes Frequência:
__________________

Quantidade:
Fuma? ( )Sim Quantidade cigarros/dia:
Pratica alguma atividade física?
Uso regular de alguma medicação?
Pinta cabelo? Usa maquiagem e esmalte
frequentemente?
Vício em chiclete?
Utiliza copos e garrafas plásticas?
Padrão de sono:

● PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
10 HISTÓRIA ALIMENTAR|

Intolerância Alimentar: ( )Sim Alimentos: ______________ ( )Não

Alergia Alimentar: ( )Sim Alimentos: ______________ ( )Não
Aversão Alimentar: ( )Sim Alimentos: ______________ ( )Não

Transtornos do trato digestório:

( )Constipação: ___________
( )Diarreia
( )Vômitos
( )Flatulência
( )Náuseas
( )Pirose
( )Outros:

Escala de Bristol
 02/06/2023

● PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
11 ANAMNESE ALIMENTAR|
Recordatório 24h/Questionário FA
Ingesta Hídrica:
Cozinha em casa? 12 INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Faz refeições fora de casa, com que PARA A DIETA
frequência?
Utiliza adoçante?
Utiliza sal de adição? 13 EVOLUÇÃO
Consome refrigerante? NUTRICIONAL
Bebe café? Como, cápsula, expresso?
Chá?
Ama comer:
Detesta comer:

ACOMPANHAMENTO
NUTRICIONAL
NA GESTAÇÃO & LACTAÇÃO

Gestação e seus desafios

Acompanhamento nutricional
 Aspectos fisiológicos
 Nutrientes fundamentais
 Consultas
 Anamnese
 Recomendações
 Exames Laboratoriais
 02/06/2023

ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL
Recomendações

GANHO DE PESO GESTAÇÃO DE FETO ÚNICO

Recomendações de ganho de peso durante a gravidez - IMC

Taxa de ganho de peso no
Índice de Massa Classificação de Ganho total
segundo e terceiro trimestres
Corporal (IMC) Obesidade em relação de peso durante
da gestação** (média de
antes da gravidez ao IMC (OMS) (kg/m²) a gestação (gramas)*
ganho em gramas/semana)

Abaixo do peso Abaixo de 18,5 kg/m² 12.700g – 18.143g 0.453 (0.453 – 0.589)

Peso normal 18,5 – 24,9 kg/m² 11.339g – 15.875g 0.453 (0.362 – 0.453)

Sobrepeso 25,0 – 29,9 kg/m² 6.803g – 11.339g 0,272 (0,226 – 0.317)

Obesidade
(incluindo todas Acima de 30 kg/m² 4.989g – 9.071g 0.226 (0.181 – 0.272)
as classes)

* Valores aproximados. Institute of Medicine (IOM,2009)

GANHO DE PESO GESTAÇÃO GEMELAR

Recomendações de ganho de peso durante a gravidez - IMC
Taxa de ganho de peso no
Índice de Massa Classificação de Ganho total
segundo e terceiro trimestres
Corporal (IMC) Obesidade em relação de peso durante
da gestação** (média de
antes da gravidez ao IMC (OMS) (kg/m²) a gestação (gramas)*
ganho em gramas/semana)

Peso normal 18,5 – 24,9 kg/m² 16.782g – 24.493g 0.453 (0.362 – 0.453)

Sobrepeso 25,0 – 29,9 kg/m² 14.061g – 22.679g 0,272 (0,226 – 0.317)

Obesidade
(incluindo todas Acima de 30 kg/m² 11.339g – 19.050g 0.226 (0.181 – 0.272)
as classes)

* Valores aproximados.

Institute of Medicine (IOM,2009)

 02/06/2023

ACOMPANHAMENTO DE GANHO DE PESO

CADERNETA DA GESTANTE.
8º EDIÇÃO, MINISTÉRIO DA
SAÚDE 2023

CADERNETA DA GESTANTE. 8º EDIÇÃO, MINISTÉRIO DA SAÚDE 2023

 02/06/2023

ACOMPANHAMENTO
NUTRICIONAL
NA GESTAÇÃO & LACTAÇÃO

Gestação e seus desafios

Acompanhamento nutricional
 Aspectos fisiológicos
 Nutrientes fundamentais
 Consultas
 Anamnese
 Recomendações
 Exames Laboratoriais

ACOMPANHAMENTO VALORES DE
NUTRICIONAL ANALITOS
Eritrócitos
REFERÊNCIA
3,90 a 5,00 milhões/mm³
OBSERVAÇÕES
-
Hemoglobina 12,0 a 15,5 g/dL -

Exames laboratoriais Hematócrito 35,0 a 45,0 % -

Hemoglobina Corpuscular Média 26,0 a 34,0 pg -
VCM 82,0 a 98,0 fL -
Concentração de Hemoglobina
31,0 a 36,0 g/dL -
Corpuscular
RDW 11,9 a 15,5 % -
Leucócitos 3.500 a 10.500/mm³ -
Neutrófilos 1.700 a 8.000/mm³ -
50 a 500/mm³
Eosinófilos -
0 a 500/mm³
0 a 100/mm³
Basófilos -
0 a 300/mm³
900 a 2.900/mm³
Linfócitos -
900 a 4.600/mm³
Monócitos 300 a 900/mm³ -
Plaquetas 150.000 a 450.000/mm³ -
Volume Plaquetário Médio 9,2 a 12,6 fL
Fonte: Pretti Laboratório
 02/06/2023

ANALITOS VALORES DE REFERÊNCIA OBSERVAÇÕES

Associação Americana de Tiroide, gestação:

TSH recomendado:
0,45 a 4,5 mUI/L 1º trimestre: 0,1-2,5 mUI/L;
Hormônio Tiroestimulante
0,34 a 5,6 mUI/L 2º trimestre: 0,2-3,0 mUI/L e terceiro
3º: 0,3-3,0 mUI/L.
Ref: Thyroid. 2011: 21(10):1081-125.

