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INSTITUTO POLITECNICO DE BEJA ESCOLA SUPERIOR DE SADE DE BEJA XVI CLE

Nota: Esta sebenta foi elaborada atravs dos apontamentos fornecidos pelas professoras Antonieta e Lurdes Rodeia

Enfermagem em Sade Materna Professoras Antonieta Medeiros e Lurdes Rodeia

Sumrio
Professora Lurdes Rodeia Atendimento centrado na Famlia...........................................................................................8 Embriognese......................................................................................................................... 9 Perodo pr-embrionrio........................................................................................................... 9 Placenta................................................................................................................................. 9 Lquido amnitico ................................................................................................................. 9 Desenvolvimento embrionrio................................................................................................ 10 Competncias do beb in tero........................................................................................... 11 Mitos........................................................................................................................................ 11 Desenvolvimento do beb: ..................................................................................................... 12 Noes gerais / Linguagem tcnica....................................................................................... 15 Classificao das grvidas:....................................................................................................... 16 Como calcular.................................................................................................................... 17 Data provvel do parto........................................................................................................ 17 A idade gestacional.............................................................................................................. 18 Consulta de vigilncia Pr - Natal..........................................................................................19 1 Consulta.............................................................................................................................. 21 Consultas seguintes......................................................................................................... ........23 18-22 Semanas......................................................................................................................... 23 28-32 Semanas......................................................................................................................... 24 36-40 Semanas......................................................................................................................... 24 Testes laboratoriais especiais na vigilncia pr-natal.............................................................. 24 Gravidez / Gestao..............................................................................................................26 Presuntivos (sentidos pela mulher)..................................................................................... 28 Probabilidade (sinais observados pelo tcnico de sade).................................................... 28 Certeza................................................................................................................................. 28 Adaptaes gravidez.......................................................................................................... 30 tero........................................................................................................................................ 30 Colo uterino............................................................................................................................. 31 Vagina...................................................................................................................................... 31 Mamas..................................................................................................................................... 31 Sistema cardiovascular............................................................................................................ 32 Sistema gastrointestinal........................................................................................................... 34 Sistema Respiratrio................................................................................................................ 35 Sistema renal........................................................................................................................... 35 Sistema hormonal.................................................................................................................... 36 Sistema Tegumentar................................................................................................................ 38 Sistema msculo-esqueltico.................................................................................................. 38 Desconfortos da gravidez......................................................................................................40 1 Trimestre............................................................................................................................. 40 Terceiro trimestre.................................................................................................................... 43 Educao para a sade......................................................................................................... 48 1 Trimestre............................................................................................................................. 48

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Roupa e calado................................................................................................................... 49 Banho/Higiene..................................................................................................................... 50 Hbitos................................................................................................................................. 51 Alteraes emocionais......................................................................................................... 52 Sexualidade.......................................................................................................................... 53 Alimentao e Peso:............................................................................................................. 54 Redes de suporte/recursos.................................................................................................. 56 Competncias do feto.......................................................................................................... 56 Medicao............................................................................................................................ 57 Desejos................................................................................................................................. 57 Adaptao materna.............................................................................................................. 60 Tarefas de desenvolvimento.................................................................................................... 60 Adaptao paterna............................................................................................................... 62 Aceitao da gravidez.............................................................................................................. 62 Respostas emocionais.............................................................................................................. 62 Identificao com o papel de pai............................................................................................. 63 Relao do casal....................................................................................................................... 63 Relao pai/filho...................................................................................................................... 63 Antecipao do TP................................................................................................................... 63 Avs......................................................................................................................................64 Irmos...................................................................................................................................65 Professora Antonieta Medeiros Evoluo Da Sade Materna................................................................................................. 66 Orientaes estratgicas 2010................................................................................................. 75 Infertilidade.......................................................................................................................... 76 Tipos de infertilidade............................................................................................................... 76 Causas da infertilidade............................................................................................................. 76 Investigao da Infertilidade.................................................................................................... 77 Prestao de Cuidados Pr-Concepcionais.............................................................................78 Razes para a assistncia Pr-Concepcional............................................................................ 78 Prestao de cuidados pr-concepcionais .............................................................................. 78 Orientao Gentica............................................................................................................. 81 Factores genticos que afectam o desenvolvimento:.............................................................. 81 Caritipo.............................................................................................................................. 81 Anomalias autossmicas...................................................................................................... 82 Hereditariedade................................................................................................................... 83 Factores no genticos que afectam o desenvolvimento........................................................ 85 Infeces grupo TORCH....................................................................................................... 85 TRABALHO DE PARTO............................................................................................................89 Canal de Parto...................................................................................................................... 90 Feto...................................................................................................................................... 91 Contraces......................................................................................................................... 92 Trabalho de parto................................................................................................................. 92 Quando ir para a maternidade?............................................................................................... 94 O que levar para a maternidade?............................................................................................ 94 3

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Para o Beb.......................................................................................................................... 95 Para a me........................................................................................................................... 95 Acolhimento da grvida /acompanhante................................................................................. 96 Factores que influenciam o comportamento da parturiente............................................... 96 Interveno de enfermagem................................................................................................ 97 1 Estdio do Trabalho de Parto............................................................................................98 Interveno de enfermagem................................................................................................... 98 Efeito das contraces sobre o colo uterino........................................................................ 99 Efeito das contraces sobre o colo uterino............................................................................ 99 Interveno de enfermagem................................................................................................. 100 Vigilncia de bolsa de guas.............................................................................................. 100 Lquido amnitico.............................................................................................................. 100 2 Etsdio do Trabalho de Parto..........................................................................................103 Sinais Provveis...................................................................................................................... 103 Posio para o parto.............................................................................................................. 104 Interveno de Enfermagem (me/acompanhante).............................................................. 105 Desinfeco do perneo..................................................................................................... 105 Interveno de Enfermagem (feto)........................................................................................ 105 Nascimento do feto .............................................................................................................. 106 3 Estdio do trabalho de parto.......................................................................................... 109 Descolamento da placenta.................................................................................................... 109 Expresso da placenta....................................................................................................... 109 Sinais de descolamento da placenta.................................................................................. 110 Atendimento de enfermagem............................................................................................... 111 4 Estdio do trabalho de parto.......................................................................................... 112 Na sala de partos................................................................................................................... 112 Na sala de purperas............................................................................................................. 112 Factores de risco de hemorragia puerperal........................................................................... 113 Quadro Resumo dos 4 estdios:............................................................................................ 113 Episiotomia......................................................................................................................... 114 Tipos de Episiotomia.............................................................................................................. 114 Indicaes.............................................................................................................................. 114 Complicaes......................................................................................................................... 114 Distcia.................................................................................................................................. 114 Cuidados de Enfermagem no Puerprio...............................................................................115 Cuidados de enfermagem...................................................................................................... 115 Avaliao de enfermagem..................................................................................................... 116 Avaliao fisiolgica............................................................................................................... 117 Involuo uterina................................................................................................................... 118 Avaliao do Fundo Uterino............................................................................................... 119 Lquios................................................................................................................................... 120 Perneo................................................................................................................................... 121 Episiorrafia (despistar)....................................................................................................... 121 rea anal............................................................................................................................ 121 Cuidados perineais................................................................................................................. 122 Alivio do desconforto perineal........................................................................................... 122 Eliminao vesical.................................................................................................................. 123 4

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Eliminao Intestinal ............................................................................................................. 124 Mamas................................................................................................................................... 124 Supresso da amamentao.............................................................................................. 126 Membros inferiores............................................................................................................... 127 Abdmen............................................................................................................................... 128 Exerccios ps parto.............................................................................................................129 Vantagens:............................................................................................................................. 129 Sono e repouso...................................................................................................................... 131 Nutrio................................................................................................................................. 131 Perda de peso........................................................................................................................ 132 Deambulao......................................................................................................................... 132 Banho..................................................................................................................................... 133 Promoo da sade da criana em futura gravidez............................................................... 133 Sexualidade............................................................................................................................ 133 Adaptao a um novo membro da famlia............................................................................. 136 Mecanismos de coping.......................................................................................................... 137 Objectivos.............................................................................................................................. 138 O planeamento................................................................................................................... 138 Encaminhamento para as consultas de planeamento familiar.............................................. 138 Actividades a desenvolver nas consultas de planeamento familiar....................................... 139 Atendimento de enfermagem............................................................................................... 139 Entrevista............................................................................................................................... 140 Citologia cervical (teste de Papanicolaou)............................................................................. 140 Mtodo das temperaturas..................................................................................................... 144 Mtodo do calendrio........................................................................................................... 145 Mtodo do muco cervical...................................................................................................... 146 Coito interrompido................................................................................................................ 147 Contracepo oral.................................................................................................................. 148 Contracepo injectvel......................................................................................................... 153 Implantes de progestagnio.................................................................................................. 154 Adesivo.................................................................................................................................. 155 Anel vaginal............................................................................................................................ 155

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Atendimento centrado na Famlia

OPTIMIZAR CENTRADO NA FAMLIA Respeita: Diversidade nas estruturas familiares Valores culturais / tradies Tomada de deciso Capacidades Necessidades

Caractersticas hospitalares: Preparao pr-parto Presena do pai Instalaes caseiras Visitas sem horrio Programas de alta precoce

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Embriognese
Perodo pr-embrionrio Clivagem Mrula chega ao tero (3-4dias) Blastocisto inicia implantao (6-7dias) Saco vitelino Trofoblasto completa implantao Produo de HCG

2 Clulas feto Lquido amnitico Membranas (saco das guas) crion e mnio Placenta Placenta Forma-se clulas trofoblsticas decdua basal Funes metablica transporte endcrina (produz hormonas primeira a ser produzida a HCG e depois por volta da 12 semana a progesterona e o estrognio)

Lquido amnitico Claro Ligeiramente alcalino

Nota: Aumenta de volume no decorrer da gravidez. Se se apresentar esverdeado no parto porque o beb passou por momentos de sofrimento e defecou in tero. Funes manuteno da temperatura e presso, proteco de agresses, livre movimentao Origem sangue materno, rins fetais

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Desenvolvimento embrionrio 5 semanas (I.G.) 3 semanas aps concepo

Ectoderme: Sistema nervoso Crebro Medula espinal Pele Cabelo

Mesoderme Corao: sistema circulatrio Ossos Dentes Msculos

Endoderme Epitlio das vias respiratrias Tubo digestivo e rgos anexos (fgado, pncreas, bao)

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Competncias do beb in tero


Mitos -Os bebs no sentem -Crebro imaturo em linha de montagem -Os bebs no pensam -Sem noo do eu -No necessitam das mes -O mito da idade (Chamberlain, 2003) O que se passa na mente de um beb muito mais profundo e de maior qualidade do que o fariam prever a sua idade cronolgica ou o estado fsico do seu crebro.

Onde comea a vida? Onde comeamos ns? O que somos?

