reviso

Abordagem fisioteraputica nas disfunes sexuais femininas

Physical therapeutic approach of female sexual dysfunctions

Reny de Souza Antonioli1, Danyelle Simes2

RESUMO
As disfunes sexuais constituem um problema que afeta a qualidade de vida de muitas mulheres. Dentre elas destacamos a dor plvica crnica, a anorgasmia secundria, o vaginismo e a dispareunia como as principais manifestaes anormais mais comumente encontradas. importante ressaltar que a incidncia das disfunes difcil de ser determinada visto que muitas mulheres no procuram atendimento. Em contrapartida, as que se mobilizam e vo a uma consulta, tm encontrado poucas opes de tratamento, no incentivando as que no buscam. Com isso, a fisioterapia comea a despontar como uma nova alternativa para amenizar o problema. Assim, o objetivo desse artigo descrever as principais alternativas fisioteraputicas que visam minimizar as disfunes sexuais mais encontradas nas mulheres. Para tal, foi realizada uma reviso da literatura incluindo livros, peridicos, impressos e eletrnicos de 1993 a 2008 para embasamento do artigo. Observou-se que a fisioterapia constitui uma opo vivel e que, juntamente com as outras opes teraputicas pode auxiliar no restabelecimento de uma vida sexual saudvel das mulheres afetadas. Unitermos. Vida Sexual, Mulheres, Reabilitao. Citao. Antonioli RS, Simes D. Abordagem fisioteraputica nas disfunes sexuais femininas.

ABSTRACT
The sexual dysfunctions are a problem that affects the lifes quality of the women. We detach the chronic pelvic pain, the secondary anorgasmy, the vaginism and the dyspareunia as the main manifestations most found. Its important to know that the incidence of the dysfunctions is difficult to be determinate because the women dont look for attendance. But, the women that go to a consult have found not much options of therapy, what dont stimulate the others. With it, the physical therapy starts to blunt as a new alternative to brighten up the problem. This way, the aim of this article is to describe the main options of physical therapy treatment that can decrease the most found sexual dysfunctions in women. It was made a review including books, periodicals, printed matters and electronics from 1993 up to 2008 as basement for the article. It was observed that physical therapy is appearing as a viable practice that, together with other therapeutic options, allows conditions for reestablish a healthy sexual life of affected women. Keywords. Sexual Life, Women, Rehabilitation. Citation. Antonioli RS, Simes D. Physical therapeutic approach of female sexual dysfunctions.

Trabalho realizado no Centro Universitrio Serra dos rgos UNIFESO, Terespolis-RJ, Brasil. 1.Fisioterapeuta, Centro Universitrio Serra dos rgos - UNIFESO, Terespolis-RJ, Brasil. 2.Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia da Mulher e Fisioterapia Dermato-Funcional, Professora Adjunta do Centro Universitrio Serra dos rgos - UNIFESO, Terespolis-RJ, Brasil.

Endereo para correspondncia: Reny S Antonioli R So Cosme e Damio, 70/01 CEP 25963-270, Terespolis-RJ, Brasil. E-mail: renyantonioli@hotmail.com