T4 Livre 0,6 a 1,3 ng/dL -

Anti-TPO Inferior a 9,00 UI/mL
ANALITOS VALORES DE REFERÊNCIA OBSERVAÇÕES
Não Reagente inferior a 1,00
AgHBs -
Reagente superior a 1,00
Anti-HBc Total Não Reagente -
Não Reagente inferior
Em caso de vacinação,
a 10,00 mUI/mL
Anti-HBs consideram-se protetores níveis
Reagente superior
iguais ou superiores a 10 UI/L.
a 10,00 mUI/mL
Anti-HCV Não Reagente

Fonte: Pretti Laboratório

ANALITOS VALORES DE REFERÊNCIA OBSERVAÇÕES

Não Reagente inferior a 1,00
HIV1/HIV2 -
Reagente superior a 1,00
ANALITOS VALORES DE REFERÊNCIA OBSERVAÇÕES
Não Reagente inferior
a 10,00 UI/mL
Rubeola, IgG -
Reagente superior
a 10,00 UI/mL
Não Reagente inferior a 1,00
Rubeola, IgM -
Reagente superior a 1,00
Não Reagente inferior
a 11,00 UA/mL
Chlamydia Trachomatis IgG
Reagente superior
a 11,00 UA/mL
Faça o acompanhamento sorológico
Não Reagente inferior a 3,00 ao longo da gravidez, repetindo,
Toxoplasma, IgG
Reagente superior a 3,00 conforme a periodicidade determinada
por seu médico
Não Reagente inferior a 1,00
Toxoplasma, IgM -
Reagente superior a 1,00
VDRL Não reagente -
Fonte: Pretti Laboratório
 02/06/2023

ANALITOS VALORES DE REFERÊNCIA OBSERVAÇÕES

Citomegalovírus IgM -
Citomegalovírus IgG -
ANALITOS VALORES DE REFERÊNCIA OBSERVAÇÕES
Gestantes 1º Trimestre:
Glicose 70 – 92 mg/dL Ideal até 85 mg/dL
Normalidade até 91 mg/dL
Insulina 2-13 (?) Ideal: ≤ 5 µU/Ml
ANALITOS VALORES DE REFERÊNCIA OBSERVAÇÕES
30 a 60 ng/mL *Nível ideal:
25 0H–Colecalciferol
30 a 100 ng/mL 40 – 70 (?) 50 – 80 (?) 100 (?)
Ferritina Sérica 25 a 90 ng/mL 60 a 150 ng/Ml
Vitamina B12 180 a 914 pg/mL *Ideal : 600 a 900 pg/mL

Fonte: Pretti Laboratório

Acompanhamento
nutricional
Gestante
 02/06/2023

● OBJETIVOS

Saúde da mulher

Saúde do concepto

Bem-estar materno para

possibilitar a nutrição do
recém nascido

Proteção contra
desenvolvimento de
doenças crônicas
durante a vida
adulta

ACOMPANHAMENTO
NUTRICIONAL
NA GESTAÇÃO & LACTAÇÃO

Primeiro Segundo Terceiro

Trimestre Trimestre Trimestre

Situações
Lactação
Especiais
 02/06/2023

ACOMPANHAMENTO
NUTRICIONAL
NA GESTAÇÃO & LACTAÇÃO

Primeiro
Trimestre Segundo Terceiro
Trimestre Trimestre

Situações
Lactação
Especiais

PRIMEIRO TRIMESTRE

Fecundação à 12ª Semana

Saúde do embrião depende da condição nutricional PRÉ-GESTACIONAL: energia,
minerais, vitaminas
Alterações hormonais
Sequência de adaptações no corpo da mulher
Anabolismo - Intensa divisão celular – Hiperplasia
Aumento dos depósitos de gordura da mãe
Náuseas e enjoos, perda de peso (?)
 02/06/2023

● RECOMENDAÇÕES
*Adicional calórico: nenhum
(FAO/OMS): 200Kcal/dia (sedentária) - 285Kcal/dia (ativa)

Energia: 1.800/2000/2.200Kcal?
*Nutrientes Carboidratos: 50 a 55% do VCT (300g)
Lipídeos: 25 a 30%
Proteínas: 15%- 20% (de 50 para 60g)
CHO: 50% LIP: 30% PTN:20%
| Número de refeições por dia: ... Fibras: de 25 para 28g
| Foco na qualidade, equilíbrio ,
hidratação
| Avaliação individual

Como tratar?
ANAMNESE
Acompanhamento nutricional prévio?
Fatores de risco? Alergias alimentares, Autismo, Diabetes
Gestacional
Qual a situação familiar?
Quais os objetivos?
Queixas: Enjoos?
Atenção ao BPA e parabenos
Traçar metas: mudanças de hábitos, ganho de peso
 02/06/2023

PLANO DE AÇÃO 1º Trimestre

GANHO DE PESO Eutróficas: nenhum (?)

EXAMES Destaque:
LABORATORIAIS Glicemia – Pesquisa de anemia - Toxoplasmose

SUPLEMENTAÇÃO DHA
Ácido fólico/metilfolato/ácido folínico
Vitamina D (?)
Polivitamínico (?)
Probioticoterapia (?)

EDUCAÇÃO Mudança de hábitos (Casal)

NUTRICIONAL Densidade Nutritiva
Amamentação/Sol
Fome x Ansiedade
Sites confiáveis para leitura

EXAME FÍSICO
IMC pré gestacional - IMC atual
Avaliação do ganho de peso: mês e semana
Sinais de hidratação
Pele: Atopias, DA
Queixas: flatulência, enxaqueca, enjoos, azia,
sensação de “empachamento”
Tendência à retenção hídrica
Sinais de ansiedade:
Olhar, toque nas mãos, unhas, cabelo,
como se comporta, como fala, tremores
 02/06/2023

PLANO DE AÇÃO 1º
Trimestre

Plano alimentar
| Coerência: anamnese, exame físico, exames laboratoriais,
programação para o acompanhamento (mensal?)
| Exequível - Praticidade
| Decida sobre o número de refeições
| Distribua os macronutrientes
| Quais alimentos não podem faltar?

● RECEITAS “CORINGAS”
WAFFLE SAUDÁVEL | Lanche ou Sobremesa
Bata no liquidificador:
| 1 xícara leite (coco caseiro, leite integral, aveia, etc)
| 1 colher sobremesa de fermento em pó
| 3 ovos
| 1 xícara farinha (banana verde, beterraba, coco,
amêndoa,
arroz, farelo de aveia, trigo integral, etc )
|**2 coleres sopa de açúcar mascavo, coco (SN)
|1 colher de sopa de óleo de coco
Rende em média 4 waffles
Sugestões de recheio:
banana, maçã cozida com canela, pasta de amendoim sem açúcar,
geléia de frutas sem açúcar (Santo Doufort ou Queensberry), queijo
cremoso, ovo mexido, etc
Sobremesa:
1 bola de sorvete de frutas caseiro, cacau 70%
 02/06/2023

● RECEITAS “CORINGAS”
SOPA SAUDÁVEL | Jantar

Refogar e cozinhar em uma panela de pressão:

| 01 prato de sopa de vegetais verde escuros e legumes
de sua preferências (taioba, espinafre, couve,
abobrinha, chuchu, alho poró, etc)
| 01 pires de tubérculos (abóbora, aipim, batata doce,
batata baroa, inhame)
Cozinhar bem, bater tudo em um liquidificador.

