Manual de Oftalmologia Veterinária

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN CAMPUS PALOTINA CURSO DE MEDICINA VETERINRIA OFTALMOLOGIA CLNICA VETERINRIA
MANUAL DE OFTALMOLOGIA VETERINRIA
Olicies da Cunha
Palotina 2008
COLABORADORES ANA CAROLINA CARRARO Mdica Veterinria ANDERSON L. CARVALHO Mdico Veterinrio GILSON FENTZLAFF Mdico Veterinrio ANTNIO HENRIQUE CEREDA Acadmico TIAGO MACHADO DOS SANTOS Acadmico RAFAEL STEFFENS Acadmico
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Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR Campus Palotina II
SUMRIO
LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................. IV MDULO I - Princpios .................................................................................. - 1 Captulo 1 - Estruturas anatmicas e implicaes clnico-cirrgicas ............. - 1 Captulo 2 - Exame clnico oftalmolgico ..................................................... - 13 MDULO II - Clios, plpebras, aparelho lacrimal e conjuntivas ................. - 26 Captulo 3 - Doenas clnicas e cirrgicas dos clios ................................... - 26 Captulo 4 - Doenas congnitas, estruturais e inflamatrias das plpebras- 29 Captulo 5 - Doenas traumticas e neoplasias das plpebras ................... - 39 Captulo 6 - Terceira plpebra e ducto nasolacrimal ................................... - 42 Captulo 7 - Conjuntiva ................................................................................ - 47 MDULO III - Afeces da crnea .............................................................. - 51 Captulo 8 - Ceratites ulcerativas................................................................. - 51 Captulo 9 - Outras ceratopatias .................................................................. - 61 MDULO IV - Generalidades ...................................................................... - 65 Captulo 10 - Uvete ..................................................................................... - 65 Captulo 11 - Glaucoma ............................................................................... - 68 Captulo 12 - Afeces da lente................................................................... - 71 Captulo 12 - Tcnicas diversas................................................................... - 78 -
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LISTA DE ABREVIATURAS
BID FH FV kg mL mg PIO QID SID SRD TID
a cada 12 horas (Bis in die) farmacopia humana farmacopia veterinria Quilograma Mililitro Miligrama Presso intra-ocular a cada 6 horas (Quarter in die) a cada 24 horas (Semel in die) Sem Raa Definida a cada 8 horas (Ter in die)
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MDULO I- Princpios
Captulo 1 - Estruturas anatmicas e implicaes clnico-cirrgicas As afeces que envolvem o bulbo do olho e seus anexos so vrias e distintas. ntida a necessidade do estudante de Medicina Veterinria, sobretudo os que se dedicam clnica e cirurgia, um conhecimento amplo da anatomia e fisiologia ocular para desempenhar com segurana e efetividade a oftalmologia. Os olhos so rgos sensitivos complexos que evoluram de primitivas reas sensveis luz, na superfcie dos invertebrados. Protegidos por uma estrutura ssea, muscular e cutnea, os olhos possuem uma camada de receptores, um sistema de lente para focalizao da luz e um sistema de nervos para conduo dos impulsos dos receptores para o crebro. rbita Os crnios das diferentes raas de ces podem ser divididos de acordo com o seu formato em: dolicocfalo (alongado), mesaticfalo (comprimento e altura mdios) e braquicfalo (focinho curto). Esta variao tem algum efeito na formao da rbita e podem ser fatores predisponentes para certas afeces como a proptose do bulbo do olho em ces braquiceflicos, como os Pequineses. A rbita o arcabouo sseo que circunda o olho, e formada pelos ossos: frontal, lacrimal, esfenide, zigomtico, palatino e maxilar (Figura 1). A parede dorsolateral da rbita no se compe de osso, mas formada pelo colagenoso ligamento orbitrio entre o processo zigomtico do osso frontal e processo frontal do osso zigomtico. Vasos sangneos e nervos que servem as estruturas orbitrias transitam atravs de numerosos forames nas paredes orbitrias sseas. Os tecidos moles contidos na rbita esto envoltos pela perirbita, formada por tecido conjuntivo e situada junto s paredes sseas.
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FIGURA 1
Representao esquemtica dos ossos que formam a rbita.
Muitos distrbios orbitrios so tratados cirurgicamente, e procedimentos manipulativos so freqentemente utilizados no diagnstico das afeces orbitrias. A orbitotomia a exposio cirrgica da rbita, que pode ser procedida por vrias tcnicas, sendo a completa, com resseco do arco zigomtico e dissecao do ligamento orbitrio a que prove exposio orbitria mais ampla. Nestes procedimentos deve se evitar cuidadosamente a artria maxilar, se ocorrer seco acidental, esta dever ser ligada e em casos que a ligadura esteja impossibilitada, a ocluso temporria da artria cartida ipsilateral dever ser procedida. rgos oculares acessrios Plpebras e conjuntivas As plpebras, superior e inferior, so projees mveis e delgadas de pele que normalmente cobrem os olhos. Elas convergem e se unem, formando assim, os ngulos (medial e lateral). O espao entre as plpebras chamado de rima palpebral. Em corte sagital, as plpebras so compostas de superfcie epidrmica externa, msculo orbicular do olho, placa tarsiana, glndulas tarsais e conjuntiva palpebral, que reveste a plpebra interiormente (Figura 2).
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a) superfcie epidrmica b) m. orbicular do olhor c) glndula tarsal d) conjuntiva palpebral
FIGURA 2
Seco sagital da plpebra canina em desenho esquemtico. Observe as estruturas identificadas.
As margens palpebrais so demarcadas a partir da pele por uma borda mucocutnea. As glndulas tarsais produzem a camada lipdica da pelcula lacrimal. A placa tarsiana um folheto fibroso pouco definido que d sustentao s plpebras. Os caninos possuem clios apenas na plpebra superior, enquanto os felinos, no os possuem. O msculo orbicular do bulbo encontra-se oralmente placa tarsiana, circunda a fissura palpebral e est fixado medialmente rbita pela fscia e lateralmente pelo msculo afastador do ngulo. O msculo elevador da plpebra superior inervado pelo oculomotor (nervo craniano III), junto a este, existe um delgado msculo (m. de Mller) que mantm a plpebra superior elevada sem esforo algum (Figura 3).
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a) contrai a fissura palpebral b) afasta o ngulo lateral c) deprime a plpebra inferior d) eleva a plpebra superior
FIGURA 3
Seco frontal da plpebra evidenciando a musculatura regional.
A conjuntiva a membrana mucosa ocular que reveste as pores mais internas das plpebras superior e inferior, ambos os lados da terceira plpebra, e a parte anterior do bulbo, excetuando a crnea. dividida nas partes bulbar, do frnix, palpebral ou tarsiana e da terceira plpebra (Figura 4). A mucosa conjuntival, abundantemente vascularizada, permite movimentos suaves, isentos de frico, entre o bulbo do olho, a terceira plpebra e as plpebras, constituindo uma barreira fsica e imunolgica protetora. Principalmente nos frnices conjuntivais localizam-se grande quantidade de clulas caliciformes, responsveis pela produo da fase mucosa do filme lacrimal.
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a) Conjuntiva palpebral; b) Conjuntiva do frnix dorsal e frnix ventral anterior; c) Conjuntiva bulbar; d) Conjuntiva anterior e posterior da terceira plpebra; e) Conjuntiva do frnix ventral posterior
FIGURA 4
Representao esquemtica da conjuntiva e suas partes.
A inverso da borda da plpebra (entrpio) pode ocorrer em certos ces, onde os plos da face externa da plpebra podero irritar a conjuntiva ou crnea. Ces da raa Shar Pei podem apresentar entrpio com menos de trs semanas de idade e freqentemente necessitam de interveno cirrgica para evitar afeco corneal grave. A everso das plpebras tambm poder ocorrer, resultando em exposio da conjuntiva. A resseco de tumores palpebrais pode provocar grandes defeitos e exigem procedimentos corretivos. Reveste-se de importncia, a preservao da musculatura palpebral, no comprometendo assim sua dinmica. Terceira plpebra A terceira plpebra uma estrutura triangular com origem na poro ventromedial oral da rbita. Uma cartilagem em forma de T d sustentao ao conjunto e um retinculo fixa esta estrutura parte ventromedial da rbita (Figura 5). O msculo orbitrio (m. liso) o responsvel pela movimentao desta estrutura. A terceira plpebra protege o globo, secreta e distribui a lgrima. Na base da terceira plpebra localiza-se a glndula
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da terceira plpebra, que ser abordada a seguir. Devido contribuio da terceira plpebra para produo e distribuio do filme lacrimal, devemos envidar todos os esforos possveis para que sua integridade seja preservada. A margem afilada e rgida da terceira plpebra resulta em mecanismo efetivo na remoo de restos teciduais e corpos estranhos presentes entre a crnea e a conjuntiva palpebral. A remoo desta estrutura cria espao entre a plpebra e o bulbo que pode abrigar restos teciduais, microrganismos e corpos estranhos, que danificam a integridade corneal. Portanto, importante o cuidadoso reparo e preservao da terceira plpebra.
FIGURA 5
Representao esquemtica da terceira plpebra. A. Seco sagital. B. Seco frontal.
Aparelho lacrimal O aparelho lacrimal tem como funo produzir e remover as lgrimas. As glndulas lacrimais, responsveis pela produo da maior parte da lgrima, esto localizadas na regio da rbita entre o globo nasalmente e o ligamento orbital e o processo zigomtico do osso frontal temporalmente (Figura 6). Os ductos destas glndulas so em nmero de 20 a 30, invisveis a olho desarmado e se abrem atravs da conjuntiva no frnix temporal. A glndula da terceira plpebra glndula lacrimal acessria e circunda a haste da
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cartilagem da terceira plpebra, e contribui com uma parte importante do filme lacrimal. Cada plpebra, superior e inferior, tm pequena abertura, o ponto lacrimal, que o incio do sistema de drenagem lacrimal e que situam-se entre 2 e 5 mm do canto nasal. Os pontos tm continuidade com os canais lacrimais que possuem um comprimento de 4 a 7 mm e convergem para o saco lacrimal, que a terminao caudal do ducto nasolacrimal. O ducto nasolacrimal tem incio no saco lacrimal, continua rostralmente e se abre no assoalho da cavidade nasal, aproximadamente 1 cm da abertura das narinas externas (Figura 7). Abordagens cirrgicas oculares que atuam agressivamente na glndula lacrimal, ou a extirpao da glndula da terceira plpebra podem levar a afeces por diminuio da produo lacrimal como a ceratoconjuntivite seca. A presso de seleo imposta pelo homem aos animais alterou muito o perfil frontonasal, com isso, o ducto nasolacrimal sofreu alteraes importantes, sobretudo as tortuosidades que podem levar a obstruo. Freqentemente, o oftalmologista se depara com obstrues do ducto nasolacrimal e precisa lanar mo de procedimentos desobstrutivos ou criao de novo canal de eliminao, o que torna imprescindvel o conhecimento antomo-cirrgico.
FIGURA 6
Representao esquemtica das glndulas lacrimais. A. Glndulas lacrimais principais. B. Canto medial. C. Canto lateral
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FIGURA 7
Ducto nasolacrimal e a representao de seu trajeto.
Msculos do bulbo A musculatura extra-ocular composta por quatro msculos retos (medial, lateral, dorsal e ventral), que se inserem na esclera posteriormente ao limbo, dois oblquos (dorsal e ventral) e os retratores do bulbo. Afeces como proptose do bulbo do olho podem causar rupturas musculares e conseqentemente estrabismo. Bulbo do olho O bulbo do olho formado por trs camadas ou tnicas. A mais externa a fibrosa, e compreende a crnea e a esclera. A mdia a tnica vascular e a mais interna a tnica nervosa. Tnica fibrosa Crnea e esclera A crnea a janela transparente no revestimento fibroso do olho, a esclera a parte posterior opaca e o limbo a zona de transio entre estas duas estruturas. A crnea, em ces, tem aproximadamente 0,61 0,01 mm de espessura central e 0,67 0,01 mm de espessura perifrica. A esclertica tem cerca de 1 mm na regio ciliar, 0,3 mm na regio equatorial e 0,55 nas proximidades do disco ptico. A crnea possui 5 camadas; a pelcula lacrimal pr-corneal, o epitlio anterior e sua membrana basal, o estroma (substncia prpria), a membrana de Descemet (lmina limitante posterior) e o
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endotlio (epitlio posterior) (Figura 8). As principais caractersticas da crnea que garantem refrao e transparncia so: ausncia de vasos sangneos, ausncia de pigmentos, superfcie ptica lisa, proporcionada pela pelcula lacrimal pr-corneal, e disposio extremamente arranjada das fibrilas de colgeno. Os vasos ciliares anteriores passam atravs da esclera, posteriormente ao limbo, e as veias do vrtice, em nmero de quatro, passam atravs da esclera em um ponto posterior ao equador do bulbo.
a) filme lacrimal b) epitlio c) estroma d) Descemet e) endotlio
FIGURA 8
Representao esquemtica das camadas da crnea incluindo o filme lacrimal.
A crnea possui caractersticas peculiares com importncia cirrgica prtica. A manipulao de suas camadas exige o conhecimento das caractersticas. A preenso da crnea depende do uso de pinas dentadas que fixam com firmeza as bordas da crnea e em hiptese alguma pode tocar o endotlio. As disseces superficiais da crnea exigem tenso tecidual difusa e baixa presso intra-ocular. A sutura da crnea necessita aplicao e direcionamento precisos da agulha. As suturas so aplicadas profundamente, mas no totalmente atravs do estroma. Tnica vascular ris, corpo ciliar e coride A ris formada por uma delicada rede de vasos sangneos, tecido conjuntivo, fibras musculares e nervos. Por estar em contato direto com a lente, tem a mesma curvatura que sua superfcie anterior. Seu epitlio intensamente pigmentado com melanina. A parte basilar da camada anterior est constituda por musculatura lisa, que
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forma o msculo dilatador da ris. Este mecanismo, juntamente com as plpebras, controla a passagem da luz atravs da pupila. O corpo ciliar estrutura caudal a ris, de constituio semelhante. Apresenta fibras musculares indistintas no co, que possuem pouca capacidade de acomodao. Possui como funo acomodao da lente e constitui-se no local de maior produo do humor aquoso. Uma exciso cirrgica acima de 25% do corpo ciliar pode prejudicar a dinmica do humor aquoso. A poro anterior do corpo ciliar a parte pregueada (pars plicata), e consiste dos msculos ciliares e processos ciliares; a poro posterior a parte plana (pars plana), que se estende posteriormente at a coride. As fibras zonulares (Figura 9), que sustentam a lente, originam na parte plana. A coride a parte da camada vascular compreendida entre o corpo ciliar e a retina.
a) ris b) corpos ciliares c) coride
FIGURA 9
Representao da tnica vascular e lente sustentada pelas fibras zonulares.
Tnica nervosa Retina A retina, camada mais interna do bulbo do olho, formada por clulas nervosas distribudas em 10 camadas. A papila ptica formada pela confluncia das fibras nervosas da retina. Localiza-se na extremidade posterior do olho e mede aproximadamente 1 mm de dimetro. Seu formato varia de oval, triangular, redonda a quadrangular, nas diferentes espcies domsticas.
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Cmaras do olho Clinicamente o bulbo do olho pode ser dividido em dois segmentos. O anterior, cranial a lente e o posterior, caudal a lente. Anteriormente a lente, o olho dividido em duas cmaras (anterior e posterior). A cmara anterior do bulbo est circundada anteriormente pela crnea e posteriormente pela ris. Ela se comunica com a cmara posterior atravs da pupila. A cmara posterior um pequeno espao limitado anteriormente pela ris e posteriormente pela lente e seus ligamentos. As cmaras so preenchidas pelo humor aquoso. A cmara vtrea do bulbo est situada entre a lente e a retina e contm o corpo vtreo. Quando a drenagem do humor aquoso est dificultada e a produo continua, ocorre uma situao chamada clinicamente de glaucoma (Figura 10).
FIGURA 10
Ilustrao representativa das cmaras do bulbo.
Meios de refrao Lente A lente uma estrutura biconvexa composta de clulas e seus processos, formada por lminas celulares concntricas. O dimetro da lente do co de aproximadamente 10 mm e a espessura ntero-posterior de aproximadamente 7 mm. A cpsula da lente muito mais espessa na superfcie anterior, de 30 a 45 m, do que na superfcie posterior, onde de aproximadamente 5 m. As protenas da lente so seqestradas e
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potencialmente antignicas, devido s seguintes razes: a cpsula da lente forma-se antes do sistema imune, a lente avascular e a cpsula impermevel a clulas e grandes molculas. A condio clnica onde h opacidade lenticular chamada de catarata e sua remoo cirrgica exige conhecimento anatmico e fisiolgico para no provocar alteraes irreversveis. A cpsula posterior da lente extremamente delgada e sua ruptura pode levar ao deslocamento do vtreo. O extravasamento de protenas lenticulares provoca uvete faco induzida e esta condio deve ser evitada nas cirurgias de catarata ou luxao de lente. Vasos e nervos O principal suprimento sangneo para o bulbo do olho origina-se da artria maxilar, que apresenta um ramo importante, a artria oftlmica externa, que passa sobre a face dorsal do nervo ptico e anastomosa-se com a artria oftlmica interna. A anastomose produz as artrias ciliares posteriores. O sangue drenado atravs das veias oftlmicas dorsal e ventral. O nervo ptico, que passa atravs do canal ptico, circundado pelo msculo retratator do bulbo, o nervo sensorial da retina. O outro nervo sensorial para a retina o trigmio. O principal nervo sensorial para o olho o oftlmico, menor diviso do trigmio. O nervo maxilar parte do nervo trigmio, e seus ramos participam da inervao das plpebras. O nervo oculomotor supre o maior nmero de msculos extra-oculares. O nervo troclear inerva apenas o msculo oblquo dorsal. O nervo abducente supre o msculo reto lateral e retrator do bulbo. O nervo facial fornece apenas uma quantidade limitada da inervao do olho, importante para mmica facial incluindo movimento das plpebras. O controle da glndula lacrimal tambm da responsabilidade deste nervo. Em situaes cirrgicas como enucleao, o reconhecimento e a preservao da musculatura extra-ocular so importantes para o preenchimento orbital por ocasio da sutura. Importncia fundamental deve ser dada ao reconhecimento das estruturas anatmicas, tanto para preservao quanto para se evitar leses acidentais em segmentos importantes.
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Captulo 2 - Exame clnico oftalmolgico O objetivo deste tema descrever o exame clnico dos olhos, rbita e anexos oculares. A Figura 11 representa o modelo de ficha usado no Hospital Veterinrio Campus Palotina.
FIGURA 11 Modelo de ficha usada no Hospital Veterinrio Campus Palotina.