Reviso Recebido em: 27/01/09 Aceito em: 24/08/09 Conflito de interesses: no

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INTRODUO As disfunes sexuais interferem tanto na qualidade de vida das mulheres quanto no relacionamento com os seus parceiros. capaz de influenciar a sade fsica e mental e pode ser afetada por fatores orgnicos, emocionais e sociais. O transtorno de qualquer uma das fases da resposta sexual (desejo, excitao, orgasmo e resoluo) pode acarretar o surgimento de disfunes sexuais1,2. Em 2004, uma reviso sistemtica3 sobre disfunes sexuais femininas constatou uma prevalncia de 64% de mulheres com disfuno do desejo, 35% com disfuno orgsmica, 31% de excitao e 26% de dispareunia. No Brasil, uma avaliao4 realizada neste mesmo ano com 1219 mulheres, observaram que 49% tinham pelo menos uma disfuno sexual, sendo 26,7% disfuno do desejo, 23% dispareunia e 21% disfuno do orgasmo. A falta de conhecimento e desinformao sobre a fisiologia da resposta sexual, medicamentos, condies uroginecolgicas patolgicas, problemas de ordem pessoal e, conflitos conjugais podem desencadear srios problemas emocionais nas mulheres e consequentemente resultar em algum tipo de disfuno sexual1. Apesar dos elevados nmeros de ocorrncia de disfuno sexual em mulheres como essas na literatura vigente, grande parcela destas mulheres no busca ajuda mdica, por vergonha, por frustrao ou por falhas de tentativas de tratamentos realizados por profissionais no capacitados5. Uma minoria das mulheres tem a iniciativa de falar sobre suas dificuldades sexuais e apenas uma pequena parcela dos ginecologistas questiona sobre a funo sexual de suas pacientes. possvel que dificuldades pessoais do mdico em relao prpria sexualidade restrinjam o seu acesso sexualidade das pacientes6. A disfuno sexual feminina tambm est relacionada com a idade, progressiva e altamente prevalente, afetando de 30 a 50% das mulheres americanas. O censo populacional americano mostrou que 9,7% milhes de americanas apresentam desconforto no intercurso e dificuldade de atingir o orgasmo. A disfuno sexual feminina um problema de sade pblica que afeta significativamente a qualidade de vida das mulheres7. Com toda a certeza, este trabalho interessante aos olhos femininos que vendo os resultados alcanados em diversas terapias, tem disseminado os benefcios e quebrado estigmas, fazendo com que as mulheres dem crdito a novas alternativas2. Assim, a fisioterapia pode ser um caminho para o tratamento das disfunes sexuais8. Devido grande quantidade de mulheres que apresentam esse problema, entende-se tambm a necessidade de outras reas, como a medicina, enfermagem e a psicologia, abrangerem o tema. Nessa rea a fisioterapia uma inovao que pode trazer benefcios principalmente para as mulheres. A abordagem fisioteraputica nesse caso pode inserir tcnicas simples e de baixo custo como a cinesioterapia, atravs de exerccios perineais, na tentativa de otimizar a vida sexual dessas mulheres que enfrentam dificuldades para alcanar o orgasmo7. O intuito maior , no entanto, proporcionar uma vida sexual saudvel s mulheres que meta de qualquer profissional da sade engajado nessa rea2. MTODOS Neste estudo de reviso da literatura, foi realizada uma busca nas Bases de Dados: Bireme, Scielo e Pubmed com os seguintes unitermos: disfuno sexual, mulheres, reabilitao, em portugus e ingls. Os artigos, livros e peridicos relacionados compreendem o perodo de 1993 a 2008. RESULTADOS Reviso de Literatura Fisiologia X Fisiopatologia A resposta sexual normal na mulher mediada por uma interao complexa de fatores psicolgicos, ambientais e fisiolgicos (hormonais, vasculares, musculares e neurolgicos). A fase inicial da resposta sexual a do desejo, seguida por quatro fases sucessivas e compreende a excitao, plat, orgasmo e resoluo9,10. Quando a mulher se encontra diante de uma situao/ estmulo sexual, o desejo sexual pode ser desencadeado: apetite, libido, apetncia. Esse processo pode se estender e ser gratificante, traduzindo-se em excitao sexual. A continuao desse fenmeno pode ento culminar em resposta orgstica11,12. A resposta sexual normal na mulher mediada por uma interao complexa de fatores psicolgicos, ambientais e fisiolgicos (hormonais, vasculares, musculares e neurolgicos)9,10. A resposta sexual preconiza que o estmulo sexual interno (provocado por pensamentos e fantasias), bem como o externo (desencadeado por tato, olfato, audio, gustao e viso), promove a excitao, identificada pela vasocongesto da vagina e da vulva. A continuidade do estmulo aumenta o nvel de tenso sexual, conduzindo a pessoa fase de plat, qual se seguiria, caso o estmulo perdurasse, o orgasmo. Na sequncia, ocorre um perodo refratrio (resoluo), quando o organismo retorna s condies fsicas e emocionais usuais, posto que, durante as fases anteriores, a respirao, os batimentos cardacos, a