Em outra panela refogar 200g de carne (moída, frango,

etc). Adicione o creme batido. Misture ferva até engrossar.
Depois de pronto, pode acrescentar queijo cottage, ou
ricota cremosa. Pode salpicar gengibre e adicionar
sementes de abóbora.

PLANO DE AÇÃO 1º Trimestre

Roteiro para plano alimentar

| Cabeçalho

| Objetivos

| Planejamento diário: opções, esquemas, cardápio

| Orientações: relação constipantes X Laxantes

| Receitas

| Suplementação

| Lista de compras

| Sugestões de locais
 02/06/2023

PLANO DE AÇÃO
Queixas e orientações| ENJOOS 1º Trimestre
| Alimentar-se pelo menos a cada 3h
| Sólidos: biscoitos de polvilho integrais, cookies integrais, torradas (versão mais
caseira)
| Preferência: frutas cítricas, limão na comida, na água, picolé caseiro de limão
| Substituir o leite por iogurte natural, coalhada ou kefir do leite
| Consumir, ao acordar, um biscoito seco do “tipo água e sal”
| Utilização de gengibre + Vit B6
| Rodízio entre os alimentos tolerados
| Não consumir: alimentos pesados, gordurosos e de difícil digestão
| Avaliar condições emocionais
| Hiperemese gravídica (?)

● RECEITAS “CORINGAS”
PICOLÉ FUNCIONAL | Lanche ou Sobremesa

Ingredientes
1 fatia grande de melancia com sementes
100 ml de água de coco
100 ml de chá de gengibre
Suco de 2 limões
3 colheres de chá de mel ou açúcar de coco

Modo de preparo
Ferva em 300ml de água, 2 colheres de sopa de
gengibre por 10 minutos. Coe e deixe esfriar.
Junte aos demais ingredientes e bata todos no liquidificador.
Coe e despeje o suco em forminhas.
Leve para o congelador.
•Espere congelar um pouco para espetar os palitos.
 02/06/2023

● RECEITAS “CORINGAS”
CHÁ DE GENGIBRE

Rale 1 colher de sopa de raiz de gengibre, adicione 300mL de água.

Cozinhe por cerca de 5 minutos, leve à geladeira.

PLANO DE AÇÃO 1º Trimestre

Queixas e orientações | AZIA E MÁ DIGESTÃO

| Diminuir a quantidade e aumentar a frequência de suas refeições

| Evitar alimentos muito gordurosos, muito temperados, doces, café
| Não consumir líquido junto às grandes refeições (almoço e jantar)
| Beber água nos intervalos das refeições
| Evitar deitar-se após as refeições
| Relação individual com o alimento
 02/06/2023

PLANO DE AÇÃO 1º Trimestre

Orientações| PREVENÇÃO DE TOXOPLASMOSE

| Evitar o consumo de qualquer tipo de ovos/carne crus/malpassados
| Ao manusear carnes cruas, evite tocar as mucosas da boca e olhos
| Lave bem as mãos antes de preparar outros alimentos
| Consuma verduras e legumes crus depois de muito bem lavados

| Evite o contato com gatos, felinos

| Evite locais que possam conter fezes de gato

| Use luvas ao manusear terra

| Faça o acompanhamento sorológico

PLANO DE AÇÃO 1º Trimestre

Orientações| PROTEÇÃO CONTRA CONTAMINAÇÃO AMBIENTAL

| Substituir plásticos por vidros

| Não consumir bebidas aquecidas ou geladas em copos ou garrafas
plásticas, produtos enlatados
| Se indispensável usar plásticos, optar por livres de Bisfenol A
| Não acondicionar alimentos em embalagens de alumínio
| Deixar o celular longe do corpo, não levá-lo na hora de dormir
(modo avião)
| Não sobrecarregar a casa de redes wireless
| Preferir cosméticos livres de química nociva
| Preferir alimentos da estação, quando possível, orgânicos
| Utilizar medicamentos (SN), prescritos pelo médico
 02/06/2023

EXEMPLO DE SUPLEMENTAÇÃO: 1º Trimestre

01) Ácido Fólico/Metilfolato/Ácido folínico ? ..... 400mcg – 5mg (?)

Tomar 1 cápsula de manhã, xx dias.

02) Mega DHA

Tomar 01 cápsula durante o almoço, xx dias.
_________________________

Sugestão de alimento:
Clorophila do Trigo OU Concentrado de gramínea do Trigo ou Cevada Orgânico
Tomar 01 sachê ou 01 dose diluída em água, 15 minutos antes do café da manhã, 30 dias.

Obs.: Cada profissional deverá definir sua conduta de acordo a clínica do paciente.

EXEMPLO DE FÓRMULA PARA ENJOOS

Gengibre Extrato Seco ......................... 100mg

Vitamina B6 .................................................. 50mg

Tomar 1 cápsula, duas vezes ao dia, xx dias.

Obs.: Cada profissional deverá definir sua conduta de acordo a clínica do paciente.
 02/06/2023

EXEMPLO DE SUPLEMENTAÇÃO:
1º Trimestre

04) Metilcobalamina (B12)...........................................50 mcg

Tomar 01 cápsula, via sublingual (deixar dissolver naturalmente),
pela manhã, xx dias.
Evitar consumir líquidos em até 20min após a absorção da cápsula.

05) Vitamina D3 - 2000UI cápsulas gelatinosas

Tomar 1 cápsula, via oral, 1 vez ao dia, xx dias.

Obs.: Cada profissional deverá definir sua conduta de acordo a clínica do paciente.

EXEMPLO DE SUPLEMENTAÇÃO: 1º Trimestre

FÓRMULA GESTAÇÃO SAUDÁVEL*
Vitamina A (betacaroteno)............................. 2.000 UI
Vitamina D3 (lipofílica)...................................... 1.000 UI
Tocofemax (mix de tocoferóis)........................ 150 mg
Vitamina K2 (lipofílica)..................................... 50 mCg
Vitamina B1................................................................. 5 mg
Vitamina B2................................................................ 3 mg
Vitamina B3.............................................................. 20 mg
Vitamina B5................................................................ 6 mg
Vitamina B6.............................................................. 25 mg
Metilcobalamina............................................... 100 mCg
Metilfolato........................................................... 400 mCg
Ácido folínico..................................................... 400 mCg
Biotina.................................................................... 50 mCg

Continua...
*Adaptada de Essentia Saúde e Resultados, 2ª ed, 2016.
Obs.: Cada profissional deverá definir sua conduta de acordo a clínica do paciente.
 02/06/2023

... Continua

Vitamina C (revestida).....................................100 mg
Ferro (quelado).................................................... 30mg
Zinco (quelado)....................................................30 mg
Cobre (quelado)......................................................2 mg
Selênio (quelado)............................................ .80 mCg
Manganês (quelado)............................................. 1 mg
Cromo (quelado)............................................. 50 mCg
Molibdênio (quelado).................................. 100 mCg
Iodo (quelado)................................................ 200 mCg
Fosfatidilcolina....................................................200 mg
Sugestão posológica: Tomar a dose fracionada em 3
vezes ao dia, após refeições.