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Instalao e equipamentos para o diagnstico fundamental que a sala para se realizar o exame oftlmico seja calma e com luminosidade controlada com a possibilidade de fornecer escurido completa. A iluminao controlada permite avaliar a simetria pupilar e fazer testes como o do labirinto em ambiente iluminado (condies fotpicas) e de pouca luminosiodade (condies escotpica). Os instrumentos necessrios para se fazer um exame oftlmico so: - lanterna; - oftalmoscpico; - tonmetro; - testes lacrimais de Schirmer; - corante de fluorescena; - anestesia ocular tpica; - sedativos; - midriticos tpicos. Os instrumentos requerem prtica e pacincia para serem manipulados corretamente, mas facilitam o veterinrio no sentido de completar o exame ocular. Swabs estreis para cultura e lmina de microscopia so necessrios para obter amostras para cultura e citologia. Formulrios ajudam a fazer um exame oftlmico completo sem correr o risco de pular etapas, didaticamente dividiremos o exame em trs partes (resenha, anamnese e exame oftalmolgico). 1. Resenha A raa, idade e sexo trazem informaes importantes para o diagnstico e o prognstico. Raa - muitas raas tm predisposio para doenas oculares como, por exemplo, o entrpio em ces Shar-Pei e luxao primria da lente em ces Terriers. Idade - a idade fator predisponente para certas doenas oculares como a nictalopatia e comprometimento visual em filhotes de ces e gatos com displasia dos fotorreceptores. A esclerose nuclear da lente ocorre com mais freqncias em ces com mais de seis a oito anos de idade. Filhotes de ces e gatos tm as plpebras fundidas (anciloblefaro) nos primeiros sete a 14 dias de vida o que impede o exame ocular. A viso limitada no neonato, pois o desenvolvimento das vias visuais e do olho prossegue
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durante os primeiros meses de vida, a retina e a coride nos ces e gatos se completa aos trs meses de idade. O reflexo de ameaa aprendido e em geral no est presente at o animal completar trs meses. Sexo - a atrofia progressiva da retina, ligada ao cromossomo X, no Husky Siberiano macho, uma doena ocular relacionado ao sexo. 2. Anamnese um dos passos mais importante para chegar ao diagnstico. Corrimento ocular, olho congestionado, dor no olho, alterao da cor, tamanho ou forma do globo ocular ou das pupilas e cegueira so as queixas mais comuns. Com estas informaes o clnico chega a uma lista de problemas provisrios e obtm uma anamnese ocular abrangente e especfica. importante determinar: - durao dos sinais clnicos e velocidade da evoluo; - comprometimento uni ou bilateral; - corrimento ou alterao de cor com o tempo; - doena sistmica associada e medicamentos que j foram ou esto sendo usados; - antecedentes familiares de doenas oculares. 3. Exame oftalmolgico O exame oftlmico segue uma ordem cronolgica. O exame dos componentes feito sistematicamente na seqncia dos tecidos oculares superficiais para os profundos, de forma ordenada e minuciosa. Alguns procedimentos (testes) interferem no resultado de outros, portanto deve-se seguir a cronologia dos gestos diagnsticos. Teste lacrimal de Schirmer. Obteno de amostras para citologia e cultura. Exame dos reflexos. Anestesia tpica e tonometria. Instilao de midriticos e oftalmoscopia. Corantes (fluorescena e rosa bengala). A descrio detalhada dos testes diagnsticos ser abordada aps a seqncia do exame dos componentes oftlmicos.
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3.1. Exame dos componentes oftlmicos Neste tpico discute-se a realizao do exame oftlmico (principalmente os componentes oftlmicos) em sua seqncia lgica, como segue: 1. Deambulao; 2. Inspeo da simetria; 3. rbita, msculos extra-oculares, plpebras e clios; 4. Drenagem e terceira plpebra; 5. Conjuntivas; 6. Crnea; 7. Cmara anterior, humor aquoso e ris; 8. Lente; 9. Retina. 1 - Deambulao Procura-se observar a reao do paciente perante o ambiente. Para avaliao do comprometimento visual, indica-se o teste do labirinto onde objetos so distribudos no ambulatrio e o animal transita entre eles em condies fotpicas e escotpicas. O fato de o animal esbarrar nos objetos em um ambiente novo indicativo de comprometimento da viso. Forma de andar, movimentao da cabea, possveis alteraes no posicionamento da cabea e alteraes na configurao fsica podem ser detectados. 2 - Inspeo da simetria Observe atentamente a simetria da face. Inspecione a simetria dos msculos da mastigao, atentando movimentao da mandbula. Observe tambm se h presena de plos faciais irritando a crnea, isso pode causar dois problemas graves, leso de crnea por atrito e ceratoconjuntivite seca por atuarem como sifes removendo lgrima do olho. 3 - rbita, msculos extra-oculares, plpebras e clios Inicia-se com a observao da simetria bilateral. A seguir palpa-se a borda ssea e procede-se retropulso do globo ocular para avaliao de aumento de volume, dor ou resistncia, que podem indicar presena de massas retrobulbares. Podem ser
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necessrios procedimentos adicionais como radiografias (contrastadas ou no) e ultrasonografias. Os msculos extra-oculares so avaliados pela posio ocular. Doenas palpebrais como introverso ou everso do tarso palpebral e posicionamento ciliar devem ser observados. 4 -Sistema de drenagem e terceira plpebra O sistema de drenagem avaliado principalmente pelo teste lacrimal de Shirmer. Epfora refere-se ao transbordamento de lgrima pela face, enquanto a diminuio pode levar ao olho-seco. A obstruo dos ductos nasolacrimais pode ser avaliada mediante o teste de Robert Jones (que ser descrito a seguir). Devemos nos atentar ainda s secrees e protuso da glndula da terceira plpebra. A terceira plpebra pode ser avaliada mediante presso no canto dorso-medial, por sobre a plpebra. Deve ser inspecionada em ambas as superfcies palpebral e bulbar e respectivos frnices. Recomenda-se avaliar quanto a presena de inflamao, secreo, folculos e corpos estranhos. A membrana nictitante pode ser retrada com uma pina aps anestesia tpica. 5 - Conjuntiva A conjuntiva deve ser avaliada quanto congesto capilar, quemose, trauma e/ou hemorragias, presena de corpos estranhos, secrees e alterao folicular. Em casos de secreo ou massas, pode-se solicitar exames complementares como cultura e antibiograma, citologia e/ou bipsia conjuntival. 6 - Crnea Esta estrutura deve ser inspecionada quanto perda de transparncia, neoformaes, falhas na integridade corneal (lceras) e corpos estranhos. A fluorescena um teste diagnstico de rotina e colorao com corante rosa bengala particularmete til em diagnstico de lceras dendrticas causada por herpesvrus felino em gatos.
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7 - Cmara anterior, humor aquoso e ris A cmara anterior avaliada quanto profundidade, qualidade do humor aquoso (lmpido e claro), inflamao intra-ocular e perfuraes oculares. Este exame inclui a avaliao da ris, que deve ser observada quanto ao dimetro, simetria, colorao, hemorragia e presena de vasos visveis. 8 - Lente A alterao mais comum em lente a catarata. Esta estrutura intra-ocular deve ser observada quanto perda da transparncia, presena de sinquias (anteriores ou posteriores) e mudanas posicionais (luxao anterior ou posterior). 9 - Retina Finalmente, a retina, deve ser analisada mediante oftalmoscopia (direta ou indireta) quanto a presena de atrofias, transudato ou exsudato, edema, colobomas, hemorragias e descolamentos. 3.2. Seqncia dos testes e procedimentos diagnsticos A seguir, descreve-se sucintamente a formas mais apropriadas e a seqncia de realizao das manobras e testes. 1 - Teste lacrimal de Schirmer Avalia a produo lacrimal em milmetros de umidade (fase aquosa do filme lacrimal). O teste pode ser comprado no comrcio (fitas de Schirmer). A tira colocada no frnix conjuntival ventral deixando-a durante um minuto e, posteriormente, observa-se o quanto a fita umedeceu (Figura 12). Durante o exame a cabea do paciente contida, mas no deve-se manipular o olho. Bovinos, ovinos, caprinos e eqinos em geral produzem quantidades abundantes de lgrima ultrapassando 20 a 30mm de umidade em 60 segundos. Valores baixos so indicativos de dficit na produo lacrimal. Valores de referncia: entre 15 e 25 mm/min (ces) e 10 a 20 mm/min (gatos).
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FIGURA 12
Desenho representativo da forma correta de utilizar as fitas de Schirmer.
2 - Obteno de amostras para citologia e cultura A obteno de amostras da crnea e da conjuntiva para citologia ou cultura deve ser realizada antes da instilao de colrios e corantes, pois podem alterar o resultado do exame. A citologia indicada em presena de ndulos ou massas, e pode ser feita mediante raspado, aps anestesia tpica, com esptula de ao inoxidvel (Kimura) ou aspirao com agulha fina. Recomenda-se a cultura em infeces severas, crnicas ou no responsivas ao tratamento. Para tanto utiliza-se swabs umedecidos em soluo salina 0,9%. 3 - Exame dos reflexos Este exame tem como objetivo avaliar os reflexos que seguem: - ameaa e o teste da bolinha de algodo - luminoso pupilar fotomotor direto e consensual; - palpebral; Completa-se o exame antes de se administrar sedativos ou tranqilizantes, anestsicos tpicos, midriticos e bloqueios nervosos regionais, pois eles impedem ou interferem na interpretao dos reflexos. Reflexo de ameaa e o teste da bolinha de algodo. O reflexo de ameaa avalia a acuidade visual (nervo ptico e crtex cerebral). Faz se um movimento direto e sbito com a mo no campo visual do olho ipsilateral enquanto
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olho contralateral est coberto. A resposta esperada o piscar do olho, deve-se tomar cuidado para no deslocar corrente de ar que ativar o reflexo corneano. O nervo ptico a via aferente e o nervo facial a via eferente desse reflexo, ou seja, estamos testando o nervo ptico e o nervo facial. Tambm necessrio que o msculo orbicular do olho esteja funcional. Um animal cego ir piscar com o contato da mo nos plos faciais. Pode ocorrer reflexo de ameaa falso negativo em um animal dcil com a viso normal. Esses animais devem ser avaliados deixando cair uma bola de algodo de cima do olho ipsilateral enquanto o contralateral estiver coberto. O olho com viso normal ir acompanhar o trajeto da bolinha de algodo. Quando se suspeita de cegueira unilateral necessrio repetir o exame do labirinto com um olho coberto com uma venda temporria. Todos os procedimentos citados proporcionam uma avaliao grosseira da viso. A eletrorretinografia um exame funcional sofisticado. Reflexo pupilar fotomotor direto e consensual. O reflexo pupilar fotomotor direto (RPFMd) obtido incidindo-se uma luz brilhante atravs da pupila observando-se uma imediata miose daquele olho. Este processo requer: - ativao dos fotorreceptores; - nervo ptico ipsilateral como uma via aferente; - via parassimptica no nervo oculomotor ipsilateral como uma via eferente e o msculo constritor da ris funcional. O reflexo pupilar fotomotor consensual (RPFMc) provocado observando-se a pupila contralateral enquanto se dirige um foco luminoso brilhante atravs da pupila ipsolateral. Este exame requer: - ativao de fotorreceptores; - nervo ptico ipsolateral como uma via aferente; - via parassimptica contralateral no nervo oculomotor ipsolateral como uma via eferente; - msculo constritor da ris contralateral funcional. O RPFMc ocorre devido a decussao de algumas fibras do nervo ptico no quiasma ptico e na regio pr-tectal. Pode ocorrer em animais cegos que apresentam leso central, tambm ocorre quando a doena retiniana ou do nervo ptico em que permanecem poucos fotorreceptores e axnios do nervo ptico funcionais. Tanto o
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consensual como o direto necessitam poucos fotorreceptores funcionais enquanto a viso necessita de um grande nmero de fotorreceptores funcionais. Reflexo palpebral Este reflexo desencadeado quando ocorre um toque no canto temporal e nasal do olho. A resposta normal uma piscadela, e a falha em piscar indica uma leso na via nervosa ou no msculo encarregado desse reflexo. Os ramos aferentes para esse reflexo incluem o ramo oftlmico do nervo trigmeo, a partir do canto nasal, e o ramo maxilar do nervo trigmeo no canto temporal. O nervo eferente o ramo auriculopalpebral do nervo facial, tambm necessrio que o msculo orbicular do olho esteja funcional. 4 - Tonometria. A tonometria o exame para mensurao da presso intra-ocular (PIO), que pode estar alterada em algumas doenas oculares. Para isto, anestesia-se a crnea com uma a duas gotas de anestsico tpico e posiciona-se o tonmetro na regio central da crnea, enquanto contem-se as plpebras. Para uma boa mensurao necessrio: - boa conteno da cabea do animal tomando o cuidado para no fazer presso sobre as jugulares; - posicionamento cuidadoso do tonmetro e do animal (posicionamento vertical ou horizontal da cabea); - anestesia da crnea e integridade da crnea. O tonmetro de edentao (Shitz) indicado para a mensurao da presso intraocular em pequenos animais, pois estes permitem o posicionamento vertical da cabea. Para uma estimativa acurada das presses intra-ocular calcula-se a mdia de trs leituras em cada olho. A mdia destas leituras convertida em milmetros de mercrio (mmHg) em uma tabela que foi elaborada para ces e gatos e que normalmente vem anexada ao tonmetro (Figura 13). A tonometria de aplanao (Tonopem), estima a presso pelo achatamento da crnea. A fora desse achatamento automaticamente convertida em mmHg. O tonmetro posicionado perpendicularmente superfcie encurvada da crnea onde ocorre uma leve presso. Faz-se esse movimento durante trs vezes e o prprio tonmetro lhe d a mdia da presso com um erro de apenas 5%. O aparelho caro (Figura 14).
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FIGURA 13
Tonmetro de Shitz e forma de utilizao.
FIGURA 14
Tonmetro de Tonopen e forma de utilizao.
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5 - Midriticos (oftalmoscopia) A midrase obtida com a administrao tpica de um midritico na crnea. A tropicamida 5% o midritico mais indicado por ter incio rpido, curta durao e ausncia da cicloplegia (paresia do msculo ciliar). Instila-se uma gota na crnea e repete-se aps 10 minutos. Em 20 minutos as pupilas estaro dilatadas e ficam assim por cerca de 4 horas. A dilatao permite o exame das estruturas mais profundas do globo. A sala para esse exame deve ser completamente escura. Um foco luminoso direcionado para a crnea para avaliar a transparncia e a curvatura. A cmara anterior e a ris so examinadas da mesma forma, porm o ngulo do feixe de luz agudo e obtuso com olho. Para a avaliao da lente e da cmara posterior necessrio um oftalmoscpio direto, transiluminador ou oftalmoscpio indireto e lentes convergentes com dilatao pupilar (midrase). Quando incidido um feixe de luz em direo ao olho midritico, em um ambiente escuro possvel observar trs reflexes: (crnea, cpsula anterior da lente e cpsula posterior da lente). Essas trs reflexes permitem ao examinador localizar a posio aproximada da leso. Por exemplo, uma leso na cpsula anterior da lente pode alterar a terceira imagem, j uma leso na crnea altera a viso das duas estruturas subseqentes (cpsula anterior e posterior da lente). Exame das estruturas do olho com oftalmoscpio direto. Ao iniciar o exame de fundo de olho com o oftalmoscpio direto, a primeira estrutura a ser observada a retina em dioptria zero. De incio o disco ptico deve ser localizado. Observa-se seu contorno, bem como os vasos retinianos medida que cruzam o disco. Para examinar o fundo de olho, devemos dividi-lo em quadrantes. Em espcies cuja retina holangitica (completamente vascularizada), como bovinos, ovinos, caprinos, sunos, ces e gatos os vasos dividem o fundo de olho em quadrantes. A retina dos eqinos paurangitica, o que significa que os vasos esto limitados a periferia do disco ptico, nessa espcie os quadrantes so estabelecidos de forma arbitrria. Examina-se cada quadrante, comeando no disco ptico e prosseguindo para fora dos orifcios ciliares da retina. As estruturas a serem examinadas so: retina (normalmente translcida); vasos sanguneos retinianos; regio tapetal e extra tapetal.
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Quando o fundo de olho for albino possvel observar os vasos da coride e partes da esclertica. Aps completar o exame fndico necessrio alterar a dioptria tornando-a mais positiva, tomando o cuidado de manter a mesma distncia entre o oftalmoscpio e o animal, possibilitando a visualizao das estruturas anteriores (corpo vtreo e lente), onde qualquer alterao observada deve ser anotada em um pronturio. 6 Corantes Colorao com fluorescena. Faz se a aplicao da fluorescena atravs de um tira de papel ou colrio de fluorescena. O colrio, aps aberto, meio de cultura para bactrias produtoras de colagenase. Este teste tem como objetivo: - detectar lceras; - avaliar a integridade da crnea; - determinar a qualidade da pelcula lacrimal; - avaliar a patncia do ducto nasolacrimal. A fluorescena cora primeiramente a pelcula lacrimal, estroma (quando houver leso) e a conjuntiva bulbar. Quando o epitlio estiver lesado (lcera de crnea) a fluorescena ir se ligar ao estroma (segunda camada da crnea), confirmando assim a presena de ceratite e tendo a possibilidade de avaliar a profundidade da leso (o estroma hidroflico e tem afinidade pelo corante de fluorescena). A fluorescena utilizada da seguinte forma: 1 - instile uma gota do corante ou coloque a tira de papel na crnea do olho a ser testado; 2 - aguarde quinze segundos; 3 - remova o excesso do corante com soluo fisiolgica; 4 - observa-se em sala com pouca luminosidade (escotpica) com a luz azul cobalto ou ultravioleta (lmpada de Wood). Onde o corante estiver presente o local da leso. Com o mesmo corante procede-se o teste de Robert Jones. Instila-se o colrio na crnea e, se o ducto estiver patente, observa-se o corante na narina ipsilateral ou na lngua dentro de trs a cinco minutos.
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Colorao com rosa bengala. O corante de rosa bengala, que vendido em colrio ou tiras, um corante supravital utilizado para corar tecidos necrticos ou clulas epiteliais em degenerao. O colrio aplicado sobre a crnea e logo em seguida o olho lavado exaustivamente. Quando o corante impregna na crnea porque existe leso. Ele mais sensvel que o teste de fluorescena, pois cora clulas epiteliais desvitalizadas. O corante causa grande desconforto ocular. 3.3. Procedimentos especficos Dentre eles podemos citar a gonioscopia (para avaliao direta e indireta do ngulo iridocorneal); biomicroscopia com lmpada de fenda (permite um exame abrangente do segmento anterior, obtendo-se uma imagem aumentada da crnea, ris, cmara anterior e posterior da lente e do vtreo anterior); paracentese da cmara anterior (obteno de humor aquoso para exames, principalmente a citologia); eletrorretinografia (para avaliar a funo da retina) e ultra-sonografia (til no diagnstico de neoplasias, hemorragias, luxaes de lentes, descolamento de retina, entre outros). Sondagem do ducto nasolacrimal. O sistema de drenagem da lgrima do olho composto por dois pontos (inferior e superior) localizados no canto medial de cada olho, e na seqncia o ducto propriamente dito. A gravidade e uma certa presso negativa exercida pelo msculo orbicular do olho faz com que a lgrima flua do saco lacrimal at o ponto nasal. Quando o animal apresenta epfora crnica necessrio a canulao e irrigao deste ducto. Faz-se necessrio anestesiar as conjuntivas, os canalculos e o ducto nasolacrimal com soluo tpica anestsica. A irrigao pode ser normgrada (pequenos animais) ou retrgrada (grandes animais). Em pequenos animais pode se utilizar uma cnula lacrimal curva ou um cateter intravenoso de calibre 20 a 24 sem o mandril. Aps a adaptao da sonda, deve-se injetar, com auxlio de uma seringa, soluo fisiolgica ou colrio at que o lquido saia na narina.
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MDULO II - Clios, plpebras, aparelho lacrimal e conjuntivas