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presso arterial, a circulao perifrica, a sudorese, a piloereo, entre outras manifestaes do organismo, tenderiam a se pronunciar13. Em um primeiro momento, o desejo sexual, que configura o incio da resposta, compreende um impulso produzido pela atividade de centros especficos do crebro que se conectam com outros centros corticais9,11,12. Em seguida, a fase de excitao caracterizada por sentimentos erticos e pelo surgimento de lubrificao vaginal10,14. A primeira mudana que ocorre o aumento no fluxo sanguneo genital e a contrao dos msculos perineais. A lubrificao vaginal inicia-se poucos segundos e com o aumento da lubrificao, a penetrao do pnis se torna mais suave e fcil. O fluxo extra de sangue causa tambm um ingurgitamento na vagina, levando ao estreitamento da mesma produzindo o efeito de aprisionamento do pnis durante a penetrao10-12,14. A resposta ao estmulo sexual no um processo que envolve todo o corpo: as mulheres sexualmente excitadas apresentam taquicardia, aumento da frequncia respiratria, elevao da presso sangunea, aumento de calor generalizado, ingurgitamento mamrio, tenso muscular generalizada (miotonia), ereo papilar e petquias na pele10,14. Os msculos, por todo o corpo, tornam-se tensos ou contrados, a frequncia cardaca e a respiratria tornam-se mais rpidas, e os mamilos frequentemente tornam-se eretos10,15. A fase de plat um perodo relativamente curto e intenso, a tenso sexual e os sentimentos erticos se intensificam e a vasocongesto alcana a intensidade mxima9,10,15. Aps essa fase, ocorre o orgasmo, que uma resposta miotnica mediada pelo sistema nervoso simptico. Os msculos perivaginais e perineais que circundam o tero externo da vagina ingurgitado contraem-se reflexa e ritmicamente compondo assim a plataforma orgsmica10. O orgasmo a sensao sexual mais intensamente prazerosa: uma reao que envolve contraes espasmdicas de grupos musculares do abdome, pescoo, face, ndegas, simultneos, com ligeira perda da conscincia. O aumento da presso arterial, da respirao e dos batimentos cardacos atinge o mximo durante o orgasmo10. Aps o orgasmo, as alteraes fisiolgicas revertem-se e o corpo retorna ao estado de no excitao. Aps aproximadamente meia hora ou mais, o inchao plvico diminui e o clitris, a vagina e o tero retornam condio normal15. Aps a liberao sbita da tenso sexual que ocorre por causa do orgasmo, as mulheres experimentam uma sensao de relaxamento e bem-estar. o perodo de resoluo, no qual os tecidos reativos e todo o corpo voltam ao seu estado normal de repouso9,10,14. Ao contrrio dos homens, as mulheres podem experimentar vrios orgasmos, pois nelas no existe o perodo refratrio11. Como descrito, a resposta sexual determinada pela interao dos fatores fsicos, psicossociais e familiares e se compem de quatro fases. A interrupo em uma das fases que determina o ciclo da resposta sexual denominada disfuno sexual1,15. Etiologia das DSF Qualquer condio mdica que cause dor ou desconforto pode resultar indiretamente na reduo do desejo sexual enquanto a idade, o desequilbrio endocrinolgico e alguns frmacos desempenham um papel mais ativo16. Alm disso, o abuso de lcool interfere com maior frequncia na fase de desejo11. As causas orgnicas de desejo sexual hipoativo so raras, pois em geral esto ligadas a diminuio da testosterona, aumento da prolactina, baixo nvel de hormnios tireoideanos, uso de certos medicamentos. Diferentes medicaes podem proporcionar reaes negativas na resposta sexual. Mulheres usurias de agentes antihipertensivos, inibidores seletivos da recaptao de serotonina e drogas quimioterpicas, frequentemente relatam diminuio do desejo sexual, da excitao e dificuldade em atingir o orgasmo1,7,16. Os processos fisiolgicos envolvidos no fenmeno de excitao sexual podem ser perturbados por alteraes vasculares, que originam fluxo sanguneo da vagina e do clitris e consequentemente, diminuio da lubrificao vaginal, e neurolgico, por exemplo, dficits secundrios diabetes ou esclerose mltipla. Embora uma variedade de desordens mdicas e psicognicas resulte em decrscimo do ingurgitamento clitoriano, a insuficincia vascular uma importante causa de disfuno sexual e deve ser considerada durante a avaliao e no diagnstico diferencial de mulheres com disfuno sexual7. Das alteraes endocrinolgicas, as hipoestrogenias podem aumentar a secura vaginal, diminuir o desejo e ocasionar a disfuno da excitao7,16. Qualquer alterao no tnus dos msculos que formam o assoalho plvico pode determinar o surgimento de vaginismo ou anorgasmia coital. As queixas sexuais mais comuns associadas deficincia de estrognio ou testosterona so o ressecamento vaginal1. A tendncia atual considerar toda disfuno sexual como tendo comprometimentos mistos: anatmicos, patolgicos e iatrognicos1,16. Situaes congnitas como malformaes genitais que tornam o coito doloroso; estados de doena aguda ou crnica como infeces do trato urinrio constituem os fatores de or-