*Adaptada de Essentia Saúde e Resultados, 2ª ed, 2016.

Obs.: Cada profissional deverá definir sua conduta de acordo a clínica do paciente.

EXEMPLO DE SUPLEMENTAÇÃO: 1º Trimestre

Algumas Opções...

Folato

Profissional, leia a lista de ingredientes.

Obs.: Cada profissional deverá definir sua conduta de acordo a clínica do paciente.
 02/06/2023

EXEMPLO DE SUPLEMENTAÇÃO: 1º Trimestre

Profissional, leia a lista de ingredientes.

Obs.: Cada profissional deverá definir sua conduta de acordo a clínica do paciente.

EXEMPLO DE SUPLEMENTAÇÃO:
1º Trimestre

Profissional, leia a lista de ingredientes.

Obs.: Cada profissional deverá definir sua conduta de acordo a clínica do paciente.
 02/06/2023

Possibilidades de marcas
de produtos americanos
Doctor Best
NOW
Rainbow
GNC
Nature Made
Life extension
Natural Factors
Natures Bounty
Barlean´s
Country life
Garden of life

Profissional, leia a lista de ingredientes.

Obs.: Cada profissional deverá definir sua conduta de acordo a clínica do paciente.
 02/06/2023

EXEMPLOS Polivitamínicos

Profissional, leia a lista de ingredientes.

Obs.: Cada profissional deverá definir sua conduta de acordo a clínica do paciente.

Obs.: Aqui estão algumas possibilidades que existem no

mercado a título de ilustração. Cada profissional deverá definir
sua conduta de acordo com a sua realidade e a clínica do
paciente.
 02/06/2023

Obs.: Aqui estão algumas possibilidades que existem no mercado a título de ilustração. Cada profissional deverá definir sua conduta
de acordo a clínica do paciente.

Obs.: Aqui estão algumas possibilidades que existem no mercado a título de

ilustração. Cada profissional deverá definir sua conduta de acordo com a sua
realidade e a clínica do paciente.
 02/06/2023

EXEMPLO DE SUPLEMENTAÇÃO: 1º Trimestre

Obs.: Aqui estão algumas possibilidades que existem no mercado a título de ilustração. Cada profissional deverá definir sua conduta
de acordo a clínica do paciente.

PRENATAL DAILY
REGENESIS MATERNA PRENATAL DHA
OGESTAN GOLD PreNatal PRENATAL ONE
PREMIUM 1,49 g - 1 Ultra Pure &
1,2g - 1 cápsula 3 cápsulas #1 Natural Prenatal
2 cápsulas comprimido Sustainable e Fish Oil -
Multivitamin - 1 tablet
1 Softgel
Valor Energético 13 kcal = 53KJ 10 kcal X X x 10
Carboidratos 0,4g 0,1 g X X x x
Polióis 0,2 g X X X X x
Proteínas X 0,2 g X X x x
Gorduras Totais 1,1g 0,5 g X X x 1g
Gorduras Saturadas 0g 0g X X x x
Gorduras Trans 0g 0g X X x x
Gorduras Monoinsaturadas 0,1g 0,1 g X X x x
Gorduras Poliinsaturadas 0,8g 0,4 g X X x x
Ácidos Graxos Ômega-3 X 0,3 g X X x 308mg
Ácido eicosapentaenóico -
100,00mg 0 mg X 10 mg x 33mg
(EPA)
Ácido docosahexaenóico -
500,00mg 200 mg X 100mg x 250mg
(DHA)
Fibra Alimentar X 0g X X x x
Sódio X 0g x X x x
801,20 mCg
Vitamina A 600 mCg 800 mCg RE 800mcg 4,000IU x
(2688 UI)
Vitamina C 60,00 mg 45 mg 55 mg 100mg 100 mg x
Vitamina D 50,00 mCg (2000 UI) 20 mCg 5,0 mCg 25 mcg 400IU x
Vitamina E 10,00 mCg 10 mg 10 mg α- TE 10mg 30IU 30IU
Vitamina K x x x 20mcg 65 mcg x
 02/06/2023

PRENATAL DAILY
REGENESIS
OGESTAN GOLD MATERNA PreNatal PRENATAL ONE PRENATAL DHA
PREMIUM
1,2g - 1 cápsula 1,49 g - 1 comprimido 3 cápsulas #1 Natural Prenatal Ultra Pure & Sustainable e
2 cápsulas
Multivitamin - 1 tablet Fish Oil - 1 Softgel