Chave da comunicao in tero: Sabedoria e/ou conhecimento -Interaco com o beb: DESDE SEMPRE! (inclui o antes o durante e o depois) -Bebs vivem na me no numa fortaleza

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Desenvolvimento do beb: 200 Milhes de espermatozides abraam o vulo e um escolhido - Aps 3 semanas: Cabea, cauda e L.A. - Aps 5 semanas: Despontam braos e pernas, corao bate - 7 Semanas So visveis: Face, olhos, nariz, lbios, e lngua Primeiros sinais de dentes e ossos Beta-endorfinas esto presentes - 8 Semanas Sensibilidade tctil estabelecida Cavidades e vlvulas do corao completas Dedos e mos bem definidos Inicia-se movimento dos msculos EEG Papilas gustativas 10 Semanas Todas as estruturas bsicas rea genital responde ao toque 11 Semanas Palmas das mos braos e pernas respondem ao toque

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12 Semanas Ps respondem ao toque Esqueleto definido Olhos e orelhas na posio Aparelho respiratrio pronto Deglute Pituitria produz endorfinas como no adulto Tronco cerebral desenvolvido 14 Semanas Olhares com emoo 14-20 Semanas (30cm - 500gr) Olhares com emoo Paladar(15s) e audio(18s) Ritmo respiratrio responde ingesto de drogas (nicotina cafena lcool e outras) 17 S todo o corpo responde ao toque Soluos Nariz completo(15s) Me pode sentir partes do corpo do beb Chucha no polegar 20 S -Evidncia de memria 17 S Reagem amniocentese 6 Ms Choro audvel (ligao inteligncia/crebro) 26 Semanas Tem ereces

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30 Semanas Sonha 100% do tempo que dorme 8 MS Desenvolve-se camada de gordura Notam-se os pontaps Placenta produz gama globulinas Apresenta ritmos de sono e viglia claramente demarcados e choro intencional Maior sincronia entre hemisfrios Evidncias do sorriso 9 MS Casa apertada Fortalecido por anti-corpos Conscincia da coerncia entre lbios e som Percebem formas e padres Sincronia de movimentos com discurso

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Noes gerais / Linguagem tcnica


DUM Data da ultima menstruao DPP Data provvel do parto AFU Altura do fundo do tero ABCF Auscultao dos batimentos cardacos fetais A Aborto Gesta Gestaes GE Gravidez ectpica FV Filhos vivos Para Partos PT Parto termo PPT Parto pr termo Parto Termo 37 Semanas s 42 Semanas Parto Pr Termo antes das 37 semanas completas Parto ps termo depois das 42 semanas

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Classificao das grvidas: As grvidas podem ser classificadas de acordo com o seu nmero de partos e por o nmero de gestaes Nmero de partos (paridade): Nulparas (0 partos) Para 0 Primparas (1 parto) Para 1 Multparas (2 partos) Para 2 Nmero de partos> 5 = grandemultpara Nmero de gestaes: Nuligesta (0 gestaes) G0 Primigesta (1 gestao) G1 Multigesta (2 gestaes) G2

Exemplo 1: Gesta II Para I Neste caso temos uma senhora que teve duas vezes grvida, no entanto apenas teve um parto. Exemplo 2: A Aborto GE Gravidez ectpica Estamos perante uma: GESTA III PARA II, ao observarmos o quadro podemos constatar que a senhora apenas teve 2 partos no entanto tem 3 filhos, o que nos leva a concluir que uma das gravidezes foi de gmeos. FV Filhos vivos PT Parto termo PPT Parto pr termo Gesta Gestaes Para Partos

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Exemplo 3:

PT 1 2 0 1

PPT 1 0 1

1 1

FV 3 2 1 3

Resultado Trigmeos Falecimento de 1 dos filhos Impossvel 1 Das gestaes foi gmeos

Designao GI PI GIII PIII GIII PII

Como calcular Data provvel do parto Utilizamos a regra de Negalle Data Provvel do parto* = 1 Dia da ultima menstruao + 7 dias + 9 meses

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A idade gestacional Imaginemos que hoje (dia da consulta) estamos a 14 Maro de 2008 e a DUM foi a 25 de Janeiro de 2008. 1 Soma-se da DUM at ao dia de hoje: (6 dias at ao final de Janeiro) + (29 dias de Fevereiro) + (14 dias at a actualidade) = 49 2 divide-se por 7: Neste caso o resultado ser 7 semanas certas

Outro exemplo 1 dia da ltima menstruao (D.U.M.) = 26/06/2004 Somam-se os dias todos at hoje (17/09/2004) 4 (resto dos dias do ms de Junho)+31(Julho)+31(Agosto)+17(Setembro)=83 dias 83 13 6d S semanas d dias Esta grvida tem uma gestao de 11S e 6d. 7 11S

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Consulta de vigilncia Pr - Natal


Este tipo de vigilncia um componente essencial da medicina preventiva. A sua instituio resultou numa baixa dramtica e contnua das morbilidades e mortalidades materna e fetal. Este termo utilizado para designar os cuidados regulares e apropriados dispensados s grvidas antes do trabalho de parto. A gravidez um estado fisiolgico normal e o objectivo desta vigilncia prevenir desvios em relao ao normal, detectar esses desvios e corrigi-los quando eles ocorrem proporcionando um desfecho ptimo da gestao em termos de me e de filho. A paciente deve ser vista logo no incio da gravidez, quando suspeita que esta grvida, geralmente duas semanas depois da primeira falta menstrual. Nessa ocasio, considerando um ciclo menstrual de 28 dias, passaram 4 semanas desde a fecundao e, por conveno, fala-se em gravidez de 6 semanas (contando desde o primeiro dia do ultimo perodo menstrual). A gravidez , ento, detectvel clinicamente. Para despistar qualquer situao patolgica, efectuam-se uma histria completa e um exame objectivo incluindo determinao do peso e da presso arterial. Na histria, d-se ateno especial s gestaes anteriores e respectivo desfecho. So pesquisados os sintomas de gravidez. A grvida interrogada acerca de tabagismo, ingesto alcolica e de outras substncias (nomeadamente frmacos) potencialmente prejudiciais para o feto. E feita uma observao ginecolgica em que se confirma a existncia de uma gestao intrauterina de dimenses correspondentes ao tempo de gravidez e se avalia a arquitectura plvica. So requisitadas anlises de urina e sangue. Alguns autores defendem a incluso nas rotinas de um teste de tolerncia glucose ao fim de 1h, para excluso da diabetes gravtica.

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Princpios: Cada mulher nica Cada gravidez nica Cada famlia nica Ateno s dimenses da pessoa: emocional, fsica, social, espiritual, energtica O equilbrio dinmico A compreenso essencial ESTEJA PRESENTE E ESCUTE !!!!! ( importante que a pessoa sinta que estamos ali para ela) A Consulta : Um espao seguro Um ambiente tranquilo Um local com privacidade Onde: Se confia Se fala sem medos Se exprimem emoes Objectivos: Avaliar o bem-estar materno e fetal Promover o bem-estar materno e fetal Detectar precocemente factores de risco Promover a educao para a sade

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Etapas do processo de enfermagem AVALIAO FORMULAO DE DIAGNSTICOS PLANEAMENTO IMPLEMENTAO AVALIAO

1 Consulta AVALIAO INICIAL (DGS) Alimentao e sade Histria Clnica Exame ginecolgico/palpao mamria Informao alimentar e de sade 1os movimentos fetais Pedido de exames laboratoriais Incio de preenchimento do BSG

Alimentao e Sade Quais so os seus hbitos alimentares? () Sente-se bem? Tem alguma doena? ()

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Historia Clnica Nota: A mulher (de preferncia) s deve engravidar 2 meses depois de deixar a plula. Existem mulheres que durante a gravidez tem perdas (pequenas) no dia correspondente ao dia da menstruao. IDADE ESTADO ESCOLARIDADE PROFISSO HISTRIA MENSTRUAL E CONTRACEPO PARIDADE COMPLICAES DURANTE A GRAVIDEZ HISTRIA PREGRESSA HISTRIA FAMILIAR GRAVIDEZ ACTUAL (DUM, DPP, IG, desconfortos, SM, hbitos, gostos) EXAME FSICO (altura, peso, TA, ACT, MI, exame ginecolgico, exame da mama, AFU, 1os movimentos, ABCF, avaliao do risco) EXAMES LABORATORIAIS DE ROTINA Grupo de sangue e factor Rh (coombs indirecto) Hemoglobina e hematcrito Glicmia em jejum Toxoplasmose e rubola cido rico e creatinmia Urocultura VDRL HIV

- Patologias, doenas hereditrias? cancros? Doenas cardacas? Genograma.

VACINAS ECOGRAFIAS Como se sente emocionalmente? Como est a reagir o companheiro? E a restante famlia e amigos? Que apoios tem? Como no trabalho?

ESTADO EMOCIONAL e APOIOS

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Consultas seguintes AVALIAO DO ESTADO FSICO: -TA, AFU*, IG, ABCF -Peso e Variaes -Mov. Fetais -Edemas - Proteinria glicosria-Cetonria - Repetio dos exames laboratoriais (Hemoglobina, Hematcrito, Glicmia em jejum, cido rico e creatinmia, Urocultura) - Desconfortos AVALIAO EMOCIONAL AVALIAO FAMILIAR AVALIAO SOCIAL

18-22 Semanas Confirmao da idade gestacional Auscultao dos batimentos cardio fetais Registo dos primeiros movimentos Avaliao dos exames pedidos Eventual suporte vitamnico Temas a abordar

* A AFU s se mede a partir da 12 semana, pois s nesta altura que o tero sai da pequena bacia deslocando-se para a cavidade plvica.

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28-32 Semanas Continuao da vigilncia do bem estar materno-fetal Evoluo da TA, AU. Peso, movimentos fetais Repetio das rotinas laboratoriais Temas a abordar

36-40 Semanas Avaliao das condies para o parto Contracepo/Reviso do puerprio Temas a abordar

Nos casos em que se considere adequado, so efectuados testes especficos. Por exemplo, doentes de raa negra devem ser submetidas a pesquisa de trao drepanocitrio e grvidas judias devem fazer despiste de doena de Tay-Sachs. Toda a grvida com 35 anos ou mais deve ser aconselhada a efectuar amniocentese para despiste de sindroma de Down.

Testes laboratoriais especiais na vigilncia pr-natal Tay Sachs (ambos os progenitores) Drepanocitose Amniocentese s 16 semanas para o sindroma de Down e/ou outros defeitos genticos Quando necessrio por isoimunizao Rh No termo para foam test, quociente lecitina-esfingomielina (L/S na literatura anglo-saxnica) Ecografia Prova de tolerncia glucose oral ao longo de 3 ou 5 horas Teste de tuberculina

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A paciente sossegada quanto a normalidade da sua gravidez e esclarecida sobre a data provvel do parto. aconselhada acerca do repouso apropriado e da necessidade de manter uma alimentao rica em protenas, equilibrada e tendo em conta as necessidades calricas aumentadas na gravidez. Com alimentao adequada, os nicos suplementos necessrios na gravidez normal so ferro e cido flico, ambos podendo ser fornecidos atravs de comprimidos de preparados vulgares de polivitaminas pr-natais, numa toma diria. O exerccio no excessivo importante para a gravidez. Ambos os progenitores em perspectiva so aconselhados a participar em aulas sobre o parto e desenvolvimento infantil, que existem um pouco por toda a parte. As consultas pr-natais seguintes so a intervalos de aproximadamente 4 semanas at s 28 semanas, de 3 em 3 semanas at s 32 semanas, quinzenais at s 36 semanas e semanais dali at ao parto. Em cada consulta, a grvida interrogada sobre novos sintomas, especialmente edemas dos ps ou das mos, alteraes de viso ou cefaleias; todos eles podem estar relacionados com o desenvolvimento de situaes hipertensivas da gravidez. -lhe perguntada a data em que sentiu, pela primeira vez, movimentos fetais. O exame objectivo presta especial ateno ao feto em crescimento. Mede-se a altura uterina no abdmen materno. Ausculta-se o foco cardaco fetal e avalia-se a apresentao fetal. Registam-se a presso arterial e o peso materno, bem como o resultado do despiste de glicosuria e albuminria. s 16 semanas de gravidez, colhe-se sangue materno para alfafetoprotena para excluso de defeito aberto do sistema crebro-espinhal do feto. s 32 semanas repetem-se o hemograma completo e o grupo sanguneo com pesquisa de anticorpos. s 36 semanas de gravidez ou depois, se necessrio, podem efectuar-se toques vaginais para avaliar mais cuidadosamente a bacia ssea, a apresentao fetal e o encravamento, o apagamento e a dilatao cervicais. Onde se faz a consulta? Centros de sade Consultrios privados A quem se faz? A todas as famlias que esto grvidas.