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dem patolgica; por fim, os resultados de procedimentos mdicos como a episiotomia podem tambm gerar dor na relao sexual. No caso do vaginismo, tm sido referidos um vasto nmero de causas e processos biolgicos, como por exemplo, vaginites, congesto plvica, episiotomia e histerectomia vaginal16. As contribuies psicolgicas e do contexto scio-cultural na expresso saudvel da sexualidade e consequente disfuno parecem ser elevadas. A etiologia psicolgica decorre muitas vezes apenas da inadequao das carcias e jogos sexuais preliminares e do uso de estmulos erticos prvios11. A presena de estados emocionais negativos como a raiva, depresso, estresse, ansiedade ou medo, baixa auto-estima, m imagem corporal e ansiedade de desempenho; experincias prvias traumticas, com dor ou de abuso sexual; fatores educacionais e culturais como contributos na formao de crenas errneas e desinformao acerca da sexualidade e ortodoxia religiosa; aspectos do relacionamento conjugal como o papel do parceiro e conflitos entre o casal. Os fatores relacionais (hostilidade, indiferena, dificuldades de assertividade, monotonia, infidelidade e competio, entre outros) devem ser considerados tanto no diagnstico como no tratamento das DSF. Relativamente disfuno orgsmica salienta-se a associao de determinados fatores sciodemogrficos tais como a idade (jovens), estado civil (solteiras) e nvel educacional (baixo)11,16. Principais DSF Em um dos estudos1 encontrados na literatura sobre disfuno sexual feminina, foram analisadas as respostas de 300 questionrios sobre o comportamento sexual, o conhecimento e a atitude em relao sexualidade de mulheres iranianas, observaram que 38% das mulheres entre 16 e 53 anos relataram pelo menos uma disfuno sexual. Verificaram que a disfuno do orgasmo ocorreu em 26% das mulheres, a do desejo em 15% e a da excitao em mais 15%. Cerca de 8% apresentaram vaginismo e 10% dispareunia, havendo pelo menos uma disfuno sexual em mais de 1/3 da populao estudada e na ocorrncia da disfuno do orgasmo como a mais frequente. Dor plvica Crnica (DPC) Uma delas a dor plvica crnica, que pode ser contnua ou intermitente, cclica ou no, que persiste por pelo menos dois meses, podendo causar danos fsicos, psquicos e sociais, geralmente restringindo o convvio dirio do paciente17-20. A definio de DPC objeto de muitas controvrsias: alguns a definem como dor abdominal baixa que perdura por mais de seis meses de evoluo, comprometendo a qualidade de vida da mulher, excluindo a dispareunia profunda e dismenorria como variaes de DPC. Outros, entretanto a definem de forma mais global, como uma dor constante com mais de trs meses de evoluo, um tipo de dor intermitente que se apresenta por mais de seis meses, incluindo a dispareunia profunda e a dismenorria21. O estudo da dor plvica crnica um assunto completo e de extrema importncia devido no s a sua alta frequncia, como tambm ao seu carter subjetivo. Apenas 25% dos casos tm como origem a genitlia interna, sendo que os fisioterapeutas esto muito propensos a se envolver com tratamento de dor plvica oriundas de causas msculo-esquelticas, dispareunia ou relaxamento plvico17-19. As causas psicolgicas tem tomado uma importncia maior que deveria pelo apoio na condio psicolgica como causa da DPC. Porm, evidente que as pacientes com DPC apresentem ndices maiores de hipocondria, depresso e histeria que outras em diferente situao. Entretanto, estas diferenas no so significativas ao se comparar mulheres com DPC de causa orgnica com aquelas que apresentam causas no-orgnicas. Portanto a conduta mais apropriada em primeira instncia estar certo da possvel causa para assim aplicar o tratamento que parecer mais apropriado21. Anorgasmia Secundria A anorgasmia secundria atinge um nmero extremamente grande de mulheres, no entanto difcil saber ao certo o nmero exato das mulheres que so vtimas dessa disfuno, pois destas, ao tratar de anorgasmia, a primeira atitude defensiva neg-la21. As mulheres podem desenvolv-la em funo de diversos problemas: de relacionamento, depresso, abuso de drogas, medicamentos de prescrio, doenas crnicas, deficincia estrognica ou distrbios neurolgicos (esclerose mltipla, neuropatia alcolica, mielites, neuropatia diabtica do clitris), leses cirrgicas e traumatismos (linfadenectomia retroperineal, paraplegia, transtornos endcrinos e metablicos (deficincia tireoideana, enfermidades das supra-renais, transtornos hipofisrios). Antidepressivos, bloqueadores dos receptores alfa-adrenrgicos e altas doses de sedativos, estejam envolvidos na gnese da anorgasmia. O mesmo ocorre com o uso de narcticos e de lcool17-20. As causas psicolgicas so as mais frequentes, entre elas, as causas scio-culturais, tabus e mensagens familiares, experincias sexuais desagradveis no incio da sexualidade e tcnicas sexuais ineficientes. A causa