Vitamina B1 1,40 mg 1,2 mg 1,4 mg 2,02 mg 10 mg x

Vitamina B2 1,40 mg 1,3 mg 1,4 mg 2,74 mg 10 mg x

Vitamina B3 (Niacina) 18,00 mg 30 mg 18 mg 20 mg 20 mg x

Vitamina B5 5,50 mg 5 mg 6,0 mg 5,64 mg 15 mg x

Vitamina B6 1,90 mg 1,3 mg 1,9 mg 10 mg 15 mg x

Vitamina B8 X x x x x x

Ácido Fólico 360,00 mCg 363 mCg*** 355 mCg 400 mcg 800 mcg x

Vitamina B12 2,60 mCg 2,4 mCg 2,6 mCg 9,94 mcg 25 mcg x

Ferro 30,00 mg 27 mg 27 mg 30 mg 30 mg x

Zinco 11,00 mg 2,5 mg 11 mg 15 mg 15 mg x

Magnésio X X 55 mg 200 mg 100 mg x

Manganês X X 2,0 mg 1 mg 2 mg x

Cobre X 900 mCg 1000 mCg 1 mg 2 mg x

Iodo 200,00 mCg 117,5 mCg 200 mCg 150 mcg 150 mcg x

Selênio 30,00 mCg X 30 mCg 100 mcg 100 mcg x

Molibdênio X 45 mCg 50 mCg x 75 mcg x

Cromo X 43,44 mCg 30 mCg x 120 mcg x

Biotina 30,00 mCg X 30 mCg 30 mcg 300 mcg x

Cálcio X X 300 mg x 200 mg x

Continuação... Potássio X X x x 10 mg x

PRENATAL DAILY
REGENESIS MATERNA PRENATAL DHA
OGESTAN PLUS PreNatal PRENATAL ONE
PREMIUM 1,49 g - 1 Ultra Pure &
0,78g - 1 cápsula 3 cápsulas #1 Natural Prenatal
Continuação... 2 cápsulas comprimido
Multivitamin - 1 tablet
Sustainable e Fish Oil -
1 Softgel
Colina X X x 100 mg 10 mg 50 mg
Óleo de peixe X X x x 416 mg
Tocoferóis mistos X X x x 20 mg
Óleo Essencial de Laranja
x X x x 15 mg
(casca)
Complexo Bioflavonóide X X X 25 mg x
Inositol X X X 10 mg x
Boro X X X 1 mg x
Mistura Pré-Natal Gentel
(equivalente a 320mg de
alimentos e ervas em pó).
Framboesa Vermelha (folha) X X X 90 mg x
2: 1 Extrato, Gengibre
(rizoma) Suco fresco 10: 1
Extrato, Spirulina Orgânica
Suporte Digestivo
Completo
Protease (660 HUT *),
Amilase (226 DU *), Lipase X x X 24 mg x
(2 FIP *), Cellulase (3 CU *)
ProbioActive TM (Bacillus
coagulans) 25.000.000 CFU
 02/06/2023

CUIDADO COM O
TERRORISMO
NUTRICIONAL!

ACOMPANHAMENTO
NUTRICIONAL
NA GESTAÇÃO & LACTAÇÃO

Segundo
Trimestre Terceiro
Trimestre

Situações
Lactação
Especiais
 02/06/2023

SEGUNDO TRIMESTRE

13ª a 27ª semana de gestação

Anabolismo, Aumento dos

depósitos de gordura

Hiperplasia + Hipertrofia

Rápido crescimento fetal (atinge

cerca de 30 cm), muito ativo

Crescimento uterino

Mãe sente movimentos fetais logo no

início do trimestre, ao final, movimentos
abdominais visíveis

Percepções de paladar e olfato

 02/06/2023

● RECOMENDAÇÕES
*Adicional calórico: 250 a 300Kcal/dia

Energia: 2000/2.200Kcal?
Carboidratos: 50 a 55% do VCT (300g)
Lipídeos: 25 a 30%
*Nutrientes Proteínas: 15% - 20% (de 50 para 60g)
CHO: 50% LIP: 30% PTN:20%

Fibras: de 25 para 28g

| Número de refeições por dia: ...

| Foco na qualidade, equilíbrio
| Avaliação individual

Evolução do prontuário
Ajustes no plano alimentar
Novas receitas
Fome
PLANO DE AÇÃO 2º Trimestre Atenção redobrada ao intestino
Adicional calórico e ingesta hídrica

GANHO DE PESO Eutróficas: 1Kg por mês

DHA
SUPLEMENTAÇÃO Polivitamínico
Vitamina D/ B12?/ Ferro?

EDUCAÇÃO NUTRICIONAL Carga Glicêmica

Amamentação
Curso de Gestantes
Riscos da auto-medicação
Medo de Comer (?)
 02/06/2023

PLANO DE AÇÃO 2º Trimestre

Queixas e orientações| HEMORRÓIDAS E

CONSTIPAÇÃO

| Aumentar o consumo de fibras: cereais integrais, farelos,

frutas laxantes

| Evitar temperos apimentados ou muito fortes

| Aumentar o consumo de líquido, como água, sucos naturais

sem coar

| Kefir do leite: 100 a 150mL/dia

| Avaliar a necessidade suplementação

| Sucos verdes: 1 cubo de clorofila do trigo

| Óleo de coco extra: 1 colher de sopa em vitamina, uma vez

ao dia
| Sugestão:
Inserção gradativa, acompanhando os resultados

EXEMPLO DE SUPLEMENTAÇÃO: 2º Trimestre

01) MEGA DHA

Tomar 01 cápsula durante o almoço, 90 dias.

02) Ferro X
A partir do 2ºTri: 60mg/dia, 6 meses
*Tardiamente: 120mg/dia

Ou polivitamínico
_________________________

Sugestão de Uso de Alimento:

SuperGreen (PuraVida)
Tomar 01 dose em suco, 1 vez ao dia, 90 dia
 02/06/2023

EXEMPLO DE SUPLEMENTAÇÃO:
2º e 3º Trimestre e Lactação

FÓRMULA GESTAÇÃO SAUDÁVEL PLUS*

Vitamina A (¼ retinol e ¾ betacaroteno)..... 2.000 UI
Vitamina D3 (lipofílica)....................................... 2.000 UI
Tocofemax (mix de tocoferóis)......................... 100 mg
Vitamina K2 (lipofílica)....................................... 50 mCg
Vitamina B1..................................................................... 5 mg
Vitamina B2.................................................................... 3 mg
Vitamina B3................................................................. 20 mg
Vitamina B5................................................................... 6 mg
Vitamina B6.................................................................. 25 mg
Metilcobalamina................................................... 100 mCg
Metilfolato................................................................200 mCg
Ácido folínico........................................................ 200 mCg
Biotina........................................................................ 50 mCg
Continua...
*Adaptada de Essentia Saúde e Resultados, 2ª ed,
2016.

... Continua
*Adaptada de Essentia Saúde e Resultados, 2ª ed, 2016.

Vitamina C (revestida)................................. 100 mg

Cálcio (quelado)............................................. 400 mg
Zinco (quelado).................................................. 30 mg
Cobre (quelado)................................................... 2 mg
Selênio (quelado).......................................... 80 mCg
Manganês (quelado).......................................... 1 mg
Cromo (quelado)......................................... 100 mCg
Molibdênio (quelado)................................ 100 mCg
Iodo (quelado)............................................. 200 mCg
Magnésio (quelado)..................................... 200 mg
Fosfatidilcolina................................................. 200 mg
Ferro (quelado).................................................. 40mg
Sugestão posológica:
Tomar a dose fracionada em 3 vezes ao dia, após refeições.

Obs.: Cada profissional deverá definir sua conduta de acordo a clínica do paciente.
 02/06/2023

EXEMPLO DE SUPLEMENTAÇÃO DE
MAGNÉSIO

03) Magnésio PA (cápsulas)

Tomar 01 cápsula, 2 vezes ao dia (se constipação).
*PARA EFEITO LAXATIVO

04) Magnésio Dimalato

Tomar 01 cápsula, antes de dormir, xx dias.
*FARMÁCIA

05) Citrato de Magnésio..................... 300mg

Tomar 01 cápsula, antes de dormir, xx dias.
*MANIPULADO

Obs.: Aqui estão algumas possibilidades que existem no mercado a título de ilustração. Cada profissional deverá definir sua conduta
de acordo a clínica do paciente.