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Gravidez / Gestao
Quanto dura uma gravidez? 40 Semanas ou 9 Meses solares ou 10 Meses lunares ou 280 Dias

Designao do parto <22 Semanas = aborto 22 37 Semanas = parto pr-termo 37 42 Semanas = parto termo > 42 Semanas = ps-termo

Teste de gravidez Detecta presena de HCG (manuteno do corpo amarelo para dar continuidade gravidez) no sangue ou na primeira urina da manh. (S d positivo +/- semanas)

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NOTAS: A gravidez no deve ser levada como um sacrifcio (sacrificar muito diferente de amar) Normalmente os joanetes esto associados a fazer algo com sacrifcio/esforo Nota: se no queremos mentirosas no devemos de julgar quem quer que seja, devemos de dar abertura para que a pessoa se sinta vontade para falar abertamente connosco. Devemos, sempre que necessrio, colher informaes junto dos profissionais da equipa (nutricionista, psiclogo, etc.) Ver membros inferiores da me, para ver se tem varizes. Evitar expresses como ter que pois este tipo de expresses so muito impositivas, devemos substituir por: Aconselho a que, porque tem esta e esta vantagem

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Sinais de gravidez Presuntivos (sentidos pela mulher) Amenorreia (ausncia de perodo) Fadiga / sonolncia Alteraes mamrias Nuseas matinais Polaquiria Primeiros movimentos fetais Qualquer um destes sintomas pode ocorrer por outros motivos

Probabilidade (sinais observados pelo tcnico de sade) Sinal de Heger (istmo) Sinal de Goodell (colo) Teste de gravidez Sinal de Chadwick (alterao da cor da vagina uma vez que a vascularizao desta aumenta) Amolecimento do istmo e do colo

Sinal de Rebote (ballottement)

Certeza Ecografia Auscultao dos batimentos fetais Visualizao de movimentos fetais

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Caso: Uma senhora entra na consulta e diz que os seus sintomas so aumento das mamas, nuseas pela manh, enjoos, e pensa estar grvida. O que se faz primeiro? Os sintomas levar-nos-iam a fazer logo o teste de gravidez. Mas no isso que se faz primeiro, mas sim interrogar a grvida. Os tipos de perguntas a fazer so: Se toma contraceptivos Quais Se parou de tomar para engravidar Se os sintomas ocorreram mais vezes Como a actividade sexual Como se sente Se aquela situao causa alteraes na sua vida

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Adaptaes gravidez
tero Crescimento (devido ao aumento dos Estrognios / progesterona) 1. Aumenta a vascularizao 2. Hiperplasia (aumento do nmero de vasos) 3. Hipertrofia (aumento do calibre dos vasos) 4. Desenvolvimento da decdua (endomtrio durante a gravidez) Altura do fundo do tero (AFU) tempo de amenorreia Aumenta a contractibilidade Istmo amolecido (sinal de Heger) Hipertrofia dos ligamentos redondos

Parmetros Comprimento Largura Espessura Peso Volume Forma Consistncia

No grvida 6.5cm 4cm 1.5cm 60-70gr < 10ml pra invertida dura

2 Trimestre

2.5cm

esfrica macia

Grvida 40 semanas 32cm 24cm 5-10mm 1100-1200gr 1000 a 5000ml ovide macia

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Colo uterino Mais amolecido e frivel Muco tipo gel (rolho mucoso) em alguns dos casos poder deitar um porco de sangue

Vagina Vascularizao aumentada Cor azul violeta Secreo (leucorreia) menos cida, mais abundante e esbranquiada (se for esverdeada, com cheiro ftido ou sanguinolenta pode ser sinais de risco) Podem surgir varizes vulvares (caso estas se tornem demasiado grandes o parto dever ser de cesariana) Hipertrofia muscular (que torna, fisicamente, mais propicia ao prazer) Mucosa mais espessa

Mamas Mais sensveis Mais trgidas (rijidas) Mais dolorosas (ao toque) Mais pesadas Mamilos e arolas mais pigmentadas Maior vascularizao Tubrculo de Montgomery

1 Metade da gravidez: Proliferao do tecido glandular Diferenciao das clulas alveolares

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2 Metade da gravidez: Secreo do colostro para os ductos (canais que trazem o leite dos alvolos at aos mamilos)

Sistema cardiovascular Pulso Aumenta entre 14-20s; 10 a 15p/min TA Medio e registo com rigor 1 Metade diminui 5-10mmHg TA final (factores emocionais) Nota: de evitar a subida de tenso na gravidez. Esta influencia o funcionamento da placenta e a sua subida pode fazer com que esta no funcione correctamente e no leve ao feto tudo o que ele necessita. O normal da TA num adulto 90mmHg 140mmHg. Uma subida de tenso na gravidez > 20mmHg considerado hipertenso. Vasodilatao perifrica compensao Presso venosa Est aumentada (nos msculos inferiores) Relaxamento do msculo liso Compresso do tero Diminuio do fluxo de retorno Edemas Varizes Presso capilar lquido extracelular

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Volume Aumenta 1500cc (diluio do sangue hemodiluio) 1000cc plasma 450cc eritrcitos

Anemia fisiolgica: Hemoglobina Diminuio mxima 2 trimestre Hematcrito Dbito cardaco aumentado (30% a 40%) Coagulao tendncia Posio do corao rotao para a frente e para a esquerda Nota: a posio do corao ajusta-se ao volume do tero, mudando mesmo antes do tero aumentar o seu tamanho.

Sndrome da veia cava Decbito dorsal + compresso da veia cava e aorta (hipotenso) (com o peso da barriga a veia pode ser parcialmente ou totalmente obstruda) o que provoca Dbito Cardaco (DC) TA DC fetal

Sintomas: Palidez tonturas taquicardia sudorese nuseas astenia

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Hipotenso postural Levante (muito rpido) acumulao de sangue nos membros inferiores Retorno venoso DC TA sistmica A me deve sentar-se primeiro de seguida mexer as pernas e s aps breves momentos se levantar. Estes sintomas levam a que a pessoa caia devido a se ter levantado muito depressa.

Sistema gastrointestinal Azul = devido a Apetite ou apetite Absoro de nutrientes Deslocao do clon (desloca-se para o lado e para trs) Da actividade peristltica Progesterona Absoro de gua pelo clon Fluxo sanguneo plvico Presso venosa hemorridas Gengivas hipermia / edema Ptialismo ( da quantidade de saliva) Do HCl estrogneos (no impede que a pessoa tenha azia) Do tempo de esvaziamento gstrico Progesterona Pirose Refluxo gastro-esofgico Da absoro de Fe Presso plvica peso abdominal Obstipao Vermelho = desconfortos

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Sistema Respiratrio Necessidade de O2 Dimetro do trax Da vascularizao das vias areas superiores Epistxis (sangramento nasal) Alterao da voz Do volume corrente Profundidade Frequncia respiratria (>2 ciclos / min) Hiperventilao (induzida pela aco da progesterona) Da sensibilidade do centro respiratrio ao CO2 Do limiar para o CO2 Respirao menos abdominal (porque o abdmen preenchido pelo aumento do tero)

Sistema renal As alteraes resultam de aco da progesterona e estrogneo, presso do tero e aumento do volume de sangue. Dilatao dos ureteres (curvas) e plvis renal Estase de urina Polaquiria (o tero empurra a bexiga em direco plvis tornando-a mais pequena dando grvida vontade de urinar mais vezes) Nictria Bexiga sai da cavidade plvica Do tnus da bexiga Da taxa de filtrao glomerular (50%) Do fluxo plasmtico (35% - 50%) Reabsoro renal selectiva 33

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Maior perda de sdio Maior reabsoro tubular Maior capacidade de eliminar gua no incio da gravidez (edemas) Glicosria ligeira pode ocorrer (mas ter sempre ATENO) Proteinria patolgico (albumina no normal) Pr-eclmpsia: hipertenso + edemas + proteinria Gera alteraes placentrias Eclmpsia: convulses + cefaleias + hipertenso + edemas + proteinria Mais grave do que a pr-eclmpsia

Sistema hormonal Gonadotrofina corinica (HCG) Funes: manuteno do corpo amarelo Produo de estrogneos e progesterona Produz

Lactogneo placentar (somatotropina corinica) Funes: Assegura suprimento de nutrientes (no permite que a me esgote os nutrientes por forma a que estes cheguem ao beb) Crescimento mamrio Alteraes acromegalides (acromeglia = patologia) (altera a fisiologia da gravidez)

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Progesterona Funes: Relaxamento do msculo liso Desenvolvimento alveolar Crescimento mamrio T basal (mulheres grvidas tm manos frio) Da excreo de sdio Limiar do centro respiratrio para o CO2 (aumento da frequncia na hiperventilao tornando-a mais sensvel) Estrognio Funes: Crescimento do endomtrio (decidua na gravidez) Estmulo actividade endometrial Alteraes do tecido conjuntivo Rubor e eritema na pele Sensibilidade do centro respiratrio Tiride Funes: Do metabolismo basal T corporal Supra-renais Funes: Adrenocortisol (estrias) Cortisol ( reaces inflamatrias) Aldosterona ( filtrao glomerular)

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Prostaglandinas Funo: Aumento da contractibilidade do msculo uterino Prolactina hipofisiria (hormona da adaptao) Funo: A partir da 8 semana Inibida pela progesterona (caso contrario a mulher produzia leite logo a partir do 2 trimestre) Estimulada pela suco

Sistema Tegumentar Pigmentao (hormona melanotropina) (em algumas zonas) Cloasma: linha negra (conhecido pelo senso comum como pano) Fragilidade dos tecidos elsticos Prurido: estrias gravdicas Corticides hereditariedade Actividade vasomotora Aranhas vasculares (derrames mt fininhos): eritema palmar Do crescimento das unhas Pele / cabelo mais oleosa(o) ou mais limpa(o) e radiosa(o) Hirsutismo (aumento dos plos) Sistema msculo-esqueltico Alterao do centro de gravidade Da mobilidade das articulaes plvicas (esterides) Umbigo mais proeminente

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Notas: O termo ter que muito impositivo este deve de ser substitudo por: Eu aconselho () porque () e tem esta vantagem Nunca utilizar a expresso: No se preocupe

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Desconfortos da gravidez
Estes desconfortos no so taxativos servem apenas como linhas orientadoras (forma de organizao. 1 Trimestre Nuseas e/ou vmitos Motivo: HCG, Causas Emocionais. Que fazer? : Correco da Alimentao e evitar determinados Cheiros Abordagem: Quando comearam? E antes da gravidez? Como so? Quem que altura ocorrem? O que come? Preocupaes? (o que a preocupa? H algo que a preocupa?)

Sonolncia e/ou Fadiga Motivo: Progesterona Que fazer? : descanso, dormir Abordagem: Quando comearam? Como ? Em que altura ocorrem? Como dorme? Como est a sentir a gravidez? Como passa o dia?

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Dores mamrias Motivo: Progesterona e estrognios Que fazer? : Suporte Abordagem: Quando comearam? Como so? Melhorou o soutien?

Obstipao Motivo: Progesterona, diminuio de motilidade (mobilidade/movimento) Que fazer? : Correco da Alimentao gua/fibras, horrio regular, exerccio. Abordagem: Quando comearam? Caractersticas das fezes? E antes da gravidez?

Flatulncia Motivo: Progesterona, diminuio de motilidade Que fazer? : Mastigao Regular Abordagem: Que tipo de alimentos come? Bebe bebidas gasosas? Existe algum alimento em particular?

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Polaquiria Motivo: Aco mecnica Que fazer? : Controlar os lquidos Abordagem: Tem dores ao urinar? Caractersticas da urina?

Leucorreia (aumento do corrimento vaginal) Motivo: Estrognios, descamao Que fazer? : Higiene, pensos dirios vigiar sinais de alerta Abordagem: Como o cheiro? Qual a cor?

Aumento da transpirao Motivo: aumento da temperatura basal, glndulas suduriparas Que fazer? : Desodorizante, higiene, roupas, etc. Abordagem: Que tipo de roupas usa? Usa desodorizante anti-transpirante Que tipo de trabalho tem? Aconselhar a usar roupa de fibras naturais?

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Epistaxis e /ou obstruo nasal Motivo: Estrognios Que fazer? : soro fisiolgico Abordagem: Perceber quantas vezes ocorre Em caso de obstruo soro fisiolgico

Terceiro trimestre Cansao Motivo: aumento do tero e aumento da necessidade de O2 Que fazer? : Repousar por perodos Abordagem: Exagerado no norma! Perceber q tipo de actividades desenvolve quando se sente cansada; Como dorme? Como se levanta depois de dormir?

Insnias Motivo: Proximidade do parto, tero, Nictria, Lombalgias Que fazer? : Insnias, Esclarecimento, Elevar cabeceira da cama, Massagens, Apoio, Leituras leves, Banho, Volume de lquidos (evita chs imediatamente antes de dormir) Abordagem: Como dorme? O que faz antes de dormir? O que come antes de se deitar? Se o marido lhe faz massagens? Se tem necessidade de apoio?

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Poliquiria e/ou Nicturia Motivo: Presso do tero, Reposio de lquidos Que fazer? : evitar liquidos Abordagem: Que come antes de deitar? Bebe lquidos imediatamente antes de deitar?

Edemas Motivo: Capacidade venosa, Compresso da veia cava, Dificuldade de retorno Que fazer? : Elevar membros inferiores, Andar, Meias de descanso Abordagem: Que faz antes de dormir? Tentar perceber se a pessoa tem posies correctas (tentar sempre levantar as pernas) Usa meias de descanso?

Pirose (Azia) Motivo: Progesterona, Compresso do tero Que fazer? : Seleccionar alimentar, Refeies fraccionadas Abordagem: Existe algum alimento em especial? Enche muito o estmago? E depois senta-se? H pessoas que tem e no h nada a fazer

NOTA: anticidos s com prescrio mdica

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Pitialismo (saliva abundante) Motivo: Que fazer? : Pastilha elstica, amndoas, etc Dor supra-pbica Motivo: Que fazer? : Cinta tubular, Exerccios fortalecimentos, Repouso Abordagem: Quando tem a dor? Quando acorda tem essa dor? Ou no final do dia? Utiliza sinta? (eu aconselho a usar pq)

Lombalgias Motivo: Aumento do tero, alteraes de postura, tendncia anterior Que fazer? : Andar / Exerccios, Correco postural Abordagem: Usa sinta (eu aconselho a usar pq) Que tipo de trabalho? Massagem alivia?