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psicolgica mais comum de anorgasmia a auto-observao e a monitorao obsessivas durante a fase de excitao frequentemente acompanhada de ansiedade e pensamentos negativos e de auto-depreciao que causam distrao18-20. Uma mulher com disfuno orgsmica pode ficar to ocupada monitorando a resposta sexual dela prpria e do seu parceiro e preocupada em no falhar que ela prpria no consegue relaxar o suficiente para permitir que os seus reflexos naturais cresam e desencadeiem um orgasmo17,18,20. Vaginismo O vaginismo que uma sndrome psicossomtica bem caracterizada, em que ocorre uma contratura involuntria dos msculos perineais a qual impede, total ou parcialmente, a penetrao na vagina, impossibilitando o coito. um reflexo involuntrio precipitado por tentativas reais ou imaginrias de penetrao vaginal Esta condio resulta da associao da atividade sexual com dor e medo7,17. Pode ser causado por abuso fsico ou sexual, procedimentos mdicos realizados durante a infncia, dor no primeiro intercurso sexual e medo da gravidez. Outros fatores incluem religio ortodoxa, medo da intimidade e/ou agresso e pensamento fixo de que a vagina muito pequena7. O vaginismo pode ser primrio, quando a mulher nunca conseguiu ter um coito, ou secundrio, o qual em geral deve-se ao surgimento de dispareunia17-20. As mulheres com vaginismo normalmente apresentam desejo, excitao e orgasmo com outros tipos de relao onde no haja penetrao, apresentam lubrificao vaginal e so orgsmica, mas so incapazes de ter o coito18,19. O vaginismo pode ser uma resposta condicionada a uma experincia ruim, tal como abuso sexual no passado, um primeiro exame plvico doloroso ou uma primeira tentativa de penetrao dolorosa. Pode ser secundrio ortodoxia religiosa ou a problemas de orientao sexual17,18. Muitas mulheres com vaginismo tm um medo enorme da penetrao e conceitos errados sobre a sua anatomia e acerca do tamanho da sua vagina, acham que sua vagina muito pequena para acomodar um tampo ou pnis e que, se for colocada qualquer coisa dentro da vagina, isso causar uma grande leso fsica. A mulher tem sentimentos de inferioridade, frustrao, depresso, tristeza e angstia. A anamnese pode sugerir o diagnstico, mas confirmado apenas atravs do exame plvico e ao observar a reao da paciente que tenta escapar da aproximao do examinador17-20. Dispareunia A dispareunia a dor genital que ocorre antes, durante ou aps o coito, na ausncia de vaginismo. A repetio da dor durante o coito pode causar angstia marcante, ansiedade e dificuldades interpessoais, levando a paciente antecipao de uma experincia sexual negativa e, por fim, a evitar o sexo18,19. Este termo utilizado para descrever a dor durante a penetrao, mas pode ocorrer durante a estimulao sexual. Dor superficial pode ocorrer devido a vulvovaginite, herpes genital, uretrite, atrofia vulvovaginal, irritantes (espermaticidas e ltex), episiotomias, radioterapia local e traumas sexuais. Dispareunia profunda resulta de trauma plvico durante o intercurso sexual, doena inflamatria plvica, fibromialgia, cirurgia abdominal, plvica ou ginecolgica, aderncia ps-operatria, endometriose, tumores plvicos e genitais; sintomas do trato urinrio, incluindo bexiga hiperativa e/ou incontinncia e infeces do trato urinrio, cistite intersticial e cisto de ovrio7. Pode ser dividida em superficial (dor no intrito vaginal), profunda (dor com penetrao profunda) e intermediria (dor no conduto mdio da vagina)17, 18. a disfuno sexual na qual mais frequentemente encontram-se causas orgnicas, em torno de 60% e pode ser generalizada ou situacional, primria ou secundria. A dispareunia secundria ocorre, em mdia, aps 10 anos do incio da atividade sexual e a dispareunia crnica poder levar ao vaginismo como um mecanismo de defesa do prprio corpo19,20. Para o seu diagnstico so necessrios anamnese bem feita e exame fsico minucioso11. Avaliao Fisioteraputica O terapeuta deve estar bem com a sua sexualidade, atender aos aspectos ticos e considerar a relao entre os distrbios orgnicos e os psquicos, a terapia deve ser do casal e com abordagem multidisciplinar (ginecologista, urologista e psicoterapeuta); a equipe deve funcionar como catalisadora para comunicao e descrio da base psicossocial das disfunes; deve-se reconhecer o temor da paciente em relao ao seu desempenho social e a seus preconceitos, tabus e princpios morais; estimular uma atitude de auto-observao (auto-exame, explorao dos genitais, exerccios especficos); relaxamento; apoio; tratamento da causa orgnica (medicamentoso, hormonal, uso de lubrificantes, cirrgico e outros)22. Devem-se considerar, ainda, a idade da mulher e a sua experincia sexual. Mulheres jovens e/ou principiantes costumam apresentar dificuldade para relaxamento/lubrificao, o que bastante