Captulo 3 - Doenas clnicas e cirrgicas dos clios Os clios so estruturas que promovem a defesa ocular, e que esto diretamente associados na promoo da integridade visual. As alteraes que envolvem os clios causam desconforto ocular, uma vez que atritam diretamente com a crnea. As trs principais afeces observadas nos clios so anormalidades congnitas. Clio ectpico: clio adicional emergindo atravs da conjuntiva a partir das glndulas de meibmio (Figura 15).
FIGURA 15
Representao esquemtica de clio ectpico.
Distiquase: clios adicionais emergindo das aberturas das glndulas de meibmio (Figura 16).
FIGURA 16
Representao esquemtica de distiquase.
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Triquase: clios e/ou plos faciais (localizao normal) direcionados crnea e conjuntiva (Figura 17).
FIGURA 17
Representao esquemtica de triquase.
Na anamnese importante estar atento ao que se relata como desconforto visual, vermelhido e prurido. Para identificar essas afeces ciliares recomendado um criterioso exame oftlmico. Doenas perioculares, posio, movimentos e conformao ocular devem ser avaliados. Os clios so melhores observados com uso de magnificao, como a lupa de pala. Atravs do exame oftlmico detalhado possvel encontrar sinais clnicos como epfora e blefarospasmo, secreo, edema, vascularizao, pigmentao e lcera crnea. O diagnstico clnico e baseia-se nos achados na anamnese e exame fsico. O tratamento est intimamente ligado ao grau de dano nas estruturas oculares, e a correo pode ser feita atravs de procedimentos clnicos e/ou cirrgicos. Os clios ectpicos devero ser removidos cirurgicamente. Obrigatoriamente o folculo piloso tambm dever estar incluso nesta resseco. Para distiquase, que pode causar danos irreversveis s estruturas oculares, recomenda-se realizar procedimentos como epilao mecnica, microcrioepilao ou resseco parcial da placa tarsal, o procedimento escolhido depender da severidade do caso (Figura 18). A microcrioterapia feita com equipamento especfico.
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FIGURA 18
Microcrioepilao para triquase e distiquase em desenho esquemtico.
Para a correo da triquase indica-se, alm da microcrioepilao, a tcnica de Stades, que consiste em remover um segmento de pele envolvendo os plos faciais que tocam a crnea. A inciso suturada parcialmente (Figura 19).
FIGURA 19
Tcnica de Stades em desenho esquemtico. Resseco cutnea sutura.
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Captulo 4 - Doenas congnitas, estruturais e inflamatrias das plpebras As plpebras e seus anexos realizam vrias funes, dentre elas a defesa contra agentes externos e o espalhamento do filme lacrimal, evitando assim o ressecamento da crnea. Devido a essas propriedades funcionais das plpebras e anexos (clios), importante estar atento as afeces existentes, visto que anormalidades nessas estruturas podem determinar a ocorrncia de doenas na superfcie ocular. As afeces palpebrais sero abordadas em dois captulos. Neste primeiro trataremos das desordens que se referem a alteraes congnitas, estruturais e inflamatrias como: coloboma, anquiloblefaro, entrpio, ectrpio e blefarites. Coloboma palpebral o desenvolvimento incompleto da margem palpebral. Esta afeco de origem hereditria. A partir da anamnese e do exame fsico possvel encontrar os seguintes sinais clnicos: dor, conjuntivite, ceratite e outras afeces congnitas. No tratamento do coloboma indicada a utilizao da tcnica da Robert e Bistner (pedculo de pele, msculo orbicular e placa tarsal), que consiste basicamente em desenvolver um pedculo de pele e transferi-lo para regio que no foi formada completamente. Anquiloblfaro (oftalmia neonatal) Refere-se unio entre as margens palpebrais superior e inferior. Considera-se de 10 a 14 dias o tempo normal de abertura das plpebras em ces e gatos. Portanto, so anquiloblfaros fisiolgicos at esta idade. Algumas vezes, desenvolvem-se infeces no saco conjuntival antes das plpebras abrirem (oftalmia neonatal). Normalmente esta afeco decorrente de infeces intra-uterinas. As plpebras assumem aspecto edemaciado e pode haver pequena quantidade de material purulento saindo pelo canto nasal. Esta condio deve ser tratada atravs de abertura das plpebras ao longo da linha de fuso utilizando presso digital ou uma tesoura oftlmica. recomendado colrio ou pomada de antibiticos como a gentamicina ou tobramicina, BID ou QID, durante sete
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dias, e limpeza com cloreto de sdio 0,9% vrias vezes ao dia. Em uvetes associadas recomenda-se atropina colrio BID por trs dias e antiinflamatrio sistmico por 10 dias. Entrpio Esta afeco ocorre quando as plpebras, superior ou inferior, apresentam introverso (viradas para dentro), como mostra a Figura 20. comum em ces e provavelmente hereditria em algumas raas.
FIGURA 20
Entrpio em desenho esquemtico. Observe a introverso da plpebra inferior.
O incio do aparecimento difere entre as raas. Os Shar Peis podem desenvolver entrpio logo aps a abertura das plpebras e esta condio pode ser revertida com everso temporria suturas de alinhavamento. Algumas raas como Retrievers, desenvolvem entrpio em idade posterior. A afeco pode ser estudada em categorias, isso ocorre devido o entrpio possuir diferentes origens. Podem ser dividido nas seguintes classes, de acordo com a origem: - Congnito (primrio ou anatmico): quando a origem hereditria. Sabe-se que existem raas mais predispostas a entropia congnita, comum em gatos Persas e ces das raas Shar Pei, Chow-chow, Labrador, So Bernardo, e Dobermann; - Espstico: relacionados a processos dolorosos (lceras de crnea). O excesso de movimento palpebral (blefarospasmo) causa espasmo do msculo orbicular. Este tipo de entrpio pode ser diagnosticado com reverso, atravs do uso de colrio anestsico;
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- Adquirido (cicatricial): seqela de enoftalmo, cicatrizes de conjuntiva ou plpebras. Os sinais clnicos aparecem em decorrncia do contato dos plos palpebrais e clios com a crnea, causando dor, desconforto, lacrimejamento, blefarospasmo e at ceratite. No exame fsico so encontrados sinais clnicos que sugerem a doena, como epfora, blefarospasmo, fotofobia, secreo e alteraes corneais. O diagnstico clnico e baseia-se nos achados da anamnese e exame oftlmico. importante avaliar o olho sem e com anestesia tpica. Muitas vezes o entrpio espstico pode ser um componente parcial da inverso palpebral, nas situaes onde o entrpio congnito ou adquirido cause dor. Aps a administrao do anestsico, restar apenas o componente anatmico (primrio). Para entrpio espstico, basta tratar a causa. Para o congnito e adquirido, o mais indicado a resseco msculo cutnea (Hotz-Celsus), no esquecendo alguns passos importantes que devem ser seguidos, como: inciso inicial a 3 mm do tarso palpebral, promover leve hipocorreo (durante a cicatrizao ocorre contrao da plpebra), seco da pele e msculo orbicular do olho e para finalizar a sutura deve ser iniciada no centro da ferida. A tcnica consiste na retirada de pele em meia-lua abaixo ou acima do entrpio. A sutura inicia-se no centro da inciso para melhor acabamento. Recomenda-se fio seda ou monilon 4-0. O proprietrio deve ser conscientizado em relao a recidivas. No psoperatrio tratam-se distrbios relacionados, e, caso no existam, pomada antibitica TID durante sete dias (Epitezan ou Regenon), e uso de colar protetor (Figura 21).
FIGURA 21
Representao esquemtica da resseco msculo cutnea (Hotz-Celsus).
Em ces jovens, sobretudo os Shar Peis, deve-se evitar a resseco cutnea inicialmente. Recomendam-se suturas de alinhavamento, que, em algumas vezes podem solucionar o problema (Figura 22).
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FIGURA 22
Representao esquemtica da tcnica do pregueamento cutneo para filhotes.
Esta tcnica indicada quando os ces ainda no atingiram a maturidade facial. Empregam-se suturas de Wolff ou interrompida simples com ou sem captons e fios de mononilon, iniciando a cerca de 3 mm da margem palpebral. A sutura dever ser refeita aproximadamente a cada 30 ou 45 dias at se decidir pelo procedimento definitivo ou at mesmo avaliar como no necessrio a tcnica de Hotz-Celsus. Pode ocorrer em determinadas raas o entrpio da prega nasal, sendo mais comum o aparecimento da afeco em Pequins, Pug, Bulldog e demais braquiceflicas. Os sinais clnicos so idnticos aos ces acometidos com entrpio palpebral. O tratamento recomendado a remoo parcial ou total da prega (Figura 23) nasal, a tcnica varia de acordo com a severidade do entrpio.
FIGURA 23
Correo do entrpio da prega nasal. Resseco das dobras nasais e sutura
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Ectrpio Ectrpio refere-se everso das margens palpebrais e acontece principalmente na plpebra inferior (Figura 24). comum nas raas So Bernardo, Cocker, Buldogue, Basset Hound, entre outras. Em geral congnito, mas pode ocorrer em resposta a formao de tecido cicatricial. Na maioria dos casos no necessita de tratamento cirrgico, exceto naqueles pacientes que apresentam ceratite e/ou conjuntivite crnica que no respondem a tratamento mdico.
FIGURA 24
Ectrpio em representao esquemtica. Note a everso da plpebra inferior.
Os sinais clnicos encontrados no exame oftlmico so epfora, conjuntivite, secreo e alteraes corneais. Pelo fato da afeco apresentar sinais clnicos muito parecidos com outras doenas palpebrais o diagnstico torna-se clnico, baseado na anamnese e exame fsico. A tcnica de Kuhnt-Hembolt (V-plastia) simples e opo eficiente para tratamento de ectrpio. Consiste em remoo de um tringulo de pele lateral ou medial a rea afetada em espessura total. A base do triangulo ficar voltada para o tarso palpebral. Sutura-se a conjuntiva com poligalactina 910 5-0 e para pele recomenda-se fio seda ou monilon 4-0 (Figura 25).
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FIGURA 25
Procedimento de Kuhnt-Hembolt modificado ou V-plastia para ectrpio.
Diamond eye A expresso Olhos de Diamante ou em ingls Diamond eye refere-se a duas afeces associadas, entrpio combinado com ectrpio. As causas podem ser variadas, porm as causas mais comuns so: tamanho reduzido do bulbo do olho, enoftalmia, fraqueza do msculo retrator lateral, pregas faciais e pavilho auricular pendular. A cantoplastia lateral de Wyman tcnica indicada para o tratamento do Diamond eye (Figura 26). Consiste na resseco de um fragmento de pele do canto nasal incluindo parte da plpebra. Aps a resseco da pele, as plpebras so unidas com um ponto de sutura, o tecido subcutneo suturado com fio Cat gut 2.0, por ltimo, completa-se a dermorrafia com fio mononilon 3.0
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FIGURA 26
Representao esquemtica da tcnica de correo o Diamond eye. A - Inciso e remoo da pele. B Sutura.
Blefarites Blefarites referem-se s vrias condies inflamatrias das plpebras. As causas variam de acordo com o agente patognico, estando geralmente relacionados a doenas infecciosas, parasitrias, seborreicas, alrgicas e imunomediadas. Estas afeces so clinicamente caracterizadas por prurido, secreo ocular, desconforto, hiperemia e muitas vezes com aparecimento de edema. O diagnstico consiste na identificao do fator gnico que est promovendo o aparecimento da afeco O tratamento varia de acordo o agente causador, basicamente as blefarites so tratadas com o uso de pomadas oftlmicas (neomicina, bacitracina e polimixina B, cloranfenicol), xampus neutros infantis diludos (5 a 10 vezes em NaCl 0,9%), antibiticos e antiinflamatrios sistmicos e caso necessrio antiinflamatrio tpico. Devido a essas variaes as blefarites podem ser classificadas em classes de acordo com o agente. - Blefarite alrgica: normalmente esta condio uma manifestao clnica de atopia. Observa-se edema palpebral pruriginoso e raramente doloroso. O tratamento recomendado baseia-se no uso de compressas frias, antihistamnicos como a difenidramina (Benadril - FH), 2 a 4 mg/kg, VO, BID a QID), e glicocorticides sistmicos como prednisona, 0,5 a 1,0 mg/Kg, VO, SID a BID) e tpicos como prednisona (Pred fort - FH), 1 gota/TID. A terapia deve ser descontinuada
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gradativamente, pesquisando a menor dose efetiva para manuteno. Tratar a causa primria fundamental, para tanto, o tratamento da atopia fundamental. - Blefarite bacteriana: esta condio causada pela infestao de bactrias patolgicas, que podem diferir entre os animais jovens e adultos. Em filhotes, blefarite purulenta ocorre como parte da piodermite juvenil. H dor considervel e secreo purulenta. Staphylococcus e Streptococcus sp. so os mais envolvidos nas blefarites bacterianas entre os adultos. Nos casos agudos pode se observar hiperemia, crostas e secreo, j nos crnicos, comum fibrose, alopecia e ulcerao. Para o tratamento, so recomendados antibiticos sistmicos com base em cultura e antibiograma. Pode-se iniciar o tratamento com cefalexina por no mnimo 21 dias. Orienta-se fazer uma limpeza cuidadosa das margens palpebral e remoo de exsudatos purulentos. Casos agudos podem ser tratados com antibiticos tpicos (ciprofloxacina ou tobramicina colrio), e os crnicos, alm da tpica, recomenda-se terapia sistmica. Preconiza-se ainda o uso de colar protetor devido afeco ser altamente pruriginosa, podendo ocorrer automutilao. - Blefarite mictica: a infeco palpebral por Microsporum e Tricophyton sp. ocorre como parte de problema dermatolgico. A alopecia em expanso, descamao e hiperemia so os aspectos clnicos, e o diagnstico baseado em fluorescncia por lmpada de Wood e / ou cultura. O tratamento feito com pomadas de miconazol ou clotrimazol, evitando o contato com a crnea. Infeces persistentes e/ou profundas podem ser tratadas com griseofulvina ou cetoconazol sistmicos em doses convencionais. - Blefarite parasitria: tanto a demodiciose quanto a escabiose, causadas respectivamente por Demodex canis e Sarcoptes scabiei, podem afetar as plpebras. As leses caracterizam-se por hiperemia e prurido (escabiose), complicadas por infeces bacterianas e autotraumatismo. A demodiciose localizada tende a ser restrita a face, com envolvimento palpebral, e mais comum em ces jovens. A regresso espontnea pode ocorrer, mas retenona tpica e ungento oftlmico de isoflurofato podem ser usados. O perxido de benzola em gel (Benzac
- FH) pode ser friccionado nas plpebras a cada 12h evitando o contato
com a crnea. Em casos generalizados pode-se associar banhos de amitraz a cada trs
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dias ou moxidectin (Cydectin 1%) na dose de 0,5mg/Kg/VO a cada 72h at a obteno de dois raspados cutneos negativos. A escabiose causa prurido intenso, com vrias partes do corpo envolvidas alm das plpebras. O tratamento feito juntamente com a terapia cutnea, sendo os banhos com amitraz e moxidectina bastante eficientes. Calzio Esta afeco resultado da inflamao das glndulas tarsais. Acontece principalmente em animais jovens. A infeco contida profundamente na placa tarsal, e o aumento de volume visto distendendo conjuntiva palpebral. O termo calzio denota a formao granulomatosa como resultado de secrees tarsais retidas nas glndulas. Para o diagnstico observa-se durante a inspeo uma massa amarelo-acizentada, firme e no dolorosa palpao. Diferencia do hordolo pela consistncia e ausncia de sensibilidade dolorosa. O tratamento cirrgico (Figura 27). Pratica-se imobilizao da rea com pina de Calzio, incisa-se com bisturi, e procede-se curetagem do tecido com material apropriado (cureta). Recomendam-se antibiticos e antiinflamatrios tpicos como gentamicina e dexametasona por um perodo de 7 a 10 dias.
FIGURA 27
Representao da remoo do calzio. Aps a inciso, o tecido removido com cureta
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Hordolo Refere-se inflamao, infeco e abscesso das glndulas de Zeis ou de Moll (hordolo interno) ou das glndulas tarsais (hordolo externo). Existe sensibilidade dolorosa palpao, e no forma uma massa to evidente como aquela formada no calzio. possvel observar conjuntiva hipermica e discreto aumento de volume palpebral. O tratamento envolve o uso de compressas quentes, drenagem do abscesso e possvel presso manual das leses sob anestesia tpica e antibiticos tpicos.
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Captulo 5 Doenas traumticas e neoplasias das plpebras As condies traumticas e neoplsicas exigem porcedimentos reconstrutivos. O conhecimento da anatomia e fisiologia palpebral fundamental para preservar a funcionalidade destes anexos. Lacerao palpebral As afeces traumticas so relativamente comuns, principalmente em ces. Ocorrem por diferentes causas, freqentemente devido a brigas, mordidas, arranhes ou em acidentes automobilsticos. importante nesses casos avaliar as extenses das laceraes, determinar o grau de infeco e se possvel determinar o tempo ocorrido do acidente. No tratamento recomendada a limpeza abundante com soluo de cloreto de sdio 0,9%, depilao da rea afetada deixando no mnimo uma margem de trs centmetros. Em alguns casos a correo clnica, mas geralmente a correo torna-se cirrgica devido a uma grande perda de tecido local, principalmente em brigas. Caso seja necessria a reconstruo cirrgica, esta deve ser realizada o mais rapidamente possvel, estando atento entre a relao da margem palpebral e superfcie ocular quando realizar a sutura para evitar a ocorrncia de ectrpio ou entrpio cicatricial. Fio de poliglactina 910 dimetro 4.0 a 6.0 so os mais recomendados para suturar a conjuntiva. Para pele o mononilon 4.0 apropriado. O primeiro ponto de sutura proximal ao tarso e deve ser executado de forma que as pontas do fio no atritem a crnea conforme a Figura 28. indicado o uso de antibioticoterapia tpica e sistmica associado a analgsicos.