Cibras Motivo: Diminuio do clcio (ou diminuio da absoro) Que fazer? : Massagens, Ingesto de clcio, Estiramentos musculares, Saco de gua quente Abordagem: Se costuma nadar fora de p? (no deve de fazer quando se est grvida) Costuma fazer massagens? Que tipo de alimentos come? (ver se so ricos em clcio)

Varicosidades (ver edemas)

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Aumento da transpirao Motivo: aumento da temperatura basal, glndulas suduriparas Que fazer? : Desodorizante, higiene, roupas, etc. Abordagem: Que tipo de roupas usa? Usa desodorizante anti-transpirante Que tipo de trabalho tem? Aconselhar a usar roupa de fibras naturais?

Obstipao Motivo: Progesterona, diminuio de motilidade (mobilidade/movimento) Que fazer? : Correco da Alimentao gua/fibras, horrio regular, exerccio. Abordagem: Quando comearam? Caractersticas das fezes? E antes da gravidez?

Leucorreia Motivo: Estrognios, descamao Que fazer? : Higiene, pensos dirios vigiar sinais de alerta Abordagem: Como o cheiro? Qual a cor?

Purido e/ou pele seca Motivo: Estiramento da pele, Estiramento do tecido conjuntivo Que fazer? : Hidratao Abordagem: Costuma utilizar hidratante?

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Notas: As varizes aparecem quando as veias no so capazes de realizar a sua funo e vo acumulando sangue. Para evitar a nictria: Deitar-se meia hora antes de ir dormir para os lquidos entrarem em circulao No ingerir lquidos 2h antes da pessoa se ir deitar A mulher deve de se sentir bem com ela prpria e com o corpo que tem quendo engravida.

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Educao para a sade


1 Trimestre Roupa Calado Banho Hbitos Alteraes emocionais Sexualidade Alimentao Peso Exerccio / repouso / mecnica corporal Redes de suporte / recursos (segurana social, amigos, famlia) Competncias do feto Medicao Desejos

Todos estes itens so para ser geridos ao longo do 1 trimestre, o ideal seriam 3 consultas (4 em 4 semanas) SEMPRE PERGUNTAR O que sente O que Faz A chave sempre perguntar. A grvida a protagonista da consulta. AS CONSULTAS DE ENFERMAGEM DEVEM DE INCIDIR NO QUE BOM E NO QUE A GRVIDA GOSTA DE FAZR E NO NOS RISCOS. O OBJECTIVO EST LONGE DE SER O DE CUPABILIZAR A GRVIDA DO QUER QUE SEJA.

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Roupa e calado Possveis questes: Que tipo de roupa usa? Sente-se confortvel com a roupa que usa? Que tipo de roupa gosta de usar? Que cores gosta de usar? Que tipo de material de roupa usa? Tem alergia a algum tipo de material? Gosta mais de roupa larga ou mais para o justo? Nota: O uso de roupa apertada da cintura para baixo AUMENTA a probabilidade do aparecimento de varizes e edemas. (fibras naturais porque h excessiva formao de suor) Que tipo de calado usa? Quantas horas em mdia passa de p por dia? Usa saltos? Se sim: - Como se sente de saltos? - E de sapatos rasos? Como se sente? Nota: No que diz respeito ao calado muito importante que este tenha uma boa base de sustentao. Com o passar da gravidez a barriga vai aumentando o que provoca um avano do centro de gravidade avana, como tal importante para a grvida que esta tenha uma boa base de sustentao. O uso de sapatos altos provoca uma diminuio desta mesma base AUMENTANDO assim a probabilidade de DESIQUILIBRIO.

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Banho/Higiene importante que a nossa crena de hbito de higiene correcto no interfira na conversa. Existes factores que tem de ser ponderados, nvel econmico, padres sociais, etc. Deve-se tentar compreender a higiene da pessoa e no tent-la mudar bruscamente, isso pode ofender a mulher Possveis questes: a me. Onde vive? Que tipo de casa tem? Casa/barraca/tenda/Roulote, etc Quantas divises tem a casa? Como so as paredes? Hmidas? Tem gua canalizada em casa? Quente? Se NO como faz para obter gua? Quanto anda para obter gua Quando que toma banho? Onde que toma banho? Como prefere o banho? Duche ou imerso? Ver Nota1 gua quente ou fria? Ver Nota2 Utiliza anticptico? Tem infeces frequentes? Ver Nota3 Quais os seus hbitos de higiene? Nota: em casos extremos antes de abordar a higiene, devemos ver as condies em que vive

Nota1: Pode-se tomar banho as vezes que se entender at mesmo o de imerso durante toda a gravidez sem contra-indicao, este ptimo para relaxar a grvida e a prevenir insnias Nota2: Para a me a temperatura da gua no importante. Nota3: O uso de anticptico no deve de ser utilizado diariamente, excepto que a grvida tenha infeces frequentes. O anticptico para alem de destruir os microrganismos patognicos, este tambm destri parte da flora residente, que necessria mulher podendo mesmo at gretar a vagina. Caso esteja a ser utilizado desnecessariamente deve-se comear a diluir em gua para posteriormente deixar de se utilizar.

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Hbitos Possveis questes: Quais so os seus passatempos? Que gosta de fazer? Ler? Musica? Como se sente quando o faz? Tem alguma dvida em relao aos seus hbitos? Fuma? Bebe bebidas alcolicas? Caf? Consome drogas? SE SIM tentar perceber primeiramente o que pode estar por traz: Em que ocasies fuma? Quantos cigarros fuma por dia? Como se sente depois de fumar? J alguma vez pensou deixar de fumar? SE SIM como se sentiu? Conhece os malefcios do tabaco?

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Alteraes emocionais Possveis questes: Como encarou a sua gravidez? E neste momento? Como esta a encarar esta gravidez? E as suas alteraes corporais? Sente-se diferente desde que engravidou? Tem alteraes emocionais frequentes? Est a tomar algum tipo de medicao? Se SIM com se sente depois de tomar a medicao? Quem prescreveu? Est sujeita a muito stress? O que faz quando est muito stressada? A sua famlia sente-se apoiada? Quem o seu principal apoio?

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Sexualidade Possveis questes: Hbitos sexuais antes da gravidez? (Regularidade)? E aps estar grvida houve alguma alterao? Como est o casal a encarar as mudanas corporais? Que pensa acerca da sexualidade durante a gravidez? - E o seu marido? - Caso o marido no esteja presente - o que pensa em relao ao que o seu marido pensa? Nota 1: mulheres que simplesmente no tem identidade sexual, a sua sexualidade est centrada apenas no que o marido e no que o marido quer e que este deseja. Nota 2: A sexualidade no contra-indicada durante a gravidez, pelo contrrio se algo que d prazer me, o beb tambm ter a percepo da sexualidade como algo agradvel. Apenas ser contra-indicada em caso de hemorragia ou dor plvica. Caso a me se sinta usada e assim no deseje ou tenha dor desaconselhada, pois ser essa percepo que passar para o beb.

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Alimentao e Peso: Possveis questes: O que costuma comer? Quantas refeies faz por dia? A que horas? O que gosta mais de comer? Tem alergia a algum tipo de alimentos? Sofreu de algum distrbio alimentar? Conhece a roda dos alimentos? Sabe utilizar? Como come? Lentamente? Mais apressadamente? Quanto pesava antes da gravidez? E agora quanto pesa? Ver Nota1

Nota 1: caso a senhora tenha engordado ou perdido muito peso devemos tentar perceber o que est por de traz dessa perda/ganho de peso. O nosso foco deve de estar na alimentao equilibrada e nunca do peso, este j algo temido pela mulher, devemos desviar a sua ateno dai, abordado o assunto de outra forma. Nota 2: Comer devagar (doces e outros alimentos), saborear os alimentos ajuda a comer menos Nota 3: Em caso de desejo de doces devemos tentar substituir esses doces por frutas doces. Nota 4: por de traz dos doces pode estar uma carncia afectiva, ex.: falta de carinho ATENO! NO ALTURA PARA DIETAS A alimentao deve de ser ajustada e equilibrada.

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Exerccio fsico / Repouso / mecnica corporal Possveis questes: Exerccio fsico Pratica algum desporto? Como se sente quando o pratica? Sente alteraes quando o pratica? Tem alguma dvida acerca da prtica de desporto durante a gravidez? Caso no pratique? Existe algum exerccio que gostaria/lhe daria gozo de praticar durante a gravidez? Se SIM em Beja tem onde praticar? Sabe onde pode praticar? Nota: Um exerccio muito violento no indicado para a senhora. A senhora no se deve de cansar. O beb necessita de muito oxignio e de circulao sangunea. Repouso Quantas horas dorme por dia? Como o seu sono? Costuma acordar durante a noite? Como se sente quando acorda? Costuma dormir durante dia? Come alguma coisa antes de se deitar? Acorda cansada? Sente esse cansao ao longo do dia?

Mecnica corporal Qual a sua profisso? Costuma fazer trabalhos pesados? Como faz para levantar pesos? Imagine que vai apanhar um alguidar de roupa/garrafes, como o faria? Tem algumas tarefas domsticas que exigem mais esforo?

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Redes de suporte/recursos Possveis questes: Est empregada? Qual a sua situao contratual? O pai trabalha? J foi segurana social e se informou dos seus direitos? Tem algum que a ajude na famlia? Quem o seu principal apoio? Quantos filhos tem? Quantos quartos tem em casa?

Nota: o enfermeiro tem a obrigao de se informar junto da segurana social dos direitos das grvidas para poder passar essa informao grvida bem como das redes de apoio informativas (SOS grvida/SOS amamentao, etc.) Em casos de mes solteiras ou vtimas de abusos existem vrias instituies de apoio para estas mulheres.

Competncias do feto Possveis questes J alguma vez ouviu falar ou falou com amigas acerca das competncias do feto? J leu alguma coisa acerca disso? Costuma interagir com o feto?

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Medicao Possveis questes: Toma alguma medicao? Se SIM - O qu? - Quem prescreveu? - Como se sente quando toma a medicao?

Desejos Possveis questes: Tem? Se SIM - Quais? - Desde Quando? - Que importncia atribui a esses desejos? - Qual Comportamento do pai face a esses desejos? Nota: caso o desejo seja perigoso devemos tentar perceber o que est por de traz dele e tentar reduzir e se possvel retirar

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Notas: A grvida no pode tomar aspirinas. Pode tomar paracetamol mas no mais de dois dias consecutivos.

Sinais de alerta: Sangramento Hipertermia Dores (no baixo ventre, intensa de cabea) Cansao fcil (ex.: da cozinha para a sala) Sinais de infeco (vaginais, abcessos, todas as infeces tem de ser tratadas.) Sinais de parto prematuro

Edemas! Hipertenso! Proteinuria (Albumina) Cefaleias intensas Faz com que o beb se sinta em sofrimento. Cefaleia no faz parte, no entanto pode estar associada

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O que sentem os pais durante a gravidez? Felicidade Medo Ansiedade Infelicidade Desespero Realizao Curiosidade Esperana Sonhos Alegria Confuso Ambivalncia ( com este sentimento que comea a gravidez: os pais sentem alegria mas tambm receio)

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Adaptao materna
Tarefas de desenvolvimento 1. Aceitao da gravidez 2. Identificao do papel de me 3. Reorganizao das relaes 4. Estabelecimento de relao da criana 5. Preparao para o parto 1. Aceitao da gravidez No-aceitao rejeio Respostas emocionais Instabilidade emocional Abertura ao outro Desejo de ajuda Alterao da imagem corporal Ambivalncia

2. Identificao do papel de me Incio Motivao Procura Rever o passado Autonomia com a me

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3. Reorganizao das relaes (relao com o companheiro) Necessidade de amor Certeza de aceitao Relaes sexuais Informao

4. Estabelecimento de relao da criana (me/filho) Ligao anterior a gravidez (3 fases) Fase 1 (estou grvida) Aceitar a gravidez como parte de si Fase 2 (vou ter um beb) Criana ser independente Criana imaginria Introspeco Fase 3 (vou ser me) Individualidade da criana 5. Preparao para o parto Primparas Multparas Ansiedade Medo

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Adaptao paterna
Faz-se antes. May descreve 3 fases, tarefas de desenvolvimento 1. Tomada de conhecimento (ela est grvida e eu sou o pai) Aceitao psicolgica Mais lenta 2. Fase moratria (vamos ter um beb) Ajuste realidade da gravidez Mais introspeco 3. Fase de concentrao (eu vou ser pai) Envolvimento activo/partilha Aceitao da gravidez May define 3 reas: Segurana financeira Estabilidade relacional Terminus de perodo sem filhos