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compreensvel e no significa disfuno, enquanto no houver experincia sexual suficiente13. A coexistncia de disfuno sexual e transtorno de personalidade resultam em dois diagnsticos distintos, da mesma forma que a coexistncia da disfuno sexual com alguma outra condio mdica geral. Dada a multiplicidade de fatores envolvidos, recomenda-se avaliao psicossocial, de preferncia por equipe multidisciplinar, principalmente naqueles casos em que a disfuno ocorre desde o incio da vida sexual ou sofre influncia de condies psicolgicas e relacionais, tais como: condies de vida estressantes, mudanas na parceria, conflitos no vnculo conjugal e disfuno sexual do parceiro13. Anamnese A queixa da paciente, aliada presena de alguns elementos de anamnese, fundamental. Deve-se considerar que um mnimo de seis meses de sintomatologia critrio indispensvel para a caracterizao da disfuno13. No exame subjetivo, a anamnese deve ser bem detalhada. Porm, as mulheres normalmente se sentem inconfortveis para relatar o problema. Perguntar se a mulher est passando por dificuldades no intercurso sexual uma ferramenta til para determinar qual o problema23. Alm disso, devem-se investigar as condies do(a) parceiro(a), para se afastar possveis equvocos de interpretao ante o quadro referido pela paciente. Assim, um homem com ejaculao precoce pode conduzir sua parceira a se considerar anorgsmica, quando, de fato, a precocidade dele a impede de concluir o ciclo de resposta sexual com xito. Estimulao inadequada em foco, intensidade ou durao exclui o diagnstico de disfuno de excitao ou orgasmo13. Vale ressaltar que tambm importante a coleta de dados sobre alguns aspectos da histria ginecolgica: histria menstrual, incluindo sangramentos irregulares que podem interferir no sexo; episdios de infeco plvica, endometriose, cistos, fibroses e outros. Segue algumas questes que podem ser aplicadas: Quanto tempo tem o problema? Como a dor? Com que frequncia faz sexo? A dor ocorre superficialmente ou durante a penetrao? H alguma posio que melhora ou piora a dor no intercurso? A dor durante a relao sexual est interferindo na relao com o seu parceiro? Voc sente o mesmo desconforto ao se masturbar?23 Inspecionar detalhadamente a vulva, atentando para a anatomia normal, presena de sinais de candidase, cistos, traumas, episiotomias, hmem, prolapso e tamanho do intrito. Uma inspeo cuidadosa da regio perianal pode ser realizada pelo mesmo tempo. Deve-se utilizar tambm o dedo para palpar as paredes vaginais (se tolervel). importante salientar que o exame plvico propriamente deve ser cauteloso, pois pode ser traumtico e agravar a dor. Deve-se realizar a inspeo da genitlia feminina, onde se pode observar, afastando os grandes lbios, uma melhor visualizao do intrito vaginal. Se possvel tambm avaliar o grau de fora perineal atravs do toque bidigital23. Mulheres com presso vaginal inferior a 30 mmhg apresentam disfuno sexual24. Nos casos de disfuno sexual feminina de suma importncia avaliar o grau de presso vaginal para que um tratamento adequado e um equilbrio sexual da mulher ocorram. Portanto, v-se a necessidade de uma medio do grau de presso da musculatura perineal para assim podermos fazer uso do tratamento fisioteraputico e avaliar os efeitos do fortalecimento perineal sobre a vida sexual feminina. Tratamento fisioteraputico proposto Os mtodos fisioteraputicos utilizados baseiam-se na contrao voluntria dos msculos perineais para reeducar o assoalho plvico e aumentar seu tnus muscular. A aplicao dos protocolos de tratamento difere consideravelmente, mas a magnitude das resistncias aplicadas, as duraes do tempo de contrao e de repouso dependem, tambm, de uma posio correta da bacia e de uma respirao normal. Em relao respirao, h variaes inter-individuais importantes, pois algumas mulheres contraem melhor o assoalho plvico na expirao e outras na inspirao25. Cone vaginal Outra modalidade de exerccio foi instituda atravs da utilizao de pequenas cpsulas de formato anatmico, constituindo um conjunto de cinco cones de diferentes pesos progressivos, variando de 20g 70g aproximadamente26,27. Os cones vaginais buscam efetividade por propiciar um ganho de fora e resistncia muscular por meio do estmulo para recrutamento das musculaturas pubiococcgea e auxiliar perifrica, que devem reter os cones cada vez mais pesados alm de proporcionar mulher uma conscientizao da contrao do assoalho plvico, que segundo alguns autores, melhor quando utilizada tcnica de contato intracavitrio, oferecendo mais resultados que a orientao verbal25. Assim, a ao reflexa automtica da musculatura do pavimento plvico proporciona uma fisioterapia interna que rapidamente restabelece o tnus muscular interessado e promove maior conscientizao perineal28.