FIGURA 28
Representao da disposio da sutura em laceraes palpebrais (sutura em 8).
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Neoplasias palpebrais A plpebra local comum de formao neoplsica em ces idosos no havendo uma tpica predisposio racial. A maioria das neoplasias palpebrais na espcie canina benigna, sendo o adenoma sebceo, a neoplasia mais comum. J na espcie felina as neoplasias em geral costumam ser malignas. As neoplasias mais comuns na espcie canina so: adenoma sebceo, adenocarcinoma sebceo, melanoma, histiocitoma e papiloma. Em felinos, a neoplasia palpebral mais freqente o carcinoma de clulas escamosas, carcinoma de clulas basais e tambm podem ocorrer fibrossarcoma e mastocitoma. As causas so desconhecidas. Os sinais oftlmicos podem ser variveis. A identificao pode ser feita atravs da visibilizao, devido o surgimento de massas nas plpebras, o que ir depender muito do tamanho do tumor. O diagnstico baseado na localizao e aparncia da massa e a confirmao feita mediante citopatologia. O material pode ser colhido atravs de aspirao com agulha fina ou encaminhamento de toda a massa aps exciso completa. Para o tratamento de tumores indicado resseco cirrgica associada quimioterapia em alguns tipos de neoplasias como mastocitomas. A tcnica usada a blefaroplastia, que consiste na remoo da massa e reconstruo da plpebra. Contudo, os tumores palpebrais devem ser removidos antes de alcanarem tamanhos considerveis, o que exigiria uma remoo radical, necessitando procedimentos de blefaropoiese. Tumores que envolvam mais que um tero da extenso palpebral necessita procedimentos de reconstruo palpebral (Figura 29), j os menores, podem ser excisados e suturados por primeira inteno (Figura 30).
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FIGURA 29
Retalho de avano/adiantamento para leses de espessura facial.
FIGURA 30
Desenho esquemtico ilustrando resseco palpebral. A tcnica indicada em pequenos tumores palpebrais como demonstra a figura.
A Quadro 01 fornece a classificao histognica das principais neoplasias oculares que acometem ces e gatos (BEDFORD, 2000). QUADRO 01: Classificao histognica das neoplasias. CLASSIFICAO HISTOGNIA Adenoma 29 60% Melanoma benigno 13 18% Papiloma escamoso 11 17% Adenocarcinoma 2 15% Melanoma maligno 2,8 8% Histiocitoma 1,6 3,5% Mastocitoma 1 2,5% Carcinoma basocelular 1 2,5% Carcinoma epidermide 1 2% Outros 1 5%
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Captulo 6 Terceira plpebra e ducto nasolacrimal Terceira plpebra A terceira plpebra uma estrutura de proteo mvel, localizada entre a crnea e a plpebra inferior, na poro nasal do saco conjuntival inferior. Alm de proteo, a glndula localizada na sua base produz lgrima e ainda participa da atividade imunolgica do olho. As duas afeces mais comuns da terceira plpebra e sua glndula so a everso da cartilagem e a hiperplasia/hipertrofia da glndula da terceira plpebra. Everso da cartilagem A everso da terceira plpebra, refere-se ao enrolamento da margem da membrana em decorrncia da curvatura anormal da poro vertical de T cartilaginoso um distrbio congnito que ocorre devido a uma m formao da cartilagem da terceira plpebra. O Pointer uma raa predisposta, mas pode ocorrer em qualquer raa. A principal complicao clnica a conjuntivite crnica com secreo ocular devido exposio da mucosa conjuntival. Pode ocorrer ceratite e ulcerao corneal. O tratamento feito mediante a remoo de um fragmento do brao vertical do T cartilaginoso (Figura 31), isso permite a terceira plpebra se acomodar em sua posio anatmica. Nesta tcnica, a conjuntiva aberta com pequena inciso e um fragmento de 2mm do brao vertical T removido. No necessrio suturar a conjuntiva.
FIGURA 31
Cirurgia para everso da cartilagem mostrada em desenho esquemtico.
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Protruso da glndula da terceira plpebra (Cherry eye) A protruso ocorre geralmente por hiperplasia/hipertrofia da glndula, apresenta uma aparncia no atrativa e pode causar irritaes e inflamaes oculares (Figura 32). A deficincia do tecido conectivo na perirbita pode levar a exposio da glndula lacrimal, inflamao, hiperplasia e hipertrofia. Esta afeco pode ser unilateral ou bilateral e ocorre com maior freqncia em ces com at dois anos 2 anos de idade (entre trs e seis meses mais comum). O Cocker Spaniel, Bulldog Ingls, Shar Pei e Mastiff so raas predispostas. Em gatos a doena rara. Os sinais mais observados so massa avermelhada no canto medial, hipertrofia glandular, prejuzo produo lacrimal, conjuntivite crnica e secreo ocular. A remoo da glndula, procedimento muitas vezes executado, pode causar a ceratoconjuntivite seca (CCS) em indivduos predispostos. Como esta glndula contribui com cerca de 30 a 40% do filme lacrimal, contra-indica-se sua remoo. O tratamento pode ser mdico ou cirrgico. O tratamento mdico feito base de antibitico e antiinflamatrio, onde normalmente a glndula reduz bastante, mas dificilmente fica imperceptvel. O tratamento cirrgico consiste na reposio da glndula atravs de vrias tcnicas. As Figuras 33 e 34 demonstram o procedimento. A sutura empregada com fio poligalactina 910 em padro contnuo simples. As principais envolvem o sepultamento da glndula, atravs de suturas, e ancoragem da glndula no peristeo da rbita. A tcnica usada rotineiramente no Hospital Veterinrio da Universidade Federal do Paran Campus Palotina o reposicionamento da glndula em um bolso criado pela conjuntiva da 3 plpebra descrita por MORGAN (1993). Quando no h lcera de crnea, recomenda-se corticoterapia com prednisona colrio (uma gota a cada 8h) cinco dias antes do procedimento cirrgico, continuando por sete dias no ps-operatrio. A corticoterapia prvia reduz a inflamao e facilita o procedimento, preconiza-se colar elisabetano e antiinflamatrio no esteroidal sistmico por cinco dias. Antibioticoterapia tpica fica na dependncia do desenvolvimento de infeces.
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FIGURA 32
Paciente felino apresentando protruso da glndula da terceira plpebra.
FIGURA 33
Tcnica da bolsa de fumo de Moore para protuso da glndula da terceira plpebra em corte sagital.
FIGURA 34
Tcnica da bolsa de fumo de Moore para protuso da glndula da terceira plpebra em vista frontal
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Ducto nasolacrimal As alteraes do ducto nasolacrimal produzem freqentemente epfora (fluxo exagerado de lgrima) por deficincia de drenagem. Isso pode ser decorrente de dacriocistite, tortuosidades ou no-perfurao do ponto lacrimal. Dacriocistite a inflamao e obstruo do ducto nasolacrimal. Pode ocorrer devido obstruo por corpos estranhos principalmente em ductos tortuosos em pacientes braquiceflicos. O diagnstico feito mediante observao dos sinais clnicos (secreo e plos faciais manchados, acmulo de material purulento no canto medial e dor), e atravs do teste de Schirmer (aumentado) e teste de Robert Jones com fluorescena (o corante no sai pela narina num perodo de 3 a 5 minutos). Nestes casos, indica-se a desobstruo do ducto nasolacrimal. A desobstruo deve ser procedida com fio de nilon ou sondas apropriadas para lavagem do ducto. O procedimento feito sob anestesia tpica ou geral. Pode-se adaptar um cateter nmero 20 ou 24 que deve ser inserido em um dos pontos lacrimais. Enquanto injeta-se NaCl 0,9% com uma seringa de 5 a 10 mL, faz presso simultnea no ponto lacrimal no canulado, forando a sada da soluo pela narina (Figura 35). Prossegue-se com associao de corticide e antibitico em forma de colrio por sete a dez dias. Recomenda-se a administrao de antibitico pela via sistmica como espiramicina e metronidazol por 7 a 10 dias ou tilosina na dose de 15 mg/Kg a cada 15 dias (quatro doses).
FIGURA 35
Desobstruo do ducto em desenho esquemtico.
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Epfora (dacriocistocromorria) uma afeco comum principalmente em ces braquiceflicos (Poodle, Shih Tzu, Lhasa Apso entre outros). Ocorre por deficincia na drenagem do filme lacrimal e extravazamento de lgrima pelo canto nasal. Clinicamente observa-se secreo lacrimal e colorao marrom dos plos na regio. Dentre as causas mais comuns, relacionamse o lago lacrimal raso, entrpio inferior de canto medial e triquase. A obstruo do ducto, comentada anteriormente, agenesia de puncta e estenose de pontos lacrimais tambm podem estar relacionados epfora. Nestes casos, o teste de Jones tem valor excludente. O tratamento est relacionado correo da causa. Como as causas so variadas, dificilmente obtem-se cura completa. Pode-se, alternativamente, manter plos curtos e fazer limpeza freqente. Para agenesia de ducto, pode-se proceder a tcnicas de neoductos. As vrias tcnicas descritas consistem basicamente na criao de um trajeto culo-nasal usando uma sonda para leito de cicatrizao. Esta sonda pode ser adaptada com uma sonda tipo Tom cat para gatos e uretral nmero 6 para ces. Em ambas as situaes devero ser usados colrios de antibiticos e antiinflamatrios no ps-operatrio. O uso de cido acetilsalislico (10 a 20 mg/Kg a cada 8h para ces e 10 mg/Kg a cada 48 horas para gatos) por um perodo de at 21 dias, reduz a estenose cicatricial e mantm a patncia do neoducto.
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Captulo 7 Conjuntiva A conjuntiva a membrana mucosa mvel que recobre as superfcies internas das plpebras, superfcies interna e externa da terceira plpebra e a poro anterior do globo ocular, adjacente ao limbo. A principal afeco da conjuntiva a conjuntivite. Conjuntivite em ces O termo conjuntivite descreve a inflamao inespecfica da conjuntiva bulbar e ou palpebral e pode ser desencadeada por vrios agentes. Em ces, as conjuntivites so normalmente secundrias. Geralmente no h uma doena primria de conjuntiva que determine o processo. Os principais sinais observados em conjuntivites agudas so hiperemia conjuntival, quemose, lacrimejamento e presena de exsudato. Presena de Folculos linfides hiperplsicos e espessamento de conjuntiva so sinais mais comuns nas conjuntivites crnicas. A seguir, listam-se algumas situaes que podem desenvolver conjuntivite secundria: Substncias qumicas irritantes Neste grupo comum o contato com produtos de limpezas e conservantes de alguns colrios. Torna-se imprescindvel a avaliao da crnea em busca de leses. O diagnstico firmado pelo histrico e sinais clnicos, e o tratamento, baseado em limpeza exaustiva do olho com NaCl 0,9%, colrios de antiinflamatrios esteroidais por 7 a 10 dias e antibitico (colrio ou pomada) em casos de infeco bacteriana secundria. Reaes de hipersensibilidade do tipo I, II, III e IV Em razo da posio exposta do saco conjuntival e contedo do tecido linfide, a conjuntivite alrgica freqentemente ocorre aps a entrada de antgenos para o interior do saco conjuntival. A resposta desencadeada por vrios tipos de antgenos como plen, poeira, picadas por insetos, toxinas bacterianas, e pode ocorrer em todas as espcies. Os sinais clnicos so: hiperemia, quemose, prurido, crostas e folculos conjuntivais. O diagnstico pode ser formulado com o histrico do animal, exame fsico, testes intradmicos, citologia e bipsia. O tratamento consiste na administrao de corticosterides tpicos e sistmicos, anti-histamnicos tpicos, antibiticos para infeco
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bacteriana secundria, tratamento dos sinais clnicos e evitar um novo contato com os alrgenos. So frequentemente associados a atopia, pnfigo foliceo ou eritematoso e outras dermatopatias alrgicas. Em longo prazo pode-se utilizar colrio de ciclosporina de 0,2 a 1%. Irritao mecnica Anormalidades palpebrais, dficit lacrimal, estado imune, fatores irritantes e dermatopatias. O diagnstico baseado pelo exame ocular, avaliao das plpebras, do sistema nasolacrimal, realizao do teste de Schirmer e teste de Robert Jones. O tratamento baseia-se na correo da causa determinante e administrao de colrio de glicocorticide. Dentre as conjuntivites de causas primrias as bacterianas (Staphylococcus sp. e Streptococcus sp.) e viral, causada pelo vrus da cinomose, so as mais comuns. Para o tratamento das conjuntivites bacterianas recomenda-se antibiticos de amplo espectro, bacitracina, neomicina e polimixina B (para as bactrias Gram-positivas), e cloranfenicol, gentamicina e tobramicina (para as bactrias Gram-negativas), deve-se tambm remover as crostas e exsudatos com algodo mido embebido em soluo salina ou com materiais comerciais para a limpeza do olho, extravasar as glndulas tarsais em casos crnicos, antibioticoterapia sistmica em casos graves ou crnicos ou se a conjuntivite for secundria a piodermite ou seborria. Recomenda-se colar elisabetano para preveno da automutilao. Na cinomose, a conjuntivite est quase sempre presente nos estgios iniciais. Causa eritema grave, secreo serosa combinada com tonsilite, faringite, pirexia, anorexia e linfopenia, principalmente em filhotes, o antgeno viral pode ser detectado por mtodos imunolgicos ou reao em cadeia da polimerase (PCR). O tratamento embasado na administrao de antibiticos tpicos e sistmicos, solues repositrias de lgrima, remoo das crostas e terapia para doenas sistmicas. Conjuntivite em gatos Diferente do que ocorre em ces a conjuntivite em gatos geralmente desencadeada por causas primrias (vrus ou bactrias), sendo assim, o uso de glicocorticides geralmente contra indicado. Os agentes causadores do complexo
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respiratrio superior felino (herpes vrus, clamdia e micoplasma) so frequentemente associados conjuntivite felina. Chlamydia psittaci A Chlamydia psittaci (bactria) causa conjuntivite significativa em gatos, e h um potencial zoontico. Esta doena inicialmente unilateral pode atingir o olho contra lateral em at sete dias, a quemose marcante e pode estar associada a rinite. Os principais sinais oculares dessa doena so conjuntiva rosa-acinzentada, epfora purulenta, hiperplasia conjuntival e formao dos folculos linfides. O diagnstico formulado pelos sinais clnicos, histrico do animal, cultura e teste de PCR, raspado de clulas epiteliais e a demonstrao de corpos elementares intracitoplasmticos. A doena responde bem ao tratamento com cloranfenicol ou tetraciclina (colrio ou pomada a cada 8h por 21 a 30 dias) e em casos severos ou para eliminar o estado de portador, deve-se associar a doxiciclina na dose de 5 mg/Kg a cada 12 h por 30 dias. Herpes vrus felino 1 (HVF-1) a causa mais comum de conjuntivite em gatos. O dano ao tecido ocorre devido lise celular quando o vrus deixa a clula. A manifestao clnica depende da idade do animal e de sua competncia imunolgica, sendo mais grave em filhotes que sofrem uma infeco primria. Em filhotes a replicao viral intensa e pode determinar o desenvolvimento da oftalmia neonatal (a Clamdia tambm pode estar presente). Nos gatos jovens a infeco manifesta-se geralmente de forma bilateral, sendo comum a infeco concomitante do trato respiratrio superior, com sinais de espirros e secreo serosa nasal. Tambm possvel o desenvolvimento de lceras dendrticas, que so observadas com colrio de rosa bengala. Nos casos mais crnicos, a conjuntivite pode desenvolver simblfaro. Em animais adultos ocorre mais comumente a manifestao unilateral da doena no sendo obrigatria a presena concomitante de sinais de replicao viral no trato respiratrio superior. O diagnstico dessa doena se d pelo isolamento do antgeno viral, pela fluorescncia indireta e pelo teste de PCR. O tratamento consiste na administrao de pomadas de antivirais como idoxuridina, trifluridina ou aciclovir (a cada 12h por 21 dias) e tratamento convencional para lcera de crnea (de preferncia para antibiticos a base de cloranfenicol ou tetraciclina). Estudos demonstram bons resultados com interferon alfa
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10.000 UI/mL, a cada 8h tpico e L-lisina, 230 a 500 mg, por via oral, a cada 12h por 30 dias. Mycoplasma felis uma bactria da microbiota conjuntival dos gatos e pode ocorrer de forma oportunista ou secundria a outras conjuntivites como as anteriormente citadas. A cronicidade resulta em espessamento da conjuntiva e formao de pseudomembrana. O diagnstico definitivo necessita de cultura. O Tratamento pode ser feito com pomadas ou colrios de tetraciclina, cloranfenicol ou gentamicina a cada 6h por 21 a 30 dias. Conjuntivites secundria em gatos esto mais associadas a alteraes palbebrais ou deficincias do filme lacrimal.
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MDULO III - Afeces da crnea

