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EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
Hipertensão Aguda e Crônica:
Contexto Clínico

Hipertensão
Crônica

Reatividade
Vascular
Aguda

Emergências
Hipertensivas
Y   
   
Conceito

ã Crise Hipertensiva
Variedade de situações clínicas, em comum com elevação
rápida, inapropriada, intensa e sintomática da PA que pode
causar rápida deterioração de orgão alvo; risco imediato ou
potencial de vida. (PD acima de 120mmHg)
Importante não é o nível absoluto e sim magnitude de elevação
Hipertensão Aguda

Hipertensão Aguda

Urgência Emergência PseudoCrise


Hipertensiva
Hipertensiva Hipertensiva

Emergência UTI Emergência @


Ambulatório
Classificação e Epidemiologia
Situações clínicas caracterizadas como urgência hipertensiva

URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS 


ã Hipertensão acelerada ( sem papiledema )    !"
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ã Hipertensão associada a:
Insuficiência Coronariana
Insuficiência Cardíaca
Aneurisma de Aorta
Queimaduras extensas
Epistaxe grave
Estados de hipocoagulabilidade
ã Crises Renais
Glomerulonefrites Agudas
Crise renal do escleroderma
Síndrome hemolítico-uremica
ã Vasculites Sistêmicas
ã Perioperatório
Pré-operatório em cirurgias de urgência
Intra-operatório (cirurgias cardíacas, vasculares, neurocirurgias, feocromocitoma)
Hipertensão grave no pós-operatório (transplante de órgão, neurocirurgias, cirurgias vasculares, cardíacas
)
ã Crises Adrenérgicas leves/moderadas
Síndrome do rebote ( suspensão repentina de inibidores adrenérgicos )
Interação medicamentosa-alimentar (tiramina x inibidores da MAO)
Consumo excessivo de estimulantes (anfetaminas, antidepressivos tricíclicos )
ã Gestação
Pré-eclâmpsia
Hipertensão grave
Classificação e Epidemiologia
Situações clínicas caracterizadas como emergência hipertensiva

EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS 


ã Hipertensão maligna (com papiledema)    !"
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ã Hipertensão grave associada a complicações agudas
Cerebrovasculares
ã Encefalopatia Hipertensiva
ã Hemorragia intracerebral
ã Hemorragia subaracnóide
ã A VE Isquêmico
Cardiocirculatórias
ã Disseccão Aguda de Aorta
ã Edema Agudo de Pulmão com Insuficiência Ventricular Esquerda
ã Infarto Agudo do Miocárdio
ã Angina lnstável
Renais
ã Insuficiência Renal rapidamente progressiva
ã Crises adrenérgicas graves
Crise do feocromocitoma
Dose excessiva de drogas ilícitas (cocaína, crack, LSD)
ã Hipertensão na gestação
Eclampsia
Síndrome "HELLP"
Hipertensão grave em final de gestação
ã Cirurgia e Trauma
Trauma craniano
Hemorragias cirúrgicas ( cirurgias vasculares, videolaparoscópicas ou endoscópicas)
Definições do JNC 7

Emergência Hipertensiva PA • 180/120 mm Hg complicada


por evidência de lesão
progressiva em órgão-alvo

Urgência Hipertensiva Elevação acentuada da PA sem


lesão progressiva em órgão-alvo

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Emergências Hipertensivas

Eclâmpsia Encefalopatia
Hipertensiva

Angina
Dissecção
EMERGÊNCIAS Instável
aguda da
aorta HIPERTENSIVAS

IAM
Acidente
Vascular EAP
Encefálico

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CRISE HIPERTENSIVA
Hospital de Base FAMERP 2000

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Curva de Sobrevida
Urgências x Emergências

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FISIOPATOLGIA
Patogênese de Crise Hipertensiva

ã Há um desequilíbrio entre DC e a RVP

ã SRAA

ã Ĺ agudos da resistência vascular sistêmica ĺ elevação


acentuada da PA ĺ lesão endotelial ĺ necrose
fibrinolise das artérias
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O QUE OCORRE DURANTE UMA


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA?
O endotélio modula o tônus vascular

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Fisiopatologia Vascular
da Emergência Hipertensiva

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Ĺ agudo PA desencadeia Ĺ expressão da molécula de adesão celular

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Fisiopatologia das síndromes
hipertensivas agudas
Liberação de
Vasoconstrictores

Lesão
Isquemia
Vascular
Tecidual

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Emergências Hipertensivas

Fluxo sangüíneo
cerebral
Muito alto

Normotensão Hipertensão

Normal

Muito baixo
50 100 150 200
PAM (mmHg)

Kaplan Norman
Clinical Hypertension ± 7th ed.
ASPECTOS CLÍNICOS
Abordagem da Crise Hipertensiva
1) Buscar um fator desencadeante