Respostas emocionais May define 3 estilos: Observador Expressivo Instrumental

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Identificao com o papel de pai Passado unido Apoios/suporte Preparao

Relao do casal Informao

Relao pai/filho Intensidade/competncia Partilha Beb imaginrio Sexo

Antecipao do TP Ansiedade Minuciosidade Medo

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Avs
(Situao de crise) Elo vital na ligao das geraes Transportam histrias da famlia Sistemas de apoio e carinho Preparao

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Irmos
Crise Reaces vrias Factores que interferem na resposta: Idade Atitude dos pais Papel do pai Tempo de separao da me Poltica de visitas Preparao anterior

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Evoluo Da Sade Materna


- Para uma Maternidade segura Obstetrcia A obstetrcia define-se como o ramo da medicina que estuda o parto, os seus antecedentes e as suas sequelas. A obstetrcia estuda sobretudo os fenmenos e o controle da gravidez, parto e puerprio, tanto em circunstncias normais como anormais Obstetrix - pessoa que d apoio - parteira Parteira Mulher excepcional, tendo mltiplas capacidades, que tenha seguido estudos clssicos, seja inteligente e possua boa memria. Estudiosa, honesta, compreensiva e paciente Plato

Relembrando

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Estimates 2005 WHO, 2007

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OMS 2007 Mortalidade materna (2003) Risco de morte na frica subsariana -1 / 16 No mundo industrializado - 1 / 2800 Mortalidade Materna a nvel mundial -400 / 100 000 frica e sia - 95% Amrica Latina e Carabas - 4% Regies mais desenvolvidas < 1%

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Caso da D X:

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O caminho para a morte VS O caminho para uma maternidade segura Risco de morte da D X: Cinco vezes superior mdia do seu pas; Dez vezes superior ao de uma mulher numa posio socio-econmica mais elevada no seu Pas; Cem vezes superior ao de uma mulher de um pas desenvolvido. OMS, 2005

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Orientaes estratgicas 2010


(Plano Nacional de Sade 2004/2010)

Dar prioridade ao aumento de cobertura no perodo pr concepcional e no puerprio Legislao sobre reproduo mdica assistida Aumentar o nmero de casais que efectua uma consulta mdica no perodo pr concepcional com o objectivo de preparar uma gravidez Dar prioridade ao programa de diagnstico pr natal de forma a alcanar um nmero crescente de grvidas Reforar a promoo de comportamentos saudveis durante a gravidez, sobretudo dos que visam a diminuio de risco, nomeadamente quanto ao consumo de tabaco e de lcool e possibilidade de infeco por IST Melhorar ainda mais os indicadores no perodo perinatal Ser reduzida a mortalidade por anxia e hipoxia perinatal Ser erradicada a sfilis congnita Ser dado destaque ao aleitamento materno como um critrio de qualidade dos cuidados de sade perinatais Aumentar os esforos dirigidos s adolescentes e s minorias tnicas Dar maior ateno ao diagnstico e tratamento das infeces sexualmente transmissveis Prestar maior ateno promoo de sade mental na gravidez e no primeiro ano ps parto Aumentar a taxa de cobertura das purperas de modo a atingirem-se valores prximos de 100%

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Infertilidade
Incapacidade de um casal conceber, aps 1 ano de relacionamento sexual activo sem medidas contraceptivas. Incapacidade de manter uma gravidez o tempo suficiente para que a criana nasa viva. (exemplo: abortos de repetio). Tipos de infertilidade Primria Se a mulher nunca esteve grvida ou o homem nunca engravidou uma mulher (exemplo: incompatibilidade do muco cervical com o esperma) Secundria Se a mulher esteve grvida pelo menos 1 vez, mas no conseguiu engravidar novamente ou manter uma gravidez. A infertilidade pode se um factor de stress e pode afectar: - Auto conceito (os casais vo achar-se diminudos no seu papel) - Relao conjugal - Relao familiar e com os amigos

Causas da infertilidade Masculina - Espermtica - Obstruo mecnica (ex.: os espermatozides so criados mas no conseguem passar atravs dos tubos seminiferos) - Impotncia Feminina - Congnitas ( j nascem com a mulher) - Tubricas (obstruo das trompas) - Hormonais (no tm ou no conseguem manter uma gravidez) - Uterinas (mal formaes do tero [tero
bicrneo, septo, etc.])

- Cervicais (o colo uterino no se mantm fechado para assegurar a gravidez) A infertilidade est cada vez a aumentar mais devido: 74

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- Ter filhos cada vez mais tarde - lcool - Tabaco - Meio ambiente - Drogas

Investigao da Infertilidade Os parceiros esto os dois envolvidos Historia completa Durao da infertilidade Historia sexual detalhada Exposio a gentes txicos Exame fsico geral Aparelho reprodutor Sistema endcrino

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Prestao de Cuidados Pr-Concepcionais


Consultar Anexo I Circular normativa n02/DSMIA DGS 2006 Objectivos da consulta Pr-Concepcionais: Colocar uma pessoa doente no seu melhor de sade possvel para engravidar, para que a doena no venha mais tarde complicar a gravidez. Ex.: diabetes, no caso da diabetes ir tentar-se reduzir o nvel destes por forma a que estes no afectem o beb e para que estes no sofram um agravamento. Razes para a assistncia Pr-Concepcional - Estabelecer comportamentos de estilos de vida saudvel - Identificar e tratar factores de risco antes da concepo - Conceber uma gravidez sem factores de risco desnecessrios - Preparar psicologicamente para a gravidez e para as responsabilidades que surgem com a maternidade/paternidade

Prestao de cuidados pr-concepcionais Determinar: O risco gentico atravs da historia reprodutiva, mdica e familiar. Os possveis efeitos da gravidez sobre as condies mdicas existentes, do ponto de vista materno e fetal e introduzir as modificaes convenientes orientando para os cuidados diferenciados sempre que necessrio.

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Efectuar: Determinao do grupo sanguneo e factor Rh (Nota2) Rastreio Hemoglobinopatias Toxoplasmose, sfilis, HIV, (todas as DST) Cancro do colo do tero (se anterior a > 1 ano)

Vacinao Rubola (aps determinao de Imunidade) (Nota3) Hepatite B Antitetnica

Outros testes laboratoriais (exame ginecolgico, etc.) Discutir: Espaamento entre os nascimentos (aproximadamente 2 anos ou 3 em caso de cesariana). Aspectos psicolgicos, familiares, sociais e financeiros Estado nutricional, hbitos alimentares e estilos de vida Importncia da vigilncia pr-natal As possveis consequncias para o feto de uma ITS (Infeco sexualmente transmissvel) e a importncia da adopo de comportamentos seguros Recomendar: Registo do calendrio do calendrio das menstruaes (este deve de ser feito ao longo de toda a vida, devemos de ensinar as raparigas a faze-lo desde a menarca) Suplemento do cido flico (para evitar as mal formaes fetais como o tubo neural por exemplo. Programar: Acompanhamento de situaes de risco

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Notas: (1) Durante a gravidez e amamentao todo o tipo de lcool desaconselhado pois este pode comprometer o desenvolvimento cerebral do bb. (2) Incompatibilidade Rh: Quando a mulher Rh- e o marido Rh+ h que ter determinados cuidados Se no for acompanhada/tratada a mulher desenvolve anticorpos que caso o bb seja Rh+ iram aglutinar as hemcias do bb. (3) Se formos vacinar a mulher com a vacina da rubola (vacina viva) teremos que pedir a esta que aguarde 3 anos Vacina morta anticorpos Vacina viva Vrus atenuado

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Orientao Gentica
Gentica A gentica procura explicar as causas subjacentes a distrbios presentes no nascimento, bem como os padres em que os distrbios hereditrios passam de gerao em gerao. Factores genticos que afectam o desenvolvimento: Genes Cromossomas Dominantes Recessivos caracterstica fsica) Homozigticos Heterozigticos

Alelos (diferentes genes que codificam para diferentes variaes da mesma

Caritipo Ilustrao da quantidade, forma e tamanho dos cromossomas de um indivduo Clula normal 46 cromossomas (22 pares de autossomas e 1 par de cromossomas sexuais)

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Anomalias autossmicas Anomalias do nmero Trissomia Monossomia (morte do embrio)

Anomalias na estrutura dos cromossomas Translocao Adies e/ou eliminaes - Eliminao do brao curto do cromossoma 5 - Eliminao do brao comprido do cromossoma 18 Anomalias dos cromossomas sexuais Monossomia X _ Sndroma de Turner - rgos genitais externos infantis - Ovrios no desenvolvidos - Baixa estatura com pescoo em esfinge - Grande parte aborta Trissomia XXY _ Sndroma de Klinefelter - Caractersticas Sexuais secundrias pouco desenvolvidas - Testculos pequenos e infrtil - Habitualmente alto e efeminado - Q.I. baixo

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Hereditariedade A probabilidade da presena de um gene anormal prevista a partir da ocorrncia da mesma caracterstica na famlia do indivduo e dos padres pelos quais se sabe que a caracterstica herdada. Hereditariedade unifactorial: Um nico gene controla uma determinada caracterstica fsica, doena ou defeito. Autossmica dominante Principais caractersticas: Toda a criana doente tem pelo menos um progenitor afectado (excepto as mutaes) Uma pessoa afectada s necessita ser heterozigtica para determinado alelo Filhos de sexo masculino e feminino esto igualmente afectados H pessoas afectadas em vrias geraes H risco de 50% de cada filho ser afectado se o progenitor est. - Nanismo - Polidactilia - Doena poliqustica do rim Autossmica recessiva Principais caractersticas: Cada progenitor tem pelo menos um alelo mutante A pessoa afectada homozigtica para o referido alelo As pessoas que tm apenas um alelo mutante no referem a alterao Ambos os sexos podem estar afectados As afeces so pouco frequentes, mas so mais graves que as hereditrias dominantes - Anemia falciforme - Talassmia alfa e beta - Surdez - Cor dos olhos, do cabelo, dominncia da mo esquerda ou da direita

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Hereditariedade unifactorial Ligadas ao cromossoma X Hereditariedade recessiva ligada ao cromossoma X - Hemofilia - Daltonismo Hereditariedade dominante ligada ao cromossoma X (extremamente raros) - Raquitismo Principais caractersticas: As pessoas afectadas quase sempre so do sexo masculino A me pode ser portadora e transmite a doena a 50% dos filhos Metade das filhas da me portadora sero portadoras Os homens afectados transmitem o alelo afectado A cada uma das filhas e a nenhum dos filhos Os filhos no afectados no transmitem a doena

Hereditariedade multifactorial Associao de factores genticos e ambientais (exposio a produtos qumicos, radiaes, uso de drogas) Lbio leporino (c/ ou s/ FP 1 em 800)> Fenda palatina (isol. 1 em 2000)> Cardiopatia congnita Defeitos do tubo neural Estenose pilrica

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Factores no genticos que afectam o desenvolvimento Agentes teratognicos (substncias de exposio ambiental ou produtos que causam efeitos adversos) Medicamentos e produtos qumicos Infeces Exposio materna a determinadas situaes

Infeces grupo TORCH T Toxoplasmose O Outras (sfilis, varicela, clamidia, hepatite B, HIV, estreptococo betahemoltico grupo B) R Rubola C Citomegalovrus H Herpes simples

Toxoplasmose I Protozorio Toxoplasma gondii Transmisso:

- Fezes dos gatos - Carne mal cozida - Saladas mal lavadas - Jardinagem 3 Trimestre de gravidez maior risco infeco fetal gravidade de infeco fetal menor Incio da gravidez menor risco infeco fetal gravidade de infeco fetal maior

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Toxoplasmose II No tem vacina Prova laboratorial antes da gravidez ou o mais precoce possvel Tratamento espiramicina Infeco e tratamento consulta diagnstico pr natal

Toxoplasmose III RN ACIU, prematuridade, microcefalia ou hidrocefalia, problemas psicomotores graves, aborto, convulses, calcificaes cerebrais, atraso mental, cegueira, etc. A confirmao de infeco materna pode justificar interrupo da gravidez

Rubola I Vrus Transmisso: gotculas Preveno: vacina Prova laboratorial antes da gravidez ou o mais precoce possvel No h imunidade vacinao (fora da gravidez)

Rubola II Transmisso fetal mais frequente no 1 trimestre Congnito contagioso RN defeitos auditivos, malformaes do sistema cardiovascular, cataratas A confirmao da infeco pode justificar interrupo da gravidez

Citomegalovrus Vrus Transmisso: requer exposio ntima e repetida (leite, saliva, urina, fezes, via sexual) Incidncia maior aos 2, 3 anos e adolescncia No h tratamento especfico RN QI baixo, defeitos auditivos, oculares, ACIU, microcefalia, hidrocefalia, anemia hemoltica, prematuridade, etc A infeco pode justificar a interrupo da gravidez 84

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Herpes genital Vrus DST Rn geralmente infectado durante o perodo expulsivo, mas tambm pode ser por infeco transplacentria ou infeco ascendente do canal de parto RN leses nos olhos, garganta, boca e pele. Insuficincia respiratria, choque, complicaes do SNC, morte fetal.