Captulo 8 Ceratites ulcerativas A crnea possui caractersticas peculiares com importncia cirrgica prtica, o que inclui ser transparente, brilhante, lisa e avascular. A ceratite ulcerativa uma das mais comuns e que ser estudada nesse capitulo. lceras em geral A ulcerao corneal consiste na perda de uma ou mais camadas da crnea. uma das doenas oculares mais comuns no co. lceras superficiais no complicadas cicatrizam rapidamente, e com mnima formao de cicatriz, ao passo que, lceras profundas complicadas podem prejudicar a viso devido cicatrizao corneal. A ceratite ulcerativa grave pode levar a perda do olho devido endoftalmite, glaucoma, perfurao e Phthisis bulbi secundrios. A lcera de crnea pode ser classificada de acordo com vrios quesitos, conforme a Tabela 01. TABELA 01. Classificao das ceratites conforme o agente, profundidade, grau de infeco e causa. Agente Profundidade Grau de infeco Causa Bacteriana Superficial Simples Traumtica Fngica Profunda ou estromal Complicada Qumica Viral Descemetocele Indolente Perfurao As lceras corneais superficiais no complicadas geralmente ocorrem secundrias a um trauma menor, autotraumatismo, xampus, irritao mecnica, anormalidades nos clios, na estrutura e funo palpebral e ceratoconjuntivite seca. J as complicadas cicatrizam lentamente, e so chamadas tambm de persistentes ou indolentes, tendendo a recidivar. So reconhecidas pelas suas caractersticas, como borda elevada circundando o epitlio, que no est aderido ao estroma corneal. As estromais profundas podem ser divididas em progressivas e no progressivas, sendo que as no progressivas so manejadas medicamentosamente. Interveno cirrgica indicada nas progressivas e descemetoceles, que so causadas geralmente por traumas, infeces, ceratoconjuntivite seca e processos degenerativos
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A crnea normal avascular. A penetrao de neovasos e de imunoglobulinas na crnea impedida pelo compacto tecido estromal. Estes aspectos tornam as reaes patolgicas corneais lentas, crnicas e de difcil tratamento. Alteraes que seriam brandas em outros tecidos so significativas na crnea. A regenerao do epitlio ocorre por reepitelizao, envolvendo mecanismos de migrao, diferenciao celular e mitose. O estroma cicatriza mais lentamente por estar em um estado relativo de inatividade metablica. Nas injrias complicadas ou com grande perda de tecido estromal, ocorre cicatrizao vascularizada, a inflamao celular mais extensa e h invaso da rea por vasos sanguneos originados pelo plexo lmbico. Durante a cicatrizao corneal normal, proteases e colagenases so produzidas, auxiliando na remoo das clulas desvitalizadas e detritos da crnea. Clulas epiteliais corneais, fibroblastos, leuccitos polimorfonucleares e algumas bactrias produzem colagenases e proteases. A produo exacerbada pela combinao da produo endgena e de bactrias pode levar a progresso da lcera, tornando-a refratria, at exposio da membrana da Descemet, conseqente perfurao corneal e perda da funo visual. Raas braquiceflicas so mais pr-dispostas a ulceraes corneais pela maior exposio ocular, pela presena de pregas cutneas nasais, e pela lagoftalmia. Estas caractersticas tornam os olhos mais expostos a traumas acidentais. A primeira manifestao clnica do animal dor e fotofobia, seguidas por blefarospasmo, lacrimejamento (exceto na ceratoconjuntivite seca), opacidades brancoazuladas (edema), secreo mucosa a mucopurulenta, hiperemia conjuntival, uvete reflexa, miose e por fim neovascularizao corneal. A neovascularizao denota uma ulcerao complicada. A dor mais acentuada nas lceras superficiais, pois nesta parte da crnea as terminaes nociceptivas so mais numerosas. Durante a reepitelizao pode ocorrer deposio de pigmentos de melanina em resposta no especfica da crnea a uma reao inflamatria, causando perda parcial da transparncia. O exame oftlmico de rotina suficiente para estabelecer o diagnstico e severidade da leso. Um exame complementar como a biomicroscopia com lmpada de fenda apropriado para avaliao precisa da profundidade da leso e condio da crnea respectivamente. Na realizao do teste de fluorescena, o corante, com propriedade hidroflica, no adere ao epitlio que lipoflico. Desta forma, qualquer soluo de
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descontinuidade do epitlio que exponha o estroma naturalmente hidroflico, vai promover a fixao do corante nesta camada (Figura 36).
FIGURA 36
Representao esquemtica do corante de fluorescena em lceras de crnea superficial e estromal. A - corte frontal. B corte sagital.
Se a lcera ultrapassar os limites do estroma e atingir as camadas mais profundas como a membrana de Descemet ou o endotlio, a leso aparecer como um halo, contornando todo o dimetro da leso, pois as camadas inferiores ao estroma tambm so lipoflicas, no fixando o corante a exemplo do epitlio (Figura 37).
FIGURA 37
Representao esquemtica do corante de fluorescena em lceras que ultrapassaram os limites do estroma e atingiram a membrana de Descemet. A - corte frontal. B corte sagital. Observe que o fundo da lcera no retm o corante.
A leso profunda, observada aps o teste de fluorescena apresenta-se corada em tom verde e as bordas edemaciadas. A crnea, em geral, pode apresentar-se com uma nvoa azulada dificultando a visualizao da cmara anterior devido ao edema.
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Se a leso no corar o centro, uma descemetocele se estabeleceu. O estroma foi totalmente danificado e a leso apresenta a membrana de Descemet ao centro. Observase ento uma rea edematosa na crnea com centro claro. Se a membrana se tornar afilada ou aumentar a presso intra-ocular pode formar uma hrnia, condio denominada descemetocele (Figura 38).
FIGURA 38
Esquema representativo da descemetocele. A - corte frontal. B corte sagital.
Distrofia
corneal,
Flrida
spots,
perfurao
corneal
so
comumente
diagnosticadas erroneamente como ceratite ulcerativa ou descemetocele. A distrofia corneal causada por distrbios metablicos, onde precipitados de clcio, lipdeos e colesterol se depositam na crnea. Esta patognese no cora com fluorescena e no tratvel. A Flrida spots apresenta-se como pequenos pontos circulares de opacidades estromal, a causa desconhecida e a leso negativa para fluorescena. A perfurao corneal geralmente diagnosticada erroneamente como descemetocele, pois o humor aquoso tende a coagular e tamponar a perfurao, gerando uma aparncia esbranquiada e abaulada caracterstica da membrana de Descemet. Em injrias maiores a ris prolapsa em direo ao local da perfurao. Aps o diagnstico, o tratamento pode ser dividido em trs etapas conforme a necessidade e evoluo. A primeira etapa consiste na determinao da etiologia e conseqente correo ou eliminao, inclusive de infeco bacteriana. A segunda etapa consiste na preveno de sua progresso, atravs de inibidores de proteases, e a terceira consiste em promover condies timas para a sua cicatrizao, seja atravs de medicamentos ou procedimentos cirrgicos como a realizao de flaps de terceira plpebra, conjuntivais, transposio crneo-escleral, aplicao de membranas biolgicas
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ou de adesivos cirrgicos e suturas. necessrio tambm promover analgesia corneal, pois a superfcie desta estrutura rica em terminaes nociceptivas. Atropina tpica a cada 08 ou 12 horas indicada, pois espasmos na musculatura ciliar seguido de miose potencializam o reflexo de dor. A atropina relaxa a musculatura, promovendo alvio da dor, alm de prevenir a formao de sinquias anteriores devido uvete secundria ou reflexa. Seu uso recomendado por um perodo de cinco dias. Inibidores de proteases e colagenases (enzimas que destroem colgeno) so bons coadjuvantes no tratamento, pois eliminam as enzimas que podem retardar o processo cicatricial, sendo os mais utilizados a acetilcistena tpica, EDTA, soro e heparina, a cada 6-8 horas, ou 1-2 horas em lceras progressivas. Recomenda-se a preparao de soluo a 5% de acetilcistena, para isso, pode-se usar substitutos da lgrima (Lacrima) e aceticilstena (Fluimucil - 10 ou 20 % - soluo para inalao) at atingir a concentrao apropriada. O soro sanguneo tem promovido bons resultados, indicado a cada seis horas e a soluo estril precisa ser mantida em geladeira, sendo substituda a cada quatro dias. Na rotina do Hospital Veterinrio UFPR Campus Palotina, tem-se usado o soro sanguneo com bons resultados. A antibioticoterapia deve ser realizada com antibiticos de largo espectro como tobramicina ou ciprofloxacina, 3-4 vezes ao dia, porm quando a lcera for progressiva, a terapia deve ser agressiva, com aplicaes a cada 1-2 horas. Estudos recentes demonstraram que o Triticum vulgare excelentes resultados. A regenerao da crnea somente continua otimizada se a alimentao com nutrientes completos for providenciada. Entre outros fatores, as vitaminas A e C tm papis importantes no crescimento de ceratcitos, auxiliando no processo de cicatrizao e remodelao da ferida, e podem ser usados em casos mais graves. O sulfato de condroitina (Dunason colrio - FH) a cada 8 horas fornece substrato para regenerao corneal e medicamento apropriado para lceras mais graves. Alguns fatores podem retardar a cicatrizao como, irritantes mecnicos (plos e exsudatos), microrganismos, enzimas lticas, materiais com pH no fisiolgico, tenso osmtica, algumas medicaes como corticides e anestsicos tpicos. Os corticides potencializam em at 14 vezes a colagenase, e diminuem o mecanismo de resistncia contra infeces, porm, diminuem a vascularizao e, portanto, o transporte de clulas inflamatrias e a atividade fibroblstica, inibindo a formao de cicatrizes hipertrofiadas,
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(Bandvet - FV), a cada 12 horas produz
quelide e edema. Rigorosos critrios devem ser adotados para o incio da terapia com corticides, sendo o principal, a total cicatrizao da crnea. Medicamentos antiinflamatrios no esterides, quando administrado topicamente, inibem a regenerao do estroma corneal, similarmente ao esteroidal tpico. A Tabela 2 apresenta abordagens teraputicas para os diferentes estgios de desenvolvimento das lceras corneais. TABELA 2 Resumo das abordagens teraputicas nos diversos tipos de lceras.
lcera Superficial Bordas desprendidas Em evoluo Descemetocele Antibitico + + ++ +++ Midritico + + ++ ++ Anticolagenolticos + + +++ +++ Debridamento + +++ --Recobrimento +/+++ +++
A terapia cirrgica consiste basicamente em recobrir a lcera, fornecendo boa proteo mecnica, subsdios trficos e elementos de defesa para a crnea injuriada. Inmeras so as tcnicas utilizadas, entre elas os flaps conjuntivais, os flaps de terceira plpebra, transposies crneo-esclerais, aplicao de membranas biolgicas, suturas e aplicao de adesivos cirrgicos. As suturas podem deformar a crnea por repux-la, mesmo em pequenas amplitudes. A aplicao de membranas biolgicas como cpsula renal e membranas amniticas conferem apenas proteo mecnica lcera. J os adesivos cirrgicos, se forem de origem biolgica, como as colas de fibrina que possuem afinidade pelo colgeno, estimulam a migrao de fibroblastos para o local da ferida. Os adesivos sintticos como o cianoacrilato, possuem ao bactericida, porm so irritantes aos tecidos. O recobrimento com a membrana nictitante exige suturas ancoradas na plpebra superior ou na conjuntiva bulbar dorsolateral. A sutura na membrana nictitante deve passar abaixo da cartilagem, porm no deve perfurar a conjuntiva para no expor o fio de sutura crnea. Os fios so passados na plbebra superior e protegidos com cptons para no lesar a pele (Figura 39). Outra tcnica consiste em ancorar a sutura na conjuntiva, fixando a membrana nictitante na conjuntiva bulbar dorsolateral, utilizando-se dois ou trs pontos sob padro Wolff.
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FIGURA 39
Representao esquemtica da tcnica do flap de terceira plpebra.
Nas duas tcnicas o fio de sutura utilizado o nilon 4-0 ou 5-0. As suturas so removidas 10-14 dias aps. Enxertos conjuntivais proporcionam maior vantagem diante do recobrimento com membrana nictitante, j que pela conjuntiva, um grande nmero de vasos sanguneos atinge a crnea, carreando nutrientes, clulas de defesa e imunoglobulinas. Existem vrias tcnicas de recobrimento, uma delas consiste em um flap pedicular (Figura 40).
FIGURA 40
Representao esquemtica da tcnica de flap de conjuntiva. A preparo. B sutura.
O pedculo preparado a partir da conjuntiva bulbar dorsolateral ou dorsomedial. A disseco tem incio com pequena inciso conjuntival perpendicular ao limbo. A conjuntiva
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divulsionada na direo da posio 12 horas. A lcera ocluda com o enxerto suturado firmemente ao estroma da crnea em torno do leito receptor, por meio de suturas simples interrompidas de nilon 8-0. Para recobrimento 360, que um procedimento tecnicamente mais fcil que o flap conjuntival, necessita disseco perilimbar em 360 trao da conjuntiva e sutura em bolsa de fumo. Nesta tcnica, a crnea fica completamente recoberta (Figura 41).
FIGURA 41
Representao esquemtica Do recobrimento em 360. A sutura pr-aplicada. B sutura concluda.
Aps trs semanas, o pedculo conjuntival seccionaddo. Se a crnea estiver negativa para fluorescena, terapia com corticide tpico pode ser acrescentada, reduzindo a neovascularizao e formao de cicatrizes. lcera refratria (indolente) Tambm conhecida como Sndrome da eroso corneana superficial, lcera indolente, ou lcera dos Boxers, esta uma doena com predisposio racial, que acomete ces das raas Boxer, Corgi, Poodle, Samoieda e Golden Retriever. A leso decorrente da separao do epitlio corneano do estroma, e est associada a hemidesmossomos defeituosos, que provocam uma proliferao anormal de estroma, causando edema das clulas basais. Geralmente, a rea afetada de 3 a 4 mm e tem contorno irregular, causa dor e se coram com fluorescena. O olho deve ser medicado com colrio antibitico de amplo expectro, quatro vezes ao dia, por dois dias antes da cirurgia e dez dias aps. Seu uso deve ser combinado com
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colrio de atropina 1%, trs vezes ao dia pelo mesmo perodo. O tratamento clnico isolado no confere bons resultados. Recomenda-se procedimento cirrgico conforme a tcnica de ceratotomia em grade. Neste procedimento, o epitlio corneano removido com auxlio de uma esptula para remoo de corpo estranho ou cotonete estril. O epitlio removido at que o epitlio normalmente aderente seja alcanado na borda da leso (Figura 42). So feitas incises paralelas no estroma, seguidas de outras perpendiculares, com uma agulha 13x0,4 e no excedendo 25% da profundidade do estroma (Figura 43).
FIGURA 42
Representao esquemtica da remoo do epitlio com cotonete estril. A corte sagital. B corte frontal.
O recobrimento de terceira plpebra recomendado logo aps a ceratotomia em grade, como forma de reduzir vascularizao posterior e eventual fibrose corneana, devendo ser mantida por 21 dias juntamente com a medicao tpica.
FIGURA 43
Representao esquemtica da tcnica de ceratotomia em grade para lcera indolente.
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Ulceras por lcali As lceras causadas por lcali so mais comuns em filhotes pelo comportamento curioso. Freqentemente os agentes envolvidos so produtos de limpeza. Clinicamente observa-se a crnea azulada, blefarospasmos e fotofobia. A crnea, quando submetida ao teste da fluorescena, cora-se completamente Queimaduras qumicas na crnea provocam destruio limbal e impedem a reepitelizao. Nestas situaes ocorre perfurao ou conjuntivalizao e perda permanente da viso. Estudos experimentais recentes revelaram que o transplante limbal (usando o olho contra lateral como doador) fornece vascularizao a crnea e impedem a perfurao ou conjuntivalizao quando for associado terapia tpica adequada para lcera de crnea. Preconiza-se limpeza copiosa do olho, antibioticoterapia a cada 2 horas (colrio de tobramicina ou ciprofloxacina) e atropina colrio 1% a cada 12 horas. No ps operatrio mantem-se colar elisabetano por cerca de 10 dias. Foi realizado, na UFPR Campus Palotina, transplante limbal em um caso clnico de queimadura qumica na crnea de um co com resultados excelentes. A Figura 44 mostra a tcnica de transplante de limbo em um paciente com queimadura qumica.
FIGURA 44
A - paciente canino com lcera de crnea por queimadura qumica. B pscirrgico imediato aps transplante de dois fragmentos de limbo do olho contralateral. C e D observe neovascularizao aps 15 dias.
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Captulo 9 Outras ceratopatias Ceratite superficial crnica - Pannus caracterizada pelo crescimento de um tecido fibrovascular, semelhante a tecido de granulao, de colorao rsea e pigmentao escura, sobre a conjuntiva, limbo e crnea na regio ventrotemporal. As raas mais predispostas a esta afeco so o Pastor Alemo, Greyhound e o Husk Siberiano, com idade mdia entre 3 e 5 anos de idade. A causa imunomediada, mas fatores como exposio excessiva a raios ultravioleta da luz solar e poluentes do ar podem deflagrar este tipo de reao. O diagnstico baseado nas caractersticas das leses e anlise citopatolgica (infiltrado difuso de linfcitos e plasmcitos). Geralmente a leso bilateral. Recomenda-se o tratamento com imunomoduladores como a ciclosporina a cada 8h associado glicocorticide tpico a cada 8h. Geralmente pode-se reduzir freqncia de ambos num perodo de um a trs meses. O tratamento contnuo. Em casos mais graves e com invaso estromal, preconiza-se a ceratectomia superficial associada a tcnicas de proteo e suporte. Os fatores agravantes tambm devero ser evitados. Distrofia corneal O termo distrofia corresponde a uma condio de hereditariedade, embora no esteja presente necessariamente no nascimento. Afetam o epitlio, estroma, membrana de Descemet e endotlio e podem ser progressivas e bilaterais. A distrofia corneana incomum e ocorre em diversas raas. J a distrofia endotelial, em sua maioria, progressiva e permanente, acometendo sobretudo, as raas Boxer, Dachshund e Poodle. Pode ser observada opacidade branco-acinzentada, prateada ou cristalina no estroma corneano. O tratamento basicamente cirrgico, atravs da ceratectomia, que pode ser parcial ou completa. A inciso deve ser realizada no limbo, e a profundidade da mesma obtida com uso de um bisturi adequado. Com auxlio de um cautrio, contem-se a hemorragia decorrente da alta vascularizao. Separam-se as lamelas corneanas com um intrumento para disseco, tambm chamado de elevador corneano de Martinez. O estroma deve ser removido em uma nica poro em direo ao limbo, que incisado