2) Sintomas ou situações que simulam crise hipertensiva (enxaqueca,


labirintite, traumas físicos, dores, estresse emocional, profissional ou
familiar)

3) Verificar antecedente de Hipertensão Arterial, tempo de evolução, uso de


anti-hipertensivos (doses e aderência)

4) Episódios anteriores semelhantes ao atual

5) Uso de medicamentos que interfiram com a PA (anti-inflamatórios,


corticóides, analgésicos, antidepressivos, moderadores do apetite)

6) Uso ou abuso de álcool e/ou de tóxicos (cocaína, "crack", LSD)

7) Suspensão abrupta de inibidores adrenérgicos (clonidina e Beta-


bloqueadores)
Abordagem da Crise Hipertensiva
8) Associação de outras doenças e/ou fatores de risco ( diabetes,
cardiopatias, nefropatias, tabagismo, dislipidemia)

9) Investigação clínica de acordo com o sistema:


Sistema Nervoso Central
ã cefaléia, tontura, alterações visuais e da fala, nível de consciência, agitação ou apatia,
confusão mental,déficit neurológico focal, convulsões e coma.

Sistema Cardiovascular
ã dor torácica, sinais e sintomas de insuficiência ventricular esquerda, palpitações, ritmo
cardíaco, ritmo de galope, dispnéia, estase jugular , sopro carotídeo, pulsos periféricos e
aferção da PA (03 medidas).

Sistema Renal
ã redução do volume urinário, edema, hematúria, disúria. Obs: não se esquecer de
examinar o abdome (massas pulsáteis e sopros abdominais).

Fundo de olho
ã vasoespasmo, cruzamentos arteriovenosos, artérias em fio de prata ou cobre, exsudatos
duros e moles, hemorragia, papiledema.
Abordagem da Crise Hipertensiva

10) Investigação complementar ( os exames complementares serão


realizados conforme a necessidade e direcionados para sistemas
específicos após a investigação clínica inicial a fim de
caracterizar lesões em órgãos-alvo ):
Sistema Nervoso Central
ã tomografia computadorizada

Sistema Cardiovascular
ã Eletrocardiograma, Radiografia de tórax, ecocardiograma, enzimas cardíacas.

Sistema Renal
ã urina tipo I, uréia, creatinina, eletrólitos
CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS AS
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVAS

CEREBROVASCULARES CARDIACAS
ã ENCEFALOPATIA ã DISSECÇÃO Ao
HIPERTENSIVA
ã INSUF. V.E.
ã INFARTO CEREBRAL
ã S.C.A.
ISQUÊMICO
ã PRÉ E PÓS OP.
ã HEMORRAGIA
CARDIACO
INTRACEREBRAL
ã SUBARACNÓIDE
ã TRAUMA ENCEFÁLICO
ECLÂMPSIA
ã ENERGENCIA
ã URGENCIA
ã CONDIÇÃO PREDISPOMENTE OU DESENCADEANTE
EXCESSO DE CATECOLAMINAS

ã FEOCROMOCITOMA
ã INTERAÇÃO COM INIBIDORES DA MAO[MONOAMINO
OXIDASE
ã USO DE COCAINA
ã SUSPENSÃO DE MEDICAMENTOS.
ã CIRURGIA
ã H.A. NO PRÉ OPERATÓRIO DE EMERGÊNCIA
ã SANGRAMENTO PÓS OPERATÓRIO
ã QUEIMADURAS GRAVES
ã EPISTAXES GRAVES
RENAL
ã GLOMERULONEFRITE AGUDA
ã COLAGENOSES
ã H.A. GRAVE PÓS TRANSPLANTE RENAL
Emergências Hipertensivas

Eclâmpsia Encefalopatia
Hipertensiva

Angina
Dissecção
EMERGÊNCIAS Instável
aguda da
aorta HIPERTENSIVAS

IAM
Acidente
Vascular EAP
Encefálico

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TRATAMENTO DAS
EMERGÊNCIAS
HIPERTENSIVAS
Emergências Hipertensivas: JNC 7

ã Admitir na UTI

ã Administrar anti-hipertensivos parenterais de curta


ação e monitorar cuidadosamente
Ļ PA em ” 25% na 1a hora

Ļ PA p/ 160/100-110 mm Hg nas próximas 2-6 horas

Ļ PA p/ 130/85 mm Hg nas próximas 24-48 horas

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Perfil do Anti-Hipertensivo
Parenteral Ideal
ã Trata alteração fisiopatológica subjacente
ã Rápido início de ação
ã Resposta conhecida
ã Mínimos ajustes da dose
ã Altamente seletivo
ã Nenhum aumento na PIC
ã Rapidamente reversível
ã Baixo risco de hipotensão ou reação adversa
ã Fácil conversão para agentes orais
ã Custo /Benefício aceitável
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Anti-Hipertensivos Parenterais
Fármacos Classe Início / Duração