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Exerccios de Kegel Elaborado por Dr. Arnold Kegel nas dcadas de 40 e 50, so utilizados para ganhar controle sobre os msculos que circundam o intrito, pois consistem em exerccios voluntrios de contrao e relaxamento desse aparato anatmico (pavimento plvico e estriado uretral)9. Os bons resultados da tcnica reside na completa compreenso por parte da paciente em como realizar os exerccios26,28. A execuo dos exerccios perineais supervisionados pode ser feita em associao respirao abdominal-diafragmtica e os exerccios realizados pela paciente seguem instrues verbais do terapeuta25. Cada contrao pode ser sustentada por 5 segundos, em sries de 8 repeties com a paciente em diferentes posies para a realizao dos exerccios como por exemplo em cbito dorsal com joelhos flexionados e ps apoiados. Podem ser feitas, tambm, contraes perineais breves por 1 a 2 segundos. Esta tcnica auxilia tanto no fortalecimento quanto na conscientizao perineal, para melhor controle sobre a musculatura no ato sexual alm de uma medida profiltica para a sade com o passar dos anos e acontecimentos que podem interferir no perneo. Biofeedback O biofeedback um mtodo de reeducao que tem um efeito modulatrio sobre o Sistema Nervoso Central SNC atravs da utilizao de uma retroinformao externa como meio de aprendizado. Esse mtodo consiste na aplicao de eletrodos acoplados na musculatura do assoalho plvico e musculatura sinergista (glteo mximo, adutores e abdominais), que atravs de comandos verbais dados pelo fisioterapeuta, orientar os msculos do assoalho plvico excluindo a sinergista. O objetivo do tratamento por biofeedback de ajudar as pacientes a desenvolver maior percepo e controle voluntrio dos msculos do assoalho plvico. Sua contribuio consiste tambm em garantir a aquisio rpida, precisa, segura da participao da paciente em sua reeducao25. O treinamento do controle voluntrio eficiente da funo do assoalho plvico capaz de reestabilizar os circuitos neuronais e aperfeioar a funo dos alvos perifricos28. Eletroestimulao A eletroestimulao consiste na colocao intravaginal de um dispositivo de aproximadamente 7 cm de comprimento e 2,5cm de dimetro com frequncia de 10 e 50hz, o qual promove potentes estmulos eltricos na regio pudenda. Este tcnica muito eficaz para a conscientizao do assoalho plvico e reforo muscular, porm, a corrente eltrica deve ser ajustada a um nvel em que esta possa ser sentida, mas no ser desagradvel para a paciente, suficiente para que seja percebida a contrao da musculatura plvica durante a estimulao26,29. No h relatos de morbidade significante dessa forma de terapia. Efeitos colaterais que so comuns com tratamento medicamentoso no acompanham este tratamento, porm alguns pacientes relatam algum desconforto