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com uma tesoura. Como terapia de suporte recomenda-se o recobrimento de terceira plpebra e uso de antibiticos e atropina, como j descrito anteriormente. Ceratoconjuntivite seca (CCS) a inflamao da crnea e conjuntivas causada pela baixa produo da fase aquosa da lgrima. A deficincia da fase aquosa provoca irritao mecnica contnua e predispe a infeco bacteriana secundria. A lgrima composta por trs fases. A mais externa a lipdica, produzida pelas glndulas tarsais e tem como funo impedir a evaporao da fase aquosa. A fase mdia a mucosa, produzida pelas clulas caliciformes tem como funo promover a aderncia entre as duas outras fases. A aquosa a que est em contato direto com a crnea e produzida pelas glndulas lacrimais principais (60 a 70%) e glndula da terceira plpebra (30 a 40%). A causa mais comum a imunomediada, representando cerca de 80% de todos os casos. Seguem as causas iatrognicas por remoo da glndula da terceira plpebra ou aplicaes de medicamentos que podem causar toxicidade ao tecido glandular (sulfas por longos perodos), aplasia, hipoplasia ou atrofia da glndula, doenas sistmicas como cinomose e causas neurognicas como leses nas vias aferentes para o estmulo produo de lgrima. As raas Pinscher, Lhasa apso, Shih tzu, Bulldog ingls, Cocker, entre outras, so mais predispostas. Os sinais clnicos dependem da gravidade do caso. Nos casos agudos, observa-se falta de brilho na crnea, secreo, blefarospasmo com ou sem lcera de crnea. Em casos mais crnicos, observa-se opacidade, pigmentao, neovascularizao, superfcie corneal irregular, secreo e lcera de crnea. Geralmente a secreo ocular espessa. O diagnstico baseado no histrico e sinais clnicos e pela realizao do exame oftalmolgico completo incluindo teste de Shirmer. Considera-se valores acima de 25 mm como excesso de produo, entre 15 e 25 mm como normal, entre 05 e 15 mm esto os animais com suspeitas de olho seco, entre 01 e 05 mm confirma-se a afeco e 0 mm considerado ceratoconjuntivite seca absoluta. Animais com triquiase, provenientes do excesso de dobras nasais, como ocorre nos Pequineses e Shih tzu, os plos que tocam a crnea podem agir como sifes removendo lgrima da crnea e predispondo doena.
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Inicialmente recomenda-se tratar a causa gnica quando esta for identificada. Atualmente os medicamentos mais usados para o tratamento desta afeco so a ciclosporina (imunomodulador e lacrimomimtico), antiinflamatrios esteroidais, antibiticos e substitutos da lgrima. Todos estes medicamentos so usados topicamente. Tcnicas cirrgicas como transposio do ducto parotdeo podem ser executadas em casos onde o paciente no responde terapia convencional. A tcnica est associada a complicaes a longo prazo como blefarite, desconforto, deposio de sais de clcio na crnea e alterao da microbiota. A ciclosporina (pomada ou colrio) de 1 a 2% deve ser prescrita de 2 a 3 vezes por dia. Dependendo da severidade do caso, esta freqncia pode ser reduzida para doses de manuteno em at uma vez a cada 24 horas. Esta reduo baseada em consultas peridicas e avaliao da produo lacrimal. Este frmaco, por ser imunomodulador, tem seu uso garantido nas CCS, pois a grande maioria de causas imunomediadas. Alem desta funo, o medicamento tem ao lacrimomimtica. Colrios com glicocorticides, na ausncia de lceras de crnea, pode ser usado em associao com a ciclosporina baseado na sua funo imunossupressora. No deve ser usado como terapia de manuteno, pois sua absoro pode causar efeitos colaterais importante. Colrios de antibiticos, em caso de infeco como lceras de crnea, devem ser prescritos a cada 6 horas at a cicatrizao da leso. A tobramicina ou ciprofloxacina promovem bons resultados. Substitutos da lgrima (demulcentes oftlmicos) podem ser usados at a ciclosporina promover incremento na produo lacrimal, o que pode levar at 30 dias. Seu uso isolado no estimula a produo lacrimal e exige administrao muito freqente (a cada 2 horas). O Lcrima plus, quando associado acetilcistena (Flui mucil ampola 20%), na proporo 3:1 respectivamente, alm de inibir a colagenase produzida por algumas cepas de bactrias, auxilia na dissoluo da secreo purulenta, o que, na CCS costuma ser bastante espessa. Demulcentes como o Refresh gel - FH, aderem melhor superfcie ocular e pode ser usado a cada 8h. Dermide Esta afeco caracteriza-se por um fragmento de pele, histologicamente normal, presente sobre a crnea, sobre a conjuntiva e podendo estender-se para as plpebras. A
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condio mais freqente nas raas Pastor Alemo, So Bernardo, Dlmata e Dachshund. No causa dor ou desconforto, mas pode predispor a infeco da crnea e conjuntiva. O tratamento essencialmente cirrgico, atravs de ceratectomia superficial. Neste procedimento o dermide e as camadas superficiais da crnea e conjuntiva so removidos. Em casos onde a profundidade do dermide exigir remoo de pelo menos um tero da espessura corneal, recomenda-se flap de conjuntiva. No ps operatrio devese prescrever tratamento para lcera de crnea e incentivar o uso de colar elisabetano. O procedimento deve ser feito com boas fontes de iluminao e magnificao. Sequestro corneal (cornea nigrum) Tambm conhecida como necrose corneana felina, uma doena que no tem a etiologia conhecida, porm ela tem ocorrido, em geral aps doena inflamatria ou ulcerativa crnica. Herpesvirus felis pode ser uma causa freqente de ceratite inicial e passos apropriados so tomados para tratar essa infeco previamente ao tratamento do processo necrtico. Os principais sinais clnicos so leso corneana focal e preto-amarronzada, crnea necrosada e no pigmentada, vascularizao corneana, epfora e blefarospasmo. O diagnstico feito atravs da observao da leso que caracterstica. comum deposio de pigmentos e neovascularizao acentuada. O tratamento indicado a remoo cirrgica do tecido necrtico atravs de ceratectomia superficial associada a enxerto conjuntival pediculado ou recobrimento com terceira plpebra em casos onde a remoo no envolveu camadas mais profundas da crnea.
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MDULO IV - Generalidades
Captulo 10 Uvete O termo vea usado clinicamente para se referir s estruturas: ris, corpo ciliar e coride. uma estrutura altamente irrigada, imuno-sensvel, fortemente relacionada com doenas sistmicas, possui ntima relao com a lente, retina e nervo ptico e as afeces so crticas para a manuteno da viso. Uvete refere-se inflamao da vea, sendo denominada uvete anterior ou iridociclite a inflamao da ris e corpo ciliar. Uvete posterior ou coroidite a inflamao da coride. Panuvete denota inflamao de ris, corpo ciliar e coride. As causas podem ser exgenas (traumas e lceras de crnea) ou endgenas (infecciosas, neoplsicas, metablicas e auto-imunes). A uvete inicia-se com destruio tecidual secundria ruptura da barreira hematoaquosa. Aps isto, ocorre um aumento da permeabilidade vascular, mediado por histamina, serotonina, prostaglandinas e leucotrienos, resultando no extravasamento de fluidos, protenas plasmticas e clulas. Logo ocorre infiltrao celular, congesto iridiana, turbidez de humor aquoso, hippio, precipitados certicos e edema corneal. Na anamnese, relata-se a ocorrncia de dor (caracterizada pela fotofobia), blefaroespasmo e epfora; vermelhido, crnea azul ou branca e dficit visual. Ao exame fsico observa-se desconforto, hiperemia, edema corneal, congesto ciliar, edema iridiano, presso intra-ocular baixa, miose, turbidez do humor aquoso, exsudao fibrinosa, hifema, hippio e precipitados certicos. Pode ocorrer sinquias. Os sinais crnicos mais comuns so catarata e glaucoma secundrios e hiperpigmentao de ris. A presso intra-ocular abaixo de 10mmHg ou diferena de presso entre os olhos igual ou maior que 5mmHg so indicativos de uvete. Este fato est relacionado a diminuio da produo e aumento na drenagem do humor aquoso. O diagnstico baseia-se nos achados de anamnese e exame fsico. Alteraes bilaterais sugerem doenas sistmicas, recomendando-se a realizao de hemograma, bioqumica srica, urinlise e radiografia torcica. Pode-se realizar ainda paracentese ocular, exames citolgicos (em casos de neoplasias), cultura em suspeitas de infeces bacterianas e dosagens dos nveis de imunoglobulinas (leptospirose ou toxoplasmose).
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Dentre os diagnsticos diferenciais esto conjuntivite, episclerite ou esclerite, glaucoma, ceratite no ulcerativa e Sndrome de Horner. O tratamento deve ser realizado precocemente para se evitar o comprometimento permanente da viso, lembrando que a causa gnica deve ser tratada apropriadamente. Para a uvete propriamente dita, recomenda-se o uso de antiinflamatrios esterides e no esterides para inibir a inflamao e a resposta imunomediada, reduzir a congesto dos vasos e fazer com que os capilares tornem-se impermeveis s molculas proticas e s hemcias. Os corticosterides so preferidos para casos mais agudos e graves da doena. A prednisona na dose de 1-2 mg/kg por via sistmica a cada 12h, por 7 dias, diminuindo a dose gradativamente medicamento eficaz. Associa-se ao tratamento sistmico a prednisolona ou dexametasona 0,1% tpica a cada 4 ou 6 horas . Quando no for possvel a utilizao da via sistmica (casos em que est contra-indicada a medicao sistmica por tempo prolongado) sugere-se a via subconjuntival. A prednisolona na dose de 2,5 a 10 mg ou a dexametasona na dose de 0,5 a 1,0 mg uma excelente escolha nesta ocasio. Os corticosterides so contra-indicados quando a uvete est associada a lceras corneais e ceratites micticas. Os antiinflamatrios no esteroidais (AINES) so utilizados quando os corticosterides forem contra-indicados. Os AINES so contra-indicados em casos de uvete com tendncia a sangramento ou hifema. Recomenda-se o uso de agentes antiprostaglandina de ao tpica, como o diclofenaco sdico 0,1%, 4 vezes ao dia, ou o flurbiprofeno 0,03%, uma gota em intervalos de 6 horas. Porm, estes frmacos podem atrasar a cicatrizao de feridas corneais, mas no potencializam a ao da colagenase como os corticosterides. Outro AINE utilizado o flunixin meglumine, na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg pela via intravenosa, a cada 24 horas. A aspirina pode ser prescrita em uvetes crnicas na dose de 10 mg/kg, a cada 12h, para o co e 10 mg/kg a cada 48h, para o gato. Os imunossupressores so prescritos para pacientes no responsivos a uma terapia convencional e recomenda-se o uso da azatioprina (Imuran) na dose de 1-2 mg/kg/dia, at recuperao do quadro. Os frmacos midriticos so eficientes para ocasionar midrase e diminuir a permeabilidade dos vasos inflamados da barreira aquo-sangunea, reduzindo o extravasamento de humor aquoso. Utiliza-se atropina a 1% em intervalos de 2 a 3 horas at a pupila dilatar, seguindo administraes BID a TID. midritica, cicloplgica e descongestiona a ris, porm contra-indicada em casos de glaucoma. Drogas
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adrenrgicas so indicadas quando houver risco de glaucoma secundrio, e prioriza-se o uso da epinefrina 1-2% ou fenilefrina 2,5-10%. Quando houver significativa formao de cogulos ou fibrina na cmara anterior utiliza-se agentes fibrinolticos, como o Ativador do Plasminognio Tecidual Activase (tPA), na dose de 25g intracmara. Os antibiticos devero ser usados em casos de infeco secundria devido s doses altas e duradouras de imunossupressores, ou como profilticos. Recomenda-se o uso do cloranfenicol por sua eficiente penetrao na crnea. Outros cuidados, como manter o animal em sala escura, usar compressas mornas, realizar exame ocular completo a cada 5-7 dias e avaliar presso intra-ocular periodicamente fazem parte do tratamento. Leucoma, sinquias, ris bomb, glaucoma secundrio, catarata, descolamento de retina, endoftalmite e Phthisis bulbi podem ocorrer como complicaes das uvetes.
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Captulo 11 Glaucoma Conjunto de alteraes que tendem elevao da PIO associadas neuropatia ptica. Em ces e gatos os valores de referncia esto entre 15 e 25 mmHg. Este quadro leva a alteraes degenerativas no nervo ptico e retina com perda visual subseqente. A incidncia 200:1 em ces e considerado uma das maiores causas de perda de viso em oftalmologia veterinria. Produzido nos corpos ciliares, o humor aquoso um ultra-filtrado do plasma que ocupa o segmento anterior do olho. O ngulo Irido-trabculo-corneal drena 85% do humor aquoso em ces e 97% em gatos, enquanto a via uveoescleral drena o restante. O glaucoma desenvolve-se quando o escoamento normal do humor aquoso prejudicado. Pode ser classificado quanto etiologia (primrio, secundrio ou congnito) e quanto ao ngulo de drenagem (aberto, fechado ou estreito), podendo ter evoluo aguda ou crnica (Tabela 3). TABELA 3: Classificao do glaucoma em ces. Primrio Secundrio ngulo Aberto - Beagle, Poodle ngulo Fechado Husky Associado lente Uvete: sinquia, hifema Traumtico: corpo estranho e hifema Tumores intra-oculares Congnito Goniodisgenesia - Basset Hound Displasia do ligamento pectneo Outras alteraes do segmento anterior Os primeiros sinais clnicos incluem dor, dilatao pupilar e hiperemia conjuntival. A dor caracterizada por blefarospasmos, sensibilidade peri ocular, secreo serosa a seromucide, pode se notar olhos turvos e, nos casos bilaterais, dficit visual. Algumas vezes observa-se luxao lenticular e aumento do tamanho do bulbo ocular (bulftalmia). Ao exame oftlmico, reflexo pupilar fotomotor (RPFM) diminudo sinal de alerta, pois o paciente pode estar apresentando aumento da presso intra-ocular. Tambm observado injeo ciliar vasos em medusa. Ao exame de fundo de olho com oftalmoscpio comum observar hiperreflexia do tapetum, pigmentao peripapilar,
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atenuao dos vasos retinianos e escavao do disco ptico. O diagnstico firmado atravs da aferio da presso intra-ocular com tonmetro digital de aplanao (Tonopen) ou de identao (Schitz), sendo considerados os valores entre 15 e 25 mmHg normais. A gonioscopia, procedida com Gonioscpio, avalia o ngulo iridocorneal, sendo importante para diagnstico de glaucomas por ngulos estreitos ou obstruo por precipitados. O tratamento medicamentoso feito com associaes de dois ou mais frmacos pertencentes s seguintes classes teraputicas. -agentes hiperosmticos: manitol (1 a 1,5g/Kg/IV) - para tratamento emergencial; -inibidores da anidrase carbnica (sistmico) Acetazolamida (pouco usado) -inibidores da anidrase carbnica (tpico): dorsolamida (a cada 8h) - Trusopt ou brinzolamida (a cada 8h) (Azopt) (tratamento de manuteno); -agentes autonmicos tpicos: maleato de timolol - Timoptol (a cada 12h); pilocarpina a 2% (a cada 8 ou 12h) (tratamento tpico para manuteno). - Anlogos de prostaglandinas latanoprost Xalatan - a cada 12 ou 24 h. Os medicamentos anteriormente citados so da farmacopia humana. Classificados dentro dos procedimentos cirrgicos a descompresso do humor aquoso atravs de paracentese de cmara anterior procedimento emergencial. A ciclocrioterapia cauterizao do corpo ciliar com intuito de diminuir a produo do humor aquoso, e a drenagem do humor aquoso mediante a implantao cirrgica de drenos na cmara anterior tambm podem ser usados, mas esto associados a baixo ndice de sucesso. Na rotina clnica do Hospital Veterinrio, aps tratamento emergencial, quando necessrio, e estabilizao, tm sido prescritos a medicao tpica com dorsolamida (a cada 8h) - Trusopt, maleato de timolol - Timoptol (a cada 12h). Em casos de presses incontrolveis ou quando o proprietrio refratrio ao tratamento clnico pode ser indicada a atrofia do bulbo do olho com gentamicina intravtrea (nos corpos ciliares) ou enucleao com ou sem adaptao de prtese. A atrofia produz resultados satisfatrios sendo executada com a administrao intra-vtrea de 0,4 a 0,8 mL de gentamicina parenteral 4%. A agulha (insulina) dever ser inserida a 3 mm do limbo devendo ser direcionada aos corpos ciliares. Pode ser necessria duas a trs aplicaes at obter-se atrofia (Figura 45 e 46).
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FIGURA 45
Representao esquemtica da tcnica de atrofia ocular com gentamicina.
FIGURA 46
Aspecto do olho atrofiado 11 meses aps a administrao intra-vtrea de gentamicina.
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Captulo 12 Afeces da lente A funo bsica da lente a acomodao visual. As luxaes/subluxaes e as cataratas so as principais afeces. Luxaes / Subluxaes As causas podem ser primrias (anormalidades, ruptura ou degenerao das fibras zonulares) ou se secundrias (glaucoma, uvete, catarata e traumas). O tratamento depende do tipo de luxao. Quando anterior exige facectomia intracapsular (FIC), e na posterior ou subluxao o tratamento conservativo com agentes moticos tpicos (brometo de demecarium manipulado 0,25% na dose de 1 gota a cada 12 ou 24h) ou pilocarpina 1 gota a cada 8h. Catarata A lente uma estrutura intra-ocular, totalmente transparente, biconvexa, que focaliza o feixe luminoso na retina. Posterior a ris, anterior ao humor vtreo e suspenso por znulas, a lente possui uma cpsula de colgeno com interstcios de mucopolissacardeos e com propriedades elsticas que permitem alterao da forma graas ao efeito do msculo ciliar exercendo trao sobre a cpsula atravs das fibras zonulares. Porm a acomodao visual pouco desenvolvida em animais domsticos. Esto presentes ainda aderncias vitreolenticulares firmes na cpsula posterior, que constituem o ligamento hialideo capsular. A transparncia normal da lente resultante de uma alta organizao protica das clulas fibrosas lenticulares e da organizao das prprias clulas lenticulares. A embebio por gua causa um desarranjo arquitetnico dessas clulas fibrosas, o que leva a opacificao, caracterizando a catarata. As cataratas podem ser classificadas de acordo com a causa, localizao, tempo e estgio de desenvolvimento. Na prtica, o tempo e estgio de desenvolvimento so os critrios mais importantes. Porm apropriada a utilizao de vrios esquemas de classificao concomitantes para descrever com exatido o tipo especfico da catarata. Causas - primria, hereditria ou congnita persistncia da artria hialidea, persistncia da membrana pupilar;