ACOMPANHAMENTO
NUTRICIONAL
NA GESTAÇÃO & LACTAÇÃO

Terceiro
Trimestre

Situações
Lactação
Especiais
 02/06/2023

TERCEIRO TRIMESTRE

28ª até a 40ª Semana

Rápido crescimento fetal

Nutrientes transferidos pela mãe

Quebra do tecido adiposo da reserva materna

Alterações hormonais: suporte

Rápido crescimento do feto, atinge um peso 3kg

a 3,5kg, e cerca de 50 cm

Atividade fetal pode diminuir

● RECOMENDAÇÕES

*Adicional calórico: 250 a 300Kcal/dia

Energia: 2000/2.200Kcal?
Carboidratos: 50 a 55% do VCT (300g)
Lipídeos: 25 a 30%
*Nutrientes Proteínas: 15% - 20% (de 50 para 60g)
CHO: 50% LIP: 30% PTN: 20%
Fibras: de 25 para 28g

| Número de refeições por dia: ...

| Foco na qualidade, equilíbrio, hidratação
| Avaliação individual
 02/06/2023

PLANO DE AÇÃO 3º Trimestre

Resultado do TTG
Complicações (?)
Vontade de comer doce GANHO DE PESO Eutróficas: 1,5Kg a 2Kg por mês
Atenção redobrada ao intestino Se mais que 3Kg/mês atenção a
edema e PA
Adicional calórico e ingesta hídrica
SUPLEMENTAÇÃO DHA
Ferro/
Polivitamínico/ B12
Vitamina D
Probioticoterapia

EDUCAÇÃO Organização da
casa
NUTRICIONAL
Amamentação
Excesso de higiene
Parto
Visitas

PLANO DE AÇÃO 3º Trimestre

Queixas e orientações| SENSAÇÃO DE PLENITUDE, CONSTIPAÇÃO, FADIGA

| Faça pequenos lanches, a cada 2 horas, ou menos

| Levar marmitas com seu lanche diário para o trabalho

| Beber água, mesmo sem vontade, em pequenas

quantidades

| Variar sempre o cardápio para ter mais chances de

ingerir todos os tipos de nutrientes

| Não exagerar em nenhum grupo específico

| Comer frutas, verduras, cereais integrais e incluir

oleaginosas em alguma refeição do dia
 02/06/2023

2016

Consumo de cerca de 80 gramas de

tâmaras/dia (6 a 7 unidades) nas últimas
semanas de gestação, favorece o início do
trabalho de parto, diminui a necessidade de
indução.

EXEMPLO SUPLEMENTAÇÃO: 3º Trimestre

01) MEGA DHA*

Tomar 01 cápsula durante o almoço, xx dias.
02) Ferro xx ou Polivitamínico
03) 20 Bi
Tomar 01 cápsula, antes de dormir, xx dias.

*Manipulação/Americanos/Polivitamínicos
 02/06/2023

EXEMPLO SUPLEMENTAÇÃO: 3º Trimestre

04) Beta-Glucan Plus

1 colher de sopa/dia
05) Zyme Plus (Essentia)
Tomar 1 sachê antes da refeição principal
(quando necessário)

Obs.: Aqui estão algumas possibilidades que existem no mercado a título de ilustração. Cada
profissional deverá definir sua conduta de acordo com a sua realidade e a clínica do paciente.

● ALIMENTOS RESTRITOS OU PROSCRITOS

Ingestão elevada de cafeína:

aborto, PMT e comprometimento no crescimento fetal,
hiperatividade

Limitar 200 - 300 mg/dia ? Zero?

Frutas e verduras não higienizadas

Produtos lácteos não pasteurizados:

infecção materna e neonatal, aborto, PMT

Álcool
 02/06/2023

● O QUE LEVAR PARA O TRABALHO

DE PARTO?
Tâmaras

Uvas passas

Banana passa

Água de Coco

Barrinhas orgânicas de frutas secas

Certificado
CERTIFICAMOS QUE A MAMÃE

Realizou acompanhamento nutricional durante a

Gestação do __________, cumprindo todas as
metas com muita dedicação e disciplina.

PARABÉNS MAMÃE, VOCÊ ESTÁ PRONTA PARA A CHEGADA DO BEBÊ!

 02/06/2023

ACOMPANHAMENTO
NUTRICIONAL
NA GESTAÇÃO & LACTAÇÃO

Situações
Especiais Lactação

DIABETES GESTACIONAL (DG)

Intolerância à glicose que tem início ou é

diagnosticada na gestação

Complicação clínica mais comum da gestação

Elevados índices de morbimortalidade perinatal

(macrossomia e malformações fetais), partos
prematuros, internações em UTINS
 02/06/2023

● PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA DG

| História prévia de DG
| Diabetes na família com parentesco em 1º grau
| Baixa estatura (< 1,50 m), Idade > 35 anos
| Obesidade ou grande aumento de peso durante a gestação
| Síndrome do ovário policístico
| Uso de drogas hiperglicemiantes:
corticóides, diuréticos tiazídicos
| Anormalidades das frações do colesterol:
HDL <35 mg/dL e triglicérides > 250 mg/dL
| Pressão arterial ≥ 140 x 90 mmHg

● PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA DG

| História de Hb glicada ≥ 5,7%, glicemia de jejum alterada ou intolerância à glicose

| Presença de sinais de resistência à insulina, como acantose nigricans

| Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, malformação fetal, polidrâmnio,

macrossomia ou DG

| Hipertensão arterial crônica ou pré-eclâmpsia

na gravidez atual, crescimento fetal excessivo

| Sedentarismo
 02/06/2023

● METABOLISMO DA GLICOSE NA GESTAÇÃO

Vários ajustes no metabolismo de CHO, PTNs e LIP para que o feto

receba os suprimentos necessários ao seu crescimento.
Intensa demanda fetal de GLC e AAs: contínua e crescente.
Nível glicêmico do feto é cerca de 20mg% inferior ao materno.
Extração de glicose fetal da mãe se mantém contínua
independentemente de a mãe estar ou não em jejum.

