EvErToN fArIaS pOrTo – 2021- Pvh/RO

O acidente é sempre um acontecimento complexo que coloca

em jogo grande número de fatores independentes. Pode ser
considerado como o final de uma série de antecedentes em
determinado sistema.
Face a complexidade das situações de trabalho, foi
necessário elaborar um método de análise de acidentes que
responda a dois objetivos principais:
- instrumentalizar a busca sistemática de dados, para a pesquisa
dos elementos característicos do acidente e
- permitir identificar fatores de risco comuns a diferentes
situações de trabalho, visando sua eliminação.
Em princípio o método ADC não se resume a um
questionário, mas define um processo de investigação preciso.
 A investigação consiste em montar um quadro de
antecedentes a partir do acidente. Os antecedentes são de
dois tipos:

1) Antecedentes-estado: condições permanentes na situação de

trabalho, tais como ausência de proteção sobre uma máquina
em sua fabricação, um ambiente continuamente quente ou
barulhento, uma postura de trabalho penosa etc.

2) Acidentes-variações: são as condições não habituais ou

modificações que sobrevêm durante o desenvolvimento do
trabalho, como uma modificação em seu desenrolar, um
incidente técnico, etc.
 O acidente só pode ser explicado se houver ao
menos um elemento da situação habitual que
tenha sido modificado.
Não é possível que ocorra um acidente
considerando-se apenas fatos permanentes. O
encadeamento da variações traduz a dinâmica
do acidente.

A empresa deve ser considerada um grupamento de

indivíduos que cooperam para uma realização
econômica comum. Constituindo um sistema, isto
é, um conjunto de partes interdependentes,
articuladas em função de um fim. Nessa perspectiva
o acidente é uma das manifestações de disfunção
do sistema, capaz de revelar o caráter patológico de
seu funcionamento.
 Um indivíduo é ferido ou fere outro
durante a execução de uma tarefa com certo
material em determinado ambiente (meio). O
conjunto composto dos quatro elementos (ou
componentes), indivíduo-tarefa-material e
meio, define uma unidade de análise
denominada Atividade.
A atividade corresponde a parte do trabalho
desenvolvida por um indivíduo no sistema de
produção considerado (uma fábrica, uma oficina
ou uma canteiro de obras) e a cada indivíduo
corresponde uma atividade. Assim, um acidente
pode envolver várias atividades, desde que elas
estejam estreitamente ligadas – isso se dá
particularmente no caso de trabalho em equipe.
 Os quatro componentes que formam a atividade são:
1) O indivíduo (I) designa a pessoa física e psicológica
trabalhando em seu meio profissional e trazendo
consigo o efeito de fatores extraprofissionais. No
acidente trata-se da vítima facilmente identificável,
podendo também ser pessoas cujas atividades
estejam em relação mais ou menos direta com a da
vítima (companheiro de equipe, contramestre, chefe
de canteiro, etc).
No caso de indivíduo as variações mais comuns são:
Modificações psicológicas: preocupação, descontentamento, etc.
Modificações fisiológicas: fadiga, embriagues, sono, condição
inabitual, etc.
Formação: sem treinamento, treinamento deficiente, pouca
experiência, etc.
Ambiente moral: clima social no local de trabalho.
 2) A tarefa (T) designa de maneira geral as ações do
indivíduo que participa da produção parcial ou total
de um bem ou de um serviço, como por exemplo:
chegar ao ambiente de trabalho, utilizar um torno,
preparar o trabalho, etc.
No caso de tarefa as variações mais comuns são:
Do modo operacional: tarefa não habitual, rara, imprevista,
modificação em tarefa habitual, precipitação ou ritmo de trabalho
fora do normal, neutralização ou perturbação da máquina ou
produto, antecipação de uma manobra, interpretação errônea na
execução da tarefa, postura não prevista para efetuar uma operação,
etc.
Utilização da máquina ou ferramenta: emprego anormal de uma
máquina, utilização ou não de ferramenta ou acessório previsto,
emprego de instrumento adaptado, uso de ferramenta ema mau
estado, etc.
Equipamento de proteção: equipamento com defeito, impróprio,
inabitual, falta de uso de EPI, etc.
 3) O material (M) compreende todos os meios técnicos, a
matéria-prima e os produtos colocados à disposição do
indivíduo para executar sua tarefa, como por exemplo: um
caminhão, um torno, uma peça a usinar, um produto a
utilizar, etc.

No caso de material as variações mais comuns são:

Matéria prima: modificação em sua características (peso, dimensão,
temperatura), mudança no ritmo de alimentação de material.
Máquinas e meio de produção: mal funcionamento, incidente
técnico, pane, modificação parcial ou total de uma máquina, nova
instalação, falta de manutenção, falta de dispositivo de proteção,
etc.
Energia: variação, interrupção, variação brusca ou não controlada,
etc.
 4) O meio de trabalho (MT) designa o quadro de trabalho e o
ambiente físico e social no qual o indivíduo executa sua
tarefa.