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- secundria - nutrio, agentes qumicos, radiao, eletricidade, trauma, hipocalcemia, hipercupremia, diabetes mellitus, uvetes, luxao de lente, displasia de retina, dermodespigmentao e atrofia progressiva da retina. Localizao (nuclear, cortical, equatorial, subcapsular, capsular, zonular, axial e nas linhas de sutura) Tempo de desenvolvimento (congnita, juvenil, senil e adquirida) Estgio de desenvolvimento (maturao) - incipiente - opacidade focal, boa acuidade visual e reflexo de fundo de olho visvel oftalmoscopia; - imatura - opacidade mais difusa, reas de densidade varivel, reflexo de fundo presente e algum comprometimento visual; - matura opacidade densa e total da lente, reflexo de fundo ausente e nenhuma acuidade visual; - hipermatura - em estgio de reabsoro, com irregularidades na lente, onde a protena da lente sofre liquefao e extravasa atravs da cpsula, induzindo a uvete. Cataratas secundrias a diabetes mellitus apresentam-se bilateralmente simtricas e de desenvolvimento rpido em ces. Com os nveis de glicose sanguneos elevados, os nveis de glicose na lente aumentam. Esse excedente de glicose convertido a sorbitol permanecendo dentro da lente e produzindo um gradiente osmtico. Em ces diabticos, a catarata a manifestao ocular mais freqente, chegando a 68% dos casos. Qualquer embranquecimento no fisiolgico ou opacidade das fibras da lente e ou da cpsula chamada catarata, geralmente causada por entrada reduzida de oxignio e, portanto, maior entrada de gua na lente, que causa edema em um primeiro momento, e, posteriormente desidratao. A transparncia normal da lente resultante de uma alta organizao das protenas das clulas fibrosas lenticulares e da prpria organizao das clulas lenticulares. Na diabetes mellitus ocorre um desequilbrio no metabolismo de carboidratos, elevando o nvel de glicose sanguneo e conseqentemente de concentrao de glicose na lente. As fibras e clulas epiteliais da lente dependem quase exclusivamente do metabolismo de glicose para a produo de energia, a glicose do humor aquoso entra na lente por simples difuso.
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O metabolismo da glicose normalmente segue a gliclise anaerbica. convertida at cido lctico, via enzima hexocinase, sendo esta, a principal rota metablica devido relativa baixa tenso de oxignio e a pouca quantidade de mitocndrias nas fibras epiteliais da lente. Porm o excesso de glicose percorre outro caminho, o do sorbitol ou poliol. A glicose convertida a sorbitol via enzima aldose redutase. Normalmente a via do sorbitol responsvel por apenas 5% do metabolismo de glicose. A hiperglicemia causa um aumento do uso desta via, e seus produtos metablicos acumulam-se dentro das clulas lenticulares, pois o sorbitol, um lcool hidroflico, no se difunde atravs das membranas celulares, causando um gradiente osmtico, que leva a entrada de gua nas clulas fibrosas da lente. A embebio por gua causa desarranjo arquitetnico, devido a um aumento de volume e ruptura das fibras, formao de vacolos e catarata clinicamente evidente. A catarata diabtica no co pode desenvolver-se muito rapidamente e o proprietrio pode notar que o animal, subitamente, comea a bater a cabea em obstculos. Portanto, a maioria dos ces diabticos ir desenvolver catarata e muitos tero rpida progresso da doena at cegueira completa. Alguns proprietrios relatam maior dificuldade visual durante o dia, isto porque o dimetro pupilar na ausncia da luz torna-se maior, proporcionando um campo de viso perifrico. Este um fator importante no diagnstico clnico para a identificao de retinopatia concomitante. Caso esteja presente degenerao hereditria da retina, poder ser obtida a histria de nictalopia (cegueira noturna) inicial. Alm da opacificao da lente na diabetes mellitus, usualmente observa-se uvete concomitante e conseqentemente diminuio da presso intra-ocular. A exposio de uma quantidade excessiva de protenas lenticulares resulta em uma reao chamada de uvete facoltica ou induzida pela lente. Isso pode gerar hipotonia, miose, inflamao, precipitados ceratticos, sinquia, descolamento de retina e glaucoma caso a exposio persista. A uvete facoltica particularmente prevalente em catarata diabtica. A lente canina com catarata, oftalmoscopia, aparece opaca, esbranquiada e opalescente. Dependendo de sua estrutura especfica, as cataratas causam reflexo, refrao ou disperso da luz. O vtreo e o fundo de olho geralmente no so avaliados pela oftalmoscopia, j que a lente apresenta-se opaca, e no h passagem de luz para o fundo de olho. Em cataratas incipiente e imatura, avalia-se o vtreo e o fundo de olho pela
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periferia da lente. Em cataratas unilaterais, os resultados da fundoscopia do olho contralateral podem ser extrapolados para o olho acometido. Em cataratas maturas a lente torna-se hidratada, aumentanda de tamanho (intumescncia), resultando no rasamento da cmara anterior, e podendo causar glaucoma secundrio. Porm na catarata hipermatura ocorre extravasamento protico e reabsoro, promovendo uma cpsula enrugada e irregular. Os problemas com a visualizao da oftalmoscopia direta e indireta iniciam-se quando existe uma barreira penetrao da luz no olho. Faz-se necessria a utilizao de mtodos de exame indiretos, tanto funcionais como a eletrorretinografia, quanto anatmicos e de interfaces como a ecografia ou ultra-sonografia. A catarata diabtica exibe aspectos clnicos diferenciadores. O mais evidente seu rpido desenvolvimento, em alguns casos, dentro de poucos dias. Outro aspecto a intumescncia da lente. As manifestaes clnicas so intensamente sugestivas de catarata diabtica, e o diagnstico confirmado pela bioqumica. A esclerose nuclear ou lenticular comumente diagnosticada erroneamente como catarata, a principal afeco a ser diferenciada. Consiste em uma nvoa homognea, bem definida e bilateralmente simtrica no centro da lente observada em animais com mais de seis anos de idade. No constitui uma opacidade verdadeira, nem obstrui um exame dilatado de fundo ocular ou causa prejuzo visual clinicamente importante. A formao progressiva de fibras no ncleo adulto da lente (em constante diviso celular), causa compresso interna das fibras mais antigas e conseqentemente desidratao das fibras compactadas, resultando em esclerose nuclear. As propriedades pticas da alterao da compresso das fibras da lente causam disperso da luz, assim conferido a aparncia branco-azulada ou cinza clinicamente visvel com iluminao difusa do ncleo da lente. Tentativas de prevenir ou retardar o desenvolvimento de catarata por meios clnicos tm sido sem sucesso. Terapias tpicas ou sistmicas com selnio-vitamina E, superxido desmutase, carnosina ou citrato de zinco so indicadas para cataratas caninas, embora nenhuma tenha provado ser eficaz em estudos controlados. Porm um midritico (atropina 0,5% - 1%, uma gota pela manh), pode oferecer maior conforto, por aumentar o campo de viso. A seleo apropriada do paciente e avaliao pr-operatria crucial para um bom resultado cirrgico. Em animais diabticos a cirurgia deve ser precedida da estabilizao
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da glicemia do animal. Deve-se avaliar a condio do olho quanto uvete e retinopatias, o comportamento do animal quanto dificuldade do tratamento ps-operatrio, a deficincia visual e a motivao do proprietrio. A diabetes mellitus propicia o desenvolvimento de uvete facognica, sendo assim existe a necessidade de tratamento prvio do olho e o conhecimento de que no ps-operatrio haver intenso processo inflamatrio. O objetivo da cirurgia da catarata a restaurao da viso funcional. A preparao pr-operatria adequada minimiza as complicaes intra e ps-operatrias. Deve-se adaptar o animal ao uso de colar elisabetano antes da cirurgia, e trs dias antes administrar colrio de dexametasona 0,1% com antibitico profiltico quatro vezes ao dia. Alguns autores defendem o uso de colrio de atropina 1%, quatro vezes por dia, trs dias antes da cirurgia, bem como a administrao de antibitico tpico como tobramicina ou cloranfenicol tambm quatro vezes ao dia e prednisolona sistmico (1mg/Kg) em animais no diabticos. Existem quatro abordagens gerais para extrao da lente com opacidade, disciso com aspirao, intracapsular, extracapsular e facoemulsificao. Cada uma com indicao diferente, vantagens e desvantagens a serem analisadas para cada paciente. As duas primeiras tcnicas so pouco usadas. A extrao extracapsular a tcnica mais utilizada, pelo custo mais baixo em relao facoemulsificao e pela segurana maior que a intracapsular em relao s complicaes no ps-operatrio, pois graas ao resistente ligamento hialoideocapsular na cpsula posterior remanescente, diminui-se o risco de extravasamento de vtreo. A cantotomia lateral rotineiramente realizada e a inciso deve ser feita dorsalmente entre 10-02 horas do relgio. Substncias viscoelsticas, injetadas na cmara anterior, so indicadas para prevenir leses endoteliais e uvetes ps-cirrgicas, alm de manter a arquitetura da cmara anterior. A inciso crneo-escleral cicatriza mais rapidamente que a inciso direta na crnea, porm causa hemorragia e menos eficiente, pois apresenta menor exposio. A capsulerrexia pode ser realizada atravs de delimitao com uma agulha encurvada ou atravs de uma pina, que elevada minimamente e em seguida realizam-se cuidadosos movimentos de rotao, at a completa remoo da cpsula anterior. O crtex e o ncleo da lente so mobilizados por irrigao intracapsular com soluo salina, e posteriormente uma contra presso com um instrumento rombo na
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esclera ventral, para facilitar a liberao da lente. O material residual da lente removido suavemente, aps ocluso parcial da inciso, atravs de irrigao e aspirao. A sutura da crnea realizada com material absorvvel 8-0 a 10-0 em padro simples interrompido. Para restabelecer a cmara anterior, realiza-se o preenchimento lento desta com soluo salina (Figura 47).
FIGURA 47
Extrao extracapsular da catarata via inciso direta da crnea.
A extrao da lente pela facoemulsificao ou facofragmentao ocorre atravs da energia ultra-snica, para ruptura e liquefao da catarata, que simultaneamente aspirada. Requer inciso menor, porm, os instrumentos especficos so de alto custo. A anestesia em cirurgias intra-oculares deve promover um campo imvel e no congesto. Em planos anestsicos cirrgicos, o globo ocular rotaciona medial e ventralmente na rbita e ocorre protruso da terceira plpebra. Os bloqueadores neuromusculares (pancurnio 0,06mg/Kg, IV e vecurnio 0,1mg/Kg, IV) so utilizados para esses propsitos durante a manuteno anestsica, promovendo relaxamento da musculatura extra-ocular e centralizao do globo, evitando-se o uso de planos anestsicos muito aprofundados. Os cuidados ps-operatrios so crticos e visam reduzir a inflamao e manter o dimetro pupilar. Colrio a base de corticide prescrito logo aps a cirurgia e mantm por seis semanas. A atropina 1% usada para promover midrase por 3 a 6 semanas, antibitico tpico 4 a 6 vezes por dia, tambm recomendado por 3 a 6 semanas, geralmente associados a corticides sistmicos (prednisona oral por trs a quatros
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semanas). Os redutores de presso como inibidores da anidrase carbnica podem ser usados, apesar de controversos. As taxas de xito para cirurgia de catarata variam dependendo da uvete prexistente, do estgio da catarata, da pr-disposio para glaucoma, do procedimento cirrgico realizado e da habilidade do cirurgio. A taxa de xito para facoemulsificao de 90% a 95% e para extrao extracapsular de 80% caso no exista retinopatia concomitante. Complicaes freqentes so aderncias (sinquias), cataratas secundrias na cpsula posterior e descolamento de retina. Complicaes como glaucoma e phthisis bulbi so mais raras.
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Captulo 12 Tcnicas diversas Proptose (exoftalmia traumtica) Tambm conhecida como proptose do bulbo do olho, a exoftalmia traumtica a sada do globo ocular do interior da rbita. comum em ces braquiceflicos e gatos (em casos de brigas). Trata-se de uma emergncia oftlmica. Ao surpreender uma proptose, o globo deve ser imediatamente umedecido e examinado quanto a viabilidade, avaliada de acordo com os seguintes aspectos: - necrose; - miose (bom prognstico, pois a resposta normal de um olho irritado); - midrase (mau prognstico, pois indica ruptura do segundo e/ou terceiro par de nervos cranianos); - RPFM (o consensual presente sinal favorvel); - hifema; - rompimento de msculos. O tratamento inicia-se imediatamente aps o diagnstico. O olho deve ser umedecido e protegido para evitar automutilao. Estas orientaes podem ser dadas inclusive ao proprietrio antes do atendimento inicial. Utiliza-se anestesia de curta durao como o propofol. Lava-se o olho copiosamente com soluo fisiolgica gelada, lubrifica-se o olho com pomada de antibitico e antiinflamatrio e devolve-se o olho a rbita aplicando presso. Caso a manobra seja infrutfera opta-se por cirurgia atravs de cantotomia e tarsorrafia temporria (Figura 48). Utiliza-se, no ps-operatrio, antiinflamatrio e antibitico sistmicos como flunixin meglumine e enrofloxacina, respectivamente, colrio de antibitico por 10 dias e atropina durante cinco dias. A sutura removida dentro de 7 a 10 dias. Quando o olho for invivel, em casos de rupturas extensas da musculatura, do nervo ptico ou eviscerao, recomenda-se a remoo cirrgica do bulbo (enucleao).
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FIGURA 48
Co apresentando proptose do bulbo e procedimento para a reposio ao lado.
Tipos de remoo do olho (enucleao, eviscerao e exenterao) Enucleao a retirada somente do globo ocular (Figura 49), e indicada em casos de neoformaes intra-oculares, panoftalmite, exoftalmite, protruses crnicas com lacerao muscular ou de tnica fibrosa, ruptura de nervo ptico e glaucoma crnico com olho muito aumentado em que o animal j perdeu a viso e tem muita dor. A tcnica rotineiramente empregada transconjuntival. O procedimento inicia-se com cantotomia lateral, inciso da conjuntiva perilimbar, disseco junto ao globo, seco dos msculos junto ao bulbo, trao, seco do nervo ptico, hemostasia, sutura da conjuntiva e sutura da pele. Remove-se a terceira plpebra e o tarso palpebral antes da sutura (Figura 50).
FIGURA 49
Desenho esquemtico ilustrando as estruturas a serem removidas na enucleao.
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FIGURA 50
Representao esquemtica da tcnica de enucleao transconjuntival.
Eviscerao a retirada somente do contedo ocular (vea, corpo ciliar, lente e corpo vtreo) com indicado na Figura 51. Mantm-se crnea e esclera para adaptao de prteses. Faz-se tarsorrafia protetora com a terceira plpebra.
FIGURA 51
Esquema representativo das estruturas a serem removidas na eviscerao.
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Exenterao a remoo do bulbo e todo o contedo da rbita (plpebra, terceira plpebra, msculos e tecido adiposo (Figura 52). Indicada em casos de tumores invasivos da rbita. mais comum em animais de grande porte. Faz-se sutura contnua das plpebras, inciso da pele at encontrar a conjuntiva e a musculatura, divulso at atingir o nervo ptico, inciso, ligadura e sutura. A trao exagerada do bulbo deve ser evitada prevenindo assim leses no quiasma ptico (Figura 53).
FIGURA 52
Desenho esquemtico ilustrando as estruturas a serem removidas na exenterao.
FIGURA 53
Representao esquemtica da tcnica de exenterao ou enucleao transpalpebral.
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Glossrio Acomodao: capadidade que a lente possui de acomodar os feixes luminosos na retina. ngulo iridiocorneano: ngulo entre ris e crnea (drenagem do humor aquoso). Anisocoria: desigualdade no ngulo das pupilas; pode ser congnita ou associada a aneurismas, traumatismo craniano, doenas do sistema nervoso, leso cerebral, paresia ou ataxia locomotora. Anoftalmia: ausncia congnita de um ou ambos os olhos. Anquiloblfaro: plpebra fechada. Blefarite: inflamao ulcerativa ou no ulcerativa das margens palpebrais, envolvendo os folculos pilosos e glndulas que se abrem para a superfcie. Blefaroplastia: cirurgia plstica das plpebras. Blefarospasmo: olhos piscam constantemente. Catarata: opacidade do cristalino e/ou de sua cpsula. Ceratite: inflamao da crnea, habitualmente associada a uma diminuio da acuidade visual. Ceratocone: protuso cnica do centro da crnea sem inflamao. Ceratoconjuntivite: inflamao da crnea e da conjuntiva. Cicloplegia: paralisia do msculo ciliar. Conjuntivite: inflamao da conjuntiva. Dacriocistite: inflamao do saco lacrimal. Comumente a dacriocistite secundria obstruo prolongada do saco nasolacrimal. Demulcentes lacrimais: substitutos lacrimais Dermide: presena de pele e plos dentro do olho. Descemetocele: protuso da membrana de Descemet. Entrpio: inverso ou giro de uma margem, especialmente a margem da plpebra inferior. Plpebra virada para dentro. Enucleao: remoo do globo ocular. Preserva musculatura e tecido adiposo. Eviscerao: remoo de todo contedo intra-ocular mantendo apenas a tnica fibrosa (esclera e crnea). Exenterao: remoo de todo o contedo da rbita. Exoftalmo: protuso anormal do globo ocular. Frnix conjuntival: ngulo formado entre as conjuntivas bulbar e palpebral.
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Fotofobia: intolerncia incomum luz. Medo da luz. Gonioscopia: avaliao do ngulo da cmara anterior do olho. Hifema: sangue fibrina na cmara anterior. Hifema: sangue na cmara anterior do olho, frente da ris. Hippio: pus na cmara anterior do olho. Hordolo: inflamao das glndulas tarsais. Irs bomb: condio observada na sinquia posterior anular. A ris est saliente anteriormente, em decorrncia da presso do humor aquoso, que no pode chegar at a cmara anterior. A ris se adere na lente anterior causando dilatao da ris para frente. Lagoftalmia: incapacidade de fechar as plpebras completamente. Lagoftalmo: ocluso incompleta da fissura palpebral, ao ser feita a tentativa de cerrar as plpebras. No consegue fechar a plpebra totalmente. Limbo: transio entre esclera e crnea. Luxao de lente: deslocamento da lente. Microftalmia: tamanho anormalmente pequeno de um ou ambos os olhos. Midrase: dilatao pronunciada da pupila. Miose: contrao da pupila. Panoftalmia: inflamao de todo olho (todas as estruturas). Proptose do globo: deslocamento anterior do globo ocular. Quemose: edema da conjuntiva. Simblfaro: aderncia entre as membranas conjuntivas ou entre conjuntivas e a crnea. Sinquia: aderncias de partes, sobretudo a aderncia da ris ao cristalino e/ou crnea. Tarsorrafia: cirurgia que consiste em unir as margens palpebrais com suturas.
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN CAMPUS PALOTINA CURSO DE MEDICINA VETERINRIA OFTALMOLOGIA CLNICA VETERINRIA