ou irritao local. Pacientes com marcapasso (ou outros implantes eltricos) devem considerar mtodos alternativos de tratamento, baseados teoricamente nos riscos eltricos. No entanto, no h nenhuma anlise econmica dessa terapia30. Trabalho manual (toque bidigital) O fisioterapeuta introduz dois dedos (o mdio e o indicador) na vagina da paciente, at o local onde deve contrair. Ao localizar a musculatura que ser recrutada, o terapeuta afasta os dedos para assim poder graduar a fora de contrao26. Este pode ser graduado de 0 a 3 (0 sem contrao, 1 - pouca contrao, 2 tem contrao mas no vence a resistncia feita pela mo, 3- contrao que vence a resistncia da mo)19.O objetivo dessa tcnica tambm promover a concientizao da musculatura perineal atravs da contrao e do relaxamento mediante o comando verbal. Dessa forma, a mulher ter um conhecimento corporal mais aprimorado e aprender a relaxar a musculatura durante a relao sexual26. Orientaes Domiciliares Torna-se imperativa no tratamento conservador a todas as mulheres, e como parte integrante do tratamento as pacientes devem utilizar tambm um programa domiciliar de exerccios como rotina diria de manuteno. Os exerccios s podero ser feitos aps a conscientizao dos msculos perineais. Estes exerccios devero obedecer a critrios como o nmero de repeties e a associao com a respirao se necessrio. importante que se tenha um conhecimento exato da musculatura que se deve trabalhar, pois a ao sinergista poder ser adicionada a ao da musculatura perineal interferindo na teraputica focada nos msculos que circundam o intrito vaginal31. CONSIDERAES FINAIS Estas tcnicas fisioteraputicas podem ter diversas finalidades e so comumente aplicadas no tratamento da incontinncia urinria feminina e masculina e no ps-operatrio de prostatectomia. No entanto,

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estes recursos esto sendo aplicados nas DSF e com resultados satisfatrios em funo de estarem baseados na reeducao perineal. As DSF podem advir de diversos fatores, porm os mais comuns so os psicolgicos, que somado ao desconhecimento corporal, resultam nas mesmas. Assim, as tcnicas tambm parecem ser efetivas na conscientizao perineal que aparece como a causa mais provvel da maioria das DSF. Novas perspectivas de tratamento fisioteraputicos nas disfunes sexuais femininas. Entretanto fundamental que haja uma interao multidisciplinar para trabalhar com estas alteraes na funo sexual da mulher e estabelecer um aumento da eficcia da teraputica. Novas pesquisas devem ser estimuladas a respeito do tema, principalmente os ensaios clnicos que possibilitaro respostas mais substanciais referentes eficcia e a contribuio da interveno fisioterpica nas disfunes sexuais femininas.
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