Sfilis I Espiroqueta Treponema pallidum DST Primeiras 16 a 18 semanas no h risco para o feto Transmisso transplacentaria Tratamento (penicilina)

Sfilis II Rastreio Consulta pr concepcional 1 Consulta pr natal 2 e 3 trimestres da gravidez (se outras DST ou comportamentos de risco) RN Sfilis congnita, surdez, afeces sseas, aborto, nado morto.

Hepatite B I Transmisso atravs de contacto com fludos orgnicos Preveno: vacinao; hbitos saudveis Pesquisa do antignio HBs pr concepcional ou precoce na gravidez e no final da gravidez

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Hepatite B II Transmisso RN transplacentria ou durante o parto RN imunoglobulina contra o vrus da hepatite B (primeiras 24 h de vida) e vacina no mesmo dia ou 7 dias seguintes, segue esquema habitual (1 e meses depois) Clamidia HIV Transmisso atravs de contacto com fluidos orgnicos Transmisso RN transplacentria, durante o parto, leite materno Gravidez RPM, ACIU, parto pr termo Precaues universais Rastreio antes da concepo ou o mais precoce na gravidez e no final da gravidez O tratamento diminui o risco de transmisso ao RN Bactria Chlamydia trachomatis (DST) Tratamento da grvida eritromicina, amoxicilina Gravidez RPM, ACIU, Parto pr termo RN conjuntivite e pneumopatia Transmisso durante o parto. Raramente in tero

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TRABALHO DE PARTO
INTERVENO DE ENFERMAGEM

TRABALHO DE PARTO Srie de processos segundo os quais a me expulsa os produtos da concepo.

Definies de parto Parto de termo entre as 37 s e as 41 s. e 6 dias gravidez de termo Parto pr-termo antes das 37 s completas Parto ps-termo a partir das 42 s gravidez prolongada Parto por via baixa ou parto vaginal o feto atravessa o canal plvico Parto por via alta ou parto por cesariana feto nasce atravs de inciso abdominal Parto eutcico parto por via baixa que ocorre sem utilizao de instrumentos de extraco fetal Trabalho de parto induzido trabalho de parto iniciado artificialmente atravs da administrao de medicamentos. Pode terminar em parto eutcico ou distcico Parto distcico parto por via baixa que ocorre com utilizao de instrumentos de extraco fetal ou por cesariana

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Factores do trabalho de parto Canal de Parto Feto Contraces Posio da mulher

Relaes psicolgicas

Canal de Parto

Partes moles: - Parte inferior do tero - Canal vaginal - Vulva

Tipos de Bacia

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Feto Atitude Fetal - Ovide Fetal

Cabea Fetal

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Posio Fetal

Contraces As contraces fazem: Dilatar o canal cervical Descer o feto que progride no canal de parto e expulso Expulsam a seguir a placenta e as membranas

3 a 5 contraces em 10 minutos. Registo cardiotocgrafo

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Trabalho de parto
1 ESTDIO OU ESTDIO DE DILATAO

Este estdio vai desde a 1 contraco verdadeira (a que vai ter algum efeito no colo uterino) at dilatao completa do colo uterino. beb. 3 ESTDIO OU DEQUITADURA 2 ESTDIO OU PERODO EXPULSIVO

Este estgio vai desde a dilatao completa do colo uterino at expulso completa do

Desde a expulso completa do beb at expulso completa da placenta e membranas. 4 ESTDIO OU PUERPRIO IMEDIATO

Desde a expulso completa da placenta e membranas at 2h depois.

Durao do Trabalho de Parto Nulpara Multpara 1 Estdio 13 h 7h 2 Estdio 1h 30 min 3 Estdio 15 min 15 min Total 14 h 8h

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Quando ir para a maternidade?

Nota1: por vezes o rolhar mucoso tem pequenas quantidades de sangue velho e seco. Nota2: Como que a me avalia os movimentos fetais do beb? Durante 12h o beb tem de mexer pelo menos 10 vezes. A me deve de comear a avaliar s 9h da manh, se por volta das 21h s tiver mexido 8 vezes razo para a me ir maternidade. Nota3: as membranas podem romper a qualquer altura rebentar das guas

Trabalho de parto falso e verdadeiro Trabalho de parto falso Dor geralmente na regio inferior do abdmen Contraces a intervalos irregulares No h aumento na intensidade ou frequncia das contraces Trabalho de parto verdadeiro Dor no abdmen Contraces com intervalos regulares Aumento progressivo da frequncia, intensidade e durao das contraces

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O que levar para a maternidade? Para o Beb Roupa (3 mudas de roupa) Toalha de banho (pelo menos 2) Fraldas descartveis e de pano (mesmo que prefira descartveis, deve de levar sempre pelo menos 2 de pano) Artigos de higiene (Facultativo, o hospital dispe de produtos de higiene, no entanto se me preferir levar os seus no tem problema nenhum. Dever optar por produtos sem cheiros e hipoalergnios ou simplesmente um sabonete de glicerina neutro e sem cheiro.) Chupeta (pode ajudar o beb a acalmar e por vezes utilizada para ensinar o beb a mamar) (em caso de carro prprio) Cadeira de transporte de RN para a alta hospitalar. ( essencial ensinar os pais a colocarem o cinto na cadeira e a cadeira no carro.) Para a me Rebuados (sem recheio que se desfaa lentamente na boca por forma a que esta possa reaver energia rapidamente) Camisas de dormir (vrias) Chinelos (de quarto e de banho) Cuecas (com fartura) Soutien de amamentao (1 ou 2 nmeros acima com um bom suporte, no sendo necessrios os caros da farmcia, podendo a me optar por estes ltimos sem problema algum.) Produtos de higiene (Facultativo, o hospital dispe de produtos de higiene, no entanto se me preferir levar os seus no tem problema nenhum.) Cinta de purpera (ajuda a mulher a sentir-se apoiada podendo-se movimentar facilmente de forma confortvel) Exames realizados durante a gravidez 93

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Acolhimento da grvida /acompanhante

Causas que podem originar ansiedade

Aquando o acolhimento da parturiente o enfermeiro deve de estar desperto para estes factores por forma a poder tranquilizar a mulher. O enfermeiro deve mostra-se simptico, atencioso e simptico disponvel. disponvel

Factores que influenciam o comportamento da parturiente Factores de ordem pessoal Informao que tem a respeito do parto Caractersticas da personalidade Factores scio cultural

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Interveno de enfermagem Flash da utente Entrevista Porque veio maternidade? A que horas aconteceu? (caso liquido amnitico perguntar caractersticas) alrgica a alguma coisa? Tem filhos? Se sim saber td acerca das gravidezes (gesta, para, pt, ppt, tipo de parto etc) Exame fsico Como correu a gravidez? Desconfortos teve? Que fez para os diminuir? O beb tem mexido bem? Toma medicamentos? Quais? Quem receitou? Fuma? Bebe? Caf? Drogas? (ex.: fez alguma coisa para deixar o tabaco?) DUM De seguinda sinais vitais, toque, IG, AFU, preparao fsico SEMPRE REGISTANDO TUDO O QUE FAZEMOS Auscultao dos batimentos cardaco fetais Exames complementares Preparao fsica Registos

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1 Estdio do Trabalho de Parto

Fase latente a mais demorada, principalmente numa 1 gravidez Fase de acelerao Fase de desacelerao Interveno de enfermagem Vigilncia das contraces (estando sempre atento descrio subjectiva da mulher) Frequncia Intensidade Durao da contraco Relaxamento entre as contraces (conta-se enquanto pomos a mo na barriga, esta nuca deve de exceder os 90 Seg., caso contrario comunicar enfermeira parteira.)

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Efeito das contraces sobre o colo uterino

Efeito das contraces sobre o colo uterino

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Interveno de enfermagem

Vigilncia de bolsa de guas

Lquido amnitico Cor (incolor, ligeiramente rosado) nota: se tiver mecnio esverdeado Aspecto Cheiro (um pouco parecido ao do smen) Quantidade Hidrmnios Oligohidrmnios

Nota: se um beb est em bradicardia ou taquicardia sinal que est em sofrimento, contudo a enfermeira parteira responsvel por avaliar o bem-estar fetal.

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Ajudar a mulher a participar no nascimento do beb medida dos seus desejos Satisfazer os resultados esperados por ela Ajudar a mulher a manter a sua energia Ajudar a mulher a manter o seu desconforto Alimentos e lquidos Eliminao vesical (incentivar a grvida a urinar de 2 em 2h) Actividade Deambulao Posio (nunca permitir -

Conforto e assistncia Higiene pessoal Temperatura Desconforto decorrente da presso Alvio do desconforto provocado pelas contraces (atravs da respirao) Caimbras nas pernas (passeio pequeno ou flectir as pernas) Presso exercida sobre o recto

Avaliao dos sinais vitais Auscultao dos batimentos crdio fetais Apoio emocional (depende de:) Preparao da mulher /casal para o TP Desempenho da parturiente durante o TP Se tem acompanhante Experincias anteriores negativas ou positivas Influncia do meio sociocultural

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Actuao do enfermeiro Relao emptica com o casal Explicar todos os procedimentos Proporcionar ambiente tranquilo Estimular os esforos Explicar a evoluo do TP Explicar situaes de urgncia Informar a famlia da evoluo do TP

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2 Etsdio do Trabalho de Parto

Sinais Provveis Contraces uterinas expulsivas Aumento do fluxo sanguneo Rotura de membranas Nuseas e vmitos Vulva entreaberta Visualizao da apresentao Gemidos graves Presso sobre o recto Sentimento da parturiente Bombeamento do perneo

(TRANSPORTAR A PAERTORIENTE PARA A SALA DE PARTO)

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Posio para o parto Verticais Comodidade A aco da gravidade ajuda os esf. expulsivos Oxigenao materna e fetal Evitar hipotenso supina Incrementar sensao de expulso Facilitar a rotao fetal Facilitar o descanso entre as contraces Proteger o perneo Horizontais Semi-sentada

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Interveno de Enfermagem (me/acompanhante) Observao da me Valorizar os esforos da me Esforos expulsivos Observao das contraces Ateno bexiga Observao do perneo

Papel do acompanhante Faz-lho senrtir-se activo no parto, existem variadas coisas que o acompanhante pode ajudar a parturiente a fazer (respirao, limpar o rosto, etc)

Desinfeco do perneo

Interveno de Enfermagem (feto) Observao do feto Material para o parto Roupa, compressas e luvas Ferros Material de sutura e anestesia Pina de BAR

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Identificao, roupa e profilticos do RN

Nascimento do feto Adaptao ao estreito superior Descida e flexo Rotao interna Extenso e libertao da cabea Expulso

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Fonte: Reeder et al (1995)

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3 Estdio do trabalho de parto

Descolamento da placenta Mecanismo de Schultze: O hematoma retroplacentar inicia-se no centro da insero placentar. A placenta sai como um guarda-chuva invertido oferecendo a face fetal vulva. A face materna da placenta no vista e os cogulos de sangue esto dentro do saco invertido. Mecanismo de Duncan: O descolamento inicia-se por um dos bordos da placenta. O sangue vai-se exteriorizando gradualmente. A placenta surge com a parte materna vulva.

Expresso da placenta

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Fonte: Reeder et al (1995)

Sinais de descolamento da placenta O tero eleva-se no abdmen O cordo umbilical cresce vulva O tero muda de forma achatada a globular Observa-se um jorro de sangue Exercendo presso sobre a snfise pbica o Cordo no recolhe

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Atendimento de enfermagem Vigilncia: Estado geral Alterao do nvel de conscincia Alterao da respirao

Ensino sobre o esforo expulsivo quando ocorrem sinais de descolamento placentar Vigilncia da hemorragia (< 500ml) Relao pais / filho

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4 Estdio do trabalho de parto


Na sala de partos Verificar globo de segurana de Pinard Observar a placenta, membranas e cordo ( ) Administrao de ocitocina Episiorrafia Felicitar o casal Instalar a purpera confortvelmente Registos

Na sala de purperas Avaliao de sinais vitais Observao do estado geral da purpera Avaliao do globo de segurana de Pinard Avaliao da perda de sangue Observao do perneo Despistar distenso da bexiga Providenciar refeio ligeira Avaliar estado emocional da purpera Avaliar relao pais / beb Proporcionar perodos de repouso Registos completos

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Factores de risco de hemorragia puerperal Idade materna avanada Grande multiparidade Parto distcico Sobredistenso uterina Complicaes hemorrgicas prvias Uso excessivo de medicamentos

Quadro Resumo dos 4 estdios:

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Episiotomia
Tipos de Episiotomia

Indicaes Aliviar o desgaste materno Aliviar o sofrimento fetal Permitir o progresso do parto quando o perneo responsvel pela falta de progresso.