MANUAL DE OFTALMOLOGIA VETERINRIA

Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR Campus Palotina II

Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR Campus Palotina III

BID FH FV kg mL mg PIO QID SID SRD TID

Prof. Olicies da Cunha, MV, MSc. UFPR Campus Palotina IV

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Representao esquemtica dos ossos que formam a rbita.

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a) superfcie epidrmica b) m. orbicular do olhor c) glndula tarsal d) conjuntiva palpebral

Seco sagital da plpebra canina em desenho esquemtico. Observe as estruturas identificadas.

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Seco frontal da plpebra evidenciando a musculatura regional.

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Representao esquemtica da conjuntiva e suas partes.

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Representao esquemtica da terceira plpebra. A. Seco sagital. B. Seco frontal.

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Ducto nasolacrimal e a representao de seu trajeto.

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a) filme lacrimal b) epitlio c) estroma d) Descemet e) endotlio

Representao esquemtica das camadas da crnea incluindo o filme lacrimal.

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a) ris b) corpos ciliares c) coride

Representao da tnica vascular e lente sustentada pelas fibras zonulares.

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Ilustrao representativa das cmaras do bulbo.

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FIGURA 11 Modelo de ficha usada no Hospital Veterinrio Campus Palotina.

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Desenho representativo da forma correta de utilizar as fitas de Schirmer.

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Tonmetro de Shitz e forma de utilizao.

Tonmetro de Tonopen e forma de utilizao.

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MDULO II - Clios, plpebras, aparelho lacrimal e conjuntivas

Representao esquemtica de clio ectpico.

Representao esquemtica de distiquase.

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Representao esquemtica de triquase.

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Microcrioepilao para triquase e distiquase em desenho esquemtico.

Tcnica de Stades em desenho esquemtico. Resseco cutnea sutura.

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Entrpio em desenho esquemtico. Observe a introverso da plpebra inferior.

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Representao esquemtica da resseco msculo cutnea (Hotz-Celsus).

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Representao esquemtica da tcnica do pregueamento cutneo para filhotes.

Correo do entrpio da prega nasal. Resseco das dobras nasais e sutura

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