Para poupar glicose para o feto

Da resistência periférica à insulina

Diminuição da eficácia da insulina pela ação dos hormônios

contra-insulínicos:
hormônio lactogênio placentário, tireotrofina coriônica humana,
estrogênio, progesterona, cortisona, prolactina, glucagon

Hiperglicemia e Hiperinsulinemia fisiológicas

 02/06/2023

RISCOS PARA A GESTANTE

pré-eclâmpsia, maior ganho ponderal,

infecções do trato urinário, vulvovaginites, infecção
puerperal e óbito
RISCOS PARA O BEBÊ

◌ Intrauterinos: Abortamento, polidramninia, RN GIG,

anomalias congênitas, CIUR, óbito fetal
◌ Pós-parto: Hipoglicemia, policitemia, hipocalcemia e
hiperbilirrubinemia, PMT, SDR, mortalidade perinatal

MACROSSOMIA FETAL

CONSEQUÊNCIAS PARA A CRIANÇA

Exposição intrauterina à hiperglicemia

materna

Hiperinsulinismo fetal

Aumento das células de gordura fetais

Obesidade e resistência à insulina na

infância

Intolerância à glicose e obesidade na

idade adulta
 02/06/2023

● DIAGNÓSTICO
Primeira consulta pré-natal:
glicemia de jejum (GJ)
GJ ≥ 126 mg/dL GJ < 92 mg/dL

GJ ≥ 92 mg/dL e Prosseguir com TOTG 75g

< 126 mg/dL entre
Diabetes mellitus 24 e 28 semanas
Diabetes mellitus
Ideal: 85 gestacional Concentração de
Teste com 75g
glicose (mg/dL)
de glicose
IADPSG*
Glicemia de jejum 92
Aos 60 minutos 180
Aos 120 minutos 153

Fonte: ADA
* O diagnóstico de DMG é feito em caso de haver valor alterado.

** OMS,1998: 120 minutos: Aos 120min: 139mg/dl

● RECOMENDAÇÕES
*Adicional calórico: de acordo com o trimestre

Energia: 2000/2.200Kcal?
Carboidratos complexos: 40 a
*Nutrientes 50%
Lipídeos: 30% A 40%
Proteínas: 20%
CHO: 50% LIP: 30% PTN: 20%

Fibras: de 25 para 28g

| Número de refeições por dia: 6 ou mais (SN)
| Foco na qualidade, equilíbrio, hidratação
| Avaliação individual, Macronutrientes
distribuídos
| Atenção para o CHO na ceia
| Atividade física
 02/06/2023

PLANO DE AÇÃO Diabetes

Gestacional
Plano alimentar
| Fracionar mais as refeições
| Distribuir os macronutrientes
| Carboidratos de boa qualidade: cereais, tubérculos, frutas de menor
índice glicêmico e as de maior inseridas no contexto
| Atentar para o horário da ceia
| Suplementação habitual
| Top 5: clorophila, kefir, ovo, farelos, módulos proteicos
| Adoçantes: qual escolher? Como? Quando ?

PLANO DE AÇÃO Diabetes Gestacional

Plano alimentar: Principais erros

| Pouco carboidrato
| Lanches com apenas 1 grupo de Macro
| Excesso de frutas ou consumo isolado
| Falta de orientação simples, detalhada
| Jejum
| Medicações com açúcar
 02/06/2023

PLANO DE AÇÃO Diabetes

Gestacional
Acompanhamento Clínico

VALORES DE REFERÊNCIA

| Jejum: 60 – 99mg/dl
| 1h após a refeição: até 130mg/dl a 140mg/dl
| 2h após a refeição: até 120mg/dl
| Ideal: entre 75 e 100 mg/dl

Preparo para gestação: 500mg, se glicemia alterada 1g/SOP: 2 a 4g

Gestante, com risco para DMG: 500mg a 1g
Gestante com DMG: 2 a 4g
 02/06/2023

EXEMPLO DE SUPLEMENTAÇÃO: Seguir raciocínio clínico, ainda...

1. Polivitamínico, Ferro, B12, Vit D, DHA, Probioticoterapia

2. Fórmula – Suplemento – Sachê

Inositol ......................................................................................2g
*Sem corantes, açúcar, aromatizantes.
Posologia: Ingerir 1 sachê, uma vez ao dia, diluído em
água, suco ou vitamina, xx dias.

Obs.: Aqui estão algumas possibilidades que existem no mercado a título de

ilustração. Cada profissional deverá definir sua conduta de acordo com a sua
realidade e a clínica do paciente.

ACOMPANHAMENTO
NUTRICIONAL
NA GESTAÇÃO & LACTAÇÃO

Lactação
 02/06/2023

Acompanhamento
nutricional
Lactante

RECOMENDAÇÕE
S
*Produção de leite: 6 meses: 780/ml/dia
7º mês: variável (± 600 ml/dia)

100 ml de leite: 67Kcal

*Para produzir: 780ml/d x 0,67Kcal/ml : 500 Kcal/dia

600ml/d x 0,67Kcal/ml : 400 Kcal/dia

Mobilização das reservas maternas

Perda de peso gradativa:
Meta – Peso pré gestacional em ...
 02/06/2023

RECOMENDAÇÕES
*Adicional calórico: cerca de 300Kcal

Energia: 2.200Kcal/ 2.500Kcal ?

Carboidratos: 50 a 55% do VCT (210g/ 300g)
Lipídeos: 25 a 30%
Composição: Ácido linoleico (ω6): 13g/dia
*Nutrientes Ácido linolênico (ω 3): 1,3g/dia
Proteínas: 15%- 20% (de 50 para 60g) ou + 25g/d ou 1,3g/Kg/dia

Fibras: de 25 para 28g

Número de refeições por dia:

Foco na qualidade, equilíbrio , hidratação
...
Avaliação individual

ANAMNESE
Acompanhamento nutricional prévio?

Quais os objetivos?

Queixas: Sinais de Baby Blues (?)

Atenção ao BPA e parabenos

Traçar metas: perda de peso gradativa

Amamentação
Fatores de risco? Alergias alimentares

Situação familiar/Rede de apoio

Pega/Livre demanda?/Mitos

Disponibilidade materna
 02/06/2023

EXAME FÍSICO: Mamãe e Bebê

Nutriz

IMC atual

Sinais de hidratação / Tendência à retenção hídrica

Sinais de ansiedade

Bebê

Pele: Atopias, DA

Queixas: flatulência, cólicas, padrão de sono

Hidratação

Perda e ganho de peso

Evacuações/Padrão/Odor

PLANO DE AÇÃO Lactação

PERDA DE PESO 6 – 12 meses

EXAMES LABORATORIAIS Se DG: Glicemia

SUPLEMENTAÇÃO DHA
Vitamina D (SN)
Probioticoterapia (SN)
Polivitamínicos
Bebê: Vitamina D

EDUCAÇÃO AM
Amamentação/Sol
NUTRICIONAL Sites confiáveis para leitura
Cuidado com as redes sociais/ grupos
 02/06/2023

PLANO DE AÇÃO Lactação

Queixas e orientações | GERAIS

Coerência: anamnese, exame físico, acompanhamento (mensal?)