Complicaes Hematoma Infeco Deiscncia Dor Dificuldade na mobilizao

Distcia Trabalho de parto que se prolonga ou resulta mais doloroso por problemas relativos aos mecanismos do mesmo. Problemas com foras participantes Problemas com o canal de parto Feto Factores psicolgicos maternos

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Cuidados de Enfermagem no Puerprio

Puerprio Intervalo que decorre desde a expulso at que os rgos reprodutores regressem ao seu normal. 6 Semanas Alteraes progressivas das mamas para a lactao Involuo dos rgos internos da reproduo

Objectivo dos cuidados de enfermagem no puerprio Ajudar a nova me e a famlia a adaptar-se com xito s transies do ps parto e s exigncias da maternidade e da paternidade.

Cuidados de enfermagem Ensino Promover auto conceito positivo e sensao de competncia Satisfazer as necessidades individuais da me em relao a conhecimentos e destrezas relacionadas com o cuidado pessoal, o cuidado do RN, os processos ps parto, a adaptao familiar e a preveno da sade Cuidados directos Preveno de riscos

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Avaliao de enfermagem Avaliao fisiolgica Processos de involuo dos rgos reprodutivos Alteraes fisiolgicas de outros sistemas do organismo Ao incio ou supresso da amamentao Rene informao sobre: Alteraes involutivas Conhecimento da me Necessidade de educao Necessidade de cuidados directos Avaliao psicossocial Estado emocional da me Resposta experincia do trabalho de parto Interaco com o filho Alimentao do RN Ajuste ao papel maternal Novas relaes com a famlia Progresso da aprendizagem no cuidado pessoal Interaces e adaptaes materno infantis e familiares

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Avaliao fisiolgica Primeiras horas _ continuidade dos cuidados do 4 estdio Todos os turnos: Eliminao Mamas Membros inferiores

Sinais vitais tero Lquios Perneo

Temperatura Primeiras 24 h at 38c Dias seguintes inicio da produo leite Persistente ou recorrente infeco

Pulso 6 a 10 dias bradicardia (40 a 70 b/m) Taquicardia (+ 100 b/m) infeco, hemorragia, dor ou ansiedade T.A. Hipotenso ortosttica 1 levante

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Involuo uterina Involuo: contraco e reduo do tamanho das clulas individuais do miomtrio por processos autolticos em que parte do material da parede uterina se decompe em substncias mais simples que so absorvidas e eliminadas pela urina. A zona de insero placentria termina cerca de 6 semanas ps parto e o resto do tero cerca de 3 semanas.

Mudana no tamanho e forma do tero aps o parto

Altura do fundo do tero Consistncia Firme, arredondado e liso

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(Involuo uterina) tero macio e pouco firme Sub-involuo Autonomia uterina hemorragia Massagem, teraputica ocitcica

Avaliao do Fundo Uterino Purpera Saber vigiar o tnus uterino Conhecer a importncia de manter o tnus uterino Explicar o procedimento Esvaziar a bexiga Decbito dorsal com ps juntos e joelhos afastados Colocar luvas Avaliar as caractersticas dos lquios no penso

Com uma mo apoiar o tero sobre a snfise pbica e com a outra fazer presso sobre o fundo uterino com firmeza. Observar a posio do tero em relao ao umbigo, a tonicidade uterina e massajar se necessrio. Expulsar os cogulos que possam existir.

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Observar a vulva para determinar a quantidade de hemorragia, a quantidade de cogulos e o estado da episiorrafia ou laceraes Limpar o perneo e mudar os pensos e resguardos Colocar os pensos sujos em locar prprio de acordo com as normas da instituio Registar as observaes relacionadas com o tero, lquios e perneo.

Lquios Descarga uterina durante o puerprio Lquios hemticos ou sanguinolentos (cerca de 3 dias) Lquios sero hemticos (entre o 4 ou 5 dia e o 10 dia) Lquios serosos (2 a 6 semanas)

Quantidade: (ter em ateno o tempo que o penso esteve colocado)

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Indicam o progresso da involuo uterina Diminui de forma gradual com alteraes de cor Podem aumentar quando se inicia a deambulao Cheiro caracterstico (Ftido infeco)

Perneo Despistar complicaes

Hematoma Equimose Edema Rubor Sensao de dor Conservar a rea limpa e seca Eliminar o odor Promover a cicatrizao Contribuir para o conforto da mulher Episiorrafia (despistar) Edema Hematoma Hemorragia Sinais de infeco Deiscncia rea anal Hemorridas Fissuras

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Mudana do penso Higiene

Limpar da frente para trs Lavar as mos antes e depois da higiene do perneo No usar junto da vulva toalhas que j estiveram junto da regio anal gua corrente, morna ou fria e sabo suave

Cuidados perineais Material Roupa de cama Usar cada toalhete apenas uma vez Limpar de cima para baixo Secar bem Colocar pensos

Arrastadeira Toalhetes Luvas Jarro com gua tpida e soluo de limpeza Saco de sujos Pensos higinicos

Alivio do desconforto perineal Aplicao de gelo Usar almofada para sentar Contrair os msculos plvicos antes de sentar Aplicaes tpicas (com prescrio) Posio lateral ou de Sims Evitar a obstipao

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Eliminao vesical Distenso vesical Atonia uterina Hemorragia infeco urinria

Preveno: Urinar at 8 h ps parto Avaliar estado da bexiga atravs da observao e palpao Avaliar contorno do abdmen Altura e consistncia do fundo uterino Caractersticas da rea supra pbica Registar as mices Se necessrio medir o volume Manter a bexiga com pouca urina Respeitar privacidade e conforto Aps esgotar todas as medidas para estimular a mico Cateterismo vesical (SOS) A deambulao favorece a eliminao

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Eliminao Intestinal 2 a 3 dias depois do parto Pode ser necessrio emolientes ou laxantes Avaliar presena de rudos intestinais Procurar distenso abdominal Despistar defesa da purpera devido ao desconforto perineal Alimentao e hidratao adequados Anotar a primeira defecao

Mamas

Mamas Aps o parto Diminuio das concentraes Prolactina mantm nveis elevados

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Colostro (3ou 4 dias) Adequado ao sistema digestivo do RN Proteco imunolgica importante

Produo de leite (3 / 4 dia)

Congesto mamria

Mamas (Preservao da lactao) Amamentao repetitiva Dieta da me Exerccio e repouso Nvel de ansiedade

Quantidade de produo = procura

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Supresso da amamentao Evitar a estimulao das mamas e mamilos Reduz o reflexo de expulso de leite Diminui secreo de prolactina Alvolos distendidos suprimem a lactao Uso de soutien justo Medicao (parlodel)

Mamas Avaliar: - Tamanho - Forma - Cor - Simetria - Consistncia - Dor - Secreo Mamas normotensas poucas alteraes mas com produo de colostro Mamas congestionadas ou hipertensas tornam-se mais firmes, mais quentes e com ndulos. A mulher refere incmodo. Inicio da produo de leite Ingurgitamento mamrio aumentam muito de tamanho. Duras e tensas. A pele fica brilhante e distendida. Percebem-se as veias. Esto sensveis, dolorosas e quentes. Avaliar mamilos e arolas despistar hipersensibilidade e fissuras

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Membros inferiores Prevenir e despistar Risco de tromboflebite Diminuio do retorno venoso das pernas Posio das pernas nos 2 e 3 estdios

Tamanho Forma Simetria Cor Edema

Avaliar:

Despistar sinais de tromboflebite: Inflamao unilateral Rubor Sensao de calor Dor

Presena de varizes Deambulao precoce estimula a circulao e reduz o risco de tromboflebite

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Abdmen Processo de involuo requer pelo menos 6 semanas Depende de: Tnus anterior gravidez Exerccio Exerccios de Kegel Outros Tecido adiposo Distase dos rectos abdominais

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Exerccios ps parto
Vantagens: Involuo uterina Recuperao da postura Msculos perneo Alivia ardor da episiorrafia Melhora hemorridas Incio da actividade sexual mais cedo Facilita eliminao Melhora a circulao Bem estar com o corpo Quando iniciar? 12 a 24 h ps parto _ Parto via baixa 24 a 48 h _ trabalho de parto prolongado; perineorrafia extensa; forceps com anestesia geral 4 dias aps cesariana (no faz exerccios abdominais)

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Aspectos complementares da assistncia fsica ps parto

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Sono e repouso Repouso adequado facilita a amamentao e a recuperao Pode ser perturbado por: Desconforto fsico Rudos do hospital Mudana da cama Necessidades do beb Visitas mdicas e de enfermagem Telefonemas, etc Promoo do sono e repouso: Adaptao das rotinas do hospital Evitar preocupaes e situaes geradoras de ansiedade Teraputica para a dor Prestar cuidados ao RN

Nutrio Aps o parto fome Anestesia geral dieta lquida logo que esteja bem acordada Fome entre as refeies Alimentao equilibrada Favorece a recuperao Resistncia s infeces Leite

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Perda de peso Aps o parto perda de cerca de 5 Kg Feto Placenta Lquido amnitico Sangue Dias seguintes perda de 2 a 2,5 Kg Perda de lquidos normalmente acumulados nos tecidos 6 a 8 semana peso normal

Deambulao Levante entre a 4 e 6 horas depois do parto

Favorece a circulao Reduz o risco de tromboflebite Promove a eliminao Promove a recuperao da fora 1 Levante

Avaliar sinais vitais Fazer cuidados perineais Sentar na cama Avaliar o estado geral da purpera Auxiliar no levante e apoiar se necessrio Acompanhar casa de banho e permanecer perto

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Se h contra-indicao para levante precoce: Preveno da formao de trombos Flexo e extenso dos ps Rotao tibiotrsica Flexo e extenso das pernas Hiperextenso do joelho e relaxamento

Banho Banho aps algumas horas (evitar logo no 1 levante) A enfermeira mantm-se perto No h inconveniente em lavar a cabea Evitar banhos de emerso pelo menos durante 2 semanas

Promoo da sade da criana em futura gravidez Imunoglobulina Rh _ at 72 h depois do parto (I.M.) Vacina contra a rubola

Sexualidade Alteraes fisiolgicas Reinicio da actividade sexual Reinicio da menstruao Contracepo

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Puerprio Avaliao psicossocial

Avaliao factores emocionais Avaliao de comportamentos de tipo social Permitem identificar: Necessidade de apoio Orientao me e famlia Resposta s experincias do parto Resposta aos cuidados ps parto Factores que afectam o desenvolvimento das novas responsabilidades da paternidade

Avaliar: Nvel de conhecimentos Capacidade de resposta a: Cuidado pessoal Cuidados com o RN Preservao da sade

Avaliao da reaco maternidade / paternidade Reaco ao trabalho de parto Auto-imagem materna Interaco pais filho Estrutura e funo familiar Avaliar crenas culturais e valores

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Promoo das competncias parentais Papel que se aprende Necessita de tempo Desenvolve-se com a experincia Conhecer as caractersticas do RN Demonstrao dos cuidados Treino dos cuidados Reconhecimento e valorizao dos esforos

Adaptao pessoal saudvel Alta perodo de euforia e felicidade Grande necessidade de energia fsica e emocional desencorajamento quando no conseguem assumir as tarefas domsticas 2 ou 3 dia depresso puerperal (desaparece em 1 a 2 semanas)

Depresso puerperal Relacionada com a falta de auto estima materna Impede o bom funcionamento da famlia

Sinais: Choro fcil Sentimentos de impotncia Perda de apetite Dificuldade na concentrao Dificuldade em dormir Sensao de decepo Ansiedade

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Enfermeira empatia; apoio; aceitao Dar oportunidade me de expressar a ansiedade, as preocupaes e a sensao de impotncia Mostrar disponibilidade Explicar que situao normal e temporria Explicar que pode ser causada por: Alteraes hormonais Reaces emocionais transio de papel Desconforto Fadiga

Ajudar a me a compreender os seus sentimentos Repouso Alimentao correcta

Adaptao a um novo membro da famlia Alteraes nas relaes familiares Beb imaginrio beb real Avs apoio emocional Irmos Preparao para o nascimento Grandes alteraes das rotinas com antecedncia Envolver os irmos nos cuidados

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Mecanismos de coping Estabelecer prioridades para as tarefas No ficar demasiado preocupada com a aparncia Descansar e dormir bastante No tomar conta de nenhum parente incapacitado nesta altura Ter algum tempo para si Controlo da fertilidade Estar aberta comunicao com os outros Conhecer os recursos de sade a que pode recorrer Preparar-se para o regresso ao trabalho Incluir o companheiro nos cuidados da criana

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Planeamento familiar

Objectivos Promover a vivncia da sexualidade de forma saudvel e segura Regular a fecundidade segundo o desejo do casal Preparar para uma maternidade e paternidade responsveis Reduzir a mortalidade e a morbilidade materna, perinatal e infantil Reduzir a incidncia das DTS e as suas consequncias, nomeadamente a infertilidade Melhorar a sade e o bem-estar da famlia

O planeamento familiar permite: Que a gravidez seja desejada Que a gravidez ocorra na idade da mulher mais favorvel tanto para ela como para o criana que ir nascer Intervalar os nascimentos de forma adequada a uma boa recuperao aps o parto Dar solues aos casais que no conseguem ter filhos Que os casais tenham uma relao afectiva e sexual livre do medo de uma gravidez no desejada.