No caso de meio de trabalho as variações mais comuns são:

Ambiente físico de trabalho: iluminação, nível de ruído, temperatura,
umidade, aerodispersóides, etc.
 A coleta de dados deve ser efetuada imediatamente após a
ocorrência do acidente seguindo-se o critério:
1) O mais breve possível, logo após a ocorrência, quando as
pessoas envolvidas não se autocensuram e desabafam
informações mais concretas e sem pressão;
2) No próprio local onde aconteceu o acidente, pois as evidências
importantes ainda estão no mesmo lugar. Deve-se, porém evitar
situações constrangedoras;
3) Reunir pessoas importantes como testemunhas, como por
exemplo técnicos especializados conhecedores do assunto
(máquinas, operações, profissões, etc) que possam fornecer o
máximo de dados elucidativos;
4) Registrar e preservar todas as informações possíveis para
futuras consultas.
Deve-se coletar somente os fatos concretos e objetivos,
evitando-se interpretações e julgamentos de valores ou
conclusões precipitadas.
A elaboração tem início na lesão. A partir dela
procura-se os fatos que levaram a ocorrência do
acidente, voltando-se o mais atrás possível. O
objetivo é descobrir o encadeamento das causas que
o provocaram.
REPRESENTAÇÃO GRÁFICA:

Fato permanente, rotineiro, habitual.

Fato anormal, irregular, ocasional,

eventual, não habitual.

Ligação verificada, que efetivamente

contribuiu para a ocorrência do fato
seguinte.

Ligação verificada que aumenta a

probabilidade da ocorrência.
 REPRESENTAÇÃO GRÁFICA:
Sentido a seguir: ou

Funcionário escorregou Funcionário caiu

Sentido empregado na pesquisa para verificar

o que aconteceu. Primeiro o funcionário caiu e
depois de descobre o fato anterior: escorregou

Sentido que representa a seqüência dos fatos.

Primeiro o funcionário escorregou e depois
caiu.
Sempre para um fato (Y) há um
antecedente (X). Pergunta-se então: diante
de um fato (Y) que acontecimento (X)
antecedeu a este?

Antecedente (X) fato (Y)

 Seqüência: quando um acontecimento (Y) tem uma única
causa direta (X)

Funcionário escorregou

X Y Funcionário caiu

Disjunção: quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um só

antecedente (X)
Y chão molhado

Chuva
X

piso
Y escorregadio
 Conjunção: quando um acontecimento (Y) decorre de
vários antecedentes (X). Nesse caso não basta apenas
perguntar qual fato antecedeu a este. É preciso perguntar
também se foi preciso acontecer mais alguma coisa.

piso molhado X
Funcionário escorrega

sola do
calçado X
liso

Existem, ainda, fatos independentes, quando não

há qualquer relação entre eles.
 Para um mesmo acidente investigado por várias
equipes, pode-se ter diversas árvores. Isso é feito para
suprir “erros” que podem ser praticados por um analista
ao fazer a Árvore. Esses “erros”, ou desvios, são
normais e decorrem em função de causas como:
1) Falta de prática ou formação deficiente sobre o método;
2) Diferenças individuais entre os analistas, considerando-
se que cada um tem sua experiência, interesse,
objetivos e características pessoais diferentes.
Uma vez de posse de várias Árvores, é possível fundi-
las numa só reunindo-se todas as variações ao ponto de
se formar uma árvore “ideal”, conferindo uma
linguagem comum, com maior clareza e objetividade.
Essa é a vantagem de se adotar a prática coletiva, tanto
para a pesquisa como para a construção da Árvore.
 QUADRO DE REGISTRO DE VARIAÇÕES

FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE

fratura da mão direita Indivíduo

cai sobre a mão direita Tarefa

tropeça no degrau Tarefa

degrau em local de circulação Meio de trabalho

 ACIDENTE AO DIRIGIR-SE AO
REFEITÓRIO
A Sra. B está atrasada para o almoço e caminha
rapidamente em direção ao refeitório, fazendo seu trajeto
habitual. Ao passar pelo corredor que dá acesso a saída
do galpão uma vassoura, que estava encostada na parede,
escorrega à sua frente e a Sra. B, ao tropeçar nela, cai no
chão sobre a mão direita, sofrendo fratura do osso
escafóide.
A Sra. B está gripada e acha que por isso seu trabalho
rendeu menos naquela manhã.
O intervalo de almoço é de uma hora e, tanto a Sra. B
quanto a encarregada de seu setor afirmam que “o horário
de almoço é muito corrido porque há fila no refeitório”. O
refeitório está a cerca de 200 metros da fábrica.
FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE
A Sra. B. fratura o escafóide da mão direita Indivíduo

A Sra. B.cai sobre a mão direita Tarefa

A Sra. B.tropeça na vassoura Tarefa

A vassoura está em local de circulação Meio de trabalho

A vassoura escorrega na frente da Sra. B. Meio de trabalho
A Sra. B.caminha rapidamente Tarefa
A Sra. B. está atrasada Tarefa