Exequível - Praticidade

Número de refeições – Intervalos das mamadas

Distribua os macronutrientes

Quais alimentos não podem faltar?

Quais alimentos evitar ?

Quais alimentos excluir ?

 02/06/2023

PÓS-PARTO E...

FIM DA DIETA!

PLANO DE AÇÃO Lactação

Queixas e orientações | GERAIS
Se necessário, evitar o consumo direto de leite animal e bebida de soja

Em receitas, fazer rodízio...

** Leites: vaca integral, bebidas vegetais: de arroz, de quinoa (Quinoa Sure), coco
(Vegan Delight), oleaginosas.
** Farinhas: Trigo integral, farinhas sem glúten, de arroz, de coco

Consumir oleaginosas, cacau, ovo, sem exageros

Quanto mais variada a refeição melhor

 02/06/2023

PLANO DE AÇÃO Lactação

Queixas e orientações | Baixa produção de LM
Ingerir de 4 litros de água por dia

Livre demanda

Alimentação equilibrada e variada

Descanso

Rede de apoio

Foco no bebê

Técnicas (bebê em uma mama, máquina na outra, etc)

PLANO DE AÇÃO Lactação

Queixas e orientações | Bebê que não ganha peso

Quanto os bebês costumam

Será que não ganha mesmo? engordar no primeiro ano de
vida?
Avaliação da mamada, frequencia

Estresse materno, insegurança

Recordatório alimentar materno detalhado

Suplementação (SN)
 02/06/2023

EXEMPLO DE SUPLEMENTAÇÃO:
Lactação
01) MEGA DHA
Tomar 01 cápsula no almoço, durante a amamentação.

02) Polivitamínico
03) Vitamina D

SN: MCT – (Vitafor/Performance)

Incluir 01 colher de sopa em refeições, vitaminas ou sucos, 2 vezes por dia

SN: Vitamina de Whey (Essential ou Puravida - VEGANO ?)

Bater 01 scoop com água ou leite vegetal + 01 porção de fruta (ABACATE, BANANA
CONGELADA, POLPA DE MORANGO) + 01 colher de sopa de MCT (Vitafor). (1 a duas vezes
por dia)

*** Inserção gradativa, cuidado com efeito laxativo

Se
necessário...

Obs.: Aqui estão algumas possibilidades que existem no mercado a título de ilustração. Cada
profissional deverá definir sua conduta de acordo com a sua realidade e a clínica do paciente.
 02/06/2023

PLANO DE AÇÃO Lactação

Queixas e orientações | Cólicas X Gases

Alimentos que "podem" causar gases no bebê:

Feijão, Grão de Bico, Lentilha: deixar de molho em água morna com sumo de
meio limão, na véspera (pelo menos 12 horas), retirar a pele do grão de bico,
consumir batido no liquidificador.

Cebola, sucos ácidos (maracujá, limão principalmente se adoçados com

açúcar).

Obs.: Cada bebê responde de uma maneira, não excluir nada

sem necessidade.

Aprenda a diferenciar gases de cólica.

PLANO DE AÇÃO Lactação

Queixas e orientações | Cólicas

| Gases/Flatulência
geralmente você percebe o bebê eliminando gases e reclamando quando acontece. Não
tem horário fixo. Talvez consiga associar a algo diferente que tenha comido nas últimas 24
horas.
Casos os gases sejam frequentes, faça um diário alimentar e tente associar a algo que
tenha comido.

| Cólicas
geralmente têm início por volta da 3ª semana, um período do dia específico e não está
relacionada a algo que você tenha comido. Medidas de conforto (compressinhas mornas,
banhos quentes, ofurô e o aleitamento materno ajudam a dar conforto.
*Medicações geralmente não têm efeito.
 02/06/2023

PLANO DE AÇÃO Lactação

Queixas e orientações | Queda de Cabelo

Avaliação do estado nutricional

Avaliação do consumo alimentar

SN: exames laboratoriais

PLANO DE AÇÃO Lactação

Queixas e orientações | Queda de cabelo

EXEMPLO SUPLEMENTAÇÃO
*Nourkrin
Tomar 1 comprimido, 2x ao dia, xx dias
Meta: 6 meses
Início: 2º ou 3º mês

Composição:
Marilex: extrato de cartilagem marinha contendo proteínas polissarídeos
e glucosamina
Silica Orgânica Extra Forte: mineral essencial para o tecido conjuntivo
Acerola Cherry: fonte rica vitamina C que atua como antioxidante
Biotina
 02/06/2023

RECEITAS "CORINGAS"

ÁGUA SABOR MIRTILO E ALECRIM

Coloque uma camada de mirtilos frescos no fundo do seu frasco de

vidro. Adicione fatias finas de limão e algumas “agulhas” de alecrim,
dependendo do seu gosto, antes de adicionar a água e fechar o frasco.
SUCO DE MAÇÃ, UVA E ROMÃ

Ingredientes
4 maçãs cortadas em fatias
25 uvas sem sementes
1 romã cortada ao meio
Modo de preparo
Bata a maçã e as uvas com o quanto bastar de água. Retire as sementes da romã
e adicione ao suco. Mexa e beba em seguida.
 02/06/2023

● ESTRATÉGIAS PARA
CAPTAÇÃO DE CLIENTES

Empatia e bons resultados

Cursos de gestantes

Parcerias com obstetras, pediatras,

doulas, maternidades

Trabalho responsável nas redes sociais

AS “MAIS MAIS” DO CONSULTÓRIO

Grávida pode emagrecer?

Preciso comer de 3 em 3 horas?

Posso fazer low-carb?

Posso tomar adoçante? Produtos Diet? Light?

Grávida pode tomar Whey?

Posso comer sushi?

02/06/2023
 02/06/2023

Potencializamos os problemas?
Vamos potencializar as “soluções”!

Novas possibilidades
Novas necessidades
Novo contexto
Novo mundo
 02/06/2023

"O problema do mundo é que tolos e

fanáticos estão sempre cheios de
convicção, enquanto os sábios estão
sempre cheios de dúvidas."
- Bertrand Russel
 02/06/2023

“Não importa o tamanho do

CAOS, estamos aqui para:

Fazer a diferença nessa geração!

Enquanto estivermos vivos, é isso que

faremos! ”

Com amor, AF ❣

Muito obrigada!