Encaminhamento para as consultas de planeamento familiar Mulheres em idade frtil que residem, trabalhem ou estudem na rea do Centro de Sade Mulheres que vo consulta de reviso do puerprio devem ser encaminhadas para a consulta de Planeamento Familiar

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Actividades a desenvolver nas consultas de planeamento familiar Informar os casais sobre as vantagens do espaamento das gravidezes Informar os casais sobre as vantagens de regular a fecundidade em funo das suas idades Elucidar sobre as consequncias das gravidezes no desejadas Dar informao sobre a anatomia e fisiologia da reproduo Facultar informao completa, isenta e com fundamento cientfico sobre todos os mtodos contraceptivos Proceder ao acompanhamento clnico, qualquer que seja o mtodo escolhido Fornecer gratuitamente os contraceptivos Identificar e orientar os casais com problemas de infertilidade Identificar e orientar os casais com desajustes sexuais Prestar cuidados pr-concepcionais Efectuar a preveno, diagnstico e tratamento das DST Efectuar o rasteio do cancro do colo do tero e da mama

Atendimento de enfermagem Privado Apresentar os diversos mtodos anticoncepcionais A escolha feita pelo casal, e tem em conta: Custos Condies sanitrias Frequncia da relao sexual Nmero de filhos que o casal deseja ter Doenas e problemas fsicos

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Entrevista Histria pessoal _ Menstrual e reprodutiva _ Doenas anteriores e hospitalizaes _ Anticonceptivos usados anteriormente _ Alergias Histria familiar Exame fsico Exames complementares de diagnstico

Citologia cervical (teste de Papanicolaou) No fazer durante a menstruao A mulher no pode fazer duche vaginal, medicao vaginal ou ter relaes sexuais durante 24 h antes do teste Explicar o objectivo do teste Colocar a mulher em posio de litotomia Colocar espculo A colheita feita antes de qualquer exame digital da vagina, ou de colheita de espcimes endocervicais para bacteriologia Colher volta de todo o orifcio externo do canal cervical, do endocolo e no fundo de saco de Douglas Espalhar cada uma das amostras numa lmina e fixar imediatamente Identificar as lminas com o nome da mulher e o local de onde foi feita a colheita Anualmente at dois resultados negativos. Depois de dois em dois anos (vida sexual activa) Registos

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Auto exame da mama

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Mtodos naturais ou mtodos de conscincia de fertilidade


vulo 24 h Mtodo das temperaturas Mtodo do calendrio Mtodo do muco cervical Coito interrompido espermatozide72 h

Mtodo das temperaturas (80 / 85% eficcia) A temperatura desce ligeiramente no dia da ovulao e a seguir eleva-se at ao perodo menstrual. Trs dias aps a temperatura estar mais elevada termina o perodo frtil Avaliar a temperatura todos os dias de manh, ao acordar, na boca, recto ou vagina, sempre com o mesmo termmetro e aps 4 a 5 h de repouso. Ter em ateno outra sintomatologia. Registar num grfico prprio

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Vantagens Relativamente simples e absolutamente "natural". gratuito. No caso de querer engravidar, ajuda a escolher quais os dias mais propcios para tal. No levanta problemas do foro religioso. Se bem utilizado, pode ter uma baixa taxa de falhas

Desvantagens necessrio um mnimo de instruo para o utilizar. Se no houver muito cuidado no registo das temperaturas, a taxa de falhas pode chegar aos 30%. Requer muita disciplina e registo regular e das temperaturas. H vrios dias do ciclo em que no se podem ter relaes sexuais. No protege das DST

Mtodo do calendrio Anotar a durao dos ciclos menstruais durante 1 ano Calcular o perodo frtil Abster-se ou usar outro mtodo durante o perodo frtil Contra-indicado em mulheres jovens, perodo ps parto, depois de um aborto e na pr menopausa. Calcular o perodo frtil Diminuir 11 dias ao ciclo mais longo Diminuir 18 dias ao ciclo mais curto

Exemplo: mulher com ciclos menstruais entre 25 e 30 dias: 25 18 = 7 30 11 = 19 O perodo frtil ser entre o 7 e o 19 dia inclusive

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Vantagens Relativamente simples e absolutamente "natural". gratuito. No caso de querer engravidar, ajuda a escolher quais os dias mais propcios para tal. No levanta problemas do foro religioso,

Desvantagens necessrio um mnimo de instruo para o utilizar. Elevada taxa de falhas: 10 a 30%. Requer muita disciplina e registo regular dos ciclos. H vrios dias do ciclo em que no se podem ter relaes sexuais. No protege das DST.

Mtodo do muco cervical (60 a 85% eficcia) O muco cervical aumenta em quantidade e torna-se viscoso durante o perodo peri-ovulatrio O perodo frtil comea com o 1 dia em que se observam alteraes do muco. Aps trs dias sem muco perodo infrtil Observar diariamente o muco No perodo frtil a elasticidade do muco entre 2 dedos pode atingir 15 cm Despistar confuses com corrimento vaginal

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Vantagens Relativamente simples e absolutamente "natural". gratuito. No caso de querer engravidar, ajuda a escolher quais os dias mais propcios para tal. No levanta problemas do foro religioso.

Desvantagens necessrio um mnimo de instruo para o utilizar. H mulheres a quem causa problemas introduzir os dedos na vagina para tirar o muco. Requer muita disciplina e registo dirio da "filncia". H vrios dias do ciclo em que no se podem ter relaes sexuais. No protege das DST. Elevada taxa de falhas.

Coito interrompido No tem custos econmicos, pode ser sempre utilizado, no requer produtos qumicos Difcil de controlar O fludo pr ejaculatrio contm esperma Pode reduzir o prazer sexual de ambos os parceiros Taxa de insucesso muito elevada.

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Contracepo hormonal

Contracepo oral Contracepo injectvel Implantes Adesivo Anel vaginal

Contracepo oral Combinado monofsico, bifsico ou trifsico 0,1 a 1% de falhas Progestativo 0,5 a 1,5% de falhas Inibe a ovulao suprimindo a FSH e a LH Tem efeitos secundrios sobre o desenvolvimento do endomtrio e da motilidade das trompas Provoca alteraes no muco cervical

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Vantagens (combinado) Elevada eficcia contraceptiva No interfere com o coito No altera a fertilidade Regulariza os ciclos menstruais Melhora a tenso pr menstrual e a dismenorreia (dores menstruais) Tratamento da menorragia Previne a endometriose Previne fibromioma uterino Tratamento do acne Tratamento do hirsutismo Diminui o risco de DIP Reduz o risco do cancro do ovrio e endomtrio Protege contra o aparecimento de afeces mamrias benignas Reduz o risco de aparecimento de quistos do ovrio geralmente bem tolerado Permite adiar a menstruao Tem alta eficcia contraceptiva. Pode ser utilizada em algumas situaes em que os estrogneos esto contraindicados No parece modificar a quantidade ou a qualidade do leite materno, podendo ser utilizada durante o perodo da amamentao Pode contribuir para a preveno doena fibroqustica da mama, cancro do ovrio e do endomtrio DIP No altera a fertilidade, aps a suspenso do mtodo

Desvantagens Empenho para a toma diria da plula No protege contra as DTS, A COC pode afectar a quantidade e a qualidade do leite materno A POC associa-se com irregularidades do ciclo menstrual A POC no previne a gravidez ectpica, embora reduza a sua incidncia

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Contra indicaes: (Absolutas) Gravidez ou suspeita de gravidez Neoplasia hormonodependente Hemorragia genital anormal Alteraes graves da funo heptica ou hepatopatia em fase activa Antecedentes de AVC, doena arterial cerebral ou coronria Doenas que levem a acidentes trombticos Tabagismo em idade > 35 anos

Contra indicaes: (Relativas) Diabetes mellitus Hipertenso (>160/100 mmHg absoluta) Hiperlipidmia Depresso grave Epilepsia Teraputica que interfira Cefaleia grave Varizes acentuadas

Efeitos secundrios Nuseas e vmitos Alterao do peso Sensibilidade mamria Alterao do fluxo menstrual Spotting Depresso

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Toma da plula Combinado 1 dia da menstruao, tomar diariamente e mesma hora durante 3 semanas, interrompe 1 semana, inicia nova embalagem Progestativo 1 dia do ciclo ou ao longo do 1 ms ps parto, tomar diariamente mesma hora ininterruptamente. Esquecimento Antes de 12 horas Tomar o comprimido esquecido Aps 12 horas tomar imediatamente. Continuar a toma. Utilizar outro mtodo associado durante 7 dias. Aps 24 horas Deixar o comprimido. Continuar a toma. Utilizar outro mtodo associado durante 7 dias. Menos de 7 dias para acabar a carteira ter os mesmos cuidados adicionais, mas no fazer a pausa dos 7 dias e comear logo a carteira seguinte.

Precaues No h vantagem em interromper Engravidar aps menstruao espontnea Interromper 4 semanas antes de interveno cirrgica Antibioterapia associar outro mtodo Diarreia ou vmitos associar outro mtodo durante 7 dias Evitar fumar No protege de DST

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Sinais de alerta Dor abdominal intensa Dor trax intensa Cefaleias Transtornos visuais Dor intensa das pernas

Vigilncia 3 Meses aps o incio De 6 em 6 meses ou anual motivar a continuidade verificar se a utilizao correcta detectar complicaes Exame fsico, ginecolgico e das mamas deve ser efectuado pelo menos anualmente

Pretende:

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Contracepo injectvel (98 a 100%) Injeco intra-muscular nos primeiros 5 dias do ciclo e repetida cada 8 semanas ou 12 semanas. Vantagens Prtica No interfere com a relao sexual Pode ser usada durante o aleitamento Diminui o risco de DIP No tem efeitos significativos sobre os factores de coagulao, T.A. ou o fgado Melhora algumas situaes patolgicas

Desvantagens Provocam irregularidades no ciclo menstrual Atraso no retorno fertilidade Aumento de peso por acentuado aumento de apetite Pode agravar sintomas depressivos Cefaleia, acne, queda de cabelo No protege contra DST

Indicaes Mulheres que no so capazes de tomar a plula Mulheres com deficincia mental Situao patolgica que melhore Contracepo eficaz de curta durao No ps parto

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Implantes de progestagnio Cpsulas de silastic 3 ou 5 anos de contracepo insero sob anestesia local 99% Eficcia Vantagens muito eficaz. No interfere no acto sexual Apenas necessrio um controle mdico por ano. H menos perdas de fluxo menstrual. Indicado em mulheres com problemas econmicos, psicolgicos ou mentais que as impeam de tomar a plula regularmente. Desvantagens Irregularidades do ciclo (incio) Raramente: Aumento de peso, Perda de cabelo, Cefaleias e Escurecimento da pele na zona do implante. Os implantes no protegem das DST

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Adesivo Trocar todas as semanas Usar durante 3 semanas e interromper uma semana Utilizar sobre as ndegas, tronco ou abdmen. Nunca nas mamas. Pode no ser eficaz nas mulheres obesas (peso > 90 kg) Vantagens Reduo do risco de erro Prazo de segurana alargado para 2 dias

Anel vaginal Contraceptivo hormonal mensal Anel flexvel, transparente e quase incolor Usar 3 semanas consecutivas 1 Semana de pausa

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Bibliografia

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