Nitroprussiato * Vasodilatador Mais rápido

Esmolol -Bloqueador

Fentolamina -Bloqueador

Nitroglicerina * Vasodilatador

Fenoldopam D1 Agonista

Labetalol /  Bloqueador

Nicardipina BCC

Hidralazina * Vasodilatador

Enalapril * IECA Mais Lento

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Emergências Hipertensivas ± Uso parenteral
Fármaco Início Ação Indicação Efeitos adversos

Nitroprussiato Imediato 1-2 min Maioria Náuseas, vômitos,


sudorese, intoxicação
Cuidado: hipertensão
por cianeto
intracraniana

Nitroglicerina 2-5 min 5-10 min ICO Cefaléia, taquicardia,


taquifilaxia

Hidralazina 10-30 min 3-8 h Pré-eclâmpsia Cefaléia, taquicardia,


vômitos
Eclâmpsia
Piora angina e IAM

Enalaprilato 15-60 min 6-24 h Insuf Cardíaca Aguda Hipotensão


Piora da função renal

Propranolol 5-10 min 3-5 h Dissecção Aórtica, PO, BAV,


Feocromocitoma, ICO broncoconstricção
Metoprolol

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Dissecção Aguda de Aorta

Objetivo: Reduzir stress aórtico rapidamente Ļ PA and Ļ FC

ȕ-bloq EV e NPS ou IECA oral


BCC EV se ȕ-bloq contra-indicado

Avaliação para tratamento cirúrgico

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Infarto Agudo do Miocárdio

! Elevação da pressão arterial pelo estresse

! Necessidade de trombolítico

! Utilização de Beta-Bloqueadores de rotina + Nitrato

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Guidelines AHA/ASA
AVC Hemorrágico
SBP > 200 mm Hg ou PAM > 150 mm Hg
ã Ļ PA com infusão EV contínua
Monitorar PA

SBP > 180 mm Hg or PAM > 130 mm Hg; Ĺ PIC


ã Monitorar PIC
Anti-hipertensivos EV
- Manter pressão perfusão cerebral entre 60-80 mm Hg

SBP > 180 mm Hg or PAM > 130 mm Hg e sem Ĺ PIC


ã Anti-hipertensivos EV com redução modesta
PA alvo 160/90 mm Hg or PAM 110 mm Hg
Reexaminar paciente a cada 15 min
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PIC = pressão intracraniana
Guidelines AHA/ASA
AVC Isquêmico
Candidatos para rtPA ou outra intervenção reperfusão aguda

Labetalol 10-20 mg IV em 1-2


min
Repetir 1x

ou
PAS >185 mm Hg Se PA não
ou Nitroglicerina 1-2 min controlar,
PAD >110 mm Hg considerar
ou NPS
Nicardipina 5 mg/h e titular 2.5
mg/h a cada 5-10 min
PA obtida reduzir p/ 3 mg/h

rtPA = ativador plasminogênio tecidual recombinante


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NOVOS ANTI-HIPERTENSIVOS
PARENTERAIS
Bloqueadores de Canais de Cálcio na
Emergência Hipertensiva

1ª geração: Nifedipina

2ª geração: Nicardipina

3ª geração: Clevidipina

9/c '   $6 6!


Clevidipina: Farmacocinética

ã BCC dihidropiridínico
ã Meia-vida § 1 min
ã Dilatação arteriolar Seletiva
Ļ Resistência vascular sistêmica
Ļ Pós-carga
Ĺ Volume Ejeção
Ĺ Débito Cardíaco
Sem dilatação venosa

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Nesiritide: Farmacocinética

ã Peptídeo natriurético recombinante tipo B (BNP)

ã Dilatação Venosa e Arteriolar


Ļ Pré-carga
Ļ Pós-carga
Ĺ Débito Cardíaco

ã Nenhum efeito inotrópico direto

ã Somente para ICC descompensada

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Urgências/Emergências Hipertensivas
Questões

ã Falta de consenso na definição da urgência e


emergência.

ã Consenso que Ļ PA subitamente pode resultar em


hipoperfusão cerebral/coronariana/renal.

ã Pacientes têm desvio da curva de auto-regulação do


fluxo sangüíneo para direita.

ã Ausência de trials clínicos mostrando como e quanto


reduzir a PA em várias situações.
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Follow-up das Emergências Hipertensivas

ã Introduzir terapia oral tão breve quanto possível.

ã Monitoração cuidadosa da PA: Interrupção súbita pode


resultar em Ĺ PA.

ã Maioria dos pacientes pode receber alta com fármacos


orais em 24-72 h.

ã Acompanhamento clínico rigoroso para melhor controle


da PA e adesão ao tratamento.
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