Há pressão de tempo no horário de almoço Meio de trabalho

O intervalo de almoço é de uma hora Meio de trabalho

Há sempre fila para almoçar Meio de trabalho

A Sra. B. está gripada Indivíduo

Vassoura encostada na parede Meio de trabalho

 ? MT

A vassoura está em A Sra.B cai sobre

? local de circulação mão direita

A vassoura está
MT T T I
encostada na
MT
parede
A vassoura A Sra.B tropeça
escorrega na frente vassoura
I da Sra.B A Sra.B fratura
o escafóide da
A Sra.B mão direita
T
está com
gripe
A Sra.B está
T
?
atrasada
A Sra.B caminha
MT rapidamente
Intervalo de
almoço 1 hora

Fila para almoço Há sempre pressão

MT de tempo horário
MT almoço
 ACIDENTE AO ÀTENDER O TELEFONE
A Sra. A e a Sra. B trabalham, respectivamente, como secretária e
auxiliar em escritório de advocacia, numa sala de pequenas proporções
(2,80 X 3,30 metros).
Há dois dias o escritório está sendo remodelado, inclusive a sala em
que as duas senhoras trabalham.
No dia do acidente a janela dessa sala está sendo trocada e o
marceneiro encarregado do serviço liga uma extensão para possibilitar o
funcionamento de uma furadeira e os fios ficam sobre o chão da sala. Os
fios são pretos e o piso da sala é de carpete cinza escuro, quase preto.
Após o almoço a auxiliar foi dispensada do trabalho para resolver
problemas pessoais e a Sra. A permanece sozinha no escritório.
No meio da tarde a Sra A vai ao banheiro e, quando já está voltando,
ouve a campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupada em atender
ao chamado, a Sra A corre em direção ao aparelho, não vê os fios no
chão, tropeça neles, cai e bate com a cabeça no arquivo que está ao lado
da mesa do telefone. A Sra A sofre trauma crânio encefálico.
FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE
A Sra. A sofre trauma crânio encefálico Indivíduo
O crânio da Sra. A se choca contra o arquivo Tarefa
O arquivo está muito próximo a mesa fone Meio de trabalho
O escritório é pequeno Meio de trabalho
A Sra A sofre queda Tarefa
A Sra. A enrosca os pés nos fios Tarefa
A Sra.A corre para atender o fone Tarefa
A Sra.A não vê os fios no chão Tarefa
O fone toca na sala da Sra.A Material
A Sra B está ausente Meio de Trabalho
A Sra A está voltando do banheiro Tarefa
O piso é escuro Meio de trabalho
Os fios são pretos Material
Há fios no chão Meio de trabalho
O marceneiro ligou extensão na furadeira Tarefa
O marceneiro troca a janela Tarefa
A sala está sendo remodelada Meio de trabalho
A sra A é secretária Indivíduo
A auxiliar da sra A foi dispensada Meio de Trabalho
 O fone toca
M na sala da
Sra A

A Sra.B está A Sra A

ausente MT T enrosca pés
nos fios
A Sra.A cai
A Sra.A corre O crânio se
A Sra.A está atender fone choca
no banheiro T T T contra o
arquivo
T I
Arquivo
Escritório
O piso é próximo a
A Sra.A não é pequeno
escuro MT mesa A Sra.A
vê os fios no
chão sofre
MT MT trauma
O fios são craniano
M T
pretos
Marceneir Sala está
Marceneiro
o troca sendo
ligou uma
janela remodelada
Há fios no MT extensão
chão
T’ T’ MT’
FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE

O Sr W fratura o 4o e o 5o QME Indivíduo

Os dedos são prensados em zona entrante Tarefa
Luva da M.E. é tracionada zona entrante Tarefa
Apóia a ME na parte + larga do martelo Material
Formação zona entrante martelo e faca Tarefa
O Sr W está na ponta dos pés Tarefa
A guilhotina é acionada Material
A distância entre o martelo e a faca 1,2 cm Material
Martelo e lâmina descem veloc. diferentes Material
O Sr. W mede 1,60 m Indivíduo
Guilhotina 1,5 m e bancada 0,5 m largura Material
Posiciona visual chapa para corte Tarefa
Lâmina mede 2,5 m comprimento Material
Corta peças de 0,045X0,5 m Tarefa
Guilhot. grande p/corte de peças pequenas Tarefa
 Luva ME tracionada
Sr.W mede 1,60 m I T
Guilhotina Fratura
gde. porte Guilhotina tem 1,50 dedos
Sr.W pontas
para corte de e a bancada 0,50 de ME
dos pés
peças largura
pequenas M T T T I

? MT Sr.W apóia ME
M Dedos
no martelo esmagados
Lâmina tem 2,5 m
T zona
T T Guilhotin
entrante
Sr.W corta peças a
0,045 X 0,50 m Sr.W posiciona chapa acionada
visual p/corte
M M
?
Distância entre martelo e Formação zona
faca é de 1,2 cm. entrante martelo
O martelo e a lâmina descem com M e lâmina
velocidades diferentes.